Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude epectante: revisão sistemática

2014/2015 Inês Ferreira dos Santos Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática março, 2015 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ginecologia/Obstetrícia Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutora Carla Maria de Almeida Ramalho Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa Inês Ferreira dos Santos Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática março, 2015 Aos meus pais por me ensinarem o caminho da honestidade e da persistência e pelo apoio incondicional. Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 1 INDUÇÃO ELETIVA DO TRABALHO DE PARTO ÀS 39 SEMANAS DE GESTAÇÃO VS ATITUDE EXPECTANTE: REVISÃO SISTEMÁTICA RESUMO Objetivo: Comparar a indução eletiva (IE) do trabalho de parto às 39 semanas com a atitude expectante em gestações únicas não complicadas, por meio da realização de uma revisão sistemática. Resultados: Quanto à taxa de cesarianas às 39 semanas, a maioria dos estudos reportou uma frequência igual ou inferior no grupo da IE. No geral, as complicações maternas e neonatais não foram mais frequentes após IE, com estudos a evidenciar menor incidência de infeções peri parto maternas, hemorragia pós-parto, mortalidade perinatal, admissão na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal e menor frequência de mecónio no líquido amniótico. No entanto, a IE foi associada a uma maior utilização de analgesia epidural, distocia de ombros, trabalho de parto mais prolongado e um maior gasto de recursos. Conclusão: A IE do trabalho de parto às 39 semanas não parece estar associada a uma taxa de cesarianas significativamente maior e poderá melhorar os outcomes neonatais. Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 2 ELECTIVE INDUCTION OF LABOR AT 39 WEEKS VS EXPECTANT MANAGEMENT : A SYSTEMATIC REVIEW ABSTRACT Objective: We aimed to compare elective induction (EI) of labor at 39 weeks with expectant management of noncomplicated singleton pregnancies, by performing a systematic review. Results: Regarding the cesarean section rate, most studies reported an equal or lower frequency in the EI group, but the pooled odds ratio of the three comparable observational studies slightly favored expectant management. Overall, maternal and neonatal complications were not higher after EI, with studies associating it to a lower frequency of peri partum maternal infections, postpartum hemorrhage, perinatal mortality, neonatal ICU admissions and meconium-stained amniotic fluid. However, EI was associated with an increase in shoulder dystocia, higher incidence of epidural analgesia and an increase in labor duration and resource use. Conclusion: EI of labor at 39 weeks, when compared to expectant management, does not seem to be associated with a significantly higher rate of caesarean sections and it may improve neonatal outcomes. Keywords: elective," labor, induced"[mesh], expectant management, 39 weeks, "Pregnancy Outcome"[mesh] Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 3 INTRODUÇÃO A indução do trabalho de parto (TP), um dos procedimentos obstétricos mais comuns, mais do que duplicou desde 1990.1 Nos países desenvolvidos, a prevalência de parto após indução pode chegar a 1 em cada 4.2 A sua realização de forma eletiva (indução sem indicação médica/obstétrica antes do início espontâneo do trabalho de parto ou da rotura de membranas e que antecede as 41 semanas de gestação) é a principal responsável por este aumento, apesar de ser um dos temas mais controversos da área da Obstetrícia e de ainda faltarem algumas respostas relativamente a questões de segurança e custo-eficácia.3,4 Há quem argumente que, com a melhoria da segurança, da eficácia dos métodos de indução, dos cuidados intraparto e da monitorização fetal e com uma seleção cuidadosa das grávidas, a indução pode ser usada com segurança em determinadas circunstâncias em que não há indicação médica para tal.5 Mas há também quem advogue que esta prática constitui um risco desnecessário para a mãe e para o feto e que, dessa forma, as grávidas deveriam ser desaconselhadas quanto à indução eletiva (IE).6 A motivação para a indução eletiva geralmente prende-se com questões de natureza social e logística (como por exemplo o viver longe do hospital, o receio da grávida não ser acompanhada pelo seu médico aquando do parto espontâneo, a preocupação face a eventuais complicações maternas e neonatais, as queixas relacionadas com as alterações físicas e emocionais da gravidez, a vontade por parte da grávida/médico de realizar o parto num determinado dia e altura do dia, etc.).4,5 A preocupação com a morte fetal, o trauma associado ao parto, a distocia de ombros e a encefalopatia neonatal com o parto vaginal depois das 39 semanas de gestação são questões importantes no momento de decidir sobre a data do nascimento e o tipo de parto.7 Nos últimos 20 anos tem-se verificado uma tendência para a diminuição do número de partos após as 39 semanas, com um concomitante aumento destes em gestações de termo precoces (37 e 38 semanas), que tem sido associado a um maior número de intervenções obstétricas, como a indução do trabalho de parto e o parto por cesariana.8 Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 4 A OMS desaconselha a indução do parto numa gestação não complicada antes das 41 semanas, embora o nível de evidência seja fraco.2 A opinião do Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia é a de que a realização da indução eletiva antes das 39 semanas de indução deve ser desaconselhada, uma vez que tem sido associada a uma maior morbilidade e mortalidade neonatal.9 Embora ainda limitada, a literatura sobre indução eletiva do trabalho de parto tem vindo a aumentar concomitantemente com o aumento da sua utilização e face à ausência de conhecimentos claros dos outcomes maternos e neonatais quando comparada a uma gestação sujeita a atitude expectante (AE).3 A maioria das informações acerca destes outcomes centra-se em gestações de termo tardias mas tem vindo a aumentar o número de estudos que incluem gestações de termo precoces.10 Alguns estudos revelaram que o parto às 39 semanas em nulíparas com gestações únicas de termo não complicadas está associado a um menor risco de morbilidade neonatal e materna.10,11,12 De facto, com o aumento da idade gestacional, é previsível que haja um aumento progressivo do tamanho fetal e o desenvolvimento de disfunção placentária, que aumentam o risco de complicações perinatais.13,14 Como tal, para além do risco do parto numa determinada idade gestacional, o risco de prolongar a gestação tem de ser tido em consideração.11 Pensa-se que as grávidas com 39 semanas e um colo não amadurecido são as que menos provavelmente terão um parto espontâneo e que, como tal, têm uma maior probabilidade de necessitar de indução de parto por gestação pós-termo ou por outra indicação médica.15 A maioria dos estudos feitos sobre indução do parto reportam como consequência uma maior taxa de cesarianas. Contudo, de uma forma geral, estes estudos usam como grupo de comparação o parto espontâneo, que tem sido criticado por muitos autores por não constituir um verdadeiro cenário clínico (um médico não pode optar pelo parto espontâneo).16 Uma grávida sujeita a AE pode entrar em trabalho de parto espontaneamente, necessitar de cesariana por indicação médica ou mesmo necessitar de indução do parto. Há autores que defendem que no grupo de comparação da AE devem ser incluídas grávidas com idade gestacional igual às do grupo da indução (que têm o parto a partir da mesma semana em que as outras grávidas que são Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 11 faixa de idade gestacional. Caughey, AB. et al., também em 20095, com uma amostra de 36 artigos, que incluíam exclusivamente casos de IE, não encontraram igualmente diferenças significativas entre a IE e a AE antes das 41 semanas. Gülmezoglu, AM. et al. 201226, com uma amostra de 22 artigos e incluindo casos de indução com indicação médica, reportaram uma menor mortalidade perinatal após indução nas gestações pós-termo. Wood, S., et al.27 , em 2014, com uma revisão de 37 estudos randomizados em grávidas com membranas intactas, incluindo induções com indicação médica e gestações complicadas, concluíram haver um risco significativamente menor de parto por cesariana no grupo da indução, sem diferenças significativas nos outcomes maternos e neonatais. É sugerido nesta revisão que a indução eletiva pode beneficiar grávidas com alto risco de parto por cesariana, como por exemplo aquelas com idade materna mais avançada e obesas. Ainda em 2014, Mishanina, E., et al.28, com uma amostra de 157 estudos randomizados, incluindo induções sem indicação médica e gestações pré e pós-termo, complicadas ou não, verificaram um risco de cesariana 12% menor (19% menor no caso de gestações não complicadas), uma menor taxa de admissão na UCI neonatal e uma menor mortalidade perinatal no grupo da indução, sem diferenças quanto aos outcomes maternos. A análise estratificada por amadurecimento inicial do colo uterino, indicação para indução e método de indução não levaram a alterações nos principais resultados. Estas revisões partilham entre si a ausência de conclusões para gestações de termo mais precoces e o facto de incluírem estudos antigos, acrescentando maior risco de erro pela variedade da prática clínica. Limitações dos estudos selecionados A maioria dos estudos são observacionais. Embora tenham uma metodologia que permite um maior tamanho amostral, são mais suscetíveis a fatores de confundimento, muitas vezes não mensuráveis na sua totalidade. Os dados usados nestes estudos, muito dependentes da qualidade dos registos efetuados, apresentam baixa sensibilidade e especificidade para a definição de uma indução eletiva. Muitas vezes os casos de indução eletiva são codificados como tal perante a inexistência de indicações médicas especificadas. A estratificação dos resultados quanto ao amadurecimento do colo uterino é rara, sendo esta uma variável Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 12 potencialmente importante para prever o sucesso da indução eletiva. Algumas das variáveis em estudo têm uma prevalência tão reduzida que se torna difícil perceber o impacto da indução eletiva (ex: rotura uterina, distocia de ombros, mortalidade materna, mortalidade perinatal), obrigando à utilização de uma amostra maior. A utilização de métodos transparentes e reprodutíveis para classificar uma indução como eletiva e a definição adequada do grupo de comparação contribuiriam para a devida comparação entre os vários estudos.29 Nos estudos em que há uma elevada necessidade de indução do trabalho de parto no grupo da atitude expectante há um maior risco de enviesamento dos resultados, podendo tornar obscura a verdadeira relação da indução com a taxa de cesarianas.27 Ao prolongar a atitude expectante até às 42 semanas (como a maioria dos estudos incluídos) há também um risco de enviesamento a favorecer o grupo da IE pelo facto de o risco de cesariana ser maior nessa idade gestacional. Outra limitação prende-se com o facto da IE a partir das 37 semanas (3 estudos) e a partir das 38 semanas (1 estudo) não estar de acordo com as recomendações atuais de não induzir eletivamente o trabalho de parto antes das 39 semanas. Pontos positivos e negativos desta revisão Nenhuma outra revisão estudou a comparação da IE com a AE especificamente às 39 semanas. Os estudos incluídos usaram como população em estudo apenas induções eletivas e o grupo de comparação que atualmente é tido como o correto. As dificuldades encontradas durante a elaboração desta revisão foram aquelas inerentes a este tipo de estudo: a falta de acesso a todos os dados do estudo ou a ausência de dados suficientes para análise; a divergência encontrada entre os vários estudos que pretendem responder a uma questão comum, em relação à definição das variáveis em estudo e à definição das variáveis de confusão. É sabido também que a revisão sistemática não pode compensar as limitações inerentes aos estudos em que se baseia. As dificuldades em sumariar os resultados apresentados nesta revisão assentam no número limitado de estudos (pelo facto de um estudo ter maior impacto nos resultados) e na Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 13 heterogeneidade de outcomes maternos e neonatais e da população selecionada para cada estudo (nulíparas Vs multíparas; colo amadurecido Vs não amadurecido). Foram excluídos doze artigos por terem sido publicados apenas sob a forma de resumo. Pela leitura dos mesmos, prevê-se que os resultados fossem de encontro aos desta revisão, uma vez que na sua maioria apontavam resultados semelhantes ou favoráveis ao grupo da indução eletiva. Novos estudos a decorrer Atualmente, a discussão acerca da indução eletiva às 39 semanas vive um período de transição entre estudos observacionais e randomizados prospetivos pouco significativos e estudos randomizados em larga escala. Está a decorrer desde 2012 um estudo randomizado prospetivo multicêntrico no Reino Unido, cujo objetivo é o de comparar a indução eletiva às 39 semanas face à atitude expectante em nulíparas com mais de 35 anos de idade (Induction of labour versus expectant management for nulliparous women over 35 years of age: a multicentre prospective, randomised controlled trial). Este estudo pretende incluir 630 grávidas e terá apenas poder suficiente para encontrar diferenças significativas na taxa de cesarianas. Com um outro estudo (Induction in Nulliparous Women at 39 Weeks to Prevent Adverse Outcomes: A Randomized Controlled Trial) pretende-se comparar a morbilidade severa e mortalidade perinatais após IE às 39 semanas com a AE em nulíparas com gestações de termo únicas não complicadas, tendo como hipótese que estas serão menores no grupo da indução. Este estudo pretende incluir cerca de 6000 grávidas de 10 estados dos EUA, com randomização da intervenção às 38 semanas de gestação.30 Os resultados deste estudo estarão provavelmente disponíveis em 2016. Será o maior estudo randomizado disponível sobre IE comparada à AE. É necessário que investigações futuras, de preferência randomizadas e com tamanho amostral suficientemente alargado, tenham em conta a necessidade de clarificar o tipo de indução em estudo, de utilizar um grupo de comparação adequado (de preferência apresentando estratificação dos resultados da atitude expectante semana a semana, de forma a incluir também os partos que ocorrem na mesma semana que os do grupo da indução), de padronizar o tipo de variáveis em estudo e as variáveis de confundimento a ter em conta e de estratificar a sua Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 14 análise por paridade, amadurecimento do colo e método usado para a indução, de forma a que se possam tirar conclusões de forma mais segura. Seria ainda relevante avaliar o impacto da IE em termos de custo-eficácia e satisfação materna. CONCLUSÃO Em suma, a indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas, quando comparada à atitude expectante não parece estar associada a uma taxa de cesarianas significativamente maior e estudos observacionais evidenciam que poderá melhorar os outcomes neonatais. Desta forma, a preocupação face ao impacto da indução eletiva na saúde materna e neonatal não deverá ser um entrave a investigações futuras acerca desta intervenção tão frequentemente realizada, mas ainda pouco estudada. No entanto, não tendo ainda sido provados benefícios perinatais e maternos em estudos randomizados robustos com tamanho amostral e grupo de comparação adequados, torna-se difícil defender esta prática apenas por questões de natureza social e logística, na ausência de indicações que excedam os seus riscos. Assim e por enquanto, não parece haver evidências suficientes para alterar as recomendações atuais da prática clínica. REFERÊNCIAS 1. 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Maior na IE Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 19 TABELA I - CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS QUE INCLUEM EXCLUSIVAMENTE INDUÇÕES ELETIVAS Título, Autor e referência Ano e País Tipo de estudo Objetivo Métodos Amostra Elective Induction of Labor at 39 Weeks of Gestation: a Prospective Randomized Trial; Amano, K., et al. 20 1999, Japão Randomizado prospetivo Avaliar a segurança da IE às 39 semanas de gestação. - Randomização às 36 semanas de gestação; - Uso de laminária e/ou PGE2 oral; amniotomia e infusão de ocitocina ou PGFα2 sob monitorização por CTG; - Total: 194 grávidas - Grupo da IE: 98 (no final apenas 63 porque as restantes tiveram parto espontâneo antes das 39 semanas). - Incluiu apenas nulíparas; - Idade gestacional do grupo da IE entre 39 e 40 semanas e no grupo da AE até às 42 semanas. Comparison of elective induction of labor with favorable Bishop scores versus expectant management: A randomized clinical trial; Nielsen, PE., et al.31 2005, EUA Randomizado prospetivo Determinar se a IE aumenta o risco de parto por cesariana em comparação com a AE em grávidas com Índice de Bishop favorável. - Randomização às 36 semanas; - Critérios de inclusão: Índice de Bishop superior a 5 nas nulíparas e superior a 4 nas multíparas (medido aquando da randomização e na admissão). - Métodos de indução: ocitocina ou amniotomia ou ambos. - Poder de 80% para detetar um aumento de cerca de 3 vezes na taxa de cesarianas. - Total: 226 grávidas - Grupo da IE: 116 randomizadas (no final apenas 93 porque as restantes tiveram parto espontâneo antes das 39semanas). - Incluiu nulíparas e multíparas; - Idade gestacional do grupo da IE entre 39 e 40 semanas e no grupo da AE até às 41. Elective induction compared with expectant management in nulliparous women with a favorable cervix; Osmundson, S., et al. 16 2010, EUA Coorte retrospetivo Comparar os outcomes do parto entre nulíparas com colo favorável submetidas a IE com as que foram submetidas a AE a partir das 39 semanas. - Critério de inclusão: Índice de Bishop às 38 semanas igual ou superior a 5. - Dados recolhidos entre 2006 e 2008. - Cálculo prévio do tamanho amostral (n=588). - Total: 588 grávidas - Grupo da IE: 294 (127 às 39 semanas) - Incluiu apenas nulíparas; - Idade gestacional no grupo da IE entre 39 e 40 semanas e no grupo da AE até às 41. Elective induction compared with expectant management in 2011, EUA Coorte retrospetivo Comparar os outcomes do parto entre nulíparas com colo pouco amadurecido - Critério de inclusão: Índice de Bishop às 38 semanas inferior a 5. - Dados recolhidos entre 2006 e 2008. - Total: 204 grávidas - Grupo da IE: 102 (40 às 39 semanas) - Incluiu apenas nulíparas; Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 20 nulliparous women with an unfavorable cervix; Osmundson, S., et al.15 submetidas a IE com as que foram submetidas a AE a partir das 39 semanas. - Cálculo prévio do tamanho amostral (n=182). - Idade gestacional no grupo da IE entre 39 e 40 semanas e no grupo da AE até às 41. Outcomes of elective induction of labour compared with expectant management: population based study; Stock, S., et al. 13 2012, Reino Unido Coorte retrospetivo Determinar os outcomes neonatais e maternos da IE comparativamente à AE. - Dados recolhidos entre 1981 e 2007. - A classificação de uma indução como eletiva foi baseada na ausência de documentação de uma indicação médica para a mesma. - Análise secundária, usando como grupo de comparação os casos de AE com parto a partir da mesma semana da indução. - Total: 1271549 grávidas - Grupo da IE: 176 136 - Incluiu nulíparas e multíparas; - Idade gestacional no grupo da IE entre 37 e 41 semanas e no grupo da AE até às 42. Elective Induction of Labor at Term Compared With Expectant Management - Maternal and Neonatal Outcomes; Darney, BG., et al. 29 2013, EUA Coorte retrospetivo Comparação da IE de parto com a AE em termos de outcomes maternos e neonatais. - Dados de 2006, recolhidos na base de dados de saúde da Califórnia. - Análise secundária, usando como grupo de comparação os casos de AE com parto a partir da mesma semana da indução. - Total: 362154 grávidas - Grupo da IE: 17.157 (6089 às 39 semanas) - Incluiu nulíparas e multíparas; - Idade gestacional do grupo da IE entre 37 e 40 semanas e no grupo da AE até às 42. Maternal and neonatal outcomes in electively induced low-risk term pregnancies; Gibson, KS., et al. 22 2014, EUA Transversal retrospetivo Avaliar o tipo de parto e os outcomes maternos e neonatais em gestações de termo com IE Vs AE. - Estudo feito em 19 hospitais, de 2002 a 2008; - Análise secundária usando como grupo de comparação os casos de AE com parto a partir da mesma semana da indução. - Total: 131243 grávidas - Grupo da IE: 13.242 (7548 às 39 semanas) - Incluiu nulíparas e multíparas; - Idade gestacional do grupo da IE entre 37 e 40 semanas e no grupo da AE até às 42. Non-medically indicated induction Vs expectant management in term nulliparas; Bailit, JL., et al. 32 2014, EUA Coorte retrospetivo Comparar outcomes maternos e neonatais em nulíparas submetidas a IE Vs AE. - Todos os partos de dias aleatoriamente selecionados em 25 hospitais dos EUA, de 2008 a 2011. - Total: 31169 grávidas - Grupo da IE: 2.701 (815 às 39 semanas) - Incluiu apenas nulíparas; - Idade gestacional no grupo da IE entre 38 e 40 semanas e no grupo da AE até às 41. Legenda: AE - atitude expectante; CTG - cardiotocografia; IE - indução eletiva; PGE2 - prostaglandina E2 ; PGF2α - prostaglandina F2α Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática ANEXO Normas Editoriais da Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa REGRAS GERAIS 1. Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa, não podendo estar a ser simultaneamente considerados para publicação noutra revista. Serão considerados para publicação artigos que foram previamente rejeitados noutras revistas e os autores são livres de submeter os artigos não aceites por esta revista a outras publicações. 2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, exceto os artigos de revisão que poderão também ser elaborados a convite dos Editores. 3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões científicas. 4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela revista, os quais serão encarados como novas submissões. 5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em consonância com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponível em www.icmje.org/icmje.pdf. 6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem como nas eventuais versões modificadas e nas provas finais do artigo. SUBMISSÃO ONLINE DE ARTIGOS 1. Os artigos são submetidos exclusivamente na página de submissões da revista em www.editorialmanager.com/aogp. 2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos: • ESTUDO ORIGINAL • ARTIGO DE REVISÃO • CASO CLÍNICO • ARTIGO DE OPINIÃO • CARTA AO EDITOR 3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder 150 caracteres incluindo espaços. 4. A lista de autores deve incluir o primeiro e último(s) nome(s) de cada um, juntamente com as funções académicas e hospitalares atuais. Para os artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos não se aceitam mais do que 5 autores. Para os estudos originais são aceites até 8 autores, podendo este número ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos autores é designado “responsável pela correspondência” e os seus contactos devem ser fornecidos na página de submissões da revista. Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode exceder 300 palavras. Este texto não pode incluir qualquer referência aos autores ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é diferente de acordo com o tipo de artigo: • ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions. • OUTROS – estrutura livre. 6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html). 7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não pode exceder 150 caracteres incluindo espaços. 8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a investigação teve lugar. 9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos de interesse relacionados com a publicação, bem como de publicações anteriores dos dados. PREPARAÇÃO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS 1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada. 2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas, usando a fonte Times New Roman de 11 pontos. 3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima (excluindo referências) de acordo com o tipo de artigo: • ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras. • ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras. • ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras. • CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras. 4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto uma declaração relativa à existência de aprovação prévia por uma Comissão de Ética apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de consentimento informado dos participantes. 5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas por extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo. 6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, exceto quando o nome comercial é particularmente relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®. 7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos citados no texto devem ser seguidos entre parênteses do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados. Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática 8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver expressos no artigo. 9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras, usando números arábicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicação mas ainda não publicados podem ser incluídos na lista de referências no formato habitual, usando o nome da revista seguido da expressão in press. As comunicações pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos ainda não aceites não podem ser incluídos na lista de referências. • ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências. • ARTIGO DE REVISÃO – máximo de 125 referências. • ARTIGO DE OPINIÃO – máximo de 20 referências. • CASO CLÍNICO – máximo de 20 referências. 10. A lista das referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine, disponível em ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Exemplo de artigos publicados em revistas: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997;104:387-92. Exemplo de Capítulos de livros: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: Maternal-Fetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214. 11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser numerados sequencialmente em numeração romana (I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas verticais internas; as únicas linhas horizontais a incluir são na margem superior e inferior do quadro e após os títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser concisos e não devem duplicar a informação do texto. As legendas dos quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros. 12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e branco ou a cores. As legendas das figuras devem ser submetidas dentro do texto principal, numa página separada, após as referências. 13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores deverão enviar por email à revista o Formulário de Garantia dos Autores, disponível em www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, assinado por todos. CARTAS AO EDITOR 1. As cartas ao Editor referem-se em princípio a artigos publicados nos últimos dois números da revista, mas poderão ocasionalmente também ser publicadas cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante o Editor Chefe solicitará uma resposta dos autores do artigo original. 2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores não devem exceder 750 palavras nem 5 referências Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática APÊNDICES FIGURAS E TABELAS NÃO INCLUÍDAS NO MANUSCRITO ENVIADO PARA A REVISTA: FIGURA 2 - Esquema dos resultados da pesquisa. FIGURA 3 - Critérios de qualidade dos estudos. TABELA VI - Outcomes maternos após indução eletiva Vs atitude expectante em estudos que não apresentam dados estratificados por idade gestacional. TABELA VII - Pontos fortes e fracos dos artigos selecionados. Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática Figura 2. Esquema dos resultados da pesquisa efetuada. Figura 3. Cumprimento dos critérios de qualidade (em percentagem) dos estudos incluídos. Nota: baseado na figura de Caughey, AB. et al. 5 0% 20% 40% 60% 80% 100% Análise estratificada por paridade Regressão logística multivariável Uso de teste estatístico Atingimento do tamanho amostral calculado Cálculo prévio do tamanho amostral Total de grávidas > 1000 Total de grávidas entre 400 e 1000 Total de grávidas < 400 Follow-up imediato >95% Perda de follow-up reportada Equilíbrio entre os grupos em comparação Estudo prospetivo Grupo de comparação adequado Sim Não Não aplicável/reportado Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática TABELA VI - OUTCOMES MATERNOS APÓS INDUÇÃO ELETIVA VS ATITUDE EXPECTANTE EM ESTUDOS QUE NÃO APRESENTAM DADOS ESTRATIFICADOS POR IDADE GESTACIONAL Autores/ref Infeções periparto (%) Hemorragia pós-parto Lacerações perineais de 3º e 4º graus (%) IE AE p/OR IE AE p/OR IE AE p/OR Nielsen, PE., et al. 2005 22 6,0 5,5 p = NS Média 303±182 ml Média 312±192 ml p = NS - - - Osmundson, S., et al. 2010 16 10,9 9,5 p = 0,59 4,1% 3,4% p = 0,66 9,5 12,6 p = 0,24 Osmundson, S., et al. 2011 15 6,9 19,6 p = 0,46 8,0% 9,0% p = 0,68 6,9 11,9 p = 0,34 Legenda: IE - indução eletiva; AE - atitude expectante; NS - não significativo. Nota: sempre que disponível apresenta-se o odds ratio (OR) ajustado; dados de nulíparas no caso dos estudos que fizeram estratificação de acordo com a paridade. TABELA VIIPONTOS FORTES E FRACOS DOS ARTIGOS SELECIONADOS Autor/Referência Pontos fortes Pontos fracos Amano, K., et al. 1999 20  1º estudo randomizado prospetivo a comparar a IE com a AE às 39 semanas de gestação;  Classificação correta do tipo de indução.  Tamanho amostral pequeno (baixo poder estatístico); cerca de 35% das grávidas alocadas ao grupo da IE entraram em trabalho de parto espontaneamente antes das 39 semanas;  Não teve em consideração o Índice de Bishop;  A análise não foi feita de acordo com a intenção de tratar. Nielsen, PE., et al. 200522  1º estudo randomizado sobre IE das 39 às 40 semanas a documentar o Índice de Bishop.  Classificação correta do tipo de indução;  Cálculo prévio do tamanho amostral adequado;  Teve em consideração o Índice de Bishop;  Tamanho amostral pequeno (não foi atingido o tamanho calculado por não ser possível continuar o estudo por mais 4 anos);  Há o risco do grupo da indução ser uma subpopulação uma vez que só as grávidas que se dispõem a tal procedimento são randomizadas. Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática Osmundson, S., et al. 2010 16  Teve em consideração o Índice de Bishop;  Cálculo prévio do tamanho amostral adequado;  Tentou evitar-se o viés de seleção excluindo as grávidas seguidas por médicos que não tivessem pacientes no grupo da indução eletiva.  Não especifica os resultados para as 39 semanas;  Sem poder estatístico para detetar diferenças nos outcomes maternos e neonatais;  Heterogeneidade da prática clínica. Osmundson, S., et al. 2011 15  Teve em consideração o Índice de Bishop;  Cálculo prévio do tamanho amostral adequado;  Tentou evitar-se o viés de seleção excluindo as grávidas seguidas por médicos que não tivessem pacientes no grupo da indução eletiva.  Não especifica os resultados para as 39 semanas;  Sem poder estatístico para detetar diferenças nos outcomes maternos e neonatais;  Heterogeneidade da prática clínica. Stock, S., et al. 2012 13  População alargada;  Uso de grupo de comparação considerado adequado.  Possível erro na codificação de indução eletiva das base de dado usada;  Por falta de dados não foi possível controlar para todos os fatores de confundimento (ex: IMC);  Heterogeneidade da prática clínica. Darney, BG., et al. 2013 23  Uso de grupo de comparação considerado adequado;  Apresenta os resultados por idade gestacional, paridade e tipo de parto prévio.  Possível erro na codificação dos dados;  Possivelmente nem todos os fatores de confundimento foram tidos em conta;  Sem dados relativos ao Índice de Bishop. Gibson, KS., et al. 2014 24  Uso de grupo de comparação considerado adequado;  Apresenta os resultados por idade gestacional, paridade e estado de amadurecimento do colo uterino.  Sendo um estudo transversal não é adequado para responder a questão longitudinal;  Possível viés de "healthy user" (possivelmente só foi oferecida indução eletiva às grávidas em que se esperava que esta fosse melhor sucedida). Bailit, JL., et al. 2014 25  Uso de grupo de comparação considerado adequado;  Uso de dados de alta qualidade;  Apresenta os resultados por idade gestacional.  Sem informações quanto ao Índice de Bishop;  Não pode ser eliminada a possibilidade de viéses e eventuais fatores de confundimento não medidos. Legenda: IE - indução eletiva; AE - atitude expectante; IMC - Índice de Massa Corporal Indução eletiva do trabalho de parto às 39 semanas de gestação Vs atitude expectante: revisão sistemática