Resposta tecidular em intervenções cirúrgicas com laser de Erbium: Yttrium, Aluminium, Garnet (Er:YAG)

D 2012 RESPOSTA TECIDULAR EM INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS COM O LASER DE ERBIUM: YTTRIUM, ALUMINIUM, GARNET (Er:YAG) João Manuel Lopes Alves Braga TESE DE DOUTORAMENTO APRESENTADA À FACULDADE DE MEDICINA DENTÁRIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO EM MAIO DE 2012 MEDICINA DENTÁRIA ii FICHA TÉCNICA Edição do autor Título: Resposta tecidular em intervenções cirúrgicas com o Laser de Erbium: Yttrium, Aluminium, Garnet (Er:YAG) Autor: João Manuel Lopes Alves Braga Impressão: Clássica – Artes Gráficas, S.A. iii Orientadores: Professor Doutor António Cabral de Campos Felino Professora Doutora Maria Helena Raposo Fernandes v À Ana, ao André, à Ana Marta e à Ana Rita vii Aos meus pais, à minha irmã Natália e à memória da minha irmã Isabel Aos meus sobrinhos João Luís, Bernardo e Rodrigo A toda a minha restante família Aos meus afilhados ix Ao Excelentíssimo Senhor Professor Doutor António Cabral de Campos Felino À Excelentíssima Senhora Professora Doutora Maria Helena Raposo Fernandes AGRADECIMENTOS xvii AGRADECIMENTOS A elaboração de uma tese de dissertação é algo que exige muita dedicação e baseia-se num trajeto pessoal, profissional e académico, no qual muitas pessoas fazem sentir a sua influência. A família, os amigos, os colegas e a maioria dos professores, desde o ensino primário ao universitário, são aqueles que mais nos influenciam no nosso trajeto de vida. Com todos eles aprendemos e nos valorizamos a cada instante. Claro está que alguns nos marcam mais e outros menos, mas todos deixam a sua contribuição positiva, mesmo que pela negativa, na nossa formação humana e académica. Esta tese só foi possível pela participação de inúmeras pessoas que me ajudaram a superar todas as fases deste longo percurso. A todas elas quero agradecer, publicamente, a sua colaboração numa ampla série de vertentes. Não poderia deixar de começar por agradecer à pessoa que mais marcou (e marca) o meu trajeto académico: o Senhor Prof. Doutor António Felino. Desde os tempos de estudante, nas aulas clínicas do 5º ano (ano letivo 1992/1993), que a sua presença, ensinamentos e sabedoria muito me influenciaram, como profissional e como ser humano. Recordo-me, como se tudo se tivesse desenrolado há minutos, todos os detalhes de um diálogo (quase monólogo) que mantivemos a duas semanas do final da minha licenciatura. Marcou-me na época e ainda hoje, frequentemente, me recordo do que falámos nas mais diversas situações. O seu interesse em fazer evoluir o seu aluno foi, mais uma vez, determinante para o meu futuro. Sem dúvida alguma que a forte amizade que nos une, a convivência e consequente partilha da sua riquíssima experiência muito me tem influenciado ao longo do meu percurso académico, clínico e pessoal. Agradeço-lhe toda a compreensão, estímulo e apoio desde sempre, o facto de sempre ter confiado em mim e de me ter apoiado e aconselhado, principalmente nos momentos mais difíceis. Foi ele também que me iniciou na área do Laser, incentivando-me sempre na procura da excelência. A sua personalidade, forma de estar perante a vida e profissão é muito peculiar e, por isso, muito tem contribuído para a ascensão da medicina dentária em geral, e da cirurgia oral em particular. Presto aqui a minha homenagem a um homem, professor, colega e amigo, a todos os níveis EXCECIONAL, que jamais esquecerei. AGRADECIMENTOS xviii À Senhora Professora Doutora Maria Helena Raposo Fernandes, coorientadora da tese, pela prontidão e simpatia com que sempre me acompanhou e por toda a compreensão e apoio face às dificuldades que foram surgindo ao longo deste percurso. Não sendo médica dentista, nota-se, contudo, o carinho que desenvolveu por esta área de conhecimento, tendo conseguido conquistar a admiração deste grupo profissional, de uma forma generalizada. Deixo aqui o meu agradecimento a uma professora por quem tenho uma forte admiração desde a época de estudante, quando me lecionou a disciplina de Farmacologia em 1990/1991 e me incutiu o interesse por esta área de estudo, tão importante para a nossa prática clínica de cirurgia oral. Foi uma enorme honra poder contar consigo. Ao Senhor Professor Doutor João Carlos Ramos pelos conselhos e ensinamentos que me prestou a toda e qualquer hora. A sua disponibilidade, amizade e incentivo foram imprescindíveis, principalmente nos mais difíceis momentos e estados de espíritos. A constante procura da excelência, a sua capacidade de escutar, compreender e aconselhar, aliada ao seu elevado conhecimento e experiência científica nas inúmeras áreas da Medicina Dentária foram, para mim, preciosas na elaboração desta tese e na definição das linhas mestras deste trabalho. Foi nas ocasiões mais difíceis uma verdadeira âncora, conseguindo transmitir-me uma serenidade invulgar nesses momentos. Deixo aqui registada a minha enorme admiração pelo homem, professor, investigador e, acima de tudo, um grande amigo. Ao Senhor Dr. António Reis pelo apoio prestado. Sem ele não teria sido possível a realização da parte experimental. A enorme generosidade que revelou merece ser aqui sublinhada. Pela confiança que sempre depositou em mim, pelo incentivo que sempre me deu enquanto colegas docentes na disciplina de Cirurgia e pela partilha de experiência, fica também aqui o meu agradecimento. Ao Senhor Professor Doutor Afonso Pinhão Ferreira, Diretor da FMDUP, pelas constantes e fortes palavras de incentivo. A sua forma de estar, tenacidade e pragmatismo foram uma fonte de inspiração ao longo deste caminho. Registo aqui a minha admiração pessoal. Ao Senhor Professor Doutor Fernando Guerra pelo apoio prestado na parte laboratorial do estudo. O elevado nível científico, espírito crítico, aconselhamento e incentivo foram muito importantes. O seu percurso académico como investigador e professor universitário é um exemplo a seguir e uma referência para os médicos dentistas. AGRADECIMENTOS xix Ao Senhor Professor Ricardo Faria e Almeida pela partilha dos seus conhecimentos científicos e apoio sem qualquer hesitação, pelo acompanhamento e procura de soluções para os problemas ou dificuldades surgidas. O seu papel foi muito importante no desenrolar dos trabalhos de forma direta e indireta. É notável a sua capacidade de, mesmo nos momentos difíceis, aconselhar com ideias claras, simples e explícitas. O seu percurso académico exemplar é um reflexo de todas estas qualidades. Ao Senhor Professor Doutor João F C Carvalho pelo incentivo, pelos bons conselhos que foi emanando ao longo deste período de tempo e enquanto meu professor. À Senhora Professora Doutora Helena Figueiredo por toda a ajuda prestada, sempre com enorme entusiasmo e empenho, que espelha todo o seu amor pela ciência. O seu elevado nível científico e conhecimento que foi partilhando constituíram uma das pedras basilares do estudo histológico. Registo aqui a minha gratidão e admiração. Ao colega e amigo Orlando Martins pelo seu incansável apoio prestado durante toda a tese. A sua ajuda, conhecimento, experiência e presença constante foram essenciais para a sua elaboração. Foi um elo muito importante na cirurgia experimental e na ligação com o laboratório e microscopia. O seu espírito de pronta colaboração e iniciativa foram fulcrais. Sem ele, tudo teria sido muito mais difícil. Muito obrigado por tudo. Ao colega, amigo e ex-aluno Daniel Ferreira pelo apoio incansável e pela disponibilidade permanente para ajudar em tudo o que lhe solicitava. A sua prontidão e eficácia no desenvolvimento dos trabalhos da fase experimental foram fundamentais. Ao colega João Brochado Martins pela sua disponibilidade incondicional em ajudar-me na análise histológica dos inúmeros cortes selecionados. O seu conhecimento científico numa área “mal-amada” foi de extrema importância. Aos colegas Paulo Palma e João Cavaleiro pela preciosa ajuda na introdução à histomorfometria. À Senhora D. Cláudia Brites, assistente técnica do Departamento de Medicina Dentária, Estomatologia e Cirurgia Maxilofacial da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra que colaborou de forma valiosa e incansável no processamento das amostras. A sua total disponibilidade, profissionalismo e simpatia foram extremamente importantes. A ciência em Portugal precisa de pessoas assim. AGRADECIMENTOS xx Ao Senhor Professor Doutor Francisco Caramelo pela ajuda no tratamento estatístico dos dados. O seu conhecimento científico foi fundamental e imprescindível para este trabalho. À colega Ana Messias pelos seus ensinamentos e ajuda na área da estatística. À colega Catarina Eloy pelo estímulo, pelo apoio, e disponibilidade demonstrada. O seu elevado nível de conhecimento científico, as suas capacidades, a sua força, e a formação académica e pessoal são admiráveis e uma fonte de inspiração. Aos meus colegas docentes nas Unidades Curriculares de Cirurgia Oral Filipe Coimbra, Inês Guerra Pereira, Pedro Sousa Gomes e João Gião Carvalho pela ajuda, pelo incentivo e pelo apoio prestado sempre que deles necessitei. Ao colega e amigo Francisco Salvado pelas fortes palavras de incentivo, ensinamentos e estímulo, principalmente no início deste percurso. Ao Senhor Professor Doutor José Manuel Lopes Teixeira Amarante, Diretor do Serviço de Cirurgia Experimental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, pela sua colaboração e prontidão no acesso a este excelente serviço. Agradeço-lhe a simpatia e a forma como me ajudou a tornar fáceis as possíveis dificuldades. À Senhora Drª Maria Luísa Lourenço Lopes Guardão, Diretora do Biotério Geral da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (BGFMUP) pela forma como colaborou com todos os assuntos relacionados com a cirurgia experimental. A sua experiência, conhecimentos e prestabilidade foram importantes para o desenrolar do estudo experimental. À técnica Liliana Leite, do BGFMUP, pela sua preciosa colaboração no desenvolvimento das cirurgias experimentais, sempres muito prestável e competente nas suas funções. A todo o pessoal que trabalha no BGFMUP pela sua simpatia e pronta resposta a todas as necessidades manifestadas. A eficácia e rapidez de ação foram notáveis. À Senhora D. Delfina Alves pela ajuda pronta e eficaz em todos os assuntos relacionados com a Biblioteca da FMDUP e com a obtenção de parte da bibliografia necessária para esta tese. A sua forma de estar e conhecimentos merecem a minha admiração. À Senhora Drª Carla Pinto pelo apoio e atenção sempre dispensadas enquanto Técnica Superior da Direção Científico-Pedagógica. Sempre disponível e atenta no desempenho das suas funções, é uma ajuda preciosa para os alunos de doutoramento da FMDUP. Fica aqui registada a minha gratidão pela sua preciosa ajuda e compreensão. AGRADECIMENTOS xxi À Senhora D. Manuela Miranda pela constante disponibilidade, eficácia e ajuda na resolução de problemas. Incansável, prestável, amiga e sempre com boa disposição. Uma ajuda imprescindível na FMDUP. À Senhora D. Alexandra Lopes e ao Senhor Vítor Caldas de Moura pela preciosa ajuda no diaa-dia da Faculdade. Uma boa equipa na retaguarda evita a ocupação do espírito, libertandonos para funções mais importantes. Aos colegas e amigos Jorge Pereira e ao Paulo Macedo pelo seu incentivo e apoio. Ao meu sobrinho João Luís pelos “desenhos de engenheiro”. A todos os colegas, amigos e familiares que entenderam as minhas longas ausências. Presentes ou ausentes, todos estiveram sempre no meu pensamento e foram importantes, principalmente, nas horas mais complicadas, quando, sem o saberem, me inspiravam e ajudavam a superar esses momentos. Está aqui a explicação de muita ausência… Às minhas assistentes de consultório Paula Ferreira e Mónica Lemos pelo apoio prestado e pela disponibilidade para me ajudarem sempre que necessário. Ao Sr. António Teixeira, delegado comercial da empresa NSK e ao Sr. Paulo Costa (WH) por disponibilizarem uma parte dos equipamentos necessários à realização das cirurgias e pela prontidão de resposta a todas as solicitações. Assim se prestigia e dignifica, ainda mais, duas marcas de excelência na área da medicina dentária. A todos os que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho. Por fim, mas não menos importante, agradeço, do fundo do coração, à minha mulher, aos meus filhos (que incessantemente questionavam quando é que eu terminava…), aos meus pais e à minha irmã, por tudo, tudo, tudo…e para sempre… ÍNDICE GERAL xxiii ÍNDICE GERAL Agradecimentos .............................................................................................................................. xvii Índice geral .....................................................................................................................................xxiii Índice de ilustrações ....................................................................................................................... xxxi Índice de tabelas .......................................................................................................................... xxxvii Índice de gráficos .......................................................................................................................... xxxix Palavras-chave .................................................................................................................................. xli Keywords ........................................................................................................................................ xliii Siglas, símbolos, fórmulas e abreviaturas ......................................................................................... xlv Resumo ......................................................................................................................................... xlvii Abstract .............................................................................................................................................. li 1. Aspetos gerais ...........................................................................................................................1 2. O Laser ......................................................................................................................................9 2.1 Perspetiva histórica .............................................................................................................9 2.1.1 Das teorias da luz até ao Laser .....................................................................................9 2.1.2 O início do Laser na medicina dentária e na cirurgia oral ............................................ 17 2.2 Descrição dos Lasers .......................................................................................................... 19 2.3 Classificação dos Lasers ..................................................................................................... 24 2.4 Outras classificações dos Lasers ......................................................................................... 27 2.4.1 Lasers de estado sólido .............................................................................................. 28 2.4.2 Lasers a gás ................................................................................................................ 33 2.4.3 Lasers de semicondutor ............................................................................................. 36 2.5 Modo e meios de emissão do feixe .................................................................................... 37 2.5.1 Emissão contínua ou feixe contínuo ........................................................................... 37 2.5.2 Emissão pulsada ......................................................................................................... 37 2.6 Propriedades óticas ........................................................................................................... 41 ÍNDICE GERAL xxiv 2.6.1 Comprimento de onda ............................................................................................... 41 2.6.2 Potência do feixe ....................................................................................................... 41 2.6.3 Divergência e tamanho do feixe ................................................................................. 42 2.6.4 Coerência ................................................................................................................... 43 2.6.5 Eficiência ................................................................................................................... 44 2.7 A interação com os tecidos biológicos ................................................................................ 45 2.7.1 Reflexão ..................................................................................................................... 47 2.7.2 Absorção .................................................................................................................... 47 2.7.3 Dispersão ................................................................................................................... 48 2.7.4 Transmissão ............................................................................................................... 49 2.8 Mecanismos biológicos de ação do Laser ........................................................................... 50 2.8.1 Interação fotoquímica ................................................................................................ 51 2.8.2 Interação fototérmica ................................................................................................ 53 2.8.3 Interação fotomecânica e fotoionizante ..................................................................... 55 3. A piezocirurgia ........................................................................................................................ 56 3.1 Conceitos básicos .............................................................................................................. 60 3.2 Mecanismos de ação ......................................................................................................... 60 3.3 Aplicações em medicina dentária ....................................................................................... 61 4. O osso ..................................................................................................................................... 63 4.1 Aspetos gerais ................................................................................................................... 63 4.2 Estrutura do tecido ósseo .................................................................................................. 66 4.2.1 Estrutura morfológica ................................................................................................ 66 4.2.2 Estrutura macroscópica ............................................................................................. 66 4.2.3 Estrutura microscópica .............................................................................................. 69 4.3 Composição do tecido ósseo .............................................................................................. 70 4.3.1 Células ósseas ............................................................................................................ 70 4.3.2 Matriz óssea .............................................................................................................. 73 ÍNDICE GERAL xxv 4.3.3 Periósteo e endósteo ................................................................................................. 74 4.4 Osteogénese ..................................................................................................................... 76 4.4.1 Ossificação intramembranosa .................................................................................... 76 4.4.2 Ossificação endocondral ............................................................................................ 77 4.5 Regeneração óssea ............................................................................................................ 78 5. Revisão da literatura ............................................................................................................... 79 5.1 Estratégia de pesquisa ....................................................................................................... 80 5.1.1 Bases de dados eletrónicas ........................................................................................ 80 5.2 Método de seleção ............................................................................................................ 81 5.3 Laser Er:YAG e osteotomia ................................................................................................. 83 5.4 Piezocirurgia e osteotomia ................................................................................................ 97 5.4.1 Estudos Clínicos experimentais .................................................................................. 97 5.4.2 Estudos experimentais in vitro ................................................................................... 99 5.4.3 Estudos experimentais in vivo .................................................................................. 100 6. Objetivos gerais .................................................................................................................... 101 7. Materiais e métodos ............................................................................................................. 103 7.1 A amostra ........................................................................................................................ 103 7.2 Os animais ....................................................................................................................... 107 7.2.1 Encomenda e transporte .......................................................................................... 107 7.2.2 Classificação taxonómica do rato Wistar Han ........................................................... 108 7.2.3 A anatomia do rato .................................................................................................. 109 7.2.4 Receção e avaliação à chegada ................................................................................. 109 7.2.5 Manutenção, manipulação e bem-estar animal ........................................................ 110 7.3 O equipamento e material cirúrgico ................................................................................. 112 7.3.1 O Laser Er:YAG ......................................................................................................... 112 7.3.2 O aparelho piezocirúrgico ........................................................................................ 116 7.3.3 O motor de cirurgia .................................................................................................. 117 ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES xxxii ILUSTRAÇÃO 41 - PAQUÍMETRO DIGITAL FISCHER DAREX® ............................................................................................................... 122 ILUSTRAÇÃO 42 - ASPETO DO PRIMEIRO TEMPO DE INCISÃO DÉRMICA – 15 MM ..................................................................................... 123 ILUSTRAÇÃO 43 - INCISÃO DO PLANO MUSCULAR E PERIÓSTEO .......................................................................................................... 123 ILUSTRAÇÃO 44 - ASPETO DA INCISÃO FINALIZADA ......................................................................................................................... 123 ILUSTRAÇÃO 45 - EXECUÇÃO DO DEFEITO COM PONTA PIEZOCIRÚRGICA E IRRIGAÇÃO. OBSERVAR O SPRAY GERADO. ......................................... 124 ILUSTRAÇÃO 46 – ASPETO FINAL DA EXECUÇÃO DO DEFEITO COM PONTA PIEZOCIRÚRGICA. ........................................................................ 124 ILUSTRAÇÃO 47 - EXECUÇÃO DA OSTEOTOMIA COM BROCA .............................................................................................................. 124 ILUSTRAÇÃO 48 - ASPETO FINAL DO DEFEITO REALIZADO COM BROCA .................................................................................................. 124 ILUSTRAÇÃO 49 - OSTEOTOMIA COM LASER ER:YAG (OBSERVAR O DISPOSITIVO POSICIONADOR ADAPTADO E FEIXE GUIA) ................................. 124 ILUSTRAÇÃO 50 – SORO FISIOLÓGICO ESTÉRIL B BRAUN (1000 ML) ................................................................................................... 124 ILUSTRAÇÃO 51 – SUTURA DO PLANO MUSCULAR (PASSAGEM DA AGULHA). ......................................................................................... 125 ILUSTRAÇÃO 52 - SUTURA DO PLANO MUSCULAR (CORTE DO FIO). ..................................................................................................... 125 ILUSTRAÇÃO 53 - ASPETO DA TÉCNICA DE SUTURA CUTÂNEA ............................................................................................................. 126 ILUSTRAÇÃO 54 - SUTURA FINALIZADA NAS DUAS PERNAS ................................................................................................................ 126 ILUSTRAÇÃO 55 - FIO DE SUTURA SAFIL® (BBRAUN®) .................................................................................................................... 126 ILUSTRAÇÃO 56 - ANIMAL LOGO APÓS A CIRURGIA ........................................................................................................................ 127 ILUSTRAÇÃO 57 - GAIOLA COM LÂMPADA DE INFRAVERMELHOS ........................................................................................................ 127 ILUSTRAÇÃO 58 - INJEÇÃO INTRAPERITONIAL ............................................................................................................................... 129 ILUSTRAÇÃO 59 - TESTE PARA AVERIGUAR O ESTADO ANESTÉSICO DO ANIMAL ........................................................................................ 129 ILUSTRAÇÃO 60 - ASPETO DA CICATRIZAÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA (7 DIAS) ....................................................................................... 130 ILUSTRAÇÃO 61 - ASPETO DA CICATRIZAÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA (7 DIAS): AMPLIAÇÃO (NA HORIZONTAL) DA PERNA DIREITA ......................... 130 ILUSTRAÇÃO 62 - SECÇÃO TRANSVERSAL DOS TECIDOS MOLES NA PARTE DISTAL DA PERNA ......................................................................... 130 ILUSTRAÇÃO 63 - SECÇÃO LONGITUDINAL DOS TECIDOS MOLES AO LONGO DA PERNA ............................................................................... 130 ILUSTRAÇÃO 64 - DESARTICULAÇÃO DA TÍBIA NA ARTICULAÇÃO DO JOELHO ........................................................................................... 131 ILUSTRAÇÃO 65 - TÍBIA APÓS COLHEITA (COM PATA E FÍBULA) ........................................................................................................... 131 ILUSTRAÇÃO 66 - TÍBIA DISSECADA (VISÃO ANTERIOR) .................................................................................................................... 131 ILUSTRAÇÃO 67 - TÍBIA DISSECADA (VISÃO POSTERIOR) ................................................................................................................... 131 ILUSTRAÇÃO 68 - ETIQUETA IDENTIFICATIVA DO FORMALDEÍDO 10% .................................................................................................. 131 ILUSTRAÇÃO 69 - FRASCOS DE COLHEITA IDENTIFICADOS ................................................................................................................. 131 ILUSTRAÇÃO 70 - UNIDADE DE DESIDRATAÇÃO E INFILTRAÇÃO CONTENDO AS AMOSTRAS (VISTA FRONTAL) ..................................................... 134 ILUSTRAÇÃO 71 - PAINEL DE COMANDO COM INDICAÇÃO DE Nº DE CICLOS DE AGITAÇÃO POR MINUTO .......................................................... 134 ILUSTRAÇÃO 72 - UNIDADE DE DESIDRATAÇÃO E INFILTRAÇÃO CONTENDO AMOSTRAS (VISTA SUPERIOR) ....................................................... 135 ILUSTRAÇÃO 73 - CASSETES IDENTIFICADAS DENTRO DOS RECIPIENTES COM SOLUÇÃO DE MORSE ................................................................ 135 ILUSTRAÇÃO 74 - ESTUFA (VISTA FRONTAL) ................................................................................................................................. 136 ILUSTRAÇÃO 75 - ESTUFA: PAINEL DE CONTROLO .......................................................................................................................... 136 ILUSTRAÇÃO 76 - PARAFINA NA ESTUFA ..................................................................................................................................... 137 ILUSTRAÇÃO 77 - TÍBIA INCLUÍDA NO BLOCO DE PARAFINA ............................................................................................................... 137 ILUSTRAÇÃO 78 - MICRÓTOMO – LEICA RM 2155, LEICA - PORTUGAL .............................................................................................. 137 ILUSTRAÇÃO 79 – EXECUÇÃO DOS CORTES NO BLOCO DE PARAFINA NO MICRÓTOMO ............................................................................... 137 ILUSTRAÇÃO 80 - SEQUÊNCIA DE CORTES OBTIDOS NO MICRÓTOMO ("TÉNIA") ...................................................................................... 138 ILUSTRAÇÃO 81 - SEQUÊNCIA DE CORTES ("TÉNIA") EM ÁLCOOL A 30% .............................................................................................. 138 ILUSTRAÇÃO 82 - BANHO-MARIA (FALC® - ITÁLIA) ....................................................................................................................... 138 ILUSTRAÇÃO 83 – BANHO-MARIA (FALC® - ITÁLIA). DETALHE DO PAINEL DE COMANDO .......................................................................... 138 ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES xxxiii ILUSTRAÇÃO 84 – CORTES HISTOLÓGICOS EM BANHO-MARIA ............................................................................................................ 139 ILUSTRAÇÃO 85 - COLOCAÇÃO DOS CORTES HISTOLÓGICOS NAS LÂMINAS, A PARTIR DO BANHO-MARIA ......................................................... 139 ILUSTRAÇÃO 86 - PROCESSO DE COLOCAÇÃO, DOS CORTES HISTOLÓGICOS NA LÂMINA, FINALIZADO .............................................................. 139 ILUSTRAÇÃO 87 - PLACA AQUECIMENTO (OTS 403040) ................................................................................................................ 139 ILUSTRAÇÃO 88 – PORMENOR DO PAINEL DE CONTROLO DA PLACA DE AQUECIMENTO, COM INDICAÇÃO DA TEMPERATURA ................................. 139 ILUSTRAÇÃO 89 – PORMENOR DAS LÂMINAS SOBRE A PLACA DE AQUECIMENTO ..................................................................................... 139 ILUSTRAÇÃO 90 - LÂMINAS NA ESTUFA ....................................................................................................................................... 139 ILUSTRAÇÃO 91 - LÂMINA PREPARADA PARA COLORAÇÃO ................................................................................................................ 139 ILUSTRAÇÃO 92 - RECIPIENTE CONTENDO HEMATOXILINA, EOSINA E ÁGUA DESTILADA .............................................................................. 141 ILUSTRAÇÃO 93 - RECIPIENTE CONTENDO ÁLCOOL II A 100% ........................................................................................................... 142 ILUSTRAÇÃO 94 - RECIPIENTE CONTENDO ÁLCOOL A 96% ................................................................................................................ 142 ILUSTRAÇÃO 95 - MICROSCÓPIO ÓTICO NIKON® ........................................................................................................................... 143 ILUSTRAÇÃO 96 - MÁQUINA FOTOGRÁFICA NIKON® ADAPTADA AO MICROSCÓPIO .................................................................................. 143 ILUSTRAÇÃO 97 - ESTEREOMICROSCÓPIO BINOCULAR NIKON® .......................................................................................................... 145 ILUSTRAÇÃO 98 – CORTE HISTOLÓGICO REALIZADO LOGO APÓS A REALIZAÇÃO DO DEFEITO COM RECURSO A BROCA (2X) ................................... 151 ILUSTRAÇÃO 99 – MAIOR AMPLIAÇÃO DE REGIÃO DA ILUSTRAÇÃO ANTERIOR, PERMITINDO OBSERVAR COM MAIOR DETALHE O BORDO DO DEFEITO (10X) ............................................................................................................................................................................ 151 ILUSTRAÇÃO 100 – DEFEITO COM 3 DIAS DE EVOLUÇÃO, MOSTRANDO GRANDES ÁREAS DE TECIDO CONJUNTIVO MUITO RICO EM CÉLULAS E A PRESENÇA DE FINAS TRABÉCULAS ÓSSEAS LOCALIZADA NA SUA ZONA MAIS PERIFÉRICA (4X) ........................................................................... 152 ILUSTRAÇÃO 101 – MAIOR AMPLIAÇÃO DE ZONA DA ILUSTRAÇÃO ANTERIOR. EVIDENCIA-SE A ATIVIDADE OSTEOGÉNICA OBSERVADA JUNTO ÀS MARGENS DO DEFEITO, REPRESENTADA POR UMA REDE DE TRABÉCULAS ÓSSEAS ORIENTADAS EM DIREÇÃO AO CENTRO, MAS SEM O ALCANÇAR. (10X) ... 152 ILUSTRAÇÃO 102 - ASPETO HISTOLÓGICO DE UM DEFEITO, APÓS 7 DIAS, MOSTRANDO A ESTRUTURA E A ORGANIZAÇÃO DO TECIDO ÓSSEO TRABECULAR, DE FORMAÇÃO RECENTE, QUE PREENCHE A QUASE TOTALIDADE DO DEFEITO. (4X) ............................................................................ 153 ILUSTRAÇÃO 103 - ASPETO HISTOLÓGICO DE UM DEFEITO, APÓS 7 DIAS, IDÊNTICO AO REPRESENTADO NA ILUSTRAÇÃO ANTERIOR. (4X) ................. 154 ILUSTRAÇÃO 104 - MAIOR AMPLIAÇÃO DE ZONA DA ILUSTRAÇÃO ANTERIOR. OBSERVAR NUMEROSAS TRABÉCULAS ÓSSEAS SEPARADAS POR TECIDO CONJUNTIVO LAXO MUITO VASCULARIZADO E ALGUMAS ÁREAS DE MEDULA ÓSSEA. NOTÓRIA A LINHA DE SEPARAÇÃO DO TECIDO ÓSSEO NEOFORMADO / ORIGINAL. (10X) .................................................................................................................................. 154 ILUSTRAÇÃO 105 – MAIOR DETALHE DA ILUSTRAÇÃO ANTERIOR, ONDE É MAIS VISÍVEL A LINHA DE SEPARAÇÃO DO TECIDO NEOFORMADO. (20X) ..... 154 ILUSTRAÇÃO 106 - H – MEDULA ÓSSEA COM OSTEOBLASTOS CONTORNANDO AS TRABÉCULAS ÓSSEAS. (20X) ................................................ 155 ILUSTRAÇÃO 107 – PROLIFERAÇÃO DE VASOS SANGUÍNEOS (20X) ..................................................................................................... 155 ILUSTRAÇÃO 108 - TRABÉCULAS ÓSSEAS MOSTRANDO PROCESSOS DE REMODELAÇÃO CARACTERIZADOS PELA PRESENÇA DE CÉLULAS OSTEOCLÁSTICAS (40X) .................................................................................................................................................................... 155 ILUSTRAÇÃO 109 - ASPETO DE UM DEFEITO AO FIM DE 14 DIAS OBSERVANDO-SE, EM RELAÇÃO AOS PERÍODOS ANTERIORES, UM MAIOR NÚMERO DE TRABÉCULAS MUITO MAIS ESPESSAS E COM MENOR QUANTIDADE DE TECIDO CONJUNTIVO A SEPARÁ-LAS, APROXIMANDO-SE MORFOLOGICAMENTE DE UM TECIDO ÓSSEO COMPACTO. (4X) ........................................................................................................................... 156 ILUSTRAÇÃO 110 - MAIOR AMPLIAÇÃO DE ZONA DA ILUSTRAÇÃO ANTERIOR PONDO EM EVIDÊNCIA A FORMAÇÃO DE NUMEROSOS SISTEMAS DE HAVERS (10X) .................................................................................................................................................................... 157 ILUSTRAÇÃO 111 – PRESENÇA DE UMA GRANDE DENSIDADE DE TRABÉCULAS ÓSSEAS, OBSERVADA AOS 14 DE EVOLUÇÃO, OCUPANDO UMA EXTENSA ÁREA ENTRE A FACE EXTERNA DO OSSO CORTICAL E O RESPETIVO PERIÓSTEO. (4X) ................................................................................ 157 ILUSTRAÇÃO 112 - LINHA DE SEPARAÇÃO DO TECIDO ÓSSEO NEOFORMADO / TECIDO ÓSSEO NATIVO E ESPAÇOS MEDULARES. (10X) ..................... 157 ILUSTRAÇÃO 113 - ASPETO DO PREENCHIMENTO DE UM DEFEITO AOS 28 DIAS SENDO ASSINALÁVEL A ÁREA OCUPADA POR MATRIZ ÓSSEA. (4X) ....... 158 ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES xxxiv ILUSTRAÇÃO 114 - IMAGEM DA REGIÃO MAIS PERIFÉRICA DE UM DEFEITO COM 28 DIAS DE EVOLUÇÃO MOSTRANDO A PRESENÇA DE ALGUMAS ÁREAS DE TECIDO ÓSSEO IMATURO RODEADAS POR LAMELAS ÓSSEAS CONCÊNTRICAS FORMANDO SISTEMAS DE HAVERS. É TAMBÉM POSSÍVEL OBSERVAR A LINHA DE DEMARCAÇÃO COM O TECIDO ÓSSEO NATIVO, QUE CONSTITUI A PAREDE DO DEFEITO. (20X) ................................................ 158 ILUSTRAÇÃO 115 - ASPETO DE UM DEFEITO COM 42 DIAS DE EVOLUÇÃO COMEÇANDO A TORNAR-SE DIFÍCIL A IDENTIFICAÇÃO PRECISA DO SEU LIMITE. (4X) ...................................................................................................................................................................... 159 ILUSTRAÇÃO 116 - MAIOR AMPLIAÇÃO DE UMA ZONA REPRESENTADA NA FIGURA ANTERIOR PONDO EM EVIDÊNCIA A ORGANIZAÇÃO ESTRUTURAL DO TECIDO ÓSSEO NEOFORMADO QUE SE APROXIMA JÁ DE UM TECIDO ÓSSEO COMPACTO. (10X) .......................................................... 159 ILUSTRAÇÃO 117 - CORTE HISTOLÓGICO REALIZADO LOGO APÓS A CRIAÇÃO DE UM DEFEITO EFETUADO COM RECURSO A LASER. (2X) .................... 161 ILUSTRAÇÃO 118 - MAIOR AMPLIAÇÃO DE UMA ZONA REPRESENTADA NA FIGURA ANTERIOR PERMITINDO OBSERVAR A PRESENÇA DE UM MATERIAL AMORFO LOCALIZADO AO LONGO DO BORDO DO DEFEITO. (40 X) ............................................................................................ 161 ILUSTRAÇÃO 119 – CORTE HISTOLÓGICO ONDE É POSSÍVEL IDENTIFICAR A FAIXA DE MATERIAL AMORFO E TECIDO DE GRANULAÇÃO. (20X) .............. 162 ILUSTRAÇÃO 120 – MAIOR DETALHE DO BORDO DELIMITANTE DO DEFEITO, IDENTIFICANDO-SE UMA REGIÃO INTENSAMENTE CORADA (MATERIAL AMORFO). (40X) ...................................................................................................................................................... 162 ILUSTRAÇÃO 121 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (4X) ................................................................................................................ 163 ILUSTRAÇÃO 122 - ASPETO HISTOLÓGICO DE UM DEFEITO, COM 7 DIAS DE EVOLUÇÃO, MOSTRANDO UMA CONSIDERÁVEL DENSIDADE DE TRABÉCULAS ÓSSEAS ESPALHADAS POR TODO O DEFEITO. (10X) .............................................................................................................. 164 ILUSTRAÇÃO 123 – ASPETO DO PERIÓSTEO COM PROLIFERAÇÃO CELULAR CARACTERÍSTICA DA FASE REPARATIVA DA REGENERAÇÃO ÓSSEA. (10X) ..... 164 ILUSTRAÇÃO 124 - IMAGEM DA REGIÃO MAIS PERIFÉRICA DE UM DEFEITO AO FIM DE 7 DIAS DE EVOLUÇÃO MOSTRANDO UMA ZONA DE TECIDO CONJUNTIVO PREDOMINANTEMENTE CELULAR SITUADA ENTRE A PAREDE DO DEFEITO E AS PRIMEIRAS TRABÉCULAS ÓSSEAS. (20X) .............. 164 ILUSTRAÇÃO 125 – MEDULA ÓSSEA (40X) ................................................................................................................................. 165 ILUSTRAÇÃO 126 - PRESENÇA DE ALGUMAS CÉLULAS OSTEOCLÁSTICAS TRADUZINDO O INÍCIO DE UM PROCESSO DE REABSORÇÃO E REMODELAÇÃO ÓSSEA OBSERVÁVEL AOS 7 DIAS DE EVOLUÇÃO. (40X) ................................................................................................................... 165 ILUSTRAÇÃO 127 - PRESENÇA DE CÉLULAS OSTEOCLÁSTICAS TRADUZINDO O INÍCIO DE UM PROCESSO DE REABSORÇÃO E REMODELAÇÃO ÓSSEA. (40X) 165 ILUSTRAÇÃO 128 - IMAGEM DA CONSTITUIÇÃO HISTOLÓGICA DAS TRABÉCULAS ÓSSEAS E SUA LIGAÇÃO COM AS MARGENS DO DEFEITO, PRESENTES AO FIM DE 14 DIAS DE EVOLUÇÃO. É JÁ VISÍVEL, NESTAS TRABÉCULAS, A PRESENÇA DE ALGUMAS ZONAS DE TECIDO ÓSSEO LAMELAR NA PERIFERIA DO TECIDO ÓSSEO IMATURO. ENCONTRAMOS TAMBÉM ENTRE AS TRABÉCULAS GRANDES ÁREAS DE TECIDO CONJUNTIVO LAXO MUITO VASCULARIZADO E MEDULA ÓSSEA. (4X) ............................................................................................................................................... 166 ILUSTRAÇÃO 129 – AMPLIAÇÃO DE PARTE DA IMAGEM ANTERIOR, ONDE SE PODE VISUALIZAR O DESCRITO, COM MAIOR DETALHE. (10X) ............... 167 ILUSTRAÇÃO 130 – MEDULA ÓSSEA (20X) ................................................................................................................................. 167 ILUSTRAÇÃO 131 – OSTEOCLASTOS PARTICIPANDO NO PROCESSO DE REMODELAÇÃO ÓSSEO. (40X) ............................................................ 167 ILUSTRAÇÃO 132 - ASPETO DO DEFEITO APÓS 28 DIAS DE EVOLUÇÃO OBSERVANDO-SE, PRATICAMENTE, O SEU TOTAL PREENCHIMENTO. ................ 168 ILUSTRAÇÃO 133 – AMPLIAÇÃO DA ILUSTRAÇÃO ANTERIOR. OBSERVAR O QUASE TOTAL DESAPARECIMENTO DA LINHA QUE DELIMITA O DEFEITO. (10X) ............................................................................................................................................................................ 169 ILUSTRAÇÃO 134 E ILUSTRAÇÃO 135 – PRESENÇA DE SISTEMAS HAVERS FORMADOS POR GRANDE NÚMERO DE LAMELAS ÓSSEAS CONCÊNTRICAS, OCUPANDO GRANDES ÁREAS DO DEFEITO. OBSERVAR A EXISTÊNCIA DE ZONAS DE TECIDO ÓSSEO IMATURO ENTRE O TECIDO ÓSSEO LAMELAR. (20X) .................................................................................................................................................................... 169 ILUSTRAÇÃO 136 – TRABÉCULAS ÓSSEAS (10X) ........................................................................................................................... 169 ILUSTRAÇÃO 137 - IMAGEM HISTOLÓGICA DO COMPLETO PREENCHIMENTO DE UM DEFEITO POR TECIDO ÓSSEO MAIORITARIAMENTE COMPACTO. (4X) ............................................................................................................................................................................ 170 ILUSTRAÇÃO 138 – MAIOR AMPLIAÇÃO DO BORDO DO DEFEITO ONDE SE PODE COMPARAR A ORGANIZAÇÃO E UNIÃO DO NOVO TECIDO ÓSSEO COM O TECIDO ÓSSEO NATIVO. (20X) ....................................................................................................................................... 170 ILUSTRAÇÃO 139 – CORTE HISTOLÓGICO APÓS A CRIAÇÃO DE UM DEFEITO (2X) ILUSTRAÇÃO 140 – CORTE HISTOLÓGICO (4 X) ......... 172 ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES xxxv ILUSTRAÇÃO 141 E ILUSTRAÇÃO 142 – MAIOR AMPLIAÇÃO DE UMA ZONA REPRESENTADA NA IMAGEM ANTERIOR EVIDENCIANDO A PRESENÇA DE UMA ESTREITA FAIXA DE MATERIAL AMORFO LOCALIZADO AO LONGO DO BORDO DO DEFEITO. (40X) ......................................................... 172 ILUSTRAÇÃO 143 - IMAGEM HISTOLÓGICA DA REGIÃO MAIS PERIFÉRICA DE UM DEFEITO COM 3 DIAS DE EVOLUÇÃO MOSTRANDO A PRESENÇA DE EDEMA CELULAR E CÉLULAS COM PERFIL INFLAMATÓRIO. (4X) .......................................................................................................... 173 ILUSTRAÇÃO 144 - MAIOR AMPLIAÇÃO DE UMA ZONA REPRESENTADA NA FIGURA ANTERIOR. (10X) ............................................................ 173 ILUSTRAÇÃO 145 - CORTE HISTOLÓGICO DE UM DEFEITO COM 7 DIAS DE EVOLUÇÃO SENDO JÁ VISÍVEL UMA CONSIDERÁVEL ATIVIDADE OSTEOGÉNICA, PARTICULARMENTE EVIDENTE JUNTO ÀS MARGENS DO DEFEITO. É TAMBÉM POSSÍVEL OBSERVAR QUE O ESPAÇO ENTRE AS TRABÉCULAS ÓSSEAS ESTÁ OCUPADO POR UM TECIDO CONJUNTIVO MUITO RICO EM CÉLULAS. (4X) .............................................................................. 174 ILUSTRAÇÃO 146 – TECIDO CONJUNTIVO PREDOMINANTEMENTE CELULAR COM ALGUMAS ZONAS INICIAIS DE CALCIFICAÇÃO. (4X) ....................... 175 ILUSTRAÇÃO 147 – MAIOR AMPLIAÇÃO DA ZONA CENTRAL DO DEFEITO EVIDENCIANDO O FORTE COMPONENTE CELULAR DO TECIDO CONJUNTIVO. (10X) ............................................................................................................................................................................ 175 ILUSTRAÇÃO 148 – A PERIFERIA DO DEFEITO É FACILMENTE DELIMITADA, OBSERVANDO-SE, NESTA ZONA, TECIDO ÓSSEO IMATURO. (20X) ............. 175 ILUSTRAÇÃO 149 - ASPETO DE UM DEFEITO COM 14 DIAS DE EVOLUÇÃO PONDO EM EVIDÊNCIA A PRESENÇA DE NUMEROSAS TRABÉCULAS ÓSSEAS, OCUPANDO TODO O DEFEITO, SEPARADAS POR UM TECIDO CONJUNTIVO MUITO VASCULARIZADO, E COM A PRESENÇA DE MEDULA ÓSSEA. (4X) ............................................................................................................................................................................ 176 ILUSTRAÇÃO 150 - AMPLIAÇÃO DE ZONA PERIFÉRICA DA ILUSTRAÇÃO ANTERIOR JUNTO À LINHA DE DELIMITAÇÃO DO DEFEITO. VISUALIZAM-SE COM MAIOR PRECISÃO AS TRABÉCULAS ÓSSEAS LOCALIZADAS NA PERIFERIA DO DEFEITO. (20X) ............................................................... 176 ILUSTRAÇÃO 151 - IMAGEM DE UM DEFEITO COM 28 DIAS DE EVOLUÇÃO MOSTRANDO SINAIS DE FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE MUITOS SISTEMAS DE HAVERS OBSERVADOS, MAIORITARIAMENTE, NA PERIFERIA DO DEFEITO. (10X) ........................................................................ 177 ILUSTRAÇÃO 152 – LIMITE DE UM DEFEITO COM 28 DIAS. É NOTÓRIA, AINDA, A LINHA DE DEMARCAÇÃO ENTRE O TECIDO ÓSSEO NEOFORMADO E O TECIDO ÓSSEO ORIGINAL. ATENTE-SE, AINDA, A FORMAÇÃO CENTRÍPETA DO NOVO TECIDO ÓSSEO, NO QUAL SE OBSERVAM DIVERSOS OSTEÓCITOS. (40X) .................................................................................................................................................................... 177 ILUSTRAÇÃO 153 - IMAGEM HISTOLÓGICA DE UM DEFEITO COM 42 DIAS DE EVOLUÇÃO APRESENTANDO-SE PREENCHIDO POR UM TECIDO ÓSSEO COMPACTO COM MUITOS SISTEMAS DE HAVERS. (4X) .......................................................................................................... 178 ILUSTRAÇÃO 154 – IMAGEM AMPLIADA DA ILUSTRAÇÃO ANTERIOR. (10X) ........................................................................................... 178 ILUSTRAÇÃO 155 - ASPETO HISTOLÓGICO DO TECIDO ÓSSEO NEOFORMADO NO INTERIOR DE UM DEFEITO COM 42 DIAS DE EVOLUÇÃO SENDO DE REGISTAR A ENORME QUANTIDADE DE TECIDO ÓSSEO IMATURO AINDA PRESENTE. (20X) ............................................................................. 179 ILUSTRAÇÃO 156 - ASPETO HISTOLÓGICO DO TECIDO ÓSSEO IMATURO AINDA PRESENTE. (20X) ................................................................. 179 ILUSTRAÇÃO 157 - ASPETO HISTOLÓGICO DO TECIDO ÓSSEO IMATURO AINDA PRESENTE. (20X) ................................................................. 179 ILUSTRAÇÃO 158 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (0 DIAS). .......................................................................................................... 184 ILUSTRAÇÃO 159 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (0 DIAS). ROI C/ 18 MM DE DIÂMETRO. .................................................................... 184 ILUSTRAÇÃO 160 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (0 DIAS). ........................................................................................................... 184 ILUSTRAÇÃO 161 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (0 DIAS). ROI IRREGULAR, DEFINIDO. ........................................................................ 184 ILUSTRAÇÃO 162 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (0 DIAS). .............................................................................................. 184 ILUSTRAÇÃO 163 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (0 DIAS). ROI C/ 18 MM DE DIÂMETRO. ........................................................ 184 ILUSTRAÇÃO 164 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (3 DIAS). .......................................................................................................... 185 ILUSTRAÇÃO 165 - - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (3 DIAS). ROI C/ 18 MM DE DIÂMETRO. .................................................................. 185 ILUSTRAÇÃO 166 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (3 DIAS). ........................................................................................................... 185 ILUSTRAÇÃO 167 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (3 DIAS). ROI C/ 18 MM DE DIÂMETRO. ..................................................................... 185 ILUSTRAÇÃO 168 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (3 DIAS). .............................................................................................. 185 ILUSTRAÇÃO 169 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (3 DIAS). ROI C/ 18 MM DE DIÂMETRO. ........................................................ 185 ILUSTRAÇÃO 170 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (7 DIAS). .......................................................................................................... 186 ILUSTRAÇÃO 171 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (7 DIAS). ROI C/ 18 MM DE DIÂMETRO. .................................................................... 186 ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES xxxvi ILUSTRAÇÃO 172 - DEFEITO EFETUADO C/ LASER (7 DIAS). .............................................................................................................. 186 ILUSTRAÇÃO 173 - DEFEITO EFETUADO C/ LASER (7 DIAS). ROI C/ 1,6 MM DE DIÂMETRO. ....................................................................... 186 ILUSTRAÇÃO 174 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (7 DIAS). .............................................................................................. 186 ILUSTRAÇÃO 175 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (7 DIAS). ROI C/ 18 MM DE DIÂMETRO. ........................................................ 186 ILUSTRAÇÃO 176 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (14 DIAS). ........................................................................................................ 187 ILUSTRAÇÃO 177 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (14 DIAS). TECIDO ÓSSEO NEOFORMADO DELIMITADA A AZUL E PREENCHIDA A CINZENTO. ........ 187 ILUSTRAÇÃO 178 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (14 DIAS). ......................................................................................................... 187 ILUSTRAÇÃO 179 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (14 DIAS). AUSÊNCIA DE TECIDO ÓSSEO DELIMITADA A AZUL E PREENCHIDA A CINZENTO. ........... 187 ILUSTRAÇÃO 180 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (14 DIAS). ............................................................................................ 187 ILUSTRAÇÃO 181 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (14 DIAS). AUSÊNCIA DE TECIDO ÓSSEO DELIMITADA A AZUL E PREENCHIDA A CINZENTO. ............................................................................................................................................................................ 187 ILUSTRAÇÃO 182 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (28 DIAS). ........................................................................................................ 188 ILUSTRAÇÃO 183 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (28 DIAS). AUSÊNCIA DE TECIDO ÓSSEO DELIMITADA A AZUL E PREENCHIDA A CINZENTO. .......... 188 ILUSTRAÇÃO 184 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (28 DIAS). ......................................................................................................... 188 ILUSTRAÇÃO 185 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (28 DIAS). AUSÊNCIA DE TECIDO ÓSSEO DELIMITADA A AZUL E PREENCHIDA A CINZENTO. ........... 188 ILUSTRAÇÃO 186 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (28 DIAS). ............................................................................................ 188 ILUSTRAÇÃO 187 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (28 DIAS). AUSÊNCIA DE TECIDO ÓSSEO DELIMITADA A AZUL E PREENCHIDA A CINZENTO. ............................................................................................................................................................................ 188 ILUSTRAÇÃO 188 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (42 DIAS). ........................................................................................................ 189 ILUSTRAÇÃO 189 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (42 DIAS). AUSÊNCIA DE TECIDO ÓSSEO DELIMITADA A AZUL E PREENCHIDA A CINZENTO. .......... 189 ILUSTRAÇÃO 190 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (42 DIAS). ......................................................................................................... 189 ILUSTRAÇÃO 191 - DEFEITO EFETUADO COM LASER (42 DIAS). AUSÊNCIA DE TECIDO ÓSSEO DELIMITADA A AZUL E PREENCHIDA A CINZENTO. ........... 189 ILUSTRAÇÃO 192 - DEFEITO EFETUADO COM PIEZOCIRÚRGICO (42 DIAS). ............................................................................................ 189 ILUSTRAÇÃO 193 - DEFEITO EFETUADO COM BROCA (42 DIAS). AUSÊNCIA DE TECIDO ÓSSEO DELIMITADA A AZUL E PREENCHIDA A CINZENTO. .......... 189 ILUSTRAÇÃO 194 - LASER 28 DIAS. ROI DE 1,8 MM. ..................................................................................................................... 190 ILUSTRAÇÃO 195 - LASER 28 DIAS. OSSO NEOFORMADO SELECIONADO E IDENTIFICADO A AMARELO. ........................................................... 190 ILUSTRAÇÃO 196 - LASER 28 DIAS. AUSÊNCIA DE OSSO IDENTIFICADA A AMARELO. (INVERSÃO DA ILUSTRAÇÃO 191) ....................................... 190 ILUSTRAÇÃO 197 - LASER 28 DIAS. IMAGEM “TOPOGRÁFICA”. ......................................................................................................... 190 ILUSTRAÇÃO 198 – OSSO NATIVO DA CORTICAL DA TÍBIA. ................................................................................................................ 190 ILUSTRAÇÃO 199 – OSSO NATIVO DA CORTICAL DA TÍBIA. ................................................................................................................ 190 ILUSTRAÇÃO 200 - AVISO DE SEGURANÇA DO LASER FOTONA HT FIDELIS ............................................................................................ 275 ILUSTRAÇÃO 201 - ÓCULOS DE PROTEÇÃO PARA LASER ER:YAG ....................................................................................................... 278 ÍNDICE DE TABELAS xxxvii ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1 - CLASSIFICAÇÃO DOS LASERS SEGUNDO A FDA E A IEC .................................................................................... 25 TABELA 2 - RISCOS DA EXPOSIÇÃO À LUZ LASER EM FUNÇÃO DA SUA CLASSIFICAÇÃO IEC(93) .................................................. 26 TABELA 3 - EFEITOS DA TEMPERATURA NO TECIDO ALVO (13, 91, 93, 137-139) ................................................................ 46 TABELA 4 - RESUMO DA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA (LASER E OSTEOTOMIA) ......................................................................... 82 TABELA 5 - RESUMO DA PESQUISA BIBLIOGRÁFICA (PIEZOCIRURGIA E OSTEOTOMIA) ............................................................. 82 TABELA 6 - DESCRIÇÃO DO TIPO DE DEFEITOS REALIZADOS EM CADA GRUPO ..................................................................... 104 TABELA 7 - DISTRIBUIÇÃO ALEATÓRIA DOS ANIMAIS POR SUBGRUPOS (I, II, III, IV, V E VI) ................................................... 105 TABELA 8 - DISTRIBUIÇÃO DOS ANIMAIS POR SUBGRUPO (SG), GAIOLA E DIA DA EUTANÁSIA ................................................. 106 TABELA 9 - LISTA DE AGENTES TESTADOS NOS CONTROLOS DE ROTINA PARA RATOS NA CRL (FONTE: CRL) ............................... 108 TABELA 10 - CARACTERÍSTICAS DO LASER ER:YAG FOTONA® HT FIDELIS ........................................................................ 113 TABELA 11 - CARACTERÍSTICAS DEFINIDAS NO LASER FOTONA® HT FIDELIS NO ÂMBITO DO ESTUDO EXPERIMENTAL ................... 115 TABELA 12 - PESOS INICIAIS DOS ANIMAIS APÓS ATRIBUIÇÃO ALEATÓRIA DA NUMERAÇÃO .................................................... 119 TABELA 13 - PROTOCOLO DE DESIDRATAÇÃO ............................................................................................................ 135 TABELA 14 - RELAÇÃO DE VOLUME DE OSSO NEOFORMADO (NBV) / VOLUME TOTAL DO DEFEITO (TV) – 7 DIAS ...................... 182 TABELA 15 – RELAÇÃO DE VOLUME DE OSSO NEOFORMADO (NBV) / VOLUME TOTAL DO DEFEITO (TV) – 14 DIAS ................... 183 TABELA 16 - RELAÇÃO DE VOLUME DE OSSO NEOFORMADO (NBV) / VOLUME TOTAL DO DEFEITO (TV) – 28 DIAS .................... 183 TABELA 17 - RELAÇÃO DE VOLUME DE OSSO NEOFORMADO (NBV) / VOLUME TOTAL DO DEFEITO (TV) – 42 DIAS .................... 183 TABELA 18 - TABELA DOS TEMPOS NECESSÁRIOS À EXECUÇÃO DOS DEFEITOS (EX VIVO). ORDENAÇÃO CRESCENTE. (MM:SS) .......... 191 TABELA 19 - TEMPOS NECESSÁRIOS À EXECUÇÃO DOS DEFEITOS (IN VIVO). ORDENAÇÃO CRESCENTE. (MM:SS) .......................... 192 TABELA 20 - PESO INICIAL (#KRUSKAL-WALLIS) ........................................................................................................ 194 TABELA 21PESO FINAL (#KRUSKAL-WALLIS) ........................................................................................................... 194 TABELA 22 - PERCENTAGEM DE NOVO OSSO FORMADO (NBV/TV X 100) ....................................................................... 195 TABELA 23 – TESTE DE FORMAÇÃO DE VOLUME DE NOVO OSSO (NBV) ........................................................................... 197 TABELA 24 – ASSOCIAÇÃO ENTRE OS TEMPOS CIRÚRGICOS E O NOVO OSSO FORMADO (NBV/TV) – MÉTODO: BROCA ............... 203 TABELA 25 – ASSOCIAÇÃO ENTRE OS TEMPOS CIRÚRGICOS E O NOVO OSSO FORMADO (NBV/TV) – MÉTODO: LASER ................ 203 TABELA 26 – ASSOCIAÇÃO ENTRE OS TEMPOS CIRÚRGICOS E O NOVO OSSO FORMADO (NBV/TV) – MÉTODO: PIEZOCIRÚRGICO .. 203 TABELA 27 - DESCRIÇÃO DO TIPO DE DEFEITOS REALIZADOS EM CADA GRUPO ................................................................... 205 TABELA 28 - CÁLCULO DO EFFECT SIZE: OUTPUT DO G*POWER .................................................................................... 209 TABELA 29 - RESUMO DOS PESOS (INICIAIS E FINAIS), TEMPOS DE INTERVENÇÃO E NBV/TV ................................................. 243 ÍNDICE DE GRÁFICOS xxxix ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - PERCENTAGENS VOLUMÉTRICAS DA COMPOSIÇÃO DOS TECIDOS ORAIS(13) .......................................................... 7 GRÁFICO 2 - GRÁFICO DOS TEMPOS NECESSÁRIOS À EXECUÇÃO DOS DEFEITOS (EX VIVO). ORDENAÇÃO CRESCENTE. (MM:SS) ........ 191 GRÁFICO 3 - TEMPOS NECESSÁRIOS À EXECUÇÃO DOS DEFEITOS (IN VIVO). ORDENAÇÃO CRESCENTE. (MM:SS) .......................... 193 GRÁFICO 4 - TEMPOS NECESSÁRIOS À EXECUÇÃO DOS DEFEITOS (IN VIVO). ORDENAÇÃO CRONOLÓGICA. (MM:SS) ...................... 193 GRÁFICO 5 - MÉDIA DOS VALORES NBV/TV, EM PERCENTAGEM, NOS DIFERENTES PERÍODOS, PARA OS TRÊS MÉTODOS .............. 196 GRÁFICO 6 - RELAÇÃO NBV/TV X 100 (7, 14, 28 E 42 DIAS) ...................................................................................... 198 GRÁFICO 7 - COMPARAÇÕES MÚLTIPLAS ENTRE OS DIFERENTES TEMPOS E TABELA RESPETIVA ............................................... 200 GRÁFICO 8 - COMPARAÇÕES MÚLTIPLAS ENTRE OS DIFERENTES TEMPOS E TABELA CORRESPONDENTE ..................................... 201 GRÁFICO 9 - COMPARAÇÕES MÚLTIPLAS ENTRE OS DIFERENTES TEMPOS E TABELA CORRESPONDENTE ..................................... 202 GRÁFICO 10 - CORRELAÇÃO ENTRE A TAXA DE CRESCIMENTO E O PESO INICIAL - SUBGRUPO I ................................................ 206 GRÁFICO 11 - CORRELAÇÃO ENTRE A TAXA DE CRESCIMENTO E O PESO INICIAL - SUBGRUPO II ............................................... 206 GRÁFICO 12 - CORRELAÇÃO ENTRE A TAXA DE CRESCIMENTO E O PESO INICIAL - SUBGRUPO III .............................................. 207 GRÁFICO 13 - CORRELAÇÃO ENTRE A TAXA DE CRESCIMENTO E O PESO INICIAL - SUBGRUPO IV ............................................. 207 GRÁFICO 14 - CORRELAÇÃO ENTRE A TAXA DE CRESCIMENTO E O PESO INICIAL - SUBGRUPO V .............................................. 208 GRÁFICO 15 - CORRELAÇÃO ENTRE A TAXA DE CRESCIMENTO E O PESO INICIAL - SUBGRUPO VI ............................................. 208 GRÁFICO 16 – PERCENTAGEM DE ABSORÇÃO DOS COMPONENTES DO OLHO EM FUNÇÃO DO COMPRIMENTO DE ONDA (NM) ........ 277 PALAVRAS-CHAVE xli PALAVRAS-CHAVE1 Cirurgia oral ( E06.892) Cirurgia óssea piezo-elétrica (E04.943.937) Histologia (H01.158.100.656) Histomorfometria Lasers (E07.632.490) Laser Er:YAG (E07.632.490.490) Medicina dentária (E06) Osteogénese (G07.700.320.500.325.377.625.100.729) Osteotomia (E04.555.580) Piezocirurgia (E04.943.937) Ratos Wistar (B01.050.150.900.649.865.635.505.700.900) Regeneração óssea (G16.100.856.150.150) Técnica de descalcificação (E05.200.750.288) Tíbia (A02.835.232.043.650.883) 1 Nomenclatura DeCS – Descritores em Ciências da Saúde (Código hierárquico). Fonte: Biblioteca Virtual em Saúde (www.decs.bvs.br) RESUMO xlviii A broca de cirúrgica esférica foi montada num contra-ângulo 1:1 em motor de cirurgia (Implantmed® – W&H) a baixa rotação (1500 rpm), a peça de mão (R02-C), sem contacto, no Laser Er:YAG em modo “Super Short Pulse” (50 μs), energia: 300 mJ, frequência: 20 Hz, potência: 6 W, fluência: 11,79 J/cm2 (Fotona® HT Fidelis) e a ponta esférica adiamantada SG7D no piezocirúrgico (VarioSurg® - NSK, programa: cirurgia; potência: 100%). O volume de solução irrigante foi de 60 ml/min de soro fisiológico em todos os aparelhos. A duração de cada um dos diferentes passos da cirurgia foi cronometrada e registada individualmente. Todos os animais tiveram um pós-operatório normal, sem ocorrências dignas de registo, que puderam ser, posteriormente, confirmadas por análise estatística da evolução do peso dos animais, que não revelou qualquer diferença em relação à tabela de crescimento da espécie. Aos 3, 7, 14, 28 e 42 dias foram eutanasiados dois animais de cada subgrupo (I a VI), sob anestesia geral, obtendo-se 8 amostras por cada um dos três diferentes métodos de osteotomia aqui comparados (B, L e P), correspondendo a quatro defeitos na tíbia esquerda e quatro na direita para cada um dos métodos (n=8). Nas tíbias recolhidas nos dias 3 e 7 foram efetuados, aleatoriamente, os 24 defeitos, ex vivo, correspondentes ao momento zero de cada um dos diferentes tipos de osteotomia (B, L e P). Foram selecionadas zonas distantes do primeiro defeito para evitar interferência, nomeadamente de fatores térmicos. Depois de fixadas e devidamente preparadas, as amostras foram coradas com Hematoxilina e Eosina (HE), observadas em microscopia ótica (ampliações de 20X, 40X, 100X, 20X e 400X) na qual se avaliaram os seguintes parâmetros histológicos: • A regeneração óssea o Osso neoformado substituindo o osso cortical ablado; o Presença de células sanguíneas e de células inflamatórias; • Os efeitos de cada um dos métodos de osteotomia na periferia do defeito o Alterações morfológicas no tecido ósseo (regularidade do defeito); o Vitalidade celular; o Carbonização dos tecidos; o Verificação da existência de osteócitos ativos (possível extensão da necrose); o Fragmentos ósseos remanescentes; o Reabsorção óssea; o Integração do tecido ósseo neoformado no tecido adjacente. RESUMO xlix Concomitantemente foi efetuada a análise quantitativa (histomorfometria), tendo sido avaliada a área de tecido ósseo neoformado em relação à área total do defeito (2,54 mm2). Todos os métodos foram eficazes na realização do defeito. Na velocidade de execução do defeito ex vivo, o Laser foi o mais rápido e o piezocirúrgico o mais lento. O método mais rápido de osteotomia efetuada in vivo foi a broca e o mais demorado foi o Laser. Na análise histológica do defeito no momento zero, os defeitos efetuados com recurso a broca apresentavam um limite muito bem definido e regular, sem se observar danos térmicos na periferia. No Laser o limite dos defeitos é mais irregular e observa-se uma pequena faixa de tecido amorfo circundante. Os defeitos realizados com piezocirúrgico apresentam uma faixa de tecido amorfo menor que a do Laser e a regularidade da parede está numa posição intermédia entre os outros dois métodos. Aos 3 dias constatou-se que os defeitos do grupo B iniciaram o processo de osteogénese centrípeto, desde a parede do defeito, enquanto os grupos L e P, nesta fase, ainda apresentavam pouco conteúdo celular na zona do defeito. Aos 7 dias os grupos L e P já tinham iniciado a fase reparativa, apresentando osso imaturo junto à periferia do defeito fruto de intensa atividade osteogénica, tal como o grupo B. Aos 14 dias, no grupo B, as trabéculas aumentam de espessura e observa-se osso neoformado em toda a extensão do defeito, sendo visíveis linhas de reversão e sistemas de Havers. O grupo L apresenta trabéculas mais largas e unidas entre si e a parede do defeito sendo visíveis osso lamelar e osteoclastos. No grupo P o aumento da área ocupada por matriz óssea é considerável, apresentando sistemas de Havers. A linha de demarcação do defeito é visível em todos os grupos. Aos 28 dias, apesar de ainda se observar osso imaturo no grupo B e L, o preenchimento total dos defeitos com tecido ósseo é um facto que ocorreu graças ao desenvolvimento dos sistemas de Havers. No grupo P são visíveis áreas de remodelação óssea e inúmeros sistemas de Havers entre zonas de tecido ósseo imaturo. Aos 42 dias, no grupo B e L a identificação do defeito é muito difícil, uma vez que o osso neoformado se confunde com o osso nativo, devido à intensa maturação que o tecido ósseo neoformado sofreu. O grupo P apresenta a totalidade do defeito preenchido com tecido RESUMO l ósseo que se confunde, em baixas ampliações, com o tecido ósseo nativo. No entanto, em ampliações mais altas, constatamos a presença de áreas significativas de osso imaturo. A análise estatística dos dados histomorfométricos (NBV/TV) não revelou, no final do tempo experimental (42 dias), diferenças estatisticamente significativas em relação a este parâmetro. Nos tempos intermédios verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos B e P + L e P (7 dias), B e L + B e P (14 dias), B e L + B e P (28 dias). Registaram-se diferenças significativas no volume de novo osso formado em todos os métodos, independentemente do período de tempo em referência. Não se verificou qualquer correlação entre os tempos de execução cirúrgica de cada um dos passos (incisão, defeito e sutura) e a percentagem NBV/TV. O grupo B apresenta maior hemorragia e uma reação inflamatória mais intensa nos primeiros três dias, o que lhe propicia um início mais rápido da fase reparativa. Neste modelo animal a regeneração óssea tem resultados quantitativos sobreponíveis após o vigésimo oitavo dia, em qualquer um dos métodos. No entanto, qualitativamente, o osso formado nos defeitos do grupo P aos 42 dias é mais imaturo, não oferecendo a mesma robustez quando comparado com o osso encontrado nos defeitos dos outros grupos. Seria, no entanto, conveniente a execução de testes mecânicos, de resistência à tração, para comprovar este dado. O Laser Er:YAG é um método perfeitamente válido para a realização de osteotomia, mas apresenta uma curva de aprendizagem longa. Tem como principais vantagens a ausência total de vibração (o que dá mais conforto ao paciente), a possibilidade de desenhar livremente o contorno cirúrgico e a versatilidade de poder ser utilizado a alguma distância do local intervencionado (o que permite melhor visualização da região). Embora a intervenção seja, potencialmente, mais prolongada quando comparada com os outros métodos, os tempos serão reduzidos com uma maior experiência por parte do médico dentista. Tal como o piezocirúrgico, é necessário que o profissional, se habitue a um novo método de funcionamento, sendo a maior dificuldade a manutenção do ponto focal. Este parâmetro pode ser ultrapassado com a ponta de contacto atualmente disponível em diversas marcas de equipamentos de Laser Er:YAG. ABSTRACT li ABSTRACT Several clinical acts within the oral surgery procedures involve hard tissue, particularly bone tissue. Methods by which the osteotomy can be performed are numerous. Since the late 90’s, Laser and piezosurgery (or piezoelectric bone surgery) have assumed greater importance in this area. However, the studies are few, results differ greatly and, in most cases, they are impossible to compare and infer. The primary objective of this study was to perform a histological analysis, quantitative and qualitative, comparative of bone regeneration (without any biomaterial), after conducting a non-critical defect in each tibia of Wistar Han rats with the following methods: • Laser Erbium: Ytrium, Aluminium, Garnet (Er:YAG) ( λ = 2940 nm) ; • Piezosurgery; • Surgical drill spherical tungsten mounted on contra-angle 1:1. 60 Han Wistar albino rats (Charles River Laboratories) were used, being about 12 weeks old and weighting 345 g ± 45 g. The animals were randomly divided into 3 groups: Drill (B), Laser (L) and Piezosurgery (P). In order to equalize the distribution of the defects among the animals and between the right and left of each tibia, six subgroups were constituted ( I to VI ) according to the osteotomy method (B, L or P) and tibia (right or left) where the defect would be performed, based on QuickCalcs ® computer program GraphPad Software Web : Right tibia Left tibia SUBGROUP I Er:YAG Laser Piezosurgery SUBGROUP II Er:YAG Laser Drill SUBGROUP III Piezosurgery Er:YAG Laser SUBGROUP IV Piezosurgery Drill SUBGROUP V Drill Er:YAG Laser SUBGROUP VI Drill Piezosurgery ABSTRACT lii The spherical drill was mounted on a surgical handpiece 1:1 in the surgical motor (Implantmed ® - W & H) at low speed (1500 rpm). The handpiece without contact (R02-C) in Er:YAG Laser, mode "Super Short Pulse" ( 50 μS ), energy of 300 mJ, frequency of 20 Hz, power of 6 W (Fotona Fidelis ® HT), fluence of 11,79 J/cm2. A diamond coating spherical tip SG7D was placed in the piezosurgery (VarioSurg ® - NSK) in the surgical program with power 100%. The irrigation volume of all the devices has been programmed to 60 ml/ min. of saline solution. The duration of each of the different steps of operation was individually timed. All animals had a normal postoperative without worthy of record occurrences, which could subsequently be confirmed by statistical analysis of the evolution of the animal weight, which showed no difference when compared with the growth of the species table. At day 3, 7 , 14, 28 and 42, two animals of each subgroup (I to VI) were euthanized under general anaesthesia, resulting in 8 samples (n = 8)of each of the three different osteotomy methods in comparison (B, L and P).This corresponds to four defects in left tibia and four on the right tibia of each method. The tibias collected on day 3 and 7 euthanasias, were randomly performed 24 defects (ex vivo), corresponding to time zero (n = 8) pf each of 3 different types of osteotomy (B, L, and P) in remote areas, in order to prevent interference, particularly from thermal factors. Once established and properly prepared, samples were stained with hematoxylin and eosin (HE), observed in optic microscope (magnification 20X , 40X , 100X , 200X and 400X) in which the following histological parameters were evaluated: Bone regenerations (In the inner area of the defect): • Bone newly formed replacing the ablated cortical bone; • The presence of blood and inflammatory cells; The effects of each method in the margins of the defect: • Morphological changes in bone tissue (regularity of the defect); • Cells vitality; • Tissue carbonization; • Determination of active osteocytes (bone necrosis possible extension) ; • Remaining bone fragments; • Bone resorption; • Integration of new bone in the adjacent tissue. ABSTRACT liii Concomitantly it was performed a quantitative analysis (histomorphometry), comparing the new bone area with the total defect area (2.54 mm2). All methods were effective in achieving the defect. In performing the ex vivo defect, the laser was the fastest and piezosurgery was the slowest. On the contrary, in vivo, the fastest method of osteotomy was the drill and the slowest was the Laser. At time zero At day 3, it was observed that defects in group B started the process of centripetal osteogenesis from the wall of the defect, while, at this stage, L and P groups defects still had little cellular content. , histological analysis of the defects made using the drill (group B) had a very well defined and regular limit without thermal damage observed in its surroundings. On the Laser (group L), the defect limit is more irregular and there is a small strip of surrounding amorphous tissue. The defect that piezosurgery device performed (group P), showed a smaller part of amorphous tissue than the Laser one. The regularity of the wall is in an intermediate position between the other two methods. After 7 days, L and P groups had already started reparative phase, presenting immature bone near the periphery of the defect, result of intense osteogenic activity, such as group B. At day 14, group B revealed an increase of trabecular thickness and we could observe new formed bone in the total extent of the defect, with visible reversal lines and Haversian systems. Group L presented wider and joined together trabeculas. These connect also to the defect limit, being visible lamellar bone and osteoclasts. In Group P the increase of occupied area by bone matrix is considerable, presenting also Haversian systems. The borderline of the defect is visible in all groups. After 28 days, groups B and L still present immature bone. The total filling of bone defect occurred as a result of the development of Haversian systems. In group P, areas of bone turnover and Haversian systems are visible across numerous areas of immature bone tissue. At day 42, it is very difficult to identify the defects on group B and L, once the newly formed bone is indistinguishable from the native bone, due to the intense maturation that new bone suffered. Group P presents the defect totally filled with bone tissue, appearing to be uniform, at low magnifications, with the native bone tissue. However, at higher magnifications, we observed the presence of significant areas of immature bone. ABSTRACT liv Statistical analysis of morphometric data (NBV / TV) did not reveal, at the end of the experimental period (42 days), statistically significant differences with respect to this parameter. At intermediate times, there were statistically significant differences between the B and P + P and L (7 days), B and L + B and P (14 days) B and L + B and P (28 days) groups. There were significant differences in the volume of new bone formed in all methods, regardless of the time period in question. There was no correlation between the time of surgical execution of each step (incision and suture default) and the percentage NBV / TV. Group B presented greater bleeding and a more intense inflammatory reaction on day 3, which has provided a faster onset of reparative phase. In this animal model, bone regeneration has similar quantitative results, in any of the methods, after the twenty-eighth day. However, qualitatively, the new bone formed, in group P at 42 days, is predominantly immature and does not offer the same strength when compared to bone defects found in the other groups. It would, however, be convenient to perform mechanical tests, tensile strength, to prove this fact. The Er:YAG Laser is a perfectly valid method for the osteotomy. However it has a long learning curve, having as main advantages the total absence of vibration (which gives more comfort to the patient), the possibility to draw freely the surgical outline and versatility to be used at some distance from the intervention spot (which allows better visualization of the region). Although the intervention is potentially longer when compared with other methods, time will be reduced by the increasing experience of the dentist. Like piezosurgery, it is necessary that the professional, get familiar with a new method of operation, being the greatest difficulty maintaining the focal point. This parameter can be overcome with the contact handpiece currently available at several brands of equipment Er:YAG Laser. INTRODUÇÃO ASPETOS GERAIS 1 I. – INTRODUÇÃO 1. ASPETOS GERAIS Os médicos dentistas, na sua atividade clínica, procuram constantemente os métodos e técnicas mais eficazes com o objetivo de proporcionar ao paciente o melhor que esta área da ciência lhe pode oferecer. Os cirurgiões orais e os médicos dentistas generalistas que praticam atos de cirurgia oral não são exceção, até porque esta área da medicina dentária é a que, potencialmente, mais desconforto pode infligir ao paciente no per e no pósoperatório. Assim sendo, há uma preocupação acrescida em utilizar métodos ou técnicas mais eficazes, menos traumáticas, mais rápidas e com maior facilidade e simplicidade de execução. O objetivo final é o sucesso, que se deseja constante e que passa, também, por proporcionar uma rápida recuperação do paciente, apresentando como objetivo final a regeneração dos tecidos intervencionados, cujas características deverão ser, o mais possível, idênticas à dos tecidos originais. No final deste processo de regeneração óssea, pretende-se, então, que os tecidos intervencionados apresentem as mesmas características morfológicas, qualitativas e quantitativas, quando comparados com o tecido original que foi intervencionado. A cirurgia oral, reconhecida como uma das duas especialidades médico-dentárias na União Europeia a par da ortodontia, é a área da medicina dentária que intervêm na maior variedade de tecidos da cavidade oral, atuando sobre todos eles, quer sejam tecidos moles ou duros. O médico dentista generalista sabe que o manuseamento correto, do ponto de vista cirúrgico, de todos os tecidos envolvidos no ato cirúrgico é fundamental para o sucesso da intervenção. Os atos cirúrgicos mais simples executados na cavidade oral envolvem, a maior parte das vezes, unicamente a abordagem dos tecidos moles. No entanto, em quase todos os atos cirúrgicos mais complexos, o corte cirúrgico de osso (osteotomia) está envolvido, independentemente da fase em que é realizada. INTRODUÇÃO ASPETOS GERAIS 2 Alguns exemplos de atos cirúrgico que envolvem osteotomia são: • Alongamentos de coroa clínica; • Biópsias ósseas; • Cirurgia para colocação de implantes dentários, • Cirurgia para exodontia de dentes inclusos; • Cirurgia para marsupialização ou enucleação de quistos, • Cirurgia periapical. • Cirurgia pré-protética; • Colheita de osso autólogo para procedimentos regenerativos; • Distração óssea; • Exposição de dentes inclusos para tração ortodôntica; • Germectomias; • Osteotomias ou osteoplastias maxilares ou mandibulares para correção de defeitos ósseos ou tumores; • Realização de fenestrações ósseas para favorecimento de erupção; • Cirurgia para elevação do seio maxilar. A osteotomia ou a osteoplastia podem ser realizadas por diversos métodos: • Manuais o Cinzel  Curvo  Reto o Pinça goiva o Lima de osso • Motorizados o Brocas ou fresas cirúrgicas  Montadas em peças de mão de alta ou de baixa rotação o Discos oscilantes ou de rotação contínua  Montados em peças de mão de baixa rotação o Serras para osso • Ultrassónicos o Aparelho piezocirúrgico • Laser de alta intensidade o Er:YAG o CO2 o Ho:YAG o Er, Cr:YSGG INTRODUÇÃO ASPETOS GERAIS 3 Os instrumentos manuais apresentam diversas desvantagens na sua utilização face aos outros métodos. São menos eficazes em osteotomias extensas, pela sua menor capacidade de corte, e são mais incomodativos para o paciente, quer pela vibração quer pelo ruído. A sua ação sobre o osso é mais difícil de controlar, por serem menos precisos no corte. Esta característica assume grande importância, principalmente quando trabalhamos perto de estruturas anatómicas mais sensíveis como vasos sanguíneos e nervos, e pelo facto de, atualmente, atribuirmos cada vez mais prioridade a técnicas minimamente invasivas e traumáticas. Entre os procedimentos não manuais, a motorização foi a primeira inovação técnica ao nível dos instrumentos cirúrgicos para osteotomia. Após, foram desenvolvidos outros métodos, nomeadamente os Lasers de alta intensidade e os ultrassons. O maior risco de todos eles é a sua potencial facilidade de gerar danos térmicos nos tecidos. Os instrumentos motorizados, os ultrassónicos e os Lasers permitem maior rapidez no procedimento, maior controlo e precisão de corte, menor trauma e desconforto para o paciente, sendo, por isso, desde há muito tempo, os preferidos na prática clínica diária. Apesar de não haver números concretos sobre a utilização de cada um dos métodos referidos, podemos, com alguma segurança, afirmar que o método mais comummente utilizado na realização de osteotomia, em cirurgia oral, é a broca cirúrgica montada em peça de mão de baixa rotação (contra-ângulo ou peça de mão). No entanto, alguns autores descrevem diversas desvantagens relacionadas com este método, nomeadamente quanto ao risco de sobreaquecimento e lesão dos tecidos adjacentes,(1, 2) principalmente quando a osteotomia é realizada em osso cortical. A diminuição da velocidade de rotação do instrumento reduz a produção de calor, mas aumenta as macrovibrações, diminuindo a sensibilidade cirúrgica do operador e aumentando o desconforto do paciente.(3) A constante procura de novos métodos mais vantajosos que a técnica motorizada, e a tentativa de suprimir as limitações por ela apresentadas, estimularam a procura de soluções alternativas para a realização de osteotomias. Conforme atrás especificado, o Laser e a cirurgia piezoelétrica (ou ultrassónica) do osso ou mais simplesmente piezocirurgia são as alternativas mais recentes e credíveis neste momento. Perante estes inúmeros métodos de osteotomia, cabe ao médico dentista selecionar, de entre os diversos métodos, qual o que melhor cumpre os requisitos pretendidos. Para que se INTRODUÇÃO O LASER Perspetiva histórica 10 objetos e sofrendo reflexão e refração.(25) Até então acreditava-se, de acordo com a teoria de Ptolomeu, que os olhos emitiam a luz que lhes permitiam ver os objetos.(28) Apesar de terem proposto diferentes teorias, Hooke, Huygens e Newton estabeleceram as bases modernas para a compreensão do fenómeno da luz nos séculos XVII e XVIII.(28) Ilustração 2 - A: Sir Isaac Newton. B: Página inicial do livro "Opticks", 1704(25) Isaac Newton (1642 – 1727), em “OPTICKS” referiu-se à luz como corpúsculos ou partículas de matéria emitidas em todas as direções por uma fonte (Teoria Corpuscular), tendo estudado a refração, a dispersão e a reflexão da luz. Seu contemporâneo e compatriota, Robert Hooke (1635 -1703) publicou a teoria ondulatória da luz, em contraponto às ideias de Newton.(23, 28, 29) O físico holandês Christiaan Huygens (1629 – 1695), no seu famoso “Traité de la Lumière” apoiou a teoria ondulatória da luz, em concordância com a teoria de Hooke, afirmando que a luz era, essencialmente, uma forma de movimento. (28) Esta teoria foi, posteriormente confirmada pelo britânico Maxwell (1831 – 1879), que em 1865, comprovou experimentalmente, que as ondas eletromagnéticas se deslocam à velocidade da luz, e que a luz era uma onda eletromagnética. (2) INTRODUÇÃO O LASER Perspetiva histórica 11 Ilustração 3 - Christiaan Huygens(30) Ilustração 4 - Página inicial do livro "Traité de la Lumière"(31) Na época, o tema era tão importante, que a Academia Francesa das Ciências, em 1817, decidiu dar um prémio monetário a quem esclarecesse, definitivamente, a natureza da luz. Dois anos depois a Academia reconheceu que o físico francês Augustin Fresnel (1788 – 1827) conseguiu comprovar a natureza ondulatória da luz, afastando-se, finalmente, a teoria de Newton. (23) Todas estas pequenas contribuições científicas ajudaram a que a comunidade científica, no início do século XX, tenha contribuído para melhor compreender o fenómeno da luz. As teorias desenvolvidas até então, não eram inteiramente satisfatórias, uma vez que o estudo da luz se limitava, exclusivamente, à análise do seu comportamento.(32) Foi a partir do ano de 1900 que o tema evoluiu verdadeiramente.(29, 32) Nesse ano, o físico alemão Max Planck (1858 – 1947) postulou uma nova teoria: a mecânica quântica, onde afirmava que a luz era composta por pacotes de energia radiante discretos e indivisíveis (quanta).(32) A sua teoria foi premiada em 1918 com a entrega do prémio Nobel, embora apenas o tenha recebido em 1919.(33) INTRODUÇÃO O LASER Perspetiva histórica 12 Em 1905, o físico alemão Albert Einstein (1879 – 1955), com base nos trabalhos de Max Planck, postulou que a luz é formada por pacotes discretos e bem determinados de energia (quantas), mais tarde chamados de fotões.(32) Mais tarde, em 1911, o físico nuclear neozelandês Ernst Rutherford (1871 – 1937), conhecido como o “pai da física nuclear”, contribuiu para a teoria quântica quando advogou o modelo planetário para o átomo, baseado em observação experimental. O átomo era constituído por uma “carga” central rodeada por eletrões em órbita dentro de uma esfera.(29, 34) O dinamarquês Niels Bohr (1885 – 1962), em 1913, descreveu o átomo e os eletrões como os conhecemos na atualidade, tendo-se baseado no modelo de átomo descrito por Rutherford e na teoria quântica de Max Planck. Numa série de publicações, Bohr propôs a teoria segundo a qual os eletrões giram em torno de um núcleo em órbitas específicas e sem libertar energia. No seu estado fundamental, o átomo tem os seus eletrões no menor nível de energia, contudo, um eletrão pode saltar para um nível superior desde que receba energia, voltando a libertá-la quando faz o trajeto inverso. Nestes processos, respetivamente, o átomo recebe ou emite energia radiante ou luz.(29, 34) No entanto, foi o físico alemão Albert Einstein que, em 1915, primeiro falou na emissão estimulada de luz, tendo como base as teorias de Max Planck.(29) Einstein descobriu que quando um fotão de um determinado comprimento de onda atinge um átomo excitado, que este e o fotão libertado são emitidos simultaneamente e apresentam frequência e fase idênticas. É nesta observação que assenta o conceito de emissão estimulada que serviu de base, bastantes anos mais tarde (1960) para a criação do Laser.(32) O reconhecimento dos seus trabalhos foi consagrado com a entrega do Prémio Nobel da Física em 1922.(35) A partir destas teorias nasce a física quântica e, na prática, toda a física moderna que levará a que o Laser seja aplicado em inúmeras situações do dia-a-dia sem que, muitas das vezes, nos apercebamos disso. INTRODUÇÃO O LASER Perspetiva histórica 13 2.1.1.2 O MASER Durante a segunda guerra mundial, e fruto do enorme desenvolvimento dos radares ao nível da aviação militar, desvendou-se e desenvolveu-se um interesse especial pela área do espectro relativa às micro-ondas, nomeadamente na faixa dos 24 GHz (giga hertz). Charles H. Townes, na época a trabalhar na área, interessou-se também pela espetroscopia de microondas, estudando a interação entre as micro-ondas e as moléculas.(23, 36) Após o final da guerra, o grande número de equipamentos produtores de micro-ondas permitiram a continuidade da investigação nesta área, o que conduziu à realização de trabalhos, que terminaram com a criação do maser (Microwave Amplification by the Stimulated Emission of Radiation) em 1952.(23) A ideia do Maser, pensa-se, foi concebida de forma independente, por três cientistas:(23) • Charles H. Townes (Columbia University – EUA) • Joseph Weber (University of Maryland – EUA) • Alexander M. Prokhorov e Nikolai G. Basov (Lebedev Physics Institute – Moscovo) Após as investigações desenvolvidas preliminarmente por Willis E. Lamb e R. C. Rutherford (em 1950), Townes idealizou o conceito de maser em 1951, em conjunto com dois colaboradores: um aluno em pós doutoramento (Herbert J. Zeiger) e um doutorando (James P. Gordon). No ano seguinte experimentaram a possibilidade de amplificar as micro-ondas, através da excitação oportuna de moléculas de amoníaco. Desta forma nasceu o maser, precursor direto do Laser, e cuja característica principal era de aproveitar os sistemas moleculares e atómicos de gás ou sólidos adequadamente estimulados para produzir ondas eletromagnéticas.(23, 29) Em 1958, os físicos norte americanos Arthur Schawlow e Charles H. Townes registaram a patente do primeiro Laser, que foi, mais tarde, impugnada, em 1977, pelo seu compatriota Gordon Gould (físico e engenheiro).(37) INTRODUÇÃO O LASER Perspetiva histórica 14 2.1.1.3 O APARECIMENTO DO LASER Mesmo antes de os Masers começarem a proliferar, no segundo lustro da década de 1950, alguns físicos já procuravam forma de provocar a emissão amplificada estimulada por radiação com comprimentos de onda muito mais curtos que as micro-ondas. Fabrikant e colaboradores, na União Soviética, tentaram registar uma patente, em 18 de junho de 1951.(23) Em 16 de maio de 1960, por intermédio de Theodore Harold Maiman, foi construído o primeiro Laser (o meio ativo utilizado foi um cristal de rubi) e emitido o primeiro feixe de luz coerente que, neste caso, era vermelho. Assim nasce o Laser.(29, 37, 38) A maioria da comunidade científica pensava que não era possível produzir um feixe Laser a partir de um cristal de rubi, nomeadamente Arthur Schawlow do Bell Laboratories, um dos cientistas mais destacado nesta área na época.(24, 39) Nem os próprios superiores de Maiman, na Hughes Aircraft Company em Malibu, Califórnia, onde trabalhava na amplificação de micro-ondas por masers, acreditavam, deixando-o, contudo, prosseguir com as experiências.(39) Para que tudo fosse possível, Maiman utilizou uma lâmpada flash para aplicar no cristal de rubi. Inicialmente foram usados impulsos de 500 V, que sofreram diversos incrementos até ter sido registada a emissão do feixe Laser, controlada por osciloscópio, quando se atingiram os 950V.(24, 29) Os primeiros impulsos produzidos tiveram uma duração muito curta mas rapidamente surgiram Lasers de emissão contínua.(32) Apesar de mais tarde (em 1964) ter sido motivo para a atribuição de um prémio Nobel(40), Maiman viu, em 1960, rejeitada a publicação, na prestigiada “Physical Review Letters”, do seu artigo onde descrevia o seu novo aparelho.(24) Devido aos inúmeros artigos submetidos para publicação acerca do maser, o editor, Samuel Abraham Goudsmit, decidiu não aceitar mais artigos da área, tendo, erradamente, considerado que Laser era exatamente o mesmo que maser.(29, 39) O assunto da publicação do artigo de Maiman é polémico e há quem afirme que tudo não passou de uma jogada de interesses, oportunismo e tentativa de protagonismo por parte de quem, estando na corrida pela invenção do Laser, não conseguiu atingir o objetivo em primeiro lugar.(23, 24) O artigo foi publicado, posteriormente, na revista “Nature” sob o título “Stimulated Optical Radiation in Ruby”, em 6 de agosto de 1960.(29, 39) INTRODUÇÃO O LASER Perspetiva histórica 15 Inicialmente o Laser era referido por diversos cientistas mais céticos como uma solução à procura de um problema mas o tempo tem comprovado que não tinham razão.(39) A terminologia Laser é, como já referimos atrás, um acrónimo que deriva das iniciais de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Após a sua descoberta, rapidamente surgiram outros tipos de Laser, criados por diferentes cientistas, e o acrónimo Laser vulgarizou-se na comunidade científica.(39) Diversos Lasers foram, a partir de então, construídos: Em novembro de 1960, Peter Sorokin e Mirek Stevenson (ex-aluno de Townes) apresentaram o Laser sólido de Urânio. (22, 23, 29) Em 1961 o iraniano Ali Javan (ex-aluno de Townes), Bill Bennett e Don Herriott (Bell Laboratories) constroem o primeiro Laser de gás: um Laser de Hélio-Néon (He-Ne), a baixa pressão, (λ=1150 nm), no Laboratório Bell’s Murray Hill. Este foi o primeiro Laser de emissão contínua e o primeiro a funcionar segundo o princípio da conversão de energia elétrica em emissão de luz Laser.(22, 23, 29, 32, 37, 41) O Laser He-Ne, com algumas modificações, foi, durante muito tempo a base dos Lasers mais comuns a nível mundial.(22) Ainda em 1961, Johnson e Nassau demonstraram um Laser de iões de neodímio em cristal de tungstato de cálcio (l=1060 nm), e Elias Snitzer, no American Optical, construiu um Laser de neodímio em vidro ótico de bário.(29) Em 1962 Robert Hall, entre outros, no General Electric Research Center, construíram o primeiro Laser díodo de Gálio-Arsénio (Ga-As).(29, 41) Marcel Bessis e colegas constroem também o primeiro Laser microbeam usando o Laser de rubi.(38) Estes Lasers (microbeam) são usados para, seletivamente, alterar uma célula ou apenas um organelo ou parte dele.(42) White e Rigden desenvolveram um Laser de He-Ne com comprimento de onda de 632,8 nm no Bell Laboratories,(29, 41) e Rabinowitz, Jacobs e Gould demonstraram o Laser de Césio.(29) O Laser He-Ne foi, durante 20 anos, o Laser de gás mais comum, tendo múltiplas utilizações em diversos campos.(41) Em 1963 Hellwrtha e McClung constroem o primeiro Laser Q-switching. Nesse mesmo ano foi efetuada a primeira aplicação do Laser em oftalmologia por H. C. Zweng, (ajudado pelo físico A. Vassiliadis, pela bióloga Ann Hammond e pelo veterinário Jim Hayes) que aplicou um feixe de Laser de rubi sobre a retina de um macaco Rhesus.(37) INTRODUÇÃO O LASER Perspetiva histórica 16 Em 1964, C. Kumar N. Patel (Bell Laboratories) fabrica o primeiro Laser molecular de CO2, o mais poderoso Laser de emissão contínua da época.(29) Neste ano Townes, Basov e Prokhorov ganham o Prémio Nobel pelas suas investigações sobre o Laser.(40) Ainda em 1964 Geusic, Marcos e van Uitert (Bell Laboratories) apresentam o Laser Neodymium-doped: Ytrium Aluminium Garnet (Nd:YAG), e Bridges (29) Em 1966 Peter Sorokin, físico americano, efetua as primeiras experiências, bombardeando soluções de substâncias com lâmpadas flash de elevada luminosidade ou mediante Laser de rubi. Estávamos na presença do primeiro Laser líquido.(37) Juntamente com Lankar desenvolveu o Laser de corante (dye Laser).(29) Em 1966, o físico francês Alfred Kastler vence o prémio Nobel da física pelo método que desenvolveu de estimulação de átomos para níveis de energia mais elevados. Estes trabalhos foram desenvolvidos entre 1949 e 1951 e ficou conhecido como “bombardeamento ótico”, tendo sido fundamental para a criação do maser e do Laser.(29) Em março de 1967, Bernard Soffer e Bill McFarland inventaram o Laser de corante sintonizável.(29) Em 1968, na cidade de Moscovo, no Instituto Lebedev, obtém-se a emissão de neutrões por meio de uma placa sólida iluminada com um Laser de Neodímio.(29) Em 1971, o húngaro Dennis Gabor recebe o prémio Nobel da Física pela invenção e desenvolvimento da holografia.(43) No ano de 1975, Zharikov E. V., do Lebedev Physical Institute of the Russian Academy of Sciences, apresentou o primeiro trabalho, a nível mundial, sobre o laser de Er:YAG (Er3+ em cristais de Ytrium, Aluminium e Garnet). O feixe que conseguiu produzir tinha um comprimento de onda de 2936,4 +/- 2 nm, energia de 0,3 J e foi emitido a 300º K (Kelvin). Este trabalho surgiu na sequência de uma tese de doutoramento realizada por Zverev G.M. em 1969, no Instituto de Física Nuclear da Universidade de Moscovo. (44) Em 1981 o americano Arthur Leonard Schawlow (Universidade de Stanford) e o holandês Nicolaas Bloembergen (Universidade de Harvard) recebem o Prémio Nobel da Física, pelos seus estudos sobre a espectrografia mediante Laser.(45) INTRODUÇÃO O LASER Perspetiva histórica 17 Em 1988 Hibst e Keller (Universidade de Ulm) iniciam a sua investigação sobre a aplicação em medicina dentária do Laser Er:YAG, que, mais tarde leva à produção de um aparelho de Laser de Er:YAG em conjunto com uma grande empresa de equipamentos alemã. 2.1.2 O INÍCIO DO LASER NA MEDICINA DENTÁRIA E NA CIRURGIA ORAL Na conferência de imprensa em que anunciou a sua descoberta, no dia 7 de Julho de 1960, Theodore Maiman enumerou cinco áreas potenciais para a aplicação do Laser. Entre elas estava a sua aplicação em diferentes áreas da medicina. Anos mais tarde antecipou as principais vantagens desta aplicação como sendo a possibilidade de fazer intervenções cirúrgicas sem sangue, tratar neoplasias e substituir os instrumentos rotativos em medicina dentária.(29) Abordou também a sua utilização em equipamentos de microcirurgia, dizendo que o Laser poderia ser, no futuro, usado em intervenções em genes, células sanguíneas ou outras microestruturas, de forma precisa e sem afetar tecidos ou células vizinhas.(46) A inclusão do Laser no campo da investigação da medicina dentária aconteceu em 1963. (47) A partir dessa data, diversos investigadores se dedicaram a estudar a interação do Laser de rubi com a estrutura dentária, nomeadamente na remoção de cáries.(8-10, 48-51) Desde então, este tem sido o campo mais estudado na área do Laser em medicina dentária.(18, 52) Em 1964 e 1965, Goldman (8, 9) e Stern e Sognnaes (10) e foram os primeiros a publicar sobre a aplicação do Laser de rubi em medicina dentária. No entanto, na época, apesar da remoção de cáries ser efetiva, os efeitos sobre os tecidos pulpares eram nefastos, provocando lesões pulpares irreversíveis devido ao exagerado aumento de temperatura.(10, 50) Resultados idênticos foram obtidos com os Lasers de Nd:YAG e CO2, em 1965.(18) Após o primeiro lustro da década de 60 diversos estudos foram efetuados nos tecidos moles orais. Inicialmente muitos destes estudos tiveram origem na Europa de Leste, fruto da apetência destes países pela afirmação científica nas áreas tecnológica e médica. (11, 53-61) O Laser de CO2 começou a ser usado em medicina dentária em 1963/1964.(62-64) A sua eficácia ablativa relativamente aos tecidos moles e a excelente hemóstase, promovida durante a sua utilização, levaram a que se fizessem inúmeros estudos com este Laser na área da cirurgia de tecidos moles.(54, 65-74) No final dos anos 80 e início dos anos 90 surgiram os primeiros estudos com os Laser Nd:YAG aplicado aos tecidos moles.(55, 75, 76) INTRODUÇÃO O LASER Perspetiva histórica 18 Diversos investigadores testaram a aplicação do Laser a outras áreas da medicina dentária. A polimerização de resinas compostas com Laser de Árgon, as soldaduras de próteses dentárias em diversas ligas metálicas e a sua utilização em endodontia são exemplo disso. No dia 3 de maio de 1990, nos Estados Unidos, foi lançado e aprovado o primeiro Laser destinado a ser usado especificamente em medicina dentária. Esta data marcou o início da utilização clínica dos Lasers pelos médicos dentistas. O Laser, desenvolvido pelos irmãos Terry e William Myers, tinha como meio ativo Nd:YAG, tendo-lhe sido dado o nome de “dLase 300”.(29, 77, 78) O primeiro Laser a ser utilizado numa osteotomia foi o de CO2, mas, apesar de ter uma boa precisão e ser menos traumático, a sua limitação maior era o efeito térmico nefasto sobre os tecidos circundantes.(79, 80) O Laser de Er:YAG começou a ser idealizado após a apresentação, em 1975 por Zharikov e colaboradores, de um protótipo de iões Er3+ num cristal de yttrium, aluminium e garnet, que emitia um feixe com comprimento de onda de 2940 nm.(14) Contudo, apenas em 1989 foi demonstrada a sua capacidade de ablação de tecidos duros dentários.(81, 82) Três anos mais tarde, em 1992, a empresa alemã KaVo Dental GmbH fabrica o primeiro Laser Er:YAG, o KEY Laser, em colaboração com a Aesculap e a Universidade de Ulm. Posteriormente desenvolveram o aparelho e mais três versões foram lançadas até aos nossos dias (KEY Laser 2, KEY Laser 3 e KEY Laser 3+).(83) O nome deste Laser é, também ele, um acrónimo KaVo, Erbium YAG, ou seja: KEY.(84) Inúmeros outros fabricantes desenvolveram os seus equipamentos de Laser Er:YAG, principalmente após 1997, ocasião em que o Laser Er:YAG foi aprovado, pela entidade competente dos Estados Unidos da América – a Food and Drug Administration (FDA), para o uso em medicina dentária, nomeadamente para o tratamento de cáries. Mas, apesar das vantagens evidentes deste comprimento de onda e a sua aplicabilidade a todos os tecidos da cavidade oral, outros Lasers tem sido usados em medicina dentária e em cirurgia oral, tais como:(7, 18, 29) • Árgon; CO2; Díodo (diversos λ); Érbio (Er:YAG e Er.Cr:YSGG); Nd:YAG; KTP. INTRODUÇÃO O LASER Descrição dos Lasers 19 2.2 DESCRIÇÃO DOS LASERS Laser é um acrónimo (palavra formada pelas letras ou sílabas iniciais de várias outras palavras, pronunciada sem ser soletrada) do conjunto de palavras “Light amplification by the stimulated emission of radiation” (Amplificação de luz por emissão estimulada de radiação), que foi criado por Gould em 1957.(85) A emissão de um feixe Laser baseia-se na Teoria Quântica, que advoga que, no átomo, normalmente, os eletrões se encontram na órbita de menor energia em torno do núcleo (mais estável), podendo mover-se para uma órbita de maior energia se absorverem energia externa. Os átomos apenas conseguem permanecer no estado de excitação por curtos períodos de tempo, uma vez que os eletrões procuram o mais baixo estado energético. Ao regressarem ao seu estado inicial (mais estável), a energia anteriormente absorvida é libertada espontaneamente sob a forma de um fotão. Este tipo de emissão (espontânea) é a que observamos na natureza e na qual a maioria dos eletrões está no estado de repouso (menor energia). (86, 87) Para que a emissão de radiação seja estimulada, um eletrão excitado necessita de receber mais energia, levando à emissão de dois fotões de características iguais (energia, frequência e direção) quando o eletrão regressa ao seu estado fundamental. Estes fotões podem estimular a emissão de novos fotões, ao elevarem o estado de energia do átomo. (87) Nos Lasers, as fontes de energia que provocam a excitação dos átomos podem ser elétricas ou óticas. (87) Quando, após a excitação, os eletrões regressam ao mais baixo nível de energia, os fotões são libertados no interior da câmara de ressonância do Laser e refletidos pelos espelhos das extremidades, colidindo com outros átomos do meio ativo. Estas colisões, que implicam a absorção da energia desses fotões, provocam um aumento do nível de energético desses átomos, que se traduz na excitação eletrões que passam a ocupar órbitas mais externa e mais energéticas.(87) O aumento energético dos átomos do meio ativo pode ser duas a três vezes maior do que o estado energético inicial. Quando o número de átomos excitados supera o número de átomos no estado fundamental, dizemos que há Inversão da População. Com o contínuo fornecimento de energia, esta Inversão é mantida na Câmara de Ressonância, o que permite a emissão constante de um feixe Laser.(87) INTRODUÇÃO O LASER Classificação 26 Irradiação prolongada Irradiação curta Reflexão difusa Irradiação da pele Classe Instrumentos óticos7Olho nu Instrumentos óticos3 Olho nu 1 Seguro Seguro Seguro Seguro Seguro Seguro 1M Seguro Seguro Seguro Seguro 2 Seguro Seguro Seguro Seguro 2M Seguro Seguro Seguro 3R Risco baixo Risco baixo Seguro Seguro 3B Risco baixo Risco baixo 4 Tabela 2 - Riscos da exposição à luz laser em função da sua classificação IEC(93) As medidas de segurança usadas com os Lasers de maior risco para o utilizador incluem chave de segurança, luzes e ou aviso sonoro de advertência para indicar emissão de Laser e um interruptor elétrico que o utilizador pode ativar para paragem de emergência ou bloqueio do aparelho. Apesar de estas serem as medidas mais generalizadas, há outras opções adotadas pelos fabricantes como códigos de acesso e dispositivos on/off para ligação à porta do local onde está instalado o Laser. Este dispositivo, ligado por um cabo desde um local específico no Laser até à porta de entrada, desliga a emissão do feixe, se a porta for aberta enquanto o Laser está a ser usado.(18, 29, 93) 7 Lupas, microscópios ou outros instrumentos de ampliação que aumentam o risco de feixes altamente divergentes. Binóculos ou telescópios também estão incluídos, embora não tenham aplicação em medicina dentária. INTRODUÇÃO O LASER Modo e meios de emissão do feixe 27 2.4 OUTRAS CLASSIFICAÇÕES DOS LASERS Os Lasers podem ser divididos, de uma forma geral, em dois grandes grupos:(18) • Laser de alta intensidade, Laser cirúrgico ou High Intensity Laser Treatment (HILT) o Indicação cirúrgica  Exemplos: corte, coagulação e cauterização o Indicação ablativa  Exemplos: preparação cavitária e osteotomia • Laser de baixa intensidade, Laser terapêutico ou Low Level Laser Therapy (LLLT) o Indicado para fins terapêuticos  Exemplo: parestesias e algias o Indicado para bioestimulação  Exemplo: promoção da regeneração tecidular Dentro destes dois grandes grupos, existem vários tipos de Laser que, normalmente, são designados pelo tipo de meio ativo que os gera. São os diferentes meios ativos que atribuem ao Laser as suas propriedades e indicações muito próprias de cada um. Quanto ao tipo de meio ativo, os Lasers podem ser divididos da seguinte forma: • Sólido o Rubi o Nd:YAG e Nd:YAP o Er:YAG o Er, Cr:YSGG • Gasoso o CO2 o Árgon o He:Ne • Líquido o Corante • Semicondutor o Díodo INTRODUÇÃO O LASER Modo e meios de emissão do feixe 28 Apesar dos meios serem totalmente diferentes, quer na sua composição quer no seu estado, a maior parte das características da sua luz são comuns: luminosidade muito intensa, cor única e muito pouca dispersão.(37) 2.4.1 LASERS DE ESTADO SÓLIDO Os Lasers de estado sólido possuem o material de produção do feixe numa matriz sólida. O Laser de rubi é o representante histórico mais importante, uma vez que foi o primeiro Laser. O Laser de Nd:YAG foi também dos primeiros Lasers a ser descoberto (1964), mas a aprovação para o seu uso em medicina dentária foi apenas efetuada em 1987.(13) Os materiais mais comummente utilizados são cristais, tais como YAG (granada de ítrio e alumínio), alexandrite e corindo, aditivados com um elemento raro (ex.: neodímio, érbio ou hólmio).(13) A saída do feixe é, por vezes, modificada através da adição de materiais óticos não-lineares, como por exemplo o cristal de Titanil fosfato de potássio (KTP), que é utilizado com Lasers Nd:YAG para converter a luz de saída para a região visível do espectro.(13) 2.4.1.1 LASER ND:YAG E ND:YAP O Laser Nd:Yag, apresentado em 1964 por Geusic,(94) emite luz infravermelha a 1064 nanómetros (nm), com potência de saída muito alta, podendo trabalhar em onda contínua ou pulsada.(13, 17) Nos tecidos moles (não atua sobre tecidos duros) a energia é difundida em vez de ser absorvida na superfície, como o Laser Er:YAG, e atua sobre eles por ação fototérmica.(17) Tem uma capacidade de penetração nos tecidos moles de cerca de 5 a 6 mm(85) e na água de cerca de 60 mm.(17) Ilustração 7 - Espectro eletromagnético INTRODUÇÃO O LASER Modo e meios de emissão do feixe 29 Apresenta uma grande afinidade para a hemoglobina e todas as substâncias escuras, como a melanina, por exemplo.(17) A eficiência energética deste Laser é muito baixa uma vez que 90% do seu consumo de energia é libertado sob a forma de calor.(85) Por este motivo necessita de um bom sistema de refrigeração interno (normalmente a água) e de instalação elétrica especial.(85) É um dos Lasers mais difundidos e utilizado em diversas áreas, nomeadamente para realização de soldaduras em próteses dentárias. (13) O meio ativo é constituído por Neodímio (Nd) e um cristal de Ítrio, Alumínio, Granada, e o sistema de bombeamento ótico é constituído por lâmpadas flash ou por outros Lasers, nomeadamente de Krípton (Kr).(13) O Neodímio tem o número atómico 60 e pertence à família dos lantanídeos tal como o Érbio. Em medicina dentária deve ser usado no modo pulsado e com frequências entre 50 e 500 ms (milissegundos), para evitar o efeito térmico nocivo em profundidade.(13) O seu uso em onda contínua não é aconselhável em medicina dentária devido ao efeito térmico nocivo que pode representar para os tecidos.(13) A sua afinidade para a hemoglobina tornam este laser muito útil em cirurgias onde se pretenda uma boa hemóstase(13), uma vez que a coagulação se verifica consecutivamente ao corte.(17, 93) Possui maior afinidade para a melanina e menor para a água, quando comparada com a afinidade para a hemoglobina.(29) Outra vantagem deste laser (nomeadamente face ao laser de CO2) é a possibilidade de se conduzido por fibras de sílica o que permite o seu uso endoscópico, nomeadamente em endodontia.(18, 93) O Laser Nd:YAG não é adequado para tratar tecidos duros dentários (ex. cáries) uma vez que não é, por estes, absorvido, e o calor gerado, ao ser transmitido para zonas mais profundas, pode levar à inflamação e necrose dos tecidos pulpares e à carbonização, fusão e fratura da estrutura dentária.(17, 93, 95) É usado frequentemente para descontaminação (no modo de baixa energia e alta frequência)(29), nomeadamente em endodontia.(96, 97) Existe ainda um Laser de características muito idênticas ao Nd:YAG, mas que possui Perovskita em vez de Granada, sendo designado por Nd:YAP. Este Laser tem um INTRODUÇÃO O LASER Modo e meios de emissão do feixe 30 comprimento de onda de 1340 nm e apresenta maior afinidade para a água que o Nd:YAG, o que reduz o efeito térmico do laser sobre os tecidos.(13) 2.4.1.2 LASER ER:YAG O Laser de Er:YAG tem como meio ativo o Érbio, um metal raro com o símbolo Er e número atómico 68, que pertence à família dos lantanídeos, tal como o Neodímio, Hólmio e Túlio. O comprimento de onda do Laser de Er:YAG (2940 nm) situa-se muito perto de um dos picos de absorção da água (2870 nm).(98) O elevado nível de absorção pelas moléculas de água faz com que a energia seja absorvida logo nas camadas mais superficiais do tecido alvo. Assim a difusão da energia limita-se à região mais superficial, permitindo um magnífico controlo sobre a profundidade de atuação do feixe.(13) Enquanto os Lasers com comprimento de onda inferior a 2400 nm podem usar fibras de transmissão de sílica (mais baratas e flexíveis), Lasers como o de Er:YAG tem que usar outros meios de transmissão. Devido ao alto teor em água contido nas fibras de sílica, os Lasers que emitem radiação na zona alta do infravermelho, que possuem grande afinidade para a água, são obrigados a usar outro tipo de fibra (safira, por exemplo). Assim, evita-se que o feixe seja, em grande parte, absorvido pela fibra que o transmite.(98) A capacidade de penetração do feixe de Laser Er:YAG é, em média, cerca de 30 μm(98), o que lhe permite uma interação com os tecidos apenas ao nível superficial, contrariamente ao que acontece com o laser Nd:YAG.(17) Esta característica é-lhe conferida pela grande afinidade pela água, que é cerca de dez vezes superior à do Laser de CO2 e de cerca de 15 a 20 mil vezes maior que o Laser Nd:YAG.(12, 99) A elevada afinidade pela água permite a ablação de tecidos duros através de microexplosões de moléculas de água e outros conteúdos orgânicos hidratados relacionadas com a hidroxiapatite. Estas microexplosões verificam-se pela subida da pressão de vapor interna na célula, que a destrói antes de ser atingido o ponto de ebulição. Este processo de atuação minimiza a transferência térmica para os tecidos adjacentes. (13, 17, 81, 90, 100, 101) Consequentemente, os tecidos duros contendo mais água (osso e dentina) sofrem uma ação do laser mais acentuada que os tecidos duros com menos água (esmalte). Para facilitar a ação do Laser sobre os tecidos, todos os Lasers de Er:YAG possuem um sistema de spray de INTRODUÇÃO O LASER Modo e meios de emissão do feixe 31 ar/água, que tem um triplo objetivo: promover o arrefecimento dos tecidos, absorver o possível excesso de energia e aumentar a afinidade do feixe.(13, 17, 81, 100, 101) Assim, o tipo de ablação que se verifica na interação do Laser Er:YAG, com os tecidos, é do tipo fotomecânico e não fototérmico como os Laser Nd:YAG, díodo ou CO2.(17) A reduzida elevação de temperatura registada nos tecidos, a irrigação abundante e a baixa afinidade para a hemoglobina tornam este Laser pouco eficaz na obtenção de hemóstase nos tecidos moles, fundamentalmente nos tecidos da cavidade oral, que apresentam elevada irrigação sanguínea. Estes são os principais motivos pelo qual o Laser de Er:YAG é usado fundamentalmente em cirurgia óssea e em dentisteria operatória.(14) 2.4.1.3 LASER DE ER, CR: YSGG Dentro da família dos Lasers de Érbio, e que também é muito usado em medicina dentária é o Laser Er, Cr: YSGG (Érbio, Crómio: Ítrio, Escândio, Gálio, Granada), que emite um feixe com comprimento de onda de 2790 nm, também ele muito próximo (embora não tanto como o Er:YAG) do pico de absorção da água. No entanto, devido ao seu menor comprimento de onda (quando comparado com o seu similar Er:YAG), tem um melhor desempenho ao nível dos tecidos moles.(102) Os meios de condução do feixe são idênticos aos do Er:YAG.(102) 2.4.1.4 LASER KTP A câmara do Laser KTP é comum à do Laser de Nd:YAG. A diferença no comprimento de onda do feixe é infligida por um vidro de fosfato de titânio e potássio, que o feixe é “obrigado” a atravessar.(93) KTP é a abreviatura de Fosfato Titanilo de Potássio (Potassium Titanyl Phosphate) e é considerado um descendente do Nd:YAG. Produz um feixe com um comprimento de onda de 532 nm (exatamente metade do Nd:YAG), possuindo alta afinidade para a hemoglobina e uma capacidade de penetração nos tecidos de cerca de 0,8 mm. Nos tecidos vasculares o poder de penetração é menor dada a enorme capacidade de absorção que eles apresentam para este comprimento de onda.(85) INTRODUÇÃO O LASER Modo e meios de emissão do feixe 32 Este Laser emite luz verde dentro do espetro visível pelo que a sua utilização exige a colocação de óculos de proteção com alta densidade ótica, que dão uma tonalidade alaranjada às estruturas anatómicas, dificultando a visão.(98) Este Laser apresenta vantagens face a outros métodos auxiliares de branqueamento dentário.(62, 103, 104) No campo da medicina dentária, possui outras aplicações, mas todas estão restringidas à cirurgia de tecidos moles graças à sua excecional capacidade hemostática.(93) 2.4.1.5 LASER HOLMIUM: YAG (HO: YAG) O Hólmio é um elemento químico da família dos lantanídeos (tal como o Nd, Er e Tm). O seu símbolo químico é Ho e o seu número atómico é o 67. O Laser Ho:YAG produz um feixe com um comprimento de onda de 2100 nm e uma duração de pulso de cerca de 350 ms (milissegundos), apresentando grande afinidade para a água e para tecidos que a contenham. Esta característica faz com que o calor se disperse rapidamente quando incide nos tecidos,(85) apesar da afinidade pela água ser substancialmente inferior aos Lasers da família do Érbio, tendo, no entanto, uma maior afinidade que estes pelos tecidos moles.(13, 102) O feixe é conduzido por um cabo de fibra ótica flexível e a sua potência varia entre os 4 e os 10 W.(102) Tal facto (fibras óticas flexíveis de quartzo) permite que este Laser seja utilizado em cirurgia endoscópica.(105) Este Laser exige contacto, ao contrário do de Érbio, e penetra cerca de 200 a 400 μm em profundidade(98), deixando, no entanto, marcas da sua ação térmica nas zonas contíguas até cerca de 0,5 a 1 mm.(85, 106) No início, acreditava-se que este Laser permitiria a ablação dos tecidos duros dentários, mas recentemente concluiu-se que havia danos colaterais nos tecidos devido ao calor produzido. (18) É muito usado na urologia, tendo-se tornado uma referência na litotrícia endoscópica (107), não sendo, habitualmente, utilizado em medicina dentária.(102) INTRODUÇÃO O LASER Modo e meios de emissão do feixe 33 2.4.2 LASERS A GÁS 2.4.2.1 LASER DE HÉLIO-NEON O Laser de Hélio-Néon (He-Ne) é o Laser a gás mais comum e mais económico(13), tendo sido criado em 1961 no M.I.T. (Massachusetts Institute of Technology).(18) Foi o primeiro laser a emitir um feixe contínuo (13)e o seu comprimento de onda é de 632,8 nm, emitindo uma luz vermelha visível que é utilizada em ponteiros laser ou como luz guia em alguns Lasers usados em medicina dentária.(13, 62, 102) Ultimamente têm sido substituídos, nesta função, pelo Laser díodo.(18) Quanto a aplicações médicas, este Laser tem um grande poder terapêutico, tanto em lesões superficiais como profundas.(102) Em medicina dentária, já foi usado no tratamento da hipersensibilidade dentinária(93), e pode também ser usado como Laser terapêutico,(13) nomeadamente em bioestimulação.(7) 2.4.2.2 LASER DE CO2 O Laser de CO2 foi um dos primeiros Lasers a ser utilizado com fins médicos. O meio ativo é constituído por uma mistura de He, N e CO2, embora apenas o CO2 participe no processo de produção do feixe. O método de excitação do meio ativo é por descarga elétrica. (7, 102) Este Laser tem boa capacidade de corte e hemóstase em tecidos moles conforme comprovado por Yahr e Strully em 1966, (108) mas foi desde o início estudado quanto à sua aplicabilidade no corte de tecidos duros dentários, uma vez que foi um dos primeiros Lasers de alta intensidade a ser construído. No entanto, a sua utilização em tecidos duros é relativamente limitada face às temperaturas, impossíveis de controlar, induzidas nestes tecidos.(93) A aplicação deste Laser nos tecidos duros dentários pode ter efeitos devastadores uma vez que facilmente desnatura as proteínas (com a consequente formação de substâncias tóxicas), carboniza e funde o tecido irradiado, provocando, ainda, alterações nos tecidos irradiados.(95) Os Lasers de CO2 emitem energia na região do infravermelho com comprimento de onda longo (9600 nm e 10600nm) e tem muito boa afinidade para a água (10600 nm) e para a hidroxiapatite (9600 nm).(7, 13, 85) Por este motivo, o laser de 10600 nm é utilizado em tecidos moles e o de 9600 nm em tecidos duros, apesar da sua afinidade pela hidroxiapatite INTRODUÇÃO O LASER Modo e meios de emissão do feixe 34 provocar um aumento de temperatura dos tecidos, contrariamente com o que acontece com o Laser de Er:YAG.(13, 101) Este comprimento de onda apresenta, ainda uma grande afinidade para o colagénio e uma afinidade para a água menor do que o de 10600 nm. (109) O Laser de CO2 produz a vaporização dos tecidos(85) mas o seu longo comprimento de onda limita a capacidade de penetração nos tecidos, que varia entre 40 e 240 μm.(98) Esta baixa capacidade de penetração também é influenciada pela grande afinidade que apresenta pela água, fazendo com que ele seja absorvido, na totalidade, até um máximo de 300 μm de profundidade.(98) A condução do feixe é efetuada por um braço articulado ou por fibras ocas revestidas internamente por material dielétrico que reflete a luz Laser. As potências usadas em medicina dentária rondam os 5 W, no modo contínuo, pulsado ou superpulsado, que é obtido de forma eletrónica para evitar danos térmicos nos tecidos, sendo usado sobretudo em cirurgias de tecidos moles, focado, conseguindo fazer cortes precisos e promover uma boa hemóstase.(13, 102) A sua utilização em tecidos duros, por provocar fusão das zonas irradiadas, pode ser aproveitada para reparar fraturas radiculares verticais. (110) No entanto, são necessários mais estudos que comprovem e estabeleçam o protocolo de atuação neste campo. 2.4.2.3 LASER DE ÁRGON O Árgon é o terceiro elemento da classe dos gases nobres, de símbolo químico Ar e com o número atómico 18. Embora possam emitir feixes em comprimentos de onda que variam entre os 175 e os 1100 nm,(18) oitenta por cento dos Lasers de Árgon mais utilizados, emitem feixes com comprimentos de onda de 488 (azul) ou 514 nm (azul esverdeado), na área visível do espectro.(93, 111) O feixe pode ser conduzido por fibra ótica e a emissão é contínua ou pulsada bloqueada.(93) Atualmente, este Laser não é comercializado para a área da medicina dentária, embora possa ser usado para polimerização de resinas compostas (93, 112-115), selantes de fissura (116), adesivos (117, 118), cimentos para fixação de brackets em ortodontia (114, 118, 119) uma vez que o comprimento de onda de 488 nm ativa a canforoquinona (102), para ativação do peróxido de carbamida em branqueamentos dentários, com o mesmo comprimento de INTRODUÇÃO O LASER Modo e meios de emissão do feixe 35 onda (115), ou para cirurgia de tecidos moles, pela sua grande afinidade para a hemoglobina e melanina.(102) Foi ainda utilizado com sucesso em pulpotomias (120), hemóstase, tratamento de inflamação aguda na doença periodontal e na deteção de cáries, situações em que tira vantagem do facto de não ter qualquer ação sobre os tecidos duros.(93, 102) Este tipo de Laser não tem efetivamente grande interesse para a medicina dentária pela sua aplicabilidade muito limitada, pelo custo elevado de aquisição (complexidade de construção) e de manutenção e pela baixa eficiência energética.(18, 93) A câmara de ressonância, constituída por grafite ou berílio com revestimento de quartzo, precisa de ser resistente às altas temperaturas geradas durante a produção do feixe e, obrigatoriamente, refrigerada por água. A substância ativa é um gás que é levado a um estado de excitação (ionização) antes de emitir o feixe Laser. (18, 93) O Laser de Árgon tem uma notável capacidade de provocar hemostasia, sendo mais utilizado no campo oftalmológico, gastroenterologia, flebologia e dermatologia(121, 122). 2.4.2.4 LASER EXCIMER Os laser excimer são lasers de gás especiais de moléculas instáveis denominadas excimer. Este nome deriva dos termos “excitado” (excited) e “dímero” (dimer), sendo usados gases altamente reativos, tais como o cloro e o flúor, misturados com gases nobres, como o Árgon, Krípton ou Xénon, numa solução líquida ou suspensão, como material de geração do Laser.(18, 93) Esta é a fonte mais importante de Lasers de onda curta, que podem variar entre 158 nm (F2) e 351 nm (XeF), passando pelos de 193 nm (ArF), de 249 nm (KrF) e pelo mais popular de 308 nm (XeCl).(93, 102) Podem ser ajustados numa ampla faixa de comprimentos de onda. O feixe não pode ser conduzido por fibras óticas e a aquisição é dispendiosa para a pouca aplicação em medicina dentária.(18) O feixe é emitido no modo pulsado.(93) Este Laser, com comprimento de onda de 308 nm, já foi testado no tratamento de líquen plano oral, com resultados não muito satisfatórios.(123-125) A ideia de desenvolver estes estudos baseou-se no facto de este Laser promovera apoptose das células T in vitro, que estão implicadas no líquen plano oral.(126) Tem aplicação em cirurgia vascular (angioplastia), dermatologia (psoríase, vitiligo e alopecia areata) e oftalmologia (cirurgia refrativa), tirando vantagem do seu corte a frio.(102) INTRODUÇÃO O LASER Propriedades óticas 42 Sabendo que a área na qual a potência do feixe se distribui é fundamental, há duas outras medidas que assumem maior importância que a potência do feixe: • Fluência ou Densidade de Energia(87, 133) o Definida como a quantidade de energia em função da área num único pulso, sendo expressa em J/cm2. Esta unidade de medida é utilizada para caracterizar os feixes pulsados. 𝐹𝑙𝑢ê𝑛𝑐𝑖𝑎 =𝐼𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑥 𝑇𝑒𝑚𝑝𝑜 Á𝑟𝑒𝑎 =𝑊𝑎𝑡𝑡𝑠 𝑥 𝑆𝑒𝑔𝑢𝑛𝑑𝑜𝑠 𝑐𝑚2=𝐽𝑜𝑢𝑙𝑒𝑠 𝑥 𝑆𝑒𝑔𝑢𝑛𝑑𝑜𝑠 𝑆𝑒𝑔𝑢𝑛𝑑𝑜𝑠 𝑥 𝑐𝑚2=𝐽𝑐𝑚2 ⁄ • Irradiância ou Densidade de Potência(87, 133) o Definida como o quociente entre a potência do feixe incidente e a superfície onde o feixe incide, sendo expressa em W/cm2. Esta unidade de medida é utilizada para caracterizar os feixes de emissão contínua. 𝐼𝑟𝑟𝑎𝑑𝑖â𝑛𝑐𝑖𝑎 =𝐼𝑛𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 Á𝑟𝑒𝑎 =𝑊𝑎𝑡𝑡𝑠 𝑐𝑚2=𝑊𝑐𝑚2 ⁄ 2.6.3 DIVERGÊNCIA E TAMANHO DO FEIXE Empiricamente, podemos ser induzidos a pensar que o diâmetro do feixe de um Laser é absolutamente igual a qualquer distância que este esteja do alvo. No entanto, todos os feixes se espalham ligeiramente e acabam por alargar a sua zona de impacto à medida que nos afastamos do alvo.(36) A este efeito (ângulo de abertura do feixe) chama-se divergência. A divergência depende do tipo de Laser e do tipo de lentes que conduzem o feixe e das peças de mão utilizadas. A divergência do feixe do Laser é, normalmente, medida em milirradianos (mrad - unidade igual a 0,0573º; 360º = 2π rad). Para calcularmos o tamanho do feixe a uma dada distância multiplicamos a distância pela divergência do feixe em radianos.(36) Os Lasers de semicondutores (ex.: díodo) têm, normalmente, uma maior divergência. Esta pode ser corrigida com a parte ótica do aparelho.(36) O tamanho do feixe corresponde à área transversal do feixe Laser.(131) Como o feixe é habitualmente colocado num ângulo de 90º em relação ao tecido alvo, a sua secção é circular e a sua área corresponde à área do círculo: πr 2. O tamanho do feixe é um importante parâmetro que pode, na maioria dos casos, ser modificado pelo operador, através da utilização de fibras de diferentes diâmetros ou, nos INTRODUÇÃO O LASER Propriedades óticas 43 casos de não contacto, afastando ou aproximando a peça de mão do tecido alvo. Esta característica influencia a profundidade de penetração e a dispersão do Laser nos tecidos uma vez que afeta, de forma inversamente proporcional ao quadrado do seu raio, a fluência e a irradiância.(87) 2.6.4 COERÊNCIA A coerência deve ser, provavelmente, a mais conhecida das propriedades óticas. As ondas das radiações eletromagnéticas dizem-se coerentes se estiverem em fase umas com as outras, ou seja, se todos os fotões emitidos descreverem o mesmo circuito ondulatório sincronizadamente,(36) mantendo uma relação fixa entre as respetivas fases.(7) Esta é uma das características principais da luz Laser em contraponto com a luz clássica (luz solar, luz incandescente, fluorescente, LED) ou com a luz de fonte térmica, que são incoerentes.(134, 135) a) b) Ilustração 9 - Feixe de luz incoerente (a) vs. luz coerente (b) Um feixe de luz policromático é, obrigatoriamente, incoerente, e apesar de toda a luz coerente ser monocromática, nem toda a luz monocromática é coerente. Os Lasers são a única fonte de luz que conseguem gerar coerência, em longas distâncias, na luz produzida.(36) Ver ilustração abaixo. A coerência depende da duração da emissão do feixe. Quanto mais curto for o pulso mais ampla é a variação do comprimento de onda e, consequentemente, menor a coerência. Por outro lado a emissão contínua provoca uma emissão em largura de banda mais estreita, logo, mais coerente.(36) INTRODUÇÃO O LASER Propriedades óticas 44 A coerência pode ser temporal ou espacial.(36, 135) Estas duas formas de coerência são totalmente independentes, o que quer dizer que podemos ter um feixe com coerência temporal parcial e uma coerência espacial perfeita. 2.6.4.1 COERÊNCIA TEMPORAL A coerência temporal mede o tempo durante o qual as ondas de fotões se mantem na mesma fase. A coerência é comparada em diferentes ocasiões, mas também pode ser usada para medir a distância que o feixe percorre durante um determinado período de tempo.(36) 2.6.4.2 COERÊNCIA ESPACIAL A coerência espacial é verificada através da medição, em corte transversal, da área do feixe na qual a luz é coerente.(36) 2.6.5 EFICIÊNCIA A eficiência varia muito de Laser para Laser e é descrita como a relação entre o volume de massa excisada e a energia do impulso do Laser.(136) Ilustração 10 - Comportamento da luz policromática (luz branca) versus a luz monocromática (luz Laser) INTRODUÇÃO O LASER A interação com os tecidos biológicos 45 2.7 A INTERAÇÃO COM OS TECIDOS BIOLÓGICOS Para entender o funcionamento de um Laser na área médica é necessário estudar aprofundadamente e entender a interação entre a luz Laser e os tecidos biológicos. Estes conhecimentos otimizarão a utilização do Laser e os seus efeitos fotobiológicos. A interação do feixe com os tecidos é condicionada por dois fatores interdependentes: • Comprimento de onda do Laser o Afeta a capacidade de penetração do feixe no tecido, uma vez que, em geral, um maior comprimento de onda implica uma maior capacidade de penetração do feixe no tecido.(131) • Características óticas do tecido alvo o Uma maior presença de constituintes com afinidade para o comprimento de onda do feixe implica uma menor profundidade de penetração.(131) O comprimento de onda selecionado depende de uma decisão do operador, que deverá ser selecionada tendo em linha de conta as características óticas do tecido. Há ainda outras decisões importantes que dependem do operador:(131) • Energia (J) • Potência (W = J/s) • Irradiância ou Densidade de potência (W/cm2) • Fluência ou Densidade de energia (J/cm2) • Tipo de peça de mão utilizada o Contacto o Não contacto • Modo de emissão o Contínua o Pulsada  Duração do impulso (s)  Frequência ou Velocidade de repetição (Hz ou s-1) Os diferentes tecidos do corpo humano vão absorver, preferencialmente, comprimentos de onda distintos. Para que um determinado comprimento de onda tenha efeito terapêutico, os tecidos sobre os quais ele é aplicado devem ter uma grande capacidade de absorção desse INTRODUÇÃO O LASER A interação com os tecidos biológicos 46 comprimento de onda específico. Caso isso não aconteça, não se consegue atingir o efeito terapêutico pretendido.(62) O efeito térmico provocado pela energia do laser nos tecidos moles está relacionado com o conteúdo de água e com o aumento de temperatura do próprio tecido.(13, 90, 93, 137) Temperatura do tecido (º Celsius) Efeito observado 37 a 50º Hipertermia; Inativação bacteriana; Inativação de enzimas celulares; Vasodilatação; Danos epiteliais 50 a 70º Inativação de bactérias não esporuladas (50º); Desorganização das membranas celulares (50º); Coagulação; Desnaturação de proteínas (60º). 70 a 90º Fusão dos bordos dos tecidos moles; Permeabilização da membrana (70º); Desnaturação (70º) e contração (80º) das fibras de colagénio; Desnaturação do DNA (70º); Necrose (80º). 100 a 150º Fragmentação molecular; Vaporização da água, desidratação total e atrofia celular; Hipercromasia; Rutura da membrana celular; Volatilização dos componentes tecidos; Hialinização do colagénio. >200º Desidratação e carbonização; Fragmentação molecular; Geração de fumos e combustão. Tabela 3 - Efeitos da temperatura no tecido alvo (13, 91, 93, 137-139) A energia radiante atua sobre os tecidos de quatro formas distintas:(78, 131) • Reflexão • Transmissão • Absorção • Dispersão INTRODUÇÃO O LASER A interação com os tecidos biológicos 47 2.7.1 REFLEXÃO A reflexão pode ser definida como o redireccionamento de parte do feixe (quando um tecido é irradiado, cerca de 3% é refletido na sua superfície) que não provoca qualquer efeito sobre o tecido, uma vez que, nele, não penetra.(90, 91, 131, 138) Esta parte do feixe que é refletida pode ser extremamente perigosa se tomar a direção de um alvo não desejado, principalmente se for muito sensível à sua ação, nomeadamente os olhos, sendo a maior preocupação no que concerne à segurança de utilização do laser.(90, 91) A luz laser remanescente (a que não é refletida) é absorvida, dispersa ou transmitida, tendo efeito sobre o tecido.(91) A reflexão aumenta com o aumento do ângulo de incidência, atingindo o seu menor valor quando o feixe é aplicado perpendicularmente ao tecido.(18, 131) Quanto maior for a luz refletida menor será a fluência ou irradiância do feixe.(87) No entanto, a reflexão nem sempre é nefasta. Tecnologicamente, ela foi aproveitada para criar equipamentos que permitem o diagnóstico de cáries e a deteção de cálculo nas raízes dentárias, por exemplo.(90, 138) 2.7.2 ABSORÇÃO A absorção da energia do feixe pelo tecido alvo é o objetivo primário do uso do Laser e representa o oposto da transmissão.(90, 131) Segundo a lei de Grotthuss-Draper, a luz deve ser absorvida por uma substância química para que se produza uma reação nesse tecido alvo.(131, 140) A quantidade de energia absorvida depende das características do tecido, nomeadamente quanto à água e agentes cromóforos (hemoglobina, melanina, tatuagens, por ex.), e do comprimento de onda do feixe.(90, 131) A energia dos fotões que compõem o feixe Laser é totalmente absorvida, pelos cromóforos, transformando-se, totalmente, em energia térmica.(87, 131, 140) A água presente nos tecidos absorve fortemente a luz laser com comprimentos de onda na área dos infravermelhos (Er:YAG e CO2). Pelo facto de a afinidade ser elevada, apenas as camadas mais superficiais do tecido sofrem ação do feixe uma vez que a luz é completamente absorvida nestas camadas, impedindo-a de penetrar mais profundamente, ficando, assim, limitados os possíveis danos térmicos indesejados, nos tecidos alvo.(18) INTRODUÇÃO O LASER A interação com os tecidos biológicos 48 O aumento de temperatura no local da incidência do feixe depende da percentagem de absorção de fotões do tecido e resulta na conversão da energia luminosa do feixe em energia térmica.(91, 131) 2.7.3 DISPERSÃO A dispersão do feixe no interior dos tecidos segue uma direção diferente do feixe incidente, o que provoca um aumento significativo da área irradiada.(87) A dispersão da energia do laser é inversamente proporcional ao comprimento de onda. Comprimentos de onda até aos 400 nm têm maior dispersão e menor penetração. Comprimentos de onda entre os 1000 e os 1200 nm têm menor dispersão e maior penetração. Feixes com comprimento de onda na região intermédia e alta do infravermelho (λ > 1300 nm), devido à grande afinidade pela água e ao elevado teor em água que apresentam todos os tecidos do corpo humano, são totalmente absorvidos na superfície do tecido.(18, 131) A dispersão tem como consequência a diminuição da energia no local de aplicação do feixe e o aumento de temperatura nos tecidos vizinhos do local cirúrgico.(90, 138) A heterogeneidade dos tecidos contribui para este efeito. As diferenças entre os tamanhos das partículas e os índices de refração dos tecidos são determinantes para a quantidade de luz que vai sofrer dispersão.(131) O diâmetro do feixe Laser também influencia, na razão inversa, a quantidade de luz que dispersa (maior diâmetro  menor dispersão). (87) A dispersão, que resulta numa abrangência maior do que o inicialmente esperado,(87, 131) é aproveitada, tecnologicamente, para, em determinados aparelhos, promover a polimerização de resinas compostas.(138) Pode ainda ser benéfica no tratamento de lesões mais extensas da cavidade oral (úlceras major, por exemplo).(90) INTRODUÇÃO O LASER A interação com os tecidos biológicos 49 2.7.4 TRANSMISSÃO O feixe residual que não foi refletido, absorvido ou disperso é transmitido para as estruturas mais profundas. Os Lasers de comprimento de onda mais curto (300 a 400 nm), por sofrerem maior dispersão, quase não sofrem transmissão através dos tecidos. A transmissão aumenta gradualmente com o aumento do comprimento de onda até aos 1200 nm, voltando a baixar à medida que aumenta a afinidade para a água.(87) A transmissão é considerada o inverso da absorção, uma vez que a luz passa através do tecido sem ter qualquer efeito sobre ele e sem que este altere as características do feixe.(29, 90, 131, 138) A capacidade de absorção de um determinado tecido é, por isso, inversamente proporcional à sua transmissão. Este efeito está profundamente dependente do comprimento de onda do Laser e da composição do tecido alvo. Sempre que o comprimento de onda tenha grande afinidade para os componentes do tecido a transmissão vai ser praticamente nula. É o que acontece nos tecidos que contêm uma grande proporção de água quando são irradiados com um feixe de Laser Er:YAG.(18, 29, 90) Nos tecidos orais os Lasers KTP, díodo e Nd:YAG tem uma maior transmissibilidade, uma vez que apresentam muito menor afinidade para a água do que o Laser Er:YAG e o de CO2.(90) INTRODUÇÃO O LASER Mecanismos biológicos de ação 50 2.8 MECANISMOS BIOLÓGICOS DE AÇÃO DO LASER A grande diversidade de mecanismos de interação quando aplicamos um feixe de luz Laser sobre um tecido biológico deve-se às múltiplas características dos tecidos e aos parâmetros de cada Laser, nomeadamente o comprimento de onda do feixe emitido. O comportamento ótico de cada tecido depende dos seus coeficiente de absorção, reflexão, transmissão e dispersão em relação ao feixe Laser sobre ele aplicado. Cada um destes mecanismos de interação corresponde a efeitos clínicos perfeitamente definidos. É de fulcral importância o conhecimento da interação do Laser com os tecidos. Não se podem utilizar estes aparelhos sem dominar esta ação. Seria o mesmo que pretender realizar cirurgia oral sem dominar a anatomia da cavidade oral, a fisiologia dos seus tecidos ou a farmacologia e a terapêutica. Os mecanismos de interação do Laser sobre os tecidos são determinados, concomitantemente, por uma série de parâmetros: • Comprimento de onda • Tempo de exposição • Dimensão do feixe • Duração do impulso e frequência • Irradiância ou densidade de potência • Fluência ou densidade de energia • Propriedades óticas (nomeadamente o coeficiente de absorção e de dispersão) e composição do tecido alvo Estes diferentes aspetos determinam qual a ação da energia sobre o tecido. Os Lasers apresentam diversos mecanismos de ação sobre os tecidos biológicos:(13, 87, 141) • Interação fotoquímica • Interação fototérmica • Interação fotomecânica e fotoionizante • Interação fotoelétrica INTRODUÇÃO O LASER Mecanismos biológicos de ação 51 2.8.1 INTERAÇÃO FOTOQUÍMICA O princípio básico deste processo baseia-se na absorção do feixe, por parte das substâncias cromóforas presentes nos tecidos, e consequentes reações do tipo bioquímico ou celular. As substâncias cromóforas tanto podem ser endógenas como exógenas, estas injetadas pelo operador como no caso da terapia fotodinâmica.(13, 91) A ação fotoquímica ocorre com irradiâncias muito baixas (cerca de 1w/cm2) e longos períodos de pulso (de um segundo a onda contínua).(13, 142) A energia do Laser é usada para precipitar reações químicas nos tecidos, alterando-lhes as propriedades físico-químicas.(98) Estas reações químicas podem, também, ser estimuladas em diferentes materiais de uso clínico, nomeadamente resinas compostas (fotopolimerização), agentes de branqueamento (libertação de radicais livres de oxigénio) ou antisséticos para desinfeção de canais radiculares ou bolsas periodontais.(29) Dentro da interação fotoquímica, podemos encontrar 3 tipos diferentes de ação: • Bioestimulação • Terapia fotodinâmica • Fluorescência 2.8.1.1 BIOESTIMULAÇÃO A bioestimulação é o efeito da luz Laser sobre os processos moleculares e bioquímicos que ocorrem normalmente nos tecidos (ex.: regeneração tecidular). Este efeito faz-se sentir ao nível do citoplasma e das mitocôndrias das células irradiadas,(18) e ocorre, normalmente, com baixa irradiância.(13, 142) A bioestimulação dos tecidos com Laser de baixa intensidade favorece a capacidade de cicatrização dos tecidos, a proliferação das fibras de colagénio e um efeito anti-inflamatório e analgésico generalizado.(29) A bioestimulação promovida pelos Lasers é estudada desde o final dos anos 60, mas ainda não está absolutamente comprovada, apesar de a literatura relatar inúmeros efeitos celulares e vasculares, importantes na aceleração do processo de regeneração dos tecidos lesados ou intervencionados.(143) INTRODUÇÃO A PIEZOCIRURGIA 58 microvibração da ponta ativa e pela implosão das gotículas que promovem uma maior visibilidade do campo operatório e uma refrigeração mais eficaz. (177, 181-183) A pressão exercida sobre o osso com a ponta deve ser constantemente controlada pelo cirurgião para que a capacidade de corte seja ótima. Pressão em demasia provoca o sobreaquecimento do osso e uma diminuição da eficácia de corte, uma vez que a energia, não sendo dissipada através da vibração e corte do osso é, para este, transferida na forma térmica. (169, 191) Se a pressão manual exercida sobre a ponta for igual ou superior a 15 N são anuladas as microvibrações e, consequentemente, não se processa a osteotomia.(192) Num teste de osteotomia realizado cinco vezes em calvarias de coelho, a média da força aplicada sobre a ponta ativa, por dois cirurgiões experientes, variou entre 1,5 ±0,3N. (193) Contrariamente aos instrumentos rotativos, e tal como os Lasers, a piezocirurgia é caracterizada pela ausência de inércia pois quando o médico dentista para de acionar o pedal de comando do aparelho o instrumento deixa de ter, imediatamente, capacidade de corte. Esta é uma das vantagens adicionais deste aparelho, (183) mas poucas vezes referida. As características clínicas da piezocirurgia podem ser resumidas em cinco pontos: (157, 181, 186, 194) 1. Corte micrométrico a. Permite a expansão de cristas finas e a recolha de enxertos autólogo de osso com menor desperdício de material biológico. b. Ação precisa e segura a limitar danos nos tecidos (especialmente osteócitos). 2. Corte seletivo a. Evita a lesão de tecidos moles, apesar de cortar tecidos duros. 3. Campo com sangramento reduzido a. Devido: i. Ao fenómeno físico da cavitação. ii. À redução do impacto nos tecidos moles adjacentes. b. Permite melhor visibilidade do campo operatório i. É aumentada pelas reduzidas dimensões da peça de mão. 4. Pressão reduzida sobre a peça de mão a. Resulta num maior conforto para o operador. 5. Ausência de macrovibrações a. Resulta num maior conforto para o operador e para o paciente. INTRODUÇÃO A PIEZOCIRURGIA 59 A sua utilização clínica tem 3 áreas onde apresenta vantagens sobre outros métodos: (195) • Remoção atraumática de implantes osteointegrados; • Recolha de enxertos ósseos no mento e na região retromolar; • Lateralização do nervo alveolar inferior; Segundo Vercellotti, num estudo efetuado em cães, a resposta tecidular do osso é mais favorável quando é ablado com piezocirúrgico do que com outras técnicas (instrumentos rotativos adiamantados ou de tungsténio). (196) INTRODUÇÃO A PIEZOCIRURGIA 60 3.1 CONCEITOS BÁSICOS Os ultrassons são ondas mecânicas com frequência superiores a 20 KHz, frequência que representa o limite superior de audição do ouvido humano.(177) Apesar das vibrações com estas frequências poderem ser produzidas por outras tecnologias, a maior parte destes aparelhos médicos usam o efeito piezoelétrico para as produzirem.(177) Geralmente os dispositivos médicos ultrassónicos usam transdutores de titanato de bário (BaTiO3), que estão localizados na peça de mão. Esta peça, está ligada por um cabo à unidade principal, recebendo a parte ativa a quem transmite as vibrações.(177) Quando comparada com a técnica convencional, a piezocirurgia apresenta algumas diferenças que, quanto à utilização, devem ser enfatizadas: • A pressão exercida sobre a peça de mão deve ser muito bem doseada porque, ao contrário da broca, se a pressão sobre a ponta ativa aumentar em demasia, o volume de osso ablado diminui, aumentado drasticamente a possibilidade de fratura da ponta ativa. (177) • O aumento da pressão sobre a ponta ativa impede a vibração, transformando a energia vibracional em energia térmica, o que pode lesionar os tecidos. (169) • Apesar da utilização de uma pressão adequada de corte minimizar o risco, devem ser efetuadas paragens regulares para evitar o sobreaquecimento do osso, principalmente durante a realização de cortes longos e /ou profundos. (169) 3.2 MECANISMOS DE AÇÃO O efeito de cavitação provocado pelo aparelho de piezocirurgia é o verdadeiro cerne desta tecnologia. O fenómeno de cavitação é originado por quebras repentinas de pressão e consequente formação de cavidades (bolhas) no interior de um líquido, onde a pressão é muito baixa. Essas bolhas aumentam de volume e colapsam de imediato. A cavitação permite ao médico dentista ter uma boa visibilidade do campo operatório por dispersão do fluido irrigante, que é pulverizado pela ponta como um aerossol, eliminando sangue e resíduos ósseos da zona de intervenção. Este efeito provoca, ainda, hemóstase na região. INTRODUÇÃO A PIEZOCIRURGIA 61 3.3 APLICAÇÕES EM MEDICINA DENTÁRIA As suas aplicações na prática clínica de medicina dentária, segundo a literatura são: • Cirurgia oral: o Osteotomias em patologias ósseas dos maxilares;(176, 186)  Odontomas, ameloblastomas, tórus, cistos e exostoses; o Cirurgia de dentes inclusos, anquilosados ou muito destruídos;(176, 181, 184, 186, 197) o Distração osteogénica;(165, 176, 185, 194) o Expansão de cristas finas;(176, 198) o Recolha de tecido ósseo para enxertos autólogos;(163, 176, 194, 195, 199) o Disodontíase;(186) o Osteotomias;(186) o Osteoplastias;(186) o Corticotomias;(186) o Lateralização ou descompressão do nervo alveolar inferior;(176, 195, 200) o Cirurgias com risco elevado de lesão de estruturas nervosas;(167) o Levantamento da membrana do seio maxilar;(166, 176, 190, 194) o Cirurgia periodontal;(176, 196) o Cirurgia endodôntica;(176) o Remoção de implantes osteointegrados.(195, 201) INTRODUÇÃO O OSSO Aspetos gerais 63 4. O OSSO A compreensão da complexidade da constituição do tecido ósseo é fundamental para entender as interações entre o Laser e este tecido biológico. O seu conhecimento aprofundado é ainda mais importante para compreender o processo de ablação que caracteriza o comprimento de onda do feixe emitido pelo Laser Er:YAG: as microexplosões. Por este motivo, faremos uma breve revisão sobre o tecido ósseo. 4.1 ASPETOS GERAIS O osso é um tecido conjuntivo especializado, fortemente mineralizado, principal constituinte do esqueleto, com um comportamento muito dinâmico, devido à sua enorme capacidade de remodelação e regeneração. (202-205) A remodelação óssea consiste na reabsorção e deposição a decorrer de forma equilibrada, permitindo que a forma e o volume ósseo se mantenham constantes. Na fase intermédia e mais avançada da vida, a remodelação abranda o seu ritmo e, muitas vezes, a reabsorção supera a deposição, tornando os ossos mais porosos e mais frágeis. Em casos extremos podemos ter osteoporose.(204) A remodelação e regeneração óssea estão dependentes de diversos fatores:(202, 203) • Sistémicos o Fatores hormonais. • Locais o Forças mecânicas (incluindo o movimento dentário); o Fatores de crescimento; o Citoquinas. Atualmente, há evidências que o Sistema Nervoso Central controla o volume de massa óssea mediante um mecanismo neuro endócrino.(206) INTRODUÇÃO O OSSO Aspetos gerais 64 O peso do osso desidratado distribui-se da seguinte forma:(206) • Matriz inorgânica (67%) o Hidroxiapatite (Ca10[PO4]6[HO]2)na forma de pequenas placas, alojadas, maioritariamente, nos poros das fibrilas de colagénio. • Matriz orgânica (33%) o Fibras de colagénio Tipo I (28%); o Proteínas da matriz não colagenosas (5%):  Sialoproteína óssea, osteocalcina, osteonectina, osteopontina, proteoglicanos ósseos, fatores de crescimento, proteínas do soro… Esta associação entre hidroxiapatite e fibras de colagénio é responsável pela dureza e resistência do tecido ósseo,(203) permitindo-lhe resistir melhor a forças compressivas e a forças exercidas ao longo do eixo do seu componente fibroso, do que a forças de tração.(206) O osso é um dos tecidos mais resistentes e rígidos do corpo humano, embora ligeiramente elástico e flexível graças à sua matriz de colagénio,(202, 203) e com a vantagem de ser um tecido relativamente leve.(203, 207) Após a descalcificação, o osso mantém a sua forma original e torna-se tão flexível como um tendão. Se a parte orgânica do osso for destruída (por incineração, por exemplo) a forma original também se mantém, contudo torna-se impossível manuseá-lo, uma vez que se desintegra com facilidade.(203) O tecido ósseo, em conjunto com o tecido cartilaginoso, forma o esqueleto (característica comum aos animais vertebrados) que desempenha funções fisiológicas simples mas essenciais: (202, 203, 205-207) • Mecânica o Sustentação dos tecidos moles; • Local de inserção dos músculos esqueléticos, que possibilita a locomoção, funcionando como um sistema sofisticado de alavancas que amplia as forças de contração muscular; • Proteção o Proteção de órgãos e estruturas anatómicas vitais (Sistema Nervoso Central e caixa torácica, por exemplo); o Proteção da medula óssea vermelha; INTRODUÇÃO O OSSO Aspetos gerais 65 • Metabólica o Reservatório complexo e dinâmico de minerais, especialmente de iões cálcio e fosfato, armazenando-os ou libertando-os de forma regulada, contribuindo, assim, para a manutenção da sua concentração, em níveis estáveis, nos fluidos biológicos (sangue, linfa e líquido intersticial); o Absorção de toxinas e metais pesados, minimizando efeitos noutros tecidos; o Reservatório de inúmeras moléculas orgânicas; • Hematopoiética o Aloja a medula óssea, local onde são produzidas as células sanguíneas. O tecido ósseo sofre marcadas alterações no decurso do crescimento, da maturação e do envelhecimento, quer a nível estrutural quer do próprio tecido (202, 205, 208), sendo remodelado através de dois processos contínuos, paralelos e regulados: • A reabsorção; • A neoformação óssea. Durante o crescimento, a taxa de neoformação excede largamente a taxa de reabsorção aumentando progressivamente a massa óssea corporal, até se atingir o pico máximo. A partir daí a taxa de neoformação passa a ser idêntica à de reabsorção, atingindo-se uma fase de estabilidade até aos 40 /50 anos. Depois desta idade, a taxa de reabsorção excede a de formação e a massa óssea corporal começa a diminuir. A massa e a forma do esqueleto de cada indivíduo dependem do balanço entre estes dois processos. (205, 207-209) INTRODUÇÃO O OSSO Estrutura do tecido ósseo 66 4.2 ESTRUTURA DO TECIDO ÓSSEO O tecido ósseo é constituído fundamentalmente por células ósseas (osteoblastos, osteócitos osteoclastos) e por uma matriz extracelular orgânica mineralizada. Esta matriz é a responsável pelo elevado índice de resistência e dureza que o osso apresenta e o fator principal de diferenciação, pela presença de sais minerais na substância intercelular, do tecido ósseo em relação aos restantes. Estes sais são os principais responsáveis pela grande dureza do osso, que beneficia, ainda, do reforço adicional das fibras de colagénio. (202, 203, 206, 210) 4.2.1 ESTRUTURA MORFOLÓGICA Morfologicamente os ossos são classificados como: (206) • Longos: o Úmero, ulna, rádio, fémur, tíbia, fíbula. • Curtos: o Ossos do carpo e tarso. • Chatos ou laminares: o Escápula, esterno, ossos pélvicos, parietal. • Sesamoides: o Patela e outros nódulos ossificados inseridos em tendões. • Irregulares: o Vértebras, sacro. • Pneumáticos: o Frontal, esfenoide, maxila. 4.2.2 ESTRUTURA MACROSCÓPICA A análise macroscópica do osso é enganadora. Apesar de nos parecer uma substância sólida e homogénea, na verdade os ossos são porosos, sem exceção. Apercebemo-nos disso quando os observamos em corte transversal. Os poros – designados por lacunas - contêm células vivas e vasos sanguíneos que lhes fornecem os nutrientes. INTRODUÇÃO O OSSO Estrutura do tecido ósseo 67 É precisamente o grau de porosidade que diferencia as regiões dos ossos: (203, 206, 210) • Esponjosa ou trabeculada; • Cortical ou compacta. Nos ossos longos, as extremidades (epífises) são constituídas por osso esponjoso e uma camada fina de osso compacto superficial. O corpo (diáfise) é quase totalmente constituído por osso compacto, que delimita uma pequena porção de osso esponjoso (canal medular).(203, 210) O osso cortical apresenta funções mecânicas e protetoras e o osso esponjoso funções metabólicas. As diferenças funcionais entre estes dois tipos de osso condicionam as diferenças estruturais.(203, 210) 4.2.2.1 OSSO ESPONJOSO OU TRABECULADO OU RETICULADO O tecido ósseo esponjoso ou trabeculado ou reticulado representa cerca de 20% do total do osso do esqueleto e é constituído por um retículo tridimensional de espículas ósseas ramificadas (ou trabéculas), que delimitam um sistema complexo de cavidades intercomunicantes. (202, 203, 207, 210) Estas trabéculas estão dispostas de forma irregular, tornando o osso mais resistente.(211) Os espaços entre trabéculas (espaços medulares) estão ocupados pela medula óssea vermelha (responsável pela produção de células sanguíneas) ou amarela (medula inativa, essencialmente composta de tecido adiposo). A medula vermelha deve a sua cor aos eritrócitos em fase de maturação, e contém, também, inúmeras células ectomesenquimatosas indiferenciadas e da linhagem sanguínea, predominando nos recém-nascidos, até ao início da idade adulta, altura em que se confina a, apenas, alguns locais. A medula amarela apresenta um baixo potencial hematopoiético, sendo predominante nas idades mais avançadas, uma vez que vai infiltrando a medula óssea vermelha, com o avançar da idade. A medula amarela, pode, no entanto, e em caso de necessidade, passar novamente a produzir células sanguíneas. (202, 203, 207, 210) Este tipo de osso encontra-se no tecido ósseo dos ossos pequenos, laminares e irregulares, nas epífises e na parte central da diáfise dos ossos longos. (202, 203, 207) A sua taxa de renovação é superior à do osso cortical, desempenhando, essencialmente, funções metabólicas (212), e a sua matriz é pouco organizada e muito porosa.(210) INTRODUÇÃO O OSSO Composição do tecido ósseo 74 4.3.2.1 MATRIZ ORGÂNICA OU PROTEICA A matriz orgânica é formada por fibras de colagénio (aproximadamente 95%), por proteoglicanos e por glicoproteínas.(203) O colagénio do tecido ósseo é predominantemente do tipo I (cerca de 97% do tipo I e o restante do tipo V e III).(207) As fibras de colagénio do tipo I, constituídas por fibrilas de 80 a 100 nm de diâmetro e comprimento desconhecido face à intima relação entre elas, (219)estendem-se em todas as direções do osso, mas a sua densidade é maior ao longo das linhas de tensão e de tração que atuam sobre o osso. O colagénio tipo I serve de suporte, local de ligação e orientação das outras proteínas da matriz.(210) 4.3.2.2 SUBSTÂNCIA FUNDAMENTAL AMORFA A substância fundamental amorfa (cerca de 3% da matriz) é formada fundamentalmente por complexos de glicosaminoglicanos e proteínas (proteoglicanos) associados a glicoproteínas estruturais.(203, 207) A substância fundamental amorfa tem um papel importante no controlo do conteúdo de água nos ossos e parece estar também envolvida na regulação da formação e orientação apropriada das fibrilas de colagénio para posterior mineralização da matriz, regulando-a. 4.3.3 PERIÓSTEO E ENDÓSTEO As superfícies externas e internas dos ossos são revestidas por células osteogénicas (o periósteo e o endósteo, respetivamente) e por tecido conjuntivo. (203) O periósteo reveste o tecido ósseo na maior parte da sua superfície externa, e é constituído por duas camadas(202, 203): • Camada fibrosa (externa): o Tecido fibroso denso (fibras de colagénio) • Camada celular (interna): o Células osteoprogenitores:  Células estaminais da medula (morfologicamente idênticas aos fibroblastos) INTRODUÇÃO O OSSO Composição do tecido ósseo 75 Durante a remodelação, crescimento ou regeneração óssea, estas células osteoprogenitoras replicam-se por mitose e diferenciam-se em osteoblastos, que, por aposição, formam as lamelas ósseas concêntricas.(202, 203) O seu papel é fundamental no processo de regeneração de fraturas ou regeneração de defeitos ósseos.(202) O periósteo está intimamente ligado ao tecido ósseo subjacente por feixes de fibras de colagénio, as fibras de Sharpey, que podem penetrar na espessura total da cortical. A irrigação do periósteo, que é fortemente vascularizado, é garantida por vasos sanguíneos provenientes dos tecidos conjuntivos vizinhos.(202, 203) O periósteo não está presente nas superfícies articulares, nem nos locais de inserção de ligamentos ou tendões nem certas zonas específicas, como a zona subcapsular do colo do fémur.(202) O endósteo é constituído por uma camada de células achatadas que recobre a superfície interna da cortical óssea e os canais de Havers e os de Volkmann.(203) As principais funções do periósteo e do endósteo são a nutrição, o crescimento, a remodelação e a regeneração do tecido ósseo.(202, 203) INTRODUÇÃO O OSSO Osteogénese 76 4.4 OSTEOGÉNESE O tecido ósseo pode-se formar por duas vias:(203) • Ossificação intramembranosa o Ocorre no interior de uma membrana conjuntiva • Ossificação endocondral o Ocorre sobre um molde de cartilagem hialina O primeiro tecido ósseo formado é, em qualquer dos casos, do tipo primário. Posteriormente, de forma gradual e relativamente lenta, este, é substituído por tecido secundário. A neoformação e a remoção óssea é uma constante durante o crescimento do osso e durante toda a vida, embora a um ritmo mais lento, podendo observar-se zonas contíguas de osso primário, de osso secundário e zonas de reabsorção.(203) 4.4.1 OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA A ossificação intramembranosa ocorre no interior de membranas de tecido conjuntivo, chamando-se a estes locais, onde a ossificação começa, os centros de ossificação primária. São exemplos deste tipo de ossificação, os ossos parietais, frontal, e partes do occipital, temporal, maxila e mandíbula, bem como o crescimento dos ossos curtos e o aumento de espessura dos ossos longos.(203, 210) O processo tem origem na diferenciação de células mesenquimatosas em grupos de osteoblastos, que iniciam a produção de osteoide (matriz desmineralizada), que ao mineralizar-se, incorpora algumas daquelas células que passam a designar-se como osteócitos.(203, 210) Ao existirem diversos centros de ossificação em simultâneo, eles vão unir-se entre si, dando origem às trabéculas ósseas. Entre as diversas trabéculas infiltram-se vasos sanguíneos e células mesenquimatosas indiferenciadas, que dão origem à medula óssea.(203, 210) As regiões da membrana conjuntiva que não sofrem ossificação passam a constituir o periósteo e o endósteo.(203) INTRODUÇÃO O OSSO Osteogénese 77 4.4.2 OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL Este tipo de ossificação inicia-se numa peça de cartilagem hialina de forma idêntica ao formato final do osso, mas em miniatura. Este é o tipo de ossificação responsável pela formação dos ossos curtos e dos longos.(203) A ossificação endocondral pode ser dividida em duas partes:(203) • Hipertrofia dos condrócitos da cartilagem hialina, redução da matriz cartilaginosa por mineralização e morte dos condrócitos por apoptose. • Invasão das cavidades primariamente ocupadas pelos condrócitos (agora libertadas) por células osteogénicas e por capilares que migram e se desenvolvem, respetivamente, a partir do tecido conjuntivo adjacente. As células osteogénicas diferenciam-se em osteoblastos e depositam matriz óssea sobre os tabiques de cartilagem calcificada. Esta serve de suporte e guia neste processo não se verificando a simples transformação de tecido cartilaginoso em tecido ósseo.(203) Apesar do processo de ossificação dos ossos longos ser endocondral, o primeiro tecido ósseo forma-se por ossificação intramembranosa do pericôndrio que recobre a parte média da diáfise. Estamos na presença do colar ósseo 203 , que apresenta uma forma cilíndrica e que leva à hipertrofia e apoptose das células cartilaginosas contíguas. A matriz da cartilagem sofre mineralização e é invadida por vasos sanguíneos e células osteoprogenitoras desde o periósteo. Estas células dão origem aos osteoblastos que se depositam nos tabiques cartilaginosos calcificados e sintetizam a matriz óssea, que, logo, se mineraliza. Nesta fase temos uma mescla de tecido ósseo primário (acidófilo) e de cartilagem calcificada (basófila).(, 210) A este centro de ossificação, chamamos de centro primário 203 , que cresce rapidamente ao longo da diáfise até a ocupar por completo, e também centriptamente. Simultaneamente surgem osteoclastos na zona central da cartilagem, que promovem a sua reabsorção dando origem ao canal medular, que cresce longitudinalmente à medida que ocorre a calcificação, e é invadido por células sanguíneas indiferenciadas.(, 210) Mais tarde, em fases distintas, formam-se os centros secundários 203 de ossificação (um por epífise), que apresentam, como única diferença, um crescimento radial em contraponto ao crescimento longitudinal do centro primário.(, 210) INTRODUÇÃO O OSSO Regeneração óssea 78 4.5 REGENERAÇÃO ÓSSEA A regeneração óssea é um processo fisiológico proliferativo pelo qual o organismo restabelece a anatomia e as características morfológicas e funcionais iniciais do osso. É um processo fisiológico notável, uma vez que o resultado final não é uma cicatriz, mas uma reconstituição perfeita do tecido original. A regeneração óssea decorre em três fases, parcialmente sobreponíveis entre elas:(220) • Fase inflamatória • Fase reparativa • Fase remodelativa Na fase inflamatória, nas primeiras horas, ocorre sangramento, forma-se um hematoma na região destruída e, na sequência de alterações na permeabilidade e volume dos vasos sanguíneos, há infiltração local de células inflamatórias (macrófagos, monócitos, linfócitos, e células polimorfonucleares) mediadas por prostaglandinas, que iniciam o processo de remoção de restos resultantes do trauma.(221) O resultado é a formação de tecido de granulação, crescimento de vasos sanguíneos e migração de células mesenquimatosas, proteínas e fatores químicos. Os nutrientes e oxigénio são fornecidos pelo osso medular exposto e músculo envolvente. Esta cadeia de acontecimentos é fundamental na fase inicial de reação do organismo à agressão.(213) Na fase reparativa, os fibroblastos começa a estabelecer-se um estroma que dá suporte ao desenvolvimento vascular, a partir de células endoteliais remanescentes e de células mesenquimatosas indiferenciadas. À medida que aumenta, o crescimento vascular ajuda a formar-se uma matriz de colagénio. Nesta fase, os macrófagos reabsorvem o coágulo e o tecido não viável. Concomitantemente é produzido material osteoide, nos limites do defeito, que apresenta pouca resistência até acontecer a ossificação.(213) Na fase remodelativa, o osso retorna à sua forma, estrutura e resistência mecânica original. Esta fase é influenciada pelas forças que a estrutura óssea sofre.(213) O tamanho do defeito ósseo ou da fratura, a estabilidade da região e o tipo de forças aplicadas (intensidade, frequência e duração) são fatores importantes e diferenciadores no processo de regeneração óssea.(212) REVISÃO DA LITERATURA MÉTODO DE SELEÇÃO 79 5. REVISÃO DA LITERATURA Foi efetuada uma revisão sistematizada da literatura tendo em conta os objetivos deste estudo. Elementos da pesquisa: • Questão principal: o Quando comparados, qual dos métodos mais comumente utilizados para efetuar osteotomia em Cirurgia Oral (Laser Er:YAG, aparelho piezocirúrgico e a broca cirúrgica a baixa rotação) permite a melhor regeneração óssea, em termos quantitativos e qualitativos? • Critérios de inclusão o Sem limitação quanto ao tipo de artigo; o Língua inglesa, portuguesa, espanhola, francesa e alemã. o Artigos publicados até ao dia 31 de março de 2012, sem qualquer restrição em termos de data inicial. o Quando se tratavam de estudos experimentais:  Criação de um defeito ósseo não crítico;  Aleatorização da amostra;  Avaliação histológica qualitativa e/ou quantitativa. • Critérios de exclusão o Estudos que envolveram:  Utilização de: • Materiais de regeneração óssea; • Meios que possam, potencialmente, alterar a regeneração óssea, nomeadamente a aplicação de Lasers de baixa intensidade, ultrassons e/ou de plasma rico em plaquetas, na área onde foi realizado o defeito; • Meios robotizados e/ou informáticos; • Lasers não clínicos;  Osteointegração de implantes dentários;  Casos clínicos não aleatorizados. REVISÃO DA LITERATURA MÉTODO DE SELEÇÃO 80 5.1 ESTRATÉGIA DE PESQUISA 5.1.1 BASES DE DADOS ELETRÓNICAS 5.1.1.1 PUBMED • Palavras-chave (Termos MeSH em todos os campos de pesquisa) o Lasers AND Osteotomy  112 Artigos o (Piezo* OR Ultrasonic Surgical Procedures) AND Osteotomy  113 Artigos 5.1.1.2 SCIENCE DIRECT • Palavras-chave (All fields) o Er:YAG Laser AND Osteotomy  83 Artigos 5.1.1.3 WEB OF SCIENCE (ISI) • Palavras-chave (Title/Keywords/Abstract) o Er:YAG Laser AND Osteotomy  45 Artigos o Piezosurgery AND Osteotomy  53 Artigos 5.1.1.4 LILACS (BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE) • Palavras-chave (Título, Resumo, Assunto) o Laser AND Osteotomia  5 Artigos o Piezo* AND Osteotomy  16 Artigos 5.1.1.5 TRIPDATABASE • Palavras-chave o Laser osteotomy  70 Artigos o Piezoelectric surgery  56 Artigos REVISÃO DA LITERATURA MÉTODO DE SELEÇÃO 81 5.1.1.6 THE COCHRANE LIBRARY • Palavras-chave (Em todos os campos de pesquisa) o Palavra-chave  Erbium-YAG laser • 57 Artigos  Piezoelectric • 82 Artigos 5.2 MÉTODO DE SELEÇÃO A primeira seleção foi efetuada através da leitura do título e do resumo. Os resumos foram analisados pelo mesmo leitor em dois momentos distintos, com uma semana de diferença temporal. Os casos de discordância de seleção foram reapreciados. Na segunda seleção foram eliminadas as repetições de artigos e também todos aqueles que abordavam exatamente Após esta segunda seleção e obtenção do texto integral dos artigos, estes foram lidos na íntegra e, os que cumpriam os requisitos estabelecidos, foram considerados na seleção final (na Tabela apenas “Final”). o mesmo assunto, com autores comuns, embora, por vezes, com diferentes primeiros autores. Pesquisámos na bibliografia dos artigos selecionados a fim de perceber se haveria mais literatura que cumprisse os critérios de inclusão. Foram selecionados diversos artigos. Foram também selecionados livros ou capítulos de livros com relevância na área do Laser. REVISÃO DA LITERATURA MÉTODO DE SELEÇÃO 82 Laser Resultado 1ª Seleção Comuns92ª Seleção Final PubMed 112 43 0 43 43 Science Direct 83 14 6 8 8 Web of Science (ISI) 45 18 11 7 7 LILACS 5 2 0 2 2 TripDataBase 70 1 1 0 0 Cochrane 57 0 0 0 0 TOTAL 372 78 18 60 60 Tabela 4 - Resumo da pesquisa bibliográfica (Laser e osteotomia) Piezocirurgia Resultados 1ª Seleção Comuns10 2ª Seleção Final PubMed 113 26 0 26 26 Web of Science (ISI) 53 12 10 2 2 LILACS 16 0 0 4 4 TripDataBase 56 2 2 0 0 Cochrane 82 5 4 1 0 TOTAL 320 34 3 26 32 Tabela 5 - Resumo da pesquisa bibliográfica (Piezocirurgia e osteotomia) 9 A totalidade dos artigos da 2ª seleção foi comparada com as seleções das pesquisas anteriores e os artigos comuns foram eliminados. 10 A totalidade dos artigos da 2ª seleção foi comparada com as seleções das pesquisas anteriores e os artigos comuns foram eliminados. REVISÃO DA LITERATURA LASER ER:YAG E OSTEOTOMIA 83 5.3 LASER ER:YAG E OSTEOTOMIA O pico de absorção da água coincide com o seu comprimento de onda (2940 nm), apresentando uma afinidade de 10 a 15 vezes e de 15 a 20 mil vezes superior para esta molécula do que o Laser de CO2 e o de Nd:YAG, respetivamente.(12, 222) A grande afinidade do comprimento de onda do feixe do Laser de Er:YAG pela água e pela hidroxiapatite atribui a este Laser a primazia na capacidade de interação com os tecidos que, maioritariamente, contenham estes dois elementos na sua constituição. O esmalte, a dentina, o cemento e o osso são exemplos desses tecidos, fazendo parte do campo de atuação dos médicos dentistas e cirurgiões orais. Os estudos realizados durante a década de 80 e de 90 utilizavam, essencialmente, o Laser de Nd:YAG e o de CO2 para intervenção sobre o tecido ósseo. Os resultados da ação destes Lasers sobre o osso, quando comparado com instrumental rotativo, eram desoladores, uma vez que a regeneração óssea não era tão célere, principalmente por dois motivos: • Carbonização dos tecidos periféricos (21, 101, 223-232) • Presença de fragmentos inertes de osso encapsulados (226, 233) Em 1981, Gertzbein et al. (234) realizaram um estudo comparativo histológico e radiográfico entre a serra de osso manual e o Laser de CO2 (50 W) em fémures de ratos Wistar Lewis, com o objetivo de avaliar o dano celular ósseo e a resistência final do osso regenerado. Os resultados foram avaliados às 6, 8, 10, 14 e 18 semanas. O grupo do Laser apresentou uma regeneração mais demorada e incompleta durante o período do estudo, devido a uma grande destruição tecidular e carbonização óssea. O autor concluiu que o Laser de CO2 pode ser um instrumento importante nas cirurgias ósseas, nomeadamente pela hemóstase que provoca. No entanto, não soube explicar o motivo pelo qual nos testes de resistência não encontrou diferenças significativas entre os dois métodos. Nuss et al., em 1988,(235) desenvolveu um estudo em calvarias frescas de porquinhos-daÍndia, para comparar 3 Lasers com feixes pulsados (Nd:YAG, Hol:YSGG e Er:YAG) e 2 contínuos (Nd:YAG e CO210600 nm) através de análise histológica. Os Lasers contínuos provocaram a maior alteração dos tecidos periféricos (60 a 135 μm), o Hol:YSGG atingiu uma espessura de 20 a 90 μm e o Er:YAG e Nd:YAG pulsado apenas de 10 a 15 μm. Os Lasers mais eficientes na ablação do osso foram o Er:YAG e o Hol:YSGG, por esta ordem. REVISÃO DA LITERATURA LASER ER:YAG E OSTEOTOMIA 90 Em 2005, Eyrich (251), tendo como objetivo descrever as alterações tecidulares provocadas durante procedimentos de osteotomia com Lasers, comparou a ação dos Lasers de CO2 (9600 nm, pulso de 60 μs, 40 mJ, 20 a 200 Hz, irrigação de 15 ml de água/minuto ), de Er:YAG (pulso de 100 μs, diâmetro do feixe de 1,1 mm e 15 ml de água/minuto) e da broca de aço (1,5 mm de diâmetro, 1500 rpm e 15 ml de água/minuto), em mandíbulas de porco, ex vivo. Avaliou as alterações térmicas e analisou a histologia do tecido ósseo tendo utilizado um aparelho específico para sustentar as diferentes peças de mão perpendicularmente ao osso. Concluiu que o Laser Er:YAG e o de CO2 não provocam alterações significativas no tecido ósseo e que, inclusivamente, no seu estudo a broca foi o método que provocou maior aumento de temperatura nos tecidos (máximo de 6,2ºC), perto da temperatura crítica (7º C), mas sem igualar. Nenhum dos métodos lesou, significativamente, o tecido ósseo periférico. Schwarz et al. (252), em 2007, testou, em cães, a preparação de leitos implantares comparando dois métodos -a broca com o Laser Er:YAG (300 mJ, 15 Hz, fluência de 35 J/cm2) num desenho de boca dividida (3 implantes em cada hemimandíbula). Os animais foram eutanasiados às 2 e 12 semanas, as amostras preparadas segundo a técnica não descalcificada (azul de toluidina), avaliadas ao microscópio ótico e histomorfometricamente. Os leitos preparados com Laser foram cerca de 5 vezes mais demorados, sem vibração mas mais ruidosos do que os preparados com a broca (5 min. vs. 25 min.). Não foram registados sinais clínicos nem histológicos de carbonização. Foi registada uma maior dificuldade em executar a preparação nas regiões mais apicais, com o Laser. No entanto, os autores concluem que o Laser Er:YAG pode ser um equipamento promissor na preparação de leitos implantares. Em 2007, de Mello realiza um estudo comparativo (253) efetuando defeitos ósseos de 2 mm em tíbias de ratos Wistar. Para tal utilizou broca cirúrgica (1500 rpm) e Laser Er:YAG (500 mJ – 10 Hz). O estudo avaliou a regeneração óssea aos 7, 14 e 21 dias. Apesar de ter introduzido em alguns grupos estudados a aplicação de um Laser de Baixa Intensidade (LLLT) não nos referiremos a esse aspeto por estar fora do âmbito deste estudo. Os defeitos realizados com Laser apresentavam, ao sétimo dia, alterações na margem de 27,0 ±5,11 μm, 9,30 ±3,20 μm da qual correspondiam a carbonização. O novo osso formado não estava unido em todo o perímetro do defeito devido à existência desta camada amorfa periférica. Apesar da união entre o novo osso e a cortical original se ter verificado em alguns pontos, ao fim de 14 e 21 dias, a maior parte do novo tecido ósseo não aderiu à cortical e continua a observar-se a REVISÃO DA LITERATURA LASER ER:YAG E OSTEOTOMIA 91 zona amorfa com espessura 22,5±9,12 μm. O grupo de controlo (broca) não apresentava evidência de carbonização ou zona amorfa em nenhuma das fases do estudo. Aos 21 dias o osso já apresentava aspeto de osso maduro e novo osso fusionado com o osso cortical original na periferia do defeito. Papadaki et al. (254), em 2007, com o objetivo de testar a energia necessária, com o Laser Er:YAG, para efetuar a osteotomia vertical do ramo da mandíbula, testou, em duas mandíbulas de porco e uma humana, quatro intensidades diferentes de energia do feixe (500 mJ – 63,6 J/cm2, 1000 mJ – 127 J/cm2, 1500 mJ – 191 J/cm2 e 2000mJ – 255 J/cm2) para verificar a sua eficácia. Para qualquer definição de energia, é possível executar o proposto, no entanto, para o nível de energia mais baixo, o tempo de execução é muito elevado, quando comparado com a energia mais alta. A energia total necessária para completar a osteotomia é maior nas energias de pulso mais baixas. Não se observaram, macroscopicamente, sinais de formação de plasma ou de carbonização dos tecidos, desde que o feixe fosse movido rapidamente sobre o osso. O autor refere que a maior dificuldade durante o uso do Laser foi manter a distância focal durante o corte e que, mesmo com 2000 mJ o tempo necessário para executar a osteotomia vertical do ramo da mandíbula humana é muito superior (3 min. vs. 1 min.) ao que necessita a serra recíproca Além da grande variedade de aparelhos de Laser (quer ao nível do meio ativo, quer de fabricante, quer das possíveis configurações) é muito pouco comum que os autores caracterizem com rigor todos os dados experimentais. Por este motivo, Beer e Passow,(255) em 2008 propuseram a construção de um conjunto de testes padrão para estudos controlados de Laser nos tecidos, para que seja possível a reprodutibilidade dos estudos. Assim, seria possível a comparação de diferentes sistemas de Laser. Em 2010, com o objetivo de comparar a regeneração óssea em diabéticos, Akyol et al. (20, 256) executaram defeitos ósseos em fémures de ratos (Wistar) diabéticos com Laser Er:YAG (1,5 W) e broca, em contraponto com defeitos realizados com broca em ratos normais (controlo). Foram avaliados dois períodos (10 e 20 dias) (n=7), tendo-se registado diferenças significativas entre os grupos experimentais e o grupo controlo, apenas no primeiro período de estudo. No segundo período não se registaram essas diferenças, pelo que os autores concluíram que o Laser Er:YAG pode ser utilizado no osso em casos de diabetes. REVISÃO DA LITERATURA LASER ER:YAG E OSTEOTOMIA 92 Almeida et al., (257) em 2010 defendeu a realização dos defeitos em mandíbula de rato Wistar (n=3), e procedeu à realização de um defeito de 4 mm no ângulo da mandíbula com broca de aço a baixa rotação. Nos períodos de estudo (1, 3, 5, 7, 14 e 28 dias), a avaliação histológica revelou que, ao fim de 28 dias, a regeneração ainda não se tinha verificado na totalidade. No dia 1, apenas se observavam células inflamatórias mononucleares no periósteo e edema. No 3º dia, junto às margens do defeito começaram a formar-se trabéculas ósseas imaturas, tecido de granulação com células mesenquimatosas indiferenciadas, neovascularização e uma rede de fibrina. A formação, na periferia, de tecido ósseo continuou ao 5º dia, e na região central havia remanescentes de coágulo e de tecido de granulação. Ao 7º dia, a quantidade de osso na periferia do defeito, limitado por uma linha basófila, era maior e circundava uma região com células gigantes multinucleadas. A evolução da quantidade de osso a caminho da maturação aumentou ao 14º e 28º dias e na porção mais central persistia um tecido conjuntivo fibroso. Stübinger é o investigador que mais têm publicado sobre Laser Er:YAG: 10 artigos como primeiro autor, entre 2007 e 2010. Em 4 artigos clínicos relatou 84 intervenções, em 2007/8: • 8 Aumentos de coroa clínica, 20 exodontias, 2 resseções apicais (258) o Laser Er:YAG  500 mJ, 250 μs, 12 Hz e Ø do feixe 0,6 a 1 mm • 15 Exodontias de dentes inclusos (259) o Laser Er:YAG de fibra ótica  500 mJ, 250 μs, 12 Hz, Ø de fibra = 600 μm, fluência 177J/cm 2  500 mJ, 250 μs, 12 Hz, Ø de fibra = 1000 μm, fluência 64J/cm 2 • 15 Exodontias de dentes inclusos (259) o Laser Er:YAG de braço articulado  1000 mJ, 300 μs, Ø do feixe 0,9 mm, fluência 157J/cm2 • 12 Colheitas intraorais de osso para enxerto (260) o Laser Er:YAG de fibra ótica  500 mJ, 250 μs, 12 Hz, Ø de fibra = 600 μm, fluência 177J/cm 2  500 mJ, 250 μs, 12 Hz, Ø de fibra = 1000 μm, fluência 64J/cm 2 • 12 Colheitas intraorais de osso para enxerto (261) o Laser Er:YAG de braço articulado (45 a 50 ml H2O/min)  1000 mJ, 300 μs, Ø do feixe 0,9 mm, fluência 157J/cm2, REVISÃO DA LITERATURA LASER ER:YAG E OSTEOTOMIA 93 A possibilidade de ter um posicionamento praticamente livre de restrições e a geometria de corte não limitada pela forma do instrumento foram aspetos salientados em todos os estudos clínicos. (258-261) Quando comparado com a broca, tem a vantagem de cortar apenas na extremidade, não se verificando ablação na lateral, o que, além de tornar a osteotomia mais precisa, evita a lesão dos tecidos moles. (260) Em todos os casos o osso foi cortado de forma eficaz e conservadora e sem lesões térmicas macroscópicas. A cicatrização não teve nenhumas complicações nem sofreu atraso quando comparada com os métodos convencionais. (180, 258-261) Os pacientes referiram maior conforto durante a osteotomia com o Laser, quando comparado com a broca, principalmente na mandíbula. (259-261) Contudo, alguns pacientes queixaram-se do ruído (180, 259-261), do cheiro produzido (180, 259) e da grande quantidade de água. (180)A aplicação do Laser Er:YAG na prática clínica apresenta uma série de vantagens: • Peça de mão não sofre sobreaquecimento; (260, 261) • Ablação precisa e por camadas; (258) • Ausência de contacto, vibração ou pressão mecânica, e consequente diminuição do traumatismo do tecido; (258, 260, 261) • Ausência de desgaste no metal da broca; (258, 261) • Ausência de perda de corte ou rutura do instrumento de corte; (258) • Menor sangramento por diminuição do trauma cirúrgico; (261) • Menor trauma de tecidos moles; (260) • Não formação de resíduos ósseos. (258, 260, 261) Apesar de todas estas vantagens, a aplicação do Laser Er:YAG na prática clínica encontra-se limitada face à insuficiente velocidade de osteotomia. No entanto, se a energia ou a frequência do pulso forem aumentadas, os autores afirmam que a velocidade de corte se equipara aos instrumentos rotativos. (258) Um dos fatores chave que determina a eficiência da ablação óssea é a potência do pulso, que deverá ser fornecida no menor espaço de tempo possível. (261) Os enxertos ósseos revelaram ter um bordo irregular. Contudo, as propriedades macroscópicas das superfícies dos enxertos revelam-se idênticas às dos enxertos colhidos por outros métodos. (261) REVISÃO DA LITERATURA LASER ER:YAG E OSTEOTOMIA 94 Com as definições adotadas, o tempo necessário para efetuar as osteotomias foi idêntico à técnica com instrumentos rotativos ou piezocirúrgico. As dificuldades sentidas durante o ato operatório foram a ausência de capacidade em controlar a profundidade e de ver a luz guia. Os autores consideram a tecnologia como sendo uma boa alternativa no futuro. (259) Os autores consideram que a simples orientação manual da peça de mão é muito difícil em algumas localizações anatómicas. (261) Stübinger et al. (5, 6) e Kuttenberger et al., (262) em 2010 desenvolveram estudo experimentais em animais em ovelhas. O primeiro comparou a utilização de Laser Er:YAG e piezocirúrgico em dois estudos, embora um deles tenha sido na área da implantologia, (5) e por isso, fora do âmbito mais estrito desta revisão. No entanto, como apenas foram publicados dois trabalhos, este in vivo (5) e outro ex vivo (4), em que foram utilizados os três métodos aqui em estudo, abriremos uma exceção, embora sem incluir a parte da regeneração óssea, que com a colocação dos implantes, é obrigatoriamente diferente. Romeo et al. (4), testaram o Laser Er:YAG, piezocirúrgico e brocas em alta e baixa rotação em costela de porco post mortem. As definições utilizadas foram: • Laser Er:YAG o 3 W, 30 Hz, 100 mJ, 35 J/cm2, Ø fibra = 600 μm o 6W, 30 Hz, 200 mJ, 70 J/cm2, Ø fibra = 600 μm • Piezocirúrgico o Ponta OT7, frequência de 24 a 29 KHz • Broca o Alta rotação a 400 000 rpm  Lindemann  Esférica adiamantada (ISO 016) o Baixa rotação  Aço, esférica (ISO 018) a 20 000 rpm  Aço, esférica (ISO 018) a 20 000 rpm Os resultados revelam que, para todos os parâmetros analisados (superfície de corte, profundidade, carbonização e fragmentos ósseos) foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Nos dois grupos de Laser obtiveram uma boa superfície de corte e profundidade, sem carbonização dos tecidos (no máximo poucos μm) ou necrose dos REVISÃO DA LITERATURA LASER ER:YAG E OSTEOTOMIA 95 osteócitos do tecido circundante, nem fragmentos ósseos. Nos três grupos de piezocirúrgico as margens mostraram-se irregulares, mas sem danos térmicos. Em termos de volume de fragmentos ósseos na zona da osteotomia apresentou o pior resultado de todos os métodos. A osteotomia com broca de alta rotação apresentou bordos irregulares sem efeitos térmicos no grupo da broca Lindemann. A broca adiamantada apresentou bordos mais regulares e menos carbonizados. A broca de baixa rotação apresentou bordos regulares e carbonização insignificante, mas que aumentou com a velocidade. Tal como as brocas de alta rotação, observaram-se inúmeros fragmentos ósseos na região da osteotomia. O Laser Er:YAG é um método que apresenta diversas vantagens para o cirurgião no tratamento do osso, mas estes benefícios estão relacionados com os parâmetros definidos e exigem um bom conhecimento das características dos tecidos e da sua resposta ao Laser. (4) Kesler et al. (263), em 2011, reconhecendo que o Laser Er:YAG melhorava a resposta regenerativa do tecido ósseo, procurou a justificação para este facto na secreção de fatores de crescimento derivados das plaquetas (PDGF), após a irradiação com este Laser. Para tal, efetuou osteotomias em 28 tíbias de ratos Wistar com Er:YAG (500 a 1000 mJ, feixe de 2 mm de diâmetro, frequência até 50 Hz e fluência de 32 J/cm2). No grupo de controlo foram efetuadas osteotomias com broca de 1,3 mm de diâmetro e 1000 rpm. A avaliação das amostras (2 ratos por grupo, diariamente, durante 14 dias) foi efetuada com recurso a microscopia ótica (coloração HE) e imuno-histoquímica (anti PDGF). A presença dos fatores de crescimento no grupo do Laser inicia-se ao 3º dia e atinge o pico ao 4º, permanecendo em alta durante o período em estudo (14 dias). No grupo de controlo o aumento de PDFG inicia-se mais tarde (4º dia) e ao 8º dia regressa aos valores normais. Na avaliação histológica, observaram que a superfície do defeito criada pelo Laser é mais irregular o que promove a adesão celular, essencial para a regeneração óssea. A osteotomia realizada com Laser dá início a uma série de mecanismos que podem acelerar a regeneração óssea, mas, segundo os autores, são necessários mais estudos. Martins et al., (264), em 2011, realizaram um estudo histológico comparativo, tendo efetuado defeitos ósseos em mandíbula de 20 ratos Wistar machos, com tempos de vida de 7, 14, 45, 60 e 90 dias (n=4). As osteotomias foram realizadas com o Laser Er:YAG - três configurações distintas (300, 350 e 400 mJ) sempre com a mesma frequência (6 Hz) - e broca esférica cirúrgica a 25 000 rpm. As amostras foram coradas com HE e observadas em microscopia ótica em ampliações de 100, 200 e 400 x. Os defeitos realizados com broca REVISÃO DA LITERATURA LASER ER:YAG E OSTEOTOMIA 96 revelaram, aos 7 dias, a formação de osso trabecular, e aos 45 dias a integridade da cortical estava restaurada, embora com organização irregular, mas a iniciar o processo de remodelação. Apenas aos 90 dias foi observado o padrão linear na morfologia da superfície óssea. Os defeitos realizados com Laser apresentaram áreas de necrose e material amorfo adjacente a estas. Aos 45 dias começaram a observar-se soluções de continuidade na camada de danos térmicos, estando ainda presente áreas de material amorfo. Estas alterações desapareceram apenas aos 60 dias de evolução. Aos 90 dias o tecido ósseo regenerado já apresentava um padrão lamelar muito idêntico ao tecido ósseo nativo. Com estes dados, os autores concluíram que o padrão de regeneração foi idêntico para os três níveis de energia usados no Laser e que todas elas foram eficazes. No entanto, a camada que apresenta dano térmico funciona como isolamento da superfície interna do defeito atrasando, assim, a regeneração. Embora as zonas de alteração possam não ser significativas, interessa averiguar o que acontece em relação à velocidade de cicatrização. E nesse aspeto, o Laser nem sempre é, segundo alguns autores, o melhor método para osteotomia.(236) As comparações, com rigor, entre os diferentes artigos são algo complicadas. Contudo o Laser de Er:YAG apresenta uma série de vantagens, nomeadamente quanto ao seu efeito assético na região onde é aplicado,(17, 19) ausência de stress mecânico,(19) possibilidade de não contacto e de um corte intrincado,(19) atua sobre tecidos duros e moles, promove ligeira hemóstase e quando usado com boa irrigação produz efeitos térmicos quase nulos sobre os tecidos.(17) REVISÃO DA LITERATURA PIEZOCIRURGIA E OSTEOTOMIA 97 5.4 PIEZOCIRURGIA E OSTEOTOMIA A osteotomia com aparelhos ultrassónicos (piezocirurgia) começou a ser estudada na década de 70, mas o início da sua afirmação face aos instrumentos convencionais para osteotomia apenas se verificou no final dos anos 90. (265) Desde então, alguns estudos experimentais têm sido publicados, e diversos autores continuam a afirmar que mais estudos são necessários na área do instrumental para osteotomia.(266) Apesar da comparação dos dados da literatura não ser tão difícil como no caso do Laser, também se colocam alguns problemas quando o tema é piezocirurgia. Os dados variam consideravelmente uma vez que dependem de uma série de critérios adotados pelos investigadores. 5.4.1 ESTUDOS CLÍNICOS EXPERIMENTAIS Os estudos experimentais in vivo publicados dedicam-se, na sua maioria, à comparação deste método de osteotomia com outros na cirurgia para elevação do seio maxilar (162, 166), na distração osteogénica (185), na cirurgia apical (267) e na cirurgia de recolha de osso para enxerto de tecido ósseo.(163) Os estudos comparativos das cirurgias de elevação do seio maxilar tentam comprovar o menor risco de perfuração da membrana de Schneider por parte do piezocirúrgico, quando comparado com instrumental rotativo. Contudo, apesar dessa vantagem, na maioria dos casos, se verificar, atingindo taxas de sucesso de 95% (162, 190) nem sempre isso acontece.(166) Outra das áreas estudadas é a exodontia de terceiros molares inclusos, que é uma das cirurgias mais comuns no âmbito da cirurgia oral. Na literatura, a comparação da osteotomia com piezocirúrgico e com broca em pacientes refere diversas vantagens do primeiro método, nomeadamente quanto à menor intensidade de dor no pós-operatório (menor número de analgésicos tomados), menor edema, menor incidência de trismus na primeira semana. (184, 197, 268) Em relação ao edema, Sortino et al. (184) , em 2008, refere que o corte seletivo micrométrico produz uma menor exposição de vasos sanguíneos, o que contribuirá para um menor ocorrência deste no pós-operatório, quando comparado com os REVISÃO DA LITERATURA PIEZOCIRURGIA E OSTEOTOMIA 98 métodos rotativos. No entanto, Sivolella et al., (175) em 2011, refere que o sangramento estará mais relacionado com as características individuais do que com o método de osteotomia utilizado. Embora a avaliação seja mais subjetiva, há pacientes que referem melhor qualidade de vida no pós-operatório (268) embora noutros estudos, as diferenças entre estes fatores, apesar de existirem, não são estatisticamente significativas. (175, 197) Os fatores que mais diferenças registaram no pós-operatório da exodontia de terceiros molares (com broca e piezocirúrgico) foram as osteítes alveolares e as infeções secundárias. O piezoelétrico parece estar associado a uma menor incidência destas complicações, segundo Sivolella. (175) Na osteotomia o piezocirúrgico permite um corte preciso, limpo, regular, com uma boa visibilidade, (163, 164, 174, 184) menor risco para estruturas nervosas e tecidos moles e sangramento diminuído.(164, 174, 189, 269) Durante a osteotomia realizada com piezocirúrgico, cerca de 50% dos pacientes referem sentir menos desconforto no per-operatório, devido a vibrações mais reduzidas quando comparam com a broca. No entanto, 30,7 % do total dos pacientes referem que o ruído emanado pelo piezocirúrgico é desagradável. (175) Apesar disso, ficou comprovado que o ruído não é lesivo para o aparelho auditivo. (270) O maior tempo de intervenção, (175, 184, 268) o custo do equipamento e a curva de aprendizagem são os fatores negativos referidos, (268) embora haja autores que não encontram diferenças significativas em termos de tempo de execução da osteotomia, quando comparadas com os métodos convencionais, mesmo quando estas são extensas e demoradas. (189, 269) Outra desvantagem referida por Sortino et al. é a impossibilidade de cortar tecidos duros dentários, sendo necessário recorrer a instrumentos rotativos. (184) No entanto, Stübinger et al. refere que o corte de tecidos duros dentários se consegue efetuar, apesar de ser mais difícil. (174) REVISÃO DA LITERATURA PIEZOCIRURGIA E OSTEOTOMIA 99 5.4.2 ESTUDOS EXPERIMENTAIS IN VITRO Além da utilização do aparelho piezocirúrgico para efetuar elevação do seio maxilar, e aproveitando as potencialidades deste aparelho de não lesar tecidos moles, um dos temas de investigação mais atrativos é a transposição do nervo alveolar inferior. Metzger et al., (200) em 2006 fez um estudo comparativo, em mandíbulas de ovelha, neste âmbito, entre o piezocirúrgico e a broca esférica adiamantada a 2000 rpm., para verificar quais os efeitos de cada um destes métodos sobre tecidos duros e moles. Metzger confirmou que a piezocirurgia é um método mais seguro para a manipulação junto de estruturas nervosas, apesar de poder lesar o epineuro e promover uma maior quantidade de pequenas partículas residuais de osso na região. Neste estudo utilizou uma ponta esférica adiamantada, que mostrou ser mais agressiva para o osso, provocando maior irregularidade no osso intervencionado, mas menor lesão no epineuro do nervo alveolar inferior. Inversamente, a broca foi mais suave para o osso e mais agressiva para o epineuro.(200) Em relação aos tempos de trabalho, e apesar dos modelos serem diferentes, Metzger (200) concorda com os dados de Maurer que afirma que a osteotomia realizada com piezocirúrgico é mais demorada do que quando realizada com o instrumental rotativo, ou micro-serra oscilatória. (266) Este estudo, realizado ex vivo em ossos de crânio de coelho, demonstrou que apesar de ser um método mais demorado, o piezocirúrgico revelou, quando comparado ao microscópio ótico, que a estrutura original do osso se manteve após a realização do defeito, ao contrário dos outros métodos (micro-serra e broca Lindemann). Segundo o autor, este facto poderá facilitar o processo de regeneração óssea. (266) Khambay e Walmsley (172) também concluíram, num estudo ex vivo em fémur de bezerro, que o piezocirúrgico é um método mais lento que a broca de cirúrgica de aço fissurada. No entanto o aparelho de ultrassons utilizado era um destartarizador adaptado e não um aparelho piezocirúrgico. Referem ainda que a tecnologia tem uma curva de aprendizagem longa. Noutro estudo dos mesmos autores, e corroborando este, afirmam que o corte com ultrassons é mais perfeito. (188) Em cirurgia oral, maxilofacial e neurocirurgia a realização de osteotomia com proximidade de estruturas nervosas é muito frequente e o risco de lesar essas estruturas está presente. A realização de estudos com aparelho piezocirúrgico nesta área revelou que apesar de poder lesar o epineuro, de forma reversível, o risco das estruturas nervosas mais profundas ficarem RESULTADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Avaliação da formação de novo osso 202 8.7.4.3 PIEZOCIRÚRGICO (TESTE DE FRIEDMAN) Para o método “Piezocirúrgico” verifica-se a existência de diferenças estatisticamente significativas (𝜒2(4)=27.80; p < 0.001) nos diferentes tempos. Gráfico 9 - Comparações múltiplas entre os diferentes tempos e tabela correspondente (a amarelo figuram as que são estatisticamente significativas) RESULTADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Associação entre tempos de execução e o novo osso formado 203 8.7.5 ASSOCIAÇÃO ENTRE OS TEMPOS DE EXECUÇÃO E O NOVO OSSO FORMADO A associação entre o novo osso formado e o tempo de execução foi verificada por um teste de correlação usando o coeficiente de Spearmann. As tabelas que se seguem mostram os valores do coeficiente de correlação e os valores de p, para cada método. As correlações estatisticamente significativas encontram-se assinaladas. 8.7.5.1 BROCA Incisão (s) Defeito (s) Sutura (s) Total (s) NBV/TV Coeficiente de correlação 0.076 -0.210 -0.008 0.032 p 0.639 0.193 0.962 0.847 Tabela 24 – Associação entre os tempos cirúrgicos e o novo osso formado (NBV/TV) – Método: Broca 8.7.5.2 LASER Incisão (s) Defeito (s) Sutura (s) Total (s) NBV/TV Coeficiente de correlação -0.092 0.094 0.173 0.173 p 0.572 0.562 0.285 0.286 Tabela 25 – Associação entre os tempos cirúrgicos e o novo osso formado (NBV/TV) – Método: Laser 8.7.5.3 PIEZOCIRÚRGICO Incisão (s) Defeito (s) Sutura (s) Total (s) NBV/TV Coeficiente de correlação -0.284 0.218 0.411** 0.251 p 0.075 0.177 0.008 0.118 Tabela 26 – Associação entre os tempos cirúrgicos e o novo osso formado (NBV/TV) – Método: Piezocirúrgico Pelos resultados apresentados nas tabelas observamos que apenas existe correlação estatisticamente significativa entre a formação de novo osso e o tempo de sutura para o método ‘Piezocirúrgico’, todavia, a força de correlação é moderada (Coeficiente de correlação = 0.411). RESULTADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Evolução do peso 204 8.7.6 EVOLUÇÃO DO PESO Comparámos a evolução do peso de cada um dos subgrupos (I, II, III, IV, V e VI) com ratos não intervencionados, da mesma espécie. Os resultados que se seguem mostram a comparação da taxa de crescimento (gramas/dias) nos diferentes grupos. Para avaliar a existência de diferenças na taxa de crescimento entre os diferentes subgrupos aplicámos o teste de Kruskal-Wallis após se ter verificado que o grupo VI não apresenta distribuição normal (Shapiro-Wilk, p = 0.014). Não existem diferenças estatisticamente significativas na taxa de crescimento entre os diferentes subgrupos (𝜒2(5)= 4.744; p = 0.448). RESULTADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial 205 8.7.7 CORRELAÇÃO ENTRE A TAXA DE CRESCIMENTO E O PESO INICIAL Outro aspeto explorado foi a possível correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial. Para tal, determinou-se o coeficiente de correlação (Pearson e de Spearman). Também se construíram gráficos de dispersão correspondentes. Verifica-se que não existe correlação significativa para todos os grupos à exceção do subgrupo VI Tíbia direita Tíbia esquerda Subgrupo I Laser Er:YAG Piezocirurgia Subgrupo II Laser Er:YAG Broca Subgrupo III Piezocirurgia Laser Er:YAG Subgrupo IV Piezocirurgia Broca Subgrupo V Broca Laser Er:YAG Subgrupo VI Broca Piezocirurgia Tabela 27 - Descrição do tipo de defeitos realizados em cada grupo RESULTADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial 206 8.7.7.1 SUBGRUPO I Gráfico 10 - Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial - Subgrupo I No subgrupo I, não existe correlação significativa: • Coeficiente de correlação = 0.529 • p = 0.116. 8.7.7.2 SUBGRUPO II Gráfico 11 - Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial - Subgrupo II No Subgrupo II, não existe correlação significativa: • Coeficiente de correlação = 0.253 • p = 0.480 RESULTADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial 207 8.7.7.3 SUBGRUPO III Gráfico 12 - Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial - Subgrupo III No Subgrupo III, não existe correlação significativa: • Coeficiente de correlação = 0.386 • p = 0.270 8.7.7.4 SUBGRUPO IV Gráfico 13 - Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial - Subgrupo IV No Subgrupo IV, não existe correlação significativa • Coeficiente de correlação = 0.092 • p = 0.801 RESULTADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial 208 8.7.7.5 SUBGRUPO V Gráfico 14 - Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial - Subgrupo V No Subgrupo V, não existe correlação significativa • Coeficiente de correlação = 0.609 • p = 0.062 8.7.7.6 SUBGRUPO VI Gráfico 15 - Correlação entre a taxa de crescimento e o peso inicial - Subgrupo VI No Subgrupo VI, existe correlação significativa • Coeficiente de correlação = 0.661 • p = 0.038 RESULTADOS ANÁLISE ESTATÍSTICA Effect size 209 8.7.8 EFFECT SIZE O effect size foi calculado com o software G*Power v3.1.3, tendo como variável principal a relação “NewBoneVolume/TotalVolume”. O valor apresentado também corresponde ao pior cenário O Output do G*Power é apresentado de seguida: que se verifica para a diferença entre a “Broca” e o “Laser” aos 7 dias. Tabela 28 - Cálculo do effect size: Output do G*Power O valor do effect size é 0.3026. 8.7.9 HIPÓTESE NULA Perante os resultados obtidos podemos rejeitar a hipótese nula, uma vez que o tratamento estatístico dos dados obtidos na histomorfometria revelou existirem diferenças significativas entre os três métodos utilizados neste estudo. Qualitativamente também se registaram diversas divergências relativamente ao processo de reparação óssea dos defeitos obtidos. DISCUSSÃO 210 9. DISCUSSÃO A utilização crescente do Laser na área médica, em geral, e na medicina dentária, em particular, justifica que se estude a sua aplicação em todas as áreas possíveis de intervenção, para que se possa aproveitar as potencialidades desta tecnologia tal como fazem muitas outras áreas, médica, industrial e outras. O estudo da aplicação do Laser em tecidos moles é, desde o início, mais consensual entre os investigadores do que a sua aplicação em tecidos duros. Os resultados das investigações da aplicação do Laser em tecido ósseo não são tão numerosos nem tão consensuais. Estes estudos ficaram marcados pela franca incapacidade que os primeiros Lasers tinham na interação com os tecidos duros, principalmente quanto ao aumento da duração do ato cirúrgico, do tempo de cicatrização e da destruição dos tecidos periféricos. Após o início da comercialização dos aparelhos de Laser Er:YAG, o paradigma mudou definitivamente, embora de forma lenta, fruto da pesada herança deixada pelos primeiros aparelhos testados em tecidos duros (CO2 de 10600 nm e Nd:YAG). Pouco tempo após o início da comercialização do Laser Er:YAG surge um novo equipamento com muitas potencialidades, no âmbito da cirurgia óssea: o aparelho piezocirúrgico. Em medicina dentária, a cirurgia óssea faz parte integrante de quase todos os atos cirúrgicos mais complexos. A exodontia de dentes inclusos (e por vezes de dentes presentes), a cirurgia apical, a enucleação de quistos, a exérese de tumores ósseos, a biópsia óssea, a osteoplastia, a elevação de seio maxilar, a fenestração óssea para favorecimento de erupção, a exposição de dentes inclusos para tração ortodôntica, a preparação do leito implantar e a distração óssea alveolar são alguns exemplos. Face aos diversos métodos para realizar osteotomia ao dispor do médico dentista, ao número extremamente reduzido de estudos nesta área e à necessidade diária do cirurgião oral, ou do médico dentista generalista, recorrer a eles recorrer, é de extrema importância esclarecer qual ou quais a(s) melhor(es) opção(ões) no quotidiano do exercício profissional. Assim, efetuando-se a comparação da regeneração óssea de um defeito produzido por estes dois métodos com o método convencional (a broca cirúrgica montada em instrumento de mão de baixa rotação) pretende-se ajudar o clínico a selecionar o que de melhor se pode DISCUSSÃO 211 proporcionar aos pacientes. O médico dentista deve, por questões técnicas, científicas e éticas, proporcionar ao seu paciente, o melhor que a ciência e a tecnologia lhe colocam ao dispor. Na literatura, até esta data, há apenas dois artigos que possam esclarecer qual dos métodos de osteotomia é mais eficaz quando comparados entre si, uma vez que todos os outros estudos existentes se limitam a comparar dois dos três métodos referidos. Destes dois artigos, um, em 2009, adotou um modelo in vitro (4) e o outro, em 2010, um modelo animal (ovelha) e tendo como objetivo principal o estudo da osteointegração e da estabilidade implantar em leitos preparados por estes métodos. (5) O estudo in vitro apenas permitiu avaliar os efeitos de cada um dos 3 métodos (e também da broca em alta rotação) sobre o osso periférico (precisão do corte, profundidade de incisão, carbonização periférica e presença de fragmentos ósseos). Este tipo de modelo não permite a avaliação da dinâmica da regeneração tecidular, tão importante para quem lida, diariamente, com a biologia e a fisiologia humanas. Não há registo de qualquer estudo clínico que envolva os três métodos. Assim sendo, este é o primeiro estudo, in vivo, que compara a ação do Laser (neste caso Er:YAG) e do piezocirúrgico e da broca sobre o osso. Este trabalho experimental foi concebido para avaliar a regeneração óssea num modelo de experimentação animal (o rato) com o intuito de estabelecer possíveis diferenças qualitativas ou quantitativas no tecido ósseo neoformado e comparar as suas vantagens e desvantagens quanto à sua utilização, nomeadamente em termos de tempo necessário para desempenhar a função prevista. Há que realçar que dentro das diferentes possibilidades de escolha de instrumental de realização de osteotomia, foi nossa preocupação a seleção das mais inovadoras tecnologias à data de realização do procedimento. Assim, a broca cirúrgica utilizada, conforme informação do fabricante, possui 10 lâminas dotadas de um desenho diferente do convencional, com uma ranhura transversal na região do equador da esfera, para minimizar as vibrações típicas das brocas convencionais. O Laser Er:YAG utilizado também dispõe da mais recente tecnologia associada a este tipo de aparelho: a tecnologia VSP (Variable Square Pulse). Esta tecnologia permite uma ablação homogénea na zona de incidência do feixe em vez da característica curva Gaussiana de outros equipamentos Laser. Assim, evita-se que haja acumulação de energia residual nos tecidos limítrofes da curva, onde o feixe não tem DISCUSSÃO OSTEOTOMIAS 218 9.2 OSTEOTOMIAS Os atos cirúrgicos provocam trauma nos tecidos intervencionados, e o osso sujeito a osteotomia não é exceção. Os efeitos térmicos provocados pelo atrito entre os instrumentos ablativos e o tecido ósseo são estudados desde os anos sessenta.(290) Os Lasers convencionais (CO2 de 10600 nm e Nd:YAG) provocam a ablação dos tecidos com base em efeitos fototérmicos (evaporação e pirólise), e quando aplicados na ablação de tecido ósseo provocam carbonização dos limites até cerca de 0,2 mm. (229, 291) O Laser Er:YAG foi selecionado pelo facto do seu comprimento de onda (2940 nm) coincidir com o pico de absorção da água, (292, 293) e ter uma ação fotomecânica e fotoacústica sobre os tecidos (provoca a rápida evaporação da água e microexplosões na célula, levando à sua lise) numa camada de absorção muito fina, (81, 237, 294) o que lhe proporciona uma grande apetência pela ablação de osso sem lhe provocar danos térmicos importantes e sem atraso na regeneração do defeito. (4, 100, 236, 242, 250, 254, 295, 296) Contrariamente, outros Lasers, nomeadamente o Lasers de CO2 de 10600 nm (19, 101, 228230, 233, 234, 241, 291), Ho:YAG (242, 279, 296) e o Nd:YAG (228, 230) ocasionam danos térmicos nos tecidos circundantes. Estes foram, até ao momento, os Lasers mais estudados quanto à sua aplicação sobre o tecido ósseo, a par do Laser Er:YAG. Além da grande apetência pela água (coeficiente de absorção α= 7700 cm -1)(292), o Laser Er:YAG tem afinidade para a hidroxiapatite e para o colagénio Tipo I. Estas propriedades, em conjunto, tornam-no no Laser mais eficaz na ablação de osso, com efeito térmico mínimo ou quase nulo no tecido circundante. (235, 254) O tamanho do defeito parece-nos ser o adequado. O objetivo era a realização de um defeito não crítico, conforme já explanado. Num estudo publicado em 2006, Almeida Prado (289) comparou defeitos com diferentes diâmetros (2, 3 e 3,5 mm) realizados em tíbia de rato e concluiu que se pode utilizar o modelo de defeito ósseo em diáfise de tíbias de rato para investigar a regeneração fisiológica do osso. Acrescentou, ainda, que face às semelhanças na regeneração dos defeitos dos diâmetros referidos, serão questões de ordem prática que permitirão ao investigador a escolha do melhor tamanho. DISCUSSÃO OSTEOTOMIAS 219 Apesar de ainda referir que aconselha o tamanho intermédio (3 mm), optamos por realizar defeitos com 1,8 mm por diversas razões: • Tamanho muito próximo do adotado (2 mm) noutros estudos. (253, 264) • Maior facilidade de normalização dos defeitos com broca e com o piezocirúrgico uma vez que o diâmetro das partes ativas de cada um dos instrumentos é 1,8 mm. • O diâmetro do feixe do Laser Er:YAG utilizado no seu ponto de focagem é de 0,9 mm, que corresponde ao raio do defeito. Este facto permitiu que o defeito fosse realizado marcando o centro do defeito, contornando-o posteriormente em 360º. • A realização de dois defeitos por animal recomendava que o defeito a realizar fosse o menos traumático possível, para alcançar um bom pós-operatório. • A ética da experimentação animal recomenda que o investigador opte pelo método cirúrgico mais conservador, desde que se atinjam os objetivos da investigação. • Almeida Prado, no seu estudo, (289) em 18 defeitos realizados com diâmetro de 3,5 mm em ratos com cerca de 400 g, apresentou 3 fraturas o que corresponde a 16,7% e revela ser um diâmetro excessivo, mesmo em ratos adultos. No per-operatório e na realização dos cortes histológicos pudemos confirmar que o diâmetro de 1,8 já ocupa cerca de 50 % da face antero-medial da tíbia, como se pode constatar pelas ilustrações apresentadas em “Materiais e métodos” e em “Resultados” (tempo zero). Face a todos estes fatores, parece-nos que a escolha deste diâmetro para a execução do defeito é a recomendável. DISCUSSÃO METODOLOGIA 220 9.3 METODOLOGIA 9.3.1 OS MÉTODOS DE OSTEOTOMIA TESTADOS A utilização do Laser com uma peça de mão sem contacto apresenta, para alguns autores, diversas vantagens: corte preciso geometricamente livre, sem vibração, sem necessidade de pressão manual nem stress mecânico e consequentemente menor trauma para o osso. (21, 260, 264) No entanto também apresenta desvantagens, sendo a principal a dificuldade de controlar a profundidade de corte que está sempre dependente de um controlo visual por parte do cirurgião. (261) É ainda difícil conservar a distância focal (10 a 12 mm) em relação ao tecido alvo, (254) o que, neste estudo, foi minimizado através da colocação de um sistema de abraçadeira plástica no pescoço da peça de mão, mesmo junto à janela, sem, com esta, interferir. Este detalhe, que estabelece uma distância fixa e estável, é fundamental uma vez que a fluência varia, de forma inversamente proporcional, com a distância da janela emissora ao tecido alvo e um dos nossos objetivos era manter este valor constante. Convém aqui recordar, como exemplo, que El Montaser (244) testou e comprovou que o simples afastamento de 2 mm da peça de mão do Laser em relação ao tecido alvo reduz a fluência em cerca de 50%. Na seleção da fluência do Laser Er:YAG foi tido em consideração o estudo de Stanislawki, que concluiu que estes são eficazes a partir de 10J/cm2. (249) A fluência utilizada neste estudo foi de 11,79 J/cm2. A profundidade de corte da broca e do piezocirúrgico está limitada pelo comprimento da broca e da ponta, respetivamente. Já a profundidade de corte no Laser é limitada pela distância focal. Em cirurgia oral, esta limitação pode representar um problema, conforme descrito por Stübinger. (6, 259) A broca selecionada foi uma broca esférica (1,8 mm de diâmetro) em tungsténio especialmente desenhada pelo fabricante para a realização de osteotomia em medicina dentária e que incluiu ranhuras perpendiculares às 10 lâminas na linha de equador destas, para diminuir a vibração. Este método de osteotomia foi considerado o método padrão, por ser o método mais amplamente utilizado pelos cirurgiões. O crescente interesse dos profissionais de saúde pelo aparelho piezocirúrgico é uma realidade nos dias de hoje, não só na medicina dentária mas também em ortopedia e DISCUSSÃO METODOLOGIA 221 otorrinolaringologia, por exemplo. Estando, atualmente, a ser um foco de atenção dos médicos dentistas para a execução de cirurgia óssea e sendo o aparelho mais recente, parece-nos imprescindível que integre qualquer projeto deste âmbito, onde é efetuada uma abordagem cirúrgica ao tecido ósseo. O aparelho possui uma grande diversidade de pontas para o corte ultrassónico do tecido ósseo. Selecionamos a ponta adiamantada esférica com 1,8 mm, que está indicada, na generalidade, para qualquer tipo de osteotomia e mais especificamente, segundo o fabricante, para cirurgia de levantamento de seio maxilar. (245, 247, 280) Esta é, aliás, uma área amplamente investigada, mas que está fora do âmbito deste estudo. As vantagens da sua utilização já foram referidas na “Introdução”, sendo a ausência de atuação sobre os tecidos moles o fator mais marcante, por ser exclusivo desta tecnologia. Esta característica permite-nos, teoricamente, ser mais conservadores ao nível da incisão e da divulsão dos tecidos moles. Neste estudo, apesar disso, estabelecemos a uniformização destes passos para todos os métodos de osteotomia e executámos uma incisão com 15 mm para todos os grupos, conforme estabelecido por Almeida Prado. (289) No entanto, parecenos melhor alongar um pouco mais a incisão como descrito por de Mello (253), uma vez que facilita a execução do defeito, a escolha da melhor localização, bem como a sua padronização. 9.3.2 A ANESTESIA, A TÉCNICA CIRÚRGICA E A EUTANÁSIA A metodologia utilizada para anestesiar os animais foi eficaz, quer em termos de profundidade de anestesia quer de duração. A técnica cirúrgica adequada, permitiu que não houvesse necrose ou deiscências associadas aos tecidos moles envolvidos. O encerramento da ferida por planos foi importante para manter a continuidade do periósteo e permitir a cicatrização tecidular e óssea sem qualquer problema. O fio reabsorvível de ácido poliglicólico utilizado (Safil® - B Braun) revelou-se adequado ao procedimento, bem como o tamanho e capacidade de penetração da agulha de aço Easyslide. O seu tipo de reabsorção, por hidrólise, minimiza a reação tecidular ao fio, por parte do animal, não tendo sido registada qualquer reação ao fio. Este fio apresenta uma força tênsil elevada e adequada, uma passagem excelente através do tecido e uma grande facilidade de manuseamento e DISCUSSÃO METODOLOGIA 222 enodação, fundamentalmente devida à memória reduzida. As características da agulha, o seu calibre (bem adequado ao calibre do fio), poder de penetração nos tecidos e a sua corda mostraram-se adequados ao tipo de tecidos manuseados. Os procedimentos adotados no período pós-operatório e pré eutanásia também se mostraram adequados uma vez que todos os animais ultrapassaram rapidamente o período de convalescença e demonstraram um crescimento compatível com a normalidade. A eutanásia decorreu sem qualquer sofrimento por parte do animal (fator primordial). A recolha das amostras foi muito simples tendo em conta o método utilizado e descrito em “Materiais e Métodos”. A boa refrigeração, o pulso curto (50 μs) e a tecnologia VSP permitiram alcançar melhores resultados, em termos de carbonização dos tecidos circundantes, que diversos outros estudos (10 a 33,7 μm). (100, 101, 235, 253, 279) A faixa de tecido amorfo carbonizada no nosso estudo é muito pequena e não tem qualquer significado. Lewandrowski observou zonas mais extensas (entre 25 a 100 μm)(243), mas também usou uma energia de feixe e frequência de pulso menores (53mJ – 10-15 Hz). Usámos a duração de pulso de 50 μs (SSP – Super Short Pulse) uma vez que estudos anteriores (297, 298) revelaram que esta duração era a mais eficiente, reduzindo os efeitos colaterais térmicos. Embora estes estudos tenham sido realizados em dentina, podemos tomá-los como válidos para o osso uma vez que a constituição percentual de cada um dos seus componentes com afinidade para o comprimento de onda 2940 nm é equivalente. Mantendo a energia do feixe constante, a diminuição da duração do pulso aumenta a eficiência da ablação, diminui os efeitos térmicos e a aumenta a capacidade de hemóstase nos tecidos circundantes.(297, 298) Em relação à refrigeração, utilizamos o menor dos débitos máximos de cada um dos equipamentos testados, para todos os aparelhos. O valor determinado foi de 60 ml/minuto, tendo-se regulado todos os aparelhos, aproximadamente, para esta quantidade. Uma vez que a refrigeração externa é o fator mais importante para evitar a necrose óssea, devemos ter sempre muita atenção a este fator. (281, 299-301) Uma vez que o elemento principal para uma boa refrigeração é a irrigação externa (300) ao mantermos constante o fluxo de líquido irrigador nos três métodos, pretendeu-se, assim, DISCUSSÃO METODOLOGIA 223 evitar a interferência deste fator fulcral na regeneração óssea do defeito realizado, centrando a comparação unicamente nas características que distinguem os diferentes métodos. Neste estudo, no aparelho de Laser Er:YAG, foi utilizada a peça de mão sem contacto (R-02C) uma vez que é a mais usual e a que integra o equipamento base que acompanha o aparelho quando este é adquirido. Este tipo de peça de mão permite uma melhor visualização do campo operatório, uma vez que trabalha desviada do tecido alvo (distância focal – cerca de 10 mm) em relação ao local de intervenção. A ausência de uma barreira física em contacto com o tecido alvo permite uma boa refrigeração do local de intervenção. No entanto, a ausência de vibração durante a osteotomia, ao contrário dos outros dois métodos aqui utilizados, parece-nos constituir a maior vantagem deste método. Esta característica permite evitar o deslizamento, tão típico dos instrumentos que funcionam com contacto, quando estes iniciam o seu trabalho sobre uma superfície lisa como o osso. No entanto, também existem desvantagens que se prendem, essencialmente, com o facto de o operador não ter nenhuma referência espacial no que diz respeito à distância entre a janela emissora do feixe e o tecido alvo, bem como a ausência de sensibilidade háptica. Sem essa referência (que seria dada pelo contacto) é impossível que o operador mantenha, sempre, a mesma distância e, consequentemente, a distância focal. Esta situação implica que a área do feixe (área de ablação tecidular) varie ligeiramente, promovendo uma espessura de corte inconstante. Além disso, devemos ter em consideração que o facto de a janela de emissão do feixe não se encontrar no local de projeção do líquido refrigerador, não beneficia do efeito de limpeza que ele promove na zona do tecido alvo. O líquido refrigerador projetado sobre o campo operatória mistura-se com pequenas partículas provenientes do tecido ablado, nomeadamente sangue, retornando para a peça de mão. Assim, são projetadas contra o vidro da janela de emissão do feixe inúmeras gotículas. Para que não haja diminuição da potência do feixe é necessário que se limpe o vidro com regularidade. Este procedimento de limpeza implica uma maior duração do tempo de osteotomia, principalmente nos procedimentos mais longos. Essa limpeza deve ser efetuada com uma compressa, embebida em soro fisiológico, de forma suave para evitar riscos na superfície do vidro da janela emissora do feixe. DISCUSSÃO METODOLOGIA 224 Apesar de nada se encontrar na literatura sobre o tema, parece-nos que a ausência de uma ponta de contacto com o tecido alvo não permite que se aproveite uma das propriedades da água: a aderência. A água (ou soro fisiológico) ao ser emanada em direção ao tecido alvo “adere” à broca ou à ponta de ultrassons (no caso dos outros equipamentos usados neste estudo) ou à ponta em safira no caso do Laser e é, por estes, guiada até ao local de intervenção. O facto do líquido refrigerador ser projetado para o tecido alvo sem qualquer guia, como acontece com a peça de mão sem contacto, provoca uma maior dispersão do líquido refrigerador, que não é tão bem orientado para a região intervencionada. 9.3.3 O PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO O processamento histológico das amostras representou alguma dificuldade quanto ao correto posicionamento da tíbia no bloco de inclusão. Esta dificuldade foi aumentando à medida que os defeitos se encontravam em estadios de maior maturação, logo de maior “invisibilidade”. Apesar de se saber perfeitamente qual a face da tíbia onde se havia efetuado o defeito, será necessária a colocação de uma marcação orientativa do local do defeito, durante o ato cirúrgico. A técnica descalcificada e a coloração com Hematoxilina e Eosina (HE) foi selecionada tal como em grande número de estudos idênticos. (4, 20, 230, 234, 244, 245, 247, 251, 253, 257, 263, 264, 278, 280) Foram testados diversos tempos de contacto com os corantes (hematoxilina e eosina) e cada uma das amostras piloto avaliadas ao microscópio ótico. Conseguiu-se assim obter uma boa diferenciação entre os tecidos a corar, que foi importante para a avaliação histológica qualitativa e quantitativa. Apesar de não termos conseguido cortes exatamente iguais em todos os defeitos, o enviesamento será desprezível uma vez que os valores obtidos nesta análise são percentuais em relação à área da ROI definida. DISCUSSÃO COMPARAÇÃO COM A LITERATURA PUBLICADA 225 9.4 COMPARAÇÃO COM A LITERATURA PUBLICADA Após leitura atenta da literatura selecionada dentro deste âmbito podemos constatar o que afirmava Stübinger em 2007. (260) Os estudos realizados com Lasers são excecionalmente difíceis de comparar e, a partir deles, obter conclusões específicas. Esta constatação, com a qual concordamos sem ressalvas, advém do facto de cada autor poder selecionar inúmeros parâmetros. Vamos, desde já colocar de parte os diferentes tipos de comprimentos de onda dos Lasers que podem desempenhar a mesma função, para tornar mais simples a explanação. Considerando, então, apenas um desses tipos de Laser, tendo em conta a composição do seu meio ativo (como é o caso deste estudo em que se pretende comparar o Laser Er:YAG), para o mesmo tipo de Laser existem inúmeras possibilidades que podem influenciar os resultados finais. Acresce a dificuldade de nem todos os trabalhos revelarem todos os dados necessários para a caracterização do feixe utilizado. Por este motivo entendemos ser imprescindível que o investigador revele com rigor a programação d o Laser utilizado, nomeadamente: • Tipo de peça de mão o Com contacto o Sem contacto • Tipo de pulso o Duração o Frequência • Energia do feixe • Feixe o Área, diâmetro ou fluência • Irrigação o Sim  Substância utilizada  Quantidade por minuto o Não DISCUSSÃO COMPARAÇÃO COM A LITERATURA PUBLICADA 226 Apesar destas definições serem fundamentais, há ainda inúmeras possibilidades de desenhos experimentais e diversos métodos de análise. Quando um daqueles parâmetros for diferente dos apresentados por outros estudos, torna-se extremamente difícil a comparação direta e imediata dos resultados dos diferentes estudos presentes na literatura. Neste estudo, todos os métodos utilizados demonstraram total eficácia na prossecução do objetivo (osteotomia com 1,8 mm de diâmetro) dentro de limites de tempo razoáveis para que seja possível a aplicação de cada um dos métodos na prática clínica. No entanto, o defeito criado com o Laser não apresenta a mesma regularidade macroscópica que os outros métodos. A maior eficiência e o menor danos térmicos nos tecidos periféricos provocados pelo Laser Er:YAG na ablação de osso foi comprovada, pela primeira vez, em 1988 (235), num estudo ex vivo. Este facto foi corroborado no ano seguinte por Nelson (236) num estudo in vivo, e por Walsh (237, 238). Também Gonzalez em 1990 (239), Li em 1992 (241), El Montaser (244), Peavy (245), Eyrich (251) concordaram que o Er:YAG, apesar de provocar danos térmicos no tecido ósseo, eles não são significativos. Tal como neste estudo, também El Montaser (244) observou uma linha basófila em torno do defeito no limite interno da camada amorfa do defeito efetuado com Er:YAG. No entanto, a persistência da camada amorfa e a falta de união entre o novo osso e o osso nativo, observada por este autor ao fim de 105 dias, não é corroborada pelos nossos resultados, uma vez que ao fim de 28 dias já eram visíveis uniões entre o novo osso e o nativo. Esta diferença deve-se, provavelmente, ao local de realização dos defeitos, uma vez que na calote do rato o processo osteogénico é mais lento fruto do menor estímulo mecânico. O estudo de Eyrich, (251) no qual compara os Lasers de CO2 e Er:YAG com a broca cirúrgica, o autor observou danos térmicos maiores nas amostras do defeito efetuado com broca do que com Laser, o que contraria o que observámos na nossa avaliação histológica. Nos nossos defeitos realizados com broca, não houve nenhum que revelasse danos térmicos. A diferença poderá estar na irrigação por nós usada (60 ml/min.), que foi quatro vezes superior à usada por Eyrich. Os restantes parâmetros eram idênticos (velocidade de rotação, tipo e diâmetro da broca), exceto o tipo de osso (mandíbula de porco ex vivo). Já de Mello, tal como nós, observou que os defeitos, de 2 mm efetuados em tíbia de rato Wistar, com broca (1500 rpm) não apresentavam sinais de quaisquer danos térmicos. (253) Esta mesma DISCUSSÃO COMPARAÇÃO COM A LITERATURA PUBLICADA 227 autora encontrou uma camada amorfa mais espessa do que a nossa (27±5,11μm) que considera ter sido a responsável pela dificuldade de união entre o novo osso e o osso nativo. Contrariamente, no nosso estudo, em nenhum dos tempos constatámos qualquer dificuldade de adesão do novo osso à periferia do defeito. Antes pelo contrário. Em todos os defeitos, a quantidade de novo osso era superior na periferia, uma vez que a formação se dava de forma centrípeta. Observando as imagens histológicas de ambos os estudos, constatámos que a falta de união a que a autora se refere também se identifica nas nossas imagens histológicas. No entanto pensamos que tal se deve apenas a um “arrastamento” que terá acontecido na fase da microtomia, dada a maior fragilidade da união do novo osso com o osso nativo. Neste trabalho experimental também pudemos constatar e usufruir de certas vantagens referidas por Stübinger (258, 260, 261) e com as quais concordamos. Não há aquecimento da peça de mão, a ausência de contacto não transmite qualquer vibração ou pressão mecânica ao cirurgião nem ao osso, diminuindo o traumatismo dos tecidos e, consequentemente, menor hemorragia. Não há desgaste nem eventuais resíduos metálicos provenientes das brocas ou pontas ultrassónicas. Não há perda do poder de corte nem risco de rutura do instrumento. Não há formação de resíduos ósseos e o trauma dos tecidos moles é menos arriscado uma vez que o Laser não corta lateralmente. A diminuição do trauma dos tecidos envolvidos no ato cirúrgico também é válido para a piezocirurgia. A broca não apresenta qualquer destas vantagens. Este autor também refere, num outro artigo, (5) que o Laser Er:YAG também reduz o risco de microfraturas e que apresenta uma curva de aprendizagem longa. Khambay (188) corrobora esta opinião, mas em relação ao piezocirúrgico. Como era um dos objetivos deste trabalho, efetuamos a medição dos tempos de execução de cada um dos defeitos e ao analisarmos o gráfico com os dados cronologicamente inseridos (Ver Gráfico 4, Página 193) podemos verificar que a curva de aprendizagem é maior no caso do Laser Er:YAG. Senão vejamos: Os tempos de execução dos defeitos no momento zero foram mais rápidos com o Laser e mais lentos com o piezocirúrgico. Os tempos médios registados foram 13s, 16s e 22s, para o Laser, broca e piezocirúrgico respetivamente, sem que nenhum dos métodos apresentasse valores mais baixos que cada um dos outros, exceto no caso do melhor tempo da broca que supera o pior tempo do Laser (observar que no Gráfico 2 da página 191). Daqui DISCUSSÃO EXTRAPOLAÇÃO CLÍNICA DOS RESULTADOS 234 Em relação ao piezocirúrgico, parece-nos, face aos resultados histológicos obtidos, que a sua aplicação na clínica se deve restringir aos atos cirúrgico onde haja uma grande probabilidade de lesão dos tecidos moles. Todas as outras possíveis utilizações devem ser evitadas, pelo menos até à realização de novos estudos, uma vez que a qualidade do osso formado, pelo menos no período inicial, não apresenta uma maturação suficiente para que possamos obter os melhores resultados. Assim sendo, o aparelho piezocirúrgico tem as seguintes indicações clínicas: • Elevação da membrana do seio maxilar; • Lateralização do nervo alveolar inferior; • Procedimentos cirúrgicos onde a probabilidade de lesão de estruturas nervosas é elevada; Devendo ser evitada a sua utilização em situações onde exista um método alternativo e capaz de cumprir a função sem riscos. DISCUSSÃO PROPOSTA DE NOVAS METODOLOGIAS 235 9.7 PROPOSTA DE NOVAS METODOLOGIAS Para facilitar a obtenção de cortes histológicos perpendiculares, aquando da execução do defeito ósseo deveria ser executado a uma pequena distância (3 a 5 mm, por ex.) uma perfuração, alinhada com o defeito, onde seria inserido um material imunologicamente inerte. Pensamos que a gutta percha cumprirá este objetivo uma vez que é mole, de manuseio fácil e inerte para a regeneração do osso. A sua presença ajudaria a identificar a localização do defeito a partir dos 14 dias, uma vez que macroscopicamente é extremamente difícil conseguir localizar o defeito. A correta localização do defeito é essencial para a obtenção de cortes normalizados e perpendiculares em relação ao longo eixo do defeito, logo perfeitamente circulares. A criação de um molde para inclusão da tíbia em posição normalizada e perfeitamente orientada também será útil para atingir o objetivo referido. DISCUSSÃO NOVAS LINHAS DE INVESTIGAÇÃO 236 9.8 NOVAS LINHAS DE INVESTIGAÇÃO Com a realização deste estudo experimental em modelo animal pudemos comprovar que o Laser Er:YAG é um método eficaz, viável e muito prometedor para a realização de cirurgia óssea. Face à evolução que estes aparelhos têm sofrido nos últimos anos, é de esperar que esse caminho continue a ser explorado e que se consiga conhecer melhor o comportamento do tecido ósseo sujeito à irradiação do Laser. Como clínico, investigador e conhecedor da tecnologia, gostaria de ter à minha disposição um Laser que “reconhecesse” o tecido alvo. O ideal seria que o Laser apenas se ativasse quando corretamente dirigido para o tecido alvo definido pelo cirurgião, e para o qual havia configurado o aparelho. Este modo de funcionamento, parece demasiado futurista, mas noutras aplicações já é possível de forma parcial no sistema de feedback que faz parte de um Laser Er:YAG atualmente em comercialização. Esta inovação seria muito útil para a segurança na sua utilização, principalmente em zonas de pouca visibilidade, como muitas vezes acontece em medicina dentária. Claro está que está que esta linha de investigação depende essencialmente da área da física e dos fabricantes de equipamentos, mas o que hoje idealizamos, amanhã pode ser uma realidade. Neste capítulo, cabe aos clínicos contribuir com ideias partilhando-as e aos fabricantes o apoio da investigação e da resolução de problemas, de forma a alcançar o pretendido. Adicionalmente, o Laser deveria dispor de um sistema de medição que informasse o seu utilizador acerca da distância a que está a operar. Assim seria mais fácil a manutenção da distância desejada, mesmo quando o cirurgião pretende utilizar o Laser desfocado. Concomitantemente poderia avaliar rigorosa e constantemente a que profundidade está a efetuar ablação de tecido uma vez que essa perceção, atualmente, é nula. Face à disparidade de conclusões e da experimentação no campo da cirurgia óssea com Laser Er:YAG, seria importante o desenvolvimento de estudos in vitro com vista a determinar, dentro das múltiplas configurações possíveis, qual ou quais as configurações mais adequadas de cada aparelho, tendo como objetivo a superação do comportamento biológico dos tecidos face aos métodos convencionais. Como o fator mais importante ao nível da regeneração óssea, após osteotomia, é a temperatura a que o tecido ósseo foi sujeito,(281, 299-301) serão necessários estudos que DISCUSSÃO NOVAS LINHAS DE INVESTIGAÇÃO 237 permitam determinar, para o Laser ER:YAG, qual o Tempo de Relaxamento Térmico do tecido ósseo em situação clínica. Após alcançarmos este objetivo, conseguiremos determinar qual a duração de pulso e frequência ideais. Posteriormente, poderemos determinar a energia ideal de pulso ideal para atingir os objetivos fundamentais: remoção de tecido sem efeitos térmicos lesivos e velocidade de ablação superior à dos métodos tradicionais. Parece-nos fundamental que a investigação sobre a aplicação do Laser nos outros tecidos da cavidade oral acompanhe a evolução da investigação. Certamente que o sucesso do Laser na prática clínica diária apenas será uma realidade se as suas possibilidade de utilização forem multifacetadas. Em relação ao piezocirúrgico, serão necessários mais estudos histológicos onde se possa comprovar, ou não, a maturação tardia do osso ablado por este método. Sendo o piezocirúrgico utilizado para efetuar recolha de osso para autoenxertos, pensamos que seria útil desenhar uma investigação onde se pudesse comparar o desempenho de cada um destes métodos nessa função. Não sendo uma linha de investigação, mas sim uma sugestão de evolução dos equipamentos Laser, penso que seria muito útil a conversão da luz guia de todos os Lasers para um comprimento de onda dentro da gama do verde. Assim sendo, a dificuldade de por vezes o cirurgião não conseguir distinguir a luz guia vermelha no campo operatório, confundindo-a com o sangue, seria definitivamente ultrapassada. À consideração dos fabricantes…. Baseados nas conclusões deste estudo, pensamos que o próximo estudo em modelo animal deverá ser efetuado num animal de uma escala filogeneticamente superior para que a extrapolação dos resultados seja mais facilitada. No entanto, ainda será necessário esclarecer algumas dúvidas relativamente a uma eventual melhor definição dos parâmetros do feixe do Laser Er:YAG. Contudo, a utilização do coelho, por exemplo, permitiria a confirmação, ou não, dos resultados histológicos aqui obtidos relativamente ao método piezocirúrgico. Uma vez que este animal é significativamente maior do que o rato, também seria possível efetuar corte longitudinais com outro tipo de pontas, averiguando se os resultados dentro do mesmo aparelho são ou não sobreponíveis. Conforme já referido, e na sequência de outro estudo (263), seria importante investigar se há relação entre o estímulo da reparação óssea e fatores de crescimento. 239 10. CONCLUSÕES Com base nos resultados obtidos, é possível afirmar que: • O modelo animal selecionado permitiu avaliar quantitativa e qualitativamente a reparação do tecido ósseo; • Não se registaram diferenças significativas na evolução do peso dos animais, em relação às tabelas de crescimento da espécie, o que revela o seu bem-estar ao longo de todo o período experimental e o baixo impacto de desconforto que o procedimento cirúrgico infligiu aos animais; • Todos os procedimentos experimentais mostraram-se adequados aos objetivos do estudo; • A ausência de artefactos, a preservação e qualidade do material final confirmam que a metodologia de preparação histológica foi adequada; • Qualquer dos métodos de osteotomia testados desempenha com celeridade e eficácia a osteotomia neste modelo animal; • A ausência de contacto da peça de mão do Laser exige habituação do médico dentista, para ganhar uma nova perceção, que, ao contrário do que é habitual, não é háptica; • A avaliação histomorfométrica demonstrou existirem diferenças estatisticamente significativas entre grupos nos dias 7, 14 e 28; • Para um defeito de 1,8 mm, as diferenças morfométricas de formação de novo osso deixam de ser significativas após os 28 dias, independentemente do método usado; • Todos os métodos desenvolveram um processo de reparação regenerativo, ressalvando-se o facto de, no caso do piezocirúrgico o processo ainda não estar terminado dentro do período de estudo deste trabalho; • Em todos os métodos, o processo regenerativo deu-se de forma centrípeta; • Na osteotomia realizada com broca verificou-se a existência inicial de um maior número de células inflamatórias que mediaram com uma maior celeridade o processo regenerativo inicial, comparativamente com os outros métodos; 240 • Na osteotomia realizada com Laser verificou-se a formação de uma, extremamente fina, camada de tecido com aspeto amorfo, mas esta não comprometeu a regeneração do tecido ósseo neoformado nas margens do defeito criado; • Na osteotomia realizada com piezocirúrgico visualizaram-se diversas zonas de tecido amorfo, mas tal como no caso do Laser, este fator não foi impeditivo de se formar novo tecido ósseo nas margens do defeito; • Nas osteotomias realizadas com Laser e piezocirúrgico apenas se observou a presença de um componente celular numeroso a partir do sétimo dia; • A análise histológica qualitativa do osso neoformado na zona do defeito criado com o piezocirúrgico, observava-se muito pouco tecido ósseo maduro, mesmo após 42 dias de maturação e verificação do preenchimento total do defeito com tecido ósseo; • O Laser Er:YAG possui características que permitem efetuar osteotomias sem provocar danos tecidulares nem atraso no processo de regeneração óssea. 241 ANEXOS 243 Tabela 29 - Resumo dos pesos (iniciais e finais), tempos de intervenção e NBV/TV Nº Método Dias Tíbia Peso (g) Tempos de Intervenção (mm:ss) NBV / TV Inicial Final Dif. Incisão Defeito Sutura Total (%) 1 Laser 7 D 336 349 13 02:49 00:21 05:47 08:57 28,02 1 Broca 7 E 03:24 00:41 04:33 08:38 30,76 2 Broca 7 D 323 338 15 04:05 00:22 04:38 09:05 30,06 2 Laser 7 E 03:30 00:15 06:59 10:44 29,77 3 Piezo 42 D 342 405 63 00:40 00:18 04:03 05:01 90,27 3 Laser 42 E 04:37 00:56 04:59 10:32 94,39 4 Laser 42 D 336 397 61 02:22 00:31 05:08 08:01 95,25 4 Broca 42 E 03:02 00:24 04:33 07:59 98,09 5 Broca 28 D 305 354 49 04:21 00:21 04:27 09:09 87,77 5 Piezo 28 E 00:41 00:43 02:57 04:21 78,03 6 Piezo 28 D 349 405 56 00:41 00:27 05:29 06:37 79,31 6 Laser 28 E 01:22 00:22 05:18 07:02 74,86 7 Broca 14 D 335 364 29 03:48 00:22 04:32 08:42 50,98 7 Laser 14 E 02:07 00:15 05:18 07:40 76,93 8 Laser 14 D 359 385 26 03:30 00:22 04:47 08:39 64,73 8 Piezo 14 E 01:01 00:38 03:18 04:57 55,78 9 Laser 7 D 345 359 14 02:05 00:52 04:08 07:05 31,34 9 Piezo 7 E 01:13 00:32 03:41 05:26 39,16 10 Broca 7 D 318 334 16 03:24 00:21 04:02 07:47 27,82 10 Laser 7 E 01:18 00:20 04:03 05:41 29,63 11 Broca 14 D 332 360 28 04:13 00:18 05:47 10:18 58,03 11 Laser 14 E 01:29 00:52 05:15 07:36 60,83 12 Laser 14 D 378 406 28 02:12 00:43 06:23 09:18 55,55 12 Broca 14 E 03:55 00:24 04:49 09:08 46,57 13 Laser 42 D 316 358 42 01:38 00:40 06:42 09:00 96,02 13 Piezo 42 E 00:31 00:34 03:22 04:27 33,72 14 Piezo 42 D 338 398 60 00:22 00:24 03:35 04:21 92,24 14 Broca 42 E 02:48 00:18 03:47 06:53 85,85 15 Broca 42 D 337 449 112 03:41 00:19 04:30 08:30 96,32 15 Piezo 42 E 00:50 00:34 03:56 05:20 89,23 16 Piezo 42 D 337 396 59 00:31 00:19 05:30 06:20 95,86 16 Laser 42 E 01:44 00:40 04:52 07:16 93,68 17 Piezo 14 D 351 377 26 00:59 00:24 03:50 05:13 69,42 17 Broca 14 E 03:50 00:23 05:00 09:13 59,77 18 Laser 14 D 310 332 22 01:33 00:34 06:26 08:33 64,97 18 Broca 14 E 02:21 00:20 04:11 06:52 61,13 19 Piezo 3 D 322 327 5 02:10 00:21 04:39 07:10 0,00 19 Laser 3 E 03:15 00:35 01:31 05:21 0,00 20 Broca 3 D 357 365 8 03:40 00:24 04:23 08:27 0,00 20 Piezo 3 E 01:39 00:22 03:29 05:30 0,00 APÊNDICE APLICAÇÕES COMUNS DO LASER Na indústria e no quotidiano 250 O corte com Laser pode ser feito por 3 métodos diferentes:(13) • Fusão Usado sobretudo na indústria metalúrgica e em dois modos: o Com oxigénio Permite o corte em materiais de grande espessura, embora a qualidade dos bordos e das superfícies seja fraca. o Com gás inerte (nitrogénio ou árgon) Melhor qualidade de corte e superfície; Menor profundidade e velocidade; Custo mais elevado; • Vaporização Usado na indústria metalúrgica o A quantidade de material fundido é mínima; o Ótima qualidade de corte; o Exige máquinas de potência elevada; • Degradação química Usado em materiais orgânicos como madeira Produz-se por cisão de ligações químicas entre as moléculas do material, induzida por aquecimento o A velocidade do procedimento é muito menor que os anteriores; A soldadura com Laser é promovida através da focalização nos bordos das peças a soldar e a soldadura (autógena) ocorre por fusão e posterior solidificação do material. Há uma maior “pureza” da união, que, para evitar oxidação, é realizada em atmosfera inerte (árgon, hélio ou azoto). O material pode não ser metálico desde que, aquecidos, sejam capazes de se fundir. Os tipos de Laser mais utilizados neste tipo de funções (soldadura e corte) são os Lasers de Nd:YAG e CO2.(13) A gravação de objetos pode ser efetuada em qualquer tipo de superfície e de forma indelével, embora monocromática. A rapidez do processo e a possibilidade de marcar diferentes materiais (cerâmica, metal e plástico) é, também, uma grande vantagem.(13) APÊNDICE APLICAÇÕES COMUNS DO LASER Na indústria e no quotidiano 251 Em casos especiais é possível efetuar microperfurações desde dezenas de micrómetros, em tempos reduzidos que variam de nano (10-9) a femtosegundos (10-15).(13) Levantamentos topográficos e medições astronómicas com elevada precisão e rapidez são outras possibilidades permitidas pelo Laser.(13) No mundo das imagens tridimensionais, quer a digitalização 3D, quer a obtenção de imagens para planificação industrial e entretenimento e espetáculos, o Laser tem um papel fundamental.(13) 11.2 NO QUOTIDIANO Diariamente, e já sem pensarmos nisso, estamos rodeados por esta tecnologia que tem demonstrado possuir amplas potencialidades e aplicações. São inúmeras as situações em que nos socorremos do Laser, quer em trabalho quer em lazer. Estamos a pensar em aparelhos como o leitor de CD’s, quer de música quer de dados, DVD’s, leitores óticos de códigos de barras, impressoras, ratos óticos e ponteiros Laser para apresentações.(13) As telecomunicações também foram completamente revolucionadas pela possibilidade de transferência de dados, imagens e sons a velocidades incríveis e com uma qualidade de sinal inigualável e distâncias notáveis quando comparado com outras tecnologias, influenciando muito a nossa forma de estar e de trabalhar.(13) Diversos aparelhos de medição baseiam-se no Laser, apresentando uma precisão notável. APÊNDICE O LASER EM MEDICINA DENTÁRIA 253 12. O LASER EM MEDICINA DENTÁRIA Os avanços tecnológicos na área das ciências da saúde estão, desde há muitos anos a revolucionar o tratamento dos pacientes e a forma de estar dos profissionais. A medicina dentária também está incluída. Habitualmente, estas novas tecnologias tornam os tratamentos mais eficazes, mais previsíveis, mais rápidos e mais confortáveis para os pacientes. Os Lasers podem ter uma ação terapêutica ou cirúrgica, como já vimos anteriormente. Na medicina dentária os Lasers mais comumente usados são: • Díodo (810 ou 980 nm); • Nd:YAG (1064 nm); • Er, Cr:YSGG (2780 nm); • Er:YAG (2940 nm); • CO2 (9600 ou 10600 nm). Estes Lasers têm aplicação em diversas áreas da medicina dentária tais como: • Dentisteria operatória; • Periodontologia; • Endodontia; • Ortodontia; • Disfunção temporo-mandibular; • Cirurgia oral. Em medicina dentária terá especial interesse, em todas as áreas, usar um Laser que nos possibilite a ablação e corte de tecidos moles e tecidos duros. No entanto, os Lasers com ação sobre os tecidos duros são extremamente dispendiosos, limitando, assim, a sua vulgarização em termos de utilização e não apresentam a mesma capacidade para lidar com os tecidos moles, quando comparados com os Lasers que apenas atuam sobre os tecidos moles (como o díodo, por exemplo). APÊNDICE O LASER EM MEDICINA DENTÁRIA 254 Em muitas das áreas de intervenção da medicina dentária, o Laser permite executar tratamentos que, sem ele, não seriam possíveis (ablações planas superficiais extensas sem sangramento, por exemplo). No entanto, apesar da constante evolução dos Lasers, há algumas situações em que eles representam apenas um meio coadjuvante à terapêutica convencional e outras em que o Laser não pode ser, pelo menos para já, considerado como substituto das técnicas convencionais (preparação dentária para prótese fixa, por exemplo). Algumas das aplicações mais comuns do Laser nas múltiplas áreas da medicina dentária, são: 12.1 DENTISTERIA OPERATÓRIA Nos procedimentos de dentisteria operatória:(308, 309) • Deteção de cáries; • Branqueamento dentário; • Remoção de cáries, esmalte, dentina e restaurações não metálicas; • Tratamento da hipersensibilidade dentinária. 12.1.1 REMOÇÃO DE CÁRIES E PREPARAÇÃO CAVITÁRIA Os tipos de Laser mais adequados para a preparação cavitária são os Laser de Érbio (Er:YAG – 2940 nm e Er, Cr: YSGG – 2780 nm).(7, 18) No entanto, a evidência científica da sua eficácia quando comparada com o método tradicional (broca) é, ainda, muito limitada.(310, 311) 12.1.2 HIPERSENSIBILIDADE DENTINÁRIA Em 1985, Matsumoto utilizou pela primeira vez o Laser para o tratamento da hipersensibilidade dentinária, tendo usado o Laser Nd:YAG. Posteriormente têm sido usados os Lasers Er:YAG, CO2 e GaAlAs, mas as conclusões dos estudos não são unânimes quer quanto à eficácia quer quanto à vantagem dos diferentes tipos de Laser face aos outros métodos de dessensibilização dentinária.(312-314) Pensa-se que a dessensibilização com Laser apresenta vantagens face à aplicação tópica de medicamentos. No entanto, são necessários mais estudos com amostras maiores e tempos de estudo mais longos para tirar conclusões mais válidas.(314) APÊNDICE O LASER EM MEDICINA DENTÁRIA 255 12.2 PERIODONTOLOGIA A periodontologia também beneficia de uma ampla variedade de tratamentos que podem ser aplicados com Laser ou, simplesmente, como terapêutica coadjuvante: (17, 309, 315, 316) • Aumento de coroa clínica; • Cirurgia muco-gengival; • Desbridamento gengival; • Deteção e remoção de cálculo e placa; • Remoção de pigmentação melânica gengival; • Terapêutica fotodinâmica no tratamento da doença periodontal; • Desepitelização de tecidos para procedimentos regenerativos; • Tratamento de periimplantites; • Gengivectomia • Gengivoplastia; • Coagulação das áreas dadoras em enxertos de tecido conjuntivo. 12.3 ORTODONTIA No tratamento ortodôntico, o Laser tem aplicação, mas todas elas estão relacionadas com a periodontologia ou cirurgia:(308, 317, 318) • Hiperplasia gengival provocada pelo tratamento ortodôntico e má higiene; • Exposição de dentes inclusos: o Facilita o posicionamento dos brackets pela facilidade em obter hemóstase • Melhoria do contorno estético dos tecidos gengivais; • Fibrotomias crestais: o Mais rápidas e sem sangramento quando comparadas com o método convencional. APÊNDICE O LASER EM MEDICINA DENTÁRIA 256 12.4 ENDODONTIA Os estudos da aplicação do Laser em endodontia iniciaram-se em 1971 com Weichman e Johnson que tentaram, em vão, selar o forâmen apical de dentes in vitro, com um Laser de CO2.(319) Mais tarde tentaram usar um Laser Nd:YAG, mas o insucesso repetiu-se.(320) No entanto, diversos estudos continuaram a desenvolver-se na área da endodontia, com maior incidência a partir do último lustro do século transato.(63) A sua utilização em endodontia aplica-se a: • Hipersensibilidade dentinária; (63) • Hemóstase e esterilização da câmara pulpar em pulpotomias; (63) • Proteções pulpares diretas e indiretas; (63) • Remoção da smear layer e detritos das paredes dos canais; (63, 321) • Cirurgia apical. (63, 322-324) O Laser é utilizado em endodontia como método complementar de tratamento, com as seguintes vantagens: • Desbridamento de tecidos infetados e bactérias associadas; (308) • Limpeza e esterilização do sistema de canais radiculares; (308, 321) • Facilidade de utilização; (308) • Maior adesão dos cimentos endodônticos à dentina dos canais radiculares.(325) 12.5 DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR A disfunção temporo-mandibular pode ser tratada com laserterapia de baixa intensidade, nomeadamente:(308) • Efeito analgésico, anti-inflamatório e bioestimulante; • Sinovectomia; • Tratamento de hipermobilidade com reposicionamento discal; • Ablação de adesões discais; • Coadjuvantes na cirurgia artroscópica: o Perfurações do disco articular. APÊNDICE O LASER EM MEDICINA DENTÁRIA 257 12.6 ODONTOPEDIATRIA Aplicação em tecidos moles:(326) • Herpes labial; • Aftose; • Hemangioma; • Fibroma; • Papiloma; • Granuloma piogénico; • Mucocele; • Cisto: o De erupção; o Dentígero; • Corpo estranho; • Frenectomia / frenotomia; • Gengivectomia / gengivoplastia; • Operculotomia; • Pulpotomia; • Recobrimento pulpar; • Bioestimulação e analgesia durante o tratamento ortodôntico. Aplicação em tecidos duros:(326) • Prevenção e diagnóstico de cáries; • Preparação dentária para aplicação de selantes de fissuras; o Efeito de assepsia. • Remoção de cáries e preparação de cavidades: o Er, Cr:YSGG (2780 nm); o Er:YAG (2940 nm). APÊNDICE O LASER EM MEDICINA DENTÁRIA 258 12.7 CIRURGIA ORAL Na área da cirurgia oral o Laser é utilizado em: (109, 309, 315, 327) • Ablação de lesões pré-malignas da cavidade oral; • Diagnóstico de tecidos displásicos ou neoplásicos (necessário novos estudos) o Espetroscopia de fluorescência induzida por Laser • Exodontia de dentes inclusos; • Lesões de tecidos moles; • Lesões vasculares; • Osteotomia; • Periimplantites (necessário novos estudos); o Descontaminação o Terapia fotodinâmica com azul de toluidina • Roncopatia e apneia de sono. APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER 259 13. OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER As aplicações do Laser em outras áreas da medicina são inúmeras e continuam a desenvolver-se. A sua utilização eficaz e a compreensão do seu funcionamento exigem que o profissional entenda os mecanismos de interação do Laser com os tecidos e as propriedades do Laser que opera.(328) Não se pretende exaustividade mas sim abordar as diferentes áreas e técnicas mais representativas dentro da medicina que, comprovadamente, apresentem vantagens face aos métodos tradicionais. Nenhuma terapia a Laser será indicada se houver métodos alternativos com melhor taxa de sucesso, menos perigosos para o paciente ou mais fáceis de usar pelo clínico. Iniciaremos a descrição pela oftalmologia que é, historicamente e ainda hoje, a área médica onde mais se aplicam os Lasers. A segunda ciência, respeitando a cronologia histórica, seria a medicina dentária. No entanto embora a pesquisa nesta área seja considerável, os resultados não foram prometedores na maioria dos casos e a discussão da utilidade persiste. De seguida abordaremos a dermatologia e outras especialidades médicas de relevo. Nos dias de hoje, principalmente na área oncológica, a investigação está muito direcionada para a terapia fotodinâmica e para a termoterapia intersticial induzida por Laser. O Laser tem um papel importante em áreas como a ginecologia, a urologia e a neurocirurgia. Devido aos progressos nos instrumentos para cirurgia minimamente invasiva, como o desenvolvimento de miniaturas de cateteres e endoscópios, novas técnicas estão a ser investigadas para cardiologia e angioplastia. Aplicações de Laser muito relevantes foram também descobertas em ortopedia, na gastroenterologia, em otorrinolaringologia e em pneumologia. O Laser aplicado à medicina é uma área em enorme desenvolvimento quer ao nível da investigação quer ao nível da sua aplicação nas diferentes especialidades. Ainda muitas coisas estão por descobrir, não havendo estagnação no desenvolvimento de sistemas de Laser ou de técnicas nem restrição a qualquer área. Pelo contrário, o Laser foi introduzido em quase todas as áreas e é expectável que outras aplicações clínicas sejam desenvolvidas. APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER O Laser em dermatologia 266 13.2.1.3 TRATAMENTO DE CICATRIZES As cicatrizes cutâneas podem ser provocadas por atos cirúrgicos, queimaduras, ferimentos ou lesões inflamatórias ou infeciosas. Elas são classificadas como hipertróficas, atróficas, queloides e cicatrizes da acne.(356) O tratamento estético não cirúrgico de cicatrizes cutâneas tem-se tornado cada vez mais popular graças ao Laser e à valorização social da estética, existindo diversos para este fim, com as seguintes aplicações: • Cicatrizes hipertróficas o Lasers não ablativos, nomeadamente o Laser de corante pulsado (585 nm) (356-359); • Cicatrizes atróficas o Lasers ablativos: - CO2 e Er:YAG(356-359) • Queloides o Laser de corante pulsado (585 nm) (357-359) • Cicatrizes da acne o Lasers ablativos: - CO2(360) e Er:YAG (356) É muito importante diagnosticar corretamente o tipo de cicatriz para que seja selecionado o melhor tipo de Laser a aplicar.(359) Os Lasers fracionados são os recomendados quer nos ablativos quer nos não ablativos.(356) 13.2.1.4 DEPILAÇÃO A LASER A depilação a Laser é o procedimento estético não cirúrgico com maior índice de crescimento na Europa e nos Estados Unidos.(361) Não há nenhum outro método que possa ter caráter permanente.(362) Apesar desta área de aplicação de Laser ser uma das mais divulgadas e de ter registado avanços significativos nos últimos anos, essencialmente por motivos estéticos, (363) ainda não se atingiram algumas metas para se considerar alcançado o sistema ideal de depilação.(364) A sua aplicação para este fim não funciona em todos os tipos de pelo ou pele e são necessárias diversas sessões para concluir o tratamento.(364) Contudo, não deixa de ser considerado o melhor método de depilação, (363) e, apesar de registar alguns efeitos colaterais, eles são pouco comuns(365). As vantagens relativamente às desvantagens os APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER O Laser em dermatologia 267 efeitos adversos, esbatem-se um pouco, uma vez que a legislação atual permite que pessoal sem formação médica utilize os equipamentos licenciados para depilação.(366) Os riscos associados ao uso do Laser para depilação são a descoloração da pele(366), as queimaduras(366), a desfiguração permanente(366). Os Lasers usados em depilação promovem a fototermólise seletiva, evitando lesões nos tecidos vizinhos, tendo como alvo a melanina presente no folículo piloso.(361-363, 365) Esta é a razão pela qual é mais difícil a depilação de uma pele escura ou de um pêlo muito claro.(362, 363) Mas, a depilação pode ser bem-sucedida em todos os tipos de pele.(362) O comprimento de onda adequado a cada tipo de pele e pêlo e uma correta seleção dos pacientes é essencial.(367) Comprimentos de onda na região do vermelho e infravermelho (600 a 1100 nm) é a região ideal uma vez que corresponde ao pico de absorção da melanina e pouca absorção dos cromóforos da pele, oxihemoglobina e água. Concomitantemente estes comprimentos de onda penetram profundamente na derme.(361) Os Lasers mais usados são o de rubi (694 nm), o de alexandrite (755 nm), o díodo pulsado (800 – 810 nm), o Nd:YAG de longo pulso (1064 nm) e a luz intensa pulsada não coerente (590 – 1200 nm).(361, 362, 365) O Laser Nd:YAG é o mais indicado para peles escuras (Fitzpatrick tipo IV-VI), uma vez que a seu comprimento de onda (mais longo que os restantes) é menos absorvido pela melanina presente na epiderme.(361, 363, 368) Os efeitos adversos são raros, mas os mais comuns estão relacionados com o aumento de temperatura na pele (desconforto, dor, vermelhidão e edema na zona do tratamento) e tem uma duração curta (até 24 horas).(361) Arrefecer a epiderme, principalmente nas peles escuras, é uma opção útil.(361) Os efeitos adversos permanentes ou de longo prazo são raros, mas podem representar alterações de pigmentação (hipo ou hiperpigmentação), queimaduras, bolhas e crostas que, em casos raros, podem originar cicatrizes.(361, 362) Hipertricose em peles do tipo IV a VI, foliculite, acne, infeções são outras complicações que podem surgir pós intervenção. (362) Não há contudo, ainda hoje, evidência científica quanto a uma eficácia completa e duradoura na remoção do pêlo. Essa evidência apenas existe quando são efetuados tratamentos repetidos (uma vez que aumentam a eficácia) com Laser de alexandrite e díodo e o período temporal não excede os seis meses.(365, 369) Os pacientes devem ser avisados APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER O Laser em dermatologia 268 que a depilação completa e permanente não é provável, mas, com múltiplos tratamentos, uma redução significativa de folículos pilosos, a longo prazo, pode ser alcançada.(362) Atualmente, nos casos de hirsutismo mais resistente, em associação com a fototermólise, tem-se usado, com bons resultados, a aplicação tópica de eflornitina.(370) 13.2.1.5 OUTRAS APLICAÇÕES DOS PRINCIPAIS LASERS EM DERMATOLOGIA O Laser em dermatologia desempenha um papel extremamente importante desde o início da sua descoberta.(27) Os avanços têm sido muitos e as novas técnicas, que os diferentes tipos de Laser têm permitido, são tão superiores que esta tecnologia foi incorporada na prática diária de inúmeros dermatologistas.(371) Descrevemos diversas aplicações dos tipos de Laser mais usados na clínica de dermatologia. Outras indicações terapêuticas do Laser de CO2, em dermatologia são: • Angiofibroma(354) • Cancro de pele(360) • Condilomas(13) • Dermatofibromas(360) • Fibromas(13) • Granuloma piogénico(360) • Hiperplasias sebáceas(354, 360) • Neurofibromas(354, 360) • Nevos (dérmicos e epidérmicos)(354, 360) • Pápulas peroladas do pénis(360) • Queilite actínica(354, 372, 373) • Queratoses actínicas e seborreicas(13, 354, 360) • Rejuvenescimento cutâneo(13) • Rinofima(354, 360) • Rugas periorais e periorbitais(354) • Siringomas(354, 360) • Verrugas(13, 354) • Vitiligo(354) • Xantelasma(354, 360) APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER O Laser em dermatologia 269 Desde o final dos anos 90 tem crescido o interesse pelo Laser de Er:YAG, uma vez que a tem grande afinidade pela água e a pele é constituída por cerca de 75 a 80% deste elemento, razão pela qual a pele absorve a quase totalidade da energia emitida.(13) A sua aplicação provoca a vaporização das camadas mais superficiais da pele e é habitualmente aplicado em: • Abrasão superficial da epiderme e derme menos profunda(99) • Fibromas(13) • Queratose seborreica(13) • Resurfacing de mãos e pescoço(99) • Rejuvenescimento ablativo cutâneo(13) • Remoção de tecidos alterados termicamente por Laser de CO2(99) Em lesões pouco profundas a anestesia da região pode ser efetuada com anestesia tópica com mistura eutética de anestésicos locais (EMLA®) durante 30 a 60 minutos, sob penso oclusivo.(354, 360) Esta é uma importante vantagem da cirurgia com Laser em Dermatologia. APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER O Laser em urologia 270 13.3 O LASER EM UROLOGIA A primeira abordagem ao uso do Laser em urologia, datada de 1966, foi uma publicação de Parsons. (85, 374) Hoje há inúmeras opções para tratamento das estruturas anatómicas da área urológica, embora, inicialmente tenha sido utilizado, apenas, para litotrícia.(85) Desde o início dos anos 80 que o Laser tem sido exaustivamente estudado e investigado no âmbito da urologia.(375) O Laser em urologia é usado para diversos tratamentos, nomeadamente: • Circuncisão(98) o Ho:YAG, Nd:YAG e KTP • Condiloma acuminado genital recorrente(98) o Ho:YAG, Nd:YAG, KTP e CO2 • Doenças malignas urogenitais(375) o Ho:YAG • Estenoses(98, 375) o Ho:YAG • Hiperplasia benigna da próstata (HBP)(98, 375, 376) o Ho:YAG, Nd:YAG, KTP e díodo • Lesões cutâneas(98, 375) o Ho:YAG, Nd:YAG, KTP e CO2 • Obstrução da junção ureteropélvica(375) o Ho:YAG • Urolitíase(98, 375) o Ho:YAG e Nd:YAG O Laser de Holmium:YAG (Ho:YAG) é fortemente absorvido pela água.(106) Este Laser é o mais divulgado na urologia, muito versátil, apresentando inúmeras aplicações, principalmente porque permite o uso de fibras de fino calibre e de grande flexibilidade.(375) Esta característica é muito útil principalmente no tratamento endoscópico da urolitíase(106), área na qual este Laser é muito superior a muitos outros (Nd:YAG, Alexandrite e de corante).(375) Apesar disso, o Laser Nd:YAG Q Switched é uma ferramenta habitual na litotrícia.(142) APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER O Laser em urologia 271 O tratamento com Laser é muito seguro nos tumores da bexiga porque a perfuração das paredes é improvável, mantendo-se intactas as funções da bexiga. O Laser KTP de 532 nm (80 W e pulso rápido) tem sido estudado como uma alternativa na terapia ablativa da HBP.(375) Estudos acerca do Laser de Er:YAG comprovam que este consegue melhores resultados na litotrícia do que o Laser Ho:YAG(377, 378). No entanto, apesar das vantagens do Er:YAG, graças à sua precisão incisional e ablativa, o seu sucesso na aplicação clínica depende do desenvolvimento de fibras mais adequadas.(379) Um novo Laser, o Thulium:YAG (Th:YAG) apresenta imensas potencialidades na área da urologia, mas são necessários mais estudos.(375) Outro Laser com enormes potencialidades nesta área é o Laser de fibra de Túlio (Tm: Fiber), que possibilita a seleção do comprimento de onda a utilizar entre 1800 e 2100 nm. Este intervalo engloba um dos maiores picos de absorção da água.(98) Este Laser pode ser usado para litotrícia no modo pulsado(380) e para incisões ou para ablações de tecidos no modo contínuo.(381) O Laser Ho:YAG apresenta como vantagens o menor tamanho, a possibilidade de trabalhar no modo pulsado ou contínuo e uma maior precisão e eficiência na incisão dos tecidos.(381) A litotrícia na área da urologia pode e deve ser encarada como um exemplo para a possibilidade de aplicação de técnicas idênticas na litotrícia salivar. APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER O Laser em neurocirurgia 272 13.4 O LASER EM NEUROCIRURGIA Os tumores cerebrais são muito difíceis de operar devido à estrutura e fragilidade do cérebro. São extremamente ameaçadores para a vida pelo facto de o espaço onde se encontram ser limitado, e a pressão exercida pelo novo tecido aumentar muito. Comummente os tumores do cérebro são altamente malignos e estão frequentemente localizados em locais inacessíveis. Por isso a pesquisa sobre Laser nesta área é intensa.(142) A aplicação do Laser na Neurocirurgia tem sido muito lenta quando comparada com outros campos médicos como por exemplo a oftalmologia. Esta lentidão deve-se, principalmente, a duas razões: • Os primeiros estudos, em 1966, com Laser de Rubi (382) mostraram-se inúteis (142) ou perigosos para o cérebro.(383) • As experiências iniciais com Laser CO2,(384) foram feitas com níveis de energia muito elevados, o que foi perigoso e completamente contraproducente.(142) Levou algum tempo até que o interesse no Laser fosse reavivado. A partir dos finais dos anos 70, começou a usar-se o Laser Nd:YAG, principalmente para tumores muito vascularizados, que possibilitava a intervenção em zonas de difícil acesso e em áreas críticas uma vez que dispensa o contacto físico com os tecidos.(385) A menor necessidade de transfusões sanguíneas, devido a menor perda de sangue, também era uma vantagem, tal como a grande precisão.(385, 386) As principais vantagens do Laser na neurocirurgia estão relacionadas com o facto de os Lasers poderem cortar, vaporizar e coagular tecidos sem contacto mecânico, o que tem muita importância quando se abordam tecidos muito sensíveis. A coagulação simultânea de vasos, elimina hemorragias perigosas, ameaçadoras para a vida, quando ocorrem no cérebro. Para além disso a área da cirurgia é “esterilizada” enquanto esta decorre, reduzindo a probabilidade de infeção no pós-operatório.(142) As maiores vantagens do Laser de CO2 são a facilidade de controlo da profundidade de corte e a sua excelente precisão, permitindo o uso concomitante de microscópio, fatores fundamentais em neurocirurgia. (387) O Laser de CO2, por vaporização, provoca a diminuição dos tecidos da lesão onde é aplicado. Esta característica aumenta a segurança na sua utilização, uma vez que reduz a possibilidade de lesar os tecidos vizinhos sãos.(388) APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER O Laser em neurocirurgia 273 No entanto este Laser, apesar de efetuar corte e coagulação, tem uma eficácia reduzida na coagulação de vasos com mais de 0.5 mm de diâmetro.(388, 389) O Laser Nd:YAG, ao contrário, é muito eficaz na coagulação(388, 390) e é facilmente controlada a sua ação em profundidade nos tecidos.(389) Outro campo de intervenção da neurocirurgia é a espinal medula com o Laser CO2.(387) Os Lasers que podem ser transmitidos através de uma fibra ótica guiada (ex. Ho:YAG, Nd:YAG e díodo) podem ser usados em cirurgia estereotáxica de resseção de tumores e malformações vasculares, com óbvias vantagens para o paciente e na recuperação pós operatória.(391) No final dos anos 90 começou a ser utilizado um Laser com dois comprimentos de onda (Ho:YAG 2,08 μm e Nd:YAG 1,05 μm), para obter bom poder de ablação e de coagulação, transmitidos por uma fibra ótica comum flexível, o que permite a sua aplicação endoscópica.(392) No entanto o uso de Laser Nd:YAG em cirurgia endoscópica coloca o problema de lesão de estruturas adjacentes.(393) Para evitar este problema do Laser Nd:YAG, e possibilitar o uso do Laser de CO2 em cirurgia endoscópica, foi desenvolvida, recentemente, uma fibra flexível passível de ser usada com feixes de grande comprimento de onda, algo que, até então, era impossível.(394) Indicações do Laser em neurocirurgia: • Adenomas da hipófise e da glândula pineal(387, 391) • Angiomas(387) • Astrocitomas(387) • Bypass cerebrovascular (ELANA®)(395) • Cavernomas(391) • Cistos e abcessos(387) • Cranioestenoses(387) • Descompressão discal percutânea(395) • Fenestração de cistos aracnoides(395) • Glioblastomas(387, 391) • Hematomas(387) • Malformações vasculares(391) • Meduloblastomas(387) • Meningiomas(387, 391) APÊNDICE OUTRAS APLICAÇÕES MÉDICAS DO LASER O Laser em neurocirurgia 274 • Metástases(391) • Neuromas do acústico(387) • Neuromas da espinal medula(391) • Soldadura tecidular para regeneração da dura-máter(395) • Tumores da espinal medula(395) • Tumores do corpo caloso(387) APÊNDICE A SEGURANÇA NA UTILIZAÇÃO DO LASER 275 13.5 A SEGURANÇA NA UTILIZAÇÃO DO LASER Nos Estados Unidos da América, apesar de toda a regulamentação existente na área da segurança no uso de Laser, continuam a ocorrer cerca de 35 acidentes em cada ano. Presume-se que este número é muito deficitário porque muitos dos acidentes não são registados nas entidades federais competentes.(396) Pelo motivo atrás referido e pela saúde de todos os profissionais é fundamental que o tema da segurança na utilização do laser seja recordado sempre que o tema é abordado. Em primeiro lugar porque a grande maioria dos aparelhos utilizados na área médica emitem feixes invisíveis, o que poderá ser motivo para negligenciar os seus efeitos, principalmente por parte dos utilizadores frequentes. Em segundo lugar, mas não menos importante, porque a maioria dos lasers médicos pertencem à Classe 4, o que os torna perigosos quando atingem a pele ou os tecidos oculares quando estes não são os tecidos a tratar. É necessário utilizar proteção adequada para os operadores e pacientes, evitando, ao máximo, reflexões do feixe, e estar familiarizado com o seu manuseamento. Ilustração 200 - Aviso de segurança do Laser Fotona HT Fidelis BIBLIOGRAFIA 282 24. Hecht J. 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