Determinantes sociais e comportamentais do consumo de fruta e hortícolas em crianças portuguesas de 4 - 5 anos

Joana Maranhas Fonseca da Silva Determinantes sociais e comportamentais do consumo de fruta e hortícolas em crianças portuguesas de 4 – 5 anos Porto, 2012 Determinantes sociais e comportamentais do consumo de fruta e hortícolas em crianças portuguesas de 4 – 5 anos Joana Maranhas Fonseca da Silva Orientadora: Professora Doutora Carla Lopes Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preditiva e Saúde Pública, Faculdade de Medicina do Porto Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto Porto, 2012 III Este trabalho foi efetuado no âmbito da coorte Geração XXI desenvolvido no Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preditiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina do Porto e pelo Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto. Só foi possível a sua concretização com a participação das crianças e famílias que aceitaram este desafio, às quais agradecemos a sua disponibilidade. O projeto contou com o apoio do Programa Operacional de Saúde-Saúde XXI, quadro de apoio comunitário III (co-financiado pelo feder), da Administração Regional de Saúde do Norte, da Fundação Calouste Gulbenkian e da Fundação para a Ciência e Tecnologia. Os objetivos desta tese inserem-se no projeto de investigação financiado por Fundos FEDER através do Programa Operacional Fatores de Competitividade – COMPETE e por Fundos Nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e Tecnologia no âmbito do projeto FCOMP-01-0124-FEDER-011024 (FCT - PTDC/SAU-ESA/108577/2008). Durante o meu mestrado contribuí na recolha e análise dos dados, elaboração das hipóteses em estudo e análise dos dados. IV AGRADECIMENTOS A todos aqueles que contribuíram para a concretização de mais uma etapa. À Professora Carla Lopes, Pela orientação, apoio, incentivo e profissionalismo. À Isabel Moreira, Pela disponibilidade em me ajudar na análise estatística. Ao Professor Doutor Henrique Barros, Por ter disponibilizado a informação recolhida no âmbito da coorte de nascimentos Geração XXI. A toda a equipa da coorte de nascimento Geração XXI, Pelo trabalho desenvolvido na coordenação e execução do trabalho de campo, sem o qual não poderia ter sido desenvolvido este trabalho. Aos meus pais, Porque desde sempre me apoiaram, incentivaram e acreditaram em mim. À Mariana, minha irmã, Por me ajudar nos momentos em que me faltava motivação e por me mostrar que eu sou capaz. À minha querida avó, Porque deu-me sempre força, ânimo e carinho. Ao Miguel, Porque sempre me incentivou. À Mariana, Carlota, Beta e Vanessa, Pelo apoio e conselhos. V ÍNDICE RESUMO ....................................................................................................................... 1 ABSTRACT ..................................................................................................................... 4 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 7 OBJETIVOS .................................................................................................................. 14 METODOLOGIA ............................................................................................................. 16 RESULTADOS............................................................................................................... 22 DISCUSSÃO ................................................................................................................. 35 CONCLUSÃO ................................................................................................................ 45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 47 VI LISTA DE FIGURAS Figura 1. Descrição da frequência de consumo de fruta e hortícolas em crianças com 4-5 anos ..................................................................................................................................... 26 Figura 2. Prevalência do consumo diário de fruta e hortícolas aos 4-5 anos, por sexo ........ 26 VII LISTA DE TABELAS Tabela 1. Caracterização dos participantes não incluídos e incluídos no estudo. ................ 19 Tabela 2. Caracterização sociodemográfica do pai e da mãe, por sexo da criança. ............ 23 Tabela 3. Distribuição das características antropométricas, de estrutura familiar e comportamentais das crianças, por sexo. ............................................................................ 25 Tabela 4. Caracterização sociodemográfica da mãe e do pai, de acordo com o consumo de fruta e hortícolas, por sexo da criança. ................................................................................ 28 Tabela 5. Caracterização a nível de estrutura familiar, comportamental e antropométrica das crianças por sexo, de acordo com o consumo de fruta e hortícolas. .................................... 30 Tabela 6. Associação (Odds Ratio) entre as características sociodemográficas da mãe e do pai e o consumo de fruta e hortícolas, por sexo da criança. ................................................. 32 Tabela 7. Associação (Odds Ratio) entre as características antropométricas, de estrutura familiar e comportamentais das crianças e o consumo de fruta e hortícolas, por sexo da criança. ................................................................................................................................ 34 VIII LISTA DE ABREVIATURAS OMS – Organização Mundial da Saúde IMC – Índice de Massa Corporal QFA – Questionário de Frequência Alimentar IOTF – International Obesity Task Force CDC – Center of Disease Control and Prevention 1 RESUMO 8 INTRODUÇÃO A alimentação é um importante fator na promoção e manutenção de um bom estado de saúde ao longo das várias fases da vida. Um padrão alimentar caracterizado por elevado consumo de fruta e hortícolas tem vindo a ser rapidamente substituído por uma alimentação de elevada densidade calórica, rica em gordura e em alimentos de origem animal. A alimentação saudável constitui um fator cada vez mais reconhecido como parte integrante de um bom estado de saúde, sendo que nas crianças e adolescentes um padrão alimentar saudável é determinante no crescimento e desenvolvimento cognitivo, assim como a prática de atividade física (1, 2). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o consumo de 400g de fruta e hortícolas por dia, correspondente a um consumo diário de 5 porções de fruta e hortícolas (5 porções de 80g), dose que é considerada importante para a manutenção de um bom estado de saúde (2-5). As recomendações para o consumo de fruta e hortícolas apresentam como objetivo o aumento do consumo destes alimentos, assim como o aumento da ingestão de uma grande variedade dos mesmos (6). O aumento do consumo de fruta e hortícolas representa cada vez mais o objetivo central de programas de educação alimentar, como é o exemplo do programa “5 ao dia”, difundido e adotado em diversos países (7-9). Apesar das recomendações estarem claramente difundidas em muitos países, muitas crianças e adultos desconhecem a dose mínima de fruta e hortícolas que devem consumir diariamente (10, 11). Comportamentos saudáveis como o tomar o pequeno-almoço, a prática de atividade física e a ingestão de fruta e hortícolas, são fundamentais, principalmente durante a fase de crescimento (12, 13). Os comportamentos alimentares adotados durante esta fase são mais facilmente mantidos na vida adulta, sendo que é importante desde cedo educar as crianças para escolhas alimentares saudáveis (14). As recomendações indicam que o consumo total de hortícolas deve representar entre 5,6% e 9,1% do valor energético total ingerido diariamente (15). Apesar dos benefícios descritos, muitas crianças e adolescentes ingerem quantidades de fruta e hortícolas abaixo das recomendadas (16-18). O estudo Pro Children revelou que o consumo médio de fruta e hortícolas em crianças portuguesas com idades compreendidas entre os 11 e 13 anos é de 264g por dia, sendo que apenas 21,4% ingere porções de acordo com as recomendações da OMS (19, 20). O contacto precoce com alimentos pouco calóricos, assim como a experiência repetida com estes alimentos, está associado a uma maior aceitabilidade e consumo destes alimentos na infância (21). O facto do consumo de fruta e hortícolas constituir um fator protetor contra a obesidade, aumenta a necessidade de desenvolver estratégias que 9 promovam o consumo destes alimentos nas crianças (22). As crianças obesas têm maior risco de se tornarem adultos obesos, com maior risco de morbilidades e mortalidade, dado este que realça a importância de desenvolver estratégias em idades precoces que promovam o desenvolvimento de estilos de vida saudáveis, nomeadamente estratégias que incentivem o consumo de fruta e hortícolas (23-25). A ingestão regular de fruta e hortícolas tem vindo a ser descrita como sendo benéfica para a saúde, constituindo um dos fatores que previne o desenvolvimento de determinadas doenças como doenças cardiovasculares (26, 27), obesidade (28) e alguns tipos de cancro (por exemplo, cancros no trato gastrointestinal) (29, 30). O número de pessoas que sofrem de doenças crónicas tem vindo a aumentar de forma rápida (31), sendo que o consumo reduzido de fruta e hortícolas é responsável por cerca de 19% dos cancros gastrointestinais, 31% da doença cardiovascular isquémica e 11% dos enfartes do miocárdio (10). Os benefícios descritos estão relacionados com a função protetora de alguns nutrientes constituintes destes alimentos como fibras, ácido fólico, potássio, flavonóides e antioxidantes (26). Determinantes do consumo de fruta e hortícolas As intervenções com o objetivo de estabelecer comportamentos alimentares saudáveis devem ser adaptadas aos determinantes mais importantes que influenciam esses comportamentos (32). A preocupação em estudar os fatores que influenciam o comportamento alimentar e a qualidade da alimentação na idade infantil tem vindo a aumentar ao longo dos anos. Quando as crianças têm 3 e 4 anos, a alimentação é influenciada por fatores ambientais, sendo que os fatores familiares e sociais representam um papel fundamental no comportamento alimentar das crianças (33). Fatores socioeconómicos Os determinantes sociais influenciam os hábitos alimentares e a relação destes com o consumo de fruta e hortícolas têm sido alvo de estudo ao longo das últimas duas décadas, uma vez que são evidentes os benefícios do consumo destes alimentos para a saúde (22). Entender quais os fatores sociais associados ao consumo de fruta e hortícolas é fundamental para o desenvolvimento de estratégias que promovam o aumento do consumo destes alimentos. Os principais determinantes sociais relacionados com o consumo de fruta e hortícolas nas crianças são os rendimentos familiares, a escolaridade e ocupação dos pais, determinantes estes que são utilizados para comparar grupos a nível socioeconómico (33, 10 34). Os rendimentos e a ocupação são indicadores que tendem a mudar de forma rápida, no entanto a educação é um indicador mais estável uma vez que sofre apenas algumas alterações ao longo da vida, razão que leva muitos estudos a utilizarem este indicador para medir o estatuto socioeconómico (35, 36). A alimentação de indivíduos pertencentes a um estatuto socioeconómico baixo é caracterizada por um consumo elevado de carne, alimentos ricos em gorduras e açúcares, conservas, batatas e cereais e, um consumo baixo de hortícolas, fruta e cereais pouco refinados (37). Alguns estudos indicam que a alimentação tende a ir de encontro às recomendações alimentares, com o aumento do grau de escolaridade (38-40), sendo que o maior número de anos de escolaridade dos pais está relacionado com melhores escolhas alimentares (33). Em estudos com adolescentes cujos pais apresentam maior número de anos de escolaridade, foi observado uma maior ingestão de hidratos de carbono, proteínas, fibras, ácido fólico, vitamina A e cálcio (41). Verifica-se também que o consumo de alimentos ricos em açúcar em crianças em idade pré-escolar e o consumo de alimentos ricos em gordura é mais frequente em filhos de mães com poucos anos de escolaridade (42, 43). É ainda evidente que as crianças cujas famílias apresentam baixos rendimentos não atingem as recomendações preconizadas para o consumo diário de fruta e hortícolas (44). As crianças que pertencem a famílias com rendimentos elevados são expostas a uma maior variedade de fruta e hortícolas. Desta forma, desenvolvem preferências por estes alimentos e o consumo destes alimentos aumenta, comparando com crianças provenientes de classes socioeconómicas baixas (45). Por outro lado, as crianças que pertencem a famílias com rendimentos mais elevados apresentam uma boa ingestão de gorduras polinsaturadas, proteínas, ácido fólico, ferro e lacticínios (41). Família e pares Estudos têm mostrado que a família constitui um importante fator que influencia a alimentação nas crianças, nomeadamente a atitude perante os alimentos (46, 47). No contexto familiar, os pais são determinantes no ambiente que envolve a criança, sendo que o comportamento destes também tem sido alvo de alguns estudos (48-50). As preferências dos pais, assim como as crenças e atitudes em relação aos alimentos, influenciam a disponibilidade dos alimentos (51). São os pais que selecionam os alimentos para a família e que encorajam os comportamentos e hábitos alimentares das crianças, servindo estes como modelos. Na idade pré-escolar, está descrito que ao observar o comportamento alimentar dos adultos, as crianças tendem a repetir esse mesmo comportamento (48, 52). Para além disso, o consumo dos pais está fortemente relacionado com o comportamento e consumo alimentar das crianças (6). Ao longo dos anos, estudos têm mostrado 11 semelhanças na ingestão, preferências e vontade de experimentar novos alimentos, entre pais e filhos. Muitas vezes, mães e filhos apresentam padrões semelhantes de aceitação e preferências alimentares (33). A ingestão de fruta e hortícolas nas crianças, por exemplo, está relacionada com a ingestão destes alimentos pelos pais, uma vez que as crianças tendem a experimentar alimentos desconhecidos quando observam um dos pais a comer (53-55). Assim, os comportamentos dos pais associados à ingestão e preferências alimentares estão relacionados com os mesmos comportamentos nas crianças (33). Apesar dos pais contribuírem para uma forte influência nas crenças e comportamentos alimentares das crianças, não são os únicos a intervir como modelos de comportamento alimentar. As crianças e adolescentes são também influenciados pelas escolhas alimentares dos pares (33). As crianças em idade pré-escolar ao observarem outras crianças a consumir alimentos diferentes, nomeadamente hortícolas, modificam também as suas preferências, aumentando a ingestão destes alimentos (56). A aprendizagem por observação do modelo (aprendizagem social) é uma das formas mais frequentes pelas quais a criança diversifica o seu comportamento (57). Verificou-se que quando uma criança com preferências estabelecidas é colocada com outras crianças com diferentes preferências, após poucos dias de exposição a primeira passa a escolher os alimentos preferidos pelo grupo em detrimento dos que inicialmente escolhia (58). Estrutura e contexto das refeições Não menos importante, é a estrutura e o contexto em que ocorrem as refeições. O facto de a família partilhar o momento da refeição, pode ter efeitos importantes sobre o padrão de consumo das crianças, ingerindo mais alimentos mais saudáveis (33). NeumarkSztainer e colegas mostraram que a frequência de refeições em família está associada ao consumo de fruta, hortícolas, grãos, alimentos ricos em cálcio, proteína, cálcio, ferro, ácido fólico e vitaminas A, C, E e B6 (59). Preferências das crianças, disponibilidade e acessibilidade O desenvolvimento dos comportamentos alimentares é influenciado pelas preferências e disponibilidade de determinados alimentos, porções dos alimentos, valores culturais sobre os alimentos e a sua preparação, crenças e práticas dos pais e organização das refeições (33, 60). As preferências alimentares constituem um importante determinante na alimentação das crianças uma vez que, de uma forma geral, as crianças não ingerem alimentos que não gostam (51). Tal como referido anteriormente, as preferências alimentares desenvolvem-se cedo e a fase da infância é a mais importante (51, 61, 62). 12 As preferências alimentares das crianças são também moldadas pela exposição a novos alimentos, sendo que está descrito que em crianças entre os 2 e 5 anos de idade se a criança for exposta e ingerir várias vezes um alimento que rejeitou, após várias tentativas, pode aceitar e gostar do alimento (48, 63). O desenvolvimento de preferências alimentares pode ser explicado também pelo conceito da neofobia (64). A neofobia pode ser definida como a resistência para experimentar alimentos novos e há evidências de que é maior entre os 2 e 5 anos de idade, sendo responsável pelo baixo consumo de fruta e hortícolas nestas idades (65-67). Neste âmbito, alguns estudos têm verificado que a neofobia alimentar é um importante fator no consumo de fruta e hortícolas. No entanto, a exposição é essencial para desenvolver as preferências e exposições repetidas levam à aceitação do alimento (68, 69). Num estudo desenvolvido com crianças em idade pré-escolar, dez exposições diárias a um hortícola desconhecido foram associadas a um aumento da aceitabilidade e consumo desse hortícola, reduzindo a neofobia (70). A disponibilidade e acessibilidade dos alimentos são fatores também relacionados com o consumo de fruta e hortícolas. As crianças tendem a escolher alimentos que lhes dão mais vezes e tendem também a preferir alimentos que estão disponíveis em casa (69). Quando aumenta a disponibilidade de fruta e hortícolas em casa, as crianças tendem a aumentar o consumo destes alimentos (71). Assim, os alimentos a que as crianças são expostas, mudam as suas preferências e o seu consumo, sendo que os pais são responsáveis pela disponibilidade destes alimentos, influenciando as preferências e o consumo (33, 72). Comportamentos das crianças O comportamento das crianças está fortemente associado aos hábitos alimentares. A prática de atividade física, por exemplo, está associada a estilos de vida menos sedentários e a melhores escolhas alimentares (73). De igual forma, o tempo que as crianças despendem a ver televisão, influencia os comportamentos alimentares (33). Num estudo desenvolvido com crianças portuguesas com idades compreendidas entre os 5 e 10 anos observou-se a prática de atividade física se associa de forma positiva ao consumo de alimentos de origem vegetal, nomeadamente fruta e hortícolas, e a um menor consumo de alimentos de elevada densidade calórica (74). A Academia Americana de Pediatria refere que o tempo despendido com a televisão e outros meios de comunicação social diminui o tempo que as crianças leem, brincam e praticam atividade física (75). Menciona ainda que apesar dos potenciais benefícios de assistir a televisão, como promover aspetos positivos do comportamento social, efeitos 13 negativos são também relevantes, uma vez que as crianças e os adolescentes são mais vulneráveis às mensagens que são transmitidas, as quais influenciam as suas perceções e comportamentos (76). Alguns estudos têm mostrado que, quando comparadas com crianças que não assistem a televisão durante as refeições, as crianças que estão habituadas a assistir a televisão juntamente com a família durante as refeições ingerem menos fruta e hortícolas e ingerem mais alimentos tipo snack (77). Isto pode dever-se ao facto de a publicidade, durante a programação infantil, ser em grande parte sobre alimentos de consumo rápido ou ricos em açúcar (78). Para além disso, assistir a televisão durante as refeições está relacionado a uma menor perceção das crianças das quantidades que ingerem, levando a um consumo excessivo de alimentos (79). Apesar de serem já conhecidos alguns dos determinantes para o consumo de frutas e hortícolas em crianças, os estudos têm focado, essencialmente, populações norte americanas e do norte da Europa, existindo menos informação relativamente ao consumo em populações do sul da Europa e em particular em crianças em idade pré-escolar. Tornase então importante abordar a realidade da população Portuguesa, tendo em conta a sua especificidade. Adicionalmente, a avaliação em idades precoces pode orientar o planeamento de intervenções em saúde, no sentido da aquisição de hábitos alimentares saudáveis. Neste sentido, é importante o estudo dos determinantes, quer sociais quer comportamentais, que influenciam o consumo alimentar das crianças Portuguesas em idade pré-escolar, para que possam ser desenvolvidos projetos de educação alimentar com o objetivo de aumentar o consumo de fruta e hortícolas nesta faixa etária. 14 OBJETIVOS 15 OBJETIVO Este trabalho foi desenvolvido no âmbito da coorte de nascimentos Geração XXI, e teve como objetivo principal o estudo do consumo de fruta e hortícolas em idade pré-escolar e avaliar a relação entre os determinantes sociais e comportamentais das crianças e o consumo destes alimentos. 16 METODOLOGIA 17 METODOLOGIA Este trabalho tem como base informação recolhida no âmbito da coorte Geração XXI, a primeira de recém-nascidos em Portugal. A coorte Geração XXI foi recrutada entre abril de 2005 e agosto de 2006, em 5 maternidades públicas da área metropolitana do Porto: Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Centro Hospitalar do Porto - Maternidade de Júlio Dinis, Hospital de São João, Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António, Unidade local de Saúde de Matosinhos - Hospital Pedro Hispano. Nos cinco hospitais, entrevistadores treinados foram responsáveis pela apresentação do estudo às mães e convite posterior às mesmas para integrar o estudo após o parto. Os pais foram também convidados a participar. Do total das mães convidadas, 91,4% aceitaram participar, sendo que se obteve um total de participantes de 8647 crianças. Recolha de informação Avaliação inicial Até 72 horas após o parto as mães foram entrevistadas presencialmente, através de um questionário aplicado por entrevistadores treinados. Foram recolhidas informações referentes a características socioeconómicas e demográficas (idade, estado marital, anos de escolaridade, ocupação), história pessoal e familiar de doença da mãe, história ginecológica e obstétrica (idade da menarca, número de gravidezes e partos), cuidados pré-natais (local de assistência pré-natal, medicação, sintomas e co morbilidades relacionadas com a gravidez) e estilo de vida (hábitos tabágicos, ingestão de bebidas alcoólicas e uso de drogas ilícitas). Para além desta informação, foram analisados pelos entrevistadores também os registos clínicos, com o objetivo de recuperar informação em falta referente a dados prénatais, complicações na gravidez (hipertensão gestacional, diabetes gestacional, anomalias placentárias), parto (tipo de parto e medicamentos) e características neonatais (peso ao nascer e idade gestacional). Os pais foram ainda convidados a responder a um questionário autoadministrado com o objetivo de obter informações adicionais relativas a condições demográficas, sociais, estilo de vida e história clínica. Foi feita também uma avaliação antropométrica pelos entrevistadores à mãe, ao pai e ao recém-nascido. Reavaliação aos 4-5 anos Aos 4-5 anos após o nascimento (entre abril de 2009 e abril de 2011) todas as crianças e as suas mães foram convidadas para participarem numa reavaliação. Os 24 Os resultados mostram também que no que diz respeito à condição perante o trabalho, 76,2% das mães dos rapazes e 74,5% das mães das raparigas exerce atividade profissional, assim como 89,4% dos pais dos rapazes e das raparigas. Quando são analisados os rendimentos, observa-se que 56,3% e 57,8% do agregado familiar dos rapazes e raparigas, respetivamente, têm rendimentos iguais ou inferiores a 1500 euros mensais. Não se encontram diferenças significativas para as características dos pais de acordo com o sexo da criança. A média de idade das crianças é de 52 meses (desvio padrão=5,0), sendo 2780 (49,2%) do sexo feminino e 2874 (50,8%) do sexo masculino. Na tabela 3 encontram-se informações antropométricas, de estrutura familiar e comportamentais das crianças, por sexo. A prevalência de excesso de peso para os rapazes e raparigas é de 11,3% e 18,7%, respetivamente, e de obesidade é de 4,9% para os rapazes e 6,6% para as raparigas. Quando avaliado o peso para a idade gestacional, 81,9% dos rapazes e das raparigas nasceram com peso normal. Cerca de 14% foram classificados como leves para a idade gestacional e cerca de 4% como pesados para a idade gestacional. Observou-se que cerca de 86% das crianças vivem com ambos os pais e 53% vivem com irmãos. Quando se avaliam os fatores comportamentais da criança, 47,6% dos rapazes e 43,9% das raparigas brincam mais de 2 horas durante a semana, e 88,4% dos rapazes e 84,4% das raparigas brincam mais de 2 horas ao fim-de-semana. Relativamente ao hábito de ver televisão/jogar videojogos, durante a semana 37,8% dos rapazes e 34,0% das raparigas veem televisão/jogam videojogos durante mais de 2 horas à semana, e ao fim de semana 64,3% dos rapazes e 61,2% das raparigas veem televisão/jogam videojogos durante mais de duas horas. Em relação à prática de desporto, 66,7% dos rapazes e 61,2% das raparigas, pratica desporto. Foram encontradas diferenças significativas entre rapazes e raparigas na distribuição do IMC, do número de horas a brincar (à semana e durante fim-desemana), do número de horas a ver televisão/jogar videojogos (à semana e durante fim-desemana) e na frequência com que praticam desporto. 25 Tabela 3. Distribuição das características antropométricas, de estrutura familiar e comportamentais das crianças, por sexo. Rapazes Raparigas n (%) n (%) p Com quem vive (pais) Vive com ambos os pais 2494 (86,8) 2374 (85,4) Não vive com ambos os pais 308 (13,2) 406 (14,6) 0,133 Com quem vive (irmãos) Vive com irmãos 1514 (52,8) 1462 (52,7) Não vive com irmãos 1353 (47,2) 1310 (47,3) 0,960 Brincar (Semana) Mais de 2h 1322 (47,6) 1179 (43,9) Menos de 2h 1454 (52,4) 1505 (56,1) 0,006 Brincar (Fim-de-semana) Mais de 2h 2473 (88,4) 2278 (84,4) Menos de 2h 324 (11,6) 420 (15,6) <0,001 Televisão (Semana) Mais de 2h 1070 (37,8) 929 (34,0) Menos de 2h 1762 (62,2) 1802 (66,0) 0,003 Televisão (Fim-de-semana) Mais de 2h 1800 (64,3) 1646 (61,2) Menos de 2h 999 (35,7) 1045 (38,8) 0,016 Desporto Pratica 1910 (66,7) 1932 (69,8) Não pratica 953 (33,3) 837 (30,2) 0,014 IMC (Segundo critérios IOTF) Baixo peso 138 (4,8) 100 (3,6) Peso saudável 2269 (79,0) 1974 (71,1) Excesso de peso 325 (11,3) 519 (18,7) Obesidade 141 (4,9) 182 (6,6) <0,001 Peso para a idade gestacional Leve 415 (14,5) 389 (14,1) Normal 2342 (81,9) 2264 (81,9) Pesado 102 (3,6) 110 (4,0) 0,662 A frequência de consumo de fruta e hortícolas por parte das crianças aos 4-5 anos de idade encontra-se descrita nas figuras 1 e 2. Observa-se que diariamente 91,8% das crianças consome sopa de legumes, 28,6% consome hortícolas cozinhados no prato, 20,9% consome hortícolas crus no prato e 86,2% consome fruta. 26 Figura 1. Descrição da frequência de consumo de fruta e hortícolas em crianças com 4-5 anos Na figura 2, está descrita a prevalência de consumo diário de fruta e hortícolas por sexo, assim como o consumo de 5 ou mais porções destes alimentos diariamente. A figura mostra que 55,1% dos rapazes e 54,8% das raparigas ingerem 5 ou mais porções de fruta e hortícolas diariamente. Não se verificam diferenças estatisticamente significativas entre a percentagem de consumo diário de fruta e hortícolas dos rapazes e das raparigas. Figura 2. Prevalência do consumo diário de fruta e hortícolas aos 4-5 anos, por sexo 27 A tabela 4 descreve a caracterização sociodemográfica da mãe e do pai, de acordo com o consumo de fruta e hortícolas das crianças, por sexo. Em ambos os sexos observaram-se diferenças estatisticamente significativas na prevalência de consumo de menos 5 ou mais porções de fruta e hortícolas, de acordo com a idade da mãe, os anos de escolaridade da mãe e do pai, a condição perante o trabalho da mãe e do pai e o rendimento do agregado familiar. Observou-se um consumo superior de fruta e hortícolas nas crianças de mães mais velhas, pais mais escolarizados e com melhor condição socioeconómica. 28 Tabela 4. Caracterização sociodemográfica da mãe e do pai, de acordo com o consumo de fruta e hortícolas, por sexo da criança. Rapazes Raparigas < 5 porções ≥ 5 porções < 5 porções ≥ 5 porções diárias Diárias diárias Diárias de F e H1 de F e H1 de F e H1 de F e H1 n (%) n (%) p n (%) n (%) p Mãe Idade (anos) < 35 721 (47,1) 810 (52,9) 692 (48,0) 751 (52,0) ≥ 35 552 (42,0) 762 (58,0) 0,007 546 (42,0) 753 (58,0) 0,002 Escolaridade (anos) ≤ 6 320 (59,4) 219 (40,6) 312 (56,9) 236 (43,1) 7 – 9 349 (49,9) 351 (50,1) 394 (54,1) 334 (45,9) 10 - 12 373 (44,0) 475 (56,0) 309 (42,3) 422 (57,7) > 12 244 (31,1) 540 (68,9) <0,001 231 (30,5) 526 (69,5) <0,001 Condição perante o trabalho Exerce 939 (43,0) 1247 (57,0) 874 (42,4) 1188 (57,6) Não exerce 344 (50,4) 338 (49,6) 0,001 374 (53,0) 332 (47,0) <0,001 IMC Baixo peso/Normal 559 (43,6) 723 (56,4) 515 (41,6) 722 (58,4) Excesso peso/Obesidade 652 (45,7) 776 (54,3) 0,283 655 (48,0) 711 (52,0) 0,001 Pai Escolaridade (anos) ≤ 6 401 (54,7) 332 (45,3) 389 (52,4) 353 (47,6) 7 – 9 374 (48,9) 391 (51,1) 370 (49,2) 382 (50,8) 10 - 12 281 (38,9) 441 (61,1) 304 (46,1) 355 (53,9) > 12 170 (31,0) 378 (69,0) <0,001 146 (27,8) 379 (72,2) <0,001 Condição perante o trabalho Exerce 1075 (43,3) 1410 (56,7) 1059 (43,9) 1352 (56,1) Não exerce 159 (53,9) 136 (46,1) 0,001 162 (56,8) 123 (43,2) <0,001 Agregado familiar Rendimento (€/mês) ≤ 1500 806 (50,9) 779 (49,1) 815 (51,7) 762 (48,3) > 1500 452 (36,8) 776 (63,2) <0,001 413 (35,9) 739 (64,1) <0,001 1F e H: Fruta e Hortícolas A informação referente ao consumo de fruta e hortícolas de acordo com a estrutura familiar, as características comportamentais e antropométricas da criança pode ser lida na tabela 5. Os dados mostram que existem diferenças estatisticamente significativas em relação ao consumo de 5 ou mais porções destes alimentos, nos rapazes e raparigas, em relação ao IMC da criança, a ver televisão/jogar videojogos durante a semana e praticar desporto. Observa-se um consumo menor nas crianças que apresentam excesso de peso ou obesidade e nas crianças que veem televisão/jogam videojogos mais de duas horas 29 durante a semana, e um consumo maior nas crianças que praticam desporto. As raparigas que durante a semana brincam mais de duas horas apresentam um maior consumo de fruta e hortícolas e as que veem televisão/jogam videojogos durante a semana, mais de duas horas, apresentam um menor consumo destes alimentos. 30 Tabela 5. Caracterização a nível de estrutura familiar, comportamental e antropométrica das crianças por sexo, de acordo com o consumo de fruta e hortícolas. Rapazes Raparigas < 5 porções ≥ 5 porções < 5 porções ≥ 5 porções Diárias Diárias diárias Diárias de F e H1 de F e H1 de F e H1 de F e H1 n (%) n (%) p n (%) n (%) p TOTAL 1289 1585 1256 1524 Com quem vive (pais) Vive com ambos os pais 1086 (43,5) 1408 (56,5) 1067 (44,9) 1307 (55,1) Não vive com ambos os pais 203 (53,4) 177 (46,6) <0,001 189 (46,6) 217 (53,4) 0,548 Com quem vive (irmãos) Vive com irmãos 663 (43,8) 851 (56,2) 639 (43,7) 823 (56,3) Não vive com irmãos 623 (46,0) 730 (54,0) 0,226 613 (46,8) 697 (53,2) 0,103 Brincar (Semana) Mais de 2h 603 (45,6) 719 (54,4) 562 (47,4) 617 (52,3) Menos de 2h 638 (43,9) 816 (56,1) 0,359 644 (42,8) 861 (57,2) 0,012 Brincar (Fim-de-semana) Mais de 2h 1093 (44,2) 1380 (55,8) 1015 (44,6) 1263 (55,4) Menos de 2h 156 (48,1) 168 (51,9) 0,179 195 (46,4) 225 (53,6) 0,478 Televisão (Semana) Mais de 2h 535 (50,0) 535 (50,0) 492 (53,0) 437 (47,0) Menos de 2h 736 (41,8) 1026 (58,2) <0,001 738 (41,0) 1064 (59,0) <0,001 Televisão (Fim-de-semana) Mais de 2h 824 (45,8) 976 (54,2) 778 (47,3) 868 (52,7) Menos de 2h 427 (42,7) 572 (57,3) 0,122 440 (42,1) 605 (57,9) 0,009 Desporto Pratica 772 (40,4) 1138 (59,6) 809 (41,9) 1123 (58,1) Não pratica 513 (53,8) 440 (46,2) <0,001 439 (52,4) 398 (47,6) <0,001 IMC Baixo peso ou peso saudável 1058 (44,0) 1349 (56,0) 911 (43,9) 1163 (56,1) Excesso de peso ou obesidade 230 (49,4) 236 (50,6) 0,032 343 (48,9) 358 (51,1) 0,021 Peso para a idade gestacional Leve 202 (48,7) 213 (51,3) 193 (49,6) 196 (50,4) Normal 1026 (43,8) 1316 (56,2) 1009 (44,6) 1255 (55,4) Pesado 52 (51,0) 50 (49,0) 0,081 47 (42,7) 63 (57,3) 0,157 1F e H: Fruta e Hortícolas Na tabela 6 são apresentados os modelos univariados e multivariados para avaliar a associação entre as características sociodemográficas dos pais e o consumo de fruta e hortícolas. No modelo univariado, os rapazes e raparigas filhos de mães mais velhas, mais escolarizadas e que exercem profissão apresentam um consumo mais adequado de fruta e hortícolas. Quando ajustado para a idade materna e escolaridade da mãe, o efeito 31 relativamente à idade e condição perante o trabalho perde o significado estatístico, mantendo-se apenas a associação direta com a escolaridade. O mesmo se verificou no segundo modelo que considerou como variáveis finais de ajuste a idade da mãe, IMC da criança, prática de desporto, vive com irmãos, vive com ambos os pais. As crianças de mães com mais de 12 anos de escolaridade, comparadas com as menos escolarizadas têm cerca de 3 vezes mais probabilidade de consumirem adequadamente fruta e hortícolas (>12 anos vs. ≤6 anos) (OR:2,87; IC95% 2,26-3,64 rapazes e OR:2,83; IC95% 2,23-3,60 raparigas). Adicionalmente, a escolaridade do pai (>12 anos vs. ≤6 anos) (OR:1,49; IC95% 1,10-2,01) encontra-se diretamente associada com um consumo adequado apenas nos rapazes, assim como o rendimento familiar (>1500€/mês) (OR:1,26; IC95% 1,04-1,53) se encontra diretamente associado com um consumo adequado apenas nas raparigas. 32 Tabela 6. Associação (Odds Ratio) entre as características sociodemográficas da mãe e do pai e o consumo de fruta e hortícolas, por sexo da criança. OR bruto (IC95%) OR1 ajustado (IC95%) OR2 ajustado (IC95%) Rapaz Rapariga Rapaz Rapariga Rapaz Rapariga Mãe Idade (anos) < 35 1 1 1 1 1 1 ≥ 35 1,22 (1,05 - 1,42) 1,27 (1,09 - 1,47) 1,14 (0,97 - 1,33) 1,14 (0,97 - 1,33) 1,10 (0,93 - 1,29) 1,10 (0,93 - 1,30) Escolaridade (anos) ≤ 6 1 1 1 1 1 1 7 - 9 1,47 (1,17 - 1,84) 1,12 (0,89 - 1,40) 1,48 (1,18 - 1,87) 1,14 (0,91 - 1,44) 1,45 (1,15 - 1,84) 1,14 (0,90 - 1,43) 10 - 12 1,86 (1,49 - 2,31) 1,80 (1,44 - 2,25) 1,86 (1,49 - 2,32) 1,82 (1,45 - 2,29) 1,81 (1,44 - 2,28) 1,83 (1,45 - 2,31) > 12 3,23 (2,57 - 4,06) 3,01 (2,39 - 3,78) 3,16 (2,51 - 3,98) 2,95 (2,34 - 3,71) 2,87 (2,26 -3,64) 2,83 (2,23 - 3,60) Condição perante o trabalho Não exerce 1 1 1 1 1 1 Exerce 1,35 (1,13 - 1,60) 1,53 (1,29 - 1,81) 1,04 (0,86 - 1,25) 1,16 (0,96 - 1,39) 1,02 (0,85 - 1,24) 1,15 (0,95 - 1,39) IMC Baixo peso/Normal 1 1 1 1 1 1 Excesso peso/obesidade 0,92 (0,79 - 1,07) 0,77 (0,66 - 0,90) 1,06 (0,90 - 1,24) 0,90 (0,77 - 1,06) 1,07 (0,91 - 1,26) 0,92 (0,78 - 1,08) Pai Escolaridade (anos) ≤ 6 1 1 1 1 1 1 7 a 9 1,26 (1,03 - 1,54) 1,13 (0,92 - 1,39) 1,08 (0,87 - 1,34) 0,99 (0,80 - 1,23) 1,08 (0,87 - 1,35) 0,97 (0,78 - 1,21) 10 a 12 1,89 (1,53 - 2,33) 1,28 (1,04 - 1,58) 1,42 (1,13 - 1,80) 0,88 (0,69 - 1,12) 1,39 (1,09 - 1,76) 0,87 (0,68 - 1,11) > 12 2,68 (2,12 - 3,38) 2,86 (2,25 - 3,63) 1,56 (1,16 - 2,10) 1,43 (1,04 - 1,97) 1,49 (1,10 - 2,01) 1,35 (0,97 - 1,86) Condição perante o trabalho Não exerce 1 1 1 1 1 1 Exerce 1,53 (1,20 - 1,95) 1,68 (1,31 - 2,15) 1,24 (0,96 - 1,60) 1,35 (1,04 - 1,75) 1,20 (0,93 - 1,55) 1,30 (0,99 - 1,69) Agregado familiar Rendimento (€/mês) ≤ 1500 1 1 1 1 1 1 > 1500 1,77 (1,52 - 2,06) 1,91 (1,63 - 2,23) 1,19 (0,99 - 1,43) 1,26 (1,05 - 1,53) 1,11 (0,92 - 1,33) 1,26 (1,04 - 1,53) 1 OR ajustado para as variáveis idade da mãe e escolaridade da mãe. 2 OR ajustado para as variáveis idade da mãe, escolaridade da mãe, IMC da criança, prática de desporto, vive com irmãos, vive com ambos os pais. 33 Na tabela 7 são apresentados os modelos bruto e ajustados para avaliar a associação entre a estrutura familiar, as características comportamentais e antropométricas das crianças e o consumo de fruta e hortícolas. No modelo bruto, os rapazes e raparigas com excesso de peso ou obesidade que veem mais de duas horas por dia de televisão/jogam videojogos, quer à semana, quer ao fim de semana, revelam ter um consumo menos adequado de fruta e hortícolas, enquanto aqueles que praticam desporto possuem um consumo mais frequente de 5 ou mais porções de fruta e hortícolas. Para os rapazes, verifica-se ainda uma associação positiva com o viver com ambos os pais, enquanto que para as raparigas que brincam menos de duas horas por dia se encontrou uma associação inversa com o consumo. Após ajuste, no modelo final as associações descritas previamente mantêm-se, exceto para o baixo peso e obesidade e o tempo de brincadeira nas raparigas. As crianças que veem mais de 2 horas de televisão/jogam videojogos durante a semana (OR:0,84; IC95% 0,71-0,99 rapazes e OR:0,71; IC95% 0,600,84 raparigas) apresentam uma associação inversa para o consumo de fruta e hortícolas, e as que praticam desporto (OR:1,48; IC95% 1,256-1,74 rapazes e OR:1,29; IC95% 1,09-1,53 raparigas) apresentam um consumo mais adequado destes mesmos alimentos. 40 custo elevado da fruta e hortícolas é a principal dificuldade na compra destes alimentos (96, 106). No entanto, é importante referir que esta relação mantém-se apenas para as raparigas quando se ajustam para os outros determinantes. Este efeito pode ser consequência das mães tenderem a preocupar-se mais com as escolhas alimentares das raparigas, tal como é explicado num estudo sobre comportamentos alimentares em crianças e adolescentes. Este estudo refere que as mães tendem a exercer maior controlo na alimentação das raparigas, ao invés dos rapazes (107). Outro fator que pode estar relacionado com o consumo de fruta e hortícolas nas crianças é a idade da mãe. No presente estudo, os filhos de mães mais velhas consomem mais fruta e hortícolas. No entanto, esta associação perde-se quando se ajusta para os fatores confundidores. São poucos os estudos que estudam esta associação, sendo que apenas se pode colocar a hipótese de que com o aumento da idade as mães tendem a preocupar-se mais com a alimentação das crianças. Em relação à mãe, foi ainda estudada a associação entre o seu IMC e o consumo de fruta e hortícolas nas crianças. Num estudo com crianças entre os 5 e 8 anos observou-se que o IMC normal das mães está associado de forma positiva ao consumo de fruta nas crianças, efeito este não verificado em relação ao consumo de hortícolas (108). No presente estudo esta associação negativa apenas mantem o significado estatístico no modelo univariado. São necessários mais estudos, e com uma abordagem longitudinal para esclarecer este possível efeito do IMC das mães e o consumo das crianças, uma vez que o que se encontra mais estudado é a associação entre o IMC da criança e da mãe, sendo esta uma associação positiva, tal como vários estudos em crianças de idade pré-escolar indicam (109). No que diz respeito aos determinantes antropométricos e comportamentais da criança relacionados com o consumo de fruta e hortícolas, verificou-se que também estes se relacionam com o consumo. Quando se analisa o IMC da criança, verifica-se que há uma relação inversa entre o consumo de fruta e hortícolas e o excesso de peso e obesidade. Estes resultados são apoiados pelos resultados encontrados num estudo com crianças de 910 anos, onde se verificou que existe uma associação negativa entre o consumo de fruta e hortícolas e o IMC, o qual refere que as crianças com baixo consumo de fruta e hortícolas são mais obesas (110). A evidente relação entre o consumo de fruta e hortícolas e o IMC leva a crer que as crianças com excesso de peso ou obesidade apresentam hábitos alimentares pouco saudáveis, caracterizados pelo baixo consumo de fruta e hortícolas. Uma possível estratégia para prevenir o ganho de peso consiste na promoção do aumento do consumo de fruta e hortícolas, uma vez que estes alimentos apresentam baixa densidade energética (111). Contudo, no presente estudo, a relação entre o IMC da criança e o 41 consumo de fruta e hortícolas, não manteve o significado estatístico após o ajuste para confundidores. Analisando a relação entre o peso para a idade gestacional e o consumo de fruta e hortícolas, verificou-se apenas no modelo bruto que as crianças que à nascença eram pesadas para a idade gestacional, consomem menos fruta e hortícolas, dados estes semelhantes aos encontrados noutro estudo (112). Para as crianças, o momento das refeições é uma ocasião social e todos os que as rodeiam, nomeadamente pais, outros adultos, pares e irmãos, através das suas atitudes, podem influenciar o desenvolvimento de preferências e comportamentos alimentares. O contexto social no qual os padrões alimentares das crianças se desenvolvem, torna-se importante uma vez que o comportamento alimentar no ambiente que as rodeia serve como modelo (46, 51, 53). Neste âmbito, um dos fatores estudado para explicar o consumo de fruta e hortícolas nas crianças, é o ambiente que as rodeia, sendo que a família e os comportamentos dos pais em relação à alimentação parecem influenciar o consumo das crianças (91). O facto de a família partilhar a refeição pode ter efeitos sobre os padrões alimentares das crianças, sendo que várias pesquisas mostram que quando as crianças partilham a refeição com outros membros da família, tendem a consumir alimentos mais saudáveis (33). Neumark-Sztainer, num estudo desenvolvido com adolescentes, verificou que a frequência de refeições em família se relaciona de forma positiva com o consumo de fruta e hortícolas, assim como a ingestão de micronutrientes (59). Apesar do presente estudo não ter como objetivo relacionar o consumo de fruta e hortícolas entre pais e filhos, o facto de mais de 85% da nossa população estudada viver com ambos os pais, pode estar relacionado com o elevado consumo de 5 ou mais porções de fruta por dia nas crianças. Uma das razões encontradas para explicar este padrão de consumo é o facto de existir uma associação positiva entre o consumo de fruta e hortícolas nos pais e filhos, tal como encontrado num estudo desenvolvido com crianças em idade préescolar (91). Num outro estudo, com raparigas de 5 anos, observou-se que o consumo de fruta e hortícolas está associado com o consumo destes alimentos por parte dos pais (53). Wyse, no seu estudo reforça também estes dados, verificando que o consumo de fruta e hortícolas em crianças com idades entre os 3 e 5 anos está associado de forma positiva com o consumo de fruta e hortícolas nos pais (95). Nas crianças do presente estudo, pode considerar-se que partilham a refeição do jantar em casa com os pais. Neste contexto, e tendo em conta que os jantares em família constituem uma ocasião em que as crianças podem observar os pais a ingerirem fruta e hortícolas, este é um facto que também poderá estar associado ao consumo de fruta e hortícolas em crianças que vivem com ambos os pais (53). Gillman, refere ainda num estudo desenvolvido com crianças com idades 42 compreendidas entre 9 e 14 anos, que partilhar as refeições em família está associado ao maior consumo de fruta e hortícolas nas crianças (113). Outra razão que pode explicar esta associação é o facto de os pais representarem para os filhos modelos, no que diz respeito ao consumo de fruta e hortícolas, tal como descrito na literatura (114). Contudo, nas crianças da coorte Geração XXI quando analisamos a relação entre o consumo de fruta e hortícolas nas crianças e viver com ambos os pais, ajustando para os fatores confundidores, a relação só se mantém para os rapazes. Assumindo que quem não vive com ambos os pais, na sua maioria vive com a mãe e as raparigas são mais influenciadas pela mãe (115), então seria de esperar, tal como os resultados do estudo indicam, que os rapazes fossem mais influenciados pelo pai que as raparigas. Adicionalmente, um estudo desenvolvido com crianças de seis anos verificou que o consumo de fruta e hortícolas está mais relacionado com o consumo do pai do que com o consumo da mãe (116) . Apesar dos pais exercerem uma forte influência no comportamento alimentar das crianças, não constituem o único modelo no que diz respeito a hábitos alimentares, uma vez que também a presença de pares interfere no consumo (33, 117). Num estudo desenvolvido por Birch em crianças de idade pré-escolar, observou-se que quando as crianças veem outras crianças a consumirem hortícolas, a preferência por estes alimentos aumenta (118). No presente estudo, não foi encontrada relação entre viverem com irmãos e o consumo de 5 ou mais porções de fruta e hortícolas nas crianças, indicando então que os irmãos parecem não influenciar o consumo. No entanto, os próprios irmãos podem representar um par e a ausência de influência pode ser explicada pela possibilidade das crianças e os irmãos terem consumos semelhantes. Para além da influência dos pais e dos pares, fatores como o tempo que as crianças brincam e veem televisão ou jogam videojogos, pode também influenciar o consumo de fruta e hortícolas. A televisão é um meio de comunicação de transmissão de inúmeras mensagens sobre alimentação, as quais podem influenciar as preferências e escolhas alimentares das crianças. Embora não estejam descritas mudanças graves nas crianças que veem televisão durante o período em que aumenta a prevalência da obesidade infantil, grande parte da publicidade que é transmitida durante a programação infantil, é sobre alimentação (119). No presente estudo, as crianças que passam mais de 2 horas durante a semana a ver televisão ou jogar videojogos apresentam um menor consumo de fruta e hortícolas. Ver televisão pode estar associado a uma alteração dos padrões alimentares na família, nomeadamente nas crianças, uma vez que as mensagens transmitidas pela televisão apresentam um elevado poder persuasivo (107, 120). A televisão é o meio de comunicação social que transmite o maior número de mensagens aliadas à alimentação, sendo que são raras as 43 menções ao consumo de fruta e hortícolas, dado este que pode explicar no presente estudo o baixo consumo de 5 ou mais porções de fruta e hortícolas quando as crianças veem televisão durante mais de 2 horas (120). Um estudo desenvolvido com crianças entre os 5 e 10 anos revelou também que ver televisão está associado a uma alimentação rica em açúcares e gorduras e baixa em fruta e hortícolas, reforçando mais uma vez os resultados do presente estudo (74). Outro estudo desenvolvido na Austrália em crianças com idades compreendidas entre os 5 e 6 anos, refere também uma associação negativa entre o número de horas que as crianças veem televisão e o consumo de fruta e hortícolas (121). No entanto, é importante referir que no nosso estudo a relação estudada não foi só apenas com o assistir televisão, mas assistir a televisão juntamente com jogar videojogos. O tempo que as crianças despendem a ver televisão ou a jogar videojogos também pode estar associado à redução de outras atividades como ler, brincar e praticar desporto (75). Assistir a televisão está associado a um comportamento sedentário, podendo também estar relacionado com a menor prática de atividade física (74, 121). No presente estudo, foi encontrada uma associação positiva independente entre a prática de atividade física e o consumo de 5 ou mais porções de fruta e hortícolas. Num estudo desenvolvido em crianças portuguesas com idades entre os 5 e 10 anos observou-se que a prática de atividade física está associada a uma alimentação rica em fruta e hortícolas (74). Estes resultados estão de acordo com outros estudos com adultos jovens que descreveram associações positivas entre a prática de atividade física e o consumo de fruta e hortícolas (73). Este estudo apresenta algumas limitações e vantagens que devem ser alvo de discussão. O facto de ser uma análise transversal não permite estabelecer uma sequência temporal clara entre a relação das exposições estudadas e o consumo de fruta e hortícolas. No entanto, para a maioria das exposições estudadas, em particular as variáveis socioeconómicas dos pais, é razoável admitir que precedem o outcome avaliado. Adicionalmente o facto de esta amostra ser avaliada no âmbito de um estudo de coorte permite ter informação recolhida no baseline que garantem a orientação longitudinal. Avaliar a frequência e não a quantidade de alimentos consumidos, reportados pelos pais, pode não traduzir de forma tão precisa os consumos nestas idades. A definição da quantidade num QFA respondido pelos pais sobre as crianças nem sempre é fácil e traria um acréscimo de dispêndio de tempo durante as entrevistas aos pais. Por outro lado está descrito que o que a frequência mais do que a quantidade representa os consumos de um grupo (122). A opção de categorizar o consumo em menos ou mais do que 5 porções por dia deve-se ao facto de ser o ponto de corte mais consensualmente usado, tendo em conta as recomendações da OMS, e por isso permitir também melhor comparação entre estudos. Ao avaliar o tempo que as crianças veem televisão/jogam videojogos, não se consegue 44 analisar o efeito isolado da televisão e comparar com outros estudos que utilizam apenas o tempo que as crianças despendem a ver televisão. No entanto, tendo em conta os estilos de vida atuais das crianças portuguesas, a informação recolhida é aparentemente mais completa como um indicador de sedentarismo. O presente estudo inclui uma amostra com um elevado número de participantes, permitindo um poder estatístico suficiente para encontrar diferenças. Outra vantagem do estudo é o facto de os dados terem sido recolhidos no âmbito de uma coorte de nascimento, por entrevistadores treinados e de forma estandarizada, suportando a qualidade da informação. Adicionalmente o facto de possibilitar a utilização de um número alargado de possíveis confundidores contribui para a avaliação independente das associações encontradas. 45 CONCLUSÃO 46 CONCLUSÃO O consumo diário de fruta e hortícolas nas crianças portuguesas aos 4-5 anos é bastante elevado, sendo que grande parte das crianças consome sopa e fruta diariamente. Cerca de metade das crianças cumprem com as recomendações do consumo diária de 5 ou mais porções de fruta e hortícolas. Contudo, o consumo de hortícolas no prato é ainda baixo sendo um alvo preferencial de intervenção com vista à melhoria dos hábitos alimentares. O consumo de fruta e hortícolas é maior nas crianças cujos pais são mais escolarizados, nas raparigas de famílias com maiores rendimentos mensais, nos rapazes que vivem com ambos os pais, nas crianças que veem menos televisão ou jogam videojogos e nas crianças que praticam desporto. Os resultados reforçam a importância dos determinantes sociais dos pais, assim como os comportamentais da criança. Em conlcusão, os resultados desta tese realçam o papel importante que os pais têm no consumo alimentar das crianças em idade pré-escolar e a necessidade de intervir desde cedo no desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis. 47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Shepherd J, Harden A, Rees R, Brunton G, Garcia J, Oliver S, et al. Young people and healthy eating: a systematic review of research on barriers and facilitators. Health Educ Res. 2006 Apr;21(2):239-57. 2. WHO. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Diseases JWFECoDNaPoC, editor2003. 3. Painter J, Rah JH, Lee YK. Comparison of international food guide pictorial representations. J Am Diet Assoc. 2002 Apr;102(4):483-9. 4. Heimendinger J. 5-a-day for better health. NIH guide. 1992;21(12). 5. 5 A DAY prtion information. 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