Relatórios de Estágio realizado na Farmácia do Sameiro e no Hospital Privado de Alfena

Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro i Farmácia do Sameiro Beatriz de Freitas Ferreira Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia do Sameiro 11 de janeiro de 2016 a 11 de maio de 2016 Beatriz de Freitas Ferreira Orientador : Dr. Luís Cantante Tutor FFUP: Prof. Doutora Glória Queiroz Setembro de 2016 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro II Declaração de Integridade Eu, Beatriz de Freitas Ferreira, abaixo assinado, nº 201106119, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro III Agradecimentos Em primeiro lugar, agradeço ao Dr. Luís Cantante, meu orientador, pela oportunidade de realizar o estágio curricular na Farmácia do Sameiro, pelo apoio e compreensão sempre demonstrados; À Dra. Gisela Salvador, pela amizade, por tudo o que me ensinou tão pacientemente, por todos os conselhos, pelo exemplo de profissionalismo que foi e sempre será para mim. À Dra. Raquel Melo, ao Dr. Nuno Pedrosa, à Dra. Margarida Barbosa, ao António José Carvalho e à Cristina Maioto, por me terem recebido tão bem, por todos os conhecimentos que me transmitiram, pela amizade, alegria e companheirismo. À Ilidia Magalhães e Rosário Sousa, minhas companheiras de estágio, pela amizade que construímos nestes quatro meses. À minha família, principalmente aos meus pais, pelo apoio incessante em todas as decisões e por me incentivarem a lutar pelos meus objetivos. Aos meus amigos, pelo apoio sobretudo nesta reta final, por todas as intermináveis horas de estudo e pelas gargalhadas que partilhamos. Ao João Quelhas Costa, por estar sempre do meu lado em todos os momentos e pela pessoa incrível que é para mim. Ao longo desta etapa, todos estes intervenientes deram um pouco de si para que me transformasse naquilo que sou hoje: mais dedicada, responsável e persistente. Adquiri novos conhecimentos e observei diferentes perspetivas. Acabado este ciclo, e com a certeza de que ainda muito tenho para aprender, renovam-se os sonhos e a vontade de crescer, tornando-me na farmacêutica que pretendo vir a ser. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro IV Resumo O estágio curricular em farmácia comunitária do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas complementa a formação e conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de curso, permitindo o contacto com a realidade do exercício da prática farmacêutica. O objetivo do estágio passa pela compreensão do papel do farmacêutico na sociedade: na promoção da saúde e bem-estar; na cada vez mais relevante monitorização dos utentes e como profissional do medicamento, estando apto a prestar todos os esclarecimentos e aconselhamento, desde as interações medicamentosas, contraindicações e reações adversas à seleção do fármaco mais adequado. Do mesmo modo, é essencial conhecer o sistema de planeamento, organização e gestão de uma farmácia comunitária. O presente relatório retrata sucintamente a minha experiência e aprendizagem ao longo do estágio curricular, realizado durante quatro meses na Farmácia do Sameiro, estando dividido em duas partes. A primeira parte visa a descrição das tarefas realizadas, competências adquiridas e experiências vividas no decorrer do estágio. A segunda parte refere-se aos trabalhos desenvolvidos no âmbito da atividade farmacêutica. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro V Lista de Abreviaturas ANFAssociação Nacional de Farmácias CNP – Código Nacional Português do medicamento CT – Corticosteroides tópicos DA – Dermatite atópica DCV – Doenças cardiovasculares DL – Decreto-Lei FS – Farmácia do Sameiro FHL – Filme Hidrolipídico IMC – Índice de Massa Corporal INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. MM – Medicamento Manipulado MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PVP - Preço de Venda ao Público RCM - Resumo Características do Medicamento RM – Receita Médica SI – Sistema Informático SNS – Serviço Nacional de Saúde THS – Terapia Hormonal de Substituição TEWL – Perda de água transepidérmica Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro VI Índice Parte 1 .............................................................................................................................. 1 1 Introdução .............................................................................................................. 1 2 Farmácia do Sameiro ............................................................................................. 1 2.1 Localização geográfica e contexto socioeconómico ........................................ 1 2.2 Horário de funcionamento ............................................................................... 2 2.3 Recursos Humanos ......................................................................................... 2 3 Organização do espaço físico e funcional .............................................................. 3 3.1 Caracterização do espaço exterior .................................................................. 3 3.2 Caracterização do espaço interior ................................................................... 3 4 Fontes de informação ............................................................................................. 5 5 Administração e gestão da farmácia ...................................................................... 6 5.1 Sistema informático ......................................................................................... 6 5.2 Gestão de stocks ............................................................................................ 6 5.3 Realização de encomendas ............................................................................ 7 5.4 Receção e conferência de encomendas.......................................................... 7 5.5 Armazenamento de produtos .......................................................................... 9 5.6 Controlo dos prazos de validade ..................................................................... 9 5.7 Devoluções ..................................................................................................... 9 6 Dispensa de medicamentos ..................................................................................10 6.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ......................................................10 6.1.1 Receita Médica ....................................................................................... 11 6.1.2 Validação da receita médica ................................................................... 12 6.1.3 Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ............................ 12 6.1.4 Sistema de comparticipação de medicamentos ...................................... 14 6.1.5 Processamento do receituário e faturação .............................................. 14 6.2 Medicamentos sujeitos a legislação especial .................................................15 6.2.1 Psicotrópicos e estupefacientes .............................................................. 15 6.3 Medicamentos não sujeitos a receita médica .................................................15 6.3.1 Indicação Terapêutica ............................................................................. 16 6.3.2 Automedicação ....................................................................................... 17 6.4 Medicamentos e produtos de uso veterinário .................................................17 7 Dispensa de outros produtos de saúde .................................................................18 7.1 Produtos dermocosméticos e de higiene corporal ..........................................18 7.2 Produtos fitoterápicos.....................................................................................18 7.3 Produtos homeopáticos ..................................................................................18 7.4 Dispositivos médicos ......................................................................................19 8 Medicamentos manipulados ..................................................................................19 9 Outros cuidados de saúde prestados na farmácia .................................................20 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro VII 9.1 Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos ................................21 9.2 Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) .................................................................................................22 10 VALORMED ......................................................................................................22 11 Conclusão .........................................................................................................22 Parte 2 ............................................................................................................................ 23 Tema 1 – Dermatite Atópica ............................................................................................ 23 1 Enquadramento .....................................................................................................23 2 Introdução .............................................................................................................23 3 Etiologia ................................................................................................................24 3.1 Fatores genéticos ...........................................................................................24 3.2 Fatores imunológicos .....................................................................................25 3.3 Fatores ambientais .........................................................................................25 4 Diagnóstico ...........................................................................................................26 5 PO-SCORAD ........................................................................................................27 6 Tratamento ............................................................................................................28 7 Implicações sociais na dermatite atópica ..............................................................31 8 Como melhorar a qualidade de vida do doente? ...................................................31 9 Atividade desenvolvida na farmácia ......................................................................32 10 Conclusão .............................................................................................................33 Tema 2 – Menopausa ...................................................................................................... 34 1 Enquadramento .....................................................................................................34 2 Introdução .............................................................................................................34 3 Sintomatologia ......................................................................................................35 4 Menopausa como fator de risco ............................................................................36 4.1 Osteoporose ..................................................................................................36 4.2 Doenças cardiovasculares .............................................................................36 4.3 Obesidade ......................................................................................................36 4.4 Carcinomas ....................................................................................................37 4.5 Depressão ......................................................................................................37 5 Diagnóstico ...........................................................................................................37 6 Tratamento ............................................................................................................38 6.1 Terapia Hormonal de Substituição .................................................................38 6.2 Tratamento não hormonal ..............................................................................40 6.2.1 Fitoestrogénios ....................................................................................... 40 6.2.2 Outros suplementos ................................................................................ 40 6.2.3 Higiene íntima ......................................................................................... 41 6.2.4 Saúde sexual .......................................................................................... 41 6.2.5 Estilo de vida ........................................................................................... 41 7 Atividade desenvolvida na farmácia ......................................................................42 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro VIII 8 Conclusão .............................................................................................................42 Referências bibliográficas ................................................................................................ 43 Anexos ............................................................................................................................ 48 Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 6 Adicionalmente, a FS disponibiliza para consulta regular as várias fontes de informação de acesso obrigatório como é o caso do Prontuário Terapêutico, a Farmacopeia Portuguesa IX e acesso ao Resumo das Características do Medicamento (RCM) 6. Ao longo do estágio, pude consultar a literatura disponível na FS, assim como o site do INFARMED ou o Resumo das Características do Medicamento (RCM) sempre que necessário. 5 Administração e gestão da farmácia 5.1 Sistema informático O sistema informático (SI) utilizado na FS é o Sifarma  2000 da Glintt, empresa pertencente à ANF. Trata-se de um programa bastante simples e intuitivo, criado para auxiliar a atividade farmacêutica e garantir uma prestação de cuidados mais segura e adequada. O Sifarma  2000 auxilia a equipa da FS diariamente em inúmeras atividades como a emissão e receção de encomendas, realização de vendas (diretas ou suspensas), faturação das receitas às várias entidades, devoluções (aos fornecedores ou à própria farmácia), consulta de stocks, gestão de utentes, controlo de prazos de validade e formação de cópias de segurança com o registo de toda a atividade diária. Cada funcionário da FS tem um "usuário" e uma "palavra-passe" que permite o acesso ao programa. Ao longo do estágio curricular, tive oportunidade de realizar as várias tarefas diárias de uma farmácia com recurso ao SI, tais como a receção e conferência de encomendas, o controlo de validade dos produtos, a dispensa de medicamentos e a realização de devoluções. 5.2 Gestão de stocks A gestão de stocks racional e estratégica é fundamental para o bom funcionamento da farmácia pois evita situações que afetam diretamente a qualidade dos serviços prestados aos utentes, bem como o equilíbrio financeiro da farmácia. Por um lado, é fundamental um consciente investimento, de forma a evitar a acumulação de excedentes e produtos com prazo de validade a terminar. Por outro lado, a satisfação dos utentes é essencial, pelo que é muito importante manter um stock aceitável de cada produto, para que seja possível dispensar o medicamento ou produto de saúde e a quantidade prescrita no momento. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 7 O SI é essencial para uma correta gestão de stocks, uma vez que permite aceder à “ficha do produto”, na qual se pode verificar o histórico de vendas, que sustenta as opções de compra e auxilia a estabelecer um stock mínimo e um máximo. Sempre que é atingido o ponto de encomenda, o produto é lançado numa nova encomenda criada automaticamente pelo SI. Cabe ao profissional responsável pela tarefa analisar a proposta de encomenda automática, acrescentar e retirar produtos e alterar a quantidade a pedir, tendo em conta as necessidades da farmácia no momento. 5.3 Realização de encomendas A aquisição de produtos pela farmácia é efetuada através da realização de encomendas a armazenistas ou cooperativas de distribuição (fornecedores) e de encomendas diretas aos laboratórios. Existem vários fatores a ter em conta na escolha do fornecedor, dos quais se destacam: a proximidade, a facilidade e a qualidade de transporte, a variedade de produtos, as condições comerciais (incluindo campanhas e bonificações), as condições de pagamento, a possibilidade e a rapidez das devoluções e a qualidade do serviço. Na FS o abastecimento diário é feito por dois fornecedores: a OCP Portugal (fornecedor principal) e a Cooprofar. Este tipo de encomenda é realizado via modem (Sinfarma) e tem em vista a reposição em stock dos produtos vendidos. No entanto, no caso de haver necessidade de um medicamento de carácter urgente ou em situações de falta de stock da farmácia, pode-se recorrer à comunicação via telefone. O responsável de compras pode adquirir também produtos por encomenda direta aos laboratórios, através da negociação com os delegados de informação médica que visitam periodicamente a FS. Este tipo de encomenda é realizado pontualmente e destina-se a produtos de dermocosmética, MNSRM, medicamentos genéricos e produtos sazonais. Durante o estágio tive a oportunidade de efetuar encomendas via telefone, quando tal era necessário, e de visualizar a realização de encomendas via modem. 5.4 Receção e conferência de encomendas Após a realização da encomenda, os produtos são entregues na área de receção de encomendas da FS pelos fornecedores/distribuidores grossistas e/ou laboratórios. Geralmente, as entregas são realizadas em duas voltas diárias: de manhã por volta das 9h e de tarde por volta das 14h. Os produtos recebidos encontram-se acondicionados em caixas de cartão ou contentores de plástico característicos de cada distribuidor, identificados com códigos internos e com o nome da farmácia. As encomendas devem vir Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 8 acompanhadas da respetiva fatura em duplicado ou da guia de remessa, que contém toda a informação detalhada. Durante a receção, é necessário verificar se existem produtos de frio na encomenda, de forma a dar-lhes prioridade na receção da encomenda e, assim, armazena-los logo que possível no frigorífico. Estes produtos encontram-se acondicionados em condições especiais, em contentores revestidos internamente por esferovite, garantindo a sua conservação. A entrada dos produtos no sistema informático pode ser realizada através da leitura ótica dos códigos de barras ou entrada manual do CNP (Código Nacional Português do Medicamento). Durante a receção, o operador deve ter em atenção a integridade do produto, confirmar se a quantidade de embalagens recebidas corresponde à quantidade de embalagens encomendadas, verificar o preço unitário e as bonificações. Em situações em que o produto é de venda livre, o preço de venda ao público (PVP) é estabelecido pela farmácia, obtendo-se através da multiplicação do preço de custo pela margem de lucro da farmácia (em percentagem). Quando o operador está perante um produto novo na farmácia, deve criar a ficha do produto, introduzindo manualmente o CNP do produto, os possíveis códigos alternativos, a prateleira onde o produto vai ser colocado, o prazo de validade, o preço de venda à farmácia (PVF) e a margem de lucro aplicada pela farmácia. Quanto ao prazo de validade, no caso de produtos cujo stock informático está a zero ou se o prazo de validade desse mesmo produto é inferior ao dos já existentes, é necessário alterar para o prazo de validade correspondente ao do produto a inserir. Posteriormente, as receções de faturas são impressas, assinadas e agrafadas ao duplicado da fatura/guia de remessa pelo operador. Por fim, as etiquetas dos produtos de venda livre são impressas e colocadas no produto correspondente. Estas etiquetas contem o código de barras e CNP, designação do produto, preço e IVA. Relativamente aos medicamentos sujeitos a controlo especial pelo INFARMED, como é o caso dos psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas, carecem de uma guia específica em duplicado aprovada pela entidade competente, sendo posteriormente assinadas e carimbadas pelo farmacêutico responsável. No decurso do estágio curricular, foi-me incumbida a realização desta tarefa, através da qual me familiarizei com os nomes comerciais, princípios ativos, formas farmacêuticas e com as diferentes apresentações (embalagens) dos medicamentos, o que se tornou bastante útil na minha comunicação com os utentes, uma vez que muitos deles apenas reconhecem a embalagem. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 9 5.5 Armazenamento de produtos Após a receção dos produtos, procede-se ao seu armazenamento. Esta é uma etapa de extrema importância, pois deve respeitar as condições de conservação de cada produto, sendo a sua grande maioria acondicionados de forma controlada, à temperatura ambiente (25ºC ± 1ºC) e humidade relativa por volta dos 60%. O armazenamento dos produtos na FS é realizado por ordem alfabética e segundo a regra FEFO (First Expired, First Out) para que os produtos com menor prazo de validade sejam dispensados em primeiro lugar. Os medicamentos termolábeis, tal como colírios, vacinas e insulinas, são conservados no frigorífico a temperatura entre os 2 e 8ºC. Já os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são colocados em armário próprio, fora do alcance dos utentes. O armazenamento dos produtos, principalmente nas primeiras semanas do estágio, foi crucial para conhecer a localização dos diferentes produtos e, assim, despender menos tempo na procura dos produtos e mais no atendimento em si e no próprio utente. 5.6 Controlo dos prazos de validade O prazo de validade é um dos fatores mais importantes na viabilidade dos fármacos e, por isso, o seu controlo deve ser feito de forma rigorosa, garantindo a qualidade de todos os produtos dispensados aos utentes. No início de cada mês, é impressa uma listagem dos medicamentos que expiram no prazo de um mês. Os produtos são retirados dos seus locais de armazenamento e colocados num contentor com a respetiva nota de devolução para o fornecedor ou laboratório em causa. Posteriormente, se o fornecedor aceitar o pedido de devolução, emite uma nota de crédito referente à devolução ou envia o mesmo produto mas com uma validade mais longa. No decorrer do estágio, executei esta tarefa e aprendi a importância da verificação dos prazos de validade periodicamente, de forma a garantir a eficácia e segurança de todos os produtos. 5.7 Devoluções É necessário proceder à reclamação e/ou devolução ao fornecedor caso se detete alguma das seguintes situações: produto com prazo de validade a expirar, a embalagem ou o próprio produto está danificado, o produto aviado não corresponde ao pedido, a Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 10 quantidade aviada não corresponde à quantidade faturada ou lotes retirados de circulação no mercado devido a alertas emitidos pelo INFARMED. Para efetuar a devolução do produto, é necessário emitir uma nota de devolução, na qual consta o fornecedor, o produto, o motivo da devolução e o número da fatura, sendo obrigatório o envio do documento à autoridade tributária. Este documento é impresso em triplicado, sendo um exemplar (triplicado) arquivado na farmácia e os restantes encaminhados para o fornecedor juntamente com o produto. Para regularizar a situação, o fornecedor procede à troca direta do produto devolvido ou emite uma nota de crédito. Em algumas ocasiões, tive a necessidade de fazer reclamações ao fornecedor quando os produtos enviados não correspondiam aos produtos faturados, e observei também todo o processo de regularização envolvente. 6 Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos traduz-se no ato em que o profissional de saúde cede os medicamentos aos utentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica7. O ato de dispensa deve fazer-se acompanhar de toda a informação indispensável para o uso dos medicamentos de forma correta, segura e eficaz, consoante as necessidades de cada utente. Além da comunicação oral, as informações prestadas devem ser reforçadas por escrito ou com material de apoio apropriado. O farmacêutico deve alertar o utente relativamente a possíveis interações medicamentosas, contraindicações, efeitos secundários e efeitos adversos, diminuindo a probabilidade de obter resultados negativos associados à toma desse mesmo medicamento. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 50% dos cidadãos em todo o mundo não tomam corretamente os medicamentos, por diversas razões. Assim sendo, a sensibilização para o uso racional do medicamento é um dos pontos de maior relevância no aconselhamento farmacêutico, que é responsável por transmitir toda a informação necessária acerca do medicamento, da dose adequada à necessidade individual do utente, no período de tempo indicado, com intervalos e duração adequados8. 6.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Segundo o Estatuto do Medicamento, os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) são todos aqueles que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, quando administrados sem vigilância medica (mesmo que sejam Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 11 utilizados para o fim a que se destinam), e que contenham substâncias cuja atividade ou reações adversas são indispensáveis aprofundar e/ou se destine a administração parentérica9. 6.1.1 Receita Médica A receita médica (RM) estabelece a ligação entre o médico e o farmacêutico. Esta deve ser efetuada eletronicamente, salvo algumas exceções, em que a prescrição pode ser manual até se atingir a desmaterialização do processo10,11. As exceções incluem a falência informática, inadaptação do prescritor (confirmada pela sua ordem profissional), prescrição no domicílio e até 40 receitas/mês (quando o médico abdica da prescrição eletrónica e se compromete a não passar mais de 40 receitas por mês)11. A RM contempla dois possíveis modelos: as receitas não renováveis (uma via única), com uma validade de 30 dias após a data da prescrição, conforme a lei em vigor, ou receitas renováveis (3 vias da receita médica) por um período máximo de 6 meses13. Em cada receita podem ser prescritos até quatro medicamentos distintos, até ao total de quatro embalagens por receita e, no máximo, podem ser prescritas duas embalagens por medicamentos. Excetua-se o caso de medicamentos prescritos que se apresentem sob forma unitária, podendo ser prescritos até quatro embalagens iguais11. A prescrição de medicamentos é obrigatória por denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem e posologia. Tal permite ao utente o poder de opção por um medicamento pertencente ao mesmo grupo homogéneo – conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado11,12,14. Este tipo de prescrição veio favorecer a utilização de medicamentos genéricos, assim como dissociar marcas de medicamentos a uma patologia específica. No entanto, o médico prescritor tem ainda a possibilidade de apresentar justificações técnicas na receita que inibem o direito de opção do utente.  Exceção a) Prescrição de um medicamento com margem ou índice terapêutico estreito, conforme informação prestada pelo INFARMED.  Exceção b) Reação adversa prévia: suspeita reportada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 12  Exceção c) Continuidade de tratamento superior a 28 dias: Prescrição de medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias. No decorrer do estágio, ocorreu a implementação da nova receita eletrónica que visa a implementação de todo o circuito de “Receita sem Papel” (prescrição, dispensa e faturação), segundo a qual deve ser dada a prioridade à utilização de meios eletrónicos do Serviço Nacional de Saúde (SNS)15. O novo modelo eletrónico permite a prescrição em simultâneo de diferentes tipologias de medicamentos e deixa de restringir o número limite de quatro medicamentos por receita. Este novo sistema traz vantagens para o utente, já que todos os produtos de saúde prescritos são incluídos num único receituário, o que não acontecia no passado. No ato da dispensa nas farmácias, o utente pode optar por aviar todos os produtos prescritos ou apenas parte deles, sendo possível aviar os restantes noutro estabelecimento e/ou noutro dia15,16. 6.1.2 Validação da receita médica O farmacêutico deve, antes da dispensa do medicamento, certificar-se da autenticidade da receita e interpretá-la, de forma a despistar possíveis erros que ponham em causa o correto processamento da RM. Relativamente à receita eletrónica, deve-se ter em conta o número da receita, identificação do médico prescritor, local de prescrição, nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema, entidade financeira responsável, identificação do medicamento, se aplicável, o regime especial de comparticipação (presença de despachos), presença ou não de exceções, data prescrição, assinatura prescritor e data de validade da receita12. Quanto à receita manual, os critérios são semelhantes à referida anteriormente, com a diferença do local de prescrição ser facultativo, da identificação do médico prescritor ser apresentada na forma de vinheta e da obrigatoriedade da menção da exceção e da alínea apropriada, não podendo ser admitida mais do que uma via12. 6.1.3 Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica O aviamento de RM e a venda ou entrega de medicamentos ou substâncias medicamentosas ao público são atos a exercer exclusivamente nas farmácias pelos farmacêuticos ou pelos seus diretos colaboradores, sob a inteira responsabilidade dos primeiros17. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 13 Deste modo, após verificar se a RM é válida, é importante questionar ao utente se se trata de medicação habitual e se sim, qual o laboratório/marca do medicamento que normalmente leva. Dada a dificuldade da grande maioria dos utentes em descrever o medicamento habitual, e devido ao elevado número de utentes fixos na farmácia, é possível verificar, através do SI qual os medicamentos habituais do utente, tornando o processo menos moroso. Caso seja a primeira vez que lhe é prescrita a medicação, o farmacêutico deve informar o utente acerca dos produtos disponíveis, de marca e genéricos, nomeadamente em termos de preço de compra e comparticipação pelo SNS. Na presença das exceções a) e b) o farmacêutico deve dispensar o medicamento que consta na receita. Por outro lado, perante a exceção c), deve informar o utente da possibilidade de optar por medicamentos similares ao prescrito, desde que tenha um PVP igual ou inferior a este. Posteriormente, o farmacêutico procede à recolha de medicamentos, confirmando sempre se a medicação aviada corresponde à medicação prescrita10,11. A venda é efetuada recorrendo ao SI, no qual deve ser inserido o nome do utente (caso este já tenha ficha na farmácia) ou solicitar o cartão de cidadão, introduzindo-o na ranhura apropriada de forma a criar a ficha do utente com todas as informações necessárias. De seguida, é selecionado o parâmetro “C/ Comparticipação”. Se a receita é eletrónica, procede-se à leitura do código de barras do número da receita e do código de acesso e, por fim, de cada um dos produtos a aviar de forma a evitar erros de dispensa. Por outro lado, se se trata de uma receita manual, o primeiro passo é inserir os produtos por leitura do código de barras, indicar o plano de comparticipação e proceder à leitura ótica do número da receita. No final da venda, é impresso no verso da receita o documento de faturação correspondente, onde consta a informação da farmácia, do organismo, dos fármacos dispensados (com o respetivo código de barras), o valor comparticipado de cada um, o valor pago pelo doente e a quantidade. O utente deve assinar, em espaço próprio no verso da RM, de modo a confirmar que lhe foram dispensados os medicamentos descritos e que exerceu, ou não, o seu direito de opção. O farmacêutico responsável pela dispensa deve também carimbar, rubricar e datar. No final deve proceder à conferência técnica da receita e justificar o que for necessário, rubricando. Por fim, é emitida a fatura/recibo. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 14 6.1.4 Sistema de comparticipação de medicamentos Entende-se por medicamento comparticipado, aquele que perante a presença de RM o utente apenas paga uma parte do PVP, ficando o restante valor ao encargo da entidade de saúde. A entidade responsável pela comparticipação, para os cidadãos portugueses, é o SNS, que é subdividido em Regime Geral e Regime Especial18. O regime especial abrange os pensionistas cujo rendimento anual não excede 14 vezes o salário mínimo nacional, estando identificado pela letra “R” na prescrição médica. As receitas relacionadas com determinadas patologias também fazem parte das receitas com comparticipação especial, como é o caso do Lúpus e da Doença de Alzheimer que possuem uma portaria, despacho ou decreto. Em alguns casos, o despacho exige que a medicação seja prescrita por médicos especialistas para que seja realizada a comparticipação, como no caso da Doença de Alzheimer, em que é necessário que o prescritor seja um psiquiatra ou neurologista18. Existem ainda outros subsistemas que estabelecem um regime de complementaridade entre entidades, tal como a Caixa Geral de Depósitos (CGD) e Serviços de Assistência Médico-Social (SAMS), através da qual o utente beneficia de uma comparticipação adicional à estabelecida pelo SNS. Durante o estágio contactei com os mais diversos sistemas de comparticipação, sendo os mais frequentes os subsistemas SAMS e Sãvida (Medicina Apoiada S.A.). 6.1.5 Processamento do receituário e faturação O processamento do receituário do SNS é feito em sintonia com a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), através do Centro de Conferência de Faturas (CCF). Já os restantes organismos de saúde têm contrato direto com a ANF. Esta é responsável pela distribuição dos pagamentos das diversas entidades, inclusive do SNS, pelas respetivas farmácias19. O SI faz o loteamento das receitas no momento em que são aviadas, atribuindo um número de série a cada uma. Cada lote é constituído por trinta receitas, exceto o último lote, que é emitido imediatamente antes do “fecho de lotes”. Posteriormente, essas mesmas receitas são distribuídas por organismos, dispostas por ordem de lote e organizadas numericamente de 1 a 30. Todas estas receitas são, mais tarde, verificadas e, se necessário, corrigidas. Para tal, deve ter-se em atenção se a receita cumpre todos os requisitos legais; se a medicação prescrita corresponde à aviada; se a receita está carimbada, assinada e Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 15 datada pelo profissional que procedeu ao aviamento; e se a comparticipação efetuada corresponde à entidade responsável pela comparticipação. No final de cada mês, procede-se à emissão dos respetivos verbetes identificativos de lotes bem como ao fecho de todos os lotes para que seja iniciada uma nova série no mês seguinte. Depois do fecho dos lotes, estes são enviados para a Administração Regional de Saúde (ARS) ou para a ANF, conforme o caso, juntamente com o resumo de lotes e a fatura. Durante o estágio, organizei diariamente as receitas e os lotes dos diferentes organismos, assim como observei todo o processo mensal relativo ao receituário. 6.2 Medicamentos sujeitos a legislação especial 6.2.1 Psicotrópicos e estupefacientes Geralmente associados a atos ilícitos, mas com reconhecido efeito terapêutico – ainda que segundo uma estreita margem terapêutica – os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são alvo de um rigoroso controlo por parte das autoridades reguladoras e competentes de acordo com a lei20. A prescrição de psicotrópicos e estupefacientes deve ser realizada isoladamente, isto é, a receita médica não pode conter outros medicamentos, sendo dispensados apenas mediante apresentação dessa mesma receita. Durante a dispensa destes fármacos, o farmacêutico introduz as informações requeridas pelo sistema informático, nomeadamente dados do médico (nome e número da cédula profissional), do adquirente (nome, morada, idade, número de bilhete de identidade/cartão de cidadão com a respetiva data de validade) e utente (nome e morada). Por fim, é necessário fotocopiar a receita, anexando o documento emitido pelo sistema referente à identificação do utente/adquirente. Estes documentos são armazenados na farmácia por um período de três anos. 6.3 Medicamentos não sujeitos a receita médica São considerados MNSRM aqueles que não preenchem nenhuma das condições dos MSRM, podendo deste modo ser vendidos nas farmácias ou noutros locais de venda autorizados. São medicamentos não comparticipados, havendo portanto um regime de preço livre. Estes são também os principais produtos de indicação e aconselhamento farmacêutico. Durante o período de estágio (Janeiro a Maio), os MNSRM de maior procura por parte dos utentes eram produtos para a gripe, constipação, tosse seca ou produtiva. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 22 9.2 Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) A FS tem um local próprio para a administração de medicamentos e vacinas, bem como profissionais habilitados para o mesmo. 10 VALORMED A VALORMED é a sociedade gestora do Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e de Medicamentos fora de prazo de validade ou fora de uso, resultando da colaboração da Indústria Farmacêutica, dos Distribuidores, das Farmácias e, principalmente, da população31. A farmácia, local onde se encontram instalados os contentores da VALORMED, assume a responsabilidade da receção de resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, bem como a sensibilização e esclarecimento dos utentes. Assim que se encontrem cheios (até um máximo de 9 kg), os contentores de recolha são selados e recolhidos pelos distribuidores de medicamentos que os transportam para as suas instalações, e preenchem a ficha do contentor, entregando a cópia verde à farmácia, que fica arquivada por um período de dois anos. Por fim, os contentores são depois transportados para um Centro de Triagem por um operador de gestão de resíduos, sendo aí tratados32. A FS também aderiu a este projeto, no qual tem um importante papel de sensibilização os seus utentes. 11 Conclusão O estágio em farmácia comunitária permitiu-me contactar, pela primeira vez, com a realidade do exercício da prática farmacêutica. Nestes quatro meses, coloquei em prática os conhecimentos teóricos adquiridos nos cinco anos de faculdade, assim como aprendi a executar todas as tarefas necessárias ao bom funcionamento de uma farmácia comunitária. Tratou-se de uma experiência enriquecedora e crucial para a minha formação enquanto futura farmacêutica. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 23 Parte 2 Tema 1 – Dermatite Atópica 1 Enquadramento Atualmente, a dermatite atópica (DA) é um dos problemas de pele mais comuns em bebés e crianças (10 a 20 %) e, apesar do prognóstico positivo, em que 60% dos casos apresentam remissão espontânea da doença, pode evoluir até a idade adulta33. A incidência de DA tem vindo a aumentar drasticamente nos últimos 30 anos, o que se pensa ser devido à conjugação de fatores ambientais, genéticos e imunológicos33,34. No decurso do estágio surgiram vários casos clínicos de DA, sobre os quais fui confrontada com questões, sobretudo no que se refere às medidas de prevenção e de alívio sintomático desta patologia. Perante isto, surgiu o interesse pelo tema, sobre o qual o farmacêutico deve ter um papel ativo na promoção da prevenção das crises e no sucesso da terapêutica. 2 Introdução A pele é o maior órgão do corpo humano e também o mais exterior, estando portanto mais suscetível a agressões externas.35 É composta por duas camadas: a epiderme, mais superficial, constituída por epitélio estratificado; e a derme, subjacente à epiderme e constituída por tecido conjuntivo35,36. A epiderme é formada por cinco estratos, entre os quais o estrato córneo, que apresenta um filme hidrolipídico (FHL), constituído por água, compostos higroscópicos e compostos lipídicos, que criam um efeito oclusivo e, consequentemente, diminuem a perda de água transepidérmica (TEWL) e mantêm a hidratação cutânea35,36,37. O FHL atua como uma barreira de proteção contra as agressões externas ambientais e microbiológicas37 (Figura1). Adicionalmente, o seu pH ácido (5 a 5,5) impede a proliferação microbiana à superfície da pele38. No entanto, o normal funcionamento do estrato córneo pode ser perturbado devido à alteração de algum dos seus constituintes, como ocorre na dermatite atópica. A eficácia da função de barreira do estrato córneo é comprometida, levando a uma série de efeitos: aumento da TEWL, invasão de substâncias irritantes, libertação de mediadores Figura 1. Barreira de proteção cutânea 39. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 24 inflamatórios, hiperproliferação celular epitelial e, consequentemente, ao desenvolvimento de xerose40. 3 Etiologia A DA é uma doença inflamatória crónica, não contagiosa, que se caracteriza por surtos de eczema, pele muito seca, irritada e com prurido associado41. O prurido provoca escoriações, fissuras e rutura da barreira cutânea e, consequentemente, o desenvolvimento de infeções41,42. A patologia apresenta dois fenótipos: extrínseco (ou alérgico), assim classificado uma vez que os indivíduos apresentam valores de imunoglobulina E (IgE) elevados e maior prevalência de outras doenças atópicas como a asma, contrariamente ao indivíduos com fenótipo intrínseco (não-alérgico)43. A DA (fenótipo extrínseco) é referida como o início da “marcha atópica”, isto é, da progressão natural de doenças atópicas nos primeiros cinco anos de vida. Geralmente, os sinais clínicos de DA precedem o desenvolvimento da asma e rinite alérgicas, sugerindo que a DA seja assim o ponto inicial para as doenças decorrentes44. Esta patologia tem uma etiologia complexa, na qual se pensa estar envolvidos vários fatores: genéticos, ambientais e imunológicos. 3.1 Fatores genéticos A componente genética da DA tem vindo a ser apontada como o principal fator de risco para o desenvolvimento da mesma. De facto, a prevalência de DA é superior nas crianças cujos pais já desenvolveram atopia, havendo uma probabilidade de 30% se um dos pais é atópico e 70% se ambos os pais são atópicos45. Vários estudos reportam que a disfunção da barreira cutânea se deve essencialmente a um defeito na expressão do gene da filagrina34,46,47. No entanto, esta disfunção pode estar também associada à diminuição da ceramida e a hiperativação de protéases34. A filagrina é a proteína responsável pela integridade da barreira cutânea, sendo essencial na agregação dos filamentos de queratina e outras proteínas para a formação do estrato córneo, bem como na sua hidratação, através dos fatores de hidratação naturais46,47. As mutações no gene FLG, que codifica a filagrina, são consideradas preponderantes no desenvolvimento de DA, na qual se expressa em cerca de 50% das crianças com a patologia, estando associada a DA de início precoce e persistente na idade adulta47. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 25 A ceramida é um importante lípido cuja função é reter água no estrato córneo, preenchendo os espaços intercelulares de modo a formar uma barreira íntegra34. A sua diminuição é causada pelo aumento de esfingomielina desacilase, que compete com o percursor da ceramida, levando ao aumento da TEWL, alterando a função de barreira da pele34. A descamação de corneócitos é regulada por protéases dependentes do pH que, por sua vez, são controladas por vários inibidores da protéase, entre os quais o serine protease inhibitor Kazal-type 5 (SPINK5). As mutações neste gene levam à hiperativação de protéases e à hiperdescamação de corneócitos, induzindo a DA34. Assim, a função deficiente da barreira cutânea permite facilmente a penetração percutânea de alergénios e irritantes, causando inflamação. 3.2 Fatores imunológicos O desenvolvimento de eczema na DA é bastante complexo pois resulta do envolvimento quer do sistema imunitário inato, quer do sistema imunitário adaptativo34. O mecanismo imunológico adaptativo da DA pode ser explicado pelo balanço relativo dos diferentes tipos de células T auxiliares, observando-se uma resposta imunitária bifásica49,50. Na fase aguda da DA, os antigénios ativam as células de langerhans, que estimulam os linfócitos auxiliares tipo 2 (Th2) a produzirem interleucinas (IL-4, IL-13 e IL5). Estas promovem a expressão de moléculas de adesão endotelial e consequentemente, a migração e infiltração de eosinófilos, basófilos, linfócitos T e linfócitos B. Além disso, atuam sobre os linfócitos B, levando à secreção de IgE que, por sua vez, leva à desgranulação e libertação de mediadores inflamatórios por parte dos basófilos e eosinófilos49. Na fase crónica, passa a haver predominância de linfócitos auxiliares tipo 1 (Th1) e tipo 0 (Th0), o que leva à produção do interferão gama (IFN-γ), responsável pela ativação e infiltração de macrófagos e eosinófilos49. Relativamente ao sistema imunitário inato, verifica-se a diminuição de um dos seus componentes, os peptidos microbianos, presentes na pele. A primeira linha de defesa da epiderme fica então comprometida, conduzindo à elevada susceptibilidade dos doentes a infeções ou colonizações por microrganismos49,50. 3.3 Fatores ambientais Os fatores ambientais, aliados aos fatores genéticos e imunológicos, são considerados agravantes e desencadeantes da expressão e severidade da DA34,50. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 26 A patologia pode ser exacerbada pela presença de aeroalergénios (polén, ácaros e pêlo de cão), alergénios alimentares (leite de vaca, ovos, frutos secos, entre outros) e irritantes (sabão e detergente)34. Ao evitar ou diminuir o contacto com qualquer um destes agentes, que facilmente despoleta uma crise, o dia-a-dia do doente torna-se menos desconfortável. Quanto ao clima, a DA agrava-se com ambientes secos, com o frio intenso pois as pessoas tendem a tomar banhos mais quentes e demorados e a utilizar mais camadas de roupa, e calor excessivo devido à transpiração e consequente prurido. Por outro lado, a exposição solar em doses moderadas é benéfica ao doente34, quando protegido pelo protetor solar. Vários estudos evidenciam taxas de incidência superiores em crianças residentes em zonas urbanas de países industrializados, comparativamente a crianças de zonas rurais34,50,51. Esta evidência relaciona os níveis de poluição com as doenças alérgicas, como é o caso da rinite alérgica, asma alérgica e DA. Mais especificamente, a exposição materna e infantil ao fumo de tabaco e às suas toxinas, pode influenciar a sensibilização do indivíduo aos antigénios comuns, aumentando o risco de DA na infância51. 4 Diagnóstico Geralmente, as primeiras manifestações de DA ocorrem durante o primeiro ano de vida, podendo, no entanto, aparecer em qualquer faixa etária. A distribuição das lesões segue um padrão diferente, em função da idade52. Na primeira infância (2 meses – 18 meses) observam-se pápulas edematosas, pruriginosas, com crosta e exsudativas, que surgem sobretudo na face, couro cabeludo, tronco e zona exterior dos membros. No entanto, a área da fralda é geralmente poupada52. A grande maioria dos bebés que apresenta DA supera a doença durante a segunda infância (18 meses – puberdade), com uma remissão espontânea da mesma. Contudo, quando presente nesta faixa etária, as lesões distribuem-se pelas grandes pregas de flexão, planta dos pés e das mãos, zona peri-ocular e bucal e caracterizam-se pela presença de pápulas, escoriações e liquenificação52. Na fase adulta (>18 anos), as lesões de eczema localizam-se nas porções distais dos membros (mãos e pés), superfície flexora dos membros e região cervical. Quanto à morfologia, há o predomínio de liquenificação52. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 27 Figura 2. Distribuição do eczema em função da idade (adaptado de 53). 5 PO-SCORAD O SCORing Atopic Dermatitis foi criado pela European Task Force on Atopic Dermatitis com o objetivo de avaliar a gravidade da DA através de uma pontuação composta, permitindo o acompanhamento do doente por parte do médico, relativamente à eficácia do tratamento e ao curso da doença. Contudo, os períodos de exacerbações e remissões cíclicas que ocorrem na DA e, consequentemente, a discrepância de aspetos clínicos entre consultas, tornam a avaliação periódica pelo médico insuficiente54. Posto isto, surge PO-SCORAD, semelhante ao anterior relativamente aos parâmetros utilizados, mas orientado para o doente. É um programa guiado por ilustrações, o que o torna o seu uso rápido, fácil e intuitivo. A extensão da DA é avaliada, em percentagem de superfície corporal, através de ilustrações, onde o doente indica as zonas afetadas. Posteriormente, de forma a avaliar a intensidade do eczema, o doente atribui uma pontuação de 0 a 3 às lesões elementares: eritema, edema, crostas, escoriação, liquenificação e xerose. Por fim, os sinais subjetivos apresentados nas últimas 48 horas – intensidade do prurido e sono afetado – são qualificados pelo doente através de uma escala visual analógica. O SCORAD considera todos os parâmetros anteriormente referidos e, através de uma fórmula testada e comprovada, calcula o valor final e classifica a gravidade da DA nesse momento (Tabela 4). É também possível registar as lesões mais graves através de fotografias, que poderão ser mais tarde observadas pelo médico54. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 28 Tabela 4. Grau de gravidade de dermatite atópica. Dermatite atópica ligeira (SCORAD < 20) Crises inflamatórias pouco recorrentes Dermatite atópica moderada (40 > SCORAD > 20) Inflamação e prurido intensos Dermatite atópica severa (SCORAD > 40) DA extensa, com crises inflamatórias frequentes e intensas 6 Tratamento O Tratamento da DA varia de acordo com a atividade da doença, isto é, de acordo com os períodos de remissão ou de maior intensidade. A primeira linha de tratamento consiste na educação e prevenção, através de rotinas diárias especiais e eliminação de fatores que podem desencadear as crises, assim como na utilização de terapia emoliente de forma a hidratar a pele seca, restaurar a barreira cutânea, diminuir o prurido e a inflamação55. Os emolientes a usar devem ser selecionados e aplicados de acordo com o grau de secura da pele e as atividades diurnas e noturnas do doente55,56. Existem vários tipos de emolientes, classificados segundo a forma como são aplicados. Podem ser utilizados diretamente sobre a pele (loções, cremes, pomadas, entre outros), na água do banho (óleos de banho) ou como substitutos do sabão de banho. Adicionalmente, alguns emolientes podem conter ainda compostos incorporados de acordo com o fim a que se destinam:  a ceramida, o colesterol e ácidos gordos formam, juntamente com os lípidos endógenos, a barreira cutânea, restaurando a sua função;  os humectantes, tal como a ureia ou o glicerol, permitem a reposição de valores normais de hidratação na epiderme;  os antipruriginosos têm uma ação anestésica local, aliviando o prurido;  os antimicrobianos são adicionados de forma a eliminar/evitar a colonização de determinados microrganismos56. Os produtos indicados para peles atópicas são mais dispendiosos que os restantes, sendo assim, na impossibilidade de compra por parte do utente, o farmacêutico pode aconselhar a utilização de emolientes mais em conta, como a parafina líquida ou o óleo de amêndoas doces. Os dermocosméticos também são usados com o objetivo de reparar a barreira cutânea e reduzir a inflamação local. Estes têm na sua constituição vários componentes Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 29 que lhe proporcionam atividade terapêutica, tal como vitaminas, minerais, extratos de plantas (gingko biloba) e antioxidantes55. O uso de taninos tem sido bastante importante na dermatologia devido às suas propriedades adstringentes, antimicrobianas, antipruriginosas e anti-inflamatórias. Podem ser usados em crianças e grávidas com DA ou até mesmo juntamente com outros medicamentos, uma vez que não apresentam efeitos sistémicos55,57. Em situações de crise, o tratamento com emolientes e dermocosméticos poderá não ser suficiente, sendo necessário recorrer-se a anti-inflamatórios tópicos, sendo os corticosteroides tópicos e os inibidores da calcineurina os mais utilizados55,57. A escolha do fármaco mais indicado deve ter em conta a idade do doente e a sua disponibilidade financeira, a localização das lesões e a presença, ou não, de outros problemas de saúde. Os corticosteroides tópicos (CT) são bastante seguros e eficazes na supressão da resposta anti-inflamatória. No entanto, quando utilizados de forma inapropriada estão associados a vários efeitos adversos, dos quais se destacam a supressão adrenal, a atrofia cutânea, a dermatite perioral, infeções bacterianas/fúngicas, entre outros. Assim, a sua utilização deve ser controlada e preferencialmente durante o menor tempo possível. Estes fármacos são classificados de acordo com a sua potência: classe VII (baixa potência; hidrocortisona) até à classe I (potência elevada; propionato de halobetasol). Devem ser aplicados segundo uma camada fina, uma ou duas vezes por dia, até a zona afetada não se apresentar inflamada. O pouco conhecimento por parte dos doentes acerca dos efeitos e potencial terapêutico dos corticosteroides leva a um fenómeno designado de fobia aos corticosteróides, levando muitas vezes à recusa a este tipo de tratamento55,57. A DA severa nas crianças pode ser atenuada com recurso a uma técnica na qual é aplicado o CT diluído na zona afetada e emoliente nas restantes áreas. A área afetada deve ser envolvida com gazes húmidas com água morna e posteriormente coberta com roupas de algodão. Este método é bastante eficaz pois forma uma “barreira mecânica” contra fatores externos e impede a criança de se coçar. No entanto, requer supervisão médica apertada devido à elevada absorção de CT58. Os inibidores de calcineurina tópicos são uma nova classe de medicamentos usados no tratamento de DA suave a moderada (pimecrolimus) e moderada a severa (tacrolimus). O tacrolimus deve ser utilizado apenas em adultos. Estes fármacos inibem a ativação de células T e a libertação de citoquinas inflamatórias. O principal efeito adverso desta terapêutica é o aparecimento de ardor e sensação de picada no local da aplicação, que desaparece poucos dias depois. Ao contrário dos CT, não causam atrofia cutânea, sendo bastante útil na aplicação na face, pescoço e pregas55,57. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 30 No caso de DA severa e quando tratamento tópico não se mostra eficaz, poderá ser necessário recorrer à fototerapia ou à terapêutica sistémica. Geralmente, a luz solar confere algum alívio aos doentes com DA, no entanto, esta surge associada ao calor e humidade, provocando a transpiração e prurido e consequentemente, a exacerbação da doença. Posto isto, é possível recorrer à fototerapia, na qual os doentes são expostos a radiações UV em condições controladas. Devido à sua fraca penetração cutânea, pode ser utilizada em grávidas e crianças. É recomendada também em doentes que necessitam de uma interrupção temporária na terapia sistémica, nomeadamente em jovens sob corticoterapia que, devido à sua utilização crónica, podem apresentar atraso no crescimento55. O tratamento sistémico considera fármacos imunossupressores (ciclosporina A, metotrexato micofenolato de mofetil e azatriopina) e corticosteroides sistémicos. Os corticosteroides sistémicos são utilizados na gestão a curto prazo de eczema grave pois apesar de controlarem rapidamente os sintomas, não podem ser utilizados a longo prazo sem efeitos adversos significativos. O seu perfil risco-benefício desfavorável poderá levar à redução da dose e descontinuação do tratamento, dando lugar aos imunossupressores55,57. A ciclosporina é a primeira linha de tratamento da DA severa em adultos e crianças, tendo eficácia comprovada. No entanto, requer uma monitorização regular devido aos seus efeitos adversos (nefrotoxicidade e danos renais permanentes quando utilizada por um período de dois anos). O metotrexato, o micofenolato de mofetil e a azatriopina são utilizados quando o tratamento com ciclosporina A é ineficaz ou é contraindicado, podendo ser utilizados off-label apenas em adultos. Apesar de alguns estudos reportarem a sua eficácia e segurança, estes devem ser encarados com precaução devido aos inúmeros efeitos adversos55,57. Além destes tratamentos, podem ser utilizados fármacos complementares sobretudo para tratar alguns dos sintomas mais incomodativos da doença ou complicações associadas. A condição que mais afeta os doentes é o prurido pois para além do desconforto ao longo do dia, leva a privação do sono. Assim, de forma a controlar o prurido e permitir uma noite de sono sem interrupções, recorre-se aos anti-histamínicos orais, principalmente os que tem efeito sedativo, como por exemplo a hidroxizina55,57. Quando existe sobre-infeção bacteriana, esta deve ser tratada/prevenida através do uso de antissépticos (clorohexidina), antibióticos tópicos (ácido fusídico) ou antibióticos orais (amoxicilina + ácido clavulânico)55,57. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 31 7 Implicações sociais na dermatite atópica A qualidade de vida do doente e do ambiente familiar em que está inserido é muitas vezes afetada pelos efeitos da doença, especialmente no caso das crianças. As lesões na pele provocadas por crises de DA levam a que as crianças/adolescentes tenham uma baixa autoestima, com menor tendência a participar em atividades e a fazer amigos. Os comentários depreciativos dos colegas são também um fator a ter em conta, visto que provocam um maior nível de ansiedade e depressão nas crianças/adolescentes. Estes apresentam também piores resultados na escola, o que se deve à fadiga e privação do sono causada pelo prurido. Todos estes fatores aliados aos avultados custos de tratamento influenciam também a vida dos pais, aos quais estão associados sentimentos de desespero e culpa. 8 Como melhorar a qualidade de vida do doente? A melhor forma de prevenir uma crise e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida do doente engloba um plano diário de cuidados de higiene corporal e a análise de comportamentos que podem desencadear uma crise, adaptando o dia-a-dia a essas restrições. Higiene e cuidados  O banho diário deve ter curta duração (5 a 10 minutos);  A água do banho deve ser temperada uma vez que a água quente pode agravar a inflamação cutânea;  Os banhos de espuma e sais de banho devem ser evitados devido ao seu efeito abrasivo sobre a pele. O gel de banho perfumado também deve ser evitado;  Após o banho, a pele deve ser bem enxaguada de modo a eliminar todos os vestígios de produtos de limpeza;  A pele deve ser bem seca, tocando com a toalha, sem friccionar;  O emoliente deve ser aplicado nos dez minutos seguintes imediatamente após o banho (a hidratação do banho facilita a penetração do emoliente);  As unhas devem estar curtas e limpas, para evitar lesões e infeções causadas pelo prurido. Vestuário  O algodão é o tecido preferencial para a pele atópica uma vez que é suave e não irritante. As lãs e têxteis ásperos devem ser evitados;  É necessário retirar as etiquetas do interior da roupa pois estas friccionam a pele; Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 38 anticoncecionais. Nas mulheres histerectomizadas o diagnóstico é dado através dos sintomas típicos. Raramente são necessários exames laboratoriais que auxiliam o diagnóstico, no entanto, podem ser realizados testes que determinam o valor de FSH (hormona folículoestimulante) e de estrogénio (estradiol), cujos valores aumentam e diminuem, respetivamente, a partir da menopausa. Adicionalmente, o teste de hormona tiroestimulante poderá ser efetuado para despistar um possível hipotiroidismo uma vez que os sintomas são semelhantes70. 6 Tratamento 6.1 Terapia Hormonal de Substituição O tratamento dos sintomas e sinais da menopausa nem sempre é necessário, dependendo essencialmente da intensidade dos mesmos. A THS é utilizada com o objetivo alcançar um equilíbrio que minimize ou evite as consequências da privação das hormonas endógenas, podendo ser administrada localmente (cremes, anéis e óvulos) ou de forma sistémica (comprimidos orais, sistemas transdérmicos, géis ou implantes). A THS pode consistir em estrogénios isolados, estrogénios associados a progestativos, progestativos isolados ou androgénios61,70. A causa dos principais sintomas da menopausa é a redução de estrogénios, pelo que estes começaram a ser utilizados como agentes terapêuticos. Devido à variável resposta a esta redução entre as mulheres, é necessário avaliar cada situação individualmente de forma a indicar a terapêutica mais adequada e eficaz através da dose mais baixa possível durante o menor período de tempo. Os estrogénios utilizados na THS podem ser naturais (estradiol micronizado-17β estradiol) ou sintéticos (ex: etilnilestradiol), sendo que estes últimos não são utilizados em Portugal. Apesar dos seus benefícios ao nível dos sintomas vasomotores, urogenitais e osteoporose, o seu uso em mulheres com útero não esta indicado devido ao aumento do risco de carcinoma do endométrio associado, sendo considerado a primeira linha de tratamento apenas em mulheres histerectomizadas61,70. Posto isto, os progestativos passaram a ser utilizados para proteção do endométrio uma vez que reduzem o número de recetores de estrogénio e a sua atividade mitótica e, consequentemente, o seu efeito proliferativo no endométrio. Durante a perimenopausa são uma opção frequente de forma a controlar os ciclos menstruais61. A THS pode resultar da combinação de estrogénios e de progestativos, os estroprogestativos, sob a modalidade cíclica – através da administração de um estrogénio durante 21 a 28 dias e de um progestativo nos últimos 10 a 14 dias, ocorrendo Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 39 uma hemorragia de privação semelhante à menstruação – ou sob a modalidade contínua - pela administração diária de um estrogénio e de um progestativo, acontecendo por vezes episódios hemorrágicos por disrupção61,71,72. A tibolona é um fármaco que pertence à THS e atua como um estroprogestativo contínuo. Tem uma ação antagonista na mama e no endométrio; agonista dos estrogénios no osso, cérebro e vagina; mista no sistema cardiovascular e moderadamente androgénica no sistema nervoso central61.  Indicações Os benefícios e eficácia da THS englobam o alívio de vários sintomas decorrentes da menopausa, melhorando a qualidade de vida da mulher, sendo que a sintomatologia vasomotora é a principal indicação da THS, obtendo-se resultados positivos entre 2 a 4 semanas após o início do tratamento. A sintomatologia urogenital - atrofia vaginal, a frequência e urgência de miccional - apresenta resultados positivos após o início da terapêutica devido ao melhor trofismo e lubrificação da mucosa vaginal. Ocorre também uma melhoria nos sintomas neurológicos - alterações de humor, depressão e ansiedade. Relativamente à osteoporose, a THS tem um efeito favorável nas fraturas osteoporóticas na pós-menopausa, diminuindo a perda de massa óssea. É considerada a primeira escolha na prevenção e tratamento da osteoporose nos 5 primeiros anos após a menopausa em mulheres que apresentem os restantes sintomas 61,71,72.  Riscos Contudo, a THS apresenta também riscos e contraindicações. Como anteriormente referido, o uso de estrogénios isoladamente está associado ao aumento da incidência de cancro do endométrio. Já a utilização de terapêutica combinada está relacionada um ligeiro aumento do risco de desenvolver cancro da mama, a partir dos 5 anos de tratamento, diminuindo para valores normais após a cessação terapêutica. Adicionalmente, as mulheres na pós-menopausa que recorrem à THS têm superior risco de tromboembolismo venoso, especialmente durante o primeiro ano de tratamento. A THS não é recomendada a mulheres que sofram de doença cardíaca, ou que tenham recentemente sofrido um evento cardiovascular, apesar dos efeitos protetores do estrogénio a este nível. O momento de introdução da terapêutica parece ser a explicação para esta controvérsia pois verifica-se um efeito protetor nas mulheres que iniciam o tratamento logo após a menopausa e efeitos adversos quando iniciada apenas alguns anos após esta. Alguns estudos referem ainda o aumento do risco de demência, pelo que é desaconselhada a mulheres com mais de 65 anos61,71,72. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 40 Antes de iniciar a terapêutica é imprescindível contactar o médico de forma a realizar exames e verificar se existem contraindicações ao uso da THS, bem como ponderar os riscos e benefícios desta. 6.2 Tratamento não hormonal Na farmácia comunitária estão disponíveis alternativas à THS com base em substâncias naturais e suplementos. Uma vez que não requerem receita médica, os utentes solicitam este tipo de produtos sem informar o médico, não obtendo qualquer tipo de recomendação acerca dos mesmos. Posto isto, cabe ao farmacêutico informar a utente acerca dos seus riscos e benefícios, alertando para a importância de recorrer a aconselhamento médico ou farmacêutico nestes casos. 6.2.1 Fitoestrogénios Os fitoestrogénios são substâncias derivadas de plantas, estruturalmente semelhantes aos estrogénios. Através desta característica conseguem ligar-se aos recetores de estrogénios e, por isso, podem ser uma alternativa à THS embora a sua eficácia relativamente ao placebo não esteja totalmente comprovada61. Englobam 3 classes de fitoestrogénios: isoflavonas (soja, trevo vermelho, lentilhas e legumes), lignanas (parede celular das plantas, frutas e cereais) e cumestanos (trevo vermelho, sementes de girassol, couves de Bruxelas, entre outros), sendo as isoflavonas a classe mais estudada. Nas farmácias, os suplementos de semente de soja, que contém quantidades semelhantes das isoflavonas genisteína e daidzeína e uma pequena quantidade de gliciteína, são os mais comuns no que concerne à menopausa. A eficácia terapêutica depende da quantidade relativa de genisteína e daidzeína, sendo que devem conter no mínimo 1,5% de isoflavonas para uma posologia variável entre 40 e 160 mg/dia, em tomas separadas de duas a três vezes ao dia73,74. A soja tem efeitos positivos nos sintomas da menopausa, através da sua ação antioxidante e reduzindo a sintomatologia vasomotora bem como a osteoporose uma vez que está envolvida na manutenção da mineralização óssea73. 6.2.2 Outros suplementos Existem vários suplementos disponíveis na farmácia comunitária que poderão melhorar a qualidade de vida da mulher no climatério. Os suplementos de cálcio são um meio fácil e eficaz de aumentar o aporte de cálcio, diminuindo a perda de massa óssea. Alguns suplementos contêm também vitamina D, o que aumenta a eficácia ósseo- Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 41 protetora. Também os suplementos para reduzir a fadiga psicológica e o cansaço podem ser aconselhados. 6.2.3 Higiene íntima Após a menopausa ocorrem alterações na mucosa e flora vaginal, o pH aumenta, estando mais suscetível a infeções. A utilização de produtos com o pH ácido pode provocar irritação da mucosa, pelo que é favorável recorrer a produtos adaptados a esta fase. Adicionalmente, há uma diminuição de secreções vaginais pelo que a lubrificação é reduzida. Assim, o produto ideal é aquele que apresenta um pH neutro, que nutre e hidrata, diminuindo a secura vaginal. 6.2.4 Saúde sexual A maioria das mulheres tem a ideia pré-concebida de que logo que comecem a surgir os primeiros sintomas da menopausa, deixam de poder engravidar. No entanto, os sintomas podem surgir ainda na fase de pré-menopausa, na qual apesar do declínio da função ovárica, ainda é possível engravidar. Como tal, devem ser alertadas para a utilização de métodos anticoncecionais durante esta fase. Além disso, a secura vaginal provoca dor e desconforto durante as relações sexuais pelo que poderá ser aconselhada a utilização de um lubrificante. A diminuição da líbido que acompanha a menopausa é um dos problemas que causa maior desconforto psicológico às mulheres, e o farmacêutico poderá ajudar indicando um estimulante e revigorante se não existirem contra-indicações. 6.2.5 Estilo de vida Além do aconselhamento acerca dos produtos existentes na farmácia, o farmacêutico deve instruir sobre hábitos de vida saudáveis. O exercício físico diário deve ser recomendado de forma a prevenir o aumento de peso e a osteoporose, sendo que para este último deve recorrer-se a exercícios com sobrecarga, estimulando o aumento da massa óssea. A dieta rica em cálcio, vitamina D e magnésio é também importante na prevenção de fraturas osteoporóticas. Para manter o peso ideal deve incluir-se alimentos de baixo teor de gordura e ricos em nutrientes, como a sopa de legumes e frutos. Os alimentos ricos em fósforo e ácidos gordos ómega-3 tal como as nozes e avelãs são importantes aliados da memória. Devem ser aconselhados também jogos estimulantes de memória de forma a manter a atividade intelectual. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 42 7 Atividade desenvolvida na farmácia Ao longo do estágio curricular, verifiquei que a menopausa é ainda um tema tabu, sendo que grande parte das questões e dúvidas apresentadas pelas utentes da FS eram realizadas com algum desconforto. De facto, surgem vários mitos negativos associados à menopausa e à THS aliados à falta de informação transmitida às mulheres no climatério. Como tal, decidi realizar uma pequena apresentação (Anexo 3), destinada a todas as mulheres acerca das “verdades e mitos” desta fase da vida, juntamente com algumas dicas para manter a qualidade de vida. Foram colocados cartazes promocionais no interior da FS e alguns espaços públicos próximos (Anexo 4). Uma vez que não existia nenhum espaço indicado para a elaboração do projeto e para não perturbar o normal funcionamento da FS, apresentação decorreu numa sala da sede da junta de freguesia de Canelas, Penafiel (previamente reservada para o efeito). Adicionalmente, foram distribuídos panfletos (Anexo 5) onde constava um pequeno resumo da apresentação. Estes mesmos panfletos foram também colocados na FS. De forma a promover os produtos da FS, decidi ainda fazer um cartaz (Anexo 6) de todos os suplementos existentes na FS que poderão ser benéficos na menopausa. 8 Conclusão Numa primeira fase, dialoguei com as várias mulheres presentes na sessão de esclarecimento, tendo verificado que as dúvidas em relação ao tema eram comuns a todas elas e iam de encontro ao que, posteriormente, tive a oportunidade de expor. Com o decorrer da sessão, tornou-se se uma apresentação bastante interativa, na qual todas trocaram perceções diferentes acerca do mesmo tema e esclareceram as suas incertezas. Decorridos dois meses após a apresentação, o feedback foi bastante positivo, tendo verificado que a maioria das dúvidas tinham sido dissipadas e que as intervenientes seguiram as indicações sugeridas para uma menopausa mais tranquila, afirmando sentir-se mais confortáveis com o seu corpo e mais serenas com as mudanças que decorrem nesta fase. Também o papel do farmacêutico foi valorizado, a quem passaram a recorrer mais frequentemente para o esclarecimento de qualquer dúvida que surgisse. Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 43 Referências bibliográficas 1. INFARMED. Legislação Farmacêutica Compilada. Decreto-Lei nº 307/2007, de 31 de agosto. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 13 de junho de 2016]. 2. INFARMED. Legislação Farmacêutica Compilada. Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 13 de junho de 2016]. 3. INFARMED. Legislação Farmacêutica Compilada. Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 13 de junho de 2016]. 4. INFARMED. Legislação Farmacêutica Compilada. Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de Dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 13 de junho de 2016]. 5. Ordem dos Farmacêuticos. Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. 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Relatório de Estágio de Farmácia Comunitária – Farmácia do Sameiro 54 Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto i x Hospital Privado de Alfena Beatriz de Freitas Ferreira Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto I Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Privado de Alfena Maio a Julho de 2016 Ana Filipa Barroso Carvalho Beatriz de Freitas Ferreira Orientador: Drª Patrícia André Simões de Moura _______________________________________ Setembro de 2016 Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto II Declaração de Integridade Eu, Beatriz de Freitas Ferreira , abaixo assinado, nº 201106119 aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto III Agradecimentos A realização do estágio curricular, durante dois meses, nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Privado de Alfena foi uma experiência que nos proporcionou uma aprendizagem e crescimento pessoal e profissional, únicos e enriquecedores. Para o sucesso do nosso estágio contamos com a colaboração de uma equipa de trabalho à qual deixamos o nosso agradecimento: - Em primeiro lugar, à Dr.ª Patrícia Moura, nossa orientadora de estágio, pela simpatia e forma como nos recebeu e por todos os conhecimentos transmitidos e saberes partilhados. - Á Dr.ª Andreia Brito, pela sua orientação, disponibilidade e dedicação durante o período de aprendizagem. - A toda a equipa de profissionais, assistentes Operacionais e Técnicos, nomeadamente, a Iolanda, o Tiago, o Luís, o Bruno e a Dona Conceição por todos os momentos partilhados, pela amizade, disponibilidade e aconselhamento prestado. - À nossa supervisora de estágio, a Dr.ª Maria Irene de Oliveira Monteiro Jesus, por todo acompanhamento e compreensão revelados. - À nossa família e amigos por todo o seu apoio. Não poderíamos também deixar de agradecer à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, por nos ter facultado a oportunidade de um estágio numa farmácia hospitalar. A todos, um sincero Muito Obrigado! Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto IV Resumo O Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto oferece a possibilidade de realização de um estágio curricular em diferentes áreas de exercício profissional, possibilitando ao aluno, enquanto estagiário, experienciar vertentes distintas no âmbito da sua futura profissão. Neste contexto, realizámos durante dois meses um estágio de Farmácia Hospitalar no Hospital Privado de Alfena que decorreu entre 16 de maio e 16 de julho, sobre a orientação da Dr.ª Patrícia Moura. Este estágio permitiu-nos conhecer os diversos setores da farmácia hospitalar, perceber a orgânica dos Serviços Farmacêuticos, a sua importância e a responsabilidade que envolve. Proporcionou-nos também a consolidação de conhecimentos técnicos e científicos e uma visão integrada da função do farmacêutico, na área hospitalar. O relatório encontra-se dividido em duas partes. A primeira parte descreve as atividades desenvolvidas no hospital, sendo que o nosso trabalho, realizado sempre sob supervisão, obedeceu a uma orgânica estruturada pelos Serviços Farmacêuticos, englobando vertentes como o armazenamento de produtos farmacêuticos, a produção de manipulados, unidade de farmácia oncológica, distribuição clássica e unitária, reembalamento e etiquetagem. A segunda parte surge de um projeto por nós desenvolvido. Abordamos o tema da Segurança na manipulação dos medicamentos citostáticos, uma vez que tivemos oportunidade de acompanhar o processo de preparação de medicamentos citostáticos realizado pela primeira vez neste hospital. Elaborámos então posters com informação de como proceder em caso de derrame e extravasamento de citostáticos, para ajudar a garantir a segurança na manipulação destes mesmo produtos. Todas as atividades desenvolvidas no decurso do nosso estágio contribuíram para o nosso enriquecimento pessoal e profissional através do desenvolvimento e aperfeiçoamento de capacidades de organização, interajuda e inovação, pelo que concluímos que foi sem dúvida uma experiência positiva. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto V Índice Parte I - Descrição das atividades desenvolvidas no estágio .................................................................. 1 1. Hospital Privado de Alfena......................................................................................................... 1 2. Organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos ..................................................................... 1 2.1. Localização geográfica e horário de funcionamento ........................................................... 2 2.2. Caracterização do espaço físico e funcional da Farmácia Hospitalar .................................. 3 2.3. Gestão de Recursos Humanos............................................................................................. 3 2.4. Sistema de gestão de qualidade .......................................................................................... 4 2.5. Sistema Informático............................................................................................................ 4 3. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos ............................................... 4 3.1. Sistemas e critérios de aquisição ........................................................................................ 4 3.2. Receção e conferência de produtos adquiridos ................................................................... 5 3.3. Armazenamento dos produtos ............................................................................................ 5 3.4. Prazos de validade .............................................................................................................. 6 4. Sistemas de distribuição de medicamentos ................................................................................. 6 4.1. Distribuição Clássica .......................................................................................................... 6 4.1.1. Reposição de stock por níveis ..................................................................................... 7 4.2. Distribuição personalizada.................................................................................................. 7 4.2.1. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU) ................... 7 4.2.2. Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório .......................................... 8 4.2.3. Medicamentos sujeitos a controlo especial ................................................................. 9 4.2.3.1. Psicotrópicos e estupefacientes ............................................................................... 9 4.2.3.2. Hemoderivados ..................................................................................................... 10 4.2.3.3. Gases medicinais .................................................................................................. 11 4.2.3.4. Medicamentos extra-formulário ............................................................................ 12 4.2.3.5. Citotóxicos ............................................................................................................ 12 4.2.3.6. Antissépticos e desinfetantes ................................................................................ 13 5. Produção e controlo de medicamentos manipulados na farmácia hospital ............................... 13 5.1. Conceito integrado de garantia de qualidade .................................................................... 13 5.2. Preparação de misturas intravenosas ................................................................................ 14 5.2.1. Manipulação de fármacos citotóxicos ....................................................................... 14 5.2.2. Preparações extemporâneas estéreis ......................................................................... 14 5.3. Preparação de formas farmacêuticas não estéreis ............................................................. 15 5.4. Reembalagem de medicamentos ....................................................................................... 16 5.5. Métodos e processos de aprendizagem ............................................................................. 17 6. Atividades complementares ...................................................................................................... 17 Parte II.................................................................................................................................................. 19 Projeto desenvolvido: Segurança na manipulação dos medicamentos citostáticos ............................... 19 1. Introdução ................................................................................................................................ 19 Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto VI 2. Medicamentos citostáticos ........................................................................................................ 19 2.1. Efeitos adversos ................................................................................................................ 20 3. Preparação de citotóxicos em farmácia hospitalar .................................................................... 20 3.1. Segurança e higienização do operador .............................................................................. 21 3.2. Material e Equipamento .................................................................................................... 21 3.3. Manipulação de citotóxicos .............................................................................................. 21 3.4. Limpeza da sala de preparação ......................................................................................... 21 4. Procedimento em caso de acidente com medicamentos citotóxicos ......................................... 22 4.1. Em caso de derrame .......................................................................................................... 22 4.1.1. Derrame na roupa ..................................................................................................... 22 4.1.2. Em caso de salpicos .................................................................................................. 22 4.2. Em caso de extravasamento .............................................................................................. 23 Referências Bibliográficas ................................................................................................................... 24 Anexos ................................................................................................................................................. 26 Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto VII Índice de Figuras Figura 1. Etapas de reconciliação terapêutica ....................................................................................... 18 Figura 2. Etapas de preparação de medicamentos citoestáticos ............................................................ 20 Índice de Tabelas Tabela 1. Plano operacional seguido durante o estágio. ......................................................................... 2 Tabela 2. Condições especiais de armazenamento ................................................................................. 6 Tabela 3. Sistema de distribuição de medicamentos em ambulatório aos doentes do HPAV. ................ 9 Tabela 4. Manipulados preparados na farmácia do HPAV. .................................................................. 16 Tabela 5. Grupos de fármacos citotóxicos. ........................................................................................... 23 Índice de Anexos Anexo I. Hospital Provado de Alfena. .................................................................................................. 26 Anexo II. Organização da Farmácia Satélite do HPAV. ....................................................................... 26 Anexo III. Organização da Farmácia Satélite do HPAV. ..................................................................... 26 Anexo IV. Mapa de distribuição unidose. ............................................................................................ 27 Anexo V. Sistema de distribuição Individual em Dose Unitária. ......................................................... 27 Anexo VI. Modelo de requisição de psicotrópicos. .............................................................................. 28 Anexo VII. Modelo de requisição de medicamentos hemoderivados. .................................................. 28 Anexo VIII. Registo de lotes e prazos de validade dos gases medicinais. ............................................ 29 Anexo IX. Modelo de pedido de autorização para utilização de medicamento extra-formulário.......... 29 Anexo X. Protocolo de citotóxicos. ...................................................................................................... 30 Anexo XI. Câmara de fluxo laminar vertical. ....................................................................................... 30 Anexo XII. Hotte. ................................................................................................................................. 31 Anexo XIII. Exemplo de instrução e registo de preparações extemporâneas estéreis. .......................... 31 Anexo XIV. Máquina automática de reembalamento. .......................................................................... 32 Anexo XV. Procedimento em caso de derrame de medicamentos citostáticos. .................................... 32 Anexo XVI. Procedimento em caso de extravasamento de medicamentos citotóxicos. ....................... 33 Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto VIII Lista de Abreviaturas HPAV – Hospital Privado de Alfena GTS – Grupo Trofa Saúde SFH – Serviços Farmacêuticos Hospitalares SF - Serviços Farmacêuticos INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 7 A farmácia do hospital segue uma sequência de tarefas estabelecidas consoante os dias da semana onde está definido gerar e satisfazer o pedido dos medicamentos do Bloco e da Urgência, na segunda e terça-feira, respetivamente. Fazemos seguidamente a contagem de todos os medicamentos do carro de emergência de modo a confirmar o stock físico com o stock ideal indicado nas gavetas das salas correspondentes. Os pedidos dos restantes serviços são igualmente satisfeitos e posteriormente encaminhados para os respetivos locais por uma auxiliar circulante. Durante o estágio acompanhámos sempre a farmacêutica na sua ida aos serviços, pelo que tivemos também oportunidade de conhecer profissionais de saúde de diversas áreas e as instalações do hospital. Caso haja necessidade de satisfazer pedidos de medicação fora do horário de funcionamento da farmácia (depois das 18h e fins-de-semana), os serviços de manutenção têm em sua posse uma chave de acesso à farmácia que disponibilizam ao enfermeiro do respetivo serviço. Devem preencher uma primeira folha, à entrada da farmácia, com data, hora, motivo, assinatura da manutenção e do enfermeiro requerente, e no interior, preencher a folha de registo de levantamento da medicação, na qual se identifica o medicamento retirado, a quantidade, identificação do doente ou serviço requisitante, a data, hora e assinatura de quem levanta. 4.1.1. Reposição de stock por níveis Encontra-se previamente estabelecido um stock fixo para cada serviço, acordado entre o enfermeiro responsável e o farmacêutico, de acordo com necessidades semanais de cada serviço. A reposição dos stocks é feita pelos SF, segundo o procedimento definido entre o próprio farmacêutico e o enfermeiro responsável pelo serviço, tendo sempre em conta a sua disponibilidade e da urgência do pedido [3]. 4.2. Distribuição personalizada 4.2.1. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU) Uma das responsabilidades dos SF no hospital passa pela dispensa das doses de medicamentos necessários para cada doente, baseada na interpretação da prescrição por parte do farmacêutico, por um período de 24 h [3]. Cada unidade é devidamente identificada com Designação Comum Internacional, lote e prazo de validade, obrigatoriamente. Após a receção da prescrição médica, esta é avaliada pelo farmacêutico com base nas características do doente, condições de administração e duração do tratamento, que antecede a elaboração do perfil farmacoterapêutico. O farmacêutico é portanto responsável pela validação desta prescrição, pela verificação da concentração final da mistura, estabilidade, e essencialmente das incompatibilidades, posologia e volume prescrito. É necessário verificar a conformidade da terapêutica e caso se detete algum inconveniente, entrar em contacto com o médico responsável. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 8 Durante o nosso estágio, foi necessário retificar algumas prescrições. Exemplo disso foi a prescrição de uma metade de um comprimido de quetiapina 50 mg para um doente de internamento, porém, sendo que este é um comprimido revestido, não foi possível esta divisão. Contactámos o médico prescritor e desde logo percebemos que foi um equívoco, sendo facilmente resolvido com o envio de um comprimido inteiro para o paciente. Juntamente com a farmacêutica responsável, acompanhámos todo este processo, incluindo a impressão do mapa de distribuição da unidose (Anexo IV) e realizámos a preparação individual diária da terapêutica. Com o apoio informático, são geradas etiquetas com toda a informação necessária para uma identificação correta do doente (nome do doente, cama, piso de internamento) que são posteriormente afixadas na frente das gavetas onde são colocados os medicamentos (Anexo V) À sexta-feira a unidose é realizada em triplicado, tendo em conta os dias do fim-de-semana. Seguidamente é efetuada a entrega nos serviços de internamento correspondentes. O farmacêutico, em conjunto com o enfermeiro de serviço, faz a conferência dos módulos de dose unitária, com base no perfil farmacoterapêutico, e encontrada a conformidade entre as prescrições e a distribuição, o enfermeiro rubrica a respetiva guia, assumindo a responsabilidade. 4.2.2. Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório A cedência de medicamentos em ambiente hospitalar para utilização em regime de ambulatório surgiu como resultado da evolução da tecnologia do medicamento e tem assumido uma grande importância face às vantagens que acarreta. A possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente hospitalar, bem como a redução dos custos e riscos associados ao internamento, são benefícios que levam ao incremento deste tipo de procedimento. Por outro lado, a necessidade de vigilância de efeitos secundários graves inerentes à terapêutica e de assegurar a adesão dos doentes à mesma, e o facto de alguns medicamentos apenas serem comparticipados a 100% quando disponibilizados pelo hospital foram as principais razões que alicerçam esta prática por parte dos SF [3]. O processo de cedência destes medicamentos não foi previamente harmonizado, pelo que o período de cedência de medicamentos, os esclarecimentos prestados ao doente, o registo da informação, o ato da dispensa, variam bastante consoante o hospital. O despacho n.º 13382/2012, publicado na 2ª série do Diário da República a 12 de outubro de 2012, veio determinar a uniformização dos procedimentos e mecanismos de monitorização dos medicamentos dispensados em ambulatório hospitalar [8] e mais tarde surgiu a Circular Normativa n.º 01/CD/2012 de 30/11/2012, publicada pelo INFARMED, que descreve os procedimentos de cedência de medicamentos no ambulatório hospitalar [9], os quais são integralmente seguidos no HPAV. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 9 No decurso do nosso estágio, foi-nos possível assistir a este tipo de distribuição a dois pacientes do Hospital, no âmbito do serviço de oncologia e de urologia (Tabela 3). O paciente vai á respetiva consulta e posteriormente o médico entra em contacto com o farmacêutico com as informações essenciais como a quantidade a ceder, disponibilizando-lhe as receitas médicas correspondentes. A prescrição é validada pelo farmacêutico e este deve assegurar o registo das quantidades dispensadas de cada medicamento e da data de dispensa, para que a entrega seja realizada atempadamente. Quando a medicação está disponível na farmácia satélite do hospital, o utente é contactado e pode a partir desse momento levantá-la na receção. Aquando da sua chegada, o farmacêutico é informado, faz o registo da medicação na ficha do doente para posteriormente debitar, e dirige-se à receção do hospital para fazer a respetiva entrega. É disponibilizada ao doente uma ficha com informação inerente ao fármaco, todas as interações e cuidados a ter durante a toma, e são esclarecidas todas as questões relativamente à medicação. Tabela 3. Sistema de distribuição de medicamentos em ambulatório aos doentes do HPAV. 4.2.3. Medicamentos sujeitos a controlo especial Todos os medicamentos são cuidadosamente monitorizados após a sua colocação no mercado. No entanto, existem determinados medicamentos que, devido às suas características particulares, estão sujeitos a uma monitorização mais exigente e consequentemente a legislação especial, sendo instituídos circuitos especiais de distribuição para este tipo de medicamentos. Neste grupo estão incluídos os hemoderivados, estupefacientes e psicotrópicos, citotóxicos e imunossupressores. Os gases medicinais (gases e misturas de gases utilizados em seres humanos) também apresentam um circuito e legislação próprios. 4.2.3.1. Psicotrópicos e estupefacientes Geralmente associados a atos ilícitos, mas com reconhecido efeito terapêutico – ainda que segundo uma estreita margem terapêutica – os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são alvo de um rigoroso controlo por parte das autoridades reguladoras e competentes [10,11]. Deste modo, o HPAV guia-se pelas normas que visam o controlo rigoroso do circuito dos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, desde a encomenda, transporte, dispensa e administração [11]. Especialidade Medicamento Posologia Quantidade Duração de Tratamento Ciclo de Tratamento Doente X Urologia Bicalutamida 50 mg 1 comp/dia 4 meses _________ Doente Y Oncologia Capecitabina 500 mg 4 comp/dia ________ 21 dias (Toma 14 dias com período de descanso de 7 dias) Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 10 A aquisição destes produtos é realizada do mesmo modo que os restantes, no entanto, a nota de encomenda segue acompanhada do modelo VII, nos termos do artigo 18 do Decreto Regulamentar nº 61/94, de 12 de Outubro, assinada e carimbada pela Coordenadora dos SF. Este modelo é enviado para o aprovisionamento, que faz a encomenda e envia o original e duplicado para o laboratório. Quando é recebida a encomenda, esta vem acompanhada pelo original (assinado pelo laboratório), ficando arquivado na farmácia. Relativamente ao armazenamento, estes medicamentos encontram-se dispostos em prateleiras devidamente rotuladas e inseridas num cofre, com código de segurança [12]. Cada serviço hospitalar tem um stock pré-definido, estabelecido entre o Responsável do Serviço e o farmacêutico. Sempre que um estupefaciente é administrado a um doente, segundo prescrição médica, é registado em impresso próprio no qual constam a Identificação de Serviço, o medicamento pela Designação Comum Internacional, a forma farmacêutica e a dosagem, o nome do doente, a cama/processo e a quantidade administrada. Posteriormente, o impresso é assinado e rubricado pelo enfermeiro que administrou e enviado aos SF. O farmacêutico verifica se o modelo está corretamente preenchido e assinado pelo Diretor de Serviço ou o seu substituto legal. Se todos os requisitos estiverem conforme, o farmacêutico procede à validação da quantidade administrada, numerando sequencialmente as requisições e registando a quantidade a fornecer, que deve ser escrita por extenso e numerário. O impresso é assinado imprescindivelmente pelo farmacêutico, pelo responsável pela entrega do medicamento nos SFH, e pelo profissional que receciona o pedido, com data e número mecanográfico (Anexo VI) [3,12]. Todo o circuito de distribuição/movimentos de estupefacientes e psicotrópicos é registado pelo Farmacêutico, em folha de Excel para controlo do INFARMED [12]. 4.2.3.2. Hemoderivados Os hemoderivados são produtos derivados do plasma e, como tal, considerados medicamentos que exigem um circuito especial, uma vez que são passíveis de constituírem veículos responsáveis pela transmissão via sanguínea de certas doenças [13]. Desta forma, a legislação vigente a que estão sujeitos os medicamentos derivados de sangue terá em vista o Despacho n.º 28356/2008, de 13 de outubro, que revoga o Despacho do Ministro da Saúde n.º 5/95, de 25 de janeiro e o Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de setembro, que estabelece um procedimento de registo de todos os atos de requisição clínica, distribuição aos serviços e administração aos doentes dos medicamentos derivados do plasma humano [14]. Segundo o estatuto do medicamento, os Hemoderivados pertencem à classe de medicamentos de origem biológica. Assim sendo, o seu processo de libertação envolve uma avaliação detalhada da documentação de produção de cada lote individual bem como a realização de ensaios laboratoriais específicos por parte do INFARMED. Após a avaliação, é emitido um Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 11 certificado de autorização desse mesmo lote - Certificado Oficial Europeu de Libertação de Lote (COELL) - juntamente com um certificado de análise que define se o produto em questão está aprovado para uso terapêutico. No momento de receção de Hemoderivados, estes devem vir acompanhados pela guia de remessa, COELL e certificado de análise [15,16]. A receção de produtos derivados do sangue humano vem acompanhada de guia de remessa e/ou fatura, assim como do respetivo certificado de aprovação do INFARMED. Após a receção, os produtos são armazenados nos SF e no Bloco Operatório, em local próprio, à temperatura ambiente ou no frio, caso seja necessário [15]. A requisição de produtos hemoderivados é realizada através do preenchimento do modelo n.º1804 (Anexo VII), constituído por duas vias (original e duplicado). A Via Farmácia (original) é arquivada nos SF, ao passo que a Via Serviço (duplicado) é arquivada no serviço requisitante. Este modelo deve ser devidamente preenchido pelo médico responsável pela requisição (quadro A e B) e pelo farmacêutico (quadro C). Ao receber a medicação no serviço clínico, o enfermeiro confirma se este foi transportado nas condições adequadas e assina em local próprio [15]. 4.2.3.3. Gases medicinais Os gases medicinais, na forma pura ou em mistura, podem ser considerados medicamentos ou dispositivos médicos e, de acordo com a sua forma farmacêutica, podem ter indicações terapêuticas distintas. Segundo o Decreto de Lei 128/2013, de 5 de Setembro, os gases medicinais (medicamento) são “os gases ou a mistura de gases, liquefeitos ou não, destinados a entrar em contacto direto com o organismo humano e que desenvolvam uma atividade apropriada a um medicamento, designadamente pela sua utilização em terapias de inalação, anestesia, diagnóstico in vivo ou para conservar ou transportar órgãos, tecidos ou células destinados a transplantes, sempre que estejam em contacto com estes” [17]. O Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, estabelece os gases medicinais como medicamentos. Assim sendo, os gases medicinais (medicamentos) estão incluídos nas Farmacopeias e são sujeitos a um processo regulamentar de autorização – AIM - antes de serem colocados no mercado [6]. O seu manuseamento e manutenção são assegurados pelo Serviço de Manutenção do HPAV. Por outro lado, todos os registos relativos a lotes e prazos de validade, garrafas novas (incluindo as garrafas em utilização e as que se encontram de reserva) são assegurados pelos SF (Anexo VIII) [18]. Os gases medicinais disponíveis no HPAV (Oxigénio B5, Oxigénio B50 e Ar Medicinal B2) são armazenados em sala própria, no exterior de cada Unidade Hospitalar, garantindo as condições de segurança segundo as Boas Práticas [18]. Nessa sala os diferentes gases estão localizados separadamente por rampas: Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 12  Rampa direita (à direita do debitómetro);  Rampa esquerda (à esquerda do debitómetro);  Rampa de emergência. 4.2.3.4. Medicamentos extra-formulário Os medicamentos disponíveis no hospital encontram-se descritos no Formulário de Medicamentos do HPAV, o qual o médico deve consultar no ato da prescrição [7]. No entanto, os fármacos mais apropriados para o/a doente/patologia em questão poderão não estar abrangidos no formulário. Nesse caso, o médico prescritor deve solicitar, de forma devidamente justificada, a utilização de um medicamento extra formulário. Tal deve ser realizado através do preenchimento de um impresso (Anexo IX), posteriormente enviado ao farmacêutico responsável. Após a avaliação do pedido, caso se obtenha um parecer positivo, é cedida a autorização da utilização e, por fim, a dispensa dos medicamentos. 4.2.3.5. Citotóxicos Os fármacos citotóxicos são utilizados no tratamento de neoplasias malignas quando a cirurgia ou a radioterapia não são possíveis ou se mostraram ineficazes, ou ainda como adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia como tratamento inicial [19]. Durante o estágio curricular, tivemos a oportunidade de acompanhar o processo de preparação de produtos citotóxicos pela primeira vez na farmácia central do HPAV, que passou a ser responsável pela produção, armazenamento e distribuição de medicamentos citotóxicos do GTS. Neste âmbito, observamos todo o processo decorrente à prescrição médica ao nível da sua validação, na qual aprendemos não só a confrontar o diagnóstico com o protocolo prescrito como também a confirmar se a dose prescrita é adequada ao doente em questão. A dose a utilizar é calculada informaticamente a partir da superfície corporal do doente, no entanto, é também confirmada manualmente por mais dois farmacêuticos [3]. O protocolo deve conter toda a informação detalhada sobre o doente (peso, altura, superfície corporal e área sob a curva) e sobre a formulação a preparar (citotóxicos prescritos por Designação Comum Internacional , via de administração, dose padrão e dose ajustada ao doente), bem como a identificação do serviço clínico, médico responsável, patologia, protocolo de quimioterapia e data de realização do ciclo (Anexo X) [3]. Após a validação da prescrição médica, o farmacêutico procede à emissão dos rótulos e o respetivo mapa de produção no qual consta o lote, a validade, a concentração e o laboratório correspondente a cada um dos fármacos utilizados. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 13 4.2.3.6. Antissépticos e desinfetantes Os produtos antissépticos e desinfetantes representam um papel importante nas práticas de controlo e prevenção de infeções, sendo utilizados em todos os serviços do hospital. O circuito dos produtos antissépticos e desinfetantes são da responsabilidade da farmácia hospitalar. De forma a evitar gastos desnecessários, cada serviço é responsável por enviar informaticamente o pedido com os produtos que estão a ser necessários no momento. Esses mesmos produtos são enviados pela farmácia para os respetivos serviços. O farmacêutico é responsável por emitir, semanalmente, uma listagem da quantidade disponível de medicamentos/artigos armazenados em cada serviço, debitando de cada serviço apenas os artigos utilizados pelos funcionários do serviço ou por vários utentes, no qual se incluem os produtos antissépticos e desinfetantes. 5. Produção e controlo de medicamentos manipulados na farmácia hospital A preparação de medicamentos é um alicerce importante para a actividade farmacêutica. No âmbito do Programa do Medicamento Hospitalar do Ministério da Saúde, a Farmacotecnia está descrita como sendo o “sector dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares onde é efetuada a preparação de formulações de medicamentos necessários ao hospital e que não se encontram disponíveis no mercado”. Existem lacunas terapêuticas às quais se torna impossível responder na ausência da produção destes manipulados, uma vez que os medicamentos comercializados atualmente revelam ser inadequados a determinadas características fisiológicas de doentes com necessidades específicas [20]. Os serviços farmacêuticos hospitalares são então responsáveis pela preparação dos medicamentos manipulados, de acordo com as boas práticas que constam do anexo à Portaria n.º 594/2004 de 2 de Junho [21]. A farmácia central do HPVA é o local destinado à preparação e distribuição de manipulados (formas farmacêuticas estéreis e não estéreis) para todas as farmácias satélites do GTS, que posteriormente os enviam para os respetivos serviços requisitantes. 5.1. Conceito integrado de garantia de qualidade As preparações farmacêuticas devem garantir qualidade, segurança e eficácia na sua utilização, pelo que devem seguir normas orientadoras, preferencialmente descritas em manuais de procedimentos, de forma a assegurar um “Sistema de Qualidade na Preparação de Formulações Farmacêuticas”. Cabe aos profissionais envolvidos na área, a implementação deste Sistema de Garantia de Qualidade, que deve ser constantemente atualizado e alicerçado a uma formação contínua, ao estabelecimento de responsabilidades, e ao cuidado com as instalações e equipamentos disponibilizados [3]. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 14 O HPAV dispõe de capas que arquivam os procedimentos para a preparação dos manipulados, as respetivas fichas de preparação e etiquetas correspondentes garantindo assim a qualidade e uniformização ao nível de todas as etapas de preparação. É realizada ainda a avaliação de risco de cada uma das preparações e verificada a qualidade das matérias-primas e materiais de acondicionamento utilizados. Assim, a área destinada a este processo de produção e controlo diverge consoante o nível de exigência da preparação, sendo que as estéreis são preparadas na câmara de fluxo laminar vertical situada na Farmácia Central (Anexo XI), enquanto as não estéreis são preparadas na hotte da Farmácia Satélite (Anexo XII). 5.2. Preparação de misturas intravenosas 5.2.1. Manipulação de fármacos citotóxicos A preparação de citotóxicos no HPAV é realizada mediante a ordem de preparação, numa camara de fluxo laminar, localizada num compartimento estéril. Nesta área apenas é permitida a entrada dos operadores do processo, depois de devidamente fardados. Em virtude da elevada toxicidade dos fármacos citotóxicos, todas as etapas críticas do processo de preparação são sujeitas a dupla verificação e à realização de determinadas tarefas que visam a saúde e a proteção dos operados do processo [3]. Assim sendo, os operadores devem manter uma técnica correta e cuidadosa tanto na manipulação dos fármacos bem como nos procedimentos de técnica asséptica, evitando tanto a contaminação da preparação como a do operador. A correta higienização e fardamento do operador são, também, duas etapas fundamentais no que toca à segurança do processo. Em caso de derrame/acidente de produtos citotóxicos, está presente na área de realização destes manipulados um “kit de derramamento de citotóxicos”, de modo a permitir agir de forma rápida e segura, assegurando assim a exposição do menor número de pessoas possível em caso de acidente [3]. Os produtos finais são identificados com o rótulo duplamente validado e acondicionados em sacos próprios de “transporte de citotóxicos”, que tem um sistema de selagem que evita o derramamento. 5.2.2. Preparações extemporâneas estéreis A produção de formulações estéreis no HPAV rege-se pelos requisitos descritos na Portaria nº 42/92 de 23 de Janeiro, visando minimizar os riscos de contaminação microbiológica, por partículas e pirogénica e, consequentemente, garantir a qualidade do produto final [22]. Deste modo, o fabrico de preparações estéreis é realizado assepticamente, obrigatoriamente sob supervisão farmacêutica, no interior de uma câmara de fluxo laminar, assegurando a segurança tanto do operador como do produto [3]. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 15 As preparações estéreis extemporâneas consistem essencialmente no fracionamento ou ajuste de doses comerciais, permitindo assim uma resposta individualizada e a rentabilização das matérias-primas [3]. No HPAV são preparadas soluções de Lucentis 0,05ml, bevacizumab 0,2ml, mitomicina 0,2mg/ml, BCG imunoterápico 81mg, Lidocaína 2% + Adrenalina 1:200,000 – 20ml e Lidocaína 2% Adrenalina 1:200,000 – 20ml. As preparações estéreis realizadas destinam-se principalmente ao serviço de consulta. Para cada uma das preparações, estão disponíveis protocolos com todas as instruções necessárias à sua realização, bem como um quadro onde devem ser registados os seguintes dados: nome do fármaco, lote, validade, data da preparação e nome do operador (Anexo XIII). Após a sua manipulação, a preparação tem um prazo de validade de 24h. 5.3. Preparação de formas farmacêuticas não estéreis A preparação de formas farmacêuticas não estéreis surge da necessidade de responder aos pedidos de alguns serviços e é uma tarefa habitualmente desempenhada no HPAV à terça-feira de cada semana. Todos os manipulados produzidos na farmácia correspondem a soluções (Tabela 4) e são preparados na hotte da farmácia satélite do HPAV para posteriormente serem enviados para respetivos hospitais do GTS. Quando os frascos de manipulados provenientes dos diferentes serviços, após serem esterilizados, regressam à farmácia, devem ser etiquetados na base da seguinte forma: - Etiqueta vermelha: para os ácidos (acético e tricloroacético); - Etiqueta cor-de-rosa: para os manipulados de fisioterapia e consulta (que não ácidos); - Etiqueta azul: para os manipulados de dentária. Durante a produção do manipulado é preenchida uma ficha de preparação que específica a sua composição (tanto qualitativa como quantitativa), dosagem, forma farmacêutica, técnica de preparação, número de unidades a preparar, mas também contém informação que garante a rastreabilidade do produto final e a sua qualidade (lote, origem, número de lote atribuído e identificação do operador e Diretor Técnico). Posteriormente são emitidos os rótulos onde consta a composição quantitativa e qualitativa do medicamento manipulado, bem como às condições de conservação, instruções especiais de utilização e prazo de validade, o número de lote atribuído, data de preparação e nome do responsável pelos SF. A hotte, depois de utilizada, tem que ser sempre devidamente limpa com uma compressa embebida em álcool a 70º, começando pelas paredes, de cima para baixo, depois o vidro da hotte, a balança, a base da hotte de dentro para fora e finalmente colocar um campo limpo. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 16 Tabela 4. Manipulados preparados na farmácia do HPAV. (Adaptado de [23]). 5.4. Reembalagem de medicamentos A reembalagem e rotulagem de medicamentos unidose são efetuados de maneira a assegurar a segurança e qualidade do medicamento, visando a regulamentação vigente e as Boas Práticas Farmacêuticas. Deste modo, devem ser embalados todos os medicamentos que se destinam à unidose e à distribuição clássica que se encontrem nas seguintes situações [24]:  Medicamentos não embalados por unidade;  Medicamentos sem identificação do princípio ativo ou lote ou prazo de validade por unidade;  Quando é necessário fracionar os medicamentos. As formas unitárias devidamente identificadas podem ser fornecidas diretamente pela indústria ou podem ser obtidas através de procedimentos básicos, como o simples corte dos blisters. No entanto, quando isso não é possível, é necessário proceder à individualização, reembalamento e reidentificação dos medicamentos. O reembalamento é efetuado a partir de uma máquina de embalamento automático stracar (Anexo XIV), que posteriormente emite uma fita com os medicamentos devidamente embalados. Depois de reembalado, o medicamento é identificado com etiquetas onde consta a Denominação Comum Internacional, dosagem, forma farmacêutica, lote de origem e data de validade. O fracionamento de medicamentos trata-se de um processo no qual é possível obter dosagens inferiores de um medicamento, possibilitando a utilização de doses não disponíveis no mercado, sem prejuízo para as propriedades físico-químicas e biofarmacêuticas da formulação. A operação Manipulados Serviço requisitante Ácido Acético 5% Consulta Ginecologia Ácido cítrico 10% Dentária Ácido tricloroacético 50% Consulta Ginecologia Álcool 20% Oftalmologia (Cirurgia Lasik) Álcool 50% Urologia Álcool 60% saturado com ácido bórico Otorrinolaringologia Cloreto de cálcio 2% Fisioterapia Hipoclorito 1% Dentária Hipoclorito 3% Dentária Iodeto de Potássio 1% Fisioterapia Salicilato de sódio 2% Fisioterapia Tetracaína 2% + Adrenalina Consulta Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 23 4.2. Em caso de extravasamento a) Suspender a administração do citostático sem remover a agulha/cateter, permitindo a aspiração do fármaco residual; b) Lavar as mãos e abrir o kit de extravasamento; c) Colocar o resguardo sob o local de extravasamento e calçar luvas de proteção esterilizadas; d) Remover a agulha/cateter; e) Administrar localmente o antídoto especifico por via subcutânea, se exequível, injetando volumes de 0,1 a 0,2 ml da periferia para o centro; f) Colocar todo o material utilizado em contentores próprios para resíduos citotóxicos e lavar as mãos; g) Aplicar localmente calor (compressas quentes ou saco de água quente) de 4/4horas cerca de 2 a 3dias – Fármaco Grupo A; ou frio (gelo ou compressas geladas) por um período de 24 horas – Fármaco Grupo B (Tabela 5); h) Elevar o membro e promover a sua mobilização; j) Aplicar localmente pomada de hidrocortisona a 1%; k) Providenciar analgesia caso seja necessário [29,30]. Tabela 5. Grupos de fármacos citotóxicos. Fármacos Grupo A Fármacos Grupo B  Vinorelbina  Paclitaxel  Vincristina  Decarbazina  Doxorrubicina  Epirrubicina  Mitomicina  Docetaxel  Etoposido  Teniposido  Irinotecan  Dancorrubicina  Doxorrubicina  Epirrubicina  Mitomicima  Fluouracilo  Gencitabina  Doxorrubicina  Epirrubicina Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 24 Referências Bibliográficas 1. Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde: Manual de Procedimentos – Organização dos Serviços Farmacêuticos - Hospital Privado de Alfena – Grupo Trofa Saúde. 2. Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde: Armazenamento de medicamentos - Hospital Privado de Alfena – Grupo Trofa Saúde. 3. Ministério da Saúde: Manual de Farmácia Hospitalar (2005). Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar. 4. Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde: Manual de Procedimentos - Hospital Privado de Alfena – Grupo Trofa Saúde 5. Organização Mundial de Saúde: Seleção de medicamentos essenciais. 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INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada. Decreto de Lei 128/2013, de 5 de Setembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 28 de Junho de 2016] 18. Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde: Manual de Procedimentos de Gases Medicinais - Hospital Privado de Alfena – Grupo Trofa Saúde 19. INFARMED: Medicamentos antineoplásicos e imunomoduladores, citotóxicos. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 29 de Junho de 2016] 20. Lemos, L (2011). Boletim do CIM: Manipulação de medicamentos em farmácia hospitalar. Revista Ordem dos Farmacêuticos; 96:1-2. 21. INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada. Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho - Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido em 22 de Junho de 2016] 22. INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada. Portaria n.º 42/92, de 23 de Janeiro. 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Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt [acedido em 2 de Julho de 2016] 30. Serviços Farmacêuticos Grupo Trofa Saúde: Procedimento em caso de acidente com fármacos citoestáticos - Hospital Privado de Alfena – Grupo Trofa Saúde Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 26 Anexos Anexo III. Organização da Farmácia Satélite do HPAV. Anexo II. Organização da Farmácia Satélite do HPAV. Anexo I. Hospital Provado de Alfena. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 27 Anexo IV. Mapa de distribuição unidose. Anexo V. Sistema de distribuição Individual em Dose Unitária. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 28 Anexo VI. Modelo de requisição de psicotrópicos. Anexo VII. Modelo de requisição de medicamentos hemoderivados. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 29 Anexo IX. Modelo de pedido de autorização para utilização de medicamento extra-formulário. Anexo VIII. Registo de lotes e prazos de validade dos gases medicinais. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 30 Anexo X. Protocolo de citotóxicos. Anexo XI. Câmara de fluxo laminar vertical. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 31 Anexo XII. Hotte. Anexo XIII. Exemplo de instrução e registo de preparações extemporâneas estéreis. Relatório de Estágio Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 32 Anexo XV. Procedimento em caso de derrame de medicamentos citostáticos. Anexo XIV. Máquina automática de reembalamento.