Pneumonia associada à ventilação mecânica nos cuidados intensivos pediátricos

Raquel Quirino de Melo Medeiros Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica nos Cuidados Intensivos Pediátricos 2011/2012 Março, 2012 Raquel Quirino de Melo Medeiros Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica nos Cuidados Intensivos Pediátricos Mestrado Integrado em Medicina Área: Pediatria Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dra. Marta João Rodrigues Silva Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Março, 2012 AGRADECIMENTOS: Gostaria de agradecer publicamente à Dra. Marta João Rodrigues Silva, Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital São João, pelo apoio prestado na elaboração e revisão científica deste projeto. PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA NOS CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNITS RESUMO: A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma importante causa de morbimortalidade nas unidades de cuidados intensivos pediátricos. Foram efetuados diversos estudos, com o intuito de identificar fatores de risco que predispõem a PAV tendo sido encontrados fatores potencialmente preveníveis e estabelecidas algumas medidas que permitissem diminuir o risco de desenvolvimento de PAV nestes pacientes. Atualmente o teste de referência para o diagnóstico de PAV é a histologia do tecido pulmonar, contudo, sendo um método dificilmente reprodutível em todos os pacientes dado os riscos que acomete, desenvolveram-se um conjunto de critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos que no seu conjunto, permitem na maioria dos casos chegar ao diagnóstico de PAV e orientar o tratamento. Este trabalho pretende rever, na literatura, a epidemiologia, fatores de risco e medidas preventivas, bem como técnicas de diagnóstico de PAV. SUMMARY: Ventilator Associated Pneumonia (VAP) is an important cause of morbimortality in Pediatric Intensive Care Units. Several studies were carried out aiming to identify VAP related risk factors. Based on these studies, some factors were found to be potential targets for prevention and some strategies were devised to decrease VAP risk in these patients. The current reference test for VAP diagnosis is lung tissue histology. However, given the risks it entails, a set of clinical, radiological and microbiological criteria were developed that permits, in most cases, to establish a diagnosis of VAP and guide the treatment. This project intends to review the literature about the epidemiology, risk factors and preventive measures, as well as VAP diagnostic techniques. INTRODUÇÃO As infeções nosocomiais (IN) são uma importante causa de morbimortalidade, que surgem no contexto da prestação de cuidados de saúde, sendo mais frequentes nas unidades de cuidados intensivos (UCI)1. Apesar da população das UCI ser manifestamente reduzida, mais de 20% das IN surgem nesses pacientes2. Este grupo em particular é mais suscetível a IN, dado o uso frequente de dispositivos e procedimentos invasivos numa população em estado crítico 3. As IN mais frequentes nas unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) são infeções da corrente sanguínea, pneumonias [incluindo as pneumonias associadas à ventilação mecânica (PAV)] e infeções urinárias (ITUs)2. Entre as IN mais comuns nas UCIP, a PAV assume particular relevo, sendo responsável por taxas de mortalidade entre 20 a 50% e que podem chegar aos 70% quando causada por agentes invasivos e multirresistentes1, 4. A PAV define-se como aquela que se desenvolve 48 horas após o início da ventilação mecânica invasiva (VMI). Contudo, como é difícil precisar o momento a partir do qual se passaram as 48 horas, em 2007 a CDC (Centers for Disease Control) propôs uma nova definição, na qual não seria necessário um período mínimo de tempo desde o início da VMI. A PAV passou então a ser classificada como precoce, quando surge dentro de 1 a 4 dias de ventilação, ou PAV tardia, quando tem início após 4 dias de VMI 5. MATERIAL E MÉTODOS: Revisão bibliográfica realizada entre Junho de 2011 e Fevereiro 2012. A pesquisa de artigos foi efetuada na MEDLINE, através da Pubmed. Os termos MeSH “Pneumonia, Ventilator-Associated” AND “Intensive care units, pediatric” foram complementados com as palavras chave “ (epidemiology OR risk factor OR diagnostic)”, tendo-se obtido um total de 42 resultados. Limitou-se a procura aos idiomas inglês, francês, espanhol e português. Foram obtidos desta forma um total de 39 artigos. Foi também efetuada uma pesquisa com termos mais abrangente, sem recorrer a termos MeSH: “ventilator associated pneumonia AND “pediatric intensive care unit” AND (epidemiology OR diagnosis OR risk factor)” com os mesmos limites utilizados anteriormente. Foram obtidos um total de 92 artigos. A seleção de artigos baseou-se na revisão de títulos e resumos que contemplassem os seguintes critérios: 1) Epidemiologia da PAV nas UCIP, 2) Etiologia da PAV nas UCIP, 3) Fatores de risco e medidas preventivas de PAV nas UCIP, 4) Meios, técnicas e procedimentos de diagnóstico da PAV nas UCIP. Excluíram-se estudos de 1) tratamento empírico e específico da PAV nas UCIP, 2) outras infeções no trato respiratório superior e inferior, 3) estudos em unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN) Com base nos critérios de inclusão e exclusão selecionaram-se 40 publicações. Foi realizada pesquisa manual de artigos, com base nas referências dos artigos selecionados. A leitura integral dos artigos possibilitou a utilização final de 36 artigos. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA DA PAV As UCIP apresentam uma taxa de IN que varia entre 10-26%1, 5, 6. Curiosamente, nestas unidades, as diferentes idades apresentam diferentes padrões de incidência das várias IN, sendo que nos menores de 5 anos, a mais frequente é a infeção da corrente sanguínea, e nas crianças entre os 5 e 12 anos, a pneumonia torna-se a mais frequente 1. Alguns estudos, demonstraram que a taxa de PAV nas UCIP ronda os 3 a 11%6, 7. A PAV nas UCIP apresenta uma mortalidade significativa que ronda os 10 % 6. Existe uma grande diversidade de patogénios responsáveis pela PAV, sendo a etiologia mais frequentemente a bacteriana. A National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) demonstrou que os agentes isolados com maior frequência nas UCIP eram a Pseudomonas aeruginosa e os Staphylococcus-aureus 8. Babcock et al, também verificou que os primeiros eram mais frequentes nas UCIP 9. Um estudo efetuado por Srinivasan et al, demonstrou que os agentes mais frequentemente encontrados foram os Staphylococcus - aureus, os Haemophilus Influenzae e os Gram negativos, predominando os dois primeiros na PAV precoce, e os últimos na PAV tardia. Neste mesmo estudo verificou-se ainda que a incidência de PAV polimicrobiana era de 38%10. Os vírus, predominantemente o Vírus Sincicial Respiratório (VSR), são das causas mais comuns de infeção nosocomial respiratória nas UCIP. As infeções fúngicas são extremamente raras, mas podem acontecer em crianças imunodeprimidas, especialmente se receberam antibiótico de largo espectro 1. FATORES DE RISCO E MEDIDAS PREVENTIVAS Podemos dividir os fatores de risco para IN em intrínsecos (inerentes ao próprio indivíduo ou que estão presentes antes da admissão hospitalar), e extrínsecos (relacionados com o ambiente hospitalar, profissionais de saúde, familiares e outros pacientes, bem como com procedimentos, técnicas de diagnóstico e tratamento realizados no internamento) 11 . Os fatores de risco intrínsecos incluem a idade do paciente, síndromes genéticos, comorbilidades e patologias de base. No que diz respeito à idade, um estudo demonstrou que crianças com menos de 2 anos apresentavam um risco 1.8 vezes superior de adquirir IN do que crianças com mais de 2 anos 11. Estados de imunossupressão por quimioterapia, infeção VIH, uso de esteroides e desnutrição também aumentam o risco de IN 1, 11. CONCLUSÃO É difícil estimar a real taxa de incidência de PAV nas UCIP, dado que a maioria dos estudos acerca do assunto não utiliza o mesmo conjunto de critérios para o seu diagnóstico. Esta taxa é uma medida importante para avaliar a dimensão do problema nas UCIP, dado se tratar de uma das IN mais frequentes neste contexto. Não existe um verdadeiro gold standard para o diagnóstico de PAV, o que torna difícil a análise comparativa das restantes técnicas disponíveis para o efeito. Além disso, muita da bibliografia disponível sobre o assunto é composta por população adulta, sendo as conclusões destas extrapoladas para a pediatria, e não se sabe até que ponto tais conclusões são válidas para esta idade. Os poucos estudos que se debruçam sobre a pediatria, também carecem de um tamanho amostral adequado para a formulação de resultados estatisticamente significativos. Nas UCIP existem crianças de diversos estratos etários com diferentes características fisiológicas e anatómicas, diferentes patologias de base e consequentemente diversas abordagens disponíveis. O recurso a novos biomarcadores afigura-se como uma eventual aposta futura para a abordagem e orientação terapêutica, embora careçam ainda de suporte e validação científica para estabelecer a sua utilidade clínica. A importância de um diagnóstico atempado nestas populações, prende-se com a possibilidade de prevenir o tratamento inadequado, evitar o sobretratamento e eventuais resistências ou complicações que daí possam surgir. São necessários mais estudos para aprofundar a viabilidade das estratégias preventivas e diagnósticas da PAV na pediatria. BIBLIOGRAFIA 1. NICHOLS DG, ROGERS MC. Rogers' textbook of pediatric intensive care. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008. xxxi, 1839 p. p. 2. BECERRA MR, TANTALEAN JA, SUAREZ VJ, ALVARADO MC, CANDELA JL, URCIA FC. 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Sinais, Sintomas e Exames laboratoriais Critérios alternativos, para lactentes com ≤ 1 ano Critérios alternativos, para crianças com > 1 ano e ≤ 12 anos, pelo menos 3 dos seguintes: - Agravamento das trocas gasosas (ex.: dessaturação de O2 ou oximetria de pulso < 94%) aumento das necessidades de oxigénio, ou aumento da demanda de ventilação) E, pelo menos três dos seguintes: - Instabilidade de temperatura sem outra causa conhecida - Leucopenia (< 4000 WBC/mm3) ou leucocitose (≥ 15000 WBC/mm3) e formas imaturas (≥ 10% de leucócitos em banda) - Início de secreções purulentas ou mudança nas características de secreções, ou aumento das secreções respiratórias ou aumento da necessidade de sucção. - Sinais de dificuldade respiratória (apneia, taquipneia, adejo nasal com retração da parede torácica, ou gemido) - Sibilos, crepitações ou roncos - Tosse - Bradicardia (< 100 bpm) ou taquicardia (> 170 bpm) - Febre (>38.4ºC) ou hipotermia (<36.5ºC) sem outra causa conhecida - Leucopenia (< 4000 WBC/mm3) ou leucocitose (≥ 15000 WBC/mm3) - Início de secreções purulentas ou mudança nas suas características, ou aumento das secreções respiratórias ou aumento da necessidade de sucção. - Crepitações ou sons respiratórios brônquicos - Agravamento da trocas gasosas (ex.: dessaturação de O2 ou oximetria de pulso < 94%) aumento das necessidades de oxigénio, ou aumento da demanda de ventilação) ANEXOS Anexo I – Normas da revista “Acta Médica Portuguesa”, datadas de 25 de Outubro de 2011 1www.actamedicaportuguesa.com Edição Acta Med Port 2011 Normas de publicação acta médica portuguesa 25 de Outubro de 2011 Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade conjunta da AMP e dos autores. A AMP reserva-se o direito de comercialização do artigo enquanto parte integrante da revista (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor deverá enviar com a carta de submissão a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a AMP rege-se pelos termos da licença Creative commons ‘Atribuição – Uso Não- -Comercial – Proibição de Realização de Obras Derivadas (by-nc-nd)’. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo de revisão por pares (externos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a modificações ou rejeição. Estipula-se para esse processo o seguinte plano temporal: • Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores. • No prazo de um mês, o revisor deverá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. • O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira decisão que poderá incluir a aceitação do artigo sem modificações, o envio dos comentários do(s) revisor(es) para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. • Os Autores dispõem de um mês para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modificações recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. • O Editor-Chefe ou um dos Editores Associados, dispõe de 15 dias para tomar a decisão de rejeitar o artigo na sua nova versão, aceitar o artigo na nova versão, ou submeter essa nova versão a um ou mais revisores externos, que poderão, ou não, coincidir com os que já fizeram a primeira revisão. • Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa, os peritos dispõem de um mês para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do manuscrito. Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou voltar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos. No caso da aceitação, em qualquer das fases anteriores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o artigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de 5 dias para a revisão do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, fora das correcções de erros. Não são permitidas, nomeadamente, alterações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de texto, etc. Após a resposta dos Autores, ou na ausência de resposta, após o decurso dos 5 dias, o artigo considera-se concluído, e será disponibilizado como [ahead of print] no site da Acta Médica Portuguesa. Quando recepcionarem a comunicação de aceitação, têm os autores que remeter de imediato, por correio o formulário de cedência de direitos que se encontra no site da AMP, devidamente preenchido e assinado por todos os autores. Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor. 1. iNtrodução 2. processo editorial 2 www.actamedicaportuguesa.com Normas de publicação Acta Médica Portuguesa , Acta Med Port. 2011 A submissão de qualquer tipo de artigos à AMP deve ser feita exclusivamente por correio electrónico, seguindo com atenção as normas indicadas de seguida. Deverão ser enviados num único correio electrónico apenas os seguintes ficheiros, utilizando estas designações no nome do ficheiro: • Submissao • Texto_principal • Figura (tantos ficheiros quantas as figuras) No e-mail deverão os autores indicar caso não desejem ser incluídos na base de dados de revisores da AMP para futuros contactos. Normas gerais a) submissão O ficheiro «Submissao» tem que ser remetido através do preenchimento do formulário que se encontra disponível no site e que inclui o seguinte conteúdo: - Folha de título - lista de autores - check list - Folha de título A Folha de Título deve indicar o tipo de artigo e a razão da submissão (a mais-valia resultante da respectiva publicação). O envio da folha de título implica a Declaração de Responsabilidade que certifica que o artigo não foi submetido a outra entidade e que todos os autores contribuíram de forma significativa para a sua elaboração. A Folha de Título confirma de forma inequívoca que todos os autores têm conhecimento da presente submissão e com ela concordam. A Folha de Título contém o título do artigo, o tipo de artigo (ver os tipos de artigo permitidos pela AMP e respectivas normas), identificação do autor que ficará responsável pelo contacto com a revista e prestação de informações aos co-autores; deverá igualmente indicar e referir o número de palavras do artigo, o número de palavras do resumo, o número de referências, de tabelas e de figuras. Estas informações, incluindo a autoria, não podem ser referidas em mais nenhum local do artigo. Título: o título do artigo (independentemente da sua tipologia) deve ser conciso e não deverá exceder os 120 caracteres. Não se aconselha a utilização de subtítulos. Deverá ser claramente identificativo do conteúdo do texto e não deverão utilizar-se títulos alegóricos ou metafóricos. Agradecimentos: os agradecimentos deverão ser colocados apenas na folha de título. Caso a pesquisa tenha usufruído de patrocínios externos, este facto deverá ser referido nos agradecimentos. Caso tenha sido recebido financiamento público, deverá indicar-se a referência completa do projecto financiado. Conflito de interesses: os autores deverão comunicar na folha de título a existência ou inexistência de laços financeiros/conflitos de interesse com a instituição que patrocinou a pesquisa. Caso não existam quaisquer conflitos, deverão incluir a seguinte afirmação: Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse. -lista de autores Inclui o nome e filiação profissional de todos os autores. A normalização dos nomes é essencial para a indexação nas bases de dados, especialmente nas estrangeiras. Os autores deverão identificar-se sempre: com um nome (apenas um e apresentado em minúsculas), um segundo nome (opcional, mas apenas um e que deverá igualmente ser apresentado em minúsculas) e um apelido (que deverá ser escrito em maiúsculas). Exemplo: João A. COSTA ou João António COSTA Se o autor quiser utilizar dois apelidos (não se aceitarão mais do que dois apelidos), deverá colocar os dois em maiúsculas. Exemplo: João A. COSTA SILVA ou João António COSTA SILVA O uso de partículas no apelido (de, da, e) não é aconselhado. No entanto, se algum autor desejar utilizá-las, deverá considerá-las como parte do apelido e escrevê-las em maiúsculas. Exemplo 1: João A. COSTA DA SILVA Exemplo 2: João DA COSTA 3. FicHeiros a submeter 3www.actamedicaportuguesa.com Normas de publicação Acta Médica Portuguesa , Acta Med Port. 2011 - check list Deve preencher sempre a check list e submeter o artigo apenas quando cumpra todos os requisitos constantes da mesma. b) texto principal Num ficheiro, chamado ‘texto_principal’, que começa com o título do artigo (o mesmo título em português e em inglês), deverá ser enviado o resumo em português (máximo: 350 palavras), e a sua versão em inglês (tem que corresponder a uma tradução fidedigna do resumo em português), e o texto do artigo, sem figuras (que são enviadas à parte) mas incluindo, no final, as tabelas. A AMP não usa palavras-chave. Referências bibliográficas: de acordo com as Normas para uniformização dos Manuscritos submetidos a Revistas Biomédicas do ICMJE, e seguindo o estilo da U.S. National Library of Medicine. As referências deverão numerar-se pela ordem de aparecimento no texto, e devem ser colocadas no fim do ficheiro texto_principal pela mesma ordem da numeração. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc., tais inclusões só são permitidas no corpo do artigo (ex: P. Andrade, comunicação pessoal). Legendas das figuras: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro «texto_principal», envie uma legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada figura, referencie a figura no texto e indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Figura nº 1… aqui”. Tabelas: É obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro «Texto_principal». As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. Todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e devem ser numeradas pela ordem que surgem no texto. Indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “Inserir Tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. Abreviaturas: não é permitido o uso de abreviaturas idealizadas pelos autores, limitando-se o seu uso às abreviaturas comummente aceites na literatura biomédica (SIDA, OMS, etc..) As abreviaturas utilizadas devem ser objecto de especificação anterior. Símbolos e unidades de medida: deverão utilizar-se as unidades incluídas no Sistema Internacional de Unidades (S.I.Units, the SI for Health Professions, WHO, 1977). Os números de um a dez devem ser escritos por extenso, excepto quando têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a dez são escritas em algarismo, salvo no início de uma frase. c) Figuras Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro «texto_principal». Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à AMP. Só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. Se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à AMP a devida autorização. • Fotografias Devem ter uma das seguintes extensões: tiff, jpeg, psd. O tamanho dos ficheiros terá de ser no mínimo de 300 dpi’s ao tamanho real da publicação (mínimo 80mm de largura – correspondente ao espaço de uma coluna). • Desenhos e gráficos Os desenhos e gráficos devem ser enviados com uma resolução mínima de 600 dpi. Estas figuras deverão ser enviadas preferencialmente numa das seguintes extensões: AI (adobe ilustrator), EPS, CDR (Corel Draw). As fontes devem ser transformadas em curvas ou enviadas à parte. Permite-se o envio de desenhos e gráficos com extensão fotográfica (tiff, jpeg, psd). Neste tipo de ficheiro o tamanho terá de ser no mínimo 300 dpi ao tamanho real da publicação (largura mínima: 80 mm, correspondente a uma coluna), ou em PDF (de alta qualidade com as fontes embebidas ou convertidas em curvas). Os gráficos poderão ser enviados em ficheiros Excel (no tamanho mínimo 9).