Autonomic dysfunction in patients with multiple sclerosis

2013/2014 Bítia Pereira Vieira Autonomic dysfunction in patients with multiple sclerosis março, 2014 Mestrado Integrado em Medicina Área: Neurologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Pedro Abreu Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Bítia Pereira Vieira Autonomic dysfunction in patients with multiple sclerosis março, 2014 1 Autonomic dysfunction in multiple sclerosis Disfunção autonómica na esclerose múltipla Autores Bítia Vieira (Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal) Dra. Andreia Costa (Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar de S. João, Porto, Portugal; Departamento de Neurociências e Saúde Mental, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal) Dr. Pedro Abreu (Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar de S. João, Porto, Portugal; Departamento de Neurociências e Saúde Mental, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal) Bítia Pereira Vieira Estrada Exterior da Circunvalação nº7912 B 4200-162 Porto vi[email protected]m 2 Autonomic dysfunction in multiple sclerosis Background The autonomic nervous system dysfunction is commonly seen in multiple sclerosis patients and should be explored in the routine evaluation. The questionnaire Composite Autonomic Symptom Score was validated as a self-assessment instrument of autonomic symptoms. Objectives Determine the frequency of autonomic symptoms in multiple sclerosis patients through a Portuguese version of Composite Autonomic Symptom Score. Compare questionnaire results between patients and a control group and assess the feasibility of this questionnaire application in multiple sclerosis Portuguese patients. Methods In this case-control study a Portuguese translated version of Composite Autonomic Symptom Score was used to determine the frequency of autonomic symptoms in multiple sclerosis patients. Results The study included 103 relapsing-remitting multiple sclerosis patients and 80 healthy subjects. 97,1% of the 103 patients had alterations in autonomic function, nevertheless the difference between multiple sclerosis patients (41,7%) without confounding factors that could interfere with the assessment of autonomic dysfunction and controls showed no statistical significance. Discussion Our results, somewhat contradicting what is described in literature, may be related to the younger age, lower disability status and shorter disease duration of patients without confounding factors. The questionnaire was not designed specifically for multiple sclerosis and it may not be as sensible to early autonomic symptoms as to more severe manifestations in these patients. Conclusion Further studies are needed to achieve more robust results, validate this questionnaire and assess its application in multiple sclerosis patients in Portugal. 3 Introdução A disfunção do sistema nervoso autónomo é comum na esclerose múltipla e deveria ser explorada na avaliação de rotina. O questionário Composite Autonomic Symptom Score foi validado como instrumento de auto-avaliação de sintomas autonómicos. Objetivos Determinar a frequência de sintomas autonómicos em doentes com esclerose múltipla através de uma versão portuguesa do Composite Autonomic Symptom Score. Avaliar a viabilidade da aplicação deste questionário e comparar os resultados das alterações autonómicas entre um grupo de doentes e um grupo controlo. Métodos Estudo caso-controlo no qual utilizamos uma tradução em português do questionário para determinar a frequência de sintomas autonómicos em doentes com esclerose múltipla. Resultados 103 doentes com esclerose múltipla surto-remissão e 80 indivíduos saudáveis foram incluídos. 97,1% dos doentes tinham alterações da função autonómica, mas não encontramos diferenças estatísticas em relação à função autonómica entre doentes com esclerose múltipla (41,7%) sem fatores de confundimento, que podiam interferir com a avaliação da função autonómica, e o grupo controlo. Discussão Os nossos resultados, algo contraditórios em relação ao que está descrito na literatura, podem ser justificados pela idade jovem, o baixo grau de incapacidade e duração curta da doença do grupo de doentes sem fatores de confundimento e pelo questionário não ser desenhado especificamente para a esclerose múltipla e poder não ser tão sensível para sintomas autonómicos mais precoces como para manifestações mais graves. Conclusões Serão necessários mais estudos para obter resultados mais robustos, validar este questionário e avaliar a sua aplicação nos doentes com esclerose múltipla em Portugal. Key-words Multiple sclerosis, Autonomic Nervous System, Questionnaires 4 Introduction Background Multiple sclerosis (MS) is a chronic demyelinating, inflammatory and autoimmune disease of the central nervous system. During the dissemination of the disease in time and space the autonomic nervous system is inevitably injured.1 The autonomic nervous system dysfunction (ANSD) is commonly seen in patients with MS and is characterized by bladder and gastrointestinal disturbances, sexual dysfunction, abnormalities in cardiovascular function and sudomotor disorders.1-7 These symptoms may have a significant impact in patients’ quality of life and should be explored as part of the routine evaluation.1-5, 8 Neurological disability assessed by Expanded Disability Status Scale (EDSS) focuses mainly on the somatic nervous system and undervalues the role of autonomic failure, only taking into account bladder and bowel dysfunction.1, 3, 4 Hence, autonomic symptoms can be easily overlooked by exclusive EDSS follow-up.7 Several studies have suggested the use of questionnaires to evaluate ANSD in order to improve disease management.2, 7-11 Recently, the questionnaire Composite Autonomic Symptom Score (COMPASS 31)12 was developed and validated as a self-assessment instrument of autonomic symptoms and function, based on the well-established Autonomic Symptom Profile (ASP).8 Although not designed specifically for multiple sclerosis, this questionnaire is up-to-date, broadly applicable, easy to administer and based on a scientific approach.12 Previous research analysed the relationship between ANSD and disease-related parameters, such as disease disability and disease duration, but results were not consistent.2, 7, 11 Objectives The primary aim of this study was to determine the frequency of autonomic symptoms in a cohort of relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) patients of our outpatient clinic through a Portuguese version of COMPASS 31. The secondary aims were i) to 5 compare results between MS patients and a control group and ii) to assess the feasibility of this questionnaire application in MS Portuguese patients. Methods Study design In this case-control study, 105 clinically definite MS patients were randomly selected from those followed on MS outpatient clinic of the University Hospital Centro Hospitalar de S. João. Inclusion criteria for participation were definitive diagnosis of relapsingremitting multiple sclerosis (according to the McDonald criteria13) and age above 18 years old. Patients’ data about confounding factors, i.e. comorbidities (heart disease, diabetes mellitus, renal failure, liver failure, peripheral neuropathy) or medications (anticholinergics, antidepressants, antihypertensives, β-blockers, diuretics, antiarrhythmics, sympathomimetics, parasympathomimetics) that could interfere with the assessment of ANSD, was collected. Control group consisted of 80 subjects recruited from a healthy population. Patient selection disregarded clinical complaints concerning autonomic dysfunction to avoid selection bias. The purpose of the study was explained to both groups and written informed consent was obtained. The local ethical committee approved the study. Questionnaire Owing to the lack of a Portuguese validated questionnaire, we used a still nonvalidated Portuguese translated version of COMPASS 31 to assess the feasibility of this scale application in evaluating the ANSD in MS Portuguese population. This questionnaire consisted of 31 questions about different autonomic symptoms, distributed in 6 domains, i.e. orthostatic intolerance (4 items), vasomotor dysfunction (3 items), secretomor dysfunction (4 items), gastrointestinal dysfunction, combining gastroparesis, diarrhoea and constipation (12 items), bladder dysfunction (3 items) and pupillomotor dysfunction (5 items) (Appendix 1). Scores to each domain were weighted 12 References 1. Adamec, I. and M. Habek, Autonomic dysfunction in multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg, 2013. 115S: p. S73-78. 2. Kale, N., et al., Assessment of autonomic nervous system dysfunction in multiple sclerosis and association with clinical disability. Neurol Int, 2009. 1: p. e5. 3. Adamec, I., et al., Assessment of prevalence and pathological response to orthostatic provocation in patients with multiple sclerosis. J Neurol Sci, 2013. 324: p. 80-3. 4. Lensch, E. and W.H. Jost, Autonomic disorders in multiple sclerosis. Autoimmune Dis, 2011. 2011: p. 803841. 5. Flachenecker, P., Autonomic dysfunction in Guillain-Barre syndrome and multiple sclerosis. J Neurol, 2007. 255(2): p. 96-101. 6. Kanjwal, K., et al., Autonomic dysfunction presenting as postural orthostatic tachycardia syndrome in patients with multiple sclerosis. Int J Med Sci, 2010. 7: p. 6267. 7. Gunal, D.I., et al., Autonomic Dysfunction in Multiple Sclerosis: Correlation with Disease-Related Parameters. Eur Neurol, 2002. 48: p. 1-5. 8. Suarez, G.A., et al., The Autonomic Symptom Profile: A new instrument to assess autonomic symptoms. Neurology, 1999. 52: p. 523-528. 9. Zilliox, L., et al., Assessing autonomic dysfunction in early diabetic neuropathy. Neurology, 2011. 76: p. 1099-1105. 10. Mandl, T., et al., Assessment of autonomic symptoms in diabetics: the Swedish version of the Autonomic Symptom Profile. Clin Physiol Funct Imaging, 2008. 28: p. 312-317. 11. Flachenecker, P., et al., Autonomic dysfunction in multiple sclerosis is related to disease activity and progression of disability. Mult Scler, 2001. 7: p. 327-334. 12. Sletten, D.M., et al., COMPASS 31: a refined and abbreviated Composite Autonomic Symptom Score. Mayo Clin Proc, 2012. 87: p. 1196-1201. 13. Polman, C.H., et al., Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. 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Saari, A., et al., Sweating impairment in patients with multiple sclerosis. Acta Neurol Scand, 2009. 120: p. 358-63. 21. Saari, A., et al., Sympathetic skin responses in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand, 2008. 118: p. 226-31. 22. Haensch, C.A. and J. Jorg, Autonomic dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol, 2006. 253: p. I3-9. 23. Surakka, J., et al., Pupillary function in early multiple sclerosis. Clin Auton Res, 2008. 18: p. 150-4. 24. Pozzessere, G., et al., Autonomic involvement in multiple sclerosis: a pupillometric study. Clin Auton Res, 1997. 7: p. 315-319. 14 Tables Table 1. Clinical features of multiple sclerosis patients and control group. * Median and range † Heart disease, diabetes mellitus, anticholinergics, antidepressants, antihypertensives, βblockers, diuretics, sympathomimetics and parasympathomimetics. MS – multiple sclerosis; EDSS - Expanded Disability Status Scale Table 2. Domain and total scores in patients with multiple sclerosis and control group. * The lowest possible score is 0 for all domains. † Percent of people with a domain score greater than 0. Table 3. Domain and total scores in patients with multiple sclerosis without confounding factors and control group. * The lowest possible score is 0 for all domains. † Percent of people with a score greater than 0. ** Heart disease, diabetes mellitus, anticholinergics, antidepressants, antihypertensives, βblockers, diuretics, sympathomimetics and parasympathomimetics. MS – multiple sclerosis MS patients (n=103) MS patients without confounding factors† (n=43) Control Group 1 (n=80) Control Group 2 (n=43) Gender (m:f) 32:71 16:27 23:57 16:27 Age (years) 41 (20-61)* 36 (20-59)* 37 (20-63)* 37 (20-53)* Disease duration (years) 6 (0-30)* 5 (0-30)* EDSS 1 (0-7)* 1 (0-5)* Domain Max score* MS patients (n=103) Control Group (n=80) p Value Median Range Affected† Median Range Affected† Orthostatic Intolerance 40 12,00 0-36 62 (60,2%) 8,00 0-24 44 (55%) 0,007 Vasomotor 5 0,00 0-3,33 11 (10,7%) 0,00 0-4,17 12 (15%) 0,365 Secretomotor 15 2,14 0-12,86 53 (51,5%) 0,00 0-8,57 19 (23,7%) 0,000 Gastrointestinal 25 4,46 0-16,07 92 (89,3%) 3,57 0-12,5 70 (87,5%) 0,049 Bladder 10 0,00 0-10 50 (48,5%) 0,00 0-2,22 9 (11,2%) 0,000 Pupillomotor 5 2,00 0-4,67 87 (84,5%) 2,00 0-3,67 71 (88,7%) 0,053 Total 100 21,35 0-66,31 100 (97,1%) 13,34 0-44,17 77 (96,2%) 0,001 Domain Max score* MS patients without confounding factors** (n=43) Control Group (n=43) p Value Median Range Affected† Median Range Affected† Orthostatic Intolerance 40 4,00 0-28 20 (50%) 0,00 0-20 19 (44,2%) 0,149 Vasomotor 5 0,00 0-1,67 2 (5%) 0,00 0-2,5 3 (7%) 0,992 Secretomotor 15 0,00 0-10,71 14 (35%) 0,00 0-8,57 6 (14%) 0,025 Gastrointestinal 25 2,68 0-12,5 32 (80%) 3,57 0-10,71 38 (88,4%) 0,738 Bladder 10 0,00 0-5,56 9 (22,5%) 0,00 0-1,11 4 (9,3%) 0,103 Pupillomotor 5 2,00 0-3,33 30 (75%) 2,00 0-3,33 37 (86%) 0,674 Total 100 13,19 0-47,15 38 (95%) 11,04 0-26,90 40 (93%) 0,204 Anexos 1. Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa 2. Parecer da Comissão de Ética para a Saúde do Centro Hospitalar São João Revis ta Científica da Ord em dos Médicos www.actamedicaportug uesa. com 1 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa Acta Médica Portuguesa’s Publishing Guidelines Conselho Editorial ACtA MédiCA PORtuguEsA Acta Med Port 2013, 5 de Novembro de 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO 1. MISSÃO Publicar trabalhos científicos originais e de revisão na área biomédica da mais elevada qualidade, abrangendo várias áreas do conhecimento médico, e ajudar os médicos a tomar melhores decisões. Para atingir estes objectivos a Acta Médica Portuguesa publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, editoriais, entre outros, comentando sobre os factores clínicos, científicos, sociais, políticos e económicos que afectam a saúde. A Acta Médica Portuguesa pode considerar artigos para publicação de autores de qualquer país. 2. VALOReS Promover a qualidade científica. Promover o conhecimento e actualidade científica. independência e imparcialidade editorial. ética e respeito pela dignidade humana. Responsabilidade social. 3. VISÃO ser reconhecida como uma revista médica portuguesa de grande impacto internacional. Promover a publicação científica da mais elevada qualidade privilegiando o trabalho original de investigação (clínico, epidemiológico, multicêntrico, ciência básica). Constituir o fórum de publicação de normas de orientação. Ampliar a divulgação internacional. Lema: “Primum non nocere, primeiro a Acta Médica Portuguesa” 4. INfORMAÇÃO GeRAL A Acta Médica Portuguesa é a revista científica com revisão pelos pares (peer-review) da Ordem dos Médicos. é publicada continuamente desde 1979, estando indexada na PubMed / Medline desde o primeiro número. desde 2010 tem Factor de impacto atribuído pelo Journal Citation Reports - thomson Reuters. A Acta Médica Portuguesa segue a política do livre acesso. todos os seus artigos estão disponíveis de forma integral, aberta e gratuita desde 1999 no seu site www.actamedicaportuguesa.com e através da Medline com interface PubMed. A taxa de aceitação da Acta Médica Portuguesa é aproximadamente de 55% dos mais de 300 manuscritos recebidos anualmente. Os manuscritos devem ser submetidos online via “submissões Online” http://www.atamedicaportuguesa.com /revista/index.php/amp/about/submissions#online submissions. A Acta Médica Portuguesa rege-se de acordo com as boas normas de edição biomédica do international Committee of Medical Journal Editors (iCMJE), do Committee on Publication Ethics (COPE), e do EQuAtOR Network Resource Centre guidance on good Research Report (desenho de estudos). A política editorial da Revista incorpora no processo de revisão e publicação as Recomendações de Política Editorial (Editorial Policy Statements) emitidas pelo Conselho de Editores Científicos (Council of science Editors), disponíveis em http://www.councilscienceeditors.org/i4a/pages/ index.cfm?pageid=3331, que cobre responsabilidades e direitos dos editores das revistas com arbitragem científica. Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos autores. Os artigos publicados ficarão propriedade conjunta da Acta Médica Portuguesa e dos autores. A Acta Médica Portuguesa reserva-se o direito de comercialização do artigo enquanto parte integrante da revista (na elaboração de separatas, por exemplo). O autor deverá acompanhar a carta de submissão com a declaração de cedência de direitos de autor para fins comerciais. Relativamente à utilização por terceiros a Acta Médica Portuguesa rege-se pelos termos da licença Creative Commons ‘Atribuição – uso Não-Comercial – Proibição de Realização de Obras derivadas (by-nc-nd)’. Após publicação na Acta Médica Portuguesa, os autores ficam autorizados a disponibilizar os seus artigos em repositórios das suas instituições de origem, desde que mencionem sempre onde foram publicados. 5. CRItéRIO de AUtORIA A revista segue os critérios de autoria do “international Commitee of Medical Journal Editors” (iCMJE). todos designados como autores devem ter participado significativamente no trabalho para tomar responsabilidade 2 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. Autores são todos que: 1. têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no desenho e elaboração do artigo 2. Participam na análise e interpretação dos dados 3. Participam na escrita do manuscrito, revendo os rascunhos; ou na revisão crítica do conteúdo; ou na aprovação da versão final As condições 1, 2 e 3 têm de ser reunidas. Autoria requer uma contribuição substancial para o manuscrito, sendo pois necessário especificar em carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. ser listado como autor, quando não cumpre os critérios de elegibilidade, é considerado fraude. todos os que contribuíram para o artigo, mas que não encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados nos agradecimentos. todos os autores, (isto é, o autor correspondente e cada um dos autores) terão de preencher e assinar o “Formulário de Autoria” com a responsabilidade da autoria, critérios e contribuições; conflitos de interesse e financiamento e transferência de direitos autorais / copyright. O autor Correspondente deve ser o intermediário em nome de todos os co-autores em todos os contactos com a Acta Médica Portuguesa, durante todo o processo de submissão e de revisão. O autor correspondente é responsável por garantir que todos os potenciais conflitos de interesse mencionados são correctos. O autor correspondente deve atestar, ainda, em nome de todos os co-autores, a originalidade do trabalho e obter a permissão escrita de cada pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”. 6. CoPyriGht / dIReItOS AUtORAIS Quando o artigo é aceite para publicação é mandatório o envio via e-mail de documento digitalizado, assinado por todos os Autores, com a partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa. O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta publicada em anexo: Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado quando o manuscrito for aceite para publicação. Editor da Acta Médica Portuguesa O(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: __ __________________________________________ (ref. AMP________) é original, que todas as afirmações apresentadas como factos são baseados na investigação do(s) Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direito da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao copyright. todos os Autores declaram ainda que participaram no trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da parte de qualquer dos Autores conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho. Os Autores, ao submeterem o trabalho para publicação, partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos a interesses do copyright do artigo. todos os Autores devem assinar data:__________________________________________ Nome (maiúsculas):______________________________ Assinatura:_____________________________________ 7. CONfLItOS de INteReSSe O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o trabalho. Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explicitamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um relevante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor. 8. CONSeNtIMeNtO INfORMAdO e APROVAÇÃO étICA todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotografias e vídeos deverão assinar um formulário de consentimento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito. A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omissão de dados ou a apresentação de dados menos específicos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitaremos a alteração de quaisquer dados. Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de ética da instituição de acordo com a declaração de Helsínquia. 9. LíNGUA Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em português e em inglês. 10. PROCeSSO edItORIAL O autor correspondente receberá notificação da recepção do manuscrito e decisões editoriais por email. todos os manuscritos submetidos são inicialmente revistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manuscritos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, importância, com significância e NORMAS PUBLICAÇÃO Revis ta Científica da Ord em dos Médicos www.actamedicaportug uesa. com 3 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO contribuição científica para o conhecimento da área, e não tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem submetidos para publicação noutros locais. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, externos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou rejeição. Na avaliação, os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após modificações propostas pelos consultores científicos; c) recusados. Estipula-se para esse processo o seguinte plano temporal:  •Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores.  •Quando receberem a comunicação de aceitação, os Autores devem remeter de imediato, por correio electrónico, o formulário de partilha de direitos que se encontra no site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e assinado por todos os Autores.  • No prazo máximo de quatro semanas, o revisor deverá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira decisão que poderá incluir a aceitação do artigo sem modificações, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modificações recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. Quando são propostas alterações, o autor deverá enviar, no prazo máximo de vinte dias, um e-mail ao editor respondendo a todas as questões colocadas e anexando uma versão revista do artigo com as alterações inseridas destacadas com cor diferente.  •O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a decisão sobre a nova versão: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes da primeira revisão.  •Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo.  •Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou voltar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos.  •No caso da aceitação, em qualquer das fases anteriores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o artigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alterações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de fundo do texto, etc.  •Após a resposta dos Autores, ou na ausência de resposta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído.  •Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a prévia autorização dos respectivos autores para dar cumprimentos às normas que regem os direitos de autor. 11. PUBLICAÇÃO FAst-trACk A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publicação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portuguesa para o Fast-Track. a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actamedicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando claramente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular; b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos autores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informações necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa. c) O gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 horas, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de revisão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão. d) Para manuscritos que são aceites para avaliação fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias úteis. e) se o manuscrito for aceite para publicação, o objectivo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação. 12. ReGRAS de OURO ACtA MédICA PORtUGUeSA a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores. 4 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário. c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos. d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes associados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial. f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões. g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões editoriais. i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de trabalho submetido e adequação à revista. j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores. k) As razões para rejeição imediata sem peer review externo são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou especulativo; informação desactualizada. l) todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados padrões éticos. m) todas as partes envolvidas no processo de peer review devem declarar qualquer potencial conflito de interesses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente. 13. NORMAS GeRAIS eStILO todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of style”, 10th ed. e/ou “uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os autores gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico. Os componentes do manuscrito são: Página de título, Resumo, texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados incluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PdF. SUBMISSÃO Os manuscritos devem ser submetidos online, via “submissão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www. actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/ submissions#onlinesubmissions. todos os campos solicitados no sistema de submissão online terão de ser respondidos. Após submissão do manuscrito o autor receberá a confirmação de recepção e um número para o manuscrito. Na primeira página/ página de título: a) título em português e inglês, conciso e descritivo b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, instituição, cidade, país) c) subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a realização do trabalho d) Morada e e-mail do Autor responsável pela correspondência relativa ao manuscrito e) título breve para cabeçalho Na segunda página a) título (sem autores) b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informação que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). um máximo de 5 Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta no Medical subject Headings (MesH), http://www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo. Na terceira página e seguintes: editoriais: Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. serão comentários sobre tópicos actuais. Não devem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. Perspectiva: Artigos elaborados apenas por convite do Conselho Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medicina, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para avaliação. deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as referências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo. Revis ta Científica da Ord em dos Médicos www.actamedicaportug uesa. com 5 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO Artigos Originais: O texto deve ser apresentado com as seguintes secções: introdução (incluindo Objectivos), Material e Métodos, Resultados, discussão, Conclusões, Agradecimentos (se aplicável), Referências, tabelas e Figuras. Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 palavras, excluindo referências e ilustrações. deve ser acompanhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabelas e 60 referências bibliográficas. O resumo dos artigos originais não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: introdução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Conclusão). A Acta Médica Portuguesa, como membro do iCMJE, exige como condição para publicação, o registo de todos os ensaios num registo público de ensaios aceite pelo iCMJE (ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). todos os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o CONsORt Statement http://www.consort-statement.org/. Numa revisão sistemática ou meta-análise de estudos randomizados siga as PRisMA guidelines. Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as MOOsE guidelines e apresente como um ficheiro complementar o protocolo do estudo, se houver um. Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as stARd guidelines. Num estudo observacional, siga as stROBE guidelines. Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir a gRAdE guidance para classificar a evidência. Artigos de Revisão: destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado actual do conhecimento referente a temas de importância. Estes artigos serão elaborados a convite da equipa editorial, contudo, a título excepcional, será possível a submissão, por autores não convidados (com ampla experiência no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvolvidos e submetidos às normas de publicação. Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não incluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de 50-75 referências. O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: introdução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Conclusão. Caso Clínico: O relato de um caso clínico com justificada razão de publicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípicas, inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As secções serão: introdução, Caso Clínico, discussão, Bibliografia. O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser superior a 5. inclua um resumo não estruturado que não exceda 150 palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e conclusões do artigo. Imagens em Medicina (Imagem Médica): A imagem em Medicina é um contributo importante da aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso. deve incluir um título com um máximo de oito palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e condição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco referências bibliográficas. Não precisa de resumo. só são aceites fotografias originais, de alta qualidade, que não tenham sido submetidas a prévia publicação. devem ser enviados dois ficheiros: um com a qualidade exigida para a publicação de imagens e outra que serve apenas para referência em que o topo da fotografia deve vir indicado com uma seta. Para informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou fotografias». Guidelines / Normas de orientação: As sociedades médicas, os colégios das especialidades, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomendações de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na Acta Médica Portuguesa. Poderá ser acordada a publicação de uma versão resumida na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da Acta Médica Portuguesa. Cartas ao editor: devem constituir um comentário a um artigo da Acta Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. deve seguir a seguinte estrutura geral: identificar o artigo (torna-se a referência 1); dizer porque está a escrever; fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referências. A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características. uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for submetida quatro semanas após a publicação do artigo. 6 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. se for imprescindível recorrer a abreviaturas não consagradas, devem ser definidas na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “units of Measure” no website da AMA Manual style. Nomes de Medicamentos, dispositivos ou outros Produtos: use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão. IMAGeNS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 palavras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPs, JPg, PdF e tiF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e tabela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são referidas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, tabela 1 Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “inserir Figura nº 1… aqui”. tabelas: é obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “inserir tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva legenda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessidade de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/título das tabelas: Colocada por cima do corpo da tabela e justificada à esquerda. tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, significado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶, figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. Em formato tiF, JPg, BMP, EPs e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe. • Fotografias: Em formato tiF, JPg, BMP e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. • Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (Ai, EPs) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros separados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que 10. Does you mouth feel excessively dry? 1 Yes 2 No 11. For the symptom of dry eyes or dry mouth that you have had for the longest period of time, is this symptom: 1 I have not had any of these symptoms 2 Getting much worse 3 Getting somewhat worse 4 Staying about the same 5 Getting somewhat better 6 Getting much better 7 Completely gone 12. In the past year, have you noticed any changes in how quickly you get full when eating a meal? 1 I get full a lot more quickly now than I used to 2 I get full more quickly now than I used to 3 I haven’t noticed any change 4 I get full less quickly now than I used to 5 I get full a lot less quickly now than I used to 13. In the past year, have you felt excessively full or persistently full (bloated feeling) after a meal? 1 Never 2 Sometimes 3 A lot of the time 14. In the past year, have you vomited after a meal? 1 Never 2 Sometimes 3 A lot of the time 15. In the past year, have you had a cramping or colicky abdominal pain? 1 Never 2 Sometimes 3 A lot of the time 16. In the past year, have you had any bouts of diarrhea? 1 Yes 2 No (if you marked No, please skip to question 20) 17. How frequently does this occur? 1 Rarely 2 Occasionally 3 Frequently ____________ times per month 4 Constantly 18. How severe are these bouts of diarrhea? 1 Mild 2 Moderate 3 Severe 19. Are your bouts of diarrhea getting: 1 Much worse 2 Somewhat worse 3 Staying the same 4 Somewhat better 5 Much better 6 Completely gone 20. In the past year, have you been constipated? 1 Yes 2 No (if you marked No, please skip to question 24) 21. How frequently are you constipated? 1 Rarely 2 Occasionally 3 Frequently ____________ times per month 4 Constantly 22. How severe are these episodes of constipation? 1 Mild 2 Moderate 3 Severe 23. Is your constipation getting: 1 Much worse 2 Somewhat worse 3 Staying the same 4 Somewhat better 5 Much better 6 Completely gone 24. In the past year, have you ever lost control of your bladder function? 1 Never 2 Occasionally 3 Frequently ____________ times per month 4 Constantly 25. In the past year, have you had difficulty passing urine? 1 Never 2 Occasionally 3 Frequently ____________ times per month 4 Constantly 26. In the past year, have you had trouble completely emptying your bladder? 1 Never 2 Occasionally 3 Frequently ____________ times per month 4 Constantly 27. In the past year, without sunglasses or tinted glasses, has bright light bothered your eyes? 1 Never (if you marked Never, please skip to question 29) 2 Occasionally 3 Frequently 4 Constantly 28. How severe is this sensitivity to bright light? 1 Mild 2 Moderate 3 Severe 29. In the past year, have you had trouble focusing your eyes? 1 Never (if you marked Never, please skip to question 31) 2 Occasionally 3 Frequently 4 Constantly 30. How severe is this focusing problem? 1 Mild 2 Moderate 3 Severe 31. Is the most troublesome symptom with your eyes (i.e. sensitivity to bright light or trouble focusing) getting: 1 I have not had any of these symptoms 2 Much worse 3 Somewhat worse 4 Staying about the same 5 Somewhat better 6 Much better 7 Completely gone 1 Responda às seguintes perguntas assinalando a resposta que considera a mais correcta. 1. No último ano, alguma vez sentiu-se fraco ou estonteado (sensação de tontura) ou teve dificuldade em pensar logo após se levantar de uma posição sentada ou deitada? 1 Sim 2 Não Se assinalou Não, vá para a questão 5. 2. Ao levantar-se, com que frequência sente esses sintomas? 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frequentemente 4 Quase sempre 3. Como avalia a gravidade desses sintomas? 1 Ligeira 2 Moderada 3 Grave 4. No último ano, esses sintomas que sentiu: 1 Ficaram muito pior 2 Ficaram um pouco pior 3 Permaneceram quase o mesmo 4 Ficaram um pouco melhor 5 Ficaram muito melhor 6 Desapareceram completamente 5. No último ano, alguma vez notou alterações da cor da sua pele, como vermelho, branco ou arroxeado? 1 Sim 2 Não Se assinalou Não, vá para a questão 8. 6. Que partes do seu corpo foram afetadas por estas alterações de cor? 1 Mãos 2 Pés 7. Estas alterações na sua cor da pele: 1 Ficaram muito pior 2 Ficaram um pouco pior 3 Permaneceram quase o mesmo 4 Ficaram um pouco melhor 5 Ficaram muito melhor 6 Desapareceram completamente 8. Nos últimos 5 anos, que alterações ocorreram na transpiração geral do seu corpo? 1 Eu suo muito mais do que costumava 2 Eu suo um pouco mais do que costumava 3 Eu não notei qualquer alteração na minha transpiração 4 Eu suo um pouco menos do que costumava 5 Eu suo muito menos do que costumava 2 9. Sente os seus olhos extremamente secos? 1 Sim 2 Não 10. Sente a sua boca extremamente seca? 1 Sim 2 Não 11. Para o sintoma de olhos secos ou boca seca que teve durante o maior período de tempo, esse sintoma: 0 Eu não tive nenhum destes sintomas 1 Ficou muito pior 2 Ficou um pouco pior 3 Ficou quase o mesmo 4 Ficou um pouco melhor 5 Ficou muito melhor 6 Desapareceu completamente 12. No último ano, notou alguma mudança na forma como fica cheio quando come uma refeição? 1 Fico cheio muito mais rapidamente agora do que costumava 2 Fico cheio mais rapidamente agora do que costumava 3 Não notei qualquer mudança 4 Fico cheio menos rapidamente agora do que costumava 5 Fico cheio muito menos rapidamente agora do que costumava 13. No último ano, sentiu-se excessivamente ou persistentemente cheio (sensação de inchaço) após uma refeição? 1 Nunca 2 Às vezes 3 Uma grande parte do tempo 14. No último ano, vomitou após uma refeição? 1 Nunca 2 Às vezes 3 Uma grande parte do tempo 15. No último ano, teve dor tipo cólica ou dor abdominal com cólica? 1 Nunca 2 Às vezes 3 Uma grande parte do tempo 16. No último ano, teve crises de diarreia? 1 Sim 2 Não Se assinalou Não, vá para a questão 20. 17. Com que frequência isso acontece? 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frequentemente, ___________ vezes por mês 4 Constantemente 3 18. Como avalia a gravidade das crises de diarreia? 1 Ligeira 2 Moderada 3 Grave 19. Essas crises de diarreia estão: 1 Muito pior 2 Um pouco pior 3 Quase o mesmo 4 Um pouco melhor 5 Muito melhor 6 Desapareceram completamente 20. No último ano, teve prisão de ventre? 1 Sim 2 Não Se assinalou Não, vá para a questão 24. 21. Com que frequência tem prisão de ventre? 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frequentemente, ___________ vezes por mês 4 Constantemente 22. Como avalia a gravidade da prisão de ventre? 1 Ligeira 2 Moderada 3 Grave 23. A sua prisão de ventre está: 1 Muito pior 2 Um pouco pior 3 Quase o mesmo 4 Um pouco melhor 5 Muito melhor 6 Desapareceu completamente 24. No último ano, alguma vez perdeu o controlo da função da sua bexiga? 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frequentemente, ___________ vezes por mês 4 Constantemente 25. No último ano, alguma vez teve dificuldade em urinar? 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frequentemente, ___________ vezes por mês 4 Constantemente 26. No último ano, alguma vez teve problemas em esvaziar completamente a bexiga? 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frequentemente, ___________ vezes por mês 4 Constantemente 4 27. No último ano, sem óculos de sol ou óculos escuros, a luz brilhante incomodava os seus olhos? 1 Nunca Se assinalou Nunca, vá para a questão 29. 2 Ocasionalmente 3 Frequentemente 4 Sempre 28. Quão grave é esta sensibilidade à luz brilhante? 1 Ligeira 2 Moderada 3 Grave 29. No último ano, teve dificuldade para focar os seus olhos? 1 Nunca Se assinalou Nunca, vá para a questão 31. 2 Ocasionalmente 3 Frequentemente 4 Sempre 30. Quão grave é este problema de visão? 1 Ligeiro 2 Moderado 3 Grave 31. O sintoma mais problemático nos seus olhos está: 0 Eu não tive nenhum destes sintomas 1 Muito pior 2 Um pouco pior 3 Quase o mesmo 4 Um pouco melhor 5 Muito melhor 6 Desapareceu completamente Muito obrigado pela sua colaboração!