Avaliação da estabilidade oclusal antes e após restaurações dentárias

Joana Guedes Ferreira Henriques Fernandes Dissertação de Investigação Avaliação da estabilidade oclusal antes e após restaurações dentárias Mestrado Integrado em Medicina Dentária Faculdade de Medicina Dentária Universidade do Porto Porto, 2014 Monografia da candidatura ao grau de Mestre em Medicina Dentária apresentada à Faculdade de Medicina Dentária do Porto Trabalho realizado sob a orientação do Professor Doutor João Carlos de Pinho e coorientação do Mestre Miguel Pais Clemente, desenvolvido na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Ao Professor João Carlos Pinho. Aos meus pais, À minha irmã Dalila, Ao Henrique. A GRADECIMENTOS - Ao Professor Doutor João Carlos Pinho, na qualidade de orientador desta tese de Mestrado Integrado, por todos os conhecimentos transmitidos, toda a ajuda, todo o encorajamento e toda a disponibilidade e celeridade em responder às minhas dúvidas; - Ao Mestre Miguel Pais Clemente, na qualidade de coorientador, pelo incentivo e carinho com que me presenteou; - Ao Médico Dentista Dr. Álvaro Machado pela confiança e amabilidade em me emprestar o aparelho T-Scan, sem o qual este trabalho não estaria concretizado; - Ao Mestre Agostinho Santos por toda a disponibilidade e conhecimento da parte burocrática da FMDUP; - À Dra. Liliana Carvalho pelo grande apoio e prontidão para me ajudar com a estatística deste trabalho; - À minha eterna binómia e amiga Luciana Martins Borges, por todos os momentos memoráveis que partilhámos, todas as alegrias, todas as tristezas, sorrisos e lágrimas. Foste um pilar muito importante para mim neste percurso académico e parte fundamental nesta monografia (obrigada pelas fotografias). - À Cátia Sofia Chorão Lages, pela grande amizade e carinho sempre manifestados. Contigo ri, chorei, cresci e amadureci. Obrigada por tudo! - Ao Henrique, por todo o apoio, confiança e compreensão, sem os quais não teria força para materializar este sonho que foi esta etapa da minha vida. - À minha irmã, agradeço toda a paciência, todos os conselhos e, acima de tudo a eterna amizade; - Aos meus pais, por tudo! - A todos os outros que, direta ou indiretamente, contribuíram para a concretização desta monografia. i R ESUMO Introdução: As interferências e/ou prematuridades podem ter, como causa, procedimentos restauradores realizados inadequadamente, que podem induzir uma desarmonia oclusal. Desta forma, depois da realização de uma restauração, uma análise cuidadosa dos contactos oclusais deve ser efetuada, com o intuito de evitar a criação de prematuridades e/ou interferências iatrogénicas, que possam originar, intensificar ou perpetuar sinais e sintomas de distúrbios temporomandibulares. Materiais e Métodos: Foi avaliada a estabilidade oclusal de 19 pacientes antes e após a realização de restauração(ões) dentária(s). Para tal, foi utilizado o aparelho T-Scan III, com os sensores T-Scan III HD. Resultados: A estabilidade oclusal inicial e a final foram avaliadas e comparadas, na posição de intercuspidação máxima, nas lateralidades direita e esquerda e na protrusão, tendo-se registado a estabilidade oclusal final como igual, melhor ou pior, relativamente à inicial, em cada uma destas posições. Conclusões: Os tratamentos restauradores, realizados pelos estudantes do 4º e 5º anos do MIMD da FMDUP, não alteram a estabilidade oclusal, em nenhuma das posições consideradas no estudo. P ALAVRAS - CHAVE : interferências/prematuridades oclusais, estabilidade oclusal, TScan. ii A BSTRACT Introduction: Interferences and/or prematurities may occur as result of inadequate restorative procedures, which may induce an occlusal disharmony. Thus, after performing a dental restoration, a careful analysis of occlusal contacts should be assessed, in order to avoid creating prematurities and/or iatrogenic interferences that may cause, intensify or perpetuate signs and symptoms of temporomandibular disorders. Methods and Materials: Occlusal stability in 19 patients before and after dental restoration(s) was (were) evaluated. Therefore, the T-Scan III device was used, with the T-Scan III HD sensors. Results: The initial and final occlusal stability were evaluated and compared, in maximum intercuspation position, right and left lateral movement and in protrusion. The final occlusal stability was considered equal, better or worse, comparatively to the initial occlusal stability, in each of these positions. Conclusions: The restorative procedures, performed by students of the 4th and 5th years of the MIMD of FMDUP, do not alter the occlusal stability in any of the positions considered in the study. K EYWORDS : occlusal interferences/prematurities, occlusal stability, T-Scan. iii Í NDICE Resumo ............................................................................................................................. i Abstract ........................................................................................................................... ii Abreviaturas .................................................................................................................. iv I – Introdução ................................................................................................................. 1 II – Materiais e Métodos ................................................................................................ 5 III – Resultados ............................................................................................................. 13 IV – Discussão ............................................................................................................... 22 V – Conclusões .............................................................................................................. 26 Referências .................................................................................................................... 28 Anexos ............................................................................................................................ 31 Explicação do estudo .................................................................................................. 32 Declaração de consentimento informado ................................................................... 33 Materiais e Métodos 6 a) Amostra A amostra em estudo consistiu em 30 pacientes, com idades compreendidas entre os 19 anos e os 63 anos (34,8 ± 13,8 anos), com necessidade de tratamento restaurador, que foram tratados na FMDUP, entre o mês de março e o mês de junho. A todos os participantes foi ministrada uma explicação do estudo, dos possíveis riscos/ benefícios e da possibilidade de desistência a qualquer momento (Anexo 1), tendo sido necessária a assinatura de um consentimento informado para a inclusão no mesmo (Anexo 2). Os participantes não obtiveram qualquer contribuição fiduciária pela participação no estudo. O estudo foi aprovado pela comissão de ética da FMDUP. • Critérios de inclusão Foram incluídos no estudo pacientes atendidos na FMDUP, com necessidade de tratamento restaurador. • Critérios de exclusão Foram excluídos do estudo os indivíduos que apresentavam grandes perdas dentárias, que impossibilitavam uma relação intermaxilar estável. Além disso, restaurações classes V (na região cervical do dente), bem como dentes restaurados com materiais provisórios, não foram considerados para a amostra. Foram, igualmente, excluídos os indivíduos com ausência dos dois incisivos centrais superiores, dado que a medida mésio-distal de um desses dentes é necessária para a utilização do método T-Scan III. A nove dos pacientes não foram efetuados os registos finais, uma vez que as restaurações realizadas foram provisórias. Dois dos participantes não efetuaram corretamente os movimentos mandibulares ou possuem uma oclusão tão instável que não foi possível estudar a relação da situação inicial com a final. Desta forma, no total, a amostra constituiu 19 indivíduos. Materiais e Métodos 7 b) Metodologia Para avaliar e documentar a estabilidade oclusal dos participantes, foi utilizado um aparelho computadorizado, o T-Scan III (Teksan, USA) que é um aparelho que regista a intensidade relativa de cada contacto oclusal e que permite obter o registo da distribuição das forças oclusais (fig.1). Estes dados de distribuição e os vetores de forças oclusais são, depois, comparados em valores percentuais, tanto do lado direito como do lado esquerdo. Além disso, este aparelho permite que os dados dos contactos oclusais sejam interpretados tanto qualitativa como quantitativamente, contrariamente a outros métodos, como o papel articular, que permitem, apenas, uma interpretação qualitativa por parte do operador.(33) Foram utilizados os sensores T-Scan III HD que, segundo Koos et al (2010 e 2012) apresentam uma elevada reprodutibilidade (95%) e utilidade na prática clínica.(38,39) Kerstein et al (2006) reportaram que esta geração de sensores aumentou a área de gravação ativa em 33% e diminuiu a área de gravação inativa em 50%, comparativamente à versão anterior de sensores.(40) Além disso, num outro estudo, demonstrou que não foram encontrados “espaços negros” (áreas não captadas pelo sensor).(41) Assim, esta nova versão de sensor parece ter sofrido diversas melhorias, em comparação às anteriores.(42) A estabilidade oclusal foi avaliada, com o auxílio do aparelho T-Scan III (fig.1), com a versão 7.01 de software (fig.2), antes da realização da(s) restauração(ões) dentária(s), repetindo-se esta avaliação após a conclusão da(s) mesma(s). Para a sua utilização, é necessário, inicialmente, criar um modelo das arcadas do paciente. Para isso, o sensor é inserido na boca deste, de forma a que o suporte esteja alinhado com a linha entre os incisivos centrais superiores. De seguida, é pedido ao paciente para cerrar os dentes em intercuspidação máxima, ao mesmo tempo que se prime o botão “gravar”, sendo que um modelo das arcadas dentárias é criado automaticamente no ecrã do computador. É necessário ter em consideração que o modelo reproduzido é uma aproximação às arcadas do paciente, pelo que incertezas relativamente à localização exata dos contactos no ecrã podem surgir.(34) Materiais e Métodos 8 A todos os pacientes foi requerido que realizassem movimentos de intercuspidação máxima, lateralidades direita e esquerda e protrusão, com o intuito de os efetuarem corretamente quando colocado o sensor em boca. Todos os pacientes realizaram o protocolo sentados numa cadeira, com o plano oclusal, aproximadamente, paralelo ao solo (fig.3). Fig. 3 - Paciente sentado numa cadeira, com o plano oclusal paralelo ao chão. Fig. 2 A - Aparelho T-Scan. Fig. 2 BSoftware versão 7.01. Materiais e Métodos 9 • Protocolo de atuação Em cada paciente foram efetuados os seguintes procedimentos: 1. Medição do comprimento mésio-distal do incisivo central superior esquerdo de cada participante (fig.4), que foi anotado no programa de software do T-Scan III; 2. Escolha do sensor, que pode ser do tipo “grande” ou “pequeno, de acordo com o tamanho das arcadas dentárias (fig.5); Fig. 4 - Medição do comprimento mésio-distal do dente 21. Fig. 5 – Sensores: pequeno e grande, respetivamente. Materiais e Métodos 10 3. Colocação do sensor na cavidade oral do participante, certificando-se de que a linha central do suporte do sensor estava alinhada com a linha média (entre os incisivos centrais superiores) (fig.6); Fig. 6 - Sensor colocado (o indicador do T-Scan III colocado na linha média dos incisivos centrais superiores) 4. Movimento de intercuspidação máxima (IM). O paciente foi instruído a efetuar o movimento de fecho a partir da posição de repouso mandibular, sendo o registo efetuado nesse espaço de tempo. (fig.7); Fig. 7 - Posição de intercuspidação máxima Materiais e Métodos 11 5. Movimento de lateralidade direita (LD). O paciente foi instruído a efetuar o movimento de LD a partir de IM, até topo a topo e finalizando o movimento em IM, sendo o registo efetuado nesse espaço de tempo (fig.8); 6. Movimento de lateralidade esquerda (LE). O paciente foi instruído a efetuar o movimento de LE a partir da posição de IM até topo a topo e finalizando o movimento em IM, sendo o registo efetuado nesse espaço de tempo (fig.9); Fig. 8 – Posição em lateralidade direita. Fig. 9 – Posição em lateralidade esquerda. Materiais e Métodos 12 7. Movimento de protrusão. O paciente foi instruído a efetuar o movimento de protrusão, até topo a topo, a partir da posição de IM e finalizando o movimento em IM, sendo o registo efetuado nesse espaço de tempo (fig.10); Após a finalização da restauração definitiva, o protocolo foi repetido desde o ponto 3 até ao ponto 7. c) Análise estatística Os valores estão expressos sob a forma de um gráfico, no qual está representada a % de pacientes com o resultado do tratamento restaurador efetuado, na estabilidade oclusal, nas quatro posições consideradas (IM, LE, LD e protrusão). Toda a análise estatística foi realizada com recurso ao programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®, versão 19.0 para Windows). A diferença entre o antes e o após a realização do tratamento restaurador, foi assegurada utilizando o teste de análise emparelhada, considerando-se um nível de significância de 5% (p <0,05). Fig. 10 - Posição em protrusão. 13 III – R ESULTADOS Resultados 14 a) Intercuspidação máxima Na IM, os resultados foram divididos em: 1. Melhor, quando a distribuição das forças, entre o lado e esquerdo e o lado direito, se aproximou da igualdade, ou seja o lado esquerdo com 50% das forças e o lado direito também com 50% da aplicação das forças. Apenas foi considerado melhoria quando houve uma diferença superior a 10% relativamente ao inicial. Além disso, considerou-se melhoria, também, quando houve uma uniformização dos contactos entre todos os dentes; por exemplo, se os contactos eram concentrados mais anteriormente e passou a haver uma distribuição das forças à custa dos posteriores, houve melhorias; 2. Igual, quando a realização da(s) restauração(ões), não alterou a distribuição das forças entre o lado direito e o lado esquerdo em mais de 10%; 3. Pior, quando a distribuição das forças entre o lado esquerdo e o lado direito se afastou, com uma diferença superior a 10%. Por exemplo, se havia 55% das forças aplicadas do lado direito e 45% do lado esquerdo e houve uma alteração para 65% do lado direito e 35% do lado esquerdo, então afirmamos que a restauração piorou a estabilidade oclusal do paciente. Um exemplo (restauração na face oclusal dos dentes 36 e 46): Resultados 15 1. Registo inicial em posição de IM Fig. 11Registo da IM inicial do paciente. Constatou-se que a distribuição das forças entre o lado esquerdo e o direito se aproximou da ideal (50%-50%). O centro de aplicação das forças (losango vermelho e branco) estava localizado mais para a região anterior. 2. Registo final em IM Fig. 12 - Registo final em posição de IM. Verificou-se uma manutenção da diferença entre o lado esquerdo e o lado direito (diferença em relação ao inicial inferior a 10%). No entanto, constatou-se que o centro das forças se deslocou para uma região mais posterior. Neste caso, considerou-se que a estabilidade oclusal, na posição de IM, permaneceu igual, embora o vetor de forças tenha uma posição mais favorável, visto indicar que, embora não existam alterações oclusais significativas, as forças oclusais são mais fisiológicas, de acordo com a teoria da oclusão mutuamente protegida.(43) 22 IV – D ISCUSSÃO Discussão 23 A Medicina Dentária tem a estabilidade oclusal como um dos princípios fundamentais para que o sistema estomatognático funcione adequadamente. Este sistema é composto por diversas estruturas, com diferentes constituintes e funções. Para que funcione harmoniosamente, os contactos oclusais existentes entre os dentes da arcada superior e os dentes da arcada inferior devem estar em equilíbrio com os restantes componentes.(2,3) Muitas vezes, esta relação harmoniosa é alterada por procedimentos restauradores, por doença periodontal e/ou por perdas dentárias. Se a capacidade adaptativa do paciente for inferior às forças aplicadas sobre os dentes e/ou restaurações, resultará no insucesso dos tratamentos dentários.(3) A cinemática mandibular, nomeadamente determinados movimentos e posições mandibulares, interessa à dentisteria, na medida em que esta última deve ser praticada com o intuito de concrecionar e não alterar o funcionamento fisiológico do sistema.(2) Uma prematuridade e/ou interferência oclusal pode provocar alterações a nível do tónus muscular, o que pode induzir a presença de sintomatologia dolorosa durante a mastigação, nos músculos constituintes do CCCM.(10) O conceito tradicional de interferências/prematuridades oclusais refere-se a um ou vários dentes, anteriores ou posteriores, que estão em “supracontacto”, durante a IM ou durante os movimentos mandibulares excursivos.(9) Estas prematuridades e/ou interferências podem ter, como causa, procedimentos restauradores realizados inadequadamente, que podem induzir uma desarmonia oclusal. Christensen e Rassouli, em 1995 (19,44) estudaram os efeitos de uma interferência oclusal experimental (onlay no 2º pré molar e no 1º molar) na atividade massetérica e na posição da mandíbula. Verificaram que a atividade massetérica do lado ipsilateral da interferência era superior à do lado contralateral (121%±69% e 86%±19%, respetivamente), apesar dos resultados não serem estatisticamente significativos. Por outro lado, revelaram uma rotação da mandíbula, no plano frontal, para o lado contralateral à interferência. Além disso, reportaram uma associação linear entre a rotação da mandíbula no plano frontal e uma atividade relativa do masséter, durante a mastigação, no lado ipsilateral à interferência.(45,46) Troeltzsch, M. et al (20) constataram que há uma inter-relação entre a ocorrência de cefaleias e DTM, quando estão presentes interferências oclusais. Desta forma, depois da realização de uma restauração, direta ou indireta, deve ser efetuada uma análise cuidadosa dos contactos oclusais, com o intuito de evitar a Discussão 24 criação de prematuridades e/ou interferências iatrogénicas, que podem produzir ou amplificar sinais e sintomas de DTM.(10) Os DTM são o termo usado para incluir os distúrbios funcionais que acometem o CCCM. A etiologia é multifatorial, podendo a criação de prematuridades e/ou interferências oclusais, em alguns indivíduos, ser considerada um fator predisponente do desenvolvimento e/ou agravamento de um DTM pré-existente.(4,10,47,48) O T-Scan III é um aparelho que permite obter a estabilidade de distribuição de forças oclusais, na medida em que regista a intensidade relativa de cada contacto oclusal.(30-32) Além disso, enquanto que os métodos convencionais permitem, apenas, uma interpretação qualitativa por parte do operador, este aparelho permite que os dados dos contactos oclusais sejam interpretados tanto qualitativa como quantitativamente.(33) Um requisito fulcral para a aplicação clínica de um sistema de medição é: que os valores exatos sejam apresentados de forma tão precisa quanto possível e que, em análises repetidas, os valores divirjam o mínimo possível. Segundo Martins et al (49) num estudo em 2014, refere que a versão HD do sensor T-Scan III, utilizada neste estudo, apresenta resultados muito satisfatórios em termos de sensibilidade e reprodutibilidade, independentemente das circunstâncias anatómicas.(42) Apesar das limitações deste estudo verificou-se que, na IM, não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre a estabilidade oclusal inicial e a estabilidade oclusal final (p=0,375). No que diz respeito à lateralidade, também não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, quer para a lateralidade esquerda (p=0,465), quer para a lateralidade direita (p=0,125) No que concerne à protrusão, apesar de se observar uma diminuição da percentagem dos casos de igualdade, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas (p=0,547). Em nenhum dos movimentos houve uma alteração significativa da posição dos vetores de força, sendo que não parece haver uma relação direta entre a uma posição mais favorável do vetor de forças e uma alteração da estabilidade oclusal para melhor, ou vice-versa. Discussão 25 Tais resultados, levam a crer que os tratamentos restauradores, realizados pelos estudantes do 4º e 5º anos do MIMD da FMDUP, não alteraram a estabilidade oclusal, em nenhuma das posições consideradas no estudo. Esta investigação deve ser encarada como uma investigação piloto, sendo que são necessários mais estudos para confirmar estes resultados, com uma amostra de participantes mais alargada. Além disso, deve ter-se em consideração o dente restaurado, com o intuito de perceber se as alterações na estabilidade oclusal ocorrem prepoderantemente quando um determinado dente ou grupo de dentes é restaurado. Por outro lado, seria aconselhado estudar, concomitantemente, a estabilidade oclusal na posição de relação cêntrica. Segundo Mezzomo, E. et al (2), qualquer restauração deve ser ajustada, na posição de IM e em oclusão em relação cêntrica, sendo que o mais importante é, clinicamente, não haver deslizamentos mandibulares entre estas duas posições. 26 V – C ONCLUSÕES Conclusões 27 Neste estudo, as diferenças encontradas entre a estabilidade oclusal inicial e a estabilidade oclusal final, após a realização de restaurações dentárias, não foram estatisticamente significativas, em nenhuma das posições consideradas. Tendo em consideração as limitações da investigação, pode concluir-se que, com a realização deste estudo, os estudante do 4º e 5º anos do MIMD da FMDUP efetuam as restaurações dentárias, mantendo a estabilidade oclusal pré-existente, sem a criação de prematuridades e/ou interferências oclusais. São necessários mais estudos para confirmar os resultados obtidos, com um maior número de participantes e com a integração de outras variáveis. Referências 28 R EFERÊNCIAS 1. Mohl ZC, R. . Fundamentos de oclusão: Quintessence Publishing Co, Inc.;1989. 2. Mezzomo EC, E. Dentística – Saúde e Estética. 2ª ed: Artmed; 2007. 3. Kimmel SS. Rationale and technique for achieving occlusal harmony. The New York state dental journal. 2009;75:39-43. 4. Okeson J. Tratamento das Desordens Temporomandibulares e Oclusão. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. 5. Woda A, Vigneron P, Kay D. Nonfunctional and functional occlusal contacts: a review of the literature. The Journal of prosthetic dentistry. 1979;42:335-41. 6. Wiskott HW, Belser UC. A rationale for a simplified occlusal design in restorative dentistry: historical review and clinical guidelines. The Journal of prosthetic dentistry. 1995;73:169-83. 7. McIntyre F. Restoring esthetics and anterior guidance in worn anterior teeth. A conservative multidisciplinary approach. Journal of the American Dental Association (1939). 2000;131:1279-83. 8. Bernhardt O, Gesch D, Look JO, Hodges JS, Schwahn C, Mack F, et al. The influence of dynamic occlusal interferences on probing depth and attachment level: results of the Study of Health in Pomerania (SHIP). Journal of periodontology. 2006;77:506-16. 9. Baba K, Tsukiyama Y, Clark GT. Reliability, validity, and utility of various occlusal measurement methods and techniques. The Journal of prosthetic dentistry. 2000;83:83-9. 10. Lima AF, Cavalcanti AN, Martins LR, Marchi GM. Occlusal interferences: how can this concept influence the clinical practice? European journal of dentistry. 2010;4:487-91. 11. Michelotti A, Farella M, Steenks MH, Gallo LM, Palla S. No effect of experimental occlusal interferences on pressure pain thresholds of the masseter and temporalis muscles in healthy women. European journal of oral sciences. 2006;114:16770. 12. Alanen PJ, Kirveskari PK. Disorders in TMJ research. Journal of craniomandibular disorders : facial & oral pain. 1990;4:223-7. 13. Kirveskari P, Alanen P, Jamsa T. Association between craniomandibular disorders and occlusal interferences. The Journal of prosthetic dentistry. 1989;62:66-9. 14. Kirveskari P, Alanen P, Jamsa T. Association between craniomandibular disorders and occlusal interferences in children. The Journal of prosthetic dentistry. 1992;67:692-6. 15. Kirveskari P, Jamsa T, Alanen P. Occlusal adjustment and the incidence of demand for temporomandibular disorder treatment. The Journal of prosthetic dentistry. 1998;79:433-8. 16. Kirveskari P, Jamsa T. Health risk from occlusal interferences in females. European journal of orthodontics. 2009;31:490-5. 17. Clark GT, Tsukiyama Y, Baba K, Watanabe T. Sixty-eight years of experimental occlusal interference studies: what have we learned? The Journal of prosthetic dentistry. 1999;82:704-13. 18. Christensen LV, Rassouli NM. Experimental occlusal interferences. Part I. A review. Journal of oral rehabilitation. 1995;22:515-20. Referências 29 19. Christensen LV, Rassouli NM. Experimental occlusal interferences. Part II. Masseteric EMG responses to an intercuspal interference. Journal of oral rehabilitation. 1995;22:521-31. 20. Troeltzsch M, Troeltzsch M, Cronin RJ, Brodine AH, Frankenberger R, Messlinger K. Prevalence and association of headaches, temporomandibular joint disorders, and occlusal interferences. The Journal of prosthetic dentistry. 2011;105:4107. 21. Van Sickels JE, Bianco H, Jr. Epidemiologic studies of mandibular dysfunction: a critical review. The Journal of prosthetic dentistry. 1983;49:736. 22. Clark GT. Etiologic theory and the prevention of temporomandibular disorders. Advances in dental research. 1991;5:60-6. 23. Le Bell Y, Niemi PM, Jamsa T, Kylmala M, Alanen P. Subjective reactions to intervention with artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders. Acta odontologica Scandinavica. 2006;64:59-63. 24. Gangloff P, Louis JP, Perrin PP. Dental occlusion modifies gaze and posture stabilization in human subjects. Neuroscience letters. 2000;293:203-6. 25. Learreta JA, Beas J, Bono AE, Durst A. Muscular activity disorders in relation to intentional occlusal interferences. Cranio : the journal of craniomandibular practice. 2007;25:193-9. 26. Saracoglu A, Ozpinar B. In vivo and in vitro evaluation of occlusal indicator sensitivity. The Journal of prosthetic dentistry. 2002;88:522-6. 27. Kerstein RB. Is patient confirmation an adequate indicator of occlusal adjustment completion? Dentistry today. 1997;16:72-5. 28. Garrido Garcia VC, Garcia Cartagena A, Gonzalez Sequeros O. Evaluation of occlusal contacts in maximum intercuspation using the T-Scan system. Journal of oral rehabilitation. 1997;24:899-903. 29. Wang M, Mehta N. A possible biomechanical role of occlusal cusp-fossa contact relationships. Journal of oral rehabilitation. 2013;40:69-79. 30. Kerstein RB. T-scan III applications in mixed arch and complete arch, implant - supported prosthodontics. Dental implantology update. 2008;19:49-53. 31. Al-Ani Z, Gray RJ, Davies SJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilization splint therapy for the treatment of temporomandibular myofascial pain: a systematic review. Journal of dental education. 2005;69:1242-50. 32. Chen YJ, Shih TT, Wang JS, Wang HY, Shiau YY. Magnetic resonance images of the temporomandibular joints of patients with acquired open bite. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. 2005;99:734-42. 33. Gonzalez Sequeros O, Garrido Garcia VC, Garcia Cartagena A. Study of occlusal contact variability within individuals in a position of maximum intercuspation using the T-SCAN system. Journal of oral rehabilitation. 1997;24:287-90. 34. Garcia Cartagena A, Gonzalez Sequeros O, Garrido Garcia VC. Analysis of two methods for occlusal contact registration with the T-Scan system. Journal of oral rehabilitation. 1997;24:426-32. 35. Throckmorton GS, Rasmussen J, Caloss R. Calibration of T-Scan sensors for recording bite forces in denture patients. Journal of oral rehabilitation. 2009;36:636-43. 36. Helms RB, Katona TR, Eckert GJ. Do occlusal contact detection products alter the occlusion? Journal of oral rehabilitation. 2012;39:357-63. 37. Riise C, Ericsson SG. A clinical study of the distribution of occlusal tooth contacts in the intercuspal position at light and hard pressure in adults. Journal of oral rehabilitation. 1983;10:473-80. Referências 30 38. Koos B, Godt A, Schille C, Goz G. Precision of an instrumentation-based method of analyzing occlusion and its resulting distribution of forces in the dental arch. Journal of orofacial orthopedics = Fortschritte der Kieferorthopadie : Organ/official journal Deutsche Gesellschaft fur Kieferorthopadie. 2010;71:403-10. 39. Koos B, Holler J, Schille C, Godt A. Time-dependent analysis and representation of force distribution and occlusion contact in the masticatory cycle. Journal of orofacial orthopedics = Fortschritte der Kieferorthopadie : Organ/official journal Deutsche Gesellschaft fur Kieferorthopadie. 2012;73:204-14. 40. Kerstein RB, Lowe M, Harty M, Radke J. A force reproduction analysis of two recording sensors of a computerized occlusal analysis system. Cranio : the journal of craniomandibular practice. 2006;24:15-24. 41. Kerstein RB, Radke J. The effect of disclusion time reduction on maximal clench muscle activity levels. Cranio : the journal of craniomandibular practice. 2006;24:156-65. 42. Martins MC, F.; Fonseca, J.; Nicolau, P. In vitro study on de sensibility and reproducibility of de new T-Scan III HD system Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial. 2014;55(Cirurgia Maxilofacial):14-22. 43. D'Amico A. Functional occlusion of the natural teeth. The Journal of prosthetic dentistry. 1961;11:889-915. 44. Christensen LV, Rassouli NM. Experimental occlusal interferences. Part IV. Mandibular rotations induced by a pliable interference. Journal of oral rehabilitation. 1995;22:835-44. 45. Rassouli NM, Christensen LV. Experimental occlusal interferences. Part III. Mandibular rotations induced by a rigid interference. Journal of oral rehabilitation. 1995;22:781-9. 46. Christensen LV, Rassouli NM. Experimental occlusal interferences. Part V. Mandibular rotations versus hemimandibular translations. Journal of oral rehabilitation. 1995;22:865-76. 47. Haralur SB. Digital Evaluation of Functional Occlusion Parameters and their Association with Temporomandibular Disorders. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR. 2013;7:1772-5. 48. Murphy MK, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA. Temporomandibular disorders: a review of etiology, clinical management, and tissue engineering strategies. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2013;28:e393-414. 49. Martins MJC, F; Fonseca, J.; Nicolau, P. In vitro study on the sensibility and reproducibility of the new T-Scan III HD system. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial. 2014;55:14-22. 31 A NEXOS