Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Ferreira da Silva e no Hospital de Magalhães Lemos, EPE

i Farmácia Ferreira da Silva Marta Salvador Branco Correia Ferreira ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Ferreira da Silva Março de 2016 a Julho de 2016 Marta Salvador Branco Correia Ferreira Orientador: Dr. (a) Filomena Almeida ______________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Glória Queiroz ______________________________________ Setembro de 2016 iii Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _______________ de ______ Assinatura: ______________________________________ iv AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer à Dra. Filomena Almeida, minha orientadora, por ao longo destes quatro meses se ter mostrado disponível para esclarecer todas as minhas dúvidas, colocar-me desafios, fazer críticas construtivas sempre que necessário e apoiar-me na superação das minhas dificuldades. Agradeço também à Dra. Susana Matos, diretora técnica, e à Dra. Margarida Azevedo, proprietária da Farmácia, por me terem recebido na Farmácia Ferreira da Silva, e por toda a simpatia; bem como à equipa que constitui esta farmácia, e que tanto me ensinou no dia-a-dia, desde o atendimento até às atividades de “backoffice”. Por último, não podia deixar de agradecer aos meus pais e ao meu namorado, Luís Fernandes, pelo apoio incondicional que sempre demonstraram. v RESUMO Este relatório de estágio descreve os 4 meses em que estagiei na Farmácia Ferreira da Silva, e está dividido em duas partes. Na primeira parte são descritas as várias atividades realizadas na e que vão desde a receção de encomendas, dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos, processamento e conferência de receituário, preparação de medicamentos manipulados, entre outras. A segunda parte debruça-se sobre a terapêutica de inalação, abordando a sua importância nas doenças em que é utilizada, refletindo sobre os problemas que estão associados à sua utilização e relatando as atividades que desenvolvi na farmácia de forma a melhorar o uso destes dispositivos pelos utentes. vi ABREVIATURAS ACSS: Administração Central de Sistema de Saúde ANF: Associação Nacional de Farmácias CI: Corticosteróide Inalado CPNEM: Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos DCI: Denominação Comum Internacional DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica FEFO: First-expire/First out FGP: Formulário Galénico Português FIFO: First-in/First-out INFARMED: Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento IVA: Imposto de Valor Acrescentado LABA: Long-Acting Beta-Agonist, Agonista Beta de Longa Duração LEF: Laboratório de Estudos Farmacêuticos LT: Leucotrienos MNSRM: Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM: Medicamentos sujeitos a receita médica MSRM-EF: Medicamentos Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia PCHC: Produtos Cosméticos e de Higiene Pessoal pMDI®: pressurized Metered Dose Inhaler, inalador pressurizado de dose calibrada PVA: Preço de Venda ao Armazenista PVF: Preço de Venda à Farmácia PVP: Preço De Venda Ao Público SMI: Soft Mist Inhaler, Inalador de Névoa Suave SNS: Serviço Nacional de Saúde vii Índice PARTE 1 .......................................................................................................................... 1 1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1 2. ORGANIZAÇÃO DA FARMÁCIA FERREIRA DA SILVA ......................................... 2 2.1. Localização e horário de funcionamento ..................................................................... 2 2.2. Instalações ........................................................................................................................ 2 2.3. Recursos Humanos ......................................................................................................... 3 2.4. Sistema informático ......................................................................................................... 3 3. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO ............................................................... 3 3.1. Fornecedores ................................................................................................................... 3 3.2. Critérios de aquisição ..................................................................................................... 3 3.3. Elaboração de encomendas .......................................................................................... 4 3.4. Receção e conferência de encomendas...................................................................... 4 3.5. Marcação de preços ........................................................................................................ 4 3.6. Armazenamento .............................................................................................................. 5 3.7. Devoluções ....................................................................................................................... 6 3.8. Verificação de prazos de validade ................................................................................ 6 4. PRODUTOS EXISTENTES NA FARMÁCIA ............................................................. 6 4.1. Medicamentos .................................................................................................................. 6 4.1.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ............................................. 7 4.1.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) .................................. 7 4.2. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ......................................................... 7 4.3. Medicamentos homeopáticos ........................................................................................ 8 4.4. Medicamentos de uso veterinário ................................................................................. 9 4.5. Produtos cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC) ................................................ 9 4.6. Produtos dietéticos e para alimentação especial ....................................................... 9 4.7. Dispositivos médicos..................................................................................................... 10 4.8. Medicamentos manipulados ........................................................................................ 11 4.8.1. Matérias-primas e reagentes ............................................................................... 11 4.8.2. Material de Laboratório ......................................................................................... 11 4.8.3. Regras de Manipulação ........................................................................................ 11 4.8.4. Determinação do Prazo de Validade .................................................................. 11 4.8.5. Preço do Medicamento Manipulado ................................................................... 12 4.8.6. Experiência pessoal .............................................................................................. 12 5. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ......................12 5.1. Comparticipação de medicamentos ........................................................................... 13 viii 5.2. Validação e Processamento de Receituário ............................................................. 13 5.3. Receita manual materializada ..................................................................................... 14 5.4. Receita eletrónica materializada ................................................................................. 14 5.5. Receita desmaterializada (Receita sem papel, RSP) .............................................. 14 5.6. Conferência de receituário ........................................................................................... 14 6. AUTOMEDICAÇÃO E ACONSELHAMENTO FARMACÊUTICO .............................16 7. OUTROS SERVIÇOS E CUIDADOS DE SAÚDE DA FARMÁCIA FERREIRA DA SILVA ..............................................................................................................................17 7.1. Enfermagem ................................................................................................................... 18 7.2. Podologia ........................................................................................................................ 18 7.3. Nutrição ........................................................................................................................... 18 7.4. Rastreios ......................................................................................................................... 19 7.5. VALORMED ................................................................................................................... 19 8. FORMAÇÃO CONTINUA .........................................................................................19 9. CONCLUSÃO ..........................................................................................................21 PARTE 2 .........................................................................................................................22 10. TERAPÊUTICA DE INALAÇÃO ...............................................................................22 10.1. Escolha do tema ........................................................................................................ 22 10.2. Planificação do trabalho ........................................................................................... 22 10.3. Introdução ................................................................................................................... 23 10.4. Asma ............................................................................................................................ 23 10.4.1. Prevalência e controlo da doença ................................................................... 23 10.4.2. Baixa adesão à terapêutica ............................................................................. 25 10.5. DPOC .......................................................................................................................... 25 10.5.1. Prevalência e controlo da doença ................................................................... 25 10.5.2. Baixa adesão à terapêutica ............................................................................. 25 10.6. Terapêutica de inalação ........................................................................................... 26 10.6.1. Causas de insucesso ........................................................................................ 26 10.6.2. Técnica geral de inalação ................................................................................ 26 10.7. Inaladores ................................................................................................................... 27 10.7.1. Tipos de inaladores e diferenças na utilização ............................................. 27 10.8. Questionário diagnóstico .......................................................................................... 27 10.9. Questionário dirigido aos utentes............................................................................ 31 11. CONCLUSÂO ..........................................................................................................34 12. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................35 13. ANEXOS ..................................................................................................................37 ix Índice de Tabelas Tabela 1| Cronograma alusivo às atividades realizadas na Farmácia Ferreira da Silva. ... 1 Tabela 2| Parâmetros a ter em conta na validação das diferentes modalidades de receita. ........................................................................................................................................15 Tabela 3| Cronograma alusivo às formações assistidas durante o período de estágio. ...20 Tabela 4| Tabela-síntese da técnica de inalação para cada um dos inaladores [28]........23 Tabela 5| Classificação do estado de controlo da asma de acordo com a sintomatologia e avaliação da função respiratória. *FEV1: forced expiratory volume; PEF: peak expiratory flow [15]. ..........................................................................................................................24 Índice de Figuras Figura 1| Abordagem terapêutica da asma. As opções de primeira linha estão marcadas a sublinhado. Legenda: *CI:corticosteroide inalado; ** LT: leucotrienos; *** Em doentes previamente medicados com doses baixas de CI + Formoterol [15,16]............................... 24 Figura 2| Distribuição das respostas à pergunta 1 do questionário dirigido aos colegas . 28 Figura 3| Distribuição das respostas à pergunta 2 do questionário dirigido aos colegas . 28 Figura 4| Distribuição das respostas à pergunta 3 do questionário dirigido aos colegas . 28 Figura 5| Distribuição das respostas à pergunta 4 do questionário dirigido aos colegas . 29 Figura 6| Distribuição das respostas à pergunta 5 do questionário dirigido aos colegas . 29 Figura 7| Distribuição das respostas à pergunta 6 do questionário dirigido aos colegas . 29 Figura 8| Distribuição das respostas à pergunta 7 do questionário dirigido aos colegas . 30 Figura 9| Distribuição das respostas à pergunta 8 do questionário dirigido aos colegas . 30 Figura 10| Distribuição das respostas à pergunta 9 do questionário dirigido aos colegas 30 Figura 11| Distribuição das respostas à pergunta 1 do questionário dirigido aos utentes 32 Figura 12| Distribuição das respostas à pergunta 2 do questionário dirigido aos utentes 32 Figura 13| Distribuição das respostas à pergunta 3 do questionário dirigido aos utentes 32 Figura 14| Distribuição das respostas à pergunta 4 do questionário dirigido aos utentes 33 Figura 15| Distribuição das respostas à pergunta 5 do questionário dirigido aos utentes 33 Figura 16| Distribuição das respostas à pergunta 6 do questionário dirigido aos utentes 33 7 4.1.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) Estes medicamentos só podem ser dispensados ao utente mediante a apresentação de uma receita médica válida. Estão incluídos nesta categoria todos os medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, quer sejam eles utilizados para o fim a que se destinam ou não; bem como aqueles que contenham substâncias ou preparações das mesmas cuja atividade ou reações adversas não estejam completamente elucidadas. Todos os medicamentos destinados à administração parentérica estão incluídos nesta categoria. Atualmente, os medicamentos são prescritos por Denominação Comum Internacional (DCI), com especificação da forma farmacêutica, dosagem e tamanho de embalagem; dando ao utente o direito de optar por qualquer medicamento similar [4]. Os medicamentos similares têm o mesmo Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos, CNPEM, o que facilita a sua identificação no ato da dispensa. Contudo, existem exceções à prescrição por DCI:  Exceção a) “Margem ou índice terapêutico estreito”, que se aplica a um conjunto de medicamentos previamente identificado pelo INFARMED;  Exceção b) “Reação adversa prévia”, que se destina aos casos em que seja conhecida uma reação adversa do doente medicamento de determinada marca comercial;  Exceção c) “Continuidade de tratamento superior a 28 dias”, quando se trata de um tratamento prolongado. Neste caso, o utente pode optar por um medicamento similar de outra marca, desde que este tenha um preço inferior. Nestes casos, e a menos que o utente exerça o seu direito de opção para a exceção c), deve ser dispensado o medicamento selecionado pelo prescritor. 4.1.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) A dispensa destes medicamentos não apresenta nenhum dos riscos anteriormente inumerados, e por isso dispensa a apresentação de receita médica. Salvo algumas exceções previstas na legislação que define o regime de comparticipação de medicamentos pelo Estado, os MNSR não são comparticipados. Contudo, a entrada em vigor da nova legislação permitiu a criação de locais de venda de MNSRM, onde a presença de um farmacêutico não é obrigatória. Tendo em conta que alguns medicamentos incluídos nesta categoria exigem a aplicação de protocolos de dispensa, a intervenção do farmacêutico neste contexto é essencial, pelo que foi necessário criar a subcategoria dos medicamentos sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia (MSRM-EF) [2]. 4.2. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Neste grupo incluem-se os medicamentos que contêm uma substância classificada como psicotrópico ou estupefaciente, aqueles que possam dar origem a situações de abuso medicamentoso, criar dependência ou que possam ser utilizados para fins ilegais. Por uma questão de precaução, podem estar também incluídos alguns medicamentos novos ou cujas propriedades justificam a inclusão nesta categoria. 8 Esta classificação implica a apresentação prescrição de receita médica especial [2], na qual não podem constar outros medicamentos, e obriga a cuidados adicionais desde a aquisição até à dispensa destes medicamentos. Quando são enviados à farmácia através do fornecedor, estes medicamentos vêm acompanhados de uma requisição, que deve permanecer na farmácia durante 3 anos, e do respetivo duplicado que é carimbado pelo diretor técnico e devolvido ao fornecedor. Nesta requisição constam entre outros os dados da farmácia, do fornecedor, e da fatura à qual se refere. Já no momento da dispensa do medicamento ao utente, é necessário preencher um documento onde constam os dados do médico prescritor, do utente e do adquirente, e que incluem o nome completo, número de cartão de cidadão, e morada. É necessário também tirar uma cópia da receita e do talão de faturação, e anexar ambos documentos, que no final do mês, senão enviados para o INFARMED junto de uma listagem que compila todos os dados de dispensa de psicotrópicos relativos a esse período. Durante o meu estágio tive a oportunidade de dispensar duas embalagens de Metilfenidato 10 mg e uma embalagem de Tramadol 50 mg, cumprindo todos os trâmites exigidos no procedimento. 4.3. Medicamentos homeopáticos A homeopatia tem ganho maior relevo em Portugal nos últimos anos, e distingue-se da alopatia por três princípios [5]:  Princípio da Similitude: defende que toda a substância que é capaz de provocar sintomas patológicos num indivíduo saudável quando administrada em dose ponderal, pode curar esses mesmos sintomas num indivíduo doente, em dose infinitesimal.  Princípio da Infinitesimalidade: Resulta do princípio anterior, e na prática traduz-se numa elevada diluição das substâncias utilizados. Isto justifica-se pelo facto dessas mesmas substâncias serem tóxicas em dose ponderal, mas principalmente porque se observa que quanto maior for a diluição, maior será a dimensão do efeito do medicamento homeopático.  Princípio da Totalidade: de acordo com este princípio, o indivíduo a tratar é analisado de forma global, e não só pelos seus sintomas clínicos. Também é analisada a forma como cada doente em concreto reage à doença, o que permite instituir uma abordagem terapêutica mais direcionada para cada pessoa. Durante o estágio tive a oportunidade de assistir a uma formação geral sobre homeopatia, dada pela minha orientadora que tem formação específica em Homeopatia. Além disso, durante o atendimento pude verificar que a homeopatia é uma opção recorrente nos pedidos dos utentes quer por indicação médica, quer como automedicação. Ao longo do estágio, aconselhei algumas vezes o medicamento homeopático Cocculine® para o alívio dos sintomas do enjoo de movimento e o Arnigel®, para o tratamento de hematomas na ausência de ferida. No caso dos medicamentos homeopáticos cujas posologias são diferentes do habitual na alopatia, torna-se especialmente importante informar reforçar essa informação por escrito junto do utente. 9 4.4. Medicamentos de uso veterinário Além dos medicamentos para uso humano, também os medicamentos de uso veterinário são comercializados nas farmácias [2]. Na Farmácia Ferreira da Silva são vendidos essencialmente antiparasitários internos e externos destinados a animais domésticos. É essencial conhecer estes produtos, uma vez que nem sempre estes se fazem acompanhar de receita médica, e é necessário ajustar a duração do tratamento bem como as respetivas doses ao estilo de vida e ao peso do animal. Durante o meu período de estágio tive a oportunidade de assistir a duas formações a Global VET, uma empresa parceira da Farmácia Ferreira da Silva que disponibiliza formação e apoio técnicocientífico a farmácias. A primeira formação incidiu sobre os cuidados gerais a ter com os animais de companhia, e na segunda foi aprofundado o estudo dos antiparasitários internos e externos. Além disso, e durante o atendimento, prestei aconselhamento a alguns utentes acerca do antiparasitário mais indicado para o seu animal, de forma a ajustá-lo ao seu peso corporal e a proteger o animal do maior número possível parasitas. 4.5. Produtos cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC) De acordo com a legislação em vigor, enquadra-se nesta categoria “…qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspecto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais” [6]. Atualmente, os PCHC têm um grande destaque nas farmácias portuguesas uma vez que podem não só ter um grande contributo na saúde e na auto-estima dos utentes, mas também por serem uma importante fonte de rentabilidade. A Farmácia Ferreira da Silva dispõe de uma grande variedade de cosméticos, o que me permitiu estudar este tipo de aconselhamento e praticá-lo diariamente junto do utente. Neste âmbito, tive também a oportunidade de frequentar diversas formações de diferentes marcas. Destas, destaco a formação da La Roche Posay, acerca do aconselhamento de protetores solares e da importância da fotoproteção na prevenção do cancro da pele, e a formação da Pierre-Fabre Oral Care, onde pude adquirir muitos conhecimentos novos acerca de produtos bucodentários. 4.6. Produtos dietéticos e para alimentação especial Ao contrário dos restantes alimentos, estes produtos apresentar uma composição mais apropriada para a nutrição de determinadas pessoas, ou são produzidos por processos de fabrico que lhes permitem atender a necessidades nutricionais específicas [7]. Fazem parte desta categoria os diversos suplementos alimentares adaptados para as variadas carências de macro e micro nutrientes, produtos fitoterápicos, mas também os leites e papas para alimentação infantil. 10 Na Farmácia Ferreira da Silva pude conhecer e aconselhar uma grande variedade destes produtos, bem como usufruir de alguma formação mais especializada. A formação da Nestlé permitiu-me compreender as carências nutricionais mais comuns na população idosa e nas situações de doença severa, aprender a melhor questionar os utentes acerca dos seus hábitos alimentares, e saber aconselhar cada pessoa de acordo com cada situação de desnutrição. Confrontados com problemas de dentição, dificuldades cognitivas, ou patologias particularmente debilitantes, alguns utentes apresentam um regime alimentar hipocalórico que geralmente é acompanhado por uma carência marcada em alimentos proteicos. Assim, e uma vez que é na farmácia que grande parte destes utentes procura aconselhamento, faz todo o sentido que estes produtos sejam aí comercializados. Posteriormente assisti à formação da PharmaNord que incidiu sobre o portefólio de produtos da marca Bioativo, com especial destaque para o Bioativo Q10, Bioativo Crómio e Bioativo Selénio+Zinco. Esta formação permitiu-me conhecer em maior detalhe o papel destes micronutrientes na manutenção da saúde e bem-estar, de forma a poder aconselhar melhor alguns utentes. Durante o atendimento surgiu-me uma utente que embora estando a seguir uma dieta recomendada pelo nutricionista sentia bastante dificuldade em evitar alimentos doces. Neste contexto, pareceu-me adequado aconselhar o Bioativo Crómio como complemento ao regime alimentar implementado. 4.7. Dispositivos médicos Estes produtos destinam-se ao diagnóstico, prevenção, controlo, estudo, tratamento ou atenuação de uma qualquer doença ou deficiência; bem como ao controlo da contraceção, sem que em algum destes casos o seu efeito seja conseguido por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos [8]. Os dispositivos médicos estão divididos em 4 classes de risco. Cada dispositivo é classificado pelo respetivo fabricante de acordo com a acessibilidade ao corpo humano, a duração de contacto (temporário, curto prazo, e longo prazo), a anatomia afetada pela sua utilização e os potenciais riscos decorrentes da conceção técnica e do fabrico. Os dispositivos de classe I são de baixo risco; os de classe II, divididos em IIa e IIb, são de médico risco; e os de classe III são de elevado risco. Durante o estágio surgiram essencialmente pedidos de compressas, preservativos e material de penso. Esta foi uma das áreas em que senti mais dificuldade ao longo do estágio, mas que procurei aprofundar questionando os colegas mais experientes, lendo a rotulagem, estudando catálogos de produtos e consultando material de formação das respetivas marcas, bem como de literatura especializada. No caso das meias de compressão e do material ortopédico pude assistir a uma formação da medi na farmácia, que me permitiu conhecer melhor e interagir com estes produtos. Depois da formação e de algum treino com ajuda de colegas, atendi uma utente a quem tinham sido prescritas meias de compressão de classe II, realizando as medições necessárias para a escolha do tamanho mais apropriado, e prestando todo o aconselhamento essencial para uma boa utilização e conservação deste dispositivo. 11 4.8. Medicamentos manipulados O medicamento manipulado é qualquer fórmula magistral, prescrita pelo médico e destinada a um paciente, ou preparado oficinal descrito numa farmacopeia ou formulário, cuja preparação e dispensa esteja sob a responsabilidade de um farmacêutico [2]. Na Farmácia Ferreira da Silva realizam-se ambos os tipos de preparações. 4.8.1. Matérias-primas e reagentes Aquando da receção de matérias-primas, o farmacêutico deverá verificar a qualidade das mesmas certificando-se que corresponde àquilo que foi encomendado, confirmando que a embalagem se encontra conservada nas condições adequadas e em bom estado, e assegurando-se que a matéria-prima em causa cumpre todas as especificações através do respetivo boletim de análise [9]. 4.8.2. Material de Laboratório As farmácias devem dispor de todos os equipamentos necessários à preparação dos medicamentos que aí preparam [1]. Quando aplicável, todos os equipamentos de medição presentes no laboratório devem estar calibrados, e os registos dos controlos periódicos da calibração devem ser devidamente guardados e arquivados [9]. 4.8.3. Regras de Manipulação Antes de iniciar a manipulação, o farmacêutico deve certificar-se de que tem à sua disposição todas as matérias-primas, equipamentos, material de embalagem e documentação de que precisa; e que estão reunidas todas as condições necessárias de higiene e segurança. Durante a manipulação, a respetiva ficha de preparação deve ser seguida anotando todas as medições que realizar, bem como os passos da técnica já efetuados. No final, os medicamentos manipulados devem respeitar as especificações que lhe são aplicáveis e ser acondicionado numa embalagem adequada à sua conservação devidamente rotulada. No rótulo devem constar a identificação da farmácia, o nome da fórmula farmacêutica, bem como a respetiva percentagem de concentração dos ativos; a data da preparação e a data do final da validade assim como algumas recomendações de uso. A advertência “Manter fora do alcance e vista das crianças” deve estar sempre presente, e dependendo do medicamento em questão pode ser necessário que constem também outras recomendações, como “guardar no frio” ou “agitar antes de usar”, no caso de se tratar de uma suspensão. 4.8.4. Determinação do Prazo de Validade Quando comparado ao prazo de validade dos medicamentos produzidos industrialmente, o prazo de validade dos medicamentos manipulados é relativamente curto e pode variar de forma significativa dependendo da estabilidade das matérias-primas na respetiva fórmula farmacêutica. Quando se trata de uma fórmula inscrita no Formulário Galénico Português (FGP), o prazo de validade vem indicado na respetiva monografia. Contudo, quando algumas fórmulas magistrais 12 são realizadas pela primeira vez não há qualquer indicação nesse sentido. Nestes casos, e sempre que há dúvidas relativas à manipulação, a farmácia contacta o Laboratório de Estudos Farmacêuticos (LEF), que dispõe de equipamento e pessoal habilitado para responder a estas questões. 4.8.5. Preço do Medicamento Manipulado O cálculo do PVP dos medicamentos manipulados está previsto na Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho, e pode traduzir-se na seguinte fórmula [10]: 𝑃𝑉𝑃 = (𝑃𝑟𝑒ç𝑜 ℎ𝑜𝑛𝑜𝑟á𝑟𝑖𝑜𝑠 + 𝑃𝑟𝑒ç𝑜 𝑚𝑎𝑡é𝑟𝑖𝑎𝑠−𝑝𝑟𝑖𝑚𝑎𝑠 + 𝑃𝑟𝑒ç𝑜 𝑚𝑎𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑖𝑠 𝑑𝑒 𝑒𝑚𝑏𝑎𝑙𝑎𝑔𝑒𝑚) 𝑥 1,3 + 𝐼𝑉𝐴 O preço dos honorários é calculado pela multiplicação entre um valor dependente da quantidade do produto acabado e da complexidade da forma farmacêutica preparada, e entre um segundo fator que é atualizado anualmente e varia de acordo com índice de preços ao consumidor divulgado pelo Instituto Nacional de Estatística. O preço das matérias-primas resulta do somatório do produto entre o preço por grama de cada matéria-prima, deduzido do IVA, e um fator cujo valor depende da quantidade de matéria-prima utilizada. Este fator pode ser consultado na Portaria supracitada, e tem por base a maior unidade de matéria-prima utilizada na preparação. Por último, o cálculo dos materiais de embalagem resulta da multiplicação do seu preço de aquisição, deduzido do IVA, por um fator fixo de 1,2. 4.8.6. Experiência pessoal Ao longo do meu estágio pude preparar diversas fórmulas magistrais e preparados oficinais. Tendo em conta a frequência com que são requeridas, destaco a solução de minoxidil a 5% para o tratamento da alopecia, o creme de tretinoína preparado através de diversas bases e cuja concentração varia entre os 0,05 e os 0,07%, e o xarope de trimetropim a 1% destinado para a profilaxia e tratamento das infeções urinárias. Além da preparação destas formulações, realizei também diversas pomadas de enxofre, em concentrações que variaram entre os 8 e os 10%, uma vez que durante o meu período de estágio se verificou uma elevada incidência de sarna. Este medicamento manipulado revelou-se necessário nos casos de resistência ao benzoato de benzilo, a substância ativa de eleição para o tratamento desta infeção. Outro medicamento frequentemente prescrito para o tratamento desta doença foi a loção de permetrina a 5%, que até então não era preparada nesta farmácia. Mas tendo em conta frequência do aparecimento destas receitas, a farmácia decidiu passar a realizar esta preparação no seu laboratório. Face à inexistência de uma monografia no FGP contactei o LEF por telefone, tendo obtido a resposta em anexo (Anexo 1). 5. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA A dispensa destes medicamentos é uma das funções centrais da prática farmacêutica, e é também uma das que exige mais responsabilidade. O farmacêutico deverá não só assegurar a validade da receita que lhe é apresentada, como é também essencial que proceda à dispensa correta dos medicamentos prescritos, confirmando a coincidência da substância ativa, dose 13 unitária, laboratório (quando se aplica), forma farmacêutica e tamanho da embalagem. Na Farmácia Ferreira da Silva, a maioria dos medicamentos encontra-se armazenada no robô, o que reduz significativamente as trocas de medicação. Também é importante garantir que o utente dispõe de toda a informação necessária para a utilização correta do medicamento, da qual fazem parte a posologia, e eventualmente os efeitos secundários mais comuns. Além disso, durante a dispensa é necessário assegurar que o prazo de validade dos medicamentos dispensados não se encontra próximo do fim. Neste caso, o “software” oferece uma ajuda preciosa uma vez que emite um alerta no visor sempre que é dispensado um medicamento nessas condições. Caso seja dispensado um medicamento que deva ser armazenado no frio, é importante que essa informação seja transmitida ao utente, e reforçada por escrito. A Farmácia Ferreira da Silva dispõe de autocolantes amarelos contendo esta informação em todos os balcões, que deverão ser colocados nestes medicamentos aquando da dispensa. 5.1. Comparticipação de medicamentos A determinação de quais os medicamentos a ser comparticipados por parte do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e da respetiva percentagem de comparticipação são da responsabilidade do INFARMED. São comparticipados sobretudo MSRM, mas também alguns MNSRM, dispositivos médicos, e produtos dietéticos quando existem razões económicas e de saúde pública que o justifiquem [11]. O valor da comparticipação para cada medicamento tem em conta o escalão que lhe é atribuído pelo INFARMED, e ao qual corresponde uma determinada percentagem de desconto, um sistema de preços de referência, e algumas características do próprio doente. Sempre que um medicamento está incluído num grupo homogéneo, a percentagem de comparticipação incide sobre um preço de referência que corresponde à média dos 5 medicamentos com PVP mais baixos desse grupo. Alguns utentes podem usufruir ainda de regimes de comparticipação especiais, tendo em conta as patologias que apresentem ou determinadas indicações terapêuticas. Os utentes pensionistas que estão abrangidos pelo regime especial de comparticipação são identificados pela letra “R”, enquanto restantes utentes que pelas características da doença usufruam igualmente do regime especial de comparticipação deverão ser identificados pela letra “O”. Neste último caso, o diploma que prevê esta comparticipação especial deve ser discriminado na receita junto dos medicamentos comparticipados. Adicionalmente existem outras entidades que podem comparticipar a aquisição de medicamentos por parte dos utentes, tais como seguros de saúde (ex: Sã Vida, Multicare), sindicatos de trabalhadores (ex: Porto de Leixões, SAMS). Nestes casos, a comparticipação incide sobre a parte do valor do medicamento que não é comparticipada pelo Estado. 5.2. Validação e Processamento de Receituário A desmaterialização total da prescrição de medicamentos é uma prioridade do Ministério da Saúde, e tem vindo a ser feita de forma gradual. Atualmente existem 3 tipos de receitas. 14 5.3. Receita manual materializada Este tipo de prescrição é de caracter excecional, e justifica-se nos casos em que o ocorre falência informática, quando há inadaptação por parte do prescritor, quando a prescrição é feita no domicílio do mesmo, e quando o prescritor não ultrapassa as 40 receitas por mês. Estas receitas exigem interpretação do regime de comparticipação e dos medicamentos prescritos por parte do profissional que faz dispensa aquando do seu processamento, e por isso são mais suscetíveis à ocorrência de erros. No final do mês, a receita processada pela farmácia é enviada à Administração Central de Sistema de Saúde (ACSS) que procede à sua validação e ao pagamento do valor da comparticipação. 5.4. Receita eletrónica materializada Neste caso, o conteúdo da receita médica emitida é acessível e interpretável por via informática, o que agiliza o seu processamento na farmácia. No entanto estas receitas estão sujeitas ao mesmo processo de validação pela ACSS que ocorre para as receitas manuais. 5.5. Receita desmaterializada (Receita sem papel, RSP) As RSP entraram em vigor em todo o país a 1 de Abril de 2016, durante o meu estágio, e têm vindo a facilitar significativamente o processamento e validação de receituário, que passam a ser executados exclusivamente por via informática. A farmácia acede ao conteúdo destas receitas através de uma Guia de tratamento que é fornecida ao doente (Anexo 2), de uma SMS que lhe enviada pelo Ministério da Saúde, ou pela leitura ótica do seu cartão de cidadão. Estas receitas podem conter um máximo de 2 medicamentos por linha, (4 para embalagens unitárias ou 6 no caso de tratamento prolongado), com validades de dispensa diferentes, e que podem ser adquiridos em diferentes farmácias e em várias ocasiões, ao contrário daquilo que acontecia com os modelos mais antigos. No caso da prescrição de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes continua a ser necessária a receita especial, e que também neste caso deverá ser individualizada [12]. 5.6. Conferência de receituário Quando o utente apresenta uma receita médica para que lhe sejam dispensados medicamentos ou outro tipo de produtos, o profissional que faz a dispensa deve questionar a quem a receita de destina, e validá-la. Para isso, é verificada a presença ou conformidade com os parâmetros referidos na Tabela 2. No caso das receitas materializadas, cada uma pode conter um máximo de 4 embalagens diferentes, sendo que para o mesmo medicamento só podem ser prescritas duas caixas. No caso dos medicamentos apresentados sob a forma de embalagem unitária, podem ser prescritas no máximo 4 caixas. Verifica-se que muitas vezes não constam na receita a dimensão da embalagem ou a dosagem do medicamento. Nesses casos, é dispensada a dosagem mais baixa, ou a embalagem que contenha o menor número de unidades. 15 Tabela 2| Parâmetros a ter em conta na validação das diferentes modalidades de receita. Parâmetro Receita manual Receita eletrónica Receita desmaterializada Nome do utente ✓ - - Nº de utente ✓ - - Entidade financeira responsável ✓ - - Local de Prescrição ✓ - - Vinheta do prescritor ✓ - - Assinatura do prescritor ✓ ✓ - Exceção legal ✓ - - Identificação do Médico prescritor, e respetiva especialidade (se aplicável) ✓ - - Informação relativa aos medicamentos  Designação do medicamento (DCI ou nome comercial)  Exceções à prescrição por DCI  Dosagem  Forma Farmacêutica  Dimensão da embalagem  Número de embalagens ✓ - - Data da prescrição ✓ - - Validade da prescrição ✓ ✓ - Após o processamento, é impresso um documento de faturação no seu verso no qual constam:  Dados da farmácia (nome, morada, diretor técnico e dados fiscais).  Data de dispensa dos medicamentos.  Número da venda.  Entidade financeira responsável e respetivo regime de comparticipação.  Número da receita.  Informação relativa aos medicamentos dispensados (DCI ou nome comercial, dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem). No caso de existir complementaridade na comparticipação, deve ser tirada uma cópia da receita, na qual é impresso um documento de faturação destinado à entidade complementar. No final, colaborador responsável pela dispensa deve pedir ao utente a sua assinatura, carimbar, datar e rubricar o documento de faturação. Durante o atendimento podem ocorrer erros no processamento das receitas materializadas que inviabilizam o pagamento da comparticipação por parte da entidade financeira responsável. 16 Para minimizar a sua ocorrência, a Farmácia Ferreira da Silva recorre a uma tripla conferência de todo o receituário. No momento da correção, para as receitas manuais deve verificar-se a validade da receita, confirmando:  Todos os dados enumerados na Tabela 2, e a coincidência entre dados que constem tanto na receita como no documento de faturação.  Assinatura do utente.  Assinatura do farmacêutico e data da dispensa manuscrita.  Presença do carimbo no documento de faturação. No caso da receita eletrónica, em que grande parte do processamento é automático, apenas é necessário verificar se estão presentes a assinatura do utente e do colaborador que faz a dispensa, a data manuscrita, o carimbo da farmácia e coincidência do nº de receita na frente e no verso. Quando existem exceções à prescrição por DCI e no caso de existir diploma de comparticipação especial, é igualmente necessário confirmar que a seleção do medicamento ou do regime de comparticipação foram respeitados. Se houver uma entidade financeira a comparticipar o medicamento para além do SNS, é necessário confirmar que o nome e número de beneficiário dessa entidade correspondem ao utente a quem o medicamento é dispensado. A primeira correção é feita pelo colaborador que processa a receita, e as duas conferências que se seguem são feitas por colegas diferentes. No meu estágio comecei por ordenar receitas por entidades financeiras e por lotes, e partir do mês de Abril passei a conferir pela terceira vez todas as receitas eletrónicas da Farmácia Ferreira da Silva. Esta atividade permitiu-me interiorizar os passos essenciais para um bom processamento do receituário, a ler e interpretar uma grande variedade de prescrições médicas, e também a conhecer novos medicamentes sobre os quais pude aprofundar o meu conhecimento ao longo do estágio, consultando a base de dados “Infomed” e outras fontes de informação. 6. Automedicação e aconselhamento farmacêutico Quando se deslocam à farmácia, muitos utentes vão à procura de um produto específico. Quer se trate ou não de um medicamento, o farmacêutico deve assegurar que esse produto é adequado para o fim que o utente lhe pretende dar, e que este dispõe de toda a informação necessária para o seu uso correto. Quando o produto requerido não é o mais indicado para um determinado caso, cabe ao farmacêutico apresentar uma alternativa que seja mais vantajosa para o utente, ou eventualmente recusar a sua venda. Por outro lado, há também utentes que procuram na farmácia o aconselhamento especializado de um profissional de saúde para a resolução transtornos menores, ou outros produtos que melhorem o seu bem-estar. Também nestas situações cabe ao farmacêutico avaliar as características do utente, ou da pessoa a quem o produto se destina, e indicar aquele que melhor responde às suas necessidades sem colocar a sua saúde em risco. Sempre que considere necessário, o farmacêutico deverá encaminhar o utente para o seu médico assistente. 23 Ao longo do estágio quer ao balcão, quer a pedido de colegas, fui também esclarecendo vários utentes acerca da utilização dos diversos dispositivos. Tabela 4| Tabela-síntese da técnica de inalação para cada um dos inaladores [28]. 10.3. Introdução Os inaladores surgiram com o objetivo de permitir a deposição direta de fármacos nas vias respiratórias, conseguindo-se assim um rápido início de ação dos mesmos, e ao mesmo tempo uma drástica redução dos efeitos secundários dos medicamentos administrados [14]. Os medicamentos administrados por via inalatória são utilizados no tratamento de diversas doenças do foro respiratório, que podem tratar-se de situações agudas, como infeções; mas na maioria são dirigidos para o tratamento doenças crónicas, como a asma ou a DPOC. 10.4. Asma 10.4.1. Prevalência e controlo da doença A asma é uma doença inflamatória crónica que se caracteriza clinicamente por pieria, falta de ar, tosse e sensação de aperto no peito. Na maioria dos casos, a asma é controlada através da utilização de medicação de alívio ou manutenção (diária), dependendo da severidade dos sintomas, sendo que o controlo da doença pode ser atingido com recurso diferentes medicamentos (Figura 1) que podem mudar várias vezes ao longo da vida [15]. O tratamento da asma deverá ser um processo dinâmico, tendo como objetivo o seu controlo. Um estudo publicado em 2012 pelo Observatório Nacional das Doenças Respiratórias revelou que esta doença afeta em média 10% da população portuguesa. Além disso, dos doentes identificados, dois terços tem asma ativa, o que significa que teve pelo menos um sintoma da doença nos últimos 12 meses (Tabela 5) [17]. 24 Figura 1| Abordagem terapêutica da asma. As opções de primeira linha estão marcadas a sublinhado. Legenda: *CI:corticosteroide inalado; ** LT: leucotrienos; *** Em doentes previamente medicados com doses baixas de CI + Formoterol [15,16]. Num outro estudo realizado pelo mesmo Observatório e publicado no ano 2015, foram inquiridos alguns doentes asmáticos acerca do estado de controlo da doença. Quando questionados, cerca de 88% considerou ter a doença controlada. Contudo, e após um inquérito cuidado acerca dos sintomas apresentados nestes períodos, verificou-se que apenas 57% dos inquiridos tinha de facto a doença controlada, sendo que os restantes 43% não atingiram o controlo da asma [18]. Estes números podem ter origem em muitos fatores, um dos quais será certamente a adesão à terapêutica. Tabela 5| Classificação do estado de controlo da asma de acordo com a sintomatologia e avaliação da função respiratória. *FEV1: forced expiratory volume; PEF: peak expiratory flow [15]. 25 10.4.2. Baixa adesão à terapêutica No caso da asma, verifica-se que a adesão à terapêutica é condicionada por 3 principais razões [19,20]:  Corticofobia Muitos doentes acreditam que a inalação de corticosteróides traz mais riscos do que benefícios, tendo em conta dos efeitos secundários destes medicamentos e que são de conhecimento geral. No entanto, estes são também os fármacos de primeira linha no tratamento da asma a partir do degrau 1 (Figura 1), e ao contrário dos corticosteróides de toma oral, neste caso a ocorrência de efeitos secundários parece ser claramente ultrapassada pelos benefícios do tratamento;  Complexidade Muitos doentes que sofrem de asma utilizam inaladores, que dependendo da destreza e coordenação motora do utilizador podem ser difíceis e usar. Por vezes, a mesma pessoa pode necessitar de mais do que um inalador em simultâneo (corticosteróide e agonista beta de longa duração, LABA), e nem sempre o dispositivo de cada um dos medicamentos é coincidente. Assim, o tratamento da asma pode tornar-se complexo para alguns doentes, tendo como consequências o abandono da terapêutica ou uma má utilização dos dispositivos.  Grau de severidade Nos primeiros degraus de tratamento da doença (Figura 1), embora seja recomendada a toma diária de medicamentos de controlo a partir do degrau 1, é natural que uma vez tratadas, as crises de falta de ar e outros sintomas deixei de ocorrer com frequência. Isto faz com que muitas vezes o doente não reconheça a necessidade de tomar medicação diária, o que afeta não só a sua qualidade de vida mas aumenta também a probabilidade de ocorrer uma crise de asma. 10.5. DPOC 10.5.1. Prevalência e controlo da doença Dois publicados realizados em Portugal acerca da prevalência da DPOC nos anos de 1995 e 2002 apontavam para valores de 5,3% e 8,96%, respetivamente [21]. Contudo, um estudo realizado em 2013 na zona de Lisboa estimou que esta doença afetaria 14,2% da população [22], o que é um valor discrepante e leva a suspeitar que a prevalência da DPOC em Portugal possa ter aumentado nos últimos anos. Até à data, não há estudos alusivos ao controlo desta doença em Portugal. Contudo, é de realçar que a adesão à terapêutica é importante para travar o avanço da deterioração dos pulmões, e está associada a uma redução significativa da mortalidade [23]. 10.5.2. Baixa adesão à terapêutica Comparativamente à asma, os doentes que sofrem de DPOC e não aderem à terapêutica fazemno geralmente por razões diferentes [24]:  Complexidade Em média, estes doentes tomam diariamente entre 5 a 8 medicamentos distintos, por via oral e inalatória, e isso faz com que alguns abandonem a terapêutica  Custo 26 O regime terapêutico completo e adequado tem um custo elevado que muitas vezes não suportável por todos os doentes.  Má compreensão da doença Nem todos os utentes têm uma noção clara da importância da terapêutica na melhoria da qualidade de vida e redução da mortalidade.  Doente sente-se melhor e esquece-se ou deixa de tomar Este é um problema transversal a diversas patologias. 10.6. Terapêutica de inalação Tanto a asma como a DPOC são tratadas com recurso a medicamentos administrados pela via inalatória, e por isso o sucesso do tratamento é largamente condicionado pela forma como estes dispositivos são utilizados. 10.6.1. Causas de insucesso Sabe-se que entre a dose de medicamento prescrita e a dose depositada há um rendimento que pode variar entre 10 a 27%, dependendo do inalador que é utilizado [25]. Esta diferença deve-se à estrutura da árvore brônquica, mas também à forma como o dispositivo é utilizado. Se a isto juntarmos ainda uma baixa adesão à terapêutica, teremos certamente uma falha terapêutica. A baixa adesão pode consistir numa frequência incorreta do uso do inalador, um num completo abandono do mesmo. Por outro lado, a má utilização pressupõe que a técnica de inalação não é respeitada. Em ambos os casos, a complexidade inerente à utilização dos inaladores tem uma importância decisiva, e entre os diversos inaladores, sabe-se também que a percentagem de doentes que comete pelo menos um erro na sua utilização difere de acordo com o dispositivo utilizado [26]. 10.6.2. Técnica geral de inalação Embora os inaladores disponíveis no mercado sejam substancialmente diferentes, há alguns passos da técnica que são comuns a todos eles [27], e que por isso devem ser encorajados e reforçados junto do utente. Assim, uma inalação eficaz pressupõe sempre:  Expiração lenta e profunda Após preparar o inalador, e imediatamente antes de iniciar a inalação, deve ser feita uma expiração lenta e completa, com o cuidado de afastar o bucal do dispositivo. Este gesto permite aumentar o volume disponível nos pulmões para a inalação, aumentando o volume inalado e consequentemente a deposição do fármaco.  Inspiração profunda Este passo é essencial para que a dose libertada pelo dispositivo seja inalada na sua totalidade, o que permite que seja depositada uma dose de fármaco tão elevada quanto possível. 27  Apneia inspiratória de 8 a 10 segundos No final da inalação é necessário garantir a deposição do fármaco, o que não é possível se for feita a expiração logo de seguida. Assim, recomenda-se uma apneia inspiratória de 8 a 10 segundos, que poderá ser menor dependendo da capacidade respiratória do utente. No caso de estar prescrita uma segunda dose de fármaco, ou antes da utilização de outro inalador, é aconselhável aguardar no mínimo 30 segundos. 10.7. Inaladores 10.7.1. Tipos de inaladores e diferenças na utilização Os inaladores podem ser categorizados de várias formas, dependendo dos parâmetros que se pretender valorizar. Mas para efeitos de diferenciação da técnica inalatória, neste trabalho serão divididos em dois tipos, uma vez que o estado físico do medicamento inalado condiciona a forma como a dose é libertada:  Líquidos Nesta categoria incluem-se os inaladores pMDI® (“pressurized Metered Dose Inhaler”) e SMI (“Soft Mist Inhaler”), que incluem um mecanismo de libertação de dose pressurizado. Por este motivo, ambos os inaladores requerem que a inspiração seja iniciada antes de a dose ser libertada, e que esta se mantenha lenta enquanto a dose é libertada do dispositivo de forma que o medicamento pressurizado seja direcionado ao longo da árvore brônquica, e não se deposite na boca.  Sólidos São todos os inaladores que contêm pó seco, e cuja dose libertada pelo dispositivo deve ser aspirada pelo utente. Por este motivo, e contrariamente aos dispositivos abordados anteriormente, a inalação deverá ser tão rápida quanto possível, para garantir que na dose libertada pelo dispositivo é inalada na sua totalidade. Neste trabalho foram abordados o Diskus®, Turbohaler®, Aerolizer®, Hanihaler®, Breezhaler®, Genuair® e Spiromax®. Os aspetos específicos relativos à técnica inalatória para cada um destes dispositivos podem ser consultados na apresentação do Anexo 2. De acordo com a forma correta de manuseamento de cada inalador, os dispositivos deverão ser utilizados da forma seguinte: 10.8. Questionário diagnóstico Com base no estudo do modo de funcionamento de cada um dos inaladores e dos problemas frequentemente associados à técnica inalatória, realizei um questionário diagnóstico dirigido aos colegas que dispensam este tipo de medicamento ao balcão. Para garantir o acesso de todos e facilitar a recolha dos dados, alojei o questionário na plataforma “GoogleForms” e enviei uma mensagem por correio eletrónico a cada um (Anexo 4). Este questionário foi realizado antes do período de formação, pelo que as respostas corretas a cada uma das perguntas foram enfatizadas no decurso de cada uma das sessões. No total obtive 18 respostas, com os seguintes resultados que se entram representados nos gráficos seguintes em função da questão colocada. 28 Questionário 1Em 10 atendimentos, nos quais vende um inalador, quantas vezes pergunta se é a primeira vez que usa aquele dispositivo? Figura 2| Distribuição das respostas à pergunta 1 do questionário dirigido aos colegas 2Quando não se trata da primeira vez, revê a técnica de inalação com o doente? Figura 3| Distribuição das respostas à pergunta 2 do questionário dirigido aos colegas 3O inalador Respimat (por exemplo Spiromax) fica convenientemente preparado para a primeira utilização depois de carregado. Figura 4| Distribuição das respostas à pergunta 3 do questionário dirigido aos colegas Após carregar o inalador, o fabricante indica que é necessário fazer a libertação de pelo menos 4 doses, que não serão descontadas, de forma a garantir a sua operacionalidade. 0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 nº pessoas nº questões/ 10 atendimentos 0 2 4 6 8 10 12 Sim Não nº pessoas 0 2 4 6 8 10 12 Verdadeiro Falso nº pessoas ✓ X 29 4No inalador pMDI (por exemplo o Ventilan®), o doente deve libertar a dose antes de iniciar a inspiração, uma vez que esta é muito rápida. Figura 5| Distribuição das respostas à pergunta 4 do questionário dirigido aos colegas Uma vez que o líquido sai com alguma pressão, nestes inaladores é necessário iniciar a inspiração antes de proceder à libertação da dose. 5Nenhum dispositivo deve ser agitado antes da utilização, sob pena de alterar a dose libertada. Figura 6| Distribuição das respostas à pergunta 5 do questionário dirigido aos colegas 6Antes de utilizar o dispositivo, é necessário expirar rapidamente todo o ar contido nos pulmões para que seja possível fazer uma inalação completa. Figura 7| Distribuição das respostas à pergunta 6 do questionário dirigido aos colegas 7A inalação deve ser sempre feita pela boca, e deve ser tão rápida e profunda quanto possível. 0 5 10 15 20 Verdadeiro Falso nº pessoas 0 5 10 15 20 Verdadeiro Falso nº pessoas 0 2 4 6 8 10 12 Verdadeiro Falso nº pessoas ✓ X X ✓ ✓ X 30 Figura 8| Distribuição das respostas à pergunta 7 do questionário dirigido aos colegas 8Após a inalação, é necessário suster a respiração por alguns segundos para garantir que o fármaco é depositado. Figura 9| Distribuição das respostas à pergunta 8 do questionário dirigido aos colegas 9Sente necessidade de ter formação nesta área? Figura 10| Distribuição das respostas à pergunta 9 do questionário dirigido aos colegas Analisando as respostas obtidas, percebe-se de imediato que a maioria dos inquiridos admite não questionar todos os utentes a quem dispensa inaladores acerca da sua forma de utilização. Mas tendo em conta que todos os inquiridos admitem sentir necessidade de receber formação acerca deste tema, poderá dar-se o caso de alguns dos colegas não se sentirem à vontade para oferecer ajuda aos utentes relativamente ao funcionamento de alguns inaladores. Assim, depois de conhecer e analisar as respostas, julgo que poderia ter sido interessante averiguar junto dos 0 5 10 15 Verdadeiro Falso nº pessoas 0 5 10 15 20 Verdadeiro Falso nº pessoas 0 5 10 15 20 Sim Não nº pessoas ✓ X ✓ X 31 inquiridos porque motivos não questionam os utentes em todos os atendimentos, quando não o fazem. Na segunda pergunta, a maioria dos inquiridos diz não rever a técnica com o utente quando este não adquire o inalador pela primeira vez. Também aqui teria sido interessante perceber porque é que a revisão da técnica não é feita, e se isto não acontece porque o doente não é questionado ou porque quando é questionado diz não sentir necessidade. No que diz respeito às restantes perguntas, verifica-se que o número com uma maioria de respostas corretas por parte dos inquiridos é igual ao número de perguntas com uma maioria de respostas erradas, o que permite confirmar a necessidade de formação relativa a este assunto. Embora uma das perguntas com menos respostas certas se refira ao dispositivo Respimat, que é relativamente novo no mercado, as outras duas questões dizem respeito a aspetos gerais da técnica inalatória, e por isso o seu conhecimento deverá estar consolidado. Julgo que este questionário comprovou a necessidade e formação, e penso ter destacado os pontos mais relevantes no decurso da apresentação. 10.9. Questionário dirigido aos utentes Tendo em conta a técnica geral de inalação e os erros frequentemente cometidos pelos utentes, realizei um segundo questionário dirigido aos mesmos. Tal como o questionário anterior, também este foi alojado na plataforma “GoogleForms” (Anexo 5), sendo preenchido pelos utentes de duas formas: ao balcão, aquando da compra do seu inalador, e sempre que o utente se mostrava disponível; ou através na página de Facebook da farmácia, onde o questionário foi partilhado. Devo confessar que poucos foram os utentes que se mostraram disponíveis para responder ao questionário, e por isso o número de respostas conseguido não foi satisfatório. Após responder a cada uma das perguntas, o utente é informado se respondeu ou não de forma acertada, e qualquer que tenha sido a resposta é lhe explicada qual é a resposta correta àquela pergunta, e porque motivo. As respostas corretas a este questionário podem ser consultadas em anexo. (Anexo 3) Uma vez terminado, e independentemente de este ter sido respondido ou não na farmácia, foi dada ao utente a possibilidade de esclarecer as suas dúvidas presencialmente ou por correio electrónico, e receber uma cópia do folheto informativo ilustrado correspondente aos inaladores que utiliza, e que foi amavelmente cedido pela ANF. No total foi possível inquirir 21 utentes, obtendo-se as seguintes respostas: 1Antes da utilização do seu inalador, é necessário expirar o ar contido no interior dos pulmões. Esta expiração deve ser: 32 Figura 11| Distribuição das respostas à pergunta 1 do questionário dirigido aos utentes 2-Durante a inalação, deverá "aspirar" o medicamento pela boca tão rápido quanto possível. Figura 12| Distribuição das respostas à pergunta 2 do questionário dirigido aos utentes 3Depois de fazer uma inalação profunda, deve: Figura 13| Distribuição das respostas à pergunta 3 do questionário dirigido aos utentes 4A inalação só é bem-feita quando consegue sentir o sabor do medicamento: 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Lenta, para garantir que todo o ar é expirado Rápida, para garantir que todo o ar é expirado nº pessoas 0 2 4 6 8 10 12 14 Verdadeiro Falso Depende do inalador nº pessoas 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Expirar rapidamente e todo o ar contido nos pulmões Suster a respiração por 8 a 10 segundos, ou enquanto lhe for confortável, expirando calmamente no final desse tempo Suster a respiração por 2 a 5 segundos, ou enquanto lhe for confortável, expirando calmamente no final desse tempo nº pessoas X ✓ X X ✓ ✓ X X 39 3. Adicionar aos poucos, 50 g da loção base, agitando lentamente de modo a obter uma mistura homogénea; 4. Transferir para recipiente previamente tarado (de modo a verificar a quantidade de loção base, a adicionar, para completar a massa de 100 g); 5. Adicionar a loção base, previamente preparado ou adquirido (incorporar pouco a pouco e sob agitação lenta); 6. Agitar lentamente até completa homogeneização e obtenção de loção com consistência adequada e aspecto homogéneo; 7. Proceder ao controlo de qualidade (ver Formulário Galénico Português, Cap. 3.1. Ponto 7 ou consultar abaixo “Outros esclarecimentos”); 8. Embalar e rotular. Prazo de utilização: Não se encontram descritos estudos de estabilidade para este manipulado. Assim, podemos atribuir, de acordo com as normas gerais de atribuição de prazos de utilização aos medicamentos manipulados da Farmacopeia Americana (descritas na USP 34, um prazo de utilização de 30 dias. NOTA: caso utilize como loção base a base Fagron Nourilite ®, consultar prazo específico na documentação em anexo. Acondicionamento: Embalagem estanque e opaca, ao abrigo da luz e em local seco e fresco. Aplicação: Tratamento da escabiose. O doente deve tomar um banho de água quente, ensaboando todo o corpo, secando-se muito bem e aplicando o creme sobre toda a superfície corporal, excepto mucosas, cabeça e face. Aplicar, sem esfregar mas massajando, e deixar actuar durante 8 a 14 horas (preferencialmente deve ser aplicado à durante a noite, antes do doente ir dormir), sendo os resíduos retirados após este tempo de acção, com um banho. Deve-se utilizar luvas descartáveis aquando da aplicação, principalmente se for uma segunda pessoa a aplicar o creme. Também os indivíduos assintomáticos, que tenham estado ou estejam em contacto directo com 40 os doentes, devem ser tratados. Efeitos adversos: Em alguns doentes pode haver uma exacerbação do prurido, bem como edema e eritema. Esta formulação não foi testada laboratorialmente no LEF Outros esclarecimentos PERMETRINA in DRUGDEX® Evaluations (documento completo em anexo) PERMETHRIN Overview 1) Class a) This drug is a member of the following class(es): Pediculicide Pyrethroid Scabicide 2) Dosing Information 41 a) Adult 1) Pediculosis capitis a) shampoo hair, towel dry, apply rinse to scalp, leave on 10 minutes, rinse; remove nits with nit comb; repeat application if live lice present 7 days after initial treatment 2) Scabies a) apply a generous amount of cream from head to feet, leave on for 8 to 14 hours, wash with soap/water, repeat application if living mites present 14 days after initial treatment [7][8] b) Pediatric safety and efficacy have not been established in pediatric patients 2 months old and younger [31] a) Pediculosis capitis 1) shampoo hair, towel dry, apply rinse to scalp, leave on 10 minutes, rinse; remove nits with nit comb; repeat application if live lice present 7 days after initial treatment b) Scabies 1) apply a generous amount of cream from head to feet, leave on for 8 to 14 hours, wash with soap/water, repeat application if living mites present 14 days after initial treatment [7][8] 3) Contraindications a) hypersensitivity to permethrin/chrysanthemums 4) Clinical Applications a) FDA Approved Indications 1) Pediculosis capitis 2) Scabies (…) 42 1.4.1.A Topical application route 1.4.1.A.1 Scabies a) Children 2 Months Of Age And Older 1) The CDC recommends permethrin 5% cream applied to all areas of the body from the neck down and washed off after 8 to 14 hours [9]. 2) No prior bathing is required. Remove by washing after 8 to 14 hours. Repeat dose 14 days later if demonstrable living mites [7][8]. 3) Apply to entire skin from jawline downwards, including all skin folds, groin, navel, external genitalia, and the skin under the nails (especially for crusted scabies). Avoid contact with eyes. If applied by the patient, hands should not be washed afterwards [15]. b) Additional hygienic measures after completion of treatment may include: use of fresh bedding and clothing, high temperature (greater than 50 degrees Celsius) washing of suspected contaminated clothing, and sealing of freshly washed clothing in plastic bags for at least 72 hours (mites separated from a human host die within this time) [15]. See Drug Consult reference: PEDICULOSIS AND SCABIES - CDC GUIDELINES 2) The safety and efficacy have not been established in pediatric patients 2 months old and younger [31] in Formulario Regional del colegio de Farmacéuticos de la Región de Murcia, Espanha, 2005 43 Controlo de Qualidade A Farmácia deve proceder a todas as verificações necessárias para garantir a adequada qualidade final do medicamento manipulado. Estas verificações são efectuadas segundo a legislação aplicável e cumprindo ainda as especificações inscritas na monografia do Formulário Galénico Português (compêndio aceite pelo Infarmed) sempre que são preparadas fórmulas oficinais, bem como as especificações das monografias genéricas de formas farmacêuticas, inscritas na Farmacopeia Portuguesa 9. Deste modo, seguindo o disposto no n.7. da Parte II do Anexo à Portaria nº 594/2004, a Farmácia deve efectuar no mínimo os seguintes ensaios de verificação ao produto semiacabado, imediatamente antes do seu acondicionamento e rotulagem:  Avaliação das características organolépticas (ex.: aspecto, cor, odor e sabor (se aplicável), etc.);  Avaliação da conformidade do produto semi-acabado com a definição em Farmacopeia Portuguesa 9, para a forma farmacêutica preparada;  Verificação da massa ou volume final da preparação multidose, cujo valor deve corresponder à quantidade ou ao volume prescrito, admitindo-se um desvio que não ultrapasse nem por excesso, nem por defeito 5% da quantidade ou volume prescrito e rotulado, ou seja, ±5% face ao prescrito/ rotulado. Sempre que necessário, são ainda efectuados os seguintes ensaios não destrutivos: Forma Farmacêutica Ensaio Formas farmacêuticas sólidas Uniformidade de massa (quando aplicável * ) Formas farmacêuticas semi-sólidas, multidose pH (quando aplicável ** ) Soluções não estéreis Transparência/ Partículas em suspensão (quando aplicável *** ) pH (quando aplicável ** ) Suspensões não estéreis pH (quando aplicável ** ) * Aplicável a formas farmacêuticas sólidas, em dose unitária. ** Quando o valor de pH é especificado como ensaio a realizar:  na monografia da fórmula oficinal, inscrita no Formulário Galénico Português (compêndio aceite pelo INFARMED);  ou na monografia genérica de forma farmacêutica, inscrita na Farmacopeia 44 Portuguesa 9;  ou sempre que as indicações compendiais descrevem o valor de pH como um factor crítico para a estabilidade da substância activa e/ou do medicamento manipulado. *** Aplicável a soluções, cujos excipientes sejam, tal como a substância activa, solúveis no solvente. Os resultados destes ensaios de verificação são registados pelo operador na respectiva ficha de preparação do medicamento manipulado. Estes ensaios de verificação são supervisionados pelo Farmacêutico (supervisor), que aprova ou rejeita o medicamento manipulado, conforme os resultados obtidos, registando na respectiva ficha de preparação a sua avaliação final, devidamente rubricada. A Direcção-Técnica da Farmácia deve executar ou supervisionar o controlo de qualidade ou, no mínimo, aprovar a ficha de preparação e a informação nesta redigida, libertando assim o lote de medicamento manipulado para dispensa ao utente. A aprovação pela Direcção-Técnica da Farmácia deverá ser adequadamente validada, com rubrica/ assinatura e data, pelo farmacêutico director-técnico. Caso surja alguma questão adicional, não hesite em contactar-nos. Ressalva-se que poderá expor as suas questões, via correio electrónico, através do endereço cim[email protected]. Será pertinente que indique a urgência da questão e/ou a deadline para envio da informação pretendida. Com os melhores cumprimentos, Clarisse Dias Departamento de Apoio às Farmácias, Pharmacy Support Department 45 Infosaúde - Instituto de Formação e Inovação em Saúde, Unipessoal, Lda Rua das Ferrarias del Rei, nº6 Urbanização da Fábrica da Pólvora | 2730-269 Barcarena, Portugal Tel: +351 21 427 86 20 (CIMPI) | Fax: +351 21 049 60 41| ci[email protected] | Tel: +351 21 427 86 10 (Geral) | Fax: +351 21 049 60 41| www.lef.pt | [email protected] | www.Facebook.com/LEF.Portugal NIF / VAT Number: 505215330 GPS – Lat - N38º44’21.12’’| Long – W9º17’12.69’’  Por favor tenha em conta o Ambiente antes de imprimir esta mensagem Please consider your environmental responsibility before printing this e-mail 3 attachments Permetrina+Nourilite Fagron.pdf 104K image012.wmz 3K image014.wmz 3K 46 • ANEXO 2| Guia de receita desmaterializada (receita sem papel) 47 ANEXO 3| Apresentação acerca da técnica inalatória 48 55 56 57 58 59 60 61 ANEXO 4| Questionário alojado no GoogleForms dirigido aos colegas 62 63 ANEXO 5| Questionário alojado no GoogleForms dirigido aos utentes 64 LXXI AGRADECIMENTOS O período de estágio no Hospital de Magalhães Lemos apresentou-se como uma grande ocasião de aprendizagem e enriquecimento tanto a nível pessoal, e principalmente profissional. Durante este tempo, a disponibilidade e amabilidade dos demais trabalhadores dos vários serviços do hospital que nos receberam foi verdadeiramente importante, e desde já agradecemos por tal. À Dra. Isabel Grilo, agradecemos a oportunidade que nos concedeu ao aceitar a orientação de estágios profissionalizantes. Agradecemos pela disponibilidade diária prestada, pelo acompanhamento constante, por nos guiar no sentido de nos tornarmos melhores profissionais e por nos abrir o pensamento quanto à realidade da nossa profissão. À Dra. Carla Lourenço, agradecemos igualmente o acompanhamento e a disponibilidade diários. Obrigada pela orientação, pelo esclarecimento de tantas dúvidas e pelas várias explicações relacionadas com o funcionamento do hospital. À Dra. Berta Oliveira, aos técnicos de diagnóstico e terapêutica Daniela Morais, Isabel Cabral e Mário Gomes, à assistente técnica Ana Maria Gomes, à assistente operacional Madalena Rocha, agradecemos todo o apoio prestado e toda a disponibilidade no esclarecimento de diversas situações. A toda a equipa dos serviços farmacêuticos do Hospital de Magalhães Lemos, o nosso muito obrigada pela atenção, paciência, e simpatia que demonstraram ao longo destes dois meses e que certamente contribuirão para a construção do nosso futuro. LXXII RESUMO O relatório de estágio aqui apresentado resulta da passagem pelos serviços farmacêuticos do Hospital de Magalhães Lemos ao longo dos meses de janeiro e fevereiro do ano 2016. Neste documento serão apresentadas as várias áreas de atuação dos Farmacêuticos Hospitalares desta instituição, bem como as atividades que tivemos oportunidade de realizar durante a permanência nesta instituição. Em anexo, além da documentação das atividades realizadas, encontram-se também alguns dos trabalhos, comunicações e pesquisas realizadas ao longo do período de estágio. LXXIII ÍNDICE DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE ................................................................................ LXX AGRADECIMENTOS ..................................................................................................... LXXI RESUMO ...................................................................................................................... LXXII ÍNDICE ........................................................................................................................ LXXIII ÍNDICE DE ABREVIATURAS……………………………………………………………………..IX 1. Introdução ............................................................................................................. LXXV 2. Apresentação e Organização do Hospital de Magalhães Lemos, EPE ......................... 1 3. Organização dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Magalhães Lemos, EPE ..... 2 3.1. Recursos humanos, horário de funcionamento e instalações dos Serviços Farmacêuticos ................................................................................................................. 2 4. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos ............................... 3 4.1. Gestão de existências ........................................................................................... 3 4.2. Sistemas e critérios de aquisição de produtos farmacêuticos ................................ 3 4.3. Receção e conferência de produtos adquiridos ..................................................... 4 4.4. Armazenamento de produtos ................................................................................. 5 5. Sistemas de distribuição de medicamentos.................................................................. 5 5.1. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ................................... 6 5.2. Distribuição tradicional ........................................................................................... 7 5.2.1. Reposição de stocks por níveis ...................................................................... 7 5.2.2. Distribuição personalizada .............................................................................. 7 5.2.3. Armário de urgência ....................................................................................... 7 5.3. Medicamentos sujeitos a controlo especial ............................................................ 8 5.3.1. Psicotrópicos e estupefacientes...................................................................... 8 5.3.2. Gases medicinais ........................................................................................... 9 5.3.3. Medicamentos extra formulário ....................................................................... 9 5.3.4. Anti-infeciosos ................................................................................................ 9 6. Produção de medicamentos ....................................................................................... 10 6.1. Reacondicionamento – Reembalagem e Reetiquetagem .................................... 10 7. Atividades de Farmácia Clínica .................................................................................. 11 7.1. Comissões técnicas e grupos multipisciplinares do Hospital de Magalhães Lemos …………………………………………………………………………………………….11 7.2. Farmacovigilância ................................................................................................ 12 7.3. Farmacocinética Clínica....................................................................................... 16 7.4. Participação do farmacêutico em ensaios clínicos ............................................... 16 7.5. O Farmacêutico como integrante de equipas multidisciplinares ........................... 16 LXXIV 7.6. Nutrição artificial .................................................................................................. 17 7.7. Reconciliação Terapêutica ................................................................................... 17 7.8. Outros trabalhos desenvolvidos durante o estágio............................................... 18 8. Sistema de Gestão de Qualidade ............................................................................... 19 9. Conclusão .................................................................................................................. 20 10. Bibliografia .............................................................................................................. 22 11. Anexos .................................................................................................................... 23 LXXV ÍNDICE DE ABREVIATURAS CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CHKS – Caspe Healthcare Knowledge Systems DCI - Denominação Comum Internacional FHML - Formulário do Hospital de Magalhães Lemos GHAF - Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia HML – Hospital de Magalhães Lemos, EPE INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produto de Saúde NNRTI - Antirretovírico Não-Nucleosídeo Inibidor da Transcriptase Reversa NRTI - Antirretrovírico Análogos Nucleosídeos Inibidores da Transcriptase Reversa PP – Palmitato de Paliperidona RAM - Reações Adversas a Medicamentos RCM – Resumo das Características o Medicamento SDIDDU - Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária SF – Serviços Farmacêuticos SNC - Sistema Nervoso Central TDT – Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana 1 1. Introdução Ao longo destes cinco anos de formação, fomos adquirindo conhecimentos em diversas áreas com o objetivo maior de promover a saúde e o bom uso do medicamento junto da população. No entanto, e embora a farmácia comunitária seja o local onde esse contacto é maior, os cuidados de saúde e o medicamento não se encontram apenas aí, e fora desse meio o hospital tem a maior importância. No Hospital de Magalhães Lemos, um hospital psiquiátrico, o Farmacêutico Hospitalar é essencial para o bom funcionamento do circuito de distribuição, bem como da gestão da polimedicação e a melhoria contínua dos serviços prestados pela instituição. Além disso, o envelhecimento da população que se tem verificado nos últimos anos e a conjuntura socioeconómica têm dado à saúde mental um especial relevo nos cuidados de saúde, que se traduz também num maior número de doentes em tratamento. Neste contexto, e tendo em conta as opções disponíveis para a realização de estágio curricular, optámos por iniciar os dois primeiros meses em farmácia hospitalar, com o intuito de aprofundar o conhecimento adquirido ao longo do curso mas também de desenvolver competências que possam fazer de nós profissionais mais responsáveis e adaptados à realidade atual. 2. Apresentação e Organização do Hospital de Magalhães Lemos, EPE O Hospital de Magalhães Lemos, Entidade Pública Empresarial (HML), nomeado em homenagem ao Professor Doutor António de Sousa Magalhães Lemos, médico psiquiatra, é uma instituição especializada em cuidados de psiquiatria e saúde mental, acreditado e certificado pelo Caspe Healthcare Knowledge Systems (CHKS). A acreditação consiste no reconhecimento formal, por parte de uma entidade internacional prestigiada e independente, das competências, capacidade e das práticas desenvolvidas pelo hospital, sendo que a manutenção dos padrões de qualidade constitui uma das prioridades do mesmo. Esta instituição está empenhada na plena integração social dos doentes com problemas mentais, e por isso está articulada com centros de saúde e hospitais gerais, bem como com estruturas de segurança social, entidades públicas e privadas, com autarquias da área assistencial e com centros de emprego, promovendo várias iniciativas de dinamização para utentes com dificuldades sociofamiliares e profissionais em parceria com a Associação de Familiares, Utentes e Amigos do Hospital [1]. Para além dos serviços de internamento, o HML possui unidades de atendimento de consulta externa localizadas fora das suas instalações, nomeadamente a Unidade de Psiquiatria Comunitária de Póvoa de Varzim/Vila do Conde e a Unidade Costa Cabral [2]. 2 Este hospital dispõe também de um Serviço de Eletroconvulsivoterapia que tivemos a oportunidade de visitar tendo assistido a algumas sessões. Também visitámos o Serviço de Reabilitação Psicossocial em que os doentes são acompanhados por profissionais na realização de atividades recreativas, que vão desde a olaria à culinária. Além disso, existe uma piscina, um campo de jogos, e uma barbearia à disposição dos mesmos. 3. Organização dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Magalhães Lemos, EPE 3.1. Recursos humanos, horário de funcionamento e instalações dos Serviços Farmacêuticos A equipa dos serviços farmacêuticos (SF) do HML é constituída por três farmacêuticas, três técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT), uma assistente técnica e uma assistente operacional. A direção destes serviços está a cargo da Dra. Isabel Grilo. Os SF do hospital não realizam atendimento em ambulatório. O fornecimento interno de medicamentos está em funcionamento de segunda a sexta, das 8.30h às 17.30h, havendo sempre pelo menos um farmacêutico que assegura o serviço. As instalações dos SF encontram-se divididas em várias áreas: sala de Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU), Armazém, Gabinete dos Farmacêuticos, Gabinete dos TDT, Biblioteca, Secretariado e Arrumos. Na sala de SDIDDU, o stock de medicamentos está divido em medicamentos pertencentes ao formulário e medicamentos extra formulário, sendo que dentro de cada divisão os fármacos estão dispostos por ordem alfabética de Denominação Comum Internacional (DCI). Nesta secção, existe ainda uma pequena sala individualizada para reembalagem de medicamentos. Os restantes medicamentos disponíveis na farmácia encontram-se em armazém, e dispõe-se igualmente por ordem alfabética de DCI, sendo que os antibióticos e antifúngicos, o material de penso e produtos para nutrição entérica ocupam armários próprios. Os injetáveis de grande volume encontram-se igualmente em local próprio. O armazém contém ainda uma sala para armazenamento de estupefacientes e outros psicotrópicos. Nesta pequena sala fechada encontram-se também os fármacos destinados à realização de ensaios clínicos a decorrer no hospital. Os produtos a armazenar no frio, como as insulinas, são guardados em frigorífico próprio para o efeito, onde está afixada uma listagem com as várias insulinas, a DCI e o seu tipo de ação. Existem ainda outros frigoríficos que são utilizados para armazenar produtos que necessitem de ser conservados nas mesmas condições. Para além disso, o armazém está organizado por zonas para permitir a identificação, de forma clara, dos produtos farmacêuticos consoante as suas propriedades 3 e situação. Sendo assim, existe uma zona de armazém, de entrega, de receção e conferência, para produtos com data de validade expirada e/ou danificados, para devolução, e de pertença de terceiros (empréstimo de consignação). 4. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos 4.1. Gestão de existências Uma correta gestão dos stocks dos produtos é um ponto crucial para o bom funcionamento dos SF de um hospital. No HML é realizado um inventário de existências anual que contempla todos os produtos farmacêuticos, e um inventário periódico para os produtos farmacêuticos de classe A (segundo análise ABC – Anexo 1). Se necessário, são então propostos ajustamentos na quantidade a manter em stock. Para os produtos de classe A, semestralmente realiza-se a:  Identificação do respetivo histórico de consumo;  Análise do valor em existências quanto à sua razoabilidade face ao volume de compras e ao volume de produção;  Comparação com os níveis verificados de existências em períodos análogos;  Análise de perdas de existências por obsolescência ou outras causas;  Revisão e atualização dos pontos de encomenda e arquivo das análises ABC após atualização dos níveis de existência mínimos. No HML, todos os meses são identificados os produtos com validade a expirar nos três meses seguintes, de forma a solicitar ao laboratório fornecedor a sua substituição. Durante o estágio, pudemos realizar a verificação dos medicamentos cujos prazos terminavam nos meses de janeiro e fevereiro (Anexo 2). Segundo o regulamento do hospital, de forma a fazer uma correta gestão, devemse fazer estimativas de consumo anualmente, que devem ter sempre em conta a tendência de consumo, o consumo dos dois anos anteriores, e a média mensal de consumo do ano em curso. Quando se trata de produtos farmacêuticos de introdução recente, a previsão de consumo deve ser estimada em diálogo com os serviços clínicos que propõem essa introdução [3]. 4.2. Sistemas e critérios de aquisição de produtos farmacêuticos A seleção dos produtos farmacêuticos deve ter por objetivo a gestão racional das aquisições. 4 Os procedimentos administrativos de aquisições são da responsabilidade do serviço de aprovisionamento, que após a receção da previsão de consumo deverá proceder aos concursos de aquisição, tendo em conta a legislação vigente. Os critérios técnicos de seleção de fornecedores são definidos pelo farmacêutico, e passam pela existência da autorização de introdução no mercado e/ou licença de fabrico, adequação da embalagem para a distribuição por dose unitária, resposta atempada do fornecedor a solicitações técnicas, prazos de entrega e condições de transporte, e o preço [3]. Relativamente à necessidade de aquisição de produtos, no armazém, e para cada medicamento, existe um cartão que indica o ponto de encomenda e faz a separação física do stock. Sempre que o TDT retira a embalagem onde se encontra esse cartão, coloca-o em local próprio, e diariamente o farmacêutico verifica através dos cartões de encomenda se existe necessidade de adquirir medicação. Caso seja necessário, elabora os devidos pedidos de aquisição. A documentação referente às aquisições é depois arquivada. 4.3. Receção e conferência de produtos adquiridos Os produtos farmacêuticos são recebidos nos SF, acompanhados da guia de remessa e/ou fatura. Para todos os produtos farmacêuticos rececionados é efetuada a verificação:  Da quantidade física e da qualidade dos produtos farmacêuticos;  Conferência física dos prazos de validade e lotes, e verificação de que é igual à mencionada nos documentos de transporte  documental com guia de remessa/fatura/guia de transporte do fornecedor de forma a garantir que os produtos farmacêuticos recebidos correspondem ao que consta na nota de encomenda, em qualidade e quantidade;  Conferência e arquivo da documentação técnica que garanta a qualidade dos produtos farmacêuticos entregues, quando for o caso. Durante a receção, para os produtos farmacêuticos não encomendados (devido a erros na referência), de má qualidade ou em excesso, é feita a devolução imediata ao fornecedor, não assinando a guia de remessa. Concluída a receção dos produtos farmacêuticos, a assistente técnica procede à introdução dos dados no programa informático Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF). Durante o estágio no HML fizemos a receção e conferência de vários produtos farmacêuticos, encontrando-se no Anexo 3 uma guia de remessa de uma dessas encomendas. Aquando a receção agimos em conformidade com os passos apresentados anteriormente. 5 4.4. Armazenamento de produtos Após a receção dos produtos farmacêuticos, o TDT armazena-os de modo a garantir as condições necessárias de espaço, segurança, temperatura, humidade, proteção contra a luz solar direta, assim como uma adequada rotação de stocks. A temperatura máxima do armazém deverá ser de 25ºC e a humidade inferior a 60%. Os produtos farmacêuticos são arrumados de modo a que haja circulação de ar entre eles e nunca colocados em contacto direto com o chão. Todos os produtos devem estar devidamente rotulados nas prateleiras e arrumados por ordem alfabética de DCI. Deverão ainda estar arrumados segundo a regra ‘primeiro a expirar – primeiro a sair’. Ao arrumar a encomenda, o TDT terá de colocar corretamente o cartão que faz a separação física do stock e que sinaliza o momento da próxima compra. Existem ainda condições de armazenamento especiais para os estupefacientes, injetáveis de grande volume e inflamáveis. Tal como já especificado no ponto 3, os estupefacientes estão em local individualizado, com uma fechadura de segurança. Quanto aos inflamáveis, devem ser armazenados também em local individualizado do restante armazém num espaço com detetor de fumos, sistema de ventilação e chuveiro de deflagração automática. Os injetáveis de grande volume devem ser armazenados em espaço próprio adequado a grandes volumes com condições para a circulação de porta “paletes”. Os produtos farmacêuticos que necessitam de refrigeração são armazenados nos frigoríficos, que têm sistema de alarme automático e o registo de temperatura é efetuado através do sistema automático de monotorização. A temperatura do sistema de refrigeração deve estar entre 2-8ºC. A inspeção periódica do armazém faz parte do plano de auditorias internas do HML de forma a garantir um adequado controlo das existências e das condições de armazenamento. 5. Sistemas de distribuição de medicamentos A distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos é uma função comum a todas as farmácias hospitalares. O sistema de distribuição individual diária em dose unitária é, dos sistemas de distribuição, o mais adequado, e em que o farmacêutico intervém desde o momento da prescrição até à dispensa do medicamento a ser administrado [3]. No HML há cinco serviços que usufruem do sistema de distribuição individual diária em dose unitária:  Serviço de Intervenção Intensiva 12 problemas éticos do hospital, sejam eles relativos ao tipo de intervenção terapêutica que pode ser feita aos doentes, como acontece com os ensaios clínicos, ou à possibilidade de recolha de informação junto destes. Gabinete de gestão de qualidade Este grupo, do qual o farmacêutico faz parte, tem como objetivo garantir a qualidade e gestão do risco nos cuidados de saúde prestados ao doente. Deste grupo faz parte o Núcleo de Auditorias de Qualidade, que conta também com um farmacêutico e tem como função programar o plano de auditorias internas, bem como avaliar os seus resultados. Grupo de prevenção e controlo de infeções e resistência aos antimicrobianos Debruça-se sobre a prevenção e controlo da infeção, atuando através da elaboração de recomendações e formações relativas às boas práticas de combate à infeção e uso de antibióticos, da monitorização do cumprimento das mesmas, e da vigilância epidemiológica dos casos registados no hospital [7]. Comissão de farmácia e terapêutica É da competência da CFT selecionar os medicamentos a incluir no Formulário do Hospital de Magalhães Lemos (FHML), que tem por base os produtos farmacêuticos que constam do Formulário Nacional do Medicamento e as necessidades terapêuticas do hospital. O farmacêutico como membro da CFT elabora propostas de formulário, de acordo com critérios de eficácia, segurança, qualidade e custo. O FHLM é revisto anualmente. Além disso alguns fármacos exigem protocolos terapêuticos específicos, que são igualmente elaborados pela CFT. 2.2. Farmacovigilância Por muitos anos, a farmacovigilância não assumiu um estatuto de grande importância em Portugal, tendo sido apenas criado em 1992 o Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF). Mas atualmente tem crescido o interesse nas autoridades em despertar tantos os profissionais de saúde como o consumidor (que desde 2012 passou a poder notificar) para uma nova dinâmica, uma realidade em que caso se suspeite de uma reação adversa se alerte imediatamente as autoridades de forma a melhorar o conhecimento do perfil de segurança dos medicamentos e caminhar para a sua utilização mas racional [8]. A farmacovigilância surge como a 4ª fase no ciclo de vida do medicamento, sendo o processo que visa a identificação dos problemas de (in)segurança dos medicamentos comercializados e que atua em consequência, isto porque a informação recolhida sobre as reações adversas ao medicamento (RAM) durante a fase de desenvolvimento de um fármaco é inevitavelmente incompleta. Além do número de pessoas expostas ser limitado e 13 os ensaios serem de curta duração, não é avaliada a exposição a fármacos e patologias concomitantes. Apenas são detetadas as RAM mais frequentes, sendo incompleta ou nula a informação sobre RAM raras e graves, sobre a toxicidade crónica, e sobre o uso do medicamento em grupos de especial atenção como as crianças, os idosos e as grávidas [9]. Desta forma, a notificação espontânea é essencial para a monotorização da segurança dos fármacos e para a defesa da saúde pública [8]. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), RAM é uma resposta nociva e não intencional a um ou mais medicamentos e para a qual existe uma relação de causalidade entre a resposta adversa e o medicamento. Incluídas nesta nova definição de RAM, estão também as reações indesejáveis decorrentes de situações de sobredosagem, utilização abusiva ou indevida do medicamento, e erros de medicação [8] [9]. As RAM são um grave problema de saúde pública, estando entre a 4ª-6ª causa de morte nos EUA, sendo ainda responsáveis por cerca de 3% dos internamentos hospitalares [10] [11]. Têm como fatores de risco a polimedicação, a idade avançada, o género feminino, a presença de uma doença subjacente, e obviamente, a variabilidade [9]. No âmbito da farmacovigilância, o HML criou um protocolo com o intuito de definir ações a seguir em caso de deteção de RAM. O protocolo refere que compete a todos os profissionais de saúde que lidam com medicamentos notificar todas as suspeitas de RAM à Unidade de Farmacovigilância do Norte (UFN). Para tal estes devem contactar os SF para que em conjunto identifiquem: a marca comercial, o lote, a dosagem, a via de administração, data e hora de início e de suspensão da administração do medicamento. Deverá igualmente ser investigado se se trata ou não de uma 1ª utilização. Este procedimento menciona ainda que todo o profissional que identifica a RAM deve preencher a notificação, para tal dirigindo-se ao ícone de ligação direta ao sítio da internet da UFN que se encontra no ambiente de trabalho de todos os computadores. Sempre que seja detetada uma RAM grave o profissional de saúde que a deteta deverá:  Suspender imediatamente a administração do medicamento.  Caso seja um profissional não médico a identificar a RAM necessitará de chamar de imediato o médico do doente. Na sua ausência deverá contactar um médico do serviço e só em último recurso o médico do Serviço de Intervenção Intensiva.  Caso se trate de uma RAM que ponha em perigo a vida do doente deverá chamar o Instituto Nacional de Emergência Médica. Os SF reportam todas as ocorrências à direção clinica e ao gestor de risco clínico. 14 Para saber um pouco mais sobre o desenvolvimento da Farmacovigilância em Portugal, no dia 11 de fevereiro de 2016, das 9h às 16h, assistimos a uma sessão formativa organizada pela Unidade de Farmacovigilância do Norte (UFN) que abordou o tema “Farmacovigilância e Monotorização Intensiva nas Farmácias”. Esta sessão teve como principal objetivo mostrar os resultados obtidos por um estudo realizado pela Associação Nacional de Farmácias (ANF) em colaboração com as farmácias aderentes sobre “Monotorização Intensiva nas Farmácias: Novos Anti-diabéticos”. Em Anexo 8 encontra-se o programa da sessão. A primeira apresentação foi realizada pelo Prof. Doutor Jorge Polónia (FMUP), o avaliador final das notificações que chegam à UFN. Este falou um pouco sobre “Iatrogenia Medicamentosa” e do quão é inseguro para alguns medicamentos a extrapolação direta dos resultados dos ensaios em animais para os humanos, dando como exemplo o caso da talidomida. Mostrou ainda que qualquer novo medicamento pertencente a uma classe já existente pode ser extrapolado em termos de eficácia mas nunca em termos de segurança. Ainda na primeira parte da manhã, foram revelados os resultados do estudo sobre a monotorização intensiva de novos diabéticos em farmácias. Apesar de ainda estarem em análise, esses dados mostram que 25% dos doentes descontinuaram a terapêutica, e que 50,7% desses foi devido a uma RAM. Já na segunda parte da manhã foi-nos dada a conhecer a realidade atual da farmacovigilância em Portugal, onde os farmacêuticos são os segundos profissionais de saúde que reportam mais RAM ao SNF, estando em primeiro os médicos. Sabe-se que, apesar de em 2011 terem sido ultrapassadas as 250 notificações por milhão de habitantes, exigidas pela OMS como limite inferior para considerar que um sistema é robusto e que responde aos objetivos a que se destina, o número de notificações em Portugal têm estagnado [8]. Tendo sido um outro objetivo desta sessão encorajar os farmacêuticos a continuar a estarem atentos aos seus doentes e a notificarem possíveis RAM. Na parte da tarde, ficamos a conhecer a organização e história do SNF, como também o percurso decorrido desde a realização da notificação espontânea – descrição voluntária de uma reação adversa que se suspeita ter sido provocada por um ou mais medicamentos - até à sua avaliação [9]. Todas as notificações que chegam ao INFARMED ou às Unidades Regionais de Farmacovigilância são validadas e depois avaliadas, sendo classificadas consoante a sua imputação de causalidade em [12]:  Definitiva - quando existe uma relação temporal plausível, está de acordo com o mecanismo de ação do fármaco, não pode ser explicado por outros fármacos ou doenças concomitantes, e quando a reexposição provoca novamente a reação adversa. 15  Provável - quando cumpre os mesmos requisitos do grau de probabilidade definitivo, mas não há reexposição ao fármaco.  Possível - quando existe uma relação temporal aceitável mas que também pode ser explicada por uso concomitante de fármacos ou presença de uma doença de base. A informação sobre a evolução após suspensão do fármaco pode não estar disponível ou ser inconclusiva.  Improvável – quando há baixa relação temporal.  Condicional/Não classificada – quando não é necessária informação adicional àquela descrita na notificação ou que ainda está em processo de avaliação.  Não classificável – quando não é possível avaliar a causalidade porque a informação é insuficiente ou contraditória e não pode ser complementada nem conformada. Posteriormente, esses dados são remetidos ao Sistema Europeu de Farmacovigilância e partilhados por entre todos os Estados Membros [8]. É ainda importante referir que todas as suspeitas de RAM devem ser notificadas, dando particular importância às reações graves (causem morte, ponham a vida em risco, motivem ou prolonguem a hospitalização, causem incapacidade temporária ou persistente, ou resultem em anomalia congénita), às reações inesperadas (não constam no Resumo das Características do Medicamento), à ausência de eficácia, à existência de interações medicamentosas ou a todas as RAM dos medicamentos com Autorização de Introdução no Mercado inferior a 2 anos [9]. Por fim, procedemos à resolução de quatro casos práticos trazidos pelas oradoras em que tínhamos de identificar o fármaco responsável pela reação adversa assim como classifica-la consoante o grau de probabilidade. Ao longo da formação aprendemos a olhar para as RAM segundo uma nova perspetiva. Passamos a entender a importância da notificação espontânea como um contributo indispensável para a monotorização contínua da segurança dos medicamentos. Consideramos que o farmacêutico tem um papel relevante nesta área como o profissional de saúde que acompanha, aconselha e é confidente do doente, e encaramos esta sessão não só como uma formação mas também como um desafio a cumprir no nosso futuro profissional. Durante o nosso estágio no HML, promovemos e participamos na notificação de RAM relativas à toma de Xeplion® (palmitato de paliperidona) detetadas pelos enfermeiros. Posto isto, e como atividade em farmácia clínica, auxiliámos uma enfermeira-chefe do Serviço de Consulta Externa no preenchimento do formulário para notificações de RAM da UFN (Anexo 9 e 10). 16 2.3. Farmacocinética Clínica A farmacocinética clinica é um dos ramos da farmácia hospitalar que tem por objetivo a adequação da dose administrada através da medição dos níveis séricos dos fármacos, fazendo assim um controlo terapêutico individualizado. A monotorização dos níveis séricos do fármaco permite assegurar a administração do medicamento na dose certa sem haver perigo de subdosagem ou sobredosagem, o que, para algumas classes com margem estreita de segurança, pode traduzir-se em perigo de vida. Nos SF em que se realiza a monotorização de medicamentos, as concentrações sanguíneas dos fármacos são determinados no laboratório do hospital. No HML realiza-se a monotorização sérica do lítio usado no tratamento dos doentes psicóticos. 2.4. Participação do farmacêutico em ensaios clínicos Nos ensaios clínicos, os SF são responsáveis pelo aprovisionamento, armazenamento e distribuição do medicamento experimental, de forma a cumprir com as Boas Práticas Clínicas e de Farmácia Hospitalar. A medicação experimental é armazenada em local individualizado, perfeitamente delimitada da restante medicação. O local está devidamente identificado, e é de acesso restrito. É ainda da responsabilidade dos SF a monotorização diária da temperatura e humidade do local de armazenamento. Sempre que houver algum desvio nas condições de armazenamento do medicamento os SF devem contactar o promotor. Aquando a dispensa da medicação, os SF fazem a identificação das embalagens com os respetivos dados do doente e a semana de tratamento. Avalia-se igualmente a adesão à terapêutica e esclarece-se qualquer tipo de dúvidas dos doentes participantes no ensaio, reportando as RAM que surgirem. No final do processo é feita a devolução ao promotor das embalagens usadas e das intactas. Embora já se tenham realizado alguns ensaios clínicos no HML, durante o nosso tempo de estágio nenhum ensaio estava a decorrer. 2.5. O Farmacêutico como integrante de equipas multidisciplinares Nos hospitais portugueses existem equipas de acompanhamento ao doente, constituídas por médicos, por enfermeiros, farmacêuticos, nutricionistas, psicólogos e assistentes sociais. Este grupo de profissionais de saúde faz parte integrante das designadas “visitas médicas” que de deslocam, pelos serviços hospitalares, de doente em doente e avaliam o seu estado clinico. O farmacêutico tem um papel relevante nesta 17 equipa uma vez que é capaz de fornecer informações que vão suportar a tomada de decisões clinicas. Além disso, o farmacêutico pode intervir na prescrição médica, através da verificação da posologia, duração do tratamento, via de administração, e possibilidade de existirem interações medicamentosas. Este está também atento a possíveis RAM, que muitas vezes até estão associadas a alguma sintomatologia apresentada pelo doente, e propõe alterações de tratamento mais adequadas e individualizadas para determinado doente. Sendo assim, o principal objetivo do farmacêutico clinico será sempre a promoção da saúde e a melhoria da qualidade de vida dos doentes. No HML por norma não se realizam “visitas médicas”, mas fazem-se antes reuniões clinicas onde se discutem vários casos clínicos, e em que o farmacêutico pode participar. No sentido da farmácia clinica, e tal como já referido anteriormente, realizamos a notificação de RAM relativas à toma de Xeplion® (palmitato de paliperidona) (Anexo 9 e 10). Pudemos também assistir e contribuir para a validação e reconciliação das prescrições médicas. 2.6. Nutrição artificial No HML existem alguns doentes que se alimentam com recurso a nutrição artificial. Nesses casos, a alimentação não é preparada pelo hospital mas sim adquirida a fabricantes de suplementos alimentares. 2.7. Reconciliação Terapêutica A transição do ambulatório para o internamento ou entre diferentes cuidados hospitalares pode exigir uma nova prescrição medicamentosa, que deverá ser adaptada àquela que o doente já fazia. Pensa-se que 5% dos doentes hospitalizados sofram com erros de medicação, dos quais 60% têm origem na transição entre cuidados de saúde [13]. Por vezes, a falta de registo eletrónico e a dificuldade de comunicação entre o doente e o prescritor leva à omissão de informações importantes acerca do seu estado de saúde e da terapia em curso. Entre essas informações pode encontrar-se a medicação crónica, cuja suspensão não intencional pode pôr em risco a saúde do doente. Assim, o farmacêutico hospitalar deverá assegurar a reconciliação de medicamentos na admissão do doente, e deverá garantir que após a entrada num novo cuidado hospitalar o doente continue a tomar os medicamentos que tomava anteriormente. O processo de reconciliação inicia-se pela recolha e registo de informação relevante junto do doente ou da família, caso este tenha dificuldade em comunicar, ou 18 através de registos eletrónicos. A informação pode também ser obtida através prescrições médicas antigas, listas de medicamentos ou embalagens que pertençam ao doente. De seguida procede-se à comparação entre a farmacoterapia anterior, que consta na folha de recolha de dados e a nova prescrição hospitalar, nas quais deverão constar o princípio ativo, a dose, a frequência e a via de administração de cada um dos fármacos. Esta comparação deve ser feita entre as 24 e 72h que seguem a admissão do doente e tem como objetivo detetar eventuais discrepâncias. Quando identificadas, as discrepâncias devem ser classificadas como intencionais ou não intencionais, de forma a orientar a atuação do farmacêutico. As prescrições intencionais devem ser questionadas pelo farmacêutico e justificadas pelo prescritor. Já as discrepâncias não intencionais podem consistir na omissão de medicamentos, troca de princípio ativo, diferenças entre doses ou até duplicação das tomas, e precisam de ser corrigidas de imediato. Uma vez que nos encontramos num hospital psiquiátrico, este processo assume uma relevância especial. É comum que os doentes sofram de perturbações psiquiátricas já diagnosticadas e medicadas, entre outros tipos de doença crónica, e que dêem entrada no hospital com surtos psicóticos, frequentemente sem acompanhamento familiar. Nestas condições, e se não for possível conhecer a farmacoterapia anterior por via eletrónica, é necessário contactar a instituição em que o doente estava a ser tratado para iniciar a reconciliação. Durante o tempo de estágio acompanhamos um caso de uma transferência de outro hospital para o HML em que foi necessário realizar a reconciliação da terapêutica do doente (Anexo 11). 2.8. Outros trabalhos desenvolvidos durante o estágio Durante o período de estágio tivemos a oportunidade de conhecer os diferentes serviços e também alguns processos clínicos de doentes do hospital. Decidimos abordar aqueles casos que considerámos mais relevantes para a nossa aprendizagem, tentando resolver problemas relacionados com estes. Neste contexto, pudemos aprofundar o nosso conhecimento acerca de interações medicamentosas, durações de tratamento e reconhecimento de situações em que se realizam prescrições off-label. Algumas dessas situações já foram sendo explicadas ao longo do texto, mas muitas outras foram tratadas. Acompanhamos o caso de um doente que tomava Alopurinol há bastantes anos, no entanto não eram avaliados os seus níveis de ácido úrico de forma a monotorizar o tratamento. Além disso, durante a pesquisa de informação sobre este caso descobrimos que a dose de Alopurinol deve ser ajustada conforme os valores da clearance de 19 creatinina. Desta forma, dirigimos uma comunicação interna dos serviços farmacêuticos ao médico prescritor (Anexo 12), tendo o último decidido analisar esta problemática. Seguimos ainda o desenvolvimento de várias situações em que foi administrado um fármaco, o Xeplion® (palmitato de paliperidona), que foi introduzido no FHML com restrições, tendo a sua prescrição que obedecer a um procedimento interno do HML. Em Anexo 13 encontra-se a análise do caso de uma doente à qual foi indicado Xepilon® concomitantemente com outros fármacos que não obedeciam ao protocolo, tendo sido necessário a justificação clinica por parte do médico. Elaborámos também, a pedido das orientadoras, um trabalho sobre Aerossolterapia onde são descritas sucintamente as diferenças entre aerossóis e sistema de nebulização, focando-nos mais no seu uso a nível hospitalar (Anexo 14). Finalmente, realizámos uma apresentação sobre formas farmacêuticas de libertação modificada dirigida à equipa dos SF. Este trabalho teve como principal intuito auxiliar os SF a encontrar diferenças farmacoterapêuticas relevantes entre Trazodona OD e Trazodona AC, uma vez que a primeira é regularmente prescrita no HML, no entanto acarreta maiores custos para este. Nessa apresentação fizemos uma pequena introdução às formas farmacêuticas de libertação modificada, e esclarecemos as diferentes siglas e termos que são usados para estas formas farmacêuticas. No fim, depois de compararmos os RCM de ambas as formas, de pesquisarmos suporte científico sobre o assunto, e de pedirmos informações ao laboratório produtor dos medicamentos, chegamos à conclusão que a aquisição de Trazodona OD não traz benefícios significativos ao HML. Esta apresentação irá ser utilizada pelos SF para justificar junto da CFT a não aquisição da Trazodona OD (Anexo 15). 3. Sistema de Gestão de Qualidade O conceito de qualidade, quando aplicado à Saúde, relaciona-se com a garantia da satisfação das expectativas da sociedade, dos doentes, e dos profissionais de saúde através das características da prestação, financiamento e gestão dos diferentes cuidados. No que concerne aos SF, a Garantia de Qualidade deve ser aplicada a todos os pontos de circuito do medicamento. Há diversas medidas que podem ser implementadas no sentido de assegurar a qualidade dos serviços, entre as quais se destaca a elaboração de procedimentos. Estes têm como objetivo padronizar as atividades realizadas na farmácia e orientar todos aqueles que lá trabalham aquando da realização uma parte das atividades praticadas nos serviços, bem como indicar soluções para alguns dos imprevistos que possam surgir. 20 Já no que diz respeito à avaliação dos serviços prestados, pode recorrer-se ao cálculo de indicadores de qualidade. Estes indicadores pode ser adaptados às diversas áreas de atuação da farmácia, adaptando as fórmulas a cada situação em concreto. Em resposta às normas impostas pelo sistema de acreditação a que o HML está sujeito foi criado um Gabinete de Gestão da Qualidade ao qual compete a gestão integrada do sistema da qualidade e de acreditação bem como a coordenação global do processo de melhoria contínua. O hospital realiza assim diversas auditorias internas aos serviços, acompanhadas de algumas auditorias externas realizadas pelo CHKS. Ao longo deste estágio tivemos a oportunidade de ler vários procedimentos e conhecer os diversos indicadores que podem ser utilizados no sistema de gestão de qualidade dos serviços farmacêuticos. 4. Conclusão Terminado o estágio nos SF do HML, ambas sentimos que esta foi uma experiência muito rica, gratificante, e que no futuro contribuirá certamente para um melhor desempenho da nossa profissão. Ao longo destes dois meses tivemos a oportunidade de aprofundar o nosso conhecimento científico contactando com vários desafios com que o farmacêutico hospitalar se depara. Neste hospital, em concreto, os doentes têm necessidades muito singulares, para além dos problemas de saúde que são comuns à maioria da população, e por isso muitas vezes o tratamento farmacoterapêutico tem de ser adaptado aos doentes. Desta forma, a passagem pelo HML revelou-se uma boa forma de transposição para a realidade dos conhecimentos adquiridos na teoria ao longo do curso. Mas acima de tudo, foi através da partilha de experiências acerca do mundo do trabalho, e da importância do farmacêutico na promoção da saúde no seio da comunidade que pudemos refletir e compreender a dimensão do nosso papel e a postura ética que nos é exigida no exercício da profissão. Por outro lado, estes meses de trabalho num hospital psiquiátrico permitiram-nos conhecer e desmistificar uma faceta dos cuidados de saúde que não é bem compreendida pela comunidade. Também nesse sentido julgamos que esta experiência poderá fazer a diferença no contacto com os vários doentes com que nos iremos cruzar ao longo do nosso percurso profissional. Ao longo do estágio, fomos sempre tratadas como “colegas” de quem se espera uma atitude profissional e proativa, e que possa contribuir para o melhor funcionamento da instituição. Também por esse motivo nos sentimos sempre motivadas para trabalhar e procurar soluções que satisfizessem os problemas com os quais nos fomos deparando. 21 Ambas compreendemos que o trabalho do farmacêutico é crucial para o bom funcionamento de qualquer instituição hospitalar. Contudo, julgamos ainda ser necessário que o farmacêutico acompanhe os doentes mais de perto neste tipo de instituição. Para isso, precisamos de continuar a mostrar o valor que esta profissão pode acrescentar aos serviços de saúde oferecendo o nosso contributo nos aspetos da prestação de serviços que estejam ao nosso alcance e precisem de ser melhorados. 28 esta doente, que para além de ter uma idade particularmente avançada apresenta também uma sudurese exagerada, segundo o relato de uma das enfermeiras. Depois, e uma vez que a senhora necessita de se alimentar por sonda, procurámos por alternativas à via transdérmica que pudessem ser aí inseridas sem correr o risco de a entupir. Relativamente à administração de morfina para a doente LM, existem algumas alternativas à forma injetável, e que poderão ser administradas por sonda. São elas:  Zomorph, cápsula de libertação prolongada o 10 mg o 30 mg o 60 mg o 100 mg  MST, comprimido de libertação prolongada o 10 mg o 30 mg o 60 mg o 100 mg  Sevredol, comprimido revestido o 10 mg o 20 mg Nesse sentido, contactámos duas farmacêuticas, a Mundipharma e a Ethypharm. Apenas obtivemos resposta da primeira, embora negativa. Entretanto esta hipótese veio a confirmar-se ser desnecessária, já que a médica de medicina interna do Hospital prescreveu um adesivo de fentanilo, ao qual doente tem vindo a responder favoravelmente. b [1] MIMS, Opioid Analgesics: Approximate Potency Equivalence with Oral Morphine. Acessível em: http://www.mims.co.uk/opioid-analgesics-approximate-potency-equivalence-oral-morphine/pain/article/1146201 [acedido a 20 janeiro de 2016] [2] AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS: Opioid Conversion Calculations em: http://www.ashp.org/DocLibrary/Bookstore/P1985/2011-Update.aspx [acedido a 20 janeiro de 2016] [3] GREATER MANCHESTER STRATEGIC CLINICAL NETWORK: Pain and Symptom Control Guidelines em: http://www.sah.org.uk/media/496763/scn_pain_symptom_control_guidelines_june_2015.pdf [acedido a 20 janeiro de 2016] 29 Anexo 6: Ficha de Produção de Alopurinol 150mg 30 Anexo 7: Ficha de Produção de Memantina 5mg 31 Anexo 8: Programa da sessão formativa da Unidade de Farmacovigilância do Norte 32 Anexo 9: Notificação à Unidade de Farmacovigilância do Norte 33 Anexo 10: Notificação à Unidade de Farmacovigilância do Norte 34 Anexo 11: Reconciliação terapêutica de um doente transferido de um hospitalc JP é um homem de 46 anos diagnosticado com o vírus da imunodeficiência humana (VIH) e que deu entrada a 18/01/2016 no HML. Tendo em conta que o doente veio de transferência de um hospital especializado em doenças infeciosas foi necessário proceder à reconciliação da terapêutica da sua medicação. A Figura 1 descreve a prescrição do doente. 35 Figura 1. Prescrição do senhor JP. 36 O haloperidol é um antipsicótico indicado no tratamento de esquizofrenia, paranoia, estados confusionais, delírios hipocondríacos e perturbações da personalidade. Tanto a posologia como a duração do tratamento devem ser ajustados em função da resposta individual e da gravidade da patologia. A dose diária pode ser administrada em 1 a 3 doses individuais diárias, sendo a dose inicial de 1-2mL de haloperidol 5mg/mL solução injetável via IV ou IM (equivalente a 5-10mg de haloperidol), aumentando até à dose máxima de 60mg de haloperidol diários por via parentérica. Após a resolução de problemas agudos, o tratamento deve ser continuado com formas de dosagem orais. Este fármaco está contraindicado em caso de hipersensibilidade à substância ativa ou a um excipiente, estado comatoso, amamentação, enfarte agudo do miocárdio recente insuficiência cardíaca descompensada, arritmias tratadas com fármacos das classes IA e III, prolongamento do intervalo QT, história de arritmias ventriculares ou torsades de pointes, bradicardia, hipocalemia não corrigida, uso concomitante de outros fármacos que causem prolongamento do intervalo QT. O haloperidol pode potenciar os efeitos depressores do SNC de outros fármacos também depressores do SNC. A monotorização hepática é aconselhada. O lorazepam encontra-se indicado para o tratamento da ansiedade. Só é recomendado quando a doença é grave, não cede a medidas terapêuticas não medicamentosas, é incapacitante ou o indivíduo está sujeito a uma angústia extrema. A posologia, frequência de administração e duração do tratamento deve ser individualizada de acordo com a resposta do doente. O tratamento deve ser iniciado com a dose mínima recomendada e a dose máxima não deve ser excedida. A duração total do tratamento não deve ultrapassar as 8-12 semanas, e deve incluir uma redução gradual da dose (de forma a evitar o fenómeno de abstinência). A dose média diária recomendada é de 2-3mg administrados em doses repartidas, embora esta possa variar entre 1 a 10mg diários. O uso de lorazepam está contraindicado em caso de hipersensibilidade à substância ativa ou hipersensibilidade conhecida a qualquer benzodiazepina, ou a qualquer um dos seus excipientes. Não deve ser administrada em caso de insuficiência respiratória grave, insuficiência hepática grave, síndrome de apneia do sono, e miastenia gravis. Deve-se ter anda em atenção que as benzodiazepinas caracterizam-se por causarem tolerância com diminuição da eficácia após uso repetido, podendo também levar ao desenvolvimento de dependência física e psíquica. O lorazepam pode potenciar os efeitos depressores do SNC de outros fármacos também depressores do SNC. Tal como acontece com a maioria dos doentes internados no HML, o protocolo para tratamento não é o mais usual, sendo a duração e a posologia mais elevadas que aquela 37 para a maioria da população, e havendo o uso concomitante de vários depressores do SNC. No entanto são também uma população diária e devidamente vigiada pelo que estas discrepâncias não carecem de grandes preocupações. É ainda importante referir que a quetiapina (medicamento que está prescrito ao doente) diminui a eliminação do lorazepam em 20%, devendo-se fazer uma monotorização dos efeitos adversos mais cuidadosa. O valproato semissódico está indicado no tratamento da epilepsia. A dose diária é estabelecida em função do peso do doente e deverá se administrada em duas ou três doses parciais, de preferência às refeições. A terapêutica com valproato de sódio deve ser introduzida de forma progressiva, começando com doses baixas de aproximadamente 15mg/Kg/dia, tendo aumentos graduais de 5 a 10mg/Kg/dia em intervalos de 5-7 dias, até alcançar uma posologia diária ótima, de forma a permitir uma boa correlação entre o controlo das crises e um baixo nível de efeitos indesejáveis. Em adultos a dose recomendada é de 20-30mg/Kg (cerca de 800 a 1400mg diários, ou mais, se necessário), utilizando de preferência os comprimidos gastrorresistentes de 500mg. A dose máxima recomendada é de 60 mg/Kg/dia, e nesse caso deve-se monotorizar os níveis sanguíneos de valproato. O valproato semisódico encontra-se contraindicado em caso de hepatite aguda, hepatite crónica, insuficiência hepática grave, hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer outro excipiente do medicamento. Além disso, é também contraindicado em doentes que tenham doenças mitocondriais causadas por mutações no gene que codifica a enzima mitocondrial polimerase gama. O ácido valpróico liga-se de forma extensa às proteínas plasmáticas, o que o torna particularmente suscetível a interações medicamentosas com fármacos que competem para os mesmos locais de ligação, tais como ácido acetilsalicílico, carbamazepina, fenobarbital e dicumarol. A reação adversa mais grave é a hepatotoxicidade. A função hepática deve ser avaliada antes do início do tratamento e, posteriormente, em intervalos curtos, pelo menos nos primeiros seis meses. Outras reações adversas a salientar são as náuseas e vómitos pela sua frequência e a trombocitopenia pela sua potencial gravidade. A mirtazapina está indicada no tratamento da depressão major. A dose diária eficaz situa-se entre 15 e 45mg, sendo que a dose inicial pode ser de 15 ou 30mg. O fármaco começa a exercer efeito, geralmente após 1-2 semanas de tratamento, e por sua vez o tratamento com uma dose adequada deverá resultar numa resposta positiva dentro de 2-4 semanas. No caso de resposta insuficiente, a dose pode ser aumentada até à dose máxima. Ao fim de 2-4 semanas adicionais, o tratamento deverá ser interrompido caso não 44 Para ajuste da dose, é importante a monotorização da terapêutica através da determinação das concentrações séricas de uratos e dos níveis de ácido úrico/uratos [4]. Os doentes devem ser alertados para os sinais e sintomas de reações cutâneas que estão associados ao uso de alopurinol. Além disso, não se deve iniciar o tratamento com alopurinol durante uma crise de gota, pois pode precipitar outras crises [4]. O próprio alopurinol pode desencadear uma crise aguda de gota no início do tratamento, pelo que a associação com a colchicina ou com um anti-inflamatório não esteroide, pode ser benéfica como medida profilática [4]. Através de uma pesquisa no processo do doente, verificámos que este toma alopurinol há muitos anos e não possui análises dos níveis de ácido úrico recentes o suficiente. No entanto, durante a pesquisa de informação sobre o caso clínico descobrimos que, apesar de não haver qualquer tipo de indicação sobre a duração do tratamento, a dose de alopurinol deve ser ajustada conforme os valores de clearance de creatinina, segundo a Tabela 2 [5,6]: Tabela 2. Relação entre os níveis da clearance de creatinina e a dose de alopurinol. Clearance da creatinina (ml/min) Dose de alopurinol (mg) 0 100mg a cada 3 dias 10 100mg a cada 2 dias 20 100mg/dia 40 150mg/dia 60 200mg/dia 80 250g/dia 100 300mg/dia 120 350mg/dia 140 400mg/dia Deste modo, dirigimos uma “Comunicação Interna dos Serviços Farmacêuticos aos Serviços Clínicos” (Figura 1). 45 Figura 1. Comunicação Interna dos Serviços Farmacêuticos aos Serviços Clínicos. 46 Esta justificação foi posteriormente enviada para a unidade de atendimento externo na gaveta do doente, ao mesmo tempo que a sua medicação, de forma a que, depois de rececionada, seja entregue ao médico do senhor RA, com o principal intuito de se realizarem análises para monitorizar o tratamento do doente. Depois analisar a informação comunicada pelos SF, o médico residente na unidade decidiu reencaminhar o doente para o médico de família. Infelizmente, até à data de finalização do estágio não foi possível saber a resolução deste caso. d [1] INFARMED: RCM Haldol Decanoato. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=4123&tipo_doc=rcm. [acedido em 29 de janeiro de 2016]. [2] INFARMED: RCM Lorazepam Cinfa. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=39081&tipo_doc=rcm. [acedido em 29 de janeiro de 2016]. [3] IINFARMED: RCM Olanzapina Wynn. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=45187&tipo_doc=rcm. [acedido em 29 de janeiro de 2016]. [4] IINFARMED: RCM Zurim 300mg comprimidos. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=9521&tipo_doc=rcm. [acedido em 29 de janeiro de 2016]. [5] Vázquez-Mellado J, et al. Relation between adverse events associated with allopurinol and renal function in patients with gout. Annals of Rheumatic Disease. 2001;60:981-983. [6] Stamp LK, et al. Using allopurinol above the dose based on creatinine clearance is effective and safe in patients with chronic gout, including those with renal impairment. Arthritis & Rheumatism. 2011;63(2):412-21. 47 Anexo 13: Prescrição de Xeplion® e respetiva justificação clínicae 1. Prescrição, Distribuição, Administração e Monotorização dos tratamentos autorizados com Palmitato de Paliperidona O palmitato de paliperidona (PP), de nome comercial Xeplion®, está indicado para o tratamento de manutenção da esquizofrenia em doentes adultos. Este foi introduzido no formulário interno do HML com restrições, uma vez que não traz inovação terapêutica significativa, e não apresenta vantagem económica a nível hospitalar [1]. Sendo assim, segundo o procedimento realizado pelo HML, o PP deverá ser utilizado de forma a assegurar a continuação do tratamento de doentes internados no HML, estabilizados com PP, prescrito noutra instituição de saúde, e em doentes que não podem ser tratados com outros antipsicóticos injetáveis de ação prolongada [1]. Apesar de não trazer inovação terapêutica, o PP apresenta vantagens como a administração mensal face o seu comparável, risperidona injetável, que necessita de administração de duas em duas semanas, a preparação do injetável facilitada por ser vendida pronta a administrar e armazenagem à temperatura ambiente [1]. Pela escassa metabolização hepática, este fármaco é uma alternativa válida para os doentes com patologia hepática e doentes polimedicados com potencial claro de interações farmacológicas a nível hepático. Além disso, a utilização de PP deve ser evitada nos seguintes casos: doentes que se encontrem num estado agitado agudo ou psicótico grave; doentes com doença cardiovascular conhecida ou com história familiar de aumento do intervalo QT e quando é administrada concomitantemente com outros fármacos que se supõe aumentarem o intervalo QT [1]. O PP, tal como outros antipsicóticos, deve ser administrado com precaução especial em caso de síndrome maligno dos neurolépticos, discernia tardia, leucopenia, neutropenia e agranulocitose, hiperglicemia e diabetes mellitus, aumento de peso, hiperprolactinemia, hipotensão ortostática, convulsões, compromisso renal, afeção hepática, doentes idosos com demência, doença de Parkinson e demência de corpos de Lewy, priapismo, disrupção da capacidade do organismo reduzir a temperatura corporal, tromboembolismo venoso, efeito antiemético, administração inadvertida num vaso sanguíneo e síndrome de iris flácida intra-operatória [1]. Tendo em conta o que aqui foi referido analisamos o caso clinico que se encontra abaixo. 2. Caso clínico A senhora FG, internada no HML, de 31 anos, tem prescrita a medicação presente na Figura 1. 48 Figura 1. Prescrição da Senhora FG. 49 A senhora FG iniciou o tratamento segundo o protocolo: uma dose de 150mg (dia 1) e 100mg uma semana depois (dia 8). Depois passou a tomar uma dose de manutenção de 150mg, sendo que a dose de manutenção mensal recomendada é de 75mg, no entanto alguns doentes podem beneficiar de doses superiores ou inferiores dentro do intervalo de 25 a 150mg [1]. O lorazepam está indicado no tratamento da ansiedade. O tratamento deverá ser o mais curto possível, não ultrapassando mais de 8-12 semanas. No entanto, a posologia e a duração do tratamento têm de ser individualizadas de acordo com a resposta do doente de modo a obter-se a máxima eficácia. A dose média diária recomendada de lorazepam é de 2-3mg, embora possa variar entre 1 a 10mg [2]. Nos doentes psiquiátricos é usual haver prolongamento do tratamento e aumento das doses de medicamentos que atuam no SNC para além do indicado, como acontece no caso da senhora FG. Contudo, estas são sempre situações avaliadas e ponderadas pelos médicos e também pelos farmacêuticos. Tal como acontece com todos os depressores do SNC, o lorazepam deve de ser usado com precaução em associação com outros depressores porque pode potenciar os seus efeitos [2]. O haloperidol é um antipsicótico indicado no tratamento de esquizofrenia, paranoia, estados confusionais, delírios hipocondríacos e perturbações da personalidade. Quando em comprimido, é usado na dose de 1-3mg, três vezes ao dia, podendo ser aumentada até 20mg por dia até obtenção de resposta terapêutica [3,4]. Quanto ao haloperidol decanoato, este destina-se a ser administrado a doentes psicóticos crónicos que exijam tratamento antipsicótico parentérico prolongado. Esta solução injetável deve ser administrada de 4 em 4 semanas em volumes até 3ml. A sua dose inicial deve ser 10-15 vezes superior a dose diária de haloperidol oral anteriormente administrada, devendo ser aumentada gradualmente em 50mg de cada vez, até a uma dose mensal 20 vezes superior a dose diária de haloperidol oral. Além disso, durante o ajustamento da posologia ou episódios de exacerbação dos sintomas, pode haver suplementação do tratamento de haloperidol decanoato com haloperidol por via oral. Haloperidol decanoato não pode ser administrado por via intravenosa [4]. É importante notar que o haloperidol está associado a eventos de prolongamento do intervalo QT, devendo-se ter especial atenção quando é administrado parentericamente [3,4]. Sendo assim, e relembrando aquilo que foi descrito no ponto 1, existe uma interação grave entre o haloperidol e o PP, sendo necessária monotorização aquando a sua administração concomitante [5]. Deste modo, decidiu-se entrar em contacto com o 50 médico da doente, alertando-o através do sistema informático do HML para esta interação grave. O médico decidiu manter a terapêutica uma vez que considera ser a melhor opção de tratamento do doente, suspendendo apenas o haloperidol por via oral. Como tal o 51 médico teve fazer uma justificação clínica da prescrição de PP (Figura 2). Figura 2. Justificação Clínica aos Serviços Farmacêuticos. e [1] Procedimento do Hospital de Magalhães Lemos,EPE “Prescrição, Distribuição, Administração e Monotorização dos tratamentos autorizados com Palmitato de Paliperidona” [2] INFARMED: RCM Lorazepam Cinfa. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=39081&tipo_doc=rcm. [acedido em 2 de fevereiro de 2016]. [3] INFARMED: RCM Haldol. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=4115&tipo_doc=rcm. [acedido em 2 de fevereiro de 2016]. [4] INFARMED: RCM Haldol Decanoato. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=4123&tipo_doc=rcm. [acedido em 2 de fevereiro de 2016]. [5] Drugs.com: Drug interactions between Haldol decanoate and paliperidone. Acessível em: http://www.drugs.com/drug-interactions/haldol-decanoate-with-paliperidone-1230-728-17810.html?professional=1. [acedido em 2 de fevereiro de 2016]. 52 Anexo 14: Aerossolterapia em Ambiente Hospitalar 53 Anexo 15: Apresentação “Formas Farmacêuticas de Libertação Modificada” 60 61 62 63 64 65