Embolização das artérias uterinas - qual o seu papel na terapêutica da leiomiomatose uterina?

2013/2014 Ana Paula Oliveira da Torre Embolização das artérias uterinas – qual o seu papel na terapêutica da leiomiomatose uterina? março, 2014 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ginecologia/ Obstetrícia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutora Maria Antónia Moreira Nunes da Costa Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa Ana Paula Oliveira da Torre Embolização das artérias uterinas – qual o seu papel na terapêutica da leiomiomatose uterina? março, 2014 Embolização das artérias uterinas – qual o seu papel na terapêutica da leiomiomatose uterina? Treatment of uterine leiomyomatosis – what is the role of uterine artery embolization? Ana Torre *, Maria Costa ** Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Centro Hospitalar de S. João Abstract Introduction: This review focuses on currently available evidence regarding the efficacy, safety and costs of uterine artery embolization (UAE). Material and Methods: Literature review was conducted in four databases. The study inclusion criteria were as follows: human studies, articles written in English and articles of evidence level until III and IV with sample higher than 100 women. Results: Twenty-nine articles with a total of 26674 women were included. Compared to laparoscopic occlusion of the uterine arteries (LUAO), the UAE was equally effective at reducing the volume of leiomyoma, but more effective at reducing the uterine volume. At resolving symptoms, UAE had higher efficacy compared to hysterectomy, but was comparable to myomectomy and LUAO. Fertility was preserved in 50%, with miscarriage rate of 56-64 % , but with a higher risk than 2 times compared to untreated pregnant women with leiomyoma. Pregnant women after UAE showed no more perinatal complications than myomectomy/LUAO, beyond the fact that it was protective for fetal growth restriction . However, UAE presented a 2 -fold higher risk for cesarean section and 6 times for postpartum hemorrhage. The UAE had a comparable impact to LUAO on the ovarian function , but led to lower risk of menopause compared to hysterectomy and greater risk comparing to myomectomy. Up to 2 years after the procedure, UAE consumed lower costs than surgical alternatives, however this advantage was lost for hysterectomy at the end of 5 years. Conclusion: The UAE is a safe and effective option in leiomyomas therapy, comparable to LUAO, wich is more cost-effective than surgical therapy at the short term, but looses that advantage with increased re-interventions at the long term. Keywords: Leiomyoma, Uterine Artery Embolization. _______________________________________________________________________________________ * Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina ** Médica Especialista em Ginecologia e Obstetrícia INTRODUÇÃO Os leiomiomas uterinos (também denominados fibromiomas ou miomas) são tumores monoclonais benignos com origem nas células musculares lisas do miométrio1. Constituem os tumores benignos mais frequentes na mulher, ocorrendo em 20 a 40% das mulheres em idade reprodutiva, e são o principal motivo de indicação para histerectomia 2-4. No entanto, a verdadeira incidência destes tumores permanece subestimada, uma vez que a maioria dos leiomiomas são assintomáticos 1, 5 6 e alguns apenas são encontrados após exames imagiológicos de rotina ou análise histológica da peça de histerectomia 6. Os leiomiomas crescem em resposta às hormonas esteroides (estrogénio e progesterona), pelo que a sua epidemiologia é paralela às variações do ciclo de vida dos esteróides gonadais. Por conseguinte, a maioria dos leiomiomas surge na idade reprodutiva, manifestando-se frequentemente na quarta década de vida1. Na pós-menopausa, pela diminuição das hormonas esteróides e dos ciclos menstruais, é usual ocorrer regressão dimensional acompanhada de melhoria sintomática 1, 7. Mais de 50% dos leiomiomas uterinos são assintomáticos 2, no entanto, as manifestações clínicas variam de acordo com o tamanho, número, localização e presença ou ausência de alterações degenerativas do tumor, e que incluem desde hemorragia uterina anómala, dor pélvica, sintomas compressivos de órgãos adjacentes (trato urinário e intestinal baixo), infertilidade e compromisso obstétrico durante a gravidez e no intraparto 1. A degenerescência maligna dos leiomiomas é rara, inferior a 1% 8. O tratamento dos leiomiomas é limitado aos casos sintomáticos, sendo que existem vários fatores individuais a considerar aquando da escolha do tratamento, nomeadamente: dimensão, número e localização dos leiomiomas, idade, paridade, desejo reprodutor, gravidade do quadro clínico, risco de malignização, proximidade da menopausa, desejo de preservar o útero, bem como comorbilidades da própria doente 9. Existem diversas abordagens terapêuticas disponíveis, desde médica, cirúrgica (miomectomia, histerectomia ou oclusão cirúrgica das artérias uterinas via transvaginal ou via laparoscópica) e, mais recentemente, técnicas minimamente invasivas tais como a embolização das artérias uterinas (EAU) e outras ainda sob investigação como, ablação percutânea com laser e crioablação 10. A técnica de EAU, como forma de tratamento não cirúrgico dos leiomiomas, é baseada na hipótese de que o controlo do fluxo sanguíneo arterial permite controlar o crescimento e subsequente quadro clínico. Esta técnica foi inicialmente descrita por Greenwood em 1987, com o objetivo de diminuir a hemorragia uterina 11. Só em 1995 foi descrita como forma de tratamento dos leiomiomas sintomáticos por Ravina et al.12. Em Portugal, a primeira embolização das artérias uterinas foi efetuada em 2004, numa doente de 32 anos, previamente submetida a 2 miomectomias sem resolução do quadro clínico 8. A EAU é uma técnica guiada por Raio-X e consiste na introdução de um cateter angiográfico via artéria femoral, seguido do posicionamento do cateter ao nível da aorta abdominal inferior e injeção de contraste de forma a obter um angiograma para identificar as artérias uterinas direita e esquerda, que são as vias predominantes de suprimento sanguíneo dos leiomiomas. Estas artérias são cateterizadas seletivamente, poupando o ramo cervico-vaginal, e embolizadas através de injeção de agentes embolizantes, até oclusão da vascularização dos leiomiomas 13. O objetivo é suspender o aporte sanguíneo do leiomioma com subsequente necrose isquémica, causando a regressão dimensional do leiomioma, mas minimizando o impacto na restante vascularização uterina, e deste modo, sem efeitos adversos permanentes no restante útero normal 14. As complicações relacionadas com a EAU podem ser agrupadas em complicações imediatas (intraprocedimento), pós-procedimento precoces (<30 dias) e tardias (>30 dias). Como complicações imediatas locais podem ocorrer, raramente, hematoma da virilha, trombose arterial, dissecção e pseudoaneurisma. Podem ocorrer também reações ao contraste iodado, espasmo da artéria uterina ou embolização de outros leitos vasculares 15. O síndrome pós-embolização, que consiste em dor, febre, náuseas, vómitos e mal-estar, é a complicação precoce mais frequente ocorrendo em até 40 % das mulheres 16, sendo geralmente autolimitado e resolvendo num período de 3 a 7 dias. Outras complicações como infeção do trato urinário e trombose venosa profunda são raras 15. As complicações tardias correspondem ao período durante o qual são registadas mais complicações, nomeadamente corrimento vaginal (16% aos 6 meses), expulsão do leiomioma (10%), mais frequente com leiomiomas submucosos, amenorreia, impacto na função sexual e infeção 15. Por outro lado, as complicações podem ser divididas em minor (complicações que não necessitam de tratamento) e major (complicações que requerem internamento, complicações com sequelas permanentes ou a morte) 17. O Royal College of Radiologists (RCR) e RCOG declaram que a EAU é tão segura como as alternativas cirúrgicas, permite resolução adequada dos sintomas e é particularmente efetiva para a hemorragia uterina anómala, devendo ser considerada como opção no tratamento das mulheres com leiomiomas sintomáticos 15. Existem algumas contraindicações para o uso da EAU no tratamento de leiomiomas uterinos, nomeadamente contraindicações absolutas: gravidez, doença inflamatória pélvica, doença maligna genital, imunodepressão, doença vascular grave, coagulopatia, alergia ao produto de contraste, e contraindicações relativas: desejo de gravidez, leiomioma pediculado suberoso, leiomioma submucoso, leiomiomas com mais de 10 cm de diâmetro e/ou múltiplos leiomiomas de médias/grandes dimensões, tratamento recente com agonistas GnRH (Gonadotropin-releasing hormone), doença vascular que limita o acesso e menopausa 15, 18. Através da revisão da evidência científica no domínio da EAU como forma de tratamento de leiomiomas sintomáticos, pretende-se fazer uma análise da utilização desta técnica, reunindo evidência sobre a eficácia, segurança e custo versus outras intervenções, de forma a destacar o papel desta técnica e sustentar cientificamente a orientação clínica em situações selecionadas. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa eletrónica na Medline com os seguintes termos MESH: "Leiomyoma" e "Uterine Artery Embolization”, com a inclusão de artigos em inglês, realizados em humanos, adequados ao tema e com nível de evidência até III e nível de evidência IV desde que amostra superior a 100 mulheres. Efetuou-se igualmente pesquisa nas bases de dados EMBASE, COCHRANE, UPTODATE, nos endereços eletrónicos dos colégios de especialidade de ginecologia e obstetrícia britânico (RCOG) e americano (ACOG), da NICE e pesquisa manual bibliográfica a partir dos artigos obtidos na pesquisa inicial. RESULTADOS Resultados da pesquisa bibliográfica (Figura 1) A pesquisa eletrónica na Medline identificou 220 artigos, dos quais 196 foram excluídos (25 artigos por não serem de língua inglesa, 156 artigos com informação desadequada ao tema e 15 artigos com nível de evidência inferior ao nível IV com amostra inferior a 100 doentes. Aos 24 artigos resultantes, foram adicionados 5 artigos citados nas referências primárias. Por fim, 29 artigos foram selecionados para serem incluídos nesta revisão, nomeadamente 16 artigos de nível de evidência I [6 meta-análises, 10 ensaios clínicos randomizados (RCTs)], 5 artigos de nível II (estudos de coorte) e 8 artigos de nível IV (7 estudos de séries de casos e 1 estudo do tipo análise de custo-benefício). Resultados dos estudos (Tabelas I a X) Nesta revisão, os resultados das intervenções terapêuticas são apresentados de acordo com indicadores de eficácia (redução no volume uterino e do leiomioma, resolução dos sintomas, qualidade de vida, reintervenção, fertilidade e resultados perinatais), segurança (complicações e função ovárica) e custo (tempo internamento hospitalar, absentismo laboral e análise económica). DISCUSSÃO Os leiomiomas uterinos são um importante fator de morbilidade. A EAU, como procedimento minimamente invasivo, alarga as opções de tratamento para doentes selecionadas, que pretendem preservar o útero, evitar uma cirurgia major com maior risco ou que não têm condições cirúrgicas. O número de procedimentos efetuados mundialmente é desconhecido, mas existem já centros com experiência acumulada nesta área, nomeadamente nos EUA, Reino Unido e França. Uma sondagem publicada em 2010 demonstrou que a maioria dos centros europeus (53%, n=88) realizou entre 10 a 50 tratamentos anualmente 19. Números extremos de EAU foram reportados em 2 centros (um em França e outro na Roménia), realizando no total 500 procedimentos por ano 19. Em Portugal 1 centro (de 11 centros com o tratamento disponível) realizou entre 10-50 procedimentos anuais 19. Os resultados desta sondagem revelaram que, apesar de a EAU ser uma técnica difundida na Europa, o impacto na orientação da doente com leiomioma sintomático afigura-se dececionante 19. I) Eficácia I.A) Redução do volume uterino e do leiomioma (Tabela I) 17, 20-25 Aos 3 meses após intervenção não houve diferença com significado estatístico entre EAU e OAUL na redução do volume do leiomioma nem do volume uterino [número de doentes (N) = 20, nível de evidência I]. Aos 6 meses, a redução no volume do leiomioma foi de 4363% após EAU e de 33,6-50% após OAUL, verificando-se uma tendência para redução superior após EAU, mas sem significado estatístico (N=514; nível de evidência I e II). Aos 6 meses, houve uma tendência para redução no volume uterino superior após EAU (30-51%) do que OAUL (29,8-33%), (N=78; nível de evidência I) e diferença com significado estatístico apenas num RCT (N=58). de absentismo laboral, bem como menores custos totais do que a miomectomia/histerectomia a curto prazo, no entanto ao fim de 5 anos essa vantagem é perdida para a histerectomia. Os resultados desta revisão estão de acordo com as recomendações publicadas pelo RCR e RCOG 15de 2009, que indicam que a EAU é uma técnica de bom controlo dos sintomas e tão segura como as alternativas cirúrgicas (miomectomia/histerectomia), devendo por isso ser considerada como opção terapêutica nas mulheres com leiomiomas sintomáticos, mas devendo ser ponderada com cautela nas mulheres que desejam engravidar. Além disso, a evidência reunida nesta revisão corrobora também as recomendações do American College of Radiology 53 de 2011, que indicam que a EAU é efetiva na abordagem dos leiomiomas uterinos sintomáticos, com taxas de sucesso clínico e de complicações semelhantes às da miomectomia e com custo-benefício superior à histerectomia a curto-prazo, mas ultrapassada pela histerectomia a longo prazo. A aplicabilidade e abrangência desta revisão refletem as características dos estudos incluídos e os resultados reunidos nesta revisão aplicam-se às mulheres semelhantes à população dos estudos incluídos. Apesar das diferenças nas metodologias dos estudos, nos seus objetivos e desfechos primários, eles permitiram reunir resultados semelhantes em relação aos desfechos mais importantes. No que concerne às limitações dos estudos incluídos, é de realçar que a maioria dos RCTs apresentavam pequenas amostras e foram incluídas séries de casos não controladas, de tamanho variável, que são propensas a viéses, devido à seleção e perda de seguimento. Além disso, não foi possível ocultação em todos os estudos, pelo que o risco de viés é alto para desfechos subjetivos (taxas de satisfação) e moderado para desfechos como complicações e re-intervenção. No entanto, a ocultação dos participantes pode não ser possível devido a questões éticas e a ocultação dos profissionais não é prática. No que diz respeito às limitações da revisão, uma das principais limitações é que apenas um RCT avaliou a fertilidade especificamente, o que limita qualquer conclusão que possa ser feita sobre o efeito da EAU na fertilidade e gravidez. Além disso, outra limitação é a comparação com as outras abordagens terapêuticas, nomeadamente histerectomias e miomectomias que foram realizadas por via laparotómica com conhecida maior morbilidade, sendo que as vias laparoscópica e vaginal acarretam menor morbilidade, tempo de internamento e mais rápido retorno às atividades de vida diária, o que diminuiria a diferença descrita entre a EAU e a cirurgia, no que concerne às complicações, à satisfação das mulheres e ao tempo de internamento e de absentismo laboral. São também limitações desta revisão a falta de uniformidade nos períodos de seguimento, heterogeneidade das intervenções de embolização no que respeita os agentes embólicos utilizados (tipo e tamanho), na seleção das mulheres (idade, características dos leiomiomas, desejo de fertilidade), nos critérios de resolução de sintomas, definição de satisfação da paciente e de menopausa entre os vários estudos, que podem ter influenciado os resultados. CONCLUSÃO Em termos de implicação na prática clínica, os resultados desta revisão permitem concluir que a EAU é uma técnica promissora, comparável à OAUL, e é uma alternativa eficaz, segura e minimamente invasiva à cirurgia. Deve ser considerada como uma opção de tratamento para as mulheres com leiomiomas sintomáticos, que pretendem evitar uma cirurgia major ou apresentem elevado risco cirúrgico. A seleção de doentes e o aconselhamento são soberanos, uma vez que a longo prazo há um risco superior de necessitar de uma intervenção cirúrgica após EAU, pelo que mulheres jovens com poucos sintomas beneficiam menos da EAU do que as mulheres mais velhas com mais sintomas. Em mulheres, que desejam manter a fertilidade, a miomectomia tem maior probabilidade de sucesso do que a EAU, mas esta informação é baseada em poucos estudos de nível I e II. A EAU só deve ser recomendada após discussão total da informação e deve ser considerada individualmente, com o esclarecimento do aumento do risco de abortamento, parto por cesariana, hemorragia pós-parto e a possibilidade de complicações perinatais. No futuro, apesar de já existirem períodos de seguimento longos de estudos que comparam EAU com a histerectomia, há uma necessidade contínua de ensaios clínicos randomizados de maiores dimensões que avaliem os resultados de fertilidade após EAU, comparando EAU com miomectomia, uma vez que apenas 2 RCTs compararam a EAU unicamente com a miomectomia, o que se revela insuficiente já que a miomectomia surge como principal alternativa conservadora do útero. São também necessários mais estudos a longo prazo que comparem a EAU com a OAUL, bem como o estabelecimento de critérios consensuais de eficácia e segurança que permitam comparar os desfechos mais importantes entre os estudos. BIBLIOGRAFIA 1. Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet. 2001;357:293-8. 2. Buttram VC, Jr., Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertility and sterility. 1981;36:433-45. 3. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. 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Fatal nontarget embolization via an intrafibroid arterial venous fistula during uterine fibroid embolization. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2009;20:419-20. 53. Burke CT, Funaki BS, Ray CE, Jr., Kinney TB, Kostelic JK, Loesberg A, et al. ACR Appropriateness Criteria(R) on treatment of uterine leiomyomas. Journal of the American College of Radiology : JACR. 2011;8:228-34. Figura 1 - Resultados da pesquisa bibliográfica Legenda: N – número de artigos/estudos; n – número de mulheres incluídas no total dos estudos. a Os artigos considerados desadequados ao tema incluem todos aqueles, que avaliam considerações específicas da técnica de embolização das artérias uterinas. I II IV III N=16 n=21796 N= 5 n=1623 N=0 n=0 N=8 n=3255 ("Leiomyoma"[Mesh]) AND ("Uterine Artery Embolization"[Mesh]) 220 artigos Excluídos N=196 Outras línguas exceto inglês 25 Desadequados ao temaa 156 Nível de evidência < IV com n <100 15 Artigos citados nas referências primárias N=5 24 artigos 29 artigos Nível de evidência Tabelas I a X – Resultados dos estudos Tabela I: Evidência relativa à eficácia na redução do volume uterino e do leiomioma aos 6 meses, comparando a EAU e outras medidas terapêuticas (número de doentes em parênteses). Indicador Autores, Ano EAU/ Tx cirúrgicas p NE Tipo de estudo Nº total amostra (EAU/Tx cirúrgicas) Vigilância (meses)  volume leiomioma Stokes et al., 2012 50-60% / - - I RS 3635 - Mara et al., 2008 58,7%a / - - I RCT 121 (58/63) 24,9 Hald et al., 2009 63% / 50% SE I RCT 58 (29/29) 48 Pinto et al., 2003 46% / - - I RCT 57 (40/20) 6 Ambat et al.,2009 15,8% / 34,3% b 43% /33,6% c SE SE I RCT 20 (10/10) 6 Mara et al., 2012 53% / 39% SE II Coorte 200 (100/100) 6 Holub et al., 2008 49,2% / 41,2% SE II Coorte multicêntrico 58 (20/38) 6  volume uterino Hald et al., 2009 51% / 33% p=0,01 I RCT 58 (29/29) 48 Ambat et al., 2009 19% / 28% b 30% / 29,8%c SE SE I RCT 20 (10/10) 6 Legenda: EAU – embolização artérias uterinas; Tx cirúrgicas – inclui miomectomia, histerectomia, oclusão das artérias uterinas laparoscópica; NE – Nível de Evidência; N – número de mulheres submetidas a tratamento; RS – Revisão sistemática; RCT – ensaio clínico randomizado; SE – sem significado estatístico;  - redução; aem 38 das 58 mulheres tratadas com EAU que tinham ressonância magnética pré e pós-EAU; baos 3 meses; caos 6 meses. Tabela VII: Evidência relativa às complicações, comparando a EAU e outras medidas terapêuticas (número de doentes em parênteses). Indicador Autores, Ano EAU/ Tx cirúrgicas p NE Tipo de estudo Nº total amostra (EAU/Tx cirúrgicas) Vigilância (meses) Minor Martin et al., 2013 RR= 0,992 (IC95% 0,604-1,628) SE I RS e MA 696(350/346) 34 Feng Jun et al., 2012 50% / 23% SE I RCT 124 (62/62) 12 Gupta et al., 2012 RR= 2,13 (IC95% 1,43-3,17) CE I RS e MA 550 12 Manyonda et al., 2012 13,2% / 10,9% p=0,04 I RCT 163 (82/81) 12 Moss et al., 2011 32,2% / 39,2% - I RCT 157 (106/51) 60 Major Toor et al., 2012 Taxa cumulativa= 2,9% (IC95% 2,2-3,8) - I RS e MA 8159 EAU 5-60 Martin et al., 2013 RR= 0,406 (IC95% 0,0617-2,675) SE I RS e MA 696(350/346) 34 Feng Jun et al., 2012 RR = 0,42 (IC95% 0,24-0,76) P = 0.004 I MA e RCT 552 (315/237) - Manyonda et al., 2012 2,9%a / 8%b SE I RCT 163 (82/81) 12 Ruuskanen et al., 2010 0% / 7% SE I RCT 57 (27/30) 24 Intraprocedimento Mara et al., 2008 6,9% / 7,9% SE I RCT 121 (58/63) 24,9 Pinto et al., 2003 25% / 20% - I RCT 57 (40/20) 6 Mara et al., 2012 1% / 1% SE II Coorte 200 (100/100) 6 Pós procedimento precoces (1-30 dias) Mara et al., 2008 20,7% / 15,9% SE I RCT 121 (58/63) 24,9 Mara et al., 2012 19% / 8% p=0,023 II Coorte 200 (100/100) 6 Indicador Autores, Ano EAU/ Tx cirúrgicas p NE Tipo de estudo Nº total amostra (EAU/Tx cirúrgicas) Vigilância (meses) Pós procedimento tardias (>30 dias) Mara et al., 2008 13,8% / 8,1% SE I RCT 121(58/63) 24,9 Mara et al., 2012 8% / 2% p=0,048 II Coorte 200 (100/100) 6 Totais Martin et al., 2013 RR= 1,108 (IC95% 0,473-2,596) SE I RS e MA 696 (350/346) 34,0 24,86% / - - - RS e MA 11195 EAU 24,5 0,55% / - - - RS e MA 83 EAU 9,4 Hirst et al, 2008 17,6% / 26,1% RR=0,48 (IC95% 0,26-0,89) CE II Coorte multicêntrico 1108 (649/459) 55,2c 103,2d Legenda: EAU – embolização artérias uterinas; Tx cirúrgicas – inclui miomectomia, histerectomia, oclusão das artérias uterinas laparoscópica; NE – Nível de Evidência; N – número de mulheres submetidas a tratamento; RR – risco relativo; IC – intervalo de confiança; SE – sem significado estatístico; RS – Revisão sistemática; MA – meta-análise; RCT – ensaio clínico randomizado; CE – com significado estatístico; atodas pósprocedimento; b75 % antes da alta; c grupo EAU; d grupo histerectomia. Tabela VIII: Evidência relativa à função ovárica, comparando a EAU e outras medidas terapêuticas (número de doentes em parênteses). Indicador Autores, Ano EAU/ Tx cirúrgicas p NE Tipo de estudo Nº total amostra (EAU/Tx cirúrgicas) Vigilância (meses) [FSH]>40 IU/L Rashid et al., 2010 11% / 18% SE I RCT 157 (106/51) 12 [FSH]>10 IU/L Mara et al., 2008 13,8% / 3,2% P=0,05 I RCT 121 (58/63) 24,9 Menopausa/ perimenopausa Van der Kooij et al., 2010 34,6% / 47,1% P=0,03 I RCT 177 (88/89) 60 Hald et al., 2009 13,8% / 17,2% - I RCT 58 (29/29) 48 Scheurig-Muenkler et al., 2013 22,8% / NA - IV Série de casos 304 68,4 ↓ Função ováricaa Mara et al., 2012 1% b / 1%c - II Coorte 200 (100/100) 6 Níveis FSH e E2 Tropeano et al., 2010 ↑ significativo ↑ SE SE II Coorte 72 (36/26) 60 Nº folículos antrais e volume ovárico ↓significativa ↓significativa SE Amenorreia Toor et al., 2012 Taxa cumulativa= 3,9% (IC95% 2,7-5,3) - I RS e MA 5173 EAU 5-60 Goodwin et al., 2008 Total= 28,6%  78,9% com ≥45 anos  15,6% com 40-44 anos  5,5% com <40 anos - IV Série de casos 2112 36 Katsumori et al., 2008 d  ≥45 anos 19,7% aos 3 anos e 40,4% aos 6 anos (significativamente superior)  41-44 anos 1,4% aos 3 anos e 11,2% aos 6 anos  <40 anos 0% aos 3 anos e aos 6 anos - IV Série de casos 211 44,5 Legenda: EAU – embolização artérias uterinas; Tx cirúrgicas – inclui miomectomia, histerectomia, oclusão das artérias uterinas laparoscópica; NE – Nível de Evidência; N – número de mulheres submetidas a tratamento; SE – sem significado estatístico; RCT – ensaio clínico randomizado; NA – não aplicável. RS – Revisão sistemática; MA – meta-análise; ↑- aumento; ↓- redução; a diminuição da reserva ovárica clínica e laboratorial; b Falência constatada por aumento repetido da FSH >20 IU/1 após 2 anos de seguimento numa mulher de 38 anos com infertilidade resistente à fertilização in vitro, a quem foi recomendada terapia com ovócitos doados.cOligoamenorreia e amenorreia secundária com FSH >50 IU/1, 4 anos após OAU numa mulher de 42 anos sem planos reprodutivos; damenorreia após embolização, não retomando a menstruação em 12 meses ou mais. Tabela IX: Evidência relativa ao custo, comparando a EAU e outras medidas terapêuticas (número de doentes em parênteses). Indicador Autores, Ano EAU/ Tx cirúgicas p NE Tipo de estudo Nº total amostra (EAU/Tx cirúrgicas) Vigilância (meses) Tempo de internamento hospitalar Feng Jun et al., 2012 Diferença média = -2,71 (IC 95%-3,76, -1,65) p<0.0000 1 I RS e MA 535 (265/270) - Van der Kooij., 2011 Diferença média= -3,27 (IC 95%-3,77, -2,77) p<0,001 I RS e MA 213 (119/94) - Mara et al., 2008 2,5 / 3,6 dias p<0,0001 I RCT 121 (58/63) 24,9 Manyonda et al., 2012 2,0 / 6,0dias p=0,0001 I RCT 163 (82/81) 12 Ruuskanen et al., 2010 1.3 / 3.5dias p=0,001 I RCT 57 (27/30) 24 Pinto et al., 2003 1,71 / 5,85 dias p<0,01 I RCT 57 (40/20) 6 Ambat et al., 2009 3,3 / 3,3 dias SE I RCT 20 (10/10) 6 Mara et al., 2012 2.0 / 2.3 dias SE II Coorte 200 (100/100) 6 Absentismo laboral Feng Jun et al., 2012 RR = -16,92 (IC 95% -22,55,-11,29) p < 0.00001 I MA 535 (265/270) - Mara et al., 2008 11,9 / 22,1 dias p<0,0001 I RCT 121 (58/63) 24,9 Ruuskanen et al., 2010 10.8 / 34.9dias p=0,001 I RCT 57 (27/30) 24 Pinto et al., 2003 9,50 / 36,18 dias p<0,001 I RCT 57 (40/20) 6 Legenda: EAU – embolização artérias uterinas; Tx cirúrgicas – inclui miomectomia, histerectomia, oclusão das artérias uterinas laparoscópica; NE – Nível de Evidência; N – número de mulheres submetidas a tratamento; RS – Revisão sistemática; MA – meta-análise; RCT – ensaio clínico randomizado; SE – sem significado estatístico. Tabela X: Evidência relativa à análise económica, comparando a EAU e outras medidas terapêuticas (número de doentes em parênteses). Indicador Autores, Ano Resultados NE Tipo de estudo Nº total amostra (EAU/Tx cirúrgicas) Vigilância (meses) Análise económica Volkers et al., 2008  37% após 24 meses (custos médicos diretos e indiretos) I RCT 177(88/89) 24 Moss et al., 2011  Custos (do que a cirurgia) aos 12 meses  nº intervenções, recursos, custos aos 5 anos Custo total=cirurgia I RCT 157 (106/51) 60 Hirst et al., 2008 Menos dispendiosa II Coorte multicêntrico 1108 (649/459) 55,2a 103,2b You et al., 2009 Beneficio>custo (do que cirurgia) após 1 ano < custo aos 5 anos da histerectomia ( que miomectomia e EAU) - Custobenefício - - Legenda: NE – Nível de Evidência; N – número de mulheres submetidas a tratamento; EAU – embolização artérias uterinas; Tx cirúrgicas – inclui miomectomia, histerectomia, oclusão das artérias uterinas laparoscópica; RCT – ensaio clínico randomizado;  – redução;  – aumento; a grupo EAU; b grupo histerectomia. AGRADECIMENTOS Gostaria de demonstrar o meu profundo apreço e agradecimento à Doutora Maria Antónia Moreira Nunes da Costa pelo tempo disponibilizado, apoio, orientação e contribuição na realização deste projeto. ANEXOS Normas Editoriais da Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa ACTA OBSTETRICA E GINECOLOGICA PORTUGUESA Órgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology REGRAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS REGRAS GERAIS 1. Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa, não podendo estar a ser simultaneamente considerados para publicação noutra revista. Serão considerados para publicação artigos que foram previamente rejeitados noutras revistas e os autores são livres de submeter os artigos não aceites por esta revista a outras publicações. 2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, exceto os artigos de revisão que poderão também ser elaborados a convite dos Editores. 3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões científicas. 4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela revista, os quais serão encarados como novas submissões. 5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em consonância com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, disponível em www.icmje.org/icmje.pdf. 6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem como nas eventuais versões modificadas e nas provas finais do artigo. SUBMISSÃO ONLINE DE ARTIGOS 1. Os artigos são submetidos exclusivamente na página de submissões da revista em www.editorialmanager.com/aogp. 2. A revista aceita cinco tipos diferentes de artigos: • ESTUDO ORIGINAL • ARTIGO DE REVISÃO • CASO CLÍNICO • ARTIGO DE OPINIÃO • CARTA AO EDITOR 3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder 150 caracteres incluindo espaços. 4. A lista de autores deve incluir o primeiro e último(s) nome(s) de cada um, juntamente com as funções académicas e hospitalares atuais. Para os artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos não se aceitam mais do que 5 autores. Para os estudos originais são aceites até 8 autores, podendo este número ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos autores é designado “responsável pela correspondência” e os seus contactos devem ser fornecidos na página de submissões da revista. 5. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode exceder 300 palavras. Este texto não pode incluir qualquer referência aos autores ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é diferente de acordo com o tipo de artigo: • ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study Design, Population, Methods, Results, and Conclusions. • OUTROS – estrutura livre. 6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html). 7. Todos os artigos necessitam de um título em Português que não pode exceder 150 caracteres incluindo espaços. 8. É necessário indicar o nome e localização da(s) instituição(ões) onde a investigação teve lugar. 9. É da responsabilidade dos autores informar os Editores de possíveis conflitos de interesse relacionados com a publicação, bem como de publicações anteriores dos dados. PREPARAÇÃO DO TEXTO, TABELAS E FIGURAS 1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada. 2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas, usando a fonte Times New Roman de 11 pontos. 3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima (excluindo referências) de acordo com o tipo de artigo: • ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras. • ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras. • ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras. • CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras. 4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto uma declaração relativa à existência de aprovação prévia por uma Comissão de Ética apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de consentimento informado dos participantes. 5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas por extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo. 6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, exceto quando o nome comercial é particularmente relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®. 7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos citados no texto devem ser seguidos entre parênteses do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados.