Morbilidade neurológica em idade pré-escolar nas crianças nascidas com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso inferior a 1500 g

2013/2014 Mariana Teixeira Marinho Madureira Morbilidade neurológica em idade pré-escolar nas crianças nascidas com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso inferior a 1500 g março, 2014 Mestrado Integrado em Medicina Área: Neonatologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Prof. Doutora Hercília Guimarães E Coorientação de: Drª Ana Vilan Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Médica Portuguesa Mariana Teixeira Marinho Madureira Morbilidade neurológica em idade pré-escolar nas crianças nascidas com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso inferior a 1500 g março, 2014 Para os meus pais e irmã Morbilidade neurológica em idade pré-escolar nas crianças nascidas com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso inferior a 1500 g Neurological morbidity in preschool age of children born with gestational age below 32 weeks and/or weighing less than 1500 g Mariana Madureira1; Ana Vilan2; Sara Almeida3; Filipa Flor de Lima4; Angelina Martins2; Hercília Guimarães5 1. Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 2. Neonatologista; Serviço de Neonatologia, Hospital Pediátrico integrado, Centro Hospitalar São João; Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 3. Psicóloga clinica, Serviço de Neonatologia, Hospital Pediátrico integrado, Centro Hospitalar São João, Porto, Portugal 4. Pediatra, Hospital Pediátrico integrado, Centro Hospitalar São João; Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal 5. Directora do Serviço de Neonatologia; Serviço de Neonatologia, Hospital Pediátrico integrado, Centro Hospitalar São João; Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal Morbilidade neurológica do recém-nascido de muito baixo peso. Morbilidade neurológica em idade pré-escolar nas crianças nascidas com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso inferior a 1500 g RESUMO Introdução: A morbilidade neurológica constitui um dos problemas mais frequentes nos recém-nascidos de muito baixo peso sendo importante avaliar o seu impacto no prognóstico a médio e a longo prazo. Objetivos: caracterizar a presença de morbilidade neurológica e comorbilidades associadas em crianças com 3-4 anos nascidas com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso ao nascimento inferior a 1500 gramas. Materiais e Métodos: Incluímos os recém-nascidos internados numa Unidade de Cuidados Intensivos de nível III de um Hospital Universitário entre 1 de janeiro de 2009 e 31 de dezembro de 2010 com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso ao nascimento inferior a 1500 gramas (n=34). Analisamos os processos clínicos e avaliamos os doentes aos 3-4 anos, em consulta externa ou entrevista telefónica. Resultados: Observamos, retinopatia da prematuridade em 50%; alterações da visão em 29%, sendo mais comum o estrabismo em 24%; hipoacusia em 21% (um com aparelho auditivo); paralisia cerebral em 12%. Na ecografia transfontanelar observamos, hiperecogenecidade periventricular em 94%, hemorragia intraventricular em 18% e leucomalácia periventricular em 24%. Na ressonância Magnética cerebral encontramos alterações em 24%, com diferença significativa entre os grupos com e sem défices neurosensoriais. Discussão e Conclusões: Nos nossos doentes, a prevalência de défices neurosensoriais é elevada e a Ressonância Magnética cerebral mostrou ser um exame muito útil no seu prognóstico. A intervenção precoce e o seguimento multidisciplinar são fundamentais para minimizar as sequelas. Palavras-chave: morbilidade, manifestações neurológicas, criança pré-escolar, criança prematura, criança de muito baixo peso. ABSTRACT Background: Neurological morbidity is one of the most frequent problems in very low birth weight newborns, being important to assess its impact on prognosis in the medium and long term. Objectives: characterize the presence of neurological morbidity and associated co-morbidities in children 3-4 years old born with gestational age less than 32 weeks and/or birth weight less than 1500 grams. Materials and Methods: We included newborns hospitalized in an Intensive Care Unit Level III of a University Hospital between January 1, 2009 and December 31, 2010 with a gestational age below 32 weeks and/or birth weight less than 1500 g (n = 34). We analyzed the clinical processes and evaluate patients at 3-4 years, in consultation or telephone interview. Results: We observed, retinopathy of prematurity in 50%; abnormal vision in 29%, being more common strabismus in 24%; hearing loss in 21% (with hearing aid); cerebral palsy in 12%. In ultrasound transfontanelar noted, periventricular hiperecogenecidade in 94%, intraventricular hemorrhage in 18% and periventricular leukomalacia in 24%. Brain magnetic resonance revealed changes in 24%, with a significant difference between the groups with and without neurosensory deficits. Discussion and Conclusions: In our patients, the prevalence of neurosensory deficits is high and brain magnetic resonance imaging proved to be a very helpful tool in their prognosis. Early intervention and multidisciplinary follow-up are essential to minimize the sequelae. Keywords: morbidity, neurologic manifestations, child preschool, premature infant, very low birth weight infant. INTRODUÇÃO Nos últimos anos, assistiu-se a um aumento crescente do número de recém-nascidos pré-termo e de muito baixo peso simultaneamente com um aumento da sua taxa de sobrevivência.1-3 Essa melhoria ocorreu principalmente devido à melhoria dos cuidados peri e neonatais4-6 nomeadamente, com a adequada vigilância da grávida e à utilização de corticóides pré-natais4, a assistência ao recém-nascido na sala de partos, com o uso de pressão positiva continua da via aérea (CPAP) precoce 4 e a utilização de surfactante exógeno.7 A crescente diminuição da utilização de corticóides pós-natais no tratamento da displasia broncopulmonar (DBP) também tem contribuído para a melhoria do seu prognóstico.8,9 Está descrito nestes doentes uma maior morbilidade respiratória, gastrointestinal, neurológica, atraso de crescimento, de desenvolvimento ou comportamental que se perpetuam na vida adulta.5,10 Do ponto de vista do neurodesenvolvimento alguns dos problemas mais encontrados são a paralisia cerebral 2,11, atraso mental, epilepsia, alterações da acuidade visual12,13 e auditiva14 e do comportamento, como por exemplo o autismo15 ou défices de atenção/hiperatividade.5, 10, 16-23 Na paralisia cerebral, as alterações motoras são frequentemente acompanhadas por alterações sensitivas (visão e audição), cognitivas, da comunicação e do comportamento (ansiedade, perturbações do espetro do autismo, alterações no sono), epilepsia e outras alterações menores a nível musculo-esquelético.24 As alterações na visão são fundamentalmente estrabismo, miopia, astigmatismo e cegueira relacionadas ou não com a retinopatia da prematuridade.12, 13 Está também demonstrado que uma monitorização precoce e um adequado seguimento se devem prolongar ao longo da vida de forma a obter melhores resultados.14, 17, 20, 21, 25-29 O objetivo principal do estudo é estimar e caracterizar a morbilidade neurológica e comorbilidades associadas em crianças em idade pré-escolar nascidas com idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso ao nascimento inferior a 1500g. Os objetivos específicos consistem em avaliar o efeito das variáveis demográficas, clínicas e laboratoriais na morbilidade neurológica destes doentes. facto determina a necessidade de uma avaliação por outras técnicas de imagem, nomeadamente a RM cerebral. Tal como em outros trabalhos, o nosso estudo revela uma relação estatisticamente significativa entre alterações na RM cerebral e a presença de défices neurosensoriais. A RM cerebral é mais sensível do que a ecografia transfontanelar na detecção de anomalias, pelo que se recomenda a sua utilização a todos os recém-nascidos de risco neurológico.17, 22 Encontramos uma maior proporção de alterações visuais nas crianças com RP, tal como em outros estudos12, 16, 19, 41, 47, havendo doentes que apesar de não apresentarem RP têm défices visuais, o que nos leva a pensar em etiopatogenias diferentes para estas entidades.12, 13, 19, 41 Foi encontrada uma percentagem inferior de RP comparativamente com outros estudos, facto que poderá ser justificado em parte pelo uso criterioso de oxigenoterapia.12, 20, 44 Holmström, et al encontraram uma percentagem semelhante de alterações da visão, mas em outros estudos foi encontrada uma percentagem superior.10, 41, 43 Estas diferenças podem estar relacionadas com as diferentes definições utilizadas. Foram encontradas percentagens semelhantes de ambliopia e astigmatismo13 e de casos que usam óculos.23, 41 É importante um acompanhamento oftalmológico para todas as crianças, com ou sem RP. Hipoacusia foi encontrada em cerca de 21%, percentagem superior à encontrada em outros estudos, talvez pelas diferenças entre os rastreios realizados em outros países e pela definição de hipoacusia utilizada. 5, 41, 43 A percentagem de crianças a usar aparelho auditivo é inferior à encontrada em outros artigos.10 A realização de rastreios auditivos com OEA e PEA a todos os recém-nascidos pré-termo ou com muito baixo peso ao nascimento é mandatória de forma a detetar alterações o mais precocemente possível. Paralisia cerebral foi diagnosticada em 12% das crianças de acordo com estudos semelhantes.5, 10, 20, 41, 45 Nestes doentes observamos na GMFCS uma maior incapacidade motora comparativamente a outros estudos, o que poderá ser explicado pelo facto de o serviço ser um centro de referência para patologia neurológica neonatal.1 A escala de desenvolvimento mental de Ruth Griffiths realizada a 42% das crianças mostrou que somente 9% têm QGD inferior à média. Este aparente bom resultado necessita de ser confirmado num estudo mais alargado. A escala de desenvolvimento mental de Ruth Griffiths é recomendável no seguimento do recém-nascido de risco neurológico.48 Houve necessidade de intervenção, com fisioterapia, terapia ocupacional ou terapia da fala em 35% das crianças, percentagem esta relativamente inferior à encontrada em outros estudos, o que se poderá explicar pelo reduzido número de doentes estudados.29 Este estudo tem essencialmente três limitações, a primeira é o número reduzido da amostra; a segunda, o facto de o estudo só ser realizado no CHSJ e como tal não ser representativo da população nacional; por último, o facto de algumas avaliações aos 3-4 anos terem sido realizadas por questionário via telefone aos representantes legais das crianças com dificuldade em se deslocarem ao CHSJ. CONCLUSÃO O nosso estudo mostra que a prevalência de défices neurosensoriais é elevada nos recém-nascidos de muito baixo peso. A RM cerebral mostra ser muito útil na avaliação do seu prognóstico, sendo atualmente um exame fundamental nestes doentes. A intervenção precoce e o seguimento são essenciais de forma a prevenir ou minimizar as sequelas a longo prazo. AGRADECIMENTOS À Mariana Ferreira pela ajuda na recolha de dados. REFERÊNCIAS 1. Moore T, Hennessy E, Myles J, Johnson S, Draper E, Costeloe K, et al. Neurological and developmental outcome in extremely preterm children born in England in 1995 and 2006: the EPICure studies. BMJ.2012;345:7961. 2. Platt M, Cans C, Johnson A, Surman G, Topp M, Torrioli M, et al. Trends in cerebral palsy among infants of very low birth weight (<1500 g) or born prematurely (<32 weeks) in 16 European centres: a database study. Lancet. 2007;369:43–50. 3. Gomes A. Neuro-desenvolvimento de crianças nascidas prematuramente: avaliação, intervenção e organização. Acta Pediatr Port. 2013;44:V-VI. 4. 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TABELAS E FIGURAS Quadro 1 – Características demográficas TOTAL (n=34) Com défices neurosensoriais (n=17) Sem défices neurosensoriais (n=17) P Sexo, n (%) Masculino Feminino 10 (29) 24 (71) 4 (24) 13 (76) 6 (35) 11 (65) 0.708* Idade gestacional, semanas, mediana (min-máx) 30 (2536) 30 (27-32) 29 (25-36) 0.869‡ Peso ao nascimento, g, média (±DP) 1180 (379) 1139 (±278) 1221 (±464) 0.537† *Teste exato de Fisher; † Teste t independente; ‡ Teste Mann-Whitney U Quadro 2 – Características maternas e pré-natais TOTAL (n=34) Com défices neurosensoriais (n=17) Sem défices neurosensoriais (n= 17) p Escala de Graffar Classe alta (I) Classe média (IIIV) Classe baixa (V) 9 (26) 25 (74) 0 (0) 2 (12) 15 (88) 0 (0) 7 (41) 10 (59) 0 (0) 0.118§ Antecedentes patológicos, n (%) Hábitos tabágicos Doença crónica 1 (3) 10 (29) 0 8 (47) 1 (6) 2 (12) 0.999* 0.141* Complicações, n (%) Diabetes gestacional Eclâmpsia/pré-eclâmpsia Alteração fluxométrica DPPNI Corioamnionite Febre periparto 3 (9) 6 (18) 10 (29) 2 (6) 10 (29) 1 (3) 2 (12) 4(24) 7(41) 1(6) 9(53) 1(6) 1 (6) 2 (12) 3 (18) 1 (6) 1 (6) 0 (0) 0.999* 0.656* 0.259* 0.999* 0.708* 0.485* Gemelaridade, n (%) 10 (29) 5 (29) 5 (29) 0.999* Ciclo completo corticoterapia, n (%) 30 (88) 15 (88) 15 (88) 0.236* Antibioticoterapia, n (%) 1 (3) 1 (6) 0 0.485* *Teste exato de Fisher; § Teste Monte Carlo; DPPNI: descolamento prematuro da placenta normalmente inserida. Quadro 3 – Comparação das características clinicas e laboratoriais nas crianças com ou sem défices neurosensoriais TOTAL (n=34) Com défices neurosensoriais (n=17) Sem défices neurosensoriais (n=17) p Idade gestacional < 32 semanas, n (%) 29 (85) 15 (88) 14 (82) 0.999* Peso < 1500 g, n (%) 29 (85) 15 (88) 14 (82) 0.999* Tipo de parto, n (%) Eutócico Cesariana 6 (18) 28 (82) 4 (24) 13 (76) 2 (12) 15 (88) 0.999* Índice Apgar, n (%) 1º min ≤ 7 >7 5º min ≤ 7 >7 19 (56) 15 (44) 7 (21) 27 (79) 11 (65) 6 (35) 4 (24) 13(76) 8 (47) 9 (53) 3 (18) 14 (82) 0.300|| 0.999* Reanimação ao nascimento, n (%) 28 (82) 14 (82) 14 (82) 0.999* SNAPPEII, n (%) 0-9 10-19 ≥ 20 19 (56) 4 (12) 11 (32) 12 (71) 0 (0) 5 (29) 7 (41) 4 (24) 6 (35) 0.083§ CRIB, n (%) 0 1 2-4 5-20 5 (15) 19 (55) 5 (15) 5 (15) 2 (12) 10 (59) 2 (12) 3 (17) 3 (18) 9 (52) 3 (18) 2 (12) 0.999§ Canal arterial patente com necessidade de tratamento médico ou cirúrgico, n (%) 6 (18) 5 (29) 1 (6) 0.085* DMH, n (%) 20 (59) 12 (71) 8 (47) 0.163|| DBP, n (%) 4 (12) 3 (18) 1 (6) 0.999* Sépsis, n (%) 19 (56) 11 (65) 8 (47) 0.300|| Enterocolite necrosante, n (%) 3 (9) 3 (18) 0 (0) 0.227* RP ≥ grau 2, (%) 2 (6) 1 (6) 1 (6) 0.999* HIV≥ grau III, n (%) 1(3) 1 (6) 0 (0) 0.999* LPV, n (%) 8 (24) 4 (24) 4 (24) 0.999* Ventriculomegalia, n (%) 3 (9) 2 (12) 1 (6) 0.999* Hidrocefalia com derivação, n(%) 1 (3) 1 (6) 0 (0) 0.485* EEG alterado, n (%) 2 (6) 2 (12) 0 (0) 0.485* Terapêutica anticonvulsivante, n(%) 2 (6) 2 (12) 0 (0) 0.485* RM cerebral alterada, n (%) 8 (24) 7 (41) 1 (6) 0.017* Ventilação mecânica, n (%) 15 (44) 9 (53) 6 (35) 0.300|| Dias de ventilação mecânica, mediana (min-máx) 7 (1-59) 8 (1-32) 7 (1-59) 0.880‡ Dias de internamento, mediana (min-máx) 44 (8154) 45 (8-154) 31 (10-117) 0.259‡ *Teste exato de Fisher; § Teste Monte Carlo; || Teste Chi-quadrado, ‡ Teste Mann-Whitney U; SNAPPE-II: Score for Neonatal Acute Physiology, Perinatal Extension, Version II; CRIB: clinical risk index for babies; DBH: doença das membranas hialinas; DBP: displasia broncopulmonar; RP: retinopatia da prematuridade; HIV: hemorragia intraventricular; HPV: hiperecogenicidade periventricular; LPV: leucomalácia periventricular; EEG: eletroencefalograma; RM: ressonância magnética. Anexo 1 – Questionário destinado à colheita de informação da nota de alta e processo clínico MORBILIDADE NEUROLÓGICA I – DADOS DEMOGRÁFICOS Data de nascimento ___ / ___ / _______ Sexo F(0) M(1) Idade gestacional ao nascimento (semanas + dias) ____ semanas + ____ dias Peso ao nascimento _________ g Leve idade gestacional (Peso nascimento < P10 curvas Fenton) n(0) s(1) II – GESTAÇÃO Vigilância n(0) s(1) Gestação múltipla n (0) s(1) nº fetos: _____ Toxicodependência n (0) s(1); Especificar? ______________________ Tabagismo n(0) s(1) Patologia: Doenças crónicas da mãe n (0) s(1) Qual? ________________ Diabetes gestacional n(0) s(1) Hipertensão Arterial n(0) s(1) Pré-eclâmpsia n(0) s(1) Eclâmpsia n(0) s(1) Síndrome HELLP n(0) s(1) Corioamnionite clínica n (0) s(1) Trombofilia n(0) s(1) Doença auto-imune n(0) s(1) Descolamento prematuro placenta normalmente inserida n(0) s(1) Alteração fluxos artéria umbilical n(0) s(1) 2 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 pública sobre o conteúdo e o crédito da autoria. Autores são todos que: 1. têm uma contribuição intelectual substancial, directa, no desenho e elaboração do artigo 2. Participam na análise e interpretação dos dados 3. Participam na escrita do manuscrito, revendo os rascunhos; ou na revisão crítica do conteúdo; ou na aprovação da versão final As condições 1, 2 e 3 têm de ser reunidas. Autoria requer uma contribuição substancial para o manuscrito, sendo pois necessário especificar em carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. ser listado como autor, quando não cumpre os critérios de elegibilidade, é considerado fraude. todos os que contribuíram para o artigo, mas que não encaixam nos critérios de autoria, devem ser listados nos agradecimentos. todos os autores, (isto é, o autor correspondente e cada um dos autores) terão de preencher e assinar o “Formulário de Autoria” com a responsabilidade da autoria, critérios e contribuições; conflitos de interesse e financiamento e transferência de direitos autorais / copyright. O autor Correspondente deve ser o intermediário em nome de todos os co-autores em todos os contactos com a Acta Médica Portuguesa, durante todo o processo de submissão e de revisão. O autor correspondente é responsável por garantir que todos os potenciais conflitos de interesse mencionados são correctos. O autor correspondente deve atestar, ainda, em nome de todos os co-autores, a originalidade do trabalho e obter a permissão escrita de cada pessoa mencionada na secção “Agradecimentos”. 6. CoPyriGht / dIReItOS AUtORAIS Quando o artigo é aceite para publicação é mandatório o envio via e-mail de documento digitalizado, assinado por todos os Autores, com a partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa. O(s) Autor(es) deve(m) assinar uma cópia de partilha dos direitos de autor entre autores e a Acta Médica Portuguesa quando submetem o manuscrito, conforme minuta publicada em anexo: Nota: Este documento assinado só deverá ser enviado quando o manuscrito for aceite para publicação. Editor da Acta Médica Portuguesa O(s) Autor(es) certifica(m) que o manuscrito intitulado: __ __________________________________________ (ref. AMP________) é original, que todas as afirmações apresentadas como factos são baseados na investigação do(s) Autor(es), que o manuscrito, quer em parte quer no todo, não infringe nenhum copyright e não viola nenhum direito da privacidade, que não foi publicado em parte ou no todo e que não foi submetido para publicação, no todo ou em parte, noutra revista, e que os Autores têm o direito ao copyright. todos os Autores declaram ainda que participaram no trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da parte de qualquer dos Autores conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho. Os Autores, ao submeterem o trabalho para publicação, partilham com a Acta Médica Portuguesa todos os direitos a interesses do copyright do artigo. todos os Autores devem assinar data:__________________________________________ Nome (maiúsculas):______________________________ Assinatura:_____________________________________ 7. CONfLItOS de INteReSSe O rigor e a exactidão dos conteúdos, assim como as opiniões expressas são da exclusiva responsabilidade dos Autores. Os Autores devem declarar potenciais conflitos de interesse. Os autores são obrigados a divulgar todas as relações financeiras e pessoais que possam enviesar o trabalho. Para prevenir ambiguidade, os autores têm que explicitamente mencionar se existe ou não conflitos de interesse. Essa informação não influenciará a decisão editorial mas antes da submissão do manuscrito, os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido. se os autores têm dúvidas sobre o que constitui um relevante interesse financeiro ou pessoal, devem contactar o editor. 8. CONSeNtIMeNtO INfORMAdO e APROVAÇÃO étICA todos os doentes (ou seus representantes legais) que possam ser identificados nas descrições escritas, fotografias e vídeos deverão assinar um formulário de consentimento informado para descrição de doentes, fotografia e vídeos. Estes formulários devem ser submetidos com o manuscrito. A Acta Médica Portuguesa considera aceitável a omissão de dados ou a apresentação de dados menos específicos para identificação dos doentes. Contudo, não aceitaremos a alteração de quaisquer dados. Os autores devem informar se o trabalho foi aprovado pela Comissão de ética da instituição de acordo com a declaração de Helsínquia. 9. LíNGUA Os artigos devem ser redigidos em português ou em inglês. Os títulos e os resumos têm de ser sempre em português e em inglês. 10. PROCeSSO edItORIAL O autor correspondente receberá notificação da recepção do manuscrito e decisões editoriais por email. todos os manuscritos submetidos são inicialmente revistos pelo editor da Acta Médica Portuguesa. Os manuscritos são avaliados de acordo com os seguintes critérios: originalidade, actualidade, clareza de escrita, método de estudo apropriado, dados válidos, conclusões adequadas e apoiadas pelos dados, importância, com significância e NORMAS PUBLICAÇÃO Revista Ci entífica da Ordem dos Médico s www.acta medicap ortuguesa.com 3 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO contribuição científica para o conhecimento da área, e não tenham sido publicados, na íntegra ou em parte, nem submetidos para publicação noutros locais. A Acta Médica Portuguesa segue um rigoroso processo cego (single-blind) de revisão por pares (peer-review, externos à revista). Os manuscritos recebidos serão enviados a peritos das diversas áreas, os quais deverão fazer os seus comentários, incluindo a sugestão de aceitação, aceitação condicionada a pequenas ou grandes modificações ou rejeição. Na avaliação, os artigos poderão ser: a) aceites sem alterações; b) aceites após modificações propostas pelos consultores científicos; c) recusados. Estipula-se para esse processo o seguinte plano temporal:  •Após a recepção do artigo, o Editor-Chefe, ou um dos Editores Associados, enviará o manuscrito a, no mínimo, dois revisores, caso esteja de acordo com as normas de publicação e se enquadre na política editorial. Poderá ser recusado nesta fase, sem envio a revisores.  •Quando receberem a comunicação de aceitação, os Autores devem remeter de imediato, por correio electrónico, o formulário de partilha de direitos que se encontra no site da Acta Médica Portuguesa, devidamente preenchido e assinado por todos os Autores.  • No prazo máximo de quatro semanas, o revisor deverá responder ao editor indicando os seus comentários relativos ao manuscrito sujeito a revisão, e a sua sugestão de quanto à aceitação ou rejeição do trabalho. O Conselho Editorial tomará, num prazo de 15 dias, uma primeira decisão que poderá incluir a aceitação do artigo sem modificações, o envio dos comentários dos revisores para que os Autores procedam de acordo com o indicado, ou a rejeição do artigo. Os Autores dispõem de 20 dias para submeter a nova versão revista do manuscrito, contemplando as modificações recomendadas pelos peritos e pelo Conselho Editorial. Quando são propostas alterações, o autor deverá enviar, no prazo máximo de vinte dias, um e-mail ao editor respondendo a todas as questões colocadas e anexando uma versão revista do artigo com as alterações inseridas destacadas com cor diferente.  •O Editor-Chefe dispõe de 15 dias para tomar a decisão sobre a nova versão: rejeitar ou aceitar o artigo na nova versão, ou submetê-lo a um ou mais revisores externos cujo parecer poderá, ou não, coincidir com os resultantes da primeira revisão.  •Caso o manuscrito seja reenviado para revisão externa, os peritos dispõem de quatro semanas para o envio dos seus comentários e da sua sugestão quanto à aceitação ou recusa para publicação do mesmo.  •Atendendo às sugestões dos revisores, o Editor-Chefe poderá aceitar o artigo nesta nova versão, rejeitá-lo ou voltar a solicitar modificações. Neste último caso, os Autores dispõem de um mês para submeter uma versão revista, a qual poderá, caso o Editor-Chefe assim o determine, voltar a passar por um processo de revisão por peritos externos.  •No caso da aceitação, em qualquer das fases anteriores, a mesma será comunicada ao Autor principal. Num prazo inferior a um mês, o Conselho Editorial enviará o artigo para revisão dos Autores já com a formatação final, mas sem a numeração definitiva. Os Autores dispõem de cinco dias para a revisão do texto e comunicação de quaisquer erros tipográficos. Nesta fase, os Autores não podem fazer qualquer modificação de fundo ao artigo, para além das correcções de erros tipográficos e/ou ortográficos de pequenos erros. Não são permitidas, nomeadamente, alterações a dados de tabelas ou gráficos, alterações de fundo do texto, etc.  •Após a resposta dos Autores, ou na ausência de resposta, após o decurso dos cinco dias, o artigo considera-se concluído.  •Na fase de revisão de provas tipográficas, alterações de fundo aos artigos não serão aceites e poderão implicar a sua rejeição posterior por decisão do Editor-Chefe. Chama-se a atenção que a transcrição de imagens, quadros ou gráficos de outras publicações deverá ter a prévia autorização dos respectivos autores para dar cumprimentos às normas que regem os direitos de autor. 11. PUBLICAÇÃO FAst-trACk A Acta Médica Portuguesa dispõe do sistema de publicação Fast-Track para manuscritos urgentes e importantes desde que cumpram os requisitos da Acta Médica Portuguesa para o Fast-Track. a) Os autores para requererem a publicação fast-track devem submeter o seu manuscrito em http://www.actamedicaportuguesa.com/ “submeter artigo” indicando claramente porque consideram que o manuscrito é adequado para a publicação rápida. O Conselho Editorial tomará a decisão sobre se o manuscrito é adequado para uma via rápida (fast-track) ou para submissão regular; b) Verifique se o manuscrito cumpre as normas aos autores da Acta Médica Portuguesa e que contém as informações necessárias em todos os manuscritos da Acta Médica Portuguesa. c) O gabinete Editorial irá comunicar, dentro de 48 horas, se o manuscrito é apropriado para avaliação fast-track. se o Editor-Chefe decidir não aceitar a avaliação fast-track, o manuscrito pode ser considerado para o processo de revisão normal. Os autores também terão a oportunidade de retirar a sua submissão. d) Para manuscritos que são aceites para avaliação fast-track, a decisão Editorial será feita no prazo de 5 dias úteis. e) se o manuscrito for aceite para publicação, o objectivo será publicá-lo, online, no prazo máximo de 3 semanas após a aceitação. 12. ReGRAS de OURO ACtA MédICA PORtUGUeSA a) O editor é responsável por garantir a qualidade da revista e que o que publica é ético, actual e relevante para os leitores. 4 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO b) A gestão de reclamações passa obrigatoriamente pelo editor-chefe e não pelo bastonário. c) O peer review deve envolver a avaliação de revisores externos. d) A submissão do manuscrito e todos os detalhes associados são mantidos confidenciais pelo corpo editorial e por todas as pessoas envolvidas no processo de peer-review. e) A identidade dos revisores é confidencial. f) Os revisores aconselham e fazem recomendações; o editor toma decisões. g) O editor-chefe tem total independência editorial. h) A Ordem dos Médicos não interfere directamente na avaliação, selecção e edição de artigos específicos, nem directamente nem por influência indirecta nas decisões editoriais. i) As decisões editoriais são baseadas no mérito de trabalho submetido e adequação à revista. j) As decisões do editor-chefe não são influenciadas pela origem do manuscrito nem determinadas por agentes exteriores. k) As razões para rejeição imediata sem peer review externo são: falta de originalidade; interesse limitado para os leitores da Acta Médica Portuguesa; conter graves falhas científicas ou metodológicas; o tópico não é coberto com a profundidade necessária; é preliminar de mais e/ou especulativo; informação desactualizada. l) todos os elementos envolvidos no processo de peer review devem actuar de acordo com os mais elevados padrões éticos. m) todas as partes envolvidas no processo de peer review devem declarar qualquer potencial conflito de interesses e solicitar escusa de rever manuscritos que sintam que não conseguirão rever objectivamente. 13. NORMAS GeRAIS eStILO todos os manuscritos devem ser preparados de acordo com o “AMA Manual of style”, 10th ed. e/ou “uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals”. Escreva num estilo claro, directo e activo. geralmente, escreva usando a primeira pessoa, voz activa, por exemplo, “Analisámos dados”, e não “Os dados foram analisados”. Os agradecimentos são as excepções a essa directriz, e deve ser escrito na terceira pessoa, voz activa; “Os autores gostariam de agradecer”. Palavras em latim ou noutra língua que não seja a do texto deverão ser colocadas em itálico. Os componentes do manuscrito são: Página de título, Resumo, texto, Referências, e se apropriado, legendas de figuras. inicie cada uma dessas secções em uma nova página, numeradas consecutivamente, começando com a página de título. Os formatos de arquivo dos manuscritos autorizados incluem o Word e o WordPerfect. Não submeta o manuscrito em formato PdF. SUBMISSÃO Os manuscritos devem ser submetidos online, via “submissão Online” da Acta Médica Portuguesa http://www. actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/about/ submissions#onlinesubmissions. todos os campos solicitados no sistema de submissão online terão de ser respondidos. Após submissão do manuscrito o autor receberá a confirmação de recepção e um número para o manuscrito. Na primeira página/ página de título: a) título em português e inglês, conciso e descritivo b) Na linha da autoria, liste o Nome de todos os Autores (primeiro e último nome) com os títulos académicos e/ou profissionais e respectiva afiliação (departamento, instituição, cidade, país) c) subsídio(s) ou bolsa(s) que contribuíram para a realização do trabalho d) Morada e e-mail do Autor responsável pela correspondência relativa ao manuscrito e) título breve para cabeçalho Na segunda página a) título (sem autores) b) Resumo em português e inglês. Nenhuma informação que não conste no manuscrito pode ser mencionada no resumo. Os resumos não podem remeter para o texto, não podendo conter citações nem referencias a figuras. c) Palavras-chave (Keywords). um máximo de 5 Keywords em inglês utilizando a terminologia que consta no Medical subject Headings (MesH), http://www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.html, devem seguir-se ao resumo. Na terceira página e seguintes: editoriais: Os Editoriais serão apenas submetidos por convite do Editor. serão comentários sobre tópicos actuais. Não devem exceder as 1.200 palavras nem conter tabelas/figuras e terão um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. Perspectiva: Artigos elaborados apenas por convite do Conselho Editorial. Podem cobrir grande diversidade de temas com interesse nos cuidados de saúde: problemas actuais ou emergentes, gestão e política de saúde, história da medicina, ligação à sociedade, epidemiologia, etc. um Autor que deseje propor um artigo desta categoria deverá remeter previamente ao Editor-Chefe o respectivo resumo, indicação dos autores e título do artigo para avaliação. deve conter no máximo 1200 palavras (excluindo as referências e as legendas) e até 10 referências bibliográficas. só pode conter uma tabela ou uma figura. Não precisa de resumo. Revista Ci entífica da Ordem dos Médico s www.acta medicap ortuguesa.com 5 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO Artigos Originais: O texto deve ser apresentado com as seguintes secções: introdução (incluindo Objectivos), Material e Métodos, Resultados, discussão, Conclusões, Agradecimentos (se aplicável), Referências, tabelas e Figuras. Os Artigos Originais não deverão exceder as 4.000 palavras, excluindo referências e ilustrações. deve ser acompanhado de ilustrações, com um máximo de 6 figuras/tabelas e 60 referências bibliográficas. O resumo dos artigos originais não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: introdução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Conclusão). A Acta Médica Portuguesa, como membro do iCMJE, exige como condição para publicação, o registo de todos os ensaios num registo público de ensaios aceite pelo iCMJE (ou seja, propriedade de uma instituição sem fins lucrativos e publicamente acessível, por ex. clinicaltrials.gov). todos os manuscritos reportando ensaios clínicos têm de seguir o CONsORt Statement http://www.consort-statement.org/. Numa revisão sistemática ou meta-análise de estudos randomizados siga as PRisMA guidelines. Numa meta-análise de estudos observacionais, siga as MOOsE guidelines e apresente como um ficheiro complementar o protocolo do estudo, se houver um. Num estudo de precisão de diagnóstico, siga as stARd guidelines. Num estudo observacional, siga as stROBE guidelines. Num Guideline clínico incentivamos os autores a seguir a gRAdE guidance para classificar a evidência. Artigos de Revisão: destinam-se a abordar de forma aprofundada, o estado actual do conhecimento referente a temas de importância. Estes artigos serão elaborados a convite da equipa editorial, contudo, a título excepcional, será possível a submissão, por autores não convidados (com ampla experiência no tema) de projectos de artigo de revisão que, julgados relevantes e aprovados pelo editor, poderão ser desenvolvidos e submetidos às normas de publicação. Comprimento máximo: 3500 palavras de texto (não incluindo resumo, legendas e referências). Não pode ter mais do que um total de 4 tabelas e / ou figuras, e não mais de 50-75 referências. O resumo dos artigos de revisão não deve exceder as 250 palavras e serão estruturados (com cabeçalhos: introdução, Materiais e Métodos, Resultados, discussão e Conclusão. Caso Clínico: O relato de um caso clínico com justificada razão de publicação (raridade, aspectos inusitados, evoluções atípicas, inovações terapêuticas e de diagnóstico, entre outras). As secções serão: introdução, Caso Clínico, discussão, Bibliografia. O texto não deve exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. deve ser acompanhado de figuras ilustrativas. O número de tabelas/figuras não deve ser superior a 5. inclua um resumo não estruturado que não exceda 150 palavras, que sumarie o objectivo, pontos principais e conclusões do artigo. Imagens em Medicina (Imagem Médica): A imagem em Medicina é um contributo importante da aprendizagem e da prática médica. Poderão ser aceites imagens clínicas, de imagiologia, histopatologia, cirurgia, etc. Podem ser enviadas até duas imagens por caso. deve incluir um título com um máximo de oito palavras e um texto com um máximo de 150 palavras onde se dê informação clínica relevante, incluindo um breve resumo do historial do doente, dados laboratoriais, terapêutica e condição actual. Não pode ter mais do que três autores e cinco referências bibliográficas. Não precisa de resumo. só são aceites fotografias originais, de alta qualidade, que não tenham sido submetidas a prévia publicação. devem ser enviados dois ficheiros: um com a qualidade exigida para a publicação de imagens e outra que serve apenas para referência em que o topo da fotografia deve vir indicado com uma seta. Para informação sobre o envio de imagens digitais, consulte as «Normas técnicas para a submissão de figuras, tabelas ou fotografias». Guidelines / Normas de orientação: As sociedades médicas, os colégios das especialidades, as entidades oficiais e / ou grupos de médicos que desejem publicar na Acta Médica Portuguesa recomendações de prática clínica, deverão contactar previamente o Conselho Editorial e submeter o texto completo e a versão para ser publicada. O Editor-Chefe poderá colocar como exigência a publicação exclusiva das recomendações na Acta Médica Portuguesa. Poderá ser acordada a publicação de uma versão resumida na edição impressa cumulativamente à publicação da versão completa no site da Acta Médica Portuguesa. Cartas ao editor: devem constituir um comentário a um artigo da Acta Med Port ou uma pequena nota sobre um tema ou caso clínico. Não devem exceder as 400 palavras, nem conter mais de uma ilustração e ter um máximo de 5 referências bibliográficas. Não precisam de resumo. deve seguir a seguinte estrutura geral: identificar o artigo (torna-se a referência 1); dizer porque está a escrever; fornecer evidência (a partir da literatura ou a partir de uma experiência pessoal) fornecer uma súmula; citar referências. A(s) resposta(s) do(s) Autor(es) devem observar as mesmas características. uma Carta ao editor discutindo um artigo recente da Acta Med Port terá maior probabilidade de aceitação se for submetida quatro semanas após a publicação do artigo. 6 Revista Científica da Ordem dos Médicos www.actamedicaportuguesa.com Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO Abreviaturas: Não use abreviaturas ou acrónimos no título nem no resumo, e limite o seu uso no texto. O uso de acrónimos deve ser evitado, assim como o uso excessivo e desnecessário de abreviaturas. se for imprescindível recorrer a abreviaturas não consagradas, devem ser definidas na primeira utilização, por extenso, logo seguido pela abreviatura entre parenteses. Não coloque pontos finais nas abreviaturas. Unidades de Medida: As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema métrico (metro, quilograma ou litro) ou seus múltiplos decimais. As temperaturas devem ser dadas em graus Celsius (ºC) e a pressão arterial em milímetros de mercúrio (mm Hg). Para mais informação consulte a tabela de conversão “units of Measure” no website da AMA Manual style. Nomes de Medicamentos, dispositivos ou outros Produtos: use o nome não comercial de medicamentos, dispositivos ou de outros produtos, a menos que o nome comercial seja essencial para a discussão. IMAGeNS Numere todas as imagens (figuras, gráficos, tabelas, fotografias, ilustrações) pela ordem de citação no texto. inclua um título/legenda para cada imagem (uma frase breve, de preferência com não mais do que 10 a 15 palavras). A publicação de imagens a cores é gratuita. No manuscrito, são aceitáveis os seguintes formatos: BMP, EPs, JPg, PdF e tiF, com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As tabelas/Figuras devem ser numeradas na ordem em que são citadas no texto e assinaladas em numeração árabe e com identificação, figura/tabela. tabelas e figuras devem ter numeração árabe e legenda. Cada Figura e tabela incluídas no trabalho têm de ser referidas no texto, da forma que passamos a exemplificar: Estes são alguns exemplos de como uma resposta imunitária anormal pode estar na origem dos sintomas da doença de Behçet (Fig. 4). Esta associa-se a outras duas lesões cutâneas (tabela 1). Figura: Quando referida no texto é abreviada para Fig., enquanto a palavra tabela não é abreviada. Nas legendas ambas as palavras são escritas por extenso. Figuras e tabelas serão numeradas com numeração árabe independentemente e na sequência em que são referidas no texto. Exemplo: Fig. 1, Fig. 2, tabela 1 Legendas: Após as referências bibliográficas, ainda no ficheiro de texto do manuscrito, deverá ser enviada legenda detalhada (sem abreviaturas) para cada imagem. A imagem tem que ser referenciada no texto e indicada a sua localização aproximada com o comentário “inserir Figura nº 1… aqui”. tabelas: é obrigatório o envio das tabelas a preto e branco no final do ficheiro. As tabelas devem ser elaboradas e submetidas em documento word, em formato de tabela simples (simple grid), sem utilização de tabuladores, nem modificações tipográficas. todas as tabelas devem ser mencionadas no texto do artigo e numeradas pela ordem que surgem no texto. indique a sua localização aproximada no corpo do texto com o comentário “inserir tabela nº 1… aqui”. Neste caso os autores autorizam uma reorganização das tabelas caso seja necessário. As tabelas devem ser acompanhadas da respectiva legenda/título, elaborada de forma sucinta e clara. Legendas devem ser auto-explicativas (sem necessidade de recorrer ao texto) – é uma declaração descritiva. Legenda/título das tabelas: Colocada por cima do corpo da tabela e justificada à esquerda. tabelas são lidas de cima para baixo. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas – notas de rodapé (abreviaturas, significado estatístico, etc.) As notas de rodapé para conteúdo que não caiba no título ou nas células de dados devem conter estes símbolos *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡, §§, ||||, ¶¶, figuras: Os ficheiros «figura» podem ser tantos quantas imagens tiver o artigo. Cada um destes elementos deverá ser submetido em ficheiro separado, obrigatoriamente em versão electrónica, pronto para publicação. As figuras (fotografias, desenhos e gráficos) não são aceites em ficheiros word. Em formato tiF, JPg, BMP, EPs e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. As legendas têm que ser colocadas no ficheiro de texto do manuscrito. Caso a figura esteja sujeita a direitos de autor, é responsabilidade dos autores do artigo adquirir esses direitos antes do envio do ficheiro à Acta Médica Portuguesa. Legenda das Figuras: Colocada por baixo da figura, gráfico e justificada à esquerda. gráficos e outras figuras são habitualmente lidos de baixo para cima. só são aceites imagens de doentes quando necessárias para a compreensão do artigo. se for usada uma figura em que o doente seja identificável deve ser obtida e remetida à Acta Médica Portuguesa a devida autorização. se a fotografia permitir de forma óbvia a identificação do doente, esta poderá não ser aceite. Em caso de dúvida, a decisão final será do Editor-Chefe. • Fotografias: Em formato tiF, JPg, BMP e PdF com 300 dpis de resolução, pelo menos 1200 pixeis de largura e altura proporcional. • Desenhos e gráficos: Os desenhos e gráficos devem ser enviados em formato vectorial (Ai, EPs) ou em ficheiro bitmap com uma resolução mínima de 600 dpi. A fonte a utilizar em desenhos e gráficos será obrigatoriamente Arial. As imagens devem ser apresentadas em ficheiros separados submetidos como documentos suplementares, em condições de reprodução, de acordo com a ordem em que Revista Ci entífica da Ordem dos Médico s www.acta medicap ortuguesa.com 7 Normas de Publicação da Acta Médica Portuguesa, 2013 NORMAS PUBLICAÇÃO são discutidas no texto. As imagens devem ser fornecidas independentemente do texto. AGRAdeCIMeNtOS (facultativo) devem vir após o texto, tendo como objectivo agradecer a todos os que contribuíram para o estudo mas não têm peso de autoria. Nesta secção é possível agradecer a todas as fontes de apoio, quer financeiro, quer tecnológico ou de consultoria, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada nesta secção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão do seu nome. RefeRêNCIAS Os autores são responsáveis pela exactidão e rigor das suas referências e pela sua correcta citação no texto. As referências bibliográficas devem ser citadas numericamente (algarismos árabes formatados sobrescritos) por ordem de entrada no texto e ser identificadas no texto com algarismos árabes. exemplo: “dimethylfumarate has also been a systemic therapeutic option in moderate to severe psoriasis since 199413 and in multiple sclerosis14.” se forem citados mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser indicadas, sendo separadas por traço5-9. Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula12,15,18. As referências são alinhadas à esquerda. Não deverão ser incluídos na lista de referências quaisquer artigos ainda em preparação ou observações não publicadas, comunicações pessoais, etc. tais inclusões só são permitidas no corpo do manuscrito (ex: P. Andrade, comunicação pessoal). As abreviaturas usadas na nomeação das revistas devem ser as utilizadas pelo National Library of Medicine (NLM) Title Journals Abbreviations http://www.ncbi.nlm.nih. gov/nlmcatalog/journals Notas: Não indicar mês da publicação. Nas referências com 6 ou menos Autores devem ser nomeados todos. Nas referências com 7 ou mais autores devem ser nomeados os 6 primeiros seguidos de “et al”. seguem-se alguns exemplos de como devem constar os vários tipos de referências. Artigo: Apelido iniciais do(s) Autor(es). título do artigo. título das revistas [abreviado]. Ano de publicação;Volume: páginas. 1. Com menos de 6 autores Miguel C, Mediavilla MJ. Abordagem actual da gota. Acta Med Port. 2011;24:791-8. 2. Com mais de 6 autores Norte A, santos C, gamboa F, Ferreira AJ, Marques A, Leite C, et al. Pneumonia Necrotizante: uma complicação rara. Acta Med Port. 2012;25:51-5. Monografia: Autor/Editor AA. título: completo. Edição (se não for a primeira). Vol.(se for trabalho em vários volumes). Local de publicação: Editor comercial; ano. 1. Com Autores: Moore, K. Essential Clinical Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 2. Com editor: gilstrap LC 3rd, Cunningham Fg, Vandorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: Mcgraw-Hill; 2002. Capítulo de monografia: Meltzer Ps, Kallioniemi A, trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. in: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. the genetic basis of human cancer. New York: Mcgraw-Hill; 2002. p. 93-113. Relatório Científico/Técnico: Lugg dJ. Physiological adaptation and health of an expedition in Antarctica: with comment on behavioural adaptation. Canberra: A.g.P.s.; 1977. Australian government department of science, Antarctic division. ANARE scientific reports. series B(4), Medical science No. 0126 documento electrónico: 1.Cd-ROM Anderson sC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [Cd-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 2. Monografia da internet Van Belle g, Fisher Ld, Heagerty PJ, Lumley ts. Biostatistics: a methodology for the health sciences [e-book]. 2nd ed. somerset: Wiley interscience; 2003 [consultado 2005 Jun 30]. disponível em: Wiley interscience electronic collection 3. Homepage/Website Cancer-Pain.org [homepage na internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, inc.; c2000-01; [consultado 2002 Jul 9].disponível em: http://www.cancer-pain.org/. PROVAS tIPOGRáfICAS serão da responsabilidade do Conselho Editorial, se os Autores não indicarem o contrário. Neste caso elas deverão ser feitas no prazo determinado pelo Conselho Editorial, em função das necessidades editoriais da Revista. Os autores receberão as provas para publicação em formato PdF para correcção e deverão devolvê-las num prazo de 48 horas. eRRAtA e RetRACÇõeS A Acta Médica Portuguesa publica alterações, emendas ou retracções a um artigo anteriormente publicado. Alterações posteriores à publicação assumirão a forma de errata. NOtA fINAL Para um mais completo esclarecimento sobre este assunto aconselha-se a leitura do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals do international Commitee of Medical Journal Editors), disponível em http://www.iCMJE.org.