Estado nutricional dos idosos que frequentam os centros de dia e centros de convívio do Concelho de Paços de Ferreira.

M 2013 FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO UNIVERSIDADE DO PORTO Estado Nutricional dos Idosos que Frequentam os Centros de Dia e Centros de Convívio do Concelho de Paços de Ferreira _ SORAYA DA CRUZ BERNARDO DISSERTAÇÃO DE MESTRADO APRESENTADA À FACULDADE DE CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DA UNIVERSIDADE DO PORTO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 Dissertação de Candidatura ao Grau de Mestre Orientação: Professora Doutora Teresa Amaral Mestrado em Nutrição Clínica 2013 Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 i Agradecimentos À Professora Doutora Teresa Amaral Aos idosos que participaram no estudo Aos meus amigos À minha família «Viver mais tempo implica envelhecer. Maior longevidade não é um fatalismo ou uma ameaça. É uma vitória da humanidade e uma oportunidade de potenciar o «património imaterial» que significa o contributo das pessoas mais velhas.» Retirado de: Ano Europeu do Envelhecimento Ativo e da Solidariedade entre Gerações PROGRAMA DE AÇÃO, 2012 | Portugal Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 ii Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 iii Índice Agradecimentos…………………………………………………………….i Lista de abreviaturas……………………………………………………….v Lista de tabelas e gráficos………………………………………………...vii Resumo……………………………………………………………………...ix Abstract………………………………………………………………………xi 1. Introdução……………………………………………………………1 2. Objetivos……………………………………………………………..9 3. Metodologia…………………………………………………………10 3.1 Recolha dos dados…………………………………………….10 3.2 Análise de dados……………………………………………….13 3.3 Considerações éticas………………………………………….13 4. Resultados…………………………………………………………..14 5. Discussão…………………………………………………………...24 6. Conclusões………………………………………………………....31 7. Referências bibliográficas………………………………………....32 Anexos Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 iv Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 v Lista de abreviaturas ACES – Agrupamento de Centros de Saúde ARS Norte – Administração Regional da Saúde do Norte Cm – centímetros CMB – Circunferência Muscular do Braço DCV – Doença cardiovascular DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2 E – Estatura EWGSOP – European Working Group on Sarcopenia in Older People FPM – Força de Preensão da Mão HTA – Hipertensão Arterial IL6 – Interleucina 6 IMC – Índice de Massa Corporal KgF – Quilograma força M – Metro MNA – Mini Nutritional Assessment NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey NSI – Nutritional Screening Intervention OMS – Organização Mundial da Saúde P – Peso PB – Perímetro do Braço PC – Perímetro da Cintura PP – Perímetro da Perna SPSS – Statistical Package for Social Sciences TNF – Tumor Necrose Factor Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 xii sarcopenic obesity, 37.5% were at undernutrition risk and 62.5% had normal nutritional status. Conclusions In this sample 2.1% of undernourished and 31.8% at undernutrition risk older adults were found. It was found a high prevalence of overweight or obesity because 87% had BMI ≥ 25 kg/m2. Sarcopenia was detected in 15.1% and sarcopenic obesity in 2.4%. Of the total elderly classified with sarcopenia or sarcopenic obesity, more than half had normal nutritional status. These data demonstrate that sarcopenia is not coincident with undernutrition and undernutrition risk by the MNA. Key-words: elderly, MNA, undernutrition, undernutrition risk, sarcopenia, sarcopenic obesity Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 1 1. Introdução O envelhecimento da população, processo pelo qual os indivíduos idosos vão representando um grupo proporcionalmente maior da população total, foi um dos maiores eventos demográficos do século XX e que segue a mesma tendência no século XXI.1,2 Inicialmente mais proeminente nos países desenvolvidos, que apresentam as maiores proporções de idosos, este grupo etário tem apresentado um crescimento considerável nos países em desenvolvimento.1 Este envelhecimento da população não tem precedente na história da humanidade, pois subjacente a este fenómeno, encontra-se um processo conhecido como transição demográfica, na qual a mortalidade e a fertilidade sofrem um declínio, verificando-se uma reformulação da estrutura etária da população.1 Pela primeira vez na história, prevê-se que em 2050, o número de pessoas idosas no mundo irá exceder o número de jovens. Atualmente já se verifica esta situação nos países desenvolvidos.1,3 Assim como o número e a proporção relativa de idosos aumentam, as suas características demográficas também estão a mudar, ou seja, a própria população idosa está a sofrer um processo de envelhecimento. Apesar de as pessoas idosas continuarem a constituir uma pequena proporção da população total, a nível global, o grupo etário com maior crescimento é o dos 80 ou mais anos.1 Na maioria dos países, as mulheres idosas ultrapassam o número de homens idosos. No caso da população idosa mais envelhecida, a parcela feminina aumenta acentuadamente com a idade.1 A Europa é atualmente a área mundial com maior proporção de idosos. Em 1975, cerca de 24% da população era constituída por jovens até aos 14 anos e 11% por idosos; a idade mediana era de 32,1 anos. Em 2000, a proporção de jovens diminuiu para 17% e a de idosos passou para 15%, alterando a idade mediana para 37,7. Também na Europa se prevê que em 2050, os jovens até aos 14 anos correspondam apenas a 14% da população e que os idosos aumentem para 29%, ficando a população com uma idade mediana de 49,5 anos.1 Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 2 O índice de envelhecimento, correspondente ao número de pessoas com mais de 60 anos por cada 100 jovens com menos de 15 anos, na Europa, em 1975 era de 69,1, em 2000 era de 116,0 e em 2050 será cerca de 262,7. Em 2000, cerca de 27 países já tinham um índice de envelhecimento superior a 100, todos na Europa, exceto o Japão.1 Em Portugal, os valores são semelhantes, verificando-se também o fenómeno do duplo envelhecimento. A idade mediana dos portugueses era em 1975, de 28,7 anos, tendo aumentado para 37 anos em 2000, prevendo-se que passe para 48,6 em 2050.1 Segundo dados dos Censos nacionais, em 1991, cerca de 20% da população portuguesa pertencia ao grupo etário mais jovem (0-14 anos) e apenas 13,6% estava incluída no grupo etário dos mais idosos (≥65 anos). Em 2011, Portugal apresentava apenas 15% da população no grupo etário mais jovem e já 19% no grupo etário dos mais idosos.2 No concelho de Paços de Ferreira, distrito do Porto, as características demográficas mostram uma população mais jovem em relação ao panorama nacional, embora também se verifique a mesma tendência para o envelhecimento. Assim, no grupo etário dos 0 aos 14 anos, os dados relativos aos anos de 1991 e 2011, mostram um decréscimo de 25% para 18%, enquanto no grupo etário dos mais idosos (≥65 anos), houve um incremento de 7% para 11%, respetivamente.2 Apesar da tendência, o concelho de Paços de Ferreira ainda apresenta uma percentagem de jovens superior ao de idosos, ao contrário do que ocorre em Portugal, considerado na sua globalidade. Com a proporção mundial de idosos a crescer, a necessidade de melhorar a informação e análise deste envelhecimento demográfico também aumenta.1 Este fenómeno tem marcadamente reflexos de âmbito socioeconómico, com impacto não só no desenho das políticas sociais e de sustentabilidade, mas também ao nível da saúde.2 O conhecimento dos aspetos fisiológicos e sociais associados ao envelhecimento é essencial para a definição destas políticas, formulação e avaliação de programas e para aumentar a consciencialização pública necessária para as alterações que devem ser implementadas.1 O aumento da esperança de vida não significa necessariamente uma melhoria da saúde e da capacidade de trabalho, mas antes um aumento das doenças Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 3 relacionadas com a idade, nomeadamente das doenças crónicas como a diabetes mellitus tipo 2 (DM2), a hipertensão arterial (HTA), as doenças cardíacas, alguns cancros, os problemas osteoarticulares e de depressão.4,5 As doenças crónicas, assim como alguns fatores relacionados com alterações fisiológicas e sociais, com a polimedicação, com problemas na mastigação e deglutição e as alterações na mobilidade com dependência funcional, levam a que a população idosa esteja particularmente propensa a alterações do estado nutricional.6,40 Muitas vezes referida como anorexia do envelhecimento, a ingestão de alimentos e o apetite normalmente declinam em idosos. A diminuição do apetite contribui para um estado de subnutrição que é frequente nesta população. Alguns outros fatores associados a um aumento do risco de desnutrição em pessoas idosas incluem a perda de peso involuntário, o comprometimento cognitivo ou mesmo a solidão.7 O envelhecimento está associado a alterações marcadas na composição corporal e no metabolismo. Sabendo que as alterações na massa variam muito entre indivíduos, observa-se um certo padrão de variação na composição corporal relacionado com a idade.10 Com o envelhecimento, tanto nos homens como nas mulheres, verifica-se que a proporção de tecido adiposo aumenta inicialmente, atingindo o pico por volta dos 60-75 anos e depois mantém-se ou diminui, enquanto a massa e força muscular começam a diminuir progressivamente por volta dos 30 anos, com uma perda mais acelerada depois dos 60 anos.8,10 Ocorre também uma redistribuição da gordura corporal dos membros para o tronco, ou seja, a gordura torna-se mais centralizada, sendo este aumento da gordura visceral mais marcado nas mulheres do que nos homens. Assim como a gordura visceral, também a gordura intramuscular tende a aumentar, enquanto a gordura subcutânea diminui.10 Esta infiltração de gordura no músculo está associada a diminuição da força e desempenho muscular.9 Com estas alterações na composição corporal, com a diminuição do metabolismo basal e com a redução da atividade física, verifica-se um declínio nas necessidades energéticas. Se não houver uma redução concomitante da ingestão alimentar, poderá haver um aumento da gordura corporal, pois o Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 4 tecido não adiposo é o principal determinante do gasto energético nos indivíduos sedentários.7 Assim, a maioria dos adultos ganha peso entre a terceira e a sexta década de vida, podendo depois estabilizar ou mesmo diminuir até à nona década.11,41 Esta situação é evidente na maioria dos países dos estados membros da União Europeia, em que existem dados disponíveis, já que, o Índice de Massa Corporal (IMC) tende a aumentar com a idade até aos 74 anos. Dos 75 em diante e, em particular, depois dos 85, uma proporção muito menor apresenta excesso de peso ou obesidade.3 Associado ao envelhecimento, surge o conceito de sarcopenia que é definida como uma síndrome caracterizada pela progressiva e generalizada perda de massa e de força muscular esquelética com risco de incapacidade física e consequente aumento do risco de quedas e fraturas, diminuição da qualidade de vida e morte.9 A atrofia muscular é causada tanto pela perda do número de fibras, como pela diminuição no tamanho das fibras, especialmente do tipo II (fibra de contração rápida), importantes para o tempo de reação. As fibras tipo I (fibra de contração lenta) parecem ser menos afetadas.9,12 Existem vários mecanismos que podem estar envolvidos no aparecimento e na progressão da sarcopenia, como a diminuição da síntese proteica, o aumento da proteólise, a diminuição da integridade neuromuscular, o aumento do conteúdo de gordura no músculo, a diminuição da hormona de crescimento e do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-I), o aumento da resistência à insulina, a diminuição das hormonas sexuais, o aumento da inatividade física e a ingestão nutricional inadequada. Na maioria dos idosos, a etiologia da sarcopenia é multifatorial, não sendo possível apontar apenas uma causa.9,12,13 O estado da sarcopenia, que reflete a gravidade desta condição, poderá auxiliar os profissionais sobre as medidas a tomar. O European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), formado em 2009, sugere as classificações de pré sarcopenia, sarcopenia e sarcopenia grave. Na pré sarcopenia apenas se verifica diminuição da massa muscular, na sarcopenia verifica-se diminuição da massa muscular + diminuição da força muscular ou Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 5 diminuição da performance física e na sarcopenia grave verificam-se estas três condições.9,12 Alguns estudos mostram que a sarcopenia está associada a limitações funcionais importantes, que incluem dificuldades em caminhar, na mobilidade e nas atividades da vida diária. Mostram ainda que as mulheres com sarcopenia apresentam maior probabilidade de fraturas por osteoporose.12,39 Obviamente, o aparecimento de doenças agudas ou crónicas pode acelerar a perda de massa muscular para além da perda relacionada com a sarcopenia. Existem fortes evidências para suspeitar que a sarcopenia e a obesidade intensificam-se mutuamente, tanto a nível comportamental como fisiológico.11 A perda de massa muscular reduz a massa de tecido alvo para a insulina, promovendo insulino resistência, que pode conduzir a síndrome metabólico e obesidade.11,45 O tecido adiposo produz citocinas pró inflamatórias, como a IL6 e o TNF-α e adipocinas como a leptina e a adiponectina que potenciam a resposta inflamatória e a insulino resistência com um efeito catabólico direto no músculo, levando à diminuição da massa e força muscular.11 Este estado pró inflamatório pode ser um dos fatores chave na criação de um ciclo vicioso de diminuição de massa e força muscular nas pessoas obesas, agravado pelo excesso energético, deficiências nutricionais, inatividade física e alterações hormonais.8 Esta perda de massa muscular pode não ser diagnosticada nos idosos obesos, a menos que exista uma clara perda funcional de força muscular. A combinação de obesidade com atrofia e redução da força muscular parece estar fortemente associada a riscos de saúde, como a diminuição da capacidade funcional e da qualidade de vida, o aumento do risco de incapacidade, o aumento da frequência das doenças crónicas, o aumento do risco de fragilidade, de quedas e perda de independência e o aumento da mortalidade.5,7 Esta condição é conhecida como obesidade sarcopénica e coloca os idosos num risco acrescido de efeitos adversos e de incapacidade funcional, pois engloba os problemas de ambas as doenças.4,14,39 Tendo em conta todas estas alterações fisiopatológicas que ocorrem com o envelhecimento, torna-se extremamente importante realizar uma avaliação do estado nutricional do idoso adequada de forma a identificar os pacientes em Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 6 risco de desenvolver uma complicação associada ao estado nutricional e monitorizar a eficácia da intervenção efetuada.6 O Mini Nutritional Assessment (MNA) foi desenvolvido para avaliar o risco e a presença de desnutrição em idosos e para identificar aqueles que possam beneficiar de uma intervenção precoce.15,16 Trata-se de uma ferramenta simples, não invasiva, fácil de administrar, bem aceite pelos pacientes, com baixo custo e validada para a avaliação da desnutrição no idoso.15,16 De acordo com alguns estudos, parece ter uma boa associação com outros métodos de avaliação nutricional que incluem os testes laboratoriais, as medições antropométricas e a avaliação dietética.42 A versão original é composta por 18 itens que englobam antropometria, avaliação da ingestão alimentar, avaliação clínica global e auto perceção de saúde e estado nutricional, podendo ser utilizada tanto para rastreio como para avaliação, devendo ser aplicada por profissionais de saúde. Os indivíduos podem ser classificados como desnutridos, em risco de desnutrição ou com estado nutricional normal.15-17 A antropometria permite a obtenção de muitas informações, no entanto o peso, a estatura, os perímetros e as pregas cutâneas são os indicadores antropométricos mais usados em estudos epidemiológicos, por serem métodos não invasivos e de baixo custo.6,43 A força de preensão da mão (FPM) não é utilizada apenas para medir a força da mão mas também para avaliar a força total do corpo e a diminuição da força corporal com o aumento da idade. Vários fatores influenciam as medições, como a idade, o sexo e a dominância da mão. Os valores de FPM atingem valores máximos na fase adulta entre os 25 e os 35 anos de idade, verificandose depois um declínio gradual. Alguns autores defendem que a FPM é maior nos homens do que nas mulheres, em todas as faixas etárias e em ambos os lados. A mão dominante apresenta valores de FPM superiores aos da mão não dominante.18 A medição da performance física, nomeadamente a velocidade da marcha, parece ser um bom preditor da incapacidade para as atividades diárias em vários estudos populacionais. Pode ser usado também como um dos critérios para o diagnóstico da sarcopenia.9,19 Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 7 Os sinais clínicos apresentam baixa especificidade para identificação de problemas nutricionais no indivíduo idoso. Isto ocorre porque muitos sinais podem ter como causa alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento ou por algum processo patológico não nutricional. A investigação dos sinais de carência ou excesso, assim como dos indicadores de deficiência nutricional específica, deve fazer parte da avaliação do estado nutricional do idoso, no entanto este exame deve ser interpretado a partir da história clínica e em associação com indicadores bioquímicos, antropometria e/ou qualquer outro método apropriado.20 A avaliação nutricional dos idosos necessita assim ser realizada a partir de uma associação de indicadores e tendo em vista que cada um apresenta limitações, estes devem ser complementados. Os critérios de diagnóstico e os dados de referência devem ser específicos e ter em conta as alterações que geralmente acompanham o processo do envelhecimento. Existem vários estudos de avaliação nutricional com recurso ao MNA, em lares e hospitais, mas poucos na comunidade. Contudo, esta pode ser uma boa ferramenta para se aplicar também nos idosos que não estão institucionalizados ou hospitalizados, como mostra o estudo de Lundin H et al.29 Nessa coorte de idosos foi possível verificar que os participantes que apresentavam risco de desnutrição no início do estudo, pelo MNA, tinham mais do que o dobro de probabilidade de morrer no espaço de dez anos, quando comparados com os participantes que tinham estado nutricional normal. Este estudo mostrou que o MNA poderá ser útil na comunidade para detetar situações de desnutrição e risco de desnutrição, mas também para prevenir a mortalidade nos anos subsequentes. Estudar os idosos que vivem na comunidade e conhecer o seu estado nutricional deve ser uma prioridade na investigação, pois é aqui se encontra a maior parcela deste grupo populacional, que muitas vezes apenas recorre aos serviços de saúde em situação de doença. De acordo com o conhecimento atual, são escassos os dados sobre o estado nutricional dos idosos na comunidade, pelo que este estudo se reveste da maior importância. Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 8 Sabendo que o MNA é uma boa ferramenta de rastreio e de diagnóstico de desnutrição e que está muito difundida no campo da investigação, não existe conhecimento sobre a presença de risco de desnutrição ou de desnutrição nos idosos que apresentam sarcopenia ou obesidade sarcopénica. Esta informação seria útil no sentido de que a presença de risco de desnutrição ou de desnutrição poderia sensibilizar e alertar os profissionais de saúde para a necessidade de se averiguar a presença de sarcopenia. Contudo, não se conhece nenhum estudo que tenha avaliado esta associação, sendo necessária a sua clarificação. Com este estudo, pretende-se conhecer o estado nutricional de uma população de idosos que frequenta centros de dia e de convívio e verificar se o MNA identifica os idosos com sarcopenia e obesidade sarcopénica como desnutridos. Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 9 2.Objetivos Este estudo tem como objetivos: 1. Caracterizar o estado nutricional dos idosos que frequentam os centros de dia e centros de convívio do concelho de Paços de Ferreira. 2. Estudar a associação entre o estado nutricional pelo MNA e a presença de sarcopenia. Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 16 Quando se classifica o IMC, tanto pelo critério da OMS, como pelo do NSI (Tabela 2), verifica-se que a maioria dos idosos (87% pela OMS e 77,2% pelo NSI) apresentava excesso de peso ou obesidade. Verifica-se ainda que os idosos desnutridos apresentavam peso normal ou excesso de peso (100% pela OMS e 71,4% pelo NSI) e que, dos que estavam em risco de desnutrição, a maioria tinha excesso de peso ou mesmo obesidade (79,4% pela OMS e 70,1% pelo NSI). No que diz respeito à classificação do risco cardiovascular pelo perímetro da cintura, verificou-se que a maioria (78,9%) apresentava risco muito elevado de doenças crónicas, nomeadamente de doenças cardiovasculares. Quando se estratifica a amostra por sexo, verifica-se que 93,9% das mulheres em risco de desnutrição apresentava também risco cardiovascular elevado ou muito elevado, sendo esta percentagem mais baixa nos homens (62,5%). Cerca de metade dos desnutridos apresentava um percentil, para o sexo e para a idade, das medições dos perímetros, inferior ou igual ao percentil 5, de 57,1% para o perímetro do braço e de 42,9% para o perímetro da perna. O mesmo se encontrou para a circunferência muscular do braço, em que 42,9% dos desnutridos se encontrava no percentil inferior ou igual a 10. Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 17 Tabela 2: Antropometria e classificação do estado nutricional pelo MNA Mini Nutritional Assessment Total avaliado Desnutrido n(%) Risco de desnutrição n(%) Estado nutricional normal n(%) p N total 337 7 (2,1) 107 (31,8) 223 (66,2) IMC (OMS)* 17 – 18,49 1 (0,3) 0 (0,0) 1 (0,9) 0 (0,0) 0.004 18,5 – 24,99 43 (12,8) 4 (57,1) 21 (19,6) 18 (8,1) 25,0 – 29,99 119 (35,3) 3 (42,9) 35 (32,7) 81 (36,3) 30,0 – 34,99 103 (30,6) 0 (0,0) 29 (27,1) 74 (33,2) 35,0 – 39,99 59 (17,5) 0 (0,0) 17 (15,9) 42 (18,8) ≥40,0 12 (3,6) 0 (0,0) 4 (3,7) 8 (3,6) IMC (NSI)** <22 11 (3,3) 2 (28,6) 7 (6,5) 2 (0,9) <0.001 22 - 27 66 (19,6) 5 (71,4) 25 (23,4) 36 (16,1) >27 260 (77,2) 0 (0,0) 75 (70,1) 185 (83,0) Perímetro Cintura Normal 28 (8,3) 2 (28,6) 14 (13,1) 12 (5,4) 0.017 Risco elevado a 43 (12,8) 2 (28,6) 14 (13,1) 27 (12,1) Risco muito elevado b 266 (78,9) 3 (42,9) 79 (73,8) 184 (82,5) Perímetro Braço ≤P5 45 (13,4) 4 (57,1) 20 (18,7) 21 (9,4) 0.002 >P5 <P85 281 (83,4) 3 (42,9) 83 (77,6) 195 (87,4) ≥P 85 11 (3,3) 0 (0,0) 4 (3,7) 7 (3,1) Perímetro Perna ≤P5 31 (9,2) 3 (42,9) 17 (15,9) 11 (4,9) <0.001 >P5 <P85 275 (81,6) 4 (57,1) 83 (77,6) 188 (84,3) ≥P85 31 (9,2) 0 (0,0) 7 (6,5) 24 (10,8) Prega Cutânea Tricipital ≤P5 30 (8,9) 2 (28,6) 11 (10,3) 17 (7,6) 0.350 >P5 <P85 302 (89,6) 5 (71,4) 95 (88,8) 202 (90,6) ≥P85 5 (1,5) 0 (0,0) 1 (0,9) 4 (1,8) Circunferência Muscular Braço ≤P10 66 (19,6) 3 (42,9) 24 (22,4) 39 (17,5) 0.396 >P10 <P85 234 (69,4) 4 (57,1) 72 (67,3) 158 (70,9) ≥P85 37 (11,0) 0 (0,0) 11 (10,3) 26 (11,7) * Classificação do Índice de Massa Corporal pela Organização Mundial da Saúde ** Classificação do ÍMC pela Nutritional Screening Intervention a - Mulheres: ≥80 cm; Homens: ≥94 cm b - Mulheres ≥88 cm; Homens ≥102 cm P – percentis sugeridos pelos Nhanes III e IV de acordo com a idade e o sexo: ≤P5 ou P10-baixo; >P5 ou P10 e <P85 – normal; ≥P85 – excessivo; Os valores percentuais poderão não totalizar os 100% devido aos arredondamentos. Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 18 A média de força de preensão da mão foi superior nos homens (média=23,84 KgF nos homens versus média=15,97 KgF nas mulheres). Do total de avaliados (Tabela 3), e tendo em conta o sexo e a idade, 5,7% das mulheres e 8,2% dos homens apresentaram baixa força de preensão da mão. Das mulheres classificadas com baixa força de preensão da mão, 66,6% estavam desnutridas ou em risco de desnutrição; dos homens classificados com baixa força de preensão da mão, 83,3% estavam desnutridos ou em risco de desnutrição. Ao relacionar a força da preensão da mão com a classificação da circunferência muscular do braço, verifica-se que do total de idosos com fraca força de preensão da mão, 38,1% tinham circunferência muscular do braço inferior ao percentil 10 e que os restantes situavam-se entre o percentil 10 e o percentil 85, considerado normal. Quando se avalia a performance física, verifica-se que todos os desnutridos e 97,2% dos que estavam em risco de desnutrição, apresentaram baixa performance, embora o mesmo se verifique com 78% dos que estavam com estado nutricional normal. No geral, existe uma elevada percentagem de idosos nesta amostra com baixa performance física (84,6%). Tabela 3 - Capacidade funcional e classificação do estado nutricional pelo MNA Mini Nutritional Assessment Total avaliado Desnutrido n(%) Risco de desnutrição n(%) Estado nutricional normal n(%) p N total 337 7 (2,1) 107 (31,8) 223 (66,2) Força Preensão Mão ≤P5 21 (6,2) 2 (28,6) 13 (12,1) 6 (2,7) <0.001 >P5 316 (93,8) 5 (71,4) 94 (87,9) 217 (97,3) Performance Física Baixa 285 (84,6) 7 (100,0) 104 (97,2) 174 (78,0) <0.001 Boa 52 (15,4) 0 (0,0) 3 (2,8) 49 (22,0) ≤P5 – Força Preensão Mão Baixa; >P5 – Força Preensão Mão normal Os valores percentuais poderão não totalizar os 100% devido aos arredondamentos. Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 19 No Gráfico 1 é possível observar que a maioria dos idosos com má performance física tinha excesso de peso e obesidade (88,4%). Gráfico 1: Número de idosos com má e boa performance física de acordo com o IMC Classificação IMC – Classificação do IMC pelas orientações da OMS 2 – baixo peso; 3 – peso normal; 4 – excesso peso; 5 – obesidade I; 6 – obesidade II; 7 – obesidade III Performance física – Classificação da performance física 0 – má performance; 1 – boa performance Na presente amostra, 15,1% dos idosos apresentaram sarcopenia (Tabela 4). Tendo em conta o estado nutricional, apenas 28,6% dos desnutridos e 19,6% dos que estão em risco de desnutrição apresentaram critérios para sarcopenia, tendo 28 idosos, classificados como sarcopénicos, apresentado um estado nutricional normal pelo MNA. Do total dos sarcopénicos, 3,9% foram classificados como desnutridos, 41,2% em risco de desnutrição e mais de metade (54,9%) com estado nutricional normal pelo MNA. Ao estratificar por idades, verifica-se que 68,6% dos idosos com sarcopenia tinha menos de 80 anos, embora não se verifiquem diferenças com significado estatístico entre as classes etárias consideradas. Quando se analisam as diferenças por sexo, já se encontram diferenças com significado Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 20 estatístico (p<0.001), pois 38,4% dos homens apresentaram sarcopenia enquanto nas mulheres esta frequência foi inferior, de 8,7%. Pelo critério da OMS para definir a obesidade (IMC≥30 Kg/m2), nenhum desnutrido e apenas 2,8% dos que estavam em risco de desnutrição tinha obesidade sarcopénica. Se for considerado o IMC≥25 Kg/m2, 14,3% dos desnutridos e 7,5% dos que estavam em risco de desnutrição apresentaram esta condição. Do total dos classificados com obesidade sarcopénica, com IMC≥25 Kg/m2, 3% estavam desnutridos, 24,2% encontravam-se em risco de desnutrição e 72,7% apresentaram um estado nutricional normal. Do total dos classificados com obesidade sarcopénica, com IMC≥30 Kg/m2, 37,5% estavam em risco de desnutrição, tendo sido os restantes idosos classificados com estado nutricional normal pelo MNA. Pelo critério do NSI para classificar a obesidade, nenhum desnutrido tinha obesidade sarcopénica e apenas 4,7% dos que estavam em risco de desnutrição apresentaram esta condição. Do total dos classificados com obesidade sarcopénica pelo NSI, 26,3% estavam em risco de desnutrição e os restantes (73,7%) apresentaram estado nutricional normal pelo MNA. Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 21 Tabela 4 – Sarcopenia, obesidade sarcopénica e classificação do estado nutricional pelo MNA Mini Nutritional Assessment Total avaliados Desnutrido n(%) Risco de desnutrição n(%) Estado nutricional normal n(%) p N total 337 7 (2,1) 107 (31,8) 223 (66,2) Sarcopenia Ausência 286 (84,9) 5 (71,4) 86 (80,4) 195 (87,4) 0.148 Presença 51 (15,1) 2 (28,6) 21 (19,6) 28 (12,6) Obesidade sarcopénica (OMS - IMC≥25 kg/m2) Ausência 304 (90,2) 6 (85,7) 99 (92,5) 199 (89,2) 0.592 Presença 33 (9,8) 1 (14,3) 8 (7,5) 24 (10,8) Obesidade sarcopénica (OMS - IMC≥30 kg/m2) Ausência 329 (97,6) 7 (100) 104 (97,2) 218 (97,8) 0.873 Presença 8 (2,4) 0 (0,0) 3 (2,8) 5 (2,2) Obesidade sarcopénica (NSI) Ausência 318 (94,4) 7 (100,0) 102 (95,3) 209 (93,7) 0.678 Presença 19 (5,6) 0 (0,0) 5 (4,7) 14 (6,3) Obesidade sarcopénica considerando IMC ≥25 ou ≥30 de acordo com a OMS Obesidade sarcopénica considerando IMC>27 de acordo com o NSI Os valores percentuais poderão não totalizar os 100% devido aos arredondamentos A versão curta do MNA apresentou um resultado ligeiramente superior de desnutridos (2,7%) mas muito inferior de idosos em risco de desnutrição (14,2%), tendo sido considerados os restantes 83,1% com estado nutricional normal. Foram encontradas diferenças com significado estatístico (p<0.001) entre a classificação do estado nutricional desta versão e da versão completa. Verificou-se ainda que a versão curta tem baixa sensibilidade (46,5%) para identificar corretamente os indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrição mas que possui boa especificidade (98,2%) para identificar corretamente os que não apresentam estas condições. Sendo o resultado da versão curta “desnutrido” ou em “risco de desnutrição”, a probabilidade de estar nesta situação pela versão longa do MNA é de 93% (valor preditivo positivo). Já quando o resultado da versão curta é “sem Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 22 desnutrição” ou “sem risco de desnutrição”, a probabilidade de não estar nesta situação conforme a versão longa do MNA é de 78,2% (valor preditivo negativo). Ao avaliar a influência que cada questão teve para a pontuação geral do MNA (Tabela 5), pode-se verificar que as questões que mais contribuíram foram as relativas à perda de peso nos últimos 3 meses, ao Índice de Massa Corporal e ao número de refeições diárias. Estes foram os pontos onde foram detetados menos problemas. Já as menos pontuadas, e portanto onde os idosos estariam pior, têm a ver com o número de medicamentos, com o consumo de fontes proteicas e com o consumo de líquidos, embora esta última apresente um valor elevado na distância inter-quartil. Estes resultados serão reflexo também das diferentes pontuações atribuídas a cada questão. Tabela 5 - Contribuição das questões para a pontuação final do MNA Questões do MNA Média (%) Distância interquartil A. Nos últimos 3 meses houve diminuição da ingestão alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 7,71 1,24 B. Perda de peso nos últimos 3 meses 10,94 1,97 C. Mobilidade 6,81 2,66 D. Passou por algum stress psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses? 7,12 1,15 E. Problemas neuropsicológicos 6,51 3,15 F. Índice de Massa Corporal 12,01 1,93 G. O doente vive na sua própria casa (não em instituição geriátrica ou hospital) 4,13 0,74 H. Utiliza mais de 3 medicamentos diferentes por dia? 0,89 0,00 I. Lesões de pela ou escaras? 3,73 0,62 J. Quantas refeições faz por dia? 8,20 1,48 K. O doente consome: (fontes proteicas) 2,45 1,89 L. O doente consome 2 ou mais porções diárias de fruta ou produtos hortícolas? 3,65 0,62 M. Quantos copos de líquidos (água, sumo, café, chá, leite), o doente consome por dia? 1,14 2,04 N. Modo de se alimentar 6,91 2,51 O. O doente acredita ter algum problema nutricional? 6,03 3,06 P. Em comparação com outras pessoas da mesma idade, como considera o doente a sua própria saúde? 4,05 4,57 Q. Perímetro braquial 4,01 0,64 R. Perímetro da perna 3,77 0,62 Os valores percentuais poderão não totalizar os 100% devido aos arredondamentos. Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 23 Ao avaliar o coeficiente de correlação entre as questões do MNA e a pontuação final (Tabela 6), é possível verificar que a pontuação obtida na maioria das questões está associada com a pontuação final desta escala. As questões relativas à mobilidade, aos problemas neuropsicológicos, ao modo de se alimentar a à auto percepção do estado nutricional foram as que mostraram mais forte correlação com a pontuação final. Pelo contrário, o número de medicamentos, o número de refeições, o consumo de fruta e hortícolas e a quantidade de líquidos apresentaram fraca correlação, sem significado estatístico, provavelmente por a maioria dos idosos tomar mais de 3 medicamentos diferentes, fazer mais de 3 refeições por dia, consumir duas ou mais porções de fruta e hortícolas e ingerir poucos líquidos. Tabela 6 - Correlação das questões com a pontuação final do MNA Questões do MNA Coeficiente Spearman p A. Nos últimos 3 meses houve diminuição da ingestão alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0,331 <0.001 B. Perda de peso nos últimos 3 meses 0,306 <0.001 C. Mobilidade 0,583 <0.001 D. Passou por algum stress psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses? 0,342 <0.001 E. Problemas neuropsicológicos 0,615 <0.001 F. Índice de Massa Corporal 0,161 0,003 G. O doente vive na sua própria casa (não em instituição geriátrica ou hospital) H. Utiliza mais de 3 medicamentos diferentes por dia? 0,033 0,549 I. Lesões de pela ou escaras? 0,165 0,002 J. Quantas refeições faz por dia? 0,111 0,042 K. O doente consome: (fontes proteicas) 0,160 0,003 L. O doente consome 2 ou mais porções diárias de fruta ou produtos hortícolas? 0,116 0,034 M. Quantos copos de líquidos (água, sumo, café, chá, leite), o doente consome por dia? 0,107 0,049 N. Modo de se alimentar 0,658 <0,001 O. O doente acredita ter algum problema nutricional? 0,590 <0,001 P. Em comparação com outras pessoas da mesma idade, como considera o doente a sua própria saúde? 0,466 <0,001 Q. Perímetro braquial 0,212 <0,001 R. Perímetro da perna 0,243 <0,001 Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 24 5. Discussão Neste estudo, a avaliação do estado nutricional pelo MNA permitiu verificar que que 2,1% dos idosos que frequentam os centros de dia e de convívio do concelho de Paços de Ferreira se encontravam desnutridos e que 31,8% estavam em risco de desnutrição. Apesar de a prevalência de desnutrição encontrada ser baixa, a de idosos em risco nutricional foi considerável, devendo estes idosos ser vigiados com regularidade por profissionais de saúde. Vários estudos têm sido feitos utilizando o MNA, no entanto os resultados variam de acordo com o local de permanência da população idosa avaliada. De uma forma geral, pode-se dizer que na comunidade, os níveis de desnutrição são mais baixos, rondando os 0,7 a 5,8%,27 o que está de acordo com os dados encontrados nesta amostra. Um estudo efetuado em Portugal por Rodrigues E et al,49 nos lares e nos centros de dia de Torre de Moncorvo, refere uma prevalência de 2,2% de idosos desnutridos e de 8,4% em risco de desnutrição, sendo este último substancialmente inferior ao encontrado nesta amostra. Numa revisão de vários trabalhos realizados em 12 países, em hospitais, centros de reabilitação, casas de repouso e na comunidade, a prevalência de desnutrição foi de 22,8% e de risco de desnutrição foi de 46,2%, valores superiores aos encontrados nesta amostra. Este trabalho apresentou, no entanto, diferenças consideráveis entre os diferentes locais, pois do total de desnutridos encontrados, apenas 5,8% se encontravam na comunidade.28 Outro estudo realizado em idosos de uma zona rural da Finlândia,17 que vivem em suas casas mas com apoio domiciliário, apresentou, através do MNA, uma frequência de desnutrição de 3%, semelhante a esta amostra. Já a frequência de risco de desnutrição foi superior, de 48%. No mesmo estudo, o cálculo do IMC permitiu observar que 30% tinham IMC>30 Kg/m2, valor inferior ao da amostra de Paços de Ferreira, onde 51,7% dos idosos apresentaram obesidade (IMC≥30 Kg/m2). A elevada prevalência de obesidade encontrada nesta amostra é um dado preocupante devido às inúmeras consequências que daí podem advir. Foi possível verificar, nesta amostra, que 74,8% dos idosos tinham hipertensão arterial, 80,4% problemas osteoarticulares e 30,3% Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 25 diabetes mellitus tipo2, situações que se sabe serem agravadas pela obesidade. O estudo prospetivo SENECA - Survey in Europe on Nutrition and the Elderly: a concerted action investigou se a alimentação e o estilo de vida influenciavam a saúde dos idosos em vários países europeus, incluindo Portugal. Alguns resultados deste estudo publicados por Hollander et al 30 mostraram que o IMC, quando analisado como variável contínua nos idosos entre 70-75 anos, está associado com todas as causas de mortalidade. Foi o IMC de 27 kg/m2 o que apresentou mais baixo risco, aumentando significativamente acima de 31 kg/m2 e abaixo de 21 kg/m2. O aumento de mortalidade associado ao IMC, fora destes intervalos, teve sobretudo a ver com as doenças cardiovasculares, mas também com outras causas, exceto o cancro e as doenças respiratórias. Com base nestes dados, os autores sugerem que sejam revistos os pontos de corte da OMS para o baixo peso e para o excesso de peso nos idosos. Uma meta-análise publicada em 2012, também por Hollander et al,47 que envolveu mais de 58000 idosos entre os 65-74 anos, mostrou que um perímetro da cintura igual ou superior a 88 cm nas mulheres e 102 cm nos homens estava associado a um aumento da mortalidade por todas as causas, incluindo a doença cardiovascular, em qualquer categoria de IMC superior a 20 kg/m2. Na amostra atual, este foi outro dado preocupante encontrado, pois 78,9% dos idosos avaliados apresentaram perímetros da cintura iguais ou superiores a 88 cm nas mulheres e 102 cm nos homens, o que os coloca com um risco acrescido de mortalidade. No estudo de Jankowski C. et al 31 foi possível verificar que a obesidade e a adiposidade têm maior influência na incapacidade física do idoso, do que a massa muscular. Outros dois estudos de Woo J et al 32 e de Zoico et al 39 mostram que os idosos com IMC≥30 Kg/m2 tinham pior performance física. O Position Statement de Villareal DT et al 10 evidencia também o aumento da incapacidade física com a obesidade. De forma semelhante, também em Paços de Ferreira se pôde verificar que a maioria dos idosos com fraca performance física apresentava excesso de peso ou obesidade. Os resultados do presente estudo mostram ainda uma elevada prevalência (80,4%) de problemas osteoarticulares nos idosos e que destes, 90% tinha excesso de peso ou Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 32 7.Referências bibliográficas 1. World Population Ageing, 1950-2050. Department of Economic and Social AffairsPopulation Division, United Nations, New York 2001. 2. 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Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 36 Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 Anexos Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 Índice de anexos Anexo 1 – Mini Nutritional Assessment Anexo 2 – Formulário de registo Anexo 3 - Carta consentimento informado Anexo 4 – Autorização do Diretor Executivo Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 Soraya da Cruz Bernardo – Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica - 2013 Anexo 1