Correlação Clínica e Ecográfica em Displasia de Desenvolvimento da Anca

2012/2013 Maria Luísa Santos Vital Correlação Clínica e Ecográfica em Displasia de Desenvolvimento da Anca março, 2013 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ortopedia Infantil Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr. Nuno Paulo Alegrete Silva Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia Maria Luísa Santos Vital Correlação Clínica e Ecográfica em Displasia de Desenvolvimento da Anca março, 2013 Correlação Clínica e Ecográfica em Displasia de Desenvolvimento da Anca Correlation between Clinical Findings and Ultrasonography in Developmental Dysplasia of the Hip Luísa Vital 1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 1 Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina Correspondência Maria Luísa Santos Vital Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Departamento de Cirurgia – Ortopedia e Traumatologia Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200-319 Porto Telefone: (+351) 22 551 36 33 / 91 433 20 33 Correio eletrónico: [email protected] Declaração de conflito de interesses: nada a declarar. Resumo Objetivo: O objetivo deste estudo foi relacionar os achados clínicos do exame físico com os resultados ecográficos, utilizando o método de Graf para classificação da displasia da anca. Doentes e métodos: Foram analisados retrospetivamente os registos clínicos e ecográficos de doentes nascidos entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2012, orientados para consulta de Ortopedia Infantil. Foram registados parâmetros do exame clínico e da ecografia e comparados os resultados. Resultados: Foram identificadas 55 crianças (46 do sexo feminino), com uma mediana de idades de 53 dias. Trinta apresentavam pelo menos um critério de risco, sendo a apresentação pélvica o mais prevalente. Das 110 ancas, 80 apresentavam alterações ecográficas. Quarenta e oito ancas apresentavam, pelo menos, uma alteração no exame físico. A sensibilidade e especificidade da ecografia tendo como gold standard o exame clínico foi de 82,6% e 37,7%, respetivamente, considerando uma ecografia positiva quando esta é igual ou superior a classe IIa de Graf. Conclusões: A ecografia pode representar um bom método de rastreio, no entanto, não aumenta de forma significativa a acuidade diagnóstica do exame clínico. Palavras-chave: Displasia de Desenvolvimento da Anca, Método de Graf, Ecografia da anca Abstract Purpose : This study aims at relating the clinical findings of the physical examination to the ultrasound results, using the Graf method to classify the dysplasia of the hip. Patients and methods : The clinical and ultrasound records from patients born between January 2010 and December 2012, who were sent to Paediatric Orthopaedics, were retrospectively analysed. The parameters of both the clinical examination and the ultrasound were registered and the results were then compared. Findings: 55 children were identified (46 female children), with a median age of 53 days. Thirty of those children presented at least one risk factor, being the breech presentation at birth the most prevalent one. Among the 110 hips, 80 showed ultrasound changes. Forty-eight hips revealed, at least, one change at the physical examination. The sensitivity and specificity of the ultrasound which has the clinical exam as gold standard was respectively 82,6% and 37,7%. The ultrasound is considered positive when it meets or exceeds Graf’s IIa class. Conclusions: The ultrasound may represent a good screening method; however, it does not confer a significant increase in the diagnostic accuracy of the clinical examination. Keywords: Developmental dysplasia of the hip, Graf method, Hip ultrasound Introdução A Displasia de Desenvolvimento da Anca (DDA) abrange um amplo espetro de anomalias anatómicas da articulação coxofemoral, nas quais a cabeça do fémur mantém uma relação anormal com o acetábulo (1, 2). A DDA é um defeito frequentemente encontrado em recém- -nascidos, sendo a sua incidência estimada, pois não existe um método gold-standard para o diagnóstico, de 1,5 a 20 casos por 1000 habitantes nos países desenvolvidos (1). Esta patologia inclui várias condições como: anca subluxada, uma anca na qual a cabeça femoral se encontra mal posicionada em relação ao acetábulo; anca luxável, onde apesar de a cabeça do fémur se encontrar no local correto pode ser deslocada através das manobras provocativas; anca luxada, onde encontramos a cabeça do fémur completamente fora do acetábulo (1). Vários critérios de risco são considerados importantes para o desenvolvimento desta patologia, no entanto, não existe uma relação bem estabelecida para todos eles. São fatores de risco indubitáveis: a história familiar de DDA (OR 4,8, 95% IC 2,8-8,2); a apresentação pélvica ao nascimento (OR 5,7 95% IC 4,4-7,4); o sexo feminino (OR 3,8, 95% IC 3,0-4,6); e o “estalido” da articulação coxofemoral no exame clínico (OR 8,6, 95% IC 4,5-16,6) (2). A DDA está muitas vezes presente em crianças com torcicolo congénito, no entanto, se se considerar somente os casos em que a DDA necessita de tratamento, estes representam apenas 1,7%, revelando assim uma fraca associação entre estas doenças (3). A ordem dos nascimentos parece também ser relevante, pois cerca de 60% das crianças que apresentam DDA são primogénitos (4). No entanto, a maioria dos casos de DDA não apresenta critérios de risco identificáveis (5). Um diagnóstico precoce desta patologia é essencial, sendo que a fase de desenvolvimento em que a criança se encontra leva a diferentes manifestações clínicas e é determinante para o tratamento (1). O diagnóstico é feito através do exame físico e de métodos de imagem, cuja utilização generalizada ou somente em casos selecionados, é controversa (6,9,19). O exame físico apresenta uma sensibilidade e especificidade dependente do examinador (7). No recém-nascido a estabilidade da anca é testada através das manobras provocativas de Barlow e Ortolani, devendo ser realizadas por esta ordem. Na manobra de Barlow tenta-se luxar/subluxar uma anca instável. Na posição supina, com a anca aduzida e fletida a 90º, o examinador segura os joelhos da criança e empurra-os posteriormente. Numa anca instável isto irá produzir um “ressalto” ao deslocar a cabeça do fémur do acetábulo. A manobra de Ortolani é útil para reposicionar uma cabeça femoral luxada. Esta redução é conseguida através da abdução suave da anca com concomitante pressão anterior sobre o grande trocânter. Num teste positivo, o examinador irá sentir um “estalido” que traduz a recolocação da cabeça do fémur no acetábulo (10). Depois dos 3 meses a limitação da abdução é o sinal mais sugestivo de DDA (1). Outros achados sugestivos são o sinal de Galeazzi (que traduz o encurtamento do fémur), a assimetria das pregas da coxa e um sinal de Klisic positivo, normalmente utilizado na investigação de DDA bilateral. Após o início da marcha, nas displasias unilaterais pode surgir a “marcha de Trendelenburg” no lado afetado, assim como diminuição da abdução e do comprimento do membro, sendo que este último pode originar a “marcha em dedos dos pés” no respetivo lado. Na DDA bilateral, devido á fraqueza dos abdutores, pode haver “marcha bamboleante”. Estas crianças podem apresentar também lordose lombar excessiva secundária a contraturas bilaterais dos flexores da anca (10). O método de imagem escolhido depende da idade do paciente. No início da vida, quando as articulações coxofemorais são predominantemente cartilaginosas, a ecografia representa a melhor escolha porque permite avaliar a morfologia acetabular, a posição da cabeça femoral e Quando analisada a concordância entre uma clínica positiva e uma ecografia que determina a necessidade de tratamento, ou seja, igual ou superior a IIb de Graf, esta aumenta consideravelmente (k=0,4671). No entanto, ao contrário do encontrado por Doguel et al, estudo que refere que das ancas definidas como patológicas (≥ Graf IIb) apenas 28,37% eram também patológicas no exame clínico (8), no presente estudo, essa proporção representa 70% das ancas. Diferença estatisticamente significativa. Roovers et al num estudo onde compara um grupo de doentes rastreados com ecografia em diferentes etapas do crescimento e outro pelo exame clínico, conclui que o rastreio com ecografia deteta mais crianças com DDA do que quando é aplicado apenas o exame clínico (18), o que corrobora os nossos resultados, onde encontramos mais crianças com DDA ecográfica do que no exame clínico. De facto, a capacidade de detetar alterações pela ecografia é alta, com uma sensibilidade de 82,6%, o que a torna um bom método de rastreio. Porém, com a alteração do cut off, a sua especificidade aumenta em detrimento da sensibilidade e a probabilidade de perante uma ecografia positiva existir realmente doença também aumenta. Apesar de muitos artigos serem publicados sobre o rastreio desta patologia todos os anos, este assunto é alvo de contínuo debate e as estratégias adotadas diferem consoante o local. Nos países germânicos, optam sobretudo por um rastreio generalizado, enquanto na restante Europa, Austrália, América do norte e partes da Ásia, o rastreio é seletivo (19). A American Academy of Pediatrics recomenda rastreio (ecografia e exame clínico) das ancas a todas as crianças do sexo feminino com apresentação pélvica, e rastreio opcional para crianças do sexo masculino com apresentação pélvica e do sexo feminino com história familiar de DDA (5). Em Portugal, a Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, recomenda um rastreio de DDA que consiste na pesquisa de critérios de risco e no exame físico: se no exame clínico não se encontrar sinais de instabilidade da anca (Barlow positivo, Ortolani positivo ou limitação da abdução da anca), não há indicação para realizar ecografia; se o exame clínico não apresentar sinais de instabilidade mas apresentar critérios de risco, realiza-se ecografia às 6 semanas; se no exame clínico apresentar algum sinal de instabilidade realiza-se ecografia logo que possível. A concordância entre exame clínico e ecografia, no presente estudo, não se mostrou elevada para o tamanho amostral, apesar do aumento que esta revelou quando alterado o cut off de IIa para IIb de Graf para uma ecografia positiva. A ecografia pode representar um bom método de rastreio, dada a sua sensibilidade a detetar alterações, no entanto, não aumenta de forma significativa a acuidade diagnóstica do exame clínico. Agradecimentos A realização desta dissertação não teria sido possível sem o apoio do meu orientador, Dr. Nuno Alegrete. Agradeço o seu apoio contínuo e a disponibilidade demonstrada em todos os momentos, bem como a sábia transmissão de conhecimentos. Uma palavra de especial agradecimento à Dra. Raquel Lucas do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto pelo apoio prestado no tratamento dos dados e análise estatística dos mesmos. Referências 1. Gelfer P, Kennedy KA. Developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Health Care. 2008;22(5):318-22. 2. de Hundt M, Vlemmix F, Bais JMJ, Hutton EK, de Groot CJ, Mol BWJ, et al. Risk factors for developmental dysplasia of the hip: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;165(1):8-17. 3. Kim SN, Shin BY, Kim W, Suh H, Son KH, Sun Y,et al. Screening for the coexistence of congenital muscular torticollis and developmental dysplasia of hip. Ann Rehabil Med. 2011;35(4):485-90. 4. Agarwal A, Gupta N. Risk factors and diagnosis of developmental dysplasia of hip in children. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2012;3:10-14. 5. Screening for developmental dysplasia of the hip: recommendation statement. Pediatrics. 2006;117(3):898-902. 6. Bracken J, Ditchfield M. Ultrasonography in developmental dysplasia of the hip: what have we learned? Pediatr Radiol. 2012;42(12):1418-31. 7. Delaney LR, Karmazyn B. Developmental dysplasia of the hip: background and the utility of ultrasound. Semin Ultrasound CT MR. 2011;32(2):151-6. 8. Dogruel H, Atalar H, Yavuz OY, Sayli U. Clinical examination versus ultrasonography in detecting developmental dysplasia of the hip. Int Orthop. 2008;32(3):415-9. 9. Rosendahl K, Toma P. Ultrasound in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip in newborns. The European approach. A review of methods, accuracy and clinical validity. Eur Radiol. 2007;17(8):1960-7. 10. Caskey PM. Hip Instability: Birth to Six Months. 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Tabela 1 – Método de Graf (7) Classe Ângulo Alfa Ângulo Beta Descrição I >60º <55º Normal IIa 50º-60º 55º-77º Imatura ( <3 meses) IIb 50º-60º 55º-77º >3 meses IIc 43º-49º >77º Defeito acetabular IId 43º-49º >77º Labrum evertido III <43º >77º Labrum evertido IV Não mensurável Não mensurável Luxação Tabela 2 - Relação entre o resultado ecográfico e a presença de critérios de risco Critérios de risco Graf Total I IIa > IIb Ausente 8 10 5 23 34,78 43,48 21,74 100,00 Presente 5 16 9 30 16,67 53,33 30,00 100,00 Total 13 26 14 53 24,53 49,06 26,42 100,00 Tabela 3 -Relação entre o exame clínico e o resultado ecográfico * Graf Clínica Total Negativa Positiva I 23 8 31 37,70 17,39 28,97 IIa 34 22 56 55,74 47,83 52,34 ≥ IIb 4 16 20 6,56 34,78 18,69 Total 61 46 107 100,00 100,00 100,00 *- Estatisticamente significativo ANEXOS Volume 19 • Fascículo I • 2011 91 Informações Gerais A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia é a publicação científi ca da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT). A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia publica artigos na área da Ortopedia, Traumatologia e ciências afi ns. A língua ofi cial da Revista é o português e a publicação dos artigos é bilingue em português e inglês. Os textos publicados em língua portuguesa estão em conformidade com as regras do novo Acordo Ortográfi co da Língua Portuguesa e são convertidos pelo programa Lince (ILTEC © 2010). Revisão Editorial Os artigos submetidos para publicação são avaliados pelo Conselho de Redacção da Revista que faz uma revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigência da Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia e ao cumprimento das normas de publicação. O Conselho de Redacção solicita a apreciação do artigo por Revisores especialistas externos (“Peer review”). Os Revisores são sempre de instituições diferentes da instituição original do artigo e é-lhes ocultada a identidade dos autores e a sua origem. 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