Indicadores da área de necrose do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST

Ana Sofia Torres Baptista Indicadores da área de necrose do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST 2011/2012 março, 2012 Ana Sofia Torres Baptista Indicadores da área de necrose do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST Mestrado Integrado em Medicina Área: Cardiologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Professora Doutora Elisabete Lousada Martins de Oliveira Bernardes E sob a Coorientação de: Professor Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Cardiologia março, 2012 Dedicatória Gosto sempre de revisitar a frase de Saramago no seu Memorial do Convento: “os homens são anjos nascidos sem asas, é o que há de mais bonito, nascer sem asas e fazê-las crescer”. Será certamente esta tese de mestrado um marco neste processo de fazer crescer asas, que é, no fundo, a vida. Moveu-me desde logo a inabalável paixão pela Medicina e o desejo de me sentir imbuída, por ora incipientemente, do trabalho científico que pretendo perseguir como carreira sempre com a pessoa humana no centro e como fim em si mesma. Estive sempre rodeada de pessoas únicas e, cada uma à sua maneira, todas contribuíram para este resultado final, mas certamente ainda mais para o futuro por vir. Gostaria de, primeiramente, agradecer ao Professor Doutor Manuel Vaz da Silva, meu orientador, médico de genialidade ímpar, por me ter feito acreditar desde o início e pelo empenho e tanto do seu ocupado tempo aqui investidos. Ainda à Professora Doutora Elisabete Martins por, com simpatia e disponibilidade, ter permitido que este trabalho se iniciasse. Aos meus pais, irmão e avós, pelo antes que resulta no agora, pelo amor e carinho, pela paciência de todos os dias, pelo que me dão e não hei-de nunca na certa proporção ser capaz de devolver, pela pessoa que sou e médica que anseio ser. Ao Márcio, por encontrar as palavras certas quando preciso de as ouvir, por me apoiar hoje e por me fazer sonhar com o amanhã. À Dra. Joana Soares Ferreira, pela simpatia, disponibilidade e amizade. Á Dra. Lucinda Oliveira, a melhor professora que tive o privilégio de conhecer e que teve um contributo decisivo no meu ingresso em Medicina. 1 Indicadores da área de necrose do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST Necrosis area markers in ST segment elevation myocardial infarction Sofia Torres Baptista1 1Faculdade de Medicina da Universidade do Porto / Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal Correspondência para: R. Manuel Bandeira 147, hab. 23. 4150-479 Porto. Endereço eletrónico: [email protected] contato: 915677543 N.º total de palavras: 4972 2 Resumo Introdução e objectivos: O tamanho do enfarte do miocárdio é um marcador prognóstico bem estabelecido, podendo ser estimado com recurso a marcadores bioquímicos ou a métodos de imagem. No presente estudo pretendeu-se investigar a correlação entre as concentrações de troponina I (TnI) e da isoforma MB da creatina (CK-MB) com indicadores da área de enfarte obtidos por ecocardiografia. Métodos: Consultaram-se os processos clínicos de doentes internados no serviço de Cardiologia do Hospital de São João, EPE entre 2008 e 2009 com diagnóstico de primeiro enfarte agudo do miocárdio da parede anterior com supradesnivelamento de ST (EAMCST), admissão hospitalar até 12h após o início dos sintomas, submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP), doseamentos de TnI e CK-MB e realização de ecocardiograma nos 3 dias consecutivos à admissão. Resultados: Foram incluídos no estudo 44 doentes (80% homens; média de idades 58,6 ± 12,5 anos). Encontraram-se associações significativas entre a concentração plasmática máxima (Cmax) da CK-MB e o wall motion score index (WMSI) (p=0,01) quando a artéria culprit foi a DA (descendente anterior) proximal, entre a Cmax da CKMB e a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) (p=0,01) e entre as area under curve (AUC) da CK-MB e da TnI e a FEVE (p=0,01). Conclusão: Os resultados deste estudo sugerem que a TnI e CK-MB em associação com a ecocardiografia podem providenciar informação valiosa relativamente à área de necrose miocárdica após enfarte, o que poderá ter importantes implicações prognósticas, terapêuticas e na gestão de recursos da saúde. Palavras-chave: enfarte agudo do miocárdio, tamanho do enfarte, troponina, creatina cínase 3 Abstract Introduction and goals: The infarction size is a well established prognostic marker and can be estimated using biomarkers or imaging methods. We sought to assess the correlation of troponin I (TnI) and creatine kinase-MB isoform (CK-MB) with echocardiographic markers of necrosis area. Methods: We consulted clinical files of patients admitted between 2008 and 2009 in the cardiology department of Hospital de São João, EPE, presenting with first STelevation myocardial infarction (STEMI) of the anterior wall, until 12 hours of duration of symptoms, undergoing percutaneous coronary intervention (PCI), measurements of TnI and CK-MB and echocardiogram performed in the 3 days following admission. Results: 44 patients were included in the study (80% men; median age 58,6 ± 12,5 years). Peak value of CK-MB showed a significant correlation with wall motion score index (WMSI) (p=0,01) when the culprit artery was the proximal anterior descendent (AD) as well as with left ventricle ejection fraction (LVEF) (p=0,01). Area under curve (AUC) values of CK-MB and TnI also showed significant correlations with LVEF (p=0,01). Conclusion: Our results suggest that measurement of TnI and CK-MB in conjunction with echocardiography can provide valuable information concerning myocardial necrosis area after infarction, which may have important implications in prognosis, therapy and in the management of health resources. Key words: myocardial infarction, infarction size, troponin, creatine kinase, echocardiography 4 Abreviaturas AUC - area under curve Cmax - concentração plasmática máxima CK-MB - isoforma MB da creatina DA – artéria descendente anterior EAM - enfarte agudo do miocárdio EAMCST - enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST FEVE – fracção de ejecção do ventrículo esquerdo GLS - ecocardiografia global longitudinal “strain” ICP - intervenção coronária percutânea MNM - marcadores de necrose miocárdica RM - ressonância magnética SPECT - cintigrafia de perfusão miocárdica TC - tomografia computorizada TnI - troponina I TnT – troponina T VE – ventrículo esquerdo WMSI - wall motion score index 11 Foram excluídos doentes com história pregressa de EAM, todavia, em doentes com enfartes prévios silenciosos, poderá ter ocorrido sobrestimativa do tamanho do enfarte. Algum grau de contribuição de enfarte no ventrículo direito para a libertação de MNM poderá também ter confundido as análises da função do VE. Neste estudo, investigámos as correlações entre os MNM, a FEVE e o WMSI. Mistry et al.12 e Eek et al.13 encontraram uma associação forte entre o WMSI e o tamanho relativo do enfarte estimado por RM (p <0,001). Encontrou-se uma associação significativa entre a concentração máxima de CK-MB e o WMSI, no grupo em que a artéria culprit foi a DA proximal, o que traduziu uma perda de miocárdio e de função maior nos indivíduos com valor mais elevado do MNM. Foram encontradas associações significativas entre a Cmax da CK-MB, as AUC da CK-MB e da TnI e a FEVE. No entanto, não foram encontradas correlações significativas entre a ICP e o WMSI ou a FEVE, o que poderá ser explicado pelo facto de que muito miocárdio pode ainda estar viável mas atordoado aquando da realização da ecocardiografia (nos primeiros 3 dias neste estudo). A FEVE foi, não obstante, obtida apenas em 15 dos doentes incluídos. De notar que a FEVE pode estar falsamente aumentada devido a hipercinésia compensatória o que pode condicionar negativamente a interligação FEVE e área de necrose.14 Por outro lado, a FEVE medida na fase subaguda representa somente o impacto inicial da necrose miocárdica na função do VE. O fenómeno designado de stunning miocárdico (atordoamento) pode explicar em parte o compromisso inicial da FEVE, levando a uma subestimativa da função ventricular esquerda e a uma inferência exagerada da perda real de miocárdio a substituir em semanas por cicatriz. Deste modo, algumas das áreas inicialmente visualizadas na ecografia com contractilidade diminuída poderão não corresponder exatamente a áreas de necrose. Encontra-se descrito por Cleland et al.15 que em cerca de 20% dos indivíduos com disfunção sistólica do VE na fase aguda do EAM esta é transitória, o que pode ter implicações prognósticas importantes. As correlações 12 poderiam ser melhores numa ecografia subsequente a realizar durante o primeiro ano após o EAM ou se se tivesse recorrido a técnicas mais precisas, como RM ou SPECT. Apesar das diferenças no desenho e tamanho da amostra, os nossos resultados encontram-se em linha com os dos estudos que têm sido publicados. Hallén et al.6, num estudo multicêntrico (n=227) evidenciaram que, quer um doseamento precoce quer tardio de TnI, se correlacionavam bem com a área de enfarte determinada por RM. Mayr et al.16 também demonstraram que as Cmax e AUC de TnT e creatina cínase se correlacionam de forma significativa com tamanho do enfarte e função global e regional de acordo com avaliação por RM durante a fase subaguda e quatro meses após o EAM. No EAM, a subida dos valores plasmáticos das troponinas ocorre 4 a 8h após o início dos sintomas, com pico inicial cerca das 12h, ocorrendo um segundo pico cerca do quarto dia e mantendo-se elevados por cerca de sete a dez dias.17 O tratamento de reperfusão miocárdica precoce afecta primariamente a fracção precoce da TnT mais do que as partes média e terminal da curva de libertação desta proteína após EAM.18 Como os doseamentos incluídos neste estudo se cingiram aos três primeiros dias após o EAM poderá ter sido introduzido algum erro pela não inclusão de doseamentos após os três primeiros dias no cálculo da AUC da TnI. No caso da CK-MB, como tem uma persistência sérica de mais curta duração, poderá apresentar menor erro dentro dos doseamentos das primeiras 72h, o que poderá constituir uma das hipóteses explicativas para as melhores correlações encontradas para a CK-MB relativamente à TnI. Contudo, a CK-MB perde especificidade face às troponinas, aumentando a probabilidade de sobrestimativa do tamanho do enfarte atribuível ao dano muscular.5 O tamanho do enfarte poderá ser estimado a partir do valor de TnI doseado às 72h após EAM, podendo constituir um marcador mais preciso por ser menos dependente do tempo e das alterações introduzidas pela terapêutica de reperfusão. Di Chiara et al.19 demonstraram que, em doentes com primeiro EAM, um doseamento único de TnI às 72h após o início dos sintomas tem a melhor correlação com o volume do enfarte 13 estimado por RM e apresenta melhor correlação que qualquer doseamento de CK-MB. No nosso estudo na correlação encontrada entre a TnI às 72 horas e a FEVE pode antever-se uma tendência para ser significativa (p=0,07), atendendo também a que apenas se dispunha destes dados para 14 doentes. Convém ainda atentar no eventual erro induzido pela possibilidade de obstrução microvascular que poderá impedir em alguma proporção o rápido washout dos MNM após a reperfusão e, assim, alterar os doseamentos dos mesmos numa fase precoce, deixando a falsa impressão de um menor tamanho de enfarte.20 Os tempos dos doseamentos poderão ser demasiado espaçados e, embora correspondendo àqueles praticados por rotina, poder-se-ão ter perdido os verdadeiros valores de Cmax ou outros importantes na curva de libertação dos MNM e para o cálculo das AUC. Se fosse possível realizar um estudo prospetivo, colhendo as amostras de sangue a todos os doentes nos mesmos intervalos de tempo após os sintomas iniciais, de forma protocolada e fixa, os resultados seriam certamente mais reprodutíveis e estatisticamente significativos e as suas conclusões mais sólidas. Em média, os doentes demoraram entre 4 a 6 horas a recorrer ao hospital desde o início da dor torácica, sendo que apenas se incluíram doentes admitidos até 12 horas de evolução dos sintomas. Quando se têm em conta o miocárdio em risco, o número de colaterais e a localização do enfarte, a duração da oclusão coronária associa-se significativamente ao tamanho final do enfarte.21 Como descrevem Ortiz-Pérez et al.22 após as 4 horas de sintomas o salvamento significativo do miocárdio só ocorre na presença de colaterais bem desenvolvidas ou fluxo anterógado através da lesão. A mensagem divulgada pelas sucessivas campanhas de sensibilização ainda não parece, pois, ter surtido o efeito desejado. Byrne et al.7 demonstraram que a mortalidade a 1 ano se correlaciona significativamente com o tamanho do enfarte determinado por SPECT. Com recurso a RM, Ingkanisorn et al.23 encontraram boa correlação entre a FEVE no follow-up (5 meses) e o tamanho do enfarte agudo e no follow-up, bem como uma relação inversa 14 entre a extensão transmural do EAM e a espessura da parede no follow-up (p<0,001). No presente estudo, com uma amostra pequena de doentes com EAMCST da parede anterior, ficou demonstrado que a CK-MB e a TnI se correlacionaram significativamente com a WMSI e com a FEVE, extrapolando-se que estes doentes possam constituir um grupo de maior risco para disfunção sistólica a longo prazo, podendo necessitar de abordagens diagnóstica e terapêutica diferenciadas. Limitações As principais limitações deste estudo têm que ver com o desenho retrospetivo, o pequeno tamanho da amostra (pelo que a generalização dos resultados é limitada), a variabilidade dos tempos de colheita das amostras de sangue para quantificação dos MNM entre doentes, dificultando o cálculo das Cmax e das AUC, com o facto de alguns dados estarem incompletos e ainda com a dependência do operador do ecocardiógrafo. Com o intuito de eliminar confundidores, incluíram-se apenas casos de primeiro EAM, excluindo aqueles com comorbilidades como insuficiência cardíaca prévia e insuficiência renal, mas tal facto poderá também limitar a aplicação das suas conclusões a outras populações. Conclusões Neste estudo encontrámos correlações significativas entre a concentração máxima de CK-MB (artéria culprit – DA proximal) e o WMSI, bem como entre a AUC da TnI e a FEVE e a AUC e concentração máxima da CK-MB e a FEVE. Os resultados deste estudo sugerem que a TnI e CK-MB em associação com a ecocardiografia podem providenciar informação valiosa relativamente à área de 15 necrose miocárdica resultante do EAM, o que poderá ter importantes implicações prognósticas, assim como implicações terapêuticas e na gestão de recursos da saúde. São necessários mais estudos prospetivos com maior número de doentes para esclarecer o significado clínico e prognóstico dos MNM em associação com determinados parâmetros ecocardiográficos. Agradecimentos Ao Professor Doutor Manuel Vaz da Silva pela genialidade ímpar, tempo devotado a este estudo, motivação e disponibilidade constantes. À Dra. Joana Soares Ferreira pela amizade e valiosos comentários. Bibliografia 1. Gibbons RJ, Valeti US, Araoz PA et al. The quantification of infarct size. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(8):1533–542. 2. Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525–38. 3. Younger JF,Plein S,Barth J, et al. Troponin-I concentration 72 h after myocardial infarction correlates with infarct size and presence of microvascular obstruction. Heart.2007;93(12):154751. 16 4. Metzler B, Hammerer-Lercher A, Jehle J et al. Plasma cardiac troponin T closely correlates with infarct size in a mouse model of acute myocardial infarction. Clin Chim Acta 2002; 325(1– 2):87–90. 5. Giannitsis E, Steen H, Kurz K et al. Cardiac magnetic resonance imaging study for quantification of infarct size comparing directly serial versus single time-point measurements of cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(3):307–314. 6. Hallén J, Buser P, Schwitter J et al. Relation of Cardiac troponin I Mesurements at 24 and 48 hours to magnetic resonance-deterrmined infarct size in patintes with ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2009; 104: 1472-1477. 7. Byrne RA, Ndrepepa G, Braun S et al. Peak Cardiac Troponin T level, scintigraphic myocardial infarct size and one-year prognosis in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2010; 106:1212-1217. 8. Woo JS, Kim WS, Yu TK at al. Prognostic value of serial global longitudinal strain measured by two-dimensional speckcle tracking echocardiography in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2011;108(3):340-7. 9. Chia S, Senatore F, Raffel OC et al. Utility of cardiac biomarkers in predicting Infarct size, Left ventricular function, and clinical outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment Elevation Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(4): 415-23. 17 10. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al: American Heart Association Writing Group on Myocardial Segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: A statement for the healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002; 105:539. 11. Killip T III, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit—A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967; 20:457–464. 12. Mistry N, Beitnes JO, Halvorsen S et al. Assessment of left ventricular function in STelevation myocardial infarction by global longitudinal strain: a comparison with ejection fraction, infarct size, and wall motion score index measured by non-invasive imaging modalities. Eur J Echocardiogr. 2011;12(9):678-83. 13. Eek C, Grenne B, Brunvand H et al. 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Ingkanison WP; Rhoads KL; Aetras AH et al. Gadolinium delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance correlates with clinical measures of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004; 16; 43(12):2253-9. 20 Legendas das Figuras Figura 1. Curvas tempo-concentração dos biomarcadores cardíacos (Média ± erro padrão da média). A: concentrações plasmáticas - perfil temporal da CK-MB (após admissão hospitalar) ¸ ANOVA com correcção de Newman-Keuls; p=0,96. B: concentrações plasmáticas - perfil temporal da TnI (após admissão hospitalar); ANOVA com correcção de Newman-Keuls; p=0,41. SUServiço de Urgência – tempo da primeira colheita na admissão hospitalar. Os tempos 6-12h, 12-24h, 24-48h, 48-72h referem-se aos doseamentos de CK-MB e TnI nas amostras de sangue colhidas nesses intervalos de tempo após a admissão. DA – descendente anterior Figura 2. Tempo que mediou entre a realização de ICP (após o início da dor torácica) e os valores da WMSI e da FEVE. ICP – intervenção coronária percutânea; FEVE – fracção de ejecção do ventrículo esquerdo; WMSI – wall motion score index. Nota: Em 2 casos não havia registos dos valores do WMSI; só em 14 casos estavam registados os valores da FEVE. 27 DA proximal (n=16) DA média (n=15) DA distal (n=4) Outra (n=9) p Função sistólica VE Normal 1 1 1 4 Compromisso ligeiro 2 1 Compromisso moderado 4 8 1 3 Compromisso severo 4 1 Classe Killip I 11 12 4 6 II 5 3 III 1 IV 2 Mortalidade intra-hospitalar; n (%) 0 0 0 0 AUC0-72: Area Under Curve (ng.h/mL); Cmax: concentração plasmática máxima; DA: artéria descendente anterior; VE: ventrículo esquerdo. 28 Figuras Figura 1 CK-MB 0 1 2 3 4 5 6 0 100 200 300 400 DA proximal Outros DA distal DA média SU 6-12h 12-24h 24-48h 48-72h CK-MB concentração plasmática média (ng/mL) Troponina I 0 1 2 3 4 5 6 0 50 100 150 DA proximal Outros DA distal DA média SU 6-12h 12-24h 24-48h 48-72h Troponina I concentração plasmática média (ng/mL) Figura 2 Tempo ICP WMSI 0 5 10 0 1 2 3 Tempo para ICP (h) WMSI Tempo para ICP e Fracção ejecção VE 0 5 10 0 20 40 60 Tempo para ICP (h) Fracção de ejecção (%) A B n=14 r=0,01 p=0,97 n=42 r=0,18 p=0,25 29 Figura 3 DA proximal - CK-MBcmax e WMSI 0200 400 600 0 1 2 3 CK-MBcmax (ng/mL) WMSI DA médiaCK-MBcmax e WMSI 0200 400 600 0 1 2 3 CK-MBcmax (ng/mL) WMS EAM parede anterior - supradesnivelamento ST CK-MBcmax e WMSI 0200 400 600 0 1 2 3 CK-MBcmax (ng/mL) WMSI DA proximal - AUC - CK-MB e WMSI 0500 1000 1500 0 1 2 3 CK-MB - AUC (ng.h/mL) WMSI DA média - AUC - CK-MB e WMSI 0500 1000 1500 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 CK-MB - AUC (ng.h/mL) WMSI EAM parede anterior - ST supradesnivelado AUC da CK-MB e WMS 0500 1000 1500 0 1 2 3 CK-MB - AUC (ng.h/mL) WMSI D E F n=43 r=0,13 p=0,40 n=43 r=0,30 p=0,26 n=16 r=-0,26 p=0,37 n=14 r=0,66 p=0,01 n=13 r=0,06 p=0,84 n=12 r=0,27 p=0,09 n=37 A B A B C 30 Figura 4 DA proximal - Troponinacmax e WMSI 0100 200 300 400 0 1 2 3 Troponinacmax (ng/mL) WMSI EAM anterior - ST supradesnivelado Troponinacmax e WMS 0100 200 300 400 500 0 1 2 3 Troponinacmax (ng/mL) WMSI DA proximal - Troponina (72h) e WMSI 020 40 60 80 0 1 2 3 Troponina - 72h (ng/mL) WMSI EAM anterior - ST supradesnivelado Troponina (72h) e WMSI 020 40 60 80 100 0 1 2 3 Troponina - 72h (ng/mL) WMSI DA proximal AUC da troponina e WMSI 0200 400 600 800 1000 0 1 2 3 Troponina - AUC (ng.h/mL) WMSI EAM anterior - ST supradesnivelado AUC da troponinae WMSI 0200 400 600 800 1000 0 1 2 3 Troponina - AUC (ng.h/mL) WMSI n=16 r=0,38 p=0,15 A n=43 r=0,18 p=0,25 B C D F E n=43 r=0,16 P=0,29 n=41 r=0,23 p=0,16 n=15 r=0,26 p=0,35 n=16 r=0,33 P=0,21 31 Figura 5 CK-MB e Fracção ejecção VE 0200 400 600 0 20 40 60 CK-MBcmax (ng/mL) Fracção de ejecção (%) AUC - CK-MB e Fracção ejecção VE 0500 1000 1500 10 20 30 40 50 60 CK-MB - AUC (ng.h/mL) Fracção de ejecção (%) Troponina I (cmax) e Fracção ejecção VE 0100 200 300 400 0 20 40 60 Troponina Icmax (ng/mL) Fracção de ejecção (%) Troponina I (72h) e Fracção ejecção VE 020 40 60 80 0 20 40 60 Troponina I (às 72h) (ng/mL) Fracção ejecção VE (%) AUC - troponina e Fracção ejecção VE 0200 400 600 800 1000 0 20 40 60 Troponina - AUC (ng.h/mL) Fracção ejecção VE (%) n=14 r=-0,51 p=0,07 n=15 r=-0,47 p=0,08 n=15 r=-0,63 p=0,01 n=15 r=-0,63 p=0,01 n=15 r=-0,64 p=0,01 A B C D E ANEXO I: Parecer da Comissão de Ética para a Saúde do hospital de São João ANEXO II: Normas de Publicação da Revista Portuguesa de Cardiologia relativas aos artigos originais A Revista Portuguesa de Cardiologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, é uma publicação científica internacional destinada ao estudo das doenças cardiovasculares. Publica artigos em português na sua edição em papel e em português e inglês na sua edição online, sobre todas as áreas da Medicina Cardiovascular. Se os artigos são publicados apenas em inglês, esta versão surgirá simultaneamente em papel e online. Inclui regularmente artigos originais sobre investigação clínica ou básica, revisões temáticas, casos clínicos, imagens em cardiologia, comentários editoriais e cartas ao editor. Para consultar as edições online deverá aceder através do link www.revportcardiol.org. Todos os artigos são avaliados antes de serem aceites para publicação por peritos designados pelos Editores (peer review). A submissão de um artigo à Revista Portuguesa de Cardiologia implica que este nunca tenha sido publicado e que não esteja a ser avaliado para publicação noutra revista. Os trabalhos submetidos para publicação são propriedade da Revista Portuguesa de Cardiologia e a sua reprodução total ou parcial deverá ser convenientemente autorizada. Todos os autores deverão enviar a Declaração de Originalidade, conferindo esses direitos à RPC, na altura em que os artigos são aceites para publicação. Envio de manuscritos Os manuscritos para a Revista Portuguesa de Cardiologia são enviados através do link http://www.ees.elsevier.com/repc. Para enviar um manuscrito, é apenas necessário aceder ao referido link e seguir todas as instruções que surgem. Responsabilidades Éticas Os autores dos artigos aceitam a responsabilidade definida pelo Comité Internacional dos Editores das Revistas Médicas (consultar www.icmje.org). Os trabalhos submetidos para publicação na Revista Portuguesa de Cardiologia devem respeitar as recomendações internacionais sobre investigação clínica (Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial, revista recentemente) e com animais de laboratório (Sociedade Americana de Fisiologia). Os estudos aleatorizados deverão seguir as normas CONSORT. Informação sobre autorizações A publicação de fotografias ou de dados dos doentes não devem identificar os mesmos. Em todos os casos, os autores devem apresentar o consentimento escrito por parte do doente que autorize a sua publicação, reprodução e divulgação em papel e na Revista Portuguesa de Cardiologia. Do mesmo modo os autores são responsáveis por obter as respectivas autorizações para reproduzir na Revista Portuguesa de Cardiologia todo o material (texto, tabelas ou figuras) previamente publicado. Estas autorizações devem ser solicitadas ao autor e à editora que publicou o referido material. Conflito de interesses Cada um dos autores deverá indicar no seu artigo se existe ou não qualquer tipo de Conflito de Interesses. Declaração de originalidade O autor deverá enviar uma declaração de originalidade. Ver anexo I Protecção de dados Os dados de carácter pessoal que se solicitam vão ser tratados num ficheiro automatizado da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) com a finalidade de gerir a publicação do seu artigo na Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC). Salvo indique o contrário ao enviar o artigo, fica expressamente autorizado que os dados referentes ao seu nome, apelidos, local de trabalho e correio electrónico sejam publicados na RPC, bem como no portal da SPC (www.spc.pt) e no portal online www.revportcardiol.org, com o intuito de dar a conhecer a autoria do artigo e de possibilitar que os leitores possam comunicar com os autores. INSTRUÇÕES AOS AUTORES Todos os manuscritos deverão ser apresentados de acordo com as normas de publicação. Pressupõe-se que o primeiro autor é o reponsável pelo cumprimento das normas e que os restantes autores conhecem, participam e estão de acordo com o conteúdo do manucrito. 1. Artigos Originais Apresentação do documento: • Com espaço duplo, margens de 2,5 cm e páginas numeradas. • Não deverão exceder 5.000 palavras, contadas desde a primeira à última página, excluindo as tabelas. • Consta de dois documentos: primeira página e manuscrito • O manuscrito deve seguir sempre a mesma ordem: a) resumo estruturado em português e palavraschave; b) resumo estruturado em inglês e palavras-chave; c) quadro de abreviaturas em português e em inglês; d) texto; e) bibliografia; f) legendas das figuras; g) tabelas (opcional) e h) figuras (opcional)- Primeira página Título completo (menos de 150 caracteres) em português e em inglês. Nome e apelido dos autores pela ordem seguinte: nome próprio, seguido do apelido (pode conter dois nomes) Proveniência (Serviço, Instituição, cidade, país) e financiamento caso haja. Endereço completo do autor a quem deve ser dirigida a correspondência, fax e endereço electrónico. Faz-se referência ao número total de palavras do manuscrito (excluindo as tabelas). Resumo estruturado O resumo, com um máximo de 250 palavras, está dividido em quatro partes: a) Introdução e objectivos; b) Métodos; c) Resultados e d) Conclusões. Deverá ser elucidativo e não inclui referências bibliográficas nem abreviaturas (excepto as referentes a unidades de medida). Inclui no final três a dez palavras-chave em português e em inglês. Deverão ser preferencialmente seleccionadas a partir da lista publicada na Revista Portuguesa de Cardiologia, oriundas do Medical Subject Headings (MeSH) da National Libray of Medicine, disponível em: www.nlm.nihgov/mesh/meshhome.html. O resumo e as palavras-chave em inglês devem ser apresentados da mesma forma. Texto Deverá conter as seguintes partes devidamente assinaladas: a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão e e) Conclusões. Poderá utilizar subdivisões adequadamente para organizar cada uma das secções. As abreviaturas das unidades de medida são as recomendadas pela RPC (ver Anexo II). Os agradecimentos situam-se no final do texto. Bibliografia As referências bibliográficas deverão ser citadas por ordem numérica no formato ‘superscript’, de acordo com a ordem de entrada no texto. As referências bibliográficas não incluem comunicações pessoais, manuscritos ou qualquer dado não publicado. Todavia podem estar incluídos, entre parêntesis, ao longo do texto. São citados abstracts com menos de dois anos de publicação, identificando-os com [abstract] colocado depois do título. As revistas médicas são referenciadas com as abreviaturas utilizadas pelo Index Medicus: List of Journals Indexed, tal como se publicam no número de Janeiro de cada ano. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournalLists. O estilo e a pontuação das referências deverão seguir o modelo Vancouver 3. Revista médica: Lista de todos os autores. Se o número de autores for superior a três, incluem-se os três primeiros, seguidos da abreviatura latina et al. Exemplo: