Comparação da incidência e mortalidade por cancro nos municípios do Porto e São Paulo

! ! ! ! Mestrado Integrado em Medicina Ano Letivo 2013/2014 Artigo de Investigação Médica COMPARAÇÃO DA INCIDÊNCIA E MORTALIDADE POR CANCRO NOS MUNICÍPIOS DO PORTO E SÃO PAULO Flávia João Sousa Lopes Alves da Costa Orientadora: Professora Doutora Corália Maria Fortuna de Brito Vicente Coorientador: Professor Doutor Paulo César Koch Nogueira Porto, 2014 ! 2! ! ! ! Mestrado Integrado em Medicina Ano Letivo 2013/2014 Artigo de Investigação Médica COMPARAÇÃO DA INCIDÊNCIA E MORTALIDADE POR CANCRO NOS MUNICÍPIOS DO PORTO E SÃO PAULO Flávia João Sousa Lopes Alves da Costa Aluna do Mestrado Integrado em Medicina | 6º ano profissionalizante Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar | Universidade do Porto Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº 228, 4050-313 Porto, PORTUGAL Corália Maria Fortuna de Brito Vicente Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar | Universidade do Porto Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº 228, 4050-313 Porto, PORTUGAL Professor Doutor Paulo César Koch Nogueira Escola Paulista de Medicina | Universidade Federal de São Paulo Rua Botucatu, 740, Vila Clementino, São Paulo CEP: 04023-062 ! ! ! 3! Resumo! Introdução:!!A!incidência!e!mortalidade!por!cancro,!apresenta!variações,! consoante! as! populações! mundiais! em!estudo.! As! diferenças! são! notórias! aquando! da! comparação! entre! um! país! desenvolvido! e! um! país! em! desenvolvimento,!pela!existência!de!fatores!socioeconómicos!distintos.! Neste!estudo,!apresentam@se!as!taxas!de!mortalidade!e!incidência!por!neoplasias! malignas!para!dois!municípios!de!dois!países!diferentes:!Porto,!Portugal!e!São! Paulo,!Brasil.!! ! Objetivo:!Comparar! as! taxas! de! incidência! e! mortalidade! por! cancro! entre! Porto! e! São! Paulo! e! ! relacionar! as! variações! com! os! fatores! socioeconómicos.! ! Métodos:!Colheita!de!informações!de!incidência!e!mortalidade!para!todas! as!neoplasias,!(exceto!neoplasias!de!pele!não!melenoma)!e!para!as!5!neoplasias! malignas! mais! frequentes!! em! ambos! os! sexos! (estômago,! pulmão,! colorretal,! mama!e!próstata)!a!partir!de!bases!de!dados!públicas!para!os!dois!municípios!no! período! compreendido! entre! 2008! e! 2012.! O! significado! estatístico! das! diferenças!observadas!nas!duas!populações!foi!avaliado!através!da!determinação! do! intervalo! de! confiança! de! 95%! para! as! taxas! de! incidência! e! mortalidade! padronizadas! pela! idade! segundo! a! população! mundial.!Os! fatores! socioeconómicos!para!efeitos!comparativos!são!a!esperança!de!vida!à!nascença!e! os!gastos!em!saúde!de!cada!uma!das!cidades.! ! Resultados:! Diferenças! estatísticamente!significativas!da!incidência!e! mortalidade!por!neoplasias!!foram!observadas!entre!as!duas!cidades.! ! ! ! ! Palavras:Chave:! Cancro;! Incidência;!Mortalidade;! Epidemiologia;!Porto;!São! Paulo.! ! 4! Abstract:! ! Introduction:!Incidence!and!mortality!by!cancer,!varies!according!to!the!world! populations!in!study.!Notorious!differences!are!recognized!through!comparisons! between! developed! and! developing! countries,! due! to! different! socioeconomic! factors.!This! study! presents! the! incidence! and! mortality! rates! for! malignant! neoplasms! in! two! cities,! in! two! different! countries:! Porto,! Portugal! and! São! Paulo,!Brazil.!! ! Aim:! To! compare! the! differences! in! mortality! and! incidence! rates! by! cancer! between!Porto!and!São!Paulo!and!relate!them!to!socioeconomic!factors.! ! Methods:!Gathering!of!information!about!the!incidence!and!mortality!rates!to!all! neoplasms,! (except! non@melanoma! skin! cancer)! considering! the!five! most! frequent! malignant! neoplasms! in! both! sexes! (stomach,! lung,!colorectal,! breast! and! prostate)! from! public! data! basis! of! both! cities,! from! 2008! to! 2012.! The! statistical!significance!of!observed!!differences!of!the!age@adjusted!(according!to! world!population)!incidence!and!mortality!rates!of!the!two!cities!was!evaluated! with! a!95%! confidence! interval.! The! socioeconomic!factors! researched! are! life! expectancy!at!birth,!and!expenditures!on!health!in!each!city.!! ! Results:! Significant! differences! between! the! two! cities! were! observed! for! all! cancers!studied.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Keywords:! Cancer;! Incidence;!Mortality;! Epidemiology;!Porto;!São! Paulo. ! ! 5! Abreviaturas:! ! CID@!Classificação!Internacional!de!Doenças.! DATASUS!@!Departamento!de!Informática!do!Sistema!Único!de!Saúde.! EP@!Erro!Padrão.! IARC@Agência!Internacional!para!Pesquisa!sobre!Cancro.! IBGE@!Instituto!Brasileiro!de!Geografia!e!Estatística.! IC!95%@Intervalo!de!confiança!de!95%.! IDH@!Índice!de!Desenvolvimento!Humano.! INE@!Instituto!Nacional!de!Estatística! LIC@!Limite!Inferior!de!Confiança.! LSC@!Limite!Superior!de!Confiança.! N@!Número!de!eventos.! OMS@!Organização!Mundial!de!Saúde.! ONU@Organização!das!Nações!Unidas.! Pi@!Proporção!por!Estrato!Específico!da!População!Padrão.! PIB@Produto!Interno!Bruto.! ! 6! PPC!–!Paridade!do!Poder!de!Compra! PPM@!População!Padrão!Mundial.! RCBP@!Registro!de!Cancer!de!Base!Populacional.! RORENO@!Registo!Oncológico!Regional!do!Norte.! SIM@!Sistema!de!Informação!sobre!Mortalidade.! SNS!–!Serviço!Nacional!de!Saúde! SUS@!Sistema!Único!de!Saúde.! T(a)@!Taxa!ajustada!á!idade.! TI!(a)@Taxa!de!Incidência!ajustada!á!idade.! Ti@!Taxa!de!Incidência.! TI(b)@!Taxa!de!Incidência!Bruta.! TM(a)@!Taxa!de!Mortalidade!ajustada!á!idade.! TM(b)@!Taxa!de!Mortalidade!Bruta.! UN@!Nações!Unidas.! ! 7! Introdução:! A!doença!oncológica!sobressai!entre!as!principais!preocupações!da!Saúde! Mundial.!As!estimativas(1)!mais!recentes!de!incidência,!mortalidade!e!prevalência! de!28!tipos!de!cancro!em!184!países,!apresentadas!pela!Agência!Internacional! para!Pesquisa!sobre!Cancro!(IARC),!apuraram!no!ano!de!2012!um!total!de!14,1! milhões! de! novos! casos! de! cancro! e! 8,2! milhões! de! mortes! associadas! a! esta! patologia.!Comparando!com!o!ano!de!2008(2),!regista@se!um!aumento!de!11%!e! 8%!respetivamente,!evidenciando!uma!tendência!de!crescente!impacto!a!nível! mundial.!Com!base!no!envelhecimento!da!população,!prevê@se!para!a!próxima! década!um!aumento!de!13,7%!para!a!União!Europeia!e!de!12,6%!para!Portugal! de!novos!casos!de!cancro(1).!! A!importância!da!realização!de!estudos!epidemiológicos!comparativos!e! precisos!sobre!o!ónus!da!doença!neoplásica!maligna!é!irrefutável!para!a!pesquisa! de! causas,! prevenção,! ! tratamento,! avaliação! dos! programas! de! controle! de! cancro!desenvolvidos!e!planeamento!de!novas!estratégias!a!implementar.!! Vários!estudos!comprovam!a!existência!de!uma!relação!entre!a!incidência! e!mortalidade!por!cancro!e!variáveis!macroeconómicas,!como!o!nível!de!riqueza! do!país!e,!consequentemente,!o!capital!investido!em!saúde!pública(3@6).!Os!gastos! em! saúde! de! cada! país! estão! intrinsecamente! dependentes! da! sua! riqueza,! variando! consoante! os! fatores! sociais! e! a! estrutura! organizacional! do! sistema! nacional!de!saúde!(7).! O! presente! estudo! efetua! uma! comparação! entre! ! Brasil! e! Portugal,! incidindo! no! Município! de! São! Paulo! e! no! distrito! do! Porto! respetivamente.! ! 8! Procura!estabelecer!uma!relação!entre!fatores!socioeconómicos!@!Esperança!de! vida! à! nascença! e! Investimentos! em! saúde! @!e!as!taxas!de!incidência!e! mortalidade!por!neoplasia!maligna.!! A! ONU,! tendo! como! referência! o! Índice! de! Desenvolvimento! Humano! (IDH),! classifica! Portugal! como! país% desenvolvido! e! o! Brasil! como! país% em% desenvolvimento.!A!maioria!das!fatalidades!por!cancro!(56,8%)!!!no!ano!de!2012,! foram! registadas! em! países! em! desenvolvimento,! proporção! que! tende! a! aumentar! até! ! 2025! (1).! A! doença! oncológica! representa! a! segunda! principal! causa!de!morte!no!Porto!–!após!as!doenças!cardiovasculares!e!a!terceira!em!São! Paulo!@!antecedida!pelas!doenças!circulatórias!e!causas!externas.!! Além! da! incidência! e! mortalidade! geral! por! neoplasias! malignas,! são! avaliadas! as! taxas! específicas! das! cinco! neoplasias! mais! frequentes! nestas! sociedades:! estômago,! brônquios! e! pulmão,! colorretal,! mama! e! próstata.! Os! estudos! serão! realizados! de! acordo! com! os! dados! referentes! à! população! em! geral,!ao!sexo!masculino!e!feminino.! Na!literatura!científica!não!há!registo!de!estudos!comparativos!entre!as! duas! cidades! tendo! como! variáveis! as! taxas! de! incidência! e! mortalidade! e! os! fatores!socioeconómicos!da!doença!oncológica,!pelo!que!esta!análise!de!dados!se! reverte!de!particular!interesse!pelas!conclusões!nela!implícitas.!! ! ! ! 9! Materiais!e!Métodos:!! Para!a!execução!deste!estudo,!foram!pesquisadas!informações!de!diversas! fontes!!para!o!cálculo!de!taxas!de!incidência!e!mortalidade!por!cancro!nestes!dois! municípios.! Para! tal,! foi! necessário! estabelecer! um! intervalo! temporal! para! a! inclusão! da! informação,! dado! que! não! existiam! informações! de! todas! as! variáveis!!para!um!ano!específico.!Determinou@se!o!período!entre!2008!e!2012! para! a! colheita! de! dados,! dando! prioridade! aos! dados! publicados! mais! recentemente.!!! Para! a! análise,! foram! utilizados! os! seguintes! indicadores:! população! residente! por! local! de! residência,! sexo! e! grupo! etário;! população! padrão! mundial;!taxa!bruta!de!mortalidade!por!neoplasia!maligna;!taxa!padronizada!de! mortalidade! por! neoplasia! maligna;! taxa! de! incidência! por! neoplasia! maligna;! taxa!de!incidência!por!neoplasia!maligna.! !! Fontes!de!Informação:!! Incidência!e!Mortalidade:!! Os! valores! de! incidência! de! neoplasia! maligna! no! Porto! foram! obtidos! através!do!Registo!Oncológico!Regional!do!Norte!(RORENO).!O!Roreno!mantém! uma!base!de!dados!de!todos!os!casos!de!doença!oncológica!ocorridos!na!região! Norte! de! Portugal,! incluindo! o! município! do! Porto.! Os! dados! publicados! mais! recentemente! para! a! incidência! de! neoplasia! maligna! específicos! para! o! município!do!Porto!são!prévios!ao!período!estabelecido!para!este!estudo,!tendo! sido!utilizados!os!de!2008!referentes!ao!distrito!do!Porto.!Os!dados!de!incidência! ! 16! No! Porto,! os! tumores! da! mama! e! da! próstata! apresentam! as! maiores! razões!incidência!–!mortalidade,!tendo!um!melhor!prognóstico.!!As!neoplasias!de! maior!gravidade!são!as!de!pulmão,!estômago!e!colorretal.!! Em!São!Paulo,!a!razão!incidência@mortalidade!para!a!neoplasia!pulmonar! é!<1,!que!se!traduz!numa!!taxa!de!mortalidade!superior!à!de!incidência.!O!cancro! da! próstata! apresenta! uma! razão! alta,! mas! a! neoplasia! da! mama! está! mais! próxima!das!neoplasias!de!pior!prognóstico!como!as!de!colorretal,!estômago!e! pulmão.!! ! Esperança!de!vida!à!nascença:! !! A! esperança! de! vida! à! nascença! é! o! indicador! de! saúde! mais! utilizado! mundialmente,! embora! apenas! considere! a!longevidade!e!não!a!qualidade!de! vida!(8).!Este!parâmetro!!tem!aumentado!significativamente!nas!últimas!décadas! em!ambos!os!municípios.!A!esperança!de!vida!à!nascença!calculada!no!ano!de! 2012!para!o!Porto!é!de!80!anos!e!de!76!anos!para!São!Paulo,!!superior!ao!valor! calculado%para%o%Brasil%(73).%% % Investimento!em!Saúde!e!Sistemas!Governamentais!de!Saúde:! O!investimento!em!saúde!varia!entre!países!e!regiões.!Para!comparações! económicas!!entre!países!que!utilizam!moedas!corrente!diferentes,!pode!utilizar@ @se!a!paridade!do!poder!de!compra!por!unidade!de! dólar!dos!Estados!Unidos! (USD!PPPS).!Em!2011!o!Brasil!investiu!1043!USD!PPPs!per!capita,!enquanto!que,! ! 17! no!mesmo!período!Portugal!investiu!!2619!USD!PPPs,!um!valor!que!diminui!2,2%! em! relação! a! 2009! pela! desaceleração! da! economia,! que! impôs! reduções! dramáticas.!O!estado!de!São!Paulo!é!a!maior!área!urbana!do!Brasil!e!representa! 33,1%! do! PIB! nacional,! sendo! um! importante! impulsionador! da! economia! Brasileira.! ! O! sistema! de! saúde! brasileiro! é! composto! pelo! Sistema! Único! de! Saúde!(SUS),!um!programa!controlado!pelo!Governo!Brasileiro!acessível!a!toda!a! população.!!O!Porto!e!a!sua!área!metropolitana!!constituem!o!núcleo!estrutural! da!região!Norte,!correspondendo!a!37%!da!população!de!Portugal!Continental.!!O! Estado!Português! assegura!o! direito!à! saúde!a! todos!os!cidadãos!portugueses! através!do!Serviço!Nacional!de!Saúde!nas!despesas!em!saúde(9).! ! 18! Discussão:! A! doença! oncológica! é! uma! preocupação! mundial!pela!sua!elevada! incidência!e!mortalidade.!A!análise!das!tendências!mundiais,!demonstra!que!os! países!em!desenvolvimento!com!elevado!índice!de!crescimento!económico,!têm! sofrido! alterações! sociais! que! os! aproximam! do! estilo! de! vida! dos! países! industrializados.!Estas!mudanças!socioeconómicas!têm!sido!acompanhadas!por! um!aumento!da!doença!oncológica.! O!investimento!em!saúde!em!Portugal!é!2,5!vezes!superior!ao!do!Brasil.! Um!estudo!prévio!demonstrou!que!na!generalidade,!a!sobrevivência!por!cancro,! e!consequente!diminuição!das!taxas!de!mortalidade,!aumenta!com!o!aumento!do! investimento! em! saúde(3).! Os! países! que! investem! mais! em! saúde,! têm,!por! norma,!à!disposição!dos!doentes!equipamentos!e!tratamentos!mais!avançados!e! eficazes,!facultando!diagnóstico!precoces!e!prognósticos!superiores(3).!! ! São!Paulo!apresenta!um!esperança!de!vida!à!nascença!inferior!à!do!Porto.! As!duas!cidades!têm!demonstrado!tendências!de!crescimento!deste!parâmetro.!O! aumento! da! longevidade! evidencia! aumento!da!qualidade!de!prestação!de! cuidados!de!saúde!e!redução!de!fatores!de!risco!para!mortalidade!precoce!(7).!! As! neoplasias! malignas! apresentam! uma! incidência! significativamente! superior!no!Município!do!Porto!relativamente!ao!de!São!Paulo.!As!baixas!taxas!de! incidência!obtidas!em!São!Paulo!podem!dever@se!à!baixa!notificação!de!novos! casos! de! neoplasia! confirmados! às! secretarias! de! saúde! do! município! e! pela! pobre!implementação!de!programas!de!rastreio!da!doença!oncológica.!A!taxa!de! ! 19! mortalidade!por!todas!as!neoplasias!(exceto!neoplasia!da!pele!não@melanoma)! entre!as!duas!cidades!é!muito!próxima.!! A! neoplasia! do! pulmão! suscita! muitas! preocupações,! devido! aos! alarmantes! números! desta! doença! mundialmente.! Estabeleceu@se! uma! relação! entre!a!incidência!de!neoplasias!pulmonares!desde!1956!com!o!tabagismo(10).!Os! efeitos!do!tabaco!e!as!consequências!a!nível!da!saúde!foram!ao!longo!das!últimas! décadas! exaustivamente! estudadas! e! documentadas.! Em! Portugal,! fumar! é!o! fator!de!risco!modificável!com!o!maior!número!de!mortes!atribuídas!(11).!!Neste! país! verifica@se! um! aumento! do! tabagismo! no! sexo! feminino,! ! diminuição! no! masculino!e!crescimento! do! ex@tabagismo(12).! A! superioridade! da! taxa! de! mortalidade!sobre!a!de!incidência!registada!em!São!Paulo!para!esta!neoplasia! tem! como! provável! explicação! os! avanços! na! política! de! controlo! do! uso! de! tabaco! no! Brasil.! Desde! a! implantação,! em! 1989,! do! Programa! Nacional! de! Controle! do! Tabagismo,! ocorreu! um! acentuado! declínio! da! prevalência! de! fumadores!!no!país!em!ambos!os!sexos.!(13)!Na!cidade!de!São!Paulo,!a!redução!do! número!de!fumadores! na! população!foi!expressiva!(35%)!entre!1990!e!2002.! Desde! 2003! há! acentuada! diminuição! do! tabagismo! nas! faixas! etárias! mais! jovens!da!população!e!entre!as!mulheres!(13).!A!mortalidade!por!todos!os!tipos!de! neoplasia! no! país! tanto! entre! os! homens! como! entre! as! mulheres! está! a! estabilizar(14).!Considerando!a! existência!de! um!vínculo!entre! o!tabagismo!e! a! maioria! das! neoplasias! malignas,! com! esta! tendência! de! diminuição! da! prevalência! do! tabagismo! são! expectáveis! reduções! nas! taxas! de! incidência! e! mortalidade! por! cancro! na! população! brasileira! nas! próximas! décadas! (13).! Os! ! 20! índices! de! mortalidade! pelo! cancro! ! pulmonar! ainda! são! altos,! apesar! de! apresentarem!tendência!decrescente!(15).! O!Cancro!da!mama!é!o!cancro!mais!comum!na!população!feminina!nas! duas! cidades.! Na!cidade!do!Porto!constatou@se! uma! taxa! de! incidência! de! neoplasia!da!mama,!superior!a!todas!as!restantes!neoplasias,!contudo,!a!taxa!de! mortalidade!não!é!tão!elevada.!Em!São!Paulo,!a!taxa!de!incidência!é!inferior!à!do! Porto,! mas! a! de! mortalidade! superior,! revelando! uma! maior! mortalidade! por! menor!número!de!casos!registados.!Os!fatores!de!risco!para!o!cancro!da!mama! estão! muito! associadas! aos! estilos! de! vida! e! características! reprodutivas! inerentes!à!vida!moderna!e!ocidentalizada.!Existe!uma!associação!entre!a!idade! em!que!ocorre!a!primeira!gravidez,!o!número!de!gestações!e!o!risco!de!cancro!da! mama.! Um! estudo! realizado! em! São! ! Paulo! concluiu! que! as! mulheres! que! engravidaram! antes! dos! 20! anos! apresentavam! um! risco! 66%! inferior! de! desenvolver!cancro!da!mama!quando!comparadas!com!as!mulheres!primíparas! após!os!25!anos(16).!! Em! Portugal! foi! implementado! um! programa! de! rastreio! do! cancro! da! mama,!que!atualmente!tem!cobertura!nacional.!O!programa!tem!como!objetivo! antecipar! o! momento! do! diagnóstico! para! que! o! prognóstico! seja! melhorado! através! de! uma! intervenção! terapêutica! precoce(17,18).! !O!diagnóstico! precoce! leva!a!um!aumento!aparente!na!incidência!do!cancro!da!mama!e!um!aumento!do! tempo! entre! o! diagnóstico! e! a! morte.! O! principal! problema! do! rastreio! é! o! sobrediagnóstico,! definido! como! a! deteção! por! rastreio! de! cancros! que! nunca! teriam!sido!detetados!clinicamente!durante!o!tempo!de!!vida!da!mulher!(19).!! ! 21! No! Brasil! não! está! implementado! nenhum! programa! nacional! regionalizado! para! a! deteção! precoce! do! cancro! da! mama.! É! frequente! a! migração! de! pacientes! provenientes! de! áreas! com! atendimento! deficiente,! sobrecarregando!e!onerando!os!centros!com!mais!recursos!materiais!e!humanos,! como!ocorre!na!capital!de!São!Paulo,!contribuindo!para!um!maior!número!de! óbitos!decorrentes!de!cancro!da!mama,!e!consequentemente,!uma!alta!taxa!de! mortalidade!(20).! Os!dois!municípios!obtiveram!altas!taxas!de!incidência!para!a!neoplasia! prostática,!com!taxas!de!mortalidade!5!vezes!inferior!à!incidência.!De!momento! não! existem! programas! nacionais! de! rastreio,! pela! inexistência! de! informação! suficiente!para!defender!a!implementação!destes!programas!em!larga!escala!em! ambos! os! países! (21,22).! Os! países! têm! relevado! um! aumento! das! taxas! de! incidência! por! neoplasia! maligna! da! próstata! na! última! década,! que! pode! ser! parcialmente! justificado! pela! evolução! dos! métodos! diagnósticos,! melhoria! na! qualidade!dos!sistemas!de!informação!do!pais!e!do!aumento!da!expectativa!de! vida!(23).! Os! resultados! do! presente! estudo! ilustram! uma! diferença! estatisticamente!significativa!no! risco! de!incidência! e! mortalidade!por!cancro,! entre! os! municípios! do! Porto!e!de!São!Paulo.!As! prioridades! ! nestas! regiões! deverão!ser!um!cada!vez!maior!investimento!em!saúde,!através!de!!programas!de! capacitação! médica,! politicas! de! facilitação!de!acesso! aos! centros! de! saúde,! proporcionando! condições! de! fluxo! efetivo! para! o! rastreamento! das! doenças,! objetivando!a!médio!prazo!uma!efetiva!redução!da!mortalidade.!Em!São!Paulo! este! investimento! afigura@se! como! prioritário,! em! regiões! dotadas! de! infra@ ! 22! estruturas! ágeis! e! capacitadas! na! investigação,! no! rastreio! e! no! tratamento,! assegurando!recursos!económicos!adicionais!para!as!terapêuticas.!! ! 23! Referências!Bibliográficas:! 1. Globocan! 2012! –! Ferlay! J,Soerjomataram! I,! Ervik! ! M,! Dikshit! R,! Eser! S,! Mathers! C! .Rebelo! M,! Parkin! DM,! Forman! D,! Bray,! F.! (2012)! Cancer! Incidence!and!Mortality!Worldwide,!IARC!CancerBase!.! ! 2. Globocan! 2008! @! Ferlay! J.!Parkin!D.M.,!Steliarova!Foucher!E.!(2010)! 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