Adesão à Dieta Mediterrânica e Marcadores Inflamatórios em Adolescentes Portugueses

Adesão à Dieta Mediterrânica e Marcadores Inflamatórios em Adolescentes Portugueses Adherence to the Mediterranean Diet and Inflammatory Markers in Portuguese Adolescents Ana Cristina Magalhães Pereira Orientação: Professora Doutora Sandra Abreu 2º Ciclo em Nutrição Clínica Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2016 1 Ao futuro “Que nunca te falte a vontade de seguir em frente, E que te lembres sempre da força que tens” Sofia Fernandes Agradecimentos Ao CIAFEL, na pessoa da Professora Rute Santos pela cedência dos dados utilizados nesta tese! Ao meu namorado, Duarte Ramos, a tua paciência e amor são infindáveis, o teu apoio é incondicional! À minha irmã, aos meus pais e a minha família, pela paciência, pela ajuda, pela disponibilidade, pelo apoio, por tudo! Às minhas nutris, Ana Lúcia, Ana Rita Nogueira, Cláudia Coelho, Dulce Magalhães, Elodie de Almeida, Juliana Gonçalves, Maria Inês e Rita Morais, um enorme obrigado por fazerem parte deste percurso, pela vossa amizade e orientação nesta tese e na vida! 3 (Esta página foi deixada em branco propositadamente) 4 Resumo Introdução: A Dieta Mediterrânica tem vindo a ser descrita como um padrão alimentar saudável e potencialmente como factor preventivo para várias doenças de cariz inflamatório. Alguns dos componentes da dieta mediterrânica (como por exemplo, os ácidos gordos ómega 3, ácido linoleico, ácido eicosapentanoico, entre outros) parecem estar inversamente associados com estados inflamatórios. A inflamação pode corresponder a uma resposta normal do organismo a, nomeadamente, infecções. Quando esta resposta ocorre de forma exagerada ou inapropriada, pode contribuir para o surgimento de diversas patologias. A avaliação da concentração de marcadores inflamatórios pode ser feita para detectar estados de inflamação aguda (que podem posteriormente ditar a presença de determinadas patologias), ou ser avaliada com vista a entender a resposta a um determinado tratamento. Sabe-se ainda que estes estados têm sido associados com diversas patologias como a obesidade, doenças cardiovasculares e Diabetes Mellitus tipo 2. Objectivos: O presente estudo teve como objectivo principal verificar a associação entre a adesão a Dieta Mediterrânica (DM) e os marcadores inflamatórios (MI), em adolescentes portugueses. Metodologia: O estudo está inserido no LabMed Physical Activity Study, sendo um estudo de coorte prospectivo. Foi realizado em quatro cidades portuguesas, tendo-se convidado a participar todos os alunos do 7º e 10º ano das escolas selecionadas. A avaliação foi realizada no outono de 2011, com 1229 participantes, dos quais 534 aceitaram submeter-se a recolha de amostras sanguíneas. Foram recolhidas amostras sanguíneas, um questionário de frequência alimentar e medidas antropométricas (como o peso e estatura). Os marcadores inflamatórios testados foram a Interleucina-6 (IL6), a adiponectina, a leptina, os factores C3 e C4 do sistema complemento (FC3, FC4), a proteína C-reativa e o fibrinogénio. O tratamento de dados foi realizado recorrendo ao software IBM SPSS na versão 23. Para avaliar a associação entre os marcadores inflamatórios e a adesão a dieta mediterrânica foram utilizados modelos de regressão linear. Foi efectuado um ajuste para o estadio pubertário, actividade física, valor energético total, percentagem de massa gorda e implausibilidade da ingestão energética. O nível de significância de 0,05 foi utilizado para a análise dos dados. 5 Resultados: Após ajuste para os potenciais confundidores verificaram-se associações negativas entre adesão à DM e a leptina para a totalidade da amostra, e a adesão à DM e a razão leptina/adiponectina nas raparigas e na totalidade da amostra. Cerca de 60% da amostra avaliada era normoponderal e cerca de 31% tinha excesso de peso ou obesidade. Cerca de 50% da amostra apresentava adesão moderada à DM, segundo a avaliação com o KIDMED. Verificaram-se diferenças significativas entre sexos para as concentrações dos seguintes MI: proteína C reativa, adiponectina, leptina, fibrinogénio e razão leptina/adiponectina. Foram também verificadas diferenças estatisticamente significativas entre sexos para altura, peso, massa gorda, estadios de Tanner e Indice de Atividade Física. Conclusões: Neste estudo parece existir uma associação entre a adesão à dieta mediterrânica e os valores de concentrações de determinados marcadores inflamatórios, nesta amostra de adolescentes portugueses. Palavras-Chave: Dieta Mediterrânica, adolescentes, marcadores inflamatórios 6 Abstract Introduction: The Mediterranean Diet has been described as a healthy eating pattern and potentially as a preventive factor for several diseases of inflammatory nature. Some of the components of the Mediterranean diet (e.g., Omega-3 fatty acids, linoleic acid, among others) seem to be inversely associated with inflammatory states. The inflammation can correspond to a normal response of the body, in particular infections. When this response occurs in exaggerated or inappropriate, can contribute to the emergence of various pathologies. The assessment of the concentration of inflammatory markers may be done to detect States of acute inflammation (which can subsequently dictate the presence of certain diseases), or be evaluated with a view to understanding the response to a given treatment. You know that these States have been associated with various diseases such as obesity, cardiovascular disease and type 2 Diabetes. Aim: The present study had as main objective to verify the association between adherence to the Mediterranean Diet (DM) and inflammatory markers (MI), in adolescents. Methodology: The study is inserted into LabMed Physical Activity Study, being a prospective cohort study. It was held in four cities in Portugal, having invited all students of the 7th and 10th year of the selected schools. The evaluation was conducted in the fall of 2011, with 1229 participants, of which 534 have agreed to submit the collection of blood samples. Blood samples, a food frequency questionnaire and anthropometric measurements (weight and height) were collected. The inflammatory markers tested were the Interleukin-6, adiponectin, leptin, the factors C3 and C4 of the complement system, C-reactive protein and Fibrinogen. Data processing was performed using IBM SPSS software in version 23. To assess the association between inflammatory markers and adherence to the Mediterranean Diet were used linear regression models. An adjustment to the Tanner stages, physical activity, total energy value, percentage of body fat and misreporting was made. The significance level of 0.05 was used for data analysis. Results: After adjusting for potential confounders we verified that negative associations between adherence to the of the Mediterranean diet and leptin were found, and adherence to the Mediterranean diet and the leptin/adiponectin ratio in girls and in the entire sample. About 60% of the evaluated sample was normoponderal and about 31% 7 was overweight or obese. Approximately of 50% of the sample presented moderate adherence to the DM, the evaluation with the KIDMED. There were significant differences between sexes for concentrations of the following MI: C-reactive protein, leptin, adiponectin, and leptin/adiponectin ratio Fibrinogen. Statistically significant differences were also observed between sexes for height, weight, fat mass, Tanner stages and Physical Activity index. Conclusion: In this study, there seems to exist an association between adherence to the Mediterranean diet and the concentrations of certain inflammatory markers in this sample of adolescents. Keywords: Mediterranean diet, teenagers, inflammatory markers 8 (Esta página foi deixada em branco propositadamente) 15 1. Introdução Foi objetivo deste estudo verificar a associação entre a adesão à Dieta Mediterrânica (DM) e a concentração de determinados marcadores inflamatórios (MI) em adolescentes portugueses. Adicionalmente este trabalho tem os seguintes objetivos específicos: (i) Determinar a concentração de MI; (ii) Verificar a adesão à DM; (iii) Caracterizar o antropometricamente a amostra (nomeadamente através dos zscores de IMC, peso e estatura); Em termos estruturais, inicia-se por uma revisão bibliográfica da temática, que a fundamenta, dividindo-se em cinco tópicos principais (DM, adesão à DM, inflamação, DM e inflamação e adolescentes) seguida pela metodologia utilizada, bem como uma apresentação dos resultados obtidos no decorrer do trabalho. Para finalizar tem lugar uma discussão dos resultados obtidos, assim como uma comparação com os resultados encontrados na bibliografia, terminando com a conclusão. 16 1.1 Dieta Mediterrânica A DM é o padrão alimentar típico dos países da bacia mediterrânica e foi descrito pela primeira vez na década de 1960 por Ansel Keys e seus colaboradores no estudo Seven Countries – investigação sobre a relação entre os hábitos alimentares e o risco de patologias cardiovasculares (1-3). Este padrão é caracterizado em termos de nutrientes pelo baixo consumo de ácidos gordos saturados e uma elevada ingestão de vitaminas e minerais, mas também em termos alimentares pelo elevado consumo de cereais integrais em detrimento do consumo de açúcares simples, traduzindo-se num consumo diário/semanal de alimentos como vegetais, frutas, massa, pão, azeite e frutos secos (1-3). Apesar da utilização corrente da denominação “Dieta Mediterrânica”, considera-se que existem tantas variações da DM como países que constituem a bacia mediterrânica (1). Sendo assim, existem “dez princípios básicos” que regem este padrão (4): i) A utilização de azeite como principal fonte de gordura (de adição); ii) O consumo abundante de frutas e legumes; iii) O consumo de cereais e massa (preferencialmente nas suas versões integrais); iv) O consumo de alimentos pouco processados, frescos e de época; v) O consumo diário de produtos lácteos, principalmente queijo e iogurte; vi) O consumo moderado de carnes vermelhas; vii) O consumo abundante de peixe “azul” 1 a 2 vezes por semana e o consumo moderado de ovos 3 a 4 vezes por semana; viii) O consumo diário de fruta fresca como sobremesa; O consumo de doces, bolos e sobremesas lácteas utilizado apenas em ocasiões especiais; ix) A água como fonte de hidratação; x) A prática diária de atividade física. Desde os anos 80 até hoje, decorreu uma sequência de eventos que ditou a classificação da DM em “Património Imaterial da Humanidade”. Nos anos 80, foi abordada a possibilidade de países do sul da Europa, como Portugal, terem um padrão alimentar semelhante ao grego e ao italiano (1). Seguidamente, a “Convenção para a Salvaguarda do Património Cultural Imaterial” aprovada em Paris em Outubro de 2003, criou uma lista que seria representativa do “Património Cultural Imaterial da 17 Humanidade”. Neste sentido, em 2007, representantes de Espanha, Grécia, Marrocos e Itália abordaram o comité da UNESCO no sentido de inscrever a DM nesta lista. Após sete estados (Portugal, Espanha, Itália, Grécia, Marrocos, Chipre e Croácia), entregaram a candidatura final a esta inscrição. Tavira foi a cidade escolhida como comunidade representativa de Portugal (5). A 16 de Novembro de 2010, esta candidatura foi aprovada e a DM tornou-se “Património Imaterial da Humanidade” (6, 7). Estes países são tradicionalmente referidos como consumidores da DM, contudo ao longo dos anos tem-se assistido a uma alteração da dieta. Assim, verifica-se um aumento do consumo energético diário, aumento no consumo de produtos de origem animal, diminuição na utilização de azeite (8). A adesão à DM é quantificada através de diversas escalas adequadas. Em crianças e adolescentes, esta é referenciada como sendo predominantemente moderada. Tal como nos mostra um estudo realizado na Póvoa de Lanhoso, efectuado em crianças com idades entre os 8 e os 10 anos, 61.4% da amostra tem uma adesão média à DM e 38.6% tem uma baixa adesão. Sabe-se ainda que são as crianças do sexo feminino, aquelas que apresentam maior adesão à DM (9). Um outro estudo com crianças e adolescentes (com idades compreendidas entre os 6 e os 16 anos), acompanhadas na consulta de endocrinologia do Hospital de Aveiro, 60.7% apresentam uma elevada adesão à DM (10). Ainda, num outro trabalho, em adolescentes italianos (com idades compreendidas entre os 14 e os 20 anos), 60.5% tem uma adesão média e 23% tem uma adesão baixa à DM (11). Quanto à associação entre a DM e a saúde cardiovascular, é descrito que um aumento de 2 pontos num índice de adesão ao padrão mediterrânico era acompanhado por uma diminuição de aproximadamente 10% da incidência de eventos cardiovasculares (12). No estudo PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), que pretende avaliar os efeitos a longo prazo da DM, em adultos (com idades compreendidas entre os 55 e os 80 anos) com alto risco de doenças cardiovascular, embora sem diagnóstico no momento de admissão. Cerca de metade da amostra apresentava diabetes tipo 2, e a outra metade 3 ou mais fatores de risco cardiovascular. Chegou-se à conclusão que a DM quando suplementada com azeite virgem extra ou frutos secos era muito eficaz na prevenção primária da doença cardiovascular (12, 13). Além desses resultados, houve ainda uma redução de 50% na incidência de novos casos 18 de diabetes nos grupos de intervenção com DM, comparado com o grupo-controlo, sendo que também o perfil lipídico, tensão arterial, e marcadores inflamatórios, diminuíram nos grupos de intervenção com DM (12). 19 1.2 Avaliação da Adesão à Dieta Mediterrânica O índice original de avaliação da adesão à DM – Mediterranean Diet Score (MDS), foi publicado em 1995, e era aplicado em adultos (14). Neste índice original, 8 tópicos eram utilizados como preditores de adesão ao padrão: i) Razão de gordura monoinsaturada/saturada; ii) Consumo moderado de bebidas alcoólicas; iii) Consumo de leguminosas; iv) Consumo de cereais (incluindo pão e batata); v) Consumo de fruta; vi) Consumo de vegetais; vii) Consumo de carne; viii) Consumo de lacticínios. Neste caso, avaliavam-se previamente os alimentos consumidos, sendo depois necessário atribuir uma pontuação de 0 ou 1, dependente da quantidade de alimentos consumida. A pontuação total variava entre 0 e 8, sendo que quanto maior a pontuação, maior era a adesão do indivíduo à DM (15). Deste primeiro índice, derivaram duas novas versões, em 2003 (16) e 2005 (15), passando a registar 10 componentes no primeiro caso e 9 no segundo. Em ambos os trabalho o objetivo era associar a adesão à DM com a mortalidade. Além destas, existem numerosas versões de índices para avaliação da adesão à DM, nomeadamente o Mediterranean Score (17), utilizado em adultos e publicado em 2003, com 11 componentes a avaliar, provenientes da pirâmide mediterrânica. Existe ainda a o Italian Mediterranean Index (18), utilizado em adultos e publicado em 2011, com 11 componentes a avaliar e ainda o KIDMED (19) (publicado em 2004), utilizado especificamente em adolescentes e crianças. De entre os índices existentes, o KIDMED (Mediterranean Diet Qualilty Index for Children and Adolecents), parece ser o mais utilizado em trabalho com crianças e adolescentes. Foi desenvolvido por Serra-Majem, et al. (19) e baseava-se num questionário autoadministrado de 16 questões, que sustentavam os princípios da DM. O 20 somatório dos valores podia variar entre -4 e 12 e classificava os participantes em três níveis: i) Igual ou superior a 8 – Ótima adesão à DM; ii) Entre 4 e 7 – Necessárias alterações na ingestão para ajustar aos padrões mediterrânicos; iii) Inferior a 3 – Baixa adesão à DM; Este índice foi utilizado na Europa e em Portugal em vários estudos com crianças e adolescentes (9-11, 20). Para além deste, em dois outros índices de avaliação da adesão à DM utilizados em crianças/adolescentes: i) O MDS (14), o índice original, criado para adultos, mas utilizado por vezes com crianças (21); ii) O Mediterranean Diet Quality Index Internacional (Med DQI-I) (22), que não teria uma faixa etária específica, e que teria como objetivo entender a adesão mundial às recomendações dietéticas e nutricionais, com adaptações a especificações da DM (21). 21 1.3 Inflamação A inflamação é uma resposta fisiológica, que repõe a homeostasia quando esta é alterada por estímulos diversos (23). Tem um papel importante na defesa contra infeções ou lesões, mas também está associada com a fisiopatologia de várias doenças. É a interação entre várias células (do sistema imune inato, adaptativo e mediadores inflamatórios) que condiciona as várias configurações da inflamação aguda e crónica (24). A defesa do hospedeiro envolve dois mecanismos distintos, mas ligados entre si: i) sistema imune inato, e ii) sistema imune adaptativo (24): I) Resposta Imune Inato O sistema imune inato apresenta uma resposta rápida a uma lesão e reconhece vários padrões moleculares associados à patogénese (ou PAMPs), como por exemplo lipopolissacarídeos ou endotoxinas (24). Os macrófagos parecem expressar vários tipos de recetores: os scavenger e os do tipo Toll, cujos ligandos incluem PAMPs (como lipopolisacarideos), e lipoproteínas de baixa densidade (LDL), modificadas por glicação ou oxidação (24). A ligação com recetores scavenger pode conduzir a endocitose ou degradação lisossomal, enquanto a ligação com receptores do tipo Toll, resulta na ativação do fator nuclear kappa B (NF-κB) e das proteíno-quinases ativadas por mitógenos (MAP quinase). Na ligação com recetores do tipo Toll, pode ainda haver aumento da fagocitose, libertação de citoquinas, produção de espécies reativas do oxigénio, entre outras, que aumentam a resposta inflamatória local (24). II) Sistema Imune Adaptativo A resposta imune adaptativa é mais lenta, e tem um mecanismo no qual há reconhecimento das estruturas moleculares específicas, existidno um elevado número de recetores do antigénio (24). Quando ocorre a apresentação de um antigénio estranho a uma célula T, e esta faz o reconhecimento do mesmo, a célula T, inicia uma reação com objetivo de atacar este antigénio estranho, havendo resposta inflamatória local (24). 22 A classificação de “estado inflamatório” pode ser relacionada com níveis elevados de marcadores inflamatórios e de adipocinas (25). Quando o estado inflamatório é crónico tem sido associado a um elevado número de doenças como a obesidade, doenças cardiovasculares, Diabetes Mellitus tipo 2, cancro ou demência (25-29). No caso do excesso de peso e da obesidade, existe um estado inflamatório crónico de baixo grau. Reporta-se que o sobreconsumo de nutrientes pode estar na origem da resposta inflamatória, verificando-se que o ponto de partida de sinalização da inflamação seja o excesso alimentar, e a origem via tecido adiposo, fígado ou músculo, com uma resposta inflamatória a este estímulo(23). Algumas patologias crónicas têm como consequência uma resposta inflamatória desajustada, sendo essa resposta caracterizada por um aumento de citoquinas, e de marcadores de inflamação, tais como o fibrinogénio, a proteína C reativa, entre outros (23, 26). A interleucina-6 (IL6) é considerada uma citoquina pro-inflamatória (23, 28), sintetizada pelo tecido adiposo, células endoteliais, macrófagos, entre outros (23).As citoquinas estão envolvidas na comunicação entre células imunológicas (28) sendo que algumas das suas funções envolvem a intervenção no metabolismo dos hidratos de carbono e dos lípidos, nomeadamente através do aumento da lipólise (30). Considerandose também que esteja envolvida no desenvolvimento de hiperinsulinemia bem como da síndrome metabólica, além da regulação de outros marcadores inflamatórios (23). A PCR é sintetizada no fígado e é uma proteína de fase aguda, sendo regulada e produzida, por vezes, em resposta ao estímulo da IL6 (23, 31). É considerado um marcador inflamatório com elevada sensibilidade, mas com baixa especificidade (28). Sabe-se ainda que em crianças e adultos, a PCR está também relacionada com componentes individuais da síndrome metabólica (25). Considera-se ainda que aumenta rapidamente em resposta a estímulos diversos e que está presente em baixas concentrações, quando em condições regulares (23). A leptina é considerada uma “molécula chave na regulação do peso corporal e do balanço energético”, uma vez que está associada com o controlo do apetite, e gasto energético (30). Esta molécula tem uma estrutura homóloga a várias citoquinas, como IL6 e aumenta a produção de citoquinas pró-inflamatórias. As citoquinas como o TNF-α, ou a IL-6 promovem a produção de leptina pelo tecido adiposo, sustentando um estado pró-inflamatório (32). 23 A adiponectina é uma hormona, que parece possuir propriedades anti-lipolíticas e anti-inflamatórias. Parece estar presente em menores concentrações em indivíduos obesos, quando comparados com indivíduos magros (31). O fibrinogénio é uma glicoproteína solúvel, sintetizado por hepatócitos no fígado e tem uma semi-vida de aproximadamente 4 dias. Em condições de trauma, doença vascular, infeção ou inflamação, a concentração de fibrinogénio aumenta rapidamente e este é considerado um reatante de fase aguda (33).Os indivíduos com obesidade, devido a esta sobrecarga ponderal, associada a uma elevada carga de massa gorda, estão em maior risco de diversas doenças crónicas. Este tecido adiposo é uma fonte de citoquinas pró-inflamatórias, como a IL6, elevando consequentemente a PCR (23). O sistema do complemento regula ativamente vários momentos da resposta inflamatória, sendo a ativação deste sistema eficiente, rápida e ocorrendo em simultâneo com o início da resposta inflamatória. Os componentes solúveis do sistema complemento estão presentes não só na circulação mas também nos tecidos e fluidos corporais, preparados para iniciar uma reação de defesa contra estímulos exógenos ou endógenos (34). Em crianças obesas este fenómeno parece também ocorrer, sendo registados valores de PCR mais elevados do que em crianças normoponderais (23). Na obesidade, quer em adultos quer em crianças foram registados níveis mais elevados de marcadores pró-inflamatórios como a PCR, sendo também verificados menores níveis de marcadores anti-inflamatórios como é o caso da adiponectina (26). A gordura abdominal está também associada a elevadas concentrações de PCR, independentemente do Índice de Massa Corporal (IMC) (23).Sabendo-se ainda que o tecido adiposo auxilia no processo de libertação de marcadores inflamatórios para a corrente sanguínea (27). 24 1.4 Dieta mediterrânica e inflamação A DM parece estar relacionada com a resposta fisiológica à inflamação (26, 27, 35), diminuindo a inflamação endotelial, a resistência à insulina, regulando a pressão arterial, melhorias no perfil lipídico e diminuição do risco de diversos cancros em adultos(3). A maioria dos estudos sobre as alterações no perfil inflamatório com a utilização da DM, descrevem uma diminuição de um ou mais marcadores inflamatórios ou ainda o aumento de marcadores anti-inflamatórios/antioxidantes (36-43). Um dos estudos, realizado com uma amostra de adultos, reporta uma diminuição de alguns marcadores inflamatórios, nomeadamente IL-6, com um maior consumo de frutas e cereais, e ainda menor concentração de Moléculas de Adesão Celular Vascular - 1 (VCAM-1), Moléculas de Adesão Intercelular-1 (ICAM-1), IL-6 e PCR com um consumo aumentado de frutos oleaginosos e azeite (36). Num outro trabalho também realizado com uma amostra de adultos, pareceu existir uma associação inversa entre a adesão à DM e a inflamação medida por IL-6, independente de fatores associados a risco cardiovascular e de fatores genéticos. O mesmo não ocorreu com a PCR, após ajuste para os fatores associados ao risco cardiovascular. Os autores consideram importante não extrapolar os resultados obtidos neste trabalho para consumo de alimentos em separado, salientando a importância do padrão como um todo(37). Um estudo com idosos em Espanha verificou, após um período de intervenção nos grupos com DM, uma diminuição de IL-6 e ICAM-1. A VCAM-1 e a PCR aumentaram apenas no grupo de DM suplementado com azeite virgem (38). Numa outra referência, em adultos a nível europeu, os investigadores encontraram uma diminuição da concentração de MI como PCR ou IL6 como o aumento da adesão à DM. Por cada unidade de aumento no score de adesão a esta dieta, houve uma diminuição de 3,1% nos níveis médios de PCR, e de 1,9% nos níveis de IL-6, sendo que em relação aos níveis de fibrinogénio não houve uma associação com a dieta. Quanto ao consumo moderado de vinho tinto, foi associado inversamente com os níveis de IL-6, PCR e fibrinogénio (39). Relativamente à associação entre os níveis plasmáticos de carotenóides, vitaminas A e E, e a adesão à DM, Azzini, E., et al. (40) encontraram uma associação positiva, numa 31 do mesmo, e o consentimento informado foi obtido tanto dos participantes (adolescentes) como dos seus pais/encarregados de educação. Considerando potenciais recusas pelo facto de terem de se submeter a análises sanguíneas e ao uso de acelerómetros, foi elaborado um consentimento com todas as opções de recolha de dados o que permitiu aos participantes consentir em algumas partes e recusar outras. Por exemplo, um adolescente poderia efetuar os testes físicos e de fitness e não usar o acelerómetro ou recusar submeter-se a exames sanguíneos. Assim, todos os adolescentes que obtiveram autorização individual e dos pais participaram no estudo. Foram aplicados como critérios de exclusão a existência prévia de qualquer doença crónica ou aguda, bem como valores de concentração de PCR superiores a 10mg/dL. 2.3 Medidas antropométricas O peso foi medido recorrendo a uma balança electrónica (Tanita Inner Scan BC532, Tokyo, Japan), com uma aproximação de 0,1 kg, com os adolescentes sem sapatos e com roupa leve. A altura foi registada com uma aproximação de 0,1 cm, descalços ou em meias, com os adolescentes de pé e encostados ao estadiómetro (Seca 213, Hamburg, Germany) (57). A percentagem de massa gorda foi medida com recurso a bio impedância com uma frequência constante de 50kHz (Tanita Inner Scan BC 532, Tokyo, Japan), tendo sido pedido aos participantes que fizessem um jejum de pelo menos 10 horas durante a noite. Após uma introdução manual da idade, sexo, e altura no sistema da balança por parte dos investigadores, os participantes colocaram-se na balança em roupas ligeiras e descalços (58). O Índice de Massa Corporal (IMC) (59) foi calculado a partir da equação: peso /altura2 (kg/m2). Utilizou-se o z-score do IMC, classificando o estado antropométrico dos adolescente, segundo a OMS(60) em:  Obesidade – z-score ≥+2 desvios-padrão (DP)  Excesso de Peso – z-score ≥+1 DP  Normoponderal – z-score ˃-2 - ˂+1 DP  Magreza – z-score ≤-2 DP  Magreza Severa – z-score ≤ -3 DP 32 2.4 Marcadores Inflamatórios Neste estudo, as amostras sanguíneas foram recolhidas da veia antecubital entre as 08h00 e as 10h00, numa posição sentada, após 10horas de jejum. As amostras foram depois guardadas em frascos em condições refrigeradas (4º a 8ºC), e seguidamente enviadas para o laboratório de análises clinicas para testes de acordo com os procedimentos estandardizados, conforme é apresentado na tabela 1. Para cada uma das variáveis, foram construídos Z-Scores para a idade e sexo, segundo a equação: (valores dos participantes – média dos valores da amostra) /desvio padrão. Tabela 1 – Marcadores Inflamatórios Avaliados Biomarcadores Técnicas Analíticas IL-6 Ensaio de imunoquimioluminescência (Immulite 2000, Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA) Adiponectina Leptina Método de leitura de placas (E.L.I.S.A.) Fatores C3 e C4 do sistema complemento Ensaio de imunoturbidimetria (Siemens Advia 1600/1800, Erlangen, German) Proteína C-Reativa Estudo turbidimetrico em látex Fibrinogénio Método Clauss (Siemens BCS System, Erlangen, Germany) Leucócitos Método colorimétrico (Siemens Advia 2120i, Erlangen, Germany) Citometria de fluxo (Siemens Advia 2120i, Erlangen, Germany) 33 2.5 Questionário de Frequência Alimentar A ingestão alimentar foi avaliada recorrendo a um questionário de frequência alimentar semi-quantitativo auto-administrado, validado para adultos portugueses (61). Este questionário foi desenhado com base no questionário de Willett et. al(62), tendo posteriormente sido adaptado de forma a incluir uma variedade de alimentos tipicamente portugueses. Foi também adaptado para adolescentes, incluindo alimentos frequentemente mais consumidos por esta faixa etária (20). Esta versão compreende os últimos 12 meses, e incluí 91 itens alimentares e bebidas. Para cada item, o questionário continha 9 opções de frequência, que iam desde “nunca” até “seis ou mais vezes por dia”, acrescidas de porções médias e sazonalidade. Numa zona de resposta livre, os participantes tinham a opção de adicionar qualquer alimento que não estivesse presente no questionário. A ingestão energética e nutricional foi estimada com base nas respostas obtidas por parte dos participantes em termos de frequência, porções e sazonalidade para todos os itens, utilizando o software Food Processor Plus (ESHA Research Inc., Salem, OR, US). Este programa utiliza informação nutricional dos Estados Unidos da América, que foi adaptada para uso de alimentos e bebidas tipicamente portugueses (63). De forma a verificar a consistência inter-item, foi aplicado o teste de Alfa Cronbach às dimensões do questionário, obtendo-se um score elevado (α=0,892), o que indicou uma boa consistência interna. Como método de avaliação dos registos alimentares plausíveis, em termos de ingestão energética total, foi utilizada a fórmula de Goldberg et al (64). São definidos os pontos de corte, sendo que seguidamente se verifica se a razão entre a ingestão energética registada e a taxa de metabolismo basal (TMB), se enquadra dentro dos limites (obtidos através da fórmula de Goldberg). A TMB foi calculada através da equação de Schofield (65) . Se esta estiver situada dentro dos limites propostos, esse registo alimentar é classificado como plausível. Se este rácio se apresentar abaixo do limite mínimo, é considerado haver omissão de ingestão alimentar, e se este estiver acima do limite máximo, há sobrestimação do registo alimentar. 34 2.6 Dieta Mediterrânica Na avaliação da adesão à DM, utilizamos o índice KIDMED (19) que se baseia num questionário auto-administrado constituído por 16 questões, que sustentam os princípios da DM (como padrão), e cujo somatório varia entre -4 e 12 pontos, conforme a pontuação das questões: Com a pontuação de +1: 1. Ingestão diária de frutas/sumo natural de fruta 2. Ingestão diária de uma segunda peça de fruta 3. Ingestão diária de vegetais 4. Ingestão diária de duas ou mais refeições com vegetais 5. Consumo regular de peixe 6. Consumo semanal de leguminosas 7. Consumo diário de arroz ou massa 8. Consumo de cereais ou derivados ao pequeno-almoço 9. Consumo de frutos oleaginosos 2 a 3 vezes por semana 10. Utilização de azeite como gordura 11. Consumo de leite/derivados ao pequeno-almoço 12. Consumo diário de 2 iogurtes ou 40g de queijo Com a pontuação de -1: 1. Não ingestão do pequeno-almoço 2. Consumo de produtos de pastelaria ao pequeno-almoço 3. Consumo regular de refeições em restaurantes de fast-food 4. Consumo de doces e guloseimas várias vezes por dia Posteriormente os participantes foram categorizados de acordo com o seu score total à adesão à DM (19) em: i) Elevada adesão (≥8 pontos); ii) Adesão moderada (4-7 pontos); iii) Baixa adesão (≤3 pontos). 35 2.7 Questionário de Atividade Física Foi avaliada utilizando um questionário de 5 itens auto-reportado, que avaliava a atividade física realizada no tempo de lazer (66). Este questionário tem demonstrado ter uma boa fiabilidade no teste-re-teste em adolescentes portugueses (variação intraclasse de 0,92-0,96). Deste questionário, derivou um índex com cinco questões (com quatro respostas possíveis em cada): i) Fora da escola, participas em desportos ou actividades físicas organizadas? ii) Fora da escola, participas em desportos ou actividades físicas não organizadas? iii) Fora do período escolar, quantas vezes por semana participas em desportos ou actividades físicas de pelo menos 20 minutos? iv) Fora do período escolar, quantas horas por semana costumas gastar em actividade física, tao intensa que sues ou fiques sem fôlego? v) Participas em desportos de competição? O número máximo de pontos possível era de 20 e o índice de atividade física foi obtido para cada um dos participantes através da soma dos pontos, e variava entre sedentária e vigorosa. Participantes com níveis de índice de atividade física superiores a 10 eram considerados ativos, pelo contrário, se os níveis eram iguais ou inferiores a 10 eram considerados pouco ativos (67, 68). 2.8 Consumo de Tabaco O consumo de tabaco foi auto-reportado pelos adolescentes, sendo classificados em não fumadores, ex-fumadores (aqueles que tinham deixado de fumar pelo menos à 6 meses), fumadores ocasionais (indivíduos que fumavam em média menos de um cigarro por dia), e fumadores (indivíduos que fumavam pelo menos um cigarro por dia) (69). 36 2.9 Estatuto socioeconómico O estatuto socioeconómico (SES) dos adolescentes foi avaliado com recurso ao Family Affluence Scale (FAS) (70), uma escala desenvolvida especificamente para avaliar o estatuto socioeconómico de crianças e adolescentes no contexto do estudo de comportamentos em saúde em crianças de idade escolar. O FAS consiste nas seguintes questões: 1) A tua família tem carro, carrinha ou camião? (Não; Sim, um; Sim, dois ou mais); 2) Tens o teu próprio quarto apenas para ti? (Não; Sim) 3) Nos últimos 12 meses, quantas vezes viajaste para fora com a tua família? (Nunca; Uma vez; Duas vezes; Mais do que duas vezes;) 4) Quantos computadores têm a tua família? (Nenhum; Um; Dois; Mais do que dois). As respostas foram somadas e o estatuto socioeconómico dos adolescentes foi classificado num índice contínuo, sendo que a um maior número de pontos corresponderia um maior grau de SES. 2.10 Estádio Pubertário Para determinar o estádio pubertário (com um intervalo entre 1 e 5), cada participante foi questionado para auto-avaliar o desenvolvimento de características sexuais secundárias. Em raparigas o desenvolvimento mamário e os pelos púbicos, e em rapazes o desenvolvimento genital e os pelos púbicos foi avaliado de acordo com os critérios de Tanner e Whitehouse (71). 37 2.11 Análise Estatística A análise estatística foi realizada com recurso ao programa IBM SPSS na versão 23 para o Windows. Primeiramente foi testada a normalidade das variáveis recorrendo ao teste de Kolmogorov-Smirnov, sendo que nenhuma das variáveis apresentava distribuição normal. Seguidamente através do teste qui-quadrado foi testada a diferença entre os sexos, para variáveis categóricas, recorrendo-se ao teste de Mann-Whitney para o mesmo efeito, com variáveis contínuas. Para avaliar a associação entre os marcadores inflamatórios e a adesão à DM foram utilizados modelos de regressão linear, tendo sido avaliados para a normalidade dos resíduos, assim como quanto à presença de resíduos superiores a 3,3 desvios padrão (DP). Verificou-se também a multicolinearidade, com recurso ao coeficiente de correlação, bem como com recurso ao fator de inflação da variância. Foi efetuado um ajuste dos potenciais confundidores, de acordo com a literatura, para a atividade física (27, 45) e o valor energético total (45). Ajustou-se ainda para o estadio pubertário, percentagem de massa gorda e implausibilidade da ingestão energética. Os intervalos de confiança a 95%, bem como os coeficientes de regressão não padronizados (β), foram utilizados para exprimir os coeficientes de regressão das análises. O nível de significância de 0,05 foi utilizado para a análise dos dados. 38 3. Resultados 3.1 Caracterização da Amostra Dos 507 alunos constituintes da amostra, 246 são rapazes e 261 são raparigas. Na tabela 2, estão detalhados as características sociodemográficas e de estilos de vida, para a amostra total e por sexos. Os 507 alunos avaliados apresentam uma mediana de idades de 15,0 (3,00) anos, sendo que não se verificou diferença estatisticamente significativa entre rapazes e raparigas. A mediana de alturas foi de 1,60 (0,13) m para a amostra total. Relativamente à mediana do peso foi de 54,0 (15,70) kg para a amostra total, existindo diferenças significativas entre os sexos. Relativamente ao z-score do IMC, a maioria da amostra era normoponderal (60,0%), sendo que era nos adolescentes do sexo masculino que se encontrava uma maior proporção de excesso de peso e obesidade. Nos estádios de Tanner, encontramos mais raparigas no estadio 4, quando comparadas com os rapazes. Relativamente ao KIDMED, a mediana para a amostra e para o sexo masculino encontra-se no nível 7,0 (2,00), enquanto no sexo feminino encontramos uma mediana de 7,0 (3,00), representando uma adesão moderada. A maioria dos adolescentes (49,7%) apresentava uma adesão moderada à DM. Em termos de Índice de Actividade Física, todos os grupos (total, raparigas e rapazes), apresentaram medianas abaixo do ponto de corte para serem considerados ativos, existindo diferenças significativas entre os sexos. A maioria da totalidade da amostra era pouco ativa (289 indivíduos, com 57,0%), o mesmo ocorrendo para a amostra de raparigas (187 indivíduos, com 71,6%). No grupo da amostra de rapazes a maioria estaria classificada no grupo ativo (144 indivíduos, 58,5%), existindo diferenças significativas entre os sexos. 39 Tabela 2 – Caracterização da Amostra total e por sexo. Total (n=507) Raparigas (n=261) Rapazes (n=246) p Idade, anos a,b 14,3 (3,00) 15,0 (3,00) 15,0 (3,00) 0,350 Altura, m a,b 1,6 (0,13) 1,6 (0,09) 1,6 (0,18) <0,001 Peso, kg a,b 54,0 (15,70) 52,9 (13,35) 56,6 (19,60) 0,03 Massa gorda, % a,b 20,3 (11,80) 24,7 (9,35) 14,8 (9,35) <0,001 z-score de IMC, n (%)c,d Magreza extrema 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0,676 Magreza 47 (9,3) 25 (9,6) 22 (8,9) Normoponderal 304 (60,0) 162 (62,1) 142 (57,7) Excesso de peso 104 (20,5) 50 (19,2) 54 (22,0) Obesidade 52 (10,3) 24 (9,2) 28 (11,4) Estádios de Tanner, n (%)c,d 1 2 (0,04) 0 (0) 2 (0,8) <0,001 2 38 (7,5) 8 (3,1) 30 (12,2) 3 165 (32,5) 77 (29,5) 88 (35,8) 4 235 (46,4) 141 (54,0) 94 (38,2) 5 67 (13,2) 35 (13,4) 32 (13,0) Consumo de tabaco, n (%) c,d Fumador 7 (1,4) 3 (1,1) 4 (1,6) 0,16 Fumador ocasional 11 (2,2) 6 (2,3) 5 (2,0) Ex-Fumador 40 (7,9) 11 (4,2) 29 (11,8) Não fumador 449 (88,6) 241 (92,3) 208 (84,6) KIDMED (0-12) a,b 7 (2,0) 7 (3,0) 7 (2,0) 0,368 Adesão à Dieta Mediterrânica, n (%)c,d Baixa Adesão 23 (4,5) 12 (4,6) 11 (4,5) 0,954 Adesão Moderada 252 (49,7) 128 (49,0) 124 (50,4) Elevada Adesão 232 (45,8) 121 (46,4) 111 (45,1) FAS a,b 6 (3,0) 6 (3,0) 6 (3,0) 0,696 Índice de atividade Física (5-20) a,b 10,0 (4,0) 9,0 (4,0) 11,0 (6,0) <0,001 Índice de atividade Física, n (%) c,d Pouco Ativo 289 (57,0) 187 (71,6) 102 (41,5) <0,001 Ativo 218(43,0) 74 (28,4) 144 (58,5) 40 Valor Energético Total, kcal/dia a,b 2157,4 (1295,54) 2112,6 (1153,32) 2236,0 (1558,40) 0,193 IMCíndice de Massa corporal; KIDMED – Mediterranean Diet Quality Index for children and adolescents; FAS – Family Affluence Scale a Valores descritos: mediana (desvio interquartil) b Teste utilizado: Mann-Whitney c Valores descritos: n (percentagem) d Teste utilizado: qui-quadrado 3.2 Caraterização da concentração de MI Na tabela 3, estão descritos os valores encontrados das concentrações dos marcadores inflamatórios. Relativamente à proteína C reativa, adiponectina, leptina, fibrinogénio e razão leptina/adiponectina registaram-se diferenças significativas entre os sexos. Tabela 3 – Caracterização da concentração dos marcadores inflamatórios para a amostra total e de acordo com o sexo. Total (n=507) Raparigas (n=261) Rapazes (n=246) p Proteína C reativa, mg/L 0,2 (0,62) 0,1 (0,43) 0,3 (1,00) <0,001 Adiponectina, μg/L 10,5 (6,70) 12,0 (7,10) 9,1 (5,43) <0,001 Leptina, μg/mL 2,4 (4,70) 4,7 (5,60) 1,0 (1,70) <0,001 Interleucina-6, μg/L 1,9 (1,50) 1,9 (1,50) 1,9 (1,53) 0,506 Factor C3 do sistema Complemento, mg/dL 116,0 (19,0) 118,0 (20,50) 115,0 (19,00) 0,335 Factor C4 do sistema Complemento, mg/dL 20,0 (7,00) 20,0 (9,00) 20,0 (7,00) 0,793 Fibrinogénio, mg/dL 255,0 (55,00) 259,0 (54,00) 250,5 (56,0) 0,017 Leucócitos, 109L 6,9 (2,20) 7,1 (2,30) 6,8 (1,90) 0,177 Razão Leptina/Adiponectina 0,2 (0,42) 0,4 (0,49) 0,1 (0,24) <0,001 Os dados correspondem a mediana (desvio interquartil) 47 quais os factores modificáveis a procurar inverter desde cedo para diminuir a preponderância deste estado. (28). Serão necessários mais estudos nesta faixa etária, preferencialmente prospectivos, para perceber as associações entre a DM e inflamação e bem como outros estudos centrados no entendimento dos mecanismos associados. Espera-se que os resultados deste estudo realcem a relevância do consumo de uma DM desde a adolescência (ou ainda mais cedo). 48 Bibliografia 1. Santos P. A Qualidade da Dieta Mediterrânica numa população jovem do Sul de Portugal: Universidade do Porto; 2003. 2. Vernaglione L. The Mediterranean diet: a matter of history, tradition, culture and health. Journal of nephrology. 2009;22 Suppl 14:149-58. 3. Korre M, Tsoukas MA, Frantzeskou E, Yang J, Kales SN. Mediterranean Diet and Workplace Health Promotion. Current cardiovascular risk reports. 2014;8(12):416. 4. Espanã Gd. Fundación Mediterránea 2015. Available from: http://dietamediterranea.com/. 5. Algarve U. A Dieta Mediterrânica em Portugal: Cultura, Alimentação e Saúde". 2ª ed2015. 6. Jesus P. 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