Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Avenida Mais e na Farmacia Mercedes Serrano Herraiz, Madrid

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 ii Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE Farmácia Avenida Mais Maio de 2015 a Setembro de 2015 Joana Inês Pacheco Machado Pinto Orientadora: Dra. Paula Moreira _____________________________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão _____________________________________________________________ Outubro de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 iii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Joana Inês Pacheco Machado Pinto, abaixo assinado, nº 201005910, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _________________de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 iv AGRADECIMENTOS Findo o meu percurso académico, tenho a agradecer a todos aqueles que me ajudaram a chegar até aqui e a tornar-me naquilo que sou hoje. Um agradecimento especial à minha orientadora, Dra. Paula Moreira, pela experiência e por todo o conhecimento científico que partilhou comigo, pelo grau de exigência que sempre me colocou e que tão importante foi no meu crescimento enquanto farmacêutica, e, acima de tudo, pelo à vontade e abertura de espírito que fazem parte da sua pessoa e que a tornam uma mais valia como profissional. À Dra. Vera tenho a agradecer a boa vontade inesgotável, a sua ajuda sempre preciosa, e todos os constantes desafios que sempre me foi colocando. À Rute, à Sofia e à Ângela, que desde o início do estágio se disponibilizaram a esclarecer todas as minhas dúvidas. O meu mais sincero obrigada por toda a paciência que tiveram comigo. A todos os que contactaram comigo durante estes 4 meses de estágio, agradeço todo o acompanhamento e todo o esforço no sentido de me tornar numa profissional mais competente e mais responsável. Não poderia deixar de agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, corpo docente e não docente com quem tive o privilégio de contactar no decorrer da minha formação académica, por terem tornado possível estes 5 anos de formação. Um Agradecimento à Tuna Feminina da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por ajudarem a fazer destes 5 anos de faculdade, os melhores anos da minha vida. Um obrigado à Rafaela, André e Márcia por me ajudarem na construção de um texto mais elaborado. A todos os meus amigos, agradeço o companheirismo que sempre mostraram ! Obrigada por ouvirem os meus desabafos nos momentos difíceis e por todos os brindes, jantares, viagens, sorrisos, gargalhadas e aventuras. Graças a vocês, sou uma pessoa melhor e mais feliz. Um agradecimento mais do que especial à minha família, por tudo o que fizeram por mim desde que nasci. Tudo o que tenho, devo-o a vocês e grande parte daquilo que sou, também. Obrigada por todas as oportunidades que me deram ao longo desta vida. É, sem dúvida, o bem mais precioso que se pode ter. “Happiness is only real, when shared” Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 v RESUMO Volvidos 5 anos na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, eis então que surge o estágio em Farmácia Comunitária como parte integrante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Sem margem para dúvida, constitui uma das etapas mais importantes na profissão do farmacêutico, proporcionando aos estudantes não só a oportunidade de consolidar todo o conhecimento teórico adquirido, mas também, a introdução na realidade do dia-a-dia da profissão. O meu estágio foi realizado na Farmácia Avenida Mais, de 11 de Maio a 11 de Setembro, e neste presente relatório pretendo, para além de expor o conhecimento da legislação e funcionamento da farmácia comunitária, descrever todas as atividades elaboradas durante o meu percurso. Este relatório encontra-se dividido em 2 partes, parte A e parte B. A parte A refere-se à realidade burocrática da farmácia de oficina e competências adquiridas durante o estágio na Farmácia Avenida Mais. Relativamente à parte B, esta aborda os projetos desenvolvidos por mim, e compreende 3 grandes temas: Terapia Antienvelhecimento, Depressão e Fertilidade. Achei pertinente abordar, na parte B, os casos clínicos que fui realizando ao longo do meu estágio na farmácia e que me permitiram adquirir conhecimentos para trabalhar, da melhor forma, os produtos presentes na Farmácia Avenida Mais. Assim, o seguinte relatório traduz 4 meses de constante progresso quer a nível prático, científico e pessoal. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 vi ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................................................... ix ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................................................................................ xi ÍNDICE DE ANEXOS ................................................................................................................................. xi PARTE A: DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO ..................................... 1 1.Introdução ................................................................................................................................................. 1 2.Farmácia Avenida Mais ............................................................................................................................. 1 2.1 Localização, horário e caraterização dos utentes ................................................................................ 1 2.2 Espaço físico e funcional .................................................................................................................... 2 2.2.1 Aspeto exterior ............................................................................................................................ 2 2.2.2 Aspeto inteior .............................................................................................................................. 3 2.3 Recursos humanos .............................................................................................................................. 3 3. Gestão da farmácia .................................................................................................................................... 4 3.1 Sistema informático ............................................................................................................................ 4 3.2 Gestão de stock ................................................................................................................................... 4 3.3 Encomendas e aprovisionamento ........................................................................................................ 5 3.3.1 Encomendas ................................................................................................................................ 5 3.3.2 Receção ....................................................................................................................................... 5 3.3.3 Armazenamento........................................................................................................................... 6 3.3.4 Controlo de prazos de validade ................................................................................................... 7 3.3.5 Gestão de devoluções .................................................................................................................. 7 4.Dispensa de medicamentos ........................................................................................................................ 8 5.Medicamentos sujeitos a receita médica .................................................................................................... 8 5.1 Prescrição: validação, interpretação e avaliação ................................................................................. 8 5.2 Comparticipações ............................................................................................................................. 11 5.3 Medicamentos Genéricos e preço de referência ............................................................................... 12 5.4 Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes ................................................................................ 13 5.5 Processamentos do receituário e faturação ....................................................................................... 14 6.Medicamentos não sujeitos a receita médica e Automedicação ............................................................... 15 7.Dispensa de outros produtos farmacêuticos ............................................................................................ 17 7.1 Medicamentos e produtos veterinários ............................................................................................ 17 7.2 Produtos de cosmética e de higiene corporal .................................................................................... 17 7.3 Artigos de puericultura ..................................................................................................................... 18 7.4 Dispositivos médicos ........................................................................................................................ 19 7.5 Produtos fitoterápicos ....................................................................................................................... 19 7.6 Suplementos alimentares .................................................................................................................. 19 7.7 Medicamentos e produtos homeopáticos .......................................................................................... 20 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 vii 7.8 Produtos dietéticos e de alimentação especial .................................................................................. 20 7.9 Medicamentos manipulados ............................................................................................................. 20 8.Cuidados Farmacêuticos ......................................................................................................................... 21 8.1 Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos .................................................................. 21 8.2 VALORMED® e Recolha de radiografias ....................................................................................... 22 9. Farmacovigilância ................................................................................................................................... 22 10. Marketing na farmácia .......................................................................................................................... 22 PARTE B: TEMAS DESENVOLVIDOS ....................................................................................................... 23 11. Terapia Antienvelhecimento ................................................................................................................. 23 11.1 Enquadramento e objetivos ............................................................................................................. 23 11.2 O envelhecimento ........................................................................................................................... 24 11.3 O que é a terapia antienvelhecimento? ........................................................................................... 24 11.4 A alimentação no combate ao envelhecimento ............................................................................... 25 11.4.1. Restrição calórica ................................................................................................................... 25 11.4.2 Proteínas .................................................................................................................................. 25 11.4.3 Vitamina D .............................................................................................................................. 26 11.4.4 Vitamina E e Vitamina C ........................................................................................................ 26 11.4.5 Zinco ....................................................................................................................................... 26 11.4.6 Carotenóides ............................................................................................................................ 27 11.4.7 Polifenóis ................................................................................................................................. 27 11.5 Conclusão e discussão .................................................................................................................... 27 12. A Depressão .......................................................................................................................................... 28 12.1 Enquadramento e objetivos ............................................................................................................. 28 12.2 Introdução ....................................................................................................................................... 28 12.3 Teoria das Monoaminas .................................................................................................................. 28 12.4 Diagnóstico ..................................................................................................................................... 29 12.5 Trtamento farmacológico ................................................................................................................ 30 12.5.1 Antidepressivos ....................................................................................................................... 30 12.6 Tratamento não farmacológico ....................................................................................................... 30 12.6.1 Sono ......................................................................................................................................... 30 12.6.2 Exercício físico ........................................................................................................................ 31 12.6.3 Relações sociais ....................................................................................................................... 31 12.6.4 Alimentação ............................................................................................................................ 31 12.7 Discussão e conclusão .................................................................................................................... 32 13. Fertilidade ............................................................................................................................................. 33 13.1 Enquadramento e objetivos ............................................................................................................. 33 13.2 O ciclo menstrual ............................................................................................................................ 33 13.2.1 Fase folicular ........................................................................................................................... 33 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 viii 13.2.2 Fase lútea ................................................................................................................................. 34 13.2.3 Em caso de fecundação ........................................................................................................... 35 13.3 Periodo fértil ................................................................................................................................... 35 13.4 Testes de ovulação .......................................................................................................................... 36 13.5 Outros factores que influenciam a fertilidade ................................................................................. 37 13.5.1 A idade .................................................................................................................................... 37 10.5.2 Peso corporal ........................................................................................................................... 37 13.5.3 Consumo de tabaco ................................................................................................................. 37 10.5.4. Consumo de álcool ................................................................................................................. 38 13.6 Discussão e conclusão ......................................................................................................................... 38 14. Outros casos clínicos ............................................................................................................................. 38 15. Considerações finais ............................................................................................................................. 40 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................... 41 ANEXOS .................................................................................................................................................... 47 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 ix LISTA DE ABREVIATURAS AIM Autorização de Introdução no Mercado AMI Assistência Médica Internacional ANF Associação Nacional de Farmácias ARS Administração Regional de Saúde CNP Código Nacional Português CNPEM Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos CGD Caixa Geral de Depósitos DCI Denominação Comum internacional DM Diabetes Mellitus FAV+ Farmácia Avenida Mais FC Farmácia Comunitária FF Forma Farmacêutica FFUP Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto FSH Hormona Folículo-Estimulante GH Grupo Homogéneo GnRH Hormona de Libertação das Gonadotrofinas hCG Gonadotrofina Coriónica Humana IMAO Inibidores da Monoaminoxidase ISRN Inibidor Seletivo da Recaptação de Noradrenalina ISRNS Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina ISRS Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado LH Hormona Luteinizante MG Medicamento Genérico MICF Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica NAD Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo NAM Nicotinamida Nampt Nicotinamida Fosforiltransferase OMS Organização Mundial de Saúde OTC Over the counter PA Pressão Arterial PCHC Produto de Cosmética e de Higiene Corporal Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 5 3.3 ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO 3.3.1 ENCOMENDAS Na FAV+, as encomendas fazem-se através da distribuição grossista (armazenistas ou cooperativas) ou através de laboratórios autorizados pelo INFARMED:  Distribuição Grossista Este tipo de encomendas permite uma elevada rapidez na realização e receção de pedidos. Estas fazem-se diariamente, via modem, através da encomenda gerada automaticamente pelo Sifarma® 2000, sendo que o produto é pedido quando atinge o valor do stock mínimo definido. Depois da proposta de encomenda gerada, é feita uma revisão ou retificação manual, para acrescentar ou eliminar todos aqueles produtos que se espera que venham diretamente do laboratório, ou que não se pretendam que estejam em tanta quantidade na farmácia. As encomendas de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) fazem-se preferencialmente ao armazenista OCP, já os MNSRM e PCHC fazem-se preferencialmente à Cooprofar, ficando por último a Alliance Healthcare, na ordem de preferência. As encomendas via telefone são feitas para esclarecer dúvidas, ou quando é necessário esclarecer o cliente da disponibilidade de algum produto. Na FAV+, fazem-se 3 encomendas diárias (manhã, tarde e noite) de forma a assegurar a reposição dos produtos que vão sendo vendidos ao longo do dia. Durante o meu estágio tive oportunidade de realizar muitas encomendas telefónicas e de assistir ao controle e retificação de algumas encomendas diárias. Esta última tarefa acarreta alguma experiência sobre a rotação de produtos na farmácia.  Laboratório As encomendas diretamente aos laboratórios fazem-se principalmente devido aos descontos e bonificações, o que se traduz em ganhos para a farmácia. Esta modalidade encontra-se associada, geralmente, a PCHC, MNSRM ou produtos de elevada rotatividade como os Medicamentos Genéricos (MG). Este tipo de encomendas são feitas em elevada quantidade, pelos responsáveis de compras e gestão do grupo de farmácias, e tem como principal desvantagem a demora na entrega. 3.3.2 RECEÇÃO A Receção de encomendas é uma das tarefas mais importantes numa FC, visto que é aqui que se controla o stock, o PV e preço dos produtos. Sem um bom controlo do stock, todas as restantes tarefas realizadas na farmácia são comprometidas. A FAV+ recebe diariamente várias encomendas que devem vir acompanhadas com as respetivas faturas, que incluem: o Código Nacional Português (CNP), o nome comercial, a Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 6 quantidade pedida e enviada, o Preço de Venda ao Público (PVP) quando aplicável, o Imposto de Valor Acrescentado (IVA), o Preço de Venda à Farmácia (PVF), possíveis bonificações e o valor total da encomenda. Por vezes, as quantidades pedidas e enviadas nem sempre são as mesmas, e nestes casos são também visíveis na fatura siglas que indicam a razão do não aviamento: medicamento esgotado, em falta, retirado ou não comercializado. No caso de a encomenda incluir benzodiazepinas, psicotrópicos ou estupefacientes, é obrigatório, pelo Decreto de Lei nº 15/93, de 22 de Janeiro, que se encontre anexado à fatura uma requisição do produto em questão, em original e duplicado [9]. Após a verificação das respetivas faturas, é necessário retirar todos os produtos de frio do acondicionamento, colocando sempre uma notificação na fatura sobre a confirmação da sua receção, e coloca-los imediatamente no frigorífico, para que não se quebre o circuito de frio. No decorrer da entrada dos produtos é importante verificar se o que foi encomendado corresponde ao que foi enviado, avaliando paralelamente o estado das embalagens e o PV. No caso dos MSRM, é também necessário verificar se o preço impresso na cartonagem corresponde ao PVP impresso na fatura e presente no sistema, procedendo à sua atualização, quando necessário. Já no caso dos produtos sem preço marcado, é necessário calcular o PVP segundo a margem estipulada pela farmácia, sendo o valor calculado através da fórmula PVP = PVF x IVA x Margem. Em seguida, prossegue-se à conferência, verificando se todos os dados estão concordantes com a fatura do fornecedor. Por fim, é necessário tratar de todos os produtos que estão em falta, reenviando o pedido para outro fornecedor, contudo, se o produto estiver em falta nos vários fornecedores, deve ser colocada a informação no Sifarma® 2000 de esgotado. No início do meu estágio a receção de encomendas foi uma tarefa realizada por mim, o que me permitiu começar desde o início a trabalhar com as várias ferramentas do Sifarma® 2000 e me familiarizar com todo este processo. 3.3.3 ARMAZENAMENTO Para que o atendimento seja rápido, eficaz e se garanta que os produtos que têm um PV mais curto sejam escoados primeiro, é necessário um correto armazenamento. Todos os produtos de frio são armazenados no frigorífico, para que estejam rodeados de uma temperatura de 2ºC a 8ºC, já todos o MSRM e alguns PCHC são armazenados em gavetas, no armazém, de acordo com a Denominação Comum Internacional (DCI) e FF. O armazém é equipado com ar condicionado para garantir uma temperatura próxima dos 25ºC e uma humidade adequada. Por seguirem um controlo rigoroso, os psicotrópicos e estupefacientes são armazenados num local reservado para os mesmos, como já referido. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 7 A FAV+ está equipada com um sistema de medição e registo de temperatura e humidade na área de armazenamento e no frigorífico, sendo o seu registo feito diariamente. O armazenamento dos produtos segue o sistema first expired, first out e first in, first out, para que assim se minimize a necessidade de devoluções ao fornecedor devido ao PV, promovendo, desta forma, a rotatividade completa dos produtos. Grande parte do meu trabalho na FAV+ consistiu no armazenamento de encomendas, tendo sido uma tarefa fundamental para me familiarizar melhor com os produtos existentes na farmácia, bem como com a sua localização. A reposição semanal era outra tarefa por mim realizada, que consistia em repor todos os produtos em falta na zona de atendimento. 3.3.4 CONTROLO DE PRAZOS DE VALIDADE De modo a garantir a qualidade, segurança e eficácia dos medicamentos, é feito um controlo dos PV mensalmente. O facto de, aquando da receção, haver uma atualização dos PV no sistema, torna possível a emissão de listagens de produtos com datas estipuladas pelo operador. Assim, no dia 1 de cada mês são emitidas listagens de produtos cujos PV expirarão passados 3 meses, sendo estes produtos separados para uma zona apropriada para que sejam escoados durante o mês seguinte. Os produtos a que restam dois meses para que o PV expire, são devolvidos aos respetivos armazenistas, que posteriormente, emitem uma nota de crédito referente à devolução. Quando o armazenista não aceita a devolução de determinado produto, este retorna à farmácia e passa a ser dado como quebra. Durante o meu estágio na FAV+ participei em todo este controlo, o que me fez perceber a importância de todo este processo, para que o medicamento chegue ao utente em condições de ser utilizado. Além disso, permitiu-me familiarizar com o processo de devoluções e aprender a trabalhar com mais algumas ferramentas do Sifarma® 2000. 3.3.5 GESTÃO DE DEVOLUÇÕES A realização de devoluções numa farmácia é uma prática bastante frequente, uma vez que existem várias situações (embalagens com PV curto, embalagens danificadas, não conformidade entre a guia de remessa e a nota de encomenda, por exemplo) que requerem a realização deste processo. O Sifarma® 2000 permite de uma forma rápida e intuitiva a emissão de uma nota de devolução, que contem: identificação do armazenista para onde segue a devolução dos produtos e respetiva quantidade, o motivo da devolução, PVF, a data de devolução e o número da fatura. A nota de devolução é emitida em triplicado, sendo que o original e duplicado seguem juntamente com o produto para o armazenista, e o triplicado, depois de rubricado pelo responsável pela recolha, fica arquivado na farmácia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 8 É política da FAV+ o registro, de cada devolução e do respetivo motivo, num impresso, uma vez que este serve para controlo deste tipo de devoluções e para monitorização dos erros dos armazenistas. Ao longo do meu estágio tive oportunidade de realizar devoluções de forma independente e autónoma. 4. DISPENSA DE MEDICAMENTOS A dispensa de medicamentos é uma das tarefas mais importantes no âmbito da FC, pois é através dela que o farmacêutico promove o uso racional e responsável do medicamento, garantindo que o utente toma o medicamento no momento certo e na dose adequada. É muito importante referir que são os farmacêuticos, os responsáveis por esclarecer todas as dúvidas do utente, no que concerne ao medicamento. Assim, no âmbito da FC é possível dispensar MNSRM ou MSRM. Estes últimos, para assim serem classificados, e de acordo com o Decreto de Lei nº 176/2006, de 30 de agosto, necessitam de preencher uma das seguintes condições [10]:  Constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;  Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência ou em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;  Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;  Se destinem a ser administrados por via parentérica. Consequentemente, todos os medicamentos que completem uma ou mais premissas supramencionadas apenas podem ser dispensados mediante apresentação de receita médica, segundo um modelo aprovado pelo Despacho n.º 15700/2012, de 10 de dezembro [11]. Depois de aproximadamente 2 meses de estágio, de acordo com o cronograma apresentado no Anexo I, comecei a acompanhar o atendimento ao público, apenas observando todo o processo. Este acompanhamento, que durou cerca de 4 semanas, foi fundamental para a minha aprendizagem pois pude de forma gradual começar a interatuar com o utente, percebendo qual a melhor forma de o abordar, e quais as perguntas adequadas a fazer em cada situação. Após todo este processo, a 1 mês da finalização do meu estágio, comecei a atender de forma mais independente, mas sempre com a ajuda e o suporte de toda a equipa da FAV+, que sempre se disponibilizou a esclarecer todas as minhas dúvidas. 5. MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA 5.1 PRESCRIÇÃO: VALIDAÇÃO, INTERPRETAÇÃO E AVALIAÇÃO Como já citado, a receita médica é a ferramenta que permite a dispensa de MSRM. De acordo com a Portaria 137-A/2012, de 11 de Maio, existe, atualmente, a obrigatoriedade de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 9 emissão de receitas pela forma informática, com o intuito de aumentar a segurança no processo de prescrição e dispensa, auxiliar a comunicação entre profissionais de saúde de diferentes instituições e agilizar processos [12]. No entanto, ainda podem ser utilizadas receitas manuais para efeito de comparticipação, desde que contemplem uma das seguintes exceções [13]:  Falência informática;  Inadaptação do prescritor;  Prescrição no domicílio;  Até 40 receitas por mês. É de salientar que estas receitas têm uma validade de 30 dias e a falta de justificação desta situação é causa de devolução de receituário. Por via informática é possível emitir receitas médicas renováveis, constituídas por 3 vias que têm um PV de 6 meses, ou de via única, sendo estas válidas apenas por 30 dias. Consideram-se medicamentos de receita renovável, os destinados a tratamento de longa duração. Relativamente à prescrição, esta deve obrigatoriamente ser efetuada por DCI da Substância Ativa (SA), com devida menção de um código criado pelo INFARMED, denominado, Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM). Este código de barras apresenta 9 dígitos e agrupa medicamentos que partilham as seguintes características: PA, dosagem, FF e número de unidades, podendo, desta forma, o utente exercer o direito de opção [13-14]. É fundamental que haja a indicação na receita da FF, dosagem e apresentação. Nos casos em que não é indicada a apresentação da embalagem, apenas se pode dispensar a embalagem de menor tamanho [13]. Excecionalmente, a prescrição pode conter o nome do medicamento, através da designação por marca, ou o nome do titular da Autorização de Introdução no Mercado (AIM), nas situações a seguir citadas [13]:  Prescrição de medicamento com SA para a qual não exista MG comparticipado, ou para a qual só exista original de marca e licenças;  Por justificação técnica do médico prescritor quanto à impossibilidade de substituição do medicamento prescrito, sendo apenas admissíveis as seguintes justificações técnicas: a) Prescrição de medicamento com margem ou índice terapêutico estreito, conforme informação prestada pelo INFARMED; b) Fundada ou suspeita, previamente reportada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa, a um medicamento com a mesma SA, mas identificado por outra denominação comercial; c) Prescrição de medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 10 Apenas na exceção c), o utente tem opção de escolha, sendo esta limitada a medicamentos com preço igual ou inferior ao medicamento prescrito. Em cada receita apenas podem ser prescritos 4 medicamentos distintos, num total de 4 embalagens e, por cada medicamento, apenas se podem prescrever 2 embalagens. Constitui exceção à última premissa os medicamentos de dose unitária, podendo prescrever-se 4 embalagens do mesmo, por receita [10]. No caso dos dispositivos médicos abrangidos pelo Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes, na receita não podem constar outros medicamentos. Ademais destes, os medicamentos manipulados e produtos dietéticos com carácter terapêutico também são passíveis de comparticipação desde que cumpram, respetivamente, com o especificado no Despacho n.º18694/2010, de 16 de dezembro e o Despacho n.º 4326/2008, de 23 de janeiro. Nas receitas que contenham estes produtos é também interdita a menção de outros medicamentos [1516]. No caso das prescrições pertencentes ao organismo de comparticipação Caixa Geral de Depósitos (CGD), o limite total de medicamentos poderá ser superior a 4. No ato da dispensa é fundamental verificar se todas as normas acima citadas estão em conformidade, além de verificar a presença dos seguintes itens [17]:  Número da receita e a sua representação em código de barras;  Identificação do médico prescritor, incluindo a vinheta e a especialidade médica, se aplicável e o contacto telefónico;  Nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema, a entidade financeira responsável e se aplicável, o regime especial de comparticipação de medicamentos bem como a identificação do despacho que estabelece este mesmo regime;  Data de prescrição e a assinatura do prescritor. A ausência de um destes factores são não conformidades passíveis de devolução de receituário [17]. É também necessário imprimir no verso da receita algumas informações de faturação, tanto na receita manual, como na receita informática [12]:  Independentemente de exercer ou não direito de opção, existe uma única assinatura do utente que confirma em simultâneo os medicamentos que lhe foram dispensados;  Se algum dos medicamentos prescritos apresentar exceção c) e o utente optar por um medicamento diferente do prescrito, o sistema informático deverá imprimir a frase “Exerci o direito de opção por medicamento mais barato que o prescrito para continuidade terapêutica de tratamento superior a 28 dias”, com a referência do respetivo medicamento dispensado; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 11  No caso de o medicamento dispensado apresentar PVP superior ao 5º mais barato, o sistema informático imprime a frase “Exerci o direito de opção para o medicamento com preço superior ao 5º mais barato” com a referência do respetivo medicamento dispensado;  Se nenhum dos medicamentos prescritos apresentar GH, não é impressa nenhuma frase relativa ao direito de opção. Durante o tempo em que estive no armazém, a Dra. Paula instruiu-me para o que devemos ter em atenção no momento da dispensa, alertando-me para a necessidade de atenção no aviamento, tanto no que concerne às receitas em si, como aos organismos de comparticipação, dada a existência de variados organismos, com diferentes regras. A nova receita eletrónica já foi um método por mim usado, a partir do momento em que comecei a atender de forma mais independente. Este novo método consiste em, através do código de acesso e do número da receita presente na guia de tratamento, ser possível a visualização dos medicamentos permitidos para dispensa, detetando a que organismo do SNS pertence o utente. Todo este processo permite uma minimização da possibilidade de erros na dispensa de medicamentos, permitindo também maior foco no utente. Na FAV+ ainda não é possível o uso só do cartão do cidadão para a dispensa de medicamentos, contudo, num futuro próximo, será possível a dispensa de medicamentos sem ser necessário recorrer ao papel. 5.2 COMPARTICIPAÇÕES O Decreto de Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro, regula os regimes de comparticipação normal e especial, tendo por objetivo a adoção de medidas mais justas no acesso aos medicamentos, no combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos, no âmbito do Sistema Nacional de Saúde (SNS). A comparticipação de medicamentos em Portugal é efetuada por diferentes entidades, que assumem parte do custo do medicamento, sendo o restante valor suportado pelo utente [18]. Apesar do SNS abranger a maior parte da população, existem outras entidades responsáveis que atuam em complementaridade com o SNS, designando-se subsistemas de saúde. São exemplo os Serviços de Assistência Médico Social (SAMS) ou a CGD, sendo que é necessário, no ato da dispensa, tirar uma fotocópia da receita indicando nesta o nº de beneficiário, para que o regime de comparticipação com a complementaridade do subsistema seja realizado [19]. Em relação ao regime geral de comparticipação pelo SNS, a percentagem do custo do medicamento assumida pelo Estado é definida de acordo com os escalões de comparticipação – A, B, C e D, correspondendo respetivamente a comparticipação de 90%, 69%, 37% ou 15% do PVP dos medicamentos. O escalão de comparticipação do medicamento é determinado pelo grupo ou subgrupo farmacêutico [19]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 12 O regime especial de comparticipação engloba dois tipos de comparticipação:  Comparticipação em função dos beneficiários: Pertencem ao regime especial de comparticipação os pensionistas cujo rendimento anual não exceda 14 vezes o salário mínimo nacional. Este regime deve ser mencionado na receita através da inclusão da sigla “R”, junto dos dados do utente, verificando-se um acréscimo de 5% para o escalão A e de 15% para os restantes escalões.  Comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais de utentes: Sempre que a prescrição se destine a um utente abrangido pelo regime especial de comparticipação de medicamentos em função da patologia (psoríase, doença de Alzheimer, lúpus, paramiloidose, etc.) deve constar na receita a sigla “O” junto dos dados do utente, e a menção ao despacho, que consagra o respetivo regime [12,20]. Existem ainda protocolos de colaboração com o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes, que tem como objetivo permitir o acesso, cada vez mais abrangente e harmonizado, dos dispositivos para monitorização e tratamento desta doença por parte dos utentes. A comparticipação do Estado no custo de aquisição é de 85% do PVP das tiras-teste e de 100% do PVP das agulhas, seringas e lancetas, destinadas aos utentes do SNS e subsistemas públicos [2122]. Os medicamentos manipulados também estão sujeitos a comparticipação se mencionados no Despacho n.º 18694/2010 e desde que na sua composição não sejam utilizadas marcas comerciais. A percentagem de comparticipação está fixada nos 30% pelo SNS [15]. 5.3 MEDICAMENTOS GENÉRICOS E PREÇO DE REFERÊNCIA Os MG, sendo legislados pelo INFARMED, a autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, cumprem todos os critérios de qualidade, segurança e eficácia. Por definição, consideram-se que estes têm a mesma composição qualitativa e quantitativa em SA, sob a mesma FF e para os quais foi demonstrada a bioequivalência com o medicamento de referência, com base em estudos de biodisponibilidade apropriados [23]. Durante o meu estágio, fui abordada várias vezes com a pergunta: “Os medicamentos genéricos são medicamentos de qualidade inferior?”, ao que expliquei que a SA, excipientes e materiais de embalagem do MG obedecem aos mesmos critérios de qualidade que cumprem as matérias-primas do medicamento de referência, obtendo-se, desta forma, um MG com o mesmo grau de qualidade farmacêutica que o medicamento de referência. Ao longo do meu estágio foi meu objetivo esclarecer os utentes relativamente às suas desconfianças e inseguranças, desmitificando opiniões formadas sem uma devida explicação científica, tendo, no entanto, respeitado sempre o poder de escolha do doente. Com o crescer do mercado dos genéricos foi introduzido um sistema de Preços de Referência (PR) na comparticipação de medicamentos pelo Estado, de acordo com o Decreto de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 13 Lei n.º270/2002, de 2 de dezembro, aplicado aos medicamentos incluídos no mesmo Grupo Homogéneo (GH). O PR corresponde à média dos 5 preços mais baixos disponíveis no mercado, normalmente referido como PVP5, sendo estes valores revistos trimestralmente. É com base neste valor que a comparticipação incide, mediante o escalão ou regime de comparticipação aplicável a cada GH [10, 14, 2425]. Atualmente a farmácia é obrigada a ter, por lei, três dos medicamentos incluídos no PVP5 para cada GH e dispõe do prazo máximo de 12 h para efetuar as diligências necessárias ao fornecimento de determinado medicamento que não esteja disponível em stock [13]. Conclui-se que a comercialização dos MG é mais vantajosa, uma vez que os preços tornam-se significativamente mais baixos do que os fixados para os similares de marca, o que beneficia não só os utentes, mas também o SNS, o qual vê os seus encargos com as comparticipações diminuídos. 5.4 MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS E ESTUPEFACIENTES Devido à sua ação no sistema nervoso central, os psicotrópicos e estupefacientes requerem um controlo muito rigoroso, por provocarem tolerância e dependência física e psicológica e por poderem ser usados com fins criminosos. Apesar disto, sob cumprimento estrito de recomendações clínicas, este tipo de substâncias pode ser muito útil, atuando diretamente como estimulantes ou depressores, servindo como estratégia terapêutica de doenças do foro psiquiátrico ou na oncologia, onde são utilizados como analgésicos. Estes medicamentos estão indicados nas tabelas I e II anexas ao Decreto de Lei nº 15/93, de 22 de janeiro, ou ao Decreto-Regulamentar nº 61/94, de 12 de outubro [9,26]. Para que haja um controlo rigoroso do seu uso, estes medicamentos têm obrigatoriamente de ser prescritos em receitas isoladas, podendo ser prescritas no máximo 4 embalagens do mesmo medicamento. Relativamente à receção deste tipo de medicamentos, estes vêm com o respetivo documento de requisição, em original e duplicado, anexados à encomenda, a requisição original fica arquivada na farmácia durante um período de 3 anos e a cópia é carimbada e assinada pelo Diretor Técnico e enviada ao fornecedor, comprovando a receção na farmácia [9]. A sua dispensa obedece às mesmas regras dos restantes MSRM, contudo, é necessária a apresentação da identificação (cartão de cidadão ou bilhete de identidade) do adquirente, e o preenchimento de dados obrigatórios: dados do adquirente (nome completo, número do cartão de cidadão ou bilhete de identidade, data de emissão do bilhete de identidade ou data de validade do cartão de cidadão, idade, registo do número da receita), dados do médico prescritor e dados do utente. Finalizada a venda, é emitido o documento de psicotrópicos, que é anexado a uma fotocópia da receita, sendo estes dois documentos arquivados na farmácia por um período mínimo de 3 anos. Todas as receitas são assinadas, carimbadas e datadas pela pessoa que dispensou e assinadas pela pessoa que conferiu a dispensa [12]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 14 É ainda de referir que mensalmente são enviadas ao INFARMED as listagens de saídas de psicotrópicos, trimestralmente as listagens de entradas e de saídas e anualmente o envio dos respetivos balanços. É o INFARMED que fiscaliza todas as atividades relacionadas com estes medicamentos, controlando periodicamente as entradas e as saídas [12]. Ao longo do meu estágio tive oportunidade de realizar a dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, cumprindo todos os passos supracitados no momento da dispensa. Além disso, tive oportunidade de visualizar todo o processo de impressão das listagens e envio para o INFARMED. Como já referido, na FAV+ este tipo de medicamentos estão armazenados em local próprio sob a supervisão da Dra. Paula, e é política da empresa, que se proceda ao armazenamento, no respetivo local, imediatamente após a receção destes medicamentos. 5.5 PROCESSAMENTO DO RECEITUÁRIO E FATURAÇÃO Uma vez feita a dispensa do medicamento, é necessário cumprir um conjunto de regras para que o valor da comparticipação seja reembolsado pelas respetivas entidades. Assim, após a impressão no verso das receitas do documento de faturação, as receitas são rubricadas, datadas e carimbadas pelo profissional de saúde que efetuou a dispensa e assinadas pelo adquirente. Na FAV+, diariamente, é da responsabilidade do profissional de saúde que dispensou o(s) medicamento(s) uma primeira conferência das receitas, para detetar algum possível erro e proceder à sua retificação o mais rapidamente possível. Posteriormente é da responsabilidade da Dra. Vera e da Dra. Paula a verificação diária de todas as receitas médicas aviadas, de modo a que sejam consideradas válidas. De seguida estas são divididas por subsistema e ordenadas por lote e por ordem numérica (de 1 a 30). Esta foi uma tarefa realizada por mim, muitas vezes, ao longo do estágio, tendo também a responsabilidade de imprimir e carimbar os verbetes de identificação dos lotes (documento que corresponde às 30 receitas de cada lote reunindo toda a informação sobre o conteúdo dos mesmos). No último dia de cada mês, procede-se ao fecho informático dos lotes, sendo emitida a relação do resumo dos lotes (identifica todos os lotes de um organismo, apresentando todos os elementos que constam no verbete de identificação mas referente aos lotes agrupados) e a fatura mensal dos medicamentos (que contém a identificação da farmácia e o respetivo código de inscrição na ANF, fatura, mês e ano a que se refere, organismos e número de lotes, valor total do PVP, a comparticipação do Estado e o valor pago pelos utentes, o carimbo da farmácia e assinatura do diretor técnico) [27]. Despois da reunião de todos estes documentos, as receitas que compreendem o SNS são enviadas para a ARS, secção do Porto, e as que correspondem a outros subsistemas são enviadas para a ANF. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 21 medicamentos permite um ajuste terapêutico ao perfil patológico individual do doente, sendo uma área bastante importante na prática farmacêutica [41]. Os medicamentos manipulados não são preparados na FAV+, mas sim na Farmácia Sá da Bandeira. Durante o meu estágio tive oportunidade de estar uma semana na Farmácia Sá da Bandeira para acompanhar e proceder à manipulação de alguns preparados oficinais e fórmulas magistrais. Na Farmácia Sá da Bandeira existe um laboratório com todo o material e matérias-primas necessários para a produção de medicamentos manipulados de forma segura, segundo as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados [42-43]. Durante esta semana, tive oportunidade de proceder à preparação de um soluto de ácido acético a 2%, de uma suspensão oral de Trimetroprim a 1%, de uma solução de Minoxidil a 5% e de proceder ao preenchimento dos seus respetivos rótulos e ficha de preparação. Nesta ficha deve constar o nome do medicamento, FF, matérias-primas e respetivas origens, quantidades, modo de preparação, condições de conservação, ensaios de controlo de qualidade (aspeto, odor, uniformidade de massa, pH) e cálculo do preço. 8. CUIDADOS FARMACÊUTICOS Hoje em dia a FC é mais do que um local de dispensa de medicamentos, sendo, cada vez mais, um local de prestação de serviços farmacêuticos, que ajudam o utente a monitorizar a sua saúde. Como já referido, a FAV+ apresenta um gabinete onde se procede à monitorização de alguns parâmetros bioquímicos e fisiológicos, se presta serviço de administração de vacinas não incluídas no plano nacional de vacinação e se procede à administração de primeiros socorros. Todos estes serviços farmacêuticos estão autorizados a ser prestados na FC pela Portaria nº 1429/2007, de 2 de Novembro [44]. É importante referir que o facto de serem prestados num local mais privado, deixa o utente mais à vontade, e o induz a conversar um pouco mais, esclarecendo todas as dúvidas e por vezes procurando uma palavra de conforto junto do farmacêutico. 8.1 DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS Na FAV+ é possível determinar os parâmetros de PA, glicemia, colesterol total e triglicerídeos. A determinação destes parâmetros foi realizada por mim desde que comecei a atender ao público. O procedimento que segui consistiu em medir os valores, regista-los num cartão disponibilizado pela farmácia e de seguida procedia a uma pequena conversa com o utente informando-o se os valores se encontravam dentro dos intervalos normais, tentando sempre perceber se o utente fazia alguma medicação e se a estava a tomar corretamente. Nos casos em que achei necessário falei de algumas medidas não farmacológicas como modificações do estilo de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 22 vida, a nível da dieta e prática de exercício físico, para controlar os valores referidos. Em certos casos justificáveis, aconselhei a procura de um médico especialista. A FAV+ também possui, ao dispor dos utentes, uma balança automática para determinação do peso, altura e índice de massa corpora, sem qualquer tipo de custo para o utente. 8.2 VALORMED® E RECOLHA DE RADIOGRAFIAS A VALORMED® é uma sociedade que se responsabiliza pela gestão dos resíduos de embalagens de medicamentos inutilizáveis, objetivando a preservação do meio ambiente e a proteção da saúde pública. Depois dos medicamentos e produtos farmacêuticos serem depositados em contentores localizados na farmácia, estes são levantados por um armazenista, que trata do armazenamento intermédio. A VALORMED® faz a recolha, ao nível dos armazenistas, e separação dos resíduos dos medicamentos para proceder à sua reciclagem e incineração, de uma forma segura e ecológica [45]. A Assistência Médica Internacional (AMI), em parceria com as farmácias, lançou em 1996 uma campanha de recolha de radiografias usadas de forma a permitir a sua reciclagem e posterior obtenção de prata, que é comercializada a fim de angariar fundos para projetos médicos e humanitários. Ao contrário da VALORMED®, que está presente durante todo o ano na recolha de medicamentos, a recolha de radiografias é feita esporadicamente, durante determinados períodos de tempo [46]. 9. FARMACOVIGILÂNCIA Uma vez que os medicamentos não são inócuos, podem despoletar, no utente que os toma, uma reação nociva e involuntária, sendo esta considerada uma Reação Adversa ao Medicamento (RAM). A farmacovigilância é uma área que se centra na deteção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou qualquer problema relacionado com os medicamentos. É dever do farmacêutico alertar o utente para este tipo de acontecimentos, e caso tome conhecimento de possível RAM, descrita ou não no resumo das caraterísticas do medicamento, proceder à notificação ao INFARMED, através do Sistema Nacional de Farmacovigilância ou online, através do Portal RAM. Esta notificação pode ser efetuada por qualquer profissional de saúde ou pelos utentes, sendo que para ser válida, cada notificação deve conter, no mínimo, um doente identificável, um médico identificado, um ou mais medicamentos suspeitos e uma suspeita de RAM [4748]. 10. MARKETING NA FARMÁCIA O marketing é atualmente uma valência fundamental que as empresas dispõem para aumentar a sua atratividade e notoriedade junto dos seus potenciais clientes. Este termo relaciona- Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 23 se com a escolha de mercados-alvo e da captação, manutenção e fidelização de clientes pela criação da entrega e da comunicação de um valor superior para o cliente. O mercado da farmácia comunitária atravessa um período de elevada concorrência. Os medicamentos éticos, apesar de constituírem a maior parte dos produtos vendidos, trazem cada vez menos lucro para as farmácias. Assim, os MNSRM representam uma grande oportunidade para que as farmácias melhorem a sua rentabilidade económica. Na ótica da farmácia enquanto empresa, o marketing pode ser aplicado como instrumento de trabalho para auxiliar o farmacêutico na prestação da atenção farmacêutica, como ferramenta para a melhoria do atendimento à população, não devendo ser usado como maneira de ludibriar pessoas menos informadas. A FAV+ contém na sua equipa uma diretora de marketing responsável por definir todas as promoções que serão aplicadas na farmácia. A FAV+ tem frequentemente uma marca de cosmética com a designação de “marca do mês”, um “produto da semana” que varia desde suplementos para perda de peso ou memória e até mesmo colutórios ou champôs, e lança periodicamente um folheto promocional que inclui um dado conjunto de produtos que se encontram com um preço especial. É muito importante referir que o farmacêutico deve pôr o bem dos indivíduos à frente dos seus interesses pessoais ou comerciais [1]. PARTE B: TEMAS DESENVOLVIDOS 11. TERAPIA ANTIENVELHECIMENTO 11.1 ENQUADRAMENTO E OBJETIVOS Desde o início do meu estágio que me apercebi da importância e do elevado volume de vendas dos produtos antienvelhecimento na FAV+, por isso considerei pertinente desenvolver algo neste campo. Em Maio de 2015 tive oportunidade de ir participar numa formação sobre os produtos da linha NestléHealthScience®, onde abordaram principalmente a população sénior, falando das suas necessidades nutricionais e de que forma as podemos combater através de nutrição personalizada. A formação revelou-se interessante e acabou por me sensibilizar para a importância da alimentação nas nossas vidas, por isso resolvi desenvolver um panfleto que abordasse a alimentação relacionando-a com o tema do antienvelhecimento, ideia que agradou aos colaboradores da farmácia. Desta forma, surgiu a ideia de elaborar um folheto “Jornal Avenida Mais” (Anexo III), com o intuito de aprofundar o tema da “Terapia Antienvelhecimento”, de expor que alterações se dão com o envelhecimento e de que forma as podemos retardar através da alimentação. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 24 11.2 O ENVELHECIMENTO O termo “envelhecimento” continua a ser um termo mal definido devido aos seus múltiplos significados. De acordo com a teoria da evolução, o envelhecimento é uma consequência da redução da força de seleção contra mutações, com prejuízos sérios para a saúde, principalmente em idades mais avançadas. Pode ser também caracterizado por um variado número de patologias que culminam inevitavelmente na morte, e por esta razão alguns autores referem que a senescência é uma síndrome [49]. De facto, hoje em dia já se encontra estabelecido que o envelhecimento é uma perda de homeostasia do organismo, e que se reflete em vários factores:  Perda progressiva e gradual da massa e força muscular (sarcopenia) devido à resistência anabólica de proteínas, à menor biodisponibilidade de aminoácidos no período pós prandial, e ao aumento do sedentarismo [50];  Diminuição das células do sistema imunitário inato e adaptativo. Aumento da incidência de autoimunidade [51];  Reduzida absorção intestinal de nutrientes devido à diminuição da superfície de absorção intestinal, diminuição da motilidade intestinal, diminuição do fluxo sanguíneo e salivar [52];  Redução da integridade estrutural e perda da função fisiológica devido à menor proliferação de queratinócitos, melanócitos e fibroblastos, menor síntese da matriz extracelular e menor elasticidade da pele [52]. A produção de Espécies Reativas de Oxigénio (ROS) nas células como produto da respiração mitocondrial é uma das maiores causas de envelhecimento, afetando de um modo geral todos os órgãos. Através da peroxidação lipídica, as ROS vão provocando danos nas células do organismo. São os antioxidantes enzimáticos e não enzimáticos que revertem este processo, contudo com o avançar da idade, as defesas antioxidantes vão perdendo capacidade, o que resulta em acumulação de danos oxidativos, contribuindo para a disfunção mitocondrial, alteração da comunicação intracelular, instabilidade genómica, senescência celular e destruição da matriz extracelular [53-54]. 11.3 O QUE É A TERAPIA ANTIENVELHECIMENTO? Uma vez que o termo “envelhecimento” ainda é mal definido, existe também uma falta de clarificação e consenso sobre a definição de tratamento antienvelhecimento. Do ponto de vista da gerontologia, terapia antienvelhecimento é qualquer intervenção que reduza a incidência de um variado número de patologias características da população sénior, ou seja, são todas as formas que previnem uma ou mais doenças. Importa destacar que neste caso o termo “anti” conota prevenção. Foi esta a definição que achei mais coerente e foi com base nesta que elaborei o folheto [49]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 25 11.4 A ALIMENTAÇÃO NO COMBATE AO ENVELHECIMENTO 11.4.1. RESTRIÇÃO CALÓRICA De facto já não é recente a descoberta de que a Restrição Calórica (RC) é a intervenção não farmacológica mais consistente que aumenta o tempo de vida e protege contra a deterioração das funções biológicas [55]. Este termo define-se como uma redução moderada, normalmente de 20% a 40%, de calorias ingeridas comparada com a dieta ad libitum, sem comprometer a ingestão de todos os nutrientes essenciais [56]. Até à presente data, foram encontrados vários possíveis mecanismos pela qual a RC induz o aumento do tempo de vida, contudo apenas alguns se mostraram coerentes. O mecanismo mais aceite pela comunidade científica está relacionado com a proteína Sirtuína 1 (SIRT 1) expressa nos mamíferos, que desempenha o seu papel na regulação da energia em tecidos metabólicos chave. Ao que parece, durante a RC ocorre um declínio da glicólise e aumento do metabolismo respiratório, o que leva ao aumento de Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo (NAD+) por oxidação da NADH e da Nicotinamida (NAM). De acordo com a figura 1, o elevado aumento de NAD+ induz o aumento da expressão da SIRT 1, que é a responsável pelas adaptações à RC [56]. Figura 1: Mecanismo pelo qual ocorre aumento da expressão da SIRT 1. Retirado de [56]. A NAD+ atua como um modulador positivo (linhas verdes) da atividade da SIRT 1, enquanto a acumulação de NAM e NADH leva à inibição da SIRT (linhas vermelhas). PNC1: Piramidase e Nicotinamidase; Nampt: Nicotinamida Fosforiltransferase; NAD: Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo; SIRT 1Silent Information Regulador T1. 11.4.2 PROTEÍNAS O aumento do aporte de proteínas, presentes principalmente na carne e no peixe, pela população idosa é benéfica para a manutenção da função muscular. A prática de exercício físico regular aumenta a síntese de proteína miofibrilar, diminuindo assim a resistência anabólica, o que potencializa os resultados do aumento do consumo de proteínas. De acordo com a Nordic Nutrition Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 26 Recomendations, a ingestão de proteína por adultos maiores que 65 anos deve ser 1,2-1,4g proteína/por kg de peso corporal/dia, devendo as proteínas constituir 15% a 20% da energia total ingerida [57]. É necessário ter em consideração que o aumento de consumo de proteínas em idosos pode ter consequências na função renal [50]. 11.4.3 VITAMINA D As principais fontes de Vitamina D são os frutos do mar, o salmão, o carapau, os ovos e a radiação solar. A vitamina D forma-se na epiderme, onde estão armazenadas quantidades de 7dehidrocolesterol, um intermediário da biossíntese do colesterol. Através da penetração dos raios UVB, o 7-dehidrocolesterol transforma-se em vitamina D3 ou colecalciferol, que é transportado pela circulação sanguínea até aos rins, onde ocorre a sua conversão em calcitriol, a forma ativa da vitamina D. O calcitriol, por sua vez, aumenta a absorção de Cálcio no intestino, aumentando a mineralização óssea, o que previne o risco de desenvolvimento de osteoporose nos idosos. Além disso, este composto tem também um efeito anti-inflamatório e imunossupressor, diminuindo o risco de doenças autoimunes e retardando assim o processo de envelhecimento. A exposição solar e a ingestão de compostos ricos em Vitamina D são indicados para a proteção contra factores promotores do envelhecimento da pele [53,51]. 11.4.4 VITAMINA E E VITAMINA C A vitamina E e a vitamina C são dois antioxidantes não enzimáticos que pelo facto de protegeram as células das ROS, previnem o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e de doenças neurodegenerativas como a doença de Alzheimer [58]. A vitamina E ou α-tocoferol, encontrada nos frutos secos, cereais integrais e sementes, é um composto lipossolúvel presente na membrana de todas as células nucleadas sendo particularmente abundante na membrana das células imunitárias. O seu aporte deve ser de 100 a 400 Unidades Internacionais/dia para que haja um efeito benéfico ao nível do sistema imunitário [58-59,51]. A vitamina C ou ácido ascórbico é encontrado, principalmente, na laranja e no limão, sendo que o seu consumo deve ser de 60-100 mg/dia para que esta exerça os seus efeitos benéficos [59]. 11.4.5 ZINCO O Zinco é um mineral essencial, presente na carne vermelha e peixe, que intervém nos processos de cicatrização, processos imunológicos e na função cognitiva. Frequentemente, os níveis de Zinco presentes no organismo diminuem com o aumento da idade devido principalmente à redução da absorção intestinal e a um aumento da sua perda, provocado por determinadas patologias (DM, Hipertensão Arterial, por exemplo) ou por determinados medicamentos (Diuréticos, Antibióticos, por exemplo) [51-52,58]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 27 A toma recomendada para que haja efeito benéfico na imunidade celular, na resposta humoral e na função cognitiva é de 10 mg/dia para o sexo masculino e de 7 mg/dia para o sexo feminino. Por sua vez, a sua deficiência leva à redução de células imunitárias, e à redução da função dos neutrófilos [52,58]. 11.4.6 CAROTENÓIDES Os carotenóides são sintetizados pelas plantas, algas e por algumas bactérias e fungos, não sendo sintetizados pela maioria dos animais. Assim, estes compostos têm que ser obtidos através da ingestão de vegetais como o tomate, espinafres e cenoura. Os carotenóides são armazenados nos tecidos e acumulados no plasma, têm um efeito protetor do stress oxidativo, e aumentam a atividade do sistema imunitário [51,58]. 11.4.7 POLIFENÓIS Os polifenóis são compostos encontrados maioritariamente em vinho tinto, sumos de fruta, vegetais, chá, café, cacau e cereais. O resveratrol é um polifenol encontrado nas uvas, sementes e nozes, sendo que este aumenta a esperança média de vida por um mecanismo semelhante ao da RC [54-56]. As catequinas também pertencentes à classe dos polifenóis são encontradas, por exemplo, no chá verde e têm propriedades antioxidantes, hipocolesteremiantes e antiateroscleróticas [55]. De um modo geral, os polifenóis têm também um efeito antioxidante sendo por isso benéficos para o sistema imunitário, prevenção das doenças cardiovasculares e das doenças neurodegenerativas [51,58]. 11.5 CONCLUSÃO E DISCUSSÃO O consumo de uma dieta Mediterrânia caracterizada por um elevado consumo de azeite, vegetais, frutos, e cereais, combinada com um moderado consumo de peixe, carnes brancas e vinho tinto, e baixa ingestão de carne vermelha, carne processada e doces, reduz de forma significativa a mortalidade [51,58]. Estou ciente de que é impossível conseguir uma adequada nutrição em subgrupos de idosos devido às suas limitações, contudo, nestes casos, pequenas doses de suplementos alimentares ou comidas fortificadas podem contribuir para um melhor aporte nutricional. Junto aos utentes tentei sempre alertar e elucidar para o facto de que pequenas mudanças na alimentação e no estilo de vida podem prevenir ou pelo menos melhorar as doenças relacionadas com a idade, atuando como uma terapia antienvelhecimento. De uma forma geral, houve uma grande recetividade por parte dos utentes, mostrando-se muito interessados. Penso que a mensagem de que uma dieta equilibrada é a melhor forma de evitar deficiências e manter a saúde foi transmitida. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 28 12. A DEPRESSÃO 12.1 ENQUADRAMENTO E OBJETIVOS A depressão, nas suas várias formas clínicas, assume, hoje em dia, proporções inimagináveis. Verifiquei ao longo do meu estágio, através de conversas com a equipa, que os antidepressivos são dos medicamentos mais vendidos em FC. Ao nível da classe médica, na minha opinião, estes nem sempre dão a importância devida a uma intervenção psicossocial, uma vez que não sensibilizam o utente para as medidas não farmacológicas que podem ajudar a reverter o processo patológico. É muito importante alertar a população para o facto de que um estilo de vida saudável pode prevenir a depressão ou ajudar a combatê-la. Assim, no sentido de alertar e sensibilizar a população para o tratamento não farmacológico da depressão, resolvi elaborar um folheto “Jornal Avenida Mais” com edição do mês de Agosto relativo ao Tema “A Depressão” (Anexo IV). 12.2 INTRODUÇÃO De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a depressão é uma Perturbação do Humor muito comum sendo uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo. Globalmente é estimado que cerca de 400 milhões de pessoas de todas as idades sofram de depressão. É muito frequente que haja uma confusão por parte da população em geral entre uma tristeza saudável reativa às situações e os sintomas que acompanham uma Perturbação do Humor com foros patológicos [60]. Deste modo tristeza é uma emoção adaptativa em resposta a uma perda significativa, que normalmente se faz sentir de forma intermitente. Para que haja depressão é necessária a presença de alguns sinais e sintomas, como por exemplo mudanças nos hábitos do sono sendo que normalmente os indivíduos passam mais horas a dormir ou dormem com mais frequência, mudanças no apetite e sentimentos negativos sobre si próprio que podem variar de pessoa para pessoa [60-61]. O desenvolvimento deste processo patológico pode ser influenciado por factores ambientais, socias, psicológicos e genéticos [61-62]. A depressão moderada-grave é uma depressão unipolar, com a presença de um humor extremo, neste caso o depressivo [62]. 12.3 TEORIA DAS MONOAMINAS A Teoria das monoaminas dominou a investigação da patofisiologia e farmacoterapia da depressão durante um longo período de tempo. Esta propõe uma explicação do ponto de vista bioquímico para o processo patológico da depressão, estabelecendo que indivíduos deprimidos têm níveis de noradrenalina e serotonina abaixo do normal na fenda sináptica, havendo desta forma uma diminuição da transmissão monoaminergica. Com base nestes factos, a estratégia terapêutica passa por aumentar a concentração de noradrenalina e/ou serotonina ao nível da sinapse através da inibição da degradação metabólica e da inibição da recaptação pré-sináptica [63-64]. Assim, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 29 surgiram os fármacos antidepressivos que objetivam o aumento das aminas biogénicas na fenda sináptica. Aqui são apresentadas as diferentes classes [63]:  Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO);  Agentes Tricíclicos (TCA’s);  Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS´s);  Inibidores Seletivos da Recaptação de Noradrenalina (ISRN´s);  Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (ISRNS´s). 12.4 DIAGNÓSTICO Apesar de existirem diferentes formas de viver a depressão, esta tem características em comum, sendo possível o seu diagnóstico clínico. De acordo com a OMS, um indivíduo é diagnosticado com depressão moderada-grave quando se verificam pelo menos 2 dos sintomas chave durante, no mínimo, 2 semanas consecutivas:  Humor deprimido durante a maior parte do dia, quase todos os dias. As crianças e adolescentes podem demonstrar alguma irritabilidade;  Perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente são prazerosas;  Perda de energia ou fadiga fácil. Além disso, o indivíduo apresenta no mínimo outras 3 características da depressão:  Redução da capacidade de concentração e de atenção;  Redução da autoestima e da autoconfiança;  Ideias de culpa e de desvalia;  Visão pessimista e vazia do futuro;  Ideias ou atos autodestrutivos ou suicidas;  Perturbação do sono;  Perturbação do apetite. Por fim, o individuo apresenta dificuldade em desempenhar as atividades habituais – no trabalho, na escola, nos afazeres domésticos e nas atividades sociais – devido aos sintomas supracitados [62,64]. É importante notar que todos estes sintomas e sinais não são intermitentes, fazendo-se sentir no indivíduo a maior parte do dia durante todos os dias. Também é necessário perceber se a pessoa teve perdas recentes ou luto nos últimos 2 meses, o que pode indicar a presença de uma tristeza natural e reativa sendo que o diagnóstico de depressão moderada-grave pode não ser o correto neste caso [61-62,64]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 30 12.5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 12.5.1 ANTIDEPRESSIVOS A escolha da terapêutica antidepressora depende não só da eficácia demonstrada mas também do padrão de sintomas, do perfil de efeitos colaterais do medicamento e da eficácia de tratamentos anteriores com antidepressivos. Normalmente os ISRS´s (fluoxetina, por exemplo) ou os ISRNS´s (Venlafaxina, por exemplo) são a primeira linha de tratamento da depressão moderadagrave. Já os TCA’s (Mirtazapina, por exemplo) são indicados como segunda linha de tratamento [62,64]. Ao fim de 4 a 8 semanas de tratamento deve ser feita uma monitorização da terapêutica, controlando os efeitos secundários e avaliando se é necessário haver algum ajuste [62,64]. Em pacientes com ideação suicida devem ser utilizados fármacos com um bom perfil de segurança como é o caso dos ISRS. Em caso de crianças, os fármacos não devem ser usados e em adolescentes, não devem ser a primeira linha de tratamento da depressão, sendo que nestes casos devem ser utilizadas as alternativas não farmacológicas [62]. Reveste-se também de muita importância a transmissão de informação ao paciente e aos seus familiares que este tipo de fármacos começa a fazer o seu efeito 4 a 6 semanas após o início da terapêutica. Além disso, deve-se informar que mesmo depois da remissão dos sintomas, o paciente que está a beneficiar do tratamento antidepressivo deve continuar pelo menos durante mais 6 a 9 meses para assim reduzir o risco de um segundo episódio de depressão. Por fim, o doente deve estar alerta para possíveis sinais e sintomas precoces de uma recaída, como a alteração do sono ou do apetite durante mais de 3 dias [62,64]. 12.6 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Na depressão moderada-grave, o tratamento passa obrigatoriamente pela toma de um antidepressivo [62], contudo, existem intervenções de abordagem cognitivo-comportamental que melhoram a eficácia e durabilidade da terapia. É muito importante o alerta dos pacientes de que algumas estratégias não farmacológicas são tão ou mais importantes que a terapia farmacológica. 12.6.1 SONO A história de insónia persistente é associada a um risco significativamente aumentado de desenvolver um novo episódio depressivo ou mesmo de desenvolver pela primeira vez depressão [65]. Quando o processo patológico já está estabelecido, os pacientes apresentam pior resposta ao tratamento quando têm perturbações durante o sono [66]. Conclui-se, assim, que a higiene do sono é muito importante atuando como prevenção e como tratamento. Existem pequenas medidas que podem ser tomadas para melhorar a higiene do sono, como por exemplo o estabelecimento de horários regulares de adormecer e acordar, de modo a que o número de horas de sono seja sempre o mesmo; o não consumo de bebidas estimulantes como o Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 37 13.5 OUTROS FACTORES QUE INFLUENCIAM A FERTILIDADE 13.5.1 A IDADE A idade de uma mulher é dos factores mais importantes a ter em conta, uma vez que esta influencia tanto a probabilidade de fecundação como a saúde do bebé. Quando nascem, as mulheres já têm presentes no seus ovários todos os folículos que vão ter ao longo da vida, e estes ao longo do tempo vão diminuindo em qualidade e em quantidade [74]. Desta forma, com o aumento da idade, o risco de desenvolvimento de complicações durante a gravidez vai sendo maior, tal como vai aumentando a probabilidade de anormalidades genéticas no recém-nascido, como por exemplo, a Síndrome de Down, uma forma de atraso mental associada a características corporais e faciais distintas. A partir dos 30 anos a probabilidade de uma mulher engravidar decresce gradualmente, sendo que aos 40 anos a probabilidade de fecundação por ciclo é de apenas 5% [74,78]. 10.5.2 PESO CORPORAL O peso corporal é um factor que afeta frequentemente a fertilidade, sendo que uma mulher com um índice de massa corporal superior a 25, já apresenta uma menor probabilidade de engravidar, por já se encontrar com excesso de peso. O peso corporal afeta tanto a probabilidade de fecundação, devido às alterações hormonais que podem causar problemas com a ovulação e o ciclo menstrual, como a probabilidade de ter um bebé saudável. É muito frequente grávidas com excesso de peso virem a desenvolver problemas como o diabetes gestacional ou pré-eclampsia. Por outro lado, bebés que nascem de mães obesas têm maior probabilidade de nascerem com uma estatura maior que o normal, e de um dia desenvolverem excesso de peso e de terem anormalidades congénitas [79]. Por todas as razões supracitadas, a mulher antes de pensar engravidar deve praticar um estilo de vida saudável e assegurar-se que se encontra com um índice de massa corporal normal, ou seja, de 18,5 a 24,9, para que assim haja uma minimização de todos os riscos [79]. 13.5.3 CONSUMO DE TABACO O fumo do tabaco afeta de forma significativa a fertilidade, uma vez que mulheres que fumam ativa ou passivamente têm uma maior probabilidade de ter complicações durante a gravidez e uma menor probabilidade de engravidar. É muito frequente que, em mulheres grávidas fumadoras, haja uma rotura prematura de membranas, resultando num parto antecipado [80]. Além deste risco, filhos de mães fumadoras têm deficiências subtis, mas apreciáveis, quanto ao crescimento, desenvolvimento intelectual e comportamento. Crê-se que estes efeitos são provocados pelo monóxido de carbono, que reduz o fornecimento de oxigénio aos tecidos do organismo, e pela nicotina, que, ao estimular a libertação de hormonas, provoca uma constrição dos vasos sanguíneos na placenta e no útero, diminuindo a chegada de sangue. O efeito mais evidente do tabagismo sobre o recém-nascido durante a gravidez é a redução do seu peso ao nascer [80-81]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 38 Relativamente ao sexo masculino, o consumo de tabaco provoca a produção de menos 20% de espermatozoides, além de provocar uma diminuição da sua qualidade [81]. Apesar de tudo isto, parece que os efeitos negativos do tabaco na fertilidade são revertidos passado um ano da cessação tabágica [80-81]. 10.5.4. CONSUMO DE ÁLCOOL O consumo de álcool durante a gravidez é a principal causa conhecida de anomalias congénitas de natureza não-hereditária [82]. A síndrome alcoólica fetal é uma condição que afeta bebés e crianças de mães consumidoras de álcool, e que inclui o atraso do crescimento antes ou depois do parto, anomalias faciais, microcefalia, e um desenvolvimento anormal do comportamento, com desenvolvimento de um défice de atenção [82]. O risco de aborto espontâneo quase duplica quando uma mulher consome álcool durante a gravidez [83]. Desta forma, o não consumo de álcool é a melhor opção para mulheres que estão grávidas, a amamentar ou a pensar engravidar [82-83]. 13.6 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Como profissionais de saúde devemos instruir a população sobre temáticas que englobam a natalidade e o planeamento familiar. Factores como o stress, o trabalho, condições financeiras ou a falta de tempo são responsáveis pelo facto de existirem cada vez mais dificuldades em engravidar, o que resulta numa taxa de natalidade cada vez menor. Por esta razão os farmacêuticos, ao nível da FC, devem cada vez mais, dar enfâse a esta temática. Desta forma, durante o meu estágio na FAV+, foi meu objetivo explicar sempre que possível como funciona o ciclo menstrual e como podemos controlar os factores que afetam a fertilidade, para que seja maximizada a probabilidade de haver fecundação. Neste âmbito, todas as mulheres com quem pude contactar mostravam-se muito interessadas em saber mais sobre esta temática, contudo, também notei que ainda há algum desconforto em falar sobre estes assuntos. Tentei no panfleto explicar da forma mais simplista possível o funcionamento dos testes de ovulação, e creio que as mulheres ficavam de facto esclarecidas depois de o analisarem. Além disso, a todas as mulheres que me pediam o referido teste, indaguei se já estavam a fazer a suplementação em ferro, ácido fólico e iodo e se já tinham consultado o médico para consulta de planeamento familiar de modo a fazer exames, e começar com suplementação. Assim, este tema mostrou ter grande pertinência. 14. OUTROS CASOS CLÍNICOS Durante o primeiro mês de estágio, antes de iniciar o atendimento, a Dra. Vera teve a iniciativa de elaborar um documento com um conjunto de casos clínicos, sendo uma parte deste documento apresentada no anexo VI, para serem respondidos por mim, reproduzindo possíveis Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 39 situações que poderiam acontecer na farmácia. Gostaria de neste relatório evidenciar a importância da realização destes casos clínicos, uma vez que me prepararam e ajudaram a adquirir espírito crítico e a consolidar os meus conhecimentos nas diferentes áreas abordadas. Depois da realização e discussão destes casos com a Dra. Vera, senti-me muito mais preparada e segura para o atendimento. Assim, é do meu ponto de vista que o desenvolvimento destes casos clínicos permitem ao estagiário desempenhar um papel proactivo na farmácia, contribuindo para a promoção da saúde dos utentes e aplicação de melhorias na resposta às dúvidas destes. A título de exemplo, reproduzo aqui um dos casos clínicos, propostos pela Dra. Vera: A Sra. Dª Francisca dirige-se à farmácia porque está com um grande desconforto a nível oral. Diz-nos que a situação se tem agravado nos últimos dias e agora mal consegue comer ou até mesmo falar, já lhe causa algum desconforto. Não tem febre nem nenhum outro sintoma mas queixa-se de pequenas feridas na mucosa oral. Na sua opinião qual será o problema da utente? Que mais informações deveriam tentar recolher para chegar ao diagnóstico correto? Dados os sintomas que a Sra. Dª Francisca apresenta, cheguei à conclusão de que esta poderia estar com aftas, sendo estas pequenas ulcerações dolorosas que aparecem na mucosa bucal. Neste caso deveríamos confirmar realmente se a úlcera apresenta o seu aspeto típico (esbranquiçada, redonda, com uma auréola vermelha). Além disso, deveríamos questionar a utente acerca da duração dos sintomas e acerca da frequência com que estas aparecem, de modo a tentar perceber qual a causa [84]. Para a opção de diagnóstico a que chegou, qual/quais seriam as opções de tratamento, e que outras medidas complementares sugeria? Indique quais as marcas comerciais que recomendaria. Recomendaria o uso de Aftamed® gel ou Aloclair Plus® gel ou Aftum® gel oral, todos estes constituídos por ácido hialurónico de alto peso molecular que forma uma pelicula protetora sobre a úlcera, favorecendo o processo de cicatrização e contribuindo para o alívio da dor. Estes devem ser colocados no local da úlcera depois das refeições, 2 a 3 vezes por dia, ou mais se for necessário, durante uma semana ou até ao desaparecimento dos sintomas. Não é aconselhável comer ou beber durante pelo menos 30 minutos após a aplicação [85-87]. Como medida complementar recomendaria o uso de um colutório de Clorohexidina, ou Betadine® Solução para Gargarejar, que pelo seu efeito antisséptico, aceleram o processo de cicatrização [88]. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 40 Além de tudo isto aconselharia que a utente evitasse o consumo de alimentos apimentados, muito quentes ou muito condimentados que pudessem irritar a mucosa oral [85-87]. 15. CONSIDERAÇÕES FINAIS Do meu pronto de vista, um curso superior não deve ser apenas visto como um adquirir de conhecimentos numa área particular. É vital que nos tornemos polivalentes e que vejamos a nossa passagem pela Faculdade como um processo de aquisição de competências, que facilitam a aquisição de novas competências, e que servirão de pilar à constante evolução por que devemos lutar. O Farmacêutico desempenha um papel de destaque em todas as fases do circuito do medicamento e, considerando a sua multidisciplinaridade científica e técnica, revela-se um profissional de saúde numa posição privilegiada para a promoção do uso responsável do medicamento. É importante referir que o desconhecimento por parte dos utentes não deverá ser uma barreira para a prevenção de possíveis problemas de saúde, mas sim um ponto de partida para uma relação ainda mais próxima entre o farmacêutico e o utente. Durante o meu estágio na FAV+, tive oportunidade de cooperar com uma grande equipa de profissionais, de lidar com uma vasta gama de medicamentos e produtos farmacêuticos disponíveis e com um universo diversificado de utentes. Foram 4 meses de intensa aprendizagem, o que me permitiu construir um conjunto de valores que me fez crescer, como profissional e como cidadã. Cada um dos profissionais da FAV+ contribuiu para o meu crescimento e aprendizagem, incutindo em mim a capacidade de trabalho em equipa e dedicação e motivando-me a ser tão boa profissional quanto eles. A participação em inúmeras ações de formação deram-me a possibilidade de adquirir competências importantes no âmbito das diversas marcas de produtos de cosmética. Considero estas formações bastante enriquecedoras e uma mais-valia fundamental. Quanto aos trabalhos realizados durante o estágio, desenvolvi temas de elevada pertinência, selecionados consoante as questões que foram sendo colocadas e com o auxílio e conselhos por parte da equipa com que trabalhei. Com os folhetos informativos elaborados, contribui ainda, para facilitar a dispensa e aconselhamento por parte dos profissionais da FAV+. Assim, chegado o fim do meu percurso académico, apercebo-me de que o Estágio Curricular em FC é muito importante para o desenvolvimento de muitas capacidades, que permitirme-ão iniciar esta atividade profissional com muito mais confiança, segurança, solidez e qualidade, na qual pretendo reger-me sempre pelos elevados padrões morais, éticos e deontológicos de modo a dignificar a tão nobre classe farmacêutica. Fim Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 41 REFERÊNCIAS [1] Ordem dos Farmacêuticos: Código deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. Acessível em: http://www.ceic.pt/. [acedido em 10 de julho de 2015] [2] Record: Portugueses são honestos. Acessível em: http://www.record.xl.pt/. [acedido em 10 de julho de 2015] [3] Ministério da Saúde: Portaria n.º 277/2012, de 12 de setembro. Diário da República, 1.ª série, n.º 177, 12 de setembro de 2012. [4] Ministério da Saúde: Portaria n.º 14/2013, de 11 de janeiro. 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[83] Your Fertility: Alcohol and fertility. Acessível em: http://yourfertility.org.au/. [acedido em 30 de agosto de 2015] [84] Manual Merck: Aftas. Acessível em http://msd.pt/. [acedido em 5 de setembro de 2015] [85] Sunstar G.U.M: Oral care products. Acessível em http://www.gumbrand.com/. [acedido em 5 de setembro de 2015] [86] Aloclair Plus: Aloclair Gel. Acessível em http://www.aloclair.com/. [acedido em 5 de setembro de 2015] [87] FERRAZLYNCE: Aftum Gel Oral. Acessível em http://www.ferrazlynce.pt/pt. [acedido em 6 de setembro de 2015] [88] Betadine: Betadine® Solução para Gargarejar. Acessível em http://www.betadine.pt/patients/ . [acedido em 5 de setembro de 2015] Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 53 ANEXO V: Folheto “Como calcular os dias em que tem maior probabilidade de engravidar?” Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 54 ANEXO VI: Exemplo de alguns casos clínicos elaborados pela Dra. Vera. CASOS CLÍNICOS 1. A Sra. Dª Ana Maria dirige-se à Farmácia e solicita um produto desparasitante para a sua filha de 6anos. Refere-nos que ao pentear o cabelo da criança, se apercebeu que esta estava infetada por piolhos e lêndeas. 1.1. Qual o tratamento farmacológico que podemos recomendar, quais os princípios ativos presentes nestes produtos? Indicando 2 produtos comerciais, como devem ser utilizados esses produtos? 1.2. Que outras medidas não farmacológicas podem/devem ser indicadas nesta situação? 2. A Sra. Dª Ana Cristina dirige-se à farmácia e pede a nossa ajuda. Encontra-se grávida e vai ser mãe pela primeira vez, mas está um pouco confusa com tantos produtos para bebé. 2.1. Escolhendo 2 marcas de dermocosmética, quais os produtos que recomendaria para o seu bebé? Como deverá utilizar cada um deles? 2.2. Que outros produtos acharia necessários para constar da lista de maternidade da Sra. Dª Ana Cristina? Indique os produtos, nomes comerciais e como utilizar cada um deles. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Joana Inês Pinto |201005910 55 ii PRÁCTICAS TUTELADAS EN OFICINA DE FARMACIA FARMACIA MERCEDES SERRANO HERRAIZ 15 ENERO | 15 ABRIL ALUMNA Joana Inês Pacheco Machado Pinto TITULAR Mercedes Serrano Herraiz iii Mestrado Integrado en Ciências Farmacêuticas de la Facultad de Farmacia da Universidad de Oporto. Práctica de tres meses Farmacia Mercedes Serrano Herraiz, Madrid 15 de enero hasta 15 de abril Realizada por: ________________________________________________ (Joana Inês Pacheco Machado Pinto) Firma del Farmacéutico Titular ________________________________________________ (Mercedes Serrano Herraiz) Sello de la Farmacia Mercedes Serrano Herraiz iv DECLARACIÓN DE INTEGRIDAD Yo, Joana Inês Pacheco Machado Pinto, nº 201005910, estudiante del Mestrado Integrado en Ciencias Farmacéuticas de la Facultad de Farmacia da Universidad de Oporto, declaro que he actuado en absoluta integridad en la preparación de esta memoria de la práctica. Por consiguiente, confirmo que no he incurrido en plagio (el acto por el cual una persona, incuso por omisión, asume la autoría de una obra intelectual o partes de ellas). Más se establece que todas las frases tomadas de trabajos anteriores se hacen referencia o se escriben con nuevas palabras, e en este caso se coloca la cita bibliográfica de la fuente. Madrid, ____ de abril de 2015 ______________________________________________ v AGRADECIMIENTOS Un agradecimiento especial a la Facultad de Farmacia da Universidad de Oporto por permitir la realización de parte de mis prácticas tuteladas en Madrid y por toda ayuda que me ha dado. Un agradecimiento a la titular Mercedes Serrano Herraiz, por toda la simpatía, preocupación y paciencia con que me han acogido en estos tres meses. A María del Carmen Alegre por todo el conocimiento sobre la práctica farmacéutica que me ha proporcionado, gracias por toda la paciencia que tuviste conmigo y por todas las lecciones sobre elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales que me has proporcionado. A María del Mar del Valle por la buena disposición y la paciencia para corregir todos mis errores en la dispensación, por la confianza y estímulo para que mejorase siempre más. A lo largo de mi pasantía en la farmacia, los dos alumnos de prácticas que estuvieron conmigo fueron muy importantes ya que me ayudaban a comprender el idioma y a hablar de una forma más correcta. Así, muchas gracias a ti, Patricia de Diego por todo el conocimiento en la práctica de farmacia, por toda atención, paciencia e interés que tuviste conmigo. A Pablo Benet por las clases que me has dado y también por la paciencia, interés y ayuda en la farmacia. A todos agradezco por conseguir que estos tres meses hayan sido enriquecedores, y por convertir la farmacia en un local no solamente de trabajo, sino un local de convivencia entre todos donde la buena disposición para hablar de muchas otras cosas, además de la práctica farmacéutica. ¡Gracias por haberme hecho sentir parte del equipo! Un agradecimiento a Marcela Segundo e Inmaculada González por facilitarme esta oportunidad. A mis compañeros, gracias por acompañarme en esta gran aventura y por proporcionarme la ayuda necesaria. Por último, pero no menos importante, muchas gracias a todos mis amigos y familia por todo el apoyo y fuerza que me han dado en los tiempos más difíciles y por siempre estar disponibles para ayudarme en todo. Joana Pinto vi RESUMEN Mis prácticas tuteladas tuvieron lugar en la Farmacia Mercedes Serrano Herraiz, durante 3 meses (de 15 de enero hasta 15 de abril) en la que trabajaba todos los días de la semana de 9h hasta las 14h y de 17h hasta las 20h. Esta memoria pretende retratar los conocimientos que he adquirido y las actividades que he realizado a lo largo de mis prácticas. vii ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS ......................................................................................................................... ix ÍNDICE DE TABLAS ....................................................................................................................................... x ÍNDICE DE ANEXOS ...................................................................................................................................... x 1. Introducción ......................................................................................................................................... 1 2. Farmacia Mercedes Serrano Herraiz .................................................................................................... 1 2.1 Localización, horario y aspecto exterior de la farmacia .......................................................................... 1 2.2 Organización del espacio físico y aspecto interior de la farmacia ......................................................... 2 2.3. Recursos humanos .................................................................................................................................. 3 3. Gestión de la farmacia .......................................................................................................................... 3 3.1 Sistema informático ................................................................................................................................ 3 3.2 Gestión del stock ..................................................................................................................................... 4 3.3 Encomiendas y aprovisionamiento .......................................................................................................... 4 3.3.1 Pedidos ..................................................................................................................................................... 4 3.3.2 Recepción ................................................................................................................................................. 5 3.3.3 Almacenamiento ....................................................................................................................................... 6 3.4. Control de caducidades .......................................................................................................................... 7 4. Medicamentos Sujetos a Receta Médica .............................................................................................. 7 4.1 Prescripción médica: validación, interpretación y evaluación ................................................................ 8 4.1.1 Receta médica en papiel .......................................................................................................................... 8 4.1.2 Receta Electrónica ................................................................................................................................... 9 4.2 Dispensación de medicamentos .............................................................................................................. 9 4.3 Dispensación de medicamentos psicotrópicos y estupefacientes .......................................................... 10 4.3.1 Dispensación de medicamentos psicotrópicos ........................................................................................ 10 4.3.2 Dispensación de medicamentos estupefacientes ..................................................................................... 11 4.4 Visado de inspección ............................................................................................................................ 11 4.5 Especial control médico ........................................................................................................................ 11 4.6 Medicamento de uso Hospitalario ......................................................................................................... 12 4.7 Medicamento de diagnóstico Hospitalario ............................................................................................ 12 4.8 Los sistemas de salud y Subsistemas .................................................................................................... 12 4.9 Aportación del paciente......................................................................................................................... 12 5. Medicamentos No Sujetos a Receta Médica ...................................................................................... 14 6. Procesamiento receta y facturación .................................................................................................... 15 7. Fórmulas Magistrales ......................................................................................................................... 16 7.1 Laboratorio ........................................................................................................................................... 16 7.2 Manipulación ........................................................................................................................................ 17 7.3 Etiquetado ............................................................................................................................................. 17 4 3.2 GESTIÓN DEL STOCK Para el correcto funcionamiento de la farmacia es fundamental que ésta disponga de forma permanente de un volumen mínimo de medicamentos que se venden regularmente, y no cargarse de producto que tarde en venderse, ni tener una mala gestión que haga tener faltas. Para que se haga una buena gestión, el sistema informático permite que se fije una cantidad mínima y máxima de medicamento a tener en la farmacia. Esta cantidad es decidida por un farmacéutico, que con su experiencia y noción del tipo de clientes, la variabilidad estacional de la demanda de algunos medicamentos, los hábitos de prescripción de los médicos de la región y la publicidad de los medicamentos no sujetos a receta médica en los medios de comunicación, decide cuáles van a ser las cantidades máximas y mínimas. Después de estos valores introducidos, el sistema informático sugiere automáticamente la cantidad a pedir del medicamento al almacén, cuando llega al stock mínimo, lo que permite un equilibrio entre las ventas y las compras. Las compras de productos de mucha rotación son muchas veces hechas directamente a laboratorios por lo que se consiguen mejores precios, al no tener que pagar el margen de los almacenes de distribución, pero hay que comprar cantidades mayores y la rapidez es menor. A la hora de hacer una buena gestión de estas compras, más una vez el farmacéutico tiene que decidir teniendo en cuenta cosas como las ofertas, los descuentos por líneas de pedidos, descuentos por volumen de compras al año, por pronto pago, el stock total de la farmacia y de cada producto, su índice de rotación, etc [2]. El objetivo principal es no tener mucho producto en almacén pero siempre el suficiente para no dar faltas. En la Farmacia Serrano tuve oportunidad de controlar el stock, pues mirábamos las caducidades de los productos presentes en la farmacia, retirando los de caducidad próxima, es decir, aquellos productos a los que les faltaran dos meses para alcanzar la fecha de caducidad indicada por el laboratorio fabricante. Como conclusión podemos decir que con una gestión activa de stocks y compras, se logra minimizar los costes y minimizar las faltas para que no haya rotura de inventario. Esto se traduce en una mejora del servicio al cliente. 3.3 ENCOMIENDAS Y APROVISIONAMIENTO 3.3.1 PEDIDOS Para la adquisición de medicamentos, existen varias modalidades de pedidos, por ejemplo:  Compras a almacenes de distribución El procedimiento es muy simples y se hace mayoritariamente para la reposición diaria, por vía online. En primer lugar, el sistema informático sugiere un pedido con base a los medicamentos vendidos, encargos realizados por el paciente y gestión de stock mínimo y máximo. Después, el farmacéutico es el responsable de confirmar el pedido ajustando las cantidades que realmente se 5 necesitan en ese momento. Por fin, el pedido es enviado a los almacenes de distribución por internet. Las necesidades de compra de medicamentos y de otros productos farmacéuticos tienen que ser analizados frecuentemente. En la Farmacia Serrano, son realizados 2 pedidos diarios de medicamentos, 1 al final de la mañana y otro por la tarde. También es posible efectuar pedidos por teléfono, en la Farmacia Serrano todos los estupefacientes son pedidos por teléfono.  Compras a los laboratorios Los propios visitadores de los laboratorios llaman por teléfono, o se presentan en la farmacia para ofrecer ofertas, así la farmacéutica responsable puede decidir las mejores compras para la farmacia, que son normalmente productos de mucha rotación. Este tipo de compras tienen ventajas económicas, una vez que los laboratorios venden a Precio de Venta del Laboratorio (PVL), por lo que se consiguen mejores precios, al no tener que pagar el margen de los almacenes de distribución. Por ejemplo, en la Farmacia Serrano, se adquieren grandes cuantidades de Paracetamol, Ibuprofeno, u Omeprazol por este tipo de pedido. La compra a los laboratorios también se puede realizar atreves de los “Transfer”, la farmacia compra a los laboratorios, a PVL, incluso pequeñas cantidades y se recibe a través del almacén, que cobra un recargo por este servicio. La Farmacia Serrano trabaja esencialmente con tres proveedores: Farmacen, Cofares Madrid y Centro Farmacéutico. 3.3.2 RECEPCIÓN Normalmente todos los días llegan a la farmacia pedidos hechos a los almacenes. Estos productos pedidos llegan acondicionados en cubetas o en cajas de cartón. Los medicamentos que necesitan refrigeración se envasan por separado. En caso de haber algún medicamento de nevera, debemos ponerlo inmediatamente en la nevera. El primer paso es mirar si dentro de las cubetas existe un albarán. En caso de que el albarán no se encuentre en ninguna cubeta, se puede buscar a través de la página web del proveedor. En la Farmacia Serrano, todas las mañanas llega a la farmacia un pedido de Cofares, y un pedido corto y un pedido largo de Farmacen. El pedido largo de Farmacen y el pedido de Cofares, ya se encuentran creados en el BitFARMA® y así tenemos la información de los productos pedidos y la cantidad pedida de los mismos en el sistema, pero, el pedido corto no está creado en el sistema informático, en este caso, la recepción se realiza creando un nuevo registro. La diferencia, es que, con el pedido corto, no tenemos los productos que se han pedido y es necesario introducir la cantidad de cada producto a medida que los vamos pasando en el lector óptico. Sabemos cuál es el 6 pedido corto mirando las hojas, la hoja con menos cantidad de productos, es la hoja del pedido corto. Después de meter los productos en el ordenador, es necesario comprobar si el precio de albarán y el Precio de Venta al Público (PVP) es el mismo que aparece en el sistema informático, y caso de que no coincida, es necesario cambiar por los precios que están en el albarán. Para finalizar la recepción, el valor del albarán tiene que coincidir con el valor de la recepción. Todo este proceso requiere una gran concentración, ya que durante la recepción hay muchos factores que es necesario tener en cuenta: si los productos se encuentran en buen estado, si los productos se ajustan con el albarán, etc. Todos los productos que están de más, o que han llegado en mal estado, se apartarán para posterior devolución. Por fin, el albarán se guarda hasta que llega la factura correspondiente. Yo tuve oportunidad de hacer la recepción de pedidos, hice la confirmación del albarán y todo el proceso de recepción. 3.3.3 ALMACENAMIENTO Para asegurar las condiciones adecuadas de almacenamiento y conservación de las materias primas y medicamentos, las farmacias están obligadas a mantener las en condiciones apropiadas de temperatura, luz y humedad. En la Farmacia Serrano, la responsabilidad de hacer el registro y control de temperaturas recae sobre la auxiliar María del Mar, que dos veces al día (una por la mañana y otra por la tarde), realiza la lectura y registro de las temperatura máxima y mínima de la nevera y del local de trabajo. La responsable cada vez que registra la temperatura, tiene que firmar y apuntar la fecha y hora de registro. Las hojas de registro (“Registro de la temperatura del local”, y “Registro de temperatura del frigorífico”) se archivan para su posterior comprobación. Para la elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales la temperatura recomendada es de 25 ± 5 ºC, excepto en aquellos casos que se requieran condiciones especiales descritas en la monografía o procedimiento correspondiente del Formulario Nacional. En relación a los medicamentos en general, estos deben ser conservados a una temperatura inferior a 30ºC, salvo aquellos que requieren condiciones especiales de conservación, un ejemplo son los medicamentos termolábiles, y estos deben conservarse en nevera a 5± 3 ºC [2]. Todos los productos son almacenados de modo que los productos con menor fecha de caducidad, sean los primeros a salir. Esto es muy importante para evitar caducidades y roturas de stock. A lo largo de mis prácticas, el almacenamiento fue una tarea también realizada por mí, y lo consideré fundamental para la familiarización con los medicamentos existentes en la farmacia, ya que me han permitido tener un primer contacto con todos los medicamentos, con los nombres 7 comerciales y la equivalencia con sus principios activos. Fue también importante porque pude conocer y aprender cómo es la organización de todos los medicamentos en la Farmacia Serrano. 3.4. CONTROL DE CADUCIDADES Para asegurar la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos, es necesario el control de las fechas de caducidad. En la Farmacia Serrano, todos los meses se hace un control de las caducidades de todos los productos almacenados en la farmacia. En mis prácticas, yo y otros dos alumnos de prácticas éramos responsables de separar de la zona de productos conformes, los que estén caducados, o los que faltaran dos meses para alcanzar la fecha de caducidad. Los productos o especialidades retirados de la dispensación, se dispondrán en la zona de producto no conforme, adecuadamente identificados, a fin de evitar confusiones, hasta su devolución. 3.5. DEVOLUCIONES Muchas veces, los productos que la farmacia compra llegan en mal estado, o con errores de puesta, por parte del proveedor, y en estos casos, es necesario proceder a su devolución. En la Farmacia Serrano, cuando es necesario hacer una devolución, se subraya con un rotulador naranja, en el albarán, el medicamento a devolver, y se escribe: “DEFECTUOSO”, en caso de que el producto se encuentre en mal estado, o se escribe “ERROR PUESTA”, cuando devolvemos un producto y no queremos volverlo a pedir. Después, el respetivo producto y albarán, se depositan en las propias cubetas de los proveedores y se devuelven lo antes posible. Es necesario también hacer devoluciones cuando los medicamentos caducan, que se realizan a través del proveedor habitual. En la Farmacia Serrano, existen también unos contenedores especiales con el fin de que los usuarios depositen aquellos medicamentos que ya no utilizan por cese de tratamiento, o bien porque los tengan caducados en sus domicilios. Estos contenedores, cuando están llenos, se vacían y se mandan vía almacenes para su destrucción controlada, evitando así contaminación y posibles accidentes. El organismo encargado de estos contenedores y del proceso se denomina Sistema Integrado de Gestión y Recogida de Envases (S.I.G.R.E.) [3]. 4. MEDICAMENTOS SUJETOS A RECETA MÉDICA El farmacéutico desempeña un papel fundamental para que la población haga un uso seguro y eficaz de los fármacos. Es su responsabilidad comunicar, al usuario, la información importante sobre el medicamento, como la posología, duración del tratamiento, vía de administración y advertencias en el momento de la dispensación. Cuando se detecta alguna incompatibilidad con el tratamiento, el farmacéutico tiene que decidir la no dispensación y es 8 necesario recomendar al paciente que acuda al médico. Así, el momento de la dispensación, es muy importante ya que puede reducir la mortalidad relacionada con el uso incorrecto de medicamentos. 4.1 PRESCRIPCIÓN MÉDICA: VALIDACIÓN, INTERPRETACIÓN Y EVALUACIÓN La receta médica (anexo V) es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios, sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico, o bajo su supervisión. Los medicamentos que requieren esta receta médica, llevan en el cartonaje el símbolo de un circulo blanco ( ) y la leyenda “con receta médica” [2]. 4.1.1 RECETA MÉDICA EN PAPIEL Todas las recetas están compuestas de dos partes, una para el farmacéutico y otra para el paciente (volante de instrucciones al paciente) y deben cumplir con una serie de requisitos de modo a que una receta sega válida. Así el prescriptor deberá consignar en la receta y en la hoja de información para el paciente los datos básicos obligatorios, imprescindibles, tales como: datos del paciente (nombre, apellidos, Código de Identificación del Paciente (CIP), Número de afiliación de Seguridad Social (NASS) y año de nacimiento), datos del médico (nombre, apellidos, número de colegiado y firma), datos del medicamento (nombre del medicamento prescrito según Denominación Común Internacional (DCI) o marca, forma farmacéutica, vía de administración, número y tamaño de envases y posología), la fecha de prescripción, la fecha prevista de dispensación y el número que indica el orden de dispensación de la receta. Si el médico no quiere que el paciente reciba un medicamento genérico, tiene que poner la leyenda “Por necesidad terapéutica” y, en estos casos, el farmacéutico no puede sustituir por otro medicamento sino que debe dispensar el prescrito por el médico. Cuando la prescripción se realice por principio activo, el farmacéutico dispensará el medicamento de menor precio de su agrupación homogénea y, en el caso de igualdad, el medicamento genérico. Cuando la prescripción se realice por denominación comercial, si el medicamento prescrito tiene un precio superior al del menor precio de su agrupación homogénea, el farmacéutico sustituirá el medicamento prescrito por el de menor precio y, en caso de igualdad, dispensará el medicamento genérico [2]. La receta médica oficial en soporte papel es válida para una dispensación por la oficina de farmacia con un plazo máximo de 10 días naturales a partir de la fecha de prescripción cuando conste, de la fecha prevista por el prescriptor para su dispensación, o bien 5 días antes de la fecha prevista de dispensación. En el supuesto de medicamentos o productos sanitarios sujetos a visado, el plazo de validez de la receta se contará a partir de la fecha del visado [2]. Una vez transcurrido este plazo, no podrán solicitarse ni dispensarse medicamentos ni productos sanitarios con su presentación, salvo dos excepciones: 9  Por las especiales características de las vacunas individualizadas antialérgicas y vacunas individualizadas bacterianas, el plazo de validez de estas recetas será de un máximo de 90 días naturales a partir de la fecha consignada [2].  En casos que se prescriban medicamentos con isotretinoína por vía oral para mujeres en edad fértil, el plazo de validez es de 7 días a partir de la fecha de prescripción del médico [2]. Tanto para la prescripción como para la dispensación de las recetas oficiales, el paciente debe acudir con la tarjeta sanitaria individual. 4.1.2 RECETA ELECTRÓNICA En la Farmacia Serrano, se empezó a dispensar por receta electrónica en Julio de 2014, pues este es un método innovador. Básicamente se trata de que el médico haga la prescripción en el sistema informático directamente, pero esto deberán ser complementadas con una hoja de información al paciente, de entrega obligada al mismo, en la que se recogerá la información del tratamiento necesaria para facilitar el uso adecuado de los medicamentos o productos sanitarios prescritos. Una de las grandes ventajas de la receta electrónica es la posibilidad de prescribir uno o varios medicamentos y productos sanitarios, para un tratamiento con una duración de 1 año como máximo, estableciéndose que en cada dispensación no se puede superar el tratamiento necesario de 1 mes. Cuando el paciente entrega al farmacéutico su tarjeta sanitaria, éste puede acceder al sistema electrónico e identifica dicha prescripción mediante el certificado electrónico del titular de la farmacia o en su caso, del farmacéutico regente, adjunto o sustituto. En estos casos, el acceso del farmacéutico siempre quedará registrado en el sistema [4]. Una vez finalizada ésta y autentificada, se trasmiten los datos al colegio correspondiente que procede a la facturación. El plazo de validez de la receta electrónica será de 10 días [4]. 4.2 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS Una vez prescrita la medicación, es necesario proceder a su dispensación. Para la realización de esta tarea es necesaria mucha atención, ya que es necesario en primer lugar comprobar que la receta tiene todos los requisitos ya referidos y en segundo lugar comprobar que la receta se encuentra dentro del plazo de validez. Si todo está conforme, es necesario recoger toda la medicación presente en la receta electrónica o en la receta en papel y comprobar que todos los medicamentos corresponden exactamente a los medicamentos prescritos, con especial atención a la forma farmacéutica, dosis y tamaño del envase que pueden ser fácilmente confundidos. Una gran ventaja de la receta electrónica, es que con esta, la interpretación es inequívoca, una vez que, 10 cuando pasamos el medicamento por el lector óptico, el ordenador detecta cuando los medicamentos no se encuentran en la forma farmacéutica o en la dosis prescrita. Si el paciente tiene una receta en papel, los cupones de códigos de barras de los medicamentos son cortados y pegados en la receta en papel, y solamente después se pasa la tarjeta sanitaria del paciente y el código de barras de cada receta. En caso de receta electrónica, se pasa la tarjeta sanitaria del paciente, después los medicamentos por el lector óptico y por fin los cupones de código son pegados a una hoja. 4.3 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS Y ESTUPEFACIENTES La tarea de dispensación de medicamentos psicótropos o estupefacientes requiere especial atención, ya que estas sustancias tienen un margen terapéutico estrecho y son capaces de originar tolerancia y dependencia física y psicológica, pero que pueden ser objeto de una utilización no apropiada o indebida. Así, su dispensación tiene requisitos más estrictos. Es necesario comprobar previamente a su dispensación, que la receta contenga los datos que permitan la identificación del prescriptor y paciente, anotando en el margen inferior izquierdo del anverso de la receta, el Documento Nacional de Identidad (DNI) de la persona que retira el medicamento. En recetas con regímenes especiales como MUFACE o ISFAS, el DNI se anota en el reverso de la receta [2]. Para una mejor identificación, estos fármacos tienen símbolos diferentes impresos en el cartonaje:  Medicamentos psicotrópicos tienen un círculo mitad blanco y mitad negro ( ) o un círculo con dos mitades blancas ( ).  Medicamentos estupefacientes tienen un circulo negro ( ). 4.3.1 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS Esta especialidad se dispensa con receta médica (anexo VI) que queda archivada en la farmacia durante dos años y solamente se pude dispensar un ejemplar por receta. Otra particularidad es que un psicótropo no podrá prescribirse junto con otros preparados. La obtención de sustancias psicotrópicas, se hace solamente de las entidades autorizadas, mediante entrega previa de vales especiales. Su dispensación debe registrarse en el libro recetario, que se encuentra en formato digital. Es necesario anotar nombre, CIP y DNI del paciente, nombre del médico y número de colegiado. Es también obligatorio que los antipsicóticos atípicos, o antipsicóticos de segunda generación (amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona y zotepina) tengan un visado para mayores de 75 años, que es válido en recetas de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid [2] 11 4.3.2 DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS ESTUPEFACIENTES Ante una receta especial de estupefacientes (anexo VII) y si no hay stock en la farmacia, se ha que llamar al proveedor para hacer el pedido. El siguiente paso es rellenar un vale de estupefacientes del “Talonario oficial de vales de estupefacientes para farmacias, almacenes y laboratorios”, ya que la entrega del estupefaciente no es válida sin este vale. El farmacéutico responsable también tiene que registrar las entradas, salidas y existencias actuales en el libro oficial de estupefacientes y entregar, anualmente, un papel por duplicado de su dispensación y movimientos a las autoridades sanitarias. 4.4 VISADO DE INSPECCIÓN Medicamentos que necesitan de visado de inspección son medicamentos que, por diversas razones, la prescripción y la dispensación, están especialmente controladas por parte de las autoridades sanitarias. Requieren tras su prescripción y previo a la dispensación, un visado por parte del Servicio de Inspección correspondiente en el Sistema Nacional de Salude (SNS), o servicio similar en otras entidades. La fecha correspondiente al visado no puede ser anterior a la de prescripción ni posterior al de dispensación (anexo VIII). En general, necesitan este visado medicamentos que las autoridades sanitarias estiman que, siendo reembolsables, deben ser controlados y restringidos, como por ejemplo medicamentos de Diagnóstico Hospitalario (DH), Especial Control Médico (ECM) o vacunas individualizadas [2]. Existe también la modalidad de AUTOVISADO que es un procedimiento de menor control que lleva a cabo el mismo médico prescriptor el que por medio de una segunda firma valida la prescripción, en los casos que establecen las autoridades sanitarias. Se utilizan en las recetas de absorbentes para incontinencia urinaria y para los antipsicóticos atípicos en pacientes de más de 75 años de edad [2]. 4.5 ESPECIAL CONTROL MÉDICO Los medicamentos sometidos a Especial Control Médico, únicamente se pueden dispensar con receta médica y son aquellos que siendo de gran eficacia para sus indicaciones, pueden originar efectos adversos muy graves si no se utilizan en condiciones muy estrictas. En el cartonaje del material de acondicionamiento de estos medicamentos debe figurar la leyenda “Especial Control Médico” y al lado de los símbolos que procedan, las siglas “ECM”. En el prospecto, inmediatamente después de la denominación, debe figurar la leyenda “Condiciones de prescripción y dispensación: especialidad farmacéutica sujeta a especial control médico. Con receta médica.” [2]. Este tipo de especialidades farmacéuticas, como por ejemplo derivados de la vitamina A, ácido acetohidroxámico, o talidomida, requieren visado de inspección para recetas con cargo al SNS, MUFACE, ISFAS, MUGEJU, Ayuntamiento de Galapagar y Banca Oficial. Su dispensación 12 tiene que ser registrada en el libro recetario, no se pueden sustituir, y el farmacéutico es responsable por enviar una declaración de las dispensaciones efectuadas de estos medicamentos en el mes precedente, a la Consejería de Sanidad, a través de internet o por correo electrónico [2]. 4.6 MEDICAMENTO DE USO HOSPITALARIO Los medicamentos de uso hospitalario deben ser prescritos por un médico adscrito a los Servicios de un Hospital. Las Oficinas de Farmacia pueden suministrarlas a los Hospitales pero no dispensarlos al público. En el material de acondicionamiento figura el símbolo “H” indicativo del Uso Hospitalario [2]. 4.7 MEDICAMENTO DE DIAGNÓSTICO HOSPITALARIO Son aquellas que por sus características serán dispensadas en Oficinas de Farmacia, si bien, para su financiación por el SNS, deben ser sometidas al visado de Inspección correspondiente y llevar cupón precinto de Asistencia sanitaria de la seguridad social (ASSS) (significa que el producto es financiable por las entidades) diferenciado y el símbolo “DH” de Diagnóstico Hospitalario, en el material de acondicionamiento [2]. 4.8 LOS SISTEMAS DE SALUD Y SUBSISTEMAS En el ámbito de la asistencia sanitaria y atención farmacéutica del SNS, están incluidos algunos regímenes especiales, como por ejemplo:  Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE)  Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS)  Mutualidad General Judicial (MUGEJU) Así, para cada régimen tienen que existir recetas propias. A nivel nacional están las del SNS (anexo V), MUFACE (anexo IX), ISFAS (anexo X), y MUGEJU. 4.9 APORTACIÓN DEL PACIENTE La aportación económica en la prestación farmacéutica se aplica a todos los productos farmacéuticos financiados por receta y esta se abonará en la oficina de farmacia, en el momento de la dispensación. Cada persona tiene un tipo de aportación, que será proporcional al nivel de renta y a otros factores. Por ejemplo, se un usuario tiene una aportación de 30% y acude a la oficina de farmacia con una receta oficial de un producto financiado cuyo PVP es 1€, en el momento de la dispensación, el usuario abonará como aportación 0,30€ (30% del PVP). En el caso de los pensionistas, y solamente estos, tienen también un tope mensual, que es el límite mensual a partir del cual el usuario no paga más, por ejemplo, se un usuario tiene un tope mensual de 8€, y si en el mes de marzo el desembolso previo de aportación farmacéutica fue de 8€, 13 todas las siguientes dispensaciones del mes de marzo, a este usuario, estarán exentas del pago de aportación. Todos los pacientes con regímenes especiales como MUFACE, ISFAS o MUGEJU, tienen una aportación del 30%, mientras que las del SNS tienen una aportación que varía en función de la renta y del carácter de pensionista que tenga o no el usuario. Con carácter general, el porcentaje de aportación del usuario sobre el PVP del medicamento será: Tabla 1: Descripción del usuario y correspondiente porcentaje de aportación sobre el PVP Aportación Descripción Activos Pensionistas  Personas que perciben pensiones no contributivas  Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo  Síndrome tóxico y personas con discapacidad  Personas que perciben rentas de integración social  Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional 0% 0%  Rentas inferiores a 18.000€ 40% 10% Límite mensual:8€  Rentas entre 18.000 y 100.000€ 50% 10% Límite mensual:18€  Rentas iguales o superiores a 100.000€ 60% 60% Límite mensual:60€ Todas las recetas del SNS llevarán impreso, en la parte superior derecha, el código que corresponda al beneficiario, y que indica su tipo de aportación, para que la oficina de farmacia cobrará en el momento de cada dispensación, la respetiva aportación. En la siguiente tabla 2 se encuentran los códigos y las respectivas aportaciones. 20 Los pacientes de la Farmacia Serrano son, en gran mayoría, habitantes del barrio donde está situada. El equipo conoce el nombre de la mayoría de los pacientes, ayudándolos muchas veces no sólo en sus problemas de salud si no también en sus problemas personales, haciendo un papel de psicólogo a veces. Los pacientes de la farmacia tienen mucha confianza para exponer todos sus problemas, lo que es bueno, pues así el farmacéutico, con toda la información, puede detectar mejor otras necesidades del paciente y derivar a otros servicios de la farmacia como el de seguimiento farmacoterapéutico. Es la responsabilidad del farmacéutico trasmitir la información necesaria para garantizar el acceso al medicamento, asegurar que el paciente conoce su proceso de uso y que lo va a asumir, y así, protegerle frente a la aparición de Resultados Negativos de la Medicación (RNM). Otra responsabilidad muy importante es la identificación y resolución de RNM y Problemas Relacionados con la Medicación (PRM) [6]. Así, en la farmacia Serrano, todo el equipo mantiene una actitud de escucha activa, amistosa y con apoyo emocional, en que el paciente puede exponer sus expectativas y participar activamente, lo que mejora en mucho la eficacia del tratamiento y su adherencia al mismo. 11. OTROS SERVICIOS DE SALUD PROPORCIONADOS EN LA FARMACIA La farmacia Serrano ofrece a sus pacientes una gran variedad de servicios, además de la dispensación de medicamentos:  Consultas de seguimiento de pacientes con sobrepeso En la Farmacia Serrano, todos los miércoles, viene la empresa Nutrición Center que proporciona a los clientes consultas con la finalidad de ayudar a la pérdida de peso. Además de las consultas, existen en la farmacia una gama de complementos alimenticios tanto para el control de peso (reforzando los resultados de las dietas), como para la salud y el bienestar [7].  Medición de la presión arterial La presión arterial se mide con un esfigmomanómetro y estetoscopio en mi farmacia y yo tuve la oportunidad de intentar medir algunas veces la presión arterial de nuestros clientes, pero tenía un pequeño problema, no conseguía escuchar los sonidos del estetoscopio en el momento de la medición de la presión arterial. Por esta razón no hice muchas veces esta tarea.  Colocación de pendientes Debido a que en el barrio donde se sitúa la farmacia Serrano hay muchos bebés y niños, la farmacia tiene una gran actividad en la colocación de pendientes. 21  Servicio de ortopedia La farmacia Serrano también tiene servicio de ortopedia, se venden zapatos ortopédicos, sillas de ruedas, andadores y se hacen plantillas a medida. Es la titular, Mercedes Serrano, la responsable de tomar las mediciones para hacer las plantillas a medida. 12. FORMACIÓN CONTINUA Y APRENDIZAJE EN LA FARMACIA Durante mi pasantía tuve la oportunidad de aprender más sobre algunos temas importantes en la práctica farmacéutica, una vez que la farmacéutica adjunta nos propuso, a mí y a otros dos alumnos de pasantías, algunos temas para hacernos talleres en la farmacia y nosotros aceptamos. Así, con estos talleres que eran dados en los tiempos libres de la farmacia, tuve la posibilidad de aprender un poco más sobre glaucoma, infecciones urinarias o sobre galactosemias. El tema presentado por mí fue “Las alergias e intolerancias alimentarias”, en esto he hablado de las diferencias entre alergia e intolerancia (alergia es debido a una proteína que provoca reacciones inmunológicas e intolerancia es debido a la incapacidad del cuerpo para digerir un alimento), de los alimentos que más provocan alergias (cacahuetes, mariscos, leche, etc), y de cuál es el tratamiento, siendo que en caso de las alergias, no existe ningún tratamiento definitivo, pues sólo se debe retirar de la dieta el alimento que provoca la alergia y así evitar la aparición de los síntomas. También tuve la oportunidad de ir a una conferencia, proporcionada por el Instituto de formación COFARES, que tuvo lugar en el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. Esta conferencia trataba de la “Intervención farmacéutica en enfermedades venosas: Varices y Trombosis”. Esta fue muy importante pues tuve la posibilidad de aprender:  Ejercicios para mejorar la circulación venosa;  Tratamientos no farmacológicos para mejorar la circulación venosa, como medias elásticas y tratamientos farmacológicos, como flebotónicos o venoactivos;  Consejos para prevenir y mejorar la insuficiencia venosa, como por ejemplo, elevar los pies mientras dormimos, comer fibra y hidratar las piernas y evitar el calor en las piernas. 13. INTEGRAR AL ALUMNO EN EL ÁMBITO DE LAS RELACIONES LABORALES El primer día que llegué a farmacia me fue presentada la farmacia, el equipo y la forma de la organización de la farmacia. La primera cosa que hice fue la colocación de medicamentos, lo que me permitió saber dónde estaban guardados los medicamentos y entender mejor la organización. A partir del segundo día ya empecé a atender al público, aunque durante los primeros días, siempre estaba acompañada por otro miembro del equipo que me enseñaba a realizar las tareas de la dispensación, buscando los medicamentos prescriptos, colocando los cupones en las recetas y realizando todos los procedimientos en el software informático BitFARMA®. Los miembros del 22 equipo siempre me ayudaban a hablar con los usuarios cada vez que no me sentía muy segura con el idioma. Con el tiempo, y poco a poco fui haciendo la dispensación al público sola, pero si solicitaban consejos de toma del medicamento o de cual medicamento tomar, llamaba a la farmacéutica, para ayudarme a realizar una mejor atención al cliente. Esto me permitió escuchar los distintos tipos de consejos del farmacéutico y empezar a interactuar con el paciente. Todas las semanas, a la Farmacia Serrano, llegaban muchas recetas de fórmulas magistrales, como jarabes, cápsulas o cremas y, al principio, yo y los otros dos alumnos de prácticas siempre ayudábamos la farmacéutica en su preparación, pero después, empezamos a hacerlas sin ayuda y la farmacéutica sólo hacía la supervisión. Solamente más tarde empecé a hacer la recepción de los pedidos y la revisión de las recetas. En el final de la pasantía ya me sentía capaz de realizar la mayor parte de las funciones de forma independiente, sin necesitar la ayuda del resto de los miembros del equipo. 14. CONCLUSIÓN El día que recibí la noticia que iría hacer tres meses de prácticas en España, me puse muy feliz y contenta pues sabía que sería una aventura con la cual aprendería mucho. Pero conforme se aproximaba la fecha del comienzo de las prácticas, se hicieron presentes los nervios y la inquietud de tener que enfrentarme a este reto: un nuevo país, una nueva cultura, nuevo idioma y no sabía si conseguiría adaptarme bien. Afortunadamente, todas estas dudas se desvanecerían con el comienzo de las prácticas, ya que el equipo me ayudó mucho en la integración en la farmacia y me ayudaron en las dificultades. Los dos alumnos de prácticas fueron muy importantes en esta integración ya que me ayudaron mucho en el aprendizaje del idioma. Con ellos esta experiencia fue mejor. En términos personales, pienso que fue muy enriquecedor tanto para mí como para todo el equipo técnico, ya que ellos tuvieron la oportunidad de aprender un poco más sobre la lengua portuguesa y las costumbres de Portugal y yo también aprendí mucho sobre el espíritu y la personalidad de la gente española. En términos profesionales, esta experiencia fue muy importante y enriquecedora ya que fue el primer contacto que tuve con la realidad profesional farmacéutica, aprendí cómo se trabaja y tuve la oportunidad de poner en práctica algunas de las cosas que aprendí durante el Colegio. Así, sentí que en esta pasantía tuve un crecimiento personal y profesional muy grande y volví más preparada para ahora enfrentar la realidad en la farmacia portuguesa. Sé que voy echar de menos la gente y la realidad española, esta es la parte menos bonita, pero echar de menos significa que he disfrutado mucho todas las vivencias que tuve en España y que ahora van ayudarme en mi futuro. Hacer Erasmus es una experiencia única, en que pasamos a ver el mundo con otros ojos. Fin 23 REFERÊNCIAS [1] BitFARMA®: Software de gestión para la oficina de farmacia. Accesible en: http://www.bitfarma.com. [accedido en 12 Abril de 2015]. [2] Peinado II, Fernández RL, Borobio AMC, Ríos PG, Estevan MCL, Grillo FR, et al (2014). Prácticas Tuteladas en Farmacia Comunitaria. Primera edición. CERSA editorial, Madrid. [3] SIGRE: Medicamento y Medio Ambiente. Accesible en: http://www.sigre.es/. [accedido en 25 Abril de 2015]. [4]Organización farmacéutica colegial: Medicamentos. Accesible en: http://www.portalfarma.com. [accedido en 29 Abril de 2015]. [5] Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: Formulas Magistrales. Accesible en: http://www.msssi.gob.es. [accedido en 1 de Mayo 2015]. [6] 20 Minutos: La comunicación farmacéutico-paciente influye en la eficacia del tratamiento. Accesible en: http://www.20minutos.es/ [accedido en 10 de Mayo 2015]. [7] Nutrición Center, Especialistas en Nutrición: La Compañía. Accesible en: http://nutricioncenter.es/ [accedido en 17 de Mayo 2015]. 24 ANEXOS Anexo I: Espacio exterior de la farmacia Anexo II: Espacio interior de la farmacia Anexo III: Laboratorio Anexo IV: Escaparate donde se exponen los productos de ortopedia 25 Anexo V: Receta médica Sistema de Salud Anexo VIReceta de Psicotrópicos 26 Anexo VII: Receta Oficial de Estupefacientes Anexo VIII: Visado de Inspección 27 Anexo IX: Receta médica MUFACE Anexo X: Receta médica ISFAS 28 Anexo XI: Documento Justificante de la Dispensación de Receta Electrónica 29 Anexo XII: Receta privada Anexo XIII: Receta de Veterinaria