Alterações nos níveis de elementos vestigíais em doentes em hemodiálise. Resultados de um estudo de monotorização numa população Portuguesa

i Leonardo João de Carvalho e Araújo ALTERAÇÕES NOS NÍVEIS DE ELEMENTOS VESTIGIAIS EM DOENTES EM HEMODIÁLISE – RESULTADOS DE UM ESTUDO DE MONITORIZAÇÃO NUMA POPULAÇÃO PORTUGUESA – Dissertação do 2.º Ciclo de Estudos Conducente ao Grau de Mestre em Análises Clínicas Trabalho realizado sob a orientação do Prof. Doutor Agostinho Almiro de Almeida Setembro 2013 ii Declaração de reprodução É autorizada a reprodução integral desta Dissertação apenas para efeitos de investigação, mediante declaração escrita do interessado, que a tal se compromete. iii AGRADECIMENTOS Ao Prof. Agostinho Almiro de Almeida, docente do laboratório de Química Aplicada da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela sua inexcedível colaboração ao longo de todo o trabalho, traçando linhas de orientação para o mesmo, sendo uma permanente fonte de conhecimento quer ao nível técnico, quer ao nível científico, constituindo assim um apoio de extrema importância para a realização desta dissertação. À Diretora Clínica do Centro de Hemodiálise de Ponte da Barca, Dra. Eva Xavier, pela sua total disponibilidade para abraçar este projeto e pela forma como colocou à minha disposição todos os recursos materiais e humanos adequados para a realização das colheitas de amostras biológicas consideradas necessárias para a elaboração deste trabalho. Muito obrigado a todos os enfermeiros e auxiliares deste centro pela colaboração prestada na obtenção das amostras e, claro, também a todos os doentes a realizar hemodiálise no mesmo. À Diretora Técnica da Clínica Laboratorial de Arcos de Valdevez, Dra. Helena Rodrigues, e restantes colegas de trabalho pela colaboração na reorganização das tarefas laboratoriais visando permitir-me dispor de mais tempo para a execução da componente prática deste trabalho e também na ajuda preciosa ao nível da recolha de amostras em indivíduos não hemodialisados para estabelecimento de uma população controlo. iv RESUMO Definem-se como elementos vestigiais os elementos que existem no organismo humano em quantidades na ordem de µg/g de tecido ou µg/L nos fluidos corporais. Muitos destes elementos têm grande importância quer do ponto de vista bioquímico quer toxicológico. Alguns são eminentemente tóxicos, potencialmente nocivos ao organismo, ao passo que outros são “essenciais”, definindo-se como “essencial” aquele elemento que é indispensável à vida, o que se verifica quando sinais e sintomas bem definidos surgem face a um deficiente aporte e os mesmos se atenuam ou desaparecem ao ser administrado o elemento em questão. Os pacientes com insuficiência renal crónica submetidos a hemodiálise possuem um risco acrescido de desequilíbrios nos níveis de elementos vestigiais, por fatores que se relacionam com a própria insuficiência renal, que predispõe principalmente à acumulação de substâncias (embora as perdas também se possam verificar, como nas situações de proteinúria), bem como com o processo dialítico em si, o qual pode igualmente originar perdas significativas destes elementos, contribuindo para um défice com consequências a nível biológico, ou ser responsável por situações de excesso (sobrecarga) com potencial toxicidade. Apesar do amplo conhecimento na literatura atual das implicações que, a nível do organismo, os desequilíbrios nos níveis de elementos vestigiais (tanto dos “tóxicos” como dos “essenciais”) podem induzir, não existem ainda estudos muito aprofundados acerca desta temática no que se refere concretamente aos doentes em hemodiálise (com a notável exceção do alumínio). Assim, foi estabelecido como objetivo primordial deste trabalho avaliar ao longo de um largo período de tempo o status de elementos vestigiais numa população de cerca de 50 indivíduos com diagnóstico de insuficiência renal crónica a realizar tratamento de hemodiálise frequente (média de três vezes/semana), visando estabelecer uma ligação entre os resultados obtidos e a patologia de base e o processo de tratamento ao qual estão submetidos. Para o efeito foram efetuadas colheitas de sangue entre janeiro de 2011 e abril de 2012 em doentes em tratamento num Centro de Hemodiálise de Ponte da Barca, tendo o enfoque do trabalho incidido sobre os elementos vestigiais cobre, zinco, selénio, manganês e chumbo. Palavras-chave: insuficiência renal crónica; hemodiálise; elementos vestigiais. v ABSTRACT Trace elements are defined as chemical elements occurring in the human body at µg/g of body tissue or µg/L in body fluids. Many of these elements are important from both a biochemical and toxicological point of view. Some are particularly toxic, potentially noxious to the human body, while others are considered “essential” (i.e., they are indispensable for life), which means that well-defined signs and symptoms appear when a deficient intake exists and they attenuate or disappear when an adequate uptake is re-established. Patients with chronic renal failure submitted to hemodialysis therapy are at increased risk of imbalances in trace elements levels, which mainly results from the kidney failure itself, that predisposes to their accumulation (although losses can also occur in some situations, such as proteinuria), as well as from the dialysis process, which can also lead to significant losses of trace elements, contributing to a deficiency status with biological consequences, or be responsible for situations of overload, with potential toxicity. Despite the extensive literature about the implications for the human body of trace element imbalances (both "toxic" and "essential" one), there are still not very detailed studies regarding specifically the hemodialysis patients (with the notable exception of aluminum). Thus, it was established as the primary objective of this study to evaluate over a long period of time the trace elements status in a population of about 50 individuals diagnosed with chronic renal failure performing frequent hemodialysis therapy (mean of three times / week), in order to establish a link between the results, the underlying disease process and the treatment to which they are subjected. For this purpose blood samples were taken between January 2011 and April 2012 in patients from a Hemodialysis Center at Ponte da Barca. The work has focused on trace elements copper, zinc, selenium, manganese and lead. Keywords: chronic renal failure; hemodialysis; trace elements. vi Índice Agradecimentos .............................................................................................................. iii Resumo ........................................................................................................................... iv Abstract ........................................................................................................................... v Índice .............................................................................................................................. vi Índice de Figuras ........................................................................................................... viii Índice de Tabelas ............................................................................................................ x Lista de Abreviaturas e Símbolos .................................................................................... xi CAPÍTULO 1: Introdução e Revisão da Literatura .......................................................... 1 1.1 – Considerações gerais ............................................................................................. 2 1.2 – Anatomofisiologia renal .......................................................................................... 3 1.3 – IRC e seus estadios ............................................................................................. 13 1.4 – IRC terminal: manifestações clínicas e opções terapêuticas ................................ 14 1.4.1 – Manifestações clínicas ............................................................................. 14 1.4.2 – Opções terapêuticas ................................................................................. 16 1.4.2.1 – Hemodiálise ............................................................................... 16 1.4.2.2 – Diálise Peritoneal ....................................................................... 25 1.4.2.3 – Transplante Renal ...................................................................... 28 1.5 – Elementos vestigiais ............................................................................................. 30 1.5.1 – Caracterização e enquadramento no âmbito da IRC terminal ................... 30 1.5.2 – Aspetos bioquímicos e toxicológicos dos elementos em estudo ............... 33 1.5.2.1 – Chumbo ..................................................................................... 33 1.5.2.2 – Cobre ......................................................................................... 35 1.5.2.3 – Manganês .................................................................................. 38 1.5.2.4 – Selénio ....................................................................................... 39 1.5.2.5 – Zinco .......................................................................................... 43 vii CAPÍTULO 2: OBJETIVOS ........................................................................................... 46 CAPÍTULO 3: MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................... 48 3.1 – Colheita das amostras .......................................................................................... 49 3.2 – Material e reagentes de uso geral ........................................................................ 49 3.3 – Análise das amostras ........................................................................................... 50 3.3.1 – Determinação de cobre e zinco no soro por EAA/chama .......................... 50 3.3.2 – Determinação de chumbo e manganês no sangue total por EAA/AE ....... 50 3.3.3 – Determinações por ICP-MS ...................................................................... 52 3.4 – Tratamento e análise dos resultados ..................................................................... 53 CAPÍTULO 4: RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................. 54 4.1 – Chumbo ................................................................................................................ 55 4.2 – Cobre ................................................................................................................... 60 4.3 – Manganês ............................................................................................................ 65 4.4 – Selénio ................................................................................................................. 68 4.5 – Zinco .................................................................................................................... 73 CAPÍTULO 5: CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................... 78 5.1 – Conclusões .......................................................................................................... 79 5.2 – Considerações finais ............................................................................................ 80 CAPÍTULO 6: REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 81 viii Índice de Figuras Figura 1 – Anatomia do rim ............................................................................................. 5 Figura 2 – Estrutura do nefrónio, a unidade funcional do rim ........................................... 6 Figura 3 – A função excretora e reguladora do rim .......................................................... 8 Figura 4 – Sistema renina-angiotensina-aldosterona ..................................................... 12 Figura 5 – Representação esquemática do processo de hemodiálise ........................... 18 Figura 6 – Representação esquemática do processo de diálise peritoneal ................... 26 Figura 7 – Tabela Periódica (elementos essenciais e principais elementos tóxicos) ..... 31 Figura 8 – Resultados obtidos na determinação de Pb ................................................. 56 Figura 9 – Relação entre os níveis de Pb no sangue e o tempo de permanência em hemodiálise ................................................................................................................... 57 Figura 10 – Resultados obtidos na determinação de Cu ............................................... 61 Figura 11 – Relação entre os níveis de Cu no soro e o tempo de permanência em hemodiálise ................................................................................................................... 62 Figura 12 – Relação entre os níveis de Cu e de PCR nos doentes em hemodiálise ...... 63 Figura 13 – Resultados obtidos na determinação de Mn ............................................... 66 Figura 14 – Relação entre os níveis de Mn no sangue total e o tempo de permanência em hemodiálise ........................................................................................ 67 Figura 15 – Resultados obtidos na determinação de Se ............................................... 69 Figura 16 – Relação entre os níveis de Se e os níveis de albumina no soro dos doentes em hemodiálise ......................................................................................... 70 Figura 17 – Relação entre os níveis de Se e os níveis de proteína C reativa no soro dos doentes em hemodiálise ............................................................................ 71 Figura 18 – Relação entre os níveis de Se no soro e o tempo de permanência em hemodiálise ................................................................................................................... 72 ix Figura 19 – Resultados obtidos na determinação de Zn ................................................ 74 Figura 20 – Relação entre os níveis de Zn e os níveis de albumina no soro dos doentes em hemodiálise ......................................................................................... 75 Figura 21 – Relação entre os níveis de Zn e os níveis de proteína C reativa no soro dos doentes em hemodiálise ............................................................................ 76 Figura 22 – Relação entre os níveis de Zn no soro e o tempo de permanência em hemodiálise ................................................................................................................... 77 Figura 23 – Correlação entre os níveis de Zn e de Se no soro dos doentes em hemodiálise ................................................................................................................... 77 4 os rins deixarem de funcionar, estes órgãos excretores “acessórios” não são capazes de compensar essa disfunção adequadamente [7]. Os rins, um órgão par, localizam-se um pouco abaixo do diafragma, junto à parede posterior do abdómen, atrás do peritoneu, um de cada lado da coluna vertebral. Possuem uma forma característica, em feijão, com aproximadamente 12 cm de comprimento, 6 cm de largura, 4 cm de espessura e cerca de 150 gramas de peso [7,8]. Cada rim está coberto por uma cápsula, constituída por tecido conjuntivo fibroso, que por sua vez está envolta por uma consistente camada de tecido adiposo, tendo por função essencial a proteção dos rins face a lesões e impactos. A fixação do rim e respetiva camada de tecido adiposo à parede posterior do abdómen é feita através da fáscia renal, uma fina bainha de tecido conjuntivo. Na face interna do rim localiza-se uma fenda vertical, o hilo renal, por onde a artéria renal e os nervos renais entram e a veia renal e os ureteres saem do mesmo. No hilo, a veia renal localiza-se anteriormente à artéria renal, que por sua vez está anterior à pelve renal, sendo que esta fenda constitui a abertura para uma cavidade constituída por tecido conjuntivo e gordura, o seio renal [7,8]. O rim divide-se essencialmente em duas zonas: a interna, chamada medula, que circunda o seio renal, e a externa, ou córtex. A zona medular é constituída por 10 a 18 estruturas cónicas ou piramidais, denominadas pirâmides de Malpighi, em que as respetivas bases e lados contactam com a zona cortical e os vértices fazem saliência nos cálices renais. Estas saliências constituem as papilas, sendo cada uma destas perfurada por cerca de 10 a 25 orifícios. A partir da base de cada pirâmide de Malpighi surgem cerca de 400-500 raios medulares, formações alongadas que penetram na zona cortical. Esta zona cortical é contínua e preenche o espaço deixado pelas pirâmides de Malpighi, nomeadamente o espaço que fica compreendido entre estas e a cápsula que envolve o lado convexo do rim [9]. 5 Figura 1 – Anatomia do rim. 1 A unidade funcional do rim é o nefrónio, possuindo cada rim cerca de 1 milhão de nefrónios, sendo que pelo menos um terço destes terá que estar funcional para existir função renal mínima que assegure a vida [7]. O nefrónio é constituído por uma parte dilatada, o corpúsculo renal (um tufo de capilares que constituem o glomérulo, envolvidos pela cápsula de Bowman), o tubo contornado proximal, os ramos ascendente e descendente da ansa de Henle e o tubo contornado distal. O corpúsculo renal, tubo contornado proximal e tubo contornado distal localizam-se na zona cortical, ao passo que os ramos ascendente e descendente da ansa de Henle localizam-se na zona medular do rim [9,10]. 1 Fonte: http://www.childrenshospital.org/health-topics/conditions/horseshoe-kidney) Medula Cálices Pélvis renal Córtex Ureter Veia renal Artéria renal 6 Figura 2 – Estrutura do nefrónio, a unidade funcional do rim. 2 Nos glomérulos ocorre a fase inicial de produção da urina, sendo que o sangue que entra no novelo vascular é filtrado, originando um líquido aquoso, chamado filtrado glomerular (ou “urina primitiva”), que sai posteriormente pela arteríola eferente e é transportado pelo tubo renal. Estes tubos renais estão envolvidos por uma rede de pequenos vasos sanguíneos através dos quais se efetua a troca constante de substâncias entre o filtrado glomerular e o sangue, constituindo esta a segunda fase de produção da urina. O conjunto dos tubos renais dá origem a um sistema de canais através do qual a urina e conduzida até ao bacinete. A partir deste reservatório segue depois pelos ureteres até à bexiga [8]. No início deste capítulo foram já referidas aquelas que são as funções principais do rim. No entanto, agora, após uma descrição detalhada da anatomia renal, é possível aprofundar essa questão. 2 Fonte: https://catalog.niddk.nih.gov/imagelibrary/searchresults.cfm Glomérulo Tubo coletor Tubo contornado proximal Tubo contornado distal Ansa de Henle Cápsula de Bowman Ramo da artéria renal Capilares peritubulares Ramo da veia cava renal Arteríola eferente 7 Assim, as funções do rim podem ser divididas em três componentes: excretora, reguladora e endócrina. a) Função excretora A função excretora refere-se essencialmente ao papel do rim na eliminação, do organismo, da maioria dos indesejáveis produtos finais do metabolismo, bem como de qualquer excesso de compostos inorgânicos provenientes da dieta. Entre os produtos excretados destacam-se compostos azotados não proteicos como a ureia, a creatinina e o ácido úrico, sendo que, para além deste último, outros ácidos orgânicos, incluindo aminoácidos, são também excretados, embora em reduzidas quantidades. A dieta contém uma quantidade variável, e muitas vezes excessiva, de sódio, potássio, cloreto, cálcio, fósforo, magnésio, sulfato e bicarbonato. Porém, a extraordinária eficácia da função excretora do rim fica bem evidenciada no caso do sódio, sendo que o conteúdo corporal deste eletrólito é mantido numa estreita faixa de valores, independentemente do aporte diário poder variar de 1 a mais de 150 mmol [11]. O aporte diário de água é também bastante variável e pode em algumas ocasiões exceder largamente a quantidade que o corpo necessita. Nessas circunstâncias, a água torna-se um produto que é necessário remover. Com o propósito de conseguir a excreção dos produtos finais do metabolismo bem como dos próprios excessos alimentares sem comprometer a homeostasia, os rins exercem simultaneamente a sua função excretora e reguladora. Os mecanismos para a excreção do excesso de eletrólitos, compostos azotados não proteicos e ácidos orgânicos são semelhantes mas não exatamente iguais. Para todos eles, com exceção do potássio, ião hidrogénio (H+) e alguns ácidos orgânicos, a capacidade ou nível máximo de excreção é limitado ou estabelecido pelas suas concentrações plasmáticas e também pela sua taxa de filtração através do glomérulo. A massa de substâncias que é transferida do sangue determina a carga inicial com a qual o nefrónio opera para produzir urina. Deste modo, para uma determinada substância, a quantidade excretada na urina não excede nunca a quantidade que foi previamente transferida do sangue através do glomérulo, pelo processo de ultrafiltração, exceto nos casos em que essa substância possa ser secretada a nível dos tubos contornados. De acordo com a atividade das células epiteliais tubulares renais e a sua maior ou menor capacidade de reabsorção, sucede que na maioria das situações a quantidade de substâncias efetivamente excretadas na urina é menor do que aquela que foi inicialmente filtrada a nível do glomérulo. Devido a este facto, para efeito de avaliação da capacidade funcional do rim muitas substâncias são consideradas inadequadas, sendo a creatinina uma das mais notáveis exceções. Efetivamente trata-se de uma substância muito 8 eficientemente excretada pelos rins, ou seja, não é praticamente reabsorvida a nível dos tubos e a sua excreção é muito menos afetada pelos níveis de fluxo sanguíneo e de produção de urina do que, por exemplo, a ureia. As alterações temporárias no fluxo sanguíneo e na atividade glomerular são compensadas por alterações de sinal contrário na secreção tubular da molécula. Assim, a creatinina apresenta uma variação individual muito reduzida, quer a nível da sua concentração sanguínea quer da sua excreção urinária diária [11,12]. b) Função reguladora A função reguladora dos rins tem um papel determinante na homeostasia. Os mecanismos de reabsorção e secreção, assumidos pelos tubos nos nefrónios, são os efetores dessa mesma regulação. O tubo contornado proximal está ligado principalmente ao processo de reabsorção, sendo que neste tubo cerca de 75% do sódio, do cloreto e da água do filtrado glomerular são reabsorvidos, bem como uma grande parte do bicarbonato, do potássio, do cálcio e do fósforo. Figura 3 – A função excretora e reguladora do rim. 3 No que se refere á água, a sua reabsorção nesta fase é crucial uma vez que o volume reabsorvido está diretamente relacionado com a grande massa de solutos que regressam ao sangue através da arteríola eferente. Em relação ao bicarbonato, a sua reabsorção está relacionada com a taxa de filtração glomerular (TFG) e com a maior ou menor 3 Adaptado de: http://people.eku.edu/ritchisong/lec12.htm Glomérulo Filtração Tubo contornado proximal Reabsorção Tubo contornado distal Capilar peritubular Secreção Tubo coletor Reabsorção de água Ansa de Henle Na+ H2O Glucose AA … Na+ Na+ Na+ Na+ H2O H2O Na+ H2O ADH Aldosterona 9 secreção de iões H+. No caso do fósforo, a reabsorção é controlada em parte pela concentração plasmática de cálcio e também pelo efeito da paratormona (PTH) nas células tubulares. Em relação à glicose e aos aminoácidos, estes são reabsorvidos através de um sistema específico, intracelular, de transporte ativo, e no caso do ácido úrico, este pode ser reabsorvido ou secretado no tubo contornado proximal por um sistema de transporte mediado, bidirecional [11]. No ramo descendente da ansa de Henle verifica-se a difusão do sódio para o filtrado glomerular à medida que o tubo vai penetrando mais profundamente na zona medular, sendo que por sua vez a água abandona a urina primitiva decorrente das elevadas concentrações de sódio, de que resulta uma redução do volume do filtrado glomerular e um acentuado incremento da sua osmolaridade [7]. No ramo ascendente da ansa de Henle, cerca de 20 a 25% do sódio filtrado é reabsorvido, sem a correspondente reabsorção de água. Este processo dá origem a uma urina diluída, com uma osmolaridade de 100 a 150 mOsm/kg, e ajuda a estabilizar o gradiente osmótico corticomedular. A urina primitiva, passando seguidamente para o tubo contornado distal e tubo coletor, apesar de diminuir de volume, vai manter-se hipotónica devido à reabsorção de sódio. Nestas duas últimas zonas entra em ação a hormona antidiurética (ADH), que promove a reabsorção de água para o tecido intersticial, com vista a garantir o equilíbrio hídrico. Há assim um aumento da osmolaridade, o que origina a eliminação de urina hipertónica [7,11]. Assim, se o organismo humano não dispusesse do mecanismo vital, a nível renal, que assegura a conservação (por reabsorção) da água do filtrado glomerular, teríamos certamente um cenário de desidratação. Tal como já foi referido, cabe à ADH, sintetizada pelo hipotálamo e armazenada na hipófise posterior, o controlo deste mecanismo que possibilita a concentração da urina a 1% do volume que é filtrado diariamente [7,13]. A libertação da ADH é efetuada mediante um estímulo que tem origem em osmorrecetores, no hipotálamo. Deste modo, quando se verifica um aumento da osmolaridade intracelular, aqueles recetores entram em ação enviando impulsos nervosos para as células da hipófise posterior que, por sua vez, libertam a ADH. Para além dos osmorrecetores, também os barorrecetores, que são mecanorrecetores localizados no seio carotídeo e no arco da aorta e têm funções de regulação da pressão sanguínea, estimulam a libertação de ADH. Normalmente, a secreção de ADH é estimulada quando a osmolaridade plasmática atinge valores superiores a 285 mOsm/L, sendo que estímulos de ordem psicológica também interferem com a sua libertação, 10 embora as explicações para esse facto ainda não sejam claramente conhecidas. Durante períodos de privação de água, o reflexo da sede e a secreção de ADH atuam de forma sinérgica com vista à estabilização da água corporal. Uma alteração de apenas 2% na osmolaridade do plasma é suficiente para a ativação dos centros osmorreguladores no hipotálamo com vista à sua normalização. Alterações do volume sanguíneo também constituem estímulo para a secreção de ADH, sendo o limiar para esse mesmo estímulo uma alteração de cerca de 10% no volume sanguíneo. A secreção de ADH sofre ainda interferência de certos fármacos, sendo que as substâncias colinérgicas, os barbitúricos, os opiáceos (como a morfina), a histamina e a nicotina estimulam a sua secreção, enquanto o álcool e a fenitoína a inibem [13]. Apesar da sua eminente importância, a ADH não é o único regulador do volume e da concentração urinária. Assim, a destruição do tecido renal – nomeadamente dos nefrónios onde a ADH exerce a sua função mais importante, ou seja, os nefrónios justamedulares – prejudica a capacidade de concentração urinária da mesma forma que uma reduzida TFG. Se estivermos perante uma carga muito significativa de solutos a serem excretados, o volume e concentração urinários serão elevados, tendo a ADH neste caso um papel muito relativo. Estamos então perante o fenómeno de diurese osmótica, a qual ocorre, por exemplo, em situações de hiperglicemia, ingestão de manitol ou uso de meios de contraste radiológico. Outra situação que pode originar uma diurese de alta concentração é a alteração na atividade mineralocorticoide a nível dos túbulos renais, ao passo que a ingestão anormal de líquidos, como acontece na polidipsia psicogénica, está na origem de uma diurese de baixa concentração, uma vez que, como existe a passagem de grandes volumes de líquido ao longo dos túbulos, o epitélio tubular perde temporariamente a sua sensibilidade a ADH [13]. O tubo contornado distal é, do ponto de vista funcional, a zona mais ativa do nefrónio no que se refere à regulação homeostática dos eletrólitos e do equilíbrio ácido-base. Neste local ocorre uma combinação de mecanismos de secreção e reabsorção envolvendo o sódio, o potássio e o ião H+. Apesar do excesso de iões H+ do plasma poder ser eliminado através da sua secreção ao longo deste tubo, é também neste local que se efetua a troca de H+ por Na+ (que por sua vez é reabsorvido), melhorando desta forma o balanço entre as perdas de H+ e a sua retenção. Adicionalmente, existem aniões inorgânicos, como o acetoacetato e o β-hidroxibutirato, que consomem iões H+ aquando da sua eliminação, em parte na forma ácida não dissociada. Quando existe a necessidade de manutenção dos níveis de H+ (para manutenção do pH plasmático), as células do tubo contornado distal reduzem a sua secreção, a produção de NH4+ e as trocas de Na+ por H+, aumentando por outro lado a excreção de bicarbonato. A 11 aldosterona, hormona produzida no córtex da glândula suprarrenal, é um regulador importante na reabsorção de Na+ no tubo contornado distal, essencialmente quando o organismo necessita de conservar Na+. A produção de aldosterona é estimulada pelo sistema renina-angiotensina e também por concentrações plasmáticas elevadas de K+, o qual, à semelhança do H+, é também secretado no tubo contornado distal [11]. c) Função endócrina As funções endócrinas dos rins podem ser consideradas primárias, quando estes produzem efetivamente hormonas, ou secundárias, quando os rins constituem um local para a ativação de pró-hormonas. Considerando a sua função endócrina primária, os rins produzem eritropoietina, renina e prostaglandinas [7,11]. A eritropoietina é uma hormona produzida essencialmente pelas células intersticiais peritubulares do rim e, embora não seja armazenada neste órgão, são a função renal e os níveis de oxigénio os principais fatores que estimulam a sua produção. Assim, situações de hipoxia tecidual, ou seja, qualquer estado em que esteja envolvida uma redução nos níveis de oxigénio nos tecidos, como acontece em situações baixos de níveis de hemoglobina, ineficientes trocas gasosas respiratórias ou reduzido fluxo sanguíneo, são indutoras de um aumento dos níveis de eritropoietina, desde que a função renal não esteja afetada de forma significativa. Deste modo, a nível plasmático teremos concentrações elevadas de eritropoietina em grande parte das anemias, nas anomalias da hemoglobina, nas patologias de ordem pulmonar e em caso de distúrbios circulatórios significativos. A capacidade da eritropoietina em estimular a produção hematopoiética está dependente de um aporte adequado de nutrientes e minerais (aqui assumindo grande importância o ferro, o ácido fólico e a vitamina B12) à medula óssea, sendo que a produção eritrocitária está intimamente ligada à maior ou menor capacidade de resposta da própria medula. No caso dos doentes com IRC, a produção de eritrócitos obviamente persiste, embora em quantidades muito inferiores ao normal, resultado da insuficiente produção de eritropoietina, por sua vez decorrente da progressiva degradação da função renal. A eritropoietina potencia praticamente todas as fases de produção eritrocitária, sendo que o seu efeito potenciador da dinâmica de divisão e proliferação das células-tronco comprometidas (BFU-E: burst-forming unit-erythroid e CFU-E: cluster-forming uniterythroid) é muito significativo. Para além deste aspeto, a eritropoietina afeta ainda outros fatores de grande importância na eritropoiese. Nomeadamente, aumenta a taxa de divisão celular, reduz o tempo de maturação dos precursores eritrocitários, favorece a incorporação de ferro nos eritrócitos jovens e causa reticulocitose, isto é, promove o 12 aumento do número de reticulócitos (glóbulos vermelhos imaturos) na circulação periférica [14,15]. A renina é uma hormona libertada pelo aparelho justaglomerular do nefrónio após clivagem da pró-renina, que é produzida no fígado. Constituem estímulos primários para a libertação de renina a redução da perfusão renal e a hiponatremia. A sua libertação é ainda influenciada pelo sistema nervoso simpático e por influências endócrinas (angiotensinogénio II e ADH), o endotélio, as prostaglandinas e o péptido atrial natriurético. Na presença da renina, o angiotensinogénio (produzido no fígado) é ativado a angiotensina I, sendo que a nível pulmonar ocorre a “ativação” desta, dando origem à angiotensina II, a qual tem propriedades vasoconstritoras e constitui um fator de estimulação da aldosterona. O sinergismo destas duas últimas ações tem como resultado um aumento da tensão arterial. É justamente uma ativação inadequada do eixo reninaangiotensina-aldosterona (Figura 4) que está na base da hipertensão associada à patologia renal (seja por oclusão da artéria renal, IRC ou rejeição de transplante renal): uma perfusão renal diminuída origina a ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona [7,11]. Figura 4 – Sistema renina-angiotensina-aldosterona. As prostaglandinas e os tromboxanos são sintetizados a partir do ácido araquidónico pelo complexo enzimático ciclooxigenase, presente em diversas partes do rim, como o endotélio arteriolar e mesangial, epitélio glomerular, interstício renal e células tubulares. Estas substâncias exercem uma ação local, seja por vasoconstrição ou vasodilatação, com o objetivo de manter o fluxo renal e a TFG, fazendo assim face a oscilações de perfusão e alterações a nível endócrino. Em casos patológicos, como por exemplo na glomerulonefrite aguda, o tromboxano A2 e vários tipos de prostaglandinas podem Angiotensinogénio Angiotensina II Aldosterona Recetor AT1 Recetor AT2 Renina ECA Angiotensina I 13 desempenhar um papel importante no processo de inflamação e alteração do tónus vascular que caracteriza esta patologia. Noutras situações patológicas, como a rejeição aguda de transplante renal, a toxicidade por ciclosporina (imunossupressor), o síndrome hepatorrenal e a progressão de várias formas de IRC, está também colocada a hipótese de existir uma ligação entre as mesmas e uma produção anormal de prostaglandinas e tromboxano A2 [11]. No que se refere à função endócrina secundária, é importante referir o papel do rim no metabolismo da vitamina D, uma denominação genérica que engloba diversos esteróis lipossolúveis que entram no organismo numa forma inativa, necessitando de posterior conversão in vivo à forma ativa. O composto mais relevante do ponto de vista biológico é o 1,25-dihidroxicolecalciferol, o qual é produzido nos rins por hidroxilação do 25hidroxicolecalciferol, sob ação da enzima 1,25-dihidroxicolecalciferol hidroxilase, sendo que aquele composto final (forma ativa da vitamina D) é distribuído através da circulação sanguínea para o intestino delgado e para o osso, os seus órgãos alvo. A atividade da enzima responsável pelo processo de hidroxilação é grandemente dependente da integridade da função renal, mas também de outros fatores, como sejam os níveis de PTH, acidose metabólica, concentração de fósforo e, inclusive, níveis de hormonas como a prolactina e a somatotrofina. Num cenário de hipocalcemia, o 1,25-dihidroxicolecalciferol aumenta a absorção de cálcio e fósforo da dieta, potenciando também a ação da PTH na mobilização óssea desses mesmos minerais com o objetivo de regular e estabilizar as suas concentrações séricas [11,16]. 1.3 – IRC e seus estadios A IRC é presentemente definida como a verificação de um dos seguintes critérios por um período superior a 3 meses: i) presença de lesão renal evidenciada por exames laboratoriais (proteinúria, hematúria; alteração histológica evidenciada por biópsia) ou por imagiologia (obstrução, atrofia); ii) TFG <60 mL/min/1,73 m2 calculada pela fórmula de Cockroft-Gaulton ou de acordo com o estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [17]. Esta patologia surge muitas vezes como consequência de outras patologias – glomerulonefrite, diabetes mellitus, hipertensão, pielonefrite, rins policísticos – existindo casos, porém, onde não se encontra qualquer causa, circunstâncias em que se fala de IRC idiopática [18]. 20 glicose da solução dialisante para o plasma do paciente durante o processo de hemodiálise [28]. A tabela 3 resume a composição qualitativa e quantitativa de uma solução dialisante padrão. Tabela 3 – Composição de uma solução dialisante padrão [29]. Componente Concentração Sódio 135-145 mEq/L Potássio 0-4 mEq/L Cálcio 5,0-7,0 mg/dL Magnésio 0,6-0,9 mg/dL Cloreto 98-124 mEq/L Acetato ou citrato 2-4 mmol/L Bicarbonato 30-40 mmol/L Glicose 0-200 mg/dL PCO2 40-110 mmHg pH 7,1-7,3 unidades Os pacientes sujeitos a hemodiálise estão expostos a cerca de 120 a 200 litros de solução dialisante por sessão, sendo que todos os contaminantes com baixo peso molecular que possam estar presentes na solução conseguem passar para o sangue e, potencialmente, acumularem-se no organismo, na ausência de excreção renal suficiente [29]. Assim, assegurar a utilização de uma solução dialisante pura do ponto de vista químico, e também microbiológico, é um aspeto de vital importância para evitar efeitos nefastos nos pacientes em hemodiálise [29]. Na solução dialisante, a água é o componente com maior peso relativo. Deste modo, a presença na mesma de substâncias químicas ou microrganismos em níveis excessivos pode ter consequências negativas para o paciente [4]. Os parâmetros de qualidade da água destinada a ser utilizada em tratamento de hemodiálise e respetivos valores máximos admitidos (VMA) de acordo com o “Manual de Boas Práticas de Hemodiálise” elaborado pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia da Ordem dos Médicos (Maio 2011) estão resumidos na tabela seguinte. 21 Tabela 4 – Indicadores de qualidade da água para hemodiálise segundo o Manual de Boas Práticas de Hemodiálise (CENOM, 2011) [4]. Parâmetros químicos Valor máximo admitido (VMA) em mg/L Alumínio 0,004 Amónio 0,2 Antimónio 0,006 Arsénio 0,005 Bário 0,1 Berílio 0,0004 Cádmio 0,001 Cálcio 2 Chumbo 0,005 Cloraminas 0,1 Cloreto 50 Cloro livre 0,1 Cobre 0,1 Crómio 0,014 Cianeto 0,02 Ferro 0,02 Fluoreto 0,2 Magnésio 2 Mercúrio 0,0002 Nitrato (N) 2 Potássio 2 Prata 0,005 Selénio 0,09 Sódio 50 Sulfato 50 Tálio 0,002 Zinco 0,1 Outros parâmetros Valor máximo admitido (VMA) Sólidos totais dissolvidos 15 mg/L Condutividade 27 µS/cm Unidades formadoras de colónias (UFC) < 100 UFC/mL Fungos e leveduras < 10 UFC/mL Endotoxinas bacterianas (teste LAL) < 0,25 UE/mL 22 No que se refere ao chamado “concentrado”, i.e., as soluções concentradas para hemodiálise disponíveis comercialmente, a maioria são à base de bicarbonato, o que por si só origina um problema de solubilidade de muitos catiões. Efetivamente, ao prepararse uma solução de bicarbonato com uma concentração de cerca de 30 mmol/L, o seu pH fica aproximadamente 8,0. A este valor de pH haveria uma precipitação do cálcio e do magnésio, o que reduziria a sua concentração efetiva na solução. Para evitar este problema, os atuais sistemas de produção da solução de diálise baseiam-se de facto na mistura de dois concentrados: um concentrado de bicarbonato e um concentrado ácido. Este último é constituído por ácido acético (ou cítrico) acrescido de sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloreto e eventualmente glicose, sendo que possui um pH baixo, necessário para a manutenção do cálcio e do magnésio em solução. Estes dois concentrados são depois misturados sequencialmente com a água purificada na própria máquina de diálise, originando assim a solução dialisante propriamente dita [29]. Deste modo, a solução dialisante é pois o produto final da diluição dos dois tipos de concentrado em água previamente tratada. Esta solução, que como já foi referido está separada do sangue do paciente pela membrana semipermeável do dialisador, permite então a efetivação do tratamento hemodialítico através da conjugação dos processos de difusão, ultrafiltração e convecção também já atrás referidos. Tanto a solução dialisante final como os próprios concentrados de distribuição central estão sujeitos ao cumprimento de requisitos específicos de qualidade microbiológica, conforme se indica na tabela seguinte [4]. Tabela 5 – Indicadores de qualidade microbiológica da solução dialisante e dos concentrados de distribuição central para hemodiálise segundo o Manual de Boas Práticas de Hemodiálise (CENOM, 2011) [4]. Parâmetro Valor máximo admitido (VMA) Solução dialisante Concentrados Unidades formadoras de colónias (UFC) <100 UFC/mL <100 UFC/mL Endotoxinas (teste LAL) <0,25 UE/mL < 0,5 UE/mL Máquina de Hemodiálise As máquinas de hemodiálise possibilitam a remoção de eletrólitos, toxinas e excesso de líquido no sangue (isto é, a realização do processo de diálise do sangue) de um modo automatizado [30]. 23 Esta máquina pode dividir-se em dois circuitos – um circuito do sangue e um circuito da solução dialisante – os quais se vão encontrar no dialisador. O circuito do sangue iniciase no acesso vascular (constituído habitualmente por uma fístula arteriovenosa, como já referido), sendo que a partir daí o sangue (arterial) é bombeado através de um dispositivo de influxo até atingir o dialisador. Do dialisador, o sangue sai de regresso ao acesso vascular (venoso) do paciente através de um dispositivo de efluxo (ver Figura 5, atrás). Quer ao dispositivo de influxo quer ao dispositivo de efluxo estão ligadas várias câmaras, portas laterais e sensores, os quais têm como função proceder à infusão de soro fisiológico ou heparina, controlar a pressão no sistema e efetuar a deteção de entrada de ar no mesmo. O circuito da solução dialisante inclui o sistema de aporte da solução, o qual produz esta mesma solução a partir de água previamente tratada e posteriormente a bombeia através do respetivo compartimento do dialisador. Este circuito possui também vários dispositivos de monitorização que têm como função assegurar condições adequadas durante o processo em termos de temperatura da solução dialisante, concentração dos eletrólitos e a não existência de exposição ao sangue do paciente por extravasamento na membrana do dialisador [24]. Principais efeitos adversos da Hemodiálise Como principais efeitos adversos do tratamento de hemodiálise temos: hipotensão (em 20-30% dos doentes), cãibras musculares (5-20%), náuseas e vómitos (5-15%), cefaleias (5%), dor torácica e/ou dorsalgias (2-5%), prurido (5%) e febre e calafrios (<1%) [31]. Hipotensão arterial – Poder-se-á definir esta situação como a existência de uma tensão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou uma queda na tensão arterial sistólica superior a 40 mmHg relativamente aos valores basais [20]. A hipotensão arterial é mais prevalente em mulheres e idosos [32] e resulta essencialmente da redução no volume sanguíneo que decorre da remoção de líquido pelo processo de ultrafiltração durante a hemodiálise, associada também a uma insuficiente compensação hemodinâmica [31]. Como causas mais frequentes desta situação temos: ultrafiltração excessiva, que excede a capacidade de reposição do volume vascular a partir do espaço intercelular [20], início repentino da sessão de hemodiálise [33], atraso da resposta vascular à hipovolemia [33], programação do peso “seco” desejável em níveis muito baixos [32], doença do foro cardíaco (isquemia, insuficiência cardíaca, arritmia, derrame pericárdico) [20], anemia 24 grave [33], infeção grave [20], baixa concentração de sódio na solução dialisante [32], elevada temperatura da solução dialisante [33], excesso de terapêutica hipotensora [20], intolerância à ingestão alimentar durante o tratamento [32] e alterações a nível do sistema nervoso vegetativo em pacientes idosos e diabéticos [33]. Cãibras musculares – São definidas como contrações musculares dolorosas originadas por uma unidade motora neuronal hiperativa, com frequência aumentada de potenciais de ação muscular [34,35]. Existem essencialmente quatro fatores que predispõem a esta ocorrência: hipotensão arterial, hipovolemia, elevada taxa de ultrafiltração e baixa concentração de sódio na solução dialisante [31]. Náuseas e vómitos – Na maioria das situações são problemas relacionados com a hipotensão [32], podendo mais raramente relacionarem-se com síndrome de desequilíbrio dialítico (um efeito adverso pouco frequente mas potencialmente grave), intolerância à hemodiálise, ingestão de alimentos durante a sessão de hemodiálise, uremia elevada e ansiedade durante as sessões iniciais de tratamento [33]. Cefaleias – São relativamente comuns durante a hemodiálise, mas a sua causa é frequentemente desconhecida, podendo por vezes ser uma manifestação ténue da síndrome de desequilíbrio dialítico [31]. Como outras causas possíveis temos hipertensão arterial, ultrafiltração elevada, alterações na solução dialisante (nomeadamente ao nível da temperatura e da concentração de sódio) e uso de fármacos vasodilatadores [33]. Dor torácica/dorsalgias – A causa destes sintomas é habitualmente desconhecida, não existindo mecanismos de prevenção ou terapêuticas específicas, embora possam obterse benefícios com a troca da membrana do dialisador, uma vez que este tipo de sintomas pode representar uma reação inespecífica ao dialisador (possivelmente por ativação do complemento), reação essa que ocorre habitualmente nos primeiros 30 minutos da sessão de hemodiálise. No diagnóstico diferencial deverá ser tido em consideração outro tipo de situações que também podem cursar com este tipo de sintomas, como reações hemolíticas, angina, embolia gasosa ou pericardite [31,32]. Prurido – É um efeito adverso muito comum em pacientes sujeitos a hemodiálise, podendo ter como origem uma reação (moderada) de hipersensibilidade ao dialisador ou a componentes do circuito do sangue, e várias outras causas como desidratação cutânea, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiperparatiroidismo [31,33]. 25 Febre e calafrios – Estes sintomas deverão ser objeto de avaliação aprofundada, uma vez que podem estar associados a uma infeção. Deve em primeiro lugar ser avaliado o acesso vascular, uma vez que este é a fonte de contaminação em cerca de 50 a 80% dos casos de bacteriemia em pacientes hemodialisados. Outras possíveis causas do estado febril são reações pirogénicas (resultantes da exposição a endotoxinas provenientes do dialisador ou da solução dialisante), falha no sistema de controlo da temperatura da solução dialisante e reação anafilática [32,33]. 1.4.2.2 – Diálise Peritoneal A diálise peritoneal é usada por milhares de pacientes em todo o mundo, sendo que desde a introdução, há cerca de trinta anos, da diálise peritoneal crónica ambulatória (DPCA), o seu uso tem sofrido um aumento considerável, essencialmente devido à sua simplicidade, conveniência e custo moderado [36]. É uma forma de diálise domiciliária, sendo executada pelo próprio paciente, com ou sem ajuda de familiares ou cuidadores [20]. Na diálise peritoneal, a função desempenhada, na hemodiálise convencional, pela membrana artificial do dialisador é efetuada pelo peritoneu (ou membrana peritoneal), a membrana que envolve a cavidade abdominal e os órgãos nela situados. Inclui o peritoneu visceral, que envolve o estômago, os intestinos e a superfície do baço e do fígado, e o peritoneu parietal, que cobre por dentro a parede abdominal e pélvica [20,37]. Assim, este processo de purificação do sangue baseia-se fundamentalmente no transporte de solutos e água através da membrana peritoneal, a qual efetua a separação entre dois compartimentos: o compartimento constituído pelos capilares peritoneais (com o sangue aí presente, e que numa situação de insuficiência renal apresenta excesso de ureia, creatinina e outros solutos) e a cavidade peritoneal (onde é introduzida a solução dialisante) [36]. A solução dialisante, neste caso constituída geralmente por sódio, cálcio, magnésio, lactato (ou bicarbonato) e uma elevada concentração de glicose, é introduzida na cavidade peritoneal através de um cateter de silicone (cateter de Tenckoff) [25,37,38] que se encontra fixado ao tecido subcutâneo da parede abdominal. A solução dialisante é assim infundida na cavidade peritoneal e aí se mantém durante algumas horas, após o que é drenada e substituída por nova dose de solução. 26 Figura 6 – Representação esquemática do processo de diálise peritoneal. 5 Durante a permanência da solução dialisante na cavidade peritoneal verifica-se então a difusão de solutos através da membrana peritoneal e a remoção do excesso de água, o que é possibilitado pela existência na solução dialisante de uma elevada concentração de glicose, o que cria um gradiente de pressão osmótica que favorece a ultrafiltração de fluidos [20]. Modalidades de Diálise Peritoneal Diálise peritoneal crónica ambulatória (DPCA) – Nesta modalidade, a solução dialisante está continuamente presente na cavidade abdominal, sendo que a sua renovação é feita manualmente pelo paciente ao longo do dia. Dependendo das necessidades específicas do doente, efetuam-se entre três a cinco trocas diárias [20,38], de dois litros cada, tendo cada troca a duração de cerca de 20 minutos. Esta abordagem permite obter uma depuração diária da ureia de cerca de 7 mL/min e uma ultrafiltração média de 1500 mL/dia [20]. Diálise peritoneal automatizada (DPA) – Consiste na utilização de máquinas para fazer circular automaticamente a solução de diálise pela cavidade abdominal. É feita geralmente durante a noite. À hora de deitar, o paciente estabelece ligação com a máquina cicladora, a qual drena e enche a cavidade abdominal com solução dialisante três ou quatro vezes durante o período noturno. De manhã o paciente “desliga-se” da máquina, ficando livre para realizar as suas atividades do dia-a-dia [20,38]. Vantagens, complicações clínicas e contraindicações da Diálise Peritoneal Esta modalidade terapêutica possibilita a depuração de solutos urémicos, a eliminação do excesso de líquidos e o restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico com uma eficácia semelhante à da hemodiálise, não existindo de um modo geral diferenças relevantes 5 (http://www.manualmerck.net/?id=149&cn=2106) Solução dialisante Cavidade peritoneal Peritoneu Dialisado 27 entre uma técnica e outra no que se refere às taxas de mortalidade e de morbilidade [20,39]. Sendo um tratamento domiciliário, a diálise peritoneal é uma terapêutica que confere maior autonomia ao paciente, sendo a técnica ideal para os indivíduos mais jovens e ativos, permitindo a manutenção da sua qualidade de vida [20]. A diálise peritoneal é também a técnica mais apropriada no caso do doente pediátrico, uma vez que é um tratamento não doloroso e que permite à criança efetuar livremente as suas atividades, como brincar e estudar, e desfrutar sem restrições do tempo afetivo e familiar [20]. Esta técnica possui ainda outras vantagens, designadamente [39]:  Um papel mais ativo do doente no processo terapêutico;  Preservação da função renal residual;  Manutenção do capital vascular, evitando as infeções associadas com o acesso vascular, fenómeno frequente nos pacientes em hemodiálise;  Permite o suporte nutricional / calórico pela via intraperitoneal, diminuindo assim a frequência de má nutrição nos doentes;  Menor risco de arritmias cardíacas;  Ausência de alterações bruscas da volemia;  Menor necessidade de eritropoietina;  Maior flexibilidade terapêutica. No que se refere às complicações clínicas da diálise peritoneal, a peritonite surge como o evento mais relevante [25]. Esta poder-se-á definir como a presença no líquido peritoneal de uma quantidade superior a 100 leucócitos/mm3, com predomínio de neutrófilos (> 50%). No exame físico o doente apresenta-se geralmente com dor abdominal, podendo em alguns casos ocorrer náuseas, diarreia e febre [40]. A sua etiologia é habitualmente bacteriana, com predomínio de Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativo, podendo também bacilos Gram negativo como as Pseudomonas ou fungos como a Candida serem agentes patogénicos ocasionais [25]. Para além da peritonite, a diálise peritoneal apresenta outras complicações menos frequentes, de onde se destaca: amiloidose relacionada com a diálise, hiperglicemia, depuração insuficiente devido a doença vascular, hipertrigliceridemia, uremia secundária à perda da função renal residual, obesidade, hipoproteinemia [25]. 28 São consideradas contraindicações da diálise peritoneal situações em que a cavidade abdominal esteja afetada por patologias que comprometam a eficácia da técnica dialítica. São exemplos dessas situações a existência de múltiplos filamentos membranares (bridas) intra-abdominais, diverticulite na forma ativa, isquemia intestinal e pancreatite [39]. As contraindicações incluem ainda a existência de doença psicótica, depressão major e situações de doentes sem capacidade de auto tratamento, que não tenham alguém para os assistir, bem como casos de obesidade mórbida ou existência de rins policísticos, se bem que estas duas últimas situações possam ser contornadas efetuando certas adaptações à técnica terapêutica [37,39]. 1.4.2.3 – Transplante Renal O transplante renal é considerado a melhor opção terapêutica para o doente com IRC em fase terminal pois possibilita uma qualidade de vida muito aproximada à normalidade quando comparada com as outras duas alternativas terapêuticas, a hemodiálise e a diálise peritoneal [20]. Todos os pacientes com IRC em fase terminal são potenciais candidatos à transplantação renal, considerando-se critérios de exclusão absolutos situações que possam impossibilitar o estabelecimento de esquemas terapêuticos envolvendo fármacos imunossupressores, como neoplasia maligna sistémica, infeções crónicas, patologia cardiovascular grave, glomerulonefrite ativa ou desequilíbrios do foro neuropsiquiátrico [41]. Apesar do progressivo desenvolvimento de fármacos imunossupressores mais eficazes e bem tolerados, o que permitiu notáveis progressos na sobrevida do enxerto no curto prazo, a rejeição imunológica ainda é o principal fator de risco que afeta a possibilidade de um transplante bem sucedido [42]. Este fenómeno cursa habitualmente com uma diminuição do débito urinário, aumento da creatinina sérica, febre, hipertensão e dor na zona do enxerto, sendo a biopsia percutânea do enxerto renal o exame diagnóstico por excelência [42]. No que se refere aos dadores, estes poderão ser dadores vivos, aparentados ou não aparentados (ex.: cônjuge, amigo), e dadores cadáveres [43]. Verificou-se que se obtêm melhores resultados recorrendo a dadores vivos, uma vez que existe uma maior compatibilidade a nível dos tecidos e também porque o tempo de espera pode ser reduzido ao mínimo [42]. 29 No conjunto de testes que visam aferir se dador e recetor são compatíveis inclui-se a tipagem ABO e a tipagem dos antigénios leucocitários humanos (HLA) de ambos. Esta última tipagem é particularmente importante, uma vez que a existência de incompatibilidades entre o dador e o recetor no que respeita aos HLA pode ser fator desencadeador de fenómenos imunológicos que potenciem a ocorrência de rejeição do enxerto. Para além disto é necessário efetuar no recetor a pesquisa de anticorpos preformados contra os antigénios leucocitários do potencial dador, num procedimento denominado crossmatch [41,43]. Na tabela seguinte estão descritos alguns dos fatores que influenciam positiva ou negativamente a sobrevida do enxerto no transplante renal [42]. Tabela 6 – Fatores que influenciam a sobrevida do enxerto no transplante renal [42]. Incompatibilidade HLA (-) Pré-sensibilização (-) Transfusão sanguínea pré-transplante (+) Idade do doador: muito jovem ou idade avançada (-) Dador do sexo feminino (-) Dador de raça afro-americana (em comparação com caucasianos) (-) Idade mais avançada do recetor (+) Recetor de raça afro-americana (em comparação com caucasianos) (-) Tempo prolongado de isquemia pelo frio (-) Tamanho corporal do recetor elevado (-) Para além dos testes de compatibilidade, o potencial dador é submetido a uma avaliação pré-transplante que varia de instituição para instituição mas que geralmente inclui uma completa história clínica, exame físico e uma bateria de testes laboratoriais e de imagiologia com vista a avaliar o estado geral de saúde bem como a despistagem de neoplasias malignas e infeções ocultas. A nível laboratorial, os exames realizados habitualmente incluem o hemograma, testes de bioquímica clínica (em particular, de avaliação da função renal), exame bacteriológico de urina, pesquisa de sangue oculto nas fezes, pesquisa de anticorpos contra o citomegalovírus, vírus da hepatite B e C, VIH e Treponema pallidum (sífilis) e exame de citologia de Papanicolau. A nível do diagnóstico por imagem, é realizada uma urografia excretora e uma arteriografia renal, uma radiografia ao tórax e uma mamografia. A integridade da função cardíaca é avaliada com a realização do eletrocardiograma, e no caso de doentes que necessitam de uma 36 transcupreína, até ao fígado. Deste órgão é transportado até aos tecidos periféricos essencialmente ligado à ceruloplasmina [46,60,62]. O cobre está presente em todos os tecidos metabolicamente ativos, sendo que se encontra em maior concentração no fígado e rins, possuindo também o músculo cardíaco, o músculo estriado esquelético e o osso quantidades significativas deste elemento [62]. A excreção é essencialmente efetuada através do trato gastrointestinal, por via fecal. Nas fezes encontra-se quer o cobre que provém da bílis (a excreção biliar é a principal via de eliminação do cobre endógeno) quer o cobre que não foi absorvido. Existem ainda outras vias de excreção com menor relevância como a urina, o suor e a saliva [60]. As situações de défice de cobre são relativamente raras, exceto no caso de pessoas com doenças genéticas ou má nutrição prolongada. Ocorre com mais frequência em crianças, nomeadamente prematuros, que face ao seu rápido crescimento têm necessidades acrescidas de cobre e não possuem ainda um reservatório hepático suficiente para suprir essas necessidades. Outras situações em que também pode verificar-se um estado de deficiência de cobre incluem pacientes com síndromes de má-absorção (ex. doença celíaca, fibrose quística), indivíduos sujeitos a nutrição parentérica prolongada com soluções deficitárias em cobre, pacientes com anemia falciforme que estejam a efetuar terapia com zinco (uma vez que este elemento induz as metalotioneínas, a qual por sua vez sequestra o cobre e bloqueia a sua absorção) e pacientes submetidos a tratamentos com fármacos quelantes do cobre, como a penicilamina. Os efeitos de um estado deficitário em cobre traduzem-se essencialmente por anemia hipocrómica microcítica refratária à terapêutica com ferro, neutropenia, ataxia, risco acrescido de osteoporose, alterações ao nível dos ossos e articulações, diminuição da pigmentação cutânea, degeneração do sistema nervoso e deficiente resposta imunitária, com suscetibilidade acrescida a infeções [46,60,61]. As situações de intoxicação aguda por cobre são relativamente raras, estando associadas à ingestão acidental ou com propósito suicida de elevadas quantidades de cobre, toma excessiva de suplementos contendo cobre ou consumo de água contaminada. Entre os efeitos tóxicos estão náuseas, vómitos, dores abdominais, diarreia, lesão hepática (principalmente em crianças), sendo que no caso de doses muito elevadas poderá surgir coma ou mesmo a morte [46,60,61]. Existem duas doenças que têm por base defeitos genéticos no metabolismo do cobre: a síndrome de Menkes e a doença de Wilson [46]. 37 A síndrome de Menkes é uma patologia multissistémica, com uma forte componente neurodegenerativa e perturbações a nível do tecido conjuntivo. Tem por base uma alteração genética recessiva que se manifesta habitualmente pelo 3.º mês de vida e se traduz essencialmente num anormal transporte intracelular do cobre. Concretamente, é um distúrbio no metabolismo do cobre originado por uma mutação genética no gene ATP7A, que está localizado no braço longo do cromossoma X e que codifica para a ATPase do tipo P, uma enzima essencial ao transporte e metabolismo intracelular do cobre. As crianças com esta patologia apresentam valores séricos e hepáticos de cobre muito diminuídos. As manifestações clínicas desta doença genética resultam da disfunção das várias enzimas que utilizam o cobre como cofator, traduzindo-se em deficiente desenvolvimento psíquico, hipopigmentação cutânea e capilar, alterações no tecido conjuntivo, anomalias esqueléticas, hipotermia e convulsões [46,64]. A doença de Wilson ou degeneração hepatolenticular é uma patologia de origem genética, de transmissão autossómica recessiva. Caracteriza-se por uma mutação no gene ATP7B, o qual se encontra localizado no cromossoma 13, e traduz-se por uma ineficiente excreção biliar do cobre. Daí resulta uma acumulação excessiva deste elemento, principalmente no fígado, olhos e cérebro [46,65,66]. Do ponto de vista bioquímico, a anomalia mais frequente é baixo nível de ceruloplasmina plasmática, uma glicoproteína de origem hepática que têm por função assegurar o transporte de cobre no plasma. No que se refere a manifestações clínicas, em cerca de metade dos pacientes a lesão hepática predomina, sendo que quatro tipos de lesões podem ser indicadores do início clínico da doença: hepatite aguda, hepatopatia parenquimatosa, cirrose ou hepatite fulminante. Nos restantes casos, os primeiros sinais clínicos são essencialmente de natureza neurológica ou psiquiátrica e são acompanhados por um achado clínico muito característico, os anéis de Kayser-Fleischer, que são depósitos de cobre na córnea [67]. Em termos de diagnóstico, a tríade ceruloplasmina baixa (< 200 mg/L), cobre na urina elevado (> 100 µg/dia) e presença de anéis de Kayser-Fleischer ou níveis elevados de cobre hepático (na biopsia) (> 250 µg/g) é considerada suficiente para diagnosticar a patologia [46,67,68]. 38 1.5.2.3 – Manganês O manganês é um elemento vestigial essencial que existe abundantemente na crosta terrestre, na água e na atmosfera. Pode assumir 11 estados de oxidação, sendo que no organismo humano assume as formas Mn2+, Mn3+ e menos frequentemente Mn4+ [69]. Do ponto de vista quantitativo, o organismo humano contém aproximadamente 10 mg de manganês, estando a sua maior parte concentrada no fígado, ossos e rins [70]. A dieta representa a principal fonte de manganês para os humanos, sendo por isso a via gastrointestinal a sua principal via de absorção. A via inalatória também é uma via possível (e até com uma maior taxa de absorção efetiva), mas com muito menor relevância, exceto para alguns indivíduos ocupacionalmente expostos (metalúrgicos, soldadores e trabalhadores de fábricas de produção de pilhas). A presença de manganês nos alimentos é muito variável, estando presente em quantidades significativas nas sementes de trigo, produtos de panificação, vegetais, avelãs, chá preto e frutas. Nos produtos lácteos, bem como na carne e no peixe, a sua presença é reduzida [46,51,70,71]. Após ingestão, o manganês é absorvido apenas numa pequena percentagem (< 5%). O intestino delgado é o local preferencial para o processo de absorção, processo esse que poderá sofrer interferência de outros componentes da dieta, como elevado teor de fibras, cálcio, fósforo ou ferro [6,71,72]. Uma vez na circulação sanguínea, o manganês divalente (Mn2+) liga-se principalmente à alfa 2-macroglobulina e à albumina. Uma reduzida fração de manganês trivalente (Mn3+) utiliza a transferrina como proteína de transporte até aos tecidos, nomeadamente o tecido hepático [71]. No fígado, o manganês é removido do sangue através da bílis e excretado pelo intestino, nas fezes, embora a nível intestinal ocorra a reabsorção de uma pequena fração do elemento [46,71]. Do ponto de vista funcional, o manganês é necessário para o normal metabolismo dos aminoácidos, hidratos de carbono, lípidos e proteínas, sendo encontrado em diversas metaloenzimas como a Mn-superóxido dismutase (Mn-SOD), a forma mitocondrial desta enzima antioxidante, a glutamina sintetase (enzima que catalisa a síntese do aminoácido glutamina), a arginase (enzima final do ciclo da ureia) e a fosfoenolpiruvato descarboxilase (enzima envolvida no processo de gliconeogénese). 39 O manganês desempenha ainda um papel fundamental no funcionamento do sistema imunitário, na regulação da produção de energia a nível celular, na função reprodutiva (visto ser importante para a mobilidade espermática), no desenvolvimento do tecido ósseo e do tecido cartilaginoso, e no próprio processo de hemóstase (formação do coágulo sanguíneo), juntamente com a vitamina K [47,69,71,72]. A deficiência em manganês poder-se-á manifestar por situações como dermatite, diminuição dos níveis séricos de colesterol, perturbações do metabolismo da glicose, podendo ser causa de diabetes, enfraquecimento dos tendões e ligamentos, infertilidade, ataxia, distúrbios hemostáticos, diminuição da função imunitária e queda de cabelo e/ou alterações na sua coloração [6,46,69,72,73]. Situações de excesso de manganês traduzem-se essencialmente em perturbações do SNC, resultando numa condição clínica que se assemelha à doença de Parkinson e que é habitualmente designada por manganismo. Podendo possuir relevante incidência em indivíduos com patologias do foro hepático e em indivíduos ocupacionalmente expostos, esta condição clínica cursa com sinais e sintomas como instabilidade postural, alterações comportamentais, como agitação, depressão e alucinação, e ainda com sintomas muito característicos da doença de Parkinson, como sejam bradicinesia, rigidez, tremores, perturbações ao nível da marcha e da postura, distonia e ataxia [56,61,74]. Poderão também surgir anomalias ao nível cognitivo, traduzidas por falhas de memória, reduzida capacidade de aprendizagem, lentidão de raciocínio e dificuldade de processamento da informação visual [69,75]. Para além da exposição ocupacional e dos problemas de excreção associados a doença do foro hepático, estão descritos na literatura situações de toxicidade por via gastrointestinal associadas à ingestão de água contaminada com altos níveis de manganês [61,73]. 1.5.2.4 – Selénio O selénio é um elemento vestigial essencial, não metálico, de grande importância bioquímica. Encontra-se presente em alimentos como cereais, carnes, mariscos e sementes [76,78]. O conteúdo de selénio nos alimentos depende grandemente do seu teor nos solos e na água onde aqueles são produzidos, sendo recomendada uma ingestão média diária de cerca de 60 µg no caso dos homens e de 50 µg no caso das mulheres [78,79]. 40 O selénio poderá estar presente na forma de compostos orgânicos ou inorgânicos, sendo que uma complexa reação em cadeia pode converter formas inorgânicas (como selenato ou selenito) em formas orgânicas e vice-versa. Neste processo, o seleneto de hidrogénio, formado a partir do selenito em reações que envolvem a presença de glutationa, tem um papel de destaque, uma vez que funciona simultaneamente como substrato para a síntese de selenocisteína (por ação da cisteína sintetase) e para a síntese de selenofosfato (por ação da selenofosfato sintetase), sendo que tanto a selenocisteína como o selenofosfato são necessários para a síntese de selenoproteínas. Outro processo metabólico em que intervém o seleneto de hidrogénio consiste numa série de reações de metilação, dando origem consecutivamente a metilselenol, dimetilseleneto e trimetilselenónio, sendo que estes dois últimos são eliminados na urina ou exalados. Por outro lado, a selenometionina, uma forma de selénio análoga do aminoácido metionina que se incorpora nas proteínas do organismo em substituição daquele aminoácido e que está presente em muitos alimentos, nomeadamente cereais, é posteriormente convertida, através de uma reação de transsulfuração, em selenocisteína, sendo esta por sua vez decomposta em seleneto de hidrogénio por ação da enzima cisteína liase [76,78]. As selenoproteínas, que contêm selenocisteína no seu centro ativo, asseguram as mais diversas funções biológicas no organismo humano. São conhecidas atualmente 25 diferentes selenoproteínas, estando resumidas na tabela seguinte as que possuem funções mais relevantes [78]. 41 Tabela 7 – Principais selenoproteínas e respetivas funções no organismo [78]. Selenoproteína Função ou efeito no organismo Glutationa Peroxidases (GPx) Família de enzimas antioxidantes: eliminação de peróxido de hidrogénio, hidroperóxidos lipídicos e (GPx4) hidroperóxidos fosfolipídicos e de colesterol. GPx1 (citosólica) Redução da virulência retroviral através da prevenção de mutações virais; a sua deficiência pode originar cardiomiopatia. GPx2 (gastrointestinal) Atividade anti-apoptótica no cólon; ajuda a manter a integridade da mucosa intestinal. GPx3 (plasmática) Antioxidante nos fluidos extracelulares; a sua fonte principal é o rim; proteção da tiroide face ao peróxido de hidrogénio (nos tirócitos e no lúmen folicular). GPx4 (fosfolípidos) Essencialmente associada às membranas; está presente em altas concentrações nos testículos onde tem papel importante na viabilidade e mobilidade espermática. Iodotironina desiodinase Produção das hormonas tiroideias T3 e T3r. Selenoproteína P Contém 10 resíduos de selenocisteína; é o principal composto de selénio no plasma e um bom indicador do status do elemento; assegura o transporte do selénio, via plasma, do fígado para o cérebro, testículos e rim; possui alguma atividade antioxidante; tem importância a nível cerebral (a sua deficiência causa espasticidade, movimentos anormais e convulsões espontâneas em ratos); é importante para a fertilidade masculina; pode servir como agente quelante de metais pesados (ex. mercúrio). Tioredoxina redutases Atividade redox sobre uma ampla variedade de substratos, com destaque para a tioredoxina; necessária para a síntese de ADN. Selenoproteína S Atividade anti-inflamatória; localizado no reticulo endoplasmático; possível capacidade de proteção celular face à apoptose do retículo endoplasmático induzida por stress; relacionada com o metabolismo da glicose e sensibilidade à insulina. Selenoproteína 15 kDa Localizada no retículo endoplasmático; pode afetar o ”folding” das glicoproteínas. Selenoproteína N Localizada no retículo endoplasmático; possível papel na regulação da mobilização do cálcio necessário ao desenvolvimento muscular. 42 No que se refere ao metabolismo do selénio, a sua absorção faz-se maioritariamente por via gastrointestinal, a nível do intestino delgado e independentemente do status atual, atingindo maiores concentrações principalmente no fígado, rins e músculo esquelético. A excreção faz-se essencialmente por via urinária [6,80]. Em termos funcionais, e como se verifica através da análise da tabela anterior, o selénio tem funções muito diversificadas, com destaque para a sua atividade antioxidante, ao ser parte integrante das várias enzimas que compõe o complexo glutationa peroxidase (GPx) [6], bem como para o seu papel na resposta imunitária, metabolismo da testosterona, mobilidade e viabilidade dos espermatozoides e metabolismo das hormonas tiroideias [74]. A deficiência de selénio não tem uma grande incidência a nível global, sendo que a sua ocorrência num determinado grupo populacional se deve principalmente a uma baixa concentração de selénio no solo, a qual por sua vez origina uma baixa incorporação do elemento nas plantas, um menor intake por parte dos animais que habitam essas zonas e, consequentemente, uma menor quantidade de selénio nos alimentos consumidos por esse grupo populacional. Para além da quantidade absoluta no solo, outros fatores ligados ao elemento e ao próprio solo podem diminuir a disponibilidade do selénio para a cadeia alimentar, como seja o tipo de formas químicas em que o elemento se encontre presente, o pH do solo e seu conteúdo em matéria orgânica e a presença de iões que possam formar complexos com o selénio [46,47,78]. A deficiência de selénio está intimamente relacionada com doença de Keshan, uma cardiomiopatia rara, observada em determinadas regiões da China com teores muito baixos de selénio no solo, e que parece estar relacionada com uma mutação numa estirpe não virulenta do vírus Coxsackie, mutação essa que apenas ocorrerá em indivíduos marcadamente seleno-deficitários [10,46,73]. Um défice subclínico de selénio torna o indivíduo mais suscetível a doenças cardiovasculares, alterações comportamentais e de humor e patologias do foro oncológico. Origina também efeitos deletérios sobre a função imunológica e a capacidade antioxidante, afetando ainda o normal metabolismo das hormonas tiroideias [74,81]. Situações de toxicidade causadas por excesso de selénio (selenose) são também pouco frequentes, estando geralmente associadas à toma inadequada de suplementos alimentares ou ao consumo de alimentos contaminados. A selenose cursa com sintomas como mau hálito (semelhante ao do consumo de alho), distúrbios gastrointestinais, 43 irritabilidade, queda de cabelo, unhas quebradiças, fadiga e perturbações moderadas a nível do sistema nervoso [46,47,73,74]. 1.5.2.5 – Zinco O zinco é o segundo elemento vestigial essencial mais abundante no organismo humano, apenas superado pelo ferro, existindo no adulto (70 kg) cerca de 2-3 g de zinco, com uma concentração no plasma de aproximadamente 1 mg/L [46,47]. No que se refere às fontes alimentares, o zinco é um elemento largamente distribuído na natureza, estando presente em quantidades muito significativas em alimentos como a carne, peixe, queijo, avelãs, amêndoas, feijão, sementes, lentilhas, salsa, produtos à base de cereais e frutos do mar, com destaque para as ostras, um alimento com um teor de zinco muito elevado. Para assegurar um estoque adequado do elemento no organismo, é recomendado uma aporte médio diário de 15 mg [6,46,47,82]. O zinco é maioritariamente absorvido no intestino delgado, com a colaboração das enzimas pancreáticas que ajudam a libertar o metal dos alimentos onde se encontra. O processo de absorção pode ser prejudicado pela presença de fitatos, alto teor de cálcio, hipoproteinemia e quantidades elevadas de ácido fólico [6,46,73,83]. Na circulação sanguínea o zinco encontra-se maioritariamente ligado a proteínas, com destaque para a albumina e a alfa-2 macroglobulina. É assim distribuído aos tecidos periféricos, encontrando-se cerca de 85% do zinco total do organismo no músculo e no osso e 11% na pele e no fígado (onde é armazenado sob a forma de metalotioneínas, para fazer face a situações de aporte reduzido, embora este pool hepático não seja muito significativo). É essencialmente um metal intracelular, estando 40% localizado no núcleo, 50% no citoplasma e o restante a nível da membrana celular [6,46,83,84]. A excreção faz-se predominantemente pelo trato gastrointestinal (por via fecal), sendo que uma pequena percentagem de zinco é eliminada pela urina, transpiração, pele (descamação) e cabelo [6,46]. Do ponto de vista funcional, o zinco é parte integrante de cerca de 200 enzimas com importantes propriedades catalíticas [74,84]. Como exemplos deste vasto conjunto de enzimas temos a enzima conversora da angiotensina (ECA), a anidrase carbónica, as ADN e ARN polimerases, a fosfatase alcalina e a superóxido dismutase (Cu,Zn-SOD), uma importante enzima antioxidante, já atrás referida a propósito do cobre [6]. 44 Deste modo, e face ao elevado número de enzimas que dele dependem, o zinco assume um papel relevante em muitas e variadas funções e/ou atividades biológicas do organismo humano, nomeadamente em tudo o que se relaciona com a expressão da informação genética, quer a nível do metabolismo intermédio, quer a nível da transmissão e regulação dessa mesma informação. A nível hormonal a sua ação é também merecedora de destaque, pelo seu envolvimento na síntese, armazenamento e atividade das hormonas peptídicas. Destaque ainda para o seu papel protetor das estruturas biológicas face aos radicais livres, quer como cofator, juntamente com o cobre, da Cu,ZnSOD, quer mantendo um nível adequado de metalotioneínas, proteínas fixadoras de metais (principalmente zinco e cobre) que possuem grande capacidade de captação dos radicais hidroxilo, na prática os grandes responsáveis pela toxicidade das espécies reativas de oxigénio (ROS) [84,85]. O zinco é ainda necessário para o desenvolvimento físico, hemóstase, função imunitária, síntese de ADN, funções neurossensoriais, funções reprodutivas, metabolismo ósseo, funcionamento da tiroide e processo apoptótico. Com o envelhecimento, parece passar a existir uma “preferência” por parte das metalotioneínas para fixar zinco em vez de cobre, originando deste modo uma menor disponibilidade do zinco para se constituir como cofator das enzimas e proteínas dele dependentes, o que leva, entre outras consequências, a uma deterioração da função imunitária [73,84,85]. Apesar da sua ampla presença a nível alimentar, a deficiência de zinco ocorre com uma frequência não negligenciável. Assume especial relevo em países de menores recursos, com destaque para países africanos e do Médio Oriente, onde a má nutrição é muito prevalente e onde uma alimentação exageradamente rica em fibras leva a uma diminuição do zinco disponível para ser absorvido pelo organismo [46,47]. Para além destes aspetos nutricionais, a deficiência de zinco está frequentemente associada a patologias hepáticas e renais, síndromes de má-absorção, alcoolismo, diabetes mellitus, doença inflamatória intestinal e doença de células falciformes [6,86]. Em relação aos sinais e sintomas da deficiência, estes são muitos e diversificados, como se compreende pela quantidade de enzimas e, consequentemente, de tecidos e órgãos que podem ser afetados, podendo traduzir-se em distúrbios gastrointestinais, alterações a nível olfativo e do paladar, má cicatrização, dermatite, alopecia, disfunção imunitária, redução da capacidade funcional dos músculos respiratórios, intolerância à glicose, perturbações da síntese de ADN, distúrbios neuropsicológicos (incluindo depressão), atraso de crescimento e diminuição da capacidade protetora face ao stress oxidativo [6,46,47,73,74,83]. 45 Situações de toxicidade por sobrecarga de zinco são relativamente pouco frequentes, uma vez que não é praticamente armazenado no organismo (à exceção de uma pequena quantidade, cerca de 170 mg, ligada às metalotioneínas no fígado), pelo que situações de aporte excessivo dão lugar a uma menor taxa de absorção e a um aumento da excreção [46,84]. No que se refere a toxicidade aguda, esta pode ocorrer associada a casos pontuais de inalação de vapores de óxido de zinco, dando origem a um quadro clínico habitualmente autolimitado de estado febril semelhante a gripe com sintomas que incluem fadiga, mialgias, dispneia, paladar metálico, leucocitose, sede e tosse [46,84]. Situações de exposição crónica prendem-se essencialmente com a toma prolongada de suplementos alimentares contendo zinco, podendo daí resultar uma situação de défice de cobre. Esta interação entre os dois elementos deve-se ao facto de uma excesso de zinco ter como consequência uma indução da produção de metalotioneínas a nível hepático, as quais, por terem maior afinidade para o cobre do que para zinco, originam uma diminuição dos níveis de cobre livre (disponível) [73,84]. Deste modo, o excesso de zinco poderá originar distúrbios a nível hematológico, como anemia sideroblástica, leucopenia e neutropenia, decréscimo da atividade da ceruloplasmina e da SOD, alteração do metabolismo das lipoproteínas (com redução dos níveis de HDL-colesterol) e comprometimento da função imunitária, podendo-se verificar que muitas destas alterações são semelhantes às referidas para a deficiência de cobre, o que é explicado pela inter-relação entre os dois elementos acima referida [47,73,74,84]. 52 amostras eram manualmente diluídas (1+4 v/v), nas próprias cuvetes do amostrador automático, com uma solução contendo Triton X-100 0,2% (v/v) e HNO3 0,2% (v/v). Como para a determinação do chumbo, as soluções de calibração foram preparadas a partir da solução padrão comercial, PerkinElmer GFAAS Mixed Standard solution, da PerkinElmer, por adequada diluição com a mesma solução diluente. Depois, todas as soluções eram colocadas no amostrador automático que procedia à sua injeção (15 µL) no tubo de grafite conjuntamente com 5 µL de solução de modificador de matriz. Esta continha paládio e nitrato de magnésio (5 µL = 5 µg de Pd e 3 µg de nitrato de magnésio) e foi preparada a partir de soluções comerciais “Magnesium matrix modifier”, da Fluka (ref.ª 63043) e “Palladium matrix modifier”, da Merck (ref.ª B326489). O programa de temperaturas do forno de grafite era o seguinte: Etapa Temperatura / ºC Rampa / s “Hold” / s 1 Secagem 110 15 15 2 Secagem 130 15 20 3 Pirólise 1300 10 30 4 Atomização 2000 0 5 5 Limpeza 2450 1 5 A medida da absorvência (na etapa 4) era feita a 279,5 nm (fenda 0,2 nm). 3.3.3 – Determinações por ICP-MS Na segunda fase do estudo (depois de maio de 2011), todas as determinações (cobre, zinco e selénio no soro; chumbo e manganês no sangue total) passaram a ser realizadas por ICP-MS (abreviatura do inglês Inductively Coupled Plasma – Mass Spectrometry). Para o efeito usou-se um equipamento da marca VG Elemental (atualmente Thermo), modelo PlasmaQuad 3 e um procedimento analítico baseado no proposto e validado por Goullé et al. [89]. Para a análise do soro, as amostras eram diluídas (0,5 mL + 4,4 mL) com uma solução contendo HNO3 0,65% (m/v), Triton X-100 0,01% (v/v) e butanol 0,5% (v/v). Este último reagente foi adquirido à Sigma-Aldrich. Para a análise do sangue total, as amostras e diluídas de modo idêntico, mas a solução diluente tinha uma concentração de Triton X-100 10 vezes superior: 0,1% (v/v). 53 As soluções de calibração foram preparadas de igual modo, partindo de uma solução padrão comercial multielemento, ICP-MS calibration standard #1 (100 mg/L), fornecida da Isostandards Material. A todas as soluções (amostras e padrões de calibração) era adicionada uma solução de “padrões internos” (0,1 mL da uma solução de 100 µg/L), preparada a partir da solução comercial (Accutrace™ reference standard) Internal Standard #1 (Sc, Y, In, Tb e Bi), da AccuStandard. Para a otimização diária da sensibilidade e da estabilidade do sinal (“tunning” do equipamento), usou-se a solução comercial (Accutrace™ reference standard) Tunning Solution, também da AccuStandard. 3.4 – Tratamento e análise dos resultados O tratamento e análise estatística dos resultados, incluindo a elaboração dos gráficos apresentados, foi realizado com recurso ao software Microsoft® Excel® 2010. A comparação de médias, através o teste t de Student não emparelhado bicaudal, e o cálculo dos valores de p foi feito com o software GraphPad. Valores de p < 0,05 foram considerados com conferindo significado estatístico. 54 CAPÍTULO 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 55 4.1 – Chumbo No âmbito deste estudo foram obtidos 304 resultados de Pb no sangue total, correspondendo a 8 avaliações (entre janeiro de 2011 a abril de 2012) em 58 doentes em hemodiálise (cf. Tabela abaixo). Em duas dessas ocasiões, e para efeitos de comparação, foram também analisadas amostras de indivíduos não submetidos a hemodiálise e sem alterações analíticas sugestivas de doença renal (“controlos”). Tabela 8 – CHUMBO: resumo do estudo. A amostra de doentes foi maioritariamente masculina (n=33; 56,9%) com uma média de idades de 67,19±14,83 anos. À altura da realização do estudo os doentes encontravamse a realizar hemodiálise há cerca de 2,83±2,37 anos. Os resultados encontram-se resumidos na Figura seguinte, que mostra o valor médio (e respetivo desvio padrão) da concentração de chumbo no sangue para o conjunto dos doentes em cada uma das oito avaliações. Mostram-se também os resultados das amostras dos “controlos” (indivíduos não em hemodiálise), colhidas em Julho de 2011 (n=23) e Abril de 2012 (n=21) perfazendo um total de 44 indivíduos, sendo 19 do sexo masculino e 25 do sexo feminino, com uma média de idades de 52,61±20,26. Número de doentes 58 Idade (anos): média ± dp 67,19±14,83 Tempo em HD (anos): média ± dp 2,83±2,37 N.º de avaliações 8 Total de resultados 304 Média ± dp 14,8±4,8 g/dL Número de “controlos” 44 Idade (anos): média ± dp 52,61± 20,26 N.º avaliações 2 Total resultados 44 Média ± dp 3,8±2,5 g/dL 56 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 [Pb] µg/dL Figura 8 – Resultados obtidos na determinação de Pb no sangue dos doentes em hemodiálise em cada uma das 8 avaliações efetuadas. À direita os resultados obtidos nos “controlos” em duas avaliações. Globalmente, nos doentes em hemodiálise, observa-se a ocorrência de valores significativamente elevados, quando interpretados à luz do que são os valores de referência atualmente aceites para indivíduos não expostos ocupacionalmente a chumbo (< 4,9 µg/dL segundo a referência [90]; < 6,0 µg/dL segundo a referência [91]. Face ao grupo controlo observa-se igualmente uma diferença muito significativa (p <0,0001), com um valor médio global (envolvendo todo o período de avaliação; n=304 resultados) de 14,8±4,8 µg/dL nos doentes em hemodiálise versus 3,8±2,5 µg/dL no grupo controlo. Importa destacar que as atuais guidelines dos CDC (Centers for Disease Control and Prevention), dos EUA, recomendam que para níveis de chumbo entre 10 e 19,9 µg/dL se procure reduzir a exposição ao metal e aumentar a monitorização biológica dos indivíduos [90]. Neste estudo, a grande maioria dos doentes (n=51; 79,4%) apresentaram valores superiores a este limite de 10 µg/dL. Quando se encontrem valores superiores a 20 µg/dL, é preconizada a remoção da exposição ao chumbo e a procura de uma imediata avaliação médica. Nestas circunstâncias (nível de chumbo superior a 20 µg/dL) encontraram-se dois (3,4%) dos doentes. A quelatoterapia (administração de uma substância quelante, como por exemplo a Dpenicilamina, para remover o chumbo do organismo, promovendo a sua excreção 57 urinária) está recomendada para níveis de chumbo superiores a 50 µg/dL, os quais não foram observados em nenhum caso. Foi depois avaliada a eventual relação entre os níveis de chumbo e o tempo de permanência em tratamento dialítico, ou seja, entre os níveis de chumbo e o número de anos decorridos desde que o doente havia começado a realizar hemodiálise (Figura 9). Figura 9 – Relação entre os níveis de Pb no sangue e o tempo de permanência em hemodiálise. A figura mostra uma correlação positiva significativa entre as duas variáveis (p <0.0014), sendo que a tendência para um maior nível de chumbo em função do tempo em hemodiálise se verifica até cerca dos 5 anos (y = 1,4188x + 11,595; R² = 0,2515), ocorrendo depois uma clara estabilização. Num estudo de revisão sistemática e meta-análise conduzido por Tonelli et al. [3] em 2009, que incidiu sobre 128 estudos envolvendo doentes hemodialisados e grupos controlo em que foram determinados 19 elementos vestigiais, incluindo o chumbo, os autores concluíram que este elemento era parte integrante do grupo daqueles em que, na maioria dos casos, se haviam obtido resultados superiores nos doentes hemodialisados. Num estudo posterior (2011) conduzido por Ari et al. [92], que teve como objetivo principal relacionar os distúrbios ao nível dos elementos vestigiais e metais pesados com o grau de aterosclerose nos pacientes com IRC submetidos a hemodiálise regular, os y = 0,4416x + 13,263 R² = 0,0865 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Pb (g/dL) Tempo em HD (anos) 58 valores obtidos para o chumbo foram também significativamente superiores (p <0,001) relativamente aos controlos: 0,41±0,38 µg/dL vs. 0,10±0,05 µg/dL. (Notar que estes valores se referem a determinações de chumbo no soro e não no sangue total). Estes resultados estão corroborados por outras avaliações recentes [93,94], em que para além da obtenção de valores significativamente mais elevados nos doentes em hemodiálise relativamente aos controlos, se observou também uma correlação positiva entre os níveis de chumbo e o tempo de permanência em hemodiálise, tal como se verificou no nosso estudo. De notar, porém, que nem sempre esta correlação tem sido observada. Num estudo já antigo (1993), de Colleoni et al. [95], embora também tenham sido encontrados níveis de chumbo significativamente mais elevados nos doentes em hemodiálise relativamente ao grupo controlo, o seu aumento com tempo de permanência em hemodiálise não foi observado. Embora existam alguns trabalhos que reportem observações contrárias, como seja um estudo antigo (1998) de Bonforte et al. [96], em que se compararam os níveis de elementos vestigiais (incluindo o chumbo) em 24 doentes com IRC em hemodiálise convencional relativamente a 20 doentes em hemodiafiltração e a um grupo controlo e se obtiveram valores de chumbo significativamente menores nos doentes nas duas modalidades terapêuticas, algo que os próprios autores consideraram estranho, a ocorrência de níveis elevados de chumbo no sangue dos doentes em hemodiálise é um achado mais ou menos consensual [3]. Estes níveis elevados de chumbo em doentes com IRC submetidos a tratamento por hemodiálise têm sido atribuídos à reduzida função renal, que predispõe à acumulação do elemento [93,94,97] e a uma remoção inadequada através do processo de diálise em si mesmo [92,94,97]. A eventual contaminação da água utilizada na preparação da solução dialisante é também um fator referido por alguns autores [6,92,96], e poderá ter tido a sua importância no passado e ainda a ter em alguns países. Não será porém o caso de Portugal e da generalidade dos países desenvolvidos onde quer a água de consumo, quer depois a água purificada usada para preparar a solução dialisante são rigorosamente controladas, pelo que esta fonte de chumbo não deverá ter uma relevância significativa [93,97]. 59 Os elevados níveis de chumbo também têm sido atribuídos a uma menor ingestão de ferro (o status de ferro correlaciona-se negativamente com o teor de chumbo no sangue), uma vez que a absorção de chumbo é prejudicada pela presença de ferro [93]. No entanto, ao que tudo indica, a principal causa para os níveis elevados de chumbo no sangue nos doentes em hemodiálise será o hiperparatiroidismo secundário que afeta os doentes com IRC nos estadios mais avançados. O tecido ósseo concentra a quase totalidade do chumbo do organismo (cerca de 95%) [98], sendo o seu tempo de semivida no osso muito elevado (décadas) [99]. Estes depósitos de chumbo podem ser mobilizados para a circulação sanguínea em consequência da ação da PTH a nível ósseo, a qual estimula a atividade osteoclástica com o objetivo de libertar cálcio para a corrente sanguínea de modo a corrigir a hipocalcemia que os doentes com IRC avançada habitualmente apresentam [11,16,100]. Os doentes envolvidos no nosso estudo apresentavam valores de PTH relativamente elevados (307,7±260,7 ng/L). Não se observou, contudo, qualquer correlação entre os valores de PTH e os níveis de chumbo, o que, porém, tem sido obtido nalguns estudos [93,95,97]. Esta associação entre hiperparatiroidismo secundário e níveis elevados de chumbo nos doentes em hemodiálise ficou bem evidenciada num estudo de Lu et al. [101], que consistiu na administração intravenosa, durante 4 meses, de calcitriol a doentes hemodialisados com valores de PTH superiores a 300 ng/L. A avaliação periódica dos níveis da hormona, bem como de outros marcadores de remodelação óssea (isoenzima óssea da fosfatase alcalina e fosfatase ácida resistente ao tartarato), e dos níveis de chumbo mostrou, no final do tempo de tratamento, uma redução significativa dos valores de PTH e de chumbo. 60 4.2 – Cobre No âmbito deste estudo foram obtidos 268 resultados de Cu no soro, correspondendo a 6 avaliações (entre março de 2011 a abril de 2012) em 55 doentes (cf. Tabela abaixo). Em duas dessas ocasiões (julho 2011 e abril 2012) foram também analisadas amostras de indivíduos não submetidos a hemodiálise e sem alterações analíticas sugestivas de doença renal (“controlos”). Tabela 9 – COBRE: resumo do estudo. A amostra foi maioritariamente masculina (n=31; 56,4%) com uma média de idades de 66,74±14,69 anos. À altura da realização do estudo os doentes encontravam-se a realizar hemodiálise em média há cerca de 2,60±2,15 anos. Os resultados encontram-se resumidos na Figura seguinte, que mostra o valor médio (e respetivo desvio padrão) do conjunto de resultados em cada avaliação. Mostram-se também os resultados dos dois grupos de controlo (2 x 31), perfazendo um total de 62 indivíduos, 26 (41,9%) do sexo masculino e 36 (58,1%) do sexo feminino, com uma média de idades de 52,10±18,94. Número de doentes 55 Idade (anos): média ± dp 66,74±14,69 Tempo em HD (anos): média ± dp 2,60±2,15 N.º de avaliações 6 Total de resultados 268 Média ± dp 98,1±23,2 d/dL Número de “controlos” 62 Idade (anos): média ± dp 52,10±18,94 N.º de avaliações 2 Total de resultados 62 Média ± dp 126,6±31,2 d/dL 61 Figura 10 – Resultados obtidos na determinação de Cu no soro dos doentes em hemodiálise em cada uma das 6 avaliações efetuadas. À direita os resultados obtidos nos “controlos” em duas avaliações. Tomados em conjunto, os resultados obtidos para os doentes em hemodiálise enquadram-se dentro do intervalo de referência comummente aceite para cobre no soro [75-145 µg/dL] [91], embora com um valor médio (98,1±23,2 µg/dL) ligeiramente deslocado para baixo relativamente ao centro desse intervalo de referência (110 µg/dL). O mesmo se observa na sua comparação com os resultados do grupo de controlo, que resultou numa diferença estatisticamente significativa (98,1±23,2 µg/dL vs. 126,6±31,3 µg/dL; p <0,0001). No trabalho de Tonelli et al. (2009) já referido [3], a maioria dos estudos incluídos na meta-análise (n=20) documentavam a obtenção de níveis de cobre não significativamente diferentes na população em hemodiálise, havendo porém estudos que indicavam quer um aumento (n=16) quer uma diminuição (n=6) dos mesmos, sendo que, portanto, o obtido no presente estudo (ligeira diminuição dos teores de cobre) se encontra dentro do menos frequente. Mais recentemente (2011), Arif et al. [92], na sua avaliação em doentes hemodialisados da relação entre os distúrbios ao nível dos elementos vestigiais (essenciais e metais pesados) e o grau de aterosclerose, observaram a ocorrência de valores 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 2011-MAR 2011-ABR 2011-JUN 2011-JUL 2012-JAN 2012-ABR 2011-JUL(C) 2012-ABR(C) [Cu] µg/dL 68 4.4 – Selénio No âmbito deste estudo foram obtidos 137 resultados de Se no soro, correspondendo a 3 avaliações (entre junho de 2011 a abril de 2012) em 52 doentes (cf. Tabela abaixo). Numa dessas ocasiões, em abril 2012, foi também determinado o teor de selénio num grupo controlo (n=30). Tabela 11 – SELÉNIO: resumo do estudo. A amostra de doentes foi maioritariamente masculina (n=31; 59,6%) com uma média de idades de 66,44±14,97 anos. À altura da realização do estudo os doentes encontravamse a realizar hemodiálise em média há cerca de 2,78±2,17 anos. O grupo controlo era constituído por 13 indivíduos do sexo masculino (43,3%) e 17 do sexo feminino (56,7%), com uma média de idades de 55,17±18,21 anos. Os resultados obtidos em ambos os grupos (doentes em hemodiálise e controlos) encontram-se graficamente representados na Figura 14, que mostra o valor médio e respetivo desvio padrão do conjunto de resultados em cada avaliação. Como se observa, globalmente os valores obtidos neste estudo (82,5±28,8 g/L) situaram-se dentro do intervalo de referência para selénio no soro adotado quer pelos Mayo Medical Laboratories (70-150 g/L [91] quer pelo Scottish Trace Element and Número de doentes 52 Idade (anos): média ± dp 66,44±14,97 Tempo em HD (anos): média ± dp 2,78±2,17 N.º de avaliações 3 Total de resultados 137 Média ± dp 82,5±28,8 g/L Número de “controlos” 30 Idade (anos): média ± dp 55,17±18,21 N.º de avaliações 1 Total de resultados 30 Média ± dp 129,5±28,4 g/L 69 Micronutrient Reference Laboratory (63-158 g/L) [106] 6 , embora deslocados para zona inferior desse intervalo. Por comparação com o grupo controlo, para a qual se obteve um valor médio de selénio de 129,5±28,4 g/L, a população de doente em hemodiálise apresentou um nível de selénio significativamente mais baixo (p <0,0001). Figura 15 – Resultados obtidos na determinação de Se no soro dos doentes em hemodiálise nas 3 avaliações efetuadas. À direita os resultados obtidos no grupo “controlo”. Tonelli et al., na sua já referida revisão e meta-analise de 2009 [3], refere uma clara predominância (37/46) de estudos em que foram encontrados níveis de selénio inferiores nas populações de doentes hemodialisados versus controlos (em 8 não se observou uma diferença significativa e num os doentes apresentaram níveis superiores). Posteriormente, em 2010, reconhecendo que as estatinas parecem apresentar efeitos antioxidantes não relacionados com a sua ação hipolipemiante, e admitindo que esses efeitos pudessem estar relacionados com um aumento, provocado pela administração de estatinas, dos níveis séricos de selénio, Taccone-Gallucci et al. [107] conduziram um interessante estudo que demonstrou não só que o uso crónico de estatinas aumenta de facto os níveis de selénio no soro como, por outro lado, confirmou que os doentes em hemodiálise tendem a apresentar níveis de selénio inferiores aos controlos saudáveis (81,65±19,66 g/L versus 96,47±15,62 g/L). 6 Nota: os valores de referência dos ARUP Laboratories não foram considerados neste caso por apresentarem um intervalo estranhamente alargado: 23-190 µg/L (38). 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 2011-JUN 2012-JAN 2012-ABR 2012-ABR(C) [Se] µg/L 70 Sendo então a “deficiência” em selénio um achado muito consistente nos doentes em hemodiálise, foram já realizados estudos que procuraram avaliar o impacto desta deficiência em determinados distúrbios que afetam aqueles doentes, nomeadamente comportamentais ou de humor [81], bem como o efeito que a toma de suplementos poderá ter no sentido de a corrigir [77,108]. O efeito da administração de eritropoietina recombinante humana nos níveis de selénio (aumento ao fim de 3 meses de uso) também está demonstrado [80]. Estes menores níveis de selénio nos doentes em hemodiálise relativamente à população normal têm sido atribuídos a um menor aporte alimentar do elemento [77,81,96,109], seja por situações de alteração do paladar ou depressão, seja pelas restrições alimentares impostas pelo próprio regime terapêutico, podendo as restrições financeiras também consistirem um fator adicional [110]. Isto é consubstanciado, como se mostra nas figuras seguintes, pela observação de uma correlação direta entre os níveis de selénio e de albumina, a qual é usada como um indicador do estado nutricional nos doentes em hemodiálise, e de uma correlação inversa entre o selénio e a proteína C reativa, uma proteína de fase aguda que tem uma relação negativa com o teor de albumina no organismo [110]. y = 35,47x - 54,218 R² = 0,1612 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Se (µg/L) Albumina (g/dL) Figura 16 – Relação entre os níveis de Se e os níveis de albumina no soro dos doentes em hemodiálise. 71 y = -0,4237x + 88,723 R² = 0,1178 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 Se (µg/L) PCR (mg/L) Figura 17 – Relação entre os níveis de Se e os níveis de proteína C reativa no soro dos doentes em hemodiálise. Outros fatores que têm sido invocados para justificar os menores níveis de selénio nos doentes em hemodiálise incluem uma reduzida absorção intestinal do elemento [77,81,109], possíveis perdas urinárias acrescidas [77,109], eventuais perdas durante o próprio processo de hemodiálise [77,81,96,109]. Interações medicamentosas e uma ligação anormal às proteínas de transporte do selénio são também hipóteses que têm sido colocadas [77]. Num trabalho de revisão de Vanholder et al. [111] são referidos estudos em que se observou que os valores de selénio nos doentes em hemodiálise ou em diálise peritoneal são tendencialmente inferiores face aos de indivíduos com IRC que ainda não estejam sob terapêutica renal de substituição, o que permitia admitir a hipótese destas terapêuticas poderem ter um efeito de diminuição dos níveis de selénio. No entanto, num estudo de Miura et al. [112], a hipótese de se verificarem perdas durante o processo de hemodiálise não foi confirmada, uma vez que não se observaram diferenças estatisticamente significativas nos níveis de selénio no soro nem na concentração de selénio na solução dialisante antes e após a sessão de diálise. Importa referir por fim que não foi observada qualquer correlação entre os níveis de selénio e o tempo de permanência em diálise (Figura 18), o que de algum modo se entende à luz das considerações anteriores. 72 Figura 18 – Relação entre os níveis de Se no soro e o tempo de permanência em hemodiálise. y = -0,1234x + 82,719 R² = 0,0001 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00 Se (g/L) Tempo em HD (anos) 73 4.5 – Zinco No âmbito do estudo realizado foram obtidos 268 resultados de Zn no soro, correspondendo a 6 avaliações (entre março de 2011 a abril de 2012) em 55 doentes (cf. Tabela abaixo). Em duas dessas ocasiões (julho 2011 e abril 2012) foram também analisadas amostras de indivíduos controlos (n=62). Tabela 12 – ZINCO: resumo do estudo. A amostra de doentes foi maioritariamente masculina (n=31; 56,4%) com uma média de idades de 66,83±14,69 anos. À altura da realização do estudo os doentes encontravamse a realizar hemodiálise em média há cerca de 2,69±2,15 anos. Os resultados encontram-se resumidos na Figura seguinte, que mostra o valor médio (e respetivo desvio padrão) do conjunto de resultados em cada uma das 6 avaliações. Nas colunas da direita mostram-se também os resultados das duas avaliações em grupos de controlo (2 x 31), perfazendo um total de 62 indivíduos, 26 (41,9%) do sexo masculino e 36 (58,1%) do sexo feminino, com uma média de idades de 52,10±18,94. Número de doentes 55 Idade (anos): média ± dp 66,83±14,69 Tempo em HD (anos): média ± dp 2,69±2,15 N.º de avaliações 6 Total de resultados 272 Média ± dp 60,3 ± 12,4 g/dL Número de “controlos” 62 Idade (anos): média ± dp 52,10±18,94 N.º de avaliações 2 Total de resultados 62 Média ± dp 91,0 ± 16,8 g/dL 74 Figura 19 – Resultados obtidos na determinação de Zn no soro dos doentes em hemodiálise nas 6 avaliações efetuadas. À direita os resultados obtidos nos grupos controlo. No seu conjunto e interpretados à luz dos valores de referência comumente aceites (66110 g/dL, segundo a referência [91]; 60-120 µg/dL, segundo a referência [90] os resultados obtidos (60,3±12,4 g/dL) encontram-se sobre, ou mesmo abaixo do limite inferior do intervalo de referência. E relativamente indivíduos controlo, os doentes em hemodiálise apresentaram também níveis de zinco significativamente inferiores: 60,3±12,4 g/dL versus 91,0±16,8 g/L (p <0,0001). À semelhança do verificado para o selénio, esta observação também está bem documentada no estudo de revisão de Tonelli et al. de 2009 [3], onde é referido que a maioria dos estudos analisados (cerca de 76%) reportava níveis de zinco nos doentes em hemodiálise significativamente inferiores aos dos controlos. Este achado foi mais recentemente (2011) confirmado por Ari et al. [92]. Segundo os dados de Vanholder et al. [111], na sua revisão de 2002, estes níveis diminuídos de zinco parecem estar associados à própria insuficiência renal, já que os doentes com IRC apresentavam valores significativamente inferiores mesmo sem estarem ainda a realizar terapia dialítica (hemodiálise ou diálise peritoneal). Num estudo mais recente (2011), que visou estabelecer uma ligação entre a concentração de alguns elementos vestigiais, a contagem de linfócitos no sangue periférico, a inflamação e o stress oxidativo em doentes a efetuar hemodiálise ou diálise 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 2011-MAR 2011-ABR 2011-JUN 2011-JUL 2012-JAN 2012-ABR 2011-JUL(C) 2012-ABR(C) [Zn] µg/dL 75 peritoneal, Guo et al. [113] encontraram, no que se refere ao zinco, valores significativamente inferiores nos doentes hemodialisados relativamente tanto aos controlos como também aos doentes em diálise peritoneal. À semelhança do referido para o selénio, também aqui o reduzido aporte diário do elemento tem sido considerado o principal fator que justifica a obtenção de valores de zinco mais baixos nos doentes em hemodiálise [82,112,114]. Nas figuras seguintes pode verificar-se a correlação positiva que foi encontrada no nosso estudo entre os níveis de zinco e a concentração sérica de albumina e a correlação negativa entre os níveis de zinco e de proteína C reativa. y = 11,369x + 16,412 R² = 0,0968 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Zn (µg/dL) Albumina (g/dL) Figura 20 – Relação entre os níveis de Zn e os níveis de albumina no soro dos doentes em hemodiálise. 76 y = -0,127x + 61,809 R² = 0,0564 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 Zn (µg/dL) PCR (mg/L) Figura 21 – Relação entre os níveis de Zn e os níveis de proteína C reativa no soro dos doentes em hemodiálise. A má absorção intestinal zinco é outro fator que pode justificar os diminuídos níveis de zinco nos doentes em hemodiálise [6,63,82,112,114]. A perturbação da absorção intestinal do zinco devido ao aumento do teor de fosfato no lúmen intestinal na sequência da utilização de quelantes de fosfato, como o hidróxido de alumínio [63] ou sais de cálcio [96], pode ser outro fator que justifica a diminuição da concentração sérica de zinco nos doentes em hemodiálise. A possibilidade de, durante o processo dialítico, poderem ocorrer perdas consideráveis de zinco para a solução dialisante também foi uma hipótese considerada [6]. No entanto, estudos especificamente realizados para esclarecer esta questão parecem contrariá-la, tendo mesmo sido observados ligeiros aumentos da concentração de zinco no soro [112,115] e a diminuição da concentração de zinco na solução dialisante durante a sessão de diálise. O tempo de permanência em tratamento de hemodiálise não parece condicionar significativamente os níveis de zinco no soro, embora se possa admitir a tendência para um pequeno aumento nos primeiros anos de tratamento 77 Figura 22 – Relação entre os níveis de Zn no soro e o tempo de permanência em hemodiálise. Atendendo às semelhanças verificadas no comportamento do zinco e do selénio ao longo do estudo, avaliou-se a possível existência de correlação entre as concentrações dos dois elementos, tendo-se obtido uma correlação positiva muito significativa. Figura 23 – Correlação entre os níveis de Zn e de Se no soro dos doentes em hemodiálise. y = 0,5591x + 58,387 R² = 0,0126 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Zn (µg/dL) Tempo em HD (anos) y = 0,1698x + 45,072 R² = 0,2295 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 Se (g/L) Zn (g/dL) 84 [24] Ashmad S, Misra M, Hoenich N, Daugirdas JT. Aparelho de hemodiálise. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editors. Manual de diálise. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2008. p. 54-63. [25] Braunwald E, Chertow GM. Diálise. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison manual de medicina. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil; 2002. p. 698-9. [26] Daugirdas JT. Prescrição de hemodiálise crónica: uma abordagem da cinética da ureia. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editors. Manual de Diálise. 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