Factores de crescimento plaquetário na lesão do ligamento cruzado anterior

2013/2014 João Miguel de Brito Barroso Monteiro Fatores de crescimento plaquetário na lesão do ligamento cruzado anterior março, 2014 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ortopedia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Doutor Gilberto Costa Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia João Miguel de Brito Barroso Monteiro Fatores de crescimento plaquetário na lesão do ligamento cruzado anterior. março, 2014 Dedicatória À minha mãe, pai Joana e Nuno. ! ! 1! Fatores de crescimento plaquetários na lesão do ligamento cruzado anterior Platelet growth factor in the injury of the anterior cruciate ligament PRP na lesão do LCA João Barroso*, Gilberto Costa*+ *Aluno 6ºano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal; +Serviço de Ortopedia do Hospital de São João, Porto, Portugal. Regente de Ortopedia na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal. Correspondência: João Barroso Monteiro Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal Telefone: 00351 225513604; Fax: 00351 225513605 Email: [email protected] Nada a declarar ! ! 2! Resumo O ligamento cruzado anterior(LCA) tem como principal função estabilizar a rotação e impedir a translação anterior do joelho. A rutura do LCA ocorre com elevada frequência sobretudo na prática desportiva, causando instabilidade e incapacidade funcional, podendo afectar toda a estrutura anatómica do joelho. Nestas situações a abordagem cirúrgica é tida como primeira opção, e apesar da elevada taxa de sucesso, o retorno à atividade física pré-lesional é demorada. O plasma rico em plaquetas(PRP), como reservatório de fatores de crescimento essenciais ao processo regenerativo tecidular, é já utilizado com resultados satisfatórios na aceleração deste mesmo processo, em outras áreas como a Cirurgia Plástica e a Maxilo-Facial, parece tornar promissora a sua utilização como terapêutica adjuvante da reconstrução cirúrgica do LCA. O presente trabalho pretende rever a aplicabilidade dos PRP na reconstrução do LCA. Palavras-Chave: Plasma Rico em Plaquetas, Fatores de Crescimento, Ligamento Cruzado Anterior, Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. ! ! 3! Abstract The anterior cruciate ligament(ACL) has as main function to stabilize the rotation and prevent anterior translation of the knee. The rupture of ACL occurs with high frequency especially in sports, causing instability and functional disability, which may affect all the anatomical structure of the knee. In these situations, the surgical approach is considered the first option, and despite a high success rate, the return to pre-lesional physical activity is time consuming. The platelet-rich plasma(PRP) as a reservoir of crucial growth factors to tissue regenerative process, is already used with satisfactory results in the acceleration of the same process in many areas such as Plastic and Maxillo-Facial Surgery, and its use as adjunctive therapy to surgical reconstruction of the ACL seems to be promising. This paper intends to review the applicability of PRP in ACL reconstruction. Keywords: Platelet Rich Plasma, Growth Factors, Anterior Cruciate Ligament, Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. ! ! 4! Introdução Os fatores de crescimento plaquetários têm sido amplamente utilizados em Ortopedia, Cirurgia Maxilo-Facial e Plástica, com resultados muito satisfatórios na promoção e aceleração do processo regenerativo tecidular.(1,7) Os fatores de crescimento (FC) atuam como mediadores de complexos processos biológicos onde ocorrem um conjunto de fenómenos intra e extracelulares, regulados por proteínas de sinalização , cujos mecanismos moleculares ainda não são totalmente conhecidos.(8, 10) A demonstração em vários estudos experimentais da aceleração no processo regenerativo tecidular, inclusive em tecidos moles, como tendões, ligamentos e músculos, tem suscitado grande interesse na aplicação destes FC em áreas como a Ortopedia e a Medicina Desportiva.(7) Apesar da grande diversidade de técnicas e metodologias na preparação destes FC, os mais utilizados e estudados são o Plasma Rico em Plaquetas (PRP), preparações de sangue autólogo e soro condicionado autólogo.(23) O PRP derivado do sangue autólogo é um importante reservatório de FC cruciais ao processo regenerativo, sendo por esse motivo, o mais utilizado nos vários estudos clínicos e de âmbito investigacional.(1,3,8) A literatura é ainda escassa e os estudos clínicos existentes são na sua maioria não randomizados, portanto sem a evidencia necessária para determinar convictamente o papel do PRP na regeneração da lesão músculo-esquelética. Esta revisão da literatura baseada em ciência básica e estudos clínicos pretende abordar a aplicabilidade do PRP, como terapêutica adjuvante, na reparação do ligamento cruzado anterior (LCA), numa lesão em que a precocidade de recuperação é crucial. ! ! 11! controle, recuperavam significativamente mais cedo e com menor área transecional de fibrose após dezoito meses. No entanto algumas recomendações atuais, preconizam o uso do PRP apenas nas tendinites do Aquiles crónicas, refratárias a terapêuticas prévias (fisioterapia/ondas de choque), presença inequívoca de lesões intratendinosas confirmadas por ressonância magnética, e doentes que apesar de indicação cirúrgica apresentam riscos para esse procedimento.(34) À semelhança destes estudos, o uso de PRP na reparação artroscópica da coifa dos rotadores tem demonstrado resultados promissores em estudos longitudinais tanto em modelos animais como no homem.(61,62) O uso de PRP na tendinopatia da coifa dos rotadores com rutura parcial ou total, isoladamente ou em combinação com tratamento cirúrgico e fisioterapia tem também sido alvo de alguns estudos (35,36). O PRP parece ser útil na rutura parcial, localizada na superfície articular e não excedendo 1.5 cm de comprimento, sobretudo naqueles doentes que não respondem aos tratamentos convencionais.(34) O uso rotineiro do PRP na reparação cirúrgica da coifa dos rotadores , sobretudo nas ruturas completas, não é recomendada pois não parece alterar a incidência de novas lesões.(34) Recentemente Sanchez et al (37) demonstrou que a utilização de PRP em injeção intrarticular na gonartrose diminui significativamente a dor e melhora a qualidade de vida comparativamente à suplementação intra-articular com ácido hialurónico. A falta de estudos sistematizados e de resultados conclusivos, do uso dos PRP em lesões agudas, trazem duvidas quanto à sua utilização nestes casos (38) ! ! 12! PRP na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) O ligamento cruzado anterior (LCA) desempenha papel fundamental na normal biomecânica da articulação do joelho, tendo como principal função estabilizar a rotação e impedir a sua translação anterior. (39) O LCA foi descrito por dissecção anatómica por Weber em 1836 (40) como formado por 2 bandas ligamentares que funcionam de maneira distinta. Enquanto a antero-medial é solicitada pela flexão, a postero-lateral é colocada sob tensão pela extensão do joelho. A eventualidade da lesão do LCA ser parcial, afetando uma ou as duas bandas, continua controversa, em parte devido, á extrema dificuldade no diagnóstico destas lesões parciais.(41) É no entanto consensual que a lesão da banda postero-lateral requer geralmente tratamento cirúrgico, contrariamente á lesão da banda antero-medial que necessita apenas de tratamento conservador.(42) Estima-se que a lesão parcial do LCA é de cerca de 10 a 20% de todas as lesões do LCA.(43) A lesão do LCA é uma patologia frequente causando instabilidade e incapacidade funcional (44) podendo se associar a lesão condral da cartilagem articular e/ou meniscos.(45) As opções terapêuticas estão condicionadas pela idade do doente, o grau de instabilidade (rutura total ou parcial) e o tipo e intensidade das atividades desportivas, entre outros fatores. (46) O tratamento cirúrgico é consensualmente aceite e recomendado em atletas jovens que necessitam de recuperação rápida e completa (47,48), atendendo que as opções terapêuticas conservadoras dificultam o retorno à pratica desportiva de média e alta competição. Existem várias técnicas cirúrgicas na reconstrução do LCA que tem vindo a ser otimizadas (49), nomeadamente utilizando como enxerto o tendão rotuliano (osso-tendão-osso), os ísquio-tibiais ou tendão quadricipital.(50,51) ! ! 13! As taxas de sucesso na cirurgia de reconstrução do LCA variam entre 73 a 95 % e a taxa de recuperação para o nível de atividade pré-lesional entre 37 a 75% (52). O retorno á plenitude da atividade física pré-lesional no desportista é demorada, variando geralmente de 6 a 12 meses, atendendo a que estes tecidos (LCA) apresentam um período de cicatrização prolongado devido à hipovascularização que apresentam, baixa densidade celular e limitada restruturação da matriz extracelular.(33) A remodelação do enxerto apresenta várias fases sequenciais: a fase inicial de revascularização (angiogénese), seguida de proliferação celular e deposição de matriz rica em fibras de colagénio na matriz extracelular reorganizada.(53) A utilização crescente de PRP em diferentes patologias musculoesqueléticas, como potencial agente de aceleração no processo cicatricial e regenerativo, torna-o pois um adjuvante terapêutico atrativo neste contexto.(7) No entanto, o uso de PRP como adjuvante na reparação cirúrgica do LCA é ainda muito discutida na literatura (28,54) e alvo de inúmeros estudos experimentais e clínicos. Estudos experimentais em modelos animais (55) demonstraram que o uso de PRP aumentava os marcadores Ácido Ribonucleico Mensageiro (ARNm) dos FC como o Fator de Crescimento Celular Endotelial Vascular (VEGF) e o Fator de Crescimento Neural (NGF), acrescentando informação importante acerca dos mecanismos moleculares intervenientes no processo regenerativo. Atualmente estima-se que cerca de 400.000 reconstruções do LCA são efetuadas anualmente nos Estado Unidos da América (63). O sucesso da reconstrução do LCA depende fundamentalmente de dois processos biológicos que ocorrem de forma sequencial após a implementação do enxerto : maturação do enxerto e integração/fixação no túnel ósseo (64), através de alterações ultraestruturais, de vascularização e inervação (65). ! ! 14! Nas duas primeiras semanas após o procedimento, verifica-se uma necrose avascular central e subsequente hipocelularidade do enxerto, seguida por fase de revascularização e proliferação celular durante 4 a 10 semanas. Esta fase torna o enxerto biomecanicamente frágil.(66) Após este período assiste-se a uma total consolidação estrutural, que dura entre 6 meses a 1 ano. Durante este período, a interface tendão-osso e os túneis osseos envolventes são inicialmente desorganizados, hipercelulares e com tecido de granulação vascular.(67) O PRP é usado com o intuito de estimular a maturação/estruturação do enxerto e a consolidação da interface tendão-osso.(68) A avaliação e monotorização da evolução da reconstrução do LCA, com ou sem PRP, pode ser efetuada através de biopsia com análise histológica (modelos experimentais) ou por Ressonância Magnética(RMN).(69) A maioria dos estudos clínicos utilizam a RMN no diagnóstico e avaliação do processo regenerativo do LCA, por ser uma técnica precisa, reprodutível e não invasiva(25). Nesta avaliação, a RMN utiliza sinais diretos, como a espessura, intensidade e uniformidade do enxerto, e sinais indiretos, que incluem a translação tibial anterior e a localização do ligamento cruzado posterior (LCP).(70) Alguns estudos apoiados na RMN, evidenciam que a maturação do enxerto após reconstrução do LCA é potenciada pela utilização dos PRP.(71) Orrego et al, num estudo controlado, verificou que no grupo tratado com PRP, ao final do 6º mês, 100% dos enxertos apresentavam hipointensidade na RMN comparitavamente com 78% no grupo controlo.(72) Radice et al verificou também pelo mesmo método de imagem , homogenização precoce nos enxertos de reparação do LCA tratado com PRP.(71) No entanto, Nin et al, num estudo randomizado, prospetivo e duplamente cego, englobando 100 doentes, verificou que no grupo submetido a reconstrução artroscopica do LCA (enxerto com tendão rotuliano) com uso de PRP, não encontrou diferenças estatisticamente ! ! 15! significativas em nenhum dos parâmetros avaliados, clínicos, analíticos e imagiológicos em 2 anos de seguimento, relativamente ao grupo controlo.(46) Num estudo comparativo de reconstrução do LCA, com ou sem PRP, Sanchez et al, observou por histologia, um índex de maturidade significativamente maior nos doentes tratados com PRP (77%) comparativamente com os não tratados(40%), com diferença estatisticamente significativa ( p=0,023 ). As alterações histológicas foram observadas entre o 6º ao 24º mês pós-reconstrução cirúrgica, com maior formação de tecido conjuntivo no grupo tratado com PRP.(73) Recentemente Seijas R. avaliou por RMN a eficácia do PRP na reconstrução do LCA, com enxerto de tendão rotuliano autólogo,estadiando a sua remodelação aos 4, 6 e 12 meses. Verificou que o grupo tratado com PRP apresentava maior remodelação comparativamente aos controlos em todas as avaliações.(69) ! ! 16! Discussão O PRP tem sido utilizado com sucesso numa variedade de situações clinicas sobretudo de âmbito cirúrgico, promovendo a regeneração tecidular. Por ser um produto autólogo, acessível, de baixo custo e desprovido de efeitos adversos (8) tem suscitado grande interesse em diversas áreas medicas e mais recentemente em Ortopedia e Medicina Desportiva(19,74) A utilização crescente de PRP em diferentes patologias musculo-esqueléticas, sobretudo como terapêutica adjuvante após procedimentos cirúrgicos e artroscópios, tem sido reconhecida, apesar da ausência de estudos robustos e consistentes (nível 1), que preconizem de forma pragmática o seu uso na prática clinica. Vários estudos têm sido desenvolvidos na tentativa de clarificar o mecanismo de ação, preparação ideal e caracterização do produto e definir as potenciais aplicações (75). A ambiguidade no uso do PRP assenta no caráter discordante da literatura, para a qual contribuem múltiplas variáveis , como a comercialização de vários produtos com diferenças subtis, mas importantes, que podem influenciar o seu perfil biológico e a eficácia terapêutica(76,77) De facto, os diferentes métodos de preparação, ativação e de estrutura do PRP, contribuem para a inconsistência da metodologia experimental e clínica e dificultam a estandardização terapêutica, desconhecendo-se ainda a preparação de PRP ideal para a aplicação clínica.(78,79) Trabalhos recentes mostram que células de diferentes tecidos músculo-esqueléticos respondem de forma diferente conforme os constituintes do PRP utilizado, tendo como exemplo, as preparações com leucócitos e neutrófilos que aumentam o números de citocinas catabólicas, resultando na perda de matriz do tendão.(22) ! ! 17! Por outro lado, quando os FC que contem PDGF, FGF-1, e vários tipos de TGF-Beta no caso específico do enxerto do LCA, resultam numa maior rapidez do processo regenerativo bem como no aumento da tensão do enxerto.(71) A quase impossibilidade de efetuar estudos clínicos que permitam avaliar parâmetros histológicos e biomecânicos, que atestem a sua eficácia , é um outro fator limitativo. O uso de PRP como fator adjuvante na reparação cirúrgica do LCA é ainda muito discutida na literatura(28,54) O tratamento cirúrgico da rotura do LCA é consensualmente aceite, mas as técnicas de enxerto na sua reconstrução são variadas, podendo só por si, influenciar a eficácia adjuvante dos PRP. O método de aplicação do PRP no enxerto poderá também constituir um fator independente no sucesso da sua utilização. J. Noronha et al ao aplicar o PRP no túnel ósseo, sem injeção salina, e infiltrando a parte intra-articular do enxerto, obtém mais rápida e melhor maturação.(68) As opiniões, no entanto, são controversas relativamente à eficácia da maturação/integração do enxerto no túnel ósseo. Orrego et al (72), apesar do uso de diferentes preparações de PRP na reconstrução do LCA, não demonstrou melhoria na avaliação por RMN da maturação/ligamentização do enxerto autólogo, ao final do 3º mês. Resultados semelhantes foram também demonstrados por Silva e Sampaio (80). Em relação à consolidação do túnel ósseo o papel dos PRP permanece por estabelecer. A maioria dos estudos avaliam a consolidação do túnel ósseo, 6 meses após o procedimento cirúrgico, o que poderá ser demasiado tarde para observar diferenças entre grupos tratados com PRP ou apenas com reconstrução convencional do LCA. (81,52) A corroborar este achado, Vogrin et al, reportou uma alta vascularização na interface ossotendão , essencial na remodelação óssea, ao final do 3º mês, mas não no final do 6º mês, no grupo tratado com PRP.(81) ! ! 18! Apenas 2 artigos mostram benefícios inequívocos do uso de PRP na reconstrução do LCA no homem : Orrego et al, mostrou beneficio na maturação do enxerto avaliado por intensidade do sinal na ressonância, sem no entanto mostrar um efeito significativo na interface osteoligamentar e na evolução do alargamento do túnel ósseo (72). Weiler et al, demonstrou também que a aplicação de PRP durante a cirurgia de enxerto melhorava a força de tensão, taxa de maturação e qualidade do colagénio.(82) ! ! 19! Conclusão O PRP parece ser uma terapêutica adjuvante promissora na ajuda à regeneração/reconstrução precoce do LCA. No entanto, são precisos mais estudos clínicos randomizados e controlados, com o nível de evidencia necessário para determinar de forma pragmática o papel do PRP na lesão do LCA. ! ! 20! Bibliografia 1. Yanik Roussy, Marie-Pierre Bertrand Duchesne, Guy Gagnon. Activation of human platelet-rich plasmas : effect on growth factos release, cell division and in vivo bone formation. Clin. Oral Impl. Res. 2007;18:639-648. 2. Weibrich G, Kleis WK, Hafner G, et al. Growth fator levels in platelet-rich plasma and correlations with donor age, sex, and platelet count. J Craniomaxillofac Surg. 2002;30(2):97-102. 3. Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr Rev Musculokelet Med. 2008;1(3-4):165-174. 4. Everts PA, Hoffmann J, Weibrich G et al. Differens in platelet growth fator release and leucocyte kinetics during autologous platelet gel formation. Transfus Medicine. 2006;16(5):363-368. 5. Pietrzack WS, Eppley BL. 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IGF Síntese de colagénio; proliferação de células hematopoieticas, fibroblastos, osteoblastos e células neurais. VEGF Angiogénese; mitogénese de células endoteliais. EGF Angiogénese; mitogénese; permeabilidade vascular; quimiotaxia de células endoteliais e fibroblastos; estimulação da atividade da colagenase. ! ! 31! Tabela 2 - Propriedades dos PRP (adaptado de Emilio Lopez-Vidriero et al 2010) “Adesivo biológico” Coagulação e hemóstase Cicatrização tecidular Armação provisória para a migração de célula tronco primárias e diferenciação Restauração intra-articular de ácido hialurónico Equilíbrio da angiogénese articular Aumento da síntese condrocitária de glicosoaminoglicanos e de matriz cartilagínea Anti-inflamatória Antibacteriana Analgésica ! ! 32! Tabela 3 - Aplicações dos PRP (adaptado de Emilio Lopez-Vidriero et al 2010) Aplicações PRP Exemplos Tendinite crónica Epicondilite Tendinopatia Tendinopatia crónica da coifa dos rotadores Lesão Tendinosa Aguda Rutura do tendão de aquiles Osteoartrite Defeitos osteocondrais Lesão Muscular Rutura dos isquiotibiais Osteocondrite Osteocondrite dissecante Agradecimentos Agradeço ao Prof. Doutor Gilberto Costa, orientador desta monografia, pela colaboração prestada e disponibilidade demonstrada. ! Volume 19 • Fascículo I • 2011 91 Informações Gerais A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia é a publicação científi ca da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT). A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia publica artigos na área da Ortopedia, Traumatologia e ciências afi ns. A língua ofi cial da Revista é o português e a publicação dos artigos é bilingue em português e inglês. Os textos publicados em língua portuguesa estão em conformidade com as regras do novo Acordo Ortográfi co da Língua Portuguesa e são convertidos pelo programa Lince (ILTEC © 2010). Revisão Editorial Os artigos submetidos para publicação são avaliados pelo Conselho de Redacção da Revista que faz uma revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigência da Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia e ao cumprimento das normas de publicação. O Conselho de Redacção solicita a apreciação do artigo por Revisores especialistas externos (“Peer review”). Os Revisores são sempre de instituições diferentes da instituição original do artigo e é-lhes ocultada a identidade dos autores e a sua origem. O artigo poderá ser: - Aceite para publicação, sem modifi cações; - Devolvido aos autores com proposta de modifi cações; - Recusado para publicação, sem interesse para a Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. 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Casos Clínicos: incluem relatos de casos clínicos ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto é composto por uma introdução breve sobre a importância do assunto e objectivos da apresentação do(s) caso(s); por um relato resumido do caso; e por comentários que discutem aspectos relevantes e comparam o relato com outros casos descritos na literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2.000, excluindo referências e tabelas. O número de referências não deve exceder 15. Artigos de Revisão: incluem revisões críticas e actualizadas da literatura em relação a temas de importância clínica. Nesta categoria incluem-se os estudos de meta-análises. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores. Devem limitar-se a 6.000 palavras, excluindo referências e tabelas. As referências bibliográfi cas deverão ser actuais e em número mínimo de 30 e máximo de 100. Artigos de Ensino: incluem temas essencialmente didácticos dedicados à formação pós-graduada nas áreas de Ortopedia e Traumatologia. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores. Artigos de Investigação: incluem a apresentação de trabalhos de investigação básica ou clínica nas áreas de Ortopedia e Traumatologia ou afi ns. Notas Técnicas: incluem a descrição de detalhada de técnicas cirúrgicas ou de outra natureza relacionada com a área de Ortopedia e Traumatologia. Artigos Estrangeiros: são escritos a convite por Redactores Estrangeiros sobre temas da sua área de especialização. Artigos Especiais: são textos não classifi cáveis nas categorias acima, que o Conselho de Redacção julgue de especial interesse para publicação. A sua revisão admite critérios próprios. Cartas ao Editor: devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. O tamanho máximo é de 1.000 palavras, incluindo no máximo seis referências bibliográfi cas. Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta. O Conselho de Redacção também solicita aos Coordenadores das Secções e Presidentes das Sociedades afi ns da SPOT um comentário crítico a artigos seleccionados que foram publicados na Revista sob a forma de “Fogo cruzado”. Instruções aos autores Orientações gerais O artigo (incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas) deve estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ver a última actualização, de Abril de 2010, disponível em http://www.icmje.org). Recomenda-se que os autores guardem uma versão do material enviado. Em ambas as situações de submissão (correio electrónico ou correio postal), os materiais enviados não serão devolvidos aos autores. Instruções para submissão online 1. A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia dá preferência à submissão online de artigos no site da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. 2. Para submissão online os autores devem aceder ao site www.spot. pt, seleccionar a área da RPOT e seguir integralmente as instruções apresentadas. Instruções para envio por correio electrónico 1. A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia aceita a submissão de artigos por correio electrónico. Enviar para: [email protected] 2. Assunto: Escrever o título abreviado do artigo. 3. Corpo da mensagem: Deve conter o título do artigo e o nome do autor responsável pelos contactos pré-publicação, seguidos de uma declaração em que os autores asseguram que: a) o artigo é original; b) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceite pela Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, não será publicado noutra revista; c) o artigo não foi enviado a outra revista e não o será enquanto em submissão para publicação na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia; d) todos os autores participaram na concepção do trabalho, na análise e interpretação dos dados e na sua redacção ou revisão crítica; e) todos os autores leram e aprovaram a versão fi nal; f) não foram omitidas informações sobre fi nanciamento ou confl ito de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; g) todas as pessoas que deram contribuições substanciais para o artigo, mas não preencheram os critérios de autoria, são citadas nos agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito; h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de NORMAS DE PUBLICAÇÃO REVISTA PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 92 Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado. NOTA: Caso o artigo seja aceite para publicação, será solicitado o envio desta declaração com a assinatura de todos os autores. 4. Arquivos anexados: Anexar arquivos que devem permitir a leitura pelos programas do Microsoft Offi ce®, contendo respectivamente: a) Arquivo de texto com página de rosto, resumo em português e inglês, palavras-chave, keywords, texto, referências bibliográfi cas e títulos e legendas das fi guras, tabelas e gráfi cos; b) Arquivo de tabelas, figuras e gráficos separados. Caso sejam submetidas fi guras ou fotografi as cuja resolução não permita uma impressão adequada, o Conselho de Redacção poderá solicitar o envio dos originais ou cópias com alta qualidade de impressão; c) Sugere-se fortemente que os os autores enviem os arquivos de texto, tabelas, fi guras e gráfi cos em separado. Deve ser criada uma pasta com o nome abreviado do artigo e nela incluir todos os arquivos necessários. Para anexar à mensagem envie esta pasta em formato comprimido (.ZIP ou . RAR). Instruções para envio por correio postal 1. Enviar para: Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia SPOT – Rua dos Aventureiros, Lote 3.10.10 – Loja B Parque das Nações 1990-024 Lisboa - Portugal 2. Incluir uma carta de submissão, assinada por todos os autores, assegurando que: a) o artigo é original; b) o artigo nunca foi publicado e, caso venha a ser aceite pela Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, não será publicado noutra revista; c) o artigo não foi enviado a outra revista e não o será enquanto em submissão para publicação na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia; d) todos os autores participaram na concepção do trabalho, na análise e interpretação dos dados e na sua redacção ou revisão crítica; e) todos os autores leram e aprovaram a versão fi nal; f) não foram omitidas informações sobre fi nanciamento ou confl ito de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; g) todas as pessoas que deram contribuições substanciais para o artigo, mas não preencheram os critérios de autoria, são citadas nos agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito; h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado. 3. O original deve ser enviado numa cópia impressa em folha de papel branco, tamanho A4 (210x297mm); margens de 25mm; espaço duplo; fonte Times New Roman, tamanho10 ou 12; páginas numeradas no canto superior direito, a começar pela página de rosto. Não usar recursos de formatação, tais como cabeçalhos e rodapés. Utilizar preferencialmente formato Word, podendo utilizar também PDF, Text, ou RTF. 4. Enviar uma cópia do original em disquete ou CD, que contenha apenas arquivos relacionados ao artigo. Orientações para cada secção do material a submeter Cada secção deve ser iniciada numa nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português incluindo palavras-chave, resumo em inglês incluindo keywords, texto, agradecimentos, referências bibliográfi cas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), gráfi cos (cada gráfi co completo, com título e notas de rodapé em página separada) e legendas das fi guras. Página de rosto A página de rosto deve conter todas as seguintes informações: a) Título do artigo, conciso e informativo, evitando abreviaturas; b) Título na língua inglesa; c) Título abreviado (para constar no cabeçalho das páginas), com máximo de 100 caracteres, contando os espaços; d) Nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos os demais nomes aparecem como iniciais); e) Titulação mais importante de cada autor; f) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pela correspondência; g) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pelos contactos prévios à publicação; h) Identifi cação da instituição ou serviço ofi cial ao qual o trabalho está vinculado; i) Declaração de confl ito de interesse (escrever “nada a declarar” ou declarar claramente quaisquer interesses económicos ou de outra natureza, que se possam enquadrar nos confl itos de interesse); j) Identifi cação da fonte fi nanciadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso; Resumo O resumo deve ser submetido em duas línguas: português e inglês. O resumo deve ter no máximo 250 palavras. Todas as informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo. Abaixo do resumo, devem constar três a dez palavras-chave que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nas bases de dados bibliográfi cas. As palavras-chave em inglês (keywords) devem preferencialmente estar incluídas na lista de “Medical Subject Headings”, publicada pela U. S. National Library of Medicine, do National Institute of Health, e disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html O resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir: Resumo de artigo original: Objectivo: Informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o objectivo principal e os objectivos secundários mais relevantes. Material e Métodos: Informar sobre o desenho do estudo, o contexto ou local, os pacientes ou materiais e os métodos de trabalho e de obtenção de resultados. Resultados: Informar os principais dados, intervalos de confiança e signifi cado estatístico. Conclusões: Apresentar apenas conclusões apoiadas pelos dados do estudo e que contemplem os objectivos, bem como sua aplicação prática. Resumo de artigo de revisão: Objectivo: Informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se foca algum factor em especial, como etiopatogenia, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico. Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, defi nindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de selecção de artigos e os métodos de extracção e avaliação da qualidade das informações. Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou qualitativos. Conclusões: Apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão. Resumo de caso clínico Objectivo: Informar por que o caso merece ser publicado, com ênfase nas questões de singularidade ou novas formas de diagnóstico e tratamento. Descrição: Apresentar sinteticamente as informações básicas do caso, com ênfase nas mesmas questões singularidade. Comentários: Conclusões sobre a importância do caso clínico e as perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras. Normas de Publicação Volume 19 • Fascículo I • 2011 93 Texto O texto dos artigos originais deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo: a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes para mostrar a importância do tema e justifi car o trabalho. No fi nal da introdução, os objectivos do estudo devem ser claramente descritos. b) Material e Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de selecção; defi nir claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do estudo. Deve incluir-se declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pela comissão de ética da instituição a que está vinculado o trabalho. c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objectiva e com sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou fi guras não devem ser repetidas no texto. Deve-se preferir o uso de gráfi cos em vez de tabelas quando existe um número muito grande de dados. d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Devem-se discutir as implicações dos achados e as suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no fi nal da discussão, levando em consideração os objectivos iniciais do estudo. O texto dos artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de secções. O texto dos casos clínicos deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo: a) Introdução: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito da patologia em questão e quais são as práticas actuais de abordagem diagnóstica e terapêutica. b) Descrição do(s) caso(s): o caso é apresentado com detalhes sufi cientes para o leitor compreender toda a evolução e os seus factores condicionantes. Quando o artigo descrever mais de um caso, sugere-se agrupar as informações em tabela. c) Discussão: apresenta correlações do(s) caso(s) com outros descritos e a sua importância para a prática clínica. Agradecimentos Devem ser breves e objectivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. Os integrantes da lista de agradecimento devem dar a sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo. Referências bibliográfi cas As referências bibliográfi cas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identifi cadas pelos algarismos árabes respectivos entre parêntesis. Se houver mais de 6 autores, devem ser citados os seis primeiros nomes seguidos de “et al”. Os títulos de revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Índex Medicus,. Uma lista extensa de periódicos, com as suas respectivas abreviaturas, está disponível através da publicação da NLM “List of Serials Indexed for Online Users” em http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals. As referências bibliográficas devem estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (estão disponíveis exemplos de referências bibliográfi cas em: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) Listam-se em seguida alguns exemplos de referência bibliográfi ca: 1. Artigo padrão Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7. 2. Livro Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. 3. Capítulo de livro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. 4. Teses e dissertações Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. 5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado) Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. 6. Artigo de revista eletrónica Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www. nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm. 7 Sítio na Internet Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. Artigos aceites para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados desde que seguidos da indicação “in press”. Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação “observação não publicada” ou “comunicação pessoal” entre parênteses no corpo do artigo. Tabelas Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e com um título sucinto, porém explicativo. Todas as notas explicativas devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título, identifi cadas pelos seguintes símbolos, nesta sequência: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡. As tabelas não devem conter linhas verticais ou horizontais a delimitar as células internas. Figuras (fotografi as, desenhos, gráfi cos) Todas as fi guras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto. As notas explicativas devem ser apresentadas nas legendas. As fi guras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar a fonte e ser acompanhadas por uma carta de permissão de reprodução do detentor dos direitos de autor. As fotografi as não devem permitir a identifi cação do paciente ou devem ser acompanhadas de autorização por escrito para publicação. As imagens em formato digital devem ser anexadas nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução entre 300 e 600 ppp, dimensão entre 15cm e 20cm e a cores, para possibilitar uma impressão nítida. As fi guras serão convertidas para o preto-e-branco só para efeitos de edição impressa. Caso os autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida, solicita-se contacto com os editores. As imagens em formato de papel devem conter no verso uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima. Normas de Publicação