Nutrição e Doença de Alzheimer

Setembro de 2015 0 NUTRIÇÃO E DOENÇA DE ALZHEIMER 2 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Autores Andreia Correia Jéssica Filipe Alejandro Santos Pedro Graça Design IADE - Instituto de Arte, Design e Empresa Edição Gráfica Sofia Mendes de Sousa Editor Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Direção-Geral da Saúde Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa Portugal Tel.: 21 843 05 00 E-mail: [email protected] Lisboa, 2015 ISBN 978-972-675-229-5 A informação disponibilizada no presente manual é imparcial e pretende estar de acordo com a evidência científica mais recente. O presente documento assinado pelos autores, bem como links externos não pertencentes à equipa editorial são da responsabilidade dos mesmos e não representam a posição oficial da DGS sobre este assunto. Os documentos e informação disponibilizados não podem ser utilizados para fins comerciais, devendo ser referenciados apropriadamente quando utilizados. 3 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 ÍNDICE RESUMO ........................................................................................................................................ 7 ASBTRACT ...................................................................................................................................... 8 AGRADECIMENTOS........................................................................................................................ 9 O QUE É A DOENÇA DE ALZHEIMER ............................................................................................ 10 Prevalência .............................................................................................................................. 11 Tipos de Alzheimer .................................................................................................................. 11 Alzheimer de Início Precoce ................................................................................................ 11 Alzheimer de Início Tardio ou Alzheimer Esporádico.......................................................... 11 Alzheimer Familiar............................................................................................................... 12 QUAIS OS SINTOMAS............................................................................................................... 12 A PERDA DAS COMPETÊNCIAS DO DIA-A-DIA ..................................................................... 13 COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO .................................................................. 14 FATORES DE RISCO .................................................................................................................. 15 COMO PREVENIR? – Alimentação como fator protetor e a sua influência na doença de alzheimer ..................................................................................................................................... 16 Prevenção ................................................................................................................................ 16 No decurso da Doença ............................................................................................................ 17 Antioxidantes e Stresse Oxidativo ........................................................................................... 18 Vitamina C e sua importância como antioxidante no tecido cerebral ................................ 19 Vitamina E e a sua importância como antioxidante no tecido cerebral ............................. 19 Selénio ................................................................................................................................. 22 Vitaminas do Complexo B e Metabolismo da Homocisteína .................................................. 22 Homocisteína ...................................................................................................................... 23 Vitaminas do Complexo B ................................................................................................... 23 Vitamina D ............................................................................................................................... 29 INGESTÃO DE LÍPIDOS ............................................................................................................. 31 4 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Associação com risco de Doenças Cardiovasculares e Diabetes tipo 2 .............................. 31 Gordura Saturada ................................................................................................................ 32 Ácidos gordos polinsaturados (Ómega 3) - Ácido Docosahexaenóico ................................ 33 Álcool ....................................................................................................................................... 35 Cafeína ..................................................................................................................................... 36 Quantidade máxima recomendada de cafeína ................................................................... 37 Alumínio .................................................................................................................................. 37 Cobre ....................................................................................................................................... 38 Malnutrição ............................................................................................................................. 38 Qual a melhor dieta preventiva?............................................................................................. 39 Dieta Mediterrânea ............................................................................................................. 39 Dieta MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) ............... 41 Peixe .................................................................................................................................... 43 Legumes, Frutas e Leguminosas .......................................................................................... 43 Recomendações Internacionais para a Prevenção ................................................................. 44 Princípios de uma alimentação a adotar na Doença de Alzheimer ........................................ 45 O PAPEL DO CUIDADOR............................................................................................................... 46 Funções do cuidador: .............................................................................................................. 46 Como evitar a malnutrição e contornar as dificuldades alimentares ......................................... 47 Saber Nutrir é saber cuidar - Como Melhorar a nutrição das pessoas com demência........... 48 Estratégias para melhorar a ingestão ultrapassando os comportamentos associados à evolução da doença para demência.................................................................................... 50 Como gerir as alterações dos hábitos e preferências alimentares? ................................... 52 Finger Foods ........................................................................................................................ 52 Hidratação na pessoa idosa com Doença de Alzheimer ..................................................... 53 Dificuldades na Deglutição .................................................................................................. 54 Como gerir os comportamentos alimentares aversivos na Demência Avançada ............... 55 Na demência avançada, os cuidadores devem ter presente que: ..................................... 56 5 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 IMPORTÂNCIA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE (NUTRICIONISTAS, DIETISTAS E PSICÓLOGOS) . 57 Bem-estar e qualidade de vida do cuidador e da pessoa idosa com Alzheimer ......................... 58 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 60 ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Vitamina C ......................... 19 TABELA 2-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Vitamina E .......................... 21 TABELA 3-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Selénio ............................... 22 TABELA 4-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Vitamina B6 ........................ 28 TABELA 5-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Vitamina B12 ...................... 28 TABELA 6-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Ácido Fólico ........................ 29 TABELA 7-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Vitamina D .......................... 31 TABELA 8-Fontes Alimentares de Gordura Saturada .................................................................. 33 TABELA 9-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Ácidos Gordos Ómega 3 ..... 35 TABELA 10Fontes de Cafeína .................................................................................................... 37 TABELA 11-Score de Adesão à Dieta MIND ................................................................................. 42 TABELA 12-Dietas de Consistência Adaptada ............................................................................. 55 ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1 - Pirâmide da Dieta Mediterrânea………………………………………………………………………….40 6 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 7 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 RESUMO A doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência estimando-se que em Portugal existam cerca de 182.000 pessoas com demência, das quais 130.000 representam a doença de Alzheimer. Esta doença é caracterizada por um declínio progressivo das funções cognitivas. Consequentemente leva muitas vezes a alterações no comportamento, na personalidade e na capacidade funcional da pessoa. Estes indivíduos, à medida que a doença avança, tornam-se cada vez mais dependentes de terceiros, acabando por necessitar de cuidados ao nível das atividades elementares do dia-a-dia, como a higiene pessoal, a alimentação, o vestuário, entre outros. Ainda não existe nenhuma intervenção médica que possa prevenir a doença de Alzheimer. No entanto, já se identificaram vários fatores de risco associados ao desenvolvimento de demência entre os quais se destacam a idade, o sexo, a genética, a ocorrência de traumatismo crânio encefálico, o nível de escolaridade, a presença de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, a inatividade física e a malnutrição. Para além destes fatores de risco identificados, pensa-se que um estilo de vida saudável, e em particular um bom estado nutricional ao longo do ciclo de vida, tenham um importante papel na prevenção e progressão da doença de Alzheimer. O presente manual organiza, de forma resumida, o que se sabe sobre a influência da nutrição na prevenção e progressão da doença de Alzheimer e, em particular, aborda os nutrientes mais salientes nesta área, alguns tipos de padrões alimentares (Dieta Mediterrânea e Dieta MIND), e ainda informação relativa à evidência científica do papel protetor de alimentos como o peixe, hortícolas, fruta e leguminosas. É de extrema importância que, tanto para doentes, como para os seus familiares e para os prestadores de cuidados, se tenha o maior conhecimento possível acerca da doença de Alzheimer. Contudo, pretende-se que este manual vá além do fornecimento do conhecimento científico mais recente. Assim, é dada especial atenção ao papel dos cuidadores, descrevendo um conjunto de cuidados práticos a ter em conta na alimentação dos doentes de Alzheimer em paralelo, e se possível, com o apoio de uma equipa multidisciplinar na área da saúde onde deveriam estar também incluídos profissionais de nutrição e psicólogos. 8 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 ABSTRACT Alzheimer's disease is the most common form of dementia and it is estimated that in Portugal there are more than 182.000 people diagnosed with dementia, of which 130.000 represents Alzheimer’s disease. This disease is characterized by a progressive decline in cognitive functions. Consequently it often leads to changes in behavior, personality and functional capacity of the person. These patients, as the disease progresses, they become increasingly dependent on others, and they start to need care at the level of basic day-to-day life, such as personal hygiene, eating, dressing, among others. Although there is no medical intervention that can prevent Alzheimer's disease, several risk factors have been identified and associated with the development of dementia, among which stand out the age, gender, genetics, occurrence of traumatic brain injury, education level, presence of cardiovascular diseases, type 2 diabetes, physical inactivity and malnutrition. In addition to these risk factors identified it is thought that a healthy lifestyle and in particular a good nutritional status along the life cycle seems to have an important role in the prevention and progression of Alzheimer’s disease. Therefore the present manual organizes in brief what is known about the influence of nutrition in the prevention and progression of Alzheimer's disease more particularly in respect of the most salient nutrients in this area, some types of eating patterns (Mediterranean diet and MIND diet) and it also highlights information regarding the scientific evidence preventive paper consumption of fish, vegetables, fruits and legumes. It is of utmost importance, for both people with Alzheimer's disease, their families, carers to obtain as much knowledge possible about the disease. Nevertheless, we intend that this manual goes beyond the most recent scientific knowledge. So it is given special attention to the role of caregivers by describing a set of practical care to take into account in feeding Alzheimer’s patients in parallel, and if possible, with the support of a multidisciplinary team in health care where they should be included professionals of nutrition and psychologists 9 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 AGRADECIMENTOS Cumpre-nos agradecer à Dra. Bárbara Soares representante do Centro Virtual sobre o Envelhecimento, pela colaboração no projeto e por toda a recetividade à proposta de trabalho e incentivo para a sua conceção. Agradecemos à Profª. Doutora Teresa Amaral e à Dra. Odete de Sousa pela excelente dedicação e empenho na orientação dada e na realização do índice deste manual, à Dra. Rosa Encarnação, à Dra. Inês Soares e à Dra. Sofia Mendes de Sousa, bem como à Dra. Cátia Moreira pela preciosa colaboração na revisão deste documento. Agradecemos à Dra. Patrícia Henriques, do departamento de comunicação da Direção-Geral da Saúde, pelo seu contributo precioso no que diz respeito à revisão do manual e sua adaptação para que diferentes públicos o compreendam facilmente. 16 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Alzheimer ou se é apenas mais difícil de detetar em indivíduos com alta atividade intelectual ou educação superior.14 Segundo um estudo realizado por Honig e colaboradores, o acidente vascular cerebral está associado à doença de Alzheimer nos idosos. Esta relação é mais forte na presença de fatores de risco vasculares conhecidos. Assim, o acidente vascular cerebral, a doença cardíaca e a hipertensão aumentam o risco de doença de Alzheimer.15,16 Estudos recentes revelaram que a diabetes mellitus tipo 2 está associada a um maior risco de doença de Alzheimer e declínio na memória. Este risco pode ser reduzido através de um correto controlo dos níveis de glicose no sangue.17,18 Uma meta-analise realizada por Beckett e seus colaboradores, revelou que a prática de atividade física pode estar associada a um menor risco do aparecimento de doença de Alzheimer em adultos com idade superior a 65 anos.18 Segundo diversos autores, a inatividade física é considerada um fator de risco para o desenvolvimento da doença de Alzheimer e maior ênfase deve ser dado à prevenção primária através de atividade física nos indivíduos de alto risco da doença de Alzheimer, ou seja naqueles com história genética e familiar.19 COMO PREVENIR? – Alimentação como fator protetor e a sua influência na doença de alzheimer Prevenção Atualmente ainda não existe nenhuma intervenção médica que possa prevenir a doença de Alzheimer, pensa-se porém que um efeito protetor possa advir da melhoria dos estilos de vida, entre os quais se encontra a alimentação.20 Existe evidência que o stresse oxidativo, as vitaminas relacionadas com o metabolismo da homocisteína, as gorduras e o álcool têm um papel na patogénese da doença de Alzheimer.21 Um dos fatores com importância evidente para a saúde dos neurónios é o fornecimento de nutrientes necessários à manutenção do normal funcionamento do cérebro. 16 Diferentes tipos de estudos epidemiológicos têm permitido acumular informação sobre os efeitos positivos dos ácidos gordos ómega 3 e micronutrientes como as vitaminas do complexo B, vitaminas E, C e D sobre os neurónios, sobretudo no decorrer do processo de envelhecimento.16 17 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 A síntese de alguns compostos do Sistema Nervoso Central (SNC), como a dopamina e noradrenalina, são dependentes de nutrientes essenciais, nomeadamente das vitaminas B2 (riboflavina), B6 (piridoxina), B12, nicotinamida, ácido fólico e vitamina C.16 De acordo com os autores da Triage Theory, a deficiência de micronutrientes acelera o envelhecimento, cancro e deterioração dos neurónios, causando potencialmente o declínio da função do cérebro com o avançar da idade.16 No decurso da Doença Para além de as pessoas com doença de Alzheimer serem doentes com maior risco de desnutrição proteico-energética, também os seus níveis e aporte de micronutrientes e ácidos gordos essenciais podem estar comprometidos ao longo da progressão da doença.22,23 De um modo geral, os doentes com Alzheimer apresentam deficiências em vários nutrientes, incluindo selénio, fibra, ferro e vitaminas do complexo B, C, K e E.24-28 Por exemplo, foi observado num estudo que analisou 63 participantes com doença de Alzheimer, que estes apresentavam níveis plasmáticos inferiores de vitaminas A, C, E, ácido fólico, luteína, zeaxantina e α-caroteno.22,29 Em relação a pessoas idosas com doença de Alzheimer, uma recente meta-análise mostrou que estas tinham níveis plasmáticos significativamente menores de vitaminas A, C, E, ácido fólico e B12 comparativamente com os que não tinham problemas cognitivos.25 Noutros estudos, foram encontrados baixos níveis plasmáticos de ácidos gordos ómega 3 e selénio em indivíduos com doença de Alzheimer comparativamente com indivíduos saudáveis da mesma idade.22,26 No entanto, estudos de intervenção, em que foram fornecidos suplementos de vitaminas do complexo B ou ácidos gordos ómega3, demonstraram até agora poucas melhorias cognitivas, sendo por isso ainda controverso a recomendação de suplementação de nutrientes a estes doentes, sendo necessária para tal mais investigação por parte da comunidade científica.24,30,31 18 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Antioxidantes e Stresse Oxidativo O stresse oxidativo é uma situação em que ocorre desequilíbrio entre a produção de substâncias capazes de provocar lesões nas células e nas defesas do nosso organismo e a remoção ou reparação dos danos por elas causados pelo nosso organismo. Este desequilíbrio aumenta com a idade e parece estar relacionado com a doença de Alzheimer, assim, através da presença de antioxidantes na dieta esta situação pode ser influenciada.16 Existe evidência de que a ingestão de antioxidantes na alimentação está associada a um baixo risco de enfarte, sendo por isso uma outra via de associação das vitaminas antioxidantes como importantes na prevenção, visto que esta patologia cardíaca está associada a um elevado risco da doença de Alzheimer.15,21,32 O stresse oxidativo aparece precocemente na fisiopatologia da doença de Alzheimer sendo que uma das razões apontadas para a perda de capacidades é a acumulação de agressões oxidativas ao nível mitocondrial, causando alterações estruturais e defeitos no funcionamento de enzimas chave. Estas alterações ao nível mitocondrial comprometem a normal produção de energia nos neurónios, que por sua vez pode contribuir para o início da cascata patogénica que leva à perda neuronal na doença de Alzheimer.16 O dano oxidativo parece estar envolvido na patogénese da doença de Alzheimer e, como tal, existe a suposição de que o aumento da ingestão de nutrientes com capacidade antioxidante, tais como vitaminas C, E, e selénio, possam ser benéficos tanto na prevenção como no atraso da progressão da doença de Alzheimer.16,24,33,34 O estudo de coorte de Rotterdam Study (n=5395) mostrou que uma elevada ingestão de vitamina C e E pode estar associada a uma menor incidência de doença de Alzheimer.16,35,36 No entanto, em ensaios clínicos com suplementação isolada ou em combinação de vitamina E e C, -tocoferol e β-caroteno não têm sido observados benefícios relevantes.22,37,38,39 Vários estudos epidemiológicos prospetivos mostraram que os antioxidantes parecem ter um papel central na prevenção do desenvolvimento de demências. Contudo, os resultados de ensaios clínicos ainda são controversos.35, 40-45 Em conclusão, ainda não existe evidência científica suficiente para suportar a recomendação de suplementação específica de antioxidantes na prevenção e tratamento da doença de Alzheimer. Deve-se sim tentar que sejam atingidas as doses diárias de ingestão recomendadas destes nutrientes, preferencialmente através da alimentação.40 19 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Vitamina C e sua importância como antioxidante no tecido cerebral A vitamina C bloqueia a produção de nitrosaminas através da redução de nitritos, mas também está envolvida na síntese de catecolaminas.21 Ou seja, a vitamina C é essencial para a síntese de neurotransmissores, como a dopamina e noradrenalina, atua como antioxidante protegendo os neurónios contra o stresse oxidativo e é também necessária para reciclar a vitamina E para a sua forma antioxidante.16 Uma revisão da literatura mostrou ainda que as pessoas com Alzheimer têm normalmente baixos níveis plasmáticos de vitamina C e que a manutenção de valores normais desta vitamina pode ter uma função protetora contra o declínio cognitivo relacionado com a idade e com a doença, mostrando ser uma vitamina a ter atenção tanto na prevenção como após o diagnóstico.20,16,29,46 TABELA 1-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Vitamina C 47,48 Vitamina C Doses Diárias Recomendadas Fontes Alimentares Como atingir? Homem (idade> 18) 90mg/dia Citrinos (laranja, limão, tangerinas e clementinas); kiwis; morangos; legumes de folha verde (couve portuguesa, espinafres, agrião); pimentos; brócolos; couves de Bruxelas; batata.  2 Kiwis (140g) - 100mg;  1 Laranja média (160g) - 91 mg;  10 Morangos (150g) - 71 mg;  100g couve portuguesa58mg  100g couve-lombarda - 44 mg  ¼ Pimento (40g) - 43 mg  6 Brócolos (180g) - 32 mg. Mulher (idade> 18) 75mg/dia Vitamina E e a sua importância como antioxidante no tecido cerebral A vitamina E é importante para o funcionamento dos neurónios, sendo um constituinte das membranas dos neurónios e um potente antioxidante. Deste modo, a deficiência nesta vitamina podem levar a disfunções neurológicas tais como ataxia e disartria e ainda baixos níveis plasmáticos de tocoferóis (forma de vitamina E) que também estão associados a maior risco de demência e de doença de Alzheimer.16,49 As membranas das células cerebrais são ricas em ácidos gordos ómega 3 e estes são muito sensíveis aos radicais de oxigénio derivados do stresse oxidativo das células. Assim é 20 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 concebível que uma redução do nível de um antioxidante potente como a vitamina E possa afetar não só a fisiologia como as funções do cérebro. 16 Diversos trabalhos científicos demonstraram que o aumento da ingestão de vitamina E reduz o risco de doença de Alzheimer em pessoas idosas, sugerindo os autores que a ingestão de vitaminas E, C e β-caroteno pode ajudar a baixar esse risco, e que entre estes 3 antioxidantes, a vitamina E era a que parecia exibir um efeito protetor mais significativo.42,50 Ao longo de 6 anos de seguimento, um estudo observacional mostrou que níveis plasmáticos elevados de vitamina E se relacionavam com uma redução do risco de desenvolver doença de Alzheimer, sendo que este efeito neuroprotetor parece estar relacionado com a combinação de diferentes formas da vitamina E e não apenas α-tocoferol.42 Demonstrou-se também num estudo prospetivo de menor dimensão que a ingestão de vitamina E, através da alimentação, estava associada a uma menor incidência desta patologia.24,36,45 Assim, padrões alimentares ricos em vitamina E podem ser protetoras para a doença de Alzheimer, estando a vitamina associada a uma menor incidência da doença e de demência, se forem consumidas diferentes formas de tocoferol, para além da forma α-tocoferol.24,42,43,51 Para além dos estudos mencionados, existem dados epidemiológicos que mostram que os scores cognitivos mais ou menos elevados estão diretamente correlacionados com os níveis plasmáticos de -tocoferol e licopeno e que a ingestão de vitamina E, proveniente de alimentos ou suplementos, está associada a uma diminuição do risco de desenvolver Alzheimer. Isto, independentemente da idade, educação, sexo, raça, ter o alelo APOE4 ou tempo de seguimento.42,45,52 Relativamente à suplementação com vitamina E em pessoas com Alzheimer, dois ensaios clínicos randomizados multicêntricos indicaram que poderia haver benefícios na realização da mesma, tendo como objetivo atrasar a progressão da doença, diminuir o stresse oxidativo e manter a função cognitiva.53,54,55 Contudo, num destes estudos, os doentes cuja suplementação diária era de 800 UI de vitamina E não foi alterado o stresse oxidativo e encontrou-se uma maior deterioração do estado cognitivo quando comparado com o grupo placebo.55 Em 2013, a Cochrane Database of Systematic Reviews realizou também uma revisão sistemática sobre o uso de suplementação de vitamina E no tratamento da doença de Alzheimer e transtorno cognitivo leve, na qual foram incluídos os 2 ensaios clínicos referidos no parágrafo anterior. Nesta revisão, os autores concluíram que ainda não existe evidência suficiente para a utilização de suplementação de vitamina E no tratamento da doença de Alzheimer.56 21 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Posteriormente, um ensaio clínico randomizado duplamente cego com 613 indivíduos com Alzheimer, de grau leve a moderado, mostrou que a suplementação com altas doses de - tocoferol (2000UI/dia) nos que já estavam a receber inibidores da acetilcolinesterase resultou no atraso da progressão do declínio funcional. O grupo tratado teve um atraso de 19%/ano na progressão da doença e menor necessidade de apoio por parte dos cuidadores, comparativamente com o grupo placebo. Estes dados sugerem um potencial benefício da utilização de suplementação de vitamina E no tratamento da doença leve a moderada de Alzheimer atrasando o declínio funcional e o peso/fardo para o cuidador.16,57 As doses utilizadas na suplementação são usualmente muito mais elevadas que as doses diárias recomendadas, chegando mesmo a ultrapassar nalguns casos as doses máximas toleradas. O excesso de vitamina E, a longo prazo, pode ainda estar associado a hemorragias e enfarte hemorrágico. 53 Em conclusão, serão ainda necessários mais estudos para se avaliar os benefícios e efeitos secundários da utilização da suplementação de vitamina E acima das doses diárias de ingestão recomendadas em indivíduos com Alzheimer. No entanto, é importante que seja assegurado diariamente o consumo das doses diárias recomendadas. TABELA 2-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Vitamina E 47,48 Vitamina E Doses Diárias Recomendadas Fontes Alimentares Como atingir? Homens e Mulheres (idade> 18) 15 mg/dia Azeite, óleos de origem vegetal, sementes de girassol, frutos oleaginosos (avelãs, amêndoas, amendoins, pinhões, nozes), creme vegetal/margarina,  2 Colheres de Sopa de Azeite (20g) - 2,8 mg  30g sementes girassol7,4 mg  30g amêndoas7,2 mg  30g avelãs7,5 mg  10g creme vegetal1,5mg 22 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Selénio O selénio é um micronutriente que quando ligado a aminoácidos como a cisteína permite que estes se incorporem em selenoproteínas cuja função enzimática é fundamental para diminuir o stresse oxidativo, o que é particularmente relevante na prevenção e progressão da doença de Alzheimer. 58 Para além de menores concentrações plasmáticas, as pessoas com a doença de Alzheimer têm habitualmente uma deficiente ingestão de selénio.24,26 Por isso é importante atingir as doses diárias recomendadas deste micronutriente para a prevenção da doença, mas também e principalmente, monitorizar a ingestão de selénio nos indivíduos com Alzheimer tendo como referência as doses diárias recomendadas de ingestão. TABELA 3-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Selénio 47,59 Selénio Doses Diárias Recomendadas Fontes Alimentares Como atingir? Homens e Mulheres (idade> 18) 55μg/dia Carne, pescado, ovo, nozes, flocos de trigo e cereais enriquecidos.  90g Bacalhau cozido-32μg  100g Peito de frango assado-20μg  1 Ovo médio-14 μg Vitaminas do Complexo B e Metabolismo da Homocisteína A homocisteína quando presente no tecido cerebral parece estar relacionada com a doença de Alzheimer através de mecanismos vasculares ou atuando como uma neurotoxina.21 A homocisteína é um precursor de metionina e cisteína, sendo que, o ácido fólico e a vitamina B12 são necessárias para a conversão da homocisteína em metionina e a vitamina B6 para a conversão de homocisteína em cisteína, o que faz com que défices nestas vitaminas levem a níveis elevados de homocisteína no sangue.41 Numa recente revisão sistemática, os resultados de 9 estudos de caso-controlo mostraram que as pessoas com doença de Alzheimer têm baixos níveis de ácido fólico e vitamina B12, que estão associados com o aumento dos níveis de homocisteína.22,60 No Framingham Study concentrações de homocisteína ≥14 μmol/L duplicaram o risco de doença de Alzheimer, mas não se obteve relação com as concentrações destas vitaminas do 23 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 complexo B e o risco da doença.21,37 No entanto, os resultados de um outro estudo nos E.U.A., o Washington Heights-Inwood Columbia Aging Project, vieram contradizer esta associação, argumentando que era o fator idade que influenciava esta associação. 21,44,61 Homocisteína Segundo diversos trabalhos científicos, as pessoas com níveis elevados de homocisteína parecem ter um risco aumentado de desenvolver Alzheimer e mesmo ajustando para outros fatores, a homocisteína continua a estar envolvida no desenvolvimento desta doença e de demência.42,61-65 Por exemplo, o estudo desenvolvido na coorte do Prospective Population Study of Women in Gothenburg, com 22 anos de seguimento, descobriu que o tercil mais elevado de homocisteína na vida adulta (midlife) estava relacionado com um risco aumentado de desenvolver qualquer demência ou Alzheimer em mulheres. 44,63 Foi providenciada evidência sólida através de uma revisão sistemática que altos níveis plasmáticos de homocisteína estão associados a um aumento de um certo número de doenças, entre elas, a doença de Alzheimer.16,66 Em alguns estudos intervencionais, os níveis plasmáticos de homocisteína têm sido correlacionados com um risco aumentado de declínio cognitivo. Um fornecimento adequado de vitaminas que diminuem a homocisteína parece resultar numa diminuição do risco de contrair doença Alzheimer e de declínio cognitivo.44,66,67,68 Vitaminas do Complexo B O aporte insuficiente de vitaminas do complexo B, especialmente a B1 (tiamina), B2, B6, ácido fólico e vitamina B12 está associado a hiperhomocisteinemia e a défices cognitivos, sugerindo que estas vitaminas possam ter um papel preventivo em relação à patologia de Alzheimer.40 Quando os níveis de ácido fólico e vitamina B12 estão baixos é observado um maior risco para o aparecimento da doença de Alzheimer, tendo sido sugerido que altos níveis de homocisteína e baixos níveis de vitaminas do complexo B predizem o declínio cognitivo em homens idosos.16,69 No mesmo estudo, também se constatou que o ácido fólico pode ter alguns efeitos protetores no que diz respeito “spatial copying” e linguagem (verbal skills), e que os níveis de homocisteína estavam inversamente associados com a memória curta (recall memory).24,69 24 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Num estudo prospetivo Kungsholmen Project (n=375; ≥ 75anos sem demência), com 3 anos de seguimento, os participantes com baixa concentração de vitamina B12 e ácido fólico parecem ter o dobro do risco de desenvolver doença de Alzheimer e também risco acrescido de demência em comparação com pessoas com valores normais.21,24,70 Contudo, o estudo populacional Rotterdam Scan Study (n=1033) documentou uma relação positiva entre os níveis de ácido fólico e o estado global da função cognitiva e a velocidade psicomotora independentemente da concentração plasmática de homocisteína, sugerindo que o seu papel protetor do ácido fólico passe por mecanismos vasculares e não apenas pela diminuição da homocisteína.44,71 Em alguns ensaios clínicos não randomizados em pessoas com baixas concentrações de vitamina B12 têm sugerido que a suplementação melhora a performance cognitiva.21 Contudo, em estudos prospetivos longitudinais foi demonstrado que a ingestão e/ou suplementação de vitaminas B12, B6 e ácido fólico não tem qualquer associação com risco de desenvolver a doença de Alzheimer em ambos os sexos, levantando alguma controvérsia.24,72,73 Em contrapartida existem estudos que comprovam o contrário, tal como no Framingham Heart Study (n= 549 com 8 anos de seguimento) foi encontrada uma associação entre pessoas com níveis de vitamina B12 entre 187 e 256,8 μmol/L e declínio cognitivo.24,74 Relativamente ao ácido fólico, em alguns estudos de intervenção, foi encontrada uma associação entre uma grande ingestão de ácido fólico e outras vitaminas do complexo B com uma menor taxa de declínio cognitivo e menor incidência de Alzheimer.44,67,68,70 O mesmo verificou-se no ensaio clínico randomizado e duplamente cego FACIT, com 818 participantes saudáveis entre os 50 a 75 anos de idade, seguidos ao longo de 3 anos. Com a ingestão de 800µg/dia de ácido fólico observaram-se efeitos positivos no declínio cognitivo, melhor performance nos testes de memória do que no grupo placebo e no de indivíduos cinco anos mais jovens e ainda um melhor desempenho na pontuação teste da velocidade de processamento da informação (teste de substituição de letras e dígitos) similar à obtida por indivíduos que eram 2 anos mais jovens.42,44,67 Neste estudo foi ainda demonstrado que a suplementação de ácido fólico em idosos com níveis normais de vitamina B12 melhora os domínios da função cognitiva que tendem a diminuir com a idade. 22,67 Estes dados são consistentes com o estudo prospetivo Baltimore Longitudinal Study of Aging onde foram seguidos 579 participantes idosos sem demência durante 9,3 anos e que demonstrou que a maior ingestão de ácido fólico, vitaminas E e B6 estava associada a uma 25 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 diminuição do risco de Alzheimer independentemente da idade, sexo, grau de educação ou ingestão energética. Este estudo mostrou ainda que os participantes que tomavam acima de 400μg de ácido fólico (dose diária recomendada de ingestão) tiveram uma redução de 55% do risco de desenvolver doença de Alzheimer.16,42,75 Embora ainda não se possa tirar conclusões definitivas e haja alguma controvérsia, pensa-se que consumos de ácido fólico superior à dose diária de referência em combinação com as concentrações normais de Vitamina B12 parecem reduzir o declínio cognitivo em pessoas idosas.22,76 Outros estudos mostraram que em pessoas idosas com níveis normais de B12 e uma elevada concentração sérica de ácido fólico resultante da ingestão de alimentos fortificados e/ou suplementação está associado à prevenção contra o declínio cognitivo. Contudo, em idosos com baixos níveis de B12 e níveis séricos elevados de ácido fólico, estes estão associados a dificuldades cognitivas.16,22,74,77,78 Num estudo de coorte que seguiu 965 indivíduos idosos sem demência durante 6,1 anos, a ingestão elevada de ácido fólico estava ligada à diminuição do risco de doença de Alzheimer, independentemente de outros fatores de risco e níveis de vitaminas B6 e B12. Este estudo mostrou ainda que os níveis plasmáticos e de ingestão de ácido fólico eram mais baixos em pessoas com Alzheimer em comparação com o grupo controlo.24,42,79 Em conclusão no que diz respeito à influência das vitaminas do complexo B na prevenção da doença de Alzheimer a evidência científica permite-nos retirar as seguintes conclusões:  Baixos níveis das vitaminas do complexo B, sobretudo ácido fólico e B12 aumentam consideravelmente o risco de doença de Alzheimer.  O ácido fólico parece ter um papel benéfico, independentemente dos níveis de homocisteína, nomeadamente em relação a funções cognitivas como no “spatial copying”, linguagem e velocidade de processamento de informação.  A suplementação de B12 parece melhorar a performance cognitiva, sendo que níveis plasmáticos entre 187 e 256,8 μmol/L estão associados a declínio cognitivo.  Embora os estudos existentes parecem indicar que ingestões acima das doses diárias de ingestão recomendadas de ácido fólico trazem benefícios pelo menos nos indivíduos com níveis normais de vitamina B12, ainda serão necessários mais estudos com qualidade para se associar uma dose resposta segura. 32 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Gordura Saturada A ingestão de gordura no final da vida adulta (45-55 anos) parece influenciar o desempenho cognitivo e o aparecimento do designado transtorno cognitivo leve (MCI). Inclusive uma baixa ingestão de gorduras saturadas, gorduras trans e um alto consumo de gordura polinsaturada parece reduzir o declínio cognitivo nos indivíduos com diabetes tipo 2.44,96,97 Foi demonstrado através de estudos epidemiológicos que uma ingestão moderada de gorduras insaturadas (monoinsaturadas e polinsaturadas) durante a vida adulta (midlife) pode ser protetora, contudo a ingestão moderada de gorduras saturadas pode aumentar o risco de demência e Alzheimer especialmente nos portadores do APOE4.41,44,98 O mesmo indica um estudo transversal com cerca de quatro anos de seguimento, que um grande consumo de gordura saturada e trans aumenta o risco de doença de Alzheimer. Por oposição, o consumo de ácidos gordos polinsaturados, monoinsaturados, a ingestão de gordura de origem vegetal e um alto rácio de polinsaturados vs. saturados diminuía o risco. Todavia, o mesmo estudo não encontrou uma associação entre doença de Alzheimer e gordura total, gordura animal e colesterol da dieta.24,93,95 Ao longo da realização de vários estudos prospetivos como o Chicago Health and Aging Project, os resultados indicam que existe uma associação entre a ingestão de gordura saturada e trans e a incidência da doença de Alzheimer, e que os indivíduos no quintil superior de ingestão de gordura saturada tinham o dobro do risco de desenvolver Alzheimer, comparativamente com participantes no quintil mais baixo.51,93,99,100 Assim, tem sido verificada uma associação entre o aumento da ingestão de gordura saturada e a maior taxa de declínio cognitivo com a idade. 18,51,96,97,101-103 Foi ainda verificado num grande estudo de coorte (n=9844) que pessoas que tinham o colesterol total ≥ 240 mg/dL durante a vida adulta (midlife) tinham um risco acrescido de vir a ter Alzheimer de 57%, 30 anos depois, comparativamente com os que tinham níveis inferiores a 200mg/dL.51,104 Assim, é possível concluir que uma alimentação com quantidades elevadas de gordura saturada parece aumentar o risco do aparecimento de doença de Alzheimer, devendo-se reduzir a sua ingestão como medida preventiva.95,105 33 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 TABELA 8-Fontes Alimentares de Gordura Saturada Gordura Saturada Exemplos Lacticínios gordos Leite gordo, queijos gordos, iogurtes gordos como iogurtes do tipo grego, natas e manteiga. Produtos de charcutaria Bacon, toucinho, mortadela, chourição e salpicão. Enchidos Chouriços, morcelas, alheiras e farinheiras. Carnes gordas Vísceras, miudezas, Gorduras visíveis da carne e pele de aves. Carne de vaca, porco, borrego Salsichas, chispe, orelha entremeada, entrecosto, costeletas e carne picada. Salgados Rissóis, pasteis, croquetes e folhados. Outros Refeições congeladas ou refrigeradas préconfecionadas, banha de porco, óleo de palma, sobremesas doces, gelados, bolachas e biscoitos, chocolates, bolos e produtos de panificação embalados. Ácidos gordos polinsaturados (Ómega 3) - Ácido Docosahexaenóico Os ácidos gordos eicosapentaenóico (EPA) e docosahexanóico (DHA) podem afetar a função sináptica e as capacidades cognitivas aumentando a fluidez da membrana plasmática na sinapse, o que otimiza o efeito da permeabilidade da membrana, afetando o funcionamento do cérebro.105 Conclui-se através de uma meta-análise que no que diz respeito aos efeitos dos ácidos gordos ómega 3 no desempenho cognitivo embora tenham sido observados efeitos positivos em indivíduos com comprometimento cognitivo não associado a demência em alguns domínios cognitivos específicos (recordação imediata, atenção e velocidade de processamento), nos indivíduos com Alzheimer esta situação não se verificou.106 Uma revisão sistemática sobre a relação entre o rácio de ácidos gordos ómega 6 e ómega 3 na dieta e a demência verificou que em estudos com animais existe uma influência positiva dos ácidos gordos ómega 3 na estrutura cerebral, no atraso do declínio cognitivo e na redução da doença de Alzheimer.105,107 Os níveis de DHA vão diminuindo com a idade estando associados ao declínio cognitivo, especialmente em pessoas idosas e nos indivíduos com Alzheimer. Sendo assim a sua redução pode contribuir para a deterioração da memória e outras funções cognitivas enquanto 34 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 um maior consumo de DHA está inversamente correlacionado com o risco relativo de doença de Alzheimer.22,73 Visto que, o DHA tem um papel fundamental para a formação das membranas dos neurónios, para o desenvolvimento cerebral, na neurotransmissão, modulação dos canais iónicos e neuroproteção.16,22,108 Estudos transversais e de coorte demonstraram que uma reduzida ingestão de DHA, ou baixos níveis deste a nível cerebral, estão associados com a aceleração do declínio cognitivo ou desenvolvimento de demência e Alzheimer.16,109 Relativamente à suplementação, num ensaio clínico randomizado duplamente cego que foi realizado nos E.U.A envolvendo indivíduos idosos saudáveis com declínio cognitivo associado à idade (n=485), um grupo foi suplementado com 900mg/dia de DHA por via oral e outro grupo recebeu placebo durante 24 semanas. Foi observado que, o grupo suplementado revelou melhorias nas funções de aprendizagem e de memória e que a suplementação de DHA foi bem tolerada e parece ter um efeito positivo significativo na perda gradual de memória.16,108 A administração crónica de DHA atenua o comprometimento da capacidade de aprendizagem de cognição espacial em ratos infundidos com proteína β-amilóide.55 Em vários estudos animais foi demonstrado que a administração de ácidos gordos polinsaturados tem impacto em múltiplas vias intracelulares no Alzheimer, como por exemplo modelando o processamento da proteína precursora amiloide (APP) diminuindo assim a produção das placas β-amilóides sobretudo no hipocampo e córtex parietal, a sua acumulação e limitando ainda o stresse oxidativo derivado destas placas.44,110,111 No entanto no que diz respeito pessoas com a doença de Alzheimer já instalada, os resultados da utilização suplementação de ácidos gordos ómega 3 ainda não são tão promissores como na prevenção. Num ensaio clinico randomizado, duplamente cego, administraram-se diariamente durante 12 meses ácidos gordos ómega 3 (1,7g DHA e 0,6g EPA) a 204 indivíduos com Alzheimer (leve a moderado) não se tendo verificado qualquer efeito no atraso da taxa de declínio cognitivo.40,112 Tal como foi observado num outro ensaio clínico randomizado, duplamente cego, multicêntrico, onde se testou a suplementação com 2g de DHA por dia em 402 indivíduos com Alzheimer durante 18 meses.16,24,56,113 Contudo, os eventuais benefícios do DHA e luteína foram explorados num ensaio clínico randomizado duplamente cego em mulheres idosas, estas receberam durante quatro meses suplementação diária de 800 mg de DHA ou 12mg de luteína ou a combinação dos dois 35 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 suplementos, estas intervenções melhoraram significativamente os scores de fluência verbal em comparação com o grupo placebo.16,24,60 A informação científica existente atualmente suporta o papel dos ácidos gordos polinsaturados na proteção das funções cognitivas em populações idosas antes do estabelecimento dos sintomas da doença de Alzheimer. Contudo, serão necessários mais estudos de qualidade para se estabelecer uma relação uma dose-resposta adequada para o uso de suplementação de DHA. No caso dos indivíduos já diagnosticados ainda permanece em debate a vantagem da utilização de suplementação.16 Tendo em conta estas considerações, tanto para prevenção como para intervenção após o diagnóstico, dever-se-á monitorizar a ingestão de ácidos gordos do tipo ómega 3, garantindo que são atingidas as doses diárias de ingestão recomendadas. TABELA 9-Doses Diárias Recomendadas e Fontes Alimentares de Ácidos Gordos Ómega 3 47,114,115 Ácidos Gordos Ómega 3 Doses Diárias Recomendadas Fontes Alimentares Como atingir? Homem (idade> 18) 1,6g/dia Peixes gordos (sardinha, cavala, salmão e atum); óleos de peixe; algas; nozes; sementes de linhaça e de chia; óleos vegetais (noz, soja, canhola e de linho); beldroegas; espinafres; alho francês; couves; cogumelos; margarinas vegetais enriquecidas e ovos enriquecidos.  90g sardinha -4,5g  90g salmão grelhado-3,9 g  90g cavala-3,7g  90g dourada grelhada-2g  30g nozes-2,7  10g sementes de linhaça-2,3g  10g sementes de chia-2g Mulher (idade> 18) 1,1g/dia Álcool O consumo moderado de bebidas alcoólicas, em estudos de coorte e caso controlo, sobretudo de vinho, parece estar associado a uma diminuição do risco de aparecimento de doença Alzheimer em particular nos indivíduos sem o alelo APOE4. Contudo não existem ensaios clínicos randomizados para avaliar esta associação e seus efeitos pelo que, a recomendação para iniciar o consumo moderado de álcool em quem não consome regularmente, não tem suporte científico. Assim sendo, para quem já tem por hábito consumir bebidas alcoólicas, 36 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 recomenda-se que continuem a consumir com moderação (entre uma a três porções/dia), sendo que, o ideal seria duas porções para homens e uma para mulheres por dia). 21,116,117 Cafeína O café é uma das bebidas mais populares do mundo, consumido regularmente por milhões de pessoas e, devido ao seu teor de cafeína é um estimulante psicoativo que resulta num maior estado de alerta e melhor desempenho cognitivo. Para além deste seu efeito, a curto prazo, estudos indicam que a cafeína quando administrada cronicamente, tem efeitos benéficos, contra um número de perturbações neurológicas agudas e crónicas, incluindo acidente vascular cerebral, demência e doença de Alzheimer, entre outras.118 Alguns estudos caso-controlo, transversais e longitudinais populacionais têm avaliado o efeito da cafeína a longo prazo no funcionamento cerebral.118-122 Por exemplo, no estudo populacional CAIDE Study (n=1409) com um seguimento de 21 anos foi encontrada uma associação entre o consumo de café na vida adulta e uma diminuição de risco de desenvolvimento posterior de Alzheimer e demência.44,117 Relativamente à investigação realizada em Portugal, tanto um estudo caso controlo com 108 pessoas (54 casos e 54 controlos) como um estudo de coorte com 648 participantes encontraram uma associação entre o consumo de cafeína e a diminuição do risco de declínio cognitivo e doença de Alzheimer.121,122 Concluindo, os estudos mostram alguma evidência de que o consumo de café, chá e de outras fontes de cafeína pode ter um papel protetor contra o declínio cognitivo, doença de Alzheimer e demência, sendo esta eventual proteção mais evidente em mulheres do que em homens. No entanto, esta associação não tem sido encontrada para todos os domínios cognitivos faltando ainda estabelecer uma relação dose-resposta devendo-se por isso recomendar um consumo moderado de cafeina não ultrapassando as doses diárias máximas recomendadas.118-122 1 Porção de álcool = 150ml de vinho ou 1 cerveja ou 30ml de bebidas destiladas 37 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Quantidade máxima recomendada de cafeína A EFSA (Autoridade Europeia de Segurança Alimentar) recomenda que não se ultrapasse uma ingestão de 400mg de cafeína por dia pois o consumo até este valor, em indivíduos saudáveis, parece não ter consequências negativas para a saúde. O seu consumo não se recomenda para crianças e grávidas.123 TABELA 10 - Fontes de Cafeína123 Cafeína  Caneca de café de cafeteira 200ml 90mg  Bebida Energética 250ml 80mg  Expresso 60ml 80mg  Chávena de chá preto 220 ml 50mg  Lata de refrigerante de cola 350 ml 40mg  Chocolate negro 50g 25mg  Chocolate de leite 50g 10mg Alumínio No que diz respeito a este elemento, os investigadores aconselham precaução devido ao seu potencial neurotóxico quando presente no nosso organismo em excesso. O alumínio é encontrado frequentemente no cérebro de pessoas com Alzheimer.51,124 Sendo que tudo indica que a ingestão de alumínio pode afetar o risco de desenvolvimento de Alzheimer.24,124-127 Existe evidência epidemiológica que sugere que a ingestão de alumínio pode modificar o risco de Alzheimer, assim como a sua exposição ambiental, que pode levar a alterações epigenéticas associadas com relevo na patogénese da doença de Alzheimer.127,128 Estudos realizados no Reino Unido e França encontraram um aumento da prevalência de Alzheimer em áreas onde a água da torneira continha maiores concentrações de alumínio.51,126 Assim, para tentar minimizar a exposição ao alumínio deve-se evitar o uso frequente de utensílios de cozinha deste material e minimizar a ingestão de antiácidos, fermento em pó e outros produtos que contenham alumínio.51 38 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Cobre A alteração do metabolismo do cobre é um dos possíveis mecanismos fisiopatológicos da doença de Alzheimer, por isso indivíduos que tenham o metabolismo deste mineral alterado (variantes genéticas no ATP7B) poderão beneficiar de uma dieta baixa em cobre para a diminuição do risco de Alzheimer.128 Estudos recentes salientaram uma potencial ligação entre o cobre e o colesterol na doença de Alzheimer. Em concordância com esta hipótese uma elevada ingestão dietética de cobre, de gordura saturada e trans tem sido relacionada com uma aceleração do declínio cognitivo.128,129 No Chicago Health and Aging Project indivíduos com um elevado consumo de gordura saturada e de cobre tinham um declínio cognitivo equivalente a 19 anos de envelhecimento adicional.51,129 Portanto em indivíduos com predisposição genética para alteração do metabolismo do cobre deve-se recomendar a redução do consumo de alimentos ricos em cobre, ricos em gordura saturada e trans e ainda a moderação do consumo de álcool.128  Exemplos de Alimentos com Alto Teor de Cobre59→ Vísceras (ex.: fígado, coração, rins, miolo), carne de porco, pato, marisco, moluscos, leguminosas (ex.: feijão, grão, ervilhas, lentilhas), cogumelos, abacate, nectarina, chocolate. Malnutrição Vários estudos de coorte têm encontrado uma associação entre o excesso de peso ou obesidade na vida adulta (45-55 anos) e o aumento do risco de aparecimento posterior de demência e de doença de Alzheimer.44,130-132 Estima-se que a obesidade na vida adulta representa um risco relativo de 1,60 de essa pessoa vir a ter Alzheimer.53,133 Uma revisão sistemática dos trabalhos já publicados concluiu que parece existir uma associação moderada entre obesidade, os riscos de demência e de doença de Alzheimer.134 Anstey e colaboradores numa revisão relativa à associação entre o índice de massa corporal, doença de Alzheimer e demência chegaram à conclusão que ter baixo peso, excesso de peso ou obesidade na vida adulta aumentava o risco de se desenvolver estas patologia.135 Em conclusão, um adequado peso corporal parece ter um papel protetor para a doença de Alzheimer e valores no Índice de Massa Corporal abaixo ou acima do normal parecem estar associados ao aumento do risco. 39 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Qual a melhor dieta preventiva? A atual evidência científica tem salientado que a nutrição tem um papel importante na prevenção da doença de Alzheimer.24 O consumo de fruta e hortícolas diariamente, de peixe semanalmente e o uso regular de óleos ricos em ácidos gordos ómega 3 parece diminuir o risco de Alzheimer e de demência sobretudo nos não portadores do alelo APOE4 segundo os resultados do estudo de coorte Three-City, após o seguimento de 8085 pessoas durante 4 anos.44,136 Foi também evidenciado num grande estudo prospetivo de coorte com 2148 pessoas seguidas durante 4 anos, que havia um menor risco de desenvolver doença de Alzheimer quanto maior fosse a ingestão de frutos oleaginosos, aves, fruta, hortícolas e menor a ingestão de lacticínios gordos, carne vermelha, órgãos, vísceras e manteiga.24,137 A adoção de um padrão alimentar saudável com um consumo diário de fruta e hortícolas ricos em antioxidantes, a diminuição do consumo de gorduras saturadas e aumento das gorduras insaturadas (como por exemplo através da diminuição do consumo de carnes vermelhas e processadas), o aumento do consumo semanal de peixe (no qual deverão estar incluídos os peixes gordos), de frutos oleaginosos e de óleos vegetais, a inclusão de leguminosas e cereais e a moderação do consumo de álcool parecem ser a melhor estratégia para a prevenção da Doença de Alzheimer. Assim, a adoção de alguns padrões alimentares como a Dieta Mediterrânea ou até mesmo o da nova dieta híbrida MIND parecem ser uma opção de recomendação. Dieta Mediterrânea A Dieta Mediterrânea é caracterizada por uma grande disponibilidade de hortícolas ricos em antioxidantes, fruta, leguminosas, cereais e gordura insaturada. Diversos estudos sugerem que está relacionada com um menor risco de desenvolver transtorno cognitivo leve (MCI), doença de Alzheimer, e progressão de transtorno cognitivo leve (MCI) para Alzheimer. 22,44,138,139 Tal como observado no ensaio clínico randomizado PREDIMED com 522 pessoas, após 6,5 anos de intervenção alimentar, os participantes randomizados para a dieta Mediterrânea (tanto os suplementados com azeite virgem extra como o grupo suplementado com frutos oleaginosos) apresentaram melhorias na cognição comparativamente com os controlos.140,141 40 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 O mesmo foi observado quer no MAP study como no Chicago Health and Aging Project existindo uma associação protetora entre o score de adesão à dieta Mediterrânea (MedDiet Score) e o declínio cognitivo.141 Relativamente à mortalidade, num estudo prospetivo com 192 indivíduos com doença de Alzheimer que foram seguidos, os resultados indicaram que os que tinham uma maior adesão à Dieta Mediterrânea tinham menor risco de mortalidade.142 Apesar de diversos trabalhos científicos sugerirem que a Dieta Mediterrânea pode ter um papel protetor no desenvolvimento da doença, ainda existem poucos estudos que avaliem o seu efeito quando a doença já está instalada. No entanto, parece que quanto maior é a adesão a esta dieta, menor é o risco de mortalidade em pessoas com a doença de Alzheimer.24,44,139,143 FIGURA 1-Pirâmide da Dieta Mediterrânica da Fundación Dieta Mediterránea (edição de 2010) 41 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Dieta MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) Muito recentemente surgiu uma nova dieta híbrida, entre a dieta Mediterrânea e a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), a chamada dieta MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay). Esta dieta baseia-se na promoção de alimentos de origem vegetal e na limitação dos produtos de origem animal e dos alimentos com elevado teor de gordura saturada. Contudo, esta é apenas específica relativamente ao consumo de bagas (berries) e de vegetais de folha verde, mas não é específica relativamente ao consumo de fruta (3-4 porções como acontece nas dietas DASH e Mediterrânea); consumo de lacticínios (2 porções de lacticínios na DASH), consumo de batata (2 porções na dieta Mediterrânea), ou maior consumo semanal de peixe (6 vezes por semana na dieta Mediterrânea).141,144 Foi observado que um maior score de adesão a esta dieta estava associado a uma menor taxa de declínio cognitivo equivalente a ter menos 7,5 anos de idade.141,144 O score da adesão à dieta MIND (ver tabela 11) divide-se em 21 componentes, dos quais 10 estão relacionados com alimentos saudáveis para o cérebro, nomeadamente hortícolas de folha verde, outros hortícolas, frutos oleaginosos, bagas silvestres (berries), cereais integrais, peixe, aves, azeite e vinho enquanto os outros 5 estão relacionados com grupos de alimentos menos saudáveis, tais como carnes vermelhas, manteiga e margarinas, queijo, doces e produtos de pastelaria, fritos e comida fast food.141 48 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Num pequeno estudo onde foi realizada a avaliação do risco nutricional com o MNA a 49 doentes, os que foram identificados como estando em risco de desnutrição pelo score do MNA tiveram maior comprometimento nas atividades da vida diária, uma apraxia ideomotora mais severa, e mais sintomas neuropsiquiátricos (alucinações, apatia, comportamento motor aberrante). E esta situação verificava-se mesmo com os que tinham o peso normal ou excesso de peso comparativamente com os avaliados estado nutricional normal. 44,159 A desnutrição proteico-energética é frequente na doença de Alzheimer e aumenta com a severidade da doença. Nas pessoas no estádio leve e moderado de Alzheimer, a prevalência de desnutrição ronda os 3%. No estádio severo, esta chega a atingir os 50% de casos de desnutrição proteico-energética. Este agravamento do estado nutricional poderá ser devido a perda de apetite, paladar e olfato o que leva à diminuição da ingestão alimentar, negligência nos cuidados com a alimentação e alterações nas preferências alimentares.22 É comum as pessoas com demência apresentarem um declínio na capacidade de se alimentarem e exibirem comportamentos de baixa ingestão alimentar. Estes comportamentos adversos estão normalmente associados a demências severas e incluem comportamentos alimentares disruptivos ou restritivos tais como recusar engolir, cuspir a comida para fora da boca e deixar a boca aberta. As pessoas com demência que têm mais frequentemente estes comportamentos são aquelas que estão em maior risco de desnutrição. A disfagia e dispraxia (dificuldade em falar) são comuns nos estádios tardios de demência e são uma grande preocupação para os seus familiares.160 O baixo apetite poderá surgir devido a depressão, dificuldade na comunicação das suas necessidades, falta de atividade, dor, problemas orais ou dentários, efeitos secundários de medicação ou obstipação, entre outros.53 Saber Nutrir é saber cuidar - Como Melhorar a nutrição das pessoas com demência Num estudo longitudinal com indivíduos com Alzheimer verificou-se que entre os fatores influenciadores da perda de peso estão os problemas comportamentais e o esforço do cuidador.160,161 A melhoria da assistência e suporte na alimentação das pessoas com demência pode levar a uma melhoria do seu estado ponderal.13,162 Por isso, programas de formação sobre nutrição adequada para esta doença e destinados aos cuidadores de indivíduos com Alzheimer parecem ser uma das melhores maneiras para prevenir a perda de peso e melhorar o seu estado nutricional.161 49 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Têm sido identificados quatro grandes tipos de intervenção para a melhoria do estado nutricional de pessoas com demência: 1. Programa de treino e formação para os cuidadores23 A maioria dos cuidadores reconhece que a manutenção de um adequado estado nutricional da pessoa com demência é um componente fundamental nos cuidados que providenciam, sendo vista como uma parte do acompanhamento desta doença. Nos estádios mais precoces de demência, novas competências devem ser aprendidas e novos papéis assumidos. Esta necessidade verifica-se sobretudo nos cuidadores homens que antes poderiam não estar habituados a se envolver no planeamento das refeições, na compra de géneros alimentícios ou na sua confeção. Os cuidadores cônjuges devem gradualmente assumir a responsabilidade de tomada de decisões no que diz respeito ao que o paciente deve comer e quando o deve fazer. Esta responsabilidade pode ser um fardo, causando ansiedade quando estão em causa as preferências alimentares da pessoa com demência, ou seja, se estas preferências estão a ser corretamente interpretadas ou se existem dúvidas quanto á adequação da alimentação a fornecer. A perda de peso, sua prevenção e tratamento é uma preocupação para muitos dos cuidadores, pois à medida que a demência evolui é muito provável que se desenvolvam comportamentos alimentares aversivos e que a pessoa com demência necessite de assistência para se alimentar. 2. Ambiente das refeições ou modificações na rotina das mesmas7 A cozinha poderá ser um espaço a utilizar pois pode evocar sentimentos de conforto e de segurança. Associar o local de refeições a um espaço em que se pressente como uma cozinha, pode ser uma boa estratégia. Pode-se estimular os sentidos através de, por exemplo, o cheiro e o som de cozinhar e evocando memórias que fornecem pistas de momentos agradáveis e outrora familiares. É uma maneira mais direta e com mais efeito do que podem indicar palavras, sinais ou instruções. As refeições deverão ser relaxadas, sem pressas e livres de distrações. As pessoas com demências poderão sentir que é difícil concentraram-se nas refeições e são sensíveis ao barulho e estimulação excessiva. O barulho de fundo deverá ser reduzido, como por exemplo, 50 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 remover as televisões dos locais de refeições, ou simplesmente apagá-las. O ruído deve ser reduzido, contudo tem sido experimentado uma outra abordagem que é o uso de música ambiente durante as refeições. Um estudo de intervenção nos EUA investigou o efeito de determinada música durante a hora de almoço no consumo de calorias de residentes de um lar com doença de Alzheimer (estádio intermédio) e verificou um aumento de 20% no consumo de calorias quando a musica ambiente era posta. O consumo energético semanal aumentava nas semanas em que a música era posta. 3. Suplementos Nutricionais Orais 22,160 A utilização de suplementação energética e proteica com suplementos nutricionais orais em indivíduos com doença de Alzheimer em risco de desnutrição, resultou em melhorias significativas na ingestão energética comparando com os que não fizeram suplementação.22 Parecem existir melhorias significativas no peso (+3,54kg), I.M.C (+0,92kg/m2) e na cognição quando são utilizados suplementos nutricionais orais em pessoas idosas com demência e em risco de desnutrição. Nestes trabalhos, verificou-se um aumento da ingestão energética em 392,3 calorias e a ingestão proteica aumentou de 16g/dia para 32g/d. 13,160 4. Provisão de assistência na alimentação7 Alimentar uma pessoa com demência pode levar até 40 minutos para que se garanta que seja uma experiência calma e agradável. Um estudo observacional sugeriu que a qualidade da interação das enfermeiras e enfermeiros que davam assistência na alimentação da pessoa com demência está positivamente associada com a quantidade de comida consumida. Estratégias para melhorar a ingestão ultrapassando os comportamentos associados à evolução da doença para demência A alimentação pode ser uma tarefa difícil para indivíduos com Alzheimer devido às suas alterações fisiológicas e também psicológicas. Com avançar da doença e da idade pode ocorrer perda de autonomia com impactos negativos na ingestão alimentar e estado nutricional. Por isso, nas refeições de pessoas idosas com a doença de Alzheimer deve-se ter em conta não só as suas necessidades nutricionais mas também tornar o prato sensorialmente apelativo (cores, consistência, aromas…) ou seja deve-se ter em conta a capacidade para estimular o desejo de consumir alimentos.163 51 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Várias estratégias têm sido utilizadas para ultrapassar estes problemas, entre elas uma alimentação de textura modificada (consistência mole e/ou pastosa) para os indivíduos com dificuldades na deglutição e mastigação, uso de suplementos nutricionais entre refeições, ou uso de alimentos enriquecidos em proteína.163 O apetite poderá ser melhorado através de:23  Oferta de várias pequenas refeições ao longo do dia e snacks regulares, evitando pratos demasiado muito cheios de cada vez;  Tente cozinhar refeições com sabores familiares ao indivíduo, especialmente as que lhes eram favoritas;  Opte também por experimentar alimentos e pratos novos que nunca tenham experimentado, com sabores fortes, em diferentes alturas do dia;  Mantenha a comida quente no momento de comer;  Opte por comida de consistência mole;  Proporcione uma atmosfera relaxada na hora das refeições;  Use o momento da alimentação da pessoa com demência como uma oportunidade para estimulação de atividades sociais;  Tente que os doentes ajudem na preparação das suas próprias refeições;  Permita ao doente comer quando tem fome mesmo que fora do horário estipulado para as refeições;  Encoraje, sempre que a condição clínica permita, atividade física. Ingestão Alimentar excessiva:23  Faça mais refeições por dia, pelo menos 5;  Tenha disponíveis opções saudáveis e saciantes, como fruta ou vegetais cortados para fazer nas refeições mais pequenas;  Atividades como caminhadas/passeios acompanhados permitem aumentar a atividade física, aumentar o contacto social e também ocupar o tempo livre. Problemas com a coordenação ou dificuldades em usar talheres poderão ser geridos:23  Corte a comida em pequenas porções de maneira a que possam utilizar apenas a colher para comer; 52 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015  Providencie “finger foods” nutritivos (comidas que possam ser comidas com as mãos) como por exemplo sandes, fruta, pedaços de quiche, entre outros. Como gerir as alterações dos hábitos e preferências alimentares?157 Com o avançar da idade os sentidos como o paladar e olfato tendem a diminuir, passando muitas vezes a existir uma maior preferência para o sabor doce e salgado. Aliás é bastante usual as pessoas com demência desenvolverem um gosto por alimentos doces, para além de alguns doentes começarem a apreciar sabores que nunca gostaram antes ou já não gostarem de alimentos que sempre comeram. Por isso o cuidador terá que tentar diversificar de forma bastante flexível a alimentação e estar atento. Estratégias para cuidadores:  Se o doente tiver uma preferência por alimentos doces, dê primazia à fruta, conjugue frutas coloridas e com cortes diferentes para ser mais atrativo;  Ervas aromáticas e especiarias são uma excelente opção para conferir uma maior diversidade de sabores aos pratos; (Saiba mais sobre ervas aromáticas e sua utilização no Manual Ervas aromáticas – Uma estratégia para a redução do sal na alimentação dos Portugueses do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável);  Experimente alimentos e pratos que a pessoa nunca tenha comido antes. Finger Foods Uma outra alternativa que parece surtir efeito é a oferta de alimentos numa forma em que possam ser comidos facilmente com os dedos, evitando a necessidade de ter que se utilizar talheres para comer, os chamados “finger foods”.163 O conceito de “finger foods” é muito amplo e pode ir desde pequenas sanduíches, camadas de legumes, de fruta, alimentação de textura modificada reconstituída, o importante é que sejam práticos de maneira a que se consigam pegar e comer com os dedos facilmente e em poucas dentadas. Os ”finger foods” podem ser uma mais-valia para os cuidadores e profissionais de saúde integrando uma solução para responder às dificuldades das pessoas com Alzheimer em se alimentarem durante as refeições, mantendo alguma da sua independência em se alimentarem sozinhos e a poderem continuar a exercer a sua própria vontade no que se refere a preferências alimentares. 163,164 53 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Num estudo realizado num lar de pessoas idosas em França com 114 indivíduos com Alzheimer foram identificados durante quatro semanas os fatores que mais atraiam os doentes quando tinham à sua escolha “finger foods”, tendo sido avaliados três parâmetros. Esses parâmetros foram a inclusão de molho nos “finger foods”, a sua forma (retangular ou cilíndrica) e o seu contraste visual (uma camada ou duas diferentes).163 Os resultados deste estudo mostraram que cerca de 80% dos participantes comeram os finger foods oferecidos, mostrando que estes tiveram aceitação nesta população. Em relação aos parâmetros avaliados, o estudo revelou que a maioria dos doentes escolhia primeiro os finger foods com molho e que tivessem duas camadas diferentes e que tanto escolhiam os com forma retangular como os com forma cilíndrica, demonstrando ainda que os indivíduos com Alzheimer ainda são capazes de fazer escolhas alimentares.163 Como pôr em prática:164  Prepare um prato saudável e atraente com comida que possa ser agarrada pelos dedos;  Certifique-se de que a comida está a uma distância acessível para o doente;  Utilize pratos lisos sem desenhos/padrões para que os alimentos estejam bem visíveis;  Ofereça apenas um prato de comida de cada vez;  As reduções no paladar e olfato podem reduzir o apetite. A preparação de pratos com sabores e aromas intensos poderá ajudar a ultrapassar este problema;  Inicialmente poderá ser necessário ajudar a levar os alimentos do prato até à boca;  Comer com a pessoa com demência poderá ajudar no processo, para esta possa vê-lo a alimentar-se e copiar o comportamento;  O tipo de alimentação fornecida deverá sempre de ter em conta a cultura, preferências e hábitos alimentares passados do paciente. Hidratação na pessoa idosa com Doença de Alzheimer Os indivíduos com Alzheimer têm um risco acrescido de desidratação devido à dificuldade que têm em reconhecer que estão com sede, em comunicar ou mesmo pelo próprio esquecimento de beberem água. Isto pode levar a sintomas e efeitos da desidratação como dores de cabeça, confusão aumentada, infeção do trato urinário, obstipação, entre outros.157 54 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 Como garantir a hidratação?  Tenha uma bebida à mão sempre que o doente esteja a comer;  Utilize um copo transparente para que a pessoa possa ver o que está dentro, ou então um copo ou garrafa colorida de forma a chamar a atenção;  Quando possível, ofereça à pessoa o copo ou coloque-o na sua linha de visão;  Descreva à pessoa qual é a bebida e onde é que ela está, de modo a que se a pessoa tiver um problema visual ainda conseguir encontrar a sua bebida;  Ofereça diferentes tipos de bebidas (tanto quentes como frias) ao longo de todo o dia;  Verifique se o copo ou garrafa é adequado, ou seja, que não seja muito pesado ou que não tenha uma forma difícil de se agarrar;  Os alimentos que são ricos em água podem ajudar a hidratar, por exemplo, frutas com maior teor de água, sopas, batidos, gelatinas e gelados tipo sorvete. Dificuldades na Deglutição A dificuldade em deglutir (disfagia) é muito frequente em pessoas com Alzheimer podendo comprometer a sua alimentação e pode também provocar problemas respiratórios devido ao risco de aspiração. Num estudo com pessoas com demência do tipo Alzheimer, apenas 16% tinham a função de deglutição a funcionar normalmente e os resultados mostraram que a severidade das dificuldades de deglutição estava correlacionada com a severidade da demência. A disfagia tem vários graus de gravidade e pode aplicar-se tanto aos alimentos sólidos como líquidos, devendo-se ter alguns cuidados para se modificar a consistência dos alimentos para cada uma destas situações.160 No caso de disfagia para sólidos devem dar-se uma alimentação de consistência adaptada com alimentos de consistência mole ou para casos de maior dificuldade alimentos com consistência pastosa. 55 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 TABELA 12-Dietas de Consistência Adaptada Dieta de Consistência Mole Dieta de Consistência Pastosa  Alimentos como peixe; carne cozida, estufada, assada e/ou desfiada; ovos; legumes cozidos; fruta mole crua ou cozida/assada; pão mais mole ou pão de forma.  Evitar alimentos com uma textura mais dura e seca como carne grelhada, fritos, legumes crus como saladas e fruta pouco madura crua.  Alimentos passados, picados, sob a forma purés, sopas enriquecidas com carne ou peixe, empadões, soufflés, tortilhas e papas.  Utilize uma varinha mágica, passador, e picadora para que todos os ingredientes se misturem e fiquem com esta consistência. No caso de disfagia para líquidos deve-se espessar os líquidos, com por exemplo gelificantes industriais e espessantes, amido de milho, leite em pó, até se atingir a consistência tolerada pelo doente. Líquidos como água, leite, sumos, iogurtes líquidos, caldos para que possam ser ingeridos terão de ser espessados. Nesta situação, como estratégia de hidratação poder-se-á optar também por dar água gelatinizada, gelatina e gelados de gelo com sabor. No caso destas dietas sobretudo a dieta de consistência pastosa poderá ser necessário o recurso a suplementos nutricionais orais ou suplementos modulares em pó para aumentar a quantidade de proteínas e de calorias presentes. Leite em pó, fórmulas pediátricas (leite pediátrico em pó), papas lácteas poderão ser uma alternativa quando não é possível adquirir os produtos modulares. Como gerir os comportamentos alimentares aversivos na Demência Avançada 23  Andar e deambular constantemente → Cadeiras altas com bandeja/tabuleiro impedem os doentes de deambularem e permitem que estes se concentrem nas suas refeições.  Reflexos de sucção em que sugam os seus dedos impedindo a comida de entrar na boca→ Tentar manter as suas mãos ocupadas, como por exemplo pô-los a segurar um livro ou um peluche, pode prevenir este comportamento e facilitar a alimentação.  Não abrir a boca→ Tocar a bochecha com uma colher fria pode ajudar estes doentes a abrir a boca providenciando uma breve oportunidade para lhes colocar comida. 56 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015  Mastigar continuadamente e depois cuspir a comida em vez de engolir→ Uma mudança da consistência de sólida para semi-sólida pode resolver muitas destas situações.  Gritar em excesso e que não dormir bem→ Um momento de alimentação agradável e saciante pode fazê-los parar de gritar e ajuda-os a dormir melhor.  Abanar a cabeça de maneira negativa quando vêm a comida chegar→ Os cuidadores devem ignorar este comportamento negativo, evitando sempre o conflito direto e devem encorajar gentilmente a pessoa a comer.  Engasgos com a comida→ Os cuidadores devem ser treinados para as situações de disfagia e das consequências perigosas de aspiração que poderão ocorrer. Devem colocar o paciente na posição correta (posição sentado ou com a cabeceira da cama levantada a pelo menos 45º) e alimentar a pessoa com pequenas quantidades de comida de cada vez, usando se necessário um espessante para os líquidos. Na demência avançada, os cuidadores devem ter presente o seguinte: 23  Os comportamentos alimentares aversivos não são uma tentativa deliberada de dificultar o trabalho do cuidador nem nenhum ataque pessoal ao mesmo;  Devem tentar não apressar o paciente e tentar ajudá-los a manter o máximo de independência possível;  Procurar por pistas de comunicação não-verbal, tais como a linguagem corporal e o contacto visual, sugerir a necessidade da alimentação;  É muito importante não assumir que a pessoa só não come porque não quer, pois poderão existir outras razões, como não conseguir reconhecer os alimentos (agnosia), ou não ser capaz de se alimentar independentemente (apraxia);  Igualmente importante é não assumir que a pessoa com demência está satisfeita quando parou de comer. Estes doentes poderão ter dificuldade em se concentrar e decidir qual o momento em que se encontram saciados. Encorajar gentilmente a pessoa a continuar a refeição com persistência (atenta a uma eventual real saciedade) poderá permitir-lhes finalizar a sua refeição;  Se a pessoa doente está agitada ou stressada, não se deve colocar mais pressão obrigando a pessoa a comer ou beber. Deve-se esperar que o doente fique mais calmo e menos ansioso antes de se oferecer mais alimentos ou bebida;  Dificuldades na deglutição (como disfagia) podem aumentar o risco de aspiração. É importante que as pessoas com demência estejam vigiadas, confortáveis e sentadas 57 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 numa boa posição para quem as tentar alimentar. Conselhos de outros especialistas como terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas poderão dar uma preciosa ajuda. IMPORTÂNCIA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE (NUTRICIONISTAS, DIETISTAS E PSICÓLOGOS) O ideal é o indivíduo com Alzheimer, a sua família e o seu cuidador serem acompanhados por uma equipa multidisciplinar. São diversos os profissionais de saúde que podem contribuir para a constituição de uma equipa multidisciplinar de grande qualidade na intervenção da doença de Alzheimer. Esta equipa pode ser composta por médicos, enfermeiros, psicólogos, psiquiatras, terapeutas de família, assistentes sociais, nutricionistas, dietistas, entre outros. De seguida, fazemos referência a dois grupos profissionais, essenciais na prevenção e gestão desta doença, mas ainda muitas vezes esquecidos. Segundo a American Psychological Association (2014), os psicólogos têm-se empenhado no desenvolvimento de técnicas de avaliação cognitiva e são aptos para avaliar a capacidade de um indivíduo para tomar, de forma independente, decisões de saúde, financeiras e legais. As formas mais eficazes para diferenciar demência de alterações cognitivas, normais, relacionadas com a idade e/ou transtornos mentais é através de testes cognitivos e de avaliação neuropsicologia, que podem ser realizadas por psicólogos com conhecimentos e formação especializada.165 Os psicólogos também podem apresentar uma vertente relacionada com as intervenções psicoterapêuticas. Estas intervenções são centradas no paciente, de forma a gerir os sintomas psicológicos e comportamentais associados à demência. 165 No que diz respeito aos dietistas e nutricionistas, os profissionais de referência dentro da área da Nutrição, também assumem um papel muito relevante para as pessoas com Alzheimer e para os seus cuidadores, visto que a malnutrição associada a dificuldades alimentares e comportamentos alimentares aversivos é bastante frequente. A intervenção específica destes profissionais passa pela identificação do risco nutricional e posterior avaliação do estado nutricional dos pacientes. Assim, podem estabelecer uma intervenção nutricional adequada, adaptada e personalizada, tendo em conta as necessidades nutricionais, a condição clínica, os hábitos alimentares, as crenças e a cultura dos indivíduos com a doença e também dos seus cuidadores. 64 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 40. von Arnim C a F, Gola U, Biesalski HK. More than the sum of its parts? Nutrition in Alzheimer’sdisease.Nutrition.2010;26(7-8):694–700. 41. Hu P, Bretsky P, Crimmins EM, Guralnik JM, Reuben DB, Seeman TE. Association between serum beta-carotene levels and decline of cognitive function in high-functioning older persons with or without apolipoprotein E 4 alleles: MacArthur studies of successful aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61(6):616–20. 42. Morris MC, Evans D a., Tangney CC, Bienias JL, Wilson RS, Aggarwal NT, et al. Relation of the tocopherol forms to incident Alzheimer disease and to cognitive change. Am J Clin Nutr. 2005;81:508–14. 43. Zandi PP, Zandi PP, Anthony JC, Anthony JC, Khachaturian AS, Khachaturian AS, et al. Reduced Risk of Alzheimer Disease in Users of Antioxidant Vitamin Supplements: the Canche Country Study. Arch Neurol. 2004;61:82-8. 44. Grodstein F, Chen J, Willett WC. High dose antioxidant supplements and cognitive function in community dwelling elderly women. Am J Clin Nutr. 2003;77:975–84. 45. Morris MC, Evans D a, Bienias JL, Tangney CC, Bennett D a, Aggarwal N, et al. Dietary intake of antioxidant nutrients and the risk of incident Alzheimer disease in a biracial community study. JAMA. 2002; 287(24):3230–7. 46. Harrison FE. A critical review of vitamin C for the prevention of age related cognitive decline and Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2012;29:711–26. 47. Institute of Medicine of National Academy of Sciences. Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Intakes for Individuals [Internet]. [cited 2015 Jul 2]. Available from: http://iom.nationalacademies.org/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx 48. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Tabela da composição de alimentos. Lisboa: INSA; 2010 49. Muller DPR. Vitamin E and neurological function. Mol Nutr Food Res. 2010;54:710–8. 65 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 50. Li FJ, Shen L, Ji HF. Dietary intakes of vitamin E, vitamin C, and betacarotene and risk of Alzheimer’s disease: a meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2012;31:253–8. 51. Barnard ND, Bush AI, Ceccarelli A, Cooper J, de Jager C a., Erickson KI, et al. Dietary and lifestyle guidelines for the prevention of Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging. 2014;35:S74–8. 52. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Tangney CC, Wilson RS. Vitamin E and cognitive decline in older persons. Arch Neurol .2002;59:1125–32. 53. Prince M, Albanese E, Guerchet M, Prina M, Siervo M. Nutrition and dementiaa review of available research. Alzheimer’s Disease International. London; 2014. 54. Sano M, Ernesto C, Thomas RG, Klauber MR, Schafer K, Grundman M, et al. A controlled trial of selegiline, alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimer’s disease. The Alzheimer's Disease Cooperative Study. N Engl J Med. 1997;336:1216–22. 55. Lloret A, Badía MC, Mora NJ, Pallardó FV, Alonso MD, Viña J. Vitamin E paradox in Alzheimer’s disease: it does not prevent loss of cognition and may even be detrimental. Journal of Alzheimer’s Disease. 2009;17(1):143–9. 56. Farina N, Isaac MG, Clark AR, Rusted J, Tabet N.Vitamin E for Alzheimer's dementia and mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD002854. 57. Dysken MW, Sano M, Asthana S, Vertrees JE, Pallaki M, Llorente M et al. Effect of vitamin E and memantine on functional decline in Alzheimer disease: the TEAM-AD VA cooperative randomized trial. JAMA. 2014; 311(1):33-44. 58. Huang TL, Zandi PP, Tucker KL, et al. Benefits of fatty fish on dementia risk are stronger for those without APOE epsilon4. Neurology. 2005;65:1409-1414. 59. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12a edição. Editora Elsevier, 2010. 66 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 60. Van Dam F, Van Gool WA. Hyperhomocysteinemia and Alzheimer’s disease: a systematic review. Arch Gerontol Geriatr. 2009;48:425–30. 61. Luchsinger JA, Tang MX, Shea S, Miller J, Green R, Mayeux R. Plasma homocysteine levels and risk of Alzheimer’s disease. Neurology 2004; 62: 1972–76. 62. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2002; 346: 476–83. 63. Zylberstein DE, Lissner L, Bjorkelund C, Mehlig K, Thelle DS, Gustafson D, et al. Midlife homocysteine and late-life dementia in women. A prospective population study. Neurobiol Aging. 2009. 64. Beydoun M a, Beydoun H a, Gamaldo A a, Teel A, Zonderman AB, Wang Y. Epidemiologic studies of modifiable factors associated with cognition and dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Public Health.2014;14(1):643. 65. Ravaglia G, Forti P, Maioli F, Martelli M, Servadei L, Brunetti N, et al. Homocysteine and folate as risk factors for dementia and Alzheimer disease. Am J Clin Nutr. 2005;82:636–43. 66. Ellinson M, Thomas J, Patterson A. A critical evaluation of the relationship between serum vitamin B, folate and total homocysteine with cognitive impairment in the elderly. J Hum Nutr Diet. 2004;17:371–83. 67. Durga J, van Boxtel MP, Schouten EG, Kok FJ, Jolles J, Katan MB, et al. Effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomised, double blind, controlled trial. Lancet. 2007;369:208–16. 68. Bryan J, Calvaresi E, Hughes D. Short-term folate, vitamin B-12 or vitamin B-6 supplementation slightly affects memory performance but not mood in women of various ages. J Nutr. 2002;132:1345–56. 69. Tucker KL, Qiao N, Scott T, Rosenberg I, Spiro A 3rd. High homocysteine and low B vitamins predict cognitive decline in aging men: the Veterans Affairs Normative Aging Study. Am J Clin Nutr 2005;82:627–35. 67 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 70. Wang HX, Wahlin A, Basun H, Fastbom J, Winblad B, Fratiglioni L. Vitamin B(12) and folate in relation to the development of Alzheimer’s disease. Neurology. 2001; 56: 1188–94. 71. de Lau LM, Refsum H, Smith AD, Johnston C, Breteler MM. Plasma folate concentration and cognitive performance: Rotterdam Scan Study. Am J Clin Nutr. 2007;86:728–34. 72. Nelson C, Wengreen HJ, Munger RG, Corcoran CD. Dietary folate, vitamin B-12, vitamin B-6 and incident Alzheimer’s disease: The cache county memory, health and aging study. J Nutr Health Aging. 2009;13:899-905. 73. Morris MC, Evans DA, Schneider JA, et al. Dietary folate and vitamins B-12 and B-6 not associated with incident Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2006;9: 435-443. 74. Morris MS, Selhub J, Jacques PF. Vitamin B-12 and folate status in relation to decline in scores on the mini-mental state examination in the Framingham heart study. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1467-1464. 75. Corrada MM, Kawas CH, Hallfrisch J, Muller D, Brookmeyer R. Reduced risk of Alzheimer’s disease with high folate intake: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Alzheimers Dement. 2005;1:11–8. 76. Smith AD. Folic acid fortification : the good , the bad , and the puzzle of vitamin. Am J Clin Nutr. 2007;85:3–5. 77. Ramos MI, Allen LH, Mungas DM, Jagust WJ, Haan MN, Green R, et al. Low folate status is associated with impaired cognitive function and dementia in the Sacramento Area Latino Study on Aging. Am J Clin Nutr. 2005;82: 1346–52. 78. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Tangney CC, Hebert LE, Scherr PA, et al. Dietary folate and vitamin B12 intake and cognitive decline among community-dwelling older persons. Arch Neurol. 2005;62:641–5. 79. Luchsinger JA, Tang MX, Miller J, Green R, Mayeux R. Relation of higher folate intake to lower risk of Alzheimer disease in the elderly. Arch Neurol. 2007;64:86–92 68 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 80. Wald DS, Kasturiratne A, Simmonds M. Effect of folic acid, with or without other B vitamins, on cognitive decline: meta-analysis of randomized trials. Am J Med. 2010;123:522–7. 81. Connelly PJ, Prentice NP, Cousland G, Bonham J. A randomised double-blind placebocontrolled trial of folic acid supplementation of cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23:155-160. 82. de Jager CA, Oulhaj A, Jacoby R, Refsum H, Smith AD. Cognitive and clinical outcomes of homocysteine-lowering B-vitamin treatment in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry .2012;27:592–600. 83. Douaud G, Refsum H, de Jager CA, Jacoby R, Nichols TE, Smith SM, et al. Preventing Alzheimer’s disease-related gray matter atrophy by B-vitamin treatment. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110:9523–8. 84. Huskisson E, Maggini S, Ruf M. The influence of micronutrients on cognitive function and performance. J Int Med Res. 2007;35:1–19. 85. Midttun O, Hustad S, Schneede J, Vollset SE, Ueland PM. Plasma vitamin B6 forms and their relation to transsulfuration metabolites in a large, population-based study. Am J Clin Nutr. 2007;86:131–8. 86. Rodriguez-Martin JL, Qizilbash N, Lopez-Arrieta JM. Thiamine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001. CD001498. 87. Malouf R, Grimley Evans J.Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented people.Cochrane Database Syst Rev. 2008. 8;(4):CD004514. 88. Buell JS, Dawson-Hughes B. Vitamin D and neurocognitive dysfunction: preventing “D”ecline? Mol Aspects Med. 2008;29:415–22. 69 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 89. Annweiler C, Llewellyn DJ, Beauchet O. Low serum vitamin D concentrations in Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2013;33:659–74. 90. Annweiler C, Rolland Y, Schott AM, Blain H, Vellas B, Herrmann FR, et al. Higher vitamin D dietary intake is associated with lower risk of alzheimer’s disease: a 7-year follow-up. J Gerontol A Biol Sci Med Sci .2012;67:1205–11. 91. Nimitphong H, Holick MF. Vitamin D, neurocognitive functioning and immunocompetence. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;14:7–14. 92. Zhao Y, Sun Y, Ji HF, Shen L. Vitamin D levels in Alzheimer’s and Parkinson's diseases: A meta-analysis. Nutrition. 2013;29(6):828–32. 93. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, et al. Dietary fats and the risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol. 2003; 60: 194–200. 94. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, Tangney CC, Wilson RS. Dietary fat intake and 6-year cognitive change in an older biracial community population. Neurology. 2004; 62: 1573– 79. 95. Morris MC, Evans DA, Bienias JL, et al. Consumption of fish and n-3 fatty acids and risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol. 2003; 60: 940–46. 96. Eskelinen MH, Ngandu T, Helkala EL, Tuomilehto J, Nissinen A, Soininen H, et al. Fat intake at midlife and cognitive impairment later in life: a populationbased CAIDE study. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23:741–7. 97. Devore EE, Stampfer MJ, Breteler MM, Rosner B, Hee Kang J, Okereke O,et al. Dietary fat intake and cognitive decline in women with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32:635– 40. 98. Luchsinger JA, Tang MX, Shea S, Mayeux R. Caloric intake and the risk of Alzheimer disease. Arch Neurol. 2002; 59: 1258–63. 70 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 99. Barnard ND, Bunner AE, Agarwal U. Saturated and trans fats and dementia: A systematic review. Neurobiol Aging. 2014;35. 100. Morris MC, Tangney CC. Dietary fat composition and dementia risk. Neurobiol Aging. 2014;35:S59–64. 101. Beydoun, M.A., Kaufman, J.S., Satia, J.A., Rosamond, W., Folsom, A.R., 2007. Plasma n-3 fatty acids and the risk of cognitive decline in older adults: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Am. J. Clin. Nutr. 85: 1103-1111. 102. Heude B, Ducimetiere P, Berr C. Cognitive decline and fatty acid composition of erythrocyte membranes-- The EVA Study. Am J Clin Nutr. 2003;77:803–8. 103. Okereke, O.I., Rosner, B.A., Kim, D.H., Kang, J.H., Cook, N.R., Manson, J.E., Buring, J.E., Willett, W.C., Grodstein, F., 2012. Dietary fat types and 4-year cognitive change in community-dwelling older women. Ann. Neurol. 72:124-134. 104. Solomon A, Kivipelto M, Wolozin B, Zhou J, Whitmer A. Midlife serum cholesterol and increased risk of Alzheimer’s and vascular dementia three decades later. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2009; 28: 75-80. 105. Raji C a., Erickson KI, Lopez OL, Kuller LH, Gach HM, Thompson PM, et al. Regular Fish Consumption and Age-Related Brain Gray Matter Loss. Am J Prev Med. 2014;47(4):444– 51. 106. Douaud G, Refsum H, de Jager CA, Jacoby R, Nichols TE, Smith SM, et al. Preventing Alzheimer’s disease-related gray matter atrophy by B-vitamin treatment. Proc Natl Acad Sci U S A .2013;110:9523–8. 107. Loef M, Walach H. The omega-6/omega-3 ratio and dementia or cognitive decline: a systematic review on human studies and biological evidence. J Nutr Gerontol Geriatr. 2013;32(1):1–23. 71 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 108. Yurko-Mauro K, McCarthy D, Rom D, Nelson EB, Ryan AS, Blackwell A, et al. Beneficial effects of docosahexaenoic acid on cognition in age-related cognitive decline. Alzheimers Dement.2010;6(6):456–64. 109. Muldoon MF, Ryan CM, Sheu L, Yao JK, Conklin SM, Manuck SB. Serum phospholipid docosahexaenonic acid is associated with cognitive functioning during middle adulthood. J Nutr .2010;140:848–53. 110. Cole GM, Lim GP, Yang F, Teter B, Begum A, Ma Q, et al. Prevention of Alzheimer’s disease: Omega-3 fatty acid and phenolic anti-oxidant interventions. Neurobiol Aging. 2005;26(suppl 1):133–136. 111. 68 Lim GP, Calon F, Morihara T, Yang F, Teter B, Ubeda O, et al. A diet enriched with the omega-3 fatty acid docosahexaenoic acid reduces amyloid burden in an aged Alzheimer mouse model. J Neurosci. 2005;25:3032–40. 112. Freund-Levi Y, Eriksdotter-Jonhagen M, Cederholm T, Basun H, FaxenIrving G, Garlind A, et al. Omega-3 fatty acid treatment in 174 patients with mild to moderate Alzheimer disease: OmegAD study: a randomized double-blind trial. Arch Neurol. 2006;63:1402–8. 113. Quinn JF, Raman R, Thomas RG, et al. Docosahexaenoic acid supplementation and cognitive decline in Alzheimer disease: A randomized trial. JAMA. 2010; 304:1903-1911. 114. Bandarra N, Calhau M.A, Oliveira L, Ramos M, Dias M.G, Bártolo H, Faria M.R, Fonseca M.C, Gonçalves J, Batista I, Nunes M.L,. Composição e valor nutricional dos produtos da pesca mais consumidos em Portugal. Publicações Avulsas do IPIMAR, 11. 2004. 115. USDA National Nutrient Database for Standard Reference [Internet]. [cited 2015 Jul 2]. Available from: http://ndb.nal.usda.gov/~ 116. Ruitenberg A, van Swieten JC, Witteman JC, et al. Alcohol consumption and risk of dementia: the Rotterdam Study. Lancet .2002; 359: 281–86. 117. Luchsinger J a, Tang M-X, Siddiqui M, Shea S, Mayeux R. Alcohol intake and risk of dementia. J Am Geriatr Soc. 2004;52:540–6. 72 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 118. Panza F, Solfrizzi V, Bonfiglio C, Osella A, Seripa D, Pilotto A, et al. Coffee , Tea , And Caffeine Consumption And Prevention Of LateLife Cognitive Decline And Dementia : A Systematic Review. J Nutr Health Aging. 2014;(Mci). 119. Eskelinen MH, Ngandu T, Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M. Midlife coffee and tea drinking and the risk of late-life dementia: a population based CAIDE study. J Alzheimers Dis. 2009;16:85–91. 120. Santos C, Costa J, Santos J, Vaz-Carneiro A, Lunet N. Caffeine intake and dementia: systematic review and meta-analysis. J Alzheimers Dis. 2010;20 Suppl 1: S187-204. 121. Santos C, Lunet N, Azevedo A, de Mendonça A, Ritchie K, Barros H. Caffeine intake is associated with a lower risk of cognitive decline: a cohort study from Portugal. J Alzheimers Dis. 2010;20 Suppl 1:S175-85. 122. Maia L, de Mendonça A. Does caffeine intake protect from Alzheimer’s disease? Eur J Neurol. 2002;9: 377-382. 123. European Food Safety Authority (EFSA). Scientific Opinion on the safety of caffeine. EFSA J.2015;13(5):1–21. 124. Crapper, D.R., Krishnan, S.S., Quittkat, S., 1976. Aluminum, neurofibrillary degeneration and Alzheimer’s disease. Brain.1976; 99: 67-80 125. Rogers MA, Simon DG. A preliminary study of dietary aluminium intake and risk of Alzheimer’s disease. Age Ageing. 1999;28:205-209. 126. Rondeau, V., Jacqmin-Gadda, H., Commenges, D., Helmer, C., Dartigues, J.-F., 2009. Aluminum and silica in drinking water and the risk of Alzheimer’s disease or cognitive decline: findings from 15-year follow up of the PAQUID cohort. Am. J. Epidemiol. 169: 489-496. 73 Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável Nutrição e Doença de Alzheimer, 2015 127. Frisardi, V., Solfrizzi, V., Capurso, C., Kehoe, P.G., Imbimbo, B.P., Santamato, A., Dellegrazie, F., Seripa, D., Pilotto, A., Capurso, A., Panza, F., 2010. Aluminum in the diet and Alzheimer’s disease: from current epidemiology to possible disease-modifying treatment. J. Alzheimers Dis. 20, 17-30. 128. Squitti R, Siotto M, Polimanti R. Low-copper diet as a preventive strategy for Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging.2014;35:S40–50. 129. Morris, M.C., Evans, D.A., Tangney, C.C., Bienias, J.L., Schneider, J.A., Wilson, R.S., Scherr, P.A., 2006b. Dietary copper and high saturated and trans fat intakes associated with cognitive decline. Arch. Neurol. 63:1085-1088. 130. Hassing LB, Dahl AK, Thorvaldsson V, Berg S, Gatz M, Pedersen NL, et al. Overweight in midlife and risk of dementia: a 40-year follow-up study. Int J Obes (Lond). 2009;33(8):893–8. 131. Kivipelto M, Ngandu T, Fratiglioni L, Viitanen M, Kareholt I, Winblad B, et al. Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch Neurol .2005;62:1556–60. 132. Whitmer RA, Gustafson DR, Barrett-Connor E, Haan MN, Gunderson EP, Yaffe K. Central obesity and increased risk of dementia more than three decades later. Neurology. 2008;71:1057–64. 133. Barnes DE, Yaffe K. The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer’s disease prevalence. Lancet Neurol. 2011;10(9):819-828. 134. Beydoun MA, Beydoun HA, Wang Y. Obesity and central obesity as risk factors for incident dementia and its subtypes: a systematic review and meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. May 2008;9(3):204-218. 135. Anstey KJ, Cherbuin N, Budge M, Young J. Body mass index in midlife and late-life as a risk factor for dementia: a meta-analysis of prospective studies. Obes Rev. 2011;12(5):426-437.