Relatórios de Estágio realizado na Farmácia da Santa Casa da Misericórdia de Angra do Heroísmo e no Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde i Farmácia da Santa Casa da Misericórdia de Angra do Heroísmo Filipa Maria Rocha Saúde Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia da Santa Casa da Misericórdia de Angra do Heroísmo Março de 2016 a Julho de 2016 Filipa Maria Rocha Saúde Orientador: Dr.(a) Catarina Correia ______________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão ______________________________ Julho de 2016 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde iii Declaração de Integridade Eu, Filipa Maria Rocha Saúde, abaixo assinado, nº201602050, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorreu em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde iv Resumo A farmácia comunitária é um local de prestação de cuidados de saúde com elevada diferenciação técnico-científica. O principal foco da atividade farmacêutica é o utente, promovendo a dispensa e indicação farmacêutica com prestação de conselhos sobre a utilização de medicamentos e produtos farmacêuticos, tendo por base o seu uso racional. É da responsabilidade do farmacêutico exercer os Cuidados Farmacêuticos, conjunto de atitudes, comportamentos, compromissos, inquietudes, valores éticos, funções, conhecimentos, responsabilidades e aptidões na prestação da farmacoterapia, para que os utentes possam atingir os resultados terapêuticos pretendidos e melhorar a qualidade de vida. No âmbito da minha formação académica o estágio curricular verificou-se fundamental. Permitiu-me consolidar conhecimentos e contatar com todas as atividades inerentes ao funcionamento e à execução das boas práticas em farmácia comunitária. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 1 Índice Abreviaturas...................................................................................................................... 4 I Parte - Atividades Desenvolvidas no Estágio ................................................................ 5 1. Introdução.................................................................................................................. 5 2. Recursos Humanos .................................................................................................... 5 3. Espaço Físico ......................................................................................................... 5 4. Serviços Prestados na FSCMAH............................................................................... 6 5. Encomendas e Aprovisionamento Medicamentos e Produtos Farmacêuticos .......... 7 5.1 Aquisição ........................................................................................................... 7 5.2 Receção .............................................................................................................. 8 5.3 Armazenamento ................................................................................................. 8 5.4 Controlo dos Prazos de Validade ....................................................................... 9 5.5 Devoluções ......................................................................................................... 9 6. Dispensa de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos............................................. 9 6.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ....................................................... 10 6.2 Prescrição de Psicotrópicos e Estupefacientes ................................................. 13 5.3 Comparticipação ................................................................................................... 13 5.4 Receituário ............................................................................................................ 14 7. Medicamentos Não sujeitos a Receita Médica ........................................................ 15 8. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia (MNSRM-EF) ................................................................................................................. 16 9. Prescrição Eletrónica e Receitas sem Papel ............................................................ 16 10. Medicamentos Manipulados ................................................................................ 16 11. Dispensa de Outros Produtos Farmacêuticos ...................................................... 17 11.1 Dispositivos médicos .......................................................................................... 17 11.2 Cosmética e Higiene Corporal ............................................................................ 17 11.3 Produtos dietéticos .............................................................................................. 18 11.4 Produtos Fitoterapêuticos e Suplementos Nutricionais ...................................... 18 11.5 Produtos Homeopáticos ..................................................................................... 18 11.6 Produtos Veterinários ........................................................................................ 18 12. Grupo de utentes especiais .................................................................................. 19 12.1 Pediatria ........................................................................................................... 19 12.2 Geriatria ........................................................................................................... 19 12.3 Grávidas ........................................................................................................... 19 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 2 13. Educação para a Saúde ........................................................................................ 20 14. Farmacovigilância ............................................................................................... 20 15. Gestão de resíduos ............................................................................................... 21 16. Conclusão ............................................................................................................ 21 II Parte - Apresentação dos temas desenvolvidos .......................................................... 23 Tema I: Farmacoterapia Inovadora em Farmácia Comunitária ...................................... 23 Tema I.I Novos anticoagulantes orais ............................................................................ 23 Tema I.II Antidiabéticos orais ........................................................................................ 30 Bibliografia ..................................................................................................................... 38 Anexos ............................................................................................................................ 41 Anexo I - Atividades Realizadas ao longo do estágio curricular com exceção as formações que realizei ................................................................................................ 41 Anexo IIAnticoagulantes orais: Terapêutica Inovadora em Farmácia Comunitária 42 Anexo IIIAntidiabéticos orais: Terapêutica Inovadora em Farmácia Comunitária . 49 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 3 Índice de Figuras Figura 1: Farnácia da Santa Casa da Misericórdia de Angra do Heroísmo ................................... 5 Figura 2: Principais causas de morte em Portugal (2013). .......................................................... 23 Figura 3: Cascata de coagulação ................................................................................................. 24 Figura 4: Mecanismo de ação da varfarina. ............................................................................... 25 Figura 5: Evolução dos anticoagulantes orais. ............................................................................ 29 Figura 6: Critério de avaliação de hiperglicemia. ...................................................................... 30 Figura 7: Regulação dos níveis de glicose pelas hormonas. ...................................................... 31 Figura 8: Encargos do SNS. ........................................................................................................ 36 Figura 9: Consumo por classes dos antidiabéticos orais. ............................................................ 36 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 4 Abreviaturas AIM – Autorização de Introdução no Mercado ANF – Associação Nacional das Farmácias ATC - Anatomical Therapeutical Chemical AZORMED – Gestão Ambiental Açoriana Lda CCF – Centro de Conferência de Faturas CCNP – Código Nacional do Medicamento CEDIME – Centro de informação sobre Medicamento da Associação Nacional das Farmácias CNPEM – Código Nacional para Prescrição Eletrónica de Medicamentos CIM – Centro de Informação do Medicamento DCI – Denominação comum internacional DDP-4 – Dipeptidil peptidase – 4 DRS – Direção Regional de Saúde FEFO – First expired first out FSCMAHFarmácia da Santa Casa da Misericórdia de Angra do Heroísmo INCM – Impresa Nacional Nacional - Casa da Moeda INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos Farmacêuticos, I.P IRS – Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares IVA – Imposto sobre o Valor Acrescentado MG – Medicamento Genérico MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MNSRM-EF - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa exclusiva em Farmácia OF – Ordem dos Farmacêuticos OMSOrganização Mundial de Saúde PAPressão Arterial PEM – Prescrição Eletrónica de Medicamentos PRM – Problema Relacionado com o Medicamento PROCONFARProdutos de consumo e farmacêuticos, S.A PV – Prazo de validade PVP – Preço de Venda ao Público PVF – Preço de Venda à Farmácia RE – Receita Eletrónica RSP – Receita Sem Papel SNS – Sistema Nacional de Saúde SPR – Sistema de Preços de Referência SRS – Sistema Regional de Saúde Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 5 I Parte - Atividades Desenvolvidas no Estágio 1. Introdução A Santa Casa da Misericórdia de Angra de Heroísmo tem como missão a prática da solidariedade social com intervenções centradas no indivíduo, na família e comunidade. É uma instituição que integra muitas valências que interagem entre si, destas destaca-se, neste contexto, a Farmácia da Santa da Misericórdia de Angra do Heroísmo (FSCMAH), a Farmácia de São Mateus, a MediCórdia, o Lar de Idosos e a Unidade de Cuidados Continuados Integrados. O meu estágio curricular efetuou-se na FSCMAH.1 A FSCMAH encontra-se em funcionamento desde 1791, localiza-se no centro de Angra do Heroísmo e tem um posto farmacêutico na Vila de São Sebastião. A FSCMAH pertence à Associação Nacional de Farmácias (ANF) e opera com o sistema informático da Glintt, o SIFARMA2000. 2. Recursos Humanos A equipa da FSCMAH integra três farmacêuticas (diretora técnica, farmacêutica substituta, farmacêutica de grau I), dois técnicos de farmácia, sete técnicos auxiliares de farmácia e um auxiliar de armazém. Na FSCMAH das responsabilidades da diretora técnica fazem parte o aprovisionamento de medicamentos e de produtos farmacêuticos e o controlo das suas condições de armazenamento. Toda a equipa da FSCMAH compromete-se com a dispensa de medicamentos e de produtos farmacêuticos direcionada para o utente e para o uso racional do medicamento. 3. Espaço Físico O espaço físico da FSCMAH integra: balcão de atendimento; gabinetes de aconselhamento; armazém; gabinete de conferência de receituário e o gabinete da direção técnica. A área de atendimento da FSCMAH é ampla com cinco balcões de atendimento. Nos gabinetes de aconselhamento realizam-se: a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos; as consultas de nutrição; o aconselhamento dermatológico; a preparação de manipulados e qualquer situação que requeira a salvaguarda da privacidade do doente. No armazém rececionam-se as encomendas e armazenam-se medicamentos e produtos farmacêuticos. Por último, a conferência de receituário e a todas as tarefas administrativas são realizadas em gabinete para o efeito. Figura 1: Farnácia da Santa Casa da Misericórdia de Angra do Heroísmo Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 12 Muitos utentes questionam a eficácia dos medicamentos genéricos, sendo que segundo o Decreto-Lei nº 176/2006, 30 de Agosto, a AIM destes medicamentes é sujeita às mesmas ordenações legais que os restantes medicamentos, em que são apresentados ensaios que demonstram a bioequivalência a partir de estudos de biodisponibilidade ou de equivalência terapêutica. Estes medicamentos apresentam a vantagem de maior garantia de efetividade por a substância ativa encontrar-se no mercado há vários anos com um melhor conhecimento do perfil de segurança, como são normalmente, 20 a 35% mais baratos que o medicamento de referência, com melhor gestão dos recursos disponíveis pelo SNS. 13 O sistema de Preços de Referência (SPR) inclui medicamentos comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) onde, para os quais existe medicamentos genéricos autorizados comparticipado e comercializados. O SPR define o valor máximo a ser comparticipado pelos diferentes regimes de comparticipação calculado sobre o preço de referência ou igual ao Preço de Venda ao Público (PVP) do medicamento. O preço de referência é calculado pela média dos 5 preços distintos dos medicamentos do grupo homogéneo. Assim, a introdução dos preços de referência permite equilibrar os preços dos medicamentos comparticipados para racionalizar os custos dos medicamentos e garantir ao utente uma alternativa com qualidade e equivalência comprovada. No processo de dispensa é necessário reforçar a posologia e em alguns casos escrever na própria embalagem. Quando se trata de medicamentos de uso crónico podese realizar a revisão do processo de uso do medicamento para identificar possíveis problemas relacionados com os medicamentos e posologias erradas. Há situações excecionais em que se realiza vendas suspensas. Estas geralmente são efetuadas a utentes frequentes da farmácia que possuem uma terapêutica de longa duração e que num determinado momento não possuem receita. É cedida a medicação contudo, o utente paga na totalidade sendo que tem 60 dias para trazer receita de forma a ser devolvido o dinheiro da comparticipação. Há ainda situações em que o utente não necessita de um medicamento de uma receita que possui vários, sendo realizada a venda suspensa com planos de comparticipação e guardada até à necessidade do utente. O farmacêutico poderá em determinadas situações não efetuar a dispensa de medicamentos ou produtos de saúde se verificar que não seja necessária a sua utilização, não esteja indicado para os sintomas apresentados pelo utente, seja necessário um diagnóstico clínico, quando são identificadas interações com outros medicamentos ou por apresentar outra patologia concomitante e quando se suspeita de fraude. O meu estágio na FSCMAH centrou-se maioritariamente na dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos.O processo de atendimento nem sempre é fácil, principalmente quando implica o uso de exceções por em alguns casos não permitir dispensar o mesmo laboratório que o utente costuma usar, este é um fato que para idosos nem sempre é aceite. No atendimento sempre que detetei alguma inconformidade na receita, tentei ser o mais explícita para o utente de modo a que este possa no médico adequiri nova receita válida para efeitos de comparticipação. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 13 Na dispensa da medicação tentei sempre adequando o diálogo ao utente e reforçando principalmente a posologia por escrito nas respetivas embalagens para que não houvesse posteriores dúvidas. 6.2 Prescrição de Psicotrópicos e Estupefacientes Portugal é um dos países que se rege pela Convenção contra o Tráfico de Estupefacientes e Substâncias Psicotrópicas, pelo que elaborou a legislação específica para o uso destas substâncias para fins terapêuticos, uma vez que são utilizadas de forma ilícita.12 Os psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos direccionados para a perturbação, depressão ou estimulação do Sistema Nervoso Central (SNC). Assim são frequentemente utilizados como analgésicos, em doenças do foro oncológico, psiquiátricas ou como antitússico. Porém, apresentam risco de dependência física e psíquica.12 Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes dispensados em farmácia comunitária constam nas tabelas I e II do Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de Janeiro e no Decreto-Lei nº 61/94, de 12 de Outubro. Pelas suas particularidades este tipo de substâncias é sujeito a um rigoroso controlo desde a produção à dispensa pela entidade reguladora. Nos Açores a entidade reguladora é DRS. Na dispensa de psicotrópicos e estupefacientes é necessário a recolha de informação sobre o adquirente e utente, a cópia da receita e identificação do número de saída. Mensalmente, ordena-se por ordem de dispensa o receituário, emite-se a listagem de saídas mensais e procede-se à comparação da respetiva listagem com os dados do receituário. No final do mês será enviado para a DRS a listagem de saídas com o receituário, sendo que serão arquivadas as receitas na farmácia durante 3 anos. Anualmente, é emitido o balanço das benzodiazepinas e dos psicotrópicos e estupefacientes. Durante o meu estágio realizei a dispensa de psicotrópicos e estupefacientes, bem como participei na confirmação dos dados das receitas com a listagem de saídas. 5.3 Comparticipação O atual sistema de comparticipação foi instituído pela elaboração do Decreto-Lei nº 118/92, de 25 de Junho. A comparticipação realiza-se através de um sistema de escalões, em que o Estado paga uma percentagem pré-determinada do preço de cada medicamento, dependente da classificação farmacoterapêutica, de forma a patologias mais incapacitantes ou crónicas terem comparticipações mais elevadas.14 Os escalões dividem-se em:  Escalão A: com uma comparticipação de 90-100%, como as insulinas, antidiabéticos orais, medicamentos antineoplásicos, entre outros;  Escalão B com 69% de comparticipação em que inclui medicamentos antiinfecciosos, medicamentos destinados ao aparelho cardiovascular, entre outros;  Escalão C com 37% de comparticipação relacionados com medicação antialérgica, anti-inflamatórios, entre outros; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 14  Escalão D com 15% de comparticipação que abrange por exemplo medicamentos em avaliação após pedido de comparticipação, tendo assim uma comparticipação transitória.15 Para além da comparticipação pelo regime geral, há o regime especial de comparticipação de medicamentos que prevê dois tipos de comparticipação, em função dos beneficiários e em função das patologias ou grupos especiais de utentes. Para pensionistas com rendimentos inferiores ao Rendimento Mínimo Nacional, os medicamentos pertencentes ao Escalão A têm um acréscimo de 5% na comparticipação e os restantes Escalões de 15% e no caso de medicamentos genéricos a comparticipação é de 100% para todos os escalões. Os utentes possuidores deste regime constam nas receitas da letra “R”, pensionistas abrangidos pelo regime especial de comparticipação. A comparticipação em função da patologia refere-se a patologias definidas por despacho do membro do Governo responsável pela área da saúde. A patologias especiais abrangidas são a paramiloidose, lúpus, hemofilia, hemoglobinopatias, doença de alzheimer, psicose maníacodepressiva, doença intestinal crónica, artrite reumatóide espondilite anquilosante, dor oncológica moderada a forte, dor crónica não oncológica moderada a forte, psoríase e ictiose e procriação medicamente assistida. A DRS instituiu um novo regime de reembolso para os utentes portadores da doença de MachadoJoseph, por esta ser uma doença com elevada expressão na Região Autónoma dos Açores.15-17 5.4 Receituário As receitas são organizadas por organismo de comparticipação e lotes, em que cada lote contém 30 receitas, que no final do mês são organizadas de forma a serem enviadas para o Centro de Conferência de Faturas dos Açores (CCF). O CCF promove a diminuição dos erros de prescrição, redução dos gastos e agilização e uniformização dos procedimentos de conferência. Até ao décimo dia de cada mês procede-se ao envio do receituário, com o respetivo verbete de identificação do lote, relação resumo dos lotes e fatura mensal de medicamentos, juntamente com o código da farmácia e o nº de volume.18 No portal da CCF é emitido o comprovativo de receção da faturação, sendo que no vigésimo quinto dia de cada mês há a disponibilização dos resultados do processo de conferência.17 Contudo, poderão ser devolvidas receitas para possível correção que serão integradas no receituário do respetivo mês de receção. Para que haja regularização da faturação são emitidas notas de crédito ou débito de forma a regularizar os erros e diferenças identificadas. Ao longo do estágio participei na organização das receitas por organismo e lote, bem como na conferência do receituário e impressão dos verbetes para encerramento do mês. Assisti ainda, ao fecho do mês e emissão de faturas às entidades competentes. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 15 7. Medicamentos Não sujeitos a Receita Médica Os medicamentos de venda livre ou MNSRM são todos os medicamentos destinados ao tratamento ou prevenção de doenças menores que não necessitam de cuidados médicos.19 A aquisição de medicamentos de venda livre pode-se realizar por indicação farmacêutica ou para automedicação. Na indicação farmacêutica o farmacêutico responsabiliza-se pela seleção de um medicamento não sujeito a receita médica e/ou de medidas não farmacológicas, com o objetivo de resolver um problema de saúde considerado como transtorno menor, de caráter não grave e autolimitante, sem relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde.2,20 O farmacêutico tem de estabelecer uma adequada comunicação de formar a identificar para quem se destina o medicamento, qual o problema de saúde, quais os sintomas e a duração, se já tomou algum medicamento, se toma algum tipo de medicação para algum problema de saúde de forma a evitar possíveis interações ou se é necessário reencaminhar para um médico principalmente em casos que se suspeita de problemas graves que requerem diagnóstico rigoroso.20 Para garantir a qualidade, eficácia e segurança todas as decisões do farmacêutico devem ter por base as Normas de Orientação Farmacêutica, protocolos de indicação e guias de tratamento. É essencial que o utente entenda o esquema posológico podendo este ser reforçado por escrito. Por vezes, o utente dirige-se à farmácia para aquisição de medicamentos recomendados por pessoas não habilitadas ou pelo efeito do marketing, contudo nem sempre se torna adequado. Este é um processo de automedicação em que se recorre a MNSRM para o alívio de determinados sintomas sem gravidade. Contudo, é necessário dialogar com o utente para auxiliar na melhor opção terapêutica. A utilização de MNSRM deve ser limitada e por vezes torna-se contra indicado o uso em determinadas patologias concomitantes. 21 Ao exercer o uso racional do medicamento, a automedicação traz benefícios para o utente por resolver o problema de saúde de forma rápida e com menor dispêndio de recursos financeiros, evitando o tempo de espera de consultas e os seus encargos, e na sociedade alivia a pressão no Serviço Nacional de Saúde auxiliando os utentes a gerir a sua própria saúde. A dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica foi um processo que realizei diariamente. Numa fase inicial este é um pouco complexo por existir diversos produtos farmacêuticos para o mesmo fim, mas com a prática, o diálogo e preferências do utente procede-se a uma correta dispensa. Esta foi sempre realizada tendo por base as necessidades do utente, sendo que o mais procurado foi xaropes para a tosse, pastilhas para a garganta, descongestionantes, antidiarreicos e numa fase final os comprimidos de enjoo para viagens. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 16 8. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia (MNSRM-EF) Através da Deliberação nº 024/CD/2014, de 26 de Fevereiro, foi aprovado pelo INFARMED o Regulamento de medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia (MNSRM-EF) e protocolos de dispensa. Assim podem ser dispensados medicamentos não sujeitos a receita médica cuja composição em substância ativa se encontra tabelada no mesmo regulamento. A intervenção farmacêutica é essencial para melhorar a utilização racional dos medicamentos e o aconselhamento farmacêutico direcionado para o transtorno menor do utente. Desta forma há uma optimização dos recursos e obtenção de ganhos na saúde pública por somente haver encaminhamento para o médico em casos mais graves. 9. Prescrição Eletrónica e Receitas sem Papel A prescrição de medicamentos de forma eletrónica somente terá início da Região Autónoma dos Açores a partir do dia 1 de Agosto do respetivo ano. A impressão da receita em papel mantém-se até se proceder ao processo de desmaterialização, que requer softwares de prescrição que funcionem on-line, ou seja no momento da prescrição a receita será validada e procede-se ao registo dos medicamentos no sistema central de prescrições antes da emissão em papel. Quando a receita é emitida em papel serão emitidos os códigos para a dispensa na guia de tratamento. Nas situações de erro na validação central da receita o software informa o prescritor para que seja corrigida. Excecionalmente, quando em casos de falência técnica o software funciona em off-line, ou seja envia a informação aos serviços centrais após a emissão em papel, sendo que estas não serão consideradas receitas eletrónicas. Estima-se que em Setembro se inicie as receitas sem papel (RSP), em que o utente será portador do Código de acesso e dispensa para que se possa ter acesso à prescrição. A receita poderá incluir fármacos comparticipados e não comparticipados, sendo que o sistema de comparticipação será definido no momento da prescrição. Este sistema é vantajoso para o utente por todos os medicamentos prescritos estarem incluídos num só receituário e o utente poderá optar pelo aviamento total ou parcial dos medicamentos, sendo possível a aquisição em diferentes farmácias. 10. Medicamentos Manipulados Medicamento manipulado é qualquer fórmula magistral ou oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. A fórmula magistral são preparações elaboradas na farmácia destinadas a um doente segundo prescrição médica, enquanto a fórmula oficinal segue indicações da farmacopeia ou formulário e destinamse a vários doentes.22 O médico ao prescrever uma fórmula magistral tem de se certificar da sua segurança e eficácia, a possibilidade de interação que põe em causa a ação do medicamento e a segurança do utente. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 17 A preparação e a dispensa são da responsabilidade do farmacêutico, que deve garantir a qualidade e a segurança no que respeita à dose das substâncias ativas e possíveis interações. Alguns medicamentos manipulados incluídos no Despacho nº 18694/2010, de 16 de Dezembro, possuem comparticipação, devido à inexistência no mercado de especialidade farmacêutica com igual substância ativa na forma farmacêutica pretendida, a existência de lacuna terapêutica e adaptação de dosagens ou formas farmacêuticas às carências terapêuticas de populações específicas como a geriatria e pediatria.22 Durante o meu estágio pela procura reduzida e dificuldade de aquisição de determinadas matérias-primas não realizei a preparação de medicamentos manipulados. 11. Dispensa de Outros Produtos Farmacêuticos 11.1 Dispositivos médicos Os dispositivos médicos visam prevenir, diagnosticar ou tratar um problema de saúde, em que os seus fins são alcançados por mecanismos que não se traduzem por ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, distinguindo-se desta forma dos medicamentos. Estes são classificados em classes de risco tendo por base a duração de contato com o corpo, a invasibilidade, a parte anatómica afetada e os potenciais riscos resultantes da sua conceção. Assim, temos os de classe I (baixo risco), classe IIa e IIb (médio risco) e classe III (alto risco).23 Todos os dispositivos médicos presentes na farmácia possuem marcação CE, em que garante que o produto está conforme com os requisitos legais. Para além dos pensos rápidos para os calos, de compressas esterilizadas, verifiquei durante o estágio o aumento da procura dos pensos de L-Mesitran®, bem como procedi à sua dispensa. Este é um penso impregnado com mel que possui diversas caraterísticas como eliminação do tecido necrosado, ação desinfetante, manutenção do ambiente húmido da ferida, optimização da cicatrização, proteção antibacteriana e ação desodorizante que pode ser utilizado em qualquer tipo de ferida, estando nesta fase a sua utilização em expansão na Ilha Terceira. 11.2 Cosmética e Higiene Corporal Os produtos cosméticos e de higiene corporal são substâncias ou preparações destinadas a contatarem com diversas áreas da superfície corporal como epiderme, lábios, sistema piloso e capilar, unhas, órgãos genitais, dentes e mucosas bucais, para limpar, perfumar, modificar o aspeto, proteger, manter em bom estado ou corrigir odores.24,25 A procura deste tipo de produtos é frequente, sendo o aconselhamento farmacêutico importante de modo a identificar o melhor produto para a finalidade a que se destina, sendo que a FSCMAH trabalha com uma vasta gama marcas comerciais. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 18 11.3 Produtos dietéticos Os produtos dietéticos, segundo o Decreto-Lei nº 227/99 de 22 de Junho, definese como géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial, com regras de comercialização que permitem um melhor controlo, avaliação e comprovação da qualidade. Neste grupo estão incluídos preparados para lactantes, leites de transição, alimentos para bebés, géneros alimentícios com baixo valor energético e alimentos adaptados aos erros congénitos do metabolismo e estão destinados a combater as necessidades nutricionais destes doentes. Assim, o Despacho nº 4326/2008 (2ª série), de 23 de Janeiro, estabeleceu as listas de produtos dietéticos com caráter terapêutico para grupos de indivíduos com aminoacidopatias, acidúrias orgânicas, doenças do ciclo da ureia, défices da β oxidação dos ácidos gordos, hiperlisinemia, acidúria argininosuccínica, acidúria propiónica, metilmalónica, isovalérica, 3-hidroxi-3metilglutárica e glutárica do tipo I, citrulinemia, défice em OCT e CPS I, argininemia e galactosemia.26 11.4 Produtos Fitoterapêuticos e Suplementos Nutricionais Segundo o Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de Agosto, os produtos fitoterapêuticos são medicamentos à base de plantas, ou seja a substância ativa é derivada de plantas. Estes são produtos designados por determinados utentes como “naturais” que visam prevenir, atenuar ou curar um estado patológico, com um efeito mais suave e prolongado no tempo, sem agredir o organismo.27 Os suplementos alimentares são géneros alimentícios com algumas especificidades por se destinarem a complementar a alimentação normal, uma vez que são uma fonte concentrada de nutrientes e outras substâncias de uma forma doseada. Estes são produtos sem propriedades de prevenção, tratamento ou cura de sintomas, não tendo deste modo atividade terapêutica.28 Verifiquei que quer os produtos fitoterapêuticos quer os suplementos alimentares são alvo de grande procura. Os produtos fitoterapêuticos mais solicitados foram relacionados com as perturbações do sono e problemas digestivos, sendo que também tem sido alvo de procura os produtos BioActivo®. 11.5 Produtos Homeopáticos Um medicamento homeopático é um medicamento obtido através de substâncias denominadas de stocks ou matérias-primas homeopáticas, segundo um processo de fabrico descrito na Farmacopeia Europeia ou na Farmacopeia de um Estado membro, podendo conter diversos princípios. Estes são produtos com pouca expressão, contudo são exemplos os produtos do laboratório Boiron, presente na FSCMAH.29 11.6 Produtos Veterinários Conforme o Decreto-Lei nº 232/99, de 24 de Junho, produto de uso veterinário possui uma substância ou mistura de substâncias destinadas ao uso animal para o tratamento ou prevenção de doenças, promoção do bem-estar e estado higío-sanitário, entre outras funções. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 19 O espaço animal na FSCMAH é alvo de alguma procura principalmente por possuir produtos para a proteção de parasitas externos.30,31 As receitas veterinárias são arquivadas na farmácia por um período mínimo de 5 anos. 12. Grupo de utentes especiais 12.1 Pediatria A maioria dos medicamentos prescritos em pediatria não foram testados em crianças nem autorizados especificamente para uso pediátrico, para além disso há falta de formulações adequadas a esta faixa etária. Deste modo, é necessário elevada precaução na dispensa de medicamentos em pediatria para não colocar em risco a segurança da criança.32 O farmacêutico tem um papel fundamental na explicação da posologia, principalmente por a maioria dos medicamentos serem suspensões ou xaropes que requerem medidas consoante a idade, explicação, caso necessário, de como preparar uma suspensão e auxiliar na escolha do melhor horário para evitar acordar a criança durante a noite. Sempre que procedi à dispensa de medicamentos para uso pediátrico, certifiquei-me que o responsável sabia a quantidade correta a administrar, ou seja a posologia correta e alertei em diversas situações para possíveis efeitos adversos que deveriam ter em atenção. 12.2 Geriatria O envelhecimento é um processo natural, no qual a função de diversos órgãos sofre pequenas alterações. Normalmente, um idoso apresenta várias co-morbilidades pelo que se torna polimedicado. Da polimedicação poderá resultar interações entre fármacos, aumento do potencial de reações adversas e diminuição da adesão à terapêutica. Os problemas relacionados com os medicamentos aumentam a incapacidade com aumento da morbilidade e mortalidade, com consequente aumento dos custos económicos. Os idosos geralmente têm consultas com diversos especialistas e automedicam-se, esquecendo-se de nomear o uso de MNSRM que poderão interagir com os medicamentos prescritos. Assim, é fundamental o farmacêutico rever a terapêutica efetuada pelo utente na dispensa, bem como a posologia que quando necessário deve ser reforça na embalagem para minimizar os erros associados ao uso de medicamentos. Verifiquei ao longo do estágio que há doentes após consultas médicas não sabem a posologia, tentando deste modo fazer com que o doente faça a posologia corretamente. 12.3 Grávidas Na gestação o organismo é alvo de alterações transitórias, sendo que o uso de medicamentos neste período deve sofrer avaliação quanto ao risco beneficio. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 20 Na gravidez o feto também é afetado pela toma de medicamentos, pelo que poderá causar graves danos. Contudo, há medicamentos denominados de Classe A em que estudos realizados não demonstraram risco para o feto nem para a mãe, porém há que ter precaução. Durante o estágio não realizei aconselhamento a grávidas, sendo que as que surgiram estavam sob indicação médica. 13. Educação para a Saúde Educar para a saúde consiste em fornecer informação aos utentes relativamente ao conhecimento, atitude e prevenção de doenças, e promover o seu bem-estar físico, social e mental. O objetivo é influenciar positivamente as atitudes relacionadas com a saúde, uma vez que esta é o recurso para a vida.2 O farmacêutico como profissional de saúde tem um papel fundamental na defesa da saúde pública, bem-estar da comunidade e na dispensa de informação que auxiliam a adoção de hábitos de vida saudáveis.2 O diálogo com o utente é extremamente importante para identificar fatores pessoais e ambientais que necessitam de ser alvo de modificação, tentando sempre motivar o utente a adquirir hábitos promotores de qualidade de vida. Contudo, o diálogo deve ser individualizado, tendo em consideração os diferentes padrões culturais e comportamentais, bem como adequar a informação ao estado fisiológico e patológico do utente. Na dispensa de medicamentos tentei sempre incorporar no diálogo informação para melhorar a qualidade de vida do utente, referindo em diversas situações a importância de uma alimentação saudável, o exercício físico e a socialização, de forma adquirir hábitos saudáveis que ajudam a recuperar ou a prevenir o avanço de algum problema de saúde. 14. Farmacovigilância A farmacovigilância é a atividade de saúde pública que visa a identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos associados ao uso dos medicamentos, permitindo o seguimento de reações adversas. Ao serem detetadas reações adversas a medicamentos, deverão ser registadas pelo preenchimento de um formulário a enviar às autoridades de saúde, de acordo com os procedimentos nacionais de farmacovigilância. Para a notificação é necessário descrever a reação adversa, duração, gravidade e evolução, os sinais e sintomas com a toma do medicamento, o medicamento suspeito com a data de início e de suspensão, o lote, via de administração e indicação terapêutica, e quais os medicamentos tomados concomitantemente. 33,34 As notificações são fundamentais para garantir a contínua monitoração da segurança dos medicamentos existentes no mercado, permitir identificar e caraterizar reações adversas novas, porque apesar de ocorrer ensaios clínicos poderão surgir reações adversas raras ou com aparecimento tardio que não são detetadas na fase experimental. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 21 Assim, o processo de farmacovigilância visa melhorar a qualidade e segurança dos medicamentos, protegendo o utente e a saúde pública, pela deteção, avaliação e prevenção de reações adversas.33,34 Durante o estágio na FSCMAH não presenciei notificações. 15. Gestão de resíduos É pratica comum utentes dirigem-se à FSCMAH para a entrega de medicamentos fora do prazo de validade ou terapêuticas suspensas para depositar no VALORMED. O VALORMED visa a implementação e gestão de resíduos de embalagens e medicamentos, fora de prazo ou inutilizados, materiais utilizados no seu acondicionamento e acessórios de administração.35 Este é um procedimento que contribui para a segurança dos cidadãos, reduzindo a toma de medicamentos fora de prazo, automedicação indevida e acidentes domésticos principalmente quando existe crianças por perto. Permite a defesa da saúde pública minimizando misturas com resíduos urbanos ou vazamento por esgotos domésticos, bem como permite a proteção ambiental com o tratamento adequado por recurso à reciclagem dos materiais e valorização energética dos restantes resíduos.35 A AZORMED, Gestão Ambiental Açoreana, integra uma gestão de técnicas ambientais nas componentes de recolha, transferência, tratamento, reacondicionamento, descontaminação e eliminação de resíduos clínicos. Na FSCMAH é responsável principalmente pela recolha dos injetáveis e material contaminado com fluidos orgânicos. Durante o estágio recebi de diversos utentes medicamentos e produtos farmacêuticos inutilizáveis para o VALORMED, e nas medições bioquímicas procedi à correta separação do material cortante e contaminado com fluidos orgânicos para o AZORMED. 16. Conclusão O estágio curricular na Farmácia da Santa Casa da Misericórdia de Angra do Heroísmo contribuiu para o meu crescimento pessoal e profissional. Permitiu o contato direto com as atividades realizadas em farmácia comunitária, bem como exercer um pouco de todas as funções. Numa fase inicial procedi ao armazenamento dos medicamentos de forma a conhecer o espaço da farmácia e integrar numa equipa organizada e sábia. Posteriormente continuei o meu processo de aprendizagem na entrada de encomendas, reposição dos medicamentos de venda livre e por fim a abordagem ao utente. O atendimento ao público é um processo de constante aprendizagem em que a postura, a capacidade de ouvir e atender à necessidade de cada utente é fundamental. Principalmente os idosos têm grande necessidade de falar e temos de aprender a ouvir tentando perceber o que lhe perturba. A abordagem ao utente é crucial, contudo é necessário adaptar-nos ao nível social e às condições físicas, psíquicas e económicas. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 28 hipertensão, idade superior a 75 anos, diabetes mellitus e antecedentes de acidente isquémico transitório. É ainda utilizado no tratamento e prevenção da trombose venosa profunda e do embolismo pulmonar. Já a dosagem de 2.5 mg está indicada com a coadministração de ácido acetilsalicílico isolado ou com clopidogrel ou ticlopidina, estando ainda indicado para a prevenção de acontecimentos aterotromboticos em adultos após síndrome coronária aguda com biomarcadores cardíacos elevados.44 A toma de rivaroxabano está contra-indicada em indivíduos com hemorragia ativa, lesões ou condições de risco de hemorragia como ulceras, neoplasias malignas com risco de hemorragia, lesão na espinal medula, varizes esofágicas, malformações arteriovenosas, aneurismas vasculares, doença hepática associada a coagulopatia e compromisso renal que poderá levar ao aumento da concentração plasmática do fármaco. A sua toma é ainda contra-indicada quando concomitante com antimicóticos azólicos sistémicos como o cetoconazol, itraconazol, voriconazol e posaconazol, inibidores de protéases do HIV como o ritonavir, sendo importante ainda precaução quando toma conjunta com AINES, ácido acetilsalicílico e inibidores da agregação plaquetária.43 Xarelto® é contra-indicado na gravidez e amamentação. As mulheres em idade fértil devem evitar engravidar durante o tratamento. Tal como o anterior, este não necessita de monitorização de rotina, porém neste momento estão disponíveis testes antifator Xa com calibradores específicos de forma a determinar os níveis de rivaroxabano, uma vez que o tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcial activado e INR estarão aumentados por essencialmente este último ter sido desenvolvido para avaliar os efeitos dos antagonistas da vitamina K.43,44 2.5.3 Eliquis® O Eliquis®, apixabano, aprovado em Portugal a Novembro de 2011. Este novo fármaco está indicado para doentes com fibrilação auricular não valvular de forma a prevenir o acidente vascular cerebral ou o acidente isquémico transitório e em indivíduos que apresentem mais do que um fator de risco como a idade superior a 75 anos, hipertensão, diabetes mellitus e insuficiência cardíaca sintomática.45,46 O apixabano é um inibidor direto, reversível e selectivo para o local ativo do fator Xa, inibindo o fator Xa livre e ligado ao coágulo. Pela sua actividade protrombinase este apresenta um efeito indireto na inibição da agregação plaquetária induzida pela trombina.46 Este é um fármaco tem uma absorção quase completa e é eliminado por via renal e fecal, sendo que também parte dele é metabolizado pelo citocromo P450 e é um substrato da glicoproteína P. Assim sendo, está contra-indicado em insuficientes renais ou alterações renais graves, em indivíduos com doença hepática associada a coagulopatia ou somente alterações hepáticas graves, para além dos indivíduos com risco de hemorragia elevado.46 É contra-indicado a toma concomitante com inibidores da agregação plaquetária, AINES e o clopidogrel pelo aumento do risco de hemorragia e com outros anticoagulantes parentéricos e orais.45 A monitorização clínica de rotina não é necessária, no entanto, o ensaio anti-FXa quantitativo calibrado pode ser útil em situações em que o conhecimento sobre a Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 29 exposição a ELIQUIS® possa ajudar nas decisões clínicas, por exemplo, sobredosagem ou cirurgia de emergência. Os testes de coagulação são afectados pelo apixabano, porém são pequenas e sujeitas a elevada variabilidade.45 2.5.4 Lixiano® Segundo a EMA, o Lixiano®, edoxabano, é um novo anticoagulante que ainda não foi aprovado em Portugal mas também está indicado na prevenção de acidente vascular cerebral e embolismo sistémico em doentes com fibrilação auricular não valvular, com mais de um fator de risco e previne a trombose venosa profunda e o embolismo pulmonar.48 Este é um fármaco semelhante aos últimos pois também é um inibidor direto, reversível e selectivo do fator Xa e inibe a actividade da protrombinase, reduzindo a formação de trombina, aumenta o tempo de coagulação e diminui o risco de formação de trombos.48 2.6 Consumo de anticoagulantes Os novos anticoagulantes orais apresentam um perfil farmacoterapêutico vantajoso comparativamente com o antagonista da vitamina K e as heparinas de baixo peso molecular, contudo não têm antidoto em casos de hemorragia grave, para além do seu elevado preço. A varfarina até 2013 continuou a ser o anticoagulante oral mais utilizado em Portugal, todavia o consumo dos novos anticoagulantes orais tem vindo a aumentar, isto porque um utente ao tomar varfarina num mês gasta em média 0.75 €, um utente com dabigatrano gasta 20.74€. Mas, com o aumento da comparticipação para a artroplastia do joelho e da anca em 2010 e com o alargamento das indicações terapêuticas para a fibrilação auricular não valvular em 2011 aumentou o consumo do dabigatrano e do rivaroxabano, tal como se pode verificar na figura 45 Somente em 2014 o apixabano foi comparticipado, havendo um aumento exponencial a partir desse momento no seu uso juntamente com o dabigatrano e o rivaroxabano.47 Assim, os novos anticoagulantes orais deram início a uma nova era terapêutica na prevenção do tromboembolismo venoso, arterial ou cardíaca, bem como do AVC principalmente em doentes com fibrilação auricular. Apesar de não terem antidoto e apresentarem um tempo de semi-vida relativamente curto quando comparados com a Figura 5: Evolução dos anticoagulantes orais.47 A varfarina possui um aumento constante ao longo dos anos, sendo que com o surgimento dos novos anticoagulantes orais o seu consumo não diminui mas houve um aumento exponencial do dabigatrano. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 30 Figura 6: Critério de avaliação de hiperglicemia. 50 varfarina, estes não necessitam de monitorização clinica sistemática, têm acção rápida, uma larga janela terapêutica e menos interacções alimentares e farmacológicas.47 No anexo I encontra-se a apresentação realizada para a formação neste tema. Tema I.II Antidiabéticos orais 1.Objetivo O consumo de antidiabéticos nos últimos anos têm aumentado significativamente, deste modo realizei o trabalho de pesquisa com o intuito de demonstrar a todos os funcionários da Santa Casa da Misericórdia diversos esquemas terapêuticos tendo realce o recurso dos novos antidiabéticos orais. 2.Enquadramento Teórico 2.1 Diabetes Mellitus A diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica com múltiplas etiologias caracterizada por uma hiperglicemia crónica resultante da deficiência na secreção de insulina, na sua ação nas células ou de ambos.49 Os níveis de glicose são regulados por diversos órgãos tais como o intestino, fígado, pâncreas, músculo-esquelético, tecido adiposo e rins que utilizam a glicose com o auxílio de hormonas do sistema nervoso central e periférico, insulina, glucagon e incretinas.51 Os níveis de glicémia devem-se encontrar entre 70-100 mg/dl e 70-140 mg/dl em jejum e duas horas após a refeição respetivamente, tal como indica a figura 6, sendo que durante a refeição há libertação de incretinas, péptido-1 (GLP-1) e o polipéptido insulinotrópico dependente de glicose (GIP), pelas células intestinais que estimulam a secreção de insulina pelas células β pancreáticas e diminuem a secreção do glucagon pelas células α pancreáticas.50,51 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 31 A insulina acelera o transporte de glicose para as células, isto porque a glicose é um açúcar que não se difunde pelas membranas celulares, necessitando de transportadores de glicose os GLUT, especificamente o GLUT4. Porém, para que ocorra a difusão facilitada de glicose a insulina liga-se a receptores de insulina na superfície da célula, promovendo a inclusão dos GLUT4 com uso da glicose. A insulina tem capacidade de acelerar a conversão da glicose em glicogénio e promove ainda a lipogénese, levando à diminuição dos níveis de glicose no sangue. Em resposta aos níveis baixos de glicose, as células α pancreáticas produzem glucagon que induz no fígado a formação de glicose a partir do glicogénio, de ácido láctico e de diversos aminoácidos. A figura 7 demonstra o processo de regulação da glicose por ambas as hormonas.51 Quando a homeostasia da glicose sofre alteração, poderá desencadear hiperglicemia com o aparecimento de diversos sintomas como xerostomia, visão turva, cansaço, sudação excessiva, polidipsia, polifagia, poliúria e prurido em todo o corpo, mas principalmente na zona genital.50 O diagnóstico de diabetes deve ter por base os sintomas anteriormente referidos e os níveis de glicose no sangue, em jejum superiores a 126 mg/dl ou glicémia ocasional superior a 200 mg/dl. As análises à urina auxiliam no diagnóstico por normalmente apresentarem albuminúria e glucosúria.50 Toda a população tem risco de desenvolver a diabetes, todavia há indivíduos que apresentam risco acrescido quando possuem excesso de peso (IMC≥25), obesidade (IMC≥30), obesidade visceral, idade superior a 45 anos, vida sedentária, história familiar de diabetes, diabetes gestacional previa, hipertensão, dislipidemia, doença cardiovascular prévia, anomalia de glicémia em jejum, tolerância diminuída à glicose e fármacos que predisponham para a diabetes.52 Figura 7: Regulação dos níveis de glicose pelas hormonas. 51 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 32 2.2 Tipos de Diabetes Mellitus A diabetes mellitus é classificada segundo o processo que leva à hiperglicemia, sendo que os mais comuns são o Tipo 1, Tipo 2 e Gestacional.50 A diabetes tipo 1 normalmente, surge em crianças e jovens, porém não invalida o seu aparecimento em adultos e idosos. Carateriza-se pela destruição das células β do pâncreas provocando uma insulinopénia absoluta, sendo deste modo necessário a administração permanente de insulina. Este tipo de diabetes não é dependente da alimentação ou do estilo de vida.49,50 A diabetes gestacional surge, tal como o nome indica, durante a gravidez e cessa após o parto. Contudo, se com alterações no estilo de vida e nos hábitos alimentares, continuar um padrão de hiperglicemia poderá desencadear complicações quer para a mãe quer para o feto, sendo que podem surgir abortos espontâneos ou os recémnascidos com mais de 4 Kg. Geralmente, quando a diabetes gestacional não se encontra controlada recorre-se à insulina, e há probabilidade de surgir no futuro a diabetes tipo 2.50 A diabetes mellitus tipo 2 é a forma mais frequente que resulta de insulinopénia relativa com maior ou menor grau de resistência a insulina. Geralmente surge numa fase mais tardia da vida, sendo que o seu aparecimento é acompanhado de hipertensão arterial, dislipidemia e disfunção endotelial, para além dos sintomas característicos e de um fenótipo de sedentarismo e obesidade. 49,53 Numa fase inicial deve haver controlo rigoroso dos níveis de glicémia com alteração do estilo de vida, desde a alimentação ao exercício físico, contudo, nem sempre é suficiente, não sendo recomendado o retardamento da iniciação da terapêutica antidiabética, uma vez que pode levar ao surgimento de doenças cardiovasculares, retinopatias, neuropatias, nefropatias, aterosclerose, hipertensão e maior susceptibilidade a infecções e doenças peridontais.53 A DM2 está associada ao aumento da adiposidade central com um aumento da resistência à insulina, dos níveis de triglicerídeos, baixos valores de HDL e aumento da tensão arterial. A resistência à insulina inibe uma série de reações enzimáticas no interior das células, provocando alterações nos GLUT4, disfunção endotelial e diminuição da formação de óxido nítrico pelas células endoteliais. O óxido nítrico é um potente vasodilatador, que ao sofrer diminuição nos seus níveis exacerba o efeito da angiotensina II com aumento da contração vascular e vasoconstrição.53 Os diabéticos apresentam 1.77 vezes maior probabilidade de possuírem uma deleção num gene da enzima conversora da angiotensina (ECA). A deleção exacerba o efeito da ECA, havendo um aumento da angiotensina II e degradação da bradicinina que, tal como o óxido nítrico é um vasodilatador. A bradicinina para além de ser um vasodilatador tem a capacidade de se ligar a células musculares pelos recetores B2 promovendo uma maior ação da insulina, contudo com a diminuição na sua concentração contribui para a resistência à insulina.53 A junção de DM2 com hipertensão aumenta a probabilidade de alterações cardiovasculares, principalmente em artérias de menor dimensão como a renal, originando nefropatia diabética. O primeiro sinal de nefropatia consiste na existência de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 33 pequenas quantidades de albumina na urina, sendo que o seu aumento é proporcional ao aumento da lesão renal.50 2.3 Tratamento da Diabetes O tratamento de primeira linha consiste na utilização da metformina em monoterapia pela sua ação no controlo metabólico e na redução de eventos cardiovasculares, estando associado a um aumento da sensibilidade à insulina e à redução da neoglicogenólise hepática. A metformina atua não na secreção da insulina mas na inibição da absorção gastrointestinal da glicose, aumentando também a sua utilização periférica. Este é um fármaco eliminado por via urinária, logo em casos de insuficiência renal não deve ser prescrito, por induzir um aumento na concentração sanguínea com diminuição da remoção do lactato do fígado com consequente acidose láctica. Desta forma está contra indicado em indivíduos que apresentam insuficiência renal.49,52,54,55,56 A dose máxima de metformina é de 3000 mg/dl, sendo que se os valores de glicémia não se encontrarem dentro dos parâmetros normais procede-se à prescrição de sulfonilureias como a glibenclamida (Daonil®), gliclazida (Diamicron LM®), glipizida (Minidiab®) e a glimepirida (Aglidil®). As sulfonilureias estimulam a libertação de insulina pelo aumento da sensibilidade das células β à concentração sanguínea de glicose e reduzem a libertação do glucagon. Está indicado em diabéticos não obesos ou com perda de peso, porém com o tempo a eficácia tende a diminuir devido à falência pancreática secundária caraterizada pela redução das células β e o aumento de gordura que promove um aumento da resistência à insulina.49,54,56 As sulfonilureias têm perfis de risco cardiovascular diferentes pelo que a gliclazida e a glimepirida são as mais favoráveis. Todavia, há probabilidade de haver crises hipoglicémicas, como também está contra indicado em indivíduos com mais de 75 anos, com comorbilidades, sendo deste modo aconselhado o uso de nateglinida (Starlix®), pioglitazona, acarbose ou inibidores da dipeptidil-peptidase-VI.52,55 A nateglinida, derivado do aminoácido D-fenilalanina, é a única glinida comercializada em Portugal. É um secretagogo de insulina de curta duração e tem um mecanismo de acção semelhante às sulfonilureias, contudo apresentam uma eficácia menor. 49, 52, 55 Por possuírem um tempo de ação curto e um início rápido é eficaz no controlo da hiperglicemia pós-prandial, daí a sua posologia de 30 minutos antes da refeição, e tem menor probabilidade de desencadear episódios de hipoglicémia, sendo recomendados em indivíduos que ocultam refeições. A nateglinida é sensível à glicose, sendo em casos de normoglicémia o seu efeito reduzido. 49, 52, 55 Verificou-se que após 5 anos de tratamento com a nateglinida não houve redução dos eventos cardiovasculares. 52, 55 A pioglitazona é uma tiazolidinodionas indicada para indivíduos com esteatose hepática não alcoólica. Esta aumenta a captação de glicose pelo tecido adiposo e muscular, pelo seu efeito insulino-sensibilizador, inibe a lipotoxicidade e a glicotoxicidade, está envolvido na prevenção das células β e ao contrário da metformina causa menos efeitos gastrointestinais.52 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 34 Verificou-se que diminui o risco de eventos cardiovasculares como enfarte do miocárdio e AVC em indivíduos com patologia cardiovascular e apresenta baixa probabilidade acidose láctica, contudo, apresenta incidência de insuficiência cardíaca. Está ainda associado à retenção de líquidos e ganho de peso, havendo estudos epidemiológicos que indicam um pequeno aumento no risco de cancro da bexiga e de fraturas por perda de massa óssea. 49, 52, 55 A acarbose é um inibidor da α-glicosidade, com capacidade de reduzir a velocidade da digestão dos polissacarídeos e consequentemente retarda a absorção da glicose com redução da hiperglicemia pós prandial. O seu uso em monoterapia está indicado em idosos e não obesos. 52, 55 Os inibidores da dipeptidil peptidase-4 como a sitagliptina, vildagliptina e saxagliptina têm a capacidade de inibir a enzima responsável pela inativação das incretinas fisiológicas. Desta forma, aumenta a quantidade de incretinas que atuam nas células β pancreáticas estimulando a secreção de insulina e a diminuição dos níveis de glucagon. A sua ação é dependente da concentração de glicose no sangue. A vidagliptina, Galvus®, também é um inibidor da DDP-4 de ação rápida que promove o aumento dos níveis de GLP-1 e GIP em jejum e pós-pandrial de forma dependente da glicose para que não ocorra episódios de hipoglicémia.52,57 O mais recente medicamento Forxiga®, dapagliflozina, aumenta a diurese com diminuição da tensão arterial, por inibir o co-transportador de sódio e de glucose (SGLT2) expresso no rim, responsável pela reabsorção de glucose após a filtração glomerular.8 Este ao reduzir a reabsorção renal de glicose conduz à sua excreção urinária e à melhoria dos níveis de glicemia em jejum e pós prandial. A dapagloflozina atua de forma independente da secreção e ação da insulina e apresenta vantagens face à glipizida como na pressão arterial e no menor número de crises hipoglicémicas. Apesar de este ser um novo mecanismo de acção não é considerado uma inovação uma vez que não levou ao preenchimento de lacunas terapêuticas.56 Tal como outros antidiabéticos orais, não deve ser utilizados em indivíduos com insuficiência renal e hepática, e não deve ser iniciada em doentes com idade superior a 75 anos. Por vezes, ao fim de 3 meses de monoterapia antidiatética oral com medidas não farmacológicas, não se obtém optimização dos níveis da glicémia sendo necessário recorrer ao tratamento com terapia dupla, contudo é necessário ter em consideração valores da hemoglobina glicada. A hemoglobina glicada é a fração da hemoglobina que se liga à glicose, auxiliando no diagnóstico de diabetes, uma vez que a hemoglobina tem um tempo de semi-vida de 120 dias dando um panorama dos últimos 3 meses.57 Assim, para se efetuar terapia dupla é necessário considerar os valores de HbA1C porque quando valor superior a 9% procede-se à introdução de insulina e quando inferiores recorre-se à introdução de um segundo fármaco.52 Normalmente, procede-se à introdução de sulfonilureias com a metformina sendo esta a primeira linha de terapêutica dupla, contudo em determinados casos como em pessoas com estilo de vida inconstante adiciona-se a nataglinida ou poder-se-á recorrer à acarbose, iDPP-4 e à pioglitazona quando elevada resistência à insulina. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 35 Apesar das SU serem as primeiras a serem adicionadas para uma terapia dupla estas apresentam elevado risco de hipoglicemia ao contrário dos restantes.52 Em 2002 foi introduzido no mercado o Glucovance®, que possui junção da metformina com glibenclamida, estando indicado para o tratamento da diabetes tipo 2, como substituição de uma terapêutica com metformina e glibenclamida em doentes cuja glicemia está estável e bem controlada. Por vezes, torna-se conveniente a toma concomitante com inibidores da ECA como o captopril e o enalapril uma vez que provocam a redução dos níveis de glicose. Mais tarde em 2007 foi introduzido o Eucreas®, que corresponde a uma associação de vildagliptina (iDDP-4) e metformina que são mecanismos que se completam. Já em 2008 surgiu o Efficib®, Velmetia® e Janumet® que surge como associação entre a metformina e a sitagliptina (iDDP-4). Ainda em 2008 foi introduzida a junção da pioglitazona com a glimepirida, Tandemact®, estando indicado para doentes com intolerância à metformina ou que a mesma esteja contra indicada ou que já estejam a fazer a combinação de ambos os medicamentos. Após o início do tratamento os doentes devem ser reavaliados de 3 a 6 meses de forma a avaliar a resposta à terapêutica, uma vez que se a resposta não for alcançada o tratamento deve ser descontinuada. Em 2011 foi introduzido no mercado o Komboglyze®, que contem metformina e saxagliptina (iDDP-4), ou seja possui dois mecanismos complementares para melhorar o controlo da glicemia em doentes com diabetes tipo2. Em 2014 surge o Xigduo®, que corresponde à associação entre a dapagliflozina e a metformina.57-61 Porém, se após 3 a 6 meses o controlo metabólico encontrar-se inadequado é necessário adicionar um terceiro antidiabético oral ou insulina dependendo da redução do nível de HBA1C pretendido, pois se o objectivo é reduzir mais de 1% recorre-se à insulina, se o objectivo é reduzir menos de 1% introduz-se um terceiro antidiabético oral. 52 Pode-se preferir por manter a terapêutica anterior adicionando-se somente mais um antidiabético ou alterar a terapêutica para um esquema posológico simples, optandose por um fármaco que contenha dois fármacos associados e adicionar um antidiabético. É necessário que o doente faça autovigilância periodicamente pelo controlo do seu peso, da glicemia e da pressão arterial. 2.4 Consumo dos antidiabéticos orais A partir de 2007 verificou-se alterações no padrão de prescrição com aumento das tiazolidinedionas, inibidores da dipeptidil peptidaseIV, em associação com biguanidas, como podemos verificar na figura 8. Verifica-se um aumento do consumo de antidiabéticos orais, essencialmente pelo aumento da esperança média de vida e pelo estilo de vida sedentário com uma alimentação rica em gorduras e açucares. 63,64 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 36 Os iDDP-4 por serem fármacos mais recentes e com um preço mais elevado representam 80% dos encargos do SNS quando comparado com os restantes antidiabéticos orais, como podemos observar na figura 9.64 A tendência é uma prevalência crescente da diabetes, sendo necessário incentivar a população a tomar medidas preventivas e à população diabética incentivar a aderência à terapêutica, bem como às medidas não farmacológicas para que haja um controlo da glicémia, uma vez que esta poderá trazer consequências graves como o pé diabético, responsável pela maioria das amputações em Portugal.63,64 2.5 Pé Diabético O pé diabético resulta da aterosclerose, acumulação de placas de gordura e outras substâncias nas aterias, que provoca um défice no aporte de oxigénio aos pés e da neuropatia, degeneração dos nervos, deixando de sentir sensações com perda da sensibilidade. Desta forma, criam-se feridas que tentem a evoluir para ulcerações com capacidade de regeneração diminuída, que normalmente culmina em necrose com consequente amputação.52 Assim, um diabético tem de ter atenção e cuidados especiais com os pés como lavar os pés com água tépida, utilizar sabonete neutro, secar bem os pés, com uma gaze colocar nas unhas e na pele vinagre de cidra para prevenir o desenvolvimento de fungos e bactérias, observar todos os dias os pés para ver possível ferida, utilizar meias claras e Figura 8: Consumo por classes dos antidiabéticos orais.64 Houve uma diminuição do consumo das sulfonilureias e um aumento nas biguanidas e biguanidas em associação com os inibidores da DDP-4. Figura 9: Encargos do SNS.64 Atualmente os encargos suportados pelo SNS têm aumentado, principalmente nos fármacos pertencentes ao grupo das biguanidas e inibidores da DDP-4, ao contrário do que se verificava no ano 200 em que os fármacos mais utilizados pertenciam ao grupo das tiazolidinedionas e biguanidas Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 37 sem costuras e elásticos, devendo ser de lã ou algodão, o calçado deve permitir que haja espaço entre os dedos, alto e larga para diminuir a pressão entre os dedos, os cordões devem estar apertados, ao caminhar o pé não deve deslizar e ter palmilha amovível para que não haja pressão excessiva e hidratar os pés diariamente.50,52 Concluindo, um diabético tem muitos fatores a controlar para além da glicémia para que possa ter um estilo de vida saudável. Em anexo apresento a apresentação realizada para o Farmácia da Santa Casa da Misericórdia. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 44 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 45 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 46 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 47 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 48 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 49 Anexo IIIAntidiabéticos orais: Terapêutica Inovadora em Farmácia Comunitária Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 50 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 51 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 52 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Filipa Saúde 53 Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde ii Índice Abreviaturas...................................................................................................................... 4 1.Introdução ...................................................................................................................... 4 2.Recursos Humanos ........................................................................................................ 5 3. Processo de aquisição de medicamentos ...................................................................... 6 4. Receção e Armazenamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos ................... 7 4.1. Receção ...................................................................................................................... 7 4.2. Armazenamento ......................................................................................................... 8 5. Distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos ............................................ 8 5.1Distribuição por Tradicional ........................................................................................ 9 5.2. Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados ...................................................... 9 5.3. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ...................................................... 9 5.3.1 Interpretação e validação de prescrições médicas com elaboração do perfil farmacoterapêutico ........................................................................................................... 9 5.3.2 Distribuição ............................................................................................................. 9 5.4. Distribuição Personalizada ...................................................................................... 10 5.5. DISTRIBUIÇÃO ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS ............................................ 10 5.7. Distribuição em Ambulatório .................................................................................. 11 6. Unidade de Farmácia de Venda ao Público ................................................................ 12 7. Farmacotécnia ............................................................................................................. 12 7.1. Manipulados não estéreis ........................................................................................ 12 7.2. Preparações de Citotóxicos ...................................................................................... 14 7.3. Reembalagem .......................................................................................................... 16 8. Farmácia Clínica ......................................................................................................... 17 9. Farmacovigilância ...................................................................................................... 17 8. Comissões Hospitalares .............................................................................................. 17 8.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica ...................................................................... 17 8.2. Comissão do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos ............................................................................................................. 17 8.3. Comissão de Ética ................................................................................................... 18 8.4. Gabinete de Gestão de Risco ................................................................................... 18 8.5. Comissão de Aquisições Centralizadas ................................................................... 18 9. Conclusão ................................................................................................................... 18 11. Bibliografia ............................................................................................................... 19 Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde iii 10. Anexos ...................................................................................................................... 20 10.1. Anexo I .................................................................................................................. 20 10.1.1 Caso clínico 1 ...................................................................................................... 20 10.1.2 Caso Clínico 2 ..................................................................................................... 24 10.1.3 Caso Clínico 3 ..................................................................................................... 27 10.2. Anexo II ................................................................................................................. 29 Índice de Tabelas Tabela 1: Valores dos parâmetros avaliados nas análises clínicas ................................. 27 Tabela 2: Parâmetros alterados nas análises clínicas...................................................... 32 Tabela 3: Informação da estabilidade à temperatura ambiente dos medicamentos de frio ........................................................................................................................................ 38 Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde iv Abreviaturas FHNM – Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos FNM – Formulário Nacional de Medicamentos AUE – Autorização de Utilização Excecional INFARMRD – Autoridade Nacional do Medicamento e Produto Farmacêutico, I.P. DIDU – Distribuição Individual em Dose Unitária HSEIT – Hospital de Santo Espirito da Ilha Terceira CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CFALV – Câmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical PPCIRA – Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência a Antimicrobianos FA – Fibrilhação Auricular ECG – Eletrocardiograma TSH – Hormona estimuladora da tiróide IHMT – Instituto de Higiene e Medicina Tropical SINAVE – Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica PCr – Proteina C reativa LDH – Lipoproteínas de baixa densidade Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde v 1.Introdução O Hospital Santo Espírito da Ilha Terceira pertence ao Serviço Regional de Saúde, inaugurado a 26 de Março de 2012, situado no concelho de Angra do Heroísmo. Este novo edifício é composto aproximadamente por 236 camas em quartos duplos e cerca de 45 gabinetes de consulta médica. Incorpora em si diversos serviços destinados ao utente, sendo constituído pelo Serviço de Urgência que se subdivide em Urgência geral, pediátrica e obstetrícia / ginecologia, Consulta Externa com diversos serviços desde pneumologia, otorrinolaringologia, cardiologia, oftalmologia, ginecologia, cardiologia, dermatologia, entre outros serviços, Serviço Social, Hospital de dia com oncologia, pneumologia, Serviço de Sangue, Análises Clinicas, Laboratórios, Imagiologia, Exames e Tratamentos Especiais, Biologia Molecular, Citogenética, Medicina Nuclear e Serviço de Internamento que se subdivide em UT1, com neurologia, cardiologia e nefrologia, UT2 com medicina geral e casos em estudo, UT3 com gastroenterologia, oncologia e pneumologia, UT4 com infecciologia, pneumologia e medicina interna, UTC1 com as especialidades cirúrgicas (cirurgia vascular, ortopedia, otorrinolaringologia, urologia, estomatologia, neurocirurgia e oftalmologia), UTC2 com a cirurgia geral, Anestesiologia, Bloco operatório, Psiquiatria, Pediatria, Obstetrícia / ginecologia e Cuidados Intensivos. Possui ainda, o Serviço Especializado de Epidemiologia e Biologia Molecular, Reumatologia, Anatomia patológica, Medicina Física e Reabilitação, Patologia Clinica e o Serviço de Farmácia Terapêutica. Segundo o Decreto-Lei nº 44204, a farmácia hospitalar é um conjunto de atividades farmacêuticas exercidas em meio hospitalar ou serviços a eles ligados. Este é um departamento com autonomia técnica e científica, sujeito à orientação geral dos Órgãos Administrativos do Hospital. Os Serviços Farmacêuticos integram uma rede de cuidados multidisciplinares, promovendo o uso racional do medicamento, a segurança, eficácia e qualidade em todo o circuito. Integra diversas competências como a seleção e aquisição de medicamentos, distribuição em ambulatório e internamento, preparação de medicamentos manipulados não estéreis e citostáticos, acompanhamento farmacoterapêutico, colaboração em ensaios clínicos, contribuição para a formação de profissionais de saúde na área do medicamento, prestação de informação sobre medicamentos e venda de medicamentos unidose. Os Serviços Farmacêuticos dividem-se em diversas áreas, os recursos humanos, a distribuição por dose unitária, a qualidade, a farmacotecnia, citostáticos e manipulados não estéreis, distribuição tradicional, farmácia clínica, farmacovigilância, ambulatório e venda unidose. Para além dos 8 farmacêuticos, o serviço é composto por 7 técnicos, 4 assistentes técnicos e 4 auxiliares operacionais. É da responsabilidade dos Serviços Farmacêuticos a gestão dos medicamentos e produtos farmacêuticos, medicamentos em ensaio clínico e a implementação e Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde vi monitorização da política de medicamentos definida pela Comissão de Farmácia e Terapêutica e pelo Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos. 2.Recursos Humanos Os recursos humanos têm especial importância na organização e qualidade da Farmácia Hospitalar, sendo a base dos Serviços Farmacêuticos. Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar, existe um número mínimo de recursos humanos por cada área do serviço, desde Farmacêuticos, técnicos, auxiliares operacionais e assistentes técnicos.1 Os Farmacêuticos apresentam diversas funções, o Diretor do Serviço responsável pela distribuição das funções, organização e planeamento do serviço, coordenação e representação dos Serviços Farmacêuticos junto do Concelho Administrativo e integração na comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), Farmacêutico do Setor de Aquisição que realiza a gestão de stocks, elabora as previsões de consumo, aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos, receção de medicamentos psicotrópicos e estupefaciente, controla os prazos de validade, a documentação técnica, os pedidos de AUE e as condições de armazenamento, o Farmacêutico do Setor de Distribuição que participa na visita médica, é responsável pela manutenção dos stocks dos Serviços, dispensa de estupefacientes e psicotrópicos e dispensa com informação ao doente em ambulatório, Farmacêutico do Setor de Farmacotecnia que realiza procedimentos e padroniza as técnicas de produção de medicamentos manipulados, supervisiona a sua produção, realiza as fichas de produção, rótulos, controla a reembalagem de medicamentos, preparação de citotóxicos e Farmacêutico do Setor da Qualidade.2 Contudo, há Farmacêuticos que executam a sua atividade em tempo parcial, ou seja, realiza outras atividades para além da exercida num dado setor, como todos os Farmacêuticos participam no esclarecimento de dúvidas e transmissão de informação pertinente a todos os serviços.1 3. Processo de aquisição de medicamentos A gestão de medicamentos garante o bom uso e a dispensa em perfeitas condições aos doentes do hospital, para tal, é necessário uma ótima gestão de stocks, realizada informaticamente, pela sua atualização automática. Contudo, os medicamentos de classe A, hemoderivados e estupefacientes são sujeitos a contagens mensais, tal como controlo dos prazos de validade. Assim, mensalmente regista-se os medicamentos em que o prazo de validade termina daí a três meses, de forma a avaliar a probabilidade de consumo e proceder-se ao processo de devolução. Quando não é possível a efetuar devoluções tenta-se escoar para outros hospitais da região. Duas vezes por ano realiza-se inventários. A gestão de encomendas tem em conta a estimativa dos consumos realizada anualmente, os stocks existentes, a evolução do hospital e a incidência de determinadas patologias. Este processo depende essencialmente do tipo de medicamento a adquirir.1,2 Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde vii A seleção de medicamentos tem por base o Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM), as necessidades terapêuticas dos doentes e a farmacoeconomia, sendo que a seleção de medicamentos a incluir na adenda ao FHNM é realizada pela Comissão de Farmácia e Terapêutica, que se rege pelo Decreto-Lei nº. 105/CA/2007 artigo nº92. Atualmente encontra-se em processo de atualização o Formulário Nacional do Medicamento (FNM), que visa garantir a igualdade de acesso aos medicamentos a todos os utentes do SNS.1,4 A aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos dependem do controlo manual de stocks dos produtos com baixa rotatividade ou consumos irregulares, controlo manual dos produtos de emergência e o relatório de necessidade emitido pelo sistema informático. Os Serviços Farmacêuticos emitem o pedido de compra, que posteriormente, no aprovisionamento realizam-se consultas de preço. O processo de aquisição retorna à farmácia onde se efetua a selecção dos medicamentos disponíveis no mercado com a sua validação. O pedido de compra é emitido com a respetiva data do pedido, número, descrição do fornecedor e identificação dos produtos farmacêuticos com respetivas quantidades.1,2 A aquisição de medicamentos sujeitos a AUE, autorização de utilização excecional, carece de uma autorização pelo INFARMED, Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde, contudo, o medicamento deve ser reconhecido de benefício clínico para que seja autorizado. A obtenção de medicamentos sujeitos a AUE segue o regime jurídico delineado pelo Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto.3 O pedido de AUE, normalmente é realizado com base no gasto médio do ano anterior, contudo, este fato não invalida se necessário, um novo pedido AUE para aumentar o stock existente. O Farmacêutico, para a realização do pedido de AUE, deve identificar o laboratório responsável pela importação ou comercialização do medicamento para Portugal, tendo em conta os custos do medicamento e dos portes, solicitar a documentação necessária para o processo AUE, como a autorização de introdução no mercado do país de origem, o resumo das caraterísticas do medicamento, informação de caráter administrativo e o comprovativo das boas práticas de fabrico caso o país titular do AIM não pertença à União Europeia, e por fim preencher o impresso de uso obrigatório pelos requerentes da autorização de utilização especial para medicamentos de uso humano. No final do ano notifica-se a quantidade de medicamento AUE não utilizado ao INFARMED. A análise ABC permite classificar os medicamentos em escalões de impacto financeiro pelo seu valor unitário e pelo seu consumo, classificando os medicamentos em posições relativas em relação ao consumo total de medicamentos. Desta forma temos os medicamentos de classe A em que possuí cerca de 10% dos medicamento e representa 70 % do valor monetário total, classe B em que representa cerca de 20% dos medicamentos e contribui 20% do valor monetário e a Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde viii classe C em que acarreta cerca de 70% dos medicamentos em que contribui 10% para o valor monetário, como tal os medicamentos de classe A carecem de um maior controlo. 4. Receção e Armazenamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos 4.1. Receção Os produtos Farmacêuticos são rececionados nos Serviços Farmacêuticos, de forma a serem sujeitos a um controlo para verificar a conformidade com a legislação em vigor. Assim, a entrega nos Serviços Farmacêuticos pode ser total ou parcial, acompanhada por guia de remessa ou fatura, que será conferida com a nota de encomenda. Inicialmente a conferência é administrativa, onde se verifica se o medicamento rececionado foi solicitado, a existência da nota de encomenda e o se preço unitário está de acordo como a nota de encomenda. Seguidamente ocorre a conferência técnica onde se verifica o cumprimento das condições de transporte, principalmente no caso dos medicamentos termolábeis, a integridade das embalagens, regista-se na fatura/guia de remessa a quantidade do produto rececionado, a DCI do medicamento, forma farmacêutica e dosagem, o lote, prazo de validade e por fim rubricar e datar. Quando os medicamentos admitidos são estupefacientes ou psicotrópicos, benzodiazepinas e hemoderivados a conferência técnica é realizada por um Farmacêutico e não por um Técnico de Farmácia. Nos hemoderivados é necessário conferir os boletins de análise e os respetivos certificados de aprovação emitidos pela INFARMED, que são arquivados junto à cópia da respetiva fatura em dossier específico. O administrativo após a conferência dá entrada do produto farmacêutico no sistema informático e realiza assim a regularização do stock existente. Por vezes, realizam-se empréstimos, ou seja entrada de produto sem nota de encomenda, devido a atraso no aprovisionamento ou quando se deteta irregularidades na fatura. 4.2. Armazenamento O armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos deve garantir todas as condições necessárias de espaço, luz, humidade, temperatura e segurança. Estes poderão ser armazenados no fluxograma, por forma farmacêutica e ordem alfabética. No caso dos estupefacientes e psicotrópicos, são armazenados em local individualizado, com fechadura de segurança e cofre, segundo o Decreto-Lei nº 61/94 e os citotóxicos são medicamentos armazenados junto do Kit de emergência para caso de acidente.5 Os medicamentos que necessitam de refrigeração são armazenados no frigorífico com controlo da temperatura e sistema de alarme, os injetáveis de grande volume são Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde ix armazenados em local amplo e os produtos inflamáveis num local com detetor de fumos, ventilação e chuveiro de deflagração automática.1,2 O armazenamento é realizado segundo o FEFO, first to expire first out, ou seja o produto que tem prazo de validade mais curto deve ser dispensado primeiro. 5. Distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos A Farmácia Hospitalar garante a distribuição de medicamentos com metodologia e circuitos próprios, de forma garantir o cumprimento da prescrição, racionalizar a utilização do medicamento, monitorizar a terapêutica, reduzir o tempo de enfermagem dedicadas à manipulação e racionalizar os custos da terapêutica.2 A distribuição de medicamentos pode ser realizada por Distribuição tradicional, Reposição de Stocks Nivelados, Distribuição Personalizada, Distribuição Individual Diária em Dose Unitária e Distribuição de Estupefacientes e Psicotrópicos. 5.1Distribuição por Tradicional A distribuição por tradicional é utilizada quando não é adequada a Distribuição Individual por Dose Unitária e para determinados grupos de fármacos. Cada serviço possui um stock de medicamentos e produtos farmacêuticos controlado pelo Serviço de Enfermagem. Todavia, há menor controlo dos medicamentos e produtos farmacêuticos autorizados para o stock e possibilidade de acumulação. 5.2. Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados Sistema de distribuição mais avançado em que se estabelece um stock fixo consoante as necessidades e o consumo médio do Serviço. O pedido de reposição de stock é realizado informaticamente pelo Enfermeiro Chefe ou substituto, uma a duas vezes por semana e aviado pelos técnicos. Atualmente, o Bloco Operatório e o Serviço de Anestesiologia, tal como o Ambulatório e a Venda, têm armazém avançado, sistemas de reposição de stocks nivelados automaticamente, em que os níveis são definidos e reposto consoante o gasto. 5.3. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A Distribuição Individual em Dose Unitária (DIDU) surge de forma a aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer o perfil farmacoterapêutico do doente, diminuir os riscos de interações, racionalizar a terapêutica, reduzir os desperdícios e atribuir corretamente os custos.1 Este sistema de distribuição inclui a interpretação e validação de prescrições médicas, elaboração do perfil farmacoterapêutico, reembalagem e distribuição. A distribuição individual diária em dose unitária permite a dispensa para um período de 24 horas, exceto ao fim de semana em que a medicação é dispensada para os dois dias. Em casos de falta de medicação, internamentos e ruturas de stock, o farmacêutico de serviço é chamado para colmatar as falhas de medicação. Os Farmacêuticos do HSEIT fazem prevenção não física diária, em que se dirigem ao serviço somente quando necessário. Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde x 5.3.1 Interpretação e validação de prescrições médicas com elaboração do perfil farmacoterapêutico Aquando de um internamento ou alteração da prescrição de doentes, o Farmacêutico deve validar a prescrição informática ou manual. A prescrição para além dos dados do doente deve indicar a substância ativa, forma farmacêutica, dose, via de administração, frequência e quantidade a dispensar para 24 horas de cada medicamento. Após a validação da prescrição, obtém-se o perfil farmacoterapêutico do doente onde inclui a dieta a realizar pelo mesmo. 5.3.2 Distribuição A distribuição para os serviços de internamento é realizado diariamente e por um processo manual. No período da manhã, são aviados os serviços UT3, UT4, UTC1, UTC2 e Psiquiatria e no período da tarde a UT2 e UT1. Porém, pode haver alterações das prescrições ao longo do dia, sendo deste modo validada e regularizada a medicação. Por vezes, nem todos os medicamentos são utilizados por serem medicação de SOS, por alterações da prescrição, erros de administração ou por falecimento, sendo deste modo feito um processo de devolução aos Serviços Farmacêuticos. Normalmente, a distribuição assegura a medicação para 24 horas, porém à sextafeira a distribuição é realizada para um período máximo de 72 horas. 5.4. Distribuição Personalizada A distribuição Personalizada refere-se a medicamentos com caraterísticas próprias como os hemoderívados, antibióticos com justificação clínica obrigatória, manipulados, eritropoietinas, medicamentos de ensaio clínico, soluções de diálise peritoneal de ambulatório e citotóxicos. Este é um método de distribuição vantajoso por permitir verificar a adesão à terapêutica e o cumprimento de protocolos ou guidelines. Na diálise peritoneal, o médico do Serviço de Nefrologia envia a prescrição das soluções de diálise para os Serviços Farmacêuticos de forma a ser validada. A dispensa das soluções de diálise são quinzenais para os doentes da Ilha Terceira, e ao mês para outras Ilhas do arquipélago, no qual o HSEIT é responsável. Os medicamentos hemoderivados são derivados do plasma humano com elevado risco biológico, sendo sempre acompanhados pelo seu certificado de análise emitido pelo INFARMED de forma a garantir a segurança. Estes são medicamentos associados a um circuito especial que requer o preenchimento do modelo de requisição/distribuição/administração, emitido no Despacho conjunto nº 1051/2000 de 14 de Setembro, para que ocorra a sua dispensa. Este é um documento com duas vias, Via Farmácia e Via Serviço, sendo que a Via Farmácia é arquivada nos Serviços Farmacêuticos e a Via Serviço no processo do doente. Deste modo, permite uma fácil rastreabilidade, um maior controlo e evita a existência de stocks nos serviços evitando a má conservação e o uso errático. Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xi 5.5. DISTRIBUIÇÃO ESTUPEFACIENTES E PSICOTRÓPICOS Os estupefacientes e psicotrópicos são alvo de elevado controlo, sendo a sua distribuição, geralmente realizada para reposição de stock. No entanto, poderá ocorrer a dispensa por doente. O pedido é elaborado no documento nacional de cada Serviço, que nos Serviços Farmacêuticos é validado. O anexo V, assinado pelo Delegado Regional da Saúde, regista-se todas as saídas e entradas de estupefacientes e psicotrópicos, permitindo o controlo rigoroso. Sempre que o auxiliar ou enfermeiro levanta os estupefacientes e psicotrópicos, rubrica o Anexo X que recebeu a quantidade prescrita. Assim, a distribuição ocorre de acordo com o Decreto Regulamentar nº 61/94 (1 série-B) de 12 de Outubro e segundo a Portaria n 981/98 (2 série) de 18 de Setembro.5 5.7. Distribuição em Ambulatório A Farmácia Hospitalar de Ambulatório é uma unidade especializada na cedência de medicamentos que necessitam de maior controlo e vigilância, por poderem originar reações adversas graves. São terapêuticas que requerem um acompanhamento farmacêutico para assegurar a adesão à terapêutica, sendo sempre realizada a consulta farmacêutica. Somente são dispensados medicamentos abrangidos por regimes especiais de comparticipação exclusiva em Farmácia Hospitalar, sendo que a terapêutica é gratuita para as patologias legisladas como artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular, psoríase em placas, fibrose quística, insuficientes renais crónicos e transplantados, seropositivos, deficiência da hormona de crescimento na criança, síndrome de Turner, perturbações do crescimento, síndrome de Parder-Willi, terapêutica de substituição, esclerose lateral amiotrófica, síndrome de Lennox-Gastaut, paraplegias espásticas familiares, ataxias cerebelosas hereditárias, profilaxia da rejeição aguda de transplante renal alogénico, profilaxia da rejeição aguda do transplante cardíaco alogénico, profilaxia da rejeição aguda do transplante hepático alogénico, doentes com hepatite C, esclerose múltipla, doentes acromegálicos, doença de Crohn e hiperfenilalaninemia. Para além destas patologias legisladas, à dispensa gratuita patologias não legisladas autorizadas pelo Conselho de Administração após avaliação da proposta pela CFT e dadores de sangue. A Farmácia de ambulatório também permite a dispensa de medicamentos esgotados em Farmácia Comunitária. Para que se possa proceder à venda do medicamento é necessário que o utente apresente a receita no hospital com três carimbos de diferentes farmácias com indicação de medicamento esgotado. A dispensa em ambulatório é realizada na presença de uma receita médica, para um período de um mês, contudo se o doente necessitar para um intervalo de tempo maior, solicita-se ao Conselho Administração a dispensa da terapêutica com indicação do intervalo de tempo pretendido e respetivo custo. No ato da dispensa realiza-se a Consulta Farmacêutica com o objetivo de acompanhar, esclarecer e informar os utentes sobre a importância e os cuidados a ter Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xviii Comissão Regional de Farmácia e Terapêutica que analisa as decisões tomadas pela Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica, uma vez que somos um organismo independente que pode ou não adoptar as decisões impostas. 8.2. Comissão do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos O PPCIRA surgiu a partir do Despacho nº 2902/2013, com o objetivo de diminuir as infeções associadas aos cuidados de saúde, tal como a taxa de microorganismos resistentes aos antimicrobianos, com vigilância das infeções hospitalares, dos consumos de antibióticos e da incidência de organismos multirresistentes.10 8.3. Comissão de Ética A Comissão de Ética é um órgão multidisciplinar que tem como objetivo estabelecer normas de defesa da dignidade e integridade humana, e emitir pareceres éticos no domínio da atividade hospitalar 8.4. Gabinete de Gestão de Risco O Gabinete da Gestão de Risco inclui áreas de risco clínico e não clínico, de forma a contribuir para a identificação, prevenção e controlo dos fatores de risco para que se desenvolvam sistemas de trabalho práticos e instalações mais seguras. O foco principal é a segurança do doente, para além dos profissionais de saúde, com melhoria contínua na qualidade dos cuidados prestados. 8.5. Comissão de Aquisições Centralizadas A aquisição centralizada de bens e serviços na área da saúde que permite elevadas poupanças com aumento da produtividade. Tem por base a aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos em grande escala, o que promove benefícios pelas condições comerciais. Esta é uma comissão composta por elementos da Saudaçor, Direção Clínica e Serviços Farmacêuticos dos três hospitais centrais do Arquipélago, que visa a aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos a um custo menor pela aquisição de quantidades elevadas. 9. Conclusão O estágio no HSEIT foi um processo de constante aprendizagem no qual integrei-me numa equipa que me permitiu crescer tanto profissional como pessoalmente. Tive a oportunidade de aprender e exercer funções em todas áreas mencionadas ao longo do relatório, e participar nas visitas médicas da UT2 e UTC2 com estudo do perfil farmacoterapêutico de doentes que se encontram no anexo I. Aprendi a trabalhar no sistema informático GLINT, sabendo hoje todo o processo de abatimento produtos, reposição de stock, pesquisa de produtos com a Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xix respectiva quantidade em stock, média gasta mensal e anualmente, a validação de prescrições, devoluções ao serviço, processo de encomendas entre outras atividades. Tive ainda oportunidade de dar o meu contributo aos Serviços Farmacêuticos com a pesquisa e organização de forma sucinta de informação sobre a estabilidade à temperatura ambiente de todos os medicamentos do frio, que se encontra no anexo II, bem como auxiliei na pesquisa dos titulares dos medicamentos existentes nos Serviços Farmacêuticos. Assim concluo que em todo o estágio estive em constante evolução, dediquei-me e exerci um pouco de todas as atividades do âmbito hospitalar. Esta experiência foi uma mais valia para todo o meu percurso por permitir visualizar a gama de funções exercidas nesta área, onde dei o meu contributo e recebi uma panóplia de conhecimentos importantes para o futuro. Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xx 11. Bibliografia 1. Conselho Executivo do Plano de Reestruturação da Farmácia Hospitalar. (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Gráfica Maiadouro. 2. Ordem do Farmacêuticos. (1999). Boas Práticas Farmácia Hospitalar. 1ª Edição. Converge, Artes Gráficas, Lda. 3. INFARMED. Decreto-Lei nº 176/2006. (2006). Estatuto do Medicamento. 4. INFARMED. Deliberação nº 105/CA/2007. (2007). Regulamento sobre Autorizações de Utilização Especial e Excepcional de Medicamentos. 5. INFARMED. Decreto Regulamentar nº 61/94. (1994). Regulamenta o DecretoLei nº15/93. 6. INFARMED. Dispensa Exclusiva em Farmácia Hospitalar. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 15 de fevereiro de 2016]. 7. Decreto Legislativo Regional nº 5/2011/A. (2011). Regime da Dispensa de Medicamentos em Unidose. 8. INFARMED. Manipulados. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 26 de fevereiro de 2016]. 9. Lemos Lisete. (2011). Manipulação de Medicamentos na Farmácia Hospitalar. Boletim do Centro de Informação do Medicamento. 10. Direção Geral da Saúde. Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xxi 10. Anexos 10.1. Anexo I 10.1.1 Caso clínico 1 Indivíduo do sexo feminino de 46 anos. É fumadora crónica à 26 anos, tem hipertiroidismo e a sua filha mais velha apresenta alterações tiroideias, porém continua em estudo, fez substituição valvular cardíaca e tem anemia à 9 anos. O pai faleceu com neoplasia pulmonar metastizada. Em Novembro começou com palpitações, tremores, cansaço e perda ponderal de peso, 12 Kg em 2 meses, com queda de cabelo. Houve perda de apetite, aumento da sudorese, perda de visão ao perto, desconforto ocular e alteração do trânsito intestinal, 8 a 9 dejeções por dia. A 16 de Dezembro de 2015 realizou um ecocardiograma e análises compatíveis com o hipertiroidismo. Verificou-se uma valvulopatia provável de etiologia reumática da aórtica e mitral. Em domicílio realiza a toma de esomeprazol 20 mg em jejum, varfarina, propranolol 40 mg ao pequeno-almoço, amlodipina + olmesartan medoxomilo 20 + 5 mg ao pequeno-almoço, bisoprolol 10 mg ao pequeno-almoço e ceia, tiamizol 5 mg, ferro 329.7 mg ao pequeno-almoço, ácido fólico ao pequeno-almoço e alprazolam 0.25 mg em SOS à noite. Dirigiu-se ao Serviço de Urgência no dia 3 de Fevereiro de 2016 com febre, dispneia funcional, náuseas, vómitos, diarreia frequente (dejeções pastosas), apresenta aumento da tiróide com dor na palpação, arritmias, taquicardia, dor na palpação do hipocôndrio direito e fossas ilíacas direita e esquerda, e dor muscular na compressão. Realizou análises nas quais se verificou parâmetros alterados. Tabela 1: Valores dos parâmetros avaliados nas análises clínicas Resultados Valor de referência Hemoglobina (Hb) 9.1 g/dl 12.0-15.5 g/dl Hematócrito 28.3 % 35-47 % Volume globular médio 73.7 l 80-98 l Hb globular média 23.7 pg 26-33 pg Leucócitos 4.77x103 µl 4.0-11.5 x103 µl Neutrófilos 38.8 % 50-70 % Linfócitos 46.8 % 22-40 % PDW 10.6 % 11.0-18 % VS 34 min 0-24 min TP (t) % 26 seg 9.4-12.5 seg 33 70-100 Ureia 46 mg/dl 10-50 mg/dl Ácido úrico 7.1 mg/dl 2.6-6.0 mg/dl Fósforo 5.4 mg/dl 2.5-4.5 mg/dl ALT / TGP 40 U/l < 33 U/L Vitamina B12 53 pg/ml 187-883 pg/ml Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xxii Ferritina 408 mg/l 13-150 mg/l TSH <0.005 U/l 0.35-4.94 U/l T3 livre >50.0 pmol/l 3.1-6.8 pmol/l T4 livre >100 pmol/l 12-22 pmol/l Anti-recetor 5.08 U/l <1.75 U/l Densidade urina tipo II 1.014 1.020-1.035 Foi admitida para internamento na medicina interna com diagnóstico principal de hipertiroidismo e como diagnostico secundário de fibrilação auricular (FA). Realizou durante o internamento um ECG e um ecocardiograma que revelaram gradientes médios mitral e aórtico moderadamente elevado, insuficiência aórtica moderada a severa e tricúspida moderada. Apresenta hipertensão pulmonar ligeira e valvulopatia mitral e aórtica de provável etiologia reumática (regurgitação aórtica moderadamente grave). Efetuou-se ainda proculturas das dejeções verificando-se elevado teor em leveduras. A tiróide é uma glândula, que tem como função sintetizar a hormona tiroxina (T4) e a triiodotironina (T3) com o auxílio do iodeto e da tireoglobulina, sendo a única glândula endócrina que acumula o seu produto de secreção em quantidades consideráveis. A T4 é a hormona da tiróide mais abundante no organismo, 90%, porém a T3 exerce a sua função mais rapidamente, sendo mais potente.1,2 A regulação da síntese das hormonas da tiróide é efetuada pelo iodo, tireotropina (TSH) segregada na hipófise, e pela quantidade circulante das hormonas tiroideias.1 A função tiroideia quando anómala pode originar o hipotiroidismo ou o hipertiroidismo, sendo que este último, geralmente está associado à doença de Graves, como o indivíduo apresenta, apesar de existirem outras causas como reduzida quantidade de iodo no organismo e cancro da tiróide. Esta hiperfunção tiroideia deve-se a uma disfunção imunológica, com produção de imunoglobulina circulante com capacidade de se ligar ao recetores da TSH, com estimulação da produção das hormonas tiroideias. Tal como revelam as análises, há um aumento significativo da T3 e T4 livres e consequentemente uma diminuição da TSH por as hormonas da tiróide promoverem um feedback negativo na hipófise. Pode-se confirmar que se trata da doença de Graves pelas análises analíticas que mostram um elevado valor de anti-recetores da TSH.1 A doença de Graves induz perda de peso, nervosismo, protusão dos olhos, astenia e ritmo cardíaco acelerado, o que justifica alguns sintomas apresentados no Serviço de Urgência pela utente.2 Aquando o internamento suspendeu-se a amiodarona, antirritmo de classe III que bloqueia os canais de potássio, prolongando deste modo a repolarização e consequentemente o período refratário, contudo pode induzir alterações tiroideias como o hipertiroidismo, normalmente devido ao excesso de iodo, e alterações pulmonares, com náuseas e tremores.3 A anemia pode ser definida por uma diminuição da concentração de hemoglobina no sangue. A diminuição da hemoglobina geralmente é acompanhada por uma diminuição da contagem dos eritrócitos e do hematócrito, tal como revelam as Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xxiii análises realizadas nas Urgências. Existem alguns sintomas associados ao aparecimento de uma anemia como a dispneia, fraqueza, palpitações e cefaleias, tal como apresentava a utente.4 As análises bioquímicas demonstraram um baixo valor de vitamina B12 o que poderá estar associado a uma anemia macrocítica megaloblástica, em que os eritroblastos na medula óssea apresentam caraterísticas próprias, atraso na maturação do núcleo em relação ao citoplasma. A vitamina B12 é adquirida pela carne, peixe, fígado e lacticínios, sendo interveniente na produção da molécula de DNA.4 Geralmente, a deficiência em vitamina B12 decorre de anemia perniciosa, causada por uma agressão auto-imune à mucosa gástrica, em que na parede estomacal há infiltração de linfócitos e plasmócitos na lâmina própria. Poderá surgir acloridria com deficiente secreção do fator intrínseco que promove a absorção da vitamina B12, e ainda poderá desencadear uma gastrite auto imune, verificando-se no internamento que o vómito se encontrava raiado de sangue. A anemia ferropénica é caraterizada pela deficiência em ferro e é a causa mais comum de anemia microcítica hipocrómica. Este tipo de anemia ocorre numa fase avançada em que há depleção das reservas de ferro no organismo sendo que geralmente a ferritina encontra-se baixa, porém nas análises bioquímicas este fato não se verificou, o que se poderia excluir esta hipótese, contudo toma ferro oral o que indica uma sobrecarga de ferro com libertação excessiva de ferritina de tecidos lesados ou uma resposta em fase aguda como na inflamação. Todavia, é de ter em conta que as menorragias podem induzir este tipo de anemia sendo que a utente apresentou perdas, o que poderá haver anormalidades na coagulação ou nas plaquetas como se verifica com a diminuição do número de plaquetas e alteração no tempo de protrombina.4 O tratamento em internamento foi com tiamazol 10 mg para controlar o hipertiroidismo 3 vezes ao dia; a varfarina de 5 mg 1 vez dia, anticoagulante utilizado para a prevenção do embolismo sistémico em paciente com próteses valvar cardíaca e fibrilhação atrial crónica; o propranolol de 40 mg anti-hipertensivo, betabloqueador sem seletividade de β1. O propranolol quando tomado com a varfarina aumenta o risco de sangramento, contudo um dia após o internamento este foi suspenso.3 Durante o primeiro dia de internamento foi lhe administrado metoclopramida IV para náuseas e vómitos juntamente com glucose 50mg/ml + cloreto de sódio 9mg/ml IV para hipovolémia e desidratação extracelular principalmente devido ao baixo volume globular médio que causa desconforto ocular.5,6 No dia 04 de Fevereiro iniciou a cianocobalamina IV 1 vez dia e ácido fólico 5 mg 1 vez dia de modo a reverter a anemia macrocítica. Juntou-se a propafenona 150 mg 12/12h para o tratamento de extrassístoles ventriculares e supraventriculares, taquicardias e fibrilação auricular paroxística, uma vez que a utente apresenta alterações cardiovasculares prévias que se intensificaram, e bisoprolol 10 mg 1 vez dia para o tratamento da hipertensão e cardiopatia coronária.7,8 Para o relaxamento muscular, ansiedade e auxiliar de sedação adicionaram dois ansiolíticos o diazepam de 5 mg 1 vez ao dia e o lorazepam 1 mg 1 vez ao dia.3 Pensou-se, que poderia ter infeção nos tecidos moles com envolvimento da flora ou cavidade intra-abdominal daí iniciar o tratamento com amoxicilina 500 mg + ácido Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xxiv clavulânico 125 mg. Recorreu-se ao pantoprazol 20 mg 1 vez ao dia, inibidor da bomba de protões, para auxiliar o tratamento da possível gastrite protegendo a mucosa da ação dos ácidos.3 Com a persistência de fezes moles mesmo com dieta antidiarreica realizou-se a procultura em que se verificou que o antibiótico não é adequado por estas apresentarem leveduras. A utente continuou na UT2 para controlo do hipertiroidismo e da anemia associada. Bibliografia 1. Junqueira Luiz C, Carneiro José.(2008). Histologia Básica. 11 Edição. Guanabara Koogan, Genio. Pág 406-411. 2. Oliveira Vanessa, Maldonado Rafael R. (2014). Hipotiroidismo e Hipertiroidismo – uma breve revisão sobre as disfunções tireoidianas. Interciência & Sociedade. Vol 3. Nº 2. 3. Barros Elviro. (2014). Medicamentos de A a Z 2014/2015. Artmed. 4. Hoffbrand AV, Moss P A H. (2013). Fundamentos em Hematologia. 6 Edição. Artmed. Pag 24-72. 5. INFARMED. Resumo das Caraterísticas do Medicamento: Metaclopramida. . Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=5514&tipo_d oc=rcm. [acedido em 14 de fevereiro de 2016]. 6. INFARMED. Resumo das características do medicamento: Glucose 5% com cloreto de sódio a 9%. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=10128&tipo_ doc=rcm. [acedido em 14 de fevereiro de 2016]. 7. INFARMED. Resumo das características do medicamento: Cloridrato de propafenona. Acessível em http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=7677&tipo_d oc=rcm. [acedido em 14 de fevereiro de 2016]. 8. INFARMED. Resumo das características do medicamento: Bisoprolol. Acessível em http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=2142&tipo_d oc=rcm. [acedido em 14 de fevereiro de 2016]. 10.1.2 Caso Clínico 2 Indivíduo do sexo masculino de 45 anos com antecedentes de dislipidemia dirige-se pela terceira vez consecutiva ao Serviço de Urgência. A primeira ida ao Serviço de Urgência foi a 31 de Janeiro de 2016 com um quadro de febre, dor de cabeça e de corpo, sendo-lhe prescrito antibiótico. Há uma persistência dos sintomas com picos febris em intervalos de 4 horas, mialgias, astenia, anorexia, hipertermia e cefaleia. Após análises bioquímicas foi admitido para internamento com risco de desidratação e Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xxv suspeita de leptospirose. Nas Urgências somente realizaram o teste de despiste que se obteve resultado positivo, sendo por sua vez a confirmação feita no IHMT em Lisboa. Tabela 2: Parâmetros alterados nas análises clínicas 31/01/2016 04/02/2016 Hemoglobina 14.4 g/dl 13.3 g/dl Leucócitos 8890 µl 5450 µl Neutrófilos 89.5 % 91.2 % Linfócitos 3 % 3.2 % Plaquetas 157000 µl 33000 µl PCr 200 mg/dl 16 mg/dl Glicemia 138 mg/dl 131 mg/dl CK 48 43 Fosfatase alcalina 197 U/l 194 U/l A leptospirose é uma zoonose que afeta essencialmente indivíduos jovens. Está relacionada com a bactéria leptospira, cujo seu principal reservatório é o rato das zonas urbanas e é transmitida pelo contato com sangue, tecidos, órgãos e urina de animais infetados ou águas contaminadas.1 A leptospirose tem um período de incubação de aproximadamente 15 dias, sendo que se pode dividir em quatro fases de progressão: I doença febril autolimitada; II síndrome de Weil com icterícia pela hiperbilirrubinémia, insuficiência renal aguda associada a hipocalcémia, alterações hepáticas, hemorragia e miocardite com arritmias; III meningite; IV hemorragia pulmonar com insuficiência respiratória. Assim, entre 3 a 7 dias há o surgimento de febres altas, calafrios, cefaleia intensa, anorexia, vómitos, mal-estar, diarreia e mialgia, sintomas que doente apresentara.1,3 A realização de testes rápidos para despiste é fundamental, uma vez que o isolamento da leptospira é um processo moroso, sendo essencial intervir na progressão da doença, apesar de a antibioterapia ser eficaz na maioria dos casos quer sejam detetados precoce ou tardiamente. A Organização Mundial de Saúde em 2003 recomendou que a leptospirose grave deve ser tratada por um período de 7 dias com penicilina 1.500.000U de 6/6 horas, ceftriaxone 1g 1 vez dia ou cefotaxima 1g de 6/6 horas. Para leptospirose menos grave pode-se recorrer a antibioterapia oral como a doxiciclina, amoxicilina, ampicilina, eritromicina ou azitromicina.1 Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xxvi Em casos muito graves com elevado comprometimento da função renal e com hemorragia pulmonar devem ser admitidos no Serviço de Cuidados Intensivos, com ventilação mecânica e diàlise.1 Segundo o Despacho 5681-A-2014 emitido pela Direção Geral de Saúde, a leptospirose é uma doença de notificação obrigatória, sendo esta realizada pela aplicação informática SINAVE.2 Os Açores apresentam uma elevada taxa de incidência e de mortalidade por leptospirose. Esta situação deve-se às condições ambientais de humidade, temperatura e precipitação propícia à disseminação da leptospira, à elevada densidade de roedores e de lavradores presentes essencialmente na Terceira e São Miguel. Porém, os números de notificações realizadas não são equivalentes ao número de casos reais.4 Embora não haja valores de referência associados às análises bioquímicas, podese verificar que a PCr, proteína c reativa, encontra-se elevada, indicando que estamos perante um quadro de infeção/ inflamação, para além de que há pequenas alterações no valor de CK, creatinofosfoquinase, e fosfatase alcalina que poderão indicar alteração musculares e hepáticas respetivamente. O aumento dos neutrófilos e linfócitos com trombocipotenia associada indicam uma possível infeção, que simultaneamente com as queixas persistentes de mialgia, dor e febre após a toma de antibiótico pode-se confirmar tal suspeita. O doente admitido na medicina interna por suspeita de leptospirose, com administração de 6/6 horas de benzilpenicilina sódica 1 M.U.I, tal como é recomendado pela OMS. Para combater a mialgia e as cefaleias foi-lhe prescrito paracetamol em SOS e para a hipovolémia recorreu-se ao cloreto de sódio 9 mg/ml. Por ser dislipidemico toma sinvastatina de 20 mg, hipocolesterolemiante.5 Após o tratamento verificou-se melhoria dos sintomas com alterações dos valores das análises bioquímicas para valores ditos normais. Bibliografia 1. Daher Elizabeth De F, Abreu Krasnalhia L S. Junior Geraldo B S. (2010). Leptospirosis-associated acute kidney injury. J Bras Nefrol. 2. Direção Geral de Saúde. Despacho 5681-A-2014 de 29 de Agosto. Doenças de Notificação Obrigatória. Acessível em https://www.dgs.pt/emdestaque/notifificacao-eletronica-de-doencas-transmissiveis-de-declaracaoobrigatoria-sinave.aspx. [acedido ema 15 de fevereiro de 2016]. 3. Centers for Disease Control and Prevention. (2015) Signs and Symptoms Leptospirosis. Acessível em http://www.cdc.gov/leptospirosis/symptoms/index.html. [acedido em 13 de fevereiro de 2016]. 4. Mottola C, Alho A M, Rafael T. (2015). Leptospirose em Portugal: Situação atual e a importância das medidas de controlo no contexto da saúde pública. ISSN 1695-7504. Vol 16 Nº 2. 5. B Barros Elviro. (2014). Medicamentos de A a Z 2014/2015. Artmed. Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde xxvii 10.1.3 Caso Clínico 3 Indivíduo do sexo feminino de 80 anos, com antecedentes de insuficiência venosa, iniciou a 27 de Janeiro de 2016 um processo infecioso na parte anterior da perna direita. No Centro de Saúde da Praia da Vitória foi-lhe prescrito ciprofloxacina 500 mg e clindamicina 150 mg. Dia 28 de Janeiro, iniciou um quadro reativo à medicação com prurido, eritema generalizado e bolhas, sendo que no dia 29 de Janeiro dirige-se, novamente, ao Centro de Saúde onde é suspensa a antibioterapia e medicada com bilastina de 20 mg e deflazacorte 30 mg. Dirige-se ao Serviço de Urgência no dia 8 de Fevereiro com persistência dos sintomas, sendo admitida na UT2 com reação pernfigoide a antibiótico. Realizou o estudo analítico, do qual se conclui que apresentava leucocitose com neutrofilia, função renal diminuída com ureia 94 mg/dl e creatinina 1.4 mg/dl, hipercalemia, hiponatremia, LDH de 620 U/l e uma PCr de 132.1 mg/l. A clindamicina é um macrólido com fraco perfil imunogénico, contudo, pode surgir exantema e eosinofilia como reações adversas. Apesar de ser pouco frequente podem ocorrer afeções do tecido cutâneo e subcutâneo, que se evidenciam por erupção maculopapular, urticária, prurido, exantema pustuloso generalizado agudo, eritema multiforme, dermatite exfoliativa e vesiculo bolhosa.2,7 A ciprofloxacina é uma fluoroquinolona que pode induzir o aparecimento de eritema, prurido, rash cutâneo, urticária, angioedema, petéquias, eritema nodular e multiforme, pustulose, exantemoatosa generalizada aguda e fototoxicidade quando exposição à radiação ultravioleta.1,3,6 Pode-se verificar que ambos os antibióticos poderão causar como reações adversas cutâneas e subcutâneas, sendo aconselhado a descontinuação da medicação. Assim, no Centro de Saúde foi-lhe prescrito a bilastina, antagonista seletivo dos recetores H1, não sedante e de ação prolongada, que reduz o edema e rubor cutâneos induzidos pela histamina, e deflazacorte 30 mg, glucocorticóide com propriedades antiinflamatórias e imunodepressoras, aconselhado em caso de alergias. Na triagem no Serviço de Urgência a doente apresenta a pressão arterial a164/69 mmHg. Ao domicílio já toma telmisartan com hidroclorotiazida, mas como a pressão arterial não se encontrava controlada no internamento adicionou-se o captopril 25 mg em SOS. No estudo analítico a doente apresentava alterações renais sendo-lhe administrado furosemida 40 mg 1 vez por dia, diurético da ansa. Também foi administrado prednisolona 20 mg 1 vez ao dia, por ser indicado no tratamento de exacerbações sistémicas e refratárias a outras terapêuticas. Como as lesões cutâneas abrangiam grande parte do corpo com prurido associado, foi necessário hidroxizina 25 mg 2 vezes ao dia e o paracetamol 1 g em SOS em caso de dor, uma vez que as lesões poderiam causar dor, principalmente quando em fricção com a roupa. Para a profilaxia de lesões da mucosa do estômago é necessário um inibidor da bomba de protões, antiácido, pantoprazol de 20 mg 1 vez ao dia.1,8 Recorreu-se à enoxaparina sódica de 40 mg/0.4 ml solução injetável 1 vez ao dia como profilaxia de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar por a doente ser obesa e sedentária. A utente no Serviço de Urgência, não evidenciou ter Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 34 110501009 Epoetina beta 500 U.I./0.3 ml Sol inj Ser 0.3 ml IV SC NeoRecormon Roche Registration, Ltd. Pode permanecer fora do frio até 5 dias. 110501013 Epoetina beta 5000 U.I./0.3 ml Sol inj Ser 0.3 ml IV SC Não temos 110505016 Eptacog alfa (activado) 250 K.U.I. Pó sol inj Fr IV Novoseven Novo Nordisk, A/S Medicamento com validade de 3 anos quando conservado a temp inferior a 25 ºC. Após a reconstituição tem validade de 6 H a 25 ºC 111702995 Etanercept 10 mg Pó sol inj Fr SC Enbrel Pfizer, Ltd. Pode ser armazenado à temp ambiente durante 4 semanas, após este tempo não pode voltar ao frio nem ser utilizado. 111703000 Etanercept 25 mg/0.5 ml Sol inj Ser 0.5 ml SC Enbrel Pfizer, Ltd. Pode ser armazenado à temp ambiente durante 4 semanas, após este tempo não pode voltar ao frio nem ser utilizado. 111702999 Etanercept 50 mg/1 ml Sol inj Caneta 1 ml SC Enbrel Pfizer, Ltd. Pode ser armazenado à temp ambiente durante 4 semanas, após este tempo não pode voltar ao frio nem ser utilizado. 110505024 Factor VIII coagulação humano 500UI + Von Willebrand humano 1100U (Haemate P) Haemate P CSL Behring GmbH Não pode ser administrado após 8 H à temp ambiente 110505019 Factor VIII da coagulação humana 1000 U.I. Pó sol inj Fr IV (Octanate) Octanate Octapharma Sem informação 112700002 Fibrinogénio humano 1000 mg Pó sol inj Fr IV Não temos Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 35 110502001 Filgrastim 30 M.U.I./0.5 ml Sol inj Ser 0.5 ml IV SC Nivestim Hospira UK Limited Pode permanecer à temp ambiente durante 7 dias, após este periodo deve ser rejeitado e não pode ser novamente refrigerado. 111702015 Fulvestrant 250 mg/5 ml Sol inj Ser 5 ml IM Faslodex AstraZeneca UK, Ltd. Pode permanecer durante 28 dias à temp ambiente, devendo colocar no frio quando possivel. 110904022 Glucagom 1 mg Pó sol inj Fr IM IV SC GlucaGen Novo Nordisk - Comércio de Produtos Farmacêuticos Pode permanecer 18 meses à temp ambiente 111703035 Golimumab 50 mg/0.5 ml Sol inj Caneta 0.5 ml SC Simponi Janssen Biologics B.V. Sem informação 111607005 Hialuronato de sódio + Sulfato de condroitina Ser Duovise Alcon Laboratories (UK) LTD Sem informação 111607006 Hialuronato de sódio a 1% Ser oftálmica Provisc Alcon Laboratories (UK) LTD Sem informação 112101011 Imunoglobulina humana contra a hepatite B 1000 U.I./5 ml Sol inj Fr 5 ml IM Gammaglobulina Antihepatitis B P Behring CSL Behring GmbH Sem informação 112101043 Imunoglobulina humana contra a varicela 25 U.I./ml Sol inj Fr 20 ml IV Não temos 112101031 Imunoglobulina humana contra o antigénio D 1500 U.I./2 ml Sol inj Ser 2 ml IM IV Rhophylac CSL Behring GmbH Sem informação Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 36 112101046 Imunoglobulina humana contra o tétano 250 U.I./ml Sol inj Ser 1 ml IM Gammaglobulina Humana Antitetânica Pasteurizada Grifols Instituto Grifols, S.A. Sem informação 112601289 Imunoglobulina humana normal 100 mg/ml Sol inj Fr 100 ml IV Octagam Octapharma Produtos Farmacêuticos, Lda. Pode permanecer à temp ambiente durante 3 meses sendo rejeitado após o esse periodo 112101007 Imunoglobulina humana normal 100 mg/ml Sol inj Fr 50 ml IV Octagam Octapharma Produtos Farmacêuticos, Lda. Conservar a temp inferior a 25ºC 112101009 Imunoglobulina humana normal 50 mg/ml Sol inj Fr 100 ml IV Não temos 111703007 Infliximab 100 mg Pó conc sol inj Fr IV Remicade Janssen Biologics B.V. Pode ser conservado à temp ambiente (<25º) durante 6 meses 111703007 Infliximab 100 mg Pó conc sol inj Fr IV Inflectra Hospira UK Limited Pode permanecer 24H à temp ambiente 110904003 Insulina glargina 100 U.I./ml Acção prolong Sol inj Fr 10 ml SC (Lantus) Lantus Sanofi Aventis Deutschland GmbH Sem informação 110904004 Insulina humana 100 U.I./ml Acção curta Sol inj Cartu 3 ml IV SC Insuman rapid Sanofi Aventis Deutschland GmbH Sem informação 110904001 Insulina humana 100 U.I./ml Acção curta Sol inj Fr 5 ml IV SC Não temos 110904009 Insulina isofânica 100 U.I./ml Acção interm Susp inj Fr 10 ml SC (Insulatard) Insulatard Novo Nordisk, A/S Quando transportado para utilização, pode ser guardado durante 4 semanas Conservar a temp inferior a 25 ºC. Sem informação sobre nova refrigeração 110904002 Insulina lispro 100 U.I./ml Acção curta Sol inj Cartu 3 ml IV SC (Humalog) Humalog Eli Lilly Nederland, B.V. Sem informação Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 37 111703018 Interferão alfa-2a 3 M.U.I./0.5 ml Sol inj Ser 0.5 ml IM SC (Roferon-A) Roferon A Roche Farmacêutica Química, Lda. Sem informação 112600999 Interferão alfa-2a 9 M.U.I./0.5 ml Sol inj Ser 0.5 ml IM SC Roferon A Roche Farmacêutica Química, Lda. Sem informação 111703024 Interferão alfa-2b 15 M.U.I./ml Sol inj Cartu 1.2 ml SC PegIntron Merck Sharp & Dohme, Ltd. Sem informação 111703019 Interferão alfa-2b 50 M.U.I./ml Sol inj Cartu 1.2 ml SC Não temos 112601106 Interferão beta-1a 6 M.U.I./0.5 ml Sol inj Caneta 0.5 ml IM(Avonex Pen) Avonex Pen Biogen Idec, Ltd. Sem informação 112601109 Interferão beta-1a 6 M.U.I./0.5 ml Sol inj Ser 0.5 ml IM (Avonex) Avonex Biogen Idec, Ltd. Sem informação 111703042 Ipilimumab 5 mg/ml Sol inj Fr 10 ml IV Não temos 111703043 Ipilimumab 5 mg/ml Sol inj Fr 40 ml IV Não temos 110403012 Isoprenalina 0.2 mg/1 ml Sol inj Fr 1 ml ICardíaca IM IV SC Isoprelina Cloridrato SALF Não conservar a temperatura superior a 15ºC (informação retirada do folheto informativo) 110901049 Lanreotida 120 mg/488 mg Sol inj Ser 0.5 ml SC Somatulina Autogel Ipsen Portugal - Produtos Farmacêuticos, S.A. Sem inormação 112301000 Laronidase 100 U/ml Sol inj Fr 5 ml IV Não temos 111702017 Leuprorrelina 45 mg Pó sol inj Ser SC Eligard Astellas Farma, Lda. Pode permanecer durante 4 semanas à temperatura ambiente. 111801071 Levofolinato de cálcio 175 mg/17.5 ml Sol inj Fr 17.5 ml IM IV Levofolinato de cálcio da Farmoz Laboratórios Pfizer, Lda. Sem informação 112600005 Levossimendano 2.5 mg/ml Sol inj Fr 5 ml IV Simdax Orion Corporation Sem informação 110903002 Levotiroxina sódica 0.5 mg Pó sol inj L-Thyroxin* Folheto Informativo sem informação Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 38 110501004 Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta 100 µg/0.3 ml Sol inj Ser 0.3 ml IV SC Mircera Roche Registration, Ltd. Pode permanecer durante 1 mês à temp ambiente (não superior a 30ºC) e ser utilizado durante este periodo 110501005 Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta 120 µg/0.3 ml Sol inj Ser 0.3 ml IV SC Mircera Roche Registration, Ltd. Pode permanecer durante 1 mês à temp ambiente (não superior a 30ºC) e ser utilizado durante este periodo 110501007 Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta 200 µg/0.3 ml Sol inj Ser 0.3 ml IV SC Mircera Roche Registration, Ltd. Pode permanecer durante 1 mês à temp ambiente (não superior a 30ºC) e ser utilizado durante este periodo 110501002 Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta 30 µg/0.3 ml Sol inj Ser 0.3 ml IV SC Mircera Roche Registration, Ltd. Pode permanecer durante 1 mês à temp ambiente (não superior a 30ºC) e ser utilizado durante este periodo 110501003 Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta 50 µg/0.3 ml Sol inj Ser 0.3 ml IV SC Mircera Roche Registration, Ltd. Pode permanecer durante 1 mês à temp ambiente (não superior a 30ºC) e ser utilizado durante este periodo 110501008 Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta 75 µg/0.3 ml Sol inj Ser 0.3 ml IV SC Mircera Roche Registration, Ltd. Pode permanecer durante 1 mês à temp ambiente (não superior a 30ºC) e ser utilizado durante este periodo 110505013 Moroctocog alfa 1000 U.I. Pó sol inj Fr IV Refacto AF Pfizer, Ltd. Pode permanecer durante 3 meses à temp ambiente (<25ºC). Após este periodo não pode ser novamente refrigerado, deve ser utilizado ou eliminado Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 39 110505010 Moroctocog alfa 2000 U.I. Pó sol inj Fr IV Refacto AF Pfizer, Ltd. Pode permanecer durante 3 meses à temp ambiente (<25ºC). Após este periodo não pode ser novamente refrigerado, deve ser utilizado ou eliminado 110505015 Moroctocog alfa 500 U.I. Pó sol inj Fr IV Refacto AF Pfizer, Ltd. Pode permanecer durante 3 meses à temp ambiente (<25ºC). Após este periodo não pode ser novamente refrigerado, deve ser utilizado ou eliminado 112601110 Natalizumab 20 mg/ml Sol inj Fr 15 ml IV Tysabri Biogen Idec, Ltd. Sem informação 112700001 Nivolumab 10 mg/ml Sol inj Fr 10 ml IV OPDIVO Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG Sem informação 112700000 Nivolumab 10 mg/ml Sol inj Fr 4 ml IV OPDIVO Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG Sem informação 110505014 Octocog alfa 1000 U.I. Pó sol inj Fr IV (Factor VIII Recombinante - ADVATE) Advate Baxter A.G. Pode ser conservado à temp. ambiente por um periodo máximo de 6 meses, sendo que posteriormente não deve voltar ao frio. 110505018 Octocog alfa 2000 U.I. Pó sol inj Fr IV(Advate) Advate Baxter A.G. Pode ser conservado à temp. ambiente por um periodo máximo de 6 meses, sendo que posteriormente não deve voltar ao frio. 110505011 Octocog alfa 250 U.I. Pó sol inj Fr IV Não temos 110901045 Octreotido 0.1 mg/1 ml Sol inj Fr 1 ml IV SC Octreotido Kabi Fresenius Kabi Pharma Portugal, Lda. Temp amb durante 2 semanas. Sem informação para posterior refrigeração Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 40 110901050 Octreotido 10 mg Pó susp inj Fr IM Sandostatina Lar Novartis Farma - Produtos Farmacêuticos, S.A. Somente pode permanecer à temp ambiente no dia da administação 110901046 Octreotido 20 mg Pó susp inj Fr IM Sandostatina Lar Novartis Farma - Produtos Farmacêuticos, S.A. Somente pode permanecer à temp ambiente no dia da administação 110603037 Omalizumab 150 mg Pó sol inj Fr SC Xolair Novartis Europharm, Ltd. Sem informação 110901029 Oxitocina 40 U.I./ml Sol pulv nas Fr 5 ml Syntocinon Sigma-Tau Industrie Farmaceutiche Riunite Societá' Per Azioni Sem informação. Após a abertura conservar a temp inferior a 25ºC e utilizar num periodo de um mês. 110901028 Oxitocina 5 U.I./1 ml Sol inj Fr 1 ml IM IV Oxitocina Generis Generis Farmacêutica, S.A. Sem informação 112601250 Palivizumab 100 mg Pó sol inj Fr IM Synagis AbbVie Ltd Sem informação 112601160 Palivizumab 50 mg Pó sol inj Fr IM Synagis AbbVie Ltd Sem informação 110502002 Pegfilgrastim 6 mg/0.6 ml Sol inj Ser 0.6 ml SC Neulasta Amgen Europe, B.V. Pode permanecer 72 H a temp inferior a 3ºC, após este periodo deve ser eliminado. 111703031 Peginterferão alfa-2a 0.135 mg/ml Sol inj Fr 2 ml SC Não temos 111703033 Peginterferão alfa-2a 0.18 mg/0.5 ml Sol inj Caneta 0.5 ml SC Não temos 111703017 Peginterferão alfa-2a 0.18 mg/ml Sol inj Fr 2 ml SC Não temos 111703021 Peginterferão alfa-2b 100 mcg Pó sol inj Caneta SC Não temos 111703025 Peginterferão alfa-2b 120 mcg Pó sol inj Caneta SC Não temos Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 41 111703016 Peginterferão alfa-2b 80 mcg Pó sol inj Caneta SC PegIntron Merck Sharp & Dohme, Ltd. Sem informação 110901047 Pegvisomant 10 mg Pó sol inj Fr SC Não temos 110901048 Pegvisomant 15 mg Pó sol inj Fr SC Não temos 110103013 Pertuzumab 420 mg/14 ml Sol inj Fr 14 ml IV Perjeta Roche Registration, Ltd. Sem informação. Após a diluição pode permanecer 24H a 30ºC 110605001 Poractante alfa 120 mg/1.5 ml Susp inst endotraq Fr 1.5 ml Curosurf Angelini Farmacêutica, Lda Pode atingir uma vez a temperatura ambiente durante 24H e colocar posteriormente no frio. 110605002 Poractante alfa 240 mg/3 ml Susp inst endotraq Fr 3 ml Curosurf Angelini Farmacêutica, Lda 112601178 Prick test Alternaria alternata, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) Não foi encontrada informação, produto de AUE 112601189 Prick test Artemisia vulgaris, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601187 Prick test Betula alba, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601176 Prick test Blomia tropicalis, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601155 Prick test Controlo negativo, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601194 Prick test Dermatophagoides farinae, 100 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601195 Prick test Dermatophagoides pteronyssinus, 100 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601180 Prick test Epitelio de cao, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 42 112601181 Prick test Epitelio de gato, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601158 Prick test grupo de baratas, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601157 Prick test Histamina, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601168 Prick test mistura Aspergillus, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601182 Prick test Mistura de arvores, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601193 Prick test mistura de graminease, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601161 Prick test mistura ervas, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601191 Prick test Parietaria Judaica, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601188 Prick test Plantago lanceolata, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601170 Prick test Platano, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601169 Prick test Salix viminalis, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 112601159 Prick test Salsola Kali, 30 HEP, 2 ml Prick test (letilaboratorio) 111607007 Ranibizumab 10 mg/ml Sol inj Fr 0.23 ml Intravítreo Lucentis Novartis Europharm, Ltd. Pode ser mantido a 24H à temp ambiente. Sem informação posterior refrigeração. 110101276 Rifamicina 250 mg/3 ml Sol inj Fr 3 ml IM Rifocina Sanofi - Produtos Farmacêuticos, Lda. Sem informação 111703009 Rituximab 100 mg/10 ml Sol inj Fr 10 ml IV Mabthera Roche Registration, Ltd. Sem informação Relatório do Estágio em Farmácia Hospital Filipa Maria Rocha Saúde 43 111703008 Rituximab 500 mg/50 ml Sol inj Fr 50 ml IV Mabthera Roche Registration, Ltd. Sem informação 110901016 Somatropina 12 mg (Genotropin) Pó sol inj Cartu SC Genotropin Pfizer Biofarmacêutica, Sociedade Unipessoal Ld Pode permanecer durante 1 mês à temp ambiente 110901015 Somatropina 5 mg Pó sol inj Cartu SC Genotropin Pfizer Biofarmacêutica, Sociedade Unipessoal Ld Pode permanecer durante 1 mês à temp ambiente 110802013 Sulprostona 0.5 mg Pó sol inj Fr IV Nalador Bayer Portugal, S.A. Sem informação 112601273 Temsirolímus 25 mg/ml Conc e solv sol inj Fr 1.2 ml IV Não temos 112600008 Teriparatida 0.25 mcg/ml Sol inj Caneta 2.4 ml SC Forsteo Eli Lilly Nederland, B.V. Sem informação 110901044 Terlipressina 0.1 mg/ml Sol inj Fr 8.5 ml IV Glypressine Ferring Portuguesa - Produtos Farmacêuticos, Sociedade Unipessoal, Lda. Sem informação 110101280 Tobramicina 300 mg/5 ml Sol inal neb Fr 5 ml Não temos 112000000 Tocilizumab 162 mg/0.9 ml Sol inj Ser 0.9 ml SC Não temos 112000003 Tocilizumab 20 mg/ml Sol inj Fr 10 ml IV RoActemra Roche Registration, Ltd. Sem informação 112000002 Tocilizumab 20 mg/ml Sol inj Fr 4 ml IV Não temos 110203012 Toxina botulínica A 100 U Pó sol inj Fr ID IM SC Botox Allergan Pharmaceuticals Ireland Sem informação 111703010 Trastuzumab 150 mg Pó conc sol inj Fr IV Herceptin Roche Registration, Ltd. Sem informação 111801123 Trientina 300 mg Cáps Trientine Dihydrochloride Univar BV Sem informação 112700003 Tuberculina 0.0004 mg/ml Sol inj Fr 1.5 ml ID Não temos