Avaliação da saturação periférica de oxigénio em doentes obesos e não obesos durante a indução anestésica e pós-entubação

UNIVERSIDADE DO PORTO INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOMÉDICAS ABEL SALAZAR Dissertação – Artigo de Investigação Científica Tese de Mestrado Integrado em Medicina Avaliação da saturação periférica de oxigénio em doentes obesos e não obesos durante a indução anestésica e pós-entubação Ana Maria Batista Barbosa Porto, 2013 Dissertação – Artigo de Investigação Científica Mestrado Integrado em Medicina Ano Letivo 2012/2013 Avaliação da saturação periférica de oxigénio em doentes obesos e não obesos durante a indução anestésica e pós-entubação Ana Maria Batista Barbosaa Orientadora: Isabel Maria Marques de Aragão Feschb Co-orientadora: Cristina Maria Pinto Ferreirac a Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto; endereço eletrónico: [email protected] b Professor Associado Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto; assistente hospitalar graduado sénior do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António cAssistente hospitalar do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António Porto, 2013 3 Dedicatória Aos meus pais e irmã por todo o apoio incondicional, paciência infinita e compreensão nos momentos mais críticos. Às minhas orientadoras pelo acompanhamento no desenho do estudo e durante todo o processo de realização do mesmo. Aos meus amigos que sempre me ajudaram a superar dúvidas existenciais. A ti que sempre me incentivaste e nunca me deixaste desanimar. 4 Resumo Introdução A obesidade foi reconhecida como pandemia e sabe-se as implicações que esta tem na saúde. O aumento do número de doentes obesos a serem submetidos a cirurgia conduziu à necessidade de adequar as técnicas anestésicas a esta nova realidade, nomeadamente durante o período de indução anestésica, entubação e pósentubação. As alterações fisiológicas e anatómicas dos doentes obesos fazem com que existam diferenças nos parâmetros vitais destes doentes em relação aos não obesos, nomeadamente na saturação periférica de oxigénio (SpO2) durante a indução anestésica e pós-entubação, exigindo por isso a adoção de medidas que minimizem estas diferenças. Objetivo Comparar os níveis de SpO2 da população obesa e não obesa, durante a indução anestésica e pós-entubação. Metodologia Foi realizado um estudo prospetivo, com um grupo de estudo (IMC ≥ 30 Kg/m2, n=15) e um de controlo (IMC < 25 Kg/m2, n=15), submetidos a cirurgia bariátrica ou outra cirurgia geral. Foram avaliadas a SpO2 na posição supina e de proclive a 35º, com FiO2 = 21%, o tempo até EtO2 = 90% após início da pré-oxigenação, o tempo de apneia, a SpO2 mais baixa e o tempo decorrido desde o início da ventilação controlada até SpO2 = 99%. A pré-oxigenação foi efetuada durante 8 minutos e com pressão positiva de 10 cmH2O. 5 A análise estatística foi realizada com o software IBM SPSS versão 20, tendo sido realizado o teste – t para variáveis independentes, com um nível de significância de 0,05. Resultados e Conclusões A SpO2 é mais baixa na posição supina no grupo dos obesos (p = 0.001) e aumenta com a posição de proclive, mas continua a ser inferior à do grupo de controlo (p = 0.005). No global da amostra (n = 30), a SpO2 na posição proclive foi superior à da posição supina (p < 0.001). O tempo de apneia no grupo de estudo foi maior (p < 0.001), existindo relação entre o IMC e o tempo de apneia (p < 0.001). A SpO2 mais baixa após apneia foi em média menor nos obesos (96.4% vs 99.6%), com diferenças significativas (p = 0.001). O tempo decorrido até SpO2 = 99% após início da ventilação controlada foi diferente nos dois grupos (p < 0.001), em média de 30.6 segundos nos obesos, com os controlos a não registarem valores inferiores a 99% após apneia. Palavras-chave Saturação periférica de oxigénio, pré-oxigenação, indução anestésica, apneia, pós-entubação, obesidade. 6 Abstract Introduction Obesity was recognized as a pandemia and it is known the implications that this has on health. The increasing number of obese patients undergoing surgery has brought the need to tailor the anesthetic techniques to this new reality, especially during the induction of anesthesia, intubation and post intubation. The anatomical and physiological changes of obese patients lead to differences in vital parameters of these patients compared to non-obese, particularly in peripheral oxygen saturation (SpO2) during induction and after intubation, therefore requiring the adoption of measures to minimize these differences. Objective To compare SPO2 levels of obese and non-obese population, during induction and after intubation. Methodology In a prospective study, a study group (BMI ≥ 30 Kg/m2, n = 15) and control group (BMI < 25 Kg/m2, n = 15) of patients who underwent bariatric or other general surgery were compared, concerning SpO2 in the supine position and in proclive at 35 º with FiO2 = 21%, time to EtO2 = 90% after initiation of pre-oxygenation, the apnea time, the minimum SpO2 and time until SpO2 = 99%, after after starting controlled ventilation. The pre-oxygenation was carried out for 8 minutes, with positive pressure of 10 cmH2O. Statistical analysis was performed with the software IBM SPSS version 20 using the t - test for independent variables, with a significance level of 0.05. Results and Conclusions 7 SpO2 is lower in supine position in the obese group (p = 0.001) and increases with proclive position, but remains lower than the control group (p = 0.005). In the overall sample (n = 30), SpO2 in proclive was superior to the supine position (p < 0.001). Apnea time in the study group was higher (p < 0.001) and there is a correlation between BMI and apnea time (p < 0.001). The minimum SpO2 following apnea was different between groups (p = 0.001), on average lower in the obese (96.4% vs 99.6%). The time taken to SpO2 = 99% after initiation of controlled ventilation was different in the two groups (p < 0.001), on average 30.6 seconds in the obese, and non-obese do not record values below 99% after apnea. Keywords Peripheral oxygen saturation, pre-oxygenation, anesthetic induction, apnea, postintubation, obesity. 8 Introdução Considerada uma pandemia global, a obesidade tornou-se um grande problema de saúde pública e está bem estabelecida a sua contribuição enquanto fator de risco para o desenvolvimento de patologias potencialmente fatais (1). Ao longo dos últimos anos tem-se assistido a um aumento global do valor médio do Índice de Massa Corporal (IMC), com maior incidência no género feminino, sendo também maior a proporção de mulheres obesas (2, 3). A Organização Mundial de Saúde (OMS) define excesso de peso e obesidade como uma acumulação anormal ou excessiva de gordura que pode prejudicar a saúde (4). O cálculo do IMC é uma forma simples e rápida de se obter uma quantificação do grau de obesidade do indivíduo em relação à sua altura e de estratificar o risco de vir a desenvolver alguma patologia associada. Um estudo demonstrou que um aumento de 5 Kg/m2 neste índice, a partir de 25 Kg/m2, está associado a um incremento de 30% na mortalidade global (1). Segundo a OMS, estamos perante um doente com excesso de peso quando o seu IMC se situa entre 25 e 29.9 Kg/m2 e com obesidade quando o mesmo índice é igual ou superior a 30Kg/m2. A obesidade é subclassificada em graus: - Grau 1 se IMC ≥ 30 e < 34,9Kg/m2; - Grau 2 se IMC ≥ 35 e < 39,9 Kg/m2; - Grau 3 (obesidade mórbida) se IMC ≥ 40 Kg/m2. Têm indicação para cirurgia bariátrica, doentes com obesidade grau 3, bem como os de grau 2 com comorbilidades associadas, após terem cumprido estratégias médicas visando a redução do peso (5). A previsão do aumento contínuo da prevalência da obesidade (6) e a sua relação com comorbilidades metabólicas, cardiovasculares e mecânicas, têm como consequência a presença de uma maior percentagem de doentes obesos nos serviços de saúde. A necessidade de serem submetidos a cirurgias coloca o anestesista 9 perante desafios, nomeadamente o da gestão da via aérea durante a indução anestésica (7). Trata-se de doentes com a função pulmonar comprometida, especialmente quando na posição supina, com diminuição da capacidade pulmonar total e da capacidade funcional residual (CFR), consequências da acumulação adiposa no abdómen e tórax. A CFR diminui exponencialmente com o aumento do IMC. Quando reduzida, leva ao colapso precoce de áreas do pulmão e aumenta o risco de atelectasias, originando desequilíbrio da ventilação/perfusão (8, 9). No sentido de diminuir a incidência de atelectasias foram desenvolvidas várias medidas como a aplicação de pressão positiva na pré-oxigenação, que aumentam a CFR (10). Sabe-se ainda que uma pressão de 10 cm H2O permite uma melhor oxigenação dos tecidos e é mais eficaz na redução da incidência de complicações pulmonares pós-cirúrgicas, quando em comparação com uma pressão de 5 cm H20 (11). A pré-oxigenação é fundamental nestes doentes, que se sabe terem quedas mais rápidas e mais acentuadas na SpO2 no período de apneia aquando da entubação (12), sendo esta, regra geral, mais difícil do que nos não obesos, em especial nos homens (13, 14). Esta torna-se mais eficaz se realizada com a cabeceira elevada em relação ao corpo – posição de proclive. Por si só, este posicionamento melhora a oxigenação dos tecidos, verificando-se uma melhor tolerância à apneia quando a préoxigenação é feita em inclinações entre os 20 e os 45o (7, 15). Para facilitar a laringoscopia e entubação, diminuindo o tempo de apneia, devem ser colocados lençóis debaixo dos ombros e cabeça do doente que compensem a flexão do pescoço por deposição de gordura cervical posterior de modo a que o mento fique superior ao tórax (16). O presente estudo tem como objetivo comparar os níveis de SpO2 da população obesa e não obesa, durante a indução anestésica e pós-entubação. Também em Portugal se verifica o aumento da prevalência da obesidade (17) e mais frequentemente se encontram doentes obesos a serem submetidos a cirurgia, 16 previamente e a medição rigorosa da inclinação da cabeceira. Deve ainda ser possível a análise da influência do género nestes parâmetros. Este estudo veio evidenciar as particularidades fisiológicas e anatómicas dos doentes obesos que condicionam um maior risco no período de indução anestésica, apneia e pós-entubação. Estas têm implicação nas atitudes por parte do anestesista que irá abordar a via aérea destes doentes, no sentido de diminuir a incidência de acontecimentos adversos. Ter conhecimento das possíveis dificuldades e otimizar as condições de pré-oxigenação, entubação e pós-entubação pode permitir que os doentes obesos não dessaturem para valores críticos durante o período de apneia e se consigam menores taxas de complicações no intra e pós-operatório. Conclusões A SpO2 é mais baixa na posição supina no grupo dos obesos (p = 0.001) e aumenta com a posição de proclive, mas continua a ser inferior à do grupo de controlo (p = 0.005). No global da amostra (n = 30), a SpO2 na posição proclive foi superior à da posição supina (p < 0.001). O tempo de apneia no grupo de estudo foi maior (p < 0.001), existindo relação entre o IMC e o tempo de apneia (p < 0.001). A SpO2 mais baixa após apneia foi em média menor nos obesos (96.4% vs 99.6%), com diferenças significativas (p = 0.001). O tempo decorrido até ser atingida SpO2 = 99% após início da ventilação controlada foi diferente nos dois grupos (p < 0.001), em média de 30,6 segundos nos obesos. Como a SpO2 nunca foi inferior a 99% no período de apneia no grupo dos controlos, o valor absoluto desta variável foi sempre zero. O reconhecer-se a obesidade como pandemia alerta-nos para a provável alteração do perfil dos doentes que procuram os serviços de saúde. As alterações a nível funcional e metabólico, provocadas por esta condição, são suficientes para terem 17 repercussões negativas na resposta destes doentes a procedimentos do quotidiano em doentes não obesos. Torna-se assim fundamental o desenvolvimento de estudos que permitam otimizar os parâmetros destes doentes ou pelo menos alertar para possíveis adversidades no decorrer da abordagem. Exemplo disto é a gestão da via aérea no período de indução anestésica e de apneia, no sentido de reduzir a incidência complicações, principalmente pulmonares, diminuindo a morbimortalidade. Agradecimentos Às minha orientadoras, por tornarem possível a realização deste trabalho. Aos anestesiologistas do CHP – Hospital Santo António, que me permitiram colher dados durante a sua actividade. Ao meu pai pela ajuda na revisão ortográfica. 18 Referências bibliográficas 1. Prospective Studies C, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009 Mar 28;373(9669):1083-96. PubMed PMID: 19299006. Pubmed Central PMCID: 2662372. 2. 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Available from: http://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub _boui=156022440&PUBLICACOESmodo=2. 21 Anexos Tabela II – Classificação ASA dos doentes de acordo com o IMC Classificação ASA * IMC Crosstabulation IMC Total IMC inferior a 25 IMC superior 30 Classificação.ASA 2 Count 14 13 27 % within imc 93,3% 86,7% 90,0% 3 Count 1 2 3 % within imc 6,7% 13,3% 10,0% Total Count 15 15 30 % within imc 100,0% 100,0% 100,0% Tabela III – Valores de saturação na posição supino: frequência por grupo, valores médios, mínimos e máximos SPO2.supino * IMC Crosstabulation Count IMC Total IMC inferior a 25 IMC superior 30 SPO2.supino 94 0 4 4 95 0 1 1 96 1 2 3 97 5 5 10 98 3 3 6 99 4 0 4 100 2 0 2 Total 15 15 30 Média Mínimo Máximo 98,1 96 100 96,1 94 98 22 Tabela IV – Diferenças na SpO2 na posição supino entre grupos Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference F Sig. t df Sig. (2tailed) Mean Difference Std. Error Difference Lower Upper SpO2.supi no Equal variances assumed 1,569 ,221 3,789 28 ,001 1,933 ,510 ,888 2,978 Equal variances not assumed 3,789 26,545 ,001 1,933 ,510 ,886 2,981 Tabela V – SpO2 na posição de proclive Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference F Sig. t df Sig. (2tailed) Mean Difference Std. Error Differen ce Lower Upper SpO2.dec live Equal variances assumed ,959 ,336 3,032 28 ,005 1,133 ,374 ,368 1,899 Equal variances not assumed 3,032 27,347 ,005 1,133 ,374 ,367 1,900 23 Tabela VI – Médias da SpO2 na posição supino e proclive Paired Samples Statistics Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 SpO2.supino 97,10 30 1,689 ,308 SpO2.proclive 98,37 30 1,159 ,212 Tabela VII – Diferenças na SpO2 de acordo com a posição Paired Samples Test Paired Differences t df Sig. (2tailed) Mean Std. Deviation Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Pair 1 SpO2.supino - SpO2.proclive -1,267 ,907 ,166 -1,605 -,928 -7,648 29 ,000 Tabela VIII – Tempo até EtO2 = 90% após início pré-oxigenação Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference F Sig. t df Sig. (2tailed) Mean Differenc e Std. Error Differenc e Lower Upper Tempo até EtO2=90% após início pré-oxig (seg) Equal variances assumed 10,200 ,003 -7,578 28 ,000 -75,000 9,897 -95,272 -54,728 Equal variances not assumed -7,578 18,30 0 ,000 -75,000 9,897 -95,768 -54,232 24 Tabela IX – Tempo de apneia – teste t-student Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference F Sig. t df Sig. (2tailed) Mean Difference Std. Error Difference Lower Upper tempo.ap neia Equal variances assumed 21,822 ,000 -4,181 28 ,000 -67,933 16,249 -101,219 -34,648 Equal variances not assumed -4,181 14,863 ,001 -67,933 16,249 -102,596 -33,271 Tabela X – Tempo de apneia – teste de correlação de Pearson Correlations imc tempo.apneia Imc Pearson Correlation 1 ,620** Sig. (2-tailed) ,000 N 30 30 tempo.apneia Pearson Correlation ,620** 1 Sig. (2-tailed) ,000 N 30 30 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). 25 Tabela XI – SpO2 mínima após apneia Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference F Sig. t df Sig. (2tailed) Mean Differenc e Std. Error Differenc e Lower Upper SpO2 mínima após 8`préoxigenação Equal variances assumed 8,262 ,008 3,902 28 ,001 3,200 ,820 1,520 4,880 Equal variances not assumed 3,902 14,73 2 ,001 3,200 ,820 1,449 4,951 Tabela XII – Tempo até SpO2 = 99% após entubação Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference F Sig. t df Sig. (2tailed) Mean Differenc e Std. Error Differenc e Lower Upper Tempo até SpO2=99% após entubação (seg) Equal variances assumed 27,857 ,000 -7,999 27 ,000 -30,643 3,831 -38,503 -22,783 Equal variances not assumed -7,718 13,00 0 ,000 -30,643 3,971 -39,221 -22,065