Relatório de Estágio realizado na Farmácia Cristal

Farmácia Cristal Sílvia Daniela Amado Araújo II III Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Cristal Fevereiro de 2014 a Julho de 2014 Sílvia Daniela Amado Araújo Orientador: Dr.(a) Juliana Gomes _____________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Glória Queiroz _____________________________________ Setembro de 2014 IV Declaração de Integridade Eu, Sílvia Daniela Amado Araújo, abaixo assinado, nº 201006019, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________ de ______ Assinatura: ______________________________________ V Agradecimentos Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à minha filha, Daniela, por ter sempre um sorriso para me dar. Ao meu marido, Nuno, agradeço toda a paciência e apoio nos dias menos bons. Aos meus pais a disponibilidade para cuidar da minha filha. Sem o apoio da minha família seria impossível, para mim, a conclusão do Curso de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. À Faculdade de Farmácia do Porto, um obrigada pelos ensinamentos transmitidos e pela possibilidade obter de mais uma ferramenta para um futuro melhor. Agradeço à Dra. Juliana Gomes, a possibilidade de estágio na farmácia cristal e a toda a equipa da mesma os conhecimentos teóricos e práticos transmitidos, num ambiente profissional e descontraído. Agradeço-lhes também pelo fato de qualquer dúvida ser resolvida com simpatia e paciência e pelo fato de tornarem os 6 meses de estágio uma experiência aprazível. VI Resumo O estágio curricular é parte integrante do percurso formativo de um Mestre em Ciências Farmacêuticas. Têm como principal propósito de a integração do estudante no quotidiano laboral de um farmacêutico, permitindo a articulação dos conhecimentos teóricos adquiridos com a prática da atividade profissional. Em específico, o estágio curricular em farmácia comunitária permite ao aluno familiarizar-se com a dinâmica de uma atividade dirigida à restauração e manutenção da saúde. A farmácia comunitária é um local de interesse público que tem ao dispor do utente serviços essenciais e diferenciados. Os serviços essenciais relacionam-se com a dispensa de medicamentos e produtos de saúde, promoção da saúde, medições de parâmetros, promoção do uso racional dos medicamentos e avaliação da eficácia e segurança dos mesmos. Os serviços diferenciados são inerentes ao especialista do medicamento e estão associados ao seguimento farmacoterapêutico. Para prestar estes serviços, o farmacêutico, necessita de uma constante atualização de conhecimentos e disponibilidade. O presente relatório pretende descrever o meu estágio curricular realizado entre os dias 3 de Fevereiro e 31 de Julho de 2014, na Farmácia Cristal. O capítulo 1 descreve todas as atividades realizadas desde a organização e gestão da farmácia aos serviços prestados. O capitulo 2 refere casos de situações que ocorreram na farmácia e com os quais tive de prestar um serviço diferenciado, aconselhando terapêutica farmacológica e não farmacológica. VII Abreviaturas  AFP – Associação de Farmácias de Portugal  CCF – Centro de Conferência de Faturas  CNP – Código Nacional de Produto  CNPEM – Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos  DCI – Designação Comum Internacional  DT – Diretora Técnica  EMA – Agência Europeia do Medicamento  FC – Farmácia Cristal  hCG – Gonadotrofina Coriónica humana  INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.  IMC – Índice de Massa Corporal  IVA – Imposto de Valor Acrescentado  MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica  MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica  OF – Ordem dos Farmacêuticos  PA – Pressão Arterial  PB – Parâmetros Bioquímicos  PBF – Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos  PCHC – Produtos de Cosmética e Higiene Corporal  PVP – Preço de Venda ao Público  RAM – Reação Adversa a Medicamento  SISR – Sistema Informático SoftReis  SNS – Sistema Nacional de Saúde  SNF – Sistema Nacional de Farmacovigilância  SIGREM – Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos VIII Índice CAPÍTULO 1 ................................................................................................................. 1 1. ORGANIZAÇÃO DA FARMÁCIA ........................................................................... 1 1.1. LOCALIZAÇÃO ............................................................................................... 1 1.2. POPULAÇÃO ................................................................................................. 1 1.3. HORÁRIO DE ATENDIMENTO ....................................................................... 1 1.4. RECURSOS HUMANOS ................................................................................. 2 1.5. INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS .............................................................. 2 1.5.1. Exterior .................................................................................................... 2 1.5.2. Área de Atendimento ao Público .............................................................. 3 1.5.3. Área de receção de encomendas ............................................................ 3 1.5.4. Armazém de grandes quantidades .......................................................... 3 1.5.5. Laboratório ............................................................................................... 4 1.6. REGULAMENTAÇÃO DA ACTIVIDADE FARMACÊUTICA EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA ......................................................................................................... 4 2. FONTES DE INFORMAÇÃO ................................................................................. 5 2.1. INFORMAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO ............................................................. 5 2.2. FORMAÇÃO CONTINUA/ COMPLEMENTAR ................................................ 5 3. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE .............. 6 3.1. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA............... 6 3.1.1. Dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ................... 9 3.1.2. Regimes de comparticipação ................................................................. 10 3.2. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ............................ 11 3.3. OUTROS PRODUTOS DE SAUDE ............................................................... 11 3.4. FARMACOVIGILÂNCIA ................................................................................ 13 4. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO .......................................................... 14 4.1. REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS ............................................................... 14 4.2. RECEÇÃO E VERIFICAÇÃO DE ENCOMENDAS ........................................ 15 4.3. DEVOLUÇÕES ............................................................................................. 16 4.4. MARCAÇÃO DE PREÇOS ............................................................................ 16 4.5. ARMAZENAMENTO ..................................................................................... 17 4.6. PRAZOS DE VALIDADE ............................................................................... 17 5. GESTÃO DA FARMÁCIA ..................................................................................... 18 5.1. GESTÃO DE EXISTÊNCIAS ......................................................................... 18 5.2. FATURAÇÃO DE RECEITUÁRIO ................................................................. 18 5.3. SISTEMA INFORMÁTICO ............................................................................ 18 6. INTERACÇÃO FARMACÊUTICO-DOENTE-MEDICAMENTO ............................. 20 7. SERVIÇOS PRESTADOS NA FARMÁCIA .......................................................... 22 7.1. DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ............................................... 22 7.2. DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS ................................. 23 7.3. REALIZAÇÃO DE TESTES DE GRAVIDEZ .................................................. 24 IX 7.4. DETERMINAÇÃO DO PESO, ALTURA E ÍNDICE MASSA CORPORAL ....... 24 7.5. A VALORMED............................................................................................... 25 CAPÍTULO 2 ............................................................................................................... 26 CASO I: DIARREIA ..................................................................................................... 27 CASO II: OBSTIPAÇÃO .............................................................................................. 31 CASO III: QUEIMADURA SOLAR ............................................................................... 36 REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 42 ANEXOS ..................................................................................................................... 48 6 3. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE 3.1. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA A dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) constitui uma importante atividade do ato farmacêutico em farmácia comunitária. O farmacêutico deve assegurar-se que o utente ao abandonar a farmácia sabe a que efeito se destina o medicamento, como tomá-lo e conservá-lo, quais as contraindicações, principais interações e reações adversas, bem como a duração do tratamento. No ato da dispensa, o farmacêutico deve, em primeiro lugar, verificar a integridade da receita (intacta, não rasurada e sem correções, exceto se rubricada pelo prescritor). Estas são habitualmente eletrónicas em formato papel tamanho A4 sendo que metade se refere à guia de tratamento, a qual deve ser entregue ao utente. No entanto, a lei prevê 4 exceções para a prescrição manual que devem ser devidamente assinaladas. Estas incluem a inadaptação do prescritor, a falência do sistema informático, a prescrição no domicílio e a prescrição até 40 receitas/mês. Verificada a integridade da receita, o farmacêutico deve validar todos os parâmetros que dela fazem parte, nomeadamente: • Existência, no quanto superior direito, da designação “Governo de Portugal”; • Número da receita; • Identificação do médico (para além da vinheta devem ser preenchidos os campos para o nome e especialidade médica); • Identificação do local de prescrição (vinheta, no caso das unidades do SNS, que pode ser substituída por um carimbo ou inscrição manual “Consultório Particular” quando se trata de um consultório e/ou médicos particulares); • Nome e número de utente; • Identificação do sistema de saúde e regime de comparticipação; • Existência de fármacos ao abrigo de portarias, indicativos de comparticipação especial; • Número de medicamentos prescritos (até 4 produtos distintos por receita com o limite de 4 embalagens, sendo o máximo de 2 embalagens por produto, e no caso de embalagens unitárias o máximo permitido são 4); • Descrição por denominação comum internacional (DCI) e respetivo código nacional para a prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM) e que agrupa, pelo menos, as seguintes características do medicamento: princípio ativo; dosagem; forma farmacêutica; número de unidades. O CNPEM conta apenas nas receitas eletrónicas. A prescrição pelo nome comercial pode ser efetuada nestas situações: 7  Quando não existe genérico ou só existe marca ou licenças;  Quando apresenta justificação técnica: - exceção a) - Medicamento com margem ou índice terapêutico estreito. O utente neste caso não tem direito de opção. - exceção b) - Suspeita reportada ao INFARMED de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificada por outra denominação comercial. Neste caso o utente também não pode optar. - exceção c) - Prescrição de medicamento para assegurar tratamento com duração estimada superior a 28 dias. O utente neste caso pode optar por um medicamento com PVP inferior ao prescrito. • Validade da receita (30 dias seguidos para receitas normais ou 6 meses para receitas renováveis a partir da data de emissão); • Assinatura do médico prescritor 7 . Se a receita não obedecer a algum dos requisitos anteriormente descritos, deve determinar-se a causa da incorreção, e sempre que possível, tentar resolver sem ter de recusar o aviamento, visto que muitos dos erros ou incorreções não são mais do que questões burocráticas que se podem resolver com relativa facilidade. Sempre que não é especificada na receita a quantidade ou a dosagem dos medicamentos, deve optar-se pelo mínimo comercializado. É crucial a atenção e concentração do farmacêutico nesta fase visto que, qualquer distração pode conduzir a um erro de dispensa acarretando consequências não só para o utente em causa mas também para a farmácia. Antes de aviar a receita médica, o farmacêutico deve fazer uma avaliação crítica da mesma, preocupando-se com a possibilidade de interações entre os medicamentos, contraindicações e precauções associadas ao uso dos mesmos. Como as Boas Práticas de farmácia assim o indicam e para aumentar as possibilidades de adesão à terapêutica por parte do utente, no ato da dispensa do medicamento, devem ser transmitidas de forma clara e objetiva ao utente as seguintes informações: esquema posológico (que deve ser transmitido verbalmente e transcrito, de forma legível, para a embalagem, se necessário), objetivos da medicação, duração do tratamento, possíveis efeitos adversos, contraindicações, precauções especiais de administração e conservação, eventuais interações com outros medicamentos, alimentos ou álcool. É muito importante reforçar a informação verbal com a informação escrita, devendo-se fazer sempre o “feedback” com o utente para esclarecer alguma dúvida que este possa ter e garantir a boa adesão à terapêutica 5 . 8 De seguida, procede-se à introdução dos códigos de barras dos medicamentos e do código informático referente ao organismo do qual o utente é beneficiário. No fim do atendimento imprime-se o documento da faturação no verso da receita e o recibo. Pede-se ao utente que assine, como prova da dispensa dos medicamentos e de toda a informação necessária. Por fim, o responsável pela cedência deve carimbar, datar e rubricar a receita. No entanto, o procedimento nem sempre é tão linear como o descrito. Casos há em que se tem de recorrer a uma venda suspensa, como, por exemplo, quando a receita médica não é totalmente dispensada, porque algum medicamento está esgotado ou porque o utente não quer levar de imediato todos os medicamentos que constam na mesma, desejando fazê-lo posteriormente. Pode-se, ainda, efetuar uma venda suspensa quando o utente não apresenta receita no caso de se tratar de um doente habitual com uma história clínica conhecida e, em que é prejudicial a interrupção do tratamento. Em qualquer um dos casos, é selecionado o separador de “venda suspensa” do SISR e são lidos os códigos de barras dos produtos sendo que, no primeiro exemplo é possível fazer a comparticipação e, no segundo o utente pagará o medicamento por inteiro. Depois de terminada a venda é emitido um talão e entregue ao utente. Habitualmente, no segundo exemplo, o farmacêutico escreve, manualmente, no talão a mensagem “trazer receita”. Em situações semelhantes ao exemplo 1 a receita fica na posse da farmácia sendo, posteriormente, regularizada aquando da venda dos restantes medicamentos e no exemplo 2, a situação é regularizada quando o utente trouxer a receita, sendo-lhe entregue o valor correspondente à comparticipação a que tem direito. Se certo medicamento não está disponível de imediato pode-se, também, optar por outro procedimento que consiste na venda do medicamento como se estivesse materialmente presente sendo faturado e pago como tal. Contudo, o que é dado ao utente é um “talão comprovativo de pagamento” no qual o farmacêutico faz referência ao medicamento em falta. Mais tarde, o utente, na posse do referido talão, pode levantar o seu medicamento na farmácia. Existe ainda outra possibilidade que é a venda a crédito e destina-se a clientes com conta corrente na farmácia, mediante condições previamente especificadas. Nestes casos não é emitido fatura/recibo mas sim um talão de crédito até à regularização da situação em causa. Os utentes que dispõem de crédito podem beneficiar de uma venda suspensa e a crédito, para medicamentos sujeitos a receita médica. 9 3.1.1. Dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Os medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes, pela sua ação no sistema nervoso central e capacidade de produzirem dependência física, psicológica e fenómenos de tolerância e, devido à procura por toxicodependentes e pelo tráfico que podem gerar, estão sujeitos a uma legislação específica que não pretende impedir o acesso dos doentes à medicação, mas sim limitar a sua circulação e controlar a sua utilização. As substâncias passíveis deste acesso restrito estão discriminadas nas tabelas I a II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro e no n.º 1 do artigo 86.º do DecretoRegulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro e carecem de receita médica especial para a sua dispensa 8 . A prescrição destes medicamentos não pode constar em receitas onde sejam prescritos outros medicamentos, sendo as restantes regras de prescrição mantidas 8 . Como refere o Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de Janeiro, só o farmacêutico pode dispensar estes medicamentos. No ato da dispensa é feito o registo informático do médico prescritor, do utente e do adquirente. Os dados sobre o adquirente incluem o nome, o número e a data do bilhete de identidade, do cartão de cidadão ou da carta de condução ou de outro documento (ex. passaporte), desde que tenha fotografia do titular, devendo neste caso ser recolhida a assinatura do mesmo. Estas informações devem constar no verso da receita e a dispensa só é efetuada quando o adquirente tem mais de 18 anos e se encontra em plenas funções psíquicas. Se a receita se destinar a um menor, o adquirente responsável por este tem que assinar a cópia da receita que permanece na farmácia. No caso do adquirente não saber assinar, o farmacêutico consigna essa menção. No final, a receita deve ser datada, carimbada e assinada pelo farmacêutico de forma legível 9,10 . A receita é depois enviada para a faturação da Administração Regional de Saúde e os talões de venda de estupefacientes/psicotrópicos anexados a duplicados da receita, sendo que m destes vai para o INFARMED, enviado até ao dia oito de cada mês, e o outro fica arquivado na farmácia durante três anos 10 . A farmácia tem ainda o dever de enviar ao INFARMED, no que respeita a este tipo de medicamentos: - Fotocópia das receitas manuais até ao dia 8 do mês seguinte ao da dispensa; - Listagem das receitas materializadas até ao dia 8 do segundo mês a seguir àquele a que se refere a listagem 9 ; - Registo das receitas médicas aviadas até 15 dias após o termo de cada trimestre 7 ; - Balanço anual com o registo das entradas e saídas destes medicamentos até ao dia 31 de Dezembro de cada ano 10 . 10 3.1.2. Regimes de comparticipação Uma grande percentagem dos MSRM é comparticipada, isto é, a utente paga apenas uma parte do seu PVP, cabendo à respetiva entidade comparticipadora o pagamento do restante valor. Existem inúmeras entidades envolvidas na comparticipação dos medicamentos; no entanto, a grande maioria está a cargo do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e seus subsistemas. Em casos de complementaridade, o utente usufruir da comparticipação de mais do que um organismo, acrescentando outra comparticipação sobre a do organismo primário. Outros exemplos de entidades comparticipadoras são os seguros de saúde (ex.: Multicare, Sãvida, Tranquilidade), entidades bancárias, Portugal Telecom, etc. Existe, ainda, um conjunto de medicamentos sujeitos a legislação específica, sendo as suas comparticipações alteradas desde que o médico, com autorização para tal, mencione o conveniente despacho, portaria ou decreto-lei. A receita é faturada ao organismo correspondente associado à Portaria ou Despacho. Estes medicamentos são utilizados em patologias especiais, patologias como a Paramiloidose, Lupus, Hemofilia, Hemoglobinopatias, doença de Alzheimer, Psicose maníaco-depressiva, Doença Inflamatória intestinal, Artrite Reumatóide e Espondilite Anquilosante, Dor oncologia moderada a forte, Dor crónica não oncológica moderada a forte, procriação médica assistida e Psoríase 9,11 . Para além das patologias especiais, o regime especial de comparticipação também se aplica a pensionistas com rendimentos baixos em que é acrescida uma percentagem da comparticipação 12 . Os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus são, igualmente, abrangidos por um regime de comparticipação. O Estado comparticipa as tiras-teste para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria, assim como as agulhas, seringas e lancetas. Esta comparticipação é de 85% do preço de venda ao público (PVP) das tiras-teste e 100% das agulhas, seringas e lancetas. Com este programa o Estado pretende prevenir, identificar e tratar as complicações causadas pela Diabetes. O acompanhamento do tratamento e a promoção da adesão à terapêutica, acompanhados por um estilo de vida saudável permitem combater a morbilidade e mortalidade subjacentes à Diabetes mellitus. Nas receitas onde são prescritas estes produtos, não podem ser incluídos outros medicamentos 9 . Cada um destes regimes de comparticipação é denominado por um código alfanumérico específico, no SISR, que deve ser devidamente selecionado para que a receita seja faturada ao organismo correto. 11 De notar, que para regimes de complementaridade é necessário tirar previamente uma fotocópia da receita, com ou sem cartão associado, para que também ela seja impressa. A original é, posteriormente, enviada à entidade comparticipadora primária (normalmente o SNS) e a cópia à outra entidade financeira em causa. Dado que, a FC possui protocolos especiais com determinadas entidades acresce um desconto aos utentes cobertos por estas, seja em MSRM ou em MNSRM. Um exemplo é o protocolo com a casa do professor. 3.2. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Os MNSRM são aqueles que podem ser dispensados sem a apresentação de uma receita médica. Esta situação ocorre em casos de automedicação, que constitui “a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde” 13 . Em 2003 foi criada a primeira lista de situações passiveis de automedicação organizadas de acordo com os diferentes sistemas 14,15 . Aquando da dispensa deste tipo de medicamentos, o farmacêutico deve assegurar-se de que possui a informação suficiente para a avaliação do problema de saúde do utente. A recolha de informação passa por saber qual o problema, quais os sintomas, há quanto tempo persistem e se já foram tomados medicamentos. Em casos mais graves o farmacêutico deve reencaminhar o utente para uma consulta médica. No caso de se tratar de um problema de saúde sem gravidade, autolimitante, de curta duração e sem relação com outros problemas de saúde do doente, o farmacêutico deve indicar o MNSRM mais apropriado. Na indicação de um medicamento, o farmacêutico deverá ter em conta a seleção do princípio ativo, dose, frequência de administração, duração do tratamento e forma farmacêutica. Esta seleção dependerá da situação fisiológica do doente, alergias medicamentosas, problemas de saúde já diagnosticados e medicamentos que o utente esteja a tomar. O Farmacêutico deve fornecer a informação necessária para o uso correto do MNSRM e informar sobre possíveis reações adversas, quais as medidas não farmacológicas e promover o uso o racional dos medicamentos 5 . 3.3. OUTROS PRODUTOS DE SAUDE Para além dos medicamentos para uso humano, a farmácia tem ao dispor um grande número de outros produtos de saúde, para os quais o farmacêutico deve estar capacitado para prestar aconselhamento e fornecer a informação necessária para uma utilização segura e eficaz. 12 A FC tem à disposição dos seus utentes: Produtos cosméticos e de dermofarmácia; Produtos dietéticos; Fitoterápicos e suplementos nutricionais; Dispositivos Médicos e Medicamentos de uso veterinário, entre outros. Os produtos cosméticos e de dermofarmácia, são muito procurados por razões estéticas e na resolução de problemas de saúde, muitas vezes por indicação médica. As afeções mais comuns relacionaram-se com a pele acneica e com a pele sensível/ intolerante. A pele acneica por se tratar de uma pele oleosa muitas vezes as pessoas não aplicam proteção solar. É necessária a proteção da pele regularmente com um fotoprotetor não oleoso de pelo menos SPF 20. Para a pele sensível/ intolerante devese evitar a aplicação de produtos antienvelhecimento, pois os princípios ativos (normalmente ácidos de frutas e retinol) podem causar irritação. Também a linha pediátrica tem relevância nos produtos de dermofarmacia. Esta faixa etária por apresentar uma pele mais permeável está mais sujeita à desidratação e secura que pode causar irritação assim como à ação de agentes infeciosos e alergénios. Por isso é imprescindível a utilização de produtos para peles intolerantes e sem álcool. A entidade responsável pela regulação destes produtos é o INFARMED 16 . A Farmácia Comunitária pode também dispensar produtos diatéticos com fins medicinais específicos. Estes produtos estão destinados a situações onde é necessária uma alimentação especial como em doentes afetados de erros congénitos do metabolismo ou em lactentes. Os erros congénitos do metabolismo estão definidos na legislação, assim como os produtos dietéticos com caráter terapêutico indicados para satisfazer as necessidades nutricionais destes doentes. Estes produtos são passíveis de comparticipação 17 . Os produtos dietéticos infantis mais solicitados na FC são os preparados para lactentes e os leites de transição. Estes produtos diferem consoante a idade, patologias ou intolerâncias, existindo inúmeras fórmulas 18 . A legislação destas fórmulas é, por isso, importante pois estabelece os requisitos essenciais destas, sob ponto de vista nutricional. Aqui o farmacêutico pode ter um papel interventivo, aconselhando e promovendo o aleitamento materno. Contudo, em determinadas circunstâncias, as fórmulas para lactentes tornam-se os únicos produtos que satisfazem as necessidades desta faixa etária. Os produtos diatéticos estão sobre a jurisdição do gabinete de planeamento e políticas, do Ministério da Agricultura, do desenvolvimento Rural e das Pescas 19 . A procura por fitoterápicos e suplementos nutricionais é cada vez mais crescente na farmácia comunitária. O papel do farmacêutico é preponderante para garantir a segurança e eficácia da utilização destes produtos. Os utentes devem ser informados de possíveis interações destes produtos com medicamentos. De igual forma devem ser aconselhados a ter um regime alimentar adequado e variado 19 . 13 Na FC os suplementos nutricionais com mais procura são os destinados ao aumento do rendimento físico e psíquico. Como a oferta é variada, o farmacêutico tem de adequar o suplemento às necessidades e características fisiopatológicas de cada utente. Estes produtos são regulados pelo Ministério da Agricultura, do desenvolvimento Rural e das Pescas 20 . Do grupo de dispositivos médicos fazem parte uma diversidade de produtos destinados à prevenção, diagnóstico ou tratamento de doenças. Tendo o mesmo prepósito que os medicamentos diferem destes por não apresentarem acções farmacologias, metabólicas ou imunológicas 21 . As seringas são dispositivos médicos bastante requisitados na FC. A entidade reguladora destes produtos é o INFARMED. Os medicamentos veterinários são importantes para a saúde e bem-estar dos animais, mas os seus efeitos revelam-se também na proteção da saúde pública 22 . Os antiparasitários e os anticoncecionais são dos medicamentos veterinários mais solicitados. Estes medicamentos encontram-se separados dos restantes medicamentos e produtos de saúde. A regulação destes medicamentos fica a cargo do Ministério da Agricultura, do desenvolvimento Rural e das Pescas 22 . 3.4. FARMACOVIGILÂNCIA A deteção, o registo e a avaliação de uma reação adversa a medicamento (RAM), inesperada ou grave, é um dos objetivos do sistema nacional de farmacovigilância (SNF), criado em 1992, e que conta com a intervenção de todos os elementos do sistema de saúde, incluindo farmacêuticos 5,23 . Estes, para além de informar o utente sobre possíveis reações adversas que podem surgir, devem alertá-los para a importância de regressar à farmácia sempre que sejam alvo de qualquer manifestação não esperada decorrente da toma do medicamento. As notificações podem ser comunicadas ao SNF através do Portal RAM ou através de formulários de notificação, que são remetidos para a Direção de Gestão do Risco de Medicamentos do INFARMED ou para as Unidades Regionais de Farmacovigilância (no caso da FC o envio é feito para a Unidade de Farmacovigilância do Norte). A notificação de uma reação adversa, deve conter no mínimo, a seguinte informação: Descrição da reação adversa; Identificação do medicamento que terá dado origem à reação adversa; Informação sobre a pessoa que sofreu a reação adversa; Contactos do notificador da reação adversa 23 . De extrema importância é também a avaliação que cabe ao farmacêutico, como especialista do medicamento e profissional de saúde com contato direto com o utente, da necessidade de notificação de uma RAM. 14 4. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO 4.1. REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS De modo a garantir um bom funcionamento da farmácia, é necessário uma gestão adequada dos produtos. Sendo em grande parte responsável pela viabilidade económica de uma farmácia, a gestão de stocks é influenciada por diversos fatores. São exemplos: o volume de vendas; a capacidade de armazenamento; a época do ano na utilização de produtos sazonais; o nível socioeconómico e faixa etária da população utente da farmácia; as campanhas publicitárias em curso; e as condições de compra/preço/forma de pagamento/bonificações dos armazenistas ou laboratórios. As encomendas de grandes quantidades são normalmente feitas diretamente aos laboratórios de forma a obter melhores condições de compra. No entanto, implicam um investimento maior e imediato e alguma capacidade de armazenamento na farmácia. Na FC, grande parte dos medicamentos genéricos são encomendados desta forma. As encomendas diárias são efetuadas para armazéns que apresentam como vantagens, maior variedade de produtos, rapidez de entrega e possibilidade de adquirir produtos em pequena quantidade. Esta função é da responsabilidade da DT da FC. Contudo, podem ser acrescentados a estas encomendas pedidos adicionais por telefone realizados por qualquer um dos funcionários da farmácia. A FC utiliza como fornecedores a A. Sousa e a Medicanorte. A aquisição de produtos farmacêuticos inicia-se pela elaboração de uma encomenda. O SISR gera uma encomenda de acordo com o stock mínimo e máximo, podendo o responsável por este processo aceitar ou modificar a encomenda. Após analisar todas a quantidades necessárias a DT envia a encomenda para os respetivos fornecedores. É importante salientar que uma boa gestão de stocks não significa que a farmácia tenha todos os produtos existentes no mercado, mas que tenha forma de os conseguir com a maior brevidade possível. As farmácias têm que ter em stock, no mínimo, 3 medicamentos de cada grupo homogéneo de entre os 5 medicamentos com o preço mais baixo 7 . A gestão de uma farmácia não é fácil e existem situações problemáticas como as dos produtos temporariamente esgotados. Exemplo desta situação foi o medicamento STAGID ® (Merck). Não havendo alternativa no mercado a este medicamento, muitos foram os utentes que tiveram de esperar, alterar a medicação e outros que simplesmente não entenderam o porquê de não estar disponível o medicamento de que necessitam. 15 4.2. RECEÇÃO E VERIFICAÇÃO DE ENCOMENDAS A receção de encomendas inicia-se com a confirmação do destinatário e recolha da Fatura/Guia de Remessa. Na fatura têm que ser, obrigatoriamente, emitida em duplicado, deve constar os seguintes elementos: Identificação do fornecedor; identificação da farmácia que recebe; número do documento; data, hora e local de entrega; designação dos produtos (nome comercial, código nacional de produto (CNP), forma farmacêutica, dosagem e tamanho da embalagem); quantidade enviada; preço de custo unitário; imposto de valor acrescentado (IVA) a que estão sujeitos os produtos; PVP, exceto nos produtos cujo preço de venda é calculado na farmácia; Motivo do não fornecimento de determinado produto ou de não fornecimento da quantidade pedida (por exemplo, "retirado do mercado" ou “não comercializado”); custo total da encomenda. A receção da encomenda é, normalmente, feita através de leitura ótica dos códigos de barras dos produtos que os possuem ou caso não os possuam dá-se entrada do produto através do CNP impresso na embalagem ou através da sua designação comercial. Aqui dá-se prioridade aos produtos que necessitam de condições especiais de conservação, como as vacinas. Durante a receção da encomenda avalia-se se o produto está em boas condições e, verifica-se os prazos de validade (caso este seja inferior ao que consta na ficha do produto ou o stock esteja a zero, deve ser feita a alteração). Na receção das matérias-primas é verificado o estado da embalagem, a existência do nome do produto, lote, validade e boletim analítico válido. Durante esta etapa os produtos são separados consoante necessitem ou não de ser marcados. Os produtos a marcar são colocados numa zona específica da bancada para posteriormente serem etiquetados. Já os produtos detentores de PVP na cartonagem, são imediatamente arrumados. Terminada a leitura ótica, fica registada no SISR uma lista dos produtos rececionados por ordem alfabética, possibilitando a fácil inserção de preços de custo e PVP que constam da fatura/guia de remessa. Quando há alterações no PVP de produtos previamente marcados e em que existe um stock positivo, o preço é alterado na ficha do produto e imprimem-se também etiquetas para os produtos já existentes em stock. Após a conferência da encomenda, o valor total a pagar no SISR deve coincidir com o que é descrito na fatura/guia de remessa. Finalmente, confirma-se a entrega da encomenda e a aplicação informática faz imediatamente o acerto de stocks. O passo seguinte é a impressão dos códigos de barras dos produtos por marcar, dos quais consta também a designação do produto, o preço e a taxa de IVA a que está sujeito. 22 7. SERVIÇOS PRESTADOS NA FARMÁCIA A farmácia é também um espaço de saúde onde se prestam serviços que promovem o bem-estar e a saúde dos utentes 6 . A determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos (PBF) é um desses serviços. Estes serviços são importantes não apenas na perspetiva de apoiar a identificação de indivíduos não diagnosticados, referenciando-os para a consulta médica, como também, de suporte à monitorização de doentes diagnosticados e medicados. Neste sentido, de forma a promover a saúde e um controlo de fatores de risco de doenças, a FC disponibiliza os seguintes serviços: Determinação da pressão arterial (PA); Determinação de parâmetros bioquímicos (PB) como a glicemia e o colesterol total; Realização de testes de gravidez; e Determinação do Peso, Altura e Índice de Massa Corporal (IMC). 7.1. DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL O controlo da PA na farmácia é um contributo para a eficácia da terapêutica. Cabe ao farmacêutico, além de medir a PA, explicar o tratamento anti-hipertensivo, dar conselhos sobre a terapêutica não farmacológica, assim como proceder a um despiste de efeitos secundários destes medicamentos e a um encaminhamento para o médico se for caso disso. Na FC, a medição da PA é feita através de um tensiómetro eletrónico de moedas que através de um ticket fornece informação sobre a pressão sistólica, a pressão diastólica e a pulsação. Antes da medição da PA são, no entanto, necessários alguns cuidados, como: Repouso do utente antes da medição (3-5min) para regularizar o batimento cardíaco e; Recolha de informação sobre possível medicação tomada, alimentos ingeridos antes da medição e estado psicológico e físico do doente. Valores de PA elevados ou diminuídos podem ter várias origens, contudo, em ambas deve-se aconselhar o utente a fazer nova determinação no dia seguinte à mesma hora de forma a saber se aquele valor foi ocasional. Tabela 1 - Definição e Classificação dos níveis de PA - Guidelines 2013 ESH/ESC. Definição e Classificação dos níveis de PA (mmHg) 26 Sistólica Diastólica Óptima ˂120 e ˂80 Normal 120-129 e/ou 80-84 Normal alta 130-139 e/ou 85-89 Hipertensão Grau I 140-159 e/ou 90-99 Hipertensão Grau II 160-179 e/ou 100-109 Hipertensão Grau III ≥180 e/ou ≥110 Hipertensão sistólica isolada ≥140 e ˂90 23 Uma alimentação diversificada com ingestão de sal reduzida, a prática de exercício físico regular, a moderação no consumo de álcool e a cessação tabágica são dos principais cuidados não farmacológicos que o utente deve ter 26 . 7.2. DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS A determinação de PB é sempre precedida da recolha de informação sobre o doente e da preparação do material para a colheita de sangue. Para tal, o Farmacêutico deve calçar luvas, preparar a lanceta, os capilares necessários, as tiras de teste e usar álcool ou soro, no caso da glicemia, para limpar a região da recolha de sangue. No caso da utilização do álcool é necessário deixar que este evapore para se proceder à recolha de sangue. A punção capilar é realizada na zona lateral da polpa do dedo por esta ser uma zona de menor sensibilidade e o sangue é recolhido para um capilar com anticoagulante. O sangue recolhido é colocado sobre a zona de reação e leitura das tiras e estas são introduzidas na Reflotron, aparelho de leitura. Cada parâmetro tem uma tira específica. Os valores obtidos são registados em cartões específicos que são fornecidos aos utentes de forma a estes poderem utilizar aquela informação em futuras consultas médicas, se necessário. A determinação de PB é fundamental para o controlo de doenças e identificação precoce de doentes, de modo a prevenir ou atrasar as complicações destas. A determinação da glicémia deve ser efetuada preferencialmente em jejum, de pelo menos 8h. Pode também ser efetuada uma hora após a refeição (glicemia pósprandial) ou a qualquer hora do dia (glicémia ocasional). A determinação do colesterol total poderá ser medido a qualquer hora do dia no entanto, em caso de necessidade de confirmação de um valor elevado, deve-se dar preferência à medição em jejum. No entanto, há que ter em conta que esta determinação corresponde ao colesterol total, que permite ter uma noção acerca do colesterol sérico mas não das frações LDL ou HDL. Tabela 2 - Valores de referência para a glicemia e colesterol total. Glicemia 27 Colesterol Total 28 Jejum < 100 mg/dL Pós-prandial 2h < 140 mg/dL < 190 mg/dL O Farmacêutico deve fazer uma avaliação científica e, usando uma linguagem compreensível pelo utente, deve tecer uma explicação do valor, não se esquecendo de referir as medidas não farmacológicas associadas a cada parâmetro para um controlo mais eficaz. As medidas não farmacológicas incluem a adoção de hábitos alimentares adequados, com uma alimentação rica em fibras, ácidos ómega 3 e que comtemple a ingestão de 24 frutas, legumes e peixe. Também a diminuição da ingestão de gorduras de origem animal, devendo optar-se por carnes brancas em detrimento das vermelhas e a prática de exercício físico regular são importantes. Todos os testes realizados têm grande fiabilidade pois os métodos usados pela Reflotron são os standard usados em laboratório, permitindo um acompanhamento e controlo dos valores mais próximos da população. Não devendo ser nunca descurada a hipótese de realizar exames em laboratório. 7.3. REALIZAÇÃO DE TESTES DE GRAVIDEZ O teste de gravidez é uma análise imunológica, onde se pesquisam anticorpos monoclonais produzidos pelo organismo dirigidos à hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG), que está presente no soro e urina da grávida cerca de 7 dias após a fecundação. O teste deve ser feito usando a primeira urina da manhã pois em princípio é a que tem maior concentração da hormona hCG. Por este motivo deve ser evitada a ingestão de líquidos de manhã de modo a não diminuir a concentração da hormona na urina. Para aumentar a fiabilidade do teste este deve ser feito a partir do primeiro dia de atraso da menstruação. O dispositivo utilizado permite que o teste possa ser feito na farmácia ou noutro local. O Farmacêutico deverá informar a utente de que um possível resultado negativo não exclui uma gravidez, pois os testes têm um limite de sensibilidade, e de igual modo um resultado positivo tem de ser contextualizado pois certos tratamentos de fertilidade utilizam a hormona hCG, que influencia o resultado 29 . 7.4. DETERMINAÇÃO DO PESO, ALTURA E ÍNDICE MASSA CORPORAL A FC dispõe de uma balança eletrónica de moedas que, através de um ticket informa o peso, a altura e o IMC. O IMC permite relacionar o peso com a altura através da fórmula: () ()  . Consoante o IMC obtido consegue-se classificar o estado nutricional dos utentes. Tabela 3 - Classificação nutricional adultos (˃20 anos) de acordo com o IMC obtido. Classificação nutricional 30 IMC(kg/m 2 ) Baixo peso < 18.5 Eutrofia 18.5 - 24.9 Pré-obesidade 25 - 29.9 Obesidade, grau I 30 - 34.9 Obesidade, grau II 35 - 39.9 Obesidade mórbida ≥ 40 25 7.5. A VALORMED A VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos responsável pela gestão do Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos (SIGREM). Este sistema apresenta vários intervenientes como a indústria farmacêutica, cidadãos, farmácias, distribuidores, centros reciclagem e incineradores. Através dos contentores colocados nas farmácias, os cidadãos podem descartar as embalagens vazias e medicamentos fora de uso. Uma vez cheios, os contentores de recolha são selados e entregues aos distribuidores de medicamentos, que os conservam nas suas instalações até serem transportados para um centro de triagem. No processo de triagem o material recolhido é encaminhado para a reciclagem ou, na sua impossibilidade, para inceneração. O farmacêutico como técnico de saúde deve sensibilizar os utentes da importância e a mais-valia de entregar os medicamentos/produtos de saúde na farmácia. Por serem resíduos especiais precisam de um processamento diferenciado em estações de tratamento adequadas 31 . 26 Capítulo 2 A segunda parte deste relatório consiste na descrição de alguns casos práticos com os quais tive contato durante o período de estágio. O caso I é um caso típico de diarreia provocado por uma infeção gastrointestinal. Este caso teve especial interesse por estar associado à ingestão de marisco, onde tudo apontava para uma infeção de origem viral. O caso II aborda o tema da obstipação que mereceu atenção por se revelar bastante comum entre os utentes frequentadores da Farmácia Cristal. Os utentes desta farmácia são maioritariamente idosos e nestes não é incomum encontrar situações de imobilidade, são polimedicados e abusavam de laxantes; fatores que se revelaram as principais causas de obstipação. Destas causas o abuso de laxantes foi a que o aconselhamento farmacêutico desempenhou um papel mais relevante. O caso III mostrou-se importante não por ser comum mas por ser um caso que apelava ao sentido farmacêutico, que relacionava uma queimadura solar com substâncias fotossensibilizantes, neste caso numa criança. Para completar cada caso foi elaborado um folheto informativo sobre as principais causas, medidas preventivas e cuidados a ter em cada em cada uma das situações. 27 CASO I: DIARREIA Identificação: sexo masculino, 34 anos, asiático, turista Queixa principal: diarreia História clinica: o paciente referiu o aparecimento súbito de diarreia há 2 dias, com 5 dejeções diárias. Inicialmente (1º dia) acompanhada de vómitos. Não apresentava muco e sangue nas fezes. Não tinha febre (T˂38,5ºC). Não apresentava doenças associadas. Não tinha feito qualquer medicação e associou esta situação à ingestão de uma refeição com marisco. Caracterização A diarreia caracteriza-se pelo aumento do número de dejeções ou pela presença de fezes amolecidas ou líquidas e por uma massa fecal superior a 200g/dia. É classificada como aguda quando tem uma duração inferior a duas semanas, como persistente quando tem uma duração superior a 14 dias e como crónica quando tem uma duração superior a 4 semanas 32,34 . A diarreia aguda é habitualmente autolimitada e tem como principal causa as infeções gastrointestinais 32 . Nos países desenvolvidos, estas infeções são predominantemente de origem viral e menos frequentemente de origem bacteriana e parasitária 33 . As diarreias de etiologia parasitária são mais frequentes em países em desenvolvimento, limitando-se habitualmente a viajantes 34 . A diarreia aguda também pode ter causas não inflamatórias, resultante da medicação com antibióticos, laxantes, antiácidos ou magnésio entre outros; alergias e intolerâncias alimentares e quimioterapia 34 . A diarreia crónica, por sua vez, necessita de um diagnóstico diferencial mais abrangente e está normalmente associada a causas não infeciosas como, por exemplo, a síndrome do intestino irritável e a doença inflamatória intestinal 32 . Abordagem ao doente A abordagem inicial a estes doentes deve passar pela recolha da seguinte informação 32 :  caracterização das fezes (aspeto, nº dejeções diárias, presença de sangue/muco/pus);  sintomas associados (dor abdominal, perda de peso, febre, desidratação, flatulência);  consumo de carne/peixe mal cozinhados ou produtos lácteos não pasteurizados;  viagens recentes a países endémicos de doenças infeciosas gastrointestinais  medicação; 28  imunossupressão. O exame físico pode revelar-se de extrema importância nesta primeira abordagem pois ajuda a determinar a severidade da diarreia. A febre, normalmente, está associada a infeções por microrganismos invasivos. Por sua vez, a presença de pele e mucosas secas, hipotensão, taquicardia, letargia e estado de consciência alterado são sinais de desidratação 32,33 . A avaliação da desidratação pode efetuada utilizando o “método Dhaka”, tabela apresentada no Anexo I que permite determinar o grau de desidratação e selecionar o plano mais adequado de prevenção 34 . Necessidade de encaminhamento médico Na avaliação inicial tem de se ter em conta situações de alerta em que é necessário o encaminhamento médico 32 : • sangue/muco/pus nas fezes • temperatura corporal ≥ 38,5 °C • mais de 6 dejeções/dia • diarreia com duração superior a 48 horas • idade inferior a 2 anos e superior a 70 anos • imunossupressão • dor abdominal severa • desidratação. Discussão e Aconselhamento do doente Este caso de diarreia aguda poderá estar relacionado como uma possível gastroenterite pois como o próprio doente referiu os sintomas surgiram horas após a refeição que fez com marisco. Os vómitos iniciais que referiu também são indicativos disso pois são comuns em diarreias virais e doenças provocadas por toxinas bacterianas 34 . O doente foi aconselhado a fazer reidratação e alterações na dieta como parte da terapêutica não farmacológica. Mais detalhadamente, esta consiste na: • ingestão de água e chás; • refeições pequenas e leves; • ingestão de alimentos sólidos como a banana madura, arroz, batata cozida e pão branco; • evitar, enquanto a diarreia persistir, alimentos ricos em gordura, fibra, produtos lácteos, cafeína e álcool 34,35 . 29 A alimentação habitual deve ser mantida nos casos em que não há sinais de desidratação. Em caso de desidratação, a reidratação é prioritária e a alimentação habitual deve ser reintroduzida após a sua correção. Com a terapêutica de reidratação habitualmente a diarreia reverte entre 2 a 4 horas 34 . Como parte da terapêutica farmacológica foi dispensado ao doente um suplemento de saccharomyces boulardii (UL-250®) com a seguinte posologia: 1 saqueta, 3 vezes por dia 35,36 . Este probiótico é eficaz no tratamento de diarreias de origem infeciosa pois, entre outros mecanismos, interfere com a capacidade dos agentes patogénicos colonizarem e infetarem a mucosa intestinal 38 . Outras opções passariam por suplementos de bacilos lácteos como Lactobacillus casei 39 (ANTIBIOPHILUS® Cápsulas) e Lactobacillus fermentum e Lactobacillus delbruecki 40 (LACTEOL® Cápsulas). Nesta situação a utilização de fármacos antidiarreicos, como a loperamida, não é aconselhada pois a etiologia não foi claramente esclarecida. Os fármacos antidiarreicos não são indicados na diarreia infeciosa, por esse motivo não devem ser administrados se houver sangue ou muco nas fezes e/ou febre 34,36,41 . O tratamento com antibióticos também não é recomendado se a etiologia for desconhecida, porque não têm efeito se a diarreia for de origem viral e podem causar desenvolvimento de resistências bacterianas e efeitos secundários desagradáveis. A maioria dos casos de diarreia aguda não necessita de antibioterapia, esta apenas deve ser considerada nos casos de diarreia severa. Na diarreia crónica o tratamento é individualizado, em função das causas 32 . Por fim, se se verificasse uma necessidade emergente de reidratação poderia ainda recorrer-se a soluções para reidratação oral. Estas soluções devem ser ingeridas a cada episódio diarreico. A quantidade ingerida depende do tamanho e peso do utente. São exemplos de soluções para reidratação oral: - Bicarbonato de Sódio + Cloreto de Potássio + Cloreto de Sódio + Glucose (REDRATE®). Posologia: 1-2 saquetas em 200 mL de água a cada dejeção diarreica 42 ; - Citrato dissódico + Cloreto de Potássio + Cloreto de Sódio + Glucose (DIORALYTE®). Posologia: 1-2 saquetas em 200 mL de água a cada dejeção diarreica 43 . O doente foi ainda informado de que se os sintomas se mantivessem ou agravassem, com surgimento de sangue/muco/pus nas fezes, febre ou dor abdominal severa, deveria dirige-se ao hospital. 30 Diarreia Principais causas [32,34]  Infeções entéricas (intoxicações alimentares, condições de higiene deficitárias, viagens para países endémicos, contato com animais, i)  Medicação (antibióticos, laxantes, antiácidos com magnésio e outros)  Alergias e intolerâncias alimentares  Quimioterapia Medid as preventivas [44,45] Beber água potável; Lavar as mãos com frequência, antes de comer ou preparar alimentos. Lavar e desinfetar os utensílios e locais de preparação dos alimentos antes de usá-los; Lavar bem carnes, peixes, frutas e legumes; Cozinhar bem os alimentos. Cuidados a ter [32] Se tiver:  Vómitos  Febre (≥ 38,5 °C)  Dor abdominal persistente  Sangue ou muco nas fezes  Mais de 6 dejeções/dia  Diarreia há mais de 48 horas Se está grávida Crianças e idosos Caracteriza-se [32,34] Pelo aumento no nº de dejeções ou pela presença de fezes amolecidas ou líquidas. Aguda tem uma duração inferior a duas semanas Persistente tem uma duração superior a duas semanas Crónica tem uma duração superior a 4 semanas 31 CASO II: OBSTIPAÇÃO Identificação: sexo masculino, 67 anos, caucasiano, reformado Queixa principal: não defeca há 5 dias História clinica: doente refere que não defeca há 5 dias. Trata-se de um doente diabético que toma regularmente comprimidos com uma associação de 60 mg de pó de folículos de sene, 20 mg de pó de folíolos de sene, 25 mg de extrato aquoso seco de folículos de sene e 5 mg de bisacodilo (BEKUNIS® comprimidos). Sofre de hemorróidas. Confessa que não bebe muita água e o único exercício físico que faz é uma caminhada diária de 15 min pelo centro da cidade e “quando não chove”. Caracterização A obstipação caracteriza-se pela dificuldade persistente em defecar, por defeções que obrigam a grande esforço, pela necessidade de manobras digitais na saída das fezes ou pela redução do número habitual de defeções. Não existe um padrão de funcionamento intestinal mas, tendo em conta a maioria da população saudável, considera-se uma situação de obstipação quando ocorrem duas ou menos defeções por semana. Numa situação de obstipação é comum a presença de fezes duras e fragmentadas, sensação de mal-estar persistente e desconforto abdominal. Para que sejam mais facilmente expulsas, as fezes tem de ser moles e volumosas sendo por isso muito importante a ingestão de fibras. As fibras têm a capacidade de absorver água existente no intestino e aumentar o peristaltismo intestinal. Também o tempo que as fezes permanecem no intestino determina o seu teor em água. Situações que provoquem maior lentidão no funcionamento do intestino podem provocar obstipação 46 . A obstipação pode ter diversas causas e muitas vezes ocorrem em simultâneo como a ingestão inadequada de líquidos e fibras, um estilo de vida sedentário e o ignorar da vontade de defecar 47 . A obstipação poderá estar agravada pela gravidez, situações de stress (exemplo das viagens), situações de imobilidade (devido à idade ou doença) ou toma de medicamentos. Alguns medicamentos que podem causar obstipação incluem: os analgésicos, antitússicos, anti-parkinsónicos e antiácidos (hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio, Anexo 2) 36,46 . O abuso de laxantes é outra das causas de obstipação. O uso prolongado e regular de laxantes torna o intestino dependente destes para o seu regular funcionamento 36 . A obstipação pode também ser sintoma de uma doença como o cancro colo-rectal, hipotiroidismo, diabetes, esclerose múltipla, ou doença de Parkinson (Anexo 3) 46 . A obstipação pode ser classificada como aguda com duração inferior a 4 semanas ou crónica com duração superior. A obstipação aguda ocorre frequentemente por alterações nos hábitos de vida e raramente causa complicações ou problemas de 38 o bolhas; o sinais de infeção na pele (pústulas ou bordos avermelhados). Necessidade de encaminhamento médico Sintomas ou situações de alarme onde é necessário o encaminhamento médico incluem 54 : - edema nas mãos ou rosto; - sinais de infeção na pele; - febre; - dor intensa; - vómitos; - desmaio. Discussão e Aconselhamento do doente A queimadura solar que a criança apresentava poderá estar relacionada com diversos fatores. O principal será a falta de reaplicação do protetor solar durante o dia. Ao utente e ao filho foram aconselhados várias medidas preventivas. Evitar: - exposição solar entre 11h-16h; - exposição solar prolongada; - usar cosméticos e perfumes durante exposição solar. Usar: - roupa de algodão, de cor clara e leve; - chapéu; - óculos de sol com proteção UV; - protetor solar:  aplicar uniformemente 30 minutos antes da exposição;  reaplicar a cada 2 horas. Outro fator que poderá estar na causa desta queimadura diz respeito ao tipo de protetor solar utilizado. Os protetores solares podem ser compostos por filtros inorgânicos ou orgânicos. Os filtros inorgânicos (minerais ou físicos) atuam por reflexão da radiação incidente, tendo assim um espectro de ação amplo e abrangente. São bem tolerados mas têm o inconveniente de serem mais opacos e difíceis de espalhar. São recomendados quando se pretende uma filtração segura e abrangente, sobre a radiação UVB e UVA, em pessoas com fototipos mais baixos, em situações médicas de fotossensibilidade como o lúpus eritematoso e fotodermatoses ou no caso das crianças. Os filtros orgânicos (químicos) atuam através de um mecanismo de 39 absorção de UV mas apenas dentro de determinados limites de comprimento de onda. Em função destes limites de comprimento de onda classificam-se como anti-UVB e anti-UVA 59 . A escolha do protetor solar não é tarefa simples, passa por ter em conta não só o fator de proteção adequado ao tipo de pele, como às condições em que é feita a exposição e à intensidade da radiação solar. É geralmente aceite que as pessoas com peles do tipo I e II devem usar protetores solares com fator de proteção superior a 10, com pele do tipo III, fator igual ou superior a 8 e, do tipo IV, V e VI fator superior a 4 60 . Nas crianças, os protetores solares devem ter fator de proteção acima de 30, de preferência com filtros minerais e resistentes à água 59 . Como a queimadura solar ocorreu com o uso de um protetor de fator 30, a mãe foi aconselhada a alterar o protetor solar do filho para um com um protetor com fator de proteção 50+, com filtro mineral e fluido para facilitar a aplicação. Outra das causas da queimadura poderá ser uma possível fotossensibilização provocada pelo ibuprofeno. Este diagnóstico é difícil e é feito com base num exame clínico sendo, por vezes, necessário recorrer a meios auxiliares de diagnóstico como os testes fotoepicutâneos (testes semelhantes aos utilizados no estudo das dermatites de contacto mas em que as substâncias a testar são expostas aos raios UV). A afeção de áreas preferencialmente expostas à luz solar como a face, a região do decote, o dorso das mãos e os antebraços pode apoiar o diagnóstico de fotodermatose provocada por fotossensibilização 61 . A terapêutica não farmacológica aconselhada consistiu no aumento da ingestão de água para hidratação, na toma de banhos frios e na aplicação de compressas frias para aliviar os sintomas e manter a pele hidratada 54,60 . A terapêutica farmacológica passou pelo tratamento sintomático. Para regenerar e cicatrizar a pele, a criança e a mãe foram aconselhados a aplicar uma emulsão cutânea de trolamina (BIAFINE®) em camada espessa nas áreas afetadas, com uma ligeira massagem, 2 a 4 vezes ao dia 62 . Esta emulsão óleo em água está indicada para queimaduras de 1º grau e por ser fácil de espalhar e de penetração rápida e também poder ser aplicada na face exceto nos olhos. Na face, por ser uma zona da pele mais exposta, foi aconselhada a aplicação de uma camada mais fina e mais frequente (4 vezes ao dia). Outra opção seria, por exemplo, aplicação de um creme de dexpantenol (BEPANTHENE®). Também indicado nas queimaduras solares de zonas da pele mais expostas (como a face, os cotovelos e as mãos) 63 . No alívio do prurido poderiam ser dispensados anti-histamínicos, no entanto, com a aplicação de formulações para regenerar e cicatrizar a pele este sintoma terá 40 tendência a desaparecer. A hidroxizina seria uma opção para este doente para o tratamento sintomático do prurido 35 . A posologia indicada a partir dos 6 anos é de 1 a 2 mg/Kg/dia, num máximo de 100 mg/dia, dividido em várias tomas. Assim, tendo em conta o peso da criança (≈25Kg) seria recomendável no 1ªdia: 7,5 mL (15 mg) + 7,5 mL ao deitar e nas tomas seguintes 12,5 mL (25 mg) ao deitar até alívio do sintoma 64 . Um corticosteróide de aplicação tópica, como a hidrocortisona a 1%, também ajudaria no alívio do prurido, por diminuir o eritema e encurtar o curso das queimaduras solares 54 mas a sua utilização é uma escolha de segunda linha 35 . Para o tratamento da dor ligeira/moderada e da inflamação os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) seriam uma opção, mas com existe a possibilidade de fotossensibilização pelo ibuprofeno a escolha mais adequada seria o paracetamol para as dores e febre 35 . A posologia indicada, tendo em conta o peso da criança, seria de 12,5 mL 3 x dia 65 . A utente foi ainda informada de que se os sintomas se mantivessem ou surgisse alguma infeção na pele, febre ou vómitos deveria dirigir-se ao médico. 41 Cuidados a ter [54,59] Se tiver:  Edema nas mãos ou rosto  Sinais de infeção na pele  Febre  Dor intensa  Vómitos  Desmaio Crianças Medidas preventivas [59] Evitar:  Exposição solar entre 11h-16h;  Exposição solar prolongada;  Usar cosméticos e perfumes durante exposição solar. Usar:  Roupa de algodão, de cor clara e leve;  Chapéu;  Óculos de sol com proteção UV;  Protetor solar: o Aplicar uniformemente 30 minutos antes da exposição; o Reaplicar a cada 2 horas Aumentar a ingestão de água para hidratação Caracteriza-se [54] Por uma reação inflamatória cutânea aguda desencadeada pela exposição excessiva a radiação ultravioleta emitidas pelo sol e por algumas fontes de radiação artificiais. Causas Possíveis [54,56,58]  Permanência prolongada ao sol  Alimentos, substâncias e fármacos fotossensibilizantes  A não utilização ou utilização incorreta do protetor solar Efeito benéfico da radiação solar [59] A radiação solar intervém na biossíntese do metabolito ativo da vitamina D, o calcitriol. Este é importante na absorção do cálcio. Para obter este efeito basta a exposição solar do dia-a-dia. 42 Referências 1. A Ordem dos Farmacêuticos: Atribuições e Intervenção. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/scid//ofWebInst_09/defaultCategoryViewOne.as p?categoryId=1852 [acedido em 9 maio de 2014]. 2. INFARMED: Apresentação. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/SOBRE_O_INFARMED/APRESENTACA O [acedido em 9 maio de 2014]. 3. AFP: Missão/Visão. Acessível em: http://www.portaldasfarmacias.com/afp_missao.php[acedido em 9 agosto de 2014]. 4. ANF: Farmácia e Comunidade. Acessível em: http://www.anf.pt/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=17&Itemid =98 [acedido em 9 maio de 2014]. 5. Conselho Nacional da Qualidade e Ordem dos Farmacêuticos, Boas Práticas de Farmacêuticas para a farmácia comunitária. 3ª Edição. 2009, Ordem dos Farmacêuticos. 6. Ministério da Saúde: Regime jurídico das farmácias de oficina, Decreto-Lei n.º307/2007, de 31 de Agosto, Diário da República, 1.ª série, n.º 168, 2007. 7. 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