Relatórios de Estágio realizado na Farmácia de São Martinho - RAM e no Hospital Dr. Nélio Mendonça - Funchal

Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 I Diogo Gil Henriques Teixeira Hospital Dr. Nélio Mendonça - RAM Farmácia de São Martinho - RAM Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia São Martinho - Funchal Março de 2015 e Junho a Agosto de 2015 Diogo Gil Henriques Teixeira Orientador: Dra. Paula Fernandes ___ _________________ Outubro de 2015 Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 III Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 IV Agradecimentos Quero agradecer a toda a equipa da Farmácia de São Martinho, sem exceção, por toda a atenção, apoio, simpatia e acima de tudo pela paciência disponibilizada para comigo, que apesar de todo o trabalho diário estiveram sempre dispostos a ajudarme, transmitir os seus conhecimentos, ou tirar qualquer dúvida, e em especial à Dra. Paula Fernandes por todo o seu tempo, boa disposição e orientação. Foi sem dúvida uma mais-valia para a preparação do meu futuro profissional. Um Muito Obrigado por esta experiência enriquecedora. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 V Índice Índice ......................................................................................................................................... V Lista de abreviaturas e acrónimos ............................................................................................ IX PARTE I ..................................................................................................................................... 1 Introdução ................................................................................................................................... 2 Organização do espaço físico e funcional da Farmácia de São Martinho .................................. 2 Localização e Inserção Sociocultural ..................................................................................... 2 Horário de funcionamento ...................................................................................................... 3 Recursos Humanos ................................................................................................................. 3 Espaço Exterior ....................................................................................................................... 4 Espaço Interior ........................................................................................................................ 4 Zona de atendimento ao público ......................................................................................... 5 Área de atendimento personalizado .................................................................................... 5 Área de processamento de encomendas .............................................................................. 5 Área de Stock Ativo ............................................................................................................ 5 Laboratório .......................................................................................................................... 6 Outras áreas ......................................................................................................................... 6 Bibliografia e fontes de informação ........................................................................................... 6 Gestão da farmácia ..................................................................................................................... 7 Sistema Informático ................................................................................................................ 7 Gestão de stocks ..................................................................................................................... 7 Elaboração de encomendas ..................................................................................................... 8 Rececionar e conferir encomendas ......................................................................................... 8 Marcação e Armazenamento .................................................................................................. 9 Controlo de prazos de validade .............................................................................................. 9 Classificação dos produtos da Farmácia .................................................................................. 10 Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 VI Medicamentos: MSRM E MNSRM ..................................................................................... 10 Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ......................................................................... 11 Medicamentos homeopáticos e produtos fitoterapêuticos .................................................... 11 Produtos e medicamentos de uso veterinário ....................................................................... 12 Dispositivos médicos ............................................................................................................ 13 Produtos para alimentação especial e produtos dietéticos .................................................... 13 Dispensa de medicamentos ...................................................................................................... 14 Dispensa de MNSRM ........................................................................................................... 16 Automedicação ................................................................................................................. 16 Indicação Farmacêutica .................................................................................................... 16 Dispensa de MSRM .............................................................................................................. 17 Prescrição médica e respetiva validação ........................................................................... 17 Dispensa de medicamentos ............................................................................................... 18 Informação ao utente ......................................................................................................... 19 Medicamentos genéricos e sistema de preços ................................................................... 20 Dispensa de Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes ........................................... 20 Medicamentos e produtos manipulados ................................................................................... 21 Outros cuidados de saúde e serviços prestados na farmácia .................................................... 21 Contabilidade e gestão na farmácia .......................................................................................... 22 Processamento do Receituário e Faturação ....................................................................... 22 Considerações finais ................................................................................................................. 22 PARTE II .................................................................................................................................. 24 Introdução ................................................................................................................................. 25 Enquadramento Legal e Definição dos Suplementos Alimentares .......................................... 26 Contextualização do Tema ....................................................................................................... 27 O Colesterol .............................................................................................................................. 27 Como baixar os níveis de Colesterol? ............................................................................... 29 Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 VII Produto AconselhadoCaso Clínico: ................................................................................ 29 Menopausa ............................................................................................................................... 34 Sintomas comuns .............................................................................................................. 35 Como diagnosticar a menopausa? ..................................................................................... 36 Como manter-se saudável durante e após menopausa? .................................................... 36 Podem as plantas e outras alternativas medicinais ajudar a aliviar os sintomas da menopausa? ....................................................................................................................... 37 Produto aconselhadoCaso Clínico: ................................................................................. 38 Doença Venosa Crónica (DVC) ............................................................................................... 43 Caracterização ................................................................................................................... 43 Factores de Risco .............................................................................................................. 44 Sintomas ............................................................................................................................ 44 Dos Sintomas aos Sinais Visíveis ..................................................................................... 44 Tratamento ........................................................................................................................ 44 Produto aconselhadoCaso Clínico: ................................................................................. 45 Bibliografia ............................................................................................................................... 49 Anexos ...................................................................................................................................... 60 ANEXO I – Tabelas de suplementos alimentares para as diversas patologias ................. 61 ANEXO II – Formação sobre as vantagens dos suplementos Tecnilor vs Concorrência . 83 Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 VIII Índice de Tabelas TABELA 1-QUADRO FARMACÊUTICO E NÃO FARMACÊUTICO ...................................................... 3 TABELA 2-FUNCIONÁRIOS DA FSM ............................................................................................. 3 TABELA 3-MSRM ..................................................................................................................... 10 TABELA 4-PRINCIPIOS DA HOMEOPATIA ................................................................................... 12 TABELA 5-TIPOS DE RECEITAS MÉDICAS ................................................................................... 14 TABELA 6-MODELOS DE RECEITAS MÉDICAS ............................................................................. 15 TABELA 7-PRINCIPAIS ORGANISMOS ......................................................................................... 19 Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 IX Lista de abreviaturas e acrónimos BPF – Boas Práticas Farmacêuticas CEDIME – Centro de Documentação e Informação sobre Medicamentos DGV – Direção Geral de Veterinária DL – Decreto-Lei DT – Diretor Técnico FSM – Farmácia de São Martinho IMC – Índice de Massa Corporal INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. PNV – Plano Nacional de Vacinação PVP – Preço de Venda ao Público RAM – Região Autónoma da Madeira SA – Suplementos Alimentares VALORMED – Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos SNS – Sistema Nacional de Saúde Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 7 Medicamentos (CEDIME) – além do suporte informático, 4DigitalCare, que possibilita esclarecimento de qualquer questão relativa a um medicamento ou produto 3. Gestão da farmácia Sistema Informático O suporte informático em que se apoia a FMS é o 4DigitalCare, como já tinha sido referido. Este sistema está protegido com código, sendo só possível aceder ao programa com um código pessoal, e permite efetuar encomendas e fazer a sua receção, processar vendas, aceder à ficha do produto e características essenciais deste, gerir stocks e prazos de validade existentes, faturar e emitir lotes de receitas, controlar entradas/saídas de medicamentos psicotrópicos, entre outras operações. Gestão de stocks A gestão de stock é fundamental para que se evite ter um utente aborrecido ao não satisfazer as suas necessidades por esgotamenteo do produto e em último caso, opte por outro estabelecimento. Tem que haver um constante equilíbrio em termos de quantidade de stock: não pode ser excessivo porque assim não haverá rotatividade de produtos, prejudicando financeiramente a farmácia, mas também não pode ser limitado para que não esgote rapidamente e fique em falta para um utente que precise. Têm que ser analisadas as diversas vertentes que influenciam o mercado, como a publicidade, época sazonal, faixa etária, disponibilidade do fornecedor e quantia monetária disponível para o investimento na aquisicão de stock. Para ser de fácil compreensão, é possível instalar um limite de stock considerando a época em questão e frequência de utilização, visto que o sistema informático capta as variações. Pela experíência de estágio, pude analisar a alternância de produtos com apoio do suporte informático 4DigitalCare e determinar a relação de limite de stock, verificar prazos e armazenamento dos produtos obedecendo ao critério First In First Out (FIFO), sendo sempre prioridade a venda dos produtos em que a validade termina mais cedo. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 8 Elaboração de encomendas A FSM, consoante o tipo de produto, contacta com vários fornecedores como o Centro Farmacêutico da Madeira, Farmadeira ou MAMEPE, entre outros, dependendo das parcerias entre laboratórios e armazenistas. Há exceções em que a encomenda é feita diretamente ao laboratório e isto acontece nos casos em que na região não existe fornecedor (como acontece com Pierre Farbre, L’OREAL). Todos os dias são efetuadas duas encomendas, ao princípio e ao final do dia. Após venda dos produtos nas duas alturas do dia, é realizada uma proposta através do sistema informático segundo o stock máximo estipulado. O responsável pela encomenda tem de verificar se a quantidade do produto se justifica e se é suficiente à procura, tem de escolher os fornecedores consoante o produto e acrescentar outros em falta segundo os surtos de doença, altura do mês, entre outros. É possível encomendar diretamente ao fornecedor pelo telefone um produto solicitado pelo utente que não esteja disponível na farmácia e também diretamente ao laboratório através de um delegado, tendo vantagens económicas e benefícios. No estágio só executei a última forma de encomenda. Rececionar e conferir encomendas As encomendas rececionadas na FSM vêm sempre acompanhadas por uma guia de remessa ou fatura, em duplicado. Todos os produtos são conferidos pelo leitor ótico para se confirmar que os produtos recebidos foram os pedidos. Os produtos que requerem conservação como os produtos de frio são guardados no frigorífico se não se proceder à sua conferência imediata, de acordo com as exigências de conservação. Após verificação de todos os produtos recebidos, as faturas correspondentes são arquivadas segundo o respetivo fornecedor para fácil acesso, na necessidade de qualquer questão, e os produtos em falta ou em número não correspondente ao solicitado, são encomendados pelo suporte informático a outro fornecedor. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 9 Marcação e Armazenamento De acordo com a Lei nº25/2011, 16 de junho, todos os medicamentos comparticipados apresentam o preço fixado pela entidade reguladora. Os que não possuem preço na embalagem como MNSRM, produtos de puericultura ou cosméticos são acompanhados de etiquetas autocolantes com o preço imposto (preço de custo) pela DT, margem de comercialização e o IVA – 5-22%. Segundo o DL nº65/2007, de 14 de março, o Preço de Venda ao Público (PVP) é calculado consoante o preço de venda ao armazenista, a margem de comercialização do distribuidor grossista e do retalhista, a taxa sobre a comercialização dos medicamentos e o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA). O armazenamento processa-se após ser verificada a marcação dos produtos e confirmado que é o pedido e quantidade certos, tendo sempre em atenção determinados produtos de conservação especial segundo as condições de temperatura (2º-8ºC), luminosidade e ventilação apropriadas 6,7. A First In First Out (FIFO) é efetuada, para que haja dispensa de produtos de validade por ordem (inferior primeiro). Os produtos de higiene corporal, cosméticos, leites e produtos de puericultura estão expostos ao utente, sendo só armazenados quando excedem a capacidade linear. Controlo de prazos de validade O processo de controlo de validade inicia na receção dos produtos do fornecedor, onde é verificado no momento e mensalmente o prazo de validade, para posteriormente serem emitidas listagens de prazos de validade dos produtos a finalizar nos dois meses seguintes (ou três no caso de produtos veterinários, puericultura), como também são verificados a embalagem, PVP, produtos com indicação do INFARMED ou laboratório produtor para retirar. Produtos que excedem o prazo são devolvidos aos fornecedores acompanhados por uma nota de devolução para a farmácia e para o fornecedor que efetua a troca ou emite uma nota de crédito à farmácia. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 10 Classificação dos produtos da Farmácia Considerando o DL nº 176/2006, de 30 de agosto, o medicamento é definido como toda a substância ou composição que possua propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, do Homem ou do animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções fisiológicas. Deste modo, a atividade primária da farmácia é dispensar medicamentos dentro do grande grupo de produtos. Quanto à dispensa ao público, os medicamentos para uso Humano estão classificados em Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) 8. Medicamentos: MSRM E MNSRM Segundo a legislação portuguesa, os MSRM incluem tudo o que: Tabela 3-MSRM Constitui risco para a saúde do doente (direta ou indiretamente) mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica. Constitui um risco (direto ou indireto) para a saúde quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam. Contenha substâncias, ou preparações à base das mesmas, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar. Se destina a ser administrado por via parentérica. A autorização da dispensa desta medicação é feita apenas sob receita médica, exceto os MNSRM que são denominados de “venda livre” pois não precisam de receita médica. Como não cumprem os critérios estabelecidos para os MSRM, não são comparticipados e desde que não usados de forma abusiva contêm na sua composição substâncias de elevada segurança associadas ao tratamento ou prevenção de sintomas de menor relevância que não requerem cuidados médicos. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 11 Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos Segundo o DL nº 115/2009, de 18 de maio (alteração do DL nº 189/2008, de 24 de setembro), um produto cosmético é definido como qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto e ou proteger ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores corporais 9,10. Os produtos cosméticos são da responsabilidade do fabricante, importador ou responsável pela colocação dos produtos no mercado, relativamente ao fabrico, controlo, segurança e cumprimento da legislação aplicável aos mesmos. Normalmente, são os utentes que solicitam ao farmacêutico os cosméticos, apesar de poderem ser prescritos pelos dermatologistas, daí ser importante apostar na formação dos farmacêuticos para que estes fiquem aptos para poderem indicar o melhor produto para cada situação. Como a FSM tem um stock muito variado nestes produtos, tive oportunidade de contactar com diversas marcas. As campanhas promocionais a que assisti, a logística do local de aconselhamento individual, onde marquei presença e intervi, de algumas marcas específicas, permitiram incentivar os utentes numa determinada procura de produtos e consentiu um melhor acompanhamento dos mesmos. Medicamentos homeopáticos e produtos fitoterapêuticos Cumprindo o DL nº 176/2006, de 30 de agosto, os medicamentos homeopáticos são adquiridos a partir de stocks ou matérias-primas homeopáticas, através de um processo de fabico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, na farmacopeia utilizada oficialmente num Estado Membro, que pode conter vários princípios 8. A Homeopatia baseia-se no: Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 12 Tabela 4-Principios da Homeopatia Princípio da similitude – a doença é tratada pela mesma substância capaz de provocar um quadro clínico semelhante. Princípio da globalidade – o tratamento de determinada patologia é individualizado para cada doente, dado que a mesma doença pode provocar diferentes sintomas que variam com o doente. Princípio da infinitesimalidade – os medicamentos homeopáticos são resultado de várias diluições do princípio ativo, isto é, têm uma dose infinitamente reduzida de substância ativa. Relativamente a estes produtos, como os pedidos eram poucos, não tive grande proximidade com os mesmos. Em relação aos produtos fitoterapêuticos, estes baseiam-se em plantas estipulando as condições do seu fabrico e distribuição. Durante os meses que estagiei na FSM, a solicitação destes produtos especialmente em problemas ligeiros do sono e stress e problemas circulatórios. Produtos e medicamentos de uso veterinário Os medicamentos veterinários englobam toda a substância ou composição que possua propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, do animal, para estabelecer um diagnóstico médico ou alterar as suas funções orgânicas. Segundo o DL nº 148/2008, de 29 de julho, está estipulado o regime jurídico a que obedecem todos os processos, desde a autorização de introdução no mercado à utilização dos medicamentos veterinários, passando estes a ser responsabilidade da Direção Geral de Veterinária (DGV) 11. De acordo com o DL nº 237/2009, de 15 de setembro, seguem-se as normas a que devem obedecer o fabrico, a autorização de venda, a importação, a exportação, a comercialização e a publicidade de produtos de uso veterinário 12. Ao longo do estágio foi-me solicitado predominantemente antiparasitários de uso externo, relativamente a medicação veterinária. Deste modo, o aconselhamento dado foi a respeito da posologia a realizar e alertar para medidas de profilaxia a seguir no contacto com os animais provocados por doença parasitária. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 13 Dispositivos médicos Segundo o DL nº 273/95, de 23 de outubro, qualquer instrumento, aparelho, equipamento, material ou artigo utilizado isoladamente ou combinado, incluindo os suportes lógios necessários para o seu bom funcionamento, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios e seja destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, de uma lesão ou de uma defici~encia, estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e controlo da conceção 13. Os dispositivos médicos que estão disponíveis na FSM integram sistemas para aplicação parentérica, preservativos, material de puericultura, material de penso, termómetros, material ortopédico (meias e ligaduras elásticas), tampões auditivos, artigos de drenagem, sacos coletores de urina, fraldas para incontinentes e acamados e testes de gravidez ou ovulação. Produtos para alimentação especial e produtos dietéticos De acordo com o estipulado no DL 74/2010, de 21 de junho, os géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial são aqueles que, devido à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, mostrando-se adequados às necessidades nutricionais especiais de determinadas categorias de pessoas. Deste modo, um produto dietético para uma alimentação especial consiste num produto alimentar que, devido à sua composição ou processos especiais de fabrico, se distingue claramente dos doze géneros alimentícios de consumo corrente, sendo adequado ao objetivo nutricional pretendido e comercializado com a indicação de que correspondem a esse mesmo objetivo. Considera-se alimentação especial a que está destinada às necessidades nutricionais de pessoas cujo processo de assimilação/metabolismo se encontra alterado; que se encontram em condições fisiológicas especiais e que de facto podem retirar particulares benefícios da ingestão controlada de determinadas substâncias contidas nos alimentos; lactentes ou crianças de um a três anos 14. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 14 Este tipo de produtos encontram-se na FSM, diferentes leites para distintos bebés, como para lactentes, de transição, antirregurgitantes, hipoalergénicos, enriquecidos em ferro, antidiarreicos e antiobstipantes; diferentes farinhas com/sem glúten, lácteas/não lácteas. Além destes, a farmácia contém produtos para as diversas dietas entéricas/não entéricas, produtos para melhor desempenho físico e intelectual e produtos dietéticos com finalidade de emagrecimento. Dispensa de medicamentos Os MSRM, como já foi referido anteriormente, requerem receita médica precrita por um médico, médico dentista ou odontologista. O DL nº176/2006, de 30 de agosto, referencia os diversos tipos de receitas médicas 8. Tabela 5-Tipos de receitas médicas Receita Médica Renovável (identificada pela iniciação do código de barras 7910) Não é necessária nova prescrição; MSRM adquiridos várias vezes para tratamentos prolongados ou determinadas doenças; Validade de seis meses. Receita Médica Especial (identificada pela iniciação do código de barras 7900) MSRM que, segundo a legislação, seja considerada estupefaciente ou psicotrópica; MSRM que no caso de utilização anormal poderão originar dependência ou serem utilizados ilegalmente; MSRM que por possuírem uma substância recente ou com determinadas propriedades seja englobado por precaução neste tipo de receita. Receita Médica Restrita (identificada pela iniciação do código de barras 7900) MSRM de uso exclusivo em certos meios (como nos hospitais). Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 15 No início do meu estágio, as receitas médicas na Região Autónoma da Madeira (RAM) diferiam das de Portugal Continental. Os despachos n.º87/ 2014 e n.º 88/2014, de 19 de maio, determinaram a utilização de novos modelos de vinheta e receita médica, e tempo de transição (15 de junho a 31 de dezembro de 2014) dos sistemas de prescrição, dispensa e conferência de medicamentos por via eletrónica na RAM 15,16. As receitas prescritas manualmente na RAM respeitam as regras e os modelos em vigor na Região. Estas possuem um modelo individual, identificado com o escudo da Região e é validado com as vinhetas identificativas do local de prescrição: rosa (estabelecimento de saúde público), azul (estabelecimento de saúde privado) ou verde (pensionista em estabelecimento de saúde privado ou público). Em conformidade com a legislação vigente na RAM, também podem ser utilizadas as identificativas do médico prescritor – rosa, azul ou amarelo. Os dois tipos de vinhetas são obrigatórias em todas as receitas, exceto as que correspondem ao estabelecimento privado. Os modelos das receitas médicas podem ser: Tabela 6-Modelos de receitas médicas Modelo de cor rosa Prescrição no privado de receitas médicas com a validade de vinte dias consecutivos; A vinheta identificativa do local deverá ser azul ou verde (caso o utente seja pensionista); A vinheta identificativa do médico prescritor deverá ser azul ou amarela. Modelo de cor azul Prescrição no público quer de receitas médicas com validade de vinte dias consecutivos, quer de receitas renováveis (meio ano); A vinheta do local deverá ser rosa ou verde (caso o utente seja pensionista); A vinheta identificativa do médico prescritor deverá ser rosa ou amarela. Modelo de cor amarela Prescrição de receitas médicas especiais; Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 16 A vinheta do local deverá ser rosa ou verde (caso o utente seja pensionista); A vinheta identificativa do médico prescritor deverá ser rosa ou amarela. Relativamente à dispensa das receitas médicas prescritas na RAM, em Portugal Continental devem ser tratadas como receitas manuais, sem necessitarem da menção de regime de exceção da prescrição manual (regra obrigatória em Portugal Continental). A partir de 15 de junho de 2014 entrou em vigência um modelo de receita médica variada que era utilizada na RAM, de modo a fazer a passagem da receita manual para a eletrónica, que acabou por ser implementada no decorrer do meu estágio, deixando de ser prescritas gradualmente os modelos das receitas médicas anteriormente referidos. Dispensa de MNSRM Os MNSRM são os mais frequentemente utilizados para automedicação e indicação farmacêutica, sendo muito importante o farmacêutico ter conhecimento e saber informar os utentes que usufruem da mesma. Automedicação Responsabilidade assumida pelo utente na toma de medicação para um tratamento e alívio de sintomas ligeiros, tendo sido auxiliado ou não por um profissional de saúde. No decorrer do estágio na FSM, deparei-me com variadas situações de automedicação: alergias, constipações, tosse, dores de garganta, aftas, indigestão, prisão de ventre, diarreia, vómitos, hemorroidas, queimaduras solares, verrugas, dores musculares. Indicação Farmacêutica É necessário o farmacêutico estabelecer uma comunicação com o utente, que visa recolher a informação precisa sobre sintomatologia, fatores agravantes de que tenha conhecimento, possível medicação que esteja a tomar, para que seja possível identificar o problema para ser efetuada a escolha do tratamento a realizar. É da responsabilidade do farmacêutico, baseando-se nas Normas de Orientação Farmacêuticas, protocolos de indicação, Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 23 Tenho plena consciência que o meu percurso de aprendizagem ainda agora começou, que tenho muito para adquirir na preparação do futuro que se avizinha, mas sinto-me mais competente e ciente do estatuto que represento, bem como mais capaz de o expor da melhor maneira, permitindo assim atender aos recursos terapêuticos solicitados e dar réplica mais eficiente aos utentes. Em suma, estou grato, por toda a disponibilidade e apoio, bem como toda a confiança depositada nas variadas tarefas de responsabilidade, tendo todo o conjunto contribuído para uma experiência de valor. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 24 PARTE II Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 25 Introdução Nos últimos anos, com a evolução científica juntamente à crescente preocupação das pessoas com os cuidados de saúde e com a prevenção primária da doença, a indústria farmacêutica apercebeu-se de um mercado que merecia uma maior atenção: o mercado dos Suplementos Alimentares. Estes produtos, além de variadíssimos, existem para os mais diversos fins. São formulações que podem ser compradas pelos utentes, em farmácias ou fora destas, na sua maioria sem indicação médica. Assim, o elo de ligação entre o utente e a suplementação é o Farmacêutico, que se encontra disponível para aconselhar, de forma responsável o utente. Surgiu então a motivação para a escolha do tema Suplementos Alimentares, pelas necessidades de o dominar melhor, tema que no decorrer da formação académica não é suficientemente abordado, e que constato na realidade ser dos produtos mais vantajosos e lucrativos para a “sobrevivência” da farmácia. Achei que devia de ter a consciência da panóplia de Suplementos Alimentares existentes no mercado, dos seus constituintes, das indicações terapêuticas e das eventuais precauções a ter em conta com cada utente. Cedo me apercebi que tendo realizado testes bioquímicos (Colesterol, Triglicéridos, Glicémia) na primeira semana de estágio, da existência de um número elevado de utentes que apresentava valores altos de alguns parâmetros, nomeadamente o colesterol, e não tomavam qualquer tipo de medicação nem qualquer controle sobre os mesmos, despertou me a necessidade de intervir com aconselhamento de medidas não farmacológicas, estas mais preventivas, mas abordando quase que em simultâneo aconselhamento o tema de Suplementação que de facto poderia ser suficiente para a resolução na maioria dos casos, sem recurso à prescrição de medicação. Fui constatando o regresso de muitos utentes à farmácia para novas medições, criando assim alguma empatia e dinâmica na relação utente/farmácia. Esta dinâmica era tanto mais envolvendo quanto melhores fossem os resultados apresentados passadas 3/4 semanas de tratamento. Do acumular destas experiências resultou obviamente numa enorme satisfação pessoal que não só me motivava como também contribuía em simultâneo para um maior fluxo de utentes à farmácia e seguramente um melhor contributo nas vendas. Toda a minha pesquisa acaba por se basear na experiência sentida, no feedback do utente nas dúvidas e adversidades entretanto surgidas. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 26 Com este trabalho senti que existe uma melhor preparação para responder a alguns problemas da comunidade e numa melhoria na compreensão de todas as dinâmicas de risco/beneficio na utilização de Suplementos Alimentares. Foi entregue na farmácia, uma tabela/resumo (Anexo 1) de toda a suplementação nela comercializada, para as diversas patologias, e como complemento, prestada uma formação (Anexo 2) aos meus colegas sobre as vantagens de vender os Suplementos da marca Tecnilor, produto que representava maior margem de lucro comparativamente com outros mais divulgados no mercado de modo a promover e incentivar a venda dessa marca. Enquadramento Legal e Definição dos Suplementos Alimentares Em 2002, na União Europeia (UE), foram implementadas regras relativas ao fabrico e comercialização dos Suplementos Alimentares, através da Diretiva 2002/46/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 10 de junho de 2002. Em Portugal, a sua adaptação foi realizada pela transposição da respetiva Diretiva ao Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho de 2003 26,27. Os suplementos alimentares são definidos no Artigo 2.º da Diretiva como “géneros alimentícios que se destinam a complementar e ou suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinadas, comercializadas em forma doseada, tais como cápsulas, pastilhas, comprimidos, pílulas e outras formas semelhantes, saquetas de pó, ampolas de líquido, frascos com conta-gotas e outras formas similares de líquidos ou pós que se destinam a ser tomados em unidades medidas de quantidade reduzida.” Como é mencionado na definição, os SA, na sua composição, além vitaminas e sais minerais, podem conter outras com efeito nutricional ou fisiológico, nomeadamente: aminoácidos, ácidos gordos essenciais, fibras e várias plantas e extratos de ervas. Mas, a legislação relativa aos SA apenas apresenta informação relativa a vitaminas e sais minerais. A panóplia de vitaminas e sais minerais que podem estar presentes nos SA, assim como a forma química em que se podem encontrar, estão presentes no Anexo I e no Anexo II da Diretiva. Esta lista foi posteriormente alterada pela Diretiva 2006/37/CE da Comissão (transportada Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 27 para Portugal pelo Decreto-Lei nº 296/2007, de 22 de agosto) Decreto-Lei n.º 296/2007 de 22 de agosto, (2007). o Regulamento (CE) Nº 1170/2009, o Regulamento (EU) Nº 1161/2011 e o Regulamento (EU) Nº 119/2014 para incluir novas substâncias 28,29,30. Contextualização do Tema O foco do meu trabalho cinge-se aos Suplementos Alimentares, que foram por mim aconselhados na Farmácia de São Martinho, e em conformidade com as patologias que se me foram deparando no dia a dia. As patologias constatadas e desenvolvidas foram: Colesterol elevado, Menopausa e Doença Venosa Crónica. Os suplementos, exclusivos de uma das marcas comercializadas na farmácia, a Tecnilor, que evidenciavam para além de um efeito terapêutico eficaz, serem também mais lucrativos para a mesma. Acabo por abordar os efeitos/mecanismos dos constituintes de cada suplemento aconselhado para as diferentes patologias, demonstrando que são produtos fiáveis para consumo. Fez também parte desse aconselhamento o chamar atenção que o produto aconselhado, não substituía um regime alimentar variado e equilibrado, que se pretende. O Colesterol O colesterol é sem dúvida o lípido mais conhecido, devido à forte correlação entre elevados níveis de colesterol no sangue e a sua incidência em doenças cardiovasculares. Menos falado, é o papel crucial do colesterol como componente das membranas celulares e como precursor de hormonas esteroides e ácidos biliares 31. O colesterol é uma molécula essencial em diversos animais, incluindo os humanos, mas não é necessária na dieta dos mamíferos, tendo em conta que todas as células podem sintetiza-lo através dos seus precursores 31.A maioria da síntese do colesterol nos vertebrados é realizada no fígado. Uma pequena porção do colesterol é incorporada nas membranas dos hepatócitos, mas a grande maioria é exportada numa desta três formas: colesterol biliar, ácidos biliares ou ésteres de colesterol. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 28 Os ácidos biliares e os seus sais são derivados relativamente hidrofílicos que são sintetizados no fígado e ajudam na digestão lipídica. Os ésteres de colesterol são formados no fígado através da ação da ACAT (Acil-CoA-Colesterol Aciltransferase). Esta enzima catalisa a transferência de ácidos gordos da coenzima A para o grupo hidroxilo do colesterol, convertendo o colesterol para uma forma mais hidrofóbica. Os ésteres de colesterol são transportados em partículas lipoproteicas secretadas para outros tecidos que usam o colesterol, ou que armazenam no fígado. Todos os tecidos animais necessitam de colesterol para a síntese membranar, e alguns órgãos (glândula adrenal e gónadas por exemplo) usam o colesterol como precursor para a produção de hormonas esteroides. O colesterol é também um precursor da vitamina D.31. O colesterol e os ésteres de colesterol, como os triacilglicerois e fosfolípidos, são essencialmente insolúveis em água, mas podem ser removidos dos seus tecidos de origem para os tecidos onde irão ser armazenados ou consumidos. São transportados no plasma como lipoproteínas plasmáticas, complexos macromoleculares de proteínas transportadoras específicas, apoproteinas, com diversas combinações de fosfolípidos, colesterol, ésteres de colesterol e triacilgliceróis 31. Diferentes combinações de lípidos e proteínas produzem partículas de diferentes densidades, que vão desde quilomicras para lipoproteínas de elevada densidade (HDL). Cada classe de lipoproteínas tem uma função específica, determinada pela sua composição lipídica e seu conteúdo de apoproteico 31. As lipoproteínas de baixa densidade (LDL), das lipoproteínas mais faladas, e denominadas de “colesterol mau”, são muito ricas em colesterol e ésteres de colesterol e contêm apoB-100 como sua apoproteina maioritária, fazendo com que estas transportem o colesterol para tecidos extra-hepáticos que têm recetores membranares plasmáticos específicos que reconhecem a apoB-100. Estes recetores medeiam a absorção do colesterol e ésteres de colesterol 31. As lipoproteínas de elevada densidade (HDL),têm origem no fígado e no intestino como pequenas partículas ricas em proteínas que apresentam pouco colesterol e não apresentam ésteres de colesterol. As HDL contem apoA-I, apoC-I, apoC-II e outras apoproteinas, assim como a enzima LCAT (Lecitina-colesterol aciltransferase), que catalisa a formação de ésteres de colesterol através da lecitina (Fosfatidilcolina) e colesterol. As partículas de HDL convertem o colesterol e a fostatidilcolina das quilomicras e lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) remanescentes em ésteres de colesterol, que começam a formar um core, transformando a HDL nascente em uma partícula esférica madura de HDL. Esta lipoproteína rica em colesterol Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 29 regressa ao fígado, onde o colesterol é “descarregado”, sendo que algum deste colesterol é convertido em sais biliares. As HDL são também denominadas de “colesterol bom” 31. Como baixar os níveis de Colesterol? Demasiado colesterol na corrente sanguínea pode levar a doença cardíaca e a derrame cerebral, através da sua deposição no interior das paredes das artérias, bloqueando-as e assim reduzir o fluxo sanguíneo, daí ser tão importante a redução dos seus níveis através duma alimentação saudável, perdendo peso se for necessário e sendo fisicamente ativo. A alimentação tem que ser focada em alimentos com níveis baixos de gorduras saturadas, livres de gorduras trans e baixas em teor de colesterol assim como 32.  Uma diversidade de frutos e vegetais;  Uma variedade de produtos ricos em fibra assim como cereais, pão, arroz e massa integral;  Produtos lácteos com baixo teor em gordura;  Carnes magras;  Peixes gordos (salomão, atum);  Nozes, sementes e legumes em quantidades moderadas;  Óleos vegetais insaturados como o óleo de milho, azeite, soja; A European Society of Cardiology recomenda um valor de colesterol total inferior a 190 mg/dL de sangue, sendo que os valores de LDL devem ser inferiores a 115mg/dL, e os valores de HDL superiores a 46 mg/dL para as mulheres e 40mg/dL para os homens 33. Produto AconselhadoCaso Clínico: O Suplemento LipoColesterol foi aconselhado a um homem, a rondar os 50 anos, que tinha acabado de realizar a medição dos seus valores de colesterol total, através dos testes efetuados num dos gabinetes da farmácia, valores esses que estavam muito acima do recomendado-colesterol total de 245mg/dl. Após questionário mais incisivo quanto à alimentação utilizada pelo utente, o seu nível de atividade física a par da pergunta se também utilizava algum tipo de medicação, fui tomando gradualmente conhecimento do seu “estado clínico”. Tendo em conta que o homem tinha um trabalho físico intenso, trabalhador de obras, Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 30 foi então sugerido que controlasse a sua alimentação, efetivamente inadequada, com ingestão assídua de fritos ao almoço e jantar na última semana e do uso de avultadas quantidades de manteiga, demonstrando que não tinha muito cuidado ao nível alimentar, e também afirmando que não tomava medicação para o colesterol. Foi então recomendada a toma do suplemento a par da correção da sua postura alimentar. Apresentando-se posteriormente na farmácia passadas 4 semanas, novas medições foram feitas, e os valores passaram a níveis bastante aceitáveis de colesterol total de 195 mg/dl. Composição Levedura de arroz fermentado (min. 3% de monacolina K)- 330mg ; Coenzima Q1030mg; Vitamina E-12mg; Óleo de Peixe em pó (DHA+EPA)-300mg<>21mg Ómega 3; Picolinato de Crómio-320mg<>40ug Crómio; Policosanol10mg; Vitamina B6-1,4mg; B9 (ácido fólico)- 200ug;B12-2,5ug Ação fisiológica/Indicação terapêutica Levedura de arroz vermelho fermentadoO principal metabolito presente na levedura de arroz vermelho é a monacolina K 34. As monacolinas são metabolitos fúngicos isolados do Monascus purpureus, um contaminante responsável pela coloração vermelha do arroz onde eles crescem, assim chamado de Arroz Vermelho Fermentado. Elas têm uma estrutura molecular complexa que são muito semelhantes às estatinas naturais, particularmente a lovastatina 35. Como as estatinas, a monacolina irá limitar a síntese do colesterol através da inibição reversível duma enzima hepática, a HMG-coA Reductase. O efeito de diminuição do colesterol através da monacolina foi estudado numa série de pacientes. Através da administração de uma dose de 10mg, foi demonstrado efetividade na redução de colesterol sanguíneo através da European Food Safety Authority (EFSA), sendo que a percentagem poderá atingir os 20%. Assim sendo a monacolina terá um efeito na redução do colesterol total, na redução do colesterol LDL “mau colesterol” assim como nos triglicéridos, sendo usado então na prevenção da doença cardiovascular e a considerar a levedura de arroz vermelho como uma boa alternativa em pessoas intolerantes às estatinas químicas 36. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 31 Coenzima Q10A coenzima Q10 é uma substância que ajuda a converter os alimentos em energia e que está presente em quase todas as células do organismo, atuando como um intermediário da cadeia transportadora de eletrões situado na membrana da mitocôndria, sendo então essencial para a produção de ATP e respiração celular, e também um poderoso antioxidante celular 37. Os antioxidantes combatem os radicais lives, que causam danos às membranas celulares, e podem até causar morte celular. Os cientistas acreditam que os radicais livres contribuem para o processo de envelhecimento, assim como diversos problemas de saúde, incluindo doença cardíaca e cancro. Os antioxidantes, assim como a coenzima Q10, podem neutralizar os radicais livres e podem reduzir ou até mesmo prevenir alguns danos que causam38. Alguns investigadores acreditam que a coQ10 pode ajudar em condições cardíacas, porque podem melhorar a produção de energia das células, em especial do coração, melhorando a oxigenação e performance cardíaca. Assim este suplemento é usado a nível cardíaco na prevenção e melhoria da sintomatologia das doenças cardiovasculares como insuficiência cardíaca, pressão arterial elevada, cardiomiopatia, prolapso da válvula mitral, angina do peito entre outras revelando também benefícios a nível da melhoria da força muscular, resistência física, e diminuição da fadiga e ainda em vários estudos aumentar as HDL 39. O maior risco de deficiência de coenzima Q10 atualmente é o consumo de uma classe de medicamentos usados para baixar a produção de colesterol, as estatinas, assim como betabloqueadores e antidepressivos. 40. Vitamina EDesempenha uma função antioxidante: previne a peroxidação dos ácidos gordos polinsaturados e protege as membranas celulares da ação prejudicial dos radicais livres 41. Ómega-3São considerados ácidos gordos essenciais. São necessários para a saúde humana, mas o corpo não pode produzi-los, sendo que terão que ser adquiridos através da alimentação. O ómega 3 representa uma das maiores famílias de ácidos gordos polinsaturados, sendo os mais importantes o EPA (ácido eicosapentaenóico), o DHA (ácido docosahexaenóico) e o ácido alfa-linolénico. O EPA e o DHA são encontrados principalmente no fitoplâncton (algas), e também na gordura de peixes azuis que deste se alimentam (ex: salmão,atum, cavala). Já o ácido alfa-linolénico encontra-se em composto de origem vegetal como a chia e a linhaça 42. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 32 Tornaram-se populares porque podem reduzir o risco de doença cardiovascular. A American Heart Association recomenda a ingestão de peixe pelo menos duas vezes por semana. A deficiência em ómega-3 inclui fadiga, fraca memória, pele seca, problemas cardíacos, mudanças de humor ou depressão e fraca circulação. Diversos estudos demonstraram que as pessoas que seguem a dieta Mediterrânica têm menor probabilidade de desenvolver doença cardíaca, sendo que esta inclui alimentos ricos em ácidos gordos ómega-3, incluindo frutas frescas e vegetais, peixes, azeite, alho e um consumo moderado de vinho 43 As pessoas que seguem uma dieta Mediterrânica tendem a ter níveis elevados de HDL (“Bom Colesterol”), que poderá promover a saúde cardiovascular. Os esquimós, que obtêm elevadas quantidades de ácidos gordos ómega-3 alimentando-se essencialmente de peixes gordos, tendem a ter níveis elevados de colesterol HDL e níveis baixos de triglicerídeos (gorduras no sangue). Diversos estudos demonstram que os suplementos de óleo de peixe reduzem os níveis de triglicerídeos. As nozes, que são ricas em ácido linolénico, que consegue converter os ómega-3 no organismo, foram referidas por baixar o colesterol total e os triglicerídeos em pessoas com elevados níveis de colesterol 44. Apesar de todos os estudos, ainda não foi descoberto o mecanismo de ação exato destes compostos. Têm propriedades anti-trombóticas (evitam a trombose),inibindo a agregação plaquetária e anti-aterogénicas (previnem aterosclerose), diminuindo a resposta inflamatória associada à aterogénese atenuando a adesão molecular ao endotélio 45,46. Interações possíveis: 1. Medicação anticoagulante: Aspirina e Varfarina. (aumentando os seus efeitos) 2. Medicação para os Diabetes: Metformina e Insulina. (aumentando mais rapidamente os níveis de açúcar no sangue) 3. Ciclosporina: Medicação geralmente usada para transplantados. Pode reduzir os efeitos secundários tóxicos como a pressão arterial elevada e rins danificados associado com esta medicação. 4. Medicação para o Colesterol: atorvastatina, lovastatina,simvastatina. (potencia os seus efeitos) 47 Picolinato de crómio - O crómio é um oligoelemento essencial, necessário ao organismo em pequenas quantidadesentre 20 a 35 ug para adultos. Possui vários mecanismos de ação, Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 39 propriedades expetorantes, antitússicas, anti-inflamatórias e emolientes, sendo por isso frequentemente usado em casos de afeções respiratórias, como a bronquite, tosse, afeções dos brônquios, faringite, laringite e roquidão. Esta planta atua ao facilitar a expetoração, acalmando a tosse e desinflamando as vias respiratórias, possuindo uma acção antibiótica contra as bactérias que afectam os brônquios, devido ao seu elevado teor em flavonoides. O alcaçuz possui ainda vitaminas do complexo B, açúcares e resinas. Recentemente, têm sido realizados inúmeros estudos sobre esta planta quanto à sua possibilidade de auxiliar o tratamento de viroses (nomeadamente o HIV, a hepatite B e o herpes) e, também de cancro, nomeadamente da próstata. Segundo alguns autores, é ainda útil nas curas de desintoxicação do tabaco porque ajuda a regenerar as mucosas respiratórias 71. Os fitosterogénios presentes no alcaçuz têm um efeito estrogénico suave, tornando a planta potencialmente útil em acalmar determinados sintomas de síndrome pré-menstrual (SPM), assim como a irritabilidade, inchaço, e mastalgia (dor mamária) 72. Esta planta possui uma ação inibidora dos CYP3A4 e CYP2B6, enzimas responsáveis pela eliminação dos fármacos do organismo, podendo aumentar as concentrações de fármaco no sangue 73. Óleo de OnagraÉ uma fonte rica de Ácido Gama Linolénico (GLA) e ácidos gordos essenciais que ajudam a manter os nutrientes chave para o equilíbrio hormonal e aspecto saudável. Diversos estudos recentes provaram que o óleo de onagra reduz consideravelmente os distúrbios pré-mestruais. Também, é muito eficaz na menopausa por compensar a deficiência de ácido gama-linolénico, sendo que irá melhorar os sintomas associados, combatendo a inflamação e estabilizando as alterações hormonais 74. O óleo de onagra é capaz de estimular a produção da prostaglandina que é uma substância hormonal indispensável a diversos mecanismos fisiológicos, tais como: contração do útero, tónus muscular, circulação sanguínea cerebral, regulação dos fenómenos inflamatórios e outros. As prostaglandinas desempenham um papel crucial em todos estes processos pois controlam constantemente cada célula e cada órgão do nosso organismo, ao mesmo tempo que regulam a atividade de algumas enzimas, porém têm um ciclo vital extremamente curto. A insuficiência da prostaglandina acarreta muitos distúrbios e afrontamentos 75,76. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 40 Na verdade, o valor do óleo de onagra reside no facto de este ser rico em ácidos gordos essenciais polinsaturados que são fundamentais na nossa nutrição já que realizam as mais variadas funções no corpo humano (são parte integrante da estrutura de cada célula), sendo por isso importantes a todo o metabolismo. Aliás, o nosso organismo não consegue produzi-los, obtendo-os apenas através da alimentação. Em resumo, o ácido gama-linolénico (GLA) e as prostaglandinas, são imprescindíveis a muitos níveis, pelo que são bastantes os casos em que o óleo de onagra pode ser aplicado com êxito. Curiosamente, apesar deste suplemento poder ser útil para muitos, ele é particularmente adequado às mulheres. Assim, e segundo as mais recentes investigações científicas, o óleo desta planta (apesar de não ter efeito sobre as lesões malignas) tem uma das suas maiores aplicações em certas mastodinias (peitos dolorosos e inchados e mastopatia fibroquística) e na prevenção e alívio de sintomas de tensão pré-menstrual e da menopausa. É um dos melhores aliados da mulher no combate à depressão, irritabilidade, inchaço dos seios, dores de cabeça, dores uterinas, retenção de líquidos e outros.. Como os ácidos gordos essenciais se degradam facilmente, opte por suplementos de óleo de onagra com vitamina E adicionada, que devido ao seu elevado poder antioxidante, diminuem assim a rápida degradação destes ácidos gordos 74,75,77. GinsengO ginseng refere-se normalmente às raízes secas de várias espécies de plantas do género Panax. O nome “panax” tem origem no termo grego “panacea”, que significa “cura de todos os males”. A espécie mais conhecida e mais utilizada é o Panax ginseng, planta originária da Ásia Oriental, e cultivada desde 11 a.c. e possui um historial na área da medicina chinesa de mais de 5000 anos. Os maiores constituintes ativos do Panax spp são saponinas conhecidas por ginsenósidos. Os ginsenósidos podem ser classificados 3 grandes grupos, dependendo da estrutura química das suas sapogeninas: o grupo do panaxatriol (ex: Re, Rf, Rg1, Rg2, Rh1), o grupo do panaxdiol (ex: Re, Rf, Rg1, Rg2, Rh1), o grupo oleanólico (ex: Ro) 78. O ginseng é utilizado largamente no mercado e possui vantagens terapêuticas:  É adaptogénico; (Atua ao nível do eixo hipotálamo-hipófise-cortex suprarenal);  É influente na normalização do corpo, tendo uma ação tonificante generalizada; Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 41  Aumenta a resistência não específica do organismo; (Atuando positivamente contra os efeitos e fatores externos negativos);  É um conhecido agente anti-stress e estimulante do sistema imunitário;  Antiviral e antiagregante plaquetário 78,79; O ginseng pode ajudar a tratar alguns sintomas referentes à menopausa tais como:  Fadiga: A mulher pode experienciar uma falta de energia geral, cansaço e fraqueza. O ginseng está cientificamente provado por moderar os efeitos da fadiga.  Secura vaginal: como resultado direto da redução dos níveis de estrogénio, estes sintomas ocorrem quando as paredes da vagina começam a perder a suavidade do revestimento interno. Os ginsenósidos têm um efeito “estrogénio-like” nas paredes da vagina, que previne o alisamento do tecido e pode parar a secura vaginal.  Lapsos de memória: Um aumento nos níveis de stress é geralmente a causa deste estado mental. O ginseng pode ajudar a combater através da estimulação da capacidade mental.  Aumento de alergias: O ginseng pode ajudar o organismo a combater as alergias, através da estimulação do sistema imunitário 80. Em contrapartida, a suplementação do ginseng em casos de hipertensão, só deve ser feita consoante acompanhamento médico, sendo isso também aplicável em casos de insónia persistente. Para além disso, não se deve utilizar o ginseng juntamente com outros anticoagulantes (devido à exacerbação do efeito antiagregante), ou outros estimulantes 80. Passiflora incarnataé considerada a mais bioativa das espécies da família Passifloraceae 81. É considerado um calmante natural que age no sistema nervoso central, aquietando-o, além de possuir outras propriedades medicinais. A composição de flavonoides, alcaloides, dentre outras substâncias presentes, muitas vezes são administradas em forma de extratos ou suplementos para o tratamento de doenças que agem no sistema nervoso, incluindo depressão, ansiedade e ataques de pânico 82. A Passiflora pode ajudar a reduzir a ansiedade através do aumento dos níveis do ácido gama-aminobutírico, também conhecido como GABA, um químico cerebral. Este químico induz o relaxamento e reduz a ansiedade através da diminuição da atividade de algumas Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 42 células cerebrais 83. Recentemente foi descoberto que a Passiflora contem mais ácido gamaamino butírico (GABA) que outras 20 plantas examinadas 81. Os alcaloides presentes podem inibir a monoamino oxidase, o que dá à planta efeitos similares aos inibidores da monoamino oxidase, medicação geralmente prescrita e vendida como anti-depressivos. Um estudo intitulado de "Passionflower in the treatment of generalized anxiety: a pilot double-blind randomized controlled trial with oxazepam", publicado em 2001, no "Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics", descobriu que a passiflora é tão efetiva como o Oxazepam para o tratamento da Desordem de Ansiedade Generalizada e ainda possuir menos efeitos secundários. Portanto, terá efeitos benéficos reduzindo os sintomas ansiosos que poderão eventualmente surgir no decorrer desta etapa da vida de uma mulher 84. Soja (Glicine max) - Alimentos de soja, apresentam substâncias que atuam como estrogénio (fitostrogénios), no entanto, os investigadores não sabem quão fortes são os seus efeitos. Alguns investigadores, pensam que estes fitoestrogénios, designados por isoflavonas, podem ajudar a tratar os sintomas da menopausa, incluindo as ondas de calor, a secura vaginal e mudanças de humor. Até agora, metade dos estudos revelam que as isoflavonas podem ajudar a reduzir os sintomas, a outra metade consideram que não são melhores que o placebo. Alguns investigadores pensam que outros nutrientes da soja são responsáveis pela redução dos sintomas. Os estudos com resultados mais positivos usaram produtos de soja com pelo menos 15mg de genisteína (uma isoflavona) por dia 69. O consumo diário de 20-60g de proteína de soja, equivalente a 34-76mg de isoflavonas, parece reduzir modestamente a frequência e severidade de ondas de calor em algumas mulheres na menopausa. Extratos de soja fornecendo 50mg de isoflavonas diariamente, parecem ter efeitos igualmente benéficos. Pode ainda prevenir a osteoporose associada à menopausa, doença cardiovascular e síndrome pré-menstrual (SPM). Suplementos de soja aparentam ser úteis em cerca de 30% das mulheres durante a pósmenopausa 85. Não há informação clara relativamente à dose certa, durante quanto tempo tomar, e quais os efeitos a longo prazo dos fitoestrogénios, apesar da North American Menopause Society considerar que as isoflavonas podem ter efeitos benéficos nas mulheres pósmenopausa. Pacientes que tomam varfarina devem ser cautelosos quando tomam suplementação de soja, porque pode diminuir a efetividade da varfarina 69. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 43 Vitamina EAjuda a aliviar as ondas de calor, quer a nível de severidade, quer a nível de recorrência diária, que foi comprovado num estudo 86. Vitamina CPode ajudar a diminuir as ondas de calor, especialmente quando combinadas com bioflavonoides. Parece ajudar a manter a vagina lubrificada e prevenir infeções vaginais e da bexiga, que geralmente é mais frequente durante a menopausa. Ajuda no funcionamento das glândulas adrenais, que é onde a maioria do estrogénio é produzido no organismo durante a menopausa, e assim, ajudar a regular os sintomas e problemas relacionados com o estrogénio. Ajuda ainda na manutenção dos níveis de colagénio, que tendem a baixar durante a menopausa, o que torna útil para a pele e ossos 87. Posologia: 1 cápsula às refeições Doença Venosa Crónica (DVC) Caracterização A Doença Venosa Crónica é uma patologia crónica e evolutiva, que afeta as veias das pernas que transportam o sangue até ao coração. Quando não é identificada e tratada a tempo pode originar diversas complicações que têm um elevado impacto no dia a dia dos doentes. A Doença Venosa Crónica resulta da insuficiência das veias das pernas em consequência de alterações na parede e nas válvulas das mesmas. Assim o sangue tem mais dificuldade em ser transportado de regresso ao coração acumulando-se nas pernas. Esta acumulação de sangue nas pernas leva à inflamação venosa e, consequentemente, ao aparecimento dos primeiros sintomas, como a dor, pernas cansadas e pernas pesadas, bem como às situações mais graves de varizes, edema (pernas inchadas), alterações da cor da pele ou mesmo úlcera venosa. Em Portugal, à semelhança de outros países ocidentais, esta doença tem uma elevada prevalência, atingindo cerca de 35% da população adulta, com maior incidência nas mulheres a partir dos 30 anos, embora também afete os homens (60% F/ 40% M) 88. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 44 Fatores de Risco Os fatores de maior relevo no seu desenvolvimento são a idade avançada, o género feminino, as gravidezes, a predisposição familiar e a obesidade. Existem ainda algumas condutas do quotidiano que podem influenciar o aparecimento e evolução da Doença Venosa Crónica, tais como a falta de exercício físico, tabaco, dieta obstipante, estar longos períodos de pé ou sentado(a) estaticamente, estar em locais quentes e usar roupas apertadas ou sapatos com tacão demasiado alto ou raso 89. Sintomas Dos sintomas destacam-se: • Sensação de pernas cansadas • Dor nas pernas • Sensação de pernas pesadas • Comichão • Pés e tornozelos inchados • Dormência nas pernas • Cãibras noturnas 89 Dos Sintomas aos Sinais Visíveis Numa fase inicial da doença que poderá passar despercebida, poderão observar-se alteração nas pernas com especial relevância para os “derrames” e aparecimento de varizes. Com o calor e/ou postura assídua de pé pode surgir um edema venoso, por regra na região do tornozelo, sendo incapacitante e doloroso com tendência a agravar-se no final do dia. Em fase mais adiantada, esta doença poderá resultar em alterações de coloração da pele (dermatite de estase e lipodermatosclerose) a progressiva coloração da pele, mais escura e dura, sendo que esta situação pode favorecer o aparecimento de infeções na mesma, conhecidas por erisipela) e mesmo úlcera venosa ativa ou cicatrizada 90. Tratamento O tratamento, tendencialmente personalizado pendente da gravidade dos sintomas e evolução da doença em que o doente se encontre 90. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 45 1. Medidas Gerais: Realizar exercício físico como a marcha, corrida lenta, bicicleta ou natação; evitar longos períodos de pé ou sentado(a); procurar lugares frescos; evitar o uso de roupa apertada ou saltos altos ou rasos (a altura recomendada é de 3 a 4 cm); prevenir o excesso de peso. 2. Medicamentos Venoactivos Orais: Principalmente aqueles que têm eficácia comprovada no alívio dos sintomas e na inflamação venosa. O aconselhamento médico é importante porque os medicamentos diferem entre si e nem todos os produtos existentes são medicamentos (alguns são suplementos alimentares). 3. Meia elástica: Por prescrição médica (é necessário adequar o tipo de meia a cada doente e avaliar se há doenças que impeçam a sua utilização). 4. Escleroterapia: Secagem de pequenas varizes, em regra, através da injeção de um agente químico dentro da veia. 5. Tratamento cirúrgico: Existem diversas técnicas que devem ser adaptadas a cada doente para tratar varizes salientes e possíveis complicações. Para além do exercitar as pernas em todas as circunstâncias, do escolher atividade desportiva adequada, o evitar lugares quentes e procurar os frescos, a prevenção do excesso de peso, a prevenção da prisão de ventre, o uso de vestuário e sapatos adequados, o facilitar a circulação sanguínea antes do sono com alguma ginástica adequada, o massajar mais frequentemente das pernas e a prevenção de tomar medidas com algumas alterações fisiológicas (gravidez por exemplo) a par da utilização de suplementação alimentar nomeadamente (VENOTecnilor), podemos levar avante a forma de “aliviar” e contrariar o efeito vaso dilatador que a doença exerce no nosso organismo 90. Produto aconselhadoCaso Clínico: Foi aconselhado o suplemento VENO tecnilor a uma mulher, com cerca de 60 anos de idade, que era obesa e sedentária. Alegava sentir as pernas constantemente pesadas, cansadas e manifestamente inchadas, e queria algo que lhe aliviasse esses sintomas, sendo que chegou a tomar o Frileg, e que não lhe trouxe grandes melhorias. Tendo em conta a falta de atividade física, a idade, e a obesidade, provavelmente o retorno sanguíneo nas pernas não estaria a processar eficazmente, tratando-se muito provavelmente duma insuficiência venosa. A par do suplemento, foi também aconselhado à senhora que tentasse reduzir o seu peso e também Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 46 praticar alguma atividade física como por exemplo caminhar, e massajar frequentemente as pernas. Este produto contém extrato de Gilbardeira, que é recomendada na terapia coadjuvante no tratamento dos sintomas associados à insuficiência venosa crónica, nomeadamente as pernas pesadas, cansadas e dolorosas. Este produto apresentou-se mais vantajoso relativamente a outros mais vendidos para estas situações como por exemplo o Frileg, ou o Antistax, usualmente mais procurados pelas pessoas. Composição Bétula (Betula spp.), Extrato seco, 30mg; Diosmina,250mg; Gilbardeira ( Ruscus aculeatus), Extrato seco,50mg; Videira Vermelha (Vitis Vinifera),folhas,100mg. Ação fisiológica/Indicação terapêutica BétulaA Bétula é uma árvore de grande porte de origem Euro-asiática. As suas folhas contêm elevado teor de flavonoides, óleo essencial contendo álcoois sesquiterpénicos e salicilato de metilo, taninos hidrolisáveis e taninos condensados, entre outros ingredientes. Esta planta é geralmente utilizada nas afeções das vias urinárias. A Comissão E aprovou o seu uso na terapêutica de lavagem em casos de inflamação do aparelho urinário, sendo também adjuvante no tratamento do reumatismo 91. As plantas da família Betulaceae têm a capacidade de eliminar os líquidos retidos no organismo (edemas) especialmente no caso de insuficiência renal ou cardíaca, devido às folhas e gemas do vidoeiro conterem flavonóides que lhe conferem um notável efeito diurético 92. Alguns dos seus constituintes demonstraram um amplo espetro de atividades farmacológicas in vitro e in vivo, entre as quais anti-inflamatórias e antioxidantes, que poderão ajudar na redução da inflamação venosa 93. Diosminaé um fitoquímico (químico de origem vegetal) que se encontra principalmente na (Teucrium gbaphalodes) 94. A diosmina é uma flavona, pertencente ao grupo das substâncias conhecidas como bioflavonoides. Estudos farmacológicos “in vivo” e “in vitro” demonstraram que a diosmina tem efeito venotónico e venoprotetor e melhora a permeabilidade capilar. O mecanismo de ação da diosmina não está totalmente esclarecido. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 47 Admite-se que iniba a atividade da catecol-O-metiltransferase, enzima responsável pela degradação da noradrenalina, mediador que assegura o tónus venoso. Esta hipótese foi confirmada “in vivo” por estudos animais e “in vitro” em segmentos de veia safena humana. Demonstrou-se também que a diosmina reduz os níveis séricos das enzimas responsáveis pelo metabolismo dos mucopolissacáridos no tecido venoso. Pensa-se que a deterioração dos mucopolissacáridos resulta num aumento da distensibilidade das estruturas conjuntivas dos tecidos venosos, com redução concomitante na elasticidade venosa. O modo de ação da diosmina pode, portanto, ser devido aos seus efeitos sobre estas enzimas 95. Aumenta assim a tonicidade das paredes venosas (flebotrópico) e a saúde em geral das veias (flebotómico). Entre os benefícios atribuídos à diosmina incluem-se: A melhora do retorno venoso, o aumento da drenagem linfática, a inibição de inflamações causadas por reações do corpo, a redução da permeabilidade capilar. É usada para tratamento de: doença venosa crónica, hemorroidas, inflamação nos tornozelos, veias varicosas, úlceras venosas, má circulação das pernas (estase venosa) 95. Dentro de diversos flebotómicos, a diosmina foi especialmente referenciada como útil na luta contra a insuficiência venosa crónica. Os autores duma publicação na revista “Current Vascular Pharmacology”, concluíram que “ apesar de terem sido estudados numerosos agentes farmacológicos, a Diosmina demonstrou maiores benefícios clínicos em pacientes com doença venosa”. A diosmina reduz a sensação de calor, a tensão e peso nas pernas associada à doença venosa crónica, ajudando no fortalecimento das veias varicosas débeis e melhora o tónus vascular nas terminações nervosas simpáticas periféricas 94. Pode causar alguns efeitos secundários como: Dor no estômago, dor abdominal, dor de cabeça e diarreia. Pode causar reações alérgicas nalguns usuários. É considerada como seguro para a maioria das pessoas, quando se usa em curto prazo e num período não maior que 3 meses. GilbardeiraPlanta da família dos lírios, a gilbardeira (Ruscus Aculeatus L) também conhecida por erva dos vasculhos ou pica rato. As moléculas ativas do extrato de rizoma da Gilbardeira são saponósidos esteroides. Trata-se de heterósidos de ruscogenina, neoruscogenina e correspondentes derivados furostânicos, alguns deles com atividade citostática 96,97,98. Estes heterósidos ativam os recetores alfa-adrenérgicos pela regulação das contrações dos vasos sanguíneos, assegurando uma redução da vasodilatação e com consequente melhoria do retorno venoso ao coração e melhoria do fluxo linfático. Foi isolada Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 48 ainda uma nova saponina da raiz desta planta – a Aculeósido A – com atividade inibidora da fosfodiesterase do AMPc com capacidade de limitar a vasodilatação 98. Portanto, o extrato de Gilbardeira possui ação venotónica, protetora vascular, diminui a fragilidade e a permeabilidade capilar, benéfica nas varizes e pós-flebites, nas dores, peso e edema nas pernas pelas propriedades do princípio ativo, a ruscogenina, apresentando ação flebotónica, protetora vascular e anti-inflamatória 98,99. Videira VermelhaA videira vermelha (Vitis vinifera) pertence à família das Vitáceas. É uma planta vivaz nativa da região Mediterrânica e Ásia Ocidental, sendo cultivada em todas as regiões temperadas quentes 100. Rica em taninos, procianidinas oligoméricas, ácidos fenólicos, antocianinas, flavonoides (rutina, quercetina, luteolol), polifenóis, como o resveratrol, e vitaminas C e P, a videira vermelha tem uma acção estimulante sobre a circulação sanguínea, tendo uma importante actividade tónica e protetora sobre as veias, e uma intensa ação anti-envelhecimento celular. Os taninos, as antocianinas e os flavonoides são adstringentes, tendo um poderoso efeito sobre a circulação venosa. Os taninos têm ainda uma ação vasoconstritora, favorecendo o retorno venoso. As antocianinas são reconhecidas por diminuírem a permeabilidade dos capilares e diminuírem a sua resistência 101. As procianidinas oligoméricas têm uma ação anti-radicais livres (moléculas que em excesso despoletam o envelhecimento) e estabilizadora do colagénio existente nas membranas dos vasos sanguíneos, melhorando a circulação sanguínea e ajudando a fortalecer os vasos sanguíneos 102. Portanto, a videira vermelha terá uma ação de limpeza e tónica sobre as artérias, capilares e veias; Estimula a circulação e diminui a sensação de pernas cansadas, favorece a elasticidade e flexibilidade dos vasos sanguíneos, tem uma ação antioxidante que preservará a juventude dos vasos, sendo por isso muito útil em distúrbios de circulação sanguínea como pernas pesadas, varizes e derrames 102. Posologia:1 ou 2 comprimidos por dia às refeições Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 55 48. Anton, S., Morrison, C., Cefalu, W., Martin, C., Coulon, S., & Geiselman, P. (2008). Effects of chromium picolinate on food intake and satiety. Diabetes Technology & Therapeutics. 49. Press, R. I., Geller, J., & Evans, G. W. (1990, janeiro). The effect of chromium picolinate on serum cholesterol and apolipoprotein fractions in human subjects. Western journal of medicine. 50. University of Maryland - Medical Center. (26 de junho de 2014). Chromium. Obtido em 11 de agosto de 2015, de https://umm.edu/health/medical/altmed/supplement/chromium 51. Singh, D., Li, L., & Porter, T. (2006). Policosanol inhibits cholesterol synthesis in hepatoma cells by activation of AMP-kinase. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. Obtido em 11 de agosto de 2015 52. Marinangelo, C., Jones, P., Kassis, A., & Eskin, M. (2010). Policosanols as nutraceuticals: fact or fiction. Critical reviews in food science and nutrition. 53. U.S. Department of Health & Human Services. (24 de junho de 2011). Vitamin B12. Obtido em 20 de agosto de 2015, de National Instutes of Health (Office of Dietary Supplements): https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-Consumer/ 54. O’Connor, K. A. (2009). Progesterone and ovulation across stages of the transition to menopause. . 55. Nejat, E. J. (2010). The continuum of ovarian aging and clinicopathologies associated with the menopausal transition. 56. Fleming, L. E. (2008). Earlier age at menopause, work, and tobacco smoke exposure. 57. Antunes, S., Marcelino, O., & Aguiar, T. (2003). Fisiopatologia da Menopausa. Revista Portuguesa de Cliníca Geral. 58. Freeman, E. W. (2011). Duration of menopausal hot flushes and associated risk factors. Obstetrics & Ginecology. 59. Archer, D. F. (2011). Menopausal hot flushes and night sweats: where are we now? Climacteric. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 56 60. Nappi, R., & Kokot-Kierepa, M. (2012). Vaginal Health: Insights, Views and Attitudes (VIVA) - results from an international survey. Climacteric. 61. Portman, D. J., & Gass, M. L. (2014). Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy. The International Society for the Study of Women's Sexual Health and The North American Menopause Society. 62. Colten, H. R., & Altevogt, B. M. (2006). Extent and health consequences of chronic sleep loss and sleep disorders. National Academies Press (US). 63. Bromberger, J. T., Assmann, S. F., Avis, N. E., Schocken, M., Kravitz, H. M., & Cordal, A. (2003). Persistent mood symptoms in a multiethnic community cohort of preand perimenopausal women. American Journal of Epidemiology. 64. Shuster, L. T., Rhodes, D. J., Gostout, B. S., Grossardt, B. R., & Rocca, W. A. (2010). Premature menopause or early menopause: long-term health consequences. Maturitas. 65. Wellons, M., Ouyang, P., Schreiner, P. J., Herrington, D. M., & Vaidya, D. (2012). Early menopause predicts future coronary heart disease and stroke: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Menopause. 66. Santoro, N., Isaac, B., Neal-Perry, G., Adel, T., Weingart, L., Nussbaum, A., . . . Khosla, N. (2003). Impaired folliculogenesis and ovulation in older reproductive aged women. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 67. Office on Women's Health, U.S. Department of Health and Human Services. (29 de setembro de 2010). Womenshealth.gov. Obtido de http://womenshealth.gov/menopause/ 68. Endocrine Society. (2015). Hormone Health Network. Obtido em 22 de agosto de 2015, de http://www.hormone.org/diseases-and-conditions/womenshealth/menopause/menopause-treatment 69. University of Maryland - Medical Center. (1 de novembro de 2014). Soy. Obtido em 11 de agosto de 2015, de http://umm.edu/health/medical/altmed/supplement/soy#ixzz3n1h4RU7o 70. Guidoni, C., Figueiredo, F., & Silva, A. (2007). Plantas contendo isoflavonas no tratamento da síndrome da menopausa e nos distúrbios do climatério. Natureza Online. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 57 71. Vale, P. L. (s.d.). Alcaçuz. Obtido em 22 de agosto de 2015, de http://celeiro.pt/conteudo/detalhe/alcacuz 72. Licorice Root (Glycyrrhiza Glabra). (s.d.). Obtido em 22 de agosto de 2015, de Herbwisdom: http://www.herbwisdom.com/herb-licorice-root.html 73. ALCAÇUZ // Glycyrrhiza glabra L. (fevereiro de 2010). Obtido em 22 de agosto de 2015, de http://www.oipm.uc.pt/download/marcadores/P2_alcacuz.pdf 74. Bayles, B., & Usatine, R. (2009). Evening Primrose Oil. American Family Physician. 75. Farzaneh, F., Fatehi, S., Sohrabi, M.-R., & Alizadeh, K. (2013). The effect of oral evening primrose oil on menopausal hot flashes: a randomized clinical trial. Archives of Gynecology and Obstetrics. 76. Dietimport. (s.d.). Óleo de Onagra. Obtido em 23 de agosto de 2015, de Dietimport: http://www.dietimport.pt/index.php?id=95&art=132 77. University of Maryland-Medical Center. (22 de junho de 2015). Gamma-Linolenic acid. Obtido em 23 de agosto de 2015, de http://umm.edu/health/medical/altmed/supplement/gammalinolenic-acid 78. Kennedy, D., & Scholey, A. (2003). Ginseng: potential for the enhancement of cognitive performance and mood. Pharmacology, Biochemistry and Behavior. Pharmacology Biochemistry and Behavior. Obtido em 13 de agosto de 2015 79. Scholey, A., Ossoukhova, A., Owen, L., Ibarra, A., Pipingas, A., He, K., . . . Stough, C. (2010). Effects of American ginseng (Panax quinquefolius) on neurocognitive function: an acute, randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Psychopharmacology. Obtido em 13 de agosto de 2015 80. Ginseng. (s.d.). Obtido em 13 de agosto de 2015, de http://www.herbs-formenopause.com/ginseng/ginseng.htm 81. Carratù, B., Boniglia, C., Giammarioli, S., Mosca, M., & Sanzini, E. (junho de 2008). Free Amino Acids in Botanicals and Botanical Preparations. Journal of Food Science. Obtido em 13 de agosto de 2015 82. Plantas Medicinais - Fitoterapia. (s.d.). Obtido em 13 de agosto de 2015, de http://www.plantasmedicinaisefitoterapia.com/maracuja.html Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 58 83. Appel, K., Rose, T., Fiebich, B., Kammler, T., Hoffmann, C., & Weiss, G. (2010/2011, novembro/junho). Modulation of the γ-aminobutyric acid (GABA) system by Passiflora incarnata. Phytotherapy Research. Retrieved agosto 14, 2015 84. Akhondzadeh, S., Naghavi, H., Vazirian, M., Shayeganpour, A., Rashidi, H., & Khani, M. (2001, outubro). Passionflower in the treatment of generalized anxiety: a pilot double-blind randomized controlled trial with oxazepam. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. Retrieved agosto 14, 2015 85. Kotsirilos, V., Vitetta, L., & Sali, A. (2011). A Guide to Evidence-BVased Integrative and Complementary Medicine. (Elsevier, Ed.) Obtido em 14 de agosto de 2015 86. Ziaei, S., Kazemnejad, A., & Zareai, M. (2007). The effect of vitamin E on hot flashes in menopausal women. Gynecologic and Obstetric Investigation. 87. McSorley, P., Young, I., Bell, P., Fee, J., & McCance, D. (2003). Vitamin C improves endothelial function in healthy estrogen-deficient postmenopausal women. Climacteric. 88. Society for Vascular Surgery. (janeiro de 2011). Vascular Web. Obtido em 30 de agosto de 2015, de https://www.vascularweb.org/vascularhealth/Pages/chronicvenous-insufficiency.aspx 89. U.S. National Library of Medicine. (2015). Venous insufficiency. Obtido em 30 de agosto de 2015, de MedlinePlus: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000203.htm 90. Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. (2015). Obtido em 30 de agosto de 2015, de Alerta Doença Venosa: http://alertadoencavenosa.pt/dvc 91. Cunha A.P., R. O. (2011). Constituintes, Controlo, Farmacologia e Utilização. Em R. O. Cunha A.P., Plantas Medicinais da Farmacopeia Portuguesa. 92. Gründemann, C., Gruber, C. W., & A., H. (2011). An aqueous birch leaf extract of Betula pendula inhibits the growth and cell division of inflammatory lymphocytes. Journal of Ethnopharmacology. 93. Arya, V., & Arya, M. (2011). A Review on Anti-Inflammatory Plant Barks. International Journal of PharmTech Research. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 59 94. Cuerpo y Salud. (s.d.). Obtido de Diosmina:Usos,efectos secundarios Contraindicaciones: http://cuerpoysalud.org/suplementos/diosmina/ 95. INFARMED. (28 de fevereiro de 2012). Resumo das Caracteristicas do Medicamento. Obtido em 15 de Setembro de 2015, de http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=9056&tipo_doc=rc m 96. Mimaki Y, K. M. (1998). New steroidal constituents of the underground parts of Ruscus Aculeatus and ther cytostatic activity on HL-60 cells. Chemical & Pharmaceutical Bolletin. 97. Mimaki, Y., Kuroda, M., Yokosuka, A., & Sashida, Y. (1999). A spirostanol saponin from the underground parts of Ruscus aculeatus. Phytochemestry . 98. Delgado, S., Castro, R., & Segura, M. (2009). Fitofármacos en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. Revista de Fitoterapia. 99. INFARMED. (10 de setembro de 2013). Resumo das Caracteristicas do Medicamento. Obtido de http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=2275&tipo_doc=rc m 100. Fernandes, F., Ramalhosa, E., Pires, P., Verdial, J., Valentão, P., Andrade, P., . . . Pereira, J. A. (2013). Vitis vinifera leaves towards bioactivity. Industrial Crops and Products. 101. Grape-Vitis vinifera.Properties and Benefits. (s.d.). Obtido de Pharmacognosy's topics - Medicinal plants: http://www.medicinalplantspharmacognosy.com/herbs-medicinal-plants/grape-benefits/ 102. Grapes (Vitis Vinifera). (2015). Obtido em 15 de setembro de 2015, de herbwisdom.com: http://www.herbwisdom.com/herb-grape-whole.html Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 60 Anexos Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 61 ANEXO I – Tabelas de suplementos alimentares para as diversas patologias Articulações e Ossos Produto Composição Posologia Observações BioActivo Glucosamina Natural  Sulfato de glucosamina  Vitamina C 3 comp. p/ dia Contém glucosamina extraído do marisco BioActivo Glucosamina Xtra  Sulfato de glucosamina  Sulfato de condroitina  Vitamina C 2 comp. 2 vezes p/ dia BioActivo Glucosamina Duplo  Sulfato de glucosamina  Sulfato de condroitina  Vitamina C 2 comp. p/ dia Condotril  Sulfato de glucosamina  Sulfato de condroitina  Cartilagem de tubarão  Ómega 3  Extracto de Harpagófito  Ácido Hialurónico  Colagénio tipo II 1 comp. ao pequeno-almoço + 1 comp. ao almoço + 1 comp. ao jantar Artrozen  Glucosamina de absorção rápida  Condroitina de 1 a 2 comp. p/ dia Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 62 absorção rápida  Colagénio Marinho  Ácido Hialurónico  Quercetina Jointcare Plus  Óleo de fígado de bacalhau (ómega 3)  Colagénio de peixe  Sulfato de glucosamina  Vitamina E 1 cáp. de óleo de fígado de bacalhau + 1 cáp. de glucosamina (tomar à refeição) Indicado especialmente para pessoas ativas acima dos 50 anos. Osteocare  Vitamina D  Cálcio  Magnésio  Zinco  Cobre  Manganês  Selénio 2 comp. p/ dia à refeição Indicado para homens e mulheres com mais de 50 anos.Durante e após a menopausa. Durante a gravidez e amamentação. Contém 300mg de Magnésio e 800 mg de Cálcio. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 63 Colesterol Produto Composição Posologia Observações MegaRed  Óleo de Krill  Ómega 3 1 cápsula softgel p/ dia. Fácil de digerir. Sem regurgitação, nem sabor a peixe. Arterin  Monacolina K 1 comp. à noite durante as refeições Tomado apenas por adultos. Colesterol Oil DUO  Ómega 3  Levedura de Arroz vermelho fermentado 1 cáp. p/ dia ao almoço (ómega 3) + 1 cáp. Jantar (arroz vermelho fermentado) Colesterol Oil  Óleo puro de salomão 1 a 2 cáp. p/ dia à refeição Colesterol Oil Forte  Óleo de peixes ricos em EPA e DHA 1 a 2 cáp. p/ dia à refeição Armolipid Plus  Levedura de arroz vermelho fermentado  Policosanol  Berberina  Coenzima Q10 1 comprimido p/ dia após a refeição Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 64 Fadiga/Cansaço Produto Composição Posologia Observações BioActivo Magnésio  3 formas ≠ de Mg 1 comp. p/ dia (cada comp. contém 200mg de Mg) BioActivo Multivitaminas  Levedura de selénio orgánico  Conjunto completo de vitaminas B 1 comp. p/ dia Não pode ser tomado por crianças com idade inferior a 12 anos BioActivo Quinona Q10 30mg  Coenzima Q10  Vitamina C 1 cap. p/ dia Panvitol  Vitamina B12  Glicina  Hematoporfirina Crianças de 6-15 anos: 1 a 2 ampolas. Adultos: 2 a 3 ampolas. (Durante 1 mês) Se for diabético ou hipertenso, consulte o seu médico ou farmacêutico antes de tomar. Se estiver grávida ou a amamentar deve aconselhar-se com o seu médico ou farmacêutico. MagnesiumOK  Magnésio  Vitaminas  Sais minerais 1 comprimido p/ dia após uma das refeições. Toma por períodos mínimos de 90 dias. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 71  Vitamina C  Extrato de cavalinha  Extrato de linhaça durante 6 meses Distúrbios do Sono Produto Composição Posologia Observações Melamil  Melatonina 4 gotas de Melamil por dia, 30 minutos antes deitar. Sempre à mesma hora. Pandicalm  Passiflora  Valeriana  Flor Laranjeira -A partir 3 anos: 5 ml. -4 a 6 anos: 10 ml -7 a 12 anos: 15 ml 2 vezes ao dia, de preferência antes das refeições Não contém sacarose, nem contém álcool etílico. Xonkor  Valeriana - No alívio da tensão nervosa ligeira: 1 comprimido até três vezes ao dia. - Na dificuldade em adormecer: 1 comprimido meia hora ou uma hora antes de deitar; - Caso seja necessário, pode tomar um outro comprimido ao início da noite. Não Tomar: Se tem menos 12 anos. Se está gravida ou amamentar. Deve ser tomado regularmente durante 2 a 4 semanas para obter melhor efeito. Advancis  Passiflora Crianças a partir Crianças a partir dos 3 Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 72 Passival Infantil  Camomila  Flor de laranjeira  Vitamina B1 e B6 dos 3 anos: - Na dificuldade em adormecer ou noites agitadas: tomar 1 colher de sobremesa (10ml) ao deitar. - Para crianças mais agitadas durante o dia: repetir a toma ao pequenoalmoço. Crianças a partir dos 7 anos: - Na dificuldade em adormecer ou noites agitadas: tomar 1 colher de sopa (15ml) ao deitar. - Para crianças mais agitadas durante o dia: repetir a toma ao pequenoalmoço. anos. Pode também ser administrado durante o dia, sendo uma ajuda útil em situações de agitação ou de ansiedade da criança. Valdispert Noite  Melatonina  Vitamina B6  Niacina 1 comprimido um quarto de hora antes de deitar-se. Preferencialmente sempre à mesma hora. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 73 Valdispert Stress  Extracto de Valeriana  Extracto de Lúpulo 1 comprimido, 3 vezes p/ dia. Indicado em adultos e adolescentes de idade superior a 12 anos. ValStress  Valeriana  Passiflora  EspinheiroAlvar  Melatonina Duas cápsulas p/ dia, uma no início do pequeno-almoço e outra no início do jantar. Usado também na Ansiedade. Memória/função cognitiva Produto Composição Posologia Observações BioActivo Biloba 60mg  Flavonoglicosídeos  Terpenolactonas 2 comp. p/dia Contém extrato de Ginkgo Biloba normalizado. Adequado a vegetarianos. Gravidez e Aleitamento. Deve consultar primeiramente o seu médico BioActivo Biloba forte 100mg 1 comp. p/dia BioActivo Magnésio  3 formas ≠ de Mg 1 comp. p/ dia (cada comp. contém 200mg de Mg) Neuralex  Ómega 3 2 cápsulas p/ dia Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 74  Vitamina B6  Vitamina B12  Ácido Fólico Ceretonic  Panax Ginseng  Ginkgo Biloba  Fosfatidilserin a  Vitamina E  Vitamina B12  Ácido Fólico  Selénio  Zinco 1 comprimido p/ dia Memofix  Ómega 3  Coenzima Q10  Ginkgo  Fosfatidilserin a  Fosfatidilcolin a  Vitamina E  Ácido fólico  Vitamina B6 e B12  Geleia Real  Lecitina 1 a 2 cápsulas p/ dia Este produto pode interagir com antiagregantes plaquetários e Varfarina. Recomenda-se a suspensão da toma 2 semanas antes de cirurgia programada Memofante  Ginseng  Fosfatidilserin a  Vitaminas do 1 cáps. p/ dia antes do pequeno almoço Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 75 complexo B e C  Aspartato de Arginina Cogitum RR3  Magnésio  Vitamina B1  Rhodiola Rosea 1 cápsula p/ dia de manhã Absorvit Smart Plus  Ómega 3  Bacopa  L-Arginina  Complexo de Vitaminas B 1 cápsula p/ dia ao almoço Biocol Kids CTR  Centelha Asiática  Ómega 3 Tomar 5 ml por cada 10 Kg de peso 1 vez por dia 30 minutos antes do almoço. Indicado em casos de hiperactividade em crianças aumentando a memória e concentração. Advancis Ómega mousse  Ómega 3 De 1 ano a 3 anos: 1 colher de café (2,5 ml) por dia, de preferência à refeição. De 4 anos a 12 anos: 1 colher de chá (5 ml) por dia, de preferência à refeição. A partir dos 12 anos: 1 colher de sobremesa (10 ml) por dia, de preferência à Tomado regularmente, durante um período mínimo de 3 meses. Para o desenvolvimento cognitivo em crianças. Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 76 refeição. Cerebrum Ginkgo  Ginkgo  Ginseng  Guaraná  Lecitina de soja 1 ampola, 1 ou 2 vezes ao dia, no início das principais refeições. Tomar 1 cápsula por dia. Prevenção e retardamento da senescência (envelhecimento) cerebral. Cerebrum Forte  Fosfatidilcolin a  c/ Cerosomas Tomar 1 a 2 ampolas por dia, simples ou diluídas em água, no início das principais refeições. Cerebrum Student  Ómega 3: DHA e EPA  Fostatidilcolin a  Fosfatidilserin a 1 cápsula p/ dia ao pequeno-almoço Absorvit Ginkgo Biloba + B1  Ginkgo Biloba  Vitamina B1 1comprimido p/ dia -Prevenção dos zumbidos (tinitos) e tonturas. -Alívio da sensação de pernas pesadas e doridas. - Alívio da sensação de pés e mãos frios - Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 77 Menopausa Produto Composição Posologia Observações Estrofito  Limonemo  Isoflavonas de Soja  Extracto de Lúpulo Tomar 2 cápsulas por dia, 1 imediatamente após o almoço e 1 após o jantar, com uma quantidade suficiente de água. Triolinum Forte  Lignanas (presentes no Linum usitatissimum )  Lúpulo  Óleo de Camélia (contém ómega 3) 1 cápsula por dia de manhã Sem isoflavonas de soja Menotril  Isoflavonas de Soja  Sálvia  Onagra  Passiflora  Mirtilo  Castanheiro da Índia 1 a 2 cápsulas por dia Não é aconselhável em mulheres grávidas ou em fase de amamentação. Fisiogen  Isoflavonas de Soja (genistina e genisteína) 1 comprimido por dia de manhã ou à noite Não tomar durante gravidez. Ginovital  Isoflavonas 1 cápsula de manhã e por dia, ao peq almoço Menosof Plus  Extracto de soja rico em Fitoestrogénios  Magnésio  Passiflora  Cálcio de Coral 1 comprimido por dia ao pequeno almoço Menozen MT  Angelica 1 comprimido dia Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 78  Hipericão  Lúpulo  Vitex / agnus castus Femal  Vitamina E  Extactos de Pólen 2 comprimidos por dia Pessoas que sofram de alergia ao pólen podem tomar FEMAL Remifemin  Cimicifuga (ErvaS.Cristovão) 1 comprimido 2 x ao dia, manhã e tarde. Menopace  Vitamina A, D, E, e C  Vitaminas do complexo B  Magnésio  Ferro  Zinco  Iodo  Crómio  PABA  Extracto de Isoflavonas de Soja 1 comprimido p/ dia Eficácia comprovada: -Durante e após a menopausa. -Com ou sem Terapêutica Hormonal de Substituição (THS) -Na menopausa precoce Afron Pleno  Isoflavonas  Complexo GLA  Oliveira  Vitamina E  Onagra 1 cápsula 2x p/ dia Alívio dos sintomas vasomotores (afrontamentos) antes e na menopausa. Desintoxicação e Emagrecimento Produto Composição Posologia Observações BioActivo LipoExit Xtra  Levedura de crómio orgânico  Alcachofra  Fibra 2 comp. ao almoço + 2 comp. ao jantar Ingredientes 100% naturais. Durante a gravidez e aleitamento, ou quando se sofre de doença grave e se toma algum medicamento, é recomendado consultar Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 79 previamente um médico. Em caso de doença inflamatória do trato digestivo ou problemas digestivos graves (obstipação severa) é contraindicado. BioActivo Crómio  Crómio 1 comprimido p/ dia Crómio orgânico produzido com levedura de crómio. Adequado a vegetarianos. EasySlim DUO  L-Carnitina  Chá Verde 1 ampola ao pequenoalmoço EasySlim Gelatina Light  Gelatina Hiperproteica Esvaziar o conteúdo de uma saqueta num recipiente apropriado, adicionar 250ml de água fervida e mexer até dissolução total do conteúdo da saqueta. Juntar 250ml de água fria e levar ao Recomenda-se a ingestão de 1,5l de água por dia. Pode conter glúten Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 80 frigorífico para solidificar Weight CLA  CLA (Ácido linoleico conjugado) 1 colher de chá bem cheia/dia Depuralina Celulite  Complexo LIpoforme (LCarnitina, Extracto de Algas, Cafeina)  Complexo Sveltine (Esculina)  Guaraná  Chá Verde 2 vezes p/ dia, na zona afectada, massajando em círculos até completa absorção Obesimed Forte  Mistura complexa de fibras hidrossolúveis 100% vegetais Ingerir 1 ou 2 cápsulas, 1 hora antes das principais refeições A dosagem pode ser ajustada até uma dosagem máxima de 6 cápsulas por refeição até a sensação de apetite diminuir, aumentando 1 cápsula por refeição a cada 3 dias. Raspberry Ketone xarope  Extracto seco de framboesa  Açaí  Chá verde  Guaraná  Toranja  Garcínia  Cavalinha Tomar uma medida (10ml) duas vezes ao dia, podendo ser diluída em meio copo de água ou sumo. Drenafast  Extracto de Bétula, Chá de java, Uva Tomar 25ml, medidos pelo Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 87 Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 88 Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 89 Relatório de Estágio Farmácia São Martinho | março 2015, junho-agosto 2015 90 Diogo Gil Henriques Teixeira Hospital Dr. Nélio Mendonça - RAM Hospital Dr. Nélio Mendonça - Funchal Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Dr. Nélio Mendonça - Funchal Abril a Maio de 2015 Diogo Gil Henriques Teixeira Orientador: Dra. Filipa Serrado ____________________ Outubro de 2015 Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 III Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 IV Agradecimentos Quero agradecer a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Dr. Nélio Mendonça, sem exceção, por toda a atenção, apoio, simpatia e acima de tudo pela paciência disponibilizada para comigo, que apesar de todo o trabalho diário estiveram sempre dispostos a ajudar-me, transmitir os seus conhecimentos, ou tirar qualquer dúvida, e em especial à Dra. Filipa Serrado por todo o seu tempo, boa disposição e orientação, Um Muito Obrigado por esta experiência enriquecedora. Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 V Lista de abreviaturas e acrónimos AIM – Autorização de Introdução no Mercado AUE – Autorização de Utilização Especial IA-SAÚDE – Instituto de Administração da Saúde e Assuntos Sociais, IP RAM CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica CIM – Centro de Informação do Medicamento CP – Cuidados Primários DCI – Denominação Comum Internacional DDU – Distribuição em Dose Unitária FHMI - Formulário Hospitalar de Medicamentos Interno FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HCF – Hospital Central do Funchal HIV – Vírus da Inumodeficiência Humana HJA – Hospital João de Almada HM – Hospital dos Marmeleiros HNM – Hospital Dr. Nélio Mendonça LgG IV – Imunoglobulinas G humana Normal INFARMED, IP – Autoridade Nacional de Medicamentos e Produtos de Saúde I.P. NF – Núcleo Farmacêutico RNS – Reposição por Níveis de Stock TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica SESARAM – Serviço de Saúde da RAM, E.P.E. Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................................... 2 ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ............................................................................... 3 GESTÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS FARMACÊUTICOS ....................................................... 4 O SELEÇÃO ..................................................................................................................................................... 4 O AQUISIÇÃO ................................................................................................................................................. 5 O GESTÃO DE STOCKS .................................................................................................................................... 5 O RECEÇÃO .................................................................................................................................................... 6 O ARMAZENAMENTO ..................................................................................................................................... 6 SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ................................................................................ 6 O DISTRIBUIÇÃO INDIVIDUAL DIÁRIA EM DOSE UNITÁRIA .............................................................................. 7 O SISTEMA DE REPOSIÇÃO POR NÍVEIS DE STOCKS (RNS) .............................................................................. 8 O DISTRIBUIÇÃO TRADICIONAL ...................................................................................................................... 8 O DISPENSA AUTOMÁTICA DE MEDICAMENTOS .............................................................................................. 8 DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS EM REGIME AMBULATÓRIO ................................................. 9 CUIDADOS PRIMÁRIOS ................................................................................................................................. 11 MEDICAMENTOS SUJEITOS A LEGISLAÇÃO RESTRITIVA ............................................................... 11 O HEMODERIVADOS ..................................................................................................................................... 11 O ANTIBIÓTICOS DE RESERVA ...................................................................................................................... 12 O CITOTÓXICOS ............................................................................................................................................ 12 O ESTUPEFACIENTES, PSICOTRÓPICOS E BENZODIAZEPINAS ........................................................................ 13 CENTRO DE INFORMAÇÃO DE MEDICAMENTOS ................................................................................ 13 FARMACOTECNIA .......................................................................................................................................... 14 O REEMBALAMENTO .................................................................................................................................... 14 O FORMULAÇÕES NÃO ESTÉREIS ................................................................................................................. 15 O FORMULAÇÕES ESTÉREIS ......................................................................................................................... 15 ENSAIOS CLÍNICOS ........................................................................................................................................ 16 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................................. 17 TRABALHO ........................................................................................................................................................ 18 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................................. 35 Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 8 o Sistema de reposição por níveis de stocks (RNS) Neste sistema, são repostos stocks fixos estipulados em cada Serviço Clínico, pelo farmacêutico em colaboração com o Enfermeiro-Chefe e diretor do Serviço, tendo em conta o tipo de doentes que o frequentam, sendo a periodicidade da reposição é estabelecida entre os três profissionais de saúde. Há dois tipos de RNS: total e parcial. Na RNS total, há deslocação do farmacêutico ao Serviço Clínico, verificação dos stocks de todos os produtos farmacêuticos e é feito um pedido de reposição. No caso da RNS parcial, o farmacêutico desloca-se ao serviço para conferir stocks de dietas, manipulados, desinfetantes e corretivos de volémia e elabora o pedido de reposição. O EnfermeiroChefe confere os restantes medicamentos e elabora o pedido de reposição e envia aos SF 2,3. o Distribuição tradicional Esta distribuição tem como objetivo cobrir todas as necessidades de medicamentos urgentes dos Serviçoes Clínicos e Centros de Saúde. O enfermeiro realiza a requisição urgente dispondo a Denominação Comum Internacional (DCI), forma farmacêutica, dose e quantidade. Diariamente estão responsáveis um farmacêutico para validar e um TDT para preparar, assegurando o aviamento das requisições urgentes. De seguida, a medicação é colocada numa área reservada dos SF para ser levantada pelos Auxiliares dos Serviços Clínicos 2,3. o Dispensa automática de medicamentos A Pyxis é um sistema alternativo aos armários da enfermaria, encarregue pela dispensa automática de medicamentos reduzindo custos a diversos níveis, minimizando erros com um maior controlo e segurança. As Pyxis estão distribuídas pelas várias unidades, dispondo-se da seguinte forma: quatro no HCF, três no HNM (distribuem-se pelo Bloco Operatório, Serviço de Urgência e Pediatria) e uma no HM que possibilita a aquisição de medicação pelos enfermeiros, após a farmácia do HM estar encerrada (dias úteis (16:00h) e fim de semana). Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 9 Diariamente é impressa uma lista de fármacos a repor para posterior aviamento. Atividades realizadas no setor de distribuição:  Visita ao Serviço de Pediatria;  Visita ao Serviço de Gastrenterologia;  Visita à Farmácia da Unidade de Cuidados Intermédios Pós-Cirúrgicos;  Visita ao Serviço de Urgências;  Visita ao Serviço de Diálise;  Visita à Farmácia do Bloco;  Visita à Farmácia da Unidade de Cuidados Intensivos de Neonatologia e Pediatria. Documentos lidos:  “Formulário de Medicamentos do SESARAM, E.P.E.”;  “Manual de Gases Medicinais”;  “Manual de Procedimentos”;  “Manual de Política de Antimicrobianos”;  “Manual de Antimicrobianos”;  “Documento de Consenso sobre Pneumonia Nosocomial”;  “Manual de Dietas especiais e disponíveis em Farmácia Hospitalar”;  “Guia de Administração de Medicamentos por via Parentérica”;  “Manual de Material de Penso”. Distribuição de medicamentos em regime ambulatório No HNM existem dois ambulatórios, um no NF e outro no Serviço de HematoOncologia. O ambulatório do NF funciona a tempo inteiro, está equipado de um armário dividido em gavetas, onde são armazenados os medicamentos correspondentes a cada patologia e um frigorífico para o mesmo efeito. O ambulatório de Hemato-Oncologia encontra-se ao serviço das 09:00h às 16:00h, ao exceder este horário a medicação poderá ser levantada no ambulatório do NF. Este é composto por uma câmara frigorífica para medicação fria e um armário (igual ao anterior) Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 10 onde são organizados os medicamentos por ordem alfabética. Deste modo, a medicação está disponível para o hospital de dia do serviço e para os doentes pertencentes ao tratamento em ambulatório. É em março de 2013 que o ambulatório do NF dá início à sua atividade e emerge a dispensa por dose unitária para os doentes com alta do Serviço de Urgência do HNM. Os farmacêuticos são responsáveis pela dispensa, limitado no máximo a 10 dias de terapêutica, após as prescrições do Serviço serem enviadas via eletrónica para o NF, permitindo maior segurança no processo. No ambulatório faz-se também a dispensa de medicamentos para tratamento de doenças crónicas como, Hepatite C, doença renal crónica, que deverão ser cedidos para um periodo de 30 dias, com exceção de, por exemplo, stock indisponível em que o utente tem que retomar ao ambulatório mais vezes, na tentativa de rentabilizar a terapêutica, tendo de ser uma das situações obrigatoriamente autorizada pelo Conselho de Administração do Hospital . No momento de levantamento da medicação destinada à terapêutica antivírica, os utentes assinam um recibo do mesmo para maior controlo das situações da terapêutica (possível abandono, ocultação, duplicação) 2,3,4,7. A dispensa de alguns medicamentos como Fulvestrant, Talidomida, Dasatinib e Vinorrelbina, necessita de uma autorização especial (DV6) produzida pelo médico, que é posteriormente avaliada pela CFT tendo em conta, a relação justificação/gravidade da patologia e benefício/custo do tratamento 2. Atividades realizadas no setor de ambulatório:  Análise da legislação em vigor a nível de dispensa de medicamentos em ambulatório;  Contato com o circuito do medicamento desde a entrega da prescrição até à dispensa;  Contato com legislação relativa a medicamentos órfãos;  Contato com reembalamento e arrumação de medicamentos em dose unitária;  Preparação de embalagens secundárias e folhetos informativos para a dispensa em dose unitária;  Dispensa de medicamentos aos utentes; Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 11 Cuidados Primários Os centros de saúde da região, determinados lares e cooperações de bombeiros integram os CP. Relativamente aos centros de saúde, a medicação dirigida ao planeamento familiar, serviços de urgência, medicina física, consultas externas e vacinação é fornecida na totalidade 2,6. É elaborada mensalmente por um enfermeiro uma requisição eletrónica, com indicação da medicação indisponível, que é analisada e regularizada pelo farmacêutico, em seguida preparada pelo TDT e enviada para a instituição em questão num dia definido por ambas as partes 2,3. Atividades realizadas no setor de CP:  Conferência e medicação e vacinas dispensadas para centros de saúde da região;  Contato com Programa Nacional de Vacinação em vigor. Documentos lidos:  “Manual de procedimentos para a realização de inventários”;  “Manual de procedimentos administrativos dos centros de saúde”;  “Manual de distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos”. Medicamentos sujeitos a legislação restritiva A legislação restritiva aplica-se a medicamentos extra formulário hospitalar, hemoderivados, antibióticos de reserva, citotóxicos, estupefacientes e psicotrópicos 2,6. o Hemoderivados A requisição dos hemoderivados é feita num impresso próprio com duas vias: via farmácia preenchida pelo farmacêutico e uma via serviço preenchida pelo enfermeiro, que são depois arquivadas no Serviço Farmacêutico e no processo clínico do doente, respetivamente 2,3. Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 12 Na receção, em conjunto com produto é entregue o Boletim de Análise, a fatura, e o certificado de libertação de lote emitido pelo INFARMED, IP. Este avalia e atribui um número de certificado “Certificado de libertação de lote”, autorizando a utilização do produto. O farmacêutico arquiva em pasta própria o certificado, a cópia da nota de encomenda e da fatura 2,3. Certos hemoderivados, como as albuminas humanas e as Imunoglobulinas G humana Normal (lgG IV), necessitam de uma justificação de receituário para serem disponibilizadas, permitindo a consciencialização, aquando da prescrição, visto que são dispendiosos, possibilitando a diminuição de custos. Deste modo, a albumina humana tem indicação para o tratamento de 1ªlinha do Síndrome Nefrótico, da cirrose associada a peritonite bacteriana espontânea, transplante hepático, resseção hepática, plasmafereses e paracentese, o caso da lgG IV utiliza-se em imunodeficiência primária e secundária, na Leucemia Linfocítica Crónica, na púrpura trombocitopénica idiopática, na doença de Kawasaki e no Síndrome Guilain-Barré 2,3. o Antibióticos de reserva A requisição de antibióticos de reserva vai sempre seguida por uma justificação clínica, com as informações relativas ao local de infeção, nome do doente e do serviço, ao tratamento empírico ou dirigido, acompanhado quando possível de um antibiograma. Seguidamente, a justificação é enviada para a CFT, que confirma a utilização do antibiótico de reserva conforme a sensibilidade ao microrganismo ou adequação do protocolo empírico. o Citotóxicos No HCF, a preparação dos medicamentos citotóxicos realiza-se no serviço de hematooncologia numa câmara de fluxo laminar vertical, sendo esta função da responsabilidade dos enfermeiros. O NF só possui uma câmara laminar horizontal, pelo que os farmacêuticos não podem proceder à sua preparação devido à insegurança no seu processo 2,3. Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 13 o Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas Os estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas são fármacos sujeitos a um controlo rigoroso porque apesar de vantajosas, quando em excesso, conduzem à dependência física e psíquica. A sua utilização clínica encontra-se sob cuidado do IA-SAÚDE, que por sua vez está sob guarda do INFARMED, IP 2. Para se proceder à aquisição destes fármacos, o farmacêutico assina a nota de encomenda e envia ao fornecedor juntamente com um impresso onde está registado o número sequencial da aquisição e o correspondente ao produto, o nome do medicamento, o modelo farmacêutico e a porção solicitada. O TDT faz a receção dos medicamentos e verifica se o produto é o equivalente ao requisitado, substância ativa, dosagem e quantidade. O armazenamento dos medicamentos é no cofre, dá-se entrada na ficha de prateleira e arquivase uma cópia da nota de encomenda na capa do arquivo das receitas de psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas, finalizando com a entrada no suporte informático dos produtos rececionados feita pelo farmacêutico responsável 2,3. No período de encerramento dos Serviços Farmacêuticos, os enfermeiros utilizam o stock limitado destes localizados nos Serviços Clínicos. A sua utilização é controlada nos serviços através da assinatura do enfermeiro, registo do número de processo, nome do doente e quantidade prescrita e administrada. Estas substâncias estão guardadas num cofre, sob tutela da enfermeira-chefe ou enfermeiro substituto, tanto nos serviços hospitalares como nos centros de saúde. Nos serviços clínicos com distribuição por dose individual, estes fármacos são enviados na gaveta correspondente ao doente onde se regista o nome do doente e do medicamento, forma farmacêutica, dosagem, frequência e dias de consumo. Quanto ao prazo de validade, uma vez ultrapassado, procede-se à recolha e incineração das substâncias 2,3. Centro de Informação de medicamentos No CIM localiza-se a informação relativa aos medicamentos, dispositivos médicos ou produtos de saúde. Ao CIM cabe responder às questões colocadas via carta/telefone, que são registadas em suporte informático, onde se encontra o requisitante (enfermeiro, médico, farmacêutico) com informação do contacto, pergunta, data de requisição, resposta e rapidez Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 14 com que é dada ao requisitante. Os profissionais do CIM utilizam documentação científica da indústria farmacêutica, Micromedex e livros atualizados 2,3,5,6,8. Atividades realizadas no CIM:  Respostas a perguntas formuladas pelos serviços ao CIM;  Contato com o Manual Interno do CIM. Farmacotecnia O setor de Farmacotecnia do HCF tem como finalidade a composição, realizada na sala de Farmacotecnia ou na Câmara de Fluxo Laminar, de medicamentos manipulados, fórmulas magistrais e preparados oficinais designadamente: pomadas, soluções para uso externo, estéreis (nutrição parentérica, misturas endovenosas e colírios) e não-estéreis (soluções, suspensões, xaropes, enemas e papéis medicamentosos). Deste modo, é permitido à indústria farmacêutica responder a grande parte das prescrições médicas, incluindo situações necessitadas de produção de manipulados e reembalagem de medicamentos 2,3,6,9. o Reembalamento O reembalamento é necessário quando o blister não possui o lote e data de validade por comprimido ou quando se tem que reajustar a dose prescrita através do fracionamento dos modelos e formas farmacêuticas sólidas orais, sendo consequência da DDU 2,3. No HCF o reembalamento é feito por dois TDT equipados para não comprometer o produto e a reembalagem realiza-se numa máquina para o efeito, de tira contínua que garante as condições de segurança e identificação certa do medicamento 2,3. A DCI está presente no rótulo de cada unidade embalada, como a dosagem, o número do lote de onde é oriundo e o seu prazo de validade. Há alteração no prazo de validade quando os medicamentos são extraídos do blister ou são fracionados o que corresponde a 25% do tempo que falta para expirar o prazo, nunca podendo ultrapassar meio ano 2,3. Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 15 o Formulações Não Estéreis No setor de farmacotecnia são preparadas formulações não estéreis que abrange soluções para uso externo, suspensões, xaropes e papéis medicamentosos. Estes últimos têm sido progressivamente substituídos por suspensões ou soluções orais. Após manipulação, os papéis devem conter o rótulo regularizado (nome em DCI, dosagem, lote, dia da prepração e prazo de validade), sendo que a validade é calculada como 25% do prazo do medicamento a anteceder a manipulação, com máximo de seis meses de prazo de validade. Inicia-se a composição das formulações com a organização da ficha de preparação feita pelo farmacêutico onde contém o procedimento, número de lote, prazo de validade, reagentes e material a utilizar. De seguida, esta é entregue ao TDT responsável pela preparação do manipulado que depois de terminado é devidamente rotulado e a ficha de preparação igualmente. Elabora-se uma nota de produção, onde se regista a quantidade dasta de cada reagente e todo o material utilizado, de modo a dar saída informaticamente. o Formulações Estéreis As formulações estéreis preparadas no setor de farmacotecnia englobam nutrição parentérica, misturas intravenosas e colírios. A preparação realiza-se numa sala com uma Câmara de Fluxo Laminar Horizontal devidamente equipada para evitar contaminação microbiológica. São os farmacêuticos os responsáveis pela validação da prescrição médica, pela criação de um número de lote e rótulo identificado com número de lote, validade, via de administração, identificação de fórmula e do doente para a embalagem a ser produzida. As preparações são efetuadas por dois operadores: um TDT que executa a preparação e um Farmacêutico supervisor de todo o procedimento, que se certifica da concentração final da mistura, estabilidade, incompatibilidades, posologia e volume prescrito. Nas misturas intravenosas diferencia-se a reconstituição e diluição de anticorpos monoclonais. O farmacêutico certifica-se da presença dos doentes no serviço em simultâneo, de maneira a organizar os que fazem a mesma terapêutica, no intuito de evitar desperdícios. Na nutrição parentérica do adulto, são utilizadas bolsas tricompartimentadas, o farmacêutico faz o seu rebentamento e vigia a aditivação realizada pelo TDT. Às segundas, Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 16 quartas e sextas as bolsas são aditivadas com vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis, enquanto que nos restantes dias (exceto domingo, por uma questão de estabilidade, procede-se ao rebentamento da bolsa no sábado) são aditivadas com oligoelementos. Dos cinco esquemas existentes de nutrição parentérica, o quatro e o cinco são utilizados nos cuidados intensivos 4. Na nutrição parentérica do prematuro, usam-se esquemas exclusivos. Desta maneira, o farmacêutico faz o cálculo do volume a preparar dos nutrientes e micronutrientes prescritos, da heparina tendo em consideração o volume total da preparação, e se for o caso, do volume de lípidos e vitaminas lipossolúveis infantis a acrescentar 4. Atividades realizadas no setor de farmacotecnia:  Contato com a legislação interna de rotulagem;  Contato com os manipulados usualmente realizados, fichas de preparação e rótulos;  Reembalamento de medicamentos;  Visualização da preparação de várias preparações estéreis/não estéreis. Ensaios Clínicos Todos os ensaios clínicos realizados no SESARAM, E.P.E contam com a presença dos farmacêuticos do NF. Estes têm a responsabilidade da distribuição adequada, sendo respeitada a devida confidencialidade do ensaio clínico e a privacidade do doente, e controlo dos medicamentos, com especial atenção relativamente aos produtos de frio, sendo constantemente a temperatura monitorizada e registada 2. No decorrer do meu estágio, acompanhei os ensaios clínicos que estavam a suceder no SESARAM, E.P.E. e da correspondente conduta de controlo, regulamento de distribuição, critérios de seleção de doentes e procedimentos de farmacovigilância 2,3,4,6. Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 17 Bibliografia 1. SESARAM E.P.E. (s.d.). Serviço de Saúde da RAM, E.P.E. Obtido em 29 de maio de 2015, de http://www.sesaram.pt/index.php?option=com_content& 2. Brou, D. M., Feio, D., Mesquita, D., Ribeiro, D., Cravo, D., Pinheiro, D., & Brito, E. (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Obtido em 29 de maio de 2015, de http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMAT ICOS/MANUAL_FARMACIA_HOSPITAL/manual.pdf 3. INFARMED, I.P. (1993). Obtido em 29 de maio de 2015, de www.infarmed.pt 4. Lopes, A., Martins, C., Cruz, J., Mendão, L., Ventura, M., Farinha, H., . . . Lucas, R. (2008). Boas Práticas de Farmácia Hospitalar no âmbito da Infecção VIH/SIDA. Obtido em 29 de maio de 2015, de http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/39696AEC-1D39-44FA-959BABFACC2A50 5. Ordem dos Farmacêuticos. (1835). Obtido em 29 de maio de 2015, de www.ordemfarmaceuticos.pt 6. PO. 01 Política do Serviço Farmacêutico (Documento Interno - HCF). (s.d.). Obtido em 30 de maio de 2015 7. PO.01 PC.01 Distribuição de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos (Documento Interno - HCF). (s.d.). Obtido em 30 de maio de 2015 8. PO.01 PRO.004 Centro de Informação de Medicamentos (Documento Interno - HCF). (s.d.). Obtido em 30 de maio de 2015 9. PO.01 DAPO.0005 Manual do setor de Farmacotecnia (Documento Interno - HCF). (s.d.). Obtido em 30 de maio de 2015 Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 24 Hepatite C: Passado –Interferão •Introdução: 1991; •Administração por injeção, 3 x p/semana, 6 ou 12 meses; •Componente maioritário da resposta imunitária inata antiviral; •Criação de um estado antiviral no interior da célula hospedeira; •Supressão na replicação do HCV; •Ligação a recetores do INF-α em todas as células do corpo; •Ativação leva à expressão de ISGs; •ISGs - efeitos antivirais + efeitos secundários sistémicos; [7] Feld, J.J. .(2014) The beginning of the end: What is the future of interferon therapy for chronic hepatitis C? Antiviral Research , 105, 32-38. Passado Presente 12 Hepatite C: Passado –RBV •Introdução: 1998 •Análogo da guanosina; •Sem efeito anti-HCV (isoladamente); •Mecanismo de ação pouco conhecido; •Associação diminui relapse. •Tratamento de 6 ou 12 meses. Ribavirin (RBV) Interferão RBV causa Anemia Hemolítica [7] Feld, J.J. .(2014) The beginning of the end: What is the future of interferon therapy for chronic hepatitis C? Antiviral Research , 105, 32-38. Passado Presente 13 Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 25 Hepatite C: Passado - PegINF •Introdução: 2002 •Maior tempo de vida •Maior tolerância •Maior capacidade antiviral •Posologia: 1 vez por semana, 12 meses Interferão peguilado (PegINF) Interferão Ribavirin (RBV) [7] Feld, J.J. .(2014) The beginning of the end: What is the future of interferon therapy for chronic hepatitis C? Antiviral Research , 105, 32-38. Passado Presente 14 Hepatite C: Standard Of Care (SOC) Terapia de infecções por HCV com base no interferão [7] Feld, J.J. .(2014) The beginning of the end: What is the future of interferon therapy for chronic hepatitis C? Antiviral Research , 105, 32-38. Passado Presente 15 Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 26 Hepatite C: Presente “O tratamento com telaprevir ou boceprevir, administrado em combinação com interferão peguilado e ribavirina, é sugerido para o genótipo 1 da HCV crónica em vez de interferão peguilado e ribavirina sozinhos.” WHO, Abril de 2014 [6] Ghany, M.G. ; Strader, D.B. ; Thomas, D.L. and Seeff, L.B.. (2009) Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. Hepatology, 49, 1335 –1374. [8] Tatsuo Kanda, Osamu Yokosuka, Masao Omata (2013) Treatment of hepatitis C virus infection in the future, Clinical and Translational Medicine, 2:9; O telaprevir e o boceprevir foram os primeiros antivirais de ação direta (DAAS) a serem aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA). Passado Presente 16 Hepatite C: Presente - Terapia tripla Inibidores da protease NS3/4A Ribavirin INF -Maior incidência de efeitos secundários (40%): anemia (6%), neutropenia (28.6%), rash cutâneo e morte (0.3%); -Maior abandono da terapia (20%); -Múltiplas tomas; -Eficácia preferencial para o genótipo 1. A terapia tripla foi eficaz em pessoas com fibrose hepática avançada ou moderada. Em doentes não cirróticos a dose de RBV pode ser diminuída sem prejudicar o SVR. [6] Ghany, M.G. ; Strader, D.B. ; Thomas, D.L. and Seeff, L.B.. (2009) Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. Hepatology, 49, 1335 –1374. [8] Tatsuo Kanda, Osamu Yokosuka, Masao Omata (2013) Treatment of hepatitis C virus infection in the future, Clinical and Translational Medicine, 2:9; [5] World Health Organization (2014) Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. Passado Presente 17 Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 27 Hepatite C: New Standard Of Care (NSOC) Telaprevir Incivek® Potente inibidor da protease NS3/4A; Taxa SVR = 70% (indivíduos com ou sem tratamento prévio). Rash cutâneo (56%) Potente inibidor cetoamida da serina protease NS3; Taxa SVR = 60% (indivíduos com ou sem tratamento prévio). Boceprevir Victrelis® [8] Tatsuo Kanda, Osamu Yokosuka, Masao Omata (2013) Treatment of hepatitis C virus infection in the future, Clinical and Translational Medicine, 2:9; [5] World Health Organization (2014) Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. Atualmente em fase III de ensaios clínicos para o tratamento do HIV Inibidores do CYP3A4 Passado Presente 18 Inibidores da Protease NS3 Administração dos DAAs+PEG+RBV reduz a frequência de desenvolvimento de resistências, em comparação com a administração de um DAAS sozinho. [4] Au, J.S. and Pockros, P.J. (2014) Novel Therapeutic Approaches for Hepatitis C. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 95, 78 -88. Efeitos adversos severos Múltiplas tomas Restrito ao genótipo I Interações medicamentosas Maior abandono à terapia Passado Presente 19 Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 28 Hepatite C: New Standard Of Care (NSOC) Inibidor da Protease de 2ª Geração Bloqueia NS3/A4 Mais recomendado para genótipo 1b e 1a que o SOC; Simeprevir/PEG-IFN/RBV (12 semanas); Aprovado apenas nos EUA e Canadá; Taxa SVR: 79.2% | Custo (12semanas): 48 000 euros Menor duração do tratamento (12-24 semanas); Menos efeitos secundários. Simeprevir 22/11/2013 Sofosbuvir 5/12/2013 Inibidor nucleosídico da polimerase NS5B Mais recomendado para os genótipos 1, 2, 3 e 4 que o SOC; Ribavirina+Sofosbuvir é o único tratamento sem IFN e de administração oral para HCV disponível; Aprovado na América do Norte e Europa; Taxa SVR: 90.3% | Custo (12semanas): 60 000 euros [8] Tatsuo Kanda, Osamu Yokosuka, Masao Omata (2013) Treatment of hepatitis C virus infection in the future, Clinical and Translational Medicine, 2:9; [5] World Health Organization (2014) Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. 16 janeiro de 2014: Agência Europeia de Medicamentos aprova Sofosbuvir na União Europeia Passado Presente 20 A HCV NS5A é uma fosfoproteína com um papel crucial na replicação do HCV. Daclatasvir •↑ Atividade antivírica contra todos os genótipos de HCV. •↓Resistência para variantes genéticas •Não tem resistência cruzada com outros DAA •Pacientes co-infetados com HIV •Estudado em combinação com PEG e RBV e Asunaprevir –SVR 90% para GT-1 Ledipasvir •Atualmente na fase III •Provoca dor de cabeça, rash, micção frequente •Quando combinado com o Sofosbuvir tem taxas de SVR de 100%. Inibidores do Complexo NS5A [4] Au, J.S. and Pockros, P.J. (2014) Novel Therapeutic Approaches for Hepatitis C. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 95, 78 -88. [9] Bourlièra, M. et al. (2014) Chronic hepatitis C: future treatment. Clinical Pharmacology: Advances and Aplications, 6, 1-17 [10]De Clercq E, Current race in the development of DAAs (direct-acting antivirals) against HCV, Biochemical Pharmacology (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.bcp.2014.04.005 Passado Presente 21 Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 29 Hepatite C: Norma clínica da DGS 22 •A norma aplica-se a adultos (idade igual ou superior a 18 anos) com infecção crónica por vírus da Hepatite C (VHC), com ou sem experiencia terapêutica prévia. •O Tratamento da Hepatite C crónica está indicado para todos os portadores desta infecção , com excepção dos casos em que a esperança média de vida estimada, relacionada com co morbilidades não associadas a doença hepática , seja inferior a 12 meses. •Não são incluídos nos termos da Norma, os doentes para tratamento da hepatite C crónica causada pelos genótipos 5 e 6 do VHC, por não se considerar existir informação cientifica suficientemente robusta. •O esquema terapêutico a instituir tem em consideração : -O genótipo do VHC -A existência de terapêutica prévia -A existência ou não de cirrose hepática Hepatite C: Algoritmo Clínico 23 Tratamento da Hepatite C Crónica Adulto maior de 18 anos, portador do VHC com genótipo 1a e 1b ou 2 ou 3 ou 4, com ou sem experiencia terapêutica (1) Tratamento imediato - Doente com risco de complicações mais graves Tratamento com prioridade associada ao doente com risco aumentado de complicações Pessoas com risco elevado de transmissão do HCV •Fibrose avançada ou cirrose •Carcinoma hepatocelular •Transplantados •Manifestações extra-hepáticas severas (ex: glomerulonefrite membranoproliferativa associada a VHC) •Fibrose •Coinfeção por VIH •Coinfecção por VHB •Diabetes Mellitus (resistente à insulina) •Outras co morbilidades (ex. porfiria cutânea tardia, esteatohepatite) •Mulheres infectadas por VHC, em idade fértil e que pretendem engravidar •Homens que têm sexo com outros homens e com praticas sexuais de elevado risco •Utilizadores activos de drogas endovenosas •Reclusos •Indivíduos em diálise de longa duração Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 30 Hepatite C: Algoritmo Clínico 24 Esquema Terapêutico Doente com indicação para transplante deve ser acompanhado em estreita colaboração com os Centros de transplante hepático Tratamento: obtenção de RVS-ARN-VHC indetectável (<15 UI/ml) 12 semanas ou 24 semanas após suspensão do tratamento SIGLA Designação DSV Dasabuvir DCV Daclatasvir OBV/PTV/r Ombitasvir /Paritaprevir/ritonavir pegIFN Interferao peguilado RBV Ribavirina SMV Simeprevir SOF Sofosbuvir SOF/LDV Sofosbuvir associado a Ledipasvir Medicamentos incluídos nos esquemas terapêuticos do tratamento da Hepatite C crónica Hepatite C: Esquema terapêutico 25 Doente portador de infecção crónica para o VHC sem experiencia de tratamento prévio Sem Cirrose Com Cirrose Compensada Genótipo 1 1a -SOF/LDV 12 semanas 1a -SOF/LDV 24 semanas OBV/PTV/r +DSV + RBV 12 semanas OBV/PTV/r +DSV +RBV 24 semanas 1b -SOF/LDV 12 semanas 1b -SOF/LDV 24 semanas OBV/PTV/r +DSV 12 semanas OBV/PTV/r + DSV +RBV 12 semanas Genótipo 2 SOF +RBV 12 semanas SOF +RBV 16 semanas Genótipo 3 SOF +RBV 24 semanas SOF +RBV 24 semanas SOF +DCV 12 semanas SOF +DCV +RBV 24 semanas PegIFN + SOF +RBV 12 semanas PegIFN +SOF +RBV 12 semanas Genótipo 4 SOF /LDV 12 semanas SOF/LDV 24 semanas OBV/PTV/r + RBV 12 semanas OBV/PTV/r + RBV 24 semanas SOF +DCV ±RBV 12 semanas SOF +DCV +RBV 12 semanas Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 31 Hepatite C: Esquema terapêutico 26 Doente com impossibilidade de utilização dos esquemas indicados no portador de VHC sem experiencia de tratamento prévio Sem Cirrose Com Cirrose Compensada Genótipo 1 1a –SOF +DCV ±RBV 12 semanas 1a –SOF + DCV + RBV 24 semanas SOF +SMV ±RBV 12 semanas SOF + SMV ±RBV 24 semanas 1b -SOF + DCV ±RBV 12 semanas 1b -SOF + DCV ±RBV 24 semanas SOF +SMV 12 semanas SOF + SMV 24 semanas Genótipo 2 PegIFN +SOF +RBV 12 semanas PegIFN + SOF +RBV 24 semanas Genótipo 3 SOF/LDV +RBV 12semanas SOF/LDV+RBV 24 semanas Genótipo 4 PegIFN +RBV + DCV 24 semanas SOF +RBV 24 semanas PegIFN +RBV + SOF 12 semanas SOF +RBV 24 semanas SOF + SMV ±RBV 12 semanas Hepatite C: Esquema terapêutico 27 Doente com experiencia de tratamento prévio com Interferão e Ribavirina Sem Cirrose Com Cirrose Compensada Genótipo 1 1a -SOF/LDV 12 semanas 1a -SOF/LDV 24 semanas OBV/PTV/r +DSV + RBV 12 semanas OBV/PTV/r +DSV +RBV 24 semanas 1b -SOF/LDV 12 semanas 1b -SOF/LDV 24 semanas OBV/PTV/r +DSV 12 semanas OBV/PTV/r + DSV +RBV 12 semanas Genótipo 2 SOF +RBV 16 semanas SOF +RBV 16 semanas Genótipo 3 SOF +RBV 24 semanas SOF +RBV 24 semanas SOF +DCV + RBV 12 semanas SOF +DCV +RBV 24 semanas Genótipo 4 SOF /LDV 12 semanas SOF/LDV 24 semanas OBV/PTV/r + RBV 12 semanas OBV/PTV/r + RBV 24 semanas Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 32 Hepatite C: Esquema terapêutico 28 Doente com impossibilidade de utilização dos esquemas indicados no portador de VHC com experiencia de tratamento prévio com Interferão e Ribavirina Sem Cirrose Com Cirrose Compensada Genótipo 1 1a –SOF +DCV ±RBV 24 semanas 1a –SOF/LDV+ RBV 24 semanas SOF +SMV ±RBV 12 semanas SOF + SMV ±RBV 24 semanas 1b -SOF + DCV ±RBV 24 semanas 1b -SOF/LDV + RBV 24 semanas SOF +SMV ±RBV 12 semanas SOF + SMV ±RBV 24 semanas Genótipo 2 PegIFN +SOF +RBV 12 semanas PegIFN + SOF +RBV 24 semanas Genótipo 3 SOF/LDV +RBV 12semanas PegIFN + SOF + RBV 24 semanas PegIFN + SOF + RBV 12 semanas SOF/LDV+RBV 24 semanas Genótipo 4 SOF +RBV 24 semanas SOF +RBV 24 semanas PegIFN +RBV + SOF 12 semanas PegIFN + SOF + RBV 24 semanas SOF +SMV 12 semanas SOF + SMV 24 semanas SOF + DCV 12 semanas SOF + DCV 24 semanas Hepatite C: Esquema terapêutico 29 Doente com experiencia de tratamento prévio com interferão e ribavirina, associados a Telaprevir ou Bocepravir Doente com cirrose hepática descompensada Sem Cirrose Com Cirrose Compensada Genótipo 1 1a e 1b SOF/LDV 12 semanas SOF/LDV 24 semanas SOF/LDV + RBV 24 semanas Genótipo 1 1a -SOF/LDV +RBV 24 semanas Genótipo 2 SOF +RBV 24 semanas Genótipo 3 SOF/LDV +RBV 24 semanas SOF +DCV +RBV 24 semanas Genótipo 4 SOF /LDV + RBV 24 semanas SOF + DCV +RBV 24 semanas Relatório de Estágio Hospital Dr. Nélio Mendonça | abril - maio 2015 33 Administração / Toma 30 Medicamento/Nome comercial Com/sem alimentos Administração por sonda Observações Boceprevir 200mg Victrelis® Com alimentos. Não existem dados que suportem a administração por sonda naso-gástrica. O medicamento pode ser conservado no frigorífico. OU Pode ser conservado a temperatura igual ou inferior a 30ºC durante um período máximo de 3 meses até ao fim do prazo de validade. Após este período fora do frio, o medicamento deve ser rejeitado, independentemente do prazo de validade atribuído na embalagem. Ledispavir + Sofosbuvir 90+400mg Comprimido revestido por película Harvoni® Com ou sem alimentos. Não existem dados que suportem a administração por sonda naso-gástrica. A embalagem contém um exsicante de sílica gel, pelo que a embalagem deve ser conservada bem fechada. Ribavirina 200mg Comprimido revestido por película Copegus ®; Ribavirina Teva ® Cápsulas Rebetol® Com alimentos Comprimidos . Pulverizar e dispersar em 10ml de água, administrar de imediato. Cápsulas: abrir e dispersar em 20ml de água. Existe Autorização de Introdução no Mercado para uma solução oral a 40 mg/ml, embora não disponível no SESARAM. Sofosbuvir 400mg Comprimido revestido por película Sovaldi ® Com alimentos. Não existem dados que suportem a administração por sonda naso-gástrica. A embalagem contém um exsicante de sílica gel, pelo que a embalagem deve ser conservada bem fechada. Telaprevir 375mg Comprimido revestido por película Incivo® Com alimentos Não partir ou triturar o comprimido. A embalagem contém um exsicante de sílica gel, pelo que a embalagem deve ser conservada. Interações 31 Medicamento Interacção com: Descrição de interacção Nível da interacção Recomendação Adefovir Ribavirina Potencial hepatotóxico aumentado, com potencial desenvolvimento de acidose láctica D Monitorizar o aparecimento de sinais de acidose em doentes sob tratamento com afedovir Boceprevir Indutores do CYP3A4 Os indutores do CYP3A4 podem reduzir a concentração sérica do Boceprevir por aumento da sua metabolização, diminuindo o seu efeito terapêutico XEx: Carbamazepina, Enzalutamida, Fosfenitoina, Fenobarbital, Fenitoina, Primidona, Rifabutina. Inibidores fortes do CYP3A4 Diminuem a metabolização do Boceprevir , aumentando a sua concentração sérica, e consequentemente a possibilidade de aparecimento de toxicidade XAtazanavir, Claritromicina, Darunavir; Fosamprenavir; Idelalisib; Indinavir; Itraconazole; Cetoconazole; Lopinavir; Nelfinavir; Posoconazole; Ritonavir; Saquinavir; Telaprevir; Voriconazole Entecavir Ribavirina Aumento do potencial hepatotoxico do Entecavir ,com potencial de desenvolvimento de acidose láctica D Vigiar aparecimento de sinais de acidose láctica Lamivudina Ribavirina Aumento do potencial hepatotoxico do Entecavir ,com potencial de desenvolvimento de acidose láctica D Vigiar aparecimento de sinais de acidose láctica Ledispavir Rifabutina e Oxcarbazepina São indutores da Glicoproteína P, levando a uma diminuição das concentrações séricas de Ledispavir em cerca de 35%. XEvitar utilização concomitante destes dois agentes e do Ledispavir.