Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca - Evolução da função ventrícular esquerda

DOENTES COM CARDIOPATIA ISQUÉMICA EM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO CARDÍACA – EVOLUÇÃO DA FUNÇÃO VENTRÍCULAR ESQUERDA Autor: Luísa Eugénia Brochado Ferreira Artigo de Investigação ao grau de Mestre em Medicina submetida ao Instituto de Ciência Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador: Drª Sofia Viamonte Grau Académico: Licenciatura em Medicina Título Profissional: Médica especialista em Medicina Física e de Reabilitação Afiliação: Instituto de Ciências Abel Salazar / Centro Hospitalar do Porto Universidade do Porto Endereço: Largo Prof. Abel Salazar, 2, 4099-003 Porto Junho/2015 Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 1 Agradecimentos À Doutora Sofia Viamonte, orientadora da dissertação, pela fantástica oportunidade de explorar uma das áreas médicas que maior interesse me desperta. Obrigada por todo o apoio, disponibilidade e prontidão, sem a qual este trabalho não seria possível. À Fisioterapeuta Ana, pela ajuda preciosa na realização deste trabalho, pela colaboração e apoio prestados. À Doutora Laetita Teixeira por todo o apoio e disponibilidade em responder às minhas incessantes dúvidas. Aos meus pais, pelo exemplo de dedicação e perseverança, pelos valores que me incutiram e por todo o amor incondicional. A minha gratidão por vocês é eterna. Ao Jorge Longarito, pelo apoio e carinho diários, pelas palavras de conforto e incentivo nos momentos de maior desânimo e inquietação, pela eterna paciência em lidar com os meus devaneios quando tudo parece que vai correr pelo pior. Ao meu irmão, pela ajuda constante nas minhas falhas informáticas e exemplo de gosto e capacidade de trabalho. À Joana Ferreira pelo ânimo e motivação que me ajudam a seguir em frente, pelo sorriso e boa disposição perante as respostas “secas” de quem está embrenhada no trabalho. Á Joana Tavares e Inês Oliveira pelo ombro amigo ao longo deste últimos anos, sem elas toda esta aventura não seria a mesma coisa, sem dúvida. À Mariana Martins pela grande amiga que és, que apesar de longe está sempre por perto. A todas as minhas amigas por compreenderem as minhas constantes ausências e tornarem tudo tão mais fácil e tão melhor. Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 2 Índice Lista de Abreviaturas………………………………………………………………………………3 Resumo……………………………………………………………………………………………..4 Abstract……………………………………………………………………………………………..5 Introdução…………………………………………………………………………………………..6 Material e Métodos……………………………………………………………………….………10 Resultados………………………………………………………………………………………...13 Discussão……………………………………………………………………………………….…20 Conclusão………………………………………………………………………………………....25 Referências Bibliográficas…………………………………………………………………….…26 Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 3 Lista de Abreviaturas ACC – American College of Cardiology AHA – American Heart Association AF – Atividade Física CF – Capacidade Funcional CHPHSA - Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António CV - Cardiovascular DCI – Doença cardíaca isquémica DCV – Doença Cardiovascular DM – Diabetes Mellitus EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio FEV – Fração de ejeção ventricular esquerda FR – Factor de Risco FRCV – Factores de risco cardiovascular HTA – Hipertensão arterial IC – Insuficiência Cardíaca IPAQ – International Physical Activity Questionnaire MET – Metabolic equivalents OMS – Organização Mundial de Saúde PE – Prova de Esforço PRCPrograma de Reabilitação Cardíaca RC – Reabilitação Cardíaca SCA – Síndrome Coronário Agudo SCV – Sistema cardiovascular SPSS – Statistical Package for the Social Sciences UPRCV – Unidade de prevenção e reabilitação cardiovascular Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 4 Resumo Os Programas de Reabilitação Cardíaca ocupam uma posição de destaque na prevenção da doença cardiovascular e no controlo dos seus factores de risco. Têm também demonstrado influenciar a recuperação da função ventricular esquerda, interferindo no curos clínico pós evento coronário agudo. Objetivo: Caracterizar a presença de disfunção ventricular esquerda numa população de doentes orientados para Programa de Reabilitação Cardíaca após Síndrome Coronário Agudo e a sua evolução nos 12 meses após evento, correlacionando-a com os fatores de risco cardiovascular e com a evolução da capacidade funcional ao longo do programa. Material e métodos: Estudo observacional prospetivo incluindo doentes que iniciaram Programa de Reabilitação Cardíaca nos primeiros 3 meses após hospitalização por síndrome coronário agudo, entre Janeiro de 2008 e o primeiro trimestre de 2014. Foram registados parâmetros clínicos, laboratoriais e da prova de esforço: tensão arterial, perfil lipídico, níveis de hemoglobina glicosilada, hábitos tabágicos, nível de atividade física diária (através do International Physical Activity Questionnaire); capacidade funcional (estimada em tempo total de exercício na prova de esforço e equivalentes metabólicos – MET); fração de ejeção ventricular esquerda, obtida por ecocardiograma (através do método de Simpson). Resultados: A amostra incluiu 1027 doentes, dos quais 763 (74,3%) realizaram followup aos 12 meses. A média de idades foi 59 anos e 78,6% eram do sexo masculino. Relativamente aos factores de risco cardiovasculares 21,8% eram hipertensos, 29,6% diabéticos, 43,5% fumadores ativos, 66,9% dislipidémicos e 63,2% apresentavam baixo índice de actividade física. A fracção de ejecção ventricular esquerda encontrava-se alterada em 37,8% dos doentes, tendo sido registada, aos 12 meses, uma melhoria estatisticamente significativa em 22,3% dos participantes. Verificou-se também correlação entre a capacidade funcional e a evolução da fracção de ejecção ventricular aos 12 meses. Conclusão: Este estudo reforça a relevância dos Programas de Reabilitação Cardíaca na prevenção secundária da doença cardiovascular, demonstrando a sua eficácia quanto à recuperação da fracção de ejecção ventricular esquerda em doentes com síndrome coronário agudo. Fatores preditivos de evolução da função ventricular esquerda são também explorados, permitindo reflexão acerca de novas abordagens, numa perspectiva de melhoria dos cuidados de saúde prestados. Palavras-chave: doença cardíaca isquémica, função ventricular esquerda, ecocardiograma, Capacidade Funcional. Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 5 Abstract The Cardiac Rehabilitation Programs occupy a prominent position in the prevention of cardiovascular disease and in the control of its risk factors. They have also been shown to influence the recovery of left ventricular function by interfering in the clinical course after an acute coronary event. Purpose: To characterize the presence of left ventricular dysfunction in patients oriented to Cardiac Rehabilitation Program after acute coronary syndrome and to evaluate the 12 month-evolution after an event, by correlating it with cardiovascular risk factors and functional capacity over program. Methods: It was made a retrospective observational study including patients between January 2008 and the first quarter of 2014 who have undergone the Cardiac Rehabilitation Program in the first 3 months after hospitalization due to an acute coronary syndrome. Several clinical, laboratory and treadmill stress test parameters were collected, namely blood pressure, lipid profile, glycated hemoglobin, smoking habits, daily physical activity (through International Physical Activity Questionnaires) and functional capacity (maximal exercise capacity on treadmill stress and metabolic equivalents – MET); left ventricular ejection fraction was obtained through echocardiography (according to Simpsons model). Results: The sample included 1027 patients, of whom 763 (74,3%) had a 12 month follow-up. The average age was 59 years and 78,6% were male. Relative to cardiovascular risk factors 21,8% were hypertensive, 29,6% diabetics, 43,5% active smokers, 66,9% dyslipidemic and 63,2% had low physical activity index. Left ventricular ejection fraction was found changed in 37,8% of patients and it was recoded at 12 months a statistically improvement in 22,3% of participants. It was also found a correlation between the functional capacity and the evolution of ventricular ejection fraction at 12 months. Conclusion: This study reinforces the importance of Cardiac Rehabilitation Programs in the secondary prevention of cardiac disease, demonstrating its effectiveness regarding the recovery of left ventricular ejection fraction in patients after acute coronary syndrome. Predictive factors for development of left ventricular function are also explored, allowing reflection on new approaches, in the perspective of improving health care. Keywords: ischemic heart disease, left ventricular fraction, echocardiogram, functional capacity. Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 6 Introdução Em Portugal as doenças cardiovasculares (DCV) encontram-se entre as principais causas de mortalidade, morbilidade, invalidez e anos potenciais de vida perdidos. [1] Em 2012 foram responsáveis por aproximadamente 30% das mortes ocorrida no nosso país, dos quais 33,9% foram atribuídas a doença cardíaca isquémica (DCI) e os restantes a doença cerebrovascular. [1] São assim consideradas um dos mais importantes problemas de saúde pública devido ao seu carácter multidimensional e às suas graves consequências, para o individuo, sociedade e sistema de saúde. [2] São múltiplos os fatores de risco (FR) que se encontram associados à génese da DCV. Dislipidemia, hipertensão arterial (HTA) e Diabetes Mellitus (DM) correspondem a preditores de risco modificáveis já devidamente estabelecidos. [3] A isto acresce a importância dos “lifestyle risk factors” (alimentação, sedentarismo e tabagismo) como forte influência sobre os FR supra citados e também sobre as novas vias de risco em estudos, como inflamação/stress oxidativo, função endotelial, trombose/coagulação e arritmia. Segundo Mozaffarian et al (2008) 70% do total de eventos cardiovasculares (CV), 80% dos eventos coronários e 90% dos novos casos de DM parecem ser atribuíveis apenas a estes “lifestyle risk factors”.[3] Atualmente os Programas de Reabilitação Cardíaca (PRC) são definidos como programas que exigem um continuum de cuidados, envolvendo avaliação médica, prescrição de exercício individualizada, modificação de fatores de risco cardiovasculares (FRCV), educação e aconselhamento. Destinam-se a limitar os efeitos psicofisiológicos da doença cardíaca, estabilizar ou reverter o processo aterosclerótico, diminuir a sintomatologia, aumentar o status psicossocial e vocacional de doentes selecionados, reduzindo o risco de morte de causa CV e reinternamentos, maximizando a independência funcional, a participação social e profissional assim como a qualidade de vida e sobrevivência dos doentes que os integram. [4-5] Segundo as normas da coordenação nacional para as Doenças Cardiovasculares (2009) e as directrizes internacionais, constituindo recomendação com elevado nível de evidência, devem ser referenciados para PRC todos os indivíduos com diagnóstico, nos últimos 12 meses de: síndrome coronário agudo (SCA) com e sem supra ST, revascularização percutânea eletiva ou cirúrgica, angor estável, insuficiência cardíaca (IC), implantação de ressincronizador, transplante cardíaco e cirurgia valvular. [5] São várias as publicações que reportam os benefícios dos PRC na DCI. Reduções de 20% a 25% nas taxas de mortalidade e reenfarte fatal, [6] assim como melhoria nos índices de qualidade de vida [7-8] estão documentadas. Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 7 Estes benefícios decorrem de uma otimização da capacidade de distribuição e utilização periférica de oxigénio associadas a alterações específicas neurohumorais, musculares e CV que, no seu conjunto, aumentam o nível submáximo de esforço em que se manifestam as alterações isquémicas, resultando numa melhoria significativa da capacidade funcional (CF). [8] A CF é definida como a capacidade máxima do sistema cardiovascular (SCV) distribuir oxigénio pelos músculos em exercício, e destes extraírem o oxigénio do sangue. [9] Tem demonstrado ser, para além de valiosa ferramenta diagnóstica e terapêutica, [10] um importante indicador de risco de morte tanto entre indivíduos saudáveis como naqueles com doença cardiovascular. [8-6] Vários estudos revelam que a capacidade cardiorespiratória, estimada em VO2 max ou equivalentes metabólicos (MET), prediz fortemente o prognóstico subsequente. Um aumento de 1ml/kg/min na VO2max está associado a uma diminuição de 10% na mortalidade de causa CV e por cada aumento de 1 MET observa-se um aumento de 12% na sobrevida. [8-6] Após enfarte agudo do miocárdio (EAM), os MET alcançados na prova de esforço (PE) têm sido um forte preditor de evento cardíaco adverso futuro, associando-se uma CF inferior a 5 MET a um pior prognóstico. Aliás, entre homens com e sem doença CV referenciados para PE, a CF foi o mais forte preditor de risco de morte, durante um seguimento médio de 6,2 anos. [11] Nas sociedades ocidentais a cardiopatia isquémica corresponde à principal etiologia da IC, nomeadamente nos indivíduos com menos de 75 anos. [12] Vários estudos epidemiológicos reportam o surgimento de sinais e sintomas de IC após isquemia do miocárdio em aproximadamente 25% dos casos. A isto acresce o facto de cerca de 40% dos indivíduos pós EAM terem disfunção ventricular esquerda. [13] Desta forma, esta síndrome tornou-se, nas últimas décadas, num importante problema de saúde pública com marcado impacto socioeconómico. [12] A fração de ejeção ventricular esquerda (FEV) corresponde a um índice clínico da contractilidade miocárdica, da sua capacidade de bombeamento, sendo um preditor bem estabelecido de mortalidade e prognóstico a longo prazo em pacientes com EAM. [8] Há aproximadamente duas décadas era grande a relutância em expor pacientes com disfunção ventricular esquerda à prática de qualquer tipo de atividade física (AF). Este grupo de doentes continuaram a ser afastados dos PRC até finais dos anos 80 data em que surgiram os primeiros dados, ainda que com amostras reduzidas, que evidenciavam resultados positivos da prática de exercício físico, contrariando o conceito enraizado da vantagem do repouso prolongado no leito. [14] No individuo com IC alterações estruturais, funcionais e metabólicas dos sistemas Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 8 músculo-esquelético, respiratório, CV e neuro-hormonal estão envolvidas na intolerância ao exercício, contribuindo para a redução da capacidade funcional. (quadro 1) [12] Em 1990 Coats A.J. et al concretizam o primeiro estudo acerca dos efeitos do exercício nos doentes com IC.[15] Aqui constatou-se que a AF promovia a melhoria do quadro clínico associado à IC bem como da CF, sem surgimento de eventos adversos. [15] Em estudos subsequentes a diminuição da tolerância ao exercício foi determinada como fator independente de reinternamento e morte nos pacientes com IC. [15] Actualmente, para além da optimização terapêutica, as orientações relativas ao tratamento dos doentes com IC, incluem a referenciação para PRC como recomendação casse I A. [14,16] Desta forma o presente estudo tem como objetivos: - Caracterizar a presença da disfunção ventricular esquerda e evolução da mesma ao longo de 12 meses de seguimento em doente pós SCA que integraram um PRC nos 3 meses subsequentes ao evento coronário. - Correlacionar a FVE com a evolução da CF durante o programa. Pretende-se com este projeto estabelecer um conjunto de fatores que influenciem a evolução da FVE e que permitam delinear novas abordagens ao longo do PRC, de encontro à melhoria dos cuidados de saúde prestados. QUADRO 1: Fisiopatologia da intolerância ao exercício na IC [15,16] Coração - Aumento dos volumes telessistólicos e telediastólicos; - Hipertensão arterial pulmonar secundária – disfunção ventricular direita; - Aumento das dimensões ventriculares esquerdas – regurgitação mitral – disfunção dos músculos papilares; - Diminuição do débito cardíaco – diminuição do volume sistólico bem como redução da reserva cronotrópica (dessensibilização dos receptores beta-adrenérgicos). Inflamação - Factor de necrose tumoral TNF, interleucina-6 e interleucina-1-beta; - Aumento do catabolismo muscular; - Perda de proteínas musculares; - Apoptose dos miotúbulos esqueléticos; - Desgaste muscular e fadiga. Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 15 1.2.2. Caracterização e evolução da FEV Verificou-se que à admissão a maioria dos indivíduos apresentava FEV normal (62,4%). 16,5% surgia com diminuição ligeira da FEV, 16% com diminuição moderada e por sua vez 5,2% com depressão severa da mesma. (Tabela V) Tabela V: Caracterização FEV à admissão (N=1027) FEV N % Normal 641 62,4 Depressão Ligeira 169 16,5 Depressão Moderada 164 16,0 Depressão Severa 53 5,2 Total 1027 100 FEV – fracção de ejecção ventricular Dos 1027 doentes da amostra inicial apenas se obteve a totalidade dos dados da FEV aos 12 meses de follow-up em 763 casos, sendo os principais motivos desta diminuição da amostra a perda de dados, as desistências do PRC por motivos clínicos ou pessoais ou ainda o facto de alguns doentes ainda não terem realizado a avaliação à data da realização deste trabalho. Assim a análise relativa à evolução da FEV e à influência dos FRCV e CF na mesma abrangeu unicamente esta amostra populacional. A perda da amostra registada não apresentou alterações na prevalência dos diferentes factores de risco, conforme se pode comprovar na tabela VI. Tabela VI: Caracterização sociodemográfica e clínica dos participantes que foram avaliados nos 2 momentos do estudo (N=763) N % Idade (em anos) < 40 anos 27 3,5 40-49 110 14,4 50-59 232 30,4 60-69 243 31,8 >=70 151 19,8 Sexo Masculino 590 77,3 Feminino 173 22,7 Fumador Não 433 56,9 Sim 328 43,1 Dislipidemia Ausente 238 31,6 Presente 514 68,4 Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 16 DM Normal 143 30 Pré-DM 180 37,7 Diabético 154 32,3 TA Adequada 570 74,9 HTA 173 22,7 Hipotensão 18 2,4 IPAQ Sedentário 463 61,1 Atividade Moderada 260 95,4 Atividade Vigorosa 35 4,6 Média Desvio Padrão Peso 73,43 0,43 DM – diabetes Mellitus; TA – tensão arterial; HTA – hipertensão arterial, IPAQ - questionário International Physical Activity Questionnaire. Aos 12 meses pós evento 76,8% dos doentes apresentavam um valor de FEV normal, 11,1% surgiam com diminuição ligeira, 8,4% com diminuição moderada e por sua vez 3,7% com depressão severa da FEV. (Tabela VII) Verificou-se uma melhoria da FEV aos 12 meses em 22,3% dos indivíduos (tabela VIII). Um valor de prova <0,001 no teste de McNemar comprova que a melhoria constatada apresenta significado estatístico. (tabela IX). Tabela VII: Caracterização FEV aos 12meses (n=763) FEV N % Normal 586 76,8 Depressão Ligeira 85 11,1 Depressão Moderada 64 8,4 Depressão Severa 28 3,7 Total 763 100 FEV – fracção de ejecção ventricular. Tabela VIII: Evolução FEV (N=763) Evolução FEV N % Melhorou 170 22,3 Manteve 562 73,7 Piorou 31 4,1 Total 763 100 FEV – fracção de ejecção ventricular. Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 17 Tabela IX: Evolução FEV (N=763) FEV T0 Total P* Normal Ligeira Moderada Severa FEV T12 Normal 470 80,2% 71 12,1% 37 6,3% 8 1,4% 586 100% <0,001 Ligeira 7 8,2% 38 44,7% 36 42,4% 4 4,7% 85 100% Moderada 2 3,1% 11 17,2% 37 57,8% 14 21,9% 64 100% Severa 0 0% 1 3,6% 10 35,7% 17 60,7% 28 100% Total 479 62,8% 121 15,9% 120 15,7% 43 5,6% 763 100% *Teste de McNemar-bowker; FEV T0 – fracção de ejecção ventricular à admissão, FEV T12 – fracção de ejecção ventricular aos 12 meses pós evento. 1.2.3. Relação da capacidade funcional com a evolução da FEV Quando comparada a evolução da CF e a melhoria da FEV, utilizando o teste de quiquadrado, verifica-se um valor de prova de 0,01. (tabela X) Assim podemos afirmar que existe uma relação estatisticamente significativa entre as variáveis. Tabela X: Relação entre melhoria da FEV e a evolução da CF (N=722) Melhoria FEV Total P* Sim Não CF Manteve 1 10% 9 90,0% 8 100% 0,011 Melhorou 104 22,0% 369 78% 102 100% Piorou 15 42,9% 29 57,1% 612 100% Total 120 23,2% 398 76,8% 722 100% *Teste de Independência do Qui-quadrado, CF – capacidade Funcional, FEV – fracção de ejecção ventricular esquerda. 1.2.4. Relação entre os FRCV à admissão e a evolução da FEV Tabela XI: FRCV e evolução FEV (N=763) Melhoria FEV P* Sim Não TA 0,647 Adequada 123 72,4% 447 75,6% HTA 42 24,7% 131 22,2% Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 18 Hipotensão 5 2,9 13 2,2% Dislipidemia 0,221 Ausente 60 35,5% 178 30,5% Presente 109 64,5% 405 69,5% Sexo 0,003 Feminino 53 30,6% 120 69,4% Masculino 117 19,8% 473 80,2% Faixa Etária 0,375 < 40 4 2,4% 23 3,9% 40-49 26 15,3% 84 14,2% 50-59 54 31,8% 178 30,0% 60-60 46 27,1% 197 33,2% > 70 40 23,5% 111 18,7% Tabagismo 0,059 Sim 347 58,7% 244 41,3% Não 86 50,6% 347 58,7% DM 0,979 Normal 32 29,4% 111 30,2% Pré-DM 41 37,6% 139 37,8% DM 36 33% 118 32,1% IPAQ Sedentário 116 25,1% 347 74,9% 0,056 Atividade Moderada 46 17,7% 214 82,3% Atividade Vigorosa 6 17,1% 29 82,9% Peso < 0,001 # *Teste de Independência do Qui-quadrado, # Teste T, FRCV – factores de risco cardiovasculares, TA – tensão Arterial, HTA Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 19 – hipertensão arterial, DM – diabetes Melittus, IPAQ - questionário International Physical Activity Questionnaire. Recorrendo ao teste de qui-quadrado para estabelecer a influência dos vários FRCV à admissão sobre a evolução da FEV observou-se que os indivíduos do sexo feminino tiveram uma melhor evolução da FEV comparativamente aos do sexo masculino, sendo esta evidência estatisticamente significativa (p=0,003). (tabela XI) Ao aplicar o teste T verificou-se que outro fator de risco associado a alterações significativas na evolução da FEV foi o peso corporal (p <0,001). (tabela XI) Constatou-se que os doentes com peso superior tiveram pior evolução da sua FEV. Todas as outras variáveis incluídas no estudo não obtiveram significado estatístico. (tabela XI) Contudo, utilizando-se um modelo de regressão multivariável verifica-se que não se pode estabelecer uma relação entre os FRCV à admissão e a evolução da FEV (tabela XII). Tabela XII: Modelo de regressão logistico uni e multivariado para a relação evolução FEV e variáveis dependentes (N=763) UNIVARIÁVEL MULTIVARIÁVEL OR* P* OR* P* Sexo 0,56 0,003 0,943 0,856 Faixa Etária - 0,38 - 0,846 Peso 0,974 <0,001 0,988 0,254 CF - 0,725 - 0,634 Tabagismo 0,720 0,06 1,069 0,809 IPAQ - 0,057 - 0,107 DM - 0,079 - 0,987 Dislipidemia - 0,222 0,886 0,656 HTA 1,346 0,089 1,225 0,440 *Modelo de regressão logístico uni e multivariado,CF – capacidade funcional, IPAQ - questionário International Physical Activity Questionnaire. DM – Diabetes Melittus, HTA – hipertensão arterial. Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 20 Discussão A doença arterial coronária é a nova epidemia do século XXI. Estima-se que corresponda em termos de morbimortalidade, incapacidade e gastos em saúde, à patologia mundialmente mais relevante até 2020. Os PRC serão assim uma necessidade deste século. [8] A RC foi iniciada pela primeira vez em meados do século XX nos EUA, contudo, apenas nos anos 70 é que surge o conceito baseado numa abordagem global da doença cardíaca envolvendo uma equipa multidisciplinar, associando o treino físico ao controlo dos FR da doença aterosclerótica com recurso, modificação do estilo de vida e terapêutica farmacológica. [21] Trata-se assim de uma área em que muito ainda há para explorar e estudar, por forma a uma compreensão mais completa de todos os benefícios e possíveis aplicações. Este estudo aponta para uma melhoria estatisticamente significativa da FEV e da CF em pacientes pós SCA que foram integrados num PRC. Uma evolução positiva da CF após implementação de um programa de exercício supervisionado e controlado demonstrou também influenciar positivamente a evolução da FEV. Concluímos que a integração de doentes com DCI num PRC estruturado e individualizado pode conduzir a uma melhoria da FEV a longo prazo, o que vai de encontro à relação entre o exercício físico em contexto de RC e os parâmetros ecocardiográficos. [8] Segundo o estudo “Exercício na disfunção ventricular esquerda e IC” (2003) a inclusão de indivíduos com IC crónica estável num programa de exercício físico de intensidade moderada (VO2máx de 60%) controlado e supervisionado com 2 meses de duração, não só atenua a dilatação ventricular esquerda como também tem um efeito benéfico na disfunção do ventrículo esquerdo, demonstrado pelo aumento da FEV no grupo de intervenção (não observado no grupo controlo). [22] Vários ensaios clínicos demonstraram os efeitos benéficos associados à prática regular de exercício físico em indivíduos com IC (quadro II). Aumento do limiar isquémico por redução da frequência cardíaca e da pressão arterial sistólica, para níveis de esforço submáximo foram documentados. [23] Evidências apontam para uma melhoria directa da perfusão miocárdica com o exercício, devido a uma melhor resposta vasodilatadora endotélio-dependente coronária e aumento da circulação colateral miocárdica. [24,25,26] Ao nível músculo-esquelético há uma maior eficiência energética e capacidade de oxigenação da fibra muscular devido ao aumento do seu diâmetro transversal, na proporção de fibras tipo I (oxidativas, contração lenta) e no conteúdo de mitocôndrias e enzimas oxidativas. Há também uma densificação dos capilares intramusculares e uma Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 21 melhoria da sua resposta vasodilatadora endotélio-dependente, que atua sinergicamente com as alterações anteriores possibilitando uma maior oxigenação do músculo. [24,27] O exercício é atualmente recomendado como terapia adjuvante no tratamento de pacientes com IC estável, com uma recomendação classe I segundo o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA). [28] Existem alguns estudos que não demonstraram benefícios claros, embora também não salientassem qualquer efeito deletério do exercício físico nos diversos parâmetros ecocardiográficos em doentes com IC.[29] No entanto, será necessário considerar a variabilidade nos protocolos de exercício utilizados, explicando possivelmente as diferenças encontradas. Os mecanismos pelos quais o exercício em contexto de RC pode ser benéfico para a DCI não estão totalmente esclarecidos. Ainda assim, pensa-se que se traduz numa melhoria da função endotelial, da função do sistema nervoso autónomo e na diminuição da exigência miocárdica de oxigénio; parece também influenciar modificações nos marcadores inflamatórios; de coagulação ou no desenvolvimento de circulação coronária colateral. [24-26] Segundo a literatura a atividade física pode melhorar a fibrinólise e a perfusão miocárdica. Pode também culminar numa melhoria da função sistólica e da FEV ao aumentar a força de contratilidade cardíaca, resultado do aumento da frequência cardíaca promovida pelo sistema nervoso simpático durante o exercício. [30] A CF da população em estudo, estimada em MET, sofreu também melhoria estatísticamente significativa. Aos 3 meses 90,7% dos indivíduos melhoraram o seu condicionamento físico aeróbico. A melhoria da CF tem sido um achado constante em numerosos estudos efetuados. O aumento de Vo2 máx oscilou entre 12% a 31% nos vários estudos, registando-se os maiores ganhos nos protocolos de duração prolongada. Após 3 semanas da prática de AF verificou-se um aumento máximo da CF que se manteve, aproximadamente, seis meses nos casos em que essa atividade persistiu. [12] Belardinelli et all (2005) através de ensaio clínico prospetivo, randomizado e controlado, com duração de 14 meses de treino físico de intensidade moderada em pacientes com IC, constatou melhoria na CF e na qualidade de vida no grupo de intervenção. Verificou-se também uma menor taxa de internamentos e uma significativa diminuição nos índices de mortalidade contrapondo ao grupo controle. Os benefícios, em termos de CF e qualidade de vida foram percebidos após dois meses de atividade, com três sessões semanais, mantendo-se os benefícios aproximadamente um ano, facto que se verificou mesmo com duas sessões semanais. [6] A melhoria do condicionamento físico está na base de várias alterações fisiológicas Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 22 que poderão apoiar a relação entre a evolução positiva da CF e a melhoria da FEV, verificada pelo presente estudo. Valores elevados de frequência cardíaca correspondem a um FR independente de morbimortalidade nos doentes com IC. [31] Uma análise retrospectiva de um dos principais ensaios da utilização de beta-bloqueadores nos pacientes com IC mostrou que uma frequência cardíaca de repouso elevada estava fortemente associada a um aumento da mortalidade durante o primeiro ano. Neste mesmo ensaio um melhor prognóstico estava associado à presença de valores inferiores de frequência cardíaca base, independentemente da utilização ou não de beta-bloqueadores.[32] Desta forma a redução da frequência cardíaca basal que advém com o condicionamento, ao acarretar melhor prognóstico, é um importante alvo terapêutico. [31] Da mesma forma valores elevados de tensão arterial são considerados fator de risco major para o desenvolvimento de IC, independentemente da idade. Tratamento a longo prazo, quer de hipertensão sistólica quer diastólica, está associada a uma redução de 50% na incidência de IC, beneficiando principalmente os indivíduos mais idosos. Assim o tratamento da tensão arterial, no qual se inclui medidas de promoção de prática de actividade física, devido à diminuição da tensão associada à melhoria do condicionamento, corresponde, nos pacientes com IC, a um nível de evidência classe A. [33] Recorrendo a um modelo de regressão multivariável verificou-se que não existe uma relação entre os FRCV à admissão e a evolução da FEV. Podemos assim inferir que a melhoria da FEV após SCA é independente dos FRCV, apresentando todos os doentes probabilidade de obtenção de benefício com a integração em um PRC. Apesar de serem escassos os estudos que correlacionem a evolução da FEV com FRCV, encontra-se descrito na literatura que a integração num PRC de indivíduos com baixo nível socioeconómico (muitas vezes associado a maior prevalência de FRCV), idade avançada e obesidade num PRC era tão benéfica como naqueles que não apresentavam tais caracteristicas. [16] Estes fatos sugerem que tal como a fisiopatologia da doença cardiovascular a resposta aos PRC deverá ter caracter multi-factorial. O sedentarismo tem sido estabelecido na literatura como FR major para DCI [5-34], sendo mesmo considerando segundo a World Health Organization (WHO) o 4º principal FR de mortalidade CV a nível mundial. [35] É assim da máxima importância frisar o aumento do número de sedentários incluídos no PRC ao longo dos anos. O valor máximo foi atingido em 2014, onde 74% dos indivíduos apresentavam resultado inferior ou igual a 600 MET*min/semana no IPAQ. Isto encontra-se de acordo com as estatísticas publicadas pelo Eurobarómetro de 2009 em que 55% dos portugueses afirmavam Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 23 “Nunca” praticar exercício físico ou desporto. [5] Destaca-se também uma diminuição de aproximadamente metade do número de indivíduos com DM abarcados nos PRC desde 2011. Esta diminuição ocorreu muito em parte à custa de um aumento do número de pré-diabéticos. Estes valores vão de encontro aos obtidos em vários estudos efetuados em indivíduos com IC onde a prevalência de DM tipo II variou entre os 12-30%, independentemente da idade. Segundo a AHA as alterações do metabolismo da glicose correspondem a factor de risco para DCV, estando uma elevação da hemoglobina glicosilada associada a aumento do risco CV. [28] A DM tipo II é assim fator de risco major para o desenvolvimento de IC, aumentando também o número de intercorrência e morte neste grupo de doentes. [5] Apesar desta realidade e de todos os benefícios documentados, a RC continua a ser claramente subutilizada. Em Portugal não são incluídos mais do que 4% dos potenciais candidatos, muito aquém do que acontece na Europa Central, com taxas de participação a rondar os 50%, de acordo com dados do Inventário Europeu de Reabilitação Cardíaca. [21-16] Contudo é de destacar que ao distribuir a amostra por anos se verificou um número crescente de doentes ao longo dos últimos anos, sublinhando o facto de que só no primeiro trimestre de 2014 se contabilizaram tantos indivíduos como em todo o ano de 2013. São múltiplas as barreiras que levam à não participação de potenciais doentes elegíveis para RC. Estas podem ser agrupadas como dependentes do próprio doente ou partir da entidade prestadora de serviços. Alguns subgrupos de indivíduos são particularmente atingidos pela sub-referenciação, destacando neste contexto as mulheres que são referenciadas 20% menos do que os homens. [16] Tal facto corrobora com a população estudada, em que 78,6% dos utentes a realizar PRC são do sexo masculino, proporção essa que se mantém ao longo dos anos. Ainda neste seguimento, realça-se o fato de apenas 763 dos 1027 elementos da amostra inicial terem concluído o PRC, sendo um dos motivos desta diminuição a perda de dados no follow-up e desistências do PRC por motivos clínicos ou pessoais. Carece assim de análise os motivos concretos que levam os doentes a interromper estes programas. Sugerem como possíveis limitações ao estudo efectuado: - O fato de os FRCV apenas terem sido considerados à admissão, não se tendo analisado a sua evolução ao longo do programa. - A não ponderação de factores psicológicos uma vez que segundo a literatura estes se relacionam com a adesão e performance durante os PRC. [37] Doentes com cardiopatia isquémica em programa de reabilitação cardíaca – evolução da FEV Artigo de Investigação – MIM 2014/2015 24 - A não integração da farmacoterapia de fase aguda e cronica cumprida pelos doentes após SCA, bem como dados relativos à gravidade da patologia base. É preciso ter em linha de conta que os indivíduos incluídos neste estudo podem não ser representativos da população com DCV. Porem uma vez que provem de uma área metropolitana diversa, concelho do Porto, é expectável que projectem uma boa representação do tipo de doentes que participa nos PRC, fazendo deste estudo generalizável e mantendo a sua validade externa. QUADRO 2: Efeitos benéficos da Prática de exercício físico em paciente com IC [15,16] Hemodinâmicos: - Aumento da capacidade submáxima e máxima para o exercício, - Aumento do débito cardíaco e do volume sistólico máximo, - Atraso na passagem do metabolismo aeróbio para anaeróbio. Pulmonares: - Diminuição na ventilação minuto e na razão de produção de CO2 pela ventilação minuto em cargas submáximas, - Diminuição na percepção de dispneia. Neuro-hormonal: - Diminuição do tónus simpático, frequência cardíaca em repouso, citocinas e resposta neurohormonas. - Melhoria na competência cronotrópica e na variabilidade da frequência cardíaca. Vasculares periféricos/endoteliais: - Aumento da enzima oxido nítrico sintetase, - Melhoria na função endotelial e diminuição da agregação plaquetária. Muscular e esquelético: - Melhoria na perfusão e na densidade capilar muscular, - Aumento na capacidade oxidativa e na densidade mitocondrial,