Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão e no Hospital Universitário Dr. Peset, Valência, Espanha

Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 2016 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão janeiro de 2015 a abril de 2015 Sara Queralt Valente Orientador: Dra. Carla Alexandra da Silva Nunes __________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Paulo Alexandre Lourenço Lobão __________________________________________ Maio de 2015 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente III Declaração de Integridade Eu, Sara Queralt Valente, abaixo assinado, nº 200901244, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ___ de _____________ de _____ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente IV Agradecimentos Terminado o estágio, quero agradecer primeiramente à Dra. Assunção Dias por me ter dado a oportunidade de o realizar na Farmácia Central e por toda a disponibilidade demonstrada na transmissão de todos os conhecimentos essenciais à minha formação. Agradeço, também, a todos os funcionário da farmácia pela forma como fui recebida desde o primeiro dia e por me terem permitido aprender com toda a sua experiência, mostrando-se sempre dispostos a ajudar-me e a esclarecer todas as minhas dúvidas, o que contribuiu significativamente para a minha adaptação à realidade profissional e, sobretudo, para o meu enriquecimento como pessoa e futura Farmacêutica. Deixo um agradecimento especial à Dra. Assunção Dias e à Dra. Carla Nunes pelo tempo que dedicaram à minha aprendizagem, pela motivação e pela confiança que depositaram nas minhas capacidades, o que permitiu que eu tirasse o maior partido deste estágio tão gratificante e recompensador. São, sem dúvida, uma referência e um exemplo de profissionalismo que irei ter ao longo da minha vida profissional futura. Queria, ainda, agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Prof. Doutora Susana Vicente pela dedicação no sentido de proporcionarem esta oportunidade, assim como ao Prof. Doutor Paulo Lobão pela tutoria do meu estágio. Por fim, agradeço à minha família pelo apoio e por me ter proporcionado todas as condições necessárias para que o meu estágio pudesse ser o mais proveitoso possível. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente V Resumo O presente relatório pretende descrever pormenorizadamente as atividades desenvolvidas na Farmácia Central de Vila Nova de Famalicão no âmbito da unidade curricular Estágio, integrante no plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. O estágio profissionalizante permite aos estudantes ter um primeiro contacto com a realidade do mundo profissional e com o funcionamento de uma farmácia comunitária e, ao mesmo tempo, consolidar os conhecimentos adquiridos ao longo dos nove semestres, pondo-os em prática com o auxílio de profissionais com experiência na área, que, ao mesmo tempo, nos proporcionam uma aprendizagem constante. O meu período de estágio foi de três meses, compreendido entre os meses de janeiro e abril. Este documento encontra-se dividido em duas partes, sendo que a primeira corresponde à descrição do estágio, isto é, de todo o funcionamento da farmácia e das atividades e funções que desempenhei enquanto estagiária. A segunda parte inclui o desenvolvimento científico de temas pelos quais demonstrei interesse ao longo do estágio e que acarretaram uma mais-valia para a farmácia. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente VI Lista de Abreviaturas BPF Boas Práticas de Farmácia FC Farmácia Central FPS Folículo Pilossebáceo GH Grupo Homogéneo IBP Inibidor da Bomba de Protões INFARMED Autoridade Nacional de Medicamentos e Produtos de Saúde, I.P. IVA Imposto de Valor Acrescentado MM Medicamento Manipulado MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica PV Prazo de Validade PVP Preço de Venda ao Público SNS Sistema Nacional de Saúde Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente VII Índice Parte I – Descrição do estágio ........................................................................................................1 1. Organização da Farmácia ........................................................................................................1 1.1 Espaço físico, funcional e exterior...................................................................................1 1.2 Espaço interior................................................................................................................1 1.3 Recursos humanos ..........................................................................................................3 1.4 Enquadramento socioeconómico .....................................................................................3 2. Fontes de informação..............................................................................................................3 3. Medicamentos e outros produtos existentes na farmácia ..........................................................3 3.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) .........................................................3 3.2 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)...............................................4 3.3 Produtos cosméticos e de higiene corporal ......................................................................4 3.4 Medicamentos homeopáticos ..........................................................................................4 3.5 Produtos fitoterapêuticos e suplementos alimentares .......................................................5 3.6 Produtos para alimentação especial e produtos dietéticos ................................................5 3.7 Produtos e medicamentos de uso veterinário ...................................................................6 3.8 Dispositivos médicos ......................................................................................................6 4. Gestão de stocks .....................................................................................................................6 4.1 Fornecedores ..................................................................................................................7 5. Encomendas e aprovisionamento ............................................................................................8 5.1 Realização de encomendas ..............................................................................................8 5.2 Receção e conferência de encomendas ............................................................................9 5.2.1 Marcação dos preços de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica e de outros produtos de saúde ................................................................................................................ 10 5.3 Armazenamento de produtos ......................................................................................... 10 5.4 Prazos de validade ........................................................................................................ 11 5.5 Devoluções ................................................................................................................... 12 6. Atendimento ao público ........................................................................................................ 13 6.1 Prescrição médica e validação de receitas ..................................................................... 13 6.2 Interpretação e avaliação farmacêutica .......................................................................... 14 6.3 Dispensa de medicamentos ........................................................................................... 14 6.4 Dispensa e registo de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ............................. 15 6.5 Medicamentos genéricos e preços de referência ............................................................ 16 6.6 Comparticipação de medicamentos ............................................................................... 16 6.7 Direito de opção do utente ............................................................................................ 17 6.8 Aconselhamento e indicação farmacêutica .................................................................... 17 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente VIII 6.9 Nova receita eletrónica ................................................................................................. 18 7. Conferência de receituário e faturação .................................................................................. 19 8. Medicamentos manipulados .................................................................................................. 20 8.1 Cálculo do preço dos medicamentos manipulados ......................................................... 21 8.2 Comparticipação dos medicamentos manipulados ......................................................... 21 9. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia ................................................................... 22 10. Formações ............................................................................................................................ 22 Parte II – Trabalhos desenvolvidos ............................................................................................... 23 1. Workshop: Cuidados da pele – Acne ..................................................................................... 23 1.1 Enquadramento e objetivos ........................................................................................... 23 1.2 Introdução .................................................................................................................... 24 1.2.1 Fisiopatologia da acne ........................................................................................... 24 1.2.2 Tratamento farmacológico..................................................................................... 26 1.2.3 Cuidados da pele com tendência acneica – Dermocosmética .................................. 28 1.3 Organização do workshop ............................................................................................. 31 1.4 Aconselhamento e indicação farmacêutica .................................................................... 32 1.4.1 Situação nº 1 – Acne retencional ........................................................................... 32 1.4.2 Situação nº 2 – Acne mista .................................................................................... 33 1.4.3 Situação nº 3 – Tratamento farmacológico para a acne........................................... 33 1.4.4 Situação nº 4 – Acne em adultos............................................................................ 34 1.5 Discussão/conclusão ..................................................................................................... 34 2. Aconselhamento e indicação farmacêutica: Desenvolvimento de casos clínicos .................... 35 2.1 Caso clínico nº 1 – Melatonina ...................................................................................... 35 2.2 Caso clínico nº 2 – Crosta láctea ................................................................................... 36 2.3 Caso clínico nº 3 – Tosse .............................................................................................. 36 2.4 Caso clínico nº 4 – Diarreia aguda ................................................................................ 37 2.5 Caso clínico nº 5 – Azia e refluxo esofágico .................................................................. 38 2.5.1 Comparação entre os inibidores da bomba de protões não sujeitos a receita médica 39 Conclusão .................................................................................................................................... 42 Referências bibliográficas ............................................................................................................ 43 Anexos ........................................................................................................................................ 47 Anexo 1: Fachada da Farmácia Central. ................................................................................... 47 Anexo 2: Zona de atendimento ao público da Farmácia Central. ............................................... 47 Anexo 3: Certificado de participação no curso de formação AVÈNE. ....................................... 48 Anexo 4: Certificado de participação no Curso Geral URIAGE. ............................................... 48 Anexo 5: Certificado de participação curso de formação A-DERMA........................................ 48 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente IX Anexo 6: Certificado de participação curso de formação DUCRAY. ........................................ 49 Anexo 7: Certificado de participação na formação GALÈNIC. ................................................. 49 Anexo 8: Certificado de participação no curso de formação ELANCYL. .................................. 49 Anexo 9: Certificado de participação na formação “Aconselhamento Farmacêutico no Emagrecimento: Nutracêuticos e Cosmecêuticos como resposta eficaz”. .................................. 50 Anexo 10: Cartaz de divulgação do workshop. ......................................................................... 50 Anexo 11: Divulgação do workshop na zona de atendimento ao público da Farmácia Central... 51 Anexo 12: Montra da Farmácia Central para divulgação do workshop. ..................................... 51 Anexo 13: Voucher de desconto oferecido no workshop........................................................... 52 Anexo 14: Sala onde decorreu o workshop. .............................................................................. 52 Anexo 15: Diapositivos apresentados durante o workshop. ....................................................... 53 Anexo 16: Panfleto informativo dos cuidados básicos para a pele acneica. ............................... 57 Anexo 17: Ofertas para os participantes no workshop............................................................... 58 Anexo 18: Sessão do workshop. ............................................................................................... 58 Anexo 19: Gráfico da distribuição das idades dos participantes no workshop. .......................... 59 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 7 O bom funcionamento da farmácia implica que haja uma boa gestão do seu stock, pois só assim se garante a existência de bens na quantidade, qualidade e na altura oportunas, pelo menor custo. A aquisição de produtos pela farmácia pressupõe um investimento de capital e, por isso, esta tem de ser devidamente ponderada, para que não ocorram situações de excesso de stock, com dificuldade em ser escoado. Para além disso, os produtos em excesso ocupam espaço e há uma maior probabilidade do seu prazo de validade expirar. Por outro lado, a sustentabilidade da farmácia também se prende com a confiança e eficiência transmitida aos clientes, pelo que não é favorável que os produtos entrem em rutura de stock, correndo o risco de perder a fidelidade dos clientes. Para que haja um equilíbrio no stock é imprescindível um profundo conhecimento dos clientes e os produtos da farmácia e, portanto, a gestão deve ser feita por profissionais com elevada experiência. A gestão do stock pode ser auxiliada por um programa informático, que fornece as informações necessárias para decidir sobre a compra de mais produtos. Na FC utiliza-se o software SIFARMA® 2000, que disponibiliza para cada produto existente na farmácia uma “Ficha do Produto”, onde constam informações que contemplam o stock atual, o histórico de vendas, bem como permite definir um stock mínimo e máximo desse mesmo produto, que é fixado pela pessoa responsável pela gestão de stocks. O histórico de vendas permite analisar a rotatividade do produto que, quando analisado conjuntamente com o stock atual, permite decidir sobre a necessidade de realizar uma encomenda. O facto do SIFARMA® 2000 permitir a fixação de um stock mínimo e máximo para os produtos, faz com que, caso o stock desse produto atinja o valor mínimo, na altura da realização de encomendas surja uma sugestão de encomenda de forma automática. De qualquer forma, cabe à pessoa responsável aprovar, ou não, essa sugestão. 4.1 Fornecedores As encomendas dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia podem ser feitas a um distribuidor que funciona como intermediário entre a farmácia e a indústria farmacêutica, ou, então, diretamente à indústria. A opção entre comprar produtos diretamente à indústria farmacêutica justifica-se em algumas situações, nomeadamente quando os laboratórios oferecem melhores condições de compra, por exemplo, oferecendo descontos. Estas encomendas, porém, exigem a compra em maiores quantidades, o que implica um maior investimento. Mediante cada situação, este investimento pode acabar por compensar à farmácia, principalmente quando se tratam de produtos de elevada rotatividade, como por exemplo o BEN-U-RON® (Bene Farmacêutica) de 1000 miligrama. A FC faz algumas encomendas de medicamentos diretamente aos laboratórios, mas este tipo de aquisição torna-se mais expressivo nos produtos de dermocosmética. Também os medicamentos genéricos são boas opções para se adquirir sem intermediários, porque cada laboratório possui inúmeras Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 8 especialidades farmacêuticas bastante procuradas pelos utentes, o que permite fazer encomendas em grandes quantidades sem ultrapassar os stocks máximos estipulados e, assim, conseguir manter o equilíbrio no stock da farmácia. De outra forma, a aquisição de produtos pela farmácia a um grossista permite que as encomendas se baseiem na sua rotação diária dos produtos, ou seja, a farmácia tem a possibilidade de fazer encomendas que contenham apenas os produtos necessários, nas quantidades desejadas, mediante as vendas do dia. Para escolher um distribuidor deve-se ter em atenção certos aspetos, como o número de entregas diárias que pretende fazer e qual o horário dessas entregas, as condições de pagamento, o funcionamento em termos de gestão de devoluções e da emissão de notas de crédito e, ainda, é importante saber o número de esgotados no armazenista, como forma de avaliar a probabilidade de haver rutura de stock e, consequentemente, cessar o fornecimento à farmácia, não desvalorizando as condições de pagamento e os descontos ou bonificações que oferecem. Os principais distribuidores que colaboram com a FC são a OCP Portugal e a Alliance Healthcare, que asseguram o fornecimentos de medicamentos e outros produtos de saúde diariamente, para que seja possível uma manutenção adequada do stock. A OCP Portugal realiza três entregas diárias e é a primeira opção na escolha do fornecedor, por ser o que apresenta mais vantagens. No caso de este não conseguir responder ao pedido da farmácia, há a possibilidade de recorrer ao segundo armazenista referido. 5. Encomendas e aprovisionamento 5.1 Realização de encomendas A realização de uma encomenda tem como objetivo repor o stock da farmácia ou providenciar um produto solicitado pelo utente. Como já referido, periodicamente realizam-se na FC encomendas diretas aos laboratórios e, para a realização dessa encomenda, geralmente o representante da marca desloca-se à farmácia. O pedido é elaborado e faz-se a respetiva nota de encomenda no software SIFARMA® 2000, através da criação de uma encomenda de forma manual no menu “Gestão de Encomendas”, que posteriormente vai servir para conferir com a fatura ou guia de remessa e com a entrega da encomenda. No dia-a-dia da FC encomendam-se produtos aos armazenistas. As encomendas são realizadas duas vezes por dia e têm como auxílio uma sugestão de encomenda criada pelo SIFARMA® 2000, com base nos produtos que alcançaram o stock mínimo estabelecido com as vendas até então. Essa sugestão é analisada e aprovada de acordo com as necessidades da farmácia. É possível nessa sugestão de encomenda retirar ou adicionar produtos. A encomenda, depois de finalizada e aprovada, é enviada ao distribuidor selecionado por modem. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 9 As matérias-primas utilizadas no laboratório da FC também são encomendadas ao armazenista. Sempre que houver um pedido excecional por parte do cliente, podem fazer-se encomendas via telefone aos armazenistas habituais, que a entregam juntamente com a próxima encomenda diária. 5.2 Receção e conferência de encomendas A receção de encomendas e a sua verificação assumem um papel de extrema importância na logística da farmácia. São atividades que devem ser feitas com toda a atenção e cuidado de forma a evitar que ocorram erros. Eventuais erros que possam ocorrer são a fonte para outros problemas relacionados com o stock da farmácia, comprometendo o seu bom funcionamento. Quando uma encomenda é rececionada na farmácia, deve-se sempre verificar que estão acompanhadas da fatura (original e duplicado), que é essencial para que se possa dar entrada no stock dos produtos rececionados, já que possui as informações necessárias para o efeito. De acordo com as BPF para a receção das encomendas, na FC utiliza-se o SIFARMA® 2000, que tem disponível um menu de “Receção de Encomendas” e, aí, seleciona-se a encomenda em questão previamente criada. É necessário introduzir o número da fatura e o valor total desta. De seguida, inserem-se os produtos no sistema informático por leitura ótica do código nacional do produto ou introduzindo-o manualmente. Ao dar entrada dos produtos é necessário colocar o preço de venda à farmácia e garantir que são corretamente introduzidos, o produto e as quantidades certas. É importante que se confirme se a quantidade de produtos faturados é igual à dos produtos enviados e se estes se encontram em bom estado de conservação. Deve-se, também, conferir se o PVP está correto, se foram feitos os devidos descontos e/ou bonificações e, ainda, atentar ao prazo de validade, para que, caso se aplique, este seja alterado. Este processo deve dar prioridade aos produtos que necessitem de refrigeração, para que possam ser imediatamente acondicionados e, assim, impedir que se quebre a cadeia de frio [3]. Para os produtos cujo preço é definido pela farmácia (ver ponto 5.2.1), são impressas etiquetas automaticamente através do SIFARMA® 2000, desde que na sua Ficha de Produto tenha selecionada a opção “Etiqueta na Entrada”. Quando se rececionam matérias-primas, estas devem ser acompanhadas pelo boletim de análise do laboratório e arquivadas num local destinado para esse fim. A entrega de encomendas com benzodiazepinas, psicotrópicos ou estupefacientes deve ser acompanhada de um documento, em duplicado, com o registo dos medicamentos enviados, que tem que ser assinado e carimbado por um Farmacêutico, confirmando a sua receção, já que estes medicamentos são sujeito a um controlo específico [13]. Quando se rececionam medicamentos psicotrópicos, gera-se um código associado ao número da fatura para que mais tarde se possa fazer o registo de entrada destes produtos. Caso seja detetada alguma irregularidade, deve-se contactar o distribuidor para fazer uma reclamação no sentido de a solucionar. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 10 A tarefa de rececionar e conferir encomendas foi a primeira que desempenhei no meu estágio na FC, devidamente acompanhada pela orientadora de estágio, e teve como objetivo a familiarização com todos os critérios acima referidos e, sobretudo, com os produtos de que a farmácia dispunha. 5.2.1 Marcação dos preços de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica e de outros produtos de saúde Todos os produtos cujo PVP não vem indicado na cartonagem são sujeitos à marcação de um preço que é definido pela farmácia. A marcação do PVP ocorre aquando da sua receção e este é calculado com base no preço de venda à farmácia, no Imposto de Valor Acrescentado (IVA) e na margem que a farmácia pretende ter sobre aquele produto especificamente. É colocada uma etiqueta em cada produto que contém a sua designação, o código nacional do produto, o PVP e o IVA aplicado. 5.3 Armazenamento de produtos Após a receção das encomendas, todos os produtos devem ser devidamente armazenados e arrumados. O correto armazenamento dos produtos da farmácia é essencial para o seu bom funcionamento, para que todos estes sejam facilmente encontrados por todos os membros da equipa, o que proporciona um atendimento mais rápido e eficaz, com menor probabilidade de ocorrerem erros na dispensa dos produtos. Por outro lado, o armazenamento adequado permite que estes produtos se mantenham em perfeito estado de conservação. Para que se assegurem as condições de conservação dos produtos, segundo as BPF, o armazenamento tem que cumprir com critérios estipulados, ou seja, têm que estar guardados num sítio protegidos da luz solar direta, com uma temperatura ambiente inferior a 25 ºC e humidade inferior a 60% [3, 15]. Estes parâmetros são controlados diariamente na FC através de um termohigrómetro. Imediatamente após a receção, os medicamentos que necessitam de refrigeração são prioritariamente colocados numa câmara frigorífica de porta transparente, por ordem alfabética do nome comercial. A porta transparente permite a localização do produto pretendido antes da abertura da mesma, reduzindo o tempo que o frigorífico se encontra aberto para promover a manutenção das temperaturas exigidas. No interior da câmara frigorífica deve-se encontrar uma temperatura ente os 2 e o 8 ºC, que é também, diariamente monitorizada na FC, a partir de um termómetro que regista as variações de temperatura [14]. Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes têm de estar armazenados em local isolado, separado dos outros produtos e sem que seja acessível pelo público [13]. Na FC estes medicamentos encontram-se num cofre, guardado no laboratório. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 11 Os restantes medicamentos e produtos são guardados no armazém, seguindo uma lógica já descrita no ponto 1.2. Na FC tem-se em consideração um conceito de elevada importância no armazenamento de quaisquer produtos, First Expired, First Out. A disposição dos produtos nas gavetas e nas prateleiras obedece, então, a uma organização dos produtos consoante o seu prazo de validade, em que o produto que tem menor prazo de validade é o que fica mais acessível, promovendo a dispensa destes em primeiro lugar em relação aos outros iguais mas com prazo de validade mais alargado. Assim, tenta-se impedir que haja produtos na farmácia que cheguem a caducar. Quando há alterações do PVP dos medicamentos, a farmácia tem um limite de tempo para escoar os produtos marcados ainda com o preço anterior. Assim, quando se rececionam medicamentos com novo preço, estes são devidamente assinalados e colocados no seu lugar definido ou, então, são guardados nas estantes deslizantes, para garantir que toda a equipa se apercebe da necessidade em dispensar em primeiro lugar os medicamentos mais antigos e, assim, evitar que a farmácia deixe de os poder vender. Desde o primeiro dia de estágio que todos os trabalhadores da farmácia me ajudaram no armazenamento dos produtos. Para mim, como estagiária, foi importante desenvolver esta tarefa, uma vez que permitiu conhecer os locais onde se encontram todos os produtos, para que, mais tarde, pudesse ser mais eficiente no atendimento aos utentes, prestando um serviço rápido e eficaz. 5.4 Prazos de validade O controlo do Prazo de Validade (PV) dos produtos existentes na farmácia é essencial para que a farmácia possa prestar um serviço de qualidade, garantindo a segurança dos utentes. Obviamente, os produtos que atinjam o fim do seu PV não poderão ser dispensados pela farmácia, o que significaria capital perdido. Assim, também este controlo assume importância para a correta gestão de stocks. Há a possibilidade de fazer uma devolução aos fornecedores de produtos cujo PV esteja próximo do fim e, para isso, é necessário o seu controlo periódico. Diariamente, na FC, ao fazer a receção das encomendas, a pessoa que está a exercer essa atividade está responsável por verificar todos os PV e, se necessário, atualizá-los no SIFARMA® 2000. Para além disso, mensalmente, acede-se a uma listagem onde constam os produtos cujo PV termina num período de três meses, exceto os produtos de protocolo de diabetes e veterinários que têm um PV de cinco e seis meses, respetivamente. Para aceder a esta lista de controlo utiliza-se o separador “Prazos de Validade”, no menu “Produtos” do SIFARMA® 2000. Essa pessoa tem a missão de verificar o PV de todos os produtos listados. Os produtos do inventário que efetivamente tenham um PV findável em três meses são retirados para posterior devolução ao fornecedor, embora continuem a ser cumpridos os critérios de conservação. Quando estes produtos são retirados é necessário fazer uma correção dos seus PV no programa informático, colocando-se sempre o PV Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 12 mais curto dos que se mantêm no stock. Quando se verifica que o PV constante na lista é diferente do que realmente os produtos possuem, deve-se fazer uma correção desse PV. A correção dos PV no SIFARMA® 2000 faz-se utilizando a opção “Correção de Prazos de Validade” no menu anteriormente referido. Findo todo este processo, é necessário realizar uma devolução destes produtos aos seus respetivos fornecedores, ou diretamente aos laboratórios ou ao armazenista, indicando como motivo da devolução o PV. Ao mesmo tempo que se devolvem os produtos, devem-se consultar os seus históricos de vendas para decidir sobre a alteração do stock mínimo dos mesmos. Caso os produtos não sejam aceites, retornam à farmácia e, como esta não os pode dispensar, terá que fazer quebras no stock. Regra geral, todos os medicamentos são aceites. No entanto, há um determinado tipo de produtos, como por exemplo os medicamentos veterinários, que são frequentemente rejeitados. Ao longo dos três meses de estágio participei em todos os controlos dos PV, e posterior devolução, que houve na FC. 5.5 Devoluções Por vezes, durante a receção das encomendas verificam-se erros. Esses erros podem ser relativos ao facto de os produtos apresentarem um PV curto, ou mesmo expirado, de terem enviado um produto danificado ou em más condições de conservação, da quantidade enviada não coincidir com a pedida, ou de haver troca de algum produto, ou seja, o envio de um produto por engano. Nestas situações deve-se proceder imediatamente à devolução dos produtos em causa ao fornecedor. A devolução de produtos ocorre, igualmente, quando algum produto é retirado de circulação por ordem do laboratório ou do INFARMED, ou quando se têm que devolver produtos após o controlo dos PV. Acontecem, também, situações de engano no pedido por parte da farmácia. Na FC para se fazer uma devolução recorre-se ao SIFARMA® 2000 e, seleciona-se “Criar Devolução” no menu “Gestão de Devoluções” e é necessário indicar o fornecedor para o qual se pretende fazer a devolução e inserir os produtos, indicando para cada caso um o motivo da devolução e o número da fatura desse produto, sendo que este último é desprezado no caso de se tratar de uma devolução após o controlo dos PV. Ao concluir a devolução é emitida uma nota de devolução em triplicado, que devem ser assinadas, datadas e carimbadas pela pessoa que realizou a devolução. Duas cópias acompanham os produtos devolvidos e a outra é arquivada na farmácia para posterior regularização. Os produtos devolvidos saem automaticamente do stock da farmácia. Após receber os produtos devolvidos, o fornecedor pode aceitar ou recusar a devolução. Caso rejeite, devolve novamente à farmácia os produtos, que depois decidirá sobre o seu destino. Por outro lado, se o fornecedor aceitar a devolução, para compensar a farmácia pode emitir uma nota de Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 13 crédito no valor total da devolução, substituir por outro produto igual ou por produtos diferentes, mediante o que acordar com a farmácia. O software SIFARMA® 2000 auxilia na regularização das devoluções pendentes da farmácia, disponibilizando, no mesmo menu anteriormente referido, uma opção de “Regularização de Devoluções”. Aí, escolhe-se a devolução em causa e regulariza-se, indicando se foi ou não aceite e, se sim, qual a modalidade escolhida para a regularização. Se não for aceite, os produtos devolvidos entram novamente no stock da farmácia. Se enviarem novos produtos para compensar a devolução, então estes devem ser introduzidos, entrando para o inventário da farmácia. Tive a oportunidade, ao longo do estágio, de fazer diversas devoluções e respetiva regularização, o que me permitiu conhecer devidamente todo o processo implicado. 6. Atendimento ao público 6.1 Prescrição médica e validação de receitas Quando um utente chega à farmácia com uma prescrição médica, esta pode ser uma receita normal, com validade de 30 dias a contar da data de prescrição, ou uma receita renovável, com validade de 6 meses e que é emitida em três vias [15]. A receita pode ainda ser manual ou eletrónica [16]. De acordo com a Portaria nº 137-A/2012 de 11 de maio, o prescritor tem o dever de utilizar a receita eletrónica, embora possa adotar o método manual se ocorrer falência do sistema informático, se o prescritor não se conseguir adaptar à receita eletrónica, se o médico prescrever no domicílio ou noutras situações, desde que não ultrapasse a prescrição de quarenta receitas por mês. A exceção que permite ao médico prescrever manualmente tem que estar devidamente assinalada no documento de receita pré-impresso. As receitas renováveis não podem ser prescritas de modo manual [16-17]. Uma receita só é considerada válida caso cumpra os requisitos estabelecidos pela portaria que determina as regras de prescrição de medicamentos, sendo que esta tem de apresentar o número da receita, o local e a data de prescrição, o nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema, a identificação e a assinatura do médico prescritor, a entidade de comparticipação responsável e o regime especial de comparticipação de medicamentos, caso exista [16-17]. A mesma portaria declara, ainda, que em cada receita podem estar prescritos até quatro medicamentos distintos, em que a prescrição de cada medicamento apenas pode ser até duas embalagens, num total de quatro. No caso de se tratar de embalagens unitárias, é permitida a prescrição até quatro embalagens do mesmo medicamento [16-17]. Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes têm que ser prescritos numa receita individual, ou seja, que não contenha mais nenhum tipo de medicamento. O mesmo acontece com as prescrições de produtos para o controlo da diabetes mellitus incluídos no Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes. Em relação aos medicamentos manipulados, também estes Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 14 devem ser prescritos numa receita à parte e que inclua a menção “Manipulado” ou “FSA” no caso de serem comparticipados [16-17]. A prescrição de MSRM tem sempre que incluir a denominação comum internacional da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia. Assim, o utente tem a oportunidade de escolher qual o medicamento que pretende levar, se genérico ou de marca. No entanto, há situações em que a prescrição pode incluir o nome comercial do medicamento, como é o caso de ser um medicamento não comparticipado, ou quando não existe um Grupo Homogéneo (GH) com um genérico comparticipado. O médico pode, também, prescrever um medicamento incluindo o nome comercial desde que o justifique e inclua na receita uma das seguintes exceções [16-17]:  Exceção a), quando se trata de um medicamento com margem ou índice terapêutico estreitos;  Exceção b), no caso de ter ocorrido uma reação adversa prévia;  Exceção c), quando o doente faz um tratamento de tempo superior a 28 dias. Quando o médico prescritor seleciona a exceção a) ou b), o utente não tem direito de optar por outro medicamento, tendo que ser dispensado a marca comercial prescrita. No caso da exceção c), o utente pode optar pelo medicamento prescrito ou por outro com um PVP inferior [16-17]. É importante que o farmacêutico durante o atendimento verifique que todos estes requisitos estejam corretos, podendo a receita ser recusada caso isso não se verifique. 6.2 Interpretação e avaliação farmacêutica Depois da receita médica ser validada, segue-se a interpretação da receita e a respetiva avaliação farmacoterapêutica por parte do farmacêutico. Para isso, deve-se ter em atenção aspetos como a adequação do medicamento ao utente, quer a nível de contraindicações, interações, quer no que diz respeito à posologia (dose, frequência e duração do tratamento), de forma a detetar eventuais problemas relacionados com o medicamento. O farmacêutico deve contactar o médico caso tenha alguma dúvida na prescrição ou detete algum problema [3]. Caso o cliente não se faça acompanhar de uma receita médica e pretenda um MNSRM, o seu pedido deve ser escutado e o farmacêutico deve reconhecer a finalidade desse medicamento e orientar a sua utilização, de modo a promover o uso racional do medicamento [3]. 6.3 Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos é uma das principais competências do farmacêutico de uma farmácia comunitária. No ato da cedência de medicamentos, segundo as BPF, o farmacêutico deve avaliar a medicação de forma a garantir a segurança do doente e tem a responsabilidade de garantir que este recebe toda a informação indispensável à correta utilização dos medicamentos, para promover o sucesso da farmacoterapia [3]. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 15 No atendimento ao público, o farmacêutico deve mostrar-se interessado e disponível para o cliente, tendo como função fornecer um aconselhamento farmacêutico personalizado, com uma linguagem simples e objetiva, adequada à condição de cada cliente, de modo a facilitar a comunicação. A comunicação oral deve ser reforçada por escrito sempre que o farmacêutico entenda a necessidade de o fazer [3]. A cedência de medicamentos pode ser feita a um utente que se acompanhe de uma receita médica, que procure um medicamento em regime de automedicação ou por indicação farmacêutica [3]. Quando o pedido do utente é feito com recurso a uma receita médica, depois desta ser alvo de validação e interpretação, pode-se passar à fase de dispensa dos medicamentos. Ao recorrer ao armazém para levantar os medicamentos é necessário ter uma atenção especial no que diz respeito à forma farmacêutica, à dosagem e às exceções técnicas, para diminuir a ocorrência de erros. A dispensa de medicamentos pressupõe uma venda, que é realizada com o auxílio das funcionalidades do software SIFARMA® 2000. No menu “Atendimento” estas vendas devem ser feitas quando selecionado o separador “F3 – C/ Comparticipação”, escolhendo-se de seguida qual o plano de comparticipação da receita. Ao inserir os medicamentos e terminar a venda, é impresso um registo dos produtos comparticipados faturados no verso da receita, que deve ser assinado pelo utente confirmando, desta forma, que lhe foram cedidos os medicamentos, que foi prestada toda a informação para uma utilização segura destes e que exerceu, ou não, o seu direito de opção na escolha dos medicamentos, se aplicável. Depois de familiarizada com os produtos da farmácia e respetivas localizações, comecei a acompanhar os atendimentos da minha orientadora de estágio que me esclareceu sobre todo o processo do atendimento ao público, nomeadamente de como agir durante a dispensa de medicamentos. Assim que achou pertinente, permitiu que realizasse atendimentos de forma autónoma. 6.4 Dispensa e registo de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e os estupefacientes são indicados para doenças psiquiátricas, dor oncológica e dor crónica por terem uma ação no sistema nervoso central. Provocam dependência física e psíquica e alterações comportamentais e de consciência. São, por isso, alvo de legislação específica que tem como objetivo fazer um controlo rigoroso do consumo destas substâncias. Os produtos sujeitos a esta legislação estão discriminados no Decreto-lei nº 15/93 de 22 de janeiro. A dispensa destes produtos tem de ser feita obrigatoriamente mediante a apresentação de uma receita médica, que, como já referido anteriormente, não pode conter mais nenhum tipo de medicamento [16-17]. Aquando do registo informático da dispensa dos medicamentos, é solicitado o preenchimento de um formulário que inclui os dados do doente, do médico prescritor e do adquirente. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 16 Ao terminar o atendimento, o sistema informático imprime duas cópias do documento de psicotrópicos ou estupefacientes. Estes documentos devem ser anexados juntamente com uma cópia da receita apresentada pelo utente e arquivados juntamente com os registos de entradas e saídas destes produtos durante, pelo menos, três anos [17]. O INFARMED obriga a um controlo do receituário e, portanto, a farmácia tem que enviar a listagem de todas as receitas aviadas e a cópia de todas as receitas manuais deste tipo de produtos até ao oitavo dia de cada mês [17]. Durante o estágio participei ativamente na organização dos documentos de psicotrópicos, bem como na conferência mensal dos seus movimentos na FC. 6.5 Medicamentos genéricos e preços de referência Foi criado um sistema de preços de referência para todos os medicamentos comparticipados que tenham um GH. Segundo o Decreto-lei nº 112/2011 de 29 de novembro, que regula a formação de preços, um grupo homogéneo é um conjunto de medicamentos que apresentam a mesma composição qualitativa e quantitativa, via de administração e forma farmacêutica, onde está incluído pelo menos um medicamento genérico existente no mercado [18]. Quando se inclui um medicamento num GH, este está sujeito a aplicação do sistema de preços de referência. O preço de referência para cada grupo corresponde à média dos cinco medicamentos com PVP mais baixo desse grupo, sejam estes genéricos ou de marca [18]. As listas de medicamentos pertencentes a cada GH são, trimestralmente, atualizadas pelo INFARMED [18]. Na altura da dispensa dos medicamentos, o farmacêutico tem o dever de informar os utentes, caso existam, sobre alternativas mais baratas. 6.6 Comparticipação de medicamentos A comparticipação dos medicamentos surge com o objetivo de facilitar o acesso da população aos medicamentos e há várias entidades comparticipadoras, sendo que a que abrange o maior número de utentes é o Sistema Nacional de Saúde (SNS). O tipo comparticipação pelo SNS pode ser em regime geral ou especial, sendo que este último corresponde a uma maior comparticipação [19]. As comparticipações do regime normal pelo SNS variam consoante diferentes escalões, de acordo com a legislação atual, o Decreto-lei nº 106-A/2010 de 1 de outubro, que faz alterações ao Decretolei nº 48-A/2010 de 13 de maio [19-20]:  Escalão A – 90% do PVP de comparticipação;  Escalão B – 69% do PVP de comparticipação;  Escalão C – 37% do PVP de comparticipação;  Escalão D – 15% do PVP de comparticipação. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 23 Parte II – Trabalhos desenvolvidos 1. Workshop: Cuidados da pele – Acne 1.1 Enquadramento e objetivos Durante o meu estágio na FC apercebi-me de que os adolescentes não frequentam a farmácia com frequência, acabando por este grupo etário ser uma lacuna nas vendas da farmácia. Nomeadamente na dermocosmética, as vendas destes produtos incidem maioritariamente na população adulta, ou adulta jovem, que demonstram ter interesse em utilizar os cuidados adequados para a sua pele. Já os adolescentes demonstram-se algo desinteressados em cuidar convenientemente da sua pele, o que pode trazer consequências no futuro. Este desinteresse surge, na maioria das vezes, devido a alguma imaturidade e, obviamente, à falta de conhecimento sobre a sua pele e dos cuidados que lhe devem aplicar. Como forma de captar a atenção desta faixa etária e de impulsionar a sua ida à farmácia, organizei um workshop sobre os cuidados a ter com uma pele com tendência acneica, já que a acne é uma patologia comum à maioria dos jovens, conseguindo, desta forma, atrair um maior número de pessoas do público-alvo. A acne acarreta repercussões a nível psicológico, como a diminuição da autoestima e o isolamento social, uma vez que se manifesta, sobretudo, na pele visível e numa fase da vida crucial para o desenvolvimento da confiança do adolescente, sendo, portanto, uma intervenção com imensa importância na promoção da saúde da população [30]. Este workshop destinou-se aos jovens com problemas de acne e surgiu como forma de lhes mostrar que há modos de atenuar os problemas relacionados com a acne e que devem, numa primeira fase, recorrer à farmácia para os solucionar e para os ajudar a conviver melhor com esta dermatose durante a puberdade. Os objetivos deste workshop, para além dos já mencionados, prendem-se com a transmissão de conhecimento necessário para que os jovens percebam esta patologia e, deste modo, alertar para a importância dos cuidados da pele, bem como para a prevenção de lesões mais graves, como cicatrizes irreversíveis. Para isso, fez parte desta atividade levar os participantes a conhecer as gamas de produtos disponíveis na farmácia indicadas para a pele com tendência acneica, assim como explicar o modo de utilização e a importância de cada um deles. No final do workshop, foi oferecida a possibilidade de, caso tivessem interesse, receber individualmente um aconselhamento farmacêutico sobre a sua pele, com indicação dos produtos mais adequados ao estado e ao tipo de acne. Pelo facto dos adolescentes recorrerem pouco à farmácia e por esta patologia ser tão comum e com consequências significativas, considero que a realização deste workshop traz vantagens para a farmácia, a nível da captação de potenciais novos clientes e, possivelmente, um aumento da venda destes produtos. No caso dos jovens, as vantagens deste workshop estão relacionadas com o facto Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 24 de passarem a conhecer a farmácia e os serviços que esta lhes pode oferecer e, também, a saber como cuidar da sua pele. 1.2 Introdução 1.2.1 Fisiopatologia da acne A acne é uma dermatose inflamatória e multifatorial do folículo pilossebáceo (FPS), que é constituído pelo folículo piloso, pela haste capilar e pela glândula sebácea, e que afeta cerca de 80% das pessoas com idades compreendidas entre os 11 e os 30 anos de idade, sendo na sua maioria adolescentes [31]. Esta condição da pele surge com a entrada das crianças na puberdade e está intimamente relacionada com o aumento da produção de androgénios característico desta fase, que têm a capacidade de estimular as glândulas sebáceas à produção de sebo [31-32]. Como referido anteriormente, a acne é uma patologia multifatorial, o que indica que esta é provocada por um conjunto de fatores que, interligados, provocam a ocorrência de lesões no FPS, que se manifestam à superfície da pele. O aumento dos níveis de androgénios, por estimulação das glândulas sebáceas, provoca uma produção excessiva de sebo (hiperseborreia) acompanhada de alterações na sua composição e, ao mesmo tempo, interfere com o turnover epidérmico, o que leva à descamação da pele. Esta descamação, aliada a um aumento da proliferação de queratinócitos, provocam uma deposição anormal destas células no lúmen do FPS, que se agregam e, juntamente com o sebo, dão origem ao microcomedão, a forma inicial de uma lesão acneica [31]. Por outro lado, o FPS é colonizado por bactérias, como por exemplo a Propionibacterium acnes, que, na presença de uma quantidade excessiva de sebo e num ambiente anaeróbio provocado pela obstrução do microcomedão, proliferaram. A proliferação da P. acnes leva à libertação de fatores que induzem uma resposta inflamatória [30-31]. Assim, esta dermatose é influenciada por quatro fatores, nomeadamente, hiperseborreia, hiperqueratinização, colonização bacteriana e inflamação. A sequência de processos e o modo como atuam entre eles ainda não está totalmente clarificada [30]. Percebe-se, então, que a distribuição das lesões desta patologia pelo corpo corresponde às zonas onde existe um maior número de FPS (rosto, pescoço, peito, ombros e costas) e estas tendem a aumentar com o tempo, na passagem pelas diversas fases da puberdade [30]. Quando o precursor de todas as lesões acneicas, o microcomedão, aumenta de tamanho, forma-se um comedão, que pode ser aberto ou fechado, comumente conhecidos como ponto-negro ou pontobranco, respetivamente. Quando a colonização de P. acnes está exacerbada devido à formação do microcomedão e da produção de sebo anormal, em quantidade e qualidade, há uma resposta inflamatória e rutura do FPS, que liberta o seu conteúdo, potenciando a inflamação no tecido circundante e o aparecimento de lesões na pele, como pápulas, pústulas e nódulos [31]. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 25 Na figura 1 encontra-se representado o processo da fisiopatologia da acne: Figura 1: Patogénese da acne vulgar. A: Microcomedão; B: Comedão fechado; C: Comedão aberto; D: Invasão do FPS por neutrófilos. Retirado de: Storn CA, Elder ED (2008). The Skin. In: Rubin R, Strayer DS. Rubin’s Pathology: Clinicopathology Foundation of Medicine. 5ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, Filadélfia, 999-1056. A acne vulgar é uma patologia que se manifesta na pele a nível superficial, sem o aparecimento de abcessos, e pode ser classificada de acordo com o tipo de lesões que apresenta. Quando a pele apresenta essencialmente comedões abertos e fechados, sem inflamação, trata-se de uma acne retencional, o que significa que há uma acumulação de sebo no orifício do FPS, que é devida à interligação entre a hiperseborreia e a hiperqueratinização. Como já foi referido, o sebo produzido nesta situação tem uma composição alterada, nomeadamente num défice de ácido linoleico, que retrai o canal pilossebáceo e dificulta a sua excreção. Os comedões abertos resultam da incapacidade da secreção do sebo acumulado no FPS e apresentam cor negra, resultado da oxidação da melanina do interior do orifício. Os comedões fechados são microquistos que surgem devido à excessiva produção de sebo que não consegue ser drenado por causa do espessamento da epiderme [31, 33]. Por sua vez, a acne inflamatória é caracterizada pela manifestação de lesões como pápulas, pústulas e nódulos e tem origem na interação entre os quatro mecanismos intrínsecos à acne. As pápulas e pústulas têm ambas um diâmetro compreendido entre 1 e 5 milímetros, mas as últimas apresentam uma elevação da pele com uma bolsa de pus. Os nódulos apresentam um diâmetro superior a 5 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 26 milímetros e uma inflamação mais exacerbada. Este tipo de acne leva, muitas vezes, ao aparecimento de hiperpigmentação pós-inflamatória temporária na zona das lesões, devido à excitação dos melanócitos pelo processo inflamatório, que descontrola a produção de melanina. Para além disso, também podem surgir cicatrizes irreversíveis na pele [31, 34]. No início da puberdade há um predomínio da acne retencional com comedões abertos, sobretudo no rosto, na zona da testa, nariz e queixo, que vai evoluindo até ao aparecimento de lesões inflamatórias, que afetam a face, as costas, o peito e a zona mandibular. No auge da puberdade, entre os 16 e os 18 anos de idade, podem-se observar os dois tipos de lesões em simultâneo, o que se traduz numa acne mista, a típica apresentação da acne vulgar [31-32]. Em alguns casos, a acne persiste na idade adulta e é, tipicamente, retencional, apresentando maioritariamente comedões fechados, que, por vezes, coexistem com algumas pápulas e, raramente, com pústulas. Há, também, casos de desenvolvimento de acne pela primeira vez ou de reincidência desta já na idade adulta. Estas situações, regra geral, afetam mais frequentemente a mulher devido, principalmente, a alterações hormonais. A localização da acne adulta é, essencialmente, no queixo e na zona da mandíbula [32]. A acne pode ser classificada, consoante a sua severidade, em ligeira, moderada ou severa. Nos casos de acne ligeira, manifestam-se pápulas e pústulas em menos de um quarto da face, sem a presença de nódulos ou cicatrizes. A acne moderada apresenta lesões, incluindo nódulos, em cerca de metade do rosto e podem existir cicatrizes raras. Quando a acne é severa, esta envolve três quartos, ou mais, da cara, apresentando nódulos e algumas cicatrizes [31]. Apesar de não estarem devidamente documentados e totalmente esclarecidos, sabe-se que há fatores de risco que podem influenciar negativamente a evolução da acne, nomeadamente fatores externos, como a oclusão da superfície da pele, a sudorese, a exposição solar, a inadequada higiene da pele ou o stress. As exacerbações da acne podem estar relacionadas com o stress, na medida em que influencia na secreção de cortisol, o que leva a um aumento da produção de androgénios pela glândula suprarrenal. Até ao momento não há evidência científica que confirme o mito da ligação da acne com a dieta [30, 33]. 1.2.2 Tratamento farmacológico A acne é uma dermatose crónica e, por isso, não tem cura nem há um tratamento ideal, mas é possível reduzir as lesões na maioria dos casos e evitar cicatrizes ou marcas. As formas de tratar a acne a nível farmacológico englobam tratamentos a nível tópico ou oral [30].  Tratamento tópico: Os tratamentos tópicos são usados, sobretudo, na acne ligeira a moderada, com maioritariamente lesões retencionais e algumas inflamatórias e podem ser usados em monoterapia ou em combinação. Este tipo de tratamento deve ser aplicado em toda a área afetada, uma vez que a sua função principal é reduzir o aparecimento de novas lesões, mais do que tratar as já existentes. A Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 27 irritação inicial da pele é o principal efeito adverso, que pode ser minimizado através do aumento gradual da dose e da frequência da aplicação [30]. Existem várias opções de tratamentos a nível tópico e a escolha deve apoiar-se no tipo de lesões predominantes, retencionais ou inflamatórias [35]. Os retinóides tópicos apresentam atividade ao nível da diferenciação celular e da queratinização, combatendo a hiperqueratose característica da acne vulgar e a consequente formação de microcomedões. Por outro lado, também têm atividade anti-inflamatória e previnem a formação de novas lesões. Nas lesões já existentes, promovem a expulsão do comedão. Em Portugal, dos retinóides para utilização tópica, apenas estão disponíveis no mercado o adapaleno e a isotretinóina, sendo que estes produtos são classificados como MSRM [30, 35-37]. No tratamento de uma acne ligeira, mas inflamatória, é aconselhada a utilização a nível tópico de antibióticos, como a eritromicina ou a clindamicina. Estas substâncias ativas têm um efeito bacteriostático sobre a população de P. acnes no FPS, atuando, por isso, num dos fatores etiológicos do desenvolvimento da acne, o que se vai refletir numa diminuição da inflamação. Estes medicamentos são, igualmente, sujeitos a receita médica. Geralmente, os tratamentos com antibióticos a nível tópico são utilizados em combinação com outros medicamentos, como por exemplo, os retinóides ou o peróxido de benzoílo, devido ao aparecimento de resistências das bactérias [30, 35, 38-39]. O peróxido de benzoílo é um dos principais fármacos utilizados a nível tópico para o tratamento da acne, uma vez que apresenta atividade antimicrobiana, anti-inflamatória, anticomedogénica e queratolítica. Deve ser utilizado em situações de acne ligeira a moderada quando existem comedões, pápulas e pústulas (acne mista). Pode ser utilizado em monoterapia, mas também se apresenta como uma boa solução para uma terapia combinada com os antibióticos tópicos. Para formulações com uma concentração até 5%, trata-se de um MNSRM, que pode ser um grande aliado para a indicação e aconselhamento farmacêutico de situações de acne [35, 40]. O ácido azelaico é um MSRM que pode ser aplicado numa pele com lesões acneicas inflamatórias e retencionais, uma vez que tem uma ação queratolítica e anti-inflamatória pela sua ação antimicrobiana que afeta a proliferação da P. acnes. Por outro lado, parece reduzir a hiperpigmentação pós-inflamatória pela sua ação sobre os melanócitos anormais. É um MSRM prescrito em situações de intolerância à isotretinoína tópica, durante o verão, uma vez que não causa fotossensibilidade e como terapêutica de combinação com antibióticos [30, 41-42].  Tratamento via oral: A utilização de fármacos de forma sistémica justifica-se em casos de acne moderada, distribuída por várias partes do corpo. São, também opção em pessoas que apresentaram resistência à terapêutica farmacológica a nível tópico ou que tenham elevada tendência à formação de cicatrizes. Este tipo de tratamento inclui, retinoides, antibióticos e terapia hormonal [42]. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 28 A nível de terapêutica com antibióticos, estes têm como alvo inibir a proliferação de P. acnes e possuem, ainda, atividade anti-inflamatória. Nestas situações há prescrição, principalmente, de minociclina ou de doxiciclina (MSRM), que são tetraciclinas indicadas para o tratamento de acne mista de severidade moderada a grave [42-43]. A terapia hormonal com pílulas contracetivas combinadas, ou seja, com estrogénios e progesterona, é uma opção para o tratamento da acne em indivíduos do sexo feminino, uma vez que o estrogénio inibe as glândulas sebáceas na produção de sebo e, ao mesmo tempo, reduz a produção adrenal e ovárica de androgénios [30]. A isotretinoína (retinóide) oral apresenta uma eficácia de cerca de 85% e deve ser prescrita em situação de acne severa, com presença de nódulos, ou quando se está perante uma acne resistente às restantes terapias, sendo um MSRM. Este fármaco atua, a nível sistémico, na supressão das glândulas sebáceas e, também, na diminuição do seu tamanho, para além do efeito antiinflamatório. Uma vez tratadas as lesões acneicas, deve-se fazer a aplicação de um retinoide tópico como forma de manutenção, já que, imediatamente após a descontinuação do retinóide por via oral, se inicia a formação de microcomedões. Este medicamento é teratogénico, pelo que é aconselhável sempre a utilização de um contracetivo oral adequado à mulher em idade fértil. Para além disso, a isotretinoína provoca diversos efeitos secundários, como fotossensibilidade, aumento dos valores lipídicos sanguíneos, dermatites, rash cutâneo, secura excessiva da pele, aumento dos valores das transaminases hepáticas, entre outros. Por este motivo, este tratamento é apenas utilizado em situações mais severas. Atualmente, porém, estuda-se a segurança da isotretinoína e a possibilidade de passar a ser utilizada como tratamento de primeira linha [30-31, 44-45]. 1.2.3 Cuidados da pele com tendência acneica – Dermocosmética A dermocosmética apresenta-se com um papel importante como adjuvante de tratamentos farmacológicos de todas as formas de acne. Em casos menos severos, este tipo de produtos também consegue assegurar a remissão de lesões e evitar o seu reaparecimento [42]. Uma pele com tendência acneica é uma pele oleosa devido à excessiva produção de sebo e, por isso, deve receber cuidados diários adequados ao estado e ao tipo de pele. A higiene é um cuidado diário essencial da pele e, como qualquer produto, tem de ser adaptado às necessidades da pessoa. A limpeza da pele permite eliminar as impurezas da superfície cutânea e, numa pele com tendência acneica, este passo revela-se com uma importância acrescida, uma vez que é a limpeza que vai permitir a adequada desobstrução dos poros com impurezas e, assim, impedir a formação de microcomedões e, obviamente, permitir a drenagem do sebo desde o FPS. A limpeza da pele deve ser feita com produtos que contenham tensioativos suaves, já que produtos agressivos, acabam por danificar o filme hidrolipídico, o que estimula uma maior produção de sebo, fenómeno denominado por efeito rebound. Para além de ser um produto suave, o produto de Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 29 limpeza deve ser indicado para peles com tendência acneica e, por isso, ter princípios ativos com ação antimicrobiana e que regulem a produção de sebo ou que o absorvam [30, 46-47]. Após uma correta limpeza da pele, esta deve ser seguida de uma hidratação adequada, utilizando sempre produtos de textura fluída e oil free. Aconselha-se, ainda, que estes produtos tenham poder matificante e que regulem a produção de sebo. Dependendo do tipo de acne e da severidade das lesões, a dermocosmética oferece produtos que possuem princípios ativos capazes atenuar as lesões acneicas existentes, quer pela ação queratolítica, quer pela anti-inflamatória [46]. Quando a pele está sujeita a um tratamento farmacológico anti-acneico que induz irritação e deslipidação, é importante que se reestabeleça a barreira cutânea para que se consiga reduzir a secura da pele e o desconforto. Nestas situações, mais importante do que simplesmente hidratar a pele, é hidratá-la utilizando produtos perfeitamente adaptados a uma pele com tendência acneica, com a garantia de uma composição oil free e não comedogénica [42, 46]. A radiação solar pode influenciar negativamente a acne, pelo que se aconselha a utilização de protetor solar, onde é importante assegurar que se utilizam produtos não comedogénicos. Para além disto, a utilização de protetor solar evita a hiperpigmentação das lesões acneicas, prevenindo o aparecimento de manchas na pele [46]. É aconselhável, ainda, fazer uma exfoliação regular da pele, para que os poros sejam desincrustados e as células mortas removidas e, assim, evitar a formação de comedões [46]. A utilização de maquilhagem é permitida, desde que a sua composição seja adaptada a uma pele oleosa [48]. Nas tabelas 1 e 2 constam exemplos dos produtos dermocosméticos que existem na FC para o cuidado diário de peles oleosas e com problemas de acne. Tabela 1: Aconselhamento de produtos para peles sujeitas a tratamentos anti-acneicos [49-52]. Pele deslipidada (terapêutica anti-acneica) Higiene  CLEANANCE® HYDRA creme lavante;  Creme de limpeza HYSÉAC®;  EFFACLAR® H mousse. Hidratação  CLEANANCE® HYDRA creme;  HYSÉAC® Restructurant;  EFFACLAR® H. Proteção solar  Creme SPF 50+ AVÈNE® (com ou sem cor);  ANTHELIOS® XL Fluído Extremo SPF 50+. Cuidados complementares  Cold Cream AVÈNE® bálsamo lábios gretados;  CICAPLAST® Lábios (LA ROCHE-POSAY);  BARIÉDERM® Lèvres (URIAGE). Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 30 Tabela 2: Aconselhamento de produtos para peles acneicas [49-52]. Poros dilatados; poucas imperfeições Imperfeições ligeiras; lesões retencionais Imperfeições severas; marcas residuais Lesões inflamatórias Higiene Com enxaguamento:  CLEANANCE® gel;  Gel de limpeza HYSÉAC®;  Gel mousse EFFACLAR®;  Gel de limpeza NORMADERM®. Sem enxaguamento:  CLEANANCE® água micelar;  Água de limpeza HYSÉAC®;  Água micelar EFFACLAR®. Hidratação  CLEANANCE® MAT;  HYSÉAC® MAT;  HYSÉAC® Fluide SPF 30 ou 50+;  EFFACLAR®MAT;  NORMADERM® TOTAL MAT.  CLEANANCE® EXPERT;  HYSÉAC® K18;  EFFACLAR® K;  NORMADERM® Anti-imperfeições global.  CLEANANCE ® TriAcnéal;  EFFACLAR® DUO [+].  HYSÉAC® A.I.;  EFFACLAR® A.I. localizado. Proteção solar  CLEANANCE® Solar SPF 30;  ANTHELIOS® XL SPF 50+: Toque Seco.  Emulsão SPF 50+ AVÈNE®. Cuidados complementares Máscara-exfoliante:  CLEANANCE® MASK;  HYSÉAC® Masque Gommant;  NORMADERM® Triactivo. Tratamento localizado de imperfeições:  CLEANANCE® SPOT;  HYSÉAC® Bi-Stick;  NORMADERM® HYALUSPOT. As gamas presentes nas tabelas 1 e 2 pertencem a marcas de dermocosmética, sendo a CLEANANCE® da AVÈNE®, a HYSÉAC® da URIAGE®, a EFFACLAR® da LA ROCHEPOSAY® e a NORMADERM® da VICHY®. Os produtos de dermocosmética podem encontrar-se na farmácia e os farmacêuticos estão habilitados para prestar ao cliente o melhor aconselhamento. Para isso, é impreterível que a pele seja corretamente avaliada para que se possa indicar os produtos mais adequados. Independentemente da marca do produto escolhido, é necessário que este seja não comedogénico, com uma textura fluída, de fácil absorção e oil free, e que atue no sentido da diminuição da produção de sebo, da hiperqueratinização, da colonização microbiana e da inflamação. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 31 1.3 Organização do workshop Depois da minha proposta da realização do workshop na FC ter sido aceite, foi necessário organizar uma série de recursos, desde a sua divulgação até garantir meios para promover o sucesso da atividade. A divulgação do workshop foi feita com uma semana de antecedência e, para isso, elaborei um cartaz (anexo 10) que foi colocado em cada um dos balcões de atendimento da farmácia, como se pode ver na fotografia em anexo (anexo 11). Para além disso, preparou-se uma das montras da farmácia alusiva à temática da acne com o mesmo cartaz exposto, para que esta informação pudesse ser vista do exterior e, assim, alcançar público que não fosse cliente frequente da farmácia, como se vê na fotografia em anexo (anexo 12). Para além deste tipo de divulgação, também foi feita uma abordagem por parte de todos os funcionários da FC durante os seus atendimentos relacionados com esta patologia, como forma de incentivar esses clientes a saber um pouco mais sobre a acne e a tirar o melhor partido dos produtos que utiliza ou quer utilizar. Neste sentido, consultei, ainda, as vendas da farmácia de produtos indicados para a acne e contactei alguns desses clientes para os informar da realização do workshop na FC. Através do contacto com os delegados representantes das marcas dos produtos dermocosméticos com que a FC trabalha, foi possível obter amostras de alguns produtos das gamas para peles acneicas e ofertas para brindar os participantes do workshop, como um desconto de 20% na compra de um produto CLEANANCE® patrocinado pela AVÈNE®. Logo no início da sessão do workshop foram distribuídas as ofertas das amostras dos produtos e, oportunamente, foi explicada a função de cada um desses produtos e como deveriam ser utilizados. Estas ofertas acabam por ser uma mais-valia para a farmácia e para o êxito do workshop porque permite que os participantes contactem diretamente com esses produtos e que iniciem cuidados adequados à sua pele, o que se pode traduzir mais tarde na compra de produtos na farmácia. Esta compra posterior é, ainda, potenciada pela oferta do voucher que elaborei (anexo 13) relativo ao desconto acima referido. O workshop realizou-se numa sala da FC destinada a formações internas dos funcionários da farmácia (anexo 14). Elaborei uma apresentação PowerPoint® para apresentar durante o workshop e auxiliar na transmissão de informação aos jovens que compareceram, que se encontra em anexo (anexo 15). Esta apresentação abordava, de forma simples e acessível a esta faixa etária, a fisiopatologia da acne, para que fosse fácil entender o modo como os produtos de dermocosmética que a farmácia dispõe atuam na reversão destes problemas. Para além disso, elucidava sobre mitos existentes sobre a acne e quais os fatores que a agravam. Na apresentação mostrei, também, as várias opções de cada um dos produtos das linhas acneicas das quatro principais marcas de dermocosmética vendidas na FC, transmitindo todas as informações necessárias acerca de cada um deles. Dentro disto, foi reforçada a importância da higiene e da proteção solar como cuidados diários da pele. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 32 Expliquei, ainda, as características gerais que um produto deve ter para que seja adequado à pele com acne, para que fosse reforçada a ideia de que se deve sempre ter atenção os produtos que se utilizam e que, na farmácia, se pode contar com a excelência dos produtos, bem com o do aconselhamento farmacêutico. Tratando-se de jovens, para garantir que assimilavam devidamente a informação, preparei um panfleto onde constam as informações mais importantes que deveriam reter deste workshop, como os conselhos básicos de cuidados da pele (anexo 16), e que foi entregue juntamente com as restantes ofertas. Este panfleto ficou, ainda, disponível para auxiliar os atendimentos futuros da equipa da FC relacionados com esta patologia e fornecer ao respetivo cliente, bem como, acessível a todos os clientes na zona de atendimento ao público da FC. No final do workshop cada pessoa recebeu, então, uma bolsa com um bloco de notas, um kit de cuidado da pele oleosa com tendência acneica da URIAGE®, amostras de produtos CLEANANCE®, um voucher de desconto para utilizar na farmácia e o panfleto sobre os cuidados da pele com acne, como se pode verificar na fotografia que se encontra em anexo (anexo 17). O kit oferecido pela URIAGE® era composto por amostras do gel de limpeza, do creme matificante, com e sem filtro de proteção solar (50+), do creme indicado para a acne inflamatória e da máscaraexfoliante, da gama HYSEAC®. Já os produtos facultados pela AVÈNE® incluíam o gel de limpeza, o creme matificante, o creme para aplicação em casos de acne retencional, a máscaraexfoliante e o protetor solar oil free. 1.4 Aconselhamento e indicação farmacêutica No final do workshop estive disponível para eventuais questões que cada um dos participantes pudesse ter e para fazer um aconselhamento farmacêutico individualizado. Para se indicar os produtos adequados deve ter-se em atenção o estado em que se encontra a pele, o tipo de lesões acneicas que esta manifesta e a severidade das mesmas [35]. Seguem-se alguns exemplos de situações que surgiram após o workshop às quais prestei o aconselhamento devido na escolha de produtos de dermocosmética para pele com acne. 1.4.1 Situação nº 1 – Acne retencional Uma adolescente de 14 anos apresentava alguns pontos negros (comedões abertos) na testa, no nariz e no queixo, que a começavam a incomodar. Quando a questionei sobre a utilização de algum produto de limpeza, respondeu-me que apenas lavava a cara com água uma vez por dia (de manhã). Em relação à hidratação, referiu que raramente aplicava um creme hidratante. A minha atuação incidiu, sobretudo, na educação à higiene da pele do rosto, reforçando a sua importância, principalmente à noite, pelo que lhe indiquei a utilização do gel CLEANANCE®, duas vezes por dia. A escolha deste produto deveu-se ao facto de ser um gel purificante, com ação Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 39 células parietais, onde se encontram as bombas inibidoras de protões, ligando-se covalentemente a estas e, consequentemente, levando à inibição da secreção de ácido e à redução dos sintomas de azia. Para além da sua comprovada eficácia, são fármacos bastante seguros e com raras situações de interação medicamentosa, sendo, por isso, o tratamento de primeira linha quer para o refluxo esofágico, quer para outras patologias associadas com a excessiva produção de ácido pelas células parietais [63]. Na altura do atendimento poderia, então, indicar a utilização de um IBP de venda livre, como o omeprazol, pantoprazol ou o esomeprazol. Todos estes fármacos mencionados são indicados para o tratamento dos sintomas de refluxo esofágico e da excessiva acidez gástrica e demonstram elevada eficácia. Para além disso, estão adequados a esta situação em particular, não havendo contraindicações. Há, no entanto, certas diferenças na estrutura de cada um dos IBP referidos, que podem alterar a farmacocinética ou a farmacodinâmica de cada um deles e influenciar a opção de um em detrimento de outro [63-64]. Por ser a molécula mais recente desta classe de fármacos e por estarem comprovadas as suas vantagens, indiquei a utilização de esomeprazol, NEXIUM CONTROL® (Pfizer), durante pelo menos setes dias até os sintomas desaparecerem, segundo uma posologia de um comprimido por dia em jejum [65]. É importante que os IBP sejam administrados em jejum, uma vez que é depois de um jejum prolongado que está um maior número de bombas de protões ativas e suscetíveis de serem inibidas. A administração nesta altura do dia é, portanto, mais efetiva, uma vez que se consegue bloquear de forma irreversível um maior número de bombas de protões, o que vai limitar a produção de ácido ao longo do resto do dia [63]. Alertei, ainda, que poderia demorar dois a três dias até alcançar melhoria dos sintomas e para que não utilizasse mais do que duas semanas e, no caso de haver necessidade disso, para consultar um médico [65]. 2.5.1 Comparação entre os inibidores da bomba de protões não sujeitos a receita médica Quando comparados os três IBP referidos, constata-se que há na estrutura molecular de cada um diferenças, nomeadamente ao nível de grupos substituintes nos anéis piridínico e benzimidazol, que se traduzem em distintos comportamentos no que diz respeito à farmacocinética e à farmacodinâmica, apesar destas diferenças não pareçam ser significativas em termos clínicos [63]. O omeprazol foi o primeiro IBP comercializado e demonstrou elevada eficácia nestas patologias, mesmo em comparação com os antagonistas dos recetores H2, anterior tratamento de eleição. Este IBP é uma mistura racémica e a sua estrutura está representada na figura 2 [63-64]. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 40 Figura 2: Estrutura química do omeprazol. Em relação ao metabolismo, este fármaco é metabolizado principalmente pela CYP2C19 do citocromo P450, sendo considerado um inibidor moderado desta isoenzima. Assim, é preciso ponderar a administração de outros fármacos que sejam metabolizados pela mesma via. Há evidência da alterações na metabolização de diazepam, fenitoína, varfarina, clopidogrel, entre outros, quando administrados concomitantemente com o omeprazol. A inibição da metabolização destes fármacos leva a um aumento da sua concentração a nível sistémico, no entanto, a relevância clínica destes efeitos não está comprovada. A claritromicina e o voriconazol, pelo contrário, inibem a metabolização do omeprazol, embora a exposição a uma dose elevada deste não se traduz em efeitos significativos. A administração de omeprazol com cetoconazol ou com itraconazol impede que estes antifúngicos sejam corretamente absorvidos, o que pode levar a uma falha na eficácia do tratamento [66]. Os efeitos secundários mais comuns que podem ocorrer pela utilização de omeprazol não são graves, podendo surgir cefaleias, náuseas, flatulência, diarreia ou obstipação e apenas atingem 1 a 10% dos doentes. A sua segurança do omeprazol é, ainda, reforçada pelo facto de poder ser utilizado por grávidas [66]. O omeprazol é o IBP mais estudado e com melhor documentado, com provas evidentes da sua eficácia no tratamento de distúrbios gástricos relacionados com a acidez estomacal, com elevada segurança, o que justifica que atualmente continue a ser largamente prescrita pelos médicos, apesar de novos IBP terem surgido no sentido de otimizar esta molécula. O pantoprazol é um IBP de primeira geração e atua exatamente pelo mesmo mecanismo que o omeprazol e os restantes IBP. É diferenciado do omeprazol pela substituição no anel benzimidazol, como se pode ver na figura 3 [67]. Figura 3: Estrutura química do pantoprazol. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 41 Este fármaco surge como uma evolução em relação ao omeprazol, já que a sua estrutura lhe confere características que mostram uma maior seletividade para as bombas de protões das células parietais e uma maior estabilidade, que se traduz numa ativação mais lenta do fármaco. Estes dois fatores desfavorecem a ocorrência de efeitos adversos noutros tecidos e células que também contenham bombas de protões. No entanto, estas vantagens do pantoprazol em detrimento do omeprazol não se mostram relevantes na prática clínica, continuando os dois fármacos a serem largamente utilizados, já que são igualmente eficazes e seguros [63, 67]. O metabolismo do pantoprazol ocorre através da mesma via que o omeprazol, embora, no caso do pantoprazol, não se verifiquem interações significativas com outros medicamentos, incluindo as que ocorrem com o omeprazol. Assim, apesar de terem um metabolismo idêntico, o pantoprazol tem um potencial de interações mais baixo e, por isso, pode ser utilizado em situações em que o omeprazol está contraindicado devido a essas mesmas interações, sendo uma alternativa bastante utilizada nos casos de doentes polimedicados [66-67]. O esomeprazol (figura 4) é um S-enantiómero do omeprazol e iniciou uma nova geração de IBP, sendo o primeiro a ser desenvolvido como apenas um isómero e não uma mistura racémica. Figura 4: Estrutura química do esomeprazol. Esta diferença na sua estrutura conferiu ao esomeprazol melhorias nos perfis farmacocinético e farmacodinâmico, que promovem uma mais eficaz supressão da produção de ácido pelas células parietais. Sabe-se que as enzimas podem ter uma preferência estereoquímica na ligação às moléculas, que foi o que motivou o desenvolvimento do esomeprazol, como forma de potenciar a eficácia do omeprazol [69]. O esomeprazol apresenta-se como um fármaco mais potente que os restantes IBP, com comprovada eficácia no tratamento da azia e do refluxo esofágico, bem como noutras patologias relacionas, não comprometendo, contudo, a sua segurança [63-64, 69]. Assim como os restantes IBP, o esomeprazol é metabolizado pelo citocromo P450, nomeadamente pela CYP2C19 e, quando administrado juntamente com outros fármacos que utilizem esta via, podem ocorrer fenómenos de interação medicamentosa como os referidos para o omeprazol [65]. As três opções descritas, apesar de diferirem entre si, são bastante eficazes e seguras e estão disponíveis no mercado formulações de venda livre, o que se torna muito útil para o alívio rápido dos sintomas do excesso de produção de ácido no estômago em tratamentos de curta duração. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 42 Conclusão O estágio na Farmácia Central de Vila Nova de Famalicão proporcionou-me uma constante aprendizagem através do contacto contínuo com novos conhecimentos. Na farmácia comunitária consegui pôr à prova todas as valência que adquiri ao longo do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, o que foi uma experiência bastante recompensadora, tendo desenvolvido muitas mais capacidades. Essas competências passam pelo trabalho em equipa e, sobretudo, pela aprendizagem na relação com o público que, todos os dias, se apresentou como um desafio diferente. É de salientar, ainda, que este estágio me permitiu uma excelente adaptação ao ambiente profissional. Conhecer o funcionamento de uma farmácia era um momento pelo qual ansiava desde cedo e, enquanto estagiária, esta oportunidade superou as minhas expectativas e tornou-se uma motivação para que um dia a minha carreira profissional passe por este setor. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 43 Referências bibliográficas [1] Ministério da Saúde (2012). Decreto-lei nº 172/2012 de 1 de agosto. 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Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 55 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 56 Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 57 Anexo 16: Panfleto informativo dos cuidados básicos para a pele acneica. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 58 Anexo 17: Ofertas para os participantes no workshop. Anexo 18: Sessão do workshop. Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 59 Anexo 19: Gráfico da distribuição das idades dos participantes no workshop. 0 1 2 3 4 5 6 11 13 14 15 16 17 19 20 21 24 Nº de pessoas Idades Distribuição de idades Relatório de Estágio Profissionalizante: Farmácia Central, Vila Nova de Famalicão Sara Queralt Valente 60 Hospital Universitário Dr. Peset, Valência, Espanha Sara Queralt Valente 2016 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente II Hospital Universitário Dr. Peset Valência, Espanha 15 de setembro a 15 de dezembro 2014 Relatório de Estágio Farmácia Hospitalar Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente III Estágio Curricular em Farmácia Hospitalar tutelado por Drª. Mónica Climente e Drª. Pilar Campillos _________________________ _________________________ Drª. Mónica Climente Drª. Pilar Campillos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente IV Declaração de Integridade Eu, Sara Queralt Valente, abaixo assinado, nº 200901244, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ___ de _____________ de _____ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 1 1. Introdução 1.1 Organização do estágio: O estágio nos Serviços Farmacêuticos (SF) do Hospital Universitário Dr. Peset foi realizado no âmbito da unidade curricular Estágio do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, através do programa de mobilidade Erasmus+ Estágios, que permitiu consolidar e pôr em prática os conhecimentos adquiridos ao longo de todo o percurso académico. Durante os três meses de estágio foi possível contactar com a realidade hospitalar, através do acompanhamento das atividades diárias dos farmacêuticos e de toda a dinâmica dos demais funcionários, o que contribui fortemente para a minha formação como estudante de Ciências Farmacêuticas e futura profissional de saúde. O estágio curricular decorreu entre o dia 15 de setembro e o dia 15 de dezembro, o que corresponde a um total de 450 horas. O estágio começou com uma rotação por cada Unidade Funcional (UF) durante a primeira semana, como demonstrado na tabela 1, que tinha como objetivo promover a familiarização com todo o trabalho realizado nos SF do hospital, bem como com todos os profissionais que integram cada uma delas. Decorrida a primeira semana de rotação, foi-me atribuída a Unidade de Terapia Parenteral (UTP) para que aí realizasse as atividades propostas durante o restante tempo de estágio, sempre relacionadas com a unidade em questão. Tabela 1: Cronograma da semana de rotação inicial. 15/09 16/09 17/09 18/09 19/09 Farmacocinética Clínica Dose Unitária Farmacotecnia e Gestão Terapia Parenteral Atenção Farmacêutica a Doentes Externos 1.2 Objectivo do estágio curricular em Farmácia Hospitalar: Os SF do Hospital Universitário Dr. Peset estavam responsáveis por tutelar o meu estágio curricular, cujo objetivo era permitir-me conhecer e aprender as funções que um farmacêutico hospitalar realiza diariamente, através do acompanhamento do profissional durante todo o período laboral. Para além disso, este estágio atuou no sentido de fornecer os conhecimentos, aptidões e atitudes requeridos no âmbito da Farmácia Clínica, preparando assim o futuro farmacêutico para poder dar resposta às necessidades da sociedade em relação à elaboração, ao controlo, à dispensa e ao aconselhamento dos medicamentos aos doentes, com o objetivo de conseguir resultados na prevenção de doenças e na restauração da saúde, melhorando a qualidade de vida destes. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 2 1.3 Serviços Farmacêuticos Hospitalares em Espanha: Os SF de um hospital em Espanha atuam em conformidade com o Decreto-Lei 29/2006 de Espanha, de 26 de julho, que regula o uso racional de medicamentos e de produtos sanitários, tendo, assim, a responsabilidade de gerir todo o circuito de medicamento no hospital, desde a sua receção até à sua dispensa, quer a doentes hospitalizados, quer em ambulatório a doentes externos, contribuindo para o bem-estar da população. 1.4 Serviços Farmacêuticos do Hospital Universitário Dr. Peset: O Hospital Universitário Dr. Peset é um hospital público, geral e universitário, onde também integram 26 centros de saúde, que se situa em Valencia, Espanha e pertence ao Departamento de Salud Valencia – Dr. Peset, que está dependente da Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana e integra a Agencia Valenciana de Salud. Este hospital possui 16 unidades hospitalares de prestação de cuidados, o que corresponde a um total de 530 camas distribuídas pelos 7 pisos. Para além disto, possui ainda uma Unidade de Hospitalização Domiciliária. Os SF promovem um modelo de trabalho proativo baseado na interação com os restantes profissionais de saúde do hospital de forma coordenada e na participação ativa do farmacêutico numa equipa interdisciplinar. A estratégia de trabalho dos SF define-se pela sua missão e pela sua visão. A missão é trabalhar de modo a promover uma farmacoterapia racional, segura e eficiente para o doente, de forma integrada e concordante com os demais profissionais, para que possa atingir a sua visão, que é melhorar a qualidade e aumentar a segurança da farmacoterapia recebida pelos doentes. 1.5 Organização dos Serviços Farmacêuticos: Os SF do hospital encontra-se dividido em 11 UFs e cada uma elas tem um Farmacêutico Adjunto Especialista responsável pelo trabalho aí desenvolvido, de acordo com o organigrama apresentado na figura 3 (anexos). Fazem parte dos SF as seguintes UF:  UF1: Unidade de Farmacotecnia (FCT);  UF2: Unidade de Consultoria e Qualidade Farmacoterapêutica;  UF3: Unidade de Farmacocinética Clínica (FCC);  UF4: Unidade de Atenção a Doentes Externos (UFPE);  UF5: Unidade de Gestão de Medicamentos (GM);  UF6: Unidade de Ensaios Clínicos (EC);  UF7: Serviço Farmacêutico de Atenção Primária (AP);  UF8: Sistema Integral de Dispensa Individualizada de Medicamentos (SIDIM);  UF9: Unidade de Terapia Parenteral (UTP); Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 3  UF10: Unidade de Docência e Investigação Clínica;  UF11: Unidade de Coordenação de Processos Farmacoterapêuticos Integrados. Em relação aos Recursos Humanos, os SF contam com o trabalho de farmacêuticos (adjuntos e residentes), deles um chefe de serviço e um chefe de secção, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, auxiliares administrativos, um técnico superior de laboratório e de estudantes, quer de Ciências Farmacêuticas, quer de Enfermagem ou de Auxiliares de Enfermagem. Em Espanha, para se exercer funções nos SF de um hospital é necessário ter o título de Especialista em Farmácia Hospitalar. Esse título obtém-se depois de 4 anos de residência num hospital, formamdo-se o Farmacêutico Interno Residente (FIR) sob a supervisão dos especialistas (farmacêutico adjunto). 1.5.1 Atividades docentes e formativas: Durante o período laboral nos SF do hospital realizam-se todos os dias atividades docentes, com vista à formação dos farmacêuticos, especialmente dos Farmacêuticos Internos Residentes, bem como dos estudantes que estão a realizar o estágio nestes serviços. Estas atividades são sessões onde se reúnem todos os farmacêuticos, sendo ministradas por um deles, que expõem um tema de interesse relacionado com a atividade que realiza na sua UF e, para além disso, servem para solucionar eventuais problemas que surjam, colocar questões e anunciar novidades relativas ao funcionamento dos SF ou de uma UF específica. Uma vez por mês realizam-se sessões de investigação clínica, em que os farmacêuticos que participam em projetos de investigação no hospital dão conhecimento aos colegas de como os projetos se estão a desenvolver. Os estagiários dos SF têm, também, uma vez por mês que expôr as atividades realizadas até então no âmbito do estágio às tutoras do respetivo estágio e aos restantes estudantes. Durante o meu estágio tive que expôr as atividades em que participei na UTP às tutoras do estágio e apresentei todo o meu trabalho realizado ao longo dos 3 meses numa das sessões intraserviço a todos os farmacêuticos que trabalham nos SF. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 4 2. Rotação inicial Como já referido anteriormente, o estágio teve uma primeira parte que consistiu numa rotação de uma semana por algumas das UFs dos SF, isto é, estive numa UF diferente todos os dias, em que nesse dia acompanhava os farmacêuticos adjunto e residente que aí trabalhavam, para que pudesse participar nas funções por eles desempenhadas sob a sua orientação e, assim, integrarme no papel do farmacêutico na farmácia hospitalar e na UF específica. De todas as UF que constituem os SF do hospital, apenas pude integrar durante a semana de rotação em 5 delas, nomeadamente, UF1, UF3, UF4, UF5 e UF8. 2.1 Descrição das atividades das Unidades Funcionais incluídas na rotação inicial: 2.1.1 UF1: Unidade de Farmacotecnia: A Unidade de Farmacotecnia dedica-se à manipulação de medicamentos, de modo a adequar a dose e/ou a forma farmacêutica de determinados medicamentos às necessidades dos doentes, se estas não puderem ser satisfeitas com os medicamentos comercializados. A manipulação de medicamentos nesta unidade cumpre as normas de correta elaboração e de controlo de qualidade estabelecidas no Real-Decreto 175/2001 de Espanha. Assim, as atividades realizadas nesta unidade vão desde a elaboração de fórmulas magistrais e de preparados oficinais, sobre os quais se realizam os ensaios de controlo de qualidade pertinentes, de acordo com o Formulario Nacional e com a Real Farmacopea Española. Todas as preparações são elaboradas seguindo os Protocolos Normalizados de Trabalho (PNT) estabelecidos pelo farmacêutico adjunto responsável pela unidade e são registadas e etiquetadas utilizando o Magisfor®, um programa informático que auxilia na preparação de fórmulas magistrais. Outra das funções de um farmacêutico que desempenhe funções na FCT está relacionada com a revisão e validação os medicamentos reembalados pelos auxiliares. Durante o único dia em que pude acompanhar o farmacêutico residente nesta unidade, foi-me permitido observar todos os passos para a preparação de um medicamento manipulado, uma vez que houve uma prescrição de 60 papéis farmacêuticos de nifedipina para um doente pediátrico com angina de peito e hipertensão arterial. Além disso, também preparei um colírio de vancomicina para infecções bacterianas da córnea, em sala branca, cumprindo todas as medidas necessárias à preparação de medicamentos estéreis, sendo que, posteriormente, direcionei para o Laboratório de Microbiologia uma alíquota da preparação para confirmar a sua esterilidade. Tive a oportunidade ainda de ajudar o farmacêutico residente a fazer o controlo de qualidade de cápsulas que foram preparadas pela auxiliar que exerce funções na FCT. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 5 O farmacêutico residente mostrou-me, também, como toda a unidade está organizada, todos os documentos e PNTs necessários de consultar para realizar as atividades correspondentes. 2.1.2 UF3: Farmacocinética Clínica: Na Unidade de Farmacocinética Clínica realiza-se um seguimento individualizado de doentes que recebem medicação com margem terapêutica estreita ou com um perfil farmacocinético variável consoante o doente, ou seja, dedica-se à monitorização farmacocinética de fármacos. Os principais fármacos solicitados para serem monitorizados por terem uma margem terapêutica estreita são a digoxina e certos antibióticos, como a vancomicina, a amicacina, gentamicina e outros aminoglucosídeos, uma vez que o alcance de doses tóxicas pode produzir efeitos adversos graves nos doentes, sendo então necessário controlar os valores plasmáticos destes fármacos frequentemente para que as doses sejam ajustadas de modo a mantê-los dentro dos valores terapêuticos. Os imunossupressores, como por exemplo o tacrolimus, e os anti-epiléticos, como a fenitoína e o ácido valpróico são frequentemente alvo de pedidos de monitorização, pois são fármacos que, dependendo das características fisico-químicas e biológicas dos doentes, estes respondem de maneira muito distinta entre si, alterando o perfil farmacocinético. Assim, é muito importante fazer determinações das concentrações plasmáticas destes fármacos para que se consiga ajustar devidamente a dose e alcançar o sucesso da terapêutica, isto é, evitar que sejam administradas doses subterapêuticas e, ao mesmo tempo, impedir que se alcancem doses tóxicas. Não tão frequentes, mas também importantes, são as prescrições para a determinação das concentrações de paracetamol e de antidepressivos tricíclicos, que chegam à FCC quando há suspeitas de intoxicação, acidental ou por tentativa de suicídio. As determinações das concentrações plasmáticas destes fármacos são feitas em fluídos biológicos (sangue ou plasma), de acordo com as técnicas estipuladas e com o fármaco ou metabolito que se quer determinar. Nesta unidade estas determinações são feitas pela técnica superior de laboratório, que atua desde a preparação da amostra até à manipulação do equipamento que faz as determinações, o Architect®. Este equipamento quantifica os fármacos através da tecnologia de imunoanálise de micropartículas quimiluminescentes, que deteta a presença de antigénios, anticorpos e de analitos nas amostras dos fluídos em análise. O farmacêutico na FCC tem como tarefa essencial receber os resultados cedidos pelo Architect® e processá-los de modo a avaliar um eventual ajuste posológico que possa ser necessário realizar. Este processo é feito com o recurso a um programa informático de farmacocinética, o PKS®, que recorre a uma base de dados e, de acordo com as características do doente, consegue prever uma res posta à administração de doses específicas do fármaco em questão. Assim, o farmacêutico tem condições para perceber como está o doente a responder à farmacoterapia e informar o médico Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 6 sobre a situação, acompanhado de uma recomendação, isto é, se o farmacêutico considera que se deve ou não alterar a posologia. Esta informação clínica chega ao médico através da elaboração de uma nota informativa numa plataforma informática, o PKWeb. Para eventuais casos de intoxicação pelos fármacos acima referidos, o farmacêutico deve confirmar se há ou não intoxicação e recomendar atitudes terapêuticas de acordo com a situação. No dia em que estive nesta unidade apenas pude assistir ao tratamento das amostras que iam ser sujeitas à determinação dos fármacos pedidos, feito pela técnica de laboratório, e acompanhar o trabalho da farmacêutica residente, que me ensinou como trabalhar com o softwareque utiliza e como proceder para obter as informações necessárias para realizar a nota informativa para o médico. A farmacêutica adjunta explicou-me o funcionamento interno da unidade, ou seja, o circuito desde a chegada das prescrições até ao processamento das amostras, que apenas teve como intuito que me familiarizasse com a unidade, uma vez que estes passos são da responsabilidade da técnica de laboratório. 2.1.3 UF4: Unidade de Atenção Farmacêutica a Doentes Externos: A UFPE tem como objetivo melhorar a qualidade de vida dos doentes e alcançar resultados farmacoterapêuticos adequados, assim como garantir o uso racional do medicamento. Para isso, esta unidade trabalha no sentido informar e aconselhar os doentes externos atitudes corretas que devem ter perante o tratamento, de modo a promover a adesão à farmacoterapia. Os doentes abrangidos pela unidade funcional em questão são os doentes que não estão hospitalizados (doentes externos) que necessitam de tratamentos que incluem medicamentos cuja dispensa para uso em ambulatório é exclusivamente feita pelos SF hospitalares, ou então medicamentos que requerem um particular controlo da farmacoterapia de acordo com a legislação vigente, isto é, medicamentos estrangeiros ou medicamentos utilizados off-label, ou seja, sem indicação terapêutica para determinado tratamento. Para que se consigam cumprir os objetivos desta unidade, existem protocolos de atenção farmacêutica, como por exemplo um PNT elaborado para orientar a entrevista feita pelo farmacêutico ao doente externo. Além disso, todos os doentes quando iniciam um tratamento com um medicamento novo usufruem de uma ficha de informação ao doente, idealizada e construída de modo a proporcionar ao doente toda a informação importante que deve saber para que consiga alcançar o sucesso terapêutico, bem como conselhos para saber como lidar com os eventuais efeitos adversos, tudo numa linguagem simples e acessível para poder abranger todos os doentes. A informação dada ao doente não substitui a ficha técnica do medicamento, mas consegue uma aproximação do doente ao tratamento a que está a ser submetido, uma vez que inclui informações sobre a sua patologia, sobre o tratamento, posologia, efeitos secundários, conselhos nutricionais, entre outros. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 7 Quando estive nesta unidade na primeira semana de estágio assisti a todas as consultas atribuídas à farmacêutica residente, o que me permitiu conhecer todos os passos da entrevista com o doente até à dispensa do medicamento. No processo de atenção farmacêutica, a dispensa tem que ser feita de forma responsável e, para isso, é necessário rever a história clínica e farmacoterapêutica do doente e analisar devidamente a prescrição médica para garantir que não há nenhum erro associado e, caso haja, conseguir solucioná-lo antes de alcançar o doente. Desta forma, antes de receber o doente o farmacêutico deve validar a prescrição, segundo a dispensa de forma responsável, confirmando o tratamento com a prescrição e com o diagnóstico através do Orión Clinic®, um programa informático que permite recolher todos os dados necessários da história clínica do doente, e só depois iniciar a consulta, onde entrevista o doente para avaliar a adesão à terapêutica instituída ou promover a adesão a esta caso seja um início de tratamento, dispensa e faz o seu registo no Farmasyst®, bem como o registo da programação da próxima consulta na UFPE, de acordo com a consulta que terá do médico. Para além de acompanhar a consulta e ajudar a farmacêutica residente na validação da prescrição médica, também me foi permitido participar na dispensa do medicamento, já que aprendi os procedimentos de gestão do stock da UFPE, isto é, a utilizar a plataforma que permite uma atualização constante, em tempo real, da quantidade de medicamentos por unidade existentes, por unidade, nos SF do hospital para utilização da unidade, o Dyane®. 2.1.4 UF5: Unidade de Gestão de Medicamentos: De acordo com o Decreto-Lei 29/2006 de Espanha, de 26 de julho, que regula o uso racional de medicamentos e de produtos sanitários, a UF5 tem como função garantir a adequada aquisição, receção, distribuição e dispensa de medicamentos, cujo principal objetivo é assegurar a disponibilidade de forma eficiente de todos os medicamentos requeridos pelos SF do hospital, ou seja, de forma imediata e ao mínimo custo possível. Para além da gestão do stock de medicamentos, esta unidade desempenha um papel importante no controlo dos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, uma vez que é responsável pela receção e armazenamento, pela revisão das existências e dos prazos de validez, bem como pela validação das prescrições específicas destes medicamentos. A GM é, ainda, responsável pela reposição dos estupefacientes nos sistemas OmnicellTM situados nos serviços de Reanimação, Bloco Operatório e Urgências. OmnicellTM é um sistema que permite a dispensa de medicamentos de forma automática por unidade, mantendo-os isolados numa gaveta fechada e, desta forma, há uma atualização constante das suas existências e um aumento do controlo e da segurança na utilização destes medicamentos. A gestão do stock de medicamentos dos SF é feita com a ajuda de sistemas automatizados de armazenamento, como os carrosséis de medicamentos e os programas informáticos de gestão Ulises® e Farmasyst©. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 8 O farmacêutico residente que está responsável pelas tarefas desta unidade apenas dedica parte do seu tempo durante um dia de trabalho a realizá-las, uma vez que também é responsável pela FCT. Assim sendo, o farmacêutico apenas teve oportunidade de me explicar o funcionamento geral da unidade e quais são as suas funções nesta. Para além disso, pude ainda participar no na reposição de medicamentos nos OmnicellTM quando o acompanhei às unidades onde estes estão situados. 2.1.5 UF8: Sistema Integral de Dispensa Individualizada de Medicamentos em Dose Unitária: Esta unidade encarrega-se da dispensa dos medicamentos necessários para os doentes internados no hospital, depois da validação farmacêutica. Há três dispensas diárias em diferentes turnos, de manhã, à tarde e à noite e portanto cada dispensa apenas inclui a medicação necessária para aquele período do dia, o que permite que haja um maior controlo sobre a medicação e uma menor probabilidade de erros, fazendo-se uma monitorização continuada da evolução do doente. Para que os SF do hospital consigam garantir uma adequada dispensa da medicação aos doentes hospitalizados, os farmacêuticos residente e adjunto que trabalham nesta unidade têm a responsabilidade de rever, e posteriormente validar, todas as prescrições médicas para esses doentes, para que se dispense o medicamento correto, na forma farmacêutica, dose e via de administração adequadas. A validação dos tratamentos devem atuar de forma a melhorar a qualidade dos mesmos através da identificação de oportunidades de melhora da farmacoterapia e, para isso, o farmacêutico deve seguir a evolução clínica dos doentes durante o tempo de internamento e validar os tratamentos com base nos protocolos incluídos na publicação Guía Farmacoterapéutica (GFT) da Comissão de Farmácia e Terapêutica do Departamento de Salud Valencia – Doctor Peset. Este documento é um manual elaborado com base na evidência científica e no consenso clínico e farmacoterapêutico que visa uniformizar os tratamentos para que o doente possa receber a melhor terapia, nas melhores condições e utilizandos os métodos e sistemas de administração mais adequados a cada caso e durante o tempo necessário, promovendo o Uso Racional do Medicamento através de critérios de segurança, eficácia e custo (eficiência) [1]. Quando alguma prescrição possui um medicamento não incluído no GFT, o farmacêutico deve fazer um intercâmbio para um outro que aí esteja contemplado, desde que essa prescrição não seja devidamente justificada. Os farmacêuticos para validarem as prescrições médicas utilizam o programa informático Orion Clinic©, que para além de permitir o contacto direto do médico com o farmacêutico e de fazer chegar as prescrições ao SF, também contém todos os dados que o farmacêutico necessita de consultar para poder validar tratamentos, nomeadamente a história clínica, que inclui o diagnóstico, notas de evolução, parâmetros analíticos, entre outros. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 9 Depois da validação, existem no serviço enfermeiras que têm como tarefa transcrever as prescrições para o software Ulises© que opera o carrossel vertical de dispensa de medicamentos, para que este possa auxiliar as restantes enfermeiras na dispensa dos medicamentos para os diferentes doentes internados no hospital, aumentando a eficiência deste processo e garantindo os objetivos principais da unidade. Na minha rotação por esta unidade, apenas me foi demonstrado como funcionam os processos de recepção das prescrições e como estão organizadas as linhas de prescrição consoante os serviços a que se destinam e como o farmacêutico valida as prescrições. Por ser uma tarefa de elevada responsabilidade, apenas pude aprender observando e acompanhando a farmacêutica residente no seu período laboral para que pudesse perceber os pontos essenciais a ter em atenção para que se possa validar um tratamento. 2.1.6 UF9: Unidade de Terapia Parenteral: Como realizei o restante tempo de estágio após a semana de rotação nesta UF, as suas atividades e a minha participação durante o estágio estão descritas em pormenor mais à frente neste relatório. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 10 3. Unidade de Terapia Parenteral 3.1 Recursos Humanos: Na Unidade de Terapia Parenteral trabalham uma farmacêutica adjunta, que é a farmacêutica especialista responsável pelos trabalhos na unidade, dois farmacêuticos residentes de segundo ano, cuja tarefa principal é a validação de tratamentos que irão ser preparados na unidade, enfermeiras responsáveis pela preparação e manipulação de medicamentos citostáticos e misturas estéreis e, ainda, auxiliares de enfermagem que ajudam a que todo o fluxo de medicamentos nesta unidade flua adequadamente. 3.2 Funcionamento da unidade: A UTP é a unidade responsável pela validação farmacêutica das prescrições médicas, pela preparação e pela dispensa de medicamentos administrados por via parentérica, que têm de ser estéreis, de modo a garantir uma farmacoterapia racional, segura, eficiente e adequada ao doente. O trabalho nesta unidade está dedicado sobretudo à nutrição parentérica (NP), à quimioterapia e a outros medicamentos que sofrem manipulação em condições de esterilidade para que possam ser administrados por via intravenosa (IV), especialmente antibioterapia. Todos estes tratamentos são validados, elaborados e dispensados a partir da UTP, segundo o fluxograma representado na figura 1. Figura 1: Fluxograma do processo de dispensa da farmacoterapia na UTP. 3.2.1 Tratamentos de onco-hematologia: Para os tratamentos de onco-hematologia preparados na unidade, todos estes passos da cadeia são controlados em tempo real através do programa informático Farmis-Oncofarm® (figura 4 – anexos), que permite a comunicação direta entre todos os profissionais implicados no processo, entre a UTP e o Hospital de Dia, dando informação exata do ponto do fluxograma onde se encontra determinado tratamento. A prescrição médica destes tratamentos tanto pode chegar de forma eletrónica, como manual quando o serviço em causa não possui este software e, neste caso, transcrevem-se as prescrições para que sejam introduzidas no sistema, pois a sua utilização permite um maior controlo dos tratamentos dispensados, nomeadamente a nível da calendarização e dos ciclos e doses já administrados. Assim, consegue-se melhorar a quaidade do trabalho, minimizando os erros de prescrição, de identificação das preparações ou dos doentes, de preparação, dispensa e Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 17 3.4.2 Registo de tratamentos no Farmis-Oncofarm®: A utilização do programa informático Farmis-Oncofarm®, como já referido, permite um maior controlo sobre os tratamentos. Apesar disso, nem todos os serviços que necessitam de tratamentos preparados na UTP têm acesso a este software, portanto as prescrições chegam à unidade de forma manual e o farmacêutico deve transcrevê-las para as informatizar. Durante o tempo que estive a estagiar na UTP foi-me atribuída a função de transcrever as prescrições e registar os tratamentos no Farmis-Oncofarm®. Esta tarefa exige muito tempo diário do farmacêutico e, para que os SF pudessem ter conhecimento do tempo exato que o farmacêutico abdica de realizar outras tarefas que lhe competem para fazer estas transcrições, foi-me pedido para contabilizar o tempo dispendido nesta atividade. Ao longo das três semanas que fiz a contabilização do tempo e do número de transcrições de prescrições, onde transcrevi um total de 322 transcrições, o que corresponde a uma média de 107 transcrições por semana, dispendendo em média de 4,6 horas por semana. Na figura 10 presente nos anexos exemplifica uma transcrição de uma prescrição através da programação do tratamento no Farmis-Oncofarm®. Os principais tratamentos transcritos são de terapia biológica com anticorpos monoclonais para o Serviço de Oftalmologia, indicados para o tratamento da Degeneração Macular Associada à Idade, como por exemplo o ranibizumab. Também os Serviços de Reumatologia e de Medicina Digestiva necessitam de recorrer a este método para que sejam preparados os tratamentos para os doentes que utilizam, por exemplo, tocilizumab para a Artrite Reumatóide e infliximab para a doença de Crohn. 3.4.3 Gestão de stocks da UTP: Os tratamentos de quimioterapia preparados na UTP são na maioria dos casos acompanhados por pré-medicação, que inclui substâncias ativas que atuam para minimizar os efeitos secundários do tratamento, como anti-eméticos, por exemplo. Como há necessidade de preparar muitos tratamentos de pré-medicação, visto a UTP possuir um stock das principais substâncias ativas utilizadas, de forma a diminuir o tempo de preparação de todo o tratamento oncológico e, assim, diminuir o tempo de espera dos doentes no Hospital de Dia. Por outro lado, também permite distribuir melhor a carga de trabalho das enfermeiras que trabalham na sala branca da UTP. São preparados, conforme o número de existências em stock e a previsão de tratamentos, misturas que incluem ranitidina, atropina, dexametasona, ondansetron, granisetron e fosaprepitant. Para além disso, são trambém preparados lotes para armazenar em stock de ferro para administração IV a doentes anémicos e de 5-Fluouracilo utilizado em oftalmologia no pós- Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 18 operatório de uma cirurgia para o tratamento do glaucoma, administrado por via subconjuntival. A gestão deste stock e a programação da preparação de novos lotes destes fármacos esteve sob a minha responsabilidade durante o tempo que estive na UTP. A preparação de novos lotes tinha que ser registada e validada no Farmis-Oncofarm® (figura 11 – anexos), para que a enfermeira pudesse recolher a ordem de preparação. 3.4.4 Fichas de Informação ao Doente: Uma das funções da UTP é dispensar os tratamentos de onco-hematologia de ambulatório e fazer o devido seguimento e aconselhamento dos doentes externos, fornecendo-lhes fichas com informações relevantes que devem saber para alcançar o sucesso do tratamento, elaboradas de forma simples e com linguagem acessível a todos os doentes. Neste sentido, fiz uma revisão de todas as fichas já elaboradas pelos farmacêuticos da UTP de forma a melhorar alguns aspetos, atualizar e completar informações sobre os tratamentos. Durante o meu estágio tive que elaborar uma ficha de informação ao doente sobre um medicamento estrangeiro que o hospital tinha aquirido para o tratamento da leucemia linfocítica crónica, o ibrutinib (Imbruvica®) (figura 12 – anexos). A necessidade de elaborar esta ficha prendia-se ao facto de ser a primeira vez que este tratamento ia ser dispensado, não havendo ainda nenhuma ficha que pudesse ser fornecida, e também ao facto de ser um medicamento não comercializado em Espanha, cuja bula que o acompanhava apenas estava escrita em Inglês, Francês ou Italiano, dificultando a interpretação por parte do doente da informação que necessita saber. Apesar de já existirem fichas de informação ao doente para os tratamentos com mefalan (Alkeran®) e com clorambucilo (Leukeran®) elaboradas pelos farmacêuticos da UFPE, não existiam todavia fichas para estes medicamentos que seguissem o mesmo padrão das restantes fichas dispensadas na UFPE nas consultas de onco-hematologia pelos farmacêuticos da UTP. Nesse sentido elaborei mais duas fichas de informação ao doente (figuras 13 e 14 – anexos) para suprir essa falta, uma vez que também são medicamentos que não existem comercializados em Espanha e, portanto, o folheto informativo encontra-se noutro idioma que não o Castelhano. Estas fichas, para além de conterem informação sobre a patologia e o tratamento, são feitas tendo especial atenção na descrição dos eventuais efeitos adversos, fornecendo conselhos de atitudes a ter por parte do doente para que estes sejam melhor tolerados e, ainda, sintomas e sinais para os quais deve estar alerta. As três fichas de informação foram feitas a partir da informação disponível na página Web da BC Cancer Agency [4], na ficha técnica de cada um dos medicamentos disponível na página Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 19 Web da Food and Drug Administration (FDA) [5] e nas bases de dados científicas Micromedex® [6] e UpToDate® [7]. 3.4.5 Revisão e atualização de dados de estabilidade: Na antecâmara da UTP existe um documento que está acessível a todos os profissionais destinado principalmente aos responsáveis pela preparação e acondicionamento das misturas manipuladas na sala branca. Neste documento consta informação acerca da reconstituição de medicamentos em sala branca, desde os solventes utilizados, bem como as suas quantidades, até às condições em que deve ser acondicionado e à sua estabilidade (prazo de validade) depois da reconstituição. A importância deste documento leva à necessidade de o manter atualizado e de garantir que todos os dados estão corretos. Assim, coube-me a tarefa de fazer uma revisão e uma atualização da tabela que contém todas estas informações. Todos os medicamentos reconstituídos na sala branca foram alvo de revisão e houve necessidade de atualizar o documento com a adição de três medicamentos que não constavam na tabela, embora fossem manipulados na UTP. Os três medicamentos adicionados ao documento estão demonstrados na tabela 4. Todos os restantes medicamentos revistos possuem informação igualmente organizada numa tabela. Tabela 4: Estabilidade de preparações reconstituídas em sala branca. MEDICAMENTO RECONSTITUÇÃO VOLUME RECOMENDADO CONCENTRAÇÃO (mg/mL) ESTABILIDAD FISICO-QUÍMICA PROT. LUZ Água PPI SF 0,9% 25ºC 4ºC ALGLUCOSIDASA ALFA MYOZYME® Água PPI 10,3 mL - 5 - 24 horas X IMIGLUCERASA CEREZYME® Água PPI 5,1 mL 5,1 mL 1 6 horas 6 horas X VELAGLUCERASA ALFA VPRIV® Água PPI 4,3 mL - 100 U/mL - 24 horas X Água PPI: Água para preparações injetáveis; SF 0,9%: Soro Fisiológico 0,9% Para a realização desta tarefa e para recolher informação sobre a reconstituição e a estabilidade dos medicamentos recorri a bases de dados científicas on-line, como Micromedex® [6], UpToDate® [7], Stabilis [8] e às fichas técnicas espanholas dos medicamentos, disponíveis no site da Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)[3]. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 20 3.4.6 Revisão e atualização das medidas de proteção para a manipulação de citostáticos: A maior carga de trabalho da UTP está relacionada com a preparação de tratamentos de quimioterapia que incluem fármacos citostáticos. A manipulação de substâncias tóxicas como os medicamentos citostáticos exige a constante formação do operador, bem como a sua atualização no que diz respeito às informações e conselhos publicados nos guias de boas práticas para a manipulação de citostáticos. Neste sentido, fui responsável por consultar a legislação em vigor correspondente a esta temática, a Diretiva 2004/37/EC de Espanha de Protección del trabajador a la exposición a carcinogénicos, e confrontar com as normas de segurança já estabelecidas na unidade. Para além disso, comparei a nova publicação do Guía de Buenas Practicas para Trabajadores Profisionalmente Expuestos a Agentes Citostáticos de 2014 com a antiga, de modo a detetar eventuais alterações nas recomendações. Esta revisão e atualização tinham o intuito de fazer uma apresentação no sentido de dar uma formação às enfermeiras da UTP que trabalham na manipulação de citostáticos nas CSBs. O tema que exigiu especial atenção por não estar bem explícito para os trabalhadores foi em relação à utilização de máscaras de proteção durante a manipulação dos citostáticos. De modo a elucidar as enfermeiras sobre este assunto, elaborei um diapositivo na apresentação da formação (figura 15 – anexos) onde estão explícitos os conselhos [9] do guia de boas práticas, acima referido. 3.4.7 Classificação de anticorpos monoclonais: A preparação de tratamentos para imunoterapia é outra das funções da UTP e há necessidade de ter informação organizada acerca dos fármacos que se manipulam. Assim, fiz um documento que contempla uma classificação dos anticorpos monoclonais que são preparados nesta unidade, quer a nível de risco de contaminação microbiológica durante a manipulação, quer a nível do risco para o operador durante a manipulação. 3.4.7.1 Risco de contaminação microbiológica durante a manipulação: Para classificar os anticorpos monoclonais segundo o risco de contaminação biológica utilizouse a matriz de risco publicada no guia de boas práticas, dedicado à preparação de medicamentos em farmácia hospitalar de 2014 [10]. Estes fármacos foram classificados de acordo com critérios como o processo de preparação, a via de administração, a segurança, a quantidade de unidades que são preparadas, a susceptibilidade de contaminação microbiológica e a distribuição da preparação, atribuindo-se, assim, um nível de risco final. De acordo com o nível de risco atribuído, a matriz de risco Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 21 utilizada fornece, ainda, informação sobre os requisitos que cada preparação tem durante a sua manipulação e os respetivos requisitos de conservação. 3.4.7.2 Risco para o operador durante a manipulação: A classificação dos anticorpos monoclonais de acordo com o risco que estes acarretam para o operador durante a manipulação foi feita segundo as recomendações de guidelines australianas[11]. Devido à falta de informação disponível sobre a absorção pelas diferentes vias de exposição (mucosa, inalatória, oral e dérmica) e dos eventuais efeitos destes fármacos, todos foram classificados como substâncias de risco moderado, sendo, assim, preparados em sala branca, utilizando medidas de proteção como luvas e máscara (opcional). 3.4.8 Classificação dos medicamentos preparados em sala branca: 3.4.8.1 Risco de contaminação microbiológica durante a manipulação: Depois da classificação de risco microbiológico dos anticorpos monoclonais, expandi o documento a todos os tratamentos preparados em sala branca, utilizando os mesmos critérios e as mesmas orientações da matriz de risco [10] elaborada pelo Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de Espanha. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 22 4. Conclusões Os três meses de estágio no Hospital Universitário Dr. Peset permitiram-me adquirir bastantes conhecimentos a nível da prática de farmácia clínica, principalmente no que diz respeito à Unidade de Terapia Parenteral. A minha vontade de experimentar trabalhar numa farmácia hospitalar foi uma constante durante estes cinco anos e a concretização desse objetivo foi de encontro às minhas expectativas, tendo contribuído fortemente para uma orientação profissional futura. O facto de ter estagiado nos SF de um hospital espanhol foi, sem dúvida, uma vantagem na medida em que se destaca o facto de as funções de um farmacêutico hospitalar estarem melhor definidas e consolidadas comparativamente a Portugal. A aprendizagem, a formação e o contacto com novos conhecimentos foi contínuo e, por isso, considero que este estágio me valorizou a nível pessoal e profissional. Para além dos conhecimentos que ganhei com este estágio, saliento também a ótima transição do ambiente académico para o ambiente profissional, tendo desenvolvido competências a nível do trabalho de equipa e das relações interpessoais entre todos os profissionais. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 23 5. Referências bibliográficas [1] Departamento de Salud Valencia – Doctor Peset (2011). Guía Farmacoterapéutica. 21ª edição. Valência; [2] Climente M, Jiménez N (2005). Manual para la Atención Farmacéutica. 3ª edição. AFAHPE, Valência; [3] AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitários. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm; [4] BC Cancer Agency. http://www.bccancer.bc.ca; [5] FDA: Food and Drug Administration. http://www.fda.gov; [6] Micromedex®. http://www.micromedexsolutions.com ; [7] UpToDate®. http://www.uptodate.com; [8] Stabilis. http://www.stabilis.org; [9] Arce J et al (2014). Guía de Buenas Prácticas para Trabajadores Profesionalmente Expuestos a Agentes Citostáticos. 1ª edição. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, Madrid; [10] Casaus M et al (2014). Guía de Buenas Práticas de Preparación de Medicamentos en Servicios de Farmacia Hospitalaria. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Madrid; [11] Ashish Bajel et al (2014). Australian Consensus Guidelines for the Safe Handling of Monoclonal Antibodies for Cancer Treatment by Healthcare Personnel. Western & Central Melbourne Integrated Cancer Service, Melbourne. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 24 ANEXOS Figura 3: Organigrama representativo da organização dos Serviços Farmacêuticos. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 25 Figura 4: Tratamentos no software Farmis-Oncofarm®. Figura 5: Prescrição de uma NP através do Orion Clinic®. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 26 Figura 6: Folha individualizada de monitorização farmacoterapêutica (método IASER©). Figura 7: Normalização do registo de um PRM de eficiência de uma NP. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 33 PRM por serviço 12% 18% 18% 8% 4% 8% 8% 4% 4% 4% 4% 8% MIN UFPE REA CIR URO ONCO NEU REUMA COT UCE CEX MDI Gráfico 1: Distribuição de PRMs registados por Serviço Hospitalar. MIN: Medicina Interna NEU: Pneumologia REUMA: Reumatologia REA: Reanimação COT: Traumatologia CIR: Cirurgia UCE: Unidade de Curta Estância URO: Urologia CEX: Consultas Externas ONCO: Oncologia MDI: Medicina Digestiva Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 34 Tipo de PRM 76% 12% 12% Segurança Efectividade Indicação Gráfico 2: Distribuição de PRMs registados por tipo. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar: Hospital Universitário Dr. Peset Sara Queralt Valente 35