Abordagem terapêutica do paciente com fluorose dentária

ARTIGO TIPO “CASO CLÍNICO” ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA Vânia Filipa Brito Gomes Orientador: Paulo Rui Galrão Ribeiro de Melo Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Porto, 2014 ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA I Abordagem Terapêutica do Paciente com Fluorose Dentária Unidade Curricular: Monografia de investigação ou relatório de atividade clínica Autora: Vânia Filipa Brito Gomes Aluna do 5º Ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Contacto: [email protected] Orientador: Prof. Doutor Paulo Rui Galrão Ribeiro de Melo Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA II Agradecimentos Ao Prof. Doutor Paulo Melo, agradeço pela dedicação, disponibilidade e orientação prestada na elaboração desta monografia. Ao Doutor Carlos Ferreira de Almeida e Doutor Diogo Pereira, quero agradecer pela colaboração fundamental no caso clínico. Aos meus pais pelo amor, o apoio incondicional, a compreensão e confiança constante. Presto especial agradecimento ao Emanuel, o namorado e paciente, sem ele nunca teria conseguido. Obrigado pelas horas perdidas, a motivação e paciência. ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA III Índice Resumo .......................................................................................................................................................... 1 Abstract ......................................................................................................................................................... 2 Introdução ..................................................................................................................................................... 3 Material e Métodos ....................................................................................................................................... 6 Caso Clínico .................................................................................................................................................. 7 Discussão..................................................................................................................................................... 13 Conclusão .................................................................................................................................................... 18 Bibliografia ................................................................................................................................................. 19 ANEXOS..................................................................................................................................................... 22 Anexo 1 ................................................................................................................................................... 23 Anexo 2 ................................................................................................................................................... 23 Anexo 3 ................................................................................................................................................... 25 Anexo 4 ................................................................................................................................................... 26 Anexo 5 ................................................................................................................................................... 27 ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 1 Resumo Introdução: A fluorose dentária consiste na alteração do esmalte dentário relacionada com a ingestão em excesso de flúor durante a formação dos dentes. Estas alterações têm implicações estéticas, repercutindo-se negativamente na autoestima do indivíduo. Atualmente, verifica-se uma maior procura de tratamentos estéticos e existem várias técnicas de remoção de manchas de fluorose. Objetivos: O objetivo deste estudo consiste na apresentação de um caso clínico onde são aplicadas algumas das abordagens terapêuticas disponíveis para a reabilitação estética de um paciente com manchas de fluorose. Metodologia: Neste caso clínico, o paciente apresenta manchas de fluorose moderada no 11 e 21 e leves no 23 e 24. Foram utilizadas técnicas de restauração com resina composta e microabrasão, respetivamente. A seleção das opções terapêuticas foi feita considerando as necessidades e expectativas do paciente, bem como o condicionalismo económico do mesmo. Resultados: No final do tratamento das manchas com restauração em resina composta do 21 e 11, e com técnicas de microabrasão nos dentes 23 e 24, estas ficaram satisfatoriamente dissimuladas com um bom resultado estético. O paciente mostrou-se satisfeito, apresentando um sorriso com aspeto agradável e atrativo. Conclusão: A partir dos resultados obtidos com o tratamento utilizando técnicas de restauração com resina composta e técnicas de microabrasão, pode-se concluir que estes procedimentos são seguros, acessíveis, conservadores e simples. Os pacientes demonstram satisfação com o resultado final, uma vez que estas técnicas permitem atingir um sorriso com aspeto agradável e atrativo. Palavras-chaves: Fluorose Dentária, Branqueamento Dentário, Microbrasão, Restaurações ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 2 Abstract Introduction: Dental fluorosis is a modification of enamel related to excess intake of fluoride during tooth formation. These changes have aesthetic implications, causing negative impact on the self-esteem of the patient. Currently, there is a greater demand for aesthetic treatments and there are different techniques for removing stains from fluorosis. Objectives: The aim of this study is to present a clinical case with some of the therapeutic approaches available for cosmetic rehabilitation of a patient with fluorosis stains. Methods: In this clinical case, the patient presents moderate fluorosis stains on 11 and 21 and light fluorosis stains on 23 and 24. Restoration techniques with composite resin and microabrasion were used to treat these stains. The selection of therapeutic options has been made considering the needs and expectations of the patient, as well as his economic constraint. Results: After treatment of the stains on teeth 21 and 11 with restoration techniques, and microabrasion techniques on teeth 23 and 24, the stains were satisfactorily disguised with a good cosmetic result. The patient was satisfied, with a pleasant smile and attractive appearance. Conclusion: From the results obtained with treatment the restoration techniques with composite resin and microabrasion techniques, it can be concluded that these procedures are safe, affordable, conservative and simple. Patients were satisfied with the final result, since these techniques can achieve a pleasant and attractive smile with appearance Key words: Dental fluorosis, Dental Bleaching, Microabrasion, Restorations ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 3 Introdução Os fluoretos são amplamente utilizados na prevenção e no combate da cárie dentária, proporcionando um impacto positivo na saúde oral. (1) No entanto, a ingestão excessiva de fluor, em determinadas fases da vida pode ocasionar fluorose dentária. A idade entre os 15 a 30 meses é o período critico para o desenvolvimento de fluorose dentária nos incisivos centrais superiores. (2) A ingestão de fluoretos pode ocorrer de diferentes formas, nomeadamente através da alimentação, incluindo a água e os suplementos alimentares, dos dentífricos, soluções para bochechos, comprimidos e gotas, bem como da ingestão acidental, não sendo assim fácil de quantificar. A gravidade da fluorose está relacionada com a quantidade de flúor ingerido, a duração da exposição, o estádio da amelogénese, a idade do individuo e a suscetibilidade individual. (1,3,4) O aparecimento das manchas de fluorose deve-se às propriedades óticas da superfície porosa do esmalte hipomineralizado, que possuí um conteúdo mineral inferior. Estas áreas geralmente têm textura e cor semelhantes às das lesões de cárie iniciais, mas com uma forma e localização diferentes. (5) O índice de Dean para o registro da fluorose dentária em estudos epidemiológicos, é o mais utilizado e preconizado pela Organização Mundial de Saúde. É baseado em variações no aspeto estético do esmalte, desde normal/questionável até a forma grave, abrangendo seis categorias (0-5). Por apresentar o menor número de categorias reduz a subjetividade e torna o exame clinico mais fácil e rápido. (6) Quando a fluorose é ligeira, manifesta-se pelo aparecimento de manchas esbranquiçadas discretas, evoluindo no tamanho e na cor até aos tons acastanhados em casos mais severos, muitas das vezes acompanhadas de irregularidades no esmalte. (1,3,4) Os estudos epidemiológicos realizados na década de 90 referem que a prevalência da fluorose varia de 2,2%, até valores superiores a 90%. Em geral, as altas prevalências estão presentes onde existem fontes naturais de água com alto teor de flúor, como na China, África, Arábia Saudita, Estados Unidos, Canadá, Brasil e Colômbia. (7) Num estudo conduzido em Portugal continental em 1999, com a finalidade de avaliar a prevalência, gravidade e necessidades de tratamento das principais doenças da cavidade oral em crianças de 6 e 12 anos, diagnosticou-se a presença de fluorose na dentição decídua em 30,9% dos jovens de 6 anos e 47,0% na dentição permanente dos jovens de 12 anos. Contudo, deve ter- ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 4 se em consideração que apenas 1,8% dos jovens com 6 anos e 2,6% dos jovens com 12 anos atingiram o nível moderado ou severo da classificação de Dean. (6) Em 2005, no Estudo Nacional de Prevalência das Doenças Orais, realizado em crianças de 6, 12 e 15 anos de idade, a maior parte das crianças não apresentavam manchas de fluorose. A aplicação do Índice de Dean aos grupos etários de 6, 12 e 15 anos, permitiu identificar que a percentagem de casos “duvidosos” era de 7%, 14% e 13 % e, nos graus “leve e muito leve” era 4%, 7,2% e 6%, respectivamente. A fluorose de grau “moderado” foi observada em 1% de cada grupo etário e de grau “intenso” entre 0,1% e 0,2%. (1) O aparecimento dessas manchas na superfície dentária pode levar a um comprometimento estético que se repercute negativamente nas atividades sociais dos indivíduos. (8,9) A literatura refere diversas abordagens terapêuticas para o tratamento estético deste tipo de defeitos. As técnicas mais invasivas implicam desgaste da estrutura dentária e restauração com resinas compostas, facetas laminadas e coroas metalocerâmicas ou cerâmicas. Estes procedimentos operatórios são recomendados quando a fluorose é grave. Nos casos de fluorose leve a moderado, os tratamentos são mais conservadores e passam pelo branqueamento dentário, microabrasão e restauração em compósito. (10) As técnicas de branqueamento realizadas ou acompanhadas por profissionais podem ser distinguidas, de uma forma geral, com base nas concentrações dos produtos químicos usados ou na forma como são aplicados. A concentração dos produtos ativos pode variar num intervalo muito amplo, e podem ser aplicados desde uma forma simples, em casa pelo próprio paciente ou usando uma goteira confecionada por um profissional, até à aplicação direta efetuado por clínicos em ambiente de ambulatório (11,12) As alterações na morfologia e coloração dos dentes, muitas vezes, limitam-se à porção mais superficial do esmalte, sendo facilmente resolvidas com a técnica de microabrasão. Esta técnica, que funciona tanto química como mecanicamente, utiliza uma associação de um ácido a uma substância abrasiva. Os ácidos mais utilizados são o fosfórico e o clorídrico, sendo que este último tem sido aplicado em concentrações menores e com isolamento do campo operatório, devido ao seu elevado poder caustico. (13) Atualmente, com o aperfeiçoamento dos sistemas adesivos e resinas compostas, é possível realizar restaurações diretas com excelente resistência e estética. Além disso, é possível preservar a estrutura dentária através de técnicas de infiltração de resinas compostas ou preparos cavitários minimamente invasivos, quando técnicas como a microabrasão e o branqueamento dentário não resultam. (2) ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 5 O objetivo deste estudo consiste na apresentação de um caso clínico onde são aplicadas algumas soluções clínicas para a reabilitação de pacientes com manchas de fluorose, através das técnicas de microabrasão e procedimentos restauradores. ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 12 Figura 14 – Opaldam Green® da Ultradent Figura 15 – Kit Opalustre® da Ultradent Foi aplicada uma camada com aproximadamente 1,0 mm de espessura sobre a área manchada do 23 e 24 (Figura 16A). Utilizando uma taça de borracha a baixa rotação (Figura 16 – B), aplicou-se uma pressão média a forte durante 10 segundos na superfície dos dentes e, de seguida, lavou-se com jacto de água. Este procedimento foi repetido até atingir os resultados pretendidos, ou seja, até remover a mancha. Após enxaguamento final, foi realizada uma aplicação tópica de flúor. Logo após o tratamento, foi observado o desaparecimento de grande parte das manchas esbranquiçadas (Figura 17). (11,15) Figura 16 – Aplicação do Opalustre® da Ultradent Figura 17 – Aspeto final após microabrasão A B ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 13 Discussão As alterações provocadas pela intoxicação por flúor durante a formação dentária podem manifestar-se em diferentes níveis e para cada grau de acometimento do dente existe um tipo de tratamento indicado. Para a obtenção de resultados positivos, a seleção do protocolo a utilizar depende da profundidade e dimensão da lesão, pois quanto mais profunda, pior o prognóstico. Para Dillenburg e Conceição (2000), os casos simples de fluorose dentária devem ser tratados com branqueamento dentário; os de intensidade média, com microabrasão do esmalte dentário; e para os severos restaria o tratamento restaurador. (12) Após análise deste caso clínico, foram estabelecidos possíveis planos de tratamento em consonância com a realidade e expectativas do paciente. O objetivo do tratamento foi amenizar a diferença de coloração dos dentes. Neste caso clínico, a microabrasão foi utilizada com sucesso para reduzir a área e intensidade das manchas brancas nos dentes 23 e 24. Segundo Benbachir et al. (2007) a microabrasão proporciona resultados estéticos imediatos satisfatórios, com preservação do tecido dentário para remoção de manchas moderadas de fluorose, com menos de alguns décimos de milímetro de profundidade. Normalmente não se consegue ter a completa perceção da profundidade da mancha, pelo que muitas vezes as tentativas sequenciadas de remoção terminam numa solução restauradora com compósito ou facetas. (15) Em alguns casos, poderá ser necessário associar a microabrasão ao branqueamento dentário, para branquear o tom amarelado após o efeito microabrasivo, que evidencia a cor dentinária. (11,16) Neste caso como a remoção da mancha foi superficial e eficaz decidiu-se, com acordo do paciente, não proceder a qualquer técnica de branqueamento. A técnica da microabrasão é considerada ultraconservadora, pois a quantidade de esmalte desgastada é mínima em relação à remanescente, em torno de 0,36 mm (quando aplicado 20 vezes em intervalos de 5 segundos). (2) Apresenta tempo curto de tratamento, fácil execução, baixo custo, além de ser biocompatível. (11) A eficácia a longo prazo da microabrasão é clinicamente comprovada em vários estudos e relatos de casos com nenhum ou pouco desconforto intra-operatório e pós-operatório, como hipersensibilidade dentinária.(11) Não só a microabrasão faz a camuflagem e remove a estrutura do dente manchado, como melhora a sua cor. Cria-se uma superfície de esmalte compactado, ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 14 altamente polida e mineralizada. (17) Acredita-se que a técnica modifica as propriedades ópticas do esmalte, como resultado da abrasão dos prismas de esmalte combinado com a erosão ácida da superfície do esmalte (18) No entanto, não existe nenhum consenso no que diz respeito ao número de vezes necessárias aplicar o material de forma a conseguir a remoção completa da mancha ou o número máximo de vezes que pode ser feito sem expor a dentina. Este é um dos problemas que deixa os médicos dentistas desconfortáveis na execução deste tipo de técnica. (2) Os resultados estéticos alcançados pela microabrasâo, tanto com a utilização do ácido clorídrico como do ácido fosfórico, mostram-se satisfatórios. (19) O ácido clorídrico é considerado uma substância mais agressiva e que, consequentemente, necessita de um menor número de aplicações. A principal desvantagem deste método, segundo Price et al. é o risco de danos aos tecidos periodontais devido à alta concentração de ácido e a sua baixa viscosidade. Por este motivo há necessidade de realizar estes procedimentos sempre com recurso ao isolamento absoluto, como foi o caso realizado. (16) Em 1995, Mondelli desenvolveu uma nova opção de tratamento, que consiste na substituição do ácido clorídrico 18% por ácido fosfórico 37% associado à pedra pomes de granulação extrafina, em proporções volumétricas iguais, formando uma pasta mais consistente. O uso do ácido fosfórico associado à pedra pomes é mais vantajoso porque é menos agressivo e erosivo do que o ácido clorídrico 18%, tem menor custo, é mais seguro e mais fácil de ser manipulado, bem como fácil acesso aos profissionais. (20) Existem também produtos comercialmente disponíveis com diferentes ácidos em diferentes concentrações combinadas com agentes abrasivos e certas soluções de gel, como o kit Opalustre® da Ultradent e Prema® da Premier Dental Products Company. Num estudo conduzido por Loguercio et al. (2007), para testar a efetividade destes dois produtos, foi provado que ambos são seguros e efetivos na remoção de manchas brancas de esmalte; no entanto, são obtidos resultados mais rápidos com o kit Opalustre® da Ultradent. (21) Neste caso clínico, optou-se pela utilização do kit Opalustre® da Ultradent. O Opalustre® é uma pasta semifluida que contém partículas de ácido clorídrico a 6,6% e carboneto de silício. Infelizmente, com esta técnica, muitas vezes têm de ser desgastadas quantidades substanciais de esmalte para remover a mancha. O perigo inerente ao uso de um ácido forte na cavidade oral e a inconveniência do tempo necessário para a sua aplicação levaram à busca de um método mais rápido, fácil e seguro. (21) ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 15 Uma abordagem terapêutica alternativa passa pela utilização de uma resina composta fotopolimerizável de baixa viscosidade. Esta técnica é também utilizada para impedir a progressão de lesões de cárie em esmalte. O objetivo deste tratamento é o encerramento das microporosidades dentro do corpo da lesão por infiltração com resinas compostas fotopolimerizáveis de baixa viscosidade que foram otimizados para a rápida penetração no esmalte poroso (Icon®, DMG, Alemanha). Após o condicionamento da superfície da lesão com o gel de ácido clorídrico, a resina é aplicada sobre a lesão e penetra no corpo da lesão. A vantagem desta técnica de resina de infiltração é que o esmalte perde a aparência esbranquiçada. (2) Todavia ainda não existe evidência científica que permita assegurar a eficácia deste material na resolução de manchas de fluorose. O processo de branqueamento dentário tem sido muito utilizado para restabelecer a cor dos dentes quando afetado por fatores intrínsecos e/ou extrínsecos. (12) O branqueamento dentário em ambulatório consiste na aplicação de um gel à base de peróxido de hidrogénio, com concentrações máximas de 6%. Esta técnica é realizada pelo médico dentista, preferencialmente indicada para um ou pequeno número de dentes, quando se pretende um tratamento mais rápido, no entanto apresenta um maior custo. (11,12) Na técnica do branqueamento dentário caseiro os pacientes são submetidos a impressões com alginato e a obtenção de moldeiras individuais em laboratório. Os pacientes são instruídos quanto à aplicação do agente branqueador, utilizam-se geralmente os produtos de menor concentração, como o peróxido de carbamida a 10% ou peróxido de hidrogénio entre 0,1% a 6%, por períodos variáveis de 1 a 6 horas diárias, durante vários dias ou semanas dependendo do caso. (22) O branqueamento é uma técnica não invasiva, que preserva a estrutura dentária. Tem baixo custo quando comparado à realização de tratamentos restauradores mais invasivos, como coroas ou facetas. De um modo geral, os efeitos secundários que podem surgir, estão relacionados com a concentração dos produtos, a forma como são aplicados e as condições específicas de cada paciente. Os mais frequentes são a sensibilidade dentária e algum desconforto gengival que normalmente desaparece com a interrupção do tratamento. Os riscos ou efeitos indesejados podem ser minimizados desde que sejam respeitadas as indicações específicas e que a técnica e o agente de branqueamento sejam compatíveis com a situação clínica, sendo seguido o protocolo clínico. (22) Neste caso clínico não houve necessidade de se realizar branqueamento dentário. ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 16 Como foi mencionado anteriormente, em casos mais severos, recomenda-se a realização de restaurações com resina composta. No caso apresentado, os incisivos centrais superiores foram diagnosticados com fluorose moderada no índice de Dean, no entanto, a mancha era demasiado profunda, pelo que se optou por uma técnica restauradora com preparos cavitários extremamente conservadores. Com a evolução das propriedades físicas e óticas das resinas compostas e dos avanços da tecnologia dos sistemas adesivos, é possível realizar restaurações estéticas e previsíveis. Como fatores favoráveis das restaurações com resina composta temos o desgaste mínimo do dente em causa, a possibilidade de confecionar a restauração numa única sessão, facilidade de reparo, boa relação custo/ benefício, além de permitir a obtenção de um ótimo resultado estético. (23,24) Uma das desvantagens das restaurações com resina composta é a longevidade. Muitas variáveis afetam essa longevidade, como o tipo de dentição, localização e tamanho da restauração, tipo de material, adesão do material restaurador ao dente, entre outras. (25,5) O condicionamento ácido deve sempre respeitar o tempo de aplicação correto, 30 segundos para o esmalte e 15 segundos para a dentina. Um maior tempo de condicionamento não significa um aumento da resistência de união da restauração ao dente e ao contrário disso, pode criar uma diferença entre a profundidade de desmineralização promovida pelo ácido e a extensão de penetração dos sistemas adesivos. A seleção do sistema adesivo, a adequada forma de aplicação e fotopolimerização, os corretos procedimentos de acabamento, ajuste oclusal, polimento e revisões periódicas são outros fatores importantes para a longevidade das restaurações. (26,27) As falhas mais comuns em restaurações diretas de dentes anteriores são nomeadamente descoloração de superfície, cáries secundárias e fraturas das restaurações. (25) As descolorações podem ser causadas por tabaco e/ou alimentos com excesso de corantes. De acordo com o tipo de resina composta utilizada, também pode ocorrer a perda do brilho superficial da restauração com o passar dos anos. Estas falhas podem ser facilmente resolvidas com pequenos reparos e polimento da resina composta, realizados em consultas periódicas de revisão clínica. (28) As cáries secundárias podem ocorrer devido à falha no selamento marginal da restauração com o elemento dentário e infiltração bacteriana ao longo dos anos. As fraturas das restaurações de dentes anteriores são mais comuns em restaurações do tipo Classe IV e em aumentos incisais de contornos cosméticos para alteração da forma e posição de dentes anteriores. (28,29) ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 17 Nestes casos não é comum o aparecimento de cáries secundárias nem a fratura da restauração. Outra opção possível para a recuperação estética do sorriso de pacientes acometidos com fluorose dentária são as facetas indiretas. As facetas indiretas são indicadas principalmente em casos onde se verifica a presença de múltiplas manchas de graus diferentes de fluorose distribuídas por toda a face vestibular. Também são realizadas quando se deseja modificar a forma dos dentes, alterar a sua posição, cor ou restituir a textura. É importante levar em consideração se o dente possuí muitas restaurações ou se as manchas são excessivamente profundas de forma a assegurar a quantidade/qualidade do remanescente dentário. (24) ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 18 Conclusão A partir dos resultados obtidos com o tratamento utilizando técnicas de restauração com resina composta e técnicas de microabrasão, pode-se concluir que estes procedimentos são seguros, acessíveis, conservadores e simples. Os pacientes demonstram satisfação com o resultado final, uma vez que estas técnicas permitem atingir um sorriso com aspeto agradável e atrativo. ABORDAGEM TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM FLUOROSE DENTÁRIA 19 Bibliografia 1Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral – Estudo Nacional de Prevalência das Doenças Orais, Lisboa: DGS, Julho 2008. 2Muñoz MA, Arana-Gordillo LA. Alternative Esthetic Management of Fluorosis and Hypoplasia Stains: Blending Effect Obtained with Resin Infiltration Techniques. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry.2013; 25 (1): 32-39 3Carvalho RB, Medeiros UV, Santos KT, Filho AP. 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