Ablação da taquicardia de reentrada nodal aurículoventricular

ABLAÇÃO DA TAQUICARDIA DE REENTRADA NODAL AURÍCULOVENTRICULAR André Filipe Dias Santos Orientador: Dr. António Pinheiro Vieira Porto, Junho de 2015 Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 1 Resumo A taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular representa a forma de taquicardia supraventricular paroxística com maior frequência na população, afetando, sobretudo, mulheres acima dos 40 anos de idade e sem presença de cardiopatia estrutural. A taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular é explicada com base no conceito da dupla via nodal, no qual se verifica uma dissociação da condução do nódulo AV numa via rápida que apresenta longo período refratário e numa via lenta com curto período refratário, embora, na comunidade científica, vários autores defendam diferentes modelos explicativos desta patologia com base em diferentes estudos, esta é a teoria mais amplamente aceite. A introdução da técnica de ablação por cateter em 1982 abriu caminho a um tratamento definitivo desta patologia que, anteriormente não era conseguido de forma eficiente por via farmacológica, sendo a ablação da via lenta com radiofrequência, atualmente, a estratégia de eleição para o tratamento da taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular, apresentando atualmente, devido a todos os avanços tecnológicos e ao amplo treino nos centros de referência, uma taxa de eficácia de aproximadamente 99% e uma taxa de recorrência de cerca de 1,3%. Posteriormente à introdução da ablação por radiofrequência, surgiu o interesse na utilização da energia criotérmica como procedimento alternativo no tratamento das taquicardias supraventriculares que, em termos teóricos parece apresentar várias vantagens em termos de segurança e efeitos secundários relativamente à radiofrequência, no entanto com maiores taxas de recorrência. Estão também a ser discutidas algumas novas técnicas de mapeamento e tratamento que se encontram ainda em fase de estudos, mas que poderão aumentar a eficácia do tratamento quer por radiofrequência, quer por crioablação. Concluindo, podemos afirmar que actualmente, a técnica de ablação por cateter de radiofrequência continua a ser o tratamento de eleição para esta patologia, embora algumas condicionantes específicas dos doentes possam tornar outras alternativas terapêuticas mais adequadas. Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 2 Abstract The Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia is the most frequent form of paroxistict supraventricular tachycardia in the population, affecting primarily women with more than 40 years old and without structural heart disease. The atrioventricular nodal reentrant tachycardia‟s can be explained based on the concept of the double nodal pathway in which there is a dissociation in the AV nodal conduction in a rapid pathway that has long refractory period and in a slow pathway that has short refractory period, although, in the scientific community, several authors defend different explanatory models for this pathology based on different studies, this is the most commonly accepted theory. The introduction of the catheter ablation treatment technique in 1982 has enabled the definitive treatment of this arrhythmia that previously was not efficiently managed by pharmacological means, being the slow pathway radiofrequency ablation the currently optimal strategy for treating the atrioventricular nodal reentrant tachycardia, with an efficiency rate of approximately 99% and a recurrence rate of about 1.3% due to all the practice in specialized centers and due to the technological advances. More recently, an interest in the usage of cryothermic energy has arisen as an alternative procedure for the treatment of supraventricular tachycardias that theoretically appears to offer several advantages in terms of safety and side effects comparing to radiofrequency ablation, but with higher recurrence rates. There are also being discussed some new mapping and treatment techniques that are still under study, but which may increase the effectiveness of treatment either by radiofrequency or by cryothermic ablation. In conclusion, we can say that at present, the radiofrequency catheter ablation technique remains the treatment of choice for this pathology, although some specific conditions of patients can make other treatments more indicated options. Palavras-Chave: taquicardia, reentrada nodal, ablação por cateter, radiofrequência, crioablação, dupla via nodal Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 3 Introdução As taquicardias supraventriculares podem ser classificadas com base no mecanismo envolvido, nomeadamente o aumento da automaticidade, reentrada ou arritmias por mecanismo de gatilho. A taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular (TRNAV) é a forma predominante, responsável por cerca 60% dos casos, em indivíduos sem cardiopatia estrutural. Podendo ocorrer em qualquer idade, esta patologia é mais frequente em adultos jovens sendo duas vezes mais comum em mulheres com uma distribuição bimodal com picos na terceira e na sexta década de vida (Sohinki et al,2014). Alguns estudos referem que o aparecimento da arritmia pode seguir um padrão que acompanha as variações menstruais de estrogénios e progesterona em algumas mulheres (Ganjehei et al, 2011). A TRNAV está associada à presença de duas vias eletrofisiológicas distintas para a propagação do impulso. A TRNAV apresenta um caracter de iniciação e término súbitos, podendo durar desde segundos a minutos ou de minutos a dias. Habitualmente é bem tolerada em doentes sem doença cardíaca estrutural. Os sintomas mais comuns incluem palpitações, agitação, dispneia e dor torácica. Tonturas e síncope podem também ocorrer. A abordagem terapêutica, inicialmente com fármacos antiarrítmicos e com resultados limitados a longo prazo com falhas no controlo da arritmia e efeitos secundários, foi substituída pelo procedimento de ablação por cateter desenvolvido em 1980, mostrando resultados mais satisfatórios a longo prazo e de caracter definitivo. O recurso à ablação por cateter com radiofrequência nesta patologia representa aproximadamente 28% dos procedimentos de ablação realizados em Portugal, sendo a principal forma de arritmia desta forma tratada (Madeira et al, 2013). A crioablação surgiu também como uma alternativa de boa eficácia no tratamento desta patologia, no entanto revela menor sucesso a longo prazo como será discutido com mais pormenor ao longo do artigo. Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 4 Objetivos da Revisão Esta dissertação tem como principais objetivos a realização de uma leitura crítica de vários artigos de relevo, analisando o estado atual do conhecimento relativamente aos mecanismos eletrofisiológicos subjacentes à taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular bem como avaliar os diferentes métodos de ablação, as diferenças nos procedimentos e suas especificidades. Pretende-se também, avaliar e comparar de forma global a eficácia dos resultados obtidos com radiofrequência e crioablação e, ainda, as complicações associadas a estas técnicas. Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 5 Contextualização teórica Anatomia e fisiopatologia do nódulo auriculoventricular (AV) O nódulo AV é uma estrutura subendocárdica que se origina na zona de transição, composta por agregados celulares na parede ântero-superior do átrio direito, lateralmente à abertura da veia cava superior. Com aproximadamente 1 x 3 x 5 mm, está localizado no vértice do triângulo de Koch, definido pelo ostium do seio coronário posteriormente, pelo anel septal da válvula tricúspide anteriormente e pelo tendão de Tondaro superiormente. Na parte membranosa do septo é estabelecida a continuidade da condução AV através do feixe de His que perfura o corpo fibroso central. A região do istmo septal é a região onde habitualmente se realiza a ablação da via lenta em pacientes com TRNAV. O suprimento sanguíneo é realizado pela primeira perfurante da artéria coronária descendente anterior esquerda. O nódulo AV apresenta também uma intensa inervação por nervos simpáticos e parassimpáticos pós-ganglionares. As células que formam este complexo nodal são heterogéneas com variações nos perfis dos potenciais de ação, apresentando uma região compacta com miócitos despolarizados e com potenciais de ação de baixa amplitude e uma zona de transição com células que estabelecem a ligação com o miocárdio circundante e que apresentam um perfil elétrico situado entre os miócitos atriais e os das células da região compacta. As conexões da região de transição apresentam condução decrescente que se caracteriza pelo retardo na condução com frequências de estimulação rápidas (Anderson et al, 2009). A anatomia to triangulo de Koch exige que se tenham em conta vários aspetos durante a ablação dentro das suas margens. As dimensões e morfologia do triângulo são variáveis, assim como a posição do nódulo AV, que em alguns casos se situa mais próximo do folheto septal da válvula tricúspide. Devido à sua proximidade com o endocárdio, o nódulo compacto, é uma estrutura vulnerável na ablação por cateter, enquanto o feixe de His, que se encontra revestido por tecido fibroso, é uma estrutura mais protegida (Sanchez-Quintana et al, 2008). A TRNAV é a taquicardia supraventricular (TSV) mais comum que ocorre no átrio direito e devido à presença de um circuito de reentrada formado na proximidade do nódulo atrioventricular, dentro do átrio direito (Heidbüchel, 2000) por duas vias eletrofisiológicas distintas que conduzem o potencial através das fibras que formam o nódulo AV (via rápida e via lenta). A via rápida encontra-se na região superior nodulo e Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 6 apresenta maior período refratário enquanto que a via lenta se localiza na região inferior do nodulo conduz o estimulo mais lentamente no entanto com menor período refratário (Inada et al, 2009). Face à ausência de homogeneidade na condução e à duração dos diferentes períodos refratários, um circuito de reentrada pode ocorrer em resposta a uma estimulação prematura. Apenas a condução realizada pela via mais rápida se manifesta, embora a condução ocorra por ambas, resultando num intervalo RP normal. A ocorrência de extrassístoles auriculares num intervalo crítico de acoplamento vão ser bloqueadas na via rápida devido ao seu maior período refratário, sendo conduzidas mais lentamente pela via lenta. Quando ocorre um atraso específico na condução, a via rápida bloqueada tem tempo para recuperar a excitabilidade, podendo ocorrer ativação atrial pela via rápida em sentido retrógrado. A repetida conjugação da ativação anterógrada da via lenta e retrógrada da via rápida resulta numa taquicardia reentrante nodal AV típica. Vários artigos discutem se as vias descritas serão anatomicamente distintas ou se resultam de heterogeneidades funcionais em diferentes regiões do nodulo AV. Outro aspeto discutido é a participação do miocárdio auricular no circuito de reentrada. Circuito de reentrada Mais de meio século já se passou desde que o conceito da dupla via nodal atrioventricular (AV) foi concebido. A dupla via nodal AV tem demonstrado ser responsável por vários tipos de arritmia, mais notavelmente a taquicardia reentrante nodal AV. Embora tenham sido realizadas uma quantidade considerável de pesquisas sobre este tema, o tema da fisiologia das duplas vias AV nodais continua a ser fortemente debatido e discutido. Apesar dos avanços na compreensão dos mecanismos da arritmia e do uso generalizado de estudo eletrofisiológico invasivo, ainda há discordância sobre a anatomia e fisiologia do nó AV no que diz respeito à condução AV anterógrada e retrógrada descontínua (Bhalaghuru et al, 2014). Geralmente, aceita-se que a reentrada é anatomicamente determinada pela presença de vias anómalas e/ou de fibrose extensa produzida por cardiopatia subjacente. Esta forma de reentrada apresenta um caráter mais estável e resulta em taquicardias uniformes e repetitivas. Outras formas de reentrada aparentam ser de caráter mais funcional, dependendo mais de alterações dinâmicas das propriedades eletrofisiológicas do miocárdio. Esta forma de reentrada apresenta taquicardias tendencialmente mais instáveis. Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 7 Relativamente à participação do miocárdio auricular no circuito de reentrada, o debate oscila entre se o tecido auricular adjacente constitui uma parte obrigatória do circuito de reentrada ou se existe uma via superior comum que estabelece a conexão entre o circuito de reentrada e a aurícula. Vários estudos realizados, referem a existência de uma via superior comum com base na análise de diferentes bloqueios AV por dissociação AV ou por perda da ativação auricular (Morihisa et al, 2009). Por outro lado, o resultado de diversos ensaios clínicos e experimentais contradizem o conceito da via superior comum demonstrando que a maioria dos pacientes com TRNAV típica apresenta mais frequentemente múltiplos locais de ativação retrógrada heterogéneos, do que apenas um único local de ativação. Estudos com recurso a mapeamento ótico em animais, indicaram que a reentrada nodal envolve as células transicionais, assim como o tecido auricular (Nikolski and Efimov, 2001). Assim sendo, as evidências sugerem o envolvimento das estruturas adjacentes ao nodulo AV no mecanismo da reentrada. Hipótese da dupla via vs. vias múltiplas A hipótese de ocorrência de entrada por dupla via nodal é caracterizada pela presença do salto nodal, no qual ocorre o bloqueio anterógrado da via rápida e condução pela via lenta, resultado num aumento do tempo de condução nodal igual ou superior a 50ms no intervalo AH em resposta a uma diminuição de 10ms na estimulação auricular (Estner and Deisenhofer, 2006) Por outro lado, algumas evidências sugerem a existência de mais do que duas vias em alguns pacientes. Entre elas estão a presença de descontinuidades múltiplas na curva de condução AV que sugere diferentes vias de entrada no nódulo AV embora nem todas sejam responsáveis pela iniciação e manutenção da taquicardia. Com base nos estudos realizados por Heinroth et al, 2002, a taxa de TRNAV por múltiplas vias foi de aproximadamente 40%. A deteção de duas formas de TRNAV só foi verificada em doentes com mais de duas vidas, o que nos leva a considerar a existência de este mecanismo em todos os doentes que manifestem diferentes formas de TRNAV. No entanto, verificou-se que a presença de mais vias não implica a presença de mais do que uma forma de TRNAV. Em 2002 foi realizado um estudo no qual se observou que a presença de duas formas de TRNAV em pacientes com mais de duas vias nodais foi inferior a 20%. Apesar das vias “extra” aparentemente não apresentarem função, a realização da ablação nestes doentes mostrou-se mais complicada, sendo precisa mais Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 8 energia, pelo que o número de vias existentes deve ser previamente determinado. (Heinrorth et al, 2002). As provas científicas sugerem que a TRNAV resultará da presença de múltiplas vias e não de uma dupla via, contando também com a participação da região perinodal auricular. A grande oposição ao modelo da dupla via resulta do facto de ainda não ter sido detetada histologicamente a presença destas duas vias (Anderson et al, 2009). Modelos Ao longo do tempo, vários modelos têm sido propostos para justificar o mecanismo da reentrada nodal. Em 1994, Spach e Josephson apresentaram um modelo baseado na anisotropia cardíaca, considerando que o tecido cardíaco conduz desigualmente os impulsos em função da orientação espacial das fibras, sendo que as fibras longitudinais apresentam maior velocidade de condução (via rápida) do que as fibras transversais (via lenta). Experimentalmente, estes dois autores conseguiram demonstrar este mecanismo no triângulo de Koch. Quando se verifica a alteração do acoplamento elétrico entre grupos de fibras paralelas devido à interposição de tecido conjuntivo, a anisotropia caracteriza-se como não uniforme. A TRNAV é responsável por aproximadamente 15% dos casos de taquicardia supraventricular na infância e apresentando um aumento de incidência com a idade, facto que pode ser justificado pelo aumento da infiltração de tecido conjuntivo e alargamento da zona de células de transição verificados desde a idade infantil até à idade adulta (Waki et al, 2000). No entanto, estudos posteriores revelaram que o anisotropismo por si só, não poderia explicar a TRNAV uma vez que, o atraso verificado nas diferentes direções das fibras não é suficiente para justificar a alteração no intervalo AH. Em 2008, foi proposto um modelo baseado nos inputs aurículo-nodais. Neste modelo, Jackman e colaboradores propuseram a existência de duas vias lentas nas extensões inferiores do nó AV e uma via rápida formada pelos inputs aurículo-nodais superiores. No que diz respeito às formas típicas, o impulso propagar-se-ia pela via rápida através do septo interauricolar, sendo bloqueada do lado direito (provavelmente ao nível da crista de Eustaquio) e propagando-se pelo lado direito até ativar a região inferior do triângulo de Koch. Posteriormente, ocorre a reentrada por ativação da extensão inferior direita do nó AV. A propagação do impulso pelo lado esquerdo até ao miocárdio do seio coronário explica a viabilidade da ablação da TRNAV a partir do seio coronário ou da região esquerda do septo interauricular (Kilic et al, 2005). Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 15 tratamento base falhou. Nesta técnica, recorre-se ao sistema robótico da Vinci S para manipular o criocatéter. É realizada uma série de pontos de congelamento ao longo dos bordos do triângulo de Koch até que o ritmo sinusal seja reestabelecido. Posteriormente provoca-se a lesão irreversível dos pontos marcados anteriormente (Lehr et al. 2011). Em termos gerais, verifica-se que nos pacientes submetidos a ablação de TRNAV, a RF reduz mais significativamente o risco de recorrência de arritmia a longo prazo comparativamente à crioablação, no entanto está associada a um maior risco de bloqueio atrioventricular permanente. A crioablação, apesar de ser um tratamento seguro e eficaz para TRNAV, não consegue resultados tão eficazes como a ablação por RF, sobretudo a longo prazo (Rodriguez-Entem FJ et al, 2013). Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 16 Conclusão A TRNAV representa a forma de taquicardia supraventricular paroxística mais frequentemente verificada na população. A abordagem com terapia farmacológica, com antiarrítmicos apresenta resultados limitados a longo prazo com falhas no controlo da arritmia e efeitos secundários, sendo por isso ineficaz. No entanto, o aparecimento das técnicas de ablação por cateter com radiofrequência ou criotermia revolucionaram por completo as espectativas relativamente ao desfecho dos doentes. A utilização da mais recente tecnologia, a criotermia, na abordagem a esta patologia parece, teoricamente promissora, dadas as potencias vantagens, nomeadamente em termos de segurança, em relação à RF. No entanto, as superiores taxas de recorrência limitam a sua utilização generalizada, estando esta técnica reservada a pacientes com um risco aumentado de bloqueio AV durante a ablação com RF. A grande eficácia, associada à baixa incidência de complicações, tornaram a ablação da via lenta por RF a terapia de primeira linha em pacientes sintomáticos, com frequentes episódios de taquicardia. No futuro, a melhor compreensão do funcionamento e das estruturas envolvidas na TRNAV poderá permitir uma aplicação mais precisa das técnicas de estudo eletrofisiológico e mapeamento das vias responsáveis pela indução da taquicardia, para uma melhor e mais precisa orientação do procedimento da ablação, aumentando a eficácia desta terapêutica. O desenvolvimento de estudos mais apropriados e consistentes para a avaliação do resultado a longo prazo da crioablação, poderá demonstrar a sua verdadeira eficácia, uma vez que na prática, alguns estudos clínicos afirmam obter taxas de recorrência muito semelhantes à técnica por RF. Ablação por Cateter da Taquicardia de Reentrada Nodal Aurículo-Ventricular 17 Bibliografia 1. Daniel Sohinki, Owen A. Obel. Current Trends in Supraventricular Tachycardia Management. Ochsner J. 2014 Winter; 14(4): 586–595. 2. Leila Ganjehei, Ali Massumi, Alireza Nazeri, Mehdi Razavi. Cardiac Arrhythmias in Women. Tex Heart Inst J. 2011; 38(2): 157–159. 3. 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