Infertilidade, autoimunidade tiroideia e endometriose

INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE Catarina Sá Couto Condeço Ribeiro TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA 2013/2014 Porto, 2014 i INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE TESE DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA 2013/2014 Área: Ginecologia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Dr.ª Joana Mesquita Guimarães** *Aluna do 6ºano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto **Assistente hospitalar do Centro Hospitalar do Porto – Centro Materno-Infantil do Norte, Porto; Professora auxiliar convidada do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313 PORTO, PORTUGAL Porto, 2014 Catarina Sá Couto Condeço Ribeiro* INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE ii RESUMO Introdução: A doença tiroideia tem despertado um interesse crescente no campo da infertilidade. A tiroidite autoimune (TAI) é a doença autoimune mais comum nas mulheres em idade reprodutiva, com uma prevalência de 5-20%. Vários estudos têm demonstrado uma prevalência superior de TAI em mulheres inférteis e que esta está associada a um risco aumentado de abortamento e desfecho desfavorável nos tratamentos de fertilidade. No entanto, o rastreio destes anticorpos na consulta de apoio à fertilidade permanece controverso. Dado a endometriose poder ser considerada uma doença autoimune, recentemente alguns estudos investigaram a correlação entre estas duas patologias - alguns relatam uma maior prevalência de anticorpos antitiroideus (AAT) nas mulheres com endometriose. Objetivos: Analisar a prevalência da TAI no universo de casais que recorreram à consulta de apoio à fertilidade do Centro Hospitalar do Porto (CHP) e o seu impacto no desfecho das técnicas de procriação medicamente assistida, assim como testar a correlação entre TAI e endometriose na amostra. Metodologia: Foram analisados 1050 ciclos realizados entre janeiro de 2011 e dezembro de 2013 no CHP quanto à idade, número de ciclos, duração e causa de infertilidade, doseamento de TSH, resultado dos AAT e desfecho da técnica. Quanto à endometriose foram analisados os mesmos parâmetros em 55 ciclos. Resultados: Das 325 mulheres estudadas, 85% eram negativas para AAT e 15% positivas. Nos 513 ciclos não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas quanto à idade (p=0,771), duração da infertilidade (p=0,578), causa de infertilidade (p=0,117) e número de ciclos por mulher (p=0,083). Foi encontado um p=0,048 e um Odds Ratio de 2,06 com um Intervalo de Confiança de 95% entre [1,1418;3,7169] na análise do desfecho da técnica. No grupo com endometriose também não foram encontradas diferenças significativas. Conclusões: Foi estimado um risco 2 vezes superior de um desfecho negativo da técnica, em cada ciclo, nas mulheres com AAT positivos quando comparadas com mulheres sem estes anticorpos. Não foi encontrada uma frequência aumentada de AAT nas mulheres com endometriose. PALAVRAS-CHAVE Medicina Reprodutiva; Técnicas Reprodutivas; Infertilidade; Tiroidite, Autoimune; Endometriose. INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE iii ABSTRACT Background: Thyroid disease has been claiming an enlarged attention in infertility. Thyroid autoimmunity (TAI) is the most prevalent autoimmune state that affects 5-20% of women during the age of fertility. Several studies have shown a higher prevalence of TAI in infertile women, which is associated to increased risk of miscarriage and reproductive failure after fertility treatments. However, universal screening of such antibodies in fertility approaches remains controversial. Recently, endometriosis has also been considered an autoimmune disease with some studies investigating the correlation between these two immune conditions. Some of them reported a higher prevalence of antithyroid antibodies (ATA) in women with this disease. Aims: To assess the prevalence of TAI in couples who undergo fertility specialist counseling in Centro Hospital of Porto (CHP) and its impact on the outcome of assisted reproductive techniques as well as to test the correlation between TAI and endometriosis in this sample. Methods: 1050 cycles were performed from January 2011 to December 2013. Data respecting female age, number of cycles, duration and cause of infertility, TSH measurement, ATA results and fertility technique outcomes were analyzed. Concerning endometriosis, the same parameters were considered in 55 cycles. Results: As to the 325 females in the study group, 85% were negative for ATA and 15% positive. In the 513 cycles no significant differences were found respecting female age (p=0,771), duration of infertility (p=0,578), cause of infertility (p=0,117) and number of cycles per women (p=0,083). In what concerns the technique outcomes, a p=0,048 and an Odds Ratio = 2,06 with a confidence interval (95%) [1,1418;3,7169] were calculated. No significant differences were observed in the endometriosis group. Conclusion: We estimated a double increased risk of an adverse result in the fertility technique outcomes, per cycle, in ATA positive women when compared to ATA negative females. No higher prevalence of ATA in the endometriosis group was found. KEY-WORDS Reproductive Medicine; Reproductive Techniques; Infertility; Thyroiditis, Autoimmune; Endometriosis. INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE iv ÍNDICE 1 Introdução ..................................................................................................................................... 6 2 Materiais e Métodos ...................................................................................................................... 8 Tipo de Estudo .......................................................................................................................... 8 População e Amostra ................................................................................................................ 8 Tratamento de Dados e Análise Estatística ................................................................................ 8 3 Resultados ................................................................................................................................... 10 Caracterização da Amostra ...................................................................................................... 10 Estatística Inferencial .............................................................................................................. 13 4 Discussão ..................................................................................................................................... 14 Referências ....................................................................................................................................... 19 INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE v ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico I - Distribuição da amostra por grupos etários (anos) ............................................................10 Gráfico II - Distribuição da amostra por duração da infertilidade (anos) ............................................10 Gráfico III – Distribuição das causas de infertilidade e respetiva frequência de AAT por causa respetiva ...........................................................................................................................................11 Gráfico IV - Distribuição dos valores de TSH (µUI/ml) na amostra, subdivida nos resultados de AAT negativos e positivos .........................................................................................................................11 Gráfico V - Sucesso da técnica de PMA por ciclo de tratamento, distribuídos segundo o resultado de AAT ...................................................................................................................................................11 Gráfico VI - Endometriose: Distribuição da amostra por grupos etários (anos)...................................12 Gráfico VII - Endometriose: Distribuição da amostra por duração de infertilidade (anos) ...................12 Gráfico VIII - Endometriose: Sucesso dos Ciclos de Tratamentos de PMA por resultado dos AAT .......12 ÍNDICE DE TABELAS Tabela I - Média de número de ciclos, idade e duração da infertilidade da amostra (anos) ................10 Tabela II - Endometriose: média de número de ciclos, idade e duração da infertilidade (anos) ..........12 INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE 6 1 INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde (OMS) define infertilidade como a ausência de gravidez após dois anos de relações sexuais regulares e sem uso de contraceção(1). Segundo o estudo AFRODITE, realizado em 2009, a prevalência de infertilidade ao longo da vida, em Portugal, é de cerca de 9%(2). Esta percentagem tem vindo a aumentar nos últimos anos devido a causas diversas como o adiamento da maternidade, o aumento da prevalência de infeções de transmissão sexual, o sedentarismo, a obesidade e o consumo de tabaco e do álcool. As etiologias são múltiplas e complexas, podendo coexistir mais do que uma, e atingem ambos os sexos. Neste campo, a doença tiroideia tem despertado um interesse crescente, tanto pela sua possível ligação com a dificuldade em engravidar como pela sua relação com abortamentos de repetição e partos pré-termo(3). A tiroidite autoimune (TAI) representa a doença autoimune mais comum das mulheres em idade reprodutiva, com uma prevalência de 5-20%, e é caracterizada pela presença de anticorpos antiroideus (AAT), que incluem anticorpos antiperoxidase (anti-TPO) e antitireoglobulina (anti-TG), com ou sem clínica ou subclínica de disfunção tiroideia(4). Assim, a presença de AAT pode ser detetada em mulheres com hipotiroidismo clinicamente evidente mas também nas quais os níveis de hormonas tiroideias estão dentro dos limites referência, o que traduz um hipotiroidismo subclínico. Vários estudos, mas não todos, têm demonstrado uma prevalência superior da TAI em mulheres eutiroideias inférteis quando comparadas com controlos, emparelhados para a idade(5). Tem também sido demostrado que a tiroidite eutiroideia não é causa direta de infertilidade mas que está associada a um risco aumentado de abortamento (incluindo após fertilização in vitro (FIV)), parto pré-termo e atraso cognitivo e motor fetal.(5) Neste panorama e à luz do conhecimento atual existe na literatura muita controvérsia sobre a universalidade do rastreio desta anormalidade analítica na preconceção. Mesmo sabendo que a gravidez representa um desafio major para a tiroide, contribuindo para disfunção tiroideia nos casos em que a tiroide é menos capaz de se adaptar adequadamente às alterações relacionadas com este estado fisiológico(6), as evidências para recomendações terapêuticas são limitadas(7). Na última década, a endometriose tem também sido vista como uma doença autoimune, devido à presença de auto anticorpos, à associação com outras doenças autoimunes e com abortamentos imunomediados recorrentes. Esta etiologia pode contribuir para a infertilidade no contexto da TAI de duas formas: por um lado, o aumento de estrogénios circulantes decorrentes da estimulação ovárica nos tratamentos de fertilidade prejudicam severamente a função tiroideia, com efeitos mais marcados nas mulheres com TAI, causando efeitos aditivos à causa primária da infertilidade. Por outro lado, o diagnóstico definitivo da endometriose requer visualização cirúrgica das lesões, o que pode atrasar o seu diagnóstico e prejudicar os resultados dos tratamentos mesmo que haja TAI documentada. Em dois estudos realizados, foi encontrada uma correlação positiva entre a TAI e a endometriose - foi documentada uma prevalência de 25% de endometriose em mulheres com TAI versus 14%(8) do grupo controlo e outro de 44% versus 9%(9). O objetivo do presente estudo é analisar a prevalência da TAI no universo de casais que recorreram à consulta de apoio à fertilidade do Centro Hospitalar do Porto (CHP) entre janeiro de 2011 e dezembro de 2013 e o impacto da autoimunidade tiroideia no sucesso das técnicas de procriação medicamente assistida (PMA). Para além disso, de forma a eliminar um dos vieses que são as INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE 7 diferentes causas de infertilidade e particularizando a causa endometriose pelas razões já mencionadas, pretende-se também estudar o impacto da autoimunidade tiroideia no sucesso das técnicas de PMA dentro do grupo de mulheres com endometriose. Deste modo, as hipóteses testadas baseiam-se em duas questões: (1) a tiroidite autoimune se manifestar na população em estudo como um fator aditivo às causas de infertilidade para um desfecho negativo das técnicas de PMA; e (2) a endometriose e autoimunidade tiroideia positiva se correlacionarem com um pior outcome das técnicas de PMA. INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE 8 2 MATERIAIS E MÉTODOS TIPO DE ESTUDO O presente estudo é um estudo observacional transversal analítico. POPULAÇÃO E AMOSTRA A população é constiuida por todas as mulheres que recorreram à consulta de apoio à fertilidade (CAF) do CHP no período compreendido entre janeiro de 2011 e dezembro de 2013. A amostra compreendeu os registos de todos os processos clínicos eletrónicos das mulheres que recorreram à referida consulta no mesmo período e que realizaram técnicas de FIV e injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). A base de dados listou todos os ciclos realizados no período citado e contemplou o número do processo, o número do ciclo, a idade feminina, a duração da infertilidade, a causa de infertilidade, a positividade ou não para AAT (anti-TPO ou anti-TG), o dosemento da hormona tireoestimulante (TSH) e o desfecho da técnica usada. O sucesso da técnica foi admitido quando um doseamento da hormona gonadotrofina coriónica (β-HCG) positivo (β-HCG > 5 IU/L) foi confirmado por ecografia transvaginal com evidência de pelo menos um foco cardíaco presente à sexta semana de gestação. De entre os casos de mulheres com endometriose como causa de infertilidade, foram incluídas neste grupo tanto aquelas com a patologia reconhecida isoladamente como aquelas em que existia outra etiologia associada (feminina ou masculina). Os dados analíticos foram requisitados no decorrer do protocolo de estudo da consulta de infertilidade e processados e validados pelo Serviço de Química Clínica do CHP. O fator de exclusão aplicado constou da ausência de registo da positividade ou não para AAT (antiTPO ou anti-TG). TRATAMENTO DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA A base de dados foi tratada no programa Microsoft Office Excel® 2013 e a análise estatística realizada no programa SPSS® Statistics 17.0 para Windows. Foram utilizados testes T para as variáveis quantitativas e testes de qui-quadrado para as variáveis qualitativas. O nível de significância usado foi de p<0. 05. Foi ainda utilizado o Odds Ratio (O.R.) com intervalo de confiança de 95% (IC95%) para estimar o risco das mulheres AAT positivas terem insucesso na técnica de PMA realizada. Para a estatística inferencial foram definidas as seguintes hipóteses nulas (H0):  H01: não existem diferenças significativas entre a idades (em anos) das mulheres com AAT positivos e com AAT negativos;  H02: não existem diferenças significativas entre a da duração (em anos) da infertilidade das mulheres com AAT positivos e das com AAT negativos; INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE 15 imunoglobulinas tem sido utilizada. Estas terapêuticas são instituídas com o objetivo de diminuir a taxa de abortamento, uma vez que a TAI per se não altera as taxas de implantação(5). Estudos sugerem que um rastreio universal terá efetivamente uma relação custo-benefício favorável tendo em conta: (1) a elevada prevalência desta patologia nas mulheres inférteis; (2) uma terapêutica com levotiroxina (LT4) poder ter efeitos benéficos nos resultados das técnicas de PMA quando há hipotiroidismo diagnosticado, mesmo que subclínico (TSH aumentado) - menor probabilidade de abortamento e parto pré-termo em mulheres com AAT positivos quando tratadas com LT4(13); e (3) essa terapêutica poder prevenir as consequências de um hipotiroidismo clínico instalado durante a gravidez(14). No entanto, se o aumento de perdas fetais é devida a uma atividade imunológica desregulada e se realmente os AAT representarem meramente um marcador indireto de uma condição imunológica, não existe intervenção médica comprovada que possa ser proposta(10). Apesar de um estudo ter revelado um melhor outcome nas FIV (taxa de nascimento por embrião transferido) em mulheres AAT positivas tratadas com imunoglobulinas IgG(15), mais estudos seriam necessários para apoiar esta abordagem na prática clínica. Nos casos em que as mulheres com AAT positios são eutiroideias na preconceção, os desafios impostos à tiroide durante a gravidez, e de forma ainda mais preponderante nos tratamentos de PMA devido ao aumento suprafisiológico de estrogénios, predispõem mais estas mulheres com AAT positivos a um hipotiroidismo (clínico ou subclínico) (12) com as consequências tanto maternas quanto fetais já conhecidas. Se um estudo belga de 2003 defende que o doseamento das hormonas tiroideias e seus anticorpos deveria ser realizado às mulheres inférteis antes dos tratamentos de PMA para referenciar mulheres em risco de abortamento(12), um estudo alemão de 2000 sugere a inclusão da determinação de AAT apenas na avaliação de mulheres com falha recorrente de implantação após FIV(11) ao invés de utilizar este teste como ponto de partida. Atualmente, mesmo durante a gravidez, a Sociedade Americana de Endocrinologia recomenda apenas o rastreio em mulheres de alto risco, apesar dessa prática poder perder 30-50% das mulheres com TAI que beneficiariam de tratamento.(7) O adiamento da maternidade é atualmente uma problemática significativa no campo da fertilidade. A maior ânsia por formação profissional específica e as dificuldades económicas sentidas nos dias de hoje poderão contribuir também para uma procura mais tardia da consulta de infertilidade, o que pode atrasar a procura de ajuda especializada, prolongar a duração da infertilidade e aumentar a idade materna nas primigestas. Apesar de não terem sido encontradas diferenças significativas nos dois grupos em estudo, tanto quanto à idade quanto à duração da infertilidade, este atraso na sua globalidade poderá também contribuir para uma menor taxa de sucesso nas técnicas de PMA e ser um fator confundidor neste estudo. Foi reportado que a fertilidade declina nas mulheres acima dos 30-35 anos e que as taxas de gravidez em FIV diminuem também significativamente com a idade. De facto, mesmo com esta técnica, a idade feminina é o fator mais importante a afetar a probabilidade de uma gravidez viável e levada até ao fim quando os seus próprios óvulos são usados. As taxas de sucesso diminuem a cada ano e são particularmente baixas em mulheres com 40 anos ou mais. Este declínio no sucesso da FIV relacionado com a idade está de acordo com a diminuição da resposta ovárica às gonadotropinas e, mais significativamente, com o marcado declínio das taxas de implantação(16). Desta forma, e tendo em conta que 40% da amostra em estudo tinha entre 35 e 40 anos, as baixas taxas de sucesso (27% INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE 16 na totalidade da amostra) podem estar relacionadas com esta circunstância, independentemente do resultado dos AAT. Se por um lado a probabilidade de abortamento espontâneo está aumentada em mulheres mais velhas(6), estudos demonstram que a presença de auto-anticorpos também aumenta com a idade(17). Em teoria, mulheres com TAI deveriam ser aconselhadas a planear a gravidez numa idade precoce mas este tipo de aconselhamento é mais fácil de conceptualizar do que aplicar na prática(10). O segundo propósito desta investigação constou, então, na análise do impacto da autoimunidade tiroideia no sucesso das técnicas de PMA, uma vez que a TAI tem sido associada em diversos estudos a uma maior taxa de abortamentos, mesmo após FIV, incluindo em mulheres eutiroideias(11). De facto, na amostra em estudo foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre o desfecho dos ciclos de PMA em mulheres com AAT positivos e negativos, isto é, foi observado que mulheres com AAT positivos tem duas vezes maior risco de terem insucesso, em cada ciclo de tratamento de PMA, do que mulheres com AAT negativos. Existem várias hipóteses para a patogénese da infertilidade e perda fetal, decorrente da TAI, no contexto da reprodução medicamente assistida, tanto tiroide dependentes como independentes. Uma das hipóteses propostas é a do potencial papel dos AAT no líquido folicular das mulheres eutiroideias submetidas a FIV. Num estudo realizado em 2011, foram mensuradas as concentrações de anti-TGO e anti-TG no líquido folicular de todas as mulheres afetadas sendo que estas eram aproximadamente metade daquela encontrada no soro aquando da recolha ovocitária. Foi proposto que a presença de AAT poderia causar citotoxicidade mediada pelos anticorpos no folículo ovárico em crescimento e deteriorar a maturação do ovócito, o qual poderia reduzir a sua qualidade e o seu potencial de desenvolvimento(5). Outra hipótese proposta nesse estudo foi a da reatividade cruzada. Os AAT foram sugeridos como influenciadores da fertilidade por terem como alvo a zona pelúcida, os recetores da β-HCG e outros antigénios placentares. Daí ter surgido a sugestão de que a ICSI seria preferível à FIV nestas mulheres dado a ausência de necessidade de interação do espermatozoide com a zona pelúcida. No estudo em questão, a técnica de microinjeção foi aplicada a todas as mulheres AAT positivas que obtiveram um teste de gravidez positivo, o que os levou a propor esta técnica como primeira escolha nas mulheres com AAT positivos, visando evitar falhas de fecundação(18). O presente estudo não foi desenhado para identificar a técnica aplicada em cada ciclo mas tal análise seria profícua num futuro próximo. Se de facto a ICSI for superior neste grupo, seria então preponderante implementar o rastreio universal desta patologia de forma a minorar os impactos económicos e psicológicos do insucesso nas técnicas nas mulheres AAT positivas. Analisando o gráfico de distribuição das diferentes etiologias de infertilidade e a prevalência de AAT em cada uma, foi notória uma prevalência significativa de AAT nas mulheres dos casais com apenas causa masculina atribuída para a infertilidade. Apesar de nestes casos as alterações do espermograma serem contornadas com as técnicas, a positividade destes anticorpos pode contribuir para alterações do próprio ovócito, como já foi referido, e ter impacto na sua maturação para além de poder prever prognósticos obstétricos mais adversos. Este facto salienta a importância de estudo do casal na infertilidade como um todo e da importância de protocolar a abordagem. Embora o objetivo final dos tratamentos de PMA seja um nado-vivo em casa, a CAF considera um caso de sucesso quando é detetada atividade cardíaca fetal positiva há sexta semana de amenorreia, momento no qual a paciente tem alta e é referenciada à consulta de obstetrícia para vigilância da sua INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE 17 gravidez. Mesmo tendo os abortamentos precoces (até à 6ª semana) sido considerados (β-HCG> 5 que se traduziu na ocasião da ecografia em ausência de atividade cardíaca fetal), mulheres com abortamentos do primeiro trimestre foram incluídas no resultado favorável. No seguimento dos diversos ensaios publicados, uma próxima etapa a estudar nesta amostra seria a efetiva taxa de nascimentos assim como a idade gestacional em que tal parto ocorreu. Apesar de a maioria das mulheres ter um doseamento de TSH dentro dos valores de referência, não foi estudado se tais mulheres tiveram noutra ocasião hipotiroidismo clínico e estão agora sob tratamento endócrino de substituição. Embora a autoimunidade seja um fator crucial na patologia tiroideia, outras doenças podem contribuir para uma má resposta da glândula à gravidez e contribuir para as perdas fetais nas primeiras 6 semanas por, por exemplo, degeneração precoce do corpo lúteo. Quanto às mulheres com endometriose, os dados obtidos foram semelhantes aos da amostra total com exceção do sucesso da técnica, no qual não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. No entanto, apesar de nenhuma das mulheres com endometriose e AAT positivos ter obtido uma gravidez, apenas 7 ciclos foram incluídos. Para que este parâmetro seja validado, será crucial a continuação deste estudo com aumento da amostra por inclusão de novos casos. Segundo dados já descritos, tanto correlações positivas quanto negativas já foram feitas entre estas duas patologias. Um estudo brasileiro feito em 2003 com 148 mulheres com endometriose foi ao encontro dos resultados obtidos nesta análise e não aconselha o rastreio de distúrbios tiroideus em mulheres com endometriose já que, nessa amostra, a frequência de AAT nas mulheres com endometriose foi menor do que no grupo controlo(19). Um possível enviesamento deste grupo particular em estudo é a inclusão de algumas etiologias mistas com endometriose no grupo em análise. Em conclusão, no que concerne a abordagem sistemática da patologia tiroideia na consulta de apoio à fertilidade, a conduta permanece discutível mas já existem evidências da sua preponderância na prática clínica. As evidências documentadas neste estudo levam-nos a crer que o rastreio universal de TAI através do doseamento de AAT nas mulheres inférteis possa acarretar um potencial benefício na prestação de cuidados a este grupo vulnerável. Futuras análises, com uma maior amostragem, serão necessárias para tirar conclusões mais acuradas no grupo específico da endometriose. INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE 18 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer à Dra. Joana Mesquita Guimarães pelo empenho e disponibilidade que demonstrou e pelas orientações e sugestões fundamentais na realização deste trabalho. Agradeço também há minha família pelo apoio, dedicação e incentivo ao longo de todo este longo percurso. Por último, ao meu namorado Miguel Hespanhol, pelo apoio incondicional e enorme contribuição para a estrutura informática da base de dados. INFERTILIDADE, AUTOIMUNIDADE TIROIDEIA E ENDOMETRIOSE 19 REFERÊNCIAS 1. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J, Ishihara O, Mansour R, Nygren K, et al. The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology, 2009. Human reproduction. 2009;24(11):2683-7. 2. Carvalho JLS. Estudo AFRODITE – Caracterização da Infertilidade em Portugal. 2010. 3. Twig G, Shina A, Amital H, Shoenfeld Y. Pathogenesis of infertility and recurrent pregnancy loss in thyroid autoimmunity. Journal of autoimmunity. 2012;38(2-3):J275-81. 4. Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D. Thyroid disease and female reproduction. Clinical endocrinology. 2007;66(3):309-21. 5. 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