DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL NUMA CONSULTA DIFERENCIADA DE UM HOSPITAL CENTRAL: CLASSIFICAÇÃO DE MONTREAL E EVOLUÇÃO CLÍNICA

Artigo de Investigação Médica Mestrado Integrado em Medicina DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL NUMA CONSULTA DIFERENCIADA DE UM HOSPITAL CENTRAL: CLASSIFICAÇÃO DE MONTREAL E EVOLUÇÃO CLÍNICA Miguel Luciano Jeri Correia de Sá Orientador: Dra. Paula Lago Co-Orientador: Dr. Sollari Allegro Porto, 2012 ii AFILIAÇÃO Miguel Luciano Jeri Correia de Sá Estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina Institutito de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto Endereço: Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313 PORTO Telefone: +351 220 428 000 Endereço de correio electrónico: [email protected] Paula Lago Santos Médica Gastrenterologista Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António Largo Prof. Abel Salazar 4099-001 PORTO Telefone: +351 222 077 500 Fernando José Montenegro Sollari Allegro Médico Gastrenterologista Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António Largo Prof. Abel Salazar 4099-001 PORTO Telefone: +351 222 077 500 iii RESUMO INTRODUÇÃO: A Doença Inflamatória Intestinal (DII) engloba a Doença de Crohn (DC) e a Colite Ulcerosa (CU), doenças heterogéneas e de causa desconhecida. O objectivo deste trabalho é, aplicando a classificação de Montreal, identificar factores preditivos de evolução com doença complicada. MÉTODOS: Os dados foram recolhidos retrospectivamente de uma base de dados electrónica com dados clínicos dos doentes seguidos na consulta diferenciada de DII do Serviço de Gastroenterologia do Centro Hospitalar do Porto. RESULTADOS: Analisados 914 doentes. Na DC a proporção de mulheres é significativamente maior. A idade média ao diagnóstico da DC é de 33,5 anos, 5,8 anos inferior à da CU (p<0,001). Manifestações extraintestinais (MEI) presentes em 17% dos casos, mais na DC, predominando as articulares, e relacionam-se com necessidade de corticoterapia (CT), imunossupressão (IM) e terapia biológica. Dos 545 com DC, 6% pertencem à categoria A1, 70% à A2 e 24% à A3. Há maior proporção de fumadores na categoria A2 e de MEI na A3. Doentes A1 têm maior necessidade de CT e IM. Os doentes foram avaliados em intervalos de 5 anos até aos 25 anos, verificando-se um aumento proporcional dos fenótipos B2 e B3 e do fenótipo L3. Para análise da localização e comportamento consideraram-se 425 doentes com mínimo de 5 anos de doença. Comportamento: 53,8% inflamatório, 27,2% estenosante, 19,0% penetrante. Fenótipos estenosante e penetrante relacionam-se com IM, terapia biológica e cirurgia. Localização: 35,9% doença ileal, 23,8% cólica, 39,4% ileocólica e 0,9% restrita ao tracto superior. Localização ileal relaciona-se com necessidade de cirurgia e doença ileocólica com necessidade de IM. Doença perianal coincide com diagnóstico em 40% dos casos. Tempo livre de cirurgia é maior nos fenótipos L2 e B1. Analisados 339 doentes com CU. A extensão relaciona-se com prevalência de MEI e necessidade de terapêutica farmacológica e cirúrgica. CONCLUSÃO: A aplicação da Classificação de Montreal tem valor preditivo na avaliação da DII, nomeadamente na DC. A possibilidade, na altura do diagnóstico, de estratificar os doentes em grupos de maior risco de evolução para doença complicada permite seleccionar estratégias terapêuticas diferentes consoantes os grupos. PALAVRAS-CHAVE: Doença Inflamatória Intestinal, Doença de Crohn, Colite Ulcerosa, Classificação de Montreal, Portugal, Evolução Clínica, Factores Preditivos, Manifestações Extraintestinais, Cirurgia iv ABSTRACT BACKGROUND: Inflammatory bowel disease (IBD) includes two heterogenic diseases with unknown causes: Crohn‗s Disease (CD) and Ulcerative Colitis (UC). This study aims at the identification of predictive factors of complicated disease evolution through the application of the Montreal Classification. METHODS: The data was collected retrospectively from an electronic database. The patients‘ chosen were followed at the differentiated medical consultation of IBD of Porto‘s Hospital Center Gastroenterology Service. RESULTS: 914 patients were studied. Among CD patients, the proportion of women was significantly higher. The mean age of diagnose for CD was 33.5 years-old, 5.8 years younger than CU (p<0.001). Extra-intestinal manifestations (EIM) were present in 16% of cases, mostly on the CD, with predominant articular manifestations. EIM were related to the need for steroids, immunossupression (IM) and biological therapy. Within the 546 patients with CD, 6% belong to A1, 70% to A2 to 24% to A3 category. A2 has the highest proportion of smokers and A3 highest proportion of EIM. A1 patients need more steroids and IM. Patients were followed up in periods of 5 years for a total of 25 years, and we found a proportional increase of the phenotypes B2 and B3 and phenotype L3. For location and behavior analysis we considered 425 patients with a minimum of 5 years period of disease. Behavior: 53.8% inflammatory; 27.2% stenosing; 19.0% penetrating. Stenosing and penetrating phenotypes were related to IM, biological therapy and surgery. Location: 35.9% ileal; 23.8% colic; 39.4% ileocolic; 0.9% superior tract. Ileal location was related to surgery and ileocolic disease was related to the need of IM. Perianal disease matched the age of diagnose in 40%. Surgery-free survival was longer in L2 and B1 phenotypes. Analyzed 339 patients with UC. Extension was related to the EIM and need for pharmacological and surgical therapy. CONCLUSION: Application of the Montreal Classification has a predictive value in the evaluation of the IBD, manly for CD. The possibility of clustering the patients in high-risk groups for complicated disease at diagnosis allows for a selection of the best therapeutic strategies according to the different groups. KEYWORDS: Inflammatory Bowel Disease, Crohn‗s Disease, Ulcerative Colitis, Montreal Classification, Portugal, Clinical Couse, Prognostic Risk Factors, Extraintestinal Manifestations, Surgery v ÍNDICE DE ABREVIATURAS CI: Colite Indeterminada CM: Classificação de Montreal CT: Corticoterapia sistémica CV: Classificação de Viena CU: Colite Ulcerosa DC: Doença de Crohn DII: Doença Inflamatória Intestinal DIICNC: Doença Inflamatória Intestinal Cólica Não Classificada IM: Imunossupressores MEI: Manifestações extra-intestinais ÍNDICE AFILIAÇÃO ................................................................................................................................. ii RESUMO ...................................................................................................................................... iii ABSTRACT ................................................................................................................................. iv ÍNDICE DE ABREVIATURAS ................................................................................................... v INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 1 MATERIAIS E MÉTODOS ......................................................................................................... 3 Recolha de Dados ...................................................................................................................................... 3 Análise estatística ...................................................................................................................................... 4 RESULTADOS .............................................................................................................................. 5 Doença Inflamatória Intestinal .................................................................................................................. 5 Manifestações extra-intestinais ............................................................................................................. 5 Doença de Crohn ....................................................................................................................................... 6 Doença perianal ..................................................................................................................................... 7 Reclassificação da DC ........................................................................................................................... 9 Localização (L) e Comportamento (B) ............................................................................................... 10 Cirurgia ............................................................................................................................................... 14 Colite Ulcerosa ........................................................................................................................................ 17 DISCUSSÃO ................................................................................................................................ 23 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 27 1 INTRODUÇÃO A Doença Inflamatória Intestinal (DII) compreende duas entidades nosológicas: a Doença de Crohn (DC), a Colite Ulcerosa (CU), doenças crónicas, heterogéneas e de causa desconhecida. Nos casos em que a doença inflamatória envolve apenas o cólon e não é possível um diagnóstico diferencial entre DC e CU ela é classificada como Doença Inflamatória Intestinal do Cólon Não Classificada (DIICNC). Desde há várias décadas que se procuram estabelecer critérios de classificação com um valor preditivo para o prognóstico e terapêutica. A classificação de Roma (1991) tinha em conta a distribuição anatómica, história cirúrgica e comportamento clínico (inflamatório, estenosante ou fistulizante). Os critérios foram revistos no Congresso Internacional de Gastrenterologia de Viena, em 1998, de onde saiu a nova Classificação de Viena (CV), baseando-se esta em três elementos fenotípicos: idade de início (A), na localização (L) e comportamento (B).[1] A CV, apesar de não ter sido usada em grande abrangência, foi objecto de vários estudos sobre a sua aplicabilidade. Em 2003 formou-se um grupo de trabalho que, tendo em conta as evidências de então, teve o objectivo de desenhar uma classificação que englobasse informação clínica, serológica e molecular. Os resultados foram apresentados no Congresso Mundial de Gastroenterologia, em 2006, na forma de classificação revista: a Classificação de Montreal (CM)[2]. Esta, embora incidindo nos mesmos elementos fenotípicos, introduziu algumas modificações que visavam corrigir insuficiências entretanto descritas.[3] Relativamente à idade, a CM permite uma nova categoria para as idades de início precoce, antes dos 16 anos (A1). À semelhança da CV, a CM continua a dividir nas idades de início antes e depois dos 40 anos: A2 e A3 respectivamente. Respeito à localização, a CM vem dar resposta a uma das principais limitações descritas na CV: o carácter mutuamente exclusivo da localização L4, que tornava a classificação difícil nos casos de doença do tracto superior concomitante com outras localizações. Assim, a CM permite que a doença L4 seja considerada quer isoladamente, quer adicionada como modificador de L1-L3 (L1: ileal, L2: cólica; L3: ileocólica). Quanto ao comportamento, a investigação entretanto realizada demonstrou que a evolução dos doentes com comportamento penetrante restrito à zona perianal não se aproxima necessariamente da doença penetrante noutras áreas do tracto digestivo. Foi por isso introduzido o modificador para os casos com doença perianal (p), independentemente do comportamento no resto do tracto intestinal. A evolução temporal variável da doença torna o seu estudo complexo. Por um lado, estão descritas mudança de fenótipos entre as entidades nosológicas da DII[4], sendo, habitualmente, 2 quadros de DIICNC em que o diagnóstico diferencial é difícil. Por outro, a extensão da CU e, em menor grau, a localização na DC alteram-se ao longo do tempo [5][6][7]. Tanto na DC como na CU, e segundo os critérios da CM, deve ser considerada a localização mais abrangente documentada em qualquer momento da doença como a verdadeira localização da doença[2]. Na DC também o comportamento se pode alterar ao longo do curso da doença, aumentando a proporção dos fenótipos estenosante (B2) e penetrante (B3) em detrimento do fenótipo inflamatório (B1).[8][9] A doença perianal foi descrita como um preditor importante na mudança de comportamento.[7] A epidemiologia da DII tem uma grande variabilidade regional.[10][11] Em dois estudos portugueses recentes com estratificação dos doentes segundo os critérios de Montreal, a proporção de doentes A1 situa-se entre os 5-8%, A2 entre 73-74% e A3 entre 19-21%.[8][12] A doença ileal atinge 34%, cólica 15-20% e ileocólica 45-47%, atingindo a L4 isolada ocorre <1%. Quanto ao comportamento, o mais comum é o inflamatório (38-46%) seguido do estenosante (26-34%) e do penetrante (21-36%). No que se refere à evolução da doença ao longo do tempo pela CM, um desses estudos revelou uma diminuição de 46 para 33% dos B1, um aumento de 34 para 43% dos B2 e um aumento de 21 para 23% dos B3, aos 10 anos.[8] Num outro estudo a probabilidade cumulativa de mudança no comportamento em doentes B1 é de 43,6% após 10 anos da data do diagnóstico, sendo os principais factores de risco o tabagismo activo e doença não-cólica.[9] Quanto à idade, A1 está relacionado com corticorresistência, corticodependência e necessidade de IM[12][13]. No caso da CU em Portugal, e em relação à extensão da doença, a proctite (E1) e a colite esquerda (E2) são as formas mais frequentes (cerca de 75-80% dos casos) sendo os restantes casos de pancolite (E3). A menor idade ao diagnóstico e a existência de MEI parecem relacionadas com um curso mais agressivo e escalada terapêutica para além dos salicilatos.[14] A probabilidade cumulativa, aos 10 anos, de extensão proximal na doença E1 e E2 é de 37-42% e 17-28%, respectivamente.[5][9] 3 MATERIAIS E MÉTODOS Recolha de Dados A recolha de dados foi efectuada numa Base de Dados do Grupo de Estudos de Doença Intestinal Inflamatória (GEDII) existente e autorizada pela Comissão Nacional para a Protecção de Dados e após parecer favorável da Comissão de Ética do Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António. Esta base de Dados inclui informação sobre os doentes com Doença Inflamatória Intestinal seguidos em vários Serviços de Gastrenterologia Nacionais. Cada Hospital pode efetuar a análise dos seus próprios dados. Neste estudo foram apenas recolhidos, entre os meses de Abril e Maio de 2012, dados referentes à consulta de DII do Serviço de Gastrenterologia deste hospital. Foi recolhida a seguinte informação: data de diagnóstico, tipo de DII, extensão, localização, comportamento, doença perianal, história familiar de DII, história de tabagismo, data de reclassificação e novo fenótipo, manifestações extraintestinais, tratamento com corticóides sistémicos, fármacos imunossupressores e biológicos e necessidade, número e tipos de cirurgia abdominal. A história familiar foi definida como história familiar de DC, CU ou DIICNC em familiares de primeiro ou segundo grau. Na consideração de história de tabagismo foram considerados tanto fumadores como ex-fumadores de ≥1 cigarro por dia.. Foram incluídos os doentes segundo os critérios de Lennard Jones, baseados nas evidências clínicas, endoscópicas, histopatológicas e imagiológicas. Foi aplicada a classificação de Montreal a todos os doentes com DC e CU. Nos casos de DII do cólon, em que os dados são insuficientes para estabelecer um diagnóstico definitivo de DC ou CU, a doença é classificada como DIICNC. Seguindo as recomendações da CM [3], o termo Colite Indeterminada é utilizado no seu sentido original [15], isto é, reservado para os casos em que não é possível estabelecer diagnóstico definitivo de DC ou CU após análise histopatológica da peça de colectomia. A cirurgia abdominal foi definida como cirurgia de ressecção intestinal, estrituroplastia ou drenagem de abcesso. 10 Imagem 3 - Evolução do comportamento ao longo do tempo (anos) Imagem 4 - Evolução da localização ao longo do tempo (anos) Localização (L) e Comportamento (B) Para a análise estatística dos parâmetros B e L foram seleccionados os doentes com 5 ou mais anos de evolução da doença, sendo consideradas a localização e comportamento que cada doente tem aos 5 anos. Com estas condições foram integrados 432 doentes; destes, 191 (44,2%) eram do sexo masculino e 241 (55,8%) do sexo feminino. A idade média de diagnóstico foi de 32,6±12,5 11 anos e a mediana do tempo de seguimento de 11 anos (percentis 25 e 75 de 7 e 18 anos, respectivamente). A tabela VI sumariza a alocação dos doentes segundo a CM. Tabela VI – Alocação dos doentes aos 5 anos segundo a Classificação de Montreal B1 B2 B3 B1p B2p B3p % N % N % N % N % N % N A1 L1 0,7% 3 0,7% 3 0,5% 2 0,2% 1 0,2% 1 0,0% 0 L2 1,2% 5 0,0% 0 0,0% 0 0,5% 2 0,0% 0 0,0% 0 L3 0,0% 0 0,0% 0 0,5% 2 0,9% 4 0,2% 1 0,5% 2 L4 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 L1+L4 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 L2+L4 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 L3+L4 0,5% 2 0,0% 0 0,0% 0 0,2% 1 0,0% 0 0,0% 0 A2 L1 6,3% 27 8,4% 36 3,7% 16 2,6% 11 1,6% 7 1,9% 8 L2 7,9% 34 1,2% 5 0,7% 3 3,2% 14 0,5% 2 0,2% 1 L3 9,0% 39 5,3% 23 2,6% 11 3,7% 16 2,3% 10 3,7% 16 L4 0,5% 2 0,2% 1 0,2% 1 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 L1+L4 0,7% 3 0,7% 3 0,2% 1 0,2% 1 0,7% 3 0,0% 0 L2+L4 0,5% 2 0,0% 0 0,0% 0 0,5% 2 0,0% 0 0,0% 0 L3+L4 1,4% 6 0,2% 1 0,0% 0 0,2% 1 0,0% 0 0,2% 1 A3 L1 1,6% 7 2,1% 9 0,7% 3 0,2% 1 0,5% 2 0,7% 3 L2 4,6% 20 0,0% 0 0,2% 1 2,3% 10 0,0% 0 0,2% 1 L3 2,1% 9 1,4% 6 1,4% 6 0,9% 4 0,5% 2 0,7% 3 L4 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 L1+L4 0,5% 2 0,2% 1 0,2% 1 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 L2+L4 0,2% 1 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 L3+L4 0,5% 2 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,2% 1 0,0% 0 O parâmetro idade foi cruzado com a localização, comportamento, atingimento do tracto superior, doença perianal, bem como necessidade de corticoterapia sistémica (CT), imunossupressores (IM), fármacos biológicos e cirurgia abdominal. Aplicaram-se ainda os testes apropriados relacionando as idades de diagnóstico em todos os grupos L1-L4, atingimento do tracto superior, B1-B3 e doença perianal, não se encontrando diferenças significativas em nenhum (p=0,243, p=0,975, p=0,531 e p=0,154 respectivamente). A tabela VII sumariza as relações efectuadas. 12 Tabela VII – Relações da idade ao diagnóstico com outras variáveis A1 A2 A3 Total Valor-p Localização 0,149 L1+(L1+L4) 10 (35) 116 (38) 29 (30) 155 (36) L2+(L2+L4) 7 (24) 63 (21) 33 (35) 103 (24) L3+(L3+L4) 12 (41) 124 (40) 33 (35) 170 (39) L4 0 (0) 4 (1) 0 (0) 4 (1) Ating. trato superior 3 (10) 28 (9) 8 (8) 39 (9) 0,948 Comportamento 0,429 B1+B1p 18 (62) 158 (51) 56 (59) 232 (54) B2+B2p 5 (17) 91 (30) 21 (22) 117 (27) B3+B3p 6 (21) 58 (19) 18 (19) 82 (19) Perianal 12 (41) 93 (30) 27 (28) 132 (31) 0,404 CT 22 (82) 177 (58) 46 (48) 245 (58) 0,008 IM 21 (72) 201 (66) 50 (53) 272 (63) 0,040 Bio 10 (35) 93 (30) 26 (27) 129 (30) 0,740 Cx Abdominal 15 (52) 156 (51) 42 (44) 215 (49) 0,514 O comportamento foi relacionado com as variáveis localização, atingimento do trato superior, doença perianal, história de tabagismo (actual ou passado) e história familiar de DII, necessidade de CT, IM, terapia biológica e cirurgia abdominal, conforme descrito na tabela VIII. Foram encontradas relações estatísticas entre o comportamento e a localização, encontrando-se uma relação negativa entre doença cólica e comportamento estenosante e penetrante. 13 Tabela VIII – Relações do comportamento com outras variáveis B1 B2 B3 Valor-p Perianal+ Perianal - Valor-p L1 56 (24) 65 (55) 34 (42) <0,001 38 (29) 117 (39) 0,065 L2 90 (39) 7 (6) 6 (7) 32 (24) 71 (24) L3 85 (36) 44 (38) 41 (50) 62 (47) 108 (36) L4 2 (1) 1 (1) 1 (1) 0 (0) 4 (1) qqL4 25 (11) 10 (9) 4 (5) 0,276 10 (8) 29 (10) 0,586 Perianal 68 (29) 29 (25) 35 (43) 0,021 - - - MEI 61 (26) 21 (18) 12 (15) 0,047 32 (24) 62 (21) 0,449 Fumador 67 (38) 43 (45) 31 (50) 0,204 36 (37) 105 (44) 0,273 Hx familiar 23 (13) 16 (18) 8 (15) 0,533 145(15) 32 (14) 1,000 CT 129 (56) 66 (57) 52 (65) 0,343 76 (58) 170 (58) 1,000 IM 123 (53) 87 (74) 62 (76) <0,001 104 (49) 168 (56) <0,001 Bio 52 (22) 44 (38) 33 (40) 0,001 58 (44) 71 (24) <0,001 Cirurgia 46 (20) 93 (80) 74 (90) <0,001 66 (50) 147 (49) 0,917 A necessidade de CT, IM, terapia biológica e cirurgia abdominal foi avaliada utilizando um modelo de regressão logística, obtendo-se os respectivos odds-ratio e intervalos de confiança . 14 Tabela IX – Análise por regressão logística das variáveis preditoras de CT, IM, terapia biológica e cirurgia ODDS RATIO CT IC 95% IM IC 95% Bio IC 95% Cx IC 95% A1 5,083 1,258 20,538 5,024 1,233 20,474 1,289 ,385 4,319 1,181 ,237 5,893 A2 1,448 ,776 2,702 1,411 ,716 2,782 1,045 ,532 2,053 1,205 ,523 2,779 A3 * * * * L1 * * * * L2 1,253 ,620 2,533 ,794 ,376 1,677 1,214 ,545 2,702 ,186 ,073 ,476 L3 1,450 ,815 2,579 1,931 1,016 3,672 1,731 ,934 3,206 ,354 ,174 ,721 L4 ,350 ,026 4,738 ,410 ,025 6,608 1,079 ,072 16,170 15,559 ,756 320,346 Ating. Sup. 1,867 ,775 4,501 5,992 1,842 19,488 2,354 ,986 5,621 ,225 ,071 ,719 B1 * * * * B2 1,851 1,001 3,423 3,359 1,709 6,603 2,351 1,214 4,552 15,080 7,060 32,213 B3 1,531 ,758 3,090 3,215 1,430 7,227 3,524 1,669 7,444 30,528 11,042 84,404 Perianal ,856 ,503 1,456 2,852 1,528 5,322 2,391 1,372 4,168 ,893 ,449 1,777 MEI 2,902 1,541 5,465 2,850 1,424 5,702 2,118 1,124 3,988 1,843 ,838 4,055 Hist. Familiar 1,038 ,509 2,114 ,839 ,390 1,807 ,882 ,393 1,980 1,295 ,506 3,317 Fumador ,934 ,558 1,563 1,709 ,974 2,996 1,098 ,625 1,929 ,321 ,157 ,656 * Categoria de referência Cirurgia Foi ainda avaliado o tempo livre de cirurgia abdominal utilizando um modelo de Kaplan-Meier. Dos 342 doentes avaliados, 213 foram submetidos apelo menos uma cirurgia durante o tempo de seguimento. A médias da sobrevida livre de cirurgia e do número de cirurgias estão na tabela X. O tempo livre de cirurgia é significativamente maior no grupo L2, tal como no grupo B1. De entre aqueles que foram submetidos a cirurgia, o número de cirurgias não difere entre os grupos 15 A1-A3 (p=0,116) nem entre os grupos L1-L4 (p=0,923), havendo no entanto uma diferença significativa se atentarmos no comportamento, tendo a doença inflamatória menor número de cirurgias relativamente à estenosante e penetrante, (p=0,010). Foram desenhadas as diferentes curvas de sobrevida livre de cirurgia (tempo entre o diagnóstico até à data da primeira cirurgia) atendendo à idade de diagnóstico, localização e comportamento, (imagens 5-7) e calculados os respectivos Log-rank. As curvas de sobrevivência à cirurgia não diferem significativamente nos fumadores, naqueles com doença perianal nem entre os sexos (Log-rank: p>0,784, 0,622 e 0,574 respectivamente). Tabela X – Médias do tempo livre de cirurgia abdominal (anos) e do número de cirurgias Todos A1 A2 A3 B1 B2 B3 L1 L2 L3 L4 Média tempo Cx 3,9 5,7 3,9 3,2 7,38 3,11 2,74, 4 3,2 5,4 4,6 1,3 Média cirurgias (a) 1,47 1,27 1,54 1,30 1,18 1,56 1,54 1,51 1,47 1,42 1,33 Cx – Cirurgia abdominal (a) Entre os doentes submetidos a pelo menos uma cirurgia Imagem 5 – Sobrevida livre de cirurgia quanto à idade de diagnóstico Log-rank: p=0,694 16 Imagem 6 - Sobrevida livre de cirurgia quanto o comportamento Log-rank: p<0,001´ Imagem 7 - Sobrevida livre de cirurgia quanto à localização Log-rank: p<0,001 17 Colite Ulcerosa Dos 354 doentes com diagnóstico inicial de CU, 16 foram reclassificados com DC: 8 com diagnóstico inicial de pancolite (E3) e 8 de colite esquerda (E2). Por outro lado, 19 sofreram um aumento da extensão da doença: 9 doentes com E1 reclassificaram para E2 e 3 para E3; 7 doentes com E2 reclassificaram para E3. Dos 339 doentes com diagnóstico de CU, 156 (46,0%) eram do sexo masculino e 183 (54,0%) do sexo feminino. A média de idades ao diagnóstico era de 39,3±14,1 anos e a mediana de tempo de seguimento de 11 anos (percentis 25 e 75 de 6 e 18 anos). As idade média de diagnóstico das mulheres é de 37,8 anos, aproximadamente 3,3 anos inferior à dos homens (p=0,032). A imagem 8 mostra a distribuição por idades e sexo. Imagem 8 – Distribuição dos doentes com CU quanto à idade de diagnóstico e quanto ao sexo A extensão da doença foi comparada com os parâmetros história familiar e de tabagismo, MEI, CT, IM, terapia biológica, cirurgia abdominal e aumento da extensão da doença. A doença E1 está significativamente relacionada com menor recurso à CT, IM, terapia biológica e cirurgia abdominal, e positivamente relacionada com aumento da extensão da doença. Nenhum doente com doença E1 foi submetido a cirurgia nem a terapia biológica. A idade média no diagnóstico dos não fumadores era ligeiramente inferior à dos fumadores (39,0 VS 42,4), embora sem significado estatístico, (p=0,073). A história familiar não parece ter relação com a idade de diagnóstico (p=0,228). 18 Tabela XI – Relações entre a extensão da doença (E) e outras variáveis E1 E2 E3 Total Valor p Idade média diagnóstico (mínimo-máximo) 38,0±12,5 (17-73) 41,7±14,8 (7-82) 36,6±14,0 (4-70) 39,3±14,1 (4-82) 0,013 Mediana tempo de seguimento (percentis 25-75) 8 (5-16) 12 (7-18) 10 (6-16) 11 (6-18) Sexo 0,200 F 62 (61) 77 (50) 44 (52) 156 (46) M 39 (39) 76 (50) 41 (48) 183 (54) Hx. Familiar 8 (10) 6 (5) 5 (9) 19 (8) 0,430 Fumador 26 (35) 37 (32) 18 (32) 81 (33) 0,915 MEI 5 (6) 12 (8) 18 (21) 35 (10) 0,001 CT 13 (13) 46 (30) 50 (61) 109 (33) <0,001 IM 5 (5) 23 (15) 28 (33) 56 (17) <0,001 Biológico 0 (0) 8 (5) 8 (9) 16 (5) 0,010 Cir. abdominal 0 (0) 5 (3) 10 (12) 15 (4) <0,001 Extensão proximal 12 (12) 7 (5) - 19 (8) (de 255) 0,049 TOTAL 101 (30) 153 (45) 85 (25) 339 (100) 19 Imagem 9 – Evolução da extensão da colite ulcerosa ao longo do tempo (anos) À semelhança dos doentes com DC, os 355 doentes inicialmente com CU foram avaliados aos 5 (N=299), 10 (N=97), 15 (N=127), 20 (N=66) e 25 anos (N=33). A imagem 9 descreve as modificações na da extensão doença ao longo do tempo, sendo notório um aumento do fenótipo E3 em detrimento do E2 e, em menor grau, do E1. Foi igualmente utlizado um modelo de regressão logística para calcular o risco de CT, IM, terapia biológica e cirurgia. Uma vez que nenhum doente com proctite ulcerosa fez terapia biológica ou cirurgia, na análise destas variáveis a categoria E2 foi utilizada como referência. Nenhum doente fumador foi submetido a cirurgia. O fenótipo E3 e, em menor escala, o E2, está associado significativamente à necessidade de corticoterapia e imunossupressão. A existência de MEI é um factor de risco para CT, IM e cirurgia. Nem a idade de diagnóstico, história de tabagismo ou história familiar de DII demonstraram ter relação estatística. 26 cerca de 25% (229/914) no que se refere à história familiar, que decorre da natureza retrospectiva do estudo e que limita o seu poder estatístico. Dos 78 doentes com história familiar, em apenas era em parente de 2º grau. Em relação ao tabagismo, curiosamente, os fumadores parecem ter um menor risco de cirurgia abdominal, o que contraria o descrito na literatura, apesar desta relação não ser consensual.[22][23][24] No que diz respeito à sobrevida livre de cirurgia, foi utilizado um modelo estatístico apropriado, concluindo-se que dos parâmetros da CM, apenas os grupos L2 e B1 apresentam um tempo significativamente maior. Os doentes com comportamento inflamatório são, no geral, submetidos a menos intervenções cirúrgicas. Relativamente à CU, a maior parte dos doentes (45%) apresentam-se ao diagnóstico com colite esquerda (E2), 30% com proctite e 25% com pancolite (E3), valores em sobreposição com outros observados no país.[14] Há uma tendência de aumento da extensão ao longo do tempo, verificando-se, com o tempo de seguimento, um aumento proporcional dos casos de pancolite. A extensão relaciona-se com a prevalência MEI, já descrito e alguns estudos[25][26] e a maior necessidade de CT, IM, terapia biológica e cirúrgica. Dos 85 doentes com pancolite, 12% foram submetidos a cirurgia em contraste com apenas 3% dos doentes com colite esquerda. A presença de MEI é, por si só, um factor de risco para terapêutica IM, biológica e cirúrgica. Não foi encontrada relação estatística entre a idade e a história familiar de DII e o tabagismo. No entanto, os não-fumadores tinham uma idade de diagnóstico ligeiramente inferior em 3,4 anos relativamente aos fumadores (p=0,069). Procurando-se encontrar relações quanto à idade, os doentes foram estratificados em três faixas etárias, à semelhança do efectuado por outros investigadores [5]. Apesar de não se encontrarem diferenças significativas, adivinha-se uma tendência de evolução favorável no grupo com idade de diagnóstico ≥50 anos. Em conclusão, a aplicação da classificação de Montreal tem valor preditivo na avaliação da DII, nomeadamente na DC. A possibilidade, na altura do diagnóstico, de estratificar os doentes em grupos de maior risco de evolução para doença complicada permite seleccionar estratégias terapêuticas diferentes consoantes os grupos. No entanto, o carácter retrospectivo deste estudo, cuja amostra se restringe a doentes em seguimento actual, limita a análise mais precisa dos factores de risco e um adequado seguimento, recomendando-se a realização de estudos prospectivos no país. 27 BIBLIOGRAFIA 1. Gasche, C., Scholmerich, J., Brynskov, J., D‘Haens, G., Hanauer, S. B., Irvine, E. J., Jewell, D. P., et al. (2000). A simple classification of Crohn‘s disease: report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998. Inflammatory Bowel Diseases. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2. Silverberg, M. S., Satsangi, J., Ahmad, T., Arnott, I., Bernstein, C. N., Brant, S. 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