Internamentos por causas sensíveis a cuidados de ambulatório: qual a influência das caraterísticas de organização dos cuidados de saúde primários?

Internamentos por Causas Sensíveis a Cuidados de Ambulatório: Qual a influência das características de organização dos cuidados de saúde primários? por Alda Rosa Vieira da Silva Tese de Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde Orientada por: Professor Doutor Álvaro Santos Almeida 2015 i NOTA BIOGRÁFICA Concluiu a licenciatura em Relações Internacionais, com especialização em Relações Económica e Políticas, pelo Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas da Universidade Técnica de Lisboa. No período de 1997 a 2003 trabalhou como técnica de exportação nas empresas Algral, Lda, Abilex, Lda, Guimadira, Lda e Carlos Silva & C.ª, Lda. No seguimento da obtenção, em 2004, do diploma do Curso de Estudos Avançados em Gestão Pública (CEAGP) – 4ª Edição, do Instituto Nacional de Administração, ingressou na Administração Pública. É, desde então, técnica superior da Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.. Iniciou funções na Direção de Serviços de Planeamento e Apoio Técnico e passou a integrar, desde 2007, o Departamento de Estudos e Planeamento. Tem tido como principal responsabilidade a gestão e acompanhamento de projetos aprovados em programas financiados por fundos comunitários. No âmbito da participação na 30.ª edição do Programa Internacional de Intercâmbio para Profissionais de Saúde HOPE 2011, efectuou estágio no Centre Hospitalier de Toulouse, França. ii AGRADECIMENTOS Ao Professor Doutor Álvaro Santos Almeida, pela ajuda na definição no tema, pela orientação e incentivo, pelas sugestões e ensinamentos. Ao Conselho Diretivo da ARS Norte. O Estatuto de Equiparação a Bolseiro que me foi concedido foi fundamental na parte final. Ao Dr. Fernando Tavares, pela ajuda e encorajamento constantes. Ao Dr. Vasco Machado do Departamento de Saúde Pública da ARS Norte. Sem a sua ajuda terme-ia perdido na base de dados dos GDH. Ao Dr. Alvarenga e Enf.ªAna Isabel Silva, pelas opiniões e aletas. À Dr.ª Luísa Líbano e Dr.ª Mireille Amaral, pela ajuda direta ou indireta em momentos decisivos. Aos professores e colegas com quem muito aprendi durante os últimos dois anos. Em especial, às companheiras nesta jornada, Cátia Pires e Patrícia Veiga. Aos amigos Joaquim Mouta, Vera Cruz, Sílvia Neves, Alexandra Silva, que acompanharam esta aventura desde o início, pela paciência e ajuda. Aos meus queridos pais, Manuel Silva e Maria Custódia Vieira, e irmão, Camilo Silva iii RESUMO As taxas de internamento por causas sensíveis aos cuidados de ambulatório (ICSCA) são amplamente utilizadas como indicador de avaliação do acesso e da qualidade dos CSP. Em resultado da reforma dos CSP iniciada em meados da década anterior existem, presentemente, diferentes características de organização, que podem ser avaliadas recorrendo aos ICSCA. O estudo avalia a influência da cobertura populacional por USF (Modelo A, Modelo B e ambas), do desempenho das unidades prestadoras e da integração em ULS nas taxas padronizadas de ICSCA na região de saúde do Norte. Através de análise de regressão procurou-se explicar as taxas concelhias padronizadas de ICSCA de 2012/2013, apuradas com base na lista de diagnósticos estabelecida pelo Canadian Institute for Health Information (lista canadiana). Além das variáveis explicativas de interesse, foram exploradas variáveis de controlo, relacionadas com o estado de saúde, as características socioeconómicas e demográficas e a oferta de recursos de saúde. Os resultados permitem associar o melhor desempenho das unidades prestadoras a menores taxas de ICSCA. Um ponto a mais na avaliação, num total de 20 pontos possíveis, induz uma redução de 3,6% na taxa padronizada de ICSCA. A cobertura por USF Modelo B apresenta um coeficiente positivo, contrariando a expectativa de partida (acréscimo de 0,45%). A integração das unidades prestadoras em ULS não tem o efeito positivo esperado. O aumento do número de beneficiários de RSI, da prevalência da doença e da taxa de analfabetismo traduz-se em mais ICSCA (acréscimos de 0,25%, 1,5% e 3,1%). Uma distância superior de 10 minutos de viagem até ao hospital de referência induz uma descida em torno de 17 internamentos por 100.000 habitantes. O estudo aponta para as vantagens da introdução da contratualização de objectivos e metas nos CSP e para a possível utilidade do indicador na contratualização externa. Palavras Chave: Internamento por causas sensíveis aos cuidados de ambulatório, Cuidados de saúde primários iv ABSTRACT Ambulatory care sensitive conditions (ACSC) have been widely used as an indicator of accessibility and quality of primary health care. As a result of organizational changes implemented since the middle of the past decade, primary care delivery displays different features that might be assessed through the use of ACSC. The aim of this study was to examine the association between those different characteristics - coverage by specific Health Family Unit Type (A, B and both), primary care performance, and integration in Local Health Units (LHU) - and ACSC in northern region of Portugal. A regression analysis was performed, using as dependent variable the age-standardized ACSC rate at Municipality level, based on the set of admissions developed by Canadian Institute for Health Information. Besides the use of primary care delivery characteristics as independent variables, socio-economic and demographic factors, prevalence of the disease and health supply were analysed. Better primary care performance is negatively associated with frequency of ACSC. An additional point, in a total of 20 possible points, corresponds to 3,6% reduction of ACSC. Contrary to what was expected, coverage by Health Family Units-Type B is positively associated with the ACSC rate (rise of 0,45%). The study doesn’t confirm the expected positive effect in ACSC of the integration of primary health centres in LHU (provider entity responsible for primary and secondary care). The number of Social Integration Income beneficiaries, prevalence of disease and illiteracy rate are positively correlated with rises in ICSCA rates (rises of 0,25%, 1,5% and 3,1%). An additional 10 minutes travel time to the referral hospital represents a reduction of 17 admissions per 100.000 population. The study points to the advantages of contracting objectives and targets in primary care and to the possible suitability of ACSC use in contacting processes between Regional Health Administrations and Health Centre Groups. Keywords: Ambulatory care sensitive conditions, Primary health care v ÍNDICE 1. Introdução 1 2. Revisão da literatura 4 2.1. Conceito de ICSCA 4 2.2. Estudos sobre ICSCA em Portugal 10 3. A organização dos CSP 14 3.1. A reforma dos CSP em Portugal 14 3.2. A teoria dos incentivos financeiros – P4P 19 3.3. A contratualização nos CSP 25 4. Metodologia 31 5. Resultados 43 5.1. Análise descritiva dos ICSCA 43 5.2. Análise descritiva das variáveis explicativas 49 5.3. Análise de regressão 51 6. Conclusão 59 7. Referências bibliográficas 64 8. Anexos 69 Anexo 1 Padronização das taxas de ICSCA pela idade – etapas (exemplo) 70 Anexo 2 Padronização das taxas Base de dados CSP – Inscritos em UF – Extrato 75 Anexo 3 ICSCA por patologia e grupo etário - 2013 77 Anexo 4 Taxa padronizada ICSCA (/100000 hab. abaixo dos 75 anos) por Concelho (n=80) e ACES (n=24) 79 Anexo 5 Taxas brutas e padronizadas ICSCA por patologia e ACES – 2009 a 2013 83 vi Anexo 6 População coberta por USF e por Modelo A e B por Concelho 88 Anexo 7 Evolução da prevalência de doenças relacionadas com a lista de ICSCA registadas nos CSP (N.º problemas) 91 Anexo 8 Regressões e correlações 93 Anexo 9 Evolução Desempenho USF vs UCSP – 2010 a 2013 99 vii ÍNDICE de Figuras Figura 1 Distribuição concelhia das Taxas padronizadas de ICSCA - 2013 Figura 2 Distribuição por ACES das Taxas padronizadas de ICSCA - 2013 ÍNDICE de Gráficos Gráfico 1 Evolução das taxas de ICSCA em Portugal Continental de 2007 a 2011 – Lista espanhola vslista canadiana Gráfico 2 Total ICSCA por grupo etário - 2013 Gráfico 3 Evolução do número de ICSCA por patologia - 2009 a 2013 Gráfico 4 Distribuição dos ICSCA por patologia - ARSN vs Continente - 2011 ÍNDICE de Tabelas Tabela 1 Organização dos CSP no final de 2014, por região de saúde Tabela 2 Regime retributivo das USF Modelo B Tabela 3 Indicadores contratualizados em 2013 na ARSN Tabela 4 Taxa padronizada de internamento por causas sensíveis a cuidados de ambulatório (/100000 hab. abaixo dos 75 anos) Tabela 5 Variáveis explicativas ligadas aos CSP (variáveis de interesse) Tabela 6 Indicadores institucionais utilizados nas variáveis relativas ao desempenho Tabela 7 Variáveis explicativas de controlo Tabela 8 Caracterização dos ICSCA na região de saúde do Norte - 2009 a 2013 Tabela 9 Evolução do número de ICSCA por patologia - 2009-2013 Tabela 10 Análise descritiva das Taxas padronizadas dos ICSCA por ACES e Concelho - 2009 a 2013 Tabela 11 Evolução da Taxas padronizada de ICSCA por patologia - 2009 a 2013 Tabela 12 Análise descritiva das Taxas padronizadas de ICSCA por patologia e ACES - 2013 viii Tabela 13 Características de organização dos CSP na ARSN - 2009 a 2013 Tabela 14 Análise Descritiva, características dos CSP (n=80), 2012 Tabela 15 Análise Descritiva, Variável explicativa prevalência da doença (n=80), 2012 Tabela 16: Análise Descritiva, Variáveis explicativos fatores socioeconómicos e demográficos e oferta de recursos de saúde (n=80) Tabela 17 Regressão linear (n=80 Concelhos) 5 Weissman et al. (1992) publicaram um catálogo de 12 patologias associadas a internamentos evitáveis (AHC: Avoidable Hospitalization Conditions). A selecção das patologias baseou-se na revisão da literatura e na opinião de painel constituído por médicos internos generalistas, tendo sido adotados os seguintes quatros critérios: 1. Consenso – indicador já utilizado em estudos anteriores? 2. Importância – as patologias constituem importantes problemas de saúde? 3. Validade clínica – as patologias têm relevância clínica ao nível dos cuidados de ambulatório? Pode afirmar-se que os internamentos causados por estas patologias resultam mais de falhas ao nível dos cuidados ambulatórios do que de outros factores, como seja de diferenças na prevalência da doença ou de variações de prática clínica? 4. Existência de dados – as patologias estão devidamente codificadas? Os critérios utilizados por Weissman et al. (1992) seguem em grande medida os adotados por Solberg et al. (1990). Estes autores definiram uma lista de diagnósticos passíveis de assinalar eventuais problemas na qualidade dos cuidados de ambulatório das Health Maintenance Organizations, com base nos seguintes critérios: 1. Clareza na definição e codificação dos casos clínicos; 2. Número mínimo de casos (1 por 10.000); 3. Ampla cobertura por idade, sexo e tipo de cuidados; 4. Entendimento de que o internamento teria ocorrido num fase inicial da doença ou não teria sequer existido se tivessem sidos obtidos os cuidados de adequados em ambulatório. No seguimento destes trabalhos percursores, o Institute of Medicine dos EUA recomendou a utilização das taxas de internamentos evitáveis como indicador de avaliação do acesso aos cuidados de ambulatório (LEEM, 2006). Em 2001, a Agency for Healthcare Research and Quality's estabeleceu uma lista de ICSCA composta de 16 patologias (Burgdorf e Sundmacher, 2014). O desenvolvimento do conceito nos EUA está associado à necessidade de avaliar a acessibilidade aos cuidados de ambulatório, dado o seu impacto no desempenho global dos sistemas de saúde, e à dificuldade em utilizar uma forma direta de avaliação. Dispondo a maioria dos Estados americanos de muitos dados sobre altas hospitalares e 6 poucos dados sobre cuidados ambulatórios, é adotada uma forma indireta de avaliação (Clancy, 2005). A comparação das taxas de ICSCA em estudos realizados nos EUA permitiu relacionar diferenças no acesso a cuidados de ambulatório com a pertença a determinado estrato socioeconómico e com o grau de protecção na saúde. Diversos estudos evidenciaram que populações mais desfavorecidas economicamente e grupos de pacientes sem seguro de saúde apresentavam maiores taxas de ICSCA (LEEM, 2006; Weissman et al., 1992; Gusmano, 2013). A não obtenção de cuidados de ambulatórios adequados por dificuldades de acesso conduz ao agravamento da situação clínica e, eventualmente, à procura de cuidados diferenciados mais dispendiosos. A redução dos ICSCA contribui, assim, para a contenção dos custos e para a melhoria da qualidade de vida dos doentes (Clancy, 2005). A utilização do indicador vai-se estendendo a outros países. Estudos realizados no Canada, Espanha, Austrália, Nova Zelândia, Reino Unido e Brasil sustentam a utilização dos ICSCA como medida de avaliação do acesso atempado e efetivo aos CSP (Nedel, 2011; Gusmano, 2013). A revisão sistemática da literatura de Rosano (2012), confirma na maior parte dos estudos analisados a esperada relação inversa entre o acesso aos CSP e o risco de internamento por ICSCA. O grupo de peritos do projeto Health Care Quality Indicators project da OCDE considerou, em 2006, os internamentos evitáveis como um indicador suficientemente elaborado e apoiado em evidência científica para ser incluído no conjunto de indicadores de comparação internacional da qualidade dos cuidados de saúde (LEEM, 2006). Nos países com sistemas de saúde que garantem a universalidade do acesso a CSP com gratuitidade no momento da procura, como o Reino Unido, o interesse na utilização do indicador prende-se com a avaliação da qualidade na prestação de cuidados (Caminal et al., 2004; Purdy et al., 2009). Não existe, todavia, consenso sobre as patologias que devem fazer parte da lista de ICSCA. Não existe uma lista única de ICSCA, existem múltiplas listas. O indicador é construído e utilizado de forma distinta, em função do objectivo dos estudos ou da especificidade dos sistemas de saúde, o que se traduz numa variedade de listas de 7 patologias e de variáveis consideradas nos modelos estatísticos (Mafra, 2010; Nedel, 2011; Sarmento, 2013). Na revisão da literatura foi encontrada referência à existência de listas de ICSCA nos EUA, Reino Unido, Canadá, Espanha, Austrália e Brasil adaptadas especificamente à realidade dos respectivos sistemas de saúde, que são utilizadas pelos seus organismos oficiais (Sundmacher e Kopetsch, 2015; Dias-da-Costa et al., 2010; Purdy et al., 2009). A lista espanhola foi proposta por Caminal et al. (2001). Estes investigadores validaram uma lista de 35 patologias, adaptada para o sistema de saúde espanhol, destinada a avaliar o desempenho dos CSP. A selecção da lista de ICSCA foi efectuada através do desenvolvimento de estudo que partiu da identificação na literatura de 87 conjuntos de códigos de diagnósticos e da sua sujeição posterior aos critérios propostos por Solberg et al. (1990) e Weissman et al. (1992), com o apoio de peritos. Foram utilizados os seguintes critérios: 1. Existência de estudos prévios. 2. Taxa de hospitalização superior ou igual a 1/10.000, ou “problema de saúde importante”, definido como aquele que constitui um risco vital para o doente ou pode representar um risco de descompensação das comorbilidades associadas. 3. Clareza na definição e codificação dos casos clínicos. 4. Internamento potencialmente evitável mediante CSP que garantam a cobertura assistencial por idade, sexo e tipo de cuidado. 5. Internamento necessário quando o problema de saúde ocorre. Os últimos dois critérios foram implementados com recurso a painel Delphi constituído de 44 peritos. O quinto critério (Internamento necessário quando o problema de saúde ocorre) determinou a quase totalidade das exclusões feitas à lista inicial e permitiu aos investigadores distinguir dois tipos de ICSCA: a) internamentos efetivamente necessários quando a procura hospitalar acontece (de tipo mandatório), e b) internamentos que poderão não ser necessários quando a procura se expressa, na medida em que essa avaliação dependerá de vários factores tais como o estado geral do doente e comorbilidades associadas, as variações da prática clínica e os critérios de admissão (Caminal et al., 2001; Sais et al., 2013). 8 Caminal et al. (2004) consideram que a lista deve ser adaptada ao contexto do estudo de modo a garantir a validade, fiabilidade e magnitude das taxas de internamento. No mesmo sentido se expressam Purdy et al. (2009). Perante o facto de estarem a ser utilizadas diferentes listas de ICSCA na investigação e na avaliação de políticas de saúde, mesmo no seio do serviço nacional de saúde do Reino Unido (NHS), os investigadores efectuaram o levantamento de todas as definições utilizadas e exploraram o impacto da sua utilização na análise da atividade dos serviços de saúde. Os investigadores identificaram 36 conjuntos de códigos de diagnóstico na literatura, sendo que 19 deles eram habitualmente utilizados no NHS. A utilização do conjunto total de 36 patologias ou das 19 do NHS leva a conclusões muito distintas. Dos 4.659.054 internamentos de emergência (não programados) verificados em 2005/6 no NHS inglês, 41% enquadram-se no conjunto das 36 patologias e apenas 14% no conjunto das 19 patologias. São também identificadas diferenças na codificação das patologias que originam resultados distintos. Estas diferenças têm impacto na avaliação dos custos atribuíveis a ICSCA. Os investigadores apontam para inconsistências na lista de ICSCA habitual no NHS. Patologias de muito baixa incidência poderão estar a ser incluídas por corresponderem a internamentos dispendiosos (e.g. gangrena), patologias efetivamente tratáveis nos CSP não estão a ser consideradas (e.g. dispepsia e outros distúrbios gástricos) e determinadas patologias são consideradas por algumas instituições do NHS ainda que elas sejam apenas indiretamente atribuíveis aos CSP (e.g. fratura do fémur) (Purdy et al., 2009). Para os autores as inconsistências poderão relacionar-se com o próprio conceito de CSP, com a dificuldade em determinar o que são internamentos evitáveis ou passíveis de ser prevenidos e com as diferenças de perspetiva dos investigadores, decisores políticos e outros stakeholders. Nos EUA, onde nasceu o conceito de ICSCA e donde provêem muitos dos estudos, os CSP incluem as consultas de especialistas, o que não sucede no Reino Unido. O interesse em incluir determinadas patologias na lista pode não se relacionar com a avaliação da qualidade e efetividade dos CSP, mas com a avaliação da articulação entre níveis de cuidados ou com a avaliação do sistema de saúde no seu todo. Incluem-se 9 nesta situação doenças na área da saúde mental, para as quais é expectável a existência de alternativas aos cuidados hospitalares agudos. No entender de Purdy et al. (2009) a falta de consistência dos conjuntos de diagnósticos e códigos utilizados dificultam a comparação entre estudos e áreas geográficas, pelo que seria importante obter um consenso sobre o conceito de ICSCA. Diversos autores defendam a existência de uma lista única válida para a comparação de regiões ou países. Nedel (2011) entendem que o indicador deve permitir a comparação entre países e regiões quando a análise incide sobre o impacto das políticas de CSP. Propõem a construção de lista internacional a partir das listas dos diferentes países, com base nos seguintes princípios: (1) Deve ser incluído no indicador qualquer internamento considerado evitável ou cuja ocorrência possa ser reduzida através de ações tipicamente desenvolvidas nos CSP (principio da sensibilidade); (2) Não devem ser incluídos no indicador internamentos para diagnósticos menos sensíveis, ou não relacionados, a ações dos CSP (princípio da especificidade). Consideram que na seleção dos ICSCA devem ser colocadas duas questões: (1) com a tecnologia e conhecimento existentes a hospitalização para determinada causa pode ser evitada?; podendo, (2) as ações necessárias para evitar o internamento são da responsabilidade do primeiro nível de cuidados? A utilização do indicador não está isenta de críticas, na medida em que as determinantes da saúde e do acesso aos serviços e terapêuticas não são da responsabilidade dos serviços prestadores de CSP. Os internamentos são fortemente influenciados por fatores tais como a incerteza clínica, a condição do doente, a prática médica e a política de admissões dos hospitais. Ainda assim é expectável que os CSP evitem ou diminuam o número de internamentos para um grupo específico de causas (Nedel, 2011). Os ICSCA são, portanto, influenciados por múltiplos factores. Sarmento (2013), baseando-se no quadro teórico de Nedel (2011), sistematiza-os em quatro grandes grupos: características ligadas aos prestadores (e.g. estrutura, processos de trabalho, gestão); características socioeconómicas e demográficas (e.g. estrutura 10 etária, educação, rendimento); características geográficas (e.g. distância ao hospital); e características epidemiológicas (e.g. prevalência de doença). Na revisão da literatura efetuada por Burgdorf e Sundmacher (2014), os autores referem que a maioria dos estudos sobre ICSCA utiliza como variáveis explicativas as comorbilidades, a cobertura de seguro, aspectos sociodemográficos, bem como o acesso a serviços médicos, a distribuição de médicos pelo território e as estruturas de saúde. No concerne às características ligadas aos prestadores ou às estruturas de saúde, que constitui o foco do presente estudo, é possível encontrar na literatura múltiplas abordagens. A título de exemplo, refira-se os estudos que avaliam o impacto da gestão da doença crónica (e.g. Dusheiko et al., 2011), dos modelos de prestação de cuidados (Dias-da-Costa et al., 2010), dos sistemas de incentivos (e.g. Fiorentini et al., 2011) nas taxas ICSCA. 2.2. Estudos sobre ICSCA em Portugal A utilização do indicador em estudos sobre o sistema de saúde português é ainda muito escassa. Na revisão da literatura foi encontrado um estudo não publicado, uma tese de mestrado e um trabalho promovido por empresa de consultoria da área da saúde. O estudo não publicado é apresentado no Relatório do Grupo de Trabalho criado para a definição de proposta de metodologia de integração dos níveis de cuidados de saúde para Portugal Continental 2 datado de fevereiro de 2014. O estudo apurou os ICSCA em Portugal Continental de 2007 a 2011 a partir da base de dados dos internamentos dos hospitais públicos, de acordo com duas listas, a validada por Caminal et al. (2001) para Espanha (lista espanhola) e do Canadian Institute for Health Information validada para o Canadá (lista canadiana) (CIHI, 2014). Os resultados obtidos diferiram consoante a lista utilizada. Com base na lista canadiana, que apenas inclui doenças crónicas, existiu um decréscimo constante da taxa de ICSCA no período de 2007 a 2011. Com base na lista espanhola, que inclui 2 Grupo de Trabalho criado pelo Despacho nº 9567/2013, do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, de 10 de Julho, publicado no Diário da República, 2ª série, nº 139, de 22 de Julho de 2013. 11 patologias agudas e imunizáveis, verificou-se um crescimento da taxa de internamentos no mesmo período, seguindo-se uma ligeira redução nos anos seguintes (Gráfico 1) (Ministério da Saúde, 2014). Os autores do estudo salientam as profundas diferenças conceptuais entre as duas listas. A canadiana apenas avalia a capacidade de gestão e controle das doenças crónicas. A espanhola avalia também a capacidade de diagnóstico precoce de situações clínicas e a prevenção primária (e.g. imunização). As taxas ICSCA foram apuradas por município, o que permitiu aos autores do estudo constatar importantes diferenças entre aglomerados regionais. A partir da estratificação em cinco quintis e cálculo de dois cenários de melhoria 3 foi estimado um potencial de redução dos ICSCA entre 20% e 45%, de acordo com a lista canadiana, e entre 13% e 27%, de acordo com a lista espanhola e, consequentemente, um potencial de poupança entre 10,8ME e 106,7ME. Sendo a escolha da lista utilizada determinante para os resultados obtidos, os autores do estudo consideram urgente que se discuta quais os internamentos evitáveis pela ação dos CSP em Portugal (Ministério da Saúde, 2014). 3 Cenário Up the ladder – os Municípios melhoram até ao nível médio do quintil seguinte; Cenário All the best – todos os Municípios melhoram até à média do quintil mais baixo. 12 Em Conferência realizada em abril de 2014 em Bruxelas, os mesmos autores apresentaram poster sobre idêntico estudo, mas para um período mais alargado (2000 a 2012) (Sarmento et al., 2014) 4 . A tese de mestrado anteriormente referida analisa a influência do modelo organizacional dos prestadores no número e tipo de ICSCA, com enfoque no impacto da criação das Unidades Locais de Saúde (ULS). Os ICSCA foram apurados com recurso à lista canadiana. Os resultados não são conclusivos, não sendo encontrado um padrão na variação nas taxas de ICSCA após a criação das ULS. O autor considera necessário alargar o estudo a um maior número de prestadores (Sarmento, 2013). Na II Conferência Benchmarking Clínico, realizada em dezembro de 2013, foi apresentado estudo promovido por empresa de consultoria, que analisou a evolução dos ICSCA nos hospitais públicos de Portugal Continental no período de 2004 a 2012, fazendo para o ano de 2012 análise comparativa entre regiões de saúde. O estudo socorre-se de lista própria elaborada para o efeito, determinada pela relevância em termos de prevalência e de custos das doenças selecionadas. Foram inicialmente identificados conjuntos de códigos de diagnóstico relativos a cinco doenças – Asma, Diabetes, DPOC, Hipertensão Arterial e Insuficiência Cardíaca. Após auscultação do Centro de Estudos de Doenças Crónicas (CEDOC) da Faculdade de Ciências Médica da Universidade Nova de Lisboa foram acrescentados diagnósticos de Doenças Cerebrovasculares (Sais et al., 2013). Tendo por referência o trabalho de Caminal et al., o estudo faz a análise do total de ICSCA selecionados, dos ICSCA potencialmente evitáveis, isto é dos internamentos que não são efetivamente necessários quando a procura hospitalar se expressa, e dos ICSCA de tipo mandatório, isto é dos internamentos efectivamente necessários quando a procura hospitalar se expressa. As principais conclusões do estudo indicam que o volume de ICSCA aumentou mais de 7% no período entre 2004 e 2012 e que os internamentos de tipo mandatório 4 Poster disponível em https://jsarmentodotnet.files.wordpress.com/2014/03/14-icic_poster-7_acsc-inportugal3.pdf 13 representam 60% do total de casos. Segundo os autores, os resultados podem indiciar que os CSP não têm conseguido ser suficientemente resolutivos para este tipo de casuística e, no caso dos internamentos de tipo mandatório, não terá havido o acompanhamento de forma contínua e preventiva que seria desejável para evitar o agravamento da doença. A análise evolutiva por patologia mostra que na Diabetes, Hipertensão e Doenças Cerebrovasculares houve diminuição de ICSCA, na DPOC e Insuficiência Cardíaca houve aumento de casos e na Asma a situação manteve-se globalmente inalterada. A análise por região de saúde, que toma por padrão de comparação Portugal Continental, indica que Lisboa e Vale do Tejo tem os piores resultados no conjunto das doenças e o Norte “apresenta melhores resultados em quase todas as patologias, exceto na DPOC” Sais et al. (2013). O Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-2016 inclui a taxa de ICSCA entre os indicadores a desenvolver no conjunto dos indicadores de ganhos em saúde. Estes são definidos no PNS como aqueles cujo comportamento é significativamente atribuível à ação do sistema de saúde. Na ausência de uma lista de ICSCA validada para o contexto português, a Direção-Geral de Saúde (DGS) adota a lista canadiana do Canadian Institute for Health Information (DGS, 2012). Investigadores da Escola Nacional de Saúde Pública apresentaram em Conferência realizada em março de 2015 em Edimburgo poster sobre a metodologia para a definição dos ICSCA para Portugal. A metodologia preconizada segue em grande medida a adotada por Caminal et al. (2001). Os investigaram esperam que a definição de um conjunto de ICSCA validado para Portugal permita a implementação do indicador como forma de monitorizar e transformar o acesso e a qualidade dos cuidados de saúde (Sarmento e Santana, 2015) 5 . 5 Poster disponível em https://jsarmentodotnet.files.wordpress.com/2015/03/poster_delphi-panel.pdf 14 3. A organização dos CSP 3.1. A reforma dos CSP em Portugal Existe abundante evidência na literatura das vantagens de um sistema de saúde assente em CSP por serem mais custo-efectivos, equitativos e proporcionarem melhores níveis de saúde (Starfield et al., 2005; Alto Comissariado da Saúde, 2010). As reformas empreendidas desde meados da década de 2000 em Portugal partem dessa premissa. Pretendem recentrar o sistema de saúde nos CSP com o objectivo de melhorar os resultados em saúde a custos controlados. A matriz organizacional dos CSP sofreu alterações consideráveis. Constituíram marcos fundamentais da reforma, a criação das USF em 2007 6 e a criação dos ACES em 2008 7 . A criação dos ACES alterou a arquitetura organizacional dos CSP. Os centros de saúde foram reorganizados em ACES e a estrutura intermédia das sub-regiões de saúde foi extinta. A reorganização visou a substituição de um modelo de gestão baseado no comando burocrático de tipo vertical, em que as Administrações Regionais de Saúde (ARS) têm o comando direto dos centros de saúde através dos seus serviços subregionais distritais, para um modelo de gestão assente na contratualização, implicando delegação do poder de decisão e responsabilização. Pretendeu-se com esta desconcentração a tomada de decisões mais próxima da comunidade e a melhoria na celeridade e adequação nas respostas às necessidades identificadas. O ACES pode integrar um ou mais centros de saúde, que por sua vez tem a sua estrutura assente em cinco tipos de unidades funcionais: Unidade de saúde familiar (USF); Unidade de cuidados de saúde personalizados (UCSP); Unidade de cuidados na comunidade (UCC); Unidade de saúde pública (USP); Unidade de recursos assistenciais partilhados (URAP). 6 Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto. 7 Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro. 21 não retira apenas utilidade do rendimento, mas de factores tais como a reputação, o gosto pela prestação de trabalho de qualidade, o altruísmo (Petersen et al., 2006; Allen et al., 2014). A implementação de incentivos na saúde apesenta ainda dificuldades relacionadas com o facto das tarefas dos profissionais de saúde não se esgotarem, normalmente, nas atividades sujeitas a avaliação para a atribuição de incentivos. Podem ocorrer consequências indesejadas, tais como: “visão de túnel” – a concentração da atenção em domínios contidos nos programas de incentivos e exclusão de áreas não mensuradas; manipulação de resultados (e.g. falsear o número de pacientes elegíveis para melhorar artificialmente os resultados); miopia – fixação da atenção no curto prazo, descurando actividades com benefícios a longo prazo; gaming – mudar de comportamento com a intenção de beneficiar de fragilidades que os programas de incentivos possam ter (e.g. ter um desempenho abaixo do desejável em áreas não sujeitas a incentivos, para que sejam conseguidas melhorias quando elas passarem a estar abrangidas); fixação na mensuração, esquecendo objetivos subjacentes (Fiorentini et al., 2011;Allen et al., 2014). Tem havido um recurso crescente a incentivos financeiros para recompensar os profissionais de saúde com o objectivo de melhorar a qualidade nos CSP (Cutler, 2006; Allen et al., 2014). São utilizados em muitos sistemas de saúde, podendo incidir sobre programas específicos, grupo de doentes, patologias ou podem ser abrangentes, envolvendo a generalidade dos prestadores dentro de determinado sistema de saúde. Nos EUA existem centenas de modalidades de pagamento que incluem P4P. Na Austrália foi introduzido em 1999 o Practice Incentive Program para melhorar a qualidade dos cuidados na asma, diabetes saúde mental e no rastreio do cancro do colo do útero (Scott et al., 2011). Em 2001, o serviço nacional de saúde de Taiwan implementou P4P dirigidos para cinco doenças – diabetes, tuberculose, cancro da mama, cancro do colo do útero e asma – incentivando os prestadores a melhorar a monitorização e acompanhamento dos pacientes (Lee et al., 2010). Com o intuito de conter custos e de reduzir a referenciação hospitalar, o sistema de pagamento dos médicos de MGF em Itália foi divido em três partes: fixa (base capitacional), variável (pagamento de atos, incluindo pagamento de pequenas cirurgias) 22 e adicionais. Estes adicionais constituem uma recompensa para a adequação e/ou efetiva contenção de custos e podem assumir a forma de P4P ou outra forma de incentivo. As partes fixa e variável são definidas a nível nacional. A decisão sobre a existência ou não de incentivos e forma que podem assumir compete às autoridades regionais (Lippi Bruni et al., 2009). O Quality and Outcomes Framework (QOF), ou Quadro de Resultados e Qualidade, implementado em 2004 no Reino Unido, é apontado como o programa mais abrangente de P4P para a avaliação da qualidade nos CSP no mundo. Consiste num sistema complexo que, para além dos incentivos, envolve o suporte em sistema de informação para o registo da atividade, o trabalho em equipa e a prestação de cuidados baseada na evidência científica (Roland, 2004; Siriwardena, 2010; Gillam et al., 2012). A introdução de incentivos na saúde está associada à necessidade de aumentar a eficiência dos sistemas de saúde. Pressupõe que se pague, pelo menos em parte, na base da qualidade dos serviços prestados em detrimento da intensidade do trabalho realizado. O pagamento dos serviços médicos baseado na quantidade de atos praticados tende a aumentar o número de atos praticados e a colocar o enfoque da inovação no tratamento de situações agudas e a descurar aspetos como o investimento nas tecnologias de informação e aspectos de natureza social (Cutler, 2006). No contexto de procura crescente de cuidados de saúde, a introdução de P4P visa a melhoria da produtividade e/ou qualidade dos sistemas de saúde, com contenção de custos (Allen et al., 2014). Lee et al. (2010) avaliaram os efeitos do P4P no programa da diabetes de Taiwan. Concluíram que os pacientes abrangidos pelo programa acederam a mais consultas e exames associados, conforme pretendido, e tiveram menos hospitalizações, por comparação com os pacientes não incluídos no programa. A redução dos internamentos permitiu que a melhoria na qualidade dos cuidados fosse conseguida a custos controlados. Lester et al. (2010) avaliaram o efeito dos incentivos financeiros em quatro indicadores de qualidade clínica em 35 unidades de saúde da Kaiser Permanente na Califórnia, comparando períodos em que os indicadores estiveram em vigor com outros em que eles foram removidos. Foi possível associar a eliminação dos incentivos financeiros em dois indicadores a uma pequena redução no nível de desempenho. 23 Chen et al. (2010) estudaram o impacto dos P4P na qualidade dos cuidados dirigidos a diabéticos numa Prefered Provider Organization do Hawai, tendo concluído quanto à maior probabilidade dos pacientes atendidos por médicos inseridos em programa de incentivos obterem melhores cuidados do que pacientes assistidos por médicos não abrangidos. O estudo também evidenciou a menor probabilidade dos pacientes com melhores cuidados serem hospitalizados. Fiorentini et al. (2011) estudaram a influência dos incentivos financeiros incluídos nos contratos dos CSP, na região de Emilia-Romagna, nos internamentos evitáveis. No estudo, com dados secionais de 2005, foram utilizadas duas varáveis dependentes: o conjunto de 27 Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) médicos usados pela autoridade regional para detetar a inefetividade dos CSP e uma lista de ICSCA reconhecidos internacionalmente. Os investigadores verificaram que o aumento do valor pago a título de incentivo reduziu a probabilidade de internamento nos 27 GDH. Não foi possível estabelecer qualquer relação entre a taxa de ICSCA e os incentivos financeiros atribuídos. Os autores concluem que o apoio institucional explícito é crucial para o sucesso de actividades direccionadas para a melhoria da qualidade. Apesar dos efeitos positivos dos P4P evidenciados em muitos estudos, diversas revisões da literatura sobre a matéria concluem que a evidência é mista. Os incentivos nos CSP assumem configurações tão díspares que tornam a avaliação problemática (Scott et al., 2011; Allen et al., 2014; Hackett et al., 2014). Numa revisão da literatura que avalia os efeitos de mudanças no método e nível de pagamento na qualidade dos CSP, conclui-se que seis dos sete estudos considerados apontaram para efeitos modestos e variáveis na qualidade dos CSP (Scott et al., 2011). O sistema de P4P do Reino Unido, o QOF, sendo o mais desenvolvido em todo o mundo, tem sido alvo de muita atenção e objeto de muitos estudos. Gillam et al. (2012) efectuaram uma revisão da literatura baseada em 94 artigos, incidindo sobre as áreas da efectividade, eficiência, equidade e experiência do utente. Constataram resultados conflituantes, que permitiram, ainda assim, aos investigadores retirar algumas conclusões. A implementação do QOF ajudou a consolidar métodos baseados na evidência. Constatou-se a melhoria da qualidade dos CSP no primeiro ano de implementação, tendo nos anos subsequentes havido decréscimo para os níveis 24 anteriores à introdução do sistema. Nalgumas áreas verificaram-se reduções, ainda que moderadas, nas taxas de mortalidade e de internamento, que se revelaram, nos casos em que a avaliação foi feita, custo-efetivas. O trabalho em equipa foi reforçado e foram promovidas novas funções, especialmente em relação ao pessoal de enfermagem. Por via desta situação, os médicos foram libertados de algumas funções burocráticas. Os incentivos favoreceram a redução das diferenças de desempenho de unidades inseridas em zonas desfavorecidas. Doran et al. (2008) investigaram a relação entre as desigualdades socioeconómicas e o desempenho dos CSP nos primeiros três anos de implementação do QOF. Concluíram que os incentivos financeiros podem contribuir para a redução das desigualdades na prestação de cuidados de saúde por motivos relacionados com o contexto social em que estão inseridas. Perante os resultados mistos ou ambíguos do QOF, dois dos autores da revisão da literatura atrás mencionada defenderam soluções opostas para o futuro do sistema de incentivos. Gillam (2010) defendeu a abolição do QOF. No seu entender o custo anual do sistema de incentivos tem um retorno modesto em termos de melhoria da qualidade nos cuidados prestados e de redução das desigualdades entre grupos socioeconómicos. Considera, ainda, que, em muitos casos, os progressos obtidos nos indicadores clínicos estavam alinhados com os incrementos que se poderiam esperar de acordo com as tendências que se verificavam antes da introdução do QOF. Siriwardena (2010), pelo contrário, defendeu que o sistema não deveria ser abolido, mas antes melhorado. Não sendo um sistema promotor da qualidade perfeito, permitiu desenvolvimentos positivos: melhoria dos registos, aprimoramento dos processos, melhoria em outcomes intermédios e custo-efetividade nalgumas áreas clínicas. No seu entender os efeitos desejáveis e não desejáveis devem ser avaliados, os indicadores não sustentados na evidência devem ser removidos e outros indicadores deverão ser introduzidos após experimentação. Scott et al., 2011 concluem, a partir da revisão da literatura que efetuaram, que a evidência para apoiar ou não apoiar o uso de incentivos financeiros com vista à melhoria da qualidade dos CSP é insuficiente, devendo, por isso, haver cuidado com sua 25 implementação. A conceção de sistemas de incentivos deverá basear-se na evidência e apoiar-se nas experiências reportadas na literatura. 3.3. A contratualização nos CSP A contratualização, caracterizada pela separação organizacional entre prestador e financiador, foi introduzida nos CSP através das USF estendeu-se, posteriormente às UCSP. O processo de implementação nas restantes unidades funcionais está ainda em curso. A introdução da contratualização nas UCSP foi despoletada pela criação dos ACES e sua organização em unidades funcionais. Os profissionais de saúde dedicados aos cuidados à pessoa e à família que não integram USF passam a constituir as equipas multiprofissionais das UCSP. Na região de saúde do norte, a reconfiguração em UCSP das unidades não constituídas em USF foi concluída em 2011 (ARSN, 2014), permitindo que a contratualização englobasse ambas as tipologias. O processo de contratualização é igualmente aplicável às ULS, com as necessárias adaptações que decorrem das respetivas especificidades organizativas 10 . A contratualização nos CSP engloba a vertente da contratualização externa, realizada entre ARS e os respetivos ACES, formalizada com a assinatura de cada contratoprograma, e a vertente da contratualização interna, realizada entre os ACES e as respetivas unidades funcionais, formalizada com a assinatura das Cartas de Compromisso. A contratualização conferiu, simultaneamente, maior autonomia às unidades prestadoras e maior responsabilização. As equipas multiprofissionais passam a assumir compromissos assistenciais para com uma determinada população, que se traduzem em metas a atingir. A negociação de objectivos e metas entre as partes representa um mecanismo de planeamento e coordenação alterativo aos modelos hierarquizados tradicionais e 10 Decreto-Lei n.º 102/2009, de 11 de julho. 26 aumenta a responsabilização de gestores e trabalhadores quanto aos resultados a atingir (Costa e Silva et al., 2014). A avaliação da qualidade nos CSP apresenta inúmeras dificuldades. Muitos dos utentes neste nível de cuidados são doentes crónicos que terão necessidade de acompanhamento clínico durante toda a vida. Dadas as dificuldades em atribuir ganhos em saúde (resultados ou outcomes) a atividades específicas das equipas de profissionais, os sistemas de avaliação nos CSP focam-se sobretudo na medição de atividades (processos), sobre as quais existe controlo direto dos profissionais e para as quais existe evidência dos benefícios para os utentes (Dusheiko et al., 2011; Sundmacher e Kopetsch, 2015). No sistema de incentivos QOF, implementado em 2004 no Reino Unido, parte do rendimento dos profissionais de saúde fica dependente dos resultados alcançados num vasto conjunto de indicadores. O desempenho é avaliado em quatro áreas – clínica, organizacional, serviços adicionais e experiência do paciente (satisfação), disponibilizando cada uma delas um número total de pontos pelo atingimento das metas estabelecidas. A pontuação alcançada é convertida em rendimento para a unidade prestadora 11 , depois de ponderada pela dimensão e estado de saúde (prevalência da doença) da população servida. A introdução do modelo de avaliação no NHS inglês fez aumentar em 34,5% o financiamento dos CSP de 2003/04 para 2005/06. O QOF determina cerca de 20% do rendimento dos profissionais de saúde dos CSP. O sistema revelou-se mais dispendioso do que seria esperado, na medida em que os profissionais atingiram cerca de 90% da pontuação, superando a previsão inicial de 75%. Foram introduzidas alterações no QOF em 2006/2007 que fixaram metas mais exigentes. Estudo publicado em 2014 menciona que no período 2014/2015 iriam ser retirados 25% dos pontos do QOF e o respetivo montante financeiro transferido para atividades englobadas no pagamento por capitação (Dusheiko et al., 2011; Roland et al., 2012; Allen et al., 2014 ; Lester et al., 2013). A introdução da avaliação nos CSP em Portugal, associada à contratualização, não abarcou a generalidade dos prestadores públicos como sucedeu no Reino Unido. Tem 11 No período de 2004/2005 o QOF tinha 1050 pontos disponíveis, valendo cada ponto 75 libras. 27 sido um processo gradual associado ao curso da reforma e da reorganização do modelo organizativo. Existe um limite anual ao número de USF constituídas, estabelecido por despacho conjunto dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças e da saúde, bem como um número máximo anual de USF que podem transitar do modelo A para o modelo B 12 . Não será alheio a estas restrições o esforço financeiro que representa para o SNS o regime retributivo das USF Modelo B. Ao longo do processo de implementação da contratualização nos CSP foram sendo efectuados diversos ajustamentos. Permitiu-se que alguns indicadores fossem estabelecidos a nível regional e local, para uma maior adesão às necessidades da população. Foi introduzido em 2014 um quadro mais abrangente de indicadores, alinhado com o Plano Nacional de Saúde. Foram sendo construídos indicadores mais compreensivos, mais indutores do trabalho em equipa multidisciplinar e mais focados nos resultados a alcançar (ACSS, 2014b). Na perspectiva do Ministério da Saúde, o processo de contratualização nos CSP deve assentar em indicadores para os quais existe evidência científica que demostra poderem conduzir a ganhos em saúde, de acessibilidade ou de satisfação, quer seja através da monitorização da evolução dos processos, quer seja através da avaliação dos resultados da atividade assistencial (ACSS, 2014b). O processo de contratualização encontra-se mais desenvolvido nas USF Modelo B por ter associado um regime de incentivos, o que se reflecte no número de indicadores contratualizados (Tabela 3). Sendo os CSP a porta de entada no sistema de saúde, e desempenhando estes cuidados de proximidade um papel fundamental na promoção da saúde, na prevenção da doença, no diagnóstico precoce e no acompanhamento dos doentes crónicos, a avaliação da acessibilidade assume grande relevância. Têm vindo a ser contratualizados de forma sistemática indicadores de acesso. 12 Despacho n.º 24101/2007, do Ministério da Saúde, de 8 de outubro (DR, 2ª série, nº 203, de 22 de outubro de 2007). 28 Até 2013 os indicadores de desempenho assistencial incidiram de forma preponderante sobre áreas dirigidas aos grupos das crianças e das mulheres em idade fértil e áreas clínicas relacionadas os Programas Nacionais Prioritários da Diabetes e das Doenças Cérebro-cardiovasculares. Tabela 3: Indicadores contratualizados em 2013 na ARSN CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA EXTERNA USF UCSP ACES Total Indicadores Institucionais 15 15 20 por eixo Nacional 13 13 14 Regional 2 2 4 Local 2 por área (Nac.+R eg) Diabetes 2 a ) 2 a) 3 Hipertensão 1 1 1 Rasteio oncológico 1 1 1 Respiratório Saúde Adultos 1 1 2 Saúde Infantil e Juvenil 2 2 1 Saúde Materna 1 1 1 Saúde Mental 1 Saúde Mulher e PF 1 Transversal 7 7 7 por tipo Acesso 4 4 2 Desempenho assistencial - Processo 7 7 11 Desempenho assistencial - Resultado (GDH) 3 Eficiência 3 3 2 Satisfação 1 1 Total indicadores incentivos financeiros (USF Modelo B) 17 Diabetes 3 Hipertensão 3 Rasteio oncológico 1 Saúde Infantil e Juvenil 6 Saúde Materna 3 Saúde Mulher e PF 1 N.º TOTAL INDICADORES 32 15 20 Fonte: Elaboração própria com base no relatório Avaliação da Atividade Contratualizada em Cuidados de Saúde Primários - Análise 2006-2013 (ARSN, 2014) e Anexo I da Portaria n. 377-A/2013 de 30 de dezembro; a) 1 indicador de Desempenho Assistencial e 1 indicador de Eficiência. Focando os processos de contratualização na Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. (ARSN) em 2013, constata-se que a contratualização interna assentou exclusivamente em indicadores de processo e contratualização externa englobou três 29 indicadores de resultado, apurados em meio hospitalar através da base de dados dos GDH 13 . A eficiência das UF e dos ACES é avaliada através de indicadores construídos a partir da despesa com medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica (ACSS, 2014c). De acordo com Relatório do Departamento de Contratualização da ARSN que analisa os resultados apurados do período de 2006-2013, as USF têm melhor desempenho que as UCSP na generalidade dos indicadores comparáveis (ARSN, 2014). Os estudos comparativos dos dois modelos organizativos de prestação de cuidados à pessoa e à família (USF e UCSP) realçam o desempenho económico das USF, pelo facto de conseguirem poupanças nos medicamentos e nos MCDT. Relativamente a estas poupanças, o Tribunal de Contas (2014), no relatório da Auditoria ao desempenho de unidades funcionais de CSP publicado em 2014, conclui que existe um trade-off entre a diminuição conseguida em termos de custos com prescrições de medicamentos e MCDT e o aumento de custos com pagamentos ao pessoal resultante da criação das USF modelo B, referindo que, dos cerca de € 27 euros por utilizador poupados, cerca de € 18 (66%) são absorvidos por aumentos dos custos com pessoal. O Tribunal de Contas (2014) conclui, também, não haver uma avaliação dos eventuais efeitos das poupanças obtidas nos resultados em saúde e não haver formas de aferir a razoabilidade dos níveis de prescrição de cada unidade, dada a inexistência de padrões clínicos de referência. Apesar da contratualização externa já contemplar indicadores de resultado, a avaliação do desempenho é ainda muito centrada em indicadores de processo. Perante as dificuldades em associar a atividade dos CSP dirigida aos doentes com patologias crónicas a ganhos em saúde, um relatório de organismo alemão 14 com responsabilidade da avaliação do sistema de saúde recomendou num relatório de 2012 o 13 Indicadores: ID 085 “Incidência de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes, entre utentes residentes”, ID 086 “Proporção de recém-nascidos de termo, de baixo peso”, ID 087 “Taxa de internamentos por doença cerebro-vascular, entre residentes com menos de 65 anos” do Bilhete de Identidade dos Indicadores de Monitorização dos Cuidados de Saúde Primários (ACSS, 2013). 14 German Advisory Council on the Assessment of Developments in the Health Care System (SVR Gesundheit). 30 recurso a taxas de internamento hospitalar ajustadas pelo risco (Sundmacher e Kopetsch, 2015). Na contratualização com os ACES já foram introduzidos em 2012 dois indicadores que avaliam a gestão da doença crónica de forma indireta, numa perspetiva de resultados: um indicador que exprime o número de novos casos de amputações major de membro inferior em utentes com diabetes por cada 10000 residentes e um indicador referente à taxa de internamentos por doença cerebrovascular na população residente abaixo dos 65 anos. A estrutura de indicadores que compõem o processo de atribuição de incentivos institucionais às USF foi alterada com a publicação da Portaria n.º 377-A/2013, de 30 de dezembro, com produção de efeitos a partir dos processos de contratualização de 2014. O número de indicadores contratualizados subiu de 15 para 22 e foi alargado o leque de indicadores passíveis de ser monitorizados, passando a abranger áreas e patologias não consideradas anteriormente, como as doenças respiratórias e a saúde mental. É também reforçado o número de indicadores de resultado ( ACSS, 2014a). A nova lista de 100 indicadores disponibilizada mantém o indicador relativo à taxa de internamentos por doença cerebrovascular referido anteriormente (inclui alguns códigos de diagnóstico da lista espanhola), não incluindo qualquer outro indicador referente a taxas de internamento por outras doenças ou taxa de internamentos assente no conceito de ICSCA. Considerando que a contratualização tem vindo a monitorizar o acesso e a incluir indicadores de desempenho assistencial relacionados com a gestão da doença crónica, a taxa de ICSCA poderia ser eventualmente um instrumento útil de avaliação dos CSP. 37 Tabela 5: Variáveis explicativas ligadas aos CSP (variáveis de interesse) Variáveis Unidade Fórmula a) Critério inclusão População coberta por USF (Modelos A+B) % N.º inscritos em USF/N.º total inscritos nas UF integradas nos CS do Município x 100 Todas Unidades Funcionais dos CS e ACES (campo identificado por "Local" no SIARS) População coberta por USF Modelo B % N.º inscritos em USF Modelo B/N.º total inscritos nas UF integradas nos CS do Município x 100 População coberta por USF Modelo A % Variável População coberta por USF (Modelos A+B)- Variável População coberta por USF Modelo B Desempenho Consultas realizadas pelo médico de família % N.º consultas presenciais realizadas MF/N.º Total consultas presenciais x 100 USF e UCSP / BI indicador: 001 Acesso e desempenho assistencial Pontuação (0 a 20) b) Atribuição de pontuação de acordo com valor obtido: 0 a 3 em função inclusão nos 1.º, 2.º, 3.º e 4.º quartis USF e UCSP / BI indicadores: 002, 003, 004, 019 e 038 Económico €/UTI Somatório do PVP de medicamentos faturados/Contagem de utentes utilizadores USF e UCSP / BI indicador: 068 Prestadores inseridos em ULS Dummy 1 - i nclusão prestadores do Município em ULS; 0 - não inclusão prestadores do Município em ULS Inclusão em ULS ano completo a) De acordo com Bilhete de Identidade dos Indicadores de Monitorização dos CSP; b) Pontuação calculada para efeito do estudo com base nos resultados nos 5 indicadores (ACSS, 2013) A variável Proporção da população coberta por USF Modelo B prende-se com o facto dos profissionais que integram as respetivas equipas beneficiarem de um regime retributivo especial que inclui um sistema de incentivos. Fiorentini et al. (2011) estudaram o impacto dos incentivos nos CSP nos internamentos evitáveis e concluíram que o apoio institucionalizado explícito é crucial para o sucesso das actividades de melhoria da qualidade. Evidência na literatura sugere que a integração dos CSP e hospitalares pode ser efetiva na redução de internamentos (Purdy, 2010). O modelo ULS, consistindo num sistema de integração vertical que agrupa sob a responsabilidade da mesma entidade gestora a prestação de cuidados primários e hospitalares, cobre 15% da população da região de saúde do norte. Sendo as ULS financiadas por sistema de capitação, existe incentivo de carácter gestionário para a resolução dos problemas de saúde ao nível dos CSP, evitando a transferência para os cuidados hospitalares, mais dispendiosos. A inclusão no modelo da variável dummy Prestadores inseridos em ULS pretende confirmar se inserção dos CSP em modelo de integração vertical favorece a redução de internamentos evitáveis. 38 A conclusão da revisão sistemática da literatura de Bruin et al. (2011) sobre o impacto de programas de gestão da doença, entre os quais a diabetes, é de que em metade dos estudos são reportadas poupanças, sobretudo devidas à redução dos internamentos e da procura de consultas de especialidade. A avaliação do desempenho na gestão de doenças crónicas tem vindo a ser incluída nos processos de contratualização interna e externa. Contudo, apenas têm sido incluídos, de forma sistemática, indicadores direcionados para a diabetes e a hipertensão, e em pequeno número por comparação com o QOF 17 . Na medida que na unidade de observação (Concelho) podem existir simultaneamente USF e UCSP ou não haver sequer qualquer USF, e situando-se as duas tipologias em patamares distintos nos processos de contratualização, foram considerados os indicadores institucionais monitorizados em ambas as tipologias que avaliam o acesso e o desempenho assistencial relacionado com as patologias que fazem parte da lista de ICSCA (Tabelas 3 e 6). Tabela 6: Indicadores institucionais utilizados nas variáveis relativas ao desempenho Var. ID a) Cod_SIARS Designação Área Clínica Tipo indicador INDCMF 1 2013.001.01 Proporção de consultas realizadas pelo respetivo médico de família Transversal Acesso IND3AC2DA 2 2013.002.01 Taxa de utilização global de consultas médicas 3 2013.003.01 Taxa de consultas médicas no domicílio por 1.000 inscritos 4 2013.004.01 Taxa de consultas de enfermagem no domicílio por 1.000 inscritos 19 2013.019.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial, com registo de pressão arterial em cada semestre Hipertensão Desempenho assistencial 38 2013.038.01 Proporção de utentes com diabetes, com pelo menos 2 HgbA1c no último ano, desde que abranjam os 2 semestres Diabetes IND68EF 68 2013.068.01 Despesa média de medicamentos faturados, por utente utilizador (baseado no PVP) Transversal Desempenho económico a) De acordo com Bilhete de Identidade dos Indicadores de Monitorização dos CSP Os indicadores relativos à proporção de consultas realizadas pelo médico de família e à despesa média de medicamentos facturados foram tratados como variáveis 17 O QOF de 2007/8 incluiu, por exemplo, 2 indicadores relacionados com a Asma, 4 indicadores relacionados com a DPOC, 15 indicadores relacionados com a Diabetes e 2 indicadores relacionados com a HTA (Dusheiko et al., 2011). 39 autónomas, porque os respectivos resultados poderão ser interpretados de forma distinta. Assume-se como pressuposto teórico que a continuidade de cuidados, traduzida no indicador proporção de consultas realizadas pelo médico de família, favorece a redução da taxa de ICSCA. A relação foi confirmada em estudo realizado no Canadá. Constatou-se que os utentes com mais de 75% das suas consultas com o mesmo médico de família tinham uma menor probabilidade de internamentos evitáveis do que os utentes com menos de 75% de consultas com o mesmo médico (Menec et al., 2006). O relatório do Departamento de Contratualização da ARSN mostra que as UCSP apresentam valores mais elevados neste indicador, que resultará da menor intersubstituição entre médicos nestas Unidades (ARSN, 2014). O indicador pode suscitar interpretações distintas. O indicador expressa a proporção de consultas presenciais realizados pelo médico de família no total de consultas presenciais. A meta indicativa nacional em 2012 foi de 83%. De acordo com o estabelecido na metodologia da contratualização para esse ano, todos os resultados acima de 83% obtêm a pontuação máxima. No Relatório de Atividades Cuidados Saúde Primários – 2011 a 2013 da ACSS, refere-se que o indicador mostra a acessibilidade do utente ao seu Médico de Família a maturidade organizacional da UF, considerando que cada utente deve ter um atendimento preferencial pelo seu médico, que será quem conhece melhor e que terá elaborado o seu processo clínico. Contudo, um valor muito elevado poderá significar dificuldades de acesso atempado a CSP, se não tiver havido intersubstituição em situação de ausência do médico de família. O que significa que uma proporção de consultas realizadas pelo médico de família acima de determinado ponto não poderá ser avaliada positivamente. O mesmo relatório da ACSS acrescenta que não se pode deixar de referir a importância de existirem na UF mecanismos de intersubstituição que ocorram durante as ausências do médico de família (ACSS, 2014c). O indicador assumirá importância distinta em função do sistema de saúde que esteja em causa. Num sistema beveridgiano como o português, o interesse do indicador pretenderse-á mais em avaliar a intersubstituição. Num sistema bismarckiano, em que os CSP 40 assentam na medicina liberal, uma percentagem superior será sempre avaliada positivamente. Os outros três indicadores de acesso e os dois indicadores de desempenho assistencial foram agrupados numa única variável, na medida que se espera que todos eles possam estar associados a menores internamentos evitáveis (Tabelas 5 e 6). As USF têm melhor desempenho nestes indicadores (ARSN, 2014). O indicador relativo ao desempenho económico foi tratado autonomamente, por não se assumir qualquer pressuposto teórico de partida. As USF também têm melhor desempenho neste indicador (ARSN, 2014). Os ICSCA são influenciados por diversos fatores não relacionados com as características de organização dos CSP, conforme evidenciado na literatura. Múltiplos estudos apontam factores relativos a aspetos socioeconómicos, demográficos, epidemiológicos e com a própria oferta de cuidados. Tabela 7: Variáveis explicativas de controlo Fator Variável explicativa Fonte Estado de saúde Prevalência de doenças que integram lista ICSCA (Problemas por 1000 inscritos=(∑ N.º Problemas várias patologias / ∑ Nº utentes inscritos) x 1000) ARSN - SIARS Condições sócioeconómicas e demográficas Indicador per Capita (IpC) do poder de compra INE, Estudo sobre o Poder de Compra Concelhio Beneficiários do Rendimento Social de Inserção (‰) INE, Estatística anual Taxa de analfabetismo (%) INE, Censos 2011 População residente com ensino superior completo (%) INE, Censos 2011 População com idade compreendida ente 65 e 75 anos (%) INE, Estatística anual Densidade populacional concelhia (N.º habitantes/ km²) INE, Estatística anual Superfície concelhia afeta a uso urbano e/ou industrial (%) a) INE, Estatística anual Oferta cuidados saúde Distância do concelho ao hospital de referência (tempo em min) Google Maps Enfermeiros por 1000 habitantes por local de trabalho (N.º) INE, Estatísticas do Pessoal de Saúde Médicos por 1000 habitantes por local de residência (N.º) INE, Estatísticas do Pessoal de Saúde Camas dos hospitais oficiais públicos (N.º) INE, Inquérito aos Hospitais a) Variável calculada com recurso aos dados do INE sobre Superfície de uso do solo urbano identificado nos PMOT (ha) por Localização geográfica (NUTS - 2002), Superfície de uso industrial do solo identificado nos PMOT (ha) por Localização geográfica (NUTS - 2002), Superfície (km²) das unidades territoriais por Localização geográfica (NUTS - 2002). 41 Nessa medida foi explorada a inclusão de potenciais variáveis explicativas que caracterizem o estado da saúde, as condições socioeconómicas e a oferta de recursos de saúde. Estas variáveis assumem no modelo a função de variáveis de controlo (Tabela 7). A variabilidade da prevalência da doença afectará naturalmente a morbilidade e os internamentos hospitalares. Nessa medida, foi adotada como variável explicativa a prevalência nas patologias que integram a lista canadiana, calculada a partir dos diagnósticos dos médicos dos CSP, com base na Classificação Internacional de Cuidados Primários (ICPC-2) 18 . Entre as variáveis que pretendem caracterizar a oferta de recursos de saúde incluiu-se a distância do concelho ao hospital de referência. Recorrendo ao serviço de acesso livre Google Maps foi estimada a distância do centro do concelho ao hospital de referência em tempo de viagem (minutos). Nos casos em que o estabelecimento hospitalar de referência é composto por mais do que uma unidade hospitalar, foi considerada a unidade hospital mais próxima que integra a rede de urgências, na lógica de que esta é uma porta de entrada no SNS. Para as restantes variáveis explicativas de controlo houve recurso a dados do INE. Tendo um estudo publicado em 2010 demonstrado a associação positiva entre as variáveis Densidade populacional concelhia e Superfície concelhia afeta a uso urbano e/ou industrial e os internamentos por doenças cerebrovasculares, essas variáveis foram consideradas no presente estudo (Nicolau R, 2010). A variável dependente Taxa padronizada de ICSCA foi testada com dados de 2013 e com a média das taxas de 2012 e 2013. Tendo em conta que as causas na origem dos internamentos hospitalares serão despoletadas anteriormente no tempo, os dados das variáveis explicativas referem-se a 2012 ou 2011, quando estão apenas disponíveis no Census. As variáveis explicativas foram exploradas seguindo o método stepwise backward. Foi incluído inicialmente um conjunto alargado de variáveis explicativas, precavendo a não utilização simultânea de variáveis altamente correlacionadas (evitando 18 Diagnósticos considerados: R95, R96, K74, T89, T90, N88; K87, K86, K77. 42 multicolinearidade) e foram progressivamente testadas várias combinações e eliminadas as não estatisticamente significativas. A metodologia adotada resulta de algumas condicionantes relacionadas, fundamentalmente, com a disponibilidade de dados. Os resumos de alta não contêm a identificação dos doentes internados e informação sobre a UF em que se encontram inscritos nos CSP, disponibilizando apenas o seu local de residência. O número de utentes acompanhados em UF fora da área de residência será marginal, pelo que os resultados não serão enviesados por esse facto. A base de dados dos internamentos não inclui informação dos hospitais não integrados no SNS. O âmbito do estudo exclui, portanto, os hospitais privados. Haveria interesse em incluir no modelo econométrico outras variáveis explicativas, como seja a proporção da população cobertura por subsistema ou seguro de saúde privado, a oferta de recursos de saúde privado, a densidade de Médicos de Medicina Geral e Familiar por local de trabalho. Não foram consideradas por dificuldades de obtenção de dados. A escolha das variáveis ligadas aos CSP reflecte o facto das alterações de organização decorrentes do processo de reforma não se terem verificado simultaneamente. A análise de dados foi efetuada através do software Microsoft Excel® 2010 e software IHS® Eviews 8. Os mapeamentos foram realizados através de aplicação desenvolvida pelo Departamento de Saúde Pública (DSP) da ARSN em Microsoft Excel 2007 e Visual Basic for Applications (VBA). 43 5. Resultados 5.1. Análise descritiva dos ICSCA Os ICSCA representam aproximadamente 2% do total de episódios de internamento dos residentes da região de saúde do norte nos hospitais públicos do SNS, sendo mais frequentes no sexo masculino. Os internamentos têm uma demora média próxima de 8 dias (Tabela 8), o que está de acordo com a média apurada no estudo de Sarmento (2013) que incidiu sobre a ARS do Alentejo. Tabela 8: Caracterização dos ICSCA na região de saúde do Norte - 2009 a 2013 Ano Total Internamentos a) ICSCA N.º Inter. a) % Total Inter. Taxa (100.000hab.) b) % Sexo Masc. Demora média (dias) 2009 317100 6769 2,13% 197,8 57,9% 7,6 2010 320859 6581 2,05% 193,6 58,8% 7,7 2011 320592 6418 2,00% 189,7 58,9% 7,8 2012 318623 6708 2,11% 200,0 58,1% 7,8 2013 317700 6624 2,08% 199,2 59,8% 7,8 a) Episódios internamento classificados no módulo internamento, excluindo cirurgia ambulatório, Bloco, em branco. Não incluídos episódios de residentes de Vila Nova de Foz Côa; b) Utilizada estimativa INE da população residente dos 85 Concelhos. No período entre 2009 e 2013 o número absoluto de ICSCA desceu 2,1%. A tendência de descida verificada nos primeiros três anos foi interrompida em 2012, seguindo-se em 2013 nova descida (Tabelas 8 e 9). A análise por patologia da variação do número de ICSCA em 2013 face a 2009 permite verificar evoluções muito distintas. A redução foi assinalável na Angina, Diabetes e HTA, ao registarem-se decréscimos próximos de 20%. A Asma registou uma redução de 4,6% e a DPOC – principal causa de casos clínicos – teve uma redução de apenas 0,7%. A IC&EP e a Epilepsia contrariaram a tendência de descida das outras patologias, apresentando um crescimento, respetivamente, de 13% e 5,2% (Tabela 9 ). 44 As maiores descidas – Diabetes, HTA e Angina – verificam-se em patologias para as quais as ações direcionadas de gestão da doença crónica no âmbito dos processos de contratualização poderão ter uma influência positiva. Tabela 9: Evolução do número de ICSCA por patologia – 2009 a 2013 PATOLOGIA 2009 2010 2011 2012 2013 ∆% 2013-2009 TODAS 6769 6581 6418 6708 6624 -2,1% DPOC 1874 1835 1708 1789 1860 -0,7% IC&EP 1431 1512 1626 1708 1617 13,0% Epilepsia 967 989 1023 1037 1017 5,2% Diabetes 1057 862 801 857 849 -19,7% Asma 716 683 645 735 683 -4,6% Angina 387 376 390 356 319 -17,6% HTA 337 324 225 226 279 -17,2% A taxa bruta de ICSCA situa-se próxima de 200 por 100.000 habitantes. Ainda que se desconheça o nível apropriado de ICSCA para determinada população, afigurar-se-á relativamente baixo se considerarmos, a título de exemplo, que a taxa registada no Canadá em 2011/2012, com base, portanto, na mesma lista, foi de 290 por 100.000 habitantes (CIHI, 2014). Os estudos realizados por Sarmento et al. (2014) com base na lista canadiana, permitem-nos também constatar que a região de saúde do Norte apresenta, nos anos em análise, taxas de ICSCA inferiores às de Portugal Continental. Em 2012 a taxa foi de 200 por 100.000 hab. na região Norte e de 223,7 por 100.000 hab. no Continente 19 . O aumento do número de internamentos verificados nesse ano na região norte também acontece a nível nacional (Sarmento et al., 2014; Ministério da Saúde, 2014). Os ICSCA distribuem-se assimetricamente pelos grupos etários. Apresentam uma predominância nas idades compreendidas entre os 45 e os 74 anos. Nos primeiros anos de vida os internamentos têm por principal causa a Asma. A partir dos 45 anos a taxa é 19 De acordo com os dados apresentados no poster de Sarmento et al (2014), a taxa de Portugal Continental foi calculada com base na população total estimada. Seguindo este critério, em vez da população abaixo do 75 anos, a taxa da região norte desceria para 183 por 100.000 habitantes. 45 fortemente influenciada pela casuística relacionada com a DPOC e IC&EP (Gráfico 2 e Anexo 3). A distribuição por patologia mostra-nos que a DPOC e a IC&EP representam mais de metade dos ICSCA na região de saúde do norte (Gráfico 3). A região de saúde do Norte apresenta diferenças na distribuição por patologia face aos valores de Portugal Continental. É possível fazer a comparação para o ano de 2011, recorrendo ao estudo não publicado mencionado no relatório promovido pelo Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2014). Na área de influência da ARSN existe um maior número de ICSCA na DPOC, IC&EP e Epilepsia e um menor número na Diabetes, Asma, Angina e HTA (Gráfico 4). 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 0-4 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Gráfico 2: Total ICSCA por grupo etário - 2013 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 2009 2010 2011 2012 2013 Gráfico 3: Evolução do número de ICSCA por patologia - 2009 a 2013 HTA Angina Asma Diabetes Epilepsia ICEP DPOC 46 Os ICSCA representam um custo para o SNS, que, de acordo com a teoria subjacente ao conceito, poderia ser, em parte, evitado, caso os problemas de saúde tivessem sido resolvidos ao nível dos CSP, ou seja sem recurso a cuidados diferenciados mais onerosos. Utilizando o custo médio do ICSCA de 2.445 € indicado no estudo referido no parágrafo anterior, estimado a partir dos preços da Portaria n.º 839-A/2009 de 31 de julho, os internamentos evitáveis em análise representam na região de saúde do norte um custo anual em torno de 16ME. O apuramento das taxas de ICSCA padronizadas pela idade, ao nível do ACES e do Concelho, permite verificar a desigual distribuição dos internamentos em causa no território da região de saúde do norte. A distribuição por Concelho apresenta maior variação, o que decorre da também maior variação da população residente nestas entidades administrativas (Tabela 10 e Anexo 4). Tabela 10: Análise descritiva das Taxas padronizadas dos ICSCA por ACES e Concelho - 2009 a 2013 Tx Padr. ICSCA 2009 2010 2011 2012 2013 ACES (n=24) Média 217,8 211,4 206,5 215,0 211,2 Desvio Padrão 53,7 53,4 60,2 46,9 47,1 Mínimo 128,2 105,6 119,6 139,3 137,1 Máximo 309,0 305,6 333,3 302,6 341,2 Município (n=80) Média 229,5 227,4 212,6 215,4 215,1 Desvio Padrão 78,0 85,4 79,9 59,5 77,0 Mínimo 122,7 88,3 88,9 108,7 57,1 Máximo 456,3 516,6 466,6 352,2 462,8 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Gráfico 4: Distribuição dos ICSCA por patologia - ARSN vs Continente - 2011 Norte PT Cont 53 A verificação dos coeficientes de correlação entre as variáveis explicativas relativas à oferta de recursos de saúde denotou forte correlação entre o N.º de médicos por 1000 habitantes e o N.º de camas dos hospitais oficiais públicos . Optou-se pela não inclusão desta última variável no modelo, visto apresentar uma menor correlação com a variável dependente. Os resultados apurados (Tabela 17) para as variáveis de interesse do estudo (característica dos prestadores) apenas permitem confirmar uma das quatro hipóteses colocadas. Tabela 17: Regressão linear (n=80 Concelhos) Variável dependente: LOG Taxa padronizada ICSCA (/100000 hab. abaixo dos 75 anos) - Média 2012/2013 Regressor Coef./Desv.P. Prob P>t População coberta USF Modelo B (31/12/2012) 0,0045 0,0008 *** (0,0013) Desempenho - Indicadores Acesso e Desempenho assistencial -0,0357 0,0001 *** (0,0085) Prevalência doenças que integram lista ICSCA 0,0155 0,0007 *** (0,0044) Beneficiários do RSI (‰) 0,0025 0,0038 *** (0,0008) Taxa de analfabetismo 0,0312 0,0060 *** (0,0110) Distância do concelho ao hospital de referência (minutos) -0,0082 0.0000 *** (0,0017) Constante 4,8170 0,0000 (0,1299) Testes estatísticos R 2 0,49 R 2 ajustado 0,45 F-statistic e p-value 11,72 0,00000 Normalidade dos resíduos (teste Jarque-Bera) normais (p-value > 0,05) Homocedasticidade (teste de White) sim (p-value > 0,05) * Significância a 10% (p<0,1), ** Significância a 5% (p<0,05), *** Significância a 1% (p<0,01) O desempenho na prestação de cuidados de saúde, independentemente, do modelo organizativo subjacente (USF ou UCSP) tem uma influência positiva na taxa de ICSCA. O desempenho das unidades funcionais, avaliado pelos resultados em 3 indicadores de acesso e 2 indicadores relacionados com a gestão de doenças crónicas, está negativamente relacionado com a taxa de ICSCA, sendo a variável estatisticamente 54 significativa. A regressão apresentada na Tabela 17 indica-nos que o acréscimo de um ponto na avaliação global, num total de 20 pontos possíveis, leva a uma diminuição da taxa de ICSCA de 3,6%. Tomando por referência a Taxa Padronizada de ICSCA média de 2013, apresentada na Tabela 11, essa diminuição corresponderia a aproximadamente 8 internamentos por 100.000 habitantes. Este resultado aponta, assim, para a importância da avaliação do desempenho introduzida pela reforma dos CSP. As duas restantes variáveis explicativas relativas ao desempenho das UF não se revelaram estatisticamente significativas. A variável que avalia o efeito da continuidade de cuidados proporcionada pelo maior número de consultas presenciais realizadas pelo médico de família na taxa de ICSCA apresentou sempre coeficientes positivos, o que vai ao encontro da perspectiva de que percentagens elevadas poderão significar menor intersubstituição de médicos com consequências negativas em termos de acessibilidade. Não se confirma a hipótese de estudo colocada de que uma maior cobertura assistencial pelo modelo organizativo USF, independentemente do estado de desenvolvimento, se traduziria em menores taxas padronizadas de ICSCA. A variável em causa, ainda que não estatisticamente significativa, apresenta coeficientes positivos nas regressões a1 e b1 do Anexo 8. Acresce que a variável que incide sobre as USF num estado de desenvolvimento mais avançado - Modelo B – apresenta coeficientes positivos e é estatisticamente significativa. O acréscimo de um ponto percentual na cobertura por Modelo B representa um aumento da taxa de ICSCA em torno de 0,45%, o que corresponde a cerca de um internamento por 100.000 habitantes. Não obstante não ser estatisticamente significativa, deve destacar-se o facto da variável População coberta por USF Modelo A apresentar um coeficiente negativo (regressões a2 e b2 – Anexo 8). A hipótese colocada de que a inserção dos prestadores de CSP em ULS teria uma relação negativa com a taxa de ICSCA também não se confirma. As regressões testadas indicam uma associação positiva, não sendo a variável estatisticamente significativa. 55 Em função deste resultado, as ULS não estarão a contribuir, como seria suposto, para a resolução dos problemas de saúde no primeiro nível de cuidados, evitando intervenções mais diferenciadas e dispendiosas nos cuidados hospitalares. Face a estes resultados das variáveis de interesse, a resposta à questão principal de investigação, que consiste em verificar se as características de organização dos CSP influenciam as taxas padronizadas de ICSCA, merece algumas considerações. O resultado da variável relativa ao desempenho das unidades funcionais vai ao encontro de evidência encontrada na literatura de que menores taxas de ICSCA estão associadas a melhor acesso a CSP e ao desenvolvimento de ações especificamente dirigidas aos doentes no âmbito da gestão de doenças crónicas. A análise descritiva das taxas por patologia permitiu verificar a evolução positiva em patologias (Diabetes, HTA, Angina), que beneficiaram do acompanhamento ao nível da gestão da doença crónica, monitorizado por indicadores de desempenho assistencial considerados na variável Desempenho - Indicadores Acesso e Desempenho assistencial. As hipóteses colocadas no estudo de que a cobertura populacional por USF (independentemente do Modelo) e por USF Modelo B teriam efeitos positivos na taxa de ICSCA foram contrariadas pelos resultados. A análise ao caso específico das USF Modelo B partia, ainda, do pressuposto de que o modelo de gestão apoiado em processos de contratualização mais avançados, com inclusão de sistema de incentivos, teria um impacto positivo na taxa de ICSCA. O que não se confirmou. De acordo com o relatório Avaliação da Atividade Contratualizada em Cuidados de Saúde Primários - Análise 2006-2013 (ARSN, 2014), as USF tiveram em 2012 um melhor desempenho em todos os indicadores incluídos na variável Desempenho (Anexo 9). Nessa medida, o impacto positivo da variável Desempenho taxa de ICSCA poderá ser em parte atribuível às USF. Mas, devemos atender ao facto de que muitos Concelhos (unidade de observação do estudo) não têm qualquer USF, sendo exclusivamente compostas de UCSP. O relatório mencionado no parágrafo anterior revela também que os resultados globais das USF Modelo A e Modelo B não são muito distintos. O que resultará do facto do Modelo A constituir uma etapa no percurso até à consagração como modelo B, cujo alcance está dependente do atingimento de determinado nível de desempenho. Essa 56 poderá ser a explicação para o coeficiente negativo da variável População coberta por USF Modelo A. A característica de organização dos CSP que se destaca no presente estudo é da implementação dos processos de contratualização nos CSP. O resultado da variável Desempenho - Indicadores Acesso e Desempenho assistencial contribui para afirmação da importância da contratualização de objectivos e metas. A associação revelada pelo estudo entre as taxas de ICSCA e o desempenho sugere a possível utilidade deste indicador de resultado na contratualização externa, indo ao encontro do afirmado por responsáveis da política de saúde quanto à necessidade de ser adotada uma perspectiva de resultados na avaliação dos cuidados de saúde. As variáveis de controlo permitiram confirmar a influência reportada na literatura de fatores epidemiológicos, socioeconómico e demográficos na taxa de ICSCA. Conforme esperado, a prevalência de doença, analisada ao nível dos diagnósticos que integram a lista canadiana, está positivamente relacionada com a taxa de ICSCA. Uma variação de 1 ponto percentual na prevalência de doença induz uma variação estimada de 1,5% (3,4 internamentos). Os resultados das variáveis relacionadas com as condições socioeconómicas e demográficas confirmam o evidenciado na literatura quanto à influência do nível de pobreza e de exclusão social na morbilidade (Nicolau R, 2010). O número de beneficiários do RSI está positivamente relacionado com a taxa de ICSCA. Estima-se que o acréscimo de um beneficiário por mil habitantes em idade ativa leve a um aumento de cerca de 0,25% da taxa de ICSCA. A taxa de analfabetismo também se relaciona positivamente com a taxa de ICSCA. Estima-se que a subida de um ponto percentual induza um aumento de 3,1% da taxa de ICSCA. Evidencia-se que o risco de ICSCA é maior nas populações mais carenciadas e com menores níveis instrução. Para além das dificuldades que a população mais carenciada e com baixos níveis de instrução terá no relacionamento com o sistema de saúde e na capacidade de “produzir” 57 saúde, trata-se de uma população que muito provavelmente não dispõe de um sistema de saúde complementar, seja de natureza pública ou privado. A variável que expressa a proximidade ao hospital de referência é estatisticamente significativa, apresentando um coeficiente negativo, ou seja estima-se que o acréscimo de um minuto no tempo de viagem até ao hospital mais próximo leve a uma redução de 0,8% na taxa de ICSCA, o que corresponde a 1,7 internamentos. Se considerarmos um acréscimo do tempo de viagem de 10 minutos, a redução será de 17 internamentos. Este resultado pode suscitar várias análises. Se entendermos a variável como indicativa do acesso aos cuidados de saúde em geral, o resultado contraria o que seria expectável face ao conceito de ICSCA. Dificuldades de acesso motivadas pela distância aos recursos de saúde levam a que não sejam obtidos atempadamente e de forma continuada os cuidados adequados, provocando o agravar da situação clínica e o eventual internamento hospitalar. Estudos sobre os ICSCA realizados na Alemanha que utilizaram idêntica variável mostram uma relação positiva com a taxa de internamentos (Burgdorf e Sundmacher, 2014; Sundmacher e Kopetsch, 2015). Considerando que o sistema de saúde português garante o acesso universal aos CSP e que é neste nível de cuidados que as doenças crónicas que integram a lista de ICSCA devem ser acompanhadas e tratadas, a variável da distância ao hospital pode ser vista na perspectiva da ruralidade. Ansari et al. (2012) referem que nos muitos estudos existentes que analisam o efeito do local de residência dos pacientes nas taxas de ICSCA se demonstra que as taxas mais elevadas se registam nas zonas mais rurais por comparação com as áreas metropolitanas. Este não foi, contudo, o resultado obtido na variável Distância ao hospital. O resultado obtido é coerente com estudo desenvolvido por Nicolau, R. et al que analisa a distribuição dos internamentos hospitalares por doenças do aparelho circulatório e doenças cerebrovasculares em Portugal Continental no período de 2000 a 2004. O estudo revelou que o risco de internamento por doenças do aparelho circulatório em ambos os sexos foi inferior em concelhos mais distantes de hospitais centrais ou distritais e que o mesmo se verificou com as doenças cerebrovasculares no sexo masculino (Nicolau R, 2010). 58 Sundmacher e Kopetsch (2015) avaliaram o impacto da distribuição dos serviços médicos de ambulatório nos ICSCA e concluiriam que, ao contrário do que seria de esperar, não foi encontrada uma relação sistematicamente negativa. Apontam a possibilidade da elevada oferta de cuidados de saúde em ambos os níveis de cuidados – primários e hospitalares – poder conduzir ao aumento dos serviços prestados. Ainda que a possibilidade levantada pelos investigadores deva ser vista no contexto do sistema de saúde alemão, de matriz bismarckiana, não é de descurar a possibilidade da maior proximidade aos hospitais públicos ou de uma maior oferta hospitalar na região Norte poder gerar mais procura. É reconhecido que no SNS existe uma procura excessiva de urgências hospitalares e que estas funcionam frequentemente como uma porta de entrada no sistema. Além da possível procura gerada directamente pelos utentes, coloca-se também a hipótese de haver maior referenciação quando a proximidade hospitalar é maior, seja por motivos de decisão do médico, seja por interesse manifestado pela vontade do utente. O estudo dos ICSCA suscita inúmeras questões, que merecerão ser desenvolvidas em futuros estudos. 59 6. Conclusão As taxas de internamento por causas sensíveis aos cuidados de ambulatório - ICSCA -, internacionalmente designadas por Ambulatory Care Sensitive Conditions, têm vindo a ser utilizadas em muitos sistemas de saúde, como indicador de avaliação do acesso e da qualidade dos CSP, apoiando-se em ampla evidência científica que demonstra a associação entre baixas taxas e o acesso a CSP de qualidade. A reforma desencadeada nos CSP a partir de meados da década anterior deu origem a uma nova arquitetura organizacional que conjuga, presentemente, diferentes modalidades de funcionamento, de financiamento e de contratualização. As equipas multiprofissionais que prestam cuidados à pessoa e à família estão organizadas em UCSP e USF. As USF podem assumir o estatuto de modelo A ou B. As USF modelo B beneficiam de um sistema retributivo mais favorável, por incluir uma componente capitacional e incentivos financeiros de tipo pay for performance. Tanto as USF como as UCSP estão abrangidas por processos de contratualização, ainda que em patamares distintos de evolução. Os ACES, que agrupam as unidades funcionais de determinada área geográfica, podem estar ou não enquadrados em ULS. A presença de características distintas de organização dos CSP suscita o interesse em avaliar essas diferenças. Os internamentos evitáveis, na aceção do conceito de ICSCA, podem servir para esse efeito. O presente estudo, propôs-se, assim, avaliar a influência das característica de organização dos CSP na taxa de ICSCA e, concomitantemente, o seu impacto na saúde da população. Existindo múltiplos fatores na origem dos ICSCA, foi adoptado o método de análise por regressão, com exploração de variáveis explicativas ligadas as características de organização dos CSP (variáveis de interesse) e variáveis de controlo, relacionadas com o estado de saúde, as características socioeconómicas e demográficas e a oferta de recursos de saúde. O estudo foi delimitado à região de saúde do norte, pela facilidade de obtenção de dados, tendo sido utilizada com unidade de observação o Concelho. As características de organização dos CSP foram representadas através de três variáveis relativas à cobertura populacional por tipo de unidade funcional (USF Modelos A e B, USF Modelo A e USF Modelo B), três varáveis relativas ao desempenho em 60 indicadores comuns às unidades prestadoras e uma variável dummy relativa à inserção dos prestadores em ULS. Na ausência de dados oficiais sobre ICSCA e de uma lista validada para o contexto português, foram quantificados os internamentos e calculadas as taxas brutas e padronizadas a partir da base dados das notas de altas hospitalares com recurso a lista de conjunto de diagnósticos estabelecida pelo Canadian Institute for Health Information (lista canadiana), por ser a preconizada pela DGS no Plano Nacional de Saúde 20122016. Esse apuramento permitiu, desde logo, verificar a desigual distribuição das taxas padronizadas pelo território da região Norte e fazer a comparação com os valores de Portugal Continental divulgados em trabalhos anteriormente publicados com recurso à mesma lista. A região Norte apresenta taxas brutas de ICSCA inferiores às de Portugal Continental. No que concerne a questão central de investigação, o estudo permite concluir que a qualidade dos CSP expressa em indicadores de acesso e de desempenho assistencial, avaliada através de metas estabelecidas em processos de contratualização, se traduz em menores taxas padronizadas de ICSCA, e, consequentemente em ganhos de saúde. O melhor desempenho num conjunto de cinco indicadores de acesso e de desempenho assistencial comuns às USF e USCP, está negativamente relacionado com a taxa de ICSCA. O aumento de um ponto na avaliação, num total de 20 pontos possíveis, induz uma redução de 3,6% na taxa padronizada de ICSCA. Este resultado aponta para as vantagens da aposta na cultura de autonomização e responsabilização das equipas e profissionais de saúde introduzida nos CSP com a implementação da contratualização de objectivos e metas. Considerando que a variável utilizada integra três indicadores de acesso, o resultado corresponde ao evidenciado na literatura: o bom acesso a CSP permite evitar ICSCA. Incluindo a variável dois indicadores que avaliam o desempenho assistencial ao nível da gestão da doença crónica, o resultado também vai ao encontro do reportado na literatura quanto às vantagens de desenvolvimento de ações especificamente dirigidas a determinados grupos de risco. Ao contrário do esperado, existe uma associação positiva, estatisticamente significativa, entre a proporção da população concelhia coberta por USF Modelo B e a taxa de 61 ICSCA (coeficiente de 0,45%). A variável da proporção da população coberta por USF, independentemente do modelo jurídico, também apresenta um coeficiente positivo, sem relevância estatística. Já a variável relativa à proporção da população coberta por USF Modelo A apresenta um coeficiente negativo, conforme seria expectável, não sendo, porém, estatisticamente significativa. Note-se que as USF, na generalidade das situações, são constituídas com o estatuto de Modelo A e que a passagem a Modelo B, em que passam a beneficiar de um sistema de pagamento mais vantajoso, depende, designadamente, do alcance de nível de desempenho. Poderá, eventualmente, haver um efeito positivo superior nas taxas de ICSCA na sua fase inicial de vida. Ao nível das características de organização dos prestadores, assume relevância o resultado da variável dummy referente a inserção dos prestadores em ULS, na medida em que não se confirma a expetativa de partida de que a integração dos prestadores em modelo de integração de cuidados de natureza vertical se traduziria em menores taxas padronizadas de ICSCA. A colocação dos CSP sob a mesma alçada gestionária dos cuidados hospitalares, por comparação o modelo tradicional de separação, não contribui para que sejam evitados mais internamentos que poderiam ser tratados no primeiro nível de cuidados. Merece também destaque, a verificação de que a maior distância, em tempo de viagem, ao hospital de referência se traduz em menor taxa de ICSCA. O aumento de 10 minutos do tempo de viagem representa uma redução em torno de 17 internamentos. Este resultado levanta a possibilidade de haver procura gerada por maior oferta hospitalar. Os resultados confirmam o reportado na literatura quanto ao maior risco de ICSCA nas populações sócio e economicamente mais desfavorecidas. O aumento de um beneficiário por mil habitantes em idade ativa traduz-se num aumento de cerca de 0,25% da taxa de ICSCA. A subida de um ponto percentual da taxa de analfabetismo está associada a um aumento de 3,1% dos internamentos. Como seria de esperar, a prevalência das doenças relacionadas com os conjuntos de diagnósticos que fazem parte da lista de ICSCA utilizada no estudo apresenta uma associação positiva. Uma variação de 1 ponto percentual na prevalência de doença induz uma variação estimada de 1,6% (3,4 internamentos). 62 Estas conclusões terão, contudo, de ser vistas à luz das limitações do estudo, relacionadas com a população considerada (estudo limitado à região de saúde do norte com exclusão de 6 Concelhos), a lista de ICSCA utilizada (não construída para a realidade do sistema de saúde português), a não exploração de outras possíveis variáveis explicativas e poder explicativo do modelo de regressão (coeficiente de determinação de 45%). Haveria interesse, por um lado, em alargar o estudo de tipo ecológico a todo o território nacional e em analisar as taxas desagregadas por patologia e, por outro lado, em estudar a realidade dos ICSCA na perspetiva do indivíduo, com recurso, por exemplo, a inquérito dirigido a utentes que foram internados por causas sensíveis aos cuidados de ambulatório que incidisse sobre o percurso no sistema de saúde anterior ao internamento (e.g. acesso aos CSP, participação em programa de saúde, decisão do internamento) e sobre aspectos socioeconómicos. Seria também útil relacionar os ICSCA com a procura das urgências hospitalares. Não obstante as limitações do estudo, a análise da distribuição dos internamentos pela região e os resultados da regressão apontam para a potencialidade de utilização da taxa de ICSCA na contratualização externa, desde que ajustada pelo risco. Maior utilidade terá se baseada em lista validada para o contexto português. 69 ANEXOS 70 Anexo 1 Padronização das taxas de ICSCA pela idade – etapas (exemplo) 71 Etapa 1 - Apuramento n.º internamentos por grupo etário para unidade de observação a partir de base de dados preparada pela DSPARSN para a identificação dos conjuntos de diagnósticos que fazem parte da lista. Extrato de Base de Dados Tabela dinâmica para selecção de condições lista ICSCA, unidades de observação e número internamentos para os grupos etários de interesse 72 Etapa 2 - Apuramento das estimativas populacionais para o denominador, com referência aos mesmos grupos etários e unidades de observação a partir da população concelhia ( no caso de determinados ACES, aplicando proporção populacional de conjunto de freguesias do Census às estimativas anuais) Etapa 3 – Cálculo das taxas brutas 73 Etapa 4 – Cálculo das taxas padronizadas, com recurso a folha excel construída para o efeito 74 75 Anexo 2 Base de dados CSP – Inscritos em UF – Extrato (exemplo) 76 Base de dados CSP – Inscritos em UF – Extrato (exemplo) 77 Anexo 3 ICSCA por patologia e grupo etário - 2013 78 ICSCA por patologia e grupo etário - 2013 0 200 400 600 0-4 05-0910-1415-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 DPOC ICEP Epilepsia Diabetes Asma Angina HTA 85 DIABETES DPOC 2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013 ACES Alto Tâmega e Barroso 33 39 34 24 39 34,8 43,9 42,2 29,3 52,5 ACES Aveiro Norte 48 32 29 26 27 45,8 31,8 29,1 25,8 26,9 ACES Baixo Tâmega 34 29 32 31 33 20,2 19,3 20,2 20,3 20,9 ACES Barcelos/Esposende 26 20 19 22 15 20,4 15,2 15,1 17,1 11,6 ACES Braga 34 25 24 32 37 23,1 15,9 14,5 21,3 21,5 ACES Douro Sul a) 17 8 20 14 6 27,0 13,0 32,2 21,2 16,5 ACES Espinho/Gaia 80 43 53 48 42 51,4 25,3 32,7 29,9 26,2 ACES Famalicão 33 12 25 25 26 26,1 9,3 20,2 22,7 22,2 ACES Feira/Arouca 31 38 28 44 31 21,6 26,3 19,1 31,4 21,4 ACES Gaia 63 38 39 42 60 48,4 27,6 28,9 31,3 43,3 ACES Gerês/Cabreira 23 18 12 15 18 23,1 18,4 12,5 16,5 19,5 ACES Gondomar 55 43 33 43 44 37,0 28,9 22,7 28,5 29,8 ACES Guimaraes/Vizela/Terras de Basto 66 58 63 83 70 31,1 26,0 27,8 38,1 32,1 ACES Maia/Valongo 68 77 59 73 58 35,4 41,0 29,8 36,9 28,7 ACES Marão e Douro Norte 43 22 24 20 34 45,2 23,5 26,2 22,5 38,2 ACES Porto Ocidental 42 40 26 24 30 34,0 32,2 22,5 21,0 26,4 ACES Porto Oriental 36 43 39 33 31 41,0 46,5 44,5 36,7 37,4 ACES Póvoa de Varzim/Vila do Conde 22 30 25 38 35 17,6 22,1 18,3 29,3 25,9 ACES Santo Tirso/Trofa 18 15 21 17 17 17,4 15,1 21,1 16,8 17,2 ACES Vale Sousa Norte 32 35 22 21 25 24,8 25,7 15,7 16,6 16,8 ACES Vale Sousa Sul 49 33 37 41 29 32,3 19,9 20,9 27,1 18,2 ULS Alto Minho 55 54 49 54 50 25,0 24,9 21,8 24,4 23,2 ULS Matosinhos 40 34 37 42 44 26,2 21,5 24,4 26,6 28,3 ULS Nordeste b) 103 68 43 39 40 73,3 49,4 30,8 35,1 33,3 Região 1051 854 793 851 841 32,3 26,2 24,3 26,4 26,3 ACES N.º ICSCA Taxas padronizadas ICSCA Patologia: DIABETES 2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013 ACES Alto Tâmega e Barroso 60 81 77 69 93 58,5 80,1 77,3 71,1 97,3 ACES Aveiro Norte 31 35 32 44 46 30,1 35,7 32,0 42,9 44,5 ACES Baixo Tâmega 58 68 41 74 71 42,4 50,0 29,1 51,8 50,9 ACES Barcelos/Esposende 46 53 26 33 34 39,9 45,8 21,6 27,5 28,3 ACES Braga 37 64 40 49 73 29,1 51,7 33,5 35,4 51,9 ACES Douro Sul a) 33 28 28 33 32 47,4 40,9 42,7 49,7 88,2 ACES Espinho/Gaia 143 104 87 60 71 96,3 68,6 56,3 36,5 42,9 ACES Famalicão 52 25 29 46 46 54,1 25,3 28,8 44,6 46,9 ACES Feira/Arouca 112 84 75 110 74 88,1 64,7 56,8 83,8 56,8 ACES Gaia 111 57 73 53 46 85,8 43,3 56,9 39,9 34,2 ACES Gerês/Cabreira 25 43 30 47 35 29,4 50,9 35,4 53,9 39,2 ACES Gondomar 103 103 98 102 113 78,8 77,2 71,7 71,9 76,4 ACES Guimaraes/Vizela/Terras de Basto 146 169 134 174 147 75,7 88,8 69,3 89,3 71,8 ACES Maia/Valongo 123 128 146 129 154 72,7 72,8 80,1 69,5 80,8 ACES Marão e Douro Norte 66 60 70 74 56 69,2 63,5 74,5 78,4 59,2 ACES Porto Ocidental 81 113 106 92 89 60,5 84,5 80,1 70,7 70,1 ACES Porto Oriental 98 88 105 87 84 95,1 84,6 100,6 84,3 82,0 ACES Póvoa de Varzim/Vila do Conde 93 87 87 68 57 83,8 75,6 76,3 58,4 49,3 ACES Santo Tirso/Trofa 48 56 34 27 44 50,3 60,9 34,2 28,1 44,4 ACES Vale Sousa Norte 49 64 73 68 81 44,6 59,7 64,0 57,4 71,1 ACES Vale Sousa Sul 108 88 76 75 95 90,0 72,8 61,7 60,5 78,1 ULS Alto Minho 68 73 82 84 124 29,4 31,9 36,2 37,2 54,9 ULS Matosinhos 118 99 83 117 135 80,4 66,3 55,7 75,6 85,2 ULS Nordeste b) 52 59 64 56 48 34,0 38,8 43,2 38,4 34,9 Região 1861 1829 1696 1771 1848 61,2 60,0 55,1 56,9 59,4 ACES N.º ICSCA Taxas padronizadas ICSCA Patologia: DPOC 86 EPILEPSIA HTA 2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013 ACES Alto Tâmega e Barroso 33 23 47 32 41 38,2 30,0 57,5 37,3 54,4 ACES Aveiro Norte 14 9 14 16 16 14,6 9,3 14,7 16,2 17,2 ACES Baixo Tâmega 44 45 44 49 48 26,4 27,1 26,4 29,8 30,4 ACES Barcelos/Esposende 23 15 26 36 29 15,6 10,7 18,8 26,2 21,7 ACES Braga 19 28 28 26 35 12,2 17,0 17,5 16,0 22,1 ACES Douro Sul a) 7 12 18 12 11 9,9 18,5 27,7 18,1 30,4 ACES Espinho/Gaia 48 41 25 30 37 28,8 24,4 15,1 17,6 22,6 ACES Famalicão 23 23 28 24 29 19,3 18,1 22,9 20,0 24,0 ACES Feira/Arouca 21 19 11 8 21 14,8 13,1 7,5 5,7 14,9 ACES Gaia 33 40 34 27 34 24,1 30,4 25,4 20,8 25,1 ACES Gerês/Cabreira 10 13 20 30 18 10,1 14,1 21,5 31,2 20,0 ACES Gondomar 26 21 25 32 26 17,1 13,8 17,1 21,1 18,3 ACES Guimaraes/Vizela/Terras de Basto 214 213 225 203 191 89,6 91,1 95,5 89,1 81,8 ACES Maia/Valongo 57 50 53 62 67 26,7 24,4 25,2 29,8 31,1 ACES Marão e Douro Norte 24 35 36 36 40 26,5 37,9 39,0 39,1 44,9 ACES Porto Ocidental 38 34 23 29 27 33,9 29,2 20,0 24,9 25,2 ACES Porto Oriental 29 23 24 35 34 36,5 27,5 28,5 41,8 44,7 ACES Póvoa de Varzim/Vila do Conde 26 24 20 43 27 20,3 18,4 15,2 32,1 20,4 ACES Santo Tirso/Trofa 13 20 27 22 22 12,9 20,4 26,7 22,8 24,8 ACES Vale Sousa Norte 35 43 66 55 55 21,8 28,2 45,0 37,2 37,3 ACES Vale Sousa Sul 38 37 35 35 23 23,6 21,9 21,6 21,5 15,3 ULS Alto Minho 78 111 107 77 84 35,2 54,3 50,8 36,3 40,7 ULS Matosinhos 52 46 27 42 41 32,4 28,9 17,3 26,3 26,3 ULS Nordeste b) 58 61 55 60 55 46,0 50,2 45,7 51,4 51,7 Região 963 986 1018 1021 1011 28,8 29,9 30,9 31,0 31,4 ACES N.º ICSCA Taxas padronizadas ICSCA Patologia: EPILEPSIA 2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013 ACES Alto Tâmega e Barroso 12 9 7 4 5 12,3 8,9 8,1 4,7 6,2 ACES Aveiro Norte 9 4 1 6 2 9,3 4,2 1,0 5,9 1,7 ACES Baixo Tâmega 13 12 11 13 19 8,8 8,0 7,3 9,2 13,8 ACES Barcelos/Esposende 6 12 7 9 7 5,0 12,3 5,7 7,3 6,3 ACES Braga 5 3 5 2 3 3,0 1,8 2,8 1,1 2,6 ACES Douro Sul a) 3 2 3 1 3 4,2 2,6 4,5 1,6 8,5 ACES Espinho/Gaia 5 6 2 8 4 3,0 4,2 1,4 5,1 2,2 ACES Famalicão 8 7 4 10 9 8,9 8,2 4,1 9,7 9,4 ACES Feira/Arouca 5 8 4 9 3 4,0 6,3 2,9 6,9 2,4 ACES Gaia 9 9 1 5 7 6,6 6,9 0,7 3,8 5,4 ACES Gerês/Cabreira 3 2 22 3 1 3,3 2,3 25,2 2,9 1,0 ACES Gondomar 11 36 24 21 33 8,0 26,0 16,5 15,4 24,3 ACES Guimaraes/Vizela/Terras de Basto 43 39 11 18 26 20,9 17,4 5,6 8,3 11,1 ACES Maia/Valongo 9 13 6 13 20 5,4 6,8 3,2 6,4 10,7 ACES Marão e Douro Norte 9 7 23 7 4 9,2 7,9 24,2 7,5 4,2 ACES Porto Ocidental 23 23 8 15 24 17,2 17,1 6,1 11,6 18,2 ACES Porto Oriental 8 11 6 8 6 7,4 10,1 5,9 7,9 5,6 ACES Póvoa de Varzim/Vila do Conde 4 1 3 7 9 3,5 0,7 2,3 5,8 7,9 ACES Santo Tirso/Trofa 12 17 15 5 4 12,2 17,6 14,8 4,6 4,1 ACES Vale Sousa Norte 8 6 6 5 9 5,9 4,7 4,9 3,9 6,9 ACES Vale Sousa Sul 3 12 18 11 12 2,5 8,9 15,7 9,0 9,6 ULS Alto Minho 47 38 7 11 28 20,2 16,6 3,1 4,9 12,3 ULS Matosinhos 11 8 30 15 16 7,6 5,2 19,4 9,1 9,7 ULS Nordeste b) 70 39 0 19 24 42,7 24,2 0,0 13,0 17,6 Região 336 324 224 225 278 11,0 10,5 7,1 7,1 9,0 ACES N.º ICSCA Taxas padronizadas ICSCA Patologia: HTA 87 IC&EP a) Sem Concelhos de Municípios de Moimenta da Beira, Penedono, D. João da Pesqueira, Sernancelhe e Tabuaço b) Sem Vila Nova de Foz Côa 2009 2010 2011 2012 2013 2009 2010 2011 2012 2013 ACES Alto Tâmega e Barroso 84 97 100 90 65 80,2 92,7 100,9 89,7 68,2 ACES Aveiro Norte 44 38 27 48 34 45,4 38,6 27,0 48,1 33,8 ACES Baixo Tâmega 81 59 59 87 85 57,4 42,0 42,8 64,3 62,7 ACES Barcelos/Esposende 46 58 54 60 52 42,1 52,5 49,5 55,7 45,9 ACES Braga 45 47 60 59 82 37,3 36,6 50,0 46,6 59,1 ACES Douro Sul a) 24 26 37 16 17 34,7 38,0 54,7 24,4 48,1 ACES Espinho/Gaia 63 81 81 75 76 43,4 54,0 54,5 49,8 48,8 ACES Famalicão 37 25 21 21 27 37,1 24,1 19,8 20,3 25,3 ACES Feira/Arouca 55 76 54 61 71 44,5 60,2 42,0 46,7 52,4 ACES Gaia 54 57 59 82 62 44,8 47,4 47,2 63,1 45,5 ACES Gerês/Cabreira 38 57 48 41 58 44,9 66,4 58,1 48,7 69,0 ACES Gondomar 67 66 73 69 58 51,1 49,5 51,8 49,3 39,4 ACES Guimaraes/Vizela/Terras de Basto 99 93 103 100 116 53,9 49,4 54,4 51,4 59,5 ACES Maia/Valongo 94 81 96 91 105 57,5 46,9 57,2 50,7 58,3 ACES Marão e Douro Norte 59 75 56 67 52 61,5 79,5 59,8 70,6 55,4 ACES Porto Ocidental 41 56 59 63 60 30,7 42,5 45,0 47,6 45,2 ACES Porto Oriental 59 56 62 65 63 55,8 53,0 60,2 63,3 60,9 ACES Póvoa de Varzim/Vila do Conde 45 60 69 86 65 40,7 55,4 64,3 75,6 55,8 ACES Santo Tirso/Trofa 46 27 36 55 54 51,2 31,3 36,3 56,7 56,1 ACES Vale Sousa Norte 48 47 38 65 53 46,8 47,5 37,6 61,0 48,1 ACES Vale Sousa Sul 43 50 68 85 68 37,3 44,1 56,9 65,5 54,7 ULS Alto Minho 89 79 109 100 92 37,9 34,4 47,8 44,0 40,7 ULS Matosinhos 80 106 145 122 99 54,4 71,4 97,6 80,1 63,7 ULS Nordeste b) 84 84 99 90 95 52,7 53,4 63,4 59,2 67,2 Região 1425 1501 1613 1698 1609 47,6 50,0 53,4 55,5 52,6 ACES N.º ICSCA Taxas padronizadas ICSCA Patologia: IC&EP 88 Anexo 6 População coberta por USF e por Modelo A e B por Concelho 89 População coberta por USF e por Modelo A e B por Concelho Concelho Utentes inscritos em USF em 31/12/2012 Mod A Mod B Total Alfândega Da Fé 0,0 0,0 0,0 Alijó 0,0 0,0 0,0 Amarante 16,6 0,0 16,6 Amares 54,8 0,0 54,8 Arcos De Valdevez 30,9 43,5 74,4 Armamar 0,0 0,0 0,0 Arouca 23,0 0,0 23,0 Baião 42,1 0,0 42,1 Barcelos 42,5 22,9 65,4 Boticas 0,0 0,0 0,0 Braga 24,2 29,5 53,8 Bragança 0,0 0,0 0,0 Cabeceiras De Basto 67,6 0,0 67,6 Caminha 0,0 42,9 42,9 Carrazeda De Ansiães 0,0 0,0 0,0 Castelo De Paiva 0,0 0,0 0,0 Celorico De Basto 0,0 0,0 0,0 Chaves 17,1 0,0 17,1 Cinfães 0,0 0,0 0,0 Espinho 0,0 61,8 61,8 Esposende 55,0 0,0 55,0 Fafe 0,0 79,0 79,0 Felgueiras 16,6 0,0 16,6 Freixo De Espada À Cinta 0,0 0,0 0,0 Gondomar 40,9 55,9 96,8 Guimarães 5,7 78,2 83,9 Lamego 37,3 0,0 37,3 Lousada 0,0 18,9 18,9 Macedo De Cavaleiros 0,0 0,0 0,0 Maia 0,0 86,0 86,0 Marco De Canaveses 0,0 37,7 37,7 Matosinhos 39,4 31,9 71,2 Melgaço 0,0 0,0 0,0 Mesão Frio 0,0 0,0 0,0 Miranda Do Douro 0,0 0,0 0,0 Mirandela 0,0 0,0 0,0 Mogadouro 0,0 0,0 0,0 Monção 0,0 0,0 0,0 Mondim De Basto 0,0 0,0 0,0 Montalegre 0,0 0,0 0,0 Murça 0,0 0,0 0,0 Oliveira De Azeméis 51,6 0,0 51,6 Paços De Ferreira 38,6 43,6 82,2 Paredes 48,5 29,7 78,1 Paredes De Coura 84,7 0,0 84,7 90 Penafiel 32,4 54,4 86,8 Peso Da Régua 0,0 0,0 0,0 Ponte Da Barca 0,0 0,0 0,0 Ponte De Lima 59,4 32,6 92,0 Porto 29,7 24,3 54,0 Póvoa De Lanhoso 56,1 0,0 56,1 Póvoa De Varzim 21,4 69,1 90,5 Resende 0,0 0,0 0,0 Ribeira De Pena 0,0 0,0 0,0 Sabrosa 0,0 0,0 0,0 Santa Maria Da Feira 0,0 66,7 66,7 Santa Marta De Penaguião 0,0 0,0 0,0 Santo Tirso 38,4 17,7 56,1 São João Da Madeira 44,5 55,4 99,9 Tarouca 0,0 0,0 0,0 Terras De Bouro 0,0 0,0 0,0 Torre De Moncorvo 0,0 0,0 0,0 Trofa 0,0 64,0 64,0 Vale De Cambra 43,9 0,0 43,9 Valença 0,0 0,0 0,0 Valongo 48,9 23,1 72,0 Valpaços 0,0 0,0 0,0 Viana Do Castelo 34,4 0,0 34,4 Vieira Do Minho 0,0 0,0 0,0 Vila Do Conde 65,0 34,4 99,4 Vila Flor 0,0 0,0 0,0 Vila Nova De Cerveira 0,0 0,0 0,0 Vila Nova De Famalicão 15,8 42,8 58,5 Vila Nova De Gaia 17,1 43,2 60,3 Vila Pouca De Aguiar 0,0 0,0 0,0 Vila Real 70,3 0,0 70,3 Vila Verde 65,1 13,8 78,9 Vimioso 0,0 0,0 0,0 Vinhais 0,0 0,0 0,0 Vizela 0,0 90,0 90,0 Mínimo 0,0 0,0 0,0 Mediana 0,0 0,0 18,0 Máximo 84,7 90,0 99,9 91 Anexo 7 Evolução da prevalência de doenças relacionadas com a lista de ICSCA registadas nos CSP (N.º problemas) 92 Evolução da prevalência de doenças relacionadas com lista de ICSCA registadas nos CSP (N.º problemas) PATOLOGIA 2009 2010 2011 2012 2013 ∆% 2013/2009 Todas 20,3 25,2 29,1 32,1 35,9 76,9% DPOC (R95) 4,4 5,9 7,4 8,9 10,6 138,5% ICEP (K77) 6,5 8,1 9,3 10,4 11,8 82,5% Epilepsia (N88) 3,1 4,1 4,9 5,7 6,6 111,9% Diabetes (T89/T90 22,1 26,5 29,8 32,2 35,5 60,7% Asma (R96) 8,6 11,7 14,6 17,4 20,9 142,1% Angina (K74) 3,8 4,6 5,2 5,7 6,4 66,6% HTA (K86/K87) 56,1 69,8 80,4 88,3 98,1 74,8% 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 2009 2010 2011 2012 2013 DPOC (R95) ICEP (K77) Epilepsia (N88) Diabetes (T89/T90 Asma (R96) Angina (K74) HTA (K86/K87) 93 Anexo 8 Regressões e correlações 94 Lista de regressores LISTA DE VARIÁVEIS EXPLICATIVAS Acrónimo Características prestadores Prop. pop. inscrita USF a 31 dez USFDEZ12 Prop. pop. inscrita USF Modelo A a 31 dez USFMODADEZ12 Prop. pop. inscrita USF Modelo B a 31 dez USFMODBDEZ12 Prestadores inseridos em ULS ULS12 Consultas realizadas pelo médico de família INDCMF2012C Desempenho Indicadores de Acesso e Desempenho assistencial IND3AC2DA2012P Desempenho Indicadores Eficiência IND68EF2012C Estado de saúde Prevalência da doença - 2012 PREVDOENCA Fatores sócio-económicos e demográficos Indicador per Capita (IpC) do poder de compra - 2011 IPC Beneficiários do Rendimento Social de Inserção (‰) - 2012 BENEFRSI Taxa de analfabetismo (%) - 2011 TXANALF Beneficiários do Rendimento Social de Inserção (‰) - 2012 EDU_ENSSUP Proporção da população com 65 ou mais anos e menos de 75 - 2012 POP65A75 Proporção superfície de uso industrial e urbano do solo nos PMOT (km2) - 2012 PROPSOLOURBINDUS Oferta de recursos de saúde Distância do concelho ao hospital de referência (tempo em min)b) - 2012 HOSP_MIN Enfermeiros por 1000 habitantes por local de trabalho (N.º) - 2012 ENFP1000 Médicos por 1000 habitantes por local de residência (N.º) - 2012 MEDP1000 Significância a 10% Significância a 5% Significância a 1% 101