Relatório de Estágio realizado na Farmácia Portugal de Viseu

i Declaração de Integridade Eu, Inês Carreira Carvalho, abaixo assinado, nº14016582, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Setembro de 2015 Assinatura: ______________________________________ ii Agradecimentos Nesta última etapa da minha formação académica, gostaria de deixar um agradecimento muito especial a toda a equipa da Farmácia Portugal de Viseu, que contribuiu para a minha aprendizagem e o meu crescimento, enquanto pessoa e futura farmacêutica. À Dra. Maria Alexandra de Oliveira Ribeiro, por me ter dado a oportunidade de estagiar na sua farmácia. À Doutora Susana Melo, pela sua contínua transmissão de conhecimentos, orientação, simpatia, acompanhamento, paciência e apoio incansável no esclarecimento de dúvidas. À Doutora Cláudia Silva, pela sua prontidão e enorme disponibilidade, transmissão de conhecimentos e simpatia. À Ana Filipa Leitão pela transmissão de conhecimentos, boa disposição e pelo espírito de interajuda. Ao Sr. Paulo Cardoso e ao Sr. José Gomes pela disponibilidade, companheirismo e transmissão de conhecimentos. À D. Fernanda Correia e ao Sr. António Marques pela simpatia, boa disposição e ajuda prestada. À minha mãe pelo exemplo de coragem, força, companheirismo e dedicação que demonstra em todos os aspetos da sua vida. Pelo seu apoio e amor incondicional, que me fez ser quem sou, e estar onde estou. Aos meus avós pelo carinho, força e apoio prestado em toda a minha vida e por serem um exemplo de coragem e determinação. Ao meu namorado pela paciência, apoio, amor e confiança inesgotável, e por nunca me deixar desistir. À Joana Almeida, Diana Silva e Berta Lima pelo companheirismo inigualável, pelo espírito de interajuda e pela disponibilidade interminável. Aos meus restantes amigos pela força e determinação, por me fazerem rir, mesmo nos piores momentos, por terem tornado este percurso académico muito mais divertido e por todos os bons momentos que proporcionaram. A todos o meu sincero obrigado. iii Resumo A saúde, e os seus intervenientes, têm conhecido grandes alterações e progressos ao longo dos últimos anos. Fatores como um crescente acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde e a inversão da pirâmide demográfica contribuíram para uma reestruturação do papel das instituições de saúde, tais como as farmácias. No caso específico da farmácia comunitária, foram as alterações legislativas e a ocorrência de um ciclo económico negativo que mais marcaram os últimos anos da atividade farmacêutica. A farmácia comunitária passou de um espaço centrado na preparação de medicamentos e produtos manipulados, para um local de excelência no que toca à prestação de cuidados de saúde e atenção farmacêutica ao utente. No âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), realizei estágio na Farmácia Portugal de Viseu, entre 20 de abril e 20 de julho de 2015. O estágio representou uma oportunidade de empregar os conhecimentos teóricos obtidos ao longo dos cinco anos de formação académica, e adquirir novos conhecimentos práticos através da participação nas várias atividades descritas. Todas as tarefas desempenhadas durante estes três meses permitiram-me obter um conhecimento completo no que respeita ao circuito do medicamento na farmácia, desde a realização da sua encomenda à dispensa do mesmo ao utente. Este relatório tem como principal objetivo descrever todas as atividades desenvolvidas e todo o conhecimento adquirido na realidade profissional da Farmácia Portugal de Viseu, sob orientação da Doutora Susana Melo, assim como relatar os casos de estudo realizados e o seu contributo na Farmácia Portugal de Viseu e na comunidade. O primeiro caso de estudo apresenta-se como uma revisão bibliográfica à epilepsia, uma vez esta ser a doença neurológica mais presente em todo o Mundo, e teve o objetivo de informa os clientes da farmácia dos primeiros socorros a realizar perante o sintoma mais comum desta doença, a crise convulsiva. O segundo caso prende-se com a falta de conhecimento das crianças sobre uma das doenças que mais as afeta, as alergias, principalmente nesta época, fornecendo um aconselhamento sobre a patologia, e os tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. iv Índice Resumo ......................................................................................................................................... iii Índice de Tabelas .......................................................................................................................... vii Índice de Figuras .......................................................................................................................... vii Abreviaturas ................................................................................................................................ viii I – Descrição das Atividades de Estágio ........................................................................................ 1 A - Caraterização e Organização do Espaço Físico e Funcional ............................................. 1 1. Localização e horário de funcionamento .......................................................................... 1 2. Espaço Físico ...................................................................................................................... 1 B - Recursos Humanos ........................................................................................................... 4 C - Fontes de Informação ...................................................................................................... 4 D - Gestão e Administração da Farmácia .............................................................................. 4 1. Sistema Informático .......................................................................................................... 5 2. Sistema de Gestão de Qualidade ...................................................................................... 5 3. Gestão de Stocks ............................................................................................................... 5 4. Encomendas ...................................................................................................................... 6 E – Dispensa de Medicamentos............................................................................................. 8 1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ........................................................................ 8 2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ............................................................... 13 3. Medicamentos e Produtos Manipulados ........................................................................ 13 4. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário ............................................................... 14 5. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal .................................................................... 15 6. Produtos Fitofarmacêuticos ............................................................................................ 15 7. Medicamentos e Produtos Homeopáticos ...................................................................... 15 8. Suplementos Alimentares e Produtos para Alimentação Especial ................................. 15 9. Dispositivos Médicos ....................................................................................................... 15 10. Artigos de Puericultura .................................................................................................. 16 F – Serviços e Cuidados Prestados na Farmácia .................................................................. 16 1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos .............................................. 16 1.1. Índice de Massa Corporal ........................................................................................ 17 1.2. Pressão Arterial ....................................................................................................... 17 1.3. Glicémia ................................................................................................................... 17 1.4. Perfil Lipídico ........................................................................................................... 17 2. VALORMED ...................................................................................................................... 18 3. Serviços Diferenciados .................................................................................................... 18 4. Formação Contínua ......................................................................................................... 18 v I Tema: “Epilepsia” ...................................................................................................................... 20 1. Epilepsia .................................................................................................................. 20 1.1. Definição.................................................................................................................. 20 1.2. Classificação ............................................................................................................ 20 1.3. Diagnóstico .............................................................................................................. 22 1.4. Antiepiléticos ........................................................................................................... 22 1.5. Interações medicamentosas ................................................................................... 25 1.6. Oscilações de alta frequência (HFO) ....................................................................... 25 1.7. Cirurgia .................................................................................................................... 25 1.8. Neuroestimulação ................................................................................................... 26 1.9. Terapias metabólicas ............................................................................................... 26 1.10. Estatinas .............................................................................................................. 27 1.11. Vitaminas ............................................................................................................. 27 1.12. Conclusão ................................................................................................................ 27 II Tema: “Alergia” ........................................................................................................................ 28 1. Alergia ..................................................................................................................... 28 1.1. Definição.................................................................................................................. 28 1.1.1. Rinite Alérgica ................................................................................................. 29 1.1.2. Conjuntivite Alérgica ....................................................................................... 30 1.1.3. Asma ................................................................................................................ 30 1.1.4. Anafilaxia ......................................................................................................... 30 1.1.5. Alergia a Fármacos .......................................................................................... 30 1.1.6. Alergia a insetos .............................................................................................. 30 1.1.7. Alergias alimentares ........................................................................................ 31 1.1.8. Urticária e angioedema ................................................................................... 31 1.1.9. Dermatite atópica ........................................................................................... 31 1.2. Causas ...................................................................................................................... 31 1.2.1. Genéticas ......................................................................................................... 31 1.2.2. Ambientais ...................................................................................................... 32 1.2.3. Alterações alimentares.................................................................................... 32 1.3. Diagnóstico .............................................................................................................. 32 1.3.1. Teste subcutâneo ............................................................................................ 32 1.3.2. Testes sanguíneos ........................................................................................... 33 1.3.3. Teste de contacto ............................................................................................ 33 1.3.4. Teste de provocação oral ................................................................................ 33 1.3.5. Teste de eliminação ........................................................................................ 33 vi 1.4. Terapêutica.............................................................................................................. 34 1.4.1. Farmacológica ................................................................................................. 34 1.4.2. Não farmacológica .......................................................................................... 35 1.5. Informação a transmitir à população ...................................................................... 35 1.6. Conclusão ................................................................................................................ 40 Conclusão Final ............................................................................................................................ 41 Bibliografia .................................................................................................................................. 42 ANEXOS ....................................................................................................................................... 46 vii Índice de Tabelas Tabela 1 - Resumo dos registos de envio obrigatório ao INFARMED, segundo a Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio ......................................................................................................... 11 Tabela 2Classificação da origem ............................................................................................... 21 Tabela 3Classificação da localização ......................................................................................... 21 Tabela 4Classificação de convulsões ......................................................................................... 21 Tabela 5 - Antiepileticos de segunda geração ............................................................................. 23 Tabela 6 - Antiepileticos de primeira geração ............................................................................ 23 Tabela 7 - Antiepiléticos, mecanismo de ação e uso clínico ....................................................... 23 Índice de Figuras Figura 1. Percentagem de crianças dos EUA, entre os 0-17 anos, com alergias nos últimos 12 meses, entre 1997-2011 [32] ....................................................................................................... 28 Figura 2. Cascata imunitária [35] ................................................................................................ 29 Figura 3. Resultados referentes às perguntas indicativas do tema da ação. ................................. 36 Figura 4. Resultados referentes às questões sobre o sistema imunitário. .................................... 37 Figura 6. Afirmação referente a alérgenos .................................................................................. 38 Figura 7. Afirmação referente ao sistema imunitário. ................................................................. 38 Figura 8. Avaliação da apresentação. .......................................................................................... 39 Figura 9. Conceitos aprendidos na formação .............................................................................. 40 viii Abreviaturas AIM - Autorização de Introdução no Mercado AMPA - Ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropionico ANF - Associação Nacional das Farmácias ATP - Adenosina Trifosfato BPF - Boas Práticas da Farmácia CCF - Centro de Conferência de Faturas CEDIME - Centro de Informação sobre Medicamentos da Associação Nacional das Farmácias CESD - Cartão Europeu de Seguro de Doença CGD - Caixa Geral de Depósitos CIM - Centro de Informação do Medicamento da ordem dos Farmacêuticos CNPRP - Centro Nacional de Proteção de Riscos Profissionais DBS - Estimulação Cerebral Profunda, do inglês “Deep Brain Stimulation” DCI - Denominação Comum Internacional DM - Dispositivos Médicos EEG - Eletroencefalografia EUA - Estados Unidos da América GABA - Ácido Gama-Aminobutírico, do inglês “Gamma-AminoButyric Acid” GTP - Guanonisa Trifosfato, do inglês “Guanosine Triphosphate” HFO - Oscilações de Alta Frequência, do inglês “High Frequency Oscilations” HMG-CoA - 3-hidroxi 3 metilglutaril coenzima A IgE - Imunoglobulina E ILAE - Liga Internacional Contra a Epilepsia, do inglês “International League Against Epilepsy” IMC - Índice de Massa Corporal INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVA - Imposto de Valor Acrescentado LGIT - Tratamento de Baixo Índice Glicémico, do inglês “Low Glycemic Index Treatment” MAD - Dieta de Atkins Modificada, do inglês “Modified Atkins Diet” MCT - Triglicerídeos de Cadeia Média, do inglês “Medium-Chain Triglycerides” MG - Medicamento Genérico MNSRM - Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM - Medicamento Sujeito a Receita Médica NMDA - N-metil-D-aspartato OFC - Teste de Provocação Oral, do inglês “Oral Food Challenge” OMS - Organização Mundial de Saúde PA - Pressão Arterial PF - Preços de Faturação ix PNV - Plano Nacional de Vacinação PV - Prazo de Validade PVP - Preços de Venda ao Público RAST - do inglês “Radioallergosorbent Test” SAMS - Serviço de Assistência Médico-Social SIDA - Síndrome de Imunodeficiência Adquirida SNS - Sistema Nacional de Saúde VNS - Estimulação do Nervo Vago, do inglês “Vagus Nerve Stimulator” 7 Durante este processo, pode ser necessário proceder-se à atualização do PVP de produtos anteriormente rececionados e/ou à criação de fichas de novos produtos. Nos produtos sem PVP fixado, cabe à farmácia atribuir-lhe um preço em função do PF e da margem de lucro. Aquando do processo de receção de matérias-primas, é fundamental verificar se estas se encontram devidamente identificadas (identificação da matéria-prima e fornecedor, número de lote, condições de conservação, precauções de manuseamento e PV) e em perfeito estado de conservação. É ainda necessário verificar a existência do boletim de análise, o qual deve estar em conformidade com a respetiva monografia inscrita na Farmacopeia Portuguesa ou nas Farmacopeias de outros Estados-Membros da União Europeia, e é devidamente arquivado. O processo da receção e conferência de encomendas é finalizado com a verificação do número total de unidades rececionadas e do valor total faturado, em comparação com o constante na fatura. Por último, é identificado na fatura o número da encomenda e a data, sendo esta assinada e arquivada. 4.3. Armazenamento O armazenamento rege-se por normas singulares, como o tipo de produto e a sua rotatividade, as condições de conservação, a quantidade rececionada e o espaço físico disponível. Deste modo, os produtos que necessitam de refrigeração são os primeiros a serem armazenados, no frigorífico, a uma temperatura compreendida entre os 2 e os 8ºC, que é verificada regularmente e controlada por um termohigrómetro. A calibração do frigorífico, das balanças e do termohigrómetro é obrigatória, e feita anualmente, facto que presenciei durante o estágio. O armazenamento dos restantes produtos é feito nos locais referidos anteriormente, que cumprem as condições de conservação estabelecidas de luminosidade, temperatura e humidade. Como já foi referido, independentemente do tipo de produto, o seu armazenamento deve ser feito de acordo com o PV. No início do meu estágio, dediquei-me ao cumprimento desta tarefa, o que me permitiu contactar com os nomes comerciais e saber a sua localização, conhecimento muito útil aquando do atendimento ao público. 4.4. Controlo dos Prazos de Validade O controlo dos PV é efetuado tanto no momento da receção de uma encomenda como no momento da dispensa do produto. De forma a minimizar as perdas para a farmácia e não prejudicar o doente, é feito o controlo dos PV de dois em dois meses. O Sifarma 2000 emite uma listagem dos produtos cujo PV expira nos três e quatro meses seguintes, sendo essa informação conferida manualmente. Posteriormente, os produtos em questão são retirados do stock e devolvidos ao respetivo 8 fornecedor/laboratório. Enquanto estagiária procedi a retirada dos produtos, segundo a listagem obtida pelo Sifarna, bem como à sua devolução. 4.5. Devolução de Produtos A devolução de produtos aos respetivos fornecedores/laboratórios pode ser devida a diversas situações, como: produtos entregues danificados, errados ou não enviados, quantidade incorreta, recolha de produtos declarada pelo INFARMED (Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.) ou pelo próprio fornecedor (comunicada à farmácia através de circulares informativas), ou ainda, como anteriormente referido, PV expirados ou a expirar. Deste modo, é criada uma nota de devolução, na qual consta informação relativa aos produtos a devolver e ao motivo da devolução, sendo esta obrigatória. Assim, os produtos são enviados ao fornecedor/laboratório respetivo, juntamente com uma nota de devolução (original e duplicado), ficando o triplicado arquivado na farmácia, devidamente carimbado, assinado e datado. O laboratório poderá, posteriormente, emitir uma nota de crédito, proceder à troca dos mesmos ou, não aceitar a devolução dos respetivos produtos. Nesta última situação, o produto retorna à farmácia, é contabilizado para quebras e é encaminhado para a VALORMED. Durante o meu estágio, tive a oportunidade de regularizar muitas destas devoluções, tanto com notas de crédito, como com produtos. E – Dispensa de Medicamentos O momento da dispensa de medicação é um dos atos mais importantes e cruciais da atividade farmacêutica. Implica uma total dedicação, empenho, perícia e sabedoria, sendo um dos contactos mais diretos e eficazes com o utente. Segundo as BPF, “a cedência de medicamentos é o ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos” [3]. Neste processo, é essencial que o farmacêutico avalie a medicação dispensada, com a finalidade de identificar e resolver problemas relacionados com os medicamentos, protegendo o utente de possíveis reações adversas à medicação. Deve ser utilizada uma linguagem simples, clara e objetiva, tentando adequar a mesma a cada utente. 1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Entende-se por MSRM todo aquele que apenas pode ser dispensado mediante a apresentação de uma prescrição médica válida [5]. De acordo com o DL nº 176/2006, de 30 de agosto, estão sujeitos a receita médica, todos os medicamentos que se enquadrem numa destas situações: possam constituir um risco direto ou 9 indireto quando utilizados sem vigilância médica ou quando utilizados frequentemente e em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias cuja atividade ou reações adversas necessitem de avaliação aprofundada e sejam aplicados por via parentérica [5]. No decorrer do estágio, a maioria dos atendimentos que realizei incluía MSRM, representando estes a maior parte da faturação da farmácia. 1.1 Receita Médica A prescrição médica deve ser efetuada em formato informatizado e deve incluir, obrigatoriamente, a DCI da substância ativa. Dentro deste modelo de prescrição acautelam-se situações de exceção justificada para a prescrição de um medicamento específico em função do contexto clínico do paciente. Desta forma, o prescritor pode prescrever por marca comercial ou nome do titular de Autorização de Introdução no Mercado (AIM), quando apresentada a justificação técnica no local apropriado da receita, com uma das respetivas menções: • exceção a) – medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; • exceção b) – intolerância ou reação adversa prévia; • exceção c) – continuidade de tratamento superior a 28 dias [6]. Nas duas primeiras exceções, o farmacêutico apenas poderá dispensar o medicamento constante na receita, enquanto que no caso da exceção c), o utente poderá optar por medicamentos equivalentes ao prescrito, desde que possuam um PVP igual ou inferior [7, 8]. Durante o estágio, contactei ainda com receitas em formato manual. Estas últimas prescrições precisam de justificação, que deve constar na própria receita, podendo o prescritor alegar uma das seguintes situações: falência do sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor; prescrição ao domicílio e outras situações, até um máximo de quarenta receitas mensais [7, 8]. 1.2. Aviamento da receita O utente apresenta a receita médica ao profissional da farmácia, devendo este verificar atentamente a validade e a autenticidade da mesma. Desta forma, a receita só é válida se incluir:.  número da receita;  local de prescrição;  identificação do médico prescritor;  nome e número de utente ou beneficiário de subsistema;  entidade financeira responsável;  se aplicável, referência ao regime especial de comparticipação de medicamentos; 10  em caso de doenças profissionais, deverá ser inscrito na Entidade Financeira Responsável, a sigla CNPRP, e no número de beneficiário, o número atribuído pela CNPRP;  em caso de cidadãos migrantes deve ser impressa a palavra “Migrante”, no canto superior direito, seguido do código do respetivo país. Na entidade responsável deve ser inscrita a entidade financeira identificada no cartão europeu de seguro de doença (CESD), e no número de beneficiário deve constar o número do CESD;  DCI;  dosagem, forma farmacêutica, dimensão, número de embalagens e posologia;  consoante aplicável, a informação das referidas justificações técnicas;  se aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos;  assinatura do prescritor;  data de prescrição;  período de validade. Além destes elementos, existem vários tipos de receitas, identificadas por uma sigla, aplicadas a medicamentos e outros produtos de saúde. As siglas são: - RN: receita de medicamentos; - RE: receita especial para a prescrição de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos; - MM: receita para medicamentos manipulados; - MDB: receita para produtos de protocolo da Diabetes Mellitus; - OUT: receita que se destina a produtos dermocosméticos, papas de bebé, meias elásticas, entre outros [9]. No período final do meu estágio, despendi mais tempo no atendimento ao utente, onde contactei com diversas receitas. Após a sua verificação e a sua validade, o meu comportamento foi sempre questionar o doente se esta seria a primeira vez que contactava com essa medicação. Se a resposta fosse positiva, procedia ao esclarecimento da função do medicamento, a sua posologia, as devidas precauções, efeitos adversos comuns e forma de conservação. Todo o esclarecimento foi feito com uma linguagem clara e objetiva, confirmando sempre se o utente se encontrava esclarecido, de forma a certificar-me que a terapêutica iria ser cumprida. Se a medicação era habitualmente prescrita, questionava qual o laboratório usualmente utilizado, facto visualizado através do Sifarma 2000, de forma a não haver alterações, facilitando assim a continuação da terapêutica. Após a recolha dos medicamentos, é política da Farmácia Portugal de Viseu, e segundo as BPF, escrever na caixa do medicamento dispensado, a posologia, tendo a finalidade de evitar esquecimentos de tomas ou troca de medicamentos. 11 O atendimento é finalizado com a impressão dos códigos de barras dos medicamentos dispensados no verso da receita, assinatura do utente, pagamento e emissão da fatura. 1.2.1. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes Estas substâncias estão na origem de fenómenos de dependência e tolerância, sendo muitas vezes associadas à prática de atividades ilícitas. Desta forma, a dispensa desta medicação encontra-se fortemente regulamentada. O quadro legal respeitante aos medicamentos desta classe assenta em dois diplomas: o DL nº 15/93, de 22 de janeiro, e o Decreto regulamentar nº 61/94, de 12 de outubro [9-11]. Quando uma substância psicotrópica ou estupefaciente é enviada para a farmácia, segue juntamente com esta, uma guia de requisição. O Sifarma 2000 regista todo o processo de entradas e saídas desta medicação, sendo depois feito o envio dos documentos de controlo ao INFARMED mediante os requisitos da Tabela 1 [9-11]. Tabela 1 - Resumo dos registos de envio obrigatório ao INFARMED, segundo a Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio Estupefacientes e Psicotrópicos Registo de Entradas Registo de Saídas Mapa de balanço Cópia de Receitas Tabelas I, II-B, II-C Trimestralmente Até 15 dias após o termo de cada trimestre Mensalmente Até ao dia 8 do 2º mês seguinte Anualmente Até dia 31 de janeiro do ano seguinte Mensalmente Até dia 8 do mês seguinte Tabelas III e IV (incluem benzodiazepinas) Anualmente Até dia 31 de janeiro do ano seguinte Não se aplica Anualmente Até dia 31 de janeiro do ano seguinte Não se aplica Manter arquivo de todos os documentos com cópia em papel ou em suporte informatizado, das receitas manuais ou informatizadas dispensadas (ordenadas por data de dispensa), durante 3 anos. No âmbito da dispensa de medicamentos desta classe, é necessário: - apresentação de receita identificada com a sigla RE, contendo apenas o medicamento em causa; - preenchimento dos dados do médico prescritor; - preenchimento dos dados do utente (nome e morada); - preenchimento dos dados do adquirente (nome, morada, idade e número de identificação). No final do atendimento, são impressos no verso da receita os códigos de barras dos medicamentos dispensados e um “Documento de Psicotrópicos” que é anexado à receita. É política da Farmácia Portugal de Viseu copiar as receitas eletrónicas e arquivá-las, juntamente 12 com o Documento de Psicotrópicos. O mesmo é feito às receitas manuais, com a particularidade de serem realizadas duas cópias, uma para arquivar, e outra para enviar no final do mês ao INFARMED, juntamente com o registo de saída. 1.3. Regimes de Comparticipação de Medicamentos A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos prescritos aos utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) é estabelecida com base num sistema de escalões, que determina a percentagem paga pelo Estado em função da classificação farmacoterapêutica do medicamento [6, 9]. Contudo, verifica-se ainda a existência de um regime especial de comparticipações nos seguintes casos: - Pensionistas; - Patologias especiais; - Grupos especiais em que os utentes beneficiam de outros organismos de comparticipação para além do SNS, como é o caso da Caixa Geral de Depósitos (CGD), Serviço de Assistência MédicoSocial (SAMS), SÃVIDA, Fidelidade. Consoante o plano de comparticipação, é atribuído à receita um número, lote e série, no momento da dispensa do MSRM. No decurso destes três meses, deparei-me com estas realidades, tanto ao nível do atendimento no balcão, como na organização e divisão das receitas por organismos. No início, encontrei algumas dificuldades, uma vez que entrei em contacto com diversos organismos de comparticipação e patologias especiais, mas com o hábito, passou a ser uma tarefa mais simples. Os organismos mais comuns foram o SNS e pensionistas do SNS, contactando também com Serviço de Assistência Médico-Social (SAMS), e patologias especiais como a psoríase, dor crónica e Lúpus. 1.4. Conferência de Receituário e Faturação Todos os meses, o receituário é organizado e devidamente tratado, para que a farmácia possa ser reembolsada no montante de comparticipação correspondente a cada organismo. As receitas são conferidas diariamente pelas farmacêuticas e técnica de farmácia, sendo depois organizadas de acordo com os diferentes organismos. Durante os três meses, tive a oportunidade de verificar a existência de não conformidades no aviamento do receituário. Quando os lotes ficam completos com as 30 receitas, é impresso, envolto e carimbado o respetivo “Verbete de Identificação do Lote”. No final de cada mês, a faturação é fechada e o receituário é enviado para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) ou para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), dependendo se a entidade responsável é o SNS ou um dos outros organismos, respetivamente [16]. 13 2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica O Estatuto do Medicamento define MNSRM como aquele a que não se apliquem as especificações previstas para os MSRM [7]. É aqui que o aconselhamento ou indicação farmacêutica adquire particular importância para detetar casos de uso abusivo e automedicação, evitando utilizações potencialmente perigosas. 2.1. Automedicação A automedicação consiste na implementação de um tratamento por iniciativa própria do doente. Neste contexto, o farmacêutico tem um papel muito importante, devendo intervir de forma ativa e consciente na promoção do uso racional e seguro da medicação. A indicação farmacêutica é, assim, o ato profissional através do qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção de um MNSRM e/ou indicação de medidas não farmacológicas, com o objetivo de aliviar ou resolver um problema de saúde menor. A 23 de julho de 2007, o Ministério da Saúde publicou uma lista das situações passíveis de automedicação, de forma a defender a saúde dos consumidores e a limitar o uso dos MNSRM a situações clínicas bem definidas [5]. Durante o meu estágio, deparei-me com inúmeros casos em que os utentes se dirigiam à farmácia com o intuito de se automedicarem, mediante o aconselhamento com um dos farmacêuticos. Inicialmente tive algumas dúvidas no aconselhamento destes produtos, porém, com o decorrer do tempo, e após ter ganho alguma experiência, já me era possível aconselhar, sob visionamento de uma farmacêutica, tanto na dispensa de MNSRM, como na indicação de medidas não farmacológicas a aplicar nos respetivos casos. Na maioria das situações, o utente recorria à farmácia para que lhe fosse dispensado um xarope para a tosse, um anti-histamínico, ou um antiinflamatório. Durante o período em que estagiei esta foi a medicação com que mais tive contacto, uma vez que alguns dos produtos são caraterísticos desta época do ano. Esta foi uma das razões que me levou a abordar o II Caso de Estudo: Alergias, referido mais à frente. 3. Medicamentos e Produtos Manipulados De acordo com a Portaria nº 594/2004, de 2 de junho, define-se medicamento manipulado como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”. Segundo a mesma portaria, a preparação de medicamentos manipulados nas farmácias deve seguir as boas práticas de preparação, que incidem em oito vertentes essenciais: pessoal, instalações e equipamentos, documentação, matérias-primas, material de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem [7]. Apesar de não serem medicamentos preparados com muita frequência, continuam a ter o seu papel no contexto da terapêutica medicamentosa, visto adaptarem-se ao perfil fisiopatológico de cada utente, assim como de associações não disponíveis no mercado. 14 A preparação de uma fórmula magistral implica a existência de prescrição médica, na qual deve constar a sigla MM ou “f.s.a.” (faça segundo a arte). O preparado oficinal é definido como qualquer medicamento preparado segundo as indicações de uma Farmacopeia ou de um Formulário [12]. Quando existe uma solicitação para a preparação de um medicamento manipulado, é elaborada uma ficha de preparação bem como o cálculo do PVP, indicando o nome do medicamento, a quantidade preparada, as matérias-primas usadas, a técnica de preparação utilizada, o prazo de utilização, entre outros. Após preparação, o manipulado deve ser corretamente acondicionado e rotulado com: - identificação da farmácia e do Diretor Técnico; - nome do manipulado e a sua fórmula qualitativa e quantitativa; - nome do utente e do prescritor, caso se aplique; - lote; - data de preparação e prazo de utilização; - posologia; - condições de conservação; - via de administração; - PVP calculado; - instruções especiais de utilização, como por exemplo “Agitar antes de usar” [1]. O cálculo do PVP é efetuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem [1]. Em termos de comparticipação, esta é de 30% pelo SNS sobre o PVP quando não há no mercado a especialidade farmacêutica com igual substância ativa na fórmula farmacêutica pretendida e sempre que há necessidade de diferentes dosagens ou formas farmacêuticas. Os medicamentos comparticipáveis deverão constar de uma lista a aprovar, anualmente, por despacho do Ministro da Saúde, mediante proposta do conselho de administração do INFARMED [2]. 4. Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário Devido à localização próxima de um hospital veterinário, a gama de produtos e medicamentos de uso veterinário não era tão vasta como seria de esperar. No entanto, os produtos existentes tinham alguma saída, sendo os antiparasitários os mais procurados na farmácia, tanto de utilização interna como externa, e tanto para animais de companhia como para animais de criação. Quando iniciei o atendimento ao balcão, sempre com supervisão, deparei-me com algumas situações em que o utente queria adquirir um destes produtos para o seu animal de estimação, e graças a um manual de produtos veterinários, que a própria Farmácia Portugal de Viseu possuía, fui capaz de corresponder a esses pedidos, dando o aconselhamento necessário. 15 5. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal Durante o meu estágio deparei-me com a crescente procura deste tipo de produtos, e muito desse aumento foi devido a diversas campanhas promocionais, e à reintrodução de duas gamas, Vichy® e Roche-Posay®. Isso permitiu-me contactar com os diversos representantes dos laboratórios, e assim ficar a conhecer melhor os produtos, bem como dar um aconselhamento mais informado, também com a ajuda da Dra. Susana Melo. 6. Produtos Fitofarmacêuticos Estes produtos englobam infusões, cápsulas, comprimidos e ampolas, destinados a satisfazer diversas situações, sendo formulados com base em plantas ou substâncias ativas derivadas destas. No decurso do período de estágio, a maioria dos produtos fitofarmacêuticos que dispensei foram formulações contendo valeriana, sene e malva. 7. Medicamentos e Produtos Homeopáticos A área da homeopatia sempre foi uma área de grande interesse pessoal, e durante o estágio tive a oportunidade de presenciar numa formação sobre “Ansiedade”, dada pela Boiron®, no qual aprofundei mais os meus conhecimentos, adquiridos inicialmente na unidade curricular “Terapêuticas alternativas”. Infelizmente, não tive a possibilidade de aconselhar nenhum destes produtos homeopáticos. 8. Suplementos Alimentares e Produtos para Alimentação Especial Estes produtos são utilizados com o intuito de complementar e/ou suplementar um regime alimentar, constituindo fontes concentradas de vitaminas, minerais, oligoelementos, enzimas, fibras, ácidos gordos, aminoácidos e ainda, plantas e extratos de plantas, isolados ou em associação. Os géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial, distinguem-se dos alimentos de consumo corrente, pela sua composição ou processo de fabrico especiais. Uma das utentes fidelizadas à farmácia, devido à sua fraqueza física, recorria a este tipo de produtos, e por isso foi um caso com o qual contactei. No atendimento, um dos MNSRM mais requisitados eram os suplementos dietéticos orais, tanto para a memória e energia, como para emagrecimento. 9. Dispositivos Médicos Dispositivo Médico (DM) define-se como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo, cuja principal função não seja alcançada por meio farmacológico, imunológico ou metabólico, e destinado a ser utilizada no ser humano [4]. 16 Contactei com vários DM, como: preservativos, pensos, gazes, seringas, soro fisiológico, entre outros. Uma das realidades com a qual contactei foi a troca de kits de Prevenção SIDA por seringas usada. Estes kits incluem duas seringas estéreis, dois toalhetes desinfetantes, um preservativo, uma ampola de água destilada, um filtro e uma bula com informação prática sobre os comportamentos adequados para reduzir os riscos de contaminação com o VIH e as hepatites. 10. Artigos de Puericultura Estes artigos englobam qualquer produto com a finalidade de facilitar o sono, relaxamento, a higiene e a alimentação das crianças, durante os primeiros anos de vida [2]. A Farmácia Portugal de Viseu possuía produtos em promoção e ofertas, como tetinas e chupetas, da Chicco® e campanha com a Nestlé®, sendo que estes foram os produtos que mais vendi. F – Serviços e Cuidados Prestados na Farmácia 1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos Como a atividade farmacêutica não se resume à preparação e dispensa de medicamentos, a monitorização de vários parâmetros fisiológicos e bioquímicos [peso e respetivo Índice de Massa Corporal (IMC), pressão arterial, glicémia capilar, colesterol, e triglicerídeos], é um uma das atividades mais relevantes realizadas na farmácia comunitária. A medição destes parâmetros foi uma das atividade na qual participei mais prontamente, e uma das que mais desfrutei. Esta interação permitiu-me estabelecer uma relação mais próxima com o utente, assim como fazer o acompanhamento da eficácia de determinados tratamentos farmacológicos, tais como o tratamento com antidiabéticos orais, anti-hipertensores, diuréticos, entre outros. Nos utentes habituais da farmácia, consegui fazer um acompanhamento mais completo e duradouro, no controlo de alguns dos parâmetros descritos. Com a experiência que tive, verifiquei que muitos dos utentes possuíam tensiómetros nas suas habitações, mas continuavam a medir este parâmetro na farmácia. As razões eram quase sempre as mesmas, uns por não estarem seguros dos resultados obtidos pelos seus aparelhos, e outros por não os saberem manusear. Devido a essa situação, fiz sempre questão que o utente se fizesse acompanhar pelo seu aparelho, e assim procedia-se à comparação dos valores obtidos pelos dois aparelhos (o da farmácia e o do utente). Numa destas ocasiões, deparei-me com um caso em que uma utente estava a utilizar um tensiómetro de pulso de forma incorreta, colocando-o como os tensiómetros de braço, situação que corrigi. Para além disso, insisti sempre na anotação dos valores de forma a registar possíveis alterações, e para ser depois visualizado pelo médico, havendo assim um seguimento do doente. 23 Tabela 7 - Antiepiléticos, mecanismo de ação e uso clínico Substância ativa Mecanismo de ação Uso clínico Fenobarbital Mantêm os canais de cloro dos recetores GABAA da membrana neuronal pós-sináptica abertos, hiperpolarizando os neurónios onde estes recetores são expressos [20]. O seu principal uso clínico resume-se às crises mioclónicas e tónico-clónicas, na epilepsia focal e generalizada [18, 20]. Fenitoína Bloqueia a frequência de abertura dos canais de sódio dependentes de voltagem, limitando a repetição dos potenciais de ação [20]. É prescrita em crises tónico-clónicas, e na prevenção destas após cirurgia craniana [20, 21]. Etosuximida Bloqueia os canais de cálcio talâmicos tipo “T” [20]. Segunda opção no tratamento de crises de ausência [18, 20]. Carbamazepina Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem [20]. Primeira escolha para a epilepsia focal, sendo também aplicada na nevralgia do trigémeo [18, 20]. Oxcarbazepina Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem [20]. Segunda opção do tratamento de epilepsia focal, sendo também aplicada na nevralgia do trigémeo [18, 20, 21]. Eslicarbazepina Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem [20]. Tratamento adjuvante nas crises de epilepsia focal em adultos, com ou sem generalização secundária [22]. Felbamato Inibe a ligação de antagonistas aos recetores GABA [23]. Apenas recomendado em pacientes que responderam de forma inadequada a outros tratamentos [21, 22] Lamotrigina Aplicada em diversos tipos de epilepsia, em monoterapia ou como Tabela 5 - Antiepiléticos de primeira geração [14] Tabela 6 - Antiepiléticos de segunda geração [14] 24 adjuvante, e na manutenção do tratamento transtorno bipolar [18, 22]. Também é usada off-label para a nevralgia do trigémeo, neuropatia periférica, enxaqueca, dor neuropática, psicose e esquizofrenia [18, 22]. Topiramato Bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem, potencia a transmissão GABAérgica e inibe as vias excitatórias através dos recetores de AMPA [24]. Tratamento adjuvante em diversos tipos de epilepsia e na profilaxia de enxaquecas [18, 21, 22] Vigabatrina Inativa a GABA aminotransferase [25]. Tratamento adjuvante utilizado em epilepsia parcial e generalizada que não responda a mais nenhuma terapêutica, devido ao elevado risco de danos visuais [21, 22] Gabapentina Liga-se à subunidade alfa-2-delta de canais de cálcio dependentes de voltagem, diminuindo a libertação de neurotransmissores excitatórios [26]. Tratamento, em monoterapia ou adjuvante, de crises de epilepsia parcial, com ou sem generalização, e para o tratamento na dor neuropática [18, 22]. Tiagabina Inibe o transportador de GABA (GAT) [27]. Tratamento adjuvante de epilepsia parcial, com ou sem generalização secundária [18, 22] Valproato de sódio Provoca um aumento da ação inibitória GABAérgica, uma diminuição da excitabilidade cortical e um bloqueio dos canais de sódio [20, 21]. Principal escolha para a epilepsia generalizada, também é aplicável no tratamento de epilepsia focal (segunda opção), crises febris, transtorno bipolar e enxaqueca [18, 20, 21]. Benzodiazepinas Facilita a ação sináptica do neurotransmissor GABA [20, 21] Tratamento adjuvante (clonazepam) ou em monoterapia (diazepam, clobazam, nitrazepam e midazolam) [20, 21]. 25 1.5. Interações medicamentosas A maioria das interações farmacológicas dos antiepiléticos são uma consequência da indução ou inibição do metabolismo de outros fármacos, principalmente no caso dos antiepiléticos de 1ª geração [20-22, 28]. A carbamazepina, fenitoína, e fenobarbital são fortes indutores do citocromo P450 e enzimas glucurunil transferases (UGT), podendo reduzir a eficácia de outros fármacos por interferência na sua metabolização, tais como os anticoagulantes orais, antagonistas do cálcio, esteroides, medicamentos antimicrobianos e antineoplásicos [22]. A oxcarbazepina, felbamato e topiramato promovem uma inibição da depuração metabólica, aumentando a concentração sérica, o que pode conduzir a efeitos tóxicos [22]. 1.6. Oscilações de alta frequência (HFO) Em epilepsias focais refratárias, o tratamento cirúrgico depende em grande medida da identificação de zona epileptogénica [29]. Oscilações de alta frequência (HFO) entre 80 e 500 Hz, que podem ser gravados com EEG, permitiram uma melhoria na identificação desta zona, através da aplicação de macroelétrodos [14, 29]. 1.7. Cirurgia Quando se trata de epilepsia refratária e a recorrência de crises é significativa, pode recorrerse ao tratamento cirúrgico [30]. Permite melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes, mas requer uma ponderação, sendo igualmente necessário a identificação correta da zona epiletogénica e a determinação da extensão da zona que pode ser removida [14, 31, 32]. Para além da identificação anatómica da região afetada, são realizados testes neuropsicológicos antes da cirurgia, de forma a obter informações importantes sobre o funcionamento cognitivo pré-operatório do paciente, o que é útil para o aconselhamento sobre os riscos de déficits cognitivos de pós-operatórios e para o planeamento da reabilitação pós-cirúrgica [14]. A ressecção do lobo temporal é a uma das cirurgias realizadas, e envolve a remoção de estruturas temporais, levando ao desaparecimento de crises em 70% dos pacientes refratários ou a uma redução da sua frequência em 20% [14]. Outro procedimento cirúrgico possível é a ressecação extratemporal, mas este procedimento é mais difícil de executar, pois os limites não são tão bem definidos, mas apresenta resultados mais favoráveis em caso de diagnóstico precoce [14]. Por último, pode efetuar-se uma hemisferetomia, com taxas de sucesso de 70-80%, removendo-se o hemisfério responsável por crises motoras intratáveis [14, 30]. No entanto, a ressecção cirúrgica é apenas adequada quando o foco é localizado num hemisfério, e tem associada uma série de complicações pós-operatórias, incluindo uma alta taxa de hidrocefalia 26 comunicante, hemossiderose cerebral, hemorragia intracraniana e infeções pós-operatórias [30, 32]. Para evitar estas complicações, foi desenvolvida a hemisferectomia funcional, combinando uma excisão parcial anatómica e uma desconexão do lobo remanescente, reduzindo os efeitos adversos [30]. 1.8. Neuroestimulação A neuroestimulação é uma terapia reservada para pacientes que não podem recorrer à cirurgia, e inclui a estimulação do nervo vago (VNS) e a estimulação cerebral profunda (DBS) [19]. A VNS consiste na aplicação de ondas curtas de energia elétrica dirigidas ao cérebro, através do nervo vago, enquanto a DBS envolve a estimulação elétrica de núcleos subcorticais específicos, que têm conexões neurais generalizadas [19]. O efeito da estimulação do nervo vago pode deverse à dessincronização transitória de ritmos corticais ou por aumentar o limiar de convulsão pela liberação de glicina e GABA nas estruturas cerebrais [19]. 1.9. Terapias metabólicas Existem quatro tipos de terapias metabólicas utilizadas para a redução das crises, a dieta cetogénica, a dieta de triglicerídeos de cadeia média (MCT), a dieta de Atkins modificada (MAD) e o tratamento de baixo índice glicémico (LGIT) [19]. A dieta cetogénica é um dos tratamentos utilizados em casos de epilepsia refratária em crianças [16, 19, 33]. É uma dieta rica em gorduras e pobre em proteínas e hidratos de carbono, permitindo uma metabolização incompleta das gorduras pelo fígado, resultando na presença de corpos cetónicos no sangue e urina [19, 34]. Apesar do seu mecanismo de ação não estar completamente esclarecido, existem várias teorias: a interrupção da transmissão glutamatérgica, a inibição da glicólise e a ativação de canais de potássio dependentes de ATP são algumas destas teorias [33]. Esta é uma terapêutica que parece ser eficaz, diminuindo para metade o número de crises em 50% das crianças, sendo aplicada desde os anos 20 [33]. No entanto, a sua eficácia a longo prazo ainda não está comprovada, e apresenta ligeiros efeitos secundários [33]. Na dieta de triglicerídeos de cadeia média, o consumo de hidratos de carbono e proteínas é mais elevado comparativamente às gorduras, não havendo limite na quantidade de proteínas ou no número total de calorias consumidas por dia [19]. A dieta MAD consiste no consumo de uma fração de 1g de gordura por grama de hidratos de carbono, sendo menos restritiva do que as outras duas [19]. O tratamento LGIT restringe a ingestão de hidratos de carbono para alimentos com um índice glicémico inferior a 40-60 g/ dia [19]. 27 As terapias dietéticas causam alguns efeitos secundários, como obstipação, acidose, pedras nos rins e hipercolesterolemia temporária [19]. 1.10. Estatinas As estatinas são inibidores da 3-hidroxi 3 metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) redutase, com um papel importante no tratamento da hipercolesterolemia, intervindo na prevenção da aterosclerose [35, 36]. Mas para além desta aplicação, as estatinas demonstraram ter uma atividade neuroprotetora, anti-inflamatória e antioxidante, diminuindo o limiar de convulsão das crises epiléticas [19, 36]. 1.11. Vitaminas As vitaminas têm sido consideradas importantes no controlo das crises ou na prevenção dos efeitos adversos dos antiepiléticos [37]. No entanto, o ácido fólico, a tiamina, a vitamina D ou a vitamina E não têm a sua ação protetora comprovada [37]. A exceção é a vitamina C, cuja ação benéfica tem vindo a ser comprovada durante as crises convulsivas [37]. A vitamina C tem um ação antioxidante, servindo de dador de eletrões e de agente redutor, e desempenha esta ação nas glândulas adrenais e no sistema nervoso central [37]. 1.12. Conclusão A epilepsia é a doença neurológica mais prevalente em todo o mundo, e tendo abordagens terapêutica tão diversas e variadas, com uma quantidade e severidade de efeitos secundários considerável, é de extrema importância que o farmacêutico, enquanto profissional de saúde, esteja informado para melhor comunicar com os pacientes com esta patologia. A aprendizagem adquirida no decurso do desenvolvimento deste tema permitiu-me concluir que, apesar de diversas inovações que se têm verificado na terapêutica e no diagnóstico desta patologia, a epilepsia continua a ser um “mistério”. Ainda há muito para desenvolver e melhorar nesta área, tanto na compreensão dos mecanismos fisiopatológicos como no desenvolvimento de novos fármacos e tratamentos. Devido à complexidade característica desta doença e da sua terapêutica, e devido à existência de um grande número de pacientes que têm a doença descontrolada, as crises convulsivas são uma constante. Nesse sentido, decidi elaborar um panfleto que ilustra essa realidade, e informa os utentes da Farmácia Portugal de Viseu quais os primeiros socorros a realizar perante esta situação (Anexo IV). 28 II Tema: “Alergia” A partir dos anos 90, a prevalência de doenças alérgicas em todo o mundo tem vindo a aumentar drasticamente, em países desenvolvidos, como o Reino Unido e EUA, mas agora pode ser encontrado em todo o Mundo, afetando 30-35% da população mundial em algum momento das suas vidas [38-40]. Esta condição é especialmente problemática em crianças, que constituem um dos principais grupos etários afetados [40, 41]. Para além disso, o padrão de alergias também se alterou, mudando de asma e rinite alérgica para alergias alimentares e eczema, em particular entre as crianças (Figura 1) [42]. No Reino Unido, estima-se que até 50% das crianças são diagnosticadas com uma condição alérgica, enquanto na China os casos de rinite alérgica infantil atingem 54,1%, eczema 22,7% e alergia alimentar 15,7% [38, 39]. As alergias interferem em muito no quotidiano das crianças, afetando o sono, o desempenho escolar e as atividades de lazer [41]. Figura 1. Percentagem de crianças dos EUA, entre os 0-17 anos, com alergias nos últimos 12 meses, entre 1997-2011 [43] É comum as crianças experienciarem exposição acidental a alergenos, e consequentemente, sintomas alérgicos, nas escolas, onde passam a maioria do tempo. Tendo isto em conta, e devido ao facto de ter atendido muitos pacientes com esta patologia na Farmácia Portugal de Viseu (talvez por esta ser uma cidade muito arborizada, ou seja, com muito pólen), decidi abordar este tema num contexto escolar. 1. Alergia 1.1. Definição A alergia é uma reação de hipersensibilização na qual o sistema imunitário responde exageradamente a substâncias estranhas, normalmente inofensivas, levando a uma cascata generalizada, onde há inflamação, produção de citocinas pró-inflamatórias e uma exacerbação da resposta do sistema imunitário (Figura 2) [41, 44, 45]. A expressão das citocinas IL-4, IL-5 e IL13 promovem a transformação de células Th2 em células B, e estas produzem IgE, anticorpos que 29 desempenham um papel central na resposta imunitária [46]. O mesmo se aplica aos eosinófilos, onde a IL-5 promove a sua maturação e sobrevivência [46]. A histamina, um pequeno péptido com propriedades vasoativas inerentes, é libertada a partir de grânulos contidos em mastócitos, basófilos e linfócitos, causando toda a sintomatologia associada à alergia [40, 45]. Interagindo com recetores, amplamente distribuído pelo sistema imunológico e outros órgãos, a histamina facilita a migração de leucócitos para os locais de inflamação, estimula a atividade dos linfócitos e modula a resposta dos eosinófilos, neutrófilos e mastócitos, causando vasodilatação e edema [45]. Figura 2. Cascata imunitária. Mediadores de mastócitos, incluindo citocinas, causam a desgranulação e contribuem para o serviço de mensagens bidirecionais com outras células inflamatórias ou os seus precursores, para a atividade dos linfócitos e para a migração de células imunes para o local inflamatório [45]. As doenças alérgicas incluem: asma; rinite; conjuntivite; alergia a fármacos, alimentos e insetos; dermatite atópica; urticária; anafilaxia e angioedema [40]. 1.1.1. Rinite Alérgica A rinite é uma inflamação dos tecidos nasais, provocando espirros, coriza e nariz entupido, estando presente em 15% da população mundial e na qual a maioria dos sintomas surge antes dos 20 anos [47, 48]. Esta pode ser classificada como episódica, sazonal ou crónica [48]. A episódica surge aquando da exposição a alergenos que não estão normalmente presentes, a crónica pode durar 2 horas por dia, durante mais de 9 meses por ano; e a sazonal desponta nos períodos em que o alergeno surge, como o pólen durante a primavera [48]. Esta patologia está associada a outras co morbilidades, como: sinusite, polipose nasal, conjuntivite, otite média, infeções respiratórias e distúrbios do sono, sendo mesmo um fator de risco no desenvolvimento de asma [40]. 30 1.1.2. Conjuntivite Alérgica A conjuntivite alérgica inclui formas clinicas mais leves, até formas mais severas de ceratoconjuntivite, onde a inflamação se estende até à córnea, sendo mais difícil de diagnosticar e tratar, e pode conduzir a danos oculares permanentes [40]. 1.1.3. Asma A asma é uma doença inflamatória das vias aéreas, onde há uma hiper-reactividade brônquica e uma obstrução do fluxo aéreo, associado a mudanças estruturais [40]. Quando não controlada, a asma pode interferir significativamente com as atividades normais diárias, diminuindo seriamente a qualidade de vida [40]. A atopia, predisposição genética para desenvolver sensibilidade mediada por IgE a alergenos, é o fator de risco mais relevante para o desenvolvimento da asma, especialmente em crianças [40]. 1.1.4. Anafilaxia A anafilaxia é uma condição aguda, potencialmente fatal, que envolve o sistema cardiovascular, o trato respiratório, a boca, a faringe e a pele, quer isoladamente ou em combinação [49]. A sintomatologia inclui erupção cutânea/urticária, angioedema, prurido, broncospasmo, tosse e perda de consciência [49]. O choque anafilático é uma condição em que a pressão arterial diminui rapidamente e o doente pode morrer de paragem cardiorrespiratória, tendo que ser administrada a adrenalina para promover uma rápida vasodilatação, abrindo as vias aéreas e estimulando os batimentos cardíacos [42, 49]. O choque anafilático induzido por alimentos apresenta uma sintomatologia diferente, porque o mecanismo de reação pode ser fatal devido a paragem respiratória, enquanto o colapso cardiovascular isolado é raro [50]. 1.1.5. Alergia a Fármacos As alergias medicamentosas podem afetar até 1/10 da população mundial, sendo que as mais comuns envolvem antibióticos, como penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas e antiinflamatórios não esteroides [40]. Estas reações causam o aparecimento de erupções cutâneas, sintomas gastrointestinais e respiratórios, podendo causar choque anafilático, responsável por 20% das mortes [40, 51]. Podem surgir no decorrer das primeiras horas, dias ou semanas após o início do tratamento [51]. 1.1.6. Alergia a insetos A alergia a insetos pode resultar de uma reação local, em que os sinais e sintomas são confinados aos tecidos contíguos ao local da picada, ou numa reação sistémica, com sinais e sintomas generalizados [40]. Estes sintomas podem ser limitados à pele (rubor, urticária e angioedema) ou mais graves (broncoespasmo, edema de laringe, hipotensão e choque anafilático) [40]. 31 1.1.7. Alergias alimentares As alergias alimentares são uma das formas mais comuns de alergia, estando mais presentes em crianças do que nos adultos [50, 52]. Afetam 6% a 8% das crianças, tendo uma maior prevalência em bebes (2,5%) e crianças de 1 ano (10%), diminuindo com a idade [50, 52]. Mais de 120 alimentos têm sido descritos como alergenos, mas apenas um número limitado destes causam reações alérgicas [49]. Os alimentos que mais provocam alergias alimentares são: amendoins, nozes, ovos, peixe, leite de vaca, crustáceos e moluscos, soja e cereais que contêm glúten [49, 52]. A alergia alimentar pode ser mediada por IgE tendo, tipicamente, um início rápido, afetando a pele, o trato respiratório e, em alguns casos, o trato gastrointestinal [50, 52]. Já a alergia não mediada por IgE tem geralmente uma sintomatologia mais retardada, e afeta o trato gastrointestinal e a pele, sendo mediada por células T e na qual pode haver um processo imunológico subjacente, como a inflamação eosinofílica [50, 52]. 1.1.8. Urticária e angioedema A urticária é um grupo heterogéneo de doenças caracterizadas por pápulas (elevações passageiras da pele) com duração de aproximadamente vinte e quatro horas e/ou angioedema (inchaços mais profundos da pele e membranas mucosas) [40]. Tem uma prevalência superior a 20% e afeta principalmente pessoas em idade ativa [40]. 1.1.9. Dermatite atópica A dermatite atópico é a doença inflamatória crónica mais comum da pele, que afeta entre 10 a 20% das crianças e aproximadamente 3% dos adultos nos países ocidentais [40, 46]. Embora os sintomas típicos variem com a idade do paciente, o mais comum são lesões na pele visivelmente eczematosas e severamente pruriginosas e xeróticas, principalmente em regiões de flexão [53]. A dermatite atópica é caracterizada por anormalidades da barreira cutânea, alterações da síntese lipídica, hidratação reduzida, diminuição da diferenciação epidérmica e infiltração de células T na derme [46, 53]. Alergenos, produtos de processos infeciosos e proteínas da pele libertadas pelo coçar pode induzir a produção de anticorpos IgE em pacientes com esta patologia [53]. 1.2. Causas As causas das doenças alérgicas são heterogéneas e envolvem importantes interações genéticas-ambientais. 1.2.1. Genéticas Uma em cada cinco crianças tem predisposição para desenvolver uma alergia, mas se um dos pais possui esta patologia, a probabilidade passa para o dobro [38]. Este aumento da tendência para desenvolver alergias devido a causas genéticas denomina-se atopia [38]. Os fatores genéticos 32 desempenham um papel na suscetibilidade para desenvolver a doença, na sua gravidade e na resposta à terapêutica [40]. 1.2.2. Ambientais A alteração de fatores climáticos (temperatura, velocidade do vento, humidade) pode afetar ambas as componentes biológicas e químicas dos alergenos, e consequentemente originar crises de asma, rinite, sinusite e infeções respiratórias agudas [40]. Todas as alterações ambientais nos últimos vinte anos, devidas principalmente ao aumento da poluição, podem estar por detrás deste aumento significativo de incidência de alergias, e a prova disso é o facto de a atopia e a asma serem mais prevalentes em países desenvolvidos e industrializados [38, 40]. Outra hipótese é a de que o aumento das alergias reflete a uma diminuição da exposição a bactérias e outros microrganismos do nosso meio ambiente, sendo esta conjetura denominada a hipótese de higiene [38, 52]. Esta sugere que o sistema imunológico precisa de entrar em contacto com uma variedade de microrganismos e bactérias, enquanto se está a desenvolver, a fim de que o organismo responda adequadamente numa fase mais tardia da vida [38]. Desta forma, a exposição inadequada a microrganismos ambientais pode desenvolver, no sistema imunitário das crianças atópicas, uma tendência para o aparecimento de alergias [38]. 1.2.3. Alterações alimentares A nossa alimentação tem sofrido alterações ao longo dos anos, como uma maior ingestão de alimentos processados e menor ingestão de frutas e legumes [38]. Estudos sobre os níveis reduzidos de nutrientes, em particular vitamina D, ácidos gordos ómega-3 e antioxidantes, e o seu papel no desenvolvimento de alergia têm sido estudados, mas até agora, uma maior ingestão destes nutrientes não demonstrou ter eficácia no controlo de alergias [38]. 1.3. Diagnóstico A confirmação de alergias e a identificação dos alergenos causais são cruciais para tratar corretamente as doenças alérgicas. Este processo inicia-se com a realização de uma história clínica detalhada e de um exame físico, tentando sempre efetuar uma associação temporal entre os sintomas e a exposição ao alergeno [40, 42]. 1.3.1. Teste subcutâneo Um dos primeiros testes de diagnóstico a efetuar é o teste cutâneo, que inclui a pesquisa de alergenos relevantes e padronizados, sempre que existe um alergeno suspeito [40, 44, 54]. Normas recentes recomendam o teste cutâneo, não só para detetar o alergeno causal, mas também para os conhecidos co alergenos [52]. Por exemplo, estudos revelam que testes de alergia ao amendoim realizados em crianças com alergia ao ovo dão um resultado positivo, indicando co alergia em 20% a 30% dos casos estudados [52]. 39 um aluno a considerou intermédia, enquanto o resto da turma a considerou positiva. Isto demonstra que todo o esforço exercido para uma apresentação didática e clara foi bem-sucedido. 3. Em relação à apresentação: Figura 7. Avaliação da apresentação. Como última questão, foi proposto à turma mencionar qual os conceitos mais relevantes aprendidos durante a formação. Como se pode observar pela Figura 9, todos os conceitos dados foram considerados importantes, tendo a maioria dos inquiridos escolhido o tema da formação como o mais relevante. positivo 100% intermedio 0% negativo 0% 3.1. A INFORMAÇÃO FOI CLARA E OPORTUNA. positivo 95% intermedio 5% 3.2. A APRESENTAÇÃO FOI ESCLARECEDORA E CATIVANTE. 40 Figura 8. Conceitos aprendidos na formação 1.6. Conclusão Com o número de pessoas afetadas pela condição alérgica a aumentar ao longo dos anos, este tema tornou-se claramente um tópico da máxima importância a abordar, e uma vez que este aumento é ainda mais significativo em crianças, decidi dirigi-lo a estas, com uma apresentação simplificada mas esclarecedora, que lhes permitisse a obtenção de conceitos básicos acerca das alergias. Devido à interatividade da formação, e pelas respostas obtidas no questionário, este foi um tema bem aceite e compreendido pelo público-alvo. Relativamente à sua aplicação na Farmácia Portugal de Viseu, este caso de estudo foi muito útil. O período de estágio ocorreu nos meses de maior polinização, e foi visível durante o atendimento. Foram inúmeros os utentes que aconselhei devido à sintomatologia alérgica, aplicando todo o conhecimento adquirido na preparação deste tema. Sistema imunitário Tratamento não farmacológico Novo vocabulário Tratamento farmacológico Alergias CONSIDEREI A AÇÃO IMPORTANTE PORQUE APRENDI 41 Conclusão Final O estágio na Farmácia Portugal de Viseu superou bastante as minhas expetativas e marcou-me de uma forma muito positiva. Com este estágio, tive a oportunidade de experienciar o dia-a-dia de uma farmácia, a interação e o funcionamento entre uma equipa de trabalho, e colocar em prática os conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de formação académica. Ao longo destes três meses, desenvolvi bastante a minha capacidade de trabalho, responsabilidade e autonomia, além da aprendizagem contínua de novos conhecimentos e valências, fundamentais para esta profissão. Para este resultado contribuiu a ajuda e apoio dados pela equipa de excelência em que estive integrada. O primeiro tema explorado revelou a grande prevalência da epilepsia, e isso foi evidenciado com o interesse da população, neste caso, os utentes da Farmácia Portugal de Viseu, pelo panfleto informativo sobre esta doença e os seus primeiros socorros. O segundo tema foi desenvolvido visando um público-alvo de tenra idade, e pelos resultados obtidos através do questionário realizado, posso concluir que foi um tema muito oportuno e interessante para estes. Concluída esta etapa tão marcante e reveladora para minha formação, profissional e pessoal, fica a certeza da importância do papel do farmacêutico na sociedade e a consciência da relevância do exercício da atividade farmacêutica de uma forma digna e responsável. 42 Bibliografia 1. Ministério da Saúde, Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho, Diário da República, 1.ª série, n.º 153. 2. Ministério da Saúde, Decreto Regulamentar n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro, Diário da República, 1.ª série, nº192. 3. Ordem dos Farmaceuticos, Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária. [8/05/2015]; Available from: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/xFiles/scContentDeployer_pt/docs/Doc3082.pdf. 4. Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho, Diário da República, 1.ª série, n.º 115, 3707-3765. 5. Ministério da Saúde, Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho, Diário da República, 2.ª série, n.º 154, 22849–22850. 6. Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio, Diário da República, 1.ª série, Suplemento, n.º 93, 1654(2)-1654(15). 7. Ministério da Saúde, Portaria nº 594/2004, de 2 de Junho, Diário da República, 1.ª série, n.º 129. 8. Assembleia da República, Lei n.º 11/2012, de 8 de Março, Diário da República, 1.ª série, nº 49, 978-979. 9. INFARMED. Normas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. 12/05/2015; Available from: http://www.acss.minsaude.pt/Portals/0/Normas%20relativas%20%C3%A0%20dispensa%20de%20medicam entos%20e%20produtos%20de%20sa%C3%BAde.pdf. 10. Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, Diário da República, 1.ª série - A, n.º 18, 234-252. 11. Ministério da Saúde, Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro, Diário da República, 1.ª série - B, n.º 236, 618-6198. 12. INFARMED, Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, 1.ª série, n.º 95, 2240. 13. Gao, L., Pan, S., Xiong, T., Li, S. (2014) Burden of epilepsy: A prevalence-based cost of illness study of direct, indirect and intagible costs for epilepsy, in Epilepsy Research. p. 146-156. 14. Huang, H., Zhou, H., Wang, N. (2015) Recent Advances in Epilepsy Management, in Cell Biochem Biophy. 15. Mula, M., Sander, J. (2013) Suicide risk in people with epilepsy taking antiepileptic drugs. BIPOLAR DISORDERS. 15: p. 622–627. 43 16. Galindo-Mendez, B.; Mayor, L.; Velanda-Hurtado, F.; Calderon-Opsina, C. (2015) Failure of antiepileptic drugs in controlling seizures in epilepsy: What do we do next? Epilepsy & Behavior Case Reports. 4: p. 6-8. 17. Malkan, A., Beran, R. (2014) An appraisal of the new operational definition of epilepsy - Then and now, in Epilepsy & Behavior. p. 217-220. 18. National Institute of Health and Clinical Excellence, The Epilepsies The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012 [3/8/2015]; Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/cg137/resources/cg137-epilepsy-full-guideline3. 19. Sharma, A., Rani, E.; Waheed, A.; Rajpu, S. (2015) Pharmacoresistant Epilepsy: A Current Update on Non-Conventional Pharmacological and Non-Pharmacological Interventions. Journal of Epilepsy Research. 5(1). 20. Vajda, F.; Eadi, M. (2014) The clinical pharmacology of traditional antiepileptic drug. Epileptic Disord. 16(4): p. 395-408. 21. Leon, J. (2015) Efectos de los inductores antiepilépticos en la neuropsicofarmacología: una cuestión ignorada. Parte I: Resumen para los clínicos de la situación actual. Revista de Psiquiatría y Salud Mental. 8(2): p. 97-115. 22. Landmark, C.; Patsalo, P. (2010) Drug interactions involving the new secondand thirdgeneration antiepileptic drugs. Expert Review of Neurotherapeutics. 10(1): p. 119– 140. 23. Greenfield, L.J. (2013) Molecular Mechanisms of Antiseizure Drug Activity at GABA Receptors. Seizure. 22(8): p. 589-600. 24. Perucca, E. (1997) A Pharmacological And Clinical Review On Topiramate, A New Antiepileptic Drug. Pharmacological Research,. 35(4): p. 241–256. 25. Hawker, D.D.; Silverman, R.B. (2012) Synthesis and evaluation of novel heteroaromatic substrates of GABA aminotransferase. Bioorg Med Chem. 20(19): p. 5763-5773. 26. Schug, S.A.; Goddard, C. (2014) Recent advances in the pharmacological management of acute and chronic pain. Ann Palliat Med. 3(4): p. 263-275. 27. Skovstrup, S.; David, L.; Taboureau, O.; Jørgensen, F. (2012) Binding and Translocation in GABA Transporter. PLoS One. 7(6). 28. Zaccara, G.; Perucc, E. (2014) Interactions between antiepileptic drugs, and between antiepileptic drugs and other drugs. Epileptic Disord. 16(4): p. 409-432. 29. Jacobsa, J.; Stabab, R.; Asanoc, E.; Otsubod, H.; Wue, J.; et al. (2012) High-frequency oscillations (HFOs) in clinical epilepsy. Prog Neurobiology. 98(3): p. 302-315. 30. Lee, Y.; Kim, E.; Yum, M; Lee, J.; Hong, S.; et al. (2014) Long-Term Outcomes of Hemispheric Disconnection in Pediatric Patients with Intractable Epilepsy. Journal of Clinical Neurology. 10(2): p. 101-107. 44 31. Wylker, R.K.; Pavlov, I.; Magloire, V. (2015) Optogenetic approaches to treat epilepsy. Journal of Neuroscience Methods. 32. Mesfin, F.B.,. Riccio, A.R.; Kuo,Y. (2015) Low pressure traumatic epidural hematoma in a child with a prior hemispherectomy: Case report. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. 8(2): p. 112-114. 33. Hallbook, T.; Amark, P. Miranda, M.; Bjurulf, B.; Dahlin, M. (2015) Effectiveness of the ketogenic diet used to treat resistant chilhood epilepsy in Scandinavia. European Journal of paediatric neurology. 19: p. 29-36. 34. Hartman, A.L., Santos, P.; O'Riordan, K.J.; Stafstrom, C.E.; Hardwick, J.M.;(2015) Potent anti-seizure effects of D-leucine. Neurobiology of Disease. 82: p. 46-53. 35. Vaughan, C.J.; Delanty, N. (1999) Neuroprotective Properties of Statins in Cerebral Ischemia and Stroke. Stroke. 30: p. 1969-1973. 36. Banach, M.; Czuczwau, S. J.; Borowicz, K. K. (2014) Statins - are they anticonvulsant? Pharmacological Reports. 66: p. 521-528. 37. Sawicka-Glazer, E.; Czuczwar, S.J.(2014) Vitamin A: A new auxiliary treatment of epilepsy? Pharmacological Reports. 66: p. 529-533. 38. AllergyUK. Why is allergy increasing? 2013 [5/05/2015]; Available from: https://www.allergyuk.org/why-is-allergy-increasing/why-is-allergy-increasing. 39. Huang, C.; Hu, Y.; Zou, Z.; Zhao, Z.; Shen, L.;et al (2015) Updated Prevalences of Asthma, Allergy, and Airway Symptoms, and a Systematic Review of Trends over Time for Childhood Asthma in Shanghai,China. PLoS ONE. 10(4): p. 1-18. 40. Pawankar, R., Canonica, G.W.; Holgate, S. T.; Lockey, R. F. (2011) Allergic Diseases as a Global Public Health Issue, in WAO White Book on Allergy 2011-2012: Executive Summary. World Allergy Organization. 41. Jackson, K.D.; Howie, L.D;. Akinbami, L.J. (2013) Trends in Allergic Conditions Among Children: United States, 1997–2011. NCHS Data Brief. 121. 42. Comberiati, P.; Schwarz, A.; Posa, D.; Host, C.; Peroni, D.G. (2015) Diagnosis and treatment of pediatric food allergy: an update. Italian Journal of Pediatrics. 41(13). 43. Jackson, K.D.; Howie, L.D.; Akinbami, L.J. (2013) Trends in Allergic Conditions Among Children: United States, 1997–2011. NCHS Data Brief. 121. 44. Henderson, R. Allergy - General Overview. 2015 [13/07/2015]; Available from: http://patient.info/health/allergy-general-overview. 45. Canonica, G.W.; Blaiss, M. (2011) Antihistaminic, Anti-Inflammatory, and Antiallergic Properties of the Nonsedating Second-Generation Antihistamine Desloratadine: A Review of the Evidence. World Allergy Organization. 4: p. 47-53. 45 46. Biedermann, T., Skabytska, Y.; Kaesler, S; Volz, T. (2015) Regulation of T cell immunity in atopic dermatitis by microbes: the Yin and Yang of cutaneous inflammation. Frontiers in Immunology. 6. 47. Kim, H. (2008) Allergic Rhinitis. Allergy & Asthma News, (2). 48. Amizadeh, M.; Bazargan, N.; Farrokhdoost, Z. (2013) Survey on the Prevalence of Allergic Rhinitis and its Effect on the Quality of High School Students’Life. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 25(2): p. 79-84. 49. The European Food Information Council. Food allergens. 2013 [2/06/2015]; Available from: http://www.eufic.org/article/en/food-safety-quality/food-allergyintolerance/expid/EUFIC_Review_on_Food_Allergens/. 50. Turnbull, J.L., Adams, H.N.; Gorard, D.A. (2015) Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Alimentary Pharmacology and Therapeutic. 41: p. 3-25. 51. Caron, A. Medication allergy. Available from: http://allerg.qc.ca/Information_allergique/5_4_medicaments_en.html. 52. Anagnostou, K.; Meyer, R.; Fox, A.; Shah, N. (2015) The rapidly changing world of food allergy in children. F1000 Prime Reports. 7(35). 53. Kim, K.(2015) Influences of Environmental Chemicals on Atopic Dermatitis. Toxicological Research. 31(2): p. 89-96. 54. Sozmen, S.; Dascola, C; Gioia, E; Mastrorilli, C.; Rizzuti, L.; et al., Diagnostic Accuracy of Patch Test in Children with Food Allergy. 55. DeRuiter, J. (2001) HISTAMINE H1-RECEPTOR ANTAGONISTS: ANTIHISTAMINIC AGENTS. Principles of Drug Action 2. 56. Cohon, A., Galvão, C., Marcelino, F., Guedes, H., Tebyriçá, J., et al. (2011) Imunoterapia Alérgeno-Específica Projeto Diretrizes. 57. Umetsu, D.T., Rachid ,R., Schneider, L.C. (2015) Oral immunotherapy and anti-IgE antibody treatment for food allergy. WAO Journal. 8(20). 58. Busse, W., Corren, J.; Lanier, B.Q.; McAlary, M.; Fowler-Taylor, A., et al. (2001) Omalizumab, anti-IgE recombinant humanized monoclonal antibody, for the treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol. 108(2): p. 184-190. 59. Cooke, A., Bulkhi, A., Casal, T.B. (2015), Role of biologics in intractable urticaria. Biologics: Targets and Therapy. 9: p. 25-33. 46 ANEXOS Anexo I – Farmácia Portugal de Viseu Anexo II – Área de atendimento ao público 47 Anexo III – Gabinete de Utente e Área de receção de encomendas Equipa que constitui a Farmácia Portugal de Viseu. Funcionários Cargos/Função Dra. Maria Regina Diretora Técnica Dra. Susana Melo Farmacêutico Substituta Dra. Cláudia Silva Farmacêutica Substituta Sr. Paulo Cardoso Ajudante Técnico Sr. José Gomes Ajudante Técnico Sra. Ana Filipa Leitão Técnica de Farmácia Sr. António Marques Receção de encomendas/arrumação/contactos externos (correios, banco, centro de saúde, entrega ao domicílio) D. Maria Fernanda Correia Auxiliar de limpeza/arrumação/contactos externos 48 Anexo IV – Panfleto: “Epilepsia”