Hiperparatiroidismo terciário

Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina HIPERPARATIROIDISMO TERCIÁRIO Ana Margarida de Almeida Castro Bastos Orientador: Dr. Vítor Valente Porto, Junho de 2015 2 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 ANA MARGARIDA DE ALMEIDA CASTRO BASTOS HIPERPARATIROIDISMO TERCIÁRIO Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Ano letivo 2014/2015 Orientador: Dr. Vítor Valente Categoria: Médico Especialista de Cirurgia Geral, Chefe de Serviço de Cirurgia Geral no Centro Hospitalar do Porto e Professor Associado Convidado do Mestrado Integrado em Medicina do ICBAS Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Rua de Jorge Viterbo Ferreira nº 228, 4050-313 PORTO Porto, Junho 2015 3 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 ÍNDICE RESUMO..........................................................................................................................................................5 ABSTRACT .......................................................................................................................................................6 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................................7 PARATIROIDES E HIPERPARATIROIDISMO .......................................................................................................8 HIPERPARATIROIDISMO TERCIÁRIO ................................................................................................................9 ETIOLOGIA E PATOGÉNESE ..............................................................................................................................9 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 10 ABORDAGEM E TRATAMENTO ........................................................................................................................ 12 Tratamento médico ....................................................................................................................... 12 Tratamento cirúrgico ..................................................................................................................... 14 Indicações............................................................................................................................................... 14 Estudo pré-operatório ............................................................................................................................. 15 Técnicas cirúrgicas .................................................................................................................................. 16 Paratiroidectomia subtotal ................................................................................................................... 16 Paratiroidectomia total com autotransplante ....................................................................................... 16 Monitorização intraoperatória da PTH ..................................................................................................... 17 Criopreservação ...................................................................................................................................... 18 Resultados do tratamento cirúrgico ......................................................................................................... 18 Hiperparatiroidismo recorrente ............................................................................................................... 19 Complicações .......................................................................................................................................... 19 CONCLUSÃO .................................................................................................................................................. 21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................................................... 22 4 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Manifestações clínicas do HPT3. Tabela 2: Indicações para paratiroidectomia em doentes com HPT3. LISTA DE ABREVIATURAS FGF 23 – Fator de crescimento de fibroblastos 23 HPT - Hiperparatiroidismo HPT1 – Hiperparatiroidismo primário HPT2 – Hiperparatiroidismo secundário HPT3 – Hiperparatiroidismo terciário KDIGO – Kidney Disease – Improving Global Outcomes PTH – Hormona paratiroideia RMN – Ressonância magnética nuclear 5 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 RESUMO O hiperparatiroidismo terciário é uma doença endócrina caracterizada pela hipersecreção persistente de hormona paratiroideia em doentes com hiperparatiroidismo secundário prolongado submetidos a transplante renal bem sucedido para tratamento da doença renal crónica. Enquanto a maioria dos transplantados normaliza a secreção da hormona paratiroideia após restabelecimento da função renal, alguns doentes mantêm tecido paratiroideu hiperfuncionante. Consequentemente, os níveis séricos da hormona paratiroideia permanecem elevados. A persistência desta elevação provoca um aumento dos níveis séricos de cálcio, desencadeando um quadro clínico que inclui nefrolitíase, osteopenia e osteoporose. A paratiroidectomia é a melhor forma de tratamento na resolução do hiperparatiroidismo terciário. As técnicas cirúrgicas descritas e mais utilizadas são a paratiroidectomia total com autotransplante ou a paratiroidectomia subtotal. Contudo, ainda não se chegou a um consenso no que diz respeito a qual o melhor procedimento. Nesta dissertação faz-se uma revisão dos principais aspetos relacionados com o hiperparatiroidismo terciário desde o mecanismo fisiopatológico até ao diagnóstico e tratamento. Palavras-chave: hiperparatiroidismo terciário, hormona paratiroideia, hipercalcemia, transplante renal, paratiroidectomia 6 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 ABSTRACT Tertiary hyperparathyroidism is an endocrine disorder characterized by the persistent hypersecretion of parathyroid hormone in patients with longstanding secondary hyperparathyroidism who have undergone successful kidney transplantation to correct their chronic kidney disease. While most transplant recipients experience a return to normal parathyroid hormone secretion following restored renal functioning, some patients retain abnormally functioning parathyroid tissue that fails to resolve. Consequently, serum levels of parathyroid hormone remain elevated. This persistent elevation of parathyroid hormone raises serum calcium levels producing a constellation of debilitating symptoms including nephrolithiasis, osteopenia and osteoporosis. Parathyroidectomy is the most successful treatment for resolving tertiary hyperparathyroidism. Surgical treatment has been either total parathyroidectomy with autotransplantation or subtotal parathyroidectomy. However, surgical consensus on the optimal procedure has not been reached. This review studied the main aspects related to tertiary hyperparathyroidism from mechanism of pathogenesis to diagnosis and treatment. Keywords: tertiary hyperparathyroidism, parathyroid hormone, hypercalcaemia, kidney transplantation, parathyroidectomy 7 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 INTRODUÇÃO O hiperparatiroidismo (HPT) é uma das doenças que surge nos insuficientes renais em diálise. A incapacidade do rim insuficiente em converter a 25-hidroxivitamina D em 1,25dihidroxivitamina D e a retenção de fósforo são as causas principais de hipocalcemia que por mecanismo de contra regulação estimula a secreção continuada de hormona paratiroideia (PTH). Esta secreção continuada, porque o estímulo se mantém, leva à hiperplasia das glândulas paratiroides. Com um transplante renal bem sucedido nem sempre se reverte o hiperparatiroidismo secundário (HPT2), ou seja, não se dá a involução da hiperplasia das paratiroides. Especulase então sobre a causa para o ganho de autonomia das paratiroides após um estímulo continuado. Denomina-se de hiperparatiroidismo terciário (HPT3) esta situação de autonomia das paratiroides, agora caracterizada pela ocorrência de hipercalcemia, semelhando o que ocorre no hiperparatiroidismo primário (HPT1). Esta hipercalcemia pode, no entanto, resolver espontaneamente sendo aceitável esperar até um ano pela sua resolução. Numa percentagem variável, conforme os estudos, o HPT3 mantém-se com inerentes riscos de distúrbios no metabolismo ósseo, eventos cardiovasculares, disfunção do enxerto renal, entre outros. A paratiroidectomia é apontada como sendo a melhor forma de tratamento de doentes com HPT3. No entanto, não há ainda evidência de qual o procedimento mais apropriado: paratiroidectomia subtotal ou total com autotransplante. Recentemente tem também sido utilizado cinacalcet no tratamento destes doentes, contudo tal ainda não é consensual. (1) Esta dissertação tem pois como objetivo principal uma revisão sobre o HPT3, nomeadamente a fisiopatologia subjacente, manifestações clínicas, abordagem terapêutica (médica e cirúrgica) e outras particularidades de relevo. Para uma melhor contextualização do tema será primeiramente apresentada uma breve descrição anatomofisiopatológica do HPT. 8 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 Paratiroides e hiperparatiroidismo Anatomicamente, é possível individualizar quatro glândulas paratiroides, ainda que um pequeno número de doentes possa apresentar três, cinco ou, ocasionalmente, mais glândulas. Estas são normalmente identificadas de acordo com a sua localização como direita ou esquerda, superior ou inferior. As glândulas inferiores, tal como o timo, têm origem embriológica na terceira bolsa faríngea pelo que se encontram frequentemente adjacentes a este, localizadas no polo inferior da tiróide. As glândulas superiores, provenientes da quarta bolsa faríngea (tal como a tiróide), normalmente estão situadas acima da interseção da artéria tiroideia inferior com o nervo laríngeo recorrente. Contudo, podem apresentar localizações ectópicas, pelo que a exploração e identificação das glândulas paratiroides é de extrema importância na abordagem cirúrgica, como será referido mais à frente. As glândulas paratiroides são as principais responsáveis pela regulação das concentrações extracelulares de cálcio, através da secreção de PTH que é regulada diretamente pelos níveis plasmáticos deste ião. O aumento da concentração plasmática de cálcio provocado pela libertação de PTH ocorre através de três mecanismos: aumento da libertação de cálcio e fosfato a partir da matriz óssea; aumento da reabsorção de cálcio pelo rim; e aumento da produção renal de 125 dihidroxivitamina D-3 (calcitriol) que, por sua vez, aumenta a absorção intestinal de cálcio. O HPT é caracterizado por uma secreção excessiva de PTH que resulta não só em hipercalcemia mas também fosfatúria, com consequente diminuição da concentração plasmática de fósforo. O HPT pode ser dividido em primário, secundário e terciário. É comum que se analisem e investiguem em conjunto, ainda que sejam entidades fisiopatologicamente distintas, muitas vezes com apresentação clínica diferente. Não sendo do âmbito desta revisão o HPT1 e HPT2, aborda-se de seguida apenas o HPT3. 9 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 Hiperparatiroidismo Terciário Etiologia e patogénese O HPT3 corresponde atualmente a um estado de secreção aumentada de PTH após um HPT2 prolongado, resultando em hipercalcemia. Alguns autores reservam este termo para designar um HPT2 que persiste mesmo após transplante renal com sucesso (HPT persistente). Após realização do transplante renal com sucesso, é de esperar que a produção normal de 1,25-dihidroxivitamina D seja reestabelecida. Assim, os níveis séricos de PTH sofrem uma redução de cerca de 50% nos primeiros três a seis meses, continuando depois a diminuir gradualmente. No entanto, cerca de um terço dos doentes apresentaram níveis de PTH aumentados (> 100pg/mL) durante seis meses, sendo que em 20% dos doentes o aumento da PTH se manteve cinco anos após o transplante renal. A resolução espontânea da hipercalcemia provocada pelos níveis aumentados de PTH ocorre em cerca de 50% dos doentes ao fim de um ano. (2-7) A hipofosfatemia pode ocorrer em cerca de 93% dos casos nas cinco semanas subsequentes ao transplante renal devido à sua eliminação urinária inapropriada. Por outro lado. A persistência de níveis elevados de PTH provoca uma diminuição da atividade do cotransportador sódio-potássio nos túbulos renais e consequente eliminação do fósforo. Recentemente tem sido levantada a questão do papel do fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF 23). Este regula a excreção renal de fósforo ao induzir a expressão de cotransportadores dependentes do sódio (GNaPi2a e NaPi2c). Nos doentes a realizar hemodiálise, os níveis séricos de FGF 23 são bastante elevados e começam a diminuir gradualmente após o transplante renal, o que sugere uma clearance eficaz. No entanto, em alguns casos, verifica-se uma persistência deste aumento de FGF 23 em doentes transplantados, o que pode contribuir para a eliminação de fósforo e hipofosfatemia. Normalmente há regressão deste quadro ao fim de um ano após o transplante e só em menos de 5% dos doentes é que a hipofosfatemia persiste. (2,8,9) O HPT3 foi descrito em cerca de 50% dos doentes submetidos a transplante renal, mas a sua etiologia é ainda desconhecida. (10) Existem, no entanto, vários fatores que podem contribuir para a persistência de níveis altos de PTH, entre eles uma maior duração da diálise pré-transplante e a severidade do HPT2. Este último apresenta um papel fundamental, corroborando o argumento de que o grau de hiperplasia das paratiroides é o fator limitante, uma vez que se verifica regressão do processo proliferativo após transplante ou terapêutica médica. Um outro fator que pode influenciar o aparecimento de HPT3 é a 16 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 ecografia em doentes com diagnóstico precoce de HPT3 era de 9% e 67%, respetivamente. (52) Um outro aspeto importante e que joga a favor da não realização de estudo imagiológico pré-operatório prende-se com o facto da abordagem cirúrgica não sofrer qualquer alteração independentemente dos resultados obtidos após esse estudo., já que a exploração bilateral da região cervical é um procedimento standard nos doentes com HPT3. Técnicas cirúrgicas A abordagem cirúrgica do HPT3 pode ser feita usando uma de duas técnicas: paratiroidectomia subtotal ou paratiroidectomia total com autotransplante. (17) A escolha do procedimento cirúrgico a realizar é normalmente dependente da preferência do cirurgião uma vez que não existe consenso na literatura sobre a opção cirúrgica preferencial. (54-56) Paratiroidectomia subtotal A paratiroidectomia subtotal consiste na resseção de três paratiroides e metade da quarta (3 ½ glândulas), deixando in situ um remanescente glandular a nível cervical, estando associada a uma redução do risco de hipocalcemia. O tecido remanescente deverá ter cerca de três vezes o tamanho normal de uma paratiroide, devendo ser proveniente de uma glândula não nodular. (17, 57, 58) Paratiroidectomia total com autotransplante A paratiroidectomia total consiste na extração das quatro paratiroides com resseção de possíveis glândulas supranumerárias para evitar a recorrência do HPT tendo em conta o forte estímulo hipocalcémico a que o tecido supranumerário ficaria sujeito. (57,59) Para além da exérese das paratiroides, desta técnica também faz parte o autotransplante, normalmente no antebraço não dominante. Este procedimento consiste na colocação de um fragmento de uma das glândulas, com aspeto mais normal possível, no esternocleidomastoideu ou no antebraço. Normalmente o autotransplante é feito no antebraço pela facilidade de acesso futuro em caso de recorrência da doença. Assim a reintervenção no antebraço pode ser realizada com anestesia local sendo uma técnica de execução mais fácil e com menor morbilidade do que uma reexploração cervical. O tecido paratiroideu, com cerca de 1 a 2 mm, é colocado em pequenos aglomerados no interior do músculo. Ao fim de quatro a seis semanas é de esperar que o tecido transplantado esteja funcionante. Até lá, o doente irá necessitar de suplementação de cálcio e vitamina D (calcitriol) e, ocasionalmente, de cálcio endovenoso. (57, 60) 17 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 A timectomia pode ser realizada conjuntamente quer com a paratiroidectomia total quer com a paratiroidectomia subtotal, de forma a reduzir o risco de recorrência, já que glândulas ectópicas são frequentemente encontradas com o timo. Alguns autores só usam este procedimento se uma das glândulas inferiores não for encontrada ou quando uma intervenção radioguiada sugere um aumento de atividade nas proximidades da área do timo. (17) A juntar a estas duas tradicionais abordagens cirúrgicas, refira-se a resseção parcial (“limited or less-than-subtotal parathyroid ressection”) em alguns doentes selecionados com uma ou duas glândulas “doentes”, mas que é controversa. (47, 52) Paratiroidectomia total sem autotransplante A persistência de HPT após a realização dos procedimentos acima descritos, poderá ser explicado pela frequente existência de vestígios embrionários paratiroideus demasiado pequenos ou ectópicos. Este facto justificaria uma paratiroidectomia sem autotransplante. (55) Nos dois primeiros procedimentos é feita a criopreservação das glândulas extraídas para serem utilizadas em caso de hipoparatiroidismo definitivo, como será explicado mais à frente. (61) No entanto, a necessidade de implantação de tecido criopreservado tem vindo a diminuir tendo em conta a escassa frequência de casos de hipotiroidismo definitivo. Assim, a indicação para implantação de paratiroides criopreservadas é bastante limitada e a sua utilização pouco frequente, sendo a percentagem de êxito (normocalcemia) inferior a 23%. (61-63) Paratiroidectomia radioguiada Alguns autores creem que a aplicação de técnicas cirúrgicas radioguiadas pode facilitar a abordagem intraoperatória de doentes com HPT3. Aos doentes é injetado 10 mCi de 99mTc-sestamibi uma a duas horas antes da cirurgia e uma sonda gama é então utilizada para localizar tecido paratiroideu. (64, 65) Monitorização intraoperatória da PTH A PTH é um péptido com 84 aminoácidos e com uma semivida muito curta, de 2 a 4 minutos. Apesar da sua monitorização intraoperatória e diminuição do seu valor em mais de 50% indiciar uma taxa de cura de cerca de 95% em doentes com HPT1, no HPT3 esta é mais complexa, devido à eventual deterioração da função renal e atraso na depuração da PTH pelo rim. (66) 18 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 Vários estudos têm sido realizados tentando realçar a utilidade da monitorização da PTH intraoperatória (PTHIO), alterando o tempo da sua medição definido no critério de Miami proposto para o HPT1 (10 minutos). (17) Por exemplo, num estudo de D. Pulgar et al foi demonstrado que, em doentes com HPT3, uma diminuição da PTHIO, aos 30 minutos, maior ou igual a 75% do valor basal foi preditiva de cura em 100% dos casos. (57) Contudo, e de acordo com a evidência atualmente disponível, não existe ainda consenso de que o nível de descida da PTHIO prediz eficientemente a cura cirúrgica dos doentes com HPT3. (57) Criopreservação Em qualquer doente submetido a paratiroidectomia total ou subtotal, independentemente da etiologia do HPT, a criopreservação de tecido paratiroideu deve ser obrigatória. Esta técnica consiste no congelamento do tecido paratiroideu em nitrogénio líquido. O tecido criopreservado pode, mais tarde, ser descongelado e usado em autoenxertos, se necessário. (67) As taxas de sucesso dos autoenxertos de tecido criopreservado são variáveis conforme a literatura, mas são sempre inferiores aos enxertos imediatos e feitos com tecido “fresco”. Num estudo de avaliação da funcionalidade a longo prazo do tecido criopreservado, cerca de 60% dos autoenxertos foram funcionantes até determinado nível; no entanto, menos de 50% dos doentes apresentaram tecido completamente funcionante. Há também evidência de que a duração da preservação é fator preditivo da falência do enxerto e de que autoenxertos não funcionantes ocorrem após dois anos de criopreservação. (67) Resultados do tratamento cirúrgico Em doentes com HPT3, as taxas de sucesso após cirurgia são altas, tendo sido observados resultados semelhantes após paratiroidectomia subtotal quando comparados a paratiroidectomia total com autotransplante. Em várias revisões, muitas com longos follow-up, mais de 94 % de doentes com HPT3, alcançaram cura bioquímica com base nos valores séricos de cálcio total depois de paratiroidectomia subtotal, apesar de um estudo ter reportado que apenas 71 % dos doentes tinham também normalizado os níveis de PTH. (47, 51, 52) Para além disso, os sintomas melhoraram em mais de 90% dos doentes com HPT3 tratados com paratiroidectomia subtotal (47) A hipofosfatemia normalmente normaliza rapidamente depois da intervenção cirúrgica. (1) 19 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 Hiperparatiroidismo recorrente Depois de uma cirurgia para tratamento de HPT3 a gestão de um HPT recorrente é desafiadora para o cirurgião. O HPT recorrente deve-se a uma inadequada resseção e/ou existência de uma glândula ectópica ou supranumerária e requer nova intervenção. As taxas de recorrência de qualquer das técnicas cirúrgicas usadas no HPT3 são semelhantes e vão de 0% a 8%, estando aumentadas em doentes com hiperplasia nodular ou reaparecimento de doença renal crónica. (47, 52) Nestes doentes poderá ter utilidade o estudo pré-operatório de localização de tecido paratiroideu funcionante. Os resultados das técnicas usadas - cintigrafia com 99mTcsestamibi, ecografia ou RMN – atingem os 100 %. (52) Se os exames imagiológicos do pescoço e antebraço falham na identificação da localização de tecido ativo, deve fazer-se colheita de sangue nos dois braços (veias antecubitais) para determinação da PTH e respetivo gradiente. O gradiente da PTH é definido pela razão entre PTH do braço com o enxerto e o valor de PTH obtido no braço sem enxerto. Um gradiente de 20:1 (normal 2:1) sugere hiperplasia do enxerto do antebraço. Aos doentes que foram submetidos a paratiroidectomia total com autoenxerto pode ser feita pequena cirurgia com anestesia local ou regional evitando assim os riscos de uma reintervenção cervical, como por exemplo atingimento do nervo laríngeo. (1, 17) Complicações O risco de hipocalcemia pós-operatória deve ser considerado em doentes submetidos a paratiroidectomia. Geralmente o cálcio sofre uma diminuição no pós-operatório imediato e normaliza nas primeiras 48 a 72 horas. Uma acelerada remineralização óssea (hungry bone syndrome) e um atraso no aumento da função do enxerto ou da restante glândula aumentam o risco de hipocalcemia transitória. Esta é observada em 15 a 30 % dos doentes. (17, 47, 52) Hipocalcemia severa ou permanente, requerendo admissão ou readmissão para tratamento com cálcio intravenoso e vitamina D, também pode ocorrer, mas menos frequentemente (entre 0 a 7% dos doentes). (47, 51, 52) A terapêutica de reposição de cálcio em doentes com HPT3 é iniciada quando os níveis séricos são inferiores a 8 mg/dL ou quando os doentes apresentam sintomas de hipocalcemia (confusão, perturbação de memória, dores musculares, parestesias, espasmos musculares). (68) Normalmente, a suplementação oral de cálcio, feita com carbonato de cálcio, é suficiente para controlar a hipocalcemia, sendo ajustada de forma a obter níveis séricos de cálcio entre 8 a 9 mg/dL. Contudo, se o nível plasmático da fração óssea da fosfatase 20 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 alcalina antes da paratiroidectomia for superior a 500 UI/L, é de esperar que haja uma acelerada remineralização óssea pós-operatória (sugestiva de hungry bone syndrome). Caso tal se verifique poderá ser necessária suplementação intravenosa de cálcio. (68) A necessidade de reimplantação de tecido preservado por criopreservação foi referida por alguns autores em cerca de 7 % dos doentes. (69) O atingimento do nervo laríngeo recorrente ocorre só em cerca de 1% dos casos. (47, 48, 52) Outras complicações, como infeções de feridas cirúrgicas, hematomas, deiscência e mesmo morte, foram descritas mas são raras. Arritmias cardíacas, gota ou pseudogota, pancreatite e falência renal podem acontecer secundariamente a hipocalcemia ou hipoparatiroidismo, embora sejam extremamente raras. (17) 21 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 Conclusão Apesar dos avanços no tratamento médico e cirúrgico, a incidência do HPT3 está em crescimento devido ao aumento da incidência e prevalência da doença renal crónica. Está claro que o impacto clínico do HPT3 em doentes submetidos a transplante renal não pode limitar-se às interações com o metabolismo ósseo. Assim, a precisão do diagnóstico bem como a abordagem terapêutica devem ter em consideração as potenciais implicações clínicas. O principal fator determinante do HPT3 é o grau de persistência do HPT2, cuja severidade pode ser influenciada pelo tempo de diálise e falência das terapêuticas médicas. Embora esteja descrito na literatura tratamento médico do HPT3 com suplementação de cálcio, vitamina D e, mais recentemente, o uso de calcimiméticos (cinacalcet), não há evidência clínica suficientemente forte que favoreça a sua utilização, pelo que este é um tópico altamente controverso e que necessita ainda de investigação. Portanto, de forma a preservar a função do enxerto renal e evitar os efeitos lesivos da calcificação sistémica, o tratamento cirúrgico impõe-se como a principal estratégia a seguir para a resolução do HPT3. A abordagem cirúrgica do HPT3 é segura e eficaz na correção da desmineralização óssea e distúrbios metabólicos, havendo melhoria da sintomatologia e da qualidade de vida. Deve ser o mais precoce possível e individualizada relativamente à condição clínica do doente, ainda que as evidências encontradas na literatura atual relativamente aos critérios de seleção e indicação para paratiroidectomia sejam inconsistentes. Os procedimentos cirúrgicos mais comuns nestes doentes são a paratiroidectomia subtotal ou total com autotransplante de tecido paratiroideu no antebraço não dominante. Técnicas como monitorização da PTHIO e cirurgia radioguiada constituíram um avanço destes procedimentos cirúrgicos, tendo contribuído para a diminuição dos tempos operatórios. Futuros progressos na gestão cirúrgica destes doentes vão provavelmente requerer consenso para elaboração de guidelines bem como estudos multinstitucionais. 22 Hiperparatiroidismo Terciário Ana Margarida de Almeida Castro Bastos 2014/2015 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Tominaga Y. Surgical and Medical Management of Tertiary Hyperparathyroidism. World Journal of Endocrine Surgery 2010; 2(3):105-109. (2) Copley JB, Wuthrich RP. Therapeutic management of post-kidney transplant hyperparathyroidism. Clin transplant 2010; 1-16. (3) Bonarek H, Merville P, Bonarek M et al. Reduced parathyroid functional mass after successful kidney transplantation. Kidney Int 1999; 56: 642–49. (4) Evenepoel P, Claes K, Kuypers D et al. Natural history of parathyroid function and calcium metabolism after kidney transplantation: a single-centre study. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1281–87. (5) Guerra R, Auyanet I, Fernández EJ et al. 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