Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Moura - Aveiro e no Centro Hospitalar Baixo Vouga - Aveiro

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 i Farmácia Moura - Aveiro Andreína Neves Simões Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Moura - Aveiro Março de 2015 a Julho de 2015 Andreína Neves Simões Orientador: Dra Maria Clara Simões Martins Marques Osório _________________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Susana Casal _________________________________________________ Setembro de 2015 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 ii Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 iii Agradecimentos A todos os que se cruzaram no meu caminho durante este percurso da minha vida académica, em especial: À minha família, principalmente aos meus pais, por nunca me terem cortado as asas, por me darem força, por me fazerem acreditar. Às amigas, Ana, Carolina, Isabel, Joana e Filipa, que conheci nesta Faculdade, por todas as horas de estudo, de gargalhadas, aventuras e companheirismo. Amigas que levo comigo para a vida. Ao Pierre, companheiro de todas as horas. Aos meus amigos de sempre, família que eu escolhi. À Dra. Maria Clara Simões Martins Osório e à restante equipa da Farmácia Moura, por me terem recebido tão atenciosamente, pela disponibilidade, paciência, sabedoria e vontade de me ensinar e tornar uma verdadeira Farmacêutica. À minha tutora, Prof.ª Doutora Susana Casal, pela orientação e pela disponibilidade mostrada durante o estágio e execução deste relatório. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 iv Resumo No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, ministrado na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, realizei o estágio curricular na Farmácia Moura, em Aveiro, sob a orientação da Dr.ª Maria Clara Simões Martins Osório, no período compreendido entre Março e Julho de 2015. Ao longo dos cinco anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, adquirimos conhecimentos técnicos, teóricos e científicos que são aplicados durante o decorrer do estágio curricular. O estágio em farmácia comunitária revela-se crucial para o desenvolvimento de competências e capacidades essenciais à formação de um farmacêutico. O presente relatório resume o meu estágio curricular assim como as atividades desenvolvidas ao longo desses meses, situações observadas e conhecimentos adquiridos. A parte I resume o funcionamento da farmácia e as tarefas realizadas ao longo do estágio, assim como a minha própria visão acerca do ato farmacêutico no ambiente de farmácia comunitária, funções prestadas e responsabilidade inerente a esta profissão. A parte II refere-se aos temas escolhidos e desenvolvidos ao longo do estágio, que permitiram por em prática o ato de aconselhamento e um contacto mais próximo com o utente. O primeiro tema escolhido foi a doença hemorroidária e o segundo tema, as desordens de ansiedade. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 v Índice Agradecimentos ............................................................................................................................ iii Resumo ..........................................................................................................................................iv Índice de Figuras ......................................................................................................................... viii Índice de Tabelas ......................................................................................................................... viii Lista de Abreviaturas .................................................................................................................... ix 1. Introdução ................................................................................................................................. 1 2. Apresentação da Farmácia Moura (FM) ................................................................................... 1 2.1. Localização, população e horário de funcionamento ......................................................... 1 2.2. Composição e função dos recursos humanos ..................................................................... 2 2.3. Organização física e espacial ............................................................................................. 2 2.4. Sistema informático............................................................................................................ 3 3. Administração e gestão da farmácia .......................................................................................... 3 3.1. Gestão de stocks ................................................................................................................. 3 3.1.1. Encomendas ................................................................................................................ 4 3.1.2. Receção de encomendas .............................................................................................. 4 3.1.3. Marcação de preços ..................................................................................................... 6 3.1.4. Armazenamento .......................................................................................................... 6 3.1.5. Reclamações ................................................................................................................ 7 3.1.6. Devoluções .................................................................................................................. 7 4. Dispensa de medicamentos ....................................................................................................... 8 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ............................................................. 8 4.1.1. Psicotrópicos e estupefacientes ................................................................................... 8 4.1.2. Medicamentos comparticipados .................................................................................. 9 4.1.3. Processamento e entrega do receituário .................................................................... 10 4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) ................................................. 11 4.3. Produtos cosméticos e higiene corporal ........................................................................... 11 4.4. Produtos dietéticos e para alimentação especial ............................................................... 12 4.5. Fitofarmacêuticos ............................................................................................................. 12 4.6. Produtos e Medicamentos de Uso Veterinário ................................................................. 13 4.7. Dispositivos médicos........................................................................................................ 13 5. Parâmetros bioquímicos .......................................................................................................... 14 5.1. Pressão arterial ................................................................................................................. 14 5.2. Índice de Massa Corporal (IMC) ..................................................................................... 14 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 vi 5.3. Determinação da glicemia ................................................................................................ 14 6. VALORMED .......................................................................................................................... 15 7. Farmacovigilância ................................................................................................................... 15 8. Receita eletrónica .................................................................................................................... 15 9. Outras atividades ..................................................................................................................... 16 10. Conclusão .............................................................................................................................. 16 12. Introdução ............................................................................................................................. 18 13. Doença hemorroidária ........................................................................................................... 18 13.1. Incidência e epidemiologia ............................................................................................. 18 13.2. Anatomia e patofisiologia .............................................................................................. 19 13.3. Classificação .................................................................................................................. 20 13.4. Etiologia ......................................................................................................................... 20 13.4.1. Obstipação ....................................................................................................................... 21 13.5. Sinais e sintomas ............................................................................................................ 23 13.6. Tratamento ..................................................................................................................... 23 13.6.1. Alteração da dieta e estilo de vida ........................................................................... 23 13.6.2. Tratamento clinico ................................................................................................... 24 13.6.3. Outras abordagens ................................................................................................... 25 13.7. Casos clínicos ................................................................................................................. 25 13.8. Intervenção ..................................................................................................................... 26 13.9. Conclusão ....................................................................................................................... 26 14. Ansiedade .............................................................................................................................. 28 14.1. Definição e apresentação ................................................................................................ 28 14.2. Prevalência em Portugal ................................................................................................. 28 14.3. Classificação .................................................................................................................. 29 14.4. Sintomas ......................................................................................................................... 30 14.5. Tratamento ..................................................................................................................... 31 14.5.1. Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina .................................................. 32 14.5.2. Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina ....................................... 32 13.5.3. Benzodiazepinas ...................................................................................................... 33 14.5.4. Anticonvulsivantes .................................................................................................. 35 14.5.5. Antidepressivos Tricíclicos (ADTs) ........................................................................ 35 14.5.6. Outros fármacos ...................................................................................................... 36 14.6. Tratamento não farmacológico ....................................................................................... 36 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 vii 14.6.1. Terapia Cognitiva Comportamental ........................................................................ 37 14.7. Intervenção ..................................................................................................................... 38 14.8. Conclusão ....................................................................................................................... 39 15. Bibliografia ........................................................................................................................... 40 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 viii Índice de Figuras Figura 1 – Planta da FM Figura 2 – Esquema da receção de encomendas na FM Figura 3 – Esquema da encomenda realizada por contacto telefónico Figura 4 – Anatomia do canal anal e localização das hemorroidas Figura 5 – Prevalência anual das Perturbações Psiquiátricas (exceto perturbações psicóticas esquizofreniformes e delirantes), em Portugal (2013) Figura 6 – Prevalência das Perturbações da Ansiedade por Nosologia, em Portugal (2013) Figura 7 – Resumo dos transtornos de ansiedade e principais sintomas Figura 8 – Mecanismo de ação dos ISRSs e dos IRSNs Figura 9 – Recetor (GABA) – A Figura 10 – Algoritmo de tratamento das desordens de ansiedade Índice de Tabelas Tabela 1 – Quadro resumo dos fatores implicados na patogénese da doença hemorroidária Tabela 2 - Comparação da Prevalência das Perturbações Psiquiátricas nos Adultos (exceto perturbações psicóticas esquizofreniformes e delirantes), em Portugal, alguns países da Europa e nos EUA (2013) Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 6 Figura 3 – Encomenda realizada por contacto telefónico 3.1.3. Marcação de preços Alguns medicamentos e outros produtos de venda livre estão sujeitos à marcação do preço pela farmácia em etiquetas que são colocadas no exterior das respetivas embalagens. A lei define várias margens consoante a classificação dos diferentes produtos: medicamento de venda livre não sujeitos a receita médica com IVA incluído à taxa de 6%, medicamentos de venda livre com IVA incluído à taxa de 23%, produtos de puericultura, produtos de fitoterapia com IVA incluído à taxa de 6% ou de 23%, produtos de dermocosmética e estética normalmente com IVA incluído à taxa de 23%, substitutos do leite materno (IVA a 6% por norma), produtos para nutrição com fins específicos, incluindo ou não determinado tipo de patologias normalmente com IVA incluído à taxa de 6% e que têm uma margem máxima de 15% já com o IVA, material de penso, entre outros. A margem varia consoante o que foi anteriormente descrito variando dos 13,5% até um máximo de 30% com o IVA incluído à taxa respeitante. 3.1.4. Armazenamento O armazenamento é realizado por qualquer um dos funcionários da farmácia, no móvel de gavetas deslizantes ou em outros locais próprios para o efeito, de acordo com a forma farmacêutica, ordem alfabética, eventualmente por grupo farmacoterapêutico nos casos que assim foi estipulado e PV. Por outro lado, medicamentos como vacinas, insulinas e outros, que necessitam de temperaturas compreendidas entre os 2ºC e os 8ºC, de modo a assegurar a sua qualidade e viabilidade, são conservados no frigorífico, como já referido anteriormente. Chegada da encomenda Confirmação do destinatário Criação da encomenda manual no SIFARMA no menu "gestão de encomendas" Dar entrada da encomenda como se procede para as encomendas realizadas informaticamente Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 7 Para qualquer produto, no ato do armazenamento é usada a regra Primeiro a expirar, Primeiro a sair ou First expired, First Out (FEFO) que possibilita a rotação de stocks e controlo mais eficaz do PV, sendo que os produtos cujo PV são mais curtos são os primeiros a ser cedidos. O local correspondente ao armazenamento deve cumprir com determinadas condições de conservação, nomeadamente temperatura, iluminação e humidade, de forma a garantir a qualidade dos produtos. 4 Na FM as gavetas estão organizadas de modo a minimizar o risco de enganos e facilitar o processo de procura do produto em questão, sendo que digitando o nome do produto na “gestão de produtos”, no programa SIFARMA2000®, acedemos prontamente à sua localização, uma das informações que consta na “ficha de produto”. 3.1.5. Reclamações Quando o preço da embalagem não corresponde ao preço da fatura, é detetada falta de um produto faturado, entre outras situações, é feita uma reclamação ao fornecedor via telefónica em que é registado o número da reclamação, o responsável, o motivo da reclamação e o número e data da fatura. De seguida a regularização é feita pelo farmacêutico responsável ou outro colega da equipa com o colaborador do fornecedor. Durante o período de estágio fiquei incumbida de efetuar algumas reclamações sempre que detetasse alguma irregularidade na sequência da receção de encomendas. 3.1.6. Devoluções As devoluções acontecem quando a encomenda traz uma embalagem em más condições, com PV demasiado curto, quando há troca de produtos, quando as quantidades rececionadas são superiores às encomendadas ou quando é recebida uma circular do INFARMED ou dos respetivos laboratórios que detêm a Autorização de Introdução no Mercado (AIM) do medicamento e que obriga a farmácia a retirar certos produtos do circuito normal de venda devido à deteção de alguma irregularidade ou não conformidade. A devolução é feita através do sistema SIFARMA2000®, numa nota de devolução, dando saída do produto através de leitura ótica, preenchendo os campos correspondentes à quantidade e os motivos que levaram à sua devolução. São impressas quatro vias da nota de devolução, duas para a farmácia e duas para o fornecedor. A nota de devolução e suas vias são carimbadas e rubricadas pelo operador e duas delas são colocadas junto dos produtos que são devolvidos. Esta devolução fica a aguardar resposta do fornecedor em causa. Sendo aceite, é recebida a respetiva nota de crédito que também é tratada informática e contabilisticamente. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 8 4. Dispensa de medicamentos A cedência de medicamentos corresponde ao ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos. Na cedência de medicamentos o farmacêutico avalia a medicação dispensada, com o objetivo de identificar e resolver problemas relacionados com os medicamentos, protegendo o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação. 5 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) Os MSRM são medicamentos que, segundo a legislação portuguesa: 6  Podem constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;  Podem constituir um risco, direto ou indireto, quando utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daqueles a que se destinam;  Contêm substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou RA seja indispensável aprofundar;  Destinam-se a ser administrados por via parentérica (injetável); Este tipo de medicamentos só pode ser vendido nas Farmácias, mediante a apresentação de receita médica. Os MSRM constituem um dos maiores enfoques do profissional de Farmácia Comunitária, sendo a sua dispensa uma das atividades de maior relevância do ato farmacêutico. A sua dispensa acarreta responsabilidades ao farmacêutico no que concerne ao aconselhamento ao utente, que deve sair da farmácia com a melhor informação possível para o uso racional do medicamento, bem como ao próprio ato de dispensa de forma a evitar erros de aviamento. Tais erros têm vindo a ser reduzidos drasticamente com a implementação da receita eletrónica, com a qual tive contacto durante a maior parte do tempo do meu estágio. 4.1.1. Psicotrópicos e estupefacientes Os psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos dotados de efeitos narcóticos e euforizantes, utilizados em terapia pelos seus efeitos analgésicos, sedativos, hipnóticos, entre outros. Desta forma a sua dispensa requer uma série de procedimentos, reduzindo a possibilidade de desvios para vendas ilícitas e controlando a sua administração uma vez que criam dependência física e psíquica. 7 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 9 Os medicamentos contendo uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica (compreendidas nas tabelas I a II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, ou qualquer das substâncias referidas no n.º 1 do artigo 86.º do Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro) têm que ser prescritos isoladamente, ou seja, a receita médica não pode conter outros medicamentos. Estes medicamentos têm que ser prescritos nas receitas eletrónicas identificadas com RE – receita especial. A prescrição destes medicamentos segue as mesmas regras que os restantes, nomeadamente no que respeita ao número de embalagens por receita. O farmacêutico deve anotar no verso da receita a seguinte informação do adquirente: nome, número e data do bilhete de identidade ou da carta de condução ou número do cartão do cidadão e número do passaporte no caso de cidadãos estrangeiros. Se a receita se destinar a um menor, a pessoa que diz ter o menor a seu cargo ou estar incumbida da sua educação ou vigilância tem que assinar a cópia da receita que permanece na farmácia. A cópia destas receitas, em suporte papel ou informático, tem de ser mantida na farmácia durante 3 anos. A farmácia tem que enviar ao INFARMED, até ao dia 8 do segundo mês a seguir à dispensa, a listagem de todas as receitas aviadas da qual constem os dados do adquirente.8 Na FM tiram-se duas fotocópias de cada receita especial, frente e verso, depois de aviada às quais se anexa o “documento de psicotrópicos”, que é emitido automaticamente durante a venda deste tipo de produtos, procedendo-se ao seu arquivo por três anos. Anteriormente à receita eletrónica era feito o envio mensal de uma das cópias para o INFARMED. Os originais das receitas que contêm medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são inseridos nos lotes dos organismos a que respeitam, sendo enviados no final de cada mês em conjunto com o restante receituário. 4.1.2. Medicamentos comparticipados Os medicamentos comparticipados são classificados em escalões pelo Estado:9  Escalão A – comparticipa 95% do PVP  Escalão B – comparticipa 69% do PVP  Escalão C – comparticipa 37% do PVP  Escalão D – comparticipa 15% do PVP Os escalões de comparticipação variam de acordo com as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização, o médico prescritor e ainda com a patologia a que se destinam, crónica ou não, podendo existir exceções e portarias que condicionam diferente escalão de comparticipação para um mesmo medicamento. O regime especial de comparticipação de medicamentos prevê dois tipos de comparticipação: em função dos beneficiários e em função das patologias ou de grupos especiais de utentes. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 10 A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos integrados no escalão A é acrescida de 5% e nos escalões B, C e D é acrescida de 15% para os pensionistas cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transato ou 14 vezes o valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante. A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos para os beneficiários do regime especial de comparticipação de medicamentos é de 95%, para o conjunto dos escalões, para os medicamentos cujos preços de venda ao público sejam iguais ou inferiores ao quinto preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem (informação atualizada trimestralmente pelo Infarmed – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP). Como exemplo podemos referir as insulinas e os antidiabéticos orais no escalão A, com uma comparticipação de 100% e 95% respetivamente, os antibióticos no escalão B, comparticipados a 69% ou os anti-inflamatórios no escalão C, com 37% do seu valor comparticipado. 10 4.1.3. Processamento e entrega do receituário O documento para faturação é impresso no verso da receita e apresenta a identificação da farmácia e respetiva direção técnica, número de identificação fiscal da empresa, data de aviamento, nome dos medicamentos, quantidade aviada e os preços (PVP), a comparticipação e o preço a pagar pelo utente, organismo responsável pelo pagamento, número e lote, letra de série do mês, número da receita, número da venda e ainda o código de trabalho de quem a aviou. 4.1.3.1. Verificação do receituário Diariamente procede-se à conferência das receitas dispensadas, tendo especial atenção (no caso de receitas manuais) à vinheta do médico ou vinheta/carimbo do local de prescrição, conferindose que a receita se encontra dentro do prazo, assinatura do médico prescritor, correspondência do que foi prescrito com o que foi efetivamente cedido, quantidade de embalagens aviadas e introdução do código do organismo de faturação correto (SAMS, MEDIS, entre outros). Cada lote é constituído por trinta receitas com exceção do último lote e de alguns subsistemas, que podem conter um número inferior. No final de cada mês procede-se ao fecho dos lotes, sendo emitido um Verbete de Identificação de Lote, que é carimbado e anexado ao lote correspondente. Neste devem estar presentes informações como a identificação da farmácia e respetivo código da Associação Nacional das Farmácias (ANF), carimbo da farmácia, código e sigla da respetiva entidade/organismo de comparticipação, série e número sequencial de lote, mês e ano correspondente, quantidade de receitas e etiquetas, valor total do lote correspondente ao PVP, valor pago pelos utentes e valor a pagar pela entidade de comparticipação. É também impressa em triplicado, a cada entidade de comparticipação, uma Relação Resumo de todos os lotes de cada organismo. Esta última contém a mesma informação do verbete, mas para todos os Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 11 lotes agrupados por organismo. Finalmente, emite-se a fatura mensal de medicamentos, em quadruplicado para todos os organismos onde consta identificação da farmácia e código da ANF, número da fatura, mês e ano a que respeita, organismo e número de lotes, valor total de PVP, comparticipação dos utentes, comparticipação do organismo em causa, número de contribuinte das entidades recetora e emissora, carimbo da farmácia e assinatura da DT, sendo que três exemplares vão anexos ao receituário e outro destina-se à contabilidade da farmácia uma vez que para o uso e consulta da farmácia existe tudo gravado em suporte digital. 11 4.1.3.2. Envio do receituário O receituário referente ao Sistema Nacional de Saúde (SNS) é enviado ao Centro de Conferência de Faturas (CCF) da Administração Central dos Sistemas de Saúde (ACSS) na Maia. Procede-se ao envio do receituário no dia cinco de cada mês (caso não seja dia útil, é enviado no dia útil seguinte), via CTT, para o CCF. Nos dias/meses seguintes, o CCF, após validação de toda a documentação, comunica à farmácia o resultado dessa avaliação, segundo o qual podem ser endereçadas notas de crédito ou débito, consoante o caso, no valor das receitas erradas. A elaboração do receituário dos subsistemas que têm acordos com a ANF tem requisitos idênticos ao SNS e é enviado, via CTT, até ao dia dez de cada mês, à ANF, que se encarrega de fazer a distribuição pelos respetivos organismos e são enviadas três faturas, uma original e duas cópias. 4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) Estes são medicamentos que não preenchem qualquer das condições referidas para os MSRM. Contudo, estes têm que conter indicações terapêuticas que se incluam na lista de situações passíveis de automedicação. Os MNSRM, não comparticipados, são dispensados nas farmácias e nos locais de venda autorizados para o efeito, sendo o seu PVP sujeito ao regime de preços livres, ou seja, fixado a nível dos canais de distribuição e comercialização. 9 Os medicamentos pertencentes a esta classe requerem um conhecimento aprofundado pelo Farmacêutico uma vez que é a este que a maioria das pessoas recorre quando têm algum problema passível de ser resolvido através destes fármacos. “A automedicação é a utilização de medicamentos não sujeitos a receita médica de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde". (Despacho n.º 17690, de 10 de Agosto de 2007) 12 4.3. Produtos cosméticos e higiene corporal Segundo o Decreto-Lei nº 189/2008, de 25 de Setembro, produto cosmético é “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contato com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 12 genitais externos, ou com os dentes e mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir odores corporais”. 13 Na FM existe um stock considerável desta gama de produtos, sendo que foi um dos temas em que me senti mais confortável e segura aquando da necessidade de aconselhamento à população, devido à explicação bastante completa que obtive através da DT acerca dos mesmos. Constituem também um alvo considerável de procura entre os utentes, nomeadamente a nível de produtos capilares, cremes “anti envelhecimento”, “anti manchas”, hidratantes e protetores solares. Neste tipo de aconselhamento devemos procurar informações alusivas aos cuidados praticados pelas pessoas anteriormente, as suas características e tentar compreender o que procuram exatamente. Devemos indicar os produtos mais apropriados tendo em conta os nossos conhecimentos e em conformidade com aquela que parece ser a melhor opção para cada utente. O facto de esta área estar em constante expansão e a oferta no mercado ser cada vez mais variada, obriga o farmacêutico a atualizar-se frequentemente, de modo a garantir uma melhor explicação acerca dos produtos disponíveis na farmácia. As formações realizadas pelos próprios laboratórios, como a promovida pela marca Bioderma® à qual tive oportunidade de assistir, constituem uma mais-valia neste sentido. 4.4. Produtos dietéticos e para alimentação especial De acordo com o Decreto-Lei nº 227/99 de 22 de Junho, consideram-se géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial “os produtos alimentares que devido à sua composição ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos géneros alimentícios de consumo corrente, são adequados ao objetivo nutricional pretendido e são comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo.” 14 Em relação a este tipo de produtos o stock da FM é reduzido, constituído por alguns tipos de leites de 1ª, 2ª e 3ª etapas destinados a crianças, leites especiais antirregurgitantes, antiobstipantes, anticólicas, antidiarreicos e hipoalergénicos, assim como papas com e sem glúten. É de realçar que a procura deste tipo de produtos na FM é pouco significativa uma vez que a faixa etária predominante de utentes é mais elevada. Existem também suplementos nutricionais orais específicos destinados a doentes diabéticos, oncológicos, pré e pós-operatório, insuficientes renais, entre outros. 4.5. Fitofarmacêuticos A fitoterapia consiste na utilização de preparações à base de plantas (cápsulas, comprimidos, infusões…) para tratar ou prevenir de forma natural diversos problemas que afetam o corpo humano, sendo a sua eficácia reconhecida e comprovada cientificamente. Inclui produtos para Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 13 dores articulares (harpagófito, cavalinha), cistite e infeções urinárias (uva-ursina, urze, arando vermelho), intestino preguiçoso (psílio), sistema imunitário enfraquecido (equinácea), emagrecimento (laranja amarga, ortosiphum), problemas circulatórios (videira vermelha, castanheiro da índia, cipreste e alho) memória e concentração (bacopa, ginkgo), distúrbios do sono (valeriana), nervosismo/ansiedade (passiflora), entre outros. Atualmente a procura deste tipo de produtos é crescente, devendo-se este facto à desconfiança relativamente aos produtos químicos e às suas reações adversas associada à ideia de que os produtos naturais não constituem qualquer perigo para a saúde nem possuem efeitos secundários, contra-indicações e interações. 15 No aconselhamento de fitoterapêuticos devemos alertar os utentes para o perigo do seu uso prolongado e sem qualquer tipo de controlo e também para as interações, principalmente em doentes crónicos que tomam medicação habitual assim como para o consumo concomitante de vários destes produtos. A maior desvantagem deste tipo de produtos é o preço uma vez que constituem algumas das substâncias de preço mais elevado presentes na farmácia. 4.6. Produtos e Medicamentos de Uso Veterinário O Decreto-Lei nº 148/2008 de 29 de Julho diz que o medicamento de uso veterinário é “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário, ou exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar corrigir ou modificar funções fisiológicas”. 16 Os produtos de uso veterinário maioritariamente disponíveis e vendidos na FM são antiparasitários, internos e externos, pílulas anticoncecionais e antibióticos. No que concerne ao aconselhamento ao público é importante ter em conta o tipo de animal em questão, o seu peso, bem como a apresentação de prescrição no caso de antibióticos, antiinflamatórios e outros medicamentos. 4.7. Dispositivos médicos Em conformidade com o Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de Junho, considera-se dispositivo médico “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo, utilizado isoladamente ou em combinação, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou deficiência, estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e controlo da conceção.” 17 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 14 Na FM os dispositivos com especial destaque são os adesivos, compressas, canetas de insulina e lancetas, termómetros, pensos medicamentosos e seringas, aparelhos para medição da PA e câmaras de retenção anti estática para utilização com inaladores. 5. Parâmetros bioquímicos 5.1. Pressão arterial Na FM há um número elevado de utentes que controlam regularmente a sua PA, devido a problemas de hipertensão, associados essencialmente à faixa etária de público predominante. A medição é efetuada na área reservada com a utilização do estetoscópio e esfigmomanómetro, proporcionando aos utentes resultados fidedignos, sendo que o farmacêutico deve ter a sensibilidade/acuidade necessárias para uma medição correta. A hipertensão arterial carateriza-se por valores de pressão arterial sistólica superiores ou iguais a 140 mm Hg (milímetros de mercúrio) e/ou valores de pressão arterial diastólica superiores a 90 mm Hg, 18 sendo que o mais observado nesta farmácia é a pressão sistólica aumentada devido precisamente à faixa etária prevalente. O papel do farmacêutico neste campo é essencial, uma vez que após a medição da PA deve prestar um aconselhamento útil, no caso de valores de PA anormais, em relação a hábitos alimentares, sedentarismo, tabagismo e estilos de vida saudáveis, alertando sempre para os riscos decorrentes de uma PA elevada e não controlada, canalizando o utente para a consulta médica quando achar pertinente. 5.2. Índice de Massa Corporal (IMC) O IMC indica se a pessoa está com baixo peso, peso normal, acima do peso ideal ou obesidade. Na FM os utentes têm ao seu dispor uma balança da qual podem usufruir sendo que nós auxiliamos no cálculo do IMC se os utentes assim pretenderem, dando dicas para hábitos de vida saudáveis (alimentação, exercício físico) no caso do IMC não se encontrar no valor ideal. 5.3. Determinação da glicemia Na FM medimos os níveis de glicemia no sangue, com o material adequado (sensor e lancetas), procedendo primeiramente à correta desinfeção do material e das mãos. Durante o estágio tive a oportunidade de observar o procedimento de medição da glicémia, parâmetro com reforçada importância para doentes que sofrem de Diabetes Mellitus e que têm que controlar regularmente o nível de glicose no sangue para prevenir os danos causados por uma elevação/diminuição acentuada deste parâmetro. Em jejum os valores normais de glicemia devem situar-se entre os 70 e os 100 mg/dl, sendo que a partir dos 126 mg/dl já se consideram valores altos. Em situação pós prandial, os valores de referência situam-se entre os 70 e os 140 mg/dl e a partir de 200 mg/dl o risco de complicação da diabetes é acentuado. 19 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 15 6. VALORMED A FM incentiva e apoia o projeto VALORMED que tem como slogan a frase “Os medicamentos fora de uso também têm remédio” e destina-se à reciclagem de medicamentos fora do prazo, dentro do prazo quando os utentes já não fazem essa terapêutica, embalagens vazias e outros. Depois dos medicamentos serem entregues na farmácia, as empresas de distribuição (armazenistas) recolhem os contentores nas farmácias, fazem o seu armazenamento nas suas instalações, em contentores estanques os quais são transportados para o Centro de Triagem onde são separados e classificados. O processo final envolve a reciclagem dos materiais de embalagem e a incineração segura com valorização energética, dos restantes resíduos. 20 Do meu ponto de vista este programa é uma mais-valia para a saúde pública uma vez que evita a acumulação de medicamentos que já não têm utilidade, diminuindo também a probabilidade de tomar um medicamento que já não esteja nas condições adequadas. 7. Farmacovigilância A Farmacovigilância é a atividade de saúde pública que tem por objetivo a identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos associados ao uso dos medicamentos em comercialização, permitindo o seguimento dos possíveis efeitos adversos dos medicamentos. O farmacêutico tem o dever de comunicar com celeridade as suspeitas de reações adversas de que tenha conhecimento e que possam ter sido causadas por medicamentos. Se for detetada uma RA a um medicamento específico, esta deverá ser registada através do preenchimento de um formulário a enviar às autoridades de saúde, de acordo com os procedimentos nacionais de farmacovigilância. Na notificação espontânea de RA ao medicamento o farmacêutico deve obter informação sobre:  Descrição da RA (sinais e sintomas), bem como a sua duração, gravidade e evolução;  Relação dos sinais e sintomas com a toma dos medicamentos;  Medicamento suspeito, bem como data de início e de suspensão do medicamento, o seu lote, via de administração e indicação terapêutica;  Outros medicamentos que o doente esteja a tomar (incluindo os medicamentos não sujeitos a receita médica). 5 8. Receita eletrónica A receita eletrónica, iniciativa da empresa Glintt e das Farmácias Portuguesas, com o patrocínio da Mylan, foi implementada em Aveiro no mês de Abril o que fez com que eu tivesse contacto com esta nova realidade. Com vista à racionalização do acesso ao medicamento, no âmbito do Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 22 Critérios gerais:  Presença de sintomas pelo menos durante três meses num período de seis meses.  Pelo menos uma de cada quatro evacuações cumpre critérios específicos.  Critérios para síndrome do cólon irritável são insuficientes.  Ausência de fezes ou fezes raras de consistência diminuída. Critérios específicos (dois ou mais presentes):  Esforço na defecação.  Fezes duras.  Sensação de evacuação incompleta.  Sensação de obstrução ou bloqueio anoretal.  Aplicação de manobras para defecar.  Menos do que três defecações por semana. 29 13.4.1.1. Tratamento da obstipação Em caso de obstipação não associada a outras condições clinicas ou doenças, recomenda-se inicialmente uma mudança no estilo de vida e na alimentação, o interromper ou reduzir medicação (se possível) que possa estar a causar obstipação e fazer uma suplementação em fibras ou outros agentes expansores do volume fecal.29 Estes agentes, de que é exemplo o psyllium, atuam absorvendo água e aumentando o volume das fezes, amolecendo-as e estimulando a sua condução pelo cólon. No aconselhamento deste tipo de laxantes é de extrema importância relevar o aumento da ingestão de água aquando a sua toma uma vez que estes necessitam de água para o seu funcionamento e também são medicamento difíceis de engolir. 30 Um aumento gradual da ingestão de fibras (em suplementos ou incorporadas na dieta) e o aumento da ingestão de líquidos é recomendado como primeira abordagem no tratamento da obstipação. O segundo passo é o uso de laxantes osmóticos.29 Estes agentes conduzem a água para o cólon, o que amolece as fezes e facilita a sua passagem. Dentro deste grupo, agentes como o sal de Epsom, funcionam de forma semelhante aos laxantes expansores do volume fecal, na medida em que atraem água para o cólon para amolecer e aumentar o volume das fezes. Contudo, os agentes osmóticos extraem água não apenas do próprio cólon mas também do tecido circundante e dos vasos sanguíneos. Em resultado disto e como já referido acima para os laxantes expansores do volume fecal é extremamente importante que as pessoas que usam este tipo de laxantes bebam muitos líquidos para compensar qualquer perda de fluidos. 30 O terceiro passo inclui o uso de laxantes estimulantes, fármacos que contêm na sua constituição substâncias como o bisacodilo ou picossulfato de sódio e atuam estimulando a musculatura do cólon.30 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 23 É muito importante informar os pacientes de que só devem recorrer a estas formulações ocasionalmente e não como medida diária uma vez que são agentes que o seu uso indiscriminado está associado ao desenvolvimento de habituação. A utilização de agentes procinéticos, como a prucaloprida que aumentam a atividade propulsiva do cólon e enemas também é recomendado.30 13.5. Sinais e sintomas Na doença hemorroidária estão presentes hemorragias, mais conhecidas como retorragias que podem consequentemente causar anemia. O prolapso anal é também um sinal de desenvolvimento de hemorroidas assim como dor (frequente numa crise hemorroidária aguda), o prurido, desconforto e escape mucoso.24 13.6. Tratamento O tratamento da doença hemorroidária passa por modificações na alimentação no estilo de vida até procedimentos cirúrgicos, dependendo do grau e severidade dos sintomas. 13.6.1. Alteração da dieta e estilo de vida O aumento do consumo de fibras é um dos principais pontos no tratamento das hemorroidas sintomáticas uma vez que a ingestão de fibras associa-se com uma diminuição da obstipação como já referido. Sendo assim há uma redução no esforço de defecação o que diminui a probabilidade do desenvolvimento de hemorroidas. A ingestão de fibras reduz o risco dos sintomas persistentes e do sangramento em aproximadamente 50% das pessoas mas não interfere com o prolapso, dor e prurido. Os suplementos à base fibras são considerados eficazes no tratamento de hemorroidas sem prolapso, no entanto pode levar seis semanas até se observarem os seus efeitos.31 As especiarias como a pimenta e o piripiri devem ser excluídas da dieta assim como os enchidos, azeitonas e as bebidas alcoólicas. Dado ser imprevisível a suscetibilidade alimentar individual o doente deverá abster-se dos alimentos que relaciona com o desencadear de crises. Deverá também ser feita uma revisão do estilo de vida uma vez que o sedentarismo extremo, a posição sentada contínua e longas viagens de automóvel favorecem a congestão local, assim como desportos como equitação e ciclismo. O treino dos hábitos defecatórios é bastante importante e as pessoas que padecem desta patologia devem ser lembradas que devem permanecer na sanita apenas o tempo necessário para evacuar. O esforço persistente ou o facto de permanecer sentado durante um largo período de tempo pode levar ao desenvolvimento de hemorroidas.32 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 24 13.6.2. Tratamento clinico 13.6.2.1. Flavonoides Estes agentes venotónicos, primariamente descritos no tratamento da insuficiência venosa crónica e edema, são capazes de aumentar o tónus vascular, reduzir a capacidade venosa, diminuindo a permeabilidade capilar e facilitando a drenagem linfática. Estas substâncias apresentam também propriedades antiinflamatórias. Apesar do seu mecanismo de ação exato ainda se encontrar por esclarecer, estes são usados como medicação oral no tratamento das hemorroidas, principalmente na Europa e na Ásia. Frações de flavonoides micronizados purificados, com uma constituição de 90% de diosmina e 10% de hesperidina, constituem o princípio ativo mais comum usado no tratamento clinico. A micronização dos flavonoides em partículas menores que 2 µm não apenas aumenta a sua solubilidade e absorção mas também diminui o tempo de início de ação. Os flavonoides reduzem o risco de sangramento, dor, prurido e taxa de recorrência das hemorroidas. 31 13.6.2.2. Dobesilato de cálcio Este fármaco venotónico usado comummente na retinopatia diabética e insuficiência venosa crónica é também usado no tratamento dos sintomas agudos das hemorroidas. O dobesilato de cálcio reduz a permeabilidade capilar, inibindo a agregação plaquetária, e melhorando a viscosidade do sangue o que resulta na diminuição do edema. O dobesilato de cálcio em conjunto com a ingestão adequada de fibras providencia o alívio sintomático das retorragias e está associado com uma diminuição significativa na inflamação das hemorroidas. 31 13.6.2.3. Tratamento tópico O objetivo principal da maioria dos agentes tópicos é controlar os sintomas da doença hemorroidária e não necessariamente curá-la. Sendo assim, outros tratamentos complementares podem ser requeridos. As preparações tópicas incluem cremes e supositórios, e a maioria pode ser adquirida sem prescrição médica. Estas formulações podem conter vários constituintes que atuam como anestésicos, corticosteróides, antibióticos e anti-inflamatórios.31 Os anestésicos locais como a lidocaína e cloridrato de cinchocaína, muitas vezes presentes nestas formulações, aumentam a permeabilidade dos iões de sódio nas membranas neuronais resultando na inibição da despolarização, bloqueando a transmissão dos impulsos nervosos levando à diminuição da dor localmente. Os agentes adstringentes suaves como a água de hamamélia são usados no alívio do pruprido temporariamente. O controlo da dor é essencial para a qualidade de vida do doente, neste sentido são usados analgésicos que proporcionam conforto, essencial para pacientes que tenham lesões dolorosas resultantes da doença hemorroidária. Neste campo são usados fármacos como o acetaminofeno Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 25 sendo este o tratamento de escolha para o tratamento da dor em pacientes com hipersensibilidade à aspirina ou a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), com patologias do trato gastrointestinal superior ou que estejam a tomar anticoagulantes orais. Este agente reduz a febre devido à sua ação direta nos centros reguladores do hipotálamo, o que aumenta a dissipação do calor do corpo via vasodilatação e transpiração.33 Algumas formulações contêm corticosteroides como a fluocortolona que inibe a inflamação e reações alérgicas de pele e alivia queixas subjetivas como comichão (prurido), ardor e dor. 34 13.6.3. Outras abordagens Em 5 a 10% das pessoas com doença hemorroidária tem mesmo que se prosseguir para o tratamento cirúrgico. Essas pessoas devem apresentar hemorroidas sintomáticas de 3º e 4º grau, sobretudo naquelas com importantes alterações da arquitetura anorretal, quando o tratamento conservador não resultou ou quando existem outras patologias associadas como fissura anal, fístula peri-anal, entre outras. O objetivo da cirurgia é eliminar o tecido anormal, não interferir com os esfíncteres anais e manter o orifício anal adequado. 24 Outros procedimentos não cirúrgicos são usados frequentemente no tratamento desta patologia. A escleroterapia por injeção usa um agente esclerosante que é injetado na zona proximal da hemorroida interna de maneira a produzir fibrose e fixação proximal do tecido. Um dos procedimentos mais comuns para o tratamento das hemorroidas internas é a chamada ligadura elástica hemorroidária, devido à sua segurança, eficácia, facilidade e custo-benefício. Uma pequena ligadura elástica é colocada ao ápice da hemorroida interna criando um resposta anti-inflamatória e fixação proximal do tecido hemorroidário. A correção do prolapso do tecido subjacente melhora a circulação venosa e reduz o tamanho da massa hemorroidária, diminuindo a retorragia. Alguns métodos de fixação envolvem o uso de energia. Exemplos destes são a fotocoagulação infravermelha e a diatermia bipolar, semelhantes à aplicação da ligadura elástica na medida em que produzem fixação da hemorroida prolapsada. A fotocoagulação infravermelha produz calor que fixa o tecido ao ápice da hemorroida e diatermia bipolar direciona a radiofrequência para o ponto de fixação até à coagulação do tecido.35 13.7. Casos clínicos 1º caso: Senhora por volta dos 60 anos telefona para a farmácia para perguntar se temos alguma coisa para as hemorroidas e explica que “tem um coágulo no ânus e mal consegue andar”… Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 26 - Neste caso direcionei a senhora para o médico uma vez que a severidade da doença hemorroidária não a deixava praticar as atividades normais diárias como caminhar. Poderiam ser necessárias formulações à base de corticosteróides ou até mesmo cirurgia. 2º caso: Senhora, 55 anos, diagnóstico prévio de doença hemorroidária, sentia “que estava a ter uma crise hemorroidária com dor ligeira e a iniciar o sangramento”… - Neste caso, com o auxílio de outra farmacêutica, aconselhamos para além das pomadas disponíveis com anestésicos tópicos de venda livre, toalhitas de limpeza próprias para o efeito e medidas não farmacológicas como um maior aporte de líquidos uma vez que a senhora afirmou “não beber quase água durante o dia”. 13.8. Intervenção A nível de intervenção, desenvolvi panfletos alusivos ao tema (anexo 1) em que expunha dados curiosos em relação ao tema, principais sintomas, necessidade de falar sobre o problema sem vergonha evitando que este se torne mais grave, causas que podem estar na origem do desenvolvimento das hemorroidas, medidas simples e não farmacológicas que evitam a sua formação e propostas de fármacos indicados para o alivio sintomático e disponíveis na farmácia como MNSRM assim como a necessidade de se dirigir ao médico sempre que sejam necessárias outras intervenções. Em todos os casos em que me foi possível atender utentes que pediam medicação direcionada para o tratamento das hemorroidas falei acerca do meu projeto, dei o aconselhamento devido e disponibilizei o panfleto. Acerca dos casos expostos acima, no primeiro caso a pessoa recorreu ao médico indo posteriormente buscar um MSRM à base de corticosteroides uma vez que a doença hemorroidária já se encontrava em estado ligeiramente avançado. Em relação ao segundo caso, tive possibilidade de falar acerca das medidas não farmacológicas desconhecidas pela própria uma vez que esta utente já sofria deste problema há algum tempo. 13.9. Conclusão Após o desenvolvimento deste tema verifiquei que as pessoas continuam com problemas em dizer que sofrem de doença hemorroidária e poucas vezes assisti ao pedido direto de formulações para o alívio sintomáticos das hemorroidas. No entanto, sempre que tive possibilidade de atender um utente que ia buscar medicação nesse sentido, procedi ao aconselhamento direto com o auxílio do panfleto que criei. A ideia foi bem recebida e algumas pessoas afirmavam mesmo não ter conhecimento de certas medidas que poderiam ajudar no alívio da dor. Verifiquei que a pré existência do folheto facilitou na maior parte das situações a comunicação com o utente. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 27 O facto de dar a entender aos utentes que qualquer pessoa, de qualquer classe social, de qualquer idade, mesmo com hábitos de higiene adequados, poder desenvolver doença hemorroidária foi também uma mais-valia para deixar os utentes mais à vontade e menos reticentes em abordar o assunto. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 28 14. Ansiedade 14.1. Definição e apresentação A ansiedade constitui, frequentemente, um estado emocional negativo caracterizado por sentimentos de preocupação excessiva e apreensão, acompanhada de manifestações somáticas, cognitivas e comportamentais. A ansiedade pode ser distinguida do medo pelo facto de se tratar de um estado não específico de sensação de consciência pesada e apreensão, enquanto o medo é diretamente identificado pela presença de uma ameaça bem definida. A ansiedade é um sentimento normal do comportamento humano e constitui um mecanismo de defesa para lidar com determinadas situações. No entanto, quando esta se torna excessivamente severa ou aparece frequentemente em contextos inapropriados, pode interferir com a qualidade de vida do indivíduo, sendo considerada patológica. A linha entre a ansiedade normal e a ansiedade patológica não é fácil de definir e pode variar de pessoa para pessoa em função dos traços de personalidade ou, especialmente, em função do que é descrito como general anxiety-prone style, caracterizado por uma perceção exagerada de ameaça e preocupação excessiva com o futuro. 36 14.2. Prevalência em Portugal O primeiro estudo de prevalência de perturbações mentais em adultos (EENSM, 2013), exceto perturbações psicóticas esquizofreniformes e delirantes, integrou o World Mental Health Survey Initiative, tendo o seu primeiro relatório publicado pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.37 As figuras e tabelas apresentadas representam a prevalência de determinadas perturbações Psiquiátricas em Portugal, entre as quais as Perturbações de Ansiedade abrangidas neste relatório. Como se pode observar na figura 5, as Perturbações Psiquiátricas registam um total de 22,9% de prevalência em Portugal anualmente, sendo que dentro deste grupo as Perturbações de Ansiedade são as que afetam um maior número de indivíduos. Em relação ao tipo de desordem apresentada, a Fobia Social representa a maior percentagem, seguida da Perturbação de Pânico, como se pode concluir através da figura 6. A nível de comparação com outros países, Portugal apresenta a taxa mais elevada e destacada entre os países da Europa integrantes deste estudo, como se pode deduzir a partir dos dados apresentados na tabela 2. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 29 Figura 5 - Prevalência anual das Perturbações Psiquiátricas (exceto perturbações psicóticas esquizofreniformes e delirantes), em Portugal (2013) Figura 6 - Prevalência das Perturbações da Ansiedade por Nosologia, em Portugal (2013) 14.3. Classificação O Manual de Diagnóstico e Estatística das Desordens Mentais, quarta edição (DSM-IV) e o Manual de Diagnóstico e Estatística de Desordens Mentais, quinta edição (DSM-V) define que o critério para se fazer o diagnóstico de ansiedade patológica deve ser considerado quando “a ansiedade, preocupação ou sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo na área social, ocupacional e outras áreas funcionais de relevância.” Esta classificação é útil para distinguir entre um estado de ansiedade que é episódico e transitório e um traço pessoal marcado pela ansiedade que é persistente e pode refletir uma personalidade descrita como anxiety-prone. 36 A classificação das desordens de ansiedade proposta no DSM-V propõe três grandes categorias: Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 30  Desordens de ansiedade 38 o Desordem de Pânico (DP) o Desordem de Ansiedade Generalizada (DAG) o Desordem de Ansiedade Social (DAS) o Agorafobia o Fobia Especifica o Desordem de Ansiedade da Separação o Mutismo Seletivo o Desordem de Ansiedade induzida por Substâncias/Medicação o Desordem de Ansiedade devido a outra condição médica  Transtornos obsessivos compulsivos  Transtornos relacionados com o stress e pós-traumáticos Tabela 2 - Comparação da Prevalência das Perturbações Psiquiátricas nos Adultos (exceto perturbações psicóticas esquizofreniformes e delirantes), em Portugal, alguns países da Europa e nos EUA (2013) 14.4. Sintomas Dentro das desordens de ansiedade, os principais focados neste projeto são a Desordem de Pânico (DP), Desordem de Ansiedade Generalizada (DAG) e Desordem de Ansiedade Social (DAS). A DP é caracterizada por ataques de pânico recorrentes, definidos como um período intenso de medo e desconforto acompanhado de pelo menos quatro sintomas somáticos e físicos (palpitações, suores, tremores, dispneia, sensação de asfixia, dor no peito, náuseas, desconforto abdominal, tonturas, sensação de irrealidade, medo da morte, parestesias, entre outros). Um ataque de pânico atinge o pico máximo de intensidade dez minutos decorridos após o inicio dos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 31 sintomas e dura entre trinta a quarenta e cinco minutos. Normalmente, o paciente apresenta receio de se tratar de uma condição médica grave como um enfarte do miocárdio. 39 As principais características da DAG são ansiedade e preocupação excessivas. Os pacientes sofrem de sintomas somáticos da ansiedade assim como inquietação, irritabilidade, dificuldade de concentração, tensão muscular, distúrbio do sono e fadiga. Os doentes podem também expressar preocupação constante em relação a si próprios ou a pessoas próximas. 39 A DAS é caracterizada por um medo irracional, persistente e intenso de ser observado ou avaliado negativamente pelas pessoas relativamente à sua performance social ou em situações que envolvam interação social e está associada com sintomas cognitivos e somáticos tais como medo de falar em público, receio de manter uma conversa com alguém desconhecido ou medo de ser exposto e julgado pela sociedade.39 A figura 7 representa um resumo das desordens de ansiedade abordadas no relatório e sintomas associados. Figura 7 – Resumo dos transtornos de ansiedade e principais sintomas. 14.5. Tratamento Na maior parte dos anos cinquenta, as desordens de ansiedade eram primariamente tratadas recorrendo às Benzodiazepinas (BZDs). Apesar desta classe de fármacos ser bem tolerada no geral, há o risco de desenvolvimento de dependência quando usados durante um longo período de tempo, produzindo efeitos sedativos indesejáveis. Por estas razões, os guias de tratamento atuais recomendam o uso de Antidepressivos (AD), em particular, os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRSs) ou Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina (IRSNs), como tratamento de primeira linha nas desordens de ansiedade, sendo o uso das BDZs reservado para tratamento de segunda linha ou tratamento adjuvante com ISRSs no início do tratamento, durante um curto período de tempo. Em termos de medidas não farmacológicas, a Ataque de pânico: Palpitações, suores, tremores, falta de respiração, dor no peito, tonturas, medo de perder o controlo, medo de morrer, parestesias... DAG: Preocupação constante e sintomas físicos DS: Embaraçamento e humilhação em situações sociais DP: Ataques espontâneos frequentes + evitar situações que os provoquem Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 38 Figura 10 – Algoritmo de tratamento das desordens de ansiedade. Imagem retirada de 40 14.7. Intervenção Em relação a este tema senti mais dificuldades no contacto direto com os utentes uma vez que as pessoas não estão familiarizadas com as doenças mentais e frequentemente as desvalorizam. Comecei por distribuir folhetos (anexo 2), com base na campanha contra o estigma das doenças do foro mental realizada pela Sociedade dos Psicólogos Portugueses, às pessoas que procuravam fármacos calmantes e estudantes em épocas de exames. Fiz um cartaz (anexo 3 ) no qual especifiquei os sintomas causadas pela ansiedade de foro patológico de modo a alertar os utentes principalmente dos sinais físicos assustadores que podem desnecessariamente criar Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 39 preocupação excessiva em relação ao próprio estado de saúde, levando ao aumento dos níveis de ansiedade. O meu papel na farmácia foi sensibilizar as pessoas para o risco do uso indiscriminado e abuso deste tipo de substâncias, alertando-as para os riscos e dando outras opções de fármacos com base natural ou medidas não farmacológicas que ajudam no controlo da ansiedade. Sempre que tive oportunidade de fazer a medição da PA alertava as pessoas para o facto de muitas vezes valores altos deste parâmetro se poderem relacionar com o estado ansioso ou nervoso e de como o stress afeta a nossa vida nos dias que correm. 14.8. Conclusão As pessoas ainda continuam a desvalorizar os transtornos mentais uma vez que, como já referi, não são situações visíveis e a pessoa não apresenta necessariamente aspeto de quem sofre de uma patologia. Este tema revelou-se importante, mesmo para mim, sabendo que há também muitos estudantes em fases de exames e fase final de curso que recorrem a calmantes para conseguir dormir melhor ou para conseguir manter a calma necessária no momento do exame, sendo que na maioria dos casos nem consultam um médico, tomando benzodiazepinas por iniciativa própria. Por último tentei desmitificar o paradoxo ansiedade, doença mental, psicólogo e psiquiatra, tentando que as pessoas encarassem a patologia sem preconceitos e da forma mais natural possível. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 40 15. Bibliografia 1. Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos, Artigo 12: Dever de atualização técnica e científica. Acessível em: www.ceic.pt. [acedido em 20 de Maio de 2015]; 2. INFARMED: Portaria nº 582/2007 de 4 de Maio. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 10 de Abril]; 3. INFARMED: Decreto Regulamentar n.º 61/94 de 12 de Outubro. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 10 de Abril de 2015]; 4. PHC: Programs. Acessível em: www.phc.pt. [acedido em 12 de Abril de 2015]; 5. Ordem dos farmacêuticos: Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária. Acessível em: www.ordemfarmaceuticos.pt. [acedido em 21 de Maio de 2015]; 6. INFARMED: Decreto-lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. Estatuto do medicamento. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 29 de Maio de 2015]; 7. INFARMED: Saiba mais sobre psicotrópicos e estupefacientes. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 10 de 20 de Abril de 2015]; 8. INFARMED: Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde (13/02/2014) Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 12 de Abril de 2015]; 9. Portal da Saúde: Comparticipação de medicamentos. Acessível em www.portaldasaude.pt. [acedido em 20 de Abril de 2015]; 10. INFARMED: Saiba mais sobre a comparticipação de medicamentos. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 20 de Abril de 2015]; 11. INFARMED: Portaria n.º 193/2011, de 13 de Maio. Regula o procedimento de pagamento da comparticipação do Estado no preço de venda ao público dos medicamentos dispensados a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde que não estejam abrangidos por nenhum subsistema ou que beneficiem de comparticipação em regime de complementaridade. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 20 de Abril de 2015]; 12. Apifarma: Automedicação. Acessível em: www.apifarma.pt. [acedido em 15 de Abril]; 13. INFARMED: Decreto-Lei n.º189/2008. Estabelece o regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal, transpondo para a ordem jurídica nacional as Directivas n.os 2007/53/CE, da Comissão, de 29 de Agosto, 2007/54/CE, da Comissão, de 29 de Agosto, 2007/67/CE, da Comissão, de 22 de Novembro, 2008/14/CE, da Comissão, de 15 de Fevereiro, e 2008/42/CE, da Comissão, de 3 de Abril, que alteram a Directiva n.º 76/768/CEE, do Conselho, relativa aos produtos cosméticos, a fim de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 41 adaptar os seus anexos II, III e VI ao progresso técnico. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 16 de Abril de 2015]; 14. Diário da República: Decreto-Lei n.º 227/99 de 22 de Junho. Acessível em: www.insa.pt. [acedido em 18 de Abril de 2015]; 15. Guia de plantas medicinais: Acessível em: www.arkocapsulas.pt. [acedido em 3 de Maio de 2015]; 16. Diário da República: Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de Julho. Acessível em: www.dgv.min-agricultura.pt. [acedido em 4 de Maio de 2015]; 17. INFARMED: Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho. Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respectivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2007/47/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 4 de Maio de 2015]; 18. Direção Geral de Saúde: Hipertensão Arterial: Definição e classificação; Número 020/2011; Data: 28/09/2011; Atualização: 19/03/2013. Acessível em: www.dgs.pt. [acedido em 14 de Maio de 2015]; 19. Direção Geral de Saúde: Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada; Número 033/2011; Data: 30/09/2011; Atualização: 06/12/2012. Acessível em: www.dgs.pt. [acedido em 14 de Maio de 2015]; 20. Valormed: Acessível em www.valormed.pt. [acedido em 10 de Julho de 2015]; 21. INFARMED: Prescrição eletrónica de medicamentos. Acessível em www.infarmed.pt. [acedido em 18 de Julho de 2015]; 22. ANF: Conheça a receita eletrónica. Acessível em: www.anf.pt. [acedido em 18 de Julho de 2015]; 23. Thornton SC, Rosh AJ, Perry KR (2014). Hemorrhoids Overview. Artigo acessível em: www.emedicine.medscape.com. [acedido em 18 de Julho de 2015]; 24. Longo DL et al. Capítulo 297. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed, Mc Graw Hill, Artmed. 25. Sociedade Portuguesa de Coloproctologia. Acessivel em: www.spcoloprocto.org. [acedido em 16 de Julho de 2015]; 26. Sanchez C, Chinn BT (2011). Hemorrhoids. Clinics in colon and rectal surgery; 24: 513 27. Imagem acessível em: http://goo.gl/Pvqqdc. [acedido em 15 de Agosto de 2015]; 28. Basson MD (2014). Constipation. Artigo acessível em: www.emedicine.medscape.com. [acedido em 15 de Julho de 2015]; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 42 29. Lindberg G et al (2010). Constipation: A global prespective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. 30. Dulcolax: Opções de tratamento da obstipação. Acessível em: http://www.dulcolax.pt. [acedido em 20 de Julho de 2015]; 31. Lohsiriwat V (2012). From basic patophysiology to clinical management. World Journal of Gastroenterology; 18 (17): 2009-2017 32. Figueiredo PN, Matos L. Capítulo 23. Gastrenterologia Fundamental, 2nd ed, Edições Lidel. 33. Thornton SC, Rosh AJ, Perry KR (2014). Hemorrhoids Medication. Artigo acessível em: www.emedicine.medscape.com [acedido em 18 de Julho de 2015]; 34. INFARMED: Folheto informativo do Ultraproct. Acessivel em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 21 de Julho de 2015]; 35. Beyene RT, Kavalukas SL, Barbul A (2014). Hemorrhoids and Fistulas: New Solutions to Old Problems. Current problems in surgery; 51: 98-137 36. Nuss P (2015). Anxiety disorders and GABA neurotransmission: A disturbance of modulation. Neuropsychiatric Disease and Treatment; 11: 165-175 37. Direção Geral de Saúde. Portugal, Saúde Mental em números -2013. Programa Nacional para a Saúde Mental. Acessível em: www.dgs.pt.[acedido em 5 de Agosto de 2015]; 38. Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. American Psychiatric Publishing (2013). 39. Bandelow B et al (2012). Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obcessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice; 16: 77–84 40. Bystritsky A, Khalsa SS, Cameron ME, Schiffman J (2013). Current diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders. P&T; 38 41. Abadie JV, Kaye AM, Kaye AD (2013). Serotonin Syndrome. The Ochsner Journal; 13: 533-540 42. Imagem acessível em: https://goo.gl/UueAoi. [acedido em 20 de Agosto de 2015]; 43. Griffin CE, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD (2013). Benzodiazepine Pharmacology and Central Nervous System-Mediated Effects. The Ochsner Journal; 13: 214-223 44. WEBMD: Valerian overview information. Acessivel em: http://www.webmd.com. [acedido em 13 de Agosto de 2015]; 45. WEBMD: Vitamins and Supplements Lifestyle Guide. Acessível em: http://www.webmd.com. [acedido em 13 de Agosto de 2015]; 46. Healthguidange: The best anti-anxiety foods. Acessível em: http://www.healthguidance.com. [acedido em 13 de Agosto de 2015]; Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 43 47. Everydayhealth: 9 foods that help or hurt anxiety. Acessível em: http://www.everydayhealth.com. [acedido em 15 de Agosto de 2015]; 48. Otte C (2011). Cognitive behavioral therapy in anxiety disorders: current state of the evidence. Dialogues Clinical Neuroscience; 13:413-421. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 44 16. Anexos Anexo 1 – Panfletos “Não deixe que a doença hemorroidária seja um problema na sua vida” Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 45 Anexo 2 – Folhetos Ansiedade Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 46 Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária 2015 47 Anexo 3 – Cartaz resumo dos principais alertas da ansiedade patológica Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 1 1. Introdução Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH) são o serviço que, nos hospitais, assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino. A direção dos SFH é obrigatoriamente assegurada por um Farmacêutico Hospitalar (FH) e orientados pela administração do hospital. Os FH constituem um grupo profissional de elevada qualificação técnica e científica, que operam numa das mais complexas organizações desenvolvidas pelo Homem – o Hospital. 1 O facto do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do Porto dar aos alunos a oportunidade de poder estagiar durante dois meses nesta área é uma mais-valia, uma vez que as tarefas realizadas pelo FH diferem do farmacêutico comunitário, sendo da maior importância contatar com esta realidade, com os vários serviços de internamento e muitas vezes trocar ideias com os próprios médicos. O objetivo deste estágio prende-se com a obtenção de competências técnicas e práticas bem como conhecimento da legislação e deontologia inerente à prática hospitalar, sendo a maior formação que os futuros farmacêuticos têm para a posterior prática profissional. O estágio no Centro Hospitalar Baixo Vouga (CHBV) decorreu nos meses de Janeiro e Fevereiro, tendo sido possível conhecer de perto todos os serviços clínicos (SC) da responsabilidade dos farmacêuticos e participar nas tarefas por eles desempenhadas. 2. Centro Hospitalar Baixo Vouga, CHBV-EPE O CHBV integra os Hospitais de Aveiro, Águeda e Estarreja e apesar de criado pelo Decreto-lei 30/2011 de 2 de Março só começou efetivamente a concretizar-se em Fevereiro de 2012, com a nomeação do atual Conselho de Administração. Segundo a administração, tem por missão uma tarefa de enorme responsabilidade: prestar cuidados de saúde de qualidade a uma população que ascende aos 300 000 habitantes, distribuídos por nove Concelhos do Distrito de Aveiro. Com cerca de 1500 colaboradores, disponibiliza apoio em várias especialidades clínicas, 400 camas de internamento e dois Serviços de Urgência abertos 24 sobre 24 horas: o de Aveiro (Urgência médico-cirúrgica) e o de Águeda (Urgência Básica). A filosofia que sustenta a criação de Centros Hospitalares aponta para uma melhor prestação de cuidados, conseguindo, em simultâneo, uma maior otimização e racionalização dos recursos. O principal objetivo é responder o melhor possível às necessidades de saúde da população, fazendo uma gestão racional e eficiente dos seus recursos e que são sustentados pelos impostos pagos por todos os contribuintes. 2 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 2 3. Serviços farmacêuticos CHBV-EPE Os SFH têm por objetivo o conjunto de atividades farmacêuticas, exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados, que são designados por “Atividades de Farmácia Hospitalar”. Os SFH são departamentos com autonomia técnica e científica, sujeitos à orientação geral dos Órgãos de Administração dos Hospitais, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício. São o serviço que, nos hospitais, assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino. Entre as responsabilidades dos SFH estão:  A gestão (seleção, aquisição, armazenamento e distribuição) do medicamento e de outros produtos farmacêuticos como dispositivos médicos, reagentes, etc.  Implementação e monitorização da política de medicamentos, definida no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica;  A gestão dos medicamentos experimentais e dos dispositivos utilizados para a sua administração, bem como os demais medicamentos já autorizados, eventualmente necessários ou complementares à realização dos ensaios;  A gestão da segunda maior rubrica do orçamento dos hospitais.  A produção de medicamentos;  A análise de matérias-primas e produtos acabados;  A distribuição de medicamentos e outros produtos de saúde;  A participação em Comissões Técnicas (Farmácia e Terapêutica, Infeção Hospitalar, Higiene e outras);  A Farmácia Clínica, Farmacocinética, Farmacovigilância e a prestação de Cuidados Farmacêuticos;  A colaboração na elaboração de protocolos terapêuticos;  A participação nos Ensaios Clínicos;  A colaboração na prescrição de Nutrição Parentérica e sua preparação;  A Informação de Medicamentos;  O desenvolvimento de ações de formação. 1 Os SFH do CHBV localizam-se na sede, o hospital D. Pedro - Aveiro. Este local encontra-se dividido em oito blocos e um local de urgências, integrando os serviços de cardiologia, cirurgia, especialidades cirúrgicas (urologia, otorrinolaringologia, oftalmologia e estomatologia), infeciologia, pneumologia, medicinas 1, 2 e 3, nefrologia, ortopedia, especialidades médicas (neurologia e unidade AVC), psiquiatria, obstetrícia e ginecologia, pediatria 1 e 2, unidade de Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 3 cuidados intensivos neonatal, de cardiologia e polivalente (serviço de medicina intensiva), além de consultas externas e hospital de dia. 3.1. Organização dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares do CHBV 3.1.1. Localização e horário Segundo o manual da farmácia hospitalar (FHMN) a localização dos serviços farmacêuticos deverá sempre que possível, ter facilidade de acesso externo e interno, implantação de todas as áreas, incluindo armazéns, no mesmo piso, o setor de distribuição dos medicamentos em ambulatório deverá localizar-se próximo da circulação normal destes doentes e ter proximidade com os sistemas de circulação vertical como monta-cargas e elevadores.1 De forma a cumprir estes requisitos os SFH do CHBV localizam-se no piso térreo do bloco 6, tendo toda a sua estrutura num só piso e apresentando proximidade com a circulação vertical. Os SFH do CHBV apresentam a estrutura descrita na ilustração 1. GT - Gabinete da Diretora Técnica, gabinete dos farmacêuticos e gabinete das administrativas R - Zona de Reembalagem U - Sala da “Unidose” (local onde se leva a cabo a preparação da medicação que será distribuída de forma individual e unitária) A - Armazém CE - Cofre de estupefacientes e psicotrópicos E - Sala com local de armazenamento de citotóxicos, hemoderivados e um local de preparação de ensaios clínicos L - Laboratório GA - Gabinete de ambulatório C - Copa (local para refeições) AL – Arrumações e laboratório Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 4 Em relação ao horário de funcionamento, o serviço funciona de segunda a sexta-feira das 8h30 até às 19 horas sem interrupções e ao sábado entre as 9 horas e as 13 horas. Para assegurar que todos os serviços podem ter acesso a medicação e de modo a garantir a segurança e resposta a todos os pedidos, há um horário de prevenção rotativo entre os vários farmacêuticos, a partir das 19 horas até à meia-noite, para salvaguardar qualquer urgência, zelando assim pela saúde dos doentes. 3.1.2. Recursos Humanos Os Recursos Humanos assumem um papel de relevância no contexto da organização da Farmácia Hospitalar. O funcionamento dos SFH, bem como a garantia da qualidade dos serviços prestados, são assegurados por uma equipa de profissionais de saúde que inclui Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e Assistentes Operacionais (AO). Os SFH do CHBV são constituídos por uma Diretora Técnica, oito FH, oito TDT, duas administrativas, e seis AO. A função da Diretora Técnica é gerir e coordenar as atividades de gestão técnica, científica e administrativa. Os FH têm como função validar as prescrições médicas, elaborar os perfis farmacoterapêuticos dos doentes, ações de farmacovigilância, dispensar medicamentos em ambulatório, estupefacientes/psicotrópicos e outros medicamentos sujeitos a legislação especial assim como a participação em comissões técnicas e ensaios clínicos. A função dos TDT é a distribuição de medicamentos em dose unitária, reembalagem de medicamentos e preparação de formas magistrais que não contenham substâncias estupefacientes. Por sua vez os AO estão responsáveis pela receção de encomendas, armazenamento de medicamentos e outros produtos farmacêuticos e transporte de medicamentos para os SC do Hospital. As pessoas responsáveis pela administração prestam assistência administrativa à gestão dos Serviços Farmacêuticos, secretariado e contabilidade. 3.1.3. Sistema informático O sistema informático utilizado pelos SFH é o GHAF (Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia) (anexo 1). Entre as várias funcionalidades deste sistema informático, destaca-se a possibilidade de gestão de encomendas, armazenamento, prescrição e distribuição aos diversos SC. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 5 3.2 Gestão de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos no CHBV A gestão de medicamentos é o conjunto de procedimentos realizados pelos SFH, que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do hospital. A gestão de medicamentos tem várias fases, começando na sua seleção, aquisição e armazenamento, passando pela distribuição e acabando na administração do medicamento ao doente. 1 3.2.1. Seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos A seleção de medicamentos para o hospital deve ter por base o FHMN e as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital. A adenda ao FHNM do hospital deverá estar permanentemente disponível para consulta. A seleção de medicamentos a incluir na adenda ao FHNM tem de ser feita pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), com base em critérios baseados nas necessidades terapêuticas dos doentes, não contempladas no FHNM, na melhoria da qualidade de vida dos doentes e em critérios fármaco-económicos. O FH é responsável por garantir aos doentes os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos de melhor qualidade e aos mais baixos custos. A aquisição dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, é da responsabilidade do FH, devendo ser efetuada pelos Serviços Farmacêuticos em articulação com o Serviço de Aprovisionamento. 1 Os Serviços Farmacêuticos têm de ter ligação à Internet para que seja possível o acesso direto ao “Catálogo do Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF)” e a outros catálogos eletrónicos de consulta. O suporte documental das aquisições deve ser devidamente arquivado, durante o período exigido pela legislação. No CHBV a gestão dos stocks é feita com base num ponto de encomenda do produto que é o valor mínimo de unidades necessário para assegurar que não haja rutura de stock, sendo que este ponto é definido de acordo com os consumos dos SC, os prazos de entrega dos medicamentos pelos fornecedores e as flutuações de aprovisionamento, de acordo com a estação do ano, por exemplo, e dos produtos mais consumidos. Diariamente o farmacêutico responsável pela encomenda, procede à elaboração de uma lista de produtos cujo nível se encontra inferior ao ponto de encomenda e respetiva quantidade necessária, para repor os níveis. A nota de encomenda é avaliada pela Diretora dos SFH que têm em consideração o orçamento disponível, e, caso seja aprovada, é carimbada e enviada para os laboratórios. No caso de ruturas de stock inesperadas, e para as compensar o mais rápido possível, evitando falhas nos tratamentos, os SFH podem fazer um pedido de empréstimo a Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 6 outras instituições, arquivando a devida documentação na pasta específica e assim que viável, é efetuado o pagamento, ou seja, o envio de igual produto à respetiva instituição. 3.1.3.1. Medicamentos sem autorização de introdução no mercado A Autorização de Introdução no Mercado (AIM) é válida em todos os estados membros da União Europeia, e gerida pela Agência Europeia do Medicamento. Se um medicamento não possui AIM válido para Portugal, e para o qual não existe alternativa terapêutica válida, é necessário que o Conselho de Administração após estimativa de consumo elabore um pedido de Autorização de Utilização Especial (AUE). O pedido de AUE é enviado juntamente com a documentação descrita na Deliberação nº129/2006, de 12 de Janeiro. O CHBV apenas pode realizar o pedido ao país de origem após ter na sua posse a AUE emitida pelo INFARMED, prevenindo em caso de necessidade o envio do RCM português. 3 3.1.3.2. Medicamentos de terapêutica excecional Fármacos que constituem terapêuticas excecionais como é o caso do natalizumab para esclerose múltipla ou panitumumab para oncologia, não se encontram disponíveis em stock pois são dispensados apenas a alguns doentes e em alturas específicas (fármacos “de calendário/agenda”), sendo acrescentados manualmente às encomendas quando necessário. 4 3.2.2. Receção de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos Os medicamentos e outros produtos farmacêuticos encomendados são recebidos no setor da receção de encomendas. Este setor é a base dos SFH, sendo fundamental para a gestão e controlo de stock. 1 As notas de encomenda processadas pelas administrativas são arquivadas no armazém para que, na receção dos produtos, se possa comparar com as respetivas guias de remessa, verificando a correspondência aos produtos encomendados e quantidade. Um AO procede à primeira conferência, qualitativa e quantitativa, dos produtos farmacêuticos rececionados com a guia de remessa e/ou fatura (incluindo o lote e prazo de validade (PV) dos produtos), sendo posteriormente verificado e validado por um farmacêutico. Em algumas situações como é o caso dos hemoderivados, o farmacêutico arquiva a documentação técnica, para verificação e consulta sempre que necessário. Após a entrada do produto, registado por lote e PV, procede-se ao seu armazenamento nas devidas condições (temperatura e humidade), sendo que na primeira fila, os medicamentos que são retirados primeiro, são armazenados os medicamentos com menor PV. Os produtos termolábeis têm prioridade na receção para evitar comprometer a sua estabilidade tal como os produtos inflamáveis para que possam ser o mais rapidamente possível acondicionados de maneira segura. 1 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 7 4. Distribuição de medicamentos A distribuição é o denominador comum e a face mais visível da atividade farmacêutica hospitalar representando um processo fundamental no circuito do medicamento. Tem por principais objetivos a racionalização da distribuição de medicamentos, garantir o cumprimento da prescrição médica, assegurar a correta administração dos medicamentos assim como diminuir os erros de medicação (administração de medicamentos não prescritos, troca da via de administração, erros de doses), estabelecer um método de acompanhamento dos tratamentos farmacológicos – monitorização farmacodinâmica, terapêutica e clínica, potenciar a função do farmacêutico na equipa assistencial, promover os cuidados farmacêuticos, reduzir o tempo de enfermagem dedicado a tarefas administrativas e de manipulação de medicamentos, evitar custos por deterioração e caducidade dos medicamentos e conhecer os custos por processo. 1 Na distribuição de medicamentos a nível hospitalar, segundo as Boas Práticas em Farmácia Hospitalar (1999) do Colégio da Especialidade da Ordem dos Farmacêuticos devem ser consideradas a distribuição a doentes em regime de internamento (Sistema de Reposição de Stocks Nivelados, Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU), a distribuição a doentes em regime de ambulatório e a distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial, (estupefacientes, psicotrópicos, benzodiazepinas, hemoderivados e medicamentos em ensaio clínico). A dispensa de medicamentos apenas é efetuada quando apresentada uma prescrição médica informatizada ou manual onde conste a identificação do doente, a data de prescrição, a designação do medicamento por Denominação Comum Internacional (DCI) e respetiva dose, forma farmacêutica e via de administração, a identificação do médico prescritor e o registo de incidentes reportados em relação aos medicamentos distribuídos (reações adversas, incompatibilidades, entre outros). 5 4.1. Sistema tradicional A prescrição realizada pelo médico na unidade de internamento é interpretada pela enfermagem, que solicita os medicamentos aos serviços farmacêuticos, num impresso próprio. Nesta solicitação, os medicamentos não são pedidos para um doente em concreto, mas sim para o total da unidade de internamento, para um período de tempo alargado. À solicitação dos medicamentos, responde o serviço farmacêutico, com uma distribuição que se limita a colocar os medicamentos dentro de embalagens, devidamente rotuladas - Nome Genérico, dosagem, forma farmacêutica, quantidade fornecida e prazo de validade - e a entregálos à unidade que os solicitou. Este sistema de trabalho origina erros dos quais não há maneira de atribuir responsabilidade clara e que são o resultado lógico, na maioria das vezes, de uma função incorreta, uma vez que o Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 8 farmacêutico não tem dados sobre os doentes, não conseguindo detetar incompatibilidades, contraindicações, duração de tratamento entre outros. 4.2. Distribuição por reposição de stocks nivelados É um método que permite responder a situações de urgência. Estes stocks são definidos pelo enfermeiro chefe responsável pelo serviço, médico e farmacêutico, com periodicidade préestabelecida. Os valores mínimos e máximos são definidos tendo em conta os consumos dos medicamentos. 4.3. Distribuição em regime de internamento 4.3.1. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária Este sistema baseia-se na distribuição diária de medicamentos, em dose individual unitária, para um período de 24 horas. Começa pela validação informática da prescrição médica pelos farmacêuticos, de acordo com os seus serviços, informação que é recebida pelos técnicos, que dão assim início ao processo de preparação da medicação individual para cada paciente. Este processo é realizado manualmente ou através do sistema semiautomático Kardex® (anexo 2), sendo que é usada uma mala para cada serviço composta por gavetas individuais identificadas com o nome do doente e com a respetiva cama. A medicação vai sendo atualizada até à hora de transporte da medicação para os serviços, com as respetivas alterações da prescrição feitas até aquele momento. Neste caso é preferível a preparação apoiada por equipamento semiautomático, de maneira a reduzir os erros, o tempo destinado a esta tarefa, aumentar a qualidade e racionalizar os stocks. Nos casos em que os SFH não estejam abertos de forma continua, aos fins-de-semana terão que ser distribuídos medicamentos para 48 horas ou 72 horas. Este tipo de distribuição apresenta inúmeras vantagens tais como a maior segurança no circuito do medicamento, o conhecimento do perfil farmacoterapêutico do doente, diminuição do risco de interações, racionalização da terapêutica, redução dos desperdícios, entre outras. 4.3.2. Pyxis® O pyxis® (anexo 3) é definido como um sistema de dispensa automática num serviço clínico, controlado eletronicamente e gerido por um software (SF, Enfermeiro-chefe, Diretor de serviço). É um sistema gerido por uma consola central localizada nos serviços farmacêuticos que permite visualizar em tempo real as quantidades de medicamentos existentes em cada serviço. Este sistema é composto por diversos tipos de gavetas consoante os níveis de segurança desejada, que permite controlar os estupefacientes e psicotrópicos, sendo que o acesso é feito Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 9 através de senha ou registo biométrico, além disso todos os movimentos ficam registados informaticamente (quem retirou, o que retirou, quantidade e para quem). O pyxis® tem como funções controlar os stocks, racionalizar os recursos humanos e diminuir os erros. O stock deste sistema é definido com base nos medicamentos consumidos nos respetivos serviços, sendo repostos quando estão abaixo do stock mínimo e de acordo com a periocidade pré definida. Os medicamentos que não se encontram no pyxis® (baixo consumo) são enviados diretamente a uma hora predefinida de acordo com a estação. São muitas as vantagens deste sistema, tais como a redução dos stocks das enfermarias, a possibilidade da gestão do stock em tempo real, redução do consumo de medicamentos, redução do tempo do pessoal de enfermaria, o consumo é feito diretamente ao doente, diminuição do risco associado e dos erros de medicação, registo de todos os consumos, identificação de medicamentos de rotatividade, entre outras. 6 A reposição é realizada consoante determinadas regras específicas ou não das estações existentes no CHBV (Ortopedia, Bloco Operatório, Ginecologia/Obstetrícia, Especialidades Cirúrgicas). É definido um dia para carregar os artigos abaixo do nível mínimo definido e um dia para carregar todos os artigos no valor máximo. Todos os medicamentos extra pyxis®, são enviados diariamente a uma hora específica. Na última semana de cada mês ao realizar a reposição deve-se verificar os PV segundo a lista elaborada pela pessoa responsável pelo mesmo. Diariamente devem ser repostos os produtos em rutura de stock ou próximo desta.7 4.3.3 Armazéns avançados (AA) No serviço de obstetrícia, bloco operatório e psiquiatria a informação dos stocks está informatizada e cada medicamento é assinalado com um código de barras, colado na respetiva prateleira. Cada vez que um medicamento é retirado, os enfermeiros realizam a leitura óptica do respetivo código de barras, e a informação sobre os consumos e níveis do stock, é atualizada em tempo real. O sistema informático regista os stocks de todos estes armazéns e, quando um dado recurso já não existe na quantidade definida como ponto de encomenda, emite automaticamente um pedido de reposição para o armazém central. Os AA permitem que o farmacêutico reponha o stock mínimo, sem a necessidade da requisição do enfermeiro, pelo que fica da total responsabilidade dos SFH a reposição dos AA. Este sistema tem vindo a ganhar visibilidade devido ao combate ao desperdício, ao erro médico e libertação de tarefas burocráticas possibilitando uma monitorização contínua e fiável do consumo de material, redução dos custos com a logística, evitando ruturas de stock. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 10 4.4. Medicamentos sujeitos a legislação restritiva No CHBV encontram-se estabelecidos circuitos especiais para determinados medicamentos, devido às suas características e imposições legais, nomeadamente os estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados e citotóxicos. Nestes circuitos o medicamento é prescrito através do preenchimento de um requisito próprio, e, apesar de ser prescrito ao doente, a sua distribuição é realizada ao SC, para reposição de stock. 4.4.1. Estupefacientes e psicotrópicos Existem medicamentos sujeitos a uma legislação específica, de acordo com o Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de Janeiro, que estabelece o “Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos”, lei nº 45/96 de 22 de Janeiro, que altera o Decreto-Lei n.º 15/93, o Decreto Regulamentar n.º 61/94 de 3 de Setembro e a Portaria n.º 981/98 de 8 de Junho sobre “Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos”. Normalmente associados à prática de crimes e ao consumo de drogas, os psicotrópicos e os estupefacientes são também medicamentos utilizados na terapêutica de diversas doenças, algumas com elevada incidência na população. Uma vez que estes produtos estão associados a atos ilícitos são alvo de muita atenção por parte das autoridades competentes, sendo um dos tipos de substâncias mais controlados em todo o mundo. Em Portugal, a responsabilidade de supervisão e fiscalização do uso de substâncias psicotrópicas e estupefacientes recai no âmbito das competências do INFARMED. São inúmeras as suas aplicações, uma vez que atuam diretamente sobre o sistema nervoso central, logo com impacto em todo o organismo humano, podendo atuar como depressores ou estimulantes. São utilizados no tratamento de diversas doenças e em múltiplas aplicações nas mais variadas situações clínicas. As doenças psiquiátricas, oncologia ou o uso de psicotrópicos e estupefacientes como analgésicos ou antitússicos, são alguns exemplos da sua aplicabilidade terapêutica. Todos os medicamentos autorizados em Portugal que contenham substâncias controladas, só podem ser dispensados pelo farmacêutico mediante apresentação de receita médica. Para um maior controlo, as receitas são constituídas por original e dois duplicados, uma deles remetido ao INFARMED, que devem conter os dados relativos ao paciente, médico e medicamento.8 Todos os estupefacientes e psicotrópicos que constam nas tabelas I, II, III e IV anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de Janeiro, estão envolvidos num circuito de distribuição de medicamentos da responsabilidade do farmacêutico, que respeita a legislação vigente,9 relativo ao controlo do tráfico ilícito de estupefacientes, de substâncias psicotrópicas e dos precursores e outros produtos químicos essenciais ao fabrico de droga. A prescrição médica é efetuada em impresso oficial autocopiativo, anexo X, número 1509 da Imprensa Nacional-Casa da Moeda Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 17 o medicamento possui segurança e eficácia aceitáveis. Esses estudos, designados por ensaios clínicos, permitem detetar as reações adversas (vulgarmente conhecidas por efeitos secundários) mais frequentes; no entanto, podem existir algumas reações adversas raras ou de aparecimento tardio, que por esse motivo podem não ser detetadas durante a fase experimental do medicamento.22 5.3. Farmacotecnia A Farmacotecnia é o sector dos SF onde se preparam formulações de medicamentos inerentes ao hospital, não se encontrando disponíveis em farmácias por exemplo. Este setor permite que haja uma maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos posteriormente administrados aos doentes, uma resposta eficaz às necessidades específicas de cada doente, permite ainda uma diminuição do desperdício relacionado com a preparação de medicamentos sendo que é assegurada uma gestão mais racional dos recursos existentes. Neste setor as preparações mais recorrentes são a reconstituição de medicamentos citotóxicos, soluções para nutrição parentérica, preparação de medicamentos em técnica assética, manipulados, adaptação de especialidades farmacêuticas já comercializadas e a posterior reembalagem (anexo 9) que se entende como o acondicionamento dos medicamentos em dose unitária. Dentro do grupo dos doentes para os quais estas formulações são preparadas especialmente, estão os recém-nascidos e doentes pediátricos (muitas vezes é necessário ajustar dosagens, por exemplo), idosos e utentes com patologias especiais. Na secção de Farmacotecnia estão incluídas a área de preparação de misturas endovenosas e a área de preparações magistrais de reembalagem de medicamentos.23 O laboratório do CHBV foi implementado no ano de 2009, estando em constante melhoramento. A nível hospitalar as exigências de medicamentos manipulados são pouco pronunciadas, não se efetuando muitas preparações. As preparações mais frequentemente realizadas nos SFH do CHBV são:  Soluções e Suspensões para uso pediátrico e de gargarejo;  Formulações desinfetantes.  Manipulação/adaptação de especialidades farmacêuticas comercializadas;  Reembalagem de medicamentos de formas orais sólidas. 6. Hepatite C Durante o estágio no CHBV, assisti ao surgimento da “polémica” do tratamento para a hepatite C. Foi durante este tempo que surgiu o fármaco designado por Harvoni, um fármaco constituído Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 18 por 90 mg de ledipasvir e 400 mg de sofosbuvir, indicado para o tratamento da hepatite C crónica (HCC) em adultos, sendo que a duração do tratamento depende do estado da doença em que o doente se encontra. O ledipasvir é um inibidor do VHC dirigido à proteína NS5A do VHC, que é essencial para a replicação do RNA e para a agregação de viriões do VHC. A confirmação bioquímica da inibição da NS5A pelo ledipasvir não é atualmente possível, dado que a NS5A não tem função enzimática. Estudos in vitro de seleção de resistência e de resistência cruzada indicam que o modo de ação do ledipasvir tem como alvo a NS5A. O sofosbuvir é um inibidor pan-genotípico da RNA polimerase do VHC, RNA-dependente, NS5B, que é essencial para a replicação viral. O sofosbuvir é um pró-fármaco nucleótido que é sujeito a metabolismo intracelular para formar o análogo farmacologicamente ativo da uridina trifosfato (GS-461203), que pode ser incorporado no RNA VHC pela polimerase NS5B e atua como terminador de cadeia. O GS461203 (o metabolito ativo do sofosbuvir) não é um inibidor das DNA e RNA polimerases humanas, nem é um inibidor da RNA polimerase mitocondrial.24 Inicialmente a Gilead Sciences pediu 48 mil euros a Portugal por cada tratamento para a hepatite C com sofosbuvir sendo que este antivírico apresenta dados promissores no tratamento da doença quando combinado com outros medicamentos, tendo taxas de cura definitiva que rondam os 90%. São escolhidos doentes prioritários, em função do risco de mortalidade e de progressão da doença. Entretanto, o INFARMED nesse momento aguardava uma nova proposta da farmacêutica uma vez que reconheceu a eficácia e até a relação custo-benefício do sofosbuvir. Em contrapartida o SNS apenas o comparticipava em casos excecionais, em função do risco de mortalidade e de progressão da doença. Entre os doentes prioritários estavam os que padecem de cirrose hepática ou com o funcionamento do fígado claramente comprometido, prevendo-se que o tratamento contribua significativamente para a sobrevivência e para o aumento da qualidade de vida. Os pedidos de autorização excecional para utilização do sofosbuvir são da responsabilidade do médico que acompanha o doente sendo que cabe ao INFARMED dar ou não luz verde ao processo. 7. Atividades desenvolvidas Durante os dois meses de estágio nos SFH do CHBV foi me dada a possibilidade de desenvolver diversos projetos enquadrados nas diferentes áreas de atuação do farmacêutico hospitalar. Ao nível da segurança do medicamento, os SFH estão a implementar um sistema com novas etiquetas que tem por base as regras definidas na norma da direção geral de saúde para os medicamentos designados por LASA (look-alike, sound-alike). Estes são substâncias com nome Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 19 ortográfico e/ou fonético e /ou aspeto semelhantes, sendo que devem estar separados e bem sinalizados para evitar erros relacionados com a prescrição. A estratégia de diferenciação dos chamados LASA passa então por uma alteração do grafismo na denominação (inserção de letras maiúsculas, negrito, cores diferentes).25 Neste processo foi-me permitido auxiliar na elaboração das etiquetas para diferenciação dos medicamentos que correspondem a estes critérios, permitindo-me deste modo ter noção de que muitos erros a nível de segurança podem ser evitados por esta via. Também ao nível da segurança e para garantir que nenhum medicamento fora de prazo possa ser administrado a um paciente, em Janeiro verifiquei o PV dos medicamentos de modo a sinalizar e realçar aqueles cujo prazo findava no mês de Fevereiro, preenchendo um documento informático próprio para o controlo dos PV (anexo 10), para que pudessem ser tomadas as medidas necessárias. Uma das tarefas mais importantes é a distribuição de medicamentos, na qual tive a oportunidade de participar nas diferentes etapas desde a validação das prescrições, na qual me foi pedida a observação do uso de antibióticos, por exemplo, de maneira abusiva, ou seja doentes que estivessem a fazer antibioterapia há mais de dez dias, a preparar uma mala do SC de infeciologia, tendo tomado consciência do processo e local dos medicamentos necessária para a preparação de DIDDU, e observar o processo de preparação de malas com auxílio do sistema Kardex®. Como forma de auxiliar os farmacêuticos nas suas tarefas diárias foi-me pedido a elaboração de diversas tabelas, entre as quais uma lista de medicamentos do Serviço de Observação que deviam ser armazenados estritamente ao abrigo da luz (anexo 11), uma tabela com a duração de ação das insulinas disponíveis na farmácia do CHBV (anexo 12), uma lista dos medicamentos para a unidade de Estarreja (anexo 13), com os respetivos códigos e as suas quantidades e também a preparação dos envelopes da medicação necessária para o pósoperatório da cirurgia de ambulatório. Em relação à distribuição em ambulatório, tive uma esclarecedora explicação acerca do vírus HIV e dos fármacos e combinações de fármacos disponíveis, da quantidade de pessoas infetadas por este vírus seguida no CHBV e da sua adesão à terapêutica, ajudando no preenchimento das tabelas de adesão terapêutica. Também relembrei os fármacos da Hepatite C, Cancro da próstata/mama, Esclerose Múltipla, insuficiência renal entre outras. Neste âmbito tive contato direto com os doentes e consequentemente com as suas patologias, verificando o percurso do doente e o estado em que se encontrava atualmente. Li vários artigos que me foram disponibilizados pelo farmacêutico que me acompanhou nesta área e sinto que fiquei bastante esclarecida. Foi-me explicado o tratamento de feridas, uma área que eu desconhecia, e de elevada importância para o dia-a-dia, para o trabalho em farmácia comunitária e até para mim enquanto socorrista. Tive ainda ainda oportunidade de preparar uma nistatina composta no laboratório da farmácia e colaborar no processo de reembalagem de medicamentos em unidose. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 20 A verificação de stocks e sua organização faz parte das tarefas dos farmacêuticos para se certificarem que está tudo conforme. Ao acompanhar os diferentes farmacêuticos permitiramme auxiliar no processo de verificação de stock de estupefacientes, e na organização do stock pediatria 2 (até 18anos). A sala da Pediatria vai ser reformulada, pelo que era necessário retirar alguns armários e colocar um carro com malas como forma de arrumação dos medicamentos, sendo que mesmo assim não seria esta a situação permanente visto que até janeiro de 2016 irá ser colocado armários com nível de proteção superior. Para a elaboração das malas do carro, tivemos de organizar as gavetas de acordo com a forma farmacêutica dos medicamento, elaborar etiquetas e colocar a medicação no respetivo lugar. (Anexo 14) Como já referi, neste período de estágio, surgiu a nova comparticipação dos medicamentos para a Hepatite C, pelo que segui de perto a atuação da CFT, e foi-me colocado à disposição muita informação relativa a todas as tarefas da responsabilidade do FH, ajudando na compreensão da importância desta área de atuação. Ao nível da Oncologia, li o manual, “Preparação de citotóxicos” e “Náuseas e vómitos induzidos pela quimioterapia”, visitei o laboratório onde eles são preparados por enfermeiros, podendo observar a câmara de fluxo laminar, os procedimentos e todas as características indispensáveis ao local onde estes são preparados. Ainda neste âmbito tive acesso aos cadernos de oncologia e aos protocolos para o tratamento do cancro, principalmente do cancro cólon-retal e visitei o hospital de dia onde é realizada a quimioterapia dos doentes do CHBV. Tive ainda acesso aos chamados protocolos da dor, em Ortopedia, verificando as diferenças nas dosagens e nos fármacos consoante a patologia ou a idade. Como exemplo tive acesso à profilaxia do TEV na artroplastia efetiva da anca ou do joelho, que é feita com o anticoagulante rivaroxabano, durante 5 semanas no caso da anca e duas semanas no caso do joelho, na dor aguda pós-operatório, na dor ligeira a moderada é usado paracetamol 1G ev e no caso de persistência de dor, tramadol ev em associação com a metoclopramida até a via oral estar disponível, sendo que é feita a monitorização e registo dos sinais vitais e “score da dor” de 6/6 horas nas primeiras 24 horas e 12/12 no segundo dia pós-operatório. Em idades superiores a 80 anos o protocolo é o mesmo, só mudando as dosagens. Ao nível do serviço de Psiquiatria participei ativamente na implementação do novo sistema de stocks avançados e na organização e contagem da medicação. Estive presente também na remodelação dos carros de emergência que tiveram que obedecer a novas regras ao nível dos diferentes serviços do Hospital. (Anexo 15) Tive a oportunidade de conhecer e obter uma breve explicação acerca do funcionamento do laboratório do CHBV onde são realizadas as análises e onde tive a oportunidade de observar o papel do farmacêutico. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 21 Visitei o serviço de imunohemoterapia e auxiliei na contagem de stocks, tendo uma explicação acerca dos medicamentos derivados do plasma humano e do seu circuito no CHBV. 8. Conclusão Ao longo do período de estágio no Hospital sinto que evoluí como farmacêutica e também a nível pessoal, uma vez que me foi possível contactar com diversas realidades dos serviços de internamento. Além disso na dispensa em ambulatório também fui confrontada com doenças crónicas e outros problemas que me fazem pensar que ainda há muito a fazer nesta área de investigação. O FH tem um cargo de enorme responsabilidade uma vez que é o profissional com mais conhecimento acerca dos medicamentos, nomeadamente ao nível da farmacocinética, que é o que nos diferencia dos restantes profissionais de saúde desta área, permitindo assim que estes sejam administrados com mais segurança e resultando numa melhoria do estado de saúde do doente. Foi-me possível estagiar com uma estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade de Coimbra, o que me permitiu trocar ideias, partilhar experiências e incentivar o espirito de entre ajuda. O facto de não se fazer a preparação de citotóxicos foi o ponto menos positivo do estágio mas completamente justificado pelos cortes orçamentais para admissão de mais pessoal para a equipa dos SFH. A carreira de FH seria uma área a investir no futuro, no entanto as propostas de trabalho a nível nacional são bastante reduzidas o que causa alguma desmotivação aos estudantes que finalizam o curso, uma vez que em Portugal esta área não está tão desenvolvida como em outros países da Europa, em que cada equipa médica tem que ter obrigatoriamente um FH que participa ativamente no desenrolar dos casos clínicos. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 22 9. Bibliografia 1. Brou MF, J.; Mesquita, E.; Ribeiro, R.; Brito, M.; Cravo, C.; Pinheiro, E. Manual da Farmácia Hospitar 2005. 2. CHBV. 2015. Acessível em: www.hip.min-saude.pt. [acedido em 18 de Fevereiro de 2015] 3. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. D.R. 1ªSérie. 167 (2006-08-30); 4. INFARMED: Decreto-Lei n.º 44/204 de 2 de Fevereiro de 1962. Regulamento geral da Farmácia hospitalar. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 20 de Fevereiro de 2015]; 5. Conselho da Especialidade de Farmácia Hospitalar da Ordem dos Farmacêuticos – Manual de Boas Práticas em Farmácia Hospitalar 1ª Edição (1999). 6. MARTINS M, BARBOSA P. Procedimento para a Reposição do Sistema de Dispensa Automática PYXIS (2013) 7. INFARMED: Saiba mais sobre psicotrópicos. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 25 de Fevereiro de 2015 8. Decreto Regulamentar nº 28/2009 de 2 de Outubro. D.R. 1ª Série A. 19 (2009-01-28); 9. INFARMED: Decreto Regulamentar nº 61/94 de 12 de Outubro. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 2 de Março de 2015]; 10. Decreto-Lei nº 46/2004. D.R. 2ª Série. 195 (2004-08-19). 11. World Health Organization . Blood safety and availability Acessível em: http://www.who.int. [acedido em 5 de Maio de 2015]; 12. Despacho conjunto nº 1051/2000, de 14 de Setembro. DR, 2.ª Série, n.º 251, de 30 de Outubro de 2000; 13. Conselho do Colégio de Especialidade de Farmácia Hospitalar - Manual de gases medicinais (2012). Acessível em: www.ordemfarmaceuticos.pt/manualgases. [acedido em 14 de Junho de 2015]; 14. Airliquidemedicinal: Gases medicinais. Acessível em: www.airliquidemedicinal.pt. [acedido em 13 de Junho de 2015]; 15. INFARMED. Medicamentos usados em ensaios clínicos. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 23 de Maio de 2015]; 16. INFARMED. Medicamentos antineoplásicos e imunomoduladores. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 4 de Junho de 2015]; 17. ACSS. Circular normativa nº 6. (2009-07-31). Acessível em: www.acss.min-saude.pt. [acedido em 30 de Março de 2015]; Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 23 18. Sociedade Portuguesa de Cirurgia: Cirurgia de Ambulatório. Acessível em: www.spcir.pt. [acedido em 11 de Março de 2015]; 19. Decreto Lei nº 75/2013 de 4 de Junho. D.R. , I ªSérie n.º 107 (2013-06-04) 20. INFARMED. Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 4 de Junho de 2015]; 21. INFARMED. Farmacovigilância. Acessível em: www.infarmed.pt. [acedido em 15 de março de 2015]; 22. ACSS. PROGRAMA DO MEDICAMENTO HOSPITALAR. Acessível em: www.acss.minsaude.pt. [acedido em 10 de Março de 2015]; 23. Harvoni: Resumo das características do medicamento. Acessível em: http://ec.europa.eu/health/documents/communityregister/2014/20141117130011/anx_130011_pt.pdf. [acedido em 3 de Junho de 2015]; 24. Direção Geral de Saúde: Norma 020/2014. Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes. (2014-12-30) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 24 10. Anexos Anexo 1 – Sistema informático “GHAF” Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 25 Anexo 2 – Kardex® Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 26 Anexo 3 - pixys® Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 33 Anexo 10 – Controlo dos PV Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 34 Anexo 11 – Tabela de medicamentos que devem ser armazenados ao abrigo da luz Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 35 Anexo 12 – Tabela duração de ação das insulinas AÇÃO ULTRA-RÁPIDA – INSULINA LISPRO (HUMALOG) Início Efeito máximo Duração Aprox. 15 minutos 30 a 70 minutos 2 a 5 horas AÇÃO RÁPIDA – NEUTRA HM (ACTRAPID) Início Efeito máximo Duração 30 minutos 1 ½ a 3 ½ horas 7 a 8 horas AÇÃO INTERMÉDIA INSULINA HUMANA + ISOFÂNICA (INSUMAN COMB 25) Início Efeito máximo Duração 30 a 60 minutos 2 a 4 horas 12 a 19 horas INSULINA ISOFÂNICA (INSULATARD) Início Efeito máximo Duração 1 ½ horas 4 a 12 horas 24 horas INSULINA HUMANA (ISOFÂNICA) (HUMULIN NPH) Início Efeito máximo Duração 1 a 4 horas 4 a 12 horas Até 24 horas AÇÃO LONGA – GLARGINA (LANTUS) Início Efeito máximo Duração 2 horas Não tem 24 horas RCM Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 36 Anexo 13 – Lista de medicamentos de cedência em ambulatório Estarreja Código Artigo Quantidade 113632001 Epoietina alfa 5.000 UI 113632002 Epoietina alfa 10.000 UI 114804110 Acetato de cálcio 112004011 Ácido Fólico 115204086 Bicarbonato de sódio 1g 114804122 Calcitriol 114804115 Carbonato de cálcio 500mg 114804116 Carbonato de cálcio 1g 111616300 Enalapril 5mg 111616400 Enalapril 20mg 112004090 Sulfato ferroso 111620121 Nifedipina 30mg LP 114804125 Paricalcitol 118404280 Resina 118404269 Sevelamer (carbonato) 800mg 116804239 Interferão Beta 1A 116804030 Bicalutamida 50mg 110444104 Atazanavir 300mg 110444028 Ritonavir 100mg 110444037 Emtricitabina + Tenofovir (200mg + 245mg) 110444110 Darunavir 400mg 110444051 Emtricitabina + Tenofovir + Rilpivirina (200mg + 245mg + 25mg) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 37 Anexo 14 – Reformulação stock pediatria Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 2015 38 Anexo 15 – Remodelação dos carros de emergência