Conhecer, tratar e combater a "peste branca". A Tisiologia e a luta contra a tuberculose em Portugal(1853-1975)

1 ISMAEL CERQUEIRA VIEIRA Conhecer, tratar e combater a “peste branca”. A tisiologia e a luta contra a tuberculose em Portugal (1853-1975) Porto – 2012 2 ISMAEL CERQUEIRA VIEIRA CONHECER, TRATAR E COMBATER A “PESTE BRANCA”. A TISIOLOGIA E A LUTA CONTRA A TUBERCULOSE EM PORTUGAL (1853-1975) Dissertação de Doutoramento em História apresentada à Faculdade de Letras da Universidade do Porto Orientador Científico: Professor Doutor Jorge Fernandes Alves Projeto comparticipado por Bolsa de Doutoramento atribuída pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia no âmbito do POPH – QREN – Tipologia 4.1 – Formação Avançada, comparticipado pelo Fundo Social Europeu e por fundos nacionais do MCTES Faculdade de Letras da Universidade do Porto Departamento de História e de Estudos Políticos e Internacionais Porto – 2012 3 Aos meus pais Aos meus avós paternos 4 Agradecimentos Um projeto de doutoramento não é fruto exclusivo do trabalho duma só pessoa. Primeiro, este trabalho só foi possível graças a uma bolsa de doutoramento atribuída pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia, o que me permitiu a imersão total neste projeto ao longo de quatro anos. No decurso destes quatro anos foram vários os intervenientes, com pequenos ou grandes contributos, que permitiram a concretização desta dissertação e que por isso merecem uma palavra de agradecimento. O primeiro agradecimento é dirigido ao meu orientador científico, Professor Doutor Jorge Fernandes Alves, que esteve presente desde o primeiro momento. A ele agradeço o apoio, comentários, sugestões, questões, incitamento e confiança que depositou em mim e a orientação científica que me abriu novas perspetivas e me levou por caminhos pouco explorados, mas exigindo sempre o rigor científico necessário a um trabalho académico. Das muitas pessoas e instituições com as quais me cruzei durante a minha investigação, quero realçar algumas. Agradeço à Liga Portuguesa de Profilaxia Social, em especial à direção e ao funcionário Ivo Figueiroa, o acesso livre ao seu centro documental e núcleo museológico, o que me permitiu aceder a documentos e objetos raros e inéditos, muitos deles apresentados nesta dissertação. À Fundação Bissaya Barreto e à Dr.ª Cristina Nogueira uma palavra de apreço pela hospitalidade com que fui recebido e pela disponibilidade pronta com que me apresentaram os documentos. Aos diretores e funcionários da Biblioteca da Faculdade de Medicina do Porto e da Biblioteca das Ciências da Saúde em Coimbra o meu agradecimento pelas informações prestadas e por me facilitarem o acesso aos documentos solicitados, ao núcleo de reservados ou ao depósito, lugares que habitualmente não são frequentados pelos leitores. Ao museu Maximiano Lemos e à sua diretora, Prof. Dr.ª Amélia Ricon Ferraz, agradeço a visita guiada que me proporcionou ao museu com a qual passei a ter uma visão diferente da história da medicina e da cirurgia. Agradecimentos devem também ser feitos ao Dr. Rui Costa pela partilha de informações, estatísticas e sugestões que fez ao meu trabalho, ao Prof. Dr. Luís Alberto Marques Alves e ao Prof. Dr. João Rui Pita pelas sugestões bibliográficas. Por último, o maior dos agradecimentos aos meus pais e avós paternos pelo apoio e facilidades prestadas a este como a tantos outros projetos da minha vida. Obrigado! 5 Siglas e abreviaturas ADN – Ácido desoxirribonucleico ANT – Assistência Nacional aos Tuberculosos ATNP - Assistência aos Tuberculosos do Norte de Portugal BK – Bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis) BCG – Bacilo de Calmette-Guérin CERISSM – Centro Educacional e Recuperador de Internados do Sanatório Sousa Martins CITCEM – Centro de Investigação Transdisciplinar “Cultura Espaço e Memória” DGS – Direção Geral de Saúde EMCL – Escola Médico-cirúrgica de Lisboa EMCP – Escola Médico-cirúrgica do Porto EUA – Estados Unidos da América FBB – Fundação Bissaya Barreto FAUP – Faculdade de Arquitetura do Porto FLUP – Faculdade de Letras da Universidade do Porto FMUC – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra FMUL – Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto FPCEUP – Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade do Porto IANT – Instituto de Assistência Nacional aos Tuberculosos INE – Instituto Nacional de Estatística LNCT – Liga Nacional contra a Tuberculose LPPS – Liga Portuguesa de Profilaxia Social OMS – Organização Mundial de Saúde PAS – ácido para-aminosalicílico PPD - purified protein derivative PUF – Presses Universitaires de France SCML – Sociedade de Ciências Médicas de Lisboa SLAT – Serviço de luta antituberculose SNS – Serviço Nacional de Saúde TB – Tuberculose TP - Tuberculina purificada 6 UICT - União Internacional Contra a Tuberculose UNICEF – United Nations International Children’s Emergency Fund a.C. – antes de Cristo Art. º - Artigo Cap. – Capítulo c.c. – centímetro cúbico Cf. – Confira/confronte Cit. – Citado Consult. - Consultado Coord. – Coordenação Corr. – Corrigida d.C. – depois de Cristo Dir. – Direção Ed./Eds. – Edição/Editores et al. – et alli (e outros) Org. – Organização p./pp. – página/páginas Rev. - revista s.d. – sem data s.l. – sem lugar de publicação s.n. – sem nome de editor Sep. – Separata Tip./Typ. – Tipografia/Typ. Trad. – Tradução Vol./Vols. – Volume/Volumes 7 Resumo A presente dissertação de Doutoramento em História visa compreender como se desenvolveu um saber médico e científico próprio em torno da tuberculose e como se estruturou e concretizou a luta contra a tuberculose em Portugal entre 1853 e 1975. Durante o século XIX, a tuberculose tornou-se numa das doenças com maiores taxas de morbilidade e de mortalidade no mundo ocidental. Em Portugal, o despertar para o problema médico e social da tuberculose foi crescendo a partir da segunda metade da centúria de Oitocentos, devido ao interesse dos médicos pelo estudo desta doença e pela organização e concretização dum plano de luta contra a mesma. Mas foi sobretudo a partir da década de 1880, e face às primeiras estatísticas sanitárias, que a tuberculose foi encarada como um problema sério. Nas escolas médicas e fora delas a comunidade médico-científica encetou um debate intenso acerca da natureza, causas, deteção e tratamento. A confirmação da natureza contagiosa da moléstia serviu de pouco para encontrar um tratamento eficaz. Os malogrados esforços no campo da terapêutica, estimularam os médicos e os poderes públicos a encetar um extenso conjunto de campanhas educativas no campo da higiene e prevenção e na organização da assistência aos tuberculosos com a construção de sanatórios e dispensários. Os projetos de luta antituberculosa prenderam a atenção da sociedade portuguesa por mais de um século, sendo desarticulada progressivamente após a década de 1950 à medida que os antibióticos e a quimioterapia possibilitaram o tratamento ambulatório e as instituições foram sendo integradas na rede de cuidados gerais de saúde em 1975. Palavras-chave: Tuberculose, Portugal, assistência, profilaxia, tisiologia, luta antituberculose 8 Abstract This Doctoral thesis in History aims to understand how a specific scientific and medical knowledge about tuberculosis was developed and how the fight against tuberculosis in Portugal was structured and achieved between 1853 and 1975. During the nineteenth century, tuberculosis has become a disease with higher rates of morbidity and mortality in the Western world. In Portugal, the awakening to the social and medical problem of tuberculosis has been growing since the second half of the nineteenth century, due to the interest of physicians in the study of this disease and the organization and implementation of a plan to fight it. But it was mainly from the 1880s, and before of the first health statistics, that tuberculosis was seen as a serious problem. Medical schools and outside, the medical-scientific community has begun an intense debate about the nature, causes, detection and treatment. The confirmation of the contagious nature of the disease served was powerless to find an effective treatment. The unsuccessful efforts in the field of therapy, encouraged doctors and the authorities to undertake an extensive set of educational campaigns in the field of hygiene and prevention and organization of care for TB with the construction of sanatoriums and dispensaries. The projects of anti-tuberculosis fight caught the attention of the Portuguese society for over a century, for being gradually disjointed after the 1950s at same time that antibiotics and chemotherapy allowed an ambulatory treatment and institutions were being integrated into the network of general health care at 1975. Key-words: Tuberculosis, Portugal, assistance, prophylaxis, phthisiology, fight against tuberculosis Nota do autor: No decurso deste trabalho foi necessário proceder a transcrições de textos em língua portuguesa dos séculos XVIII, XIX e XX. Optamos por manter a grafia original para não se desvirtuar o seu sentido e interpretação. Nas transcrições de excertos em línguas estrangeiras optamos por não fazer a sua tradução e manter a língua original. As citações em nota de rodapé e a lista final de bibliografia de livros documentos e outros materiais foram feitas de acordo com a norma portuguesa NP405 – 1/2/3/4. 9 Sumário Agradecimentos ............................................................................................................................................ 4 Siglas e abreviaturas ..................................................................................................................................... 5 Resumo ......................................................................................................................................................... 7 Abstract ........................................................................................................................................................ 8 Sumário ........................................................................................................................................................ 9 Índice de Quadros ....................................................................................................................................... 12 Índice de Gráficos ...................................................................................................................................... 12 Índice de Figuras ........................................................................................................................................ 12 Índice de Organogramas ............................................................................................................................. 13 Índice de Fotos ........................................................................................................................................... 13 INTRODUÇÃO.......................................................................................................................................... 14 Tema, problemática e objeto de estudo .................................................................................................. 15 Historiografia sobre a tuberculose ......................................................................................................... 26 Fontes documentais e metodologia ........................................................................................................ 36 Delimitação cronológica e estrutura ....................................................................................................... 40 CAPÍTULO 1 ............................................................................................................................................. 43 PROGRESSOS MÉDICOS E CIENTÍFICOS NO PERÍODO CONTEMPORÂNEO .............................. 43 1.1. Dos sistemas médico-filosóficos ao nascimento da anatomoclínica ......................................... 44 1.2. Da conversão anatomoclínica à atualidade ............................................................................... 49 1.3. Progressos na medicina portuguesa no período contemporâneo ............................................... 66 CAPÍTULO 2 ............................................................................................................................................. 75 A TISIOLOGIA E O ESTUDO DA DOENÇA TUBERCULOSA ........................................................... 75 2.1. Doenças, doutrinas e tuberculose: a difícil compreensão duma doença.................................... 76 2.1.1. O conhecimento médico da tuberculose ao longo dos tempos ......................................... 76 2.1.2. A evolução do conceito de doença tuberculosa ................................................................ 92 2.2. Estudar e compreender a tuberculose em Portugal nos séculos XIX e XX ............................. 106 2.3. A tuberculose e a produção académica em Portugal ............................................................... 115 2.3.1. A produção em números ................................................................................................ 119 2.3.2. Análise temática das dissertações ................................................................................... 130 CAPÍTULO 3 ........................................................................................................................................... 139 DIAGNOSTICAR E TRATAR A “PESTE BRANCA” .......................................................................... 139 3.1. O diagnóstico em tisiologia..................................................................................................... 140 3.1.1. O diagnóstico sintomatológico ....................................................................................... 141 3.1.2. Escutar, medir e olhar o peito: o diagnóstico da percussão às radiografias .................... 145 3.1.3. Os diagnósticos bacterioscópicos e testes clínicos ......................................................... 153 16 década de 1970 assistiu-se a uma renovação no domínio científico com a emergência de novos campos do saber, com a emergência de novas ciências, com a renovação de ciências tradicionais e com a afirmação da interdisciplinaridade. A Nova História, surgida nos anos 70, além de questionar a noção de facto histórico como algo dado e acabado veio também ampliar o campo documental da História com a utilização de novos objetos tradicionalmente não considerados (testemunhos orais, fotografias, ferramentas, etc.), o que levou ao aparecimento de novos problemas, novos métodos e novos objetos de estudo, entre os quais se destacaram o corpo, a morte, a sexualidade e a doença2. Durante muito tempo a história das doenças apareceu associada à história da medicina, das suas doutrinas e teorias, às datas marcantes e às figuras médicas. As doenças eram vistas como algo natural e o progresso da ciência era tido como necessário para controlar essa natureza, a partir das instituições. Já na década de 1950, a sociologia americana tentou desnaturalizar a doença analisando-a na sua dimensão social. No entanto faltou-lhes analisá-la como um produto dum período sócio-histórico próprio3. O que os sociólogos fizeram foi estudar a doença associando a noção biomédica com a dimensão social, sem no entanto ter em conta que as conceções científicas são também construções sociais. Mirko Grmek argumentava que as doenças em geral e todas as doenças em particular são conceitos que não resultam, enquanto tal, da nossa experiência. São modelos explicativos da realidade e não elementos constitutivos da mesma, o que equivale a dizer que as doenças só existem no campo das ideias4. O mesmo afirma Le Goff quando diz «A doença pertence à história, em primeiro lugar porque não é mais do que uma ideia, um certo abstrato numa “complexa realidade empírica”, e porque as doenças são mortais»5. Isto significa que existe uma historicidade nas doenças ligada a todos os acontecimentos do ser humano. Tal como a História, as doenças como fenómenos sociais são uma construção. Para que elas existam, intervêm diversos elementos científicos, sociais, políticos bem situados no tempo e no espaço. Consequentemente, as diferentes sociedades de cada época deram 2 Vide REVEL, Jacques e PETER, Jean-Pierre – Le corps: l’homme malade et son histoire. In LE GOFF, Jacques e NORA, Pierre (Dir.) – Faire de l’histoire: nouveaux objets. Paris: Gallimard, 1974, pp. 169-191 e PORTER, Roy – History of the body. In BURKE, Peter [et al.] – New perspectives on historical writing. Cambridge: Polity Press, 1992, pp. 206-232. 3 Vide NASCIMENTO, Dilene Raimundo do – As Pestes do século XX: tuberculose e Aids no Brasil, uma história comparada. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005, pp. 28-29. 4 Cf. GRMEK, Mirko – Les maladies à l’aube de la civilisation occidentale: recherches sur la réalité pathologique dans le monde grec historique, archaïque et classique. Paris: Éditions Payot & Rivages, 1994, p. 12. 5 LE GOFF, Jacques [et al.] - As Doenças têm História. Lisboa: Terramar, 1997, pp. 7-8. 17 uma significação e um sentido específicos às entidades patológicas chamadas de doenças6. Neste sentido, as doenças e sobretudo as doenças emblemáticas como as epidémicas ou as de extenso impacto social têm-se revelado personagens da história, marcando desde sempre os ritmos das civilizações e escrevendo a sua própria história paralela à das suas vítimas. A tendência natural para compreender e controlar os processos mórbidos determinou não só transformações no processo cultural, mental e técnico mas ocasionou igualmente, enquanto fatores epidemiológicos e demográficos, alterações profundas nos sistemas sociais, políticos, económicos7 e também sanitários. Todavia, as áreas a abordar permanecem muito vastas, quer nos temas quer no ângulo de enfoque, e o caso da história da tuberculose e da luta organizada contra esta doença é paradigmático, porque se encontra por fazer para o caso português. A possibilidade de nos embrenharmos num domínio ainda pouco estudado e os aportes científicos e académicos da compreensão da realidade história e também coeva motivaram-nos a perpetrar esta investigação. Falar de tuberculose implica abordar um conceito historicamente comprometido pelas diversas designações que assumiu ao longo dos séculos, reportando-se a diversos períodos científica, cultural e socialmente diferentes, o que implicou um modo distinto de compreender a doença de acordo com os parâmetros usados. O estudo desta doença numa perspetiva histórica implica desde logo uma análise do seu conceito enquanto doença e dos seus limites. A palavra “tuberculose” refere-se a um conjunto alargado de manifestações patológicas de índole infeciosa e de evolução crónica, que tem como agente etiológico um micróbio denominado Mycobacterium tuberculosis, do qual se conhecem cinco variedades: hominis (causador da TB humana), bovis (TB bovina), murium (TB dos ratos), aviuns (TB aviária) e piscium (TB dos peixes e animais de sangue frio). Os humanos são afetados tanto pela variedade hominis com bovis. Acredita-se que o bacilo de Koch seja anterior ao Homem. O encontro entre o germe da tuberculose e a espécie humana levou o agente infecioso a desenvolver estratégias de adaptação ao novo hospedeiro, que determinaram uma diminuição da capacidade de multiplicação no meio exterior, seguindo-se um aumento da virulência. Nestas condições, o BK encontrou nos pulmões do ser humano um ecossistema favorável à sua sobrevivência, adquirindo a possibilidade de reprodução num ambiente 6 Cf. NASCIMENTO, Dilene Raimundo do – As Pestes do século XX…, p. 29. 7 FRADA, João José Cúcio – A Gripe Pneumónica em Portugal Continental – 1918. Lisboa: Sete Caminhos, 2005, p. 11. 18 simultaneamente quente e húmido, arejado e sombrio. Com a proliferação bacilar, em forma de colónias, parte dos germes migram para outras regiões do aparelho respiratório, constituindo um meio de contaminação de todo o organismo por meio das vias broncogénica, linfática ou hematogénica. Outra porção dos germes é expulsa pelas vias aéreas empestando o ar e potenciando o contágio8. Salvo algumas exceções o primeiro contágio faz-se por inalação do ar contaminado. Chegado aos pulmões, o BK provoca um pequeno foco pneumónico, levando o organismo a uma resposta imunitária inespecífica, onde intervêm os micrófagos e os monócitos. O bacilo de Koch, bem protegido pela sua eficaz carapaça lipídica e rico equipamento enzimático, consegue na maior parte das vezes passar pelas barreiras imunológicas do organismo e progredir pelos vasos sanguíneos até atingir os diversos órgãos. Então o organismo inicia uma resposta específica, mediante a ampliação da capacidade de fagocitose das células mobilizadas contra o elemento invasor. O foco primário da infeção geralmente produz uma lesão inflamatória inicial, localizada na região subpleural. Esta fase corresponde à tuberculose primária ou primoinfecção. Em situações extremas os bacilos podem então atacar o organismo provocando um quadro raro de septicemia, a granúlia tuberculosa, ou então, e mais frequentemente, os bacilos mantêm-se em estado de hibernação, até que por alguma razão rompe a latência e ataca o organismo. Neste quadro, o organismo já criou algumas defesas, o que descarta a possibilidade de disseminação, mas em contrapartida destrói localmente os tecidos. Geralmente ao fim da terceira ou oitava semanas, os bacilos já formaram colónias capazes de produzir reações inflamatórias, que evidenciam a existência dum processo destrutivo dos tecidos. A resposta imunitária leva a que os glóbulos brancos recubram a lesão, possibilitando a constituição dum nódulo, a que se chamou tubérculo, donde deriva o nome tuberculose. Com o tempo os tubérculos, onde estão misturadas células mortas, proteínas e bacilos, formam uma massa parecida com um queijo (massa caseosa). Nesta fase podem detetar-se os sintomas característicos da tuberculose, febre, diminuição do apetite, emagrecimento, etc., e tem início as perturbações funcionais dos órgãos atingidos. A questão torna-se mais gravosa quando as lesões se localizam nos pulmões, porque a massa caseosa liquefeita pela ação das enzimas é drenada para os brônquios e expelida pela expetoração, contaminando tudo em que toca: o ar, os alimentos, as louças, as roupas, etc. Por isso a pulmotuberculose é 8 FILHO, Cláudio Bertolli - História Social da Tuberculose e do Tuberculoso: 1900-1950. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2001, p. 29. 19 a forma mais perigosa para a saúde pública9. Ao infetar o organismo humano, o bacilo da tuberculose pode disseminar-se por todo o organismo através da corrente sanguínea causando uma infeção generalizada, caracterizada pela formação de pequenos nódulos em vários órgãos, denominando-se este fenómeno patológico por tuberculose miliar. Contudo, se ficar restrito a determinadas partes do corpo adquire uma nomenclatura específica. A tuberculose, essa doença estranha que parece mudar de rosto no decurso dos tempos, assumiu as mais diversas formas. Das cáries vertebrais dos “potticos” egípcios, passando pelas escrófulas curadas com o toque dos reis taumaturgos de Marc Bloch, à tísica galopante, à febre héctica ou ainda dos tumores brancos até à tuberculose bacteriologicamente ligada ao bacilo causador, a tuberculose como hoje a entendemos tornou-se, com o progresso industrial e o desenvolvimento do urbanismo, numa doença social por excelência, sobretudo com o crescente número de casos reportados desde meados do século XIX. Não se pense no entanto que a tuberculose foi uma doença exclusiva do período contemporâneo. As evidências paleopatológicas, sobretudo de tuberculose óssea, encontradas em esqueletos do neolítico e Idade do Bronze (cerca de 5000 a.C.) e mais tarde em múmias egípcias datadas de 3000 a.C. provam que nos tempos mais recuados da civilização esta moléstia infeciosa já estava disseminada entre os grupos humanos. Um pouco por todos os continentes a tuberculose figurava nos escritos médicos e literários das várias culturas sob várias designações, embora algumas formas da doença fossem mais visíveis e conhecidas como a tísica pulmonar, o escrofulismo ou o Mal de Pott. Mas se Hipócrates falava da tísica pulmonar e os homens medievais faziam menção aos escrofulosos, não há dúvida que foi no século XIX que a tuberculose se tornou símbolo da própria cultura oitocentista e o símbolo visível dos problemas sociais e económicos da contemporaneidade decorrente da Revolução Industrial10. Segundo alguns é conhecida como a maior assassina da humanidade, mais temida do que a peste negra e sobre a qual escreveram mais obras literárias e peças artísticas. Ela inspirou a novela literária premiada com o Prémio Nobel da Literatura em 1929, «A Montanha Mágica» ou a grande ópera «La Traviatta»11. 9 Cf. VELOSO, António José Barros – Medicina: a arte e o ofício. Lisboa: Gradiva, 2000, pp. 217-219 e CABRAL, José e COELHO, Rui M. Alves – O nosso inimigo o bacilo da tuberculose, 2.ª ed. Porto: ACTP, [s.d.], pp. 15-16. 10 Barbara Gutmann Rosenkrantz na introdução da obra «The White Plague». Cf. DUBOS, René e DUBOS, Jean - The White Plague: Tuberculosis, Man and Society. New Brunswick: Rutgers University Press, 1996, pp. xvi e xxxii. 11 RYAN, Frank – The forgotten plague: how the battle against tuberculosis was won and lost. Boston [etc.]: Back Bay Books/Little, Brown and Company, 1992, p. xv. 20 Conhecida no século XVIII como “febre das almas sensíveis”, a tísica romântica foi uma doença conotada aos artistas, aos poetas e às grandes personalidades históricas do Romantismo. A tuberculose não atingia somente as massas anónimas mas igualmente personalidades da história mundial entre os quais destacamos grandes combatentes como Simão Bolívar, músicos de renome como Mozart, Paganini, Schubert e Chopin, escritores como Lord Byron, Molière, Albert Camus, Edgar Allan Poe, as irmãs Brönte, Maupassant e D. H. Lawrence, cientistas como René Laennec e Lev Vygotsky, pintores como Eugène Delacroix, Paul Gauguin e Modigliani. Entre nós alguns nomes como Cesário Verde, António Nobre, Júlio Diniz, António Aleixo, Amadeu de Sousa Cardoso, também foram vitimados pela “peste branca”. Apesar da presença da tuberculose na vida e morte dos protagonistas da História foi a criação artística que a tornou famosa. A obra «A Dama das Camélias» de Dumas Filho a sua adaptação para ópera por Verdi, em La Traviatta, pôs pela primeira vez alguém a morrer em palco por causa da tuberculose. Também na obra de Victor Hugo «Os Miseráveis» aparecem personagens tuberculosas como Fantine. Na literatura portuguesa salientam-se personagens tuberculosos como a Maria em «Frei Luís de Sousa» de Garrett, como Henrique de Souzelas em «Morgadinha dos Canaviais» de Júlio Diniz, ou como a Teresa do «Amor de Perdição» de Camilo Castelo Branco. Na pintura não há como ficar indiferente aos quadros de Edvard Munch, «O Grito» e «A Menina Doente» que segundo alguns críticos foi inspirado na tuberculose que ceifou a vida da mãe e da irmã do pintor12. A conceção de tísica romântica compadecia-se com um ideal de experiência incomum, de uma interioridade fora do alcance do homem banal por representar um processo de individualização e espiritualização do ser13, por outras palavras estetizava a doença. A sensibilidade romântica investiu deste modo na conceção da tuberculose como sintoma dum carácter nobre e duma genialidade artística, sendo considerada na mentalidade da época como um afrodisíaco, que conferia poderes extraordinários de sedução14. Com a revolução pasteuriana, o desenvolvimento da bacteriologia e o despertar duma nova sensibilidade para com o destino dos pobres, a tuberculose afastou-se do ideário Romântico de doença dos artistas, passando para a classe dos flagelos sociais como doença da pobreza e depravação, e como referia Susan Sontag, era uma metáfora de 12 Cf. FERNANDES, Ferreira – A doença das artes. Correio da Manhã. Ano 27, n.º 10.000 (2006), pp. 26-27. 13 Cf. PÔRTO, Ângela – Representações sociais da tuberculose: estigma e preconceito. Revista de Saúde Pública Vol.41, n.º 1 (2007) pp. 43-49. Disponível em WWW: <URL: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41s1/6493.pdf>. 14 SONTAG, Susan – Illness as Metaphor…, p. 13. 21 «roupas finas», «corpos magros», «quartos sem aquecimento», «higiene precária» e «alimentação inadequada»15. Os médicos passaram a dizer que o que matava era o balcão das tascas, o ar poluído das casas e a escassez e má qualidade da alimentação. Durante séculos tida como uma patologia incurável e de causa multifatorial, golpes de ar, resfriados, subalimentação e até desgostos amorosos eram justificações plausíveis, passou nos finais do século XIX a ser entendida como patologia infetocontagiosa e por isso evitável. Esta metamorfose acarretou modificações na terapêutica e prevenção, porque se a medicina era impotente até 1882, logo se serviu dos princípios da higiene e profilaxia para travar a expansão da moléstia, para depois na era dos antibióticos triunfar sobre a temível “peste branca”. Todavia, apesar das importantes descobertas científicas e terapêuticas entre os finais de oitocentos e meados de novecentos, percebeu-se rapidamente que a ameaça que esta doença representava não podia ser combatida somente eliminando as bactérias ou isolando os doentes em sanatórios, porque como defendeu Ladislau Patrício a questão da tuberculose era sobretudo «um problema de educação e cultura – um problema pedagógico»16. Quando se refere ao problema educativo e cultural refere-se à persistência de hábitos e costumes pouco higiénicos e desfasados dos conhecimentos científicos da altura, como escarrar no chão ou coabitar com doentes. Esta endemia persistiu até à década de 1960, quando os antibióticos permitiram controlá-la pela primeira vez de forma permanente. A tuberculose foi durante séculos uma doença incurável, afetando milhares de pessoas ao longo dos anos. Hoje não é menos marcante do ponto de vista social, nem menos vergonhoso do ponto de vista educacional. Segundo os dados da Organização Mundial de Saúde em 2009 estimaram-se 9,4 milhões de novos casos e reincidências, dos quais só 5,8 milhões foram notificados. Morreram nesse ano 1,7 milhões de tuberculosos, dos quais 0,38 milhões associados à SIDA17. Na Europa, a OMS calcula que a cada hora ocorrem 49 novos casos de infeção e morrem 7 pessoas18, o que representa um sério problema para as populações e para a saúde pública. Em termos estatísticos a tuberculose em Portugal ainda constitui uma séria ameaça para a saúde pública. Portugal é categorizado como um país de “incidência intermédia” com mais de 15 SONTAG, Susan – Illness as Metaphor…, p. 15. 16 PATRÍCIO, Ladislau - Os "sinais de alarme" no diagnóstico da tuberculose pulmonar. A Medicina Contemporânea (3.ª série) Lisboa: Livraria José António Rodrigues. Vol. 3, n. º 40 (1931), p. 360. 17 GLOBAL Health Observatory: How many TB cases and deaths are there? [Em linha] Genebra: OMS, 2009. [Consult. 16 Mai. 2011]. Disponível em WWW: <URL: http://www.who.int/gho/tb/epidemic/cases_deaths/en/index.html>. 18 TUBERCULOSIS in European Union. [Em linha] Genebra: OMS, 2011. [Consult. 16 Mai. 2011]. Disponível em WWW: <URL: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis>. 22 20 casos por 100 mil habitantes, o único na Europa Ocidental nesta situação. Os dados mais recentes de Março de 2010 apontaram em números absolutos 2565 novos casos, com uma taxa de 24,1 por 100 mil habitantes. Os distritos mais afetados são por ordem de grandeza Lisboa (34/10-5), Porto (33,7/10-5), Setúbal (27,1/10-5), Vila Real (23,2/105) e Viana do Castelo (23,1/10-5), com um nítido destaque para Lisboa e Porto a apresentar taxas muito elevadas, hoje como ontem. Parece que a “velha senhora” voltou!19 A tuberculose, associada à SIDA, continua a ser ainda uma das doenças mais temidas e propagadas à escala planetária, agravada pelos casos de TB multirresistente, tornando a questão do controlo e tratamento um problema social gravíssimo. No entanto, o fantasma que representava para a sociedade portuguesa até ao início do terceiro quartel do século passado dissipou-se, dando a “peste branca” lugar à ao cancro20 e à SIDA. Apesar do espectro da tuberculose já não se manifestar de forma tão assustadora como outrora, o seu impacto na medicina e na sociedade dum passado recente, na esfera nacional como internacional, foi inegável, justificando plenamente todos os esforços do coletivo social para perceber a doença e orquestrar uma estratégia global de profilaxia, assistência e tratamento da enfermidade. Refletir sobre a tuberculose como doença multissecular, capaz de afetar todas as latitudes e longitudes, todas as classes sociais sem exceção e mover cientistas, médicos, políticos e estadistas a concentrar esforços numa luta organizada contra este mal, parece pertinente tanto pelo conhecimento dos logros (e opróbrios) do passado mas igualmente pela compreensão das dificuldades atuais no controlo da doença, cuja matriz contínua preza no tempo pretérito. Às preocupações de pendor científico e médico que se geraram em torno do conhecimento e controlo da doença somaram-se as preocupações sociais com a mesma. A medicina moderna, no seu carácter intrinsecamente social, como «estratégia biopolítica»21 de controlo do corpo social, segundo a conceção de Foucault, transformou a tísica e as suas vítimas em objetos bem visíveis da potencialidade deletéria do quotidiano urbano-industrial, justificando a necessidade e urgência do estudo da tuberculose e dos tuberculosos. Olhar a tuberculose como doença decorrente das 19 DIRECÇÃO Geral de Saúde – Programa nacional de luta contra a tuberculose. [Em linha] Lisboa: Direção geral de saúde/Stop TB, 2010. [Consult. 16 Mai. 2011]. Disponível em WWW: <URL: http://www.minsaude.pt/NR/rdonlyres/8B5396AB-E7B3-4B81-A368-F2B5F7E28F95/0/RelatorioTuberculoseDGS.pdf>, pp. 10-11. 20 Vide a propósito disto a introdução da tese de COSTA, Rui Manuel Pinto – Luta contra o Cancro e oncologia em Portugal. Estruturação e normalização duma área científica (1838-1974). Porto: FLUP, 2010. Tese de doutoramento. 21 FOUCAULT, Michel - Microfísica do Poder. São Paulo: Edições Graal, 2009, p. 80. 23 condições sociais de existência ampliou significativamente o ângulo de enfoque, sendo também a sociedade e as suas estruturas analisadas do ponto de vista médico. Além de representar um problema sanitário tornou-se uma ameaça às estruturas de poder, por representar uma ameaça para as elites, que não eram indemnes à doença, porque «o rico na sua bela casa, pode ser atingido pela tuberculose que grassa no tugúrio do vizinho»22. Por isso, as elites apressaram-se a fazer da tuberculose uma das doenças mais vistoriadas pela medicina e pelo higienismo emergente que «pretendia dar resposta a problemas radicais e irredutíveis: problemas que atraiam a morte e tiravam a vida; problemas que alienavam a felicidade física e moral do indivíduo (…) problemas que impediam o melhoramento da condição humana em toda a sua complexidade físicopsico-social e política»23, temas bastante caros à mentalidade burguesa da época. Todavia, ao contrário de outras doenças que o poder higienista conseguiu dominar, a tuberculose desafiava e denunciava os limites desse poder, sendo o símbolo magíster da ilusão de omnipotência cultuada no tempo. Partilhamos do pensamento de Ana Leonor Pereira e João Rui Pita quando afirmam que a tuberculose «era a fronteira real da utopia higienizadora do corpo individual e social, o pathos que refutava a autosacralização da higiene científica e lhe mostrava a sua condição de obra humana, isto é, imperfeita e limitada» funcionando como «instância humanizadora do poder higienista»24. Mas porque o estudo da tuberculose como doença não se confina à análise pretérita dos progressos científicos e tecnológicos mas também à «história profunda dos saberes e das práticas ligadas às estruturas sociais, às instituições, às representações, às mentalidades»25, como diz Le Goff, a tuberculose teve enormes repercussões em muitos domínios da sociedade contemporânea ocidental. A tuberculose toca o individuo e o coletivo, o público e o privado, as políticas de saúde e as políticas de assistência, a economia mas também a cultura e arte, o imaginário social e o somático, gerando uma verdadeira tuberculofobia. Similarmente a outras doenças como o cancro, onde foi necessário o recurso a uma investigação científica intensa e à utilização de tecnologias e terapêuticas de ponta, exigindo a cooperação estrita do Estado26, na tuberculose também se fizeram investimentos de monta sobretudo na investigação de meios preventivos, vacinação e 22 TUBIANA, Maurice - História da Medicina e do Pensamento Médico. Lisboa: Teorema, 2000, p. 357. 23 PEREIRA, Ana Leonor e PITA, João Rui – Liturgia higienista no século XIX: pistas para um estudo. In CARVALHO, Joaquim Ramos de (coord.) – Revista de História das Ideias, Vol. 15.Coimbra: Instituto de História e Teoria das Ideias da Faculdade de Letras da Universidade de Coimbra, 1993, p. 438. 24 Cf. PEREIRA, Ana Leonor e PITA, João Rui – Liturgia higienista…, pp. 491-492. 25 Cf. LE GOFF, Jacques [et al.] - As Doenças têm História…, p. 8. 26 Veja-se COSTA, Rui Manuel Pinto – Luta contra o Cancro…, p. 25. 24 tratamentos. Porém, convém salientar que pela sua natureza teve particularidades distintas que não confluíram para o reconhecimento do poder estatal como principal interveniente no combate à tuberculose. Desde os finais do século XIX que foram as iniciativas de cariz individual ou particular que enformaram as campanhas de profilaxia social contra a doença, onde se destacam figuras como Sousa Martins, Miguel Bombarda, Lopo de Carvalho, Tiago de Almeida, Almeida Garrett ou Bissaya Barreto. No campo institucional, entidades sem ligação direta ao Estado, como a Liga Nacional contra a Tuberculose, os núcleos locais desta liga, a Liga Portuguesa de Profilaxia Social ou os hospitais-sanatório de Carcavelos, de Rodrigues Semide (Porto), o complexo sanatorial do Caramulo ou a extensa obra médico-social de Bissaya-Barreto em Coimbra testemunham iniciativas de carácter particular e que até determinado momento se destacaram mais do que o Estado e o governo português na luta contra este flagelo. Foi sobretudo entre 1940-1950, com a descoberta dos antibióticos e quimioterápicos, que o poder central chamou a si a luta contra a tuberculose. Mesmo com o aparecimento dos primeiros tratamentos eficazes, o combate contra a tuberculose nunca pôde dispensar a educação popular como meio de preservar a saúde e evitar a doença, já que as condições de existência e os comportamentos individuais e coletivos sempre representaram um papel importante nos mecanismos epidemiológicos da doença. Não admira por isso que a tónica tenha residido nas campanhas de educação popular. Nos nossos dias, os casos de reincidência da doença e o agravamento do estado do doente pela tuberculose multirresistente, quase sempre pelo abandono precoce do tratamento, exemplificam os comportamentos perigosos e socialmente desajustados perante a doença e o desprezo pela saúde individual, familiar e social. Apesar da vacinação, dos meios de diagnóstico progressivamente mais sofisticados e do tratamento farmacológico atual, a atitude perante a doença e a preservação da saúde continua a ser negligente. Combater a tuberculose, ontem como hoje, continua a ser mais do que erradicar o bacilo, é sobretudo uma questão cultural. Compreender a tuberculose é compreender uma realidade multissecular e multifacetada onde intervêm um conjunto alargado de condicionantes. Tratar este problema pelo olhar da História implica compreender e destacar as respostas científicas, biomédicas, políticas e sociais afetas ao problema da tuberculose. Nesse sentido, é nossa pretensão fazer uma análise cuidadosa e tão completa quanto possível dos aspetos científicos em torno da doença, que se vieram a consubstanciar na formação dum saber 25 médico específico (a tisiologia), bem como da luta contra a tuberculose no domínio da profilaxia e da assistência. Tendo em conta que o discurso médico-científico, desde os finais do século XIX, foi o único capaz de reconhecer a tuberculose como problema e de apresentar propostas para o seu controlo, um dos principais objetivos consiste em compreender como se desenvolveu e organizou o estudo e produção/reprodução do conhecimento científico e médico sobre a tuberculose nas escolas médicas portuguesas. Partindo duma súmula acerca dos progressos médicos e científicos e das doutrinas médicas desde o período moderno, mas focando a análise sobretudo no século XIX e XX, quisemos perceber qual a noção que as escolas médicas construíram acerca das doenças e particularmente da doença tuberculosa ao longo dos tempos, compreender de que modo os progressos médicos e científicos contribuíram para a evolução dos meios e técnicas de diagnóstico e dos tratamentos desta doença. Partindo duma caracterização geral tentamos perceber como foi feito o acompanhamento dos progressos e teorias em Portugal duma forma geral e destacando o papel das escolas médicas na produção científica sobre o tema. O impacto da tuberculose na sociedade foi tão intenso, pelas elevadas taxas de mortalidade, pelo facto de se tratar duma doença incurável, pelo reconhecimento da sua contagiosidade e manutenção dos índices endémicos por um longo período, que quisemos cruzar as questões médicas com as sociais. Visando perceber quais os fatores envolvidos na afirmação da tuberculose como doença social e nas estratégias médicas, políticas e sociais desenvolvidas para combatê-la consideramos um segundo momento na nossa investigação. Nesse segundo momento concentramo-nos nas questões das campanhas antituberculose e da assistência aos doentes em Portugal. Aqui pretendeu-se fazer uma caracterização dos principais mecanismos de prevenção quer por meio de propaganda e campanhas educativas quer pela intervenção profilática ativa como foi o cadastramento radiográfico e a vacinação pela BCG da população. Visamos também caracterizar a organização da assistência aos tuberculosos em Portugal, balizar os grandes momentos e perceber a evolução e linhas de força em três aspetos principais: primeiro o projeto pioneiro de assistência aos doentes tísicos na Madeira, em segundo lugar caracterizar sinteticamente o percurso e obra da Assistência Nacional aos Tuberculosos e por último perceber através de dois casos particulares o desenvolvimento do movimento sanatorial em Portugal. 32 Cynthia A. Connolly43 realizou um trabalho exemplar ligado à história da assistência às crianças tuberculosas nos Estados Unidos. Centrou o estudo na obra desenvolvida pelos preventórios norte-americanos, sobretudo ao nível da educação, assistência e tratamento de crianças tuberculosas, geralmente portadoras de tuberculoses não pulmonares. Focou as políticas de institucionalização dos preventórios entre as duas guerras e no pós II Guerra Mundial, relevando a ação do governo central, da National Tuberculosis Association e do The Rockefeller Foundation na organização e aplicação de programas de saúde, na formação e recrutamento de médicos e enfermeiras especializados no tratamento da tuberculose e na disseminação duma rede de preventórios que retirava as crianças pobres às famílias como forma de prevenção prétuberculosa e tratava as já infetadas. Destaca ainda a importância económica que os preventórios representavam, uma vez que manter as crianças em sanatórios em regime higieno-dietético eram uma opção muito dispendiosa para as instituições que suportavam os custos dos internamentos. Ainda no campo da história social David Barnes44 abordou a complexidade social que envolve a tuberculose. Reconhecendo que a mais recente tecnologia biomédica per se não consegue nem explicar nem resolver um crónico problema epidemiológico das sociedades ocidentais. Por isso, Barnes recorreu à história para perceber os efeitos que fenómenos como a industrialização e urbanização tiveram na alteração do ritmo e condições materiais da sociedade, a influência das condições materiais e higiénicas do trabalho, habitação, alimentação e práticas sociais na disseminação da tuberculose na sociedade francesa da centúria de Oitocentos. Por outro lado toca em questões melindrosas desde a controversa notificação obrigatória às autoridades sanitárias, passando pela tuberculofobia e suas implicações sociais, até ao isolamento compulsivo dos doentes. Ainda no campo da história social destaca-se o trabalho de Claudio Bertolli Filho45 no campo da história da tuberculose e do tuberculoso no Brasil entre 1900 e 1950. Neste estudo o autor pretendeu estudar não só a doença do ponto de vista científico mas sobretudo enquadrá-la num contexto sócio-histórico e com isso relacionar a tuberculose e o enquadramento institucional que lhe foi dado. Recupera a memória de 43 Cf. CONNOLLY, Cynthia Anne – Saving sickly children: the tuberculosis preventorium in American life (19091970). New Brunswick/New Jersey/Londres: Rutgers University Press, 2008. 44 Cf. BARNES, David S. – The making of social disease: tuberculosis in Nineteenth-Century France. Berkeley/Los Angeles/Londres: University of California Press, 1995. 45 FILHO, Cláudio Bertolli - História Social da Tuberculose e do Tuberculoso: 1900-1950. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2001. 33 tisiologistas eminentes e o seu trajeto profissional, o que permitiu a criação da tisiologia enquanto especialidade médica, e por fim mostra o processo de constituição do ideário sobre a doença no Brasil e os comportamentos individuais e coletivos frente à enfermidade. Ainda dentro da historiografia brasileira destaca-se o trabalho de Dilene Raimundo do Nascimento46 onde faz uma história comparada da tuberculose e da SIDA. A autora centrou a sua análise quer nas questões médicas, científicas e institucionais que rodearam a luta antituberculosa no Brasil do século XX, como também nas representações sociais da doença e no modo em como a sociedade lidou com a tuberculose e a SIDA. Numa perspetiva mais sociológica existe o trabalho de Emily K. Abel47 que aborda o problema da tuberculose em Los Angeles do século XX associado às vagas de imigrantes, sobretudo de negros e latinos. Considerando que as difíceis condições materiais de existência dos emigrantes foram responsáveis pelo disseminar da tuberculose de forma epidémica na primeira metade do século XX, isto levou o governo federal da Califórnia a criar programas contra a tuberculose que frequentemente visavam a segregação de determinadas comunidades por meio de políticas de exclusão. Na mesma linha sociológica mas com objetivos diferentes encontra-se o trabalho de Sheila Rothman48, que centrando a sua atenção ao nível do doente tuberculoso, faz uma análise social da experiência de ser doente e ser considerado inválido a partir de relatos de doentes e as consequências pessoais, psicológicas e sociais da procura da saúde por motivação própria ou em contexto sanatorial/hospitalar. Neste último aspeto faz uma reconstrução história da vida sanatorial e da experiência de ser um doente nesses nosocómios. Também Frank Ryan49, numa narrativa que evoca o passado destaca sobretudo personagens e personalidades da História que sofreram de tuberculose ou que estiveram envolvidos em descobertas científicas ligadas à tuberculose, desde as antiquíssimas múmias dos sacerdotes egípcios sofredores do Mal de Pott até aos modernos microbiólogos, como Selman Waksman e Karl-Gustav Rosdahl, que descobriram a 46 NASCIMENTO, Dilene Raimundo do – As Pestes do século XX: tuberculose e Aids no Brasil, uma história comparada. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. 47 ABEL, Emily K. – Tuberculosis and the politics of exclusion: a history of public health and migration to Los Angeles. New Brunswick/New Jersey/Londres: Rutgers University Press, 2007. 48 ROTHMAN, Sheila M. - Living in the shadow of death: tuberculosis and the social experience of illness in American history. Baltimore/Londres: The Johns Hopkins University Press, 1995. 49 RYAN, Frank – The forgotten plague: how the battle against tuberculosis was won and lost. Boston [etc.]: Back Bay Books/Little, Brown and Company, 1992. 34 estreptomicina e o PAS, representando a primeira associação capaz de combater eficazmente a tuberculose. Quando nos voltamos para o cenário português verificamos uma grande lacuna no que se refere à produção historiográfica sobre a tuberculose ou sobre a luta contra a tuberculose em Portugal. À parte de algumas doenças epidémicas como a gripe espanhola ou a peste negra para o período medieval e alguns casos circunstanciados no século XIX, pouco se tem produzido acerca das doenças e dos doentes50. A historiografia nacional sobre saúde e medicina que remonta aos inícios do século XX e nalguns casos aos finais da centúria de oitocentos faz apenas referências pontuais e pouco desenvolvidas sobre a tísica/tuberculose, seu diagnóstico e tratamento e menos ainda sobre a luta contra a tuberculose em Portugal. Nas obras já clássicas de Maximiano Lemos, Silva Carvalho, Ferreira de Mira ou Luís de Pina51, a abordagem recai a maior parte das vezes sobre as teorias médicas, os médicos e as instituições, faltando abordagens que cruzem a história das doenças com os contextos sóciohistóricos das épocas onde elas mais se evidenciaram. Falta também fazer a história da tisiologia em Portugal, isto é, um estudo da evolução e estruturação desta especialidade médica e a evolução das teorias médicas, meios e técnicas de diagnóstico e tratamento. Não obstante podem ser indicados alguns trabalhos nesta área. Foi sobretudo a luta antituberculosa e as estruturas para ela criada que mereceu a atenção de autores mais recentes, incidindo sobre um ponto de vista institucional, especialmente sobre a história dos sanatórios ou da Assistência Nacional aos Tuberculosos. Francisco Gonçalves Ferreira52 dedicou uma dúzia de páginas ao problema da tuberculose em Portugal, fazendo um resumo sobre o aparecimento dos primeiros nosocómios para tuberculosos, as ações de propaganda, assistência e organização da luta antituberculosa perpetradas pela Liga Nacional contra a Tuberculose e pela Assistência Nacional aos Tuberculosos/Instituto da Assistência Nacional aos Tuberculosos. Também Manuel Machado Macedo na sua «História da Medicina portuguesa no século XX»53 fez uma breve referência à pneumologia/tisiologia, destacando essencialmente o papel de médicos como Lopo de Carvalho no estudo desta especialidade e o papel dos sanatórios 50 Cf. COSTA, Rui Manuel Pinto – Luta contra o cancro …, p. 32 51 Vide LEMOS, Maximiano de - História da Medicina em Portugal: Doutrinas e Instituições, 2ª ed., 2 vols. Lisboa: Dom Quixote/Ordem dos Médicos, 1991; CARVALHO, Augusto da Silva - História da Medicina Portuguesa. Lisboa: Imprensa Nacional, 1929; MIRA, Matias Ferreira de - História da Medicina Portuguesa. Lisboa: Empresa Nacional de Publicidade, 1947; PINA, Luís de – História Geral da Medicina. Porto: Tipografia da Livraria Simões Lopes, 1954. 52 FERREIRA, F. A. Gonçalves - História da Saúde e dos serviços de saúde em Portugal. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1990, pp. 381-392 53 MACEDO, Manuel Machado - História da Medicina Portuguesa no século XX. Lisboa: CTT, 2000, pp. 104-106. 35 por se tratar de centros pioneiros na aplicação de novas técnicas de diagnóstico e de cirurgia pulmonar/torácica. Outras publicações sobre sanatórios têm sido feitas, algumas focalizadas na história da instituição e dos seus personagens, desde a fase de arranque até à decadência, outras sobre um ponto de vista da história arquitetónica e outros ainda dos sanatórios como lugares de educação. Desse ponto de vista existe o estudo de Anabela Amaral sobre a escola primária do Sanatório Marítimo do Norte e o de António Fernando Castanheira Pinto Santos acerca do Hospital de Repouso de Lisboa54. Mas o crescente interesse nesta doença infetocontagiosa tem motivado alguns médicos a escrever sobre a sua história em Portugal como António Ramalho de Almeida55 ou João Cúcio Frada56. É de destacar a obra de António Ramalho de Almeida, antigo médico tisiologista do Sanatório D. Manuel II, que por afinidade profissional com a tuberculose desenvolveu vários estudos de carácter histórico sobre a tuberculose, muito embora a atenção da investigação seja posta no universo das instituições e das personagens médicas, o que não deixa de ser um importante contributo pelo resgate de factos, personagens e instituições. Ainda no campo da história factual e cronológica podemos encontrar o incontornável trabalho de Álvaro Rosa57 sobre o historial da Assistência Nacional aos Tuberculosos da origem até 1975. Sendo essencialmente uma história da instituição conglomera dados estatísticos, orçamentais, políticas de direção e os logros e opróbrios da sua longa existência. A breve descrição que fizemos da bibliografia nacional e internacional sobre a tuberculose, embora sintética, revela a natureza e diversidade de enfoques que é possível encontrar para esta temática. O que de imediato é reconhecível é que ainda está por realizar um estudo abrangente cujo enfoque conglobe a criação duma especialidade 54 Vide VELOSO, António José de Barros – Caramulo: ascensão e queda de uma estância de tuberculosos, 2.ª ed. Lisboa: By The Book, 2010; SANTOS, Isabel Costa – Jerónimo de Lacerda e o Caramulo. [S./l.]: Sociedade do Caramulo, 1989; AMARAL, Anabela [et al.] – Hospitais de Gaia: um século de história. Porto: Fronteira do Caos, 2008; TAVARES, André – Arquitectura antituberculose: trocas e tráfico na construção terapêutica entre Portugal e Suíça. Porto: FAUP, 2005; AMARAL, Anabela Araújo de Carvalho – Vivências educativas da tuberculose no Sanatório Marítimo do Norte e Clínica Heliântia (1917-1955). Porto: FPCEUP, 2007. Tese de Mestrado; SANTOS, António Fernando Castanheira Pinto – O combate à tuberculose: uma abordagem demográfico-epidemiológica: o Hospital de Repouso de Lisboa (1882-1975). Lisboa: FLUL, 2010. Tese de Mestrado. 55 Este médico pneumologista e antigo tisiologista no Sanatório D. Manuel II tem dado à estampa trabalhos como ALMEIDA, António Ramalho de - A Tuberculose: Doença do passado, do presente e do futuro. Porto: Bial, 1995; ALMEIDA, António Ramalho – Sanatório de D. Manuel II: alguns contributos para a sua história. Gaia: [s.n.], 1998; ALMEIDA, António Ramalho – A trilogia da tuberculose na vida e obra de António Nobre. Porto: [s.n.], 2000; ALMEIDA, António Ramalho - O Porto e a Tuberculose. História de 100 anos de luta. Porto: Fronteira do Caos, 2007. 56 Cf. FRADA, João – The struggle against tuberculosis in Portugal during the first thirty years of the twenty century. In FIGUEIREDO, Maria Rosa; DIAS, João Carvalho; MACEDO, Rita Sousa (coord.) – Portugal 1900. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 2000, pp. 91-100. 57 ROSA, Álvaro Barros – Da A.N.T. ao S.L.A.T. História sumária da instituição. Lisboa: Serviço de luta antituberculose, 1979. 36 médica, a tisiologia, com a institucionalização da luta contra a tuberculose e as relações históricas destas com as questões sociais. Assim, diremos que falta um estudo sistemático onde se cruzem a esfera médica com a esfera social, isto é, onde a medicina, o poder político, as estruturas assistenciais e a sociedade de entrecruzem. Só com este tipo de estudos transdisciplinares e complementares entre diversos domínios do saber é possível a construção dum saber mais completo no campo da história das doenças. Fontes documentais e metodologia Para a concretização desta dissertação de doutoramento socorremo-nos de diversas fontes documentais de natureza médica e legislativa, maioritariamente impressas, mas também manuscritas e dactilografadas, pesquisadas em arquivos, bibliotecas e centros documentais públicos e privados. Queremos destacar a Biblioteca Pública Municipal do Porto, onde foi consultada a maioria dos periódicos médicos e coleções de legislação, as bibliotecas da Faculdade de Medicina do Porto e de Lisboa e ainda a Biblioteca das Ciências da Saúde da Universidade de Coimbra onde foram consultadas todas as teses de medicina sobre a tuberculose, periódicos e monografias médicas de difícil acesso. Na Fundação Bissaya Barreto (Coimbra) foram consultados periódicos, monografias e documentação inédita, no Centro Documental da Liga Portuguesa de Profilaxia Social (Porto) tivemos acesso a monografias médicas e obras de propaganda contra a tuberculose de muito difícil acesso e mesmo documentação inédita e não publicada, como ficheiros clínicos e cartas, indispensáveis para a abordagem do problema na cidade do Porto. Ao nível legal servimo-nos de legislação afeta à saúde e assistência ligadas à saúde pública e tuberculose, presente na «Colecção de Legislação Portuguesa», nos «Diários da República» e nalguns periódicos. A utilização destas fontes permitiu-nos perceber o interesse manifestado pelos políticos e pelo Estado no campo da saúde pública e no combate à tuberculose, os momentos de reforma, etc. Este tipo de documentação reflete o pensamento da época em relação aos modos de lidar com a doença, os discursos político-sanitários, os momentos de rutura ideológica/doutrinária e a organização da luta antituberculosa. Ainda no campo da política fez-se uso pontual dos discursos parlamentares através dos «Diários das Sessões dos Senhores Deputados» e «Diários das Sessões da Assembleia Nacional», porque sendo o parlamento um lugar 37 privilegiado de discussão, pressão e arbitragem permitem acompanhar os momentos em que a ênfase dos discursos é posta nas condições sociais, económicas e higiénicas da população e onde se aquilatam grandes decisões nas reformas sociais e higiénicas. Outros documentos de compilação legislativa como os «Annaes de Saude Publica do Reino», o «Boletim dos Serviços Sanitários do Reino» serviram para completar e reforçar o nosso trabalho nesta área. Periódicos como o «Boletim da Assistência Social», «Hospitais Portugueses» e «Boletim de Previdência Social», que foram órgãos noticiosos oficiais, permitem acompanhar as opiniões, análises e notícias da intervenção do poder político na área da saúde e assistência como também no campo da tuberculose. Sendo órgãos controlados pelo poder político estatal permitem acompanhar a luta contra a tuberculose no plano político, as concretizações, as dificuldades e as tendências de ação das instituições afetas ao regime. Todavia, o núcleo central da investigação passou pela análise sistemática de duas grandes categorias de documentos: as teses académicas de medicina e artigos do periodismo médicos. As teses de medicina sobre tuberculose, onde se incluem teses inaugurais/licenciatura, concurso e doutoramento, constituem um corpus documental com 275 títulos (Porto, Coimbra e Lisboa). Pela sua natureza académica e científica contêm um conjunto de informações indispensáveis para a reconstrução da história da do saber médicos acerca da tuberculose em Portugal. Através delas é possível seguir a afiliação às doutrinas médicas de cada período, compreender a evolução técnica ao nível do diagnóstico, da terapêutica e da investigação, como também e seguir as preocupações dos médicos (por vezes simultaneamente políticos), vendo como concebiam e perspetivavam a luta contra a tuberculose. No que concerne ao periodismo médico foi feita uma seleção dum conjunto de títulos que devido à natureza científica nos dão informações científicas, técnicas e mentais que caracterizam a estruturação do saber médico, tal como a organização e institucionalização da luta contra a tuberculose. Constituindo discursos médicos sobre a temática da tuberculose refletem fidedignamente, porque emanam dos implicados diretos, o pensamento, atitudes, ânsias, querenças e intervenções a diversos níveis. Das várias publicações disponíveis escolhemos e analisamos um conjunto alargado de títulos que cobrissem tanto temática como cronologicamente o nosso período de estudo, constituindo os meios mais ajustados ao conhecimento pretendido. Deles destacamos o «Jornal da Sociedade de Sciencias Médicas de Lisboa», o «Correio Médico de Lisboa», o «Coimbra Médica», 38 «A Medicina Contemporânea», «A Medicina Moderna», «Gazeta Médica do Porto», «Jornal do Médico», «O Médico», «Tuberculose: Boletim da Assistência Nacional aos Tuberculosos», entre outros exaustivamente descritos na bibliografia deste trabalho. Entre os artigos dos periódicos usados encontram-se também algumas traduções de autores estrangeiros que serviram para reconhecer a influência científica estrangeira sobre a produção médica portuguesa. Além destas fontes de informação, utilizamos ainda várias monografias médicas especializadas, documentos avulsos (cartas, folhetins, brochuras, etc.) e bibliografia de síntese que nos permitiu complementar o nosso trabalho. Não obstante a exaustão da pesquisa não colocamos de parte a existência de documentação pouco acessível, mal catalogada ou inédita e por isso por nós desconhecida ou que não pôde ser utilizada. A perspetiva histórica que se pretendeu conferir à investigação e as fontes utilizadas assinalam os principais caminhos interpretativos que seguimos nesta investigação. Procuramos conjugá-la com os contextos sócio-históricos e com uma seleção de factos e acontecimentos fornecidos pela documentação analisada e considerada pertinente para a elaboração da narrativa que a dissertação constitui, desenvolvido em torno da tuberculose, da tisiologia e das instituições e mecanismos de luta contra a tuberculose em Portugal. Dados os objetivos traçados e a tipologia de fontes, a investigação obedeceu a um tipo de trabalho fundamentalmente qualitativo e heurístico. Não querendo entrar aqui numa descrição exaustiva e minuciosa da documentação, uma vez que está inventariada na listagem final da bibliografia, importa salientar a chamada de atenção que Madeleine Grawitz fez na pesquisa sobre a documentação escrita: «Le document n’est pas établi par le chercheur»58. Isto significa que não tendo o investigador qualquer influência no estabelecimento da documentação deve selecionar o que lhe interessa e interpretar ou comparar os materiais para os tornar utilizáveis. Por conseguinte, é na fase da seleção e organização da documentação e na sua interpretação ou comparação que a metodologia é necessária. Em termos metodológicos, tivemos de equacionar a utilização de vários métodos diferentes. Não tendo a História um método, como afirmou Paul Veyne59, não deixa de ser necessário recorrer a métodos que, «não sendo mais do que formalizações particulares do procedimento, percursos diferentes concebidos para estarem mais 58 Cf. GRAWITZ, Madeleine – Méthodes des sciences sociales, 8.ª éd. Paris: Dalloz, 1990, p. 656. 59 Cf. VEYNE, Paul – Como se escreve a história. Lisboa: Edições 70, 2008, p. 119. 39 adaptados aos fenómenos ou domínios estudados»60 e que impeçam uma reconstituição arbitrária do passado61, nos permitam ainda assim reconstituir o passado de forma lógica e sistemática para compreendê-lo com mais clareza e discernimento. Dado que foram várias os caminhos e as fontes seguidas é preferível então falar em métodos. Para o tratamento e análise dos documentos recorremos principalmente a um trabalho de inferência sistemática. A inferência sistemática, no sentido amplo do termo, é um método de generalização que visa estabelecer um juízo, uma prova ou formulação geral de uma ou mais proposições. Partindo dos dados, dos factos e dos acontecimentos é possível efetuar um trabalho de organização ou de associação de ideias. Neste sentido, os diversos procedimentos que constituem a inferência sistemática servem-se do material empírico ou existencial para chegar a conceções ou conclusões que não estavam contidas nos dados à partida, permitindo a partir da análise elaborar um síntese e desta uma crítica até chegar à generalização científica62. Por outro lado, a utilização de documentos provenientes de discursos marcadamente institucionais, como são das faculdades de medicina, as associações de luta contra a tuberculose e os discursos do poder político acerca da tuberculose e da forma de a debelar, levam-nos a ter um conjunto de cuidados. Os discursos falados ou escritos não são meios neutros porque «em toda a sociedade a produção do discurso é ao mesmo tempo controlada, seleccionada, organizada e redistribuída por um certo número de procedimentos»63, o que faz dos discursos construções sociais e institucionais. Há que ter em conta que os textos e os documentos são produzidos com uma finalidade e dentro dum contexto ideológico, político, económico, social e cultural determinado, por isso a atenção prestada a estes fatores. Como afirmou Allan Luke, toda investigação é por definição uma forma de análise do discurso e toda a pesquisa consiste na “leitura” e na “reescrita” de uma série de textos de um ponto de vista histórico e epistemológico particular64. Neste sentido para a interpretação dos documentos foi necessário um esforço da nossa parte em desconstruí-los, pela análise crítica do discurso, procurando mostrar os componentes ocultos das evidências existentes nos textos analisados. Por 60 Cf. QUIVY, Raymond e CAMPENHOUDT, Luc Van – Manual de investigação em ciências sociais, 3.ª ed. Lisboa: Gradiva, 2003, p. 25. 61 Cf. MATTOSO, José – A escrita da História: teoria e métodos. Lisboa: Editorial Estampa, 1988, p. 20. 62 Cf. DESHAIES, Bruno – Metodologia da investigação em ciências humanas. Lisboa: Instituto Piaget, 1997, pp. 216-217 e 224-225. 63 Cf. FOUCAULT, Michel – A ordem do discurso: aula inaugural no Collège de France, pronunciada a 2 de Dezembro de 1970. Lisboa: Relógio D’Água Editores, 1997, pp. 9-10. 64 LUKE, Allan – Análise do discurso numa perspectiva crítica. In HYPOLITO, Álvaro Moreira e GANDIN, Luís Amado (Org.) – Educação em tempos de incertezas. Lisboa: Plátano Editora, 2003, p. 87. 40 isso tivemos em conta a proposta de análise de conteúdo de Laurence Bardin65 para a análise de vários documentos. Ao longo desta dissertação incluímos várias imagens e fotografias que pretendem aproximar o texto da realidade visual, ilustrando objetos usados na profilaxia e tratamento da tuberculose, iconografia referente à luta antituberculosa, personalidades e situações que pela sua importância são dignas de menção. Delimitação cronológica e estrutura Em termos cronológicos, a investigação centra-se no período compreendido entre 1853 e 1975, por consideramos ser este o intervalo temporal onde se assistiu ao despoletar do interesse médico sobre a doença e à emergência, organização e institucionalização e por fim desmembramento dos serviços especializados da luta contra a tuberculose em Portugal. A escolha de meados do século XIX como baliza inicial, e particularmente os anos de 1853 e 1857, prende-se com o facto de em 1853 ter sido inaugurado na cidade do Funchal o Hospício D. Maria Amélia para o tratamento de tuberculosos pulmonares, o primeiro nosocómio dedicado à assistência e cura destes doentes em Portugal, e 1857 justifica-se por ser o ano em que surgiu a primeira tese inaugural em medicina dedicada ao estudo da tuberculose, simbolizando o início da investigação médica no domínio da tisiologia no nosso país. Por outro lado tomamos o ano de 1975 como o final deste estudo por ser nesse ano que se procedeu ao desmembramento do Instituto da Assistência Nacional aos Tuberculosos por força das novas orientações da luta antituberculose, tornando desnecessária uma organização vertical e um organismo coordenador como o IANT, passando então a integrar os serviços de saúde existentes da Direção Geral de Saúde. A estrutura da presente dissertação está condensada no título, «Conhecer, tratar e combater a “peste branca”. A tisiologia e a luta contra a tuberculose em Portugal», já que nos referimos ao conhecimento da doença, às formas de trata-la e aos modos de combatê-la. A temática referida desenvolve-se em seis capítulos. Nos três primeiros capítulos tratamos fundamentalmente das questões médicas e científicas que rodearam a doença, especialmente as teorias médicas e tisiológicas dominantes e os progressos ao 65 BARDIN, Laurence – Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1979. 41 nível do diagnóstico e tratamento. Nos três capítulos seguintes abordamos a questão da tuberculose enquadrada no contexto sócio-histórico de Portugal no período determinado, enfatizando as estratégias orquestradas para combater a doença no campo da profilaxia e assistência. O capítulo 1, apesar de ser essencialmente propedêutico, debruça-se sobre os progressos científicos e médicos no período contemporâneo, fazendo uma descrição genérica das correntes médicas vigentes nos diferentes períodos da história da medicina, da conceção de doença, dos tratamentos em voga, etc. Embora seja um capítulo introdutório é fundamental para enquadrar a questão médica e científica da tuberculose dos capítulos posteriores. No capítulo 2 procura-se compreender a formação do saber médico relativo à tuberculose, traçando uma síntese do que foi o conhecimento desta doença ao longo dos tempos e a evolução do conceito de doença tuberculosa. Evidenciaremos seguidamente a questão dos estudos sobre tuberculose pela medicina portuguesa dos séculos XIX e XX, onde destacaremos a produção científica e académica sobre este assunto em Portugal, para aferir os temas dominantes, as preocupações médicas, o acompanhamento da ciência europeia e mundial acerca da tuberculose e a atualização científica neste domínio. O capítulo 3 é dedicado ao diagnóstico e tratamento da tuberculose ao longo dos tempos, onde se destaca os sucessivos progressos científicos e tecnológicos que permitiram um aperfeiçoamento constante nestes campos. Começamos com o difícil problema do diagnóstico em tisiologia fazendo um apanhado geral dos principais momentos como foram o diagnóstico sintomatológico, o diagnóstico por meio da percussão, auscultação e medição torácica, até aos meios mais evoluídos como as radiografias e os exames bacteriológicos. No capítulo 4 discutimos a questão da tuberculose enquanto problema médico e social. Partindo do conceito de tuberculose como doença social, isto é, dependente de fatores ligados às condições de vida, fizemos uma caracterização dos principais problemas apontados pelos médicos e a sua relação com a tuberculose, designadamente os problemas ligados à densidade populacional, às condições de habitação, às dietas alimentares e à higiene escolar e militar. No final do capítulo apresentamos ainda o panorama da mortalidade por tuberculose em Portugal, através dos principais dados estatísticos disponíveis. 48 enfraquecido. Por seu turno John Brown defendeu que a vida era o resultado da resposta maior ou menor das forças nervosas às excitações, considerando que as doenças surgiam devido a forças asténicas ou esténicas, pelo que preconizava o tratamento com álcool ou ópio respetivamente. O vitalismo, surgido em França pela mão de médicos como Théophile de Boedeu e Paul–Joseph Barthez recusavam linearmente as perspetivas do animismo, que não tinha em conta as trocas físicas e químicas, e do mecanicismo, demasiado simplista. Tratava-se dum meio-termo entre estes sistemas, reconhecendo a existência dum “impulso vital” que permitia a subsistência da vida. Todos estes sistemas apoiaram-se numa metafísica biológica onde predominava o artificialismo e o imaterialismo. Como afirmou Robin Fahraeus73, o essencial da medicina do século XVIII não foi a aplicação da Química e da Física mas a construção de sistemas teóricos puramente especulativos, baseados em menor grau na realidade do que a iatromecânica e a iatroquímica do século precedente. Todavia, nos séculos XVII e XVIII foram feitas descobertas assinaláveis. William Harvey descobriu a circulação sanguínea, Lavoisier esclareceu o mecanismo pelo qual se processava a respiração, Pecquet reconheceu a existência do sistema linfático, Spallanzani descreveu o mecanismo da reprodução sexuada, René Réaumur provou que a digestão gástrica devia-se a reações químicas e Galvani e Volta abriram várias perspetivas para o estudo da eletrofisiologia dos nervos e dos músculos. Os trabalhos de Morgagni foram decisivos para a criação da anatomia patológica, pelo confronto das lesões anatómicas com os problemas descritos pelos doentes, e da anatomoclínica, pelo cruzamento das alterações anatómica com as alterações funcionais. Outros trabalhos começaram a esboçar tenuemente a tendência para áreas de estudo especializadas como a cardiologia por Jean-Baptiste Sénac ou as doenças profissionais e higiene industrial por Bernardino Ramazzini. Todavia, o destaque vai para duas personalidades cujos trabalhos dinamizaram a medicina dos séculos seguintes: Bichat impulsionou a biologia pelo desenvolvimento de trabalhos microscópicos e histológicos e Jenner inaugurou a luta contra as doenças infeciosas através da imunização pela vacinação74. 73 FAHRAEUS, Robin - História de la medicina. Barcelona: Editorial Gustavo Gili, 1956, p. 549. 74 BARIÉTY, Maurice e COURY, Charles – Histoire de la Médicine…, pp. 78-83. 49 1.2.Da conversão anatomoclínica à atualidade No dealbar do século XIX descobertas importantes marcaram a cisão com a ciência do passado ao nível das ciências físico-matemáticas, da química, da mecânica celeste e astronomia, das ciências naturais e também da medicina. Segundo Desiderio Papp75, o século XIX tendeu a converter a ciência numa tarefa social mais do que individual. É nesse sentido que se constata a emergência da chamada “medicina social”, expressão que designa a intervenção da medicina no domínio da sociedade, refletindo uma preocupação coletiva com o estado sanitário da população e do seu meio ambiente. Como disse Foucault, a medicina moderna tornou-se social porque «tem por background uma certa tecnologia do corpo social»76 e por isso não é de estranhar que as práticas indispensáveis ao funcionamento da sociedade, nomeadamente atos sociais como casar, ter filhos, praticar desporto ou ter acesso a um emprego, só são possíveis recorrendo à medicina77, que se infiltrou cada vez mais nas estruturas sociais, fazendo depender muitas práticas quotidianas da sua aprovação. As modificações socioeconómicas e políticas dos finais do século XVIII e inícios do XIX acarretaram alterações importantes ao nível do Estado e dos poderes locais que se empenharam vivamente no controlo da população, das condições sanitárias e corporais das classes mais desfavorecidas. O corpo transformou-se numa realidade biopolítica, isto é num objeto biológico suscetível de ser controlado pelo poder político, no qual a medicina representou uma estratégia bio-política desse mesmo controlo. Michel Foucault defendeu que a formação da medicina social se fez, grosso modo, em três fases, representando cada uma peça chave do global. O primeiro impulso foi dado pelos Estados alemães, onde nasceu uma ciência de Estado preocupada com as realidades demográficas e que por isso fez nascer as primeiras estatísticas. Criou igualmente uma polícia médica que consistia na observação da mobilidade e dos fenómenos epidémicos e endémicos e na normalização da prática e saber médico através do controlo do ensino médico78. A normalização da profissão médica com a 75 PAPP, Desiderio – Visión sinóptica de la ciencia del romanticismo (1800-1848). In LAIN ENTRALGO, Pedro (Dir.) – Historia Universal de la Medicina, Tomo 5. Barcelona [etc.]: Salvat Editores, 1976, p. 165. 76 FOUCAULT, Michel – O nascimento da clínica. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1977, p. 79. 77 MOULIN, Anne Marie – Os frutos da ciência. In LE GOFF, Jacques [et al.] - As Doenças têm História. Lisboa: Terramar, 1997, p. 91. 78 Sobre a normalização da prática e saber médico e sobre o controlo do ensino médico para o caso da formação obstétrica das parteiras em Portugal veja-se a obra exemplar de Marinha Carneiro. Cf. CARNEIRO, Marinha – Ajudar a Nascer: Parteiras, saberes obstétricos e modelos de formação (século XV – 1974). Porto: Editora da Universidade do Porto, 2008. 50 subordinação dos médicos a uma administração central e a sua integração numa organização médica estatal fortaleceram a medicina de Estado. Em França surgiu um tipo de medicina social não baseada na medicina de Estado mas numa medicina urbana, que se forma aquando da transformação das cidades em centros de produção, o que fez aumentar um novo grupo social até então desconhecido: o proletariado. Numa primeira fase cresce o que Foucault chama de «medo da cidade»79, ou seja, o medo das oficinas e fábricas, medo das casas altas demais, medo da população numerosa, medo dos cemitérios onde se amontoam os corpos, medos dos esgotos, medo das epidemias. Foram sobretudo as epidemias que suscitaram a dispersão, o isolamento, a vigilância e o controlo dos indivíduos. A medicina urbana tinha um tríplice objetivo de analisar as regiões de amontoamento, de confusão e perigo, como eram os cemitérios, o controlo e estabelecimento de uma boa circulação da água e do ar e organização da distribuição dos elementos necessário à vida coletiva, designadamente a posição das fontes, dos esgotos, etc. Entende-se por tanto que esta medicina não seja uma medicina dos homens, dos corpos, dos organismos, mas sim das coisas, do ar, da água, das decomposições, é sobretudo uma medicina das condições de vida e do meio de existência. Este conceito de medicina das coisas fez nascer a noção de salubridade, associada ao estado do meio e dos seus elementos constituintes como base material e social garante da manutenção da saúde dos indivíduos. É sobre estas ideias que mais tarde no século XX se fundamentou a luta contra a tuberculose em Portugal e no estrangeiro, mas sobre isso falaremos em capítulo próprio. Paralelamente ao conceito de salubridade nasceu a noção de higiene pública como técnica de controlo e modificação, política e científica, dos elementos materiais do meio que podiam favorecer ou prejudicar a saúde. A medicina urbana, ao contrário da medicina de Estado, era mais próxima das comunidades, dos bairros e das pessoas o que permitiu um maior pormenor das observações e maior cientificidade das observações e das práticas80. A terceira orientação da medicina coletiva iniciou-se historicamente na Inglaterra e esteve associada à Revolução Industrial e à formação duma classe operária nos centros urbanos. O desenvolvimento industrial gerou numerosos postos de trabalho nas cidades, que foram colmatados com mão-de-obra vinda dos campos, que se acumulou nos centros urbanos, muitas vezes sem capacidade de resposta à demanda de habitações e de 79 FOUCAULT, Michel – O nascimento da clínica…, p. 87. 80 FOUCAULT, Michel – O nascimento da clínica…, pp. 92-93. 51 infraestruturas sanitárias básicas. A crescente densidade demográfica, a política de salários baixos, a falta de condições habitacionais e a falta de higiene pessoal colocaram sérios entraves à higiene pública, a que a medicina “individual” não era capaz de atender81. Emergiu então um movimento científico e médico que buscava medicalizar os pobres, que nesta altura se identificam com os trabalhadores. A medicalização dos pobres e das classes trabalhadoras foi o último alvo da medicina social, depois do Estado e das cidades. Foi o último porque o pobre, no período pré-industrial ou nos países de industrialização tardia, era uma mais-valia nas cidades, desempenhando tarefas de primeira importância como a entrega de cartas, a recolha de lixo, a remoção de móveis, de trapos e de roupas vendendo-os ou redistribuindo-os, transporte de água e remoção de dejetos. Só a partir da segunda metade do século XIX o pobre foi dispensado das suas anteriores funções quando se criou um sistema postal e de carregadores. O poder político tomou também a consciência de que os pobres eram um grupo social perigoso porque propensos a participar em motins. O surto de cólera de 1832 deflagrado em Paris e estendido à Europa cristalizou-se mais em torno das classe pobres, o que conduziu à divisão do espaço urbano entre os bairros ricos e pobres. A «Lei dos Pobres» na Inglaterra consubstanciou a preocupação com este grupo desfavorecido, procurando legislar o controlo médico dos pobres. Esta lei trouxe consigo uma assistência médica que procurou ajudar os mais pobres a satisfazer as suas necessidades de saúde e ao mesmo tempo evitar expor os ricos aos perigos das epidemias reinantes82. A partir do terceiro quartel do século XIX organizou-se um serviço de controlo médico e de prestação de cuidados à população, o health service. Os serviços de saúde procuraram tornar obrigatória a vacinação da população, organizar os registos de morbilidade e impor a declaração das doenças e localização/destruição de lugares insalubres. Esta “medicina social” configurou neste período o que mais tarde se veio a designar de medicina preventiva. A higiene, considerada durante séculos como individual, transformou-se nos inícios do século XIX num exercício coletivo do poder político, das academias científicas e do pensamento médico para tornar mais salubre o meio ambiente e prevenir as doenças. Esse esforço cristalizou-se em diversas iniciativas de ordem científica e política. Em França criaram-se os Conseils de Salubrité, o 81 MARSET CAMPOS, Pedro e RAMOS GARCIA, Elvira – Medicina y sociedad en el romanticismo. In LAIN ENTRALGO, Pedro (Dir.) – Historia Universal de la Medicina, Tomo 5. Barcelona [etc.]: Salvat Editores, 1976, pp. 338-339. 82 FOUCAULT, Michel – O nascimento da clínica…, pp. 93-95. 52 primeiro em Paris (1802), e editou-se a partir de 1829 os Annales d’Hygiene et de la Médecine légale. Em Inglaterra criaram-se sucessivamente as Poor Law, as Factory Commissions e mais tarde por influência de Edwin Chadwik a General Board of Health83. Na França pós-revolucionária a saúde pública tornou-se um projeto social. Mesmo durante a revolução foi pedido à Assembleia Nacional um “Tribunal de salubridade”, com o objetivo de julgar tudo o dissesse respeito à aplicação da salubridade84. Com a reforma das faculdades de medicina foram criadas cadeiras de higiene, tendo inspirado outros países europeus a inculcar estas matérias nos seus currículos. À melhoria das condições sanitárias e à luta contra as doenças infeciosas juntou-se a prevenção das doenças profissionais. A perceção de que as doenças e a miséria dos pobres eram uma ameaça para os ricos fez nascer a ideia de solidariedade social para com os desfavorecidos. As classes dirigentes inglesas compreenderam desde cedo que as despesas sanitárias eram um bom investimento, uma vez que o estado sanitário das populações desfavorecidas dizia respeito a toda a comunidade e porque as despesas com os inválidos, as viúvas e os órfãos saíam mais caro do que as medidas tendente a melhorar as condições de vida, de higiene e de habitabilidade dos pobres. Em 1858, John Simon dizia que desprezar a saúde era uma avareza que saía cara, porque a força física de uma nação era o principal fator da sua prosperidade. Os progressos da bacteriologia na segunda metade do século XIX, permitindo compreender melhor a propagação das doenças infeciosas, reforçaram a ideia de que era preciso proteger os mais fracos e os mais pobres. Na Alemanha, Bismarck concebeu o primeiro sistema nacional de saúde que reembolsava os mais desfavorecidos de uma parte das despesas dos cuidados de saúde. Em França também se organizou pouco a pouco um sistema de previdência social. Embora as reformas sanitárias fossem em parte subsidiárias das teorias médicas do contágio, as discussões médicas jogaram um papel secundário nos aspetos legislativos e administrativos ao nível sanitário. Na origem do movimento sanitário presidiram sobretudo motivações de índole filantrópica e a crença na rentabilidade da saúde pública85. Isto foi sobretudo verdade para o caso da luta contra a tuberculose em Portugal, como demonstraremos mais adiante. Foi necessário esperar pelo século XX 83 MARSET CAMPOS, Pedro e RAMOS GARCIA, Elvira – Medicina y sociedade…, pp.344-345. 84 TUBIANA, Maurice - História de Medicina e do Pensamento Médico. Lisboa: Teorema, 2000, p. 354. 85 BALAGUER PERIGÜELL, Emílio e BALLESTER AÑON, Rosa – Medicina y sociedad…, p. 367. 53 para que a medicina preventiva e social amadurecesse e a os médicos adotassem uma nova atitude ante os problemas do coletivo social. No domínio da medicina, a partir de meados de oitocentos houve uma rutura com a tradição e consequentemente um ponto de partida para a patologia e medicina interna contemporâneas. Paulatinamente os sistemas médico-filosóficos arredaram-se da medicina “viva” e constituíram um núcleo de informações eruditas. Foi na França pósrevolucionária, com novas estruturas políticas, económicas e sociais, que se cristalizou a rutura com a tradição médica e se processou a revolução anatomoclínica. O final do Antigo Regime francês permitiu reorganizar a profissão e o ensino médico, assim como as instituições científicas e os hospitais em modelos distintos dos anteriores. Afirmou-se progressivamente um ensino médico prático, passando os hospitais de centros de assistência para centros de tratamento e saúde, permitindo o triunfo da escola anatomoclínica. A medicina do século XIX, constituída a partir dos grandes hospitais, teve como origem fatores sociais, filosóficos e científicos. As transformações sociais afetaram a prática da medicina pelas alterações demográficas, pela transformação dos hospitais, pela reorganização do corpo médico, pela reforma do ensino, etc. De igual forma as descobertas nas ciências como a química e a física impressionaram os médicos, que gradualmente criaram um novo enfoque científico e metodológico para o qual também contribuiu o tipo de raciocínio filosófico que se baseava menos na metafísica e mais na observação e experimentação. Assim, o nascimento da medicina moderna e a transformação do conceito de doença nasceu da fusão dos conhecimentos da observação clínica, à cabeceira do doente, a observação cadavérica e as vivissecções em animais86. Considera-se geralmente que a organização da escola anatomoclínica se fez em três fases, cada uma marcada pelas suas especificidades. A etapa preliminar anterior à formulação do programa anatomoclínico por Bichat foi marcada pela obra de Pinel. A etapa intermédia compreendeu os trabalhos de medicina fisiológica de Broussais e a orientação anatomoclínica do grupo da Charité (Corvisart, Bayle e Laennec). O período mais tardio foi iniciado por Pierre Louis com a utilização do método estatístico e finalizou com uma crise que abriu caminho à patologia e medicina interna da segunda metade do século XIX87. 86 Cf. GRMEK, Mirko D. – Le concept de maladie. In GRMEK, Mirko D. (Dir.) - Histoire de la pensée médicale en Occident, Vol. 3. Paris: Seuil, 1999, pp. 147-148. 87 LOPEZ PIÑERO, José María – Patología y clínica en el romanticismo: Europa latina. In LAIN ENTRALGO, Pedro (Dir.) – Historia Universal de la Medicina, Tomo 5. Barcelona [etc.]: Salvat Editores, 1976, pp. 255-256. 54 Nos inícios de Oitocentos continuava a ser impossível aos espíritos uma materialização bruta da medicina. Philippe Pinel pertenceu a uma geração intermédia entre os sistemas e o anatomoclinicismo. O título da sua obra, «Nosografia filosófica» de 1798, é bem sugestivo da sua filiação aos sistemas, pois aí classifica numerosas “febres” duma forma artificial, sem ter em conta os novos modos de exame dos doentes nem as descobertas da necropsia. Não obstante, a classificação nosológica que realizou mostra até certo ponto a preocupação em distribuir as doenças internas pelas estruturas anatómicas. Desde o final do Antigo Regime até ao fim do Primeiro Império surgiram espíritos notáveis que recorreram aos novos conhecimentos como François Bichat e Broussais. Bichat lutou contra a teoria dos humores e situou a origem das doenças nos tecidos. O principal entrave da medicina era basear-se nas manifestações sintomáticas, que funcionavam como indicadores nosológicos. Bichat defendeu que só uma nosografia de base anatomopatológica podia catapultar a medicina à categoria de ciência88. Broussais, médico militar influenciado pelas teorias brownistas e pelos trabalhos de Bichat, começou por pôr em questão o carácter fictício das “febres essenciais” de Pinel, defendendo que a vida era determinada e mantida pela “irritação”, cujo excesso ou defeito era responsável pelo estado patológico. A sua principal limitação foi acreditar que as doenças gerais eram inflamações do tubo digestivo: a gastroenterite. Esta provocava uma inflamação que através do sistema nervoso atuava sobre o resto do organismo provocando sintomas gerais de doença. O grupo formado na Charité (Corvisart, Bayle e Laennec) foi o que iniciou verdadeiramente uma conversão anatomoclínica da medicina. Corvisart iniciou um modelo de investigação anatomoclínica sistemático e rigoroso, com grande incidência na semiologia, que permitia conhecer objetivamente as lesões. Redescobriu a percussão e converteu-a no primeiro signo físico do diagnóstico médico, interessando-se também pela auscultação imediata. Bayle, considerado o iniciador da nosografia anatomoclínica, investigou e produziu neste campo com base em milhares de autópsias. Dedicou particular atenção à tísica pulmonar, substituindo o conceito sintomatológico de tísica por outro associado a lesões peculiares e constantes no parênquima pulmonar. Mas a figura de maior destaque da escola da Charité foi René Laennec, discípulo de Corvisart e amigo de Bayle. Laennec estabeleceu definitivamente a anatomia patológica como fundamento da 88 LOPEZ PIÑERO, José Maria – Patologia y clínica…, p. 257. 55 patologia e da clínica. O desafio de Laennec foi o de criar uma semiologia que permitisse no ato médico conhecer objetivamente as lesões anatómicas causadoras da doença. Influenciado pela percussão de Corvisart e pela auscultação imediata de Bayle, tornou-se o criador dum meio revolucionário de diagnóstico: o estetoscópio. A invenção do estetoscópio permitiu fazer da auscultação mediata um importante método para conhecer as lesões provocadas pelas doenças pulmonares e cardíacas. Figura 1 – Estetoscópio inventado por Laennec nos inícios do século XIX. O interior oco do estetoscópio permitia ampliar os sons e distinguir os diferentes tipos de sons torácicos, normais ou patológicos. Fonte: LAENNEC, René Théophile Hyacinthe – De l’auscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et du cœur, fondé principalement sur ce nouveau moyen d’exploration, Tomo 1. Paris: J.-A. Brosson et J.-S. Chaudé Libraries, 1819, extra texto. A última grande figura da escola anatomoclínica foi Pierre Louis, também ele docente na Charité. Como método admitia apenas a observação, opondo-se à 56 formulação de hipóteses redutoras das leis científicas aos chamados factos gerais. Estes não eram mais do que a reunião de factos individualizados, comparados e classificados. Defendeu que a estatística era o fundamento que dava cientificidade à medicina. Na base desta crença estava o facto de que as afirmações com base na indução médica privadas de análise numérica eram limitadas pela sua natureza provisória. Por exemplo, o método numérico que desenvolveu permitiu-lhe verificar estatisticamente a ineficácia das sangrias nos processos inflamatórios, o que fez cair os fundamentos desta terapêutica. A evolução da medicina Oitocentista marcou uma viragem importante no conhecimento e da prática médica. A clínica tradicional de base especulativa impediu o aproximar da anatomia patológica à prática clínica durante várias décadas. O interesse de alguns médicos pela anatomia de Morgagni permitiu avançar com novas pesquisas ao nível histológico, o que possibilitou a identificação da constituição dos órgãos e a elaboração duma taxinomia do corpo e das patologias. A anatomia só pôde tornar-se patológica na medida em que o patológico anatomiza espontaneamente89, isto é, com a nosografia emergente as doenças passaram a ter uma sede orgânica. O nascimento da anatomia patológica só foi possível pela prática sistemática de autópsias e pelo cruzamento de informações concernentes aos episódios patológicos com os elementos observáveis após a morte. Posteriormente foi definida uma semiologia em articulação com as alterações orgânicas e funcionais. Os pilares conceptuais da mentalidade anatomoclínica baseavam-se na atribuição dum carácter fundamental à lesão anatómica e à primazia do signo físico90. A segunda fase marcante da medicina no século XIX mediou entre 1848 e 1914. Datas politicamente comprometidas, a primeira ligada à revolução das classes trabalhadoras e a segunda ao início da Grande Guerra, são também culturalmente ligadas ao fim do Romantismo e ao despontar da filosofia positiva. Um conjunto lato de transformações económicas, sociais, demográficas e tecnológicas marcaram definitivamente este período e por inerência a medicina. A partir de 1848 afirmou-se progressivamente a inclinação do homem para o concreto, o observável e logo para o conhecimento racional e científico das coisas, intensificando-se os seus projetos de transformação da realidade. Uma constatação 89 FOUCAULT, Michel – O nascimento da clínica…, p. 149. 90LAIN ENTRALGO, Pedro (Dir.) – Historia Universal de la Medicina, Tomo 6. Barcelona [etc.]: Salvat Editores, 1976, p. xvii. 57 importante da cultura deste período foi a primazia dada às ciências naturais91. A formulação da teoria positiva de Comte e a ideologia intrínseca de evolução e racionalismo da própria teoria dotou as ciências dum importante motor: a ideia de progresso. A matemática, a astronomia, a física, a química, as ciências da terra e da vida fizeram progressos relevantes quer nas teorias quer na produção de meios tecnológicos e metodológicos potenciadores de novos avanços. Porém, foi no campo da biologia que se formou uma teoria revolucionária que influenciou decisivamente as ciências médicas. O aparecimento da teoria da evolução de Charles Darwin marcou um ponto de cisão com o pensamento anterior. A difusão das suas ideias originou progressos notáveis ao nível da anatomia e fisiologia evolucionista comparada, da citologia, da histologia e da embriologia. Desde meados do século XIX que o exame das lesões a olho nu se tornou insuficiente para revelar a natureza e origem das doenças. O aperfeiçoamento do microscópio veio permitir uma análise mais profunda dos fenómenos patológicos ao nível dos tecidos e das células, nas quais se destacou a escola alemã com nomes como Theodor Schwann, Johannes Müller e Rudolf Virchow. No entanto, persistiam duas questões: a do “como” e do “porquê” das doenças. A resposta à questão do “como” foi respondida pela fisiologia e pela fisiopatologia. A fisiologia teve o mérito de protagonizar uma segunda revolução médica na segunda metade do século XIX. Os trabalhos de fisiologia até Magendie foram dominados pelas posições vitalistas, mas a partir deste predominou uma posição analítica e experimental. Magendie utilizou o processo de vivissecção nos animais vivos para conhecer o funcionamento dinâmico dos organismos, isto é, procurou na experimentação com cobaias vivas o que os anatomistas procuravam nos cadáveres. Claude Bernard criou o conceito de “ambiente interno” habitado pelas células, cuja constância era assegurada por uma série de mecanismos, e ainda o conceito de “função orgânica” que estabelecia o papel específico desempenhado pelos diferentes tecidos e órgão. Dedicou-se também ao estudo do sistema nervoso, das funções renais e hepáticas, da vasomotricidade, das secreções endócrinas e exócrinas e do sistema circulatório92. Durante a segunda metade do século XIX, a medicina de laboratório associou-se à medicina hospitalar, permitindo a análise das estruturas íntimas das lesões anatómicas 91JOVER ZAMORA, José Maria – Visión sinóptica de la cultura del positivismo. In LAIN ENTRALGO, Pedro (Dir.) – Historia Universal de la Medicina, Tomo 6. Barcelona [etc.]: Salvat Editores, 1976, p. 2. 92 SOURNIA, Jean-Charles - História da Medicina…., p. 240. 64 bioestatística permitiu aferir ainda a eficácia dos tratamentos terapêuticos, sabendo o grau de sucesso de um determinado medicamento. Em suma, a estatística aplicada à medicina trouxe-lhe maior cientificidade e sobretudo dados matemáticos sobre os quais se estabeleceram políticas para o futuro. O pensamento médico herdado da anatomoclínica e da fisiopatologia transformou-se num novo tipo de pensamento mais totalizador. Passou-se a encarar o homem doente não somente como um organismo que era preciso tratar, mas teve-se em conta a pessoa num sentido antropológico. O momento de viragem identifica-se com uma personalidade e uma data charneira. Trata-se do médico alemão Ludolf von Krehl (1861-1937), que passando por vários hospitais e centros universitários, viveu a I Guerra Mundial nos campos de batalha como médico. A prática clínica junto ao exército beligerante condicionou decisivamente o seu pensamento e o futuro da prática clínica, realçando o problema patológico. «La función es, en definitiva, proceso (Vorgang) como la vida misma; pero lo que dura, lo que ahí esta inamovible, en definitiva, la lesión, es estado (Zustand). El estado patológico – lo que llamamos enfermedad – es, en el fondo, una abstracción. En cambio, “la enfermedad es y sigue siendo un proceso y, como tal, es menester separarlo de lo que es estado”. […] El proceso morboso es aquello que se desenvuelve por cauces inhabituales, insólitos, y que abarca determinadas unidades funcionantes del soma.»104 A I Guerra Mundial foi um acontecimento marcante para Krehl, destacando-se as dificuldades da prática clínica que enfrentou nos campos de batalha, desde a falta do instrumental, necessário para formular o diagnóstico científico, ao tratamento, o que teve enormes repercussões nos meios universitários quando aquele regressou à docência. Com a meta posta no homem doente, deixou de considerar a doença ligada às leis da natureza para ligá-la à existência experimentadora, sofredora e superadora da dor, passando da medicina fisiopatológica científico-natural para a medicina personalista. O postulado krehliano consistiu no reconhecimento de duas realidades novas para a clínica: primeiro considerar o processo mórbido como uma estrutura unitária em que participa todo o organismo e segundo ter com imperativo individualizar as doenças e perspetivá-las como pessoais. A clínica passou a personalizar a doença, a 104 Cf. GARCIA-SABELL, Domingo – El pensamiento patológico. In LAIN ENTRALGO, Pedro (Dir.) – Historia Universal de la Medicina, Tomo 7. Barcelona [etc.]: Salvat Editores, 1976, pp. 135-136. Veja-se também SCLIAR, Moacyr – História do Conceito de Saúde. Physis: Revista de Saúde Colectiva. [Em linha]. Vol. 17, n.º 1 (2007) pp. 29-41. [Consult. 4 Fev. 2011]. Disponível em WWW: <URL: http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a03.pdf>. 65 fisiopatologia foi aplicada à pessoa num processo a que Pedro Lain Entralgo chamou a “hominização da medicina”105. A doutrina de Krehl foi continuada e alargada por outro médico germânico de nome Gustav von Bergmann, que aperfeiçoou a clínica fisiopatológica e aprofundou o conceito de pessoa na patologia interna. A ideia de pessoa penetrou quer a patologia funcional quer a clínica. O conceito evoluiu para o de “pessoa biológica” constituída por um sistema de funções que se autorregula. Esta “pessoa biológica” é capaz, pela sua constituição intrínseca, de regular as modificações morfológicas, de compensá-lo e evitar o fracasso da função. Existe também a pessoa subjetiva, biográfica e emocional que tem uma história vital intima. Para Bergmann é a soma destas duas pessoas, a corporal e a anímica, que determina o estado de doença como situação “total”106. A orientação do pensamento patológico para a condição vivencial do indivíduo doente determinou um novo entendimento acerca de como adoece, não dependendo somente duma causa externa, da pertença do sujeito a uma determinada estirpe, da sua condição temperamental ou tipo constitucional, mas dependente sobretudo dum modo mais radical e fundamental da condição de ser vivente desse sujeito107. Esta mentalidade biopatológica vê a doença como uma luta entre dois seres vivos, numa aceção clara à biologia darwinista de luta pela existência, isto é, o indivíduo enfermo comporta-se como um ser vivo que luta contra um microrganismo que perturba a sua vida. A verdadeira mentalidade biopatológica surgiu quando se estudou o procedimento interno do organismo individual, que ao reagir contra a causa mórbida e como consequência desta agressão fica doente. A mentalidade biopatológica assumiu-se como distinta das mentalidades anatomoclínica, fisiopatológica e etiopatológica por assumir razões parciais e não totais como estas últimas faziam crer ao colocar o cerne dos problemas estritamente na lesão anatómica, na anomalia funcional ou na agressão bacteriana. Para a biopatologia, o homem caracteriza-se por ser um organismo específico, qualitativamente diferente dos restantes organismos animais e individualizado em relação aos demais organismos humanos. A biopatologia não procura rotular nosologicamente ou explicar os mecanismos da doença, mas sim compreender biologicamente a imperfeição e o descentramento do organismo doente. 105 Cf. GARCIA-SABELL, Domingo – El pensamiento patológico…, p. 136. 106 Cf. GARCIA-SABELL, Domingo – El pensamiento patológico…, p. 137. 107 Cf. LAIN ENTRALGO, Pedro e ALBARRACIN TEULON, Agustin – La mentalidade biopatológica. In LAIN ENTRALGO, Pedro (Dir.) – Historia Universal de la Medicina, Tomo 7. Barcelona [etc.]: Salvat Editores, 1976, p. 197. 66 Por estas razões, pode-se afirmar que a medicina do século XX caminhou a par da antropologia, considerando as dimensões comunitárias e pluripessoais como fatores relevantes para a compreensão do sentido de adoecer do homem. Esta abertura da medicina e do médico em relação ao passado biográfico e histórico do Homem surgiu no momento em que se desenvolveu a Segurança Social em larga escala e permitindo o acesso das massas à medicina. 1.3.Progressos na medicina portuguesa no período contemporâneo Duma maneira geral pode dizer-se que os progressos da medicina em Portugal foram lentos até aos finais do século XIX. Ao nível científico e médico os séculos XVII e XVIII foram muito pouco produtivos. No século XVII, os estudos anatómicos eram quase inexistentes em Portugal e os trabalhos acerca da circulação do sangue ou de anatomia de Malphigi e Leuwenhoeck eram desconhecidos. A patologia médica era dominada pelas doutrinas galénicas, a profilaxia coletiva centrava-se essencialmente na peste e a terapêutica convencionava as sangrias, os purgantes e os revulsivos108. Já no século XVIII, a medicina portuguesa tentou acompanhar de perto as doutrinas e as inovações vigentes. No início do século coexistiam o humoralismo galénico com a iatromecânica e a iatroquímica, mas na segunda metade predominarem os sistemas médico-filosóficos, intimamente ligados ao pensamento metafísico da altura. Quer os sistemas erguidos quer as invenções científicos foram difundidos tardiamente em Portugal, mas com ritmo intenso graças a um movimento febril destinado a acompanhar os progressos estrangeiros. Apareceram um grande número de publicações, criaram-se academias científicas, difundiu-se o jornalismo médico e realizaram-se as importantes reformas no ensino médico em Coimbra e no ensino cirúrgico em Lisboa109. Contudo, a reforma pombalina do ensino superior não foi capaz de modernizar a investigação médica, porque se é verdade que estimulou um ensino prático, criou instalações modernas e estabelecimentos auxiliares de ensino, esse período permaneceu marcado pela restrição de liberdade de pensamento, pela censura e pela perseguição a intelectuais de renome110. 108 Cf. LEMOS, Maximiano de - História da Medicina em Portugal: Doutrinas e Instituições, 2ª ed., Vol. 2. Lisboa: Dom Quixote/Ordem dos Médicos, 1991, pp. 9, 24 e 40. 109 Cf. LEMOS, Maximiano de - História da Medicina…, p. 59. 110 SALGUEIRO, Ângela – Professores cientistas e a investigação médica em Portugal no início do século XX. In FIOLHÃES, Carlos; SIMÕES, Carlota; MARTINS, Décio (Coord.) – Congresso Luso-brasileiro de História das Ciências: Livro de Actas, Coimbra, 2011 [CD-ROM]. Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra, 2011, p. 894. 67 Com o conturbado início do século XIX em Portugal, as ciências foram de novo prejudicadas. A fuga da Corte para o Brasil, as invasões francesas e a guerra civil acarretaram problemas de diversa ordem para o país e para as instituições. Os problemas decorrentes da vida política afetaram os progressos das ciências médicas até 1825111, data da criação das Régias Escolas de Cirurgia, primeiro em Lisboa e logo a seguir no Porto. Os cursos de cinco anos compreendiam o estudo de anatomia e fisiologia no 1.º ano, matéria médica e farmácia no 2.º ano, higiene, patologia externa e clínica cirúrgica no 3.º ano, medicina operatória e obstetrícia no 4.º ano, patologia interna e clínica médica no 5.º ano. A criação das escolas de cirurgia, por influência do cirurgião militar Teodoro Ferreira de Aguiar, tiveram uma ação notável ao pôr fim ao ensino rudimentar de cirurgia dos hospitais militares e ao conter alguma emigração de alunos para universidades estrangeiras, visto que na Universidade de Coimbra o ensino da cirurgia era em grande parte teórico. Além disso os cursos de cirurgia compreendiam três cadeiras de medicina, o que mostra a tendência de fusão destas duas áreas. A reforma de 1825, criadora das escolas de cirurgia e mais tarde as escolas médico-cirurgicas associou o ensino com a prática hospitalar: o Hospital de São José em Lisboa e o Hospital de Santo António no Porto. O ensino de raiz teórica e filosófica dos meios universitários já não era predominante nestas escolas de orientação marcadamente prática112. A associação entre a ciência médica e a arte cirúrgica fundiu-se perfeitamente com a criação das Escolas Médico-cirúrgicas. A ampliação do quadro de estudos das Escolas de cirurgia, pelo decreto de 29 de Dezembro de 1836 de Passos Manuel, que então chefiava o Ministério do Reino, dotou as escolas de novas cadeira de medicina transformando-as em Escolas Médico-cirúrgicas. Decretou-se também a criação de mais duas escolas, uma no Funchal e outra em Ponta Delgada, tendo sido a primeira efetivamente criada em 1837, a reorganização da Universidade, a fundação de escolas de farmácia e a Escola e Academia Politécnica em Lisboa e Porto respetivamente. Ao nível da medicina o grande contributo da reforma de 1836 foi terminar com a distinção entre médicos e cirurgiões, preparando os clínicos para o exercício das duas funções, que anteriormente estavam repartidas, apesar do diploma médico só ter tido 111 A data de 1825 parecer ser credível para se considerar o ponto de partida das renovações ocorridas na medicina portuguesa, pois surge nesse ano a criação das Régias Escolas de Cirurgia como ponto de despegue em relação à medicina/cirurgia praticada até então. Cf. LEMOS, Maximiano de - História da Medicina…, p. 7, e MIRA, Matias Ferreira de - História da Medicina…, p. 347. 112 NUNES, Maria de Fátima – As sociabilidades médico-científicas. In GARNEL, Maria Rita Lino (coord.) – Corpo: estado, medicina e sociedade no tempo da I Républica. Lisboa: Comissão Nacional para as Comemorações do Centenário da República, 2010, p. 67. 68 equivalência ao da Faculdade de Medicina de Coimbra em 1866. O curso passou desenrolar-se em cinco anos com dez cadeiras: anatomia, fisiologia, patologia geral, médica e cirúrgica, química e física médica, nosologia, obstetrícia, higiene pública, entre outras. Quanto à Universidade, apesar de algumas modificações estruturais e melhorias de condições, a Faculdade resistia às inovações e rejeitava obstinadamente o tipo de ensino realizado em Lisboa, como fez notar José Maria Grande numa sessão solene da Sociedade de Ciências Médicas: «O que caracteriza particularmente a Escola Médica de Coimbra é o especulativo e o filosófico da instrução; o que distingue as Escolas Médico-cirúrgicas é serem mais especiais e positivas»113. A partir da segunda metade do século XIX, a orientação das investigações determinou, como já mostramos, uma nova era da biomedicina. Claude Bernard na fisiologia, Virchow na citologia, Pasteur e Koch na bacteriologia modificaram as conceções da altura. Em Portugal também se verificaram avanços na ciência com a generalização de laboratórios de investigação e ensino, com trabalhos sistemáticos de investigação aplicada, com a publicação de livros e revistas especializadas e a criação duma sociabilidade científica que se repercutiu na formação duma nova geração de professores e investigadores com uma nova sensibilidade para a investigação prática e experimental114. Isto não impediu que Portugal fosse essencialmente um recetor dos trabalhos, modelos e métodos até pelo menos à década de 1870115, embora algumas ações como a criação da cadeira de Histologia e Fisiologia Geral na Faculdade de Medicina por Costas Simões e a introdução da microscopia e exames laboratoriais por May Figueira, Augusto Rocha, Ricardo Jorge e Plácido de Sousa testemunhem alguns progressos. No último vinténio do século XIX houve progressos encorajadores na ciência em Portugal. A internacionalização da ciência, a partir da década de 80, veio favorecer o intercâmbio, a circulação do know-how, a especialização disciplinar e a institucionalização de novas áreas do conhecimento, o que articulada com a expansão da filosofia de Comte teve um papel decisivo na afirmação do cientismo em Portugal116. Algumas instituições e professores encetaram esforços para acompanhar as novidades, 113 Citado por MIRA, Matias Ferreira de - História da Medicina…, p. 356. 114 SALGUEIRO, Ângela – Professores cientistas… pp. 894-896. 115Cf. PITA, João Rui – História da Farmácia. Coimbra: Ordem dos Farmacêuticos, Secção Regional de Coimbra/Minerva, 1998, p. 230; MIRA, Matias Ferreira de - História da Medicina…, p. 426 e COSTA, Jaime Celestino da – O estudo da Medicina até ao fim do séc. XIX. In SILVEIRA, António da (Coord.) – História e Desenvolvimento da Ciência em Portugal: I Colóquio – até ao Século XX, Vol 1. Lisboa: Academia das Ciências de Lisboa, 1986, p. 504. 116 CATROGA, Fernando – Os caminhos polémicos da «geração nova». In MATTOSO, José (Dir.) – História de Portugal, vol. 5. Lisboa: Círculo de Leitores, 1993, pp. 571-573. 69 os novos métodos laboratoriais e os trabalhos das escolas estrangeiras, comprando livros e publicações, correspondendo-se com outros investigadores, participando em congressos internacionais, dotando os seus laboratórios de instrumentos mais modernos, etc. O esforço dos médicos e cientistas nacionais acabou por se materializar na criação de instituições de referência nacional como o Real Instituto Bacteriológico, por Câmara Pestana, o laboratório de Histologia no Hospital de Rilhafoles por Miguel Bombarda, e o laboratório Nobre no Porto, constituindo três exemplos da escola experimental portuguesa, nascidos na mesma época que o Instituto Pasteur em Paris ou o Jonhs Hopkins em Baltimore. Nos primórdios da ciência bacteriológica foram vários os médicos portugueses que viajaram ao estrangeiro com a finalidade de se inteirarem dos novos métodos de pesquisa e dos processos de fabrico de soros e vacinas, especialmente da raiva. Luís da Câmara Pestana foi um desses estudantes que passou pelo Instituo Pasteur e que voltou para prosseguir os seus trabalhos. A epidemia de cólera em Lisboa (1894) e a peste no Porto (1899) foram ocasiões privilegiadas de estudo para os bacteriologistas e higienistas portugueses. As pesquisas centraram-se não somente nos organismos patogénicos responsáveis por doenças infectocontagiosas mas igualmente sobre os elementos como as águas, o ar, a sepsia, a soroterapia e a vacinação. No Porto, Ricardo Jorge foi o grande impulsionador da bacteriologia com trabalhos sobre a difteria e a peste bubónica, seguido pelos trabalhos de Sousa Júnior, Alberto de Aguiar, Balbino Rego e Manuel Pinto. Antes destes, Júlio de Matos e Magalhães Lemos tinham orientado trabalhos de bacteriologia no pequeno laboratório do Hospital de Conde Ferreira. O surto de peste bubónica permitiu-lhe criar um laboratório de bacteriologia junto ao Hospital Goelas de Pau, estendendo-se o campo de investigações a outras doenças117. Em Portugal, como no estrangeiro, o desenvolvimento dos estudos microbiológicos fez-se a partir da segunda metade do século XIX. Podemos dizer que a persecução dos estudos microbiológicos ligou-se decisivamente a duas correntes de estudo, sendo a primeira corrente a científica e biológica de base naturalista e a segunda a medicina profilática ou sanitária. No caso da medicina científica e biológica partiu das instituições de ensino e investigação, sendo os professores e os alunos das escolas médicas os próprios investigadores. Já a medicina profilática, ligada à higiene pública, 117 Cf. RAMALHÃO, Carlos - A Bacteriologia no Pôrto: Súmula de trabalhos de investigação scientífica (18911925). Porto: Empresa Industrial Gráfica do Porto, 1925, pp. 18, 23, 26 e 29. 70 teve uma raiz sociológica e coletiva, passando a ciência médica a intervir no seio das sociedades. Apesar dos esforços dum grupo de médicos interessados em desenvolver uma medicina moderna e atualizada em relação aos estudos das potências como a França, Alemanha e Inglaterra, a iniciativa individual e coletiva ficou aquém do desejável, com médicos somente à procura duma posição económica e social confortável, com associações médicas em estado vegetativo, um periodismo médico limitado a súmulas das experiências e publicações estrangeiras, esquecendo-se o ensino prático e a experimentação como o afirmou Ricardo Jorge no prólogo ao «Anuário dos Progressos da Medicina em Portugal» em 1884118. Não obstante, é redutor dizer-se que Portugal foi um mero recetor passivo. Apesar de ter tido um papel secundário nas redes políticas, económicas e científicas europeias não ficou indiferente aos novos modelos médicos119 e à sua escala e de acordo com os seus recursos geraram-se discussões, críticas, polémicas e a organização de grupos de estudo sérios e produtivos em matéria científica, que patenteia o fulgor e a atividade científica portuguesa deste período. Nos finais do século XIX, a população portuguesa via-se a braços com três grupos de patologias dominantes e de certa forma inter-relacionadas: as doenças infeciosas; as carências alimentares; e as doenças profissionais, sobretudo ligadas aos meios industriais. As doenças infeciosas mantiveram uma alta incidência e mortalidade em todas as idades, sendo frequentes pequenos surtos ou epidemias de doenças como a peste bubónica, a varíola ou tifo e ainda endemias como a tuberculose. As carências alimentares, eternas adjuvantes das enfermidades, foram quase sempre o problema das classes pobres e de grupos de riscos como as crianças, grávidas e idosos. As doenças profissionais, características das idades ativas, aumentaram com o desenvolvimento da indústria nas principais cidades120. A organização da saúde pública e da higiene coletiva em Portugal atrasou-se em parte devido às más políticas. Em 1813 criou-se a Junta de Saúde e mais tarde o Conselho de Saúde Pública (1837) sob alçada do Ministério do Reino presidido por Passos Manuel. Nem o Código Administrativo de 1842121 nem a 118 Cf. LEMOS, Maximiano – Annuario dos Progressos da Medicina em Portugal (1.º Anno, 1883). Porto: Depósito Geral: Campos & Godinho, 1884, pp. iv-ix e xi. 119 SAAVEDRA, Mónica – “Uma questão nacional”: enredos da malária em Portugal, século XIX e XX. Lisboa: Instituto de Ciências Sociais, 2010. Tese de doutoramento, pp. 42-43. 120 Cf. FERREIRA, F. A. Gonçalves - História da Saúde…, pp. 225-226. 121 No Código Administrativo de 1842 as atribuições de saúde pública recaíram essencialmente sobre os municípios, especialmente nas tarefas de policiamento e limpeza dos espaços. Cf. CÓDIGO Administrativo. Lisboa: Imprensa Nacional, 1842, Art. 120. 71 legislação posterior foram eficazes, ao ponto de serem burlescamente criticadas por Ricardo Jorge nas suas conferências sobre a higiene social: «A que congresso esclarecido e sábio se confiou a delicada e penosa tarefa da nova lei de polícia hygiénica é também outro segredo imperscrutável; a custo se levanta uma ponta do véu mysterioso para tristemente se saber que o novo e o decantado regime d’administração sanitária, gerado e gestado no ventre augusto da governação, viera á luz pública a 3 de Dezembro do citado anno, após um parto laborioso pelo anonymo e angustiado ducto excretor … d’um empregado de secretaria do reino. Filho de damnado coito burocrático, em sacrilégio aberto com a sciencia – a única mãe legitima, cujo ventre fecundo e seio ubérrimo ignobilmente repelliu – nasceu acephala, apode e vasia, como um ôdre soprado. (…) Dois vícios capitães fulminam o descrédito e a impotência sobre este infeliz agglomerado com pretenções a um machinismo regular de sanidade publica. A primeira incongruencia é conceder a leigos faculdades deliberativas d’alto alcance só possíveis, e ainda assim difficeis, d’obter com uma educação especial e apropriada. Não será uma singularissina e disparatada inversão profissional? Tractent fabrilia fabri. Às authoridades …as eleições – aos hygienistas a saúde publica (…) O segundo é a formação do elemento consultivo. Em bom principio a constituição e renovação d’esse aggregado deviam fazer-se por uma selecção esclarecida e honesta; lugar ao mais intelligente, ao mais douto, ao que mais provas tivesse acumulado da sua competência intellectual e moral. Depende de pura nomeação ministerial, o accesso, amplamente aberto aos nullos, aos ineptos e aos ociosos, requer essencialmente habilitações… politicas, e qualidades … d’empenho! D’ahi decorre singularíssimo e monstruoso phenomeno; e é que a maioria das entidades officiaes de hygiene desconhece totalmente ás vezes a sciencia, em nome da qual tem de prestar os seus conselhos.»122 No entanto, com a reforma das escolas de cirurgia em 1837, passando a denominar-se de Escolas Médico-cirúrgicas, criaram-se duas cadeiras de higiene, uma no segundo ano, «Fisiologia e Higiene», e outra no quinto ano denominada «Clínica Médica, Higiene Pública e Medicina Legal». Na Faculdade de Medicina de Coimbra a reforma gerou também duas cadeiras sob a denominação de «Medicina Legal, Higiene Pública e Polícia Médica» e «Fisiologia e Higiene». O decreto que viria a autonomizar a cadeira de Higiene Pública só apareceu a 5 de Abril de 1900 para Porto, Lisboa e 122 JORGE, Ricardo de Almeida - Hygiene Social applicada á Nação Portuguesa: A Hygiene em Portugal. Porto: Livraria Civilisação, 1885, pp. 25 e 29-31. 72 Coimbra123. A higiene aqui abordada não se resumia exclusivamente à limpeza e asseio público ou individual. A Higiene aglomerava o estudo de vários domínios como a etnogenia e etnonosografia, a distribuição geográfica das doenças, a demografia estatística, climatologia e meteorologia, hidrografia, higiene da via pública e das habitações, higiene da alimentação, da indústria, das águas e esgotos, dos hospitais, a desinfeção, o exercício físico, etc. A Higiene era uma disciplina complexa e pluridisciplinar que implicava conhecimentos profiláticos, conhecimentos do meio ambiente e suas propriedades, conhecimentos urbanísticos e das redes urbanas assim como das práticas e costumes sociais. A inclusão da higiene científica nos programas de formação médica é sintomática do reconhecimento político da sua utilidade social, mas também «do seu valor disciplinar e do seu poder correctivo, preventivo e até perfectivo»124. Contudo, a aplicação do higiene à sociedade pressupunha o conhecimento do seu número, da sua estrutura e do seu movimento, o que implicava lançar mão a elementos de análise demográfica, que simultaneamente serviam interesses sanitários mas também sociais, políticos e morais125. Mas a higiene e a sua promoção não era entendida por todos da mesma forma. Eram essencialmente os seus cultores que lhe atribuíam um valor social e político, porque, como salientou Mónica Saavedra, na viragem do século XIX para o XX a cooperação do poder administrativo foi pouca, tal como a projeção social era limitada às elites urbanas. Neste contexto, o trabalho de Ricardo Jorge foi decisivo ao promover a criação do Instituto Central de Higiene, onde se instalou o curso para médicos sanitaristas e se desenvolveram pesquisas para os problemas de saúde pública e propostas de medidas nessa área. Além disso regeu a cadeira de higiene na EMCL e assumiu o objetivo de reformar os serviços sanitários, adaptando-os aos novos contextos científicos e sociais, da qual resultou a publicação do «Regulamento Geral dos Serviços de Saúde e Beneficência Pública», que no dizer de Jorge Alves foi «a pedra de toque da modernização do sistema sanitário»126 em Portugal. Não admira portanto que a higiene fosse para os médicos um problema fulcral e abrangente que era necessário acautelar 123 Cf. MARTINS, Lopes - A evolução do ensino da higiene na Escola do Porto nos últimos cem anos. Porto: Tipografia Marques, 1925, pp. 8, 14 e 35. 124 PEREIRA, Ana Leonor e PITA, João Rui – Liturgia higienista…, p. 478. 125 JORGE, Ricardo – Demografia e Hygiene da cidade do Porto: Clima, População, Mortalidade. Porto: Repartição de Saúde Hygiene da Camara do Porto, 1899, pp. vi-vii. 126 ALVES, Jorge Fernandes – Ricardo Jorge e a Saúde Pública em Portugal: Um “Apostolado Sanitário”. Arquivos de Medicina. [Em linha] Vol. 22, n.º 2/3 (2008) pp. 85-90. [Consult. 4 Fev. 2011]. Disponível em WWW: <URL: http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/am/v22n2-3/22n2-3a08.pdf>, p. 89 73 para diminuir as elevadas taxas de morbilidade e mortalidade, sobretudo pelas doenças infetocontagiosas como a tuberculose. Não será despropositado dizer-se que o maior contributo dos portugueses para a medicina científica teve lugar na primeira metade do século XX, sobretudo no campo das especialidades médicas então emergentes127. Graças a Egas Moniz desenvolveramse em Portugal métodos de diagnóstico e terapêuticos inovadores, que lhe valeram o prémio Nobel da Medicina em 1949 pelo valor terapêutico atribuído à leucotomia. Os seus trabalhos de neurologia permitiram a descoberta da angiografia cerebral, o que conduziu à criação da cirurgia vascular do encéfalo e preparou o terreno para a formação da Escola Portuguesa de Angiografia, desenvolvendo-se sucessivamente a arteriografia, a linfografia, a flebografia e a microangiografia. A angiografia que Egas Moniz permitiu a visualização dos vasos cerebrais através da opacificação do sangue aos Raios X, permitindo a deteção de tumores intracranianos e o tratamento de lesões vasculares do cérebro. Aprofundou também a leucotomia do córtex pré-frontal para o tratamento de perturbações psicopatológicas. Na década de 1930, outros investigadores se destacaram como Reinaldo dos Santos e Lopo de Carvalho ao nível da arteriografia que produziu conhecimentos inovadores no campo da semiologia vascular e visceral e na própria terapêutica arterial. Apareceram igualmente trabalhos de flebografia e de linfografia na linha da angiografia. A medicina tropical foi outro campo em que a medicina portuguesa se destacou e mais contribuiu. A medicina tropical diz respeito ao conjunto de assuntos que englobam as doenças das regiões quentes, como a doença do sono, a doença das Chagas, as diversas filarioses e todas as doenças consideradas exóticas, como o paludismo e a febre-amarela. A cadeira de Medicina Tropical rapidamente se tornou em Escola de Medicina Tropical. Nas colónias portuguesas de África e na Índia desenvolveram-se numerosas missões de estudo sanitário e demográfico e erradicação de doenças, como a do sono na Ilha do Príncipe ou a cegueira curável em Moçambique128. Com a reforma de 1911, criaram-se as Faculdades de Medicina de Lisboa e Porto, passando as três escolas médicas a ter currículos semelhantes e atribuição dos mesmos graus académicos. Ao longo do século XX estabeleceram-se em Portugal várias especialidades médicas e cirúrgicas que acompanharam as necessidades dos tempos 127 Veja-se sobre a emergência, afirmação, regulamentação e estandardização das especialidades médicas WEISZ, George – Divide and conquer: a comparative history of medical specialization. Oxford: Oxford University Press, 2006. 128 Cf. FERREIRA, F. A. Gonçalves - História da Saúde…, pp. 443-454. 80 como a causa da tísica142. Ambas as teorias sobreviveram até ao século XIX, quando a descoberta do BK resolveu a questão a favor dos contagionistas. Pode-se dizer que o século XVII testemunhou os primeiros avanços no conhecimento da tuberculose desde a Antiguidade Clássica. Os escritos acerca da doença multiplicaram-se bem como os conhecimentos no domínio da patologia da tísica e das escrófulas, estabelecendo-se pela primeira vez uma relação entre as duas manifestações. Estreitaram-se relações entre a patologia e os sintomas e tentaram de forma perseverante estabelecer a etiologia desta enfermidade. O holandês Sylvius teve um trabalho notável ao descrever pela primeira vez os tubérculos como as lesões específicas e características da tísica e o seu desenvolvimento até formarem cavernas pulmonares. Foi também o primeiro a encontrar similitudes entre as lesões da tísica e das escrófulas. Anos mais tarde foi a vez do inglês Robert Morton, autor de «Phthisiology» (1689), reiterar a presença de tubérculos que precediam as ulcerações, descrevendo-os como tumores glandulares semelhantes às escrófulas. No entanto, Morton tinha apenas uma vaga noção do que poderia ser a causa, por isso aceitava a teoria dos humores corrompidos e a transmissão hereditária143. A ampliação do conhecimento sobre a “peste branca” não foi acompanhada pelo estabelecimento de propostas terapêuticas eficientes. A terapêutica no campo da tuberculose permanecia igual à da Antiguidade, recorrendo-se a remédios de origem animal, vegetal ou metálica e a preparações bizarras. O advento da iatroquímica veio acrescentar o uso de produtos ácidos e alcalinos, assim como o uso de ópio para a tosse e adstringentes para as diarreias144 que serão alvo de análise mais detalhada no capítulo 3. Existem factos históricos que mostram que a teoria do contágio, embora sem fundamento empírico, era seguida por médicos e governantes. Em 1699 foi promulgado na República de Lucca (Itália) o primeiro decreto de profilaxia antituberculosa de que há registo na Europa. Este édito visava proteger os cidadãos da exposição ao contágio por via do contacto com objetos utilizados pelos doentes em vida. Dava indicações para que os médicos identificassem pessoas suspeitas de terem contraído a doença ou que estivessem a ser tratadas145. Em 1751 foi a vez do rei Fernando VI de Espanha promulgar nova regulamentação antituberculosa, aplicável ao território de Espanha e 142 Cf. DUBOS, René e DUBOS, Jean - The White Plague…, pp. 28 e 33. 143 Cf. SHRYOCK, Richard Harrison - National Tuberculosis…, pp. 5-6. 144 Cf. FILHO, Cláudio Bertolli - História Social da tuberculose…, p. 35 e SHRYOCK, Richard Harrison - National Tuberculosis…, p. 7. 145 Cf. DUBOS, René e DUBOS, Jean - The White Plague…, p. 29. 81 Nápoles. Tal legislação impunha aos médicos a notificação dos tísicos sob pena de coimas ou mesmo expulsão da cidade durante dez anos. As autoridades locais ficavam responsáveis por inventariar as roupas dos doentes, para identificação após o óbito, como ainda proceder à desinfeção das casas, queimando os objetos que serviram ao doente em vida. O mesmo documento decretava a hospitalização dos tísicos e a separação das suas roupagens da dos outros doentes. Contudo, o decreto não teve a aceitação desejada porque além de alguns não terem aceitado a doutrina do contágio, existiam os elevados custos implicados em tais situações, que esbarrava com interesses pessoais146. Em Florença e Nápoles acabou por ser revogado anos mais tarde. No decorrer do século XVIII, o contributo mais destacado para a doutrina etiológica da tuberculose foi dada por Benjamin Marten, quando em 1720 publicou «A New Theory of Consumption: More Especially of a Phthisis or a Consumption of the Lungs». Aí fez uma síntese das doutrinas etiológicas existentes, das explicações humorais às teorias físicas e mecânicas do seu século, mas verificou que não tinham fundamentação. Acreditava que a tísica podia ser causada por animálculos que sendo capazes de se introduzirem nas veias eram levados pelo sangue para os pulmões onde punham os seus ovos, provocando aí obstruções, inflamação e ulceração dos tecidos147. As origens do pensamento de Marten estavam relacionadas com as pesquisas sobre as causas microscópicas das doenças infeciosas por parte de Leuwenhoeck. Provavelmente sofreu influência de outros autores como Nicholas Andy, que estudou a reprodução dos insetos e a sua ação na transmissão de doenças infeciosas ou de William Oliver com estudos de microscopia e de febres. Apesar do pensamento de Marten conceber as ideias contagionistas não deixava de considerar possível a transmissão por via hereditária no útero. A teoria dos animálculos de Marten teve alguns apoiantes como Cotton Mather de Boston, que ia mais longe ao considerar a possibilidade de quimioterapia contra os animálculos, e Thomas Reid que o citou na sua obra «Essay on the Phthisis Pulmonalis»148. Nos fins do século XVIII, os escritos sobre a tísica e escrófulas repetiram as discussões precedente, interrogando-se sobre a natureza contagiosa ou hereditária da doença, sobre se as hemorragias eram causa ou efeito, sobre o que produzia os tubérculos, sobre se existiam relações sobre a tísica e as escrófulas, como deviam ser 146 Cf. DUBOS, René e DUBOS, Jean - The White Plague…, p. 30. 147 Cf. DOETSCH, Raymond N. - Benjamin Marten and His "New Theory of Consumptions". Microbiological Reviews [Em linha]. Vol. 42, n.º 3 (1978) pp. 521-528. [Consult. 15 Fev. 2010]. Disponível em WWW: <URL: http://mmbr.asm.org/cgi/reprint/42/3/521.pdf>, p. 522. 148 Cf. SHRYOCK, Richard Harrison - National Tuberculosis…, p. 9. 82 tratadas, quais as drogas a empregar, saber se deveriam ter regimes dietéticos específicos ou não, etc. Antes do término da centúria de Setecentos alguns médicos interessados nos progressos da anatomia patológica desenvolveram reflexões baseadas na clínica à cabeceira do doente e nas autópsias, como fizeram Hunters e o seu sobrinho Matthew Baillie em Londres ou Morgagni em Pádua. O interesse destes médicos pela correlação entre observação clínica e indícios patológicos, a classificação de causas e a possibilidade de encontrar um tratamento permite-nos constatar a importância que os estudos anatomoclínicos assumiram desde os finais do século XVIII. Coube aos médicos da escola de Paris aprofundar as pesquisas anatomoclínicas baseadas em autópsias que Morgagni iniciara anos antes. No dealbar do século XIX, as reformas do ensino da medicina, particularmente na França, permitiram proceder à conversão anatomoclínica da medicina e fazer emergir uma nova conceção de doença que correlacionava os sintomas ante mortem com as lesões post morten. É neste sentido que o estudo da tísica e de outras doenças progrediu e fundamentou-se numa nova corrente de pensamento, que no entanto só trouxe conhecimentos válidos no campo do diagnóstico, da semiologia e da anatomopatologia ficando o problema etiológico adiado. Como já dissemos, uma questão que levantou muita celeuma foi a da natureza hereditária ou contagiosa da doença. O debate em torno do contágio e hereditariedade remontava ao século XVI, quando a teoria dos animálculos de Fracastoro encontrou a resistência dos defensores da herança na Faculdade de Medicina de Paris. Após vários séculos, as demonstrações experimentais de Jean-Antoine Villemin em torno da inoculabilidade da tísica abalaram os fundamentos da teoria hereditária e suscitaram numerosas críticas. As reações a estes trabalhos relançaram o debate em redor da natureza hereditária ou contagiosa. O relançar deste debate não foi totalmente satisfatório porque só os trabalhos bacteriológicos permitiram aclarar estas questões. A difusão da tuberculose, devida a um bacilo cuja difusão era relativamente lenta, não permitia comparar a tuberculose a outras doenças infeciosas de propagação rápida. Consequentemente, a tuberculose continuou a ser vista como uma doença devida à fraqueza constitucional: nascia-se predisposto à contração da tuberculose. A modificação desta visão operou-se lentamente, por efeitos dos trabalhos desenvolvidos pelos bacteriologistas. 83 A aceitação da teoria do contágio permitiu a afirmação das ideias higienistas e a tomada de ações concretas no domínio da profilaxia social e no estímulo à criação de legislação específica. Nos países europeus, onde a tuberculose foi durante várias décadas “estetizada” pelos românticos e associada à ideia de sensibilidade artística, ao amor e ao refinamento dos sentimentos, a mudança de mentalidade em relação à natureza da doença implicou também várias modificações na visão médica e social. Doravante, a aceção de doente tuberculoso desligou-se dos grandes génios e artísticas que a sensibilidade romântica havia difundido, para se ligar à degradação do meio ambiente e à degeneração dos indivíduos pelos seus comportamentos e maus hábitos149. Por isso os higienistas lutaram por melhores condições de existência dos trabalhadores, pela melhoria das condições de habitação e trabalho das classes laboriosas e sobretudo pela educação popular. Após a descoberta do BK ninguém pôde negar que este agente patogénico era a única causa específica da tuberculose. Contudo, esta descoberta não foi suficiente para pôr fim aos debates etiológicos. Alguns médicos perseveravam na ideia de que embora a tuberculose fosse uma doença bacteriana existiam fatores hereditários capazes de iniciar o processo mórbido. Os debates centrando-se a partir daí nas condições que favoreciam ou preveniam a doença. Nestas discussões, os médicos portugueses seguiram estes debates atentamente. Em Portugal, quer as dissertações académicas quer os artigos do jornalismo médico consagraram o problema do contágio e da hereditariedade da doença tuberculosa como o fulcro do debate médico dessa altura. Analisadas cinquenta e sete teses de medicina e cirurgia das três escolas do país entre 1882 e 1901 pudemos verificar que 33 delas defenderam como causa exclusiva o bacilo de Koch e o contágio como forma de transmissão, 4 teses defendiam a causa hereditária e 7 defendiam ambas. Das remanescentes, sete não abordavam a questão da natureza ou da etiologia e as outras seis só possuímos a referência bibliográfica uma vez que se encontravam indexadas mas não disponíveis para consulta. Significa isto que 58% dos autores defendiam o contágio, 7% defendia a hereditariedade como a única causa e 12% consideravam ambas as possibilidades. Se tivermos em conta que este último grupo aceita o contágio, então 149 Cf. GONÇALVES, Helen – A tuberculose ao longo dos tempos. História. Ciência e Saúde – Manguinhos [Em linha]. Vol. 7, n.º 2 (2000) pp. 303-325. [Consult. 4 Jul. 2009]. Disponível em WWW: <URL: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-59702000000300004&lang=pt> e PÔRTO, Ângela – Representações sociais da tuberculose: estigma e preconceito. Rev. Saúde Publica [Em linha]. Vol. 41, n.º 1 (2007) pp. 43-49. [Consult. 9 Maio 2009]. Disponível em WWW: <URL: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v41s1/6493.pdf>, p. 44. 84 temos 70% dos médicos a admitir a infeto-contagiosidade da tuberculose. Os autores que defendem unicamente a via de transmissão hereditária são minoritários, quatro em números absolutos, havendo uma incontestável afirmação das ideias contagionistas neste período. A partir de 1901 as menções à etiologia reportam-se sempre ao bacilo de Koch como a causa única da tuberculose. No entanto devemos dizer que o conceito de hereditariedade sofreu evoluções. O pensamento simplista de filiação hipocrática (dum tísico nasce outro tísico) de que a tuberculose era uma doença congénita e transmitida de pais para filhos, modificou-se ao longo dos anos e assumiu formas cada vez mais lógicas. A primeira evolução registada foi no sentido de se considerar não a hereditariedade da doença per se, mas a hereditariedade da predisposição para contrair a moléstia. Os defensores da hereditariedade esforçaram-se por definir com precisão o papel da influência hereditária. Uns defendiam a herança do terreno, admitindo a transmissão de pais para filhos duma predisposição especial ligada a um conjunto de atributos físicos, químicos e dinâmicos que tornava os potenciais doentes mais acessíveis às influências do contágio: denominava-se “herdo-predisposição”150. Considerava-se que todo um conjunto de doenças dos ascendentes, como o alcoolismo, a sífilis, as escrófulas ou a diabetes levavam os descendentes a herdar não a causa específica mas «a virtualidade, a predisposição»151. Por outras palavras, não se nascia tuberculoso mas tuberculizável. Outros sustentavam a hereditariedade do gérmen, através do qual o bacilo era transmitido ao feto por meio dum contágio ante-partum, também conhecido por “herdo-contágio” ou herança bacilar152. Os médicos que sustentavam esta opinião admitiam que os micróbios patogénicos contidos no sangue da mãe passavam para a placenta e consequentemente para o feto. Estas asseverações, apoiadas em dados clínicos e experimentais no campo da anatomia patológica, aproximavam o processo de contágio por herança a mecanismos idênticos ao carbúnculo, febre tifoide ou pneumonia. Assim, nos finais do século XIX subsistia uma conceção hereditária da tuberculose mas em moldes distintos da existente antes do advento da bacteriologia. 150 Cf. MORA, Eduardo – Algumas palavras sobre as causas de tuberculose nas creanças. Lisboa: Typ. Minerva Central, 1894. Tese Inaugural, p. 20. 151 Cf. CAMACHO, Manuel de Brito – A herança mórbida: apontamentos de hygiene. Lisboa: Tip. Eduardo Rosa, 1889. Tese de Inaugural, p. 21. 152 Cf. MORA, Eduardo – Algumas palavras sobre…, p. 20 e CARVALHO, A. V. Campos de – Tuberculose e gestação. Coimbra: Typ. França Amado, 1896. Tese de Licenciatura, pp. 78-79. 85 As discussões em torno das teorias emergentes no último quartel do século XIX, mormente do contágio, levaram ao surgimento de novos assuntos no periodismo médico. Dois assuntos de relevo nesta altura tiveram a ver com a possibilidade de transmissão da tuberculose pelos produtos de origem animal, carne e leite, e pelos produtos da expetoração, os escarros. Também a higiene de lugares públicos como hospitais, prisões, casernas militares, casas insalubres e caminho-de-ferro foi outro ponto de reflexão. A tuberculose nos animais, especialmente dos bovinos, não era propriamente um tema novo, pois tinha sido estudado por Villemin. Experiências feitas por Peuch, Bollinger e Klebs demonstraram que a tuberculose era transmissível a coelhos, cães, e outros animais por meio da ingestão de alimentos como o leite ou a carne bovinos tuberculosos153. No congresso internacional de higiene de 1877 em Bruxelas já se havia tocado na questão da transmissão de doenças animais ao homem, designadamente a tuberculose, por meio de leite e carne infetada154. No congresso internacional de higiene de 1880 em Turim não só o contágio do animal ao homem foi admitido como se votaram medidas preventivas como a ebulição do leite e da carne e a organização dum serviço de inspeção às vacarias155. Verificada a transmissibilidade da tuberculose entre animais, pela inoculação e ingestão de produtos contaminados, logo se depreendeu que a tuberculose animal podia ser transmissível ao homem. Na comunidade científica internacional geram-se duas fações, uns defendendo a unidade do processo tuberculoso de homens e animais, que se realizaria nos mesmos parâmetros, e a outra fação acreditava na dualidade do processo sustentando que a tuberculose humana e animal eram diferentes. Esta discussão prolongou-se por várias décadas apesar de ser pouco frutífera. O que importa aqui salientar é que os médicos portugueses estiveram atentos à situação e prontamente lançaram o alarme do perigo de contágio, fazendo vários apelos às autoridades no sentido de organizar a prevenção contra a doença. A 28 de Outubro de 1886 surgiu uma portaria156 da autoria de Emídio Navarro destinada a combater as epizootias mais correntes, entre elas a tuberculose bovina. No essencial este documento 153 DA TRANSMISSIBILIDADE da tuberculose por meio da carne e do leite de vaccas phthisicas. O Correio Médico de Lisboa. Lisboa: Imprensa de J. G. de Sousa Neves. Vol. 10, n.º 5 (1881), p. 52. 154 UMA VARIEDADE infecciosa de tuberculose no homem idêntica à tuberculose bovina. O Correio Médico de Lisboa. Lisboa: Imprensa de J. G. de Sousa Neves. Vol. 9, n. º 13 (1880), pp. 162-163. 155 CONGRESSO internacional de hygiene (Turim, 1880): hygiene veterinária. O Correio Médico de Lisboa. Lisboa: Imprensa de J. G. de Sousa Neves. Vol. 9, n. º 21 (1880), p. 260. 156 PORTARIA de 28 de Outubro de 1886. In Annaes de Saude Publica do Reino: Legislação Sanitária, Tomo 1. Lisboa: Imprensa Nacional, 1901, pp. 271-273. 86 determinava a inspeção às vacarias e um controlo mais apertado à criação de gado por parte dos intendentes de pecuária dos vários distritos. Um ano mais tarde foi publicada outra portaria157, da autoria do vice-intendente da pecuária José Anastácio Monteiro, destinada a tomar providências em relação ao uso do leite. Era aconselhada a esterilização do leite pela ebulição, a rejeição do leite de vacas velhas e com aspeto tísico, bem como a desinfeção das vacarias após suspeita ou casos confirmados da doença. No entanto, é difícil aferir o alcance prático destas medidas pela inexistência de outros dados. Silva Carvalho chamou à atenção para o facto da tuberculose bovina se estar a tornar um problema de saúde pública. Segundo ele, a inspeção de vacarias em Lisboa e no Porto, pela direção geral da agricultura do Ministério das Obras Públicas, mostrou que 33% das vacas daqueles estabelecimentos estavam tuberculizadas por efeito das más condições em que viviam. Acrescenta que os animais criados fora das cidades raramente desenvolviam a doença158, sugerindo que o gado devia ser criado nos campos e o abastecimento de leite e carne devia ser assegurado através duma rede de transportes organizados, especialmente o caminho-de-ferro, entre o campo e a cidade. Insistiu ainda nas vantagens da esterilização do leite e da carne, na matriculação do gado e sua inspeção periódica pelos veterinários das câmaras municipais159. No Congresso Nacional de Tuberculose de 1895 (Coimbra) João Viegas Paula Nogueira, delegado do Instituto de Agronomia e Veterinária, apresentou uma comunicação acerca da tuberculose animal e da sua relação com a tuberculose humana, onde afirmou que a tuberculose afetava um elevado número de animais domesticados e selvagens, o que acarretava perigos variados para a saúde pública através da alimentação: «Não constitue a tuberculose um triste apanágio da espécie humana; podemos mesmo affirmar que este morbo é o maior flagelo de toda a animalidade. Panzootia universal a appellidou justamente Lydtin, porque de todas as espécies pecuárias nenhuma se subtrahe á contagião da tuberculose, e de muitas espécies selvagens sabemos, pelas autopsias 157 PORTARIA de 29 de Setembro de 1887. In Annaes de Saude Publica do Reino: Legislação Sanitária, Tomo 1. Lisboa: Imprensa Nacional, 1901, pp. 611-613. 158 Augusto Filipe Simões, uma década antes, já tinha feito alusão às más condições em que as vacas leiteiras eram criadas nas cidades, onde a falta de exercício pelo confinamento do espaço, a estagnação do ar e a produção forçada de leite determinava o aparecimento de várias doenças, especialmente a tuberculose. Cf. SIMÕES, Augusto Filipe – A civilisação, a educação e a phthisica. Lisboa: Livraria Ferreira, 1879, p. 19. 159 CARVALHO, Silva - A tuberculose das vaccas leiteiras. A Medicina Contemporânea. Lisboa: Typ. de Christovão Augusto Rodrigues. Vol. 6, n.º 28 (1888), pp. 223-225. 87 realisadas nos jardins zoológicos, quão pequena é a resistência contra o assalto do invisível microphyta descoberto pelo engenho de Koch. O boi, o carneiro e a cabra, entre os ruminantes domésticos: o cavallo e os demais equídeos; o cão e o gato entre os carnívoros; as diversas espécies simianas; o porco entre os omnívoros; e, como se não fôra bastante tamanho numero de mammiferos, as próprias aves nas suas múltiplas espécies, são vitimas da panzootia universal. Que innumeráveis legiões de seres vivos, servindo de habitáculo ao traiçoeiro parasita, não estão de continuo alimentando, á custa da própria consumpção, o inimigo commum que, occulto na espessura dos tecidos, pullula em myriadas, para mais tarde se desprender dos focos e ir inquinar outros seres, prostrando-os na morte depois de atrozes soffrimentos! E como não há de arrecear-se o homem d’esse contágio, que em tudo e por toda a parte o ameaça: no ar que respira, na carne e no leite que lhe são nutrimento, no vinho a que pede excitação calorífica e – cruel irrisão! – até no osculo da amizade e do amor.»160 O maior perigo da tuberculose animal consistia na ingestão de produtos bovinos como o leite, a carne ou o sangue. O leite era considerado o produto mais virulento e também o mais negligenciado do ponto de vista higiénico. Paula Nogueira acusou a população de perpetuar práticas antigas como beber o leite diretamente da teta da vaca ou leite acabado de mungir, contrárias às orientações higiénicas. O autor menciona igualmente estudos sobre a contaminação da carne e sangue das rezes abatidas nos matadouros. Segundo ele o sangue era virulento e podia ser fonte de contágio por diversas vias: na clarificação de vinhos, sob forma de adubo fertilizante recolhido em matadouros ou mesmo pela vacina jenneriana de origem animal, quando o animal fosse tuberculoso. Mas a rejeição da carne destinada ao consumo acarretava além do problema de ordem sanitária, problemas de ordem económica e pecuniária. Para este veterinário não seria fácil impedir a venda de carne contaminada porque os interesses económicos da venda da carne se sobrepunham e ofuscavam qualquer tentativa de índole profilática relacionada com o impedimento da sua comercialização161. Sobre isso pouco mais se sabe pelo discurso dos médicos, tanto que o periodismo médico nunca tocou muito neste assunto. Em 1901, Paula Nogueira voltou a participar no Congresso Nacional de Tuberculose (Lisboa), desta vez promovido pela Liga Nacional contra a Tuberculose, com uma conferência intitulada «Processos práticos para a extinção da 160 NOGUEIRA, João Viegas Paula - A tuberculose animal nas suas relações com a tuberculose humana. Coimbra Médica. Coimbra: Imprensa da Universidade. Tomo 15, n.º 13 (1895), p. 205. 161 NOGUEIRA, João Viegas Paula - A tuberculose animal nas suas relações com a tuberculose humana. Coimbra Médica. Coimbra: Imprensa da Universidade. Tomo 15, n.º 16 (1895), pp. 251-254. 88 tuberculose dos animais domésticos»162 onde enunciou várias medidas a serem tomadas para proteger as rezes, designadamente a higienização dos alojamentos destinados ao gado, a examinação minuciosa e frequente dos animais, que deveriam ser submetidos à prova tuberculina, e a esterilização do leite. No ano seguinte a questão voltou a ser discutida no segundo Congresso Nacional de Tuberculose (Viana do Castelo), com a apresentação do professor Souza Refoios e do veterinário Salvador Gamito. Os conferencistas apresentaram à direção do Congresso uma síntese das ideias de Koch em relação à tuberculose animal explicitadas no Congresso Internacional de Londres de 1901. Enquanto Souza Refoios limitou-se a explicitar as ideias em debate no congresso de Londres, na qual Koch defendia que não existia relação entre tuberculose animal e humana, Salvador Gamito revelou-se partidário da unidade das duas tuberculoses, fazendo apelo à necessidade de esterilização da carne e leite antes do consumo e à inspeção sanitária dos matadouros por veterinários qualificados. A discussão destes relatórios não foi conclusiva nem consensual pois havia partidários quer da unidade quer da dualidade entre as tuberculoses animal e humana163. No Congresso de Washington (1908) Koch manteve a sua posição dualista defendendo que a tuberculose bovina não era relevante e por isso dispensava qualquer forma de profilaxia. Criticou os unicistas por não terem estudado a questão aprofundadamente, uma vez que estes insidiam os seus estudos na tuberculose intestinal e ganglionar e não na pulmonar, que era responsável por 11/12 da mortalidade total por tuberculoses. Além disso, do 1/12 das outras tuberculoses, só uma pequena parte se devia à tuberculose intestinal, concluindo que a tuberculose de origem bovina era um facto clínico raro164. Por outro lado Woodhead de Cambridge desvalorizou as conclusões de Koch pois a comissão inglesa e alemã tinham concluído que 7% das mortes por tuberculose em humanos eram provocadas pelo Mycobacterium bovis. Apesar dos antagonismos não se chegou a um consenso e o congresso acabou por votar numa luta contra o contágio entre humanos e na tomada das medidas habituais contra a tuberculose bovina. 162 NOGUEIRA, Paula - Processos praticos para extincção da tuberculose dos animaes domésticos. A Medicina Contemporânea (2.ªsérie). Lisboa: Livraria José António Rodrigues. Vol. 4, n.º 15 (1901), p. 124. 163 GAMITO, Salvador - Situação actual das ideias de Koch apresentadas no congresso de Londres. A Medicina Moderna. Porto: Imprensa Civilisação. Vol. 3, n.º 106 (1902), p. 354 e LEPIERRE, Charles - Do dualismo na tuberculose. A Medicina Contemporânea (2.º Série). Lisboa: Livraria José António Rodrigues. Vol. 10, n.º 14 (1907), pp. 106-107. 164 O CONGRESSO de Washington. Tuberculose: Boletim da Assistência Nacional aos Tuberculosos. Lisboa: Instituto Rainha D. Amélia. Vol. 3, n.º 15 (1908), pp. 31-32. 89 No X Congresso Internacional de Tuberculose (Roma), Woodhead, baseado nos trabalhos da Real Comissão Britânica, afirmou que o bacilo humano e bovino diferiam pelas propriedades culturais e patogénicas, embora a comissão tenha concluído que os animais e o homem podiam ser reciprocamente infetados, com particular destaque para a infeção nas crianças através do leite de vaca165. Afirmou-se assim a perspetiva unitária da doença. Em Portugal foram tomadas algumas medidas regulamentares, designadamente as portarias referidas anteriormente e alguns artigos científicos que exortavam à profilaxia, regulamentação higiénica da atividade pecuária, registo do gado e utilização da tuberculina, como método diagnóstico, e mesmo a vacina BCG166. Em meados do século XX, o problema da infeção humana pelo bacilo da tuberculose bovino continuava a ser preocupante quer do ponto de vista veterinário, pela morte de cabeças de gado, quer do ponto de vista da saúde pública, porque o leite contaminado era considerado o principal fator da disseminação da tuberculose bovina no homem167. A transmissão da tuberculose por meio dos produtos de origem animal e pelos produtos da expetoração humana, especialmente pelo escarro, dominaram as preocupações médicas em torno do contágio dos finais do século XIX até meados do século XX. Em 1882, Robert Koch constatou que os escarros secos eram mais perigosos do que os húmidos nos quais os germes permaneciam aglutinados. O problema dos escarros secos projetados no solo residia no facto de as correntes de ar ou a limpeza com vassoura projetavam o BK no ar, podendo ser inalado pelos indivíduos. Segundo Pierre Darmon168, a transmissão do BK pelos escarros, e dum ponto de vista geral de todos os produtos expelidos oralmente, fazia-se por forma direta ou indireta. Os selos postais já usados e lambidos, os bilhetes previamente folheados com a ajuda dum dedo húmido de saliva do funcionário que os vendia, o recém-nascido israelita circuncidado cujo sangue do prepúcio lhe era sugado por um rabino tuberculoso, as empregadas de escritório que mordiscam a tampa duma caneta comum ou a partilha de cigarros constituíam formas indiretas de contágio, enquanto a dispersão dos bacilos através de gotículas bacilíferas durante uma conversa era considerado um modo de disseminação direta. Experiências 165 ALMEIDA, José de e NEVES, Cassiano - A X conferência internacional contra a tuberculose (Roma). Tuberculose: Boletim da Assistência Nacional aos Tuberculosos (2.ª série). Lisboa: Instituto Central. Ano 1, n.º 1 (1912), pp. 7-8. 166 CONGRESSO nacional de pecuária: profilaxia da tuberculose bovina. A Medicina Contemporânea (2.ª série) Lisboa: Livraria José António Rodrigues. Vol. 31, n.º 18 (1928), pp. 147-148. 167 BENDA, R. e FRANCHEL, F. - Prevenção da tuberculose bovina no homem. Jornal do Médico. Porto: Tipografia Costa Carregal. Vol. 19, n.º 486 (1952), p. 1004. 168 DARMON, Pierre – É proibido escarrar. In LE GOFF, Jacques [et al.] - As Doenças têm História…, pp. 249-250. 96 mais tarde as bactérias. A partir daí o diagnóstico recorre também à confirmação do microscópio. Apesar da trajetória da medicina ter sido galopante no que concerne à evolução dos métodos de diagnóstico, à compreensão dos sintomas e da etiologia, assim como à formulação do prognóstico, algumas doenças perseveravam em constituir um mistério para os investigadores. A natureza microbiológica e as características físicas e químicas de algumas patologias impediram durante décadas a compreensão do seu modo de funcionamento, particularmente das doenças infetocontagiosas. A partir de 1873, data em que Hansen descobre o bacilo da lepra, foram descobertos sucessivamente numerosos germes produtores das grandes pragas da humanidade. Até ao final do século XIX foram identificadas as principais bactérias, protozoários ou vírus responsáveis por doenças de origem bacteriana185. O alcance da bacteriologia marcou uma rutura decisiva com as doutrinas reinantes até então. O grande contributo da bacteriologia para a redefinição do conceito de doença foi o de especificidade, porque a cada germe correspondia uma doença específica, etiologicamente determinada e patologicamente configurada. A tuberculose só ocorria na presença do bacilo de Koch, não podendo a febre, a magreza, o tubérculo ou as massas caseosas do pulmão serem as responsáveis pelo eclodir da doença. Isto permitiu à medicina reconhecer uma linha causal mais segura: o doente estava afetado com tuberculose porque foi infetado com o BK. Este princípio, uma bactéria - uma doença, carecia no entanto do conceito de polietiologia, isto é, existiam organismos capazes de oferecer resistência ao bacilo. Só os estudos subsequentes provaram que o meio ecológico e o perfil genético do indivíduo, que “aceita” o agressor, eram condições imprescindíveis para a eclosão da doença186. Na construção da conceção de doença no século XIX intervieram duas abordagens importantes e complementares. A primeira, influenciada pela medicina experimental, concebeu a doença como perturbação do funcionamento do organismo. A segunda, marcada pela ciência bacteriológica, enfatizava a existência duma causa exterior que perturbava o organismo em estado são187. A conceptualização da doença tuberculosa, sobretudo a pulmotuberculose, acompanhou de perto a evolução das doutrinas médicas que acabamos de descrever. 185 Cf. BOUISSOU, Roger – Histoire de la médicine…, p. 372, tabela I. 186 Cf. SOURNIA, Jean-Charles e RUFFIE, Jacques - As epidemias na História do Homem. Lisboa: Edições 70, 1984, p. 215. 187 Cf. TUBIANA, Maurice - História de Medicina…, p. 257. 97 Hipócrates designou a doença de tísica (“magreza” ou “emagrecimento”) e também de “fimata” que significava nódulo, abcessos ou cavidade, referindo-se sobretudo ao aspeto do pulmão tuberculoso pela existência de cavernas pulmonares supuradas. Os conhecimentos dos gregos sobre a tuberculose prevaleceram durante longos séculos até às pesquisas desenvolvidas nos séculos XVII e XVIII, sendo o ponto de partida para os estudos científicos de Oitocentos. É legítimo dizer que o estudo científico da tuberculose passou por um certo número de fases, determinadas pelo estado dos conhecimentos e técnicas médicas e pela conceção da relação entre médico e doente. Após séculos de desinteresse pelo estudo da tísica, mormente no período medieval188, a revitalização do interesse pelo estudo da moléstia foi concomitante ao aumento da mortalidade por tuberculose a partir de meados do século XVII, devido entre outras coisas ao desenvolvimento da vida urbana que gerou um maior número de situações propícias ao contágio. Nos séculos XVII e XVIII cresceu o interesse pela especificidade das doenças, destronando a conceção hipocrática de estados mórbidos gerais, quase sempre assentes na existência de febre e desregulação dos humores. A descoberta do remédio para a febre da malária, por Thomas Sydenham, mostrou que existiam diferentes tipos de febre. Sydenham asseverava que a tísica era uma doença específica mas a sua crença noutras doutrinas e as limitações técnicas da altura impeliram-no a explicar a etiologia da doença pela doutrina dos humores e pela influência das doenças climatéricas. No mesmo século, o holandês Sylvius (1614-1672) descreveu o tubérculo como uma lesão característica e constante da tuberculose, reconhecendo as várias fases por que passava até à formação de cavernas pulmonares. O médico inglês Richard Morton, seguindo a interpretação de Sylvius de que essas formações evoluíam para apostemas com aspeto purulento, descreveu os tubérculos como tumores glandulares. De fora destas interpretações ficava a causa patológica, que à falta de melhor voltava a ser explicada pela doutrina hipocrática189. Hipócrates entendia que a tísica partia da pneumonia. O catarro não eliminado permanecia no pulmão transformando-se em matéria pútrida, sufocando o doente e comprometendo o funcionamento do organismo. A acumulação de matéria nos pulmões 188 Na Idade Média a tuberculose foi eclipsada pela lepra, doença provocada por um bacilo da mesma família do da tuberculose, o que incompatibilizava o deflagrar simultâneo das duas doenças pela sua relação antagonista. Por outro lado o recuo do número de casos pode estar associado ao declínio da vida urbana na Europa até ao século XV, aumentando a partir daí. Isso explica em grande medida o pouco interesse dos médicos medievais na descrição e estudo da doença. Cf. FILHO, Cláudio Bertolli - História Social da Tuberculose…, p. 34. 189 SHRYOCK, Richard Harrison - National Tuberculosis Association…, pp. 5-6. 98 podia levar à rutura de uma veia, o que explicava o aparecimento de sangue na expetoração. Quanto à sintomatologia, os médicos enfatizavam os ruídos torácicos anormais, dor intensa no tórax, tosse frequente, rouquidão, rubor facial, dispneia e escarro grosso e purulento190. Na segunda metade do século XVIII, o francês Rozière de la Chassagne descrevia os sintomas dum modo confuso, manifestamente ligado à medicina dos antigos. «(…) les symptômes de ces différents degrés sont la plupart occasionnés par l’engorgement des poumons, qui produit une abondance de viscosité sans mouvement, d’où naissent des tumeurs rénitents, principalement dans le parties glandulaires de ce viscère. Ces tumeurs produisent, dans leur principe, selon les sentiments de Galien, des tubercules crus qui, par succession de temps, abcèdent et forment des aposthèmes, c’est-à-dire des petites ulcères.»191 No seu essencial, este quadro semiológico da tuberculose manteve-se até ao início do século XIX, demonstrando a predominância da análise das manifestações exteriores do mal sobre as pesquisas no interior do corpo que seriam apanágio do período seguinte. Em 1720, aparece pela mão de Benjamin Marten uma síntese acerca de todas as teorias etiológicas conhecidas da tísica, desde os gregos até Morton, passando pelas teorias iatroquímicas e iatromecânicas do seu tempo, o que segundo ele pareciam obscuras e ininteligíveis. Marten defendeu que a consumpção era devida à ação de animálculos, que entravam no corpo pelas vias respiratórias e atacavam os pulmões. Segundo este contagionista, diferentes animálculos provocavam doenças distintas e consequentemente uma doença específica. Marten foi influenciado pelos trabalhos de microbiologia de cientistas como Antony van Leeuwenhoen, que estudara as causas microscópicas de várias doenças, Robert Hooke e Nicholas Andry. O «New Theory of Consumption» de Marten tentou revitalizar uma ideia antiga de que a tuberculose era contagiosa, tendo um agente causal microscópico e propagando-se através do ar e dos alimentos192. Marten chegou a conclusões brilhantes para o seu tempo, considerando que dormir com um tísico na mesma cama, comer e beber 190 FILHO, Cláudio Bertolli - História Social da Tuberculose…, p. 32. 191 Cf. GUILLAUME, Pierre - Du désespoir au salut…, p. 45. No seu trabalho acerca das doenças do peito Rozière de la Chassagne descreveu as várias causas da tísica, colocando questões prementes como a elevada mortalidade por tuberculose nas cidades e a maior prevalência em determinadas profissões ligadas à indústria. Mas ao mesmo tempo persistia em considerar causas erróneas e confusas. Vide a propósito disto o capítulo referente à tísica em CHASSAGNE, Rozière de la - Manuel des pulmoniques ou traité complet des maladies de la poitrine. Paris: Humaire, 1770. [Em linha]. Disponível em WWW: <URL:http://www.bium.univparis5.fr/histmed/medica/cote?88831x01>. 192 Cf. DOETSCH, Raymond N. - Benjamin Marten…, pp. 521-523. 99 constantemente com ele ou conversar muito próximo dele, contribuía para uma maior exposição ao contágio. Embora Marten não pudesse, com a tecnologia do seu tempo provar a existência de seres microscópicos, a sua teoria estava próxima da verdade. Mas como a sua teoria não pôde ser provada não teve o sucesso merecido, caindo no esquecimento. Todavia, a teoria do contágio era bem mais antiga. O primeiro a considerar a contagiosidade da tísica foi Jerónimo Fracastoro em 1546, advogando que a tísica era fruto do contágio pelos materiais emanados pela respiração ou pelas secreções dos doentes tísicos. A saliva, as roupas do doente ou o leite humano eram assinalados como capazes de infetar quem tivesse contacto com eles193. Os poderes públicos de vários Estados italianos tomaram como certa essa possibilidade uma vez que decretavam medidas sanitárias contra a doença. Em 1699, a República de Lucca promulgou o primeiro decreto de profilaxia contra a tísica de que há memória nos anais de legislação europeia antituberculosa. Este decreto visava proteger os cidadãos dos infetados pela declaração pública dos doentes tísicos. Em 1751, o rei de Espanha Fernando VI promulgou um édito no qual obrigava os médicos a declarar os casos reportados de tísica, dando poderes às autoridades municipais para queimar panos, vestes, móveis e objetos pessoais dos doentes falecidos. Em 1782, Filipe IV rei das Duas-Sicílias decretou um édito semelhante e que impunha a hospitalização dos doentes pobres194. Significa isto que as autoridades levavam a sério o problema da tuberculose e da possibilidade do contágio. Este pensamento era bastante avançado para a época, pois não existiam quaisquer provas de existência de bactérias. Além da teoria dos germes e do contágio, vigorou ao longo dos séculos XVII, XVIII e XIX a teoria da hereditariedade. Nascida por volta de 1650 na Faculdade de Medicina de Paris, rapidamente de espalhou pela Europa do Norte. A crença acerca da hereditariedade da tuberculose pode explicar-se pela maior prevalência desta enfermidade em determinadas famílias. O desconhecimento dos mecanismos de imunidade e o facto de a infeção não significar necessariamente a manifestação da doença contribuiu para a aceitação duma predisposição constitucional para a tuberculose, conhecida como diátese tuberculosa. Nos finais do século XVIII a maior parte dos autores repetiam exaustivamente os escritos anteriores, discutindo a natureza 193 Cf. ALMEIDA, António Ramalho de - A Tuberculose: Doença do passado, do presente e do futuro. Porto: Bial, 1995, p. 26. 194 Cf. DUBOS, René e DUBOS, Jean - The White Plague…, p. 28-29 e GUILLAUME, Pierre - Du désespoir au salut…, p. 34. 100 contagiosa ou hereditária da tísica, a natureza geral ou específica, o que eram os tubérculos, quais as causas e efeitos e como deveria ser tratada. Com a reforma do ensino médico após a Revolução Francesa e a associação da medicina com outros ramos do saber formou-se uma nova geração de médicos imbuídos dum espírito que buscava evidências e factos mais do que teorias especulativas. A reorganização hospitalar ao centralizar os serviços favoreceu a prática clínica em colaboração com a patologia. Por outro lado, o desenvolvimento da cirurgia começou a ganhar prevalência sobre a medicina, pela ligação estrita com a anatomia e com as observações empíricas. Com os estudos anatomoclínicos os sinais ante mortem começaram a ser relacionados com os de post mortem, trazendo novos dados acerca da origem da tuberculose. Nos finais do século XVIII, Jean Nicolas Corvisart, professor na Faculdade de Medicina de Paris e mais tarde médico pessoal de Napoleão Bonaparte, redescobriu a percussão do tórax como método de deteção de doenças pulmonares, engendrado pelo austríaco Leopold van Auenbrugger e descrito no seu livro «Inventum Novum» (1761). Corvisart tornou-se um entusiasta da técnica da percussão, utilizando-a nas suas consultas. Percebendo as vantagens desta técnica traduziu o livro de Auenbrugger para francês para ser difundido junto de médicos e estudantes de medicina. Foi um dos primeiros a enfatizar a necessidade do exame à cabeceira do doente e a posterior relação com os resultados da autópsia. Alguns dos seus discípulos mais famosos como Dupuytren, Gaspard Laurent Bayle e René Laennec, vieram a revolucionar os conhecimentos de medicina interna e sobretudo o conhecimento sobre a tuberculose195. Bayle tornou-se assistente de Corvisart em 1802, trabalhando no Hôpital de la Charité. Elaborou registos minuciosos dos seus doentes durante anos, cruzando os dados dos diagnósticos com os dados obtidos em cerca de novecentas autópsias que realizou. Através deste procedimento sistemático verificou que os tubérculos estavam sempre presentes nos casos de tísica e que eram o ponto de partida das lesões na tísica. Mas tal como outros antecessores defendeu que a tísica era resultado dum defeito geral obscuro a que chamou de “diátese”. Para ele a tuberculose era toda a lesão pulmonar capaz de provocar a desorganização do parênquima e consequentemente a ulceração e a morte. Todavia, não reconhecendo a unidade da tísica, postulou que existiam seis diferentes 195 DUBOS, René e DUBOS, Jean - The White Plague…, pp. 77-79. 101 tipos de tísica: a tuberculosa, a granulosa, a calculosa, a ulcerosa, a cancerosa e a tísica com melanose196, designações complexas de definição e de comparação. Laennec cursou medicina em Paris onde assistiu às aulas de anatomia patológica de Corvisart. Instigado por Bayle, que se tornara obcecado pela patologia da doença, também ele praticou centenas de dissecações, onde pôde observar os fenómenos patológicos concernentes à tísica como o facto de os tubérculos estarem presentes em vários órgão e não exclusivamente nos pulmões, corroborando a sua tese de unidade das doenças tuberculosas. Afirmou que as várias lesões tuberculosas dos pulmões eram apenas diferentes fases evolutivas do mesmo processo patológico, isto é, que o tubérculo cinzento, a formação caseosa com pus, a úlcera e a caverna eram a mesma lesão mas em fases evolutivas temporalmente distintas: «Les tubercules se développent sous la forme des petits grains demi-transparents, gris, quelquefois même diaphanes et prequ’incolores (…) Ces grains grossissent, deviennent jaunâtres et opaques, d’abord au centre, et, successivement, dans toute leur étendue. Les plus voisins se réunissent en se développant, et forme alors des masses plus ou moins volumineuses, d’un jaune pale, opaques et d’un densité analogue à celles des fromage les plus fermes: on le nomme alors tubercules crus (…) De quelques manière que les tubercules crus se soient forme, ils finissent, au hout d’un temps plus ou moins longue et dont la durée paraît três-variables, par se ramollir et se liquéfier.»197 Esta atualização de conhecimentos relativos às reiteradas teorias com vários séculos, nomeadamente a conceção da tísica pulmonar como doença unitária, permitiu questionar as velhas noções. Em 1839, J. L. Schönlein, professor em Zurique, sugeriu que daí em diante a palavra “tuberculose” fosse utilizada como nome genérico para todas as manifestações patológicas em que o tubérculo fosse a base anatómica da doença. A contribuição de Laennec com a unicidade das manifestações da tísica pulmonar e a conceptualização sugerida por Schönlein de tuberculose trouxeram uma nova noção da doença, o que ainda assim não impediu o uso da palavra tísica até aos finais do século. Com a invenção do estetoscópio, Laennec dedicou-se a ouvir, distinguir e a interpretar os sons provenientes da respiração e da atividade cardíaca. Em 1818 196 Cf. LAENNEC, René Théophile Hyacinthe – De l’auscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et du cœur, fondé principalement sur ce nouveau moyen d’exploration, Tomo 1. Paris: J.-A. Brosson et J.-S. Chaudé Libraries, 1819, p. 10, nota (a). 197 LAENNEC, René Théophile Hyacinthe – De l’auscultation médiate …, p. 21-22. 102 apresentou à Academia de Medicina de Paris as conclusões da sua pesquisa, publicando um ano mais tarde a obra «De l’auscultation médiate», dedicando o segundo capítulo do primeiro tomo à tísica pulmonar. Neste livro Laennec rompe com a conceção estabelecida durante milénios de que a tuberculose era produto duma inflamação crónica ou que tinha origem em fenómenos patológicos como a sífilis, a coqueluche, o escorbuto, as hemoptises ou o catarro como pretendia Bayle. Afirmou no entanto que a causa derradeira da tísica pulmonar ainda era desconhecida198. Considerava verdadeiros os sintomas que os médicos da antiguidade estabeleceram para a tísica, como a tosse, a dispneia, a febre héctica, as hemoptises, o marasmo e os escarros purulentos, assim como considerava que a tísica era curável e fruto da predisposição hereditária. Segundo o historiador Thomas Dormandy199 as décadas que mediaram entre os trabalhos de Laennec e o despertar do movimento sanatorial foram as mais estéreis do século XIX. Enquanto os médicos discutiam clamorosamente as velhas teorias, o número de vítimas por tuberculose aumentava, sobretudo nos jovens em idade ativa. Neste contexto, persistia o mistério da origem da doença e a dúvida sobre o eclodir da doença em algumas famílias e outras não. A tese da hereditariedade da tísica ganhou adeptos sobretudo na Europa setentrional. Em 1825, o inglês James Clark disse que as pessoas nascidas com corpos delgados, estreitos e com peito côncavo, pele sardenta, pele e olhos muito vermelhos ou pálidos e com respiração ruidosa tinham muitas probabilidades de serem descendentes de tísicos. Esta crença denota que a predisposição hereditária não significava na época a transmissão da causa da doença pelos genes. Acreditava-se na transmissão duma fraqueza constitucional, designadamente determinadas características físicas e corporais que facilitavam o surgimento da tísica numa determinada idade, geralmente o escrofulismo na infância e a tuberculose pulmonar a partir da adolescência. Contudo, a tese da predisposição hereditária nunca foi suficiente para explicar por si só a tuberculose, pelo que os médicos foram sugerindo causas que propiciavam o desencadear do fenómeno patológico, como o esforço intelectual excessivo, a busca insaciável de prazeres, a angústia e a depravação moral, o vestuário impróprio que expunha determinadas partes do corpo como o peito, a indulgência sexual, o onanismo ou mesmo o celibato200. A generalização do processo de industrialização na Europa e a emergência da “questão social” determinou novos elementos causais da hereditariedade: o alcoolismo, o tabaco, a pobreza, a falta de 198 Cf. LAENNEC, René Théophile Hyacinthe – De l’auscultation médiate…, p. 10 e 35. 199 Cf. DORMANDY, Thomas - The White Death…, p. 41. 200 Cf. DORMANDY, Thomas - The White Death…, p. 42. 103 higiene pessoal e pública, o desempenho de determinadas ocupações profissionais, o ar saturado, etc. Assim, os avanços no campo da anatomia patológica e do diagnóstico, protagonizado por médicos como Laennec e Bayle nos inícios do século XIX, acarretaram modificações importantes no conceito de tísica e tuberculose. Após a análise dos órgãos tuberculizados, tornou-se evidente que a tuberculose pulmonar não tinha origem nas inflamações ou nas pneumonias. A tuberculose era uma doença específica, que evoluía em várias fases, desde o quisto até à caverna pulmonar. Ainda assim, o avanço na compreensão anatómica do fenómeno não foi uma contribuição derradeira para a apreensão da natureza específica, contagiosa e bacteriana da tuberculose. A impossibilidade de provar o contágio por um agente bacteriano específico levou à manutenção de ideias erróneas acerca da hereditariedade e das causas da doença. Apesar dos avanços na compreensão da doença, velhas e novas perspetivas conviviam lado a lado. A partir de 1850, o estudo dos tecidos e das células dominou as pesquisas médicas, quando a utilização do microscópio passou a fazer parte do quotidiano dos médicos e investigadores. Um dos primeiros investigadores a interessar-se pela histologia do tubérculo foi Hermann Lebert, alemão de nascimento mas francês pela filiação científica. Em 1849 publicou o «Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses», seguindo a linha de Laennec, mas enfatizando o estudo microscópico. As observações de Lebert acentuaram um elemento novo: o glóbulo tuberculoso. Mas a posição deste alemão não colheu opiniões favoráveis dos seus compatriotas. Os estudos histológicos levados a cabo por Benno Reinhard sustentaram a ideia de que os tubérculos eram produtos inflamatórios, provenientes de toda a casta de inflamações pulmonares não eliminados nem reabsorvidos. Estes produtos organizavam-se em neoplasias que conduziam à cicatrização. Quem afastou as ideias de Lebert e Reinhardt foi Rodolfo Virchow, que defendeu que o tubérculo era um linfoma formado pela proliferação de tecido conjuntivo que se transformava em células pequenas com núcleo grosso ou em células gigantes multinucleares. O tubérculo podia sofrer uma metamorfose gordurosa que se estendia a toda a célula, produzindo a caseificação, isto é, ficavam com um aspeto semelhante ao queijo. Por seu turno, os produtos 104 inflamatórios também se caseificam, admitindo-se que provocavam igualmente a tísica, embora persistisse o mistério sobre a origem do tubérculo201. A tísica era considerada como uma patologia dupla podendo ser tísica tuberculosa, se originada por tubérculos, ou pneumonia tisiogénica caseosa, se determinada pela caseificação dos produtos duma inflamação. Nesta época era costume dizer-se que o maior perigo que podia ameaçar um tísico era tornar-se tuberculoso, o que nos diz muito sobre a forma como os médicos concebiam a tuberculose. Tendo em conta estas teorias podemos concluir que pouco antes do final do terceiro quartel do século XIX, a tísica continuava dum modo geral a designar essencialmente um estado consumptivo do organismo independentemente da lesão que o produzia. Foram as pesquisas laboratoriais que vieram aclarar a causa da doença. Desde a década de 1830 as investigações laboratoriais tinham-se orientado para os estudos de parasitologia, ao mesmo tempo que se elaboravam várias teorias acerca dos vírus, venenos obscuros e animálculos. Em 1840, Hendel afirmou que a tuberculose era causada por animálculos, mas foi o seu pupilo Robert Koch a fazer a grande descoberta. Antes de Koch já os estudos de Pasteur e de Lister revolucionaram o entendimento das infeções e das doenças infeciosas. Em 1857, Buhl afirmava a partir de evidências anatómicas que a tuberculose era provocada por um fator específico. Pouco tempo depois vários cientistas dedicaram-se ao isolamento da bactéria através do isolamento em culturas, como fez Edwin Klebs, sustentando que a saliva era um meio transmissor da bactéria. Neste período distinguiu-se Jean-Antoine Villemin que provou em 1865 a contagiosidade da doença pela inoculação de produtos da tuberculose humana em animais. Numa série de experiências realizadas em coelhos e porquinhos-da-índia provou que introduzindo no corpo destes animais fragmentos de substâncias tuberculosas eles adquiriam tuberculoses verdadeiras. A Academia de Paris nomeou uma comissão que ratificou as experiências de Villemin, confirmando não só a transmissão pela inoculação, como também pela ingestão de produtos tuberculosos e pela inalação de ar contaminado. Esta confirmação veio abalar todas as teorias sobre a natureza da tuberculose até então, acarretando também implicações práticas na profilaxia da moléstia202. 201 Cf. ROCHA, Augusto - Sobre a evolução da doutrina da tuberculose. Coimbra Médica. Coimbra: Imprensa da Universidade. Tomo 15, n. º 11 (1895), pp. 165-169. 202 Cf. FREITAS, António Joaquim de - A tuberculose considerada sob o ponto de vista da contagiosidade e parasitismo. Porto: Imprensa Moderna, 1887. Tese Inaugural, pp. 29-39. 105 No último quartel do século XIX, os investigadores tornaram-se fãs do trabalho de laboratório, o que possibilitou a identificação de numerosas bactérias responsáveis por doenças produtoras de elevada mortalidade. Heinrich Hermann Robert Koch foi o responsável pela descoberta do bacilo da tuberculose. Depois de exercer prática clínica em várias cidades fixou-se em Wollstein na Prússia, onde instalou num anexo da sua casa um espaço que funcionava como consultório e laboratório, apetrechado com um incubador, uma pia e um banco ao que juntou um microscópio presenteado pela esposa203. Trabalhando sob a influência académica de Jacob Hendel, Koch desenvolveu novos procedimentos e técnicas de pesquisa laboratorial, tendo sido bem-sucedido ao criar uma cultura de carbúnculo, conseguindo fotografar os bacilos carbunculosos e provar a natureza bacteriana desta doença. Em 1881, Koch demonstrou no congresso médico de Londres uma preparação dum meio de cultura sólido e de incubação para o desenvolvimento de bactérias, o que entusiasmou a audiência incluindo Pasteur. Nesse mesmo ano iniciou os trabalhos em torno da tuberculose no laboratório de Berlim com o material proveniente dum cadáver dum homem de trinta e dois anos, Heinrich Günther. Koch foi prudente ao considerar as doenças de natureza bacteriana, pelo que desenvolveu um conjunto de critérios que asseguravam fiabilidade à experiência: 1) a bactéria devia ser encontrada em qualquer uma das lesões; 2) devia ser possível fazer uma cultura pura fora do corpo do doente; 3) essa cultura devia ser capaz de reproduzir a doença original em animais de laboratório, mesmo depois de várias gerações204. O anúncio da grande descoberta foi feito à Sociedade de Fisiologia de Berlim na noite de 24 de Março de 1882, na presença de trinta e seis membros. Na sua apresentação demonstrou cientificamente que o BK era a causa única da tuberculose, sem o qual não existia a doença. Ficou igualmente provada a unidade da tuberculose, que podia afetar a maior parte dos órgãos, sistemas e tecidos. Esta descoberta não foi pacificamente aceite por todos, uma vez que os opositores à teoria bacteriológica continuaram a negar a causa exclusiva. Mas a verdade é que as pretensas causas da tuberculose como a má ventilação ou a má alimentação passaram a ser apenas condições que favoreciam o contágio205. Com o advento da bacteriologia modificou-se 203 Cf. DANIEL, Thomas M. - Captain of Death…, p. 76. 204 Cf. DORMANDY, Thomas - The White Death…, p. 133. 205 Cf. DORMANDY, Thomas - The White Death…, p. 135 e ROCHA, Augusto - Sobre a evolução da doutrina da tuberculose. Coimbra Médica. Coimbra: Imprensa da Universidade. Tomo 15, n.º 12 (1895), pp.185-189. 112 doentes nem lhes negar assistência, mas simultaneamente aconselham a tomar medidas profiláticas225. A atitude para ignorar a tese do contágio não era específica dos médicos portugueses. Como afirmou o historiador Richard Shryock226, os médicos insistiram mais nas origens hereditárias da doença em detrimento do contágio, porque a tuberculose enquanto doença não reunia um conjunto de fatores que suscitavam o medo em proporção idêntica às grandes epidemias. Mais do que a mortalidade real, o medo duma doença advinha do carácter repentino e violento, do grau de sofrimento que causava, da repulsa/horror aos sintomas e da capacidade desfigurante. Ora, a tuberculose sendo uma doença essencialmente crónica, cujos sintomas evoluíam gradualmente e cujo única aparência era a magreza suscitava muito mais um sentimento de fatalismo e resignação do que uma histeria coletiva que levava à tomada de medidas imediatas e espontâneas como aconteceu com os casos da peste bubónica no Porto ou com as epidemias de cólera. Esta atitude perante a tuberculose teve como efeito a lentidão com que se tomaram medidas preventivas e justifica a elevada mortalidade e a dificuldade de defesa coletiva especialmente no século XX. A partir da década de 1880 publicaram-se vários artigos nos quais se confirmou a contagiosidade da doença nos animais, estabelecendo-se várias medidas de higiene veterinária destinadas a evitar a propagação da enfermidade, mas as posições médicas relativamente ao contágio entre humanos mantiveram-se reservadas. A importante descoberta do bacilo da tuberculose teve nos anos subsequentes uma difusão crescente no jornalismo médico português. No entanto a Sociedade das Ciências Médicas de Lisboa, oficialmente não contagionista227, não se pronunciou acerca do sucedido no seu periódico durante cinco anos, o que levou Ricardo Jorge a criticar incisivamente o atraso da medicina nacional em 1883228. A primeira referência na imprensa médica portuguesa data de 30 de Abril de 1882 na «Gazeta dos Hospitais Militares», apenas seis dias após a comunicação original. Nos meses subsequentes, Silva Amado no «Correio Médico de Lisboa» e Nemo no 225 Ver a propósito destas posições os artigos publicados na Gazeta Médica de Lisboa: A TUBERCULOSE considerada como doença virulenta. Gazeta Médica de Lisboa (3.ª série). Lisboa: Imprensa Nacional. Tomo 5, (1866), pp. 661-663, CONTAGIOSIBILIDADE da tisica. Gazeta Médica de Lisboa (3.ª série). Lisboa: Imprensa Nacional. Tomo 7, (1868), pp. 135-136 e SOBRE a transmissão da tisica pulmonar. Gazeta Médica de Lisboa (3.ª série). Lisboa: Imprensa Nacional. Tomo 7, (1868), pp. 298-299. 226 SHRYOCK, Richard Harrison - National Tuberculosis…, pp. 37-39. 227 Cf. BARROSA, Hernâni - O conceito da tuberculose na medicina portuguesa. Portugal Médico. Porto: Tip. a vapor da «Enciclopédia Portuguesa». Vol. 8, n.º 7 (1925), p. 293. 228 LEMOS JÚNIOR, Maximiano – Annuario dos Progressos da Medicina em Portugal: 1.º Anno, 1883. Porto: Deposito Geral: Campos & Godinho, 1884, pp. iii-vi. 113 «Coimbra Médica» noticiaram a contagiosidade da tísica e do seu micróbio229. Silva Amado fez uma síntese das ideias contagionistas advogadas pelos médicos dos séculos XVIII e XIX, concluindo com a referência aos trabalhos de Koch. No artigo do «Coimbra Médica», assinado por Nemo, o autor sublinhou três repercussões da descoberta do professor alemão, designadamente a importância do diagnóstico pela bacterioscopia para a despistagem da doença, o papel da profilaxia para a limitação do contágio e a terapêutica, conquanto permaneceu a dúvida sobre a curabilidade da tuberculose. Por esta altura Maximiano Lemos publicou um extenso artigo230 onde, depois de ter feito uma descrição história exaustiva das pesquisas destinadas a provar o contágio e transmissibilidade em animais, mostrou-se defensor da doutrina do contágio porque só esta era experimentalmente conclusiva e válida. Também Antunes Lemos, professor da Escola Médica do Porto, realizou uma conferência em Fevereiro de 1883 sobre a natureza e etiologia da tuberculose na União Médica daquela cidade. Aí expos as experiências mais recentes mostrando que a tuberculose era contagiosa e parasitária, refutando as opiniões contrárias. Não reconheceu contudo as escrófulas como uma manifestação da tuberculose, evidenciando que elas eram hereditárias e predisponentes à tuberculose em si231. Ao nível académico em 1869 António de Oliveira Monteiro apresentou uma tese de concurso à escola médica do Porto com o título «Será a phthisica pulmonar uma affecção contagiosa?», onde apesar de falar das experiências de Villemin em torno da transmissão da tuberculose pela inoculação recusava a admitir a origem contagiosa. Defendeu que a tísica tinha na sua origem causas internas inacessíveis à experimentação, jogando a diátese um papel preponderante232. A maior parte das teses da década de 1870 e inícios da década de 1880 foram pródigas em afirmar a origem hereditária da doença, fosse pela transmissão direta e genética da doença de pais para filhos, fosse, segundo algumas opiniões mais moderadas, pela transmissão da predisposição à contração da doença: «não se nasce 229 Cf. NEMO - O micróbio do tubérculo. Coimbra Médica. Coimbra: Livraria Central de J. Diogo Pires. Tomo 3, n.º 15 (1883), pp. 221-223 e AMADO, J. J. da Silva - A etiologia da tísica. O Correio Médico de Lisboa. Lisboa: Typ. da Viúva Sousa Neves. Vol. 11, n.º 14 (1936), pp. 134-135. 230 Cf. LEMOS JÚNIOR, Maximiano - Estudos sobre a tuberculose: o contágio e sua prophylaxia. A Medicina Contemporânea. Lisboa: Typ.de Christovão Augusto Rodrigues. Vol. 1, n.º 19, 21, 23,24, 26, 28 e 30 (1883). 231 LEMOS, Maximiano – Annuario dos Progressos da Medicina em Portugal (1883). Porto: Depósito Geral: Campos & Godinho, 1884, pp.101-102. 232 MONTEIRO, António de Oliveira - Será a Phthisica pulmonar uma affecção contagiosa? Coimbra: Imprensa Litteraria, 1869. Tese de Concurso, pp. 58-59. 114 tuberculoso, mas tuberculisavel»233. Mas nenhuma das posições era extremista, pelo contrário várias delas eram híbridas, defendendo o predomínio da hereditariedade mas afirmando a possibilidade de existir o contágio em casos raros ou acidentais. Por razões que desconhecemos, entre 1882 e 1887 só foi produzida uma tese em 1885, que tratava da terapêutica da tísica pelas viagens marítimas e pelos climas quentes, não fazendo o autor qualquer menção à etiologia da doença. O vazio existente na produção académica sobre o tema da origem da tuberculose adiou a difusão da descoberta do bacilo de Koch durante cinco anos, sendo feita pela primeira vez em 1887 em três teses inaugurais, duas do Porto e uma em Lisboa. Em Lisboa, Manuel Gonçalves Marques234 defendeu em Abril uma dissertação acerca da infectocontagiosidade da tísica, onde após uma exposição histórica das experiencias realizadas defende convictamente a teoria do contágio operado pelos bacilos de Koch. Nas teses do Porto235 ambos os autores referem a descoberta de Koch e as repercussões das descobertas bacteriológicas ao nível da definição da verdadeira etiologia da tuberculose, confirmando a teoria do contágio bem como a natureza unitária e parasitária da doença. Apesar da lacuna temporal entre a descoberta do professor berlinense e o aparecimento das suas conclusões em trabalhos académicos das escolas médicas portuguesas, a teoria do contágio criou raízes e poucos ou nenhuns se atreviam a opor, muito embora a hereditariedade não desaparecesse por completo dos registos dos médicos, concebendose a possibilidade da doença ser transmitida por contágio ou herdada pelos genes, ou pelo menos a predisposição para adquiri-la na idade adulta. Paulatinamente a classe médica nacional foi aceitando a nova doutrina contagionista, não só pela irrefutabilidade das provas como igualmente pelo desenvolvimento da ciência bacteriológica em Portugal que colheu vários aficionados de renome. Com as investigações bacteriológicas e com o desenvolvimento processado 233 SOUSA, José Agostinho de – Breve estudo acerca da unidade da phthisica pulmonar. Lisboa, 1880. Tese de Inaugural, p. 42. Para o período da década de 1870 e inícios da década de 1880 e com informação relevante acerca da origem e natureza da doença veja-se as teses inaugurais da escola do Porto e Lisboa: CAMPOS, Joaquim Borges Garcia de - Demonstração anatomo-pathologica e clinica da curabilidade da pthysica pulmonar: seo tratamento prophylactyco. Porto: Typ. de José Coelho Ferreira, 1871. Tese Inaugural; FERRARI, José de Mello - Breves considerações sobre alguns assumptos importantes da pathologia geral da phthisica. Porto: Imprensa Popular de Mattos Carvalho & Vieira Paiva, 1874. Tese Inaugural; SOUSA, José Agostinho de – Breve estudo ácerca da unidade da phthisica pulmonar. Lisboa, 1880. Tese de Inaugural; REBELLO, Porfírio Teixeira - A thisica pulmonar nos climas quentes. Porto: Imprensa Civilisação Santos & Lemos, 1882. Tese Inaugural. 234 MARQUES, Manoel Gonçalves – Considerações sobre a infecto-contagiosidade da tuberculose. Lisboa: Typ. de Eduardo Roza, 1887. Tese Inaugural. 235 Cf. GUIMARÃES, Rodrigo António Teixeira - O tratamento climaterico da tuberculose pulmonar e a Serra da Estrella. Porto: Typ. de A. J. da Silva Teixeira, 1887. Tese Inaugural e FREITAS, António Joaquim de - A tuberculose considerada sob o ponto de vista da contagiosidade e parasitismo. Porto: Imprensa Moderna, 1887. Tese Inaugural. 115 na medicina tornou-se possível estruturar o saber médico acerca da tuberculose, para o qual contribuíram bastante o saber produzido por alguns sanatórios dedicados à investigação científica. Naturalmente o acesso à documentação dos antigos sanatórios portugueses é muito difícil, especialmente se não tiver sido publicada. O encerramento progressivo ou a conversão dos sanatórios em hospitais teve como consequência a destruição ou transladação da sua documentação para locais de difícil acesso para os investigadores nestas matérias. Não sendo nosso objetivo a utilização de documentação de sanatórios neste nosso trabalho doutoral, queremos contudo mencionar uma publicação que se distinguiu pela qualidade e regularidade. Trata-se da revista «Arquivos de Tisiologia» publicados pela Estância Sanatorial do Caramulo entre 1953 até 1972. Esta revista dirigida pelo espanhol Manuel Tápia, considerado um dos melhores tisiólogos da altura, publicou regularmente durante quase duas décadas artigos de grande cientificidade concernentes a investigações na área do diagnóstico, terapêutica, anatomopatologia, fisiologia, etc. Podendo não ter informações inéditas, representa no entanto uma tentativa bem-sucedida para fazer avançar a especialidade tisiológica em Portugal pelo estudo de casos clínicos de doentes internados nos sanatórios do Caramulo. Não deixa de ser relevante pois numa altura em que Portugal estava distante da Europa, a ciência no campo da tuberculose evoluía muito graças às relações internacionais do proprietário da estância, Jerónimo Lacerda, homem muito próximo do regime de Salazar, de que falaremos no capítulo 6. 2.3.A tuberculose e a produção académica em Portugal O estudo individual da tuberculose por médicos a título particular ou sob a tutela de agremiações científicas não esgotou de modo algum a produção ou transmissão de novidades médicas e científicas referentes à tuberculose. Os centros de ensino médico em Portugal, localizados nas cidades do Porto, Coimbra e Lisboa, tiveram um papel muito relevante na veiculação dos saberes médicos, clínicos, cirúrgicos e científicos em torno desta doença. Não podemos ignorar o facto de estas instituições exigirem aos seus alunos a apresentação duma dissertação para finalizar os cursos médicos, para ascender ao grau de Doutor em Medicina ou ainda para aceder a um cargo de docente. Ao longo dos anos, as atuais faculdades de Medicina do Porto, Coimbra e Lisboa reuniram nos seus espólios um corpus documental único constituído pelas teses inaugurais e de 116 licenciatura, teses de doutoramento e teses de concurso ao professorado que são fundamentais para a reconstrução da história da Medicina em todos os seus campos, incluindo a tuberculose. Estudar a produção de trabalhos académicos centrados no tema da tuberculose torna-se imprescindível para conhecer a dimensão quantitativa e qualitativa dos trabalhos produzidos nesta área, bem como conhecer o ângulo de enfoque e as principais temáticas abordadas pelos médicos portugueses. As teses de medicina que estudamos são representativas das três escolas de medicina do país: Porto, Coimbra e Lisboa. A existência de diferentes modalidades de teses, como as teses inaugurais, as teses de licenciatura, as teses de doutoramento e as teses de concurso à docência pressupõem desde logo uma análise diferenciada e devidamente contextualizada em termos quantitativos e qualitativos. As teses inaugurais eram trabalhos monográficos destinados a encerrar o ciclo formativo que habilitava o profissional com o título de médico-cirurgião. Estes trabalhos eram exclusivos das Escolas Médico-cirúrgicas do Porto e Lisboa, uma vez que a Faculdade de Medicina de Coimbra tinha estatutos distintos e o curso era reconhecido como Licenciatura em Medicina. Depois de terem sido aprovados em todas as disciplinas do curso médico-cirúrgico, os finalistas do quinto ano submetiam-se ao “Acto Grande”, uma prova pública para a qual era forçoso entregar uma Dissertação Inaugural sobre uma matéria de Medicina ou Cirurgia e seis proposições médicas e cirúrgicas236. Quando abrimos ao acaso uma destas teses quase que invariavelmente podemos ler nos prefácios as palavras de revolta contras as disposições regulamentares que forçavam os alunos a redigirem uma tese inaugural. Por obrigação escolar ou por simpatia com determinado tema os alunos das Escolas Médico-cirúrgicas improvisavam uma dissertação sobre assuntos recorrentes de que a tuberculose era uma justa representante, desculpando-se muitas vezes da falta de tempo ou de génio para concluir o seu trabalho. «É por demais conhecida a difficuldade que, ao terminar o curso, nos offerece a escolha d’um assumpto para a tese. Muitos themas de cirurgia e medicina têm sido aproveitados como trabalho de despedida escolar, por várias vezes, com formas e considerações variadas; e se é um d’aquelles assumptos – a tuberculose – que escolhemos para a nossa these, é que elle 236 REGULAMENTO para as escholas medico-cirurgicas de Lisboa e Porto. Lisboa: Imprensa Nacional, 1840, p. 20. 117 reveste, no momento actual, particularmente sobre o ponto de vista therapeutico, uma tão alta importância, que d’elle se occupam constantemente os jornais de medicina, dando conta das descobertas scientificas que vae operando uma plêiade de investigadores…»237 «Na impossibilidade de recolher qualquer observação clínica durante este último anno de tirocínio hospitalar, o meu trabalho não passa d’uma compilação imperfeita do que li n’aquelles authores, e ainda n’um recente trabalho de E. Vigneron. Demais, á falta de tempo, limitei-me a fazer este estudo de tuberculose renal unicamente sob o ponto de vista da sua symptomatologia, diagnóstico e tratamento.»238 «Escolhendo para assumpto da minha these a tuberculose nem por sombras me prespassou no espírito a idéa de fazer um trabalho útil, embora incompleto. Decidi escrever a este respeito unicamente porque sempre me horrorisou a morte de um phtisico. E esse interesse, que causa o terrível, despertou em mim o desejo de estudar e comprehender uma doença, que tantas vidas nos rouba (…) Ferido por esta curiosidade, vã talvez, talvez pueril, eu não pude mais, querendo escrever uma these, do que fazer uma lição, deficientissima decerto, sobre a génese do tubérculo e da sua natureza intima. Nem a minha intelligencia, nem os meus conhecimentos nem o tempo de que pude dispor me permitiram mais.»239 Como consequência disso muitas destas teses tinham uma qualidade medíocre, sendo, como dizia Ricardo Jorge, na maior parte das vezes «uma farrapagem simplesmente copiada ou comprada a mercado vergonhoso»240. No entanto, um número significativo destas teses são bons trabalhos, muitos deles cientificamente bem construídos sobre dados inéditos recolhidos pelos candidatos e com temas inovadores emergidos quando uma determinada temática despoletava interesse na comunidade 237 NOVAES, Francisco Xavier d'Abreu e Couto Amorim - A tuberculose e seus novos meios de tratamento. Porto: Typ. Gandra, 1891. Tese Inaugural, p. 25. 238 MOURA, Eduardo de - Symptomatologia diagnostico e tractamento da tuberculose renal. Porto: Imprensa Moderna, 1893. Tese Inaugural, pp. 29-30. 239 MASCARENHAS, Abilio Pinto – Algumas palavras sobre Tuberculose. Lisboa: Typ. Lisboa, 1874. Tese Inaugural, p. 20. 240 Ricardo Jorge criticou severamente estes trabalhos por considerá-los plágio e de má qualidade: «Desventuradamente para nós a grande massa das dissertações reduz-se a papel estragado no prelo e que não pode senão a baixa serventia. São coisas indignas de ler-se, que desdouram não só o neófito como o estabelecimento de que o deixa habilitar à posição médica. O júbilo de contar mais uma tese de merecimento não é muito vulgar para a escola do Porto. (…) O ideal do fazedor da tese reduz-se a engendrar uma mayonnaise esfarrapada dos ripanços que pode haver à mão; a audácia e o menosprezo chegam a tal ponto de traduzir barbaramente qualquer dissertação francesa, a ver se logram, como tantas vezes conseguem, presidente e júri. Destas infandas farsas podia eu oferecer picarescos exemplos». Cf. LIMA, J. A. Pires de – Catálogo das Theses Defendidas na Escola Médico-Cirurgica do Porto desde 6 d`Outubro de 1827 até ao fim de Julho de 1908.In Annuario da Escola Médico-Cirúrgica do Porto (1907-1908). Porto: Typ. Industrial Portugueza, 1908, p. 184 e JORGE, Ricardo – A Escola Médico-Cirúrgica do Porto. In ALVES, Jorge Fernandes (Coord.) – O Signo de Hipócrates. O Ensino Médico no Porto segundo Ricardo Jorge em 1885. [s.l.]: Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia, 2003, pp. 112-114. 118 médica como é o caso de investigações nos domínios da climatoterapia, da bacteriologia ou da higiene pública. Com a elevação das Escolas Médico-cirúrgicas a Faculdades de Medicina passou-se a designar as teses inaugurais de teses de licenciatura, similarmente ao que se fazia em Coimbra. Porto, Lisboa e Coimbra passaram a ter equivalência destes documentos e os cursos tornaram-se reconhecidos da mesma forma. No entanto, o processo permaneceu semelhante às velhas Escolas, sendo o “Acto Grande” renomeado de “Acto de Licenciatura”, cuja aprovação era indispensável para o acesso ao exercício da profissão, conferindo ao licenciado o título profissional de doutor de medicina241. O “Acto de Licenciatura” consistia na apreciação pública da dissertação, mas sem discussão, por parte dum júri composto pelos professores catedráticos e presidido pelo Diretor da Faculdade. A diferença relativa às dissertações inaugurais residia na exigência da originalidade do trabalho devendo ser fundamentado com base na observação, experimentação ou crítica pessoal242, o que nos faz acreditar que o grau de exigência era maior. Num patamar diferente encontramos as teses de doutoramento em medicina, que não representando uma obrigação, eram trabalhos que deviam ser pautados pela originalidade e pela qualidade do teor científico para a obtenção do grau académico de Doutor em Medicina. A dissertação de doutoramento versava sobre um qualquer assunto de ciências médicas, mas evidentemente os candidatos eram influenciados por assuntos prementes da época em que se encontravam. Por exemplo, um número significativo de teses de doutoramento sobre a tuberculose foi produzida entre 1911 e 1930, uma época bastante crítica em termos de disseminação da doença e multiplicação de casos pelos problemas decorrentes da guerra, da carestia alimentar, da gripe pneumónica e da desarticulação das estruturas de assistência durante a 1.ª República, assuntos de que falaremos posteriormente. Devemos também ter em conta que a maior exigência científica, por um lado, e os custos inerentes à candidatura e produção da tese, por outro, funcionavam como filtros243. Só desenvolvia este tipo de trabalhos quem efetivamente tivesse capacidade intelectual e financeira para o fazer. 241 Não se confunda aqui título profissional com o grau académico de Doutor. Cf. REGULAMENTO da Faculdade de Medicina do Porto. In Legislação Vigente III (1928 a Março de 1931). Porto: Faculdade de Medicina do Porto, 1931, p. 11, Art. 42.º e § único. 242 Cf. Art.º 44 do REGULAMENTO da Faculdade …, p. 11. 243 O facto de este tipo de dissertação não ser obrigatória para terminar um curso fazia com que fosse menor o seu número. Primeiro os requerentes apresentavam a candidatura a provas de doutoramento e entregavam uma tese, que só depois de avaliada era ou não admitida para efeito de provas públicas, o que desde logo limitava o número de candidatos. Depois existia a questão monetária que também era limitadora pois os candidatos tinham de entregar cem 119 Existe ainda uma outra tipologia de teses que serviam para concorrer aos lugares de docentes das Escolas Médico-cirúrgicas e da Faculdade de Medicina de Coimbra. As dissertações de concurso são a tipologia de teses que existe em menor número, desde logo porque o provimento de lugares de docente eram em menor número e mais demorados quando comparados com a frequência e conclusão de cursos dos alunos. Uma das características mais salientes é o facto de estas teses serem na maior parte dos casos impulsionadoras de outros trabalhos, isto é, realizadas por futuros professores, acabavam por se repercutirem na escolha do tema “tuberculose” pelos seus alunos. Na nossa investigação deparamo-nos ainda com um caso isolado duma tese de Agregação em Lisboa, que decidimos considerar para as estatísticas que iremos apresentar. 2.3.1. A produção em números A produção de teses no período compreendido entre 1857 e 1968, datas para as quais foi possível obter dados fiáveis, não teve uma distribuição numérica igual nas três escolas médicas nem igualdade na tipologia de teses produzidas. A partir dos arquivos e catálogos das bibliotecas das Faculdades de Medicina foi possível construir o seguinte quadro e gráfico: Porto Lisboa Coimbra Total % Inaugurais 90 45 0 135 49,1 Licenciatura 17 17 27 61 22,2 Doutoramento 30 17 19 66 24,0 Concurso 7 3 2 12 4,4 Agregação 0 1 0 1 0,4 Total 144 83 48 275 100 % 52,4 30,2 17,5 100 Quadro 1 - Produção de teses sobre tuberculose por escola e tipologia cópias impressas da tese para serem distribuídas pelos professores, pelas bibliotecas do país e faculdades nacionais e estrangeiras com as quais existiam permuta de publicações, o que exigia capacidade financeira dos candidatados. Cf. REGULAMENTO da Faculdade …, pp. 12-13, Art. 48.º. 120 Gráfico 1 - Distribuição em números absolutos da tipologia de teses por escola médica (1857-1968) A distribuição gráfica apresentada no Quadro 1 e Gráfico1 permite desde logo constatar um predomínio do Porto na produção de dissertações de todas as tipologias consideradas, com mais de metade do total percentual e absoluto da produção, 52,4 % respeitante ao total de 145 teses. Em segundo lugar vem a escola de Lisboa com 30,2% referente a 83 teses e em último lugar Coimbra com 17,5% correspondentes ao total de 48 dissertações. A predominância do Porto e Lisboa pode-se justificar pelo maior pendor prático da própria escola. Ambas as escolas eram médico-cirúrgicas o que significa que tratavam de assuntos médicos, compreenda-se assuntos teoréticos ou doutrinários, mas igualmente de assuntos cirúrgicos ligado a práticas de intervenção corporal e anatomopatológicas o que determinou sem dúvida uma inclinação para assuntos de anatomia patológica, de etiopatologia e tratamento cirúrgico que a escola de Coimbra tardou em seguir. A natureza das teses produzidas nas escolas médico-cirúrgicas é reveladora duma predileção por assuntos clínicos e cirúrgicos e não somente por assuntos médico-filosóficos, tratando-se de temas como os tumores brancos, o tubérculo sobre o ponto de vista anatomopatológico ou cirúrgico, a questão da contagiosidade e da curabilidade da tísica, o tratamento da doença e dos seus sintomas, etc. A produção coimbrã sobre tuberculose foi tardia em relação ao Porto e Lisboa. No Porto e Lisboa as primeiras dissertações datam de 1857 e 1870244 respetivamente, 244 A primeira de que há registo é do Porto, uma tese manuscrita de 1857 versando sobre a anatomopatologia e diagnóstico dos tumores brancos, designação comum para as tuberculose das articulações, e a de Lisboa, de 1870 falava igualmente sobre a anatomia patológica e tratamento dos tumores brancos. Cf. PINTO, Albino Ribeiro - 90 45 0 17 17 27 30 17 19 7 3 2 0 1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porto Lisboa Coimbra Inaugurais Licenciatura Doutoramento Concurso Agregação 121 enquanto em Coimbra a primeira de que há registo no Catálogo da Faculdade de Medicina é uma tese de licenciatura de 1896 versando sobre a tuberculose na gravidez245. O impulso para esta tese esteve ligado ao primeiro Congresso Nacional da Tuberculose realizado um ano antes em Coimbra, para o qual muito contribuíram os professores Augusto Rocha e Daniel Ferreira de Matos Júnior cujo autor menciona na introdução. Até ao final da centúria produziram-se apenas mais duas, para a produção ser retomada apenas em 1917. Este vazio demonstra o alheamento dos alunos e professores do tema da tuberculose nas suas mais amplas facetas e só décadas mais tarde é que a temática é focada com maior incidência. As teses inaugurais das Escolas Médico-cirúrgicas constituem 49,1% do total das teses. Como veremos mais à frente a precocidade da produção deste tipo de documentos pelas Escolas Médico-cirúrgicas e a sua obrigatoriedade durante quase sete décadas, de 1857 a 1923, permitiu coligir um corpus documental bastante volumoso e esparso em termos temporais. As teses de doutoramento, representando quase um quarto, e as de licenciatura, quase outro quarto, são percentualmente idênticas com 24% para os doutoramentos e 22,2% para as licenciaturas. Mas se quisermos considerar em conjunto as teses inaugurais e as de licenciatura, como monografias obrigatórias para terminar o ciclo de estudos que dava acesso ao exercício profissão de médico, temos então uma predominância total sobre as outras tipologias com uns 71,3% da produção. Em número reduzido estão as teses de concurso e uma única de agregação num total de cerca de 4,7%, o que se justifica pela sua natureza, uma vez que existiam um menor número de candidatos a professores em relação à quantidade de alunos. O Gráfico1 elucida-nos acerca da produção por tipologia de teses em cada uma das escolas. O Porto lidera, como dissemos, a produção destes documentos com um total de 145 teses, na sua maioria teses inaugurais. O segundo grupo é o das teses de doutoramento (31) seguido das de licenciatura (17) e de concurso (7). Em Lisboa, o cenário era semelhante com o predomínio das dissertações inaugurais (45) seguido das de doutoramento e licenciatura, ambas com 17 exemplares, as de concurso com 3 e 1 de agregação. Em Coimbra, são as teses de licenciatura que têm prevalência (27) seguidas de doutoramento (19) e de concurso (2). Algumas considerações sobre tumores brancos. Porto: [s.n.], 1857. Tese Inaugural e TRIGO, António Manuel – Nos tumores brancos não se deve empregar medicação exclusiva. Lisboa: Typ. Lisbonenese, 1870. Tese Inaugural. 245 CARVALHO, A. V. Campos de – Tuberculose e gestação. Coimbra: Typ. França Amado, 1896. Tese de Licenciatura. Esta tese foi também reproduzida integralmente no «Coimbra Médica» de 1896. 128 A partir da década de 1920 verifica-se um declínio gradual da produção de teses, registando-se um mínimo nos dois decénios seguintes com apenas 5 teses. Na origem deste decréscimo acentuado esteve um decreto do Governo de 1926258 que suprimiu a dissertação obrigatória para a obtenção do grau de licenciatura, devendo apenas os licenciados fazer prova oral e escrita às cadeiras, precedida duma prova prática ou observação clínica. Apenas para a obtenção do grau académico de doutor se manteve a obrigatoriedade de apresentação duma dissertação de doutoramento e demais documentos requisitados. Por isso se constata um aumento considerável das teses de doutoramento entre 1921-30 e um número francamente reduzido ao nível das teses de licenciatura. Só com o Decreto n.º 18310/1930 e regulamentos das Faculdades de Medicina de 1931259 se restabeleceu a obrigatoriedade de entrega da tese para efeitos do “Acto de licenciatura” e de doutoramento. Contudo, parece que o efeito não foi imediato já que só no início da década de 50 a produção voltou a subir. As teses escritas neste período deveram muito à descoberta dos antibióticos e químicos contra o BK que motivaram a sua produção. Surgiram igualmente dissertações ligadas ao tratamento das diversas formas de tuberculose pela quimioterapia, não sendo a tuberculose pulmonar de modo algum o tema dominante. Contudo, existem teses cuja temática se filia num período anterior nomeadamente sobre a vacinação, a utilização do pneumotórax artificial e temas como a tuberculose genital da mulher. A observação do Gráfico 4 permite-nos constatar por escola uma ideia semelhante à produzida pelo gráfico representativo da produção global. A produção por escola, salvaguardando a diferença numérica entre cada escola médica, evoluiu de forma similar, arrancando Porto e Lisboa mais cedo, com uma ascensão progressiva a partir de 1881-90 e atingindo o pico em 1901-10 no caso do Porto e 1911-20 no caso de Lisboa. Coimbra começa mais tarde, interrompendo a produção de dissertações sobre tuberculose na década seguinte e recomeçando dum modo contínuo a partir de 1917, com uma tendência para aumentar e atingir um pico entre 1921-30. Voltou a decrescer 258 Cf. DECRETO n.º 12697/1926. D. do G. 259 (17-11-1926) pp.1083-1087. In Colecção oficial de legislação portuguesa: segundo semestre. Lisboa: Imprensa Nacional, 1931 e DECRETO n.º 18310/1930. D. do G. 107 (10-051930) pp. 656-666. In Colecção oficial de legislação portuguesa: primeiro semestre. Lisboa: Imprensa Nacional, 1937. 259 Veja-se DECRETO n.º 18310/1930. D. do G. 107 (10-05-1930) pp. 656-666. In Colecção oficial de legislação portuguesa: primeiro semestre. Lisboa: Imprensa Nacional, 1937; DECRETO n.º 19337/1931. D. do G. 35 (19-011931) 208-217. In Colecção oficial de legislação portuguesa: primeiro semestre. Lisboa: Imprensa Nacional, 1939; DECRETO n.º 19678/1931. D. do G. 101 (01-05-1931) 551-572. In Colecção oficial de legislação portuguesa: primeiro semestre. Lisboa: Imprensa Nacional, 1939; e DECRETO n.º 19691/1931. D. do G. 103 (18-03-1931) 578600. In Colecção oficial de legislação portuguesa: primeiro semestre. Lisboa: Imprensa Nacional, 1939. 129 entre 1931 e 1951 como o Porto e Lisboa para retomar a produção na década de 195160 onde ultrapassou Porto e Lisboa. No que diz respeito à produção de teses por década e tipologia podemos encontrar três grandes momentos. O primeiro é dominado pela produção de dissertações inaugurais que abarca um período lato de cerca de setenta anos, entre 1851 e 1920, que corresponde ao período florescente das Escolas Médico-cirúrgicas do Porto e Lisboa. Apesar do domínio das teses inaugurais temos de destacar a produção de teses de concurso que estão presentes desde 1881 até 1920 de forma contínua, atingindo o maior volume entre 1891-1900, altura em que alguns tisiologistas se tornaram professores. O segundo momento é o da proliferação das teses de doutoramento. Embora surgissem alguns exemplares no período de 1891-1900, só na década de 1911-20 o seu número se torna considerável, com 23 teses, e na década posterior é mesmo dominante relativamente a todos os outros tipos. Com a passagem das Escolas Médico-cirúrgicas a Faculdades de Medicina em 1911, vemos o número de teses inaugurais a diminuir progressivamente e a aumentarem o número de doutoramentos em torno de questões prementes da época como o tratamento, a profilaxia, a vacinação, etc. O terceiro momento, nas décadas de 50 e 60, é um retorno às dissertações de final de curso, de licenciatura, onde os temas privilegiados foram as questões etiopatológicas 0 5 10 15 20 25 30 35 Porto Lisboa Coimbra Gráfico 4 – Evolução da produção de teses por década e escola médica 130 e terapêuticas de tuberculoses extrapulmonares, isto é, tuberculoses de outros órgãos e sistemas (renal, genital, urológico, meningite). Verifica-se deste modo que a produção de dissertações nas escolas médicas do país teve altos e baixos ao longo do período considerado. Os períodos de maior lavra ocorreram em anos subsequentes a grandes descobertas no campo da tisiologia ou em épocas de maior discussão em torno da profilaxia e assistência social. É curioso verificar que o número máximo de teses é produzido numa altura particularmente sensível do ponto de vista da mortalidade com uma média de doze mil mortes anuais segundo os números calculados na altura260. Quanto à tipologia predominaram as teses inaugurais das Escolas Médico-cirúrgicas que se esbate à medida que estas instituições passam a Faculdades de Medicina, sobressaindo a partir daí teses de doutoramento e de licenciatura, que vieram catapultar novas temáticas como referimos. 2.3.2. Análise temática das dissertações A análise quantitativa e evolutiva das dissertações produzidas em Portugal no período convencionado permitiu observar os momentos de maior fôlego na produção de dissertações académicas em torno da tuberculose e contextualizar o interesse ou desinteresse manifestado de acordo com o período em questão. Todavia, uma observação exclusivamente quantitativa equivalia a perder uma quantidade assinalável de informação, designadamente informação relativa aos temas e assuntos tratados nas teses, que servem para caracterizar a evolução genérica da tisiologia entre o século XIX e XX. Para perceber a evolução e variação temática tivermos de realizar uma categorização dos assuntos das diversas dissertações académicas261. Consideramos para esta análise temática todos os títulos que conseguimos ter acesso ou referência quer das Escolas Médico-cirúrgicas/Faculdade de Medicina do Porto e Lisboa quer da Faculdade de Medicina de Coimbra, em todas as tipologias existentes, designadamente dissertações inaugurais, de licenciatura, de doutoramento, de concurso e de agregação. Não descartamos a hipótese de nos faltar algum título, que por falta de organização de algumas bibliotecas não pudemos ter acesso. Deve-se referir que a única biblioteca com 260 Vide a propósito disto as taxas calculadas por Fernando da Silva Correia e Lopo de Carvalho em CORREIA, Fernando da Silva – Portugal Sanitário: subsídios para o seu estudo. Lisboa: Ministério do Interior/Direcção Geral de Saúde Pública, 1938, p. 264 e CARVALHO, Lopo de – A luta contra a tuberculose…, pp. 7-11. 261 Seguimos aqui a proposta de categorização de Laurence Bardin. Vide: BARDIN, Laurence – Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1979. 131 todas as suas teses catalogadas e disponíveis é a da Faculdade de Medicina do Porto. A Biblioteca das Ciências da Saúde em Coimbra disponibilizou-nos um catálogo já desatualizado onde por vezes as cotas não correspondem aos títulos. Na Biblioteca da Faculdade de Medicina de Lisboa, à data da nossa recolha, encontrava-se ainda num processo de reorganização e catalogação das obras antigas (entre as quais teses de medicina) pelo que tivemos de recorrer ao catálogo manual de fichas já desatualizado. Fizemos uso não só das dissertações cujo título se reportava diretamente à tuberculose, mas também a algumas em número muito reduzido mas que discutiam no seu interior algum assunto relacionado com a tuberculose. A categorização das teses passou pela arrumação temática dos documentos distribuídos por seis categorias, três das quais subdivididas em subcategorias:  Generalidades  Patologia  Anatomia patológica  Patologia clínica  Diagnóstico e técnicas de diagnóstico  Tratamento  Tratamento medicamentoso/farmacêutico  Tratamento cirúrgico  Tratamento higieno-dietético/sanatorial  Higiene, saúde pública e assistência  Especialidades  Tuberculose genital  Tuberculose osteoarticular  Tuberculose renal  Outras formas Na categoria das “Generalidades” incluímos os temas relacionados com descrições generalistas das diversas formas da doença onde os autores fazem uma síntese (“estado da arte”) sobre os mais diversos aspetos em simultâneo, como diagnóstico, patologia, anatomia patológica, tratamento, prognóstico, etc. Englobamos aqui também outros assuntos avulsos que abordam por exemplo a tuberculose na 132 gravidez, as teorias dominantes acerca da etiologia hereditária ou contagiosa, a unidade ou dualismo e observações clínicas. Na categoria de “Patologia” criamos duas subdivisões, a “Anatomia Patológica” e a “Patologia Clínica”. Na subcategoria “Anatomia Patológica” englobamos os casos de estudo anatómico da doença e análise de questões que se prendem com localizações anatómicas específicas como a análise dos tubérculos, a análise de cavernas pulmonares, de tumores brancos, etc., enquanto na subcategoria de “Patologia Clínica” conglomeramos teses cujo tema se prendia com etiologia, causas, sintomas e evolução da doença. Consagramos a terceira e quarta categoria ao diagnóstico e ao tratamento. No que concerne ao “Diagnóstico e técnicas de diagnóstico” consideramos as teses que diziam respeito às apreciações teóricas e práticas do diagnóstico, bem como às diferentes técnicas nomeadamente a auscultação, medição do perímetro torácico, a análise bacteriológica à expetoração, análises laboratoriais ao sangue, radiografia, testes de tuberculina, etc. Para categorizar as teses versadas sobre o tratamento estabelecemos três subcategorias. A primeira refere-se ao tratamento medicamentoso/farmacêutico, isto é, tratamento através de substâncias químicas, compostos e orgânicas, por exemplo cianeto de ouro, guaiacol, soros, quimioterápicos e antibióticos. A segunda subcategoria diz respeito ao tratamento cirúrgico, isto é, que envolve intervenção manual ou instrumental como são exemplo as toracoplastias, as ressecções pulmonares ou o pneumotórax artificial. Por tratamento higieno-dietético e sanatorial compreendemos um tratamento cuja fórmula consistia na utilização conjunta ou parcial de ar puro (aeroterapia e climatoterapia), repouso e superalimentação, que era simultaneamente a base do tratamento sanatorial. Na categoria de “Higiene, Saúde Pública e Assistência” incluímos trabalhos que versavam sobre os meios individuais ou coletivos, princípios e práticas destinados a preservar ou promover a saúde, ligados à profilaxia da tuberculose, assim como teses que incidem sobre o estudo de políticas e meios de prestação de cuidados assistenciais aos doentes tuberculosos. Reservamos a categoria de “Especialidades” para classificar dissertações cujos objetos são formas extrapulmonares da doença. Uma vez que a tuberculose genital, a tuberculose osteoarticular e a tuberculose renal foram bastante focadas pelos tisiologistas justificou a criação de subcategorias próprias, reservando uma quarta 133 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Especialidades: Outras formas Especialidades: TB renal Especialidades: TB ósteoarticular Especialidades: TB genital Higiene, Saúde Pública, Assistência Tratamento: Higienodietético/Sanatorial Tratamento: Cirúrgico Tratamento: Medicamentoso/farmacêutico Diagnóstico e téc. diagnóstico Patologia: Patologia clínica Patologia: Anatomia patológica Generalidades subdivisão para “Outras formas”, incluindo aí manifestações como as escrófulas, meningite tuberculosa, coxalgia, tuberculose cutânea, etc. Atendendo aos critérios da frequência de determinada categoria temática e à sua evolução no tempo podemos verificar, primeiro, que determinados temas são mais explorados e, segundo, que existem temas transversais a quase todas as décadas consideradas. No global, os temas mais focados pelos médicos foram o da higiene, saúde e assistência, o das generalidades, o do tratamento higieno-dietético/sanatorial a par das tuberculoses osteoarticulares. Nos finais do século houve uma preponderância relativa às questões higiénicas e sanitárias em geral e à tuberculose em particular, pelo agravamento das condições de vida, de trabalho e de habitação da população. Por outro Gráfico 5 - Categorização por tema/década das teses inaugurais 134 lado, nos finais do século XIX e inícios do XX surgiram as primeiras organizações de assistência aos tísicos, nomeadamente os preventórios para crianças, os dispensários, os hospitais de isolamento e os sanatórios. Uma vez que as teses inaugurais representavam um culminar do curso, preparada no último ano e quase sempre apressadamente, é frequente encontramos trabalhos que fazem uma síntese, muitas vezes cópias de trabalhos estrangeiros, sobre vários assuntos em simultâneo da doença, que engrossam o número das teses categorizadas como “Generalidades”. A prevalência de trabalhos em torno do tratamento higieno-dietético, segundo a fórmula sanatorial de ar puro, repouso e boa alimentação tem a ver com o despertar do movimento sanatorial em Portugal que incitava os médicos a realizarem trabalhos sobre climatoterapia de altitude ou marítima e a opinarem sobre o melhor modo de aplicar este regímen terapêutico. Deve-se dizer também que existe um número considerável de teses sobre tuberculose dos ossos e articulações quase todas versando sobre observações clínicas de crianças internadas nos hospitais. Outras questões relevantes são as de patologia, diagnóstico e suas técnicas assim como tratamentos medicamentosos. As questões ligadas à anatomia patológica e patologia clínica são sobretudo afloradas no período anterior e imediatamente após a descoberta do bacilo de Koch. Antes da descoberta por se fazerem trabalhos sobre anatomia do tubérculo e sobre semiologia e posteriormente por ser um tema novo e com necessidade de ser convenientemente explorado pelos médicos portugueses. O desenvolvimento da bacteriologia e da tecnologia médica permitiu avanços consideráveis ao nível das técnicas de diagnóstico nos finais do século XIX e nas primeiras décadas, o que se repercutiu ao nível da produção escrita. O tratamento baseado em medicamentos e outras substâncias foi sempre um quebra-cabeças para a medicina, havendo um esforço dos médicos por desenvolver tratamentos eficazes, embora só os paliativos tivessem alguma utilidade. Os outros assuntos são sintomáticos das preocupações dos médicos-cirurgiões, designadamente os estudos sobre anatomia patológica, patologia clínica, diagnóstico e tratamento farmacológico. Para os dois primeiros decénios de que há registo, os trabalhos existentes são sobretudo de anatomia patológica, variando nos séculos seguintes entre patologia clínica, generalidades, diagnóstico e tratamentos. A partir da década de 1880 até à de 1920 temos uma maior diversificação de temáticas, sendo que é no vinténio de 1891-1910 que se constatou essa diversificação, tocando mesmo todos os temas. A partir dos anos 80 do século XIX, o problema da tuberculose começou a ser 135 encarado mais seriamente pela medicina e saúde pública do tempo, o que está visível na quantidade e diversificação temática. Podemos verificar através do gráfico que assuntos como o diagnóstico, tratamentos e higiene são transversais à maioria das décadas consideradas, exatamente por serem problemas recorrentes, como o da conceção de técnicas cada vez mais precisas e fiáveis de diagnóstico patológico. O tratamento também se revelou uma das maiores dificuldades, a par do respeito e emprego das normas higiénicas como forma de profilaxia individual e coletiva. O tratamento cirúrgico e as especialidades de tuberculose genital e renal parecem ser as áreas de menor produção em termos globais. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Especialidades: Outras formas Especialidades: TB renal Especialidades: TB ósteoarticular Especialidades: TB genital Higiene, Saúde Pública, Assistência Tratamento: Higiéniodiétético/Sanatorial Tratamento: Cirúrgico Tratamento: Medicamentoso/farmacêutico Diagnóstico e téc. diagnóstico Patologia: Patologia clínica Patologia: Anatomia patológica Generalidades Gráfico 6 - Categorização temática das teses de Licenciatura sobre tuberculose 136 Em relação às teses de licenciatura a sua frequência temporal é mais curta, cingindo-se praticamente a duas décadas, as de 1950 e 1960. A emergência das teses de Licenciatura a partir da década de 50, após um interregno de cerca de vinte anos de trabalhos de final de curso, trouxe novamente o tema da tuberculose em quase todos os domínios de estudo, embora quantitativamente possamos destacar como assuntos mais recorrentes o diagnóstico, o tratamento e as especialidades. Neste período a preocupação dos médicos era a de conceber técnicas de diagnose mais assertivas e aperfeiçoar os tratamentos, sobretudo os antibióticos e quimioterápicos, daí a maior insistência nestes aspetos. No seu conjunto, as teses sobre especialidades, isto é, sobre tuberculoses não pulmonares tornaram-se mais numerosas. Isto deve-se por um lado ao número de tuberculoses não pulmonares que os médicos, providos de novos meios diagnósticos, podiam mais facilmente identificar. Por outro lado, o sucesso da quimioterapia na resolução das tuberculoses pulmonares canalizou a atenção dos médicos para outros casos de doença tuberculosa extrapulmonar. Deve dizer-se que todos os temas foram tratados à exceção do tratamento higienodietético, que nesta altura deixou de ter interesse clínico. Com a descoberta dos antibióticos e de químicos contra o BK, o tratamento ambulatório substituiu o tratamento higiénico e sanatorial, o que levou à reconversão dos vários sanatórios em hospitais distritais ou simplesmente à sua desativação e encerramento. Além das teses de final de curso, Inaugurais e de Licenciatura, as teses de Doutoramento e de Concurso foram do ponto de vista temático igualmente interessantes. O grosso das dissertações de doutoramento foi realizado nos vinte anos decorrentes entre 1911 e 1930. Os temas mais frequentes entre 1911-20 foram as generalidades, a patologia, o diagnóstico e higiene, saúde pública e assistência. Estes temas também foram considerados para as teses inaugurais, o que mostra que eram assuntos de interesse geral não só ao nível da graduação académica mais básica como também ao nível mais elevado. O que dominou os interesses dos doutorandos foram além das generalidades, as questões patológicas, o diagnóstico e as especialidades tisiológicas. Curiosamente, numa época dominada pela procura de tratamentos eficazes e pela profilaxia, essas temáticas são preteridas em função dos conhecimentos da anatomia e patologia clínica da moléstia, pelas técnicas de diagnóstico e pelas tuberculoses não pulmonares. Ao nível das teses de Concurso e Agregação, numericamente muito inferiores, não houve temas muito destacados pela sua quantidade, embora a frequência nos diga 137 que se centravam sobretudo ao nível da patologia clínica, do diagnóstico e de higiene/saúde pública. Generalidades Patologia Diagnóstico e técnicas de diagnóstico Tratamento Higiene, Saúde Pública, Assistência Especialidades Anatomia patológica Patologia clínica Medicamentoso/farmacêutico Cirúrgico Higieno-dietético/Sanatorial TB genital TB osteoarticular TB renal Outras formas Inaugural 20 10 10 13 8 5 16 21 2 15 6 9 Licenciatura 6 2 3 10 2 8 0 5 8 4 4 10 Doutoramento 11 8 6 12 2 3 4 7 1 2 2 9 Concurso 0 0 3 1 0 0 0 2 0 3 0 1 Agregação 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Subtotal 37 20 22 36 12 16 20 36 11 24 12 29 Total 37 42 36 48 36 76 Quadro 2 - Distribuição do total de teses por tema Se atentarmos ao total de teses produzidas pelas três escolas patentes no Quadro 2 verificamos que dum modo geral todos os temas foram cobertos de forma uniforme. No entanto, destacamos as “especialidades” que pela diversidade de formas nosológicas que compreende superam numericamente todos os outros temas. De resto as questões de patologia e tratamento no seu conjunto contam com mais de quatro dezenas de exemplares cada, o que prova que houve uma grande preocupação com o estudo e especificação da natureza, origem e evolução da tuberculose, a par das formas de tratamento consideradas, com uma frequência maior ao nível do tratamento higieno-dietético pelas vastas campanhas e ações práticas destinadas à implementação do regímen sanatorial, e logo depois surgem os tratamentos cirúrgicos (realizados sobretudo nos sanatórios) e o medicamentoso/farmacêutico. As restantes categorias repartem equitativamente o número de teses entre si, todos na casa das três dezenas. Existem trinta e sete teses que abordam o tema tuberculose na sua generalidade, fazendo “estados da arte” acerca dum tema ou temas avulsos. O diagnóstico e as técnicas de diagnóstico, com trinta e seis exemplares, são uma parte 144 Apesar das classificações apontadas nos parecerem empíricas e pouco científicas, o facto é que estudos do terceiro quartel do século XX dão-nos conta da existência de estados febris de génese tuberculosa que na maioria dos casos resultavam de lesões específicas localizadas ou generalizadas. As síndromes febris eram muitas vezes provocadas por tuberculoses extrapulmonares, que devido a aspetos enganadores ou pouco precisos impediam o diagnóstico precoce268. Por outro lado, as tuberculoses extrapulmonares apresentavam sintomas específicos e manifestações próprias. À multiplicidade de tuberculoses correspondia um quadro sintomático diferente. As escrófulas, o Mal de Pott, o lúpus tuberculoso, a tuberculose renal, a meningite tuberculosa ou as tuberculoses septicémicas como a tifobacilose tinham certamente uma etiologia comum, mas sintomas que eram específicos. Por exemplo, as escrófulas eram visíveis pelos gânglios hipertrofiados ao que se seguia o amolecimento e supuração, o lúpus tuberculoso manifestava-se por nodosidades de cor rosa ou amareladas a que se seguia o esfolamento ou enrugamento dos tegumentos. O Mal de Pott caracteriza-se por uma tríade sintomática formada pela gibosidade, paralisia e abcesso frio (supuração), enquanto as cefaleias, convulsões e febre muito alta eram sintomas indicativos de meningite tuberculosa269. Pode-se dizer que o diagnóstico realizado a partir da observação e interpretação dos sinais físicos e sintomas revelava-se a maior parte das vezes bastante falíveis e pouco conclusivos, sobretudo na fase mais precoce da doença, uma vez que as febres, as hemoptises, a gastrite, a diarreia, a tosse e a expetoração eram sinais muito genéricos e presentes em centenas de outras patologias. Só nas fases mais avançadas da doença e na presença simultânea de vários sintomas é que os médicos podiam com alguma segurança confirmar um quadro clínico de tuberculose. O diagnóstico dependente da semiologia só se verificava em fases avançadas o que limitava a ação terapêutica e profilática. Por outro lado, as tuberculoses extrapulmonares apresentavam uma sintomatologia específica devido às manifestações locais, mas não deixando de serem tuberculoses provocadas pelo mesmo agente patogénico. As febres não eram também muito esclarecedoras porque tentar diagnosticar uma doença pela tipologia da sua febre, 268 Cf. ROCHA, Carlos Alberto Martins da e MARQUES, Maria da Conceição Fernandes - Aspectos e problemas em tisiologia: febre oculta, tuberculose na velhice e tuberculose extra-pulmonar. Portugal Médico. Porto: Tip. a vapor da Enciclopédia Portuguesa. Vol. 48, n.º 11 (1964), pp. 513-514. 269 Vide para os diagnósticos destas formas tuberculosas: AZEVEDO, António Martins Gonçalves de – O Tratamento do Mal de Pott. Porto: Typ. A. F. Vasconcelos, 1900. Tese Inaugural, pp. 35-40; RIBEIRO, Américo Teixeira – Mal de Pott. Porto: Officinas do “Commercio do Porto”, 1919. Tese de Doutoramento, pp. 43-49; CASTRO, Luiz Augusto Ribeiro Vieira de – A meningite tuberculosa na creança. Porto: Typ. de José Fructuoso da Fonseca, 1898. Tese Inaugural, pp. 35-44; FARIA, Luiz Lopes - Breve estudo sobre a tuberculose cutanea. Porto: Typ. de Arthur José de Sousa & Irmão, 1890. Tese Inaugural, pp. 28-38. 145 conjugando limites térmicos e horas do dia em que ocorriam era no mínimo confuso e pouco científico. O diagnóstico baseado em sintomas foi sendo complementado pelo recurso a novas técnicas que surgiram ao longo do século XIX e XX. 3.1.2. Escutar, medir e olhar o peito: o diagnóstico da percussão às radiografias A evolução das técnicas de diagnóstico sofreu alguns avanços com o desenvolvimento da medicina anatomoclínica dos inícios do século XIX, que não se limitando à interpretação de sintomas subjetivos e imprecisos por parte do médico, recorreu aos chamados meios físicos de exame como foram a percussão, a auscultação e as mensurações torácicas. Mais tarde a tecnologia possibilitou além de ouvir e medir o peito, olhar para o seu interior por meio dos raios X inventados por Roentgen. Estes meios trouxeram um cunho mais científico ao ato de diagnose das doenças bem como permitiram aos médicos aproximarem-se da realidade patológica, ainda que através das lesões e não das causas. Historicamente foi a percussão e a auscultação que permitiram pela primeira vez o acesso ao interior do peito doente por meio dos sons por ele produzidos. Embora a técnica da percussão seja diferente da auscultação, os dois métodos estão historicamente ligados, desde logo porque a obra de Auenbrugger teve repercussões importantes em Laennec. Léopold von Auenbrugger foi o inventor da percussão como método de diagnóstico de doenças torácicas, descrevendo as zonas torácicas suscetíveis de serem percutidas e as diferentes qualidades do som. Apesar de não ter feito grandes correlações entre a percussão e as autópsias que efetuou, o método de Auenbrugger fez corresponder as variações acústicas a diferentes entidades patológicas270. O método percussivo foi redescoberto e largamente utilizado por Jean-Nicolas Corvisart que expandiu a técnica do médico vienense e utilizou a antiquíssima técnica da auscultação imediata, isto é, ouvindo os sons da cavidade torácica colocando o ouvido diretamente no peito do paciente. Foi contudo o seu discípulo, René Laennec que desenvolveu um método inovador de exame torácico que ampliava a acústica patológica: a auscultação mediata. Até ao início do século XIX, a medicina clínica, cujo diagnóstico se fundamentava essencialmente na semiologia médica, deixava na sombra as técnicas que 270 Cf. BOUTARIC, Jean-José - Laennec, Balzac, Chopin …, pp. 29-32. 146 artificialmente faziam aparecer um signo onde não havia sintoma e solicitava uma resposta quando a doença não falava de si mesma. Como dizia Michel Foucault foi no momento em que a anatomia patológica interrogou a clínica na sua espessura orgânica e fez aflorar à superfície o que só se dava em camadas profundas que se justificava a ideia dum artifício técnico capaz de surpreender a lesão e conhecê-la271. A questão centravase em fazer aflorar à superfície o que se dispunha em camadas na profundidade, passando a semiologia a ser um conjunto de técnicas que permite construir uma anatomia patológica projetiva, na qual o olhar do clínico passava a abarcar uma sequência e uma região de acontecimentos patológicos. Esta nova semiologia que nasceu da conversão anatomoclínica da medicina foi uma semiologia assente, segundo Foucault, numa triangulação sensorial composta pela audição, pelo tato e pela visão272. Foi precisamente a audição e o audível que determinaram um importante progresso na compreensão das patologias do peito, nomeadamente no que tocava à pulmotuberculose. Na Antiguidade, Hipócrates mencionava o método da auscultação imediata que consistia simplesmente em encostar o ouvido ao peito do doente e ouvir os sons produzidos pela respiração ou pelos batimentos cardíacos. Contudo, a prática da auscultação imediata não era usual nem útil em determinadas circunstâncias. Obstáculos morais impediam os médicos de colocar a mão sobre o peito das mulheres para sentir o batimento cardíaco ou o ouvido para ouvir os sons torácicos. A auscultação também era muitas vezes dificultada pelo volume dos seios ou pela massa adiposa dos doentes obesos. A auscultação direta deveria ser tão incómoda para os doentes como para os médicos pela sujidade e miséria dos doentes hospitalares, que nesta altura eram sobretudo os pobres e os indigentes273. A descoberta da auscultação mediata, ou seja, por meio dum instrumento, esteve diretamente relacionada com as interdições morais que impediam os médicos de examinar o peito das mulheres. No prefácio do seu tratado de auscultação medita Laennec descreve como fez a descoberta. Em 1816, uma jovem paciente chamou-o ao domicílio para ser consultada a propósito duma doença cardíaca, mas devido à idade e sexo Laennec sentiu-se constrangido em colocar o ouvido no peito da jovem. Eis que se lembrou dum fenómeno acústico muito conhecido em que um som era ampliado na extremidade oposta dum objeto quando ele era golpeado. Formou então um rolo a partir 271 Cf. FOUCAULT, Michel – O nascimento da clínica…, pp. 185-186. 272 Cf. FOUCAULT, Michel – O nascimento da clínica…, p. 186. 273 Cf. FOUCAULT, Michel – O nascimento da clínica…, p. 187 e LAENNEC, René T. H. – De l’auscultation médiate…, pp. 7-8. 147 dum caderno de papel e aplicou na extremidade que queria auscultar e ficou surpreso com o som obtido por ser mais nítido e distinto do obtido colocando só a orelha274. O método foi aplicado a outros movimentos suscetíveis de produzirem sons torácicos, o que permitiu a exploração da respiração e da atividade dos pulmões e brônquios. Com este novo método a estrutura percetiva das doenças pulmonares e da tuberculose modificou-se devido a uma “invisível visibilidade”275 que o interior do corpo passou a ter. A técnica de diagnóstico por meio do estetoscópio com Laennec e os seus sucedâneos adquiriu um extremo grau de refinamento e precisão, com os mestres da arte a comparar os sons peitorais à seda ou à lã, ou uma ilusão de precisão como sugeriu Dubos276. Na verdade a utilização do estetoscópio exigia um ouvido extremamente apurado que discernisse os sons naturais da respiração e os ruídos provocados, por exemplo, por uma caverna pulmonar. Frequentemente Laennec antecipava através da auscultação mediata aquilo que ia encontrar nas observações cadavéricas. Isso exigiu a elaboração duma taxonomia rigorosa dos sons cardíacos e respiratórios, que eram posteriormente relacionados com uma patologia aquando da autópsia, tornando o diagnóstico e o prognóstico cada vez mais objetivos e precisos. Passado uma década da invenção do estetoscópio, a auscultação mediata foi reconhecida como um valioso método de diagnóstico. Em conjunto com a percussão, a auscultação dominou por completo os métodos de exame do tórax até à descoberta dos raios X em 1895. Em Portugal a primeira notícia de que há registo foi publicada nos «Annaes das Sciencias, das Artes e das Letras» onde se noticiou a descoberta do médico francês e a sua utilidade clínica: «A experiencia ainda não tem mostrado se o meio engenhoso proposto pelo Dr. Laennec para conhecer o estado interior do thorax, dá resultados constantes. Este meio consiste em applicar aos diversos pontos do thorax do doente cujo estado morbido se deseja explorar, ora hum cylindro solido, outras vezes hum tubo furado de hum canal muito estreito, ou hum tubo com abertura de funil. Applicando-se hum d'estes ao peito de huma pessoa que falla ou canta; se ella goza de saude, não produz no ouvido do observado senão hum frémito mais ou menos sensível; porêm se existe ulceração do bofe, a voz do doente não é distinguida senão pelo ouvido do observador applicado á extremidade do instrumento. O mesmo phenomeno se observa applicando o tubo sobre a trachea ou o larynx. M. Laennec diz que por meio d'estes instrumentos he possivel determinar o grao e 274 Cf. LAENNEC, René T. H. – De l’auscultation médiate…, pp. 7-8. 275 FOUCAULT, Michel – O nascimento da clínica…, p. 190. 276 Cf. DUBOS, René e DUBOS, Jean - The White Plague…, p. 119. 148 extensão do vacuo ou da plenitude do bofe, e a consistencia da materia nelle encerrada. Por meio d'este instrumento distingue-se igualmente, e com maior precisão a pulsação do coração e o movimento da respiração. O tubo de que se serve de ordinário M. Laennec he de pao, do comprimento de hum pé, de 16 linhas de diametro, furado por hum canal de 3 linhas de diametro. Os commissários nomeados pela Academia das Sciencias reconhecerão a verdade do que o autor expoz á cerca d'este novo instrumento.»277 O primeiro registo da prática da auscultação segundo o método de Laennec em Portugal data de 1825, iniciado por António de Souza Salgado demonstrador de cirurgia278. O contributo português na melhoria do método da auscultação foi distinguido pela Academia de Medicina de Paris graças à invenção dum novo estetoscópio pelo Dr. António da Luz Pitta, diretor do hospício para tísicos da Madeira. No relatório anual do Hospício D. Maria Amélia de 1857, António Pitta diz ter empregado um estetoscópio com uma nova forma, concebido pelo próprio, porque o estetoscópio com forma circular não se adaptava corretamente ao peito delgado dos doentes magros. Mandou então fazer um novo instrumento com a extremidade elíptica, melhor adaptado aos espaços intercostais e às regiões infra e supra claviculares279. O autor remeteu um exemplar do seu estetoscópio e uma nota com as vantagens à Academia de Ciências Médicas de Lisboa e posteriormente à Academia Imperial de Medicina de Paris onde recebeu elogios dos Drs. Kergaradec e Depaul pela invenção, que de facto proporcionava uma melhor acústica nas regiões corporais mais difíceis. Como consequência deste invento, a Academia parisiense decidiu guardar o novo estetoscópio nas suas coleções e outorgar ao Dr. Pitta o título de membro correspondente no estrangeiro280. Como o andamento das investigações no domínio da anatomoclínica e da fisiologia apareceram novas técnicas de diagnóstico, a maior parte das vezes complementares entre si. A noção de tórax tuberculoso existia desde a Antiguidade Clássica. Areteu caracterizou o tórax dos tísicos a partir da estreiteza do peito e das clavículas salientes. Galeno insistia no achatamento do peito dos doentes tuberculosos, o que mais tarde foi retomado por uma plêiade de tisiologistas famosos entre os quais Morton, Stahl, Portal, 277 RESUMO dos mais notaveis descobrimentos e principaes trabalhos nas Sciencias, no anno de 1818: Medicina. Annaes das Sciencias, das Artes, e das Letras. Paris: A. Bobée, impressor da Sociedade Real Académica das Sciencias de Parîs. Vol. 6 (1819), pp. 147-148. 278 Cf. BARROSA, Hernâni - O conceito da tuberculose na medicina portuguesa. Portugal Médico. Porto: Tip. a vapor da Enciclopédia Portuguesa. Vol. 8, n.º 7 (1925), p. 292. 279 Cf. PITTA, Antonio da Luz - Hospicio da Princeza D. Maria Amelia no Funchal. Gazeta Médica de Lisboa (2.ª série). Lisboa: Imprensa Nacional. Tomo 1, n.º 4 (1859), p. 59. 280 Cf. BOCAGE, J. V. Barbosa du - O stethoscopo do sr. dr. Pitta (da Madeira). Gazeta Médica de Lisboa, 2.ª série. Lisboa: Imprensa Nacional. Tomo 1, n. º 22 (1859), p. 343. 149 Beaumes e Laennec. Com este último abriu-se uma nova fase na história do tórax, não só pela invenção da mensuração torácica mas também pelo debate que se gerou para saber se havia um tórax tuberculoso primitivo anterior à doença, associado às teorias da hereditariedade e diátese dos doentes tuberculosos. Se Laennec não foi capaz de resolver a questão da hereditariedade, contudo foi capaz de explicar algumas características do peito tuberculoso, afirmando que na tísica a estreiteza do peito era consecutiva às lesões e por conseguinte a causa predisponente não tinha origem anatómica281. Décadas mais tarde um outro investigador, Woillez, investigou a relação entre as medidas do peito e o aparecimento da tuberculose pulmonar. Partidário de que os pais podiam transmitir aos seus filhos uma configuração torácica particular, este autor defendeu que a patogenia da estreiteza do peito devia-se à fraqueza congénita dos músculos inspiradores, cujo funcionamento normal era condição imprescindível para o desenvolvimento normal do tórax. Por outras palavras, se o desenvolvimento das funções pulmonares dependiam da dimensão do peito, o conhecimento da capacidade torácica permitia ajuizar o volume dos órgãos respiratórios e verificar se o seu funcionamento e a hematose decorriam em parâmetros anormais o que facilitava a fixação dos bacilos de Koch. Hutchinson desenvolveu a espirometria, que tinha por fim medir o débito da bomba torácica, posteriormente aperfeiçoado por Laségue, e empregue por vários médicos que notaram que a diminuição da capacidade pulmonar estava relacionada com o aumento das lesões pulmonares. Hutchinson considerava que com um abaixamento de 16% da capacidade pulmonar se devia suspeitar duma enfermidade pulmonar. No primeiro grau da doença o abaixamento chegava aos 33% e na fase terminal podia chegar aos 90%. Alberto Vilela na sua tese concluiu, pelas observações que realizou, que os indivíduos com uma capacidade respiratória inferior a 2 litros deveriam considerar-se tuberculosos, enquanto os que estivessem entre os 2 litros e os 2,5 litros deviam ser entendidos como predispostos282. A espirometria era sobretudo um meio de diagnóstico complementar, não sendo por si só suficiente para diagnosticar precocemente a tuberculose ou qualquer outra doença pulmonar. Como método nunca foi largamente difundido, tendo apenas alguns 281 Cf. CUNHA, Henrique – A thoracometria e a tuberculose. Porto: Officinas do “Commercio do Porto”, 1909. Tese Inaugural, pp. 29-30. 282 Cf. VILELA, Alberto Júlio Pinto – A espirometria e a Tuberculose. Porto: Officinas Motta e Ribeiro, L.ª, 1910. Tese Inaugural, p. 114. 150 adeptos residuais que procuravam métodos diversificados para detectar doenças do foro pneumológico. No último decénio do século XIX, a descoberta dos raios X e da radioatividade abriu novas perspetivas na Física283, como também revolucionou o diagnóstico em Medicina. Em 1895, o alemão Wilhelm Conrad Roentgen verificou que um quadro de platinocianeto de bário se tornava florescente cada vez que fazia passar uma corrente elétrica de alta tensão num tubo quase vazio encerrado num invólucro opaco. Os raios misteriosos, a que chamou raios X, revelaram-se capazes de atravessar estruturas metálicas. Fotografou seguidamente a mão da mulher onde distinguia nitidamente a aliança no dedo anelar. Ao contrário de tantas novas descobertas, as virtualidades médicas dos raios X tiveram uma rápida aceitação e difusão sem qualquer controvérsia ou rivalidades científicas. Houve mesmo um esforço dos países ocidentalizados para reproduzir as experiências do Dr. Roentgen. A “roentgenologia” impôs-se ao mundo com mais facilidade do que a bacteriologia284, quer pela necessidade prática quer pela facilidade de aquisição dos materiais necessários: um tubo de Crookes e um gerador de alta tensão285. A partir de 1896 Armand Imbert publicou em Montpellier um livro sobre a técnica da radiografia e em 1897 Antoine Béclère iniciou um curso de radiologia clínica em Paris. O alcance da invenção foi tão grande que os hospitais muniram-se de aparelhos de radiografia muito mais rapidamente do que os laboratórios se dotaram de microscópios e reagentes químicos. Até à sua criação só era possível conhecer a aparência exterior do corpo. O interior dos organismos só era acessível aquando das arriscadas intervenções cirúrgicas ou na mesa dos necrotérios. Com esta invenção o corpo em estado sadio ou doentio tornou-se transparente, possibilitando a observação da vida e da doença sem que o corpo fosse invadido e enriquecendo a medicina com uma nova forma de diagnóstico. Esta tecnologia foi largamente utilizada pelos cirurgiões durante a I Guerra Mundial para detetar corpos metálicos estranhos introduzidos no organismo dos feridos. Os médicos perceberam também que as partes moles do corpo tinham densidades diferentes e o pulmão, que continha ar, não surgia como uma imagem homogénea de acordo com as suas lesões. Com os raios X descobriam-se mais facilmente a existência de cavernas 283 Vide BUNCH, Bryan e HELLEMANS, Alexander – The history of science and technology. Boston/Nova Iorque: Houghton Mifflin Company, 2004, p. 448. 284 Cf. SOURNIA, Jean-Charles - História da Medicina…, pp. 287-288. 285 Cf. SÉGAL, Alain – Les moyens d’exploration du corps. In GRMEK, Mirko D. (Dir.) - Histoire de la pensée médicale en Occident, Vol. 3. Paris: Seuil, 1999, p. 194. 151 pulmonares, de que apenas se podia suspeitar através da auscultação e se confirmava pela autópsia. O primeiro investigador a produzir trabalhos sobre a radiologia do tórax foi Bouchard, cujos estudos sobre pleurisias acabaram por contribuir para o radiodiagnóstico da tuberculose pela identificação da opacidade dos vértices pulmonares quando havia a existência de cavernas pulmonares, o que mais tarde se confirmou pelo exame bacteriológico da expetoração. Também Marigliano defendeu a vantagem da radioscopia ao permitir descobrir focos mórbidos que os exames físicos não revelavam286. As radiografias facilitavam a deteção precoce de lesões tuberculosas nos pulmões mesmo antes dos pacientes estarem consciente de algum sintoma, possibilitando a determinação do carácter, extensão e cronicidade das lesões. Provadas as vantagens dos raios de Roentgen no diagnóstico da tuberculose pulmonar questionou-se a sua eficácia ao nível terapêutico. Alguns investigadores como Courmont e Doyon diziam que os raios X não tinham qualquer ação bactericida contra o BK, mas Rendu acreditava ser possível usar os raios como terapia da tuberculose pulmonar, da artrite tuberculosa e do lúpus287. Alguns médicos portugueses288 pronunciaram-se desfavoravelmente em relação à utilização dos raios X como forma terapêutica para tuberculoses locais especialmente na peritoneal e renal alegando efeitos negativos da sua aplicação, sem no entanto mencionar quais. Em 1918, José Marques da Silva apresentou para provas de doutoramento na Universidade de Coimbra uma tese intitulada «Radiodiagnóstico da tuberculose pulmonar»289 onde explorou as virtualidades do método radioscópico e radiográfico. Considerava que existiam maiores vantagens no exame torácico com a radioscopia mas igualmente maior perigo pelas lesões que podiam provocar. Verificou que o exame radiológico era um poderoso meio de diagnosticar a tuberculose em qualquer estado de evolução, mas sem esquecer a complementaridade dos meios tradicionais como a auscultação e exame bacteriológico. 286 Cf. SANTOS, Carlos - Diagnostico precoz das affecções tuberculosas do thorax e dos aneurismas da aorta thoracica pela radioscopia. A Medicina Contemporânea (2.ª série) Lisboa: Livraria José António Rodrigues. Vol. 1, n.º 15 e 19 (1898), pp. 122 e 153. 287 Cf. AZEVEDO, António de - A acção dos raios X sobre a tuberculose experimental. A Medicina Contemporânea (2.ª série). Lisboa: Livraria José António Rodrigues. Vol. 2, n.º 3 (1899), p. 27. 288 Vide para a terapia com raios X as seguintes teses: COELHO, Modesto Pereira – Tuberculose peritoneal chronica: alguns casos de clínica médica. Porto: Imprensa Nacional de Jayme Vasconcellos, 1910. Tese Inaugural, p. 73; SILVA, Manuel Coelho da – Tuberculose renal: nefroctomia na tuberculose renal bilateral. Porto: Escola Tipográfica da Oficina de S. José, 1919. Tese de Doutoramento, p. 73; REIS, Joaquim da Rocha – Tuberculose peritoneal. Porto: Escola Tipográfica da Oficina de S. José, 1919. Tese de Doutoramento, p. 82. 289 Cf. SILVA, José Marques da - Radiodiagnóstico da tuberculose pulmonar. Porto: Escola tipográfica da Oficina de S. José, 1918. Tese de Doutoramento. 152 Sabemos no entanto que a exposição dos médicos aos raios X fez multiplicar os casos de cancro pela ação degenerativa nas células, destruição das células em formação e lesões localizadas nas glândulas290. Os raios X tinham também inconvenientes. Em 1936, um médico brasileiro de nome Manuel Abreu inventou um novo procedimento radiográfico que se popularizou em todo o mundo e que foi rebatizado pela comunidade médica brasileira como “abreugrafia”. A abreugrafia não era mais do que uma microrradiografia dos pulmões que tinha como vantagem imediata, comparativamente à radiografia convencional, um tamanho mais reduzido e ser menos oneroso. Associado ao tamanho reduzido estava a maior rapidez da obtenção, o baixo custo e a eficácia, o que generalizou a sua utilização nos consultórios médicos291. A eficácia e o baixo custo permitiram a Manuel Abreu iniciar uma campanha que propunha a realização dum recenseamento torácico à escala nacional como medida de profilaxia social. Esta campanha veio modificar a visão social da tuberculose e dos tuberculosos, porque facilitou a identificação dum avultado número de tuberculoses latentes em pessoas que aparente sãs estavam na realidade infetadas com o bacilo de Koch. A microrradiografia pulmonar, mais conhecida por “micro”, tornou-se obrigatória em muitas instituições e empresas como forma de despistagem da doença nos seus funcionários e empregados. O exame sistemático das massas foi primeiramente experimentado nos exércitos e armadas dos países europeus e americanos. Os resultados foram surpreendentes já que indivíduos como aviadores e desportistas apresentavam sinais de tuberculoses pulmonares à radiografia292. Em Portugal, a microrradiografia foi introduzida em 1941 tendo o governo dotado os seus três Centros de Profilaxia e Diagnóstico da Tuberculose do Porto, Coimbra e Lisboa, com aparelhos radiográficos, além dos dispensários e brigadas móveis que também se muniram deste importante meio de diagnóstico293. A invenção da radiologia clínica teve um impacto decisivo na generalização dos processos de diagnóstico individual e coletivo, revelando que a doença era mais comum do que se imaginava. A generalização do diagnóstico por meio da radiografia permitiu a elaboração dum recenseamento sistemático dos casos de tuberculose, com uma nítida 290 Cf. SILVA, José Marques da - Radiodiagnóstico da tuberculose…, pp. 36-38. 291 Cf. FILHO, Cláudio Bertolli - História Social da Tuberculose …, p. 87 e GONÇALVES, Helen – A tuberculose ao longo dos tempos…, pp. 303-325. 292 Cf. FILHO, Cláudio Bertolli - História Social da Tuberculose…, p. 87. 293 Cf. ALVES, Casanova - As bases modernas da profilaxia da tuberculose. Clínica, Higiene e Hidrologia, Vol. 20, n.º 4 (1954), p. 101. 153 influência no controlo da evolução da doença através das campanhas profiláticas antituberculosas. 3.1.3. Os diagnósticos bacterioscópicos e testes clínicos O desenvolvimento da bacteriologia e da tecnologia laboratorial possibilitou o recurso a meios de diagnóstico progressivamente mais fiáveis. Após a criação de novas formas de diagnóstico que indagavam sobretudo a existência de lesões anatómicas audíveis ou visíveis, com o desenvolvimento da bacteriologia o diagnóstico tornou-se cada vez mais específico. Os médicos passaram a dispor de novas técnicas laboratoriais para confirmar a existência dos bacilos da tuberculose ou o seu estado ativo. Neste terceiro momento do diagnóstico da tuberculose, as técnicas de diagnóstico procuravam o germe específico da doença e não as lesões por ele provocadas. Além da maior assertividade tinha como inegável vantagem o diagnóstico precoce da doença, uma vez que existiam pessoas infetadas com o BK mas sem sintomas ou lesões anatómicas. Desde que Koch isolou o Mycobacterium tuberculosis em 1882, que um novo método ficou disponível para o reconhecimento e diagnóstico da tuberculose. Como é sabido, os escarros dos tuberculosos continham um número variável de BK. Aproveitando esse facto, os investigadores passaram a recorrer aos produtos da expetoração para verificar se o paciente era ou não portador do BK. A análise dos escarros tornou-se um bom meio complementar de diagnóstico, embora tivesse limitações pelo facto de nas tuberculoses “fechadas”, isto é sem ulceração pulmonar, o exame nem sempre ser positivo, mas também existiam casos em que o doente mesmo tendo uma tuberculose “aberta” expetorava produtos com muito poucos bacilos. Antes da bacteriologia, o diagnóstico era baseado no exame macroscópico do aspeto dos escarros e na análise da albumina ou dos fosfatos, mas com a descoberta do agente patogénico os investigadores centraram a atenção na presença do BK294. Os métodos que concorreram para a solução do problema do diagnóstico bacteriológico eram diversos e a maior parte deles complementavam-se. O primeiro método a ser praticado por Koch foi o da coloração. A experiencia que o tornou célebre passou por corar uma partícula de escarro seca juntando potassa aos solutos aquosos, integrando na fórmula com 1 c.c. de azul-de-metileno, 200 c.c. de água destilada e 0,20 294 Cf. OLIVEIRA, Américo Simões de – Diagnóstico bacteriológico da tuberculose pulmonar. Coimbra: Casa Tipográfica, 1918. Tese de Doutoramento, pp. 18-19. 256 esses números camuflados aos da tuberculose pulmonar e escrófulas poderíamos ter a doença causada pelo BK como a primeira causa de morte neste hospital. Ainda antes da criação da estatística oficial para a cidade de Lisboa, em 1881, existem alguns dados de valor que foram sendo publicados em «O Correio Médico de Lisboa» entre 1873 e 1879 que permitem uma apreciação já mais completa do problema (ver anexo n.º 7). A partir duma sistematização dos dados recolhidos presentes no anexo n.º 7 elaboramos uma estatística muito simplificada resumindo a três grandes grupos de causas da mortalidade: a tuberculose, outras doenças infetocontagiosas e outras causas de morte. Assim podemos destacar dois factos que se tornaram evidentes no decorrer dos decénios seguintes: primeiro, a tuberculose como doença infetocontagiosa predominava nitidamente sobre quaisquer outras doenças da mesma natureza e em segundo lugar a tendência da mortalidade foi para o aumento com o decorrer do tempo. Se atentarmos nas percentagens relativas à mortalidade geral, a tuberculose foi responsável por 16% de todos os óbitos na cidade de Lisboa, contra apenas 5% de todas as outras doenças infetocontagiosas juntas. Para tal contribuíram seguramente as más condições de vida das populações, assunto de que já tratamos, mas não podemos descorar a facilidade com que a doença se disseminava entre a população a que não será alheio o modo de transmissão do BK, nomeadamente por via aérea e pela alimentação contaminada com bacilos. Para o Porto e Coimbra também existem alguns dados avulsos que mostram no geral a mesma realidade. Para o Porto, Maximiano Lemos publicou em 1884 e 1885 no «Annuario dos Progressos da Medicina em Portugal»619 dados relativos a 1883-1884, onde se podia verificar que no cômputo geral a tuberculose pulmonar provocava 12% dos óbitos e as outras tuberculoses (escrófulas, meningite, mesentérica, intestinal e miliar) 5%, o que perfaz 17% do total de óbitos no Porto. As doenças infetocontagiosas (varíola, sarampo, escarlatina, difteria, febre tifoide, tétano, cólera e tifo exantemático) eram responsáveis por 10% das mortes, enquanto as restantes doenças somavam 40%, sendo as mais letais as doenças respiratórias como bronquite e pneumonias, as cardiopatias e doenças gastrointestinais. Mas deve-se destacar a elevada percentagem de causas indeterminadas ou indefinidas que totalizavam 33% de mortes, isto é, um terço da mortalidade geral. É muito provável que estivessem camufladas neste valor vários casos de tuberculose. 619 LEMOS JÚNIOR, Maximiano – Annuario dos Progressos da Medicina em Portugal. 1.º Ano. Porto: Depósito Geral Campos & Godinho, 1884 e LEMOS JÚNIOR, Maximiano – Annuario dos Progressos da Medicina em Portugal. 2.º Ano. Porto: Depósito Geral, 1885. 257 Para Coimbra, existem alguns dados disponíveis na revista «Coimbra Médica» embora incompletos pelo modo como foram recolhidos. Em 1881, a redação da revista deixou um repto aos médicos para enviarem para a revista os números dos óbitos que verificaram na sua prática para se fazer uma estatística. Pedia ainda para serem escrupulosos na hora de classificar as doenças de modo a evitar as incorreções e permitir uma apreciação correta das causas de morte. Também aqui a tuberculose em todas as suas formas representava 13% das causas de morte, enquanto o conjunto de todas as outras causas de morte representavam 8%. Apesar do alerta, as mortes por causas indeterminadas ainda representavam 13% do obituário geral (anexo n.º 8). A indeterminação das causas de morte foi desde sempre um problema na elaboração de estatísticas. A limitação dos meios de diagnóstico não era o único facto a contribuir para tal. Em 1902, José Cid na sua tese inaugural620 referiu que os falecidos no domicílio escapavam ao diagnóstico, como também era frequente os hospitais enviarem os defuntos para o cemitério sem que os acompanhasse a causa de morte. Para realizar a estatística era necessário cruzar a informação proveniente do cemitério com os do arquivo hospitalar, o que seguramente dificultou a tarefa. José Cid no estudo da mortalidade que realizou para o período compreendido entre 1886 e 1900 verificou que na base do obituário coimbrão estavam as doenças infetocontagiosas e epidémicas, que representavam um terço do total de mortes. Segundo ele, a tuberculose «vem na cabeça do rol, cabe-lhe no obituário a parte do leão»621, produzindo nesta categoria de doenças 54,6% das defunções e responsável por um quinto da mortalidade geral. Os dois outros grupos de doenças mais letais eram o das doenças próprias de cada estação, salientandose as enterites e diarreias, pneumonias e broncopneumonias e as afeções orgânicas como as lesões do coração e as congestões pulmonares. Percentualmente por cada 100 óbitos 17,2 deviam-se à tuberculose, 13,1 a outras doenças infeciosas, 26,7 a infeções estacionais, 17,6 a afeções orgânicas, 26,6 a doenças constitucionais e 2,8 a doenças nervosas e mortes violentas, o que significa que a tuberculose só por si era a principal causa de morte em Coimbra, já que as cifras de 26,7 e 26,6 diziam respeito a designações que englobavam várias doenças622. A análise da mortalidade em Lisboa entre 1881 e 1886 (anexo n.º 9) permite concluir que a tuberculose foi predominante se comparada com as demais doenças 620 Cf. CID, José – Coimbra: Demographia e Hygiene, 2.ª parte. Coimbra: Imprensa da Universidade, 1902, p. 27. 621 CID, José – Coimbra: Demographia…, p. 29. 622 Cf. CID, José – Coimbra: Demographia…, pp. 33-37. 258 infeciosas, que de devia à deficiente organização sanitária e à falta de higiene pessoal e coletiva623. Em relação à mortalidade geral, o número de óbitos pela tuberculose rondava um pouco mais de mil casos anuais, representando cerca de um sexto ou um sétimo das mortes, o que representou 29.645 mortes entre 1881 e 1900624. Também aqui acreditamos que muitos casos de tuberculose pulmonar fossem mal diagnosticados e por isso fosse engrossar o número de doenças do trato respiratório. Isso devia-se a dois problemas: em primeiro lugar a questão da utilização de diversas nomenclaturas usadas para definir a mesma patologia e em segundo lugar o facto de ser possível ao regedor passar a certidão de óbito em vez do médico, de acordo com o artigo 249.º do código civil, o que acontecia com alguma regularidade nos meios rurais625. A partir de 1887, os dados recolhidos no periódico «A Medicina Contemporânea» (ver anexo n.º 10), traduzem-se numa realidade semelhante às do período anterior, destacando-se no entanto as doenças indeterminadas que compunham uma faixa volumosa de doenças que não eram rotuladas, o que por sua vez encobriam possíveis casos de tuberculose sob as mais diversas formas. Podemos observar um crescendo dos óbitos por tuberculose até 1896, altura em que esta questão já estava a ser intensamente debatida na sociedade portuguesa. Porém não podemos afirmar que a diminuição nos anos subsequentes esteja relacionada com qualquer tipo de ações organizadas, uma vez que até aqui só se havia realizado o Congresso Nacional de Tuberculose em 1895. Todas as ações de profilaxia social e assistência ao nível nacional só se iniciaram concretamente a partir de 1899 e mesmo estas não foram decisivas nos anos imediatamente seguintes. Com a composição do gráfico do anexo n.º 10 queremos ainda destacar visualmente a diferença entre os óbitos por tuberculose e os óbitos pelas demais doenças contagiosas. Apesar de tudo as ameaças de surtos de peste ou cólera constituíam para os poderes públicos dos finais de Oitocentos motivo de maior preocupação e movia muitos mais recursos do que a endemia sempre presente da tuberculose. Miguel Bombarda havia destacado este facto na sessão da Sociedade de Ciências Médicas de Lisboa de 27 de Novembro de 1897 quando argumentou: 623 Cf. BENTO, Carqueja – O povo portuguez: aspectos sociaes e económicos. Porto: Livraria Chaldron, 1916, p. 309 e BOMBARDA, Miguel – A tuberculose, semente e terreno. Guerra á tuberculose. Vol. 1, n.º 1 (1900). Lisboa: Liga Nacional contra a Tuberculose, p. 31. 624 Cf. A TUBERCULOSE em Lisboa. Guerra á tuberculose. Vol. 1, n.º 2 (1902). Lisboa: Liga Nacional contra a Tuberculose, p. 2. 625 BENTO, Carqueja – O povo portuguez…, pp. 308-309. 259 «No nosso paiz, em que rios de dinheiro se gastam n'um systema quarentenario que do paiz afasta rios de dinheiro tambem, apenas pelo medo do flagello que poderia dizimar as populações, não é muito que o estado attenda mais e melhor áquelle que na verdade está produzindo mais estragos que as temidas epidemias exoticas.»626 Esta apatia política e social perante a expansão da tuberculose relaciona-se intimamente com a tuberculose enquanto endemia. As epidemias como a cólera ou a peste bubónica tinham por si só um grande poder mobilizador por serem ocorrências pontuais mas de grande poder destrutivo. Consequentemente exigiam medidas especiais e rápidas para evitar a morte imediata. Mas a tuberculose era uma doença endémica e que provocava a morte duma forma lenta e por isso era vista como inerente à natureza das coisas. A persistência da doutrina da hereditariedade também contribuiu para manter uma certa atmosfera fatalista em torno da doença, instigando uma certa resignação e complacência para com as pessoas fracas. Segundo Richard Shryock o medo duma doença advinha de determinados fatores, em que mortalidade nem sempre era o mais relevante. Para Shryock mais importante que o número de mortes, uma doença conseguia instigar o medo pelo ataque repentino e violento, pelo grau de sofrimento que provocava, pela repulsa do sintomas e pelas lesões e desfiguração que produzia627. Pelas suas características clínicas e sociais, a tuberculose eram uma doença sempre presente, tinha um começo insidioso e não produzia lesões visíveis. Por outro lado, a doença não atacava a mente. As vítimas mantinham-se alerta, otimistas e muitas vezes pareciam estimuladas a desenvolverem uma atividade mental inusual628. Tais características puseram a tuberculose num plano secundário no que concerne ao investimento para a sua erradicação. Só com a afirmação plena da doutrina do contágio e com o fortalecimento do poder médico/higienista é que foi dada uma atenção especial a esta doença. 626 Intervenção de Miguel Bombarda in ACTA da sessão de 27 de Novembro de 1897: Hospitalisação de Tuberculosos. Jornal da Sociedade das Sciencias Medicas de Lisboa. Lisboa: Imprensa Nacional. Tomo 61 (1897), pp. 406-409. 627 Cf. SHRYOCK, Richard Harrison - National Tuberculosis…, p. 39. 628 Acerca da psicologia dos tuberculosos veja-se PEREIRA, Henrique Gregório – A vida psíquica dos tuberculosos. Lisboa: [s.n.], 1946. Tese de Doutoramento; PATRÍCIO, Ladislau – A alma do tuberculoso. Clínica, Higiene e Hidrologia, Vol.3, n.º 1 (1937), pp. 15-18; NEVES, Cassiano – A vida interior dos tuberculosos. Tuberculose: Boletim da Assistência Nacional aos Tuberculosos (5.ª série). Vol. 2, n. º 1 (1940), pp. 8-19. 260 PORTO CAUSAS DE MORTE 1893 1894 1895 1896 1897 1898 1899 1900 Total % Tuberculose a) 721 705 628 696 668 603 859 810 5690 14,9% Doenças infetocontagiosas b) 358 408 190 254 381 450 725 191 2957 7,7% Diarreias e gastroenterites 459 443 516 546 655 695 786 663 4763 12,5% Doenças indeterminadas 565 567 515 742 615 623 693 596 4916 12,9% Outras doenças c) 2750 2609 2191 2770 2315 2307 2560 2364 19866 52% Total 4853 4732 4040 5008 4634 4678 5623 4624 38192 100% Quadro 5 - Mortalidade geral na cidade do Porto (1893-1900). Fonte: «Boletim mensal de estatística sanitária (Porto)» (1893-1900). a) Agrupa tuberculose pulmonar, escrofulose e outras tuberculoses sem designação de sede. b) Agrupa a febre tifoide, varíola, sarampo, escarlatina, coqueluche, difteria, garrotilho e “outras moléstias” epidémicas. c) Agrupa 24 campos: cancro, meningite, apoplexia e amolecimento cerebral, eclampsia não puerperal, doenças do sistema nervoso, lesões do coração, doenças do aparelho circulatório, bronquite aguda, bronquite crónica, pneumonia e broncopneumonia, outras doenças do aparelho respiratório, moléstias do estômago, hérnias e obstruções intestinais, outras doenças do aparelho digestivo, cirrose do fígado, outras moléstias do fígado, nefrite e Mal de Bright, outras doenças do aparelho urinário, doenças dos órgãos genitais, septicemia puerperal, outras doenças puerperais, debilidade congénita e vícios de conformação, debilidade senil, suicídio, mortes violentas. À semelhança da capital, o Porto sofreu com a “peste branca” dum modo próprio. Se atentarmos aos valores absolutos e percentuais do quadro 5 constatamos de imediato que a tuberculose é a primeira causa de morte no período entre 1893 e 1900, justamente quando surge pela mão de Ricardo Jorge a primeira estatística oficial para a cidade, publicada no «Boletim mensal de estatística sanitária». Este considerava que no Porto o agravamento progressivo do problema da tuberculose se devia às péssimas condições sanitárias como temos vindo a referir: «A tuberculose não dá mostras de abrandar e fere mais vítimas do que em Lisboa; mais uma má nota a pesar sôbre a insanidade característica da capital do norte, onde o cemitério trabalha incomportavelmente»629. Os valores percentuais atribuídos à tuberculose representavam quase o dobro dos que correspondia às mortes provocadas pelo grupo das doenças infetocontagiosas. Por comparação com as diarreias e gastroenterites, que eram quase sempre apontadas como as primeiras causas de morte em Portugal, no Porto a tuberculose ultrapassava em 2,4% o número de mortes devido a afeções gastrointestinais. Consegue ainda ficar à frente das causas indeterminadas por 2%, o que por si representa a amplitude desta doença. Nos alvores do século XX, a tuberculose era considerada a mais temida das doenças sociais, pela sua natureza contagiosa e pelo avultado número de defunções que produzia anualmente. A partir dos primeiros anos do século XX, com a intensa propaganda 629 JORGE, Ricardo – A luta contra a tuberculose… p. 205. 261 higiénica orquestrada pela Liga Nacional contra a Tuberculose e pela Assistência Nacional aos Tuberculosos, a par de iniciativas de instituições e personalidades particulares de âmbito mais restrito, despertaram-se algumas consciências que até aí estavam alheadas do problema. O poder político central, que até então pouco fizera no campo da luta contra a tuberculose, começou a empreender ações legislativas para combater o mal, colmatando a falta de leis que eram necessárias para combater a praga: «A lei precisa de reflectir esse movimento médico-social; imprime-lhe a sancsão do poder e constitue a seu turno uma acção efficaz de propaganda. O costume faz a lei e a lei faz o costume.»630 O «Regulamento dos serviços da prophylaxia da tuberculose» aprovado por Hintze Ribeiro a 30 de Agosto de 1902631 tinha como preocupação expressa fazer o balanço dos estragos que a tuberculose fazia, sendo indispensável elaborar uma estatística obituária fidedigna para todo o país. O Art. 12.º deste regulamento encarregava a Inspecção Geral dos Serviços Sanitários de proceder ao censo dos tuberculosos existentes no continente e ilhas adjacentes à data de 1 de Janeiro de 1903, determinando que o preenchimento dos boletins fosse feito pelos clínicos e diretores dos hospitais, sanatórios, dispensários e casas de saúde. Desta disposição resultou o «Censo dos Tuberculosos do Reino» realizado pela Inspecção Geral dos Serviços Sanitários do Reino sob a égide de Ricardo Jorge. Foram distribuídos doze mil boletins individuais para as várias delegações dos distritos do continente e ilhas e pelos clínicos, devendo os subdelegados de saúde proceder ao preenchimento relativo aos pobres e indigentes sem assistência632. Esta diretriz inovadora na Europa visava não só conhecer o número de tuberculosos, como indagar acerca das áreas de maior distribuição, sobre as classes etárias, profissionais e sociais mais afetadas no sentido de melhor organizar a assistência pública. Dos doze mil boletins distribuídos foram rececionados pelos serviços competentes apenas 3379, número que Ricardo Jorge considerou bastante escasso por efeito do desleixo de muitos médicos ou por imprecisão dos diagnósticos633. O problema do diagnóstico era certamente um atenuador das taxas obituárias. Lopo de Carvalho esclarecia em 1934 que o elevado número de doenças não especificadas 630 Cf. REGULAMENTO da prophylaxia da tuberculose de 30 de Agosto de 1902. D. do G. n.º 198 de 4 de Setembro. In Collecção official de legislação portuguesa: anno de 1902. Lisboa: Imprensa Nacional, pp. 864. 631 REGULAMENTO da prophylaxia da tuberculose de 30 de Agosto de 1902. D. do G. n.º 198 de 4 de Setembro. In Collecção official de legislação portuguesa: anno de 1902. Lisboa: Imprensa Nacional, pp. 864-865. 632 CENSO dos tuberculosos do reino em 1 de Janeiro de 1903. Coimbra: Imprensa da Universidade/Inspecção Geral dos Serviços Sanitários, 1905, pp. vi-vii. 633 Cf. CENSO dos tuberculosos …, pp. ix. 262 escondia parcelas significativas de morte por tuberculose. Mas a mortalidade por estas doenças, centrando-se nas faixas etárias dos 15 aos 40 anos de idade, altura da vida mais ativa e propensa ao desenvolvimento duma tuberculose, permitem desconfiam dos numerosos casos encobertos634. O censo vale mais pela impressão geral que nos dá acerca de fatores como a morbilidade por distrito, por causas, por sexo, por idade e por profissão do que pela fiabilidade dos números. Sendo o primeiro arrolamento deste género e apesar das lacunas dá-nos uma ideia geral sobre a distribuição da tuberculosidade em Portugal. A distribuição distrital (anexo n.º 11) permite constatar que os distritos de Lisboa e Porto eram os mais atingidos, sobretudo por aí se localizarem as duas cidades mais importantes do país. O Funchal também era muito atingido, mas não devemos esquecer que desde os finais do século XVIII funcionou como uma estância climática bastante procurada por tuberculosos nacionais e estrangeiros (ver capítulo 6). Existem casos interessantes de distritos como Aveiro, Coimbra, Guarda e Santarém que ultrapassam centena e meia de casos registados, o que segundo Ricardo Jorge se ficava a dever à migração que as populações faziam das grandes cidades para os seus distritos/localidades de origem635. Pela correlação entre tuberculose e profissões, verifica-se que são as donas de casa e trabalhadoras domésticas o grupo mais afetado com 677 casos registados, logo seguido dos agricultores e trabalhadores rurais com 466 casos. Estes dois casos merecem algumas considerações. O predomínio de donas de casa e trabalhadoras domésticas devessem sem dúvida ao fator habitação e alimentação de que já falamos atrás. As mulheres desenvolviam trabalhos domésticos nos seus habitáculos confinados, sem luminosidade e ventilação suficiente, muitas vezes com humidade e pouca limpeza. Quanto ao avultado número dos agricultores e trabalhadores rurais é um dado novo. O peso da agricultura na economia nacional e o elevado número de trabalhadores no sector primário teve certamente um peso na hora deste balanço. Outra hipótese a considerar era o contágio se fazer por meio dos produtos de animais tuberculosos ou pelo regresso à terra dos mancebos infetados nos quarteis militares ou dos trabalhadores das cidades. Em número menor, mas ainda na casa dos três dígitos encontramos em terceiro lugar os alfaiates e costureiras com 184 casos, criados e criadas de servir com 147 casos, proprietários e capitalistas com 120 casos, caixeiros, empregados de comércio e de 634 CARVALHO, Lopo de – A luta contra a tuberculose …, pp. 7-8. 635 Cf. CENSO dos tuberculosos…, p. xiii. 263 escritório com 110 casos e já na casa dos dois dígitos tem mais expressão os negociantes e industriais com 75 casos e os sapateiros em número igual. Entendemos que algumas destas profissões eram propensas à tuberculização dos profissionais pelos ambientes confinados, pela carga horária e falta de higiene no local de trabalho ou pelo necessário contacto com o público. O avultado número de proprietários, capitalistas, negociantes e industriais devia-se ao contacto com os trabalhadores que deles dependiam, como os criados de servir, os trabalhadores das oficinas, etc. Era espectável que estes grupos, considerados ricos, manifestassem uma superioridade física e condições de vida melhores, mas a tuberculose não poupava ninguém incluindo os ricos. Como disse António de Lancastre «a tuberculose dos ricos se acha indissociavelmente ligada á tuberculose dos pobres»636. Em relação às causas o censo considerava as seguintes: Causa Homens Mulheres Total Contágio 630 680 1310 Alimentação 517 392 909 Habitação 418 399 817 Profissão 339 297 636 Varíola 330 232 562 Hereditariedade 245 286 531 Escrofulose 210 306 516 Alcoolismo 338 24 362 Sífilis 108 17 125 Quadro 6 - Tuberculosidade segundo as causas. Fonte: CENSO dos tuberculosos do reino em 1 de Janeiro de 1903. Coimbra: Imprensa da Universidade/Inspecção Geral dos Serviços Sanitários, 1905, p. 51. A conceção dum quadro de tuberculosidade segundo as causas é um dos aspetos menos positivos do censo, provando a existência duma mentalidade retrógrada em relação à etiologia da tuberculose, apesar da intensa campanha higiénica e social. Nesta altura a etiologia da doença era mais do que sabida, sendo irrefutável que só existia na presença do BK. Não obstante, o quadro 6 mostra que os médicos portugueses em 1903 ainda consideravam a hereditariedade e doenças como a varíola, a escrofulose ou a sífilis como causas da tuberculose apesar da bacteriologia ter arredado a hipótese da hereditariedade constituir uma causa da tuberculose. Quanto à alimentação, habitação, profissão, alcoolismo podemos considerar como predisponentes à contração da doença. O facto de outras doenças figurarem como causas ou predisponentes como a sífilis, provocada pelo Treponema Pallidum, ou a 636 LANCASTRE, António de - A tuberculose nos ricos. Tuberculose: Boletim da Assistência Nacional aos Tuberculosos. Lisboa: Instituto Rainha D. Amélia. Vol. 2, n.º 6 (1907), p. 14. 264 varíola, provocada pelo Orthopoxvirus, prova a ignorância de muitos médicos. Mais gravoso era considerar a escrofulose como causa da tuberculose, já que as escrófulas eram em si tuberculose ganglionar provocada pelo BK. Perante esta realidade é possível dizer que não era só nas camadas populares que residiam os mitos acerca da doença e da forma de transmissão. Nos alvores do século XX, depois dos trabalhos de Pasteur, Villemin e Koch e de campanhas internacionais, a tuberculose continuava envolta em mitos e teorias antigas. Não admira pois que durante quase toda a primeira parte do século XX a campanha contra a tuberculose em Portugal insistisse na educação popular e na vulgarização da noção de contágio. Para o panorama nacional só a partir de 1902 temos dados disponíveis para aferir a evolução da mortalidade pela doença. O estabelecimento duma estatística organizada e contínua a partir do século XX permite-nos ver o comportamento da mortalidade por tuberculose desde 1902 até 1968, uma vez que no ano seguinte a estatística demográfica realizada pelo INE deixa de referir os óbitos por causa de morte. 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 1902 1905 1908 1911 1914 1917 1920 1923 1926 1929 1932 1935 1938 1941 1944 1947 1950 1953 1956 1959 1962 1965 1968 Gráfico 7 - Evolução da mortalidade por tuberculose em Portugal (1902-1968) Fontes: CORREIA, Fernando da Silva – Portugal Sanitário: subsídios para o seu estudo. Lisboa: Direcção Geral de Saúde Pública, 1938, p. 264 (1902-1912); Estatística do movimento fisiológico da população de Portugal (1913-1925); Anuário Demográfico (1929-1966); Estatísticas Demográficas (1967-1968). NOTA: Não foi possível reunir dados para o biénio de 1911-1912 e para o triénio de 1926-1928 por inexistência de dados quer em monografias quer nas publicações do Instituto Central de Higiene e Direcção Geral de Estatística ou ainda nos dados do INE. 265 O gráfico 7 mostra-nos a evolução da mortalidade por tuberculose entre 1902 e 1968, referente ao período de maior expressão da doença na sociedade portuguesa. Até ao final do primeiro decénio a mortalidade não foi muito além dos seis milhares por ano, nunca atingindo os sete milhares. Acreditamos que isto se deve à deficiência das estatísticas deste período pelas razões já explanadas. No entanto, estes valores estavam muito abaixo das vinte mil mortes anuais referidas por Sousa Martins637 duas décadas antes. Esses eram sobretudo números propagandísticos que serviram para impulsionar a organização da assistência aos tuberculosos no final do século. Em 1910, as estatísticas foram interrompidas por efeito da desorganização da vida pública devido à mudança de regime político. Segundo Ferreira de Mira esta data encerrou o primeiro período de grande atividade portuguesa de luta médica e social contra a tuberculose638. A preocupação com assuntos políticos e de outra índole distanciaram num primeiro momento as consciências da luta contra a tuberculose. O último congresso da Liga Nacional contra a Tuberculose foi o de 1907, e o afastamento por motivações políticas e posteriormente o assassinato do seu principal mentor, Miguel Bombarda, foi um importante revés nos trabalhos dessa instituição. A Assistência Nacional aos Tuberculosos, impulsionada pela rainha D. Amélia, que tinha realizado uma obra importante no campo da profilaxia e assistência, com a mudança de regime conheceu também problemas próprios. A inexistência de dados estatísticos para a mortalidade por tuberculose para o biénio de 1911-1912 não impede de intuir um acréscimo que se patenteia nos anos seguintes atingindo um pico em 1918, outro em 1924 e o pico mais alto em 1930. Podemos dizer que o período entre a instauração da República e a constituição do Estado Novo, no início da década de 1930, foi, no que concerne à tuberculose, o mais difícil e gravoso. Embora com a implantação da República se tivesse procedido a uma larga e profusa legislação sanitária, a mudança de regime e a crise económica, agravada pela I Guerra Mundial, acarretou dificuldades financeiras para a ANT e assim a luta contra a tuberculose entrou numa fase de letargia639. A obra da ANT, que conheceu alguma instabilidade pela reorganização que sofreu e pela substituição das chefias, ficou seriamente comprometida pela insuficiência de fundos e pela crise internacional, que afetou a assistência médica aos doentes. O sanatório da Guarda viu-se a braços com um pedido de rescisão do contrato para o fornecimento de carnes verdes e passou a cobrar 637 Cf. MARTINS, José Thomás de Sousa - A tuberculose pulmonar…, pp. 274-273. 638 MIRA, Matias Ferreira de - História da Medicina…, p. 472. 639 ROSA, Álvaro Barros – Da A.N.T. ao S.L.A.T…, p. 43. 272 Em Portugal, a preocupação com a saúde pública ficou patente na centúria de Setecentos desde logo pelo incontornável «Tratado da conservação da saúde dos povos» de Ribeiro Sanches e por trabalhos importantes no campo da profilaxia das epidemias de Sachetti Barbosa e Duarte Rebelo de Saldanha. Mas foi no século XIX que as preocupações com a higiene se intensificaram e de um modo quase obsessivo no último quartel do século pelas descobertas pasteurianas e estudos bacteriológicos ulteriores. O incremento da higienização da sociedade assumiu, nas últimas décadas de Oitocentos, um significado especial pelas descobertas sucessivas da bacteriologia e pela afirmação de doenças sociais, à cabeça das quais se encontrava a tuberculose. Segundo Mirko Grmek e Jean-Charles Sournia658, a importância social duma doença depende da sua frequência, dos efeitos invalidantes e da sua letalidade, o que pela análise estatística da morbilidade e mortalidade permitia considerar a existência de doenças dominantes. Estes autores consideravam como “doenças dominantes” aquelas que pela sua frequência comportavam consequências graves para a situação demográfica e qualidade de vida da população em geral ou dum grupo determinado659, marcando profundamente a vida política, social e cultural dos países. A tuberculose, doença de elevado alcance social pela sua ubiquidade, ajustava-se perfeitamente a este conceito pela marca indelével deixada na História Contemporânea. Nos países ocidentais, as mudanças do modo de vida ligadas aos progressos da tecnologia, da industrialização e da urbanização transformaram profundamente, no decorrer do século XIX, a situação demográfica e tiveram um importante papel sobre a morbilidade e a mortalidade. Assim, as doenças dominantes apareceram irremediavelmente ligas às condições do meio social. As descobertas bacteriológicas dos finais do século XIX, apesar de revolucionarem o conhecimento das doenças epidémicas agudas, centraram o seu interesse nas doenças endémicas crónicas que dum modo contínuo assolavam as populações. Se em meados dessa centúria a doença dos estudos epidemiológicos por excelência foi a cólera660, nos finais do século esse lugar 658 GRMEK, Mirko D. e SOURNIA, Jean-Charles – Les maladies dominantes. In GRMEK, Mirko D. (Dir.) - Histoire de la pensée médicale en Occident, Vol. 3. Paris: Seuil, 1999, pp. 271-272. 659 GRMEK, Mirko D. e SOURNIA, Jean-Charles – Les maladies dominantes…, p. 272. 660 Veja-se por exemplo os trabalhos da conferência sanitária internacional, que foi quase inteiramente dedicada às questões científicas e preservativas da cólera: MARTINS, José Thomé de Sousa Martins – Relatório dos trabalhos da conferência sanitária internacional reunida em Vienna em 1874 [Em linha]. Lisboa: Imprensa Nacional, 1874. [Consult. 8 de Jun. 2011]. Disponível em WWW: <URL: http://www.archive.org/stream/relatoriodostra00martgoog#page/n8/mode/2up>. 273 foi ocupado pela tuberculose, devido ao destaque que o meio social assumiu na saúde pública661. É no cruzamento entre a tuberculose, enquanto doença dominante, e a afirmação do higienismo que encontramos as coordenadas da ação tendente à correção, preservação e aperfeiçoamento do corpo individual e social contra esta doença. A higienização de todas as facetas da vida humana, que compreendia a higiene da casa, da alimentação, das águas, do vestuário, do repouso, do trabalho ou do casamento662 tornou-se imprescindível ao poder político e à própria conceção de homem, como deixou patente Ricardo Jorge: «Estudar os males physicos da unidade social em si e nas suas causas, atalha-los e preveni-los, aguentar e revigorar o homem collectivo de modo a faze-lo alcançar a máxima felicidade physica, aqui está o objectivo da grande hygiene, tanto quanto é possível abrange-lo. Mas todo esse lemma tem de descançar fundamentalmente sobre o conhecimento da estrutura e movimento da população. Importa saber a anatomia e a physiologia do aggregado, como elemento básico para a pathologia, prophylaxia e therapeutica sociaes.»663 Nesta época, Portugal acompanhou de perto as inovações científicas produzidas na Alemanha, na França e na Grã-Bretanha, como testemunham a intensa divulgação destes assuntos feita em periódicos médicos da altura, nas obras científicas publicadas e na fundação de laboratórios, do Instituto Central de Higiene, das ligas e associações científico-médicas, que serviram para cientificar a higiene, isto é, dar credibilidade à doutrina. A comunidade médica portuguesa participou igualmente nas reuniões e congressos internacionais sobre assuntos médico-sanitários, contribuindo para uma maior uniformidade da profilaxia a nível europeu664. Estimulados pelo sucesso dos empreendimentos no estrangeiro, os médicos nacionais organizaram o primeiro congresso médico em Portugal em 1895, justamente o Congresso Nacional da Tuberculose na cidade de Coimbra. Em 1898, realizou-se o primeiro Congresso Nacional de Medicina (Lisboa) e em 1906 organizou-se o XV Congresso Internacional de Medicina também em Lisboa. Estes congressos foram 661 GRMEK, Mirko D. e SOURNIA, Jean-Charles – Les maladies dominantes…, p. 277. 662 Vide a propósito disto, o artigo de José Lopes Dias onde enumera as noções de higiene geral contra a tuberculose, donde se destaca a higiene da habitação, dos alimentos, da roupa, das moscas, etc. Cf. DIAS, José Lopes – Noções de higiene geral contra a tuberculose. A Saúde. Coimbra: Junta Geral do Distrito de Coimbra. N.º 65-66 (1933), pp. 4-6. 663 JORGE, Ricardo – Demographia e Hygiene…, p. vi. 664 MARTINS, José Thomé de Sousa Martins – Relatório dos trabalhos…p. 8. 274 momentos privilegiados de atualização de saberes médicos e de estabelecimento de contactos internacionais. O segundo e terceiro congressos nacionais só se realizaram em 1927 e 1928, três décadas depois do primeiro. A desorganização da vida política e social devido à mudança de regime político a par do envolvimento de Portugal na I Guerra Mundial e sucessivas consequências do pós-guerra acarretou uma letargia no dinamismo científico e médico, que se haviam conseguido desde finais do século XIX. Ainda na primeira década do século XX realizaram-se quatro congressos nacionais sucessivos dedicados à tuberculose (Lisboa, Viana do Castelo, Coimbra e Porto), embora estes fossem apenas o pretexto para abordar assuntos de alcance higiénica e socialmente mais abrangentes. A par destes congressos nacionais foram promovidas numerosas conferências, dedicadas a temas como a vulgarização de noções sobre a transmissão da tuberculose pelo contágio e sobre os meios preventivos e defensivos contra o mal. O momento mais destacado das iniciativas preventivas da tuberculose deu-se com a realização da X Conferência da União Internacional Contra a Tuberculose em Portugal em 1937, com um envolvimento do Estado, especialmente do Dr. Oliveira Salazar, cujas palavras na sessão inaugural mostram a importância da prevenção e higiene na altura: «O que mais importa não é que nos ensineis a curar o mal: seria que nos ensinásseis a evitá-lo. Ainda que geralmente os meios preventivos sejam mais caros, estamos diante de um problema cujo condicionamento nos leva a crer haver mais economia em prevenir o mal do que em curar a doença.»665 Mas apesar da eficácia da higiene científica e da consagração do seu poder, o historiador não se pode deixar iludir pelo otimismo exacerbado de alguns dos seus cultores, especialmente no caso da tuberculose666. A ubiquidade da “peste branca” denunciava os limites do poder higienista, que impotente face a um ser minúsculo como o BK, deitava por terra as pretensões de controlo da condição do corpo social e individual. A tuberculose «funcionava como a instância humanizadora do poder higienista»667. 665 PALAVRAS do Senhor Presidente do Conselho na sessão inaugural da X Conferência da União Internacional Contra a Tuberculose. Boletim da Assistência Social. Lisboa: Sub-secretariado de Estado da Assistência Social. N.º 89 (1943), p. 324. 666 PEREIRA, Ana Leonor e PITA, João Rui – Liturgia higienista…, p. 490. 667 PEREIRA, Ana Leonor e PITA, João Rui – Liturgia higienista…, p. 492. 275 5.1.1. A vulgarização da noção de contágio e a declaração obrigatória A ideia de contágio associada à tuberculose não nasceu no século XIX. Como já dissemos, a teoria da contagiosidade da tísica pulmonar remontava ao período do Renascimento. Apesar de não haver nenhuma prova da existência de seres microscópicos, os contagionistas acreditavam na possibilidade da transmissão de algumas doenças serem feitas por contágio através de “sementes”, à semelhança do que acontecia no reino vegetal. Contra os partidários do contágio afirmaram-se os prosélitos da hereditariedade que, divulgando a sua doutrina sobretudo no norte da Europa, subsistiram quase até ao século XX. Só com os trabalhos de Villemin, que provou a transmissibilidade da doença em animais, e de Koch, pela confirmação formal da origem bacteriana da tuberculose, foi possível sedimentar a doutrina do contágio, embora não fosse suficiente para afastar os defensores da hereditariedade. Na viragem do século XIX para o XX, a discussão em torno da tuberculose herdada ou da tuberculose contraída constituía ainda um pomo de discórdia entre os médicos. Ambas as doutrinas nasceram pela mesma altura e ambas subsistiram até ao século XX, altura em que a ciência tornou a doutrina do contágio inegável. A crença na tuberculose herdada subsistiu até tarde, não só pelo aspeto médico e científico, mas pelas questões sociais que acarretava. Considerar a tuberculose com uma doença estritamente contagiosa, num período em que ela era tão vulgar como a sua terapêutica ineficaz668, podia gerar na população um sentimento de revolta, que comprometesse a ordem social. A impotência dos higienistas em travar a expansão da doença e em tratála eficazmente levou-os a refugiarem-se no seu único bastião de poder: a prevenção. Dizia Joaquim Borges Garcia de Campos a este propósito: «Se a Medicina não tem meios certos e seguros para dominar a diathese tuberculosa, depois da sua evolução, um dos seus ramos, a Hygiene, encerra em si elementos, que, oppurtunamente aproveitados, tem produzido óptimos benefícios, logrando sopear aquella manifestação diathesica. Para que o tratamento prophylactico, escreve M. Louis, dê bons resultados, deve basear-se no conhecimento das causas predisponentes da pthysica; e, a este respeito, só se 668 Veja-se a passagem eloquente mas verídica de Manuel Brito Camacho na sua tese inaugural: «Ora acontece que a tuberculose é hoje uma doença vulgar, extraordinariamente vulgar, e a sua therapeutica muito rica, muito vistosa, vale um pouco mais do que nada, é pouco menos de nulla.» Cf. CAMACHO, Manuel de Brito – A herança mórbida: apontamentos de hygiene. Lisboa: Tip. Eduardo Rosa, 1889. Tese de Inaugural, p. 22. 276 sabe de positivo que a herança e o temperamento lymphatico predispõem efficazmente para o desenvolvimento dos tubérculos. Se a herança é uma das causas, que mais poderosamente concorre para a propagação da pthysica, é claro que devemos occupar-nos, embora muito perfunctoriamente, d’uma questão delicada, o casamento, ponto de partida de tantas doenças chronicas.»669 Este excerto sintetiza as questões mais importantes da teoria da hereditariedade da tuberculose na época. Apesar de se conhecer desde os finais do século XIX o germe responsável, os médicos teimavam em considerar a tuberculose como uma doença hereditária, chamando constantemente à atenção para a problemática do casamento. Uma vez que o casamento era a única forma socialmente aceitável de enquadrar a reprodução, tornou-se a origem do problema. O casamento, sobretudo os casamentos impróprios, eram «uma causa da degenerescência ethnica (…) que condenava a um viver miserável e a uma morte prematura as gerações que vão vindo»670. Os casamentos impróprios eram todos aqueles que se celebravam fruto de paixões exacerbadas, por conveniências familiares estimulados pelo desejo de fortuna, casamentos em idades tardias, casamentos entre nubentes com idades muito desiguais, casamentos consanguíneos e casamentos entre um nubente são e um doente ou os dois doentes. A idade aconselhada pelos médicos para o casamento era entre os 22 e os 45 anos para homens e entre os 17 e os 35 anos para as mulheres671. A partir destas faixas etárias considerava-se que o líquido espermático dos homens estava viciado, pela velhice, e os óvulos e o corpo da mulher impróprios para serem fecundados e transportar uma nova vida. Como consequência, os filhos dessas uniões nasciam com debilidade constitucional. Como Hipócrates defendia: dum tuberculoso nasce outro tuberculoso. Com a descoberta do BK, o conceito de indivíduos diatésicos foi substituído pelo de indivíduos “tuberculizáveis”. Os médicos deixaram de poder afirmar que a tuberculose era hereditária por si só e por isso reconfiguraram as suas teorias. O principal problema do casamento passou a ser o chamado “heredo-contágio” e a “herança do terreno”. Os defensores do “heredo-contágio” advogavam que um ou os dois progenitores doentes podiam transmitir o BK ao bebé. No caso da influência mórbida ser por via paterna, considerava-se que o BK era transmitido pelo espermatozoide que fecundava o óvulo. Existiam outros que se opunham a esta possibilidade não só porque seria 669 CAMPOS, Joaquim Borges Garcia de - Demonstração anatomo-pathologica e clinica da curabilidade da pthysica pulmonar: seo tratamento prophylactyco. Porto: Typ. de José Coelho Ferreira, 1871. Tese Inaugural, pp. 33-34. 670 Cf. CAMACHO, Manuel de Brito – A herança morbida…, pp. 6-7. 671 CAMPOS, Joaquim Borges Garcia de - Demonstração anatomo-pathologica…, p. 34. 277 estatisticamente improvável que entre milhões de espermatozoides o que fecundava o ovo fosse justamente o infetado, mas porque sabiam que o próprio ato da conceção e da fecundação excluía os espermatozoides mais fracos de serem bem-sucedidos. A teoria mais sólida era a que defendia que o esperma era bacilífero sobretudo em doentes terminais ou que sofressem de tuberculose testicular. Nesse caso podiam ter grande parte do esperma infetado672. Se a influência mórbida fosse do lado materno considerava-se duas possibilidades: infeção pelo óvulo ou infeção no período fetal. Os partidários da infeção pelo óvulo acreditavam que este podia ser bacilizado durante a sua migração pela trompa ou já no útero caso a mãe fosse portadora de tuberculose genital. Outros achavam que a tuberculização acontecia no período fetal, sendo o feto infetado pelo líquido amniótico ou diretamente pela corrente sanguínea através do cordão umbilical673. A insuficiência de provas concludentes das teorias do “heredo-contágio” desviou a atenção dos higienistas para a teoria da “herança do terreno”, mais plausível do ponto de vista empírico. Para os médicos, herança do terreno significava que os filhos herdavam características constitucionais dos pais que os tornavam propensos à tuberculização. Ter predisposição para a tuberculose era «ter as condições diversas que o bacillo exige para poder viver»674 e, nas palavras de Augusto Filipe Simões, manifestar uma certa «indigência orgânica»675. Doravante, considerava-se que «não se nasce tuberculoso mas sim tuberculizável»676 como afirmou José Leão Ferreira da Silva. Nesta conceção entravam outros fatores causais que não só os casamentos em idade tardia ou casamentos entre doentes e sadios. Acreditava-se que doenças como a sífilis, a escrofulose e o alcoolismo eram responsáveis pela diátese tuberculosa. Contudo, o despertar da consciência das más condições de vida dos pobres canalizou as atenções do higienismo para os problemas da má alimentação, do modo de vida desregrado, da má educação e ignorância de preceitos de higiene como fatores preponderantes para predispor os organismos enfraquecidos à contração da tuberculose. 672 Cf. FELIZ, João de Andrade Motta – Casamentos perigosos. Lisboa: Typ. Industrial Portuguesa, 1906. Tese Inaugural, pp. 19-22 e MARQUES, Abílio Gonçalves – A guerra à tuberculose. Porto: Typ. a Vapor da Empreza Litteraria e Typographica, 1901. Tese Inaugural, p. 47. 673 Cf. FELIZ, João de Andrade Motta – Casamentos perigosos…, pp. 15-19 e GUERRA, Alberto Carrasco – Brevíssimas considerações sobre alguns perigos do casamento. Lisboa: Typ. de Francisco Luiz Gonçalves, 1908. Tese Inaugural, pp. 34-36. 674 CAMACHO, Manuel de Brito – A herança morbida…, p. 21. 675 SIMÕES, Augusto Filippe – A civilização, a educação e a phthisica…, p. 31. 676 Cf. SILVA, José Leão Ferreira da – A lucta contra a tuberculose: Hospitais e Sanatórios Populares. Braga: Typ. e Pap. Costa Braga & C.ª, 1899. Tese Inaugural, p. 50. [Document text truncated for crawler view.]