A formação de enfermeiros em Portugal: uma cartografia dos discursos presentes

Pedro José Oliveira da Silva A Formação de Enfermeiros em Portugal: Uma cartografia dos discursos presentes Dissertação apresentada na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, para obtenção do grau de Doutor em Ciências da Educação Orientadores: Professor Doutor António Magalhães Professora Doutora Lucília Nunes 2 3 Resumo A integração da enfermagem no ensino superior em Portugal em 1988 inicia um percurso que pode ser dividido em dois períodos, o primeiro, cujo ciclo de políticas remete para uma maior “autonomia da enfermagem” (1988-2001), o segundo, que insere este grupo profissional num processo de “adaptação ao mercado” (2001-2010). A transição no campo da formação de enfermeiros é veiculada pela prática discursiva dos enfermeiros. As entrevistas a atores-chave permitiram explorar três grandes temáticas: as políticas de ensino superior, políticas de saúde e políticas da profissão. Permitiu ainda, identificar, através de um dispositivo analítico, uma ordem do discurso que é constituída essencialmente por três padrões discursivos: a legitimação académica, o desenvolvimento profissional e, o corporativismo da prática. Finalmente foi delineada uma cartografia onde estes discursos foram posicionados tendo em conta os eixos, conhecimento-competências e corporativismo-gerencialismo, e a outros discursos identificados pela literatura científica sobre a enfermagem. A cartografia dos discursos abre a possibilidade para a compreensão da intertextualidade existente no campo da formação de enfermeiros. Palavras chave: formação de enfermeiros, análise do discurso, cartografia Abstract Nursing integration in higher education in Portugal in 1988 begins a journey that can be divided into two periods, the first, whose policy cycle refers to a greater "autonomy of nursing" (19882001), the second, which inserts this professional group in a process of "market adjustment" (2001-2010). The transition in the field of nursing education is conveyed by the discursive practice of nurses. The interviews with key players allowed to explore three major themes: higher education policies, health policies and policies of the profession. It has also, to identify, through an analytical device, an order of discourse that consists essentially of three patterns of discourse:: legitimizing academic, professional development and practice of corporatism. It was finally outlined a map where these discourses were positioned taking into account the axis knowledge-skills and corporatism-managerialism, and other discourses identified in the scientific literature about nursing. The mapping of the discourses opens the possibility for understanding the intertextuality existing in the field of nursing education. Keywords: nursing education, discourse analysis, map. Résumé L'intégration des soins infirmiers dans l'enseignement supérieur au Portugal en 1988 commence un voyage qui peut être divisé en deux périodes, la première, dont le cycle politique se réfère à une plus grande «autonomie de la profession infirmière» (1988-2001), la seconde, qui insère ce groupe professionnel dans un processus de "l'ajustement du marché" (2001-2010). La transition dans le domaine de la formation en soins infirmiers est transmis par la pratique discursive des infirmières. Les entrevues avec les principaux acteurs a permis d'explorer trois thèmes principaux: les politiques d'enseignement supérieur, les politiques de santé et les politiques de la profession. Il a également, d'identifier, à travers un dispositif d'analyse, d'un ordre de discours qui se compose essentiellement de trois types de discours: la légitimation académique, le développement professionnel et le corporatisme de la pratique . Il a finalement été présenté une cartographie où ces discours ont été placés en tenant compte des axes, des connaissances-compétences et le corporatisme-managérialisme, et d'autres discours identifiés dans la littérature scientifique sur les soins infirmiers. La cartographie des discours ouvre la possibilité pour la compréhension de l'intertextualité existant dans le domaine de la formation en soins infirmiers. Mot Clés: formation en soins infirmiers, l'analyse du discours, cartographie. Nota: A tradução das referências internacionais são da responsabilidade do autor deste trabalho. 4 5 Agradecimentos Gostaria de agradecer aos meus orientadores, o Professor António Magalhães e Professora Lucília Nunes, pela sua orientação ao longo deste estudo de doutoramento. Eles conseguiram manter o seu interesse nesta viagem longa e sempre me apoiaram neste meu empreendimento. Devo um agradecimento especial a todos os enfermeiros e enfermeiras que acederam a participar neste estudo, tornando possível um acesso privilegiado aos seus discursos. Discursos que contribuíram para os ganhos pessoais e intransmissíveis que a investigação aportou na reflexão e experiência de vida do escriba deste texto de múltiplas vozes e autores. Gostaria também de agradecer à Dra. Helena Barbieri, do Gabinete de Pósgraduações em Ciências da Educação da FPCEUP, que sempre muito gentilmente me ajudou em todos os aspetos administrativos e logísticos, bem como, tenho de agradecer à Ana Sofia Sousa pela sua assistência no árduo trabalho de transcrição das entrevistas. Estou grato a todos os que individualmente ou a nível institucional responderam à minha solicitação de informações essenciais para a concretização deste trabalho, em especial, ao Secretariado do Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros, ao Centro de Documentação e Informação do Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, ao Sindicato dos Enfermeiros, aos Srs. Enfs. Élvio Jesus e Raúl Fernandes. Agradeço as oportunidades de aprendizagem e reflexão que me proporcionaram o Centro de Investigação de Políticas do Ensino Superior e a Rede de Jovens Enfermeiros da Ordem dos Enfermeiros, ao ter tido o privilégio de colaborar nos estudos sobre a fusão de escolas superiores de enfermagem (no CIPES) e sobre a empregabilidade dos jovens enfermeiros (na RJEOE), que constituíram marcos importantes para o desenvolvimento desta investigação. Agradeço a todos aqueles que também tornaram possível esta experiência e este contributo para o conhecimento, aos amigos Zé Augusto e Ana por me terem despertado para esta aventura, aos amigos que tiveram que conviver com algumas “desmarcações” minhas, aos colegas de trabalho que me estimularam a ir em frente, e em especial à minha família, que foi decisiva para aceitar este desafio, me ajudou a relativizar as minhas angustias, sendo determinante para manter a serenidade, calma e alegria necessárias para a realização deste trabalho. Obrigado Isabel e “little” Helena . 6 7 Lista de Siglas ADEAssociação de Docentes de Enfermagem CCISPConselho Coordenador dos Institutos Superiores Politécnicos CESEsCursos de estudos Superiores Especializados CIPE – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPES - Centro de Investigação de Políticas de Ensino Superior DEP – Departamento de Educação Permanente DLDecreto-lei EPE - Entidade Pública Empresarial ESEnfs - Escolas Superiores de Enfermagem FCT – Fundação para a Ciência e Tecnologia FNAEE - Federação Nacional de Associações de Estudantes de Enfermagem IES – Instituições de Ensino Superior EEPT - Enfermeiro em exercício profissional tutelado MCIES – Ministério da Ciência, Inovação e Ensino Superior MCTES – Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior NGP – Nova Gestão Pública OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico OE – Ordem dos Enfermeiros OMS – Organização Mundial da Saúde PM – Primeiro-ministro REPE – Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros RJEOERede de Jovens Enfermeiros da Ordem dos Enfermeiros RJIES – Regime Jurídico das Instituições de Ensino Superior SESP – Subsistema de Ensino Superior Politécnico SESU – Subsistema de Ensino Superior Universitário SIE – Sistemas de Informação em Enfermagem SIV – Suporte Imediato de Vida SNESup – Sindicato Nacional do Ensino Superior USF – Unidade de Saúde Familiar UI&DE - Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem UICISA-E - Unidade de Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem 8 9 Índice Introdução ................................................................................................................................................. 14 1 – A investigação sobre a formação de enfermeiros ............................................................................. 19 2 - A análise do discurso da enfermagem ............................................................................................... 24 Capítulo I – A formação de Enfermeiros em Portugal como prática social: um quadro teóricoconceptual ................................................................................................................................................. 30 1 – Ciclo de políticas da “autonomia da enfermagem” (1988-2001) ...................................................... 38 1.1 - A integração no sistema de ensino superior ............................................................................... 38 1.2 - A licenciatura ............................................................................................................................. 42 1.3 - A investigação e a transferência do conhecimento ..................................................................... 45 1.4 - Transições na estrutura da enfermagem no ensino superior ....................................................... 52 2 – Ciclo de políticas da “adaptação ao mercado” (2001-2010) ............................................................. 54 2.1 - A reorganização da rede de IES de Enfermagem em Portugal ................................................... 56 2.2 - Formação inicial de enfermeiros e sua adequação ao Processo de Bolonha .............................. 63 2.3 - Massificação das IES de Enfermagem ....................................................................................... 66 2.4 - O Desemprego na Enfermagem ................................................................................................. 70 2.5 - Políticas de saúde ....................................................................................................................... 74 2.6 - Formação contínua e a regulação profissional ........................................................................... 83 2.7 - Da imprevisibilidade pós-moderna ............................................................................................ 87 Capítulo II - A Prática Discursiva sobre a Formação de Enfermeiros em Portugal .......................... 90 1. A construção de um recorte ................................................................................................................ 92 2. Que práticas discursivas sobre a formação de enfermeiros?............................................................... 94 2.1 - Ligação entre Ensino e Prática Clínica ....................................................................................... 97 2.2 - O conhecimento e desenvolvimento da disciplina científica ...................................................... 99 2.3 - A desregulação do mercado ..................................................................................................... 103 3 - Delimitando as práticas discursivas sobre a formação de enfermeiros .......................................... 105 3.1 – A Ordem do discurso ............................................................................................................... 106 3.2 - O lugar das organizações profissionais: a política da enfermagem .......................................... 109 Capítulo III - Definição do Quadro Metodológico ............................................................................... 114 1.1 - A constituição do corpus da pesquisa ...................................................................................... 116 1.2 - A entrevista .............................................................................................................................. 118 16 inserção no mercado de trabalho para os enfermeiros recém-licenciados. Assistiu-se a um aumento do tempo de espera pelo primeiro emprego e a emigração como saída para a dificuldade de integração profissional (Fernandes, 2010). Na década de 2000, decorreu uma reorganização profunda da rede pública de Escolas Superiores de Enfermagem (ESEnfs), algumas delas não integradas. Efetuaramse três fusões 7 , que resultaram na criação das Escolas de Enfermagem de Lisboa (ESEnfL), de Coimbra (ESEnfC) e do Porto (ESEnfP), num processo de redimensionamento e escala de 9 ESEnfs pré-existentes a estes processos de fusão em cada uma dessas cidades. Em 1999 essas 9 ESEnfs tinham uma oferta formativa conjunta de 585 vagas no primeiro ano em que se iniciou o CLE 8 , e que foi aumentando até que em 2008 atingiram no seu conjunto 910 novas admissões de estudantes no primeiro ano do CLE 9 . No seio de duas destas escolas, a ESEnfL e ESEnfC, situaram-se as primeiras duas unidades de investigação com interesse específico para área da Enfermagem certificadas pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT) do Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior (MCTES). Referimo-nos respetivamente, à Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem (UI&DE) e à Unidade de Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem (UICISA-E). A disciplina de Enfermagem fica integrada na área científica das Ciências da Saúde. Durante a década de 2000 começaram a formalizar-se conceitos e posições por parte de entidades não académicas e representativas dos enfermeiros, como os sindicatos e a ordem profissional, que defendem o reconhecimento de um modelo de desenvolvimento profissional (Ordem dos Enfermeiros, 2007a). Este tem como base a certificação de competências (cuidados gerais e especializadas) e a individualização de especialidades, colocando desafios novos às instituições académicas que até então tinham sido detentoras em exclusividade da formação e certificação de enfermeiros. O modelo de desenvolvimento profissional (MDP), não substituindo as IES de Enfermagem, contempla a gestão e supervisão dos processos de entrada e desenvolvimento profissional nos contextos da prática de prestação de cuidados. Em 2008, a OE apresentou o Plano estratégico do ensino da enfermagem 20087 Decreto-Lei n.º 175/2004 de 21 de julho. 8 Dados retirados de http://www.dges.mctes.pt/NR/rdonlyres/40926A2E-1E40-46D1-AC3094EBEED78D24/339/fase1a1999.xls 9 Dados retirados de http://www.dges.mctes.pt/guias/pdfs/statcol/2008/StatsCurso08.pdf 17 2012 (Ordem dos Enfermeiros, 2008b), no âmbito do processo negocial que contempla a adequação ao Processo de Bolonha da formação de base com o MCTES. Este documento surgiu formalmente fora do âmbito das instituições académicas. Por outro lado, nesta última década, surgiram diversos cursos no ensino superior, ou no âmbito da formação profissional, que visavam a aquisição de competências para o exercício em áreas tradicionalmente atribuídas ao conteúdo funcional dos enfermeiros 10 . Embora o exercício da profissão seja regulado e obrigue à obtenção de título profissional, existe uma nova realidade formativa que poderá estar a pressionar o campo de intervenção profissional dos enfermeiros, o que, não sendo âmbito deste trabalho, poderá interessar na medida em que questiona a coerência de toda a estrutura de formação de enfermeiros. A formação de enfermeiros é um campo de discussão que tem sido alvo de negociação com o poder político, em virtude de uma necessidade em definir balizas que vão ao encontro dos interesses dos vários interlocutores. Além das próprias instituições académicas, vários agentes externos ao ensino superior começam a tomar parte na iniciativa de coordenação do sentido em que deve caminhar a formação de enfermeiros. Referimo-nos às organizações profissionais dos enfermeiros, como associações profissionais, sindicatos e a ordem profissional. É nesse âmbito que se torna pertinente aprofundar quais os discursos presentes na formação, num contexto de reforma do ensino superior, da saúde e do próprio Estado-Nação. Com mais de 60 000 enfermeiros, esta é a profissão da saúde com mais efetivos em Portugal, constituindo, por isso, um fator central para o sucesso das transformações do sistema de saúde. As atuais pressões financeiras no sistema nacional 10 O Governo e a Associação Nacional de Fármacias assinaram o acordo “Compromisso com a Saúde” que alarga os serviços prestados pelas fármacias. A Ordem dos Farmacêuticos tem promovido cursos de formação profissional para farmacêuticos (por exemplo, com cooperativas de ensino superior) de forma a poderem administrar vacinas e outros injetáveis nas farmácias, admitindo que o farmacêutico apenas tem de “refrescar os conhecimentos e competências” e que, em alguns locais, os farmacêuticos já o faziam “por motivos de solidariedade social, neste momento a lei já prevê que o faça no âmbito da sua atividade profissional “ (Ordem dos Farmacêuticos, 2008:12). O Sindicato dosTécnicos de ambulâncias de Emergência têm vindo a negociar a criação da carreira de técnico de emergência pré-hospitalar que implica a sua formação através de Cursos de Especialização Tecnologica (CET) no âmbito do DecretoLei n.º 88/2006, podendo estes serem ministrados em estabelecimentos de ensino superior. Também a formação de auxiliares de ação médica foi alvo de contestação por parte do Sindicato dos Enfermeiros Portugueses que em 2004 apontou para a greve no Hospital Amadora-Sintra em “protesto contra a formação de auxiliares de ação médica de nível 2 para substituição dos enfermeiros” (Miranda, 2004). Atualmente, ministra-se o CET de Auxiliar de Ação Médica em alguns estabelecimentos de ensino superior. 18 de saúde e no sistema de ensino superior colocaram a formação em enfermagem num quadro de competitividade. Alguns analistas, como Paulo Kuteev Moreira (Moreira, 2007), referem-se a este quadro como sendo promotor da qualidade e que tornará os cursos mais práticos e em sintonia com a realidade e transformações dos serviços de saúde. Importa perceber de que forma os discursos sobre a formação de enfermeiros se articulam com estas demandas emanadas do atual quadro das políticas de saúde. A questão orientadora da pesquisa realizada foi a seguinte: de que forma os discursos funcionam como um espaço de construção das políticas e das práticas educativas no domínio da formação de enfermeiros? Esta questão foi, para efeitos operacionais, subdividida nas seguintes sub-questões: 1Como se desenvolveu a formação de enfermeiros, enquanto prática social desde a sua integração no ensino superior? 2Que temáticas estão presentes na prática discursiva sobre a formação de enfermeiros? 3Quais os campos ou territórios de produção discursiva presentes no domínio da formação de enfermeiros? 4De que forma as políticas de ensino superior, de saúde e da profissão são veiculadas nos discursos sobre a formação de enfermeiros? 5Que discursos sobre a formação de enfermeiros podem ser identificados, quais as suas a características, como se relacionam e posicionam entre si? As respostas a estas questões visam cumprir com o objetivo geral de proceder a uma cartografia dos discursos presentes na formação de enfermeiros em Portugal, além dos objetivos específicos subjacentes ao desenvolvimento deste projeto de investigação: 1Posicionar o percurso da formação pré-graduada de enfermeiros na sua relação com as políticas para o ensino superior e na agenda política no campo da saúde. 2Desenvolver a conceptualização dos contextos discursivos presentes na formação dos enfermeiros em Portugal. 3Contribuir para o debate sobre o mandato endereçado à formação dos enfermeiros, através da construção de um quadro referencial dos vários discursos presentes. 4Contribuir para a discussão crítica da formação dos enfermeiros em Portugal. Com estes objetivos em mente iniciámos uma revisão da literatura de 19 investigação sobre a formação de enfermeiros, articulando-a com a construção de um um percurso teórico-metodológico. A revisão sistemática da literatura deu-nos a perceber o estado da investigação sobre a formação de enfermeiros. Começando pela investigação feita em Portugal, temos que na década de 1990, investigadores como Wilson Abreu, Luísa D´Espiney (1996), Marta Lima Basto (1996) e Maria Arminda Costa (1999) desenvolveram trabalhos sobre as dinâmicas de formação dos enfermeiros, nomeadamente, o modo como a formação pré-graduada e pós-graduada se articulam. Evidenciaram, também, como os modos não formais e informais da educação dos enfermeiros têm sido desvalorizados apesar de terem um impacto importante nas práticas profissionais 11 . 1 – A investigação sobre a formação de enfermeiros A formação tem sido para os enfermeiros um instrumento ao serviço do processo de reconfiguração identitária, nomeadamente na demarcação social e cientifica da profissão, relativamente ao poder médico 12 . Abreu debruçou-se sobre a formação em exercício, e refere que, a imposição de modelos de gestão standard e a utilização de instrumentos de gestão universalizados, sem atender às realidades loco-regionais, é decisivamente minimizadora da capacidade de evolução do sistema, criando nos diversos atores um espírito de reprodutividade e funcionalismo, num ciclo vicioso do qual é difícil sair (Abreu, 1996:446). A formação contínua é apontada por este autor como motor de diversas transformações no campo da saúde. Contudo, existem limitações derivadas do facto das estruturas formativas nas instituições de saúde (como os Departamentos de Educação Permanente) terem sido concebidas como unidades funcionais e, por isso, serem progressivamente desarticuladas pelo seu caráter externo 13 em relação aos contextos de 11 Estes trabalhos de referência na investigação sobre a formação de enfermeiros em Portugal foram publicados em Formação profissional contínua em situação de trabalho (Estrela, Canário, e Ferreira, 1996). 12 Para este processo tem contribuído a construção de modelos de racionalidade facilitadores da conquista de autonomia profissional e a valorização crescente das diferentes dinâmicas de formação que se articulam ao longo dos percursos de vida dos enfermeiros (Abreu, 1996:445). 13 Isto corresponde a considerar-se que “toda e qualquer ação oriunda do exterior é sujeita a uma elaboração interna, que é fruto da interpretação pelas estruturas de regulação instituídas” (Abreu, 20 trabalho (ibidem). Abreu defende que, a importãncia da prática clínica não reside na necessidade de aplicar conhecimentos teóricos adquiridos: a prática clínica, o trabalho com o doente, permite desenvolver competências que são acessíveis somente por esta via 14 …e ainda…o contacto com a comunidade insere o enfermeiro numa cultura profissional única,onde se cruzam diferentes representações sobre a profissão, diversas ideologias profissionais e estratégias de negociação com o poder médico (idem:449). Abreu observou no seu estudo, que nesse contexto de trabalho, não se valorizava a formação como um fim em si, mas o uso que dela fazem os atores. Outro estudo no âmbito da formação contínua de enfermeiros aponta para a importãncia de não limitar as estratégias de intervenção às do tipo “informação”, mas acrescentar-lhes estratégias do tipo “educação” (Basto, 1996:463). Como refere Maria Arminda Costa, os Enfermeiros consideram, de facto, agir com dificuldade e, ora utilizam o espaço de liberdade que lhes resta e gerem as franjas de liberdade que o sistema lhes permite (Crozier e Friedberg, 1977; Friedberg, 1993), ora, deslumbrados com o que a Escola de Enfermagem lhes preconizou como o ideal para a divisão do trabalho em função do bem-estar dos doentes… lamentam a falta de condições para a realização do trabalho (Costa, 1996:477). No seu estudo sobre os cuidados a idosos, Costa (1996) refere que os enfermeiros reportavam à experiência o que de mais relevante sabiam. No caso dos cuidados a idosos, Costa aponta relações de parceria entre quem cuida e quem é cuidado, como fator, (re)organizador da experiencia (…) onde o modelo transferível de quem é cuidado para quem cuida se apresenta como um modelo de desenvolvimento de competências, dando 1996:447). Os jogos de poder, a conflitualidade e a organização de trabalho são exemplos de fenómenos organizacionais com importantes efeitos formativos. Por tais motivos, os momentos informais e não formais de formação no contexto de trabalho, considerados por vezes periféricos e marginais, assumem um lugar de relevo na evolução das práticas profissionais (idem:448). 14 Citando David Kolb, Abreu refere que “o desenvolvimento de competências põe em campo uma diversidade de comportamentos profissionais e sociais, correspondentes a capacidades criativas relacionais e transformativas que implicam a globalidade do indivíduo: o seu comportamento, a sua personalidade, a sua identidade e a sua afetividade. Por outro lado, valorizar-se a aprendizagem pela experiência implica também reconhecer a dimensão formativa dos contextos de trabalho, que é consubstanciada no conjunto de competências múltiplas que o exercício do trabalho requer […]” Abreu, ao valorizar igualmente as diversas modalidades de formação, assume “uma rutura face à forma tradicional de conceber a formação contínua na empresa […] transita da visão consumista, utilitária e adaptativa, na qual a formação é considerada uma variável de gestão,para uma visão ecológica do processo formativo” (Abreu,1996:450). 21 características securizantes e legitimando os saberes oriundos da prática, sobretudo se validados e compartilhados com quem é cuidado (Costa, 1996:479). A reflexividade crítica, num quadro de partilha de experiências, é apontada por Costa como a chave para tornar formativas as práticas de cuidados. A partilha de experiências é sempre referenciada a um grupo de pertença no qual os atos ganham significado (Costa, 1996:481). O estudo de Luísa D`Espiney, que se debruça sobre a formação inicial/continua num contexto de produção de cuidados na área de saúde mental e psiquiátrica, (D`Espiney, 1996) vem na mesma linha, ao perspetivar de forma crítica a “lógica predominantemente escolarizada” da formação contínua de enfermeiros que diz ter “sistematicamente desvalorizado a prática destes profissionais” (D`Espiney, 1996:485). A autora defende que a necessidade de articular a formação inicial e contínua reclama soluções políticas, sociais, organizativas e pessoais. Nesta linha de pensamento, o exercício profissional tutelado (EPT) tem sido apresentado pela Ordem dos Enfermeiros (2007a) como um período de transição segura para o exercício profissional, que se suporta no projeto pessoal de cada enfermeiro em exercício tutelado (EEPT). Importa, por isso, tornar clara a relação entre o supervisor e o EEPT, para não repetir fórmulas escolarizadas, o que “dificulta o estabelecimento de relação de confiança dando espaço, por um lado, à dependência face ao orientador, e, por outro, torna o medo de errar num importante constrangimento” (D`Espiney, 1996:491). Luísa D’Espiney alerta para a socialização passiva do formando associada ao desenvolvimento de atitudes de controlo dos professores num quadro de ensino em contexto de trabalho escolarizado (idem:490491). Assim, a autora defende a diversificação das modalidades de formação pelas quais se possibilite, “através do ato de pensar o trabalho, o desencadear de um processo de formação, onde as modalidades informais surgem como as mais adequadas” (idem:496). A reflexão não é um fim em si; ela é um meio que permite aos sujeitos através de um processo de descontextualização da ação e de recontextualização, uma (re)construção interna da situação, que adquire outros significados, permitindo visualizar novas formas de operar e desenvolver o reflexo de aprendizagem permanente (idem:497). Há um conjunto de competências que o licenciado em enfermagem desenvolveu, no seu percurso académico, dentro de balizas predeterminadas pelo seu estatuto de aluno. Como refere D’Espiney, “não se pode falar de uma verdadeira formação 22 experiencial, uma vez que o formando não pode assumir na integra a responsabilidade dos problemas, uma vez que a situação social no seio da equipa é distinta dos profissionais, para além de que a duração dos estágios dificulta esta inserção de modo efetivo” (idem:498). Estamos a falar de competências no domínio da autonomia. a otimização do potencial formativo das situações de trabalho passa em termos de formação pela criação de dispositivos de dinâmicas formativas que propiciem, no ambiente de trabalho, as condições necessárias para que os trabalhadores transformem as experiências em aprendizagens a partir de um processo autoformativo (Canário, cit. in D`Espiney, 1996:500) Ainda na mesma década de 1990, Graça Carapinheiro descreveu como periféricas e acessórias as dinâmicas de poder dos enfermeiros na instituição hospitalar. A sua tese de doutoramento (Carapinheiro, 1998) é um caso raro de análise sociológica das dinâmicas profissionais e formativas dos enfermeiros em Portugal. Carapinheiro defende que a filosofia de hiperespecialização que a medicina seguiu fez com que serviços altamente especializados e ligados às tecnologias de ponta (aparelhos e instrumentos caros) fossem mais influentes na tomada de decisão em relação aos poderes de serviços de medicina/clínica geral. Os enfermeiros tornam-se periféricos e acessórios na dinâmica mercantil derivada da hiperespecialização dos hospitais centrais nomeadamente hospitais universitários. Também Noémia Lopes (1994) encontrou em gerações mais jovens de enfermeiros a substituição das manifestações ideológicoidentitárias da vocação, por duas categorias diferenciadas. A primeira, o “profissionalismo” em que “a ênfase é colocada na necessidade de crescente especialização do campo da enfermagem” 15 , a segunda é a “profissionalização” na qual “a ênfase é colocada na revalorização das competências relacionais, sustentadas em saberes de natureza teórico-formal, constituindo essas competências o locus privilegiado de articulação das competências técnicas” (Lopes, 1996:3). Ambas colocam a questão da autonomia como central e a noção de cuidar, como o “operador ideológico central, aglutinador das referências de sentido das práticas de enfermagem” (Lopes, 2001:58). Outro trabalho (Carvalho, 2006:503) identificou a manutenção da ideologia profissional ligada à noção de cuidar apesar das transformações operadas na estrutura hospitalar pelas correntes managerialistas. 15 É interessante constatar que a formação e desenvolvimento profissional dos enfermeiros passa, atualmente, pela procura de mecanismos de certificação de competências conducentes ao reconhecimento da especialização. 23 Tendo em conta a categorização de teses e projetos de doutoramento levada a cabo por Marta Lima Basto (2008:78-79), a investigação no âmbito da educação em enfermagem em Portugal tem tido o seu foco nas problemáticas pedagógicas e da construção da identidade profissional. É escassa a investigação que foque perspetivas sobre a formação de enfermeiros a partir dos discursos sobre ela. Pensamos que o acesso a essas perspetivas é fundamental para a orientação estratégica e sustentada da formação de enfermeiros. Alguns trabalhos recentes noutros países europeus devem ser considerados em virtude de descreverem as agendas políticas dos profissionais e outros intervenientes quanto à formação de enfermeiros nos respetivos países. Daetwyler (Dätwyler, 2007:288) expõe como no caso da enfermagem suíça, a perceção dos enfermeiros vincula a formação de base na universidade a um ganho de estatuto profissional da enfermagem. Por outro lado, aponta críticas a posição de líderes na profissão que apelam à comunidade de enfermeiros, para “prevenir que o estado se torne o árbitro da enfermagem”. Apresentando o campo dos cuidados de saúde como um quase-mercado, Daetwyler (idem:289) refere que a profissão parece falhar na sua leitura da realidade, uma vez que o estado (no caso suíço), através da reforma educativa da enfermagem e em conjunto com o mercado, resolve a carência em cuidados por si próprio. Segundo este autor, a envolvente estrutural em que se insere a enfermagem suíça é determinada por interações que a classe não pode influenciar. No seu trabalho, analisa uma série de políticas educativas e de saúde que permitiram a chegada de outras “ocupações” ao exercício de tarefas tradicionalmente da enfermagem, assim como a perda de controlo da profissão sobre a formação. É importante ter em conta esta análise do caso suíço, em que se recorre à perspetiva de Friedson (Friedson, 2001:217), que considera as profissões (formação académica e abordagem holística) como o terceiro poder (autónomo) atrás do mercado e do Estado. Daetwyler conclui que o projeto de reorganização do estado está centrado em tarefas e na sua racionalização e, por isso, não reconhece o trabalho de índole emocional da enfermagem como algo a ser considerado e pago. Nos anos 1990, instituições como os Colleges of Nursing em Inglaterra passaram por processos de fusão/aquisição com Universidades. John Fletcher apresenta vários tópicos de interpretação que se torna interessante ter em conta. Em relação aos estudantes, a enfermagem deve exigir altos níveis de performance no secundário aos candidatos admitidos. Existe uma necessidade de alcançar uma posição intelectualmente defensável na interdependência das 24 componentes teórica e prática dos cursos. Os docentes confrontam-se com a necessidade de desenvolver o papel de facilitadores da aprendizagem em vez de serem transmissores didáticos de informação (Fletcher, 1997a:99). No caso português, o processo de Bolonha focou este princípio na reforma pedagógica levada a cabo nas instituições. De forma a responder a essas exigências da formação de enfermeiros num contexto de ensino superior, tem existido uma proliferação de enfermeiros com certificações na área da educação. Este é um problema para o ensino da enfermagem a nível europeu (Spitzer e Perrenoud, 2006) 16 , em virtude do processo de integração no ensino superior. Assim, os docentes de enfermagem foram forçados a obter a sua formação avançada noutros campos disciplinares como a educação, a pedagogia e a sociologia 17 . Estes autores afirmam haver indicadores de que os docentes com grau de Doutor em disciplinas diferentes da enfermagem tornam-se relutantes em ensinar tópicos de enfermagem apesar de reconhecerem a importância de o fazerem (idem:154). 2 - A análise do discurso da enfermagem A nossa opção pela análise do discurso como dispositivo teórico-metodológico, prende-se com a procura do processo de significação que constitui e organiza o campo da formação de enfermeiros. O acesso aos discursos e a sua análise pretende estar balizado a partir do percurso da enfermagem no ensino superior. A compreensão dos discursos presentes possibilita uma maior aproximação a este campo da educação, os seus conflitos, suas perspetivas sobre o passado e ideias para o futuro. O desenvolvimento de perspetivas baseadas no discurso sobre a formação de enfermeiros é recente e com algumas lacunas. Pelo menos, assim o afirmou a pesquisa levada a cabo por Traynor (2006) a partir dos artigos publicados no Journal of Advanced Nursing entre 1996 e 2004 18 . Apesar de recente, Buus (2005) afirma que a 16 Estes autores, ao analisar as reformas na educação em enfermagem, em 20 países europeus, identificam dificuldades para a Enfermagem se impor no campo da investigação ao nível das instituições de ensino superior. 17 A escassez de profissionais com doutoramento no ensino da enfermagem, foi apontado por Spitzer e Perrenoud (2006). Calculavam que o número de doutorados (PhD) rondaria os 800 no somatório de 20 países europeus estudados. A maior parte dos docentes possuem credenciais académicas limitadas (BA ou MA degree, transpostospara Portugal em licenciatura e mestrado). 18 Esta pesquisa revelou 24 trabalhos onde os seus autores afirmaram que a análise do discurso foi um dos métodos ou era o único método de análise de dados. A maioria dos artigos agrupava-se em torno da discussão de abordagens críticas à análise do discurso. Alguns abordam a análise do discurso essencialmente como a análise de conversas. Alguns dos trabalhos tinham pouca semelhança com 25 análise do discurso de assuntos relativos à enfermagem tem sido amplamente adotada no seio académico da enfermagem 19 . Nos últimos anos, surgiram vários estudos que se debruçam sobre o discurso focando o papel da enfermagem no ensino superior. Vejamos alguns. McNamara, no seu artigo Nursing academics' languages of legitimation: a discourse analysis, identifica um conjunto de debates na literatura internacional relativamente às preocupações sobre o status e a trajetória da enfermagem enquanto profissão e disciplina científica. Essa literatura pode ser conceptualizada como discurso de legitimação (McNamara, 2009:1568). Foi identificado um repertório de oposição que elabora uma construção da enfermagem como uma atividade profana e servil cuja presença no ensino superior constitui um distúrbio das fronteiras de longa data entre o conhecimento profano (necessário para responder ao mundo quotidiano de forma imediata e concreta, que podem ser resumido como senso comum) e sacralizado (refere-se aos sistemas de conceitos com os quais as pessoas podem fazer ligações entre acontecimentos aparentemente independentes e alternativos, prever futuros, ou seja, o pensamento abstrato e teórico). Debruçando-se sobre a realidade irlandesa, McNamara refere que os académicos de enfermagem são incapazes de resistir de forma credível e convincente, às representações de falta de legitimação académica da sua disciplina. Na verdade, eles próprios constroem a enfermagem académica como um campo fragmentado, propenso à colonização e subversão por uma multiplicidade de outros discursos, por exemplo, médico, da gestão, e das relações laborais (idem:1577-1578). Consequentemente, existe uma necessidade urgente de considerar como a enfermagem na academia pode reconfigurar as suas relações com as práticas clínicas, aumentar a sua autonomia intelectual, aumentar a sua coerência interna e coesão, fortalecer o poder epistémico da sua base de conhecimentos. A construção discursiva de uma legitimidade intelectual e científica da qualquer forma de análise do discurso. Traynor propõe uma estratégia para a melhoria desta situação a partir do aumento no rigor e atenção à metodologia e às principais características que diferenciam as diferentes abordagens da análise do discurso de outros métodos qualitativos. 19 Segundo Buus (2005) a análise efetuada de artigos que constam da CINAHL indicou que as revistas académicas de enfermagem, principalmente publicam análises do discurso. Através dos dados preferenciais, a maneira pela qual os temas foram construídos e a forma em que a teoria foi utilizada, o social foi excluído pela sua transformação em representações padronizadas que eram refletidas por meio da teoria, como se funcionasse como a "coisa" real. Buus refere que os estudos do discurso poderiam incluir, por exemplo, análises linguísticas ou interacionais mas são áreas de investigação que obtêm praticamente nenhuma atenção nas revistas académicas. 32 discurso concebidas mais ou menos como configurações de elementos instáveis, e adotar uma visão dos textos que se centra sobre sua intertextualidade e como estas se articulam com textos e convenções prévios. Uma ordem do discurso pode ser vista como a faceta discursiva do equilíbrio instável e contraditório, que constitui uma hegemonia, e a articulação e rearticulação das ordens do discurso é correspondentemente um jogo na luta hegemônica (Fairclough, 1992:93). Os contextos formulados no modelo do ciclo de políticas ajudam-nos na análise da luta hegemonica num domínio situado nas políticas educativas, no ensino superior. Os contextos do ciclo de políticas estão representados na seguinte figura: Figura 1 - Contextos do processo de formulação de uma política. Fonte: Bowe, Ball, e Gold (1992:20) Contexto de influência O contexto da influência “é onde as políticas públicas são normalmente iniciadas. É aqui que os discursos políticos são construídos, e que as partes interessadas lutam para influenciar a definição e os propósitos sociais da educação, e do que significa ser educado” (Bowe, Ball, e Gold, 1992:19). As arenas privadas de influência baseiam-se em redes sociais dentro e à volta dos partidos políticos, do governo e do processo legislativo. Existe ainda uma quantidade de “arenas públicas formais, como os comités, corpos nacionais e grupos representativos que podem ser lugares para a articulação de influência” (idem:20) O contexto da produção de textos políticos tem uma relação de simbiose, mas tensa, com o primeiro contexto, que “é construído a partir de interesses particulares e ideologias, enquanto, que os textos políticos são normalmente articulados na linguagem do bem comum“ (idem:20). Os textos das políticas representam as políticas e podem ter Contexto da produção de textos políticos Contexto da prática 33 várias formas: “as mais óbvias são os textos legais oficiais” mas também, “comentários que oferecem um make sense of textos oficiais” onde os mass media têm um papel importante, os “discursos e aparições públicas de políticos de relevo” e “vídeos oficiais que são um meio popular e recente de representação”. Os textos são produto do conflito e do compromisso, sendo por vezes contraditórios, são escritos com base em idealizações do “mundo real”, e nunca poderão ser exaustivos, não sendo possível cobrir todas as eventualidades (idem:21). O contexto da prática, é a arena à qual uma dada política se refere e se dirige. Ball refere que “uma politica não está feita e acabada no momento legislativo” (ibidem), os agentes da prática, irão interpretar a politica, contudo, “claramente as interpretações não são infinitas […] os práticos serão influenciados pelo contexto discursivo no qual as políticas emergem” (idem:23). No seu livro Education reform: a critical and post-structural approach (Ball, 1994), Stephen Ball expande o ciclo de políticas para cinco contextos, acrescentado o contexto de resultados, que está relacionado com o impacto das políticas nas desigualdades sociais existentes; e o contexto da estratégia política, que está relacionado com a identificação de estratégias para lidar com as desigualdades (Mainardes, 2006:54). Contudo, recentemente, admitiu que, Não é útil separá-los e eles deveriam ser incluídos no contexto da prática e da influência, respetivamente. Em grande parte, os resultados são uma extensão da prática. Resultados de primeira ordem decorrem de tentativas de mudar as ações ou o comportamento de professores ou de profissionais que atuam na prática. Os resultados de segunda ordem também acontecem, ou pelo menos alguns deles acontecem, dentro do contexto de prática, particularmente aqueles relacionados ao desempenho, a outras formas de aprendizado. Obviamente, outros resultados só podem ser observados a longo prazo e desaparecem dentro de outros contextos de realização. O contexto da ação política, na realidade, pertence ao contexto de influência, porque é parte do ciclo do processo através do qual as políticas são mudadas, ou podem ser mudadas ou, pelo menos, o pensamento sobre as políticas muda ou pode ser mudado. O pensar sobre as políticas e o discurso das políticas podem ser mudados pela ação política. Assim, eles podem ser subsumidos e integrados ao contexto de influência (Ball, cit. in Mainardes, 2009:306). Uma grande vantagem que esta perspetiva apresenta é a possibilidade de quebrar aquilo que a priori nos parece um processo muito complexo, em momentos suscetíveis de serem delimitados analiticamente. A cartografia e identificação dos 34 discursos presentes no processo político e a forma como estes são veiculados por certos grupos é algo que coloca em questão a perspetiva centrada no estado (Dale, 1989) como ator central da elaboração das políticas. As dimensões da política educativa abrangem as relações entre os poderes central, regional e local, os docentes e as instituições de formação, a legislação que afeta essas relações, abarca o contexto económico que delimita a política educativa, considera os discursos sobre a educação. Estes são fundamentais na análise das políticas, pois a linguagem não é somente um instrumento de comunicação ou de conhecimento, também é um instrumento de poder, uma vez que, “uma pessoa não fala apenas para ser entendida, mas também para ser acreditada, obedecida, respeitada, distinguida” (Bourdieu, 1977:648). Importa perceber a relação entre poder e discurso, tal como Foucault a perspetiva, Numa sociedade como a nossa, basicamente em qualquer sociedade, existem múltiplas relações de poder que permeiam, caracterizam e constituem o corpo social, e estas relações de poder não podem ser estabelecidas, consolidadas ou implementadas sem a produção, acumulação, circulação e funcionamento de um discurso. Não é possível o exercício do poder sem uma certa economia dos discursos de verdade, os quais operam através e na base desta relação (Foucault, 1994:31). Foucault substitui o conceito de ideologia 21 pelo conceito de discurso (Olssen et al, 2004:22) rejeita a distinção marxista entre conhecimento e ideologia, para ele, os discursos são mais do que textos, são “uma forma de poder que está profundamente enraizada na sociedade civil e proporciona as condições materiais nas quais os indivíduos enquanto sujeitos e objetos, é esta forma de poder que é exercida através dos discursos legal, da medicina, da psicologia e educação” (idem: 67). Como refere Fisher, “para Foucault, nada há por trás das cortinas, nem sob o chão que pisamos, há enunciados e relações, que o próprio discurso põe em funcionamento” (Fisher, 2001:198). Ao assumirmos estudar as dimensões discursivas das políticas importa 21 Numa perspetiva marxista, a ideologia encobre a realidade, é uma consciência falsa, proveniente da divisão entre o trabalho manual e o intelectual, com ideias capazes de deformar a compreensão sobre o modo como se processam as relações de produção. Já para Olssen et al, influenciados por Foucault, “o estado representa desigualmente a influência de diferentes grupos e setores da sociedade, a política do estado é inevitavelmente ideológica pela sua própria natureza e efeitos. Estas ideologias, não simplesmente pertencentes à política ou à economia, mas vinculadas ao currículo, à avaliação, à natureza das capacidades humanas, à psicologia humana ou ao trabalho, estão expressas e são expressas através dos documentos oficiais de política educativa” (2004:71). 35 definir o que é o discurso. Entre várias definições presentes na obra de Foucault, ele propõe, na sua obra A Arqueologia do Saber (2008), que “chamaremos de discurso um conjunto de enunciados que se apoiem na mesma formação discursiva” 22 (Foucault, 2008:133), demarcando-se claramente das abordagens sociolinguísticas fundadas por Ferdinand Saussure 23 , o discurso não é uma estreita superfície de contato, ou de confronto, entre uma realidade e uma língua, o intrincamento entre um léxico e uma experiência [...] analisando os próprios discursos, vemos se desfazerem os laços aparentemente tão fortes entre as palavras e as coisas, e destacar-se um conjunto de regras, próprias da prática discursiva. Essas regras definem não a existência muda de uma realidade, não o uso canónico de um vocabulário, mas o regime dos objetos. "As palavras e as coisas" é o título - sério - de um problema; é o título - irônico - do trabalho que lhe modifica a forma, lhe desloca os dados e revela, afinal de contas, uma tarefa inteiramente diferente, que consiste em não mais tratar os discursos como conjuntos de signos (elementos significantes que remetem a conteúdos ou a representações), mas como práticas que formam sistematicamente os objetos de que falam. Certamente os discursos são feitos de signos; mas o que fazem é mais que utilizar esses signos para designar coisas. É esse “mais” que os torna irredutíveis à língua e ao ato da fala. É esse "mais" que é preciso fazer aparecer e que é preciso descrever (Foucault, 2008:53). Norman Fairclough tenta integrar as teorias sociais e políticas do discurso 22 Foucault convenciona o termo “formação discursiva” quando no caso de “um certo número de enunciados, semelhante sistema de dispersão, e no caso em que entre os objetos, os tipos de enunciação, os conceitos, as escolhas temáticas, se puder definir uma regularidade (uma ordem,correlações, posições e funcionamentos, transformações)” (Foucault, 2008:43). Foucault procura evitar o uso de “palavras demasiado carregadas de condições e consequências, inadequadas, aliás, para designar semelhante dispersão, tais como ciência, ou ideologia, ou teoria, ou domínio de objetividade” (ibidem). 23 Na linguística moderna, fundada por Saussure (1857-1913), o signo linguístico “é uma entidade psíquica de duas faces” (Saussurre, 1977:80), o primeiro é imagem acústica ou manifestação fônica do signo linguístico, enquanto o segundo é o conceito ou ideia. Saussure propõe a substituição dos termos imagem acústica e conceito por, respetivamente, “significante e significado” (idem:81). Os teóricos que posteriormente adotaram o modelo estruturalista de Sausurre tendem a referir-se ao signo linguístico quer na sua forma falada, como escrita (Chansler, 2007:16). Ambos estão intimamente ligados por uma relação que é arbitrária, sem que isto implique que a forma duma palavra seja acidental ou aleatória (idem:26), pois depende das convenções sociais e culturais que têm de ser aprendidas. O indivíduo não tem o poder de alterar o signo a partir do momento que ele se tenha estabelecido numa comunidade linguística. Já os teóricos pós-modernistas postulam uma completa desconexão do significante e o significado. Por exemplo, um “significante flutuante”, ou “vazio” é definido como um significante com um significado vago, muito variável, inespecificável ou inexistente. Tais significantes significam coisas diferentes para pessoas diferentes: eles podem fixar muitos ou qualquer significado, podendo significar o que seus intérpretes queiram que eles signifiquem (idem:78). É neste paradigma que posicionamos o nosso trabalho, evidenciando que no processo de significação subjazem relações de poder que “procuram fixar o significado na linguagem no seu entendimento particular” (Philips e Jorgensen, 2002:6). 36 desenvolvidas por Foucault e outros autores influenciados pelo giro linguístico, procurando, dessa forma, um compromisso com a análise das relações entre os textos e os amplos domínios discursivos e sociais ao qual pertencem (Olssen et al, 2004:68). Fairclough fornece-nos uma conceção tridimensional do discurso, onde ele integra, ou antes, triangula três formas de análise. Figura 2Conceção tridimensional do discurso Fonte: Fairclough (1992:73) Neste capítulo, procurámos enquadrar o percurso da enfermagem no ensino superior em Portugal a partir de um modelo de análise híbrido, recorrendo à combinação entre a conceptualização de Fairclough acerca da prática social 24 enquanto dimensão do discurso e as perspetivas de investigadores das políticas do ensino superior. Para as políticas do ensino superior, existe a simplificação vinculada ao Triângulo de Coordenação de Clark (Clark, 1983). Contempla a autoridade do Estado, o Mercado e a Oligarquia académica como as três forças que determinam, pela sua interação, a forma como o sistema de ensino superior é coordenado. Olssen et al. 24 Estando o discurso no entrecruzamento do linguístico e do social, a prática social para Fairclough é uma das dimensões do discurso, que remete para os aspetos sociais ligados às formações ideológicas e formas de hegemonia (Fairclough, 1992:86). Para Fairclough “a natureza da prática social determina os macro-processos da prática discursiva” (Fairclough, 1992:86). Quanto à ideologia Fairclough prefere “a visão de que a ideologia está localizada tanto nas estruturas (isto é, ordens do discurso), constituídas pelo resultado de eventos passados e as condições de acontecimentos atuais, como nos próprios eventos onde se reproduzem e transformam as suas estruturas de condicionamento. É uma orientação acumulada e naturalizada que é construída em normas e convenções, bem como um trabalho contínuo de naturalizar e desnaturalizar tais orientações em eventos discursivos” (idem:89). O conceito de hegemonia é, no sentido de um modo de dominação, baseado em alianças, em consentimento, na incorporação de outros grupos através da subordinação (idem:92). Prática Social Prática Discursiva Texto 37 referem que, nas políticas da educação, os discursos neoliberais de prestação de contas, eficiência e eficácia têm tido efeitos reais na modelação das formas com que os recursos educacionais são quantificados e alocados (2004:70). Como refere Magalhães, neste tipo de leitura, o modelo emergente de regulação tem como objetivo o mercado enquanto meta política de coordenação dos sistemas de ensino superior, mas é, paradoxalmente, forçada pelo estado […] o mercado é transformado de um locus de coordenação num dispositivo narrativo, quer dizer, num suporte ideológico dos discursos políticos dominantes […] o triângulo de Clark não é, presentemente, um instrumento muito preciso (Magalhães, 2004:135). Contrariando a visão tradicional do triângulo de Clark (na figura à esquerda), Jongbloed (Jongbloed, 2003, p. 132) apresenta um novo modelo do papel do governo nacional, que inicia e promove a economia de mercado dinâmica e baseada no conhecimento. Figura 3 - A permanente mudança do papel do Estado. Fonte: Jongbloed, (2003:132) Neste modelo, em determinadas áreas, o papel intervencionista do estado pode reaparecer (ex. leis antimonopólio), enquanto que, noutras, atua como facilitador (apoio governamental para a formação de redes de inovação com parceiros académicos, do Mercado, etc.). A análise do percurso da formação de enfermeiros (desde a sua integração no ensino superior) permitiu-nos identificar o impacto da mudança no papel do estado ao nível dessa prática social, na forma como se repercutiu no ciclo de políticas. Essa análise está dividida em duas dimensões agregadoras. A primeira acompanha o percurso da enfermagem através do processo sociopolítico encarado como o advento de um período de reconhecimento da autonomia na formação de enfermeiros, Academia Academia Estado Estado Mercado Mercado 38 e a segunda foca um período posterior caracterizado pela adaptação à ideologia de mercado no enquadramento da formação em enfermagem, que se inicia em 2001 até 2010. Para perspetivar, de forma sistematizada, estas dimensões ao longo de duas décadas de formação de enfermeiros em Portugal, recorremos a conceitos que têm orientado o estudo das políticas do ensino superior. A figura 4 esquematiza um conjunto de iniciativas legislativas, assim como alguns marcos históricos que consideramos relevantes para a elaboração de uma perspetiva de análise do contexto em que se tem desenvolvido a formação de enfermeiros em Portugal desde a sua integração no ensino superior. Figura 4 – Percurso evolutivo da formação de enfermeiros em Portugal 1 – Ciclo de políticas da “autonomia da enfermagem” (1988-2001) 1.1 - A integração no sistema de ensino superior Lucília Nunes refere que, em 1985, foram lançadas as bases do ensino superior em enfermagem. O Diário da República de 22 de fevereiro de 1985, diz-nos que “a 39 educação em enfermagem é de nível superior e deverá garantir o equilíbrio entre a competência académica e científica e a competência técnica e profissional” (Nunes, 2003:332). Trata-se do prenúncio da concretização de uma velha aspiração por parte dos enfermeiros e que foi apropiada pelos Ministérios da Saúde e da Educação, que assumem a dupla tutela. Em 1988, após a primeira maioria parlamentar absoluta de Aníbal Cavaco Silva, dá-se a integração do ensino da enfermagem no sistema educativo nacional, no SESP com dupla tutela dos Ministérios da Educação e da Saúde 25 . Na altura, Portugal estava em processo de integração na Comunidade Económica Europeia (CEE) e urgia fazer um ajustamento do ensino da enfermagem aos padrões internacionais, que exigiam habilitações mínimas de acesso equivalentes às do ensino superior, ao invés do preconizado pela Organização Mundial de Saúde e pelo Conselho da Europa, contrariando a evolução verificada nas Comunidades Europeias, o ensino da enfermagem tem permanecido à margem do sistema educativo nacional, daí resultando prejuízos manifestos (DL 480/88, de 23 de dezembro). Este evento é o culminar de um anseio da profissão que remonta aos anos 1970 26 e que marcou o contexto sóciopolítico da década de 1980 no ensino da enfermagem portuguesa 27 . O Decreto-Lei nº 61/78, de 28 de julho 28 já previa que “até ao início do ano letivo de 1979-1980 serão definidas as condições em que as escolas de enfermagem poderão ser reconvertidas em escolas superiores de enfermagem”. Conforme refere Amendoeira, em 1978 já era reconhecido ao ensino de enfermagem um nível suficiente para que a Assembleia da República o considerasse suficientemente idóneo para que as Escolas de Enfermagem fossem reconvertidas em Escolas Superiores de Enfermagem (Amendoeira, 2004b:372), o que se veio a verificar uma década depois. 25 A integração é plasmada no Decreto-Lei nº 480/88, de 23 de dezembro. Roberto Carneiro e Leonor Beleza eram respetivamente Ministro da Educação e Ministra da Saúde. 26 Em 1973, realizou-se o I Congresso Nacional de Enfermagem onde foram defendidas questões como a integração do ensino da Enfermagem no sistema educativo nacional e no Ensino Superior e a defesa do estatuto profissional (Ordem dos Enfermeiros, 2010a). 27 Em 1986, a integração do ensino de Enfermagem no sistema educativo nacional foi tema das Jornadas de Estudo “Ensino de Enfermagem” com as quais se esperava pressionar a consecução desta integração. Aurora Bessa, na altura diretora da Escola Pós-Básica do Porto, relembrou as bases do ensino superior em Enfermagem, conforme publicadas em Diário da Republica (Nunes, 2003:332). 28 Este Decreto-Lei veio introduzir algumas emendas ao Decreto-Lei nº 427-B/77 de 14 de outubro, que criou o ensino superior curto. 40 Estamos no início de um percurso de reconhecimento social e político da profissão que irá culminar naquilo que Amendoeira (2004a:19) denomina como a “era da autonomia” da enfermagem, concretizando-se a partir da década de 1990 com o primeiro curso superior de enfermagem com o grau de bacharel em 1990; a criação do curso de Licenciatura em Enfermagem em 1999; a tutela única do Ministério da Ciência e Ensino Superior em 2001; e a redefinição da rede de IES de enfermagem com a proposta de fusão de algumas delas em 2003. Este percurso de consolidação do ensino da enfermagem é acompanhado pela profissão, com a publicação do “primeiro estatuto profissional da era da autonomia” (Amendoeira, 2004a:19), o Regulamento do Exercício Profissional de Enfermagem em 1996; a criação da Ordem dos Enfermeiros (1998) e a definição do perfil de competências do enfermeiro de cuidados gerais pela Ordem dos Enfermeiros em 2003. Também Lucília Nunes situa “a consagração máxima de autonomia da profissão de enfermagem na década de 90, pelo Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros, e pelos Estatutos da Ordem”(Nunes, 2003:343). As Escolas de Enfermagem passam a designar-se Escolas Superiores de Enfermagem (ESEnf), com dupla tutela do Ministério da Educação e da Saúde, este último através do Departamento de Recursos Humanos da Saúde. (Nunes, 2003:335). Até essa data, tinham existido uma coordenação e orientação centralizada no Departamento de Ensino da Enfermagem 29 (que deixa de existir), sediado no Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Mais tarde, em 1992, é feita a adaptação das regras do estatuto da carreira docente do sistema de ensino superior politécnico ao pessoal docente 30 das ESEnfs, não estando assegurada ainda a autonomia em relação aos organismos do sistema de saúde. Segundo Ramos (2003), este Decreto-Lei pôs, em alguns casos, em causa a continuação de antigas metodologias de orientação de alunos em ensino clínico, nomeadamente ao dar ênfase ao tempo de contacto entre professores e estudantes, permitindo a possibilidade da aplicação de uma formação baseada no princípio da alternância, numa estreita articulação entre o mundo do trabalho e a escola. Contudo, a discrepância entre a teoria e a prática tem sido um problema evidenciado como um dos aspetos considerados fundamentais para o sucesso ou insucesso dos dispositivos de formação e supervisão em ensino clínico (Santos et al, 2006). 29 Este departamento foi criado e dirigido pela Enf. Mariana Diniz de Sousa, que, anos mais tarde, se torna na primeira bastonária da Ordem dos Enfermeiros entre 1999 e 2003. 30 Decreto-Lei nº 166/92, de 5 de agosto 41 A necessidade de adequação ao estatuto da carreira do SESP exigiu o upgrade académico dos enfermeiros docentes. Até então, os cursos de mestrado e doutoramento frequentados por estes docentes eram desenvolvidos em áreas afins á enfermagem, como sejam a psicologia, sociologia e as ciências da educação. Foi a partir de 1992 que se iniciou o primeiro mestrado em enfermagem lecionado pela Universidade Católica, logo seguido pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS). Por outro lado, a Portaria n.º 239/94 de 18 de abril estabelece a regulamentação genérica dos cursos de estudos superiores especializados (CESEs) na área de enfermagem. As ESEnfs, encontrando-se integradas no SESP, mas sob tutela conjunta dos Ministérios da Educação e da Saúde, tornam necessário definir 31 o regime de autonomia e de gestão. Matérias como a homologação dos estatutos das escolas e a fixação das vagas para o primeiro ano são da responsabilidade dos dois ministérios, enquanto questões como a dotação orçamental das instituições e a competência disciplinar sobre o corpo docente e não docente é mantida sob responsabilidade do Ministério da Saúde. As ESEnfs passam a ter representação no Conselho Coordenador dos Institutos Superiores Politécnicos (CCISP). Em 1999, aprovaram-se as regras gerais a que fica subordinado o ensino da enfermagem no âmbito do SESP, enquanto que a formação na área da Enfermagem ao nível de mestrado e doutoramento ficou a ser “naturalmente desenvolvida pelas instituições de ensino universitário” (Decreto-Lei 353/99 de 3 de setembro). O mesmo diploma faz referência 32 à criação da figura da escola superior de saúde (ESS) e respetivamente de duas novas Escolas Superiores de Saúde em Aveiro e Setúbal. A partir daqui, o ensino da enfermagem passa a ser ministrado em ESEnfs e nas novas ESSs que fazem parte de instituições politécnicas ou universitárias. A independência das estruturas do Ministério da Saúde viria acontecer em 2001 com a passagem à tutela exclusiva do Ministério da Educação 33 . Fica terminado o processo político-legislativo de autonomização das Instituições de Ensino Superior de Enfermagem 34 relativamente à sua regulação inseridas no setor da saúde. Por exemplo, 31 Esta definição fica plasmada no Decreto-Lei n.º 205/95 de 8 de agosto. 32 Faz referência à aprovação do plano integrado de medidas estruturantes para o desenvolvimento dos recursos humanos no domínio da saúde, pela Resolução do Conselho de Ministros nº 140/98 de 4 de dezembro. 33 Decreto-Lei nº 99/2001 de 28 de março. Coloca as escolas superiores de enfermagem e de tecnologia da saúde sob a tutela exclusiva do Ministério da Educação, procedendo à reorganização da respetiva rede, e cria os Institutos Politécnicos da Saúde de Coimbra, de Lisboa e do Porto, também sob a tutela exclusiva daquele ministério. 34 Dada a diversidade nas designações (ESEnf ou ESS), e o enquadramento estrutural e histórico, 48 da Educação e procede à reorganização da sua rede, bem como cria os Institutos Politécnicos da Saúde de Coimbra, de Lisboa e do Porto Portaria n.º 268/2002, de 13 de março Regulamento Geral dos Cursos de Pós-licenciatura de Especialização em Enfermagem. Doutoramento em Ciências de Enfermagem/Enfermagem2002 O Enf. Abel Paiva tornou-se o primeiro Doutorado em Ciências da Enfermagem em Portugal, pelo ICBAS/UP. •2004 – Foi criado na Universidade de Lisboa o Programa de Doutoramento em Enfermagem decorrendo do protocolo entre a UL e as quatro escolas superiores de Enfermagem públicas de Lisboa (futura Escola Superior de Enfermagem de Lisboa). •2005 - 1º curso de Doutoramento em Enfermagem na Universidade Católica Portuguesa/Instituto de Ciências da Saúde. Criação de Unidades de Investigação acreditadas pela FCT2002 2001 (dezembro) - A Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem (UI&DE) foi criada pelas quatro escolas superiores de enfermagem de Lisboa do ensino público, hoje Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Desenvolve a sua atividade com o apoio da Fundação Ciência e Tecnologia (FCT) desde abril de 2002. A UI&DE edita a Revista Pensar Enfermagem desde 2003 (entre 1997 2 2003 pela ESEnf Maria Fernanda Resende). 2004A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: domínio de Enfermagem (UICISA-dE) acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, avaliada e acreditada pela Fundação para a Ciência e Tecnologia desde 2004. A UICISA-dE edita a Revista Referência desde 2005 (entre 1998 e 2005 pela ESEnf Ângelo da Fonseca). Competências do Enfermeiro de Cuidados Gerais – 2003 A Ordem dos Enfermeiros edita este documento de referência para a prática e para o ensino. Entre as 96 competências validadas, encontramos que o enfermeiro: “Valoriza a investigação como contributo para o desenvolvimento da enfermagem e como meio para o aperfeiçoamento dos padrões de cuidados”. Decreto-Lei n.º 175/2004, de 21 de julho Procede à reorganização da rede de ensino superior politécnico na área da saúde, designadamente no concernente às 22 escolas públicas de enfermagem, onde 15 delas não estavam enquadradas nem no politécnico nem na universidade. Este Diploma vem revogar a decisão de criação de Politécnicos da Saúde e em sua alternativa, as escolas públicas de enfermagem de cada cidade Lisboa (4), Coimbra (2) e Porto(3), procedem a uma fusão. Decreto-Lei n.º 74/2006, de 24 de março Regulamenta as alterações ligadas ao processo de Bolonha. Preconiza que no ensino politécnico, o ciclo de estudos conducente ao grau de mestre deve assegurar, predominantemente, a aquisição pelo estudante de uma especialização de natureza profissional (Título II, Capítulo III, artigo 18º, nº 4). 49 A Investigação fica ligada aos programas de Doutoramento (Título II, Capítulo IV) Lei n.º 62/2007 de 10 de setembro Estabelece o regime jurídico das instituições de ensino superior, afirma no seu art.º 3.º a “Natureza binária do sistema de Ensino Superior”: “ O ensino superior organiza-se num sistema binário, devendo o ensino universitário orientar-se para a oferta de formações científicas sólidas, juntando esforços e competências de unidades de ensino e investigação, e o ensino politécnico concentrar-se especialmente em formações vocacionais e em formações técnicas avançadas, orientadas profissionalmente.” Decreto-Lei n.º 107/2008 de 25 de junho Aprova o regime jurídico dos graus e diplomas do ensino superior e caracteriza cada grau. Portaria n.º 782/2009 de 23 de julho Regula o Quadro Nacional de Qualificações e define os descritores para a concretização dos níveis de qualificação nacionais (nomeadamente o seus anexos I, II e III). Decreto-Lei 248/2009 de 22 de setembro Estabelece o novo Regime da Carreira de Enfermagem e requisitos de habilitação profissional. No conteúdo funcional da categoria de enfermeiro é consagrado "o promover programas e projetos de investigação, nacionais ou internacionais, bem como participar em equipas, e, ou, ou orienta-las" (art. 7). O desenvolvimento de trabalhos de investigação passa a ser um dos objetivos da Formação Profissional (art. 20). Fonte: adaptado de Machado e Silva, (2009:45) O quadro 1 apresenta um percurso de consolidação do caráter científico do ensino e da profissão plasmado na produção de textos políticos. A enfermagem passou de profissão na qual a formação não estava integrada no Sistema Educativo Nacional para um enquadramento na Classificação Nacional de Profissões dentro do grupo das dos “Especialistas das profissões intelectuais e científicas (Instituto do Emprego e Formação Profissional, 1994). Desta evolução dos dispositivos legais (que pode não ter correpôndência ao restante ciclo), realçamos que a mudança da formação para nível licenciado veio dar resposta às exigências do REPE 37 , nomeadamente relativas ao capitulo VExercício e intervenção dos Enfermeiros, no ponto 2 do artigo 5º do decreto-lei 353/99 lê-se acerca da Licenciatura em Enfermagem que, O curso visa ainda assegurar a formação necessária: a) À participação na gestão dos serviços, unidades ou estabelecimentos de saúde; b) À participação na formação de enfermeiros e de 37 Decreto - Lei nº 161/96, de 4 de setembro 50 outros profissionais de saúde; c) Ao desenvolvimento da prática da investigação no seu âmbito (Decreto - Lei nº 161/96, de 4 de setembro). A partir de 1999, a investigação passa a fazer parte dos curricula da formação em enfermagem, corroborando o descrito no artigo 9.º do REPE, no qual “as intervenções dos enfermeiros são autónomas e interdependentes” e, Consideram-se autónomas as ações realizadas pelos enfermeiros, sob sua única e exclusiva iniciativa e responsabilidade, de acordo com as respetivas qualificações profissionais, seja na prestação de cuidados, na gestão, no ensino, na formação ou na assessoria, com os contributos na investigação em enfermagem. […] Os enfermeiros concebem, realizam, promovem e participam em trabalhos de investigação que visem o progresso da enfermagem em particular e da saúde em geral” (Decreto - Lei nº 161/96, de 4 de setembro). Os enfermeiros adotam a investigação para as questões de adequação dos cuidados de enfermagem às respostas do indivíduo. No final da década de 1990, assistese a uma inversão do objeto de estudo na investigação feita por enfermeiros. No estudo anterior os "enfermeiros" eram os sujeitos estudados com maior frequência, na presente análise passam a ser os "utentes e familiares", o que corresponde à evolução noutros países (Gráfico 2). [...] Quanto ao tipo de estudo é de referir que, em relação ao estudo anterior a investigação fenomenológica aumentou de 1.7% para 8% e os estudos designados como analíticos e exploratórios de 3.1 % para 11.4% (Bastos et al, 1999). A evolução a que se assistiu no enquadramento da investigação em Enfermagem pode ser interpretada através do modelo de Ball (1994), que contempla a interação entre os diversos atores e grupos ao nível de vários contextos. A perspetiva histórica neste campo denota que a construção de políticas, não segue uma sequência linear na medida em que os policy-makers e os policy-implementers interagem entre si. Por um lado, temos o contexto da influência e o contexto da produção de textos políticos, relativamente bem definidos, e que parecem ter incorporado algumas das pretensões que os grupos de influência (docentes de enfermagem, organizações profissionais como a OE e Sindicatos) articulam nos seus discursos e tomadas de posição sobre a investigação em enfermagem no cenário político. Que pretensões e anseios são veiculadas através desses discursos? Pensamos que a análise do discurso de atoreschave poderá ajudar a identificar de que forma a investigação faz parte do quotidiano 51 das práticas profissionais, quer seja no ensino, quer seja no exercício da prestação de cuidados. Neste capítulo, procurámos argumentar que a legislação evoca direta e indiretamente a investigação em enfermagem e as condições para o seu desenvolvimento. No entanto, essa legislação e a sua aplicação no terreno não estão isentas de contradições e indefinições, nomeadamente quanto à definição do âmbito científico, estatuto académico e o financiamento da investigação em enfermagem. A interpretação e recriação da agenda política no contexto da prática possibilitou uma série de transformações no cenário académico, mas ainda fica aquém do esperado na clínica/prestação de cuidados. Esta lentidão na interpretação e recriação da agenda repercute-se no distanciamento entre os resultados da investigação produzida em Portugal e a definição de boas práticas para os padrões de cuidados, “o que atualmente permanece preocupante é a aparente desadequação da investigação à prática” (Basto, 2008:60). Assim, podemos evocar um contexto de resultados, onde o impacto de um conjunto de políticas sugere a consolidação de um enquadramento científico/académico no ensino superior para a enfermagem portuguesa que foi pioneiro a nível europeu. Simultaneamente, o enquadramento profissional (carreira, regulação profissional) incorporou a investigação em enfermagem como competência profissional dos enfermeiros. Contudo, existe um desenvolvimento desigual dos mecanismos de transfer e retro-alimentação do conhecimento em enfermagem. Nesse sentido, reafirmamos o exposto por Élvio Jesus, “uma profissão e uma disciplina científica, a consolidação e a manutenção da mesma requer uma permanente atualização daquilo que se passa na realidade clínica quotidiana” (Jesus, 2005:48). A figura 5 ilustra bem a dinâmica circular da produção de conhecimento em enfermagem. Os Sistemas de Informação e Documentação em Enfermagem são instrumentos de mediação entre a prática de cuidados e a produção de conhecimento em enfermagem. Torna-se necessário que se crie um contexto da estratégia política da profissão, que identifique soluções para este desenvolvimento desigual. Essas soluções, podem estar mais próximos do agir, do contexto da prática, onde se situam os que interpretam e recriam a agenda, do que qualquer um dos outros contextos apresentados (Machado e Silva, 2009:46). Figura 5 - A Espiral do Conhecimento (adaptado do ICN). 52 Fonte: Jesus (2005). A transferência do conhecimento produzido para as práticas tem sido um dos principais obstáculos encontrados. O saber disperso, e de difícil acesso, provoca um desconhecimento global que se repercute drasticamente na afirmação disciplinar da profissão. 1.4 - Transições na estrutura da enfermagem no ensino superior As IES de Enfermagem procuraram uma mudança de cultura de forma a inequivocamente substituir no seu ethos o treino pela educação. A produção de textos políticos na década de 1990 foi fértil na produção de legislação que direta ou indiretamente alterou o enquadramento da enfermagem em Portugal. A análise de um conjunto de políticas da dessa década 38 , que retratam o percurso da enfermagem no ensino superior português, identificou que o “conceito de profissão de enfermagem, seu conteúdo funcional e seu exercício tem estado ligado um sistemático conjunto de tautologias e truísmos” (Pedrosa, 2004). A análise desses documentos, na perspetiva de Pedrosa permite enquadrar a conceptualização da profissão de forma que, 38 Nomeadamente a análise dos seguintes diplomas: Decreto-Lei n.° 480/88, de 23 de dezembro - Integração do Curso de Enfermagem no Sistema Educativo Superior Politécnico; Decreto-Lei n.° 437/91, de 8 de novembro - Regime Legal da Carreira de Enfermagem; Decreto-Lei n.° 161/96, de 4 de setembro - Condiciona o Exercício da Profissão de Enfermagem à Obtenção de uma Cédula Profissional., a emitir pela Ordem dos Enfermeiros; Decreto-Lei n.° 104/98, de 21 de abril - Criação da Ordem dos Enfermeiros; Decreto-Lei n.° 412/98, de 30 de dezembro - Reestruturação da Carreira de Enfermagem;- Decreto-Lei n.° 353/99, de 3 de setembro - Confere o Grau de Licenciatura ao Curso de Enfermagem. 53 ao enfermeiro compete praticar enfermagem […] Continua a ser difícil chegar a um documento ou um diploma onde o conceito e conteúdo de profissão de enfermagem sejam definidos de forma objetiva, consistente e pela positiva (Pedrosa, 2004:77). Falta, ainda, o reconhecimento de um estatuto à enfermagem, a partir do conhecimento profissional que cientificamente alicerça a competência dos enfermeiros no desenvolvimento da ação quotidiana (Amendoeira, 2006). Isto está de acordo com a migração do paradigma da vocação para o conhecimento, este último estruturante para um mercado da saúde cada vez mais fragmentado e concorrencial. No ensino superior, esse contexto de influência, também se encontra patente, a relevância e articulação com o mundo do trabalho encontram-se crescentemente na base dos discursos sobre a questão, características que se tornadas eixos hegemónicos de organização, em última análise – pelo menos na nossa perspetiva -, podem induzir a dissolução da identidade do ensino superior sob o peso da sua função económica” (Magalhães, 2006:30). Assim, o paradigma emergente contraria a conceção moderna 39 e no caso particular da enfermagem, inscreve-se nas tensões pós-fordistas a que as IES de Enfermagem estão sujeitas, nomeadamente, a desintegração da rigidez de um setor de atividade fortemente regulado a nível estatal e a ascensão dos princípios do mercado como forma de regulação; a necessidade estratégica para a profissão de integrar no perfil dos formandos aquilo que o taylorismo separou, o trabalho manual e o conhecimento; responder melhor às novas necessidades da sociedade em virtude da fragmentação das orientações pessoais e dos estilos de vida. O percurso histórico da profissão de enfermagem, implica que as IES de Enfermagem tenham um papel que ultrapassa a manufatura das competências técnicas para assegurar a cobertura dos cuidados de enfermagem a toda a população. As IES de Enfermagem são responsáveis pela manufatura do conhecimento e a reconversão de saberes, necessários para inscrever a profissão no crescente mercado de serviços de saúde, cada vez mais marcados pela tecnologia numa economia de acumulação flexível. A tendência para a diversificação de interesses e respostas no ensino da enfermagem acontecerá em paralelo com um novo ciclo de políticas. 39 Segundo Magalhães, “a primeira característica da universidade não era a sua relevância em relação à sociedade, mas sobretudo a sua separação dela” (Magalhães, 2004:372). 54 2 – Ciclo de políticas da “adaptação ao mercado” (2001-2010) Nesta secção defenderemos o argumento de que a formação de enfermeiros atravessa um período de incertezas e diversificação da sua identidade desde o início da década de 2000 até aos dias de hoje, para a qual tem contribuído um ciclo de políticas cuja matriz é a adaptação 40 ao Mercado. Esta nova direção do ciclo de políticas teve como ponto de partida a identidade marcada pela legitimação académica da enfermagem após a integração (e percurso de consolidação não totalmente finalizado) da formação de enfermeiros no SESP, que caracterizamos no capítulo anterior. Para onde caminha a formação de enfermeiros? A alteração da identidade da formação de enfermeiros, em função da adaptação ao Mercado, é uma hipótese que tem de ser colocada, no pressuposto de que a enfermagem não foi uma exceção à nova hegemonia que Magalhães (2006) descreve para o ensino superior no seu todo, As universidades sempre foram habitadas por uma pluralidade de discursos – o liberal, o tecnológico, o crítico, o experiencial, o profissional, o humanístico, etc. Contudo, no que diz respeito à sua definição de ensino superior, os diferentes níveis e domínios da narrativa moderna forneciam uma ampla base de consenso e, por isso, os ingredientes para uma identidade, de certa forma, segura de si. A questão é que hoje esse consenso está a fragmentarse, num processo que induz não só uma pluralização de discursos incomensuráveis sobre e dentro do ensino superior, mas também, e em que, ao mesmo tempo, um discurso específico assume uma posição central, agregando sentidos em torno de uma nova identidade do ensino superior: a narrativa empreendedora/empresarialista e da narrativa do mercado (Magalhães, 2006:27). Importa-nos identificar os acontecimentos que durante a década de 2000 posicionam a formação de enfermeiros no quadro de adaptação à regulação pelo Mercado, traçado por Amaral e Magalhães, o discurso neoliberal também desempenhou um papel na introdução de conceitos de quasemercado e privatização como mecanismos para criar serviços mais eficientes e ágeis; os utilizadores dos serviços públicos passaram a ser vistos como clientes. Essas mudanças tiveram um impacto profundo sobre as universidades. A educação não é mais vista como um direito 40 Segundo Amaral e Magalhães (2002:1) o “conceito de adaptação, inspirado na teoria das organizações, não pode simplesmente ser aplicado ao campo do ensino superior sem abordar questões importantes que dizem respeito à identidade institucional. 55 social, tornou-se um serviço. As universidades são cada vez mais vistas como prestadoras de serviços, e os alunos são vistos como clientes […] O Estado, porém, não levou a cabo esta estratégia até ao seu fim último, abster-se de regular o sistema de ensino superior em favor da plena regulação do mercado. Pelo contrário, apesar de permitir um certo grau de autonomia institucional, o estado manteve uma mão firme sobre a regulação do sistema enquanto faz uso retórico do mercado, criando assim o que é visto como um modelo híbrido de regulação (Maassen e Van Vught 1988 ; Amaral e Magalhães 2001). Outro componente da nova estratégia de governo foi a substituição parcial dos mecanismos tradicionais de regulação pública pelos mecanismos do tipo mercado como a "melhor maneira" para taylorizar (que significa tornar eficaz e eficiente) instituições de ensino superior, a universidade empreendedora tornou-se o modelo organizacional de escolha. Esses mecanismos foram projetados para induzir a concorrência entre instituições de ensino superior (por estudantes, por financiamento, por projetos de pesquisa, etc) com a finalidade de forçar as instituições a se tornarem mais eficientes e mais sensível às demandas externas (Amaral e Magalhães, 2002:6). No período em análise ocorreram uma série de transformações que evidenciam a fragmentação e pluralização dos discursos sobre a formação de enfermeiros, assim como a emergência da narrativa empreendedora tanto ao nível do perfil individual como da dinâmica organizacional de IES. Entre os acontecimentos relevantes que apontam para a regulação da formação de enfermeiros no quadro da adaptação ao Mercado, temos, a aplicabilidade de formas de quase-mercado na organização e estrutura da rede pública de IES de Enfermagem, nomeadamente a emergência estruturas académicas de maior dimensão através de processos de fusão de escolas superiores de enfermagem préexistentes; a adaptação da formação ao Processo de Bolonha 41 por via do objetivo de desenvolver o Espaço Europeu de Ensino Superior; o surgimento de uma crise de empregabilidade no final da década de 2000, caracterizada pelo desemprego e a migração de jovens enfermeiros, paralelamente com a manutenção dos níveis de procura para o amplo número de vagas de acesso ao CLE por parte dos estudantes; a expansão do mercado da formação contínua em enfermagem com o aparecimento de empresas nesta área; a conceção e legitimação política de um modelo de desenvolvimento profissional de âmbito extra-académico da iniciativa das organizações representativas dos enfermeiros. Aprofundaremos, de seguida, cada um destes aspetos. 41 Esta adaptação implicou o retorno ao primeiro ciclo de estudos do sistema de ensino superior. A enfermagem passa a ter uma situação isolada no sistema de ensino superior, uma vez que, a licenciatura de natureza politécnica é ministrada em 8 semestres. 56 2.1 - A reorganização da rede de IES de Enfermagem em Portugal A Nova Gestão Pública aplicada ao Ensino Superior tem conduzido a novas formas de encarar o papel das instituições e a sua governação. O sistema de ensino superior é pressionado a adotar mecanismos de economia de escala para responder aos desafios de uma economia globalizada (Goedegebuurre, 1992). As instituições de Ensino Superior lidam, hoje em dia, com uma crescente competição derivada do decréscimo do número de alunos e de formas mais exigentes de acesso ao ensino superior. Isto torna crucial a adoção de formas de garantir o financiamento das instituições e o seu consequente desenvolvimento. Paralelamente, acentua-se a dicotomia entre os subsistemas de ensino superior (Universitário/ Politécnico) com a Lei n.º 26/2000 de 23 de agosto, contrariando “as aspirações das instituições [de ensino de enfermagem] que demonstraram vontade de serem integradas em Universidades, tal como era previsto na Resolução do Conselho de Ministros n.º 140/98 de 4 de dezembro” (Pontes, 2002). Nesse início de década de 2000, existia uma grande variedade de instituições a ministrar o curso de licenciatura em enfermagem, em institutos politécnicos, em institutos politécnicos de saúde e em escolas não integradas. Isto irá colocar dificuldades à coordenação científica e pedagógica do ensino da enfermagem, “todo o trabalho iniciado em 1988 parece agora comprometido, em que muitas incertezas ficam por clarificar, com insatisfações por satisfazer, com o aproveitamento de uns e a apatia de outros” (Pontes, 2002). Surgem, desta forma, novos desafios no ensino da Enfermagem ao nível da reorganização da rede de escolas assim como a exigência do grau académico de licenciatura para a formação de base dos enfermeiros. Nessa reorganização, é de destacar a emergência, de estruturas académicas com dimensão significativa, a partir da fusão das Escolas Superiores de Enfermagem públicas de Lisboa, Coimbra e Porto (cujo processo político analisaremos mais adiante, relativamente ao período de adaptação ao mercado). Apontase para o potencial científico: [...] urge proceder à integração das Escolas em estruturas mais amplas onde o vento sopre e despolete algum processo de conflitualidade ou inércia latentes...ou traga à luz do dia novas potencialidades, onde a logística permita o melhor desenvolvimento da investigação como central à atividade científica de docentes e estudantes, com o suporte documental 57 indispensável, nomeadamente de meios técnicos, laboratoriais e de bibliotecas (Costa, 1999:16). A fusão foi uma das possibilidades encontradas pelas instituições no atual contexto de redução do financiamento do sistema de ensino superior, devido à criação de sinergias e à racionalização de serviços. As fusões no ensino superior em Portugal são um assunto recente, embora desde finais dos anos 1980 e inícios dos 1990 alguns investigadores já tenham começado a debruçar-se sobre as primeiras experiências de racionalização de sistemas de ensino, como na Austrália e Nova Zelândia, Canadá e Reino Unido (Amaral, 2006). A incógnita sobre como as instituições portuguesas estão a lidar com esta realidade não está ainda suficientemente estudada 42 . O processo relativo às IES de Enfermagem remonta a 1998, altura em que a Resolução do Conselho de Ministros 140/98 reorganizou a rede de escolas de enfermagem e a sua inserção em instituições de ensino superior politécnico. Logo surgiram como casos especiais as nove ESEnfs públicas não integradas situadas em Lisboa, Porto e Coimbra (por não pertencerem a nenhuma instituição de ensino superior politécnico nem universitário). A existência, em Portugal, de um sistema binário (universitário e politécnico) permitiu a constituição de correntes diferentes na defesa da integração da licenciatura de enfermagem num ou noutro subsistema. Sendo uma questão política desde o início, o que virá a verificar-se é a existência de escolas de enfermagem no subsistema politécnico, sejam "não integradas" ou "integradas" (Nunes, 2003:342). Desde então, alguma produção legislativa com implicações para a reorganização das IES de Enfermagem não integradas foi produzida, designadamente o Decreto-Lei n.º 99/2001 que criou os Institutos Politécnicos da Saúde, solução que contemplava a integração das ESEnfs de Lisboa, Porto e Coimbra; e o Decreto-Lei 175/2004, que deu início aos processos de fusão dessas ESEnfs em instituições maiores. A fusão das Escolas de Enfermagem não integradas em Lisboa, Porto e Coimbra 42 É pertinente lembrar o relatório Reviews of national policies for education - tertiary education in Portugal da OCDE: ”atualmente existem 21 instituições universitárias e escolas politécnicas não integradas em instituições mais amplas. Principalmente 17 de ensino militar e de enfermagem. Embora o painel defenda instituições mais amplas em geral, não recomendamos esta via por não termos suficiente informação nestes 2 setores especializados”(Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico, 2006:51). 64 No caso da enfermagem, Luísa d’Espiney foi a coordenadora nomeada pelo Ministério da Ciência, Inovação e Ensino Superior com vista à elaboração de pareceres para a área científica de Enfermagem. A coordenadora constituiu um grupo de trabalho e foram ouvidas, por via da promoção de várias reuniões e encontros, docentes de enfermagem, a Ordem dos Enfermeiros e a Federação Nacional dos Estudantes de Enfermagem. É condição essencial que o acesso à profissão se concretiza apenas uma vez concluído um primeiro ciclo de formação de 4 anos. A estrutura de formação proposta aponta para um primeiro ciclo com a duração de 4 anos, um segundo ciclo com a duração de 2 anos e um terceiro ciclo que tenha tratamento uniformizado para todas as áreas científicas. A designação bacharelato para o primeiro ciclo é liminarmente rejeitada para não criar confusões entre os antigos bacharéis com 3 anos de formação superior, os atuais licenciados com 4 anos e futuros bacharéis com 4 anos de formação superior. [É proposta como designação para o primeiro ciclo] licenciatura. Não são indicadas designações para os graus dos segundos e terceiro ciclos (Sindicato Nacional do Ensino Superior, 2005). Este processo caracterizou-se pela presença de várias correntes no seio do grupo profissional de enfermagem, e diferentes posições das várias escolas de enfermagem do país. A adequação à Bolonha tem interesse para o nosso estudo, pois reflete diferentes interesses no ensino da enfermagem, com origem em diferentes visões para o ensino e no papel do estado em procurar resolver a sua necessidade de recursos humanos na área da saúde. Importa rever o percurso que a enfermagem fez, no sentido do enquadramento profissional e académico dos enfermeiros de cuidados gerais. Para a Ordem dos Enfermeiros: (…) considera-se que a adequação a Bolonha deve ter em consideração que só uma formação de acordo com os descritores do 2º Ciclo respeita as exigências vigentes entre nós desde 1999, no respeito pelas competências expressas no quadro legal que regula o ensino de Enfermagem. A formação deve habilitar para o exercício autónomo da profissão de enfermagem (Ordem dos Enfermeiros, 2007b:6) O Decreto-Lei n.º 74/2006 de 24 de março estabeleceu a estrutura e graus, distinguindo universidades e politécnicos no contexto da estrutura de qualificação de 65 três ciclos de Bolonha. E aqui radicam problemas importantes, por três ordens de razões: (1) a definição de licenciado (designação nacional para a palavra bachelor); (2) o ciclo de estudos integrado conducente ao grau de mestre fica afeto apenas às universidades (artigo 19º) e (3) a definição dos descritores dos diferentes graus previstos (artigo 15º). O facto da formação de base ficar no 1º ciclo pode implicar que, de futuro, os enfermeiros de cuidados gerais e licenciados pré-Bolonha tenham que completar um curso de especialização com vista a obter o título profissional de especialista, e terem de completar o mestrado para poder obter a qualificação a que se refere o 2º ciclo de estudos. Isto implica a desqualificação do diploma pré-Bolonha de licenciado em Enfermagem, que implicou em 1999 a passagem para 4 anos de formação, e que a legislação continuou a reconhecer como uma situação de exceção: A análise da experiência europeia mostra que ao 1º ciclo correspondem, por norma, 180 créditos, isto é, três anos curriculares de trabalho. Para algumas profissões, poucas, são internacionalmente exigidas formações mais longas, correspondentes a quatro, cinco ou seis anos curriculares de trabalho. Contam-se neste grupo, desde logo, aquelas que são objeto de normas comunitárias de coordenação das condições mínimas de formação, como as constantes da Diretiva 2005/36/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 7 de setembro (Jornal Oficial, L255, de 30 de setembro de 2005), onde se incluem os médicos, os enfermeiros responsáveis por cuidados gerais, os médicos dentistas, os médicos veterinários, os enfermeiros especializados em saúde materna e obstetrícia, os farmacêuticos e os arquitetos (Decreto-Lei 74/2006 de 24 de março ). O facto dos cursos de Enfermagem serem ministrados inseridos no ensino politécnico não permitiu o posicionamento do curso de base ao nível do segundo ciclo de Bolonha por via de um mestrado integrado. O MCTES, segundo comunicado da OE, refere que “a legislação em vigor não permite, neste momento, mais do que a consolidação do ensino de enfermagem num 1º Ciclo de 240 créditos (quatro anos). A estabilização deste quadro permitirá, no seu entender, a manutenção das competências que, desde 1999, são objeto do ensino da Enfermagem” (Ordem dos Enfermeiros, 2008a:18). Esta adequação à Bolonha pode implicar que o acesso ao 3º ciclo de Bolonha (Doutoramento/Programa Doutoral direcionado aos enfermeiros) seja vedado aos enfermeiros com licenciaturas pré-Bolonha, o que não aconteceria com enfermeiros formados no âmbito do chamado mestrado integrado (1º + 2º ciclos). A implementação de critérios de seleção ao 3º ciclo de Bolonha pode, portanto, desqualificar o diploma de 66 licenciatura pré-Bolonha. 2.3 - Massificação das IES de Enfermagem O acesso ao sistema de ensino superior português expandiu de forma rápida entre 1987 e 1997, é um período de “mais é melhor” descontrolado, Ao longo do período 1987-1997, houve um rápido aumento no número de matrículas, principalmente devido à expansão do ensino politécnico público e do setor privado. Esses dois setores contribuíram substancialmente para a massificação do sistema: as matrículas aumentaram de menos de 120 mil em 1986-1987 para mais de 340.000 em 1997-1998 e quase 400.000 em 2002-2003 (Magalhães e Amaral, 2009:38). Durante esse período, o ensino da enfermagem teve uma trajetória de expansão do acesso análoga, mais tardia, que acontece a partir de finais da década de 1990 quando o setor privado já tinha iniciado o declínio. A carência de enfermeiros tem a sua origem num mecanismo de políticas de saúde e políticas do ensino superior não sincronizadas (Nunes, 2003:339). Em 1986, foram autorizadas duas entradas por ano, aumentando o número de alunos no curso de enfermagem. Em 1994, assumiu-se a decisão política de restringir os apoios financeiros às Escolas Superiores de Enfermagem e baixar o numerus clausus para a enfermagem e medicina. Já no que diz respeito às políticas de saúde, desde a segunda metade do século XX, existia um forte pendor para o desenvolvimento da saúde pública, porém, no final do século, o pêndulo tende para uma lógica predominantemente centrada na prática hospitalar (ibidem), apesar das várias políticas encetadas para reforçar a organização dos cuidados primários. Este foi um problema bastante presente no final dos anos 1990, com “muitos candidatos e falta a capacidade/meios para os formar” (Nunes, 2003:345), afetando o sistema de saúde, embora a escassez de outros profissionais de Saúde seja um fator grave de desequilíbrio na prestação de cuidados de Saúde, é nos cuidados de enfermagem que reside o fator central de promoção de potenciais falhas na qualidade e impacto sobre a qualidade de vida do utente dos serviços de Saúde (Moreira, 2007:44). 67 O SNS é atualmente o maior empregador 47 de enfermeiros no sistema de saúde 48 , tendo o número de efetivos quase triplicado em função da expansão do SNS, desde a sua criação. Todavia, o grave défice de enfermeiros efetivos no sistema de saúde foi apontado em 2001, pelo Grupo de Missão criado pela Resolução do Conselho de Ministros nº 140/98 com base em critérios de rácios como os traçados pela OCDE 49 . Nessa altura, calculou-se que havia um défice de 3 500 enfermeiros para colocar em marcha a reforma do sistema de saúde e a abertura das novas unidades de saúde (cuidados primários) preconizadas na reforma. Esse plano estratégico para a formação na área da saúde alertou para a inexistência de 22 700 profissionais necessários para atingir a média europeia de 5,9 enfermeiros por 1 000 habitantes, sendo que “uma das consequências deste défice é a existência de um grande número de enfermeiros em regime de duplo e até de triplo emprego” (Grupo de Missão criado pela Resolução do Conselho de Ministros nº 140/98 de 4 de dezembro, 2001). Esse estudo referia ainda: O presente estudo mostra que com valores da ordem das 4100 a 4600 vagas anuais totais se atingirá a atual média europeia de enfermeiros por 1000 habitantes em três a quatro anos após 2005-2006. Convirá ponderar quais as necessidades do Ministério da Saúde em regime de cruzeiro, sob pena de se entrar em sobreprodução destes profissionais (idem, p.44). Este plano estratégico de formação na área da saúde previu com grande exatidão o crescimento no número de enfermeiros em Portugal. O gráfico seguinte mostra que o número de enfermeiros inscritos na Ordem dos Enfermeiros no inicio de 2010 era de cerca de 60.000, o que dá uma média aproximada de 6 enfermeiros por 1000 habitantes, tendo assim atingido a média europeia publicada pela OCDE por altura do estudo. 47 Segundo um comunicado do Sindicato dos Enfermeiros Portugueses existiam 39 600 enfermeiros a trabalhar no SNS em abril de 2010 (Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, 2010:3). 48 A Lei de Bases da Saúde de 1990 introduziu mudanças como a conceção ampla do sistema de saúde. O estatuto do SNS de 1993 sublinhou a separação entre sistema de saúde e SNS e incentivou a intervenção do setor privado prestador de cuidados. 49 “Comparativamente com o resto do mundo o rácio número de enfermeiros/1000 habitantes no caso português é inferior aos valores apresentados por outros países com o mesmo nível de desenvolvimento, tendo em especial atenção os dados da OCDE relativos ao ano de 1998. Portugal apresentava em 1998 um rácio de 3,6 enfermeiros/1000 habitantes, valor bastante inferior aos apresentados pela Irlanda (15,9), Finlândia (14,0), Alemanha (9,6), Áustria (8,9), EUA (8,3), Canadá (7,5), Japão (7,8) e o Luxemburgo (7,7)” (Grupo de Missão criado pela Resolução do Conselho de Ministros nº 140/98, de 4 de dezembro, 2001, p.34-35) 68 Gráfico 1 - Número de enfermeiros em Portugal Fonte: OECD e Ordem dos Enfermeiros 50 Além dos dados apresentados pela OCDE, o relatório Nurses and Midwives: A force for health da OMS estima em 83 000 efetivos o número desejável de enfermeiros para Portugal (Büscher et al, 2009:53). Estes dados suportam a manutenção do incremento na formação de enfermeiros que provocou, a partir da década de 2000, um claro aumento de efetivos no exercício profissional. Analisando o gráfico seguinte, percebe-se que tal aconteceu em paralelo com o aumento de capacidade instalada nas IES de Enfermagem. Gráfico 2 - Número Total de Novos Diplomados de Cursos de Licenciatura em Enfermagem Fonte: Dados retirados do “Plano Estratégico do Ensino de Enfermagem 2008-2012” (Ordem dos Enfermeiros, 2008). 50 A OECD Health Data é a fonte dos dados respeitantes ao período de 1980 a 2000 (Simões, 2004:117146). Os dados de 2005 a 2010 (1 de janeiro 2010) obtidos em www.ordemenfermeiros.pt . 0 1000 2000 3000 4000 2003 2004 2005 2006 2007 1834 2206 2934 3368 3543 NÚMERO TOTAL NOVOS DIPLOMADOS DE CURSOS DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM 22144 24677 27652 34509 37477 48296 59945 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 1980 1985 1990 1996 2000 2005 2010 Número de enfermeiros emPortugal 69 A partir de finais da década de 1990, a consolidação do ensino da enfermagem começou a ser alimentada por um aumento na atratividade do curso. O curso de enfermagem passa a ter um peso fundamental na área da saúde nas IES politécnicas do setor privado. No ano letivo 1997/1998, os cursos da área da saúde (em grande parte impulsionados pelos cursos de enfermagem) representam 13,3% da totalidade dos novos matriculados nessas instituições, enquanto que, em 2004/2005, o seu peso ascendeu a 52,1% (Amaral e Magalhães, 2007:73) sendo, por isso, fundamentais para a sustentabilidade do setor. Neste período, o curso de enfermagem representa o El Dorado que tende a compensar um setor privado de ensino superior politécnico que, entretanto, começou a retrair-se, O aumento no número de matrículas na área da Saúde e Proteção Social deveu-se à transferência das Escolas de Enfermagem e Escolas de Técnicos de Saúde do Ministério da Saúde para o Ministério da Educação, que criou uma nova área com forte atração estudantil. O comportamento das instituições tem fortes características isomórficas. Quando uma instituição inicia um novo programa que atrai os alunos, cria-se um fenómeno semelhante ao que, no Novo Mundo quando alguém descobre o ouro: muitas instituições saltam para esta nova oportunidade de uma saída a curto prazo da falência e propondo novos programas, independentemente da ausência de consolidação do seu corpo académico, instalações ou bibliotecas (Amaral e Magalhães, 2007:73-74). Esta estratégia de sobrevivência a curto prazo encontra eco nas instituições em detrimento de estratégias de longo prazo ou dos objetivos do governo. Estas desenvolvem estratégias que visam cobrir áreas de forte atraccão de estudantes “até que o mercado de trabalho envia sinais claros de saturação e os estudantes afastam-se, um comportamento que é semelhante em instituições públicas e privadas” (Amaral e Magalhães, 2007:73-75). Isto está de acordo com uma luta pela sobrevivência num cenário de coordenação do mercado, que obriga à procura de novos nichos de mercado e clientelas. No início de 2000, a tendência nacional no acesso ao ensino superior apresenta um padrão de dificuldades, enquadradas por Magalhães e Amaral, o momentum "mais torna-se um problema" corresponde à perceção de que a taxa de participação era já bastante elevada, embora estivessem a crescer sinais de que a rápida expansão havia criado problemas: a redução dos padrões de qualidade, um número crescente de 70 programas e instituições, número de matrículas muito baixo, a distribuição geográfica desequilibrada de ensino superior, oferta excessiva em algumas áreas, etc. Este período foi, portanto, caracterizado por uma mudança de um paradigma quantitativo para um paradigma onde a qualidade e a avaliação da qualidade se tornassem uma alavanca política e um instrumento político para conduzir o sistema. Atores centrais do sistema do ensino superior concordam que o processo de avaliação deve ter consequências financeiras, defendendo uma visão mais gerêncial da governação do ensino superior (Magalhães e Amaral, 2009:43-44). No caso da enfermagem, não existiu uma perceção de que a taxa de acesso elevada até perto do final da década de 2000, uma vez a massificação foi apoiada pelo discurso oficial e profissional sobre a carência de enfermeiros no sistema de saúde. No entanto, veremos no próximo ponto que existe um paralelo do ensino da enfermagem com o momentum “mais torna-se um problema”. A tabela 1 apresenta dados da Direção Geral do Ensino Superior (DGES, 2010) onde verificamos a discrepância de médias de acesso (do último colocado) entre IES que ministram o curso de licenciatura em Enfermagem. Podemos referir que o ciclo de políticas do período de adaptação ao mercado trouxe assimetrias importantes na procura do curso e perfis dos públicos nestas instituições de ensino 51 . A falta de preenchimento de vagas ao curso em instituições públicas indicia uma saturação do mercado de emprego. Podemos também perceber que as IES de maior dimensão conseguem preencher a grande quantidade de vagas que lançam anualmente no sistema de formação, assim como atrair os alunos com médias mais altas. Neste contexto poderemos vislumbrar dificuldades para algumas IES afastadas das grandes áreas urbanas do país, enquanto se produz uma concentração de recursos materiais e humanos nas instituições mais procuradas. 2.4 - O Desemprego na Enfermagem A partir da segunda metade da década de 2000, começou a surgir uma 51 Em 2010, a Escola Superior de Enfermagem de Santarém ocupa o último lugar das médias de acesso ao curso licenciatura de enfermagem em IES públicas. Destaca-se o facto de comportar duas entradas (1º e 2º semestre), e ter dois alunos que acedem ao curso de licenciatura com média abaixo de 10 valores, sendo para eles a sua 4ª e última escolha respetivamente. A média de acesso do aluno melhor colocado no curso do 2º semestre desta escola foi de 15,3 valores, ou seja, é inferior à média de 15,9 valores do último colocado na Escola Superior de Enfermagem do Porto. Dados retirados de http://www.dges.mctes.pt/NR/rdonlyres/40926A2E-1E40-46D1-AC3094EBEED78D24/5867/fase1a10.xls 71 reviravolta naquilo que tinha sido um dos grandes trunfos dos enfermeiros enquanto grupo profissional, a empregabilidade. A pressão sobre a empregabilidade trouxe consigo novas questões e desafios para a formação dos enfermeiros. A natureza do próprio estado Social em transformação tem acontecido por via do recuo enquanto prestador de serviços em determinados setores. O MCTES aprovou dezenas de novos estabelecimentos de ensino da enfermagem, ao mesmo tempo que o Ministério da Saúde racionalizava os serviços, fechou urgências e maternidades. Ao mesmo tempo, os salários dos enfermeiros em Portugal estagnaram (últimos dez anos) enquanto aumentaram na maior parte dos países da Europa (Büscher et al, 2009:49). Tendencialmente, o sistema/mercado foi inundado de enfermeiros em busca de um primeiro emprego que quando chega é longe de casa, com vinculo laboral de curto prazo (Jornal Público, 2008). A Enfermagem era vista como uma profissão com boa empregabilidade, pelo que tem sido procurada pelos jovens da classe trabalhadora e classe média 52 embora nem sempre de um modo direto ou como primeira escolha. O acesso ao curso de licenciatura em Enfermagem (CLE) foi incrementado desde meados da década de 1990, verificando-se uma corrida na área da saúde, na qual, muitos dos estudantes matriculados no CLE terão passado por um processo de apropriação de uma “cultura de performance, em que o desempenho escolar é visto essencialmente como um produto sem que o processo pedagógico seja chamado para a sua avaliação” (Magalhães e Stoer, 2002). Existe uma incoerência entre as expectativas criadas pela competitividade e seletividade no acesso ao CLE e as dificuldades de emprego no final do percurso académico, criando desta forma uma crise de identidade no ensino de enfermagem outrora considerado um nicho para a obtenção de uma profissão com empregabilidade. O contexto da prática social na profissão é atualmente marcado pelo atual 52 Os alunos de enfermagem representam uma fatia considerável dos alunos do SESP, “alunos com pais com curso superior (9,8% da população portuguesa, com idades entre 40-60 anos) correspondem a 35,8% das matrículas e os alunos com pais com apenas o primeiro nível do ensino básico (62,5% da população portuguesa em idades entre 40-60 anos) representam apenas 22,0% das matrículas. Pode-se concluir que em termos absolutos, um estudante de uma família com capital cultural elevado tem uma probabilidade de ingresso no ensino superior cerca de 10 vezes maior do que um estudante proveniente de uma família de capital cultural baixo (OCES, 2005). E o setor politécnico matricula uma maior percentagem de alunos provenientes de famílias com menores recursos económicos: 20,1% dos alunos politécnicos eram provenientes de famílias com rendimento mensal inferior a 720 € (em comparação com 13,6% dos estudantes de universidades públicas), e apenas 8% vinham de famílias com rendimento superior a € 2880 (em comparação com 21,1% dos estudantes de universidades públicas) (OCES, 2005)” (Magalhães, Amaral e Tavares, 2009:46). 72 panorama de crise de emprego que parece apontar para a reprodução social e a legitimação das desigualdades sociais, nomeadamente a manutenção de papéis subalternos no exercício profissional, pois o sistema de ensino não garante no sistema de emprego a posição social que estaria ligada à certificação escolar. No caso da profissão de enfermagem, acresce o facto contraditório de em 1999 o curso de base ter passado de bacharelato para licenciatura. A desvalorização do valor simbólico da certificação escolar está a dar lugar a novas formas de regulação externas às instituições de ensino (ESEnfs). Neste cenário, a formação poderá ser uma antecâmara para a desqualificação social. Pode-se identificar um aparente paradoxo na formação em enfermagem. Por um lado fala-se dessa desqualificação dos diplomas e desemprego e por outro, parece existir uma “doutrina da autonomia” centrada no desenvolvimento científico da enfermagem. Nos últimos anos, assistimos à desregulação do mercado da formação pelo abrupto aumento da oferta formativa em Enfermagem, tanto no setor público como privado. Por detrás deste aumento esteve a associação da necessidade de autofinanciamento das instituições de ensino e o discurso consensual entre os enfermeiros de mais e melhor Enfermagem proferido pela OE e estruturas sindicais, baseados numa carência crónica de efetivos de enfermagem em várias áreas da prestação de cuidados. Segundo a OMS, existe uma negligência política no planeamento da força de trabalho na saúde e as necessidades em saúde em Portugal, (Büscher et al, 2009:55). Por exemplo, apesar do aumento significativo do número de enfermeiros nos últimos anos (Gráfico 3), manteve-se um nível de diferenciação profissional baixo na ordem dos 15 especialistas por cada 100 enfermeiros (Gráfico 4). Gráfico 3 – Número de inscritos na Ordem dos Enfermeiros por ano. Dados retirados de http://www.ordemenfermeiros.pt 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 6796 6734 6856 6886 7777 8458 9715 37182 39172 41440 44069 46443 48401 50040 ENF. CUIDADOS GERAIS RESTANTES 73 Gráfico 4 - Relação de enfermeiros generalistas/especialistas. Dados retirados de http://www.ordemenfermeiros.pt O estudo sobre a situação profissional dos jovens enfermeiros, formados entre 2008 e 2010 em Portugal, publicado pela Ordem dos Enfermeiros em setembro 2010 (Fernandes, 2011) aponta o seguinte: - 20% dos jovens enfermeiros não se encontravam a exercer a profissão e, considerando apenas os enfermeiros inscritos na secção regional norte a percentagem sobe para 59%. Segundo o estudo, este fenómeno regional é favorecido pelo maior número de escolas e de vagas nesta zona do país. - No estudo efetuado em 2009, 57% dos enfermeiros tinham conseguido emprego ao final de três meses após conclusão da licenciatura, contra 44% deste novo estudo. O hiato temporal para o início do exercício profissional está a aumentar. Gráfico 5 - Percentagem de enfermeiros relacionado com o hiato temporal entre o fim do curso e o primeiro emprego – comparação entre dados do estudo 2009, 2010 e 2011. Retirado de Fernandes (2011:17) 37182 (85%) 50040 (84,5%) 6796 (15%) 9175 (15,5%) 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 2003 2009 Enf. Especialistas Enf. Cuidados Gerais 80 orientadas para a gestão das cirurgias e a implementação da gestão de stocks), trianguladas com tentativas de reconfigurar as estruturas organizacionais e os valores dominantes nos Conselhos de Administração. Embora a lógica burocrática e administrativa permaneça dominante, a lógica da gestão parece ganhar-lhe algum terreno e assumir um papel mais relevante no funcionamento dos hospitais. - Reconstrução burocrática. Consiste na adoção de modalidades de mudança transformacional, que parecem apontar para a substituição de um modelo de administração pública por um modelo de gestão mais marcadamente managerialista. O processo é conduzido através de alterações nas configurações estruturais, nos processos de prestação de serviços, nas políticas de recursos humanos, assim como pela tentativa de promover uma mudança cultural top down no sentido da imposição de valores, normas e pressupostos mais próximos do ambiente de negócios. Maria Teresa Carvalho (2006:504) refere que, devido às reformas inspiradas na Nova Gestão Pública (NGP), os profissionais de enfermagem que desempenham funções de gestão perderam poder institucional, enquanto se assistiu ao aumento do poder de gestão dos restantes grupos, em particular médicos e gestores. Contudo, não se pode falar de um processo linear de desprofissionalização ou de proletarização, mas antes de uma imposição de valores às organizações hospitalares que está longe da adoção simples da linguagem, constiruindo-se como uma estrutura cognitiva dominante nos profissionais de enfermagem com funções de gestão. A perda de poder concretiza-se na precarização do emprego, na fragilização dos vínculos institucionais, nas alterações do ambiente de trabalho e nos novos contornos das tarefas que desenvolvem por via das tentativas de submeter as estruturas organizacionais à lógica da gestão, corporizada pela intrusão de mais gestores na organização hospitalar. Os profissionais com funções de gestão limitam-se a um papel de execução e manutenção do funcionamento quotidiano dos serviços, sendo afastados da decisão estratégica. A autonomia dos profissionais é colocada em causa, em particular através da introdução de mecanismos de controlo indireto e do aumento da sobrecarga de trabalho. Desta forma, “a intervenção do estado nos processos de profissionalização não é apenas direta (consubstanciada, por exemplo, na aprovação ou não das Ordens) mas, também, indireta (através de alterações nas formas de controlo organizacional) ” (idem, 505-506). A gestão de recursos humanos no setor público surge como instrumento de regulação do Estado, que tende a desvalorizar o estatuto que os profissionais tradicionalmente detinham. A profissionalização não decorre no sentido 81 único do aumento de poder e autonomia da profissão, mas desenvolve-se lado-a-lado, com movimentos contraditórios resultantes das interações desenvolvida no contexto local. Carvalho (ibidem) apresenta o seguinte retrato dos profissionais de enfermagem nas instituições hospitalares num cenário de mudanças geradas pela NGP: - Estes profissionais mantêm a ideologia profissional como dominante, centrada essencialmente, nos cuidados, assim como parecem continuar a valorizar os seus papéis profissionais em detrimento dos papéis de gestão. - Não se observa um verdadeiro acréscimo no seu desempenho de papéis de gestão, mas antes de papéis de administração. A este nível, é particularmente preponderante o desempenho destes profissionais na manutenção do funcionamento quotidiano das enfermarias, o que expressa, contudo, um diferencial importante entre as atividades e responsabilidades que formalmente detém e o poder e prestígio que informalmente adquiriram e procuram desenvolver e consolidar. - Não obstante as mudanças verificadas a nível organizacional, os enfermeiros parecem maioritariamente continuar a privilegiar a via eleita anteriormente para a edificação do projeto de profissionalização da enfermagem: a especificidade das atividades e tarefas de cuidar na divisão do trabalho e a indispensabilidade da formação certificada ao nível superior para a sua execução. - Existem processos de reflexibilidade nos profissionais que assumem configurações distintas que medeiam entre comportamentos de resistência (latente ou manifesta) ou de adaptação aos novos cenários institucionais. Nesta dinâmica complexa de ganhos e perdas, será interessante identificar em que medida existem discursos que vão “selecionando e incorporando no ethos profissional algumas regras, valores e normas associadas à NGP” e, “simultaneamente, na rejeição da sua imposição enquanto cultura dominante no contexto organizacional” (idem:506). Lemos refere que, neste contexto, as novas figuras da esfera da prestação de cuidados de saúde assumem relevo, como os hospitais entidade pública empresarial (EPE) e as USFs, uma vez que a liberalização na saúde apresenta oportunidades para os enfermeiros da área da prestação de cuidados, pela maior proximidade do enfermeiro ao alvo de cuidados, favorendo a visibilidade do seu trabalho. Assume-se a compatibilização entre as expectativas de profissionalização dos enfermeiros e dos clientes, ao mesmo tempo que se recusa a maximização do lucro que implique uma mudança burocrática que se traduza em manutenção de monopólios e a mercantilização da saúde. (Lemos, 2008:189-190). A retificação da Portaria 801/2010, que abordamos 82 no início deste ponto, demonstra que os enfermeiros estão atentos à produção legislativa, e intervêm politicamente no sentido de respeitar a autonomia profissional antes legislada. Também demonstra como os enfermeiros estão preocupados com a possibilidade de desenvolverem uma atividade liberal que durante o seu percurso histórico, nomeadamente após a Segunda Guerra Mundial foi sempre reduzida em virtude do controlo dos estados sobre a profissão. Na enfermagem começa a existir alguma proximidade com o empreendedorismo, estando definido o conceito de enfermeiro empreendedor pelo ICN. Para Margarida Abreu, os enfermeiros, têm sempre um papel empreendedor a desempenhar, ainda que em contextos menos institucionalizados. Apostando no trabalho domiciliário, criando empresas nas autarquias, fundando “nursing homes” ou outros, que podem estar mais próximos de um ou de outro modelos ideológicos [sistemas de saúde públicos ou privados] (Abreu, 2007:47). Esta autora sublinha que o empreededorismo em enfermagem engloba as atividades de educação para a saúde, cuidados curativos, reabilitação, venda de materiais, consultadoria, trabalhos de edição/publicação. Pela sua natureza empresarial implica a mobilização e desenvolvimento de competências nas áreas financeiras e de administração; pode ser muito gratificante por fornecer estabilidade financeira, ao mesmo tempo que permite trabalhar diretamente com os clientes de forma autónoma e independente, podendo-se explorar abordagens inovadoras na prestação de cuidados de saúde, com base nas evidências da investigação (Abreu, 2007:48). O cidadão tem tido uma dimensão de utente no sistema de saúde que agora está a ser pressionada pela transformação do Estado, resultando na incorporação da noção de cliente e empreendedorismo dentro do ethos profissional dos enfermeiros. A crença no mercado manifesta nos discursos que impulsionam a reforma da saúde traduzem um contexto de influência que não pode ser ignorado. O quadro marcado pela massificação do ensino e desemprego de jovens enfermeiros parece ser propício ao aparecimento de novas trajetórias profissionais dos enfermeiros dentro do sistema de saúde, que se vinculam à transferência do risco para os profissionais empreendedores. 83 2.6 - Formação contínua e a regulação profissional A educação dos profissionais de saúde é hoje em dia um desafio que se deve orientar por uma visão integrada e holística dos diversos níveis de prestação de cuidados de saúde, desde os primários aos terciários, passando pelos domiciliários, continuados e cuidados sociais. Os processos humanizados de cuidar, prestar e gerir serviços de saúde tem que ter em conta a transformação do atual espartilho de especializações e subespecializações no melhor interesse do doente e do interesse coletivo social. A resistência a formas de economicismo insensível ao ato de cuidar é um contraponto para garantir um equilíbrio e a sustentabilidade dos cuidados de saúde (Moreira, 2007, pp. 100-101). A formação contínua tem estado sujeita a algumas dificuldades derivadas da falta de eficácia que se prende com a desarticulação, dentro das organizações, nomeadamente entre a formação e a gestão. Carvalho identifica a “tendência da NGP para adotar uma versão hard da GRH, já que o processo de formação é perspetivado mais como uma forma de atingir os resultados organizacionais e menos como um meio para o desenvolvimento pessoal e profissional dos enfermeiros” (Carvalho, 2006:458). Entre os obstáculos temos o facto da gestão economicista não valorizar a formação como fator que pode contribuir para o aumento da qualidade (idem:457); a forte mobilidade dos enfermeiros, decorrente das alterações nas suas condições de trabalho (ibidem); A falta de incentivos aos profissionais que se envolvem nos processos de formação contínua (ibidem). Uma das principais críticas à formação em serviço é a possível tendência escolarizante que torna formal e estereotipada a formação, desvirtuando-a (Abreu, 1996) e provocando o desinteresse de profissionais, cujas competências são desenvolvidas através dos percursos e processos de formação do “aprender fazendo” (Bártolo, 2008:13). A corrida aos certificados de formação para fins de carreira representa um risco acrescido de tornar a formação num fim em si mesmo, anulando o seu objetivo de melhorar a prática. Neste diagnóstico da situação, Lucília Nunes conclui que “há que revalorizar a formação em situação, promovê-la e percecioná-la como uma das chaves da gestão e do desenvolvimento de competências” (Nunes, 2003:348). Este desígnio vai orientar uma nova abordagem sobre o desenvolvimento profissional dos enfermeiros. O chamado Modelo de Desenvolvimento Profissional (MDP) conceptualizado no seio da Ordem dos Enfermeiros, é um projeto de profissão que envolve a formação, a 84 prática de cuidados e a investigação. O MDP é apresentado como vantajoso para os cidadãos, enfermeiros, organizações educativas e de saúde. A OE parece já ter feito o diagnóstico da situação e parece pronta a influenciar o desenvolvimento profissional através de instrumentos de regulação mais abrangentes que o inicialmente disponíveis. A OE não tutela o ensino da Enfermagem e foram necessárias novas alterações estatutárias, em sede da Assembleia da República, de forma a poder regular de forma estruturante o acesso à profissão 56 . Pretende-se criar mecanismos que, entre outras coisas, assegurem a certificação das competências profissionais do licenciado após a sua formação académica de base, mediante um período de exercício profissional tutelado (EPT). A OE admitiu (Ordem dos Enfermeiros, 2007d) que, tendo o mandato social para regular a profissão de Enfermagem, não detinha os instrumentos necessários, logo, não possuía a capacidade efetiva de regular o acesso à profissão e o seu fechamento social 57 . Por isso, a Ordem dos Enfermeiros está a levar a cabo um reposicionamento no contexto sociopolítico da profissão. A operacionalização desta proposta, por si só, deixa antever uma deslocação de poder de regulação do acesso à profissão (afinal de contas o mandato social da OE), com implicações para o mercado da formação académica. À semelhança do Post-Registration Education and Practice Project exposto por Davies para o caso do Reino Unido 58 , pretende-se estabelecer um sistema de indução 56 A Lei n.º 111/2009 de 16 de setembro - procede à primeira alteração ao Estatuto da Ordem dos Enfermeiros. O diploma de licenciatura deixa de ser condição para a atribuição autómatica da cédula profissional que permite o exercício autónomo. No ponto 8 do artigo 6 pode-se ler que “”aceite a inscrição, é emitida cédula profissional provisória assinada pelo bastonário, aplicando -se o regime do período de exercício profissional tutelado”. Ao completar o EPT com aproveitamento é atribuído o título profissional de enfermeiro e emitida uma cédula definitiva. 57 o fechamento social é um dos meios mais importantes pelos quais o projeto profissional é perseguido: “A ocupação e a sua organização tenta fechar o acesso à profissão, ao seu conhecimento, a sua educação, formação e credenciais e aos seus mercados de serviços e emprego; somente os elegibles serão admitidos. Ao fazê-lo bem pode excluir aqueles de um determinado sexo, raça ou religião e, portanto, desempenhar um papel na desigualdade estruturada da sociedade. A exclusão não se destina apenas à obtenção e manutenção do monopólio, mas também à usurpação da competência de outros já existentes e na ascensão social de todo o grupo” (MacDonald, 1995:29). 58 Davies sustenta que este sistema visa a atualização profissional não corresponda só a definição dos critérios para permanecer no registo do órgão regulador, mas também inventar um novo sistema mais coerente e de especialização após o registo e percursos educativos para apoiá-los. “Esta era uma empresa muito ambiciosa e profundamente controversa. Colocou em causa as áreas históricas de prática especializada, assim como a matriz de novos títulos e práticas que foram crescendo no Serviço Nacional de Saúde [NHS] e nos cuidados primários. Este sistema também desafiou um setor do ensino superior que tinha sido forçado a uma nova modalidade empresarial e estava ocupado a criar cursos avançados por iniciativa própria. Houve confusão, desordem e atraso face a repetidos esforços para definir especialista e 85 profissional e subsequente especialização sustentado em percursos de certificação de competências. No caso britânico terá sido uma estratégia com uma mensagem dupla: o percurso profissional ser mais autónomo, e ser comprovadamente mais accountable. A questão é a saber se os enfermeiros podem na realidade ser ambos. Muitos ainda trabalhavam em sistemas onde os papéis e as estruturas de carreira, um skill mix desfavorável e baixos níveis de apoio profissional que lhes pouco poder de decisão individual e permitiu uma integração cada vez mais rápida para compensar as deficiências de pessoal e recursos (Davies, 2002:101). As mudanças propostas pela Ordem dos Enfermeiros são múltiplas e complexas, podendo repetir-se uma espécie de "síndrome da licenciatura em enfermagem", a falta de correspondência entre a mudança do "percurso profissional e académico" e uma expectável maior autonomia dos cuidados de Enfermagem. Poderá criar dificuldades no acesso ao exercício profissional, no caso de não estarem assegurados os recursos necessários para permitir o acesso de todos os licenciados ao EPT. Podemos tentar identificar se o discurso do quotidiano dos enfermeiros incorpora sentimentos de desorientação e mal-estar. Estamos num período de transição e de limiaridade. As condições em que se efetua a transição dos profissionais de enfermagem recém-licenciados para o mundo de trabalho pretendem ser mediadas pelo EPT. Por outro lado, importa perceber se a repercussão nas práticas e nas carreiras do reconhecimento académico, é motivada por fatores que fogem ao controle das organizações representativas dos enfermeiros (Spitzer e Perrenoud, 2006, p. 158) 59 . Pode a mudança ser gerida na direção de uma coerência entre a identidade que, enquanto grupo profissional, os enfermeiros reivindicam e aquela que lhes é atribuída? O MDP é apresentado como um instrumento para a emancipação, coerência interna e autonomia da profissão, uma mudança de paradigma que visa fundar o futuro Modelo de Desenvolvimento Profissional prática avançada. […] As normas para a manutenção de registo finalmente entraram em vigor em 1995. […] A enfermagem foi a primeira profissão a definir normas para permanecer no registo e inclui-las num enquadramento de desenvolvimento profissional contínuo. Juntamente com o trabalho realizado sobre o Código de Conduta, isso representou uma postura fortemente intervencionista de regulação” (Davies, 2002:101). 59 Estes autores concluem que a semelhança notável nas dificuldades de adaptação pode sugerir que o sucesso em “ligar os cursos de enfermagem nas instituições de ensino superior com a atribuição de um grau académico não depende do que está a acontecer dentro dos programas de enfermagem, mas sim de fatores que são na sua maioria exógenos à enfermagem” (Spitzer e Perrenoud, 2006, p. 158). 86 de Enfermagem numa perspetiva de autorregulação, através da legitimação do campo de intervenção dos enfermeiros, e da regulamentação e controlo da oferta dos cuidados de Enfermagem, critérios essenciais à consolidação de uma profissão e disciplina (Ordem dos Enfermeiros, 2007d:3). O MDP vai-se materializando através do discurso político da Ordem, dos seus documentos institucionais 60 , da regulamentação dos mecanismos com que ele será operacionalizado e na forma como os parceiros sociais (Ministério, instituições de saúde, de educação) articulam o MDP com os seus próprios interesses. Mais uma vez, a análise do discurso de atores-chave poderá vir a enriquecer a nossa perspetiva sobre esta temática. Numa profissão onde a prática liberal autónoma tem pouca implantação, o MDP que a OE propõe, pode ser considerado como uma tecnologia de poder que complementa outras que estão presentes nas instituições de saúde, como seja, a reconfiguração dos sistemas de registo das práticas de enfermagem, impelidas pela política central de informatização dos serviços de saúde. Os sistemas de informação em Enfermagem (SIE) podem constituir um Panopticon (Foucault, 1982) de boas práticas profissionais, procurando a produção de indicadores de saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem. Os SIEs formulam categorias de registo dos cuidados prestados pelos enfermeiros no hospital e nos centros de saúde coerentes com categorias de diagnóstico e intervenção da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – CIPE. Estas categorias, pertencentes a um corpo de conhecimentos reclamados pelos enfermeiros, são uma alternativa às categorias biomédicas de registo às quais historicamente os enfermeiros se sujeitaram. O SAPE assenta em duas modalidades de trabalho da Enfermagem, uma independente e outra chamada “interdependente”, que resulta da prescrição de outros profissionais (sobretudo médicos). Este modelo de registo será o que Foucault chama sistemas de sujeição do discurso? Por si só não, mas em conjunto com as alterações nas práticas de cuidados induzidas pela “doutrina da autonomia”. Esta última serve de pedra basilar ao MDP da OE, disciplinando o profissional na utilização de esquemas de raciocínio diagnóstico e discursivo específico. O micropoder estabelece assim uma relação que, é ao mesmo tempo, de constrangimento e produtivo. Os pólos negativo e positivo do poder para Foucault. 60 Em Novembro de 2010 foram aprovados pela Assembleia Geral da Ordem dos Enfermeiros os regulamentos que definem as competências específicas dos enfermeiros especialistas. 87 Como refere Foucault a “doutrina liga os indivíduos a certos tipos de enunciação e lhes proíbe consequentemente, todos os outros; mas ela se serve, em contrapartida, de certos tipos de enunciação para ligar indivíduos entre si e diferenciálos, por isso mesmo todos os outros” (Foucault, 1970:17). Segundo Olssen, Codd e O´Neill (2004, p. 65) é necessário distinguir doutrina de ideologia - inconsciente e tida como garantida, isto é, um sistema de representações inscrito no discurso, incorporada nas palavras - pois doutrina é um sistema de crenças que os indivíduos podem escolher ou rejeitar. A dificuldade está em perceber se estamos perante uma doutrina uma vez que ela pode estar ancorada em instâncias ideológicas, incorporadas naquilo que são práticas discursivas e práticas sociais sujeitas a certas regras, como descritas por Fairclough (cit. in Olssen, Codd, e O´neill, 2004, p. 69). 2.7 - Da imprevisibilidade pós-moderna Anthony Giddens compara a modernidade ao Carro de Jagrená, mito proveniente da Índia, em que um carro celeste, o carro de Jagrená que, coletivamente, é possível guiar até certo ponto, mas que também ameaça escapar do controlo. Esta metáfora de um veículo desgovernado, o qual não podemos controlar totalmente, mas também não temos como “saltar fora", traduz bem as consequências da modernidade. O carro de Jagrená, esmaga os que lhe resistem; e embora ele às vezes pareça ter um rumo determinado, há ocasiões em que ele muda erraticamente para direções que não é possível prever, esmagando os incautos ou alguns que se lhe atiram sob as rodas no cumprimento da sua fervorosa fé num além muito melhor. Conforme abordamos neste capítulo, a conquista da autonomia profissional por parte do grupo profissional dos enfermeiros tem vindo a desenvolver-se condicionada pela evolução do sistema ensino superior, do sistema de saúde e da autorregulação profissional. A reconfiguração do estado induziu nuances e contradições neste processo de conquista da autonomia profissional. Enquanto que a década de 1990 constituiu o apogeu do processo de reconhecimento de uma autonomia profissional dos enfermeiros, a década de 2000 introduz divergências e contradições no enquadramento sociopolítico deste grupo profissional. O quadro da próxima página sintetiza um conjunto de processos que constituem, na nossa opinião, estes dois períodos distintos do ciclo de políticas na formação de enfermeiros em Portugal. 88 3 - Propondo uma grelha de leitura Na formação de enfermeiros existem desafios multissetoriais e uma agenda política que levou a que escolas não integradas tivessem que fazer parte de estruturas mais amplas. No caso das ESEnfs não integradas de Lisboa, Coimbra e Porto, essa agenda está a ser mediada por um projeto centrado na autonomia profissional, que envolve um projeto profissional, que passa pelo reconhecimento académico e o desenvolvimento científico de um corpo de conhecimentos que diferencie o seu campo de intervenção. A autonomia das instituições de formação dos enfermeiros é um valor coerente com a doutrina da autonomia que as organizações representantes dos enfermeiros têm discursivamente defendido. Importa realçar neste momento que um dos eixos para situar os discursos sobre a formação de enfermeiros remete para a articulação/simbiose daquilo que chamamos de doutrina da autonomia com o discurso managerialista. Importa saber se isto é uma estratégia no âmbito do “terceiro poder” (Friedson, 2001), ou seja, o poder corporativo profissional dos enfermeiros no qual poderão existir diversas agendas quer sejam no âmbito académico, associativo ou de outra natureza. Pensamos que este processo de influência e interpretação pode ser identificado a vários níveis do ciclo de políticas de Ball. O quadro seguinte apresenta uma síntese do ciclo de políticas nos dois períodos identificados. Quadro 2Ciclo de políticas na formação de enfermeiros em Portugal (1988-2010) Ciclo de políticas da Autonomia (19882001) Ciclo de políticas da Adaptação ao Mercado (20012010) Contexto de Influência Integração europeia. Agenda política de representantes da profissão focada numa doutrina da autonomia da Enfermagem Integração europeia. Managerialismo. Reformas do Ensino Superior (organização da rede de escolas, Bolonha, etc.) Políticas de Saúde. Carência de enfermeiros no sistema de saúde. Contexto da Produção Textos políticos Entrada da enfermagem no subsistema de ensino superior politécnico (SESP). REPE Estatutos da OE Licenciatura de Enfermagem Mestrado e Doutoramento em Enfermagem Reorganização da rede de estabelecimentos Adequação a Bolonha Alteração estatutária (OE) com vista ao estabelecimento de um modelo que inclui a certificação de competências profissionais. Abertura de cursos Reforma dos cuidados primários (USFs, RNCCI, UCCs) 89 Contexto da Prática Consenso, á volta do percurso da enfermagem no ensino superior. No espaço de uma década dá-se a integração da formação de base no ensino superior e o salto do bacharelato para a licenciatura. Adaptação dos docentes à carreira docente do SESP. Enfermeiros licenciados começam a aceder aos graus académicos de mestrado e doutoramento. Falta de consenso entre setores académicos e associações profissionais quanto ao modelo de adaptação a Bolonha. Regresso da formação de base ao primeiro ciclo de estudos do ensino superior, mantendo no entanto a designação de licenciatura e os 8 semestres letivos. Fusões de IES de Enfermagem não integradas, outras são integradas em universidades quando não é possível a sua integração em institutos politécnicos. Rejeição da ideia de integração em Institutos Sup. Politécnicos da Saúde. Primeiras avaliações externas às IES de Enfermagem (ADISPOR). Concorrência interprofissional. Discussão de Modelos de Certificação de competências e individualização de especialidades em Enfermagem. Apoio dos sindicatos ao MDP, introduzido como parte das suas reivindicações em processo negocial da carreira. Contexto de Resultados Reconhecimento político da autonomia profissional da enfermagem. Tutela única do MCTES. Perspetiva de integração no SESU Restrição no financiamento das IES de Enfermagem com repercussão nas vagas para o curso de base. Carência de enfermeiros no sistema de saúde Criação de IES de enfermagem com maior dimensão. Criação de unidades de investigação certificadas pela FCT. Adaptação a Bolonha limitada pelas condicionantes do SESP. Aumento das vagas na rede de IES de Enfermagem para o CLE, no setor público e privado. Diminuição da empregabilidade aparece a migração de enfermeiros para fora do país. Contexto da Estratégia Política Criação do Grupo de Missão para a formação na área da saúde. A pedido do MCTES a OE apresenta Plano Estratégico para o Ensino da Enfermagem (aguarda discussão política). Criação da Agência de Avaliação e Acreditação do Ensino Superior (A3ES). 96 A Enfermagem portuguesa tem sido pioneira e como tal uma referência no contexto europeu no que diz respeito à coerência e qualidade que tem conseguido impor na formação de enfermeiros, entendo que a adequação a Bolonha tem que garantir que o continuemos a ser. Aliás não penso que os princípios de Bolonha apontem de qualquer forma para introduzir alterações nas profissões, nem nas suas competências nem na sua estrutura, trata-se essencialmente de repensar modelos de formação que garantam efetivamente o desenvolvimento das competências definidas, isto é, isto é que pode eventualmente trazer alterações e mais-valias para a formação (Amaral, 2006:8) Por outro lado, temos que: Nas duas últimas décadas a profissão de enfermagem, e a formação nesta área, têm atravessado rápidas e profundas mudanças que tem obrigado à introdução sucessiva de reestruturações pelo que a implementação do Processo de Bolonha surge como um importante e difícil desafio. Este obriga a repensar não só o sistema de formação, como também a equacionar o seu impacto futuro na estrutura profissional (d’Espiney, 2005:9). A principal diferença entre estas duas visões, reside na implicação do processo de Bolonha para a estrutura das profissões. Enquanto que a primeira defende que as mudanças se passam no âmbito da formação de enfermeiros no ensino superior, a segunda perspetiva alarga o âmbito das mudanças também para o campo profissional. Segundo algumas organizações profissionais (sindicatos, Ordem) o impacto na estrutura profissional também incluía a possibilidade de certificar competências adquiridas: O caminho aqui enunciado, assente numa efetiva vontade política, obriga à criação de instâncias formais de certificação mais próximas e mais consentâneas com os espaços onde se constroem e reconstroem os saberes em função dos cuidados que os enfermeiros proporcionam aos cidadãos, contribuindo seguramente para uma maior vinculação dos jovens graduados à natureza dos cuidados de enfermagem e, consequentemente, às necessidades da população (Ordem dos Enfermeiros, 2005:6). Esta divergência dentro da prática discursiva sobre a formação dos enfermeiros é assinalável, uma vez que surgem elementos discursivos novos, que veremos a seguir. Fairclough (1992:68) usa o termo “elemento”, em vez de “código” ou “formação”, para designar partes de uma ordem do discurso. Ele assume que a relação entre elementos, pode não ser sempre constante e de complementaridade, mas, antes, caracterizada pela 97 contradição, existindo “linhas de tensão” entre eles. 2.1 - Ligação entre Ensino e Prática Clínica A ligação entre ensino e prática profissional é outra temática com relevo em 11 das artigos analisados. (Basto, Palma e Cardoso, 1999; Costa, 1999; Cavaco, 2000; Duarte, Santos e Subtil, 2005; Arco, 2005; Sindicato dos Enfermeiros, 2006; Azevedo, 2007; Sindicato dos Enfermeiros, 2007a; Sindicato dos Enfermeiros, 2007b; Sindicato dos Enfermeiros, 2008a; Sindicato dos Enfermeiros, 2008b). Esta temática do fosso entre a teoria e a prática é extensivamente explorada em várias vertentes, como sejam o do papel dos docentes, o da articulação entre instituições de ensino e prestadoras de cuidados e o da transição dos estudantes da componente escolar para o ensino clínico. A relação supremacia da teoria sobre a prática tem sido alvo de reflexão crítica de vários intervenientes. Assumem, por exemplo, uma posição em que a compreensão do mundo da prática não se esgota na mera aplicação de saberes adquiridos, antes deverá ser protagonizada por parceiros sérios, para os quais trabalho e formação são vertentes inseparáveis da ação profissional (Costa, 1999:16) A passagem do ensino da enfermagem para o sistema educativo nacional e sua inclusão no subsistema de ensino superior politécnico (Decreto-Lei nº 480/88, de 23 de dezembro) como curso de bacharelato regulamentado (Portaria nº 195/90, de 17 de março) está presente nos textos analisados como um marco do ensino da enfermagem. No entanto, na década de 2000 surgem dois elementos discursivos novos, a dependência da formação formal e no seu seguimento, o desenvolvimento de competências centrados na prática. A noção de dependência da formação formal é levantada pelas organizações profissionais: a atual carreira condiciona o desenvolvimento profissional dos enfermeiros à aquisição de formação formal ("Especialidades") […] Em Portugal e no que respeita à enfermagem, só recentemente começou a emergir o discurso de que a prática constitui uma fonte de produção, formalização e transformação de saberes (Martins e Rodrigues, 2002:36). 98 A novidade deste elemento é o seu antagonismo relativamente à formação formal, e que se pode sintetizar no seguinte: […] não é a acumulação de cursos que confere ao profissional de enfermagem a competência esperada. O facto de se possuir capacidade e conhecimentos "para", não significa que se é competente (Cavaco, 2000:294). Ou O diploma de curso habilita para entrada numa profissão, mas já não limita as competências, que se irão adquirindo com a investigação e a prática diária (Azevedo, 2009). O segundo elemento discursivo a destacar, é a ênfase no desenvolvimento de competências centradas na prática clínica. A este nível, a proposta de estádios de desenvolvimento profissional de Iniciado a Perito de Patrícia Benner (2003) serviu para a fundamentação para a elaboração do referencial de competências dos enfermeiros de cuidados gerais da Ordem dos Enfermeiros, assim como surge ligada à problemática do desenvolvimento de competências a partir da prática clínica. E sabendo nós muito "... pouco sobre os conhecimentos implícitos na verdadeira prática de enfermagem, isto é, aquele conhecimento acumulado ao longo do tempo da prática..." (Benner, 2001); Como vamos estudar, identificar, objetivar, explicitar e credenciar a aquisição e desenvolvimento de competências decorrentes das práticas profissionais, tão importantes para o desenvolvimento da profissão e para o desenvolvimento profissional dos enfermeiros? ((Martins e Rodrigues, 2002:36) Sobretudo a partir da segunda metade da década de 2000, o chamado Modelo de Desenvolvimento Profissional (MDP) dos enfermeiros passa a fazer parte da prática discursiva sobre a política de formação de enfermeiros. Surge com relevo em oito artigos analisados (Rebelo, 2002; Ordem dos Enfermeiros, 2005; d´Espiney, 2005; Amaral, 2006; Azevedo, 2006; Araújo, 2008; Cunha, 2008; Azevedo, 2009) Tendo como pilares um sistema de certificação de competências e outro de individualização das especialidades em enfermagem, o MDP “visa que o desenvolvimento dos percursos de profissionalização realizados por cada enfermeiro permitam identificar condições de certificação de competências, bem como promover a 99 evolução profissional no sentido da especialização de todos os enfermeiros” (Araújo, 2008) 66 . Este sistema formativo preconizado pela OE, e apoiado pelos vários sindicatos, “visa promover a autonomia dos percursos de profissionalização, entendidos como percursos de formação face aos académicos, podendo ser complementares entre si” (ibidem) Encontramos, nos artigos analisados, vários “momentos” em que a certificação de competências é pensada para além do percurso académico, pois “a formação profissional diária é constante e dinâmica; é progressiva. Por isso, só os parâmetros de qualidade crescente da OE a podem certificar” (Azevedo, 2007). A formação contínua assume maior destaque na ordem do discurso da formação de enfermeiros revestida e enriquecida semanticamente: foco na prática, exercício profissional tutelado, supervisão clínica, desenvolvimento e certificação de competências, individualização das especialidades, etc. 2.2 - O conhecimento e desenvolvimento da disciplina científica Esta temática tem um destaque especial na prática discursiva com relevo em 12 das fontes analisadas (Esteves, 1998; Costa, 1999; Basto, Palma e Cardoso, 1999; Basto, 2004; Bento, 2004; Santos, Duarte e Subtil, 2005; Arco, 2005; d’Espiney, 2005; Oliveira, 2005; Ordem dos Enfermeiros, 2005; Amaral, 2006; Azevedo, 2008). É vinculada ao progresso histórico da profissão. O desenvolvimento e delimitação da enfermagem, enquanto disciplina científica, surgem em moldes análogos a este: […] Há uma dimensão dos cuidados de saúde, que tem que ver com o ajudar a pessoa a lidar com os seus problemas de saúde e fazer frente às transições com que se defrontam ao longo dos processos de vida, que é um campo aberto de necessidades sociais concretas. O desafio é produzir conhecimento disciplinar que permita predizer resultados face à associação de determinado diagnóstico com determinadas intervenções de enfermagem, que alimente a 66 Parte da notícia do Correio da Manhã, aqui citada, e nomeadamente os trechos aqui citados são originais do documento da Ordem dos Enfermeiros Desenvolvimento Profissional – Certificação de Competências - Fundamentos e linhas orientadoras para a construção do sistema, publicado em junho de 2007, num suplemento da Revista da Ordem dos Enfermeiros nº 26. A intervenção nos meios de comunicação social demonstra a influência da organizações profissionais sobre a prática discursiva sobre a formação de enfermeiros. 100 tomada de decisão dos enfermeiros e potencie ganhos em saúde (Amaral, 2006:10) 67 . O desenvolvimento da disciplina de enfermagem surge vinculado ao percurso na academia levado a cabo pelo ensino da enfermagem em Portugal. As mudanças que se verificaram em relação às instituições de ensino apoiam a afirmação de que “o envolvimento dos docentes na investigação é uma realidade nos nossos dias “ (Oliveira, 2005:212). Nesse envolvimento, temos a inclusão no sistema de ensino nacional no subsistema de ensino superior politécnico, os primeiros enfermeiros com mestrado e doutoramento em áreas afins, a obtenção do grau de licenciatura para a formação de base, a reorganização da rede de escolas e fusões, a aproximação ao subsistema universitário, primeiros mestrados e doutoramentos na área da enfermagem. Por outro lado, a investigação em enfermagem surge como uma reivindicação profissional, “como licenciados, os enfermeiros têm o direito de investigação própria para evolução e aperfeiçoamento da profissão” (Azevedo, 2008). Esta perspetiva incide na investigação como uma prática quotidiana do prestador de cuidados questionador e reflexivo, que sustenta a sua tomada de decisão na evidência científica. A licenciatura é apresentada como o salto para a autonomia científica e académica dos enfermeiros, no entanto o processo de Bolonha veio produzir uma resemantização dessa autonomia científico-profissional, que é reequacionada em consonância com o percurso académico. Nesta perspetiva, a consolidação e a divulgação de saberes desenvolvem-se no campo da formação: A formação tem constituído o baluarte em que se fundamenta o crescimento e afirmação profissional da enfermagem, permitindo a estruturação e consolidação de saberes que lhes são próprios, estimulando simultaneamente o desenvolvimento de competências… (Arco, 2005:10). Em vários textos, e nomeadamente aqueles veiculados por atores ligados ao ensino da enfermagem, é refletida a intenção de uma aproximação ao subsistema universitário. Esta aproximação é central no que se refere ao desenvolvimento dos doutoramentos em enfermagem. Por exemplo: 67 O excerto faz parte de um momento do texto em que Conceição Bento se refere às conceções e percurso do Prof. Abel Paiva, primeiro doutor em Ciências da Enfermagem em Portugal, no ano de 2001. 101 […] a Universidade de Lisboa, como as restantes, teve oportunidade de refletir sobre a proposta de reorganização da rede de escolas superiores de enfermagem e suas consequências, conhece a experiência da Universidade do Porto no que respeita ao doutoramento em ciências de enfermagem organizado no ICBAS e reviu recentemente o seu regulamento de estudos pósgraduados (Basto, 2004:3). [...] uma eventual integração na Universidade seria um projeto desejável que poderia trazer maiores vantagens […] tal como a Ordem dos Enfermeiros o enunciou já em 2003, que no atual quadro jurídico do Ensino Superior, que mantém dois subsistemas: Politécnico e Universitário, o espaço natural do ensino de Enfermagem será, no futuro no ensino universitário (entrevista a Conceição Bento in Amaral, 2006:6) A reorganização da rede de escolas superiores de enfermagem levou à criação de estruturas formativas de maior dimensão através da fusão dos estabelecimentos em Lisboa, Porto e Coimbra (DL n.º 175/2004, de 21 de julho). Este é um argumento utilizado para a integração da enfermagem na lógica e dinâmica universitária: […] destaco o reconhecimento pelo trabalho desenvolvido por estas escolas e o desenvolvimento da enfermagem a nível internacional e nacional, assim como a grande abertura da Universidade de Lisboa ao reconhecimento da existência de novas áreas do conhecimento e à utilidade da multidisciplinaridade nas ações educativas e de investigação. (Basto 2004:3). Por outro lado, algumas instituições foram integradas em universidades, mantendo a sua natureza de escolas superiores de ensino politécnico. Foi o caso de estabelecimentos que foram integrados nas universidades dos Açores, Madeira, Minho e Trás-os-Montes. A Universidade do Algarve já tinha integrado a ESEnf Faro em 2003 (Portaria 476/2003 de 11 de junho). A investigação é muitas vezes apresentada na prática discursiva como um conceito vago, sem especificar qual a estratificação e modelo evolutivo de competência nesta área. Ou seja, qual a sequência entre o consumo – produção – condução de investigação em enfermagem e sua aplicação. Nos textos analisados, apenas encontramos o modelo evolutivo centrado na certificação académica: Relativamente ao segundo ciclo os docentes reafirmaram na sua maioria a necessidade de este ter uma duração de quatro semestres (120 ECTS), de modo a permitir um investimento no desenvolvimento da reflexão sobre as práticas profissionais que se considerou como o grande 102 motor do desenvolvimento futuro da profissão. Neste ciclo o estudante deveria também, para além de aprofundar uma área do conhecimento, desenvolver competências de investigação fundamentais à consolidação da disciplina e essenciais à melhoria da qualidade dos cuidados a prestar à população. O terceiro ciclo possibilita a consolidação e o desenvolvimento da disciplina de enfermagem, que entendemos ser essencial à melhoria da prestação de cuidados às comunidades (Espiney, 2005:9) Uma forte ligação ao exercício da prestação de cuidados é um desafio central para a disciplina científica: O desafio é produzir conhecimento disciplinar que permita predizer resultados face à associação de determinado diagnóstico com determinadas intervenções de enfermagem, que alimente a tomada de decisão dos enfermeiros e potencie ganhos em saúde. O desafio é verdadeiramente o desenvolvimento do conhecimento sobre o foco da disciplina, não para garantir o futuro da Enfermagem, mas antes de tudo, para garantir mais e melhor saúde para as pessoas (Amaral, 2006:9). A investigação em enfermagem é também um campo de luta pelo significado. As perspetivas que encontramos podem colocar a ênfase no desenvolvimento dessa competência sobre a capacidade académica, ou, por outro lado, no setting de cuidados. Nas profissões ligadas à saúde a formação assume uma importância determinante, pois numa atividade em atualização constante, face às inovações técnico-científicas do mundo contemporâneo, é fundamental estabelecer processos que privilegiem o pensamento reflexivo e promovam o acesso a saberes próprios, cuja transmissão é essencialmente "comunicável na sua integralidade apenas no interior do grupo de 'oficiantes do mesmo ofício'" constituindo "um elemento estruturante da profissão, enquanto tal." (Sarmento cit. Arco, 2005:11) Por outro lado, Como licenciados, os Enfermeiros têm o direito de investigação própria para evolução e aperfeiçoamento da profissão. Por isso querer espartilhar a ação das parteiras com normas que só à parturiente compete definir, pois de parto normal se trata é, salvo melhor opinião, andar para trás (Azevedo, 2008) A outro nível, a luta pela fixação do significado poderá ser interpretada pela desvinculação dos enfermeiros de termos que caracterizem a sua atividade científica como investigação biomédica e clínica em vez de investigação em saúde. Encontramos 103 este elemento no recorte analisado, nomeadamente numa proposta sindical de alteração ao Projeto de diploma do Governo relativo à regulamentação da Gestão dos Hospitais Universitários. [...] Onde se lê “… a par da investigação biomédica e clínica”, …”, propomos “… a par da investigação em saúde …”. [...] Onde se lê “… recursos assistenciais destinados à docência e à investigação biomédica e clínica.”, propomos “…recursos assistenciais destinados ao ensino e à investigação em saúde” Onde se lê “… investigação e o ensino universitário …”, propomos “… investigação e o ensino superior …” (Sindicato dos Enfermeiros Portugueses, 2003). Vários autores têm focado esta luta entre paradigmas no campo da saúde, seja ao nível da política de promoção da saúde, onde o domínio do modelo biomédico é desafiado por um movimento anti-medicalestablishment (Falk-Rafael, 1999:25); seja na reação do discurso médico confrontado com o desenvolvimento destas conceções por parte dos cursos de enfermagem no ensino superior (Hazelton, 1990:123) ou confrontado com perfis e conteúdos funcionais mais autónomos dos enfermeiros (Smith, 2007:63-68). 2.3 - A desregulação do mercado Esta temática é abordada em 7 artigos analisados (Bento, 2004; Parente, 2003; Azevedo, 2006; Silva, 2007; Azevedo, 2007; Sobral, 2008; Sousa, 2008) mantendo algum tipo de correspondência com outras temáticas como a carência de enfermeiros (3 artigos), a desarticulação entre instituições de ensino e de saúde (2 artigos), a concorrência interprofissional (2 artigos). A desregulação das relações entre as instituições de ensino e as instituições de saúde é um elemento discursivo, como neste exemplo remetendo para casos concretos: O diretor da Escola Superior de Saúde de Castelo Branco, Carlos Maia, considerou urgente que o Governo «ponha ordem» na proliferação de instituições de saúde públicas que pedem dinheiro para receber alunos em atividades curriculares e estágios (Sobral, 2008). A carência de enfermeiros é outro momento relacionado com a exploração do tema da desregulação do mercado. Esta carência de profissionais na prestação de 104 cuidados é argumento para o aumento 68 do número de vagas e consequente capacidade formativa do país no curso de licenciatura em Enfermagem. Este apelo é apresentado como o argumento ideal para a proliferação de novas instituições e cursos de Enfermagem, facto que é assinalado nos discursos de vários atores, como facilitador da baixa de qualidade na formação de enfermeiros: [...] dentro de alguns anos será necessário reduzir o número de alunos admitidos; caso contrário, parece inevitável a criação de uma indesejada situação de profissionais excedentários, [...] a apetência de alguns para o lucro e para as soluções fáceis torna real, e séria, a possibilidade de algumas instituições de ensino, que hoje não ministram o ensino de enfermagem, pretenderem ver ultrapassadas muitas das dificuldades decorrentes da diminuição da procura de outros cursos, através da abertura de oportunos cursos de enfermagem. Mais, temos a convicção de que, se não é fácil abrir uma escola ou iniciar um curso superior de enfermagem, é muito mais difícil (se não praticamente impossível) encerrá-la ou, mesmo, suspender o funcionamento de um dado curso (Parente, 2003:9) As questões da empregabilidade constituem momentos no texto veiculado pelos representantes das organizações profissionais como Ordem e sindicatos. O desemprego de enfermeiros surge, por vezes, ligado a um antagonismo, ora contra o estado (que já não emprega como outrora), ora contra o mundo académico (quanto ao aparecimento de novas instituições de formação e cursos), ora contra o mercado (também por apresentar uma oferta desregulada de serviços de saúde proporcionada por novos técnicos): Os Enfermeiros estão a ser treinados para o desemprego, pois o governo não preenche as lacunas que tem; por seu turno, até outros Enfermeiros, a quem puseram a vergasta na mão, para testarem a sua apetência de vilão, ajudam a explorar os colegas (Azevedo, 2007). Nos últimos cinco anos, a proliferação de cursos de enfermagem em escolas privadas, o aumento do número de alunos nas escolas públicas e as mudanças verificadas no regime 68 Em junho de 2006 o Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior apresentou às universidades e politécnicos um projeto de despacho que previu o congelamento de acesso das vagas para o ano letivo de 2006/2007, com exceção para Medicina e Enfermagem, que permitia um aumento de mais dez por cento de vagas. Nessa altura, Luciano Almeida, presidente do Conselho Coordenador dos Institutos Superiores Politécnicos (CCISP), em notícia do Jornal Público, referiu que "temos algumas dúvidas em relação à Enfermagem, porque os estudos existentes apontam para um rácio de um enfermeiro por mil habitantes, que serve de referência a nível europeu, que será ultrapassado em Portugal dentro de cinco anos " (Politécnicos e universidades concordam com menos vagas no ensino superior, 2006). Nesse ano letivo procedeu-se à fixação das vagas através das Portarias n.º 1044/2006 (ensino particular e cooperativo) e n.º 1048/2006 (ensino publico), D.R. n.º 182, Série I de 2006-09-20. 105 jurídico da gestão hospitalar, tem criado problemas objetivos e obstaculizantes à normal e tradicional articulação entre as escolas de enfermagem e as várias instituições de saúde (Bento, 2004:9) O diretor da Escola Superior de Saúde de Castelo Branco, Carlos Maia, considerou urgente que o Governo «ponha ordem» na proliferação de instituições de saúde públicas que pedem dinheiro para receber alunos em atividades curriculares e estágios (Sobral, 2008) Os problemas estão no mercado mas afetam a formação. Gonçalo Cruz, presidente da FNAEE, refere que há colegas de estudo “a fazer estágio a 200 quilómetros da instituição de ensino onde estudam”. E se por um lado “há cada vez menos estágios”, por outro “todos os anos há um aumento de vagas para o primeiro ano”, reflete (Silva, 2007) A competição interprofissional na área da saúde dos momentos em que se veicula a temática da desregulação do mercado e empregabilidade. Nos discursos, a competição surge ligada ao aparecimento de novas profissões e atividades técnicas que competem pelo âmbito de intervenção no campo da saúde, mas também ligada a outros atores mais estabilizados na saúde e na área do serviço social (farmacêuticos, fisioterapeutas, assistentes sociais). […] é com esta vontade e força que entendemos a nossa intervenção no conjunto da regulação da saúde e, consequentemente, na complementaridade com as restantes profissões. Isto implica o respeito pela esfera de competências de cada uma como determinante nas intervenções multidisciplinares que as respostas em saúde impõem. Tal posicionamento não se compagina com ambiguidade de posições que põem em risco a segurança dos cuidados, muitas vezes em subordinação a outros interesses, como o que está a acontecer, por exemplo, com os serviços prestados nas farmácias e no pré-hospitalar (Sousa, 2008). 3 - Delimitando as práticas discursivas sobre a formação de enfermeiros O Triângulo de Coordenação de Clark (1983) identifica o Estado, o mercado e a academia como as três forças que delimitam, pela sua interação, a forma como o sistema de ensino superior é regulado. Este tipo de instrumento é frequentemente usado para descrever desenvolvimentos na gestão de sistemas nacionais, como a mudança do modelo de ‘controlo do Estado’ para a ‘supervisão do Estado’ (Neave e Van Vught, 1991). Pensamos que estes três pólos de coordenação, juntamente com as dinâmicas das organizações profissionais, apresentam lógicas próprias em que se desenvolve uma 112 prática clínica. Devido este ponto de vista populista da enfermagem, reforçado por imagens dos media, é que os enfermeiros estão apenas preocupados com questões operacionais relacionadas com a prestação do cuidado. Confinado à prestação de cuidados, o enfermeiro é visto, em termos da gestão científica, como análogo a um operário raso de fábrica. A fábrica não precisa de input do trabalhador raso de fábrica ao nível de estratégico. Pelo contrário, o trabalhador de fábrica é informado das decisões estratégicas relacionadas com o negócio da fábrica e é gerido em conformidade (Antrobus e Kitson, 1999:751). Os mesmos investigadores assinalam que a política de saúde, até à data, tem sido largamente concebida e imposta com uma participação limitada da enfermagem, embora haja exceções notáveis. Identificam, no seu contexto, o Royal College of Nursing (RCN) como uma dessas exceções. Antrobus e Kitson defendem que a “força da enfermagem estará em sua capacidade de desenvolver uma voz coletiva sobre questões de importância política [...] Uma voz unificada e uma direção clara sobre questões de política, irá portanto, sustentar a enfermagem para dar forma a uma posição de poder” (Antrobus&Kitson,1999:751). Em síntese, partindo da proposta analítica de Clark concebemos que a formação de enfermeiros ao inserir-se no ensino superior é influenciada pelo menos por três campos: a Profissão, o estado e o Mercado. Neste capitulo abordamos a prática discursiva do campo da profissão através de uma análise temática, não contemplando a forma como são produzidos, divulgados e consumidos os textos. O nosso foco foi na identificação de elementos do discurso acerca da formação de enfermeiros e de que forma elas constituem práticas discursivas. Foram identificados elementos como a ligação do ensino à prática, o conhecimento e desenvolvimento da disciplina e a desregulação do mercado. No campo da profissão, a constituição das práticas discursivas sobre a formação de enfermeiros apresenta vai desde uma tendência centrada no papel da academia até uma outra centrada no papel da prestação de cuidados. Estas práticas discursivas interpelam-se diretamente quando surgem elementos como a dependência da formação académica. As transformações produzidas no ensino da enfermagem têm sido rápidas e constituem um campo de estudo privilegiado onde é possível encontrar discursos que confrontam o ensino superior com o seu papel na sociedade. As universidades e politécnicos têm um papel central em sociedades que baseiam o seu progresso no conhecimento. O percurso apontado pelos intervenientes ligados às IES vincula-se à 113 construção do conhecimento disciplinar e científico. Todavia, o domínio da formação profissional de enfermeiros está a ser ocupado discursivamente por outros intervenientes. Estaremos perante uma contradição do pressuposto que determina que para maiores qualificações académicas, maiores são as competências? Nesta análise, esta proposição não foi validada, mas foi possível detetar indícios discursivos de que as IES estão a ser pressionadas a competir entre si e para além de si. Neste caso, em particular, o ensino tem correspondido a preparar para o exercício de uma determinada profissão, a enfermagem. Assim acontece na maior parte das profissões de saúde, inseridas num setor altamente competitivo e baseado no conhecimento. As reformas do ensino superior desafiam, elas também, este tipo de organização monolítica. A produção e circulação do conhecimento, e o seu potencial de transformação em competências geram tensões nos limites das categorias profissionais tradicionais. Será necessário indagar sobre as mudanças e resistências que no plano discursivo acompanham estas tensões tanto no campo do ensino superior, como no campo da saúde. Poderemos perspetivar a emergência de campos delimitados do discurso que veiculem orientações políticas distintas para várias temáticas da formação de enfermeiros. A identificação dessas orientações nos discursos dos vários intervenientes na formação de enfermeiros possibilita a criação da intertextualidade 71 necessária à construção de respostas formativas no campo da formação de enfermeiros, que se tornou amplo à medida que aumentou a permeabilidade e envolvimento de outras organizações, para além das académicas, como as empresariais e profissionais. 71 Intertextualidade é um conceito que surge no final dos anos 60 do século passado com os trabalhos de Julia Kristeva acerca de Bakhtin. Para Fairclough: “A intertextualidade de um texto é a presença no seu seio de elementos de outros textos (e, portanto, potencialmente vozes que não o próprio autor) que podem ser relacionados (dialogou com, assumiu, rejeitou, etc) de diversas formas. A forma mais comum e generalizada de intertextualidade é o discurso indirecto (incluindo a escrita e pensamento), embora existam outros (incluindo a ironia). O discurso indirecto pode ou não ser atribuído a vozes específicas, e fala (escrita, pensamento) pode ser relatado em várias formas, incluindo a reprodução direta das palavras reais usadas e o relato indireto (sumário)” (Fairclough, 2003, p. 218-219). 114 Capítulo III - Definição do Quadro Metodológico 115 1 - A teoria do discurso como forma de perspetivar a realidade Como vimos anteriormente, a análise temática da prática discursiva sobre a formação de enfermeiros em Portugal apontou a profissão como um lugar discursivo incontornável que reflete dois campos de produção de significado, o da academia e o das organizações profissionais. Esse trabalho prévio permitiu a elaboração de tópicos de pesquisa que pudessem ser operacionalizados em perguntas de investigação. A evolução em paralelo da formação e da profissão é uma temática onde confluem e se confrontam tópicos que poderão ser estimulantes para esta investigação. Outras temáticas interessantes também estiveram na base da construção dos tópicos de pesquisa, nomeadamente, a questão da decálage entre a teoria e a prática, a importância de fundar uma prática profissional autónoma e sustentada na evidência científica, especialmente no caso da enfermagem, considerada por algumas perspetivas sociológicas, uma quase-profissão. Desta forma, chegamos a uma lista de entrevistados (apêndice I) e o instrumento de colheita de dados (apêndice II) foi estruturado em nove tópicos:  políticas de ensino superior e seu impacto na formação de enfermeiros;  articulação entre políticas do ensino superior e políticas de saúde;  planeamento de recursos humanos na saúde e empregabilidade  concorrência interprofissional na saúde;  o estado atual e papel da investigação em enfermagem;  o modelo de desenvolvimento profissional promovido pela Ordem dos Enfermeiros  a formação em áreas de especialidade de enfermagem  a autonomia profissional  as IES e as estratégias de profissionalização dos enfermeiros As questões que nos colocamos através destes tópicos podem ser sintetizadas nas seguintes perguntas de investigação: De que forma os discursos sobre a formação de enfermeiros apropriam a dimensão das políticas do ensino superior? De que forma os discursos sobre a formação de enfermeiros apropriam a dimensão das políticas da saúde e a reconfiguração do Estado? 116 Qual o papel da investigação em enfermagem nos discursos sobre a formação de enfermeiros? Como emerge a estratégia de profissionalização nos discursos sobre a formação de enfermeiros? 1.1 - A constituição do corpus da pesquisa Foi necessário proceder à seleção de atores-chave vinculados aos campos de produção de significado (academia, organizações profissionais) identificados a partir da análise temática prévia. No capítulo anterior, debruçamo-nos sobre a análise de “material surgido naturalmente” 72 onde foi possível identificar atores-chave e temáticas representativas de alguns dos campos de produção de significado. A escolha dos entrevistados baseou-se no critério da frequência com que foram referenciados na prática discursiva e, analisado um segundo critério, foi a afinidade com os campos de produção de significado propostos no quadro teórico. A extensão e amplitude do corpus analítico (16 entrevistas) teve como objetivo possibilitar o aprofundar de distintas perspetivas sobre a formação de enfermeiros e procurar compreender de que forma se interligam, conflituam, assim como se existe hegemonia de um discurso em particular neste campo. Por outro lado, a escolha de atores já referenciadas na análise da prática discursiva permitiu aceder a depoimentos com grande riqueza para a análise dos processos de significação presentes na ordem do discurso da formação de enfermeiros. Verificamos que os atores-chave identificados na análise temática da prática discursiva se distribuíam conforme a sua pertença a estruturas de ensino e profissionais. 72 Philips e Jorgensen (2002:120) distinguem o material que surge do contacto com o investigador (a entrevista de pesquisa, por exemplo), daquele que é chamado material surgido naturalmente como por exemplo transcrições de textos científicos, conversas do dia a dia, textos dos média (jornal, tv, rádio, etc…). 117 Figura 9 - Atores-chave na formação de enfermeiros (campo discursivo da profissão) A preocupação foi a de identificar aqueles atores que têm produzido e mantido um padrão discursivo referenciado na prática discursiva ao longo de um determinado período do percurso da enfermagem no ensino superior. Por padrão discursivo entendemos a presença regular de alguns elementos discursivos inter-relacionados e veiculados no seio de um dado grupo ou amostra de uma população. A vantagem de utilizar material que surgiu por si mesmo, sem a intervenção do investigador, permitiu abrir caminho para uma análise da variação do discurso através dos campos de produção de significado. Isto foi possível uma vez que o investigador não teve intervenção na forma como o “texto” foi produzido, possibilitando o acesso às cadeias de intertextualidade (Phillips e Jorgensen, 2002:120). Após esta escolha, foram efetuados os contactos com vista à realização de entrevistas com esses atores-chave. Foram seguidos os procedimentos éticos 73 para a autorização da entrevista, sua gravação e opção de salvaguarda do anonimato. A totalidade dos contactos com atores-chave, para pedido de entrevista, foram efetuados entre abril e maio de 2009, tendo decorrido a primeira entrevista ainda em abril de 2009 e a última entrevista em outubro de 2009. Durante este processo de 73 O pedido formal de entrevista foi efetuado a cada entrevistado, identificando o investigador, o âmbito do estudo e a opção de salvaguarda do anonimato. Discursos sobre a Formação de Enfermeiros Dirigentes e/ou coordenadores de IES Dirigentes associativos: OE, Sindicatos, Estudantes (ex. FNAEE) Dirigentes de instituições prestadoras de cuidados (ex. gestores hospitalares…) 118 existiu simultaneidade nos procedimentos de entrevista, transcrição e validação dos textos por parte dos atores-chave. A fase de validação dos textos de entrevista estendeuse até março de 2010, ou seja, cinco meses após a última entrevista. O grupo de entrevistados é constituído pelos perfis apresentados no apêndice I. Obtiveram-se onze entrevistas entre os catorze atores-chave que contactámos. Das três que não conseguimos realizar, em dois casos não obtive qualquer resposta ao pedido de entrevista, e uma em que o pedido foi aceite não se obteve resposta após várias tentativas de agendamento da entrevista. Todos os pedidos de entrevista foram, em primeira instância, enviados por e-mail, e, em alguns casos, após resposta afirmativa, foi efetuado contacto telefónico para acordar o agendamento. Numa segunda fase, que decorreu entre março e maio de 2010, foram efetuadas entrevistas complementares a outros enfermeiros, de forma a obter mais dados sobre determinadas áreas do exercício profissional dos enfermeiros. Estas áreas tinham sido menos aprofundadas, nomeadamente a que diz respeito aos enfermeiros docentes do setor privado, enfermeiros com cargos de gestão e no associativismo. O critério de escolha dos sujeitos prendeu-se com a sua vinculação a estas áreas menos aprofundadas na primeira fase de entrevistas. As entrevistas complementares foram desenvolvidas com profissionais com os perfis apresentados no apêndice I. Não foi possível concretizar entrevistas a responsáveis pelo ensino da enfermagem no setor privado, embora tivéssemos efetuado diversos contactos em IES do setor privado durante vários meses. 1.2 - A entrevista Neste trabalho, as entrevistas constituem o material central a analisar. A capacidade de aprofundar o discurso é a maior das vantagens da entrevista de pesquisa, assim como uma maior simplicidade de interação que a situação em grupo. Steinar Kvale (1996) equaciona a entrevista de pesquisa numa ótica de construção de conhecimento sob a forma de conversa: Uma entrevista é uma conversa, um diálogo entre os dois parceiros sobre um tema de interesse mútuo. Com a perda da fé em que uma realidade objetiva pode ser espelhada e mapeada em modelos científicos, há um movimento na direção do discurso e da negociação sobre o 119 significado do mundo vivido. O conceito socrático de diálogo está a emergir. O primado da conversa é amplamente reconhecido dentro da filosofia atual […] os textos da entrevista não se limitam a remeter para uma realidade para além dos textos, mas o discurso dos participantes é do seu próprio interesse, e os autores levantam questões, tais como, como é construída a conversa? e o que é veiculado por ela? […] a análise do discurso não é tanto um método mas uma perspetiva centrada na natureza construtiva do questionamento, transcrição e análise de entrevistas de pesquisa (Kvale,1996:43) Foi elaborado, como já referimos, um guião (apêndice II) com um conjunto de tópicos de pesquisa para a entrevista semiestruturada, que foi sujeita a gravação áudio com o consentimento dos entrevistados, para possibilitar maior fidedignidade na sua posterior transcrição. Aos entrevistados também foi dada possibilidade de responderem por escrito às questões incluídas no instrumento de pesquisa. A resposta por escrito tem vantagens e desvantagens em relação à interação presencial proporcionada pela entrevista. Uma das vantagens é a de proporcionar um tempo de resposta controlada pela reflexão e ponderação individual de cada entrevistado. Em termos de desvantagens, temos uma limitação quanto à riqueza discursiva proporcionada pelo estilo informal de resposta que, por vezes, se consegue na interação presencial. A ausência de sinais paralinguísticos 74 não representou para nós, uma limitação, dada a natureza do estudo e os seus objetivos não estarem relacionados com a análise psicolinguística. A análise do discurso não pretende desocultar pretensos significados ocultos por “detrás” do texto, mas sim evidenciar aquilo que emerge como resultado do processo entrevistatranscrição-validação. A nossa abordagem assenta na análise do discurso acarretando distinções e distanciamentos assinaláveis (ver quadro seguinte) em relação á análise de conteúdo que não se restringem à questão metodológica. 74 Os sinais paralinguisticos como o ritmo do discurso, as pausas e a entoação costumam servir para sublinhar o teor do conteúdo que é enunciado do emissor até ao recetor. Os sinais paralinguísticos demonstram sentimentos, características da personalidade, atitudes. Contudo, qualquer sujeito pode expressar a mesma emoção de maneiras diferentes, dependendo do dia, do momento, da situação e dos estímulos recebidos. 120 Quadro 4Síntese das aproximações e afastamentos entre Análise de Conteúdo e Análise do Discurso ANÁLISE DE CONTEÚDO ANÁLISE DO DISCURSO Objetivos de pesquisa captar um saber que está por trás da superfície textual analisar em que perspectivas a relação social de poder no plano discursivo se constrói Eu pesquisador espião da ordem que se propõe a desvendar a subversão escondida; leitor privilegiado por dispor de "técnicas" seguras de trabalho agente participante de uma determinada ordem, contribuindo para a construção de uma articulação entre linguagem e sociedade Conceção de texto véu que esconde o significado, a intenção do autor materialidade do discurso Conceção de linguagem reprodução e disseminação de uma realidade a priori; ação no mundo Conceção de ciência instrumento neutro de verificação de uma determinada realidade espaço de construção de olhares diversos sobre o real Fonte: Rocha e Deusdará, 2005 1.3 - A transcrição e validação das entrevistas Steinar Kvale (1996, p. 166) enquadra o processo de passagem do discurso oral para o discurso escrito como um processo ativo que está longe de ser neutro. A entrevista é o desenvolvimento de uma conversa entre duas pessoa. As transcrições estão congeladas no tempo e na sua base estão excluídas duma interação social. A conversa face a face torna-se fixa nas transcrições. A transcrição é uma transgressão, uma transformação de uma narrativa de modo oral numa outra narrativa de modo escrito. Transcrever significa transformar, mudar de uma forma para outra. As tentativas de transcrever entrevistas produzem híbridos, construções artificiais que não são adequados para a conversa oral nem o estilo formal dos textos escritos. Transcrições são traduções de uma língua para outra, o que é dito na tradição hermenêutica acerca dos tradutores também se aplica aos transcritores: traduire traittoritradutores são traidores (Kvale, 1996:166) 121 Para minimizar este aspeto de “traição”, e para podermos analisar o discurso resultando da reflexão do entrevistado, devolvemos as transcrições para que pudessem alterar e finalmente validar o texto que iria ser sujeito a análise. Tendo em atenção os procedimentos éticos e epistemológicos, aferimos previamente essas condições de desenvolvimento do corpus. Assim, foi claro que todos os entrevistados iriam ter condições de validarem a sua construção discursiva, quer desenvolvessem o seu texto oralmente, quer diretamente em versão escrita. Os atores que foram entrevistados presencialmente puderam rever, reformular e validar a transcrição da entrevista durante o tempo que fosse necessário 75 . Ao escolhermos o discurso como objeto de estudo, as entrevistas enquanto material qualitativo adquirem o estatuto de texto, que foi submetido a uma reflexão epistemológica sobre a política e as relações de poder contidas nos seus sentidos e significados, através de uma teoria que é ao mesmo tempo, método para essa interpretação. A política e as relações de poder existem inseridas numa realidade que se constitui dentro de uma certa ordem do discurso. 1.4 – A perspetiva de análise do texto O instrumental metodológico para a análise do material empírico recorreu a uma solução híbrida baseada em dispositivos analíticos da análise do discurso propostos tanto por Laclau e Mouffe como por Norman Fairclough. Esta opção teve como base, a procura de uma metodologia de investigação coerente com a problemática estudada, que consiste na apreensão dos elementos da ordem do discurso (ver capítulo II, secção 3.1) sobre a formação de enfermeiros. Reconhecemos que esta abordagem é ela própria geradora de significados e importante para a compreensão e promoção da intertextualidade entre diferentes perspetivas inseridas num “real” plural onde o conflito faz parte do devir da sociedade. O papel dado à ação indutora do 75 A desvantagem foi que, na prática, levou muito tempo a transcrever estas “conversas” e, por razões éticas e epistemológicas, tivemos de aguardar em conformidade com a disponibilidade de cada entrevistado pela sua permissão para usar este material na nossa análise. O tempo transcorrido neste processo para o conjunto das entrevistas foi de 12 meses (entre maio de 2009 e maio de 2010), tendo demorado 2 meses e meio em média por entrevista desde a sua realização até à sua validação final. 128 introduzindo neste trabalho o conceito de cadeia de diferença, Um antagonismo específica uma relação de conflito entre dois grupos sociais opostos. Embora o conflito pode ser acerca da religião, economia, sexo, raça, ou outras coisas, estamos lidando com um tipo específico de conflito. Um antagonismo existe quando grupos opostos se empenham para bloquear a identidade do outro. Os antagonismos operacionalizam-se através da utilização de duas táticas linguísticas complementares. O antagonizador faz uma "cadeia de diferença" em relação ao grupo particular que pretende dominar. Isso resulta numa linha de demarcação entre dois campos políticos: que representa um "nós" e outro representando "eles". O próximo passo para o antagonizador é estabelecer uma "cadeia de equivalência" pelo uso de uma linguagem ideológica que faz com que diferentes grupos antagonizados simbolizem uma identidade comum. Se, por exemplo, uma maioria nacional argumenta que todos os imigrantes e refugiados são criminosos e pedintes, foi estabelecido uma cadeia de equivalência que retira a todos esses grupos de suas características distintas. As cadeias de diferença representa a origem do conflito, enquanto as cadeias de equivalência amplificam o caráter conflituoso, não respeitando as diferenças "objetivas". No entanto, deve ser enfatizado que um antagonismo envolve um processo recíproco, o antagonizador nunca é totalmente dominante, na medida em que os grupos antagonizados se esforçam para fazer exatamente a mesma coisa, a fim de evitar novas perdas de identidade. Os antagonismos envolvem dominação, mas também resistência ativa (Andersen e Kaspersen, 2000:166). A análise do conflito foi iniciada em paralelo com a análise descrita anteriormente para os pontos nodais. Fomos sinalizando os momentos associados a cada um destes dispositivos analíticos à medida que encontrávamos relações discursivas que transportam o conflito. Esses momentos também foram trabalhados, encadeando excertos dispersos que veiculam um sentido determinado, de forma a evidenciarem o processo de significação no discurso. O conflito foi evidenciado a partir do intertexto sustentado no confronto entre excertos representativos dessa conflitualidade. A fase seguinte foi a de analisar as metáforas, começando por identificá-las e agrupálas. A análise das metáforas é um instrumento analítico que faz parte da proposta da análise crítica do discurso de Norman Fairclough. Citando o autor: As metáforas não são apenas adornos estilísticos superficiais do discurso. Quando nós atribuímos significado às coisas através de uma metáfora em vez de outra, estamos a construir a nossa realidade de uma forma ou de outra. As metáforas estruturam a maneira como nós pensamos e o modo como agimos, e os nossos sistemas de conhecimento e de crença, de uma forma penetrante e fundamental (Fairclough, 1992, p.194). 129 Foi efetuada uma análise das mesmas em relação aos momentos do texto onde se encontram, e a temática onde decorrem. Também foi efetuada uma comparação no intertexto de forma a identificar argumentos análogos associados a essas metáforas. Foram poucas as metáforas presentes no texto, contudo elas estavam ligadas ao processo de significação do mesmo significante-flutuante. A lógica global da nossa análise foi partir, inicialmente, à procura daquilo que é estruturante e poderá colocar os vários subtextos em comum (pontos nodais, e as respetivas cadeias de equivalência). E, numa segunda fase, perceber as particularidades que ajudam a agrupar os subtextos em função do conflito e luta pelo significado. Nesta linha de análise, foi possível apreender alguns pontos de condensação dos discursos, ou pontos nodais, que poderão ser enquadrados no plano da hegemonia. Estes pontos nodais estabelecem cadeias de equivalência e de diferença que vão estruturando o discurso. Melhor, falaremos no plural, em discursos, pois uma perspetiva aberta da hegemonia, permite equacionar vários discursos na ordem do discurso 81 sobre a formação de enfermeiros. Procurámos analisar as entrevistas como um todo, no entanto, poderemos encontrar diferentes discursos que determinam a natureza e polaridade destas cadeias de significação. No texto analisado (constituído pelo conjunto das entrevistas) encontramos cinco pontos nodais que permitem estruturar os discursos sobre a formação de enfermeiros. Para fins de sistematização e apresentação desta análise organizamos, no quadro seguinte, os elementos discursivos divididos por três principais domínios temáticos do discurso sobre a formação de enfermeiros. Quadro 5 - Síntese dos elementos da análise por dimensão temática Dispositivo Domínio das políticas Ensino Superior Políticas de Saúde Políticas da Profissão Pontos nodais hegemónicos licenciatura, investigação, massificação saúde/cuidar MDP Agonismos graus académicos das profissões afins concorrência interprofissional discurso médico Antagonismos IES públicas Vs privadas académia Vs MDP Significante flutuante mercado autonomia formação contínua 81 Ver capítulo II, secção 3.1 para uma definição do conceito de ordem do discurso. 130 A seguir visitaremos cada um dos domínios temáticos para aprofundar os debates presentes na formação de enfermeiros, apresentando momentos do texto que transportam as perspetivas em confronto, interpretadas através dos dispositivos descritos neste capítulo. 131 Capítulo IV – Análise dos dados: Domínio Temático das Políticas de Ensino Superior 132 A enfermagem integrou-se no subsistema de ensino superior politécnico (Decreto Lei n.º 480/88, de 23 de dezembro) em 1988. A entrevista de E5 enquadra este acontecimento num “processo evolutivo normal” da profissão. Para este entrevistado, há previamente dois marcos históricos, um deles com a reforma de 1965 82 , “que a programação curricular passa a estar estruturada, no contexto da época logicamente, em torno dos cuidados de enfermagem” (E5). O outro marco histórico anterior à entrada da enfermagem no ensino superior remonta ao contexto da revolução de abril de 74, a enfermagem para ser enfermagem só tem um nível de formação […] a profissão para ser profissão […] não podia estar subdividida em conjuntos de cuidados de primeira e cuidados de segunda […] é a evolução normal das sociedades, com aquilo que é o desenvolvimento social e o papel determinante da educação na qualificação dos seus recursos humanos (E5). No corpus, encontramos uma série de cadeias de equivalência. Neste trabalho optamos por fazer uma representação gráfica dessas cadeias de equivalência e outros momentos do discurso à medida que as vamos identificando. Desta forma o quadro apresenta uma lista dos símbolos utilizados na representação gráfica. Quadro 6 – Símbolos utilizados na representação gráfica do processo de significação do discurso Equivalência ↔ ou ↕ Diferença ≠ Antagonismo vs Implica → ou↓ ou ↑ ou ← 82 “Em 1965, face à situação vigente na Enfermagem Portuguesa, o Governo de então deu corpo "À Maior Reforma do Curso de Enfermagem Geral Levada a Cabo no Nosso País" (Decreto-Lei n.° 46448, de 20 de julho). Foi uma Reforma particularmente bem preparada e bem definida a nível internacional […]. A Reforma de 1965 obedeceu aos seguintes princípios; Exigência do 5º ano dos liceus, ou equivalente, para a frequência do Curso Geral de Enfermagem - que mantinha a duração de 3 anos; Dar aos alunos uma formação equilibrada e polivalente, de forma a torná-los mais capazes para atividades mais diversificadas, tanto em Serviços Hospitalares como de Saúde Pública; Melhorar a articulação entre as aulas teóricas e os estágios, fazendo com que estes fossem precedidos da respetiva introdução teórica; Organizar o plano de exames por forma a abordar mais os aspetos de Enfermagem, mesmo que isso significasse uma menor atenção a certas matérias do campo médico, como a Patologia” (Pedrosa, 2004,p.76). Esta reforma tem uma importância particular, como refere Marinha Carneiro, “o novo passo das reformas de enfermagem em 1965 consagraria o modelo dual de articulação da enfermagem — geral e especializada, surgindo neste contexto a especialização obstétrica, que começou a funcionar cm 1967. As modificações que surgiram a seguir, depois de 1974, alterando designações e adequando formações, em função de padrões europeus e da evolução social portuguesa, são tributárias deste modelo de formação profissional” (Carneiro, 2008: 702). 133 As entrevistas a E5 e E6, que remetem para o progresso histórico da formação de enfermeiros, desenvolvem a sua articulação a partir das condicionantes que permitiram a integração da enfermagem no ensino superior. A entrada da enfermagem para o ensino superior não constitui em si, um ponto nodal no corpus analisado, mas intervém na fixação do sentido que veicula o progresso da profissão à aquisição de qualificações académicas. A integração da enfermagem no ensino superior possibilitou a concretizou num primeiro momento o acesso dos enfermeiros a uma qualificação académica através da sua formação de base e, num outro momento, o enquadramento da própria disciplina científica de enfermagem nos graus académicos mais elevados, em pé de igualdade formal com outros saberes disciplinares das ciências da saúde. Figura 11 - Cadeia de equivalência progresso da profissão Progresso da profissão ↔ aquisição de qualificações académicas […] foi um processo difícil, com muitas reações adversas, em particular [...] de alguns setores médicos mais conservadores [...] houve alguma chacota pública e, mesmo nos espaços dos cuidados, lançavam-se, às vezes, um ou outro sarcasmo. Apesar de tudo, conseguiu-se, os enfermeiros, finalmente, também passaram a ser “doutores”. […] Os críticos [médicos] não se referiam aos [enfermeiros] que tinham o 12º ano, ou equivalente - não eram esses os casos - mas sim aos casos que conheciam que tinham o ciclo preparatório ou mesmo a 4.ª classe. Mas se isto, por um lado, foi uma fragilidade, por outro lado, foi uma força. E, foi uma força porque a profissão apresentou-se una, apresentou-se uma só (E6). Neste excerto encontramos um momento do discurso que, isolado, remete para um processo de antagonismo em que se conota o setor médico e a medicina como forças que tentam bloquear o desenvolvimento da identidade dos enfermeiros (aprofundaremos este ponto mais à frente). Verifica-se que a grande revolução da década de 80 que levou à integração do ensino de enfermagem no sistema educativo nacional no subsistema do ensino superior politécnico” foi produto da evolução histórica mas também da “evolução normal interna daquilo que se foi assumindo do que era o ensino da enfermagem, a sua estrutura, a sua exigência (E5). 134 Assim, A decisão de integrar o ensino de enfermagem no ensino superior vai desencadear uma série de processos [...] os docentes vão deixar de estar abrangidos, como estavam até então, pela carreira de enfermagem do Ministério da Saúde e passam a integrar a carreira do pessoal docente do ensino superior politécnico, sob a tutela do Ministério da Educação [...] começa a perceber-se que é preciso mais formação. E, as pessoas apercebem-se que têm de fazer mestrados, o que desde logo começam a fazer. E, é absolutamente deslumbrante, o esforço de formação [...] para, num curto período de tempo, já terem os graus académicos que lhes eram exigidos, nomeadamente, ao nível da carreira docente do ensino politécnico. É magistral, como nós conseguimos fazer isto! (E6). A articulação sobre o percurso da enfermagem no ensino superior incorpora a construção de um “nós” (enfermagem) que protagoniza a ação narrativa. Por vezes existe oscilação na amplitude deste “nós”, como é possível constatar neste último excerto. Em momentos das entrevistas dos docentes existe a circunscrição a um “nós” restrito ao papel dos docentes de enfermagem. A cadeia de equivalência que liga a via formativa à estratégia de profissionalização permite dar saliência ao papel dos docentes de enfermagem. Do mesmo modo, a integração da enfermagem no ensino superior está associada a uma “ascensão” da enfermagem como profissão através pela via formativa. Na área da enfermagem, uma série de alterações muito relevantes ao nível do ensino decorreram ainda antes de 1974. Estou-me a lembrar, por exemplo, da ideia de integração no ensino superior, da mudança de paradigma do curativo para o preventivo, na aposta no trabalho de parceria com as organizações de saúde, na aposta no trabalho comunitário, a defesa da autonomia profissional [...] um conjunto de questões que emergem nos anos 70 e que de alguma forma viriam a marcar a agenda depois do 25 de Abril. A enfermagem começou a conquistar cada vez mais o poder de se autorregular, mesmo antes de instituída a Ordem […] Com a integração no ensino superior amplificaram-se todas estas dimensões e facultou-se a aproximação a realidades internacionais – mobilidade de alunos, mobilidade de docentes, trabalho com organizações e programas internacionais (E2). No domínio temático das políticas do ensino superior encontramos três pontos nodais, os significantes “licenciatura”, “investigação” e “massificação”. Estes pontos nodais ajudam a definir a formação académica de enfermeiros, as suas características e a noção de percurso no seio do sistema de ensino superior. Eles organizam um conjunto de relações com outros significantes importantes como: a desarticulação formação- 135 profissão, Bolonha, a avaliação e acreditação de IES, a universidade. A entrevista E11, de uma docente e investigadora, apresenta a matriz de uma visão consensual de progresso cronologicamente encadeado desde integração no sistema de ensino superior até à adequação a Bolonha, no cenário da formação superior dos enfermeiros. Esta matriz é a base da articulação de alguns dos docentes no nosso corpus. A aquisição de uma formação superior permitiu elevar o ensino de enfermagem a outros níveis académicos, desde o Mestrado em Ciências de Enfermagem (1991), até à aprovação do Doutoramento em Ciências de Enfermagem, (2001).[...] A evolução do ensino de enfermagem traduziu-se no aumento da duração da formação passando de três anos do Curso de Bacharelato para quatro no Curso de Licenciatura em Enfermagem, como forma de permitir as condições de formação de enfermeiros necessárias para o exercício autónomo da profissão [...] o plano de aplicação do processo de Bolonha implicou um leque articulado de medidas de reestruturação do sistema de ensino superior português, e consequentemente do ensino de enfermagem [...] Os contactos com as instituições de ensino superior, organizações e associações profissionais e personalidades de reconhecido mérito, bem como os debates sobre a caracterização geral dos cursos propuseram o cenário para a organização dos perfis e competências de formação mais adequada para a área de conhecimento em Enfermagem (E11). Estas afirmações remetem para uma visão livre de conflito acerca do percurso da enfermagem no ensino superior. Existe uma correspondência no léxico que reforça esta noção, pois a formação “superior” é responsável por “elevar” o ensino, dado que “permitiu” criar as condições para a autonomia, “articulou” as medidas necessárias para estruturar o sistema e a “formação mais adequada” para a área de conhecimento da enfermagem. Neste capítulo, procuraremos aprofundar aquela visão de ausência de conflito no percurso da enfermagem no ensino superior e perceber como ela se articula a partir de dois significantes (licenciatura e investigação), pontos nodais para a estruturação do discurso sobre a formação de enfermeiros, quando este se debruça sobre as políticas de ensino superior. Podemos sustentar que apesar de dominante, essa visão desenvolvimentista do percurso da enfermagem no ensino superior não está isenta de elementos de conflito e muito menos é consensual nas articulações do corpus analisado. 136 1 – A Licenciatura em Enfermagem A formação inicial em enfermagem com grau de licenciatura é o marco histórico que permitiu dar o maior salto para a profissão. Esta conquista é perspetivada, em alguns momentos das entrevistas, como fruto do sentido de “oportunidade” dos enfermeiros numa agenda pelo reconhecimento social e académico. Onde vai haver um fator, na minha leitura, absolutamente decisivo é na passagem da formação inicial do grau de bacharel para o grau de licenciado. Aqui, sim, aproveitou-se uma oportunidade que não foi criada para os enfermeiros [...] tinham decorrido dez anos (no ensino superior], mas o processo ainda não estava completamente consolidado [...] este processo só está mais ou menos consolidado nos finais já da década de 90. [...] A alteração da lei de bases da educação foi claramente dirigida para os professores do ensino básico, os enfermeiros limitaram-se a aproveitar a oportunidade: […] um grupo - mais uma vez, daqueles que não têm visibilidade - teve, na altura, um papel decisivo nesta mudança: os diretores das escolas de enfermagem que, na época, constituíam um conjunto de pessoas influentes e determinadas (E6). […] no âmbito da educação foi reconhecido que esse era o caminho e foi comparar porque é que na educação era e na enfermagem não era, foi isso que permitiu o salto para a licenciatura, [...] se fossemos pela lógica exclusiva das condições sob o ponto de vista da carreira académica dos docentes não tínhamos condições para progredir de acordo com a lei de bases. Portanto foi o sentido de oportunidade no sentido positivo dizer “Não, há aqui um caminho que está feito, um caminho que deve ser reconhecido” e ponto final (E5). A licenciatura em Enfermagem como formação inicial 83 emerge como marco nas políticas de ensino superior tanto para os docentes de enfermagem, como para representantes de organizações profissionais (ROPs). Várias são as razões apontadas, entre elas: - mudança de paradigma centrado em tempo (3 anos e 4600 horas) para um paradigma centrado na aquisição de competências. [...] a mais importante [medida] nas políticas de educação, eu acho que foi a licenciatura […] sobretudo há uma mudança de paradigma [...] portanto que a licenciatura em enfermagem mais 83 O Curso de Licenciatura em Enfermagem é instituído pelo Decreto-Lei n.° 353/99, de 3 de setembro. 137 do que cumprir um calendário obrigatório de tempo, e mais de que passar aos estudantes um conjunto de conteúdos que estavam elencados na diretiva que Portugal tinha transposto, havia um conjunto de competências que tinham de ser desenvolvidas (E3). - união entre “enfermeiros de vários setores” em torno de um objetivo comum e estruturante para a profissão. a aprovação da licenciatura foi mesmo um momento chave, e por várias razões, não foi só, porque isto demorou tempo. Teve que haver pressões por parte dos enfermeiros, e além disso, foi um momento também de união entre sindicatos, associações, escolas […] era um passo importantíssimo para a profissão, a pensar na formação dos enfermeiros, mas a pensar também nos efeitos que podia ter na prática e eu acho que foi mesmo (E4). Ao longo do percurso da enfermagem e a mesma coisa para a licenciatura, foi preciso manifestações, foi preciso greves, foi preciso isso tudo. E esta é a nossa história, em torno das questões estruturantes da profissão. Portanto o marco da licenciatura é um marco de importância crucial nas relações das profissões de saúde, crucial (E5). A licenciatura como formação de base corresponde a um ganho dos enfermeiros e suas instituições/organizações representativas, pois é perspetivado ao nível da profissão como um todo. Esta articulação reforça a ligação à uma cadeia de equivalência clássica em que ao aumento de qualificação correspondera a ascensão social individual e de classe. Neste caso, o percurso é equacionado para toda a classe profissional, sendo defendido que a “agência” dos enfermeiros foi determinante. A licenciatura de enfermagem trouxe desafios de adequação das IES àquilo que é entendido como uma mudança de paradigma. entre 88 [entrada para o ensino superior] e 98/99 [licenciatura de base], não há exigências sob o ponto de vista jurídico ou sob o ponto de vista legal que obrigassem a grandes alterações a não ser na carreira docente, a marca vem da aplicação da carreira docente do ensino politécnico aos docentes do ensino de enfermagem [...] e o acabar progressivamente com a existência de um currículo único, aplicado em todas as escolas, que sempre existiu em termos de Departamento do Ensino de Enfermagem [do Ministério da Saúde] (E5). são precisos anos para entenderem a diferença que há entre formar uma pessoa com a licenciatura ou com um curso que é profissional […] uma visão que os docentes têm que ter diferente. Em vez de olhar para os estudantes como recursos que são [...] os docentes também são levados com muita frequência, ou têm sido ao longo dos tempos, a olhar estas pessoas, este 144 Perdemos, do meu ponto de vista, no sentido de não termos conseguido termos uma saída logo no segundo nível não é, e saímos com primeiro […] os empregadores veem com maus olhos um primeiro nível, a formação das pessoas a primeiro nível. […] Depois é a equidade dentro da equipa de saúde, ou seja, as pessoas com quem trabalhamos, os médicos, os psicólogos, os outros, tem uma saída profissional quando começam a trabalhar tem o segundo nível […] Quando atingimos o mesmo nível em termos de formação [1999] isso começou a perturbar as equipas porque achavam que era um par ali efetivo, não um par porque era alguém que era importante naquela equipa, ou se distinguia mas porque formalmente também tinham que admitir isso. E no início do ano 2000, não sei, 2001, 2002 por aí, eu acho que começou a haver uma perturbação. Depois, enfim, depois com a saída do processo de Bolonha eu acho que se agravou. Os enfermeiros tomaram consciência disso (E13). Os efeitos de Bolonha, e do consequente esvaziamento do significado da licenciatura são refletidos no discurso de enfermeiros com cargos de gestão hospitalar. Estes efeitos são entendidos como constrangimentos ao evoluir profissional da classe. Bolonha foi prejudicial para o “valor de mercado” do trabalho dos enfermeiros. A luta pelo reconhecimento da classe (“nós”) está presente nestes momentos da articulação do agonismo de grau académico. Encontramos uma via alternativa de articulação do significante “Bolonha”, segundo a qual seria benéfica a redução da duração da formação de base com manutenção do mesmo nível de competências. Esse discurso não enquadra o processo de Bolonha no agonismo discursivo apresentado, equacionando a vantagem de ter “flexibilidade” no tipo de formações que as IES desenvolvem. Numa linguagem de mercado, as alterações resultantes de Bolonha devem ser adotadas enquanto uma estratégia de aumento da competitividade da profissão no mercado de trabalho. Esta é uma articulação alternativa à cadeia de equivalência apresentada na Figura 13. Esta é uma via de articulação que apenas foi encontrada no subtexto E6. Contudo, representa um conjunto ordenado de momentos (alguns dos quais citados adiante) de confluência do significante Bolonha com o progresso da profissão, que é interessante pela dissociação com os argumentos “históricos”, que sustentam mais qualificação para os enfermeiros da prestação e o mesmo nível de formação académica para a entrada no exercício profissional. Bolonha faz-me sentido porque vai de encontro aquilo que era uma aspiração antiga que me parece muito adequada aos nossos tempos: formações de nível superior mais curtas, mais 145 flexíveis e que permitam, num primeiro momento – 1.º ciclo -, ingressar no mercado de trabalho, deixando o 2.º ciclo para a formação daqueles que já estão no mercado de trabalho […] eu equaciono como possível nós mantermos o nível de competências que tínhamos, admitindo que ao fim de 3 anos é possível formar para isso (E6). 1.2 - O significante Bolonha Como vimos, o processo de Bolonha, e o conjunto de políticas a ele associadas surge nos discursos analisados como uma referência bastante presente. O sindicalista E9 integra o processo de Bolonha num processo político abrangente de liberalização com privatização de várias áreas do setor público, entre as quais a saúde e educação. […] entrou claramente com isto tudo uma agenda oculta que é o processo de Bolonha é também uma via e um mecanismo para baixar os custos do trabalho à escala europeia [...] reduzir a duração das formações e consequentemente com isso baixar os custos de trabalho [...] estamos a falar na área da saúde em relação às licenciaturas (E9). Na perspetiva de E9, Bolonha afasta a enfermagem do seu percurso de valorização social pela via académica, pois é conotado com redução do valor do trabalho e aumento da assimetria entre os subsistemas no modelo binário de ensino superior. A enfermagem torna-se menos apelativa como profissão, considerando que formação no SESP é de natureza profissional afastando de uma desejável forte componente científica. A figura seguinte refere-se à cadeia de equivalência presente nas entrevistas de E9 (acima), E3 e E16 (que veremos a seguir). Figura 14 - Cadeia de equivalência: SESP/ensino profissional SESP → Bolonha ↔ Ensino Profissional → Diminui o valor social do trabalho Na cadeia de equivalência encontrada no texto é estabelecida a ligação entre o processo de Bolonha e o aproximar do ensino da enfermagem de um ensino de cariz profissional, tendo como consequência a perda do estatuto reivindicado e do valor social atribuído ao exercício da profissão. Algumas das entrevistas (como E3 e E16) veiculam críticas à forma como se fez a adaptação de Bolonha em Portugal, nomeadamente à penalização do SESP, e 146 consequentemente da enfermagem, por serem direcionados para um ensino eminentemente profissional. o próprio decreto-lei que fez a adequação de Bolonha e o que fez a reorganização do ensino superior, portanto 74/2006, aumentou o fosso entre os dois sistemas quer ao nível do seu desenvolvimento, quer ao nível do desenvolvimento da investigação, de facto colocando em patamares diferentes, eu penso que, e também mercê de alguma diminuição dos públicos que progressivamente têm vindo a aceder ao ensino superior, o ensino politécnico verá e naturalmente isto é um fenómeno que pode ter uma regularização natural sem nenhuma intervenção politica, mas o ensino politécnico ver-se à destinado a fazer ensino profissional e não tanto a continuarem a ser instituições fortes do ensino superior (E3). O diploma do CLE é situado ao nível de Licenciado de Bolonha, marcando um retrocesso em comparação com o nível de licenciatura pré-bolonha [...] poderemos considerar “atentados” à Enfermagem enquanto comunidade cientifica, ao enfermeiro enquanto conceptor de cuidados, e assim dizendo contra a própria autonomia da profissão [...] O aparente retrocesso que querem impor à profissão de enfermagem e sua formação determinará novas assimetrias no âmbito das profissões de saúde e na relação interprofissional no seio de equipas multiprofissionais (E16). O Processo de Bolonha surge ligado a constrangimentos para a enfermagem, como obstáculo à concretização de uma agenda muito ligada ao desenvolvimento disciplinar e à aspiração de integração no subsistema de ensino superior universitário (SESU). [...] ao passarmos os licenciados para os três anos e não tem autonomia de exercício quer dizer que os licenciados de Bolonha são meros executores, são técnicos especializados executores. Portanto não concebem. […] aquilo que foi a evolução da nossa profissão e as tais questões de autonomia, o facto do REPE, a nossa carta de alforria, ter garantido a questão que somos uma ciência e estamos no mesmo patamar de igual com as outras ciências da saúde e com isto daqui decorre que nós na base da investigação temos disciplina própria, nós temos autonomia de exercício […] E, portanto, de acordo com este estadio de desenvolvimento da profissão, nós, a saída da formação de base ia ser ao nível do master e não dos licenciados (E9). Bolonha é melhor aceite no discurso de alguns entrevistados, quando referem os modos pedagógicos e dinâmicas organizativas do ensino-aprendizagem. a verdade é que se vivência um paradigma formativo mais direcionado para o futuro enfermeiro como aprendente ativo. Este novo modelo preconiza um desenvolvimento formativo contínuo ao longo da vida, o que vai ao encontro do novo modelo de 147 desenvolvimento profissional construído recentemente pela OE (E7). Outra das grandes mudanças inerente ao Processo de Bolonha era que a formação passasse a preconizar o estudante como agente da sua formação e o professor como o elemento que assegurava a relação dialética entre a teoria e a prática, a formação e a ação. […] além de permitir produzir nos indivíduos a capacidade de modificar as condições do exercício das suas atividades quotidianas (E11). As escolas, mesmo as que estão integradas no politécnico neste momento, não fazem o que seria de esperar, era que elas fizessem parcerias ao nível da investigação […]mesmo com Bolonha, a reprodução de mais do mesmo tem acontecido, salvo honrosas exceções e com certeza são bastantes, mas o ensino ainda tem seguido muito a lógica transmissiva e não a lógica do estudante, […] Isto não depende da vontade política, depende da vontade local, das próprias instituições se agregarem e fazerem entre si sinergias, desenvolverem sinergias dando origem a novos contextos de formação (E3). O paradigma do ensino centrado no aluno e a mobilidade e intercâmbio entre instituições fazem parte de uma cultura de formação académica que se vincula a Bolonha. Pode-se perceber que “mesmo com Bolonha” existem fragilidades a apontar dado continuarem a existir modos pedagógicos transmissivos ou que fogem ao pressuposto organizativo em que “bigger is better” 85 . O “agregar”, desenvolver “sinergias”, “parcerias ao nível da investigação” poderá ser, como observam Bonaccorsi, Dario e Simar (2007, p.155) uma característica de concentração própria de sistemas institucionais que alocam fundos de pesquisa em proporção à produção editorial 86 , sendo que ideia subjacente é que as instituições devem mobilizar recursos e equipas de investigadores com tamanho e diversidade (traduzida pela frase-chave “massa crítica”) suficientes para assegurarem a competitividade. Uma vez que esta 85 Johnston (1994, pp. 25-26) refere que “recurso proeminente da política de apoio à investigação em muitos, embora nem todos os países, nos últimos vinte anos tem sido a adoção e implementação de processos de alocação de recursos que fornecem "seletividade e concentração". Implícito nessas políticas tem sido o pressuposto de que 'maior é melhor', por outras palavras, que os benefícios da investigação científica da economia de escala. Esta abordagem tem sido mais pronunciada no Reino Unido e, em certa medida, noutros países anglo-saxónicos, mas tem sido objeto de reflexão e experiência em muitos outros países também”. (Johnston. 1994, pp. 25 6) 86 Os mesmos autores referem que “Na medida em que atividade de publicação segue uma distribuição fortemente assimétrica, não é de estranhar que os fundos de investigação não sejam alocados numa base uniforme. No entanto, as políticas públicas com base na massa crítica e de grandes institutos induzem níveis mais elevados de concentração”. (Bonaccorsi, Dario, e Simar, 2007, p. 155) 148 competitividade é essencial para aceder ao financiamento público das unidades de investigação, torna-se essencial a concentração também ao nível de investigadores doutorados (PhD) nessas unidades 87 . O entrevistado E3 refere que as IES de Enfermagem fazendo parte do SESP não estão a evoluir no sentido esperado de criação de “massa crítica” a partir da concentração de recursos. Esta realidade não é exclusiva da Enfermagem mas do sistema de ensino superior português como corroboram os investigadores do CIPES 88 Teixeira, Cardoso, Sarrico, e Rosa, (2007, p. 347) ao referirem que as “universidades públicas continuam a ser a espinha dorsal do sistema, nomeadamente em termos de investigação”. Estes autores referem que apesar do rápido crescimento a maioria das instituições privadas e institutos politécnicos são principalmente vocacionadas para o ensino, “com quase nenhuma atividade de pesquisa” 89 . Um docente e investigador explica que: a formação universitária embora possa revalorizar a imagem social da Enfermagem, ela só possibilitará uma crescente autonomia, se os enfermeiros forem capazes de aplicar e divulgar, no âmbito da sua prática de cuidados, a diversidade de conhecimentos fundamentais aos cuidados de enfermagem (E11). As Universidades podem ter cursos que aparentemente o mercado possa não acolher, mas que possam ser necessários para a evolução do país em determinados setores e em determinadas regiões. O ensino superior tem uma dimensão estratégica que não se pode coadunar como uma mera subordinação ao poder económico ou à racionalidade económica (E2). Nestes dois momentos de articulação encontramos a utilização do significante “universidade” e “universitário” no seguimento de um enunciado sobre a formação em enfermagem. Ou seja, subentende-se que no discurso se enquadra o ensino da 87 Como descrevem Teixeira, Cardoso, Sarrico, e Rosa (2007, p. 351) o sistema português de avaliação de unidades de investigação que, baseado na avaliação externa por um painel internacional da área do conhecimento específica, atribui um grau que vai de fraco a excelente. Este processo tem como critério de avaliação o número de doutorados e trabalho por eles efetuado. O resultado tem implicações diretas para o financiamento público dessa unidade que é feito por períodos de três anos. 88 Centro de Investigação de Políticas do Ensino Superior 89 Teixeira, Cardoso, Sarrico, e Rosa, (2007, p. 347) Na estrutura binária do sistema as universidades foram adjudicadas com um papel proeminente em termos de atividades de investigação, e os compromissos de ensino do seu staff docente são normalmente aliviados, a fim de promover uma maior ênfase na investigação (traduzido). 149 enfermagem no significante “universidade”. Este enquadramento é também feito de forma explícita, ao defender-se a aproximação ao SESU. A rejeição por parte do entrevistado E2 da aplicação de uma racionalidade meramente económica é um segundo aspeto, que deve ser realçado. O mesmo docente refere que o ensino deve “proporcionar uma resposta às necessidades objetivas do mercado de trabalho. Mas, por outro, também faz opinião”. Temos então uma das funções sociais da universidade, a reflexão e o pensamento, em termos de liberdade académica. ao contrário de algumas vozes considero que a quantidade não permite garantir a qualidade. O número elevado de enfermeiros, que todos os anos saem das escolas de enfermagem, nem sempre se encontram munidos das competências exigidas pela Ordem dos Enfermeiros. Apesar de serem os valores economicistas muitas vezes a falarem mais alto do que o processo formativo de qualidade, a realidade é que se formos muitos mas os cidadãos não nos reconhecerem competências acrescidas a valorização da enfermagem pode cair em descrédito, o que pode acarretar substituição por outros profissionais (mais baratos) ou pela exploração dos recém-licenciados. Deste modo, considero que emerge a necessidade de uma reflexão das escolas de enfermagem com intuito de perceber que percursos devem alterar (E7). 2 – A Investigação em Enfermagem O significante “investigação” está presente ao longo do discurso sobre a formação de enfermeiros, condensando à sua volta um conjunto de articulações, onde intervêm outros significantes que, como iremos sustentar, lhe conferem o significado através de cadeias de equivalência (evidências, universidade, academia). Este significante ajuda a fixar o sentido atribuído ao papel das IES de Enfermagem num conjunto de questões sobre a enfermagem enquanto disciplina do saber. a investigação em enfermagem será a pedra basilar de toda a Enfermagem, tanto a nível formativo como profissional, traduzindo-se numa prática baseada na evidência como fator de efetivação e de qualificação dos cuidados (E11). A identidade da “investigação em enfermagem” surge no discurso ligada a uma 150 cadeia de diferença 90 , que a define em oposição à “investigação feita por enfermeiros”. Essa cadeia de diferença realça que grande parte da investigação que os enfermeiros têm desenvolvido, tem contribuído para outras áreas do conhecimento. Está demarcação pressupõe que há um saber disciplinar próprio da enfermagem que demanda ser desenvolvido. Figura 15 - Preposição base da cadeia de diferença da investigação monodisciplinar Investigação em Enfermagem ≠ Investigação feita por enfermeiros Parafraseado um colega muito conhecido daqui da Escola, há uma diferença substantiva entre investigação em Enfermagem e a investigação feita por enfermeiros, e é obvio que isto também se reflete a esse nível, ou seja muitos desses graus académicos que têm sido conseguidos e que de facto tem dado um salto qualitativo á profissão não refletem necessariamente, investigação em Enfermagem, em boa parte reflete investigação feita por enfermeiros […] O que de modo algum, lhe retira algum mérito. O que significa é que se calhar não podemos fazer uma associação linear, entre aquilo que tem sido a produção científica dos enfermeiros e o evoluir científico da profissão de Enfermagem (E1). a investigação começa a ser mais focalizada e começamos a falar de facto, de conhecimento disciplinar, evidentemente que também nos distinguimos das outras disciplinas do conhecimento, o conhecimento é comum, mas existem outras disciplinas, e portanto nós queremos dar contributos para este conhecimento. Isto não inibe que se continue a fazer investigação centrada nos enfermeiros, centrada nas perceções que as pessoas de fora têm relativamente aos enfermeiros, mas começa a haver de facto, uma maior centralidade da investigação para o objeto central de estudo (E6). a perceção que eu tenho é que os enfermeiros a fim de alguns anos de formação, de exercício, quando decidem fazer uma formação desejam fazer uma coisa fora da profissão, desejam saber o que é que os outros andam a fazer e a pensar e deixa-me ter um olhar de fora para dentro [...] Têm esse desejo, e depois de terem feito essa formação, que geralmente é a nível de mestrado, muitos acham que é altura agora de se debruçarem sobre a profissão [...] as pressões também ajudaram a isto [...] por exemplo, para que os docentes de enfermagem façam doutoramento, e então o que é que eu ando a ensinar, ando a ensinar enfermagem, já se começa a notar nas avaliações dos cursos, porque o ministério também nos critérios de avaliação dos cursos de enfermagem quer saber quantos doutores há e enfim mestres (E4). 90 Para definição de cadeia de diferença ver capítulo III, secção 2. 151 O evoluir científico da profissão está associado ao fechamento em torno de um conjunto de saberes próprios, que deve ter um desenvolvimento prioritário pela comunidade dos enfermeiros. Além do exposto por McDonald 91 , ao analisar o projeto profissional da enfermagem britânica, temos um novo mecanismo de fechamento: a exclusividade de um conhecimento disciplinar procura ultrapassar a ideia de usurpação do monopólio epistemológico detido por outras profissões, nomeadamente a medicina. No discurso da legitimação académica, o desenvolvimento disciplinar e consequente exclusividade cognitiva é a base para a autonomia reivindicada da profissão que a pode libertar de constrangimentos ligados à subordinação aos interesses instalados no campo dos serviços e do emprego na saúde. os enfermeiros são trabalhadores do conhecimento, a matéria-prima que lhes permite tomar decisões é o conhecimento, mas não é um conhecimento qualquer, nem é um conhecimento multidisciplinar [...] Os enfermeiros para participarem nas equipas multidisciplinares, antes disso têm que ter o seu próprio conhecimento disciplinar, que tem de estar claro, e tem de estar claro qual é o conhecimento que eu levo para o picnic, qual é o meu contributo, não posso ter uma coisa vaga e porque eu sou meio médico, meio, não, não, eu não sou nada disso, eu sou enfermeiro e há aqui uma área da realidade que eu sei mais do que ninguém (E6). alguns défices, nomeadamente, ao nível da valorização cultural e científica são ainda sentidos e dificultam o reconhecimento e a autonomia profissional desejados [...] A investigação profissional é a grande esperança de evolução da enfermagem. [...] O grande pressuposto da investigação deve ser o de dar sentido ao que os enfermeiros fazem nas suas práticas, nas suas tomadas de decisão, sendo a pesquisa uma via indispensável na edificação desse sentido. Por outro lado, a divulgação da evidência científica dos resultados sobre a prática dos cuidados possibilitará a sua análise e, consequentemente, dar-lhe-á visibilidade (E11). E8 refere-se à investigação como uma atitude permanente que vai colmatar o problema da falta de definição do “núcleo”, o que remete novamente para a necessidade 91 MacDonald, estudando o caso britânico, refere que “a enfermagem é um exemplo de um projeto de “fechamento duplo” baseado na luta por um registo oficial dos seus membros e uma única porta de entrada na profissão, cujos “objetivos de exclusão foram vinculados a objetivos complementares de usurpação, que desafiaram as relações de poder existentes na enfermagem. A sua intenção era eliminar, pelo menos em parte, a autoridade dos médicos do sexo masculino sobre as enfermeiras e o controlo que os hospitais tinham sobre o trabalho de enfermagem, enquanto ao nível social do patriarcado houve a intenção de passar uma ocupação feminina para fora do controlo dos homens. Elas tinham por objetivo alcançar alguma autoridade sobre os hospitais em que trabalhavam e alguma autonomia nas tarefas que realizavam” (MacDonald, 1995:139). 152 de fechamento disciplinar. o nosso núcleo duro nas teorias de enfermagem, não existe, pelo menos localizado, é errante. Este é então, um dos problemas mais graves que temos e devemos resolver […] Os enfermeiros têm que ter a noção clara que a investigação é uma atitude; têm que ter constantemente a mente aberta àquilo que está à sua volta e, de vez em quando, vem a descoberta, normalmente por acaso, como aconteceu com a maioria das descobertas históricas (E8). Existe ainda um debate entre uma estratégia de desenvolvimento monodisciplinar e uma outra de desenvolvimento multidisciplinar. Este debate é percetível nas entrevistas na medida em que remete para a intertextualidade 92 dentro daquilo que é um discurso cientifico-académico da enfermagem. Os atores mobilizam outros textos e vozes, nomeadamente para se reverem nesse pensamento de que a investigação em enfermagem evoluiu rumo a um desenvolvimento disciplinar com corpo de conhecimentos próprio. Por exemplo E1: “Parafraseado um colega muito conhecido daqui da Escola”. E seguidamente o E6: a Marta Lima Basto quando diz, de um tempo em que os enfermeiros produziam conhecimentos [...] O processo até aqui é todo mais ou menos o mesmo, mesmo que fosse docentes a fazê-lo, o que contribuía para melhor conhecimento da enfermagem, as representações dos outros sobre a enfermagem? Divulgamos esse conhecimento, podemos integrá-lo em alguma unidade curricular eventualmente que refira esse aspeto, mas a prática dos cuidados não chega lá, porque não tem utilidade para a prática. Não é útil para a prática. Pode ter uma ínfima contribuição para a prática dos cuidados, mas pouco (E6). O que nós não podemos fazer, é fazer investigação noutros domínios sem claramente percebermos qual é o relevo que isso traz para a enfermagem […] Isto não é uma questão fraturante, mas é uma questão que ainda divide as pessoas. Agora desde que se faça a investigação em enfermagem, independentemente dos contextos e da transversalidade, penso que essa será sempre uma mais-valia. Mas obviamente eu não sou um defensor de uma investigação puramente no domínio da enfermagem e por que penso que o conhecimento não é estanque (E1). A cadeia de diferença que estrutura o fechamento disciplinar da enfermagem, é alimentada pela intertextualidade no discurso sobre a investigação em enfermagem 92 Sobre a definição de intertextualidade ver capítulo II, secção 3.2. 153 provavelmente nos círculos académicos onde se desenvolvem os mestrados e doutoramentos em enfermagem. Este tipo de articulação está de acordo com aquilo que Georges (2003: 45-46) descreveu como a “adoção do discurso dominante da ciência para a sobrevivência”. Esta descrição sobre o discurso científico dos docentes de enfermagem tem na sua base o facto de os enfermeiros serem inicialmente outsiders na academia, enquanto mulheres e voz subalterna à medicina. Portanto, como grupo periférico, adotou o discurso dominante no seu próprio contexto como forma de se tornar “aceitável” aos olhos da academia. Georges refere, ainda, que nos Estados Unidos esta estratégia permitiu que estes enfermeiros académicos não só sobrevivessem, mas também prosperassem. Contudo, este sucesso trouxe o preço de direcionar a investigação para o “privilégio da publicação do artigo baseado em dados” e uma trajetória de estudos quantitativos para intervenção na mudança de comportamentos individuais, que Georges classifica como um enquadramento bio-behaviorista congruente com um contexto de neoliberalismo e pancapitalismo. Para o entrevistado E6 a investigação em enfermagem implica uma agenda prioritária, o entrevistado E1 veicula que há espaço para a multidisciplinaridade desde que o desenvolvimento monodisciplinar esteja assegurado. Do outro lado, deste debate sobre a natureza da disciplinaridade, encontramos os defensores da linha multidisciplinar que é defendida a partir de uma cadeia de equivalência argumentativa que interliga a investigação aos “resultados” na prática para as populações (constatável nos fragmentos de textos seguintes, alguns dos quais contestam a falta de resultados). Figura 16 - Cadeia de equivalência investigação multidisciplinar Saúde dos cidadãos e populações → Investigação multidisciplinar ↔ Resultados e ganhos em Saúde das populações Já nos podemos abrir mais ao exterior com alguma segurança, porque já formamos a nossa própria identidade [...] a enfermagem deverá também desenvolver cada vez de uma forma mais sistemática um conjunto de investigações em parceria com outros setores profissionais, investigação em saúde em geral. Acho que se tem feito pouco nessa área, vê-se poucos enfermeiros em projetos de investigação em saúde (estudos multidisciplinares) (E2). eu acho que seria muito mais interessante para o desenvolvimento de massa crítica e para a 256 ROPs é comum a valorização da prestação de cuidados, pois dão prioridade ao reconhecimento da diferenciação profissional, por parte dos cidadãos alvo dos cuidados dos enfermeiros. O MDP abre um novo paradigma sobre as necessidades de cuidados de enfermagem, que frequentemente eram associadas a uma perspetiva holística sobre a pessoa alvo de cuidados. No novo paradigma, concebe-se um incremento das áreas de especialização, assim como a especialização como parte do percurso dos enfermeiros. No discurso que suporta o MDP não se rompe explicitamente com o paradigma holístico do cuidar, ele faz parte do ethos da profissão. Contudo, a diferenciação parece ser a estratégia de profissionalização que oferece aos enfermeiros maior garantia de reconhecimento social e defesa de áreas de intervenção autónomas. o que se assiste é a uma disfuncionalidade relativamente às especialidades, com os enfermeiros especialistas a desempenharem tarefas meramente administrativas, longe da prestação de cuidados diretos aos pacientes ou desempenho de tarefas altamente especializadas. Isto não enobrece o seu papel e deve ser algo a ser revisto. No panorama atual o que se assiste é a enfermeiros especializados a prestarem cuidados cujos conhecimentos detêm, mas para os quais não são oficialmente reconhecidos ou pagos para tal (E12). O número reduzido de Enfermeiro Especialista, a percentagens destes que se encontram sobretudo a desempenhar cargos de gestão e docência, bem como o facto de não termos ainda explicitado junto do cidadãos e das instituições o que podem esperar objetivamente de um enfermeiro especialista (nas diferentes áreas de Especialização em enfermagem), tem a meu ver contribuído para o reduzido impacto das especialidades em enfermagem na Saúde) em Portugal. Diria que as respostas em enfermagem especializada, são no âmbito da clínica, escassas e claramente insuficientes perante as necessidades das populações (E16). Não descartando a participação da academia, E9 e E16 defendem uma intervenção direta dos enfermeiros prestadores/clínicos no seu papel de formadores. Nesta articulação, a investigação volta a ter o papel mediador de que já falamos antes. A procura de diferenciação implica o desenvolvimento de conhecimentos que sustentem e delimitem o campo de intervenção dos enfermeiros. Esse é um ponto de contacto no discurso de docentes e de ROPs entrevistados. A disseminação do conhecimento produzido pelos enfermeiros não pode ficar circunscrito às idiossincrasias das instituições prestadoras de cuidados necessitara de redes que os académicos desenvolvem. 257 na formação dos enfermeiros especialistas e é “ok, sim senhora, o percurso deve ser feito aqui”, não é? Mas também, de facto, com a participação ativa da academia, a participação ativa na ministração, designadamente, e noutras coisas, de evidência científica nessa área específica ou de especialização dos enfermeiros. Mas que sejam também os bons prestadores a ter um papel importante no processo formativo de aquisição de competências dos que lá chegam (E9). Para E16, trata-se de reconhecer as dinâmicas qualificantes dos contextos de trabalho. É estabelecida uma ligação entre este modelo proposto pela Ordem, e o paradigma da formação ao longo da vida. Existe uma tentativa de diversificar os percursos de formação segundo este paradigma em contraponto ao monopólio académico sobre a formação/acreditação. O papel da IESE [instituição de ensino superior de enfermagem] é insubstituível do ponto de vista de produção e difusão do saber científico e técnico em Enfermagem, o que é diferente de afirmar que deverão ter o “monopólio da formação” porque só nas IESE acontecem aprendizagens profissionais [...] As instituições de saúde, mas principalmente a interação nos cuidados e enfermagem são o contexto por excelência de aprendizagem profissional, aquele sobre o qual e para o qual se articulam e integram os diferentes saberes, aquele que melhor permitirá o desenvolvimento da competência profissional [...] negar isto é negar, todo um campo da Ciência de Educação que está na base dos processos de Formação Continua e de Aprendizagem ao Longo da Vida. Isto não contraria a necessidade da apropriação do saber científico e técnico nem a sua rigorosa avaliação [...] Saber perspetivar e “beber” o que de melhor existe em cada contexto formativo, é criar condições e dar sentido às melhores aprendizagens profissionais [...] contribuirá decerto para a expansão, qualidade e crescente impacto da enfermagem especializada nos resultados de saúde em Portugal (E16). E16 concebe a formação de especialidade, que é feita atualmente por pósgraduação numa IES, neste “novo paradigma”. A incoerência do atual modelo é que a pós-graduação não tem vinculação direta ao percurso profissional do enfermeiro, uma vez que a área de especialização pode ser diferente da área de prestação de cuidados do formando. Os ROPs concebem a especialização dos enfermeiros como um percurso necessariamente coerente com a prática de cuidados desse profissional. A defesa deste modelo poderá pressupor alguns constrangimentos ao modelo de formação académica regulado pela lei da oferta e da procura. até agora [...] a única via foi o curso de especialização [...] independentemente se esse modelo académico tinha ou não tinha uma ligação prática com a clínica que o enfermeiro desenvolve e as organizações e os cidadãos necessitam. [...] o novo paradigma diz que tem que haver 258 percursos estruturados, não é 4 ou 5 anos em pediatria que passa a especialidade, tem que ser percursos devidamente estruturados onde é preciso fazer horas onde efetivamente se adquire as competências especializadas de determinadas áreas, às áreas de especialidade e por outras acrescidas, etc. Aquelas que a realidade vier suscitar como áreas de especialidade importantes. […] Quer dizer, são estas coisas que podemos trabalhá-las corretamente no futuro, com instrumentos credíveis, com instrumentos rigorosos (E5). Existe uma tentativa de racionalização dos percursos de diferenciação profissional através do critério da utilidade para a prestação de cuidados, a qual parece não estar a ser reconhecida no modelo académico. Os enfermeiros mais diferenciados passam a ter responsabilidades no desenvolvimento dos menos diferenciados, não em virtude do grau académico mas em virtude do novo sistema certificação de competências profissionais. A hierarquia na estrutura profissional passa a estar de acordo com as competências profissionais exercidas na instituição prestadora de cuidados. Este é um modelo que procura um isomorfismo entre desenvolvimento e carreira profissional, que é apontada como uma das lacunas da aplicação do modelo académico de diferenciação profissional. As escolas contactam enfermeiros, de acordo naturalmente com os seus critérios, para acompanharem alunos no âmbito da especialidade, não é? E contactam outros enfermeiros, pelos seus critérios, para acompanhar alunos de base no estágio em conjunto com os docentes [...] Não há, digamos assim, um processo regulado, gizado, que harmonize, que homogeneíze pelo país tudo isso. E o modelo pode vir a potenciar isto. Aliás, damo-nos até com situações, por exemplo, em que jovens profissionais, mas pelo facto de terem licenciatura, têm a responsabilidade de acompanhamento de alunos em estágio. Bom, e isto é questionável não é? […] para gerir o processo de mudança não é suficiente discutir, e portanto tinha que ser um modelo com um processo organizado, regulado, sistematizado, acompanhado, tal, tal, que era vital para este salto (E9). O dirigente sindical da entrevista E8 desenvolve uma versão mais radical advogando o afastamento das IES dos percursos de especialização dos enfermeiros. O antagonismo da academia em relação ao MDP, parece recorrer a uma intertextualidade com os momentos do discurso em E8, uma vez que o antagonismo parte de uma ameaça percecionada pelos docentes quanto ao seu afastamento dos percursos de formação dos enfermeiros e do questionamento da credibilidade na formação de base. a formação especializada é no exercício que se obtém não é nas escolas. Que as escolas não 259 tem especialistas. E as especialidades devem ser tantas quantas […] as que forem necessárias […] qual a legitimidade em termos científicos, da escola que não tem especialistas lá, estar ao serviço de uma prorrogativa que tem, que eu posso transferir legalmente, para o departamento de ensino de enfermagem (E8). E8 clarifica o posicionamento das IES no sistema de formação dos enfermeiros, não havendo lugar para a participação destas nos percursos de diferenciação dos enfermeiros. O afastamento académico é legitimado segundo esta articulação porque os docentes estão arredados do exercício da profissão que nesta articulação é equivalente a dizer a prestação de cuidados às pessoas. Na prática articulatória acerca do MDP, surge ainda a adjetivação dos processos como “devidamente estruturados” e “processo organizado, regulado, sistematizado, acompanhado”, instrumentos como “credíveis” e “rigorosos”. Estes parecem ser momentos de “defesa” em relação à posição crítica dos docentes de enfermagem, e nomeadamente em relação ao argumento de ser um percurso com falta de cientificidade que veremos a seguir. Encontramos momentos do discurso que confrontam as IES com a possibilidade da formação de especialidade ter um percurso estritamente profissionalizante, e nomeadamente, agora em virtude do MDP. Alguns docentes rejeitam e questionam a formação feita exclusivamente nos contextos de prática profissional, porque não reconhecem potencial qualificante nem cientifico nas práticas profissionais em si. O “substrato científico” da profissão é concebido como património da academia, que pode ser disseminado através de percursos de formação académicos. Também a desqualificação dos “práticos” é feita a partir de uma noção de especialização do novo modelo proposto equivalente ao modelo biomédico no qual se estrutura tradicionalmente a organização hospitalar. eu continuo a achar imprescindível a presença das escolas enquanto garante de uma formação de suporte a esta especialização e que de facto até hoje se tem revelado como importante (E1). eu não considero que um enfermeiro que passou 20 anos a deitar um pingo no olho, que ele é especialista em oftalmologia, não considero. Não considero que um enfermeiro que está no serviço de medicina e que faz posicionamentos aos doentes, que ele é um enfermeiro de reabilitação, não considero. Não considero porque eu acho que há aqui uma falha [...] do que é o substrato científico da profissão, quer dizer é considerar que a profissão é técnica (E3). 260 A cadeia de equivalência presente no discurso científico-académico implica que na presença do MDP, as escolas fiquem arredadas da formação de especialidade que até aí ministraram. Figura 41 - Cadeia de equivalência MDP/ausência de cientificidade A inversão da pirâmide que a OE pretende promover com maior número de enfermeiros especialistas de que generalistas, e segundo o modelo de Benner (2001), será que todos os enfermeiros terão de ser especialistas ou peritos? A especialização, atendendo ao período de tempo necessário para a obtenção deste estádio (3-5 anos), promoverá uma sedimentação dos enfermeiros ao serviço com pouca ou nenhuma rotatividade? Tal como nos enfermeiros generalistas, a certificação terá um caráter definitivo ou será necessária a recertificação? (E11). Percebe-se aqui que um dos riscos apontados pelos docentes é a alegada permanência dos enfermeiros nos mesmos serviços ao longo do percurso profissional. Este argumento liga-se com o ethos holístico da profissão, que confronta diretamente este modelo com a estratégia de profissionalização baseada na diferenciação dos profissionais e das áreas nas quais se estruturam campo especializados de intervenção da profissão. Os defensores do MDP rejeitam a ideia de ameaça para as IES. A verdadeira ameaça para as IES seria manter a formação de especialidade vinculada à configuração atual. eu não vejo nenhuma ameaça nesta ótica à questão do ensino superior no que diz respeito à questão das especialidades, primeiro, logo muda a realidade. Hoje não há nada, e haverá cada vez menos, de que para as instituições prestadoras de cuidados seja um dado adquirido que aquilo que aprendo na especialidade [...] O diploma académico, eu passo a ter na instituição um conhecimento de mais-valia, muito pelo contrário, na realidade é o sentido inverso disto. E a tendência, se não alterarmos, vai ser essa (E5). As especialidades em enfermagem têm sido contestadas no seu modelo de MDP ↔ ausência formação académica na especialização ↔ ausência de cientificidade 261 diferenciação atual. Há necessidade de reconfigurar o número e áreas de especialidade a desenvolver. A este nível parece haver um consenso entre defensores do MDP e docentes entrevistados. Um exemplo que me está próximo e que é conhecido, é o enfermeiro de família enquanto a área consagrada do exercício profissional mas que ainda não está consagrada à luz de nenhuns percursos de especialização (E1). O terreno ainda é muito cartesiano, as pessoas ainda têm o pensamento muito formatado ao modelo tradicional [...] Mas as especialidades têm que nascer não porque os enfermeiros as pensam mas porque as pessoas precisam delas […] O mapeamento tem de sair do terreno (E3). as respostas… porque vão ser mais complexas, isto é, as necessidades vão envolver vários sistemas [...]Ou nós desenvolvemos sem perdermos a noção global, isto é, o cuidado do enfermeiro em termos globais mas dominamos uma área mais específica para intervir ou então outros profissionais vão emergir para dar resposta a isto [...] vamos continuar a ter necessidade de mais, e mais diversificadas especialidades como a gente lhe chama [...] o modelo vai determinar termos maior número de especialistas, termos enfermeiros especialistas em mais domínios [...] termos maior número especialistas e mais especialização é uma coisa que é muito consensual (E9). O texto da entrevista de E9 representa a tensão entre o ethos holístico e a demanda pela diferenciação como estratégia de profissionalização da classe, e que como vimos também é explorado pelos docentes nas suas críticas. No caso de E3, é explicito que as especialidades devem surgir a partir das demandas do “terreno”. Essas demandas devem ser “mapeadas” pela investigação em Enfermagem, o que na visão desta docente se opõe à uma exclusividade de uma “via profissional” de formação especializada. O terreno está sempre em evolução, mas repare que o desenvolvimento de investigação sobre estas várias áreas é fundamental (E3). Um dos docentes de enfermagem entrevistados defende o aprofundamento do modelo atual de formação (pós-graduação de matriz académica) para os processos de especialização em enfermagem. Esse aprofundamento deve seguir linhas internacionais. A enfermagem especializada é equacionada como enfermagem avançada, o que poderá estar em oposição com uma diferenciação baseada na compartimentação de saberes. 262 o atual leque de especializações e a própria estratégia formativa está longe de estar aprofundada […]as especialidades em enfermagem devem proporcionar o exercício de uma enfermagem avançada, sendo o leque de especialidades compatível com as áreas reconhecidas internacionalmente, designadamente pela OMS (E2). Os ROP, sendo apologistas do MDP defendem um outro modelo de diferenciação com intervenção ativa das instituições prestadoras de cuidados, uma vez que essa desarticulação é segundo o texto de E5 geradora de dificuldades no reconhecimento dos profissionais que prestam cuidados especializados. […] as duas primeiras especialidades que houve eram especialidades sem formação em enfermagem, que era parteiras e psiquiátricos. Não era preciso ser enfermeiros para fazer isso. Depois passou a ser preciso ser enfermeiro para poder fazer isso, depois foram-se criando outras especialidades. Nós temos, a primeira especialidade pós-formação inicial em 65 […] estamos a falar das especialidades que as instituições prestadoras foram assumindo como necessárias. […] Com a integração no ensino superior a evolução é a evolução normal do ensino superior, cada um vai fazer aquilo que quer […] Portanto não há uma responsabilização institucional no que diz respeito à mais-valia para os cuidados […] os enfermeiros poderão ter todos os diplomas académicos mas será difícil de dizer que isto impõe uma repercussão direta […] nem precisamos de ir fazer grandes investigações, neste momento isto é o que se está a passar […] as pessoas têm títulos de especialista e não conseguimos fazer reposicionamento (E5) Os docentes reagem à ideia de afastamento da matriz académica na formação de enfermeiros especialistas. Este afastamento é classificado como “pensamentos delirantes” (E2) que levariam à redução das competências e pertinência social dos enfermeiros. A formação de especialistas no âmbito do MDP, é classificado como “lirismo” e “muita vontade de mudar” (E2). A segurança dos pacientes poderá correr riscos com esta via profissional de formação especializada conforme E8 defende em fragmento de texto que apresentamos anteriormente. eu considero que esta via que vem só pela via profissional não me parece adequada […] é realmente tecnicista e malévola ao nível dos cuidados de saúde à população. E por outro lado, com grandes riscos para a segurança dos doentes e dos utentes. Quando hoje discutimos na Europa o safety patient, isto é muito importante e não é uma brincadeira de facto, a questão da formação especializada (E3). receio que a forma como este processo possa ser conduzido, quem certificará as competências 263 dos enfermeiros especializados, que critérios serão utilizados, com que enquadramento ficaram as já existentes, são algumas das questões que pairam no ar para mim [...] é natural que as reformas coloquem algumas dúvidas, e concordando com as novas especialidades propostas pela OE, receio que a ”especialização” nos moldes que são referenciados, possa conduzir a um conflito interno da classe, e a uma descredibilização perante a tutela e cidadão (E7). Nas entrevistas dos ROPs encontramos a defesa de uma via alternativa à formação académica de especialidade, contudo, concebem a continuidade desta. Neste argumento, os ROPs focam que a manutenção da via académica está a diminuir o valor das especialidades no sistema prestador de cuidados. O financiamento das IES é considerado por E9 o aspeto essencial para a defesa do modelo académico de especialização dos enfermeiros. Aponta-se desta forma uma causa económica como bloqueio ao desenvolvimento da profissão e dos seus efetivos. Esta causa de índole económica conjuga-se com a adesão às regras de mercado por parte dos dirigentes académicos como E6. A liberalização do ensino superior começa a estruturar-se como um problema para os enfermeiros prestadores de cuidados segundo a articulação dos ROPs. Estes procuram regular as condições do desenvolvimento profissional para combater a desqualificação profissional de que se queixam nas instituições prestadoras de cuidados e para a qual as IES estarão a contribuir. Pode-se ir fazer na mesma, porque as especializações vão continuar a existir, só se as escolas as acabarem, as especializações podem continuar a existir até com o modelo que existe hoje, ninguém põe isto e causa, agora não pode ser a única via. Que depois isso há de ser ponderado para a certificação de competências há de ser ponderado, mas não pode ser é a única via, porque esta única via conduz à desvalorização da própria especialidade (E5). aquilo que é o conhecimento, a formação e investigação, que o desenvolvem e ministram num curso de especialização, pode-se fazer num curso organizado, ministrado num estabelecimento, como eu posso desenvolver num curso organizado pela Ordem, da responsabilidade da Ordem mas onde eu me integro e organizo. Portanto isto não está em causa, só entendo que esta questão de querer manter os cursos de especialização nas escolas que tem a ver com o volume de emprego e financiamento da organização […] a manutenção até é um fator de certa forma bloqueador no desenvolvimento profissional e salarial dos enfermeiros face àquilo que é a evolução do dispositivo do mercado empregador (E9). Um docente refere escolas de enfermagem que “abriram portas” ao saber especializado, colaborando no processo de legitimação das especialidades e preparando 264 os especialistas para aprofundarem esse saber” (E2). A linha mais moderada no discurso sobre a defesa do modelo proposto pela Ordem sustenta que o novo MDP aumentará a amplitude da oferta formativa das IES. Portanto, o MDP será garantia de acesso a um mercado de formação especializada para as IES, embora diferente do atual ao ter de se ajustar a um modelo de formação integrado (Ordem, instituições de saúde e ensino superior) no qual se insere como uma das componentes pedagógicas e científicas. eu gostaria de ver é, primeiro uma participação clara das instituições de ensino superior na construção deste processo formativo […] a construção deste modelo abre espaços para a formação pós-graduada muito mais ampla das que hoje existem, porque abre a possibilidade de garantir um conjunto de oferta formativa que suporta estes percursos (E5). ainda que as especializações não devam ser apenas títulos atribuídos no âmbito académico, penso que é fundamental que a componente teórica seja lecionada em sala de aulas com uma vertente prática mais próxima dos contextos. Até aqui, as IES tiveram um papel fundamental para que existissem enfermeiros especializados nas instituições de saúde (E7). E as instituições têm que se adaptar e inovar face a esta certificação de competências. As escolas podem agora ser o complemento e aumentar os seus rendimentos e a sua procura pois o MDP irá promover uma procura da autoformação, formação essa que terá de ser obrigatoriamente complementada nas instituições do ensino superior (E10). A integração da academia, no projeto formativo associado ao MDP, é feita ao nível do sistema de certificação de competências especializadas, sendo assinalado o fator económico para que as IES se aproximem deste modelo. Poderemos estar aqui perante a elaboração discursiva de um protocolo de tipo comercial que possa ultrapassar as diferenças filosóficas entre docentes e ROPs sobre o processo de aquisição e reconhecimento de competências profissionais. Os docentes não abordam o aspeto financeiro da alteração de modelo, mas a aproximação quando acontece implica a “parcerias efetivas” o que remete para algum grau de formalização do papel dos docentes e IES. É importante que as IES reflitam sobre o seu papel na formação de enfermeiros especialistas e que a não exclusividade nessa formação se transforme numa inclusividade com os contextos das práticas de cuidados. Só a parceria efetiva entre ambos irá permitir fornecer o conhecimento adequado ao que os enfermeiros necessitam de desenvolver na profissão. O desafio está em promover uma aprendizagem reflexiva e dialética, em colaboração, 265 favorecendo uma aprendizagem significativa do que é ser responsável (E11). O discurso de alguns docentes problematiza as razões pelas quais existe um défice na diferenciação dos enfermeiros, centralizando nas condicionantes das organizações de saúde. Este argumento rejeita responsabilidades das IES no fracasso do modelo de diferenciação em curso. Pena é que os especialistas, nas organizações, não vejam reconhecido esse papel especializado e não se lhes proporcione recursos para sistematizar e levar mais longe a diferenciação do seu leque de competências. Porque será que aos profissionais de enfermagem sejam oferecidas cada vez menos condições para se especializarem? (E2). Nomeadamente E4 coloca este problema ao nível do reconhecimento dos diferentes graus de perícia e diferenciação funcional de competências clínicas (entre enfermeiros) dentro da estrutura hierárquica das organizações de saúde. O que implica a impossibilidade dos contextos de trabalho poderem assumir-se eles próprios como espaços de formação e desenvolvimento profissional, uma vez que as instituições de prestação de cuidados (hospitais, centros de saúde e outros serviços de saúde) têm sido incoerentes no seu modelo de gestão dos recursos humanos. Para que os contextos de trabalho possam ser qualificantes tem de existir uma configuração de equipas com enfermeiros em diferentes estádios de desenvolvimento. acho incrível, e aí, foi a legislação que permitiu [...] é abrirem concursos para enfermeiroschefes independentemente da sua área de especialização. Ora temos então enfermeiros numa unidade de cuidados intensivos especialistas em enfermagem obstétrica e na sala de partos especialistas em médico-cirúrgica [...] isto é o oposto de levar em conta as competências [...] esse enfermeiro tivesse a prestar, a ter uma função de coordenação para a qual foi preparado. Quer dizer, isto é a mesma coisa que não é preciso que um enfermeiro-chefe seja enfermeiro. O que para mim é horrível, para mim, uma equipe de enfermeiros é ótimo que tenha pessoas com vários níveis de competências gerais e é ótimo que tenha pessoas com competências já de perito, que são mais exigentes. E portanto é esse mix, é essa junção que faz com que uns vão aprendendo com outros e que outros vão desenvolvendo as suas competências (E4). Também E8 foca a problemática das chefias e a falta de reconhecimento dos enfermeiros especialistas. A enfermagem especializada é concebida como um exercício de prestação de cuidados direto às pessoas e famílias. 272 para os enfermeiros porque tínhamos enfermeiros muito jovens [...] temos aqueles serviços que são mais tecnológicos, unidades de cuidados intensivos, blocos operatórios, blocos de partos, que são mais intensivos, que são mais diferenciados onde a maioria são quase enfermeiros especializados, é muito mais difícil [...] não sei se o facto de serem muitos os enfermeiros especialistas, se são os enfermeiros que em termos do que é centralidade dos cuidados de enfermagem, a natureza dos cuidados de enfermagem, são os que estão mais bem preparados [...] dificilmente trabalhariam noutro contexto que não seja aquele, teriam muitas dificuldades. Por isso não sei se são esses em termos do seu desenvolvimento profissional, se eles atingiram um nível superior aos outros. Eu penso que não atingiram (E13). O significante “formação contínua” não está fixo no discurso, e o processo de fixação do significado parece estar a mudar a sua conceptualização centrada na capacidade de reflexão e procura da adaptação individual a qualquer contexto para um processo de aprendizagem coletiva onde as competências estão diretamente relacionadas com a exigência do desempenho particular de cada serviço de saúde e as condições que são proporcionadas para o desenvolvimento dessas competências. O primeiro significado está vinculado a um ganho individual que pode ser desenvolvido pelos percursos académicos enquanto o segundo está vinculado a ganhos organizacionais sendo desenvolvida em contexto de trabalho. 2A “autonomia profissional” como significante flutuante E16 dos enfermeiros é entendida no discurso dos entrevistados em várias vertentes. Não é possível fixar uma única definição de autonomia profissional e isto tem implicações para o entendimento de cada entrevistado daquilo que é o posicionamento da profissão na sociedade. O significante "autonomia" surge em articulações que se referem ao papel formação académica, à autorregulação profissional, aos modelos de prestação de cuidados e à investigação em enfermagem. A construção da autonomia profissional dos enfermeiros tem sido ligada ao conhecimento produzido e expresso sobre os cuidados com o intuito de obter ganhos em saúde. Esse corpo de conhecimentos desenvolvidos na enfermagem vai sustentar a intervenção qualificada do enfermeiro. A visão de “uma profissão, uma disciplina”, encontrada em algumas entrevistas, vai ao encontro da visão monodisciplinar da 273 investigação em enfermagem e da construção de zonas de prática profissional exclusivas dos enfermeiros. Esta é uma noção de autonomia que poderá responder à maior pressão concorrencial no setor da saúde. A defesa das áreas de intervenção seria equacionada pelo fechamento disciplinar da ciência de enfermagem. eu acho que autonomia profissional para os enfermeiros e está muito ligada à sua capacidade de exercer uma prática cientificamente fundamentada, que de facto tem em consideração alguns eixos estruturantes (E1). A efetivação da autonomia passa por uma visão científica da prática de enfermagem e da autenticação dessa perspetiva inerente e exclusiva do cuidar, como objeto de estudo (E11). Os enfermeiros para mim para serem autónomos, são capazes de olhar a realidade, na área que nós definimos que é da sua responsabilidade social […] que é centrada nas respostas humanas e nos processos de transição, e são capazes de tomar decisões sobre essa matéria e têm uma coisa que se diz exclusividade cognitiva, ou seja, disto ninguém sabe mais do que eles, é o que tem o monopólio daquele conhecimento, e portanto têm a capacidade de eles próprios dizer que são eles que sabem o que é que é bem e o que é que é mau e por vezes esquecem-se até na própria Ordem, é que os peritos para decidirem se um cuidado está bem ou não está bem, tem que ser um outro enfermeiro a vir dizer que é assim, jamais um médico vai dizer. É essa a autonomia profissional que eu vejo, tem conhecimento para tomar ele próprio as decisões e assumir as responsabilidades (E6). a autonomia profissional é a capacidade que os profissionais demonstram, porque eu acho que isto é preciso demonstrar, não basta só dizer eu sou, ou eu sinto-me autónomo, não! Eu sintome autónomo porque eu faço, porque toma decisões clínicas, portanto que eu como profissional tenho o saber necessário que vem da prática, do académico, de tudo, vários tipos de saberes e práticas, tenho o saber necessário e tenho as condições necessárias para tomar decisões clínicas e que são cada vez mais alargadas. [E4) A defesa de uma autonomia profissional sustentada no desenvolvimento disciplinar incorpora, na sua argumentação, a necessidade dos profissionais se afastarem do modelo biomédico que tem marcado tradicionalmente a estrutura dos serviços de saúde, com incidência particular nas organizações hospitalares. Michel Foucault utilizou o conceito de poder-saber 113 , que nos parece adequado para descrever o tipo de processo 113 Em “Vigiar e Punir”, Foucault lança o conceito de poder-saber referindo que “não é a atividade do sujeito de conhecimento que produziria um saber, útil ou arredio ao poder, mas o poder-saber, os processos e as lutas que o atravessam e que o constituem, que determinam as formas e os campos 274 de dominação no qual os enfermeiros procuram desenvolver a sua autonomia no desempenho de um papel duplo enquanto dominados e dominadores. Não há relação de poder sem constituição de um campo de saber, como também, reciprocamente, todo o saber constitui novas relações de poder. Todo ponto de exercício de poder é, ao mesmo tempo, um lugar de formação de saber. É assim que o hospital não é apenas local de cura, "máquina de curar", mas também instrumento de produção, acúmulo e transmissão do saber. Do mesmo modo que a escola está na origem da pedagogia, a prisão da criminologia, o hospício da psiquiatria. E, em contrapartida, todo o saber a assegura o exercício de um poder (Machado, 1993:21-22). Para Olssen et al, “Foucault foca-se nos discursos que reivindicam o seu avanço baixo o estandarte da ciência legítima mas que de facto permanecem intimamente interligados com a microfísica do poder” (Olssen et al, 2004:21). Este elemento de libertação dos constrangimentos do poder médico procura uma matriz identitária dos enfermeiros formados no ensino superior. Esta noção de autonomia profissional está vinculada à investigação e produção do conhecimento, como forma de criar a base de um poder que se materializa na tomada de decisão autónoma. Este último é um poder que, ao mesmo tempo, liberta e submete no quadro das relações com as pessoas alvo dos cuidados, e das relações interprofissionais na saúde. As IES têm contribuído bastante, nesta área, pois através da investigação podemos intervir clinicamente baseando toda a nossa ação em evidências científicas, o nosso corpo científico tem aumentado exponencialmente nestes últimos anos, e aqui as IES tiveram um papel vital […] é importante manter a nossa intervenção baseada na evidência e daí progredir para o respeito social da profissão. Uma maior autonomia leva a uma maior visibilidade social e dai necessidade económica da profissão, a fim de se traduzir em ganhos de saúde (E15). Eu acho que o ensino superior, nomeadamente o grande contributo da evolução científica e da investigação em enfermagem são instrumentos fundamentais para a autonomia dos enfermeiros [...] o fundamental é fornecer aquilo a que eu chamo as ferramentas para a prática profissional dos enfermeiros. E as ferramentas são sobretudo a capacitação para uma intervenção baseada na capacidade de tomar decisões fundamentadas [...] o que se é exigido hoje é muito mais e a sociedade espera hoje muito mais de nós, também paga mais para termos enfermeiros [...] Se possíveis do conhecimento” (Foucault, 1975:12). Olssen et al, ao explorarem este conceito, referem que ele “reivindica que toda crença ou conhecimento é socialmente construído, e como tal todo o conhecimento é contingente, nenhuns valores verdadeiros ou critério de racionalidade existem fora de um tempo histórico” (Olssen e tal, 2004:21). 275 centrarmos isto desta maneira cada vez mais temos mais capacidade para discutir, para abordar, para obrigar, para construir, para abordagens centradas efetivamente naquilo que são os cuidados que as pessoas necessitam, a sociedade, as famílias (E5). Este ethos ligado à produção de conhecimento disciplinar cria condições para o reforço da disciplina(ção) corporativa que resulta da interligação com a autorregulação profissional. A autonomia do profissional deve; nesta lógica, sustentar-se no rigoroso cumprimento de “boas práticas” profissionais, geradas pelo consenso de peritos transformando o saber em regime de verdade. Os mecanismos de apropriação e incorporação do saber poderão ser formalizados através dos modelos de prática e de desenvolvimento profissional promovidos pelas políticas da profissão, como é o caso do MDP. E16 pertence ao organismo de regulação profissional dos enfermeiros. a enfermagem existe não enquanto abstração mas concretamente, quando cada enfermeiro exercer com a noção do seu campo disciplinar e de intervenção profissional e enquanto juntos definirmos e regularmos os nossos destinos enquanto profissão […] dois fatores que considero pilares fundamentais da autonomia profissional: campo disciplinar específico e “autónomo”; autonomia nos processos de regulação profissional […] As IESE têm naturalmente um papel importante no desenvolvimento da autonomia profissional pela produção e difusão do conhecimento no campo específico da enfermagem […] Produção de conhecimento, formação e apropriação e incorporação da evidência no exercício profissional são condições que considero fundamentais ao desenvolvimento da autonomia profissional (E16). O processo poderá ser semelhante ao descrito para o percurso da medicina no século XVII, com as universidades a funcionar como instituições disciplinadoras e reguladoras dos enunciados, onde o saber experimentou, esse processo múltiplo de seleção, normalização, hierarquização e centralização, o que lhes conferiu homogeneidade, numa evidência do poder disciplinador que, conduzindo à organização interna de cada saber como uma disciplina, permitiu identificar e descartar o falso-saber e o nãosaber, bem como escalonar no seu interior os diversos tipos de saberes, num campo global a que se chamou a "ciência". É sob esta leitura de um processo de "disciplinamento de saberes polimorfos c heterogéneos" que Foucault encarava aquilo que no século XXVIII surgia como progresso da razão e desenvolvimento da ciência, de que a nova Universidade foi um dispositivo institucionalizador, sobretudo no papel de seleção - e de exclusão e desclassificação - dos saberes e no controlo da "regularidade dos enunciados" - ou "disciplinamento da enunciação" (Carneiro, 2008:32). 276 A autonomia profissional parece ter subjacente esta cadeia de equivalência entre o saber e o poder que sustenta o paradigma dominante da ciência, e que tem na medicina um dos maiores casos de sucesso entre corporações profissionais pela disseminação desse saber-poder durante o século XX. A par desta explosão tecnológica global também se assiste a outro fenómeno, que não sendo totalmente novo se vê reimpulsionado e renovado: a criação e desenvolvimento de agencias internacionais que veiculam as últimas aquisições do saber médico e influenciam as políticas de saúde dos estados; é o caso particular da Organização Mundial de Saúde (OMS) (Costa, 2009:51) A necessidade de construção de novos saberes emerge também como estratégia de libertação da profissão dos constrangimentos derivados desse saber-poder da medicina nem sempre explicito no texto. Esse tipo de constrangimento está presente na construção do conceito de autonomia, quando é objetivado em relação à atividade prescritora dos enfermeiros sobre as suas próprias ações. Essa capacidade prescritora tem várias interpretações, o que contradiz a simplicidade do enunciado “autonomia profissional é estar preparado para tomar a melhor decisão clínica” (E14). A tomada de decisão “clínica” representa uma problemática no discurso dos enfermeiros, pois debate-se com alguns dilemas quanto ao critério de distinção sobre natureza autónoma da decisão. Há quem o faça pela oposição entre técnico que executa e profissional que concebe os cuidados. A nova profissionalidade de desempenho do enfermeiro deixa de ser predominantemente de um saber técnico para passar a ser predominantemente de um saber profissional. Este modo caracteriza-se pelo facto de o desempenho não consistir no simples cumprimento de orientações externas ao enfermeiro ou na mera execução local de práticas de enfermagem préformatadas e insensíveis ao contexto, mas exigir a construção da intervenção de enfermagem no contexto da prática de modo a que esta se adeque à consecução dos objetivos desejados em cada situação específica (E11). Mas E8 coloca o mesmo tipo de distinção e rejeita a área de complementaridade 114 do trabalho dos enfermeiros no âmbito do conceito de autonomia 114 E8 vai “dialogar”, na sua articulação, com o conceito de complementariedade que ficou consagrado legalmente no ponto 3 do artigo 8 do Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros que refere: “Os enfermeiros têm uma atuação de complementaridade funcional relativamente aos demais profissionais de saúde, mas dotada de idêntico nível de dignidade e autonomia de exercício profissional” 277 como capacidade de prescrever os próprios atos. A complementaridade tem sido usada para descrever a natureza do contexto interprofissional na qual os profissionais de enfermagem se inserem. os enfermeiros não podem confundir autonomia própria, com dignidade de exercício. Nós somos autónomos e dignos na tomada de decisão, perante o problema que temos de resolver. Ora isto não é o mesmo que executar as decisões dos outros, com igual dignidade à deles. Temos de ter a capacidade, isso sim, de decisão com igual dignidade. A complementaridade é incompatível com a essência duma coisa porque transforma a substância dessa coisa em mero adjetivo qualitativo: a dignidade (E8). Ao contrário desta visão, para E9 a complementaridade não coloca em causa a autonomia dos enfermeiros, pois o cumprimento de uma prescrição externa é ainda uma decisão autónoma do enfermeiro. o meu conceito de autonomia é um conceito que está consagrado no REPE não é. Depende única e exclusivamente em termos de decisão clínica, da intervenção clínica da minha decisão. Sou daqueles que defende que mesmo no âmbito das intervenções interdependentes quando eu decido agir, porque é em termos interdependentes porque depende geralmente de uma prescrição, mas quando eu decido intervir, vou intervir autonomamente (E9). A problemática sobre o estatuto de complementaridade inter-profissional tem subjacente a gestão da autonomia profissional face a outros poderes, onde se destaca como já vimos o poder médico. A forma como se concebe a complementaridade tem impacto sobre o processo de significação da autonomia, o processo de libertação corre o risco de poder ser visto por alguns como uma tendência corporativista ou sectarista. O conceito de autonomia profissional refere-se a um campo de atuação em que é possível determinação um conjunto de ações independente, inseridas em decisões multidisciplinares, em prol do benefício máximo do paciente. Autonomia não significa sectarismo (E12). A autonomia profissional dos enfermeiros surge eminentemente ligada à possibilidade de tomada de decisão no contexto dos cuidados que presta, normalmente chamado de prática clínica. (Decreto-Lei n.º 161/96, de 4 de setembro). 278 Quotidianamente encontro obstáculos manifestos à vivência da autonomia não apenas no seu conceito literário mas na sua operacionalização, contudo, penso que o processo de”decidir segundo a nossa avaliação”, ainda que simples é o significado que melhor se enquadra para este conceito (E7). Autonomia profissional é a capacidade que a pessoa, no seu local de trabalho tendo em conta o contexto em que se insere, conseguir decidir por si (E10). Obviamente que autonomia total é um mito, mas se pensarmos que corresponde à capacidade de alguém determinar as suas próprias ações através de escolhas independentes, de poder superar-se na relação com os outros, de melhor realizar a sua experiência de trabalho, então a autonomia pode e deve ser aprendida na Escola (E2). Em E7 e E10 existe o ponto comum de que à prescrição dos atos profissionais subjaz uma tomada de decisão clínica própria. Nesse processo a expertise profissional é o recurso com a qual é gerida a conduta dos profissionais "especialistas". Embora as profissões (tais como a enfermagem e medicina), estruturarem a noção de autonomia como algo que lhes pertence e que está em oposição ao controle estatal, elas fazem parte do “aparelho estatal” sendo criado um espaço conceptual no qual a autonomia profissional e controle do estado são mantidos em tensão (Thompson, 2008:48). A autonomia profissional faz parte do processo que leva o estado a existir, não sendo possível funcionar um sem o outro. O ethos da profissão vinculado aos cuidados primários estando integrado no processo de profissionalização, como a que ocorreu na enfermagem em todo o mundo nos últimos tempos, facilita a autorização dos saberes do "perito". Também é de realçar no processo de significação da autonomia profissional a veiculação a uma parceria com o utente/família no intuito de desenvolver o enpowerment dos cidadãos nos cuidados de saúde. A autonomia dos enfermeiros tem vindo a ser legitimada através da veiculação a uma advocacia dos doentes. Wade e Wade definiram a autonomia profissional dos enfermeiros como, a crença na centralidade do cliente quando efetuam decisões criteriosas responsáveis, de forma independente e interdependente, que refletem a advocacia do cliente (1999:311). Na entrevista E8 liga-se a autonomia profissional do enfermeiro sustentada na advocacia do cliente, sendo que no discurso dos enfermeiros a palavra cliente raramente 279 está presente. Nos seguintes fragmentos de discurso que se debruçam sobre a crítica àquilo que Michel Foucault designa como o biopoder 115 , podemos constatar que o destinatário dos cuidados de saúde referido como “doente” ou “paciente”, que são significantes pertencentes às categorias tradicionais da medicalização do campo da saúde, é recentrado no seu papel na dinâmica de cuidados. Este recentramento implica alternativas ao processo de significação tradicional baseado na doença. na formação onde é que se pode fazer a diferença. Nós habituamo-nos, como nos habituamos a formar para os hospitais, no hospital a relação do enfermeiro, do médico e depois provavelmente pelo mesmo motivo do enfermeiro para o doente, é de alguma assimetria [...] Quando eu vou para os cuidados primários, e sobretudo agora, em que queres trabalhar sobretudo com pessoas saudáveis, com aqueles casais da parentalidade, de saberes se aqueles jovens estão preparados se não estão, que planeamento é que fazem, que cuidados é que têm, se sabem se não sabem, e as pessoas não estão lá. Tens que começar a desenvolver um tipo de competências que é, [...] tens que negociar, és político disto, tens que saber os recursos da comunidade, tens que ir para uma família que está em dificuldades, tens que ir negociar com o presidente da junta para ver se te arranja qualquer coisa (E6). Esta perspetiva da “advocacia” também surge na articulação de E8 Ora, os enfermeiros para serem autónomos têm de estudar estas coisas se não quiserem andar sempre a reboque. Se não vamos ver à epistemologia, qual é o nosso papel [...] Hoje, os enfermeiros só têm uma possibilidade, neste contexto, para serem diferentes dos médicos, é exatamente através da advocacia dos doentes; da defesa da saúde em detrimento da doença; da autonomização do doente restituído à libertação da doença, com o nosso contributo e trabalho; o médico só privilegia a doença; o enfermeiro deve privilegiar a saúde, restituindo o indivíduo ao seu “habitat”, tão cedo quanto possível! (E8). Noutro fragmento sobre a autonomia profissional, ela baseia-se na advocacia do “utente”. […] exercício de uma autonomia que nasce do recetor de cuidados, o utente, isto é a minha prescrição não é porque eu sei, é porque o outro me faz saber que precisa […] é aqui que está o grande papel do enfermeiro, porque é assim, desde o diagnóstico que ele faz da situação até à tomada de decisão para resolver a situação ele tem de estar sempre […] em diálogo e em 115 Biopoder é um conceito desenvolvido por Michel Foucault, referindo-se à prática dos estados modernos e à regulação dos que a ele estão sujeitos por meio de "uma explosão de técnicas numerosas e diversas para obter a subjugação dos corpos e o controle de populações" (1990, p. 140). 280 consonância com o utente. Porque é este o território que lhe dá poder e é este o território que os enfermeiros têm privilegiado de atuação, às vezes não sei se é este o território que temos seguido porque como muitas vezes temos uma perspetiva muito técnica do desenvolvimento dos cuidados e muito de que autonomia é o poder fazer coisas sem dizer nada a ninguém, sem fazer este confronto (E3). O processo de significação do destinatário ou alvo dos cuidados de saúde tem-no ligado à noção de “cliente”. Esta ligação tem sido defendida como uma consequência do enpowerment que é desejável desenvolver. Segundo Lindsay Prior devido às circunstâncias materiais em que quotidianamente a medicina é praticada, os homens e mulheres “doentes”, já não são vistos como “pacientes” ou “utentes”, mas antes como “consumidores independentes com responsabilidade individual sobre a sua saúde, e do qual se espera a expressão dessa responsabilidade através da escolha e ação no mercado da saúde” (Prior, 2009:639). Os três fragmentos do texto que apresentamos anteriormente parecem circunscrever-se a uma posição de resistência ao biopoder gerado pela medicalização da cultura. Foucault desenvolve a sua crítica à profissão médica referindo que um dos aspetos da crise atual da medicina é o risco associado, não à ignorância, mas ao desenvolvimento do conhecimento, das tecnologias e do poder político (Foucault, 1995:234). O discurso daqueles enfermeiros remete para um novo papel de advocacia e empowerment dos cidadãos através da intervenção de promoção da saúde ao nível dos cuidados de saúde primários. Thompson refere-se ao empowerment como uma "tecnologia de cidadania” tornando os cidadãos ativos e livres em agentes capazes de assumir o controlo dos seus próprios riscos" neste caso a sua saúde. Assumir os seus próprios riscos, vinculando-se desta forma a “tecnologias do self” (Foucault, 1988) é o que o discurso neoliberal os indivíduos, grupos e as instituições a assumir. Assim, o papel dos enfermeiros de cuidados primários localiza-se na interseção entre as tecnologias de poder e tecnologias do self (ibid:82). Como sustenta Thompson ao invés de estar em desacordo com as técnicas de regulamentação, as profissões são dependentes do governo, como o governo depende deles para governar as populações no comprimento dos braços. Esse tipo de governança é muito evidente nas formas como os profissionais de saúde se tornam o veículo de mensagens de promoção da saúde em contextos de cuidados de saúde primários (Thompson, 2008:78). A autonomia individual do profissional e a autonomia estrutural da profissão 281 como um todo cruzam-se na argumentação sobre alguns constrangimentos, por exemplo ao nível do sistema de saúde. os enfermeiros conquistaram um espaço de autonomia política inegável, primeiro ponto, e que eu acho que é um ganho enorme [...] perderam alguma autonomia também em alguma legislação que saiu nos últimos anos, mas têm um espaço de desenvolvimento autónomo, dentro das instituições, estou a pensar nas instituições hospitalares e assim que considero de facto relevante, mas com alguns contra censos, eles têm esta autonomia ao nível, por exemplo, da direção numa instituição mas depois ao nível do serviço, se o diretor do serviço levar à risca as suas funções, o desgraçado do enfermeiro-chefe nem espirra, nem as férias pode marcar (E3). penso que se tem aprofundado um paradoxo: a um previsível aumento do sentimento de autonomia na academia, tem correspondido uma inflexão da autonomia que os enfermeiros possuem hoje nas organizações de saúde (E2). a autonomia profissional varia ao longo do tempo […] é a capacidade que vem do saber e das condições, da capacidade dos enfermeiros têm de negociar porque o problema não é só com os médicos, há outros profissionais envolvidos, há os farmacêuticos (E4). Wade, G. H., e Wade, G. ao debruçarem-se sobre o conceito de autonomia profissional dos enfermeiros salientam duas dimensões, uma é a autonomia estrutural ou de trabalho que, é a liberdade do trabalhador para tomar decisões com base em requisitos do trabalho (Hall 1968, Engel 1970, Batey e Lewis 1982, McKay, 1983). A hierarquia burocrática determina a responsabilidade e autoridade do indivíduo (1999:311). Esta dimensão está presente em algumas entrevistas, onde se apela a um determinismo dos constrangimentos à autonomia dos enfermeiros, derivadas da organização do sistema de saúde. Estes constrangimentos repercutem-se por exemplo, ao nível da valorização social dos cuidados de enfermagem. os contextos de cuidados às vezes são um bocadinho adversos a isto porque há um excesso de procura de coisas que se têm de fazer e por outro lado há uma mentalidade criada também de que a autonomia profissional só acontece em territórios que são pouco valorizados [...] aquilo que está mais relacionado com as necessidades da base da pirâmide de Maslow e que portanto a esse nível os enfermeiros têm autonomia, a partir dai, eles não têm [...], e temos evoluído 288 Nos capítulos anteriores tivemos oportunidade de realizar uma análise do discurso às entrevistas de forma a identificar posições e argumentos sobre a formação de enfermeiros. Ao incidir nas regras e relações presentes nos discursos mapeamos um conjunto de elementos. Por vezes, essa comparação parece remeter-nos para uma visão dualista da ordem do discurso que remete para uma luta pela fixação do significado entre um discurso dominante e um discurso alternativo. Contudo, é importante realçar a existência de pluralismo nos posicionamentos dos vários discursos e suas interligações que, à semelhança do preconizado por Paulston, devem “compreendidos enquanto espaço intertextual que permite a negociação de sentidos e de valores” (Paulston, 2001:204). A análise da prática discursiva sobre a formação de enfermeiros (capitulo II) permitiu identificar dimensões que remeteram para uma incidência de várias questões políticas nos discursos sobre a formação de enfermeiros em Portugal. Estas questões repercutiram-se no enquadramento teórico-metodológico das entrevistas e sua análise (capítulos III, IV, e VI), reconhecendo, no entanto, que esta escolha privilegiou alguns aspetos em detrimento de outros. Assumo, por conseguinte, a subjetividade da minha leitura, uma vez que outros pesquisadores, e até mesmo os próprios atores-chave entrevistados, desenvolveriam interpretações diversas e uma cartografia consequentemente diferente. Este é um contributo que não pretende concorrer para qualquer regime de verdade 118 , afirmamos com Paulston que, Partilhar e criticar as nossas contribuições interpretativas e cartográficas vai ajudar a conhecermo-nos melhor a nós próprios, aos outros e ao mundo que construímos coletivamente (Paulston, 2001:205). Identificamo-nos com Paulston, conhecido pelo seu trabalho sobre a cartografia social, nomeadamente do espaço das ideias no discurso educacional, que defende uma reorientação da pesquisa no tempo e no espaço, incidindo nas interpretações em vez dos factos, nas leituras narrativas em vez de posições fundamentadas e na trabalho de cartografar a diferença, em vez da verificação de proposições (Paulston, 2001:205). 118 Entendemos o conceito de “regime de verdade” tal como Foucault o exprime, isto é “cada sociedade tem seu regime de verdade, sua ‘política geral’ de verdade; isto é, o tipo de discursos que ela acolhe e faz funcionar como verdadeiros; os mecanismos e as instâncias que permitem distinguir os enunciados verdadeiros dos falsos, a maneira como se sanciona uns e outros; as técnicas e os procedimentos que são valorizados para a obtenção da verdade; o estatuto daqueles que tem o encargo de dizer o que funciona como verdadeiro” (Foucault, 1982:12). 289 Assim, segundo Lopes e Coelho, Este enfoque procura responder à sensibilidade pós-moderna, estando aberto a todos os textos, e dá conta das diferentes perspetivas do conhecimento, fazendo emergir “as coisas pequenas” e rejeitando paradigmas dominantes. Tenta-se dar conta do maior número de perspetivas, o que significa que, evitando qualquer tipo de hierarquização, todos os textos encontram espaço e relação com outros - são passíveis de ser mapeados. Neste sentido, corta-se com a modernidade e com os modelos sociais modernistas. Rejeita-se o universal e as meta-narrativas e há uma centração na diferença. No panorama pós-moderno as meta-narrativas são desmontadas, concebem-se os textos como lugares e perspetiva-se a intertextualidade de todos os discursos (Lopes e Coelho, 2007:6). Neste trabalho de cartografia dos discursos pretendemos salientar uma “valorização da intertextualidade” e afirmar que “para cada texto deve haver um espaço e que todo o texto é um espaço” (Paulston e Liebman in Lopes e Coelho, 2007:7). A construção do mapa dos discursos sobre a formação de enfermeiros em Portugal, corresponde a uma representação visual bidimensional de um espaço no qual os discursos em competição se entrecruzam, e onde identificamos, descodificamos e situamos os elementos discursivos dos vários discursos em relação, tal como foram analisados por nós, num dado momento e num dado espaço. Assumimos que ao ordenar e interpretar os discursos que incidem sobre a formação de enfermeiros em Portugal, estamos a criar um intertexto como contributo para a construção de um debate interpretativo. Este contributo cartográfico estará necessariamente aberto a revisão e questionamento contínuos, implicando que o leitor tenha um lugar de destaque na tradução desta pesquisa interpretativa. Do processo de análise que efetuamos a partir do contexto social, prática discursiva e texto foi possível identificar três padrões discursivos sobre a formação de enfermeiros, a saber, o discurso da legitimação académica, o discurso do desenvolvimento profissional e o discurso corporativo da prática. Seguidamente, apresentamos um quadro com os principais elementos que caracterizam cada discurso (quadro 8), para depois, apresentarmos a nossa proposta cartográfica para o ordenamento destes discursos no espaço da formação de enfermeiros em Portugal (figura 43). Finalmente, aprofundaremos sobre cada um destes discursos relacionando os elementos discursivos que identificados durante a nossa análise e os contributos heurísticos de referências na literatura de enfermagem. Quadro 7 - Comparação dos elementos presentes nos distintos padrões discursivos sobre a formação de enfermeiros Elementos Legitimação académica Desenvolvimento profissional Corporativismo da prática Licenciatura Percurso de progresso da profissão dentro do ensino superior marcado pela conquista da aquisição de qualificações académicas mais elevadas. Passagem para paradigma centrado na aprendizagem Insere-se nas conquistas dos anos 1990 da profissão (REPE, Ordem dos Enfermeiros). Bolonha é um recuo no avanço que a licenciatura representou. Defende-se a paridade de grau académico com as restantes profissões da saúde. Permite o direito a um exercício profissional autónomo de cada enfermeiro tendo como base a responsabilidade, mas que não está devidamente efectivado na prática. Investigação Adoção do discurso dominante da ciência. Debate entre o desenvolvimento monodisciplinar ou multidisciplinar. Papel mediador entre IES e práticas profissionais. Crítica falta de transfert dos resultados de investigação para a prática clínica. Necessidade de delinear e operacionalizar linhas estratégicas de investigação e produção de evidências. Anti-académico, rejeição da investigação académica baseada no interesse pessoal do investigador. Propõe recentrar nas necessidades e ganhos de saúde para a população em estudo. Universidade Percebido enquanto espaço de produção de conhecimento, é tido como o lugar privilegiado para o desenvolvimento da enfermagem como disciplina. A integração universitária é a continuação de uma agenda de reconhecimento e mensuração dos ganhos em saúde produzidos pelos enfermeiros Desregulação do sistema de ensino Necessidade de combater os efeitos da massificação através da certificação e acreditação das instituições. Antagonismo públicas vs privadas. As oportunidades de aquisição de competências na prática clínica têm vindo a diminuir. Necessidade de implementar um plano estratégico para o ensino que mantenha o equilíbrio entre sistema de formação e prestador. Baixa de qualidade do ensino académico. Rejeita carácter meramente utilitarista da relação das IES com os serviços de saúde e tutores da prática. Saúde O desenvolvimento das necessidades de saúde da população abre oportunidades de empreendadorismo para os enfermeiros. A agenda evolutiva da profissão ligada às reformas de saúde em curso centradas nos sistemas de cuidados primários ultrapassando o modelo hospitalocêntrico. A dicotomia saúde/doença traça as fronteiras entre enfermagem e medicina. A saúde é o campo de actuação da enfermagem em oposição à doenças que é o campo da medicina. Mercado Adopção da competitividade como regra de regulação do mercado de ensino e de saúde. Rejeição da liberalização do mercado no sentido de levar a uma retirada do estado como prestador inviabilizando o direito constitucional à saúde. A privatização da medicina levou ao aumento do número de enfermeiros, consentido pelo poder político, para baixar honorários. Modelo desenvolvimento profissional Antagonismo em relação ao desenvolvimento de competências gerido fora da academia, visto como ameaça ao acesso à profissão por parte dos licenciados e à autonomia das IES na formação especializada. Legitimação no papel do conhecimento. Reconhecimento e certificação de competências profissionais centradas na prática clínica através de um sistema integrado de formação de enfermeiros. Legitimação no interesse público na segurança e desenvolvimento dos cuidados. Deve ser independente da participação e influência das IES. Formação especializada exclusivamente em contexto de trabalho. Legitimação no interesse de classe em romper com modelos de submissão e subordinação. Autonomia profissional Depende do exercício de uma prática cientificamente fundamentada num campo onde os profissionais desenvolvem a sua “exclusividade cognitiva”. Depende do desenvolvimento de um campo disciplinar específico e autónomo, da autonomia dos processos de regulação profissional e da “reflexão organizada”. Constituição de referenciais enquadradores da prática (por exemplo, o REPE). Capacidade para tomar decisões legitimadas pela advocacia do doente. A complementariedade (com outros membros da equipa, nomeadamente médicos) é incompatível com o exercício profissional autónomo dos enfermeiros. Figura 43 - Mapa dos discursos sobre a formação de enfermeiros Conhecimento Corporativismo Gerencialismo Competências Clínicas Discurso da legitimidade Académica Discurso do corporativismo da prática Discurso do desenvolvimento profissional Politics of nursing knoledge (Rafferty) Discurso do holismo Construção do prático reflexivo Discurso da diversidade epistémica (Georges) Valorização da prática Clínica ideologia da acreditação e certificação da qualidade 1 - O discurso da legitimação académica Na literatura de enfermagem referenciada nas bases de dados científicas é frequente a assunção de que a voz dos enfermeiros é silenciada (Elliot, 1989). Recorrentemente, a categorização das interações entre enfermeiro-enfermeiro e enfermeiro-médico é efetuada em termos como “opressão”, “dominação médica”, o “debate cuidar-curar” (Manias e Street, 2001:236). O discurso técnico do cuidar 119 em circulação dentro do ambiente de saúde eventualmente não fornecem uma linguagem apropriada para significar a sua prática. Um outro discurso propõe a conceptualização da enfermagem como um empreendimento baseado no conhecimento no qual os enfermeiros aproveitam o conhecimento que informa a sua prática como linguagem para a articular (Canam, 2008:305). Esta ideia contraria o pressuposto veiculado por Buresh e Gordon (2004) através da obra intitulada Do Silêncio à Voz, que interpreta o silêncio dos enfermeiros, ou a falta de uma voz pública pela alegada relutância em falar acerca do que fazem, passando a solução pelo desenvolvimento de competências para comunicar com o público. Na nossa análise, como na revisão da literatura científica, existe uma ampla referência ao conhecimento em enfermagem, como forma de reverter a ideia de que a profissão é orientada para tarefas ou para a mera execução. Como refere Canam (2008:306), a construção de um discurso do conhecimento 120 de enfermagem fornece uma abordagem alternativa para ajudar os enfermeiros a significar a sua prática, que se centra em reconhecer, avaliar e articular o conhecimento aprofundado que informa sua prática. A necessidade de encontrar um discurso do conhecimento em enfermagem não se restringe à necessidade de “dar” voz aos enfermeiros dentro do sistema de saúde, mas também de legitimar o seu mais recente posicionamento dentro de um sistema de 119 Maria Teresa Carvalho identificou a centralidade do cuidar na ideologia profissional de enfermeiros portugueses que ocupam cargos de gestão onde a “a perspetiva dominante sublinha o cuidar e a enfermagem quase como sinónimos. Ao definir o cuidar como a essência da profissão, os enfermeiros procuram distanciar-se do modelo e da identidade profissional dos médicos, que se identifica com o tratar, procurando, como diria Abbott (1988), definir a sua área jurisdicional e edificar neste predicado a sua autonomia profissional” (Carvalho, 2006:378) 120 Canam (2008:306) propõe uma linguagem que represente com precisão a prática e o conhecimento dos enfermeiros para melhorar a sua confiança como membros com igual dignidade na equipe de saúde na perspetiva de contribuir para as conversações para promover cuidados de saúde coordenados e relevantes. 293 educação terciária em mudança. McNamara (2009:1578) refere um argumento presente na literatura académica de enfermagem que sustenta que o esbater das fronteiras disciplinares levou à desordem dentro da enfermagem, confusão de papéis e à diluição do conhecimento disciplinar e prática de enfermagem. A ausência de um discurso coerente, especializado, determina a incapacidade dos agentes ligados à enfermagem em contrariar as tendências contemporâneas para o aumento da medicalização e mercantilização dos cuidados. O consenso sobre as fronteiras epistemológicas e sociais da disciplina vai ajudar a elucidar e articular a estrutura de uma disciplina capaz de receber e integrar os conhecimentos de outras disciplinas, no interesse da assistência ao paciente. Segundo McNamara (2009), um tema recorrente na literatura é a importância de um discurso autónomo para a identidade académica da enfermagem, coerente e disciplinarmente distinto, que enquadre os programas de ensino e pesquisa e informaram a prática de enfermagem. A nossa análise vai de encontro à existência de uma linha que defende um desenvolvimento monodisciplinar da disciplina de enfermagem de forma a reforçar o seu estatuto face às outras disciplinas da saúde. Um conjunto de conceitos enriquece a teorização da enfermagem, ampliando a noção do “cuidar”, incluindo os processos de saúde/doença em perspetivas conceptualizadas enquanto mecanismos de transição, coping, entre outros. No discurso da legitimação académica, os atores ligados às instituições académicas de enfermagem assumem a responsabilidade do empreendimento científico na construção de teorias válidas para o exercício da profissão e a compreensão dos processos de saúde/doença vivenciados pelos destinatários dos cuidados dos enfermeiros. É a partir da iniciativa de assumir essa responsabilidade científica que emerge a legitimação académica que é explicitamente veiculada nas entrevistas dos docentes de enfermagem e que transparece em algumas entrevistas de não docentes. Podemos afirmar que a legitimação académica surge do compromisso com o desenvolvimento da ciência da enfermagem. Por exemplo, através da dicotomia saúde/doença (que identificamos na nossa análise), os enfermeiros chamam a si o conhecimento especializado sobre os processos de saúde e desenvolvimento ao longo do ciclo vital, enquanto a medicina se especializaria nos processos de morbilidade e doença. 294 1.1 - A construção do conhecimento especializado Vários são os autores que têm descrito e promovido a construção de um discurso baseado no conhecimento e sua dimensão política para a profissão de enfermagem. Destacamos Ann Marie Rafferty, enfermeira britânica que impulsionou o estudo e a difusão de uma identidade ligada ao conhecimento no discurso político da profissão de enfermagem, sendo uma das personalidades mais citadas nesta matéria. Ela tem estado preocupada com os processos micro e macro-políticos da produção e utilização do conhecimento pelos quais os indivíduos e instituições interagem e constroem a base do conhecimento disciplinar da enfermagem. No seu livro The Politics of Nursing Knowledge (Rafferty, 1996) refere que a enfermagem tem investido numa agenda para o desenvolvimento de uma identidade epistemológica alinhada com as ciências sociais em oposição com alegados valores positivistas e tecnocráticos da medicina. Esta tentativa estratégica de “circunavegar” a hegemonia intelectual da medicina é lida como um “caminho de fuga” que não tem correspondência na “teia epistemológica” dos cuidados de saúde na qual a enfermagem se encontra, sendo necessário criar espaço para a enfermagem (e dizemos nós, os enfermeiros) poder “conduzir” nos ambientes clínico e académico (Rafferty, 1996:188). Segundo esta perspetiva, o futuro da enfermagem como disciplina passaria pela possibilidade de diferenciação pela especialização em áreas dos cuidados: De facto, há um sentido onde a condução para a utilidade social e o desenvolvimento de relações meios-fins nas disciplinas "aplicadas" pode comprometer as oportunidades de especialização. Isto trunca a busca do conhecimento numa tal relação. Além disso, a história relativamente curta da associação da enfermagem com a investigação e o ensino universitário significa que ela teve de se estabelecer como uma disciplina genérica primeiro, antes de ramificar em áreas mais focadas no desenvolvimento. Talvez haja também mais do que um " traço" da enfermagem na rejeição de um modelo médico da organização académica. No entanto, as nomeações para cadeiras em enfermagem psiquiátrica, saúde dos idosos e da comunidade sugerem que em certa medida a enfermagem adotou este modo tradicional de organização, nos locais onde teve a oportunidade de fazê-lo e onde a academia está recetiva (Rafferty, 1996:189). O nosso trabalho de análise sugere que em Portugal este debate sobre a construção do conhecimento de enfermagem nos meios académicos se tem centrado no debate sobre a escolha entre a via monodisciplinar e uma outra multidisciplinar para o 295 desenvolvimento da investigação em enfermagem. Esta linha de tensão parece remeter, como refere Rafferty, para distintos traços da enfermagem na rejeição (e consequente processo de desvinculação) do modelo médico, que poderá implicar a escolha de posições diferentes sobre o fechamento (protecionismo na construção do conhecimento especializado) ou abertura da disciplina no seio da academia. Estas escolhas têm necessariamente implicações para o exercício da profissão. 1.2 - Legitimação e poder Rafferty defende que o equilibrio do poder entre a enfermagem e a medicina apresenta mais matizes e nuances que as apresentadas pelos assumpções convencionais. Ela rejeita a ideia de uma superestrutura que controla o poder exclusivamente através do controlo sobre o conhecimento, e argumenta que essas questões necessitam da análise dos micro-processos históricos e políticos através dos quais acontece a subordinação intelectual 121 . Embora possamos aceitar a visão neo-weberiana na qual as credenciais são a chave para o controlo do fechamento social para as ocupações dominantes, que o "conhecimento esotérico" ou "exclusividade cognitiva" e "o domínio do indeterminado” são as características centrais do controle da perícia, essas explicações, embora necessárias, não são em si suficientes para explicar os processos pelos quais essas estratégias são usadas na subordinação dos demais grupos (Rafferty, 1996:190) Embora não seja o nosso foco de atenção, poderíamos apresentar vários contributos patentes na literatura científica de enfermagem com explicações baseadas nas condicionantes de género e classe que poderiam aprofundar a genealogia da construção de uma agenda ligada à legitimação baseada no conhecimento em enfermagem. Chua e Clegg, ao referirem-se ao fechamento profissional da 121 Rafferty descreve a “subordinação intelectual” a partir da constatação de que a observação dos pacientes é uma das funções centrais dos enfermeiros. Este sistema de observação clínica e controlo médico desenvolvido dentro dos hospitais, construíram o enfermeiro como uma extensão dos olhos e os ouvidos do doutor (médico). A tarefa do enfermeiro é limitada à recolha de informação, enquanto a do médico é a sua interpretação e análise. Reside aqui “uma divisão intelectual dos cuidados de saúde onde o enfermeiro detém um papel inferior”, enquadrada numa dicotomia mental-manual que caracteriza a diferenciação social da subordinação do trabalho em geral (Rafferty, 1996:18). 296 enfermagem 122 , fazem uma leitura ligada aos constrangimentos de acesso aos bens educacionais e intelectuais a partir da definição do processo histórico da mudança da sociedade, do sistema de saúde e da enfermagem. Desde o tempo de Nightingale, a política de enfermagem passou de um feminismo da classe alta para um novo profissionalismo de classe média, que tem no seu núcleo, o managerialismo. Na passagem de uma estratégia discursiva do núcleo da vocação feminina para o processo managerialista, é provável que os perdedores ainda sejam aqueles que, pelo seu posicionamento de classe, têm menos acesso privilegiado a recursos educacionais. Eles também podem ser mulheres, na medida em que o managerialismo no profissionalismo de enfermagem não admite expressamente a "vocação feminina": O universalismo, em princípio, é sempre o enfraquecimento do particularismo (Chua e Clegg, 1990, p.166) O acesso aos bens educacionais na enfermagem é uma pedra basilar para o fechamento profissional que deve estar assente na produção e distribuição do conhecimento em enfermagem. Esta é uma forte tónica no discurso da legitimação académica colocando as IES no cerne da conceção da política da profissão. A 122 As profissões tendem a excluir aqueles que não cumprem com os seus requisitos e não fazem parte do corpo de profissionais. Isso é muitas vezes chamado de fechamento profissional, e visa impedir a entrada a não qualificados e sancionar ou expulsar os membros incompetentes. Chua e Clegg apontam para uma explicação da história da profissão de enfermagem a partir sua perspetiva acerca do “fechamento”. Esse fechamento tem-se baseado em tentativas estratégicas organizadas discursivamente. Os autores reconhecem as contingências, apontadas por teóricos marxistas, na efetividade deste tipo de tentativas com uma ocupação que está dependente da regulação do Estado. No entanto, Chua e Clegg referem que as “considerações de género modificam a teoria desenvolvida pelos teóricos marxistas” (1990:166), ultrapassando a explicação da falta de poder da enfermagem pela origem de classe (baixa) dos seus membros. Também MacDonald em The Sociology of the Professions refere que Florance Nightigale usou as características “femininas” dos seus membros para tornar a enfermagem “distinta”. Ao ter sucesso neste esforço, criou uma espécie de ordem religiosa secularizada onde eram realçados o caráter e as qualidades dos seus membros em vez das suas qualificações. Se, por um lado, isto fez com que a ocupação fosse respeitada e os seus membros começassem a ser recrutados dentro da classe média, por outro, foi necessário uma forma de acomodação ao domínio patriarcal da medicina contribuindo desta maneira para uma “subserviência do tipo casta” que pareceu “natural” na prática e no discurso (1995:143144). Sobre as dificuldades de afirmação do projeto profissional, MacDonald refere que a enfermagem, como ocupação, prossegue o seu projeto profissional há mais de um século, esforçando-se para alcançar alguma autonomia e uma jurisdição própria. O seu meio profissional é aquele que as forças poderosas da medicina e dos hospitais procuram constantemente controlar, ou para mudar a metáfora, elas representam os alicerces superiores e inferiores, entre as quais a enfermagem tem estado sempre assente. Se considerarmos as desvantagens da base humilde e até mesmo má reputação, com que a ocupação começou em meados do século XIX, a enfermagem tem conquistas para se orgulhar. Ao mesmo tempo, o corpo profissional e os seus membros têm de trabalhar constantemente para promover o seu projeto profissional; como Alice in Through the Looking Glass, é necessário correr tudo o que se consegue para se manter no mesmo lugar. Se desejam obter um outro lugar, devem correr pelo menos duas vezes mais rápido (1995:144). 297 legitimidade da intervenção académica é reforçada pela ideia recorrentemente associada a um percurso de progresso da enfermagem no ensino superior e que corresponde a uma tendência para o alinhamento discursivo com o paradigma dominante da ciência. Este alinhamento remete para a hierarquização epistemológica e o fechamento através da “exclusividade cognitiva” em certos fenómenos no processo de saúde (conforme identificado nas entrevistas, ver pág.151), ao mesmo tempo que é assumida a proximidade e afinidade com as ciências sociais. O fechamento profissional implica a construção da autonomia baseada numa prática cientificamente sustentada pela academia, rejeitando-se a ideia de incursão dos atores e discursos externos por via de um modelo de formação paralelo ao académico. Para esta rejeição contribuem argumentos que descrevem narrativas (dizemos nós, negativas) sobre a prática profissional, assim como modelos insuficientes e encapsulados na divisão do trabalho na área da saúde (Rafferty, 1996:188). As práticas profissionais, ou uma parte significativa destas são desqualificadas, referindo a falta de questionamento e reflexão construída autorreferenciada. Este argumento é frequente (praticamente transversal) nas entrevistas analisadas, em particular aquelas ligadas à legitimação académica, e reforça o papel da academia pela sua importância para a produção do conhecimento numa base de exclusividade cognitiva que vai orientar as boas práticas dos enfermeiros. Deste modo, constrói-se uma relação entre o conhecimento científico e a reflexão sobre as práticas, embora com algumas nuances relativamente à configuração da ideologia profissional dos enfermeiros identificada no trabalho de Maria Teresa Carvalho (2006), que concluiu pela existência de duas cambiantes, a científica e a reflexiva no discurso de enfermeiros ligados à gestão hospitalar. A ideologia profissional científica coaduna-se com os elementos 123 do discurso da legitimação académica, enquanto que não nos foi possível dissecar a ideologia profissional reflexiva 124 sustentada pela autora. Na nossa análise do discurso 123 Na ideologia profissional científica é o conhecimento formal e científico “que permite sustentar o projeto de profissionalização, pois cria uma área exclusiva da enfermagem na divisão social do trabalho na saúde, permitindo a distinção em relação a outros grupos profissionais e, nomeadamente, os médicos, possibilita a hierarquização dos enfermeiros em especialidades, a expansão dos papéis e a construção de uma identidade profissional que confere mais credibilidade académica à enfermagem enquanto profissão (Carvalho, 2006:394). 124 Na ideologia profissional reflexiva existe uma incompatibilidade entre o conhecimento científico e as praticas profissionais que assume um lugar de destaque no processo de profissionalização da enfermagem, uma vez que “a construção local e contextualizada do conhecimento profissional, com base na experiência, seria, na sua perspetiva, potencialmente mais adequada à realidade da enfermagem do que 304 cenário de prestação. Para Tukosrki (1995), o profissionalismo é uma ideologia, uma imagem que um grupo social dá de si e para si, como uma comunidade com história e identidade, que no caso da enfermagem tem servido para legitimar e ocultar uma realidade onde a mudança tem sido muitas vezes ilusória 130 . A aproximação aos discursos dominantes contemporâneos, e a tendência para um controlo e validação das práticas de prestação, são elementos que encontramos no texto analisado. Os enfermeiros vão construindo um enquadramento narrativo sobre a profissão, que a articula com esses discursos dominantes da contemporaneidade de forma a reforçar o seu mandato social e o seu posicionamento relativo no cenário das profissões de saúde, ao mesmo tempo que é cada vez mais evidente a necessidade de fechamento profissional de forma a manter a prática profissional dentro de um quadro de referência partilhado pelos enfermeiros. 2O Discurso do desenvolvimento profissional Para Børk (1995) um dos conflitos negligenciados na construção da disciplina de enfermagem é a perceção e valorização da importância das competências práticas. A pesquisa e teorização das competências práticas têm sido limitadas e a preparação para o trabalho “real” tornou-se conflitual à medida que a educação dos enfermeiros passava do hospital para o ensino universitário 131 . Este aspeto está relacionado com a “mudança do ensino da enfermagem” promovida por “políticas educacionais, desejos de profissionalização e aspirações académicas” (Børk, 1995:8). Paradoxalmente, as competências práticas (como o conforto e higiene) são as que os pacientes identificam melhor como indicador de bons cuidados. Segundo esta autora, “a teoria da enfermagem 130 Tukorski (1995) fez uma análise de oito décadas do American Journal of Nursing onde identificou de que forma a linguagem de profissionalismo dá sentido à mudança das estruturas sociais e concorrentes, através de racionalização e da legitimação por meio da linguagem e da ideologia da enfermagem com o intuito de desmistificar constrangimentos e a coerção na prestação de cuidados de saúde. 131 O tempo e a velocidade desta mudança educacional variou consideravelmente de país para país no mundo ocidental. A primeira escola para enfermeiros nos Estados Unidos foi criada em 1909 e centenas de institutos e escolas de enfermagem nas universidades abriram nos anos 40. O movimento da aprendizagem em hospitais para os estudos universitários na enfermagem começaram muito mais tarde na Europa e nos países da Commonwealth, mas resultou em muitas instâncias numa educação homogénea para os enfermeiros no sistema de educação terciária. Este é o caso da Noruega, Suécia, Nova Zelândia e Australia entre outros (Børk, 1995:8). [Document text truncated for crawler view.]