Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Tovar Chaves e no Hospital Garcia de Orta

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Parte I – Farmácia Tovar Chaves Setembro de 2013 a Dezembro de 2013 André Filipe Marques Magessi Cordeiro Orientador: Dr. João Maria Tovar Chaves _____________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Casal _____________ ________________________ Março de 2014 Declaração de Integridade Eu, André Filipe Marques Magessi Cordeiro, abaixo assinado, n.º 100601003, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste relatório de estágio. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 5 de Março de 2014 Assinatura: ______________________________________ Agradecimentos Um sincero agradecimento ao Dr. João Tovar Chaves, não só pela gentileza e amabilidade de me ter proporcionado a realização do meu estágio na farmácia Tovar Chaves, mas também pelos ensinamentos e orientação que me facultou, em ambiente de grande confiança, amizade e confraternização. Um especial agradecimento à Dr.ª Susana Casal, minha tutora de estágio, à Dr.ª Ana Carvalho, Dr. Paulo Bulhão e Dr. Carlos Mesquita pela sua constante disponibilidade e compreensão, pelos sábios conhecimentos que me transmitiram, por me terem integrado da melhor maneira possível na equipa da farmácia e pelo apoio permanente que me prestaram. Não posso deixar de agradecer aos meus pais, resto da família, Namorada e amigos, que sempre me acompanharam e incentivaram nos bons e maus momentos e por me terem ajudado a chegar até aqui. Aos meus colegas de curso e professores pela transmissão de conhecimentos e partilha de ideias. A todos um muito obrigado, serei sempre grato pelo vosso contributo na minha formação académica. Abreviaturas ANF – Associação Nacional das Farmácias BPF – Boas Práticas da Farmácia CCF – Centro de Conferência de Faturas DCI – Denominação Comum Internacional DGS – Direção Geral de Saúde EEG – Electroencefalograma FEFO – “first expiring, first out” FIFO - “first in, first out” HTA – Hipertensão arterial IMAO – Inibidores da monoamina oxidase INFARMED – Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (antes); Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (agora) IVA – Imposto Sobre o Valor Acrescentado MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica PA – Pressão arterial PVP – Preço de Venda ao Público RAM – Reação Adversa ao Medicamento SNRI’s – Inibidores da recaptação de noradrenalina SNS – Serviço Nacional de Saúde SPC – Sociedade Portuguesa de Cardiologia SSRI’s - Inibidores da recaptação de serotonina TFG – Taxa filtração glomerular Índice Agradecimentos ...................................................................................................................................... iii 1ª Parte: Relatório de Farmácia Comunitária .................................................................................. 1 1. Introdução ....................................................................................................................................... 1 2. Caracterização, organização e gestão da farmácia ......................................................................... 2 2.1. Caracterização da farmácia ..................................................................................................... 2 2.2. Organização e função dos recursos humanos ......................................................................... 2 2.3. Espaços físicos e equipamentos .............................................................................................. 3 2.3.1. Zona de Conferência ............................................................................................................ 4 3. Informática ...................................................................................................................................... 4 4. Fontes de informação ...................................................................................................................... 4 5. Encomendas e aprovisionamento ................................................................................................... 5 5.1. Critérios de aprovisionamento ................................................................................................ 5 5.2. Recepção de encomendas ....................................................................................................... 6 5.3. Armazenamento ...................................................................................................................... 7 5.4. Prazos de Validade .................................................................................................................. 8 5.5. Devoluções .............................................................................................................................. 8 6. Dispensa de medicamentos ............................................................................................................ 9 6.1. Recepção da prescrição médica e validação da mesma ......................................................... 9 6.2. Regimes de comparticipação ................................................................................................ 11 6.3. Dispensa de MSRM em urgência ........................................................................................... 11 6.4. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes ....................................................................... 12 6.5. Dispensa de produtos ao abrigo de protocolos .................................................................... 12 6.6. Dispensa de medicamentos genéricos .................................................................................. 12 6.7. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica e automedicação ...................... 13 7. Relação Farmacêutico – Medicamento – Utente .......................................................................... 14 8. Medicamentos e produtos manipulados ...................................................................................... 15 8.1. Definição de manipulados ..................................................................................................... 15 8.2. Matérias-primas e armazenamento ...................................................................................... 15 8.3. Regras de manipulação ......................................................................................................... 16 8.4. Preços dos manipulados e comparticipação ......................................................................... 16 9. Serviços farmacêuticos prestados ................................................................................................. 16 9.1. Medição da pressão arterial .................................................................................................. 16 9.2. Determinação de Glucose sanguínea .................................................................................... 17 9.3. Determinação de Colesterol Total e Triglicéridos ................................................................. 17 9.4. Outras prestações de serviços ............................................................................................... 18 9.5. VALORMED ............................................................................................................................ 18 10. Contabilidade e gestão na farmácia .......................................................................................... 18 10.1. Faturação ........................................................................................................................... 18 10.2. Entrega de receituário ....................................................................................................... 19 11. Conclusão .................................................................................................................................. 20 12. Caso de estudo .......................................................................................................................... 21 13. Trabalho de Pesquisa: Hipertensão ........................................................................................... 24 1 1ª Parte: Relatório de Farmácia Comunitária 1. Introdução O estágio é um momento marcante na vida de todo o estudante de Ciências Farmacêuticas, já que representa o culminar do esforço dispendido ao longo do curso e permite, por fim, a sua integração na vida profissional, pela articulação dos conhecimentos teóricos adquiridos, com a execução da prática. Ser farmacêutico requer, pois, uma enorme responsabilidade profissional e uma constante conciliação entre os conhecimentos adquiridos ao longo de um curso com a prática do dia-a-dia, bem como, uma permanente actualização técnica e científica, visando sempre a promoção da saúde e a prevenção da doença, de forma a garantir o justo apelido de verdadeiro especialista do medicamento e agente de saúde pública. Foi durante o estágio em farmácia comunitária que adquiri real consciência das exigências da minha futura profissão e que me esforcei por desenvolver as capacidades necessárias para o seu bom desempenho. Este relatório tem por finalidade descrever a experiência por mim vivida no decorrer do estágio curricular, realizado na farmácia Tovar Chaves, em Almada, sob orientação do Dr. João Maria Tovar Chaves, no período compreendido entre 2 de Setembro de 2013 e 31 de Dezembro de 2013, perfazendo o total de 540 horas. Fui acolhido com grande simpatia e amizade por toda a equipa exemplar da farmácia, onde me foi transmitido o conceito de profissionalismo e de rigor no desempenho da minha função e no contacto com os utentes, tendo tomado verdadeira consciência da importância do farmacêutico. Nas primeiras duas semanas fui orientado sobre o modo de funcionamento no local de trabalho, bem com ter a noção do espaço e medicação na farmácia. Pude começar a realizar as tarefas referentes às encomendas e aprovisionamento, como dar entrada de medicação e consequente arrumação. Nas duas semanas seguintes tive contacto com a conferência de receituário, observação das técnicas de dispensa e de outros cuidados de saúde prestados na farmácia e da determinação de parâmetros bioquímicos sob supervisão de um responsável. No meu segundo mês de estágio iniciei o atendimento ao balcão, aprendi a gestão de psicotrópicos e estupefacientes e todo o processo de facturação. Nos meses seguintes já estava em condições de realizar todo o tipo de tarefas. 2 2. Caracterização, organização e gestão da farmácia 2.1. Caracterização da farmácia A farmácia Tovar Chaves situa-se na rua Doutor António Elvas, em Almada e encontra-se sobre a gestão do director técnico e proprietário actual João Maria Tovar Chaves desde 2007. A farmácia encontra-se numa zona residencial e bem localizada da freguesia do Feijó, concelho de Almada, com bastante afluência já que nos arredores estão presentes o clube recreativo do Feijó, a Igreja do Feijó e o Almada fórum. O seu público pode ser considerado heterogéneo, que se insere em diferentes faixas etárias, com ligeira predominância da faixa etária idosa. O seu horário de funcionamento decorre de Segunda a Sexta das 9 às 13.30 horas e das 14.30 as 20 horas e Sábado das 9 às 13.30 horas e das 14.30 às 19 horas. Para além deste horário, são realizados serviços permanentes a cada 22 dias de modo a garantir a cobertura farmacêutica da população 24 horas por dia. Este serviço é realizado através de um postigo que garante a segurança da equipa técnica. 2.2. Organização e função dos recursos humanos Para o bom funcionamento de qualquer farmácia, para além das boas instalações, é importante contar com uma equipa competente, responsável e organizada, que assegure uma prestação de serviços com qualidade. A farmácia Tovar Chaves conta com uma equipa técnica jovem, mas com muita experiência e é composta por: - Proprietário e director técnico: Dr. João Maria Tovar Chaves - Farmacêutica substituta: Dra. Ana Carvalho - Farmacêuticos: Dr. Paulo Bulhão e Dr. Carlos Mesquita - Responsável pela limpeza: D. Helena A distribuição de tarefas é realizada sobre a seguinte forma hierárquica: As tarefas referentes a administração, economia e gestão de stocks da farmácia são realizadas pelo Director Técnico. A emissão da encomenda é feita principalmente pelo Director técnico, sendo que na sua ausência, a tarefa é realizada principalmente pelo Dr. Paulo. A emissão da facturação no final de cada mês e tanto a recepção de psicotrópicos e estupefacientes como o envio da documentação necessária para o INFARMED é realizada principalmente pela Farmacêutica adjunta, Dra. Ana. Todas as outras tarefas podem ser desempenhadas por qualquer farmacêutico, desde a medição da tensão e parâmetros bioquímicos; conferência do receituário; emissão 3 dos verbetes de identificação de lote; recepção e registo de entrada das encomendas e manutenção do VALORMED. 2.3. Espaços físicos e equipamentos Começando pelo exterior, a farmácia Tovar Chaves é identificada por uma cruz verde luminosa, designação do seu nome comercial e nome do Director Técnico. A farmácia é composta pela sala de atendimento, gabinete do utente, laboratório, zona de conferência, armazém, casa de banho, cozinha, gabinete do director, biblioteca e um quarto, todas com a área necessária, cumprindo a legislação em vigor [1]. A zona de atendimento, com acesso ao público, por ser ampla e funcional permite a fácil circulação dos utentes, sendo que possui um jogo de luzes e cores que remete para um ambiente acolhedor neste espaço de saúde e bem-estar. Esta zona dispõe de quatro balcões de atendimento, cada um com terminal informático associado a uma impressora (que permite imprimir o documento de facturação), um dispositivo de leitura óptica que se encontra ligado ao modem do programa informático e uma caixa registadora para se seja efectuado ali o pagamento. Existem também dois terminais de multibanco móveis. Atrás dos balcões de atendimento existem expositores, não acessíveis mas à vista dos utentes, encontram-se produtos de dermofarmácia, puericultura, cuidado da mãe e do bebé, homeopatia, fitoterapêuticos, suplementos, capilares, emagrecimento, preservativos, aparelhos auxiliares da respiração, tensímetros, termómetros e dispositivos médicos. Á vista dos utentes também se encontram todos os medicamentos não sujeitos a receita médica, com destaque para os medicamentos sazonais e de maior rotação como os Analgésicos e anti-inflamatórios, descongestionantes e higiene nasal, antigripais, antiácidos, laxantes, antidiarreicos, antitússicos, antitabágicos, entre outros. O armazenamento dos medicamentos sujeitos a receita médica é feito na zona de conferência, contiguo á área de recepção de encomendas, que dispõem de acesso directo à zona de chegada dos fornecedores, longe do acesso ao público. Nesta área, para além da recepção das encomendas, descrita mais à frente, possui uma impressora/fax, um telefone e é onde se efectua a conferência diária do receituário. No gabinete do utente é possível a prestação de serviços em privacidade e onde está disponível todo o material para a medição de pressão arterial e quantificação de parâmetros bioquímicos. Noutra área da farmácia, sem acesso e não visível ao público encontra-se o laboratório, onde ocorre a preparação de manipulados. Perto desta área existe um terminal informático usado principalmente para a emissão de verbetes de identificação de lote e processamento da facturação. De modo a garantir a conservação adequada dos fármacos que necessitam de refrigeração, a farmácia Tovar Chaves dispõe 10 responsabilidade de escolher se pretende um medicamento genérico ou o seu original. Sempre que a prescrição de um medicamento comparticipado seja identificado com a denominação comercial, ou seja, especificar mesmo qual a marca de genérico ou original pretendida, o fármaco deve estar isolado na receita, acompanhado pela devida excepção que justifique aquela indicação: Excepção a) Margem ou índice terapêutico estreito; Excepção b) Reacção adversa prévia (indicada no processo clínico do doente); Excepção c) Continuidade de tratamento superior a 28 dias (indicada no processo clínico do doente) [4]. O próximo passo será a interacção com o utente. É importante questionar se a medicação a dispensar é crónica ou esporádica. Em caso de dúvida relativamente a prescrição também é importante esta interacção, que permite facilitar o enquadramento dos fármacos na história clínica do utente. Na impossibilidade do utente esclarecer a dúvida, será sempre possível entrar em contacto com o prescritor ou até mesmo um familiar do utente que acompanhe a medicação do mesmo. Depois de todas a informação reunida, chega a altura de reunir a medicação para o utente. Nesta fase surge um dos processos mais relevantes para a adesão à terapêutica. Com a medicação perto do utente é importante informá-lo da posologia e duração de tratamento (principalmente que está envolvido a dispensa de um antibiótico), bem como possíveis efeitos adversos comuns. No caso de medicação crónica é importante assegurar a correcta identificação dos medicamentos. É nesta conversa que muitas vezes se chega a detectar erros na toma de medicação, como concluir que há uma troca de medicamentos ou erros nos horários das tomas. Se o tratamento for realizado pela primeira vez, cabe ao farmacêutico fazer uma explicação detalhada quanto à via de administração, frequência e duração do tratamento. É muito importante não deixar o utente com dúvidas, para garantir o cumprimento do tratamento até ao fim para assegurar a eficácia dos fármacos administrados. Após os esclarecimentos, realiza-se a venda no sistema informático. O Sifarma 2000 é uma ferramenta essencial porque permite distinguir vendas, com ou sem comparticipação. Após a identificação dos produtos, o programa calcula as respectivas comparticipações, apresentando o valor a pagar pelo utente. O último menu a aparecer no ecrã de venda dá a possibilidade de indicar se o utente vai pagar em dinheiro ou com multibanco, entre outros. O fim do atendimento é feito com o pedido de uma rubrica no verso da receita ao utente, comprovando a dispensa dos fármacos. O processo de dispensa termina com a verificação completa do receituário, permitindo a identificação de erros no acto da dispensa, devendo o farmacêutico em função rubricar, carimbar e datar a mesma. 11 Na farmácia Tovar Chaves, esta verificação é considerada a 1ª conferência de receituário, realizada no momento pelo farmacêutico responsável pela dispensa da medicação. 6.2. Regimes de comparticipação Existem várias entidades responsáveis pela comparticipação da medicação, sendo que as percentagens aplicadas variam de entidade para entidade. O SNS (Serviço Nacional de Saúde) continua a ser a entidade que mais comparticipa, facto que pude constatar durante o meu estágio. A 1 de Abril de 2013 deu-se uma alteração importante na comparticipação pelo Estado, sendo que o pagamento de comparticipações do Estado na compra de medicamentos dispensados a beneficiários dos subsistemas de ADSE, ADM, SAD PSP e SAD GNR passaria a ser encargo do SNS [5]. Caso uma prescrição se destine a um pensionista abrangido pelo regime especial deve ser sempre feita a menção da sigla “R” com os dados do utente [6]. Existem ainda alguns organismos que acrescentam à comparticipação feita pelo SNS uma comparticipação adicional como é o caso do SAMS e de SAVIDA. Nestes casos, é necessário a apresentação do cartão de beneficiário, de forma a tirar uma fotocópia do nº de beneficiário, assim como uma cópia da receita, de modo a que a receita original siga para o CCF (Centro de Conferência de Faturas) e a cópia para a ANF. É ainda de referir a existência de medicamentos específicos para determinadas patologias que tem comparticipações mediante a colocação do respectivo despacho pelo médico na receita, como é o caso de doenças como o Alzheimer [7]; Lúpus, Hemofilia e Hemoglobinopatias [8]; Paramiloidose [9] e Psoríase [10]. 6.3. Dispensa de MSRM em urgência Por vezes é necessária a dispensa de MSRM sem a presença da receita. Quando isto acontece, o farmacêutico deve avaliar de forma critica a urgência da dispensa requerida, assegurando que se trata do mesmo principio activo, dosagem e forma farmacêutica correcta. É preciso avaliar muito bem a situação do utente e o risco/benefício da decisão. Qualquer decisão tomada deve ser sempre acompanhada de um aviso ao utente, que será uma excepção tendo em conta a situação, na condição que o utente terá de trazer a respectiva receita médica. Com isto, o programa permite criar uma venda suspensa, em que o utente paga o medicamento por inteiro e é emitido um talão de venda suspensa. A situação pode depois ser regularizada revendo a venda suspensa, mediante a apresentação do talão emitido durante a dispensa. Após apresentação da receita, realiza-se a comparticipação adequada e a devolução do excedente pago pelo utente. 12 6.4. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes Dadas as características destas substâncias, é necessário um controlo rigoroso de forma a assegurar o correto uso e manipulação dos mesmos [11]. A sua prescrição é realizada de forma isolada de outros medicamentos [6]. A dispensa de psicotrópicos e estupefacientes assemelha-se ao dos medicamentos em geral, requerendo no entanto um cuidado especial. Após a identificação dos fármacos, será necessário o preenchimento de um formulário (através do Sifarma 2000) com os dados pessoais do utente da prescrição. Se no momento da dispensa, o adquirente não coincidir com o utente da prescrição, também os dados desta pessoa terão de entrar no formulário. No que diz respeito ao utente, o resto do atendimento decorre como se de outro medicamento se tratasse. No caso do farmacêutico, será necessário tirar uma fotocópia da receita, anexar o documento de psicotrópicos que sai durante a impressão da factura e arquivar juntos dos outros documentos de dispensa de psicotrópicos. O registo de entrada de psicotrópicos e estupefacientes é enviado trimestralmente, o registo de saídas destes é enviado mensalmente e o mapa de balanços entre as entradas e saídas é enviado anualmente. Toda a documentação é enviada para o Infarmed, responsável pelo controlo de todo o processo. O registo de entrada e o mapa de balanço de benzodiazepinas são efectuados anualmente [6]. 6.5. Dispensa de produtos ao abrigo de protocolos Dos vários apoios que se podem dar aos nossos utentes, o Programa de Controlo da Diabetes Mellitus é sem dúvida um dos mais importantes. Este programa auxilia os diabéticos no controlo da sua doença, nomeadamente ao acesso à insulina e aos dispositivos destinados à determinação da glucose sanguínea. A farmácia comunitária tem em stock as tiras de teste, comparticipadas para os doentes diabéticos em 85% e as agulhas, seringas e lancetas, comparticipadas em 100% [12]. A dispensa destes produtos e consequente comparticipação só é feita mediante a apresentação da receita sujeita a um sistema de comparticipação próprio. Nesta receita só deve estar indicada a medicação abrangida pelo programa [12]. É da responsabilidade do farmacêutico assegurar que o diabético conhece a sua patologia e os métodos de prevenção adequando e a promoção a adesão à terapêutica, disponibilizando-se para esclarecer qualquer dúvida. 6.6. Dispensa de medicamentos genéricos Após a aprovação da prescrição por DCI, os utentes passaram a puder optar, no momento da dispensa, pelo medicamento genérico ou pelo medicamento original, salvo se 13 devidamente justificada uma das possíveis excepções, que obriga à prescrição isolada do medicamento em causa [4]. Assim, mesmo que o clínico pretenda restringir a opção do utente, se o fármaco estiver prescrito em conjunto com outros produtos, este deixará de ter qualquer efeito, excepto se o utente decidir respeitar a opção do médico. Á farmácia cabe a disponibilidade de ter em stock três dos cinco medicamentos genéricos mais baratos, prevalecendo sempre a opção do utente. 6.7. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica e automedicação Os MNSRM, como o próprio nome indica, são medicamentos dispensados sem ser necessária a apresentação de uma receita médica. Apesar disso, é importante ter a consciência de que são compostos químicos, que não são desprovidos de contra-indicações e efeitos secundários, principalmente se usados de modo incorrecto ou abusivo. A intervenção do farmacêutico, nestas situações, ganha relevância uma vez que existem vários factores que levam ao aumento da procura deste tipo de produtos por parte dos utentes. A automedicação é “ a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde” [13]. Isto permite aos utentes uma maior autonomia na gestão da sua saúde para além de reduzir tempo e custos de tratamento, no alívio de situações ligeiras, uma vez que evita a consulta médica. Outro factor que promove a aquisição destes produtos é a publicidade que passa nos meios de comunicação, podendo induzir as pessoas em erro. Um exemplo prático com que me deparei durante o meu estágio passou-se quando atendi um senhor que tinha visto na televisão uma publicidade de um xarope para tosse seca e como já alguns dias que tinha tosse, decidiu ir à farmácia comprar um. Ao pedir-me a tal marca de xarope que passou na publicidade, a minha primeira pergunta foi se o senhor tinha a sensação de tosse seca e irritativa, que afirmou ter. A minha segunda questão foi se tinha expectoração, ao que respondeu “ter alguma mas nada de especial”. No entanto, deu para perceber uma voz rouca associada a possivelmente a expectoração, sendo que após mais umas questões soube que o utente tinha estado constipado a alguns dias, significando que estava perante um caso de expectoração de difícil expulsão. Assim, para concluir o meu atendimento, expliquei ao senhor que o que estava a sentir era tosse associada a expectoração, até porque ainda estava a recuperar de uma constipação e não uma tosse seca irritativa associada a alérgenos. Após esclarecimento, aconselhei a dispensa de um xarope para tosse com expectoração ao qual o utente concordou. 14 O farmacêutico torna-se um profissional de maior responsabilidade neste tipo de tratamentos, tendo o papel de educar, informar e esclarecer o utente. 7. Relação Farmacêutico – Medicamento – Utente Um dos deveres dos farmacêuticos, segundo o Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos, é estar ao serviço das necessidades dos indivíduos, da comunidade e da sociedade, contribuindo para a promoção da saúde pública [14]. Considerando a constante evolução das ciências farmacêuticas e médicas, o farmacêutico deve manter actualizadas as suas capacidades técnico-científicas para melhorar e aperfeiçoar o seu desempenho enquanto profissional de saúde. No exercício da sua função, o farmacêutico deve interagir com os outros profissionais de saúde, promovendo junto destes e do utente, a utilização segura, racional e eficaz do medicamento, assegurando que este apreende toda a informação necessária para a sua correta utilização. Esta informação deve ser simples, clara, concisa, demonstrar rigor científico nos esclarecimentos prestados e ser adaptada ao nível sociocultural do utente, de modo a que este possa compreender correctamente a informação transmitida. Muitas vezes, a mensagem oral é complementada e reforçada com a informação escrita, como por exemplo, escrever nas embalagens dos produtos a indicação terapêutica, a posologia e a duração do tratamento. O utente deve ser incentivado a solicitar todos os esclarecimentos que considerar úteis. Na sua relação com o doente, o farmacêutico deve sempre seguir os princípios éticos e deontológicos, promovendo a utilização segura, eficaz e racional dos medicamentos, prestando serviços com a máxima qualidade, em harmonia com as BPF (Boas Práticas de Farmácia), de modo a maximizar o resultado terapêutico desejado. Esta relação deve ser baseada em sentimentos de confiança, cumplicidade que possibilitem uma maior proximidade entre ambas as partes. O farmacêutico é um dos profissionais da área de saúde com implicações na farmacovigilância, tendo como objectivo identificar, quantificar, avaliar e prevenir os riscos associados ao uso dos medicamentos em comercialização, sendo necessário repostar suspeitas de RAM (Reacções Adversas Medicamentosas) para o CNF (Centro Nacional de Farmacovigilância). Felizmente durante o meu estágio não houve registo de nenhuma RAM. Para além de todos estes aspectos que devem ser tidos em conta a partir do momento em que o utente entra na farmácia, o farmacêutico deve também reger-se pelas leis do sigilo profissional, sendo que este é obrigado a abster-se de comentar factos que 15 possam violar a privacidade do doente, cessando esse sigilo apenas para salvaguardar interesse de sensível superioridade. 8. Medicamentos e produtos manipulados 8.1. Definição de manipulados A preparação de manipulados foi, durante muitos anos, uma prática comum na farmácia comunitária. Actualmente, a preparação de manipulados não assume um papel tão importante como no passado, muito devido ao desenvolvimento das indústrias farmacêuticos e ao aumento do poder de compra das populações. Apesar disso, há excepções em que patologias específicas exigem medicamentos manipulados, ou seja, “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal elaborado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. É importante definir estes dois conceitos, nomeadamente, fórmula magistral como sendo “o medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares segundo receita médica que especifica o doente a quem o medicamento se destina” e preparado oficinal como “ qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado directamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço” [15]. A garantia da qualidade por parte do farmacêutico passa pelo cumprimento das boas práticas aplicadas à preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e aprovadas pelo Ministério da Saúde. 8.2. Matérias-primas e armazenamento Para a elaboração de manipulados, só podem ser utilizadas matérias-primas inscritas na Farmacopeia Portuguesa, nas farmacopeias de outros Estados partes na Convenção relativa à elaboração de uma Farmacopeia Europeia, na Farmacopeia Europeia ou na documentação científica compendial e desde que os medicamentos que as contenham não hajam sido objecto de qualquer decisão de suspensão ou revogação da respectiva autorização, adoptada por uma autoridade competente para o efeito. [15] As matérias-primas deverão vir acompanhadas de um boletim de análise que comprove a sua qualidade. O armazenamento das matérias-primas deve ser feito em locais com temperatura e humidade adequadas e ao abrigo da luz, de modo a que as características físicas e químicas das mesmas não se alterem, salvaguardando a qualidade do produto final. 16 8.3. Regras de manipulação A preparação do medicamento manipulado exige, obrigatoriamente, o cumprimento das Boas Práticas de Fabrico de Manipulados [16], uma vez que a qualidade do manipulado e a segurança do doente devem ser asseguradas. O farmacêutico, responsável pela sua preparação, deve verificar a existência de incompatibilidades entre os constituintes da formulação que coloquem em causa a acção terapêutica do medicamento e a segurança do doente. Finalizada a preparação do manipulado, deve-se proceder ao respectivo acondicionamento em embalagem adequada e ser devidamente rotulada, incluindo: identificação, morada, telefone e Director-Técnico da farmácia, nº do lote, identificação do médico e do doente, fórmula do medicamento, data de preparação, prazo de utilização, posologia, via de administração e advertências, (como por exemplo: uso externo ou agitar antes de usar), condições de conservação e preço do manipulado. A realização de um manipulado deve implicar preenchimento de uma ficha de manipulação, onde deve constar a designação do medicamento, a forma farmacêutica, a data de preparação, a quantidade preparada, o número de lote e a origem de cada uma das matérias-primas, a descrição do método de preparação, bem como os aparelhos utilizados, o prazo de utilização e as condições de preparação, o tipo de embalagem e a capacidade do recipiente, nome e morada do doente, nome do prescritor e cálculo do PVP [16]. Durante o estágio, tive oportunidade de observar a preparação de uma solução alcoólica saturada de ácido bórico a 70º, uma preparação usada principalmente com antiséptico em otites médias. 8.4. Preços dos manipulados e comparticipação Embora o preço de venda seja variável consoante a forma farmacêutica e respectiva quantidade, a fórmula geral para o seu cálculo é: (Valor dos honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA à taxa em vigor [17]. O artigo 23.º do regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos com a redacção introduzida pelo Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro,” estabelece que os medicamentos manipulados são comparticipados em 30 % do respectivo preço [18]. 9. Serviços farmacêuticos prestados 9.1. Medição da pressão arterial Para a avaliação da pressão arterial, a farmácia dispõe de um aparelho com a marca Omron®. A monitorização da pressão arterial permite detectar casos de hipertensão e 17 hipotensão, permitindo fazer o seu acompanhamento, reduzindo-se o risco de incidência de doença cardiovascular. De modo a realizar correctamente a medição da pressão arterial, o utente deve estar sentado e relaxado e o braço não pode estar apertado com roupa demasiado justa. O farmacêutico deve ter um papel interventivo e activo no sentido de alertar para os factores de risco, para as mudanças no estilo de vida do doente e promover a adesão à terapêutica (se o doente estiver em regime farmacológico). Durante o meu estágio empenhei-me na elaboração de um cartaz informativo sobre a hipertensão de forma a alertar os utentes da farmácia. Assim, temas como a pressão arterial e a hipertensão estarão mais desenvolvidos na secção “Casos de Estudo”. 9.2. Determinação de Glucose sanguínea As medições de glucose sanguínea feitas na farmácia não têm o objectivo de diagnóstico ou prognóstico, apenas auxiliam na detecção de casos suspeitos, avaliam a efectividade e a segurança da farmacoterapia em indivíduos diagnosticados e, no caso, de detecção de valores muito discrepantes em relação aos de referência, encaminhar para o médico. Em jejum, o valor normal de glucose sanguínea, num adulto saudável, situa-se entre os 70-109mg/dl e o valor da glucose sanguínea ocasional deve ser menor que 140mg/dl [19]. 9.3. Determinação de Colesterol Total e Triglicéridos As dislipidémias são cada vez mais frequentes nos dias de hoje, sejam elas causadas por um estilo de vida sedentário, alimentação desequilibrada ou por uma forte contribuição hereditária. Deste modo, é de extrema importância fazer a medição destes valores com regularidade no caso de pessoas já diagnosticadas com hipercolesterolémia, de modo a instituir medidas não farmacológicas, alertando o utente para a adopção de um estilo de vida mais saudável, com uma dieta equilibrada ou mesmo para se fazer um registo que o utente possa levar à próxima consulta médica, a fim de, caso seja necessário, ajustar a medicação. Durante o estágio deparei-me com um caso de um senhor que ia iniciar pela primeira vez a terapia com Sinvastatina e questionou-me sobre a toma da medicação, porque tinha de ser feita à noite e não de manha. Assim, expliquei-lhe que a Sinvastatina actua como um inibidor enzimático na produção de colesterol, sendo que a produção de colesterol é mais significativa durante a noite. Logo, a toma da Sinvastatina deve ser à noite de forma a maximizar o seu efeito, como já comprovado por estudos clínicos [20]. Na farmácia Tovar Chaves, existe um aparelho portátil de medição do colesterol total e de triglicéridos da marca Accutrend Plus®, que requer maior quantidade de sangue do que quando se determina a glicémia e permite obter um resultado em 180 segundos. Os valores 18 de referência destes parâmetros são de < 150 mg/dL para os triglicéridos e < 190 mg/dL para o colesterol total [21]. 9.4. Outras prestações de serviços Na Farmácia Tovar Chaves, para além das prestações dos serviços supra-referidos, também se realizam periodicamente consultas realizadas por técnicos especializados, como a: Consulta de podologia, onde para além da avaliação do estado dos pés também é possível a limpeza dos pés, tratamento de calos e calosidades e esfoliação. Consulta de nutrição, onde é possível a elaboração de planos alimentar estruturados e individualizados a utentes bem como o acompanhamento da sua adaptação, prevenindo ou tratando patologias com a preparação de dietas específicas. Consulta de audimetria, onde o técnico é responsável pela venda e calibração dos aparelhos auditivos, avaliando a sua função nos seus portadores. 9.5. VALORMED Em parceria com a VALORMED, na farmácia Tovar Chaves existe um ponto de recolha de resíduos de medicamentos. A VALORMED é um sistema criado para a recolha e tratamento destes resíduos de forma segura para o ambiente. O âmbito da intervenção abrange não apenas a recolha das embalagens vazias e produtos fora de validade pelos utentes nas farmácias comunitárias ou gerado nas farmácias hospitalares, mas também dos produtos veterinários. Com este serviço não são recolhidas agulhas nem seringas. Os contentores depois de cheios são fechados de acordo com um esquema impresso na caixa e é preenchido um impresso que irá ser colocado na parte superior do contentor com o nome da farmácia, número, rubrica do responsável pelo fecho e peso do contentor [22]. 10. Contabilidade e gestão na farmácia 10.1. Faturação A facturação corresponde a um processo cíclico que se efectua na farmácia com vista à obtenção do reembolso monetário referente à comparticipação por parte dos diferentes organismos. Este processo inicia-se quando há uma dispensa de medicação com base numa receita. Após a dispensa é impresso no verso desta o documento de facturação. Neste documento aparece a data em que a medicação foi dispensada, o código do organismo de comparticipação, o número de lote, o número da receita dentro do seu lote, a letra correspondente à serie do mês e o código do operador que efectuou a venda. Relativamente 19 à medicação, fica impresso cada nome comercial, cada código de barras correspondente, a quantidade cedida, o preço de venda ao público, o valor de comparticipação feita pelo organismo e por fim o valor a pagar pelo utente. Ao longo de cada mês, as receitas são agrupadas de acordo com o organismo de comparticipação e são rigorosamente conferidas de modo a verificar se ocorreu algum erro aquando da dispensa da medicação. Durante esta conferência verifica-se os medicamentos, dosagens, o número de unidades e a forma farmacêutica. Verifica-se também a existência da vinheta do médico e do local de prescrição, validade da receita, número de beneficiário, se a comparticipação foi feita para o organismo correcto, rúbrica do prescritor e utente. Depois de conferidas, as receitas são carimbadas, datadas e rubricadas pelo farmacêutico responsável pela dispensa. Na farmácia Tovar Chaves, esta conferência divide-se em três partes de forma a ser um processo pormenorizado: A 1ª conferência é feita pelo farmacêutico responsável no momento da dispensa, carimbado, datado e rubricado logo após o término do atendimento. A 2ª conferência é feita por um farmacêutico que não aquele envolvido na dispensa, de forma a não haver indução de erro. Após esta dupla conferência, as receitas podem ser agrupadas por lotes e impresso o verbete de identificação de lote. A 3ª conferência é feita sobre as trinta receitas de cada lote, de forma a comparar se o valor de cada corresponde ao que está impresso no verbete. Todo este processo é feito ao longo de cada dia, havendo a preferência de não deixar muitas receitas por conferir para o próximo dia. Para cada lote de trinta receitas é emitido o verbete de identificação de lote com a seguinte informação: identificação da farmácia e código atribuído pelo Infarmed, código e sigla do organismo de comparticipação, série e número sequencial do lote, quantidade de receitas e etiquetas, valor total do lote correspondente ao PVP, valor total do lote pago pelos utentes valor total do lote a pagar pelo Estado, valor pago pelo utente e mês e ano da respectiva fatura. Por fim o verbete é carimbado e anexado ao seu lote. Sobre o conjunto dos lotes é elaborada, mensalmente, a relação-resumo dos lotes que identifica todos os lotes por cada organismo. Finalmente, emite-se as faturas de cada organismo [23]. 10.2. Entrega de receituário Todo o receituário pertencente ao SNS será enviado via CTT, até ao dia 5 do mês seguinte ao mês da facturação, para o CCF, localizado na Maia, onde se procedo à verificação de todo o receituário deste organismo. A documentação a enviar deverá incluir os lotes de receitas com os respectivos verbetes anexados, a fatura original e uma cópia e a relação-resumo de lotes. 26 organismo às situações do dia-a-dia (principalmente ao esforço e repouso). Pode inclusive variar com as estações do ano e à medida que envelhecemos. Desta forma, valores sempre diferentes não que dizer que a pressão foi mal medida ou que o aparelho não esteja a funcionar bem [54]. 13.2.2. Valores de Tensão Arterial O limiar para a hipertensão arterial deve ser considerado flexível, sendo mais ou menos elevado, dependendo do perfil de risco cardiovascular global de cada indivíduo [55]. Existem, contudo, valores de referência, usualmente indicados em cada país pelas autoridades competentes. Em Portugal, os valores de referência foram definidos pela Direcção Geral de Saúde [55] e encontram-se detalhados na tabela 1. 13.3. Causas/ Factores de Risco modificáveis 13.3.1. Excesso de peso A obesidade é um dos factores de risco mais importantes para a hipertensão e por isso uma redução de peso é acompanhada pelo decréscimo da PA [56]. A relação é tal que estudos indicam que uma redução de peso de cerca de 5 kg reduz em média a pressão sistólica em 4,4 mmHg e a pressão diastólica em 3,6 mmHg [57]. É importante procurar manter o índice de massa corporal entre 18 e 25 Kg/m2 e o perímetro abdominal abaixo dos 102 cm para o homem e dos 88 cm para as mulheres [58]. A redução de peso passa por uma dieta equilibrada, reduzindo a ingestão de gorduras e açúcares livres e o aumento da ingestão de vegetais. A actividade física, nomeadamente passeios a pé, pelo menos meia hora por dia contribuem também para a redução do peso, aumento da tonicidade muscular e melhoria do estado arterial. Categoria T.A.S (Pressão sistólica mmHg) T.A.D. (Pressão diastólica mmHg) Normal 120-129 e 80-84 Normal alta 130-139 ou 85-89 Hipertensão grau 1 140-159 ou 90-99 Hipertensão grau 2 >= 160 ou >= 100 Tabela 1 – Classificação da pressão arterial em função dos valores da pressão sistólica e diastólica. Adaptado [55] 27 13.3.2. Excesso de sal O excesso de sal está intimamente relacionado com a hipertensão. São vários os mecanismos envolvidos, mas os principais são o aumento da osmolaridade, e consequente aumento do volume sanguíneo total como contra-resposta do rim, e o endurecimento das artérias devido ao aumento da actividade simpática renal [59], resultando numa menos capacidade de conduzir o sangue e maior probabilidade de rupturas, os acidentes vasculares. Regra geral, um consumo máximo de 5g/dia de sal está relacionado com uma ligeira diminuição (1 – 2 mmHg) da pressão arterial sistólica em normotensos e uma diminuição mais acentuada (4 – 5mmHg) em hipertensos [60]. Apesar da mudança de hábitos alimentares e culinários ser difícil, principalmente nos mais idosos, para temperar, deverá aconselhar-se a utilização de ervas aromáticas (coentros, hortelã, orégãos). Para além do sal adicionado é necessário ter em atenção o sal já contido nos alimentos, de mais difícil percepção, estando particularmente presente nos produtos alimentares industrializados como o pão, queijos, presunto, bacalhau, molhos, sempre muitos ricos em sódio [61]. 13.3.3. Tabaco/Bebidas alcoólicas Existem uma forte relação entre o consumo regular de álcool e o aumento da PA. Um estudo mostra que indivíduos hipertensos com o hábito de consumo de álcool tiveram uma redução de 1,2 a 0,7 mmHg na PA após reabilitados durante 6 meses, relativamente a um grupo controlo. Estudos indicam que não se deve exceder o consumo de 14g álcool por dia [62]. Um individuo fumador também pode ver a sua PA aumentar já que fumar é um factor de risco major para a aterosclerose. Para além de afectar a saúde de fumadores passivos [63], fumar causa o aumento da PA durante os 15 minutos seguintes a fumar um cigarro [64], consequência do estímulo no sistema nervoso simpático [65]. Estudos mostram que normotensos e hipertensos fumadores apresentam uma tensão arterial geralmente superior a um não-fumador [66]. Da mesma forma que é necessário um controlo no consumo de bebidas alcoólicas para uma melhor PA, se possível, a cessação tabágica também é um factor importante. 13.3.4. Sedentarismo É do conhecimento público que a actividade física trás benefícios tanto para a prevenção e tratamento da hipertensão como para a diminuição do risco de doenças cardiovasculares. Quando se fala em actividade física, nem é preciso considerar uma 28 actividade intensiva. Estudos mostram que 30 minutos de exercícios como caminhadas, jogging e natação, 5 a 7 vezes por semana têm um efeito benéfico na pressão arterial [67]. 13.3.5. Stress O stress pode causar hipertensão por estar relacionado tanto com o aumento repetido da PA como a estimulação do sistema nervoso, provocando vasoconstrição e consequente aumento da PA. São vários os factores que influenciam o stress, como a agitação do dia-a-dia e a exigência nos locais de trabalho, que tem vindo a fazer grande parte da vida das pessoas e por isso deve ser considerado como um factor emergente para a hipertensão. Existem formas de controlar a sensação de stress, sendo exemplos a meditação, acupressão e a audioterapia [68]. 13.3.6. Hipercolesterolemia e Hiperglicemia Valores elevados de colesterol ou de glucose sanguínea também agravam o prognóstico de hipertensão (como será explicado mais à frente), por isso é importante reduzir o consumo de carnes vermelhas, ovos, molhos, alimentos fritos ou lacticínios gordos, bem como os açúcares. Optar antes por uma alimentação rica em peixe, cereais, fruta (bananas, laranja, papaia, uvas, pêra) e verduras (beterraba, ervilhas, feijão, batata, abóbora, cenoura) [69]. Seguir uma dieta mediterrânica trás muitas vantagens, já que apresenta efeitos protectores contra doenças cardiovasculares [70]. Só uma alimentação equilibrada não garante a manutenção de uma pressão arterial normal. Só com um conjunto de medidas como a dieta, o exercício físico e a redução de peso é que será possível reduzir a HTA. 13.4. Complicações associadas à Hipertensão Arterial 13.4.1. Aterosclerose A HTA diminui a flexibilidade das artérias, facilitado a acumulação de colesterol, cálcio e fibrina, levando à formação de uma placa dentro das paredes arteriais – Aterosclerose. Em situações de hipercolesterolemia e hiperglicemia também haverá indução de aterosclerose, que por sua vez aumenta a tensão arterial, criando um ciclo destrutivo. O surgimento das placas provoca espessamento arterial, dificultando a passagem de sangue para o coração, privando-o de oxigénio, podendo levar ao enfarte agudo do miocárdio [71]. 13.4.2. Enfarte agudo do miocárdio Se a placa aterosclerótica se descolar ou fragmentar dentro do vaso sanguíneo, pode dar-se a ruptura do vaso com consequente formação de um coágulo. Se o coágulo bloquear a passagem de sangue para o cérebro pode dar-se um acidente vascular cerebral. 29 Se bloquear a passagem de sangue para o coração surge um enfarte agudo do miocárdio [71]. 13.4.3. Aneurisma Ocorre quando as paredes dos vasos sanguíneos estão tão fragilizadas que sofrem distensões na forma de um balão. O aneurisma pode aumentar o suficiente até rebentar, ocorrendo sangramento e diminuição de pressão, levando a morte [71]. 13.4.4. Falência renal A PA elevada pode facilmente danificar os capilares arteriais dos rins. Esta alta pressão irá obrigar os capilares a expandirem para que o sangue passe flua normalmente. Eventualmente, estas expansões repetitivas iram provocar lesões nos capilares arteriais renais, dificultando a passagem de sangue, que por sua vez provocará atrofia tubular, fibrose intersticial e alterações glomerulares. O mau funcionamento do rim irá interromper a excreção renal, aumentando o volume sanguíneo que irá influenciar o aumento da pressão arterial, criando um ciclo perigoso [72]. Para detectar dano renal é possível realizar 3 testes: Presença de proteínas na urina – Albumina é uma proteína presente no sangue que é filtrada pelo rim. Se houver dano renal, a albumina não é filtrada, passando para a urina. Relação albumina/creatina: A creatina é um metabolito presente no sangue e é excretado pelo rim. Uma relação de albumina/creatina> 30mg/g numa análise à urina pode significar dano renal. Taxa de filtração glomerular (TFG): envolve uma análise sanguínea para estimar a quantidade de sangue filtrado no rim por minuto. Regra geral, uma TFG < 60 ml/min pode indicar dano renal [73]. 13.4.5. Cegueira Da mesma forma que o anterior, aqui também pode haver dano dos capilares arteriais na retina, levando à privação de oxigénio nos tecidos oculares, podendo levar a cegueira [71]. 13.5. Conclusão A elaboração deste cartaz, que depois de uma pesquisa científica, foi elaborado com informação clara e acessível aos utentes, serviu para elucidar as pessoas sobre a hipertensão, sobre a sua causa e sintomas mas principalmente sobre as consequências de uma hipertensão descontrolada. Ao salientar estas consequências e com a lógica de preservação da sua saúde, leva os utentes a questionarem-se mais sobre a sua tensão. 30 Este cartaz, de certa forma, também ajuda o aconselhamento do farmacêutico para aqueles utentes mais inconsistentes na toma da medicação, permitindo alertar para os perigos da não toma de medicação. Em muitas das situações consegui satisfazer as questões dos utentes, principalmente nas formas de prevenção da hipertensão e medidas não farmacológicas. É o papel do farmacêutico estar pronto e alertar a população para a sua melhoria da saúde e bem-estar. 31 14. Bibliografia [1] Deliberação n.º 2473/2007 do Decreto-Lei n.º 307/2007. 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Respeitando o código deontológico da ordem dos farmacêuticos como qualquer farmacêutico, na farmácia hospitalar é possível ter contacto com funções que de outra forma não seria possível, como por exemplo o contacto com a validação da prescrição médica, o acompanhamento de visitas médicas aos serviços, contacto com medicação de uso exclusivo hospitalar, entre outros. O estágio na farmácia hospitalar também será importante porque permite ao estagiário ter contacto com uma realidade empresarial diferente da que se regista numa farmácia comunitária. Enquanto numa farmácia comunitária estamos perante uma empresa pequena, de certo modo familiar, com recursos humanos adaptados à dimensão do espaço, na farmácia hospitalar podemos estar perante um espaço muito maior, com um grupo de trabalho que pode facilmente ir até a 50 pessoas, o que requer um grande nível de coordenação. No presente relatório, pretendo descrever os conhecimentos adquiridos, de forma clara e fidedigna, ter consciência da responsabilidade que a profissão exige, assim como cimentar toda a aprendizagem obtida no decorrer do período de estágio em farmácia hospitalar, nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Garcia de Orta, em Almada, entre 2 de Janeiro e 28 de Fevereiro de 2014, perfazendo o total de 270 horas. 2 2. Caracterização do HGO, EPE O Hospital Garcia de Orta, EPE, é o único hospital na margem sul do Tejo, tendo em 2003 obtido a classificação de Hospital Central, deixando de pertencer ao sector público administrativo e passando para o sector empresarial do estado, primeiro como sociedade anónima de capitais públicos e mais tarde como entidade pública empresarial (EPE). Iniciou a sua actividade em 1991, substituindo o antigo Hospital da Misericórdia de Almada/Hospital Distrital de Almada que deixou de conseguir dar resposta a uma população cada vez mais crescente da península de Setúbal e que assegurava apenas cuidados hospitalares básicos. O Hospital Garcia de Orta serve actualmente uma população estimada em cerca de 350 mil habitantes dos concelhos de Almada e Seixal, sendo que em algumas especialidades a sua zona de influência extravasa largamente estes dois concelhos, estendendo-se a toda a península de Setúbal, nomeadamente nas áreas de Neonatologia e Neurocirurgia. Dispõe de uma lotação de 545 camas, distribuídas por varias especialidade e servições como a Pediatria, Obstetrícia, Cirurgia Vascular, Cardiologia, Hematologia, Endocrinologia, Medicina Nuclear, Reumatologia, Ortopedia, Neurorradiologia, Nefrologia, entre outros. O Hospital conta actualmente com cerca de 2500 funcionários. De forma a satisfazer ainda mais as necessidades populacionais, foram criados novos serviços como o transplante renal, urgência polivalente para toda a península de Setúbal, o apoio regular da especialidade de Neurocirurgia a vários hospitais de Sul do País e a Unidade de Cardiologia de Intervenção. O Centro de Desenvolvimento da criança, que iniciou actividade em 2007, é o único existente na zona Sul do País inserido no SNS e destina-se a crianças e jovens residentes na área de influência do Hospital com patologias neurológicas e do desenvolvimento. Tem como órgãos sociais o Concelho de Administração (composto pelo Presidente; Director Clínica; Enfermeira Directora e Vogais); o Fiscal Único e o Conselho Consultivo [1]. 3. O Farmacêutico Hospitalar O medicamento adquire hoje uma dimensão especial no contexto global da medicina e o Farmacêutico Hospitalar é o profissional que, habilitado com o grau de especialista, é responsável pela problemática do medicamento a nível hospitalar. O Farmacêutico Hospitalar está incluído numa carreira, Técnicos Superiores de Saúde, reservada aos que possuem licenciatura e habilitação profissional adequadas e deve assegurar a prestação medicamentosa ao doente, assim como a sua informação e educação sanitária, prestigiando o seu bom nome e dignificando a profissão. Ao Farmacêutico Hospitalar são atribuídas as seguintes funções [2]: 3 Técnicas: - Gestão de Stocks → Estabelecer critérios e desenvolver métodos para realizar uma adequada selecção e aquisição de medicamentos, valorizando a sua eficácia, segurança, qualidade e custo, estabelecer normas para a sua recepção, armazenamento e conservação; - Produção → Preparar e controlar formulações para a administração oral e rectal, assim como, misturas intravenosas de produtos citotóxicos e de nutrição parental, conforme as necessidades individuais de cada doente; - Controlo Analítico → de matérias-primas, produtos industriais material de embalagem e líquidos biológicos; - Distribuição → Estabelecer sistemas de atendimento, distribuição e utilização de medicamentos mais seguros e rápidos, adequados às características dos Hospital; Implementação de sistemas de stocks de Enfermaria; - Comissões Técnicas → Participar em diversas comissões relacionadas com o Medicamento, como por exemplo, Comissão de Antibióticos, Ética, Farmácia e Terapêutica, etc. Administrativas: - Organização e planeamento do trabalho; - Gestão financeira, planeamento e contabilidade; - Análise do consumo de medicamentos; - Gestão profissional; - Cumprimento dos regulamentos legais. Científicas: - Desenvolver investigação ou estudo em diversas áreas, como por exemplo em farmácia clínica, farmacotecnia, informação de medicamentos, etc. - Participar em programas de farmacovigilância, ensaios clínicos, nutrição artificial, farmacocinética clínica, etc. - Prestar formação e docência, quer a estagiários farmacêuticos, quer a técnicos de saúde. 4. Organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos do HGO, EPE Os serviços farmacêuticos hospitalares têm por objectivo o conjunto de actividade farmacêuticas, exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados, que são designadas por “ actividades de farmácia hospitalar”. São serviços com autónima técnica e científica, sujeita à orientação geral dos órgãos de administração dos Hospitais. Os serviços farmacêuticos hospitalares asseguram a terapêutica medicamentosa aos doentes. A 4 qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove acções de investigação científica e de ensino [2]. Os Serviços Farmacêuticos do HGO, EPE, garantiram, no ano passado, cuidados farmacêuticos a cerca de 40000 doentes, distribuídos pelo Hospital de Dia, consultas externas, episódios de urgência e internamento. Aos serviços acorreram mais de 5000 doentes, a quem foi cedida terapêutica mensalmente. Com o reaproveitamento de medicação devolvida pelos doentes de ambulatório foi possível recuperar cerca de100.000€. Foi implementado em 2008 o sistema de gestão integrada do circuito do medicamento (SGICM), que permitiu tornar a prescrição “on-line” uma realidade em todo o Hospital, servindo também para registo da administração terapêutica, pedidos de medicamentos para stocks, gestão de camas, entre outros [3]. Em Setembro de 2013, os serviços farmacêuticos iniciaram a mudança para novas instalações dentro do hospital, para um espaço com o dobro das dimensões do espaço até a data utilizado. Assim, o espaço é constituído pelo ambulatório (com sala de espera); sala de atendimento; secretariado; gabinete do director; zona da distribuição de medicamentos (composta por dois Kardex, um equipamento semiautomático onde são armazenados os medicamentos de alta rotatividade e usados de forma a optimizar o processo de dispensa de medicação); sala de reuniões; sala de farmacêuticos; sala do coordenador dos técnicos, sala de pausa; misturas estéreis; farmacotecnia, ensaios clínicos; sala refrigerada; reembalagem e armazém (composto pela recepção de mercadorias, armazém de soros, armazém de medicamentos e armazém externo para inflamáveis) [3]. Os serviços farmacêuticos (SF) são compostos por doze farmacêuticos, incluindo o Director de Serviço, Dr. Armando Alcobia, doze técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT), doze assistentes operacionais (AO) e dois assistentes técnicos [3]. No decorrer da apresentação dos vários sectores, foram-me indicados os locais passíveis de intervenção farmacêutica, para que os estagiários do curso de ciências farmacêuticas pudessem ter uma visão do funcionamento da farmácia hospitalar. Desta forma, fui informado que o meu estágio ia ser dividido em 4 passagens: uma pelo ambulatório; outra pelo armazém; de seguida pela sala dos farmacêuticos onde se procede à farmacovigilância e validação de prescrição e por fim pela unidade de preparações estéreis. De acordo com a disponibilidade, poderia ainda ver a sala de farmacotecnia onde são elaboradas preparações não estéreis e a divisão dos ensaios clínicos. 5 5. Selecção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos 5.1. Gestão de existências A secção de armazém tem como principal objectivo a gestão eficaz de existências (entende-se por existências o conjunto de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos destinados a satisfazer uma futura necessidade de consumo), assegurando a disponibilidade de medicamentos aos SF quer em termos de quantidade, como qualidade, pelo menos preço possível, respeitando todos os requisitos legais. Para tal, utiliza uma ferramenta muito importante: o SGICM, que permite registar as entradas e saídas dos produtos de saúde, controlando os níveis de existências, determinando quando, como e em que quantidade se deve reabastecer, aumentado a rotação das existências sem se verificarem rupturas [2]. 5.2. Sistemas e critérios de aquisição A selecção de medicamentos para o hospital deve ter por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital. A adenda ao FHNM do hospital deverá estar permanentemente disponível para consulta. A selecção de medicamentos a incluir na adenda ao FHNM tem de ser feita pela comissão de farmácia e terapêutica, com base em critérios baseados nas necessidades terapêuticas dos doentes, não contempladas no FHNM, na melhoria da qualidade de vida dos doentes e em critérios fármaco-económicos. O farmacêutico hospitalar é responsável pela garantia de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos aos doentes, assegurando a melhor qualidade-preço possível. Esta aquisição deverá ser feita em articulação com o serviço de aprovisionamento. Os SF necessitam de ligação à internet para que seja possível o acesso directo ao Catálogo do Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF) e a outros catálogos electrónicos de consulta, que no caso do HGO,EPE passava principalmente pelo Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde, ou SPMS. A aquisição deve registar dados como a data e número do pedido; descrição do fornecedor e enumeração e identificação dos produtos e respectivas quantidades [2]. Trabalho desempenhado no âmbito da passagem pelo armazém Como estagiário, tive oportunidade de auxiliar os Farmacêuticos responsáveis pelo armazém nos pedidos de compra. A minha função passava por analisar parte do mapa de faltas de medicação, consultar a ficha de cada produto e verificar a situação do medicamento, como confirmar o stock físico com o stock informático, verificar se tinha ou não a nota de encomenda, elaborada pelo serviço de Aprovisionamento, e se tinha o cabimento (orçamento virtual que o Hospital recebe do Ministério da Saúde) e compromisso (orçamento realmente disponível), reportando ao Farmacêutico os casos mais graves. 6 5.3. Recepção e Conferência Na recepção dos medicamentos no HGO existem dois assistentes técnicos, uma técnica de diagnóstico e terapêutica e uma assistente operacional, supervisionados por duas farmacêuticas. Esta fase implica a conferência qualitativa e quantitativa dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos a recepcionar, conferência da guia de remessa com a nota de encomenda, assinar a nota de entrega e devolver um duplicado ao transportador, registar a entrada do produto, enviar a guia de remessa original para o Serviço de Aprovisionamento e por fim enviar os produtos para armazenamento, tendo em atenção os critérios técnicos (condições especiais de armazenagem, segurança especial de medicamentos). Na recepção de encomendas dá-se prioridade aos produtos que necessitam de refrigeração e certifica-se a realização do transporte à temperatura adequada (2-8ºC), utilizando dispositivos específicos para o efeito que devem acompanhar o produto durante todo o processo e posterior armazenamento. Existem outro tipo de fármacos cuja recepção é exclusivamente da responsabilidade farmacêutica, vindo a embalagem lacrada. Estas situações são verificadas nos psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas, hemoderivados e fármacos de ensaios clínicos. A conferência de hemoderivados exige ainda a conferência dos boletins de análise e dos certificados de aprovação emitidos pelo INFARMED, que ficam arquivados junto com a respectiva factura em dossiers específicos (por ordem de entrada) [2]. 5.4. Armazenamento Os farmacêuticos devem assegurar as devidas condições necessárias de espaço, luz temperatura, humidade e segurança para todos os medicamentos, especialmente para as substâncias controladas, utilizados na farmácia ou no local de prestação de cuidados de saúde [4]. Os medicamentos não sujeitos a condições especiais de conservação encontram-se numa divisão separada no armazém, arrumados em armários móveis por forma farmacêutica e por ordem alfabética de denominação comum internacional. Os soros de grande volume, concentrados electrolíticos e dietas encontram-se no átrio do armazém, organizados segundo directrizes internas, que dispõem de uma área acessível para a circulação de porta-paletes. Todos os produtos encontram-se arrumados de forma a não estarem em contacto com o piso do armazém, de modo a haver circulação de ar entre eles Por sua vez, existem fármacos que necessitam de condições especiais de conservação: 7 Os produtos inflamáveis encontram-se num local individualizado, na parte exterior do armazém, com uma porta corta-fogo de fecho automático a abrir para fora e condições de armazenamento e segurança apropriadas [2]. O armazenamento de estupefacientes, psicotrópicos, benzodiazepinas, hemoderivados e fármacos para ensaios clínicos é realizado dentro de um cofre, com área adequada e armários individualizados, possibilitando a arrumação pelas regras do princípio “first-expire, first-out” e ordem alfabética. Só os farmacêuticos têm acesso a este cofre. Os medicamentos citotóxicos estão armazenados na unidade de preparação de misturas intravenosas, acompanhados com um kit de derrame. Os gases medicinais encontram-se numa outra área separada do restante armazém. As matérias-primas para uso laboratorial encontram-se no laboratório e a medicação de dispensa exclusiva em ambulatório, possui um espaço limitado de armazenamento no local afecto ao seu exercício, ficando o restante guardado no armazém. Todo o armazém contém um sistema AVAC (aquecimento, ventilação e ar condicionado) e segurança conta incêndios, assegurando a conservação e segurança adequada da medicação hospitalar. Os fármacos que requerem refrigeração são colocados em frigoríficos exclusivos para o efeito, com temperaturas entre os 2ºC e os 8ºC, havendo o registo e controlo de temperatura por um dispositivo próprio, emitindo um aviso quando se detecte uma variação brusca de temperatura que comprometa o armazenamento dos produtos termolábeis. Toda a medicação é armazenada segundo o princípio “first-expire, first-out”. Os prazos de validade são devidamente controlados informaticamente uma vez por mês, de forma a evitar a existências de produtos obsoletos e o inventário é realizado anualmente, visando a verificação das existências que fisicamente correspondem aos stocks informáticos. 6. Sistema de distribuição de medicamentos A Distribuição de Medicamentos na estrutura actual dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares é das actividades desenvolvidas com maior visibilidade, que mais tempo ocupa aos profissionais de saúde e maior número de recursos humanos envolve, comparativamente aos restantes sectores da farmácia hospitalar. Podemos defini-la com o acto farmacêutico, associado a entrega e distribuição de medicamentos com as consequentes prestações específicas, como sejam: a análise das prescrições médicas, informação para uma boa utilização e preparação das doses a serem administradas, permitindo, concomitantemente, segurança no cumprimento do plano terapêutico como a sua racionalidade. 8 Através do sistema de distribuição, é permitido aos Serviços Farmacêuticos um contacto directo com as enfermarias e restantes serviços clínicos, dando ao Farmacêutico a possibilidade de avaliar o desempenho do trabalho do seu serviço. No HGO existem várias modalidades de distribuição de forma a agilizar o processo, mas permitindo um rigoroso controlo dos produtos farmacêuticos pelos Serviços, em que constam a Distribuição Individual diária em Dose Unitária; a Distribuição de Reposição de Stock por Níveis; a Distribuição a doentes em ambulatório e a Distribuição nominal (para medicamentos sujeitos a controlo especial). 6.1. Distribuição Individual diária em Dose Unitária O processo começa com a prescrição médica on-line, seguindo-se a verificação por parte de um Farmacêutico da dose, frequência, via de administração, possíveis interacções e duração do tratamento através do programa S.G.I.C.M. A cada serviço e atribuído um farmacêutico responsável, que interpreta e valida as prescrições clinicas de cada doente, analisando o perfil farmacoterapêutico. Caso haja alguma dúvida na prescrição, é possível contactar o Médico prescritor via telefone. Durante o meu estágio, dos vários contactos que houve sob estas circunstâncias entre um Médico e o Farmacêutico, saliento o caso de uma doente que estava a fazer metotrexato. No entanto, no momento da validação, a Farmacêutica responsável reparou que estava prescrito uma dosagem de “2,5 mg todos os dias”. Sendo o metotrexato um inibidor do metabolismo do ácido fólico, actuando principalmente como anti-inflamatório e retardador do avanço de doenças como a artrite reumatóide, a sua administração deve ser realizada obrigatoriamente uma vez por semana, não devendo ser excedida a dose semanal de 20mg. A toma regular de metotrexato está associada a graves problemas de toxicidade, como perturbações gastrointestinais, hepatotoxicidade, mielosupressão, meningites e convulsões [5]. Depois do contacto com o Médico prescritor, chegou-se a conclusão que ao ler a história clínica do doente, houve uma má interpretação de uma frase: onde se podia ler “ doente a fazer ledertrexato 2,5mg e metotrexato 15 mg”, o Médico entendeu metotrexato 2,5 mg, prescrevendo esta dosagem para todos os dias. Assim, alterou-se a prescrição para a dosagem correcta. Este episódio reflecte a importância do papel do farmacêutico quando se pretende diminuir os erros relacionados com a medicação. Após validação, esta informação é enviada para o Kardex na zona de distribuição de medicamentos, onde os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica preparam a medicação, de forma individualizada, que será posteriormente distribuído às enfermarias. Este tipo de sistema de Distribuição contempla maioritariamente os serviços com internamento e caracteriza-se pela cedência individual e para 24h de medicamentos, de acordo com a prescrição medica recebida “on-line” pelos Serviços Farmacêuticos. 9 No entanto, nem todos os produtos farmacêuticos enviados para os diferentes serviços do Hospital são utilizados e muitos são revertidos ou devolvidos aos Serviços Farmacêuticos. O tratamento das revertências é um processo com circuito próprio. Depois de preparada a medicação para a distribuição, os TDT iniciam o tratamento das devoluções por cada serviço clínico. Através do S.G.I.C.M., acede-se ao serviço pretendido e abate-se ao seu consumo os medicamentos revertidos, sendo gerada automática e simultaneamente a entrada no Armazém. 6.2. Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis No HGO, este sistema de distribuição contempla todos os serviços que pelas suas características, não permitem uma distribuição em dose unitária e/ou aqueles que por razoes de ordem varia, não se encontram ainda com aquele tipo de distribuição [2]. Cada enfermaria dispõe de um stock fixo de medicamentos, elaborado conjuntamente pelo Director de Serviço, Enfermeiro Chefe e o Farmacêutico por ele responsável, baseado no consumo verificado em períodos de tempo anteriores. Este stock e controlado pelo pessoal de enfermagem, do qual retiram a medicação que precisam para administrar aos doentes, sendo posteriormente e em dias previamente estipulados, reposto pelos Serviços Farmacêuticos com a frequência acordada. É iniciado o circuito deste tipo de distribuição de medicamentos, com a ida do Farmacêutico responsável ao serviço e verificar os níveis de cada medicamento, com o registo realizado num PDA. Após o registo completo, liga-se o PDA ao terminal informático do Kardex, que descarrega a informação necessária sobre o stock do serviço, esta actividade realizada pelo TDT em exercício nesta área de distribuição. Posteriormente, são distribuídos, conjuntamente com os pedidos dos mesmos serviços, pelos AO. No caso dos injetáveis de grande volume, a distribuição é feita pelos AO com a supervisão do TDT. Um serviço que na verdade detém este tipo de distribuição, pelas suas características funcionais e de atendimento aos utentes é o serviço de urgência, com excepção da Unidade de Internamento de Curta Duração (UCID). Neste sistema de distribuição, o papel do Farmacêutico é limitado, uma vez que a reposição é feita de acordo só com os níveis, o que não possibilita a detecção de erros, incompatibilidades ou interacções medicamentosas, impedindo uma participação mais activa por parte do farmacêutico conjuntamente com os restantes profissionais de saúde nas decisões terapêuticas e no acompanhamento do doente. 10 6.3. Distribuição a doentes em ambulatório A distribuição de medicamentos por parte dos Serviços Farmacêuticos a doentes em regime de ambulatório serve de resposta a necessidade de um melhor controlo e vigilância em determinadas terapêuticas. A cedência dos medicamentos por este regime implica uma requisição medica, devidamente justificada pelo Médico e com parecer positivo dos Serviços de Acção Social, bem como aprovação pelo Director Clínico e Conselho de Administração. A entrega de medicamentos a doentes em regime de ambulatório do foro oncológico, (Hospital de dia de Oncologia) tem determinadas particularidades para além da legislação que a suporta, a medicação deve constar dos protocolos instituídos e prescritos. O local físico onde se realiza a cedência, permite um contacto de proximidade e privacidade com o doente, onde cabe ao Farmacêutico informar e aconselhar sobre temas relacionados com a medicação. Todas as saídas de medicamentos são registadas no programa S.G.I.C.M. Os medicamentos para tratamento de doenças crónicas devem ser cedidos para um período de 30 dias [6], salvo excepções autorizadas pelo Concelho de Administração do Hospital. Relativamente a medicamentos biológicos e medicamentos cedidos para tratamento pós-operatório de cirurgia em ambulatório, é necessário o registo da substância activa, dose, via de administração, posologia, duração, lote e validade da medicação de forma a ficar registado no processo clínico do doente. [7] Trabalho no âmbito da minha passagem pelo ambulatório Aquando da minha passagem por este sector, passei a primeira semana a aprender o funcionamento da dispensa de medicação em ambulatório. Na segunda semana, sob supervisão do Farmacêutico, já estava pessoalmente envolvido na dispensa. No atendimento dos utentes, recebia o nº do processo do mesmo e dispensava a medicação de acordo com as regras de cedência interna. Com esta passagem, também tive a noção de como se fazia a reposição local do stock de ambulatório. Duas a três vezes por semana era feita a contagem manual da medicação que se encontra nas gavetas, apontando numa folha o que estava em falta e de seguida ir ao armazém geral deixar o pedido para que seja reposto o stock. No entanto, este tipo de contagem é pouco rigoroso porque é normal prestar-se mais atenção aos medicamentos que necessitam de um grande stock em deterioramento daqueles com baixo stock. Isto levava a que mesmo após feito o pedido de reposição, surgissem sempre casos de medicação em falta no local e mais uma vez o farmacêutico precisava de se deslocar ao 17 7.5. Radiofarmácia Esta é uma área da Farmácia Hospitalar que existe em poucos Hospitais a nível nacional. Certo dia foi-me possível acompanhar a farmacêutica responsável pelo serviço para que pudesse verificar os procedimentos da radiofarmácia no HGO, localizada no piso da Medicina Nuclear e, de certa forma, complementar o meu conhecimento adquirido na disciplina de Radioquímica. Os radiofármacos são compostos, sem acção farmacológica, que tem na sua composição um radionuclídeo e são utilizados em Medicina Nuclear para diagnóstico e terapia de várias doenças. As características físico-químicas do radiofármaco determinam a sua farmacocinética, isto é, a sua fixação no órgão alvo, metabolização e eliminação do organismo, enquanto que as características físicas do radionuclídeo determinam a aplicação do composto em diagnostico ou terapia. A Medicina Nuclear obtém as imagens através da administração de radiofármacos e medindo externamente a radiação emitida que atravessa o organismo. Em Medicina Nuclear não ocorrem efeitos farmacológicos, sendo uma técnica não invasiva que permite avaliar a função e não só a morfologia do órgão. Em termos de terapia, a Medicina Nuclear utiliza os radiofármacos pela sua emissão de radiação ionizante. O efeito desta radiação sobre os tecidos ou órgãos alvo promove a destruição das células tumorais. A captação do radiofármaco no órgão alvo deve então ser selectiva, de modo a minimizar os efeitos secundários, que são uma das grandes desvantagens da radioterapia externa em que é delicado controlar a dose de radiação fornecida, especialmente para tratamento de metastases disseminadas. O tecnécio (99mTc) é o principal composto radioactivo usado na preparação de radiofármacos com caracter de diagnóstico e este é obtido a partir do gerador de molibdénio-tecnécio (99Mo/99mTc), sendo este o gerador presente no HGO. Neste sector tão pouco convencional, a palavra de ordem é “Protecção do Operador” visto tratar-se de uma prática diária e continua, o contacto com agentes radioactivos. No laboratório de Radiofármacia todo o material que contactava com os radiofármacos (seringas, geradores, etc) está envolvido por uma blindagem de chumbo, uma vez que este metal não permite a passagem de radiação. Depois de preparados, os radiofármacos seguiam para a sala de administração ao doente. Posteriormente é efectuado o controlo de qualidade dos mesmos no laboratório, através de TLC, sendo que para cada um dos radiofármacos analisados era utilizado uma fase móvel e estacionária específica. Por fim media-se a radiação de cada uma das tiras de cromatografia. Depois de feita toda a preparação diária de radiofármacos e posterior controlo de qualidade, procedia-se aos registos em computador da quantidade inicial de radiação de cada eluato usado na preparação dos radiofármacos, de todas as entradas e saídas de 18 material (geradores/fármacos e radiofármacos respectivamente) e dos valores obtidos no controlo de Qualidade [3]. 8. Informação sobre medicamentos e outras actividades de farmácia clínica 8.1. Farmacovigilância Em Portugal, o Sistema Nacional de Farmacovigilância foi criado em 1992, sendo o INFARMED o organismo responsável pelo acompanhamento, coordenação e aplicação do Sistema Nacional de Farmacovigilância. Os medicamentos têm associado a si um risco de ocorrência de efeitos adversos, o que levou ao desenvolvimento da Área de Farmacovigilância. Esta área tem com objectivo a sistematização da detecção, registo e avaliação das reacções adversas medicamentosas (RAM) e comunicação às autoridades competentes, através de subnotificação de RAM a nível hospitalar. O farmacêutico responsável por esta área tem como função a promoção, desenvolvimento e manutenção da monitorização de RAM. O programa de farmacovigilância é da responsabilidade de uma comissão multidisciplinar composta por Médicos, Enfermeiros e Farmacêuticos. Assim os hospitais constituem unidades de farmacovigilância, sendo de primordial importância pela inovação e agressividade de muitos dos fármacos usados a nível hospitalar. [2] 8.2. Ensaios clínicos De acordo com a Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto, um ensaio clínico é definido como "qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respectiva segurança ou eficácia" [11]. Qualquer ensaio clínico só pode ser proposto ao Conselho de Administração após uma autorização prévia do Infarmed e da Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC). A recepção de medicamentos experimentais é realizada pelo farmacêutico responsável pelo ensaio, que verifica a encomenda relativamente ao prazo de validade, quantidade, número de lote, acondicionamento e número de randomização. Para efeitos de controlo, a guia de remessa é sempre datada, assinada e arquivada no dossier do 19 medicamento. Aquando da recepção da encomenda, deve informar-se o promotor do ensaio da recepção e conformidade do medicamento experimental Se por algum motivo alguns dos medicamentos não forem administrados, cabe ao farmacêutico recolhê-los e anotar a sua quantidade no modelo de registo de ensaio enviado pelo promotor. Por fim, quando solicitado pelo monitor é feita a reconciliação do medicamento e a sua devolução para posterior destruição, acompanhada por uma guia de transporte elaborada pelo monitor e assinada pelo farmacêutico responsável. Todos os registos são arquivados no dossier do medicamento guardado na farmácia. [11] 8.3. Monitorização de fármacos na prática clinica A farmacocinética aplicada à clínica é um instrumento de trabalho que permite a optimização de utilização terapêutica de fármacos com estreito intervalo de margem terapêutica, com o objectivo de alcançar a máxima eficácia e segurança do tratamento farmacológico [2]. Os farmacêuticos em exercício nesta área prestam igualmente Serviço na Distribuição, dai o relacionamento ser automático, ou seja, quando o Médico pretende a monitorização de um determinado fármaco, ou fármacos prescritos, automaticamente entra em vigor o protocolo para execução do seu ajuste posológico, por parte do farmacêutico encarregue daquele serviço clínico. No SF do HGO, as terapêuticas que exigiam a monitorização cinética de forma a optimizar os regimes terapêuticos instituídos, são principalmente fármacos tais como a Vancomicina, Gentamicina e a Micacina. Através da determinação da concentração máxima e mínima (pico e vale, respectivamente) pelo laboratório de patologia clínica, procedemos à introdução desses valores num programa informático pré-estabelecido, que automaticamente efectuava o cálculo e posterior sugestão de ajuste de dose/posologia. Imprimido o resultado obtido, era numerado (numeração de doseamento) e arquivado. Ao médico prescritor era enviada a proposta de alteração assim como a data do novo doseamento. 8.4. Acompanhamento da visita médica Cada um dos diversos serviços do Hospital tem semanalmente um dia e uma hora definidos para realização de uma visita médica aos doentes que estão internados nesse serviço. Nesta visita, conduzida pelo médico responsável pelo serviço, encontra-se uma equipa com diversos especialistas e internos, um farmacêutico daquele serviço e o enfermeiro-chefe. No decorrer da visita, o médico responsável pelo serviço, vai apresentando cada caso clínico à restante equipa, solicitando opiniões tanto a nível de evolução de diagnóstico como terapêutica medicamentosa. 20 É no âmbito da terapêutica medicamentosa que a presença do farmacêutico se pode revelar bastante proveitosa para a decisão final acordada e consecutivamente para a evolução positiva do quadro clínico do doente. O farmacêutico, mais que ninguém, conhece o medicamento e as reacções a ele inerentes e desta forma consegue avaliar melhor a adequabilidade e segurança dessas mesmas prescrições, esquemas posológicos, formas e vias de administração, detecção e/ou prevenção de efeitos secundários e interacções farmacológicas. No decorrer da minha passagem pelo sector da distribuição, foi-me concedida a hipótese de assistir duas a visitas médicas. A primeira aconteceu ao serviço de Medicina II, onde estão internados os doentes que sofrem de doenças como a insuficiência cardíaca descompensada; edema pulmonar; sepsis urinária ou Avc’s. São principalmente idosos que estão em lares ou sozinhos em casa, que muitas vezes descompensam, levando a múltiplos internamentos. Mais tarde tive oportunidade de incorporar a visita médica do serviço de Neurocirurgia, onde estão internados doentes com casos mais complicados de AVC que necessitem de intervenção cirúrgica, aneurismas, doenças cervicais, hérnias e traumatismos cranianos. Em qualquer uma delas constatei a importância de uma equipa multidisciplinar, na promoção de interacções construtivas, nomeadamente, o valor da contribuição do Farmacêutico na racionalização da terapêutica e melhoria da qualidade dos cuidados prestados ao doente. 8.5. Comissões Técnicas As comissões técnicas são criadas de forma a haver uma forma a ser assegurada a utilização segura, efectiva e económica dos medicamentos, complementando a existência do FHNM. Assim, tem de haver em cada Hospital um órgão que faça cumprir o Formulário e que zele pela racionalização da terapêutica. As principais comissões existentes são a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CTF), a Comissão de Infecção Hospitalar e Comissão de Ética para a Saúde (CES). 8.5.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica (CTF) A CTF é considerada um órgão de apoio técnico aos órgãos administrativos, funcionando como órgão consultivo e de ligação entre os serviços médicos e farmacêuticos; responsável pela manutenção do Formulário Hospitalar; zela pelo cumprimento do formulário e adendas, informar os serviços dos custos das terapêuticas, validar protocolos dos serviços, pronunciar-se sobre a aquisição de medicamentos que não constem no formulário e fomentar a elaboração de estudos de utilização de medicamentos. [12] 21 É constituída por seis elementos, sendo metade médicos (incluindo o Director Clínico) e metade farmacêuticos e é presidida pelo Director Clinico do Hospital. Tem como comissões consultoras a sub-comissão de antibióticos, de feridas e de nutrição. 8.5.2. Outras comissões A Comissão de Infecção Hospitalar em como objectivo a elaboração de estudos multidisciplinares relativos à infecção hospitalar e proceder à sua divulgação; emitir recomendações sobre as infecções hospitalares junto dos Hospitais e outros departamentos de saúde [13]. A Comissão de Ética para a Saúde tem como objectivos zelar pela dignidade e integridade da vida humana; emitir pareceres sobre questões éticas no domínio da actividade hospitalar; pronunciar-se sobre protocolos de investigação científica que envolvem seres humanos e pronunciar-se sobre a realização de ensaios clínicos [14]. 9. Conclusão Terminado o estágio em farmácia hospitalar, sinto agora que este é, sem margem de dúvida, um importante e determinante complemento de todas as formações que o curso de Ciências Farmacêuticas me proporcionou. Com o presente relatório espero ter transmitido um percurso realista e elucidativo das etapas percorridas. Que este permita a minha avaliação, mas mais do que isso, que revele o engrandecimento em termos de formação, aliado ao gosto que tive em realizar este estágio. Apesar das dificuldades que naturalmente emergiram no decorrer do processo de aprendizagem, o apoio tolerante e incondicional concedido pela equipa dos Serviços Farmacêuticos do HGO permitiu-me um olhar positivo e um desenvolvimento progressivo das minhas aptidões e competências. Por tudo isto, não posso deixar de concluir que o estágio em Farmácia Hospitalar foi uma experiência decisiva na solidificação dos alicerces necessários para o meu futuro, enquanto profissional de saúde, e embora tenha plena consciência de que o caminho percorrido seja apenas o início de uma longa e inacabada caminhada, sinto-me mais do que nunca motivado para conquistar e reter no dia-a-dia as ferramentas elementares para fazer algo por aquilo que de mais valioso há: a Saúde! 22 10. Bibliografia [1] Hospital Garcia de Orta, consultado em http://www.hgo.pt/Hospital/Historia.aspx (acedido em 23/02/2014) [2] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar, Manual da Farmácia Hospitalar, Ministério da Saúde, Março de 2005, consultado em http://ofporto.org/upload/documentos/880325manual-de-Farm.-Hosp.pdf (acedido a 23/02/2014) [3] Manual dos Serviços Farmacêuticos do HGO, EPE [4] Conselho do Colégio da Especialidade da Farmácia Hospitalar da Ordem dos Farmacêuticos, Boas Práticas da Farmácia Hospitalar, 1999, 1a Edição [5] Bookstaver, P.B., et al. (2008). Multiple toxic effects of low-dose methotrexate in a patient treated for psoriasis. Am J Health Syst Pharm. 65:2117-2121 [6] Circular Normativa N.º 01/CD/2012. Data: 30/11/2012. consultado em www.infarmed.pt (acedido a 26/02/2014) [7] Decreto-Lei nº 13/2009 de 12 de Janeiro de 2009, consultado em www.infarmed.pt (acedido a 26/02/2014) [8] Decreto regulamentar nº28/2009, de 12 de Outubro, consultado em www.infarmed.pt (acedido a 26/02/2014) [9] Despacho Conjunto nº 1051/2000, 14 de Setembro, dos Ministérios da Defesa Nacional e da Saúde, consultado em www.infarmed.pt (acedido a 26/02/2014) [10] Portaria n° 594/2004, 2 de Junho, consultado em www.infarmed.pt (acedido a 27/02/2014) [11] Decreto-Lei n° 46/2004, de 19 de Agosto, consultado em www.infarmed.pt (acedido a 27/02/2014) [12] Despacho n.° 1083/2004, de 1 de Dezembro, consultado em www.infarmed.pt (acedido a 27/02/2014) [13] “Programa de Prevenção e Controlo de Infecções e Resistências aos Antimicrobianos - Orientações Programáticas”, DGS, Ministério da Saúde, 2013, consultado em www.dgs.pt (acedido a 27/02/2014) [14] Despacho do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde nº 2902/2013 de 22 de Fevereiro, consultado em www.infarmed.pt (acedido em 27/02/2014) 23 11. Trabalho de Investigação Avaliação fármaco-económica do tratamento para candidíase invasiva e candidémia: análise comparativa entre micafungina e caspofungina Contextualização Dado o meu interesse por áreas como gestão, marketing e economia, para além do gosto pela farmácia, sempre foi meu objectivo realizar um trabalho que envolve-se a área farmacêutica com a área de economia e gestão. Assim, foi-me sugerido um tema que para além de ir de encontro do que procurava ia ser bastante útil para os Serviços Farmacêuticos. Este trabalho está relacionado com a comissão de farmácia e terapêutica e utilização de fármacos antifúngicos. Quando se aborda o tratamento de candidíase invasiva, sabe-se que as equinocandinas demonstram uma eficácia e segurança consistente [1]. No Hospital Garcia de Orta a principal equinocandina usada é a caspofungina. No entanto, à relativamente pouco tempo foi introduzido no mercado outra equinocandina: a micafungina. Assim, à sensivelmente 6 meses que fazia parte dos planos da Comissão de Farmácia e Terapêutica abordar este assunto, não havendo muito oportunidade para tal, até agora. Objectivo Estimar despesa referente à terapia com caspofungina e verificar se a micafungina têm uma melhor relação custo-efectividade relativamente à caspofungina, para tratamento de candidíase invasiva. O modelo de estudo: árvore de decisão, construída de acordo com a informação descrita no artigo Pappas et al. (2007). Micafungin versus caspofungin for treatment of candidemia and other forms of invasive candidiasis. Clinical Infectious Diseases. 45:88393.[2] A avaliação custo-efectividade foi desenvolvida na perspectiva do Hospital Garcia de Orta, Almada. 24 Introdução Uma candidíase invasiva engloba uma grande variedade de doenças sistémicas que incluem a candidémia, peritonite, endocardite e meningite, excluído as formas menos graves como a candidíase orofaríngea e esofágica. A sua incidência no doente crítico tem aumentado de um modo significativo nas últimas décadas, sendo a Candida spp. o principal fungo isolado [3]. Esta é responsável por cerca de 10% das infecções nosocomiais em Unidades de Cuidados Intensivos, sendo o 4º agente mais frequente de infecções sistémicas nos EUA [4] e o 8º na Europa [5]. A candidémia associa-se não só a um aumento da mortalidade entre a 25 e 30%, mas também a um maior tempo de internamento e maiores custos [1]. Se no passado, a Candidíase Invasiva era associada principalmente à Candida albicans, nos últimos anos temos vindo a assistir a um aumento crescente da prevalência de estirpes não albicans o que tem implicações terapêuticas, principalmente Candida krusei e Candida glabrata [5]. Existem vários fármacos aprovados para o tratamento de candidíase invasiva, incluindo principalmente o fluconazol, caspofungina, anfotericina B lipossómica e mais recentemente micafungina [6]. As guidelines de tratamento da candidíase invasiva (C.I.) sugerem o uso tanto de fluconazol como de equinocandinas no início do tratamento em doentes não-neutropénicos com candidíase invasiva e candidémia [6], no entanto, estudos mais recentes apontam para a melhor eficácia e segurança das equinocandinas [7]. O Fluconazol tem sido usado normalmente no tratamento da C.I. devido à sua eficácia [8] e baixo custo de aquisição, contudo, o aumento de estirpes resistentes ao fluconazol (Candida glabrata, Candida krusei) é uma preocupação que não pode ser ignorada [9]. Visto isto, têm sido desenvolvidos estudos que mostram a óptima actividade fungicida das equinocandinas relativamente a espécies de candida não-albicans resistentes a azóis [10]. Comprovada a eficácia das equinocandinas, resta fazer uma comparação entre elas. No único ensaio clínico randomizado relacionando duas equinocandinas [2]: micafungina vs caspofugina, a micafungina mostrou ter a mesma eficácia que a caspofungina para o tratamento da C.I., incluindo a candidémia. Um aspecto positivo a ter em conta quando se inicia o tratamento com micafungina é de esta não necessitar de dose de carga nem de ajuste de dose em doentes com falência renal e hepática [11] [12]. Devido à recente entrada da micafungina no mercado português, é importante este estudo fármaco-económico, de forma a facilitar uma tomada de decisão por parte do Hospital Garcia de Orta relativamente a este grupo de fármacos. Neste estudo fármaco-económico, foquei-me numa avaliação custo-efectividade já que relaciono custos com resultados de prática clínica. 25 Estrutura química da micafungina e caspofungina As equinocandinas são moléculas hexapeptidicas cíclicas com características anfipáticas, com uma cadeia lipídica acetilada ligada a estrutura principal por ligação com um grupo amina –HN. A caspofungina tem uma cadeia de ácido gordo como cadeia lateral, por outro lado, a micafungina apresenta uma cadeia aromática complexa [13]. Mecanismo de acção das equinocandinas As equinocandinas tem como principal acção a inibição não competitiva da enzima β- (1,3)-D-glucano sintetase presente na parede celular dos fungos susceptíveis. A parede celular fúngica é uma estrutura rígida composta por diversos polissacarídeos e glicoproteínas. Esta parede celular é diferente de qualquer parede celular animal, pelo que se torna um bom alvo para fármacos antifúngicos. Desta forma, não há produção de β – glucano, interrompendo-se a formação normal da parede celular fúngica. O complexo proteico da sintetase (Fks1 e Fks2) é ilustrado na figura 2. Figura 1. Estrutura química da caspofugina e micafungina. Adaptado [13] Figura 2. Representação ilustrada da parede celular fúngica. Adaptado de [13] 26 Método O modelo analítico foi construído com base no artigo de Pappas et al. (2007) [2]. Neste estudo, os doentes receberam, de forma randomizada, 100mg/dia e 150mg/dia de micafungina e 70mg dose de carga e 50 mg dose de manutenção de caspofungina. As dosagens de 100mg/dia e 150mg/dia de micafungina foram igualmente eficazes, pelo que neste modelo será usada a dosagem de 100mg/dia para comparar com a caspofungina. A micafungina 100mg/dia foi administrada em 191 doentes e a caspofungina em 188 doentes. Foi considerada uma duração terapêutica de 14 dias (duração mínima recomendada para doenças desta natureza [14] [15]), sendo que mortes e persistências micológicas foram registadas também ao fim de 14 dias. O sucesso terapêutico foi definido como sucesso clínico e micológico no final da terapia endovenosa, ou seja, após confirmação de culturas sanguíneas negativas e após desaparecimento do sinais e sintomas clínicos de infecção. A diferença entre efeitos adversos é estatisticamente não significativa (sendo o efeito adversos mais importante a registar ser as possíveis complicações hepáticas, pelo que tanto na administração de micafungina como de caspofungina é extremamente importante a monitorização dos níveis das enzimas hepáticas: AST e ALT). Os investigadores deste ensaio clínico chegaram a conclusão que a eficácia de 100mg/dia de micafungina para tratamento de candidémia e de outras formas de candidíase invasiva não foi inferior à eficácia da dose normal de caspofungina [2]. Modelo de estudo: Árvore de decisão Figura 3. Árvore de decisão: modelo de estudo do tratamento de candidíase invasiva e candidémia 33 Anexo B – Impresso Hemoderivados 34 Anexo C – Ficha preparação não estéril 35 36 37 Anexo D - Custo de tratamento, referente a ampolas