Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Nuno Barros e no Hospital de Braga

! I! Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Nuno Barros Março de 2014 a Julho de 2014 Joana Monteiro Ferreira Machado Orientador: Doutor António Nuno de Jesus Ribeiro de Barros _________________________________ Tutor FFUP: Professora Doutora Maria Irene de Oliveira Monteiro Jesus _________________________________ Julho de 2014 ! II! DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu, Joana Monteiro Ferreira Machado, abaixo assinado, nº 200900023, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, __ de _____ de ____ Assinatura: ______________________________________ ! III! AGRADECIMENTOS Desejo expressar os meus mais sinceros agradecimentos: Ao Dr. António Nuno Barros, proprietário e diretor técnico da Farmácia Nuno Barros, por me ter recebido e integrado na sua equipa de trabalho, por todos os conhecimentos transmitidos, pela confiança e pela motivação de aprender mais e melhor. A todos os colaboradores da Farmácia Nuno Barros, Dr. Domingos Rodrigues, Dr. Luís Peixoto, Dra. Carina Martins, Fernando Oliveira, José António Palha e José Manuel Barros, por toda a simpatia, pela ajuda, por tudo o que me ensinaram e por todos os conselhos, que sem dúvida serão fundamentais na minha vida profissional futura. Aos meus pais, por todo o apoio, força e amor e por me terem dado a oportunidade de chegar até aqui. Ao meu irmão, André, por toda a amizade e pelo carinho que alegra os meus dias. À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, em especial à Prof. Doutora Irene Jesus e à Prof. Doutora Susana Casal, por me terem proporcionado a oportunidade de realizar este estágio e por todo o apoio e orientação durante este período. ! IV! LISTA DE ABREVIATURAS ANF Associação Nacional de Farmácias CCF Centro de Conferência de Faturas CV Cardiovascular DCI Denominação Comum Internacional DCV Doença cardiovascular DM Dispositivo médico DM2 Diabetes mellitus do tipo 2 DL Decreto-Lei DT Diretor Técnico FF Forma farmacêutica FPS Fator de Proteção Solar HTA Hipertensão arterial IMC Índice de massa corporal INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. IVA Imposto sobre o valor acrescentado MG Medicamento genérico MNSRM Medicamento não sujeito a receita médica MSRM Medicamento sujeito a receita médica PA Pressão arterial PC Produtos Cosméticos PVP Preço de Venda ao Público SA Substância ativa SCORE Systemic Coronary Risk Estimation SI Sistema Informático SNS Serviço Nacional de Saúde SP Suplementos alimentares UV Ultravioleta ! V! ÍNDICE INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 1 PARTE I .............................................................................................................................. 2 1. Enquadramento ............................................................................................................ 2 2. Primavera: como lidar com as alergias ........................................................................ 2 Definição, fisiopatologia e diagnóstico ................................................................... 2 2.1. Tratamento da rinite alérgica ................................................................................. 4 2.2. 2.2.1. Prevenção ........................................................................................................... 4 2.2.2. Tratamento farmacológico .................................................................................. 4 2.2.3. Imunoterapia ....................................................................................................... 6 Papel do farmacêutico na gestão da rinite alérgica ............................................... 6 2.3. 3. Estudo da prevalência de fatores de risco de doença cardiovascular e avaliação do risco cardiovascular ............................................................................................................ 7 Resultados obtidos ................................................................................................ 8 3.1. Avaliação do risco cardiovascular ....................................................................... 11 3.2. O farmacêutico e o risco cardiovascular .............................................................. 12 3.3. 4. Sol: aproveite-o em segurança .................................................................................. 14 Fototipos e fatores de risco de cancro cutâneo ................................................... 14 4.1. Método ABCDE para o diagnóstico de melanoma .............................................. 15 4.2. O farmacêutico e a prevenção do cancro cutâneo .............................................. 15 4.3. 5. Considerações finais .................................................................................................. 18 PARTE II ........................................................................................................................... 19 1. A Farmácia Nuno Barros ............................................................................................ 19 Localização e perfil dos utentes .......................................................................... 19 1.1. Horário de funcionamento ................................................................................... 19 1.2. Recursos humanos .............................................................................................. 19 1.3. Infraestruturas ...................................................................................................... 20 1.4. 1.4.1. Espaço exterior ................................................................................................. 20 1.4.2. Espaço interior .................................................................................................. 20 Sistema Informático ............................................................................................. 21 1.5. Informação e documentação científica ................................................................ 22 1.6. 2. Plano de estágio e programa de ação pretendido ..................................................... 22 Aprovisionamento, armazenamento e gestão de existências ............................. 22 2.1. 2.1.1. Gestão de stocks .............................................................................................. 23 ! VI! 2.1.2. Fornecedores .................................................................................................... 23 2.1.3. Envio, receção e verificação de encomendas .................................................. 24 2.1.4. Devoluções e reclamações ............................................................................... 25 2.1.5. Armazenamento ............................................................................................... 25 Leitura e análise de receituário ............................................................................ 26 2.2. 2.2.1. Validação da prescrição médica ....................................................................... 26 2.2.2. Modelos de receita ........................................................................................... 26 Classificação dos produtos existentes na farmácia ............................................. 27 2.3. 2.3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica .......................................................... 28 2.3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica ................................................... 28 2.3.3. Medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia comunitária ..................................................................................................... 28 2.3.4. Medicamentos de uso veterinário ..................................................................... 28 2.3.5. Produtos cosméticos e de higiene corporal ...................................................... 29 2.3.6. Suplementos alimentares e produtos para alimentação especial .................... 29 2.3.7. Medicamentos homeopáticos ........................................................................... 30 2.3.8. Preparações e medicamentos à base de plantas ............................................. 30 2.3.9. Produtos de puericultura ................................................................................... 30 2.3.10. Dispositivos médicos ...................................................................................... 30 Preparação de medicamentos manipulados ....................................................... 31 2.4. 2.4.1. Instalações, matérias-primas e equipamento ................................................... 32 2.4.2. Manipulação propriamente dita ........................................................................ 32 2.4.3. Cálculo do preço de venda ao público .............................................................. 33 Dispensa de medicamentos ................................................................................ 33 2.5. 2.5.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ..................................... 33 2.5.1.1. Avaliação e prestação de informações ao utente .......................................... 33 2.5.1.2. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência ...................... 34 2.5.1.3. Sistemas de comparticipação de medicamentos .......................................... 35 2.5.1.4. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes ........................... 35 2.5.1.5. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ............................................ 36 2.5.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica .............................. 36 2.5.2.1. Indicação farmacêutica .................................................................................. 36 2.5.2.2. Automedicação .............................................................................................. 37 2.5.3. Prestação de cuidados de saúde ..................................................................... 37 2.5.3.1. Determinação da pressão arterial .................................................................. 37 2.5.3.2. Determinação da glicemia capilar .................................................................. 38 2.5.3.3. Determinação de colesterol total e triglicerídeos ........................................... 38 ! VII! 2.5.3.4. Determinação da composição corporal ......................................................... 39 2.5.3.5. Teste de gravidez .......................................................................................... 39 2.5.3.6. Teste rápido à urina ....................................................................................... 39 2.5.4. Promoção da saúde .......................................................................................... 40 2.5.4.1. Programa VALORMED .................................................................................. 40 2.5.4.2. Campanhas de sensibilização e divulgação de informação .......................... 40 Receituário ........................................................................................................... 40 2.6. 2.6.1. Conferência e processamento de receituário ................................................... 40 2.6.2. Entrega de receituário ...................................................................................... 41 2.6.3. Devolução de receitas ...................................................................................... 42 Gestão ................................................................................................................. 42 2.7. 3. Formação complementar ........................................................................................... 42 4. Considerações finais .................................................................................................. 43 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................ 44 ANEXOS!......................................................................................................................!51! ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Vendas de medicamentos no SNS (número de embalagens, em Portugal Continental (2007-2011) dos subgrupos farmacoterapêuticos “Aparelho cardiovascular” e “Sangue” ............................................................................................................................. 7 Figura 2: Óbitos por doenças do aparelho circulatório e tumores malignos (2002-2012) .. 8 Figura 3: Número de fatores de risco por utente ................................................................ 9 Figura 4: Prevalência da HTA na população, no sexo feminino e no sexo masculino ....... 9 Figura 5: Prevalência das dislipidemias na população, no sexo feminino e no sexo masculino ............................................................................................................................ 9 Figura 6: Prevalência da DM2 na população, no sexo feminino e no sexo masculino ..... 10 Figura 7: Prevalência do excesso de peso, da obesidade do tipo I e do tipo II na população, no sexo feminino e no sexo masculino ........................................................... 10 Figura 8: Prevalência da HTA, da DM2 e das dislipidemias por grupo etário ................... 11 Figura 9: Campanha de sensibilização para o perigo solar na Farmácia Nuno Barros .... 14 Figura 10: Melanoma ....................................................................................................... 15 ! VIII! ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Cálculo do risco cardiovascular com base no sistema SCORE ........................ 12 Tabela 2: Proteção solar adequada ao fototipo ................................................................ 17 ! 1! INTRODUÇÃO O estágio curricular em Farmácia Comunitária do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas permite que sejam postos em prática os conhecimentos adquiridos ao longo dos 5 anos. Pretende-se a obtenção de novas competências, fulcrais para o exercício profissional do farmacêutico, através do acompanhamento da rotina de uma farmácia e do contacto com o utente. Desta forma, serve este estágio para compreender a verdadeira importância do farmacêutico perante a comunidade, vivenciando os desafios e as dificuldades que do exercício da sua atividade advêm. As funções assumidas perante a comunidade deverão ir ao encontro das necessidades e das expectativas dos utentes no que concerne à sua saúde. Exige-se um serviço de saúde de excelência, uma vez que o farmacêutico é o último profissional de saúde em contacto com o utente antes da administração de medicamentos, pelo que são da sua responsabilidade os esclarecimentos, sobre as interações medicamentosas, as reações adversas, as contraindicações e as principais precauções. Garantir o uso racional dos medicamentos, aumentar a adesão à terapêutica e sensibilizar a população para um estilo de vida saudável, tornam a intervenção farmacêutica essencial na defesa da saúde pública. É igualmente importante compreender o planeamento, a organização e a gestão de uma farmácia. Este relatório encontra-se dividido em duas partes. A primeira visa a descrição de trabalhos desenvolvidos no âmbito da atividade farmacêutica. Na segunda parte serão descritas pormenorizadamente as atividades desenvolvidas, competências adquiridas e experiências vividas no decorrer do estágio realizado na Farmácia Nuno Barros de 10 de Março a 11 de Julho de 2014. ! 8! um evento cardiovascular aterosclerótico num determinado período de tempo. Existem vários sistemas de avaliação de risco, dos quais se destacam os projetos Framingham e SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) [17]. Na União Europeia (UE) recomendase a utilização do sistema SCORE, uma vez que se baseia em dados obtidos de coortes representativos da população europeia [18]. As doenças do aparelho circulatório são a principal causa básica de morte em Portugal, tendo compreendido 30,4% da mortalidade registada em 2012, segundo o Instituto Nacional de Estatística (figura 2) [19]. Estima-se que o encargo económico anual da DCV na UE é de cerca de 192 milhões de euros em custos diretos e indiretos com a saúde [20]. Figura 2: Óbitos por doenças do aparelho circulatório e tumores malignos (2002 – 2014). Apesar de se ter verificado uma diminuição do número de mortes por doenças do aparelho circulatório desde 2002, esta continua a ser a principal causa de morte em Portugal [19]. Resultados obtidos 3.1. Este inquérito foi realizado durante o mês de maio, mês do coração, e foram obtidas 75 respostas. Dos inquiridos, escolhidos de forma aleatória, 38 são do sexo feminino (50,7%) e 37 do sexo masculino (49,3%). A idade dos utentes varia entre os 18 e os 78 anos, com uma média de 50 anos e uma mediana de 51. São considerados como fatores de risco modificáveis a HTA diagnosticada, a DM2 diagnosticada e as dislipidemias, em tratamento ou não, os hábitos tabágicos e o excesso de peso ou a obesidade de grau I, II e III, ou seja, quando o índice de massa corporal (IMC) é superior a 25 kg/m2. Como fatores não modificáveis considera-se o sexo masculino ou sexo feminino após a menopausa, a idade superior a 55 anos e a história familiar de DCV. Os resultados obtidos para o número de fatores de risco por utente estão representados no gráfico da figura 3. Como se pode verificar, 20% dos utentes apresentam 5 fatores de risco ! 9! cardiovascular e apenas 5,3% não apresenta fatores de risco cardiovascular. Apenas 1 utente apresentou os 8 fatores de risco considerados. É ainda de salientar que 86,6% dos inquiridos apresentam um número de fatores de risco igual ou superior a 5. Figura 3: Número de fatores de risco por utente. A maioria dos utentes apresenta 5 fatores de risco (modificáveis e não modificáveis). Da avaliação da prevalência de HTA, de DM2, de dislipidemias, de excesso de peso e de obesidade tipo I e tipo II como fatores de risco isolados na amostra da população da Farmácia Nuno Barros e por sexo resultaram os gráficos das figuras 4 a 7. Figura 4: Prevalência da HTA na população, no sexo feminino e no sexo masculino. 51,3% dos utentes apresenta HTA, sendo que é mais prevalente nos homens. Figura 5: Prevalência das dislipidemias na população, no sexo feminino e no sexo masculino. 51,3% dos utentes apresenta pelo menos uma dislipidemia, sendo que é mais prevalente nos homens. 5,3%! 17,3%! 10,7%! 16,0%! 17,3%! 20,0%! 9,3%! 2,7%! 1,3%! 0,0%! 5,0%! 10,0%! 15,0%! 20,0%! 25,0%! 0! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7! 8! 39,5%! 51,3%! 45,3%! 0,0%! 10,0%! 20,0%! 30,0%! 40,0%! 50,0%! 60,0%! Feminino! Masculino! Total! 34,2%! 48,6%! 41,3%! 0,0%! 10,0%! 20,0%! 30,0%! 40,0%! 50,0%! 60,0%! Feminino! Masculino! Total! ! 10! Figura 6: Prevalência da DM2 na população, no sexo feminino e no sexo masculino. 13,3% dos utentes apresenta DM2, sendo que 50% foram homens e 50% mulheres. Figura 7: Prevalência do excesso de peso, da obesidade do tipo I e do tipo II na população, no sexo feminino e no sexo masculino. 61,3% dos utentes apresenta IMC superior a 25 kg/m2, sendo que a sua prevalência é ligeiramente superior nos homens. Servem os gráficos anteriores para demonstrar que, entre os fatores de risco cardiovascular estudados, o que mais se destaca é o excesso de peso e a obesidade, presente em 61,3% dos utentes (versus 37,3% que apresenta o peso corporal recomendado). No entanto, não é de menosprezar o facto de 45,3% dos inquiridos apresentar HTA e 41,3% pelo menos uma dislipidemia. 24% são fumadores (dados não apresentados) e apenas 13,3% dos utentes tem DM2, não tendo sido registado nenhum caso de diabetes mellitus do tipo 1. Foi ainda possível verificar que praticamente todos os utentes diagnosticados apresentam uma terapia farmacológica instituída para o controlo da(s) doença(s). Verifica-se uma maior prevalência destes fatores de risco na população masculina. Para o sexo masculino, 51,3% dos inquiridos apresentam HTA diagnosticada (versus 39,1% na população feminina) e 48,6% dos inquiridos apresentam pelo menos uma dislipidemia (versus 34,2% para a população feminina). Para a DM2 e para o IMC superior a 25 kg/m2 não se verificaram diferenças relevantes entre sexos. Da avaliação da prevalência de 3 fatores de risco major – HTA, DM2 e dislipidemias – consoante o grupo etário, surgiu o gráfico da figura 8. Foram considerados os seguintes grupos etários: 18 a 34 anos, 35 a 64 anos e mais de 65 anos. Mediante os resultados, conclui-se que o único fator de risco cuja prevalência aumentou com o avançar da idade foi a HTA. 13,2%! 13,5%! 13,3%! 12,9%! 13,0%! 13,1%! 13,2%! 13,3%! 13,4%! 13,5%! 13,6%! Feminino! Masculino! Total! 60,5%! 62,1%! 61,3%! 59,5%! 60,0%! 60,5%! 61,0%! 61,5%! 62,0%! 62,5%! Feminino! Masculino! Total!! ! 11! Figura 8: Prevalência da HTA, da DM2 e das dislipidemias por grupo etário. O único fator de risco cuja prevalência aumentou com o avançar da idade foi a HTA. Dos 75 inquiridos, apenas 9 (12%) apresentam história pessoal de DCV, tendo sido as mais referidas o AVC, o enfarte agudo do miocárdio (EAM) e a miocardite. Nestes utentes, verifica-se a existência de pelo menos 4 fatores de risco cardiovascular, dos quais se destacam o IMC superior a 25 kg/m2, o sexo masculino (ou feminino após a menopausa) com mais de 55 anos e a HTA (dados não apresentados). Apesar de se tratar de uma pequena amostra, os resultados obtidos são preocupantes. Em 2008, o estudo AMALIA, um estudo epidemiológico de âmbito nacional, revelou que a prevalência dos fatores de risco, por ordem decrescente, foi a seguinte: excesso de peso/obesidade – 52%; HTA – 24%; hipercolesterolemia – 20%; tabagismo – 16% e diabetes – 9% [21]. Mediante estes resultados e os que obtive no inquérito, urge a necessidade de promover campanhas de prevenção primária de fatores risco cardiovascular modificáveis destinadas a toda a população, campanhas estas onde o farmacêutico pode participar ativamente. Avaliação do risco cardiovascular 3.2. O sistema SCORE avalia a probabilidade a 10 anos de ocorrer um evento cardiovascular aterosclerótico fatal, em risco absoluto. Portugal é considerado um país com baixo risco. É utilizada uma tabela SCORE (Anexo IV) para a avaliação do risco com base nos seguintes fatores: idade, sexo, hábitos tabágicos, pressão arterial sistólica (PAS) e colesterol total (CT). Para indivíduos mais jovens, com reduzido risco absoluto, pode ser calculado o risco relativo, também recorrendo ao sistema SCORE (Anexo V) [22]. Dos 75 inquéritos realizados, foi possível reunir dados para a avaliação do risco de 10 utentes, com idades compreendidas entre os 40 e os 65 anos. Os resultados obtidos estão apresentados na tabela 1. O risco cardiovascular obtido variou entre “menor que 13,3%! 6,7%! 0,0%! 51,1%! 15,6%! 53,3%! 60,0%! 13,3%! 46,7%! 0,0%! 10,0%! 20,0%! 30,0%! 40,0%! 50,0%! 60,0%! 70,0%! HTA! DM2! Dislipidemia! 18!C!34!anos! 35!C!64! 65!+! ! 12! 1%” e 8%. É considerado um risco elevado se superior a 5%, o que se verificou em apenas um utente. Tabela 1: Cálculo do risco cardiovascular, com base no sistema SCORE. Abreviatura Idade Sexo Fumador? CT mg/dL PAS mmHg RISCO AM 54 Masculino Sim 180 120 2% LA 47 Masculino Sim 206 131 2% JC 63 Masculino Sim 191 163 8% JP 58 Masculino Sim 202 139 3% TM 48 Masculino Não 257 130 1% NS 61 Masculino Não 170 136 3% FO 44 Masculino Sim 220 130 1% JR 55 Masculino Não 232 130 1% SS 52 Feminino Não 244 120 < 1% MM 48 Feminino Não 140 120 < 1% Contudo, não devem ser tomadas conclusões imediatas após interpolação dos dados na tabela, pois tal como os demais sistemas de avaliação de risco cardiovascular, o SCORE apresenta algumas limitações. Baseado em evidências clínicas, refere-se que o risco poderá ser mais elevado do que o indicado na tabela em casos de sedentarismo, obesidade central ou história familiar de DCV prematura. Existem os fatores de risco psicossociais, seja o baixo estatuto socioeconómico, o stress, a depressão ou a ansiedade, que poderão aumentar o risco cardiovascular. Indivíduos com DM2 ou doença renal crónica moderada a severa apresentam, de imediato, risco cardiovascular elevado. Por último, poderão estar em risco acrescido indivíduos com níveis baixos de lipoproteínas de elevada densidade (HDL) e/ou níveis aumentados de triglicerídeos, fibrinogénio, apolipoproteínas e proteína C reativa e indivíduos assintomáticos com evidência pré-clínica de aterosclerose [23]. O farmacêutico e o risco cardiovascular 3.3. O facto de o farmacêutico ser um profissional de saúde a quem a população facilmente tem acesso, apresentando as competências necessárias para esclarecer as dúvidas que aos medicamentos e às DCV concernem, tornam a sua colaboração na sua prevenção fundamental [23]. Desta forma, em colaboração com os cuidados primários de saúde, os cuidados farmacêuticos são a chave para a otimização dos resultados da intervenção farmacológica em fatores de risco, bem como na promoção da saúde cardiovascular. Existe uma multiplicidade de áreas onde o farmacêutico pode intervir. Neste âmbito, ! 13! aconselhar a alteração de estilos de vida é o primeiro passo. Uma nutrição saudável, com uma ingestão energética ajustada para prevenir o excesso de peso, deve incluir fruta, vegetais, legumes, nozes, cereais, peixe gordo e pão integral, em substituição das gorduras saturadas. A ingestão de sal deve ser reduzida para menos de 5 g por dia. O consumo de bebidas alcoólicas deve ser moderado ou nulo, especialmente em casos de hipertrigliceridemia. Simultaneamente, deve ser encorajada a prática de atividade física regular, durante, pelo menos, 30 minutos por dia [18]. Deve estimular-se a cessação de todas as formas de tabagismo, mesmo que passiva. Consoante o grau de dependência do utente, podem ser definidos planos de cessação tabágica e deve ser proposto seguimento, de forma a prevenir recaídas e garantir o sucesso da intervenção. Todas estas alterações terão um impacto positivo no perfil lipídico [17] e na HTA. Contudo, estas alterações no estilo de vida não devem atrasar a instituição de uma terapia farmacológica em utentes de elevado risco [24]. Desta forma, o farmacêutico deve identificar indivíduos de risco e referenciá-los com urgência para consulta médica. Durante o estágio pude observar que muitos utentes param o tratamento assim que atingem os objetivos terapêuticos estabelecidos. Tratam-se geralmente de doentes polimedicados, com regimes posológicos complicados. Mediante a prescrição médica, o farmacêutico, como prestador de aconselhamento diferenciado, deve sugerir o acompanhamento e a gestão da terapêutica instituída, o que será fulcral para a obtenção dos resultados clínicos desejados. Atualmente, existem nas farmácias portuguesas serviços de determinação de parâmetros bioquímicos e do IMC, o que permite um controlo dos fatores de risco mais regular e de maior acessibilidade. Regra geral, pretende-se atingir um IMC menor que 25 kg/m2, evitando a obesidade visceral (período de cintura menor que 94 cm nos homens e menor que 80 cm nas mulheres); uma pressão arterial (PA) inferior a 140/90 mm Hg; níveis de CT inferiores a 190 mg/mL e de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) inferiores a 115 mg/dL. Contudo, nos utentes com risco cardiovascular elevado (diabéticos ou com doença aterosclerótica reconhecida), é desejável atingir uma PAS inferior a 130, uma PA diastólica inferior a 80 mm Hg; níveis de CT inferiores a 175 mg/dL e de LDL inferiores a 100 mg/dL; glicemia em jejum menor que 110 mg/dL e os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) inferiores a 6,5% [25]. Em suma, a intervenção do farmacêutico, através de programas de cuidados farmacêuticos ou de gestão integrada das doenças, permitirá incrementar os planos de prevenção de DCV e proporcionará resultados positivos em termos de ganhos em saúde para os doentes. Em Portugal, existe um Programa Nacional para as Doenças Cérebrocardiovasculares, cujo objetivo é a redução global da mortalidade cardiovascular em 1%, a redução da mortalidade intrahospitalar global por EAM para 8% e por AVC para 13% em 2016 [26]. ! 14! 4. Sol: aproveite-o em segurança 11 mil é o número de novos casos que a Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo (APCC) estima que surjam este ano em Portugal, mil dos quais serão melanomas [27]. O melanoma maligno é um cancro que inicia nos melanócitos, células que produzem a melanina, e é a forma potencialmente mais perigosa de cancro cutâneo e a causa de 90% da sua mortalidade [28]. Trata-se de mais uma área onde a intervenção do farmacêutico pode fazer a diferença, uma vez que a incidência de cancro cutâneo tem aumentado a uma taxa alarmante. Neste âmbito, no final de Junho, realizei uma campanha de sensibilização para o perigo solar na Farmácia Nuno Barros (Anexo VI), com intuito de alertar os utentes para os malefícios de uma exposição solar inadequada e para as regras básicas de exposição solar, determinando o fator de proteção solar (FPS) adequado para cada indivíduo consoante o seu fototipo (Figura 9). Pretendi promover o autoexame regular da pele para rastreio de novos nevos e manchas suspeitas ou alterações em pré-existentes. Abordando estes aspetos, realizei um panfleto informativo (Anexo VII). Durante esta semana foi dada aos utentes a possibilidade de realizar uma avaliação de risco pessoal de desenvolver cancro cutâneo, com base em 10 perguntas, com especial foco nos fatores de risco para esta doença (Anexo VIII). Fototipos e fatores de risco de cancro cutâneo 4.1. A classificação de Fitzpatrick, desenvolvida em 1975, distingue 6 fototipos (Anexo IX). Os dois fatores com maior influência na determinação do fototipo são as disposições genéticas e fenotípicas, tais como a cor natural dos olhos, da pele e do cabelo, e o comportamento da pele perante a exposição solar. Esta escala é mundialmente aceite para a avaliação do fototipo [29, 30]. Quanto maior o fototipo menor a sensibilidade ao sol e a facilidade com que queima ou bronzeia. Os principais tipos de cancro cutâneo são o melanoma maligno e cancro não-melanoma, dos quais se destacam o carcinoma basocelular e o carcinoma das células escamosas. A International Agency for Research of Cancer (IARC) avalia o risco carcinogénico de vários fatores para os humanos, como o tabaco, o álcool, as infeções, as radiações, as exposições ocupacionais e os medicamentos [30]. Por outro lado, o World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) concentra os seus Figura! 9:! ! Campanha! de! sensibilização! para! o!perigo! solar!na!farmácia!Nuno!Barros.!Foram!disponibilizados! panfletos! informativos! sobre! a! matéria,! prestados! conselhos! sobre! protetores! solares! e! realizadas! avaliações!do!risco!de!cancro!da!pele. ! 15! esforços na avaliação de fatores de risco como a dieta, o excesso de peso, a obesidade e a prática de exercício físico [32]. Resumidamente, são considerados os seguintes grupos de risco: pessoas com pele clara ou propensa a queimaduras solares; pessoas que sofreram queimaduras solares durante a infância; pessoas que se expõe por períodos prolongados ao sol, quer por lazer, quer por questões profissionais; pessoas expostas ao sol intenso durante curtos períodos de tempo; pessoas que utilizam solários; pessoas com mais de 40 sinais no corpo; pessoas com antecedentes de cancro cutâneo na família; pessoas com mais de 50 anos e transplantados [33]. Apesar de ser necessária uma abordagem preventiva em toda a população, uma vez que o facto de não apresentar fatores de risco não significa que a probabilidade de desenvolver a doença é nula, estes são os grupos em que o controlo de nevos e manchas deve ser regular e obrigatório. Método ABCDE para o diagnóstico de melanoma 4.2. O método ABCDE é vulgarmente utilizado na prática clínica para o diagnóstico de melanomas e outros tipos de cancro da pele. O primeiro sinal de melanoma é uma alteração na forma, no tamanho, na cor ou no relevo dos nevos pré-existentes. Contudo, é importante referir que um melanoma pode surgir de um novo nevo. O método ABCDE relembra que se deve suspeitar de melanoma em caso de assimetria, bordas irregulares, cor não uniforme, diâmetro aumentado e evolução repentina de nevos [33]. Apesar dos melanomas variarem extensivamente na forma com que se apresentam (figura 10), o farmacêutico deve aconselhar o utente a visitar com urgência um dermatologista à mínima suspeita, uma vez que, segundo o Sindicato de Dermatologistas e Venereologistas, 90% dos cancros cutâneos têm cura se diagnosticados atempadamente. Figura 10: Melanoma [34]. Muitos apresentam todas as características ABCD. No entanto, alguns podem apresentar alterações ou anomalias em apenas uma ou duas das características da regra ABCD [35]. O farmacêutico e a prevenção do cancro cutâneo 4.3. Demanda a crescente incidência dos diversos tipos de cancro cutâneo que, enquanto profissional de saúde, o farmacêutico promova a saúde cutânea junto da comunidade, sensibilizando a população para uma correta exposição solar. Verifiquei que a maioria das pessoas pensa que apenas está em risco se for à praia e que, como tal, não precisa de se proteger do sol no dia-a-dia. Esta foi uma das principais dificuldades que encontrei ! 16! durante este trabalho. A verdade é que a maioria dos novos casos se deve à exposição aos raios ultravioleta (UV) na prática de desporto ou nas atividades laborais ao ar livre [27]. Assim, deve o farmacêutico explicar todos cuidados básicos na exposição solar, especialmente a evição da exposição nas horas de maior intensidade, geralmente das 12 às 16 horas. É essencial a utilização de um chapéu, uma camisola de cor escura e óculos com filtros de radiação UV. Trinta minutos antes da exposição solar deve ser aplicado o protetor solar com o FPS adequado e reaplicado a cada duas horas ou sempre que transpirar, nadar e secar. Relativamente às crianças, é de evitar a sua exposição ao sol quando têm uma idade inferior a 3 anos, contudo, uma vez expostos, todos os cuidados básicos devem ser garantidos e redobrados. Sabe-se que uma queimadura solar na infância duplica o risco de mais tarde desenvolver cancro cutâneo. A alimentação durante a exposição solar também tem particular relevância, devendo ser aconselhada a ingestão de frutas, legumes e muita água [33, 36, 37]. Para uma proteção adicional, deve ser encorajada a pesquisa do Índice UV da localidade, informação disponível diariamente na página web do Instituto Português do Mar e Atmosfera (IPMA) [38]. O índice UV estima a intensidade dos raios UV emitidos pelo sol, ou seja, quanto maior o índice, maior é o risco de dano para a pele resultante da exposição prolongada. Desta forma, um índice de 1 ou 2 é considerado baixo; de 3 a 5 moderado; de 6 a 7 alto; de 8 a 10 muito elevado e superior ou igual a 11 extremamente elevado [36]. Um índice de 1 a 2 não exige proteção solar. Contudo, se o índice UV se apresentar entre 3 a 7, é requerida proteção solar adequada e se for maior que 8 exigese uma proteção solar reforçada, sendo o ideal evitar sair de casa, principalmente nas horas de maior calor. Regra geral, o índice UV é mínimo das 8 às 10 horas e das 18 às 21 horas; médio das 10 às 11 e das 17 às 18 horas; elevado das 11 às 12 e das 16 às 17 horas e muito elevado das 12 às 16 horas [38]. Outra área onde o farmacêutico pode dedicar a sua atenção é a promoção do autoexame cutâneo. Durante esta semana, tentei incentivar os utentes a adotar esta prática, reforçando a ideia de que com 5 minutos do seu tempo dedicados a este exame poderão ganhar anos de vida. Conhecer a nossa pele é essencial para uma precoce deteção de novos nevos ou manchas, que poderão evoluir para tumores malignos. Assim, todas as pessoas, mesmo que sem fatores de risco, devem a cada dois meses fazer o autoexame. Contudo, pessoas com fatores de risco devem visitar um dermatologista anualmente e efetuar o autoexame com mais regularidade. Convém salientar que nem todos os nevos ou manchas suspeitas aparecem em zonas visíveis ou expostas ao sol. Para que este exame seja efetuado corretamente deve ser aconselhada a utilização de um espelho de corpo inteiro, um espelho pequeno e um pente. Deve ser examinado o rosto, incluindo o ! 17! nariz, a boca, as orelhas e atrás das orelhas; o couro cabeludo; as mãos, entre os dedos e de ambos os lados; os cotovelos, a parte superior do braço e as axilas; o pescoço, o peito e a parte superior do corpo, não esquecendo a zona por baixo dos seios; a nuca e as costas, recorrendo ao espelho pequeno; e as nádegas, a parte de trás das pernas e os pés, incluindo a zona entre os dedos e as plantas dos pés. De forma a recordar o aspeto habitual dos nevos ou machas pode ser aconselhado tirar fotografias ou retirar notas do local onde se encontram [33, 39]. Na dispensa de protetores solares, é importante o aconselhamento de um FPS adequado. De facto, a correta escolha de um protetor solar, adaptado às necessidades de um fototipo específico, é um passo chave na prevenção do cancro da pele. Contudo, esta escolha não deve ser estanque, pois um índice UV mais elevado poderá exigir uma proteção aumentada. A radiação UV atinge a terra na forma de raios UVA e UVB. Os raios UVB desempenham um papel negativo no cancro da pele e o FPS refere-se à quantidade de proteção que um protetor solar oferece para estes raios. Por exemplo, um protetor com FPS 15, quando corretamente aplicado, bloqueia cerca de 93% dos UVB e um com FPS 30 cerca de 97%. No entanto, apesar de os raios UVA serem responsáveis por acelerar o processo de envelhecimento da pele, também contribuem para o desenvolvimento de cancro [40]. Portanto, é fundamental proteger a pele contra os raios UVA e UVB. Desta forma, surgiu o índice PPD (persistent pigment darkening), que quanto maior, maior a proteção contra os raios UVA [41]. Os índices de FPS e PPD recomendados consoante o fototipo estão descritos na tabela 2. Tabela 2: Proteção adaptada ao fototipo [42]. Fototipo UVB – Índice FPS UVA – Índice PPD mínimo I 50 + 20 II 50 + 20 III 30 10 IV 30 10 V 20 8 VI 20 8 Para uma segura proteção solar, deve ser aconselhado um produto com o FPS e o PPD exigido pelo fototipo do utente, de forma a garantir a proteção contra os raios UVA e UVB. ! 24! 2.1.3. Envio, receção e verificação de encomendas As encomendas podem ser efetuadas através do SI ou via telefone. A criação da encomenda no SI revela-se mais vantajosa, uma vez que permite reduzir o erro do operador e também o tempo dispensado para esta tarefa. À medida que são efetuadas vendas, o stock é atualizado automaticamente e o SI cria propostas de encomendas para o distribuidor grossista preferencial atribuído aos produtos. Antes da hora previamente acordada com o fornecedor para o envio da encomenda, o colaborador responsável ou o DT analisam as propostas, sendo possível transferir determinados produtos para outros fornecedores e aumentar ou diminuir a quantidade a encomendar. Esta é a chamada “encomenda diária”. O SI permite criar encomendas manualmente, o que se torna útil para encomendas não enviadas via SI. O transporte da encomenda até à farmácia é da responsabilidade dos distribuidores grossistas, devendo a distribuição de medicamentos de uso humano e de uso veterinário, em todo o seu circuito, seguir os princípios e normas das Boas Práticas de Distribuição (Portaria nº 348/98, de 15 de Junho). Os medicamentos que requerem uma temperatura controlada durante o armazenamento devem ser transportados em condições especiais adequadas [53]. As encomendas chegam à farmácia sempre acompanhadas de fatura em duplicado (Anexo XIII). Na fatura consta a identificação do fornecedor e da farmácia, o número da fatura, a data, o código e a designação do produto, a quantidade pedida e a enviada, o imposto sobre o valor acrescentado (IVA) de cada produto, o preço de venda faturado (PVF), o preço de venda ao público (PVP), eventuais bonificações ou descontos, o custo líquido total (sem IVA) e o custo total bruto (com IVA). Os produtos de frio (2 a 8ºC) são prioritários, para que sejam de imediato armazenados no frigorífico. O SI permite a receção de encomendas, sendo selecionado o número da encomenda a rececionar e discriminado o número de fatura/guia de remessa e o valor total faturado. De seguida, os códigos de barras são lidos ou inseridos manualmente. Durante a receção, é importante ter em atenção o estado de conservação dos produtos; os prazos de validade, que devem ser registados no SI; o preço impresso na cartonagem (PIC), que deverá ser igual ao discriminado na fatura; e a quantidade recebida. Conforme o disposto na Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho, é obrigatório a indicação do PVP na rotulagem dos medicamentos [53]. Os produtos que não apresentam PIC, como acontece nos medicamentos de venda livre, é necessário calcular e marcar o preço na embalagem. O SI calcula automaticamente o preço consoante a margem de comercialização aplicada pela farmácia e o IVA, sendo os produtos posteriormente etiquetados manualmente. No final, cada PVF e o valor total devem ser confirmados. No final da receção e da verificação da encomenda, a fatura é devidamente assinada e arquivada em local próprio ! 25! na Farmácia Nuno Barros. Os medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes são rececionados de igual forma, no entanto, anexada à fatura é enviada uma Requisição de Estupefacientes e Psicotrópicos em duplicado. O original é arquivado na Farmácia Nuno Barros e o duplicado segue para o fornecedor, devidamente rubricado e carimbado pelo DT, como comprovativo de que foram rececionados. 2.1.4. Devoluções e reclamações As devoluções ao fornecedor são esporadicamente realizadas por diversos motivos, dos quais se podem destacar as embalagens danificadas ou incompletas, os produtos pedidos por engano ou na quantidade errada, os produtos com PIC diferente do Preço Máximo Autorizado (PMA), os produtos não encomendados, os produtos retirados do mercado ou lotes de recolha obrigatória anunciados por circulares do INFARMED ou dos detentores de autorização de introdução no mercado (AIM), ou produtos com prazo de validade a terminar (com antecedência de 30 dias para medicamentos, 90 dias para medicamentos de uso veterinário e 120 dias para dispositivos do protocolo da diabetes). É emitida pelo SI uma nota de devolução (Anexo XIV) em triplicado, assinada e carimbada, e enviadas duas vias ao fornecedor. A terceira via fica na farmácia devidamente arquivada até regularização. Posteriormente, pode ser emitida uma nota de crédito pelo armazenista, sendo o duplicado carimbado, assinado e reenviado após regularização no SI; pode ser enviado um produto em substituição do devolvido; ou pode não ser aceite e o produto é reenviado para a farmácia, sendo necessário fazer a quebra do produto no SI. Nos casos em que existem produtos faturados mas que não foram recebidos na encomenda, é necessário proceder a uma reclamação, habitualmente via telefone com o fornecedor. 2.1.5. Armazenamento A dinâmica do armazenamento vai ao encontro do aproveitamento do espaço disponível e das condições ideais de conservação. De uma forma geral, os MSRM, alguns MNSRM e dispositivos médicos encontram-se armazenados na parte interior da Farmácia Nuno Barros, à qual apenas os colaboradores têm acesso. Os MNSRM, os dispositivos médicos e os cosméticos de maior rotatividade encontram-se armazenados na zona de atendimento ao público. Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos encontram-se armazenados em gaveta própria no interior da farmácia e os produtos que exigem conservação entre 2 a 8ºC encontram-se armazenados num frigorífico. Regra geral, os produtos estão armazenados por ordem alfabética e segundo o princípio First In First Out (FIFO), isto é, o produto que chega primeiro à Farmácia Nuno Barros é o primeiro que é dispensado ao utente. Contudo, em produtos com baixa rotatividade, é importante considerar o princípio First Expire First Out (FEFO). ! 26! Leitura e análise de receituário 2.2. Também numa fase inicial do meu estágio na Farmácia Nuno Barros foi estabelecido o objetivo de saber as exigências administrativas de uma receita do Sistema Nacional de Saúde (SNS) e outros sistemas de saúde, os modelos de receitas existentes, a arrumação do receituário e a prescrição propriamente dita, a sua leitura e a sua análise crítica. No âmbito da política do medicamento, a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio, prevê a promoção da prescrição por denominação comum internacional (DCI) através do controlo da prescrição e do incentivo ao uso de MG. Assim, esta portaria determina um novo paradigma da prescrição de medicamentos, a prescrição por DCI, por via eletrónica e sustentada por normas de orientação clínica [55]. 2.2.1. Validação da prescrição médica Aquando da dispensa de medicamentos, o farmacêutico deve fazer uma análise pormenorizada da receita médica, o documento através do qual são prescritos, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista, um ou mais medicamentos [56, 57]. Segundo o disposto na Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio, a receita médica apenas é válida se incluir os seguintes elementos: o número de receita, o local de prescrição, a identificação do médico prescritor, o nome e o número de utente ou de beneficiário de subsistema; a entidade financeira responsável; a DCI da substância ativa (SA), a dosagem, a FF, a dimensão da embalagem e o número de embalagens, a data de prescrição e a assinatura do prescritor (manuscrita). Quando aplicável, deve ainda constar na receita médica o regime especial de comparticipação de medicamentos, a identificação de despachos que estabelecem regimes especiais de comparticipação, a designação comercial do medicamento ou a informação nos termos previstos no n.º 4 do artigo 6º ou n.º 4 do artigo 7.º (exceções) [55]. O incumprimento de alguns dos elementos supracitados não permite aceitar a receita. Neste âmbito, pude constatar que as situações mais frequentes na Farmácia Nuno Barros são receitas com validade caducada ou sem a assinatura do médico. 2.2.2. Modelos de receita Com o Despacho n.º 15700/2012, surgem três novos modelos de receita (Anexo XV): a receita médica materializada, a receita médica renovável materializada e a receita médica manual. A receita médica materializada resulta da impressão de uma prescrição por meios eletrónicos e apresenta uma validade de 30 dias a partir da data da sua emissão. A receita médica renovável não materializada também resulta de prescrição via eletrónica mas apresenta 3 vias, cada uma com uma validade de 6 meses após emissão. O terceiro modelo a considerar é a receita médica manual, sendo a receita pré-impressa, preenchida manualmente e possui uma validade de 30 dias. Exige-se ainda a exceção ! 27! legal, assinalando o médico um dos seguintes motivos: falência informática, inadaptação do prescritor (confirmada pela sua ordem profissional), prescrição ao domicílio ou um máximo de 40 receitas por mês (quando o médico abdica da prescrição eletrónica e se compromete a não passar mais de 40 receitas por mês). No verso da receita tem de constar as seguintes informações, preferencialmente de forma impressa: a identificação da farmácia, a data de dispensa dos medicamentos, o preço total de cada medicamento dispensado, o valor total da receita, o encargo do utente em valor por medicamento e o respetivo total, a comparticipação do Estado em valor por medicamento e o respetivo total e o número de registo dos medicamentos dispensados em carateres e códigos de barras. A nova legislação dispõe a obrigatoriedade da existência de um espaço dedicado à declaração do utente pelo direito de opção, podendo constar quando aplicável: declaro que não exerci direito de opção; declaro que exerci o direito de opção para medicamento com preço superior ao 5º mais barato; declaro que exerci direito de opção por medicamento mais barato que o prescrito para continuidade terapêutica de tratamento superior a 28 dias. O utente assina a receita, confirmando que lhe foram dispensados os medicamentos (“Declaro que me foram dispensadas as N embalagens de medicamentos constantes na receita e prestados os conselhos sobre a sua utilização”). Por fim, a receita é assinada e carimbada pelo colaborador responsável pela dispensa dos medicamentos [58]. Classificação dos produtos existentes na farmácia 2.3. Na terceira semana de estágio foi-me proposto pelo DT um estudo detalhado dos MNSRM mais solicitados na farmácia ou os mais cedidos em automedicação (Anexo XVI). No final da quarta semana teria de ser capaz de classificar todos os produtos existentes: a sua distribuição no espaço da Farmácia Nuno Barros, a sua importância, a sua definição e o seu enquadramento legal. Segundo o Estatuto do Medicamento, “medicamento” define-se como toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas. Quanto à dispensa ao público, os medicamentos podem ser classificados como “medicamentos sujeitos a receita médica” ou “medicamentos não sujeitos a receita médica” [56, 57]. ! 28! 2.3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica São classificados como medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) todos os medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente (direta ou indiretamente), quando administrados sem vigilância médica, mesmo que sejam utilizados para o fim a que se destinam. Enquadram-se também nesta classe todos os medicamentos que possam acarretar riscos (diretos ou indiretos) para a saúde quando utilizados frequentemente e em quantidades superiores ao aconselhado. Dentro dos MSRM podem ainda distinguir-se em: medicamentos de receita médica renovável; medicamentos de receita médica especial, para medicamentos que contenham, pelo menos, uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico nos termos do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro; para medicamentos cujo abuso possa criar toxicodependência ou possa ser utilizado para fins ilegais; medicamentos de receita médica restrita; medicamentos que se destinam a uso hospitalar exclusivo; medicamentos que se destinam a patologias cujo diagnóstico seja apenas efetuado em meio hospitalar ou estabelecimentos diferenciados com meios de diagnóstico adequados e medicamentos que se destinam a tratamentos em regime ambulatório [56]. 2.3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica São considerados MNSRM todos os medicamentos que não se enquadrem em qualquer uma das situações referidas para os MSRM [56]. Estes medicamentos podem ser comercializados nas farmácias ou em locais de venda autorizados para o efeito, sendo o seu PVP sujeito ao regime de preços livres. 2.3.3. Medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia comunitária Os medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia (MNSRM-DEF) não são mais do que MNSRM que, atendendo ao seu perfil de segurança ou às suas indicações, exigem a intervenção do farmacêutico aquando da sua dispensa [57]. A Deliberação n.º 24/CD/2014 aprova o regulamento dos MNSRM-DEF, determinando que podem ser dispensados na farmácia os medicamentos cuja composição em SA conste da lista de DCI regulamentada (Anexo XVII). Estão de igual forma definidos os protocolos de dispensa exclusiva obrigatoriamente a observar pelas farmácias na dispensa de MNSRM-DEF [59]. 2.3.4. Medicamentos de uso veterinário É considerado um medicamento de uso veterinário (MUV) toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou ! 29! administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas [60]. Durante o meu estágio na Farmácia Nuno Barros pude verificar que os MUV mais solicitados são os desparasitantes externos e internos e produtos para higiene animal. 2.3.5. Produtos cosméticos e de higiene corporal De acordo com a legislação em vigor, os produtos cosméticos (PC) são definidos como qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais [61]. O farmacêutico apresenta um papel chave na dispensa de PC, uma vez que os utentes procuram frequentemente a sua indicação. Desta forma, é fundamental os colaboradores da farmácia se manterem atualizados sobre as gamas de PC que se encontram em comercialização. Procura-se também a disponibilização de PC com uma boa relação qualidade-preço. Durante o estágio pude observar que os utentes procuram frequentemente aconselhamento de PC para higiene corporal, facial e bucal, pele madura e pele acneica. 2.3.6. Suplementos alimentares e produtos para alimentação especial Nos termos do DL n.º 136/2003, de 28 de Junho, entende-se por suplementos alimentares (SP) os géneros alimentícios que se destinam a complementar e/ou suplementar o regime alimentar normal e que constituem fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinadas, comercializadas em forma doseada [62]. O INFARMED não é a autoridade competente que regula os suplementos alimentares, estando estes a cargo do Gabinete de Planeamento de Políticas do Ministério da Agricultura, Mar, Ambiente e Ordenamento de Território [63]. O farmacêutico tem um papel chave no aconselhamento destes produtos, devendo promover o uso devido de SP, incentivar a manutenção de uma alimentação normal e variada e dispensar o SP adequado ao objetivo, ao sexo e ao estado de saúde do utente. É importante salientar que os SP não se destinam a prevenir ou curar doenças ou sintomas, função atribuída aos medicamentos. Os SP mais procurados na Farmácia Nuno Barros são os multivitamínicos, os que se destinam à melhoria do desempenho físico, intelectual e sexual, os SP para auxiliar o processo de emagrecimento e os que visam diminuir a queda de cabelo. ! 30! São também frequentemente requisitados géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial, isto é, produtos com uma composição especial ou processos especiais de fabrico e que se adequam a pessoas com necessidades nutricionais especiais (maioritariamente lactentes, crianças até 3 anos e utentes com perturbações do metabolismo) [63]. 2.3.7. Medicamentos homeopáticos Um medicamento homeopático é um medicamento obtido a partir de substâncias chamadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, segundo o processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia. Na sua falta, pode ser preparado segundo a farmacopeia oficial de um estado membro. Regra geral, os medicamentos homeopáticos são considerados MNSRM [66]. Muito por falta de demonstrações de eficácia, estes produtos ainda são pouco explorados em farmácia comunitária. 2.3.8. Preparações e medicamentos à base de plantas Os produtos e medicamentos à base de plantas são produtos cuja preparação deriva da manipulação de diferentes substâncias de origem vegetal, utilizando as respetivas propriedades preventivas ou curativas de doenças. Estes produtos são MNSRM, uma vez que se destinam a serem utilizados sem a vigilância médica, embora apresentem uma dosagem e posologia estabelecida [66]. Na dispensa destes produtos, é da responsabilidade do farmacêutico salientar que estes produtos não são inofensivos, salvaguardando uma administração correta e segura dos mesmos. Pude observar que os produtos fitoterapêuticos mais frequentemente dispensados são chás ou infusões para finalidades diversas, nomeadamente diabetes, emagrecimento, obesidade e infeções urinárias, bem como cápsulas para emagrecimento, fadiga física, desempenho sexual ou transtornos digestivos. 2.3.9. Produtos de puericultura De acordo com o DL n.º 10/2007, entende-se por artigo de puericultura qualquer produto destinado a facilitar o sono, o relaxamento, a higiene, a alimentação e a sucção das crianças [64]. Tratam-se de artigos frequentemente procurados na farmácia, especialmente as chupetas, os biberões, os produtos para a higiene corporal e os SP. 2.3.10. Dispositivos médicos Um dispositivo médico (DM) é qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos. São utilizados em seres humanos para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; diagnóstico, controlo, tratamento, ! 31! atenuação ou compensação de uma lesão ou deficiência; estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico e controlo da conceção. Os DM são classificados em 4 classes de risco: I (baixo), IIA (médio-baixo), IIB (médio-alto) e III (alto) [65]. Existem ainda os DM para diagnóstico in vitro (DIV), isto é, DM que se destinam a análise de amostras com o objetivo de obter dados relativos ao estado de saúde. Os DM mais vendidos na Farmácia Nuno Barros são maioritariamente de classe de risco I: ligaduras, adesivos termómetros digitais, luvas de exame, meias de compressão, ligaduras elásticas, fraldas e algodão hidrófilo. Com risco mais elevado, são frequentemente requisitadas seringas com agulha e compressas (classe IIA), preservativos (classe IIB) e dispositivos intrauterinos (classe III). Os DIV mais solicitados são testes de gravidez, frascos de colheita de urina e tiras-teste para determinação de glicemia. Compete ao farmacêutico, aquando da dispensa de qualquer tipo de DM, elucidar o utente sobre a sua correta utilização, de forma a minimizar os riscos associados. Preparação de medicamentos manipulados 2.4. Se há uns anos era uma prática muito comum em farmácia comunitária, pude observar que os medicamentos manipulados são cada vez menos requisitados. Define-se medicamento manipulado como qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico [66]. Os medicamentos manipulados surgem da necessidade de personalizar o tratamento, especialmente nas situações em que não existe um medicamento que cumpra requisitos específicos no mercado. É uma alternativa importante nos casos em que os utentes são alérgicos ou intolerantes a alguma substância ou quando são necessárias doses ou formas farmacêuticas com determinada SA que não são comercializadas. Atualmente, com o desenvolvimento e investimento industrial, torna-se cada vez menos necessário recorrer à manipulação para ter acesso ao tratamento, contudo, são essencialmente prescritos por dermatologistas e pediatras. Durante o meu estágio tive a oportunidade de realizar uma mistura de pós (ácido bórico, ácido salicílico e pó de talco), com o intuito de reduzir a transpiração dos pés. Tratam-se, na maioria das situações, de fórmulas magistrais, isto é, segundo receita que especifica o doente a quem se destina o medicamento [66]. Existe a possibilidade dos medicamentos manipulados serem comparticipados pelo SNS, caso não exista no mercado uma especialidade farmacêutica com igual SA na FF pretendida, caso exista uma lacuna terapêutica a nível dos medicamentos preparados industrialmente ou necessidade de adaptações de dosagens ou FF às carências terapêuticas de populações específicas. Os medicamentos que ! 32! constam no anexo do Despacho n.º 18694/2010, de 10 de Novembro, são comparticipados em 30% do respetivo PVP [67]. 2.4.1. Instalações, matérias-primas e equipamento As farmácias devem ter as instalações adequadas, o equipamento mínimo obrigatório estabelecido por lei e as matérias-primas necessárias para a preparação de medicamentos manipulados. Desta forma, a Farmácia Nuno Barros possui um laboratório onde se efetuam todas as operações que à manipulação de medicamentos concernem: preparação, acondicionamento, rotulagem e controlo de qualidade [51, 66]. As matériasprimas utilizadas devem estar inscritas em farmacopeias reconhecidas pelo INFARMED [68]. Existem substâncias cuja utilização na preparação e na prescrição de manipulados não é permitida, como a fluoxetina e a levotiroxina [69]. As matérias-primas vêm sempre acompanhadas pelo seu boletim de análise (Anexo XVIII), que é conferido aquando da sua receção na farmácia pelo FA, avaliando se cumprem os requisitos da farmacopeia onde se encontra descrita. O boletim de análise é arquivado, sendo criada uma folha de registo dos movimentos de matérias-primas na preparação de medicamentos manipulados (Anexo XIX), isto é, as quantidades gastas em cada manipulação e a respetiva data da operação. 2.4.2. Manipulação propriamente dita A prescrição de um medicamento manipulado deve ser efetuada sob a apresentação de uma receita médica onde consta a fórmula pretendida, acompanhada da indicação de “manipulado” ou “FSA” (faça segundo a sua arte). Antes de preparar o medicamento, deve verificar-se a permissão por lei de utilização das matérias-primas e confirmar se as mesmas constam da farmacopeia oficial e se a formulação se encontra no Formulário Galénico Português, ou outro reconhecido por lei. Se necessário pode-se recorrer a outra bibliografia adequada, sendo fundamental respeitar as boas práticas de manipulação [51]. É preenchida uma ficha de preparação (Anexo XX), onde constam essencialmente todas as matérias-primas utilizadas, as respetivas quantidades, os lotes, as forma de preparação do medicamento, o controlo de qualidade do produto final e o material utilizado. As fichas de preparação ficam armazenadas na farmácia, juntamente com a cópia da receita e do rótulo. No rótulo constam a fórmula qualitativa e quantitativa do medicamento, a posologia, a via de administração, o prazo de validade, o nome do doente, a quantidade, a data de preparação, as condições de conservação, a identificação da farmácia, o farmacêutico responsável pela preparação, o número de lote e o PVP. ! 33! 2.4.3. Cálculo do preço de venda ao público O cálculo do PVP obedece ao disposto na Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho. Este valor é calculado com base no valor dos honorários, do material de embalagem e das matérias-primas. O PVP é calculado segundo a seguinte fórmula: PVP = (Valor de honorários + Valor de matérias primas + Valor da embalagem) x 1,3 (Anexo XXI). Este valor é acrescido de IVA à taxa em vigor. Para o cálculo do valor dos honorários utiliza-se o fator F, tratando-se de um valor fixo que atualmente é 4,88 [70]. Para obter o valor de honorários é multiplicado ao fator F um valor que varia consoante a forma farmacêutica e a quantidade preparada, segundo o disposto no anexo da Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho. O valor do material de embalagem é determinado por multiplicação do preço de aquisição pelo fator 1,2 e o valor das matérias-primas por multiplicação do preço de aquisição por um fator que varia consoante a maior das unidades em que estas forem dispensadas ou utilizadas. O valor final é multiplicado pelo fator 1,3 e deduzido o IVA respetivo [71]. Dispensa de medicamentos 2.5. Assimiladas e compreendidas todas as valências da atividade farmacêutica apresentadas anteriormente, chegou a hora do primeiro contacto com o utente. Numa primeira fase e durante algumas semanas, acompanhei o DT ou o FA durante o seu atendimento, tendome sido explicadas todas as funcionalidades que o SI oferece, sendo um excelente auxiliar para uma melhor prestação no atendimento. Durante estas semanas, tive a oportunidade de aprender aspetos fundamentais no contacto com o utente, nomeadamente formas de comunicação, avaliação e prestação de informações e dispensa de MSRM. 2.5.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica 2.5.1.1. Avaliação e prestação de informações ao utente Após rececionar a receita é essencial a verificação dos parâmetros legais para que esta possa ser válida e para que possam ser dispensados os medicamentos. De seguida, deve o farmacêutico interpretar minuciosamente a terapia prescrita, isto é, verificar se a dose, a posologia e a duração do tratamento são adequados ao utente e à patologia em tratamento. É de igual forma importante avaliar interações medicamentosas relevantes, contraindicações e precauções a ter em conta. Caso se tratem de medicamentos que o utente já toma habitualmente, o farmacêutico deve verificar a existência de reações adversas, a adesão à terapêutica e questionar sobre dúvidas que eventualmente ainda possam existir. Se surgir alguma dúvida aquando da dispensa dos medicamentos, o farmacêutico deve contactar o médico para o seu esclarecimento, uma vez que a saúde do utente e a segurança do tratamento são prioritários. Com a instituição da prescrição ! 40! na amostra e imediatamente colocada em posição plana, após remover o excesso de urina. Passados 60 a 120 segundos, deve comparar-se a cor resultante da reação ocorrida na zona de teste com as cores de controlo [86]. Na Farmácia Nuno Barros entrega-se um documento ao utente com os resultados obtidos (Anexo XXVI). Por fim, o utente é incentivado a consultar o médico caso se suspeite de algum problema de saúde. 2.5.4. Promoção da saúde 2.5.4.1. Programa VALORMED A VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos, fundada em 1999 com o intuito de gerir os resíduos de embalagens de medicamentos vazias e medicamentos fora de uso, abrangendo medicamentos de uso humano, MUV e outros produtos de saúde. Os contentores VALORMED são entregues na farmácia por alguns armazenistas. Quando os contentores estão cheios, estes são pesados pelo colaborador responsável, selados e é efetuado o seu registo. Posteriormente, os resíduos são incinerados ou reciclados [87]. A adesão a esta iniciativa é muito positiva entre os utentes da Farmácia Nuno Barros. Cabe ao farmacêutico incentivar os utentes da farmácia a aderir a programas como este, prezando a proteção ambiental e o uso racional de medicamentos. 2.5.4.2. Campanhas de sensibilização e divulgação de informação Com o apoio e o incentivo do DT, realizei durante o meu estágio dois panfletos informativos: um abordando a prevenção e o tratamento da rinite alérgica e outro para alertar para os perigos da exposição solar e para o risco de cancro cutâneo, anteriormente apresentados. Foram ainda realizados inquéritos com o intuito de avaliar a saúde cardiovascular da população que frequenta a farmácia e apresentações, que posteriormente foram exibidas em molduras digitais. Uma focou nos cuidados básicos a ter com a pele (Anexo XXVII) e outra na proteção solar (Anexo XXVIII). Receituário 2.6. Os MSRM constituem a maioria das vendas realizadas diariamente na farmácia. Desta forma, o elevado número de receitas requerem uma conferência minuciosa das mesmas. Na Farmácia Nuno Barros, por rotina, as receitas são separadas por organismos de comparticipação em diferentes gavetas, assim que se termina cada atendimento. Cada lote é constituído por 30 receitas, à exceção do último lote do mês que poderá ter um número inferior. Assim que um lote é completo, este é colocado noutra gaveta, o que significa que está pronto para ser conferido. 2.6.1. Conferência e processamento de receituário A conferência do receituário é realizada ao longo do mês. Na Farmácia Nuno Barros, esta verificação ocorre sempre pouco tempo após a dispensa, permitindo que eventuais erros ! 41! no aviamento sejam detetados o mais cedo possível, de forma a que o utente seja contactado sem que a eficácia e a segurança do seu tratamento seja comprometida. Permite também diminuir o número de receitas devolvidas posteriormente. A conferência do receituário exige a verificação de parâmetros legais da receita. Nas receitas manuais é ainda indispensável verificar o campo de justificação legal. Em casos de complementaridade, para os subsistemas exigem cópia do cartão, deve verificar-se a sua correspondência. Alguma inconformidade na receita deve ser corrigida e devidamente justificada no verso da receita e, se aplicável, deve contactar-se o utente. Duplamente verificada a conformidade de todas as receitas, é emitido o Verbete de Identificação de Lote (Anexo XXIX) que apresenta as seguintes informações: identificação da farmácia (nome e código da ANF), identificação do lote (número, série, mês e ano), o organismo de comparticipação (sigla e nome por extenso), a quantidade de receitas e etiquetas, valor total do lote em PVP, valor total em preço pago pelo utente e valor comparticipado, ou seja, o valor a devolver à farmácia. O verbete é carimbado e anexado ao lote que identifica. No último dia de cada mês é efetuado o fecho dos lotes, iniciando uma nova série, que corresponde ao mês seguinte. Aquando do fecho dos lotes é emitida uma Listagem Valorizada de Entidades, onde constam todos os planos com movimentos e valorização no mês em vigor. No primeiro dia do mês seguinte, para todos os planos contidos na listagem valorizada, é emitida a Relação Resumo de Lotes, que contém as mesmas informações que o Verbete de Identificação do Lote mas relativas ao conjunto de lotes do organismo em questão, e as Faturas em quadruplicado. 2.6.2. Entrega de receituário O receituário cujo organismo de comparticipação é o SNS é enviado para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) na Maia até ao 5º dia de cada mês. Contudo, apenas as primeira e segunda vias da fatura seguem para o CCF, uma vez que a terceira via é enviada para a ANF (ao cuidado do Presidente da Direção) e a quarta via fica arquivada na farmácia. O receituário das restantes entidades é enviado para a ANF, que funciona como intermediário, enviando-o posteriormente para os respetivos organismos. Nestes casos, as 3 primeiras vias seguem juntamente com o receituário, a Relação Resumo de Lotes e os Verbetes de Identificação de Lote e o quadruplicado fica na farmácia. Todas as vias da fatura são devidamente carimbadas e rubricadas. O receituário é acondicionado em embalagens de cartão, com a respetiva documentação. No exterior, a embalagem é identificada através da guia de transporte. A recolha do receituário e a sua entrega no CCF/ ANF são da responsabilidade dos CTT. O pagamento das comparticipações é efetuado via ANF, no prazo máximo de 20 dias após receção do receituário [88]. ! 42! Durante o estágio tive a oportunidade de acompanhar todo o processamento do receituário, tendo conferido vários lotes de receitas, emitindo os verbetes de identificação de lote e auxiliado no fecho da faturação mensal. 2.6.3. Devolução de receitas Qualquer erro nas receitas detetado pelo CCF é motivo para que seja devolvida à farmácia, não sendo retribuída a comparticipação. No entanto, as receitas que ainda forem passíveis de correção ou justificação ainda podem ser enviadas ao CCF no mês seguinte, após correção e refaturação. Quando não há solução possível, a farmácia emite uma nota de crédito para o CCF, assumindo o prejuízo [88]. Gestão 2.7. A atual crise financeira exige a adoção de inovadoras estratégias para ultrapassar todas as adversidades que se atravessam diariamente na gestão de uma farmácia. Gerir implica organização, motivação e ambição, não só individual como de todos os colaboradores. A farmácia comunitária, embora local de prestação de serviços de saúde, não deixa de ser uma atividade comercial, sendo indispensável uma boa gestão para que se possa garantir a sua sustentabilidade. Os novos desafios encontrados devem ser encarados como oportunidade de sucesso. Contudo, a gestão de uma farmácia não se resume à otimização de vendas. O mundo da gestão da farmácia vai da simples definição de tarefas diárias à análise de resultados obtidos, passando pelo planeamento de marketing, investimentos, relação com os utentes e estabelecimento de ambições e expectativas. Realizei com a Dra. Carina Martins, por sugestão do DT, uma breve análise da multidisciplinaridade da gestão de uma farmácia (Anexo XXX). Elaborei com os meus colegas, Daniela Gomes e Eurico Soares, 7 protocolos, no âmbito das BPF da Farmácia Nuno Barros (Anexo XXXI). 3. Formação complementar A formação do farmacêutico não culmina com os 5 anos universitários. Deve o farmacêutico acompanhar os desenvolvimentos científicos para poder, desta forma, prestar informações mais atualizadas e serviços de maior qualidade aos seus utentes. Ainda, é essencial estar atento às alterações legislativas e circulares do INFARMED. Neste âmbito, tive a oportunidade, durante o meu estágio, de acompanhar alterações legislativas e comparecer a dois ciclos de conferências organizadas pela Escola de PósGraduação em Saúde e Gestão na Sede da ANF no Porto, subordinadas aos temas: “Cross-selling e up-selling em situações de indicação farmacêutica”, em parceria com a GlaxoSmithKline e “Zona e nevralgia pós-herpética: como identificar; tratamento e prevenção”, em parceria com a Sanofi Pasteur, MSD. ! 43! 4. Considerações finais Não poderia ter noção da multidisciplinaridade da atividade farmacêutica se não tivesse a oportunidade de viver uma experiência como esta numa farmácia comunitária. Contribuiu de forma muito positiva para a minha formação académica. Repito, ser farmacêutico não passa pela simples dispensa de medicamentos constantes numa receita médica. Ser farmacêutico é promover a saúde pública, divulgar informações, cuidar dos outros. Ser farmacêutico é saber comunicar, saber gerir, saber educar. Numa sociedade em que se confia cada vez mais nesta classe profissional, não podemos deixar de valorizar a saúde dos outros, por mínimas que sejam as queixas. Aprendi durante este estágio curricular que os utentes procuram a farmácia para evitar as intermináveis horas de espera nas unidades de saúde. É da responsabilidade do farmacêutico estar à altura deste desafio, investindo na sua formação técnica e científica, garantindo a prestação de um serviço de qualidade. Em termos de gestão, compreendi que, nos tempos que correm, é fundamental um consciente investimento e uma minuciosa gestão de stocks. Exige-se uma maior organização, tanto financeira como de recursos humanos. Na minha opinião, atualmente, ter um bom gestor será a chave do sucesso de qualquer farmácia. Saio da Farmácia Nuno Barros grata por todos os conhecimentos que me foram transmitidos, por todas as oportunidades que me foram dadas e por todas as dificuldades que me ajudaram a ultrapassar. Nada teria sido possível se a farmácia não possuísse uma equipa tão dedicada às suas funções e ao utente, sendo para mim um exemplo a seguir no futuro. A oportunidade de realizar as tarefas de forma autónoma, permitiu que me adaptasse com maior facilidade à rotina de trabalho diário da farmácia. Assim, considero que esta foi uma experiência única, tendo contribuído para compreender que desejo, um dia, ser uma boa profissional, capaz de cumprir as competências técnicas, científicas e deontológicas exigidas. ! 44! BIBLIOGRAFIA 1. Dias JG, et al. (2013) Estudo comparativo de métodos de rastreio de atopia em doentes com rinite (Immunocap® Rapid vs. Phadiatop® e testes cutâneos em picada). Rev Port Imunoalergologia; 21 (1): 41-47; 2. Morais-Almeida M et al. (2005) Avaliação da prevalência e caracterização da rinite em utentes dos cuidados de saúde primários em Portugal Continental – Estudo ARPA. Rev Port Imunoalergologia; 13 (1): 69-80. 3. Small P, Harold K (2001). Allergic rhinitis. 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Diário da República, 1ª Série, n.º 168, de 31 de agosto de 2007; 50. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto. Diário da República, 1ª Série, n.º 148, de 1 de agosto de 2012; ! 48! 51. Ordem dos Farmacêuticos. Boas Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária. 2009. 3ª Edição. Lisboa; 52. Ministério da Saúde: Deliberação n.º 1500/2004, de 29 de dezembro. Diário da República, 2ª Série, n.º 303, de 29 de dezembro de 2004; 53. Ministério da Saúde: Portaria nº 348/98, de 15 de junho. Diário da República, 1ª Série B, n.º 135, de 15 de junho de 1998; 54. Ministério da Saúde: Lei n.º 25/2011, de 16 de junho. Diário da República, 1ª Série, n.º 115, de 16 de junho de 2011; 55. Ministério da Saúde: Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio. Diário da República, 1ª Série, n.º 92, de 11 de maio de 2012; 56. Ministério da Saúde: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1ª Série, n.º 167, de 30 de agosto de 2006; 57. 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Sim Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Não Se sim, toma medicação para o controlo da doença? Sim Qual? ________________________________________________ Não 4. Tem ou já teve hábitos tabágicos? Sim, sou fumador Sim, ja fui fumador e deixei de fumar há ____ anos/meses Não 5. Tem história de doença cardiovascular: a. Familiar? Sim Não b. Pessoal? Sim Não Parte 2 (se aplicável) Medição de colesterolemia: _____________________________________________ Medição de pressão arterial: ____________________________________________ Obrigada pela sua colaboração. O presente questionário é realizado no âmbito do estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Após preenchimento, toda a informação é confidencial. ! 57! Anexo IV: Tabela SCORE para países de baixo risco cardiovascular. ! Anexo V: Tabela SCORE de risco relativo. ! ! 58! Anexo VI: Cartaz informativo do serviço de avaliação do risco de cancro cutâneo, no âmbito da campanha de sensibilização para o perigo solar na Farmácia Nuno Barros. SABIA QUE... Se estima que surjam 11 mil novos casos de cancro da pele este ano em Portugal. Contrarie estes números. AVALIE AQUI O SEU RISCO E APRENDA A PROTEJER-SE CORRETAMENTE DO SOL. Dados da Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo (APCC). ! 59! Anexo VII: Panfleto intitulado “Sol, aproveite-o em segurança”. SOL, APROVEITE-OEM SEGURANÇA O aumento da incidência de casos de cancro da pele nas últimas décadas estáfortementerelacionadocomoau mento de hábitos inadequados de ex posiçãosolar.Estima-seque4emcada 5casosdecancrocutâneoresultamde lesõespelasradiaçõesUVevitáveis. Existem precauções simples a adotar, particularmentenestaestação,quepo derão fazer toda a diferença. O auto exameregulardasuapeleéométodo maiseficazparaprevenirodanosolar. EsteVerão,não torne o sol seuini migo.Proteja-se! Algumadúvidaoususpeitaconsulteum dermatologista ou aconselhe-se, com urgência,juntodoseufarmacêutico. Dediqueregularmente5minutosa analisarasuapeleeganheanosde vida. CalçadadeReal4,4700Braga 253623708 PorJoanaMachado GRUPOSDERISCO Melanoma Otipomaisgravedecancrodapele Pessoascompeleclaraoupropensaaqueimadu rassolares Pessoas que sofreram queimaduras solares na infância Pessoas que se expõe por períodos prolongados aosol,porlazerouquestõesprofissionais Pessoasqueutilizamsolários Pessoascommaisde40sinaisnocorpo Pessoas com antecedentes familiares de cancro cutâneo Pessoascommaisde50anos Imunodeprimidos SABIAQUE… … O cancro cutâneo pode surgir sem fatoresderisco,porisso,fiqueatentoa todosospromenoresdasuapele;; … Se estima que este ano surjam 11 milnovoscasosdecancrodapeleem Portugal, mil dos quais serão melano mas, responsáveis por 80% das mortes. … Segundo o Sindicato de dermatolo gistasevenereologistas,90%doscan cros cutâneos têm cura se detetados atempadamente. ÍNDICE UV 1 ÍNDICE UV 2 ÍNDICEUVALTO:Procuresombra.Evitesairde casa. ÍNDICE UV 3 ÍNDICE UV 4 ÍNDICE UV 5 ÍNDICE UV 6 ÍNDICE UV 7 ÍNDICEUVMODERADO:Énecessárioproteção básica(óculosdesol,roupa,chapéu,protetorsolar). ÍNDICE UV 8 ÍNDICE UV 9 ÍNDICE UV 10 ÍNDICE UV 11 ÍNDICEUVBAIXO: Nãonecessitadeproteção. Podeconsultardiariamentea previsãodoíndiceUV emwww.ipma.pt. Fototipos Descrição Sensibilidade solar I Branca Queimacomfacili dade,nuncabron zeia. Muitosensível II Branca Queimacomfacili dade,bronzeiamui topouco. Sensível III Morenaclara Queimamoderada mente,bronzeia moderadamente Ligeiramente sensível IV Morena moderada Queimapouco, bronzeiacomfacili dade. Normal V Morena escura Queimararamente, bronzeiabastante. Poucosensível VI Negra Nuncaqueima,total mentepigmentada. Insensível DETERMINEoseufototipo SegundoaclassificaçãodeFritzpatrick,ofototipo depen dedaquantidadedemelaninananossapele,sendode terminado pela cor constitucional e o resultado daexposiçãoàradiaçãoUV. IPeleclaracomsardas;;cabeloloiroouruivo;;olhos azuisouverdes. IIPeleclara;;cabeloloiroaloiroescuro;;olhosver desouazuis. IIITezumpoucomaisescura;;cabeloloiroacasta nho;;olhosacastanhados. IVPelecastanhaclara;;cabelocastanhoescuroou preto;;olhosescuros. EXPONHA-SEaosolemsegurança Não exponha crianças com me nos de 3 anos ao sol.Contudo,a proteção do vestuário é a mais efi cazeoprotetorsolardeveserapli cadocommaiorregularidade. Proteja-sedosolcomroupa,cha péu e óculos de sol com filtros paraproteçãocontraUV. Aplique uma quantidade generosa de protetor solar regularmente. Reaplique o protetor solar depois de transpirar,nadarousesecar.Escolha um fator de proteção solar (FPS) adequado. Fototipo UVA ÍndiceFPS UVB ÍndicePPDmínimo I 50+ 20 II 50+ 20 III 30 10 IV 30 10 V 20 8 VI 20 8 Evite a exposição solar nas horas de maior calor, isto é, das11às15horas. EXAMINEasuapele Deveexaminarasuapeleuma vez por mês.Nem todos os sinais e machas suspeitas aparecem em áreasexpostasaosolousãovisíveis.Destaforma, oidealéutilizarumespelhodecorpointeiro. Examineorosto,incluindoonariz,lábios, boca,orelhaseatrásdasmesmas. Examineocourocabeludo,utilizandoum pente. Examine as suas mãos, de ambos os ladoseentreosdedos. Dobreoscotovelosparaexaminaraparte superiordobraçoeasaxilas. Examine o pescoço, o peito e a parte superiordocorpo.Nasmulhereséimpor tante analisar entre e por debaixo dos seios. Utilizeumespelhopequenoparaanali saranucaeascostas. Examineassuasnádegaseapartede trás das pernas, terminando com os pés, analisando as zonas entre os de doseasplantasdospés. Certifique-sequeexaminaasuapeleregularmente paradetetarnovossinaisemachassuspeitas.Al guma mudança nos pré-existentes também não deveserignorada.Fiqueatento. ! 60! Anexo VIII: Questionário para avaliação do risco de cancro cutâneo, no âmbito da campanha de sensibilização para o perigo solar na Farmácia Nuno Barros. 1. Qual a cor da sua pele? a. Branca com sardas b. Muito clara c. Clara d. Morena e. Negra 2. Qual a cor natural do seu cabelo? a. Ruivo b. Louro c. Acastanhado d. Castanho e. Preto 3. Qual a cor dos seus olhos? a. Azuis b. Verdes c. Castanhos ou cor de avelã d. Negros 4. Quantos sinais tem no seu corpo? a. Menos de 40 b. Mais de 40 5. Já sofreu alguma queimadura solar (com bolhas e dor que o/a tenham impedido de dormir)? a. Sim b. Não 6. Tem antecedentes de cancro cutâneo na família? a. Sim b. Não 7. Exerce uma profissão ou pratica algum desporto ou atividade ao ar livre que o exponha regularmente ao sol? a. Sim b. Não 8. Durante o Verão expõe-se ao Sol entre as 12 e as 16 horas? a. Sim b. Não ! 61! 9. Respeita as regras básicas de exposição solar em matéria de proteção (vestuário e proteção solar)? a. Sim b. Não 10. Pratica sessões de bronzeado artificial (solário)? a. Sim b. Não. ! 62! Anexo IX: Classificação de Fitzpatrick (adaptado) Fototipos Descrição Sensibilidade ao sol I – Branca Queima com facilidade, nunca bronzeia. Muito sensível II – Branca Queima com facilidade, bronzeia muito pouco. Sensível III – Morena clara Queima e bronzeia moderadamente. Normal IV – Morena moderada Queima pouco, bronzeia com facilidade. Normal V – Morena escura Queima raramente, bronzeia bastante. Pouco sensível VI – Negra Nunca queima, totalmente pigmentada. Insensível. Parte I: Disposição genética Parte II: Reação a exposição solar prolongada Cor dos olhos: Azul claro, cinzento claro ou verde claro = 0 Azul, cinzento ou verde = 1 Castanho claro ou cor de avelã = 2 Castanho escuro = 3 Preto = 4 Resposta cutânea ao sol: Queima sempre e descama = 0 Queima quase sempre e descama = 1 Queima moderadamente = 2 Queima raramente = 3 Nunca queima = 4 Cor natural do cabelo: Ruivo ou loiro claro = 0 Loiro = 1 Loiro escuro ou castanho claro = 2 Castanho escuro = 3 Preto = 4 A sua pele bronzeia? Nunca, queima sempre = 0 Raramente = 1 Por vezes = 2 Frequentemente = 3 Sempre = 4 Cor constitutiva da pele: Branco = 0 Pálido = 1 Bege = 2 Castanho claro = 3 Castanho escuro ou negro = 4 Quanto bronzeia a sua pele? Não bronzeia = 0 Ligeiramente = 1 Moderadamente = 2 Intensamente = 3 Pele naturalmente escura = 4 Sardas em zonas não expostas: Muitas = 0 Bastantes = 1 Algumas = 2 Poucas = 3 Nenhumas = 4 Quão sensível é a sua face ao sol? Muito sensível = 0 Sensível = 1 Normal = 2 Resistente = 3 Muito resistente = 4 Resultado (disposição genética total + exposição solar total): Fototipo I : 0 a 6 Fototipo II: 7 a 12 Fototipo III: 13 a 18 Fototipo IV: 19 a 24 Fototipo V: 25 a 30 Fototipo VI: 31 + ! 63! Anexo X: Espaço exterior da Farmácia Nuno Barros. ! Anexo XI: Espaço interior da Farmácia Nuno Barros. Zona de atendimento ao público ! 64! Gabinete de atendimento personalizado ! ! Armazém ! 65! Laboratório de manipulação Zona de receção de encomendas ! ! ! ! ! ! ! ! ! Gabinete de gestão ! ! 72! Anexo XV: Modelos de receita médica. Receita médica materializada normal ! 73! Receita médica materializada renovável ! ! ! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 74! Receita médica manual ! ! ! ! ! 75! Anexo XVI: Os 15 medicamentos não sujeitos a receita médica mais solicitados na Farmácia Nuno Barros. 1. Comprimidos de BEN-U-RON® 500 mg (Bene Farmacêutica) e genéricos; 2. Comprimidos efervescentes de FLUIMUCIL® 600 mg (Zambon) e genéricos; 3. Solução cutânea de BETADINE® 100 mg/mL (Mundipharma); 4. Comprimidos de ASPIRINA® 500 mg (Bayer); 5. Xarope de BISOLVON Adulto® e genéricos (Boehringer Ingelheim); 6. Comprimidos de CÊGRIPE® (Janssen-Cilag) e outras associações antigripais; 7. Creme vaginal de GINO-CANESTEN® (Bayer) e genéricos; 8. Comprimidos de DAFLON® 500 mg (Servier); 9. Solução oral em gotas de FENISTIL® (Novartis Farma); 10. Comprimidos de IMODIUM RAPID® (Janssen-Cilag); 11. Comprimidos de LEVOTUSS® (Dompé Pharma); 12. Pastilhas de STREPFEN® (Reckitt Benckiser); 13. Creme de ZOVIRAX® (Laboratórios Wellcome); 14. Enemas de MICROLAX® (Jaba Recordati); 15. Gel de VOLTAREN® (Novartis Farma) e genéricos. Anexo XVII: Lista de denominações comuns internacionais, indicações terapêuticas e outras condições de dispensa exclusiva em farmácia [57]. DCIs Indicações e outras condições de DEF Paracetamol + Codeína + Buclizina Para administração oral Indicações terapêuticas: tratamento profilático e sintomático de enxaquecas, incluindo crises de cefaleias, náuseas e vómitos. Cianocobalamina Para administração oral Indicações terapêuticas: prevenção e tratamento de estados carenciais de vitamina B12. Ácido salicílico + Fluorouracilo Para uso externo Indicações terapêuticas: verrugas vulgares, verrugas juvenis planas, verrugas plantares. Verrugas seborreicas. Ácido salicílico + Fluorouracilo + Ácido láctico Para uso externo Indicações terapêuticas: verrugas e calosidades. Lidocaína + Prilocaína Para uso externo Indicações terapêuticas: para anestesia tópica. ! 76! Anexo XVIII: Exemplo de um boletim de análise de uma matéria-prima. ! ! ! 77! Anexo XIX: Exemplo de uma folha de registo de movimento de uma matéria-prima. ! 78! Anexo XX: Exemplo de uma ficha de preparação de um medicamento manipulado. ! ! ! 79! Anexo XXI: Exemplo de um cálculo de preço de venda ao público de um medicamento manipulado. ! 80! Anexo XXII: Medicamentos de dispensa exclusiva em farmácia comunitária regulamentados por legislação própria e indicados para patologias específicas [75]. Patologia especial Comparticipação Legislação Paramiloidose 100% em todos os medicamentos Despacho n.º 4521/2011 (2ª série), de 31/01 Lúpus 100% em medicamentos comparticipados Despacho n.º 11387-A/ 2003 (2ª série), de 23/5 Hemofilia 100% em medicamentos comparticipados Despacho n.º 11387-A/ 2003 (2ª série), de 23/5 Hemoglobinopatias 100% em medicamentos comparticipados Despacho n.º 11387-A/ 2003 (2ª série), de 23/5 Doença de Alzheimer 100% em medicamentos referidos no anexo da legislação aplicável Despacho n.º 13020/2011, de 20/09 Psicose maníacodepressiva 37% (quando prescrito por neurologistas ou psiquiatras) no carbonato de lítio Despacho n.º 21094/99, de 14/09 Doença inflamatória intestinal 90% (quando prescrito por um médico especialista) em medicamentos referidos no anexo da legislação aplicável Despacho n.º 1234/2007, de 29/12/2006, alterado pelo Despacho n.º 19734/2008, de 15/07, Despacho n.º 15442/2009, de 01/07, Despacho n.º 19696/2009, de 20/08, Despacho n.º 5822/2011, de 25/03 e Despacho n.º8344/2012, de 12/06 Artrite reumatóide e espondilite anquisolante 69% em medicamentos referidos no anexo da legislação aplicável Despacho n.º 14123/2009 (2ª série), de 12/06 , alterado pelo Despacho n.º 12650/2012, de 20/09 Dor oncológica moderada a forte 90% em medicamentos referidos no anexo da legislação aplicável Despacho nº 10279/2008, de 11/03, alterado pelo Despacho n.º 22186/2008, de 19/08, Despacho n.º 30995/2008, de 21/11, Despacho n.º 3285/2009, de 19/01, Despacho n.º 6229/2009 de 17/02, Despacho n.º 12221/2009 de 14/05, Declaração de Rectificação n.º 1856/2009, de 23/07, Despacho n.º 5725/2010 de 18/03, Despacho n.º 12457/2010 de 22/07 e Despacho n.º 5824/2011 de 25/03 e Despacho n.º 57/2014 de 19/12/2013 Dor crónica não oncológica moderada a forte 90% em medicamentos referidos no anexo da legislação aplicável Despacho nº 10280/2008, de 11/03, alterado pelo Despacho n.º 22187/2008, de 19/08, Despacho n.º 30993/2008, de 21/11, Despacho n.º 3286/2009, de 19/01 e Despacho n.º 6230/2009, de 17/02, Despacho n.º 12220/2009, de 14/05, Despacho n.º 5726/2010 de 18/03, Despacho n.º 12458/2010 de 22/07, Despacho n.º 5825/2011 de 25/03 e Despacho n.º 251/2014 de 23/12/2013 Procriação medicamente assistida 69% em medicamentos referidos no anexo da legislação aplicável Despacho n.º 10910/2009, de 22/04 alterado pela Declaração de Rectificação n.º 1227/2009, de 30/04, Despacho n.º 15443/2009, de 01/07, Despacho n.º 5643/2010, de 23/03, Despacho n.º 8905/2010, de 18/05, Despacho n.º 13796/2012, de 12/10 e Despacho n.º 56/2014, de 19/12/2013 Psoríase 90% em medicamentos referidos no anexo da legislação aplicável Lei n.º 6/2010, de 07/05 ! 81! Anexo XXIII: Classificação dos valores da pressão arterial [79]. Categoria Pressão sistólica mmHg Pressão diastólica mmHg Normal 120 – 129 e 80 – 84 Normal alto 130 – 139 ou 85 – 89 Hipertensão estadio 1 140 – 159 ou 90 – 99 Hipertensão estádio 2 ≥ 160 ou ≥ 100 Anexo XXIV: Classificação da glicemia para diagnóstico da diabetes, anomalia da glicose em jejum, tolerância diminuída à glicose e diabetes gestacional [80]. O diagnóstico de diabetes é feito com base nos seguintes parâmetros e valores para plasma venoso na população em geral: a) Glicemia em jejum ≥ 126 mg/mL (ou ≥ 7,0 mmol/L); ou b) Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL (ou ≥ 11,1 mmol/L); ou glicose oral (PTGO) com 75 g de glicose; ou c) Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%. O diagnóstico da hiperglicemia intermédia ou identificação de categorias de risco aumentado para diabetes, faz-se com base nos seguintes parâmetros: a) Anomalia da Glicemia em Jejum (AGJ): glicemia em jejum ≥ 110 e < 126 mg/dL (ou ≥ 6,1 e < 7,0 mmol/L); b) Tolerância diminuída à glicose (TDG): glicemia às 2 horas na PTGO > 140 e < 200 mg/dL (ou ≥ 7,8 e < 11,1 mmol/L). O diagnóstico da diabetes gestacional faz-se com base nos seguintes valores para o plasma venoso: a) Glicemia em jejum, a realizar na primeira consulta de gravidez: ≥ 92 mg/dL e < 126 mg/dL (ou ≥ 5,1 e < 7,0 mmol/L); b) Se glicemia de jejum < 92 mg/dL, realiza-se a PTGO com 75 g de glicose, às 2428 semanas de gestação. É critério para diagnóstico de diabetes gestacional, a confirmação de um ou mais valores: i. às 0 horas, glicemia ≥ 92 mg/dL (ou ≥ 5,1 mmol/L); ii. à 1 hora, glicemia ≥ 180 mg/dL (ou ≥ 10,0 mmol/L); iii. às 2 horas, glicemia ≥ 153 mg/dL (ou ≥ 8,5 mmol/L). ! 88! ! 89! Anexo XXX: Breve análise da multidisciplinaridade da gestão de uma farmácia comunitária (exercício proposto). RECURSOS HUMANOS Admissão e recrutamento de pessoal • Avaliar necessidades da farmácia, funções necessárias/substituição de postos (presentes e futuras) em termos de recursos humanos • Fontes de recrutamento • Entrevista/análise de candidaturas • Seleção • Custos de recrutamento/admissão Organograma • Hierarquia • Organização (distribuição de tarefas) • Inter-relações • Postos de trabalho Carreiras e funções • Formação interna e externa • Anos de serviço • Competências Tabelas salariais • Tabelas salariais fixas • Número de horas de trabalho • Número de anos de serviço/carreira • Prémios/incentivos Horários • Horário de funcionamento • Fluxo de utentes • Número de funcionários • Férias Relações laborais • Liderança (motivação: elogios/criticas) • Espírito de equipa/entreajuda • Conceito de cliente interno Ambições e expectativas • Conhecer todos os funcionários, assim como os seus planos futuros ! 90! • Motivação • Tipo de vida (número de horas de trabalho) Definição de tarefas • Análise de atividades realizadas • Rotina diária • Esquematização • Análise de competências Definição de objetivos • Análise de resultados anteriores • Estabelecimento de metas • Análise do mercado • Análise SWOT CORRENTE Espaço físico • Organização mais prática para desempenho de tarefas e redução do tempo de realização das tarefas; • Organização mais apelativa para o utente (marketing) Compras • Preços, margens, bonificações • Necessidades e análise de vendas • Tendências do mercado e produtos esgotados Stocks • Sifarma 2000: stock máximo e mínimo, encomendas diárias, encomendas mensais, produtos sem movimentação ou mais vendidos; • Investimentos; • Encomendas programadas. Faturação • Caixa; • Faturação do receituário. Devoluções • Sifarma 2000; • Comunicação com armazenista; • Motivos: PVP, validades, alterações legislativas, recolhas, entre outros. Relação com o cliente • Simpatia, altruísmo, confiança; ! 91! • Técnicas de comunicação; • Vendas suspensas e vendas a crédito; • Informação; • Regularizações de pagamentos e vendas suspensas. Parcerias sociais, laborais e financeiras • Parceiro de confiança com capacidade financeira; • Interesses comuns. Tesouraria • Fornecedores; • Pagamentos; • Consumíveis; • Caixa ao fim do dia. ECONOMICO-FINANCEIRA Orçamento • Vendas e compras; • Água, luz, telefone e internet; • Gastos com pessoal: salários fixos, horas extra, segurança social e subsídio de refeição; • Consumíveis e despesas; • Quota ANF (fixa e variável); • Sistema informático; • Resíduos; • Seguros; • Perdas de caixa; • Receituário devolvido; • Aluguer do espaço; • Lucro líquido e lucro final; Relação V-C-S (vendas-compras-stock) • Sifarma 2000; • Análise de necessidades e existências; • Histórico de vendas anteriores; • Previsão de vendas futuras: • Fixação de stock (maior quanto maiores as vendas); • Rotatividade dos produtos; ! 92! Contabilidade • Fim de dia; • Depósitos; • Custos fixos: amortizações, custos com pessoal, impostos indiretos; • Custos variáveis: compras, prazos de pagamento, descontos, custo dos consumíveis, fornecimento de serviços, impostos diretos, inventário. Tesouraria • Gestão de pagamentos e recebimentos; • Gestão do capital disponível; • Pagamentos e recebimentos; • Investimentos a curto prazo; • Impostos (IRS, IRC, IC, IV) e contribuição para a segurança social; • Créditos. Análise de resultados • Sifarma.Gest; • Análise do fluxo dos produtos e serviços comparativamente com períodos anteriores; • Estatísticas, listas, históricos. EBIT E EBITDA • EBIT: lucro antes das deduções financeiras e fiscais; • EBITDA: lucro antes dos juros, impostos, depreciações e amortizações. Impostos • IRS (imposto sobre o rendimento, IRC (imposto sobre o rendimento de pessoas coletivas), IMI (imposto municipal sobre imóveis) e taxas aduaneiras; Segurança social EXPECTATIVAS Ambições • Pessoais e da equipa; Objetivos • Estratégias de venda; • Aumento da percentagem de vendas em relação a anos anteriores; • Objetivos da equipa e objetivos pessoais. Análise de resultados • Sifarma 2000; • Listas de histórico de vendas; ! 93! Alterações legislativas • Fontes de informação; • Planos de atuação. Análise de mercado • Fontes de informação; • Definição de estratégias; • Investimentos conscientes. Marketing • Planeamento de ações; • Divulgação; • Otimização de vendas. Planeamento • Previsões; • Investimentos; • Definição de tarefas, espaço e ações futuras. Investimentos estratégicos • Análise de propostas; • Previsão de vendas; • Análise de vendas anteriores, se aplicável. ! 94! Anexo XXXI: Protocolos de Boas Práticas de Farmácia da Farmácia Nuno Barros (exercício proposto). Data ___ / ___ / ___ Execução: Joana Machado/Daniela Gomes/Eurico Soares Exemplar n.º __ pertencente a _____________________ Protocolo para envio de encomendas diárias 1. Selecionar o menu Gestão de Encomendas no Sifarma 2000; 2. Verificar se todas as encomendas criadas, visíveis no painel, estão ou não aprovadas; 3. Criar encomenda diária [F2]; 4. Selecionar o armazenista preferencial; 5. Organizar a encomenda de acordo com as necessidades da farmácia, analisando produto a produto e verificando as condições destes; 6. Aprovar a encomenda [F2]; 7. Agrupar as faltas, provenientes de outros armazéns, com a encomenda diária; 8. Rever novamente a encomenda; 9. Enviar a encomenda selecionando a opção diretamente ao fornecedor. Protocolo para receção de encomendas diárias 1. Aquando da entrega da encomenda, escolher a opção Receção de encomendas no Sifarma 2000 e selecionar a encomenda a rececionar [F2]. Se necessário, é possível consultar a encomenda [F3]. Quando a fatura é respeitante a mais do que uma encomenda podem-se agrupar as encomendas, gerando automaticamente uma única encomenda; 2. Preencher os Dados da guia de remessa, isto é, identificar a fatura e o seu valor total; 3. Passar o leitor ótico de código de barras pelos vários códigos dos produtos recebidos, confirmando o respetivo prazo de validade, preço de venda ao público, IVA e preço de faturação; 4. Verificar e confirmar o valor total da encomenda; 5. Terminar a receção da encomenda [F2]; 6. Transferir os produtos em falta [F5] para encomendar a outro armazém e comunicar ao INFARMED, I.P. a inexistência dos produtos; 7. Aprovar a receção da encomenda [F2]. ! 95! Protocolo para devolução de produtos de uma encomenda diária Fase 1: Devolução do produto 1. Escolher a opção Gestão de Devoluções no Sifarma 2000 e selecionar Criar/Alterar [F2]; 2. Escolher o fornecedor e alterar a data e a hora para as previstas para o transporte do produto de volta para o armazém; 3. Adicionar o código/ nome do produto a devolver, o lote, a quantidade a devolver, o preço de custo, o preço de venda ao público, o IVA, o motivo de devolução (exemplo: Produto Alterado) e em “origem” a identificação da fatura. Reforçar nas “observações” o motivo pelo qual se devolve o produto (exemplo: embalagem danificada); 4. Executar a comunicação à Autoridade Tributária; 5. Imprimir a Nota de Devolução (3 vias): duas vias seguem com o produto para o armazém devidamente carimbadas e assinadas e a terceira permanece na farmácia até regularização da devolução. Fase 2: Regularização da Devolução 1. Escolher a opção Regularização das Devoluções no Sifarma 2000; 2. Introduzir o número do documento enviado pelo fornecedor; 3. Selecionar a opção correspondente à situação: Não Aceite [F2] (quando o fornecedor não aceita a devolução do produto), Nota de Crédito [F3] ou Produtos [F4] (quando o fornecedor envia um produto para substituir o devolvido); 4. Selecionar a opção Preencher automaticamente e confirmar se os dados introduzidos estão de acordo com o documento recebido; 5. Gravar a operação executada e arquivar o documento junto da restante faturação. Protocolo para atendimento de uma receita do SNS 1. Receber o utente com simpatia e delicadeza, fazendo com que este se sinta a vontade no ambiente da farmácia; 2. Receber a receita e verificar os seguintes parâmetros: • Código de barras da receita; • Identificação do utente; • Identificação do prescritor e respetivo código de barras; • Identificação do local de prescrição e respetivo código de barras; • Regime de comparticipação e entidade responsável; • Validade da receita; ! 96! • Data da prescrição; • Assinatura do prescritor; • Medicamentos prescritos e a sua respetiva dosagem, forma farmacêutica, posologia e nº de embalagens; • Verificar se existe alguma portaria e exceções; 3. Ler em voz alta o nome dos medicamentos em frente ao doente/utente; 4. No ato da dispensa, confirmar sempre que os medicamentos dispensados estão de acordo com os prescritos na receita, de modo a evitar qualquer engano; 5. Escrever nas embalagens a posologia dos medicamentos. Caso não haja indicação médica fazer referência a isso e indicar o modo habitual de tomar, salientando contudo que, se já é um medicamento de uso continuado, deve tomá-lo da forma que já o tomava; 6. Esclarecer o utente sobre todos os medicamentos e perguntar se há qualquer dúvida em relação à sua utilização; 7. Fazer referência ao montante de pagamento; 8. Agradecer sempre no fim do ato da venda e nunca deixar sair o utente sem lhe dirigir a palavra. Protocolo para verificação de receituário já dispensado Os erros na dispensa de medicamentos podem acontecer. Assim, torna-se necessária a verificação do receituário já dispensado, para que possam ser corrigidos erros atempadamente após aviamento. 1. Verificar os seguintes campos da receita: • Medicação prescrita, que tem que corresponder à medicação dispensada, em termos de substância ativa, dosagem e quantidade, fazendo correspondência com os 3 tipos de excepção (a, b e c); • Nome do utente e médico prescritor; • Entidade responsável pela comparticipação; • Regime de comparticipação; • Portarias, despachos e protocolos; • Códigos de barras (numero da receita, local da prescrição e prescritor) perfeitamente legíveis pelo leitor óptico; • Data da validade da receita (30 dias, 6 meses), devendo-se fazer a verificação da data de dispensa; • Assinatura do prescritor; ! 97! • Assinatura do utente; • No caso das receitas manuais, verificação dos campos (além dos campos referidos acima): ! Falência do sistema informático; ! Inadaptação fundamentada do prescritor; ! Prescrição ao domicílio; ! Até um máximo de 40 receitas médicas por mês; • Correspondência de entidades com cópia dos cartões. 2. Assinar a receita, no seu verso, na parte superior direita, confirmando os parâmetros verificados. Protocolo para fecho do receituário após verificação Fase 1: Emissão de verbetes de identificação de lote Durante o mês de faturação, à medida que os lotes de receitas vão sendo verificado, no Sifarma 2000: 1. No menu Faturação, selecionar a opção Gestão de Lotes por Faturar; 2. Em Faturação em curso, selecionar o Plano correspondente e imprimir os respetivos Verbetes de Identificação de Lote [F3]; 3. Para cada lote verificar: correspondência verbete/lote; o número total de receitas e rubricas, carimbos e datas nas receitas e nos verbetes; 4. Colocar os lotes por ordem numérica nas embalagens a enviar. Fase 2: Fecho do receituário No último dia do mês a que se refere a faturação, no Sifarma 2000: 1. No menu Faturação, selecionar a opção Gestão de Lotes por Faturar; 2. Em Faturação em curso, selecionar a opção Fechar Lotes [F2], plano a plano; 3. Em Info [F10], selecionar a opção Todos os planos com movimento e valorização e Confirmar [F2] para que seja impressa a Listagem valorizada de entidades. Fase 3: Emissão de faturas do SNS No primeiro dia do mês seguinte ao da faturação, no Sifarma 2000: 1. No menu Faturação, selecionar a opção Gestão de Lotes por Faturar; 2. Em Faturação fechada, imprimir lote [F3] de receituário que ainda não tem verbete de identificação; ! VI! ! 11.2. Reembalagem de medicamentos ...................................................................... 40 12. FARMACOVIGILÂNCIA ................................................................................................... 41 13. COMISSÕES TÉCNICAS ................................................................................................. 41 13.1. Comissão de Farmácia e Terapêutica ............................................................... 41 13.2. Comissão de Ética para a Saúde ....................................................................... 42 13.3. Comissão de Controlo de Infeção ..................................................................... 42 14. QUALIDADE .................................................................................................................... 43 15. ANALISE SWOT…………………………………………………………………………………44 16. CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 44 17. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 45 18. ANEXOS .......................................................................................................................... 49 Anexo I: Planeamento dos pedidos semanais para distribuição clássica ......................... 49 Anexo II: Pedido semanal ................................................................................................. 50 Anexo III: Tabela de registo de pedidos semanais ........................................................... 51 Anexo IV: Pedido urgente ................................................................................................. 52 Anexo V: Tabela de registo de pedidos urgentes ............................................................. 53 Anexo VI: Validação da prescrição médica eletrónica ..................................................... 54 Anexo VII: Mapa terapêutico ............................................................................................ 55 Anexo VIII: Incidências (Kardex) ....................................................................................... 56 Anexo IX: Externos (Kardex) ............................................................................................. 57 Anexo X: Registo de consumos em regime ambulatório .................................................. 58 Anexo XI: Medicamentos comparticipados para dispensa em regime ambulatório ......... 59 Anexo XII: Documento de informação ao doente sobre a terapêutica .............................. 60 Anexo XIII: Consentimento informado ............................................................................... 61 Anexo XIV: Receita hospitalar ........................................................................................... 62 Anexo XV: Autorização de dispensa de medicamentos pelos Serviços Farmacêuticos em regime ambulatório ............................................................................................................ 63 Anexo XVI: Registo de dispensa de hormona de crescimento ......................................... 65 Anexo XVII: Registo de dispensa de Talidomida .............................................................. 66 Anexo XVIII: Registo mínimo mensal de medicamentos biológicos (Despacho n.º 18419/2010, 2 de Dezembro) ........................................................................................... 67 Anexo XIX: Modelo n.º 1509 (Anexo X) ............................................................................ 68 Anexo XX: Modelo n.º 1506 (Anexo VII) ........................................................................... 69 Anexo XXI: Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL) ............................. 70 ! VII! ! Anexo XXII: Certificado de Análise de um hemoderivado ................................................. 71 Anexo XXIII: Modelo n.º 1804 ........................................................................................... 72 Anexo XXIV: Registo de verificação de níveis de gases medicinais ................................ 73 Anexo XXV: Registo de contagem e reposição de stocks de gases medicinais nos SC . 74 Anexo XXVI: Folha farmacoterapêutica de quimioterapia ................................................. 75 Anexo XXVII: Pedido de Autorização de Utilização Especial de medicamentos de uso humano ............................................................................................................................. 76 Anexo XXVIII: Justificação clínica para pedido de Autorização de Utilização Especial ... 77 Anexo XXIX: Justificação de receituário de medicamentos extra-formulário ................... 78 Anexo XXX: Prescrição de uma bolsa de nutrição parentérica para Neonatologia ......... 79 Anexo XXXI: Registo diário de bolsas de nutrição parentérica fornecidas pela CUF Descobertas ...................................................................................................................... 80 Anexo XXXII: Ficha de preparação de um manipulado .................................................... 81 Anexo XXXIII: Registo diário de medicamentos/ produtos manipulados .......................... 84 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Vista exterior do Hospital de Braga ........................................................................... 2 Figura 2: Planta dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga ........................................ 6 Figura 3: Recursos humanos dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga ................... 7 Figura 4: Kanban ....................................................................................................................... 9 Figura 5: Circuito do medicamento na Distribuição Clássica .................................................. 14 Figura 6: Etiquetas para sinalizar produtos com prazo de validade curto .............................. 15 Figura 7: Circuito do medicamento na Distribuição Individual em Dose Unitária ................... 20 Figura 8: Rótulo de um manipulado ........................................................................................ 39 ! VIII! ! LISTA DE ABREVIATURAS AA Armazéns Avançados AIM Autorização de Introdução no Mercado AO Assistente Operacional AT Assistente Técnico QUE Autorização de Utilização Excecional BO Bloco Operatório CE Comissão de Ética para a Saúde CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica DCI Denominação Comum Internacional DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária FA Farmácia de Ambulatório FDS Fast Dispensing System FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos FHMJMS Formulário Hospitalar de Medicamentos José de Mello Saúde HB Hospital de Braga INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. MFR Medicina Física e de Reabilitação ORL Otorrinolaringologia PV Prazo de Validade RCM Resumo das Características do Medicamento SC Serviço(s) Clínico(s) SF Serviços Farmacêuticos SNS Serviço Nacional de Saúde SU Serviços de Urgência TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UCIC Unidade de Cuidados Intermédios Coronários UCIN Unidade de Cuidados Intermédios Neurocríticos UCINEO Unidade de Cuidados Intermédios de Neonatologia UCIP Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente UCIPED Unidade de Cuidados Intermédios Pediátricos UCISU Unidade de Cuidados Intensivos do Serviço de Urgência ! 1! ! 1. INTRODUÇÃO O plano curricular do curso de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto inclui um estágio que poderá ser realizado em farmácia comunitária e hospitalar, o que possibilita aos alunos o estabelecimento de um vínculo entre o saber teórico acumulado na universidade e o saber construído com base na experiência do desempenho das funções. Assim, optamos pelas duas vertentes que nos foram proporcionadas, cientes da importância que o farmacêutico hospitalar assume no hospital, proporcionando aos doentes uma maior qualidade e racionalidade nos cuidados de saúde prestados. Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares têm por objeto o conjunto de atividades farmacêuticas, exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados. Em traços gerais, as funções de um farmacêutico hospitalar compreendem a aquisição, gestão, preparação, manipulação e dispensa de medicamentos, informação aos utentes e restantes profissionais sobre os mesmos, monitorização clínica, estudos de utilização dos medicamentos, controlo de qualidade dos serviços, entre outros. O presente relatório refere-se ao estágio realizado nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, cuja direção técnica é da responsabilidade da Dra. Graça Castro, durante os meses de Janeiro e Fevereiro de 2014. Nele serão descritas, de forma sucinta e objetiva, todas as atividades exercidas em variadíssimos setores dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, bem como todas as experiências e competências adquiridas durante o período do estágio. ! 2! ! 2. HOSPITAL DE BRAGA O Hospital de Braga (HB) abriu portas em Maio de 2011, vindo substituir o antigo Hospital de S. Marcos. O HB é uma unidade hospitalar integrada no Serviço Nacional de Saúde (SNS), no âmbito de uma parceria público-privada celebrada através de um contrato de gestão assinado pela Administração Regional de Saúde do Norte, em representação do Ministério da Saúde, e a Sociedade Escala Braga. O HB tem como área de influência os distritos de Braga e de Viana do Castelo, servindo como Hospital de primeira linha para os concelhos de Braga, Amares, Póvoa de Lanhoso, Terras de Bouro, Vieira do Minho e Vila Verde e como Hospital de Segunda Linha para a área remanescente daqueles dois distritos. As novas instalações conciliam unidades de assistência médica, investigação e ensino universitário de excelência. No HB, a Consulta Externa ocupa um único edifício, permitindo a realização de consultas, exames de diagnóstico e tratamentos. No piso 1 do Edifício A encontra-se o Hospital de Dia Médico, Hospital de Dia Oncológico, Nefrologia e Neurocirurgia, no piso 2 a Anestesiologia, Cirurgia Geral, Estomatologia, Gastroenterologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia (ORL) e Urologia, no piso 3 a Medicina Física e Reabilitação (MFR), Neurologia e Ortopedia, no piso 4 a Cardiologia, Cirurgia Plástica, Cirurgia Vascular, Dermatologia, Endocrinologia, Medicina Interna e Pneumologia e no piso 5 a Cirurgia Pediátrica, Diagnóstico Pré-Natal (DPN), Ginecologia, Obstetrícia, Pediatria, Pedopsiquiatria e Senologia. O serviço de Psiquiatria apresenta um acesso próprio (1A). As enfermarias de Internamento localizam-se nos edifícios B, C, D e E. No piso 1 encontrase o internamento de Oncologia e Nefrologia (1C), Neurocirurgia (1D) e Especialidades Comuns (1E); no piso 2 o internamento de Cirurgia Geral (2B), Gastrenterologia (2C), Cirurgia Plástica, Cirurgia Vascular e ORL (2D) e Urologia (2E); no piso 3 o internamento de Ortopedia (3B, 3C e 3D), MFR e Neurologia (3E); no piso 4 o internamento de Cardiologia, Figura'1:'Vista'exterior'do'Hospital'de' Braga' !(www.hospitaldebraga.com.pt;! acedido!a!18/01/2014).' ! 3! ! Pneumologia (4B) e Medicina Interna (4C, 4D e 4E); por fim, no piso 5 o internamento de Obstetrícia (5B e 5C), Ginecologia e Senologia (5D), Pediatria e Pedopsiquiatria. As unidades de cuidados intensivos localizam-se no edifício F do HB, sendo que no Piso 1 encontra-se a Unidade de Cuidados Intensivos do Serviço de Urgência (UCISU) e a Urgência, no Piso 4 a Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP), a Unidade de Cuidados Intermédios Neurocríticos (UCIN), a Unidade de Cuidados Intermédios Coronários (UCIC) e o Laboratório e no Piso 5 localiza-se a Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e a Unidade de Cuidados Intermédios Pediátricos (UCIPED). [1] 3. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DE BRAGA O exercício farmacêutico em farmácias hospitalares integra-se no âmbito da prestação diferenciada de cuidados de saúde em todos os hospitais e instituições de saúde similares promovendo a segurança, eficácia e qualidade da assistência de saúde prestada. Os Serviços Farmacêuticos (SF) integram os estabelecimentos de saúde, sendo dotados de autonomia técnica e científica. Os SF, sem prejuízo de outras valências, devem dispor das seguintes áreas funcionais em relação a medicamentos, dispositivos médicos ou outros produtos de saúde: a) Gestão da cadeia de aprovisionamento e de distribuição; b) Avaliação e seleção; c) Preparação e controlo; d) Informação e farmacovigilância; e) Monitorização, farmacocinética clínica e ensaios clínicos; f) Farmacoterapia e gestão de risco. Aos farmacêuticos hospitalares compete designadamente: a) A seleção, a aquisição e o controlo de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos ou outros produtos de saúde de acordo com a legislação aplicável; ! 4! ! b) Assegurar a distribuição e dispensa de medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos de saúde em meio hospitalar através de circuito seguro de medicamentos em relação à terapêutica individual de cada doente, promovendo o uso racional do medicamento; c) Implementar e monitorizar a política de medicamentos de acordo com a legislação aplicável, definida no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT); d) Implementar e desenvolver atividades de Farmácia Clínica, Farmacocinética e a prestação de Cuidados Farmacêuticos em articulação com os restantes serviços hospitalares; e) Promover atividades de farmacovigilância e vigilância sanitária, em articulação com as autoridades de saúde; f) Assegurar o cumprimento das exigências legais especiais sobre medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, dispositivos médicos, radiofármacos e hemoderivados; g) Apoio técnico e aprovisionamento de produtos químicos e reagentes para serviços de de esterilização, de radiologia, de sangue ou outros que deles careçam; h) Aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos experimentais e dos dispositivos utilizados para a sua administração, bem como os demais medicamentos e dispositivos médicos já autorizados eventualmente necessários ou complementares à realização dos ensaios clínicos; i) Atividades de produção e gestão da qualidade de fórmulas magistrais, misturas intravenosas para nutrição parentérica, preparação de citotóxicos e preparações galénicas estéreis e não estéreis, bem como a análise de matérias-primas e produtos acabados; j) Desenvolvimento de investigação no campo das ciências da saúde e farmacêuticas, nomeadamente no âmbito dos ensaios clínicos; k) Participação em Comissões Técnicas, nomeadamente de Farmácia e Terapêutica, de Ética para a Saúde, Oncológica e de Controlo de Infeção, entre outras; ! 5! ! l) Colaboração na elaboração e implementação de protocolos terapêuticos e de boas práticas clínicas; m) Produção, gestão e disponibilização de informação sobre medicamentos, dispositivos médicos e produtos de saúde, nomeadamente através de sistemas de gestão de informação; n) Desenvolvimento de iniciativas de formação pré e pós-graduada e de desenvolvimento profissional contínuo. [2] 3.1. Organização dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga 3.1.1. Localização e espaço físico Os SF do HB exercem funções no Piso -1, também denominado de Piso Técnico, e no Piso 0 onde se encontra a Farmácia de Ambulatório (FA). Os SF dispõe de uma porta para o exterior do edifício, sendo utilizada para cargas e descargas de material. No piso 0, a FA apresenta um gabinete de atendimento e aconselhamento farmacêutico ao doente, uma receção administrativa, um armazém e uma sala de espera. Na área de atividade dos SF no Piso Técnico (Figura 2) destacam-se as seguintes áreas: a) Receção: com espaço e balcão para receção, abertura e conferência de encomendas; b) Armazéns: armazém de grandes volumes (paletes), de inflamáveis, de estupefacientes e psicotrópicos (cofre), de hemoderivados, de produtos para nutrição, de citotóxicos, de gases medicinais, de medicamentos de ensaio clínico, de materiais de penso, meios de contraste e produtos de uso oftálmico, de material de limpeza, geral e de antisséticos e desinfetantes; c) Produção: laboratórios para manipulação de citotóxicos, manipulação de produtos não estéreis e manipulação de produtos estéreis (ainda não se encontram em funcionamento); d) Salas de apoio à distribuição de medicamentos: zonas de preparação de medicamentos para distribuição clássica e distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU); balcões para colocação dos medicamentos a entregar aos SC; ! 6! ! e) Áreas de ensaios clínicos: zona de armazenamento de medicamentos em ensaio clínico e arquivo da sua documentação; f) Gabinetes: Gabinete da Direção dos Serviços Farmacêutico e Gabinetes Farmacêuticos. g) Biblioteca ou sala de reuniões; h) Vestiários feminino e masculino; i) Outras salas: sala de quarentena, sala de lavagens, sala de produtos de frio e sala de pausa. Figura 2: Planta dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga 3.1.2. Horário de Funcionamento Os SF apresentam um horário de funcionamento, horário de atendimento e um horário de prevenção. Os SF funcionam de segunda a sexta-feira, das 8 às 20 horas. Das 8 às 17 horas há atendimento aos doentes em regime ambulatório. Os SF funcionam em regime de prevenção de segunda a sexta-feira, entre as 20 e as 22 horas, sendo estes serviços ! 7! ! assegurados por um farmacêutico designado para o efeito em regime rotativo, previamente definido. Os SF funcionam ainda em regime de prevenção ao fim-de-semana e feriados, entre as 14 e as 18 horas. [3] 3.1.3. Recursos humanos Os SF são compostos pela Direção de Serviço, um farmacêutico com especialidade em Farmácia Hospitalar, assegurada pela Doutora Graça Castro. A restante equipa é formada por farmacêuticos ou técnicos superiores de saúde, técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT), assistentes técnicos (AT) e assistentes operacionais (AO) (Figura 3). Figura 3: Recursos humanos dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga. De uma forma geral, os farmacêuticos hospitalares têm como responsabilidades a gestão do circuito do medicamento, a implementação e monitorização da política do medicamento, a produção de medicamentos, a participação em comissões técnicas, a intervenção na farmacovigilância, a prestação de cuidados farmacêuticos e a participação em ensaios clínicos, entre outras. Diretor de Serviço Dra. Maria Graça Castro AT Virgínia Graça Ana Paula Pinto Catarina Ribeiro TDT Emanuela Libano João Carlos Gonçalves Liliana Silva Maria Joana Neto Maria Manuela Silva AO Armando Samy Bruno Gouveia Filipa Araújo Francisco Teixeira João Carvalho José Carlos Ribeiro Maria Armanda Costa Diogo Gomes Alexandre Silva Técnicos Superiores de Saúde Águeda Vaz Antonieta Silva Betânia Faria Catarina Gomes Isabel Marcos Paula Marques Ana Rita Fortunato Sara Barroso Vera Gonçalves Sylvie Martins ! 14! ! dos custos; há um consumo excessivo do tempo dos enfermeiros em atividades relacionadas com o medicamento, em detrimento dos cuidados de saúde prestados aos doentes; o farmacêutico não pode apoiar a equipa de saúde através dos seus conhecimentos técnico-científicos, uma vez que não está a par da terapêutica de cada doente, não podendo intervir nas mesmas (reduzindo-se assim a possibilidade do farmacêutico seguir o perfil farmacoterapêutico do doente); e o farmacêutico dificilmente se integra na equipa de saúde. [3, 5] Figura 5: Circuito do medicamento na distribuição clássica. 4.2. Reposição de stocks por níveis A reposição de stocks é efetuada por níveis, o que constitui um sistema de distribuição mais avançado do que o da distribuição clássica. Cada enfermaria do Hospital possui um stock de medicamentos fixo e controlado, previamente acordado entre o Diretor dos SF, o Diretor, o Enfermeiro-Chefe e o farmacêutico responsáveis pelo SC em questão. A quantidade de cada medicamento é definida tendo em conta o consumo médio do SC e a quantidade suficiente para o período compreendido entre cada reposição. O pedido dos medicamentos para reposição dos stocks por níveis é efetuado pelo enfermeiro responsável do serviço. Antes de ser enviada para o SC deve ser conferida por um farmacêutico. Assim, nestes SC existem armários que contêm os medicamentos e outros produtos farmacêuticos, organizados por DCI. A reposição destes stocks é realizada com uma periodicidade previamente definida. A periodicidade depende dos SC, pelo que esta será maior para os SC em que ocorre maior circulação de medicamentos, de forma que se possam evitar roturas de stock. Para além da reposição do stock é também realizada uma revisão dos prazos de validade dos Requisição dos medicamentos pelo enfermeirochefe Validação do pedido por um farmacêutico Preparação e transporte dos medicamentos para o SC por um AO Receção e armazenamento por um enfermeiro ! 15! ! medicamentos e outros produtos farmacêuticos. Os produtos cujo PV expirou são eliminados e os que têm um PV inferior a três meses são sinalizados com uma etiqueta laranja com a frase “Atenção: Prazo de Validade” (Figura 6). Desta forma, o enfermeiro que vai administrar os medicamentos aos doentes sabe que deverá utilizar os medicamentos sinalizados em primeiro lugar, de forma a minimizar perdas e custos. Adicionalmente, foram criados armazéns avançados (AA) para gestão dos respetivos stocks em dois SC: 4B (Cardiologia e Pneumologia) e 4C (Medicina Geral). Os produtos farmacêuticos e os respetivos stocks mínimo e máximo dos AA são previamente definidos entre os SC e os SF, de acordo com os consumos médios do SC. Estes stocks possuem existência informática disponível nos SF, sendo que esta vai sendo abatida à medida que o enfermeiro regista os medicamentos que administra aos doentes do respetivo SC. Os AA permitem que os SF reponham os medicamentos no SC quando o stock mínimo previamente definido é atingido. Desta forma deixa de ser necessário que o enfermeiro requisite os medicamentos para a sua reposição, sendo da responsabilidade dos SF a reposição e gestão dos AA. No HB, os SF repõe os medicamentos ao stock mínimo à segunda e quartafeira e ao stock máximo à sexta-feira. 4.3. Reposição de stock na Pyxis® A Pyxis ® consiste num sistema de dispensa de medicamentos semiautomatizada, composto por um computador e por gavetas de diferentes níveis de segurança. Os armários são controlados eletronicamente e geridos por um software em comunicação com as aplicações informáticas existentes. No armazém central dos SF encontra-se um computador ligado ao Pyxis ® , através do qual é feito o controlo qualitativo e quantitativo dos medicamentos existentes na UCIP, o único SC do HB que possui este sistema implementado. Os stocks mínimo e máximo são calculados pelo farmacêutico responsável pelo Pyxis®, em conjunto com os diretores do SC e dos SF, tendo em conta o histórico de consumos da UCIP. A introdução de medicamentos extra-formulário na Pyxis® necessita da prévia autorização do Diretor Clínico e todos os medicamentos introduzidos têm que ser obrigatoriamente caracterizados com o respetivo PV. [9] Figura 6: Etiquetas para sinalizar produtos com prazo de validade curto. ! 16! ! Todos os dias, o farmacêutico responsável pelo Pyxis® analisa a listagem de reposição do Pyxis®. De segunda a quinta-feira é feita uma reposição diária de todos os medicamentos com existência inferior stock mínimo estabelecido. No entanto, à sexta-feira e vésperas de feriado é feita a reposição de todos os medicamentos ao stock máximo. Mensalmente, o farmacêutico responsável pelo Pyxis® faz um inventário para a verificação dos prazos de validade dos medicamentos existentes nos armários e gavetas do Pyxis®. Relativamente à dispensa de medicamentos na UCIP, os enfermeiros retiram os medicamentos necessários por doente mediante prescrição médica. Nos casos em que os medicamentos são retirados do Pyxis® mas não chegam a ser administrados ao doente, o enfermeiro deve fazer uma devolução ao Pyxis®, para que continuem a ter existência informática. A desvantagem do Pyxis® é a sua baixa capacidade de armazenamento de medicamentos, fazendo com que todas as necessidades não sejam satisfeitas. Tanto os AA como o Pyxis® são vantajosos pelo facto dos stocks serem controlados informaticamente. Desse modo, evita-se que o farmacêutico se desloque ao serviço com intuito de fazer contagem e verificação de prazos de validade manualmente com grande frequência. Assim sendo, a grande vantagem é o fácil controlo do stock e a racionalização dos recursos humanos, ficando estes disponíveis para o exercício de outras atividades de cariz mais importante. 4.4. Reposição de stocks no Bloco Operatório e no Serviço de Urgência A organização, reposição e controlo do stock dos medicamentos do Bloco Operatório (BO) são da responsabilidade do farmacêutico. A contagem do stock geral deste SC, dos stocks dos recobros (ambulatório e convencional) e, do armário de Oftalmologia é efetuada por um AO três vezes por semana. A reposição destes stocks é igualmente realizada três vezes por semana. No BO existem três frigoríficos (Anestesia, Oftalmologia e Hemoderivados), pelo que deve ter-se sempre em atenção o transporte destes medicamentos, nunca quebrando a cadeia de frio. O controlo dos prazos de validade é realizado de três em três meses, seguindo o mesmo procedimento anteriormente referido. Da mesma forma, caso exista necessidade de medicamentos fora do esquema de reposição previamente definido entre o BO e os SF, deve ser realizado um pedido urgente por via informática. ! 17! ! De forma semelhante, nos Serviços de Urgência (SU) do HB é realizada a contagem do stock três vezes por semana. De seguida, conforme os stocks mínimo e máximo previamente estabelecidos entre o Diretor do Serviço e o farmacêutico responsável, os stocks são repostos. Acresce referir que nos SU, tal como nos outros serviços, existem “carros de emergência” que, como o próprio nome indica, apenas são abertos em situações em que uma emergência o justifique. A constituição destes carros de emergência é igual a nível nacional. Sempre que o carro é aberto, assim que possível o stock é obrigatoriamente reposto ao nível máximo e novamente fechado, sendo o seu controlo e gestão da responsabilidade de um enfermeiro. 4.5. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A distribuição de medicamentos em dose unitária surge com o intuito de aumentar a segurança no circuito do medicamento, permitir um maior conhecimento acerca do perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir os riscos de interações medicamentosas, racionalizar melhor a terapêutica, permitir que os enfermeiros dediquem mais tempo aos cuidados dos doentes e menos aos aspetos de gestão relacionados com os medicamentos e ainda, reduzir os desperdícios. [5] Complementa-se salientando que a dispensa de medicamentos em dose unitária compreende a disponibilização em dose individualizada e em dose unitária, sendo que a dose individualizada corresponde à quantidade de medicamento que se encontra numa embalagem individual, devidamente identificada com informações como a DCI, a dosagem, o PV e o lote enquanto a dose unitária corresponde à dose de medicamento prescrita para um determinado doente, para ser administrada de uma só vez, a uma hora determinada. [10] A Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) visa a distribuição diária de medicamentos para um período de 24 horas. O médico faz uma prescrição eletrónica de medicamentos, à qual os SF têm acesso e, posteriormente, as prescrições são validadas por um farmacêutico. Esta validação (Anexo VI) permite que o farmacêutico tenha conhecimento do perfil farmacoterapêutico do doente, diminuindo o risco de interações farmacológicas graves e medicamentos duplamente prescritos; permite uma melhor racionalização da terapêutica, com uma consequente redução dos desperdícios e permite uma redução do número de devoluções de medicamentos não administrados aos SF. A validação da prescrição médica permite ainda a deteção de medicamentos prescritos que não constem no ! 18! ! FHMJMS, cuja utilização exige uma autorização pela Direção Clínica. Adicionalmente, os medicamentos com um padrão de administração diferente (dias alternados, 3 vezes por semana, dispensa única) deverão ser calendarizados pelo médico no sistema informático e confirmados aquando da validação pelo farmacêutico. Não são dispensados em dose unitária: soros, injetáveis de grande volume, paracetamol IV, estupefacientes, hemoderivados, “medicamentos de domicílio”, todos os medicamentos colocados em DIB ou em SOS e tomas únicas. Existem ainda algumas exceções consoante o SC A título de exemplo: não são enviados metoclopramida IV e tramadol IV para os serviços de Ortopedia. Relativamente aos fármacos multidose, os de utilização exclusiva num doente devem ser calendarizados de acordo com a posologia (como, por exemplo, a solução oral de diazepam 0.4 mg/ml 100 ml); os fármacos utilizados em vários doentes não são fornecidos por DIDDU (como é o caso da solução oral de betametasona 0.5 mg/ml). [11] Uma vez concluída a validação das prescrições médicas, o farmacêutico responsável emite o mapa terapêutico do respetivo SC (Anexo VII) e o mapa de identificação de gavetas. A preparação das malas de dose unitária é da responsabilidade dos TDT. No processo de preparação dos medicamentos a distribuir, os equipamentos utilizados no HB são o Kardex e a Fast Dispensing System (FDS). Tratam-se de equipamentos semiautomáticos (pois necessitam da intervenção do Homem), cuja utilização permite reduzir os erros, reduzir o tempo destinado a esta tarefa e racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição. Mais detalhadamente refere-se que o Kardex® é um dispositivo rotativo vertical que movimenta gavetas de diferentes tamanhos (pequenas, médias e grandes), cada qual contendo um produto farmacêutico, sendo visto como a ferramenta mais adequada para reduzir os erros na dispensa de medicação, os custos associados com a terapêutica medicamentosa e com a melhoria da qualidade e segurança do tratamento. Este equipamento é usado na DIDDU, de forma a possibilitar, com recurso a um mapa terapêutico enviado previamente pelo farmacêutico responsável, a dispensa de produtos farmacêuticos a todos os doentes que têm prescrição médica. Resumidamente, a utilização diária do Kardex é realizada do seguinte modo: criação e impressão da listagem de reposição de stocks mediante os stocks mínimos e máximos previamente estabelecidos; preparação da medicação a repor; reposição dos produtos através do enchimento das gavetas do Kardex por um TDT; preparação das prescrições eletrónicas por doente para 24 horas. No entanto, fora dos períodos de dispensa para DIDDU, é possível a saída pontual de produtos do Kardex para fornecimento aos SC e/ou para apoio à Distribuição Clássica. Aquando da ! 19! ! dispensa para DIDDU o Kardex gera automaticamente um documento onde constam as chamadas “incidências” ou “produtos externos”. As incidências referem-se a produtos que, apesar de existirem no stock do Kardex, não foram dispensadas na totalidade por não existirem em quantidade suficiente na respetiva gaveta (Anexo VIII). Quando isto acontece, o TDT deve fazer a dispensa manual do medicamento em questão, caso este exista no armazém geral dos SF. Por outro lado, os produtos externos referem-se a produtos que não pertencem ao stock do Kardex e, assim, devem ser dispensados manualmente (Anexo IX). É o caso das bolsas de nutrição parentérica que, se possível, são enviadas em simultâneo com as malas de dose unitária, devidamente identificadas com o nome do doente ao qual foram prescritas. Por sua vez, a FDS (Fast Dispensing System) garante a reembalagem das formas farmacêuticas orais sólidas e a correta identificação dos medicamentos. Mais detalhadamente, a FDS armazena medicamentos orais sólidos em cassetes calibradas individualmente que são armazenadas num carrossel rotativo e, mediante o pedido introduzido manualmente ou enviado informaticamente, são dispensadas as formas farmacêuticas orais sólidas. Permite ainda, embalar e identificar todas as formas farmacêuticas de um doente para um dia, permitindo a preparação da DIDDU. Acrescenta-se que a manutenção técnica da FDS é assegurada pela empresa fornecedora (Baxter®) e que todas as utilizações e movimentos realizados na mesma ficam registados para posterior consulta associados ao seu utilizador. Sucintamente, a utilização diária da FDS segue o seguinte esquema: limpeza e manutenção da máquina; análise do stock de medicamentos existentes nas cassetes (através de lista impressa pela FDS) e enchimento consoante a previsão de consumo diário; dispensa de todas as prescrições eletrónicas de DIDDU por doente para 24 horas; verificação de todas as formas farmacêuticas reembaladas; reembalagem de todas as formas farmacêuticas orais sólidas para a distribuição clássica de medicamentos. Todo o procedimento descrito é da responsabilidade dos TDT. [3] Uma vez concluída a preparação dos medicamentos, as malas com as gavetas devidamente identificadas e preenchidas são entregues nos SC por um AO, que transporta de volta aos SF os módulos de gavetas vazias ou com os medicamentos que não foram administrados no dia anterior. Por fim, são realizadas as devoluções informáticas de medicamentos por um TDT. ! 20! ! No HB, todas as sextas-feiras são distribuídos nos SC os medicamentos para 3 dias, uma vez que não existe DIDDU durante o fim-de-semana. A validação das prescrições é efetuada por um farmacêutico responsável, até uma hora previamente estabelecida, que varia consoante o momento da primeira toma. Por exemplo, o farmacêutico responsável pela Cirurgia Geral (2B) deverá validar as prescrições médicas até às 16 horas e 45 minutos, entregue por um AO no SC entre as 19 e as 20 horas, um vez que a primeira toma dos medicamentos está prevista para as 22 horas. A Figura 7 representa o circuito do medicamento na DIDDU. 4.6. Distribuição de Medicamentos em Regime Ambulatório A Farmácia de Ambulatório (FA) surge da necessidade de acompanhamento e controlo de patologias cuja toxicidade dos fármacos pode ser elevada, podendo levar a efeitos adversos graves; da necessidade da garantia de adesão à terapêutica que determina o sucesso do tratamento; da racionalização dos recursos económicos hospitalares; da garantia de comparticipação total dos medicamentos, que apenas se verifica em regime hospitalar. A dispensa em regime de ambulatório oferece vantagens tanto para o Hospital, como para o doente, proporcionando um maior conforto para o doente, menor probabilidade de aquisição de infeções contraídas em meio hospitalar, redução do afluxo de doentes aos SC, e consequentemente, uma maior disponibilidade para o tratamento de doenças que requerem uma maior assistência. Figura 7: Circuito do medicamento na Distribuição Individual Diária em Dose Unitária. ! 21! ! A dispensa de medicamentos no regime de ambulatório é realizada numa zona acessível ao público, constituída por uma sala de espera e uma sala de atendimento reservado, onde ocorre, efetivamente, a dispensa de medicamentos e ainda, um armazém onde se encontram os medicamentos. O referido armazém está organizado por patologias de modo a facilitar a dispensa, sendo que os respetivos medicamentos estão organizados alfabeticamente por DCI. Nesta sala estão asseguradas as condições de temperatura e humidade relativa, indispensáveis para a correta conservação dos medicamentos (temperatura inferior a 25ºC e humidade relativa inferior a 60%). Existe ainda um frigorífico onde são armazenados os medicamentos termolábeis, como epoetinas, anticorpos monoclonais, interferões, entre outros. A temperatura dos frigoríficos encontra-se entre os 2 e 8ºC, sendo verificada diariamente, em períodos definidos. No HB, a FA localiza-se no piso 0, sendo por isso de fácil acesso para os doentes. A FA encontra-se aberta nos dias úteis das 8 e as 17 horas. O ambulatório dispõe ainda de um sistema informático, GLINTT, que possibilita a manutenção da informação atualizada sobre os doentes, o registo dos consumos (Anexo X), entre outras funcionalidades úteis. Deste modo, é possível a otimização do ato farmacêutico, já que este sistema informático é constituído por várias bases de dados que fornecem informação acerca dos doentes, dos medicamentos dispensados e número de lote, dos médicos prescritores, das reações adversas e do agendamento de consultas, garantindo sempre a confidencialidade dos dados. Este sistema permite ainda, a verificação da adesão à terapêutica por parte do doente através da análise das datas de cedência da última medicação. Há emissão de sinais visuais (verde, amarelo e vermelho) de acordo com o grau de gravidade, que permitem que o farmacêutico intervenha na promoção da adesão à terapêutica. A distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório é realizada apenas para certas patologias crónicas, as quais podem ser tratadas no domicílio ou em regime de hospital de dia (oncológico ou médico) e não em regime de internamento. A dispensa hospitalar de medicamentos em regime ambulatório é restrita a algumas doenças crónicas (Anexo XI) [12]. Estes tratamentos podem ser realizados no domicílio ou no Hospital de Dia Médico ou Oncológico. Sucintamente, o processo de dispensa em ambulatório é realizado do seguinte modo: na receção é entregue o cartão de utente da FA a uma AT e o doente (ou alguém responsável ! 22! ! pelo levantamento dos seus medicamentos) aguarda a sua vez na sala de espera. Na sala de atendimento, um farmacêutico, através do número de identificação do cartão, acede às prescrições e procede à dispensa da medicação. Durante o ato de cedência, o farmacêutico deve ter em atenção a validade da prescrição, a identificação do doente, a relação com o subsistema de saúde, a identificação do médico prescritor (através de vinheta ou assinatura), a confirmação das exigências legais, e a identificação do medicamento (nome/DCI, forma farmacêutica, dose, posologia e quantidade a fornecer). Os medicamentos são cedidos sempre de acordo com o lote, pelo que o farmacêutico deve proceder à sua verificação aquando da dispensa, que deverá ser na quantidade exata para a duração de um mês de tratamento. Findo esse período, deve ser efetuado um novo levantamento. Durante o atendimento, o farmacêutico deve fornecer toda a informação essencial ao doente sobre o modo de administração, a conservação, a patologia, os efeitos adversos e as interações farmacológicas, entre outras informações importantes para o doente. O doente (ou o responsável) apresenta a sua identificação e assina o documento de informação do doente sobre a terapêutica (Anexo XII) e o consentimento informado (Anexo XIII). Os documentos assinados são posteriormente arquivados por patologias de modo a facilitar a faturação da FA. Acrescenta-se que uma receita hospitalar (Anexo XIV), no HB, tem uma validade de quatro meses. Após esse período deve ser emitida uma nova receita pelo médico, de modo a que a medicação volte a poder ser dispensada ao doente. No mês anterior à data em que a validade da receita expira o doente é sempre avisado que da próxima vez que voltar à FA tem de trazer uma nova receita. Esta informação é de extrema importância para que não haja interrupção na terapêutica. Sempre que um doente inicia um novo medicamento ou surja alguma alteração na sua terapêutica, é requerida, por parte do médico, uma autorização de dispensa de medicamentos, cedida necessariamente, pelos SF em regime ambulatório (Anexo XV). Este pedido é aprovado pela Comissão Executiva e pela CFT. Se o medicamento prescrito tem uma indicação off-label, o pedido de autorização deve adicionalmente ser aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde (CE). Para os pedidos de uso off-label é requerido também, em anexo ao pedido de autorização, a bibliografia de suporte que comprove a utilização para a situação clínica em causa. O pedido de autorização aplica-se a medicamentos do formulário ou extra-formulário, ou seja, a todos os medicamentos dispensados em regime ambulatório pelos SF do HB. ! 23! ! Ainda de referir que na FA do HB são dispensados medicamentos sujeitos a dispensa restrita que requerem um controlo rigoroso. Entre eles estão os medicamentos destinados à Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG) e Planeamento familiar, a Talidomida e a Hormona de Crescimento. Os medicamentos destinados à IVG são fornecidos ao SC na quantidade exata, de acordo com a posologia, sendo administrados em ambiente hospitalar, durante as consultas. Outro medicamento de dispensa restrita é a Hormona de Crescimento. Na FA existe um arquivo (Anexo XVI) com os doentes com autorização para administração desta hormona, onde está registado o doente, o responsável pelo levantamento da medicação, bem como a quantidade de ampolas fornecidas e respetiva data. A Talidomida é, de acordo com o resumo das características do medicamento (RCM), usada no tratamento do mieloma múltiplo em doentes com mais de 65 anos. Contudo, a talidomida é de utilização off-label no tratamento do mieloma múltiplo em doentes com menos de 65 anos, no Líquen Plano Pilar, na doença de Behcet, no Prurigo Nodular, no Lúpus Eritematoso Cutâneo e no Escleromixidema. Para autorização de dispensa de talidomida é necessário um consentimento informado (formulário de início de tratamento, programa de prevenção de gravidez) e, caso não seja utilizado para o tratamento de uma das patologias supracitadas, trabalhos que suportem a decisão clínica. Cada autorização é válida por três meses e o doente, aquando de cada fornecimento, tem que trazer sempre o Livro do Doente consigo. Este livro apresenta um calendário de tratamento onde são anotadas as prescrições, a data em que a Talidomida foi fornecida, a dose, o médico, bem como o resultado do teste de gravidez, em casos de mulheres com potencial para engravidar. Nos SF existe um arquivo com os registos de dispensa da Talidomida (Anexo XVII). A dispensa deve, preferencialmente ser realizada no dia em que é feito o teste de gravidez ou num prazo máximo de sete dias. A restrição na dispensa da Talidomida prende-se com o facto de este fármaco apresentar efeitos adversos graves. Outro assunto que merece destaque é o tratamento de doenças com suporte legal com medicamentos biológicos. Na dispensa deste tipo de medicamentos destinados ao tratamento de Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante, Artrite Psoriática, Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular e Psoríase em Placas, deve ser preenchido o Registo Mínimo do Despacho 18419/10 de 2 de Dezembro (Anexo XVIII). ! 30! ! Por último, acresce referir que a empresa responsável pelo abastecimento de gases medicinais no HB é a Praxair, sendo fundamental no fornecimento de gases como o azoto, para preservar o sangue e tecidos vitais e o oxigénio e gases de terapia respiratória para auxiliar a respiração dos pacientes. [19] 5. MEDICAMENTOS CITOTÓXICOS Atualmente, a percentagem de cura dos tumores supera os 50% e está fundamentalmente associada à quimioterapia. Isto porque, durante os últimos anos, surgiram novos fármacos e novos protocolos que aumentaram a capacidade de resposta e permitiram aos doentes uma maior qualidade de vida. [20] De notar que, por exemplo, a demonstração do papel da angiogénese originou o aparecimento do bevacizumab (anticorpo contra o fator de crescimento endotelial vascular) bem como a possibilidade de impedir a proliferação celular pelos inibidores das tirosinacinases que bloqueiam o local de ligação do adenosinotrifosfato (ATP) naquelas enzimas. O imatinib é um exemplo de inibidor de vários tipos de tirosinacinases, cuja atividade está exacerbada por alterações genéticas na leucemia mielóide crónica e no tumor do estroma gastrointestinal (GIST); outros inibidores deste grupo estão a ser utilizados como antineoplásicos, como por exemplo, no carcinoma do pulmão. São exemplos de tumores curáveis por quimioterapia o da doença de Hodgkin e os tumores germinais do testículo. O tratamento divide-se em: a) Neoadjuvante: quimioterapia, como tratamento inicial, para permitir redução tumoral antes da terapêutica cirúrgica ou por radiações; b) Adjuvante: após o tratamento local, quando o risco da existência de metástases é alto; c) Paliativo. Ainda, visando o aumento da eficácia, utilizam-se geralmente associações de citotóxicos em ciclos repetidos e com frequência variável, que são designadas por siglas onde se inclui a primeira letra do nome genérico ou comercial do citotóxico. A posologia é calculada com base na área de superfície corporal, sempre em função do peso e da altura do doente. A alteração da posologia pode ser feita em função da dose e/ou do intervalo entre duas administrações ! 31! ! Na terapêutica citotóxica são de esperar, dum modo geral, reações adversas tais como: náuseas e vómitos em grau variável, hiperuricémia (por lise tumoral), alopécia, alteração da resposta imunológica, depressão medular e efeitos teratogénicos. São sintomas do tratamento as náuseas e os vómitos (que podem ser agudos se ocorrerem nas primeiras 24 horas após o início do tratamento), antecipatórios (se ocorrerem previamente a ciclos subsequentes) e tardios (quando ocorrem após 24 horas da administração). Para tratamento dos vómitos agudos são usados geralmente os antagonistas específicos da serotonina (exemplo, ondansetrom), geralmente em associação com a dexametasona. O controlo eficaz da emese aguda é fundamental para a prevenção da emese tardia e da emese antecipatória. O tratamento da emese tardia baseia-se no uso de dexametasona e metoclopramida ou domperidona. Outro sintoma comum é a mielotoxicidade mas, é possível diminuir a sua duração e gravidade pelo uso de fatores de crescimento hematopoético como por exemplo, o filgrastim. Acrescenta-se que a insuficiência renal (frequentemente associada a cisplatina e metotrexato) poderá ser reduzida com uma boa hidratação e, no caso do metotrexato com alcalinização da urina para aumentar a sua solubilidade, impedindo a precipitação da mesma no túbulo distal. A utilização de um uroprotector, mesna, previne, na maioria dos casos, a cistite hemorrágica causada por exemplo pela ciclofosfamida). As reações adversas graves induzidas pelo metotrexato quando usado em altas doses (depressão medular e mucosite) podem ser evitadas com folinato de cálcio. [21] Os medicamentos citotóxicos, pelas suas características e controlo rigoroso, têm (a par dos estupefacientes e psicotrópicos) prioridade de armazenamento em relação aos outros medicamentos, ou seja, estes medicamentos são os primeiros a serem armazenados numa sala própria. [3] Acresce salientar que a prescrição de quimioterapia é um circuito complexo que inclui a prescrição médica, a análise farmacêutica da prescrição, a preparação da medicação e a administração ao doente por parte do enfermeiro. O farmacêutico é o responsável pela validação da prescrição, pela manipulação e pela gestão do stock, bem como pelo envio do pedido da medicação para a unidade de preparação no Hospital da CUF Porto, isto porque no HB, não existe nenhuma área de preparação que permita assegurar as condições de assepsia. ! 32! ! De uma forma geral, quando o doente é diagnosticado com uma doença oncológica, o médico encaminha-o para consulta de grupo, que delibera uma sugestão de protocolo de quimioterapia, posteriormente prescrita ao doente. Assim, o oncologista prescreve o tratamento eletronicamente e a folha de quimioterapia (Anexo XXVI) é arquivado no processo do doente, sendo este posteriormente validado por um farmacêutico. No dia anterior, ou no próprio dia do tratamento, o doente realiza análises, sendo estas posteriormente avaliadas pelo enfermeiro responsável e, mediante os resultados, o mesmo indica numa folha impressa se o doente prossegue com o tratamento ou se são requeridas alterações. Caso haja alterações significativas, é requerida reavaliação por parte do médico e, validação pelo farmacêutico. Assim, após as referidas avaliações é enviada uma listagem para a unidade de preparação no Hospital CUF Porto, onde há emissão dos mapas de produção e dos rótulos e, a medicação é então preparada e catalogada com o respetivo lote e PV. Esta é de seguida enviada, nas condições de conservação adequadas, para o HB junto com o mapa de produção que foi emitido e com a guia de transporte. A receção no HB é feita por um Farmacêutico no Hospital de Dia Oncológico, que verifica se os medicamentos e as respetivas doses correspondem ao requisitado com o auxílio de um enfermeiro que também confirma se a medicação, as doses e as vias de administração correspondem ao doente e, só por fim, procede à administração. Por fim, complementa-se dizendo que o Hospital de Dia Oncológico do HB tem como missão o tratamento médico de excelência do doente oncológico, recorrendo à quimioterapia, hormonoterapia, através de anticorpos monoclonais, bisfosfonatos e outras terapêuticas de suporte. Este serviço promove também o ensino e a formação nesta área da oncologia, assim como a investigação clínica, nomeadamente na área dos ensaios clínicos. É sabido que, no desenvolvimento das suas atividades o serviço rege-se pelos seguintes valores: humanização dos cuidados, respeitando e valorizando as vertentes psicossociais e culturais do indivíduo; prestação de cuidados de saúde de qualidade, segundo o estado da arte em oncologia e, participação dos profissionais na valorização e melhoria do serviço, em todas as suas vertentes: organizacional, técnica, humana e social. 6. AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO ESPECIAL Determinados medicamentos indispensáveis para o tratamento de várias patologias não possuem uma AIM válida em Portugal. Deste modo, para que estes medicamentos possam ser utilizados por uma determinada instituição de saúde nacional é necessária a obtenção de ! 33! ! uma Autorização de Utilização Especial (AUE), a ser concedida pelo INFARMED ao abrigo do disposto no artigo 92.º do Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, na sua atual redação, observados os requisitos e condições definidas no regulamento aprovado pela Deliberação n.º 105/CA/2007. Por sua vez, o artigo 93.º desta deliberação prevê a possibilidade de o INFARMED autorizar, por razões fundamentadas de saúde pública, a comercialização de medicamentos que não beneficiem de autorização ou registo válidos em Portugal ou não tenham sido objeto de um pedido de autorização ou pedido válido. [22, 23] A AUE apresenta duas modalidades: autorização de entidades possuidoras de autorização de aquisição direta de medicamentos com regime de internamento; autorização a fabricante, ou distribuidor por grosso, devidamente autorizado ou a titular de AIM, para colocação no mercado dos lotes de medicamentos de medicamentos estritamente necessários a colmatar eventuais roturas de stock de medicamentos comprovadamente sem alternativa terapêutica (Artigo 7.º do Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto). O pedido de AUE é apresentado ao INFARMED pelo diretor clínico, sob a proposta fundamentada do diretor do serviço que visa utilizar o medicamento e o parecer da CFT (Anexo XXVII). Caso se trate de um medicamento extra-formulário, deve anexar-se uma justificação clínica (Anexo XXVIII). Para que possa ser concedida a AUE, o medicamento pretendido tem que possuir uma AIM num país da União Europeia ou, caso contrário, provas preliminares de benefício clínico (resultados de ensaios clínicos iniciais, que façam pressupor a atividade do medicamento na indicação clínica em causa). Os requerentes devem apresentar anualmente, durante o mês de Setembro, um pedido único de AUE por medicamento considerando o benefício clínico bem reconhecido, para vigorar no ano seguinte. Caso o INFARMED conceda a AUE à entidade requerente, comunica a sua autorização através de um documento indicando o medicamento autorizado, a composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a forma farmacêutica e o número de unidades autorizadas. 7. MEDICAMENTOS EXTRA-FORMULÁRIO E DE UTILIZAÇÃO OFF-LABEL A política de utilização do medicamento no HB é estabelecida pela CE, em colaboração com a Direção Clínica e a CFT. ! 34! ! É sabido que, a elaboração e atualização do Formulário Nacional Hospitalar de Medicamentos (FHNM) foi desde 1962, atribuída a uma comissão, inicialmente designada por Comissão Permanente do Formulário Hospitalar de Medicamentos e, posteriormente, à Comissão do Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos, órgão consultivo da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED). [24] O FHNM é considerado a base da atividade hospitalar no que se refere à prescrição, produção e distribuição de medicamentos. Consiste numa publicação oficial, elaborada por uma comissão especializada que seleciona os medicamentos considerados mais úteis para utilização hospitalar. Este formulário constitui uma ferramenta de trabalho fundamental para o médico prescritor, na medida em que lhe fornece, numa perspetiva de disciplina e orientação terapêutica, a informação necessária de uma forma clara. Consequentemente constitui ainda um instrumento importante para a política do medicamento, com vantagens inegáveis para o estado e para os doentes. De acordo com o Despacho N.º 13885/2004, de 25 de Junho, é obrigatória a utilização do FHNM pelos médicos prescritores dos hospitais integrados no SNS. Cada hospital possui uma CFT, à qual o INFARMED atribui competências para adaptar o FNHM às suas necessidades através da criação de adendas privativas de aditamento ou de exclusão ao formulário, bem como zelar pelo seu cumprimento. [25] Uma vez que o HB faz parte de uma parceria público-privada, não é utilizado o FHNM mas sim, o Formulário Hospitalar de Medicamentos José de Mello Saúde (FHMJMS). Tal como o FHNM, o FHMJMS contém os medicamentos selecionados para utilização hospitalar. Todos os medicamentos que não constam neste formulário pelo facto de este não contemplar situações especiais, sobretudo patologias mais específicas ou que, por alguma razão, são de uso restrito, são considerados medicamentos extra-formulário. Assim, no HB, quando é indispensável o uso de um medicamento extra-formulário, é obrigatória a justificação do pedido através do preenchimento, por parte do médico, de um formulário existente para esse efeito (Anexo XXIX). Da justificação apresentada deve constar a identificação do doente, a cama ocupada, o número do processo, o SC requisitante, o diagnóstico, a identificação do medicamento por DCI, dose, forma farmacêutica, posologia, justificação para o uso do medicamento, indicação de existência ou não de outro medicamento presente no formulário e a data e a assinatura do médico prescritor. [26] ! 35! ! Por último, quando o medicamento prescrito é de uso off-label, ou seja, quando o medicamento possui uma indicação terapêutica diferente daquela que se encontra aprovada, o pedido de autorização deve ainda ser aprovado pela CE, exceto nos casos em que o mesmo uso é já uma prática corrente. Para os pedidos de uso off-label é necessário ainda, em anexo ao pedido de autorização, uma bibliografia de suporte que comprove a sua utilização para aquela situação clínica. 8. MEDICAMENTOS EM ENSAIO CLÍNICO Os ensaios clínicos são o exemplo paradigmático dos estudos experimentais em investigação médica e, destinam-se a “descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia”. [27, 28] A realização dos ensaios clínicos de medicamentos para uso humano é regulada pelo regime jurídico estabelecido pela Lei n.º 46/2004, de 19 de agosto, que transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva 2001/20/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 4 de abril. [29] É função do farmacêutico hospitalar o aprovisionamento, o armazenamento e a distribuição dos medicamentos, que serão usados a nível experimental e, os dispositivos utilizados para a sua administração, bem como os medicamentos já autorizados e que sejam necessários e/ou complementares à realização dos ensaios clínicos. Assim, o circuito dos medicamentos experimentais é da responsabilidade do farmacêutico, garantindo a administração da medicação ao doente de forma segura, eficaz e com qualidade. Assim, visando a credibilidade dos resultados obtidos, os SF devem garantir que são realizados registos da monitorização das condições de armazenamento dos medicamentos, bem como da receção, verificação, dispensa e devolução da medicação experimental. Devem ainda responsabilizarse por qualquer desvio ocorrido à temperatura de armazenamento, condições de transporte, integridade das embalagens, quantidade e lotes, dispensa de medicação errada, com validade expirada ou a um doente que não integre o estudo. Nestes casos o promotor do ensaio deve ser imediatamente comunicado, sendo que este tomará as decisões que achar mais adequadas. A aprovação da realização de um ensaio clínico requer uma análise por parte da Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC), que avalia os seus riscos e benefícios, e posteriormente emite o seu parecer. É espectável que os ensaios vão de encontro à Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial de 1996, que assegura a sua ! 36! ! credibilidade científica e ética. Para além da análise da CEIC é requerida ainda uma autorização do INFARMED e do Conselho de Administração do Hospital, onde se realizará o estudo. No decorrer da realização do ensaio clínico, o INFARMED executa ações de inspeção e supervisão cujo objetivo é verificar a observância das Boas Práticas Clínicas na condução do ensaio. [29] Refere-se ainda que, toda a documentação relativa ao ensaio, bem com qualquer medicação que não tenha sido recolhida, deve ser arquivada por um período mínimo de quinze anos após a data de visita de encerramento do ensaio, salvo indicação de prolongamento por parte do INFARMED. [28] 9. NUTRIÇÃO A nutrição consiste na ingestão, digestão, absorção e metabolização de substâncias bioquímicas (nutrientes) em quantidades e proporções que permitem a normal morfologia e o correto funcionamento celular, bem como o correto desenvolvimento e maturação. Nos indivíduos saudáveis e na maioria dos doentes, os nutrientes são veiculados através da dieta. É sabido que cada indivíduo, saudável ou doente, tem necessidades individuais em macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono e lípidos) e micronutrientes (eletrólitos, oligoelementos e vitaminas), que devem ser adquiridos de forma equilibrada para que se mantenha a homeostasia e se corrija desequilíbrios nutricionais, por excesso ou defeito. A nutrição artificial usa-se com o intuito de suprimir as necessidades nutricionais dos doentes, e pode ser admnistrada por via entérica ou parentérica. Assim, a prescrição correta da nutrição exige uma proporção adequada de nutrientes, não sendo indiferente a quantidade ou a forma como eles são fornecidos, a idade e o estado fisiológico do indivíduo. Assim, no início da terapêutica nutricional, o peso a considerar para o cálculo das necessidades nutricionais deve ser o peso real ou atual e, após estabilização e verificação de boa metabolização, poderá ser usado como referência o peso ideal. Já na obesidade, as calorias e proteínas devem ser sempre calculadas em função do peso ideal. A grande maioria dos doentes pode receber nutrição oral, em regra através dos alimentos, mesmo que necessitem de dietas terapêuticas que exijam uma modificação na consistência, composição e no número de refeições. Principalmente no doente hospitalizado, e cada vez ! 37! ! mais no doente de ambulatório, é necessário recorrer a alternativas destinadas ao doente que não quer, não consegue ou não pode receber os nutrientes necessários através de dietas de alimentos correntes, sendo que o primeiro aspeto a ter em consideração é a escolha da via de administração de nutrientes, nomeadamente, via entérica ou parentérica. A via entérica designa a forma de nutrição na qual os nutrientes são administrados “via aparelho digestivo”. Já a parentérica é por norma a última via de recurso, pois é a menos fisiológica, uma vez que os nutrientes administrados não são sujeitos às fases de ingestão, digestão, absorção e primeira passagem ao nível da metabolização hepática. Deste modo, a via entérica é a via preferencial. Contudo, apenas pode ser usada quando não há um comprometimento do trato gastrointestinal. A via parentérica é, assim, usada quando a via entérica está contraindicada ou como complemento desta. Pode ser central ou periférica, consoante as necessidades e o estado clínico do doente. Acrescenta-se que as dietas entéricas são normalmente administradas através de sondas colocadas por gastrostomia/jejunostomia cirúrgica ou endoscópica, e há doentes que carecem de dietas entéricas como suplemento ou como única forma de nutrição. São exemplos: as dietas entéricas poliméricas, modificadas, pré-digeridas, específicas de doenças (ex. cardiopulmonar, hepática, renal) e específicas de doenças metabólicas. Já as formulações para nutrição parentérica, apresentam-se como preparações injetáveis, já prontas ou de preparação extemporânea. Nestas, os macronutrientes são veiculados por soluções concentradas de glucose, soluções de aminoácidos essenciais e não essenciais e emulsões lipídicas. No HB os produtos farmacêuticos de nutrição parentérica não são preparados nos SF, mas são rececionados e armazenados numa sala destinada para o efeito. Fazem parte dos produtos de nutrição as bolsas para nutrição parentérica, para nutrição entérica, as vitaminas e oligoelementos, e os leites para os serviços de Pediatria e Neonatologia, entre outros suplementos alimentares. Para o serviço de Neonatologia, pelo facto de serem requeridas formulações adaptadas, não podem ser administradas as formulações pré-feitas (indicadas para adultos) e obtidas com recurso aos fornecedores. Assim, um médico do serviço efetua a prescrição (Anexo XXX), sendo esta validada e preparada por um Farmacêutico no Hospital CUF Descobertas, para posteriormente serem enviadas para o HB. Na receção de bolsas de nutrição parentérica, o farmacêutico responsável preenche a folha de registo diário (Anexo XXXI) e confere a ! 38! ! conformidade das bolsas, bem como a temperatura das mesmas, à chegada. Inclusive, deve verificar a data de prescrição, os dados do doente e de cada componente da mistura. Foi-nos possibilitado, ao longo do estágio, o contacto com a nutrição artificial e verificação de que os aportes nutricionais variam de acordo com a patologia e a evolução clínica do doente, o que o permite integrar num esquema personalizado, com o intuito de responder da melhor forma à sua condição clínica. [30, 31] 10. ANTIBIÓTICOS A monitorização do consumo de antibióticos tem merecido um indiscutível destaque e uma particular atenção nos últimos anos, devido às crescentes preocupações com a emergência de estirpes multirresistentes. Daí advém que a prescrição de um antimicrobiano deve exigir uma elevada reflexão por parte do médico prescritor. Este deverá ter em consideração a tríade: agente, hospedeiro e fármaco em que, ao nível do fármaco, é muito importante a escolha correta da via de administração, da dose e da posologia. É importante reconhecer que as infeções no homem podem ser causadas por variadíssimos microrganismos como sendo, bactérias, vírus, fungos e parasitas e, só as infeções causadas por bactérias se tratam com antibióticos. Foi há cerca de cinquenta anos que se tornou possível tratar eficazmente muitas doenças infeciosas bacterianas e assim, contribuir para a melhoria da saúde pública e individual, mas apesar do aumento do número de antimicrobianos disponíveis, não foi possível a erradicação total das doenças infeciosas, nem é previsível que o seja pelo facto de também surgirem novos agentes infeciosos, e reaparecerem constantemente antigas doenças pelo facto de, como já acima referido, os microrganismos adquirirem resistências a fármacos aos quais anteriormente eram sensíveis. Esta mudança é sobretudo evidente em ambiente hospitalar, devido às prescrições intensivas, e muitas vezes injustificadas, de antibióticos. Os antimicrobianos são cedidos geralmente em dose unitária e, há determinados critérios a ter em consideração, como por exemplo, as prescrições para tratamento cessam ao fim de 7dias. [32] ! ! 39! ! 11. PRODUÇÃO 11.1. Preparação de formas farmacêuticas não estéreis A produção de medicamentos a nível hospitalar é uma área de grande importância pois permite adaptar o perfil fisiopatológico do doente ao medicamento, garantindo uma terapia segura e eficaz. Assim, a preparação de manipulados nos SF destina-se a resolver situações específicas de tratamento que não são solucionadas com as especialidades farmacêuticas comercializadas. Isto porque os medicamentos industrializados incluem componentes, dosagens e formas farmacêuticas não tolerados pelo doente ou não existem associações de substâncias ativas disponíveis. Assim, torna-se possível o ajustamento da composição do medicamento às necessidades do doente, particularmente relevante em pediatria, oncologia, dermatologia e oftalmologia. Adicionalmente, é de notar as vantagens económicas associadas à preparação de manipulados, uma vez que permite uma gestão mais racional de recursos. [33] Na elaboração de formulações farmacêuticas preparadas nos SF hospitalares o farmacêutico responsável deve seguir as boas práticas, que constam no anexo à Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Esta Portaria aprova as “boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar”. É uma das responsabilidades do farmacêutico hospitalar a validação da prescrição médica, o fabrico, embalagem, reembalagem e controlo da qualidade de todos os medicamentos manipulados nos SF de acordo com as boas práticas e legislação vigente (Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril) [34, 35]. Nos SF do HB apenas se executam as seguintes preparações: • Preparações farmacêuticas para utilização em doentes específicos: soluções orais, cremes, pomadas, misturas ou diluições com produtos base e preparações de dosagens pediátricas a partir de formulações comercializadas; • Preparações farmacêuticas executadas com antecedências para uso em doentes potenciais: soluções orais, misturas ou diluições com produtos base; • Preparações farmacêuticas executadas com antecedência para uso clínico mas não para aplicar em doentes: soluções e diluição de desinfetantes.