Relatório de Estágio realizado na Farmácia da Prelada e no Hospital Privado da Trofa

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia da Prelada Março de 2016 a Julho de 2016 Sara Daniela Vilarinho Reis Orientadora: Dra. Paula Correia Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos Julho de 2016 i Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ ii ÍNDICE Lista de Abreviaturas ...................................................................................................................v Lista de Tabelas ......................................................................................................................... vi Lista de Figuras ......................................................................................................................... vii Parte I – Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio .............................................1 1. Resumo ................................................................................................................................1 2. Organização da Farmácia .....................................................................................................2 2.1 Quadro Legal ................................................................................................................2 2.2 Instalações Gerais e Recursos Humanos .......................................................................2 2.3 Serviços Informáticos ...................................................................................................3 3. Fontes de informação Científica ...........................................................................................3 4. Classificação dos medicamentos e produtos farmacêuticos e o quadro legal aplicável ........4 4.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Obrigatória .................................................4 4.1.1 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Renovável ...........................................5 4.1.2 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica especial ...............................................5 4.1.3 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Restrita ...............................................5 4.2 Medicamentos não Sujeitos a Receita Médica Obrigatória ...........................................6 4.2.1 Medicamentos Homeopáticos ...................................................................................6 4.2.2 Suplementos alimentares e Produtos dietéticos para alimentação especial ...............6 4.2.3 Produtos Fitoterapêuticos .........................................................................................7 4.2.4 Produtos de Dermofarmácia e Cosmética .................................................................7 4.2.5 Produtos e medicamentos de uso Veterinário ...........................................................8 4.2.6 Dispositivos Médicos ...............................................................................................8 5. Medicamentos e Produtos Manipulados ...............................................................................9 5.1 Definições e quadro legal aplicável ..............................................................................9 5.2 Material de Laboratório ................................................................................................9 5.3 Regras de Manipulação .............................................................................................. 10 5.4 Preço dos Medicamentos Manipulados ...................................................................... 11 6. Seleção, aquisição e aprovisionamento .............................................................................. 11 6.1 Seleção dos produtos Farmacêuticos .......................................................................... 12 6.2 Seleção de Fornecedores ............................................................................................ 12 6.3 Ficha do Produto ........................................................................................................ 12 6.4 Critérios de Aquisição ................................................................................................ 13 6.5 Receção e Conferência de encomendas ...................................................................... 13 6.6 Atribuição de Preços................................................................................................... 14 6.7 Prazos de Validade ..................................................................................................... 14 6.8 Armazenamento.......................................................................................................... 15 iii 6.9 Devoluções ................................................................................................................. 15 7. Dispensa e Aconselhamento de Medicamentos .................................................................. 16 7.1 Receção e validação das prescrições médicas ............................................................. 16 7.2 Interpretação farmacêutica e Aconselhamento ........................................................... 18 7.3 Dispensa de Psicotrópicos e Estupefacientes .............................................................. 19 7.4 Medicamentos Genéricos e Preços de referência ........................................................ 20 7.5 Subsistemas de Saúde ................................................................................................. 20 8. Automedicação e Cedência de Medicamentos em Indicação Farmacêutica ....................... 21 9. Cuidados de Saúde e serviços prestados na Farmácia ........................................................ 22 9.1 Determinação da pressão arterial, índice de massa corporal, peso e altura ................. 22 9.2 Determinação da glicémia capilar, colesterol total e triglicerídeos ............................. 23 9.3 Dispensadores Semanais............................................................................................. 23 9.4 Recolha da medicamentos Inutilizados ....................................................................... 24 9.5 Farmacovigilância ...................................................................................................... 24 9.6 Recolha de Radiografias ............................................................................................. 24 10. Contabilidade e Gestão na Farmácia .............................................................................. 25 11. Marketing Farmacêutico ................................................................................................. 25 Parte IIApresentação dos trabalhos desenvolvidos ................................................................... 26 1. Escabiose ............................................................................................................................ 26 1.1 Enquadramento Histórico ........................................................................................... 26 1.2 Biologia ...................................................................................................................... 26 1.3 Epidemiologia ............................................................................................................ 27 1.4 Sintomatologia e Diagnóstico ..................................................................................... 27 1.5 Tratamento ................................................................................................................. 28 1.5.1 Permetrina a 5% ................................................................................................. 28 1.5.2 Crotamiton a 10% ............................................................................................... 29 1.5.3 Enxofre de 6-10% ............................................................................................... 29 1.5.4 Lindano a 1%...................................................................................................... 29 1.5.5 Benzoato de Benzilo ........................................................................................... 29 1.5.6 Ivermectina ......................................................................................................... 30 1.6 Opções Terapêuticas Em Portugal .............................................................................. 30 1.7 Tratamento das Complicações .................................................................................... 31 1.8 Surtos em Ramalde ..................................................................................................... 31 1.8.1 Objetivos e Métodos ............................................................................................... 31 1.8.2 Resultados .............................................................................................................. 32 1.8.3 Discussão ................................................................................................................ 32 1.8.4 Conclusão ............................................................................................................... 34 iv 2. Receitas Eletrónicas Desmaterializadas .............................................................................. 34 2.1 Breve História do Serviço Nacional de Saúde (SNS) ................................................. 34 2.2 Motivações ................................................................................................................. 36 2.3 Processo gradual de Desmaterialização ...................................................................... 36 2.4 Alterações na atividade dos prescritores ..................................................................... 38 2.5 Alterações para os utentes .......................................................................................... 39 2.6 Alterações na atividade das Farmácias ....................................................................... 40 2.6.1 Consulta das Receitas ......................................................................................... 40 2.6.2 Validação da dispensa ........................................................................................ 40 2.6.3 Efetivação da Dispensa ....................................................................................... 41 2.7 Relação custo-benefício .............................................................................................. 41 2.8 Perspetiva dos Utentes e Profissionais de saúde ......................................................... 42 2.9 Conclusão ................................................................................................................... 43 Referencias Bibliográficas ......................................................................................................... 44 Anexos ....................................................................................................................................... 48 Anexo nº1 – Certificado de frequência de formação Avène cuidados essenciais e antienvelhecimento ...................................................................................................................... 48 Anexo nº2 - Certificado de frequência de formação Avène .................................................... 49 Anexo nº 4Panfleto Informativo no âmbito do Dia da Nutrição ........................................... 51 Anexo nº 5 – Panfleto Informativo no âmbito do dia Mundial sem Tabaco ........................... 52 Anexo nº 6 – Questionário realizado no âmbito do trabalho sobre a escabiose ...................... 53 Anexo nº 7 – Panfleto Informativo no âmbito do trabalho sobre a escabiose ......................... 54 Anexo nº 8– Poster informativo sobre medidas preventivas de doenças infetocontagiosas .... 55 v LISTA DE ABREVIATURAS ACES: Agrupamento Central de Saúde ATC: Anatomical Therapeutic Chemical Code ARS: Administrações regionais de Saúde AIM: Autorização para Introdução no Mercado AMI: Assistência Medica Internacional BDNP: Base de Dados Nacional de Prescrições CCF: Centro de Conferência de Faturas CDC: Centers for Disease Control and Prevention CNPEM: Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos Cooprofar: Cooperativa dos Proprietários de Farmácia, C.R.L. DCI: Denominação Comum Internacional DGAV: Direção Geral da Agricultura e Veterinária DT: Diretora Técnica FDA: Food and Drug Administration FC: Farmácia Comunitária FMI: Fundo Monetário Internacional INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P IVA: Imposto sobre o Valor Acrescentado MNSRM: Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM: Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OF: Ordem dos Farmacêuticos OMS: Organização Mundial de Saúde PDS: Plataforma de Dados de Saúde PVF: Preço de Venda à Farmácia PVP: Preço de Venda ao Publico RAM: Reações Adversas ao Medicamento SF: Serviços Farmacêuticos SNS: Sistema Nacional de Saúde SNF: Sistema Nacional de Farmacovigilância SPMS: Serviços Partilhados do Ministério da Saúde VALORMED: Sociedade Gestora de Resíduos de Embalagens e Medicamentos, LDA vi LISTA DE TABELAS Tabela nº1: Cronograma de atividades desenvolvidas Tabela nº2: Fármacos existentes em Portugal vii LISTA DE FIGURAS Figura nº 1 – Receita Eletrónica Materializada Figura nº 2 – Receita Manual Figura nº 3 – Guia de Tratamento 1 PARTE I – DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO 1. RESUMO A Farmácia Comunitária, ou Farmácia de Oficina, é um estabelecimento aberto ao público onde se efetua a cedência de produtos de saúde e onde se prestam Cuidados Farmacêuticos. O farmacêutico é o último profissional de saúde a ter contacto com o doente antes de este tomar a medicação prescrita pelo médico. Contudo, frequentemente os doentes procuram em primeiro lugar o aconselhamento farmacêutico, não só por ter uma maior acessibilidade, como também por manter uma maior proximidade com esse profissional, tornando a farmácia comunitária uma das portas de entrada no Sistema de Saúde.[1] O estágio na Farmácia da Prelada, proporcionou conhecer não só a organização, gestão e legislação aplicável às Farmácia de oficina, como também participar nas diversas atividades da mesma, conforme descrito ao longo deste relatório e mencionadas no Cronograma de atividades (Tabela nº1). Tabela 1Cronograma de atividades desenvolvidas Período Temporal Atividade 07 de março – 13 de março Contacto com os processos de receção e armazenamento 14 de março Formação Profissional Avène com a duração de 6h 15 de março – 28 de março Contacto com os processos de receção e armazenamento e observação do atendimento ao balcão realizado por farmacêuticos experientes 31 de março Participação no Dia da Nutrição pela realização de panfletos Iniciação ao atendimento ao público 1 de abril Primeiro contacto com receitas eletrónicas desmaterializadas 4 de abril Inicio da fase de inquéritos e entrega de panfletos informativos no âmbito do trabalho sobre a escabiose 14 de abril Participação no curso "Comunicação clinica para Farmacêuticos" das 9h30 às 17h na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mês de maio Participação no rastreio cardiovascular no âmbito da campanha “Maio - Mês do Coração” Participação na preparação de dispensadores semanais 31 de maio Participação no Dia Mundial sem Tabaco pela realização de panfletos 30 de junho Participação no Curso de Indicação Farmacêutica a Contraceção Hormonal de Emergência com duração de 3 horas 11 de julho Fim do estágio na Farmácia da Prelada Nota. Esquematização temporal das atividades desenvolvidas durante o estágio na Farmácia da Prelada. 8 contribuiu para um melhor aconselhamento na dispensa de produtos da marca. O certificado de frequência encontra-se no Anexo nº1 e 2. 4.2.5 PRODUTOS E MEDICAMENTOS DE USO VETERINÁRIO Os Medicamentos de uso Veterinário estão segundo o Decreto Regulamentar n.º 11/2007, de 27 de Fevereiro sob a alçada integral da DGAV. O Ministério da agricultura, do desenvolvimento rural e das pescas define medicamento de uso veterinário como “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas”.[12] Já Produtos de uso Veterinário, são definidos como “coadjuvantes de ações de tratamento ou de profilaxia em animais, reguladores de condições adequadas no ambiente que rodeia os animais e produtos destinados à sua higiene”.[13] Os produtos mais solicitados na Farmácia da Prelada são os produtos referentes a animais de companhia, cães e gatos. Estes são os antiparasitários internos (exemplo: Drontal®, Milbemax®), os antiparasitários externos, na forma de coleiras, pó ou solução (exemplo: Scalibor®, Frontline®, Advantage®, Advantix®), os contracetivos (exemplo: Megacat®). O farmacêutico deve reunir algumas informações sobre animal em causa, como a espécie, a idade e o porte para que o ato de indicação e aconselhamento sejam de qualidade. O farmacêutico deve, ainda, aconselhar relativamente a medidas profiláticas e de higiene, assim como aconselhar a ida periódica a um veterinário e possíveis patologias passiveis de serem transmitidas ao Homem. 4.2.6 DISPOSITIVOS MÉDICOS Segundo o Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho Estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respetivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Diretiva n.º 2007/47/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro, um dispositivo médico é qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: a) Diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; b) Diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; c) Estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; 9 d) Controlo da conceção; Os dispositivos médicos podem ser classificados, de acordo com os potenciais riscos inerentes à utilização do mesmo, duração do contacto com o corpo humano, invasibilidade no corpo humano e anatomia afetada pelo seu uso. Durante o estágio contatei com vários dispositivos médicos, entre os quais joelheiras elásticas, luvas, ligaduras, compressas de gaze hidrófila esterilizada e não esterilizada, termómetros, lancetas, canetas de insulina, testes de gravidez, frascos de colheita, entre outros. 5. MEDICAMENTOS E PRODUTOS MANIPULADOS Durante o estágio curricular tive a oportunidade de participar na preparação de alguns medicamentos manipulados entre os quais a pomada de enxofre em vaselina a 8%, preparação largamente utilizada em Portugal no tratamento da escabiose. A escabiose é uma infestação cutânea altamente contagiosa causada por um parasita, Sarcoptes scabiei. Como nos últimos meses surgiram muitos casos em Ramalde e em utentes da Farmácia da Prelada escolhi esta patologia como tema de caso de estudo que pode ler-se na Parte II do presente relatório. Durante o meu estágio tive a oportunidade de realizar também preparações extemporâneas de medicamentos, nomeadamente de antibióticos de uso pediátrico. Estas preparações consistem na adição de água purificada a um preparado em pó até perfazer-se o volume pretendido. Algumas destas preparações necessitam de refrigeração depois de abertas e todas devem ser agitadas antes de cada administração, informações que devem ser dadas no momento da dispensa. 5.1 DEFINIÇÕES E QUADRO LEGAL APLICÁVEL De acordo com a Portaria nº594/2004, de 02 de Junho um medicamento manipulado é qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico.[14] Cabendo, desta forma, ao farmacêutico responsável pela preparação do medicamento manipulado garantir a qualidade do mesmo e verificar a sua segurança, no que concerne às doses da(s) substância(s) ativa(s) e à existência de interações que ponham em causa a ação do medicamento ou a segurança do utente.[14, 15] O medicamento manipulado pode ser apresentado como uma fórmula magistral ou preparado oficinal. Uma formula magistral é o medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares segundo receita que especifica o doente a quem o medicamento se destina e preparado oficinal, qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço.[14] 5.2 MATERIAL DE LABORATÓRIO As condições exigidas aos fornecedores de matérias-primas para a preparação de medicamentos manipulados encontram-se definidas na Deliberação n.º 1497/2004, de 7 de Dezembro.[16] As matérias-primas a usar na preparação de medicamentos manipulados devem satisfazer as 10 exigências da monografia respetiva de acordo com o regime jurídico dos medicamentos manipulados e devem, preferencialmente, ser adquiridas a fornecedores devidamente autorizados pelo INFARMED. Se não o forem, deverão ser sujeitas a análise em laboratório idóneo, que emitirá o respetivo boletim de análise. Devem ser adotadas medidas adequadas com vista a assegurar que todas as matérias-primas se encontram corretamente rotuladas (nome, fornecedor, nº de lote, condições de conservação, precauções de manuseamento e prazo de validade) e armazenadas em condições de conservação apropriadas, evitando-se também contaminações cruzadas.[14] Segundo a Portaria n.º 594/2004 de 2 de Junho, as operações de preparação, acondicionamento, rotulagem e controlo devem efetuar-se num espaço adequado, concebido para estes fins e localizado no interior da farmácia. Esta área do laboratório deverá ser convenientemente iluminada e ventilada, com temperatura e humidade adequadas e ser suficiente para se evitar riscos de contaminação durante as operações de preparação.[14] Como para as operações de preparação, acondicionamento e controlo do produto deve existir o equipamento e materiais adequados o conselho de administração do INFARMED, por deliberação, estabeleceu a lista de equipamentos de existência obrigatória.[17] Os aparelhos de medida deverão ser controlados e calibrados periodicamente, a fim de assegurar a exatidão das medidas. Os controlos periódicos efetuados deverão ser registados.[14] 5.3 REGRAS DE MANIPULAÇÃO A preparação de fórmulas magistrais ou de preparados oficinais só pode ser realizada pelo farmacêutico diretor técnico ou sob a sua supervisão e controlo, sendo que todas as operações de preparação e de controlo devem ser realizadas por pessoal com formação e experiência adequadas. A supervisão das operações pode ser delegada num farmacêutico-adjunto, constando por escrito essa delegação. Existem publicações obrigatórias e fundamentais para manipulação de medicamentos, como é o caso da Farmacopeia Portuguesa VIII, do Formulário Galénico Português e do Manual de Boas Práticas de Fabrico de Manipulados, que visam garantir o controlo bem como os padrões de qualidade dos medicamentos manipulados. Antes de iniciar a preparação propriamente dita do medicamento manipulado, o farmacêutico deverá assegurar-se da segurança do medicamento no que respeita às dosagens das substâncias ativas e à inexistência de incompatibilidades e interações que ponham em causa a ação do medicamento e a segurança do doente, que a área de trabalho se encontra limpa e que não existem outros produtos ou documentos não relacionados com o medicamento a preparar, que estão disponíveis todas as matérias-primas, corretamente rotuladas e com prazos de validade em vigor, bem como os equipamentos necessários à preparação, os quais devem apresentar-se em bom estado de funcionamento e de limpeza, que estão disponíveis os documentos necessários para a preparação do medicamento e que estão disponíveis os materiais de embalagem destinados ao acondicionamento do medicamento preparado. 11 É importante referir que as pesagens e medições de volumes devem ser efetuadas pelo farmacêutico ou sob a sua supervisão, recorrendo a métodos e equipamentos de medida apropriados, de modo a obter o rigor exigido para cada caso. Os métodos de preparação devem ser tais que permitam que o produto final, além de possuir o teor de substância ativa pretendido, satisfaça as exigências da monografia genérica sobre a forma farmacêutica que está inscrita na Farmacopeia Portuguesa, salvo exceção justificada e autorizada. No final da preparação deve proceder-se a todas as verificações necessárias para garantir a boa qualidade final do medicamento manipulado, incluindo, no mínimo, a verificação dos caracteres organoléticos. O farmacêutico deve também assegurar a rotulagem correta da embalagem final do medicamento manipulado. Os documentos fazem parte integrante do sistema de garantia de qualidade dos medicamentos preparados na farmácia. Devem existir, portanto, registos de todas as operações de preparação (fichas de preparação), registos das operações de controlo efetuadas, registos de movimentação de matérias-primas e respetivos boletins de análise de forma a ser possível reconstituir o histórico de cada preparação. Todos estes documentos devem estar assinados pelo DT e devem ser arquivados na farmácia no mínimo durante três anos. 5.4 PREÇO DOS MEDICAMENTOS MANIPULADOS Segundo o Decreto-lei nº 95/2004, de 22 de Abril o regime dos preços de venda ao publico dos medicamentos manipulados é aprovado pela portaria nº769/2004, de 1 de Julho, portaria essa que é conjunta dos Ministros da Economia e da Saúde.[18] O cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efetuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. O preço de venda ao público é calculado através da seguinte fórmula e acrescido o valor do IVA à taxa em vigor (V = Valor):[19] 𝑃𝑉𝑃 = (𝑉 ℎ𝑜𝑛𝑜𝑟á𝑟𝑖𝑜𝑠 + 𝑉 𝑚𝑎𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑠 − 𝑝𝑟𝑖𝑚𝑎𝑠 + 𝑉 𝑚𝑎𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑖𝑠 𝑑𝑒 𝑒𝑚𝑏𝑎𝑙𝑎𝑔𝑒𝑚)× 1.3 Os medicamentos manipulados comparticipáveis constam de lista a aprovar anualmente por despacho do Ministro da Saúde, mediante proposta do conselho de administração do INFARMED, e são comparticipados em 30% do seu preço.[20] Um medicamento manipulado pode ser comparticipado por: Inexistência no mercado de especialidade farmacêutica com igual substância ativa na forma farmacêutica pretendida; Existência de lacuna terapêutica a nível dos medicamentos preparados industrialmente ou necessidade de adaptação de dosagens ou formas farmacêuticas às carências terapêuticas de populações específicas, como é o caso da pediatria ou da geriatria. [20] 6. SELEÇÃO, AQUISIÇÃO E APROVISIONAMENTO O aprovisionamento, armazenamento e a gestão de stocks são conceitos essenciais ao bom funcionamento de uma farmácia. É fundamental, um correto abastecimento aliado a uma boa gestão de stocks existentes na farmácia para que o utente esteja sempre satisfeito aquando dos 12 seus pedidos e necessidades, mas, ao mesmo tempo evitando quer, a acumulação de produtos farmacêuticos, quer a expiração de prazos de validade. Durante o primeiro mês de estágio foi-me introduzido o ato de rececionar de encomendas bem como o armazenamento dos produtos e verificação de prazos de validade, o que contribuiu para a minha aprendizagem e a familiarização com os nomes comerciais, tornando-se a interpretação das receitas bem como dispensa de medicamentos mais rápidas e eficientes. 6.1 SELEÇÃO DOS PRODUTOS FARMACÊUTICOS A seleção de medicamentos e outros produtos farmacêuticos tem de ter em conta uma série de fatores, começando pelo perfil de utentes habituais da farmácia, o qual também é influenciado pelo meio urbano ou rural em que a farmácia se insere, mas também o espaço físico disponível na farmácia, a época do ano corrente, os costumes de prescrição dos médicos da região e até mesmo os artigos farmacêuticos publicitados nos meios de comunicação. A Farmácia da Prelada está inserida num centro urbano, sendo os seus utentes essencialmente idosos. Desta forma, por exemplo, há uma maior aposta em produtos de ortopedia do que em produtos de puericultura. 6.2 SELEÇÃO DE FORNECEDORES De acordo com o Artigo 79.º do Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de agosto, a aquisição de medicamentos pode ser feita ao distribuidor grossista bem como diretamente ao fabricante.[3] A seleção dos fornecedores é de extrema importância pois estes têm que assegurar celeridade na entrega para serem dispensados posteriormente, bem como devem proporcionar boas condições comerciais. Os fatores que podem influenciar esta escolha distinguem-se pelo número de entregas diárias, pontualidade na entrega, custo de produtos, descontos e bónus, facilidades de pagamento e na devolução de produtos. A farmácia da Prelada, no que toca a distribuidores grossistas trabalha com a OCP Portugal, Alliance Healthcare, Empifarma e Cooperativa dos Proprietários de Farmácia, C.R.L. (Cooprofar). Está afixado na farmácia uma lista com os armazenistas, os respetivos horários de entrega e contactos. As vantagens da compra direta consistem particularmente em descontos e bonificações associados à compra de determinadas quantidades, promoções, ofertas ao cliente, campanhas sazonais, elaboração ou sugestão de montras e de lineares. 6.3 FICHA DO PRODUTO Todos os produtos e medicamentos existentes na farmácia têm uma ficha de produto informática onde, para além de toda a informação cientifica, contém dados sobre a rotatividade desse produto. Esta rotatividade pode estar relacionada com diversos fatores, por exemplo, a sazonalidade, bem como diferentes hábitos de prescrição. Cada vez que se dá entrada de um novo produto ou medicamento existe a necessidade de criar a mesma. Esta ficha de produto fornece ainda informações relevantes para a gestão de stocks como quantas vendas do produto ou medicamento ocorreram em cada mês e o número máximo e mínimo do produto a ter na farmácia (ponto de 13 encomenda). Uma vez que o software permite uma atualização imediata do stock existente à medida que são feitas as receções de encomendas e as vendas, o sistema dá o alerta para se realizar o pedido do produto quando a quantidade do mesmo atinge o ponto de encomenda. Se o produto tem pouca rotatividade e é vendido esporadicamente aplica-se o modelo de compras denominado por “Entrada por Saída” se, pelo contrário, o produto tem grande rotatividade deve estar sempre disponível na farmácia e, assim, aplica-se o modelo de compras denominado “Quantidade Fixa”. 6.4 CRITÉRIOS DE AQUISIÇÃO Apesar de o sistema informático gerar automaticamente uma proposta de encomenda esta é analisada pela pessoa encarregue, e é adaptada ás necessidades reais da farmácia. No final esta encomenda é enviada por modem para os diversos fornecedores selecionados. No caso de pedidos urgentes ou produtos que não estavam inseridos na encomenda diária, estes podem ser pedidos isoladamente via modem, telefone ou gadget (aplicação para pedidos diretos à Cooprofar). Por norma interna, quando os pedidos são feitos por via telefone ou gadget deve ficar registado em impresso próprio qual o produto pedido, o dia e hora do pedido, assim como, a hora a que está prevista a entrega e a rubrica de quem o encomendou. Da mesma forma, é possível encomendar um produto que não se encontre disponível em stock e reservar para um determinado utente. Mais uma vez, por procedimento interno, recolhe-se o nome e contacto do utente. Depois de rececionado o produto, é armazenado em prateleira própria para as reservas. Caso o utente não proceda á sua aquisição, dois dias antes da data limite de devolução do produto ao armazenista o utente é contactado. 6.5 RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS Quando uma encomenda chega à farmácia deve-se proceder à sua conferência. Em primeiro lugar, verifica-se a presença de caixotes que transportem produtos com condições especiais de armazenamento, como por exemplo, produtos de frio, devendo estes ser armazenados no frigorifico com a maior celeridade possível. Todas as encomendas vêm acompanhadas com a respetiva fatura e o seu duplicado ou uma guia de remessa e respetivo duplicado, onde vem discriminado a identificação do fornecedor e da farmácia, todos os produtos pedidos, a quantidade pedida e enviada, preço de venda à farmácia (PVF), taxa de IVA, PVP quando aplicável, e preço total da encomenda. Quando o fornecedor não possui os produtos pedidos, o motivo da sua falta vem discriminado na fatura, como por exemplo, esgotado no laboratório, retirado do mercado, suspenso, entre outros. O software Spharm possui o menu de receção no qual se seleciona o fornecedor e surgem as encomendas que foram inseridas vias modem ainda pendentes. Durante o processo de receção deve ser feita uma inspeção às embalagens de modo a verificar a sua integridade, conferir as quantidades de cada produto, as dosagens, as formas farmacêuticas e os respetivos prazos de validade. Não menos importante é verificar o PVF e o PVP dos produtos, quando aplicável. No final da receção o valor total da fatura deve coincidir com o valor apurado informaticamente. 14 Por fim, o operador rubrica a fatura original, responsabilizando-se pela operação e arquivam-se as faturas em locais próprios. Os originais são organizados por fornecedor e seguem para a contabilidade, ficando arquivadas durante 10 anos, enquanto os duplicados são arquivados na farmácia. A encomenda bem como a receção de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos é realizada do mesmo modo que os outros produtos. No entanto, estes são acompanhados de uma requisição em duplicado. Nesta requisição consta, entre outros dados, a identificação do estupefaciente (marca comercial, denominação comum internacional (DCI), forma farmacêutica e dosagem), a quantidade de produto pedida e cedida, e o nº da requisição. A requisição é preenchida pela DT ou farmacêutica adjunta com o numero da carteira profissional, carimbada e assinada. O documento original permanece na farmácia durante cinco anos e o duplicado é devolvido ao fornecedor. 6.6 ATRIBUIÇÃO DE PREÇOS Os produtos de venda livre como os produtos de dermofarmácia e cosmética ou artigos de puericultura, não apresentam na sua embalagem o PVP. Assim, é necessário atribuir um preço ao produto aquando do processo da receção das encomendas. A atribuição do preço é feita, tendo em conta o PVF, a margem de lucro estipulada ela farmácia e a taxa de IVA que o produto está sujeito. Após o cálculo do PVP, fica registado na ficha do produto tanto o PVP como o PVF e o IVA, procedendo-se à aplicação das etiquetas nos produtos. Caso um produto não tenha um código de barras que possibilite a leitura ótica no momento da venda, procede-se á impressão de etiquetas com códigos de barras em impressora própria para o efeito. É importante referir que as etiquetas autocolantes são coladas nas embalagens dos produtos tendo-se sempre em atenção para não ocultar nenhuma informação importante, como o caso do prazo de validade e o lote. 6.7 PRAZOS DE VALIDADE O prazo de validade de um produto consiste no período de tempo durante o qual esse produto se pode considerar estável. Assim, o controlo dos prazos de validade é crucial para garantir que os serviços prestados sejam de qualidade e segurança. O software Spharm tem a capacidade de memorizar todos os prazos de validade atribuídos a um produto, assim, durante o processo de receção das encomendas deve-se sempre registar a validade inscrita na embalagem. É importante realçar que os prazos de validade das tiras e lancetas do protocolo de Diabetes Mellitus e dos produtos de uso veterinário são introduzidos como se os prazos terminassem cinco meses antes do prazo real. Mensalmente é emitida uma lista com a discriminação dos produtos cujo prazo de validade expira dentro de seis meses, para que se possa confirmar as validades. É emitida uma segunda lista com a discriminação dos produtos cujo prazo de validade expira dentro de dois meses, para que a devolução dos mesmos possa ser feita atempadamente aos respetivos fornecedores. 15 6.8 ARMAZENAMENTO Os medicamentos e outros produtos farmacêuticos são armazenados em condições apropriadas (iluminação, temperatura e humidade relativa) e regularmente controladas por um termohigrómetro. Os valores registados no aparelho geram informaticamente um gráfico que possibilita detetar se os medicamentos se encontraram em algum momento fora da TºC (15-25ºC ou 2-8ºC no frigorífico) ou humidade relativa (30-60%) estabelecidas. A maioria dos medicamentos está armazenada num sistema de gavetas deslizantes ordenadas por forma farmacêutica. Dentro de cada forma farmacêutica, os produtos estão dispostos por ordem alfabética, dosagem e quantidade. Os MNSRM, os suplementos alimentares, fitoterápicos, os medicamentos de uso veterinário, produtos de higiene oral e alguns de dermofarmácia e cosmética são armazenados em diferentes prateleiras, também por ordem alfabética, de modo a que nenhum medicamento se encontre assente no chão. Os produtos excedentes são guardados no armazém, onde se encontra uma gaveta destinada ao armazenamento de psicotrópicos e estupefacientes, o frigorifico onde se armazenam medicamentos, como por exemplo as insulinas, alguns multivitamínicos e vacinas de forma a manter as suas condições ótimas de conservação e os contentores do Valormed. Em todos os locais de armazenamento, os produtos são arrumados de acordo com a regra “first expire, first out”. Assim, no momento de armazenar os artigos, deve terse em atenção os seus prazos de validade, uma vez que os que expiram mais cedo devem ser os primeiros a sair e, portanto, os de maior acessibilidade no momento da dispensa. 6.9 DEVOLUÇÕES Um produto pode ser devolvido por várias razões, entre elas, quando o prazo de validade está a expirar, produto sem PVP marcado/ errado, pedido por engano, enviado por engano, com embalagem danificada, quando o produto ou lote foi retirado do mercado com prévio aviso pelo INFARMED ou por recolha voluntária do laboratório. A devolução é realizada mediante a realização de uma nota de devolução, com a ajuda do sistema informático, na qual têm de constar os produtos devolvidos, a sua quantidade, o motivo da devolução, o nome do fornecedor, o número da fatura e a data. A nota de devolução tem de ser emitida em triplicado. Uma das cópias fica na farmácia e as outras duas acompanham o produto, carimbadas e rubricadas pelo operador. A regularização da devolução depende de fornecedor para fornecedor e pode ser realizada por nota de crédito ou por troca dos produtos por outros com um prazo de validade maior ou em melhores condições físicas. Os produtos resultantes da regularização vêm acompanhados de uma nota de devolução do fornecedor, cujo duplicado tem de ser assinado e reenviado para o mesmo. A nota de crédito original fica arquivada na farmácia. Caso a devolução não seja aceite, os produtos em questão ou têm de ser devolvidos diretamente ao vendedor ou ao delegado representante da marca, ou então têm de ser separados para posterior quebra de stock. 16 7. DISPENSA E ACONSELHAMENTO DE MEDICAMENTOS Após estar familiarizada com os processos de receção e armazenamento dos vários produtos farmacêuticos na farmácia da prelada, foi-me introduzido o procedimento da cedência ou dispensa de medicamentos e outros produtos farmacêuticos. Segundo o Manual de Boas Práticas Farmacêuticas para a FC, “a cedência de medicamentos é o ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos.” Na cedência de medicamentos o farmacêutico deve sempre avaliar a medicação dispensada, protegendo o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação. Segundo as Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde, publicadas pelo INFARMED, a legislação que suporta a prescrição foi alterada para promover a prescrição por DCI e através de sistemas eletrónicos. Assim, a prescrição de medicamentos, incluindo medicamentos manipulados e medicamentos contendo estupefacientes e psicotrópicos, tem de ser efetuada por meios eletrónicos, conforme estabelecido pela Portaria nº 224/2015, de 27 de julho, através da utilização de soluções ou equipamentos informáticos reconhecidos pela Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS). Coexistem atualmente três tipos de receitas: Receita eletrónica desmaterializada, a receita eletrónica materializada e a Receita manual. Qualquer uma delas se destinam à prescrição em ambulatório e dispensa em farmácia comunitária dos medicamentos e produtos de saúde em território nacional. Porém, a receita eletrónica materializada, cujo modelo foi aprovado pelo Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro, na sua versão atual, tem o mesmo âmbito da receita sem papel, mas é de uso excecional, sendo obrigatório em caso de operação offline. A prescrição por via manual só poderá ser feita excecionalmente e nos casos previstos no artigo 8.º da Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho. Como durante o estágio assisti à transição das receitas eletrónicas materializadas para as desmaterializadas, desenvolvi o segundo caso de estudo sobre este tema, que pode ler-se na Parte II do relatório, explorando as causas para a mudança, quais as vantagens e desvantagens associadas e o que pensam os profissionais de saúde e utentes sobre a transição. 7.1 RECEÇÃO E VALIDAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES MÉDICAS As receitas eletrónicas tanto as materializadas como as desmaterializadas quando rececionadas devem ser avaliadas antes de se efetuar a dispensa. Estas devem conter: Numeração, identificação do médico prescritor, local de prescrição, dados do utente, entidade financeira responsável, comparticipações especiais (se aplicável), identificação do medicamento, posologia e duração do tratamento, número de embalagens, data da prescrição e validade da prescrição. 17 Excecionalmente e nos casos previstos no artigo 8.º da Portaria nº 224/2015, de 27 de julho, a prescrição pode ser feita por via manual. Para que o farmacêutico possa aceitar a receita manual e dispensar os medicamentos nela contidos estas devem conter todos os pontos anteriores e ainda: a) Vinheta do médico prescritor, data e assinatura; b) Vinheta do local de prescrição, sendo que nas unidades do Sistema Nacional de Saúde (SNS) se a prescrição se destina a um pensionista a vinheta tem cor verde. Nos consultórios privados devem se identificar através de carimbo ou inscrição manual; c) No canto superior direito deve estar assinalada a exceção legal aplicável (falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no domicilio ou até 40 receitas/mês). As receitas não podem conter rasuras, caligrafias diferentes e não podem ser prescritas com canetas diferentes ou lápis. Também não é permitido mais do que uma via da receita manual. No caso de receita eletrónica materializada ou por via manual cada receita pode conter até quatro medicamentos ou produtos de saúde distintos, não podendo, em caso algum, o número total de embalagens prescritas ultrapassar o limite de duas por medicamento ou produto, nem o total de quatro embalagens. No caso da receita eletrónica desmaterializada, cada linha de prescrição só pode incluir um produto ou um medicamento, até um máximo de duas embalagens cada, ou seis, se se tratar de um medicamento destinado a tratamento prolongado. No caso dos medicamentos prescritos se apresentarem sob a forma de embalagem unitária podem ser prescritas até 4 embalagens do mesmo medicamento por receita no caso de receita materializada, ou por linha de receita no caso de receita desmaterializada. No caso de receitas manuais, se estas não especificarem a dimensão da(s) embalagem(s) do medicamento comparticipado, o farmacêutico deve dispensar a de menor dimensão disponível no mercado, sendo que o mesmo se aplica á dosagem. Existem situações em que a dimensão das embalagens prescritas não coincide com as embalagens que realmente existem na farmácia. Quando isto acontece, o farmacêutico deve seguir os seguintes as seguintes regras: sempre que a embalagem de maior dimensão se encontre esgotada, o farmacêutico poderá ceder embalagens de menores dimensões ate perfazer a quantidade prescrita. Ceder a embalagem cuja dimensão é a mais próxima da que está prescrita, nunca excedendo 50% dessa mesma quantidade. Assim, em termos práticos, primeiramente o farmacêutico ou colaborador deve analisar a receita médica de forma a confirmar que contém todos os pontos a cima descritos, verificar se o utente beneficia de regime especial de comparticipação, que estará representado pela letra “R” ou pela vinheta do local de prescrição verde em caso positivo. De seguida, deve identificar o medicamento que por princípio estará apresentado pela DCI com a informação complementar da forma farmacêutica e dimensão da embalagem com o Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos, desta forma cabe ao utente decidir se quer ou não o medicamento genérico caso este exista. A prescrição pode, excecionalmente, incluir a denominação comercial do 24 Os dispensadores são preparados com a autorização por escrito do utente, que fica arquivada na farmácia. Após cada preparação é feito o registo do dia da preparação, juntamente com a rubrica do farmacêutico responsável. 9.4 RECOLHA DA MEDICAMENTOS INUTILIZADOS Uma função importante do farmacêutico consiste em incentivar os utentes a levar à farmácia os medicamentos fora de uso e de prazo para que sejam colocados no contentor da VALORMED, sociedade que resulta de uma parceria entre a industria farmacêutica, distribuidores grossistas e farmácias e cuja responsabilidade passa pela gestão dos resíduos de embalagens e medicamentos fora de uso, evitando que os resíduos de medicamentos se misturem com outros resíduos urbanos. O material recolhido é objeto de um processo de triagem, sendo reencaminhado ou para reciclagem todo o material de embalagem suscetível deste tipo de tratamento ambiental, ou para incineração, com o objetivo de valorização energética. 9.5 FARMACOVIGILÂNCIA A Farmacovigilância é a atividade de saúde pública que tem por objetivo a identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos associados ao uso dos medicamentos em comercialização, permitindo o seguimento dos possíveis efeitos adversos dos medicamentos.[1] O INFARMED é a entidade responsável pelo acompanhamento, coordenação e aplicação do Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF), o qual procede à recolha sistemática de toda a informação relativa a suspeitas de reações adversas ao medicamento (RAM) no ser humano, sua avaliação científica, tratamento e processamento, com consequente implementação de medidas de segurança assim como a comunicação e divulgação de outra informação pertinente aos profissionais de saúde, aos doentes e ao público em geral. Visto a farmácia de oficina ser um dos locais de saúde mais próximos da população, a notificação de RAM assume uma grande importância. O farmacêutico tem o dever de comunicar com celeridade ao departamento de farmacovigilância do INFARMED ou a uma unidade de farmacovigilância as reações adversas e suspeitas de reações adversas graves ou inesperadas de que tenham conhecimento resultantes da utilização de medicamentosas. Para tal, as RAM devem ser notificadas através do preenchimento de um formulário disponível no site do INFARMED, por telefone ou via correio eletrónico. 9.6 RECOLHA DE RADIOGRAFIAS A farmácia da Prelada é parceira da Assistência Medica Internacional (AMI) na recolha de radiografias sem valor de diagnóstico ou com mais de 5 anos. Estas radiografias são colocadas em local apropriado e posteriormente recolhidas para depois serem recicladas. Quando são deitadas para o lixo comum, as radiografias são poluentes devido ao nitrato de prata que faz parte da sua composição, assim, a sua reciclagem protege o ambiente. Para além disso, depois de passar pela reciclagem, cada tonelada de radiografias rende dez quilos de prata, que é depois vendida no mercado. A AMI utiliza depois o dinheiro que rende da venda da prata nos seus projetos sociais em Portugal e nas missões de auxílio no estrangeiro. 25 10. CONTABILIDADE E GESTÃO NA FARMÁCIA À medida que os medicamentos sujeitos a receita médica são dispensados, as receitas vão sendo organizadas pelo sistema informático, consoante a entidade comparticipadora, em diferentes lotes. Mensalmente, mais particularmente até ao dia cinco do mês, a Farmácia da Prelada realiza o fecho da faturação dos lotes do SNS do mês que passou e entrega ao centro de conferencia de faturas (CCF) na Maia até ao dia dez. Isso permite-lhe cumprir com os deveres legais e obter o reembolso das comparticipações por parte do SNS. Para isso, todas as receitas são verificadas uma última vez, de forma a verificar a correta dispensa dos produtos e a minimizar a probabilidade de alguma receita ser devolvida sem atribuição do valor de reembolso pelo organismo comparticipador no respetivo mês. Posteriormente à verificação, as receitas devem ser organizadas por organismos, lotes e nº de receita (trinta por lote). Para finalizar, são emitidos os seguintes documentos: Verbete de identificação do lote devidamente carimbado e anexado ao lote respetivo, relação resumo dos lotes e a fatura mensal em original e duplicado onde é explicito o valor do reembolso das comparticipações a enviar à farmácia carimbada e assinada pela DT. O triplicado desta fatura depois de carimbado pelo CCF é arquivado na farmácia. Os lotes pertencentes a todos os outros subsistemas de comparticipação e complementaridades são entregues à Associação Farmácias Portuguesas. Existe a possibilidade de ocorrer devolução de receitas à farmácia, por deteção de erros na dispensa, nesse caso, a farmácia pode corrigir o erro e reenviaras receitas ao CCF ou, na impossibilidade de as corrigir, fica com o prejuízo. 11. MARKETING FARMACÊUTICO Marketing pode ser definido como o conjunto de métodos que uma organização dispõe para promover, no público-alvo, os comportamentos favoráveis à realização dos seus próprios objetivos. No setor farmacêutico deve ser um auxiliar à comunicação, melhorando o atendimento, mas não deve ser nunca confundido com uma tentativa de venda ou com uma conduta menos ética, pois o farmacêutico deve sempre pôr o bem dos indivíduos à frente dos seus interesses comerciais.[26] A comunicação é um dos aspetos mais relevantes quando se fala em marketing. A comunicação verbal e não-verbal prestada durante o atendimento farmacêutico promove a satisfação e, consequente, fidelização dos clientes. O tom de voz, a linguagem corporal e as palavras escolhidas para transmitir a mensagem são decisivas para o utente criar uma primeira impressão inconsciente, mas que, muitas vezes, é decisiva. O merchandising também denominada comunicação silenciosa é uma ferramenta de marketing com o objetivo de dar a conhecer ao público as ultimas novidades do mercado, aumentar a rotatividade dos produtos e potenciar a rentabilidade do ponto de venda através da apresentação apropriada dos mesmos. Neste sentido, a Farmácia da Prelada faz o planeamento racional os seus produtos, expondo-os e publicitando-os de maneira adequada, no lugar e tempo certos e ao preço certo. 26 PARTE IIAPRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS DESENVOLVIDOS Tal como foi proposto, durante o estágio na Farmácia da Prelada escolhi dois temas para desenvolvimento. Em conformidade com as indicações da Orientadora e Tutora de Estágio escolhi abordar os seguintes temas: Escabiose e o processo de Desmaterialização das Receitas Médicas Eletrónicas. Como já referi anteriormente, vários foram os utentes que recorreram à farmácia, em busca de produtos e/ou aconselhamento, para a escabiose já diagnosticada ou com suspeita da mesma. Desta forma, tornou-se fundamental estudar esta patologia para suprir a necessidade dos utentes e enriquecer-me profissionalmente. Um outro tema que, apesar de não ter carater cientifico, se mostrou marcante durante o meu período de estágio foi a transição de receitas eletrónicas materializadas para receitas eletrónicas desmaterializadas. De facto, diariamente pediram-nos esclarecimentos sobre esta mudança e deparamo-nos com a confusão de ideias dos utentes da farmácia da Prelada. 1. ESCABIOSE 1.1 ENQUADRAMENTO HISTÓRICO A escabiose ou sarna é uma dermatose infeciosa causada por um parasita artrópode pertencente à classe Arachnida denominado Sarcopes scabiei var. hominis [27-29] e foi descrito pela primeira vez no seculo XVII por Bonomo e Cestoni. [28] No entanto, com base em evidências arqueológicas, este ectoparasita existe há pelo menos 2500 anos.[30, 31] Antigamente, a escabiose era uma patologia extremamente comum entre a população mas, com a descoberta de medicamentos eficazes e uma maior higiene, a sua prevalência diminuiu consideravelmente. A partir da década de 70 a incidência voltou a aumentar, possivelmente pelo aumento da população, facilitando maior contacto, maior liberdade sexual, crises sociais, entre outros.[32] 1.2 BIOLOGIA O parasita causador da sarna, como outros aracnídeos, possuem quatro pares de patas curtas, corpo globoso, mole e esbranquiçado.[28] São pequenos (0,2 a 0,5 mm) e deslocam-se cerca de 2,5 cm por minuto na pele.[27] As fêmeas grávidas escavam galerias no estrato córneo da pele, onde depositam cerca de três a quatro ovos por dia durante seis semanas, resultando em pápulas na superfície da pele. As larvas eclodem dos ovos em quatro dias migrando para a superfície a pele onde amadurecem. Os novos parasitas adultos copulam, a fêmea, após a fertilização, escava nova galeria e o macho morre.[28, 29, 32] Um individuo com escabiose tem em média 15 parasitas fêmea mas em idosos e imunocomprometidos, como idividuos infetados com HIV, o número pode passar a milhões, surgindo uma forma grave e altamente contagiosa de sarna denominada crostosa ou Norueguesa, que envolve extensa descamação e crostas.[27-29, 32-35] A transmissão dos parasitas ocorre pelo contacto físico prolongado com indivíduos infetados, nomeadamente através do contacto sexual, ou pela partilha de roupa, lençóis, toalhas ou outros 27 fomites.[27-29, 33, 35, 36] Desta forma, é comum ocorrer transmissão entre membros da mesma família, em creches e lares. Quanto maior for o número de parasitas, maior é a probabilidade de a transmissão quer de forma direta, pessoa-pessoa, como indireta, através de fomites.[27, 29, 33, 36] Fora do hospedeiro o parasita consegue sobreviver aproximadamente 36h a 21ºC e entre 40-80% de humidade relativa. [27, 28, 33] As diferentes subespécies de Sarcoptes scabiei têm hospedeiros específicos, não havendo evidências de transmissão bem sucedida entre espécies. Assim, os parasitas que provocam a sarna nos animais são pouco prováveis de produzir a patologia no ser humano.[28, 29, 33, 35] 1.3 EPIDEMIOLOGIA A incidência estimada a nível mundial é cerca de 300 milhões de casos por ano.[27, 29, 31] De facto, tem uma distribuição mundial, com incidência e prevalência variáveis, sendo em muitas regiões tropicais e subtropicais endémica.[29] Porém, nos países industrializados como Portugal, a escabiose é considerada uma doença com incidência esporádica com maior relevância em instituições como lares e creches.[28] Estudos epidemiológicos indicam que a prevalência desta doença parasitária não é afetada pelo género, raça, idade ou nível socioeconómico mas que a pobreza, falta de higiene e aglomerados populacionais são os principais fatores de risco na transmissão.[27-29] A sarna humana tem-se mostrado mais prevalente em meios urbanos e no inverno, visto que estes parasitas têm uma maior sobrevida em superfícies com temperaturas mais baixas.[27, 29, 35] 1.4 SINTOMATOLOGIA E DIAGNÓSTICO Normalmente o diagnóstico é feito com base na examinação do utente e na história clinica. As manifestações típicas desta patologia, que no caso de uma primeira infestação aparecem quatro a seis semanas após a exposição ao parasita,[28, 29, 33, 34] incluem galerias e erupções cutâneas vesiculares com sinais inflamatórios que conferem prurido intenso, com agravamento noturno.[27, 28, 35, 36] O agravamento noturno ocorre devido ao aumento da temperatura corporal que facilita a movimentação dos parasitas na pele.[29] Os sintomas, de forma geral, são causados pelo sistema imunitário em resposta à hipersensibilidade às proteínas e aos produtos de excreção dos parasitas resultando em dermatites irritativas que se assemelham a reações alérgicas.[28, 29, 34] A amplitude da resposta imunitária diminui com o tempo mas, por norma, não elimina a doença parasitária e não confere imunidade contra uma potencial reinfestação.[29] Para além do desconforto causado pelo prurido, é comum ocorrerem escoriações, eczematização ou infeções bacterianas secundárias por Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus..[28, 29, 34] Nos adultos as regiões do corpo mais afetadas são pulsos, espaço interdigital dos dedos, cotovelos, abaixo do pescoço, bordo anterior das axilas, região glútea e região genital, mas nas crianças o atingimento é generalizado.[27, 29, 34] A escabiose pode ainda apresentar-se de forma atípica dificultando o diagnóstico. Como os sinais e sintomas de sarna humana têm semelhanças com outras patologias dermatológicas, a existência de um diagnóstico diferencial é importante, sendo 28 atualmente conseguido pela observação dos parasitas, ovos, seus fragmentos ou fezes.[27-29] A pesquisa parasitológica pode ser feita de duas maneiras: a) Aplicando uma ou duas gotas de óleo mineral nas lesões cutâneas que são depois raspadas tangencialmente. Estas amostras são, posteriormente, tratadas com solução a 10% de KOH [27, 28] ou com lactofenol[32] e observadas ao microscópio; b) Aderindo fita-cola sobre uma área afetada e observar diretamente ao microscópio.[32] Apesar de estas técnica serem importantes, não são muito sensíveis, visto que o número de parasitas infetantes é, por norma, baixo. Assim, na prática clinica um resultado negativo no diagnostico diferencial não exclui a possibilidade de o doente ter escabiose.[29, 30] Muitas vezes para confirmação do diagnostico utiliza-se uma terapia presuntiva[28]mas, uma resposta positiva ao tratamento não exclui a possibilidade de cura espontânea de outra patologia que não escabiose, assim como, uma resposta negativa ao tratamento de primeira linha não exclui ser escabiose dado o aumento de resistências destes parasitas aos fármacos existentes.[30] 1.5 TRATAMENTO A eficácia, tolerabilidade, o custo e a disponibilidade orientam o tratamento escabicida, visto existirem poucos estudos comparativos entre os vários tratamentos. O sucesso do tratamento depende primeiramente de um diagnostico atempado e correto.[29] Os indivíduos infetados e todos aqueles com quem têm maior contacto físico devem ser tratados simultaneamente, independentemente de terem, ou não, sintomatologia.[27, 29, 30, 34, 36, 37] O escabicida ideal é aquele que mostra eficácia contra a forma adulta e ovos de Sarcoptes scabiei, é facilmente aplicável, não sensibilizante, não tóxico e económico.[29] Apesar de nem todas estarem disponíveis em Portugal, as substâncias ativas mais comuns no tratamento da escabiose são: Permetrina a 5%, Crotamiton a 10%, Enxofre 6%-10%, Lindano a 1%, Benzoato de benzilo e Ivermectina.[29, 30, 34] 1.5.1 PERMETRINA A 5% Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a permetrina a 5%, sob a forma farmacêutica de creme, é o fármaco de eleição para o tratamento de escabiose[38] apesar dos relatos de resistências em todo o mundo serem crescentes.[30] Como atua contra os ovos e formas adultas de Sarcoptes scabiei o tratamento consiste apenas em duas aplicações com um intervalo de uma semana entre elas.[29, 38] Os piretróides têm efeito ao nível da excitabilidade neuronal. Em condições normais, após a abertura dos canais de sódio dependentes da voltagem e consequente despolarização, estes canais ficam inativos. Sobre ação de piretróides, como a permetrina, ocorre um atraso na inativação dos canais, permitindo assim a entrada contínua de sódio para dentro da célula mesmo após o termino da despolarização. Tudo isto leva a que o processo de repolarização se torne mais lento, com consequente paralisia nervosa tanto ao nível do Sistema Nervoso Central como Periférico, levando á morte do parasita.[39] Pode ser usado em crianças a partir dos dois meses embora não esteja recomendado o seu uso em casos de gravidez ou lactação.[29] Em 29 Portugal, existiu até 2004 creme de permetrina a 5%, porém a sua AIM foi revogada.[17]Até à data apenas existem formulações de permetrina a 1% indicadas no tratamento da pediculose. [17, 18] 1.5.2 CROTAMITON A 10% O Crotamiton encontra-se aprovado pela FDA para tratamento de escabiose apenas no adulto.[29, 38] Em Portugal, o Crotamiton não se encontra em comercialização ativa mas, está aprovado pelo INFARMED sob a forma de creme, loção ou emulsão cutânea e está aprovado tanto para adultos como crianças, mas não está recomendado em casos Gravidez e aleitamento.[40] Este fármaco tem a vantagem de possuir uma ação antipruriginosa devendo ser aplicado após banho e fazer uma segunda aplicação 24 horas mais tarde. Em alguns casos pode ser necessária uma aplicação diária até 5 dias.[19] Não se conhece, no entanto, o mecanismo de ação pelo qual atua quer como escabicida. Segundo o CDC, já foram reportadas várias resistências dos parasitas a este fármaco.[38] 1.5.3 ENXOFRE DE 6-10% O enxofre é usado há seculos como escabicida, devido ao seu baixo custo e toxicidade.[37] É usado sob a forma de um precipitado em vaselina, que deve ser aplicado durante três noites consecutivas após o banho. Este tratamento é repetido após uma semana. [29, 37] Apesar de não existirem estudos que demonstrem a segurança do uso de enxofre no tratamento de crianças, a evidência clinica considera-o seguro tanto em adultos como em crianças.[38] É também o fármaco de eleição para grávidas e mulheres a amamentar.[29, 37] 1.5.4 LINDANO A 1% O lindano é um composto organoclorado com propriedades neurotóxicos semelhantes à permetrina. É absorvido diretamente através do exoesqueleto do parasita e os seus óvulos. Ligase bloqueando os canais de cloro, levando a uma hiperexcitabilidade do sistema nervoso. Isto resulta em paralisia e morte.[41] Embora o seu risco de toxicidade ser baixo quando usado de forma apropriada, isto é, numa aplicação única, foram relatados efeitos secundários graves a nível do Sistema Nervoso Central, particularmente em crianças.[28, 30, 38] Assim, este fármaco foi retirado do mercado na Europa, inclusivamente de Portugal em 2007.[20] Apesar de continuar aprovado nos Estados Unidos da América pela FDA, o CDC recomenda que este escabicida não seja escolhido como primeira linha terapêutica, mas sim em casos de resistências a outros compostos. O CDC refere, ainda, que este composto não deve ser usado em crianças, grávidas, mulheres a amamentar ou idosos.[29, 38] 1.5.5 BENZOATO DE BENZILO O benzoato de benzilo na Europa, ao contrário de nos EUA, encontra-se disponível no mercado.[29] Este medicamento deve ser aplicado depois do banho durante em três dias consecutivos e, se necessário, repetir passado sete a dez dias. No entanto, pode provocar irritações cutâneas conferindo uma sensação de ardência e queimadura após a aplicação,[29, 37] motivos pelo qual tem uma utilização cada vez menos frequente. Está contraindicado na gravidez, aleitamento e crianças 30 até aos 30 meses.[38, 42] Segundo Scott e Chsidow, o benzoato de benzilo se aplicado apenas em dois dias consecutivos é seguro na gravidez.[37] Segundo o resumo das características do medicamento do Acaribial®, o mecanismo de ação do benzoato de benzilo é desconhecido, mas pensa-se que a sua morte do parasita resulta da interferência no seu sistema nervoso. 1.5.6 IVERMECTINA A ivermectina é um antiparasitário oral, que que não se encontra comercializado em muitos países, inclusivamente em Portugal.[37] Este fármaco bloqueia a neurotransmissão nos parasitas levando á sua morte. No ser humano, a ivermectina não consegue passar a barreira hematoencefálica sendo, portanto, um fármaco considerado seguro[30] Os fármacos de aplicação tópica devem ser a primeira linha terapêutica,[28, 30] por isso, alguns autores apesar de referirem que este fármaco é eficaz e seguro, deve apenas deve ser usado em casos de escabiose resistente [29, 30, 38] ou em surtos institucionais.[30] O CDC e recomendações europeias indicam a toma de 200µg/kg com repetição da dose duas semanas depois. [29, 37, 38] Sendo que não está aconselhada em crianças com menos de dois anos[29] e/ou com menos de 15 kg.[37] 1.6 OPÇÕES TERAPÊUTICAS EM PORTUGAL Atualmente, dos fármacos acima referenciados, apenas se encontram disponíveis no mercado dois, enxofre 6-10% e benzoato de benzilo. O Prontuário Terapêutico Português refere, apesar de o crotamiton não estar comercializado, que, nas crianças, o benzoato de benzilo não é a primeira escolha pois manifesta menor eficácia e comodidade terapêutica que o mesmo. Além disso, provoca com frequência uma ação irritativa mais acentuada.[25] Apesar de o Prontuário Terapêutico não referir as preparações magistrais de enxofre, este fármaco é, principalmente em crianças, a primeira escolha visto não ter contraindicações, ser aconselhado em qualquer idade, ser uma preparação eficaz e de baixo custo.[29] Tabela 2Fármacos existentes em Portugal Fármaco Contraindicações em crianças e grávidas Precauções Modo de aplicação Benzoato de Benzilo Acaribial® Está contraindicado na gravidez, aleitamento e crianças até aos 30 meses.[38, 42] Segundo Scott e Chosidow, o benzoato de benzilo se aplicado apenas em dois dias consecutivos é seguro na gravidez.[37] Não aplicar na face, olhos e meato uretral, ou quando exista inflamação da pele.[42] Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme e com massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em particular, nas pregas. Deixar secar e aplicar segunda camada. Aplicar novamente nos dois dias consecutivos e, se necessário, repetir passados 7 a 10 dias. [42] 31 Enxofre 610% em vaselina (f.s.a.) Pode ser usado em qualquer idade ou estado fisiológico.[29] A vaselina deve ser esterilizada para uso em recémnascidos.[29] Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme e com massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em particular, nas pregas. Aplicar novamente nos dois dias consecutivos e, se necessário, repetir passados 7 dias.[29, 37] Nota. Representação esquemática dos fármacos escabicida existentes em Portugal e indicações de utilização. 1.7 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES O prurido intenso pode persistir semanas após um tratamento bem-sucedido. Para o controlo do mesmo pode ser recomendado o uso de anti-histamínicos não sedativos durante o dia e sedativos durante a noite. [29] Para o tratamento da dermatite irritativa está recomendado o uso intensivo de emolientes com ou sem corticoides.[29] 1.8 SURTOS EM RAMALDE Particularmente no mês de Março e Abril, dez utentes dirigiram-se à Farmácia da Prelada em busca de medicamentos e/ou aconselhamento para a sarna, sendo que oito desses utentes já tinham o diagnóstico médico da patologia. Os restantes dois utentes, que também possuíam lesões e sintomatologia, não tinham um diagnóstico concreto, mas dirigiram-se à Farmácia com o intuito de pedir aconselhamento. É relevante referir que, os seis utentes diagnosticados que se dirigiram à Farmácia não eram casos isolados, mas representavam famílias afetadas com a patologia e algumas de forma recorrente. 1.8.1 OBJETIVOS E MÉTODOS Com o objetivo de perceber a relação entre o perfil socioeconómico e a incidência de escabiose, avaliar a relação entre o número de indivíduos que constitui o agregado familiar e a incidência da mesma e entender quais os fatores que levam à reinfeção, elaborei um questionário constituído por quinze perguntas de resposta rápida (Anexo nº 6) que fui entregando aos utentes com esta patologia. É importante referir que os questionários são anónimos e todos os utentes foram informados previamente sobre a finalidade do estudo. Os quatro utentes com suspeita de escabiose não foram considerados e, como tal, não responderam ao questionário. Elaborei também panfletos sobre a escabiose (Anexo nº 7) que contém, de forma resumida e com linguagem acessível, as informações e conselhos mais relevantes sobre a patologia. Estes panfletos foram cedidos diretamente aos utentes com a doença e os restantes panfletos foram colocados à disposição para os restantes utentes. 32 1.8.2 RESULTADOS Das oito pessoas com sarna diagnosticada, apenas seis responderam ao inquérito, três homens e três mulheres com idades compreendidas entre 30-81 anos inclusive. Todos os indivíduos residem na freguesia de Ramalde no distrito do Porto assim como, todos possuem água canalizada e saneamento básico. Metade dos indivíduos inquiridos estão desempregados e a outra metade são reformados. O agregado familiar destes indivíduos varia entre 3 a 7 pessoas, sendo que em todos os casos a família também estava afetada. O somatório dos utentes que responderam ao inquérito com os elementos do agregado familiar também doentes perfaz um total de 27 indivíduos com escabiose. À pergunta nº 8 “É a primeira vez que tem sarna humana?” duas pessoas responderam que sim, quatro pessoas responderam que não. Dos quatro utentes que responderam “não” na pergunta anterior, três indicaram ser a segunda vez e um individuo revelou já ter tido mais de três vezes. As regiões do corpo que foram indicadas como sendo mais afetadas foram braços, barriga e genitais. Às duas pessoas, que indicaram ter escabiose pela primeira vez, foram prescritas Acaribial®. Sabiam que deveriam aplicar desde o pescoço à ponta dos dedos dos pés, mas, ambos não estavam informados que deveriam tratar todos os membros do agregado familiar independentemente de terem ou não sintomatologia. Sabiam que devem desinfetar todos os objetos e roupas. Os quatro utentes que indicaram ter escabiose pela segunda vez ou mais, revelaram usar ou já ter usado o Acaribial® e a pomada de enxofre em vaselina de 6-10%. Mais uma vez, não estavam informados que deveriam tratar todos os membros do agregado familiar independentemente de terem ou não sintomatologia, assim como um utente indicou que, no passado, aplicou o medicamento escabicida apenas nas zonas afetadas e não em todo o corpo, do pescoço aos dedos dos pés. 1.8.3 DISCUSSÃO Tal como já referi anteriormente, estudos epidemiológicos indicam que a prevalência desta doença parasitária não é afetada pelo género, raça, idade ou nível socioeconómico mas que a pobreza, falta de higiene e aglomerados populacionais são os principais fatores de risco na transmissão.[27-29] De facto, apesar de ter uma amostra populacional muito reduzida, posso constatar que esta patologia afeta tanto homens como mulheres de variadas idades. O facto de ser um meio urbano e famílias, algumas delas, numerosas facilita a disseminação do parasita. Um aspeto curioso, é a diferença de prevalência entre os meses mais frios e os mais quentes. A partir do mês de Abril o número de utentes que recorreram à farmácia com esta patologia diminuiu drasticamente. O benzoato de benzilo e a preparação magistral de enxofre em vaselina foram os únicos fármacos referenciados pelos inquiridos o que, de certa forma, mostra os hábitos médicos de prescrição. 33 Algo que se tornou evidente foi o incumprimento da terapêutica, sendo que isto pode ter várias causas. Por um lado, este não cumprimento pode dever-se a questões relacionadas com o próprio utente. Por outro, pode dever-se à falta de indicações ou aconselhamento por parte dos vários profissionais de saúde que contactam com o doente. Relativamente ao primeiro caso, é possível que as orientações dadas pelo profissional não sejam seguidas pelo utente por desmazelo da parte do mesmo. Porém, é possível que, mesmo dadas todas as informações necessárias ao utente, por mais empenhado e até crente de as ter compreendido, não o tenha feito. Quanto ao segundo caso, é frequente que os mesmos se expressem apenas oralmente sem deixar indicações escritas pormenorizadas ao doente. Deste modo, no momento da aplicação dos produtos farmacêuticos é natural que este tenha dúvidas. Por outro lado, se os profissionais de saúde no momento da cedência não se expressarem com uma linguagem menos técnica e mais corrente, é de igual modo natural que, posteriormente, a pessoa em causa sinta dificuldades conduzindo a uma potencial falha terapêutica. A aplicação dos produtos apenas nas áreas do corpo afetadas, é o erro mais comum e que leva à falha do tratamento.[29] O farmacêutico, como último profissional de saúde a contactar com o doente antes de iniciar uma terapêutica, tem o dever e a responsabilidade de relembrar, esclarecer, aconselhar, assim como, avaliar potenciais interações medicamentosas, contraindicações e reações adversas aos medicamentos. O farmacêutico deve dialogar com uma linguagem acessível, deixando instruções escritas. Entre as recomendações mais importantes destaco: a) Alertar o doente com escabiose que todos os membros do agregado familiar devem fazer o tratamento independentemente de terem ou não sintomatologia, de recomendar a desinfeção dos fomites; b) A aplicação dos produtos deve ser feita do pescoço até à ponta dos dedos; c) Recomendar medidas higiénicas incluindo a desinfeção dos fomites e a higienização de todas as roupas no mínimo a 50ºC incluindo a roupa de vestir, de cama e toalhas; d) Indicar que se não for possível lavar com água quente, deve colocar a roupa num saco durante 7 dias para que o parasita morra. Deve fazer o mesmo com os bonecos e peluches das crianças pequenas que possam conter os parasitas. e) Explicar que o prurido pode persistir por várias semanas, sem que isso signifique que o tratamento não foi eficaz. Ainda no âmbito deste tema, também achei importante estudar quais os comportamentos e precauções que os farmacêuticos, no exercício da profissão, devem ter, devido ao contacto com utentes portadores de patologias contagiosas. Assim, elaborei um poster (Anexo nº 8) que foi 40 O utente pode, ou não, optar por adquirir toda a prescrição, sem que isso implique que a mesma fique indisponível. O utente pode fracionar a comprados medicamentos e podem faze-lo em mais que uma farmácia.[55] É ainda importante referir que, atualmente, com o registo na Área do Cidadão, o utente tem acesso a todo o processo de pedido de renovação de medicação por via eletrónica. Para isso, basta solicitar ao seu médico que o referencie como paciente crónico e autorize a disponibilização da lista dos seus medicamentos. Após a autorização do médico, os medicamentos passarão a estar disponíveis na Área do Cidadão para o pedido de renovação da receita.[51] 2.6 ALTERAÇÕES NA ATIVIDADE DAS FARMÁCIAS As farmácias adaptaram os softwares, de forma a permitir a dispensa desmaterializada.[55] Agora, no processo da dispensa desmaterializada existem três fases da operação a considerar: a fase de consulta da receita, a fase de validação da prestação e a de efetivação da prestação.[21] O ato de dispensa de medicamentos prescritos em receita desmaterializada inicia-se após indicação, pelo utente, do respetivo código de acesso e dispensa. 2.6.1 CONSULTA DAS RECEITAS O número da receita e o código da dispensa são introduzidos no sistema e este despoleta um pedido de consulta de receita na BDNP. Após o sucesso no processo de autorização de acesso para consulta à receita especificada, a BDNP devolve o conteúdo da receita respetiva e, assim, o farmacêutico pode consultar a receita e verificar quais os medicamentos a dispensar. A prescrição desmaterializada contém um número ilimitado de linhas de prescrição, cuja quantidade é sempre um, uma vez que o sistema cria tantas linhas quanto a quantidade de embalagens prescritas. Se a validação falhar é retornada uma notificação ao sistema informático da farmácia, que deverá voltar a introduzir os dados para continuar com o processo. No caso da dispensa de medicamentos pertencentes ao grupo dos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos é obrigatória a realização da dispensa através da apresentação do cartão de cidadão ou outro documento de identificação, tal como previsto na Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho.[21] 2.6.2 VALIDAÇÃO DA DISPENSA Após a introdução, pelo farmacêutico, do medicamento a dispensar e respetivo código de direito de opção, se for solicitado, é efetuado o processo de validação e registo da dispensa. A BDNP efetua um conjunto de validações e aplica as regras de conferência, garantindo que o medicamento dispensado está de acordo com a prescrição e os que valores aplicados estão corretos. O resultado da validação é encaminhado para o sistema informático da farmácia com a informação da prestação assinada pelos Serviços Centrais de Prescrição e Dispensa. A dispensa pode ser válida ou inválida. No caso de a dispensa ser inválida, o farmacêutico deve corrigir o problema voltando ao início do processo. É possível que a dispensa seja inválida, e o farmacêutico opte por continuar o processo, sendo que nesta situação o processo de dispensa continua, mas o medicamento não foi validado pelo sistema central. 41 A BDNP envia pelo sistema informático da farmácia os valores resultantes do cálculo da comparticipação, incluindo situações especiais de comparticipação que tenham de ser aplicadas. Este processo é repetido para cada produto constante da prescrição que o utente queira adquirir.[21] 2.6.3 EFETIVAÇÃO DA DISPENSA Após a validação de todos os medicamentos a dispensar e confirmação da operação a BDNP procede ao registo da efetivação da prestação e devolve o resultado da operação para a farmácia. Em caso de sucesso, a farmácia pode assumir que a dispensa é eletrónica e a dispensa está terminada. Em caso de erro, o farmacêutico deverá proceder novamente ao registo da prestação. A dispensa só é considerada eletrónica se existir sucesso nesta operação. O utente pode adquirir os produtos prescritos em diferentes linhas de prescrição da mesma receita desmaterializada em farmácias diferentes e/ou em momentos diferentes na mesma farmácia. A farmácia deve entregar ao utente, no final da dispensa, a(s) fatura(s) onde constam todos os produtos adquiridos e idealmente o numero da prescrição que deu origem à dispensa.[55] Existem situações excecionais que permitem que as farmácias anulem o registo de dispensa. Porém, a receita tem de estar no estado de dispensada pela respetiva farmácia e a anulação só é permitida, teoricamente, até 4 horas após a efetivação da dispensa.[21] 2.7 RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO A generalização da prescrição eletrónica é essencial para aumentar a qualidade da prescrição e incrementar a segurança do circuito do medicamento. A prescrição eletrónica serve também como incentivo à efetiva informatização do sistema de saúde, estimulando a comunicação entre os profissionais das diferentes instituições e diminuindo o risco de erro ou confusão na prescrição.[43] Segundo a ACSS, a desmaterialização das prescrições médicas aumenta a eficiência do Centro de Conferência de Faturas, reduz a vulnerabilidade a falsificações e fraudes, facilita a gestão financeira da despesa com o medicamento e aumenta a capacidade de intervenção no ciclo de vida do mesmo.[56] Para os profissionais de saúde prescritores, a utilização de ferramentas tecnológicas de prescrição auxilia a decisão clínica e permite, ainda no decorrer da consulta médica, avaliar o custo para o utente da medicação. Para além disso, conseguem aceder ao historial de medicação do utente: tanto os medicamentos prescritos como os que foram efetivamente dispensados. Um outro aspeto importante, é a simplificação do processo de renovação das prescrições.[56] O único aspeto negativo apontado pela ACSS é a necessidade de implementação das novas versões de aplicações de prescrição eletrónica e a imprescindível formação dos profissionais.[56] Este novo sistema traz vantagens para os utentes, desde já o aumento da segurança e qualidade das prescrições e da cedência. Adicionalmente, há maior comodidade, visto que todos os produtos são incluídos num único receituário, o que não acontecia no passado. Há também uma melhoria no acesso aos medicamentos pois, no ato da dispensa nas farmácias, o utente pode optar por adquirir todos os medicamentos prescritos ou apenas parte deles, sendo possível comprar os 42 restantes noutra farmácia e/ou noutro dia. Para além disso, o processo de renovação das prescrições torna-se mais simples e menos dispendioso.[56] Não são mencionadas pela ACSS quaisquer desvantagens para os utentes desta nova modalidade de receitas eletrónicas. Para as farmácias, graças à etapa de validação, há a eliminação do risco de erro na dispensa. Por outro lado, o número de receitas eletrónicas devolvidas pelo CCF diminui e o processo de faturação ao SNS torna-se mais simples e eficiente. É importante salientar que os custos operacionais diminuem significativamente. Para isto ser possível, foi necessário adequar os softwares, instalar equipamentos e haver formação dos profissionais.[56] 2.8 PERSPETIVA DOS UTENTES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE Apesar de, de uma forma geral, todos concordarem com as vantagens da desmaterialização das receitas a longo prazo, esta mudança não é encarada com ânimo leve. Muitos médicos vêem-se impossibilitados de prescrever por não possuírem carão de cidadão com assinatura digital nem cartão da ordem dos médicos com chip. Um outro potencial problema apontado pela Ordem dos Médicos, consiste na perda ou furto de cartões impossibilitando a prescrição. Na perspetiva desta classe profissional uma alternativa aos cartões seria o controlo biométrico, visto que a impressão digital não se perde nem se rouba e não permite falsificações.[57] Na prática clínica, os médicos contestam o tempo adicional que cada consulta demora graças aos sucessivos problemas informáticos no momento da prescrição. Nas farmácias o ato da cedência também se tornou mais demorado. Para além disso, existem algumas falhas no sistema informático que valem a pena mencionar, pelo transtorno que causam durante o atendimento. Uma dessas falhas ocorre quando se pretende alterar o número de embalagens de um medicamento. Neste momento se, por qualquer motivo, o utente solicita mais ou menos uma embalagem do que inicialmente tinha pedido, o farmacêutico é obrigado a começar o atendimento todo de inicio, o que é penoso tanto para o utente como para o farmacêutico. Outra falha do software, que ocorre com alguma frequência, é classificar a dispensa como inválida por assumir percentagens de comparticipação desatualizadas. Quanto aos utentes é nítida a desconfiança e falta de informação sobre o assunto. Se por um lado, os utentes mais jovens adaptaram-se rapidamente a receitas eletrónicas sem papel, a maioria dos utentes da farmácia, que são idosos, tem muita dificuldade em entender e adaptarem-se a esta modernização do SNS. Os utentes com idade mais avançada, por norma, não trabalham facilmente com telemóveis ou computador e, portanto, não é de espantar que apaguem mensagens de texto sem intenção ou até nem sequer consigam encontrar a mensagem no telemóvel ou e-mail. Da mesma forma, a grande maioria dos utentes não sabiam que podiam pedir ao médico a guia de tratamento e, pela minha experiência, também não estavam informados de como aceder à área do cidadão para imprimirem a mesma ou para requererem a renovação das prescrições. 43 Uma situação curiosa, que não aconteceu isoladamente, fora utentes e médicos pensarem que as prescrições vinham ter diretamente à farmácia e que o farmacêutico conseguia aceder pelo computador a todas as receitas de um determinado utente apenas pelo nome. 2.9 CONCLUSÃO O projeto nacional de desmaterialização das prescrições eletrónicas está em franco crescimento, já ultrapassando os 80% no SNS. Este novo modelo de receitas garante, sem duvida, uma maior segurança e eficiência no circuito das receitas. Porém, ainda é preciso otimizar os sistemas informáticos e instruir os profissionais de saúde recorrendo a palestras/formações para estes poderem informar e esclarecer melhor os seus utentes. Seria também interessante que, os órgãos de comunicação social abordassem este tema, como forma de explicar as alterações e, assim, esclarecer de forma geral a população. 44 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Conselho Nacional da Qualidade (2009) Boas Práticas Farmacêuticas para farmácia comunitária (BPF2009), Ordem dos Farmacêuticos, Editor. p. 3-7. 2. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Decreto-Lei n.º 109/2014, de 10 de julho. 3. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto: Estatuto do Medicamento. 4. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Decreto-Lei n.º 2977/2014, de 13 de Fevereiro: Aprova a classificação farmacoterapêutica de medicamentos. 5. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Decreto-Lei n.º 4742/2014, de 21 de Março: Aprova a classificação farmacoterapêutica de medicamentos. 6. INFARMED. InfomedBase de dados de medicamentos de uso humano (Metformina). 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Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas, Decreto-Lei n.º 74/2010 de 21 de Junho. Diário da República, 1.ª série — N.º 118 — 21 de Junho de 2010. 11. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de Setembro. 12. Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas, Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de Julho. Diário da República, 1.ª série — N.º 145 — 29 de Julho de 2008. 13. Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas, Decreto-Lei n.º 237/2009, de 15 de Setembro. Diário da República, 1.ª série — N.º 179 — 15 de Setembro de 2009. 14. INFARMED, Legislação Farmacêutica CompiladaPortaria n.º 594/2004, de 2 de Junho- 45 Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. 15. INFARMED, Inspeção de Medicamentos Manipulados. 2016 02/06/2016; Disponivel em: www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/LEGISLACAO/LEGISLACAO_FARMA CEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_I/036-ADL_90_2004_0.pdf. 16. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Deliberação n.º 1497/2004, de 7 de DezembroDefine as condições exigidas aos fornecedores de matérias-primas para a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. Diário da Républica, 2.ª Série - n.º 303 - 29 de Dezembro de 2004. 17. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Deliberação n.º 1500/2004, 7 de Dezembro - Aprova a lista de equipamento mínimo de existência obrigatória para as operações de preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados, que consta do anexo à presente deliberação e dela faz parte integrante. Diário da Republica, 2.ª série - n.º 303 - de 29 de Dezembro de 2004. 18. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril - Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. 19. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho - Estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. 20. INFARMED, Legislação Farmacêutica CompiladaDespacho n.º 18694/2010, 18 de NovembroEstabelece as condições de comparticipação de medicamentos manipulados e aprova a respectiva lista. Diário da Republica - 2.ª série - n.º 242, de 16 de Dezembro de 2010. 21. INFARMED and ACSS, Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. 2015. 22. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro - Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro 23. 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Ministério das Finanças e da Administração Pública (2011) Programa de Estabilidade e Crescimento p. 2011 -2014. 50. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada-Decreto-Lei n.º 106A/2010, de 1 de Outubro. 51. SNS (2014) Funcionalidades da Área do Cidadão. Acessível em: www.servicos.minsaude.pt/utente/Info/Portal/Features. (acedido em 24-06-2016) 52. SPMS, Ministério cria Comissão de Acompanhamento da Receita sem PapelSPMS. 2015 09/07/2016]; Available from: www.spms.min-saude.pt/2015/08/ministerio-cria-comissao-deacompanhamento-da-receita-sem-papel/. 53. Portal da Saúde (2016) Receita Eletronica Desmaterializada no SNS. Acessível em: www2.portaldasaude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/ministerio/comunicacao/des taques/receitassempapel+despacho2935.htm. (acedido em 09-07-2016) 54. INFARMED e ACSS (2015) Normas relativas à prescrição de medicamentos e produtos de saúde. 55. SPMS (2015) FAQs PEM - Receita sem papel. 56. ACSS e Ministério da Saúde (2010) Desmaterialização da Receita de Medicamentos e da Requisição de MCDT’s. 57. Agência Lusa (2016) Médicos sem passar receitas e utentes sem medicamentos por causa da receita sem papel, em Observador. 48 ANEXOS ANEXO Nº1 – CERTIFICADO DE FREQUÊNCIA DE FORMAÇÃO AVÈNE CUIDADOS ESSENCIAIS E ANTI-ENVELHECIMENTO 49 ANEXO Nº2 - CERTIFICADO DE FREQUÊNCIA DE FORMAÇÃO AVÈNE Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Privado da Trofa Janeiro de 2016 a Março de 2016 Sara Daniela Vilarinho Reis Orientadora: Dra. Patrícia Moura Julho de 2016 Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ i AGRADECIMENTOS Ao terminar esta etapa da minha vida sinto que tenho de agradecer a algumas pessoas sem as quais não alcançaria a concretização que alcancei. Estas palavras sinceras de gratidão são para vocês. Á minha mãe, o pilar da minha vida pessoal e profissional. A ti que, sempre me apoias-te e amparaste nos momentos mais difíceis. Sei que lutas diariamente para todos os dias para me dares o melhor que a vida tem: amor, saúde e conhecimento. Às minhas irmãs, as duas metades de mim. Estão sempre comigo em tudo o que sou e faço. Ao João, obrigada por teres sempre acreditado nas minhas capacidades, pela tua paciência e amor. Ao Paulo, obrigada por toda a ajuda que me deste. Aos meus amigos mas especialmente à Mónica e à Cecília. Por todo o apoio, carinho e amizade. Não há palavras que vos descrevam… Obrigado por ampararem as minhas quedas e me fazerem levantar. ii ÍNDICE Agradecimentos ................................................................................................................................... i Lista de Abreviaturas ......................................................................................................................... iii Lista de Figuras .................................................................................................................................. iv Lista de Tabelas .................................................................................................................................. v Introdução ........................................................................................................................................... 1 1. Organização e Gestão dos Serviços ............................................................................................. 2 2. Seleção, aquisição e armazenamento de Produtos Farmacêuticos ............................................... 2 2.1 Seleção dos fármacos .......................................................................................................... 2 2.2 Sistemas e critérios de aquisição ......................................................................................... 3 2.3 Receção e conferência de produtos adquiridos .................................................................... 4 2.4 Armazenamento dos produtos ............................................................................................. 5 3. Sistemas de Distribuição de Medicamentos ................................................................................ 6 3.1 Distribuição a doentes em regime de internamento ............................................................. 6 3.2 Distribuição Clássica ou Tradicional ................................................................................... 7 3.3 Distribuição de Medicamentos a doentes em ambulatório ................................................... 8 3.4 Medicamentos Sujeitos a controlo especial ......................................................................... 8 3.4.1 Psicotrópicos e Estupefacientes ................................................................................... 9 3.4.2 Hemoderivados ............................................................................................................ 9 3.4.3 Medicamentos Extraformulário ................................................................................. 10 3.4.4 Citotóxicos ................................................................................................................ 10 4. Produção e Controlo de Medicamentos ..................................................................................... 10 4.1 Produção de Formas Farmacêuticas Estéreis ..................................................................... 11 4.2 Produção de Formas Farmacêuticas Não Estéreis.............................................................. 12 4.3 Fracionamento de Comprimidos ........................................................................................ 12 5. Farmácia Clínica ....................................................................................................................... 13 Referências Bibliográficas ................................................................................................................ 18 Anexos .............................................................................................................................................. 20 Anexo nº1 – Exemplo de tabela posológica das soluções orais pediátricas ................................... 20 Anexo nº 2 – Discrição e Discussão de um Caso Clínico .............................................................. 21 Lista de abreviaturas .................................................................................................................. 22 Lista de Tabelas ......................................................................................................................... 23 Discrição do Caso Clínico ......................................................................................................... 24 Discussão .............................................................................................................................. - 29 - Referências Bibliográficas..................................................................................................... - 34 - Anexo nº1Reconciliação Terapêutica Fase 2 (admissão versus alta hospitalar) .................. - 36 - Anexo nº2Reconciliação Terapêutica .................................................................................. - 37 - iii LISTA DE ABREVIATURAS ACE: Associação Complementar de Empresas AIM: Autorização para Introdução no Mercado AUE: Autorização de Utilização Excecional CFT: Comissão de Farmácia e Terapêutica DCI: Denominação Comum Internacional DID: Distribuição Individual Diária DIDDU: Distribuição Individual Diária em Dose Unitária FHNM: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos GTS: Grupo Trofa Saúde HPAV: Hospital Privado de Alfena HPB: Hospital Privado de Braga HPBC: Hospital Privado de Braga Centro HPBN: Hospital Privado da Boa Nova HPG: Hospital Privado de Gaia HPT: Hospital Privado da Trofa INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P NP: Nutrição Parentérica RT: Reconciliação Terapêutica SF: Serviços Farmacêuticos iv LISTA DE FIGURAS Figura 1. Organograma do Grupo Trofa Saúde Figura 2. Organograma da Organização e Gestão dos Serviços Farmacêuticos do GTS Figura 3. Circuito de Distribuição a Doentes em Regime de Internamento v LISTA DE TABELAS Tabela 1Sistematização da farmacoterapia pré-cirúrgica da parturiente Tabela 2Sistematização da farmacoterapia durante o internamento da parturiente. 1 INTRODUÇÃO Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares constituem uma estrutura imprescindível e inerente aos cuidados de saúde dispensados em meio Hospitalar. Os Farmacêuticos integram as equipas de cuidados de saúde, promovem a investigação científica e o ensino mas, acima de tudo, são os profissionais que asseguram a terapêutica medicamentosa aos doentes com qualidade, eficácia e segurança. [1] O Grupo Trofa Saúde (GTS) assume-se como um projeto global de saúde, integrando áreas estratégicas como, hospitais e hospitais de dia. Possui um conjunto de serviços médicos e profissionais enquadrados segundo critérios de qualidade e cooperação técnica obedecendo às necessidades da procura e do mercado onde está posicionado. O grupo encontra-se em expansão e o seu crescimento deve-se a uma gestão eficaz e de qualidade. O GTS é constituído por seis hospitaisHospital Privado da Trofa, Hospital Privado de Alfena, Hospital Privado da Boa Nova, Hospital Privado de Braga, Hospital Privado de Braga Centro, Hospital Privado de Gaia e dois Hospitais de Dia de Famalicão e da Maia. Apesar de cada Unidade Hospitalar possuir Conselhos de Administração autónomos, existem serviços centrais partilhados como a organização da GHT Gestão Hospitalar e a Associação Complementar de Empresas (ACE), como entidade prestadora de serviços às diferentes unidades. Neste sentido, existe também um Armazém Central de distribuição de medicamentos, sediado em Alfena, responsável pela aquisição, armazenamento e distribuição de todos os produtos farmacêuticos aos vários hospitais do grupo. Figura 1. Organograma do Grupo Trofa Saúde Grupo Trofa Saúde SGPS, SA Associação Complementar de Empresas (ACE) GHT Gestão Hospitalar Hospital Privado da Trofa Hospital de Dia de Famalicão Hospital de Dia da Maia Hospital Privado de Alfena Hospital Privado de Braga Hospital Privado de Braga Centro Hospital Privado da Boa Nova Hospital Privado de Gaia 2 O Hospital Privado da Trofa, unidade pioneira do Grupo Trofa Saúde, está certificado pela APCER e é uma referência no setor possuindo uma equipa técnica altamente especializada liderada pelo Dr. Jorge Pedrosa (Diretor Clínico) e pelo Dr. Ricardo Rodrigues (Administrador). 1. ORGANIZAÇÃO E GESTÃO DOS SERVIÇOS Cada Unidade Hospitalar possui um Farmacêutico como Diretor Técnico dos Serviços Farmacêuticos e, para além disso, existe uma Farmacêutica, Especialista em Farmácia Hospitalar, coordenadora dos Diretores Técnicos do Grupo. O horário de funcionamento do Serviço dos Serviços Farmacêuticos nas diversas Unidades Hospitalares é definido pelas respetivas Comissões Executivas e encontra-se afixado em local adequado. Para necessidades fora do horário normal de trabalho está sempre disponível o contacto da Farmacêutica coordenadora, que é facultado aos diversos Serviços do Hospital e consta da lista de contactos de urgência do Hospital. [2] 2. SELEÇÃO, AQUISIÇÃO E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS FARMACÊUTICOS 2.1 SELEÇÃO DOS FÁRMACOS Com vista à seleção dos produtos farmacêuticos disponíveis nos Hospitais, os profissionais de saúde do Grupo Trofa Saúde (GTS) pertencentes à Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) elaboraram um Formulário Hospitalar Interno tendo por base o Formulário Hospitalar Nacional. Administração da Área Clínica Direção Técnica dos Serviços Farmacêuticos Dra. Patricia Moura Direção Tecnica da Farmácia HPT Direção Tecnica da Farmácia HPAV Direção Tecnica da Farmácia HPB Direção Tecnica da Farmácia HPBC Direção Tecnica da Farmácia HPBN Direção Tecnica da Farmácia HPG Figura 2. Organograma da Organização e Gestão dos Serviços Farmacêuticos do GTS 3 Para a inclusão ou exclusão de um produto farmacêutico que não conste do Formulário Interno, o médico deve solicitar à CFT a autorização à sua introdução/exclusão, em impresso próprio. A CFT, que tem reuniões periódicas de 2 em 2 meses, procede então à avaliação do pedido e toma uma decisão que vem referida na ata da reunião. 2.2 SISTEMAS E CRITÉRIOS DE AQUISIÇÃO A avaliação e a seleção de fornecedores e produtos para as unidades hospitalares baseiam-se em padrões objetivos e rigorosos, capazes de garantir uma prestação de serviços de elevada qualidade e satisfação. A negociação das compras de fármacos é realizada pelo Armazém Central, tendo em vista a racionalização e uniformização da qualidade e do custo em todas as unidades. Para o efeito, fazem-se consultas de mercado e promovem-se concursos anuais visando a otimização do binómio qualidade/preço para todas as aquisições. Relativamente à aquisição de medicamentos Estupefacientes, o processo é semelhante aos restantes, porém, ao abrigo do artigo 18º do Decreto Regulamentar nº 61/94 de 12 de Outubro, a nota de encomenda é acompanhada de uma requisição escrita (anexo VII) elaborada em duplicado, devidamente assinada e autenticada pelo Farmacêutico Responsável, a destacar do livro de modelo aprovado pelo INFARMED. Quando é feita uma encomenda de Estupefacientes pelos Serviços Farmacêuticos, antes de enviarem a requisição para o laboratório, fotocopia-se o mesmo e arquiva-se em pasta própria (procedimento interno). [2, 3] É importante referir quais os elementos obrigatórios na elaboração de encomenda de estupefacientes: Número e nota de encomenda, identificação da entidade fornecedora, identificação das substâncias ativas e suas preparações (número de código, designação, forma farmacêutica e dosagem), quantidade pedida, identificação da entidade requisitante. [4] Quando é recebida a encomenda, esta é acompanhada pelo mesmo documento mas, agora também assinado pelo laboratório. Assim, o documento original permanece na posse do Requisitante e o duplicado na posse do Fornecedor. [2, 3] Há ainda a referir os procedimentos de aquisição de medicamentos que carecem de autorização de utilização excecional (AUE) pelo INFARMED. De facto, O INFARMED, pode autorizar a utilização em Portugal de um medicamento não possuidor de qualquer autorização de comercialização ou que, possuindo uma autorização, não esteja efetivamente comercializado.[5] Assim, o responsável dos serviços farmacêuticos de uma Unidade Hospitalar mediante justificação clínica e demonstrando a inexistência de alternativa no conjunto de medicamentos com autorização de introdução no mercado pode preencher o impresso próprio disponível no site do INFARMED e submete-lo. O pedido deve ficar arquivado por um período não inferior a 5 anos e facultado ao INFARMED sempre que solicitado.[5] Em caso de aprovação da AUE de um medicamento com benefício clínico bem reconhecido, a autorização é válida até ao último dia do ano para que foi concedida. Em caso de aprovação de 10 ensaios laboratoriais definidos nas normas europeias específicas para cada tipo de produto. É emitido um Certificado Oficial Europeu de Libertação de Lote (COELL), reconhecido em toda a União Europeia e no Espaço Económico Europeu, sempre que esta avaliação laboratorial realizada pelo Laboratório do INFARMED cumpra os requisitos legais e normativos aplicáveis. A nível hospitalar, a requisição de hemoderivados é feita em modelo nº1804, preenchido pelo médico (Quadro A e B), com serviço requisitante, nome, nº mecanográfico, identificação do doente, identificação do hemoderivado, justificação clinica, dose, frequência e duração de tratamento. O Farmacêutico Responsável valida o pedido (Quadro C), numerando o registo sequencialmente, identificando e quantificando o hemoderivado dispensado, com indicação do lote, o laboratório e o número de certificado do INFARMED. Esta requisição acompanha o hemoderivado e a guia de transferência até ao serviço requisitante, onde o enfermeiro assina no local de receção. O original é devolvido à Farmácia onde fica arquivado, em pasta própria, por um período de 5 anos. O stock de hemoderivados armazenados nos Serviços Farmacêuticos e no Bloco Operatório é periodicamente verificado pelo Farmacêutico Responsável, assim como os respetivos prazos de validade. [4] 3.4.3 MEDICAMENTOS EXTRAFORMULÁRIO Como já referido no capítulo 2.1, para a inclusão ou exclusão de um produto farmacêutico que não conste do Formulário Interno do GTS, o médico deve solicitar à CFT a autorização à sua introdução/exclusão, em impresso próprio. No caso de o médico pretender usar um fármaco não pertencente ao formulário mas de forma pontual, e assim sem justificação para ser inserido no Formulário Interno, o médico deverá preencher o mesmo impresso e pedir uma aprovação ao Diretor Clínico. Após a sua aprovação, os Serviços Farmacêuticos podem dar início ao processo de encomenda. 3.4.4 CITOTÓXICOS No que toca à quimioterapia, após uma prescrição médica e indicação positiva, por parte de um enfermeiro, comunicando que o doente se encontra apto para realizar a terapia, os SF preparam a terapêutica de forma personalizada incluindo a pré-medicação e pós-medicação. O utente na data agendada com o clínico e enfermeiro dirige-se ao HPT e cumpre o se esquema quimioterápico em regime de ambulatório, sempre que possível. 4. PRODUÇÃO E CONTROLO DE MEDICAMENTOS No GTS a área destinada à farmacotecnia de estéreis e não estéreis está sediada no Armazém Central e foi projetada de forma a produzir preparações farmacêuticas seguras e eficazes, em local e condições apropriadas. Todos os procedimentos, preparações e embalamentos estão padronizados e são registados pelo que é possível rastrear e reconstituir a “história” dos produtos. 11 4.1 PRODUÇÃO DE FORMAS FARMACÊUTICAS ESTÉREIS A preparação de medicamentos estéreis necessita de cuidados especiais, de modo a minimizar a contaminação microbiológica e a presença de pirogénios. Estas preparações efetuam-se em áreas limpas (salas de preparação), com antecâmaras de passagem obrigatória para pessoas e materiais, onde os profissionais deixam a roupa que trazem do exterior, equipando-se com o vestuário adequado, luvas, toucas e máscara com que irão trabalhar na sala de preparação. As áreas limpas devem ser mantidas num estado de limpeza convencionado e alimentadas com ar devidamente filtrado, como vem descrito na Portaria n.º 42/92 de 23 de Janeiro.[1] O Armazém Central do GTS possui uma camara de fluxo laminar vertical que permite a manipulação de preparações de Nutrição Parentérica e Citotóxicos. A camara é avaliada tecnicamente por empresas certificadas de forma periódica e os relatórios são arquivados devidamente. Antes da manipulação em si deve-se: ligar a câmara de fluxo laminar pelo menos 30 minutos antes de se iniciar a manipulação, limpar e desinfetar as superfícies com álcool a 70%. A superfície da câmara de fluxo laminar vertical deve ser protegida com um campo estéril e substituído sempre que contaminado. Durante a manipulação, esta deve ocorrer com técnica asséptica. No fim do trabalho, tornar a limpar as superfícies com álcool a 70% e a câmara deve continuar ligada 15-20 minutos depois de concluído o trabalho. Durante o estágio foi-me permitido simular a preparação de uma forma farmacêutica estéril. Relativamente á manipulação de citotóxicos, esta ocorre essencialmente no sentido de fazer a sua diluição de acordo com a prescrição médica e deixar o fármaco pronto para a administração (exemplo: diluição de Oxaliplatina em Glucose 5% de 250 mL). É de salientar que, existem normas escritas sobre medidas a tomar em caso de acidente ou derrame do produto citotóxico e um kit para agir em caso de derrame dos mesmos. Esse kit é dotado de um conjunto de equipamentos e utensílios necessários (vestuário e instrumentos), de forma a minimizar e eliminar ao máximo a contaminação do pessoal e do espaço afetado. É muito importante referir que não poderão preparar citostáticos, grávidas ou mães a amamentar, pessoal que já tenha efetuado um tratamento de quimioterapia ou tenha alergias a fármacos.[1] A Nutrição Parentérica (NP) define-se pela administração endovenosa de macro e micronutrientes por via periférica ou central de acordo com a idade, a patologia clínica, o estado nutricional e o objetivo terapêutico. Apesar de existirem bolsas de nutrição parentérica bie tricompartimentadas o GTS adquire apenas as últimas por serem mais completas. Entre as bolsas de NP comerciais usadas atualmente na farmácia do HPT encontram-se as de administração via periférica e as de administração via central. A via periférica é de mais fácil acesso e ideal na transição para a nutrição via oral (NP de curta duração), porém esta via limita o aporte calórico/ proteico e limita a osmolaridade que deverá ser inferior a 800 mOsm/L. A via central implica um cateter central e consequentemente 12 heparinização e desinfeção no entanto, é a primeira escolha na NP de longa duração permitindo também a utilização de soluções hiperosmolares. No GTS raras são as situações nas quais as bolsas de NP comerciais não conseguem satisfazer as necessidades do doente, no entanto existe sempre a possibilidade de aditivar as bolsas, no Armazém Central, nos casos em que se justifique. Antes de iniciar a manipulação, as bolsas e os aditivos devem ser registados e preparados. Cada bolsa está tricompartimentada com soluções de aminoácidos, glucose e lípidos. Na preparação da bolsa, esses compartimentos devem ser reconstituídos e só posteriormente se procede à aditivação ordenada dos oligoelementos, eletrólitos, e finalmente vitaminas. No final da preparação e rotulagem da bolsa o farmacêutico faz o controlo de qualidade da mesma analisando e registando: a integridade física da embalagem, a ausência de partículas, de separação de fases ou formação de gás e procede ao controlo microbiológico. 4.2 PRODUÇÃO DE FORMAS FARMACÊUTICAS NÃO ESTÉREIS A elaboração das formulações magistrais preparadas nos serviços farmacêuticos hospitalares (medicamentos manipulados), é regulado pelos Decretos-Lei n.º 90/2004, de 20 de Abril, e nº 95/2004, de 22 de Abril e pela Portaria n.º 594/2004 de 2 de Junho, que aprova as “Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar”. [1] O laboratório do GTS está equipado com uma hotte e uma balança analítica, cuja calibração é feita anualmente como indicado pelas normas ISO 9001:2008. Após serem requisitadas preparações magistrais por parte dos hospitais do GTS (exemplo: manipulado de ácido cítrico a 10%), o Técnico Responsável inicia a sua elaboração consultando o Manual Interno de Manipulados do GTS e preenchendo as fichas de preparação com, entre outros dados, lote do manipulado preparado e a sua validade. É fundamental para um maior grau de assepsia a desinfeção prévia da bancada e das mãos, assim como com o uso de luvas, touca, máscara e bata durante a preparação. Foi-me permitido primeiramente observar e depois preparar com supervisão vários medicamentos manipulados que foram posteriormente distribuídos para os hospitais do GTS. 4.3 FRACIONAMENTO DE COMPRIMIDOS O fracionamento de comprimidos surge da necessidade de obter ajustes na posologia de um fármaco pela impossibilidade de existirem todas as dosagens comercializadas disponíveis no hospital. O fracionamento apesar de gerar perdas, causar uma incerteza quanto á uniformidade de massa e dose e alterar a biodisponibilidade do fármaco é uma necessidade e uma prática já comum nos Hospitais Nacionais.[7] No HPT o fracionamento, que pude executar, é ponderado caso a caso e realizado em local próprio para o efeito. De imediato ocorre a reembalagem e etiquetagem com identificação em DCI e lote 13 sendo também atribuído um novo prazo de validade. No final, todo o equipamento utilizado é limpo, desinfetado e inspecionado antes da próxima operação de fracionamento e reembalagem. 5. FARMÁCIA CLÍNICA Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar elaborado pelo Conselho executivo de Farmácia Hospitalar, “A farmácia clínica é um conceito que transforma a farmácia hospitalar de fabricante e dispensador de medicamentos, para uma intervenção farmacêutica baseada no doente e na melhor maneira de lhe dispensar os cuidados farmacêuticos com os menores riscos possíveis. Para isso, o farmacêutico hospitalar tem de fazer parte da equipa clínica, acompanhando diretamente o doente nos serviços, prestando apoio contínuo aos médicos e enfermeiros desse serviço.” [1] De facto, o envolvimento do farmacêutico junto dos utentes integrando uma equipa multidisciplinar tem como objetivo aumentar a segurança e promover o uso racional do medicamento de forma a melhorar a qualidade de vida do paciente.[8] O farmacêutico clínico atua diminuindo a alta incidência de erros de medicação, de reações adversas a medicamentos, interações medicamentosas e incompatibilidades. A implantação de um Serviço de Farmácia Clínica possibilita o aumento da segurança e da qualidade na prestação de serviços ao utente, redução de custos e aumento da eficiência hospitalar.[9] Os resultados francamente positivos no GTS podem ser observados pela identificação e resolução de problemas relacionados com as terapêuticas que fica sempre registada em tabela própria com as intervenções farmacêuticas. Como a Farmácia Clínica pressupõe que o Farmacêutico estabeleça um relacionamento ativo com os demais membros da equipa de prestadores de cuidados de saúde presentes no ambiente hospitalar, foi-me proposto elaborar seis tabelas posológicas das soluções orais pediátricas em função do peso (anexo nº1), foi-me permitido fazer, durante o estágio, o acompanhamento de um utente desde a sua admissão hospitalar até ao momento da alta clínica e assistir a duas cirurgias. O acompanhamento do utente possibilitou o seguimento farmacoterapêutico, o registo sistemático das intervenções realizadas, avaliação dos resultados e a reconciliação terapêutica. Segundo a American Pharmacists Association, juntamente com American Society of Health -System Pharmacists, definiram Reconciliação Terapêutica (RT) ou Medicamentosa como o “Processo de avaliação do regime terapêutico de um doente, sempre que há alteração do mesmo, com o objetivo de evitar erros de medicação, tais como omissões, duplicações, doses inadequadas, interações, assim como problemas de adesão.” A RT é um processo sistematizado de obtenção e comparação da lista completa e exata da farmacoterapia pré – hospitalar, com a prescrição médica hospitalar (na admissão, transferência e na alta), levando à deteção de erros de medicação, denominados neste contexto discrepâncias.[10] As discrepâncias são definidas como diferenças entre a medicação habitual do doente antes do internamento, recolhida através de entrevista clinica e a medicação instituída nas diferentes interfaces de cuidados (admissão, transferência e 14 alta), que podem causar um evento adverso. Estas discrepâncias são analisadas pelo Farmacêutico e podem determinar uma intervenção junto do prescritor.[11] Dada a complexidade do caso clínico a sua apresentação e discussão encontra-se separada do presente relatório anexo nº 2. Passo então a descrever sumariamente as cirurgias assistidas e respetiva farmacoterapiacesariana e ressectoscopia ginecológica. Denomina-se cesariana uma técnica cirúrgica que consiste na extração do feto por meio de uma incisão na parede abdominal e no útero da mãe, quando o nascimento é impossível por via normal. Essa impossibilidade tem três causas possíveis, materna (por exemplo bacia inadequada para o parto), fetal (sofrimento fetal, macrossomia fetal, etc.) ou simultaneamente causas maternas e fetais (descolamento prematuro de placenta).[12] No caso que pude acompanhar, a razão que motivou a cesariana foi uma causa materno-fetal: a existência de duas cesarianas prévias que condicionam o risco de rutura uterina com riso de hemorragia grave materna e morte fetal intrauterina. Foi uma cesariana realizada num contexto de ausência de trabalho de parto, ou seja foi uma cesariana clássica eletiva (programada). A cesariana ocorreu com a utente em regime de internamento no Bloco Operatório do HPT situado no piso 0 e sala 1. Antes da cirurgia em si, foi prescrita e administrada cefazolina para profilaxia da infeção puerperal, efedrina e metoclopramida. Tabela 1Sistematização da farmacoterapia pré-cirúrgica da parturiente. Farmacoterapia pré-operatória Cefazolina 2g (IV) Metoclopramida 10 mg/2 mL (IV) Efedrina 30 mg/1mL Define-se como antibioprofilaxia a administração de um agente antimicrobiano, por período curto de tempo, em pacientes com risco considerável de infeção, com a finalidade de eliminar ou diminuir a contaminação no campo operatório.[13] Segundo meta-análise realizada por Burrows et al., quando comparada com o parto vaginal espontâneo, a cesariana primária está associada com risco aumentado de endometrite, independentemente da presença de trabalho de parto. [14] Os antibióticos de largo espectro mais comumente utilizados são as cefalosporinas cefoxitina ou cefazolina em dose única (2g) via intravenosa.[12] As cefalosporinas pertencem ao grupo dos βlactâmicos e têm ação anti-bacteriana por impedirem a formação do peptidoglicano.[15] O momento ideal para realização da profilaxia da infeção puerperal nas cesarianas – antes da incisão cutânea ou após clampagem do cordão umbilical – ainda não está cientificamente definido. [13] A metoclopramida ou metoxi-2-cloro-5-procainamida é um fármaco do grupo das benzamidas e tem sido amplamente usada no pré e pós-operatório e em várias situações clinicas. [16] As benzamidas são uma família de neurolépticos das quais pertence a metoclopramida, a sulprida, a sultoprida e a tioprida. A metoclopramida, no entanto, tem atividade antipsicótica débil e inútil 15 em psiquiatria.[17] É largamente utilizada como anti-emético e procinético (modificador da motilidade gástrica). Essa atividade anti-emética resulta do antagonismo dos recetores dopaminérgicos D2 na zona de atuação do quimiorrecetor no sistema nervoso central e resulta, ainda, do antagonismo dos recetores serotoninérgicos 5-HT3 em simultâneo com o agonismo dos recetores 5-HT4 em quimioterapia.[17-19] As indicações da metoclopramida em pré-anestesia são numerosas, inclusivamente em cirurgias ginecológicas, assim como, obstétricas e entre outras. Além disso, os efeitos eméticos da morfina ou petidina são praticamente abolidos.[17] A Efedrina é um alcalóide tendo como esqueleto base uma feniletilamina. É um composto simpaticomimético que atua nos recetores α e β adrenérgicos, tanto de forma direta como de forma indireta. A estimulação dos recetores α no músculo liso pela efedrina conduz à vasoconstrição. A estimulação dos recetores β1 que se encontram no tecido cardíaco, conduz a um aumento da frequência cardíaca e a força de contração do miocárdio. Desta forma, a efedrina aumenta a pressão arterial tanto pelo aumento da frequência cardíaca como pela vasoconstrição periférica. A estimulação de recetores β2 no músculo liso brônquico causa broncodilatação.[20, 21] Hipotensão é talvez a complicação mais comum da anestesia regional em obstetrícia.[22] A raquianestesia tem triplo efeito no coração, reduz o débito cardíaco, a frequência cardíaca e o trabalho cardíaco. A queda do débito cardíaco resulta da vasodilatação periférica, sobretudo da estagnação de sangue no sistema venoso, o que reduz o retorno venoso e a pré-carga. [22, 23] Assim, a pressão arterial materna deve ser monitorizada e devem ser tomadas medidas preventivas como a administração de vasopressores como a efedrina.[22, 24] O processo de alívio da dor da gestante depende do tipo de analgésico usado (anestésicos locais, opiácios, etc) e da técnica prosseguida (sistémica, loco-regional, inalatória, etc.). Cabe ao anestesista escolher a anestesia mais segura, cómoda para a parturiente e menos depressora para o recém-nascido.[16] A anestesia loco-regional constitui o método que produz menos efeitos secundários sobre a fisiologia materna e fetal. Permite á parturiente estar desperta e, deste modo contactar com o recém-nascido logo após o nascimento, requer menos cuidados no pós-operatório pois mantém a analgesia, reduz a incidência de náuseas e vómitos da parturiente, evita a depressão que os fármacos produzem no recém-nascido e é mais económico.[16, 24] Na cirurgia que assisti a anestesia foi do tipo raquidiana, também chamada de bloqueio subaracnóideo ou anestesia intradural, nomes dados a anestesias decorrentes da aplicação de um anestésico local no interior do espaço subaracnóideo. A maior parte dos anestésicos locais atuam bloqueando os canais de sódio dependentes da voltagem interferindo, assim, com o fluxo transitório de sódio relacionado com a despolarização da membrana. O limiar de estimulação aumenta de tal forma que não se gera um impulso nervoso.[25] A injeção direta de um anestésico no líquido cefalorraquidiano permite a administração de uma dose e volume menores com um bloqueio sensitivo e motor eficaz.[26] 16 Na teoria o anestésico local ideal para a cesarina é aquele que tem um início de ação rápido (menor pKa), longa duração de ação (maior ligação proteica) e baixa toxicidade para a mãe e feto. Deve também ser potente mesmo em baixas concentrações, reversível e não deve provocar hipotensão ou bradicardia.[16, 23, 25] O anestésico local bupivacaína é o fármaco mais usado em anestesia subaracnóidea e é encontrado na forma de dois enanteómeros levobupivacaína-S (-) e dextrobupivacaína-R (+).[27] A concentração a 0,5% é utilizada universalmente. Como existem estudos que comprovam a menor carditoxicidade (hipotensão, bloqueio aurículoventricular, arritmias, fibrilação auricular) da levobupivacaína em relação á bupivacaína racémica, em caso de administração intravascular inadvertida, a primeira tem sido a primeira escolha na prática clínica.[25, 27] A associação de anestésico local com opióides hidrofílicos (morfina) e lipofílicos (fentanil e sufentanil) aprimorou a qualidade da raquianestesia, garantindo efeito sinérgico e prolongado da analgesia. Doses menores de anestésicos locais podem ser usadas, evitando-se os efeitos secundários. As doses recomendadas de opióides são morfina 5mg a 10 mg, fentanil 1,5 a 2 mg e sufentanil 0,3 a 0,5 mg tendo sempre em atenção os possíveis efeitos secundários dos opióides como prurido, náuseas, retenção urinária e depressão respiratória.[23, 24] Neste caso particular a solução anestésica era constituída por levobupivacaína 5mg/mL e Morfina numa concentração final de 0.5 mg/mL desta última. No final da cesariana foram administradas 4 ampolas oxitocina (20 U.I.) e diclofenac 75 mg/2mL ambos via intravenosa. A oxitocina é produzida fisiologicamente pelo hipotálamo e armazenada pela hipófise posterior. No útero determina contração da musculatura lisa que é bastante importante para o controle de hemorragia. Desta forma, é um uterotónico utilizado em obstetrícia tanto profilática quanto terapeuticamente, por reduzir a incidência e a extensão da hemorragia após o parto.[28] Já terminada a cirurgia a mãe permaneceu em regime de internamento por 3 dias com a seguinte prescrição: Tabela 2-Sistematização da farmacoterapia durante o internamento. Ressetoscopia é uma intervenção cirúrgica realizada com o auxílio de um instrumento ótico e cirúrgico que permite realizar procedimentos dentro de uma cavidade como o útero, com acesso através de um canal.[29] Este procedimento cirúrgico difere da cirurgia anteriormente descrita, visto que, a utente estava em regime de ambulatório e foi aplicada anestesia geral. Desta forma, Farmacoterapia pós-operatória Diclofenac 75 mg/ml 8/8h (IV) SOS Metoclopramida 10 mg/ml 8/8h (IV) SOS Paracetamol 1000 mg 8/8h (IV) SOS Petidine 50 mg 8/8h (IV) SOS 17 pude acompanhar todas as fases desta anestesia assistindo á utilização de outros tipos de fármacos anestésicos. A ressetoscopia ocorreu no Bloco Operatório do HPT situado no piso 0 e sala 2. A anestesia geral é um estado que se caracteriza pela perda reversivel de consciência, analgesia de todo o corpo, amenésia e um certo grau de relaxameto muscular. Este tipo de anestesia pode dividir-se e três fases: indução, manutensão e recuperação. Nos adultos a indução é realizada preferencialmete de forma rápida e via intravenosa, a manutenção ocorre com recurso a gases inalados e, por fim, a recuperação depende principalmente da exalação pulmunar destes agentes.[30] Na cirurgia assistida a indução da anestesia foi conseguida com propofol em dose única (anestésico geral não volátil) e a manutenção foi com recurso ao sevoflurano (anestesico geral volatil). O propofol (2,6 diisopropilfenol) tem elevada lipossolubilidade, conduzindo a um inicio de ação e distribuição rápidos, cerca de 2 a 8 minutos, sendo a recuperação também rápida. Tal como os barbituricos, o propofol causa depressão respiratória intensa causando apneia após a sua administração. Provoca também queda da pressão arterial por diminuir a resitência vascular de forma geral, inibição da atividade simpática e contractibilidade cardiaca.[30] O sevoflurano, anestésico halogenado, pode ser utilizado tanto para indução ou manutenção da anestesia. Os seus níveis podem ser mantidos por inalação a 0,5-3% em O2 com ou sem o uso concomitante de N2O.[31] A utente durante todo o procedimento esteve com ventilação assistida, constantemente monitorizada, incluindo eletrocardiograma, pressão sanguínea, saturação de oxigénio e volume final de expiração de dióxido de carbono. No final do procedimento e terminada a administração de sevoflurano, a ventilação assistida permaneceu durante cerca de mais 5 minutos até a utente mostrar sinais de respiração espontânea, sendo por fim transportada para o recobro. Posteriormente foi-lhe prescrito para o domicilio paracetamol 1G 8/8h em SOS. 18 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Conselho Executivo da Farmácia Hospital (2005) Manual da Farmácia Hospitalar, Ministério da Saúde, Editor. 2. Serviços Farmacêuticos GTS (2013) Manual de Procedimentos dos Serviços Farmacêuticos, G.T. Saúde, Editor. 3. INFARMED, Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro. 1994: Legislação Farmacêutica Compilada. 4. 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Labesfal (2013) Resumo das Caracteristicas do Medicamento - Sevoflurano. Acessivel em: http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=39962&tipo_doc=rcm. (acedido em: 06-03-2016) 26 Cefoxitina 2g 12/12 (IV) O utente apresentou melhorias progressivas ao longo do internamento tendo alta ao sétimo dia 09/Fev. Como não existe Cefoxitina em formas farmacêuticas solidas orais, foi alterada a prescrição para o domicílio para Cefuroxima durante 4 dias. A recomendação dada foi manter a restante medicação feita durante o internamento como sistematizado na Tabela 5. Foi também explicado que a sonda vesical de silicone deve ser substituída com regularidade e quais os cuidados a ter com a mesma. Foi feito também o reencaminhamento do Sr. AF para uma consulta de Cirurgia Plástica, consequência do agravamento da úlcera, com o objetivo de ser avaliada a possibilidade de realizar um transplante de pele para facilitar a cicatrização da mesma. Tabela 7Sistematização do esquema terapêutico do Sr. AF no pós-internamento. Terapêutico domicílio (Primeiro episódio) Posologia Cefuroxima 500mg 12/12h (IV) Bupernorfina 70+35µg (ST) Gabapentina 300 mg 2x/dia(po) Pentoxifilina 400 mg 2x/dia(po) Nebivolol 5 mg/dia(po) Ácido Acetilsalicílico 100 mg/dia(po) Perindonpril 4 mg/dia (po) Tansulosina 0.4 mg/dia(po) Levotiroxina 50 µg/dia(po) Esomeprazol 20 mg/dia (po) No dia 13 de Fevereiro de 2016, ou seja, no último dia de antibioterapia com Cefuroxima, recorre, novamente, ao Serviço de Urgência do Hospital Privado da Trofa com mal-estar generalizado, anorexia, tremores, tonturas e dor nos membros. A úlcera de decúbito apresentava exsudado purulento com a área circundante necrosada. É importante referir que, ao contrário das recomendações médicas, o Sr. AF tinha um dispositivo urinário em vez da sonda vesical de silicone e esta encontrava-se em mau estado e evidente falta de higiene. O Sr. AF foi internado e foram requisitadas análises incluindo Hemograma completo, um Exame Bacteriológico Urinário e um Exame Bacteriológico ao dispositivo urinário com os respetivos antibiogramas. 27 Tabela 6 - Resultados do Eritrograma realizado dia 13/Fev. Eritrograma Parâmetros Relevantes Valores de Referência (Homem) Resultados Hemoglobina (Hb) 15±2.0 (g/dL) 9.4 (g/dL) Eritrócitos 5.5±0.5 (x1012/L) 3.48 (x1012/L) Volume Globular Médio (VGM) 76.0-96 (fl) 86.5 (fl) Concentração de Hemoglobina Globular Média (CHGM) 30.0-36.0 (g/dL) 31.2 (g/dL) Tabela 7 - Resultados do Leucograma realizado dia 13/Fev. Leucograma Parâmetros Relevantes Valores de Referência (Homem) Resultados Leucócitos 3500-1100 /mm3 8000 /mm3 Neutrófilos 40-80 % 73 (%) Linfócitos 20-40 % 22 (%) Mais uma vez, a terapêutica do domicílio (Tabela 8) foi avaliada pelo clínico concluindo que havia graves discrepâncias entre a terapêutica prescrita no momento da alta do último internamento e a atual, e como tal, foi feito um reajuste da terapêutica (Tabela 9). Tabela 8 - Sistematização do esquema terapêutico do Sr. AF na segunda pré-admissão. Terapêutica pré-admissão (Segundo Episódio) Posologia Lercanidipina 20 mg/dia (po) Nebivolol 2.5 mg/dia(po) Acido Acetilsalicilico 150 mg/dia(po) Aloporinol 150 mg/dia(po) Atorvastatina 10 mg/dia(po) Tansulosina 0.4 mg/dia(po) Levotiroxina 25 µg/dia(po) Gabapentina 800 mg 3x/dia(po) Metformina+Vildagliptina 1000+50 mg/dia (po) Perindonpril+Indapamida 8+1.5 mg/dia (po) Pentoxifilina Sem dados Lamotrigina Sem dados Bupernorfina 70+35 µg 3/3 dias (ST) Nitrofurantoína Sem dados Tramadol Sem dados 28 Tabela 9 - Sistematização do esquema terapêutico do Sr. AF durante o segundo internamento Desta vez não foi iniciada antibioterapia empírica até serem conhecidos os resultados das análises. A urocultura e o exame bacteriológico ao dispositivo revelaram a presença de Pseudomonas aeuriginosa deixando a dúvida se se trataria de uma verdadeira infeção ou uma colonização sem características infeciosas. Desta forma, o Sr. AF permaneceu 4 dias sem antibioterapia no fim dos quais, foi requisitado uma Análise de Urina tipo II, nova Urocultura e Antibiograma. A Análise de Urina Tipo II indicou a presença de sangue (> 250 eritrócitos/µL) e leucócitos (> 500/ µL) e presença de nitritos. A urocultura revelou um número de unidades formadoras de colónias superior a 105 por ml por Pseudomonas aeuriginosa sensível a aminoglicosideos. Desta forma, foi iniciada terapêutica com amicacina dia 18/Fev cumprida durante 7 dias. Dia 23 de Fevereiro, perto do fim da terapêutica com amicacina, apresenta febre alta, mau-estar geral e uma dejeção diarreica. Foi requisitado um Exame Bacteriológico Urinário com respetivo antibiograma, uma Hemocultura, um exame bacteriológico ao exsudado da úlcera de decúbito, uma pesquisa de Clostridium difficile nas fezes e uma Coprocultura. O hemograma não revelou infeção sanguínea, porém o exame bacteriológico à urina indicou infeção nosocomial por Enterococcus fecalis sensível à Amoxicilina com Ácido Clavulânico, Amoxicilina, Nitrofurantoína e Penicilina. Resistente a Cefuroxime, Ceftriaxone, Cefotaxima, Clotrimazol e Levofloxacina. Assim, foi iniciada uma terapêutica com Amoxicilina com Ácido Clavulânico. O resultado da análise feita ao exsudado da úlcera foi descartado, visto que a colheita não foi realizada com material estéril mas sim, com recurso a zaragatoa. Relativamente aos exames realizados às fezes, a coprocultura confirmou a ausência de Salmonella, Shigella, Yersinia e Campylobacter. O despiste de uma infeção oportunista por Clostridium difficile é feita pesquisando as toxinas A e B e investigando a presença de antigénio GDH (glutamato Terapêutica pós-admissão (Segundo episódio) Posologia Bupernorfina 70+35 µg 3/3 dias (ST) Gabapentina 300 mg 2x/dia(po) Pentoxifilina 400 mg 2x/dia(po) Nebivolol 5 mg/dia(po) Ácido Acetilsalicílico 100 mg/dia(po) Perindonpril 4 mg/dia (po) Tansulosina 0.4 mg/dia(po) Levotiroxina 50 µg/dia(po) Esomeprazol 20 mg/dia (po) Lactulose 10g/15 mL (po) - 29 - desidrogenase). Os resultados indicaram a ausência das toxinas, mas presença de antigénio GDH. Como o Sr. AF teve uma dejeção que, se revelou ser única e, portanto, não tem sintomatologia, optou-se por não efetuar farmacoterapia. Dia 26 de Fevereiro apresenta sintomatologia clássica de Candidose urogenital, isto é, eritema, dor, inchaço, prurido e ardência, iniciando a aplicação de Clotrimazol 1% em creme uma vez por dia após higiene diária. Como não apresenta melhorias substanciais dia 01 de Março é prescrito fluconazol 200 mg/dia por via intra-venosa. Cerca de uma semana depois teve alta hospitalar sendo a Tabela 10 a sistematização da farmacoterapia prescrita para o domicilio. Tabela 10Sistematização da terapêutica final para o domicílio. DISCUSSÃO Segundo a International Association for the Study of Pain & The American Pain Society “dor é uma experiencia sensitiva e emocional desagradável, relacionada com danos tecidulares reais ou potenciais (…) ” A resposta à dor é altamente variável entre as pessoas, assim como pode variar no mesmo individuo em diferentes momentos. A dor pode classificarse segundo a sua fisiopatologia (dor nociceptiva, neuropática ou psicossomática), etiologia ou região afetada. [32] O Sr. AF sofreu uma lesão medular que se manifesta por um síndroma neurológico incapacitante com alterações da motricidade, sensibilidade superficial e profunda e distúrbios neurovegetativos dos segmentos do corpo localizados abaixo da lesão. Algumas complicações decorrentes de uma lesão medular são: bexiga e intestino neurogénicos, úlceras de pressão, deformidades osteoarticulares, trombose venosa profunda e síndromes dolorosos. Entre os síndromas dolorosos, a dor crónica, pode surgir semanas, meses ou até anos após a instalação da lesão, e ocorre quando há lesão parcial ou total das vias nervosas do sistema nervoso periférico ou central.[33] Terapêutica de domicílio Posologia Bupernorfina 70µg (ST) Gabapentina 300 mg 2x/dia(po) Paracetamol 1g 3x/dia(po) Pentoxifilina 400 mg 2x/dia(po) Nebivolol 5 m/dia(po) Ácido Acetilsalicílico 100 mg/dia(po) Perindonpril 4 mg/dia (po) Tansulosina 0.4 mg/dia(po) Levotiroxina 50 µg/dia(po) Esomeprazol 20 mg/dia(po) Beta-Histina 24 mg 2x/dia(po) Lactulose 10g/15 mL (po) - 30 - Denomina-se dor crónica uma dor persistente com mais de 6 meses de duração. A dor crónica pode ser nociceptiva, neuropática ou ainda uma combinação de ambas. A dor provocada por uma lesão ou dano tecidular é classificada como dor nociceptiva. Os recetores conhecidos como nociceptores são ativados neste processo. Os nociceptores são “sensores da dor” que detetam estímulos da dor e transmitem-nos ao sistema nervoso central. Em contraste com a dor nociceptiva, a dor neuropática não é provocada por dano tecidular, mas por lesão ou perturbação funcional no próprio nervo. A dor é descrita como queimadura, cortante e tipo choque elétrico.[34] É importante referir que, mecanismos psicológicos e ambientais têm muitas vezes grande peso. De forma geral, doentes com dor crónica têm uma resposta neuroendocrina diminuída com repercussões emocionais graves e frequentes como a depressão.[32, 35] A dor neuropática central é o tipo de dor crónica mais relacionado com lesões de medula espinal que tipicamente é paroxística e lancinante. Pode manifestar-se espontaneamente ou associada a um estimulo. A chave para um controlo eficaz da dor é uma caracterização e quantificação apropriada da mesma recorrendo a escalas de intensidade quer sejam verbais, numéricas, faciais, visuais ou até multi-dimensionais como o McGill Pain Questionnaire.[36] A melhor abordagem pode englobar terapêutica farmacológica e não farmacológica.[36, 37] É de extrema importância que o doente entenda que o controlo da dor neuropática é difícil e que podem ser necessárias várias tentativas de fármacos e dosagens até ser atingido o sucesso terapêutico.[36] Podem ser necessárias múltiplas via de tratamento incluindo agentes opióides (exemplos: morfina, fentanil, tramadol), analgésicos não – opióides (exemplos: anti-inflamatórios não esteroides (AINES), acetaminofeno, entre outros) e outros adjuvantes como antiepiléticos (exemplo: gabapentina), antidepressivos (exemplo: amitriptilina), antiarrítmicos (exemplo: mexiletina) e agonistas α2 adrenérgicos (exemplo: clonidina).[32] Segundo a guideline da NICE (2013) a terapêutica de primeira linha da dor crónica neuropática deve consistir na escolha de um antidepressivo tricíclico ou um antiepilético e tramadol apenas em SOS.[36, 37] Os antidepressivos são usados pela inibição da recaptação pré-sináptica de noradrenalina e serotonina. Os antiepiléticos são extremamente uteis, pois suprimem as descargas neuronais espontâneas características na dor neuropática e têm um tempo de semi-vida longo.[32] Se esta primeira linha não mostrar resultados, o doente deve recorrer a um especialista. Este pode então recorrer a fármacos de segunda linha como opióides. A NICE não recomenda o uso de técnicas invasivas como a estimulação de medula espinal ou infusão de lidocaína a não ser que não hajam outras alternativas terapêuticas.[36, 37] O recurso a terapêuticas complementares não farmacológicas como acupuntura, electroestimulação e naturopatia apesar de não serem consensuais tem revelado bons resultados e são bem aceites pelos doentes.[36] O Sr. AF sofre de dor neuropática moderada a severa e a terapêutica de domicilio incluía Gabapentina 800 mg (po) três vezes por dia e Bupernorfina 70+35 µg (ST) trocados de três em três dias. Era da - 31 - opinião dos clínicos que as dosagens eram excessivas e aconselharam diminuir durante o primeiro internamento a Gabapentina para 200 mg (po) duas vezes por dia. De facto, o utente tolerou bem não apresentando em nenhum momento desconforto. Porém aquando da segunda admissão voltara a fazer 800 mg (po) três vezes por dia por auto-indicação. Os clínicos consideram haver uma componente psicológica na dor crónica sentida pelo doente e, por isso, pretendem gradualmente diminuir a dose de Gabapentina e opióides substituindo estes últimos por paracetamol (ver Tabela 10) avaliando regularmente o estado do doente e assegurando que não há perda e qualidade de vida do mesmo. Um outro efeito relacionado com a paraplegia é a bexiga neurogénica que consiste na perda do funcionamento normal da bexiga provocada pela lesão de parte do sistema nervoso. Uma bexiga neurogénica pode ser de baixa atividade (hipotónica), sendo incapaz de se contrair e de esvaziar (caso do Sr. AF), ou pode ser hiperativa (espástica), esvaziando-se por reflexos incontrolados. Quando a causa de uma bexiga de baixa atividade (hipotónica) é uma lesão neurológica, pode-se inserir uma sonda vesical (ou algália) através da uretra para esvaziar a bexiga de maneira constante ou intermitente. A sonda introduz-se o mais depressa possível depois da lesão, para impedir que o músculo da bexiga seja lesado por um estiramento excessivo e para prevenir uma infeção da mesma.[38] Com base nas definições do Center for Disease Control (CDC), a algaliação pode ser considerada de curta duração quando dura entre 7-10 dias, de média duração quando dura até cerca de 28-30 dias e de longa duração quando dura mais de 28-30 dias.[39] O material de que é composta a algália (sonda vesical) e a seleção da mesma deverá ser de acordo com a situação clínica do doente. As algálias diferem quanto á composição, diâmetro, comprimento, volume do balão e quanto á duração da permanência da algália. A sonda vesical mais adequada e aconselhada para o Sr. AF é a de longa duração composta de 100% silicone que minimiza a colonização bacteriana, devendo ser mudada após 60-90 dias de utilização, conselho esse que também não foi seguido pelo utente/cuidador entre os internamentos. Segundo a DGS, a infeção do trato urinário associada à cateterização vesical é a infeção nosocomial mais comum e representa cerca de 40% do total das infeções nosocomiais. As práticas de algaliação, manutenção e remoção são relevantes do ponto de vista da prevenção e controlo da ITU.[40] Hipotiroidismo é uma síndroma resultante da deficiência em hormonas tiroideias – triodotironina (T3) e tetraiodotironina (tiroxina ou T4) – que são essenciais à vida e exercem vários efeitos a nível de metabolismo. O sangue transporta-as a todas as células do corpo promovendo a regulação da temperatura corporal, da frequência cardíaca, da pressão arterial, do funcionamento intestinal, peso, dos níveis de colesterol, da força muscular, controlo da memória e dos estados de humor. De forma geral, a diminuição ou ausência de hormonas tiroideias conduz ao abrandamento do metabolismo de forma geral.[41] A função da tiroide é controlada pela atividade do eixo hipotálamohipofisário, a TRH (Hormona libertadora da tireotropina) é produzida no hipotálamo e vai estimular a adeno-hipófise a produzir - 32 - TSH (hormona tiroestimulante ou tirotropina). O TSH libertado pela adenohipófise vai ligar-se a recetores para TSH nos folículos da glândula tireoideia e estimular síntese das hormonas T3 e T4.[42] O hipotiroidismo primário resulta de patologia na glândula tiroideia em si, o hipotiroidismo secundário resulta de um distúrbio da hipófise e/ou hipotálamo na secreção de TSH ou TRH, respetivamente. A causa mais frequente de hipotiroidismo é a tiroidite de Hashimoto - doença autoimune que se caracteriza pela infiltração linfocitária e produção de auto-anticorpos anti-tiroglobulina e/ou antiperoxidase tiroidea, que vão levar à destruição do parênquima tireoidiano resultando em fibrose extensa.[42] À medida que vai sendo lesada, a tiroide deixa de ter capacidade para libertar hormonas, em quantidade suficiente estabelecendo-se o quadro de hipotiroidismo. O hipotiroidismo pode ainda ser congénito ou o resultado de falta de iodo, remoção cirúrgica, parcial ou total, da tiroide ou resultante do tratamento com iodo radioativo.[43] A incidência é superior em mulheres, mas a prevalência global pode variar entre os 2-5% aumentando para 15% na faixa etária dos 75 anos. As manifestações clinicas mais frequentes são: face redonda, queda do terço externo da sobrancelha, pálpebras inchadas, especialmente durante a manhã, língua e lábios inchados, dor e rigidez matinal das articulações, unhas quebradiças, baixo ritmo cardíaco, pele seca, depressão matinal, lentidão nos atos, apatia, falta de memória, incapacidade de concentração, diminuição da temperatura basal e intolerância ao frio.[41, 43] Esta patologia está associada a várias disfunções metabólicas. As hormonas tiroideias estimulam a eritropoiese e estão envolvidas na síntese da hemoglobina nos adultos. Na ausência destas hormonas desenvolve-se com muita frequência anemia que pode ser normo-, microou macrocítica.[41, 44] Na verdade, a prevalência de anemia em doentes com hipotiroidismo varia entre 20-65% e a sua correção requer o reajuste da concentração em hormonas tiroideias e sua monitorização.[45, 46] Analisando detalhadamente do eritrograma pode-se concluir que o Sr. AF possui uma anemia normocrómica normocítica, típica de indivíduos com doenças crónicas pois, apesar de apresentar um valor bastante baixo de hemácias e Hb tem os Índices hematimétricos (VGM e CHGM) dentro dos intervalos de normalidade. A glândula tiroideia regula o metabolismo de lipoproteínas e, desta forma, afeta o risco de eventos cardiovasculares. As hormonas tiroideias estimulam a 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A redutase (HMG-CoA), enzima fundamental na síntese do colesterol, e a hormona T3 que induz a ativação do gene recetor das LDL. Apesar de no hipotiroidismo haver uma diminuição de HMG-CoA redutase, o colesterol total e o colesterol LDL aumentam, devido á diminuição de recetores LDL e consequente diminuição do seu catabolismo. Além disso, é comum existir uma diminuição da atividade da LPL (lipoproteína lípase) no hipotiroidismo causando diminuição do catabolismo as lipoproteínas ricas em triglicerídeos. As alterações no metabolismo lipídico descritas predispõe os indivíduos ao desenvolvimento de aterosclerose e eventos cardiovasculares diversos. [47-49] - 33 - As hormonas tiroideias têm indicação absoluta como terapêutica de substituição no hipotiroidismo. Atualmente a abordagem terapêutica mais utilizada consiste na administração de hormonas tiroideias sintéticas, sendo que a mais utilizada é a levotiroxina sódica pela manha em jejum. Nos adultos, o tratamento com hormonas tiroideias proporciona geralmente o alívio dos sintomas de hipotiroidismo dentro de semanas, embora possa demorar meses.[50] A terapia de substituição com levotiroxina melhora substancialmente o metabolismo lipídico, sendo necessário um período de 4-6 semanas para se verificar estas melhorias.[48] A levotiroxina tem um tempo de semi-vida longo, cerca de uma semana, permitindo a toma uma única por dia, gerando níveis de T3 estáveis e adequados nos tecidos periféricos. Pelo contrário, a T3, cinco vezes mais potente que a anterior, tem um tempo de semi-vida curto, cerca de dois dias, o que iria requerer varias administrações por dia e com flutuações nas suas concentrações séricas, originado potencialmente sintomas de hipertiroidismo como taquicardia e agitação.[51] A dose de manutenção aconselhada, para indivíduos sem doenças cardiovasculares concomitantes, varia normalmente entre 1.51.7 µg/ kg/dia, dependendo da idade, peso e taxa de absorção. No entanto, em idosos ou indivíduos com doenças cardiovasculares concomitantes, as doses recomendadas são mais baixas na ordem dos 25-50 µg/dia que são aumentadas gradualmente atingindo a dose de manutenção que pode variar entre 50-75 µg/dia.[52, 53] É importante referir que a monitorização da terapêutica é crucial, visto que alguns alimentos e fármacos podem variar a quantidade de hormona tiroideia ativa no sangue. Por exemplo, o ferro pode interferir com a sua absorção a nível intestinal, os estrogénios orais diminuem a biodisponibilidade, entre outros.[50] De facto, o Sr. AF até ao momento da primeira admissão tomava 25 µg/dia de levotiroxina, não sabendo indicar á quanto tempo fazia esta terapêutica, foi então decidido aumentar esta dose para 50 µg/dia. É mais uma vez relevante referir que este aconselhamento não foi cumprido por engano no domicílio, pois no momento do segundo internamento o utente voltara a referir que tomava apenas 25 µg/dia de levotiroxina sódica. Um aspeto quase constante neste caso clinico é a prática de auto-medicação e alteração consciente ou inconsciente de dosagens e indicações médicas, tanto por parte do utente como do cuidador. De todas os incumprimentos já descritos, acrescenta-se o facto de o utente tomar antidiabéticos orais quando não sofria dessa patologia, continuando a tomar esses fármacos no domicílio mesmo após lhe ser explicado que não precisava deles. Ingerir medicamentos de forma incorreta e/ou sem o acompanhamento de um profissional de saúde qualificado pode, claramente, acarretar riscos e provocar ou agravar uma doença. Como tal, no sentido de promover o uso correto dos medicamentos, informei o utente e cuidador acerca da farmacoterapia, de forma clara e concisa. Procedi também á reconciliação terapêutica com os clínicos que acompanharam o Sr. AF (anexo nº 1) e no momento da sua alta cedi-lhe um esquema da sua farmacoterapia (anexo nº 2). - 34 - Uma vez mais, é fundamental consciencializar os utentes para o bom uso do medicamento e sob orientação devida, o consumo de medicamentos não deve ser banalizado e a orientação e aconselhamento por parte de um profissional de saúde como o farmacêutico será sempre uma maisvalia, na medida em que proporciona uma automedicação responsável, eficaz e segura. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32. Morgan, Mikhail, e Murray (2007) Control del dolor, in Anestesiologia Clínica, E.M. Moderno, Editor; México. p. 349-391. 33. Vall, J. e B. VAB (2005) Dor neuropática central após lesão medular traumática: capacidade funcional e aspectos sociais. Esc Anna Nery Rev Enferm; 9(3): p. 404-10. 34. Grünenthal (2016) Tudo acerca da dor. 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