Fatores para o sucesso no reimplante de dentes morradiculares maxilares com apex não formado, em crianças que sofreram avulsão por trauma

REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA FATORES PARA O SUCESSO NO REIMPLANTE DE DENTES MONORRADICULARES MAXILARES COM ÁPEX NÃO FORMADO, EM CRIANÇAS QUE SOFRERAM AVULSÃO POR TRAUMA Ana Sofia Costa Baptista Orientadora: Profª Doutora Ana Paula Mendes Alves Peixoto Norton Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Porto 2014 Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária II “Não é na ciência que está a felicidade, mas na aquisição da ciência.” Allan Kardec Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária III AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar à minha orientadora, Professora Dooutora Ana Norton, por todo o apoio, dedicação e motivação necessários para que a elaboração desta monografia fosse possível. Aos professores: Viviana Macho, Ana Avelar, Ana Paula Macedo, Marta Resende, Francisco Correia e todos os que me premiaram com os seus conhecimentos , proporcionando o meu crescimento tanto a nível pessoal como académico. Aos meus amigos, que para sempre lhes estarei grata por toda a amizade e carinho ao longo destes anos. Ao Cunha e à Filipa por revelarem uma amizade inabalável pelo tempo e distância. À Maria, a minha binómia, que partilhou comigo um percurso de vida e que esteve sempre pronta para me ajudar. Ao meu melhor amigo e namorado Filipe pela sua presença indispensável em todos os momentos e por sempre me fazer acreditar que sou capaz de qualquer coisa. À minha família, por serem a minha âncora, por me ensinarem a pôr amor em tudo o que faço e pela presença incansável com que me apoiaram ao longo destes anos. A todos, o meu sincero obrigado por permitirem que isto seja possível. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária IV LISTA DE ABREVIATURAS EMDmatriz derivada de esmalte HBSSSolução Salina Equilibrada de Hank MeSH – Medical Subject headings PI(C)O - Participants, Intervention, Comparation, Outcomes TER – Tratamento Endodôntico Radical VPN – Virtual Private Network Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária V RESUMO Os traumatismos da cavidade oral compreendem uma percentagem significativa na generalidade das lesões físicas e são mais frequentes nos 10 primeiros anos de vida devido aos diversos processos relacionados com o desenvolvimento da criança. A avulsão é um traumatismo que envolve a separação do dente do seu alvéolo, implicando uma condição desconfortável para o indivíduo. Para a conservação das condições biológicas, sociais e psicológicas da criança, é necessário que o dente avulsionado seja reimplantado no alvéolo e que a sua presença na arcada se prolongue sem complicações associadas. Com o objetivo de identificar a evidência científica sobre os fatores relacionados com o sucesso do reimplante em dentes maxilares, monorradiculares com ápex não formado, foi realizada uma pesquisa sistematizada da literatura no mês de fevereiro de 2014, tendo por base uma lista de critérios de inclusão, um conjunto de descritores (“child”, “replantation”, “trauma”, “avulsion” e “teeth”) e utilização das bases de dados ScienceDirect e Pubmed/MEDLINE e motores de busca Scopus e Thompson & Reuters. Foram selecionados 10 artigos de boa qualidade metodológica, publicados entre 2005 e 2013, dos quais emergiram os fatores: “armazenamento do dente avulsionado” (“tempo extra-alveolar em meio seco”, “tempo e tipo de armazenamento”), “realização de tratamento endodôntico radical”, “estado do ligamento periodontal”, “grau de maturação radicular”, “antibioterapia” e “ferulização”. Para o sucesso do reimplante foi essencialmente verificada a necessidade de um correto acondicionamento do dente e a realização de um tratamento endodôntico radical, apesar do percetível valor da contribuição de outros fatores. Palavras-Chave: avulsão; reimplante; dente; trauma; criança. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária VI ABSTRACT The trauma of the oral cavity comprises a significant percentage in the group of physical injuries and the majority occurs in the first 10 years of life due to processes related with the child's development. The avulsion is an injury that involves the separation of the tooth of its socket, resulting in an uncomfortable condition for the individual. To conserve the biological, social and psychological conditions of the child, it is necessary that the avulsed tooth is reimplanted in the socket and that it can remain in the dental arch without any problems. Aiming to identify the scientific evidence of factors related to the success of replantation in maxillary, monorradicular teeth, with incomplete apex, a systematic literature search was performed in February 2014, based on a list of criteria inclusion of a set of descriptors ( "child ", " replantation ", " trauma ", " avulsion " and " teeth" ) and the use of databases as ScienceDirect and PubMed / MEDLINE and search engines as Scopus and Thompson & Reuters. 10 articles of good methodological quality were selected, published between 2005 and 2013, of which emerged factors were: "Storage of the avulsed tooth" ("extra-alveolar dry time", "period and type of storage"), “endodontic root treatment","condition of periodontal ligament","root degree of maturation","antibiotics"and "splinting". For successful reimplantation was essentially verified the need for a correct storage of the tooth and the performing of a complete endodontic treatment, despite the perceived value of the other factors. Key-Words: avulsion; replantation; tooth; trauma; child. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária VII Índice Geral INTRODUÇÃO 1 QUADRO TEÓRICO 2 MATERIAIS E MÉTODOS 9 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 10 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 11 ESTRATÉGIA DE PESQUISA 11 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ESTUDOS 12 RESULTADOS 13 CARACTERIZAÇÃO DOS ESTUDOS 14 LIMITAÇÃO DOS ESTUDOS 14 EVIDÊNCIAS DOS FATORES DE SUCESSO 14 DISCUSSÃO 15 ARMAZENAMENTO 16 CONDIÇÃO DO LIGAMENTO PERIDONTAL 19 GRAU DE MATURAÇÃO RADICULAR 19 REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ENDODÔNTICO 20 ANTIBIOTERAPIA 22 FERULIZAÇÃO 22 CONCLUSÃO 23 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 26 ANEXOS ANEXO 1 – TABELA DE SELEÇÃO DE ARTIGOS ANEXO 2 – GUIÃO DE EXTRAÇÃO DE DADOS ANEXO 3 – TABELA SÍNTESE DE RESULTADOS E CONCLUSÕES ANEXO 4 – TABELA DE CLASSIFICAÇÃO DE ARTIGOS ANEXO 5 – NÍVEIS DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA SEGUNDO A CLASSIFICAÇÃO DE OXFORD CENTER FOR EVIDENCEBASED MEDICINE ANEXO 6 – GRELHA PARA AVALIAÇÃO CRÍTICA DE UM ARTIGO ANEXO 7 – PARECER DA ORIENTADORA ANEXO 8 - DECLARAÇÃO DE AUTORIA Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 1 Introdução Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 2 As lesões traumáticas provocam incapacidade e deficiências não só físicas, mas também no âmbito social e psicológico, interferindo na qualidade de vida de quem as padece(1,2). As lesões da cavidade oral compreendem 5% das lesões físicas e são mais frequentes nos primeiros 10 anos de vida, reduzindo a sua frequência ao longo da vida. Em crianças de idade pré-escolar, as quedas são o principal fator etiológico. Em idade escolar, as crianças sofrem lesões traumáticas provocadas por desportos e atividades em grupo. Os adolescentes apresentam maior taxa de trauma provocado por acidentes de viação(2). Entre as lesões dentárias, a avulsão ocorre com uma incidência entre 1% a 16% em crianças e adolescentes(3). A avulsão é mais frequente em crianças com idades compreendidas entre 7 e 10 anos com predominância duas vezes superior nos rapazes em comparação com as raparigas. O dente mais frequentemente envolvido é o incisivo central superior por ser mais vulnerável a lesões deste tipo(4). Este traumatismo dentário envolve a polpa e os tecidos de suporte dentário, isto é, o cemento, ligamento periodontal e osso(5). Frequentemente está associado a lesões nos tecidos moles e fraturas do osso alveolar circundante(6). Assim, afigurou-se pertinente realizar uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de conhecer e analisar estudos que permitissem identificar fatores de sucesso no reimplante de dentes monorradiculares maxilares com ápex não formado, em crianças, após avulsão por trauma. Na avulsão o dente é separado do seu alvéolo de origem devido à rutura das fibras do ligamento periodontal, deixando células do mesmo ligamento viáveis, tanto na superfície da raiz como no alvéolo. Durante a avulsão ocorre ainda o esmagamento/raspagem do dente contra o alvéolo, provocando danos localizados no cemento(3,5,6). Quadro teórico A maioria dos casos de avulsão ocorre antes do crescimento facial do paciente estar completo. Torna-se importante manter o dente por este poder auxiliar no desenvolvimento e manutenção do osso circundante através da sua força eruptiva até ao final do crescimento(7,8). O objetivo principal no tratamento da avulsão, é preservar os tecidos de suporte dentário, sendo que o tratamento de eleição é o reimplante dentário no alvéolo de origem no local do trauma, um procedimento que nem sempre é praticável(5,6). Nesta situação, o dente está fora do alvéolo e as células da polpa e do ligamento periodontal deterioram-se por falta de aporte sanguíneo e por ação de Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 9 Materiais e Métodos Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 10 No sentido de sistematizar a evidência científica sobre os fatores a ter em conta para o sucesso no reimplante de dentes que sofreram avulsão, elaborou-se um trabalho escrito de acordo com os princípios metodológicos de uma revisão sistemática da literatura com base nas orientações do Cochrane Handbook (2009)(34). Assim, quer para a elaboração da questão de investigação, quer para a definição dos critérios de inclusão e exclusão de Estudos Primários, com a finalidade de constituir a amostra, foi utilizado o método PI(C)O: Participants, Intervention, (Comparison), Outcomes(34) (Tabela 1). Segundo os pressupostos teóricos, definiu-se a seguinte questão: “Quais os fatores a ter em conta para o sucesso no reimplante de dentes monorradiculares maxilares com ápex não formado, em crianças que sofreram avulsão por trauma?” Tabela 1: Esquema de utilização do método de PI(C)O Desta forma, partindo da pergunta e de acordo com a especificidade do tema foram estabelecidos critérios de inclusão e de exclusão, de modo a facilitar e orientar a localização e seleção de estudos relevantes dentro da temática a abordar. Neste sentido, foram tidos em consideração os seguintes critérios: Critérios de inclusão: 1. Estudos centralizados na área de avaliação dos fatores envolvidos no sucesso do reimplante em crianças; 2. Estudos cujos participantes se insiram na faixa etária entre os 6 e os 17 anos; P Quem foi estudado? Crianças que sofreram avulsão dentária após trauma I O que foi feito? Reimplante de dentes avulsionados C Podem existir ou não? Sem comparações O Resultados/efeitos ou consequências fatores de sucesso no reimplante de dentes monorradiculares maxilares com ápex não formado Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 11 3. Estudos que para além de outras temáticas abordassem de forma objetiva os fatores de sucesso de reimplante de dentes maxilares anteriores avulsionados que não tenham sofrido trauma ou TER, posterior ao reimplante; 4. Estudos em que os dentes tenham sido reimplantados em alvéolos sem fratura do processo alveolar; 5. Estudos com evidência científica, de abordagem quantitativa e qualitativa. Critérios de Exclusão: 1. Estudos em idiomas que não o inglês, português, francês, italiano e castelhano; 2. Estudos que não se encontrem no espaço temporal entre 2005 e 2013; 3. Estudos inacessíveis pela VPN da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto; 4. Estudos inacessíveis em formato full text; 5. Estudos secundários e não científicos. Estratégia de Pesquisa A pesquisa foi realizada durante o mês de fevereiro de 2014, nos motores de busca da Scopus e Thompson & Reuters e nas bases de dados da Pubmed/MEDLINE e ScienceDirect, no modo de pesquisa avançada. Inicialmente e sem qualquer restrição quanto ao espaço temporal foi realizada a pesquisa nos cinco idiomas estabelecidos previamente, com os descritores da base de dados da Medical Subject Headings (MeSH): “child”, “replantation” e “Tooth”. Para uma pesquisa mais completa associaram-se as palavras-chave: “avulsion” e “trauma”. Para a realização da pesquisa associaram-se todos os termos com o operador booleano AND, em TX All Text do qual resultou em 435 artigos, num espaço temporal delimitado automaticamente entre o ano 1963 e 2013. Em virtude de se pretenderem os estudos mais recentes procedeu-se ao primeiro refinamento na data de pesquisa e desta forma restringiu-se para o espaço temporal de 2005 a 2013, do qual se obtiveram 228 artigos, a saber: - Scopus 65 artigos; - Thompson & Reuters 76 artigos; - Pubmed/MEDLINE 34 artigos; - ScienceDirect 53 artigos. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 12 Procedeu-se à exclusão dos artigos que se encontravam duplicados e desta forma foram selecionados 143 artigos. Após a avaliação do título, foram selecionados 81 artigos para uma revisão preliminar. Para uma maior fidelidade no processo de seleção, a partir desta fase foi envolvido outro revisor. De forma independente e após a leitura dos abstract’s, foram selecionados 22 artigos para uma análise integral. As opiniões divergentes entre os revisores foram discutidas até ter sido alcançado o consenso. A maioria dos motivos de exclusão dos estudos basearam-se no facto de serem estudos secundários (Anexo 1). Após a leitura na íntegra dos artigos selecionados, foram excluídos 12 por a amostra não incluir crianças, ficando assim dez artigos elegíveis, que após aplicação de grelha de avaliação de artigos científicos(35) (Anexo 6) foram alvo de análise nesta revisão. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos Para uma maior fidelidade no processo de seleção, os revisores avaliaram de forma independente a qualidade metodológica de cada artigo, tendo como base a validade, importância e aplicabilidade dos resultados, segundo uma grelha de avaliação de artigos científicos (Anexo 6). Para a avaliação de cada artigo foi atribuído o código 2 quando o item estava presente, o código 1 quando o item era pouco claro ou possível e o código zero quando o item não se encontrava presente. A qualidade metodológica de cada artigo seria classificada de boa e passível de ser incluída para análise, quando a pontuação atingida fosse igual ou superior a 75%. A avaliação atribuída pelos revisores situou-se entre os 77,5% e os 92,5% e desta forma todos os 10 artigos permaneceram para análise posterior. Considerou-se também determinar os níveis de evidência científica dos artigos, situando-se entre os níveis 2B (2 artigos) e o 2C (8 artigos) (Anexo 5). Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 13 Resultados Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 14 Dos artigos que se obtiveram inicialmente e após aplicação de todas as restrições, da exclusão dos que se encontravam duplicados e dos que não respondiam aos objetivos desta revisão sistemática, foram selecionados 10 artigos (Anexo 1 e 4) com avaliação favorável e que posteriormente serão alvo de análise. Caraterização dos Estudos Dos 10 estudos selecionados, três estudos foram realizados na Alemanha(18,36,37), um no Brasil(38), dois na Suíça(39,40), um na República Checa(41), um na Sérvia(42), um na Turquia(43) e um na Irlanda(44) (Anexo 2). O tamanho das amostras estava compreendido entre os 24(18,36,37) e os 51(42) participantes, com um valor médio de 34,8 e um total de 314 participantes. De referir ainda que um dos estudos não esclareceu o número de participantes (crianças) com dentes avulsionados(41) (Anexo 2). Relativamente à metodologia, nove artigos utilizam um desenho descritivo(18,36–43) e um descritivo correlacional(44) (Anexo 2). Limitações dos Estudos Verificaram-se limitações em dois estudos, que por haver falta de dados na amostra não houve possibilidade de realizar algumas análises estatísticas(37,39). Noutros dois estudos a amostra de dentes reimplantados diminuiu, num(41) por necessidade de extração no período de avaliação e noutro(43) porque os dentes não foram transportados pelo paciente para o consultório para que se efetuasse o reimplante (Anexo 2). Evidências dos fatores de sucesso Após a leitura e análise dos artigos selecionados, foram identificados os domínios centrais que dão resposta à questão de investigação e que estão relacionados com os fatores de sucesso para o reimplante de dentes avulsionados (Anexo 3): - Armazenamento do dente avulsionado - Realização de TER - Condição do ligamento periodontal - Grau de maturação radicular - Antibioterapia - Ferulização Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 15 Discussão Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 16 Na pesquisa nas bases de dados online, foram encontrados muitos artigos que embora se referissem à avulsão em crianças, na sua grande maioria, correspondiam a casos clínicos pontuais, a estudos de avaliação da qualidade profissional de médicos dentistas e cirurgiões e avaliação de conhecimentos da população em geral relativamente a este trauma. Assim, ao restringir o período temporal dos documentos publicados entre os anos 2005 e 2013, dos muitos artigos listados no início da pesquisa, acabaram por ser retidos para análise 10. Percebe-se pela especialidade profissional de cada um dos autores, que este assunto interessa a várias disciplinas no campo da Medicina Dentária, nomeadamente odontopediatria, endodontia e cirurgia. Os fatores de sucesso identificados e estudados são seis: “armazenamento do dente avulsionado” (“tempo extra-alveolar em meio seco”, “tempo e tipo de armazenamento”), “realização de tratamento endodôntico radical”, “estado do ligamento periodontal”, “grau de maturação radicular”, “antibioterapia” e “ferulização”. Armazenamento O fator com maior impacto na prevalência de perda dentária após o reimplante decorre do armazenamento do dente avulsionado. Em quatro estudos(18,39,40,42) a evidência indica a necessidade de períodos curtos em ambiente extra-alveolar a seco e em três(39,40,42) a ocorrência de complicações, como reabsorção por substituição/anquilose, pós-reimplante quando o tempo em meio seco é prolongado. Somente um estudo(39) demonstrou que quanto menor o período de armazenamento em meio seco maior a percentagem de cura periodontal, por nenhum dos dentes com armazenamento em meio seco apresentar cura periodontal. Existem referências(9) que indicam que a resposta inflamatória aumenta à medida que o tempo extra-oral em meio seco aumenta. Como uma grande área de superfície radicular é afetada, as células do ligamento periodontal necessitam de ser reparadas por formação de novos tecidos. Os cementoblastos, que são células lentas, não conseguem recobrir toda a superfície radicular a tempo e as células de remodelação óssea entram em contato direto com a superfície radicular, provocando anquilose(9). O sucesso dos dentes reimplantados é completamente dependente da manutenção das células do ligamento periodontal remanescentes na superfície radicular(45). O reimplante imediato permite a Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 17 melhor hipótese de sucesso, no entanto, como já foi referido, nem sempre se torna possível(45). Em dois estudos(39,40) os resultados indicam que o reimplante tem maior sucesso quando o tempo extra-alveolar em meio seco é inferior a 15 minutos,e noutro(18) é referido que aos 60 minutos, em meio seco, a maioria das células além de lesadas, estão sem vitalidade. O ideal é o dente ser reimplantado em 5 minutos mas, se isto não for possível, deve ser armazenado num meio que permita a manutenção da vitalidade do ligamento periodontal(46). No entanto, um estudo(47) refere que se o dente possui um tempo extra-oral em meio seco superior a 60 minutos, o reimplante não está indicado. Os resultados obtidos nos artigos em estudo, estão de acordo com as guidelines da International Association of Dental Traumatology(24), mencionando que após 60 minutos ou mais, em ambiente seco, as células do ligamento periodontal não estão viáveis. O tipo de meio de armazenamento surge como um fator importante no sucesso do reimplante dentário em cinco dos estudos avaliados(18,36,37,39,40). Um estudo(36) afirma que o armazenamento extra-oral prolongado, em soluções isotónicas, apresentou resultados iguais ou mesmo superiores quando comparados com o reimplante imediato, provavelmente pela remoção de detritos bacterianos e de produtos tóxicos a que foram submetidos, sendo também reforçado por outro estudo(18) que menciona a importância de se agitar gentilmente os dentes na solução para proporcionar a difusão durante o armazenamento e a limpeza bacteriana e de detritos, como forma de prevenção de reabsorção por substituição. As guidelines da International Association of Dental Traumatology(24) salientam a importância de imergir o dente em solução salina para que seja removida a contaminação e as células inviáveis da superfície radicular. É ainda acrescentado por outro estudo(45), que os detritos devem ser removidos cuidadosamente com a solução salina, através da agitação da solução sem que o dente colida contra as paredes do recipiente que o contém para não lesar mecanicamente o ligamento periodontal. A solução salina é útil para um armazenamento de curta duração, mantendo a vitalidade celular até às duas horas, mas desencadeia lesão celular em períodos superiores, o que sugere alguma cautela no uso da solução salina, apesar de ser melhor do que manter o dente em ambiente seco(11). A solução salina, tem uma grande vantagem de uso já referida por alguns autores(45,48,49), quando é utilizada como agente de limpeza de detritos e produtos tóxicos que se encontram no ligamento periodontal. No entanto, em termos de armazenamento, outros estudos(6,19) apontam a existência de extensa perda de Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 18 vitalidade das células do ligamento periodontal quando se permite um armazenamento por longos períodos (superior a duas horas) nestes meios. Assim sendo, parece ser vantajoso o uso da solução salina na limpeza de detritos do dente, mas deve-se ter prudência quando usada como armazenamento prolongado superior a duas horas. Foi concluído que o armazenamento imediato em meio fisiológico (HBSS) estava fortemente relacionado com a cura fisiológica do ligamento periodontal e com a prevenção de reabsorção por substituição(18). É referido por um estudo(50) que o HBSS é o melhor meio para manutenção da viabilidade celular, principalmente pela sua osmolaridade fisiológica. É salientado por outro estudo(45) a capacidade do HBSS em restituir os nutrientes celulares que são rapidamente consumidos em 15 minutos de período extra-oral. Foi referido ainda neste estudo(18), que o leite e a solução salina não devem ser considerados meios fisiológicos adequados pela morte celular progressiva associada. Assim sendo, foi recomendado que os dentes transportados para o consultório em condições não fisiológicas, devem ser colocados temporariamente em meios biocompatíveis. Por outro lado, dois estudos apresentam nos seus resultados, que ao colocarem os dentes em leite, obtiveram uma cura periodontal em 64,7%(40) e que o leite pode ser uma opção válida, relativamente ao HBSS, por ser um meio de armazenamento comum, por estar mais disponível, pela sua osmolaridade fisiológica, pH neutro e possuir substâncias nutritivas(39). Esta contradição de resultados entre estes estudos, sugere a existência de outros fatores que influenciem os resultados obtidos. O HBSS, permite um maior tempo de armazenamento do dente avulsionado (até 24 horas), em situações de traumatismos graves com lesões que tenham de ser resolvidas antes do reimplante(45). Alguns autores(11,25,46) aceitam que o leite frio e pobre em gorduras, é um bom meio de armazenamento, não só pelas suas propriedades, mas também pela sua elevada disponibilidade. No entanto, outro estudo indicou que o armazenamento em leite, provocava uma drástica diminuição no número de células viáveis, pela incapacidade de permitir a renovação celular, assim sendo, o armazenamento em leite é limitado por um período máximo de 2 horas(11,12). Como complemento é mencionando que um dente avulsionado que tenha sido mantido num meio seco e depois colocado em leite antes do reimplante, provavelmente terá um mau prognóstico(16). Desta forma, a evidência científica parece aduzir que o leite frio e pobre em gorduras tem vantagens como armazenamento apesar de ser por tempo limitado e de não permitir a renovação celular. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 25 protocolo de atuação direcionado e confiado maioritariamente em dados experimentais. Para além disto, salienta-se a necessidade de estudos que apliquem metodologias menos subjetivas, utilizando parâmetros menos dependentes do investigador e com maior uniformidade dos fatores que constituem a amostra. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 26 Referências bibliográficas 1. Oliveira N De, Sousa R de. Diagnóstico de lesões e qualidade de vida de motociclistas, vítimas de acidentes de trânsito. Rev Lat Am Enfermagem. 2003;11(6):749–56. 2. Andersson L. Epidemiology of traumatic dental injuries. J Endod. Elsevier Ltd; 2013 Mar;39(3 Suppl):S2–5. 3. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2007 Jun;23(3):130–6. 4. Marchiori EC, Santos SE, Asprino L, de Moraes M, Moreira RWF. Occurrence of dental avulsion and associated injuries in patients with facial trauma over a 9-year period. Oral Maxillofac Surg. 2013 Jun;17(2):119–26. 5. Shaul L, Omri E, Zuckerman O, Imad AE-N. Root surface conditioning in closed apex avulsed teeth: a clinical concept and case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Elsevier Inc.; 2009 Sep;108(3):e125–8. 6. Nesiama J-AO, Sinn DP. Tooth Avulsion. Clin Pediatr Emerg Med. Elsevier B.V.; 2010 Jun;11(2):108–11. 7. Trope M. Avulsion of permanent teeth: theory to practice. Dent Traumatol. 2011 Aug;27(4):281–94. 8. Janakievski J. Avulsed maxillary central incisors: the case for autotransplantation. Counterpoint. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Elsevier; 2012 Jul;142(1):9, 11, 13, 15, 17. 9. Johns DA, Shivashankar VY, Maroli RK, Vidyanath S. Novel management of avulsed tooth by pulpal and periodontal regeneration. J Endod. Elsevier Ltd; 2013 Dec;39(12):1658–62. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 27 10. Adil N, Ahmed S. Delayed replantation of avulsed teeth. J Indian Soc Pedod. 2007;25:17–9. 11. Udoye CI, Jafarzadeh H, Abbott P V. Transport media for avulsed teeth: a review. Aust Endod J. 2012 Dec;38(3):129–36. 12. Gopikrishna V, Thomas T, Kandaswamy D. A quantitative analysis of coconut water: a new storage media for avulsed teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Feb;105(2):e61–5. 13. Turkistani J, Hanno A. Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic injuries to primary and young permanent teeth. Dent Traumatol. 2011 Feb;27(1):46–54. 14. Campbell KM, Frcd C. Ankylosis of Traumatized Permanent Incisors : Pathogenesis and Current Approaches to. 2005;71(10):763–8. 15. Poi WR, Carvalho RM, Panzarini SR, Sonoda CK, Manfrin TM, Rodrigues TDS. Influence of enamel matrix derivative (Emdogain) and sodium fluoride on the healing process in delayed tooth replantation: histologic and histometric analysis in rats. Dent Traumatol. 2007 Feb;23(1):35–41. 16. Gomes M. Study of storage media for avulsed teeth. Brazilian J Dent Traumatol. 2009;1:69–76. 17. Finucane D, Kinirons MJ. External inflammatory and replacement resorption of luxated, and avulsed replanted permanent incisors: a review and case presentation. Dent Traumatol. 2003 Jun;19(3):170–4. 18. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. II. Periodontal healing and the role of physiologic storage and antiresorptive-regenerative therapy. Dent Traumatol. 2005 Apr;21(2):93–101. 19. Filippi C, Kirschner H, Filippi A, Pohl Y. Practicability of a tooth rescue concept--the use of a tooth rescue box. Dent Traumatol. 2008 Aug;24(4):422– 9. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 28 20. Campbell KM, Casas MJ, Kenny DJ. Development of ankylosis in permanent incisors following delayed replantation and severe intrusion. Dent Traumatol. 2007 Jun;23(3):162–6. 21. Shahbazian M, Jacobs R, Wyatt J, Denys D, Lambrichts I, Vinckier F, et al. Validation of the cone beam computed tomography-based stereolithographic surgical guide aiding autotransplantation of teeth: clinical case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. Elsevier Inc.; 2013 May;115(5):667–75. 22. Filippi A, Pohl Y, von Arx T. Treatment of replacement resorption with Emdogain--a prospective clinical study. Dent Traumatol. 2002 Jun;18(3):138– 43. 23. Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Lownie J, Kling M, Fatti P. Effect of topical application of doxycycline on pulp revascularization and periodontal healing in reimplanted monkey incisors. Endod Dent Traumatol. 1990 Aug;6(4):170–6. 24. Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M, Diangelis AJ, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012 Apr;28(2):88–96. 25. Ozan F, Polat ZA, Er K, Ozan U, Değer O. Effect of propolis on survival of periodontal ligament cells: new storage media for avulsed teeth. J Endod. 2007 May;33(5):570–3. 26. Pozo P del. Antibiotic prophylaxis in pediatric odontology. An update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Jul;11(4):E352–7. 27. Council O. Guideline on Use of Antibiotic Therapy for Pediatric Dental Patients. mychildrensteeth.org. 2009;30(7 Suppl):212–4. 28. Miller E, Lee J, Tawil P. emerging therapies for the management of traumatized immature permanent incisors. Pediatr Dent. 2012;(1):66–70. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 29 29. Bruno K, Alencar A. Microbiological and microscopic analysis of the pulp of non-vital traumatized teeth with intact crowns. J Appl Oral Sci. 2009;17(5):508–14. 30. Karp J, Bryk J, Menke E, McTigue D. The complete endodontic obturation of an avulsed immature permanent incisor with mineral trioxide aggregate: a case report. Pediatr Dent. 2006;28(3):273–8. 31. Mohammadi Z, Dummer PMH. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. Int Endod J. 2011 Aug;44(8):697–730. 32. Stewart C, Kinirons M, Delaney P. Clinical audit of children with permanent tooth injuries treated at a dental hospital in Ireland. Eur Arch Paediatr Dent. 2011 Feb;12(1):41–5. 33. Arx T Von. Splinting of Traumatized Teeth with Focus on Adhesive Techniques. CDA J. 2005; 34. Higgins J, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. A John Wiley & Sons, Ltd; 2008. 35. Carneiro A. Como avaliar a investigação clínica. O exemplo da avaliação crítica de um ensaio clínico. J Port Gastrenterologia. 2008;15(2):30–6. 36. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. I. Endodontic considerations. Dent Traumatol. 2005 Apr;21(2):80–92. 37. Pohl Y, Wahl G, Filippi A, Kirschner H. Results after replantation of avulsed permanent teeth. III. Tooth loss and survival analysis. Dent Traumatol. 2005 Apr;21(2):102–10. 38. Soares ADJ, Gomes BPFDA, Zaia AA, Ferraz CCR, de Souza-Filho FJ. Relationship between clinical-radiographic evaluation and outcome of teeth replantation. Dent Traumatol. 2008 Apr;24(2):183–8. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 30 39. Werder P, Arx T Von. Treatment outcome of 42 replanted permanent incisors with a median. 2011; 40. Chappuis V, von Arx T. Replantation of 45 avulsed permanent teeth: a 1-year follow-up study. Dent Traumatol. 2005 Oct;21(5):289–96. 41. Hecova H, Tzigkounakis V, Merglova V, Netolicky J. A retrospective study of 889 injured permanent teeth. Dent Traumatol. 2010 Dec;26(6):466–75. 42. Petrovic B, Marković D, Peric T, Blagojevic D. Factors related to treatment and outcomes of avulsed teeth. Dent Traumatol. 2010 Feb;26(1):52–9. 43. Karayilmaz H, Kirzioglu Z, Erken Gungor O. Aetiology, treatment patterns and long-term outcomes of tooth avulsion in children and adolescents. Pakistan J Med Sci. 2013 Apr;29(2):464–8. 44. Stewart CJ, Elledge RO, Kinirons MJ, Welbury RR. Factors affecting the timing of pulp extirpation in a sample of 66 replanted avulsed teeth in children and adolescents. Dent Traumatol. 2008 Dec;24(6):625–7. 45. Krasner P. Treatment of avulsed teeth by oral and maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg. Elsevier Inc.; 2010 Nov;68(11):2888–92. 46. Ceallaigh PO, Ekanaykaee K, Beirne CJ, Patton DW. Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the emergency department. Part 5: Dentoalveolar injuries. Emerg Med J. 2007 Jun;24(6):429–30. 47. Garcia-Godoy F, Murray PE. Recommendations for using regenerative endodontic procedures in permanent immature traumatized teeth. Dent Traumatol. 2012 Feb;28(1):33–41. 48. Emerich K, Gazda E. Review of recommendations for the management of dental trauma presented in first-aid textbooks and manuals. Dent Traumatol. 2010 Jun;26(3):212–6. Ana Baptista Mestrado Integrado em Medicina Dentária 31 49. Andersson L, Al-Asfour A, Al-Jame Q. Knowledge of first-aid measures of avulsion and replantation of teeth: an interview of 221 Kuwaiti schoolchildren. Dent Traumatol. 2006 Apr;22(2):57–65. 50. Gopikrishna V, Baweja PS, Venkateshbabu N, Thomas T, Kandaswamy D. Comparison of coconut water, propolis, HBSS, and milk on PDL cell survival. J Endod. 2008 May;34(5):587–9. 51. Emerich K, Wyszkowski J. Clinical practice: dental trauma. Eur J Pediatr. 2010 Sep;169(9):1045–50. 52. Rodrigues TLS, Marchesan JT, Coletta RD, Novaes AB, Grisi MFDM, Souza SLS, et al. Effects of enamel matrix derivative and transforming growth factorbeta1 on human periodontal ligament fibroblasts. J Clin Periodontol. 2007 Jun;34(6):514–22. 53. Vale M do, Silva P da. Conduta endodôntica pós-trauma em dente com rizogênese incompleta. Rev Odontol UNESP. 2011;40(1):47–52. 54. Significance C. Avulsed permanent teeth. Dent Abstr. 2013 Sep;58(5):247–8. 55. Coffman D, Frey W. Antibiotics Review. 2012;1–38. 56. Carneiro A. Como avaliar a investigação clínica. O exemplo da avaliação crítica de um ensaio clínico. J Port Gastrenterologia. 2008;15(2):30–6. Anexos Anexo 1 Tabela de seleção de artigos Nome do Artigo Autor Após ler abstracts Após ler o artigo integral Traumatic injury resulting in complete root resorption: a case report Niikuni EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Diagnosis and managementof common maxilofacial injuries in the emergency treatment. Part 5 Ceallight EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Ankylosis of traumatized permanente incisors: pathogenisis and current approaches to diagnosis and management Campbell EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Delayed replantation of avulsed teeth Adil EXCLUIDOnão se inclui nos critérios The treatment of anterior dental trauma Brulmann EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Revascularization of immature permanente incisors after severe extrusive luxation injury Zafer EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Treatment outcome of 42 replanted permanent incisors with a median follow-up of 2.8 years Werdes INCLUIDO INCLUIDO Minor Traumatic Injuries to the Permanent Dentition Moule EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Overview of Trauma Management for primary and young permanent Teeth Mctigue INCLUIDO INCLUIDO Multiparametric assay to compare the cytotoxicity od diferente storage media for avulsed tetth Silva INCLUIDO EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology Mohammadi EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Has the education of professional caregivers and lay people in dental trauma care failed? Glendor EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Review of recommendations for the management of dental trauma presented in first-aid textbooks and manuals Emerich EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Recent trends in the management of dentoalveolar traumatic injuries to primary and young permanente teeth Turkistani EXCLUIDOnão se inclui nos critérios Autores/País Ano de Publicação Tipo de Estudo Amostra/ Participantes Idades Objetivo Instrumentos Critérios de Inclusão/Exclusão Limitações/ inconsistências Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / Alemanha 2005 Estudo quantitativo, descritivo, experimental 28 dentes permanentes /24 crianças Entre os 7 e 17 anos. avaliar clinica e radiograficamente os resultados em dentes avulsionados replantados após inserção extra-oral retrógada de postes relacionando com complicações, anquilose, descoloração da coroa e fraturas da raiz ou do poste Inserção retrógrada de postes imediata com diâmetros até 3 mm adaptados ao diâmetro da raiz. O postes feitos de cerâmica ou titânio. Utilização de terapia regenerativa anti-reabsorção com o uso da caixa Dentosafe com associação de dexametazona para armazenamento do dente e Emdogain na raiz e alvéolo. Inclui dentes cuja análise consiste num período de observação superior a 6 meses (dentes que exibiam complicações, perdidos ou extraídos antes desse período). Exclusão: dentes que apresentassem lesões adicionais (fraturas coronais ou radiculares e fraturas alveolares); Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / Alemanha 2005 Estudo quantitativo, descritivo, experimental 28 dentes permanentes /24 crianças Entre os 7 e 17 anos. avaliar os resultados de cura em dentes permanentes avulsionados, posteriormente reimplantados e identificar os parâmetros que influenciam a cura Inserção retrógada de postes imediata com diâmetros até 3 mm adaptados ao diâmetro da raiz. O postes feitos de cerâmica ou titânio. Utilização de terapia regenerativa anti-reabsorção com o uso da caixa Dentosafe com associação de dexametazona para armazenamento do dente e Emdogain na raiz e alvéolo Exclusão de dentes com rizogénese incompleta cujo ambiente extraalveolar tenha sido em condições fisiológicas, por não serem candidatos ao tratamento endodôntico. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / Alemanha 2005 Estudo quantitativo, descritivo, experimental 28 dentes permanentes /24 crianças Entre os 7 aos 17 anos. identificar os parâmetros relacionados com a expectativa de perda e de sobrevivência de dentes permanentes avulsionados e reimplantados, após inserção retrógada extra-oral de postes Inserção retrógrada de postes imediata com diâmetros até 3 mm adaptados ao diâmetro da raiz. O postes feitos de cerâmica ou titânio. Utilização de terapia regenerativa anti-reabsorção com o uso da caixa Dentosafe com associação de dexametazona para armazenamento do dente e Emdogain na raiz e alvéolo Incluíam apenas dentes com um período mínimo de observação de 12 meses. Exclusão: dentes que apresentassem lesões adicionais (fraturas coronais ou radiculares e fraturas alveolares); dentes com rizogénese .Algumas análises estatísticas não puderam ser realizadas por falta de dados nos subgrupos. incompleta cujo ambiente extraalveolar tenha sido em condições fisiológicas, por não serem candidatos ao tratamento endodôntico. Soares A.J., et al / Brasil 2006 Estudo quantitativo, descritivo, experimental 100 dentes/ 48 pacientes (18 mulheres e 30 homens) Entre os 7 aos 40 anos. avaliar clinica e radiograficamente os resultados (fatores posreimplante) dos dentes reimplantados e relacionar o que foi obtido com "sucesso" ou "falha" do reimplante. Avaliação clinica e radiográfica dos fatores pós-reimplante. Clinicamente : vitalidade pulpar, alteração da mobilidade, alterações da cor, infra posição, sons de percursão, dor a palpação e presença de fistula. Radiograficamente utilizou-se a técnica do cone longo, as radiografias foram analisadas por dois dos autores com um iluminador e lupa para a existência de: reabsorção de substituição, reabsorção de substituição inflamatória, obliteração pulpar, radiolucidez periapical e presença/ausencia de medicação ou obturação canalar. Pacientes que tenham recebido tratamento de emergência noutras instituições, incluindo o reimplante do dente avulsionado e a sua ferulização. Stewart C.J., et al / Irlanda 2008 Estudo quantitativo, descritivo correlacional , experimental 66 dentes / 46 pacientes Entre os 6,3 aos 21,4 anos. obter informação sobre a extensão da adesão dos operadores relativamente as guidelines publicadas examinar o efeito do tempo extraalveolar e o desenvolvimento apical no tempo de remoçar pulpar determinar o efeito da remoção pulpar na prevalência e início da IRR Uso de um questionário para ter os detalhes do trauma: tempo extra-alveolar, prevalência e tempo em que se realizou o TER, maturação radicular (ápice aberto ou fechado) e prevalência de reabsorção inflamatória. Não apresenta. Werder P., et al / Suiça 2011 Estudo quantitativo, descritivo, experimental 42 dentes / 37 pacientes Entre os 6 aos 62 anos. avaliar o tratamento e prognóstico de incisivos permanentes avulcionados e replantados. Focaliza-se na regeneração periodontal, influência do meio de armazenamento, duração extra-oral, influencia do EMD e inicio de TER após o trauma. Avaliação da história dos pacientes (duração e condições do armazenamento extra-oral do dente avulsionado) com posterior examinação em consultas de controlo após 1, 3 6 e 12 meses no primeiro ano e posteriormente 1 vez por ano. A avaliação clinica envolvia inspeção, palpação, percursão, medições com periotest, sensibilidade pulpar ao frio , radiografias e fotografias intra-orais. Exclusão de casos com tratamento endodôntico prévio à avulsão, dentes com fraturas coronais ou radiculares associadas e dentes que não puderam ser reimplantados ou não foram encontrados. Análise estatística comparativa foi impossível devido ao baixo numero da amostra Chappuis V, von Arx T. / Suiça 2005 Estudo quantitativo, descritivo, experimental 45 dentes /34 pacientes Entre os 6 aos 48 anos. avaliar os resultados do tratamento de 45 dentes incisivos permanentes avulsionados e reimplantados após Armazenamento dos dentes, na chegada ao laboratório, numa caixa de Dentosafe e posteriormenete realizava-se exame radiográfico e clínico. EMD era colocado na raiz e aléeolo se o tempo extra-oral a Exclusão de casos ligados a fraturas coronais ou radiculares, com tratamento endodôntico prévio à avulsão, com história follow-up de 1 ano. Em particular, os aspetos são avaliados tendo em conta a cura pulpar e periodontal: tempo e meio de armazenamento extra-oral, tratamento endodôntico, uso de tetraciclinas e aplicação de EMD. seco era superior de 30 minutos. Ledermix era colocado não tratamento canalar de dentes com ápice fechado. As consultas seguintes foram realizadas 3, 6 e 12 meses após o reimplante com controlo radiográfico e clinico por: palpação, percursão, medições com periotest, sensibilidade pulpar e vitalidade com laser de avaliação de fluxo. de trauma anterior e com grandes restaurações. Hecova H., et al / República Checa 2010 Estudo quantitativo, descritivo, experimental 49 dentes avulsionados e reimplantados Entre os 7 aos 65 anos. analisar os fatores seguintes: frequência dos diferentes tipos de lesões dentárias; idade dos pacientes na altura da lesão; os fatores etiológicos principais das lesões dentárias; ocorrência de complicações póstraumaticas. Análise de: tipo e número de dentes lesados, causa da lesão e ocorrência de complicações. A classificação do trauma dentário foi baseada no sistema adotado pela organização mundial de saúde na sua classificação internacional da doença para dentária e estomatologia. Na avaliação clinica avaliaram-se: cor da coroa clinica, mobilidade e reação a percursão; testes térmicos; avaliação radiográfica de todos os dentes usando técnica da bissetriz com a película periapical. Inclusão: amostra com crianças e adultos; fraturas alveolares. Exclusão de pacientes com traumas consecutivos. 38,8% de dentes reimplantados (19 dentes) foram extraídos devido a reabsorção por substituição/anq uilose no período de observação de 5 anos. Karayilmaz H., et al / Turquia 2013 Estudo quantitativo, descritivo, experimental 33 dentes anteriores permanentes reimplantados/ 26 pacientes Entre os 6 aos 16 anos. determinar as causas da avulsão de dentes e examinar alguns factores que afetem clinica/radiografica mente a avaliação do prognóstico após o reimplante. Após uma amostra de pacientes com todo o tipo de traumas durante um período de nove anos, foi selecionado um grupo onde ocorreu apenas avulsão. Foi obtida a informação sobre o paciente, a lesão, trauma e tratamento efetuado pelo processo do paciente. Pacientes foram classificados segundo a sua idade em 3 grupos. Avaliaram Não apresenta. Em 40 pacientes, 60 dentes não foram tratados com reimplante uma vez que os dentes não foram trazidos com o paciente. clinicamente (vitalidade pulpar, mobilidade, alterações de cor, infraposição, percursão, dor a palpação e fistula) e radiograficamente. O estado de cura periodontal foi classificada em 4 grupos de a cordo com Andreasen et al. Petrovic B., et al / Servia 2009 Estudo quantitativo, descritivo, experimental , Estudo multicêntric o 62 incisivos permanentes/5 1 pacientes Entre os 7 aos 19 anos examinar os fatores associados com a lesão de avulsão e especificar a associação entre estes fatores e o tratamento, assim como os resultados dos dentes permanentes avulsionados em crianças. Foi analisado o mecanismo do trauma. Analisaram os dados demográficos do paciente: idade (classificada em quatro grupos), estado de maturidade radicular ( usada a escala desenvolvida po Moorrees et al), duração extraalveolar ( dois grupos, entre 15-60 minutos e mais de 60 minutos), meio de armazenamento (salina, leite e saliva foram considerados fisiológicos), timing do TER, ocorrencia de complicaçoes, tipo e tratamento. Ainda foram registados os fatores relacionados com o tratamento: comparência do paciente, apontamentos dos controlos, ocorrência de complicações, tipo de complicações e o tratamento utilizado para as mesmas. Utilização de férula de compósito semi-rígida. Não apresenta. Anexo 3 Tabela síntese de Resultados e Conclusões Autores/Data/Estudo Resultados/Conclusões Fator 1 Armazenamento do dente avulsionado Fator 1.1. Tempo extra-alveolar a seco Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / 2005 /E2 O tempo extra-alveolar a seco dos dentes reimplantados variou entre 3 a 150 minutos. Quando ficam em ambiente seco as células do ligamento periodontal rapidamente perdem a sua vitalidade. Uma das causas de lesão do ligamento periodontal pode derivar das condições de armazenamento (seco ou meio não fisiológico). Após 60 minutos a seco, a maioria das células está não só lesada mas também não-vital, assim não podem ser recuperadas. Werder P., et al / 2011 / E7 Este artigo obteve resultados que enfatizam a importância de um curto tempo extra-oral a seco. 47,62% dos dentes foram expostos a períodos extra-orais a seco inferiores a 15 minutos. Destes, 75% apresentaram cura periodontal normal. Concluise que um curto período extra-oral a seco resulta numa maior percentagem de cura periodontal. Foram observadas maior numero de complicações em dentes que foram mantidos em meio seco: nenhum destes dentes apresentou cura periodontal normal. Um dente apresentou reabsorção de superfície, enquanto que a maioria (88,8%) apresentou reabsorção por substituição/anquilose. Neste estudo a ocorrência de reabsorção por substituição/anquilose pareceu estar associada com a duração do tempo extra-alveolar a seco. Chappuis V, von Arx T / 2005/ E8 Neste estudo a ocorrência de reabsorção por substituição aumentava com a extensão dos períodos extra-alveolares a seco. RR variou entre 9,5% em dentes mantidos a seco durante menos de 15 minutos, para 100% em dentes mantidos a seco por mais de 60 minutos. 46,7% (21/45 dentes reimplantados) teve um período extra-alveolar a seco abaixo dos 15 minutos. Dentes a seco durante 16 a 60 minutos apresentaram uma taxa de 38,5% de reabsorção por substituição. Casos com períodos menores que 15 minutos a seco apresentaram uma alta percentagem de cura periodontal normal após 1 ano de controlo. Foi concluído que a ocorrência de reabsorção por substituição está positivamente correlacionada com o prolongamento do armazenamento a seco. Petrovic B., et al / 2009 / E11 O tempo a seco foi inferior a 30 minutos. Os 6 incisivos cujo tratamento endodôntico foi adiado (à espera que ocorresse revascularização, por terem ápice aberto) foram transportados para a clínica num meio de armazenamento seco. Reabsorção por substituição foi mais frequente em dentes mantidos em meios secos. Fator 1.2. Tempo e Tipo do meio de armazenamento Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / 2005 /E1 Segundo este estudo, o ligamento periodontal sofre danos graves devido a armazenamento não fisiológico. O estudo afirma ainda que um armazenamento extra-oral extenso em soluções isotónicas mostrou ter iguais ou ainda melhores resultados quando comparado com reimplante imediato, muito provavelmente por causa de serem limpos os detritos bacterianos e os produtos tóxicos provenientes da morte celular. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / 2005 /E2 Neste estudo, todos 6 dentes que foram armazenados em meio seco por menos de 15 minutos e/ou armazenados num meio não fisiológico por menos de 30 minutos, apresentaram cura fisiológica periodontal, em 4 destes foi utilizado ART. Seis dentes foram armazenados em leite depois de uma fase inicial em meio seco. Quatro destes dentes tiveram em ambiente seco até 15 minutos e o armazenamento em leite foi entre 30 a 60 minutos (1 dente obteve cura fisiológica, 2 dentes exibiram reabsorção por substituição/anquilose e 1 dente obteve reaborção inflamatória a nivel cervical. Dos 16 dentes colocado em ambiente seco entre 15 a 60 minutos e/ou armazenamento entre 30 a 120 minutos, 81,25% apresentaram complicações e 18,75% demonstraram cura fisiológica. Os dentes que apresentaram infeção não tinham sido tratados com ART. A fase extra-oral dos dentes tratados com ART não excedeu 90 minutos de ambiente seco nem 120 minutos de armazenamento não fisiológico. Através de análise estatística, foi concluído que o armazenamento imediato em meio fisiológico estava fortemente relacionado com a cura fisiológica. Foi concluido que a lesão do ligamento periodontal em dentes avulsionados pode estar relacionada com as condições de armazenamento (meio seco, meios não fisiológicos). Apesar de neste estudo se apresentarem tratamentos endodônticos de sucesso, o conceito do estudo foi centralizado na prevenção de reabsorção por substituição. Isto implica um armazenamento em condições fisiológicas dos dentes avulsionados, limpeza das substâncias tóxicas e das bactérias por intensa limpeza da superficie radicular, mantendo as células num meio compativel, antireaborção, contra atividade osteoblástica e potenciador da regeneração periodontal (ART). A maior influencia na cura do ligamento periodontal foi o armazenamento na caixa de Dentosafe pouco tempo após a avulsão do dente. Todos os 6 dentes armazenados desta forma 3 a 15 minutos apos o trauma, exibiram cura periodontal sem complicações mesmo após um reimplante que demorou até 53 horas a ser efetuado. Foi recomendado que dentes trazidos para o consultório em condições não fisiológicas devem ser colocados temporariamente em meios compativeis com as células, de forma a terem um efeito recondicionante.Para além disto, neste meio, os dentes devem ser gentilmente agitados para proporcionar difusão durante o armazenamento, limpeza bacteriana e de detritos. Mesmo em armazenamento curto em leite (até 60 minutos) após uma fase curta em ambiente seco, cada 3 em 4 casos resultou em reabsorção por substituição. Foi concluido que o leite e solução salina não devem ser considerados meios fisiológicos porque a morte celular é progressiva e inevitavel. Os dentes devem ser colocados numa caixa nova de Dentosafe a cada 24 horas quando são necessários periodos de armazenamento superiores. Concluiu-se que existem indicios que levam a pensar que o ART promove a cura periodontalem dentes com um armazenamento extra-oral não fisiologico limitado e ainda que o armazenamento fisiológico antes imediatamente antes do reimplante é de elevada importância para a cura periodontal. Ainda se concluiu que a caixa Dentosafe deve estar largamente distribuida em kits de primeiros socorros. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / 2005 /E3 Houve uma correlação significativa entre o armazenamento e a perda dentária. Não houve perda dentária no grupo com armazenamento fisiológico. Dentes com armazenamento não fisiológico tiveram uma sobrevivência média de 51,7 meses. Soares A.J., et al / 2006 / E4 O tipo e período de armazenamento não apresentaram associação estatisticamente significativa com os resultados do reimplante dentário (sucesso, sucesso aceitável, sucesso incerto, insucesso). Werder P., et al / 2011 / E7 Neste estudo a maior percentagem de cura periodontal foi conseguida com a caixa Dentosafe (75% dos dentes), seguida pelo leite (81,8% dentes) e solução salina (55,5% dentes) No grupo de pacientes cujos dentes foram armazenados em meio seco, a cura periodontal nunca foi obtida. Foi concluido que o leite é um meio de armazenamento comum e que está mais disponível e graças à sua osmolaridade fisiológica, pH neutro e substâncias nutritivas pode ser considerado como opção quando nao existe caixa Dentosafe. Neste estudo 5 dos dentes armazenados em solução salina apresentaram cura periodontal e 4 reabsorção por substituição. Como contraste, encontraram-se complicações em dentes mantidos em meio seco: nenhum dos dentes mostrou cura periodontal. 6 dos 8 dentes armazenados na caixa Dentosafe imediatamente após avulsão, mostraram cura periodontal, enquanto que 2 dos dentes apresentavam reabsorção por substituição. Neste estudo demonstrou-se que quanto mais curto o periodo de armazenamento em meio seco maior a percentagem de cura periodontal. Foi concluido que o tempo e tipo de armazenamento extra-oral são mais decisivos para a cura funcional do ligamento periodontal do que o periodo de ferulização. A ocorrência de reaborção por substituição pareceu estar relacionada com o tipo de meio de armazenamento. Chappuis V, von Arx T. / 2005 / E8 Um ápice aberto, pequeno tamanho da polpa e armazenamento extra-oral curto e em meio húmido são variáveis que estão significativamente associadas com o tratamento endodôntico. Neste estudo 50% dos dentes colocados na caixa Dentosafe apresentaram cura periodontal e 37,5% apresentaram reabsorção por substituição. Dos dentes colocados em leite, 64,7% obtiveram cura periodontal e 23,5% reabsorção por substituição. Relativamente à saliva a amostra era muito pequena, mas 60% dos dentes apresentaram cura periodontal, 20% reaborção por substituição e 20% infeção relacionada com reabsorção. Petrovic B., et al / 2009 / E11 As diferenças entre os resultados relativos ao meio de armazenamento utilizado não foram estatisticamente significativos. Foi demonstrado neste estudo que a morte das células periodontais era atrasada quando os dentes eram colocados em meios como o leite ou a saliva. Neste estudo houve alta percentagem de infeção reclacionada com reaborção, possivel mente associada a armazenamento não fisiológico e tempo extra-alveolar prolongado. Este estudo conclui que após um armazenamento não fisiológico é inevitável o acontecimento de altas taxas de reabsorção e perda dentária. E ainda, que não se deve esperar revascularização em dentes imaturos quando a duração extra-alveolar excede os 15 minutos. Fator 2 Realização de Tratamento Endodôntico Radicular Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / 2005 /E1 Neste estudo todos os dentes sofreram tratamento endodôntico antes do reimplante com a inserção retrogada de postes. Neste estudo, dentes com inflamação associada a reabsorção após TER eram extraidos ao contrário de dentes que exibiam reabsorção por susbtituição/anquilose. Neste estudo foi concluido que o tratamento endodontico extra-oral previne reaborção associada a inflamação precoce e reduz de um modo geral a incidência de inflamação associada a reaborção. Todos os dentes que eram armazenados imediatamente em caixas Dentosafe exibiram cura periodontal. Por isso o efeito negativo no ligamento periodontal pela inserção de poster em TER retogado está excluido de acordo com os dados clinicos e radiográfico. Neste estudo não se verificaram alterações na cor. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / 2005 /E3 Os resultados sugerem que dentes imaturos não apresentam maior incidência de perda dentária comparando com dentes com raizes já desenvolvidas. No entanto, complicações como infeção associada a reabsorção são mais extensas quando dentes imaturos são sujeitos a tratamentos endodonticos convencionais. Concluiu-se que maturidade do dente não era um fator preditivo de perda dentária. A diferença parece estar relacionada com diferentes protocolos de tratamento endodôntico. Soares A.J., et al / 2006 / E4 Apresentou-se uma maior incidência de perda dentária quando o tratamento endodôntico se encontrava incompleto comparando com casos de tratamento já concluído. Stewart C.J., et al / 2008 / E6 O periodo de tempo até ser efetuado o tratamento endodôntico tem diferenças estatisticamente significativas entre dentes com ápices abertos e apices completos. Houve menor incidência de remoção de polpa em dentes com tempo extra-alveolar menor que 45 minutos, comparando com dentes cujo tempo extra-alveolar era superior a 45 minutos. No estudo foi concluido que os clinicos tinham tendência a atrasar a remoçao de polpa em dentes com apices incompletos por haver possibilidade de revascularização. Werder P., et al / 2011 / E7 Neste estudo 31 dentes efetuaram TER 48 horas após o reimplante e 11 efetuaram TER entre 3 a 14 dias. Nos dentes cujo tratamento endodontico foi efetuado até 48 horas, 51,6% apresentaram cura periodontal. Dentes com ápice incompleto, 50% apresentaram cura periodontal e 33,3% foram extraídos por anquilose. Dentro dos dentes com apice já formado 52% apresentaram cura periodontal e 36% apresentaram anquilose. 27,3% dos dentes com tratamento mais tardio foram extraídos devido a anquilose. Hecova H., et al / 2010 / E9 Reabsorção de superfície foi observada em 30,6% dos dentes cujo tratamento endodôntico profilático foi realizado. Petrovic B., et al / 2009 / E11 Em 6 dentes cuja revascularização foi considerada possivel, ocorreram 4 casos de inflamação associada a reabsorção. Num caso em que foi diagnosticado inflamação associada a reabsorção, o tratamento endodôntico ainda estava na fase temporária, e noutro caso esta complicação foi detetada antes do tratamento endodôntico estar completo. A infeção associada a reabsorção era mais frequentemente encontrada em dentes em que se esperava pela revascularização e durante o tratamento endodôntico temporário, comparando com dentes com este tratamento já completo. Ainda assim, na generalidade da amostra, as complicações raramente ocorreram em dentes com tratamento endodôntico já terminado. Os resultados mostram que dentes com tratamento endodôntico completo têm significativamente maior probabilidade de sobrevivência comparando com dentes que têm tratamento endodôntico mais prolongado por utilização de hidróxido de calcio. Foi concluido que esperar que a revascularização ocorresse levava a piores resultados e aumentava as hipóteses de desenvolvimento de inflamação associada a reabsorção. Fator 3 Condição do ligamento periodontal Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / 2005 /E2 Todos os dentes que não apresentavam o ligamento periodontal comprometido apresentaram cura funcional e em 66,6% foi utilizado ART. Quando o ligamento periodontal estava definido como comprometido, 81,25% dos dentes apresentaram complicações após o reimplante e os restantes apresentaram cura funcional. O prognóstico dos dentes avulsionados é dependente da condição do tecido periodontal. Em alguns casos ocorria cura funcional em que havia armazenamento extra-oral não fisiológico prolongado associado ao uso de ART. Apesar de ser usado ART em dentes com ligamento periodontal sem células vitais, todos esses dentes anquilosaram. Foi concluido que a existência de células do ligamento periodontal vitais e com capacidade proliferativa é decisiva para cura periodontal apos o reimplante. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. / 2005 /E3 ART teve um efeito positivo quando colocado em dentes com ligamento periodontal comprometido mas não se obteve efeito positivo em dentes cujo ligamento periodontal era inviável. Da avaliação conclui-se que em ligamentos periodontais comprometidos, 62,5% de dentes sem uso de ART (pela observação de 42,4 meses) e 12,5% de dentes com ART (observação média de 20,7 meses) eram perdidos. Nestes dentes com ligamento periodontal comprometido, o ART teve uma influencia estatisticamente significativa na retenção dentária. Fator 4 Grau de Maturação radicular Anexo 7 Parecer da Orientadora Anexo 8 Declaração de Autoria