Prevenção de Linfocelos Abdominopélvicos na Cirurgia Ginecológica

2014/2015 André Tiago Delgado Lopes Prevenção de Linfocelos Abdominopélvicos na Cirurgia Ginecológica agosto, 2015 Mestrado Integrado em Medicina Área: Ginecologia/Obstetrícia Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Profª Doutora Maria Antónia Moreira Nunes da Costa Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa André Tiago Delgado Lopes Prevenção de Linfocelos Abdominopélvicos na Cirurgia Ginecológica agosto, 2015 PORTO Projeto de Opção do 6° ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE FMUP FACUtDADt DE UtOOtif. UNrVKSíCÍBi DO «ÓCIO UNíDADE CURRICIH^R PROJETO DE OPÇÃO ., abaixo assinado, n° mecanográfico Zoo^ 0?-o?*f estudante do 6o ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção. Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ti lo& I 2PAÇ~ Assinatura conforme cartão de identificação: IH PORTO Projecto de Opção do 6o ano - DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO FIWUP FACULDADE DE MEDICINA I UNIVERSIDADE DO PORTO UNIDADE CURRICULAR PROJETO DE OPÇÃO NOME André Tiago Delgado Lopes CARTÃO DE CIDADÃO ou PASSAPORTE (se estrangeiro) E-MAIL TELEFONE OU TELEMÓVEL 13373906 [email protected]m 918142199 NUMERO DE ESTUDANTE DATA DE CONCLUSÃO 200907074 28/08/2015 DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO Ginecologia/Obstetrícia TÍTULO DÍS^ERTSÇÃO/MONOGRAFIA (riscar o que não interessa) Prevenção de Linfocelos Abdominopélvicos na Cirurgia Ginecológica ORIENTADOR Profa Doutora Maria Antónia Moreira Nunes da Costa COORIENTADOR (se aplicável) É autorizada a reprodução integral desta DJiseTtaçãÕ/Monografia (riscar o que não interessa) para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica, em programas e projectos coordenados pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, "2.%loB IT.vi^' Assinatura conforme cartão de identificação: ÁAà({ "^y* JXdqjatJe Aos meus Pais, Irmã, e Avós. 1 Prevenção de Linfocelos Abdominopélvicos na Cirurgia Ginecológica Prevention of Abdominopelvic Lymphocysts in Gynecological Surgery André Lopes*, Antónia Costa ** Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Centro Hospitalar de S. João Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa * Aluno do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina ** Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia, docente FMUP Correspondência: André Tiago Delgado Lopes Departamento de Obstetrícia e Ginecologia - Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200-319 Porto Portugal E-mail para contacto: [email protected] Declaração de conflito de interesses: nada a declarar 2 RESUMO O objetivo desta revisão bibliográfica é fornecer informação disponível na literatura acerca das diversas técnicas existentes, que visam prevenir a formação de linfocelos abdominopélvicos na cirurgia ginecológica. Como métodos preventivos comprovadamente eficazes salientam-se o recurso a energia bipolar, ultrassónica e clips cirúrgicos aquando da dissecção ganglionar linfática, aplicação intraoperatória do apósito TachoSil® e o não encerramento do peritoneu parietal. A omentoplastia, cola de cianoacrilato e o não encerramento precoce da cúpula vaginal são procedimentos promissores, contudo necessitam de maior investigação. Por outro lado não existe evidência comprovada relativa à aplicação de fibrina, apósito Surgicel® ou à utilização de drenos pós-operatórios. Palavras-chave: linfocelo, cirurgia ginecológica, malignidades ginecológicas 3 ABSTRACT The goal of this review is to provide the available information in the literature concerning the existing techniques to prevent abdominopelvic lymphocysts in gynecological surgery. As preventive methods, the use of bipolar and ultrasonic energies and surgical clips during lymphatic dissection, intraoperative use of TachoSil® and non-closure of the peritoneum have been proven effective. Omentoplasty, cyanoacrylate glue and non-premature closure of the vaginal vault are promising procedures that require further investigation. In turn, there is no proven evidence for fibrin or Surgicel® application or for the use of postoperative drains. Keywords: lymphocyst, gynecological surgery, gynecological malignancies 4 INTRODUÇÃO A linfadenectomia é um passo essencial no estadiamento e tratamento cirúrgicos de vários cancros ginecológicos1. A complicação pós-operatória mais frequentemente associada à resseção ganglionar é o linfocelo, também conhecido como linfocisto2-9. O linfocelo foi descrito pela primeira vez em 1950 por Kobayashi e Inoue10. Mori et al., em 1955, reportaram a primeira grande série constituída por 68 linfocelos pélvicos, que se desenvolveram após histerectomia radical e linfadenectomia no tratamento do cancro do colo do útero11. Em 1961, Fergunson e MacClure realizaram linfangiografia em doentes com linfocelos pélvicos e detetaram a presença de agente de contraste no interior dos mesmos, confirmando assim que estas coleções líquidas abdominopélvicas detetadas no pós-operatório são uma complicação com origem no sistema linfático12. A incidência do linfocelo, após linfadenectomia por patologia oncoginecológica, descrita na literatura varia desde 0% até aproximadamente 58%3-5, 7, 13-16. Esta variabilidade considerável é provavelmente atribuída a inúmeros fatores, sendo os mais importantes o frequente subdiagnóstico, bem como a heterogeneidade nas técnicas cirúrgicas e cuidados perioperatórios13, 14. A literatura aborda diversos fatores de risco, contudo poucos são os que reúnem consenso quanto ao seu verdadeiro impacto na formação de linfocelos. O tipo de tumor primário não é reconhecido como um fator de risco na incidência de linfocelos3, 4, 17. Assim como a maioria dos estudos, principalmente os mais recentes, não estabelece uma relação entre positividade e/ou número de gânglios linfáticos removidos e o desenvolvimento de linfocelos3-5, 9, 13, 18, 19. Todavia é de ter em conta que um maior número de gânglios linfáticos ressecados pressupõe uma linfadenectomia mais extensa, o que por sua vez conduz a um eventual maior número de vasos linfáticos lesados e por conseguinte a uma quantidade superior de linforragia. A evidência é contraditória relativamente ao impacto da radioterapia adjuvante na formação de linfocelos abdominopélvicos e no que respeita ao efeito da quimioterapia perioperatória na formação de linfocelos abdominopélvicos os estudos são escassos3, 13, 17, 19, 20. Assim como a 11 pontos foram removidos 7 dias após a cirurgia, sendo que o encerramento precoce da cúpula vaginal foi prevenido através da colocação de uma compressa, que permaneceu na vagina durante uma semana20, 35. A incidência de linfocelos foi significativamente mais baixa no grupo em que a cúpula vaginal permaneceu aberta (n=101) em comparação com o grupo submetido a histerectomia radical modificada (n=79), no qual a cúpula vaginal foi suturada (5,9% vs 15,2%; p <0,05)35. A cúpula vaginal, permanecendo aberta, pode funcionar então como um dreno passivo, todavia se o seu encerramento precoce não for acautelado a formação de linfocelos não é prevenida35. O não encerramento da cúpula vaginal parece ser um método preventivo de sucesso. Contudo é preciso salientar que neste trabalho este método foi analisado entre grupos de doentes submetidos a procedimentos cirúrgicos distintos, que a extensão da linfadenectomia variou de acordo com o tipo de tumor primário e que a omentectomia não foi realizada de forma sistemática. Dessa forma, será necessário realizar estudos randomizados com amostras devidamente controladas em termos de fatores de confundimento de forma a averiguar os potenciais benefícios deste método preventivo e obter mais informações associadas a este procedimento, tais como a taxa de infeção, alterações funcionais a longo prazo e o tempo de internamento pós-operatório (Quadro III). IV. Agentes hemo/linfostáticos intraoperatórios: O mercado atual de produtos de utilização intraoperatória com efeito hemo/linfostático é crescente e existem cada vez mais estudos a tentar validar a sua utilização como preventivos da formação de linfocelos2, 36, 37. No entanto a qualidade da evidência é ainda limitada. Scholz et al. elaboraram um ensaio prospetivo randomizado em 93 doentes37. Todos os doentes foram submetidos a linfadenectomia pélvica, sendo que 32% do grupo de doentes em que foi aplicada cola de fibrina (n=47) e 26% do grupo de controlo (n=46) foram também sujeitos a linfadenectomia paraórtica37. Neste estudo constatou-se não existir uma diferença 12 estatisticamente significativa na formação de linfocelos com ou sem a colocação de cola de fibrina (43% vs 46%; p=0,763)37. A cola sintética de cianoacrilato apresenta marcadas propriedades hemostáticas, quando em contacto com tecido vivo e em ambiente húmido atua rapidamente criando uma camada elástica fina, que garante uma forte adesão aos tecidos2. Em 2014, Bifulco et al. efetuaram um ensaio prospetivo randomizado em 88 doentes com cancro do endométrio ou do colo do útero, em que avaliaram a capacidade da cola sintética de cianoacrilato em prevenir o desenvolvimento de linfocelos pélvicos2. Neste estudo verificou-se que a incidência de linfocelos foi menor no grupo de doentes, no qual foi aplicada a cola sintética em comparação com o grupo de controlo (15% vs 36,6%; p <0.03)2. Surgicel® é um apósito constituído por tecido artificial absorvível composto por metilcelulose regenerada oxidada, sendo usado na hemostase e na prevenção de aderências38. Não altera as propriedades biológicas da coagulação, mas facilita o processo uma vez que fornece uma matriz para a coagulação e exerce algum efeito físico de compressão pelo seu efeito de massa38. O Surgicel®, devido ao seu pH ácido, também possui algumas propriedades antibacterianas38. Devido aos distúrbios no peritoneu, através da peritonização acelerada e/ou ação como corpo estranho, a utilização do Surgicel® na linfadenectomia pode afetar a formação de linfocelos38. Esta hipótese foi avaliada num estudo caso-controlo retrospetivo em 252 doentes com cancro ginecológico submetidos a linfadenectomia pélvica e/ou paraórtica, sendo que em todos os participantes o peritoneu não foi encerrado38. Observou-se a formação de linfocelos em 45 dos 150 doentes, em que o Surgicel® foi aplicado (30%), e em 30 dos 102 doentes do grupo de controlo (29,4%)38. Esta diferença entre os dois grupos não atingiu significado estatístico (p=0,92)38. A média do número total de gânglios dissecados foi superior no grupo em que Surgicel® foi aplicado (27,5 vs 22,1; p=0,028)38. Contudo é necessário termos em consideração possíveis vieses de confundimento como o desenho retrospetivo deste trabalho e os diferentes métodos de imagem utilizados no seguimento dos mesmos. Como conclusão, a aplicação intraoperatória de Surgicel® parece não afetar a formação de linfocelos. 13 O TachoSil® é uma esponja constituída por colagénio equino revestida por componentes de cola de fibrina e por fatores de coagulação humanos, que mimetiza os passos finais do processo da coagulação sanguínea formando um coágulo de fibrina, permitindo atingir a hemostase em 3 a 5 minutos7, 39. A sua aplicação está indicada como tratamento de suporte em procedimentos cirúrgicos para garantir a hemostase, promover a cicatrização dos tecidos e suportar suturas, quando as técnicas cirúrgicas standard se revelam insuficientes39. Um estudo prospetivo randomizado em 58 doentes com cancro do endométrio submetidos histerectomia com linfadenectomia pélvica comparou a incidência de linfocelos com e sem a aplicação intraoperatória de TachoSil®7. Tinelli et al. demonstraram então que o uso de TachoSil® se encontra associado a uma menor incidência de linfocelos em comparação com a sua omissão (23,3% vs 57,1%; p=0,015)7. Também verificaram uma diminuição na incidência de linfocelos sintomáticos associada ao uso de TachoSil® (10% vs 32,1%), todavia esta diferença não atingiu um resultado estatisticamente significativo (p=0,0531)7. A aplicação intraoperatória de TachoSil® foi analisada num ensaio retrospetivo em 55 doentes com cancro do endométrio, contudo no âmbito da cirurgia laparoscópica40. Neste estudo verificou-se que a aplicação intraoperatória de TachoSil® estava associada a uma significativa menor incidência de linfocelos em comparação com o grupo controlo (19,2% vs 51,7%)40. Observou-se ainda que este procedimento associava-se a uma menor incidência de linfocelos sintomáticos (7,7% vs 17,2%), contudo esta diferença não atingiu um resultado estatisticamente significativo40. No que respeita a atualização de apósitos intraoperatórios pode-se inferir à luz da evidência atual, que a aplicação intraoperatória de cola de fibrina e Surgicel® não reduzem a incidência de linfocelos após linfadenectomia, não sendo por isso recomendado o seu uso. Pelo contrário, a cola sintética de cianoacrilato parece ser capaz de reduzir o extravasamento de linfa e prevenir assim a formação de linfocelos. Sendo que será necessário realizar estudos com um tamanho amostral superior, variáveis de confundimento controladas e tempo de seguimento adequado. 14 A aplicação intraoperatória de TachoSil® é eficaz na redução do volume de drenagem pós-operatória assim como na prevenção do desenvolvimento de linfocelos após linfadenectomia, sendo por isso um método preventivo a ter em conta (Quadro IV). V. Drenos cirúrgicos: A drenagem após linfadenectomia pélvica e/ou para-aórtica é citada na literatura como um possível método preventivo na formação de linfocelos2, 26, 41. Drenos aspirativos são colocados em contacto com os locais dissecados com o objetivo de assegurar o diagnóstico de eventual hemorragia pós-operatória e remover a linfa em excesso de forma a prevenir o desenvolvimento de linfocelos14, 16. Foi elaborado um estudo randomizado em 137 doentes com patologia maligna ginecológica submetidos a linfadenectomia pélvica e/ou paraórtica sem peritonização, cujo objetivo foi determinar a eficácia profilática da drenagem retroperitoneal pós-operatória15. Num grupo de 68 doentes foram colocados dois drenos aspirativos de baixa pressão e noutro grupo de 69 doentes a drenagem foi omitida15. Dos 137 participantes, 110 foram sujeitos a uma avaliação ultrassonográfica pélvica e abdominal semanal com vista a deteção de linfocelos15. Constatou-se que a drenagem retroperitoneal após linfadenectomia encontrava-se associada a um maior número de complicações pós-operatórias (p=0,01)15. Entre as quais, uma maior incidência de linfocelos (59% vs 25%; p=0,0004), assim como de linfocelos sintomáticos (23% vs 7%; p=0,007)15. Desta forma este trabalho demonstrou que a drenagem profilática após linfadenectomia não preveniu, mas antes parece contribuir para a formação de linfocelos15. Contudo este estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente o motivo de exclusão de alguns participantes e não foi especificada a taxa de linfocelos assintomáticos. Por sua vez, num estudo prospetivo randomizado em 100 doentes com cancro do colo do útero submetidos a histerectomia radical (Classe II-III de Piver) com linfadenectomia pélvica, foi comparada a formação de linfocelos entre um grupo de doentes sem peritonização e drenagem retroperitoneal (n=48) com um grupo no qual o peritoneu foi encerrado e colocados dois drenos 15 aspirativos de pressão baixa (n=52)42. Detetaram-se ecograficamente linfocelos assintomáticos às 4, 8 e 12 semanas após a cirurgia em 3 (6,8%), 2 (4,6%) e 3 (7,7%) de 44, 43 e 39 doentes, respetivamente, todos sem drenagem42. Por sua vez, no grupo com drenagem não foi detetado qualquer linfocelo, todavia esta diferença não teve significado estatístico (p=0,02)42. Constatando-se assim que era seguro não efetuar a drenagem pós-operatória42. Apesar dos resultados apresentados temos de ter em conta que foram avaliadas duas variáveis em simultâneo (drenagem e peritonização), o que pode enviesar os resultados obtidos. Num ensaio clínico randomizado multicêntrico em 234 doentes submetidos a histerectomia radical com linfadenectomia pélvica sem peritonização, foi comparada a incidência de linfocelos com ou sem drenagem pós-operatória43. No grupo submetido a drenagem pós-operatória foram colocados dois drenos de sucção ativos ou passivos inseridos por via vaginal ou abdominal dependendo das normas de cada instituição43. A longo prazo (12 meses após a cirurgia) observou-se que a incidência de linfocelos assintomáticos era semelhante entre os dois grupos (18,8% vs 16,2%)43. E verificou-se ainda que a incidência de linfocelos sintomáticos, 12 meses após a cirurgia, era inferior no grupo em que foi preterida a colocação de drenos (0,9% vs 5,9%), contudo esta diferença não alcançou um significado estatístico (p=0,06)43. Será ainda importante referir que neste trabalho os linfocelos foram detetados por dois métodos imagiológicos distintos, por ultrassonografia e tomografia computorizada, sendo que os próprios autores referem que não excluem a possibilidade de falsos positivos (pseudoquistos intraperitoneais) aquando da utilização de ultrassonografia e que não distinguiram os resultados perante tipos de drenos diferentes, que também pode contribuir para o confundimento dos resultados. Este trabalho demonstrou que a drenagem pós-operatória não conduz a uma diminuição da formação de linfocelos após linfadenectomia pélvica43. Numa meta-análise, elaborada por Bacha et al., foi avaliada a morbilidade associada ao uso drenos de sucção44. Neste estudo foram selecionados quatro ensaios clínicos randomizados incluindo um total de 571 doentes44. A incidência de linfocelos sintomáticos foi superior nos casos de drenagem (9,8% vs 2,98%), contudo esta diferença não apresentou significado estatístico (p=0,06)44. Por sua vez, quando avaliada a incidência de linfocelos (sintomáticos e assintomáticos) não houve 16 diferenças entre os dois grupos (25,7% vs 17,3%; p=0,27)44. Porém a formação de linfocelos foi a única variável avaliada neste trabalho que apresentou uma heterogeneidade aumentada, com uma inconsistência de 56.3% entre os estudos selecionados44. Sendo que este fator poderá ser explicado pela variabilidade na avaliação deste diagnóstico ou pela variação apresentada no tempo de seguimento pós-operatório entres os diferentes trabalhos. Quando todas as complicações foram avaliadas em conjunto (fístulas, trombose venosa profunda e infeção pélvica) constatou-se que a drenagem profilática após linfadenectomia no tratamento de tumores ginecológicos apresentava um Risco Relativo de 1,76 (95% IC, 1.04-3.01) e que a colocação de drenos deveria ser evitada sempre que possível44. Em 2014 foi efetuada uma atualização de uma meta-análise de 2010, que inclui a maior parte dos ensaios randomizados, que avaliam a utilização de drenos após linfadenectomia para prevenir a formação de linfocelos em doentes cancro ginecológico, sendo que não foram identificados novos estudos para inclusão45, 46. Na nova versão, tal como em 2010, foram selecionados quatro ensaios clínicos randomizados com 571 participantes45, 46. A versão atualizada constatou que, quando a peritonização não era realizada, a drenagem pós-operatória encontrava-se significativamente associada a uma maior incidência de linfocelos sintomáticos 4 semanas após a cirurgia (13,3% vs 4,27%; p=0,0015)46. Além disso, verificou que, independentemente da peritonização, a colocação de drenos no final da cirurgia não acarretava uma diminuição estatisticamente significativa da incidência de linfocelos 4 semanas após a cirurgia (30,5% vs 17,2%; p=0,85)46. Uma explicação possível para a obtenção destes resultados, é que os drenos podem atuar como corpos estranhos causando uma reação inflamatória e assim diminuir a capacidade de reparação e absorção do peritoneu15, 45. Podemos então inferir que a drenagem pós-operatória não previne o desenvolvimento de linfocelos e que poderá até ser um fator de risco para a sua formação. Desta forma é desaconselhado a colocação de drenos após linfadenectomia pélvica e/ou para-aórtica no tratamento de patologia maligna ginecológica, a menos que haja uma indicação intraoperatória para o seu uso, como hemorragia significativa ou possibilidade de fístulas (Quadro V). 17 VI. Encerramento do peritoneu parietal: Até ao inicio da década de 80 recomendava-se o encerramento do peritoneu parietal dorsal no final da linfadenectomia pélvica e/ou para-aórtica14, 16. A justificação baseava-se no conceito que após remoção dos gânglios linfáticos e tecido adiposo periganglionar criar-se-ia um potencial espaço/cavidade retroperitoneal, que seria preenchido pela acumulação de linfa 14. Contudo, diferentes estudos vieram mais tarde a verificar que a incidência de linfocelos era superior quando o peritoneu era suturado em comparação com a omissão da peritonização37, 47, 48. A diferença era significativa independentemente da abordagem cirúrgica, número de gânglios linfáticos removidos e tipo primário de cancro37, 47, 48. Num ensaio randomizado em 120 doentes com cancro do endométrio submetidos a histerectomia radical (classe II-III de Piver) com linfadenectomia pélvica, verificou-se que o grupo com peritonização (n=59) e o grupo sem peritonização (n=61) apresentaram incidências de linfocelos assintomáticos e sintomáticos similares (28,8% e 1,7% vs 24,6% e 3,3%, respetivamente)49. É contudo de salientar que, em todos os doentes em que foram colocados dois drenos abdominais a média de drenagem pósoperatória foi significativamente superior comparativamente ao grupo em que se encerrou o peritoneu (749mmL vs 340mL, p <0,005)49. Por sua vez, no estudo randomizado, elaborado por Suzuki et al., em 61 doentes com cancro do endométrio ou do ovário submetidos a linfadenectomia pélvica e paraórtica por via clássica, a incidência de linfocelos foi menor no grupo com o peritoneu parcialmente não fechado em comparação com o grupo no qual o peritoneu foi encerrado (23% vs 52%), sendo esta diferença estatisticamente significativa (p <005)47. De igual modo, observou-se uma menor incidência de linfocelos sintomáticos, todavia esta diferença não atingiu um resultado estatisticamente significativo (p <0,1)47. Contudo é necessário ter em conta o reduzido número de doentes incluídos neste estudo. Numa análise retrospetiva de 180 doentes com cancro do colo do útero submetidos a histerectomia radical e linfadenectomia pélvica, um grupo de doentes foi sujeito a linfadenectomia por laparotomia com uso de energia monopolar e peritonização (grupo A, n=98) enquanto no outro grupo foi realizada linfadenectomia laparoscópica com auxílio de energia bipolar e com omissão da 18 peritonização (grupo B, n=82)26. Nesta análise constatou-se que 5 doentes do grupo B (n=82) e 30 do grupo A (n=98) desenvolveram linfocelos, ou seja o grupo B teve uma incidência de linfocelos estatisticamente inferior (p <0,001), apesar de a via laparoscópica ter permitido uma linfadenectomia mais extensa que a via clássica a que o grupo A foi sujeito (número de gânglio linfáticos removidos: 23,1 vs 16,9, p <0,001)26. Todavia, neste estudo a técnica de não encerramento peritoneal não é controlada por diversos fatores de confundimento, nomeadamente: via de abordagem cirúrgica (laparotomia vs laparoscopia), energia utilizada na dissecção (monopolar vs bipolar) e extensão/radicalidade da exérese ganglionar. De um modo geral os resultados obtidos apoiam assim a hipótese que ao preterir a peritonização, a linfa pode drenar livremente para a cavidade peritoneal e desta forma ser reabsorvida pelo peritoneu e pelo omento14, 16. No ensaio realizado por Franchi et al. constatouse ainda que deixar o peritoneu aberto não aumentava o risco de infeção pós-operatória, trombose, obstrução, fístulas e hérnias incisionais49. Assim sendo, o não encerramento total ou parcial após linfadenectomia pélvica e/ou para-aórtica previne eficazmente o desenvolvimento de linfocelos, sem subsequente aumento de complicações pós-operatórias (Quadro VI). 19 CONCLUSÃO O linfocelo resulta de uma combinação de múltiplo fatores, sendo fundamental a lesão de vasos linfáticos para o seu desenvolvimento. Contudo, a evidência científica ainda não demonstrou de uma forma robusta potenciais fatores de risco com impacto na formação de linfocelos. A incidência de linfocelos, reportada pela análise dos artigos selecionados, varia de 0 a aproximadamente 45%, valores estes, que se encontram enquadrados com os descritos na literatura. Relativamente a condutas médico-cirúrgicas redutoras de risco para formação de linfocelos, nomeadamente no que respeita as técnicas de dissecção/laqueação de vasos linfáticos, apesar dos estudos se encontrarem em fase inicial, estes apontam para uma promissora redução de formação de linfocelos através da utilização de energia bipolar, ultrassónica e clips cirúrgicos. A abordagem laparoscópica, comparativamente à via laparotómica, apresenta vantagem. Recomenda-se ainda o não encerramento do peritoneu parietal, bem como a não colocação de drenos intrabdominais de forma a prevenir a formação de linfocelos. Mais estudos serão necessários para avaliar os potenciais benefícios da omentoplastia, do não encerramento precoce da cúpula vaginal e da aplicação da cola de cianoacrilato. Por oposição ao uso de fibrina, a aplicação intraoperatória de Tachosil® revela-se método preventivo eficaz. 20 Figura 1 – Fluxograma – Resultados da pesquisa bibliográfica. Nível de evidência Nível 1 4 artigos 0a 0 artigos Artigos citados nas referências primárias 83 artigos excluídos 31 artigos 12 estudos não realizados em humanos 74 artigos Pubmed: 157 artigos Query: "lymphocyst AND (gynecological surgery OR gynecological malignancies)" 35 em línguas não selecionadas 36 publicados antes de 01/01/2000 9 sem artigo integral disponível 49 artigos incluídos 56 artigos excluídos 47 não adequados ao tema 18 artigos Nível 2 17 artigos 0a 0 artigos Nível 3 28 artigos 0a 0 artigos 27 Quadro VI – (Não) Encerramento do peritoneu parietal Estudo (ano) Desenho Tipo(s) de Cancro Método de Imagem* Abordagem Cirúrgica Extensão da Disseção Linfática Número de Doentes Linfocelos Linfocelos Sintomáticos Risco Relativo (RR) ou Odds Ratio (OR) [95% IC] Franchi et al. (1997)49 Randomizado Endométrio US Laparotomia Pélvica N=120 61 Aberto 59 Fechado 17/61 (27,8%) 18/59 (3,5%) 2/61 (3,3%) 18/59 (1,7%) L: OR=0,880 [0,400-1,93] LS: OR=1.97 [0,174-22,3] Suzuki et al. (1998)47 Randomizado Ovário (33) Endométrio (28) US Laparotomia Pélvica N=61 30 Aberto 31 Fechado 7/30 (6,1%) 16/31 (52%) 4/30 (13%) 11/31 (35%) L: OR=0,285 [0,0949-0,858] LS: OR=0,280 [0,0774-1,01] Park et al. (2010)26 Retrospetivo Colo do Útero US e TC Laparoscopia e laparotomia Pélvica N=180 82 Aberto 98 Fechado 5/82 (6,1%) 30/98 (30,6%) II L: OR=0,147 [0,0541-0,401] Legenda: * - método de avaliação diagnóstica de linfocelos; US - Ultrassonografia; TC: Tomografia Computorizada; L: Linfocelo; LS: Linfocelo Sintomático; N: Total de doentes; II: informação indisponível 28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. http://www.sponcologia.pt/wp-content/uploads/2013/04/livro-cancro-Ginecológico-Final.pdf 2. Bifulco G, Giampaolino P, Morra I, Tommaselli GA, Tarsitano F, Chiacchio G, Nappi C, Di Carlo C. Synthetic cyanoacrylic glue in the prevention of post-operative lymphocele after pelvic lymphadenectomy in patients with uterine malignancies: A prospective, single-blind, preliminary study. 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Os artigos deverão ser submetidos exclusivamente à Acta Obstétrica e Ginecológica Portuguesa, não podendo estar a ser simultaneamente considerados para publicação noutra revista. Serão considerados para publicação artigos que foram previamente rejeitados noutras revistas e os autores são livres de subme - ter os artigos não aceites por esta revista a outras publicações. 2. Todos os artigos são submetidos à revista por iniciativa dos seus autores, excepto os artigos de revisão que poderão também ser elaborados a convite dos Editores. 3. Os dados constantes do artigo não podem ter sido previamente publicados, total ou parcialmente, noutras revistas. Deste âmbito, exclui-se a publicação sob forma de resumo em actas de reuniões científicas. 4. Os autores poderão no prazo de 3 meses re-submeter uma única vez os artigos rejeitados pela revista, os quais serão encarados como novas submissões. 5. Os requisitos para autoria de artigos nesta revista estão em consonância com os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. 6. Os autores são responsáveis pela verificação cuidadosa dos textos na primeira submissão, bem como nas eventuais versões modificadas e nas provas finais do artigo. Submissão online de artigos 1. Todos os artigos deverão ser submetidos exclusivamente na página de submissões da revista em www.editorialmana ger.com/ aogp. 2. A revista aceita seis tipos diferentes de artigos : • ESTUDO ORIGINAL • ARTIGODEREVISÃO • CASOCLÍNICO • IMAGEM DO TRIMESTRE • ARTIGODEOPINIÃO • CARTAAO EDITOR Uma sub-secção dos artigos de opinião intitulada «Para lá da Ciência» permite a submissão de textos sobre a vivência pessoal na area da Obstetricia e Ginecologia e sobre aspectos históricos da Obstetricia/Ginecologia Portuguesa. 3. Todos os artigos necessitam de um título em Inglês que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços. 4. A lista de autoresdeve incluir o primeiroe último(s)nome(s) de cada um, juntamente com as funções académicas e hospitaINFORMATION FOR AUTHORS General rules for submmiting articles 1. Manuscripts should be submitted exclusively to Acta Obstetrica e Ginecologica Portuguesa, and may not be under simultaneous consideration for publication in other journals. Manuscripts that have been previously rejected by other journals will be considered for publication, and authors are free to submit those that have been rejected by this journal elsewhere. 2. All manuscripts are submitted to the journal on the authors’ initiative, except for revision articles that may also be submitted on invitation from the Editors. 3. Data presented in the manuscript must not have been pre - viously published, in whole or in part, in another journal. This does not include publications in the form of abstract in proceedings of scientific meetings. 4. Authors may re-submit a rejected article once, within 3 months of the decision. Re-submitted articles will be consider - ed as new submissions. 5. Requirements for authorship of manuscripts in this journal are in accordance with Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. 6. Authors are responsible for carefully checking their texts before first submission, as well as with subsequent revised versions, and in the final proofs of the manuscript. Online submission of articles 1. Articles are submitted exclusively at the journal submission site: www.editorialmanager.com/aogp. 2. The journal accepts six different types of articles: • ORIGINAL STUDY • REVIEW ARTICLE • CASE REPORT • IMAGE OF THE TRIMESTRE • OPINION ARTICLE • LETTER TO THE EDITOR A sub-section of opinion articles entitled «Beyond Science» allows the submission of texts reporting personal experiences in the field of Obstetrics and Gynecology and historical aspects of the speciality in Portugal. 3. All articles must contain a title in English, which should not exceed 150 caracters in length, including spaces. 4. Thelist of authorsshould include their first and last name(s), together with current academic and hospital positions. No more than 5authors are accepted for review articles, opinion articles Órgão oficial da Federação das Sociedades Portuguesas de Obstetrícia e Ginecologia Official journal of the Federation of Portuguese Societies of Obstetrics and Gynecology 2 Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(1) lares actuais. Para os artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos não se aceitam mais do que 5autores; para os artigos Imagem do Trimestre um máximo de 3autores. Para os estudos originais são aceites até 8autores, podendo este número ser excedido em estudos corporativos que envolvam mais de dois centros. Um dos autores é designado «responsável pela correspondência» e os seus contactos devem ser fornecidos na página de submissões da revista. 5. Os estudos originais, artigos de revisão, casos clínicos e Imagem do Trimestre necessitam de incluir um resumo em inglês que não pode exceder 300 palavras tratando-se de estudos originais e 100 palavras nos restantes. Este texto não pode incluir qualquer referência aos autores ou à instituição onde o estudo foi realizado. A estrutura é diferente de acordo com o tipo de artigo: • ESTUDO ORIGINAL – parágrafos com os títulos Overview and Aims, Study Design,Population, Me thods, Results, and Conclusions. • OUTROS– estrutura livre. 6. Os estudos originais, artigos de revisão, artigos de opinião e casos clínicos necessitam de incluir 1 a 5 palavras-chave, segundo a terminologia MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome. html). 7.Todos os artigos necessitam de um título em Português que não pode exceder 150 caracteres incluíndo espaços. 8. Os artigos submetidos como Casos Clinicos e Imagem do Trimestre deverão ser integralmente redigidos em inglês. 9. Os artigos só serão aceites para avaliação desde que acompanhados de documento assinado por todos os autores em que seja manifesta a concordância quanto ao texto submetido. Este documento é submetido através de email para: secretariado.aogp@ gmail.com. Preparação do texto, tabelas e figuras 1. Os ficheiros submetidos com o texto principal do artigo, tabelas e figuras não devem ter qualquer referência aos autores ou à(s) instituição(ões) onde a investigação foi realizada. 2. Todos os textos submetidos devem ter duplo espaço entre linhas, usando a fonteTimes New Roman de 11 pontos. 3. O texto principal do artigo tem estrutura e dimensão máxima (excluíndo referências) de acordo com o tipo de artigo: • ESTUDO ORIGINAL – secções divididas com os títulos: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão; dimensão máxima 3000 palavras. • ARTIGO DE REVISÃO – estrutura livre; dimensão máxima 5000 palavras. • ARTIGO DE OPINIÃO – estrutura livre; dimensão máxima 1500 palavras. • CASO CLÍNICO – secções divididas com os títulos Introdução, Caso Clínico e Discussão; dimensão máxima 1500 palavras. • IMAGEM DO TRIMESTRE – estrutura livre; dimensão máxima 500 palavras. Numero máximo de imagens: 2 4. As investigações que envolvem seres humanos ou animais devem incluir no texto uma declaração relativa à existência de aprovação prévia por uma Comissão de Ética apropriada. Com seres humanos é ainda necessário incluir uma declaração relativa à solicitação de consentimento informado dos participantes. and for case reports; for «image of the trimestre» a maximum of 3authors. For original studies up to 8authors will be accepted, and this number may be exceeded in corporate studies involving more than two centres. One of the authors will be designated as «responsible for correspondence» and his/her contact information should be made available at the journal submission site. 5. Original studies, review articles, opinion articles, case reports and «images of the trimester» must include an abstract in English, which should not exceed 300 words for original studies and 100 words for all other submissions. The text must not include any reference to the authors or to the institution where research took place. The structure of the abstract varies according to the article type: • ORIGINAL STUDY – paragraphs with the headings Overview and Aims,Study Design, Population, Me thods, Results, and Conclusions. • OTHERS– free structure. 6. Original studies, review articles, opinion articles and case reports must include 1-5 keywords, according to MeSH terminology (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html). 7. All articles must include a title in Portuguese, which cannot exceed 150 caracteres in length, including spaces. 8. All articles submitted as Case Reports and Images of the Trimestre should be entirely written in English. 9. Articles will only be admitted for evaluation if accompanied by a document signed by all authors manifesting their agreement with the submitted manuscript. This document should be sent by email to: secr[email protected]. Preparation of the manuscript, tables and figures 1. Uploaded files containing the main manuscript, tables and figures must not contain any reference to the authors or to the institution(s) where research was conducted. 2. All texts should be submitted double spaced, using an 11-point Times New Roman font. 3. The structure and maximum dimensions (excluding refe - rences) of the main manuscriptvary according to the type of article: • ORIGINAL STUDY – separate sections with headings: Introdution, Methods, Resultsand Discussion; limit of 3000 words. • REVIEW ARTICLE – free structure; limit of 5000 words. • OPINION ARTICLE – free structure; limit of 1500words. • CASE REPORT – separate sections with headings: In - troduction, Case Report and Discussion; limit of 1500 words. • IMAGE OF THE TRIMESTRE – free structure; limit of 500 words. Maximum number of images: 2. 4. All research involving human subjects or animals should contain a statement in the text regarding the existance of prior approval by an appropriate Ethics Committee. With human subjects it is also necessary to include a statement concerning the request of informed consent from participants. 5. Abbreviations should be used sparingly and written in full extent at first usage, both in the article’s abstract and in the full body of the text. 6. Drugsshould always be referred to by their generic names, ex- Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(1) 3 5. As abreviaturas devem ser empregues com moderação e definidas por extenso aquando da primeira utilização, tanto no resumo como no texto principal do artigo. 6. Devem ser sempre utilizados os nomes genéricos dos medicamentos, excepto quando o nome comercial é particularmente relevante. Neste caso, devem ser acompanhados do símbolo ®. 7. Os equipamentos técnicos, produtos químicos ou farmacêuticos citados no texto devem ser seguidos entre parentesis do nome do fabricante, cidade e país onde são comercializados. 8. No final do texto principal os autores podem incluir os agradecimentos que queiram ver expressos no artigo. 9. As referências deverão ser numeradas consecutivamente na ordem em que são mencionadas no texto, tabelas ou legendas de figuras, usando números arábicos em sobrescrito; exemplo 1,2,3. Os artigos aceites para publicação mas ainda não publicados podem ser incluidos na lista de referências no formato habitual, usando o nome da revista seguido da expressão in press. As comunicações pessoais, abstracts em livros de resumos de congressos, páginas web e artigos ainda não aceites não podem ser incluídos na lista de referências. • ESTUDO ORIGINAL – máximo de 50 referências. • ARTIGO DE REVISÃO – máximo de 125 referências. • ARTIGO DE OPINIÃO – máximo de 20 referências. • CASO CLÍNICO – máximo de 20 referências. • IMAGEM DO TRIMESTRE – máximo de 5 referências. 10. A lista des referências deve seguir as normas do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a lista da National Library of Medicine, disponível em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html. Todos os autores deverão ser citados. – Exemplo de artigos publicados em revistas: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997; 104:387-92. – Exemplo de Capítulos de livros:: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: MaternalFetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214. 11. Os quadros são submetidos em formato digital, separadamente do texto principal. Devem ser numerados sequencialmente em numeração romana (I, II, III, IV etc.) e não apresentar linhas verticais internas; as únicas linhas horizontais a incluir são na margem superior e inferior do quadro e após os títulos das colunas. Os dados contidos nos quadros e nas legendas devem ser concisos e não devem duplicar a informação do texto. As legendas dos quadros devem ser submetidas nos mesmos ficheiros dos quadros. 12. As figuras devem ser numeradas sequencialmente na ordem que aparecem no texto, usando numeração arábica (1, 2, 3, etc.) e submetidas em formato digital, em ficheiros separados do texto principal e dos quadros. Podem ser submetidas figuras a preto e branco ou a cores. As legendas das figuras devem ser subme tidas dentro do texto principal, numa página separada, após as referências. 13. Após aceitação de um artigo, mas antes da sua publicação, os autores deverão enviar por email à revista o Formulário de Garantia dos Autores, disponível em www.aogp.com.pt/authors_ form.pdf, assinado por todos. cept when the trade name is of particlular relevance. In this case they should be accompanied by the symbol®. 7. Technical equipments, chemical or pharmaceutical productscited in the text should be followed in brackets by the name of the manufacterer, city and country where they are commercialised. 8. At the end of the main text, authors may include the aknow - legments that they would like published in the article. 9. References should be numbered consecutively in the order that they are first mentioned in the text, tables or figure legends, using arabic numbers in superscript; i.e 1,2,3. Papers accepted for publication but not yet published may be cited in the reference list in the usual format, using the journal name followed by the words in press. Personal communications, abstracts published in congress proceedings, web pages, and articles submitted for publication but still under evaluation may not be cited as refe rences. • ORIGINAL STUDY – maximum of 50 references. • REVIEW ARTICLE – maximum of 125 references. • OPINION ARTICLE – maximum of 20 references. • CASE REPORT – maximum of 20 references. • IMAGE OF THE TRIMESTRE – maximum of 5 refe - rences. 10.The reference list should follow the guidelines of the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals www.icmje.org/icmje.pdf. Journal titles should be abbre - viated according to the National Library of Medicine list, avai - lable at http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html. All authors must be cited. – Example of articles published in scientific journals: Grant JM. The whole duty of obstetricians. BJOG 1997; 104:387-92. – Example of Book chapters: Goldenberg RL, Nelson KG. Cerebral Palsy. In: MaternalFetal Medicine (4th Edition). Creasy RK, Resnik R (eds). WB Saunders;1999:1194-214. 11.Tables are to be submitted in digital format, separately from the main manuscript. They should be numbered sequentially with roman numerals (I, II, III, IV etc.) and must not display internal vertical lines; the only horizontal lines that should appear are above and below the table, and following the column headings. Data contained in the tables should be concise and must not duplicate the information given in the text. Table le - gends should be submitted in the same files as the tables. 12. Figures should be numbered sequentially in the order that they appear in the text, using arabic numerals (1, 2, 3, etc.) and submitted in digital format, in separate files from those of the main manuscript and tables. Both black-and-white and colour figures may be submitted. Figure legends should be submitted within the main manuscript file, on a separate page, following the references. 13. After acceptance of an article, but before its publication, the authors must send to the journal by email the Authors’ Gua - rantee Form, available at www.aogp.com.pt/authors_form.pdf, signed by all. Letters to the editor 1. Letters to the Editor usually refer to articles published in the Cartas ao Editor 1. As cartas ao Editor referem-se em principio a artigos publicados nos últimos dois números da revista, mas poderão ocasionalmente também ser publicadas cartas sobre outros temas de especial interesse. Se for considerado relevante o Editor- -Chefe solicitará uma resposta dos autores do artigo original. 2. As cartas ao Editor e as respostas dos autores não devem exceder 750 palavras nem 5 referências. last two issues of the journal, but those addressing other themes of special interest may ocasionally be published. If considered relevant, the Editor-in-Chief will ask for a reply from the authors of the original article. 2. Letters to the Editor and replies from the authors should not exceed 750 words nor 5 references. 4 Acta Obstet Ginecol Port 2015;9(1)