Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Cardoso e no Centro Hospitalar do Porto Hospital de Santo António

Hospital de Santo António Elisabete Cristina Cardoso Mendes Moura Farmácia Cardoso Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Cardoso maio de 2015 a agosto de 2015 Elisabete Cristina Cardoso Mendes Moura Orientador: Dra. Isabel Maria Pintado Miranda _________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Alexandre Lobão _________________________________________ setembro de 2015 Declaração de Integridade Eu, Elisabete Cristina Cardoso Mendes Moura, abaixo assinado, nº 200806525, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ___________ de ______ Assinatura: ______________________________________ i Agradecimentos Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à Dra. Isabel que disponibilizou a sua farmácia e o seu tempo para a minha aprendizagem. Sem isso, eu não seria a profissional que sou hoje. Agradeço também à equipa da farmácia, ao Nuno, ao Carlos e ao Sr. Zé que igualmente muito me ensinaram. Obrigada por todas as explicações e por me fazerem sentir bem-vinda na farmácia, onde um sorriso sempre me esperava. Agradeço também à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, que permitiu a realização do meu estágio curricular. Agradeço à minha mãe, que também sofria comigo quando me via dias a estudar sem parar. E agradeço ao meu pai, que muitas viagens fez de casa para a estação de comboios e da estação para casa, fosse a que horas fosse. Agradeço aos meus amigos, sem os quais o curso e a passagem pela universidade não teria sido nem de longe tão divertida. Um agradecimento especial à Carolina, com quem partilhei quase metade da minha vida. Nada me deixa mais feliz do que ter vivido esta experiência contigo. ii Resumo O estágio curricular vem complementar a formação académica de cinco anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Permite a consolidação de tudo o que aprendemos e que foi posto em prática. O meu estágio decorreu ao longo de quatro meses, de maio a agosto, na farmácia Cardoso, em Lamego, sob a orientação da Dra. Isabel Miranda. Este relatório é composto por duas partes. A primeira é relativa à minha experiência como farmacêutica na farmácia comunitária e descreve as atividades que foram realizadas durante o estágio. Na segunda parte são abordados dois temas sobre os quais eu achei que era importante para os utentes da farmácia saberem um pouco mais: o uso racional dos antibióticos e o pé diabético. A resistência antimicrobiana é um dos maiores desafios a enfrentar no século 21. Com a utilização dos antibióticos em larga escala promoveu-se o aumento da incidência de estirpes resistentes aos antibióticos. As moléculas inicialmente ativas contra determinadas espécies bacterianas hoje já não o são. É deveras importante a sensibilização da população para o uso correto dos antibióticos. Indivíduos com diabetes mellitus apresentam um risco aumentado de complicações e o pé diabético constitui uma das mais graves. As medidas de prevenção são particularmente importantes nesta patologia, daí ser essencial para o doente diabético conhecê-las. Tudo o que realizei e aprendi durante o estágio contribuiu para que me tornasse uma melhor profissional de saúde. iii Índice Agradecimentos ................................................................................................................................... i Resumo ................................................................................................................................................ii Lista de Figuras ................................................................................................................................... v Lista de Anexos .................................................................................................................................. vi Introdução .......................................................................................................................................... 1 I. A Farmácia Comunitária ......................................................................................................... 2 1. Organização da farmácia Cardoso .............................................................................................. 2 1.1. Localização e inserção socio-cultural ................................................................................. 2 1.2. Horário de funcionamento e recursos humanos ................................................................. 2 1.3. Fontes de informação ......................................................................................................... 2 2. Gestão da farmácia ..................................................................................................................... 3 2.1. Sistema informático............................................................................................................ 3 2.2. Gestão de stocks ................................................................................................................. 3 2.3. Encomendas e Armazenamento ......................................................................................... 4 2.3.1. Fornecedores .............................................................................................................. 4 2.3.2. Realização de encomendas ......................................................................................... 4 2.3.3. Receção de encomendas ............................................................................................. 4 2.3.4. Marcação de preços .................................................................................................... 5 2.3.5. Armazenamento ......................................................................................................... 5 2.3.6. Controlo de prazos de validade e de stocks ................................................................ 6 2.3.7. Devoluções ................................................................................................................. 6 3. Dispensa de medicamentos ........................................................................................................ 6 3.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica ........................................................ 7 3.1.1. Receita médica ........................................................................................................... 7 3.2. Aconselhamento farmacêutico ........................................................................................... 8 3.3. Medicamentos genéricos .................................................................................................... 9 3.4. Regimes de comparticipação .............................................................................................. 9 3.5. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes .................................................................. 9 3.6. Conferência do receituário e faturação ............................................................................. 10 3.7. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica................................................ 11 4. Dispensa de outros produtos farmacêuticos ............................................................................. 11 4.1. Medicamentos e produtos veterinários ............................................................................. 11 4.2. Produtos cosméticos e de higiene corporal ...................................................................... 12 4.3. Produtos homeopáticos e fitoterapêuticos ........................................................................ 12 iv 4.4. Produtos dietéticos e para alimentação especial ............................................................... 13 4.5. Produtos de puericultura e de obstetrícia ......................................................................... 13 4.6. Dispositivos médicos........................................................................................................ 13 4.7. Medicamentos manipulados ............................................................................................. 14 5. Cuidados de saúde prestados na farmácia ................................................................................ 14 5.1. Pressão arterial ................................................................................................................. 15 5.2. Parâmetros bioquímicos ................................................................................................... 15 5.3. Administração de vacinas e medicamentos injetáveis ..................................................... 15 5.4. VALORMED ................................................................................................................... 15 II. Temas desenvolvidos .......................................................................................................... 17 1. Resistência antimicrobiana - um problema de saúde pública ................................................... 17 1.1. Introdução ........................................................................................................................ 17 1.2. Os antibióticos .................................................................................................................. 17 1.3. Resistência bacteriana à antibioterapia............................................................................. 19 1.3.1. Associação entre o uso de antibióticos e a resistência antimicrobiana..................... 20 1.3.2. Mecanismos de resistência ....................................................................................... 21 1.4. Novos agentes antimicrobianos ........................................................................................ 23 1.5. Uso racional de antibióticos e o papel do farmacêutico ................................................... 24 1.6. Considerações finais ......................................................................................................... 25 2. Pé diabético .............................................................................................................................. 26 2.1. Introdução ........................................................................................................................ 26 2.2. O Pé Diabético ................................................................................................................. 26 2.3. Fisiopatologia ................................................................................................................... 27 2.3.1. Pé Neuropático ......................................................................................................... 27 2.3.2. Pé Neuroisquémico .................................................................................................. 28 2.4. Diagnóstico ...................................................................................................................... 29 2.5. Tratamento ....................................................................................................................... 30 2.6. O papel do farmacêutico .................................................................................................. 31 2.7. Considerações finais ......................................................................................................... 33 3. Procedimentos de gestão de qualidade ..................................................................................... 34 Conclusão ......................................................................................................................................... 35 Referências ....................................................................................................................................... 36 Anexos.............................................................................................................................................. 40 v Lista de Figuras Figura 1 – Principais mecanismos de ação dos diferentes grupos de antibióticos Figura 2 – Desenvolvimento de estirpes resistentes pela transferência de genes Figura 3 – Mecanismos de transferência de genes de resistência nas bactérias Figura 4 – Mecanismos de resistência bacteriana Figura 5 – Locais mais propícios a lesões no pé diabético Figura 6 – Pé diabético neuropático com formação de calos em a) e com úlceras em b) Figura 7 – Pé diabético neuroisquémico Figura 8 – Gesso de contacto total em a) e bota-walker em b) Figura 9 – Meio-sapato para um doente diabético com úlceras plantares vi Lista de Anexos Anexo 1 – Panfleto informativo sobre o uso responsável de antibióticos Anexo 2 – Folheto informativo sobre o pé diabético 7 De acordo com a Legislação Farmacêutica, os medicamentos são classificados, quanto à dispensa ao público, em Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e Medicamentos Nãos Sujeitos a Receita Médica [5]. 3.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) são todos aqueles que preencham uma das seguintes condições [6]:  Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica;  Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;  Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;  Se destinem a ser administrados por via parentérica. Os medicamentos assim classificados só podem ser dispensados mediante a apresentação de uma receita médica válida segundo um modelo aprovado pelo Despacho n.º 15700/2012 de 10 de dezembro [7]. 3.1.1. Receita médica A prescrição de medicamentos é, preferencialmente, feita por via electrónica ou esta não sendo possível, manualmente. Apenas são comparticipados os medicamentos prescritos em receitas manuais nas seguintes exceções [8]:  Falência informática;  Inadaptação do prescritor;  Prescrição no domicílio;  Até 40 receitas por mês. A via eletrónica revela-se mais vantajosa, uma vez que, permite aumentar a segurança no processo de prescrição e dispensa, facilitar a comunicação entre profissionais de saúde e agilizar processos [9]. 8 Para que a receita seja válida, ela tem de apresentar os seguintes elementos: número da receita; identificação e assinatura do médico prescritor; identificação do utente; entidade financeira responsável; data de prescrição; DCI da substância ativa; dosagem, forma farmacêutica, tamanho e número de embalagens. A prescrição pode incluir a designação comercial do medicamento quando não exista medicamento genérico comparticipado para a substância ativa em questão, ou quando haja justificação técnica do prescritor [7]. Cada receita médica pode ter até quatro embalagens, do mesmo medicamento ou de medicamentos distintos. Por cada medicamento apenas podem ser prescritas duas embalagens, à exceção dos medicamentos em forma unitária, que têm o limite de quatro embalagens por receita [7]. Quanto à validade, as receitas são classificadas em dois tipos: renováveis e não renováveis. Uma receita não renovável é válida durante 30 dias, enquanto que uma receita renovável é acompanhada de mais duas vias, válidas por 6 meses a partir da data de emissão, de forma a facilitar o acesso a medicamentos de uso prolongado [7]. A interpretação e conferência da receita médica é uma atividade de elevada importância na farmácia. Durante o estágio tive a oportunidade de fazer o atendimento ao cliente com dispensação com receita médica. Antes de aviar a receita, verificava se continha todos os elementos obrigatórios e se era válida. As receitas manuais eram, por vezes, difíceis de interpretar, mas estas eram muito pouco frequentes. Nos casos de medicação crónica procurava dar o medicamento do mesmo laboratório que o doente andava a fazer. 3.2. Aconselhamento farmacêutico A informação ao utente é fundamental para o uso racional dos medicamentos. Um uso incorreto da medicação contribui para o fracasso do tratamento e este, por sua vez, contribui para o desperdício de recursos e acréscimo dos encargos com os cuidados de saúde [1]. De acordo com as Boas Práticas Farmacêuticas, “o farmacêutico deve informar e aconselhar o utente sobre o uso correto dos medicamentos, de modo a maximizar o resultado terapêutico” [1]. Devem ser fornecidas ao utente informações relevantes acerca da posologia, duração do tratamento, modo de administração e possíveis reações adversas da medicação. A linguagem científica dever ser adaptada ao nível sociocultural do utente e a informação prestada deve ser simples, clara e compreensível. 9 3.3. Medicamentos genéricos O Estatuto do Medicamento define o medicamento genérico (MG) como “um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica, e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados” [6]. Ao não ter de suportar os custos da marca, o preço dos medicamentos genéricos é bastante vantajoso, sendo significativamente mais baixo que o do medicamento equivalente de marca. Isto traz benefícios não só para o utente, mas também para o Serviço Nacional de Saúde. Aos medicamentos comparticipados incluídos em grupos homogéneos (GH), foi introduzido um sistema de preços de referência na comparticipação pelo Estado. O preço de referência é sempre o valor sobre o qual incide a comparticipação do Estado. Este é atribuído a cada GH com base na média dos cinco medicamentos mais baratos do grupo. O valor de referência é subtraído ao PVP do medicamento, de forma a dar o valor que o utente paga. Os valores de referência são revistos trimestralmente, podendo resultar em alterações nas comparticipações [10]. 3.4. Regimes de comparticipação Existem numerosas entidades comparticipantes, contudo, o Serviço Nacional de Saúde é a que abrange o maior número de utentes. A comparticipação pelo SNS é feita mediante um sistema de escalões (A, B, C e D) que variam de acordo com as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização e as entidades que o prescrevem [10, 11]. Outras entidades comparticipantes com que me deparei durante o estágio são, por exemplo, a Sãvida, a Medicare e o Serviço de Assistência Médico-Social (SAMS). Existe ainda um regime especial de comparticipação para medicamentos utilizados em certas patologias ou grupos específicos de doentes. Para o doente usufruir desta comparticipação acrescida, tem de vir na receita o respetivo despacho, decreto-lei ou portaria. A receita original é faturada no lote do organismo principal de comparticipação e a respetiva fotocópia é faturada no lote do organismo complementar [10, 11]. 3.5. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes atuam ao nível do sistema nervoso central e podem causar habituação e até mesmo dependência. Por esse motivo, são um grupo de substâncias rigorosamente controladas e estão sujeitos a uma legislação específica de forma a serem apenas usados no âmbito clínico. O Decreto-Lei n.º 15/93, de 10 22 de janeiro e o posterior Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro, estabelece regras apertadas de controlo destas substâncias. Na aquisição deste tipo de produtos, é enviada ao fornecedor uma guia de requisição própria assinada e carimbada pelo Diretor Técnico. Uma cópia dos registos de entradas e saídas e o mapa de balanços devem ser enviados trimestralmente ao INFARMED. O registo de entradas de benzodiazepinas, juntamente com o balanço de entrada e saída destes medicamentos, necessita apenas de ser enviado anualmente [12]. No momento da dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos é necessário preencher no Sifarma 2000 o nome do médico, o nome do doente e respetiva morada e o nome, morada, idade, número do bilhete de identidade e respetiva data de expiração do adquirente [9]. Uma fotocópia da receita tem de ficar arquivada na farmácia durante três anos. Durante o meu estágio na farmácia pude realizar algumas vezes a dispensa deste tipo de produtos. 3.6. Conferência do receituário e faturação A conferência do receituário consiste na verificação das receitas aviadas com o objetivo de determinar se estas estão em conformidade, de modo a serem aceites pelo serviço de retificação de receituário. Durante o processo de conferência deve-se verificar se o organismo está correto, se a receita está dentro do prazo de validade e se está assinada pelo médico, se a receita tem data, carimbo e assinatura do farmacêutico e se a medicação dispensada corresponde à que foi prescrita. Após a conferência das receitas, estas são separadas por entidades comparticipantes e por lotes consecutivos, constituídos por trinta receitas cada um. No final de cada mês, procede-se ao fecho dos lotes e impressão dos respetivos verbetes de identificação de lote, imprime-se a relação de resumos de lote e as faturas para cada entidade comparticipante. As receitas e toda a documentação são, depois, enviadas para a Associação Nacional de Farmácias e para a Central de Conferência de Faturas. Se as receitas forem consideradas válidas, é feito o reembolso. Se, pelo contrário, não estiverem conformes, elas são devolvidas à farmácia. A conferência de receitas foi algo que fiz com bastante frequência durante o estágio. Quando detetava algum erro informava os meus colegas de trabalho para que 11 medidas corretivas na tentativa de recuperar a receita fossem tomadas. Por vezes, ligava-se ao doente ou até mesmo ao médico a explicar a situação. 3.7. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica Os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) são todos aqueles que não reúnem as condições dos medicamentos sujeitos a receita médica. Eles são utilizados em patologias de menor gravidade e a sua dispensa pode ser feita fora das farmácias, em locais devidamente autorizados, sem a necessidade de apresentação de uma receita. Os medicamentos não sujeitos a receita médica não são comparticipáveis, salvo em determinados casos previstos na legislação [6]. A utilização destes medicamentos destina-se ao tratamento e alívio de sintomas sem gravidade que não requerem avaliação clínica. Na aquisição deste tipo de medicamentos está envolvida a automedicação. A automedicação deve ser acompanhada da assistência ou aconselhamento de um profissional de saúde [13]. Os medicamentos não sujeitos a receita médica têm efeitos secundários e contraindicações, tal como os medicamentos sujeitos a receita médica. A sua dispensa deve ser acompanhada de aconselhamento farmacêutico, durante o qual deve ser prestada informação sobre o correto uso do medicamento. A intervenção de um profissional de saúde pode também detetar sinais de alarme e de referenciação médica, que podiam ser desvalorizados pelo utente. Durante o tempo em que estive na farmácia, as situações mais frequentes de automedicação com que me deparei correspondiam a casos de constipações, tosse, dores de garganta, dores de cabeça, dores musculares, dismenorreia, alergias e picadas de insetos. Alguns clientes já sabiam o que queriam tomar, enquanto outros perguntavam o que o farmacêutico aconselhava. 4. Dispensa de outros produtos farmacêuticos 4.1. Medicamentos e produtos veterinários O Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho define os medicamentos de uso veterinário como “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um 12 diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [14]. Os medicamentos de uso veterinário obedecem aos mesmos requisitos de produção, introdução no mercado, distribuição e armazenamento dos medicamentos de uso humano, não sendo comparticipados [15]. Na farmácia Cardoso já existem poucos medicamentos de uso veterinário em stock, dado que a procura não é muita. Dos que eram vendidos, a grande maioria consistia em antiparasitários para animais domésticos. 4.2. Produtos cosméticos e de higiene corporal Produtos de cosmética correspondem a “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso, capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou, principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou de corrigir os odores corporais” [16]. Nesta definição não estão incluídos os produtos de dermofarmácia que apresentam propriedades curativas. A diversidade deste tipo de produtos é bastante grande e o farmacêutico deve ser capaz de prestar aconselhamento sobre o uso dos mesmos. A farmácia Cardoso dispõe de produtos das marcas Avéne®, La Roche-Posay®, Vichy®, Uriage®, Bioderma® e Klorane®. A população que frequenta a farmácia é maioritariamente envelhecida. Por este motivo, a procura destes produtos não é muito marcada. 4.3. Produtos homeopáticos e fitoterapêuticos Medicamentos homeopáticos são obtidos a partir de matérias-primas homeopáticas e encontram-se regulados pelo Decreto-Lei nº94/95, de 9 de maio [17]. A sua preparação envolve a utilização de quantidades mínimas de substâncias ativas, obtidas através de diluições e dinamizações sucessivas [6]. Na farmácia Cardoso estes produtos representam uma fração mínima do stock e não têm relevância nas vendas. Os produtos fitoterapêuticos são regulados pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto [18]. A farmácia Cardoso dispõe destes produtos maioritariamente sobre a forma de chás e de suplementos alimentares. Comos são produtos naturais, são percetíveis como 13 seguros pelos utentes. É função do farmacêutico alertar que estes produtos também podem causar efeitos adversos e podem ter interações medicamentosas. Durante o estágio testemunhei a preferência de um cliente pelo Pursennide® relativamente a outros laxantes, pelo facto de ser um produto natural. 4.4. Produtos dietéticos e para alimentação especial Os produtos para alimentação especial são aqueles que, pela sua composição especial ou devido a processos especiais de fabrico, se distinguem dos alimentos de consumo corrente, sendo adequados às necessidades nutricionais especiais de determinadas pessoas. Destinam-se a pessoas cujo processo de assimilação ou cujo metabolismo se encontra perturbado ou que se encontram em condições fisiológicas especiais e a lactentes ou crianças entre 1 a 3 anos de idade em bom estado de saúde [19]. Na farmácia Cardoso a gama Aptamil® é a que apresenta maior expressão nas crianças entre 1 a 3 anos de idade. Suplementos alimentares são procurados com alguma frequência na farmácia. Durante o estágio, como eu não tinha muitos conhecimentos nessa área, dada a grande variabilidade de suplementos existentes na farmácia, procurava informar-me juntos dos meus colegas de trabalho. 4.5. Produtos de puericultura e de obstetrícia Pelo Decreto-Lei n.º 10/2007, de 18 de janeiro, entende-se por artigo de puericultura qualquer produto que se destine a facilitar o sono, o relaxamento, a higiene, a alimentação e a sucção das crianças. Deste modo, incluem-se neste tipo de produtos, acessórios como tetinas, chupetas, biberões e escovas de dentes, entre outros. É da responsabilidade do farmacêutico manter-se atualizado sobre estes produtos, de forma a ser capaz de fazer o aconselhamento personalizado que muitos pais procuram [20]. 4.6. Dispositivos médicos Define-se como dispositivo médico “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, para fins de diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão, deficiência, alteração da anatomia ou de um processo fisiológico, e até mesmo para controlo da conceção” [21]. 14 Na farmácia Cardoso, entre os artigos com maior destaque encontram-se os artigos de penso, pulsos e pés elásticos, cintas de compressão abdominal, preservativos, fraldas, meias de compressão, seringas e sacos coletores de urina. O farmacêutico deve ter formação nesta área para que o doente possa beneficiar ao máximo do uso do dispositivo médico. 4.7. Medicamentos manipulados Um medicamento manipulado é definido como “qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico” [20]. A farmácia Cardoso dispõe de um pequeno laboratório para a preparação de medicamentos manipulados. Neste local são armazenadas as matérias-primas, material de embalagem e toda a documentação relativa à manipulação, bem como alguma bibliografia para consulta. A procura deste tipo de medicamentos é muito baixa. Na farmácia ainda são preparados algumas pomadas mas eu não tive a oportunidade de o fazer. 5. Cuidados de saúde prestados na farmácia A farmácia não é apenas um local de dispensação de medicação, mas é também um local de prestação de cuidados de saúde, onde há uma maior proximidade farmacêuticodoente. Estes serviços visam a saúde e o bem-estar da população, através da promoção da saúde e prevenção da doença Muitos clientes, quando vinham à farmácia para comprar os seus medicamentos, requisitavam a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos. Pude observar que a medição da pressão arterial era o que os clientes mais procuravam. Várias pessoas vinham à farmácia apenas para medirem a tensão arterial. A farmácia é um lugar privilegiado para a determinação destes parâmetros dado que o farmacêutico, para além de promover a adesão à terapêutica, pode alertar o utente e encaminhá-lo para o médico quando se verifica um histórico de valores anormais. 15 5.1. Pressão arterial A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares e afeta grande parte da população portuguesa. O seu controlo é, por isso, de extrema importância. A farmácia Cardoso recebe diariamente um grande número de pessoas a requerer a medição da tensão arterial. A maioria dessas pessoas são doentes idosos hipertensos que procuram saber se a sua tensão está controlada. Por vezes, são pessoas que, por não se estarem a sentir bem, querem saber se isso se deve a valores de pressão arterial alterados. A medição é efetuada por um tensiómetro de braço automático que determina a pressão sistólica e diastólica e a frequência cardíaca. A pressão arterial ideal deve ser inferior a 120/80mmHg e valores acima de 140/90mmHg indicam um quadro de hipertensão arterial. No doente diabético ou com insuficiência renal crónica, os valores máximos de tensão arterial devem ser de 130/80mmHg [22]. 5.2. Parâmetros bioquímicos Na farmácia Cardoso faz-se a determinação dos valores de glicemia e colesterol total utilizando-se um aparelho automático de punção capilar. A determinação dos valores de glicemia é importante para o doente diabético saber se tem a glicemia controlada ou não. A diabetes pode ter graves complicações, nomeadamente problemas cardiovasculares, problemas renais, o pé diabético e cegueira. Os valores de glicemia em jejum devem ser inferiores a 126 mg/dL e para a glicemia pós-prandial devem ser inferiores a 200 mg/dL. O valor de colesterol total deve ser inferior a 190 mg/dL [23]. 5.3. Administração de vacinas e medicamentos injetáveis Na farmácia Cardoso faz-se a administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação e de medicamentos injetáveis [24]. Muitos utentes usufruem deste serviço. Para eles é uma grande vantagem não terem de se deslocar a um centro de saúde para tomarem o medicamento que compraram. 5.4. VALORMED A crescente preocupação com a proteção ambiental e promoção da saúde pública, levou à criação, em 1999, da VALORMED por parte da indústria farmacêutica, 16 distribuidores e farmácia, o que veio responder ao desafio de implementar um sistema autónomo para a recolha e tratamento dos resíduos de medicamentos [25]. A VALORMED tem como responsabilidade a gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso. Quando o contentor da VALORMED da farmácia se encontra cheio, este é selado e entregue aos armazenistas, sendo depois transportado para um Centro de Triagem [26]. 23 proteins) alteradas. A presença de mutações nas PBPs resulta numa redução da afinidade para os antibióticos β-lactâmicos [36]. As bombas de efluxo são proteínas membranares que exportam antibióticos a partir da célula, mantendo baixas concentrações intracelulares dos mesmos. Uma reduzida permeabilidade da membrana externa também permite manter baixas as concentrações do antimicrobiano. Antibióticos de praticamente todas as classes são suscetíveis à ativação de sistemas de efluxo e a maioria destes sistemas é capaz de transportar uma grande variedade de moléculas não relacionadas, contribuindo para a multirresistência [36]. Figura 4 – Mecanismos de resistência bacteriana [41] 1.4. Novos agentes antimicrobianos À medida que a resistência antimicrobiana tem aumentado, o número de novos agentes antibacterianos aprovados para uso clnico tem diminuído ao longo das últimas duas décadas. Novos antibióticos com novos modos de ação são urgentemente necessários, mas o seu desenvolvimento tem sido lento. Dentro dos antimicrobianos em desenvolvimento clínico e pré-clínico, a maioria é dirigida a bactérias Gram-positivas, o que significa que há ainda uma maior falta de agentes eficazes contra infeções por bactérias Gram-negativas resistentes [42]. É especialmente difícil encontrar novos antibióticos dirigidos a bactérias Gram-negativas dada a presença da membrana externa que bloqueia a entrada de alguns antibióticos e de bombas de efluxo que eliminam os restantes do meio intracelular [43]. 24 Na última década, dois agentes com atividade contra bactérias Gram-negativas entraram no mercado: o ertapenem, com grande atividade contra Enterobacteriaceae produtoras de β-lactamases de largo espetro, e a tigeciclina, com atividade marcada contra MRSA, VRE e pneumococos resistentes à penicilina [42]. Antibióticos ativos contra bactérias Gram-positivas recentemente introduzidos no mercado, em 2012 e 2013 respetivamente, são o ceftarolin, uma cefalosporina, e o fidaxomicin, um antibiótico macrocíclico. É de salientar a atividade do ceftarolin contra o MRSA e em infeções complicadas da pele, e a do fidaxomicin contra infeções causadas por Clostridium difficile e VRE [30]. Vários inibidores de β-lactamases de largo espetro estão em desenvolvimento, como por exemplo o NXL 104, que está a ser desenvolvido em combinação com a ceftazidima [44, 45]. Os polímeros catiónicos sintéticos baseados em guanidina, tendo um novo mecanismo de ação, são candidatos promissores como alternativa à terapêutica existente. Eles atuam por ligação aos locais carregados negativamente da membrana dos agentes patogénicos, neutralizando-os. Dentro desta classe emergente de antibióticos temos o Akacid e o Akacid Plus. São muito potentes contra uma grande variedade de microrganismos e têm um bom perfil de segurança. Estas duas moléculas têm potencial para uso tópico e sistémico em humanos e animais, principalmente em casos de microrganismos resistentes [30]. 1.5. Uso racional de antibióticos e o papel do farmacêutico O uso extensivo e errado dos antibióticos resultou na seleção e propagação de estirpes bacterianas resistentes. Corremos agora o risco de entrar numa era pós-antibiótica onde os avanços no tratamento de doenças infeciosas estarão perdidos [46]. Um grande leque de medidas é necessário para assegurar que os antibióticos disponíveis se mantenham eficazes durante um maior período de tempo possível. Isto pode ser alcançado pela sensibilização do público, de profissionais de saúde e do setor da alimentação e agricultura para a importância do uso racional destes fármacos, bem como pela implementação de medidas para prevenir infeções e a transmissão de estirpes resistentes [46] O farmacêutico desempenha um papel importante nesta luta contra a resistência antimicrobiana pelo aconselhamento que pode prestar ao doente, incentivando-o para o uso correto do antibiótico. Neste sentido, foi elaborado um panfleto informativo intitulado 25 “Uso Responsável de Antibióticos” para ser fornecido aos clientes, com informação sobre como usar corretamente estes medicamentos (Anexo 1). No folheto é salientado o facto de que a automedicação com antibióticos tem riscos significativos e não é uma atitude responsável. Sempre que se toma um antibiótico sem necessidade, ou quando as instruções médicas não são devidamente cumpridas, isso pode aumentar a resistência das bactérias ao antibiótico que as devia combater, o que, por conseguinte, diminui a eficácia do medicamento. Dado que a investigação e desenvolvimento de novos antibióticos não acompanha o desenvolvimento rápido de resistências bacterianas, a perda de eficácia dos antibióticos que temos agora é um problema bastante real e que poderemos ter enfrentar num futuro bastante próximo. Os antibióticos só devem ser tomados quando prescritos por um médico. Nem todas as doenças com sintomas semelhantes requerem o mesmo tratamento. Nunca se deve partilhar antibióticos de outras pessoas e também não se deve tomar restos de antibióticos de tratamentos anteriores. Antibióticos não proporcionam o alívio de dores de cabeça, de dores musculares e da febre e não curam infeções causadas por vírus, tais como a constipação e a gripe. Como cerca de 80% das doenças típicas de inverno que afetam o nariz, os ouvidos, a garganta e os pulmões são de origem vírica, nestes casos a toma de antibióticos não melhorará o estado de saúde. Para além disso os antibióticos podem ter efeitos secundários desagradáveis, tais como diarreia, náuseas ou erupções cutâneas. Na maioria das doenças típicas de inverno, o estado de saúde melhora ao fim de duas semanas. Nas gripes e constipações a maior parte dos sintomas pode ser aliviada por meio de medicamentos de venda livre. A toma dos antibióticos não contribui para uma recuperação mais rápida. 1.6. Considerações finais Bactérias resistentes a antibióticos representam um risco para toda a Humanidade. Há uma grande necessidade de novos antibióticos dado o contínuo aparecimento de resistências. Contudo, apenas um pequeno número de antibióticos com novos mecanismos de ação estão disponíveis no mercado ou em processo de desenvolvimento. Para além da descoberta de novas moléculas, o objetivo é conseguir que os antibióticos que temos disponíveis e que ainda são eficazes continuem a ser ativos contra os agentes patogénicos. O desafio reside, assim, na redução do uso irracional destes fármacos. 26 O farmacêutico tem um papel importante neste campo pelo contacto direto com o utente. Um aconselhamento deve ser prestado de forma a encaminhar o paciente para o uso correto do antibiótico prescrito. 2. Pé diabético 2.1. Introdução Indivíduos com diabetes mellitus (DM) apresentam um risco aumentado de complicações. O pé diabético constitui uma das complicações mais graves da diabetes, sendo o principal motivo de hospitalização prolongada de doentes com DM e o responsável por aproximadamente 70% das amputações de causa não traumática [47]. Estima-se que 25% de todas as pessoas diabéticas tenha condições favoráveis à ocorrência de lesões nos pés, nomeadamente pela presença de neuropatia sensitivo-motora e doença vascular aterosclerótica. Em Portugal, podem ocorrer por ano cerca de 1600 amputações não traumáticas dos membros inferiores. Isto resulta num esforço acrescido para o membro remanescente, que trará problemas no espaço de ano e meio. Cinco anos após a primeira amputação, mais de metade dos casos poderá vir a sofrer amputação contralateral [47]. É essencial para o farmacêutico compreender a fisiopatologia deste problema, de forma a ser capaz de informar e sensibilizar os doentes para a importância da prevenção. 2.2. O Pé Diabético A diabetes é uma doença que afeta pessoas de todas as idades e caracteriza-se pelo aumento dos níveis de glicose no sangue, o que pode trazer diversas complicações a longo prazo em vários órgãos, tais como a retinopatia, nefropatia e a aceleração da aterosclerose, com riscos acrescidos de enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral. As complicações que afetam os pés são as mais frequentes [48]. Os problemas no pé do doente com DM são consequência de dois fatores: a aterosclerose e a neuropatia. No doente diabético existe uma diminuição ou perda da sensibilidade, pela degeneração dos nervos, e diminuição da circulação sanguínea, pela acumulação de placas de gordura e outras substâncias nas artérias, com risco significativo no aparecimento de úlceras e de amputação [49]. 27 O calçado é a causa mais frequente de lesão do pé diabético. As calosidades ou ulcerações são, na maioria das vezes, consequência do traumatismo continuado do calçado, localizando-se nos locais de maior pressão ou atrito (Figura 5) [50]. Figura 5 – Locais mais propícios a lesões no pé diabético [49] 2.3. Fisiopatologia As lesões do pé diabético surgem da insensibilidade originada pela neuropatia sensitivo-motora e/ou isquemia, por sua vez provocada por lesões de aterosclerose no membro inferior. Esta perda de sensibilidade leva à diminuição da perceção de ferimentos ou traumas [47]. Lesões que atingem preferencialmente os nervos ou vasos irão condicionar o aparecimento de um pé neuropático ou de um pé neuroisquémico, respetivamente, sendo que, o diagnóstico diferencial destas duas entidades é fundamental para a abordagem correta do pé diabético [47]. Doentes diabéticos com neuropatia e isquemia podem permanecer assintomáticos. A distinção principal entre estes dois tipos de pé diabético reside na presença, ou ausência, de pulsos periféricos [47]. 2.3.1. Pé Neuropático A neuropatia periférica e a perda de sensibilidade no pé diabético é o fator de risco mais proeminente no desenvolvimento de úlceras [51]. Na neuropatia ocorre uma destruição dos nervos que chegam aos pés. Os neurónios que transportam informação do pé e para o pé são os mais compridos e, por isso, são também mais frágeis. A neuropatia reduz a sensibilidade vibratória, induz a ausência de 28 reflexos e de sensibilidade dolorosa. A neuropatia autonómica reduz a sudação causando pele seca, hiperqueratosa com fissuras, que predispõem para infeções subcutâneas e desenvolvimento de abcessos e úlceras de cura difícil [49]. A neuropatia provoca a deformação e a limitação da mobilidade da articulação do pé, o que resulta numa pressão plantar anormal e subsequente formação de calos (Figura 6 a). Os calos aumentam ainda mais a pressão local e, quando combinados com traumas repetitivos não detetados, levam à lesão tecidual local, inflamação, morte tecidular (necrose) e, por fim, ulceração (Figura 6 b). É de máxima importância a remoção dos calos a intervalos regulares para prevenir úlceras de pressão [52]. Os primeiros sinais de infeção (lesão nos pés, pus, vermelhidão, calor) obrigam a uma consulta médica urgente para instituição de terapêutica antibiótica sistémica potente [49]. a) b) Figura 6 – Pé diabético neuropático com formação de calos em a) e com úlceras em b) [52] 2.3.2. Pé Neuroisquémico Uma diabetes mal controlada pode levar ao aumento de substâncias gordas no sangue, verificando-se uma arteriosclerose acelerada. A arteriosclerose é duas a seis vezes mais frequente em doentes diabéticos [53]. Nestas pessoas, por cada aumento de 1% de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ocorre um aumento correspondente de 26% de arteriopatia periférica [54]. Na doença vascular aterosclerótica, ocorre uma deficiência no aporte de oxigénio e nutrientes aos pés. Por não existir oxigénio suficiente, os tecidos ficam debilitados e 29 quando se forma uma ferida esta tem grande dificuldade em cicatrizar, podendo, em casos mais graves, causar necrose (Figura 7) [49]. Um diminuído fluxo sanguíneo, implica um menor aporte de antibióticos ao local, o que dificulta ainda mais o tratamento da úlcera. Em 90% dos casos de doentes diabéticos que têm de sofrer amputação, a isquemia tem sido reportada como um dos fatores contribuintes. Um pequeno trauma causado pelo calçado pode resultar em gangrena, cuja progressão e infeção pode levar à amputação ou sépsis [52, 55, 56]. Figura 7 – Pé diabético neuroisquémico [52] 2.4. Diagnóstico Todas as pessoas com diabetes devem ser avaliadas anualmente com o objetivo de serem identificados fatores de risco condicionantes de lesões dos pés, tais como úlcera ou amputação prévias, insuficiência renal crónica, insuficiência cardíaca, insuficiência arterial periférica, tabagismo, etc [47]. O exame do pé do doente diabético obriga também à identificação de sinais de neuropatia e/ou isquemia e à inspeção de calçado e meias [47]. A identificação das alterações sensitivas da neuropatia é efetuada em todos os doentes pela pesquisa da sensibilidade vibratória com o diapasão de 128 Hz, da sensibilidade tátil com o algodão e da sensibilidade à pressão com o monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstein, sendo este usado como marcador de risco de ulceração. Também se faz a pesquisa de reflexos patelares e aquilianos com um martelo de reflexos [47]. Na isquemia ocorre claudicação ou dor em repouso. Deve-se proceder à avaliação da cor e temperatura da pele, dos pulsos periféricos e do índice de pressão tornozelo/braço. Se os resultados sugerirem doença vascular periférica, devem ser feitos estudos angiográficos [47, 51]. 30 2.5. Tratamento O tratamento do Pé Diabético vai depender se a lesão é ulcerada ou não. Lesões não ulceradas como pele seca, calosidades e outros problemas da pele e unhas devem ser sempre tratados e monitorizados. Os fatores que as desencadeiam deverão ser avaliados e sempre que possível evitados ou minorados [47, 50]. No tratamento de lesões ulceradas, o alívio da pressão plantar por imobilização com contacto total (gessos ou bota-walker) ou outras técnicas de imobilização (meios-sapatos e felpos) é fundamental para a cura de úlceras plantares (Figuras 8 e 9) [47, 57]. a) b) Figura 8 – Gesso de contacto total em a) e bota-walker em b) [57] Figura 9 – Meio-sapato para um doente diabético com úlceras plantares [57] Uma vez estabelecida a úlcera, é prioritário o controlo da infeção que vai passar por desbridamento cirúrgico com drenagem do pus, pensos diários com a possibilidade de novos desbridamentos e antibioterapia de largo espectro considerando a profundidade da infeção. Uma infeção grave obriga a repouso absoluto e administração endovenosa dos fármacos, sendo importante a obtenção de um bom controlo glicémico, eventualmente com insulinoterapia e compensação de doenças concomitantes, como a insuficiência cardíaca ou síndrome nefrótico [47, 50]. 31 O tratamento da úlcera crónica neuropática baseia-se na remoção regular das queratoses e tecidos necrosados, para evitar o seu pseudo-encerramento e infeção posterior, assim como a correção das zonas de hiperpressão. O tratamento da úlcera isquémica pode envolver o restabelecimento da circulação sanguínea, pelo que a pessoa com diabetes deve ser referenciada para avaliação vascular. As lesões do pé neuropático curam, na maior parte dos casos, quando submetidas a um tratamento adequado. O prognóstico do pé neuroisquémico depende já do restabelecimento da circulação sanguínea. A prevenção das lesões é uma medida prioritária para se reduzirem novos casos e a gravidade do quadro clínico. 2.6. O papel do farmacêutico A atividade farmacêutica compreende a educação e promoção da saúde. O farmacêutico, para além de contribuir para a adesão à terapêutica e uso correto da medicação ao acompanhar o doente, ele tem um papel importante, juntamente com outros profissionais de saúde, para o bem-estar do doente diabético ao proporcionar medidas educativas para a redução da glicemia e auto-monitorização, controlo da pressão arterial e redução do colesterol. O farmacêutico é muito mais que um dispensador de medicamentos, ele é também um educador pois é através das suas orientações que o paciente pode ter o curso da sua doença direcionado para o lado de um efetivo controlo e/ou tratamento. O farmacêutico não só educa em relação ao uso racional dos medicamentos, mas também promove a melhoria do estilo de vida, recomendando uma dieta equilibrada, a prática regular de exercício físico e o abandono do cigarro. A melhor forma do doente diabético manter o pé saudável é através de uma prevenção e monitorização contínuas, e esta prevenção passa pela educação do doente e dos seus familiares, onde o farmacêutico poderá ter um papel importante. De forma a sensibilizar os clientes da farmácia, na sua maioria idosos e muitos deles diabéticos, elaborei um folheto informativo sobre o pé diabético para ser distribuído na farmácia (Anexo 2). A evidência demonstra que o rastreio sistemático do pé diabético leva a uma diminuição acentuada do número de amputações dos membros inferiores, obtendo-se 32 evidentes ganhos de saúde e de qualidade de vida. A educação das pessoas com diabetes mellitus e dos familiares no que se refere a cuidados a ter com os pés, que incluem a higiene e hidratação da pele, o conhecimento dos agentes agressores, o uso de palmilhas ou suportes plantares, o calçado adequado e a remoção de calosidades, é prioritária para se prevenir não apenas o aparecimento de novos casos mas também o agravamento do quadro clínico [47]. O farmacêutico pode dar conselhos práticos de higiene e lembrar que os problemas dos pés, mesmo na ausência de dor, podem ser muito graves. Ele pode fornecer informações que auxiliam o paciente na prevenção do surgimento de lesões ou, quando já existentes, a melhorar o quadro atual, evitando-se o tratamento mais extremo - a amputação dos membros inferiores. As melhores sugestões que um farmacêutico poderá dar a um doente diabético de forma a manter os seus pés saudáveis são [49, 58, 59]:  Observar diariamente os pés para verificar se existe alguma alteração na pele (feridas, cortes, manchas vermelhas, etc);  Lavar diariamente os pés com água tépida utilizando gel ou sabão de pH neutro e secar depois bem os pés, especialmente entre os dedos;  Passar, com algodão ou gaze, vinagre de cidra/maçã nas unhas e pele para prevenir o desenvolvimento de fungos e/ou bactérias;  Usar creme hidratante nas pernas e pés mas não entre os dedos;  Cortar as unhas com tesoura de pontas redondas e limar com lima de cartão as pontas mais aguçadas (se possível limar em vez de cortar);  Nas calosidades nunca usar calicidas nem outros produtos semelhantes. A melhor forma de tratar é passar uma lixa de pés nas calosidades antes do banho e com a pele humedecida.  Nunca andar descalço;  Usar meias de algodão sem costura e calçado adequado e adaptado aos seus pés;  Antes de calçar, verificar o interior do calçado para comprovar que não existe nenhum objeto que possa lesionar os pés;  Exercitar cuidadosamente os pés para manter a circulação sanguínea e aquecer os pés com roupa, evitando outras fontes de calor como lareiras, aquecedores ou sacos de água quente; 39 57. Yazdanpanah, L., M. Nasiri, and S. Adarvishi, Literature review on the management of diabetic foot ulcer. World J Diabetes, 2015. 6(1): p. 37-53. 58. Diabetes Care by Bayer: Pé Diabético.; Available from: http://www.diabetes.bayer.pt/pt/a-diabetes/pe-diabetico/. [acedido em 15 de setembro de 2015] 59. Abbott: Cuidados com os pés.; Available from: http://www.abbottdiabetescare.pt/gerirmonitorizar/monitorizacao-da-diabetes/cuidar-de-si-mesmo/cuidados-com-os-pes. [acedido em 15 de setembro de 2015] 40 Anexos Anexo 1 – Panfleto informativo sobre o uso responsável de antibióticos 41 42 Anexo 2 – Folheto informativo sobre o pé diabético 43 Hospital de Santo António Elisabete Cristina Cardoso Mendes Moura 2015 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Centro Hospitalar do Porto Hospital de Santo António Março de 2015 a Abril de 2015 Álvaro Coelho dos Santos Bastos Elisabete Cristina Cardoso Mendes Moura Patrícia Alexandra Alves Dias Sandra Cristina Pereira Fernandes Orientador: Dra Teresa Almeida __________________________________ Maio de 2015 Declaração de Integridade Eu, Elisabete Cristina Cardoso Mendes Moura, abaixo assinado, nº 200806525, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ___________ de ______ Assinatura: ______________________________________ I Agradecimentos Antes de mais gostaríamos de referir que a realização do estágio curricular no Centro Hospitalar do Porto foi uma experiência muito enriquecedora e satisfatória. Este trabalho é fruto do empenho e dedicação de todos os elementos do grupo e não seria possível sem o contributo de toda a equipa de trabalho dos Serviços Farmacêuticos. Já Aristóteles, o filósofo, dizia: “O homem é um ser social. O ser humano capaz de viver isoladamente ou é um Deus ou uma besta, mas não um ser humano”. Assim, manifestamos o nosso profundo agradecimento à Dra. Teresa Almeida pela orientação, dedicação e disponibilidade sem as quais seria impossível a concretização do estágio. À Dra. Patrocínia Rocha e à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, mais concretamente à comissão de estágios, e também à Ordem dos Farmacêuticos, por tornarem possível a realização deste estágio. Aos Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, aos Assistentes Operacionais e aos restantes membros dos Serviços Farmacêuticos pelo apoio e conhecimento transmitidos. Por fim, gostaríamos de agradecer aos nossos familiares e amigos por acreditarem em nós e por todo o apoio e incentivo prestados ao longo da nossa vida e em particular nesta fase. II Resumo O presente relatório de Farmácia Hospitalar foi realizado no âmbito da unidade curricular Estágio do 5º ano do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. O estágio decorreu no Centro Hospitalar do Porto durante os meses de março e abril de 2015. Durante este período de formação, nós, os quatro estagiários da Farmácia da Universidade do Porto, organizados em grupos de dois, e uma estagiária da Faculdade de Ciências e Tecnologias da Universidade do Algarve, sob a orientação da Dra. Teresa Almeida, percorremos os diversos serviços: Armazém de Produtos Farmacêuticos, Produção, Unidade de Farmácia Oncológica, Distribuição Individual Diária, Unidade de Farmácia do Ambulatório e Ensaios Clínicos. Tivemos a oportunidade de observar as várias atividades desenvolvidas por cada setor e realizar algumas delas, complementando, assim, a aprendizagem académica. No anexo I encontra-se o cronograma que elucida a distribuição dos estagiários pelos diferentes setores. Entre os principais objetivos deste estágio constam a aquisição de conhecimentos acerca do modo de funcionamento dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto e a consciencialização para as funções da competência do farmacêutico hospitalar e para a responsabilidade que a sua atividade encerra. 3 Durante o período de estágio no armazém realizámos as seguintes atividades:  Apoio ao técnico responsável pela receção das encomendas (Anexo V);  Auxílio no aviamento de hemoderivados e preenchimento dos impressos próprios (Anexo VI), bem como na dispensa de eritropoietinas;  Auxílio na solicitação e cedência de empréstimos de medicamentos;  Elaboração de listas dos empréstimos ao hospital e dos empréstimos do hospital;  Cálculo de pontos de encomenda e quantidades a encomendar (Anexo VII). 2. Produção O setor da Produção do CHP é constituído pela Produção de Medicamentos Estéreis, que inclui a Nutrição Parentérica (NP), e Produção de Medicamentos Não Estéreis. 2.1.Produção de Medicamentos Estéreis O processo de produção de medicamentos estéreis tem como missão principal a disponibilização de estéreis ao menor custo, nas características e prazos acordados com o cliente5. Os medicamentos estéreis podem ser solicitados pela DID mediante prescrição médica ou por clientes externos. No final do processo de produção, o estéril é disponibilizado ao setor de Distribuição (no caso de medicamentos para stock) e nas instalações dos SF do CHP para os clientes externos5. Ao farmacêutico compete fazer a gestão dos pedidos, incluindo os urgentes recebidos fora do horário normal de funcionamento. Os pedidos não urgentes deverão ser recebidos impreterivelmente até às 12 horas dos dias úteis5. Todos os dias é realizada a revisão dos stocks dos medicamentos estéreis, sendo que cada medicamento possui um stock mínimo5. Compete também ao farmacêutico efetuar a receção, análise e aceitação das requisições de clientes externos (que são posteriormente confirmadas por escrito). As Ordens de Preparação (OP) devem ser assinadas pelo farmacêutico supervisor e posteriormente arquivadas5. Os medicamentos estéreis são produzidos e manipulados usando a técnica assética, a fim de manter a sua esterilidade e, depois de produzidos, são identificados com o nome do cliente e do CHP e ainda rotulados com a inscrição “Conservar em frigorífico, entre 2 e 4 8 °C”5. Posteriormente, são colocados na arca frigorífica. Importa salientar que uma nova formulação é sempre validada por um segundo farmacêutico5. O farmacêutico é responsável também pela definição da designação do lote de produção, pela emissão da OP, preparação do produto e controlo da qualidade5. Para a manipulação de estéreis no CHP trabalha-se numa sala branca (Anexo VIII), utilizando técnica asséptica. A sala branca apresenta uma pressão positiva e nela se encontra uma câmara de fluxo laminar vertical (CFLv) que se caracteriza por proteger não só o produto, como também o operador6. Importa referir que, neste caso, bastava existir uma câmara de fluxo laminar horizontal. Dentro da sala branca, antes de se iniciar o procedimento de preparação e manipulação de medicamentos estéreis, procede-se sempre à lavagem rigorosa da câmara de fluxo laminar com álcool a 70% e todos os materiais que têm de ir para o interior da câmara têm de ser pulverizados com álcool a 70% antes de serem retirados da sua embalagem6. Uma outra atividade desenvolvida na sala branca é o fracionamento de produtos que requerem esterilidade. Este procedimento permite o reajuste de dose e uma consequente individualização da terapêutica, assim como o combate ao desperdício de medicamentos que possuem um custo muito elevado7. No decorrer do estágio, no setor da Produção, no âmbito dos estéreis tivemos a oportunidade de desenvolver as seguintes atividades:  Aprendizagem e execução de todos os passos essenciais para entrar na sala branca;  Observação dos procedimentos de preparação, manipulação e fracionamento de medicamentos estéreis;  Observação do fracionamento de medicamentos intravítreos, tais como o ranibizumab 0,5 mg/ 0,05 ml e o afibercept 2 mg;  Observação da produção de colírios, tais como colírio reforçado de gentamicina 1,4%/7 ml, colírio de ceftazidima 5%/10 ml (NaCl 0,9%) e colírio de vancomicina 5%/10 ml (NaCl 0,9%). No CHP, no setor da Produção dos estéreis, é prática comum, após a preparação dos medicamentos estéreis, proceder-se à limpeza da CFLv com álcool a 70% para que posteriormente se possa iniciar a produção da NP. 2.2.Nutrição Parentérica 5 O processo de produção de NP visa preparar e disponibilizar os produtos de NP ao transporte interno para os serviços do CHP e nas instalações dos SF do CHP para os clientes externos8. No caso dos produtos de NP, estes são preparados não só para o CHP, mas também para o Hospital Padre Américo, pertencente ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa. O farmacêutico tem responsabilidade na realização das seguintes atividades: gestão dos pedidos, incluindo os urgentes recebidos fora do horário normal de funcionamento, fazendo a receção das prescrições por via informática, tanto para clientes externos como para os clientes do CHP, e, fazendo ainda, a receção, análise, aceitação e satisfação das requisições de clientes externos8. Ao farmacêutico compete também a definição e a designação do lote de produção, bem como a emissão da OP (Anexo IX) que deverá ser assinada pelo farmacêutico supervisor e arquivada8. Os farmacêuticos, juntamente com os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), são responsáveis por preparar o produto (preparações, bolsas e seringas de NP) e controlar a qualidade do mesmo. Para que seja possível um controlo microbiológico dos produtos, faz-se a colheita de amostras da primeira preparação feita por cada turno e da última preparação do dia para um meio de cultura. Os resultados do estudo microbiológico têm extrema relevância na medida em que podem servir como prova no caso do doente apresentar alguma infeção ou sépsis8. Os produtos para NP podem ter três apresentações diferentes:  Constituídos por nutrientes individualizados como a glucose e os aminoácidos;  Constituídos por nutrientes extemporâneos existentes em kits, em que os eletrólitos têm de ser aditivados na altura da preparação;  Constituídos por misturas intravenosas: existem bolsas bicompartimentadas (sem lípidos) ou tricompartimentadas (com aminoácidos, lípidos e glucose). Estas bolsas, apesar de possuírem todos os nutrientes para 24 horas, só têm macroelementos, podendo assim ser necessário aditivá-las com vitaminas, por exemplo. Importa mencionar que existem no mercado bolsas do tipo standard já preparadas e padronizadas em termos de estabilidade, compatibilidade, pH e osmolaridade. Contudo, este ainda não consegue colmatar todas as necessidades especiais dos diversos doentes, sendo, por conseguinte, fundamental a preparação individualizada de bolsas. Os produtos para NP são concebidos em condições de esterilidade, pelo que, à semelhança do que acontece com os medicamentos estéreis, são preparados em técnica assética em sala branca na CFLv. É de referir que o CHP dispõe de equipamento especial 6 para auxiliar na produção de bolsas de NP de grande volume, o que torna todo o processo mais rápido e com menor risco de ocorrerem erros de medição9. Durante o estágio assistimos e colaborámos na preparação de produtos de NP. 7 2.3.Produção de Medicamentos Não Estéreis O processo de produção de medicamentos não estéreis tem como objetivo principal disponibilizar os produtos ao setor da Distribuição, cumprindo sempre a regulamentação e as Boas Práticas Farmacêuticas10. O farmacêutico é responsável pela gestão dos pedidos, incluindo os pedidos urgentes recebidos fora do horário normal de funcionamento, realizando a receção das requisições por via informática e a receção de pedidos por kanban para reposição de stocks10. Outras atividades da competência do farmacêutico são a identificação da necessidade de matérias-primas e a seleção das mais adequadas, a conceção de uma nova formulação, a designação do lote de produção e definição das metodologias para a atribuição de prazo de validade (PV) aos manipulados10. O farmacêutico é o responsável pela emissão da OP (Anexo X) que contém a forma farmacêutica (FF), a composição qualitativa e quantitativa, a dosagem, a técnica operatória, o número de unidades a preparar e os ensaios de verificação, tais como, os ensaios organoléticos, uniformidade de massa, pH e cor/transparência, que permitem classificar o produto como estando conforme ou não conforme10. Na unidade de Produção de Não Estéreis são preparadas FF líquidas (como as soluções e as suspensões), FF semissólidas (tais como pomadas, pastas, cremes) e FF sólidas (pós acondicionados em papéis farmacêuticos). No decorrer do estágio curricular, preparámos várias formulações não estéreis (Anexo XI), nomeadamente: suspensão oral de trimetoprim 10 mg/ml; substituto da saliva; papéis medicamentosos com pancreatina (37,5 mg); suspensão oral de gabapentina; solução aquosa de ácido acético a 2%; papéis medicamentosos de terasozina (2 mg); papéis medicamentosos de espiramicina (100 mg); loção de alfazema; suspensão oral de diazepam 0,4 mg/ml; suspensão oral de captopril 1mg/ml; solução oral de morfina 0,02%; papéis medicamentosos de tri-hexifenidilo (0,5 mg); suspensão oral de baclofeno 5 mg/ml; pasta de lassar modificada; solução oral de hidrato de cloral a 10%; citrato de cafeína 10 mg/ml; solução oral de sacarose a 24%. Aquando da preparação de cada uma das fórmulas foi dada a saída das matériasprimas, assim como a entrada dos respetivos produtos obtidos no sistema informático. 8 3. Unidade de Farmácia Oncológica Todo o processo de produção de citotóxicos (CTX) visa assegurar a preparação e disponibilização de CTX ao menor custo, nas características e prazos acordados com o cliente, e num ambiente de segurança para o pessoal envolvido. É da responsabilidade do farmacêutico assegurar a integral satisfação da preparação, definindo o stock mínimo de cada produto e controlando os PV. No armazém avançado da UFO, que faz parte da chamada zona negra, os medicamentos estão acondicionados em armários ou em frigorífico e encontram-se arrumados por ordem alfabética de Denominação Comum Internacional (DCI), segundo a norma “first expired first out” (FEFO). As encomendas são feitas para o APF. Todos os medicamentos da UFO e os respetivos PV estão registados numa base de dados do programa SI_UFO11. É o farmacêutico gestor do processo que define para cada nova preparação a respetiva técnica e formulação tendo em consideração a informação constante no Resumo das Características do Medicamento (RCM) e em estudos científicos. Compete ao farmacêutico validar e monitorizar as prescrições de CTX para preparação em CFLv e emitir a OP das mesmas (Anexo XII). Para validação das prescrições é necessário verificar se a prescrição está de acordo com os protocolos clínicos de quimioterapia praticados no hospital (Anexo XIII), se existe aprovação pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), quando necessária, e se a dose prescrita, calculada em função da superfície corporal, peso ou área sob a curva de cada doente, está correta12. As OP juntamente com as prescrições são arquivadas na UFO durante 5 anos12. Na manipulação de CTX deve ser garantida a segurança, eficácia e esterilidade do CTX preparado e todos os elementos da equipa possuem treino adequado com formação teórico/prática. É feita uma dupla verificação das etapas críticas do processo de produção, tais como a confirmação de doses prescritas e a verificação de volumes de fármaco medidos. O equipamento de proteção individual (EPI) usado consiste num fato de bloco, socos de borracha, protetores de calçado, touca, máscara PFR P3, óculos, bata reforçada de baixa permeabilidade e um par de luvas de látex esterilizadas, sendo que para a preparação de produtos na CFLv usa-se um segundo par de luvas de alta proteção. Existem três áreas distintas na UFO: a zona negra (exterior à zona de preparação), onde se veste o fato de bloco e se colocam os protetores de calçado; a zona cinza, antecâmara onde se efetua a lavagem assética das mãos e se coloca o restante EPI, e a zona branca que corresponde à sala de preparação. 9 Na UFO do CHP estão dois TDT dentro da sala branca, sendo um o operador e o outro auxiliar que seleciona o material de trabalho. Este último também confere o fármaco e o volume medido, validando a preparação do ponto de vista quantitativo, qualitativo e quanto à técnica de manipulação. Na zona negra um dos farmacêuticos de apoio prepara o dia seguinte de acordo com a lista de doentes obtida através do programa Sistema de Apoio ao Médico (SAM.) No programa SI_UFO é verificada para cada uma das prescrições os dados nela contidos e, se necessário, são atualizados os dados no programa (introdução de datas de tratamento, por exemplo). Após esta verificação, são impressos os rótulos que acompanharão as OP correspondentes ou que serão colados diretamente nos fármacos não sujeitos a manipulação prévia em CFLv. É também emitida pelo programa SI_UFO a lista do material necessário para o dia seguinte e a lista de previsão de consumo a dois dias, para evitar roturas de stock. O outro farmacêutico de apoio que está na zona negra, após receção de “luz verde” para o doente através do programa SAM, procede à análise e verificação da OP, seleciona todos os fármacos e soluções de reconstituição e de diluição necessárias e coloca no transfere junto com os respetivos rótulos e OP (Anexo XIV). As preparações devem ficar disponíveis para entrega até ao máximo de meia hora após receção de “luz verde”13. Quando se verificam devoluções de preparações de CTX, o farmacêutico decide se devem ser reutilizadas ou rejeitadas tendo em atenção a estabilidade físico-química e microbiológica das preparações, as condições de armazenamento e a viabilidade de reaproveitamento da dose. O processo de devolução deve ser rastreável e no caso de se decidir reutilizar o produto, deve ser mencionado na OP14. Em caso de derrame é utilizado o kit de derramamento que contém equipamento de proteção e todo o material necessário para a limpeza e eliminação de CTX. Existe um kit no interior da sala limpa e outro na zona negra, bem como nos serviços que são “clientes habituais” da UFO15. Existe um risco de aparecimento de doenças oncológicas associado à exposição ocupacional a CTX durante o manuseamento de rotina de frascos/ampolas e durante o processo de preparação até à sua administração. A centralização das preparações de CTX na UFO dos SF Hospitalares é importante para a minimização da exposição ocupacional pessoal e ambiental. 10 Durante o estágio no CHP, no setor dos CTX, efetuámos as seguintes atividades:  Contacto com prescrições eletrónicas, que estão no Circuito do Medicamento (CdM), e prescrições em papel (impresso verde para doentes em regime de internamento e cor-de-rosa para doentes do hospital de dia);  Análise e verificação das prescrições de acordo com o esquema terapêutico referido no protocolo clínico;  Cálculo do volume de fármaco a medir e o volume final para sacos, bólus e bombas e o ritmo de perfusão, quando aplicável (Anexo XV);  Análise e verificação de OP, seleção dos fármacos e colocação no transfere junto com os respetivos rótulos e OP;  Participação na dispensa de fármacos adjuvantes do tratamento;  Auxílio no aviamento de hemoderivados e preenchimento do respetivo impresso;  Apoio à preparação do dia seguinte, confrontando as sessões do hospital de dia do CHP com a “Folha de Planeamento Diário”;  Aprendizagem e execução dos procedimentos de entrada na sala branca e acompanhamento da manipulação de CTX;  Leitura de bibliografia científica sobre casos particulares de exposição ocupacional e sobre estudos que detetaram contaminação por CTX na superfície exterior das embalagens dos mesmos antes da abertura, no exterior de bombas infusoras, nos braços dos cadeirões onde se faz a administração de CTX e na roupa de cama de doentes tratados;  Participação na auditoria externa ao CHP, respondendo a questões relevantes sobre o funcionamento do setor e integração dos estagiários. 11 4. Distribuição O processo de distribuição no CHP é constituído pela Distribuição no Ambulatório, pela DID e pela Distribuição Clássica. 4.1.Distribuição na Unidade de Farmácia de Ambulatório A distribuição de medicamentos em regime de ambulatório permite a dispensa de fármacos a doentes que não estejam internados, permitindo uma redução dos custos associados e uma recuperação em ambiente familiar16. As instalações da UFA devem ter acesso exterior ao hospital, o que ainda não é possível, e devem localizar-se o mais próximo possível das consultas externas. No HSA, a UFA é constituída por uma sala de espera, uma zona de atendimento com três balcões (Anexo XVI) e uma terceira zona de atendimento reservado. Os medicamentos encontramse num armário com gavetas e estão organizados por patologia e por ordem alfabética de DCI. A UFA dispõe ainda de três frigoríficos para acondicionar a medicação que necessita de refrigeração, um armário e uma pequena estante onde é arquivada a documentação (deliberações, autorizações especiais, controlo de stock). O stock existente nas gavetas do armário encontra-se organizado pelo método FEFO17. Os medicamentos dispensados na UFA são totalmente comparticipados. Englobam tanto medicamentos de uso exclusivamente hospitalar, como medicamentos autorizados em diploma publicado em Diário de República e presentes no Formulário Nacional Hospitalar dos Medicamentos (FNHM), indicados para certas patologias. Para além disso, a CFT e a Comissão de Ética para a Saúde (CES) do CHP podem, após deliberação, acrescentar em adenda outras patologias não contempladas no FNHM, que passam também a ser totalmente comparticipadas. A venda de medicamentos ao público por parte da FH pode ser efetuada em algumas situações excecionais, as quais estão contempladas no DL n.º 206/2000, de 1 de setembro. Entre estas exceções encontram-se as seguintes:  Circunstâncias excecionais suscetíveis de comprometer o acesso normal aos medicamentos, como em casos de rotura do medicamento, sendo necessário a apresentação de pelo menos três carimbos de farmácias comunitárias que comprovem que não têm o medicamento para comercialização;  Circunstâncias em que se revele necessária ou mais apropriada, a imediata acessibilidade ao medicamento por razões clínicas resultantes do atendimento em serviço de urgência hospitalar18, 19. 12 Alguns medicamentos disponíveis na farmácia de ambulatório do hospital apresentam um custo muito elevado e estão indicados para o tratamento ou controlo de patologias especiais definidas por deliberações (Anexo XVII), pelo que estão sujeitos a dispensa exclusiva em FH. Convém mencionar também que há um conjunto de medicamentos passíveis de utilização em ambulatório que apenas são prescritos e dispensados em meio hospitalar, atendendo à necessidade de acompanhamento dos doentes durante a terapêutica e às condições impostas pela sua comparticipação20. A distribuição em ambulatório tem como objetivo assegurar a distribuição de medicamentos e outros produtos de saúde aos clientes nas quantidades, qualidade e prazos exigidos, assegurando a preservação das características dos mesmos21. No contexto do ambulatório o farmacêutico desempenha várias atividades, tais como a gestão do atendimento, a validação e monitorização da prescrição médica e a dispensa de medicamentos a quem se fizer acompanhar da prescrição médica, que tem uma validade de 30 dias após a data de emissão da mesma21. Para validar uma prescrição médica é necessário verificar se a prescrição está de acordo com as normas estabelecidas, ou seja, se se encontra prescrita em modelo apropriado, com a identificação do doente, designação do medicamento por DCI, FF, dose, frequência, via de administração, identificação da especialidade médica, data da próxima consulta e identificação do prescritor. Em determinados casos, tem de se averiguar qual o diploma legal a que obedece a prescrição ou, caso necessário, apurar nas deliberações da CFT se o doente está autorizado a receber a medicação22. No processo de aviamento de medicamentos CTX, anti retrovíricos e imunossupressores deve-se registar o número de lote dos produtos de forma a assegurar a sua rastreabilidade. Os procedimentos de dispensa são, portanto, da responsabilidade do farmacêutico, sendo que a cedência qualitativa e quantitativa do medicamento até à dada da próxima consulta é efetuada da seguinte forma:  Qualquer medicamento é fornecido até três meses para doentes residentes em qualquer área, desde que o montante do seu valor total seja inferior a 100 euros, ou até 300 euros se residirem fora do distrito do Porto. Acima destes montantes o medicamento será fornecido para 1 mês.  Nos doentes transplantados renais ou hepáticos o fornecimento dos imunossupressores é feito até 3 meses. 19 II. Outras atividades desenvolvidas durante o estágio A profissão farmacêutica envolve a promoção de informação, educação e conhecimento no âmbito da saúde e do medicamento, daí a importância da constante atualização e procura de formação. 1. Folhetos informativos O farmacêutico deve disponibilizar informação precisa e adequada no ato da dispensa sobre o medicamento, assegurando a correta compreensão pelo doente de como o usar, a posologia adequada e possíveis efeitos secundários. Isto é especialmente importante quando o medicamento dispensado é novo e faz parte das responsabilidades do farmacêutico hospitalar a disponibilização de folhetos informativos ao doente. No decorrer do estágio curricular cada um de nós elaborou um folheto informativo sobre um medicamento que era novo no hospital com o objetivo de ser fornecido ao doente no ato da dispensa na UFA. Foram elaborados folhetos informativos sobre a sapropterina para a fenilcetonúria, o riociguat para a hipertensão pulmonar, o ibrutinib para a leucemia linfocítica crónica e linfoma das células do manto, o gefitinib para o cancro do pulmão de células não pequenas e o regorafenib para o cancro do cólon ou reto e tumores do estroma gastro-intestinal (Anexos XXIII a XXVII). Nestes folhetos é fornecida informação útil ao doente sobre a composição do medicamento, como o tomar, precauções especiais, possíveis interações e efeitos secundários e, ainda, alguma informação complementar útil. 2. Formações É importante na profissão farmacêutica uma formação contínua. Num ambiente hospitalar onde novos medicamentos surgem com frequência é necessário ter uma informação atualizada dos mesmos. Durante o estágio hospitalar foram-nos proporcionadas diferentes oportunidades de formação. Efetivamente, podermos participar neste tipo de formações revelou-se deveras enriquecedor e motivante, na medida em que aprendemos novos conceitos científicos e adquirimos conhecimentos acerca de moléculas inovadoras em diversas linhas de intervenção. Nestas reuniões foram-nos apresentados os novos medicamentos e resultados dos estudos que levaram à sua aprovação. A primeira formação concretizou-se no dia 4 de março e abordou a temática fenilcetonúria (PKU), sendo-nos apresentado neste contexto um novo fármaco, a 20 sapropterina. O tratamento base da PKU consiste em fazer uma dieta restrita em alimentos que contenham proteínas, de forma a evitar a sua acumulação no organismo. No entanto, as proteínas contêm outros constituintes que são requeridos para garantir o normal funcionamento do organismo, tornando-se necessária a administração de suplementos livres de fenilalanina para suprir estas necessidades. Perante esta problemática, a sapropterina surgiu como uma alternativa promissora. A sapropterina é indicada para o tratamento da hiperfenilalaninemia (HFA) em doentes adultos e pediátricos, com idade igual ou superior a 4 anos, ou com PKU, que mostraram responder a este tratamento, estando ainda indicada para o tratamento da HFA em adultos e doentes pediátricos de todas as idades com deficiência em BH4, que mostraram ser respondedores. Durante esta palestra, proporcionada pela marca detentora da patente da sapropterina, fomos instruídos acerca das principais características da doença, diagnóstico, consequências da doença não tratada, opções de tratamento e mecanismo de ação da sapropterina, modo de administração, testes de avaliação da adequação do tratamento, efeitos secundários possíveis, advertências e precauções especiais. A segunda formação realizou-se no dia 11 de março, na qual nos foi apresentado o fármaco ibrutinib. Este é um medicamento anticancerígeno utilizado para tratar dois tipos de cancro hematopoiético que afetam os linfócitos B: a leucemia linfocítica crónica e o linfoma das células do manto. Na leucemia linfocítica crónica, o ibrutinib é indicado para doentes que receberam pelo menos um tratamento prévio e em doentes cujas células cancerosas têm certas mutações genéticas para os quais a administração conjunta de quimioterapia e imunoterapia não é a terapêutica adequada. No linfoma das células do manto, o ibrutinib é indicado naqueles cuja doença não responde ao tratamento ou teve recidiva após um tratamento prévio. Assim, este fármaco constitui uma segunda linha terapêutica e é mais favorável neste tipo de intervenção do que em terceira ou quarta linha. Durante esta segunda palestra, efetuada pelos representantes da marca detentora da patente do ibrutinib, foi-nos explicado o mecanismo de ação do fármaco, a posologia diferenciada entre os dois tipos de cancro, os principais efeitos secundários e a durabilidade dos mesmos, as contraindicações, o período em que é previsível obter a melhor resposta e as indicações para descontinuação. Para além disso, expuseram-nos um estudo comparativo entre o ibrutinib e o ofatumumab, no qual era evidenciada uma redução significativa do risco de progressão da doença pelo ibrutinib relativamente ao 21 fármaco de referência. De fato, o ibrutinib ao bloqueiar a tirosina cinase diminui a sobrevivência e a migração dos linfócitos B, atrasando, assim, a progressão da doença. Por último, no dia 15 de abril, a terceira formação a que assistimos tinha como intuito apresentar-nos um novo microimplante intravítreo, não biodegradável, com acetonido de fluocinolona para o tratamento do edema macular diabético. Este é um tratamento de segunda linha, estando indicado para doentes crónicos aprovados, ou seja, aqueles que já fizeram outros tratamentos com laser ou com fármacos anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), como o ranabizumab. Este microimplante tem a vantagem de ser administrado com apenas uma injeção intravítrea, alojando-se no fundo do olho e libertando o fármaco durante 3 anos. Com a sua utilização a acuidade visual melhora significativamente, apresentando como principal efeito adverso o aparecimento de cataratas, problema este que pode ser tratado com cirurgia. O microimplante reduz o edema associado à cirurgia da catarata e após este procedimento o doente volta a recuperar a visão. Decorridos os 3 anos de tratamento deve-se voltar a avaliar a situação clínica do doente. Geralmente não é necessário introduzir um novo microimplante e este não traz benefícios significativos, pelo que não o é recomendado. 3. Trabalho voluntário Nos SF do CHP faz-se a recolha de medicamentos que as pessoas já não utilizam para os Médicos do Mundo. A triagem destes medicamentos é depois feita nas instalações dos EC. Nós colaborámos neste processo verificando prazos de validade e a integridade das embalagens, remarcando sempre que necessário o prazo de validade e o lote nos blisters, e separando os medicamentos por grupos terapêuticos. 22 Conclusão Este estágio curricular no CHP permitiu-nos adquirir um maior conhecimento acerca daquilo em que consistem os SF num contexto hospitalar, possibilitando-nos também um contacto geral com a realidade de um hospital. Ao longo deste período de formação, para além de fortalecermos capacidades técnico-científicas, também reforçámos as nossas habilidades de comunicação interpessoal e as aptidões para a resolução de problemas, pois contactámos com doentes, diferentes profissionais de saúde e situações clínicas distintas. Para além disso, fomos incentivados a participar em consultas de grupo, reuniões de EC e sessões de apresentação de novos medicamentos e, embora a nossa colaboração tenha sido passiva e observacional, revelouse deveras enriquecedora tanto do ponto de vista profissional como no que concerne a aprendizagem pessoal. Este período de formação possibilitou-nos ainda a observação e a tomada de consciência da multidisciplinaridade de atividades que são da competência do farmacêutico, agente de saúde cujas funções são imprescindíveis para o bom funcionamento do hospital, visando sempre o bem-estar dos doentes. Em suma, todas as atividades desenvolvidas no âmbito deste estágio fomentaram a nossa integração no ambiente e na realidade dos SF hospitalares e melhoraram imenso a nossa cultura humana e científica. 23 Referências 1Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Matriz de Processo IM.CG.GER.043/5 – Programa de Gestão dos Armazéns – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 2Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.072/2 – Deteção de erros nos quantitativos do stock informático de medicamentos e produtos farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 3Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.064/1 – Solicitação de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 4Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.065/1 – Cedência de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 5Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Matriz de Processo IM.CG.GER.043/5 – Processo de Produção de Medicamentos Estéreis – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 6Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.046/1 – Manipulação de Estéreis – Técnica Asséptica – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 7Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.086/1 – Fracionamento de Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 8Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Matriz de Processo IM.GQ.GER.043/5 – Processo de Nutrição Parentérica – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 9Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.045/3 – Preparação da Nutrição Parentérica – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 10Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Matriz de Processo IM.GQ.GER.043/5 – Programa de Produção Não Estéreis – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 24 11Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.026/1 – Gestão do armazém avançado da Unidade de Farmácia Oncológica – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 12Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.029/1 – Validação e monitorização da prescrição de citotóxicos para preparação em CFLv – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 13Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.027/1 – Manipulação de citotóxicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 14Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.025/1 – Gestão das devoluções do cliente – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 15Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.034/2 – Derramamento/Acidente com Citotóxicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 16Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde 17Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.057/1 – Normas de Arrumação dos Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 18Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 206/2000 - Regime jurídico de dispensa de medicamentos pela farmácia hospitalar. Diário da República, 1ª Série-A, nº 202, de 1 de setembro 19Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.022/1 – Venda de Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 20INFARMED: Classificação quanto à dispensa ao público. Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUM ANO/PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/CLASSIFICACAO_QUANTO_A _DISPENSA. [acedido em 22 de março de 2015] 21Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Matriz de Processo IM.GQ.GER.043/5 – Programa Distribuição Ambulatório Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 25 22Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.053/1 – Validação e Monitorização da Prescrição Médica de Ambulatório – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 23Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.054/1 – Orientações para a Dispensa de Medicamentos na Farmácia de Ambulatório – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 24Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.023/1 – Devolução de Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 25Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Matriz de Processo IM.GQ.GER.043/5 – Programa Distribuição Individual Diária (DID) – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 26Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.102/1 – Validação e Monitorização da Prescrição Médica DID – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 27Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.030/1 – Identificação e notificação de interações entre medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 28Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.105/1 – Aviamento de Medicamentos e Produtos Farmacêuticos em Dose Unitária – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 29Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.051/1 – Resposta a Pedidos de Informação sobre Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 30Ministério da Saúde. Lei nº 46/2004 - Regime Jurídico Aplicável à Realização de Ensaios Clínicos com Medicamentos de Uso Humano. Diário da República, 1ª Série, nº 195, de 19 de agosto 31Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Manual dos Serviços Farmacêuticos MA.SFAR.GER.003/1 – Ensaios clínicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 32Ministério da Saúde: Organização - Órgãos Sociais e organograma do HGSA. Acessível: http://www.hgsa.minsaude.pt/Hospital/Organizacao/Orgaos_Sociais_Organograma.htm. [acedido em 18 de março de 2015] 26 Anexos Anexo I - Cronograma das atividades desenvolvidas nos diferentes setores. Legenda: A – Álvaro; B – Bárbara; E – Elisabete; P – Patrícia; S – Sandra. 27 Anexo II – Organograma do Hospital de Santo António32. 28 Anexo III – Gestores e co-gestores de cada processo dos Serviços Farmacêuticos. 35 36 Anexo XIV – Funcionamento da UFO. Anexo XV – Cálculo do volume de fármaco a medir e o volume final de um saco. 37 Anexo XVI – Zona de atendimento do ambulatório. Anexo XVII – Tabela adaptada de patologias especiais definidas pelo INFARMED. Dispensa em Farmácia Hospitalar Patologia Especial Âmbito Comparticipação Artrite Reumatoide Espondilite anquilosante Artrite psoriática; Artrite idiopática juvenil poliarticular e Psoríase em placas Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 18419/2010 de 2 de Dezembro Procedimento de registo mínimo 100 % Fibrose quística Medic. comparticipados 100 % Doentes insuficientes crónicos e transplantados renais Medicamentos incluídos no anexo do Desp. Nº 3/91 de 8 de Fevereiro Lista de Medicamentos 100% Doentes insuficientes renais crónicos Medicamentos contendo ferro para administração intravenosa; Medicamentos (DCI); Eprex (epoietina alfa); Neorecormon (epoietina beta); Retacrit (epoietina zeta); Aranesp (darbepoietina alfa); Mircera (Metoxipolietilenoglicol-epoietina beta) 100% 38 Indivíduos afetados pelo HIV Medicamentos indicados para o tratamento da infeção pelo HIV, incluídos no Despacho nº. 280/96. 100% Deficiência da hormona de crescimento na criança; Síndrome de Turner; Perturbações do crescimento; Síndrome de Prader-Willi e Terapêutica de substituição em adultos Medicamentos contendo hormona de crescimento nas indicações terapêuticas referidas no Despacho nº 12455/2010 de 22 de Julho 100% Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 8599/2009, de 19 de Março 100 % Síndrome de LennoxGastaut Taloxa 100% Paraplegias espásticas familiares e ataxias cerebelosas hereditárias, nomeadamente a doença de Machado-Joseph Medicação antiespástica, antidepressiva, indutora do sono e vitamínica, desde que prescrita em consultas de neurologia dos hospitais de rede oficial e dispensada pelos mesmos hospitais 100% Profilaxia da rejeição aguda de transplante renal alogénico Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 6818/2004 (2ª série), de 10 de Março 100% Profilaxia da rejeição aguda do transplante cardíaco alogénico Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 6818/2004 (2ª série), de 10 de Março 100% Profilaxia da rejeição aguda do transplante hepático alogénico Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 6818/2004 (2ª série), de 10 de Março 100% Doentes com hepatite C Boceprevir Peginterferão alfa 2-a Peginterferão alfa 2-b Ribavirina Sofosbuvir Ledipasvir + Sofosbuvir 100% Esclerose Múltipa (EM) Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 11728/2004 (2ª série), de 17 de Maio 100% Doentes acromegálicos Análogos da somastatina - Sandostatina, Sandostatina LAR (Octreotida); Somatulina, Somatulina Autogel (Lanreotrida) 100% 39 Anexo XVIII – Impresso para prescrição de hemoderivados. 40 Anexo XIX – Impresso para prescrição de material de penso. 41 Anexo XX – Impresso para prescrição de antídotos. 42 Anexo XXI – Impresso de prescrição de estupefacientes. Anexo XXII – Planta das salas dos Ensaios Clínicos. 43 Anexo XXIII - Folheto informativo sobre sapropterina. 44 Anexo XIV - Folheto informativo sobre o riociguat.