É necessária uma definição precisa de doença mental?

Volume XI Nº6 Novembro/Dezembro 2009 Editorial / Editorial 7 É necessária uma definição precisa de doença mental? Is a precise definition of mental disorder necessary? Porque é que é tão importante chegar-se a um consenso quanto a uma definição de “doença mental”? Que propósitos entendemos que uma definição de doença mental deve servir? Certamente que não necessitamos de uma tal definição por razões puramente teóricas ou científicas. Por exemplo, não precisamos de uma definição de doença mental bem fundamentada para termos uma visão mais correcta do mundo; dito de outro modo, a doença mental não é do tipo natural, sendo muito improvável que exista tal coisa como uma verdadeira definição do conceito. Ou seja, não há razão para acreditar que qualquer das ciências médicas tenham qualquer necessidade de uma categoria de doença mental, no sentido de que tal conceito pertença a qualquer explicação teórico-científica acerca de qualquer coisa, como algumas categorias diagnósticas parecem fazer. Isto não significa que não haja quem não ache que uma definição de doença mental ajudaria a construir melhores classificações (p. ex., Murphy e Woolfolk[1]. No entanto, cabe perguntar: como é que uma definição de doença mental nos poderá ajudar a construir uma taxonomia válida e frutuosa das doenças mentais, para além da ideia trivial de que nos pode ajudar a determinar que condições devem ser incluídas em tal taxonomia? Parece-nos evidente que uma definição de doença mental não nos ajuda a distinguir entre diferentes perturbações, ou seja a desenhar linhas dentro da categoria da doença mental. No entanto, nos casos em que os limites entre algumas perturbações e a condição normal são imprecisos ou as transições são gradativas (p. ex., perturbações da personalidade), uma definição de doença mental poderia ajudar a distinguir entre as duas condições. Então, parece que se há algum propósito na definição de doença mental, esse propósito será prático. Ou seja, consoante o tipo de definição de doença mental assim as consequências práticas serão diferentes, sobretudo para as pessoas que sejam classificadas como doentes mentais. Todos temos muitas crenças acerca da doença mental, como por exemplo, crenças acerca da forma como diferentes perturbações são tratadas mais eficazmente que outras, ou crenças como nos devemos relacionar com os doentes mentais, entre outras. Estas crenças influenciam as nossas atitudes e decisões de variadas formas. Mais do que isso, há um corpo legislativo que contém o conceito de doença mental com importantes implicações práticas. Sendo assim, não é indiferente a forma como o conceito é definido, havendo uma conexão íntima entre o facto de ser uma perturbação e uma condição que os profissionais de saúde tratam ou devem tratar. Neste sentido, uma definição bem fundamentada de doença mental pode ajudar a especificar os objectivos de medicina em geral e os objectivos da psiquiatria em particular. Mesmo assim, convém lembrar que não existe uma conexão necessária entre uma condição ser uma doença e requerer tratamento médico. Por exemplo, a psiquiatria tem outros objectivos legitimados para além do objectivo de tratar ou prevenir as doenças mentais, para além de não ser seguro que a intervenção médica seja a resposta mais apropriada para todas as perturbações. Mas a consequência mais imediata da forma como se define a doença mental é, com certeza, quem, Saúde Mental Mental Health Editorial / Editorial 8 como e quantos são classificados como doentes mentais. Usando o sistema de classificação de doenças — DSM-IV —, por exemplo, a definição de doença mental assenta em noções não definitivas, como por exemplo, as noções de “clinicamente reconhecível” [… perturbação é usada aqui para implicar a existência de um conjunto de sintomas clinicamente reconhecíveis…], “sintomas” e “disfunções”. Cada sintoma é definido em termos de “norma” ou critério, muito embora, em alguns quadros, os sintomas de uma doença (por exemplo, depressão major) não possam ser diferenciados de estados normais (por exemplo, luto). Nestes casos, está implícito que a definição de um conjunto particular de sintomas clínicos de uma determinada doença pode ser feito a partir do conceito de “intencionalidade” e pela adequação de “objectos intencionais” dos estados mentais. Neste sentido, a doença mental tem algo a ver com uma falência radical da intencionalidade, muito embora nem todas as falências de intencionalidade sejam doença. Na verdade, este sistema designativo das doenças mentais está sustentado na assunção segundo a qual as doenças são estados ou processos físicos ou mentais que se manifestam por diferentes formas de sintomas indesejados. Segundo este ponto de vista, a causa da condição indesejada reside no corpo ou na mente do indivíduo. Se aplicarmos esta ideia geral ao caso mental, então uma condição será uma doença mental se, e apenas se, uma condição for indesejável (chamemos-lhe o componente valorativo do conceito) e se essa condição for causada por um certo tipo de estado ou processo mental subjacente (chamemos-lhe o componente factual ou explicativo do conceito). Esta racionalidade parece sugerir que as doenças mentais devem estar localizadas ao nível do organismo como um todo, isto é, que são síndromas, ou seja padrões dinâmicos de sintomas e sinais interrelacionados que têm uma evolução característica ao longo do tempo. Contudo, pode ser argumentado que é a causa interna que é a doença e não as suas manifestações sintomáticas, ou até que a doença reside na complexidade do todo; dito de outro modo, a doença tem a ver quer a patologia subjacente, quer com os sintomas expressos. Retomando a ideia de falência radical da intencionalidade, esta serve para explicar a noção de “sintomas (claramente reconhecíveis)”, a qual é fundamental para a definição de doença mental em psiquiatria. Apesar disso, existe um problema com esta noção, o qual decorre do facto de a atribuição da intencionalidade depender do observador ou, pelo menos, estar muito relacionada com ele. Isto sugere que as normas que as caracterizam não podem ser definidas em termos absolutos, o que acaba por ameaçar a objectividade do conceito de doença mental, quando apenas definido em termos de quebra da intencionalidade. Quem decide o que é normal e o que não é? A sociedade? Os médicos? O mesmo se passa com o aparentemente inócuo termo “sintomas reconhecíveis clinicamente”, estando implícita a ideia segundo a qual são os médicos ou os clínicos que são os árbitros do que é normal e do que não é. Estas considerações sugerem que qualquer definição de doença que seja feita a partir de um aparente não sentido, se mostra pouco eficaz. Quando a psiquiatria é chamada para o debate, este tem sido quase sempre em torno do facto de se dever considerar que todas as doenças (ou a noção de doença) devem ser explicadas em termos de causa física ou de uma lesão de qualquer natureza. Este debate foi, em meados do séc. passado, animado por Thomas Szasz, ao considerar que o conceito de uma doença mental é um conceito inválido. Doença, para o autor, implica sempre uma lesão física e, não caso de não haver lesão, então não há doença. Outro importante participante para este debate foi R. Kendell[2], que defendia uma posição oposta à de Szazz. Segundo Kendell é muito problemático definir mesmo uma doença física em termos de lesão. Volume XI Nº6 Novembro/Dezembro 2009 Editorial / Editorial 9 O autor baseava a sua argumentação no facto de não existir uma ligação clara entre lesão e a variação extrema dentro do normal, tendo seguido antes a definição de doença proposta por Scadding[3] em torno do conceito de desvantagem biológica. Segundo este conceito, a doença é conceptualizada como “o somatório de fenómenos anormais apresentados por um grupo de organismos vivos em associação com um conjunto de características comuns através das quais esses organismos diferem da norma da espécie, de tal modo que ficam em desvantagem biológica”. Muito embora o autor não tenha definido o que entendia por “desvantagem biológica”, outros autores, como o próprio Kendell[2] sugeriram que essa noção deverá pelo menos englobar uma flexibilidade reduzida e uma menor esperança de vida. Mesmo com as precisões que foram sendo feitas, este critério não se mostrou tão promissor como parecia, já que não oferece uma demarcação clara entre a normalidade mental e a perturbação mental. Kendell[2] é muito claro quando considera que nem a mente, nem os corpos desenvolvem doenças. Apenas as pessoas ou os organismos o fazem e, quando isso acontece, quer o corpo quer a mente estão sempre envolvidos. A questão, então, desloca-se para a expressão da doença, como Blankenburg defendia: as doenças mentais são doenças expressas principalmente no psiquismo. Esta deslocação da perspectiva é que melhor sustenta a proposta de Kendell para designar estas doenças como “doenças mentais” ou “doenças psiquiátricas”. A crítica a esta designação tem-se baseado, em alguns círculos, no argumento segundo o qual essa designação tem implícita uma atitude dualista de tipo cartesiano. É uma crítica completamente infundada. Na verdade, falar-se de doença mental não implica a existência de alguma entidade independente – a mente -, do mesmo modo que falar da vista lateral de um hospital ou de perfil de uma pessoa, não implica que essa vista lateral exista independentemente. O facto de duas coisas serem conceptualmente distinguidas (dualismo conceptual) não implica que elas tenham algum tipo de existência independente (dualismo ontológico). Do meu ponto de vista, a questão deve ser colocada de uma outra maneira. O facto de ainda não conseguirmos definir, de forma precisa, a doença mental, não significa que o termo não tenha sentido. Existem listas de doenças que são consideradas doenças mentais (por exemplo CID10, DSM-IV), o que significa que afirmar que um doente sofre de uma doença mental envolve, pelo menos, dizer que ele sofre de um conjunto de doenças ou de algo muito semelhante. Para além disso, alguns tipos de doenças mentais são muito diferentes de alguns tipos de doenças físicas pelo que temos que ter alguma maneira de marcar essa diferença. A esquizofrenia e a gota, por exemplo, são muito diferentes. O problema coloca-se, então, não na consideração de existirem doenças mentais explícitas, mas na alocação de uma determinada entidade clínica numa outra categoria. E esse problemas é tanto mais evidente quanto mais indefinido for a contribuição biológica e psicológica para essa mesma entidade clínica. No quadro de doenças mentais existe ainda um grande passo de desenvolvimento quanto à contribuição biológica para uma grande parte das doenças mentais, como também existe uma grande indefinição quanto ao conceito e ao critério de atribuir uma contribuição causal ao domínio psicológico. Ou seja, o problema da psiquiatria e do seu sistema de classificação de doenças reside no facto de as doenças mentais serem consideravelmente mais complexas, quer no plano cientifico, quer clínico, quer conceptual, do que as doenças físicas. Essa complexidade reclama não a adopção da perspectiva biomédica mas, antes, o desenvolvimento de modelos empíricos capazes de satisfazer as necessidades desta área mais complexa da medicina. Saúde Mental Mental Health Editorial / Editorial 10 É claro que no plano cientifico a classificação das doenças deverá seguir a sua causalidade desde que exista uma teoria causal consciente e consensual. Mesmo assim, quando se trata de uma entidade tão complexa será sempre difícil decidir uma causa primária quando essa entidade tem múltiplas causas. Enquanto isso não existir, a distinção entre mental e físico deverá ser entendida como se limitando apenas ao nível sintomático e não ao nível das causas. Dito de outro modo, no nível sintomático, enquanto que a medicina física se ocupa com os sintomas que envolvem as funções corporais tais como dor, náuseas, paralisias e cegueira, a psiquiatria ocupa-se dos sintomas que envolvem as funções mentais superiores, tais como as emoções, o desejo, a volição, as crenças e as motivações. Por isso, na psiquiatria, teremos variáveis científicas, clínicas e conceptuais, pois teremos contado com o raciocínio causal. Isto é, no presente estado do conhecimento, a psiquiatria deve definir as doenças de um modo descritivo, através dos seus sintomas e considerar os factores causais de tipo biológico, psicológico ou causal, separadamente. Referências [1] Murphy D. and Woolfolk R.L. (2000a). The Harmful Dysfunction Analysis of Mental Disorder. Philosophy, Psychiatry, and Psychology, Vol. 7, No 4, December 2000, pp. 241-252. [2] Scadding J.G. 1967. Diagnostics: the clinician and the computer. Lancet, ii: 877–882. [3] Kendell R.E. (1975). The concept of disease and its implications for psychiatry. British Journal of Psychiatry, 127: 305-315. João Marques-Teixeira