DOR PÓS-OPERATÓRIA Avaliação da qualidade em Cirurgia Ortopédica no Hospital da Prelada

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! DOR!PÓS(OPERATÓRIA!! Avaliação)da)qualidade)da)analgesia)em)Cirurgia)Ortopédica)no) Hospital)da)Prelada) ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Mestrado!Integrado!em!Medicina!–!2011/2012! Autora:!Inês!Manpô!Sousa!Machado!Leite! Correio!electrónico:!leite.ine[email protected]! Orientador:!Dr.!José!Manuel!Soares!Malheiro!Romão! CoI!orientador:!Dr.!Edgar!Ribeiro!Lopes! ! 2! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! ÍNDICE GLOSSÁRIO DE ABREVIATURAS .................................................................................... 3 RESUMO .................................................................................................................................. 4 ABSTRACT .............................................................................................................................. 5 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 7 OBJETIVOS ........................................................................................................................... 10 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................................. 10 ANÁLISE ESTATÍSTICA ........................................................................................................... 11 RESULTADOS ...................................................................................................................... 13 INFERÊNCIA ESTATÍSTICA ..................................................................................................... 18 DISCUSSÃO ........................................................................................................................... 20 LIMITAÇÕES DO ESTUDO ........................................................................................................ 23 INVESTIGAÇÃO FUTURA ........................................................................................................ 24 CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 25 AGRADECIMENTOS .......................................................................................................... 26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 27 ANEXO I ................................................................................................................................. 30 ANEXO II ............................................................................................................................... 34 ! 3! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! GLOSSÁRIO DE ABREVIATURAS AG – Anestesia Geral AO – Artroscopia do Ombro BSA – Bloqueio subaracnoideu Bloq. - Bloqueio Correção Hallux-Valgus – Hallux DP – Desvio padrão EN – Escala numérica PONV – Post-operative nausea and vomiting (Naúseas e Vómitos pós-operatório) PRN – Pro re nata PTAPrótese total da anca PTJ – Prótese total do joelho PTO – Prótese total do ombro SOS - Resgate SIGLAS DGS – Direção Geral de Saúde HP – Hospital da Prelada IASP – Associação Internacional dos Estudos da Dor ! 4! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! RESUMO Introdução: O controlo da dor pós-operatória melhorou muito nas últimas décadas. No entanto, vários estudos publicados demonstram que esse controlo nem sempre é adequado, constituindo um importante fator de morbilidade e de aumento do tempo de internamento, provocando grande desconforto ao doente e com impacto nos resultados obtidos. Objetivos: O objetivo do presente estudo foi a avaliação da dor pós-operatória de doentes submetidos a cirurgia ortopédica (cirurgia de Correção Hallux-Valgus, Prótese de Joelho, Anca e Ombro, e Artroscopia de Ombro) em regime de internamento no Hospital da Prelada. Métodos: A amostra do estudo é constituída por 229 doentes internados no Hospital da Prelada, no período de 15 de Abril a 15 de Julho de 2011, com idade superior a 18 anos, sujeitos às cirurgias mencionadas acima. Foram retiradas informações demográficas através do processo dos doentes. De seguida procedeu-se a uma avaliação e registo da intensidade da dor utilizando a Escala Numérica, a Escala de Satisfação com a analgesia e a Qualidade Subjetiva do Sono (no recobro imediato, alta do recobro e às 2, 6, 12, 24, 36 e 48 horas do pós-operatório) Resultados: Os resultados obtidos indicaram que a incidência da dor não estava relacionada com o tipo de procedimento (p-value > 0,05). Registaram-se relatos consideráveis de dor às primeiras 12 horas pós-cirurgia para o procedimento Hallux e às 24 horas pós-cirúrgicas para os procedimentos Prótese Total do Joelho e Anca. Constatou-se todavia que foram poucos os doentes a necessitar de medicação SOS, sendo que o recurso à medicação em SOS foi mais evidente entre as 2h e as 12h nos três procedimentos. No que diz respeito à qualidade de sono dos doentes os registos foram maioritariamente positivos (boa e muito boa). Conclusão: Conclui-se que no Hospital da Prelada o controlo da dor é feito corretamente, minimizando o impacto que esta tem nos doentes. Os resultados deste estudo mostram que a ! 5! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! avaliação da intensidade da dor não se encontra diretamente relacionada com quaisquer das outras variáveis presentes no estudo. Palavras-chave: Dor; dor aguda pós-operatória; avaliação da dor; escala numérica; qualidade subjetiva do sono. Postoperative Pain: Evaluating the quality of analgesia in orthopedic surgery at Hospital da Prelada ABSTRACT Introduction: Postoperative pain control has improved greatly in recent decades. However, various studies show that this control is not always appropriate, presenting itself as an important factor of morbidity and increased length of hospitalization, causing great discomfort to the patient and impact on the end results. Objectives: The aim of this study was to evaluate postoperative pain of patients undergoing orthopedic surgery (Hallux-Valgus correction surgery, total knee, hip and shoulder replacement and shoulder arthroscopy) as inpatient in Hospital da Prelada. Methods: The study was performed at Hospital da Prelada, from April 15 to July 15 2011. The population was 229 patients, with more than 18 years, subject to the operations mentioned above. Demographic information was taken from the hospital files. Then we proceeded to an evaluation and record of pain intensity using the Numeric rating Scale, the Satisfaction Scale and the Subjective Quality of Sleep (admittance at recovery room, discharging from recovery room and at 2, 6, 12, 24, 36 and 48 hours after surgery). ! 6! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! Results: The results show no clear correlation between pain and the procedure that the patient underwent (p-value > 0.05). Patients stated that considerable pain was felt in the first 12 hours after the Hallux procedure, and 24 hours after surgery there were pain reports for Total Knee and Hip Prosthesis procedures. Furthermore, we noted that few patients required the PRN medication. However, when needed, it was most frequent between 2 and 12 hours posoperative, in the three procedures mentioned above. Regarding the quality of sleep, data was generally positive amongst patients (good and very good). Conclusion: We can conclude that at Hospital da Prelada the treatment of pain has good results, hence minimizing its impact on inpatients. Additionally, the results conducted in this study show that the intensity of pain felt is not directly correlated with any of the other variables analyzed in this study. Keywords: pain; pain assessment; acute postoperative pain; numeric rating scale; subjective quality of Sleep *Artigo indexado à Revista do Clube de Anestesia Regional (CAR). ! 7! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! INTRODUÇÃO A dor, mesmo sendo um fenómeno universal é singular, único e pessoal sendo que cada indivíduo lhe atribui uma intensidade e significado próprio 1. A IASP (International Association for the Study of Pain) define a dor como sendo “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidular real ou potencial, ou descrita em termos da existência de um tal dano”, demonstrando que a dor apresenta um componente subjetivo. A Joint Comission on Acreeditation of Health Care Organizations e a National Pharmaceutical Council Inc., em 2001, afirmou que todos os anos 25 milhões de pessoas sofrem de dor aguda devido a cirurgia 2. Em 2003, a Universidade de Chicago realizou um estudo a nível nacional sobre a experiência de dor pós-operatória. Os resultados apresentados indicam que 80% dos doentes submetidos a cirurgia tiveram dor pós-operatória, sendo que 86% deles experimentaram dor moderada, severa ou extrema. Concluíram que os pacientes com dor pós-operatória continuam a ser sub-tratados 3. No entanto, embora tenha vindo a existir uma melhoria no controlo da dor, existem vários estudos publicados que demonstram alguma inadequação desse controlo. Este é assim, um importante fator de morbilidade e de aumento do tempo de internamento, provocando grande desconforto ao doente e impacto no resultado final do tratamento 4. O alívio da dor após procedimentos cirúrgicos continua a ser um grande desafio. Ao alívio da dor tem sido dada elevada importância pelos profissionais e pelas autoridades de saúde, sendo a analgesia peri-operatória um dos principais focos de melhoria 5,6,7,8. Atualmente, a utilização de técnicas anestésicas loco-regionais tem vindo a ganhar relevância devido aos excelentes resultados conseguidos. ! 8! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! Em vários países, foi recomendada a implementação de unidades funcionais para a melhoria do controlo da dor pós-operatória. As unidades funcionais devem ser uma estrutura multidisciplinar, que envolve anestesistas, cirurgiões, enfermeiros, fisioterapeutas e, eventualmente, outros especialistas. Neste contexto organizacional, o anestesista deve desempenhar um papel fundamental como coordenador da equipa responsável pelo tratamento da dor aguda, devido ao seu conhecimento específico de tratamento da dor aguda e fisiopatologia. A implantação deste tipo de organização pode melhorar o controlo da dor em departamentos cirúrgicos e parece ser capaz de reduzir a frequência de eventos adversos, como náuseas e vómitos. Não existindo um modelo/fórmula ideal de organização destes serviços especializados, deverá ser realizada uma adaptação às necessidades e oportunidades locais. No que diz respeito a uma análise custobenefício, existem alguns dados positivos relativamente a estes serviços, quando usados em combinação com protocolos de recuperação avançada. Contudo, as estratégias de integração dos serviços especializados e técnicas de reabilitação multimodais e programas específicos devem ser mais investigados numa escala maior 9,10,11,12. A avaliação da dor tem como principais objetivos a identificação da existência de queixa e a caracterização da experiência dolorosa, devendo para tal ser utilizado um instrumento específico. No entanto, ainda se encontram algumas falhas dos profissionais na identificação da presença de dor, ou mesmo negligência no seu tratamento, levando ao alívio inadequado. Assim, é importante que as avaliações sejam feitas e registadas de modo sistemático, utilizando-se escalas específicas para a caracterização e medição da dor 13. Em junho de 2008 a Direção Geral de Saúde (DGS) emitiu uma Circular Normativa onde equipara a dor a 5º sinal vital. Desde então, passou a ser considerada como boa prática e obrigação clínica o registo e avaliação regular da intensidade da dor, em todos os serviços prestadores de cuidados de saúde, tal como já acontece com os outros quatro sinais vitais (temperatura corporal, pressão arterial, frequência respiratória e frequência cardíaca). Esta visão ! 9! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! da dor como o 5º sinal vital, a sua subjetividade, o direito e dever do controlo da dor e o tratamento diferenciado da dor foram os princípios orientadores do Programa Nacional de Controlo da Dor 14. Os instrumentos utilizados, devem ser de compreensão simples para o doente e capazes de lidar com as variações da dor 15. Alguns desses instrumentos avaliam apenas a intensidade da dor. Contudo, há outros que avaliam a dor de uma forma multidimensional, incluindo fatores sensoriais, afetivos e emocionais 16. ! 16! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! Tabela IV – Registo da intensidade da dor dos doentes em movimento ! 17! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! A Tabela V apresenta o número de doentes que fizeram medicação de resgate para cada procedimento cirúrgico. Tabela V – Número de doentes com necessidade de medicação SOS Foi ainda avaliado o grau de qualidade de sono na 1ª noite pós-cirurgia (Tabela VI). Tabela VI – Qualidade subjetiva de sono ! 18! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! Inferência Estatística Na Tabela VII, está apresentada a dependência da incidência da dor com o tipo de procedimento cirúrgico (Hallux, PTJ, PTA) efetuado. Para esta análise selecionaram-se os momentos, alta do recobro, as 12 e 24 horas seguintes à cirurgia com o doentes em repouso e em movimento. Os resultados da aplicação do teste, encontram-se na Tabela VII. Tabela VII – Relação da incidência da dor com o tipo de procedimento cirúrgico Variável p-value EN (repouso) Alta Recobro 1,000 EN (repouso) 12h 0,541 EN (repouso) 24h 0,434 EN (movimento) Alta Recobro 0,604 EN (movimento) 12h 0,084 EN (movimento) 24h 0,086 Foram analisadas as relações entre a intensidade de dor mais elevada e outras variáveis, nomeadamente o género e a existência de co-morbilidades. Relativamente ao género, verificou-se que apenas nos indivíduos sujeitos a PTA, houve correlação entre a maior intensidade de dor e o género, às 36h pós-cirurgia, tendo sido o género feminino o que apresentou a intensidade de dor mais alta (p-value = 0,001 < 5%). ! 19! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! Se tivermos em consideração a existência de co-morbilidades, estas também não influenciaram significativamente a intensidade de dor mais elevada relatada. Apenas se verificou alguma relação no procedimento Hallux e PTJ, nas 2 (p-value = 0,047 < 5%) e 12h (p-value = 0,040 < 5%) seguintes à cirurgia, respetivamente. Finalmente, para os três procedimentos determinamos os coeficientes de correlação de Spearman para medir a associação entre a intensidade de dor mais alta com o índice de satisfação às 48h pós-cirurgia e a idade. O teste foi apenas aplicado para os valores no qual fizesse sentido o seu cálculo. Os valores obtidos relativos à associação da intensidade de dor mais alta com o índice de satisfação às 48h pós-cirurgia e a idade foram muito baixos. Indica-nos uma associação quase nula entre as variáveis. A maior associação verificada foi entre a Satisfação e a intensidade de dor mais alta às 48h pós-cirurgia para o procedimento PTJ (rS = -0,383). O sinal menos indica que quanto maior é a dor, menor é a satisfação. ! 20! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! DISCUSSÃO Ao longo do estudo, temos vindo a referir que a dor a que estão sujeitos os doentes submetidos a grandes cirurgias está, ainda, longe de ser controlada. No entanto, esta não foi, a conclusão a que chegámos através do nosso estudo. Verificamos que a maioria dos doentes não apresentava dor ou tinha dor ligeira. O número de doentes que referiram dor moderada ou forte foi bastante baixo. De acordo com alguns estudos, os enfermeiros responsáveis por registar o nível de dor dos doentes poderão ter tendência para modificar o nível de dor referido pelo doente, sugestionados pelo comportamento do mesmo 21. Adicionalmente, é realçado que os enfermeiros só registam os níveis de dor, porque a isso são obrigados, não os refletindo necessariamente na prática clínica 22. Foi possível observar durante a execução do presente estudo certos comportamentos por parte dos enfermeiros que podem ter influenciado na fiabilidade dos resultados. Entre eles destaca-se o pouco tempo despendido na explicação do modo de funcionamento da escala de caracterização da dor em uso (escala numérica), o que poderá diminuir a sua validade. Uma questão importante que se coloca, é se existe realmente falta de conhecimento por parte dos profissionais de saúde no que diz respeito ao controlo da dor ou, se este conhecimento existe é mal ou simplesmente não é integrado na prática clínica 22. Esta falta ou má aplicação de conhecimento pode dever-se muitas vezes ao facto dos enfermeiros adaptarem o seu comportamento profissional à “cultura” da equipa em que estão inseridos 23,24. Este fato vem realçar a importância da formação na área da dor não se focar apenas em aspetos cognitivos mas também organizacionais 24. ! 21! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! No estudo, verificámos que na maioria dos doentes não foi feita profilaxia de PONV, o que pode influenciar o resultado final da avaliação. Estudos observacionais têm confirmado que a dor mal controlada associada a PONV pode atrasar a alta pós-cirurgia 25,26,27. Analisando os resultados obtidos em relação à intensidade da dor do doente em repouso e em movimento, verifica-se que estes não apresentam grandes discrepâncias, podendo concluir-se que o controlo de dor realizado foi eficaz. Apesar de na maioria dos momentos de avaliação a intensidade de dor relatada ter sido predominantemente, sem dor ou dor ligeira, verificou-se que alguns doentes reportaram uma intensidade moderada/forte de dor no período inicial pós-cirurgia. No estudo, mesmo considerando que o controlo da dor foi adequado, no procedimento Hallux às primeiras 12 horas do período pós-cirúrgico existiu uma percentagem considerável de doentes que relataram dor e às 24 horas pós-cirúrgicas existiram relatos para os procedimentos PTJ e PTA. Para alguns doentes, este período foi mais alargado, prolongando-se até 48 horas após a intervenção. Tal não aconteceu nos doentes de Hallux, por ser uma patologia de ambulatório, com tempos de internamento inferior a 24 horas. Na literatura existente, e à semelhança dos resultados aqui obtidos, é indicado que os doentes submetidos a cirurgias ortopédicas experienciam dor pós-operatória moderada a intensa considerando as primeiras horas pós-cirúrgicas as mais severas diminuindo de intensidade ao longo do internamento. Cirurgias ortopédicas, especialmente nos membros inferiores, estão associadas com dor pós-operatória de intensidade moderada a intensa, elevando a morbilidade dos pacientes 28,29. Em relação à necessidade de medicação de resgate, verificamos pelos resultados presentes na Tabela V que poucos foram os doentes a necessitar dela, sendo que o recurso à medicação em SOS foi mais necessário entre as 2h e as 12h pós-cirurgia nos três procedimentos. Analisamos ! 22! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! também, pelos resultados relativos à intensidade da dor (repouso/movimento), que a intensidade da dor não tem correlação com a administração medicação SOS. O recurso a medicação SOS, por vezes, não corresponde necessariamente a um relato de dor mais elevado e vice-versa, realçando uma vez mais o caráter subjetivo da dor e dificuldade existente na avaliação da mesma. No que diz respeito à qualidade de sono dos doentes os registos foram maioritariamente positivos (boa e muito boa) nos três procedimentos. Os estudos existentes afirmam que o tipo de cirurgia pode ser considerado como uma forma independente de prever a dor pós-operatória. Da inferência estatística realizada, pudemos constatar que a incidência da dor não estava relacionada com o tipo de procedimento, p-value > 0,05. Ao longo do nosso trabalho, verificámos que a grande maioria dos doentes se mostrou satisfeita com o grau de analgesia. No entanto, não deixa de ser paradoxal que os doentes se sintam satisfeitos quando, ao mesmo tempo, continuam a relatar dor. No presente estudo, à semelhança de outros estudos este fator pode demonstrar que não existe uma correspondência direta entre a satisfação e a intensidade da dor. Pensa-se que esta contradição pode estar relacionada com as características do doente, a sua relação com elementos da equipa médica responsável pelo seu acompanhamento, a sua aceitação da inevitabilidade da dor ou mesmo a frequência com que expressavam a sua dor 30,31. No entanto, hoje em dia, a satisfação em relação ao grau de analgesia é utilizada como uma medida de qualidade institucional e não exclusivamente como um indicador de qualidade do controlo da dor 32. O grau de satisfação do doente deve ser interpretado de forma cuidadosa, e se for utilizado como parâmetro de avaliação, deverá ser associado a outros indicadores de qualidade de controlo da dor 22: recurso reduzido a medicação de resgate, mobilização e recuperação funcional precoce, baixa incidência de efeitos colaterais relacionados com a terapia analgésica ou escassez dela, ! 23! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! contributo para regime de alta precoce e autosuficiência nos cuidados de higiene, e por fim minimização de reinternamento por queixas de dor ou da incidência da cronificação da dor. Embora tenham sido recolhidos dados relativamente as cirurgias do ombro realizadas, não foi possível efetuar qualquer análise estatística, e obter conclusões, por escassez de amostra (n=17). Limitações do estudo Este estudo apresenta algumas limitações: 1. Aquela que se pode considerar como a mais importante será o tamanho da amostra; Este tamanho da amostra impossibilitou efetuar correlações de algumas variáveis e obter resultados com significado estatístico. 2. A equipa de avaliação/registo ser demasiado grande. 3. Falhas no registo de informação de vários itens do questionário que motivou a consulta exaustiva de processos clínicos. 4. Registos coincidiam com períodos de repouso: doentes a dormir não seriam incomodados A utilização da escala numérica por si só já acarreta limitações tais como: a necessidade de recorrer a pensamento abstrato, que pode ser complicado em doentes mais idosos; a frustração que a utilização de números para quantificar a dor provoca nalguns doentes. ! 24! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! Investigação Futura Numa análise futura é essencial que se aumente a amostra a analisar, para assim se poderem validar os resultados obtidos e mesmo conseguir realizar novas correlações que não puderam aqui ser observadas. Outra ação importante será a utilização de novos métodos de recolha de dados para tentar obter uma taxa de respostas mais elevada e coerente. Será também interessante a aplicação de outras escalas e formas de classificação da dor para observar a sua influência na medida da intensidade da dor. Generalização a todos os procedimento cirúrgicos destes métodos de avaliação e registo da dor pós-operatória. Reflexão sobre os dados obtidos neste estudo, para a elaboração de estudos comparativos, prospectivos, de preferência com ensaios clínicos randomizados para a avaliação e introdução de novos modelos de eficaz terapia analgésica. ! 25! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! CONCLUSÃO Através de uma análise atenta dos resultados obtidos neste estudo podemos constatar que, num âmbito global, a intensidade da dor não se encontra diretamente relacionada com quaisquer das outras variáveis presentes no estudo (procedimento, idade, co-morbilidades, e outros), exceto no procedimento PTA. Ás 36 horas pós-cirurgia verificou-se correlação entre a intensidade de dor mais alta e o género feminino (p-value = 0,001). A subjetividade da dor muitas das vezes impossibilita os profissionais de saúde de efetuarem corretamente o seu trabalho objetivo de avaliação e registo da intensidade da dor. Não obstante, é de salientar que a avaliação do controlo da dor no HP nestas patologias demonstrou resultados muito satisfatórios, comprovando que este estabelecimento têm preocupação no tratamento da dor. Esse controlo deverá ainda tornar-se mais eficaz através da introdução de melhorias organizacionais no serviço, nomeadamente a implementação de novos protocolos anestésicos/analgésicos, monitorização periódica de resultados e reforçando a inclusão das equipas de enfermagem neste tratamento. Podemos concluir que um bom controlo da dor é bastante importante para o bem-estar dos doentes e que independentemente da sua correta avaliação e registo, qualquer doente tem o direito ao tratamento da mesma. A dor inadequadamente controlada pode conduzir a maus resultados físicos e psicológicos tanto para doentes como para as suas famílias. Por vezes, doentes que tendo vivido uma experiência de inadequado controlo da dor, podem ficar relutantes a procurar cuidados médicos para outros problemas de saúde 33. ! 32! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! ! 33! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! ! 34! Mestrado Integrado em Medicina 2011/2012 ! ! ANEXO II ! 35! 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