Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio

Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio Joana Filipa da Costa e Silva Mestrado em Ciências do Consumo e Nutrição Departamento de Geociências, Ambiente e Ordenamento do Território 2013 Orientador Pedro Moreira, Professor Catedrático, Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Coorientadora Carla Lopes, Professora Auxiliar, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio i Dedicatória Aos meus pais, Pela dedicação e apoio. FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio ii Agradecimentos Um agradecimento ao IJUP (código PP-IJUP2011-302) pelo financiamento do projeto, sem o qual não seria possível a realização do presente trabalho. Ao orientador, Professor Doutor Pedro Moreira, à coorientadora, Professora Doutora Carla Lopes, à(ao)s amiga(o)s, Carla Gonçalves, Cláudia Ferreira, Vânia Silva, Susana Rodrigues e Jorge Garcia, às colegas, Raquel Esteves, Isabel Vaz, Filipa Graça e Inês Pádua, Rita Sousa aos Idosos de Espinho, das aulas de ginástica da FADEUP e do Centro de Dia de Gondar, Muito obrigada. FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio iii Índice Dedicatória .................................................................................................................... i Agradecimentos ............................................................................................................ ii Lista de Quadros ......................................................................................................... iv Lista de Figuras ........................................................................................................... iv Lista de Abreviaturas .................................................................................................... v Resumo ....................................................................................................................... vi Abstract ...................................................................................................................... viii 1 Introdução .............................................................................................................. 1 1.1 Consequências da elevada ingestão de sódio na saúde ................................ 1 1.2 Funções e recomendações da ingestão de sódio ........................................... 2 1.3 Realidade sobre ingestão de sódio ................................................................. 3 1.4 Redução da ingestão de sódio........................................................................ 5 1.5 Metodologias para avaliar a ingestão de sódio ............................................... 6 2 Objetivos.............................................................................................................. 10 3 Materiais e métodos ............................................................................................ 11 3.1 Participantes ................................................................................................. 11 3.2 Recolha de dados ......................................................................................... 11 3.3 Análise estatística ......................................................................................... 16 4 Resultados ........................................................................................................... 18 4.1 Caracterização geral ..................................................................................... 18 4.2 Estimativa do sódio ingerido através do recordatório alimentar às 24 h anteriores ................................................................................................................ 20 4.3 Fatores associados à excreção/ ingestão de sódio ....................................... 23 4.4 Estimativa do sódio de adição e contributo de alimentos processados ......... 24 5 Discussão/ Conclusão ......................................................................................... 27 6 Referências bibliográficas .................................................................................... 33 Índice de Anexos ........................................................................................................ 38 FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio iv Lista de Quadros Quadro 1 - Grupos de alimentos e parâmetros alimentares considerados para estimar o contributo de sódio dos alimentos processados. ...................................................... 16 Quadro 2 - Caraterísticas sociodemográficas e antropométricas dos indivíduos convidados a participar e da amostra final. ................................................................. 18 Quadro 3 - Caraterísticas gerais de saúde e estilo de vida dos indivíduos convidados a participar e da amostra final. ....................................................................................... 20 Quadro 4 - Coeficientes de correlação entre o sódio estimado pelo recordatório às 24 h anteriores e o sódio da excreção urinária de 24 h. ................................................... 21 Quadro 5 - Classificação cruzada (%) entre o sódio estimado pelo recordatório às 24 h anteriores e o sódio da excreção urinária para ambos os sexos. ................................ 22 Quadro 6 - Excreção de sódio e estimativa da ingestão de sódio através do recordatório alimentar às 24 h anteriores de acordo com as características: género, nível de escolaridade, classes de IMC e estado de depressão. .................................. 24 Quadro 7 - Estimativa do contributo de sódio no grupo de alimentos não processados e processados, e do contributo de sódio total de adição por sexos............................. 25 Lista de Figuras Figura 1 - Método de Bland-Altman para avaliar a concordância entre a excreção urinária de sódio e a estimativa de sódio pelo recordatório alimentar às 24 h anteriores. ................................................................................................................................... 22 Figura 2 - Contributo percentual dos alimentos na estimativa da ingestão total de sódio por sexos. Lado direito: sexo masculino; lado esquerdo: sexo feminino. .................... 25 Figura 3 - Contributo percentual da ingestão de sódio por grupos de alimentos processados. .............................................................................................................. 26 FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio v Lista de Abreviaturas AF AVC CASH DC DCV ED EU HTA IA IMC OMS PA PAD PABA PAS PHYSA RA SPSS TCAP WASH Atividade Física Acidente Vascular Cerebral Consensus Action on Salt and Health Defeito Cognitivo Doenças Cardiovasculares Estado de Depressão Excreção Urinária Hipertensão Arterial “Ingestão Adequada” Índice de Massa Corporal Organização Mundial de Saúde Pressão Arterial Pressão Arterial Diastólica Ácido 4-aminobenzóico Pressão Arterial Sistólica Portuguese Hypertension and Salt Study Recordatório Alimentar Statistical Package for SocialScience Tabela de Composição de Alimentos Portugueses World Action on Salt and Health FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio vi Resumo Introdução: O excesso do consumo de sal está associado com os níveis elevados de pressão arterial. A hipertensão arterial é considerada a maior causa de doenças cardiovasculares, representando a primeira causa de morte em Portugal. A redução da ingestão de sal seria a forma mais fácil e eficaz para prevenir e tratar as patologias que advêm do elevado consumo de sal na alimentação. A redução do consumo de sódio requer estimativas viáveis sobre o seu consumo habitual, que podem ser estimadas através de diferentes metodologias (excreção urinária de 24 h ou questionários e registos de consumo alimentar). Objetivos: O presente trabalho pretende avaliar a validade do recordatório alimentar às 24 h anteriores para estimar a ingestão de sódio, e estimar o sódio total de adição e o contributo do sódio de processamento numa amostra de idosos comunitários da região Norte de Portugal. Participantes: Uma amostra de 113 indivíduos foi convidada a participar no estudo. A amostra para análise final foi constituída por 74 participantes, 28 homens e 46 mulheres com 70,2 ± 6,0 anos de idade. Métodos: Um questionário de recordação alimentar às 24 h anteriores foi aplicado para estimar a ingestão alimentar de sódio e para estimar o sódio total de adição e o contributo percentual de sódio nos alimentos processados. Uma recolha de urina de 24 h foi requerida para validar a ingestão de sódio. Coeficientes de correlação, classificação cruzada e método de Bland-Altman foram usados para descrever a associação e concordância entre os dois métodos. Resultados: A média da excreção urinária de sódio foi 4492,4 ± 1485,3 mg/d no sexo masculino e 3495,0 ± 1084,9 mg/d no sexo feminino. Considerando os valores médios de ingestão obtidos no recordatório alimentar, a ingestão de sódio pelo recordatório às 24 h anteriores foi significativamente subestimada em ambos os sexos; o sexo masculino apresentou uma subestimação mais alta do que o sexo feminino. Os coeficientes de correlação da ingestão de sódio entre os dois instrumentos foram significativos no sexo masculino (p=0,045); contudo, no sexo feminino a associação não foi significativa (p=0,103). Em ambos os sexos, verificou-se uma elevada discordância absoluta (> 50%) e os limites de concordância a 95% pelo método de Bland-Altman foi bastante alargado (entre -1730,6 e 3804,4 mg). A estimativa do sódio total de adição foi significativamente mais baixa no sexo feminino comparativamente ao sexo masculino (p=0,005). O grupo de alimentos processados com maior contributo na estimativa da ingestão de sódio foi a “carne processada” (32%); também se FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio vii destacaram os grupos: pão e produtos de pastelaria (21%), produtos de conveniência (18%), laticínios (10%) e vegetais processados (8%). Conclusão: O recordatório alimentar às 24 h anteriores não teve validade para estimar a ingestão de sódio na população comunitária com mais de 60 anos. Mesmo com esta limitação, considerando o recordatório alimentar de 24 h, a estimativa do contributo percentual da ingestão de sódio nos alimentos processados para o total consumido, mostrou como principais contribuidores: carne processada (32%), pão e produtos de pastelaria (21%), produtos de conveniência (18%), laticínios (10%) e vegetais processados (8%). Palavras-chave: ingestão de sódio, recolha de urina de 24 h, recordatório alimentar às 24 h anteriores, sódio total de adição FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 5 excreção diária de sódio de 308,3 ± 143,1 mmol/dia, correspondentes a uma ingestão de sal de 18,01 g/dia (Erdem, Y. et al., 2010). 1.4 Redução da ingestão de sódio Considerando o impacto das DCV a nível mundial e tendo em vista uma melhoria da saúde pública, uma redução da ingestão de sal na alimentação seria a forma mais fácil e eficaz para prevenir e tratar as patologias que advêm do consumo abusivo de sal (Ortega, R. M. et al., 2011). Estudos interventivos e ensaios clínicos mostram ser possível reduções significativas nos níveis da PA devido à redução da ingestão de sal em populações hipertensas e normotensas e, desta forma, prevenir o desenvolvimento da hipertensão (Nakagawa, H. e Miura, K., 2004; Strazzullo, P. et al., 2009). No Reino Unido, as iniciativas para reduzir o consumo de sal foram iniciadas com a criação da Consensus Action on Salt and Health (CASH), que tinha como objetivo a alteração da política nacional de saúde em relação ao sal, tornar os consumidores mais conscientes acerca dos efeitos prejudiciais do consumo excessivo de sal e, assim, pressionar a indústria a reduzir o teor de sal nos alimentos. Como resultado, foram alcançadas em poucos anos reduções de sal superiores a 30% em alimentos processados sem qualquer rejeição do consumidor. Este foi o primeiro país no mundo a alcançar uma descida consistente na quantidade de sal da maioria dos alimentos com adição de sal no seu processamento. Dado o exemplo do Reino Unido, é urgente que políticas similares sejam adotadas noutros países, quer sejam através da exposição clara do conteúdo de sal nos rótulos dos produtos ou através da consciencialização do consumidor, com incentivos à redução de sal adicionado aos alimentos e à redução do consumo de alimentos naturalmente ricos em sal. De forma a incentivar estas ações, foi criada uma nova organização com aplicação a nível mundial, World Action on Salt and Health (WASH), que por sua vez levou à criação de organizações individuais nos países associados à campanha. Outros países estão a seguir o exemplo do Reino Unido, com destaque para a ação da União Europeia (UE), pela implementação do “Quadro da EU para Redução de Sal”. Esta ação visa o cumprimento das recomendações de ingestão de sal nacionais ou dadas pela OMS. Com este objetivo, as empresas da indústria alimentar são sensibilizadas para a importância da reformulação de produtos, a fim de se atingir uma redução na quantidade de sal no produto final, e para a priorização dessa reformulação nos produtos que tenham a maior quota de mercado. Adicionalmente, é ainda sugerido que a reformulação da quantidade de sal nos produtos seja feita tanto FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 6 em artigos de custos económicos mais elevados como nos artigos com custos mais baixos, para que toda a população possa tirar partido dos seus benefícios. Em Junho do presente ano, a Direção-Geral de Saúde (2013) divulgou o relatório com a “Estratégia Nacional para a Redução do Consumo Excessivo de Sal em Portugal”, integrada nos programas de redução do consumo de sal em países da UE. Na implementação desta estratégia foram definidos cinco objetivos estratégicos (OE), nomeadamente: • OE1 - Implementar um sistema de avaliação da ingestão de sal a nível populacional e ao mesmo tempo monitorizar a oferta de sal nos principais grupos de alimentos fornecedores de sal à população portuguesa; • OE2 - Promover a sensibilização e a capacitação dos consumidores para um consumo reduzido de sal; • OE3 - Promover a melhor forma de disponibilizar rotulagem capaz de destacar o conteúdo de sal dos alimentos e identificar produtos com pouco sal; • OE4 - Modificar a disponibilidade, nomeadamente através da participação da indústria e toda a cadeia alimentar na reformulação e oferta de produtos alimentares com menores conteúdos em sal. • OE5 - Monitorização e avaliação do envolvimento da indústria na reformulação e na oferta de produtos alimentares e também do conhecimento, atitudes e comportamento dos consumidores. Em Portugal, já foram tomadas ações para a restrição de sal em produtos alimentares, como é o caso da publicação do Decreto de Lei nº 75/2009 de 12 de Agosto, que estabelece um limite na quantidade máxima de sal no pão (1,4 g de sal ou 550 mg de sódio por 100 g de produto final). Também, está a ser colocada em prática a iniciativa que limita a oferta de alimentos com elevado teor de sódio em ambiente escolar, isto é, géneros alimentícios que apresentem valores de sódio superiores a 360 mg de sódio (0,9 g de sal) por 100 g de alimento/bebida. 1.5 Metodologias para avaliar a ingestão de sódio A determinação rigorosa do consumo de sal é um processo delicado, devido à enorme variedade de alimentos disponíveis na alimentação (Polonia, J. et al., 2006) e à adição de sal na preparação de alimentos em casa e às refeições consumidas fora de casa. Os métodos utilizados incluem diferentes abordagens, desde a elaboração de questionários ou registos de consumo alimentar ou baseando-se na medição da excreção urinária (World Health Organization, 2007). FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 7 A medição da excreção urinária de 24 h é considerada o método mais preciso e viável para a avaliação e determinação da quantidade de sódio ingerido, uma vez que 95% do sódio que é ingerido é excretado na urina (apenas uma pequena quantidade é perdida pelo suor e fezes) (Schachter, J. et al., 1980; Bentley, B., 2006). Esta metodologia tem a vantagem de não depender de registos subjetivos de consumos alimentares e de praticamente a totalidade do sódio ser excretada pela urina. No entanto, desvantagens como a grande responsabilidade dos participantes na recolha da urina, a necessidade de uma recolha completa e dentro do tempo estipulado, a dificuldade na verificação da integridade da recolha e a variabilidade da dieta do dia-adia podem limitar a precisão deste método (Elliott, P. e Brown, I., 2007). Além disso, a metodologia considerada como o “gold standard” para a avaliação da ingestão de sal, não permite a distinção das principais fontes de sódio, as quais fornecem informações importantes acerca do comportamento alimentar. Com o intuito de ultrapassar algumas das desvantagens da medição da excreção urinária de 24 h, outros métodos de avaliação como registos alimentares, com ou sem pesagem de alimentos (Schachter, J. et al., 1980; McKeown, N. M. et al., 2001), questionários de frequência alimentar (Ferreira, I. T., 2011) e recordatórios alimentares às 24 h anteriores (Espeland, M. A. et al., 2001), ou mesmo referentes a períodos retrospetivos mais prolongados (Reinivuo, H. et al., 2006) têm sido utilizados para estimar o consumo de sódio. Os registos alimentares com pesagem de alimentos fornecem informações acerca da quantidade de alimentos consumidos e da sua contribuição para a ingestão de sal. Em comparação com a medição da excreção urinária, é uma técnica mais prática quando considerado um período de vários dias, o que permite superar a questão da variabilidade da ingestão diária dos participantes e conhecer os seus hábitos alimentares (Arcand, J. et al., 2011). O questionário de recordação alimentar anteriores às 24 h anteriores é uma tentativa de reconstruir a alimentação levada a cabo pelos participantes no dia anterior ao questionário. As 24 h anteriores são consideradas o período capaz de fornecer a recordação alimentar mais confiável, embora apenas permita obter a informação de um dia de ingestão e não considera a variação do dia-a-dia na alimentação. Por outro lado, tem a vantagem de não exigir uma alta disponibilidade dos inquiridos, não requerer indivíduos alfabetizados, não induzir uma alteração na ingestão habitual, ser relativamente rápido e ter baixo custo de administração. Este método é especialmente indicado para populações com uma variedade alimentar limitada e inquiridos capazes de relembrar com exatidão o tipo e a quantidade de alimentos consumidos (Gibney, M. J. et al., 2009). Quando comparados com a medição da excreção urinária de 24 horas, métodos como registos alimentares, questionários de frequência alimentar e FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 8 recordatório alimentar às 24 h anteriores, podem subestimar a quantidade de sal ingerida pelos indivíduos. Diversos fatores como a variação da quantidade de sal deixada no prato no fim da refeição, a concentração de sódio proveniente do abastecimento de água, a variação do conteúdo de sal em alimentos processados, o esquecimento de alimentos ou das quantidades consumidas e as dificuldades em estimar a quantidade de sal adicionado à confeção dos alimentos em casa ou em restaurantes, são limitações difíceis de contornar e que interferem de forma direta e, muitas vezes, significativa nos resultados obtidos (Dyer, A. et al., 1997; Elliott, P. e Brown, I., 2007; World Health Organization, 2007). Diversos estudos compararam a estimativa de ingestão de sódio obtida através dos métodos de quantificação, como os registos alimentares e recordatórios às 24 h anteriores com a excreção urinária de sódio. Um dos estudos, realizado por Leiba (2005), mostrou valores de subestimação de sódio de 34% a 47% entre registos alimentares e recolhas de urina de 24 h. Por outro lado, Espeland (2001) obteve valores de subestimação mais aceitáveis através de dados em idosos. Neste trabalho, verificou-se que os recordatórios alimentares às 24 h anteriores subestimaram a ingestão de sódio em cerca de 22%, quando comparada com recolhas repetidas de urina de 24 h. Estudos semelhantes, registaram, através de registos alimentares, uma ingestão de sódio subestimada em 11% e 16-17% (Schachter, J. et al., 1980; Khaw, K.-T. et al., 2004). No estudo INTERMAP, para a amostra da China, a estimativa de quatro recordatórios alimentares de 24 h foi mais baixa do que a média de duas recolhas de urina de 24 h, em 18% nos homens e 30% nas mulheres (Stamler, J. et al., 2003). Contudo, nem todos os estudos mostram uma subestimação na ingestão de sódio entre os métodos em análise. Esta evidência foi verificada no estudo de Pietinen (1982), que reportou que a excreção urinária de sódio (de três dias consecutivos) foi 93% da ingestão de sódio estimado através de registos alimentares de quatro dias. Estudos prévios demonstraram correlações positivas entre recolhas de urina de 24 h e registos ou diários alimentares (Pietinen, P., 1982; McKeown, N. M. et al., 2001; Dennis, B. et al., 2003). Na Finlândia, foi obtida uma correlação positiva e significativa entre o sódio estimado através de um recordatório alimentar de 48 h e da recolha de uma amostra de urina de 24 h (Reinivuo, H. et al., 2006). Um outro estudo mostrou coeficientes de correlação positivos e significativos para a ingestão de sódio obtida através de registos alimentares e recolhas de urina de 24 h em indivíduos sem insuficiência cardíaca (r=0,624; p<0,001) e indivíduos com insuficiência cardíaca e sem terapia com diuréticos (r=0,678; p<0,001) (Arcand, J. et al., 2011). Contudo, a controvérsia existe, verificando-se que nos indivíduos com insuficiência cardíaca e a fazer terapia com diuréticos, os registos alimentares e as recolhas de urina não FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 9 apresentaram correlações significativas (r=0,132; p=0,312). A nível nacional, a estimativa da ingestão de sódio através da recolha de urina de 24 h e da aplicação de um questionário de frequência alimentar foi realizada numa subamostra do estudo de coorte EPIPorto e, foi verificada uma falta de associação e concordância entre os métodos (r=0,162; p=0,075) (Ferreira, I. T., 2011). A autora refere que os resultados pouco satisfatórios podem ser devidos ao fato dos métodos utilizados serem referentes a períodos de tempo distintos. Neste sentido é justificável, a nível nacional, a realização de estudos adicionais com métodos referentes ao mesmo período de tempo, na tentativa de encontrar um método alternativo à recolha de urina de 24 h com capacidade para quantificar a ingestão sódio. FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 10 2 Objetivos O objetivo principal do presente estudo foi a validação do recordatório alimentar às 24 h anteriores para estimar a ingestão de sódio em idosos comunitários da região Norte de Portugal. Os objetivos específicos foram: 1. Avaliar a associação e a concordância da estimativa da ingestão de sódio pelo recordatório alimentar às 24 h anteriores com a excreção urinária de 24 h; 2. Identificar fatores associados à ingestão e excreção de sódio; 3. Estimar o sódio total de adição e o contributo do sódio de processamento. FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 11 3 Materiais e métodos 3.1 Participantes A amostra em estudo incluiu indivíduos inseridos num programa de atividade física da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto (FADEUP), e utentes do Centro de Dia de Gondar (Guimarães). Para a realização do estudo foram contatados via telefone e presencialmente 148 indivíduos com mais de 60 anos de idade, postura estável e autonomia funcional, que frequentavam aquelas instituições; todos eram residentes na região norte de Portugal. Todavia, apenas 113 (78%) aceitaram recolher uma amostra de urina de 24 horas e responder ao questionário de recordação alimentar das 24 h anteriores. As avaliações decorreram entre Novembro de 2012 e Abril de 2013 e nenhum dos participantes se encontrava institucionalizado; no entanto os 6 participantes que frequentavam o Centro de Dia de Gondar consumiam as refeições (pequeno-almoço, almoço e lanche) preparadas pela instituição. Os restantes participantes consumiam as refeições confecionadas pelos próprios. Dos 113 indivíduos que aceitaram participar (38 homens e 75 mulheres), 39 foram excluídos (10 eram homens) por terapêutica diária com diuréticos, defeito cognitivo e/ou recolha incompleta de urina de 24 h de acordo com o coeficiente de creatinina (descrito detalhadamente abaixo). Neste trabalho, por motivos práticos, foi adotada a expressão “idoso” para designar participantes com mais de 60 anos de idade em detrimento do significado mais comum usado para nomear indivíduos a partir dos 65 anos (World Health Organization, 2013b). A amostra para análise final foi então de 74 participantes (28 eram homens). O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade do Porto e pela Comissão Nacional de Proteção de Dados. No primeiro encontro, todos os participantes receberam uma explicação completa acerca do objetivo do estudo, dos “riscos” e todos os procedimentos inerentes. Foi obtido o consentimento informado de todos os participantes e garantida a confidencialidade dos dados. 3.2 Recolha de dados A recolha de dados foi realizada por entrevistadores treinados da Faculdade de Ciências da Universidade do Porto (FCUP) e da Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto (FCNAUP). Todos os participantes foram submetidos a um questionário estruturado, com identificação do indivíduo, para FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 12 recolha de dados sócio demográficos (idade, género, estado civil, escolaridade e situação profissional), clínicos (histórico médico e medicação em curso), antropométricos (peso (kg) e altura (m)), pressão arterial (mmHg), hábitos tabágicos, atividade física (AF), estado de depressão (ED) e capacidades cognitivas. Dados antropométricos. A recolha dos dados antropométricos seguiu os métodos padronizados. O peso foi determinado usando uma escala eletrónica digital (SECA®; intervalo 0,1-150 Kg; precisão 100 g) e a altura foi obtida com a utilização do estadiómetro (intervalo 70-205 cm; precisão 1 mm). Posteriormente foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC), segundo a fórmula: . De acordo com os valores de IMC, os participantes foram classificados: baixo peso (<18,5 kg/m2), peso normal (18,5-24,9 kg/m2), excesso de peso (25,0-29,9 kg/m2) ou obesidade (≥30 kg/m2) (World Health Organization, 2000). No presente trabalho, devido ao reduzido número de participantes com a classificação “baixo peso” (n=2), foi tomada a decisão, para a análise estatística, de agrupar as duas classes de IMC mais baixas. Pressão arterial. A pressão arterial foi medida duas vezes no braço não dominante, utilizando-se um esfigmomanómetro sobre a artéria branquial com o participante sentado, com um intervalo de dois minutos. Quando verificada uma diferença superior a 5 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) foi efetuada uma terceira medição (Mancia, G. et al., 2013). Quanto ao conceito de “HTA conhecida” foi utilizado o critério dos participantes responderem “sim” à questão: “Alguma vez o médico lhe fez o diagnóstico de hipertensão?”. Atividade física. Os hábitos de AF foram medidos a partir do “Questionário Internacional de Avaliação da Atividade Física – IPAQ” (anexo I) desenvolvido por um Grupo Internacional de Consenso de 12 países, incluindo Portugal (Craig, C. L. et al., 2003). Este questionário é composto por quatro domínios (atividade física vigorosa e moderada, tempo despendido a caminhar e inatividade física) que permitem recolher informação sobre a frequência (dias por semana) e a duração (minutos por dia) da atividade e inatividade física dos participantes, referindo-se à semana imediatamente anterior. O questionário foi preenchido através de entrevistas com os participantes e posteriormente foi codificado o nível de atividade física (baixo, moderado ou alto), estimado a partir do total de MET-minutos/semana ((3,3 x min/dia x dias/semana de caminhada) + (4,0 x min/dia x dias /semana de atividade moderada) + (8,0 x min/dia x dias/ semana de atividade vigorosa)) . FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 13 Estado de depressão. O ED foi avaliado pelo recurso à Escala de Depressão Geriátrica de 30 itens (GDS 30) (anexo II), desenvolvida por Yesavage (1983) e a versão Portuguesa validada em idosos por Pocinho (2009). A GDS 30 é particularmente útil na pesquisa e prática clínica. É constituída por 30 questões pontuadas com resposta “sim” ou “não”, que permitem obter uma pontuação final indicadora do diagnóstico do ED (ausência de depressão (0-10 pontos), depressão ligeira (11-20 pontos) e depressão grave (21-30 pontos)). No entanto, como o diagnóstico de depressão grave apenas se verificou em dois participantes, os resultados descritivos para esta caraterística foram reorganizados em duas categorias (“ausência de depressão” e “depressão ligeira ou depressão grave”). Capacidades cognitivas. A avaliação das capacidades cognitivas foi efetuada através da aplicação do MMSE (Mini Mental State Examination) (anexo III), segundo Folstein e colaboradores (1975) e adaptado para a população Portuguesa (Guerreiro, M. et al., 1994). Esta adaptação é constituída por seis partes, com questões que avaliam o estado de orientação, retenção, atenção e cálculo, evocação, linguagem e habilidade construtiva, e atribuído um ponto por cada resposta correta. A pontuação total reflete o estado cognitivo, com base no nível de escolaridade, assim, considerase com defeito cognitivo (DC): analfabetos ≤ 15 pontos, 1-11 anos de escolaridade ≤ 22 pontos e com escolaridade superior a 11 anos ≤ 27 pontos. Os participantes considerados com DC foram excluídos na análise final. Excreção urinária de sódio. Todos os participantes recolheram uma amostra de urina de 24 horas para o doseamento da excreção urinária de sódio. Foi entregue a todos os participantes um folheto informativo e ilustrativo com todas as instruções sobre a técnica de recolha de urina de 24 horas (anexo IV), reforçada a explicação oralmente, e fornecido um contato telefónico do investigador principal, de forma a serem esclarecidas dúvidas a qualquer momento da recolha. Assim, todos os participantes foram instruídos para descartar a primeira micção da manhã e recolher toda urina das 24 horas seguintes incluindo a primeira micção da manhã seguinte. A recolha de urina de 24 horas foi realizada em recipientes individuais de 2 L, contendo conservante e identificados com o número atribuído a cada participante no estudo e com o número atribuído pelo laboratório. Após a recolha de urina, as amostras foram colocadas em refrigeração e transportadas para o laboratório para posterior análise. As amostras foram analisadas por um laboratório certificado (LabMED, Porto). Para cada amostra, foi quantificado o volume de urina (ml), a creatinina urinária e o FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 14 sódio urinário. A creatinina urinária foi determinada pelo método de Jaffé, com a reação do picrato alcalino, e expressa em mg/d. No caso do sódio urinário foi utilizado o método do elétrodo do ião-seletivo (ISE) e as unidades expressas em mEq/d. A validade de cada amostra de urina como representativa de um período de 24 horas, foi confirmada pela excreção de creatinina em relação ao peso corporal através da fórmula: A presença de coeficientes entre 14,4 e 33,6 nos homens e entre 10,8 e 25,2 nas mulheres foi considerado um indicador aceitável da recolha de um período de 24 horas (Liu, L. et al., 2002). O incumprimento deste critério implicou a exclusão dos indivíduos na análise final. O sódio urinário foi expresso em mEq/d, contudo, por objetivos comparativos com o sódio da ingestão alimentar, o sódio urinário foi convertido para mg/d (23 mg Na = 1 mmol Na ou 1 mEq Na) (Bernstein, A. M. e Willett, W. C., 2010). A determinação da quantidade excretada de cloreto de sódio (comumente designado de sal) foi efetuada através da multiplicação da quantidade registada de sódio pelo fator 2,55 ( ). Ingestão alimentar e estimativa do consumo de sódio. A ingestão alimentar correspondente ao período coincidente com as 24 horas de recolha de urina, foi obtida no momento da entrega do frasco contendo a urina de 24 horas, através do método de “recordatório às 24 horas anteriores” (Gibney, M. J. et al., 2009), recorrendo ao Manual de Quantificação dos Alimentos (Marques, M. et al., 1996), por investigadores treinados. Os participantes foram questionados detalhadamente quanto aos alimentos e bebidas que consumiram, referindo inclusive, métodos de confeção, marcas comerciais, bem como a hora e lugar do consumo. Para a conversão dos alimentos em nutrimentos, foi utilizado o programa informático Food Processor Plus®, (ESHA Research, USA). Ainda que este software utilize a tabela de composição de alimentos do Departamento de Agricultura dos EUA (United States Departament of Agriculture), incluindo alimentos crus e/ou processados, para este trabalho foram acrescentados àquela base de dados os conteúdos nutricionais de alimentos ou pratos culinários tipicamente portugueses consumidos pela amostra em estudo, de acordo com informações nutricionais da Tabela de Composição dos Alimentos Portugueses (TCAP) (Ferreira, F. e Graça, M., 1985). Para os pratos ou sobremesas sem informações na TCAP, foram criadas receitas culinárias FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 21 Considerando os valores médios de ingestão obtidos no recordatório alimentar, a ingestão de sódio pelo recordatório às 24 h anteriores foi significativamente subestimada em ambos os sexos (p<0,001); o sexo masculino apresentou uma subestimação mais alta (32%) do que o sexo feminino (23%). No quadro 4 referem-se os coeficientes de correlação entre a ingestão de sódio avaliada pelos dois métodos. Na análise por sexos, os coeficientes de correlação indicaram uma fraca associação entre métodos de estudo (r <0,39). No entanto, as correlações são positivas e significativas nos participantes do sexo masculino (p=0,045). Contudo, não se verificaram correlações significativas entre os dois métodos de avaliação da ingestão de sódio no sexo feminino (p=0,103). Quadro 4 - Coeficientes de correlação entre o sódio estimado pelo recordatório às 24 h anteriores e o sódio da excreção urinária de 24 h. O quadro 5 expressa os resultados do grau de concordância exata e discordância absoluta na categorização da estimativa de ingestão de sódio pelos dois métodos. A consistência na categorização, quando considerado o tercil mais baixo da excreção urinária e os dois tercis mais baixos do recordatório alimentar, foi mais elevada nos homens (28,6%) comparativamente às mulheres (21,7%). No entanto, quando se considerou o tercil mais alto na excreção urinária e os dois tercis mais altos no recordatório alimentar, o grau de concordância foi mais alto nas mulheres (28,3%) do que nos homens (25,0%). A discordância máxima observada foi de 7,5% nos homens e 10,9% nas mulheres. O valor de concordância exata observado entre os sexos foi cerca de 10% superior nos homens. A concordância entre o sódio estimado pela excreção urinária e pelo recordatório alimentar às 24 h anteriores para os participantes de ambos os sexos foi considerada fraca (kappa<0,20). Homens (n=28) Mulheres (n=46) Spearman Valor-p Spearman Valor-p EUNa e Estimativa da Ingestão de sódio 0,382 0,045 0,244 0,103 FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 22 Quadro 5 - Classificação cruzada (%) entre o sódio estimado pelo recordatório às 24 h anteriores e o sódio da excreção urinária para ambos os sexos. O método de Bland-Altman foi usado para avaliar a concordância entre o método padrão e o método a ser testado, relativamente à ingestão de sódio, em ambos os sexos (Figura 1). A média da diferença entre os dois métodos foi de 1036,9 mg de sódio. Os limites de concordância a 95% variaram entre -1730,6 e 3804,4 mg de sódio. Figura 1 - Método de Bland-Altman para avaliar a concordância entre a excreção urinária de sódio e a estimativa de sódio pelo recordatório alimentar às 24 h anteriores. Tercil mais baixo na EU Tercil mais alto na EU Classificação pelo RA Classificação pelo RA Exata Tercil mais baixo Dois tercis mais baixos Tercil mais alto Tercil mais alto Dois tercis mais altos Tercil mais baixo Kappa Homens Sódio 46,4% 21,4% 28,6% 3,6% 10,7% 25,0% 7,5% 0,195 Mulheres Sódio 37,0% 10,9% 21,7% 10,9% 15,2% 28,3% 4,3% 0,054 EU, excreção urinária; RA, recordatório alimentar às 24 h anteriores + 1,96 DP = 3804,4 mg mg Dif. médias = 1036,9 mg - 1,96 DP = - 1730,6 mg FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 23 4.3 Fatores associados à excreção/ ingestão de sódio Os fatores associados com a excreção urinária de sódio e estimativa de ingestão de sódio pelo recordatório alimentar às 24 h anteriores estão presentes no quadro 6. A excreção urinária de sódio foi significativamente mais elevada no sexo masculino (4492,4 ± 1485,3 mg/d) comparativamente ao sexo feminino (3495,0 ± 1084,9 mg/d) (p=0,003). Não se verificaram diferenças significativas na excreção de sódio de acordo com o nível de escolaridade, as classes de IMC e o estado de depressão. Para a estimativa da ingestão de sódio pelo recordatório das 24 h anteriores apenas foram observadas diferenças significativas no ED. Neste fator, verificou-se que os participantes que apresentavam depressão ligeira ou grave reportavam uma ingestão de sódio mais baixa (2378,8 ± 1058,9 mg/d) do que os participantes sem depressão (3034,8 ± 1264,8 mg/d) (p=0,025). A estimativa de sódio entre os dois métodos difere de acordo com todas as caraterísticas dos participantes. Os participantes com nível de escolaridade mais baixo, assim como os participantes com nível de escolaridade mais alto, reportaram uma menor ingestão de sódio relativamente ao sódio da excreção urinária. Do mesmo modo, os participantes classificados com excesso de peso ou obesidade também reportaram uma menor ingestão de sódio. FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 24 Quadro 6 - Excreção de sódio e estimativa da ingestão de sódio através do recordatório alimentar às 24 h anteriores de acordo com as características: género, nível de escolaridade, classes de IMC e estado de depressão. 4.4 Estimativa do sódio de adição e contributo de alimentos processados O quadro 7 apresenta os valores médios da estimativa de ingestão de sódio dos alimentos em cru através do recordatório alimentar às 24 h anteriores. A estimativa da ingestão de sódio nos alimentos que não foram alvo de processamento foi 487,5 ± 409,8 mg/d no sexo masculino e 439,6 ± 370,1 mg/d no sexo feminino, enquanto que nos alimentos processados a estimativa foi de 1115,4 ± 531,1 mg/d no sexo masculino e 1173,2 ± 977,1 mg/d no sexo feminino. Nestes grupos de alimentos não se verificaram diferenças significativas entre os sexos. A estimativa média do sódio total de adição foi significativamente mais alta no sexo masculino comparativamente ao sexo feminino (homens: 2889 ± 1519,7 mg/d e mulheres: 1906,1 ± 1132,4 mg/d; p=0,005). Excreção de Sódio (mg/d) Ingestão de Sódio (mg/d) Média DP Média DP Valor-p Sexo Masculino 4492,4 1485,3 3065,0 1350,8 <0,001 Feminino 3495,0 1084,9 2695,7 1134,1 <0,001 Valor-p 0,003 0,253 Nível de escolaridade (anos) 0 - 4 3808,0 1121,9 2728,8 1261,8 <0,001 5 – 9 3760,0 1558,7 3136,2 1295,3 0,073 ≥ 10 4220,5 1551,7 2681,4 991,7 0,002 Valor-p 0,557 0,352 Classes de IMC (kg/m2) Peso normal 3967,5 1422,6 3174,5 1422,5 0,052 Excesso de peso 3783,8 1352,0 2659,5 906,0 <0,001 Obesidade 3953,3 1250,2 2819,5 1542,6 0,004 Valor-p 0,852 0,424 Estado de Depressão Ausência de depressão 4001,1 1416,1 3034,8 1264,8 <0,001 Depressão ligeira ou grave 3531,0 1137,0 2378,8 1058,9 <0,001 Valor-p 0,181 0,025 FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 25 Alimentos não processados 11% Alimentos processados 25% Sódio de adição 64% Alimentos não processados 13% Alimentos processados 33% Sódio de adição 55% Quadro 7 - Estimativa do contributo de sódio no grupo de alimentos não processados e processados, e do contributo de sódio total de adição por sexos. Como se pode observar na figura 2, a estimativa do sódio total de adição no sexo masculino representa 64% do total de sódio excretado, enquanto no sexo feminino o contributo percentual do sódio total de adição diminuiu para 55% da excreção total de sódio (p=0,005). Figura 2 - Contributo percentual dos alimentos na estimativa da ingestão total de sódio por sexos. Lado direito: sexo masculino; lado esquerdo: sexo feminino. Na figura 3, está representado o contributo percentual dos grupos de alimentos processados referentes à ingestão alimentar de um dia; por comodidade, dado não existirem diferenças significativas entre sexos, esse contributo foi apresentado para a amostra final. O grupo alimentar com maior contributo na estimativa de sódio nos alimentos processados foi a carne processada (32%), predominantemente composto por bacon, fiambre, chouriço, salpicão, morcela, farinheira e salsichas. Os grupos de alimentos processados que também se destacaram com um elevado contributo de Homens (n=28) Mulheres (n=46) Média (DP) Média (DP) Valor-p Estimativa da ingestão de sódio dos alimentos em cru (mg/d) 1603,3 (648,7) 1588,9 (1064,6) 0,265 Contributo de sódio nos alimentos não processados (mg/d) 487,5 (409,8) 439,6 (370,1) 0,397 Contributo de sódio nos alimentos processados (mg/d) 1115,4 (531,1) 1173,2 (977,1) 0,397 Estimativa do sódio total de adição (mg/d) 2889,1 (1519,7) 1906,1 (1132,4) 0,005 FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 26 sódio foram: o pão e os produtos de pastelaria (21%), produtos de conveniência (18%), laticínios (10%) e vegetais processados (8%). Figura 3 - Contributo percentual da ingestão de sódio por grupos de alimentos processados. Pão e pastelaria 21% Cereais 2% Carne processada 32% Laticínios 10% Gorduras 1% Peixe processado 5% Vegetais procesados 8% Produtos de conveniência 18% Molhos 1% Bebidas 1% Ingredientes culinários 0% Doces e sobremesas 1% FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 27 5 Discussão/ Conclusão De acordo com o nosso melhor conhecimento, este é o primeiro trabalho português a explorar a validade do questionário de recordação alimentar às 24 h anteriores para estimar a ingestão de sódio. No presente estudo, que analisou uma amostra de conveniência de idosos residentes na região Norte de Portugal, apresentando, por isso, limitações na representatividade de uma população com mais de 60 anos, o recordatório alimentar às 24 h anteriores não se mostrou um método válido para estimar o sódio ingerido. A excreção urinária de sódio, obtida pela recolha de uma amostra de urina de 24 h, foi o método de referência escolhido para a validação do instrumento de medida da ingestão alimentar (recordatório alimentar às 24 h anteriores), e essa opção é aceite como o método de eleição para estimar a ingestão de sódio, uma vez que cerca de 95% do sódio ingerido é excretado na urina (Schachter, J. et al., 1980; Bentley, B., 2006). Contudo, para melhorar a precisão da excreção urinária de sódio (Liu, K. et al., 1979), de forma a caraterizar a ingestão individual desse componente (Shimizu, M. et al., 2012), é necessário obter mais do que uma amostra de urina de 24 h devido à elevada variabilidade do dia-a-dia na ingestão de sódio (Ovesen, L. e Boeing, H., 2002). Aliás, Simpson e seus colaboradores (1983) divulgaram a necessidade de obter quinze recolhas de urina de 24 h para caraterizar a ingestão de um individuo com 95% de precisão. Esta questão, associada problemas logísticos da recolha de urina limita a utilização das recolhas de urina de 24 h, porém, em estudos com elevado número de participantes, uma única recolha de urina pode ser suficiente para estimar a ingestão de sódio (Intersalt Cooperative Research Group, 1988). Adicionalmente, nos estudos efetuados em idosos pode ser requerido um número relativamente reduzido de recolhas de urina devido à baixa variabilidade no dia-a-dia na excreção de sódio (Elliott, P. et al., 1988). No presente trabalho, foi efetuada a recolha de uma amostra de urina de 24 h, devido à baixa disponibilidade dos participantes para recolher urina. A validação da recolha de urina como representativa de um período de 24 h foi assegurada pelos valores de referência para a excreção de creatinina específicos para cada sexo (Liu, L. et al., 2002), que assume que a taxa de excreção urinária de creatinina se mantém constante (Pollack, H., 1970). No entanto, além de assegurada a validade da recolha de urina, foi imperativo para esta população a implementação de critérios de exclusão adicionais, nomeadamente a toma de diuréticos, que tem um efeito direto sobre o aumento da excreção renal de sódio, e a presença de DC. O número insuficiente de FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 28 participantes com recolhas de urina de 24 h validadas para caraterizar um grupo de estudo com um intervalo de 95% de confiança (World Health Organization, 2007), deverá ser tido em conta na interpretação dos resultados. Na amostra em estudo, a média (± DP) da excreção urinária de sódio foi 3872,4 ± 1333,7 mg/d (correspondente a 9,87 g/d de cloreto de sódio). Este resultado revela que o consumo médio de sal foi aproximadamente o dobro do valor recomendado (limite de 5 g/d de sal) pela OMS (World Health Organization, 2003). Apesar de elevado, o valor de excreção de sódio obtido no presente estudo é ligeiramente inferior à ingestão média de sal do estudo PHYSA (Sociedade Portuguesa de Hipertensão, 2013), representativo da população Portuguesa (10,7 g/d de sal). Na análise por sexo, os homens apresentaram uma excreção de sódio significativamente superior às mulheres (homem: 4492,4 ± 1485,3 mg/d (11,5 g/d de sal); mulher: 3495,0 ± 1084,9 mg/d (8,9 g/d de sal; p=0,003), que podem dever-se a diferenças na ingestão alimentar e nas necessidades energéticas, como documentado noutros trabalhos (Brown, I. J. et al., 2009; Ribic, C. H. et al., 2010; Ortega, R. M. et al., 2011; Donfrancesco, C. et al., 2012). Apesar do reconhecimento da limitação na recolha de uma amostra de urina de 24 h, como medida para avaliação da ingestão de sódio, procedeu-se à comparação da ingestão de sódio obtida pelo recordatório às 24 h anteriores com o método de referência. Estatisticamente, a concordância entre os resultados obtidos pelos dois instrumentos de medida pode ser expressa pela comparação das médias, classificação cruzada, análise da correlação e análise de Bland-Altman (Gibson, R. S., 2005). Adicionalmente, a validade relativa de um método de ingestão deverá ser testada separadamente para homem e mulher, uma vez que a resposta da mulher para avaliação da ingestão parece diferir da resposta dada pelo homem (Johnson, R. K. et al., 1996). Quando o sódio foi estimado pelo recordatório alimentar às 24 h anteriores, a ingestão de sódio foi significativamente subestimada em ambos os sexos (p<0,001); o sexo masculino apresentou uma subestimação mais alta (32%), comparativamente ao sexo feminino (23%). Estes resultados são o inverso dos encontrados para a população da China no estudo INTERMAP, onde a estimativa de quatro recordatórios alimentares de 24 h foi mais baixa do que média de duas recolhas de urina de 24 h, em 18% nos homens e 30% nas mulheres; contudo, para a amostra do Japão, Reino Unido e EUA, a estimativa da ingestão de sódio foi semelhante (Elliott, P. e Brown, I., 2007). Os valores de subestimação obtidos no presente trabalho são inferiores ao estudo realizado por Leiba e seus colaboradores (2005), que mostraram valores de subestimação de sódio de 34% a 47% entre registos alimentares e recolhas de urina FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 29 de 24 h. Todavia, estudos apresentam valores de subestimação semelhantes aos encontrados no presente trabalho. A título de exemplo, Espeland e colaboradores (2001) usaram dados de ensaios em idosos – Trial of Nonpharmacologic Intervention in the Erderly – que incluiu recordatórios alimentares às 24 h anteriores repetidos (com o uso de sódio discriminado) e recolhas de urina de 24 h repetidas, e obtiveram uma ingestão de sódio subestimada em cerca de 22%. Estudos semelhantes, cuja ingestão foi obtida através de registos alimentares de vários dias, obtiveram valores mais satisfatórios, com uma ingestão de sódio subestimada em 11% e 16-17%, respetivamente (Schachter, J. et al., 1980; Khaw, K.-T. et al., 2004). No presente trabalho também foram observadas diferenças significativas referentes ao IMC, nomeadamente nos participantes com excesso de peso e nos participantes obesos que subestimaram a sua ingestão de sódio. Esta evidência é corroborada pelo estudo de Zhang (2000) que mostra um aumento na subestimação da ingestão de sódio com o aumento do IMC. As causas para a subestimação da ingestão de sódio podem estar relacionadas com omissão ou esquecimento de alimentos consumidos durante o período de estudo, variação do dia-a-dia ou exclusão do sal adicionado durante a confeção (Reinivuo, H. et al., 2006). De modo a avaliar a validade do recordatório alimentar às 24 h anteriores para estimar a ingestão de sódio, foram obtidos coeficientes de correlação entre os dois métodos. Os resultados retrataram uma correlação significativa mas fraca entre o recordatório alimentar às 24 h anteriores e a excreção de sódio no sexo masculino (r= 0,38 e p=0,045); contudo a correlação não foi significativa no sexo feminino (p=0,103). Um estudo na Finlândia obteve uma correlação de 0,30 (estatisticamente significativa, p<0,001) entre o sódio calculado pelo recordatório de 48 h e uma recolha de urina de 24 h (Reinivuo, H. et al., 2006). Uma correlação forte e significativa (r=0,76 e p<0,001) foi revelada quando a estimativa da ingestão de sódio, obtida através de registos alimentares de quatro dias consecutivos, foi comparada com mais do que uma recolha de urina de 24 h (Holbrook, J. et al., 1984); contudo, tais resultados podem dever-se à alimentação pouco variada na época, o que possivelmente contribuiu para a diminuição de erros nos registos alimentares. Adicionalmente, no presente trabalho, verificou-se uma discordância absoluta elevada (> 50%) entre os tercis de ingestão de sódio através do recordatório alimentar e da excreção urinária, em ambos os sexos. Todavia, a análise estatística para avaliar a validade da utilização do recordatório alimentar de um dia não deve ser limitada ao cálculo do coeficiente de correlação entre os dois métodos, visto que a correlação apenas mede a consistência da relação e não a concordância (Brazdzionyte, J. e Macas, A., 2006). A análise da concordância foi realizada pelo método proposto por Bland-Altman e permitiu a visualização gráfica FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 30 da diferença obtida entre o método em teste e o método padrão. A análise de BlandAltman mostrou que o intervalo entre os limites de concordância a 95% foi bastante alargado, variando entre -1730,6 e 3804,4 mg de sódio. Este limite de concordância foi semelhante ao limite de concordância encontrado por Arcand (2011) na avaliação da concordância entre um registo alimentar e uma recolha de urina de 24 h em pacientes com insuficiência cardíaca e terapia com diuréticos. Esta variação indica que os resultados obtidos pelos dois métodos não são concordantes, e como consequência não é possível considerar o recordatório alimentar às 24 h anteriores como um método alternativo à recolha de urina de 24 h para estimar a ingestão de sódio. A estimativa da ingestão de sódio pelo recordatório alimentar às 24 h anteriores (homens: 3065,0 ± 1350,8 mg/d e mulheres: 2695,7 ± 1134,1 mg/d) foi substancialmente mais baixa do que os resultados obtidos através da estimativa conjunta do sódio intrínseco aos alimentos e adicionado para confeção (homens: 3731,3 ± 971,6 e mulheres: 3310,3 ± 893,7) no grupo de participantes do estudo “Consumo Alimentar no Porto” com mais de 65 anos (Lopes, C. et al., 2006). O ED dos participantes mostrou-se como um fator influente na estimativa da ingestão de sódio, com uma ingestão significativamente mais baixa nos participantes com depressão ligeira ou grave em comparação com os participantes com ausência de depressão. No entanto, a amostra de pequena dimensão pode também ter condicionado este resultado, além de que não se encontram diferenças relativamente à excreção de sódio em função da depressão, não se encontrando na literatura nenhum trabalho que corrobore aquela associação. Quanto aos fatores associados à excreção de sódio, não foram observadas diferenças significativas entre o nível de escolaridade, IMC e ED. No que respeita ao nível de escolaridade, os resultados são distintos dos retratados em estudos semelhantes. A título de exemplo, temos o estudo INTERSALT (Stamler, R. et al., 1992) e o estudo SALTURK (Erdem, Y. et al., 2010) que mostraram que indivíduos com menor nível de escolaridade apresentaram valores de excreção de sódio mais elevados. Na Finlândia, Reinivuo (2006) mostrou que as mulheres com nível de escolaridade superior apresentaram uma excreção de sódio mais baixa do que o grupo de mulheres com menor escolaridade. Neste sentido, podemos especular que os participantes da amostra em estudo com maior nível de escolaridade não se encontram motivados ou suficientemente esclarecidos acerca dos benefícios para a saúde de uma menor ingestão de sódio. O resultado pouco satisfatório, fraca correlação e ausência de concordância, entre o método de referência e o método em teste podem dever-se a questões metodológicas, como a utilização de apenas uma recolha de urina de 24 h e um FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 37 Yesavage, J. A., Brink, T., Rose, T. L., Lum, O., Huang, V., Adey, M. e Leirer, V. O. (1983). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17: 37-49. Zhang, J., Temme, E. H. M., Sasaki, S. e Kesteloot, H. (2000). Under-and overreporting of energy intake using urinary cations as biomarkers: relation to body mass index. American Journal of Epidemiology 152: 453-462. FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 38 Índice de Anexos Anexo I – Questionário de Avaliação da Atividade Física……………………………… ...1 Anexo II - Questionário - Avaliação do Estado de Depressão e Ansiedade…………….5 Anexo III - Questionário – Avaliação da Função Cognitiva (MMSE)……………………..8 Anexo IV - Procedimento para Recolha de Urina de 24 horas…………………………..11 Anexo V - Questionário de Recordação das 24 h Anteriores…………………………....13 FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 1 Anexo I Questionário - Avaliação da Atividade Física - IPAQ FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 2 Avaliação da Atividade Física (IPAQ) Validação da Versão Portuguesa: Craig, 2003 Nº Identificação: ______ Data: _____ / ______ / ______ Nome: ____________________________________________________________________________ ____ A) ATIVIDADE FÍSICA VIGOROSA Pense nas atividades físicas vigorosas que fez na semana que passou. As atividades vigorosas são as que implicam um esforço físico intenso e que provocam uma respiração ofegante. Nelas estão incluídos o levantamento de objetos pesados, cavar, ginástica aeróbica e step, andar de bicicleta a uma velocidade acelerada, correr, nadar, jogar futebol, basquetebol, etc. Deve pensar apenas nas atividades físicas que fez no mínimo durante 10 minutos seguidos. P.1) Durante a última semana, em quantos dias fez atividades físicas vigorosas? ‘___’dias (de 0 a 7 dias) se nenhum, 8  passar para B) ATIVIDADE FÍSICA MODERADA se não sabe/não responde, 9 P.2a) Quanto tempo, no total, despendeu num desses dias a realizar atividade física vigorosa? ‘___’ ___’horas ‘___’___’minutos por dia (se não sabe/não responde, registe 99 / 99) SE NÃO SABE/NÃO RESPONDE, PROSSIGA COM P.2B) CASO CONTRÁRIO, PASSE PARA B) ATIVIDADE FÍSICA MODERADA P.2b) Quanto tempo, no total, despendeu nessa semana a fazer atividade física vigorosa? ‘___’ ___’horas ‘___’___’minutos por semana (se não sabe/não responde, registe 99 / 99) B) ATIVIDADE FÍSICA MODERADA Pense nas atividades que fez na semana passada e que exigiram esforço físico moderado. A atividade física moderada faz com que a sua respiração fique um pouco mais forte que o FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 3 normal, podendo incluir o transporte de objetos leves, andar de bicicleta a uma velocidade normal, atividades domésticas (ex. esfregar, aspirar), cuidar do jardim, fazer trabalhos de carpintaria, caçar, jogar ténis de mesa, etc. Não inclua neste grupo o simples andar/caminhar. Deve pensar apenas nas atividades físicas que fez no mínimo durante 10 minutos seguidos. P.3) Durante a última semana, quantos dias fez atividade física moderada? ‘___’dias (de 0 a 7 dias) se nenhum, 8  passar para C) MARCHA DIÁRIA se não sabe/não responde, 9 P.4a) Quanto tempo, no total, despendeu num desses dias a realizar atividade física moderada? ‘___’ ___’horas ‘___’___’minutos por dia (se não sabe/ não responde, registe 99 / 99) SE NÃO SABE/NÃO RESPONDE, PROSSIGA COM P.4B) CASO CONTRÁRIO, PASSE PARA C) MARCHA DIÁRIA P.4b) Quanto tempo, no total, despendeu nessa semana a fazer atividade física moderada? ‘___’ ___’horas ‘___’___’minutos por semana (se não sabe/não responde, registe 99 / 99) C) MARCHA DIÁRIA Pense agora no tempo que despendeu, durante a semana que passou, a andar/caminhar. Inclua as deslocações no trabalho e em casa, as caminhadas para se deslocar de um lado para o outro e qualquer outra caminhada que faça somente para recreação, desporto ou lazer. Deve pensar apenas nas atividades físicas que fez no mínimo durante 10 minutos seguidos. P.5) Durante a última semana, quantos dias andou pelo menos dez minutos seguidos? ‘___’dias (de 0 a 7 dias) se não sabe/não responde, 9 P.6a) Quanto tempo, no total, despendeu, num desses dias, a andar/caminhar? ‘___’ ___’horas ‘___’___’minutos por dia (se não sabe/não responde, registe 99 / 99) FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 4 SE NÃO SABE/NÃO RESPONDE, PROSSIGA COM P.6B) CASO CONTRÁRIO, PASSE PARA D) INATIVIDADE FÍSICA P.6b) Quanto tempo, no total, despendeu nessa semana a andar/caminhar? ‘___’ ___’horas ‘___’___’minutos por semana (se não sabe/não responde, registe 99 / 99) D) INATIVIDADE FÍSICA Estas questões estão relacionadas com o tempo que passou sentado/a no trabalho, em casa, numa sala de aula ou durante os tempos livres. Deve incluir o tempo que passou sentado/a à secretária em visitas de amigos, a ler, ou a ver televisão (sentado/a ou deitado/a). P.7) Durante a última semana, (segunda a sexta-feira), quanto tempo no total, esteve sentado(a) durante um dia? ‘___’ ___’horas ‘___’___’minutos por dia (se não sabe/não responde, registe 99 / 99) SE NÃO SABE/NÃO RESPONDE, PROSSIGA COM P.8) CASO CONTRÁRIO, PASSE PARA P.9) P.8) Quanto tempo, no total, esteve sentado(a) durante a última quarta-feira? ‘___’ ___’horas ‘___’___’minutos (se não sabe ou não responde, registe 99 / 99) P.9) Durante o último fim-de-semana (Sábado e Domingo), quanto tempo, no total, esteve sentado(a) durante um dia)? ‘___’ ___’horas ‘___’___’minutos por dia (se não sabe/não responde, registe 99 / 99) FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 5 Anexo II Questionário - Avaliação do Estado de Depressão e Ansiedade FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 6 Avaliação do Estado de Depressão e Ansiedade (Yesavage et al., 1983) “Development and validation of a geriatric depression screening scale” Nº Identificação: ______ Data: _____ / ______ / ______ Nome: _____________________________________________________________________ “Para as questões que lhe vou ler, responda Sim ou Não consoante tenha sentido de há uma semana para cá”. 1 – Está satisfeito(a) com a sua vida?  Sim (0)  Não (1) 2 – Pôs de lado muitas das suas atividades e interesses?  Sim (1)  Não (0) 3 – Sente a sua vida vazia?  Sim (1)  Não (0) 4 – Fica muitas vezes aborrecido(a)?  Sim (1)  Não (0) 5 – Tem esperança no futuro?  Sim (0)  Não (1) 6 – Anda incomodado(a) com pensamentos que não consegue afastar?  Sim (1)  Não (0) 7 – Está bem disposto(a) a maior parte do tempo?  Sim (0)  Não (1) 8 – Tem medo que lhe vá acontecer alguma coisa de mal?  Sim (1)  Não (0) 9 – Sente-se feliz a maior parte do tempo?  Sim (0)  Não (1) 10 – Sente-se muitas vezes desamparado(a)?  Sim (1)  Não (0) 11 – Fica muitas vezes inquieto(a) e nervoso(a)?  Sim (1)  Não (0) 12 – Prefere ficar em casa, em vez de sair e fazer coisas novas?  Sim (1)  Não (0) 13 – Preocupa-se muitas vezes com o futuro?  Sim (1)  Não (0) 14 – Acha que tem mais problemas de memória do que as outras pessoas?  Sim (1)  Não (0) 15 – Pensa que é bom estar vivo?  Sim (0)  Não (1) 16 – Sente-se muitas vezes desanimado(a) e abatido(a)?  Sim (1)  Não (0) 17 – Sente-se inútil?  Sim (1)  Não (0) 18 – Preocupa-se muito com o passado?  Sim (1)  Não (0) 19 – Acha a vida interessante?  Sim (0)  Não (1) 20 – É difícil para si começar novas atividades?  Sim (1)  Não (0) 21 – Sente-se cheio(a) de energia?  Sim (0)  Não (1) 22 – Sente que para a si não há esperança?  Sim (1)  Não (0) 23 – Pensa que a situação que a maioria das pessoas passa é melhor do que a sua?  Sim (1)  Não (0) 24 – Aflige-se muitas vezes com pequenas coisas?  Sim (1)  Não (0) 25 – Sente muitas vezes vontade de chorar?  Sim (1)  Não (0) FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 7 26 – Tem dificuldade em se concentrar?  Sim (1)  Não (0) 27 – Gosta de se levantar de manhã?  Sim (0)  Não (1) 28 – Prefere evitar encontrar-se com muitas pessoas?  Sim (1)  Não (0) 29 – Tem facilidade em tomar decisões?  Sim (0)  Não (1) 30 – O seu pensamento é tão claro com era dantes?  Sim (0)  Não (1) PONTUAÇÃO TOTAL FCUP/FCNAUP Validade de um dia de recolha alimentar às 24 h anteriores para estimativa da ingestão de sódio 8 Anexo III Questionário – Avaliação da Função Cognitiva (MMSE)