Avaliação da ingestão nutricional, inflamação e estado nutricional em doentes oncológicos

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! AVALIAÇÃO!DA!INGESTÃO!NUTRICIONAL,!INFLAMAÇÃO!E!! ESTADO!NUTRICIONAL!EM!DOENTES!ONCOLÓGICOS! ! Elsa!Maria!Nunes!de!Madureira! ! ! ! ! ! Tese!de!Doutoramento!apresentada!à!! Faculdade!de!Ciências!da!Nutrição!e!Alimentação!da!Universidade!do!Porto! Programa!Doutoral!em!Nutrição!Clínica! ! ! ! ! ! 2015! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! AVALIAÇÃO!DA!INGESTÃO!NUTRICIONAL,!! INFLAMAÇÃO!E!ESTADO!NUTRICIONAL!EM!DOENTES!ONCOLÓGICOS! ! ! NUTRITIONAL!INTAKE,!INFLAMMATION!AND!NUTRITIONAL!STATUS!EVALUATION!! IN!ONCOLOGIC!OUTPATIENTS! ! ! ! Elsa!Maria!Nunes!de!Madureira! Mestre!em!Nutrição!Clínica! ! Faculdade!de!Ciências!da!Nutrição!e!Alimentação!da!Universidade!do!Porto! ! ! Orientador:! Professora!Doutora!Maria!Flora!Correia! Faculdade!de!Ciências!da!Nutrição!e!Alimentação!da!Universidade!do!Porto! ! ! Coorientador:!! Professor!Doutor!Bruno!Miguel!Paz!Mendes!de!Oliveira! Faculdade!de!Ciências!da!Nutrição!e!Alimentação!da!Universidade!do!Porto! ! ! III!Ciclo!de!Estudos!em!Nutrição!Clínica! Programa!Doutoral!em!Nutrição!Clínica! Faculdade!de!Ciências!da!Nutrição!e!Alimentação!da!Universidade!do!Porto! 2015! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! "Gosto&da&palavra&reparar,&pois&transporta¶&o&ato&de&ver& uma& polissemia& e& uma& ética.& Reparar& introduz8nos& por& si& só& numa& lentidão,&porque&aquilo&a&que&alude&não&é&um&observar&qualquer:&é& um&ver¶do,&um&revisar&porventura&mais&minucioso&do&que&o&mero& relance;& é& uma& visão& segunda,& uma& nova& oportunidade& concedida& não&apenas&ao&objeto,&nem& sequer&apenas&ao&olhar,&mas&à& própria& visibilidade,& isso& que& Merleu8Ponty& dizia& ser& o& único& enigma& que& a& visão& celebra.& Mas& reparar& é& mais& do& que& isso:& põe& também& em& prática& uma& reparação,& um& processo& de& restauro,& de& resgate,& de& justiça.& Como& se& a& quantidade& de& meios& olhares& e& sobrevoos& que& dedicamos& às& coisas& fosse& lesivo& dessa& ética& que& permanece& em& expectativa&no&encontro&com&cada&olhar.&Por&isso,&de&certa&forma,&só& quando&reparamos&começamos&a&ver."& ! ! José!Tolentino!de!Mendonça! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! À!minha!família,!! aos!meus!amigos!e!! a!todos!os!doentes!que!tive!o!privilégio!! de!ajudar!(assim!espero)!no!seu!percurso!pela!doença.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Não!posso!deixar!de!agradecer!aqui!a!todos!os!que,!de!alguma!forma,!estiveram!comigo!no! meu!caminho!durante!estes!quatro!anos!e,!por!isso,!contribuíram!para!a!concretização!desta!tese,! que!também!é!deles!! ! À!Professora!Doutora!Flora!Correia!agradeço!a!orientação,!a!confiança!e!os!incentivos!que! me!foi!transmitindo,!a!presença,!a!disponibilidade!e!as!sugestões!sempre!construtivas.!Acima!de!tudo! a!amizade!!! Ao!Professor!Bruno!Oliveira!agradeço!a!orientação,!a!imensa!paciência,!dedicação!e!tempo! que!passou!comigo,!os!desafios!que!me!foi!lançando!e!as!sugestões!tão!pertinentes!! ! À!Sandra,!por!ser!amiga,!por!ter!partilhado!alegrias!e!amarguras!deste!percurso!que!foi!o! nosso!!Conseguimos!! À!Luciana,!pelo!apoio,!pela!serenidade,!pela!presença!e!pela!amizade!! ! Aos!docentes!e!não!docentes!da!FCNAUP!pelos!incentivos!e!pelo!apoio.! A! toda! a! equipa! de! profissionais! do! Serviço! de! Oncologia! Médica! com! quem! trabalho! diariamente!e!que!tanto!me!ensinaram!! Aos!doentes!que!aceitaram!participar!no!estudo!e!seus!familiares.!Este!estudo!foi!por!eles!e! para!eles!! ! Às!minhas!amigas!Rute! e!Lili,!pelos!mimos,! força,!por! estarem!presentes,!ainda! que!nem! sempre!fisicamente,!e!perceberem!quando!eram!precisas...! ! À!minha!mãe,!por!ser!a!melhor!mãe!! À!minha!irmã,!que!mesmo!longe,!está!comigo!! ! Ao!meu!marido,!por!estar!sempre!ao!meu!lado,!nos!momentos!bons!e!nos!menos!bons!!Por! me!fazer!ver!o!caminho!e!relativizar!as!dificuldades!! Aos!meus!filhos,!não!agradeço!...!peço!desculpa!pelas!horas!que!estive!afastada.!Esse!é!o! meu!novo!desafio,!voltar!a!ser!“mais!mãe”!! ! ! ! ! ! ! E.!Madureira!m!iv! were!those!with!a!higher!intake!per!kg!and!that!had!lost!weight!during!treatments.!Head!and!neck! and!gastromesophageal!patients!are!those!who!lose!weight.!However!they!improve!their!CASQ,!PCR! and! albumin.! Nutritional! intake! decreases! in! hematologic,! pancreaticobiliary,! colorectal! and! head! and!neck!patients!and!in!those!that!underwent!neoadjuvant!or!radical!treatment.!With!the!increase! of!weight,!BMI!and!albumin,!it!decreases!CASQ!and!PCR!and!it!increases!nutritional!intake.!! The!median!times!of!overall!survival!and!progression!free!survival!were,!respectively,!8.4!and! 8.0! months.! Male! patients,! with! normal! weight,! stage! IV,! ECOGmPS≥2,! inflamed,! albumin<38g/L,! CRP≥10g/L,!gastromesophageal,!pancreaticobiliary!and!lung!diagnosis,!palliative!treatment,!CASQ>19! and!an!increase!in!energy!intake!of!more!than!5.6kcal/kg!had!higher!mortality!rates.!Higher!rates!of! recurrence!were!found!in!patients!at!stage!IV,!with!ECOGmPS≥2,!inflamed,!albumin<38g/L,!CRP≥10g/L,! gastromesophageal!or!pancreaticobiliary!diagnosis,!palliative!treatment,!CASQ>14!and!decreased!food! intake!in!the!second!moment.!! Final! considerations:! In! cancer! patients,! nutritional! intake! is! inadequate,! below! the! recommendations! and! it! is! related! with!other! parameters! associated! with! the! nutritional! status:! inflammation,! anthropometry!and! symptoms.! In! these! patients! it! is! essential! to! estimate! the! nutritional!intake!as!well!as!to!evaluate!inflammation,!anthropometry!and!symptoms.!These!should! be!done!before!treatment!and!frequently!during!it,!in!order!to!adequate!nutritional!intervention,!to! improve!the!quality!of!life!and,!eventually,!the!patient’s!prognosis.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! KEYmWORDS:!nutritional!intake,!nutritional!status,!cancer,!inflammation,!CASQ,!prognostic!factors! ! ! ! ! E.!Madureira!m!v! LISTA!DE!ABREVIATURAS! ! AG!m!ácidos!gordos!! AG!M!m!ácidos!gordos!monoinsaturados! AG!P!m!ácidos!gordos!polinsaturados! AG!S!m!ácidos!gordos!saturados! AI!m!Adequate&Intake! AJCC!m!American&Joint&Committee&on&Cancer! ASPEN!–!American!Society!for!Parenteral!and!Enteral!Nutrition! CASQ!–!Cancer&Appetite&and&Symptom&Questionnaire!m!Questionário!de!Apetite!e!Sintomas!no!Cancro! CHSJ!m!Centro!Hospitalar!de!São!João! DHA!–!ácido!docosahexaenoico!!! EAR!m!Estimated&Average&Requirements!! ECOGmPS!m!Eastern&Cooperative&Oncology&Group&Performance&status& EPA!–!ácido!eicosapentaenoico!! ESMO!m!European&Society&for&Medical&Oncology! ESPEN!m!European&Society&for&Clinical&Nutrition&and&Metabolism! HBP!–!hepatombiliompancreático! IARC!m!International&Agency&for&Research&on&Cancer! IMC!m!Índice!de!Massa!Corporal!! INCA!–!Instituto!Nacional!do!Câncer! Máx!–!máximo! ! mGPS!–!modified&Glasgow&Prognostic&Score! Mín!–!mínimo! ns!–!Não!Significativo! OMS!m!Organização!Mundial!de!Saúde! PCR!m!proteína!C!reativa! PGmSGA!–!Patient&Generated&–&Subjective&Global&Assessment! QFA!m!Questionário!de!Frequência!Alimentar! QT!–!Quimioterapia! RT!–!Radioterapia! SNC!–!Sistema!Nervoso!Central! UL!m!Tolerable&Upper&Intake&Levels& VET!–!Valor!Energético!Total! ! E.!Madureira!m!vi! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! E.!Madureira!m!vii! ÍNDICE!DE!TABELAS! Tabela!0.1! Dados!sociodemográficos!da!amostra! 35! Tabela!0.2! Dados!clínicos!da!amostra! 36! Tabela!0.3! Medianas!dos!dados!antropométricos!e!da!cotação!do!CASQ!no!primeiro! momento! ! 37! Tabela!0.4! Medianas!dos!valores!séricos!de!albumina!e!PCR!no!primeiro!momento! 38! Tabela!0.5! Frequências!dos!valores!de!albumina!e!PCR! 38! Tabela!0.6! Classificação!do!estado!de!inflamação,!IMC,!alteração!de!peso!e!da!ingestão! alimentar!no!mês!anterior!ao!primeiro!momento! ! 39! Tabela!0.7! Diferenças!nas!medianas!dos!dados!antropométricos!e!CASQ!dos!doentes!com! diferentes!diagnósticos! ! 41! Tabela!0.8! Diferenças!na!distribuição!de!doentes!com!diferentes!diagnósticos! 42! Tabela!0.9! Diferenças!entre!os!doentes!em!diferentes!tipos!de!tratamento! 43! Tabela!0.10! Diferenças!entre!sexos! 44! Tabela!0.11! Diferenças!entre!os!doentes!submetidos!ou!não!a!cirurgia! 45! Tabela!0.12! Diferenças!entre!grupos!conforme!a!alteração!de!peso! 45! Tabela!0.13! Correlação!entre!IMC!e!CASQ!e!os!dados!sociodemográficos!e!clínicos! 46! Tabela!1.1! Diferenças!entre!os!doentes!que!responderam!ao!QFA!ou!não!! 47! Tabela!1.2! Diferenças!no!estado!nutricional!e!de!inflamação!entre!os!doentes!que! responderam!ao!QFA!ou!não!! ! 48! Tabela!1.3! Diferenças!entre!grupos!conforme!a!alteração!da!alimentação! 49! Tabela!1.4! Mediana!da!ingestão!energética!e!nutricional!no!primeiro!momento!(valores! absolutos)! ! 50! Tabela!1.5! Mediana!da!ingestão!energética!e!nutricional!no!primeiro!momento!(valores! por!kg!de!peso!atual!e!por!%VET)! ! 51! Tabela!1.6! Diferenças!na!ingestão!energética!e!nutricional!entre!sexos! 52! Tabela!1.7! Mediana!da!ingestão!nutricional!de!micronutrientes!no!primeiro!momento! 53! Tabela!1.8! Diferenças!na!ingestão!nutricional!de!micronutrientes!entre!sexos! 54! Tabela!1.9! Diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!do!diagnóstico! 56! Tabela!1.10! Diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!submetidos!ou!não!a!cirurgia! 56! Tabela!1.11! Diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!do!estádio!da!doença! 57! Tabela!1.12! Diferenças!na!ingestão!nutricional!estre!os!grupos!do!estado!geral!(ECOGmPS)! 58! Tabela!1.13! Diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!de!tratamento! 58! Tabela!1.14! Diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!do!estado!civil! 59! Tabela!1.15! Diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!do!agregado!familiar! 60! Tabela!1.16! Diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!dos!hábitos!tabágicos! 61! Tabela!1.17! Diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!dos!hábitos!etílicos! 62! Tabela!1.18! Diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!de!alteração!da!alimentação! 63! Tabela!2.1! Diferenças!entre!valores!de!albumina!e!PCR!e!a!alteração!da!alimentação! 64! Tabela!2.2! Correlação!entre!ingestão!nutricional!e!inflamação! 65! Tabela!2.3! Comparação!da!ingestão!nutricional!entre!grupos!de!mGPS! 66! Tabela!3.1! Diferenças!na!antropometria!e!CASQ!entre!grupos!de!alteração!da!alimentação! 67! Tabela!3.2! Tabela!3.3! Diferenças!na!antropometria!e!ECOGmPS!entre!grupos!de!alteração!da! alimentação! Correlação!entre!a!ingestão!nutricional!e!o!IMC!e!o!CASQ! ! 68! 68! Tabela!3.4! Correlação!entre!a!ingestão!de!micronutrientes,!o!IMC!e!o!CASQ! 69! Tabela!3.5! Correlação!entre!o!IMC!e!a!alteração!de!peso!e!os!sintomas!do!CASQ! 70! Tabela!3.6! Correlação!entre!os!sintomas!do!CASQ!e!a!ingestão!nutricional!de! macronutrientes,!AG,!etanol!e!cafeína! ! 71! Tabela!3.7! Correlação!entre!os!sintomas!do!CASQ!e!a!ingestão!nutricional!de! ! ! E.!Madureira!m!viii! micronutrientes! 72! Tabela!4.1! Correlação!e!diferenças!nos!valores!de!albumina!e!PCR!entre!grupos!da! situação!clínica! ! 74! Tabela!4.2! Correlação!e!diferenças!na!classificação!do!mGPS!entre!grupos!da!situação! clínica! ! 75! Tabela!4.3! Correlação!e!diferenças!entre!a!classificação!do!mGPS!e!o!CASQ! 76! Tabela!4.4! Correlação!entre!o!estado!de!inflamação!e!dados!antropométricos!e!sintomas! 77! Tabela!5.1! Medianas!dos!dados!antropométricos,!bioquímicos!e!CASQ!no!segundo! momento! ! 78! Tabela!5.2! Frequências!dos!valores!de!albumina!e!PCR!no!segundo!momento! 79! Tabela!5.3! Classificação!do!IMC!no!segundo!momento!e!da!alteração!do!peso!desde!o! primeiro!momento! ! 79! Tabela!5.4! Variação!da!classificação!do!mGPS!entre!os!dois!momentos! 80! Tabela!5.5! Variação!da!classificação!da!alteração!da!alimentação!entre!os!dois!momentos! 80! Tabela!5.6! Variação!dos!parâmetros!antropométricos!e!bioquímicos!e!da!cotação!do! CASQ,!entre!os!dois!momentos! ! 81! Tabela!5.7! Correlação!entre!as!variações!de!peso,!IMC!e!CASQ!e!respetivos!valores!no! primeiro!momento!e!a!sua!variação!entre!momentos! ! ! 83! Tabela!5.8! Correlação!entre!as!variações!de!albumina!e!PCR!e!as!variações!de!peso!e!de! IMC,!entre!os!dois!momentos!de!avaliação! ! 83! Tabela!5.9! Medianas!da!ingestão!energética!e!nutricional!no!segundo!momento!da! amostra!total!e!por!sexos!e!diferenças!entre!sexos! ! 84! Tabela!5.10! Medianas!da!ingestão!de!micronutrientes!no!segundo!momento!e!diferenças! entre!sexos! ! 86! Tabela!5.11! Diferenças!na!ingestão!nutricional!no!segundo!momento!entre!os!grupos!de! alteração!da!alimentação! ! 87! Tabela!5.12! Diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!no!CASQ!no! segundo!momento!entre!os!grupos!de!alteração!da!alimentação! ! 88! Tabela!5.13! Diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!no!segundo! momento!entre!sexos! ! 89! Tabela!5.14! Diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!o!CASQ!no! segundo!momento!entre!os!grupos!de!diagnóstico! ! 89! Tabela!5.15! Diferenças!na!ingestão!nutricional!no!segundo!momento!entre!os!grupos!do! diagnóstico! ! 90! Tabela!5.16! Diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!o!CASQ!no! segundo!momento!entre!os!grupos!de!tratamento! ! 92! Tabela!5.17! Diferenças!na!ingestão!nutricional!no!segundo!momento!entre!os!grupos!de! tratamento! ! 93! Tabela!5.18! Diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!CASQ!entre!os! grupos!de!alteração!de!peso,!no!segundo!momento! ! 94! Tabela!5.19! Diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!no!CASQ!entre! os!grupos!de!mGPS,!no!segundo!momento! ! 95! Tabela!5.20! Correlação!entre!os!parâmetros!antropométricos,!de!inflamação!e!o!CASQ!e!a! ingestão!nutricional!no!segundo!momento! ! 96! Tabela!5.21! Correlação!entre!os!parâmetros!antropométricos!e!o!CASQ!e!a!ingestão! nutricional!no!segundo!momento! ! 96! Tabela!5.22! Correlação!entre!os!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!os!itens!do! CASQ!no!segundo!momento! ! 98! Tabela!5.23! Correlação!entre!os!itens!do!CASQ!e!a!ingestão!nutricional!no!segundo! momento! ! 99! Tabela!5.24! Correlação!entre!os!itens!do!CASQ!e!a!ingestão!de!micronutrientes!no!segundo! momento! ! 100! ! E.!Madureira!m!ix! Tabela!5.25! Mediana!das!variações!da!ingestão!de!macronutrientes,!etanol!e!cafeína!entre! momentos! ! 101! Tabela!5.26! Mediana!das!variações!da!ingestão!de!micronutrientes!entre!momentos! 102! Tabela!5.27! Diferenças!da!variação!da!ingestão!nutricional!entre!os!sexos! 104! Tabela!5.28! Diferenças!da!variação!da!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!de!diagnóstico! 105! Tabela!5.29! Diferenças!da!variação!da!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!de!tratamento! 106! Tabela!5.30! Diferenças!na!variação!da!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!de!estádio!da! doença! ! 107! Tabela!5.31! Diferenças!nas!variações!dos!parâmetros!antropométricos,!de!inflamação!e!do! CASQ!entre!grupos!de!alteração!da!alimentação!no!segundo!momento! ! 108! Tabela!5.32! Correlação!entre!a!variação!dos!macronutrientes!e!etanol!e!a!variação!do!IMC,! CASQ!e!albumina! ! 108! Tabela!5.33! Correlação!entre!a!variação!dos!micronutrientes!e!a!variação!do!IMC,!CASQ!e! albumina! ! 109! Tabela!6.1! Diferenças!entre!os!doentes!que!faleceram!e!os!sobreviventes!! 111! Tabela!6.2! Diferenças!entre!os!doentes!que!faleceram!e!os!sobreviventes!relativamente!a! parâmetros!do!estado!nutricional!! ! 113! Tabela!6.3! Diferenças!entre!os!doentes!que!recidivaram!e!os!que!não!recidivaram! 113! Tabela!6.4! Diferenças!dos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!o!CASQ!no! segundo!momento!entre!os!que!faleceram!e!os!sobreviventes! ! 114! Tabela!6.5! Diferenças!dos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!o!CASQ!no! segundo!momento!entre!os!que!recidivaram!e!não!recidivaram! ! 115! Tabela!6.6! Diferenças!na!ingestão!nutricional!do!segundo!momento!entre!os!que! faleceram!e!os!sobreviventes!! ! 115! Tabela!6.7! Diferenças!na!ingestão!nutricional!do!segundo!momento!entre!os!que! recidivaram!ou!não!recidivaram! ! 116! Tabela!6.8! Mediana!dos!tempos!até!óbito!e!até!recidiva!da!amostra!total! 116! Tabela!6.9! Diferenças!entre!as!medianas!dos!tempos!até!óbito!e!até!recidiva!da!amostra! total! ! 117! Tabela!6.10! Correlação!entre!parâmetros!do!estado!nutricional!e!ingestão!nutricional,!do! primeiro!momento,!com!os!tempos!até!óbito!e!até!recidiva! ! 118! Tabela!6.11! Regressão!de!Cox!para!a!sobrevida!–!Modelo!1! 123! Tabela!6.12! Regressão!de!Cox!para!a!sobrevida!–!Modelo!2! 124! Tabela!6.13! Regressão!de!Cox!para!a!sobrevida!–!Modelo!3! 125! Tabela!6.14! Regressão!de!Cox!para!a!sobrevida!–!Modelo!4! 127! Tabela!6.15! Regressão!de!Cox!para!a!recidiva!–!Modelo!1! 131! Tabela!6.16! Regressão!de!Cox!para!a!recidiva!–!Modelo!2! 132! Tabela!6.17! Regressão!de!Cox!para!a!recidiva!–!Modelo!3! 133! Tabela!6.18! Regressão!de!Cox!para!a!recidiva!–!Modelo!4! 134! Tabela!A! Frequência!de!respostas!aos!itens!do!CASQ!nos!dois!momentos!e!significância! das!diferenças!entre!momentos! ! 217! ! ! E.!Madureira!m!x! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! E.!Madureira!m!xi! ÍNDICE!DE!FIGURAS! ! ! Figura!0.1! Gráfico!de!frequência!de!resposta!às!questões!do!CASQ! 40! Figura!5.1! Gráfico!de!frequência!de!resposta!às!questões!do!CASQ!no!segundo! momento! ! 82! Figura!6.1.1! Curvas!de!sobrevida!por!sexo!e!cirurgia! 119! Figura!6.1.2! Curvas!de!sobrevida!por!diagnóstico!e!tratamento! 119! Figura!6.1.3! Curvas!de!sobrevida!por!estádio!e!ECOGmPS! 120! Figura!6.1.4! Curvas!de!sobrevida!por!classificação!do!mGPS! 120! Figura!6.1.5! Curvas!de!sobrevida!por!quartis!de!albumina!e!de!PCR! 121! Figura!6.1.6! Curvas!de!sobrevida!por!quartis!de!cotação!do!CASQ! 121! Figura!6.1.7! Curvas!de!sobrevida!por!quartis!da!variação!da!ingestão!energética! (kcal/kg)!e!da!alteração!da!alimentação!no!segundo!momento! ! 122! Figura!6.1.8! Curvas!de!sobrevida!por!cotação!das!questões!CASQ!3!e!CASQ!10! 126! Figura!6.1.9! Curvas!de!sobrevida!por!cotação!da!questão!CASQ!12! 126! Figura!6.1.10! Curvas!de!sobrevida!por!quartis!de!IMC! 128! Figura!6.1.11! Curvas!de!sobrevida!por!quartis!de!variação!da!albumina!e!do!logPCR! 128! Figura!6.2.1! Curvas!de!recidiva!por!diagnóstico!e!tratamento! 129! Figura!6.2.2! Curvas!de!recidiva!por!estádio!e!ECOGmPS! 129! Figura!6.2.3! Curvas!de!recidiva!por!classificação!do!mGPS! 130! Figura!6.2.4! Curvas!de!recidiva!por!quartis!de!albumina!e!de!PCR! 130! Figura!6.2.5! Curvas!de!recidiva!por!quartis!de!cotação!do!CASQ!e!por!alteração!da! alimentação!no!segundo!momento! ! 131! Figura!6.2.6! Curvas!de!recidiva!por!quartis!da!alteração!de!peso!no!mês!anterior!ao! primeiro!momento! ! 132! Figura!6.2.7! Curvas!de!recidiva!por!cotação!das!questões!CASQ!2!e!CASQ!9! 134! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! E.!Madureira!m!xii! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!1! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 1. INTRODUÇÃO! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!8! ! negativa! e,! portanto,! diminuída! nas! situações! de! inflamação! [23],! não! reflete! um! estado! de! desnutrição! per& se!mas! sim! a! resposta! inflamatória! [36].! Nos! doentes! oncológicos,! e! independentemente! do! tipo! de! tumor,! verificamse! um! aumento! da! PCR! e! uma! diminuição! da! albumina![20,!24],!pelo!que!se!estima!que!esta!proteína!seja!mais!um!biomarcador!da!inflamação!do! que!de!desnutrição![60].! !O!Índice!de!Prognóstico!de!Glasgow!(Glasgow&Prognostic&Score)!foi!desenvolvido!por!Forrest! et& al,! em! 2003,!quando,! em! comparação! com! outras! possíveis! associações! de! parâmetros! bioquímicos,! concluíram! que! a! associação! dos! valores! da! PCR! e! da! albumina! tinha! valor! de! prognóstico!idêntico!ao!de!outros!parâmetros!com!a!vantagem!de!ser!mais!simples,!possível!de!obter! de! forma! rotineira! e! com! valores! padronizados! [63,! 64].! Mais! tarde! este! índice! foi! ligeiramente! modificado!por!McMillan!e!colaboradores!pois!concluíram!que!uma!hipoalbuminemia!sem!elevação! da!PCR!era!rara!e!não!foi!associada!a!menor!sobrevida.!Passou,!então,!a!ser!denominado!Índice!de! Prognóstico!de!Glasgow!modificado!(mGPS)![65].!! ! Inflamação!e!estado!nutricional! O! declínio! funcional! e! do! estado! nutricional! nos! doentes! oncológicos! está! associado! à! presença! de! resposta! inflamatória! sistémica! [24].! É! a! inflamação,! responsável! pela! indução! da! resposta!de!fase!aguda!pelo!hospedeiro,!que,!associada!aos!fatores!tumorais!prómcaquéticos,!resulta! no! catabolismo! proteico! e! na! mobilização! de! gordura!e,! consequente,! alteração! da! composição! corporal.! Por! outro! lado,! também! a! ativação! das! vias! neuroendócrinas! contribui! para! este! catabolismo.! Todas! estas! alterações! conduzem! a! uma! ineficácia! metabólica,! perda! de! peso! e! de! massa!não!gorda!e!uma!pobre!resposta!ao!suporte!nutricional![20,!32].!! A! resistência! à! insulina,! manifestada!já! numa! diversidade!de! cancros,! é,! considerada!um! importante! mecanismo! para! a! perda! de! massa! não! gorda! [23,! 66].! O! ambiente! próminflamatório! criado! pela! relação! tumormhospedeiro,! com! predomínio! das! citocinas! pró! inflamatórias! e! as! alterações!metabólicas!induzidas!pelo!tumor,!é!considerado!responsável!pelo!desenvolvimento!da! caquexia! no! cancro! [47,! 58,! 67].! Esta! diminuição! da! sensibilidade! à! insulina! contribui! para! a! desregulação!dos!mecanismos!adaptativos!e!contribui!para!o!catabolismo!proteico![60].! Há!uma!forte!associação!entre!a!inflamação!sistémica!e!a!perda!ponderal,!a!perda!de!massa! muscular!e!pior!estado!geral![6,!8].!Assim,!valores!mais!elevados!de!PCR!e!mais!baixos!de!albumina! foram!associados!a!menor!massa!muscular!e!menor!gordura!visceral![34,!60].!A!perda!de!massa!não! gorda!é! inevitável! nas! condições! de! inflamação! crónica! como! o! cancro! e! a!extensão! da! perda! muscular!é!proporcional!à!severidade!e!duração!da!resposta!inflamatória![68,!69].!! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!9! ! Se!bem!que!a!perda!ponderal!nestes!doentes!seja!o!indicador!mais!evidente!da!deterioração! do! estado! nutricional,! este! é! apenas! um! dos! aspetos! a! avaliar! para! o! diagnóstico! do! estado! nutricional![36].!! São!vários!os!métodos!para!avaliação!do!estado!nutricional,!objetivos,!subjetivos!ou!mistos,! que!passam!pela!antropometria,!parâmetros!bioquímicos,!medidas!da!composição!corporal,!índices! e! ferramentas! mistas! [70].! A! ASPEN! recomenda! para! avaliação! do! estado! nutricional! um! método! completo! que! use! uma! combinação! de! vários! dados! como! a! história! clínica,! nutricional! e! medicamentosa,!o!exame!físico,!medidas!antropométricas!e!dados!laboratoriais![20].!Os!métodos! devem! ser! simples! de! usar,! de! baixo! custo,! reprodutíveis! e! sensíveis! [27].! A! combinação! de! parâmetros! antropométricos! e! laboratoriais! e! um! sistema! subjetivo! de! pontuação! parece! ser! a! melhor!forma!de!avaliar!o!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos![71].! Os! parâmetros! antropométricos! têm! sido! os! mais! usados! para! avaliação! do! estado! nutricional.!Segundo!a!ESMO!(European&Society&for&Medical&Oncology)![72],!a!perda!de!peso!continua! a!ser!o!método!mais!simples!e!poderoso!para!avaliar!a!desnutrição.!No!entanto!a!perda!de!peso!nos! doentes!oncológicos!não!se!reflete!de!igual!forma!nos!vários!compartimentos.!A!perda!de! massa! gorda!é!mais!rápida!e!mais!relevante!no!tronco,!seguido!das!pernas!e!por!fim!dos!braços.!Já!a!massa! não! gorda! perdemse! de! forma! mais! lenta! e! particularmente! nos! braços! [36].! Foi! já! estudado! que! doentes! com! cancro! avançado! perdem! preferencialmente! gordura! abdominal! e! massa! muscular! periférica!(braços),!poupando!a!massa!muscular!abdominal![73].!! O! Índice! de! Massa! Corporal! (IMC)! parece! não! sofrer! alterações! significativas,! ainda! que! ocorram! grandes! alterações! de! peso,! pelo! que,!isoladamente,! é! considerado! um!parâmetro! insuficiente!para!avaliar!a!desnutrição![36]!ou!medir!alterações!da!composição!corporal![34].!! A! perda! de! peso! é! um! dos! indicadores! do! estado! nutricional! mais! usados! nos! doentes! oncológicos.!São!habitualmente!utilizados!os!valores!da!perda!de!peso!em!6!meses!ou!em!1!mês!e! são!consideradas!perdas!de!peso!severas!se!superior!a!10%!em!6!meses!ou!se!superior!a!5%!em!1! mês.!Este!é!considerado!um!parâmetro!de!maior!valor!do!que!o!IMC!isolado![30,!36,!72].!! Não!há!consenso!relativamente!à!utilização!da!albumina!sérica!como!parâmetro!de!avaliação! da!desnutrição!nos!doentes!oncológicos!graças!à!influência!que!múltiplas!situações!clínicas!podem! ter!na!concentração!sérica!desta!proteína![70].! Como! ferramenta! de! avaliação! mista,! a!Avaliação! Global! Subjetiva! m! Gerada! pelo! Doente! (Patient8Generated&Subjective&Global&Assessment&m!PGmSGA)!é!considerada!o!método!de!referência! para! avaliação! do! estado! nutricional! de!doentes! oncológicos! [49].! É! recomendada! pela! American& Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!10! ! Dietetic& Association!(ADA)! [74]! e! pela! ASPEN! [17].! Foi! desenvolvida! a! partir! da! Avaliação! Global! Subjetiva![75]!e!adaptada!para!doentes!oncológicos![76].!! Recentemente,! um! consenso! da! ESPEN! definiu! como! critérios! para! o! diagnóstico! da! desnutrição,!não!específicos!para!oncologia,!a!utilização!do!IMC!ou!uma!combinação!de!perda!de! peso,!IMC!e!índice!de!massa!não!gorda![19]! ! Sintomas!com!impacto!nutricional!no!doente!oncológico! Os! doentes! com! diagnóstico! de! cancro! ou! sob! tratamento! antineoplásico!apresentam! múltiplos! sintomas!que,! potencialmente,! interagem! entre! si! e!que! podem! resultar! do! tumor,! da! resposta! à! presença! deste!ou! dos! tratamentos! a! que! os! doentes! são! submetidos,! como!cirurgia,! quimioterapia! ou! radioterapia! [77,! 78].! A! presença! de! um! tumor,! independentemente! da! sua! localização,!leva,!frequentemente,!a!mal!absorção!devido!a!alterações!na!capacidade!absortiva!do! trato!gastrintestinal,!à!ação!extrínseca!da!massa!tumoral!ou!às!alterações!metabólicas!induzidas!pelo! tumor!e!hospedeiro![29].!Sintomas!como!anorexia,!disfagia,!náuseas,!vómitos!e!alterações!do!paladar! e! do! odor,! a! par! das! alterações! gastrintestinais,!condicionam! diretamente! a! atitude! perante! os! alimentos!e!a!ingestão!alimentar!e!são,!por!isso,!os!facilitadores!da!desnutrição!e!da!perda!de!massa! muscular![29,!77,!79].!São!considerados!sintomas!com!impacto!nutricional!todos!aqueles!que,!direta! ou!indiretamente,!influenciam!o!estado!nutricional!e!potenciam!o!risco!de!desnutrição![80].! A!presença!de!sintomas!tem!impacto!significativo!na!perda!de!peso,!no!estado!nutricional!e! na!qualidade!de!vida!dos!doentes!oncológicos![10].! Cerca! de! metade! dos! doentes! refere,! na! altura! do! diagnóstico,! alteração! dos! hábitos! alimentares,!com!o!surgimento!de!anorexia!como!sendo,!frequentemente,!o!motivo!da!procura!de! assistência! médica! [29].! A! anorexia! é! o! mais! frequente! e! o! mais! importante! contribuinte! para! a! deterioração! do! estado! nutricional! entre! os! doentes! oncológicos! e! resulta! de! vários! mecanismos! fisiopatológicos! intricadamente! relacionados! [81].! Está! associada! à! presença! de! inflamação,! seja! induzida,! diretamente,! pelas! citocinas! próminflamatórias! que! atuam! a! nível! do! sistema! nervoso! central! [53,! 82],! seja,! indiretamente,! pela! presença! de! outros! sintomas,! também! induzidos! pela! resposta! inflamatória,! que! levam! a! uma! diminuição! da! ingestão! alimentar.! Estes! sintomas! secundários!que!condicionam!a!ingestão!vão!desde!as!náuseas!até!à!depressão![53].! As! alterações! do! paladar! e! do! odor! são! comuns!e! parecem! afetar! entre! 15! a! 100%! dos! doentes!oncológicos.!Aumentam!com!o!agravamento!da!doença!(independentemente!da!histologia)! e!são!a!principal!causa!de!aversão!alimentar![83].!Estas!distorções!do!paladar!afetam!o!apetite,!as! preferências!alimentares,!a!ingestão!energética!e!a!qualidade!de!vida![84].!A!sensação!de!saciedade! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!11! ! precoce!é,!também,!muito!frequente!e!pode!devermse!a!invasão!do!trato!gastrintestinal!pelo!tumor! ou! alterações! hormonais! provocadas! pela! sua! presença! [52].! Outros!sintomas,! como! a! dor! ou! a! fadiga,!também!afetam,!embora!indiretamente,!a!ingestão!alimentar,!contribuindo!para!a!perda!de! peso![23].! !Segundo!Laird!et&al!existe!correlação!entre!a!presença!de!inflamação!e!os!sintomas!físicos!e! psicológicos!manifestados!durante!o!decurso!da!doença,!em!particular!a!dor,!a!anorexia,!a!fadiga!e!a! dispneia![85].! Uma!avaliação!dos! sintomas!com! potencial!para!interferir!com! a!ingestão!alimentar!deve! estar!incorporada!na!avaliação!do!estado!nutricional!nos!doentes!oncológicos![27].! Com!o!intuito!de!prever!a!perda!de!peso!nos!doentes!oncológicos!e!mais!cedo!identificar!os! doentes!de!maior!risco!foi!desenvolvido!por!Halliday!et&al,!a!partir!do!Council&on&Nutrition&Appetite& Questionnaire& [86],!um! questionário! com! 12! itens,! específico! para! os! doentes! oncológicos,! o! Questionário!de!Apetite!e!Sintomas!no!Cancro!(CASQ!–!Cancer&appetite&and&symptom&questionnaire)! [87].!Este!questionário!inclui!itens!relacionados!com!a!presença!de!sintomas!físicos!e!psicológicos,! desde!a!anorexia!até!à!dor!ou!depressão.!Permite!avaliar!de!forma!simples,!automreportada!pelos! doentes,!a!sintomatologia!atual!e,!através!da!cotação!atribuída!a!cada!resposta,!obter!uma!cotação! global.! ! Ingestão!nutricional!no!doente!oncológico! É!muito!pouco!o!que!se!sabe!sobre!a!ingestão!nutricional!dos!doentes!com!cancro!durante!os! tratamentos!de!quimioterapia!e/ou!radioterapia!a!que!são!submetidos![88].!Existem!vários!trabalhos! sobre! intervenção! nutricional! mas! é! escassa! a! investigação! e! a! informação!sobre! o! padrão! ou! os! hábitos!alimentares!destes!doentes![23,!89].!! O! conhecimento! dos! hábitos! alimentares! e! nutricionais! destes! doentes,! e! como! estes! modificam!ao!longo!dos!tratamentos,!é!determinante!para!o!desenvolvimento!de!recomendações! para!a!manutenção!ou!melhoria!do!estado!nutricional,!dos!sintomas!e!da!qualidade!de!vida,!para!que! a!intervenção!nutricional!possa!ser!mais!bem!sucedida.!! A!ingestão!alimentar!é!habitualmente!estimada!a!partir!da!referência!dos!doentes!à!presença! de!anorexia,!o!que!nem!sempre!tem!correspondência!com!a!ingestão!alimentar,!uma!vez!que!são! parâmetros!independentes!e!que!avaliam!diferentes!realidades![19].!Solheim!et&al!recomendam!que! deve! integrar! a! abordagem! ao! doente! oncológico! uma! estimativa,! reportada! pelo! doente,! da! ingestão!alimentar,!comparativamente!ao!habitual,!e,!no!caso!de!uma!redução!da!ingestão,!das!suas! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!12! ! causas![90].!! É! globalmente! aceite! que! as! necessidades! nutricionais! nos! doentes! oncológicos! estão! aumentadas!graças!às!alterações!metabólicas!que!levam!a!um!aumento!do!catabolismo!proteico!e!da! lipólise![91],!à!intolerância!à!glicose!e!resistência!à!insulina!e!ao!gasto!energético!da!massa!tumoral! [92].! Todavia,!o! gasto!energético!em! repouso!parece!não!estar!aumentado!em! todos!os! tipos!de! cancro! mas! sim! ser! dependente! da! localização! do! tumor.! Assim,! parece! estar! aumentado! nos! doentes!com!cancro!de!pâncreas!e!de!pulmão!mas!inalterado!noutras!patologias.!Este!aumento!das! necessidades!não!é!acompanhado!de!qualquer!processo!de!autorregulação!que!leve!ao!aumento!da! ingestão![52,!92].!! Aliás,!a!ingestão!nutricional!está,!geralmente,!diminuída!e!esta!diminuição!da!ingestão!ou!do! aporte! nutricional! pode! devermse! a! várias! causas! relacionadas,! direta! ou! indiretamente,! com! a! doença.!Causas!essas!que!podem!passar!pela!desregulação!neuropsicológica!da!sensação!de!fomem saciedade! que! leva! a! anorexia,! a! alterações! do! paladar! e! odor! e! a! sintomas! depressivos! e,! consequentemente,! a! diminuição! da! ingestão! alimentar! [91].! Podem! existir! causas! mecânicas,! provocadas! pela! presença! de! massa! tumoral! no! tubo!digestivo! que! provoque! obstrução! ou! pelas! alterações!fisioanatómicas!causadas!por!uma!cirurgia,!e!que!alteram!o!processo!digestivo,!afetando!a! digestão!e/ou!a!absorção!de!nutrientes![67].!Existem,!ainda,!as!causas!iatrogénicas,!associadas!às! terapias!antineoplásicas!e!que!perturbam!a!normal!utilização!de!nutrientes.!Estes!efeitos!secundários! podem!afetar,!direta!ou!indiretamente,!a!capacidade!de!atingir!uma!ingestão!alimentar!adequada! bem!como!a!absorção!e!utilização!nutricional![42].! Os!micronutrientes!exercem!importantes!funções!nos!sistemas! enzimáticos,! são! cofatores! em! inúmeras! vias! metabólicas! e! o! seu! défice! pode! facilitar! o! processo! de! desnutrição! [67].! A! recomendação! para! suplementação! em! minerais! como! o! zinco! e! o! selénio! baseiamse! neste! pressuposto!e,!portanto,!na!possibilidade!de!evitar!o!desenvolvimento!de!caquexia![67].!Nos!doentes! oncológicos! em! particular,! as! funções! que! estes! assumem! no! sistema! imunitário! e! como! antioxidantes! devem! ser! realçadas.! O! défice! de! micronutrientes! pode! aumentar! o! risco! de! complicações! pós! cirurgia,! de! depressão! e! comprometer! a! função! imune,! influenciando! negativamente!a!qualidade!de!vida!e!o!resultado!do!tratamento![91].! A! satisfação! das! necessidades! de! micronutrientes! parece!estar! potencialmente! comprometida!nos! doentes! oncológicos,! isto! porque! a! ingestão! pode! ser! insuficiente,! a! absorção! pode!estar!comprometida,!pode!ocorrer!um!aumento!das!perdas!por!vómitos!ou!diarreia!e!ainda! pela! alteração! do! metabolismo! de! alguns! destes! nutrientes! na! presença! de! tumor.! Durante! os! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!13! ! tratamentos!antineoplásicos!alguns!dos!citotóxicos,!ou!outros!medicamentos,!podem!ter!influência! no! metabolismo! de! alguns! destes! nutrientes! [93].! Não! existem! referências! específicas! para! esta! população! de! doentes! pelo! que! se! utilizam! as! da! população! geral,! as! EAR! (Estimated& Average& Requirements),!ou!seja,!a!ingestão!média!diária!estimada!que!cumpre!as!necessidades!de!metade!de! um!grupo!de!indivíduos,!ou!as!AI!(Adequate&Intake)!no!caso!de!não!terem!sido!determinadas!EAR! [94].!!!!! Embora! a! intervenção! nutricional! não! seja! a! componente! principal! do! tratamento! oncológico,!é!fundamental!em!todas!as!fases!da!doença!e!da!estratégia!terapêutica.!Os!objetivos! terapêuticos!do!suporte!nutricional!são!manter!e/ou!melhorar!o!estado!nutricional,!funcional!e!os! resultados! dos! tratamentos! [95].! Esta! abordagem! nutricional! permite! controlar! sintomas! relacionados! com! a! nutrição,! reduzir! as! complicações! pós! cirúrgicas,! aumentar! a! tolerância! ao! tratamento,!promover!a!resposta!imunometabólica!e!aumentar!a!qualidade!de!vida!do!doente![37,! 40,!96].!! Sendo! o! desenvolvimento! da! caquexia! um! continuum,! que! atravessa! várias! fases,! a! intervenção!nutricional!em!cada!fase!terá,!necessariamente,!objetivos!diferentes.!Na!prémcaquexia!o! foco! está! na! prevenção! da! perda! de! peso! e! esperamse! uma! boa! resposta.! Na! fase! de! caquexia! a! intervenção! nutricional! tem! como! objetivo!reverter! este! estado.! Na! caquexia! refratária!não! é! esperado! que! esta! reverta,! no! entanto,! embora! sem! resultados! no! aumento! do! peso! ou! da! sobrevida,!esta!intervenção!tem!resultados!no!controlo!de!sintomas,!na!qualidade!de!vida!e!no!bemm estar!social!dos!doentes![97].!Segundo!Lis!et&al,!a!maioria!dos!doentes!recentemente!diagnosticados! acredita!que!a!nutrição!e!a!preservação!do!estado!nutricional!tem!um!papel!importante!na!estratégia! terapêutica![13].! ! Ingestão!nutricional,!inflamação!e!estado!nutricional! A!relação!entre!a!presença!de!resposta!inflamatória!e!a!diminuição!da!ingestão!alimentar!nos! doentes!oncológicos!é!já!reconhecida![6,!98]!e!parece!ter!maior!contributo!na!perda!de!peso!do!que! o!estádio!da!doença![98].!Assim,!doentes!com!maior!resposta!inflamatória!são!os!que!apresentam! menor! balanço! energético! [99].! De! tal! forma!que! a! definição! da! caquexia,! como! síndrome! multidimensional! e! multifatorial,! engloba! a! ingestão! alimentar! e! a! inflamação! como! fatores! contribuintes! para! o! seu! desenvolvimento! [47].! Na! caquexia,! as! citocinas! próminflamatórias! interferem!com!o!metabolismo!do!músculo!e!da!gordura.!As!profundas!alterações!por!elas!causadas! no!metabolismo!lipídico,!proteico!e!da! glicose!resultam,!por! um! lado,!numa! redução!da! ingestão! alimentar!e,!por!outro,!numa!ineficaz!utilização!dos!substratos!energéticos!e!plásticos![41,!59].!Uma! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!14! ! ingestão! energética! inferior! a! 1500kcal,! em! doentes! com! cancro! de! pâncreas,! foi! considerada!o! ponto!de!corte!para!definição!de!ingestão!insuficiente!e,!consequentemente,!parte!da!definição!de! caquexia![45].!!! A! par! do! catabolismo! proteico,! a! diminuição! da!ingestão! de! aminoácidos,! induzida! pela! anorexia,! e! a! diminuição! da! exposição! à! insulina,! um! potente! estimulante! da! síntese! proteica,! também!têm!um!papel!importante!na!perda!de!massa!muscular!nestes!doentes![69].!! A! presença! de! inflamação! está! associada! a! uma! menor! concentração! sérica! de! várias! vitaminas!antioxidantes!e!oligoelementos,!nomeadamente!vitaminas!A!e!E,!zinco,!ferro!e!selénio.!A! inflamação!parece!ser!responsável!por!15!a!30%!da!diminuição!destes!micronutrientes![100,!101].! Esta!combinação!de!um!aporte!nutricional!inadequado!e!um!inadequado!estado!nutricional!é! clinicamente! relevante! pois,! não! só,! diminui!a! resposta! aos! tratamentos! antineoplásicos,! como! agrava!os! seus! efeitos! secundários! e! tem! impacto! na! qualidade! de! vida! e! no! prognóstico! destes! doentes![91].! A!associação!entre!a!ingestão!nutricional!e!a!qualidade!de!vida!nos!doentes!oncológicos!tem! vindo! a! ser! estudada! há,! relativamente,! pouco! tempo! mas! parece! existir,!claramente,! uma! associação!entre!a!reduzida!ingestão!alimentar!e!pior!qualidade!de!vida.!A!qualidade!de!vida!dos! doentes! oncológicos! pode! ser! definida! como! uma! relação! multidimensional! e! subjetiva! representativa!do!estado!funcional,!do!bemmestar!psicológico,!da!perceção!da!saúde!e!dos!sintomas! relacionados! com! a! doença! e! com! os! tratamentos! antineoplásicos! [40].! Segundo! Ravasco,! esta! interação!entre!estado!nutricional,!ingestão!alimentar,!sintomatologia!e!outros!aspetos!da!doença! e/ou! terapêutica,! resulta! numa! complexa! combinação! de! relações! multifatoriais! que! parecem! determinar!a!qualidade!de!vida!dos!doentes![102].!A!ingestão!alimentar!contribui!com!20%!para!a! qualidade!de!vida,!segundo!a!mesma!autora![103].!! Uma! vez! que! os! doentes! sofrem! os! efeitos! da! desnutrição! antes! do! surgimento! de! sinais! clínicos!evidentes,!a!promoção!de!uma!intervenção!nutricional!precoce!deve!ser!primordial![25,!77].! A!prevenção!da!caquexia!e!a!possível!reversão!desta!se!já!instalada!passa!sempre!por!medidas!de! intervenção!para!aumento!do!aporte!alimentar![48].!As!recomendações!nutricionais!nestes!doentes! de! risco! focammse! no! aumento! da! ingestão! energética! e! de! proteínas! [104],! uma! vez! que! a! combinação!destes!nutrientes!é!essencial!para!evitar!a!depleção!proteica!e!promover!a!sua!síntese! [93].! São! vários! os! métodos! para! avaliação! da! ingestão! alimentar! e! estimativa! da! ingestão! nutricional! de! indivíduos! e! não! existe! um! método! recomendado! para! a! avaliação! em! doentes! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!15! ! oncológicos.!Os!métodos!de!registo!ou!questionário!às!24horas!anteriores,!nestes!doentes,!poderão! não!ser!representativos!da!ingestão!do!último!mês.!!! Sendo! objetivo! avaliar! a! ingestão! nutricional! do! mês! prévio,! foi! decidido! utilizar! neste! trabalho! o! Questionário! de! Frequência! Alimentar! (QFA),! adaptado! e! validado! para! a! população! portuguesa!por!Lopes![105,!106]!e!já!utilizado!em!populações!oncológicas!portuguesas![107].!Este! questionário! foi! validado! numa! população! oncológica! por! Meyerhardt! et& al! [108],! para! avaliar! a! ingestão! dos! três! meses!anteriores.! O! questionário! foi! utilizado! pelos! investigadores! noutros! trabalhos!com!o!objetivo!de!avaliar!a!ingestão!de!um!mês![109].! ! Ingestão!nutricional!e!parâmetros!do!estado!nutricional!durante!os!tratamentos! !Durante!os!tratamentos!pode!desenvolvermse!ou!agravarmse!a!desnutrição,!na!sequência!dos! efeitos!secundários!aos!tratamentos!e!da!presença!de!inflamação,!que!se!reflete!num!redução!da! ingestão!alimentar!e!na!alteração!da!composição!corporal![47].!!!! ! !A!toxicidade!dos!tratamentos!de!quimioterapia!e!de!radioterapia!leva!ao!surgimento!de!uma! série!de!sintomas!gastrintestinais!que!condicionam!a!ingestão!alimentar,!como!náuseas,!vómitos!ou! diarreia,!que!afetam!diretamente!as!mucosas!ou!indiretamente!o!sistema!nervoso!central,!agravando! a! anorexia! [78,! 110].! O! paladar! e! o! odor! também! são! afetados! durante! os! tratamentos! e! as! alterações!que!sofrem!podem!ser!originadas!por!diversas!situações!como!o!atingimento!direto!das! mucosas,!a!presença!de!citocinas,!a!medicação!usada!para!tratamento!de!complicações!e!o!défice!de! vitaminas!e!oligoelementos![29,!41].!A!presença!de!outros!sintomas!associados!à!doença!como!a!dor,! a!fadiga!ou!a!depressão,!tem!igualmente!potencial!para!comprometer!a!ingestão!nutricional![27].! !Na!presença!de!inflamação!sistémica!os!efeitos!da!toxicidade!são!exacerbados,!pelo!que!a! sua!presença!foi!proposta!como!possível!preditor!da!resposta!aos!tratamentos![111,!112].!A!redução! da!dose!de!QT,!logo,!um!tratamento!sem!toxicidade,!mas!sem!eficácia!antitumoral,!também!favorece! a!desnutrição!por!indução!da!progressão!do!tumor![41].! !Já! referimos! que! a!desnutrição! está! associada! a! múltiplos!efeitos! adversos,! físicos,! psicológicos!e!clínicos,!que!incluem!pior!tolerância!aos!tratamentos!antineoplásicos,!mais!sintomas,! pior!qualidade!de!vida,!menor!tempo!de!sobrevida!e!mais!custos![113,!114].!! !É,!por!isso!mesmo,!considerado!essencial!na!abordagem!do!doente!oncológico,!monitorizar!o! estado!nutricional!ao!longo!dos!tratamentos,!independentemente!do!tratamento![115].! ! É!reconhecido!o!importante!papel!da!nutrição!durante!o!decurso!dos!tratamentos,!não!só! nos!doentes!desnutridos!ou!em!risco!de!desnutrição,!mas!em!todos!cujo!tratamento!afete!o!trato! gastrintestinal![116].!! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!16! ! O! suporte! nutricional! durante! os! tratamentos! curativos! tem! como! objetivos! aumentar! a! resposta! ao! tratamento,! diminuir! as! complicações! e!a! morbilidade,! através! da! manutenção! do! balanço! entre! o! gasto! energético! e! a! ingestão! alimentar!ou!minimizando! as! suas! diferenças,! e! melhorar!a!qualidade!de!vida.!Já!nos!tratamentos!paliativos!os!objetivos!são!melhorar!a!qualidade!de! vida!melhorando!a!gestão!dos!sintomas![40].!! !Uma!intervenção!nutricional!individualizada!durante!o!período!de!tratamentos!foi!associada! a!melhoria!da!ingestão!alimentar,!do!estado!nutricional,!da!capacidade!funcional,!a!uma!diminuição! das!readmissões!hospitalares!e!a!uma!melhoria!da!qualidade!de!vida.![79],![40,!102,!117].!E!tem,! também,!um!importante!papel!no!aumento!da!confiança!dos!doentes!no!resultado!da!terapêutica! antitumoral![20,!40].! ! ! ! Fatores!de!Prognóstico! !Com! o! aumento! do! número! de! casos! de! cancro! detetados!e! a! com! a! evolução! dos! tratamentos!antineoplásicos,!aumenta!o!número!de!sobreviventes!de!cancro!que!se!espera!estarem! vivos! ao! fim! de! 5! anos.! Após! o! diagnóstico! oncológico,! os! doentes! para! além! do! risco! de! morte! relacionada!com!cancro,!mantêmmse!em!risco!de!recidiva!e!de!segunda!neoplasia![118].! !Identificar!fatores!de!prognóstico!ou!preditivos!da!evolução!da!doença!tem!sido!objeto!de! inúmeros! trabalhos! uma! vez! que! estes! dados! permitiriam! fundamentar! estratégias! terapêuticas,! clínicas!e!mesmo!éticas!na!abordagem!do!doente!oncológico.!! !Do!ponto!de!vista!da!intervenção!nutricional,!a!identificação!destes!fatores!também!permite! orientar!estratégias!a!este!nível.!Até!porque!parece!haver!outros!fatores,!para!além!dos!estritamente! relacionados!com!a!doença,!que!têm!influência!no!prognóstico![119].! !Habitualmente,!em!contexto!clínico,!são!usados!métodos!isolados,!baseados!na!experiência! pessoal,!que!tendem!a!sobrestimar!a!sobrevida!em!3!a!5!vezes![120].!Calculamse!que!apenas!20%!dos! prognósticos!realizados!estejam!corretos![121].!O!estádio!do!tumor!e!da!doença,!a!sua!localização,!a! idade,!entre!outros!fatores!clínicos,!como!os!marcadores!tumorais,!são!ferramentas!válidas,!embora! não! modificáveis,!que! devem! ser! consideradas! em! conjugação! com! outros! critérios!para! uma! predição!mais!precisa![120,!122].! !Sabendomse!que!doentes!com!situações!clínicas!muito!semelhantes!têm!diferentes!resultados! terapêuticos! e! desenvolvimento!da! doença,! outros! fatores,! independentes! dos! clínicos,! estarão,! necessariamente,! associados.!O! declínio! funcional! do! doente! é! um! deles.!E! é! já! evidente! que! a! presença!de!resposta!inflamatória!sistémica!é!o!maior!fator!subjacente!a!esse!declínio!e,!por!isso,! considerado!fator!de!prognóstico![8,!32].!Por!isso!já!têm!sido!propostos!como!fatores!determinantes! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Introdução! E.!Madureira!m!17! ! do!prognóstico!destes!doentes!parâmetros!da!inflamação,!bioquímicos!e!relacionados!com!o!estado! nutricional.!! O! estado! nutricional! destes! doentes,! quer! no! momento! do! diagnóstico! quer! como! evolui! durante!os!tratamentos,!tem!influência!na!progressão!da!doença.!Se!por!um!lado!a!obesidade!é!um! fator! de! risco! de! recidiva! ou! segunda! neoplasia! em! alguns! cancros,! noutros! é! a! desnutrição! e! a! caquexia!que!constituem!risco![118].! A!perda!de!peso!é!um!importante!fator!prognóstico!e!está!associado!a!menor!tempo!livre!de! progressão!da!doença!e!a!menor!tempo!de!sobrevida.!O!efeito!prognóstico!da!perda!de!peso!é!maior! em!doentes!com!um!prognóstico!mais!favorável![52].!Uma!perda!de!peso!prévia!aos!tratamentos! superior!a!5%![117]!ou!uma!perda!superior!a!3%!se!ocorrer!durante!os!tratamentos!são!considerados! fatores!de!mau!prognóstico![123,!124].! Segundo! a! revisão! de!Gupta! e! Lis! [125],! o! valor! de!albumina! prémtratamento,! quer! isoladamente,! quer! em! combinação! com! outros! parâmetros,! tem! valor! de! prognóstico! em! vários! tipos!de!cancro.!! O!papel!da!inflamação!na!progressão!da!doença!oncológica!e!no!resultado!do!tratamento! ainda!é!controverso![126]!mas!parece!estar!relacionado!com!a!proliferação!das!células!tumorais,!com! a! angiogénese! e! com! alterações! da! imunidade! [53m55].! A! presença! de! inflamação! foi! associada! à! metastização!e!a!pior!resposta!aos!tratamentos![55].!! A!elevação!da!PCR!associamse!a!menor!sobrevida!e!isto!de!forma!independente!do!estádio!do! tumor,!do!tratamento!e!superior!ao!estádio!geral!do!doente!avaliado![7,!127,!128].! !De! entre! vários! índices! de! inflamação,! todos! com! valor! de! prognóstico! nos! doentes! oncológicos,!o!mGPS!demonstrou!ser!superior!na!diferenciação!do!prognóstico![129]!e!já!está!bem! estudado!como!fator!de!prognóstico,!em!cancro!avançado!irressecável!da!vesícula![130],!esófagom gástrico![56,!131,!132],!do!ovário![133],!de!mama![134],!carcinoma!não!pequenas!células!do!pulmão! [63],!renal![135],!pancreático![136],!colomretal!metastizado![111,!137,!138],!vulvar![139],!pulmonar! [140]!e!da!próstata![141].!E!também!foi!capaz!de!prever!a!resposta!ao!tratamento!com!QT!e!RT!em! doentes! com! cancro! colomretal! e! esófagomgástrico! [8,! 112]! e! pulmonar! [64].! Aliás,! o! valor! de! prognóstico!do!GPS!parece!ser!independente!da!localização!do!tumor![8,!142],!do!estádio!da!doença! e!dos!tratamentos!realizados!e!superior!ao!estado!geral!(ECOGmPS)![7].! No! que! respeita!à! alimentação,! as! escolhas! alimentares! podem! afetar! a! progressão! da! doença,! o! risco! de! recorrência! e! a! sobrevida!global! em! doentes! tratados! por! cancro! [116].! São! conhecidas! associações! entre! padrões! de! ingestão!e! o! risco! de! cancro,! como! o! caso! da! dieta! tipicamente! ocidental,! como! potenciadora! do! risco! de! neoplasias! e,! por! outro! lado,! a! dieta! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Métodos! E.!Madureira!m!24! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Métodos! E.!Madureira!m!25! ! ! ! Foi! realizado! um! estudo! observacional! analítico! –! transversal! e! prospetivo,! no! Serviço! de! Oncologia!Médica!do!Centro!Hospitalar!de!São!João.! Foram!convidados!a!participar!neste!estudo!todos!os!doentes!adultos,!seguidos!na!consulta! de!NutriçãomOncologia,!com!diagnóstico!oncológico!de&novo,!a!iniciar!tratamentos!de!quimioterapia! ou!radioterapia,!entre!abril!de!2012!e!janeiro!de!2014,!e!com!capacidade!para!entender!e!responder! às!questões.!Foram!excluídos!doentes!com!infeção,!doença!inflamatória,!doença!renal!ou!hepática.! Os! doentes! referenciados! para! esta! consulta! são! maioritariamente! doentes! com! diagnóstico! de! neoplasias! do! tubo! digestivo! e! pulmão,! uma! vez! que! há! articulação! direta! com! os! grupos! oncológicos!destas!patologias.! O! projeto! foi! aprovado! pela! Comissão! de! Ética! do! Centro! Hospitalar! de! São! João.! Os! participantes!foram!informados!sobre!os!objetivos!do!estudo!e!os!métodos!a!usar.!Foi!obtido!o!seu! consentimento! informado! e! registado! na! “Declaração! de! Consentimento”,! sendo! garantida! a! proteção! e! a! confidencialidade! das! informações! recolhidas! através! da! utilização! de! códigos! numéricos.! ! 3.1. RECOLHA!DE!INFORMAÇÕES! ! Os!dados!foram!recolhidos!pelo!investigador!na!consulta!de!NutriçãomOncologia!do!Serviço! de! Oncologia! Médica!em! dois!momentos.! O! primeiro! momento! corresponde! à! primeira! consulta! realizada! no!Serviço! para! início! dos! tratamentos!propostos!e! o! segundo!momento! corresponde!à! consulta! realizada! um!mês! depois! de! terminados! os! tratamentos! no! caso! de! tratamentos! com! duração! limitada! (neoadjuvantes,! adjuvantes! ou! radicais)! ou! 6! meses! depois!do! início! de! quimioterapia!paliativa.!! Em! protocolo!elaborado! para!este! estudo!foram! registados!os! dados!relativos!ao! doente,! recolhidos!do!processo!ou!dos!questionários!aplicados.!! Considerarammse! parâmetros! associados! ao! ! estado! nutricional! os! parâmetros! antropométricos! (nomeadamente! o! IMC!e!alteração! de! peso),! os! parâmetros! de! inflamação,! os! sintomas!e!os! parâmetros! de! avaliação! da! ingestão! alimentar! (nomeadamente! a! alteração! da! alimentação!e!a!ingestão!nutricional).! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Métodos! E.!Madureira!m!26! ! 3.2. PROCEDIMENTO! ! i) PRIMEIRO!MOMENTO! ! 1) O!investigador!procedeu!a!recolha!da!seguinte!informação:! a) identificação,!idade,!sexo,!estado!civil,!agregado!familiar,!situação!profissional!e!escolaridade! b) diagnóstico,!estádio!da!doença,!tratamento!proposto,!estado!geral!avaliado!pelo!ECOGmPS! c) prática!de!atividade!física!regular,!hábitos!tabágicos!e!etílicos!e!alteração!da!alimentação!no! mês!prévio!(aumentou/diminuiu/manteve),!reportados!pelo!participante! d) resultados! analíticos:! albumina!e! proteína! C! reativa! (PCR);! determinação! do! Índice! de! Prognóstico!de!Glasgow!(mGPS!m&modified&Glasgow&Prognostic&Score)![65]! e) resultados!da!avaliação!antropométrica!que!incluem!o!peso!e!a!estatura!atuais;!o!peso!de!há! 1! mês!(reportado! pelo! participante),! o! cálculo! do! Índice! de! Massa! Corporal! (IMC)! e! da! percentagem!de!variação!de!peso!no!mês!pré!avaliação.! ! 2) Foi! entregue! ao!participante! um!Questionário! de! Frequência! Alimentar!(QFA)!para! este! preencher,!relativamente!ao!mês!anterior!ao!primeiro!momento,!e!devolver!na!consulta!seguinte! [105]! ! 3) Foi!entregue!ao!participante!um!Questionário!de!Apetite!e!Sintomas!no!Cancro!(CASQ!–!Cancer& Appetite&and&Symptom&Questionnaire)!para!este!preencher!e!devolver!na!consulta!seguinte![87].! ! ! ii) SEGUNDO!MOMENTO! ! 1) O!investigador!procedeu!a!recolha!da!seguinte!informação:! a) resultados!analíticos:!albumina!e!PCR;!determinação!do!mGPS! b) resultados!da! avaliação! antropométrica! (peso)! e! o! cálculo! do! IMC!e! da!percentagem! de! variação!de!peso!relativamente!à!primeira!avaliação.! ! 2) Foi! entregue! ao! participante! um! QFA! para! este! preencher,! relativamente! ao! mês! anterior! à! consulta,!e!devolver!na!consulta!seguinte.! ! 3) Foi!entregue!ao!participante!um!CASQ!para!este!preencher!e!devolver!na!consulta!seguinte.! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Métodos! E.!Madureira!m!27! ! A!todos!os!doentes!foi!feito!aconselhamento!alimentar!individualizado.! ! O!estado!civil!foi!categorizado!em!Solteiro,!Casado,!Viúvo!e!Divorciado.!! As!categorias!do!agregado!familiar!criadas!foram:!Só,!Com!cônjuge,!Com!cônjuge!e!filhos,! Com!filhos/familiares.! A!situação!profissional!foi!categorizada!em!Ativo,!Desempregado!e!Reformado.! O!grau!de!escolaridade!foi!categorizado!conforme!o!último!ano!de!escolaridade!completo:! Inferior!ou!igual!ao!4º!ano,!do!5º!ao!9º!ano,!do!10º!ao!12º!e!licenciatura!ou!grau!superior.! O!diagnóstico!foi!categorizado!segundo!o!local!da!doença:!cólon!e!reto,!esófago!e!estômago,! hepatobiliopancreático!(HBP)!(das!vias!biliares,!fígado!e!pâncreas),!do!pulmão,!da!cabeça!e!pescoço,! hematológico!e!outros!(mama,!sistema!nervoso!central,!urológico!e!ginecológico).! O!estádio!da!doença!foi!classificado!segundo!o!American&Joint&Committe&on&Cancer!(AJCC)! [147].! O!estado! geral!foi!categorizado! segundo! o! ECOGmPS!(Eastern& Cooperative& Oncology& Group& Performance&Status)![148].& O! tratamento!foi!categorizado!segundo!a!intenção!no!momento!da!primeira!avaliação!em! Neoadjuvante,!Adjuvante,!Radical!e!Paliativo.!! A!prática!de!atividade!física!regular!(foi!considerado!qualquer!tipo!de!atividade!física!extra! profissional!com!duração!igual!ou!superior!a!30!minutos/dia)!foi!distribuída!em!4!categorias:!sem! atividade,!1!a!2!vezes!por!semana,!3!a!4!vezes!por!semana!e!5!ou!mais!vezes!por!semana.! Os!hábitos!etílicos!foram!categorizados!segundo!as!Recomendações!Americanas![149]:!Não! bebedor,! no! caso! de! ausência! de! ingestão;! Bebedor! leve!ou! moderado,! no! caso! de! ingestão,! respetivamente,!menor!ou!igual!a!1!copo/dia!para!mulheres!e!2!copos/dia!para!os!homens,!cada! copo!correspondendo!a!cerca!de!13g!de!etanol;!Bebedor!pesado,!no!caso!de!ingestões!superiores;! Exmalcoólico.! Para!os!hábitos!tabágicos!foram!criadas!3!categorias:!Não!Fumador,!Fumador!e!ExmFumador.! Os!doseamentos!da!albumina!e!da!PCR!séricas! foram! executados! no!Serviço!de! Patologia! Clínica! do! Centro! Hospitalar! de! São! João.!Neste! centro! são! considerados! intervalos!de! referência! para!a!albumina!valores!entre!38!e!51g/L!e!para!a!PCR!valores!inferiores!a!3g/L.!! ! O!mGPS!foi!determinado!a!partir!dos!valores!séricos!da!albumina!e!da!PCR.!Assim,!se!PCR!≤! 10mg/dL,! mGPS=0;! se! PCR>10mg/dL!e! albumina! ≥! 35g/L,! mGPS=1;! se! PCR>10mg/dL!e! albumina! <35g/L,!mGPS=2![65].! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Métodos! E.!Madureira!m!28! ! As! avaliações! antropométricas! (peso! e! estatura)! foram! realizadas!de! acordo! com! a! metodologia!reconhecida!internacionalmente![150].!O!Índice!de!Massa!Corporal!foi!calculado!através! da! fórmula! Peso/Estatura2! (kg/m2)! e! a! classificação! realizada! segundo! a! Organização! Mundial! de! Saúde![151].! ! Para! avaliação! dos! sintomas! utilizamos! o! Questionário! de! Apetite! e! Sintomas! no! Cancro! (CASQ)! [87].! Este! inclui! 12! questões!referentes! a! sintomas! como! o! apetite,! saciedade! precoce,! paladar,!náuseas,!humor,!nível!de!energia!e!dor!bem!como!ao!número!de!refeições!ingeridas!durante! o! dia.! Estas! questões! serão! designadas! nestes! trabalho! pelo! respetivo! número! atribuído! no! questionário,!precedido!da!abreviatura!CASQ.!Quanto!mais!sintomático!o!doente,!maior!a!cotação! para!cada!item!e!maior!a!cotação!final.!A!cotação!para!cada!item!pode!ser!de!0,!sem!a!presença!do! sintoma,!até!uma!cotação!máxima!de!4.!Assim,!este!questionário!pode!ter!uma!cotação!final!de!0!a! 48,!sendo!que!quanto!maior!a!cotação,!maior!a!sintomatologia.!(Anexo!1)! A! informação! da! ingestão! alimentar!foi! recolhida! usando! um! questionário! de! frequência! alimentar! (QFA)! desenhado! de! acordo! com! Willet! [152]! e! adaptado! e! validado! para! a! população! portuguesa!por!Lopes![105,!106].!E!validado!para!população!oncológica!por!Meyerhardt!et&al![108].! Este!questionário!compreende!86!itens,!incluindo!alimentos!e!bebidas,!e!oferece!9!possibilidades!de! resposta! à! frequência,! desde! nunca! até! 6! ou! mais! vezes! por! dia.! Neste! estudo! os! participantes! reportaram!a!quantidade!de!vezes!que!consumiram,!em!média,!cada!um!dos!itens!durante!o!mês! anterior!ao!preenchimento!do!questionário,!quer!no!primeiro!quer!no!segundo!momento.!(Anexo!2)! A!ingestão!nutricional!total!foi!calculada!no!Instituto!de!Saúde!Pública!da!Universidade!do! Porto!pela!multiplicação!da!frequência!de!consumo!de!cada!item!pelo!conteúdo!nutricional!de!uma! porção! média.! Foi! usado! o! programa! informático&Food& Processor& Plus®! (ESHA! Research,! Salem,! Oregon).!Os!dados!deste!programa!informático&baseiammse!em!valores!publicados!pelo!United&States& Department&of&Agriculture.!Os!valores!de!alimentos!tipicamente!nacionais!foram!alterados!e!usados! os!valores!da!Tabela!da!Composição!dos!Alimentos!Portugueses.!O!conteúdo!nutricional!foi!estimado! após!processamento!e!confeção.!Este!questionário!não!inclui!o!sal!de!adição,!pelo!que!o!sódio!e!o! cloro!apresentados!são!os!intrínsecos!aos!alimentos.! Foram! calculadas! a! ingestão!energética! e! a! nutricional! (de! macronutrientes! e! etanol)! por! quilograma! de! peso! atual,! representadas! nas! tabelas! em! g/kg.! Para! os! macronutrientes! e! etanol! também!foi!calculada!a!percentagem!por!valor!energético!total!(VET)!e!representada!como!%VET.! Comparamos!a!ingestão!energética!e!proteica!dos!nossos!doentes!com!as!recomendações!da! ESPEN!e!da!ESMO,!a!de!macronutrientes!com!as!da!ESMO!e!do!INCA!(Instituto!Nacional!do!Câncer),!a! ingestão!de!ácidos!gordos!e!fibra!com!as!recomendações!da!OMS.! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Métodos! E.!Madureira!m!29! ! A!ESPEN!recomenda,!para!os!doentes!oncológicos!em!ambulatório,!uma!ingestão!energética! de!25!a!30kcal/kg/dia!(recomendação!grau!C)!e!uma!ingestão!proteica!de!1,2!a!2,0g/kg/dia![31]!e!a! ESMO!recomenda!uma!ingestão!energética!entre!20!e!35kcal/kg/dia!e!proteica!de!1,5!a!1,8g/kg/dia! [72].!Em!relação!aos!macronutrientes!os!valores!recomendados!pelo!INCA![153]!e!pela!ESMO!são!de! 50!a!55%!do!Valor!Energético!Total!(VET)!como!glícidos!e!30!a!35%!do!VET!como!lípidos![72].!Não! existem! recomendações! relativas! à! ingestão! de! ácidos! gordos! para! a! população! oncológica.! As! recomendações! da! OMS! para! a! ingestão! dos! ácidos! gordos! saturados,! monoinsaturados! e! polinsaturados!são,!respetivamente,!inferior!a!10%,!de!10!a!15%!e!de!6!a!10%!do!VET.!Os!ácidos! gordos!trans!não!devem!ultrapassar!1%!do!VET,!os!AG!n3!devem!corresponder!a!1!a!2%!do!VET!e!os! AG!n6!a!5!a!8%.!A!OMS!recomenda!a!ingestão!de!25g!de!fibra![154].! Como!valores!de!referência!da!ingestão!de!micronutrientes!foram!utilizadas!as!Necessidades! Médias! Estimadas!(EAR),! exceto! nos! casos! em! que! ainda! não! foram! estabelecidas! pelo! que! se! utilizaram!os!valores!da!Ingestão!Adequada!(AI).!A!ingestão!foi!considerada!inadequada!se!inferior!à! EAR! ou! superior! ao! Tolerable& Upper& Intake& Levels!(UL)Os! valores! máximos! de! ingestão! foram! comparados!com!os!Limites!Superiores!de!Ingestão!(UL)![94].! A! recidiva! foi! considerada! como! o! surgimento! de! doença! no! mesmo! local! ou! à! distância,! confirmada!histologicamente.!A!ocorrência!e!a!data!da!recidiva!e!do!óbito!foram!obtidos!no!sistema! informático!durante!o!tempo!de!estudo!e!a!última!verificação!foi!realizada!em!setembro!de!2014.!O! tempo! até! óbito! foi! calculado!como! a! diferença! entre! a! data! do! óbito! e! a! data! do! diagnóstico,! confirmado!histologicamente!e!o!tempo!até!recidiva!foi!calculado!como!a!diferença!entre!a!data!da! recidiva!e!a!do!diagnóstico,!confirmados!histologicamente.! ! ! 3.3. ANÁLISE!DE!DADOS! ! Todos! os! dados! foram! registados! em! protocolos! e! questionários! padronizados.! Foi! criada! uma! base! para! introdução! dos! dados! no! Microsoft! Access®! 2013! e! o! tratamento! estatístico! dos! dados!foi!realizado!no!programa!IBM®!SPSS®!Statistics&Version!21.! ! Na! análise! dos! dados! foi! usada! a! estatística! descritiva.! Os! resultados! foram! apresentados! como! mediana! (percentil! 50),! percentis! 25! e! 75! e! valores! mínimo! e! máximo!para! as! variáveis! cardinais!e!como!frequências!para!as!variáveis!ordinais!e!nominais.! Nas!tabelas!e!quadros!de!apresentação!de!resultados!omitemse!o!tamanho!amostral!sempre! que!este!seja!igual!ao!da!amostra!total.! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Métodos! E.!Madureira!m!30! ! Verificoumse! que! não! era! normal! a! distribuição! da! maioria! das! variáveis! contínuas.! As! seguintes!variáveis!seguiam!uma!distribuição!próxima!da!normal:!idade,!estatura,!peso,!IMC,!CASQ,! logaritmo!da!PCR!e!albumina!obtida!no!primeiro!momento.!! Para!as!variáveis!com!distribuição!normal,!utilizoumse!o!teste!de!t!de!Student!para!amostras! emparelhadas!para!comparar!as!médias!de!variáveis!avaliadas!em!dois!momentos.!Aplicoumse!uma! ANOVA!para!comparar!as!médias!entre!3!ou!mais!grupos!independentes;!no!caso!de!2!grupos,!usoum se!o!teste!t!de!Student!para!amostras!independentes.!! Foi!utilizado!o!teste!de!Wilcoxon!para!comparar!as!ordens!médias!de!variáveis!avaliadas!em! dois!momentos.! Aplicoumse!o! teste! de!KruskalmWallis!para!comparar!as!ordens!médias!entre!3!ou! mais!grupos!independentes.!Também!se!aplicou!o!teste!de!MannmWhitney!para!comparar!as!ordens! médias!entre!dois!grupos!independentes.!! O! grau! de! associação! entre! pares! de! variáveis! foi! quantificado! através! do! coeficiente! de! correlação!de! Pearson! (r),! quando! ambas! tinham! distribuição! normal,! ou! de! Spearman! (ρ),! nos! restantes!casos.!A!independência!entre!pares!de!variáveis!nominais!foi!avaliada!pelo!teste!do!quim quadrado!(χ2).!Para!comparar!variações!nas!proporções!usoumse!o!teste!de!simetria!de!McNemarm Bowker.! Foram!usadas!as!curvas!de!KaplanmMeier!e!o!teste!do!logaritmo!das!ordens!para!estudar!o! efeito! dos! fatores! de! risco! no! tempo! de!sobrevida!ou! no! tempo! de!recidiva.! No! caso! de! pretendermos!relacionar!o!tempo!com!variáveis!contínuas,!optoumse!pela!sua!divisão!em!quartis,!nas! curvas.! Os! fatores! de! risco! foram! incluídos! em! regressões!de! Cox! para! identificar! os! preditores! independentes!do!tempo!de!sobrevida!ou!do!tempo!de!recidiva.! Fizerammse! regressões! de! Cox! hierárquicas! incluindo,! inicialmente,! as! variáveis! sociodemográficas! (idade,! sexo,! escolaridade,! atividade! física)! e! clínicas! do! primeiro! momento! (diagnóstico,! tratamento,! cirurgia,! ECOGmPS,! IMC,! alteração! da! alimentação! e! do! peso!prévias! ao! tratamento).! No! segundo! nível! foram! consideradas! as! variáveis! referentes! à! ingestão! nutricional! (energética!e!de!macronutrientes),!à!inflamação!(mGPS,!albumina,!PCR)!e!o!CASQ.!No!terceiro!nível! adicionarammse! as! variáveis! relativas! às! variações,! entre! o! primeiro! e! o! segundo! momento,! dos! parâmetros!clínicos!e!no! quarto!e!último! nível!acrescentoumse!a! variação!da!ingestão!alimentar!e! nutricional.! Após!a!inserção!das!variáveis!em!cada!nível,!utilizoumse!o!método!de!recuo!passomampasso,! usando!como!critério!a!razão!da!verosimilhança,!de!forma!a!retirar!as!variáveis!que!não!tivessem!um! efeito! significativo,! quando! ajustado! para! as! restantes.! Nos! resultados! apenas!se! apresentam! os! valores!referentes!ao!último!passo.! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Métodos! E.!Madureira!m!31! ! A!confiança!foi!estabelecida!a!95%,!ou!seja,!consideroumse!um!efeito!significativo!quando!a! significância!p<0,05.!Optoumse,!em!geral,!por!apresentar!apenas!os!efeitos!significativos.!Quando!se! apresentam!os!efeitos!não!significativos,!estes!são!representados!como!ns.! ! 3.4. AMOSTRA! & Dos!377!doentes!que!inicialmente!aceitaram!participar,!20!acabaram!por!recusar!antes!do! preenchimento! dos! questionários.! Os! principais! motivos! para! recusa! da! participação! foram! a! perceção!de!mais!trabalho!ou!de!dificuldade!na!compreensão!dos!questionários.!! E!dos!357!doentes!que!aceitaram!participar,!26!acabaram!por!não!devolver!o!QFA!e!19!não! chegaram!a!devolver!o!CASQ.!Foi!possível!obter!os!valores!séricos!da!albumina!de!351!doentes!e!da! PCR!de!300!doentes,!o!que!permitiu!obter!o!mGPS!de!300!doentes.! Para!avaliarmos!a!evolução!das!variáveis!ao!longo!dos!tratamentos,!foram!analisados!apenas! os!participantes!cujas!avaliações!foram!efetuadas!nos!2!momentos.!Da!amostra!inicial,!80!doentes! vieram!a!falecer!pelo!que,!para!avaliação!da!evolução!dos!parâmetros!antropométricos,!utilizoumse! uma!subamostra!de!277!participantes;!para!avaliação!da!evolução!dos!sintomas!(CASQ)!a!subamostra! incluiu!267!participantes!(10!doentes!não! entregaram!o!segundo! questionário);!para! avaliação! da! evolução!da!ingestão!nutricional!a!subamostra!incluiu!268!participantes!(9!doentes!devolveram!os! questionários! não! preenchidos)! e! para! avaliação! da! evolução! do! mGPS!a! subamostra!incluiu! 227! participantes! (uma! vez! que! se! obtiveram! os!valores! séricos! de! 269! doentes! e! de! PCR! de! 228! doentes).! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Métodos! E.!Madureira!m!32! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!33! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 4. RESULTADOS! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!40! ! Quanto!ao!sabor!da!comida,!quando!comparado!com!o!anterior!à!doença!(CASQ!7),!a!maior! parte!dos!doentes!(58,3%)!refere!não!sentir!diferenças!e!27,8%!refere!que!os!alimentos!sabem!pior! ou!muito!pior.!Da!mesma!forma,!a!maioria!(56,0%)!refere!não!sentir!qualquer!alteração!do!paladar! (CASQ!8).! A!maior!parte!dos!doentes!(42,3%)!refere!não!ter!náuseas!(CASQ!9)!e!mais!de!metade!refere! que!não! está! triste! nem! contente! (53,5%)!(CASQ! 10).! Quase! metade! (49,0%)! refere! um! nível! de! energia!(CASQ!11)!moderado!e!33,8%!um!nível!baixo!ou!muito!baixo.!E!quase!metade!refere!não!ter! dor!(48%)!(CASQ!12).!! Na!Figura!0.1!apresentamos!as!respostas!às!questões!do!CASQ!e!na!Tabela!A,!no!anexo!3,! podem!observarmse!as!frequências!de!resposta!para!cada!uma!delas.! ! Figura!0.1:!gráfico!da!frequência!de!resposta!às!questões!do!CASQ! ! !Investigamos! se!existiam! diferenças,! relativamente! aos! parâmetros! do! estado! nutricional! (peso,!IMC,!alteração!de!peso,!CASQ,!mGPS),!clínicos!(estádio,!ECOGmPS)!e!sociodemográficos!(idade,! escolaridade,! situação! profissional,! atividade! física),!entre! grupos! de! doentes! com! diferentes! diagnósticos,!propostos!para!diferentes!tratamentos!e!submetidos,!ou!não,!a!cirurgia!prévia.!! ! Entre! os! diferentes! diagnósticos!encontramos! diferenças! significativas! relativamente! aos! parâmetros!antropométricos!(peso,!IMC!e!%!de!alteração!de!peso!no!mês!prévio),!aos!sintomas,!ao! estádio!da!doença,!ao!estado!geral!e!à!escolaridade!(Tabelas!0.7!e!0.8).! !Os! doentes! com! mais! baixo! peso! e! IMC,! maior! percentagem! de! perda! de! peso!e!mais! sintomatologia!(maior!cotação!de!CASQ)!são!os!doentes!com!diagnóstico!de!cancro!esófagomgástrico! e! HBP.! Os!doentes! com! neoplasia!colomretal,! de! pulmão,!hematológica!e! com! “outros”! tumores! estão,!na!sua!maioria,!com!peso!e!IMC!superiores!e!mais!baixa!cotação!de!CASQ.!! ! 0%! 20%! 40%! 60%! 80%! 100%! CASQ! 1! CASQ! 2! CASQ! 3! CASQ! 4! CASQ! 5! CASQ! 6! CASQ! 7! CASQ! 8! CASQ! 9! CASQ! 10! CASQ! 11! CASQ! 12! CASQ! 0! 1! 2! 3! 4! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!41! ! Tabela!0.7:!diferenças!nas!medianas!dos!dados!antropométricos!e!CASQ!dos!doentes!com!diferentes!diagnósticos!! ! N=357! ! ! Diagnóstico! ! p! Cabeçampescoço! Esófagomgástrico! Colomretal! HBP! Pulmão! Hematológico! Outros! Idade! 54,5! 46;64! 61! 51;70! 64! 54;73! 64! 57;71! 64! 58;73! 49,5! 38,5;63! 51,5! 39,5;58! <0,001a! Peso!(kg)! 66,9! 61,4;74,6! 63,8! 55,4;74,0! 70,0! 58,5;78,2! 64,0! 57,6;74,5! 72,0! 64,4;78,2! 72,1! 62,0;79,0! 72,5! 61,1;87,2! 0,007a! IMC!(kg/m2)! 24,6! 22,4;27,9! 24,3! 21,1;27,7! 25,9! 23,1;28,7! 24,2! 21,7;26,6! 25,9! 23,2;30,9! 24,9! 23,0;27,4! 26,0! 23,9;29,2! 0,019a! %!Alteração!de!peso!! 0,7! m1,4;2,5! m1,6! m5,2;1,8! m0,2! m3,8;2,7! m3,2! m7,4;1,3! 0,0! m0,3;1,0! 0,0! m0,4;1,0! 0,0! m2,4;2,8! 0,024kw! CASQ!(n=338)! 17! 14;20! 20! 16;26! 17! 14;22! 20! 16;27! 17! 14;20! 14! 11;17! 15! 12;19! <0,001a! aANOVA;!kwTeste!de!KruskalmWallis;!P50/P25;P75! ! ! ! ! !A!maior!parte!dos!doentes!encontramse!em!estádios!avançados!da!doença!(III!e!IV).!A!maioria! dos!doentes!com!cancro!de!cabeça/pescoço!encontramse!em!estádio!IV.!! !Os! doentes! com! !pior! estado! geral! (ECOGmPS)!são! os!doentes! com! diagnóstico! de! cancro! esófagomgástrico!e!HBP.!Os!doentes!com!diagnóstico!hematológico!ou!de!outras!neoplasias!são!os! que!obtiveram!maior!grau!de!escolaridade!e!se!encontram!ainda!no!ativo.!(Tabela!0.8)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!42! ! Tabela!0.8:!diferenças!na!distribuição!de!doentes!com!diferentes!diagnósticos!! ! N=357! ! ! Diagnóstico!(%)! p! Cabeçampescoço! Esófagomgástrico! Colomretal! HBP! Pulmão! Hematológico! Outros! Estádio! I+II!(n=89)! III!(n=127)! IV!(n=141)! 3,6! 21,4! 75,0! 18,4! 41,4! 40,2! 22,4! 44,0! 33,6! 34,4! 21,9! 43,8! 19,6! 41,2! 39,2! 66,7! 5,6! 27,8! 68,8! 6,3! 25,0! <0,001kw! ECOGmPS! 0!(n=99)! 1!(n=113)! 2!(n=65)! 3!(n=70)! 4!(n=10)! 35,7! 39,3! 17,9! 7,1! 0,0! 23,0! 23,0! 23,0! 24,1! 6,9! 28,8! 33,6! 17,6! 17,6! 2,4! 28,1! 15,6! 18,8! 34,4! 3,1! 19,6! 41,2! 17,6! 21,6! 0,0! 50,0! 27,8! 16,7! 5,6! 0,0! 31,3! 56,3! 0,0! 12,5! 0,0! 0,006kw! Escolaridade! ≤4º!(n=215)! [5º;9º]!(n=71)! [10º;12º]!(n=39)! >12º!(n=32)! 53,6! 14,3! 28,6! 3,6! 67,8! 17,2! 10,3! 4,6! 62,4! 23,2! 9,6! 4,8! 56,3! 25,0! 6,3! 12,5! 62,7! 15,7! 7,8! 13,7! 38,9! 16,7! 11,1! 33,3! 37,5! 25,0! 12,5! 25,0! 0,023kw! Situação! profissional! Ativo!(n=119)! Desemp.!(n=43)! Reform.!(n=195)! 39,3! 10,7! 50,0! 25,3! 14,9! 59,8! 36,0! 10,4! 53,6! 28,1! 6,3! 65,6! 23,5! 15,7! 60,8! 44,4! 22,2! 33,3! 75,0! 0,0! 25,0! 0,017q! kwTeste!de!KruskalmWallis;!qTeste!do!quimquadrado! ! !Entre! os! grupos! do! tratamento! proposto,! verificamos! existirem! diferenças! no! estádio! da! doença,!na!cotação!do!CASQ,!na!prática!de!atividade!física!e!no!ECOGmPS!(Tabela!0.9).!! ! Relativamente!à!mediana!da!cotação!do!CASQ,!esta!foi!superior!nos!doentes!propostos!para! tratamentos!paliativos!seguida!da!dos!neoadjuvantes.!Os!doentes!propostos!para!tratamento!radical! apresentaram!mais!baixas!cotações!do!CASQ.! !Assim,! os! doentes! com!pior! estado!geral!fazem! maioritariamente! tratamento! paliativo! e! doentes! em!melhor!estado,!maioritariamente,!fazem!tratamento!adjuvante.!Doentes!em!estádios! pouco! avançados!da! doença! fazem! maioritariamente! tratamentos!adjuvantes! e! os! doentes! em! estádio!avançado!fazem!tratamento!paliativo.!A!grande!maioria!dos!doentes!não!pratica!atividade! física!mas!os!que!praticam!são,!na!sua!maioria,!os!que!fazem!tratamento!adjuvante.! !Não!encontramos!diferenças!significativas!quer!no!peso!quer!na!percentagem!de!perda!de! peso.!No!entanto!verificamos!que!dos!que!perderam!peso,!a!maior!parte!fez!tratamentos!paliativos! ou!adjuvantes!(cerca!de!36%!de!cada!grupo),!dos!que!mantiveram!o!peso,!a!maioria!fez!tratamento! paliativo!(34,8%)!e!dos!que!aumentaram,!a!maioria!fez!tratamento!adjuvante!(41,6%).!! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!43! ! ! Tabela!0.9:!diferenças!entre!os!doentes!em!diferentes!tipos!de!tratamento!! ! N=357! Tratamento!Proposto!! p! Neoadjuvante! P50! P25;P75! Adjuvante! P50! P25;P75! Radical! P50! P25;P75! Paliativo! P50! P25;P75! CASQ!(n=338)! 18! 15;24! 17! 13;20! 16! 13;19! 20! 16;25! <0,001a! Estádio!(%)! I+II!(n=89)! III!(n=127)! IV!(n=141)! 21,3! 28,3! 7,1! 60,7! 44,9! 7,8! 14,6! 19,7! 8,5! 3,4! 7,1! 76,6! <0,001kw! Atividade! física!(%)! Não!(n=299)! 1m2x/sem!(n=20)! 3m4x/sem!(n=17)! ≥5x/sem!(n=21)! 18,7! 10,0! 11,8! 23,8! 31,1! 55,0! 58,8! 38,1! 13,4! 25,0! 11,8! 14,3! 36,8! 10,0! 17,6! 23,8! 0,016kw! ECOGmPS!(%)! 0!(n=99)! 1!(n=113)! 2!(n=65)! 3!(n=70)! 4!(n=10)! 25,3! 15,0! 16,9! 17,1! 0,0! 38,4! 43,4! 29,2! 21,4! 10,0! 16,2! 16,8! 13,8! 7,1! 10,0! 20,2! 24,8! 40,0! 54,3! 80,0! <0,001kw! aANOVA;!kwTeste!de!KruskalmWallis! ! !Entre! sexos! encontramos! diferenças! significativas! no! diagnóstico,! submissão! a! cirurgia! prévia,!estado!civil,!situação!profissional!e!hábitos!tabágicos!e!etílicos!e!não!encontramos!diferenças! nos!restantes!parâmetros.!(Tabela!0.10)! !Verificamos!que!as!patologias!mais!frequentes,!nos!dois!sexos,!são!a!colomretal!seguida!da! esófagomgástrica.!No!entanto,!enquanto!nos!homens!a!terceira!patologia!mais!frequentes!é!pulmão,! nas!mulheres!é! HBP.!Nos!homens!a! frequência!de!patologia!da!cabeça/pescoço!também!é!muito! superior!à!das!mulheres.!A!maioria!dos!doentes!são!casados!mas!entre!as!mulheres!encontramos! uma!maior!frequência!de!viúvas.!Embora!maioritariamente!reformados,!nas!mulheres!encontramos! uma!frequência!superior!de!mulheres!no!ativo!e!nos!homens!encontramos!mais!desempregados.!A! grande! maioria! das! mulheres! não! fuma! e! entre! os! homens! a! distribuição! é! de! cerca! de! 1/3! de! fumadores,!1/3!de!não!fumadores!e!1/3!de!exmfumadores.!Mais!de!metade!das!mulheres!refere!que! não! bebe! bebidas! alcoólicas,! não! há! bebedoras! pesadas! e! 1! doente! referiu! ser! exmalcoólica.! Nos! homens!a!maioria!refere!beber!moderadamente!e!aumenta!o!número!de!bebedores!pesados!e!exm alcoólicos.! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!44! ! !Entre! sexos,! também,! o!peso! é! significativamente! diferente! (p<0,001).! Nos! homens! a! mediana!de!peso!é!de!70,0kg!e!nas!mulheres!de!63,0kg.! ! Tabela!0.10:!diferenças!entre!sexos!! ! N=357! HOMENS! MULHERES! p! %! n! %! n! Diagnóstico! Cabeça/pescoço!(n=28)! Esófagomgástrico!(n=87)! Cólon!e!reto!(n=125)! HBP!(n=32)! Pulmão!(n=51)! Hematológico!(n=18)! Outros!(n=16)! 10,6! 25,7! 31,8! 8,6! 16,7! 4,1! 2,4! 26! 63! 78! 21! 41! 10! 6! 1,8! 21,4! 42,0! 9,8! 8,9! 7,1! 8,9! 2! 24! 47! 11! 10! 8! 10! 0,001q! Cirurgia!! Sim!(n=211)! Não!(n=146)! 55,1! 44,9! 135! 110! 67,9! 32,1! 76! 36! <0,001q! Estado!civil! Casado!(n=288)! Viúvo!(n=26)! Divorciado!(n=22)! Solteiro!(n=21)! 83,3! 4,5! 6,9! 5,3! 204! 11! 17! 13! 75,0! 13,4! 4,5! 7,1! 84! 15! 5! 8! 0,017q! Situação! profissional! Ativo!(n=119)!! Desempregado!(n=43)! Reformado!(n=195)!! 29,4! 13,9! 56,7! 72! 34! 139! 42,0! 8,0! 50,0! 47! 9! 56! 0,039q! Hábitos! tabágicos! Não!fumador!(n=178)! Exmfumador!(n=92)! Fumador!(n=87)! 32,7! 36,7! 30,6! 80! 90! 75! 87,5! 1,8! 10,7! 98! 2! 12! <0,001q! Hábitos! etílicos! Não!bebedor!(n=97)! Moderados!(n=213)! Pesados!(n=38)! Exmalcoólico!(n=7)! 15,6! 66,4! 15,6! 2,5! 38! 162! 38! 6! 53,2! 45,9! 0,0! 0,9! 59! 51! 0! 1! <0,001q! qTeste!do!quimquadrado!!! ! !Quanto!ao!facto!de!terem!sido!submetidos!a!cirurgia,!verificamos!que!os!doentes!operados! apresentam!menor!cotação!no!CASQ!e!no!ECOGmPS!e!estádios!menos!avançados!da!doença!(Tabela! 0.11).! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!45! ! Tabela!0.11:!diferenças!entre!os!doentes!submetidos!ou!não!a!cirurgia! N=357! ! ! Cirurgia! p! ! Não! P50! P25;P75! Sim! P50! P25;P75! CASQ! ! 18! 15;24! 17! 14;21! 0,013t! Estádio!(%)! I/II!(n=!89)! 24,7! 75,3! <0,001mw! III!(n=127)! 32,3! 67,7! IV!(n=141)! 58,9! 41,1! ECOGmPS!(%)! 0!(n=99)! 1!(n=113)! 2!(n=65)! 3!(n=70)! 4!(n=10)! 32,3! 37,2! 52,3! 45,7! 60,0! 67,7! 62,8! 47,7! 54,3! 40,0! 0,008mw! tTeste!t!de!Student;!mwTeste!de!MannmWhitney! ! !Entre!as!categorias!de!alteração!de!peso!no!mês!anterior!à!primeira!avaliação!encontramos! diferenças!significativas!no!CASQ,!no!diagnóstico,!na!cirurgia!prévia!e!no!ECOGmPS.!Assim,!os!doentes! que! diminuíram! de! peso! apresentavam! mais! elevadas!cotações! de! CASQ.!Os! doentes! com! pior! estado! geral,& submetidos! a! cirurgia! e! os! doentes! com! tumores! HBP,! do! esófago/estômago! e!do! cólon/reto!foram!os!que!mais!frequentemente!perderam!peso.!(Tabela!0.12)! ! Tabela!0.12:!diferenças!entre!grupos!conforme!a!alteração!de!peso!! ! ! N=357! Alteração!de!peso! p! ! Sem!alteração! P50! P25;P75! Aumentou! P50! P25;P75! Diminuiu! P50! P25;P75! CASQ!(n=338)! 17! 14;21! 16! 13;20! 19! 15;24! 0,007a! Diagnóstico!(%)! Cabeça/pescoço!(n=28)! Esófagomgástrico!(n=87)! Cólon!e!reto!(n=125)! HBP!(n=32)! Pulmão!(n=51)! Hematológico!(n=18)! 25,0! 11,5! 8,0! 3,1! 29,4! 27,8! 42,9! 29,9! 40,8! 31,3! 43,1! 33,3! 32,1! 58,6! 51,2! 65,6! 27,5! 38,9! <0,001q! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!46! ! Outros!(n=16)! 18,8! 43,8! 37,5! Fez!cirurgia!(%)! Não!(n=146)! Sim!(n=211)! 23,3! 8,1! 32,2! 41,2! 44,5! 50,7! <0,001q! ECOGmPS!(%)! 0!(n=99)! 1!(n=113)! 2!(n=65)! 3!(n=70)! 4!(n=10)! 19,2! 12,4! 12,3! 14,3! 0,0! 40,4! 39,8! 43,1! 27,1! 20,0! 40,4! 47,8! 44,6! 58,6! 80,0! 0,038mw! aANOVA;!mwTeste!de!MannmWhitney;!qTeste!do!quimquadrado! ! ! ! Encontramos! associações! significativas! entre! o! IMC!e! o! CASQ! e! alguns! dos! parâmetros! sociodemográficos,!clínicos!e!antropométricos,!que!apresentamos!na!Tabela!0.13.!Não!encontramos! correlação!significativa!entre!o!IMC!e!o!CASQ.! ! Tabela!0.13:!correlação!entre!IMC!e!CASQ!e!os!dados!sociodemográficos!e!clínicos! ! N=357! IMC! CASQ! Idade! r=0,204! p<0,001! r=0,230! p<0,001! Estádio! ns& ρ=0,145! p=0,008! ECOGmPS! ρ=m0,130! p=0,014! ρ=0,418! p<0,001! Escolaridade! ρ=m0,138! p=0,009! ρ=m0,180! p=0,001! %!Alteração!de!peso! ns& ρ=m0,168! p=0,002& r!Correlação!de!Pearson;!ρ!Correlação!de!Spearman! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!47! ! R1!A!INGESTÃO!NUTRICIONAL!PRÉVIA!AO!INÍCIO!DOS!TRATAMENTOS! !! !Sendo!objetivo!do!nosso!estudo!avaliar!a!ingestão!nutricional!dos!doentes!e,!uma!vez!que! 7,3%!(n=26)!da!amostra!inicial!não!respondeu!ao!QFA,!fizemos!a!caraterização!das!subamostras!que! responderam!ou!não,!que!apresentamos!na!Tabela!1.1.! Foram!estudadas!as!variáveis!sexo,!situação!profissional,!escolaridade,!estado!civil,!agregado! familiar,! atividade! física,! hábitos! tabágicos! e! etílicos,! diagnóstico,! estádio,! ECOGmPS,! cirurgia,! tratamento,!recidiva,!falecimento,!idade,!peso,!estatura,!IMC,!peso!no!mês!prévio,!percentagem!de! alteração!de!peso,!CASQ,!albumina,!PCR,!mGPS,!alteração!de!peso!e!de!alimentação!no!mês!prévio.! Omitirammse!os!resultados!não!significativos!ou!representados!como!ns.! !Os! doentes! que! não! responderam! ao! QFA! eram! maioritariamente! homens,! mais! frequentemente!bebedores!pesados,!com!diagnóstico!de!neoplasia!de!esófagomgástrico,!submetidos! a!cirurgia,!propostos!para!tratamento!radical!e!que!menos!frequentemente!tiveram!recidiva.!Estes! eram!,!também,!os!que!apresentavam!maior!grau!de!inflamação!segundo!o!mGPS,!pior!estado!geral! (ECOGmPS)! e! que! mais! referiram!ter! diminuído! a! sua! ingestão! no! mês! anterior.!A! maioria! destes! doentes!faleceu!durante!o!estudo.! ! Tabela!1.1:!Diferenças!entre!os!doentes!que!responderam!ao!QFA!ou!não!! ! ! ! Responderam!QFA! n=331! Não!Responderam!QFA! n=26! p! ! ! %! n! %! n! Sexo! Masculino! Feminino! 66,8! 33,2! 221! 110! 92,3! 7,7! 24! 2! 0,007q! Hábitos! etílicos! Não!bebedor! Bebedor!moderado! Bebedor!pesado! Exmalcoólico! 28,0! 61,4! 9,4! 1,2! 92! 222! 31! 4! 19,2! 42,3! 26,9! 11,5! 5! 11! 7! 3! <0,001q! Diagnóstico! Cólon!e!reto! Esófagomgástrico! Pulmão! HBP! Cabeça/pescoço! Hematológico! Outros!! 7,9! 22,1! 36,6! 8,8! 14,5! 5,4! 4,8! 26! 73! 121! 29! 48! 18! 16! 7,7! 53,8! 15,4! 11,5! 11,5! 0! 0! 2! 14! 4! 3! 3! 0! 0! 0,013q! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!48! ! Cirurgia! Sim! Não! 61,0! 39,0! 202! 129! 65,4! 34,6! 17! 9! 0,008q! Tratamento!! Neoadjuvante! Adjuvante! Paliativo! Radical! 17,2! 36,3! 13,9! 32,6! 57! 120! 46! 108! 30,8! 7,7! 15,4! 46,2! 8! 2! 4! 12! 0,023q! mGPS! 0!! 1! 2! 45,6! 38,7! 15,7! 125! 106! 43! 15,4! 38,5! 46,2! 4! 10! 12! <0,001mw! ECOGmPS! 0!! 1!! 2!! 3!! 4!! 29,3! 32,0! 17,8! 18,7! 2,1! 97! 106! 59! 62! 7! 7,7! 26,9! 23,1! 30,8! 11,5! 2! 7! 6! 8! 3! 0,001mw! Alteração! Alimentação! 1!mês! Diminuiu!! Sem!alteração! Aumentou! 34,7! 44,1! 21,1! 115! 146! 70! 57,7! 38,5! 3,8! 15! 10! 1! 0,026mw! Recidiva! Sim! Não! 23,3! 76,7! 77! 254! 3,8! 96,2! 1! 25! 0,011q! Falecimento! Sim! Não! 38,4! 61,6! 127! 204! 88,5! 11,5! 23! 3! <0,001q! qTeste!do!quimquadrado;!mw!Teste!de!MannmWhitney! ! !Relativamente! aos! parâmetros! da!inflamação,! os! doentes! que! não! entregaram! o! QFA,! apresentavam!mais!baixo!valor!de!albumina!(inferior!ao!valor!de!referência)!e!mais!elevado!de!PCR.! ! Tabela!1.2:!diferenças!entre!os!valores!de!albumina!e!PCR!dos!doentes!que!responderam!ao!QFA!ou!não!! ! N=357! Responderam!QFA! (n=331)! Não!responderam! !QFA!(n=26)! p! P50! P25;P75! P50! P25;P75! Albumina!(g/L)!(n=351)! 39,3! 36,5;42;1! 35,6! 28,8;40,0! <0,001! PCR!(g/L)!(n=300)! 10,3! 3,1;35,3! 27,1! 11,5;97,7! <0,001! Teste!de!MannmWhitney! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!49! ! ! !Na! Tabela! 1.3! apresentammse! as! diferenças! significativas! entre! grupos! relativamente! à! alteração! da!alimentação! no! mês! anterior!reportada! pelos! doentes.! São! os! doentes! com! cancro! esófagomgástrico!e!HBP!os!que!mais!frequentemente!referem!ter!diminuído!a!sua!ingestão.! ! Tabela!1.3:!diferenças!entre!grupos!conforme!a!alteração!da!alimentação!(%)! ! ! Alteração!da!alimentação! p! ! ! Sem!alteração! Aumentou! Diminuiu! Situação! profissional! Ativo!(n=114)! Desempregado!(n=41)! Reformado!(n=170)! 47,4! 46,3! 41,5! 26,3! 19,5! 18,2! 26,3! 34,1! 40,3! 0,026! Diagnóstico! Cabeça/pescoço!(n=26)! Esófagomgástrico!(n=73)! Cólon!e!reto!(n=121)! HBP!(n=29)! Pulmão!(n=48)! Hematológico!(n=18)! Outros!(n=16)! 46,2! 23,3! 46,3! 27,6! 68,8! 66,7! 50,0! 26,9! 23,3! 20,7! 31,0! 18,8! 5,6! 12,5! 26,9! 53,4! 33,1! 41,4! 12,5! 27,8! 37,5! 0,002! Fez!cirurgia! Não!(n=129)! Sim!(n=202)! 51,9! 39,1! 13,2! 26,2! 34,9! 34,7! 0,012! Hábitos! tabágicos! Não!Fumador!(n=168)! Exmfumador!(n=87)! Fumador!(n=76)! 43,5! 44,8! 44,7! 16,1! 25,3! 27,6! 40,5! 29,9! 27,6! 0,039! Teste!de!KruskalmWallis!! ! ! !Relativamente!à!ingestão!nutricional,!na!tabela!que!se!segue!(Tabela!1.4)!estão!apresentados! os!valores!absolutos!da!ingestão!de!macronutrientes,!dos!ácidos!gordos!(AG),!fibra,!etanol!e!cafeína.! Apresentammse!as!medianas,!os!quartis!e!os!valores!mínimo!e!máximo.! ! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!56! ! com! “outros”! tumores,! e! de!folato,! com! ingestão!superior! nos! doentes! com! “outros”! tumores!e! inferior!nos!doentes!com!neoplasia!HBP!e!colomretal.!! ! Tabela!1.9:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!do!diagnóstico! ! P50!! !P25;P75! Cabeçampescoço! Esófagomgástrico! Colomretal! HBP! Pulmão! Hematológico! Outros! p! Energia&(kcal/kg)& 19,4& 14,6;31,8& 22,6& 17,0;30,6& 20,1& 15,4;26,0& 18,8& 16,0;25,4& 19,2& 15,3;26,9& 20,6& 17,3;29,9& 21,4& 13,5;24,5& ns& Proteínas&(g/kg)& 0,792& 0,596;1,06& 0,904& 0,690;1,22& 0,850& 0,588;1,04& 0,813& 0,663;1,12& 0,809& 0,622;1,04& 0,861& 0,672;1,13& 0,820& 0,609;1,05& ns& Etanol!(%VET)! 0,000! 0,000;10,6! 0,000! 0,000;5,25! 0,313! 0,000;7,43! 0,000! 0,000;1,01! 3,15! 0,000;9,45! 0,562! 0,000;9,85! 0,241! 0,000;1,19! 0,035! Cafeína!(mg)! 36,5! 2,2;83,8! 17,5! 1,3;40,5! 31,5! 4,9;76,1! 31,8! 4,9;62,1! 59,0! 28,5;79,1! 72,9! 27,6;89,6! 61,9! 28,0;84,9! 0,001! Folato!(μg)! 270! 188;341! 275! 182;384! 228! 144;332! 221! 160;284! 276! 213;352! 283! 215;382! 312! 251;433! 0,038! Teste!de!KruskalmWallis! ! !Entre! os! doentes! submetidos! ou!não! a! cirurgia! prévia! aos! tratamentos! encontramos! diferenças!significativas!apenas!na!ingestão!de!etanol,!cafeína,!vitamina!C!e!manganês,!superior!nos! que!não!foram!operados!(Tabela!1.10).!! ! Tabela!1.10:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!submetidos!ou!não!a!cirurgia!! ! ! Fez!cirurgia! p! Sim! P50! P25;P75! Não! P50! P25;P75! Energia&(kcal/kg)& 20,6& 15,8;27,0& 20,0& 15,9;27,4& ns Proteínas&(g/kg)& 0,856& 0,626;1,10& 0,811& 0,637;1,11& ns Etanol!(%VET)! 0,000! 0,000;6,22! 0,658! 0,000;8,76! 0,041! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!57! ! Cafeína!(mg)! 31,5! 3,4;78,7! 37,3! 14,9;78,9! 0,015! Vitamina!C!(mg)! 123! 77,6;177! 136! 96,7;213! 0,042! Manganês!(mg)! 2,79! 2,14;3,73! 3,22! 2,16;4,42! 0,032! Teste!de!MannmWhitney! ! !Entre! os! estádios! da! doença,! encontramos! uma! ingestão! superior,! com! significado! estatístico,!de!vitamina!D!e!de!percentagem!de!VET!dos!ácidos!gordos!n3!nos!doentes!em!estádio! IV.!(Tabela!1.11)!! ! Tabela!1.11:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!do!estádio!da!doença!! ! ! Estádio! p! ImII! P50! P25;P75! III! P50! P25;P75! IV! P50! P25;P75! Energia&(kcal/kg)& 19,0& 15,5;24,8& 21,2& 17,0;27,5& 20,7& 14,9;28,9& ns Proteínas&(g/kg)& 0,755& 0,619;1,02& 0,885& 0,667;1,09& 0,821& 0,615;1,16& ns AG!n3!(%VET)! 0,522! 0,435;0,626! 0,521! 0,460;0,600! 0,556! 0,445;0,666! 0,046! Vitamina!D!(mg)! 1,54! 1,03;2,51! 1,66! 1,14;2,51! 1,98! 1,17;2,86! 0,033! Teste!de!KruskalmWallis! ! ! !Verificamos! que! os! doentes! com! pior! estado! geral!faziam! a! maior!ingestão! de! etanol! e! cafeína!bem!como!de!vitamina!A!e!folato.!Já!a!ingestão!de!glícidos!por!kg!de!peso!era!menor!nestes! doentes!e!superior!no!estado!1!do!ECOGmPS.!! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!58! ! Tabela!1.12:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!do!estado!geral!(ECOGmPS)& ! ! ECOGmPS! p! 0! P50! P25;P75! 1! P50! P25;P75! 2! P50! P25;P75! 3! P50! P25;P75! 4! P50! P25;P75! Energia&(kcal/kg)& 19,3& 15,9;26,5& 20,9& 16,5;27,4& 20,7& 16,5;28,3& 20,2& 14,9;30,7& 22,9& 12,7;30,8& ns Proteínas&(g/kg)& 0,79& 0,61;1,02& 0,84& 0,63;1,13& 0,89& 0,67;1,14& 0,73& 0,661;1,16& 0,91& 0,45;1,32& ns Glícidos!(g/kg)! 2,55! 2,07;3,52! 2,80! 2,16;3,75! 2,08! 2,13;3,79! 2,67! 2,12;3,84! 2,42! 1,48;4,69! 0,042! Etanol!(%VET)! 0,653! 0,000;10,7! 0,559! 0,000;8,67! 0,000! 0,000;6,18! 0,000! 0,000;1,64! 10,5! 0,000;11,8! 0,007! Cafeína!(mg)! 31,7! 6,8:78,8! 34,8! 17,7;79,1! 31,5! 0,3;78,7! 31,2! 1,6;37,5! 78,7! 0,1;92,0! 0,039! Vitamina!A!(μg)! 1749! 1087;2536! 2023! 1288;2761! 2193! 1427;3296! 2048! 1186:3513! 2314! 938;4620! 0,031! Folato!(μg)! 241! 178;317! 268! 185;347! 275! 171;408! 294! 180;401! 316! 116;495! 0,047! Teste!de!KruskalmWallis! ! !Entre!os!tipos!de!tratamento!proposto!encontramos!diferenças!significativas!na!ingestão!de! proteínas,!etanol,!cafeína,!tiamina,!ferro!e!manganês.!Assim,!os!doentes!propostos!para!tratamentos! radicais!faziam!a!mais!baixa!ingestão!proteica!(%!VET)!mas!a!mais!alta!ingestão!de!etanol!(%!VET),! cafeína,!tiamina,!ferro!e!manganês.! ! Tabela!1.13:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!de!tratamento& ! ! Tratamento! p! Neoadjuvante! P50! P25;P75! Adjuvante! P50! P25;P75! Radical! P50! P25;P75! Paliativo! P50! P25;P75! Energia&(kcal/kg)& 19,9& 17,1;27,4& 19,7& 15,6;25,3& 20,5& 16,0;27,6& 22,3& 15,1;29,7& ns Proteínas!(%VET)! 16,4! 13,9;17,7! 16,5! 14,7;18,5! 15,0! 13,4;17,1! 16,0! 14,1;18,5! 0,033! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!59! ! Etanol!(%VET)! 0,458! 0,000;10,9! 0,000! 0,000;5,25! 3,71! 0,000;10,5! 0,000! 0,000;4,71! 0,008! Cafeína!(mg)! 33,5! 3,1;78,9! 31,5! 3,9;63,2! 62,4! 30,9;79,8! 31,9! 5,6;76,6! 0,046! Tiamina!(mg)! 1,15! 0,951;1,42! 0,991! 0,833;1,31! 1,26! 0,962;1,51! 1,15! 0,854;1,39! 0,039! Ferro!(mg)! 11,1! 8,4;14,3! 9,1! 7,8;12,4! 12,0! 9,0;14,1! 11,1! 7,2;13,3! 0,018! Manganês!(mg)! 3,12! 2,06;3,91! 2,65! 2,12;3,54! 3,49! 2,56;4,52! 2,94! 2,08;4,19! 0,018! Teste!de!KruskalmWallis! ! !Também!encontramos!diferenças!na!ingestão!nutricional!consoante!o!estado!civil.!A!maior! ingestão!proteica!por!kg!de!peso!e!de!glícidos!por!VET!verificoumse!nos!solteiros.!Em!percentagem!do! VET,!a!maior!ingestão!de!ácidos!gordos!polinsaturados!foi!a!dos!divorciados,!bem!como!a!de!vitamina! B12.!(Tabela!1.14).! ! ! Tabela!1.14:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!do!estado!civil!& ! ! Estado!Civil! p! Solteiro! P50! P25;P75! Casado! P50! P25;P75! Viúvo! P50! P25;P75! Divorciado! P50! P25;P75! Energia&(kcal/kg)& 25,9& 16,4;35,8& 19,9& 15,9;26,6& 25,4& 14,5;32,1& 23,1& 15,9;35,8& ns Proteínas!(g/kg)! 1,04! 0,651;1,43! 0,815! 0,632;1,07! 0,910! 0,526;1,19! 0,964! 0,797;1,55! 0,047! Glícidos!(%VET)! 62,0! 49,3;64,0! 54,6! 49,6;59,2! 56,8! 51,7;66,0! 51,8! 48,8;55,7! 0,036! AG!P!(%VET)! 4,35! 3,56;5,02! 4,39! 3,88;4,97! 4,56! 3,84;5,19! 5,29! 4,43;5,64! 0,039! Vitamina!B12!(μg)! 6,21! 2,78;9,25! 4,64! 3,09;7,35! 3,89! 2,20;6,13! 6,50! 3,78;10,9! 0,038! Teste!de!KruskalmWallis! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!60! ! !Entre! os! tipos! de! agregado! familiar,! encontramos! diferenças! significativas! na!ingestão!de! etanol!(%VET),!de!ácidos!gordos!polinsaturados!e!de!n6,!de!fibra,!de!tiamina,!de!vitamina!A,!de!cobre! e!de!magnésio,!superior!nos!doentes!que!moram!sozinhos.!! ! Tabela!1.15:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!do!agregado!familiar!& ! ! Agregado!Familiar! p! Só! P50! P25;P75! Cônjuge! P50! P25;P75! Cônjuge!e!filhos! P50! P25;P75! Filhos/família! P50! P25;P75! Energia&(kcal/kg)& 30,6& 17,2;40,4& 19,8& 15,9;25,7& 20,2& 15,7;26,7& 24,9& 15,5;34,2& ns Proteínas&(g/kg)& 1,19& 0,66;1,78& 0,82& 0,64;1,07& 0,81& 0,62,1,08& 0,98& 0,61;1,19& ns Etanol!(%VET)! 3,68! 0,000;9,05! 0,463! 0,000;9,88! 0,324! 0,000;6,37! 0,000! 0,000;0,866! 0,007! AG!P!(g)! 9,75! 7,66;16,60! 6,45! 5,14;8,80! 6,48! 5,26;9,41! 7,59! 5,00;10,5! 0,027! AG!n6!(g)! 7,77! 4,39;11,3! 4,74! 3,57;6,48! 4,88! 3,85;6,73! 5,50! 3,45;8,05! 0,042! Fibra!(g)! 31,6! 22,8;44,4! 21,0! 16,3;27,8! 19,8! 15,3;26,4! 18,7! 15,4;32,3! 0,011! Tiamina!(mg)! 1,68! 0,912;2,55! 1,07! 0,854;1,31! 1,11! 0,851;1,44! 1,17! 0,919;1,57! 0,036! Vitamina!A!(μg)! 3023! 937;5226! 1991! 1268;2831! 1953! 1251;2786! 1980! 1176;3350! 0,035! Cobre!(μg)! 2092! 1224;3256! 1327! 1043;1725! 1246! 974;1676! 1280! 962;2067! 0,030! Magnésio!(mg)! 379! 217;562! 243! 188;301! 231! 186;303! 243! 171;348! 0,049! Manganês!(mg)! 5,17! 2,92;6,79! 2,95! 2,10;3,89! 2,86! 2,14;3,72! 2,84! 2,10;4,09! 0,021! Potássio!(g)! 3,63! 2,54;5,93! 2,81! 2,24;3,45! 2,64! 2,05;3,42! 2,84! 2,08;3,92! 0,043! Teste!de!KruskalmWallis! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!61! ! !Avaliamos! se! haveria! diferenças! na! ingestão! nutricional! conforme! os! hábitos! tabágicos.! Encontramos!ingestão!energética,!proteica!e!lipídica,!por!kg!de!peso,!e!de!ácidos!gordos!saturados!e! trans!superior!nos!doentes!fumadores!e!inferior!nos!não!fumadores.!Já!a!ingestão!de!glícidos!como! percentagem!do!VET!foi!superior!nos!não!fumadores!e!a!ingestão!etílica!superior!nos!exmfumadores.! ! Tabela!1.16:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!dos!hábitos!tabágicos& ! ! Hábitos!tabágicos! p! Não!fumador! P50! P25;P75! Exmfumador! P50! P25;P75! Fumador! P50! P25;P75! Energia!(kcal)! 1311! 1084;1745! 1441! 1156;1785! 1570! 1140;2111! 0,041! Energia!(kcal/kg)! 19,9! 15,2;26,0! 19,8! 16,4;25,7! 25,1! 17,1;34,0! 0,010! Proteínas!(g/kg)! 0,793! 0,617;1,09! 0,822! 0,648;1,03! 0,936! 0,659;1,32! 0,047! Lípidos!(g/kg)! 0,605! 0,431;0,809! 0,597! 0,483;0,755! 0,727! 0,503;0,993! 0,013! Glícidos!(%VET)! 56,1! 51,0;61,7! 54,3! 49,1;57,9! 52,6! 46,5;60,0! 0,019! Etanol!(%VET)! 0,000! 0,000;3,34! 1,62! 0,000;9,85! 1,01! 0,000;11,6! <0,001! AG!S!(g)! 10,7! 8,2;13,6! 11,1! 9,2;14,6! 13,0! 9,2;18,6! 0,004! AG!trans!(g)! 0,487! 0,358;0,637! 0,539! 0,396;0,697! 0,636! 0,401;0,873! 0,004! Teste!de!KruskalmWallis! ! !Quanto! aos! hábitos! etílicos,! encontramos! diferenças! na! ingestão! de! glícidos! simples! e! na! percentagem!do!VET!de!proteínas,!glícidos,!ácidos!gordos!n3!e!etanol.!Os!doentes!que!referem!ser! grandes!bebedores!são!os!que!ingerem!mais!glícidos!simples!e!menos!proteínas.!A!maior!ingestão! proteica!é!a!dos!exmbebedores.!A!maior!ingestão!de!glícidos!é!a!dos!não!bebedores.!Relativamente!ao! etanol,!os!bebedores!moderados!foram!os!que!ingeriram!mais!etanol!no!mês!anterior,!seguido!dos! que!referiram!ser!exmbebedores.!Já!os!que!referem!ser!bebedores!pesados!não!fizeram!ingestão!de! etanol!no!mês!anterior.! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!62! ! Tabela!1.17:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!dos!hábitos!etílicos& ! ! Hábitos!etílicos! p! Não!Bebedor! P50! P25;P75! Bebedor!leve! P50! P25;P75! Bebedor! moderado! P50! P25;P75! Bebedor! Pesado! P50! P25;P75! ExmBebedor! pesado! P50! P25;P75! Energia&(kcal/kg)& 22,7& 16,4;27,3& 18,7& 14,6;25,7& 20,1& 15,9;26,9& 25,7& 17,2;33,1& 20,3& 19,9;28,1& ns& Proteínas&(g/kg)& 0,914& 0,689;1,13& 0,765& 0,599;1,08& 0,856& 0,609;1,04& 0,928& 0,635;1,35& 0,877& 0,723;0937& ns& Glícidos! simples! (g)! 95,1! 67,9;132,9! 77,3! 57,0;116,9! 76,6! 55,4;108,5! 103,2! 67,3;187,3! 51,1! 77,1;90,0! 0,017! Proteínas!(%VET)! 16,8! 15,2;18,7! 15,9! 13,8;18,1! 15,9! 13,8;17,6! 15,4! 12,9;18,0! 17,4! 10,9;18,5! 0,034! Glícidos!(%VET)! 56,8! 51,5;61,7! 55,8! 50,6;61,7! 52,5! 46,4;58,4! 54,7! 47,6;60,0! 42,6! 36,8;49,9! 0,001! AG!n3&(%VET)! 0,576! 0,493;0,644! 0,516! 0,433;0,625! 0,503! 0,422;0,571! 0,557! 0,458;0,629! 0,520! 0,359;0,602! 0,007! Etanol!(%VET)! 0,000! 0,000;0,000! 0,913! 0,000;6,97! 5,47! 0,000;13,6! 0,000! 0,000;11,8! 3,09! 0,000;33,3! <0,001! Teste!de!KruskalmWallis! ! ! Encontramos! correlação! positiva! entre! a! escolaridade! e! a! ingestão! de! ácidos! gordos! saturados!em!valor!absoluto!(ρ=0,162;!p=0,003)!e!por!VET!(ρ=0,212;!p<0,001)!e!de!ácidos!gordos! trans&em! valor! absoluto!(ρ=0,146;! p=0,008)! e! por! VET! (ρ=0,168;! p=0,002),! de! cafeína! (ρ=0,192;! p<0,001),!de!vitamina!D!(ρ=0,112;!p=0,041)!e!de!sódio!(ρ=0,109;!p=0,048).! ! !Verificamos!correlação! positiva! entre!a! ingestão! proteica! (ρ=0,111;! p=0,044),! de! glícidos! (ρ=0,120;!p=0,030),!de!glícidos!simples!(ρ=0,164;!p=0,003),!de!vitamina!B6!(ρ=0,119;!p=0,030),!de! fósforo! (ρ=0,110;! p=0,046),! de! selénio! ρ=0,121;! p=0,028)! e! de! biotina! (ρ=0,114;! p=0,038)! com! a! prática!de!atividade!física.! ! !Quando!questionados!quanto!a!possíveis!alterações!quantitativas!da!sua!alimentação!no!mês! anterior!ao!primeiro!momento,!a!maior!parte!dos!doentes!referiu!não!ter!alterado!a!sua!alimentação! e!mais!de!um!terço!referiu!ter!diminuído!a!ingestão!alimentar.! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!63! ! !Embora! sem! diferenças! significativas,! os! que! referem! ter! diminuído! a! ingestão! ingerem! 1300kcal!em!mediana,!ou!seja,!menos!140kcal!do!que!a!mediana!dos!que!não!alteraram!(1441kcal)!e! menos!100kcal!dos!que!aumentaram!(1401kcal).! !Encontramos!diferenças!significativas!na!ingestão!etílica,!de!cafeína,!vitamina!C,!cobre,!ferro,! manganês!e!sódio,!descritas!na!tabela!seguinte.! ! Tabela!1.18:!diferenças!na!ingestão!nutricional!entre!grupos!de!alteração!da!alimentação& ! ! Alteração!da!alimentação! p! ! Sem!alteração! P50! P25;P75! Aumentou! P50! P25;P75! Diminuiu! P50! P25;P75! Energia&(kcal/kg)& 20,7& 15,9;26,8& 21,1& 15,4;30,5& 19,6& 15,6;27,4& ns& Proteínas&(g/kg)& 0,855& 0,655;1,09& 0,847& 0,658;1,17& 0,782& 0,621;1,12& ns& Etanol!(%VET)! 0,988! 0,000;8,68! 0,000! 0,000;4,53! 0,000! 0,000;5,97! 0,009! Cafeína!(mg)! 40,2! 17,8;79,4! 31,5! 3,5;73,7! 31,5! 1,7;48,7! 0,001! Vitamina!C!(mg)! 136! 95;223! 124! 69;170! 122! 74;199! 0,047! Cobre&(μg)! 1394! 1105;1817! 1349! 904;1737! 1184! 937;1635! 0,034! Ferro!(mg)! 11,1! 8,5;13,6! 10,7! 7,3;14,2! 9,2! 7,2;12,3! 0,022! Manganês!(mg)! 3,07! 2,39;4,13! 2,73! 2,01;3,76! 2,79! 2,02;3,72! 0,023! Sódio!(g)! 1,07! 0,862;1,43! 1,09! 0,728;1,55! 0,987! 0,767;1,16! 0,037! Teste!de!KruskalmWallis! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!64! ! R2!A!ASSOCIAÇÃO!ENTRE!A!INGESTÃO!NUTRICIONAL!E!A!INFLAMAÇÃO! ! !Para!estudarmos!esta!associação!avaliamos!as!variáveis!alteração!da!alimentação,!albumina,! PCR,!mGPS!e!os!nutrientes.! ! !Entre!a!alteração!da!alimentação!no!mês!prévio!à!avaliação!e!os!parâmetros!da!inflamação,! encontramos! diferenças! significativas! na!albumina.! Assim,! os! doentes! que! diminuíram! a! sua! alimentação!apresentavam!valores!inferiores!de!albumina,!ainda!dentro!do!intervalo!de!referência,! valores!muito!superiores!de!PCR!e!maior!grau!de!inflamação!segundo!o!mGPS.!(Tabela!2.1)! ! Tabela!2.1:!diferenças!entre!valores!de!albumina!e!PCR!e!a!alteração!da!alimentação& ! ! ! Alteração!da!alimentação! p! ! Sem!alteração! P50! P25;P75! Aumentou! P50! P25;P75! Diminuiu! P50! P25;P75! Albumina!(g/L)!! n=351! 40,1! 37,5;42,9! 39,3! 35,6;42,8! 38,7! 35,5;41,5! 0,005kw! PCR!(g/L)! n=300! 8,3! 3,2;32,0! 6,0! 2,2;25,2! 16,5! 3,4;43,6! 0,015kw! mGPS!(%)! n=300! 0!(n=125)! 1!(n=106)! 2!(n=43)! 44,8! 45,3! 20,9! 25,6! 18,9! 30,2! 29,6! 35,8! 48,8! 0,020mw! kwTeste!de!KruskalmWallis;!mwTeste!de!MannmWhitney! ! !Ao! determinarmos! se! existia! correlação!entre! a! ingestão! nutricional! e! os! parâmetros! da! inflamação,! encontramos! correlação! significativa! entre! a! albumina,! a! PCR! e! o! mGPS! e! vários! nutrientes!(Tabela!2.2).!Verificamos!que!a!albumina!apenas!se!correlacionou!positivamente!com!o! sódio.!! !Encontramos!correlação!inversa!entre!a!PCR!e!a!ingestão!de!proteínas,!glícidos!complexos,! lípidos,!ácidos!gordos!saturados,!polinsaturados,!trans&e!n6,!vitamina!D,!cloro,!fósforo,!selénio,!sódio! e!zinco.!! !Já! com! o! mGPS,! apenas! encontramos! correlação! negativa!com! a! ingestão! de! glícidos! complexos!e!de!sódio.! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!65! ! Tabela!2.2:!correlação!entre!ingestão!nutricional!e!inflamação!! n=300! Albumina! PCR! mGPS! Proteínas!(g)! ns& ρ=m0,136! p=0,025! ns! Proteínas!(g/kg)! ns& ρ=m0,131! p=0,031! ns! Glícidos!Complexos!(g)! ns& ρ=m0,130! p=0,032! ρ=m0,129! p=0,034! Lípidos!(g)! ns& ρ=m0,123! p=0,042! ns! Lípidos!(g/kg)! ns& ρ=m0,125! p=0,040& ns! AG!S!(g)! ns& ρ=m0,168! p=0,005! ns! AG!P!(g)! ns& ρ=m0,129! p=0,033! ns! AG!trans&(g)! ns& ρ=m0,126! p=0,038! ns! AG!n6!(g)! ns& ρ=m0,126! p=0,038! ns! Vitamina!D!(μg)! ns& ρ=m0,127! p=0,036& ns! Cloro!(g)! ns! ρ=m0,149! p=0,014! ns! Fósforo!(mg)! ns& ρ=m0,148! p=0,015& ns! Selénio!(μg)! ns& ρ=m0,142! p=0,020& ns! Sódio!(g)! ρ=0,114! p=0,042& ρ=m0,180! p=0,003& ρ=m0,184! p=0,002! Zinco!(mg)! ns& ρ=m0,135! p=0,026& ns! ρ!Correlação!de!Spearman! ! !Embora! sem! significado! estatístico,! verificamos! uma! menor!ingestão! de! energia! e! de! proteínas,!em!valor!absoluto!e!por!kg!de!peso,!que!apresentamos!na!tabela.! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!72! ! ! ! Tabela!3.7:!correlação!entre!os!sintomas!do!CASQ!e!a!ingestão!nutricional!de!micronutrientes! n=329! CASQ!3! CASQ!4! CASQ!5! CASQ!6! CASQ!7! CASQ!10! CASQ!11! CASQ!12! Vitamina!A!(µg)! ns ns ns ρ=m0,135! p=0,014! ns ρ=m0,141! p=0,011& ns ρ=0,112! p=0,042& Tiamina!(mg)! ρ=m0,165! p=0,003! ns ns ρ=m0,158! p=0,004! ns ρ=m0,157! p=0,004& ns ns Riboflavina!(mg)! ρ=m0,163! p=0,003! ns ns ρ=m0,220! p<0,001! ns ρ=m0,121! p=0,028& ns ns Niacina!(mg)! ρ=m0,208! p<0,001! ns ns ρ=m0,186! p=0,001! ns ns ns ns Vitamina!B6!(mg)! ρ=m0,121! p=0,028! ns ns ρ=m0,167! p=0,002! ns ns ns ns Biotina!(µg)! ρ=m0,113! p=0,040! ns ns ρ=m0,224! p<0,001! ns ρ=m0,146! p=0,008& ρ=m0,113! p=0,041& ns Vitamina!B12!(µg)! ρ=m0,147! p=0,007! ns ns ρ=m0,146! p=0,008! ns ns ns ns Folato!(µg)& ns ns ρ=m0,131! p=0,017! ns ns ns ns ρ=0,120! p=0,030! Ácido!Pantoténico! (mg)! ρ=m0,116! p=0,035! ns ρ=m0,128! p=0,020! ρ=m0,211! p<0,001! ns ns ns ns Vitamina!C!(mg)! ns ns ρ=m0,126! p=0,022! ρ=m0,110! p=0,045! ns ns ns ns Vitamina!D!(µg)! ρ=m0,160! p=0,004! ns ns ns ns ns ns ns Vitamina!E!(mg)! ns ns ns ρ=m0,115! p=0,037! ns ns ns ρ=0,151! p=0,006& Vitamina!K!(µg)& ns ns ns ρ=m0,137! p=0,013! ns ρ=m0,116! p=0,036& ns ns Cálcio!(mg)! ρ=m0,159! p=0,004! ns ns ρ=m0,212! p<0,001! ns ρ=m0,160! p=0,004& ns ns Cloro!(g)! ρ=m0,184! p=0,001! ns ns ρ=m0,251! p<0,001! ns ρ=m0,193! p<0,001& ρ=m0,110! p=0,047& ns Cobre!(µg)& ns ns ns ρ=m0,170! p=0,002! ns ns ns ns Ferro!(mg)! ρ=m0,139! p=0,012! ns ρ=m0,112! p=0,042! ns ns ns ns ρ=0,110! p=0,047! Fósforo!(mg)! ρ=m0,197! p<0,001! ns ns ρ=m0,204! p<0,001! ns ρ=m0,143! p=0,009& ns ns Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!73! ! Iodo!(µg)! ns ns ns ρ=m0,211! p<0,001! ns ρ=m0,144! p=0,009& ρ=m0,112! p=0,043& ns Magnésio!(mg)! ρ=m0,125! p=0,023! ns ns ρ=m0,128! p=0,020! ns ns ns ns Manganês!(mg)! ρ=m0,117! p=0,033! ns ns ns ns ns ns ρ=0,109! p=0,047! Molibdénio!(µg)! ns ns ns ρ=0,140! p=0,011! ns ρ=m0,123! p=0,026& ρ=m0,113! p=0,040& ns Potássio!(g)& ns ns ns ρ=m0,147! p=0,007! ns ns ns ns Selénio!(µg)! ρ=m0,229! p<0,001! ns ns ρ=m0,186! p=0,001! ns ρ=m0,136! p=0,014& ns ns Sódio!(g)! ns ρ=m0,113! p=0,041! ns ρ=m0,141! p=0,011! ρ=m0,125! p=0,023& ρ=m0,179! p=0,001& ρ=m0,129! p=0,019& ns Zinco!(mg)! ρ=m0,204! p<0,001! ns ns ρ=m0,194! p<0,001! ns ρ=m0,125! p=0,023& ns ns ρ!Correlação!de!Spearman! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!74! ! ! ! R4!A!ASSOCIAÇÃO!ENTRE!O!ESTADO!DE!INFLAMAÇÃO,!A!ANTROPOMETRIA!E!OS!SINTOMAS! ! !Para! responder! a! este! objetivo,! investigamos!os! parâmetros! do! estado! de! inflamação! (albumina,!PCR!e!mGPS),!os!dados!antropométricos!(peso,!IMC,!alteração!de!peso!e!percentagem!de! alteração! de! peso),! CASQ! e! questões! individuais! e,! ainda,! dados!sociodemográficos! (idade,! sexo,! situação! profissional,! atividade! física,! estado! civil,! agregado! familiar)!e! clínicos! (estádio,! ECOGmPS,! cirurgia,! tratamento,! diagnóstico,! óbito).!Omitirammse! os! resultados! não! significativos!ou! apresentammse!como!ns.! ! !As! diferenças! significativas! que! encontramos! nos! valores! de! albumina! e! de! PCR! nos! diferentes!grupos!estão!representadas!na!Tabela!4.1.!Assim,!os!doentes!que!não!foram!submetidos!a! cirurgia,! os! reformados,! os! propostos! para! tratamento! paliativo,!os! doentes! com! diagnóstico! de! pulmão! e! HBP!e! os! doentes! em! estádio! IV!eram! os! que!apresentavam! valores! de! albumina! mais! baixos!e!de!PCR!mais!elevados.!! !Com!a!mediana!do!valor!de!albumina!inferior!ao!valor!de!referência!de!38g/L!encontramos!o! grupo!dos!doentes!propostos!para!tratamento!paliativo,!dos!doentes!com!diagnóstico!de!patologia! esófagomgástrica,!HBP!e!pulmão!e!dos!doentes!com!estádio!IV.!! !As! medianas! de! PCR! encontrammse!acima! do! limite! da! normalidade!de! 3g/L! em! todos! os! grupos!com!exceção!dos!doentes!diagnosticados!com!outras!neoplasias.!Os!valores!mais!elevados! verificammse!nos!doentes!que!não!foram!operados,!submetidos!a!tratamentos!radicais!e!paliativos!e! nos!diagnósticos!de!cancro!HBP!e!de!pulmão.! ! ! Tabela!4.1:!correlação!e!diferenças!nos!valores!de!albumina!e!PCR!entre!grupos!da!situação!clínica! ! ! ! Albumina! P50! P25;P75! Sig! PCR! P50! P25;P75! Sig! Fez!cirurgia! Sim! 39,9! 37,3;42,7! p=0,002mw! 7,2! 2,2;25,6! p<0,001mw! Não! 38,5! 34,7;41,5! 21,1! 5,0;53,0! Tratamento! proposto! Neoadjuvante! 39,3! 36,6;42,3! p<0,001kw! 9,9! 3,7;34,7! p!<0,001kw! Adjuvante! 40,5! 38,4;43,9! 4,5! 1,5;14,8! Radical! 40,8! 14,4! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!75! ! 36,5;43,0! 3,3;33,5! Paliativo! 37,2! 32,9;40,1! 23,9! 9,6;49,8! Diagnóstico! Cabeça/pescoço! 39,9! 37,2;43,9! p<0,001kw! 10,1! 2,2;22,7! p=0,018kw! Esófagomgástrico! 37,8! 34,5;40,8! 11,2! 2,0;42,6! Colomretal! 40,3! 37,8;42,8! 13,4! 4,2;37,4! HBP! 37,9! 35,6;40,0! 17,2! 5,3;38,5! Pulmão! 36,5! 34,4;40,1! 18,0! 7,3;47,9! Hematológico! 43,1! 37,5;45,5! 5,7! 1,6;24,7! Outros! 44,9!! 41,1;46,6! 2,9! 1,5;7,3! Estádio! I+II! ! III! ! IV! 39,7! 36,5;43,3! 40,0! 37,6;42,8! 37,8! 34,2;41,2! ρ=m0,191! p<0,001! 6,4! 2,6;38,5! 7,2! 1,9;22,1! 21,8! 6,6;49,6! ρ=0,222! p<0,001! Sig:!significância;!ρ!Correlação!de!Spearman;&r!Correlação!de!Pearson;!mwTeste!de!MannmWhitney;!kwTeste!de!KruskalmWallis! ! ! As! diferenças! significativas! encontradas! entre! grupos! dos!parâmetros! clínicos!e! sociodemográficos!dos! doentes!relativamente! ao! mGPS!estão! apresentadas! na! Tabela! 4.2.! Assim,! doentes!com!estádio!mais!avançado!da!doença,!que!não!foram!operados,!propostos!para!tratamento! paliativo,!os!reformados!e!os!que!se!encontravam!com!pior!estado!geral,!eram!os!que!apresentavam! mais!inflamação.!! ! ! Tabela!4.2:!Correlação!e!diferenças!na!classificação!do!mGPS!entre!grupos!da!situação!clínica!(%)! ! n=300! mGPS! p! 0! 1! 2! Estádio! I/II!(n=71)! 52,1! 33,8! 14,1! ρ=0,247& p<0,001! III!(n=106)! 54,7! 35,8! 9,4! IV!(n=123)! 27,6! 43,9! 28,5! Tratamento! Neoadjuvante!(n=50)! 44,0! 38,0! 18,0! <0,001kw! Adjuvante!(n=97)! 66,0! 27,8! 6,2! Radical!(n=45)! 40,0! 48,9! 11,1! Paliativo!(n=108)! 23,1! 44,4! 32,4! Situação! Ativo!(n=97)! 52,6! 35,1! 12,4! 0,016kw! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!76! ! Profissional! Desempregado!(n=36)! 47,2! 38,9! 13,9! Reformado!(n=167)! 36,5! 40,7! 22,8! ECOGmPS! 0!(n=76)! 1!(n=92)! 2!(n=60)! 3!(n=62)! 4!(n=10)! 63,2! 48,9! 38,3! 19,4! 10,0! 32,9! 35,9! 48.3! 40,3! 40,0! 3,9! 15,2! 13,3! 40,3! 50,0! <0,001kw! Cirurgia! Não!(n=127)! 29,9! 44,1! 26,0! <0,001mw! Sim!(n=173)! 52,6! 34,7! 12,7! ρ!Correlação!de!Spearman;!kwTeste!de!KruskalmWallis;!mwTeste!de!MannmWhitney! ! !Encontramos!correlação!significativa!entre!o!estado!de!inflamação,!avaliado!pelo!mGPS!e!os! sintomas,! avaliados! pelo! CASQ,!apresentada!na! Tabela! 4.3.! Quanto! maior! o! grau! de! inflamação,! maior!a!cotação!do!CASQ,!portanto!mais!sintomas.!! ! Tabela!4.3:!correlação!e!diferenças!entre!a!classificação!do!mGPS!e!o!CASQ! ! ! ! mGPS! ρ! p! ! ! 0! P50! P25;P75! 1! P50! P25;P75! 2! P50! P25;P75! CASQ! 17! 13;21! 19! 14;23! 21! 16;27! ρ=0,203! p=0,001! ρ!Correlação!de!Spearman! ! !Encontramos!correlação!entre!os!parâmetros!da!inflamação!e!o!estádio!da!doença,!quanto! mais!elevado!o!estádio,!mais!elevado!o!mGPS!e!a!PCR!e!menor!o!valor!da!albumina.! !Na! Tabela! 4.4!estão! apresentadas! as! correlações! entre! os! parâmetros! do!estado! de! inflamação!(mGPS,!albumina!e!PCR)!e!dados!antropométricos!e!os!sintomas.!! !A! albumina! correlacionoumse!positivamente!com!o! IMC! enquanto! o! mGPS! e! a! PCR! se! correlacionaram!inversamente!com!a!alteração!de!peso!no!mês!prévio.! !O! ECOGmPS! correlacionoumse! positivamente! com! a! PCR! e! o! mGPS! e! inversamente! com! a! albumina.!Ou!seja,!pior!estado!geral!associamse!a!mais!inflamação.! !O!CASQ!correlacionamse!da!mesma!forma!com!os!parâmetros!da!inflamação.!Quanto!maior!a! sintomatologia,!mais!elevado!o!mGPS!e!a!PCR!e!mais!baixo!o!valor!da!albumina.! !Relativamente!aos!sintomas!do!CASQ,!verificamos!que!quanto!maior!o!estado!de!inflamação! (mGPS!e!PCR)!menor!o!apetite!e!o!paladar,!mais!astenia!e!depressão.!E!quanto!menor!a!albumina! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!77! ! maior!a!anorexia,!maior!a!sensação!de!saciedade!e!a!ageusia,!mais!astenia!e!depressão!e!menor!o! número!de!lanches!diários.! ! Tabela!4.4:!correlação!entre!o!estado!de!inflamação!e!dados!antropométricos!e!sintomas! ! ! mGPS! Albumina! PCR! Idade! ρ=0,119! p=0,039! r=m0,211! p<0,001& ρ=0,139! p=0,016& IMC! ns r=0,152! p=0,004! ns %!Alteração!de!peso!1!mês! ρ=m0,135! p=0,020! ns ρ=m0,164! p=0,004! ECOGmPS! ρ=0,379! p<0,001& ρ=m0,410! p<0,001& ρ=0,363! p<0,001& CASQ!(n=338)! ρ=0,203! p=0,001! r=m0,231! p<0,001! ρ=0,238! p<0,001! CASQ!2!! ns ρ=m0,139! p=0,011! ρ=0,124! p=0,038! CASQ!3!! ρ=0,154! p=0,010! ρ=m0,141! p=0,010! ρ=0,208! p<0,001! CASQ!4!! ρ=0,142! p=0,017! ρ=m0,146! p=0,008! ns CASQ!6!! ns ρ=0,133! p=0,015! ns CASQ!7!! ρ=0,226! p<0,001! ρ=m0,179! p=0,001! ρ=0,214! p<0,001! CASQ!8!! ρ=0,153! p=0,010! ρ=m0,148! p=0,007! ρ=0,130! p=0,029! CASQ!10!! ρ=0,163! p=0,006! ρ=m0,180! p=0,001! ρ=0,190! p=0,001! CASQ!11!! ρ=0,328! p<0,001! ρ=m0,343! p<0,001! ρ=0,276! p<0,001! CASQ!12!! ns ns ρ=0,124! p=0,038! r!Correlação!de!Pearson;!ρ!Correlação!de!Spearman! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!78! ! R5!A!EVOLUÇÃO!DA!INGESTÃO!NUTRICIONAL,!DO!ESTADO!DE!INFLAMAÇÃO,!DA!ANTROPOMETRIA!E! DOS!SINTOMAS!DURANTE!OS!TRATAMENTOS! ! Para! avaliarmos! como! evoluiu! a! ingestão! nutricional,! a! antropometria,! o! estado!de! inflamação!e!os!sintomas!entre!os!dois!momentos!de!avaliação,!foram!estudadas!todas!as!variáveis! (do! primeiro! e! do! segundo! momento)! e! a! variação! das! variáveis! quantitativas! (peso,! IMC,! CASQ,! albumina,!PCR!e!nutrientes).! ! No!segundo!momento!foi!possível!avaliar!apenas!277!doentes!da! amostra!inicial!uma!vez! que,!entre!os!dois!momentos,!os!restantes!participantes!vieram!a!falecer.!!! A! mediana! do! tempo! decorrido! entre! a! primeira! e! a! segunda! avaliação! foi! de!5,9! meses! (P25=4,5;!P75=6,9).!O!tempo!mínimo!decorrido!entre!as!2!avaliações!foi!de!1,8!meses!e!o!máximo!foi! de!14,4!meses.!! No!segundo!momento,!a!amostra!era!constituída!por!183!homens!(66,1%)!e!94!mulheres.!As! medianas,!quartis!e!valores!mínimo!e!máximo!de!peso,!de!IMC,!da!cotação!do!CASQ!e!dos!valores! séricos!de!albumina!e!de!PCR!podem!observarmse!na!Tabela!5.1.! ! Tabela!5.1:!medianas!dos!dados!antropométricos,!bioquímicos!e!CASQ!no!segundo!momento! ! n=277! P50! P25;P75! Mín;Máx! Peso!(kg)! 70,0! 59,9;78,0! 40,0;110,0! IMC!(kg/m2)! 25,4! 22,8;29,2! 14,9;40,2! Cotação!CASQ! 16! 11;20! 4;39! Albumina!(g/L)! (n=269)! 40,2! 36,7;42,4! 19,3;49,9! PCR!(g/L)! (n=228)! 3,5! 1,3;13,3! 0,1;168,6! ! Verificamos!que!a!percentagem!de!doentes!com!valor!de!albumina!inferior!a!38g/L,!entre!os! dois!momentos,!diminuiu!(de!38,2%!para!28,7%).!E!diminuiu!a!percentagem!de!doentes!com!valores! de! PCR! acima! de! 3g/L! (de! 77,0%! para! 53,9%),! diminuindo! consideravelmente! a! percentagem! de! doentes!com!PCR!≥10!(de!53,3%!para!28,9%).!(Tabela!5.2)!! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!79! ! Tabela!5.2:!frequências!dos!valores!de!albumina!e!PCR!no!segundo!momento! ! ! %! n! Albumina!(g/L)! (n=269)! <35! [35;38[! ≥38! 16,4! 12,3! 71,3! 44! 33! 192! PCR!(g/L)! (n=228)! <3! [3;10[! ≥10! 46,1! 25,0! 28,9! 105! 57! 66! ! No!segundo!momento,!através!do!IMC!verificamos!que!3,2%!da!amostra!apresentava!baixo! peso,!ou!seja,!mais!0,6%!que!no!primeiro!momento.!Diminuiu!em!9,7%!a!percentagem!de!doentes! que!apresentava!excesso!de!peso,!representando,!neste!momento,!43,7%!da!amostra.!Também!os! obesos! diminuíram! em! 2,7%,! passando! a! representar! 14,6%! da! amostra.! A! maioria! dos! doentes! encontravamse!com!peso!dentro!do!intervalo!de!referência.! Quanto!à!variação!de!peso,!relativamente!ao!da!primeira!avaliação,!verificamos!que!pouco! mais!de!metade!dos!doentes!aumentou!mas!cerca!de!40%!perdeu!peso.!(Tabela!5.3)! ! Tabela!5.3:!Classificação!do!IMC!no!segundo!momento!e!da!alteração!do!peso!desde!o!primeiro!momento!! ! n=277! ! %! n! IMC!(kg/m2)! ! <16,0! [16,0;17,0[! [17,0;18,5[! [18,5;25,0[! [25,0;30,0[! [30,0;35,0[! [35,0;40,0[! ≥!40! ! 0,7! 0,7! 2,5! 39,7! 37,5! 14,1! 4,3! 0,4! 2! 2! 7! 110! 104! 39! 12! 1! Alteração!peso!desde!1º! momento! ! Diminuiu! ! Sem!alteração!! Aumentou!! Total! Até&5%& Pelo&menos&5%& ! ! 40,4! 16,6& 23,8& 8,3! 51,3! 112! 46& 66& 23! 142! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!80! ! Entre!o!primeiro!e!o!segundo!momento!pudemos!verificar!que!houve!variação!no!estado!de! inflamação!dos!doentes.!Aumentou!a!proporção!de!doentes!sem!inflamação!e!houve!diminuição!da! proporção!de!doentes!com!mGPS!1.!(Tabela!5.4)! ! Tabela!5.4:!Variação!da!classificação!do!mGPS!entre!os!dois!momentos! ! n=222! mGPS!1º!mom.! p! 0! (n=114)! 1! (n=78)! 2! (n=30)! mGPS!2º! mom! 0! (n=153)! n! 94! 47! 12! <0,001! %!! 61,4! 30,7! 7,8! 1! (n=42)! n! 16! 21! 5! %!! 38,1! 50,0! 11,9! 2! (n=27)! n! 4! 10! 13! %!! 14,8! 37,0! 48,1! Teste!de!McNemarmBowker! ! Relativamente! à!questão! da! alteração! da! ingestão! alimentar! no! mês! anterior! a! esta! avaliação,!também!encontramos!diferenças!significativas.!Verificamos!que!aumentou!a!proporção!de! doentes!que!referem!ter!aumentado!a!ingestão!ou!não!ter!alterado.! ! Tabela!5.5:!Variação!da!classificação!da!alteração!da!alimentação!entre!os!dois!momentos! n=271! Alteração!alimentação!1º!mom.! p! Sem!alteração! (n=120)! Aumentou! (n=60)! Diminuiu! (n=91)! Alteração! Alimentação!2º! mom.! Sem!alteração! (n=144)! n! 67! 29! 48! 0,001! %! 46,5%! 20,1%! 33,3%! Aumentou! (n=89)! n! 36! 25! 28! %! 40,4%! 28,1%! 31,5%! Diminuiu! (n=38)! n! 17! 6! 15! %! 44,7%! 15,8%! 39,5%! Teste!de!McNemarmBowker! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!81! ! Calculamos! as! variações! de! peso,! de! IMC,! da! cotação! do! CASQ!e!dos! valores! séricos! de! albumina!e!de!PCR,!entre!os!dois!momentos!de!avaliação,!cujas!medianas!estão!representadas!na! Tabela!5.6.! Observamos!uma!diminuição!da!cotação!do!CASQ!e!do!valor!da!PCR.!A!mediana!da!cotação! do!CASQ!diminuiu!de!18!para!16.!A!PCR!diminuiu!de!uma!mediana!de!11,8g/L!para!3,5g/L.! ! Tabela!5.6:!Variação!dos!parâmetros!antropométricos!e!bioquímicos!e!da!cotação!do!CASQ,!entre!os!dois!momentos! ! n=277! P50! P25;P75! Mín;Máx! p! Variação&de&peso&(kg)& 0,5& 83,2;+4,5& 825,7;+22,4& ns Variação&de&IMC&(kg/m2)& 0,2& 81,2;+1,6& 810,0;8,7& ns Variação!CASQ! (n=265)! m1! m5;+2! m23;21! 0,005! Variação&albumina&(g/L)& (n=269)& 80,2& 83,0;+2,0& 821,8;15,9& ns Variação!PCR!(g/L)! (n=223)! m2,0! m19,1;+0,1! m271,7;138,1! <0,001! Teste!de!Wilcoxon! ! ! No!segundo!momento,!54,3%!da!amostra!refere!bom!ou!muito!bom!apetite!(CASQ!1),!65,9%! refere!sentirmse!cheio!no!final!de!uma!refeição!completa!(CASQ!2)!e!40%!refere!sentir!fome!antes!das! refeições!(CASQ!3).!A!maioria!dos!doentes!(73,8%)!refere!gostar!da!comida!que!come!(CASQ!4)!e! fazer!3!ou!mais!refeições!por!dia!(88,0%).!A!maior!parte!(58,8%)!refere!que!o!sabor!da!comida!se! mantém! igual! (CASQ! 7)! e! não! sentir! alterações! do! paladar! (48,7%)! (CASQ! 8)! mas! aumenta! a! percentagem!de!doentes!que!refere!alterações!de!paladar.!A!maior!parte!não!refere!náuseas!(47,6%)! (CASQ!9).!Metade!dos!doentes!refere!não!se!sentir!nem!triste!nem!contente!e!aumentam!os!doentes! que!referem!sentirmse!contentes!(CASQ!10).!A!maior!parte!(52,1%)!continua!a! referir!um!nível!de! energia!moderado!(CASQ!11)!e!31,5%!um!nível!baixo!ou!muito!baixo.!A!maioria!refere!não!ter!dor! (60,7%)! (CASQ! 12).! Na! Figura! 5.1! apresentamos! as! respostas! às! questões! do! CASQ! no! segundo! momento.!! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!88! ! ! Estudamos!a!associação!da! alteração!da!alimentação!no!mês!anterior!com!os!parâmetros! antropométricos,! de! inflamação! e! sintomas!do! segundo! momento.! Os! doentes! que! referem! ter! diminuído!a!sua!alimentação!apresentam!mais!baixo!peso!e!IMC,!são!os!que!diminuíram!de!peso! durante!os!tratamentos,!apresentam!mais!sintomatologia!(maior!cotação!do!CASQ),!os!valores!mais! baixos! de! albumina! (inferiores! ao! limite)! e! mais! altos! de! PCR! (muito! superiores! ao! limite)! e! apresentam!maior!grau!de!inflamação,!segundo!o!mGPS.!(Tabela!5.12)! ! Tabela!5.12:!diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!no!CASQ!no!segundo!momento!entre!os!grupos! de!alteração!da!alimentação!! ! ! Alteração!da!alimentação! p! Sem!alteração! P50! P25;P75! Aumentou! P50! P25;P75! Diminuiu! P50! P25;P75! Peso!(kg)! ! 73,5! 65,3;81,0! 66,5! 56,5;76,5! 60,0! 54,0;66,9! <0,001! IMC!(kg/m2)! ! 26,8! 24,1;30,0! 24,8! 22,2;28,3! 23,4! 20,4;24,6! <0,001! %!Alteração!de!peso! 2,4! m2,0;7,9! 0,4! m5,9;7,7! m3,8! m10,1;0,1! <0,001! CASQ! ! 15! 11;19! 16! 11;20! 23! 15;29! <0,001! Albumina!(g/L)!(n=266)! 40,4! 38,1;42,8! 40,5! 37,5;42,4! 34,6! 31,0;39,6! <0,001! PCR!(g/L)!(n=223)! ! 2,8! 1,1;12,6! 2,9! 1,0;6,2! 20,9! 6,0;69,8! <0,001! mGPS!(%)! (n=222)! 0!(n=150)! 1!(n=45)! 2!(n=27)! 53,3! 62,2! 29,6! 41,3! 22,2! 14,8! 5,3! 15,6! 55,6! <0,001! Teste!de!KruskalmWallis! ! ! No!segundo!momento!encontramos!diferenças!entre!sexos!no!peso!e!IMC!e!nos!parâmetros! de!inflamação.!(Tabela!5.13)! Com! exceção! do! peso,! no! primeiro! momento! não! encontramos! estas! diferenças! significativas.! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!89! ! Tabela!5.13:!diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!no!segundo!momento!entre!sexos! ! ! !HOMENS! P50! P25;P75! MULHERES! P50! P25;P75! p! Peso!(kg)! 72,0! 61,9;80,0! 64,0! 55,6;73,7! <0,001! IMC!(kg/m2)! 25,1! 22,7;28,9! 26,5! 23,7;29,9! 0,043! Albumina!(g/L)!(n=269)! 39,7! 36,3;42,1! 40,8! 38,1;42,8! 0,038! PCR!(g/L)!(n=228)! 3,8! 1,6;16,8! 2,0! 1,1;8,5! 0,021! mGPS!(%)! (n=227)! 0!(n=154)! 1!(n=46)! 2!(n=27)! 64,0! 20,7! 15,3! 75,3! 19,5! 5,2! 0,047! Teste!de!MannmWhitney!! ! Os!doentes!com!cancro!de!cabeça/pescoço!e!de!esófago/estômago!são!os!que!apresentam! mais!baixo!peso!e!IMC!(dentro!dos!valores!de!normalidade),!perda!peso!(mediana!de!cerca!de!5kg)!e! maior!cotação!do!CASQ.!Os!doentes!com!diagnóstico!de!esófagomgástrico!apresentam!o!mais!baixo! valor! de! albumina! embora! dentro! dos! valores! de! referência.! Os! de! pulmão! e! de! cabeça/pescoço! apresentam!a!mais!elevada!PCR.!Com!exceção!destes!dois!grupos!e!dos!de!doenças!hematológicas,! todos!os!outros!apresentam!medianas!de!PCR!dentro!do!limite.! ! Tabela!5.14:!diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!no!CASQ!no!segundo!momento!entre!os!grupos! de!diagnóstico! n=277! Cabeçampescoço! Esófagomgástrico! Colomretal! HBP! Pulmão! Hematológico! Outros! p! Peso!(kg)! ! 63,5! 57,0;73,6! 61,0! 54,7;70,6! 72,5! 60,0;80,3! 65,8! 58,9;77,1! 75,5! 69,0;83,1! 73,8! 63,9;85,9! 72,7! 64,3;83,5! <0,001! IMC!(kg/m2)! 23,1! 20,7;26,9! 23,2! 20,6;25,5! 26,5! 24,2;29,6! 25,4! 22,2;27,0! 28,6! 23,4;32,4! 26,4! 23,5;28,6! 26,7! 23,9;30,1! <0,001! %!Alteração!de!peso! m5,6! m14,3;1,8! m5,2! m10,2;0,2! 3,3! m1,4;10,2! 2,7! m2,1;9,3! 3,0! m0,7;5,6! 2,7! m2,9;8,9! 1,4! m1,7;7,0! <0,001! CASQ! ! 18! 12;24! 18! 12;22! 15! 11;20! 14! 10;23! 17! 12;21! 13! 11;17! 13! 10;16! 0,037! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!90! ! Albumina!(g/L)!(n=269)! 40,3! 38,1;42,4! 38,0! 33,4;40,6! 41,1! 38,1;42,8! 38,9! 34,1;40,7! 39,6! 37,3;41,1! 41,6! 38,6;44,3! 42,9! 39,9;44,0! <0,001! PCR!(g/L)!(n=228)! 8,4! 3,3;18,4! 2,7! 0,9;17,5! 2,9! 1,3;12,0! 2,1! 1,0;9,5! 9,1! 3,1;21,4! 3,6! 1,0;7,4! 2,1! 1,4;2,7! 0,014! Teste!de!KruskalmWallis;!P50!/!P25;P75! ! Relativamente! à! ingestão! nutricional,! entre! os! diferentes! diagnósticos,! encontramos! diferenças!significativas!na!ingestão!da!maioria!dos!nutrientes,!o!que!não!se!observava!na!primeira! avaliação.!Neste!momento,!são!os!doentes!hematológicos!e!os!doentes!de!colomretal!que!fazem!a! mais!baixa!ingestão!energética!e!nutricional!por!kg!de!peso!e!são!os!doentes!com!patologia!esófagom gástrica!os!que!fazem!a!mais!elevada.!(Tabela!5.15)! ! Tabela!5.15:!diferenças!na!ingestão!nutricional!no!segundo!momento!entre!os!grupos!de!diagnóstico! ! Cabeçampescoço! Esófagomgástrico! Colomretal! HBP! Pulmão! Hematológico! Outros! p! Energia! (kcal/kg)! 20,4! 17,7;26,4! 24,4! 18,7;31,8! 19,9! 14,6;25,1! 21,4! 13,0;25,7! 22,1! 14,3;27,2! 18,5! 13,6;21,2! 23,4! 16,2;29,3! 0,023! Proteínas! (g/kg)! 0,906! 0,713;1,12! 0,997! 0,815;1,36! 0,829! 0,612;0,985! 0,904! 0,595;1,12! 0,843! 0,641;0,993! 0,724! 0,554;0,823! 0,925! 0,759;1,14! 0,004! Glícidos! (g/kg)! 2,82! 2,28;3,39! 3,42! 2,54;4,65! 2,62! 1,92;3,53! 2,83! 1,55;3,91! 2,82! 1,86;3,50! 2,41! 1,67;3,19! 3,17! 2,19;4,23! 0,042! Lípidos!(g/kg)! 0,697! 0,560;0,914! 0,793! 0,591;1,07! 0,624! 0,447;0,797! 0,631! 0,403;0,799! 0,600! 0,495;0,788! 0,523! 0,442;0,624! 0,738! 0,543;0,826! 0,010! AG!S!(%VET)! 8,77! 7,94;10,0! 8,17! 6,81;9,15! 7,41! 6,13;8,87! 7,51! 6,32;8,78! 7,92! 6,49;9,35! 7,85! 7,13;9,56! 8,63! 6,20;9,03! 0,020! Glícidos! Complexos! (g)! 49,2! 34,5;61,9! 55,6! 43,7;66,2! 44,9! 34,6;56,2! 48,6! 25,1;77,0! 52,6! 37,9;71,6! 46,6! 34,2;67,3! 66,5! 43,4;85,0! 0,027! Etanol! (%VET)! 0,000! 0,000;2,34! 0,000! 0,000;0,689! 0,491! 0,000;8,64! 0,335! 0,000;3,35! 3,74! 0,000;10,3! 0,394! 0,000;4,49! 0,000! 0,000;0,450! 0,005! Cafeína!(mg)! 30,9! 2,41;72,1! 13,5! 0,488;34,6! 31,5! 2,45;62,5! 9,6! 0,798;47,7! 36,8! 25,6;84,0! 35,3! 14,8;82,5! 52,6! 32,2;89,3! <0,001! Vitamina!A! (µg)! 2237! 1362;2683! 2257! 1472;3254! 1948! 1404;2665! 1217! 976;3235! 1763! 1087;2881! 1259! 806;1702! 1916! 1301;2878! 0,040! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!91! ! Tiamina!(mg)! 0,994! 0,762;1,47! 1,23! 0,952;1,53! 0,976! 0,796;1,28! 1,21! 0,679;1,52! 1,24! 0,882;1,55! 1,01! 0,776;1,22! 1,22! 1,05;1,69! 0,030! Riboflavina! (mg)! 1,71! 1,11;2,07! 1,36! 1,03;1,99! 1,22! 0,948;1,58! 1,41! 0,825;1,65! 1,37! 1,11;2,09! 1,14! 0,913;1,49! 1,63! 1,16;2,02! 0,037! Vitamina!B6! (mg)! 1,87! 1,30;2,32! 1,91! 1,47;2,57! 1,58! 1,25;2,12! 1,58! 0,969;2,25! 1,54! 1,27;2,27! 1,44! 1,09;1,81! 1,84! 1,53;2,68! 0,033! Biotina!(μg)! 8,54! 5,11;12,8! 6,06! 3,45;8,48! 4,57! 2,92;6,72! 5,98! 4,08;8,57! 4,64! 3,08;7,03! 3,99! 3,43;6,65! 5,23! 3,43;10,0! 0,003! Folato!(μg)! 305! 175;405! 297! 206;406! 220! 153;311! 241! 143;415! 269! 186;442! 212! 153;289! 322! 221;468! 0,008! Ácido! pantoténico! (mg)! 3,53! 2,86;4,38! 3,44! 2,77;4,99! 3,03! 2,39;3,82! 3,29! 2,14;4,26! 3,19! 2,76;4,60! 2,92! 2,05;3,48! 3,84! 3,02;4,88! 0,036! Vitamina!C! (mg)! 117! 87;155! 149! 87;225! 107! 71;180! 150! 85;225! 145! 97;207! 95! 74;163! 178! 138;256! 0,016! Vitamina!K! (μg)! 154! 78;196! 82! 57;140! 68! 54;124! 94! 60;168! 67! 55;105! 65! 41;109! 97! 55;133! 0,007! Cálcio!(mg)! 709! 493;1110! 609! 453;831! 546! 408;737! 654! 373;863! 688! 471;853! 508! 416;788! 748! 571;1050! 0,019! Cloro!(g)! 0,529! 0,312;0,727! 0,381! 0,254;0,559! 0,321! 0,192;0,458! 0,349! 0,288;0,474! 0,351! 0,186;0,642! 0,265! 0,214;0,438! 0,414! 0,230;0,734! 0,035! Ferro!(mg)! 11,1! 7,1;14,1! 11,3! 8,3;14,2! 9,7! 6,9;12,1! 9,1! 6,5;14,5! 11,1! 8,9;15,0! 8,8! 6,9;10,5! 12,5! 9,6;17,7! 0,021! Fósforo!(mg)! 950! 696;1305! 943! 737;1199! 794! 651;984! 839! 612;1062! 921! 786;1147! 761! 652;949! 1064! 869;1324! 0,007! Iodo!(μg)! 79,4! 34,8;130! 43,1! 24,1;75,6! 37,1! 25,7;73,5! 46,2! 31,2;74,5! 38,1! 28,6;59,2! 37,9! 28,5;72,6! 42,0! 29,6;76,6! 0,048! Magnésio! (mg)! 250! 176;329! 256! 204;337! 218! 169;289! 245! 151;341! 265! 203;331! 232! 171;258! 302! 243;391! 0,019! Molibdénio! (μg)! 6,89! 3,51;9,45! 3,52! 2,46;6,56! 3,19! 2,21;6,18! 4,03! 2,66;7,47! 3,09! 2,32;4,45! 2,95! 1,84;5,39! 4,28! 2,79;6,67! 0,006! Selénio!(μg)! 51,2! 38,1;68,8! 58,6! 48,4;80,7! 53,3! 40,5;69,9! 55,3! 42,7;85,6! 68,9! 46,2;92,3! 46,2! 36,5;57,2! 66,3! 53,6;91,6! 0,024! Zinco!(mg)! 8,16! 5,08;10,5! 7,95! 6,52;10,3! 6,69! 5,42;8,29! 6,77! 4,91;9,65! 7,89! 6,54;10,6! 6,43! 5,39;7,64! 8,28! 6,95;10,5! 0,010! Teste!de!KruskalmWallis;!P50!/!P25;P75! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!92! ! ! Entre!os!diferentes!tipos!de!tratamento!a!que!os!doentes!foram!submetidos!encontramos! diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação.!(Tabela!5.16)! Apenas!os!doentes!submetidos!a!tratamento!neoadjuvante!perderam!peso!relativamente!ao! primeiro!momento.!! Os!doentes!que!fizeram!tratamentos!adjuvantes!apresentaram!os!valores!mais!elevados!de! albumina! e! mais! baixos! de! PCR!(melhores! em! relação! ao! primeiro! momento).! Os! doentes! em! tratamentos!paliativos!apresentaram!mais!baixo!valor!de!albumina,!igual!ao!do!primeiro!momento,! inferior! ao! valor! de! referência.! Estes! e! os! doentes! em! tratamento! radical! apresentaram! os! mais! elevados!valores!de!PCR.!Todos!os!valores!de!PCR!são!inferiores!aos!da!primeira!avaliação.!! Os! doentes! com! maior! grau! de! inflamação! segundo! o! mGPS! foram! os! submetidos! a! tratamento!paliativo!e!neoadjuvante.!! ! Tabela! 5.16:! diferenças! nos! parâmetros! antropométricos! e! de! inflamação!no! segundo! momento! entre! os! grupos! de! tratamento!! ! ! Tratamento! p! Neoadjuvante! P50!! P25;P75! Adjuvante! P50!! P25;P75! Radical! P50!! P25;P75! Paliativo! P50!! P25;P75! Alteração!de!peso!(%)! m2,1! m7,8;0,6! 2,9! m2,2;8,9! 0,4! m5,9;6,7! 1,1! m3,3;4,6! <0,001! Albumina!(g/L)!(n=269)! 38,3! 34,6;40,9! 41,1! 39,2;42,8! 40,8! 36,3;42,9! 37,5! 34,2;40,3! <0,001! PCR!(g/L)!(n=228)! 5,8! 1,7;19,8! 1,8! 0,7;3,6! 8,2! 2,6;18,7! 8,1! 2,1;23,6! <0,001! mGPS!(%)! (n=227)! 0!(n=154)! 1!(n=46)! 2!(n=27)! 14,3! 17,4! 29,6! 51,3! 17,4! 14,8! 13,6! 28,3! 7,4! 20,8! 37,0! 48,1! <0,001! Teste!de!KruskalmWallis! ! A!ingestão!energética!e!proteica!é!inferior!nos!doentes!submetidos!a!tratamento!radical!e! superior!nos!doentes!em!tratamento!paliativo.!Relativamente!aos!micronutrientes!que!apresentam! diferenças!significativas,!mantémmse!uma!ingestão!superior!nos!doentes!em!tratamento!paliativo,!no! entanto!a!menor!ingestão!observamse!nos!doentes!submetidos!a!tratamento!neoadjuvante.!! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!93! ! Tabela!5.17:!diferenças!na!ingestão!nutricional!no!segundo!momento!entre!os!grupos!de!tratamento!! ! ! Tratamento! p! Neoadjuvante! P50!! P25;P75! Adjuvante! P50!! P25;P75! Radical! P50!! P25;P75! Paliativo! P50!! P25;P75! Energia!(kcal/kg)! 20,6! 16,5;24,1! 21,3! 15,1;27,3! 19,7! 14,0;25,3! 22,9! 16,3;29,9! 0,047! Proteínas!(g)! 54,7! 43,8;60,1! 58,5! 45,6;72,1! 54,5! 45,2;69,1! 63,3! 53,2;77,8! 0,014! Glícidos!complexos!(g)! 42,4! 35,7;53,2! 50,8! 35,2;61,2! 48,4! 34,6;67,4! 55,6! 42,1;73,3! 0,029! Etanol!(%VET)! 0,000! 0,000;0,980! 0,467! 0,000;9,45! 0,776! 0,000;5,61! 0,000! 0,000;2,43! 0,003! Tiamina!B1!(mg)! 0,957! 0,797;1,19! 1,13! 0,839;1,40! 1,02! 0,728;1,36! 1,29! 0,909;1,49! 0,023! Niacina!(mg)! 11,8! 10,3;14,5! 13,8! 10,7;17,4! 12,3! 9,7;16,0! 15,8! 12,2;18,3! 0,008! Vitamina!B6!(mg)! 1,63! 1,25;2,02! 1,68! 1,26;2,24! 1,45! 1,23;1,98! 1,91! 1,45;2,42! 0,036! Ácido!pantoténico!(mg)! 2,92! 2,51;3,87! 3,28! 2,56;4,23! 3,15! 2,17;3,96! 3,54! 2,91;4,86! 0,042! Ferro!(mg)! 8,93! 7,35;11,2! 10,1! 7,68;13,9! 9,85! 6,98;12,1! 11,7! 8,92;14,1! 0,022! Fósforo!(mg)! 775! 666;992! 889! 690;1100! 838! 652;1035! 967! 728;1255! 0,028! Magnésio!(mg)! 217! 166;253! 246! 179;331! 237! 172;282! 268! 209;339! 0,022! Molibdénio!(µg)! 2,98! 2,26;6,27! 3,17! 2,26;6,39! 3,15! 2,30;6,12! 4,44! 2,91;7,34! 0,035! Sódio!(g)! 0,968! 0,706;1,18! 1,10! 0,794;1,42! 1,15! 0,746;1,45! 1,25! 0,913;1,56! 0,011! Zinco!(mg)! 6,65! 5,55;7,85! 7,53! 5,63;9,24! 7,33! 5,32;8,51! 8,39! 6,52;10,5! 0,022! Teste!de!KruskalmWallis! ! Os! doentes! que! diminuíram! de!peso! entre! as! duas! avaliações!perderam! cerca! de! 6kg! e! apresentam!as!medianas!mais!baixas!de!peso!e!de!IMC,!a!mais!baixa!mediana!de!albumina!(embora! dentro! do! intervalo! de! referência)! e! a! mediana! mais! elevada! de! cotação! do! CASQ.!Os! que! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!94! ! aumentaram!ganharam!cerca!de!6kg!e!apresentam!as!medianas!mais!elevadas!de!peso,!de!IMC!e!de! albumina.!! A! maioria! dos! doentes! com! inflamação! (mGPS! 1! e! 2)! perdeu!peso!entre! as! avaliações.! A! alteração!de!peso!não!se!correlacionou!com!o!valor!da!PCR!de!forma!significativa.! ! Tabela!5.18:!diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!no!CASQ!entre!os!grupos!de!alteração!de!peso,! no!segundo!momento! ! ! ! Alteração!de!peso! p! ! ! Sem!alteração! P50!! P25;P75! Aumentou! P50!! P25;P75! Diminuiu! P50!! P25;P75! Alteração!de!peso!(%)! 0,0! m0,3;0,0! 6,3! 3,1;10,3! m6,1! m9,9;m2,3! <0,001! Peso!(kg)! ! 66,0! 59,3;75,3! 74,2! 63,8;81,6! 65,5! 56,0;72,9! <0,001! IMC!(kg/m2)! ! 24,3! 22,1;28,6! 26,9! 24,5;30,3! 23,9! 21,2;27,4! <0,001! CASQ! ! 12! 9;21! 15! 10;19! 18! 13;24! <0,001! Albumina!(g/L)!(n=269)! 39,4! 36,9;40,9! 41,3! 39,1;43,2! 38,1! 37,5;42,3! <0,001! mGPS!(%)! (n=227)! 0!(n=154)! 1!(n=46)! 2!(n=27)! 7,8! 4,3! 11,1! 59,7! 37,0! 29,6! 32,5! 58,7! 59,3! 0,001! Teste!de!KruskalmWallis! ! A!alteração!de!peso!entre!as!avaliações!associoumse!apenas!com!a!ingestão!de!lípidos!por!VET! (p=0,014),!de!etanol!(p=0,001)!e!de!cafeína!(p=0,020).!Assim,!a!mediana!da!percentagem!de!lípidos! ingerida! é! superior! nos! doentes! que! perderam! peso! (29,7%)! relativamente! aos! que! aumentaram! (28,3%)!ou!que!mantiveram!(27,9%).!Nos!doentes!que!mantiveram!ou!perderam!peso!a!mediana!da! ingestão!etílica!foi!nula!e!nos!que!aumentaram!de!peso!a!mediana!foi!de!0,5%!do!VET.!A!ingestão! mediana!de!cafeína!nos!doentes!que!perderam!peso!foi!metade!da!dos!doentes!que!mantiveram!ou! aumentaram!o!peso!(16mg!vs!32mg,!respetivamente).! ! Os! doentes! com! inflamação,! segundo! o! mGPS,! grau! 1! ou! 2,! perderam! peso! entre! as! avaliações!e!apresentam!as!mais!elevadas!cotações!de!CASQ.!(Tabela!5.19)! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!95! ! Tabela!5.19:!diferenças!nos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!no!CASQ!entre!os!grupos!de!mGPS,!no!segundo! momento! ! ! ! mGPS! p! ! 0! P50!! P25;P75! 1! P50!! P25;P75! 2! P50!! P25;P75! Alteração!de!peso!(%)! 2,2! m2,8;8,5! m3,2! m7,9;3,4! m1,8! m10,8;2,4! <0,001! CASQ! ! 15! 10;19! 18! 12;22! 19! 15;27! <0,001! Teste!de!KruskalmWallis! ! ! Não!encontramos!diferenças!significativas!entre!o!mGPS!do!segundo!momento!e!o!peso,!o! IMC!e!a!ingestão!nutricional.!! ! Na!Tabela!5.20!apresentammse!as!correlações!com!significado!estatístico!encontradas!entre! os!parâmetros!da!inflamação,!os!parâmetros!antropométricos,!o!CASQ!e!a!ingestão!nutricional.! A!PCR!e!o!mGPS!não!se!correlacionaram!com!a!ingestão!nutricional!na!segunda!avaliação.!! Com! a! ingestão! energética! absoluta! apenas! o! CASQ! se! correlacionou,! inversamente.! Mas! com! a! ingestão! energética! por! kg!de! peso,! correlacionoumse,! naturalmente,! o! IMC,! inversamente.! Portanto,!IMC! mais!elevado! menor! ingestão!energética!por! kg!de! peso! e!menor!percentagem! de! lípidos!e!de!AG!saturados!e!trans.! A!presença!de!mais!sintomatologia!associoumse!a!menor!ingestão!de!fibra.! Quanto! maior! o! aumento! de! peso,! menor! a! percentagem! de! lípidos! mas! maior! a! de! AG! monoinsaturados.! Os!doentes!com!IMC!mais!elevado,!maior!aumento!de!peso,!mais!elevado!valor!de!albumina! e!menos!sintomas!fazem!uma!ingestão!superior!de!etanol!e!de!cafeína.! ! Tabela!5.20:!correlação!entre!os!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação!e!o!CASQ!e!a!ingestão!nutricional!no!segundo! momento! ! ! Albumina! CASQ! IMC! Alteração!de! peso! Energia! kcal! ns ρ=m0,181& p=0,003! ns ns kcal/kg! ns ns& ρ=m0,440! p<0,001& ns Glícidos! %VET! ns ns& ns ns Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!96! ! Lípidos! %VET! ns ns& ρ=m0,144! p=0,019& ρ=m0,208! p=0,001! AG!S! %VET! ns ns& ρ=m0,220! p<0,001& ns AG!M! %VET! ns ns& ns ρ=0,203! p=0,001! AG!trans! %VET! ns ns& ρ=m0,226! p<0,001& ns Fibra! g! ns ρ=m0,125! p=0,041& ns ns Etanol! %VET! ρ=0,159! p=0,010& ρ=m0,160! p=0,009& ρ=0,163! p=0,007& ρ=0,245! p<0,001& Cafeína! mg! ρ=0,162! p=0,009& ρ=m0,146! p=0,017& ns ρ=0,140! p=0,022& ρ!Correlação!de!Spearman! ! ! Não! encontramos! correlação! entre! a! ingestão! de! micronutrientes! e!os! parâmetros! da! inflamação.! O! IMC! e! a! cotação! do! CASQ! correlacionammse! inversamente! com! grande! parte! dos! micronutrientes,!enquanto!a!alteração!de!peso!apenas!se!associou!ao!sódio.!(Tabela!5.21)! ! Tabela!5.21:!correlação!entre!os!parâmetros!!antropométricos!e!o!CASQ!e!a!ingestão!nutricional!no!segundo!momento! ! CASQ! IMC! Alteração!de!peso! Vitamina!A!(μg)! ns& ns ns Tiamina!(mg)! ρ=m0,184! p=0,003& ns ns Riboflavina!(mg)! ρ=m0,178! p=0,004& ρ=m0,179! p=0,003& ns Niacina!(mg)! ρ=m0,192! p=0,002& ns ns Vitamina!B6!(mg)! ρ=m0,147! p=0,016& ns ns Biotina!(μg)! ns& ρ=m0,246! p<0,001& ns Vitamina!B12!(μg)! ns& ρ=m0,128! p=0,036& ns Folato!(μg)! ρ=m0,139! p=0,023& ns ns Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!97! ! Ácido!pantoténico!(mg)! ρ=m0,151! p=0,014& ρ=m0,142! p=0,020& ns Vitamina!D!(μg)! ρ=m0,210! p=0,001& ns ns Vitamina!K!(μg)! ns& ρ=m0,235! p<0,001& ns Cálcio!(mg)! ρ=m0,150! p=0,014& ρ=m0,152! p=0,013& ns Cloro!(g)! ns& ρ=m0,229! p<0,001& ns Cobre!(μg)! ρ=m0,164! p=0,007& ns ns Ferro!(mg)! ρ=m0,184! p=0,003& ns ns Fósforo!(mg)! ρ=m0,171! p=0,005& ρ=m0,122! p=0,045& ns Iodo!(μg)! ns& ρ=m0,204! p=0,001& ns Magnésio!(mg)! ρ=m0,176! p=0,004& ns ns Manganês!(mg)! ρ=m0,202! p=0,001& ns ns Molibdénio!(μg)! ns& ρ=m0,233! p<0,001& ns Potássio!(g)! ρ=m0,165! p=0,007& ns ns Selénio!(μg)! ρ=m0,185! p=0,002& ns ns Sódio!(g)! ρ=m0,203! p=0,001& ns ρ=0,128! p=0,036! Zinco!(mg)! ρ=m0,154! p=0,012& ρ=m0,127! p=0,038& ns ρ!Correlação!de!Spearman! Encontramos!correlação!entre!os!parâmetros!antropométricos!e!do!estado!de!inflamação!e! os!sintomas!avaliados!pelo!CASQ,!com!exceção!do!número!de!refeições!e!de!lanches!e!da!presença! de!náuseas.!Estes!parâmetros!relacionammse!com!a!maioria!dos!sintomas.!Portanto,!quanto!menor!o! IMC,!maior!a!perda!de!peso!e!maior!o!grau!de!inflamação!(maior!mGPS!e!PCR!e!menor!albumina)! mais!sintomatologia.!(Tabela!5.22)! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!104! ! Tabela!5.27:!diferenças!da!variação!da!ingestão!nutricional!entre!os!sexos!! ! ! ! HOMENS! MULHERES! p! Variação!de:! P50!! P25;P75! P50! P25;P75! Glícidos!complexos!(g)! m3,79! m15,7;12,4! 1,79! m8,25;13,0! 0,025! Biotina!(µg)! 0,000! m1,62;1,85! 0,479! m0,665;2,21! 0,048! Magnésio!(mg)! m11,3! m82,5;52,8! 20,4! m37,6;75,8! 0,017! Manganês!(mg)! m0,272! m1,21;0,573! 0,130! m0,645;0,949! 0,028! Sódio!(g)! m0,022! m0,363;0,341! 0,100! m0,162;0,343! 0,020! !Teste!de!MannmWhitney! ! ! Entre!os!doentes!submetidos!ou!não!a!cirurgia!foi!diferente!a!variação!da!ingestão!de!etanol! (p=0,005)!e!de!iodo!(p=0,047)!(Teste!de!MannmWhitney),!superior!nos!doentes!operados.! ! Entre! diagnósticos! também! encontramos! diferenças! significativas!na! variação! da! ingestão! nutricional.! A! ingestão! energética! por! kg! de! peso! diminuiu! nos! doentes! com! diagnóstico! de! cabeça/pescoço,!colomretal,! HBP! e! hematológico! e! aumentou! nos! doentes! de! esófagomgástrico,! outros!diagnósticos!e!pulmão.!A!ingestão!proteica!e!glicídica!por!kg!de!peso!diminuiu!apenas!nos! doentes! de! colomretal,! HBP!e! hematológicos! e! a! de! lípidos! apenas! nos! doentes! de! HBP! e! hematológicos.!(Tabela!5.28)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!105! ! ! Tabela!5.28:!diferenças!da!variação!da!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!de!diagnóstico!! ! Variação! de:! Cabeçampescoço! Esófagomgástrico! Colomretal! HBP! Pulmão! Hematológico! Outros! ! ! ! p! Energia! (kcal/kg)! m0,534! m7,11;5,53! 2,46! m5,09;7,27! m0,620! m4,97;3,67! m2,33! m3,89;6,63! 0,664! m2,21;8,59! m6,87! m10,2;m1,12! 3,27! m1,41;7,47! 0,007! Proteínas! (g/kg)! 0,146! m0,238;0,342! 0,126! m0,173;0,326! m0,0331! m0,189;0,124! m0,0498! m0,287;0,326! 0,058! m0,106;0,320! m0,181! m0,403;0,0392! 0,0831! m0,0630;0,259! 0,003! Glícidos! (g/kg)! 0,283! m1,15;1,17! 0,273! m0,801;1,12! m0,113! m0,909;0,668! m0,172! m0,894;1,02! 0,116! m0,441;1,42! m0,879! m1,65;m0,257! 0,406! m0,403;0,759! 0,040! Lípidos! (g/kg)! 0,0363! m0,0850;0,232! 0,126! m0,113;0,347! 0,0278! m0,150;0,164! m0,0175! m0,193;0,136! 0,0358! m0,0512;0,208! m0,137! m0,396;m0,0092! 0,0835! m0,0749;0,263! 0,023! Tiamina! (mg)! 0,039! m0,420;0,394! 0,069! m0,328;0,321! m0,057! m0,364;0,227! 0,032! m0,283;0,481! 0,029! m0,151;0,391! m0,445! m0,651;0,493! 0,199! m0,108;0,464! 0,025! Niacina! (mg)! 0,943! m5,97;4,24! 1,07! m2,28;4,69! m0,155! m3,44;2,26! m0,952! m3,51;1,98! 0,0120! m2,60;4,28! m4,05! m6,93;1,17! 2,94! m2,07;6,89! 0,024! Vitamina! B6!(mg)! 0,262! m0,602;0,524! 0,194! m0,297;0,603! m0,0294! m0,461;0,344! m0,0300! m0,452;0,318! 0,019! m0,267;0,477! m0,445! m0,692;0,060! 0,381! m0,002;0,853! 0,032! Ferro!(mg)! m0,122! m3,51;3,62! 1,12! m2,63;3,09! m0,682! m2,95;3,09! 0,294! m2,61;3,04! 0,606! m2,18;4,25! m3,69! m5,97;m0,745! 1,25! m1,50;5,07! 0,023! Manganês! (mg)! m0,400! m1,48;0,328! 0,243! m0,803;0,942! m0,280! m1,21;0,839! 0,130! m0,565;1,37! m0,090! m1,21;1,20! m1,25! m2,95;m0,026! 0,706! m0,480;1,71! 0,014! Fósforo!! (mg)! 77,6! m190;318! 35,4! m225;259! 1,25! m226;158! 43,6! m296;220! 64,4! m48,9;273! m193! m374;370,1! 149! m83,5;469! 0,030! Selénio! (μg)! m0,720! m18,9;20,0! 5,06! m19,2;27,9! m1,98! m15,6;9,97! m5,39! m21,3;20,9! 5,23! m3,44;29,1! m21,9! m41,8;2,61! 13,2! m7,14;21,8! 0,004! Zinco!(mg)! 1,16! m2,47;2,44! 0,437! m1,51;2,33! m0,134! m1,76;1,54! m0,078! m2,43;2,62! 0,261! m0,577;2,91! m1,73! m3,09;m0,386! 0,596! m0,919;3,04! 0,021! Teste!de!KruskalmWallis;!P50!/!P25;P75! ! ! Entre! tratamentos!verificamos! que,! enquanto! os! doentes! em! tratamento! neoadjuvante! e! radical!diminuem!a!sua!ingestão!energética!global!e!a!dos!micronutrientes!apresentados,!os!doentes! em!tratamentos!adjuvante!s!e!paliativos!aumentam.!As!diferenças!significativas!estão!apresentadas! na!Tabela!5.29.! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!106! ! ! Tabela!5.29:!diferenças!da!variação!da!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!de!tratamento!! ! Variação!de:! Tratamento! p! Neoadjuvante! P50!! P25;P75! Adjuvante! P50!! P25;P75! Radical! P50!! P25;P75! Paliativo! P50!! P25;P75! Energia!(kcal)! m169! m382;164! 70,8! m287;492! m175! m501;161! 67,8! m281;539! 0,014! Fibra!(g)! m1,06! m9,45;2,87! 1,31! m5,81;7,81! m4,13! m14,2;2,61! m0,474! m7,04;5,69! 0,013! Glícidos!complexos!(g)! m5,39! m15,6;3,25! m1,25! m11,8;12,3! m7,81! m26,9;14,1! 3,66! m7,83;25,6! 0,020! Etanol!(%VET)! 0,000! m6,63;0,000! 0,000! 0,000;2,42! 0,000! m4,95;0,206! 0,000! m1,45;0,0385! <0,001! Tiamina!(mg)! m0,130! m0,365;0,068! 0,0770! m0,263;0,350! m0,236! m0,585;0,165! 0,085! m0,223;0,400! 0,001! Niacina!(mg)! m1,91! m3,49;1,64! 0,950! m2,45;4,51! m1,99! m5,51;2,82! 0,532! m2,60;5,22! 0,013! Folato!(µg)! m42,6! m117;52,4! 17,5! m48,7;121! m36,1! m166;68,8! 12,5! m92,8;139! 0,017! Vitamina!C!(mg)! m2,13! m63,0;42,7! 14,4! m28,9;63,9! m28,7! m92,2;28,9! 4,19! m45,7;60,8! 0,040! Ferro!(mg)! m1,93! m3,64;0,617! 0,770! m2,63;3,21! m1,69! m5,86;1,47! 0,775! m1,88;3,60! 0,002! Magnésio!(mg)! m32,2! m89,0;24,9! 15,6! m64,3;76,5! m36,3! m115;38,7! 7,34! m67,3;75,9! 0,014! Manganês!(mg)! m0,329! m0,986;0,352! 0,233! m0,746;1,13! m0,764! m1,89;0,020! m0,130! m1,14;0,876! 0,003! Selénio!(µg)! m2,78! m19,2;12,0! 2,48! m14,4;17,3! m6,28! m26,1;3,76! 9,56! m8,86;28,3! 0,012! Sódio!(g)! m0,084! m0,328;0,206! 0,065! m0,220;0,342! m0,154! m0,512;0,109! 0,142! m0,218;0,528! 0,004! Teste!de!KruskalmWallis! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!107! ! Entre!os!doentes!classificados!em!diferentes!estádios!da!doença,!observamos!que!os!doentes! em! estádio! IV! aumentam!significativamente!a! ingestão! de! ácidos! gordos! polinsaturados,! n6,! de! vitamina!K!e!de!molibdénio.! ! Tabela!5.30:!diferenças!na!variação!da!ingestão!nutricional!entre!os!grupos!de!estádio!da!doença!! ! Variação!de:! Estádio! p! ImII! P50! P25;P75! III! P50! P25;P75! IV! P50! P25;P75! AG!P!(%VET)! 4,43! 3,95;5,11! 4,35! 3,88;4,94! 4,50! 3,93;5,17! 0,016! AG!n6!(%VET)! 0,522! 0,435;0,626! 0,521! 0,460;0,600! 0,556! 0,445;0,666! 0,037! Vitamina!K!(mg)! 0,000! m24,7;41,8! 0,465! m35,0;37,7! 18,3! m9,77;60,1! 0,026! Molibdénio!(µg)! 0,0300! m1,27;1,72! 0,0445! m1,20;1,34! 0,648! m0,183;2,92! 0,021! Teste!de!KruskalmWallis! ! ! Não! encontramos! associação! entre! a! variação! da! ingestão! nutricional! e! o! mGPS! inicial,! o! ECOGmPS!e!as!alterações!de!peso!ou!de!alimentação!no!primeiro!momento.!! ! A!alteração!da!alimentação!no!mês!anterior!à!segunda!avaliação!não!se!reflete!na!alteração! da!ingestão!nutricional,!apenas!observamos!um!maior!aumento!na!ingestão!de!DHA!nos!doentes!que! aumentaram!a!ingestão!alimentar!(p=0,045)!(teste!de!KruskalmWallis).! ! Mas!encontramos!diferenças!significativas!entre!os!doentes!que!referem!ter!alterado!a!sua! alimentação!no!segundo!momento!e!a!variação!dos!parâmetros!antropométricos!e!de!inflamação.!! Os! doentes! que! referem! ter! diminuído! a! sua! alimentação,! também! perderam! peso! e! baixaram!o!seu!IMC,!aumentaram!a!sintomatologia!(maior!cotação!de!CASQ)!e!baixou!o!seu!valor!de! albumina.! ! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!108! ! Tabela!5.31:!diferenças!nas!variações!dos!parâmetros!antropométricos,!de!inflamação!e!do!CASQ!entre!grupos!de!alteração! da!alimentação!no!segundo!momento! ! ! ! Alteração!da!alimentação! p! ! Sem!alteração! P50!! P25;P75! Aumentou! P50!! P25;P75! Diminuiu! P50!! P25;P75! Variação!Peso!(kg)! 1,7! m1,5;5,2! 0,0! m3,7;4,5! m2,5! m6,9;0,1! <0,001! Variação!IMC!(kg/m2)! 0,6! m0,6;2,0! 0,1! m1,3;1,8! m1,0! m2,5;0,0! <0,001! Variação!CASQ! m2! m5;1! m1! m6;3! 3! m1;9! <0,001! Variação!Albumina!(g/L)! 0,7! m1,2;2,2! m1,2! m3,2;1,8! m2,7! m7,5;0,7! <0,001! Teste!de!KruskalmWallis! ! Encontramos!correlações!entre!a!variação!de!alguns!nutrientes!e!do!etanol!e!a!variação!do! IMC,!da!cotação!do!CASQ!e!da!albumina,!conforme!a!Tabela!5.32.! ! Tabela!5.32:!correlação!entre!a!variação!dos!macronutrientes!e!etanol!e!a!variação!do!IMC,!CASQ!e!albumina!! ! ! Variação!de:! Variação!IMC! Variação!CASQ! Variação!Albumina! Energia!! kcal! ρ=0,165! p=0,007! ns ρ=0,165! p=0,007& Glícidos!! g! ρ=0,131! p=0,031! ns ns& !!G.!complexos!! g! ns! ρ=m0,121! p=0,048 ns& !!G.!simples!! g! ρ=0,134! p=0,028! ns ns& Lípidos! g/kg! ρ=m0,133! p=0,031! ns ns& %VET! ρ=m0,202! p=0,001! ns! ρ=m0,154! p=0,013! !!AG!S! %VET! ρ=m0,196! p=0,001! ns! ρ=m0,128! p=0,039! !!AG!M! %VET! ρ=m0,198! p=0,001! ns! ρ=m0,175! p=0,005! !!AG!P!! g! ρ=0,128! p=0,037! ns ns& Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!109! ! !!AG!n3! %VET! ρ=m0,121! p=0,047! ns ρ=m0,150! p=0,015& !!EPA!! g! ns! ρ=m0,141! p=0,022 ns& !!DHA! g! ns! ρ=m0,125! p=0,042! ns! Fibra!! g! ρ=0,146! p=0,017! ρ=m0,129! p=0,036 ns& Etanol!! %VET! ρ=0,212! p<0,001! ns ρ=0,135! p=0,030& ρ!Correlação!de!Spearman! ! ! A!variação!dos!micronutrientes!correlacionoumse,!também,!com!a!variação!de!IMC,!do!CASQ! e!da!albumina.! ! Tabela!5.33:!correlação!entre!a!variação!dos!micronutrientes!e!a!variação!do!IMC,!CASQ!e!albumina!! ! ! Variação!de:! Variação!de!IMC! Variação!CASQ! Variação!Albumina! Tiamina!(mg)! ρ=0,169! p=0,005! ns! ρ=0,159! p=0,010! Vitamina!D!(µg)! ns! ρ=m0,152! p=0,013! ns! Vitamina!E!(mg)! ns! ρ=m0,130! p=0,035! ns! Vitamina!K!(µg)! ns! ρ=0,152! p=0,013! ns! Ferro!(mg)! ρ=0,129! p=0,035! ns! ρ=0,126! p=0,043! Fósforo!(mg)! ρ=0,122! p=0,045! ns! ns! Magnésio!(mg)! ρ=0,153! p=0,012! ns! ρ=0,126! p=0,043! Manganês!(mg)! ρ=0,122! p=0,045! ns! ns! Molibdénio!(µg)! ns! ρ=0,143! p=0,020! ns! Potássio!(g)! ρ=0,139! p=0,023! ns! ns! Sódio!(g)! ns! ns! ρ=0,158! p=0,011! ρ!Correlação!de!Spearman! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!110! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!111! ! R6!–!FATORES!DE!PROGNÓSTICO! ! ! Para! esta! investigação! usarammse! as! variáveis! falecimento,! recidiva,! parâmetros! sociodemográficos! (sexo,! idade,! estado! civil,! agregado! familiar,! escolaridade,! atividade! física,! resposta!ao! QFA),! parâmetros! clínicos! (diagnóstico,! tratamento,! estádio,! ECOGmPS,! cirurgia),! parâmetros! do! estado! nutricional! avaliados! nos! dois! momentos! (peso,! IMC,! alteração! de! peso,! percentagem! de! alteração!de! peso,! alteração! da! ingestão! alimentar),! parâmetros! do! estado! de! inflamação! avaliados! nos! dois! momentos! (albumina,! PCR,! logaritmo! da! PCR! e! mGPS),! sintomas! avaliados!nos!dois!momentos!(CASQ!e!questões!individuais),!ingestão!nutricional!avaliada!nos!dois! momentos,!tempo!até!óbito!e!tempo!até!recidiva!e!variação!das!variáveis!quantitativas!entre!os!dois! momentos.! ! !Para!responder!ao!nosso!último!objetivo,!começamos!por!investigar!as!diferenças!entre!os! grupos!de!doentes!relativamente!ao!óbito!e!à!recidiva.! !Já!referimos!que! da!amostra!inicial,!e!durante!o! período!do! estudo,!78!doentes!vieram!a! sofrer!recidiva!da!doença!e!150!doentes!vieram!a!falecer.! ! Verificarammse!mais!óbitos!nos!doentes!de!sexo!masculino,!nos!que!apresentavam!estádio! mais! avançado! da! doença,! pior! estado! geral,& menor! grau! de! escolaridade! e! que! não! praticavam! atividade!física.!De!entre!os!diagnósticos,!aqueles!em!que!ocorreram!mais!óbitos!foram!os!de!HBP,! pulmão!e!esófagomgástrico.!A!maior!parte!dos!doentes!em!tratamento!paliativo!faleceu!e!dos!que! foram!propostos!para!tratamento!adjuvante!a!maioria!sobreviveu!até!final!do!estudo.!Dos!doentes! que!recidivaram,!mais!de!metade!faleceu.!(Tabela!6.1)! !! Tabela!6.1:!diferenças!entre!os!doentes!que!faleceram!e!os!sobreviventes!(%)! ! N=357! Faleceu! p! Não! Sim! Sexo! Masculino!(n=245)! Feminino!(n=112)! 53,9! 67,0! 46,1! 33,0! 0,013q! Estádio! I/II!(n=89)! 79,8! 20,2! <0,001mw! III!(n=127)! 69,3! 30,7! IV!(n=141)! 34,0! 66,0! ECOGmPS! 0!(n=99)! 1!(n=113)! 2!(n=65)! 3!(n=70)! 76,8! 66,4! 46,2! 34,3! 23,2! 33,6! 53,8! 65,7! <0,001mw! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!112! ! 4!(n=10)! 20,0! 80,0! Escolaridade! ≤4º!ano!(n=215)!! 5º!m!9º!ano!(n=71)! 10º!m!12º!ano!(n=39)! ≥Licenciatura!(n=32)! 53,5! 63,4! 59,0! 75,0! 46,5! 36,6! 41,0! 25,0! 0,025mw! Atividade!física! Não!(n=299)! 1!a!2!x/sem!(n=20)! 3!a!4!x/sem!(n=17)! ≥5!x/sem!(n=21)! 55,2! 75,0! 82,4! 61,9! 44,8! 25,0! 17,6! 38,1! 0,020mw! Diagnóstico! Cabeça/pescoço!(n=28)! Esófagomgástrico!(n=87)! Cólon!e!reto!(n=125)! HBP!(n=32)! Pulmão!(n=51)! Hematológico!(n=18)! Outros!(n=16)! 67,9! 43,7! 71,2! 31,3! 41,2! 94,4! 81,3! 32,1! 56,3! 28,8! 68,8! 58,8! 5,6! 18,8! <0.001q! Tratamento! Neoadjuvante!(n=65)! Adjuvante!(n=122)! Radical!(n=50)! Paliativo!(n=120)! 61,5! 83,6! 68,0! 25,8! 38,5! 16,4! 32,0! 74,2! <0.001q! Recidiva! Sim!(n=78)!! Não!(n=279)! 46,2! 61,3! 53,8! 38,7! 0,012q! Responderam!QFA! Sim!(n=331)! Não!(n=26)! 38,4! 88,5! 61,6! 11,5! <0,001q! mwTeste!de!MannmWhitney;!qTeste!do!quimquadrado! ! ! !Ainda! relativamente! ao! falecimento,! avaliamos! as! diferenças! na! idade! e!parâmetros! do! estado!nutricional.!Faleceram!os!doentes!mais!velhos,!com!peso!mais!baixo,!que!apresentavam!mais! sintomas!(maior!cotação!do!CASQ),!mais!baixo!valor!de!albumina!e!mais!elevado!de!PCR!e!mais!casos! de!mGPS!1!ou!2!(Tabela!6.2).!Não!encontramos!diferenças!com!significado!estatístico!relativamente! ao!IMC,!à!alteração!de!peso!e!de!alimentação!no!mês!prévio.! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!113! ! Tabela!6.2:!diferenças!entre!grupos!de!falecidos!e!sobreviventes!relativamente!a!parâmetros!do!estado!nutricional!! N=357! Faleceu! p! Não! P50!! P25;P75! Sim! P50!! P25;P75! Idade! ! 61! 51;69! 63! 54;71! 0,007t! Peso!(kg)! ! 70,0! 59,0;78,4! 66,0! 58,5;75,0! 0,026t! CASQ! ! 16! 13;20! 20! 16;25! <0,001t! Albumina!(g/L)! ! 40,8! 38,2;43,2! 37,6! 34,6;39,9! <0,001t! PCR!(g/L)! ! 5,7! 1,9;22,7! 19,5! 7,4;43,3! <0,001mw! mGPS!(%)!! (n=300)! 0!!!!(n=129)! 74,4! 25,6! <0,001mw! 1!!!!(n=116)! 45,7! 54,3! 2!!!!(n=55)! 27,3! 72,7! tTeste!t!de!Student;!mwTeste!de!MannmWhitney! ! !Também!avaliamos!se!existiam!diferenças!nestes!parâmetros!entre!os!doentes!que!tiveram,! ou!não,!recidiva!e!apenas!encontramos!diferenças!significativas!no!diagnóstico.!(Tabela!6.3)! ! Tabela!6.3:!diferenças!entre!os!doentes!que!recidivaram!e!os!que!não!recidivaram!(%)! ! N=357! Recidiva! p! ! Não! Sim! Diagnóstico! Cabeça/pescoço!(n=28)! Esófagomgástrico!(n=87)! Cólon!e!reto!(n=125)! HBP!(n=32)! Pulmão!(n=51)! Hematológico!(n=18)! Outros!(n=16)! 71,4! 67,8! 82,4! 71,9! 86,3! 94,4! 81,3! 28,6! 32,2! 17,6! 28,1! 13,7! 5,6! 18,8! 0,041! Teste!do!quimquadrado! ! Não! encontramos! diferenças! significativas! na! ingestão! nutricional! do! primeiro! momento! entre!os!doentes!que!vieram!a!falecer!e!os!sobreviventes!e!o!mesmo!se!verificou!relativamente!à! recidiva.! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!120! ! As!diferenças!nas!taxas!de!mortalidade!consoante!o!ECOGmPS!também!são!evidentes,!com! taxas!de!mortalidade!crescentes!à!medida!que!se!agrava!o!estado!geral!(p<0,001).!(Figura!6.1.3)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura!6.1.3!Curvas!de!sobrevida!por!estádio!e!ECOGmPS! ! ! ! A!taxa!de!mortalidade!é!mais!elevada!nos!doentes!com!mGPS!2!do!que!com!mGPS!1!e!0! (p<0,001).!(Figura!6.1.4)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura!6.1.4!Curvas!de!sobrevida!por!mGPS! ! ! Para! apresentar! as! curvas! de! KaplanmMeier,! dividimos! por! quartis! os! valores! séricos! da! albumina!e!da!PCR.!Podemos!observar!que!os!valores!mais!baixos!de!albumina!e!os!valores!mais! elevados!de!PCR!são!os!que!apresentam!maiores!taxas!de!mortalidade!(p<0,001).!(Figura!6.5)! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!121! ! ! Figura!6.1.5!Curvas!de!sobrevida!por!quartis!de!albumina!e!de!PCR! ! ! Para!o!gráfico,!dividimos!a!cotação!do!CASQ!em!quartis!e,!segundo!estas!curvas,!a!taxa!de! mortalidade!é!crescente!à!medida!que!aumenta!a!cotação!(p<0,001).!(Figura!6.1.6)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura!6.1.6!Curvas!de!sobrevida!por!quartis!de!cotação!do!CASQ.! ! ! Para!construir!os!gráficos!de!KaplanmMeier,!categorizamos!por!quartis!a!variação!da!ingestão! nutricional.! Nas! curvas,! apenas! a! variação! da! ingestão! energética! demonstrou! ter! significado! estatístico!(p=0,020),!sendo!que!os!doentes!que!fazem!um!maior!aumento!da!ingestão!energética! por!kg!de!peso,!entre!os!dois!momentos!de!avaliação,!são!os!que!apresentam!taxa!de!mortalidade! mais!elevada.! Os!doentes!que!referem!ter!diminuído!a!sua!alimentação!na!segunda!avaliação,!têm!taxa!de! mortalidade!muito!superior!à!dos!doentes!que!não!alteraram!ou!que!aumentaram!a!sua!ingestão! (p<0,001).!(Figura!6.1.7)!! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!122! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura!6.1.7!Curvas!de!sobrevida!por!quartis!da!variação!da!ingestão!energética!(kcal/kg)!e!da!alteração!da!alimentação!no! segundo!momento.! ! ! Para! estudar! as! variáveis! que! apresentavam! associação!independente!com! a! sobrevida! calculamos!uma!regressão! de! Cox.!Começamos! por! considerar! a! amostra! na! sua! totalidade!e! no! primeiro!momento,!portanto!não!foram!incluídos!o!CASQ,!o!mGPS,!a!PCR,!a!albumina!ou!a!ingestão! nutricional.& Incluímos!nesta!análise!as!variáveis!diagnóstico,!cirurgia,!idade,!sexo,!escolaridade,!atividade! física,!ECOGmPS,!estádio!da!doença,!tratamento!proposto,!alteração!da!alimentação!e!do!peso!no!mês! anterior!e!IMC,!todos!relativos!ao!primeiro!momento.! ! O!resultado!final!neste!primeiro!modelo!(N=357)!demonstrou!que!o!sexo,!a!cirurgia!prévia,!o! ECOGmPS,!o!diagnóstico!e!o!tratamento!são!fatores!de!prognóstico!independentes,!conforme!a!tabela! seguinte.! A! taxa! de! mortalidade! ajustada! é! superior! nos! homens,! nos! doentes! não! submetidos! a! cirurgia!prévia,!com!mais!elevado!ECOGmPS!e!propostos!para!tratamento!paliativo!e!neoadjuvante.! Comparando!com!o!diagnóstico!de!colomretal,!os!doentes!com!cancro!esófagomgástrico!têm!o!dobro!e! os!de!HBP!têm!o!triplo!da!taxa!de!mortalidade.!Tendo!como!referência!a!categoria!0!do!ECOGmPS,!os! doentes!na!categoria!3!têm!quase!o!triplo!da!taxa!de!mortalidade!e!os!da!categoria!4!têm!mais!do! triplo! da! taxa!de! mortalidade.!Os! doentes! propostos! para! tratamento! paliativo! têm! uma! taxa! de! mortalidade! quase! 5! vezes! superior! à! dos! doentes! propostos! para! tratamento! adjuvante! e! os! propostos!para!neoadjuvantes!têm!o!dobro!da!taxa.!(Tabela!6.11)!! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!123! ! Tabela!6.11:!regressão!de!Cox!para!a!sobrevida!–!Modelo!1! ! N=357! p! HR! Sexo! !!Feminino! !!Masculino! 0,049! ! 1,000! 1,481! Cirurgia!prévia! !!Não! !!Sim! <0,001! ! ! 1,000! 0,394! ECOGmPS! !!!0! !!!1! !!!2! !!!3! !!!4! 0,001! ! 0,091! 0,068! <0,001! 0,007! ! 1,000! 1,589! 1,681! 2,833! 3,233! Diagnóstico! !!!Colomretal! !!!Cabeça/pescoço! !!!Esófago/gástrico! !!!HBP! !!!Pulmão! !!Hematológico! !!Outros! <0,001! ! 0,269! 0,001! <0,001! 0,164! 0,074! 0,198! ! 1,000! 0,640! 2,105! 3,116! 1,499! 0,151! 0,453! Tratamento!! !!Adjuvante! !!Neoadjuvante! !!Curativo! !!Paliativo! <0,001! ! 0,011! 0,271! <0,001! ! 1,000! 2,269! 1,574! 4,632! HR!Hazard&Ratio;!B!Coeficiente!de!regressão!de!Cox! ! Adicionamos!a!este!modelo!a!ingestão!energética,!proteica,!lipídica!e!glicídica,!o!mGPS!e!o! CASQ.!Entre!o!mGPS,!a!albumina!e!a!PCR!obtivemos!melhores!estimativas!usando!a!albumina!e!a!PCR!! (m2logLR=1034)!do!que!o!mGPS!(m2logLR=1038).!! Neste! segundo! modelo!(n=272)!o! resultado! final! demonstrou! que! o! estádio,! o! sexo,! o! tratamento,!a!albumina,!o!CASQ,!a!ingestão!de!lípidos!(em!%!do!VET)!e!o!diagnóstico!são!fatores!de! prognóstico!independentes.!! A!taxa!de!mortalidade!é!superior!nos!estádios!mais!avançados!da!doença,!nos!homens,!nos! doentes!com!albumina!mais!baixa,!maior!cotação!do!CASQ.!Por!cada!unidade!que!baixa!a!albumina,!a! taxa!de!mortalidade!aumenta!4%!e!por!cada!ponto!a!mais!na!cotação!do!CASQ!a!taxa!aumenta!7%.!A! taxa!de!mortalidade!do!diagnóstico!e!do!tratamento!proposto!mantémmse!idêntica.!(Tabela!6.12)! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!124! ! ! Tabela!6.12:!regressão!de!Cox!para!a!sobrevida!–!Modelo!2! ! n=281! p! HR! B! Estádio!! !!I/II! !!III! !!IV! 0,096! ! 0,036! 0,063! ! 1,000! 2,283! 2,276! ! Sexo! !!Feminino! !!Masculino! 0,035! ! ! 1,000! 1,641! ! Tratamento!! !!Adjuvante! !!Neoadjuvante! !!Curativo! !!Paliativo! 0,001! ! 0,038! 0,228! <0,001! ! 1,000! 2,187! 1,786! 4,951! ! !Albumina! 0,034! ! m0,039! CASQ!! <0,001! ! 0,073! Ingestão!lípidos!(%VET)!! 0,080! ! m0,036! Diagnóstico! !!!Colomretal! !!!Cabeça/pescoço! !!!Esófago/gástrico! !!!HBP! !!!Pulmão! !!!Hematológico! !!!Outros! 0,001! ! 0,893! 0,554! <0,001! 0,012! 0,401! 0,556! ! 1,000! 1,064! 1,173! 3,420! 2,305! 0,395! 0,684! ! HR!Hazard&Ratio;!B!Coeficiente!de!regressão!de!Cox! ! Comparamos!a!cotação!global!do!CASQ!(m2logLR=1130)!com!as!suas!questões!individuais!(m 2logLR=1125)!e!constatamos!uma!pequena!melhoria!do!modelo.!! ! Neste!terceiro!modelo!(n=281),!dos!itens!avaliados!pelo!CASQ,!a!falta!de!apetite,!o!humor! deprimido!e!a!presença!de!dor,!revelaram!ser!preditores!do!prognóstico.!(Tabela!6.13)! ! ! ! ! ! ! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!125! ! Tabela!6.13:!regressão!de!Cox!para!a!sobrevida!–!Modelo!3! ! n=281! p! HR! B! Estádio!! !!I/II! !!III! !!IV! 0,040! ! 0,014! 0,031! ! 1,000! 2,503! 2,545! ! Sexo! !!Feminino! !!Masculino! 0,089! ! ! ! 1,000! 1,464! ! Tratamento!! !!Adjuvante! !!Neoadjuvante! !!Curativo! !!Paliativo! 0,003! ! 0,027! 0,548! 0,001! ! 1,000! 2,244! 1,324! 3,873! ! logPCR! 0,010! ! 0,448! Diagnóstico! !!Colomretal! !!Cabeça/pescoço! !!Esófago/gástrico! !!HBP! !!Pulmão! !!Hematológico! !!Outros! 0,001! ! 0,657! 0,032! <0,001! 0,001! 0,520! 0,625! ! 1,000! 1,227! 1,753! 3,203! 2,858! 0,493! 0,736! ! CASQ!3!(Anorexia)! 0,092! ! 0,129! CASQ!10!(Humor)! 0,016! ! 0,274! CASQ!12!(Dor)! 0,003! ! 0,267! HR!Hazard&Ratio;!B!Coeficiente!de!regressão!de!Cox! ! De!seguida!apresentammse!as!curvas!de!KaplanmMeier!dos!sintomas!do!modelo,!cujas!curvas! representam!a!cotação!das!respostas!às!questões!do!CASQ!acerca!do!apetite!(CASQ!3),!do!nível!de! humor!(CASQ!10)!e!de!dor!(CASQ!12).!Quanto!maiores!as!cotações!menor!o! apetite,!humor!mais! deprimido!e!mais!dor.! A! taxa! de! mortalidade! é! superior! nos! doentes! que! referem! menos! vontade! de! comer! (p=0,071).! Em! relação! ao! humor,! a! taxa! de! mortalidade! é! superior!nos! doentes! mais!deprimidos! (p<0,001).!(Figura!6.1.8)! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!126! ! ! ! Figura!6.1.8!Curvas!de!sobrevida!por!cotação!das!questões!CASQ!3!e!CASQ!10.! ! !Observamos!o!mesmo!relativamente!à!questão!sobre!a!dor.!Os!doentes!com!mais!dor!têm! taxa!de!mortalidade!superior!à!dos!doentes!com!dor!moderada!e!leve!ou!que!não!têm!dor!(p<0,001).! (Figura!6.1.9)! ! Figura!6.1.9!Curvas!de!sobrevida!por!cotação!da!questão!CASQ!12.! ! Fizemos!um!quarto!modelo!(n=204)!com!a!variação!dos!parâmetros!entre!os!dois!momentos,! quer!da!ingestão!nutricional!quer!dos!parâmetros!antropométricos,!da!inflamação!e!dos!sintomas.!! Partimos! dos! parâmetros! diagnóstico,! estádio,! sexo,! tratamento,! idade,! albumina,! PCR,! alteração!da!alimentação!e!de!peso,!IMC,!CASQ!e!ECOGmPS,!relativos!à!primeira!avaliação.! Quando!incluímos!a!ingestão!energética!e!de!macronutrientes!inicial,!as!suas!variações!e!a! alteração!da!alimentação!no!segundo!momento,!apenas!esta!demonstrou!ser!fator!de!prognóstico.!! Adicionamos! os! valores! iniciais! e!as! variações! dos! parâmetros!de! inflamação.! Ficaram! no! modelo! o! logaritmo! da! PCR! inicial! bem! como! a! variação! da! albumina! e! do! logPCR! entre! os! dois! momentos.!! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!127! ! Portanto,!nos!doentes!avaliados!no!segundo!momento,!a!taxa!de!mortalidade!é!superior!nos! doentes!com!os!diagnósticos!e!tipo!de!tratamentos!já!atrás!referidos,!nos!doentes!com!mais!elevado! valor!de!PCR!e!cotação!do!CASQ,!à!semelhança!dos!modelos!anteriores.!! Comparando!com!o!IMC!de!20!a!25kg/m2,!os!doentes!com!outros!valores!de!IMC!têm!menor! taxa! de! mortalidade.! Os! doentes! com! maior! PCR! inicial! e! maior! aumento! deste! valor! durante! os! tratamentos!e! com! maior! decréscimo! no! valor! da! albumina,! têm! maiores! taxas! de! mortalidade.! Comparando!com!os!doentes!que!não!alteraram!a!sua!alimentação!no!segundo!momento,!quer!os! que!aumentaram!quer!os!que!diminuíram!têm!mais!elevadas!taxas!de!mortalidade,!que!duplica!para! estes!últimos.!(Tabela!6.14)! ! Tabela!6.14:!regressão!de!Cox!para!a!sobrevida!–!Modelo!4! ! ! n=204! p! HR! B! Tratamento!! !!Adjuvante! !!Neoadjuvante! !!Curativo! !!Paliativo! 0,001! ! 0,671! 0,832! 0,003! ! 1,000! 0,800! 0,877! 3,577! ! logPCR! 0,001! ! 1,089! IMC!! !![20;25[! !!<20! !![25;30[! !!≥30! 0,006! ! 0,005! 0,796! 0,019! ! 1,000! 0,113! 0,918! 0,307! ! CASQ! 0,238! ! 0,028! Diagnóstico! !!Colomretal! !!Cabeça/pescoço! !!Esófago/gástrico! !!HBP! !!Pulmão! !!Hematológico! !!Outros! 0,003! ! 0,241! 0,179! 0,002! <0,001! 0,973! 0,807! ! 1,000! 1,935! 1,711! 5,523! 6,754! <0,001! 0,822! ! Variação!Albumina! 0,070! ! m0,067! Variação!logPCR! 0,031! ! 0,710! Alteração!alimentação!2! !!Sem!alteração! !!Aumentou! !!Diminuiu! 0,092! ! 0,227! 0,034! ! 1,000! 1,571! 2,290! ! HR!Hazard&Ratio;!B!Coeficiente!de!regressão!de!Cox! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!128! ! ! Apresentamos!as!curvas!de!KaplanmMeier!dos!parâmetros!que!se!revelaram!preditores!da! sobrevida!neste!último!modelo,!ainda!não!apresentadas!por!não!terem!significado!estatístico.! Até! aos! 5! meses,! o! IMC! inferior! a! 20kg/m2!apresenta! maior! taxa! de! mortalidade.! A! mais! longo! prazo,! as! curvas! mostram! que! os! IMC! intermédios! (de! 20! a! 30kg/m2)! têm! uma! taxa! de! mortalidade!superior,!comparando!com!os!outros!intervalos!de!IMC!(p=0,065).!(Figura!6.1.10)! ! ! Figura!6.1.10!Curvas!de!sobrevida!por!quartis!de!IMC.! ! Dividimos! em! quartis! a! variação! da! albumina! entre! os! dois!momentos.! Nos! doentes! cujo! valor! de! albumina! decresceu! mais! do! que! 3g/L! a! taxa! de! mortalidade! é! superior! à! dos! que! aumentaram!ou!tiverem!menor!decréscimo!deste!valor!(p=0,169).!Relativamente!à!PCR,!avaliamos!a! variação!do!logaritmo!da!PCR!entre!as!avaliações.!Os!doentes!que!aumentaram!tiveram!uma!taxa!de! mortalidade!superior!à!dos!doentes!que!diminuíram!ou!não!alteraram!(p=0,364).!(Figura!6.1.11)! ! ! Figura!6.1.11!Curvas!de!sobrevida!por!quartis!de!variação!da!albumina!e!do!logPCR.! Avaliação!da!ingestão!nutricional,!Inflamação!e!estado!nutricional!em!doentes!oncológicos!–!Resultados! E.!Madureira!m!129! ! R6.2!–!PROGNÓSTICO!DE!RECIDIVA! ! ! Investigamos!que!parâmetros!estariam!associados!à!recidiva!da!doença!e!que!poderiam!ser! considerados!fatores!de!prognóstico!da!evolução!da!doença.! Apresentamos!as!curvas!de!KaplanmMeier!dos!parâmetros!com!associação!significativa.! Relativamente!ao!diagnóstico,!verificamos!que!os!doentes!com!diagnóstico!de!HBP!são!os! que!têm!maior!taxa!de!recidiva!e!que!os!doentes!hematológicos!e!com!outros!tumores!são!os!que! têm!menor!(p=0,001).!Os!doentes!que!são!submetidos!a!tratamentos!paliativos!têm!superiores!taxas! de!recidiva!relativamente!aos!outros!tipos!de!tratamento!(p<0,001).!(Figura!6.2.1)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura!6.2.1!Curvas!de!recidiva!por!diagnóstico!e!tratamento.! ! Os! doentes! em! estádio! IV! têm!superior! taxa!de! recidiva!relativamente! aos! estádios! mais! baixos! (p<0,001).! Relativamente! ao! ECOGmPS,!a! taxa! de! recidiva! aumenta! à! medida! que! este! se! agrava!(p=0,027).!(Figura!6.2.2)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura!6.2.2!Curvas!de!recidiva!por!estádio!e!por!ECOGmPS.!