A Eficiência Tecnológica dos Hospitais do Norte, no contexto do Sistema de Saúde Português

A Eficiência Tecnológica dos Hospitais do Norte, no contexto do Sistema de Saúde Português Por Fernando Alberto Alves Dissertação para obtenção do Grau Académico de Mestre em Economia e Gestão de Serviços de Saúde Orientada por Francisco Vitorino Martins 2012 ii Nota Biográfica Nome - Fernando Alberto Alves Data de nascimento - 27 de Novembro de 1956 Naturalidade - Edral - Vinhais - Bragança Residência - Custóias – Matosinhos Estado civilCasado, com 2 filhos Habilitações académicas - Licenciatura em Economia pela Faculdade de Economia da Universidade do Porto finalizada em 1991, com a média de 11 valores Fase curricular do Mestrado em Gestão e Economia de Serviços de Saúde, Faculdade de Economia da Universidade do Porto em 2010, com média de 17 valores Formação profissional mais relevante - Gestão de PME – Estágio FIEQ (Formação e Integração Profissional de Quadros) IAPMEI / AIP-COPRAI, em 2003. Cursos de formação em Marketing, Gestão Financeira, Gestão Comercial, Gestão de Recursos Humanos - CEGOC/TEA, de 1988 a 2005) PADIS - Programa de Alta Direção de Instituições de Saúde, AESE -Escola de Direção e Negócios (2007) Atividades profissionais já exercidas - Professor do Ensino Secundário Diretor Financeiro Técnico Superior Diretor Comercial Administrador Executivo Vogal executivo do Conselho de Administração em Hospitais do SNS iii AGRADECIMENTOS Ao Prof. Doutor Francisco Vitorino Martins, meu orientador, pela disponibilidade, incentivo, empenho e competência manifestados, bem como pelos conhecimentos transmitidos. Ao Dr. Armindo Carvalho pela disponibilidade no auxílio à utilização do software de cálculo do DEA. Ao Prof. Doutor Álvaro Almeida pela disponibilidade e competência manifestadas durante o período do Mestrado. Ao Prof. Doutor Brandão pela simpatia, compreensão, colaboração e incentivo que sempre me manifestou durante todo o período do mestrado. Aos professores das unidades curriculares pelos conhecimentos transmitidos e pela forma colaborante e próxima com que sempre me acolheram. À minha esposa, filho e filha, pelo apoio e incentivo que sempre me manifestaram. iv Abtract O tema da eficiência dos hospitais ganha especial importância pelos elevados níveis de despesas afetos ao setor, num período de fortes constrangimentos orçamentais que ameaçam a sustentabilidade do SNS e a boa qualidade dos serviços hospitalares. O estudo inicia-se com a caraterização do sistema de saúde português, com especial enfoque no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Centra-se nos cuidados de saúde hospitalares, o seu conceito e especificidades, o modelo de financiamento, a legislação, as reformas recentes e a atual estrutura prestadora. Os objetivos do estudo prendem-se com a definição de um ranking de eficiência na afetação global dos recursos e de cada recurso separadamente, possibilitando a deteção de pontuais ineficiências e suas origens e a realização de benchmarking. O enquadramento teórico baseou-se na revisão bibliográfica de estudos que incidiram no tema da eficiência, o que permitiu construir o modelo de eficiência hospitalar adotado neste estudo. A metodologia adotada neste estudo foi a Data Envelopment Analysis (DEA), utilizando o conceito de fronteira de eficiência com orientação de input para o calculo da escala de eficiência tecnológica. As variáveis escolhidas foram expressas em quantidades sendo os inputs representados pelo número de médicos, enfermeiros, outros profissionais e camas hospitalares, os outputs foram expressos em doentes saídos, episódios de urgências e consulta externa, sessões de hospital dia e doentes de ambulatório. Os outputs foram alternativamente ajustados ou não aos Índice Case Mix (ICM) e foi feita e respetiva análise de sensibilidade. A amostra compõe-se de onze Instituições Hospitalares do Norte de Portugal, escolhidos em função da disponibilidade dos dados e da sua comparabilidade em termos de oferta de serviços. O período considerado compreendeu os anos de 2006 a 2010 sendo os dados foram nas estatísticas nacionais e nos relatórios de contas dos hospitais. Perante os resultados obtidos pode concluir-se do elevado grau de homogeneidade dos hospitais analisados em termos da escala de eficiência tecnológica na afetação dos recursos. Quando avaliamos a escala de eficiência ao nível da afetação de recursos separadamente, essa homogeneidade reduz-se, o que nos leva a concluir da necessidade v de uma avaliação a cada recurso, pois a escala de eficiência global pode encobrir ineficiências pontuais. Não podemos concluir se os hospitais do Norte são ou não eficientes, mas apenas que a sua escala de eficiência é muito semelhante. Só um estudo idêntico que incluísse a totalidade dos hospitais portugueses poderia estabelecer um ranking de eficiência nacional. Os resultados e as questões levantadas na discussão poderão motivar o aparecimento de outros estudos, mais abrangentes ou específicos e de carater nacional ou internacional. vi Abtract Hospital efficiency is a crucial matter due to the elevated degree of expenditure in Healthcare in Portugal, facing a period of strong budgetary discipline menacing National Health Service’s sustainability and the achievement of high standards of quality. This study starts by characterizing Portuguese healthcare system, with a special focus in the NHS, particularly in Hospital care, with its specifics, financing model, legislation and recent reforms. The objective is to define a ranking of efficiency between hospitals in a global view and also in terms of particular units of production between those hospitals. The adopted model of efficiency in this study was reached following the bibliographic revision of studies focused in this matter. The sample involves eleven Hospital Units from the northern region of Portugal, chosen in terms of data availability and comparability in the period between 2006 and 2010. The methodology adopted in this study is the DEA (Data Envelopment Analysis), model based in the concept of frontier efficiency. The DEA was input oriented to the calculus of an efficiency scale. The chosen variables comprise number of physicians, nursing staff, other healthcare professionals and hospital beds as inputs, being the outputs expressed in terms of patient leaves, emergency room episodes, day hospital sessions and ambulatory interventions. These outputs were treated in terms of adjustment or nonadjustment to the Case-Mix Index. Facing the study’s results, we can observe a high degree of homogeneity in terms of global efficiency scale between the various hospitals. When we take into account each unit of production between those hospitals, the results indicate higher heterogeneity of results. Thus single unit evaluation is more reliable, since these inequalities can be diluted in global terms. We cannot conclude the overall efficiency of the northern region hospitals, since we don’t have a national basis of hospital data in this study. The model used in this study vii can be an important tool in analysing hospital efficiency in national or international terms in the future. viii Índice Capítulo 1 – Introdução 1.1 O contexto 1.1.1 O sistema de saúde……………………....…...…...….…..………….....….…….1 1.1.2 O conceito de hospital e a gestão hospitalar…………………...………….……..2 1.1.3 As especificidades da prestação de cuidados de saúde……….....…………...…..3 1.1.4 O modelo de financiamento………………………………..……….…...….…....5 1.1.5 O enquadramento legal da prestação de serviços de saúde…….....……........….7 1.1.6 As reformas recentes operadas no sistema hospitalar……………………...……8 1.1.7 A atual estrutura pública prestadora de cuidados hospitalares……...….........….9 1.2 A problemática associada ao tema 1.2.1 As despesas na saúde.………………………..…………..………………....…..10 1.2.2 Objetivos globais ……………………….…………….…….……….…..…......15 1.2.3 Limitações e potencialidades do trabalho…………………………………....…16 1.2.4 A organização do trabalho……………….………………………...………...…17 Capítulo 2 – Enquadramento teórico 2.1 Os modelos de avaliação da eficiência hospitalar 2.1.1 A definição dos conceitos associados à medida da eficiência da atividade hospitalar……………………………….........…………...……….………...….19 2.1.2 A identificação das variáveis que integram a função hospitalar…………….…...…….22 2.1.3 A problemática da medida da eficiência hospitalar……………...…..….……...24 2.2 Revisão de literatura………………..………………………………………………26 Capitulo 3 – Metodologia de investigação 3.1 A caraterização dos modelos ix 3.1.1 Os diferentes tipos de modelos….……………………….…...…...…….….37 3.1.2 O modelo adotado………………………..…….…….…...………………...38 3.1.3 A definição das variáveis de output ……...………………..………..…………39 3.1.4 A definição das variáveis de input...……...………………..………..…………42 3.1.5 A amostra escolhida……………………………..…………………...……..42 3.2 Os dados recolhidos da amostra 3.2.1 A recolha de dados……………………………..……….………………….45 3.2.2 Os dados considerados………………………..…..…...……...…………….44 Capitulo 4 – Resultados …………………….…………...…………...……………….45 Capitulo 5 – Conclusão……………………………..….………………………...………….54 Bibliografia……………………………………………………………………...……..57 Anexos ……………………………..………..….……………………....……...……....59 7 crítica, podendo ainda permitir a obtenção de idoneidade formativa dos profissionais de saúde. A reestruturação do prestador e a integração de cuidados pode assim constituir-se como um caminho no sentido da eficiência. Poderá ainda o Estado equacionar a possibilidade de concessão das instituições ineficientes a IPSS (Misericórdias) ou a criação de Parcerias Público Privadas (PPP). 1.1.5 O enquadramento legal da prestação de serviços de saúde A prestação de cuidados de saúde encontra-se enquadrada por uma vasta e exigente legislação e regulamentação. Os Hospitais Públicos têm a sua atividade enquadrada por múltiplos organismos: Ministérios da Saúde e Finanças, Direção Geral das Finanças, Tribunal de Contas, IGAS, ACSS, ARS, ERS, INFARMED, e ainda as várias organizações profissionais (Ordem dos Médicos, Ordem dos Enfermeiros, Ordem dos Farmacêuticos) que regulam o exercício da atividade destes profissionais. Neste contexto, assume-se como dever Constitucional do Estado, a realização do direito à proteção da saúde dos seus cidadãos, (através de um serviço nacional de saúde universal e geral, e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito). (art.º 64 da CRP). A universalidade pressupõe que todos os cidadãos, sem exceção, estejam cobertos por esquemas de promoção e proteção da saúde e possam aceder aos serviços públicos prestadores de cuidados de saúde ou aos serviços convencionados com o SNS. Esta universalidade compreende todos os cidadãos nacionais, residentes em Portugal ou no estrangeiro, os cidadãos nacionais de Estados membros das Comunidades Europeias, nos termos das normas comunitárias aplicáveis”, os cidadãos estrangeiros residentes em Portugal” e os cidadãos apátridas residentes em Portugal”- (Base XXV da LBS). Associado ao princípio da universalidade, está o princípio da generalidade que determina o tipo de cuidados de saúde disponibilizados pelo SNS. A Constituição impõe que o SNS garanta aos seus beneficiários, uma prestação de cuidados globais de saúde: primários, hospitalares, continuados e até paliativos. 8 O princípio constitucional da gratuitidade tendencial, significa que a prestação de cuidados de saúde no âmbito SNS tende a ser gratuita, sendo admissível a cobrança de valores com função de moderação do consumo de cuidados de saúde, tal como prosseguido pelas taxas moderadoras (Preâmbulo do Decreto-Lei n.º 113/2011, de 29 de Novembro). Quanto à prestação propriamente dita, o Estado tem como missão: (Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação e garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde). (Art.º 64 da CRP) O Estado não tem por isso como missão a função de prestador, mas de garante da realização da prestação, nas condições constitucionalmente definidas. 1.1.6 As reformas recentes operadas no sistema hospitalar Perante um sistema de saúde onde se indiciam focos de desperdício e falta de eficiência e qualidade, os sucessivos governos têm tentado implementar reformas que potenciem a sua melhoria e, ou, sustentabilidade. De entre as várias mudanças, refiram-se as que incidiram sobre o modelo organizacional dos hospitais públicos. Desenvolveram-se dois modelos de gestão baseados no paradigma da organização interna de hospitais públicos. Um modelo puro de gestão privada em hospitais de propriedade pública, que ficou conhecido pelo modelo do Amadora-Sintra, entretanto abandonado, mas recentemente retomado em Braga Cascais e Loures, sob a forma de Parceria Público Privada, com a novidade de estas incluírem também a construção, a que não serão alheios os atuais constrangimentos orçamentais e a necessidade de substituir instalações inadequadas e gastadoras, por modernas, funcionais e eficientes. Um outro modelo visava aplicar regras de gestão privada em hospitais públicos, implementadas por Conselhos de Administração nomeados e tutelados pelo Governo. A ênfase principal centrava-se na contratualização da produção e dos recursos. Foi iniciado nos hospitais de Santa Maria da Feira e no Barlavento Algarvio (Portimão) e vem sendo 9 generalizado. Cerca de 90% dos hospitais do SNS seguem este modelo, denominando-se estas instituições de Hospitais Entidades Pública Empresarial (HEPE). Residualmente ainda permanecem cerca de 10% dos hospitais do SNS sob a forma de Hospital Instituto Público (SPA) onde o Estado assume o comando e controlo. Este modelo de organização foi o originalmente adotado pelo SNS e ainda vigora maioritariamente na organização dos Cuidados de Saúde Primários não integrados em Unidades Locais de Saúde (ULS), nestas, o modelo organizativo assume a forma de HEPE. Durante o percurso de empresarialização dos hospitais, aquando duma mudança governamental em 2002, foi experimentado um novo modelo de Hospital Sociedade Anónima de capitais exclusivamente públicos, que muitos viram como uma via de privatização da prestação de cuidados hospitalares em Portugal. Este modelo compreendia 31 instituições representando aproximadamente metade da capacidade instalada do SNS ao nível de instalações e profissionais de saúde. O processo de seleção destas unidades teve por base um variado conjunto de critérios, de entre os quais, a dimensão das unidades - deveriam ter média dimensão entre 150 a 600 camas; As qualidades das instalações - deveriam ser recentes ou em bom estado de conservação; situação económica – com a exploração financeiramente equilibrada; distribuição geográfica – cobrir por todo o país; vontade dos Conselhos de Administração nesse sentido; obrigatoriedade de défices anuais inferiores a 30%. Esta experiência durou apenas 3 anos, sendo as 31 unidades convertidas em Hospitais EPE pelo governo seguinte. 1.1.7 A atual estrutura pública prestadora de cuidados hospitalares A atual oferta hospitalar do Serviço Nacional de Saúde (SNS) é composta por 53 instituições Públicas ou em Parcerias Público-privadas, duas com acordos convencionados (Prelada - Porto e Cruz Vermelha - Lisboa) e um acordo com a União das Misericórdias que envolve serviços específicos prestados em 12 instituições do Norte do País. 10 Compreende o SNS, 67 instituições, que totalizam 23.085 camas e 532 salas de Bloco Operatório. A taxa de ocupação média do Internamento foi de 81,8% e a demora média de 7,9 dias durante o ano de 2009 Está em curso o processo de elaboração da Carta Hospitalar, como tentativa de adequar a oferta às necessidades e proporcionar uma mais eficaz cobertura do território nacional evitando redundâncias indutoras de custos com estruturas físicas e humanas subutilizadas. A reestruturação da rede afigura-se de difícil implementação, mas urgente e muito necessário, quer pelos montantes que pode economizar, quer pela melhoria na qualidade de prestação e no acesso que pode proporcionar, otimizando recursos e dotando de massa critica e casuística as unidades que isoladamente delas não disponham, numa logica de prestação de cuidados de saúde estruturada em rede, com níveis de especialização crescentes da base para o topo. A criação de Unidades Locais de Saúde, que integrem Centros de Saúde e Unidades Hospitalares menores e mais dispersas, é o modelo atualmente em implementação, em especial em zonas do interior com menor índice demográfico. Este modelo que integra cuidados primários e hospitalares pouco especializados, pode potenciar uma melhor resposta às necessidades de cuidados de saúde de proximidade a populações dispersas e envelhecidas, pela simplificação que resulta da integração de cuidados, desde que complementada com meios de acesso, atempados, seguros e cómodos, aos hospitais mais especializados. 1.2 A problemática associada ao tema 1.2.1 As despesas na saúde A atual conjuntura económica e financeira nacional caracteriza-se por níveis elevados de dívida pública e privada, dificuldades de financiamento dos deficits, e por um ciclo económico recessivo estendido a muitos países ocidentais que ainda agrava mais os efeitos da recessão nacional. Refira-se, a título de exemplo, que os crescentes encargos da dívida pública portuguesa consomem já um montante anual equivalente à despesa pública em saúde, aproximadamente 8,5 mil M€. 11 O programa de assistência financeira, celebrado com o FMI Comissão Europeia e Banco Central Europeu, impõe reduções drásticas de gastos nas várias áreas da governação. A redução na dotação orçamental do Ministério da Saúde para 2012 foi estimada em 740Milhões de € e 200Milhões de € em 2013. As despesas totais em Saúde em Portugal, quando relacionados com a criação de riqueza, atingiram 10,7% do PIB em 2010, contra 9,5% na OCDE. Desde 2000 a 2010 mantiveram-se sempre acima da média da OCDE como se evidencia na figura - 1. Figura – 1 As despesas totais em saúde em percentagem do PIB Data extracted on 28 Jun 2012 10:39 UTC (GMT) from OECD. Stat Por sua vez, a parte pública das despesas em saúde desde 2000 a 2010 situou-se sempre abaixo da média da OCDE, próxima dos 66% da despesa total, quando a média da OCDE se aproximou sempre dos 72%, como se pode verificar na figura 2. Figura – 2 A parte da despesa pública em saúde como percentagem da despesa total Data extracted on 28 Jun 2012 10:39 UTC (GMT) from OECD. Stat 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 As despesas totais em saúde em % do PIB Portugal OECD AVERAGE 60,0 65,0 70,0 75,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 A parte da despesa pública em saúde % Portugal OECD AVERAGE 12 Verifica-se por isso um maior desembolso da parte dos utentes no ato de consumo dos serviços de saúde em Portugal, que na média da OCDE, contrariando uma ideia existente entre nós, sobre a excessiva participação do Estado no financiamento da saúde. Conclui-se sim, que a riqueza nacional não suporta as atuais despesas públicas com a saúde, o problema terá mais a ver com o nosso baixo nível do PIB per-capita, do que com os reais custos dos serviços públicos de saúde, como evidencia a análise do gráfico da figura - 3, as despesas per-capita foram entre 2000 e 2010 das mais baixas da OCDE, aproximadamente US$ 2.700 em 2010, quando a média da OCDE já se aproxima dos US$ 3.400. Figura – 3 Despesas em saúde per capita Data extracted on 28 Jun 2012 10:39 UTC (GMT) from OECD. Stat Podemos assim concluir que os gastos em saúde são crescentes tanto em Portugal como na OCDE, o nosso sistema de saúde é mais financiado pelos copagamentos, o seu custo per capita é significativamente mais baixo, mas como a produtividade da nossa economia se situa abaixo da média dos países da OCDE o Estado e os cidadãos não usufruem dos meios necessários ao seu financiamento. Quando introduzimos indicadores de qualidade para avaliar o desempenho do sistema de saúde nacional, numa abordagem de custo-eficácia que relaciona esperança de vida e despesas em saúde per-capita, explicitados no quadro da figura 4, podemos verificar que Portugal se situa no 1.º quadrante, o que revela uma boa avaliação, reveladora da elevada performance do SNS. Esta posição deve alertar-nos para o perigo da ocorrência de 0 1000 2000 3000 4000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 US$ Despesas em saúde per capita Portugal OECD AVERAGE 13 perdas de qualidade do SNS com consequências no nível geral de saúde, provocadas por eventuais cortes no financiamento, fruto dos constrangimentos financeiros que o país atravessa. Figura – 4 Esperança de vida e despesas em saúde per capita Data extracted on 28 Jun 2012 10:39 UTC (GMT) from OECD. Stat Conclusões que evidenciam os bons resultados do nosso sistema de saúde: A esperança de vida à nascença aumentou em 25% entre 1960 e 1980, passando de 64 para 71anos. Em 2010 atingiu já o valor de 79,8 anos, acima da média da OCDE. Os anos de vida potenciais perdidos, entre os zero e os 69 anos por 100.000 habitantes, entre os anos de 2000 e 2010, reduziram-se de 5.225 para 3.462. A redução da mortalidade infantil entre 1970 e 2007 foi a maior da OCDE, descendo ainda de 5,7 para 2,5 entre 2000 e 2010. (Este indicador mede o número de óbitos por 1000 nascimentos vivos durante o 1.º ano de vida). As despesas em saúde per-capita seguem um crescimento menor em Portugal que na média da OCDE. Em 2010 o crescimento foi quase nulo em Portugal e na OCDE, evidenciando um ajustamento provocado pela recessão, conforme Figura - 5. 14 Figura – 5 Taxa de crescimento das despesas totais em saúde Data extracted on 28 Jun 2012 10:39 UTC (GMT) from OECD. Stat A mesma análise em termos da despesa pública em saúde conduz a conclusões idênticas, como se pode verificar no gráfico da figura 6. Figura – 6 Taxa de crescimento das despesas públicas em saúde Data extracted on 28 Jun 2012 10:39 UTC (GMT) from OECD. Stat Os dados globais apresentados permitem concluir que, apesar dos bons resultados em saúde obtidos, a insuficiência de financiamento coloca em perigo sustentabilidade do nosso sistema de saúde. Existe a convicção sobre a existência de um significativo nível de ineficiência do SNS, nomeadamente na função hospitalar. Mais que constatar sobre a sua existência, importará identificar objetivamente as suas origens e tomar medidas eficazes sobre os fatores que o determinam. -4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 % Taxa de crescimento das despesas totais em saúde Portugal OECD AVERAGE -4 -2 0 2 4 6 8 % Taxa de rescimento das despesas públicas em saúde Portugal OECD AVERAGE 15 Uma auditoria recente do Tribunal de Contas estimava um desperdício diário nos hospitais públicos de 2 milhões de Euros. No mesmo sentido se posiciona o estudo recente da Fundação Manuel dos Santos que refere: “…No total, as oportunidades de melhoria de eficiência nos hospitais apontam para um potencial de redução dos custos em excesso estimada em cerca de 804 milhões de euros, o que representa 34% dos custos do internamento, ou 21% dos custos totais dos hospitais ou ainda perto de 10% dos custos totais do SNS…” Sendo os hospitais Públicos responsáveis por cerca de metade do orçamento da saúde, aproximadamente 4,5 mil milhões de euros, será legítimo eleger este setor como aquele onde se deverá atuar, numa perspetiva de equilíbrio das contas da saúde. 1.2.2 Objetivos globais A avaliação da eficiência das unidades hospitalares públicas deverá assumir-se como preliminar, por forma a fundamentar as adequadas iniciativas de gestão. Só após uma avaliação objetiva e minuciosa das várias fases do processo de criação de valor em cada hospital em concreto, se deverão implementar as iniciativas estratégicas que envolvem recursos, processos, metas e muitas pessoas, como o explicita a citação seguinte: …“Assim, é igualmente imperativo que exista um mecanismo regular e predefinido para avaliação da eficiência hospitalar, a nível micro, dentro de cada serviço e de cada hospital, ao nível intermédio, mediante comparações regionais e ao nível macro, com comparações institucionais e com a criação de incentivos, financeiros ou não, para as organizações e para os profissionais de saúde.”… (Custos e preços da Saúde, 3 de Outubro de 2011, Carlos Costa e outros…) Deverão ser criados indicadores de eficiência na cadeia de valor da prestação de cuidados, para concluir sobre o grau de eficiência de cada linha de produção e de cada um dos hospitais a avaliar e constituir um ranking entre eles. Refira-se a este propósito que do recente memorando de entendimento do Governo com o FMI/UE/BCE, consta como meta de cumprimento no primeiro trimestre de 2012: 16 “…3.75. Criar um sistema que permita a comparação do desempenho hospitalar (benchmarking) com base num conjunto abrangente de indicadores e elaborar relatórios anuais regulares, sendo o primeiro publicado no final de 2012 [T1 ‐ 2012] …” O mais objetivo global deste trabalho, em linha com as orientações acima referidas, será a elaboração de um ranking das instituições hospitalares selecionadas em função da sua escala de eficiência tecnológica. Seria desejável que fosse elaborado anualmente esse ranking incluindo todas as instituições hospitalares do SNS. Esse escalonamento constituiria um importante indicador para o Ministério da Saúde na avaliação das Administrações Hospitalares e para estas na tarefa de gestão das Instituições que lideram. 1.2.3 Limitações e potencialidades do trabalho É ainda insuficiente e muito recente entre nós a investigação dos temas da Economia da Saúde. Durante muito tempo entendeu-se que a saúde não tinha preço, gerir recursos em saúde era considerado quase abusivo. A gestão hospitalar era assunto de médicos e confundia-se com administração clínica. Foi o volume de recursos envolvidos, resultante do crescimento da procura de serviços de saúde e as limitações orçamentais entretanto sentidas, que fizeram emergir a necessidade da gestão dos serviços de saúde. Também no que se refere aos dados estatísticas da atividade hospitalar, quando existem e estão acessíveis, apresentam-se dispersas e com falta de rigor, atualidade e comparabilidade. Assim também o entende o Tribunal de Contas em auditoria recente: “…A grande maioria das unidades hospitalares do SNS não desenvolveram estudos que lhes permitissem conhecer os custos associados à sua produção em GDH (Grupos de Diagnóstico Homogéneos) e, consequentemente, compará-los com os respetivos proveitos…” Relatório n.º 30/2011 – 2ª Secção - Tribunal de Contas. Apesar dos constrangimentos referidos, este trabalho propõe-se determinar com o máximo rigor possível a escala de eficiência em que se encontram os hospitais analisados. Será desenvolvida uma análise que compara os outputs em quantidade conforme contam das estatísticas, com os mesmos montantes homogeneizados pelos 23 A escolha do tipo de output vai assim interferir com o nível de eficiência obtido. Há já modelos de financiamento em que os recursos são distribuídos por capitações, optandose por uma abordagem prospetiva sem ter em linha de conta os atos praticados. Na avaliação da eficiência da atividade hospitalar pode assim optar-se por três tipos de dados que revelam outros tantos níveis de análise: Inputs – gastos ou custos; Outputs intermédios – atos produzidos; Outcomes – Ganhos em saúde. A avaliação em termos de Outcomes, impactos na saúde, ainda que desejável, carece de falta de operacionalidade pela dificuldade na criação dos indicadores adequados e pela multiplicidade de fatores exógenos ao consumo de serviços de saúde (genética, idade, sexo, família, cultura, rendimento, ambiente, estilo de vida, entre outros) e ainda pela necessidade de separar o impacto dos serviços hospitalares dos demais serviços de saúde. A análise da eficiência que utilize “outputs intermédios” de serviços de saúde revela-se mais objetiva, é consensualmente aceite uma forte correlação positiva entre o consumo de serviços de saúde e a melhoria do estado de saúde da população. Há que no entanto ter consciência da falta de rigor na quantificação dos outputs dos hospitais públicos. Os seus preços são administrados por ato e por GDH (Grupos de Diagnóstico Homogéneo), existem quatro grupos de financiamento, ponderam o internamento e o ambulatório pelos respetivos ICM (Índices Case Mix), Incluem ainda as taxas moderadoras, as margens de convergência outrora muito frequentes mas atualmente pouco significativas e outros subsídios à exploração. Os sistemas de faturação da produção são também pouco rigorosos, não uniformes nem automáticos, possibilitando perda de produção ou sobrefacturação, como é evidenciado na citação seguinte do Relatório do GTRH: “…Segundo amostragem recente da ACSS, em mais de 50% dos casos a codificação não está correta o que obriga à devolução de faturação e sua correção. O processo é muito ineficiente, lento e de reduzida fiabilidade. 24 Estudos desenvolvidos pela Escola Nacional de Saúde Pública evidenciam que em muitos casos, de forma cumulativa, a sobrefacturação de episódios pode atingir montantes significativos na ordem das centenas de milhões de euros…” (Relatório da GTRH Novembro de 2011). Uma valorização rigorosa de episódios e doentes tratados e respetivos custos permitiria calcular custos unitários por linha de atividade e por doente tratado. Tarefa que se afigura difícil, a fazer fé na conclusão do GTRH 2011: “…Por outro lado, é difícil analisar os custos da prestação de cuidados de saúde hospitalares públicos em Portugal, designadamente pelo facto não existir nenhum hospital público que consiga informar com rigor quais os custos que tem com determinado procedimento ou tratamento. Para isso seria necessário que existissem sistemas de custeio por atividades que, como é sabido, imputam os custos diretos e indiretos a cada doente tratado no hospital, para que, no final do processo, seja possível apurar qual o custo exato de tratamento de cada paciente tratado. No sector hospitalar, este tipo de sistemas é praticamente inexistente, não sendo por isso possível apurar, com rigor, os custos associados ao tratamento de uma determinada patologia”….” Um dos problemas fundamentais no âmbito do controlo de gestão da atividade hospitalar consiste na identificação dos custos das atividades e na poupança que é possível realizar em cada área…”. (Relatório da GTRH Novembro de 2011). Coloca-se finalmente a questão da escolha do grupo de referência de benchmarking para comparar com os resultados obtidos de um hospital concreto, neste trabalho esse problema não se coloca porque o modelo DEA atribui a escala de eficiência de 100% aos hospitais mais eficientes situando entre zero e 100% os que manifestam ineficiências. 2.1.3 Um modelo de avaliação da eficiência técnica Como já foi referido, numa perspetiva de medição, a eficiência pode ser dividida entre tecnológica técnica e económica. A eficiência técnica tem a ver com a capacidade de minimizar os inputs, na produção de um vetor de outputs fixado, ou inversamente, na 25 maximização dos outputs, fixado que foi o vetor de recursos de input tendo em conta os custos e os preços, se não se valorizarem as variáveis situamo-nos ao nível da eficiência tecnológica. A eficiência económica envolve um objetivo comportamental como por exemplo a minimização de custos ou a maximização da produção ou do lucro, sem fixar previamente inputs ou outputs. A maior parte dos estudos sobre a eficiência focam-se na minimização dos custos, porque os hospitais normalmente não têm objetivos de maximização de lucros nem as Administrações têm incentivos nesse sentido. A medida mais simples da eficiência resume-se a um rácio output/input, este indicador é altamente restritivo pois integra múltiplos produtos e recursos, com os inevitáveis problemas de medida dos múltiplos fatores e produtos. Para medir a eficiência técnica estima-se a função produção que basicamente define a relação entre a produção (Y) e o input de fatores, normalmente, trabalho (l), materiais (m), e capital (c), Y = f (l, m, c). Para estimar a relação entre custos, como variáveis dependentes, e os outputs produzidos bem como os preços (P) dos inputs consumidos, como variáveis independentes, é estimada a função custo: C = f (Y1, …, Yn, Pl, Pm, Pc) O indicador de eficiência técnica será assim definido: Produção em valor / Custo Total = Indicador de eficiência )/ Cit Os custos totais por hospital e por ano: Cit (Custo do hospital i no ano t) = Produção do Produto l, no hospital i, no ano t ∑ = Produção do hospital i no ano t (em quantidade) Em que l pode assumir: I – Doentes saídos de Internamento; E – Consultas Externas; U – Episódios de Urgência; A – Doentes saídos de Ambulatório; H – Sessões de Hospital Dia; Em que i pode assumir cada um dos hospitais considerados Em que t pode assumir os anos considerados 26 Os respetivos produtos ( ), para serem comparáveis e valorizados, terão que ser multiplicados pelo índice de Complexidade Hospitalar - Índice Case Mix, no caso do Internamento e Ambulatório - (Il) e pelos preços respetivos, dos doentes saídos, das Urgências, das Consultas Externas, e das sessões de Hospital Dia - (Pl). Obteremos assim: a produção em valor do hospital i no ano t: = Produção em valor do hospital i no ano t Os dados necessários para a concretização do estudo serão:  Custos totais anuais de cada um dos hospitais.  Episódios produzidos e doentes saídos anuais de cada um dos hospitais.  Índices de Case Mix anual por hospital do internamento, médico e cirúrgico.  Índices de Case Mix anual por hospital do ambulatório, médico e cirúrgico.  Preços anuais por hospital dos atos praticados e doentes saídos (existem quatro grupo de financiamento) Com base no modelo assim definido utilizando o método DEA podemos calcular a escala de eficiência técnica de um grupo hospitais e verificar o seu posicionamento nessa escala. 2.2 Revisão de literatura Pela importância de que se revestem os três estudos escolhidos para revisão de literatura, optou-se pela apresentação das suas conclusões separadamente de forma a melhor explicitar a contribuição inovadora de cada um deles acrescentou à temática da avaliação da eficiência dos hospitais. Iniciando com o tema da metodologia e seguindo uma evolução cronológica da realização dos estudos vamos proceder à revisão de um trabalho que aborda a evolução da utilização dos métodos de fronteira estocástica na avaliação da eficiência dos hospitais. O primeiro estudo (O método da fronteira estocástica na medição da eficiência dos serviços hospitalares: Uma revisão bibliográfica. Francisco Franco e Mário Fortuna, Fevereiro 2003), começa por identificar vários conceitos de eficiência produtiva e 27 descreve os principais métodos de estimação dos modelos de fronteira de eficiência. Aborda ainda o tema da tecnologia hospitalar que segundo os autores se encontra intimamente ligada à eficiência. Os autores descrevem a evolução dos modelos utilizados na avaliação da eficiência dos hospitais. Começam por referir que em 1967 Feldstein analisou os hospitais do NHS (Britânico) utilizando um modelo de regressão que lhe permitiu a elaboração de um ranking de eficiência dessas instituições, identificando eficiência técnica com resíduos. Níveis médios de eficiência técnica implicam resíduos nulos, sendo a quantidade produzida igual à esperada da função produção estimada. Resíduos positivos significam eficiência acima da média e negativos revelam ineficiência. Em 1989 Wagstaff apontou limitações ao modelo de Feldstein, referindo que este modelo apenas pode avaliar a eficiência tecnológica e identifica eficiência com resíduos sem ter em conta influências aleatórias que o hospital não controla bem como o ruído estatístico. Aigner e Meeusen e Van den Borech, em 1977, pretenderam solucionar os problemas identificados por Wagstaff ao criarem um modelo de fronteira estocástica que quantifica o nível de eficiência de cada hospital e identifica uma componente erro para o ruído estatístico e os choques aleatórios. Surgem desta forma quatro principais métodos de avaliação da eficiência que usam o conceito de fronteira, dois de programação matemática, um paramétrico e outro não paramétrico, e dois de estimação econométrica, um estatístico determinista (DEA) e outro estatístico estocástico (SFA). Os modelos de programação matemática utilizam uma sequência de programação linear ou quadrática, adotando os paramétricos uma forma funcional na estimação da função. O modelo de estimação estatística determinista identifica-se com a posição de Ferrell e considera os resíduos como a medida da eficiência, enquanto o estocástico considera a influência dos choques aleatórios e do ruído estatístico. Estes modelos denominados de fronteira de eficiência tornaram-se muito populares na medida da eficiência, tendo a teoria económica adotado o conceito de fronteira como o objetivo que as empresas visam atingir e a medida da eficiência ou ineficiência como a distância face ao objetivo que se visa otimizar. 28 Newhouse em 1994 apontou algumas limitações aos modelos de fronteira quando se analisa a eficiência dos hospitais, dada a especificidade do sector, o facto de os hospitais serem entidades multiproduto gera dificuldade na medição de um output não homogéneo e multidimensional. Também os inputs são dificilmente quantificáveis, dada a sua heterogeneidade, resumidamente: inputs de capital, médicos ou enfermeiros. Os próprios controlos de case-mix podem ser também problemáticos, dada a heterogeneidade de doentes e respetivos tratamentos. Os pressupostos que identificam resíduos com eficiência no modelo DEA, bem como o facto de se assumir no modelo de fronteira estocástica SFA que a primeira e segunda componente do termo erro, assumem respetivamente distribuição Normal e Seminormal, constituem pressupostos não testados. Sendo os hospitais, empresas multiproduto, na estimação da produção segue-se normalmente a função Translog, o que implica a estimação de um elevado número de parâmetros. A tecnologia hospitalar pode ser representada por uma função produção multiproduto que conduz a produção conjunta, normalmente o custo com a produção de vários produtos em simultâneo é menor que o somatório do custo das suas produções separadamente, o que configura economias de gama. Coloca-se ainda a questão da substituibilidade de fatores, que tornaria o processo produtivo flexível o que não significa equivalência entre fatores produtivos, isto possibilitaria a adoção de várias técnicas produtivas, apesar de existirem correntes que advogam uma visão uni-técnica de tratamento de doenças (Folland 2001). O pressuposto dos rendimentos crescentes à escala constitui também uma limitação não contemplada pela função multiproduto, alterações na afetação dos fatores (Inputs) não provocam alterações proporcionais no produto (Outputs). A função produção hospitalar deverá utilizar diversos fatores, na produção de múltiplos produtos, sob a forma de vetores, onde a função de transformação assume a tenologia eficiente que proporciona essa produção. Se a função for contínua não decrescente e quase côncava, as caraterísticas economicamente relevantes da tecnologia podem ser retidas pelo dual da função produção que é a função custo, que combina os vetores da produção máxima e dos custos dos fatores. Esta função custo multiproduto assume que os hospitais minimizam custos dada a tecnologia, o nível de produção e os custos dos fatores. Este pressuposto da minimização dos custos é mais 29 aderente à realidade dos hospitais públicos que o da maximização da produção ou do lucro. Para que uma forma funcional de representação da tecnologia hospitalar seja aplicável a uma função custo multiproduto deverá obedecer às seguintes condições:  Linearmente homogénea nos preços dos inputs e nos níveis dos outputs.  Pequeno número de parâmetros a estimar, para não perder a flexibilidade.  Admita o valor zero para um ou mais outputs, dado que nem todos os hospitais têm todas as linhas de produção. De entre as formas funcionais mais utilizadas na estimação da função custo de produção conjunta evidenciam-se as seguintes:  Função custo multiproduto híbrida de Diewert (generalizada de Leontief para a função custo e a linear generalizada para a função produção).  Função custo multiproduto Translogarítmica (Translog).  Função custo multiproduto Quadrática. Porém segundo Caves (1980) estas formas funcionais revelam falhas quanto aos pressupostos de homogeneidade de preço de fatores, número de parâmetros e admissão do valor nulo, pelo que propõe uma função que designa por custo multiproduto generalizada translogarítmica que parte da função multiproduto translogarítmica e utiliza uma transformação Box-Cox como métrica da quantidade dos outputs, em vez da métrica do logaritmo natural o que permite que a função custo possa assumir valores iguais a zero para certos outputs. Cowing e Holtmann em 1983 utilizaram valores muito próximos de zero (0,1^8) em vez de zero para os outputs nulos, evitado assim a transformação Box-Cox, no que foram seguidos por Given (1996), Carreira (1999) e Franco (2001). A função custo multiproduto Translog tem sido muito utilizada em estudos sobre hospitais. Francisco Franco e Mário Fortuna, nesta revisão bibliográfica sobre o método de fronteira estocástica, pretendem evidenciar como esta técnica de medição da eficiência com base na medição dos desvios face à fronteira de eficiência e não à média das instituições analisadas, e por se tratar de um método estocástico o termo erro inclui não 30 só a ineficiência, mas isola o ruído estatístico e os vários fatores aleatórios não controláveis pela gestão da unidade hospitalar. São assim obtidos valores absolutos de eficiência por cada instituição. Alertam ainda os autores para que se sigam trabalhos que comparem entre si os diferentes métodos de fronteira, numa perspetiva de análise de sensibilidade dos resultados obtidos por cada método, bem como na comparação com outras técnicas. O segundo estudo (Análise da Eficiência dos Hospitais SA E SPA segundo uma abordagem de Fronteira de Eficiência. Luís F. Melo Gonçalves, Agosto 2008. ISCTE BUSINESS SCHOOL), utilizado nesta revisão de literatura pretende comparar a eficiência entre dois modelos organizacionais de hospitais públicos portugueses, numa fase em que o modelo SPA foi transformado em SA conforme já foi referido no Capítulo 1 aquando da abordagem das principais reformas no setor hospitalar. Pretendia justificar-se a mudança na organização pela alteração da eficiência das unidades que foram transformadas. O estudo revela interesse pela importância que poderia trazer à fundamentação dessa medida. No entanto, como o modelo SA foi abandonado, o período considerado de 3 anos foi muito curto e os dados disponíveis revelaram fraca qualidade, os resultados obtidos não corresponderam às expetativas criadas. A metodologia utilizada foi a da fronteira de eficiência utilizando os métodos DEA (Data Envelopment Analysis) e SFA (Stochastic Frontier Analysis), trata-se de um estudo estruturado, que começa por contextualizar a área da saúde em Portugal explicitando a fase atual dos hospitais públicos, desenvolve um enquadramento teórico de análise visando a investigação, define as hipóteses de investigação e respetivas metodologias, finalizando com a apresentação de resultados e respetivas conclusões. O estudo formula quatro hipóteses: Hipótese 1 – Houve ou não a preocupação em escolher os hospitais mais eficientes para a transformação em hospitais SA. Hipótese 2 – A transformação de 31 hospitais SPA em SA provocou a deslocação da fronteira de eficiência técnica no sentido da sua melhoria. Hipótese 3 – Os hospitais SPA transformados em SA ficaram mais eficientes. Hipótese 4 – A criação do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental teve um impacto positivo na melhoria da eficiência operativa em relação às unidades que o integram. 31 Na metodologia não paramétrica consideraram-se duas alternativas: Análise cross section (DEA CRS – constante e DEAVRS - variável) e Análise temporal. Em relação à análise temporal foram utilizados o DEA e os índices Malmquist. A fronteira foi definida com a informação dos três anos, em que se avalia apenas o critério da escolha dos hospitais a transformar em SA. Para a definição da fronteira consideraram-se, como variáveis de output principais: As altas de internamento; As consultas externas; As urgências. Em algumas estimações consideraram-se também duas variáveis de qualidade de serviço: percentagem de cesarianas no número total de partos e taxa de readmissão hospitalar até 30 dias após a alta de internamento. As variáveis de input para a execução dos vários modelos foram: Número de médicos; Número de enfermeiros; Número de trabalhadores de “outro pessoal”; Lotação praticada. Nas estimações SFA consideraram-se apenas os custos operacionais como variável de input, que foram atualizados para preços constantes de 2002 e corrigidos pelo índice case-mix do triénio. Dos resultados obtidos evidencia-se o seguinte: Pode afirmar-se que a escolha de hospitais SPA a transformar em SA não tem associado um processo de enviesamento, concluindo-se que a escolha foi equilibrada no âmbito da eficiência tecnológica, utilizando a metodologia DEA. Pode afirmar-se que durante o período se verificou uma melhoria da fronteira de eficiência tecnológica da indústria hospitalar, embora pouco significativo, utilizando a metodologia DEA Os resultados da abordagem não paramétrica (DEA) mostram que a diferença, ao nível da eficiência tecnológica existente entre os hospitais SA e SPA, diminuiu ligeiramente ao longo do triénio: Os resultados da abordagem paramétrica (SFA) apontam para desvios em relação ao modelo teórico ajustado (função Translog) de 0,36% no caso dos hospitais SPA e 1,02% no caso dos hospitais SA. Os resultados das duas abordagens são consistentes. Os hospitais SPA evidenciam níveis de eficiência tecnológica ligeiramente mais elevados 32 do que os hospitais SA, podendo considerar-se que, a transformação em SA não transformou estes hospitais em mais eficientes que os SPA. Sobre a avaliação do efeito da criação de dois centros hospitalares: o Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, e o Centro Hospitalar do Oeste utilizando as duas metodologias de estimação de fronteira de eficiência (DEA e SFA), o estudo concluiu que a opção de criação destes dois centros hospitalares, através da junção de três unidades já existentes, não se afigura interessante. Foram ainda referidas as principais limitações a este trabalho donde se evidenciam as seguintes: O período de 3 anos é reduzido para medir os impactos de uma transformação organizativa na eficiência dos hospitais. O terceiro estudo utilizado nesta revisão de literatura com o título (A Eficiência dos Hospitais Holandeses Tese de Doutoramento de Martijn Ludwig, Universidade Maastricht, Novembro de 2008), sobre a eficiência dos hospitais holandeses foi escolhido com o objetivo de o contrapor aos trabalhos realizados entre nós sobre o mesmo tema pelos aspetos inovadores que revela e para introduzir uma visão internacional e global num tema que só tem a ganhar com dimensão da escala de análise. O estudo visa dar resposta a duas questões principais: 1. Quão eficientes são os hospitais holandeses. 2. O que provoca a ocorrência da ineficiência desses hospitais. A resposta à primeira questão foi obtida usando o método de fronteira estocástica baseado em dados em painel. Foram estimados dois modelos diferentes, um utilizando medidas de output baseadas nos parâmetros clássicos: internamentos e ambulatório. Um segundo modelo utilizará os outputs medidos em GDH (Grupos de Diagnóstico Homogéneos) ponderados pelos respetivos ICM (Índices Case Mix). Para responder à segunda questão formam elencados três objetivos prévios: 39  θ0, j Sujeito a:  θ  θ θ0, j ≥ 0; i = 1,2,…,m; r = 1,2,…,s; j = 1,2,…,n Atendendo a que foi adotado o critério de rendimentos variáveis à escala, tem de verificar-se a restrição de convexidade (isto é ∑ lj = 1). O objetivo do problema é obter para cada hospital avaliado (Hj, j = 0,1,…,n) uma combinação linear dos outros hospitais que reduza proporcionalmente o consumos dos m inputs para o mínimo possível, mantendo a produção dos s outputs. Um valor restritamente positivo de j implica que Hj é uma referencia de H0. Se θ*0 <1, H0 será ineficiente e a proporção máxima de inputs que é possível reduzir será (1 - θ*0). Deve no entanto referir-se que θ*0 = 1 é uma condição necessária mas não suficiente para que H0 seja eficiente. 3.1.3 A definição das variáveis de output A cadeia de valor da prestação de cuidados de saúde auxilia-nos na identificação dos outputs intermédios que vamos adotar: (Adaptado de Porter/Kaplan 2011) Prevenção e Monitorização Diagnóstico Preparação Intervenção Convalescença e Reabilitação Monitorização e Manutenção Cadeia de valor da Prestação de Serviços de Saúde 40 A atividade hospitalar contém apenas uma parte da cadeia: (Adaptado de Porter/Kaplan 2011) (Adaptado de Porter/Kaplan 2011)  O Internamento É a atividade que identifica o hospital e o diferencia das restantes unidades prestadoras de cuidados de saúde. A produção do serviço de internamento pode medir-se em dias de internamento, doentes saídos ou doentes equivalentes. Vamos escolher para variável os doentes saídos alternativamente ajustados ou não pelo ICM (Índice Case Mix). Este índice pretende medir a complexidade de um hospital face aos restantes como consumidor de recursos, em função da complexidade das patologias dos doentes internados. A escolha do output - doentes saídos, não tem em conta a diversidade de doenças que originaram o internamento nem a qualidade do seu tratamento, fatores influenciadores do número de dias de internamento (atividade). Diagnóstico Preparação Intervenção Convalescença Monitorização Urgência •Diagnóstico •Intervenção Internamento •Diagnóstico •Preparação •Intervenção •Convalescença Consulta Externa •Diagnóstico •Monitorização Cirurgia de Ambulatório •Diagnóstico •Preparação •Intervenção Hospital Dia •Diagnóstico •Intervenção •Monitorização Linhas de Produção Hospitalar Cadeia de valor da Prestação de Serviços Hospitalares 41 A escolha do número de dias de internamento sem considerar o número de casos tratados, poderia também encobrir a situação de o hospital aumentar os dias de internamento pelo incremento da demora média sem tratar mais casos. Acresce ainda o facto de o consumo de recursos não ser normalmente uniforme ao longo do internamento, os primeiros dias implicam utilização de mais recursos como meios de diagnóstico, cirurgias, cuidados intensivos ou medicamentos, sendo os últimos dias quase exclusivamente utilizadores dos recursos hoteleiros (convalescença).  A Consulta Externa Considera o número de episódios das diferentes especialidades médicas e cirúrgicas, separando-as entre primeiras e subsequentes, também alternativamente ponderadas ou não pelo respetivo ICM. Vamos apenas integrar no output as consultas médicas primeiras e subsequentes, quando ajustadas pelo ICM vamos assumir que existe uma forte correlação entre consulta externa e internamento, por se tratar da mesma população alvo do hospital.  A Urgência A produção da urgência mede-se pelo número de episódios, também alternativamente ponderados ou não pelo respetivo ICM. Em termos de output, o número de atendimentos na Urgência relevantes são os episódios que não dão origem a internamento, quando ponderamos pelo ICM assumimos que se trata da mesma população alvo e por isso com a mesma complexidade de consumo de recursos.  A Cirurgia de Ambulatório Trata-se da cirurgia que não origina internamento, vamos considerar os atos cirúrgicos de ambulatório, alternativamente ponderados ou não pelo respetivos ICMA.  O Hospital dia 42 Inclui os tratamentos prestados em ambulatório, mede-se em sessões ou doentes tratados. Vamos optar pela escolha do número sessões porque identifica melhor a atividade que o número de doentes tratados, dada a variabilidade existente em termos de número de sessões por doente tratado. A grande variedade de serviços cria o problema de adicionar números de sessões tão diferentes como a Radioterapia, Quimioterapia, Psiquiatria, Nefrologia, Hematologia. Vamos alternativamente ponderar pelo ICM assumindo que se trata da mesma população alvo do internamento e por isso com a mesma complexidade em termos de consumo de recursos 3.1.4 A definição das variáveis de input Os inputs são normalmente considerados em três categorias, capital, trabalho. O capital vai ser considerado como a estrutura hospitalar normalmente identificado com o número de camas de internamento. O trabalho em termos físicos terá três grupos em função dos diversos custos salariais unitários associados a cada grupo: Médicos, enfermeiros e outros funcionários. 3.1.5 A amostra escolhida As Instituições Hospitalares analisadas A escolha da amostra recaiu em onze Hospitais individuais e Centros Hospitalares da área de responsabilidade da ARS – Norte assim elencados:  1 - (HSMM) Hospital de Santa Maria Maior de Barcelos EPE  2 – (HSJ) Hospital de S. João EPE  3 – (CHPVC) Centro Hospitalar Povoa Vila do Conde  4 – (CHNE) Centro Hospitalar do Nordeste EPE  5 – (CHAA) Centro Hospitalar do Alto Ave EPE  6 – (CHMA) Centro Hospitalar do Médio Ave EPE  7 – (CHTS) Centro Hospitalar Tâmega Sousa EPE  8 – (CHP) Centro Hospitalar do Porto EPE  9 – (CHGE) Centro Hospitalar Gaia Espinho EPE 43  10 – (CHTMAD) Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro EPE  11 – (CHDV) Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga EPE 3.2 Os dados recolhidos da amostra 3.2.1 A recolha de dados Os dados foram recolhidos na base de dados analítica da ACSS, em relatórios anuais de contas dos hospitais, nas estatísticas da DGS – Recursos e Produções do SNS, na Pordata – Base de Dados do Portugal Contemporâneo e em outros estudos realizados sobre o tema. Optou-se por considerar o período 2006 a 2010 pois não foi possível obter dados de 2011 sendo os dados anteriores a 2006 muito incompletos e dispersos pelas múltiplas instituições nesse período integradas em centros hospitalares. Excluíram-se alguns hospitais da ARS Norte por serem hospitais especializados porque não comparáveis, como o IPO Porto o Hospital Joaquim Urbano, ou as ULS de Matosinhos e do Alto Minho que integram os cuidados primários, ou por apresentarem dados incompletos como o extinto Hospital de S. Marcos de Braga ou o Hospital de Valongo, agora integrado no Centro Hospitalar de S. João. Outra dificuldade na organização dos dados teve a ver com os processos de criação de Centros Hospitalares ao longo deste período, obrigando a agregar informações com origem em instituições diversas agora fundidas, que apresentam relatórios de contas com informações inexplicavelmente não uniformes, o que complica a agregação da informação. Deveria ser feito um esforço de normalização da informação de forma que todas as instituições apresentassem os mesmos dados e indicadores, pondo fim à discricionariedade dos relatórios de contas atuais, em que cada instituição explicita ou omite os dados que entende o que dificulta imenso a trefa de compilar os dados, origina perdas de informação e potencia uma menor qualidade da mesma. Poderia ser seguido o bom exemplo da Direção Geral de Saúde, que com um desfasamento temporal de um ano e meio, vinha apresentando as estatísticas da produção e recursos em mapas normalizados e com uma evolução muito positiva ao longo do tempo, inexplicavelmente 44 os dados de 2010 que deveriam ser apresentados até Junho ainda não estão disponíveis em Setembro de 2012. 3.2.2 Os dados considerados Serão utilizados dados estatísticos em painel relativos aos anos de 2006 a 2010. O Programa de tratamento de dados adotado foi o DEAP (Data Evelopement Analysis Program) Version 2.1, cujos resultados constam dos quadros 1 a 8 anexos. Entendeu-se que o modelo DEA orientado para o input era o que mais se adequava às caraterísticas dos hospitais públicos, cujas administrações visam minimizar o volume de inputs para um output previamente definido, uma vez que os Contratos Programas fixam o volume da produção. Os preços da produção administrados por grupo hospitalar, conforme figura 14 em anexo (dados de 2010), tal como os preços dos inputs resultam de graves falhas de mercado, em áreas tão importantes como os custos salariais que representam aproximadamente 60% dos custos totais seguem maioritariamente os escalões da função pública, as instalações e equipamentos propriedade do Estado não são convenientemente amortizadas, os preços dos medicamentos e dos materiais de consumo clínico podem variar muito de hospital para hospital, apesar da existência da central de compras, dada a posição de quase monopólio de muitos fornecedores muitas vezes exclusivos que rivaliza com a capacidade negocial de cada instituição. A eficiência técnica, que se obteria com a valorização, poderia distanciar-nos da realidade, pela referida forma enviesada da determinação dos preços, utilizaremos assim vetores das quantidades de outputs e inputs para o cálculo da escala de eficiência tecnológica de cada hospital. Utilizando o modelo DEA orientado para o input serão feitas três análises, uma da escala de eficiência tecnológica global com a evolução ao longo do período com a identificação por hospital, outra ao nível da escala de eficiência tecnológica do recurso médicos pela importância que este grupo profissional assume na produção do outputs e uma outra que considera a escala de eficiência tecnológica da estrutura física, considerando para efeito o input camas. Como vamos considerar outputs com ou sem ponderação pelos respetivos ICM será feita a análise dos resultados obtidos com base nos dois cenários.. 45 Capitulo 4 – Resultados Os resultados da escala de eficiência obtidos pelo modelo DEA utilizando o software DEAP Version 2.1 constarão de quadros adequados. A ordem de apresentação de seguida considerará alternativamente os resultados sem ajustamento dos outputs ao ICM e com ajustamento dos outputs ao ICM, avaliando de seguida o impacto deste ajustamento. As escalas de eficiência terão a ordem seguinte: Escalas de eficiência da afetação global dos recursos - da afetação do número de médicos - da afetação do número de camas hospitalares. Pretende-se desta forma verificar a eficiência relativa com que estas Instituições Hospitalares utilizam a estrutura física e os recursos humanos globalmente, e alternativamente só a estrutura física representada pelas camas e o recurso humano médicos. Poderia ainda estender-se esta análise aos restantes recursos humanos considerados: Enfermeiros e restante pessoal. Foi ainda analisada a evolução da escala de eficiência ao longo do período, a fim de avaliar a eventual tendência para a convergência. Serão ainda apresentados os impactos da ineficiência global ao nível dos desperdícios verificados nos hospitais relativamente ineficientes Resultados da escala de eficiência tecnológica global, com orientação de inputs, por hospital, no período 2006 a 2010 Os resultados para a escala de eficiência, admitindo rendimentos constantes (CRSTE) e variáveis (VRSTE), obtêm-se pelo rácio entre eles que determina a escala de eficiência (SCALE) Figura 7 – Resultados sem ajustamento dos outputs ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 1,000 1,000 1,000 2 - HSJ 0,982 1,000 0,982 3 - CHPVC 1,000 1,000 1,000 4 - CHNE 1,000 1,000 1,000 46 5 - CHAA 0,999 1,000 0,999 6 - CHMA 0,912 0,940 0,971 7 - CHTS 1,000 1,000 1,000 8 - CHP 1,000 1,000 1,000 9 - CHGE 1,000 1,000 1,000 10 - CHTMAD 0,994 1,000 0,994 11 - CHDV 1,000 1,000 1,000 Média 0,990 0,995 0,995 Figura 8 – Resultados com ajustamento dos outputs ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 1,000 1,000 1,000 2 - HSJ 1,000 1,000 1,000 3 - CHPVC 1,000 1,000 1,000 4 - CHNE 1,000 1,000 1,000 5 - CHAA 0,936 0,957 0,978 6 - CHMA 0,813 0,840 0,967 7 - CHTS 1,000 1,000 1,000 8 - CHP 1,000 1,000 1,000 9 - CHGE 1,000 1,000 1,000 10 - CHTMAD 1,000 1,000 1,000 11 - CHDV 1,000 1,000 1,000 Média 0,977 0,982 0,955 Os resultados obtidos pelos dois métodos para a escala de eficiência tecnológica (Figuras 7 e 8) revelam uma forte homogeneidade, situando-se todos muito próximos do escalão máximo de eficiência, indiciador de que laboram em níveis de eficiência muito semelhantes em termos de afetação de recursos. Como não dispomos de dados nacionais nada de pode concluir sobre a escala de eficiência destas unidades em relação à média 47 nacional. Os Centros Hospitalares do Médio Ave e do Alto Ave são os que revelam ineficiência com os outputs ajustados ou não ao ICM. O ajustamento ao ICM melhora a escala de eficiência do HSJ e do CHTMAD colocando-os numa escala de 100%, não agravando a escala dos restantes à exceção dos já referidos CHAA e CHMA. Resultados da escala de eficiência tecnológica na afetação dos médicos, com orientação de inputs, por hospital, no período 2006 a 2010 Figura 9 – Resultados sem ajustamento dos outputs ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 1,000 1,000 1,000 2 - HSJ 0,462 1,000 0,462 3 - CHPVC 0,752 0,813 0,926 4 - CHNE 1,000 1,000 1,000 5 - CHAA 0,653 0,726 0,899 6 - CHMA 0,729 0,750 0,973 7 - CHTS 1,000 1,000 1,000 8 - CHP 0,671 1,000 0,671 9 - CHGE 0,583 0,921 0,633 10 - CHTMAD 0,972 1,000 0,972 11 - CHDV 1,000 1,000 1,000 Média 0,802 0,928 0,867 Figura 10 – Resultados com ajustamento dos outputs ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 1,000 1,000 1,000 2 - HSJ 0,700 1,000 0,700 3 - CHPVC 0,762 0,820 0,930 4 - CHNE 1,000 1,000 1,000 48 5 - CHAA 0,593 0,631 0,940 6 - CHMA 0,659 0,699 0,943 7 - CHTS 1,000 1,000 1,000 8 - CHP 1,000 1,000 1,000 9 - CHGE 0,733 0,892 0,822 10 - CHTMAD 1,000 1,000 1,000 11 - CHDV 1,000 1,000 1,000 Média 0,859 0,913 0,939 Quando analisamos a escala de eficiência dos recursos médicos (Figuras 9 e 10) os resultados revelam-se mais heterogéneos que os da escala de eficiência global, situandose cinco instituições em níveis de ineficiência com e sem ajustamento ao ICM, quando em termos globais apareciam apenas duas. Os casos mais notórios de ineficiência verificam-se no HSJ, no CHGE, no CHPVC no CHMA e no CHAA. O ajustamento ao ICM melhora significativamente a escala de eficiência do CHP de 67,1% para 100%, do CHTMAD de 97,2% para 100% do HSJ de 46,2% para 70% e do CHGE de 63,3% para 82,2% mantendo praticamente inalterados os restantes. Seria aconselhável fazer uma análise detalhada para avaliar as causas que originam esta ineficiência significativa nas cinco instituições referidas. Poderemos estar perante recursos em excesso ou inadequação dos mesmos aos restantes recursos, por defeito ou por excesso. Resultados da escala de eficiência tecnológica na afetação das camas hospitalares, com orientação de inputs, por hospital, no período 2006 a 2010 Figura 11 – Resultados sem ajustamento dos outputs ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 0,925 1,000 0,925 2 - HSJ 0,974 1,000 0,974 3 - CHPVC 1,000 1,000 1,000 4 - CHNE 0,763 0,77 0,990 5 - CHAA 0,958 0,959 0,999 55 tornando-os assim comparáveis, dada a diferenciação existente entre as onze instituições. Conforme se referiu anteriormente, optou-se por correlacionar os atos praticados com a casuística de cada instituição identificando a qualidade da sua oferta com o seu ICM do internamento, isto justificou o ajustamento dos episódios de urgência e consulta externa e as sessões de hospital dia ao ICM do Internamento. Recomendações A metodologia de tratamento de dados utilizada foi a (Data Evelopement Analysis Program), seria aconselhável, noutro âmbito, utilizar também o método Stochastic Frontier Analysis (SFA) e verificar se os resultados são coincidentes, avaliando sua dependência da metodologia adotada. A elaboração de um estudo incluindo a totalidade dos hospitais do SNS conduziria a uma escala de eficiência nacional, posicionando aí todos os hospitais. Sugere-se que noutro âmbito seja realizado esse estudo utilizando dados mais atuais, incluindo os do ano de 2011. Tendo em conta a comparabilidade entre instituições, poderá para o efeito agregar os hospitais em grupos homogéneos que podem ser assim considerados: Hospitais Centrais, Hospitais Locais, ULS – Unidades Locais de Saúde e Hospitais Especializados, nomeadamente os três IPO – Institutos Portugueses de Oncologia agora constituídos na forma EPE (Entidades Públicas Empresariais). Numa análise mais focada no interior dos hospitais, com os dados adequadamente desagregados, poderá determinar-se a escala eficiência inter-hospitalar, por fator de produção, a exemplo do que foi feito para os médicos e as camas hospitalares. Ao nível dos recursos humanos a análise poderá orientar-se, para além dos médicos, na enfermagem, nos técnicos superiores de saúde, nos assistentes operacionais e nos administrativos. Quanto à estrutura física, focar-se-á, para além do internamento, nas salas de bloco operatório convencional e ambulatório, na imagiologia, nos laboratórios, na fisioterapia, a dialise, no bloco de partos, no hospital dia, na urgência, na consulta externa, na hotelaria, na limpeza, na conservação e reparação, na energia, na segurança, entre outros. 56 A evolução positiva da escala de eficiência ao longo do período, pode representar também o impacto positivo das reformas entretanto implementadas, nomeadamente a empresarialização e a criação dos centros hospitalares sob a forma de Entidades Públicas Empresariais. Estas alterações organizacionais implicaram uma gestão mais global e uniforme, independentemente do tipo de instituição e respetiva dimensão, num grupo do onze hospitais com estruturas variam entre as 124 camas do HSMM e as 1.075 camas do HSJ (ver figura 17 em anexo). Aconselha-se por isso, que qualquer mudança a operar no modelo de prestação, se fundamente também em estudos de avaliação da escala de eficiência dos hospitais EPE em causa, em confronto com outros modelos existentes, nomeadamente Parcerias Publico Privadas e Convencionados. A homogeneidade da escala de eficiência obtida para as onze instituições analisadas, está em sintonia com a avaliação internacional de 2010 da OCDE sobre os Custos da Saúde. Os elevados indicadores de custo-efetividade do sistema de saúde português no contexto da OCDE teriam que resultar de numa função hospitalar eficiente. Neste âmbito, justifica-se a elaboração de um estudo que compare a eficiência dos nossos hospitais com a de outros criteriosamente escolhidos dentro de países da OCDE com semelhanças no tipo de prestação, como por exemplo o Reino Unido, Espanha, França, Holanda, Itália, Canadá, Austrália ou Nova Zelândia, dada a semelhança existente entre o modelo de prestação deste países e o português. 57 Bibliografia BARROS, PP.(2009), “Economia da Saúde Conceitos e Comportamentos,” Coimbra Edições Almedina S.A. CAMPOS L et al. (2009), “Governação dos Hospitais”, Lisboa Casa das Letras. CAMPOS, (2008), Reformas da Saúde o Fio Condutor. Coimbra: Edições Almedina S.A. COSTA, C. et al (2011), Custos e preços na Saúde, Fundação Francisco Manuel dos Santos. DELOITTE (2011), “Saúde em análise uma Visão para o futuro”: http://www.deloitte.com/assets/DcomPortugal/Local%20Assets/Documents/PSLSHC/pt(pt)_lshc_saudeemanalise_04022011. pdf, acedido em 15 de Novembro de 2011. FRAGATA, J.; MARTINS, L (2004), “O erro em medicina perspetivas do indivíduo, da organização e da sociedade”, Coimbra Almedina. KAPLAN. R.; PORTER, M. (2011), “How to solve the cost crises in Health Care”, Harvard Buniness Review, pp (46-64). MINISTÉRIO DA SAÚDE. ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE SAÚDE, IP (2011), “Relatório de acompanhamento: Execução dos contratos-programa 2010, http://www.acss.minsaude. pt/Portals/0/Relat%C3%B3rio_Acompanhamento%20da%20Execu%C3%A7%C3%A3o %20dos%20CP%20 2010%2026_08_2011_vf+Anexos.pdf, acedido em 26 de Novembro de 2011. MINISTÉRIO DA SAÚDE. ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE SAÚDE, IP (2011), “ Atuais e Futuras Necessidades Previsionais de Médicos (SNS), http://saudeimpostos.files.wordpress.com/2011/10/actuais-e-futuras-necessidadesprevisionais-demc3a9dicossns-acss-9-2011.pdf, acedido em 7 de Dezembro de 2011. MINISTÉRIO DA SAÚDE. ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE ERS (2011), “Análise da Sustentabilidade Financeira do Serviço Nacional de Saúde”. http://www.ers.pt/actividades/estudos/Relatorio%20Sustentabilidade%20do%20SNS.pdf , acedido em 15 de Dezembro de 2011. MINISTÉRIO DA SAÚDE. ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE, IP ERS (Julho 2011), “Relatório sobre a Rede Hospitalar com Financiamento Público. Relatório de Progresso”. http://www.ers.pt/actividades/estudos/relatorio-sobre-a-rede-hospitalar-comfinanciamentopublico acedido em 27 de Novembro de 2011. MINISTÉRIO DA SAÚDE. GRUPO TÉCNICO PARA A REFORMA DA ORGANIZAÇÃO INTERNA DOS HOSPITAIS (2011), “A governação interna e a governação 58 Governação dos hospitais” http://www.spmi.pt/pdf/RelatorioFinalGTHospitaisVersaoFinal2.pdf., acedido em 30 de Novembro de 2011. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (2011), “European health for all database” http://data.euro.who.int/hfadb/, acedido em 16 de Novembro de 2011. ORGANIZAÇÃO PARA A COOPERAÇÃO E DESENVOLVIMENTO ECONÓMICO (OCDE) Health Data 2011, (2011) “ Statistics and indicators for 30 countries” http://www.oecd.org/document/30/0,3746,en_2649_37407_12968734_1_1_1_37407,00. html, acedido em 16 de Maio de 2012. Pedro Pita Barros e Jean Pierre Gomes, (Julho de 2002), “Os Sistemas Nacionais de Saúde da União Europeia, GANEC”, Faculdade de Economia – Universidade Nova de Lisboa Pereira, J. (1992), “Economia da Saúde Glossário de Termos e Conceitos”, Associação Portuguesa de Economia da Saúde, Documento de Trabalho 1/93 Setembro. PRESIDÊNCIA DO CONSELHO DE MINISTROS. Memorando de Entendimento sobre Condicionalidades Especificas de Política Económica, CE/BCE/FMI, Maio de 2011/1ª Rev., (2011) http://www.portugal.gov.pt/pt/GC19/Documentos/Programa_GC19.pdf., acedido em 25 de Maio de 2012. Relatório Final realizado pelo Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar criado pelo Despacho N.º 10.601/2011 do Ministro da Saúde, publicado em Diário da República N.º 162, 2ª Série, de 24 de Agosto de 2011.(Novembro 2011). Robert S. Kaplan and Michael E. Porter. (2011)“The Big Idea - How to Solve the Cost Crisis in Health Care”, Harvard Business Review September 2011. Sherman Folland, (Sixth Edition - 2010), The Economics of Health and Health Care. TRIBUNAL DE CONTAS – Auditoria Orientada à Consolidação de Contas e à Situação Económico-Financeira do SNS 2008-2009. RELATÓRIO n.º 16/2011. Processo n.º 37/2009 – AUDIT. Volume I. 2011: http://www.tcontas.pt/pt/actos/rel_auditoria/2011/2s/audit-dgtc-rel016-2011-2s.pdf., acedido em 5 de Fevereiro de 2012. TRIBUNAL DE CONTAS – Auditoria ao Sistema Remuneratório dos Gestores Hospitalares e aos Princípios e Boas Práticas de Governação dos Hospitais E.P.E. Relatório n.º 17/2011 Processo n.º 20/10 – Audit. 2011 http://www.tcontas.pt/pt/actos/rel_auditoria/2011/2s/audit-dgtcrel017-2011-2s.pdf.], acedido em 18 de Maio de 2012. 59 Anexos Figura 17 – Produção e recursos hospitalares 2010 HSMM H. S. João CHPVC CH Nordeste CH Alto Ave CH Médio Ave CH T. Sousa CH Porto CHGE CHTMAD CHDV Médicos 149 1.221 145 114 303 178 324 985 722 320 209 Enfermeiros 177 1.992 211 469 588 393 542 1.290 944 891 423 Outros 253 2.091 270 654 726 553 794 1.880 1.322 1.110 803 Camas 124 1.087 139 434 531 298 451 734 531 651 403 Doentes saídos 5.077 43.523 8.276 15.925 23.148 14.326 22.645 37.101 25.655 27.053 22.327 Consultas Externas 79.333 687.872 70.172 110.517 238.587 153.050 234.419 603.202 405.049 240.890 316.022 Sessões Hospital Dia 3.993 83.862 0 10.985 18.771 7.697 33.048 33.577 38.735 49.286 25.518 Urgências 81.786 255.360 80.487 88.623 157.253 130.997 189.971 148.679 180.631 191.541 190.839 Ambulatório 3834 19101 3149 3234 5457 5423 8380 21168 12964 2703 7643 Custos Operacionais 26.576.838 347.360.420 31.414.736 68.780.842 94.613.672 58.145.002 83.846.689 271.653.790 168.831.496 135.795.370 94.364.585 ICM 0,93122 1,43806 0,78502 0,92 0,90812 0,82488 0,87096 1,1924 1,11238 0,94046 0,97 ICM M 0,8165 1,0027 0,5449 0,7334 0,7198 0,67 0,671 0,7964 0,7775 0,7495 0,678 ICM C 1,1033 2,0911 1,1452 1,1999 1,1906 1,0572 1,1709 1,7864 1,6147 1,2269 1,1744 ICM C A 0,5514 0,6587 0,5765 0,5864 0,5371 0,5404 0,5528 0,5785 0,7168 0,5497 0,592 2009 Médicos 149 1.221 145 114 303 178 324 985 722 320 209 Enfermeiros 177 1.992 211 469 588 393 542 1.290 944 891 423 Outros 253 2.091 270 654 726 553 794 1.880 1.322 1.110 803 Camas 124 1.087 139 434 531 298 451 734 531 651 403 Doentes saídos 5.208 42.990 7.243 15.925 23.148 13.935 22.645 32.050 25.655 29.024 23.263 Consultas Externas 75.324 668.901 69.478 116.696 238.587 166.140 234.419 570.123 405.049 218.478 324.838 Sessões Hospital Dia 2.363 71.527 0 10.985 18.771 6.587 33.048 31.796 38.735 49.286 22.403 Urgências 88.876 266.426 84.654 88.623 157.253 115.123 189.971 154.171 180.631 196.874 197.522 Ambulatório 2688 19101 2298 3234 7348 7262 8380 18966 12964 2703 6965 Custos Operacionais 28.139.651 350.884.799 31.136.362 66.953.034 97.237.767 59.067.015 84.290.225 273.708.074 165.851.813 131.813.491 96.335.545 ICM 0,93122 1,43806 0,78502 0,92 0,90812 0,82488 0,87096 1,1924 1,11238 0,94046 0,95 ICM M 0,8165 1,0027 0,5449 0,7334 0,7198 0,67 0,671 0,7964 0,7775 0,7495 0,678 ICM C 1,1033 2,0911 1,1452 1,1999 1,1906 1,0572 1,1709 1,7864 1,6147 1,2269 1,1744 ICM C A 0,5514 0,6587 0,5765 0,5864 0,5371 0,5404 0,5528 0,5785 0,7168 0,5497 0,592 2008 Médicos 135 1.208 145 116 284 176 260 851 539 282 217 Enfermeiros 171 1.919 202 449 588 382 531 1.209 931 811 427 Outros 249 2.068 243 607 723 544 766 1.803 1.469 1.048 804 Camas 128 1.056 143 431 514 301 436 757 591 658 417 Doentes saídos 4.951 42.356 7.120 15.559 25.935 14.261 22.200 31.587 25.399 30.247 25.298 Consultas Externas 66.168 617.334 67.189 117.617 215.844 140.389 212.977 543.374 366.594 219.902 327.155 Sessões Hospital Dia 1.368 50.107 0 11.638 13.655 5.917 28.943 29.442 38.964 37.139 26.103 60 Urgências 78.914 259.221 98.317 83.450 158.599 115.719 189.971 152.283 172.395 195.587 204.710 Ambulatório 1390 18316 1849 2901 2430 4225 7762 15889 10342 2780 5901 Custos Operacionais 24.790.967 322.050.177 30.247.506 64.030.753 86.986.017 53.088.563 78.340.018 255.417.827 156.467.780 118.826.886 95.752.500 ICM 0,76294 1,33166 0,78052 0,88182 0,8827 0,77536 0,82656 1,13014 1,07836 0,89788 0,84406 ICM M 0,6455 0,9517 0,5822 0,7081 0,6897 0,6186 0,6152 0,7991 0,7528 0,7136 0,6599 ICM C 0,9391 1,9016 1,078 1,1424 1,1722 1,0105 1,1436 1,6267 1,5667 1,1743 1,1203 ICM C A 0,3609 0,6164 0,5574 0,5282 0,5637 0,4988 0,5142 0,5702 0,6456 0,5872 0,5444 2007 Médicos 66 1.205 60 111 272 265 247 872 640 277 288 Enfermeiros 163 1.930 199 446 575 355 516 1.246 932 785 442 Outros 225 2.076 260 594 728 535 780 1.838 1.377 1.053 829 Camas 127 1.104 143 478 517 316 441 798 628 725 510 Doentes saídos 5.482 41.307 7.146 16.796 25.155 14.362 22.499 33.017 25.851 29.112 26.358 Consultas Externas 60.265 567.995 67.001 112.029 211.732 130.433 219.242 531.829 360.560 211.754 291.898 Sessões Hospital Dia 867 24.506 0 11.720 12.690 6.548 26.035 28.602 37.215 31.602 33.342 Urgências 80.828 244.618 105.843 95.970 164.107 115.311 200.576 154.944 200.212 221.078 236.568 Ambulatório 0 9.326 1.784 1.019 1.975 2.840 6.322 12.084 8.215 1.976 4.522 Custos Operacionais 24.925.189 307.371.931 30.095.567 64.282.328 84.925.366 52.923.267 77.445.044 249.298.304 153.656.544 113.351.491 92.130.084 ICM 0,76294 1,33166 0,78052 0,88182 0,8827 0,77716 0,82656 1,13014 1,07836 0,89788 0,84406 ICM M 0,6455 0,9517 0,5822 0,7081 0,6897 0,6186 0,6152 0,7991 0,7528 0,7136 0,6599 ICM C 0,9391 1,9016 1,078 1,1424 1,1722 1,015 1,1436 1,6267 1,5667 1,1743 1,1203 ICM C A 0,3609 0,6164 0,5574 0,5282 0,5637 0,4988 0,5142 0,5702 0,6456 0,5872 0,5444 2006 Médicos 72 1.258 145 116 344 185 245 859 588 281 302 Enfermeiros 165 1.812 203 454 569 346 529 1.261 924 796 464 Outros 243 2.014 279 591 734 548 786 1.843 1.403 1.033 796 Camas 145 1.091 143 432 525 334 465 817 627 704 546 Doentes saídos 6.386 39.858 7.046 16.957 25.888 15.603 23.689 35.337 25.810 28.875 28.103 Consultas Externas 58.686 520.029 64.439 108.184 209.546 123.271 218.311 517.597 312.095 210.228 281.850 Sessões Hospital Dia 2.158 58.740 0 11.818 12.694 5.865 22.159 27.178 34.913 27.002 29.484 Urgências 90.893 230.418 112.666 107.491 149.876 122.377 214.712 154.543 216.426 226.892 188.439 Ambulatório 0 5.038 1.353 836 1.657 1.776 5.105 11.376 2.326 3.073 4.229 Custos Operacionais 25.975.795 303.853.223 27.549.454 63.555.257 83.712.012 50.111.533 80.944.416 247.761.072 171.165.386 107.174.678 91.951.301 ICM 0,6487 1,1483 0,6802 0,7449 0,7168 0,6574 0,6964 1,3591 0,9432 0,8265 0,7651 ICM M 0,5705 0,8413 0,5377 0,6994 0,6143 0,5675 0,587 0,8194 0,6414 0,6995 0,5675 ICM C 0,9421 1,7731 1,0863 1,0228 1,0833 0,9315 1,067 2,1439 1,5488 1,2213 1,1152 ICM C A 0,62 0,7287 0,6436 0,5949 0,7071 0,5295 0,63 0,7166 0,7593 0,754 0,6606 Custos totais 130.408.440 1.631.520.549 150.443.626 327.602.214 447.474.833 273.335.380 404.866.392 1.297.839.067 815.973.019 606.961.916 470.534.015 61 Figura 18 – Produção hospitalar ajustada ao CASE MIX 2010 HSMM H. S. João CHPVC CH Nordeste CH Alto Ave CH Médio Ave CH T. Sousa CH Porto CHGE CHTMAD CHDV Médicos 156 1.295 145 143 427 360 324 1.039 722 354 204 Enfermeiros 177 1.992 215 469 588 357 542 1.296 944 880 436 Outros 261 2.130 298 672 760 611 807 2.021 1.383 1.150 802 Camas 124 1.075 139 461 476 281 449 746 540 647 409 Doentes saídos 4.728 62.589 6.497 14.651 21.021 11.817 19.723 44.239 28.538 25.442 21.657 Consultas Externas 73.876 687.872 70.172 110.517 238.587 153.050 234.419 603.202 405.049 240.890 316.022 Sessões Hospital Dia 3.718 120.599 0 10.106 17.046 6.349 28.783 40.037 43.088 46.352 24.752 Urgências 76.161 367.223 63.184 81.533 142.805 108.057 165.457 177.285 200.930 180.137 185.114 Ambulatório 2.114 12.582 1.815 1.896 2.931 2.931 4.632 12.246 9.293 1.486 4.525 Custos operacionais 26.576.838 347.360.420 31.414.736 68.780.842 94.613.672 58.145.002 83.846.689 271.653.790 168.831.496 135.795.370 94.364.585 2009 Médicos 149 1.221 145 114 303 178 324 985 722 320 209 Enfermeiros 177 1.992 211 469 588 393 542 1.290 944 891 423 Outros 253 2.091 270 654 726 553 794 1.880 1.322 1.110 803 Camas 124 1.087 139 434 531 298 451 734 531 651 403 Doentes saídos 4.850 61.822 5.686 14.651 21.021 11.495 19.723 38.216 28.538 27.296 22.100 Consultas Externas 70.143 961.920 54.542 107.360 216.666 137.046 204.170 679.815 450.568 205.470 308.596 Sessões Hospital Dia 2.200 102.860 0 10.106 17.046 5.433 28.783 37.914 43.088 46.352 21.283 Urgências 72.567 267.145 46.128 64.996 113.191 77.132 127.471 122.782 140.441 147.557 133.920 Ambulatório 1.482 12.582 1.325 1.896 3.947 3.924 4.632 10.972 9.293 1.486 4.123 Custos operacionais 28.139.651 350.884.799 31.136.362 66.953.034 97.237.767 59.067.015 84.290.225 273.708.074 165.851.813 131.813.491 96.335.545 2008 Médicos 135 1.208 145 116 284 176 260 851 539 282 217 Enfermeiros 171 1.919 202 449 588 382 531 1.209 931 811 427 Outros 249 2.068 243 607 723 544 766 1.803 1.469 1.048 804 Camas 128 1.056 143 431 514 301 436 757 591 658 417 Doentes saídos 3.777 56.404 5.557 13.720 22.893 11.057 18.350 35.698 27.389 27.158 21.353 Consultas Externas 50.482 822.079 52.442 103.717 190.525 108.852 176.038 614.089 395.320 197.446 276.138 Sessões Hospital Dia 1.044 66.725 0 10.263 12.053 4.588 23.923 33.274 42.017 33.346 22.032 Urgências 50.939 246.701 57.240 59.091 109.386 71.584 116.870 121.689 129.779 139.571 135.088 Ambulatório 502 11.290 1.031 1.532 1.370 2.107 3.991 9.060 6.677 1.632 3.213 Custos operacionais 24.790.967 322.050.177 30.247.506 64.030.753 86.986.017 53.088.563 78.340.018 255.417.827 156.467.780 118.826.886 95.752.500 2007 Médicos 66 1.205 60 111 272 265 247 872 640 277 288 Enfermeiros 163 1.930 199 446 575 355 516 1.246 932 785 442 Outros 225 2.076 260 594 728 535 780 1.838 1.377 1.053 829 Camas 127 1.104 143 478 517 316 441 798 628 725 510 Doentes saídos 4.182 55.007 5.578 14.811 22.204 11.162 18.597 37.314 27.877 26.139 22.248 Consultas Externas 45.979 756.376 52.296 98.789 186.896 101.367 181.217 601.041 388.813 190.130 246.379 62 Sessões Hospital Dia 661 32.634 0 10.335 11.201 5.089 21.519 32.324 40.131 28.375 28.143 Urgências 52.174 232.803 61.622 67.956 113.185 71.331 123.394 123.816 150.720 157.761 156.111 Ambulatório 0 5.749 994 538 1.113 1.417 3.251 6.890 5.304 1.160 2.462 Custos operacionais 24.925.189 307.371.931 30.095.567 64.282.328 84.925.366 52.923.267 77.445.044 249.298.304 153.656.544 113.351.491 92.130.084 2006 Médicos 72 1.258 145 116 344 185 245 859 588 281 302 Enfermeiros 165 1.812 203 454 569 346 529 1.261 924 796 464 Outros 243 2.014 279 591 734 548 786 1.843 1.403 1.033 796 Camas 145 1.091 143 432 525 334 465 817 627 704 546 Doentes saídos 4.143 45.769 4.793 12.631 18.557 10.257 16.497 48.027 24.344 23.865 21.502 Consultas Externas 38.070 597.149 43.831 80.586 150.203 81.038 152.032 703.466 294.368 173.753 215.643 Sessões Hospital Dia 1.400 67.451 0 8.803 9.099 3.856 15.432 36.938 32.930 22.317 22.558 Urgências 51.854 193.851 60.581 75.179 92.069 69.449 126.036 126.633 138.816 158.711 106.939 Ambulatório 0 3.671 871 497 1.172 940 3.216 8.152 1.766 2.317 2.794 Custos operacionais 25.975.795 303.853.223 27.549.454 63.555.257 83.712.012 50.111.533 80.944.416 247.761.072 171.165.386 107.174.678 91.951.301 Figura 19 – Preços da produção hospitalar (Contrato Programa de 2010) Preços Nível 4 Nível 2 Doentes saídos 1.936,9 2.396,3 Consultas Externas 72,8 114,9 Sessões Hospital Dia 368,3 368,3 Urgências 69,1 137,9 Ambulatório 1.936,9 2.396,3 Quadro 1 – Resultados DEAP da escala de eficiência ano 2006 sem ajustamento ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 1,000 1,000 1,000 2 - HSJ 0,982 1,000 0,982 3 - CHPVC 1,000 1,000 1,000 4 - CHNE 1,000 1,000 1,000 5 - CHAA 0,999 1,000 0,999 6 - CHMA 0,912 0,940 0,971 7 - CHTS 1,000 1,000 1,000 8 - CHP 1,000 1,000 1,000 9 - CHGE 1,000 1,000 1,000 10 - CHTMAD 0,994 1,000 0,994 11 - CHDV 1,000 1,000 1,000 Média 0,990 0,995 0,995 Results from DEAP Version 2.1, Instruction file = FINS2006.TXT, Data file = Fdta2006.txt, Input orientated DEA, Scale assumption: VRS, Slacks calculated using multi-stage method, Note: crste = technical efficiency from CRS DEA, vrste = technical efficiency from VRS DEA, scale = scale efficiency = crste/vrste 63 Quadro 2 – Resultados DEAP da escala de eficiência ano 2006 com ajustamento ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 1,000 1,000 1,000 2 - HSJ 1,000 1,000 1,000 3 - CHPVC 1,000 1,000 1,000 4 - CHNE 1,000 1,000 1,000 5 - CHAA 0,936 0,957 0,978 6 - CHMA 0,813 0,840 0,976 7 - CHTS 1,000 1,000 1,000 8 - CHP 1,000 1,000 1,000 9 - CHGE 1,000 1,000 1,000 10 - CHTMAD 1,000 1,000 1,000 11 - CHDV 1,000 1,000 1,000 Média 0,977 0,982 0,995 Results from DEAP Version 2.1, Instruction file = ferins.txt , Data file = NTdta06.txt ,Input orientated DEA, Scale assumption: VRS, Slacks calculated using multi-stage method. Note: crste = technical efficiency from CRS DEA, vrste = technical efficiency from VRS DEA, scale = scale efficiency = crste/vrste. Quadro 3 – Resultados DEAP da escala de eficiência ano 2007 sem ajustamento ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 0,956 1,000 0,956 2 - HSJ 0,847 1,000 0,847 3 - CHPVC 1,000 1,000 1,000 4 - CHNE 1,000 1,000 1,000 5 - CHAA 1,000 1,000 1,000 6 - CHMA 0,882 0,889 0,992 7 - CHTS 1,000 1,000 1,000 8 - CHP 1,000 1,000 1,000 9 - CHGE 1,000 1,000 1,000 10 - CHTMAD 1,000 1,000 1,000 11 - CHDV 1,000 1,000 1,000 Média 0,971 0,990 0,981 Results from DEAP Version 2.1, Instruction file = FINS2007.TXT, Data file = Fdta2007.txt, Input orientated DEA, Scale assumption: VRS, Slacks calculated using multi-stage method. Note: crste = technical efficiency from CRS DEA, vrste = technical efficiency from VRS DEA, scale = scale efficiency = crste/vrste 64 Quadro 4 – Resultados DEAP da escala de eficiência ano 2007 com ajustamento ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 0,933 1,000 0,933 2 - HSJ 1,000 1,000 1,000 3 - CHPVC 1,000 1,000 1,000 4 - CHNE 1,000 1,000 1,000 5 - CHAA 1,000 1,000 1,000 6 - CHMA 0,813 0,838 0,971 7 - CHTS 1,000 1,000 1,000 8 - CHP 1,000 1,000 1,000 9 - CHGE 1,000 1,000 1,000 10 - CHTMAD 1,000 1,000 1,000 11 - CHDV 1,000 1,000 1,000 Média 0,977 0,985 0,991 Results from DEAP Version 2.1, Instruction file = ferins.txt, Data file = NTdta07.txt , Input orientated DEA, Scale assumption: VRS, Slacks calculated using multi-stage method. Note: crste = technical efficiency from CRS DEA, vrste = technical efficiency from VRS DEA, scale = scale efficiency = crste/vrste Quadro 5 – Resultados DEAP da escala de eficiência ano 2008 sem ajustamento ao ICM HOSPITAIS CRSTE VRSTE Escala de eficiência 1 – HSMM Barcelos 0,958 1,000 0,958 2 - HSJ 0,965 1,000 0,965 3 - CHPVC 1,000 1,000 1,000 4 - CHNE 1,000 1,000 1,000 5 - CHAA 1,000 1,000 1,000 6 - CHMA 0,871 1,000 0,871 7 - CHTS 1,000 1,000 1,000 8 - CHP 1,000 1,000 1,000 9 - CHGE 1,000 1,000 1,000 10 - CHTMAD 1,000 1,000 1,000 11 - CHDV 1,000 1,000 1,000 Média 0,981 1,000 0,981 Results from DEAP Version 2.1, Instruction file = FINS2008.TXT, Data file = Fdta2008.txt, Input orientated DEA, Scale assumption: VRS, Slacks calculated using multi-stage method,.Note: crste = technical efficiency from CRS DEA, vrste = technical efficiency from VRS DEA, scale = scale efficiency = crste/vrste