Relatórios de Estágio realizado na Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade e no Centro Hospitalar do Porto-Hospital Geral de Santo António

Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de Estágio i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade 2 de Março a 30 de Junho de 2015 Clarisse Hermínia da Rocha Almeida Orientador : Dra Emília Maria de Almeida Moreira ________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo ________________________________________ Julho de 2015 Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de Estágio ii Declaração de Integridade Eu, Clarisse Hermínia da Rocha Almeida, abaixo assinado, nº 100601021, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de _______de _____ Assinatura: ______________________________________ Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de Estágio iii Agradecimentos A concretização do estágio em farmácia comunitária não teria sido possível sem a colaboração, orientação e estímulo de várias pessoas. Expresso, reconhecidamente, a minha gratidão à equipa da Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade ao ter viabilizado e colaborado nesta importante etapa de formação, nomeadamente: À Dra. Emília Maria de Almeida Moreira, Diretora Técnica e orientadora deste estágio, por ter concedido a oportunidade de realizar este estágio e pelos ensinamentos técnico científicos transmitidos. À Dra. Susana Lima, pela sua disponibilidade, compreensão, interesse e simpatia com que me acolheu; pelas orientações e esclarecimentos prestados, bem como pelos saberes partilhados. Ao Técnico Paulo Ferreira pela paciência e inestimável apoio prestado durante a realização deste estágio e, principalmente, pela oportunidade de muito aprender com a sua experiência. À Técnica Fátima Lopes, pelo auxílio prestado em diversas situações e os conselhos dados. À restante equipa da Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade pelo modo carinhoso com que me acolheram, pela prontidão com que me ajudaram quando necessário e por tornarem esta experiência muito positiva. Agradeço igualmente à Professora Doutora Irene Jesus, tutora deste estágio, pela disponibilidade, acompanhamento, empenho e exigência que sempre evidenciou nas suas intervenções e responsabilidades, atributos determinantes para a concretização e sucesso nesta minha etapa de formação. De igual forma agradeço à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia do Porto, bem como à Ordem dos Farmacêuticos, por todo o esforço e dedicação necessários para garantir o estágio mencionado. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de Estágio iv Resumo A Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, no âmbito do curso Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, proporciona a realização, por um período de quatro meses, de um estágio em farmácia comunitária. O referido estágio realizou-se na Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade, com início no mês de Março e fim no mês de Junho, sob a orientação da Dra. Emília Maria de Almeida Moreira. O estágio é uma etapa fulcral na formação do farmacêutico como profissional de saúde, visto que proporciona o primeiro contato com a atividade profissional e com o utente. É uma mais valia na formação, que deve ser executada com rigor e dedicação, pois trata-se do primeiro momento de aprendizagem prática da profissão. Nesta fase de transição, associamos os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso à prática farmacêutica. Além disto, permite o desenvolvimento de competências humanas e de comunicação, nomeadamente no que toca à percepção das necessidades e sensibilidades dos utentes. O presente relatório está dividido em duas partes, a primeira descreve de, um modo geral, as atividades realizadas ao nível da gestão e administração da farmácia, em particular, a elaboração, receção e armazenamento de encomendas; os requisitos legais no âmbito da dispensa de medicamentos e respetivo processamento do receituário e faturação; ao nível da preparação de medicamentos manipulados, bem como outros cuidados de saúde disponibilizados aos utentes. Na segunda parte são abordados os temas dos trabalhos desenvolvidos durante o estágio na farmácia comunitária: Herpes labial, como tratar e prevenir; Obstipação crónica, seleção adequada do laxante; Síndrome do pé diabético, uma questão de prevenção. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de Estágio v Índice Parte I – Descrição das atividades desenvolvidas na farmácia 1. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade .............. 1 1.1. Caraterização do espaço físico enquadrado na legislação em vigor ....... 1 1.1.1. Espaço exterior .................................................................................. 1 1.1.2. Espaço interior ................................................................................... 2 1.2. Recursos humanos .................................................................................. 2 2. Gestão e administração da farmácia .......................................................... 2 2.1. Sistema informático .................................................................................. 2 2.2. Gestão de stocks ..................................................................................... 3 2.3. Encomendas e aprovisionamento ........................................................... 3 2.3.1 Elaboração de encomendas .............................................................. 3 2.3.2.Receção de encomendas .................................................................. 4 2.3.3. Marcação de preços .......................................................................... 5 2.3.4. Armazenamento ............................................................................... 5 2.3.5. Controlo de prazos de validade ........................................................ 6 2.3.6. Devoluções ....................................................................................... 6 3. Produtos existentes na farmácia ............................................................... 6 3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ................................................ 6 3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica .......................................... 7 3.3. Produtos cosméticos e dermocosméticos ............................................... 7 3.4. Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos . 7 3.5. Preparações oficinais e magistrais .......................................................... 8 3.6. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial ..................... 8 3.7. Produtos fitoterapêuticos ......................................................................... 9 3.8. Produtos e medicamentos de uso veterinário ......................................... 9 3.9. Dispositivos médicos ............................................................................. 10 4. Dispensa de medicamentos ..................................................................... 10 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica .............................................. 11 Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de Estágio vi 4.1.1. Validação e interpretação da prescrição ......................................... 11 4.1.2. Dispensa propriamente dita ............................................................ 12 4.1.3. Dispensa de medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes .... 13 4.1.4. Comparticipação de medicamentos ................................................ 14 4.2. Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência ................. 14 5. Processamento de receituário e faturação ............................................. 15 6. Preparação de medicamentos na farmácia .............................................. 15 6.1. Prescrição e preparação ........................................................................ 16 6.2. Regime de preços e comparticipações ................................................. 17 6.3. Preparações extemporâneas ................................................................. 17 7. Automedicação ........................................................................................... 18 8. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia ................................. 18 9. Farmacovigilância ..................................................................................... 19 Parte II – Temas dos trabalhos Trabalho 1 - Herpes labial, como tratar e prevenir 1. Enquadramento e objectivos ....................................................................... 20 2. Herpes labial ............................................................................................... 20 3. Medidas para evitar a transmissão ............................................................. 22 4. Tratamento .................................................................................................. 23 4.1. Produtos de aplicação local ............................................................... 23 4.2. Tratamento antivírico ......................................................................... 24 4.2.1. Antivíricos tópicos ................................................................... 24 4.2.2. Antivíricos orais ...................................................................... 24 4.3. Terapias alternativas ........................................................................ 25 5. Prevenção a curto prazo ............................................................................. 25 6. Prevenção a longo prazo ............................................................................ 25 7. Quando consultar o médico ........................................................................ 26 Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de Estágio vii 8. Discussão e conclusão ............................................................................... 26 Trabalho 2 – Obstipação crónica, seleção adequada do laxante 1. Enquadramento e objectivos ....................................................................... 27 2. Obstipação crónica ..................................................................................... 27 3. Tratamento .................................................................................................. 28 3.1. Laxantes ......................................................................................... 28 3.1.1. Laxantes expansores do volume fecal .................................... 28 3.1.2. Laxantes osmóticos ................................................................ 29 3.1.3. Laxantes emolientes ............................................................... 30 3.1.4. Laxantes estimulantes ............................................................ 30 4. Situações específicas ............................................................................. 30 4.1. Idoso ................................................................................................ 30 4.2. Gravidez e aleitamento .................................................................... 31 4.3. Criança ............................................................................................. 31 4.4. Diabético .......................................................................................... 31 4.5. Doente terminal ................................................................................ 31 4.6. Viajante ............................................................................................ 31 5. Aconselhamento farmacêutico ............................................................... 32 6. Discussão e conclusão ............................................................................ 32 Trabalho 3 – Síndrome do pé diabético, uma questão de prevenção 1. Enquadramento e objectivos ....................................................................... 33 2. Síndrome do pé diabético ........................................................................... 33 2.1. Neuropatia periférica ............................................................................ 34 2.2. Isquémia periférica ................................................................................. 3 3. Avaliação dos pés do diabético ................................................................... 35 4. Prevenção ................................................................................................... 37 5. Discussão e conclusão ............................................................................... 38 Bibliografia ...................................................................................................... 39 Anexos ............................................................................................................ 45 Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de Estágio viii Índice de tabelas Tabela 1: Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED Tabela 2: Seguimento dos pés do doente diabético Tabela 3: Obstipação crónica, seleção adequada do laxante Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de Estágio ix Lista de abreviaturas BPF - Boas Práticas de Farmácia DCI - Denominação Comum Internacional DM - Diabetes Mellitus DM DT - Diretora Técnica FEFO - First Expires, First Out GH - Grupo Homogéneo IMC - Índice de Massa Corporal INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. IVA - Imposto sobre o Valor Acrescentado MG – Medicamento genérico MNSRM - Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica PV - Prazo de Validade PVP - Preço de Venda ao Público RAM - Reação Adversa a Medicamentos SNS - Serviço Nacional de Saúde VHS-1 - Vírus Herpes Simplex – tipo 1 VHS-2 - Vírus Herpes Simplex – tipo 2 Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 7 3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica Os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) são todos aqueles que, direta ou indiretamente, podem constituir um risco para a saúde do utente, se usados sem vigilância médica ou para outros fins, se apresentarem substâncias indutoras de reações adversas que justifiquem avaliação e se utilizados para administração parentérica [6]. Assim, só se podem dispensar MSRM mediante apresentação, por parte do utente, de uma receita médica, corretamente preenchida. 3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica A dispensa de MNSRM não necessita de apresentação de receita médica pelo utente, no entanto, podem ser prescritos através de receita médica. A venda de MNSRM tem rotatividade sazonal; normalmente, não beneficia de comparticipação, assumindo o utente a totalidade do pagamento e está sujeita ao aconselhamento farmacêutico. 3.3. Produtos cosméticos e dermocosméticos Segundo o Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de Setembro, entende-se por produto cosmético “qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas pilosos e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou corrigir os odores corporais” [6]. A Farmácia Trindade, nesta vertente, possui um enorme leque de produtos, de diversas marcas. 3.4. Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos De acordo com o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, os medicamentos homeopáticos são definidos como “medicamentos obtidos a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 8 na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios” [7]. A Farmácia Trindade, neste domínio, dispõe de alguns produtos, e sempre que surgem novos pedidos, a farmácia tenta responder às necessidades dos utentes. 3.5. Preparações oficinais e magistrais Os medicamentos manipulados são preparações farmacêuticas elaboradas manualmente na farmácia comunitária a partir de matérias-primas com qualidade comprovada pelo respetivo boletim de análise e cuja preparação deve obedecer às boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina, aprovadas pela Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho [8]. A sua preparação e dispensa são da exclusiva responsabilidade do farmacêutico. De acordo com o Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, os medicamentos manipulados subdividem-se em preparados oficinais e fórmulas magistrais, sendo esta última realizada segundo uma receita médica destinada especificamente a um determinado doente, enquanto que o preparado oficinal cumpre indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário [9]. Segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho, a preparação de medicamentos manipulados deve assegurar a eficácia, qualidade e segurança do medicamento produzido. Para isso, esta portaria inclui normas relativas ao pessoal, instalações e equipamentos, documentação, matérias-primas, materiais de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem. A Farmácia Trindade, neste campo, tenta dar resposta aos pedidos feitos pelos utentes ou entidades externas, como hospitais. Para além disto, a farmácia possui um stock de alguns manipulados que habitualmente são procurados como, por exemplo, a tintura de benjoim, a loção de enxofre e resorcina 3% e a solução de minoxidil 5%. 3.6. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial Os produtos dietéticos são definidos como produtos alimentares que possuem um valor nutritivo exclusivo ou predominante e destinam-se a completar ou substituir parcialmente os alimentos habituais, ou satisfazer necessidades nutritivas de pessoas com perturbação no processo normal de Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 9 assimilação ou metabolismo [10]. São também utilizados por pessoas que apresentam condições fisiológicas especiais, necessitando de uma ingestão controlada de determinados nutrientes como idosos, desportistas, grávidas, lactentes e crianças de 1-3 anos de idade [11]. Na Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade é possível encontrar uma vasta variedade destes produtos, apresentando maior destaque as farinhas lácteas e não lácteas, produtos com diferentes teores em proteínas ou hidratos de carbono destinados a estados fisiológicos específicos, entre outros produtos para nutrição especial. 3.7. Produtos fitoterapêuticos O princípio da fitoterapia reside na capacidade preventiva ou curativa presente em plantas ou em extratos de partes de plantas, cuja vantagem é a reduzida probabilidade de efeitos adversos. Na Farmácia Trindade há uma procura significativa destes produtos, destacando-se os chás e formas fitoterapêuticas em cápsulas e comprimidos reguladoras do trânsito intestinal, emagrecimento e situações de fadiga física e psicológica ou alterações de sono. 3.8. Produtos e medicamentos de uso veterinário Segundo o Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de Julho, um medicamento veterinário é “toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas” [12]. Na Farmácia Trindade os pedidos mais frequentes deste tipo de produtos são destinados aos animais domésticos, sendo os grupos terapêuticos mais procurados os antiparasitários de uso interno e externo, e os anticoncecionais. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 10 3.9. Dispositivos médicos Segundo o Decreto - Lei n.º 145/2009, de 17 Junho, um dispositivo médico é definido como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, material ou artigo destinado, pelo seu fabricante, a ser usado no corpo humano para fins comuns aos dos medicamentos. Contudo, esses fins não são alcançados pelos mesmos meios que os medicamentos [13]. Existe, na Farmácia Trindade, uma grande variedade de dispositivos, entre os quais: material acústico (tampões para os ouvidos); material ortopédico (ligaduras; cintas; meias de compressão e descanso; canadianas; joelheiras, pés e pulsos elásticos); material odontológico (escovilhões; escova de dentes); material pediátrico (chupetas; biberões; tetinas); artigos para grávidas e pós-parto (cintas abdominais; soutiens); artigos para mastectomia (soutiens; próteses mamárias); material de penso e sutura (ligaduras; gaze; adesivos; compressas; algodão); artigos para drenagem (drenos; bolsas coletoras de urina); sistemas para administração parentérica (seringas, agulhas); dispositivos para medição da pressão arterial; dispositivos para autodiagnóstico (glicemia; autoteste da gravidez); dispositivos para ostomizados. 4. Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos e produtos de saúde é o ato com maior destaque na atividade de um farmacêutico numa farmácia comunitária. Assim, o farmacêutico tem um papel ativo na cedência de cada produto, aconselhando convenientemente o utente ou o cuidador, de modo a garantir a eficácia e segurança do tratamento. Compete-lhe verificar a coerência terapêutica, promover a adesão à terapêutica, controlar situações de automedicação, detetar possíveis interações medicamentosas, ou reações adversas, ou efeitos secundários, ou alergias, monitorizar terapêuticas prolongadas no caso de doentes crónicos, fomentar o uso racional do medicamento, informar o utente sobre a forma de administração, posologia, duração do tratamento, condições especiais de conservação e outras informações que considere relevantes. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 11 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica Os MSRM são todos aqueles que só podem ser dispensados mediante a apresentação de uma receita médica, devidamente preenchida, mesmo os que não são comparticipados [14]. A prescrição de MSRM pode ser efetuada das seguintes formas: receita médica não renovável que possui uma validade de 30 dias a contar da data de prescrição e receita médica renovável que é composta por um original (1ª via) e duas vias autocopiáveis (2ª e 3ª vias), tendo uma validade de 6 meses contados desde a data de prescrição (Anexo 5) [15]. A receita médica é um documento através do qual são prescritos, por um médico ou nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista, um ou mais medicamentos [15]. Uma vez que constitui um meio de comunicação fundamental entre o médico e o farmacêutico, é imprescindível que o seu preenchimento seja claro, legível e objetivo, com o intuito de evitar eventuais erros de leitura ou interpretação que possam colocar em perigo a saúde ou a segurança do utente. Numa receita médica podem ser prescritos quatro medicamentos diferentes e, por cada medicamento, até duas embalagens, num total de quatro embalagens. Excetua-se desta regra o medicamento que se apresenta sob a forma unitária (uma unidade de forma farmacêutica na dosagem média usual para uma administração) podendo, nesta situação, ser prescrito até quatro embalagens iguais, por receita [16]. Apenas no caso de falha do sistema informático, inadaptação fundamentada do médico ao sistema, prestação de cuidados ao domicílio ou prescrição até um máximo de quarenta receitas médicas por mês, é que é possível a prescrição de medicamentos em receitas manuais (Anexo 6), mediante a menção da palavra “Exceção” e da alínea correspondente a um dos quatro casos mencionados na Portaria n.º 137-A/2012 [15]. 4.1.1. Validação e interpretação da prescrição Cabe ao farmacêutico, depois de receber a receita médica, conferir se esta foi adequadamente preenchida para validá-la e posteriormente proceder à dispensa dos medicamentos prescritos. No processo de validação deve Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 12 analisar os seguintes elementos: número da receita e sua representação por código de barras; local de prescrição e sua representação por código de barras; identificação da exceção justificativa da receita manual (quando aplicável); nome e número do utente ou de beneficiário de subsistema; identificação do prescritor (nome, nº de cédula profissional, especialidade médica) e código de barras; entidade financeira responsável; referência ao regime especial de comparticipação através da letra “R” (para pensionistas) e da letra “O” (outras situações especiais de isenção como algumas patologias), sendo obrigatório mencionar a portaria ou despacho que consagra o respetivo regime; DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão e número de embalagens; data de prescrição e assinatura do prescritor; e, se aplicável, designação comercial do medicamento com a devida justificação. Nas situações em que não é especificado pelo médico o tamanho da embalagem ou a dose respetiva, deve ser dispensada a embalagem e a dose de menores dimensões [15]. 4.1.2. Dispensa propriamente dita Aquando da dispensa de MSRM é necessário, de modo a aumentar a adesão à terapêutica e para que o utente retire o máximo de benefício do tratamento, explicar ao utente não apenas para que serve determinado medicamento, mas como tomá-lo, a posologia, a duração do tratamento, entre outras informações. A receita médica é então processada através do sistema informático e simultaneamente, confirmam-se os medicamentos que estão a ser dispensados. Cada medicamento é introduzido no sistema através da leitura ótica do seu código de barras e, de seguida, é introduzido o respetivo organismo de comparticipação, assim como eventuais portarias ou decretos-lei especiais para certos medicamentos. Depois, todos os dados são impressos no verso e o adquirente rubrica a receita (Anexo 7). Quando a comparticipação é dada por duas entidades, efetua-se cópia da receita, juntamente com o cartão de beneficiário respeitante à segunda entidade comparticipante. O sistema informático possui códigos específicos relativos à complementaridade de organismos, mobilizando automaticamente a Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 13 receita original, faturada à entidade comparticipante principal, seguida de cópia da receita, faturada ao segundo organismo, emitindo, assim, dois documentos de faturação. 4.1.3. Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes Para a dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes é necessária a apresentação de uma receita médica, cabendo ao farmacêutico verificar se esta está corretamente preenchida. Aquando da dispensa, será obrigatório completar um campo, automaticamente gerado pelo sistema informático, com dados relativos ao médico prescritor, ao doente e ao adquirente. No final da venda, são emitidos quatro documentos: um para a faturação da comparticipação, impresso no verso da receita; uma fatura/recibo entregue ao utente e um talão (em duplicado) agrafado à cópia da receita original e que possui informação do prescritor, do doente e do adquirente (Anexo 8). O INFARMED, na qualidade de entidade fiscalizadora desta medicação, exige o envio obrigatório, pela farmácia, dos seus registos de aquisição e dispensa (Tabela 1). Tabela 1: Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED [15] Estupefacientes e psicotrópicos Registo de entradas Registo de saídas Relatório anual Cópia de receitas Tabelas I, II-B e IIC Trimestral: até 15 dias após o seu termo Mensal: até dia 8 do 2º mês seguinte Até ao dia 31 de Janeiro do ano seguinte Até ao dia 31 de Janeiro do ano seguinte Tabelas III e IV (incluem as benzodiazepinas) Anual: até dia 31 de Janeiro do ano seguinte Não se aplica Até ao dia 31 de Janeiro do ano seguinte Não se aplica Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 14 4.1.4. Comparticipação de medicamentos A comparticipação dos MSRM assenta em acordos estabelecidos entre entidades de saúde e organismos comparticipantes. Há utentes que beneficiam da comparticipação de um só organismo e outros que são abrangidos pela comparticipação simultânea de dois organismos, sendo esta dividida entre ambos (complementaridade). O Serviço Nacional de Saúde (SNS) possui dois regimes de comparticipação: o regime geral e o regime especial. No primeiro caso, o Estado comparticipa uma percentagem do PVP dos medicamentos de acordo com quatro escalões convencionados: Escalão A – 90%; Escalão B – 69%; Escalão C – 37%; Escalão D – 15%. Dependendo da classificação farmacoterapêutica, cada medicamento pertencerá a um escalão de comparticipação. No segundo caso, a comparticipação no preço dos medicamentos integrados no Escalão A é acrescida de 5% e nos Escalões B, C e D de 15% [17]. Outra situação especial de comparticipação é a dos medicamentos utilizados no tratamento de patologias específicas ou grupos de doentes. Este tipo de comparticipação é restringido a determinadas indicações terapêuticas, regulamentadas em legislação apropriada e fixada no respetivo despacho de comparticipação (Anexo 9) [17]. 4.2. Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência De acordo com o Estatuto do Medicamento, um medicamento genérico (MG) apresenta a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e bioequivalência que o medicamento de referência, demostrada por estudos de biodisponibilidade apropriados [14]. A identificação de um MG faz-se através da DCI, dosagem, forma farmacêutica, laboratório responsável pelo fabrico e inscrição da sigla “MG”. A comparticipação de MG cumpre o sistema de preços de referência, estabelecido pela média dos cinco preços mais baixos dos medicamentos pertencentes ao mesmo grupo homogéneo (GH) [16]. Um GH consiste num conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, incluindo pelo menos um MG. É atribuído, para cada GH, um preço de Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 15 referência sobre o qual o Estado irá comparticipar. O valor a pagar pelo utente resultará da diferença entre o PVP e o valor pago pelo SNS. Caso o PVP seja inferior ao valor pago pelo SNS, o medicamento será gratuito para o utente. 5. Processamento do receituário e faturação Na farmácia comunitária, o processamento do receituário e a faturação são atividades que se repetem todos os meses. Cada receita processada pelo SIFARMA 2000 apresenta, impresso no verso, o código correspondente à entidade comparticipante, os números de ordem e de lote. Ao longo de cada mês, as receitas são organizadas de acordo com o plano de comparticipação e agrupadas em lotes de trinta, seguindo a numeração de cada receita. Posteriormente, conferem-se todas as receitas quanto aos seguintes aspetos: correspondência entre a medicação prescrita e a dispensada, validade da receita médica, assinatura do médico prescritor, carimbo da farmácia, data da venda, assinatura do farmacêutico, vinhetas, entidade financeira responsável e assinatura do utente. Após esta tarefa, imprime-se um verbete que identifica e resume cada lote. No último dia do mês, encerra-se informaticamente os lotes de cada organismo através da emissão do resumo dos lotes e da fatura mensal dos medicamentos, reiniciando-se uma nova sequência. Por fim, os lotes do SNS são enviados para o Centro de Conferência de Faturas da área da farmácia, até ao dia dez do mês seguinte. Para isso, a Associação Nacional de Farmácias (ANF) disponibiliza, através dos Correios de Portugal, a recolha do receituário das farmácias no dia cinco do mês seguinte à faturação. Os lotes dos restantes organismos de comparticipação (subsistemas do SNS e privados) são enviados para a ANF para posterior verificação. Quando se detetam inconformidades, as receitas são devolvidas à farmácia, acompanhadas pelo motivo da devolução, podendo ser corrigidas e reenviadas no mês seguinte, ou então, a farmácia assume o erro tomando-o como prejuízo. 6. Preparação de medicamentos na farmácia Atualmente, a manipulação tem alguma expressão no contexto da terapêutica medicamentosa, uma vez que permite ultrapassar algumas Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 16 limitações da indústria farmacêutica. No entanto, essa expressão não é tão significativa quanto a desejada devido ao grande desenvolvimento da indústria farmacêutica nos últimos anos, que por sua vez oferece uma variedade de formas farmacêuticas, nas mais diversas dosagens e com preços cada vez mais competitivos. Contudo, a manipulação continua a ser uma alternativa quando se pretende a personalização de terapêuticas, permitindo que os produtos sejam ajustados ao perfil fisiopatológico de cada doente. Assim, as vantagens de uma terapêutica individualizada centram-se na atuação sobre casos específicos, em que existe a possibilidade de definir qualitativa e quantitativamente as substâncias, na forma farmacêutica mais adequada e, por isso, o resultado é uma otimização do tratamento e racionalização do consumo. A preparação de manipulados está sujeita a rigorosas normas, devidamente legisladas, com o intuito de garantir a sua qualidade e segurança:  Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, regula a sua prescrição e preparação [9];  Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho, aprova as boas práticas na preparação [8];  Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de Dezembro, regulamenta a lista de equipamento mínimo obrigatório na farmácia para a sua elaboração [18];  Deliberação n.º 1498/2004, de 7 de Dezembro, define o conjunto de substâncias cuja utilização na sua preparação e prescrição não são permitidas [19]. É igualmente importante referir que apenas podem ser usadas matériasprimas que constem na Farmacopeia Portuguesa (FP), Farmacopeia Europeia ou na documentação compendial [9]. Além disso, devem ser compradas a fornecedores devidamente qualificados pelo INFARMED [9]. 6.1. Prescrição e preparação A preparação de manipulados é realizada a pedido do utente, como resultado de um aconselhamento farmacêutico ou por prescrição médica. Neste último caso, é necessário que na receita conste a palavra “manipulado” e não haja prescrição de qualquer outro medicamento. Na mesma receita, deverá ainda estar mencionada a composição qualitativa e quantitativa, a posologia, a Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 23 4. Tratamento O tratamento do herpes labial tem por base reduzir a frequência e gravidade das recidivas; acelerar a cura das lesões; aliviar os sintomas e prevenir infeções bacterianas secundárias [27; 28]. Muitas pessoas não necessitam de qualquer tratamento, porque a infeção é benigna e autolimitada. No entanto, no caso de pessoas com episódios frequentes de herpes labial e imunodeprimidas o tratamento farmacológico deve ser considerado. No primeiro caso, a terapêutica supressiva é considerada se o individuo tiver mais de seis recidivas durante um ano [27; 28]. As recidivas devem ser tratadas, sobretudo, na fase prodrómica. O processo natural de cura começa dentro das primeiras vinte e quatro horas após o início de um episódio; por isso, é imperativo que a terapia seja iniciada logo que possível para garantir um efeito terapêutico benéfico [27]. 4.1. Produtos de aplicação local A maior parte das pessoas com herpes labial usam medicamentos não sujeitos a receita médica como, anestésicos, analgésicos, antissépticos, produtos refrescantes e emolientes para aliviar os sintomas aliados ao herpes labial [28].  A vaselina, o óxido de zinco e a alantoína podem ser utilizados com a finalidade de acalmar a secura da pele e evitar gretas, que são suscetíveis a infeções bacterianas secundárias. Em caso de infeção, poder-se-á fazer o tratamento com um antibiótico [28].  O tratamento imediato com um creme contendo óxido de zinco e glicerina (aplicado logo que possível, a cada duas horas, durante o dia, após os primeiros sintomas aparecerem e continuado até as queixas desaparecem) reduz o tempo de recuperação [28].  O sulfato de zinco 1% em gel, aplicado do mesmo modo que o creme com óxido de zinco e glicerina, também reduz o tempo de recuperação [28].  Os anestésicos tópicos lidocaína e prilocaína reduzem a duração dos sintomas subjetivos e a duração das erupções [28]. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 24  Os pensos com hidrocoloides aliviam o desconforto e facilitam a cicatrização [28]. 4.2. Tratamento antivírico O objetivo da terapia antiviral é boquear a replicação do vírus, a fim de diminuir a duração dos sintomas e a acelerar a cicatrização das lesões [27]. 4.2.1. Antivíricos tópicos Os antivíricos tópicos, não sujeitos a receita médica, aplicados várias vezes ao dia, são bastante utilizados no tratamento do herpes labial [27; 28].  O aciclovir em creme (aplicado cinco vezes ao dia, durante cinco dias, aos primeiros sintomas prodrómicos) não diminui a duração ou gravidade da dor, mas reduz o tempo de recuperação [27; 28].  O penciclovir em creme apresenta efeitos semelhantes ao aciclovir, mas ao contrário deste, pode reduzir a duração da dor. O facto de ter que ser aplicado a cada duas horas durante o dia, faz com que a sua aplicação seja menos prática em comparação ao aciclovir em creme [27; 28].  O docosanol em creme (aplicado cinco vezes ao dia e iniciado na fase prodrómica) diminui o tempo de cicatrização em meio-dia [27; 28]. Os antivíricos tópicos não atuam na resposta imunitária do indivíduo infetado e, consequentemente na cascata inflamatória. A coadministração de um corticosteroide tópico poderia limitar a inflamação, porém, nem todos os estudos demonstram que esta combinação acrescente benefícios. Assim, há quem aconselhe usar o antivírico isoladamente [29; 30]. 4.2.2. Antivíricos orais A utilização de antivíricos orais pode ser considerada na presença de casos graves de herpes labial ou de imunodeprimidos com risco de desenvolver complicações. Relativamente aos antivíricos tópicos, os antivíricos orais apresentam a vantagem de a frequência da dose ser menor [27].  O aciclovir oral (200mg, cinco vezes ao dia, durante cinco dias) não tem efeito na duração da dor ou no tempo de recuperação. Uma dose mais alta de aciclovir (400mg, cinco vezes ao dia, durante cinco dias) promove a redução dos sintomas [27; 28; 31]. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 25  O tratamento com valaciclovir (duas vezes 2000mg durante um dia) reduz a duração dos sintomas em um dia, em comparação com o regime - duas vezes 2000mg no primeiro dia e duas vezes 1000mg no segundo dia, que só reduz em meio-dia a duração dos sintomas [27; 28; 31].  O tratamento com famciclovir (duas vezes 1500mg ou 750mg durante um dia, iniciado logo que aparecem os primeiros sintomas prodrómicos) reduz o tempo de cicatrização das primeiras lesões [27; 28; 31]. Apesar dos antivíricos orais serem usualmente bem tolerados, existem alguns efeitos adversos inerentes à terapia. Os mais relatados são a dor de cabeça e as náuseas, independentemente da dosagem e duração do tratamento. Os efeitos secundários, pouco frequentes, são: insuficiência renal, alopecia difusa, febre, problemas digestivos e hepáticos e vertigens. Podem aparecer problemas neuropsiquiátricos, sobretudo nos insuficientes renais e nos idosos [31]. 4.3. Terapias alternativas Algumas pessoas recorrem a terapias alternativas tais como, produtos à base de plantas e suplementos dietéticos, para a profilaxia e/ou tratamento do herpes labial, apesar da eficácia não comprovada [28]. 5. Prevenção a curto prazo  Os protetores solares, aplicados na cara e nos lábios, podem prevenir recidivas, apenas quando há exposição à luz solar [27; 28; 32].  O aciclovir em creme é menos efetivo na prevenção de recorrências do herpes labial induzidas pela exposição solar que o protetor solar [27; 28; 32]. 6. Prevenção a longo prazo As pessoas com infeções graves, frequentes e complicadas, podem beneficiar de uma terapia profilática oral, aprovada para a situação, ao longo da vida [27]. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 26  A aplicação de aciclovir em creme (quatro vezes por dia, durante dezasseis semanas) reduz o número médio de dias com sintomas e lesões [27; 28; 32].  O tratamento oral com aciclovir (quatro vezes 200mg por dia, durante doze semanas) reduz o número de recidivas. O mesmo acontece com o regime duas vezes 400mg por dia, durante quatro meses [27; 28; 32].  A administração de valaciclovir (500mg por dia, durante quatro meses) aumenta o intervalo de tempo até à próxima recidiva [27; 28; 32]. 7. Quando consultar o médico O utente infetado deve procurar ajuda médica nas seguintes situações:  Para além da erupção, tem febre elevada ou dor forte;  Presença de vesículas noutras zonas da face (olhos) ou que excedem muito a área dos lábios;  Recorrências muito frequentes (mais de seis por ano);  Após uma semana de tratamento não tem regressão dos sintomas [27; 28]. 8. Discussão e conclusão O farmacêutico assume uma responsabilidade acrescida nas campanhas e ações de esclarecimento e aconselhamento, dando um contributo precioso ao nível da sensibilização e informação sobre os cuidados gerais a ter na presença de um determinado problema. O objetivo principal deste trabalho foi, a meu ver, atingido, visto que respondeu, por um lado, às dúvidas e preocupações que os utentes possuem relativamente ao tema abordado e, por outro, promoveu a consciencialização destes sobre certas medidas a adotar a fim de prevenir a infeção e a garantir o sucesso do tratamento. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 27 Trabalho 2 – Obstipação crónica, seleção adequada do laxante 1. Enquadramento e objetivos Existem diferentes classes de laxantes para o tratamento da obstipação tais como, expansores do volume fecal, osmóticos, emolientes e estimulantes. Apesar das várias opções de escolha, nem sempre todas são apropriadas para um dado caso. A escolha do laxante deve ser feita de acordo com a situação, sintomas, experiência prévia a algum laxante, custo, velocidade do efeito desejada e preferência do utente. A minha intervenção, no que diz respeito ao tema escolhido, desenvolveuse através da elaboração de uma tabela [Anexo 12] que compila informação relativa às diferentes classes de laxantes, com o objetivo de auxiliar a equipa da Farmácia Trindade na seleção do laxante mais adequado, mediante uma situação em particular e, consequentemente, a prestar um atendimento de excelência. 2. Obstipação crónica A obstipação crónica não é uma doença, mas um sintoma, presente à escala mundial, que afeta pessoas de todas as idades, ambos os géneros, diferentes culturas e etnias. No entanto, é mais comumente relatado em mulheres, idosos e pessoas com doenças psiquiátricas. As complicações mais comuns, associadas à obstipação crónica, são: dor, desconforto e distensão abdominal, bem como cólicas. Complicações como hemorroidas e fissuras anais também podem surgir [33]. De acordo com os critérios de Roma III, considera-se que um individuo apresenta obstipação crónica quando reúne, pelo menos, dois dos seguintes sintomas:  Menos de três dejeções por semana (25% das vezes);  Fezes duras ou grumosas (em pelo menos 25% das defecações);  Sensação de evacuação incompleta (em pelo menos 25% das defecações);  Sensação de obstrução ano-retal (em pelo menos 25% das defecações);  Utilização de manobras para facilitar a evacuação (em pelo menos 25% das defecações) [33-36]. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 28 Os sintomas devem estar presentes durante os últimos três meses e terem iniciado pelo menos seis meses antes do diagnóstico [33]. 3. Tratamento O tratamento da obstipação é sintomático e efetuado por etapas, devendo iniciar-se com mudanças do estilo de vida (praticar exercício físico) e da dieta (incluir fibras, líquidos). Para além disto, se algum tipo de medicação for a causa da obstipação, esta deve ser interrompida, se possível. O tratamento passa também pela utilização de laxantes, não existindo evidências claras de qual é o melhor laxante, no entanto, normalmente, começa-se por utilizar os laxantes expansores do volume fecal, dado que apresentam um mecanismo de ação mais semelhante ao mecanismo fisiológico de estimulação da defecação, posteriormente os laxantes osmóticos, e se necessário a terapia de biofeedback (correção da contração inapropriada dos músculos do pavimento pélvico e do esfínter anal externo durante a defecação). Caso o problema não seja resolvido com as opções mencionadas, as possibilidades seguintes são o uso de laxantes estimulantes, enemas e pró-cinéticos [33-37]. 3.1. Laxantes 3.1.1. Laxantes expansores do volume fecal Incluem metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados de psílio, gomas, farelo e bassorina [33-36]. A ação destes laxantes resulta da retenção de líquidos no lúmen intestinal, o que leva ao aumento do volume da massa fecal, e consequente estimulação do peristaltismo intestinal. Provocam, como efeitos secundários, dores abdominais, flatulência e distensão abdominal. Apresentam a vantagem de serem seguros em caso de uso prolongado. O aumento da posologia não vai aumentar a eficácia, podendo mesmo causar gases intestinais e agravar a obstipação. Há risco de haver obstrução gastrointestinal, se não forem ingeridos com uma quantidade suficiente de líquidos, na doença inflamatória e na neoplasia digestiva. Assim, é importante que sejam tomados com um volume adequado de líquidos (≥250ml). A absorção de alguns fármacos pode estar comprometida; portanto, é conveniente espaçar a toma deste tipo de Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 29 laxantes de determinados fármacos como, salicilatos, anticoagulantes orais, digitálicos, ferro, cálcio. Deve-se ter cuidado com a utilização de laxantes que têm na sua composição dextrose ou sacarose em diabéticos [33-37]. 3.1.2. Laxantes osmóticos Incluem lactulose, sorbitol, preparações de polietilenoglicol (PEG), sais de magnésio (hidróxido de magnésio, citrato de magnésio, sulfato de magnésio). Devido à ação osmótica, estes agentes retêm água no lúmen intestinal, tornando as fezes mais suaves e volumosas, reduzindo assim a dificuldade em defecar. É recomendada a ingestão adequada de água e a monitorização dos níveis de eletrólitos durante a utilização destes. Geralmente são bem tolerados, no entanto, podem provocar efeitos adversos como, dor abdominal e distensão abdominal ou flatulência, acompanhadas por vezes por náuseas e vómitos. O uso excessivo pode provocar diarreia, com perda de água e eletrólitos [33-37]. A lactulose é um dissacarídeo que sofre metabolização pelas bactérias do cólon, originando ácidos orgânicos que indiretamente estimulam o peristaltismo intestinal. Deve ser utilizada com precaução em pessoas intolerantes à lactose. Em comparação com o sorbitol ou leite de magnésio (suspensão a 8% de hidróxido de magnésio), é mais cara e não mais eficaz. A sua escolha tem interesse nos idosos não acamados e em casos de encefalopatia hepática [33-37]. O sorbitol é um monossacarídeo cuja escolha é útil em doentes com a função cognitiva inalterada. Apresenta a grande vantagem de ser uma opção económica [33-37]. O PEG é bem tolerado e proporciona alívio a curto prazo [33-37]. Os laxantes salinos não podem ser usados diariamente, nem em crianças com menos de seis anos por via oral, ou em crianças com menos de dois anos por via retal. O leite de magnésio pode eventualmente ser usado em adultos saudáveis. A absorção de magnésio é limitada, mas deve-se evitar em indivíduos com insuficiência renal pelo risco de hipermagnesemia. Os sais de magnésio, por via oral, podem ser usados para o rápido alívio da obstipação, Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 30 mas não se recomenda o uso regular, uma vez que a sua ação pode ser indesejavelmente potente [33-37]. 3.1.3. Laxantes emolientes Incluem docusatos (dioctilsulfossuccinatos de sódio e cálcio), parafina líquida, glicerina [33-37]. Os laxantes emolientes suavizam e lubrificam as fezes, facilitando a defecação. Têm interesse quando é preciso evitar o esforço associado à defecação como, por exemplo, após uma cirurgia. Devem ser usados por curtos períodos de tempo, menos de uma semana se sem prescrição médica. A parafina líquida pode interferir com a absorção de vitaminas lipossolúveis [33-37]. 3.1.4. Laxantes estimulantes Incluem derivados do difenilmetano (fenolftaleína, bisacodilo) e antraquinonas (sene e cáscara-sagrada). Os laxantes estimulantes atuam por irritação da mucosa intestinal, o que estimula o peristaltismo intestinal, induzindo deste modo a defecação. Os efeitos secundários que podem provocar são: distúrbios hidroeletrolíticos, cãibras severas, diarreia, dor abdominal. São úteis em SOS, pelo que não devem ser usados regularmente, já que podem ser agressivos. Deste modo, raramente são indicados para tratamento de longo prazo. O uso prolongado de antraquinonas pode causar melanose. Os laxantes com fenolftaleína podem mudar a cor da urina e das fezes [33-37]. O efeito desejado ocorre, geralmente, entre 8 a 12 horas após a toma. O uso de supositórios oferece um efeito mais rápido, entre 20 a 60 minutos após a administração. Geralmente são tomados ao deitar para produzirem efeito na manhã seguinte [33-37]. 4. Situações específicas 4.1. Idoso Nos casos em que o idoso está imobilizado, é melhor optar pelos laxantes estimulantes [36]. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 31 4.2. Gravidez e aleitamento Os laxantes devem ser usados durante o menor tempo possível, visto que a segurança da utilização de medicamentos durante a gravidez representa uma grande preocupação [36]. Os laxantes expansores do volume parecem ser mais seguros que os laxantes estimulantes, uma vez que não são absorvidos pelo bebé. O sene é considerado seguro em doses adequadas, no entanto é preciso ter cuidado no final da gravidez e nos casos de gravidez de risco. Os laxantes expansores do volume fecal e a lactulose não são excretados no leite materno, ao contrário do sene (doses elevadas) [36]. 4.3. Criança Não há evidência da classe de laxantes mais eficazes. É importante começar o tratamento atempadamente. A prescrição de um laxante emoliente é frequente para prevenir situações de impactação fecal. O uso regular é importante, uma vez que o uso intermitente está associado a recaídas [36]. 4.4. Diabético É seguro e útil usar laxantes expansores do volume fecal em doentes que não devem ou não querem aumentar o aporte de fibras na dieta. Os laxantes osmóticos como a lactulose e o sorbitol devem ser evitados, visto que os seus metabolitos podem influenciar a glicemia [36]. 4.5. Doente terminal É fundamental a prevenção, para isso, podem utilizar-se laxantes profiláticos. No caso de as fezes serem duras, é aconselhável usar laxantes estimulantes ou emolientes; se forem moles recomenda-se laxantes estimulantes [36]. 4.6. Viajante A alteração da dieta e a utilização de laxantes osmóticos podem resolver a situação [36]. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 32 5. Aconselhamento farmacêutico O farmacêutico deve informar o utente sobre alguns aspetos:  A implementação de medidas não farmacológicas (dieta e atividade física) é essencial para regular a atividade intestinal e constitui a primeira linha do tratamento;  É fundamental criar hábitos de defecação (após as refeições, com tempo) e não ignorar a necessidade em defecar;  A utilização de laxantes deve ser temporária; assim que se recupere o normal funcionamento do intestino, deve ser interrompida;  Após uma dejeção causada por um laxante, podem passar vários dias sem uma nova dejeção, devido ao esvaziamento completo do cólon;  O utente deve ser reencaminhado ao médico se ao fim de uma semana não se verificar a eficácia do laxante;  Se existir dor abdominal, náuseas, vómitos, inflamação, cãibras ou outro fenómeno, não se deve administrar laxantes [36]. 6. Discussão e conclusão O atendimento ao público representa o papel mais visível de toda a atividade farmacêutica na farmácia comunitária, sendo a dispensa de medicamentos a sua essência. O farmacêutico, como elemento do sistema de saúde que dispensa medicamentos à população, tem que exercer a sua atividade com o máximo de responsabilidade, com o objetivo primordial de prestar bons cuidados de saúde e nunca apenas com fins meramente comerciais. Deste modo, a tabela elaborada é uma ferramenta que, do meu ponto de vista, acrescenta valor à farmácia, pois uma consulta rápida da mesma permite elucidar qual o laxante mais adequado para uma situação em particular e assim, a prestar melhores cuidados de saúde. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 39 Bibliografia [1] Diário da República: Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto. Regime jurídico das farmácias de oficina. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 2 de Abril de 2015]. [2] INFARMED: Deliberação n.º 414/CD/2007, de 29 de Outubro. Determina quais os documentos de que a farmácia deve dispor bem como a configuração do símbolo "cruz verde". Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 2 de Abril de 2015]. [3] Farmacêuticos OD (2009). Boas Práticas Farmacêuticas em Farmácia Comunitária. Ordem dos Farmacêuticos, 3rd ed. [4] Diário da República: Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto. Regime jurídico das farmácias de oficina. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 2 de Abril de 2015]. [5] INFARMED: Portaria n.º 348/1998, de 15 de Junho. Boas práticas de distribuição de medicamentos de uso humano e medicamentos veterinários. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 2 de Abril de 2015]. [6] Diário da República: Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de Setembro. Regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 2 de Abril de 2015]. [7] INFARMED: Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto. Regime jurídico dos medicamentos de uso humano. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 2 de Abril de 2015]. [8] INFARMED: Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 2 de Abril de 2015]. [9] INFARMED: Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril. Regula a prescrição e preparação de medicamentos manipulados. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 2 de Abril de 2015]. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 40 [10] Diário da República: Decreto-Lei n.º 216/2008, de 11 de Novembro. Alimentos dietéticos para fins medicinais específicos. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 2 de Abril de 2015]. [11] Diário da República: Decreto-Lei n.º74/2010, de 21 de Junho. Géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 3 de Abril de 2015]. [12] Diário da República: Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de Julho. Código comunitário dos medicamentos veterinários. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 3 de Abril de 2015]. [13] INFARMED: Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 Junho. Regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respetivos acessórios. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 3 de Abril de 2015]. [14] INFARMED: Despacho n.º15700/2012, de 30 de Novembro. Aprova os modelos de receita médica, no âmbito da regulamentação da Portaria n.º 137A/2012, de 11 de Maio. Acessível em: http://www.infarmed.pt [Acedido a 3 de Abril de 2015]. [15] Diário da República: Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio. Regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos, bem como define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 4 de Abril de 2015]. [16] Diário da República: Decreto-Lei n.º 11/2012, de 8 de Março. Regras de prescrição e dispensa de medicamentos de uso humano. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 4 de Abril de 2015]. [17] Diário da República: Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de Maio. Regime geral das comparticipações do estado no preço dos medicamentos. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 4 de Abril de 2015]. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 41 [18] INFARMED: Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de Dezembro. Lista de equipamento mínimo de existência obrigatória para as operações de preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 6 de Abril de 2015]. [19] INFARMED: Deliberação n.º 1498/2004, de 7 de Dezembro. Conjunto de substâncias cuja utilização na preparação e prescrição de medicamentos manipulados não é permitida e as condições de proibição. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 6 de Abril de 2015]. [20] INFARMED: Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho. Cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 6 de Abril de 2015]. [21] INFARMED: Despacho n.º 18694/2010, de 18 de Novembro. Condições de comparticipação de medicamentos. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 6 de Abril de 2015]. [22] INFARMED: Despacho n.º 17690/2007, de 10 de Agosto. Lista de situações de automedicação. Acessível em: http://www.infarmed.pt [acedido a 6 de Abril de 2015]. [23] Diário da República: Decreto-Lei n.º 242/2002, de 5 Novembro. Sistema Nacional de farmacovigilância de medicamentos de uso humano. Acessível em: http://www.dre.pt/ [acedido a 6 de Abril de 2015]. [24] Worrall G (2009). Herpes labialis. Clinical Evidence; 1704-1709. [25] Fatahzadeh M, Schwartz RA (2007). Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. Journal of the American Academy of Dermatology; 57: 737-763. [26] Arduino PG, Porter SR (2008). Herpes simplex virus type 1 infection: overview on relevant clinico-pathological features. Journal of Oral Pathology and Medicine; 37: 107-121. [27] Opstelten W, Neven AK, Eekhof JE (2008). Treatment and prevention of herpes labialis. Canadian Family Physician; 54: 1683-1687. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 42 [28] Cunninghama A, Griffithsb P, Leonec P, Mindel A, Patel R, Stanberryf L, et al (2012). Current management and recommendations for access to antiviral therapy of herpes labialis. Journal of Clinical Virology; 53: 6–11. [29] Strand A, Bottiger D, Gever LN, Wheeler W (2012). Safety and tolerability of combination acyclovir 5% and hydrocortisone 1% cream in adolescents with recurrent herpes simplex labialis. Pediatric Dermatology; 29: 105–110. [30] Hull CM, Levin MJ, Tyring SK, Spruance AL (2014). Novel composite efficacy measure to demonstrate the rationale and efficacy of combination antiviral–anti-Inflammatory treatment for recurrent herpes simplex labialis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 58: 1273–1278. [31] Field HJ, Hodge RA (2013). Recent developments in anti-herpesvirus drugs. British Medical Bulletin; 106: 213–249. [32] Rahimi H, Mara T, Costella J, Speechley M, Bohay R (2012). Effectiveness of antiviral agents for the prevention of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology; 113: 618-627. [33] Liu LWC (2011). Chronic constipation: current treatment options. Canadian journal of gastroenterology; 25: 22-28. [34] Martinez MAG, Olvera NXO, Navarro JM (2014). Novel pharmacological therapies for management of chronic constipation. Journal of clinical gastroenterology; 48: 21– 28. [35] El-Salhy M, Svensen R, Hatlebakk JG, Gilja OH, Hausken T (2014). Chronic constipation and treatment options (Review). Molucular Medicine Reports; 9: 3-8. [36] World Gastroenterology Organisation: World gastroenterology organisation practice guidelines: constipation. Acessível em: http://www.worldgastroenterology.org [Acedido em 30 Abril de 2015]. [37] Tack J (2011). Current and future therapies for chronic constipation. Best practice and research clinical gastroenterology; 25: 151– 158. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 43 [38] Roche: Informação sobre diabetes. Acessível em: http://www.roche.pt [acedido a 30 de Maio de 2015]. [39] Artigonal: Prevenção do pé diabetico. Acessível em: http://www.artigonal.com [acedido a 30 de Maio de 2015]. [40] Duarte N, Gonçalves A (2011). Pé diabético. Angiologia e Cirurgia Vascular; 7: 65-79. [41] Portal da Saúde: Pé diabético. Acessível em: http://www.portaldasaude.pt [acedido a 30 de Maio de 2015]. [42] Boulton A (2005) The diabetic foot: epidemiology, risk factors and the status of care. Diabetes Voice; 50: 5-7. [43] Direcção Geral da Saúde : Pé diabético, programa nacional de prevenção e controlo da diabetes. Acessível em: https://www.dgs.pt/ [acedido a 30 de Maio de 2015]. [44] Bayer: Pé diabético. Acessível em: http://www.bayer.pt [acedido a 30 de Maio de 2015]. Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 44 ANEXOS Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 45 Anexo 1 – Fatura de uma encomenda Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 46 Anexo 2 – Requisição de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 47 Anexo 3 – Listagem dos produtos cujo prazo de validade termina no prazo de 3 meses Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 48 Anexo 4 – Nota de devolução Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 55 Anexo 10 – Exemplo de uma ficha de preparação de um medicamento manipulado Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 56 Anexo 11 - Panfleto informativo: Herpes labial Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 57 Anexo 11 - Panfleto informativo: Herpes labial (continuação) Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 58 Anexo 12 – Tabela 3: Obstipação crónica, seleção adequada do laxante Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 59 Anexo 12 – Tabela 3: Obstipação crónica, seleção adequada do laxante (continuação) Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 60 Anexo 12 – Tabela 3: Obstipação crónica, seleção adequada do laxante (continuação) Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 61 Anexo 12 – Tabela 3: Obstipação crónica, seleção adequada do laxante (continuação) Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 62 Anexo 13 – Apresentação em PowerPoint: Síndrome do pé diabético, uma questão de prevenção Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 63 Anexo 13 – Apresentação em PowerPoint: Síndrome do pé diabético, uma questão de prevenção (continuação) Farmácia da Celestial Ordem Terceira da Santíssima Trindade Relatório de estágio 64 Anexo 13 – Apresentação em PowerPoint: Síndrome do pé diabético, uma questão de prevenção (continuação) I Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António Ana Martins | Clarisse Almeida | Marta Maia | Matilde Monjardino CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António Ana Martins | Clarisse Almeida | Marta Maia | Matilde Monjardino Janeiro a Fevereiro de 2015 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 III Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Geral de Santo António Janeiro de 2015 a Fevereiro de 2015 Clarisse Hermínia da Rocha Almeida Orientador : Dra Teresa Almeida ________________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutora Irene Rebelo ________________________________________ Julho de 2015 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 IV Declaração de integridade Eu, Clarisse Hermínia da Rocha Almeida, abaixo assinado, nº 201001227, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: ______________________________________ CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 V Agradecimentos Após a conclusão deste estágio, não poderíamos deixar de agradecer a todos os que nos receberam e orientaram, particularmente: À Dr.ª Patrocínia Rocha, Diretora dos Serviços Farmacêuticos, e ao Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Porto, pela oportunidade de realização deste estágio. À Dr.ª Teresa Almeida, orientadora do estágio, pela paciência, disponibilidade e simpatia com que nos brindou, assim como pela orientação e conhecimentos transmitidos. A toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos, especialmente aos farmacêuticos com quem contactamos de forma mais próxima, pela formação que nos proporcionaram e a amizade com que nos receberam. Por último, mas não menos importante, à comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pela oportunidade de realização do estágio curricular nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Santo António. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 VI Resumo A Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, no âmbito do curso Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, proporciona a realização, por um período de dois meses, de um estágio nos Serviços Farmacêuticos de uma unidade hospitalar. O referido estágio decorreu nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Geral de Santo António entre os meses de Janeiro e Fevereiro de 2015, sob a orientação da Dr.ª Teresa Almeida. Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são o serviço que, nos hospitais, assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino. Assim, os Serviços Farmacêuticos representam um elo essencial na qualidade dos cuidados hospitalares prestados, tendo o farmacêutico a responsabilidade de coordenação e representação desses mesmos serviços. Os principais objetivos deste estágio são: conhecer quais as funções, as responsabilidades e as competências do farmacêutico numa instituição hospitalar; saber quais são as áreas que integram a farmácia hospitalar e como funcionam; contatar com a realidade profissional e com os profissionais de saúde; aplicar os conhecimentos científicos adquiridos durante o curso; adquirir habilitações mais alargadas para o exercício da profissão; formar profissionais devidamente capazes de exercer atividades que integram o Ato Farmacêutico, com idoneidade e responsabilidade. O presente relatório está dividido em duas partes, sendo que na primeira parte descrevemos, resumidamente, o modo de funcionamento das áreas que integram os SF desta instituição hospitalar; na segunda parte relatamos algumas atividades (curso; folhetos informativos; reuniões; visitas de campo) em que participamos ao longo do estágio. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 VII Índice Agradecimentos .................................................................................................................... V Resumo ................................................................................................................................ VI Índice .................................................................................................................................. VII Lista de abreviaturas ............................................................................................................ IX Lista de figuras ..................................................................................................................... X Lista de tabelas .................................................................................................................... XI Lista de anexos ................................................................................................................... XII 1. Centro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António..................................... 1 2. Organização e estrutura dos Serviços Farmacêuticos do HGSA .................................... 1 3. Recursos Humanos ......................................................................................................... 1 4. Comissões Técnicas ....................................................................................................... 2 4.1 Comissão de Farmácia e Terapêutica .......................................................................... 2 1ª PARTE .............................................................................................................................. 3 1. Sistema informático e Armazém .................................................................................... 4 1.1 Sistema informático ................................................................................................ 4 1.2 Gestão de stocks .......................................................................................................... 4 1.3 Receção e armazenamento de medicamentos .............................................................. 5 2. Distribuição .................................................................................................................... 7 2.1 Ambulatório ........................................................................................................... 7 2.2 Distribuição Clássica .............................................................................................. 8 2.3 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ................................................... 9 2.3.1 Validação da prescrição médica ......................................................................... 10 2.3.2 Aviamento de medicamentos e produtos farmacêuticos .................................... 11 2.4 Medicamentos sujeitos a controlo especial ............................................................... 12 3. Ensaios clínicos ............................................................................................................ 13 4. Farmacotecnia .............................................................................................................. 15 4.1 Unidade de Farmácia Oncológica ........................................................................ 15 4.2 Fracionamento e reembalagem ............................................................................. 16 4.3 Preparação de Não Estéreis .................................................................................. 17 4.4 Preparação de Estéreis .......................................................................................... 18 4.4.1 Preparação de bolsas de Nutrição Parentérica (NP) ........................................ 19 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 VIII 4.4.2 Preparações extemporâneas estéreis (PEE) ..................................................... 20 2ª PARTE ............................................................................................................................ 21 1. Folhetos informativos ................................................................................................... 22 2. Formações Internas no CHP ......................................................................................... 22 2.1 Curso básico de Suporte Nutricional Artificial ......................................................... 22 3. Centro Materno-Infantil do Norte (CMIN) .................................................................. 23 4. Hospital Joaquim Urbano (HJU) .................................................................................. 24 5. Noite no HGSA ............................................................................................................ 25 6. Caso de estudo: fármacos biológicos ........................................................................... 25 Referências bibliográficas ................................................................................................... 26 Anexos ................................................................................................................................. 29 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 IX Lista de abreviaturas AO Assistente Operacional APF Armazém de Produtos Farmacêuticos AUC Área Sob a Curva QUE Autorização de Introdução no Mercado CdM Circuito do Medicamento CEIC Comissão de Ética de Investigação Clínica CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica CHP Centro Hospitalar do Porto CMIN Centro Materno-Infantil do Norte CTX Citotóxicos DCI Denominação Comum Internacional DIDDU Distribuição Individual Diária em dose unitária EC Ensaios Clínicos FEFO First Expired, First Out FHNM Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento FFE Formas Farmacêuticas Estéreis GHAF Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia HGSA Hospital Geral de Santo António HJU Hospital Joaquim Urbano HLS Hospital Logic System INFARMED Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento ME Medicamento Experimental NP Nutrição Parentérica OP Ordem de preparação PEE Preparações extemporâneas estéreis PV Prazo de validade RCM Resumo das Características do Medicamento SF Serviços Farmacêuticos SNS Sistema Nacional de Saúde TDT Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica TSS Técnicos Superiores de Saúde UFO Unidade de Farmácia Oncológica VIH Vírus da Imunodeficiência humana CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 X Lista de figuras Figura 1 - Logótipo do GHAF ................................................................................. 4 Figura 2 - Kanban .................................................................................................. 5 Figura 3 - Instalações da Farmácia de Ambulatório do CHP ................................. 7 Figura 4 - Pyxis ..................................................................................................... 9 Figura 5 - Carro de malas de aviamento para os serviços ....................................11 Figura 6 - Pharmapick ..........................................................................................11 Figura 7 - SUCS ...................................................................................................12 Figura 8 - Instalações dos ensaios clínicos no CHP .............................................13 Figura 9 - Instalações da UFO no CHP ................................................................15 Figura 10 - Equipamentos de reembalamento automático e semiautomático, respetivamente. ...............................................................................................................17 Figura 11 - Laboratório de preparação de não estéreis ........................................18 Figura 12 - Receção do CMIN ..............................................................................23 Figura 13 - Instalações do Hospital Joaquim Urbano. ...........................................24 Figura 14 - Museu da Farmácia, HJU. ..................................................................24 CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 5 A partir do sistema informático é possível assegurar a continuidade da dispensa de medicamentos através do registo de pontos de encomenda, do stock existente e da quantidade a encomendar. Para além disso, existe um sistema manual de cartões de prateleira, o sistema de Kanbans (Figura 2)7. Este sistema consiste num cartão plastificado que contém as seguintes informações sobre um determinado produto farmacêutico: ponto de encomenda, quantidade a encomendar, código de barras, designação, localização e observações. O Kanban é colocado junto dos produtos no respetivo ponto de encomenda, sendo que quando este é atingido o Kanban é retirado e colocado num suporte com a designação “Produtos a encomendar”. Após a receção de nova encomenda, o Kanban é colocado novamente junto ao ponto de encomenda 7. A aquisição de medicamentos e produtos farmacêuticos pelos SF é regida pelo Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM), igual para todos os hospitais a nível nacional, onde estão discriminados todos os produtos que podem ser adquiridos 8. Em situações excecionais, quando existem medicamentos que o hospital deseja que sejam incluídos ou excluídos do FHNM, a CFT elabora adendas privativas de aditamento ou de exclusão ao FHNM. Existem também os medicamentos extra formulário que são aqueles que não existem nem no FHNM, nem na adenda e é necessário uma devida justificação pelo prescritor, uma aprovação pela CFT e pelo conselho administrativo para que o produto possa ser adquirido. Em relação às autorizações de utilização excecional (AUE) de medicamentos, a requisição destes produtos necessitam de autorização prévia a conceder pelo Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) esta autorização só tem a duração de 1 ano. Devido à proximidade do CHP com outros hospitais, é possível o pedido/cedência de empréstimos de medicamentos em caso de falha de stocks. Dependendo do cliente e da dívida atual, existe maior ou menor facilidade na cedência e na solicitação de empréstimos 9, 10. 1.3 Receção e armazenamento de medicamentos O início do circuito do medicamento é feito na área da receção do armazém de produtos farmacêuticos (APF), sendo que a receção contempla duas fases. Numa primeira fase é necessário confirmar o número de volumes de mercadoria entregues, a integridade das embalagens e se a encomenda pertence efetivamente ao hospital, ainda Figura 2 - Kanban CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 6 na presença da empresa de transporte responsável pela entrega. Posteriormente, numa segunda fase, as encomendas são abertas e é conferido o prazo de validade, o lote e as faturas, sendo dada entrada informática do produto se tudo estiver conforme. Após isto, os produtos farmacêuticos são transferidos para o APF e organizados nos respetivos locais (Anexo 2) 6. O APF é constituído pelas seguintes áreas  Armazém Geral  Grandes Volumes  Medicamentos de Frio  Estupefacientes  Sala de produtos antisséticos e produtos inflamáveis  Soros e injetáveis de grande volume No APF os medicamentos são conservados nas condições adequadas de luminosidade, temperatura e humidade, sendo estas últimas monitorizadas por um sistema de controlo e registo automático de funcionamento contínuo 6. Os controlos de prazo de validade são realizados mensalmente, em que são identificados os produtos cuja validade termina dentro de 3 meses 11. Assim, se não for previsível o consumo desses produtos, estes devem ser devolvidos aos laboratórios. Para que haja uma elevada rotação de stocks, a reposição de produtos é feita conforme o método de rotação “First Expired, First Out” (FEFO), para que sejam sempre consumidos primeiro os produtos com menor prazo de validade. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 7 2. Distribuição 2.1 Ambulatório O Serviço Nacional de Saúde (SNS) assegura a dispensa de medicamentos a título gratuito em regime de ambulatório nas farmácias hospitalares em situações específicas. Este serviço está inserido no âmbito da política do medicamento e do acesso à prestação de cuidados de saúde 12. Deste modo é possível que um número significativo de doentes possa fazer os seus tratamentos em regime de ambulatório. Há assim uma consequente redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar e riscos associados como, por exemplo, o desenvolvimento de infeções nosocomiais, e a possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente familiar com as óbvias vantagens associadas. Para além disso o contacto direto com o doente representa uma oportunidade para prestação de cuidados farmacêuticos com o objetivo de contribuir para a melhoria do tratamento 13. A dispensa em regime de ambulatório está associada a medicamentos inovadores e de alto risco e alto custo justificando a sua distribuição pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares (Figura 3). Consequentemente surge a possibilidade de um maior controlo da adesão e vigilância em determinadas terapêuticas, associadas a efeitos adversos graves. O SNS prevê a dispensa em farmácia hospitalar associada a um regime de comparticipação de 100% autorizada com despacho próprio e associada a patologias especiais. Relativamente ao CHP as patologias associadas a um maior volume de medicamentos dispensados incluem: a insuficiência renal crónica, profilaxia da rejeição aguda de transplante renal, vírus de imunodeficiência humana (VIH), hepatite C, esclerose múltipla e doenças autoimunes, por exemplo artrite reumatoide, espondilite anquilosante, psoríase em placa e artrite psoriática. Figura 3 - Instalações da Farmácia de Ambulatório do CHP CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 8 A dispensa de medicamentos pela farmácia de ambulatório ocorre nas seguintes situações: medicamentos cuja dispensa se encontra autorizada por diplomas legais ou com restrições impostas pelo CHP (ex.: medicamentos biológicos), medicamentos sem diplomas legais mas com deliberações específicas autorizadas pelo Conselho de administração do CHP (ex.: medicamentos para a hepatite C), medicamentos no âmbito de alta precoce e medicamentos sem diplomas legais ou deliberações específicas mas previamente sujeitos a autorização pela CFT 14. Os medicamentos são disponibilizados até 3 meses quando o seu montante total é inferior a 100 euros ou 300 euros no caso de residentes fora do distrito do Porto. Em montantes superiores são fornecidos para 1 mês. Nos doentes transplantados renais ou hepático é fornecida medicação até 3 meses 15. Em situações excecionais o Ministério da Saúde pode autorizar que as farmácias hospitalares dispensem medicamentos ao público particularmente:  Quando surjam circunstâncias excecionais suscetíveis de comprometer o normal acesso aos medicamentos, nomeadamente o risco de descontinuidades nas condições de fornecimento e distribuição (é importante as farmácias hospitalares terem prova da inexistência do medicamento, confirmada por carimbo de três farmácia).  Quando por razões clínicas resultantes do atendimento em serviço de urgência hospitalar se revele necessária ou mais apropriada a imediata acessibilidade ao medicamento 16. Conseguindo-se deste modo disponibilizar medicamentos visando garantir ao utente o normal acesso ao medicamento e a melhor prestação de cuidados de saúde nas situações de urgência. A prescrição de medicamentos para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica e é da competência do farmacêutico a validação da prescrição médica. De um modo geral inclui a verificação dos seguintes parâmetros: elaboração da prescrição de acordo com as normas estabelecidas, modelo apropriado, dados de identificação corretos, designação do medicamento por denominação comum internacional (DCI) e informação relativa a forma farmacêutica, dose, frequência e via de administração, especialidade médica prescritora, próxima consulta, identificação do prescritor e do diploma legal a que obedece a prescrição médica 14. 2.2 Distribuição Clássica O sistema de distribuição clássica permite o fornecimento de medicamentos para reposição de stocks nivelados previamente definidos pelos farmacêuticos, enfermeiros e CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 9 médicos dos respetivos serviços clínicos. O conceito de reposição por stocks nivelados consiste na existência de um stock da farmácia num determinado serviço clínico, para que todos os procedimentos inerentes à administração do medicamento e à gestão de stocks por parte da farmácia estejam facilitados. Além disso, tantos nos blocos como nas consultas, devido à variabilidade de farmacoterapia, recorre-se à distribuição clássica. Também os stocks das farmácias do HJU e do CMIN são repostos por distribuição clássica. Existem ainda no CHP dois armazéns de stock informatizados com o sistema semi-automático Pyxis (Figura 4). Este sistema possibilita a dispensa automática de medicamentos por utilizadores autorizados constituindo uma mais-valia para serviços clínicos e SF uma vez que permite uma distribuição individualizada, um maior controlo de stocks e, ainda, uma redução de erros de dispensa de medicamentos, existindo um no bloco operatório e outro nos cuidados intensivos. No HGSA, a distribuição clássica divide-se em três métodos, sendo que qualquer um deles segue quantidades de stocks acordadas entre os serviços e o SF. O primeiro sistema é o Hospital Logic System (HLS) em que os SF e os serviços vão trocando gavetas cheias por vazias, de seguida temos a reposição por unidades consumidas e, por último a reposição por Kanban. 2.3 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU) consiste no fornecimento dos medicamentos e produtos farmacêuticos para cumprir a prescrição médica, em doses individualizadas por administração, para um período de 24 horas. Figura 4 - Pyxis CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 10 Esta distribuição, obrigatória legalmente segundo o Despacho do Ministério da Saúde de 30 de dezembro de 1991, é feita no HGSA nos doentes em regime de internamento. Este sistema surge como forma de aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir os riscos de interações, racionalizar a terapêutica, permitir aos enfermeiros maior dedicação aos cuidados dos doentes e menos aos aspetos de gestão relacionados com os medicamentos, atribuir de forma mais correta os custos e reduzir desperdícios 17. O processo de distribuição por dose unitária inicia-se na prescrição médica, que é depois validada pelo farmacêutico e finalizada pela disponibilização da medicação ao doente. 2.3.1 Validação da prescrição médica A dispensa de medicamentos no hospital só é efetuada mediante a apresentação de uma prescrição médica, na qual deve estar sempre identificado o dente, o medicamento por DCI, a forma farmacêutica, a dose, a frequência, a via de administração, a duração do tratamento e a identificação do médico prescritor 18. As prescrições são feitas de forma eletrónica no Circuito do Medicamento (CdM) salvo certas exceções em que a prescrição é feita obrigatoriamente em impresso próprio. Este é o caso da prescrição de hemoderivados (Anexo 3), material de penso (Anexo 4) e psicotrópicos (Anexo 5). Existem também impressos para a prescrição de anti-infecciosos (Anexo 6), antídotos (Erro! A origem da referência não foi encontrada.), nutrição artificial (Anexo 8) utilizados caso não seja possível fazer a prescrição electrónica no CdM 18. Após a prescrição médica, compete ao farmacêutico interpretar e validar a mesma, onde deve avaliar a necessidade do medicamento, a sua adequabilidade e posologia. Para uma correta validação é importante que o farmacêutico tenha acesso às características do doente como dados antropométricos, patologias e alergias, o que nem sempre se verifica. A validação de prescrições médicas é feita tendo como base o FHNM, as adendas e deliberações da CFT que permitem criar Políticas de Utilização do Medicamento. Quando surge alguma inconformidade relativamente ao processo de validação, cabe ao farmacêutico realizar uma intervenção farmacêutica para que a situação possa ser resolvida 18. Assim, é possível criar uma equipa multidisciplinar com o objetivo principal de otimização da farmacoterapia e promoção do uso racional do medicamento, maximizando a sua efetividade e reduzindo o risco de aparecimento de efeitos adversos 18. Este CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 11 Figura 6 - Pharmapick processo é importante, não só quando o doente é admitido no serviço, mas sempre que ocorra alguma alteração na sua medicação. 2.3.2 Aviamento de medicamentos e produtos farmacêuticos Após a validação das prescrições, a medicação em dose unitária é enviada para os serviços através de carros com malas de medicação (Figura 5), organizadas por serviços e divididas por gavetas, correspondendo cada gaveta a um doente, identificado com nome, no de processo e no da cama. Medicamentos ou produtos farmacêuticos de grande volume são enviados separadamente numa gaveta, identificados para cada utente. No HGSA, a preparação das malas com medicação é feita na sala de dose unitária, especifica para o efeito, e equipada com um sistema semi-automático, o pharmapick (Figura 6). Algum stock é ainda acondicionado nas células de aviamento e na torre central. Após a validação, o farmacêutico envia para o pharmapick a informação necessária para a preparação das malas. Para cada medicamento será aberta uma gaveta com indicação no ecrã de quais os doentes a quem é necessário disponibilizar esse medicamento bem como a respetiva quantidade. Este sistema semi-automático contribuiu em grande escala para reduzir os erros do aviamento, reduzir o tempo destinado a esta tarefa, melhorar a qualidade do trabalho executado e racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição. Figura 5 - Carro de malas de aviamento para os serviços CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 12 As malas com medicação são apenas são feitas uma vez ao dia, a uma hora específica, e podem ser feitas alterações imediatamente antes da entrega de medicação aos Serviços Clínicos, decorrentes das alterações farmacoterapêuticas ocorridas entre o momento do início de preparação da mala e o momento da entrega. Contudo, como continuam a ser feitas prescrições mesmo após a entrega das malas nos serviços, o aviamento desta medicação é feita em envelopes de papel individuais, identificados com o serviço, no da cama, nome do doente e no do processo. Os envelopes são colocados nas SUCS (Figura 7), identificadas com casa serviço e são entregues por mensageiros 19. Quando no CdM é identificado pelo médico que a prescrição feita é urgente, a DIDDU deve responder a esta solicitação num período máximo de 30 minutos, sendo a medição enviada via mensageiros, igualmente em envelopes individuais devidamente identificados 19. 2.4 Medicamentos sujeitos a controlo especial Devido à necessidade de um controlo mais restrito, alguns medicamentos têm um circuito próprio de armazenamento e distribuição. Este é o caso de estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados, antídotos, anti-infecciosos, nutrição artificial e material de penso. No caso dos estupefacientes e psicotrópicos, devido as características farmacológicas destes medicamentos, o seu circuito é mais restrito e controlado, sendo da responsabilidade do Farmacêutico receber, armazenar e dispensar todos estes medicamentos. Estes apenas são dispensados mediante a apresentação do impresso próprio – Modelo no 1509 (Anexo 5) conforme regulamentado em Decreto-Lei devendo ser assinado por todos os intervenientes no processo e arquivado nos SF. No caso dos hemoderivados, a sua dispensa apenas é feita mediante a apresentação do impresso próprio – Modelo no 1804 (Anexo 3) sendo que o hemoderivado é devidamente identificado no impresso e um duplicado é arquivado nos SF. Figura 7 - SUCS CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 13 3. Ensaios clínicos Os ensaios clínicos são definidos como "qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia" 20. No hospital (Figura 8) para que os ensaios clínicos se desenvolvam de modo seguro e eficaz, existe uma equipa multidisciplinar de profissionais, da qual o farmacêutico faz parte. O Farmacêutico Hospitalar é o responsável pelo armazenamento e dispensa dos medicamentos experimentais, de acordo com a Lei n.º 46/2004, de 19 de Agosto, que transpõe para a ordem jurídica nacional, a Diretiva Europeia sobre Ensaios Clínicos, Directiva n.º 2001/20/CE 17. Em Portugal a investigação clinica tem aumentado bastante nos últimos anos, para além do grande interesse na melhoria dos cuidados de saúde, este crescimento do número de ensaios aprovados está também relacionado com a maior simplificação dos procedimentos administrativos quer do INFARMED, quer da Comissão de Ética de Investigação Clínica (CEIC) que passaram a ter um período máximo de 60 dias para emitir os pareceres das avaliações dos protocolos. O HGSA tem uma grande atividade de investigação, estando atualmente em curso neste centro 70 ensaios clínicos. Para além destes prevê-se que entrem em estudo brevemente 40 novos ensaios. As áreas de estudo mais incidentes vão desde doenças neurológicas como a esclerosa múltipla e a paramiloidose, à artrite reumatoide, à dermatologia, à hematologia e à oncologia, sobre a qual incidem vários estudos atualmente. Este sector assegura a realização das atividades de investigação desenvolvidas a nível hospitalar, cumprindo a legislação em vigor e as recomendações de boas práticas clinicas sempre de acordo com os princípios e regras em vigor do CHP. Figura 8 - Instalações dos ensaios clínicos no CHP CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 14 O farmacêutico garante a gestão das amostras em estudo, sendo responsável pela sua receção, acondicionamento, identificação, gestão de stocks, dispensa/preparação, informação ao doente (como por exemplo através de folhetos informativos explicando a posologia, o modo de administração, as reações adversas, as formas de armazenamento, etc.), registos, devoluções, controlo do inventário do medicamento experimental (ME) e arquivo de informações. O farmacêutico coordenador dos ensaios tem também a responsabilidade de assegurar a elaboração de procedimentos de trabalho de acordo com as BPC. O farmacêutico hospitalar inicia a sua participação numa fase prévia à aprovação do ensaio, aquando da visita de pré-seleção em que é feita a avaliação das condições do Centro de Ensaio. Após autorização de um novo estudo pela CEIC e pelo INFARMED, e logo que este receba aprovação institucional, o ensaio reúne então as condições para se iniciar. Realiza-se então a visita de início com um monitor em que o principal objetivo é treinar a equipa nos procedimentos de estudo e promover uma correta articulação entre os vários elementos da equipa. Após a visita de início tivemos a oportunidade de elaborar um procedimento interno dos ensaios clínicos, sendo este constituído pela principal informação do estudo, assim como pelos procedimentos a efetuar no decorrer da investigação e informação importante para o doente. A visita de início, a visita de monitorização, que se realiza periodicamente durante o período de realização do estudo e que se foca essencialmente nos dados recolhidos e na informação do estudo que é essencial à avaliação de segurança, bem-estar e direitos dos participantes, assim como na qualidade desses dados e a visita de encerramento, fazem parte do controlo de qualidade do ensaio. As instituições hospitalares onde decorre a investigação clinica podem ser auditadas pelos promotores e inspecionadas pelas autoridades reguladoras, sendo maior a probabilidade de isso acontecer quanto maior for a atividade desse centro de investigação. O objetivo destas auditorias é garantir a proteção dos doentes envolvidos nos estudos, e a qualidade e integridade dos dados recolhidos 21. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 21 2ª PARTE CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 22 1. Folhetos informativos A dispensa de medicamentos na farmácia de ambulatório é o momento em que o farmacêutico tem a oportunidade de interagir com o doente e a melhor altura para apelar ao uso racional do medicamento. No entanto, devido à grande afluência de doentes, infelizmente, o diálogo com estes é, por vezes, escasso, o que acaba por limitar o aconselhamento farmacêutico. Existem medicamentos que devem ser usados com o máximo de responsabilidade, devido ao elevado custo e risco que possuem, pelo que se torna indispensável a transmissão de informações ao doente sobre o modo de utilização dos mesmos. A cedência de folhetos informativos sobre determinado medicamento é uma forma de colmatar as falhas existentes ao nível da prestação de esclarecimentos no ato da dispensa de medicamentos. Durante o estágio, foi-nos proposto a elaboração de folhetos informativos sobre os fármacos: daclatasvir (Anexo 9), fampridina (Anexo 10), oximetolona (Anexo 11), ruxolitinib (Anexo 122) os quais estão presentes em anexo. 2. Formações Internas no CHP 2.1 Curso básico de Suporte Nutricional Artificial Atualmente, a nutrição artificial, entérica e parentérica, é indispensável a muitos doentes. Nos hospitais, a nutrição artificial é já um instrumento clínico do dia-a-dia, mas que já extravasou do âmbito hospitalar. Dentro e fora dos hospitais, os profissionais de saúde têm de possuir os conhecimentos e as competências necessárias para lidar com estes doentes. No nosso estágio, tivemos a oportunidade de participar no Curso básico de Suporte Nutricional Artificial, organizado pela Associação de Apoio à Nutrição Hospitalar, realizado no dia 9 de Fevereiro no auditório Professor Doutor Alexandre Moreira do CHP – HGSA. Neste curso foram abordados os seguintes temas: alimentação no primeiro ano de vida; suporte nutricional em idade pediátrica; avaliação do estado nutricional; produtos disponíveis de nutrição entérica e parentérica; cuidados de enfermagem no suporte nutricional e suporte nutricional no doente crítico. Assim sendo, o curso foi de encontro às necessidades de um vasto leque de profissionais envolvidos na nutrição entérica e parentérica, incluindo médicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos e outros profissionais de saúde. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 23 3. Centro Materno-Infantil do Norte (CMIN) No âmbito das atividades extra realizadas durante o estágio, no dia 23 de Fevereiro tivemos o privilégio de visitar os serviços farmacêuticos do CMIN, que faz parte do CHP e situa-se na área urbana da cidade do Porto, constituindo uma referência para os utentes devido à sua antiguidade e função. O CMIN é uma unidade de referência em áreas médicas como a neonatologia, obstetrícia e pediatria, oferecendo instalações dignas e adequadas, bem como equipamentos tecnologicamente mais avançados. Este edifício tem o Bloco de Centrais Técnicas, Galeria de Instalações, Serviços Gerais e Bloco de Urgência e Cirúrgico nos pisos abaixo do nível do solo, Ambulatório e Neonatologia no piso 0 e Ambulatório, Bloco Cirúrgico, Unidade de Cuidados Intensivos, Pediatria, Hospital de Dia, Unidade de Reprodução Médica Assistida, Unidades de Internamento de Obstetrícia e Central Técnica nos pisos superiores. Durante o dia em que estivemos no CMIN assistimos ao processo de validação de prescrições médicas e visitamos a área da neonatologia. Figura 12 - Receção do CMIN CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 24 Figura 13 - Instalações do Hospital Joaquim Urbano. Figura 14 - Museu da Farmácia, HJU. 4. Hospital Joaquim Urbano (HJU) No dia 25 de Fevereiro tivemos oportunidade de visitar os serviços farmacêuticos do Hospital de Joaquim Urbano (Figura 13). Desta forma ficamos a conhecer este hospital de doenças infeciosas. A título de curiosidade, este hospital foi implantado como provisório há 120 anos devido à ameaça da cólera, no entanto persistiu devido ao aparecimento de novas epidemias. Este hospital tem um papel fundamental na rede dos serviços públicos de saúde, tanto para o diagnóstico e tratamento de doenças infeciosas, particularmente VIH, como também de outras infeções com elevado impacto social como a tuberculose e as hepatites, sobretudo a hepatite C. Em 2001, o HJU abriu o Centro de Terapêutica Combinada para doentes com VIH onde diariamente e sob a observação direta se fornece terapêutica anti retrovírica e antibacilar, associada à metadona. Os resultados são promissores sendo que a taxa de adesão dos doentes ao tratamento tem aumentado muito e consequentemente a taxa de mortalidade tem diminuído. Para além dos Serviços de infeciologia e pneumologia, no HJU realizam-se consultas do viajante com a respetiva administração de vacinas, quando necessária, como a vacina da poliomielite, da febre amarela, da febre tifóide e da raiva. Os SF encontram-se num dos pavilhões do HJU, organizados de forma muito semelhante ao que acontece no Hospital de Santo António, sendo que a principal diferença encontrada por nós foi no ambulatório, pois o HJU permite um atendimento individualizado em gabinetes separados. Tivemos a oportunidade de conhecer um pouco sobre a história e importância deste hospital, vem como fazer uma visita ao hospital e ao Centro de Terapêutica Combinada e visitar o museu de Farmácia (Figura 14) os SF acompanhamos alguns atendimentos no ambulatório, ajudamos na preparação de medicação e fizemos pesquisa sobre vários fármacos fornecidos neste hospital. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 25 5. Noite no HGSA Uma vez que faz parte das funções do farmacêutico do CHP realizar periodicamente o turno da noite, surgiu o interesse em participar nas funções desempenhadas. Assim, no dia 23 de fevereiro de 2015, tomamos a iniciativa de acompanhar o farmacêutico destacado para esta noite. O turno da noite inicia-se às 20:00 h e termina às 08:00h do dia seguinte. Nas primeiras duas horas o farmacêutico está acompanhado por um TDT, sendo o primeiro responsável pela validação das prescrições e o segundo por preparar a medicação. Este processo é semelhante ao realizado durante o dia. A partir das 22:00h permanece apenas o farmacêutico que acumula ambas as funções. O farmacêutico está responsável por controlar as prescrições do GHAF e, a partir das 2h da manhã, estas prescrições são também acompanhadas por uma notificação telefónica. Graças a esta oportunidade foi possível ter um maior contacto com a validação e intervenção farmacêutica visto que há um volume de trabalho mais reduzido. 6. Caso de estudo: fármacos biológicos Durante o estágio tivemos a oportunidade de assistir a reuniões relativas à terapêutica com fármacos biológicos. Estes fármacos são particularmente usados na área da Reumatologia, com incidência na artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistémico e, adicionalmente, são usados na área da Gastrenterologia em doenças inflamatórias intestinais como a colite ulcerosa e a doença de Crohn. Os fármacos biológicos demonstram eficácia não só sobre os sintomas mas também possuem a capacidade de modificar a história natural destas doenças evitando as suas complicações e limitações associadas. O seu uso tem ainda como objetivo induzir ou manter a remissão de uma doença, reduzir a frequência das recaídas e permitir a redução da administração de corticosteroides. As principais limitações à terapêutica com recurso a agentes biológicos prendemse com a necessidade de demonstrar os critérios de benefício para um doente específico uma vez que o seu emprego representa riscos para o doente, pelo que estes devem ser seguidos por especialistas experientes, e, por outro lado, com os avultados gastos para o Sistema Nacional de Saúde. A prescrição de um agente biológico por um médico especialista obriga a uma avaliação objetiva do doente quer para a indicação de início de terapêutica quer para a manutenção da mesma tendo sempre presentes os conceitos de eficácia e simultaneamente segurança 40. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 26 Referências bibliográficas 1. Decreto-Lei nº 326/2007 de 28 de Setembro. 2. Decreto-Lei nº 30/2011. Diário da República. 3. Centro Hospitalar do Porto. http://www.chporto.pt/ver.php?cod=0B0D0D Acedido a 17/03/2015. 4. Serviços Técnicos de Informática: Soluções. http://www.stisaude.co.mz/?page_id=1182 Acedido a 21/03/2015. 5. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.061/1 – Cálculo de Pontos de Encomenda e Quantidades Encomendar – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 6. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.007/3 – Receção e Armazenamento de Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 7. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.060/1 – Elaboração de KANBANS – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 8. INFARMED. Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento. 9º edição. 2006. 9. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.064/1 – Solicitação de Empréstimos de Medicamentos/Produtos Farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 10. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.065/0 – Cedência de Empréstimos de medicamentos/produtos farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 11. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.063/1 – Elaboração de Listagem para Verificação e Controlo dos Prazos de Validade dos Medicamentos/Produtos Farmacêuticos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 12. Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro de 2012. 13. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. 14. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.053/0 – Validação e Monitorização da Prescrição médica do Ambulatório – Hospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 15. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.054/0 – Orientações para a Dispensa de Medicamentos na Farmácia de Ambulatório – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 16. Decreto-Lei n.º 206/2000, de 1 de Setembro. 17. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar. Manual da Farmácia Hospitalar Ministério da Saúde. 2005. 18. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.102/1 – Validação e monitorização da prescrição Médica: DID – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 19. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.111/1 – Gestão das Faltas de Medicação e Prescrições Urgentes – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 27 20. INFARMED, http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/ MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/ENSAIOS_CLINICOS, Acedido a 07/03/2015. 21. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto E.P.E. Manual dos Serviços Farmacêuticos MA.SFAR.GER.003/0 – Ensaios clínicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto E.P.E. 22. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.027/0 – Manipulação de Citotóxicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 23. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.080/1 – Fardamento a Utilizar na Manipulação de Citotóxicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 24. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.034/1 – Derrame/Acidente com Citotóxicos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 25. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.029/0 – Validação e Monitorização da Prescrição de Citotóxicos em CFLv – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 26. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.086/0 – Fracionamento de Medicamentos – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 27. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.116/0 – Identificação e Atribuição de Lotes aos Medicamentos Fraccionados e/ou Reembalados – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 28. Convention USP, Usp. USP36 NF31, 2013: U. S. Pharmacopoeia National Formulary: United States Pharmacopeial; 2012. 29. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.115/1 – Ensaios de Verificação de Medicamentos Fraccionados – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 30. Portal da Saúde. http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/AB9A11FD-103F4FCA-86C5-F321A49DCC6B/0/M_BarbosaProgMedHosp.pdf Acedido a 02/02/2015. 31. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.085/1 – Seleção e Controlo de Matérias Primas – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 32. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.043/1 – Ensaios de Verificação – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 33. INFARMED. https://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/ LEGISLACAO/LEGISLACAO_FARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITUL O_III_CAPITULO_II/portaria_594-2004.pdf Acedido a 12/02/2015. 34. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.046/0 – Manipulação de Estéreis: Técnica Assética – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 35. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.058/0 – Validação e Monitorização da Prescrição de Nutrição Parentérica – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. . CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 28 36. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.036/1 – Elaboração de Ordens de Preparação - APT – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 37. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.045/0 – Preparação de Nutrição Parentérica – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 38. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.038/1 – Ensaios de Estéreis – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 39. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. Instrução de Trabalho IT.SFAR.GER.037/0 – Embalamento de Bolsas e Seringas para Nutrição Parentérica – Hospital de Santo António – Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. 40. News Farma. http://www.newsfarma.pt/artigos/37-medicamentosbiol%C3%B3gicos-o-que-s%C3%A3o-e-quais-os-seus-benef%C3%ADcios, Acedido a 12/03/2015. CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 29 Anexos CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 30 Anexo 1 - Organização espacial do APF Anexo 2 - Esquema de atividades do GHAF CHP – Hospital Geral de Santo António 1 de janeiro de 2015 37