Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Arcozelo e no Hospital de Braga

! ! II Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Arcozelo julho de 2014 a outubro de 2014 Joana Mafalda Ferreira Mendes A orientadora: Dr.ª Sílvia Carvalho ______________________________________________ Tutor FFUP: Prof.ª Doutora Helena Vasconcelos ______________________________________________ outubro de 2014 ! ! III Declaração de Integridade Eu, Joana Mafalda Ferreira Mendes, abaixo assinado, nº 200903457, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 31 de outubro de 2014 Assinatura: ______________________________________ ! ! IV Agradecimentos Depois de percorrido este caminho não posso deixar de agradecer a algumas pessoas que me inspiraram nesta luta pelos meus objetivos. À Doutora Sílvia Marques, Diretora Técnica da Farmácia de Arcozelo, pela oportunidade que me concedeu em realizar o estágio nas suas instalações, pela transmissão de conhecimentos, simpatia, paciência, disponibilidade e acompanhamento constante. Ao Doutor Luís Filipe, pela sua prontidão e enorme disponibilidade, pelo espírito de interajuda e companheirismo, transmissão de conhecimentos, simpatia e boa disposição. Agradeço ao resto da equipa da Farmácia Arcozelo por se terem mostrado disponíveis no sentido de me esclarecer qualquer dúvida e auxiliar em diversas situações, pelo acompanhamento, pela simpatia e apoio dispensado, possibilitando a partilha de conhecimentos e experiências em várias frentes. À Professora Doutora Helena Vasconcelos, minha tutora da FFUP, pela constante dedicação, disponibilidade e orientação durante o estágio. Agradeço aos meus pais e ao meu irmão, por todos os valores que me transmitiram, pela motivação constante, pelo amor com que me preenchem, pela força e presença nos momentos difíceis. Ao Miguel, pela presença contínua, pela paciência interminável, por todo o carinho e amizade, pelos momentos determinantes que me fizeram progredir, pela capacidade impulsionadora e espírito crítico, por todo o seu contributo, pela pessoa admirável que é. A todos os meus amigos e colegas de curso, por terem tornado estes últimos anos inesquecíveis. A todos, muito obrigada. ! ! V Resumo O conceito de farmácia comunitária evoluiu ao longo do tempo, tornando-se num espaço onde, para além da simples dispensa e preparação de medicamentos, são também prestados serviços e cuidados de saúde. A proximidade associada à qualidade dos serviços são características da farmácia comunitária e estas devem ser aproveitadas para a manutenção da saúde pública. Esta é uma das áreas onde o farmacêutico pode desenvolver a sua atividade e, por excelência, é a área onde este tem um maior contacto com o público. O estágio curricular na Farmácia Arcozelo teve a duração de quarto meses e teve como principal objectivo a integração da aprendizagem teórica na prática profissional. Assim, este relatório descreve o trabalho realizado em farmácia comunitária pelo farmacêutico e a importância do mesmo para a comunidade, bem como, os conhecimentos que adquiri ao longo deste período e a minha contribuição para a farmácia. Para além das atividades relacionadas com a gestão e organização da farmácia e com o medicamento, como o aprovisionamento, armazenamento, preparação e dispensa do mesmo, tenta-se aqui demonstrar a importância do farmacêutico enquanto prestador de cuidados de saúde, conselheiro efetivo no ato da cedência de medicamento e no acompanhamento próximo dos utentes da farmácia comunitária, promovendo o uso racional dos medicamentos, a adesão à terapêutica e a farmacovigilância. Este estágio permitiu concluir que o farmacêutico é um profissional de saúde especialista do medicamento, habilitado para a sua dispensa e aconselhamento, além de estar também habilitado para o esclarecimento de todas as dúvidas e prestação das mais variadas informações sobre medicamentos ou outros produtos de saúde. Desde modo, para atingir todas estas competências é necessária, para além da formação teórica académica, muita prática e uma formação contínua, permitindo ao farmacêutico ter uma vasta experiência e um leque de conhecimentos científicos indispensáveis para responder eficazmente aos novos desafios que lhe são colocados diariamente. Assim, os temas abordados visam complementar os conhecimentos da população sobre a pediculose e o seu tratamento e, numa segunda parte, dar ao farmacêutico comunitário uma fonte de informação sobre os perigos da utilização de medicação pela mãe durante a gestação e o aleitamento, de forma a que possa manter-se atualizado e aprender algo novo sobre o assunto, onde os resultados poderão mais tarde, ser refletidos na prática diária da farmácia comunitária. ! ! VI Índice Agradecimentos IV Resumo V Índice de figuras IX Lista de abreviaturas X Parte A – Descrição das atividades de estágio 1 1. Introdução 2 2. Organização do espaço físico e funcional da farmácia 3 2.1. Localização geográfica 3 2.2. Horário de funcionamento 3 2.3. Espaço físico da farmácia 3 2.3.1. Espaço exterior 3 2.3.2. Espaço interior 4 2.4. Zona de atendimento ao público 5 2.5. Zona de atendimento personalizado 5 2.6. Zona de receção de encomendas 5 2.7. Armazém 6 2.8. Escritório 7 2.9. Laboratório 7 2.10. Recursos humanos 7 2.11. Sistema informático 8 3. Gestão e aprovisionamento 8 3.1. Processamento de encomendas 9 3.1.1. Fornecedores 9 3.1.2. Elaboração de encomendas 10 3.1.3. Receção e conferência de encomendas 11 3.1.4. Armazenamento 13 3.2. Gestão de Devoluções 13 3.3. Controlo dos prazos de validade 14 ! ! VII 4. Relacionamento com os utentes 15 5. Dispensa de medicamentos 16 5.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica 16 5.1.1. Conferência de receituário e faturação 17 5.2. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica 18 5.3. Aconselhamento e dispensa de outros produtos de saúde 19 6. Psicotrópicos e Estupefacientes 20 7. Testes bioquímicos 21 8. Medicamentos manipulados 22 9. ValorMed® 24 10. Prevalência e Caracterização de doentes idosos polimedicados da Zona Norte de Portugal 24 Parte B – Casos de Estudo 25 Caso de estudo 1 – Pediculose: um problema dos meses de verão e das crianças 27 1. Enquadramento 27 2. Introdução 27 3. Pediculus humanus – Morfologia e Ciclo de Vida 28 4. Transmissão 29 5. Complicações clínicas causadas por Pediculus humanus 30 6. Prevenção 30 7. Diagnóstico 31 8. Tratamento 32 9. Tratar o meio envolvente 33 10. Intervenção escolar 33 11. Papel do Farmacêutico 34 12. Conclusão do caso de estudo 35 Caso de estudo 2 – Gravidez e aleitamento: Utilização segura de fármacos 36 1. Enquadramento 36 2. Introdução 36 3. Barreira placentária 37 4. Aleitamento 39 ! ! VIII 5. Malformações congénitas e teratogenicidade 39 6. Avaliação da segurança de medicamentos: ensaios pré-clínicos e clínicos41 7. Sistemas de classificação de fármacos 42 8. Papel do Farmacêutico 43 9. Conclusão do caso de estudo 44 Conclusão 45 Bibliografia 46 Anexos 52 ! ! IX Índice de Figuras Figura 1. Espaço exterior da Farmácia Arcozelo 4 Figura 2. Zona de atendimento ao público da Farmácia de Arcozelo 5 Figura 3. Zona de atendimento personalizado / Quarto de serviço noturno 5 Figura 4. Zona de receção de encomendas da Farmácia de Arcozelo 6 Figura 5. Gavetas e prateleiras de armazenamento da Farmácia de Arcozelo 6 Figura 6. Laboratório da Farmácia de Arcozelo 7 Figura 7. Contentor ValorMed® 24 Figura 8. Tendência de vendas na Farmácia Arcozelo de produtos para o combate a P. humanus capitis de setembro de 2011 a agosto de 2014 27 Figura 9. Ciclo de vida de Pediculus humanus 29 Figura 10. Circulação placenta-feto 37 Figura 11. Períodos críticos do desenvolvimento humano pré-natal 41 ! ! X Lista de Abreviaturas ! ! AIM - Autorização de Introdução no Mercado BPF - Boas Práticas Farmacêuticas CCF - Centro de Conferência de Faturas DIM - Delegado de Informação Médica DL - Decreto-Lei FA - Farmácia Arcozelo FC - Farmácia Comunitária FDA - Food and Drug Administration FGP - Formulário Galénico Português FP - Farmacopeia Portuguesa IMC - Índice de Massa Corporal INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. IVA - Imposto de Valor Acrescentado MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS - Organização Mundial de Saúde PA - Pressão Arterial PIC - Preço Impresso na Cartonagem PRM’s - Problemas Relacionados com Medicamentos PVP - Preço de Venda ao Público RNM’s - Resultados Negativos associados à Medicação SIGREM - Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos SNC - Sistema Nervoso Central SNS - Sistema Nacional de Saúde Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 6 cosméticos e capilares, e ainda uma outra com produtos para bebés, tais como leite, papas e fraldas. Em toda esta zona os equipamentos para arrumação dos produtos não permitem que estes estejam em contacto com o chão, nem com qualquer superfície que, por qualquer motivo, possa contribuir para a sua degradação. 2.8. Escritório Esta é uma sala reservada à Direção Técnica da FA e de extrema importância de controlo e supervisionamento de todas as atividades da farmácia. Além de ser o local de correção de receitas e de realização de encomendas, também aqui se encontram todos os documentos da gestão da farmácia. 2.9. Laboratório É neste local que se preparam os medicamentos manipulados, as preparações extemporâneas e se armazenam as matérias-primas. O laboratório está equipado com uma bancada de trabalho lisa e com o equipamento exigido na Deliberação n.o 1500/2004, de 7 de dezembro5 (Figura 6). Neste local também se encontram os dossiers destinados a arquivar as Fichas de Preparação de Medicamentos Manipulados, os Registos de Movimento das Matérias-primas, as Fichas de Segurança das Matérias-primas, os Boletins Analíticos, os Registos de Calibração dos Aparelhos de Medição e, ainda, material de consulta como é o caso do Formulário Galénico Português (FGP) e Farmacopeias Portuguesa (FP), assim como as fontes de informação consideradas de acesso obrigatório no momento de cedência de medicamentos, nomeadamente o Prontuário Terapêutico e o Martindale. Neste espaço encontra-se também o frigorífico no qual são armazenados os medicamentos que necessitam ser conservados entre 2o-8oC. O frigorífico encontrase devidamente certificado, existindo no seu interior um aparelho devidamente calibrado que permite o controlo e o registo periódico da temperatura. 2.10. Recursos humanos Uma equipa munida de empenho, cooperação, dedicação e de conhecimentos técnico-científicos necessários para o exercício da profissão farmacêutica são um bem essencial e diferenciador que existe numa farmácia garantindo a satisfação dos utentes que diariamente a frequentam. Figura 6. Laboratório da Farmácia Arcozelo. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 7 O quadro de pessoal da FA é composto por seis elementos: Dr.ª Sílvia Carvalho (diretora técnica), Dr. Luís Filipe (farmacêutico adjunto), Lisete Gonçalves, José Vilas Boas, Paulo Vilas Boas (técnicos de farmácia) e Bertelina (funcionária de limpeza). É de salientar o facto de tanto os farmacêuticos como os técnicos de farmácia apresentarem uma polivalência a nível das suas funções, ou seja, cada profissional faz um pouco de tudo, dentro das suas competências, permitindo uma grande flexibilidade e rotatividade nas tarefas desempenhadas. 2.11. Sistema informático O sistema informático utilizado na FA é o SIFARMA 2000. O SIFARMA 2000 é uma aplicação desenvolvida para a gestão diária de uma farmácia, no que diz respeito à entrada e saída de produtos e de todas as tarefas com ela relacionadas. Este programa permite fazer a gestão do produto, de acordo com os stocks mínimos e máximos definidos pela farmácia, e conforme as saídas propõe encomendas para posterior aprovação, possibilita a emissão de listas de controlo de prazos de validade, efetuar devoluções de produtos e gerir os seus stocks assim como regularizar as respetivas devoluções. Ao nível da faturação permite corrigir o receituário, a impressão do resumo de lotes e verbetes, assim como gerir todo o receituário e sua regularização. O SIFARMA 2000 é também fulcral na dispensa de produtos ao público, permitindo a consulta de informação científica acerca dos produtos dispensados (contraindicações, reações adversas, interações medicamentosas e a posologia habitual), a consulta de preços e vendas, a faturação mensal, entre outras informações. No SIFARMA 2000 é possível definir diferentes níveis de acessos para os utilizadores e garantir a segurança e certeza das operações, pois cada alteração efetuada é registada (data, hora, utilizador) e cada utilizador possui passwords pessoais que são pedidas em pontos cruciais do funcionamento. 3. Gestão e aprovisionamento O farmacêutico, como gestor do medicamento, tem que conseguir gerir os aspetos administrativos, técnicos e económicos de modo a garantir stocks que satisfaçam a procura por parte dos utentes3. Para isso os profissionais devem realizar todas as etapas do circuito do medicamento de uma forma cuidada e racional. A gestão de stocks não é uma atividade estática, pelo que quem avalia a encomenda deve ter capacidade de estudar e adaptar as necessidades dos Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 8 produtos aos consumos verificados. A procura pelos utentes, as suas necessidades, hábitos e preferências, a sazonalidade de alguns produtos, as condições de pagamento aos fornecedores, o destaque publicitário dado a determinados produtos, os hábitos de prescrição dos clínicos da região e o enquadramento geográfico e demográfico da farmácia, podem condicionar a gestão do stock existente na farmácia3. Esta situação permite não só uma resposta em tempo útil às necessidades do utente, mas também uma boa rentabilidade financeira. Assim, é importante gerir o aprovisionamento e o armazenamento de todos os produtos farmacêuticos, para evitar ruturas de stock, bem como acumulação de produtos, de forma a minimizar a imobilização de capital e as perdas por prazos de validade expirados. O SIFARMA 2000 permite uma facilidade na gestão de stocks, uma vez que cada produto contém uma ficha onde para além de outras informações consta o valor de stock mínimo e máximo. Estes valores de stock permitem que à medida que vão sendo vendidas unidades sejam automaticamente colocadas na proposta de encomenda evitando a rutura de stock desse produto. Devido às limitações físicas, económicas e para uma correta gestão dos prazos de validade, a maioria dos produtos é encomendado mediante as necessidades diárias. 3.1. Processamento de encomendas 3.1.1. Fornecedores A seleção dos fornecedores varia de acordo com as exigências de cada farmácia. Desta forma, os fornecedores são selecionados consoante um conjunto de características avaliadas por esta entidade, tais como: a pontualidade da entrega, a periodicidade de encomendas, o tipo de produtos fornecidos, as condições de pagamento, descontos e bonificações, a satisfação dos pedidos, o estado de conservação em que os produtos chegam à farmácia e a facilidade de devoluções. São variadíssimos os fornecedores disponíveis, podendo a aquisição do produto, de acordo com o artigo 79o do DL n.o 176/2006 de 30 de agosto, ser feita por duas vias: aquisição a armazenista/cooperativa de distribuição ou aquisição direta ao fabricante7. Uma vez caracterizado o perfil dos fornecedores, a FA selecionou como grossista principal a MedicaNorte, devido à proximidade física que permite que os pedidos urgentes efetuados por telefone para este armazém possam ser entregues rapidamente. No entanto, a FA colabora com outros fornecedores como é o caso da Botelho&Rodrigues Lda, OCP Portugal e a Cooprofar, visto que possibilitam obter produtos que muitas vezes se encontram esgotados no grossista principal, evitando Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 9 assim as ruturas de stock da farmácia. 3.1.2. Elaboração de encomendas O passo inicial para a aquisição de produtos é a realização de encomendas. Atualmente não é necessário possuir um elevado stock de diversos produtos, uma vez que a rede de distribuição farmacêutica permite a aquisição de produtos no intervalo de algumas horas. Diariamente são realizadas encomendas aos fornecedores de modo a repor o stock dos produtos vendidos e satisfazer o pedido dos produtos que não existam na farmácia (caso dos pedidos realizados por telefone, quando se trata de um produto novo ou quando o stock não satisfez a procura). As encomendas diárias são feitas via modem para os diversos armazenistas, partindo da proposta de encomenda efetuada pelo SIFARMA 2000, que é então revista antes de ser transmitida. Estes fornecedores têm entregas diárias previstas, estando estipulados horários para a realização e entrega das encomendas, o que também constitui um fator preponderante na seleção do fornecedor. É ainda possível transferir encomendas de um fornecedor para outro, revelandose esta ferramenta muito útil em inúmeras situações, como por exemplo, diferenças de preços, produtos esgotados e celeridade de entrega. Na FA tornou-se recentemente prática comum a utilização dos websites dos fornecedores para realização de pequenas encomendas, que são adicionadas no sistema do fornecedor à próxima entrega na farmácia. Através desta modalidade de encomenda torna-se mais prática a consulta do stock do fornecedor com posterior adição automática dos produtos ao carrinho de compras da farmácia e submissão/envio da encomenda. No caso de produtos de maior rotatividade, a farmácia opta por efetuar encomendas diretamente aos laboratórios permitindo-lhe beneficiar de vantagens económicas (como bonificações e/ou descontos comerciais), especialmente quando a quantidade de produto é considerável. Esta tem sido uma prática recorrente para a aquisição de medicamentos genéricos, já que desta forma a farmácia consegue obter melhores margem de lucro face às encomendas diárias que efetua às redes de distribuição. Contudo, ao recorrer a este tipo de aquisição tem de ter em conta alguns aspetos, nomeadamente o prazo de entrega da encomenda ser mais demorado e a necessidade da rotação do produto justificar a quantidade encomendada (tendo em conta o capital empatado), pelo que a aquisição de produtos por esta via tem de ser bem ponderada. Neste caso as encomendas são realizadas pontualmente, através da negociação com o Delegado de Informação Médica (DIM) que trata da comercialização dos produtos em questão, preenchendo Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 10 uma nota de encomenda em duplicado em que o original é entregue ao DIM e o duplicado arquivado na farmácia para posterior conferência com a fatura que acompanhará a encomenda. Em casos pontuais e de urgência, há necessidade de contactar as farmácias mais próximas para o fornecimento de alguns produtos em tempo útil. Isto acontece por rutura de stock na farmácia e indisponibilidade de fornecimento por parte dos distribuidores. Esta situação não se trata de realização de encomendas propriamente dita, mas é outra forma de entrada de produtos na farmácia. 3.1.3. Receção e conferência de encomendas A receção e a conferência de encomendas é uma atividade de extrema importância uma vez que permite assegurar que os produtos encomendados correspondem ou não aos produtos entregues. Quando se procede à receção de encomenda na farmácia esta deve-se fazer acompanhar de uma fatura (Anexo 2) original e duplicado enviada pelo fornecedor. A fatura deverá ser verificada de modo a constatar se corresponde à encomenda e se apresenta informações como número do documento, identificação do fornecedor e da farmácia destinatária, data, descrição detalhada e individualizada dos produtos, o número de unidades pedidas e enviadas, preço de custo unitário, o Imposto de Valor Acrescentado (IVA) ao qual o produto está sujeito, o Preço de Venda ao Público (PVP) (exceto nos produtos de venda livre) e, quando aplicável, justificação do motivo pela qual o pedido não foi satisfeito. A receção dos produtos é realizada com recurso ao sistema informático, selecionando a respetiva encomenda e procedendo à leitura ótica do código de barras de todos os produtos, tendo em atenção a correta introdução e atualização dos dados. Durante a receção é necessário ter atenção a alguns aspetos que podem condicionar a qualidade dos produtos, o prazo de validade, e verificar a correspondência do PVP praticado com o Preço Impresso na Cartonagem (PIC). Deve também ser assegurada a integridade da embalagem e verificar o acondicionamento durante o transporte e se este não provocou alteração dos produtos (no caso dos produtos termolábeis é necessário verificar se o transporte ocorreu no interior de embalagens isotérmicas). O funcionário que procede a esta atividade compara o valor final da fatura com o valor indicado no sistema informático de modo a verificar se não existiram erros. Quando se finaliza a receção da encomenda, após a conclusão e confirmação, procede-se à impressão das etiquetas com os códigos de barras dos produtos que não apresentam PIC. Na colagem das etiquetas deve-se ter alguns cuidados de Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 11 modo a não omitir informações importantes, tais como o prazo de validade, lote, composição e via de administração. Neste caso, para o cálculo do PVP, considerase o preço de custo, o IVA a que o produto é sujeito e a margem de comercialização definida. Após a conferência e receção da encomenda e no caso em que se detetam falhas, tais como um produto ter sido debitado e não ter sido enviado, envio de uma quantidade diferente daquela que foi pedida sem justificação, envio de um medicamento que não foi encomendado ou ainda a não correspondência do preço da fatura com o PIC, a farmácia procede à notificação do armazenista e aguarda a correção do erro detetado. A encomenda de estupefacientes e psicotrópicos compreendidos nas tabelas I, II, III com exceção da II-A, anexas ao DL n.º 15/93 de 22 de janeiro, é feita ao fornecedor da mesma forma que qualquer outro medicamento. No ato de entrega, o fornecedor envia uma requisição específica de estupefaciente e psicotrópicos, distinta da restante encomenda em duplicado. Estes medicamentos fazem-se acompanhar por uma requisição dos mesmos (Anexo 3), que será assinada pela diretora técnica, em que o original fica arquivado na farmácia durante três anos e o duplicado enviado ao fornecedor como confirmação de receção dos produtos. No fim da receção é necessário a introdução do Guia de Psicotrópicos/Estupefacientes para confirmação de entrega da encomenda. Quando se termina a introdução da encomenda, o sistema pede automaticamente o número da guia que é conferido, assim fica feito o registo da entrada. Relativamente à receção de estupefacientes e psicotrópicos compreendidos na tabela IV (benzodiazepinas) anexa ao DL n.º 15/93 de 22 de janeiro, a guia de requisição (em duplicado) só é enviada para a farmácia pelo fornecedor de 30 em de 30 dias. Quanto à receção de matérias-primas para utilização no laboratório, é necessário verificar se estas vêm acompanhadas do respetivo Boletim de Análise, se este corresponde ao lote enviado e se está em conformidade com a FP 9. O Boletim de Análise das Matérias-Primas (Anexo 4) para a manipulação é arquivado numa pasta onde estão também os registos de manipulados e de outras substâncias, devidamente carimbados, datados e assinados pela diretora técnica aquando da receção. No término da receção da encomenda, o profissional que desempenha esta atividade arquiva o original da fatura num dossier destinado a determinado fornecedor que seguirá para o gabinete de contabilidade. Todos os produtos encomendados que não cheguem na encomenda são transferidos para outro fornecedor ou caso estejam esgotados são colocados na lista Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 12 de produtos esgotados que é enviada separadamente das encomendas diárias. 3.1.4. Armazenamento A disposição e apresentação dos medicamentos e dos diferentes produtos disponíveis numa farmácia influenciam fortemente a sua funcionalidade, sendo a arrumação dos mesmos um ponto de extrema importância na gestão e aprovisionamento do espaço. Assim, na FA as diversas especialidades farmacêuticas são armazenadas em locais próprios com características diferentes de acordo com a especificidade de cada produto, de modo a garantir a sua estabilidade durante o período de tempo que permanecem na farmácia. Considera-se de extrema importância que o armazenamento seja efetuado de forma correta, devendo ser asseguradas as condições adequadas de temperatura, humidade, iluminação e segurança2. Segundo a FP existem condições de armazenamento que devem ser respeitadas, tais como temperatura, humidade e luminosidade. Durante este processo, o profissional deve armazenar as embalagens segundo a prática do “First In, First Out”, ou seja, os produtos deverão ser armazenados segundo a ordem de chegada à farmácia, a não ser que o prazo de validade dos produtos seja inferior. Nestes casos é aplicada a regra do “First Expire, First Out”. A correta gestão do armazenamento contribui para uma otimização de espaço e tempo, de modo a garantir maior margem para um atendimento eficiente por parte do farmacêutico. 3.2. Gestão de Devoluções A devolução de medicamentos e produtos de saúde pode ser feita por diversos motivos: prazo de validade muito próximo de expirar, danificação da embalagem, mau estado de conservação, produtos enviados por engano, PVP diferente do que se encontra em vigor ou recolha voluntária ou suspensão imediata de comercialização decretada pelo INFARMED (inconformidades encontradas num lote de determinado medicamento, comercialização não autorizada, entre outros). As devoluções podem ser feitas aos armazenistas ou em alguns casos diretamente ao representante do laboratório. Ao contrário de todos os outros motivos, a devolução por prazo de validade próximo a expirar é um processo longo e que não é aceite para todos os produtos, por exemplo, no caso de suplementos alimentares, matérias-primas ou produtos de veterinária não são aceites devoluções por este motivo. No menu "Gestão de Devoluções" do SIFARMA 2000 é possível criar uma nota de devolução (Anexo 5) ao fornecedor em que são introduzidos os produtos a Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 13 devolver e também o preço de custo, o PVP, o motivo da devolução e o número da fatura da aquisição. A nota de devolução é impressa em triplicado, em que duas vias são rubricadas, carimbadas e enviadas ao fornecedor juntamente com os produtos e a terceira via é arquivada na farmácia até à receção da resposta do fornecedor. Após o fornecedor analisar o pedido e aceitar a devolução, a regularização pode materializar-se de diversas formas: enviando uma nota de crédito ou o mesmo produto com todas as conformidades ou enviar outro produto diferente do devolvido. Quando o fornecedor regulariza a situação, o farmacêutico deve não só proceder aos devidos acertos de stock mas também à regularização da cópia da nota de devolução arquivada. A nota de crédito é conferida pela nota de devolução e o valor creditado é descontado ao valor referido no resumo de faturas posterior. No entanto, a devolução pode ser recusada. Neste caso, o fornecedor remete de novo os produtos à farmácia acompanhados pela guia de remessa e respetiva justificação da rejeição. Ao farmacêutico compete dar quebra do produto e colocá-lo no ValorMed® emitindo uma nota de quebra que serve de comprovativo contabilístico da eliminação do produto. É de salientar que as devoluções de estupefacientes e psicotrópicos são enviadas e rececionadas separadamente dos outros produtos. 3.3. Controlo dos prazos de validade O prazo de validade de um produto consiste no período durante o qual este pode considerar-se estável. A estabilidade de uma especialidade farmacêutica depende não só de fatores ambientais, mas também de fatores relacionados com a própria formulação. A degradação química constitui um dos principais mecanismos de indução de alterações nos medicamentos, nomeadamente através de reações de hidrólise, oxidação e reações resultantes da absorção de radiação6. O controlo dos prazos de validade é extremamente importante numa farmácia e por isso é feito em dois momentos diferentes: durante a receção da encomenda e mensalmente através de uma listagem emitida a partir do SIFARMA 2000 (Anexo 6) na qual constam os produtos cujo prazo de validade expira nos próximos meses. Posteriormente, estes são avaliados quanto à capacidade de escoamento dos mesmos, decidindo-se se são ou não devolvidos ao fornecedor ou se ficam na farmácia para dispensa ou quebra. Na FA esta listagem é conferida e atualizada mensalmente e caso algum produto expire o prazo de validade nos próximos meses é retirado do local de armazenamento para ser devolvido ao respetivo fornecedor/laboratório. No caso do prazo de validade do produto não estar correto deve ser alterado nessa listagem e atualizado posteriormente a nível informático. Atividades como receção, conferência e armazenamento de encomendas, Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 14 controlo de prazos de validade e devoluções foram as principais tarefas que desenvolvi no início do meu estágio e que realizei diariamente na FA. 4. Relacionamento com os utentes A interação farmacêutico-utente-medicamento é um dos pontos mais importantes no exercício da profissão de farmacêutico comunitário. O farmacêutico para além de transmitir os seus conhecimentos na área do medicamento, deve conseguir ser suficientemente próximo do utente para estabelecer com ele uma relação de confiança e destacar-se como um elo de ligação entre o utente e o medicamento, uma vez que o farmacêutico comunitário é muitas vezes o primeiro profissional de saúde a quem o utente recorre ou o último entre a prescrição e a toma do medicamento. Além do mais, é esta aproximação que permite garantir que a dedicação do farmacêutico na dispensa de medicamentos, nomeadamente no que toca ao aconselhamento, é levada em séria conta pelo utente que irá agir como recomendado, o que trará certamente ganhos para a sua saúde. Dado o público heterogéneo com que o farmacêutico comunitário se defronta, este deve ser capaz de adequar a sua postura de forma a reconhecer cada utente como único, com histórias de vida, problemas de saúde, contexto social e necessidades específicas. Para isso, enquanto emissor o farmacêutico deve utilizar um discurso coerente, linguagem simples e garantir a congruência entre a mensagem verbal e não verbal. Como recetor, deve ser capaz de ouvir atentamente o utente, fornecendo feedback, tentando interpretar o significado das palavras e ações no contexto em que se inserem. A privacidade do utente deve ser garantida durante todo o aconselhamento por parte do farmacêutico, controlando para isso o tom de voz e manuseando cuidadosamente os medicamentos requeridos de modo a que a sua exposição seja a menor possível. O farmacêutico deve assegurar-se que o utente sabe como proceder, utilizando para isso a linguagem verbal mas reforçando sempre com informação escrita. Todos estes procedimentos visam maximizar o uso racional de medicamentos, fomentando a adesão à terapêutica e consequentemente o sucesso terapêutico. Durante o meu estágio pude constatar a enorme importância que a comunicação representa na qualidade do serviço farmacêutico e as vantagens que isso traz para a saúde do doente. A linguagem por mim escolhida foi adequada mediante o utente em causa, o seu nível sociocultural e idade, trocando muitas vezes uma linguagem mais técnica por uma linguagem mais comum e clara. Durante o aconselhamento Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 15 farmacêutico por mim prestado atuei sempre de forma a garantir a privacidade do utente e assegurei-me que o utente compreendeu todos os conselhos por mim transmitidos, complementando sempre a informação verbal mais importante com informação escrita. 5. Dispensa de medicamentos ! A dispensa de medicamentos consiste no ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos. Na cedência de medicamentos o farmacêutico avalia a medicação dispensada, com o objetivo de identificar e resolver PRM´s, protegendo o doente de possíveis resultados negativos associados à medicação, garantindo a maior segurança possível visando a eficiência da terapêutica do doente2. 5.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Segundo o Estatuto do Medicamento, os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) são medicamentos que, mediante a sua composição por princípio ativo ou dosagem, possam constituir um risco para a saúde quando utilizados sem vigilância médica ou para fins diferentes daqueles a que se destinam7. Como tal, existe um controlo mais apertado destes medicamentos, pelo que a sua cedência apenas pode ser feita mediante prescrição médica. Esta deve obedecer a determinados parâmetros, que são verificados pelo farmacêutico antes da dispensa da medicação, de modo a detetar possíveis erros relacionados com o uso racional do medicamento, mas também, no que se refere aos aspetos legais a que está sujeita a prescrição médica. Após confirmar a validade legal e autenticidade da receita, é necessária uma interpretação farmacêutica da mesma pois caso se detete alguma irregularidade o farmacêutico deverá contactar prontamente o médico prescritor para que, juntos, encontrem a melhor solução, tendo como prioridade o utente e o seu bem-estar. As receitas médicas podem ser manuais ou informatizadas. Estas podem ainda ser não renováveis (uma via única), com uma validade de 30 dias após a data da prescrição, conforme a portaria 193/2011, artigo 2º, que entrou um vigor dia 1 de julho, ou renováveis (3 vias da receita médica) por um período máximo de 6 meses9. Presentemente as receitas manuais estão regulamentadas e só podem ser utilizadas mediante algumas exceções: prescrição no domicílio, caso de falência do Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 22 Antes de iniciar a preparação, o farmacêutico deve certificar-se que dispõe de todas as matérias-primas e material que necessita e que estes se encontram nas condições exigidas para a preparação. As matérias-primas utilizadas nos manipulados devem satisfazer as exigências da respetiva monografia inscrita na FP, sendo também necessário o preenchimento de uma ficha de receção de matériasprimas, indicando o respetivo lote, prazo de validade, fornecedor e origem. A elaboração do manipulado deve reger-se pelo FGP ou então verificar no histórico dos medicamentos manipulados da farmácia se o mesmo já foi realizado. Caso isso se verifique, pode-se proceder à realização do manipulado a partir da ficha de preparação do manipulado (Anexo 9) em causa, desde que se verifique que as matérias-primas usadas são as mesmas e possuem as mesmas características. Os documentos envolvidos na manufatura destes medicamentos devem ser preenchidos pela diretora técnica ou sob sua supervisão, assinados e datados pela mesma e arquivados na farmácia durante um prazo mínimo de 3 anos. Após a finalização da preparação procede-se a todas as verificações necessárias para garantir a boa qualidade final do medicamento manipulado, nomeadamente a verificação das características organoléticas e os ensaios não destrutivos que se considerem necessários, de acordo com a FP. Os resultados de todas estas verificações são então registados na respetiva ficha de preparação do medicamento manipulado. Após se acondicionar o medicamento manipulado preparado é efetuada a rotulagem da(s) embalagem(s), devendo esta fornecer toda a informação necessária ao doente, indicando explicitamente16: nome do doente, fórmula do medicamento, número do lote, prazo de validade, condições de conservação, instruções especiais, eventualmente indispensáveis para a utilização do medicamento, como, por exemplo, «agite antes de usar», «uso externo» (em fundo vermelho), via de administração, posologia e identificação da farmácia. Segundo o DL n.º 95/2004, de 22 de abril: “A prescrição e preparação de medicamentos manipulados, bem como os termos em que serão aprovadas as boas práticas de fabrico e os preços a cobrar são aprovadas por decreto de lei”14. Assim a portaria n.º 769/2004, de 1 de julho, estabelece o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias, que é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem17, com base na seguinte fórmula: (Valor dos honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) * 1,3, acrescido do valor do IVA à taxa em vigor. O valor dos honorários depende de um fator (F), sujeito a atualização anual pelo INE17. No presente ano este valor está Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 23 fixado em 4,5718. Durante este estágio tive a oportunidade de observar e posteriormente realizar com autonomia a preparação de manipulados e o respectivo cálculo do PVP (Anexo 10). Não obstante, por diversas vezes procedi à elaboração de preparações extemporâneas, na sua totalidade antibióticos orais para uso pediátrico. 9. ValorMed® Os medicamentos depois de utilizados, bem como os seus resíduos, constituem um perigo bastante acrescido para a população. Desta forma, a indústria farmacêutica, responsável pela gestão do Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos (SIGREM), associou-se a distribuidores e criaram a ValorMed® 19, uma sociedade sem fins lucrativos com um sistema autónomo de recolha e tratamento de resíduos de medicamentos, bem como resíduos de embalagens de medicamentos e produtos de uso veterinário20. A ValorMed® permite que os resíduos recolhidos tenham como destino final a valorização energética, através da incineração direta (Anexo 11), contribuindo para a preservação do ambiente e da saúde pública, evitando-se assim, que os resíduos de medicamentos estejam acessíveis como qualquer outro resíduo urbano19. A FA aderiu ao sistema ValorMed®, comprometendo-se a aceitar nas suas instalações a devolução de medicamentos fora de uso e as respetivas embalagens, sensibilizando o utente para a importância desta reciclagem. O contentor da ValorMed® (Figura 7), embora não diretamente acessível ao utente encontra-se por detrás do balcão de atendimento, sendo que apenas é necessário entregar ao funcionário as embalagens de medicamentos vazias ou fora da validade, que este prontamente se encarregará de os colocar no contentor, com vista a promover a reciclagem e correto tratamento das substâncias medicamentosas. Quando o contentor fica completo, um profissional preenche a ficha, em triplicado, colocada no cimo do contentor, contendo as seguintes informações: nome e número da Farmácia, peso do contentor, rúbrica do responsável pelo fecho do contentor, número do armazenista, data de recolha e rúbrica do responsável pela Figura 7. Contentor ValorMed®. Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária – Farmácia Arcozelo ! ! 24 recolha do contentor. Depois, um dos triplicados fica arquivado na farmácia e os outros seguem com o contentor. Posteriormente aguarda-se que o fornecedor, entidade responsável pela recolha dos contentores, recolha os mesmos. Durante o estágio, procedi à recolha de medicamentos de utentes que se dirigiram à farmácia, muitas vezes como único motivo, para que os seus medicamentos fora de uso fossem depositados no caixote da ValorMed®. 10. Prevalência e Caracterização de Doentes Idosos Polimedicados da Zona Norte de Portugal O estudo “Prevalência e Caracterização de Doentes Idosos Polimedicados da Zona Norte de Portugal” faz parte do projeto “Prevenir é o Melhor Remédio” e centra-se no uso do medicamento enquanto preocupação de Saúde Pública, devido à sua importância terapêutica, económica e social. Em colaboração com a FARMAIinove, tive oportunidade de participar na realização de 20 inquéritos durante o período de estágio em FC. Estes inquéritos servirão de objeto de estudo para completar a primeira fase deste projeto que tem como principal objetivo: caracterização a população alvo de intervenção farmacêutica. ! ! 25 Parte B Casos de Estudo ! ! 26 Os casos de estudo que se seguem foram escolhidos tendo em consideração duas vertentes na profissão do farmacêutico: 1. O dever de informar e formar a comunidade. O farmacêutico está vocacionado para cumprir o seu papel perante a sociedade, responsabilizando-se pelo bem-estar do utente, contribuindo para a melhoria da sua qualidade de vida, dando-lhe a informação necessária sobre diversos temas na área da saúde. 2. A formação contínua do farmacêutico ao longo da sua profissão. Este mercado é seguramente, na área da saúde, o mercado mais abrangente em termos de exigências, pré-requisitos nas mais diversas valências e em constante inovação, onde se torna imperativa a necessidade de nos atualizarmos e aprofundarmos competências que não nos são inatas. ! ! 27 Caso de estudo 1 - Pediculose: um problema dos meses de verão e das crianças ! 1. Enquadramento Durante o meu estágio em FC, a elevada venda de desparasitantes nos meses de verão (Figura 8) despertou a minha atenção para esta problemática tão presente na população. Tendo em consideração todos estes fatores, surgiu o interesse pelo tema em questão, onde o farmacêutico pode desenvolver um papel ativo na implantação de projetos de intervenção no combate à pediculose.! 2. Introdução A pediculose é uma infestação cutânea provocada pelo parasita Pediculus humanus, conhecido vulgarmente por piolho, que desenvolve o seu ciclo de vida no ser humano alimentando-se do seu sangue. Esta é uma ectoparasitose endémica que atinge pessoas de todas as faixas etárias, mas que afeta principalmente as crianças em idade escolar (6-12 anos)21, principalmente nos aglomerados populacionais, como os centros de educação infantis22. Esta parasitose tem afetado a humanidade ao longo de toda a história, sendo reconhecida como um problema de saúde pública mundial23,24. A sua alta prevalência está, equivocadamente, relacionada à pobreza e à falta de higiene. De facto, o piolho não escolhe idade, sexo, cor, nível social, hábitos de higiene ou doenças, podendo infestar qualquer pessoa25. As consequências desta ectoparasitose podem afetar tanto o campo físico como psicológico e afetivo. O prurido intenso provocado pelas picadas dos piolhos pode resultar numa mudança de comportamento das crianças, que podem apresentar Figura 8. Tendência de vendas na Farmácia Arcozelo de produtos para o combate a Pediculus humanus capitis de setembro de 2011 a agosto de 2014. [Dados recolhidos pela base de dados do Sifarma2000 com autorização da direção técnica da Farmácia Arcozelo]. Número'de'produtos' antipediculose'vendidos' Meses'do'ano'(201182014)'' Número'de'produtos' antipediculose'vendidos'' ! ! 28 baixo desempenho escolar por dificuldade de concentração e distúrbios no sono. Uma infestação severa pode levar ainda a adenopatias, escoriações na pele e ao desenvolvimento de anemia26. As instituições escolares não possuem normas específicas adotadas para situações de ocorrência desta parasitose e, muitas vezes, os próprios pais também não sabem como lidar com a chegada dos piolhos ao seu ambiente familiar procurando a solução para este problema na farmácia27. Assim, o presente projeto desenvolveu-se após uma pesquisa bibliográfica, que permitiu um melhor conhecimento sobre o assunto, e posterior implantação de um projeto de intervenção numa unidade de educação infantil por considerar uma mais valia a formação de professores, educadores e alunos, com a pretensão de que os mesmos se consciencializem com este problema tomando conhecimento dos cuidados, do tratamento e da prevenção mais adequados, de modo a que se consiga diminuir as infestações por pediculose. 3. Pediculus humanus – Morfologia e Ciclo de Vida A pediculose é uma infestação da pele, cabelo e pêlos do corpo causada por insetos de reduzidas dimensões que parasitam o ser humano – os piolhos. Estes ectoparasitas pertencem à classe Insecta e apresentam três subespécies que têm o Homem como hospedeiro: o Pediculus humanus capitis – que pode ser encontrado no couro cabeludo –, o Pediculus humanus humanus – que pode ser encontrado no corpo – e o Pthirus pubis – que pode ser encontrado na região púbica28. Pela sua morfologia as espécies podem ser separadas em tamanho, cor e proporção de determinadas estruturas corporais. O P. humanus capitis mede cerca de 1-2 mm de comprimento, enquanto o P. humanus humanus é geralmente maior com cerca de 2-3,5 mm de comprimento e o Pthirus pubis possui um tamanho próximo de 1-3 mm de comprimento e tem uma aparência muito parecida com a de um caranguejo. O corpo deste artrópode apresenta uma cor acinzentada e está dividido em três partes: cabeça, tórax e abdómen29,30. Possui três pares de patas fortes com uma espécie de pinça formada por uma garra afiada no tarso que se opõe à tíbia, e é com ela que se agarra firmemente às fibras do cabelo e da roupa. Não possuem asas como a maioria dos insetos mas possuem um aparelho picadorsugador com pinças bucais para cavar na pele e drenar o sangue, pois são hematófagos obrigatórios de mamíferos. Os piolhos jovens, também chamados de ninfas, são frequentemente chamados de "costas vermelhas", devido à cor vermelha ! ! 29 do sangue por eles sugado que após a digestão ocorrer muda para cinzento30. A fêmea pode viver até 3-4 semanas e, uma vez maduros, pode colocar até 10 ovos por dia. Entre os aspetos morfológicos que caracterizam os estágios evolutivos do piolho, pode-se encontrar para o estágio de ovos – lêndeas-, um tamanho de cerca de 0,8 por 0,3 mm com coloração brancaamarelada que pode eclodir em torno de 10 dias. Estes estão firmemente ligados à base do fio de cabelo a uma pequena distância do couro cabeludo, uma região quente, húmida e com pH ideal para os ovos crescerem31, e às fibras da roupa devido a uma substância acinzentada secretada pelas glândulas das fêmeas 29,30. Até o piolho eclodir, este apresenta a mesma cor do cabelo da vítima da infestação, mas quando este sai do ovo a lêndea continua agarrada ao fio de cabelo embora com uma coloração mais esbranquiçada contra um cabelo mais escuro e a uma distância maior do couro cabeludo. Do ovo sai um piolho ainda sexualmente imaturo, ao qual se dá o nome de ninfa de primeira idade, ou primeiro estágio. Esta ninfa logo que sai do ovo perfura a pele do couro cabeludo e alimenta-se várias vezes ao dia do sangue do hospedeiro. Durante 7 dias as ninfas passam por três estágios de evolução, e no último estágio há uma mudança do exoesqueleto que as transforma em adultos: macho ou fêmea32. Agora sexualmente maduros, os adultos vão encontrar-se com o sexo oposto para se reproduzirem. Esta parasitose, se não for tratada, pode repetir-se aproximadamente a cada 3 semanas. Assim, um piolho pode viver até 30 dias e precisa de se alimentar várias vezes ao dia, pois sem refeições sanguíneas o piolho morre ao fim de 1-2 dias33. 4. Transmissão As características morfológicas do piolho explicam muito sobre os seus hábitos e o modo como se transmitem. Assim, a transmissão é feita por contacto direto, repetido e prolongado, já que estes parasitas não voam nem saltam, por isso eles só passam de um indivíduo para outro através do contacto. A transmissão por fômites é outra das possibilidades de via de transmissão, através do compartilhamento de Figura 9. Ciclo de vida de Pediculus humanus. Adaptado de http://www.holaquerida.com/2013/10/pasajerosbordo.html [Acedido em 16 de setembro de 2014] ! ! 30 objetos de uso pessoal, como pentes, adereços de cabelo, chapéus, o que justifica os frequentes surtos entre crianças, essencialmente do sexo feminino34. Ambientes quentes e húmidos também são propícios à proliferação de piolhos, porém as medidas preventivas devem ser mantidas durante todo o ano independente da estação do ano35. 5. Complicações clínicas causadas por Pediculus humanus As picadas de Pediculus humanus podem resultar em dermatites severas provocadas pelo prurido no couro cabeludo, principalmente nas regiões retroauricular e occipital, como consequência da reação à saliva (enzimas anticoagulante e anestésica) do piolho, que é libertada durante a alimentação. Em casos mais graves de picadas a longo prazo, pode-se chegar a tumefação dos gânglios linfáticos cervicais e da nuca e a pele pode tornar-se pigmentada33,36. O P. humanus humanus pode transmitir impetigo, tracoma e cólera por contaminação mecânica simples. Este piolho é também o vetor do tifo exantemático epidémico causado por Rickettsia prowazeki, da febre das trincheiras causada por Rickettsia quintana e da febre recorrente causada por Spirochaeta recurrentis36. No entanto, o P. humanus capitis, ao contrário do P. humanus humanus, não é conhecido por ser vetor de doenças 37-39. Complicações por infestações são raras, embora as lesões causadas pelo prurido que causa as suas picadas podem resultar em infeções secundárias de origem bacteriana (Staphylococcus aureus e Streptococcus)40 ou fúngica, e em casos mais graves, miíases41. Os infetados podem ainda desenvolver anemia devido à hematofagia do piolho. Embora a pediculose não seja um grande problema de saúde, esta pode ser causa de embaraço social, isolamento, ansiedade dos pais e absenteísmo escolar e laboral, em decorrência da desatenção provocada pelo prurido contínuo e intenso no couro cabeludo e distúrbios no sono42. 6. Prevenção É provavelmente impossível evitar todas as infestações de piolhos. No entanto, existem medidas preventivas que devem ser tidas em conta de modo a prevenir esta infestação. A compartilha de pentes, escovas e chapéus deve ser evitada pois este tipo de objetos são frequentes fontes de contaminação. Medidas como pentear o cabelo ! ! 31 diariamente com um pente fino, ajuda a retirar dos cabelos as ninfas e os piolhos adultos que possam existir. Usar ar quente do secador por alguns minutos, também é uma forma de combate já que mata as lêndeas que estão fixas. Outra medida passa por cortar o cabelo de modo a eliminar o local de fixação destes parasitas43. A solução ideal seria um produto que impedisse a transferência de piolhos de um hospedeiro para outro. Embora existam características repelentes para este parasita em alguns óleos essenciais, ervas e no vinagre, a aplicação destes no cabelo contribui para o seu mau odor, sujidade e oleosidade. Recentemente, foram citados num trabalho de Burgess et al. (2014)43 sprays repelentes constituídos por 1,3benzodioxol-5-carbaldeído que demonstram a sua capacidade de afastar este tipo de pragas - spray piperonal a 2%44. No entanto, o tratamento profilático reveste-se de controvérsia e a maioria dos autores desencoraja o seu uso devido à possível emergência de resistências45,46. 7. Diagnóstico O tratamento de pediculose nunca deve ser iniciado sem antes se provar que o indivíduo em questão está realmente infestado. Para isso, deve proceder-se a um exame visual direto para identificar os parasitas, o qual se caracteriza pela procura manual e observação a olho nu das diferentes fases do piolho47. Com este método é mais frequente observar lêndeas do que piolhos jovens ou adultos, uma vez que os últimos são fotofóbicos e, portanto, refugiam-se na espessura do cabelo quando se mexe neste. É de notar que o cabelo cresce cerca de 1 cm por mês e por isso, lêndeas localizadas nas hastes do cabelo a mais de 1 cm do couro cabeludo não indicam uma infestação ativa uma vez que estas já não contêm o embrião48. A utilização de um pente fino metálico é uma alternativa ao método do exame visual para verificar uma possível infestação e é defendida por alguns autores como o método de diagnóstico mais seguro49, por permitir encontrar e remover as formas adultas e jovens do parasita, o que não ocorre com muita frequência mediante o exame visual direto, à exceção de infestações maciças. O uso do pente metálico de dentes finos é de grande utilidade tanto com medida de vigilância, como coadjuvante no tratamento medicamentoso49. Assim, o exame ou a remoção do parasita é feita com a ajuda do pente, após o cabelo ter sido lavado e colocado bastante amaciador ou outro lubrificante. Este é dividido em mechas e começa-se a pentear da raiz até às pontas. É colocada uma toalha branca sob os ombros da pessoa examinada e deve limpar-se frequentemente o pente de modo a conseguir-se observar a ! ! 38 fetal atravessa o cordão umbilical e percorre a placenta, recebe nutrientes e oxigénio do sangue materno e liberta dióxido de carbono e produtos da degradação fetal (ureia, creatinina, ácido úrico) para a circulação materna, regressando ao feto para novamente o alimentar, oxigenar e purificar. Este é também um importante órgão endócrino, envolvido na produção de diversas hormonas, péptidos e esteróides77. Os medicamentos podem atuar de duas formas diferentes sobre a placenta: de forma indireta, quando alteram a função da placenta, provocando constrição dos vasos sanguíneos, reduzindo o aporte de oxigénio e de nutrientes ao feto, que pode nascer desnutrido ou pouco desenvolvido, podendo também ocorrer contrações na musculatura uterina, com dano ao feto por reduzir o fluxo sanguíneo ou por provocar trabalho de parto prematuro; ou podem ter uma ação direta sobre este órgão uma vez que certas substâncias atravessam intactas, sendo distribuídas no organismo fetal em concentrações variadas, enquanto que outras podem ser total ou parcialmente degradadas ou metabolizadas, dando origem a metabolitos que podem ou não passar para o lado fetal78. No entanto, o mecanismo molecular pelo qual os medicamentos exercem efeitos teratogénicos ainda são mal compreendidos. Os medicamentos administrados à mãe podem comportar-se de diferentes formas: • não conseguir atravessar a membrana do sinciciotrofoblasto e não penetram a placenta e, portanto, não atingem o feto; • conseguir atravessar a membrana do lado materno, mas são completamente degradados na placenta e não chegando a atingir o feto; • conseguir atravessar, de forma predominantemente não alterada, tanto as membranas do lado materno quanto as do lado fetal e atingir concentrações variáveis na circulação fetal; • atravessar as membranas do lado materno, sofrer metabolização praticamente completa, e os metabolitos atravessarem para o lado fetal. • atravessar a membrana do lado materno, ser parcialmente metabolizados e parcialmente transferidos intactos para o feto; • atravessar, ligados a um carregador, a membrana do lado materno, libertar o carregador que retorna à circulação materna e o ligante para o lado fetal. Os principais fatores que afetam a transferência placentária são as propriedades fisiológicas da placenta, o fluxo sanguíneo placentário materno e fetal e as características físico-químicas da substância. Fármacos com peso molecular menor que 600 kDa cruzam a placenta com facilidade, assim como os menos ionizados e os mais lipossolúveis. Assim, quanto mais alta for a afinidade de ligação às ! ! 39 proteínas plasmáticas maternas, maior será a dificuldade para atravessar a placenta, mas se existir uma grande afinidade para o feto, maior será a facilidade de passar, especialmente no final da gestação79. Embora os transportadores, tais como, a P-glicoproteína, possam proteger o embrião ou feto de exposição a toxinas, impedindo ativamente xenobióticos de entrar no compartimento fetal, a inibição da função destas proteínas pode aumentar a susceptibilidade fetal a teratogenicidade induzida por fármacos, e alguns deles podem facilitar o transporte do fármaco a partir da mãe para o feto 80-82. ! 4. Aleitamento O leite materno é conhecido por possuir propriedades nutricionais e imunológicas superiores às encontradas nas fórmulas para lactentes. A amamentação é o melhor modo nutricional para bebés durante os primeiros 6 meses de vida e oferece benefícios psicológicos significativos criando um elo de ligação entre a mãe e o recém-nascido durante este momento. No entanto, este leite contém a maioria dos medicamentos ingeridos pela mãe, embora em concentrações menores83. Os efeitos dos medicamentos durante a lactação são diferentes para o recémnascido quando comparados com as consequências para o feto durante a gestação: atraso no crescimento do recém-nascido, náuseas, vómitos, sonolência, sucção ineficaz, entre outros84. Qualquer fármaco presente no sangue da mãe chega pelos capilares ao epitélio secretor da mama, atravessa o endotélio e apresenta-se no leite, principalmente se apresentarem características como baixo peso molecular, pH básico, não ionizado, não ligado a proteínas plasmáticas85. A toxicidade para o bebé apenas ocorre se o fármaco penetrar no leite materno em quantidades farmacologicamente significantes, podendo em alguns casos apresentar uma concentração não muito elevada no plasma materno que mesmo sendo a dose terapêutica para a mãe pode causar toxicidade para o bebé86. 5. Malformações congénitas e teratogenicidade O potencial teratogénico de medicamentos só foi considerado a partir de 1950 quando aproximadamente 10 mil crianças nasceram com focomelia e outras alterações congénitas consequentes do uso da talidomida durante a gestação. Depois deste acontecimento, vários estudos têm sido desenvolvidos com a ! ! 40 finalidade de garantir a máxima segurança no uso de medicamentos durante a gravidez 87, 88. São classificados como medicamentos teratogénicos todos aqueles que são capazes de ultrapassar a barreira placentária, causar modificações morfológicas e neurológicas no feto, e ainda serem capaz de agir no momento da fecundação e implantação do óvulo no útero. Assim, estes são capazes de provocar aborto espontâneo, anormalidades congénitas, atraso no crescimento intra-uterino e mental, carcinogénese e mutagénese, principalmente se a exposição acontecer no primeiro trimestre da gravidez89. Estas malformações congénitas causadas por estes fármacos estão entre os problemas médicos de prevenção e cura mais difíceis. Os agentes capazes de causarem estas malformações em fetos não são apenas de origem química podendo ser também de natureza biológica, física ou simplesmente estados de carência imunológica durante a gestação89. No entanto, os teratogénicos químicos, como as drogas de abuso e os medicamentos, são os que requerem mais atenção devido ao abundante consumo de medicamentos durante a gestação87. A razão pela qual este assunto se torna tão preocupante deve-se ao facto das consequências adversas causadas por fármacos, que ocorrem durante gravidez, só serem conhecidas para uma minoria de incidentes, pois apenas poucos fármacos mostraram ser teratogénicos de forma conclusiva no Homem, embora não haja dúvida que nenhum fármaco é seguro no início da gravidez. A via de administração, o intervalo de tempo entre a administração do fármaco e a amamentação, a quantidade e duração do tratamento farmacológico materno, as propriedades físicoquímicas do fármaco, o momento da fase gestacional em que é administrado, a quantidade de leite produzido e o estado de saúde da mãe (função hepática, função renal e função cardíaca), são determinantes para o potencial risco teratogénico de um fármaco (Figura 11)85. ! ! 41 6. Avaliação da segurança de medicamentos: ensaios préclínicos e clínicos Os fármacos atualmente comercializados passam por um amplo e rigoroso processo de avaliação de segurança ao longo do seu desenvolvimento. A primeira etapa destina-se à realização dos ensaios pré-clínicos, onde se faz a car aterização completa da molécula, a avaliação da sua cinética, farmacodinâmica e toxicidade com modelos animais e só depois se iniciam os estudos em grupos selecionados de seres humanos90. No entanto, o conhecimento dos fármacos associado à gravidez limita-se aos resultados de estudos em fase pré-clínica em animais (frequentemente de difícil extrapolação para os humanos) e à exposição humana acidental durante a gravidez67. Embora o ser humano esteja exposto a milhares de substâncias químicas, pouco mais de 40 têm a sua ação teratogénica comprovada em humanos91 uma vez que a realização de estudos de teratogenicidade em humanos torna-se difícil não só por questões éticas mas também pela distância genética existente entre o ser humano e as espécies de animais testadas. Em contrapartida, há situações em que os resultados em animais são claramente positivos e extrapoláveis para o homem, como é o caso dos antineoplásicos. Figura 11. Períodos críticos do desenvolvimento humano pré-natal. Adaptado de Moore K, Persaud T (1993). The developing human: clinically oriented embryology. 5th ed. Philadelphia: Saunders. ! ! 42 Apenas após a comercialização, mais dados vão sendo obtidos essencialmente a partir de relatos de casos e estudos epidemiológicos retrospectivos ou, prospectivamente, através da farmacovigilância67. Assim, como os estudos de teratogenicidade têm habitualmente grandes limitações em termos de dimensão das amostras, têm sido produzidas cada vez mais meta-análises, embora não exista nenhuma abordagem que permita estabelecer de forma absoluta e definitiva a segurança e os riscos dos fármacos na gravidez. 7. Sistemas de classificação de fármacos Ao longo de décadas, a terapêutica medicamentosa durante a gravidez tem sido objeto de numerosas publicações que forneceram dados que possibilitam estimar a relação benefício/risco de farmacoterapias para a gestante e para o feto. Em 1978, o primeiro sistema de classificação de segurança de medicamentos no âmbito da segurança fetal foi introduzida na Suécia92, seguindo-se os Estados Unidos da América, um ano depois93. Os sistemas de classificação são baseadas em dados de estudos em humanos e animais para fornecer informações aos profissionais de saúde sobre possíveis e estabelecidos riscos ou segurança do uso de medicamentos durante a gravidez e o aleitamento94. O sistema sueco (FASS) é composto por quatro categorias, de A a D, em que B é dividido em três subgrupos. A categoria A indica o mais seguro dos medicamentos, a categoria D é usado para os medicamentos que são suspeitos ou comprovados de causar malformações no feto95. Apesar do sistema sueco de estratificação do risco ter provado ao longo dos anos ter uma utilidade maior do que o sistema norte-americano, uma vez que na Suécia as categorias estão sujeitas a acompanhamento contínuo por um painel multidisciplinar de peritos, revisão de prontuários e de vigilância pós-comercialização em humanos, podendo os medicamentos passar de uma categoria para outra94, o sistema de classificação que a maioria dos países segue atualmente é o sistema desenvolvido pela FDA. Assim, a FDA definiu várias categorias de medicamentos com base no seu risco de teratogenicidade 67: • Categoria A: Estudos controlados em mulheres grávidas não demonstraram riscos para o feto no primeiro trimestre, não havendo evidência de risco nos trimestres seguintes. A possibilidade de dano fetal parece afastada. • Categoria B: Estudos em animais não demonstraram risco para o feto e ! ! 43 não há estudos controlados em grávidas, ou estudos em animais demonstraram um efeito adverso mas estudos controlados em grávidas não demonstraram esse risco. • Categoria C: Estudos em animais não indicam risco para o feto e não existem estudos controlados em grávidas, ou não existem estudos animais ou humanos. O medicamento deve ser usado apenas se os potenciais benefícios justificarem o risco potencial para o feto. • Categoria D: Existe a evidência de risco fetal humano, mas existem situações em que os benefícios podem prevalecer em relação ao risco. • Categoria X: Existe um risco definitivo baseado na experiência humana ou em estudos animais e os riscos prevalecem sobre os benefícios da grávida. O medicamento está contraindicado na grávida ou mulher fértil. Ainda há outras instituições que propõem classificações diferentes, embora com uma “filosofia” semelhante. A categorização da FDA, no entanto, apesar da sua ampla divulgação, nem sempre se tem revelado muito útil, antes geradora de ambiguidades para o médico prescritor. Por outro lado, devido a considerações legais, os detentores de Autorização de Introdução no Mercado (AIM) aplicam por vezes uma categoria mais restritiva do que se poderia esperar a partir dos dados disponíveis. Alguns medicamentos mais antigos ainda não receberam classificação por parte dos seus fabricantes, e as atribuições de fator de risco foram feitas pelos autores. Caso essa classificação já tenha acontecido com base em informação disponibilizada pelo fabricante ou pelo titular da AIM, o fator de risco será mostrado com um M subscrito, CM 96. Assim, se o médico decidir introduzir ou manter um tratamento farmacológico numa mulher gestante ou em idade fértil deve sempre, se possível, deferir o seu uso para depois do primeiro trimestre, usar a mais baixa dose eficaz e durante o período mais curto de tempo possível e evitar o uso de medicamentos novos, a menos que o seu perfil de segurança seja bem conhecido. ! 8. Papel do Farmacêutico O farmacêutico comunitário tem um papel particularmente importante no acompanhamento da mulher durante o período gestacional devendo fazer o levantamento de um conjunto de informações que o permitam conhecer melhor o estado de saúde e desenvolvimento da mãe e do feto. Enquanto profissional de saúde, o farmacêutico é responsável por orientar a gestante para a toma correta de ! ! 44 medicamentos, proporcionar informações sobre possíveis interações medicamentosas ou alimentares, salientando a importância de tomar somente medicamentos prescritos pelo médico e esclarecer a utilidade de cada um dos fármacos prescritos. 9. Conclusão do caso de estudo Para ajudar as gestantes da FA a conhecer os perigos que a medicação pode causar durante a gravidez e o período de aleitamento, principalmente em casos de automedicação, elaborei um folheto informativo (Anexo 19) com informação relevante sobre o tema que foi colocado num expositor à entrada da farmácia de fácil acesso a todos os utentes. Este material informativo parece ter conseguido chamar atenção de algumas utentes da FA, particularmente mulheres mais jovens, que após uma breve análise do folheto na farmácia levaram-no consigo certamente para uma leitura mais atenta em casa. Por vezes, durante o aconselhamento farmacêutico a grávidas e a mulheres em período de amamentação surgem algumas dúvidas e nem sempre as fontes de informação são as mais acessíveis. De forma a poder contribuir para o aumento do conhecimento farmacêutico nesta área, reuni informação relevante sobre alguns fármacos de dispensa corrente em farmácia comunitária e construí um material de consulta de fácil e rápido acesso para um melhor e mais informado aconselhamento farmacêutico a este grupo de utentes (Anexo 20). A informação pode ser consultada pesquisando pelo nome substância ativa ou através do grupo terapêutico em que está inserida. Há ainda uma pequena secção no fim do manual de sugestões e advertências do INFARMED em situações autolimitadas que possam ocorrer nestas mulheres. Este manual revelou-se uma fonte de informação bastante útil na dispensa de fármacos a grávidas. Durante o meu estágio, recebi o feedback de alguns técnicos e farmacêuticos que o consultaram em situações de melhor se informarem à cerca da dispensa de analgésicos e antieméticos diferentes dos que habitualmente se aconselham a mulheres gestantes em situações, por exemplo, de rutura de stock. Até ao final do estágio não surgiram muitas situações em que fosse necessária a consulta do manual, no entanto, segundo um farmacêutico da FA, já surgiram várias situações em que teria sido bastante útil a existem de uma fonte de informação completa e de fácil acesso que permitisse esclarecer os riscos da medicação no desenvolvimento do feto e da criança amamentada. Assim, acredito que no futuro esta fonte de informação ainda se revelará bastante útil. ! ! 45 Conclusão O período de estágio em farmácia comunitária revelou-se uma experiência enriquecedora e gratificante, permitindo-me crescer não só a nível profissional mas também pessoal. Para além da aprendizagem contínua de novas competências técnicas e deontológicas relativas à dinâmica de uma farmácia comunitária, também o meu sentido de responsabilidade, autonomia e comunicação com os utentes cresceu dia após dia. Os trabalhos desenvolvidos no âmbito do estágio foram também fundamentais para complementar a minha formação, permitindo-me perceber a importância da interveniência do farmacêutico comunitário na sociedade e o modo como este pode atuar junto da população. Assim, o farmacêutico comunitário apenas será um bom profissional se for capaz de conciliar o serviço de apoio às populações com ganhos em saúde, com a gestão dos recursos da farmácia, atuando sempre de uma forma digna e responsável. No fim de quatro meses de estágio, sinto que consegui aperfeiçoar e enriquecer a minha formação e ainda adquiri um leque de competências que farão de mim uma profissional versátil. Tenho a certeza que a continuação do exercício da prática farmacêutica farão de mim uma boa profissional, com vontade de apostar mais na minha formação profissional ao serviço da comunidade. ! ! 46 Bibliografia 1. Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. 2. Conselho Nacional da Qualidade, Boas Práticas de Farmacêuticas para a farmácia comunitária, Ordem dos Farmacêuticos, Revisão n.o 3 de 2009. 3. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Diário da República, 1ª Série, n.º 168. 4. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Deliberação n.o 2473/2007, de 28 de novembro. 5. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Deliberação n.o 1500/2004, de 7 de dezembro. 6. Farinha A, Tavares P, Sarmento M (2001). Estabilidade dos medicamentos: conceitos e metodologias. LEF. 7. Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1ª Série, n.º 167. 8. Ministério da Saúde. Portaria n.º 198/2011, de 18 de maio. Diário da República, 1ª Série, n.º 96. 9. Ministério da Saúde. Portaria n.º 193/2011, de 13 de maio. Diário da República, 1ª Série, n.º 93. 10. Soares M, Cavaco A, Lima A (1995). Medicamentos não prescritos. Associação Nacional das Farmácias. Lisboa. 11. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Deliberação n.º 2473/2007, de 14 de dezembro. 12. Ministério da Justiça. Decreto Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República, 1ª Série - A, n.º 18. 13. INFARMED [Internet]. Acedido a 3 de Setembro de 2014. Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATIC OS/SAIBA_MAIS_SOBRE/SAIBA_MAIS_ARQUIVO/22_Psicotropicos_Estupefa cientes.pdf 14. Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. Diário da República, 1ª Série, nº. 95. 15. Pearson G (2007). Evolution in the practice of pharmacy – not a revolution! Canadian Medical Association Journal; 176: 1295-6. 16. Ministério da Saúde, Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Diário da República, 1ª série, n.º 594. 17. Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho. Diário da República. ! ! 47 18. Associação Nacional das Farmácias, Ofício Circular n.º 766/2013, de 21 de fevereiro. 19. VALORMED [Internet]. [Acedido a 15 de julho de 2014]; Disponível em: http://www.valormed.pt/ 20. Associação de Grossistas de Produtos Químicos e Farmacêuticos. Groquifar. www.groquifar.pt. [Online]. [Acedido em 29 de julho de 2014]. 21. Bloomfield D (2002). Head lice. Pediatrics in Review; 23: 34-5. 22. Veracz A, Raoult D (2012). Biology and genetics of human head and body lice. Trends in Parasitology; 28: 563-71. 23. Schenone H, Lobos M (1997). Pediculoses capitis, un permanente y renovado problema. Boletín Chilen de Parasitología; 52: 73-6. 24. Mumcuoglu K (1999). Prevetion and treatment of head lice in children. Pediatric Drugs; 1: 211-8. 25. CDC [Internet]. [Acedido em 16 de setembro de 2014]. Disponível em: http://www.cdc.gov/parasites/lice/head/gen_info/faqs.html#risk. 26. Mumcuoglu K, Klaus S, Kafka D, Teiler M, Miller J (1991). Clinical observations related to head lice infestation. Journal of the American Academy of Dermatology; 25: 248-51. 27. Rukke B, Soleng A, Lindstedt H, Ottesen P, Birkemoe T (2014). Socioeconomic status, family background and other key factors influence the management of head lice in Norway. Parasitology Research; 113: 1847-61. 28. Veracz A, Raoult D (2012). Biology and genetics of human head and body lice. Trends in Parasitology; 28: 563-71. 29. Bonilla D, Durden L, Eremeeva M, Dasch G (2013). The Biology and Taxonomy of Head and Body Lice—Implications for Louse-Borne Disease Prevention. PLoS Pathogens; 9: e1003724. 30. Roberts L, Janovy Jr (2000). Gerald D. Schmidt and Larry S. Roberts' Foundations of Parasitology. 6th Edition. Burr Ridge, Illinois, USA: McGraw Hill. 31. Burgess I (2014). How long do louse eggs take to hatch? A possible answer to an age-old riddle. Medical and Veterinary Entomology; 28: 119-24. 32. Madke B, Khopkar U (2012). Pediculosis capitis: an update. Indian Journal of Dermatology Venereology and Leprology; 78: 429-38. 33. Aula de Parasitologia, Prof. Miguel Cabral – Artrópodes (2012/2013). 34. Burkhart C, Burkhart C (2007). Fomite transmission in head lice. Journal of American Academy of Dermatology; 56: 1044-7. 35. Bauer E, Jahnke C, Feldmeier H (2009). Seasonal fluctuations of head lice infestation in Germany. Parasitol Research; 104: 677-81. ! 54! Anexo 3 – Requisição de estupefacientes. ! 55! Anexo 4 – Boletim de matérias-primas. ! 56! Anexo 5 – Nota de devolução. ! ! ! 57! Anexo 7 – Lista de controlo prazos de validades. ! 58! Anexo 7 – Verbete de identificação do lote. ! ! ! 59! Anexo 8 – Registo de administração de injetáveis. ! 60! Anexo 9 – Ficha de preparação de manipulado e respetiva receita. ! 61! ! 62! ! ! 63! Anexo 10 – Ficha de cálculo de preço de manipulado. ! 70! ! 71! ! 72! Anexo 15 – Folheto sobre pediculose. Adeus piolhos!! Os#piolhos#surgem# sobretudo#na# infância#e#não#são# sinónimo#de#falta# de#higiene.## Os#piolhos#são# pequenos#parasitas# que#se#agarram#aos# cabelos,#picam#a# pele#e#alimentam6 se#do#sangue# humano.# Causam# incómodo,# comichão#e# propagam6se# de#forma# rápida.# Como#não#há#nada# que#se#possa#fazer# para#se#ficar# imune#aos#piolhos,# quando#estes# aparecem#é#hora# de#agir!## Como#apanhamos# piolhos?# Contacto#direto#(de# uma#cabeça#para#a# outra);#Contacto# indireto#(parElho#de# objetos#–#lenços,#bonés,# pentes,#toalhas,#sofás6# ou#na#pisicina)# Mitos e Verdades! Os#piolhos#não#voam#nem#saltam.# # Lavar# a# cabeça# diariamente# com# champô# ou# sabonete# comum#não#elimina#os#piolhos.## # Pentear#com#pente# fino#diminui# muito# as# chances# de# infestação,# e# permite# que# as# pessoas# percebam# logo# a# presença#do#parasita.## # Pessoas#com#cabelo# curto#e#liso#não# têm#menos#piolhos# que#as#outras.## # Não#são#apenas#as#crianças#que#são#infetadas#por#piolhos.# Adultos#também#podem,#já#que#basta#entrar#em#contacto# com#o#couro#cabeludo.## # Uma# cabeça# não# fica# infestada#de#piolhos#por# falta#de# higiene.##O#inseto#passa#e#se#prolifera#por#contacto#entre# duas# pessoas,# estejam# elas# com# as# cabeças# limpas# ou# sujas,# ou#por# parElha#de#objetos# pessoais# que# estajam# contaminados.# Na minha cabeça os piolhos não ficam!! Realizado#no#âmbito#do#estágio#em#Ciências# FarmacêuEcas#por#Joana#Mendes#(Estagiária#FFUP)# ! 73! Anexo 16 – Folheto sobre pediculose da ANF. ! 74! Anexo 17 – Poster sobre pediculose. Adeus Piolhos!! O que são os piolhos?! O"piolho"é"um"parasita"que"provoca" uma"infestação,"de"contágio"muito"fácil" e"desenvolvimento"muito"rápido,"que" através"da"sua"picada"se"alimenta"do" sangue"humano"provocando" dermatoses."" As"lêndeas"são"os"ovos"do"piolho"e"que" ficam"agarradas"ao"cabelo"perto"do" couro"cabeludo."" " A"infestação"por"piolhos"não"é"uma" situação"grave,"apesar"de"desagradável" quer"pelo"aspeto,"quer"pela"comichão" que"provoca."Deve"tratarAse" imediatamente.! Ciclo de vida do piolho! O"piolho"põe"7A10"ovos"(lêndeas)"por"dia,"junto" à"raiz"do"cabelo,"num"período"de"11A15"dias" consecuMvos."Aos"fim"de"7A10"dias"nascem"os" piolhos"que"passam"por"3"estádios"de" desenvolvimento"(ninfas)"tornandoAse"adultos" após"7A10"dias"podendo"reproduzirAse."O" piolho"vive"em"média"4"semanas"desde"a" eclosão"do"ovo." Factos sobre os piolhos! • Os"piolhos"não"saltam"nem"voam." • Qualquer"pessoa"com"cabelo"pode"ser" infetada." • Os"cabelos"sujos"não"são"mais"infetados"por" piolhos,"pelo"contrário,"em"cabelos"limpos" os"piolhos"conseguem"agarrarAse"melhor." • Cerca"de"1"em"cada"4"crianças"será"infetada" por"piolhos." • Os"animais"de"esMmação"não"são"infetados" por"piolhos." • Os"piolhos"só"sobrevivem"fora"do"seu" hospedeiro"entre"24A72"horas." • Os"piolhos"disseminamAse"por"parMlha"de" escovas,"chapéus,"capacetes…" • As"lêndeas"não"são"contagiosas." Será que tenho piolhos?! A"única"forma"eficaz"de"idenMficar" uma"infestação"por"piolhos"é"com"o" cabelo"molhado."Com"um"pente" metálico"de"dentes"finos"penteie"cada" mecha"de"cabelo"da"raiz"até"às"pontas." Vá"limpando"o"pente"a"uma"toalha" branca"e"verifique"a"presença"de" piolhos"ou"lêndeas." " Sintomas! Os"piolhos"podem"causar" comichão,"no"entanto,"apenas"60%" das"pessoas"realmente"a"sentem."" Podemos"encontrar"ao"redor"da" nuca"e"atrás"das"orelhas,"marcas"de" mordidas"que"se"parecem"com" uma"erupção"cutânea.""" Inchaço"dos"gânglios"linfáMcos"no" pescoço."" Aparecimento"de"piolhos"vivos"ou" lêndeas." Tratamento" 1."Aplicar"o"desparasitante"no"cabelo" seco."Deixar"atuar"durante"10A15" minutos."" 2."Lavar"com"o"champo^"habitual"e" colocar"bastante"amaciador."" 3."Divida"o"cabelo"molhado"em"4" partes."Penteie"cada"mecha"de"cabelo" cuidadosamente"das"raízes"às"pontas," para"se"assegurar"de"que"todas"as" lêndeas"são"removidas."Limpe"o" pente"após"cada"mecha"para"evitar" (re)infestações."" 4."No"final"volte"a"enxaguar"o"cabelo."" Outros conselhos! Mude"e"lave"a"roupa"de" cama,"almofadas"e"o" vestuário"a"60oC." Ferva"objetos"pessoais"" (pentes,"escovas)." Mantenha"em"sacos"fechados" durante"10"dias"tudo"o"que" não"puder"ser"lavado." Realizado"no"âmbito"do"estágio"em"Ciências"FarmacêuMcas"por"Joana"Mendes"(Estagiária"FFUP)" " ! 75! Anexo 18 – Carta aos pais sobre pediculose. Adeus&piolhos!& & Caros&pais,&& & Foram& detetados& alguns& casos& de& crianças& com& piolhos& na& nossa& escola.& Não& fique& alarmado!( Os( piolhos( são( muito( comuns( nas( escolas( porque& as& crianças& estão& muito& próximas&umas&das&outras,&e&podem&propagam;se&muito&rapidamente.&A&fim&de&controlar&a& propagação&dos&piolhos&é&importante&agirmos&em&conjunto.& Se&o&seu&filho&também&foi&atingido&não&é&motivo&de&vergonha,&uma&infestação&por&piolhos& não&é&sinónimo&de&má&higiene&pessoal&ou&em&casa,&mas&deve;se&à&constante& proximidade& física&e&partilha&de&objetos&pessoais&que&ocorre&entre&as&crianças.& Independentemente& do& seu& filho& estar& ou& não& infetado,& gostaríamos&de& lhe& dar& alguns& conselhos&sobre&como&lidar&com&os&piolhos.&& & ! O"que"deve"fazer"em"primeiro"lugar":"Exame"para"detetar"piolho"ou"lêndeas" " Deve& inspecionar;se& o& couro& cabeludo,& tendo& especial& atenção& à& nuca& e& atrás& das& orelhas.&Os& piolhos&podem&ser&muito&difíceis&de&identificar,&devido&ao& seu& tamanho& e& cor.& Assim,&aconselhamos&a&verificar&a&existência&de&lêndeas&junto&à&raiz&do&cabelo.&Estas&podem& confundir;se& com& caspa,& porém& ficam& agarradas& ao& cabelo& de& tal& forma& que& um& pente& normal&não&as&consegue&retirar.&A&melhor&maneira&de&verificar&é&colocar&uma&toalha&branca& nos&ombros&da&criança&e&pentear&com&um&pente&fino&pequenas&mechas&do&cabelo&molhado,& averiguando&se&surgem&piolhos&sobre&a&toalha.& & ! O"que"fazer"se"o"seu"filho"tiver"piolhos?"& 1. Vá&até&à&farmácia&e&adquira&uma&loção&anti;piolhos,&de&preferência&sem&inseticida.& 2. Depois&de&aplicar&de&forma&correta&a&loção,&passe&um&pente&fino&metálico&em&todo&o& cabelo&do&seu&filho&de&modo&a&remover&todos&os&piolhos&e&lêndeas.& 3. Verifique& o& cabelo& de& todos& os& membros& da& família& e& trate& todos& os& que& estejam& infestados&ao&mesmo&tempo.&& 4. Informe&a&escolar&e&todas&as&pessoas&que&tenham&estado&em&contacto&direto&com&o& seu&filho&nas&últimas&duas&semanas.&& 5. Aconselhe&o&seu&filho&a&não&partilhar&objetos&pessoais&(pentes,&escovas,&acessórios& de&cabelo,&chapéus…)& 6. Lave&toda&a&roupa&de&cama&e&vestuário&utilizada&nos&últimos&dias&a&60oC.& 7. Escove&sofás&e&acentos&do&carro.& 8. Tudo&o&que&não&poder&ser&lavado,&guarde&dento&de&um&saco&plástico&durante&10&dias.& ! O"que"fazer"se"o"seu"filho"não"tiver"piolhos?& "& Neste&caso&a&prevenção&é&a&melhor&aliada:& • Inspecione&a&cabeça&do&seu&filho®ularmente&no&final&do&banho&com&um&pente&fino.& • Incetive;o&a&não&partilhar&objetos&pessoais&(chapéus,&escovas,&pentes,&lenços…).& • Evite&contaminações.&Use&o&cabelo&preso&e&touca&de&banho&na&piscina.& &Se&encontrar&piolhos&é&importante&tratar&a&infestação&o&mais&rapidamente&possível¶& impedir&a&propagação&dos&piolhos.&& & & Gratos&pela&sua&cooperação,& Realizado&no&âmbito&do&estágio&em&Ciências&Farmacêuticas&por&Joana&Mendes&(Estagiária&FFUP)& ! 76! Anexo 19 – Folheto informativo para grávidas e mulheres em período de amamentação. ! Se#amamenta#o#seu#filho# e#toma#medicação,# esteja#atento!# # Observe! se! a! criança! apresenta! sintomas!como:!! 2alterações! comportamentais! (agitação!ou!sonolência)! 2 !problemas! no! aparelho! digestivo!(diarreia)!! 2 rigidez!muscular.!! Se! ocorrer!algum! deste! sisntomas!poderá!ser!um!sinal!de! que! o! bebé! está! a! ingerir! quantidades! significativas! do! medicamento!através!do!leite.! ! Se!está!grávida!ou!pensa#em# engravidar!informe!sempre!o!seu! farmacêutico!ou!médico,!para!que! este!a!possa!aconselhar!e!esclarecer! as!suas!dúvidas.!! ! Não!se!auto#medique!! ! Em!caso!de!dúvida!pode!ligar!a!linha! verde!de!apoio!e!informação! médica.! Gravidez e Aleitamento Utilização segura de fármacos Linha!Verde!de! Medicamentos!e! Gravidez!! 239!481!234! Realizado)no)âmbito)do)estágio)em)Ciências) Farmacêuticas)por)Joana)Mendes)(Estagiária)FFUP)) ! ! 77! Anexo 20 – Manual sobre “Gravidez e aleitamento: Utilização segura de fármacos”. ! 78! ! 79! ! 86! ! 87! ! 88! ! 89! ! 90! ! 91! ! 92! ! 93! ! 94! ! 95! ! 102! ! 103! ! 104! ! 105! ! 106! ! 107! ! 108! ! 109! ! 110! ! 111! ! 118! ! 119! ! 120! ! ! Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga! ! II! Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital de Braga maio de 2014 a junho de 2014 Joana Mafalda Ferreira Mendes Rosa Manuela da Cunha Mendes Orientadora: Dr.ª Antonieta Silva ________________________________________________ Tutor FFUP: Prof.ª Dr.ª Helena Vasconcelos Meehan _________________________________________________ julho de 2014 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga! ! III! Declaração de Integridade Eu, Joana Mafalda Ferreira Mendes, abaixo assinado, nº 200903457, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de julho de 2014 Assinatura: ______________________________________ Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga! ! IV! Agradecimentos Para a realização deste trabalho, foi fundamental a participação de muitos profissionais, que com a maior disponibilidade e profissionalismo deram a sua colaboração. Assim, este trabalho não ficaria completo sem uma grata referência a todas as pessoas que de forma mais ou menos direta nos ajudaram a realizar este trabalho. À Dr.ª Graça Castro, diretora dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, pela oportunidade de realização do estágio em farmácia hospitalar, nesta instituição e pela excelente integração na equipa de trabalho. À Dr.ª Antonieta Silva, nossa orientadora de estágio, pelo tempo dispensado na organização e acompanhamento da nossa formação, simpatia e dedicação. A toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, pela amabilidade com que nos receberam, pela confiança e experiência profissional que nos transmitiram, por todo o apoio prestado, carinho, paciência e contínua preocupação em nos proporcionar uma formação completa e abrangente. À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pela oportunidade de realização de estágio em farmácia hospitalar, uma experiência enriquecedora e importante para a nossa formação académica. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga! ! V! Resumo Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são responsáveis por um conjunto de atividades farmacêuticas, exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados. Assim, estes são departamentos com autonomia técnica e científica, sujeitos à orientação geral dos Órgãos de Administração dos Hospitais, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício. A atuação do farmacêutico hospitalar é muito abrangente. Ele é o profissional responsável por todo o fluxo do medicamento dentro da unidade de saúde, assegurando a eficácia, a qualidade e a segurança dos medicamentos, bem como a redução de custos. É parte integrante nas equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação científica e de ensino. O estágio em Farmácia Hospitalar, realizado nos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Braga, nos meses de maio e junho, permitiu conhecer a importância do trabalho desenvolvido pelos farmacêuticos hospitalares. Este relatório pretende mostrar a estrutura e metodologia dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares, assim como as competências técnico-científicas do farmacêutico integrado nas equipas multidisciplinares de saúde. Durante o período de estágio tivemos a oportunidade de contactar com as diferentes áreas de atuação do farmacêutico hospitalar, entre as quais: a farmacotecnia, a gestão e a logística dos Serviços Farmacêuticos, os diferentes circuitos de distribuição, a farmácia clínica, os ensaios clínicos e as comissões de apoio técnico. Assim, este relatório relata a missão do farmacêutico hospitalar: fazer parte da gestão do medicamento, que abrange todo o percurso feito por este desde a sua seleção, aquisição, receção, prescrição, administração e reavaliação, otimizando o seu uso de forma a obter melhores resultados . Esta experiência leva-nos a concluir que o farmacêutico hospitalar, enquanto especialista e gestor da terapêutica medicamentosa, destaca-se como uma maisvalia em todo o circuito do medicamento providenciado pelas instituições hospitalares, cumprindo cada vez mais com as exigências que lhe são propostas. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga! ! VI! Índice ! 1.!O Hospital de Braga!..............................................................................................................................!1! 2.!Os Serviços Farmacêuticos!..............................................................................................................!1! 3.!Sistema de Gestão da Qualidade!..................................................................................................!2! 4.!Organização e de Gestão dos Serviços Farmacêuticos!...................................................!2! 4.1. Seleção de Medicamentos!............................................................................................................!2! 4.2. Aquisição de Medicamentos!........................................................................................................!2! 4.3. Receção de Encomendas!.............................................................................................................!4! 4.4. Armazenamento!..................................................................................................................................!4! 5.!Autorização de Utilização Especial!...............................................................................................!5! 6.!Produção de Medicamentos!.............................................................................................................!6! 6.1. Preparações Não Estéreis!............................................................................................................!6! 6.2. Fracionamento e Reembalagem de Formas Orais Sólidas!.........................................!7! 6.3. Produção de Estéreis!.......................................................................................................................!7! 6.3.2. Produção de Citotóxicos!............................................................................................................!8! 7. Distribuição!.....................................................................................................................................................!8! 7.1. Distribuição Clássica!........................................................................................................................!8! 7.2. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária!..............................................................!10! 7.3. Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial!....................................................................!12! 7.3.1. Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos!...................................................!12! 7.3.2. Hemoderivados!.......................................................................................................................!13! 7.3.3. Gases Medicinais!.................................................................................................................!14! 7.3.4. Medicamentos Extra-formulário!....................................................................................!15! 7.4. Distribuição em Regime Ambulatório!...................................................................................!16! 8. Hospital de Dia Oncológico!.................................................................................................................!17! 9. Ensaios Clínicos!........................................................................................................................................!19! 10. Projetos Desenvolvidos!......................................................................................................................!21! 10.1. Folhetos Informativos!.................................................................................................................!21! 10.2. Manual de Citotóxicos!................................................................................................................!21! 11. Conclusão!..................................................................................................................................................!22! 12. Referências Bibliográficas!.................................................................................................................!23! 13. Anexos!.........................................................................................................................................................!26! ! Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga! ! VII! Índice de Figuras Figura 1 – Kanban. ………………………………………………………………………....3 Figura 2 – Pyxis®. ……………………………………...……………………………...……9 Figura 3 – FDS. …………………………………………………………………….……...11 Figura 4 – Kardex. …………………………………………………………………………11 Figura 5 – Enchimento de tanques de gases medicinais. .……………………………15 Figura 6 – Exemplar de um folheto informativo. ……………………………………….20 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 6! mas possuam Autorização de Introdução no Mercado (AIM) num país da União Europeia ou medicamentos com provas preliminares de benefício clínico ainda que sem AIM em qualquer país. Para isso, o médico deve solicitar a aquisição do medicamento, após aprovação do diretor de serviço e aprovação da CFT. Caso o medicamento não conste do FHNM, o diretor do serviço requisitante deve preencher o formulário de justificação clínica (Anexo VII) assinalando a indicação terapêutica pretendida, estratégia terapêutica, listagem de terapêuticas alternativas no mercado e motivos da sua inadequação, bem como fundamentação científica da utilização do medicamento, a enviar à CFT. Posteriormente é enviado um requerimento ao INFARMED a solicitar aprovação para a aquisição (Anexo VIII). Se o medicamento fizer parte do FHNM, não é necessário o envio do formulário de justificação clínica. As AUE são regulamentadas pela Deliberação nº 105/CA/2007, de 1 de março10 e, estes medicamentos, segundo o DL nº176/2006, de 30 de agosto11 devem ser imprescindíveis à prevenção, diagnóstico ou tratamento de determinadas patologias quando não tenham equivalentes em Portugal e não apresentem alternativa terapêutica. Em caso de aprovação da AUE do medicamento, esta é válida por um ano10. 6. Produção de Medicamentos A produção de medicamentos manipulados constitui umas das atividades fundamentais de qualquer hospital, pois permite não só a personalização da terapêutica como também colmatar falhas quando as alternativas terapêuticas produzidas a nível industrial não são adequadas. A Portaria nº 594/2004, de 2 de junho, e os DL nº 90/2004, de 20 de abril, e nº 95/2004, de 22 de abril, bem como as “Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar”, regem toda a produção de medicamentos manipulados12-15. No HB a área de produção engloba apenas reembalagem de formas orais sólidas e a produção de preparações não estéreis. Cabe ao FH garantir a qualidade da preparação, assegurar a segurança tanto ao nível da(s) dose(s) do(s) princípio(s) ativo(s) como das interações entre os mesmos e, por consequência certificar-se da eficácia do medicamento manipulado. 6.1. Preparações Não Estéreis A produção de preparações não estéreis obedece à Portaria nº 594/2004 de 2 de junho e às “Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar”12,15. No HB, para cada medicamento manipulado é efetuada uma ficha de preparação (Anexo IX), onde é Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 7! registada toda a informação acerca do medicamento manipulado, nomeadamente composição qualitativa e quantitativa, dosagem, forma farmacêutica, número de unidades a preparar, técnica de preparação, ensaios de verificação do produto final e exemplar do rótulo de identificação, bem como informações que garantem a rastreabilidade do produto final e a sua qualidade, tal como lote, origem e prazo de validade das matérias-primas, número de lote atribuído e identificação do operador e supervisor. Após manipulação, procede-se a ensaios de controlo de qualidade e verificação do produto final, seguido do acondicionamento apropriado das preparações não estéreis produzidas, atribuição de um prazo de validade e rotulagem. Os rótulos contêm informações referentes à composição qualiquantitativa do medicamento manipulado, condições de conservação, via de administração, instruções especiais de utilização e prazo de validade, bem como o número de lote atribuído e a identificação do local de preparação e do diretor técnico dos SF. Durante o nosso período de estágio, tivemos oportunidade de participar ativamente na preparação de medicamentos manipulados, nomeadamente papéis medicamentosos de esomeprazol e hidrocortisona, solução aquosa de eosina a 2% e solução de Miles. 6.2. Fracionamento e Reembalagem de Formas Orais Sólidas O fracionamento e a reembalagem de medicamentos consistem no processo de manipulação de produtos acabados, permitindo obter frações de dose não disponíveis no mercado e/ou o acondicionamento e identificação de doses unitárias de determinados fármacos. Estes procedimentos constituem assim uma mais-valia, tanto a nível terapêutico como a nível económico, pois permitem uma maior rentabilização das matérias-primas utilizadas. A execução destas operações não deve implicar um prejuízo nas propriedades físico-químicas e biofarmacêuticas da formulação, uma vez que a forma farmacêutica não deve ser destruída, as perdas associadas não devem ser elevadas e o mecanismo de libertação do fármaco não pode ser alterado. Cada medicamento reembalado é!devidamente identificado, constando obrigatoriamente em cada embalagem: DCI, dosagem, prazo de validade, lote de fabrico e data da reembalagem. 6.3. Produção de Estéreis 6.3.1.Nutrição Parentérica Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 8! A manipulação de misturas para nutrição parentérica é efetuada em ambiente estéril. Uma vez que o HB ainda não possui instalações adequadas à sua produção, as bolsas de nutrição parentérica vêm já preparadas do Hospital CUF Descobertas em Lisboa. ! 6.3.2. Produção de Citotóxicos A preparação da quimioterapia, reconstituição e diluição dos fármacos citotóxicos, utilizada no HB é efetuada pelo Hospital CUF Porto. Diariamente é elaborado um mapa de produção onde consta o nome, o respetivo número de processo e prescrição médica dos doentes que irão efetuar uma sessão de Hospital de Dia Oncológico no mesmo dia ou no dia seguinte. A medicação pedida é entregue no dia em que são efetuados os tratamentos, sendo conferido o principio ativo e as dosagens de cada tratamento por um FH e um enfermeiro. 7. Distribuição “ A Distribuição de Medicamentos é o denominador comum e a face mais visível da atividade farmacêutica em todos os estabelecimentos hospitalares”4. A distribuição de medicamentos apresenta-se como um processo fundamental no circuito do medicamento, permitindo alcançar uma utilização segura, eficaz e racional do medicamento e é realizada em colaboração com os vários serviços do hospital. Este procedimento pretende garantir o cumprimento da prescrição médica e a correta administração do medicamento (quantidade e qualidade), racionalizar a distribuição de medicamentos e custos com a terapêutica, e ainda minimizar os erros de medicação16,17. Assim, existem quatro formas de distribuição de medicamentos no HB: a distribuição clássica, a distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU), a distribuição em regime ambulatório e os circuitos especiais de distribuição, havendo características específicas para cada tipo de distribuição. 7.1. Distribuição Clássica Em cada SC do HB existe um stock na enfermaria, calculado com base nas características desse serviço. A distribuição clássica refere-se ao sistema de distribuição de medicamentos pelos SF, mediante requisição informática efetuada pelo enfermeiro chefe, a fim de repor o stock estabelecido. O sistema de distribuição clássica foi o primeiro sistema a ser aplicado na distribuição de medicamentos em ambiente hospitalar. O pedido é efetuado semanalmente, com as quantidades contadas, garantindo o correto funcionamento do serviço (Anexo X)3,18. Após avaliação e validação da requisição por um FH, esta é preparada recorrendo à Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 9! Figura 2 - Pyxis®. utilização de um PDA aquando do picking (Anexo XI), por forma a minimizar possíveis erros. O débito é efetuado informaticamente, sendo posteriormente entregue por um AO no serviço em questão. Para além da distribuição clássica pode ainda ser feita uma distribuição semiautomática através do sistema Pyxis® (Figura 2). No HB este equipamento está presente apenas num serviço, na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP). O seu mecanismo de funcionamento, interligado por uma unidade básica de controlo (consola), possibilita a consulta do stock, dos prazos de validade dosfármacos armazenados, bem como realizar algumas alterações a nível informático. A constituição do stock (definição de stock máximo e stock mínimo),é determinada tendo como referência o histórico de consumos da UCIP. Desta forma, as dimensões da estação também são variáveis consoante os requisitos, podendo possuir apenas um bloco, ou ser acrescido de um frigorífico3,18. Diariamente é efetuada uma análise ao stock, sendo reposto ao stock mínimo os medicamentos em falta. Às quintas-feiras, o stock é reposto ao stock máximo, para assim suportar as necessidades do fim de semana. Os objetivos da deslocação do FH à enfermaria proporcionam não só o processo acima descrito como o contacto com os elementos da enfermagem, ajudando na resolução de questões que surjam no quotidiano. Por outro lado, este sistema semiautomático possibilita a determinação do elemento que retira a medicação e para que doente, uma vez que a sua manipulação exige a inserção do número mecanográfico do hospital e a impressão digital ou password. Assim, é automaticamente elaborado um relatório dos utilizadores, dos fármacos e das devoluções que decorreram num determinado período de tempo3,18. Fora do horário estabelecido com os serviços, podem ser fornecidos os pedidos de medicação urgente. Esses pedidos são requisitados via informática e entregues ao serviço que o requisitou através de um AO. É fornecida medicação em número suficiente até à próxima reposição semanal, procedendo-se ao seu registo. No decorrer do estágio, participamos no processo de validação dos pedidos feitos aos SF, efetuamos o picking tanto de pedidos semanais, como de pedidos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 10! urgentes, e acompanhamos o processo de reposição de stock do Pyxis®. 7.2. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A distribuição de medicamentos no internamento é feita, maioritariamente, por dose unitária, isto é, a cada doente corresponde apenas a sua medicação sendo cedida numa gaveta individualizada para um período de 24 horas, com exceção dos fins de semana e feriados, sendo antecipadamente preparadas as malas para um intervalo máximo de 72 horas. Tal como referido no MFH surge a necessidade de aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir os riscos de interações, racionalizar melhor a terapêutica, atribuir de forma sustentada os custos e diminuir os desperdícios. Este processo é garantido uma vez que as prescrições médicas são validadas pelos farmacêuticos antes de os TDT procederem à sua preparação, para depois serem distribuídos3. Na prescrição médica devem constar vários parâmetros como a data de prescrição, identificação do doente e do médico e os medicamentos designados por DCI com a respetiva dose, forma farmacêutica e via de administração. Devem ainda ser mencionadas outras informações úteis, como o diagnóstico, alergias, calendarização da dispensa ou justificação da prescrição de antibióticos com justificação obrigatória, quando aplicável (Anexo XII). No HB, cada farmacêutico assume a responsabilidade de validar as prescrições dos respetivos serviços que lhes são atribuídos, garantindo-se no entanto a substituição em caso de ausência. Após a prescrição o farmacêutico efetua a validação sendo capaz de identificar e resolver problemas que possam afetar a prescrição médica, nomeadamente interações, duplicação de terapêuticas, posologias inadequadas, alergias ou medicamentos extra-formulário. Qualquer dúvida relacionada com a prescrição médica pode ser resolvida e esclarecida contactando o médico prescritor3. Deste modo, o farmacêutico possui um papel bastante ativo na terapêutica prescrita ao doente, identificando e resolvendo situações para que a terapêutica seja maximizada e os efeitos adversos e custos associados minimizados. Após a validação farmacêutica é emitido o mapa farmacoterapêutico (Anexo XIII) onde constam todos os medicamentos que deverão ser dispensados a cada doente para um período de 24 horas. Este mapa farmacoterapêutico é enviado para as duas máquinas de dispensa semiautomática de medicamentos, a Fast Dispensing System (FDS) e o Kardex. A FDS (Figura 3) dispensa as formas Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 11! Figura 3 - FDS. Figura 4 - Kardex. farmacêuticas orais sólidas e o Kardex (Figura 4) dispensa as restantes, com exceção dos medicamentos que pelo elevado volume, como bolsas de nutrição parentérica, ou condições especiais de armazenamento não possam estar aqui armazenadas. Os medicamentos são dispensados por doente, sendo colocados por um TDT na gaveta identificada com o serviço, número da cama, nome do doente e respetivo processo. Estes sistemas semiautomatizados permitem diminuir a ocorrência de erros, o tempo de preparação da medicação e racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição, melhorando assim a qualidade global do trabalho executado3. À hora de saída dos medicamentos, levados para as enfermarias por um AO, imputa-se informaticamente a saída dos mesmos por doente. Muitas vezes, quando as malas retornam aos SF, há fármacos devolvidos que, por alguma razão, não foram administrados ao doente. Depois de verificar as condições de conservação e prazo de validade, procede-se à devolução informática da medicação por doente, no caso de existir uma prescrição ou devolução ao serviço na inexistência de indicação associada. Para garantir a eficácia do processo de DIDDU, o Kardex emite diariamente mapas de reposição, indicando quais os fármacos cuja quantidade se encontra inferior ao stock mínimo. A distribuição unidose é limitada pois não contempla os casos de medicação fora da prescrição em caso de urgência, ou em que o médico ainda não fez a prescrição, daí os serviços necessitarem de armários de recurso, de modo a suprir estas necessidades. A validação de prescrições médicas foi parte integrante do nosso estágio, sempre supervisionada por um FH. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 12! 7.3. Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial Devido às suas características, alguns medicamentos estão sujeitos a uma legislação especial, como é o caso dos citotóxicos e imunossupresores, dos hemoderivados e dos estupefacientes e psicotrópicos. Esta exigência prende-se com o facto de estes medicamentos estarem associados a efeitos adversos marcados e poderem ser usados para fins não terapêuticos. Estes medicamentos assim como os gases medicinais, são distribuídos por circuitos especiais e regulados por legislação própria. 7.3.1. Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos (MEP) Atuando os MEP diretamente a nível do Sistema Nervoso Central, estes fármacos apresentam alguns riscos, podendo induzir dependência física e psíquica. Devido à sua estreita margem terapêutica, o risco de sobredosagem também é elevado. Assim os MEP são medicamentos sujeitos a legislação especial, sendo regidos pelo DL nº 15/93 de 22 de janeiro12, que estabelece o “Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos”, pela Lei nº 45/96 de 22 de janeiro, pelo Decreto Regulamentar nº 61/94 de 3 de setembro e, por fim, pela Portaria nº 981/98 de 8 de junho, sobre “Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos”19-22. Para prevenir o seu uso incorreto, foram instituídas normas que visam um controlo rigoroso, desde a encomenda, ao transporte, dispensa e administração. Todos os movimentos efetuados nos SC são efetuados num livro de requisições, correspondente ao anexo X da Portaria nº 981/98, de 8 de junho22 (Anexo XIV) . Para além de os MEP serem armazenados segundo o descrito em 3.4., em cada serviço existe também um cofre de dupla fechadura que corresponde a um pequeno armazém, cujo stock é previamente definido entre SF e equipa de enfermagem, reposto mediante requisição. As auditorias internas que são feitas ao stock assumem particular relevância neste caso. A contagem do stock dos MEP da farmácia é feita diariamente por um FH. Já nos SC, este processo é realizado trimestralmente pelo FH, e semanalmente pelos SC, sendo também verificados os prazos de validade. Estas ações são registadas em mapas de controlo que são arquivados. As requisições feitas visam repor o que foi utilizado pelo SC em um ou vários doentes. Este fornecimento é efetuado mediante a apresentação do respetivo impresso, devidamente preenchido e assinado pelo diretor do serviço ou substituto legal. Cada requisição apenas pode conter uma única substância ativa, sem rasuras, na qual o enfermeiro deve colocar a identificação dos doentes a quem foram Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 13! administrados os referidos medicamentos (nome e número do processo), o medicamento, a dosagem, o lote, a data da administração e o enfermeiro responsável pela administração. No momento da reposição o FH atesta a conformidade dos registos efetuados e assina a requisição, sendo assim reposta a quantidade que foi utilizada. Caso haja alguma irregularidade, o FH contacta o enfermeiro chefe para avaliarem a situação e corrigirem o erro. O anexo X é constituído por original e duplicado. O original é arquivado nos SF e o duplicado é arquivado no SC. Os consumos dos MEP são imputados ao serviço, salvaguardando o registo exato do que está presente nos diferentes serviços. No original o FH regista, posteriormente, um número de saída interno após imputação dos medicamentos. Apesar de morosos estes procedimentos garantem uma maior segurança e controlo na promoção do bom uso do medicamento. Ao longo do estágio tivemos a possibilidade de participar em todo o circuito dos MEP, nomeadamente no controlo diário do stock, validação de requisições e preparação dos medicamentos para posterior entrega aos SC. 7.3.2. Hemoderivados Este grupo engloba todas as substâncias derivadas do sangue ou plasma humano, estão sujeitas a um elevado risco de contaminação e pelas suas características à consequente transmissão de doenças infeciosas. Assim, impõe-se a este tipo de produtos um controlo apertado que é determinado por legislação específica e adequada3,8. Por forma a garantir o controlo, antes do seu fornecimento, os hemoderivados são submetidos a estudos por lote pelo INFARMED que emite o Certificado de Autorização de Utilização do Lote de Fabrico (CAUL)3 (Anexo XV). A receção destas substâncias deve ser acompanhada pela guia de remessa, pelo CAUL e pelo relatório de análise microbiológica e físico-química do produto (Anexo XVI). A aquisição, distribuição e administração de hemoderivados foram inicialmente regulamentadas pelo Despacho nº 11291/97 de 18 de novembro, que pretendia uniformizar o registo hospitalar rigoroso da identificação de lotes, fabricantes e distribuidores destes produtos, de forma a estabelecer uma possível relação entre a administração terapêutica daqueles medicamentos e a deteção de doenças infeciosas transmissíveis pelo sangue. Assim, atualmente, o registo destas movimentações de produtos hemoderivados está sujeito ao Despacho Conjunto nº 1051/2000, de 14 de setembro, que criou o modelo nº 1804 da Imprensa Nacional Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 14! da Casa da Moeda com o intuito de uniformizar o registo destas informações num documento constituído por um original destinado aos SF e um duplicado a arquivar no processo de cada doente23,24 (Anexo XVII). O fornecimento de medicamentos hemoderivados é apenas efetuado através do impresso supracitado. Quando uma requisição chega aos SF, o FH verifica o correto preenchimento dos quadros A e B. Sempre que se verificar alguma irregularidade no preenchimento destes dados, o hemoderivado não é dispensado e a prescrição é devolvida ao SC em questão. Em seguida o FH preenche o quadro C para o qual precisa de consultar o CAUL. Por fim, é feito o registo informático do medicamento hemoderivado por doente. A requisição do hemoderivado é composta por duas vias – “via serviço” e “via farmácia” – sendo que a “via serviço” é destacada e entregue juntamente com a medicação para ser arquivada no respetivo serviço, a “via farmácia” é arquivada com um exemplar do registo de consumos nos SF. A administração do hemoderivado, no SC, ao doente é registada pelo enfermeiro, no Quadro D da “via serviço”. Os hemoderivados não administrados no prazo de 24 h são devolvidos aos SF se tiverem sido mantidos em condições de armazenamento adequadas, registando-se a devolução no quadro D, devidamente assinada e datada pelo enfermeiro. A devolução é imputada informaticamente pelo FH, registando no original a quantidade devolvida e o nº gerado informaticamente. O preenchimento do quadro D no duplicado é verificado posteriormente pelo FH que se dirige periodicamente ao serviço para encerrar o circuito de hemoderivados. Assim, o registo destes medicamentos é fundamental, uma vez que funciona como uma metodologia adequada à investigação de eventual relação de causalidade entre a administração terapêutica destes medicamentos e a deteção de doença transmissível pelo sangue. Tudo isto faz com que seja um circuito com rastreabilidade, que permite, se existir um problema após administração, que consigamos saber qual o lote que o causou. Durante o estágio, tivemos a oportunidade de validar requisições destes medicamentos, bem como proceder ao preenchimento das mesmas. Preparamos a medicação requerida e efetuamos a devolução de medicamentos hemoderivados. 7.3.3. Gases Medicinais Segundo o DL nº 176/2006, de 30 de agosto, gases medicinais são “gases ou a mistura de gases, liquefeitos ou não, destinados a entrar em contacto direto com o organismo humano e que desenvolvam uma atividade apropriada a um medicamento, designadamente pela sua utilização em terapias de inalação, Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar – Hospital de Braga ! 15! Figura 5 - Enchimento de tanques de gases medicinais. anestesia, diagnóstico in vivo ou para conservar ou transportar órgãos, tecidos ou células destinados a transplantes, sempre que estejam em contacto com estes”11. A aquisição de gases medicinais é efetuada informaticamente através do envio de uma nota de encomenda, mediante a contagem do número de garrafas vazias ou avariadas. O enchimento dos tanques é requerido quando a capacidade dos mesmo se encontra a 50%. A receção de todas as garrafas é precedida de uma verificação das garrafas cheias entregues e das garrafas vazias ou avariadas recolhidas pelo fornecedor e posteriormente verificadas pelo FH responsável. O enchimento de gases de tanque (Figura 5) é precedido de uma verificação do nível do tanque e após o seu enchimento é feita uma nova verificação do seu nível. Esta verificação é arquivada nos SF para conferência das respetivas faturas. Os gases medicinais encontram-se armazenados fora dos SF por questões de espaço e segurança. A distribuição de gases medicinais em garrafa aos serviços é efetuada mediante um pedido informático único, sendo feito o fornecimento por troca com o serviço. Quanto aos gases medicinais em rampa, o procedimento informático já foi realizado, restando apenas distribuir o produto através da rede hospitalar instalada. É da responsabilidade do FH assegurar a conformidade de todo o circuito dos gases medicinais, bem como garantir a qualidade e segurança dos mesmos. 7.3.4. Medicamentos Extra-formulário O FHJMS, tendo por base o FHNM, funciona como guia de referência na utilização terapêutica na maioria das situações clínicas vivenciadas em ambiente hospitalar3. Por vezes, pelo facto de ser apenas um guia, existem patologias que exigem fármacos que não estão incluídos. Estes formulários não são, no entanto, uma limitação à prescrição médica, mas todos os medicamentos extra-formulário prescritos têm de ser sujeitos a uma avaliação cuidada. O médico deve explicar porque é que nenhum dos medicamentos do FHJMS se adequa para o tratamento, quais as vantagens do novo e outros motivos ou factos que ache relevante. Nestas situações, o prescritor deverá solicitar ao hospital a introdução de um novo fármaco no FHJMS ou em alternativa, a autorização para a sua utilização excecional em