Relatórios de Estágio realizado na Farmácia Prestígio e no Centro Hospitalar S. João

Liliane Maria Teixeira Pinheiro Farmácia Prestígio Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 i Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Prestígio maio de 2014 a junho de 2014 setembro de 2014 a outubro de 2014 Liliane Maria Teixeira Pinheiro Orientador: Dra. Mariana Sofia da Silveira Ribeiro __________________________________ Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Alexandre Lourenço Lobão __________________________________ novembro de 2014 Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 ii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Declaração de Integridade Eu, Liliane Maria Teixeira Pinheiro, abaixo assinado, nº 200904714, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ Assinatura: _____________________________________________ (Liliane Maria Teixeira Pinheiro) Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 iii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Agradecimentos Não poderia iniciar este relatório sem agradecer à minha família, nomeadamente aos meus pais: os sacrifícios que em conjunto fizemos, não só no decorrer dos 5 anos em que frequentei o Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas mas também nos anos anteriores em que nos preparamos para este encargo financeiro, foram essenciais para que concluísse com sucesso esta etapa. Em qualquer projeto, seja ele de carácter pessoal ou profissional, é crucial o apoio daqueles que nos são importantes. Nisso, agradeço aos meus pais e amigos mais próximos, que, com enorme paciência, não deixaram nem que me faltasse o ânimo nos momentos em que a confiança escasseava, nem que menosprezasse a alegria de cada conquista. Agradeço aos professores e diretores, que ao longo de 5 anos me ensinaram a farmácia e a vida, estando pacientemente disponíveis no esclarecimento de qualquer dúvida, no apoio nos momentos de hesitação, na toma de decisões e na disponibilização de meios e oportunidades em experiências extracurriculares, que tanto enriqueceram a minha passagem pela Faculdade de Farmácia. Para a realização deste relatório devo agradecer de forma especial ao Professor Paulo Lobão, pelo acompanhamento desde o primeiro momento e pela disponibilidade demonstrada sempre que me surgiam dúvidas. Este apoio, o qual nunca duvidei que teria, fez certamente a diferença, permitindo-me valorizar todas as atividades referidas no presente documento. À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto fica uma palavra de agradecimento, já com a nostalgia de deixar aquela que se tornou durante estes anos não a segunda, mas a primeira casa, para mim e para os colegas que comigo trabalharam, tanto em projetos curriculares como não curriculares. A maior dificuldade de um aluno estagiário é ganhar um lugar no seio de uma equipa previamente formada, processo este que envolve a aprendizagem de tudo o que apenas a experiência, a prática no dia-a-dia nos trazem. É, portanto, da maior importância, a receção por parte dos funcionários da Farmácia onde somos inseridos, para permitir o à vontade para a colocação de questões, para pedir conselhos, para não ter medo de crescer aprendendo com os erros. Assim, a maior palavra de agradecimento seguirá, indiscutivelmente, para a Dra. Mariana Ribeiro, diretora técnica (DT) da Farmácia Prestígio, que me recebeu da melhor forma, nunca deixando que me faltasse a autonomia e o acompanhamento simultâneos. Todos os funcionários, a quem agora ouso chamar amigos, da Farmácia Prestígio contribuíram de forma essencial para a minha evolução, mostrando disponibilidade e Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 iv Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto paciência para todas as questões e inseguranças que apresentei. A todos: Dra. Sara, Alexandra, Pedro, Andreia, Dra. Ana Elisa e Dra. Joana, obrigada pelos ensinamentos, pelas brincadeiras e por todos os bons momentos que me fizeram apaixonar ainda mais pela realidade de uma farmácia comunitária. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 v Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Resumo Este relatório de estágio estará dividido em dois grandes capítulos: o primeiro, que relata a atividade quotidiana representativa de um farmacêutico em Farmácia Comunitária, e o segundo, onde serão abordados temas específicos relacionados com questões práticas e necessidades da comunidade, às quais o farmacêutico tem o dever de atender, visto ter competências imprescindíveis nestas situações. Durante este relatório, e tendo em conta as diversas situações anómalas encontradas junto dos utentes ao longo deste estágio, será referido um caso de polimedicação no idoso, um problema grave de saúde pública, onde mais uma vez, o farmacêutico pode e deve atuar. Assim, após uma breve apresentação e descrição da Farmácia Prestígio, dos métodos de trabalho, espaço e materiais disponíveis, bem como de atividades realizadas ao longo destes quatro meses, serão abordados três temas em profundidade. O primeiro tema prender-se-á com Infeções do Trato Urinário. Explicar-se-ão causas, sintomas e formas possíveis de tratamento, notando a dificuldade de aconselhamento do farmacêutico em casos de resolução mais complicada, que como tal justificam antibioterapia. O segundo terá como objetivo demonstrar o papel do farmacêutico na educação da comunidade e promoção da saúde pública. Assim, no seguimento de uma apresentação oral sobre proteção solar realizada numa escola do concelho de Amarante, falar-se-á sobre a importância da proteção solar e do papel do farmacêutico no aconselhamento e acompanhamento de crianças e adultos no que toca a esta matéria. Foi também realizada, em três diferentes escolas, uma apresentação sobre as infestações por piolhos, comuns em ambiente escolar, tendo sido explicadas as causas e as diversas formas de prevenção e tratamento, bem como distribuídos panfletos e vales de desconto. Desta forma, além de uma introdução científica a cada um dos temas, são relatadas e aí articuladas experiências do dia-a-dia num posto de atendimento que demonstram a importância da Profissão Farmacêutica junto das comunidades. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 vi Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Listagem de Acrónimos AIM – Autorização de Introdução no Mercado ANF - Associação Nacional de Farmácias CEDIME - Centro de Documentação e Informação de Medicamentos CIM – Centro de Informação do Medicamento CNP – Código Nacional Português DCI – Denominação Comum Internacional DGS – Direção Geral de Saúde DM – Dispositivos Médicos DT – Diretora Técnica ESKAPE – Enterococcus, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas, Enterobacter. FDA – Food and drug administration FEFO – First-Expire, First-Out FGP – Formulário Galénico Português FP – Farmácia Prestígio GH – Grupo Homogéneo IMC – Índice de Massa Corporal INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica INT – Índice Nacional Terapêutico INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IPO – Instituto Português de Oncologia IPS – Instituto Português do Sangue ITU – Infeções do Trato Urinário IVA – Imposto de Valor Acrescentado MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS – Organização Mundial de Saúde PA – Pressão Arterial PCHC – Produtos de Cosmética e Higiene Corporal PR – Preço de Referência PVP – Preço de Venda ao Público RAM’s – Reações Adversas a Medicamentos ROS – Espécies Reativas de Oxigénio (de Reactive Oxygen Species) SA – Substância ativa Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 vii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto SNC – Sistema Nervoso Central SNS – Sistema Nacional de Saúde SPF - Sun Protection Factor UV - Ultravioleta VMA – Valor Máximo Admissível Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 viii Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Listagem de anexos Anexo I - Fachada exterior e entrada da Farmácia Prestígio………………………… 53 Anexo II - Placa identificativa exterior………………………………………………….. 53 Anexo III - Área de atendimento ao público…………………………………………… 53 Anexo IV - Zona destinada a crianças e a produtos de puericultura……………….. 54 Anexo V - Equipamento para medição da pressão arterial e expositor de produtos veterinários……………………………………………………………………... 54 Anexo VI - Dispositivos médicos, calçado ortopédico e pequeno sofá na entrada… 55 Anexo VII - Expositores centrais, destinados a produtos sazonais………………… 55 Anexo VIII - Expositor com produtos sazonais num dos balcões de atendimento… 55 Anexo IX - Gabinete de atendimento personalizado………………………………….. 56 Anexo X - Laboratório da Farmácia Prestígio………………………….……………….. 56 Anexo XI - Armazenamento de matérias-primas e de algumas fontes bibliográficas………………………………………………………………………………. 56 Anexo XII - Exemplo de ficha de preparação, rótulo e cálculos relativos aos manipulados preparados…………………………………………………………………... 57 Anexo XIII - Exemplo de prescrição de um medicamento manipulado…….……….. 58 Anexo XIV - Zona de receção de encomendas……………………….……………….. 58 Anexo XV - Gavetas deslizantes, frigorífico e zona de conferência de encomendas…………………………………………………………….………………….. 59 Anexo XVI - Zona reservada a produtos cujo prazo de validade esteja em vias de ser atingido. Armazenamento de produtos por pedidos específicos………………… 59 Anexo XVII - Armazém principal……………….….………………..……………………… 60 Anexo XVIII - Gabinete/ escritório da Direção Técnica da Farmácia Prestígio……. 60 Anexo XIX - Quadro I – Formações frequentadas durante o estágio em farmácia comunitária…………………………………………………………………...…………….. 60 Anexo XX - Boletim de análise de uma matéria-prima………….……………………... 61 Anexo XXI - Requisição de estupefacientes e psicotrópicos………………………… 61 Anexo XXII - Exemplo de prescrição manual………………………………………….. 61 Anexo XXIII - Verso de receita assinado pelo utente………………………………… 62 Anexo XXIV - Quadro II – Medicamentos manipulados produzidos durante o estágio na FP………………………………………………….…………………………… 62 Anexo XXV - Fotos da Caminhada pela saúde, realizada a 10 de junho, em Amarante……………………………………………………………………………….…. 62 Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 3 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 1. A Farmácia: organização física e funcional 1.1. A Farmácia Prestígio, localização e contexto social A Farmácia Prestígio (FP), situada atualmente na Avenida Alto da Lixa, n.º 1339 Freixo de Cima, Amarante, e sob a direção técnica da Dra. Mariana Sofia Silveira Ribeiro, orgulha-se dos seus 10 anos de existência. Inaugurada a 22 de março de 2004, na Rua de Fornos n.º 383, 4600-652, Jazente, Amarante, a Farmácia Prestígio mudou de instalações a 17 de novembro de 2011, mantendo a mesma direção técnica e proprietária; pertence à União de Freguesias de Freixo de Cima e de Baixo. A Farmácia conta com uma gestão financeira de referência, tendo ganho o prémio Empresa Revelação em 22 de novembro de 2013 pela Associação Empresarial de Vila Meã. A variedade de serviços farmacêuticos disponibilizados, realçando a administração de injetáveis, as campanhas de promoção para a saúde e os diversos tipos de consultas fazem desta uma Farmácia de eleição não só pelos habitantes da freguesia atual, como de utentes habituais de Jazente, ainda residentes na área da primeira morada registada da Farmácia Prestígio, que continuam a procurar esta Farmácia mostrando a confiança e preferência na prestação de serviços, apesar das deslocações que isso implica. O facto de a região poder ser considerada um meio relativamente pequeno permite um melhor acompanhamento aos utentes e facilita também o contacto com outros profissionais de saúde, como médicos e enfermeiros, em casos de erros de prescrição ou outras dúvidas que surjam. O receituário recebido provém maioritariamente dos Centros de Saúde da Lixa, Vila Meã e Amarante, Hospitais de Penafiel, Amarante, Felgueiras, Guimarães, dos hospitais centrais de Sto. António e S. João do Porto, do Instituto Português de Oncologia (IPO), e clínicas privadas em redor. Nas proximidades, existem 3 farmácias e um posto farmacêutico. 1.2. Funcionamento A FP encontra-se aberta todos os dias da semana, sendo que de segunda a sábado funciona das 08:30h às 21:30h; aos domingos e feriados funciona das 10:00h às 12:30h e das 14:00h às 20:00h. Assim, soma-se um total de 86,5 horas semanais. A FP não está de serviço noturno, visto pertencer ao concelho de Amarante mas estar deslocada do centro e situar-se mais perto do centro da Lixa e de Felgueiras. 1.3. Espaço físico O espaço físico pertencente à FP garante a qualidade e prestação de serviços em tempo útil, cumprindo os requisitos exigidos por lei. A organização espacial tem por Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 4 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto objetivo rentabilizar recursos humanos e económicos. A existência de um sofá à entrada e o facto de não existirem escadarias no percurso de acesso ao interior da farmácia mostram o cuidado com os utentes com limitações físicas, nomeadamente dificuldades motoras. 1.3.1. Espaço físico exterior A FP encontra-se ao nível da rua, sendo visível no seu exterior um letreiro superior e uma cruz verde luminosa, lateralmente, com informações como a temperatura ambiente. Podemos encontrar 2 montras de vidro destinadas a publicidade que são alteradas periodicamente (anexo I). Na porta de entrada encontram-se o horário de funcionamento, a identificação da Direção Técnica e respetivos contactos, nomeadamente o telefone da farmácia. Existe também uma placa onde constam o nome da Farmácia e da Direção Técnica, tal como previsto no Regime Jurídico das Farmácias de Oficina1,2 (anexo II). Assim, as instalações da farmácia estão conforme as Boas Práticas de Farmácia. 1.3.2. Espaço físico interior A FP tem apenas um andar. A área de atendimento ao público consiste num espaço amplo, climatizado, iluminado e de fácil acesso, onde se situam 4 balcões correspondendo 3 deles a postos de atendimento com expositores e prateleiras na zona posterior (anexo III). Em cada posto podemos encontrar um terminal informático. Existe ainda um 4º local num dos balcões, destinado a armazenamento de medicamentos em falta, receitas suspensas ou a aguardar medicação. Existe ainda uma pequena zona dirigida às crianças, com alguns brinquedos, livros e escorregas de uso livre; junto estão dispostos os produtos de puericultura e posteriormente os brinquedos para venda (anexo IV). Encontramos de seguida uma máquina para medição da pressão arterial e um expositor com produtos veterinários (anexo V). À entrada da farmácia podemos encontrar também alguns expositores com dispositivos médicos como andarilhos, canadianas ou cadeiras de rodas, um expositor com calçado ortopédico e um pequeno sofá, útil para descanso de idosos ou em casos de tempos de espera (anexo VI). Na parte inferior interna dos balcões encontram-se material auxiliar, cartões fidelidade da Farmácia e gavetas com produtos com elevada rotatividade. À entrada da Farmácia, bem como nos balcões de atendimento, encontramos alguns folhetos informativos com informações importantes para os utentes. Existe um Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 5 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto monitor junto aos balcões para a passagem de vídeos e cartazes promocionais, com o objetivo de informar o utente e alertar para algumas questões de saúde pública. Neste espaço estão distribuídos medicamentos de venda livre, medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), entre diversas linhas de produtos de dermocosmética, higiene, puericultura, alimentação e higiene infantil. Estes produtos encontram-se organizados por marca e indicação. No centro desta zona existe um expositor central, destinado a campanhas e promoções, lançamento de produtos e produtos sazonais, como protetores solares ou fórmulas de emagrecimento (anexo VII). Na zona de atendimento podemos ainda encontrar um expositor dedicado a produtos veterinários, um com produtos de podologia e outro com chás destinados a diversos usos. Na FP, dispõe-se ainda de uma balança para determinação do peso, altura e Índice de Massa Corporal (IMC), situada na zona de atendimento ao público. Todos os dias fiz uma reposição de stock dos produtos expostos na zona de atendimento ao público. Os produtos sazonais são também alternados conforme a altura do ano, bem como os produtos do balcão n.º 4, que vão sendo alterados periodicamente, procedendo-se também a uma nova e adequada decoração do espaço (anexo VIII). Junto ao espaço de atendimento ao público encontra-se um gabinete (com ligação às instalações sanitárias) dividido em duas salas, destinadas ao atendimento personalizado. Na primeira sala, um espaço cómodo e privado, são realizadas determinações de colesterolemia, trigliceridemia, glicemia e pressão arterial. Aqui são disponibilizados pequenos cartões para anotação dos resultados obtidos, possibilitando ao farmacêutico, ao médico e ao próprio utente um melhor seguimento do seu estado de saúde. Na segunda sala procede-se à administração de injetáveis, aconselhamentos faciais e capilares (previamente propostos e da responsabilidade das gamas de cosmética que a FP trabalha) e ainda a diversas consultas e rastreios. Assim, estas salas privadas permitem um atendimento mais próximo ao doente, sendo espaços adequados para a resolução de situações específicas, como a prestação de aconselhamento farmacoterapêutico individualizado (anexo IX). O laboratório da FP destina-se à preparação de medicamentos manipulados, fórmulas magistrais e oficinais e preparações extemporâneas que são solicitados na farmácia. Para o efeito, neste espaço dispõe-se de todo o material associado a estas preparações (anexo X), bem como as matérias-primas, sendo que as condições de iluminação, humidade e ventilação lhes proporcionam uma boa conservação (anexo XI). Todo o material, incluindo materiais de embalagem, está acondicionado em Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 6 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto armários próprios. Um dos armários do laboratório destina-se ao arquivo de fichas de preparação dos manipulados elaborados, de boletins de análise das matérias-primas usadas na manipulação, bem como o Formulário Galénico Português (FGP) e a Farmacopeia Portuguesa. Durante o meu estágio, preparei alguns manipulados cujos exemplos das fichas de preparação e rótulos se encontram em anexo, bem como um exemplo das prescrições referentes aos mesmos (anexos XII e XIII). O espaço de receção de encomendas é destinado à conferência e receção de encomendas (sendo dada entrada no sistema informático), à sua posterior arrumação e à realização de devoluções sempre que tal se justifica (anexo XIV). De forma a possibilitar a realização destas tarefas, aí encontramos um computador, 2 telefones sem fios, duas impressoras, uma impressora de etiquetas e um contador de moedas. Também um rádio (com ligação ao espaço de atendimento ao público) e um armário com arquivo de faturas, notas de crédito, devoluções e alguns documentos, o Prontuário Terapêutico, o Índice Nacional Terapêutico e outros obrigatórios por lei se encontram neste espaço1. Entre este espaço e o de atendimento ao público encontram-se gavetas deslizantes, onde se encontra a maioria dos medicamentos, ordenados por forma farmacêutica. Os comprimidos e cápsulas encontram-se dispostos por denominação comum internacional (DCI), por ordem alfabética do princípio ativo. Os produtos termossensíveis encontram-se organizados por ordem alfabética segundo a marca, num frigorífico destinado ao efeito, com gravação diária e controlo mensal das temperaturas atingidas no seu interior (anexo XV). Em caso de uma oscilação significativa naos valores de temperatura é automaticamente acionado um alarme sonoro. Encontramos ainda uma zona reservada a produtos cujo prazo de validade esteja em vias de ser atingido (anexo XVI). Assim, os produtos são aí colocados quando faltam cerca de 3 meses para terminar a sua validade. Com isto, pretende-se respeitar as normas First-Expire, First-Out (FEFO), garantindo a qualidade dos produtos dispensados e diluindo a perda de capital por término de prazo de validade. Também neste local são colocados os produtos que foram encomendados propositadamente segundo necessidade específica de um cliente. A FP tem várias zonas de armazenamento de stock passivo. O armazém principal situa-se na zona posterior à zona de receção de encomendas, facilitando a arrumação tanto de produtos de grandes dimensões como de produtos de menor rotatividade. Os Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 7 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto produtos encontram-se separados conforme a forma farmacêutica ou conforme a indicação terapêutica (anexo XVII). A FP dispõe de instalações sanitárias que são usadas livremente pelos funcionários da farmácia, bem como por utentes que assim o solicitem. Estas instalações dão acesso a um dos gabinetes de atendimento privado e à zona de receção de encomendas. O escritório é um gabinete privado onde são realizadas tarefas que se prendem com a gestão e contabilidade da FP. A par do que acontece numa parte da zona de receção de encomendas, neste escritório são arquivados documentos relativos à faturação, principalmente aqueles que são de uso menos frequente. As reuniões com fornecedores, delegados de informação médica, representantes de laboratórios e outras entidades, ou que envolvam assuntos que digam respeito à direção técnica da farmácia também são realizadas neste espaço (anexo XVIII). A FP encontra-se protegida por um sistema de segurança que abrange todo o seu espaço. Junto à porta de entrada encontra-se um dispositivo de alarme que é automaticamente acionado sempre que algum produto com alarme e que não foi registado passar pela entrada. A área de atendimento ao público encontra-se sujeita a um sistema fechado de videovigilância, contribuindo para a segurança dos utentes e profissionais de sade que aí se encontram. 1.4. Recursos humanos e formação contínua A direção técnica da FP está a cargo da Dra. Mariana Sofia da Silveira Ribeiro, que como tal, é responsável por todos os atos farmacêuticos, assim como por todas as operações administrativas e de gestão realizadas na farmácia. Na sua ausência, fica responsável por estas operações a Dra. Sara Coutinho, farmacêutica substituta. Os farmacêuticos podem ser coadjuvados por técnicos de farmácia ou por outro pessoal devidamente habilitado, tal como consta em decreto-lei1. Isto permite que o quadro técnico das farmácias possa ser dividido em quadro farmacêutico e quadro não farmacêutico. Na FP, o quadro não farmacêutico é composto pelos seguintes elementos: Alexandra Ribeiro, Técnica Auxiliar de Farmácia, Pedro Cruz, Técnico de Diagnóstico e Terapêutica, e D. Glória, auxiliar que garante a limpeza das instalações da Farmácia. Durante o estágio, tive ainda oportunidade de trabalhar com a Dra. Joana Cibrão, a Dra. Ana Elisa Carvalho e a Andreia (técnica estagiária). Também a Dra. Liliana (nutricionista) e a Dra. Raquel (podologista) foram importantes no decorrer do meu estágio, tendo comigo partilhado os seus conhecimentos sempre que o Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 8 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto solicitei. A equipa da FP é multidisciplinar, bastante organizada, com funções bem definidas e distribuídas pelos funcionários por elas responsáveis. A formação contínua é sem dúvida essencial para que os profissionais de saúde sejam capazes de responder prontamente às questões cada vez mais exigentes dos utentes. A constante atualização é um fator de diferenciação também na profissão farmacêutica. Como tal, todos os elementos quer do quadro farmacêutico, quer do não farmacêutico, quer estagiários da FP, têm a oportunidade de frequentar formações em diferentes áreas, construindo profissionais polivalentes e atualizados. Durante o meu estágio, tive a oportunidade de participar em algumas formações, discriminadas no Quadro 1 (anexo XIX). Segundo a legislação em vigor, todos os profissionais que prestem atendimento ao público devem usar um cartão de identificação com o respetivo título profissional1. Esta recomendação é cumprida de forma exemplar na FP. 1.5. Relação estagiário-equipa de trabalho Facilmente se entende que quatro meses de estágio permitem o desenvolvimento não só de relações profissionais como de relações de amizade. Assim aconteceu no decorrer do estágio que realizei na FP. A confiança depositada no meu trabalho desde o primeiro dia e as responsabilidades atribuídas à medida que o estágio foi decorrendo fizeram crescer o ânimo e o entusiasmo a cada dia de trabalho. Todos os funcionários da FP, sem exceção, me ajudaram na resolução das minhas dúvidas. O que mais contribuiu para o à vontade e boa relação com a equipa foi a forma como me receberam, dando-me autonomia para criar o meu próprio espaço, e ao mesmo tempo mostrando disponibilidade para me esclarecer quaisquer questões. 1.6. População alvo A FP, devido à sua localização (junto à estrada nacional), serve uma população bastante díspar, com necessidades heterogéneas. Na generalidade, os utentes são residentes na zona circundante, embora também existam clientes de localidades mais distantes e que passam pela farmácia diariamente devido aos seus empregos ou outros afazeres. A par de tudo isto, existem também os clientes de ocasião, que acabam por entrar na FP apenas de passagem. Após análise dos resultados de um inquérito efetuado em abril de 2013, concluiuse que cerca de 40% dos utentes são do sexo masculino e 60% do sexo feminino. Além disso, cerca de 23% tem mais de 55 anos de idade. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 9 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Localizados perto da FP existem um banco, uma bomba de gasolina, cafés e outros estabelecimentos comerciais, que contribuem para a heterogeneidade dos utentes da farmácia, que pertencem a diferentes faixas etárias e a diferentes classes sociais. É possível aos utentes a criação de fichas de cliente, úteis no acompanhamento farmacoterapêutico, uma vez que permitem consultar a medicação normalmente dispensada a cada utente, evitando duplicação de medicação e diminuindo erros na dispensa. É também possível usufruir de vendas a crédito ou suspensas que são mais tarde regularizadas. 2. Biblioteca e fontes de informação As fontes bibliográficas, quer físicas quer digitais, são uma ajuda preciosa no exercício da profissão farmacêutica. O rigor e a credibilidade no aconselhamento são condições imprescindíveis, que são conseguidas com a ajuda destas fontes de informação na resolução de dúvidas. Daí a necessidade de uma pequena biblioteca na farmácia, bem como da sua atualização constante. Na FP estão disponíveis alguns manuais em suporte físico, como indicado na legislação em vigor1,3. Assim, podemos encontrar na farmácia a Farmacopeia Portuguesa, o Prontuário Terapêutico, o Índice Nacional Terapêutico (INP) e o FGP. Por vezes, as fontes de informação em suporte físico revelam-se insuficientes para solucionar determinados problemas. Aí, recorremos, por exemplo, ao Infomed, que corresponde à base de dados de medicamentos de uso humano da responsabilidade do Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED), ao Centro de Informação do Medicamento (CIM) ou ao CEDIME (Centro de Documentação e Informação de Medicamentos). Estas são fontes de informação de acesso rápido, permitindo a obtenção de respostas credíveis e específicas num curto espaço de tempo. Durante o meu estágio, a fonte de informação que usei com mais frequência foi o separador de informação científica do produto, disponível no programa Sifarma, o programa usado a FP. Neste separador estão incluídas informações acerca de indicações terapêuticas, posologia, dosagem, interações medicamentosas, composição do produto e contraindicações com o respetivo nível de gravidade destas, atribuído segundo um sistema de três cores (verde para as mais ligeiras, amarelo para as moderadas e vermelho para as graves). O processo de consulta nesta fonte de informação é rápido, permitindo dar uma resposta ao utente em segundos e sem necessidade de abandonar o posto de atendimento. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 10 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 3. Gestão e Administração 3.1. Recursos informáticos O tempo e recursos economizados, a uniformização dos serviços prestados e a possibilidade de deteção e correção rápida de erros são vantagens inegáveis da aplicação de sistemas informáticos nas farmácias. Na FP, o programa informático de suporte ao exercício da profissão farmacêutica é o Sifarma 2000, um programa intuitivo e de fácil habituação que permite a realização de tarefas como a dispensa de medicamentos, gestão e receção de encomendas, incluindo a realização de encomendas instantâneas, devoluções, faturação, processamento do receituário ou inventário. Cada funcionário deve certificar-se que está a realizar cada tarefa com o login na sua identificação, para que também o valor em cada caixa seja o correto no final de cada dia. Este sistema informático dispõe de uma base de dados, onde constam todos os produtos existentes em stock na farmácia, bem como todos aqueles que já existiram não estando disponíveis no momento da consulta. Além disso, é também possível consultar o dicionário que contém todos os produtos comercializados em Portugal. A cada produto está atribuído um código numérico, denominado Código Nacional Português (CNP), que é conferido pelo INFARMED aos medicamentos e pela Associação Nacional de Farmácias (ANF) aos restantes produtos de venda em farmácias. Sempre que um produto é introduzido pela primeira vez no sistema é criada uma ficha no sistema informático. Além disso, através do correio eletrónico de fornecedores, é possível verificar a situação de um determinado produto, de forma a informar o utente da sua disponibilidade de forma quase imediata, sem necessidade de realizar telefonemas ou de abandonar o balcão e consequentemente, o utente. Durante o meu estágio, esta foi uma grande ajuda, permitindo, após breves momentos de consulta, agendar com os clientes a entrega dos produtos que estes pretendiam. 3.2. Aprovisionamento, Gestão e Administração de Stock Conseguir articular a colocação à disposição do utente todos os produtos e medicamentos em tempo útil com a viabilidade económica da farmácia é o grande desafio do responsável pela sua gestão. Durante este estágio, foi-me incutido que ao aprovar uma encomenda, deve terse em conta a sustentabilidade financeira da farmácia bem como as necessidades dos Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 11 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto utentes. É então necessária experiência a nível técnico, administrativo e económico para efetuar encomendas diariamente. Casos de falhas em gestão podem originar duas situações distintas. Por um lado, pode ocorrer rutura de stock, que traz como consequência a insatisfação e potencial perda do cliente. Por outro lado, a perda material e económica subsequente a um excesso de stock pode ser um problema, sempre que se verifique uma baixa rotatividade nos produtos existentes em grande número. Isto leva à expiração de prazos de validade, inutilização de espaço na zona de armazenamento e empate de capital. Assim, durante estes meses na FP, aprendi que é importante ter em conta a sazonalidade de determinados produtos, as campanhas promocionais e sua publicitação, o perfil dos utentes habituais, históricos de compra e venda (disponíveis no sistema informático) ou o volume ocupado pelos produtos encomendados. Na FP, todos os dias é enviada uma encomenda perto da hora de almoço e outra no final do dia. 3.2.1. Escolha de fornecedores e aquisição de produtos A pontualidade e rapidez de entrega de uma encomenda são sem dúvida fatores a ter em conta na hora de escolher um fornecedor. Além disso, é de referir também a facilidade de realização de devoluções, as condições de pagamento, a possibilidade de efetuar mais que uma encomenda no mesmo dia, as preferências dos utentes habituais da farmácia, a generalidade do receituário que chega à farmácia, a sazonalidade e custo dos produtos, as campanhas e promoções como questões a analisar. Na FP, as encomendas podem ser realizadas a distribuidores grossistas ou diretamente a laboratórios. No primeiro caso, na FP são fornecedores a Cooperativa dos Proprietários de Farmácia, C.R.L. (Cooprofar), a OCP Portugal, a Alliance Healthcare e menos frequentemente a Cooperativa dos Farmacêuticos do Norte, CRL (Cofanor). Geralmente a realização de uma encomenda é feita através do envio desta de forma informática, após validação pela farmacêutica responsável, para um dos quatro fornecedores grossistas supracitados. Na FP, o fornecedor preferencial é a Cooprofar, sendo recebidas duas encomendas diárias. Este facto permite, na maioria dos casos, atender às necessidades particulares dos utentes no próprio dia. O segundo caso, encomenda direta ao laboratório através de delegados de informação, justifica-se muitas vezes devido aos descontos comerciais e/ou financeiros apresentados ou em casos de rutura de stock. Encomendas deste género devem ser feitas com ponderação, uma vez que usualmente pressupõem pedidos em Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 12 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto grandes quantidades (o que pode ser desnecessário, de forma especial no caso de produtos sazonais) e entregas mais demoradas. 3.2.2. Realização de encomendas O programa Sifarma permite, conforme a rotatividade de cada produto, o seu consumo médio na farmácia, a época sazonal e o espaço disponível no armazém, definir o stock mínimo e máximo de cada produto e paralelamente manter um registo das vendas efetuadas. Assim, em cada venda é atualizado cada stock, sempre que um produto atinge um valor igual ou inferior ao stock mínimo, é automaticamente incluído na proposta diária de encomenda num valor que é previamente estabelecido pela DT ou outra farmacêutica responsável. Com base no stock mínimo e máximo do produto, no histórico de vendas, na sazonalidade do produto e nas bonificações disponíveis por parte fornecedor, a proposta de encomenda gerada automaticamente é revista, sendo possível acrescentar ou retirar produtos, ou modificar as quantidades a encomendar. Além das duas encomendas diárias, sempre que é solicitado um produto, é realizada uma encomenda isolada, quer via eletrónica quer por telefone. Esta situação acontece com frequência quando é necessária uma confirmação imediata da possibilidade de encomenda e hora prevista de chegada. Durante o meu estágio, participei no processo de envio de encomendas diárias e de produtos esgotados e, de forma autónoma, no que diz respeito a encomendas isoladas no seguimento de pedidos específicos nos postos de atendimento. 3.2.3. Receção e verificação de encomendas Rececionar uma encomenda permite verificar que todos os produtos enviados correspondem aos pedidos, ou em caso de impossibilidade por parte do fornecedor, aos produtos faturados, e que todos os que foram faturados foram recebidos. Este procedimento exige concentração e minúcia, de forma a detetar eventuais equívocos que podem levar a erros nos preços ou a erros de stock. Graças à minha anterior experiência em farmácia comunitária em estágios extracurriculares, a realização desta tarefa esteve facilitada desde o primeiro dia de estágio na FP. Apenas algumas questões, no que diz respeito a margens, por exemplo, me fizeram recorrer à DT ou a outra farmacêutica responsável para a finalização da receção informática das encomendas. Assim, estive alerta para a confirmação da identificação da Farmácia, do número de volumes recebidos, para a receção de produtos de frio (cujo armazenamento no frigorífico é mais urgente do que Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 19 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto manuais. Relativamente às benzodiazepinas, é enviado anualmente o registo de entradas. Além de tudo isto, é enviado também um mapa de balanço de estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas com periocidade anual. 4.3. Medicamentos Manipulados Graças à constante evolução dos métodos e técnicas usados na preparação de medicamentos, a sua produção em farmácia de oficina está confinada a casos específicos. Durante o meu estágio, assisti à receção de pedidos deste género como por exemplo a necessidade de uma solução oral de omeprazol por impossibilidade de deglutição de comprimidos ou cápsulas. Tive também oportunidade de produzir de forma autónoma diferentes manipulados, discriminados no quadro II (anexo XXIV). Para cada manipulado elaborei as respetivas fichas de preparação, rótulos e cálculos de preço, segundo as regras usadas na FP. 4.3.1. Preparação de um medicamento manipulado A preparação de um medicamento manipulado exige a maior cautela possível, de forma a ser mantida a segurança do utente. Cada processo de produção de um manipulado pressupõe a elaboração de uma “Ficha de Preparação de Medicamentos Manipulados”. Posteriormente é feito o cálculo do preço e impresso através de função do sistema informático o rótulo. 4.3.2. Cálculo do PVP e Regime de Comparticipação O cálculo do PVP dos medicamentos manipulados nas farmácias de oficina envolve os honorários da preparação, o valor das matérias-primas usadas e o valor dos materiais de embalagem, sujeito a taxa de IVA12. Os medicamentos manipulados são comparticipados em 30% do respetivo preço para os preparados oficinais incluídos na FP ou no FGP, e para as fórmulas magistrais que constam na lista de medicamentos manipulados comparticipáveis aprovados por Lei. A lista a aprovar anualmente é publicada por despacho do membro do Governo responsável pela saúde, por proposta do conselho de administração do INFARMED8. As receitas dos medicamentos manipulados assemelham-se às dos medicamentos comuns. Contudo, apenas poderá constar da receita o medicamento manipulado. 4.4. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) Os MNSRM têm como objetivo aliviar, tratar ou prevenir problemas menores de saúde. Como tal, não é necessária a apresentação de uma prescrição médica no ato Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 20 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto da sua dispensa. Os MNSRM podem ser adquiridos em farmácias ou noutros locais, desde que autorizados pelo INFARMED, sendo que a dispensa deve ser efetuada por um profissional de saúde habilitado5. 5. Processamento do Receituário e Faturação O receituário é revisto por farmacêuticas destacadas para o efeito, com o objetivo de confirmar se são efetivamente cumpridos todos os critérios legais, se não existem discrepâncias entre a medicação prescrita e dispensada e se a comparticipação foi atribuída através do organismo correto. Sempre que é encontrada uma situação irregular, esta pode ser retificada por alteração do lote ou abate na venda, ou em casos específicos junto do utente ou do médico em questão. Por cada organismo de comparticipação são feitos lotes de 30 receitas. No final de cada mês, procedi ao fecho dos lotes com impressão de verbetes de forma a poder ser iniciada uma nova contagem do receituário. Se se assistir, durante a análise do receituário no centro de conferência de faturas, à verificação do incumprimento de alguma das exigências de forma a invalidar as receitas, há uma devolução justificada das mesmas  farmácia. Aí, pode tentar-se corrigir o erro e enviar de novo as receitas no mês seguinte, ou aceitar a devolução, assumindo o prejuízo. Durante o meu estágio, constatei que as causas que mais comummente levam à não validação de receitas são, por exemplo, expiração do prazo de validade, diferenças entre o preço adotado pela farmácia e o preço aprovado pelo INFARMED, falta de vinheta ou assinatura do médico, dispensa de embalagem com capacidade diferente da descrita na receita ou a não ativação das exceções. Pude proceder à verificação de receituário, sendo que essas receitas sofreram nova verificação. 6. Automedicação e aconselhamento farmacêutico A publicidade em número cada vez maior, os resultados de experiências anteriores ou a influência de experiências de terceiros levam os utentes a optar pela automedicação, evitando o aconselhamento farmacêutico. Contudo, durante o meu estágio foram inúmeras as vezes em que mesmo em casos de produtos solicitados pelos utentes, prestei aconselhamento, tentando ir de encontro às verdadeiras necessidades e simultaneamente manter a segurança do utente, prevenindo efeitos adversos e interações através do conhecimento de medicação habitual e problemas de saúde de cada indivíduo. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 21 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Nem sempre as informações e conselhos dados pelo farmacêutico são aceites. Isto devido a ideias pré-concebidas, a opiniões desatualizadas de outros profissionais de saúde, a mitos ou a conceitos sem suporte científico. Assim, o farmacêutico deve ter um discurso claro, simples e prático com o utente, demonstrando claramente que o objetivo não é impingir produtos mas sim adequar a terapêutica aos sintomas apresentados. Foram várias as situações neste estágio em que o aconselhamento farmacêutico se mostrou importante, não só em casos de automedicação como em situações de polimedicação ou duplicação da terapêutica. O primeiro exemplo a expor prende-se precisamente com duplicação de terapêutica. Nos países desenvolvidos, os idosos são os maiores consumidores de medicamentos e serviços de saúde. Estima-se, além disso, que cerca de 12% das mulheres com 65 anos ou mais tome dez ou mais medicamentos, e que 23% tenha pelo menos cinco prescrições13. Portanto, a probabilidade de troca de medicação ou da sua duplicação é muito elevada. O caso que se segue ilustra esta situação. Uma senhora com cerca de 60 anos dirigiu-se à FP com 4 receitas diferentes. Uma vez que muitos dos medicamentos estavam prescritos por DCI, questionei a utente acerca dos laboratórios que fazia habitualmente, ao que ela me respondeu que não tinha as embalagens com ela. Tentei também uma pesquisa no histórico de vendas, sem resultados. Propus então à utente acompanhar-me até às gavetas deslizantes numa tentativa de reconhecimento da sua medicação habitual. Contudo, a utente preferiu autorizar-me a trazer um qualquer genérico de um laboratório que estivesse disponível no stock físico da farmácia, alegando que desde que escrevesse claramente a posologia e a indicação em cada embalagem, a troca de laboratório não lhe causaria problema algum. Após terminar a venda, que incluía, entre outros, uma embalagem de comprimidos de Motilium®, a utente coloca no balcão um saco de medicamentos, questionando-me acerca da indicação de cada um deles. Das cinco embalagens, três eram de domperidona. Constatei desta forma que a utente estava a tomar, três vezes por dia, três comprimidos do mesmo fármaco: um de Cinet®, um de Domperidona (Labesfal®) e um outro de Domperidona (Mylan®). Tendo em conta que a utente tinha acabado de adquirir mais uma embalagem de Motilium®, que segundo ela “já teve em casa”, seria até possível que a utente tivesse, durante tempo indeterminado, ingerido quatro vezes mais medicação do que a que lhe foi prescrita. Após breve conversa com a senhora, esta ficou esclarecida, percebendo que parte do erro ocorreu por ter sido consultada, no espaço de um mês, por três médicos diferentes, que eu conclui terem prescrito precisamente o mesmo. Isto somado a uma embalagem que a utente já tinha em casa e continuou a tomar levou a uma situação que poderia ter tido consequências Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 22 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto relativamente graves. Expliquei então à utente que ao consultar diferentes médicos deve sempre levar toda a medicação habitual para evitar duplicações. Além disso, posteriormente, coloquei as indicações em cada uma das embalagens da sua medicação usual, na esperança de alertá-la caso lhe seja prescrito algum medicamento para o mesmo fim de um que já tome. Para terminar, mostrei claramente disponibilidade para esclarecer qualquer dúvida, tendo acordado com a utente que esta apenas iria iniciar a terapêutica da última prescrição aviada, que correspondia à do seu médico de família e estava, portanto, bastante completa. Outro caso interessante que demonstra a importância do aconselhamento e acompanhamento farmacêuticos prende-se com o uso de dispositivos médicos. Uma senhora com cerca de trinta anos dirigiu-se à FP para apresentar uma reclamação relativamente a um Ventilan® Inalador, que alegava não estar em conformidade, pois não expelia absolutamente nada. Após analisar exteriormente a bomba, e visto que esta me pareceu normal, pedi à utente para fazer uma aplicação para que eu pudesse examinar a sua técnica. Além de não agitar o inalador, verifiquei que a utente estava a pressionar a extremidade certa do dispositivo mas com este virado do avesso. Segundo a utente, “sempre aplicou assim e saía sempre alguma coisa”. Assim, simulei uma administração em mim própria, instruindo a utente sobre a forma correta de usar os inaladores. O último caso a relatar envolve um idoso que se apresentou na FP com o intuito de solicitar um novo aparelho de medição da pressão arterial, uma vez que o aparelho que trazia consigo tinha sido aí comprado no dia anterior e “estava avariado porque não subia nada”. Antes de qualquer outra coisa, determinei a pressão arterial do senhor usando o seu equipamento. Posteriormente, determinei-a também usando equipamento da FP, comparando ambos os resultados obtidos. Os valores eram rigorosamente iguais, concluindo-se assim que o equipamento adquirido pelo utente estava em perfeitas condições. Desta forma, pedi ao utente para simular a medição da pressão arterial a si próprio. Constatei que o utente colocava a braçadeira na posição oposta, sendo que as determinações não eram válidas. Fica assim demonstrada a importância do acompanhamento ao utente no que diz respeito ao uso de dispositivos, ainda que estes nos pareçam intuitivos ou mesmo quando os utentes afirmam ser medicação habitual e saberem usar os equipamentos. 7. Outros produtos – a venda em farmácia Além dos MSRM e MNSRM já referidos, estão disponíveis na farmácia produtos de dermocosmética, higiene corporal, produtos naturais, dietéticos, de emagrecimento, Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 23 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto para nutrição específica, medicamentos de uso veterinário, produtos de puericultura e DM. É na venda deste tipo de produtos que o farmacêutico pode e deve intervir, prestando aconselhamento de forma a adequar a venda às reais necessidades de cada utente. Saliente-se o caso dos produtos naturais e fitoterápicos, que por conterem substâncias ativas em concentrações significativas, podem ter efeitos secundários significativos ao contrário da ideia pré-concebida de que produtos naturais são completamente seguros e inócuos. Durante o meu estágio, tive oportunidade de dispensar diversos produtos da lista acima referida. Assim, ao perceber as dúvidas mais frequentemente expostas por parte dos utentes, tentei aprofundar os meus conhecimentos relativamente aos produtos disponíveis na FP e no mercado. É muito importante que os farmacêuticos conheçam os produtos que dispensam, bem como os dispositivos de forma a explicar rapidamente ao utente como os usar. 8. Serviços Farmacêuticos A prestação de serviços farmacêuticos contribui claramente para um maior controlo do estado de saúde e uma melhoria na qualidade de vida dos utentes. O conceito de farmácia acompanhou a evolução em seu redor, abandonando uma visão redutora do exercício da profissão farmacêutica como a simples dispensa de medicamentos, e adotando uma nova postura em prol das necessidades da sociedade atual. Posso afirmar que não passou um único dia do meu estágio sem que tivesse prestado diferentes serviços farmacêuticos, que serão discriminados de seguida. 8.1. Pressão Arterial A determinação da pressão arterial (PA) é realizada inúmeras vezes por dia na FP. Há utentes que realizam esta determinação diariamente, quer apenas por controlo preventivo quer por apresentarem antecedentes de doenças cardiovasculares. De modo a permitir dar resposta à elevada procura desde serviço, a FP dispõe de um equipamento no espaço de atendimento ao público, onde os utentes podem fazer esta medição de forma autónoma, embora eu tenha na maioria das vezes acompanhado os utentes, garantindo assim uma correta utilização do equipamento e procedendo à anotação dos resultados em local próprio. Também no gabinete a FP dispõe de um equipamento de medição da PA tradicional, útil nas situações em que os utentes procuram mais do que um serviço, sem necessidade de utilização do equipamento situado no exterior do gabinete. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 24 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Durante o meu estágio, a determinação da PA foi um serviço que prestei praticamente todos os dias, o que contribuiu para uma aproximação aos utentes habituais e para uma fidelização dos clientes de ocasião, que ficam bastante agradados com a atenção disponibilizada na prestação de serviços. 8.2. Parâmetros bioquímicos Na FP podem ser determinados os níveis de glicemia, colesterol e triglicerídeos. Visto a diabetes mellitus afetar uma percentagem significativa dos utentes da FP, a determinação da glicemia ganha um papel importante nos serviços aí disponíveis. Com esta determinação pude verificar a eficácia da terapêutica adotada nos doentes diagnosticados e perceber quando um utente apresenta sinais precoces que indiquem probabilidade de vir a desenvolver a doença. Este serviço é prestado maioritariamente no período da manhã, apresentando-se os utentes em jejum. Também a determinação do colesterol e triglicerídeos são muito comuns. Os resultados obtidos dão indicações importantes relativamente ao risco cardiovascular dos utentes, sendo importante não só o controlo preventivo como também a avaliação do efeito da terapêutica adotada. Deve então ser promovida a adesão à terapêutica instituída pelo médico prescritor. 8.3. Primeiros socorros Apesar de não ser frequente, em casos de urgência a FP presta alguns cuidados básicos de primeiros socorros. Durante o meu estágio participei em algumas destas situações, umas mais outras menos graves. Consoante a gravidade, os utentes foram encaminhados para o hospital através do INEM e/ou bombeiros (casos de alegada violência doméstica, quedas graves ou acidentes de trabalho, por exemplo) ou então apenas assistidos pela equipa da FP em casos de pequenos cortes ou quedas, pensos mal colocados (por exemplo após tratamento hospitalar), desinfeção e limpeza de pequenas feridas. 8.4. Apoio domiciliário/entrega de medicação A FP dispõe de uma viatura que frequentemente é utilizada por alguns membros da equipa para prestar apoio domiciliário, nomeadamente a utentes idosos, geralmente com residência afastada da localização atual da farmácia (e que por exemplo eram clientes habituais aquando das instalações anteriores da FP). Além do apoio via telefone prestado durante todo o horário de expediente (que é muito frequentemente usado por utentes idosos e que tive oportunidade de fazer diariamente Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 25 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto durante este estágio), a FP procede à entrega de medicação e, pontualmente, à administração de injetáveis em casa dos utentes, sempre que estes não têm condições físicas ou financeiras para se deslocarem à FP. 8.5. Administração de Vacinas e Injetáveis Como já referido, alguns membros da equipa da FP administram vacinas e injetáveis. Logo durante os primeiros dias do meu estágio, apercebi-me que este era um serviço muito requisitado. Como tal, realizei o Curso de Administração de Vacinas e Injetáveis. Desta forma, tornei-me no terceiro elemento da equipa a prestar este serviço, o que contribuiu para a maior comodidade dos utentes, uma vez que durante praticamente todo o horário de expediente estava presente na FP pelo menos um elemento com habilitações para realizar estas administrações. Em aproximadamente três meses, administrei mais de noventa injetáveis, entre os quais penicilinas, Voltaren®, Relmus®, Profenid®, Jaba B12®, Neurobion®, Rocephin®, Lovenox®, entre outros. Após a receção das vacinas da gripe no início do mês de outubro, administrei cerca de quarenta vacinas, tendo cedido sempre que solicitado boletins de vacinação. Este é um serviço que permite ao farmacêutico aproximar-se dos utentes, ter uma conversa privada no decorrer da administração, perceber o estado das doenças que eventualmente apresentem e acompanhar a evolução da sua recuperação. Foi um serviço que realizei com enorme gosto, pois a maior recompensa, ainda mais para um estagiário, é receber o reconhecimento dos utentes perante o nosso trabalho. Mais uma vez, fica demonstrado que a dedicação ao utente é de facto valorizada por estes, que muitas vezes chegam à farmácia com dúvidas acerca do diagnóstico que lhes foi feito, das prescrições e dos cuidados a ter após o início da terapêutica. 8.6. Furação de orelhas Na FP, os utentes têm a possibilidade de furar as orelhas, com a colocação de brincos hipoalergénicos, com ou sem anestesia local (aplicada na forma de gel). Após a colocação dos brincos, à qual assisti várias vezes, o elemento responsável por esta tarefa instrui os responsáveis pelas crianças dos procedimentos a realizar nos dias seguintes, de forma a evitar qualquer complicação. 8.7. Teste de gravidez É possível às utentes da FP realizarem um teste de gravidez na sua farmácia. Muitas vezes, as utentes questionaram-me acerca da correta utilização deste Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 26 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto dispositivo. Assim, durante o meu estágio, realizei testes de gravidez no gabinete de atendimento privado, mostrando às utentes a maneira mais correta de proceder ao teste e explicando a interpretação dos resultados obtidos. Por vezes, após realização deste teste, senti necessidade de aconselhar as utentes acerca de métodos contracetivos e interações medicamentosas. Apesar de este ser um tema cada vez mais abordado, as utentes apresentam muitas vezes dúvidas que preferem esclarecer num espaço privado, expondo as suas condicionantes pessoais. 8.8. Análise de urina Na FP está disponível um equipamento que permite realizar análises à urina. Esta análise poderá ser realizada apenas por comparação das colorações obtidas com as colorações padrão presentes na embalagem das tiras utilizadas (Combur-Test®) ou introduzindo a tira no aparelho supracitado, sendo que este procede à impressão de um pequeno talão com os resultados obtidos. 9. Outros Serviços 9.1. Recolha de radiografias A FP procede à recolha de radiografias e outros exames para posterior entrega a entidades responsáveis pela sua correta destruição/reciclagem, com angariação de fundos para causas humanitárias. Assim, os utentes podem a qualquer momento entregar na FP materiais deste tipo de que já não necessitem. 9.2. Análise à água Em colaboração com um laboratório especializado, a FP permite aos utentes análises à água, sendo disponibilizado na farmácia o kit para recolha das amostras, que após ser entregue na FP, é enviado via correio ao laboratório responsável pela análise propriamente dita. O resultado é entregue na FP aos utentes, sendo também esclarecida qualquer dúvida. 9.3. Valormed A recolha de medicamentos fora do prazo de validade ou que já não estão em uso por diversas razões é uma questão de saúde púbica e de proteção do meio ambiente, que deve por estes motivos ser relembrada aos utentes pelo farmacêutico. Esta recolha acontece durante todo o ano em contentores da Valormed, disponibilizados pelas entidades responsáveis e entregues pelos armazenistas. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 27 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 9.4. Farmacovigilância A farmacovigilância consiste na determinação da incidência, gravidade e grau de causalidade de reações adversas a medicamentos (RAM’s) ou interações medicamentosas. Tal como outros profissionais de saúde, é obrigação do farmacêutico reportar ao INFARMED qualquer RAM ou interação detetada junto dos utentes e que não estejam descritas nos seus folhetos informativos. 9.5. Atividades/Consultas na Farmácia Prestígio 9.5.1. Reiki Na FP, é possível obter uma consulta de Reiki, de um modo geral à quarta-feira de manhã. Contudo, desde que previamente acordado, pode ser escolhido outro horário. Estas consultas são bastante procuradas pelos utentes, que referem inúmeras as vezes os benefícios a nível físico e mental destas sessões. 9.5.2. Nutrição Todos os sábados de manhã, um dos gabinetes de atendimento da FP é ocupado por uma nutricionista, que acompanha um grande número de utentes com o objetivo de alcançar um peso adequado e de manter uma alimentação e estilos de vida saudáveis. Os resultados visíveis nos utentes acompanhados têm levado cada vez mais clientes a aderir a estas consultas. 9.5.3. Rastreio de Optometria Com periodicidade quinzenal, são realizados na FP rastreios de optometria gratuitos, que têm ajudado muitos utentes, em grande parte idosos. A forma prática e acolhedora como os utentes são recebidos faz deste um serviço bastante procurado. Os utentes têm a possibilidade de encomendar lentes e/ou óculos com as profissionais responsáveis por estas consultas, que serão depois entregues na FP. 9.5.4. Recolha de sangue Na tarde do dia 28 de maio, a FP em parceria com o Instituto Português do Sangue (IPS) organizou uma recolha de sangue, da qual participei. Utentes, familiares e elementos da equipa da FP puderam proceder à sua dádiva num autocarro do IPS concebido para o efeito, que ficou situado próximo da farmácia. A adesão, apesar de não muito numerosa, deixou os profissionais do IPS bastante satisfeitos. Realça-se a importância da dádiva de sangue e da tentativa de sensibilização dos utentes por parte da FP para esta matéria. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 28 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 9.5.5. Podologia, cavitação e radiofrequência Quinzenalmente, às segundas-feiras, a FP coloca ao dispor dos seus utentes consultas de podologia e sessões de cavitação/radiofrequência, realizadas em gabinete de atendimento privado por uma técnica habilitada. Mais uma vez fica demonstrada a preocupação da equipa da FP em disponibilizar aos seus utentes serviços a que de outro modo não teriam acesso. 10. Outras atividades desenvolvidas 10.1. Proteção Solar – ação de formação num centro escolar Tal como será abordado com maior pormenor na segunda parte deste relatório, realizei juntamente com a Dra. Mariana, uma apresentação oral num centro escolar de Amarante, no dia 18 de junho. Esta ação de formação teve como objetivo mostrar a importância da proteção solar aos mais novos, com indicação de bons hábitos para pais e crianças. 10.2. Piolhos - ação de formação em centros escolares Mais uma vez, a FP escolheu a apresentação de um tema junto de escolas como uma forma de promoção da saúde pública. Assim, realizei em conjunto com a Dra. Mariana, três ações de formação em diferentes escolas, dedicadas à desmistificação de algumas ideias pré-concebidas sobre pediculose, deixando algumas dicas de prevenção e tratamento. Este tema será também abordado na segunda parte deste trabalho. 10.3. Rastreio auditivo Com o apoio da Acústica Médica, foi realizado a 23 de setembro, um rastreio auditivo na FP. Várias vezes se constata, muito mais frequentemente nos idosos, que os utentes apresentam algumas dificuldades auditivas. Contudo, e devido à sua reduzida autonomia e às fracas condições de mobilidade, os utentes adiam uma consulta com um profissional especializado. Assim, a FP organizou este rastreio gratuito, onde os utentes tiveram oportunidade de testar a sua capacidade auditiva e, se assim o desejassem, adquirir dispositivos para correção dos problemas detetados. 10.4. Aconselhamento farmacoterapêutico No dia 1 de outubro, em comemoração do dia do idoso e juntamente com outras farmácias próximas, a FP procedeu a uma sessão de aconselhamento Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 35 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto prolongadas de tratamento não são necessárias para a maioria dos pacientes. Quando esta terapia é ineficaz, deve fazer-se uma cultura e repensar o tratamento de acordo com o resultado obtido. Quando o paciente relata atividade sexual recente, deve considerar-se a terapia contra Chlamydia trachomatis, que consiste numa dose única de 1g de azitromicina ou doxicilina 100mg, 2 vezes por dia16. Segundo o INFARMED, apesar dos diversos antibacterianos com ação sistémica disponíveis, existem dois mais largamente utilizados, que só têm aplicação na infeção urinária baixa: são eles a nitrofurantoína e a norfloxacina. Estes são antimicrobianos de largo espectro para os agentes comuns24. O tratamento de uma bacteriúria assintomática depende de vários fatores, como a idade do paciente, o sexo e, no caso do sexo feminino, uma eventual gravidez. Em mulheres não grávidas, tem-se acreditado que o efeito do tratamento sobre o curso natural da infeção não é muito significativo16. No caso de ITU em homens, convencionalmente, a terapia é mais prolongada e deve obter-se uma cultura de urina antes de iniciar o tratamento, visto que a causa da infeção não é tão previsível como nas mulheres16. As infeções recorrentes são mais comuns no sexo feminino. Em pacientes com menos de três infeções por ano, cada episódio deve ser tratado como uma infeção distinta. Em infeções sintomáticas do trato inferior é geralmente aplicada a terapia de curta duração. Já em pacientes com infeções sintomáticas frequentes, uma opção a considerar é a terapia antimicrobiana profilática durante 6 meses, acompanhando o tratamento com culturas de urina periódicas. A mulheres com reinfeções sintomáticas que refiram atividade sexual, recomenda-se micção apos a relação sexual numa tentativa de evitar ou prevenir a infeção. Durante a gravidez, quer em bacteriúria sintomática ou assintomática, há autores que defendem o tratamento de forma a evitar possíveis complicações posteriores, efetuando uma terapia durante sete dias baseada em testes de sensibilidade, com um agente com efeitos adversos relativamente baixos, como a amoxicilina ou a sulfonamida15,16. A duração de um tratamento de uma infeção com recurso a antimicrobianos depende do estado imunitário do doente. Contudo, as infeções bacterianas devem, regra geral e em casos de doentes imunocompetentes, ser tratadas com terapêutica antimicrobiana não superior a sete dias, tal como recomendado pela DGS na Norma número 006/201418. Infeções bacterianas agudas cujo tratamento tem duração superior a sete dias estão também discriminadas no mesmo documento, bem como instrumentos de auditoria clínica, definições e considerações importantes. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 36 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto É já do conhecimento geral a grande e fundamentada preocupação dos profissionais de saúde com o aumento das resistências a antimicrobianos. No mapa em anexo (anexo XXIX), podemos confirmar que há de facto motivo para inquietação quanto a esta matéria. Segundo estes dados da DGS, Portugal apresenta de facto um elevado consumo de antimicrobianos22. No tratamento de infeções urinárias recorrentes, este problema toma outra dimensão. Existem casos de países onde a resistência à associação trimetoprim-sulfametoxazol aumentou 50%, conduzindo a falhas na efetividade da terapêutica. Os tratamentos repetidos com antibióticos são causadores deste aumento de resistências. Um estudo publicado em 2013 refere até uma proposta de desenvolvimento de uma vacina contra E. coli, na esperança de diminuir os casos ITU14. Nos casos em que o tratamento farmacológico não é eficaz devido à resistência a antimicrobianos, torna-se crucial a adoção de medidas de prevenção, bem como de tratamentos não farmacológicos. A própria Organização Mundial de Saúde (OMS), no seu primeiro relatório global sobre as resistências aos antimicrobianos, considera a resistência aos antibióticos uma grave ameaça à saúde pública mundial. Este relatório discute a resistência a diversos agentes infeciosos, dando particular ênfase a sete bactérias responsáveis por doenças comuns e graves, como sepsis, diarreia, pneumonia, infeções do trato urinário e gonorreia, e aconselha profissionais de saúde e farmacêuticos a melhorar a prevenção das infeções e o seu controlo, a limitar a prescrição e a prescrever antibióticos somente quando necessário, com o antibiótico correto para cada doente25. Deverá ser fortalecida a monitorização laboratorial das resistências, regulamentada e promovida a utilização dos antibióticos mais adequados, incentivada a inovação e pesquisa, e encorajada a cooperação e circulação de informação entre todos os profissionais. 1.5. Tratamento não farmacológico Devido à grande facilidade em obter informação, através da internet, essencialmente, muitos utentes dirigem-se às farmácias com pedidos específicos. Os chamados “clientes informados”, no caso de ITU, procuram de uma forma geral, chás e infusões com vista a resolver as infeções da forma mais cómoda possível. Estes produtos, devido à sua composição, têm demonstrado de facto bons resultados, principalmente na prevenção, mas também no tratamento precoce de ITU. Desta forma, aos primeiros sinais de ITU, muitas vezes os utentes preferem recorrer a plantas como a uva-ursina (Arctostaphylos uva-ursi), o arando (Vaccinium Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 37 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto macrocarpon), a urtiga (Urtica dioica) ou o zimbro ou junípero (Juniperus spp). Algumas equipas de investigação já se debruçaram sobre o estudo destas plantas26-28. Além disso, muitos dos suplementos que serão descritos na secção “Prevenção” são também usados como forma de tratamento. 1.6. Prevenção Algumas alterações no estilo de vida podem contribuir para prevenir infeções urinárias. Acredita-se que, por exemplo, durante o período menstrual, o uso de absorventes externos em detrimento de internos pode contribuir para um menor número de ITU em mulheres em idade fértil, bem como a sua substituição frequente. Além disso, a higiene íntima feminina deve incluir produtos específicos, preferencialmente sem perfumes ou outras substâncias possivelmente irritantes da mucosa genital, sendo esta uma oportunidade de aconselhamento por parte do farmacêutico. As mulheres devem ter alguns cuidados antes e após uma relação sexual, como a micção e a higienização da área genital. Evitar usar roupas apertadas, preferir roupa interior de algodão e ingerir uma quantidade significativa de líquidos são mais recomendações que podem e devem ser dadas pelos farmacêuticos. Os utentes podem também facilmente encontrar estas recomendações em diversos sites29-32. Como já referido anteriormente, a ingestão de infusões de determinadas plantas pode também contribuir para a prevenção de ITU, no caso de serem usadas plantas com propriedades anti-sépticas. 1.7. Aconselhamento farmacêutico Durante os primeiros momentos do meu estágio, senti alguma dificuldade em aconselhar os utentes relativamente a ITU. Os casos são frequentes (por vezes 4 por semana), levando a que os farmacêuticos e técnicos da FP necessitem de um bom conhecimento no que respeita a soluções para estas situações. O arsenal terapêutico disponível na farmácia, considerado um utente sem receita médica, abrange maioritariamente suplementos e outros produtos de prevenção. O tratamento exige muitas vezes o uso de um antimicrobiano, que como tal, carece de prescrição médica. Assim, elaborei uma pequena lista de produtos existentes na FP, que podem evitar ou resolver ITU e que podem ser dispensados livremente nas farmácias (anexo XXX). O produto de maior rotação na FP no que toca a suplementos usados em ITU é o Spasmurin®, com cerca de seis vendas mensais. Este suplemento é rico em proantocianidinas. Vários estudos demonstram a eficácia destas moléculas em ITU, Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 38 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto uma vez que reduzem a aderência de algumas bactérias às paredes do trato urinário26,33,34. Isto impede a sua fixação, inativando-as. Desta forma, as bactérias são naturalmente eliminadas na urina35. Além disso, tem uma ação diurética. Com isto, consegue-se um alívio das cólicas e o desconforto urinário associados às ITU. Na generalidade, um comprimido por dia é usado para prevenção; em casos de ITU, esta dose pode ser aumentada para dois comprimidos. Outro suplemento disponível é o Advancis® Uritabs. Este produto está indicado em infeções das vias urinárias não complicadas e em ITU recorrentes, aliviando sintomas como dor e/ou ardor ao urinar, micções frequentes, urgência ao urinar ou pressão no baixo ventre36. A uva-ursina, presente neste suplemento, tem ação antiséptica, anti-inflamatória e diurética sobre as vias urinárias, devido à presença de flavonoides27,37. A arbutina38 (anexo XXXI), que corresponde a cerca de 10% do peso seco da planta, é facilmente absorvida, sendo eliminada pelos rins na forma de hidroquinona39 (anexo XXXII), que por sua vez tem efeito anti-séptico e antiinflamatório37. O arando (Vaccinium macrocarpon), também conhecido pelos seus benefícios a nível urinário26,28, faz parte da composição deste produto. A dose habitual recomendada para o suplemento supracitado é de dois comprimidos após o pequenoalmoço e o jantar36. O suplemento Cranfort®, contendo extrato padronizado de Vaccinium Macrocarpon obtido a partir dos frutos inteiros de culturas biológicas, permite a profilaxia diária das ITU. O arando presente na sua composição combate a aderência das bactérias ao trato urinário, nomeadamente E. coli, contribuindo para a redução da incidência de infeções e da recorrência de ITU. Também a lactoferrina protege a flora intestinal porque reforça o sistema imunitário. Aconselha-se a toma de duas cápsulas por dia, de manhã, com água40. É de referir que para casos de ITU recorrentes, pode ser também usado o Urobaxon®, devendo ser tomado um comprimido por dia como profilaxia. 1.8. Resultados e conclusões Após esta revisão bibliográfica, conclui-se que os utentes, em especial os indivíduos mais suscetíveis a ITU, devem apostar na prevenção, uma vez que dependendo do microrganismo causador da infeção, esta pode ser relativamente difícil de resolver. De uma forma geral, os suplementos disponíveis aceleram o processo de tratamento da ITU; contudo, muitas vezes é necessário recorrer à antibioterapia. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 39 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Em termos de aconselhamento farmacêutico, com esta pesquisa consegui aumentar a minha capacidade de resposta em casos de utentes que descreveram sinais típicos do início de uma ITU. Aí, pude aconselhar da melhor maneira tendo em conta os suplementos disponíveis na FP. A pesquisa aprofundada das causas e tratamentos adequados fez-me reconhecer casos de maior gravidade ou de recorrência da infeção, onde além do normal aconselhamento, recomendei a consulta com um médico para tratamento específico. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 40 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 2. Proteção Solar 2.1. Objetivo Com o aproximar do verão e das temperaturas elevadas constantes, é importante alertar a sociedade para uma correta proteção contra as radiações solares. Contudo, nem sempre é fácil incutir hábitos aos utentes, principalmente aos mais novos, que se limitam a seguir os exemplos dos seus educadores. Assim, este trabalho, com a realização de uma apresentação oral numa escola (anexo XXXIII), teve como objetivo educar as crianças acerca dos perigos da exposição solar e dos benefícios de uma proteção adequada, deixando-lhes recomendações preciosas para todas as idades. 2.2. Proteção solar e as doenças da pele A não aplicação de protetor solar, a par de outros fatores como o álcool e o tabaco, é uma das causas de cancro referidas pela comunidade científica. Por inúmeras vezes, a proteção solar é posta de parte com vista à obtenção de uma tonalidade “morena”, devido a pressões sociais ou simples tendências gerais41,42. Apesar da sua importância relativamente às necessidades diárias de vitamina D, a exposição solar deve, de facto, ser regrada43. A exposição a radiações ultravioleta (UV) é um dos maiores fatores de risco de cancro de pele. As radiações mais perigosas são denominadas UV-A (320-400nm) e UV-B (290-320nm), sendo que a maior parte da radiação que atinge a superfície terrestre é UV-A (90 a 95%)42,44. Os efeitos da radiação UV na pele podem ser imediatos (por queimadura ou eritema) ou tardios, envolvendo carcinogenicidade, imunossupressão ou envelhecimento cutâneo. Estudos publicados sugerem que as radiações UV-A contribuem maioritariamente para o fotoenvelhecimento e as UV-B para as queimaduras, o que leva à degradação da matriz extracelular e desregulação do metabolismo do colagénio42,45. Pacientes sujeitos a transplantes de órgãos ou a outras causas de imunossupressão sistémica profunda têm um maior risco de desenvolver cancro de pele, estando esta situação reportada para cerca de 21% a 50% dos pacientes transplantados. Contudo, a exposição solar pode por si só originar imunossupressão local ou sistémica, dependendo da área exposta e da quantidade de radiação UV (que por sua vez depende da duração da exposição e da intensidade da radiação). Assim, a radiação UV pode por exemplo contribuir para a desregulação das células de Langerhans e das dendríticas, levando a uma supressão do sistema imune. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 41 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto A exposição a raios UV origina uma hiperpigmentação imediata e persistente. A imediata ocorre imediatamente após a exposição como resultado da produção de espécies reativas de oxigénio (ROS) e foto-oxidação da melanina pré-existente, sendo esta situação resolvida em algumas horas. A hiperpigmentação persistente provém da foto-oxidação e redistribuição da melanina pré-existente, ocorrendo duas a vinte e quatro horas após a exposição. Nos protetores “físicos”, o componente ativo é um composto inorgânico (como o óxido de zinco ou o dióxido de titânio) com partículas que bloqueiam fisicamente as radiações UV. Nos protetores “químicos”, encontramos um composto orgânico (como a oxibenzona, o ácido para-aminobenzóico ou o octocrileno) que absorve a radiação. Os protetores solares devem incluir na sua composição componentes que absorvam a radiação entre os 290 e 400nm42,45. O fator de proteção solar (mencionado nas embalagens como SPF) é uma medida da eficácia do protetor solar e é definida como a quantidade de radiação solar necessária para originar uma queimadura numa pele protegida em relação a uma pele não protegida. Visto que o SPF é calculado com base em eritemas, é basicamente uma medida relativa às radiações UV-B. 2.3. Hábitos e recomendações São diversas as recomendações para os dias de maior risco quanto a exposição solar, em especial no que diz respeito a crianças, que apresentam uma pele mais fina e com menor concentração de melanina, o que permite às radiações UV penetrar mais profundamente. Assim, destacam-se o uso de roupa clara e fresca e de óculos de sol, a aplicação de protetor solar de 2 em 2 horas, inclusive de um protetor labial e o uso de chapéu. A utilização de protetores solares não deve ter como objetivo conseguir aumentar o tempo de exposição solar, uma vez que devido à maior incidência de radiação solar, a exposição entre as 11:30h e as 16:30h deve ser evitada, de forma especial por crianças e idosos. A American Academy of Pediatrics recomenda que crianças com idade inferior a seis meses sejam protegidas da exposição à luz solar direta sempre que possível42. A aplicação do protetor solar requer também alguns cuidados, que foram incutidos aos alunos do centro escolar visitado no âmbito da apresentação oral realizada. O protetor solar deve ser aplicado ainda em casa, devendo-se esperar cerca de quinze minutos antes da exposição aos raios solares e cerca de trinta minutos antes da entrada na água, para permitir uma absorção suficiente e com isto uma proteção eficaz. A aplicação deve ser renovada de duas em duas horas ou após o banho44. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 42 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto A American Academy of Dermatology recomenda o uso diário de protetor solar com fator de proteção de 30, no mínimo, resistente à água e independentemente das condições climatéricas (visto que a presença de nuvens não impede a passagem de raios UV-A, apenas dos UV-B)42. O uso diário de protetor solar minimiza as alterações provocadas pelos raios UV na pele45. 2.4. Aconselhamento farmacêutico A vasta gama de protetores solares e bronzeadores, entre os outros produtos, disponível no mercado pode confundir os utentes, que se limitam a escolher o índice de proteção, não tendo em conta nenhuma outra característica. Durante o meu estágio, percebi que por diversas vezes, os utentes escolhiam um protetor solar de forma aleatória e despreocupada, sem prestar atenção às suas propriedades (por exemplo minerais, de rosto, com ou sem cor). Assim, mais uma vez concluí que o aconselhamento farmacêutico é essencial, tanto na deteção de necessidades específicas de cada utente como na escolha do produto adequado a cada caso. Desta forma, fiz questão de explicar aos utentes, na apresentação oral realizada e no atendimento na FP, as propriedades de cada produto escolhido, para que os produtos dispensados fossem de facto de encontro ao esperado, mantendo a segurança dos indivíduos e garantindo a eficácia pretendida com a sua aplicação. 2.5. Resultados e conclusão O feedback após a apresentação oral, por parte dos educadores e professores, foi muito positivo, uma vez que relataram grande entusiasmo da parte das crianças relativamente à escolha e uso de protetores solares. Concluímos mais uma vez que a interação com os utentes, de forma especial fora do ambiente da farmácia, é de extrema importância, chamando-lhes mais facilmente a atenção. As ações de formação junto das comunidades têm demonstrado ser uma das melhores formas de criar uma ligação de confiança com os utentes. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 43 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto 3. Os piolhos, as crianças e o farmacêutico 3.1. Objetivo Ao longo deste relatório, tem vindo a ser salientada a importância da profissão farmacêutica na saúde pública e nos cuidados cada vez mais próximos às comunidades. Assim, e com vista à educação de pais, alunos e educadores, foi realizada uma pequena pesquisa relativamente a pediculose, incluindo causas, sintomas, tratamento e prevenção. Desta pesquisa pretendia-se, além de uma apresentação oral realizada em três diferentes escolas, o aumento de conhecimentos por parte dos elementos da FP relativamente aos produtos específicos disponíveis no mercado para estes casos. 3.2. Piolhos – Transmissão e deteção Verifica-se atualmente que muitos pais e educadores, preocupados com as suas crianças no que toca a este tema, partilham experiências em redes sociais ou blogues. Facilmente se encontram sites dedicados a este assunto46. Existem diferentes tipos de piolhos: piolhos da cabeça, do corpo e púbicos. A comichão que os piolhos do corpo provocam é geralmente mais intensa nos ombros, nas nádegas e no abdómen47. Neste trabalho vamos referir-nos em especial aos piolhos da cabeça, que são os mais comummente encontrados na comunidade. Um piolho é um inseto sem asas que vive no couro cabeludo, que pode também ser encontrado na barba, pestanas e sobrancelhas. São muito pequenos, o que dificulta, por vezes, a sua deteção47,48. Os piolhos são transmitidos através do contacto próximo entre os indivíduos. Isto faz com que ter piolhos não seja sinónimo de falta de higiene ou uma representação de uma classe social baixa. Os piolhos alimentam-se picando a pele do hospedeiro. Esta picada causa um prurido intenso, sinal característico de uma infestação por piolhos. A fêmea põe ovos minúsculos e brilhantes que podem ser confundidos com caspa, embora não se soltem dos fios de cabelo tão facilmente como esta. Ao contrário de outros organismos, os piolhos da cabeça não transmitem doenças47,48. Os piolhos podem viver nos cabelos até trinta dias e os ovos por mais de duas semanas. Este facto justifica a recomendação da repetição do tratamento uma semana depois da primeira aplicação, como será referido de seguida nos exemplos de tratamento. Se não houver tratamento para os piolhos e lêndeas estes ciclos podem repetir-se a cada três semanas. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 44 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto A transmissão torna-se muito mais fácil entre crianças, de forma especial em escolas, situações de contacto próximo e aglomerações de pessoas. Prurido intenso no couro cabeludo, pequenas protuberâncias vermelhas no couro cabeludo, no pescoço e nos ombros ou minúsculos pontos brancos, denominados ovos ou lêndeas, na raiz de cada fio e que são difíceis de remover são sinais que não devem ser desprezados. Para contornar a dificuldade de deteção dos piolhos, deve utilizar-se um par de luvas descartáveis, observar a cabeça sob uma luz forte, usar uma lente de aumento em caso de necessidade, separar o cabelo até o couro cabeludo em pequenas secções, procurar em toda a cabeça e observar a parte superior do pescoço e as orelhas, que são os locais mais comuns para a deposição dos ovos. 3.3. Tratamento No tratamento de uma infestação por piolhos, é importante remover os ovos (lêndeas), ainda que apenas um ovo seja encontrado48. Para tal, existem no mercado vários produtos de venda livre que eliminam eficazmente os piolhos e os seus ovos. Para o sucesso do tratamento, é conveniente que as causas sejam eliminadas, evitando reinfestações após cada eliminação. Se as fontes de infestação não forem desinfetadas por aspiração, lavagem e passagem a vapor ou por limpeza a seco, os piolhos podem persistir nelas, vivos, e voltar a infestar. A lavagem do cabelo com um champô adequado e posterior passagem de um pente fino para remoção de lêndeas e piolhos mortos constituem o tratamento mais utilizado. Aconselha-se a repetição do tratamento 7 dias após a primeira aplicação. No caso de infeções resistentes, está autorizado pela FDA o uso do malatião a 0,5% em isopropanol, devendo este ser aplicado no cabelo seco, até que o cabelo e couro cabeludo fiquem húmidos e deixando atuar cerca de 12horas48. Há já produtos que podem ser usados com segurança em crianças a partir dos seis meses de idade. Na FP, estão disponíveis vários produtos de tratamento para este tipo de infestação. O Neo PidoK.O é um exemplo destes produtos. Não contendo na sua composição agentes químicos, age mecanicamente, sufocando piolhos e lêndeas. Bioscalin® Neo PidoK.O. Oil contém um óleo essencial derivado da flor da camomila que penetra no trato respiratório dos insetos, provocando a sua morte por asfixia. Os óleos presentes neste produto têm também propriedades hidratantes, que são importantes na redução da irritação do couro cabeludo causado pelos insetos. Deve ser aplicado no cabelo e Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 51 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto [30]: Remédios caseiros: Tratamentos naturais para infeções urinárias. Acessível em: http://www.remedios-caseiros.com. [acedido em 29 setembro 2014]. [31]: Minha vida: Infeção urinária. Acessível em: http://www.minhavida.com.br. [acedido em 29 setembro 2014]. [32]: Lactacyd: Cuidado íntimo. Acessível em: http://www.lactacyd.pt/. [acedido em 29 setembro 2014]. [33]: Di Martino P et al (2006). 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Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 52 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto [46]: Quitoso: Os piolhos. Acessível em: http://www.quitoso.pt/. [acedido em 27 setembro 2014]. [47]: Merck: Infestação de piolhos. Acessível em: http://www.manualmerck.net. [acedido em 11 setembro 2014]. [48]: Minha vida: Piolho. Acessível em: http://www.minhavida.com.br. [acedido em 11 setembro 2014]. [49]: Farman: Bioscalin pido k.o. shampoo. Acessível em: http://www.farman.it/product.asp?id=1588&title=Prodotti-Prima_Infanzia-Igiene_Bioscalin_Pido_KO_Shampoo_150_ml#. [acedido em 11 setembro 2014]. [50]: Folheto informativo: Neo pidoKO®. [51]: Parnix: Tratamento. Acessível em: http://paranix.eu/pt-PT. [acedido em 13 setembro 2014]. [52]: Folheto informativo: Paranix® champô. [53]: Absorvit: p-zero. Acessível em: http://www.absorvit.com/. [acedido em 12 setembro 2014]. [54]: Folheto informativo: Bio Stop - Pente eletrónico para piolhos e lêndeas. [55]: Quitoso: Tratamento. Acessível em: http://www.quitoso.pt/. [acedido a 12 setembro 2014]. [56]: Folheto informativo: Tiox® champô preventivo. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 53 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexos Anexo I – Fachada exterior e entrada da Farmácia Prestígio. Anexo II – Placa identificativa exterior. Anexo III – Área de atendimento ao público. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 54 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo IV – Zona destinada a crianças e a produtos de puericultura. Anexo V – Equipamento para medição da pressão arterial e expositor de produtos veterinários. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 55 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo VI – Dispositivos médicos, calçado ortopédico e pequeno sofá na entrada. Anexo VII – Expositores centrais, destinados a produtos sazonais. Anexo VIII – Expositor com produtos sazonais num dos balcões de atendimento. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 56 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo IX – Gabinete de atendimento personalizado. Anexo X – Laboratório da Farmácia Prestígio. Anexo XI – Armazenamento de matérias-primas e de algumas fontes bibliográficas. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 57 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo XII – Exemplo de ficha de preparação, rótulo e cálculos relativos aos manipulados preparados. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 58 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo XIII – Exemplo de prescrição de um medicamento manipulado. Anexo XIV - Zona de receção de encomendas. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 59 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo XV – Gavetas deslizantes, frigorífico e zona de conferência de encomendas. Anexo XVI - Zona reservada a produtos cujo prazo de validade esteja em vias de ser atingido. Armazenamento de produtos por pedidos específicos. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 60 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo XVII – Armazém principal. Anexo XVIII – Gabinete/ escritório da Direção Técnica da Farmácia Prestígio. Anexo XIX - Quadro I – Formações frequentadas durante o estágio em farmácia comunitária. Data Entidade responsável Formação Local Duração 27/05/2014 Caudalie Caudalie Porto 5h 06/06/2014 Lierac Lierac Amarante 2h 29/05/2014 Espaço animal Veterinária Marco de Canavezes 3h 21/06/2014 Gesqaf Administração de vacinas e injetáveis Vila Real 8h 17/06/2014 Glintt Sifarma Gest ANF, Porto 3h Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 67 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo XXIX – Mapa de resistências a fluoroquinolonas em Portugal. Anexo XXX - Suplementos úteis em ITU disponíveis na FP. Anexo XXXI – Estrutura da arbutina. Anexo XXXII – Estrutura da hidroquinona. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 68 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo XXXIII – Fotos da apresentação oral: “Proteção Solar”. Anexo XXXIV – Fotos da apresentação oral: “Piolhos, um problema que não te sai da cabeça”. Relatório de Estágio Profissionalizante – Farmácia Prestígio novembro 2014 69 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Anexo XXXV – Folheto informativo “Piolhos, um problema que não te sai da cabeça” distribuído durante a apresentação oral. Liliane Maria Teixeira Pinheiro Centro Hospitalar S. João Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Curricular Hospital São João Centro Hospitalar S. João, EPE Julho e Agosto de 2014 Ana Catarina da Silva Rocha Liliane Maria Pinheiro Ana Cristina Ribeiro Teixeira Orientador: Dr.ª Ana Luísa Pereira __________________________________ Agosto, 2014 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar II Declaração de Integridade Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº __________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______ ______________________________________ (nome por extenso) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar III Agradecimentos A realização deste estágio durante o nosso percurso académico foi apenas exequível devido à colaboração, disponibilidade e apoio de várias pessoas, às quais gostaríamos de prestar os nossos mais sinceros agradecimentos. Em primeiro lugar, gostaríamos de agradecer ao Dr. Paulo Carinha pela oportunidade concedida de crescimento profissional ao estagiar neste Centro Hospitalar de renome. À Dr.ª Ana Luísa Pereira, pelo paciência e apoio incansável, e a constante preocupação em saber se tudo corria bem com o nosso trabalho nos diferentes setores por onde passamos, um muito obrigado pelo acompanhamento nesta etapa final do nosso percurso académico. Um agradecimento a todos os restantes Farmacêuticos, pelo acolhimento e ajuda prestada nestes nossos primeiros passos no mundo da Farmácia Hospitalar. Sem dúvida que esta foi uma experiência enriquecedora, da qual recolhemos as ferramentas necessárias para singrar no futuro. À restante equipa: técnicos de diagnóstico e terapêutica, assistentes operacionais e administrativos dos Serviços Farmacêuticos, um agradecimento pela disponibilidade de auxílio durante estes dois meses na nossa aprendizagem. Por fim, às nossas famílias e amigos, pois as palavras de conforto e ânimo nos momentos bons e menos bons fizeram toda a diferença nos nossos caminhos! Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar IV Abreviaturas ACSS - Administração Central do Sistema de Saúde AIM - Autorização de Introdução no Mercado ARSN - Administração Regional de Saúde do Norte AO - Assistente Operacional AU - Armário de Urgência AUE - Autorização de Utilização Especial BNBolsas Nutritivas BPC - Boas Práticas Clínicas BPF - Boas Práticas de Fabrico CA - Conselho de Administração CAT - Centro de Atendimento a Toxicopendentes CCI - Comissão de Controlo de Infeção CEIC - Comissão de Ética para a Investigação Clínica CES - Comissão de Ética para a Saúde CFL - Câmara de fluxo laminar CFLV - Câmara de fluxo de ar laminar vertical CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica CHNMCódigo Hospitalar Nacional do Medicamento CHSJ - Centro Hospitalar de São João, EPE CTXCitotóxico(s) DC - Direção Clínica DCI - Denominação Comum Internacional DGSDireção Geral de Saúde DIDDU - Distribuição Individual Diária de Dose Unitária DL - Decreto-lei DR - Decreto Regulamentar EC - Ensaios Clínicos EPEEntidade Pública Empresarial FDA - Food and Drug Administration FDS® - Fast Dispensing System FEFO - First-Expire, First-Out FF - Forma Farmacêutica FGPFormulário Galénico Português FHFarmacêutico Hospitalar FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar V FPFarmacopeia Portuguesa FTP - Ficha Técnica de Preparação HD - Hospital de dia HEPAHigh Efficiency Particulate Air HSJ - Hospital São João IGIndicadores de gestão INCM - Instituto NacionalCasa da Moeda INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP JCJustificação Clínica ME - Medicamentos estéreis MMMedicamentos Manipulados MNEMedicamentos não estéreis MPMatérias-Primas NOC - Normas de Orientação Clínica NPNutrição Parentérica PE - Ponto de encomenda PM - Prescrição Médica PV - Prazos de validade RAM - Reações Adversas ao Medicamento RCM - Resumo das Características do Medicamento SAD - Sistemas Automatizados de Dispensa SC – Serviço(s) Clínico(s) SDIDDU – Sistema de Distribuição Individual Diária de Dose Unitária SF - Serviços Farmacêuticos SFHServiços Farmacêuticos Hospitalares SGICM® - Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento SNF - Sistema Nacional de Farmacovigilância TDT - Técnico de diagnóstico e terapêutica UCIUnidade de Cuidados Intensivos UCPC - Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos UEC - Unidade de Ensaios Clínicos UFA - Unidade de Farmácia de Ambulatório UMC - Unidade de Manipulação Clínica UMME - Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis UMMNE - Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis UR - Unidade de Reembalagem Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 4 3. Gestão de Medicamentos, Dispositivos Médicos e outros Produtos A gestão dos Produtos Farmacêuticos, por parte dos SF, toma cada vez mais um papel crucial em ambiente hospitalar, através garantia de uma correta dispensa de medicamentos aos doentes. Assim, o processo de gestão deverá contribuir para que os fármacos sejam disponibilizados em tempo útil, com uma melhoria dos cuidados prestados e diminuição de custos. 3.1. Gestão de stocks [4] A gestão de medicamentos é o conjunto de procedimentos realizados pelos SFH que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do hospital. A gestão de medicamentos tem várias fases, começando na sua seleção, aquisição e armazenagem, passando pela distribuição e acabando na administração do medicamento ao doente. 3.1.1. Código Hospitalar Nacional do Medicamento (CHNM) [6] Cada produto existente nos SF do CHSJ tem uma “Ficha de Artigo” no SGICM®, onde constam informações como Denominação Comum Internacional (DCI), a Forma Farmacêutica (FF), a dosagem, a quantidade e os stocks mínimo, máximo e de segurança, o preço médio atual e o laboratório fornecedor. Os medicamentos disponíveis a nível hospitalar são identificados pelo CHNM, atribuído pelo INFARMED. Esta codificação, criada pela Portaria n.º 155/2007, de 31 de Janeiro, e regulamentado pela Deliberação n.º 103/CA/2007 é constituída por um código correspondente a cinco critérios: DCI, FF, dosagem, quantidade e via de administração. Com este código, obtemos maior segurança e rastreabilidade do medicamento uma vez que são gerados códigos diferentes, para o mesmo medicamento, de acordo com determinadas especificidades, sendo mensalmente revisto o CHNM de todos os medicamentos existentes no país através do site do INFARMED. 3.1.2. Indicadores de gestão O controlo de stocks dos SF disponibiliza em tempo útil os produtos solicitados pelos Serviços Clínicos (SC), e reduz ao mínimo o custo das existências. Através do Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 5 sistema informático é possível proceder à consulta de indicadores por produto, o que permite acompanhar o consumo linear ou não de um determinado medicamento. Nos SF do CHSJ, os vários produtos estão parametrizados por 4 indicadores de gestão (IG):  Dia de Ponto de Encomenda (PE);  Dia de Stock Máximo;  Dia de Stock Mínimo;  Dia de Stock de Segurança. No CHSJ considera-se o consumo médio previsível a 15 dias de acordo com IG do Dia de Ponto de Encomenda. Para os agentes biológicos ou outros medicamentos economicamente onerosos, os indicadores estão definidos para uma semana, ao passo que para os corretores de volémia, devido à baixa capacidade de armazenamento deste Hospital, são definidos bissemanalmente. 3.2. Sistemas e critérios de aquisição de produtos farmacêuticos Conjuntamente com os SF, a seleção de fornecedores e emissão de encomendas dos medicamentos deverá ser feita pelos serviços de aprovisionamento, contando com o suporte do farmacêutico responsável. Os procedimentos para aquisição de medicamentos a nível hospitalar, segundo o DL n.º 18/2008 de 29 de janeiro incluem:  Concursos públicos realizados pela Administração Central do Sistema de Saúde, IP (ACSS) [7]. A ACSS disponibiliza um “Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde” facilitando a aquisição de bens e serviços, disponibilizando a listagem de todos os concursos a decorrer, a descrição e atributos gerais dos produtos, entre outras opções. O Farmacêutico responsável pela gestão faz a análise e adquire os medicamentos ao fornecedor que apresentar as melhores propostas económicas do produto, adjudicando o serviço de aprovisionamento o contrato por um ano.  Concurso por ajuste direto. É um processo mais simples, através do qual a entidade adjudicante convida diretamente uma ou várias entidades à sua escolha a apresentar uma proposta. Recorre-se a este procedimento quando determinado produto é exclusivo, através de negociação direta, tentando a obtenção de um preço vantajoso. Caso haja medicamentos/DM/produtos farmacêuticos que não fazem parte da lista da ACSS, pode promover-se concursos públicos pelos Hospitais Nacionais, Estes Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 6 concursos mais restritos, que envolvem produtos específicos requerem aprovação do Conselho de Administração (CA) interno seguindo a autenticação pelo Secretário de Estado. O Hospital pode ainda adquirir em Portugal produtos sem Autorização de Introdução no Mercado (AIM), preenchendo um formulário e respetiva justificação clínica, no caso de produtos que não constem do FHNM, e que, mediante a avaliação do INFARMED, concede ou não a Autorização de Utilização Especial (AUE) de importação do estrangeiro e utilização no respetivo hospital. Existem AUE para medicamentos de importação e para medicamentos em curso de avaliação prévia. A AUE para produtos de importação só pode ser requerida caso não haja uma alternativa terapêutica para o tratamento em questão. Está subdividida em duas alíneas: a) medicamentos de benefício clínico bem reconhecido nomeadamente medicamentos pertencentes ao FHNM ou que possuam AIM num país da União Europeia e b) medicamentos que não têm uma AIM válida em nenhum país da União Europeia e acerca dos quais se supõe atividade benéfica para a indicação clínica em causa, através de resultados de ensaios clínicos (EC) iniciais, sendo designados “Medicamentos com provas preliminares de benefício clínico”. 3.3. Receção e conferência de produtos adquiridos A receção de medicamentos e outros produtos farmacêuticos envolve um conjunto de atividades desde a sua chegada até ao seu envio aos diferentes setores dos SF do CHSJ. Situado no Piso 02, o espaço físico onde se processa a receção dos produtos é dotado de equipamento mínimo recomendada pelo Manual da Farmácia Hospitalar. No ato de entrega dos produtos farmacêuticos, o transportador pode facultar um dos seguintes três documentos: Guia de transporte, Guia de remessa ou Fatura, sendo a receção dos mesmos efetuada pelo técnico de diagnóstico e terapêutica (TDT) alocado ao setor de receção, com auxílio de um assistente operacional (AO), executando vários passos de verificação de acordo com as boas práticas. 4. Sistemas de distribuição de medicamentos [4,8] A distribuição de medicamentos é a atividade farmacêutica mais visível dos SF neste hospital (imagens disponíveis no Anexo A.4.) O farmacêutico assume a responsabilidade de assegurar o fornecimento do medicamento correto, sob o Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 7 cumprimento da prescrição médica proposta e, adaptado às necessidades clínicas de cada doente, a um menor custo. O despacho publicado pelo Ministério da Saúde no Diário da República a 28 de Janeiro de 1992 regulamenta o sistema de Distribuição Individual Diária de medicamentos em Dose Unitária (DIDDU). Embora este tipo de distribuição seja considerado como o mais seguro e eficaz, na prática existem vários métodos de dispensa e de distribuição de medicamentos que muitas vezes se complementam num mesmo serviço. São eles: 4.1. Distribuição tradicional [9,10] O sistema de distribuição tradicional constitui o sistema de distribuição de medicamentos mais antigo dos SF. Esta distribuição baseia-se na existência de um stock de medicamentos e produtos farmacêuticos semanalmente reposto, mediante a requisição de um enfermeiro-chefe, ou por um enfermeiro por ele designado. Inclui a reposição de stocks por níveis e, portanto, o Pyxis MedStation, os Armários de Urgência (AU) dos SC em DIDDU, os carros de emergência, antisséticos, desinfetantes e injetáveis de grande volume. Neste estágio, tivemos a oportunidade de conhecer o circuito de distribuição, bem como a periodicidade habitual e requisições utilizadas para pedidos e reposições. 4.1.1. Reposição de stock por níveis [11] Este tipo de distribuição baseia-se na existência de um stock fixo de medicamentos em cada Serviço Clínico. Normalmente, o stock é idealizado para uma semana de consumo, com os medicamentos mais usados em cada serviço, sendo reposto semanalmente, de acordo com as definições previamente acordadas entre farmacêuticos, médicos e enfermeiros do SC em questão. A administração ao doente neste tipo de distribuição é efetuada antes da intervenção/validação farmacêutica. Ao longo deste estágio tivemos a oportunidade de contactar com o processo e periodicidade de reposição, metodologia utilizada e recursos humanos necessários. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 8 4.1.2. Pyxis MedStation[12] De forma a melhorar a atenção ao paciente e racionalizar os recursos, foram criados Sistemas Automatizados de Dispensa (SAD), correspondentes a um conjunto de armários de dispensa e armazenamento de medicamentos, constituindo desta forma armazéns avançados de farmácia. O CHSJ dispõe desde 2008 de 16 equipamentos designados Pyxis®, na sua maioria distribuídos nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), cujos equipamentos são controlados por um software que permite uma comunicação permanente com os serviços farmacêuticos. O Pyxis® é um sistema especialmente útil em situações em que o estado de saúde dos pacientes não é estável, onde há constantemente uma atualização da terapêutica ou em Blocos Operatórios ou Urgências, por exemplo, onde os pacientes permanecem relativamente pouco tempo no serviço, o que inviabilizaria o Sistema de Distribuição Individual Diária de Dose Unitária (SDIDDU). Este equipamento compreende um ecrã, que permite direcionar o acesso às gavetas correspondentes a cada medicamento, um frigorífico e colunas. As gavetas podem ser categorizadas de acordo com três níveis de segurança: o nível mais baixo, onde o profissional de saúde tem acesso a todas as divisórias e à quantidade total dos fármacos existentes em cada divisória da gaveta; o nível intermédio, onde apesar de conseguir abrir a gaveta na totalidade cada divisória encontra-se individualizada e fechada, abrindo apenas a divisória do fármaco em questão, levando a que o profissional tenha acesso à quantidade total de um só medicamento; e o nível mais elevado, onde o profissional tem acesso a um único medicamento e à quantidade prescrita para o doente em questão. As colunas e os frigoríficos são abrangidos pelo nível de segurança mais baixo. Para cada um dos medicamentos armazenados no Pyxis® é definido um stock máximo e mínimo, à semelhança daquilo que acontece na reposição de stock por níveis. Estes medicamentos são repostos diariamente pelo TDT e por um AO. Além deste sistema de distribuição, existem outros medicamentos, designados extra-Pyxis®, que não existem nestes armazéns avançados de farmácia, e que são distribuídos por sistema de dose unitária. Automática e diariamente (incluindo ao fim de semana), é emitido um mapa onde constam todos os medicamentos que atingiram a quantidade mínima definida no stock ou estão já abaixo desta, para que possa ser efetuada uma reposição para o valor máximo. Sempre que se procede à reposição de um medicamento, cada unidade deve estar identificada com nome genérico, prazo de validade, dose e lote. Durante a reposição, deve ser respeitada a norma First-Expire First-Out (FEFO). Podem também Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 9 ser efetuadas devoluções ao sistema automático Pyxis®, o que ocorre na generalidade devido a alterações na terapêutica, alta hospitalar, falecimento, jejum, entre outras. O Pyxis® traz várias vantagens relativamente a outros sistemas de distribuição: a redução de 20 a 30% de stock nas enfermarias, a possibilidade de gestão em tempo real dos stocks através da consola central (disponível nos SF), a redução em 12 a 20% do consumo de medicamentos, redução do tempo do pessoal de enfermagem, consumo direto ao doente (cada retirada de um medicamento gera um consumo ao serviço clínico correspondente e ao doente para o qual o fármaco foi retirado), redução do risco associado ao uso dos medicamentos, registo completo de todos os consumos (informação registada de quem retirou o fármaco, quando e para quem), redução dos erros de distribuição devido à interligação com a prescrição online e identificação dos medicamentos com menor rotatividade em cada serviço, permitindo um controlo mais eficaz dos prazos de validade. Com isto, a monitorização e a intervenção farmacêutica estão facilitadas. Contudo, os custos elevados de aquisição e manutenção, a dificuldade de armazenamento de medicamentos de grande volume e a necessidade de reestruturação sempre que há uma variação nos consumos são as principais desvantagens apontadas a este sistema. Durante o período de estágio aprendemos a carregar e a retirar medicação de um sistema Pyxis®, bem como a retirar medicação devolvida ao armazém, que por sua vez fica alojada em compartimento especial, apenas acessível ao farmacêutico. 4.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária [10,13-15] A Distribuição Individual Diária em Dose Unitária ou Unidose é caracterizada como a preparação individual de doses, por doente em regime de internamento, para um período de 24 horas. A SDIDDU nos SF do CHSJ integra 30 serviços e funciona 24 horas de segunda a sábado, seguindo o presente circuito: MÉDICOPrescrição eletrónica ou manual. Para determinados medicamentos, nomeadamente, hemoderivados, estupefacientes e psicotrópicos e eritropoietinas, é exigido o preenchimento de requisições próprias, para além da prescrição; FARMACÊUTICOAnálise e validação da prescrição médica e consequente aprovação de um perfil farmacoterapêutico para cada doente de um determinado serviço; Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 10 TDTPreparação da terapêutica, procedendo assim à identificação individual de cada gaveta de medicação, onde constam os dados relativos ao doente: nome, número de cama e serviço correspondente; AO - Distribuição da Medicação. Nesta dispensa, o papel do Farmacêutico, pelo acesso e acompanhamento ao perfil farmacoterapêutico do doente, é essencial na procura da diminuição de erros relacionados com os medicamentos, na melhoria da gestão da distribuição/custos no circuito, na diminuição de erros de prescrição e riscos de interações medicamentosas. Outras responsabilidades por parte deste profissional de saúde envolvem o controlo qualitativo e quantitativo dos AU, dos Carros de Emergência e do armário de estupefacientes e psicotrópicos. Neste tipo de dispensa, podemos encontrar: - os sistemas semi-automáticos necessários ao seu desenvolvimento: Kardex®, Kardex® Frio 2-8ºC, FDS® (Fast Dispensing System); - os stocks necessários devidamente organizados verticalmente por ordem alfabética de DCI; -as malas dos serviços integrados em DID/DIDDU: Armário de Urgência (stock de medicamentos ao qual o Enfermeiro recorre para satisfazer qualquer prescrição efetuada fora do período normal de entrega de medicação pelos Serviços Farmacêuticos) e Carro de Emergência (contém a medicação utilizada em situações de emergência. Definido pela equipa de ressuscitação encontra-se selado, sendo só quebrado o selo aquando da necessidade). O sistema de armazenamento auxiliar semi-automático designado Kardex® é controlado informaticamente por um software. As principais vantagens do sistema incluem a diminuição da propensão de erros na dispensa, maior rapidez e comodidade na realização do trabalho e, por conseguinte, melhor gestão dos recursos humanos, maior controlo e acesso à informação dos stocks (quantidade, prazo de validade, lote), e melhores condições de armazenamento e conservação. De referir que o sistema implementado no CHSJ possui duas unidades: a unidade de frio, essencial para preservar a cadeia de frio dos medicamentos necessitados, e a unidade de temperatura ambiente, onde se encontra os outros medicamentos que não necessitam de cuidados especiais e que apresentam maior rotatividade no serviço. Como estagiárias reconhecemos as características a que devem obedecer os medicamentos para que possam ser dispensados por DIDDU, e como tal, reembalados. Assistimos e efetuamos o enchimento de gavetas e sua conferência. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 11 Fomos também alertadas para a importância da validação correta das prescrições médicas, da avaliação das devoluções e da necessidade da existência do stock de apoio. 4.3. Farmácia ambulatório 4.3.1. Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório [4,16] A distribuição de medicamentos a doentes em regime ambulatório, pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares, urge na necessidade de uma aproximação entre este profissional de saúde e o doente, acompanhando-o na sua terapêutica, assegurando a sua adesão e atentando aos seus efeitos adversos, devido ao facto de serem dispensados medicamentos que apresentam uma janela terapêutica estreita, exigindo uma monitorização frequente para garantia da manutenção da segurança na terapêutica administrada. A existência de um número cada vez maior de medicamentos que permitem ao doente iniciar ou continuar o plano terapêutico fora do ambiente hospitalar, obrigam a um rigor relativamente ao período de cedência, à informação relevante dada ao doente e às condições em que se procede ao ato da dispensa ou consulta farmacêutica. A Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) funciona de segunda a sextafeira das 9h-17h. Em casos pontuais, encontra-se em vigor um circuito alternativo de dispensa aos doentes de ambulatório, que funciona nos dias úteis das 17h-20h e aos sábados das 8h-20h. A UFA localiza-se nas Consultas Externas do Hospital, sendo constituída por áreas diferenciadas, entre elas a sala de espera, 5 gabinetes de atendimento individualizado, o gabinete administrativo, a zona de devoluções e a zona de armazenamento. Os fármacos encontram-se ordenados por ordem alfabética de DCI e classe farmacoterapêutica. A temperatura do local encontra-se dentro do intervalo de 20 a 22ºC, controlada por aparelhos de ar condicionado, de modo a assegurar as condições necessárias à preservação dos medicamentos. Na zona de armazenamento, encontram-se os frigoríficos cujas temperaturas variam entre 2º e 8ºC, sendo este intervalo controlado por um sistema automático com alarme incorporado no caso de ocorrer algum desvio ao intervalo pré-definido. Existe também uma arca congeladora com termoacumuladores. A UFA conta ainda com um sistema automatizado de dispensa de medicamentos denominado CONSIS®, onde são armazenados os Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 12 produtos com maior rotatividade, o que diminui o tempo de dispensa e respetivos erros, e o espaço de armazenamento. Em cada atendimento, é importante passar ao doente informação verbal que se considere importante, como a via e forma de administração, as condições de armazenamento, informações técnicas pertinentes, a quantidade de unidades cedidas, a data do próximo ato de dispensa e as consequências clínicas do não cumprimento da terapêutica. O acompanhamento por parte do farmacêutico deve ter em vista a monitorização do perfil farmacoterapêutico, o registo de interações, reações alérgicas e adesão à terapêutica, com vista ao cumprimento da Farmacovigilância. Na UFA são dispensados medicamentos aos doentes provenientes da consulta externa, do Hospital de Dia (HD) de Hemodiálise do CHSJ, desde que fundamentados com prescrição médica (PM). Também é disponibilizada a medicação aos doentes externos ao CHSJ seguidos em consultas particulares de especialidade, acompanhados da respetiva PM e cujos centros prescritores estejam registados no site da Direção-Geral da Saúde (DGS), segundo o Despacho n.º 18419/2010 de 2 de Dezembro. A UFA dispensa igualmente colírios fortificados e colírios imunossupressores não comercializados em farmácia comunitária e, por isso, preparados na Unidade de Manipulação Clínica. As condições de esterilização requeridas por estes fármacos exigem imprescindivelmente que a sua manipulação seja realizada numa câmara de fluxo laminar (CFL) uma vez por semana (quarta-feira), e enviados até as 11h de quarta-feira para a UFA. A sua dispensa em ambulatório requer a autorização da direção clínica (DC) e o preenchimento individual de uma ficha de colírios, onde o registo deve constar o nome, o número de processo e o contacto telefónico do doente. Outros processos de dispensa, nomeadamente de talidomida, encontram-se no Anexo A.5. A maioria dos medicamentos fornecidos na UFA tem base em diplomas legais que sustentam a sua dispensa, a especialidade prescritora, o SC, o responsável pelo encargo financeiro e a patologia. As patologias abrangidas pela legislação em vigor são publicadas no site do INFARMED em Medicamentos de Uso Humano para Utilização em Ambulatório, na dispensa exclusiva em Farmácia Hospitalar. Os pedidos de reposição total de stocks são efetuados pelo farmacêutico semanalmente, à terça e sexta-feira, até às 14.30h. De forma a evitar rutura de stock motivada por picos de consumo, é possível efetuar um pedido de reposição parcial nos restantes dias úteis. Embora não seja responsabilidade da UFA elaborar uma gestão de stocks a nível de aprovisionamento ou pedidos de reposição, devido à limitação do espaço de Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 13 armazenagem, criou-se a necessidade de se estabelecer stocks físicos ideais de acordo com o consumo, de reposição bissemanal (3ª e 5ª). De dispensa quase exclusiva desta unidade, os medicamentos de “Gestão da UFA”, assim designados, possuem um circuito próprio, que envolve apenas o sector de receção de encomendas e a UFA (armazém 20), fazendo-se acompanhar pelo “guia de receção de mercadorias”, e que por si só inere um controlo rigoroso por parte do farmacêutico, de forma a evitar a imobilização desnecessária de stocks de medicamentos que maioritariamente possuem um valor económico elevado. Para aumentar o grau de controlo e contornar os erros sistemáticos de existência, são efetuados inventários parciais periódicos quer diário (hemoderivados, dietas entéricas, epoetinas, sildenafil), quer semanal (dietas entéricas multidose) quer mensal (hormona do crescimento). Em certas situações, e uma vez que as embalagens dos medicamentos nem sempre se adequam à duração do tratamento instituído, procede-se ao pedido de reembalagem de medicamentos. Este pedido é efetuado semanalmente à quinta-feira, sendo da responsabilidade do TDT a solicitação em folha própria dos produtos a reembalar para a Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) e Unidade de Manipulação Clínica (UMC) ou através de pedido informático para o Setor de Reembalagem. 4.3.2. Hospital de dia em ambulatório [17] O Hospital de Dia (HD) é um local onde os doentes recebem de forma programada cuidados de saúde, permanecendo sob vigilância por um período inferior a 24 horas. É constituído por 4 salas: Pediatria, Hematologia, Polivalente e Endocrinologia. Para este tipo de sessões, é necessária autorização do CA e como tal, o médico deve avaliar a situação do doente justificando convenientemente e mencionando o tempo de tratamento. Todas as autorizações são arquivadas para consulta futura e confirmação sempre que necessário. Dado o número limitado de cadeiras, o serviço de enfermagem elabora o agendamento das sessões dos vários doentes, enviando as PM com o respetivo dia do agendamento, uma semana antes para o centro de validação. Na farmácia, o Auxiliar Administrativo regista num documento a entrada da receita e arquiva-a no dia correspondente à data de agendamento do doente. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 20 formato papel, no caso dos SC que não possuem sistema automatizado de distribuição nem DIDDU. No caso de a prescrição seguir um suporte de papel, no Centro de Validação o farmacêutico responsável valida, após interpretação da prescrição em questão, quando garantida a conformidade da requisição, nomeadamente, após verificação da identificação do serviço, do doente, do tipo de tratamento (Tratamento, Profilaxia ou Antifúngico), infeção, antimicrobiano pretendido e JC válida, da identificação do fármaco (DCI, forma farmacêutica, posologia, duração do tratamento e via de administração), e verificação da assinatura legível do médico prescritor, respetivo número mecanográfico, e assinatura do diretor de serviço. Quando é realizada uma prescrição eletrónica, o farmacêutico responsável deve interpretar e validar a prescrição de acordo com as Normas de Orientação Clínica (NOC) em vigor no CHSJ. Nos casos de HD de ambulatório e consultas, o consumo é efetuado em modo de ambulatório. No serviço de urgência, efetua-se um consumo ao serviço. Nos serviços de distribuição unitária fará parte do perfil farmacoterapêutico e segue a preparação estipulada. Posto isto, o TDT prepara as caixas de transporte para distribuição. Visto que as resistências aos antibióticos são um problema cada vez mais preocupante a nível global, o farmacêutico hospitalar deve monitorizar o aparecimento de novas resistências e o consumo de antibióticos dentro do hospital, especialmente dos de largo espetro. Durante este estágio curricular, foram recolhidas e arquivadas para consulta sempre que necessário, normas e guidelines relacionadas com a antibioterapia de algumas das infeções mais comuns em meio hospitalar, como sendo normas e orientações da DGS, como “Terapêutica de infeções aparelho urinário na comunidade” (30/08/2011), “Antibioterapia na Pneumonia adquirida na Comunidade em adultos imunocompetentes” (26/12/2011), “Diagnóstico e Tratamento da Pneumonia adquirida na comunidade em idade pediátrica” (26/12/2011), e “Vigilância da Tuberculose nos Profissionais de Saúde” (25/06/2014). Além disso, foram elaborados protocolos de profilaxia relativos à antibioterapia pré-operatória de diversas cirurgias, que servirão de grande ajuda aos clínicos, facilitando o seu trabalho. (Anexo B.2.) Neste serviço foi-nos dado a conhecer as requisições especiais para antimicrobianos, bem com o seu circuito; verificamos prescrições e procedemos ao registo de consumos dos medicamentos dispensados. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 21 4.4.5. Citotóxicos Os fármacos citotóxicos (CTX) estão integrados num circuito de segurança cujo transporte é efetuado pelo AO em carros de transporte específicos, com a menção “Contém Citotóxicos”, munido com gavetas de diferentes capacidades e com porta de correr, a qual é fechada à chave após a preparação destes fármacos. Todos os procedimentos envolvidos quer no transporte, receção e armazenamento devem ser realizados usando o devido equipamento (bata, luvas e calçado adequado). 5. Produção e controlo de medicamentos [28,29] A manipulação de medicamentos tem como propósito preencher as necessidades terapêuticas em áreas minoritariamente abrangidas pela indústria farmacêutica, como na pediatria, dermatologia, gastroenterologia, geriatria, ginecologia, oncologia, otorrinolaringologia e oftalmologia, onde existem necessidades especializadas quanto à adequação da forma galénica, à associação de substâncias ativas não disponíveis no mercado dos medicamentos industrializados ou à necessidade de recorrer ao fracionamento. Assim, a produção de medicamentos em meio hospitalar focaliza-se essencialmente no doente, nas suas necessidades e preferências individualizadas (principalmente em pediatria). O departamento de produção de medicamentos engloba todas as operações relacionadas com o medicamento manipulado, desde a receção dos materiais ao processamento e embalagem, do qual resulta um produto final. Este produto farmacêutico é preparado segundo uma prescrição médica, destinada a um doente específico e que se baseia, no CHSJ, em procedimentos da Farmacopeia Portuguesa/Europeia e no Formulário Galénico Português (FGP). A área de Farmacotecnia do CHSJ encontra-se dividida em quatro grandes áreas, sob a responsabilidade de farmacêuticos hospitalares competentes: Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis (UMME), Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis (UMMNE), Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos (UCPC) e Reembalagem. Neste âmbito, o farmacêutico é responsável pela realização dos procedimentos, seja como manipulador, seja como supervisor de todos os processos de produção de um medicamento manipulado (MM). Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 22 5.1. Conceito integrado de garantia de qualidade [30,31] A preparação de medicamentos assenta constantemente nas Boas Práticas de Fabrico (BPF) na preparação de medicamentos, segundo a Portaria n.º 594/2004 de 2 de Junho. A garantia da reprodutibilidade e controlo da qualidade final dos produtos farmacêuticos pressupõe a padronização das operações e as verificações descritas e parametrizadas na ficha de preparação do produto, incluindo, no mínimo, a verificação dos carateres organoléticos. O controlo de qualidade dos medicamentos estéreis (ME), em particular das soluções injetáveis, pressupõe a verificação das partículas em suspensão, pH, fecho das ampolas, doseamento e esterilidade. No caso de bolsas nutritivas deve-se realizar uma inspeção visual contínua a fim de detetar sinais de incompatibilidade como precipitação, coloração ou existência de partículas contaminantes. Efetua-se igualmente um controlo microbiológico diário aleatório (por regra de 5 em 5 bolsas), recorrendo a um meio de cultura aeróbio (BactecTM Plus+ Aerobic/F*). Nos restantes ME, o controlo pressupõe a verificação de produto semi-acabado e das especificações detalhadas na Ficha Técnica de Preparação (FTP) e registo. No que concerne ao controlo de qualidade dos medicamentos não estéreis (MNE), deve ser efetuada uma verificação final da massa ou do volume do medicamento preparado. Este deve satisfazer os requisitos estabelecidos na monografia da Farmacopeia Portuguesa (FP) para a respetiva FF, mais concretamente o ensaio da uniformidade de massa para as FF sólidas, o pH e a transparência para as FF líquidas. 5.2. Preparação de misturas intravenosas 5.2.1. Preparações extemporâneas estéreis [31,32] A UMME tem como objetivo preparar e dispensar misturas nutritivas e medicamentos estéreis, seguros e eficazes para serem administrados ao doente. Para tal, os manipulados requerem cuidados especiais de assepsia a nível de procedimentos, equipamentos e instalações técnicas. Todo o trabalho efetuado na UMME obriga a um vestuário específico, adaptado à natureza da preparação, nomeadamente farda, proteções plásticas para calçado e touca. Na área de manipulação acresce o equipamento individual de proteção, que engloba máscara, bata e luvas estéreis. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 23 A secção de produção de ME encontra-se fisicamente segmentada numa antecâmara da sala de apoio, sala de apoio (onde se localiza a câmara de fluxo laminar vertical (CFLV)), armazém da sala de apoio, antecâmara da sala assética e sala assética. A equipa de preparação de ME é constituída por um farmacêutico hospitalar e 3 TDT, em regime de rotatividade, sendo que um deles se encontra na sala de apoio a preparar o material necessário e a rotulagem e outro na sala assética a prestar apoio à preparação no exterior da câmara. A preparação de medicamentos estéreis é realizada em CFLV classe 100, a qual projeta um fluxo de ar filtrado por filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), através da superfície de trabalho, em direção ao operador, proporcionando a proteção do produto. Em termos de limpeza, esta área obedece a processos rigorosos de modo a minimizar a contaminação microbiológica e a existência de pirogénios. Entre os fatores mais relevantes na prevenção da contaminação destacam-se a lavagem adequada das mãos, métodos de limpeza específicos da câmara de fluxo e da própria sala, manuseamento adequado de seringas e ampolas, o emprego da técnica assética, entre outros. São efetuados turnos de manipulação a cada 2h30 min. Os nutrientes e/ou medicamentos que se utilizam na UMME devem cumprir todos os requisitos de esterilidade e qualidade intrínsecos a esta área. No caso do material não estéril necessário à preparação dos ME, este deve ser preferencialmente descartável e previamente descontaminado com álcool a 70% na sala de apoio. A CFL deve ser ligada e limpa 30 minutos antes da sua utilização, recorrendo a uma compressa estéril e álcool a 70%. O mesmo procedimento deve ser adotado no final da sua utilização. Todo o material utilizado na preparação dos ME segue a política hospitalar de separação de resíduos. O registo das operações realizadas deve ser devidamente mencionado em ficheiro informático, com nome do doente, serviço e cama, lote dos produtos consumidos, composição qualitativa e quantitativa dos respetivos e prazo de validade (PV) atribuído. As ordens de preparação de ME obtêm-se pela impressão da respetiva FTP no módulo de manipulados do programa informático. Para cada produto farmacêutico é atribuído um rótulo com o nome do doente, serviço clinico, data de administração, prazo de validade e composição qualitativa e quantitativa. Este rótulo deverá ser impresso em duplicado, colocando-se uma cópia no verso da FTP para arquivo. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 24 Durante todas as etapas da preparação de MM estéreis é adotado o método de dupla verificação, através da confirmação dos volumes medidos, pelo segundo elemento da equipa. O serviço da unidade tem em conta as necessidades diárias, sendo planeado de acordo com a seguinte ordem de prioridade: preparação de injetáveis para Hospital de Dia; Bolsas nutritivas necessárias para os serviços de internamento e ambulatório, Preparação de colírios e de outros medicamentos estéreis. Este agendamento da produção deve ficar registado na agenda anual da UMME pelo farmacêutico. Todas as etapas de manipulação são registadas em impresso próprio de forma a permitir a rastreabilidade de todo o processo de produção. 5.2.2. Misturas para nutrição parentérica [32] A Nutrição Parentérica (NP) é uma terapêutica complexa, que envolve uma equipa multidisciplinar (médico, enfermeiro, nutricionista e farmacêutico), na qual o FH atua em todas as fases do seu circuito - prescrição, preparação, administração e acompanhamento ao doente. No CHSJ, a UMME prepara bolsas nutritivas (BN) para adultos (tricompartimentadas aditivadas: aminoácidos, hidratos de carbono e lípidos); bolsas nutritivas para pediatria (bolsas individualizadas) e bolsas nutritivas para neonatologia (bolsas individualizadas e bolsas padronizadas, de composição pré-definida (A, B1, B2 e C - Anexo A.17.). Os pedidos tanto podem ser realizados através de uma requisição manual ou por prescrição médica eletrónica. A cada bolsa nutritiva preparada deve ser atribuída um número de lote, que deverá ficar registado na ficha farmacoterapêutica do doente, seguindo as seguintes regras:  Bolsas individualizadas - Letras iniciais do nome do doente seguido do número sequencial da bolsa;  Bolsas padronizadas e tricompartimentadas - n.º sequencial da bolsa seguida do ano. As prescrições são feitas após a avaliação nutricional do doente, fornecendo macro e micronutrientes para 24h, consoante as necessidades nutricionais (Anexo A.18.). Assim, o nutricionista tem em conta parâmetros como a idade (criança, jovem, adulto e idoso), a composição corporal e o estado fisiológico (saúde ou doença). O médico, ao prescrever, identifica a bolsa nutritiva atribuída ao doente, assim como a quantidade de solução de lípidos a perfundir, sendo que esta solução vai Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 25 sempre à parte das bolsas, e cuja validade é apenas de 24h, de modo a assegurar a estabilidade microbiológica. Devido à ocorrência de perdas durante o processo, as soluções preparadas devem sempre ter um volume acrescido para se proceder à purga do sistema de administração, efetuando todos cálculos necessários para a preparação do mesmo. (Anexo A.19.) A rotulagem das BN segue o mesmo processo descrito no ponto anterior (Anexo A.20.). Devem ser acondicionadas em sacos protetores da luz e elaborado um rótulo com o nome do doente, serviço clínico, número sequencial da bolsa e data de administração para colocação no exterior destes respetivos sacos. No Anexo B.3. podemos encontrar os cálculos relativos à preparação de bolsas de nutrição parentérica. É de referir que é habitual acrescentar uma margem de, por exemplo, 40 a 50 ml ao total desejado da preparação, de forma a compensar eventuais perdas e possibilitar a administração do volume indicado na prescrição médica. 5.2.3. Manipulação de fármacos citotóxicos [10, 33,34] Os fármacos citotóxicos possuem propriedades genotóxicas, carcinogénicas, mutagénicas/teratogénicas que requerem cuidados específicos de manipulação. Localizada num espaço concebido para este fim, contíguo ao Hospital de Dia de Quimioterapia, a UCPC do CHSJ inicia funções em 2006 prestando serviços ao Hospital de Dia de Oncologia, ao Hospital de Dia Polivalente (abrangendo doenças autoimunes) e ao Internamento do CHSJ. O espaço é constituído por 3 áreas distintas: zona negra (constituída por várias secretárias e terminais informáticos, bem como um armário reservado ao arquivo de documentos e bibliografia de interesse), zona cinza (onde se procede à lavagem e desinfeção das mãos, uso de touca, protetores de calçado e máscara) e zona branca, sala limpa ou, também comercialmente denominada, por sala Misterium® (onde decorre a preparação de citotóxicos em CFLV). Na UCPC do CHSJ a manipulação de citotóxicos é realizada por 3 TDT: 2 TDT executam a preparação no interior do CFLV e 1 TDT dá apoio a todas as tarefas necessárias à preparação no exterior da câmara. Os farmacêuticos são responsáveis por todo o planeamento da manipulação, nomeadamente: na validação de prescrições médicas; na elaboração de ordens de preparação e dos rótulos identificativos; intervindo previamente na preparação de material e posteriormente na verificação e acondicionamento do citotóxico manipulado. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 26 O farmacêutico destacado para as funções de receção e validação das prescrições ao receber a prescrição deve fotocopiar o original, registar e entrada no formulário de “Registo de preparação de CTX” (Anexo A.21.), atribuindo um número sequencial, indicando a hora, a identificação do doente e o número de preparações para esse doente nesse dia. Seguidamente elabora o rótulo, com as informações discriminadas relativamente ao doente, CTX prescritos, dose definida, (Anexo A.22.) procedendo no final a uma fotocópia das ordens de preparação no verso da cópia da prescrição médica para posterior arquivo, consulta e rastreabilidade. Após a elaboração do rótulo/ordem de preparação, a preparação é efetuado na sala assética, onde o TDT executa a preparação em CFLV, ocorrendo sempre verificação por dois farmacêuticos de todo o processo, tanto na preparação dos rótulos, na execução da preparação na câmara, como na confirmação da preparação final antes da sua saída. Depois de a preparação estar pronta, é feita uma validação do produto final proveniente da Sala Misterium®, em que a preparação é rotulada e acondicionada, tendo em atenção as necessidades especiais de conservação, como é o caso da proteção da luz (saco preto). Por fim, no caso das preparações se destinarem ao HD Quimioterapia, serão colocadas no transfer de comunicação com a sala de tratamento, onde irão ser recolhidas diretamente pelo enfermeiro; para o HD Quimioterapia Pediátrica serão entregues em mão, e para um SC específico serão colocadas numa mala térmica devidamente identificada para ser transportada pelo AO. Caso se trate de uma prescrição única a ser realizada no próprio dia, esta é arquivada na gaveta intitulada de “ciclos para arquivar” para no final do dia se proceder ao débito (por doente e por ciclo). Após concluídas as preparações diárias de CTX, cabe ao Farmacêutico planear as manipulações que serão realizadas no dia seguinte, elaborando ordens de preparação quer de prescrições que tenham dado entrada na UCPC, quer das agendadas. As medidas propostas e os protocolos de manipulação dos CTX, assentes em guidelines internacionais existentes na UCPC, visam minimizar o risco associado à exposição dos operadores e contaminação do ambiente circundante. Desta forma, os profissionais devem alternar “uma semana de manipulação”, com “uma semana de descanso”. Periodicamente, todos os profissionais que exercem atividade nesta unidade estão sujeitos a vigilância médica pelo Serviço de Saúde Ocupacional, efetuando consultas e análises de 6 em 6 meses. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 27 Em caso de acidente, como derrame ou quebra, recorre-se de imediato a kits (acondicionados em locais identificados) que contém todo o material necessário para evitar a contaminação do pessoal presente e do meio ambiente circundante. Nesta unidade, fomos integradas na rotina de trabalho, analisamos prescrições farmacoterapêuticas, procedemos à preparação de tabuleiros com a medicação e respetivos rótulos, ao processo de saída da medicação, e assistimos à preparação dos medicamentos na CFLV. 5.3. Preparações de formas farmacêuticas não estéreis [35] Na área de produção de medicamentos manipulados não estéreis do CHSJ é efetuada a manipulação de formas farmacêuticas líquidas, semissólidas e sólidas, à exceção de comprimidos. Em termos de documentação, é de caráter obrigatório: a lista de substâncias utilizadas como matérias-primas (MP) para a preparação de medicamentos manipulados, a lista de fornecedores autorizados, o arquivo de boletins analíticos de todas as matérias-primas com a respetiva ficha de segurança do produto em língua portuguesa, referindo para cada uma o respetivo fornecedor. Todas as MP, aquando a sua receção, devem permanecer em “quarentena” até ser efetuado o seu controlo/aprovação pelo farmacêutico responsável. Durante a preparação dos manipulados, o operador (TDT ou FH) deverá preencher uma FTP (Anexo A.23.) para cada medicamento produzido e, no fim da preparação e conferência, o farmacêutico supervisor deve assinar. Nesta unidade também se procede ao registo do controlo e calibração dos aparelhos de medida. Toda a documentação é posteriormente arquivada na farmácia durante o prazo mínimo de 3 anos. O planeamento diário/semanal da produção de MNE obedece a uma ordem préestabelecida, onde em primeiro lugar se encontra a medicação urgente, seguida da medicação para ambulatório, medicação solicitada para o próprio dia e, por último, a medicação agendada para os dias seguintes registado em agenda, acessível para consulta por todos os profissionais da UMMNE. Na UMMNE do CHSJ já se encontra informaticamente criada FTP pré-definidas para determinado manipulado, cuja impressão é necessária para a sua execução. Estas FTP estão também disponíveis num Dossier, designado Dossier de Urgência, no qual o profissional da UMMNE recorre, principalmente em situações de impossibilidade ao acesso informático, nomeadamente, de corte de energia. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 28 Antes de iniciar a manipulação, o operador deve assegurar que a área de trabalho se encontra limpa e que se encontram disponíveis todos os documentos, matérias-primas, equipamentos e materiais de acondicionamento necessários à preparação. O produto semi-acabado deve satisfazer os requisitos estabelecidos na monografia genérica da FP para a respetiva FF cujos ensaios se encontram parametrizados na FTP. A atribuição dos prazos de validade para estes manipulados é efetuada, na generalidade dos casos, segundo o Formulário Galénico Português. No entanto, quando não existem estudos de validade para determinada fórmula, a atribuição difere consoante a forma farmacêutica. Assim, para as preparações líquidas não aquosas e preparações sólidas, quando a origem da substância ativa é um produto industrializado, o prazo de utilização do medicamento manipulado corresponde a 25% do tempo que resta para expirar o prazo de validade do produto. Caso o prazo de validade calculado seja superior a 6 meses ou derive de matérias-primas individualizadas, deve-se adotar um prazo de utilização de 6 meses. Para as preparações líquidas que contenham água, o PV não deverá ser superior a 14 dias, devendo este ser conservado no frigorífico. Quanto às restantes preparações, o prazo de utilização do medicamento manipulado deverá corresponder à duração do tratamento. Caso seja superior a 30 dias, deverá adotar-se esse limite máximo. 5.4. Reembalagem [36] A reembalagem e rotulagem de medicamentos unidose deve ser efetuada de maneira a assegurar a segurança e a qualidade do medicamento. Esta área incorporada nos SF deve permitir que os serviços disponham do medicamento, na dose prescrita, de forma individualizada, reduzindo desta forma os erros de administração e riscos de contaminação. A Unidade de Reembalagem (UR) dos SF do CHSJ é constituída por dois aparelhos: FDS® e máquina de reembalagem (Anexo A.24.). O FDS® constitui uma inovação ao nível de tecnologia farmacêutica. É um sistema automático que permite simultaneamente reembalar e dispensar medicamentos orais sólidos com a identificação do doente a quem se destina, de acordo com a prescrição médica. Consiste numa série de cassetes devidamente calibrados por princípio ativo, de um determinado medicamento, de uma certa dosagem, de marca comercial específica. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 29 A sua principal função está centrada na reembalagem automática de formas orais sólidas (cápsulas e comprimidos) em grandes quantidades, promovendo: ● Um aumento de produtividade; ● A redução da possibilidade de erro humano; ● A identificação correta do medicamento; ● Maior facilidade no controlo de stocks. A máquina de reembalagem é um serviço utilizado preferencialmente para responder à necessidade de fracionamento de FF orais sólidas de uma prescrição específica, para metades ou quartos. O FDS® apresenta limitações que são colmatadas pela máquina de reembalagem manual, nomeadamente, a possibilidade de reembalagem de medicamentos fotossensíveis, devido à utilização de uma película apropriada para o efeito, o maior controlo das características organoléticas do medicamento, principalmente o prazo de validade, e a reembalagem de fracionados, que ocorre maioritariamente neste aparelho. Em qualquer processo de reembalagem, o rótulo deve conter a seguinte informação: nome genérico, lote, dose, validade (caso o comprimido se mantenha no blister utilizar o prazo de validade da embalagem; caso contrário, nunca superior a 6 meses), laboratório fabricante e identificação do hospital responsável pela reembalagem, bem como o número de unidades reembaladas. Neste sector da farmácia são reembalados sobretudo os medicamentos orais sólidos, procedendo sempre ao registo por cada reembalagem, numa folha apropriada. Neste estágio, contactámos com a rotina deste setor, atendendo às normas de trabalho, podendo trabalhar com todos os equipamentos disponíveis. 6. Informação sobre medicamentos e outras atividades de Farmácia Clínica 6.1. Fontes de informação sobre medicamentos [37-39] A prestação de cuidados de saúde pelo farmacêutico baseia-se na troca de informações sobre os vários aspetos inerentes aos medicamentos, com o intuito de promover uma terapêutica mais segura e racional quanto possível. Assim, é de extrema importância que o farmacêutico adquira a informação necessária de fontes indubitáveis e de qualidade. Neste âmbito existe o Serviço de Informação do Medicamento e dos Produtos de Saúde, o qual responde a pedidos de informação e esclarecimento de dúvidas Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 36 Parte II - Conclusão Estes dois meses de formação a nível hospitalar resultam num balanço muito positivo, quer na consolidação de conhecimentos, quer na formação a nível profissional. Visto que a nossa formação académica como Farmacêuticos abrange várias valências numa perspetiva muito generalizada, um aprofundamento nesta área de Farmacêutico Hospitalar vem colmatar esta falha de formação, abrindo o contacto para uma das possíveis e mais reconhecidas saídas profissionais do curso. A oportunidade de participar nas várias unidades dos SF elucidou-nos para a elevada responsabilidade associada a esta profissão, tornando claro que a atividade farmacêutica é indispensável em ambiente hospitalar, intervindo em várias etapas do processo que envolve o restabelecimento do bem-estar do doente, numa perspetiva que engloba não só a farmacoterapia, mas também a avaliação de risco/benefício e a Farmacovigilância, contribuindo para a melhoria da prestação de cuidados de saúde. Foi possível constatar que as exigências que se impõem nesta atividade são cada vez mais elevadas, deixando bem patente que estes profissionais de saúde necessitam de uma atualização permanente. Visualizando o funcionamento dos SF do CHSJ, verificou-se que ainda existem algumas dificuldades no estabelecimento de uma relação farmacêutico-médicoenfermeiro, que muitas vezes constitui um comprometimento na execução das responsabilidades do Farmacêutico, como profissional do medicamento por excelência. Em conclusão, este estágio foi uma experiência extremamente enriquecedora, que permitiu a complementação da formação adquirida durante o ensino universitário, despertando-nos para a realidade profissional em ambiente hospitalar e para a importância do papel do farmacêutico como profissional de saúde. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 37 Parte III - Referências bibliográficas [1] ARS Norte: Instituições – Hospitais. Acessível em: http://portal.arsnorte.minsaude.pt/portal/page/portal/ARSNorte/Institui%C3%A7%C3%B5es/Hospitais (acedido a 10 de Julho de 2014). [2] Ministério da saúde. Decreto-Lei n.º 30/2011 de 2 de Março. Acessível em: http://www.dre.pt/pdf1s/2011/03/04300/0127401277.pdf (acedido a 10 de Julho de 2014) [3] Gomes, RM (2009). Hospital de S. João - 50 anos de Sonho e Resistência. Hospital de São João, Porto. [4] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. [5] Relatório de Contas do Hospital São João (2013). Centro Hospitalar de São João, E.P.E., p.102. [6] INFARMED. Deliberação n.º103/CA/2007, de Março de 2006. Regulamento do Código Hospitalar Nacional de Medicamentos (CHNM). Acessível em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/ PRESCRICAO_DISPENSA_E_UTILIZACAO/CODIGO_HOSPITALAR_NACIONAL_MEDI CAMENTO/Circ_Delib_CHNM.pdf (acedido a 28 de Agosto de 2014). [7] Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde. Acessível em: http://www.catalogo.min-saude.pt/caps/publico/default.asp (acedido a 28 de Agosto de 2014) [8] Rocha MJ, Cunha EP (2010). A automatização no circuito de distribuição de medicamentos na farmácia hospitalar. Mundo Farmacêutico; p. 44-48. [9] Pereira, AL. Manual de integração na Distribuição Tradicional e Reposição de Stock. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [10] Ordem dos Farmacêuticos. Boas Práticas de Farmácia Hospitalar. Conselho do Colégio da Especialidade em Farmácia Hospitalar. [11] Manual de Procedimentos de Sistemas Automatizados de apoio à DIDDU: Kardex e FDS. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 38 [12] Manual de Procedimentos Gerais de Serviços com Armazéns Avançados Pyxis, (2008). Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [13] Carinha, P. Manual de Integração no Sector de Distribuição Individual em Dose Unitária. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [14] Napal, V, González M, Ferrándiz JR, Dispensación con intervención previa del Farmacéutico: dosis unitárias. Farmacia Hospitalaria, p. 389-414. [15] Campany D, Monterde J, Duran S, Carreras MJ, Berdejo E, Impacto de las nuevas tecnologias sobre los processos de precripcíon y dispensacíon de medicamentos: informatizacíon y automatizacíon. Servei de Farmacia. Hospital Universitari Vall n’Hebron p.81-107. [16] Carinha P. e Maia L (2009). Manual de Procedimentos da Unidade de Farmácia de Ambulatório. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [17] Pereira, AL. Manual de integração na Distribuição de medicamentos para Hospital de Dia de Ambulatório. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [18] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada. [19] Ministério da Justiça. Decreto Regulamentar n.o 61/94, de 12 de Outubro. Diário da República. 1ª Série, n.º 236, 6183-6198. [20] Ministério da Saúde. Portaria n.o 981/98, de 8 de Junho. Diário da República. 2ª Série, n.º 216, 13389-13397. [21] INFARMED. Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro. egislação Farmacêutica Compilada. [22] Pereira, AL. Manual de integração na Distribuição de medicamentos derivados de plasma humano. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [23] Silva B e Almeira S (2012). Apresentação de Medicamentos derivados do plasma humano. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 39 [24] Carinha P. Manual de Procedimentos de Distribuição de Antibióticos. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [25] Comissão de Antimicrobianos 2003-2005 (2004). Manual de Antimicrobianos do Hospital de S. João. Grupo de Infeção e Sepsis do Hospital de S. João. [26] Ortega, MS. “Atencíon Compartida en Enfermedades Infecciosas y uso de Antimicrobianos, capítulo 10”, “Medición del uso de antimicrobianos a niveles hospitalario y poblacional”. Hospital Universitario Bellvitge. [27] Quirante OF, Cerrato, SG. “Evidencia científica del papel del farmacéutico clínico en el adecuado uso de antimicrobianos, capítulo 12”. Hospital del Mar, Barcelona. [28] Barbosa, CM (2009). Manipulação Clínica - Dispensa clínica de medicamentos manipulados. Centro de Informação do Medicamento. [29] Lourenço, RN (2014). Unidade de Manipulação Clínica - UPMNE. Serviços Farmacêuticos do Hospital S. João, EPE. [30] INFARMED. Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho. Legislação Farmacêutica Compilada. [31] Unidade de Manipulação Clínica (2009). Manual de Procedimentos da Unidade de Manipulação Clínica. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [32] Unidade de Manipulação Clínica. Manual de integração na Preparação de Medicamentos Estéreis. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [33] International Society of Oncology Pharmacy Practitioners Standards Comittee (2007). ISOPP standards of practice. Safe handling of cytotoxics. Journal of Oncology Pharmacy Practice; 13: 1-18. [34] NIOSH (1998). Preventing Occupational Exposure to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Setings [35] Unidade de Manipulação Clínica (2009). Manual de Procedimentos de Preparação de Medicamentos Não Estéreis. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 40 [36] Pereira, AL. Manual de integração da Reembalagem. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [37] Ordem dos Farmacêuticos. Centro de Informação do Medicamento - Apresentação. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt/ (acedido a 18 de Agosto de 2014). [38] INFARMED. Infomed - Base de dados de medicamentos. Acessível em: http://www.infarmed.pt/infomed (acedido a 18 de Agosto de 2014). [39] Drugs.com. Acessível em: http://www.drugs.com/drug_interactions.html [40] Herdeiro MT, Ferreira M, Ribeiro-Vaz I, Polónia JJ, Costa-Pereira A (2012). O Sistema Português de Farmacovigilância. Acta Médica Portuguesa; 25: 241-249. [41] Ministério da Saúde. Lei n.º 21/2014, de 16 de Abril. Diário da República. 1ª Série, n.º 75, 2450-2465 [42] Carinha P. Manual de Procedimentos da Unidade de Ensaios Clínicos. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [43] Pereira, AL. Manual de integração nas Comissões Técnicas. Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar São João E.P.E. [44] Direção Geral de Saúde. Despacho n.º246, de 23 de Outubro de 1996. Diário da República, 2ª Série. [45] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 97/95, de 10 de Maio. INFARMED, Legislação Farmacêutica Compilada. [46] INFARMED. Despacho conjunto n.º 1083/2004, de 17 de Janeiro. egislação Farmacêutica Compilada. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 41 ANEXOPARTE A Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 42 Anexo A.1.- Especialidades médicas e cirúrgicas do CHSJ. Anexo A.2. Meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 43 Anexo A.3. Áreas de funcionamento dos SF do CHSJ® Preparação e garantia de qualidade de medicamentos Áreas Funcionais dos Serviços Farmacêuticos Gestão e aprisionamento de medicamos e produtos farmacêuticos Dispensa e distribuição de medicamentos Manipulação Clínica Reposição de stock por níveis Individual diária em dose unitária Requisição individualizada Circuitos especiais Ambulatório Preparação de citotóxicos Reembalagem Ensaios clínicos Informação sobre medicamentos  Pyxis®  Anti-infecioso  Estupefaciente/Psicotrópico  Hemoderivado  Outros1  Estéreis  Não estéreis 1 Antineoplásicos, e imunomoduladores, citotóxicos, anti-eméticos potentes, fatores estimulantes da hematopóiese, protetores urológicos, hormonas e anti-hormonas, anticorpos monoclonais, medicamentos biotecnológicos e medicamentos para metásteses ósseas. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 44 Anexo A.4. Unidade de Dispensa e Distribuição de Medicamentos, CHSJ Sistemas de Distribuição DIDDU: gavetas de um determinado serviço e respetivo stock Kardex® Mala de Transporte para Pyxis Imagem ilustrativa de um Pyxis Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 45 Anexo A.5. Processo de dispensa de Talidomida em regime de ambulatório A Talidomida pertence ao grupo de medicamentos designados de imunomoduladores e tem como indicação terapêutica o tratamento de primeira linha do mieloma múltiplo não tratado ou não elegível para tratamentos com altas doses de quimioterapia, em doentes com idade superior a 65 anos. No CHSJ, a talidomida encontra-se protocolada sob pareceres positivos da comissão de ética para ser utilizada em indicações diferentes das que se encontram preconizadas no RCM do medicamento. Embora esteja fortemente associada a defeitos congénitos, posteriormente identificou-se a sua utilidade no tratamento de muitas doenças. Daí que no momento da dispensa deverá estar em conformidade autorização obrigatória da DC para o seu uso; · Para mulheres com potencial para engravidar é emitido o Formulário de início de tratamento (ilustrado abaixo) devidamente preenchido pelo médico. O farmacêutico preenche o campo referente à dispensa, ficando o original e o duplicado arquivados na farmácia. Este formulário tem a validade máxima de 12 semanas, devendo o utente apresentar um novo formulário por cada prescrição. Também há formulários próprios de início de tratamento para doentes do sexo masculino. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 52 Anexo A.12. - Lista de hemoderivados existentes em farmácia hospitalar e o seu uso terapêutico. Imunoglobulinas polivalentes  Terapêutica de substituição em síndromes de imunodeficiência primária (IDP) e secundárias  Púrpura trombocitopénica idiopática  Alterações neurológicas Imunoglobulinas direcionadas  Ig humana contra a hepatite B  Ig humana contra o tétano  Ig humana contra anti-varicela  Ig humana contra anti-D Albumina humana  Reposição e manutenção do volume de sangue circulante  Choque hipovolémico  Diálise hepática Fatores de Coagulação Anti-tripsina α1  Enfisema pulmonar congénita Medicamentos derivados do plasma humano Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 53 Anexo A.13. - Usos terapêuticos dos fatores de coagulação Complexo Protrombótico (Fator II, VII, IX, X) Controlo de hemorragias Deficiência hepática Deficiências congénitas Fator XIII, Fator VII, Proteína C Deficiência congénita Fator VIII Hemofilia A Doença de Von Willebrand Fribinogénio humano + Trombina Tratamento de apoio em cirurgia para melhoria da hemostase Promoção da colagem dos tecidos Inibidor da estearase C1 Angioedema hereditário Fibrinogénio (Fator I) Deficiência congénita Fatores de coagulação Antitrombina III Deficiências congénitas Sepsis Fator IX Hemofilia B Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 54 Anexo A.14. Requisição de hemoderivados (Modelo n.º 1804 - Via Serviço). Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 55 Anexo A.15. Requisição de hemoderivados (Modelo n.º 1804 - Via Farmácia.) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 56 Anexo A.16. Folha de Requisição de Antimicrobianos (Modelo n.º 271 do CHSJ) (os dados do doente foram omitidos para privacidade do mesmo) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 57 Anexo A.17.- Composição das Bolsas Padronizadas de Neonatologia Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 58 Anexo A.18.- Modelo de Requisição de Bolsas Nutritivas (Individualizadas) Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 59 Anexo A.19.- Técnica de preparação da BN Anexo A.20.- Rótulo de uma Bolsa Nutritiva em vigor na UMC do CHSJ. Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 60 Anexo A.21.- Folha de registo de preparação de citotóxicos Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar 61 Anexo A.22.- Rótulo em vigor na UCPC do CHSJ.