A estimativa forense da idade baseada na mineralização do segundo molar

I DISSERTAÇÃO DE INVESTIGAÇÃO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA A ESTIMATIVA FORENSE DA IDADE BASEADA NA MINERALIZAÇÃO DO SEGUNDO MOLAR Pedro Cruz Castro Fins Aluno nº 201000196 do 5º ano da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto [email protected] Orientador Professora Doutora Inês Alexandra Costa de Morais Caldas Professora Auxiliar da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Porto, 2014 II III Agradecimentos Uma monografia de investigação exige tempo, trabalho e esforço mental por parte de cada um de nós, e sem o apoio de algumas pessoas não teria conseguido. Por isso não faria sentido sem a devida gratulação. À Professora Doutora Inês Caldas, minha orientadora, exemplo de mestria e profissionalismo, agradeço todo o apoio e paciência, a disponibilidade, a transmissão incessante de conhecimentos e ajuda imprescindível. Aos meus pais, irmão e familiares agradeço todo o carinho, amor e força sempre presentes ao longo destes 5 anos. À minha amiga e binómia, Diana, pelo apoio e amizade sem igual que foram importantes ao longo deste percurso. Ao meu amigo, Diogo, agradeço a disponibilidade, esforço e acompanhamento durante todo este trabalho. Às funcionárias da receção da clínica, pela disponibilidade e ajuda, tornando mais rápida e cómoda, a execução deste trabalho. A todos os meus amigos e colegas por toda a energia, amizade, ânimo e companheirismo, ao longo de todos os anos e essencialmente no correr da realização desta tese, sem eles não seria possível. IV Índice Índice de Tabelas ....................................................................................................... 2 Índice de Figuras ....................................................................................................... 3 Resumo ...................................................................................................................... 4 Palavras-chave ........................................................................................................ 4 Introdução .................................................................................................................. 5 Material e Métodos .................................................................................................... 8 Material .................................................................................................................. 8 Métodos .................................................................................................................. 9 Resultados ............................................................................................................... 12 Discussão ................................................................................................................. 15 Conclusão ................................................................................................................ 17 Bibliografia .............................................................................................................. 18 Anexos ..................................................................................................................... 20 Anexo 1 ................................................................................................................ 21 Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 2 Índice de Tabelas Tabela I – Distribuição da amostra por sexo ................................................................................... 8 Tabela II – Frequência de distribuição por sexo............................................................................ 12 Tabela III - Frequência de distribuição, por sexo. ......................................................................... 13 Tabela IV - Probabilidade de acertar em menor/maior de 14 anos, com etapa H atingida. .......... 14 Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 3 Índice de Figuras Figura 1: Etapa A para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) ................ 9 Figura 2: Etapa B para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) ................ 9 Figura 3: Etapa C para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) .............. 10 Figura 4: Etapa D para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) .............. 10 Figura 5: Etapa E para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) ............... 10 Figura 6: Etapa F para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) ............... 11 Figura 7: Etapa G para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) .............. 11 Figura 8: Etapa H para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) .............. 11 Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 4 Resumo Introdução: O exame realizado para a estimativa da idade em menores indocumentados inclui um estudo dentário, com realização e análise de uma ortopantomografia. Um dos principais critérios utilizado é a mineralização dos terceiros molares mandibulares, mas estes nem sempre estão presentes, e quando estão, nem sempre permitem esclarecer sobre intervalos de relevância legal inferiores aos 16 anos. Uma forma de contornar este obstáculo é analisar a mineralização segundo molar, uma vez que este dente se desenvolve de forma mais previsível e precoce. O objetivo deste estudo é perceber o contributo que os estadios de mineralização do segundo molar permanente mandibular esquerdo podem ter para a estimativa forense da idade. Materiais e métodos: Classificou-se o estadio de mineralização do segundo molar inferior esquerdo de 238 ortopantomografias, pertencentes a uma população portuguesa, entre os 3 e 16 anos, seguindo o esquema de mineralização proposto por Demirjian et al. Fez-se análise descritiva dos resultados, tendo-se estudado a existência de associações entre a idade e o estadiamento, e regressão logística para determinar a idade superior a 14 anos, utilizando a fase H como variável preditiva. O valor de significância escolhido foi de 5%. Resultados: Verificou-se que, no sexo feminino, o modelo consegue prever idade inferior a 14 anos de forma correta 99,1% dos casos. Porém, quando se quer determinar se é maior o acerto é de 46,2%. No sexo masculino, quando se quer determinar se a idade é menor de 14 anos, o modelo revela 100% de acerto, e 38,5% quando se quer determinar idade superior a 14. Conclusão: Apesar de, existir correlação entre idade e fases de mineralização do segundo molar, o que aponta para a possibilidade de estimativa da idade em menores de 14 anos, a utilização da fase H como fator preditivo parece fornecer pouca informação, sendo necessária a confirmação por outro método quando se determina idade maior de 14 anos. Palavras-chave: Estimativa da idade forense; Estimativa da idade dentária; Mineralização dentária; Segundo molar; Método de Demirjian. Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 11 dando às raízes um contorno mais definido e distinto, com terminações em forma afunilada; o comprimento da raiz é igual ou maior do que a altura da coroa. Figura 6: Etapa F para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) g) Etapa G: As paredes do canal radicular estão agora paralelas e a sua extremidade apical ainda está parcialmente aberta (raiz distal em molares). Figura 7: Etapa G para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) h) Etapa H: a) O terço apical do canal radicular está completamente fechado (raiz distal em molares); b) A membrana periodontal tem largura uniforme em torno da raiz e do ápice. Figura 8: Etapa H para o segundo molar; Adaptado de método de Demirjian et al.(24) A base de dados e a análise estatística foram executadas usando o software IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 21.0. Foi feita a análise estatística descritiva e a regressão logística usando como variável dependente, a idade e variável preditiva, o estadio H. A variável dependente foi convertida em categórica, considerando o atingimento da idade 14 anos. O nível de significância estabelecido foi de 5%. Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 12 Resultados A amostra consistiu em 231 OPT das quais 125 (54,1%) eram do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 3 e os 16 anos. A distribuição das ortopantomografias por sexo e idade é apresentada na Tabela I. Destas, 2,12% foram excluídas por apresentarem distorção radiográfica que impossibilitava a visualização correta dos segundos molares. No sexo masculino verificou-se que o estadio A só estava presente nos sujeitos com idade até aos 4 anos (n=1), a passo que no sexo feminino não foi encontrado nenhum sujeito com este estadio (n=0). Relativamente ao estadio H observa-se, no sexo masculino, que está presente nos 15 (n=3) e 16 anos (n=2), sendo que no sexo feminino observa-se o seu atingimento mais cedo, aos 14 (n=2), 15 (n=1) e 16 anos (n=3), havendo um caso aos 11 anos (n=1) (Tabela II). Tabela II – Frequência de distribuição por sexo. Idade (anos) Sexo (Masculino –M; Feminino – F) Etapas 0 A B C D E F G H 3 - 3.9 anos M 2 1 1 0 0 0 0 0 0 F 0 0 3 0 0 0 0 0 0 4 – 4.9 anos M 2 0 3 1 0 0 0 0 0 F 0 0 1 2 1 0 0 0 0 5 – 5.9 anos M 0 0 1 3 4 0 0 0 0 F 0 0 1 5 2 0 0 0 0 6 – 6.9 anos M 0 0 0 1 8 1 0 0 0 F 0 0 0 4 9 0 0 0 0 7 – 7.9 anos M 0 0 0 0 12 0 0 0 0 F 0 0 0 0 11 6 0 0 0 8 – 8.9 anos M 0 0 0 0 3 7 0 0 0 F 0 0 0 0 5 10 0 0 0 9 – 9.9 anos M 0 0 0 0 1 8 5 0 0 F 0 0 0 0 1 8 7 1 0 10 – 10.9 anos M 0 0 0 0 0 1 4 3 0 F 0 0 0 0 0 2 7 4 0 11 – 11.9 anos M 0 0 0 0 0 0 3 5 0 F 0 0 0 0 0 0 4 7 1 12 – 12.9 anos M 0 0 0 0 0 0 1 6 0 F 0 0 0 0 0 0 1 7 0 Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 13 13 - 13.9 anos M 0 0 0 0 0 0 0 6 0 F 0 0 0 0 0 0 0 4 0 14 – 14.9 anos M 0 0 0 0 0 0 0 3 0 F 0 0 0 0 0 0 0 3 2 15 – 15.9 anos M 0 0 0 0 0 0 0 2 3 F 0 0 0 0 0 0 0 2 1 16 – 16.9 anos M 0 0 0 0 0 0 0 3 2 F 0 0 0 0 0 0 0 2 3 A Tabela III mostra para cada etapa de mineralização, a média de idades e o seu desvio padrão, em ambos os sexos, bem como a idade mínima e máxima, para as etapas de A-H. Na fase G, verificou-se que, nas raparigas, a idade mínima foi de 9 anos e a máxima foi de 16, ao passo que nos rapazes a idade mínima foi de 10 e a máxima de 16. Nos rapazes, o atingimento da fase H representou em todos os casos idade superior a 14 anos. Porém, nas raparigas verificou-se o atingimento da fase H em todos os casos de idade igual ou superior a 14 anos, excetuando um caso aos 11 anos. Tabela IIII - Frequência de distribuição, por sexo. Etapa Sexo Média Desvio padrão Erro padrão da média Máximo Mínimo n 0 M 3,50 0,577 0,289 4 3 4 F - - - - - - A M 3,00 0,000 0,000 3 3 1 F - - - - - - B M 4,00 0,707 0,316 5 3 5 F 4,00 1,000 0,577 5 3 3 C M 5,00 0,707 0,316 6 4 5 F 5,18 0,751 0,226 6 4 11 D M 6,61 0,994 0,188 9 5 28 F 6,69 1,072 0,199 9 4 29 E M 8,47 0,874 0,212 10 6 17 F 8,23 0,908 0,178 10 7 26 F M 10,00 1,000 0,277 12 9 13 F 9,95 0,911 0,209 12 9 19 G M 12,68 1,806 0,341 16 10 28 F 12,20 1,827 0,334 16 9 30 Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 14 H M 15,40 0,548 0,245 16 15 5 F 14,75 1,813 0,685 16 11 7 Existe uma relação entre as fases da mineralização e a idade (p<0,001 para ambos os sexos).A regressão logística realizada para a idade de 14 anos, com a etapa H como variável de previsão está representada na Tabela IV. Existe uma relação entre as fases da mineralização e a idade superior a 14 anos com o atingimento da fase H e obteve-se p<0,001 para ambos os sexos. Relativamente a um eventual intervalo de relevância de legal, e em concreto, os 14 anos, foi possível observar que no sexo feminino quando determinamos menor, o acerto é de 99,1%. Porém, quando se destina a determinar se é maior o acerto é de 46,2%, resultando numa percentagem global de 93,6%. No sexo masculino a situação é ligeiramente pior, quando se destina a determinar se é maior resulta em 100% de acerto, todavia a percentagem se é menor é de 38,5%, concluindo num acerto global de 92,5%. Tabela IV - Probabilidade de acertar em menor/maior de 14 anos, com etapa H atingida. Sexo Menor de 14 Maior de 14 Global Masculino 100,0% 38,5% 92,5% Feminino 99,1% 46,2% 93,6% Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 15 Discussão Existem três formas principais de estimar a ID: 1) métodos baseados na ED, que podem não necessitar de radiografias; 2) métodos baseados em medições absolutas dos dentes, através de radiografias. É descredibilizada pela distorção radiográfica; 3) e métodos baseados na MD. A mineralização é, maioritariamente, controlada pelos genes e pouco influenciada por fatores ambientais(1,15), pelo que é, por norma, a metodologia utilizada neste contexto. Dos vários métodos que se conhecem, o método de Demirjian é dos mais usados na estimativa da idade.(1,2,5–7,15,17–23). Porém, este método apresenta alguns problemas, nomeadamente a sobrestimação frequente da idade, que se pensa poder estar relacionada com uma eventual tendência secular e ou com o facto das curvas de maturação elaboradas dizerem respeito a uma população franco-canadiana(4) de um estatuto socioeconómico específico(25). Adicionalmente, a utilização do método de Demirjian pressupõe a existência de um 3º quadrante íntegro, o que nem sempre acontece. Assim, e porque situações existem em que se pretende determinar a idade relativamente ao intervalo de relevância legal dos 14 anos, surge como necessário desenvolver métodos que permitam atuar a este nível.(2,16) Os segundos molares inferiores permanentes erupcionam entre os 12 e 14 anos completando o desenvolvimento radicular por volta dos 14 -16 anos. Este facto torna-os, convenientemente, um dente fundamental na determinação das idades dos adolescentes no intervalo de idades 14-16 anos.(11) Como já se disse, a estimativa forense da idade no que concerne ao intervalo dos 14 anos poderá ser importante em diversas situações. Por um lado, em alguns países, a questão da maioridade coloca-se nesta idade.(9,26) Em Portugal, em concreto, a questão coloca-se essencialmente na questão do abuso sexual infantil, Efetivamente, segundo o artigo 172º do código penal, está prevista uma distinta aplicação de penas de acordo com a idade da vítima, sendo a distinção feita aos 14 anos2. Os trabalhos realizados no âmbito da estimativa da idade têm-se focado essencialmente nos 16 e os 18 anos, existindo poucos trabalhos a focarem a questão do atingimento dos 14 anos.(1,6,7,17–19) O trabalho apresentado é um estudo preliminar, pelo que a amostra analisada apresenta algumas limitações, nomeadamente no que diz respeito ao número de OPTs pertencentes a indivíduos menores de 6 anos. Efetivamente, a recolha nestes grupos etários foi difícil, o que pode ser justificado por vários fatores, designadamente a desadequação dos equipamentos para realizar 2 SECÇÃO II - Crimes contra a autodeterminação sexual: Artigo 172º Abuso sexual de crianças Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 16 estes exames em população tão jovem, a falta de colaboração do doente para a realização do exame e, por ventura, a limitação mais importante, o facto de não existir, muitas vezes, indicação terapêutica para realizar este exame tão precocemente. Ainda assim, e tendo em conta que o que se pretendia era verificar a adequação desta metodologia para a estimativa da idade no intervalo dos 14 anos, não nos parece que esta questão constitua uma séria limitação ao presente estudo. Por outro lado, considerando apenas o intervalo etário referido, os resultados obtidos não foram satisfatórios, na medida em que, o grau de erro resultante é considerável. Verificou-se que para determinar idade inferior a 14 anos, o método acerta 100% nos meninos e 99,1% nas meninas, todavia quando se determina maior de 14 anos, o método só acerta 38,5% nos meninos e 46,2% nas meninas. Isto é grave no ponto de vista de aplicação da lei, pois num caso de determinação da idade com o objetivo de aplicação de medidas corretivas, podemos estar a tratar um menor como se fosse maior (de 14 anos), representando assim um erro, eticamente, inaceitável. Esta situação contrasta com os designados erros tecnicamente inaceitáveis, no caso de tratarmos um maior como se fosse um menor (de 14 anos), resultando num trato mais benevolente e leve. Porém, segundo Garamendi (12) a ocorrerem erros, deverão privilegiar-se estes. Relativamente à comparação dos nossos resultados com outros provenientes de estudos similares, apenas encontramos um estudo que se referia a esta questão. Assim, Almeida et al (2) referiu que não obteve segundos molares na amostra de doentes na fase A de calcificação. No nosso estudo, acontece o mesmo para o sexo feminino, sendo que no sexo masculino 4 casos não tinham fase alguma de calcificação e 1 caso estava na fase A. Relatou ainda que, em cada fase, a idade média dos pacientes do sexo masculino foi maior do que a dos pacientes do sexo feminino. No presente estudo verifica-se que a média de idades do sexo feminino é maior que a dos rapazes até à fase D inclusive. Entre a fase E e H verifica-se o oposto, sendo maior a média de idades do sexo masculino. Isto pode querer dizer que as meninas se desenvolvem mais cedo nas fases iniciais (A-D) e os meninos desenvolvem-se mais tardiamente, nas fases finais (E-H). O mesmo trabalho não tece qualquer tipo de considerações no que concerne à possibilidade de se utilizar algum dos estádios de Demirjian como fator preditivo de idade, pelo que não nos foi possível comparar os nossos resultados. Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 17 Conclusão O presente trabalho visou contribuir para o processo de estimativa forense da idade, acrescentando informação relativamente à determinação do intervalo de relevância legal dos 14 anos. A adaptação da metodologia de Demirjian ao segundo molar com este objetivo revelou:  Que existe uma relação entre as fases da mineralização e a idade (p<0,001 para ambos os sexos).  Que relativamente ao intervalo de relevância legal dos 14 anos:  A idade menor de 14 anos, no sexo feminino é determinada obtém uma percentagem de acertos é de 99,1% e na idade maior que 14, os acertos só são da ordem dos 46,2%. A percentagem global de acertos é de 93,6%.  A idade menor de 14 anos, no sexo masculino é determinada obtém uma percentagem de acertos é de 100%; porém, na idade maior que 14, os acertos só são da ordem dos 38,5%; a percentagem global de acertos é de 92,5%. Pelo exposto, esta metodologia tal e qual como se apresenta necessita de ser melhorada, porventura pela introdução de subfases que melhor caracterizem a passagem da fase G para a fase H, de forma a melhor caracterizar esta transição. Dissertação de Investigação – Mestrado Integrado em Medicina Dentária A Estimativa Forense da Idade Baseada na Mineralização do Segundo Molar 18 Bibliografia 1. Caldas IM, Júlio P, Simões RJ, Matos E, Afonso A, Magalhães T. Chronological age estimation based on third molar development in a Portuguese population. Int J Legal Med. 2011 Mar;125(2):235–43. 2. Almeida MSC, Pontual ADA, Beltrão RT, Beltrão RV, Pontual MLDA. 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